Demande d'indemnit

Confirmation
Votre demande dindemnit a t transmise avec succs le 22 novembre 2017 17 h 42.

AFIN QUE NOUS PUISSIONS TRAITER LA DEMANDE

Veuillez nous transmettre les documents et formulaires suivants:

Un spcimen de chque portant la mention Annul (Obligatoire pour bnficier du dpt direct)
Un rapport, un document mdical ou tout autre document pertinent remis par le professionnel de la
sant lors de la consultation de la personne accidente
Les factures et reus dont la personne accidente, ou son reprsentant lgal, rclame le
remboursement. Le numro de rclamation ou, dfaut, le numro dassurance maladie de la
personne accidente doit tre inscrit sur chacun des reus ou factures qui nous seront expdis

Attestation de revenu par lemployeur (F2)

Pour la transmission des documents, procdez de l'une des trois faons suivantes :

1. Utiliser le service en ligne Envoi de documents

2. Envoyer une copie par tlcopieur au 1 866 2897952
3. Envoyer une copie par la poste ladresse suivante : Socit de l'assurance automobile du Qubec, C.
P. 2500, succ. Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2

Il est important que la personne accidente consulte un professionnel de la sant sans attendre la
rponse de la Socit si elle juge en avoir besoin.
La Socit rembourse en priorit les frais de nettoyage ou de rparation des vtements abms au
moment de l'accident. Veuillez conserver les vtements abms jusqu leur remboursement.

Voici le numro de rclamation : 16710949

Il est important de conserver ce numro tout au long du processus.

Notez que le numro de la cl de rcupration ne peut plus tre utilis.

Si vous dsirez modifier la demande dindemnit transmise (ex. : changement dtat de sant, frais non mentionns),
veuillez communiquer avec nous au 1 888 810-2525.

Une copie de la demande est dpose automatiquement dans le dossier de la personne accidente. Vous navez pas nous lenvoyer.

Nos engagements

Nous communiquons avec la personne accidente ou son reprsentant dans les 10 jours ouvrables suivant la
rception de la demande dindemnit pour transmettre les informations sur les tapes et les dlais de
traitement du dossier.
Lorsque l'admissibilit une indemnit de remplacement du revenu est tablie, nous en effectuons le
versement tous les 14 jours.
Lorsque le remboursement de frais est rclam, nous en effectuons le versement dans les 20 jours ouvrables
suivant la rception de la demande, lorsque celleci est admissible.

Pour en savoir plus sur nos engagements, voir notre dclaration de services aux citoyens au www.saaq.gouv.qc.ca.
Plus d'informations

1. Tableau des indemnits et des frais rembourss par la Socit

2. Processus dindemnisation des victimes de la route
3. La police dassurance de tous les Qubcois

Liens pertinents

1. Perdre son autonomie (sur le site de Services Qubec)

Identification

Renseignements personnels

Monsieur ANTHONY YARGEAU

1050, ARMAND
DRUMMONDVILLE (QUEBEC) J2C 5B5
Canada

Tlphone la maison 819 472-4437

Tlphone autre 819 470-9853
Langue de correspondance Franais
Date de naissance
2001-11-30

Numro dassurance maladie Numro dassurance sociale

YARA 0111 3011 291 029 445

Numro de permis de conduire du Qubec

Y6201-301101-04

tat civil
Clibataire

Renseignements personnels de la personne qui remplit la demande

Madame PEGGY ELLIS

1050, ARMAND
DRUMMONDVILLE (QUEBEC) J2C 5B5
Canada

Tlphone la maison 819 472-4437

Tlphone autre 819 470-9853
Langue de correspondance Franais
Lien avec la personne accidente
Mre

Statut de rsident

Au cours des 12 mois prcdant l'accident, la personne accidente atelle demeur l'extrieur du Qubec?
Non
Citoyennet

Au moment de l'accident, la personne accidente avaitelle la citoyennet canadienne?

Oui

Inscription au dpt direct

Je dsire inscrire la personne accidente au dpt direct.

Oui

La personne accidente estelle la seule titulaire du compte?

Oui

Je certifie avoir obtenu ces informations auprs de la personne accidente et atteste qu'elle autorise la
Socit de l'assurance automobile du Qubec dposer les montants qui lui seront verss dans le compte
mentionn cidessus et communiquer les renseignements essentiels pour le dpt l'institution financire
de la Socit et la sienne.

