CURS 6 NUTRIIE I DIETETIC

PRINCIPII DE DIETETIC N BOLILE METABOLICE (DIABETUL ZAHARAT,

OBEZITATEA, DISLIPIDEMIILE)

PRINCIPII DE DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT

Definiie:
Diabetul zaharat (DZ) reprezint un sindrom cuprinznd un grup heterogen de
tulburri, cu etiologie diferit, avnd n comun hiperglicemia, la care se asociaz modificri
lipidice i protidice.

CLASIFICAREA DZ
Clasificarea patogenic:
Diabetul zaharat tip 1 caracterizat prin deficien absolut de insulin.
o Diabetul zaharat tip 1 A ce evolueaz cu distrucie autoimun a celulelor beta
pancreatice i prezena autoanticorpilor anticelul insular (AaCI), anticorpi anti decarboxilaza
acidului glutamic (ADG), anticorpi antiinsulin (AaI), anticorpi anti tirozin fosfataz (ATF).
o Diabetul zaharat tip 1 B fr eviden de patologie autoimun i care prezint
urmrtoarele trsturi comune: vrst<50 ani, debut acut, IMC <25kg/m2, antecedente heredo-
colaterale de diabet, prezena anticorpilor antiinsulin, secreie sczut de insulin, prezena comun
a cetoacidozei diabetice.
Diabet zaharat tip2 caracterizat prin grade diferite de deficien i rezisten la insulin.
Prezint dou forme:
Diabet zaharat tip 2 A fr evoluie cetoacidozic.
Diabet zaharat tip 2 B cu evoluie cetocetozic (diabet atipic) i care prezint
urmrtoarele trsturi comune: pacieni obezi, cetoacidoza prezent, vrste sub 40 ani, brbai,
antecedente heredocolaterale pozitive, au ca etiologie supresia tranzitorie a celulelor beta, prezena
de anticorpi antiinsulin n 0-18% din cazuri.

Clasificarea clinic a diabetului zaharat

Diabet zaharat insulino necesitant
insulino nenecesitant
a. fr obezitate
b. cu obezitate
Diabet zaharat asociat malnutriiei.
Boli cu etiologie hormonal.
Boli pancretice.
Tulburri induse de medicamente sau alte substane chimice.
Tulburri ale insulinei sau receptorilor si.
Sindroame genetice.

Boli ale pancreasului exocrin:

fibroza chistic
hemocromatoza ereditar
pancreatitele cronice
diabetul pancreasului fibrolitiazic
linkage-uri genetice

Diabetul din endocrinopatii

1
 sindromul Cushing
acromegalia
feocromocitom
glucagonom
somatostatinoamele
hipertiroidism

Hiperglicemia drog indus:

glucocorticoizii
contraceptivele orale
betablocantele
blocante ale canalelor de Calciu
diureticele tiazidice
acidul nicotinic
ciclosporinele
antipsihotice:clozapina,olanzapina
rifampicina
izoniazida
litium
aspirina
hormonii tiroidieni
teofilina
acizii grai omega 3

DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

Simptomatologie i semne clinice

Poliuria ce reprezint diurez peste 2 000 ml/zi, putnd depasi 6 litri/zi;
Polidipsia reprezint setea intens, bolnavii putnd inger 4-6 litri de lichide pe zi;
Polifagia ce reprezint foamea imperioas; cnd se instaleaz acidoza apar: inapetenta,
greuri, vrsturi;
scderea ponderal marcat atingnd zeci de kg n timp scurt;
alte simptome i semne: astenie marcat, tulburri ale acuitii vizuale, crampe musculare,
tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip 1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2,
care adeseori se depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau
cu ocazia apariiei unei complicaii acute sau cronice.

Diagnosticul diabetului zaharat

Glicemia are ca valori normale 70-110 mg%
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat tip 2 recomandate de Organizaia Mondial a
Sntii sunt:

Valoare a glicemiei mai mare sau egal cu 126 mg%, matinal, dup somn nocturn;
alicemie patologic trebuie s fie nregistrat la 2 determinri nesuccesive.

La testul oral de toloran a glucozei (TTGO) valoarea glicemiei la 2 ore este mai
mare sau egal cu 200 mg%;
2
 TTGO 75 g glucoza pulbere se dizolva in 300 ml apa dimineata a jeun (pe nemancate 12
ore de repaus alimentar si 30 minute repaus la pat)
Probele de sange pentru determinarea glicemiei se recolteaza inainte de glucoza, la 1h, 2h
dupa glucoz
Dac la o testare Glicemia 200 mg%, iar la o alt determinare >200mg%, se declar
toleran sczut la glucoz cu risc crescut pentru hiperglicemie a jeun sau diabet zaharat
simptomatic.

Complicaiile acute ale diabetului zaharat sunt:

Cetoacidoza diabetic
Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar;
Acidoza lactic
Hipoglicemia i coma hipoglicemic

Complicaii tardive ale diabetului zaharat sunt:

microangipatia:

nefropatia diabetic;

retinopatia diabetic.
macroangiopatia diabetic:
atingerea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice (infarctul de
miocard, moartea subit);
atingerea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale;
atingerea vaselor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante.
Neuropatia diabetic

TRATAMENTUL DIETETIC AL DIABETULUI ZAHARAT (DZ) urmrete

meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal, care s previn apariia
complicaiilor acute sau cronice. n DZ tip 2 se impun alte cteva msuri de protecie
cardiovascular, tiind c 75-85% dintre aceti pacieni sfresc prin afeciuni cardiovasculare.
Tratamentul diabetului zaharat const n:
regim alimentar;
exerciiu fizic;
tratament medicamentos.

Obiectivele tratamentului n DZ sunt:

asigurarea unei creteri i dezvoltri normale;
mentinerea n limite normale a greutatii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces
ponderal sau cu denutriie;
asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a
reduce sau ntrzia apariia complicaiilor cronice;
evitarea hipoglicemiilor;
normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalena bolilor macrovasculare;
meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor vasculare;
adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care
dicteaz prognosticul la un moment dat;
ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului
zaharat;
asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct i pe
3
 parcursul ntregii perioade de lactaie;
creterea calitii vieii pacienilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale
acestora.

Principii ale regimului alimentar n DZ

Regimul alimentar este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu:
tipul DZ,

terapia,
greutatea actual,
greutatea ideal,
vrsta, sexul,
efortul fizic depus,
complicaiile DZ
bolile asociate.
Tratamentul DZ este nceput totdeauna cu regim alimentar, exerciiu fizic (funcie de
patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2. n DZ tip 1 se ncepe tratamentul cu insulin
nc din momentul diagnosticrii. n DZ tip 2 dieta poate reprezenta, alturi de execiiul fizic
singura form de tratament, pentru muli bolnavi, adeseori pentru ani de zile. Dac dup 1,5-3 luni
de zile glicemiile n DZ tip 2 nu se normalizeaz, abia atunci se introduce tratamentul
medicamentos, dar dieta se menine tot restul vieii, adaptnd-o de la etap la etap, funcie de
complicaiile cronice i bolile aprute pe parcurs, greutate, progresele tiinifice, dieta nefiind
stabilit odat pentru totdeauna.
Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de factori alimentari:
cantitatea de hidrai de carbon (HC) (glucide),
tipul de zaharuri (glucoz, fructoz, sucroz, lactoz),
natura amidonului (amiloz, amilopectin, amidon rezistent),
gtirea i procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea
particulelor, forma celular)
structura hranei,
alte componente din alimentaie (lipidele, combinatii ntre amidon i proteine sau amidon
i lipide, sau fitai, taninuri, lectine), care ntrzie absorbia
glicemia a jeun i preprandial,
severitatea intoleranei la glucoz
Glucidele sau hidraii de carbon (HC) asigur 50-60% din caloriile zilnice (3-5 g/kgc/zi,
fa de 4-8 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120-350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC se
elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal, dar se vor
prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc).

Dup coninutul n HC alimentele se

clasific astfel:
1. Alimente cu coninut glicemic mare, interzise diabeticului
Zahr 100%
Miere, mal 80%
Biscuii, prjituri de cofetrie 75%
Smochine, stafide, curmale uscate, dulceuri 70%
Prune uscate, gem de prune, marmelad 65%
Lapte condensat, ndulcit 55%

4
 2. Alimente cu coninut glicemic mediu, permise limitat diabeticului
Pine alb 50%
Pine graham 45%
Cartofi, orez, paste finoase, fasole boabe, mazre boabe, linte 20%
Ciree de var, mere ionatan 15%
Mmlig 12,5%
Fructele proaspete (struguri, prune, pere Bergamotte, banane, curmale, stafide, 10-20%
smochine), sucurile de fructe
3. Alimente permise diabeticului
Morcovi, elin, sfecl, ceap, usturoi, gulii, elin, cpuni, portocale, mandarine, 10%
fragi, mere, ciree de mai
Legume verzi: roii, salat, ardei, varz, vinete, praz, castravei, conopid, ciuperci, 5%
lmi, pepeni, grapefruit 5%
Bere 4%
Lapte i derivate (iaurt, lapte btut, brnz de vaci, urd, ca dulce) 2%
Carne, pete i derivatele lor