Prestations ou rente dun autre organisme

Au moment de laccident, la personne accidente recevaitelle des prestations ou une rente, pleine ou rduite, dun autre organisme?
Non

Fait accidentel

Date et lieu de l'accident

Date de l'accident Heure de l'accident

2017-10-22 21:00

Lieu de l'accident
DRUMMONDVILLE QUEBEC Canada

Rapport d'accident

Un rapport ou un constat amiable atil t rdig la suite de l'accident?

Non

Y atil un tmoin que nous pourrions joindre?

Non

Type d'accident

Au moment de l'accident, la personne accidente tait :

Conducteur

Type de vhicule occup

Cyclomoteur (scooter)

Numro de plaque d'immatriculation du vhicule Province, tat ou pays ayant dlivr la plaque
d'immatriculation
E42071412630
QUEBEC
Circonstances de l'accident

Estce quun membre de la famille de la personne accidente vivant la mme adresse quelle fera une demande
dindemnit pour le mme accident?
Non

L'accident atil eu lieu pendant que la personne accidente tait au travail?

Non

L'accident est-il survenu lors d'un acte criminel?

Non

L'accident estil survenu alors que la personne accidente portait secours une personne en dtresse?
Non

Un vhicule immatricul lextrieur du Qubec estil impliqu dans laccident?

Non

Le vhicule occup au moment de l'accident taitil en mouvement?

Oui

Y a-t-il eu un impact?
Non

quelle vitesse l'accident atil eu lieu?

16-50 km/h

Dcrivez, en vos propres mots, comment s'est droul l'accident. Vous disposez d'un maximum de 2 000
caractres.
En roulant sur le blvd St-Joseph, en face du concessionnaire Mazda, il y avait un bout de chemin en
rparation, mais sans indication. Lorsque je suis arriv cette hauteur, j'ai pass dans un trou et mon
volant s'est bloqu et je suis tomb.
Blessures

Description des blessures

La personne accidente atelle subi des blessures physiques ou psychologiques en raison de laccident?
Oui

Dcrivez, selon ce que vous en savez, les blessures subies par la personne accidente ainsi que les sites de
douleur.
Il a une fracture au niveau du poignet droit, il est prsentement dans le pltre jusqu'au 12 dcembre
2017. Il a aussi mal au pouce de la main gauche.

Estce qu'un mdecin a prescrit un arrt de travail ou une priode de repos de plus de 7 jours la personne accidente?
Oui Date de dbut 20171117 Date de fin (si connue)

Ces blessures ontelles rendu la personne accidente incapable de prendre soin de ses enfants ou dune personne invalide?
Non / Non applicable

La personne accidente estelle rtablie?

Non

Consultation

La personne accidente atelle consult un professionnel de la sant la suite de laccident (ambulancier, mdecin, infirmire ou autre)?
Oui

Date de la premire consultation

2017-11-14

Type de professionnel de la sant consult

Mdecin

Nom
--

Type dtablissement
Clinique

Nom de ltablissement Ville, village ou municipalit

Centre mdical StFranois Drummondville

Estce quun suivi mdical est prvu?

Oui
Frais

Remboursement de certains frais

La personne accidente atelle pay ou prvoitelle payer des frais en raison de laccident?
Oui

Indiquez les frais qui ont t pays ou qui devront l'tre en raison de l'accident. Veuillez conserver les vtements
abms.

Vtements
Manteau (Vtements protecteurs)
Pantalon (Vtements protecteurs)
Souliers, bottes

En raison de laccident, la personne accidente, ou son reprsentant lgal, doitelle payer ou atelle d payer des
sommes pour la garde de ses enfants ou dune personne invalide dont elle soccupe?
Non

En raison de laccident, la personne accidente atelle ou atelle eu besoin daide, son domicile, pour prendre soin
d'elle et l'aider accomplir les activits essentielles de la vie quotidienne telles que prparer ses repas, shabiller, se
laver, etc.?
Non

Une personne doitelle ou atelle d accompagner la personne accidente, cause de son tat ou de son ge, pour ses
traitements mdicaux ou visites mdicales lis l'accident?
Oui

Remboursement de frais de dplacement

La personne accidente, ou son reprsentant lgal, atelle pay des frais de dplacement, de sjour ou de repas pour
se rendre un rendezvous mdical ou pour recevoir des traitements lis l'accident?
Non

Situation familiale

Conjoint

Au moment de l'accident, la personne accidente avaitelle un conjoint?