Clasificarea alimentelor n funcie de indexul glicemic

Alimente cu index glicemic slab (sub 50):

linte, soia
Alimente cu index glicemic modest (50 75):
paste finoase, fasole, mazre
lactate
mere
Alimente cu index glicemic mediu (75 90):
pine intermediar, graham sau neagr
biscuii nendulcii
fulgi de orez, ovz
cartofi (ignami, patate)
banane
Alimente cu index glicemic ridicat ( > 90):
pine alb, cozonac, biscuii ndulcii, prjituri
fructe uscate: curmale, smochine, stafide, prune
miere de albine, dulcea, gem, marmelad, zahr
lapte ndulcit

Lipidele vor atinge 20-30% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor
restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300
mg/zi, cu scderea lui treptat, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colesterolemia se
menine crescut. LDL-Colesterol n diabet trebuie meninut sub 100 mg/dl. Grsimile
polinesaturate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent important pe acizii grai omega 3
5
(acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). La persoanele obeze au restricie la arahide, fistic,
semine de floarea soarelui, nuci (100 g furnizeaz 560 calorii). La pacienii fr
hipercolesterolemie se poate administra 1 ou/zi; la pacienii cu hipercolesterolemie doar albuul de
ou e permis. 1 ou conine 7 g proteine i 6 g lipide.
Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 12-15% din raia lor caloric
(0,8-1,2 g/kgc/zi). La pacientii cu DZ exist o cretere a turnover-ului proteinelor, care scade numai
dup echilibrarea metabolic cu medicaie oral sau cu insulin. Pacienii cu DZ tip 2 obez i regim
alimentar hipocaloric necesit o suplimentare a proteinelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi
(nu mai mult dect normal), putndu-se atinge 100 g de proteine/zi. Deficiena de insulin duce la
creterea catabolismului proteic, oxidarea aminoacizilor eseniali i gluconeogenez. Se va evita
ingestia de proteine mai mare de 20% din raia caloric.
Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne,
brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase, cereale).
La copii se vor asigura 1,3-1,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii.
Micronutrienii
Necesarul de micronutrieni pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i
lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet. Cnd DZ este dezechilibrat timp
ndelungat apar deficiene n micronutriente care vor fi suplimentate.
Se va limita consumul de alcool deoarece:
o poate induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei),
o poate masca hipoglicemia,
o poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului,
o poate duce la cretere ponderal prin aportul caloric,
o poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia
dismetabolic.
Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexisten a hipertensiunii arteriale
(HTA), insuficienei cardiace (IC) se vor permite sub 3 g de sare/zi.
Fumatul se va interzice.
Fibrele alimentare sunt substane neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale,
fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad
glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 20-30 g/zi. O
cantitate mare de fibre alimentare crete incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de
calciu, zinc, magneziu, fosfor.
Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii.
Se permit 1-2 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant.
ndulcitorii artificiali
Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de 300-400 ori mai
dulce decat zaharul. Este recomandat de Organizaia Mondial a sntii (OMS) n doz de
maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr.
Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4 kcal/g.
Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se
pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, deoarece i modific gustul i i pierd
puterea edulcorant. Doza maxim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se
depete n general doza de 2-3 mg/kg corp/zi.
Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la pacienii cu DZ.
Steviolul este un alt edulcorant utilizat n DZ.
Recomandarea unui regim alimentar care s ndeplineasc condiiile:

6
 Precizarea caracteristicilor generale ale dietei: hipocaloric, hipoglucidic, normoglucidic,
hiperproteic, hiperproteic, cu sau fr restricie de sodiu, 6g NaCl/zi.
Calculul aportului caloric necesar are drept rol scderea ponderal la hiperponderali, n timp
ce la hipoponderali se recomand diet normocaloric. Calculul numrului de calorii/zi se face n
funcie de vrst, sex i gradul de activitate fizic. La aceeai vrst i efort fizic femeile consum
cu 500-700 calorii/zi mai puin. La gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 1800-2400
calorii/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst. Pacienii obezi vor primi pn la
normalizarea greutii, cu 500-1000 cal/zi mai puin dect necesarul calculat. Pacienii cu deficit
ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric.
Distribuia caloriilor se face dup formula: 50-60% glucide; 25-30% lipide (1/3 animale 2/3
vegetale), 12-15% proteine (50% animale, 50% vegetale). Se recomand evitarea glucidelor
simple n favoarea celor complexe.
Alegerea alimentelor cu distribuirea lor n 3 mese principale i 2 gustri zilnice.
mprirea HC pe mese, n funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i
hiperglicemia postprandial se face dup urmtoarea formul:
dimineaa i seara cte 20% din HC,
prnz 30% din HC,

cele 2 gustri cte 15% din HC.

Echivalen glucidic: 12,5 g HC furnizeaz 50 kcal, 10 gHC furnizeaz 40kcal.
1 lingur cartof = 10 g zahr = 1 can cu lapte, iaurt
1 lingur ras = 50 g aliment
100 g = 20 g HC
50 g = 10 g HC
1 felie pine = 20 g = 10 g HC
1 lingur mmlig = 1 feliu de pine
Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 4-5 mese/zi.
ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale
pacientului.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC

Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de
deces la pacienii cu DZ insulinodependent. Dieta deine un rol important n ncetinirea progresiei
nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i de meninerea tensiunii
arteriale la valori sub 130/85 mmHg.
Aportul caloric urmrete asigurarea unei balane energetice echilibrate care s mpiedice
creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici, de cele mai multe ori subnutrii,
raia caloric se crete la 30-35 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se
asigura o balan caloric pozitiv (implicit scade catabolismul proteic endogen).
Aportul proteic trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (10-20%) (sub 0,8 g
proteine/kg corp/zi), deoarece restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i
protejeaz funcia glomerular.
Aportul glucidic. Dieta va fi uor hiperglucidic (55-65% din raia caloric/24 ore), fiind
preferate glucidele complexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de
dializ peritoneal (acetia absorb aproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul peritoneal, sub
7
form de glucide simple) aportul glucidic va fi sczut sub 50% din raia caloric, n special dac se
asociaz i dislipidemia.
Aportul lipidic: Nu trebuie s depaseasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore. Se
recomand, n special, alimente ce conin acizi grai mononesaturai (ulei de msline, de arahide de
rapi) i grsimi polinesaturate (uleiuri vegetale).
Aportul de sodiu i de lichide. Avnd n vedere c hipertensiunea aretrial (HTA) contribuie
la progresia nefropatiei diabetice, se recomand pacienilor cu microalbuminurie i valori ale TA
peste 130/80 mmHg, restrngerea aportului de sare (la mai puin de 6 g/zi).
Pacienii cu funcie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1 litru/24 ore, vor
beneficia de o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi), aceast restricie
fiind susinut de doze mari de diuretic.
Pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i
de sodiu (mai puin de 2 g/zi).
Aportul de potasiu este limitat la pacienii cu insuficien renal, aflai n hemodializ, la
care nu trebuie s depaeasc 2-2,5 g/zi. La aceti pacieni riscul de hiperpotasemie este crescut, n
special n condiiile unei scheme terapeutice cu inhibitori ai enzimei de conversie a a
ngiotensinogenului (IECA) sau diuretice distale antialdosteronice (de tip spironolacton). La
pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecvent deoarece lichidul de dializ
nu conine potasiu.
Aportul de calciu i fosfat. Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici este de 1
g/zi. La pacientii dializai, datorit disponibilului sczut de vitamina D3 activ, necesarul de calciu
este mai mare, n condiiile n care dieta este srac n acest oligoelement datorit limitrii ingestiei
de produse lactate (n cadrul dietei hipoproteice). Pacienii dializai necesit frecvent
suplimentarea dietei cu preparate de calciu i vitamina D.
Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi).
Se recomand administrarea suplimentar de preparate polivitaminice care s cuprind:
tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina i biotina. n cursul tratamentului, prin
hemodializ se impune utilizarea expres suplimentar de acid folic, piridoxin i acid ascorbic i
trebuie restrnse alimentele cu vitamina A.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETIC

Prin regimul alimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din grupul B.
Deoarece dieta singur este insuficient uneori, o parte din aceste necesitati vitaminice sunt
asigurate prin medicaie. Efectul terapeutic este mai pregnant dac se asociaz vitamine din grupul
B, dect dac sunt administrate separat.
Asocierea de vitamina C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant pentru tiamin,
niacin, acid folic, acid pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absorbia vitaminei B 12. Un
efect favorabil asupra refacerii neuronale l are administrarea concomitent de vitamina E.
Sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B: laptele, brnza, ficatul, oule, carnea, heringii,
cerealele germinate, drojdia de bere. Ficatul este totodat o surs bogat n vitamina C i E.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC

Dieta va fi hipoproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz

i valori crescute ale TA), bogat n vitamine din grupurile C i E cu aciune antioxidant.
Exemple de legume i fructe bogate n vitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel verde,
mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi, portocale, kiwi, pepene galben, arahide.