Non

Personnes charge (enfant ou personne invalide)

Au moment de l'accident, la personne accidente avaitelle des personnes charge?

Non

Autres informations pertinentes

Inscrivez ici toute autre information utile sur la situation familiale de la personne accidente (par exemple,
enfant charge ou exconjoint supplmentaires, parent charge, modalits dune garde partage).
--
Situation conomique

Travail

Au moment de l'accident, la personne accidente avaitelle un emploi?

Oui Revenu annuel brut (approximatif) 6 000,00

Emploi 1

Appellation d'emploi
PLONGEUR

Nom de l'employeur actuel ou raison sociale de l'entreprise

CASA GRECQUE819-474-1222

Tlphone
819 474-1222

Date d'embauche approximative Date de fin prvue (s'il y a lieu)

2015-08-30 --

Situation d'emploi
Temps partiel

Nombre d'heures travailles par semaine

10,00

Statut d'emploi
Salari

Au moment de l'accident, la personne accidente travaillaitelle sans rmunration dans une entreprise familiale?
Non

Au moment de laccident, la personne accidente recevaitelle des prestations dassuranceemploi ou une allocation
daide lemploi?
Non

Au moment de l'accident, un employeur avaitil garanti un emploi la personne accidente?

Non

tudes

Au moment de l'accident, la personne accidente taitelle admise un programme scolaire comme tudiant temps
plein?
Oui
Scolarit en cours Date de fin prvue du programme (approximative)
Secondaire 2018-06-20

Invalidit

Au moment de l'accident, la personne accidente taitelle dj incapable de travailler?

Non
Autres informations pertinentes

Inscrivez ici toute autre information utile sur la situation conomique de la personne accidente (par exemple,
en cong temporaire au moment de laccident, autre emploi occup ordinairement pendant lanne).
Malgr la douleur, j'ai continuer travailler en esprant que a passe. Le temps a pass et j'avais
toujours trs mal, nous sommes donc aller voir le mdecin. J'ai pass des radiographie qui ont montr
que j'avais une fracture au niveau du poignet droit (je suis droitier). Finalement, vendredi le 17
novembre, un orthopdiste, Dr Camir de l'hpital SteCroix de Drummondville m'a fait un pltre que
je dois porter jusqu'au 12 dcembre 2017. Par la suite je passerai d'autre radiographie pour s'assurer
que c'est bien repris. Je ne peux donc plus travailler.

Autorisations

Autorisation de communiquer des renseignements mdicaux

Jautorise, par la prsente, le mdecin valuateur, les autres professionnels de la sant, le conseiller en
services aux accidents et lagent dindemnisation de la Socit de lassurance automobile du Qubec
communiquer au besoin des renseignements mdicaux concernant la personne accidente son mdecin
traitant et tout autre professionnel de la sant. Je comprends quun rsum de la communication verbale
sera vers son dossier.

Protection des renseignements personnels

Jai lu la Politique de confidentialit de la Socit et je comprends que les renseignements demands sont
ncessaires pour tablir le droit une indemnit et, si tel est le cas, pour dterminer le montant de
l'indemnit payable. Ils ont un caractre obligatoire et toute omission de les fournir pourrait entraner la
suspension, larrt ou le refus du versement dune indemnit.

Certification des renseignements

Je certifie que les renseignements fournis dans la prsente demande sont vridiques et complets. Dans
lventualit o dautres renseignements seraient ncessaires pour permettre dtablir le droit une
indemnit et le montant de celleci, jautorise la Socit, conformment larticle 83.17 de la Loi sur
lassurance automobile, obtenir ces renseignements auprs des organismes qui les dtiennent tels que la
Rgie des rentes du Qubec, la Commission des normes, de lquit, de la sant et de la scurit du travail,
la Rgie de lassurance maladie du Qubec, etc.

Gouvernement du Qubec, 2015

Dernire mise jour : 20 mai 2016