8
 PRINCIPII DE DIETETIC N OBEZITATE

Obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului
adipos, ce depete cu peste 20% greutatea ideal.
Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greutate, de meninere
a noii greuti. Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea
IMC, a circumferinei taliei (CT), a riscului cardiovascular i a comorbiditilor.
Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut:
IMC 25-29 kg/m2, dar cu dispoziia abdominal a grsimii (circumferina taliei (CT) =94-101 cm la
brbai i 80-87 cm la femei). Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%.
Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut:

o IMC >30 kg/m2 indiferent de talie;

o IMC 25-29,9 kg/m2, dar CT >102 cm la brbai i >88 cm la femei.

o n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este mai
mare de 20%.
Tratamentul dietetic are rolul de baz n tratamentul obezitii, bazndu-se pe negativarea
bilanului energetic, prin administrarea unei raii calorice reduse, ns care s nu provoace un
dezechilibru nutritiv.
Regimul dietetic indicat trebuie s fie hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic,
normoproteic, hiposodat.
Principiile tratamentului dietetic n obezitate
Glucide: 55-58%
Proteine: 15-17%
Lipide: 27-28%
NaCl: < 6 g
Fibre alimentare: 20-30 g
Lichide: > 2 litri
5 mese pe zi
Mic dejun: 20%
Gustare: 15%
Prnz: 30%
Gustare: 15%
Cina: 20%
Se recomand creterea proporiei legumelor i fructelor (cu un coninut glucidic mic,
deoarece acestea realizeaz mai uor senzaia de saietate i sunt bogate n vitamine i minerale.
Cura de slbire este contraindicat n tuberculoz pulmonar, insuficin renal, psihoze
acute depresive, vrsta naintat, hepatopatii cronice active, ulcer gastric i duodenal, gut, IMC
normal, dar cu circumferina taliei crescut (la femei 80-88 cm, la brbai 94-102 cm). La aceste
persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular,
neexistnd metode specifice care s reduc doar grsimea abdominal.

Principii ale dietei hipocalorice

Tipuri de diete hipocalorice
Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau
22 g/zi de grsime. Avantajul acestei diete const n scderea rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3
9
sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea. Dezavantajul este reprezentat de faptul c nu
se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foarte mult. Reaciile
adverse sunt multiple: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric,
apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul Wernieke-Korsakoff
(prin deficit de tiamin, moarte, efecte adverse neurologice, hormonale importante, risc de litiaz
biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie. Acest tip de diet a fost abandonat,
datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit riscurilor.
Diete cu foarte puine calorii: 200-800 kcal/zi induce o scdere ponderal ce variaz ntre
1,2-2,4 kg/sptmn. Se recomand a nu se depi ca durat 12-16 sptmni, recomandndu-se
cnd IMC >32 kg/m2 sau la indivizii cu IMC de 27-30 kg/m 2, care au comorbiditi sau ali factori
de risc. Astfel, se pierd n greutate aproximativ 20 kg, care se menin la 33-50% dintre pacieni n
urmtoarii ani.
Marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri:
un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Acesta nu
conine hidrai de carbon, iar lipidele sunt doar cele din carne. Se nsoete de pierderi mari de azot,
pierderi reduse prin adaos de 100 g HC/zi;
un regim ce utilizeaz proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub forma unor diete
lichide. Ele conin 33-70 g proteine, 30-45 g HC i mici cantiti de grsime.
Reaciile adverseale acestor diete sunt: complicaii cardiace (chiar moarte subit), pierderi
electrolitice (n special K), creterea corpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid
uric, ducnd la creterea acidului uric sanguin.
Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim
alimentar de 1 000-1 200 kcal/zi este de durat lung, bine tolerat, se poate urma n ambulator. La
baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai
frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive.
Caloriile vor proveni din: hidrai de carbon (HC) (50-55% din calorii), n principal din
amidon, proteine (15-25% din calorii), iar lipidele nu vor depi 30% din raia caloric;
hiposodat larg (1 200-2 000 mg Na) sau standard (400-1 200 mg/zi).
Indicaii:
prima tentativ de scdere ponderal;
pacieni cu IMC cuprins ntre 25-35 kg/m2, care au mai inut diete de slbire anterior;
indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada adult.
Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui individ
i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. n 20-24 de sptmni se scade n greutate 7,5-8 kg.
Este necesar suplimentarea de vitamine i de calciu atunci cnd coninutul caloric al
dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele
secundare sunt absente.
Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea
caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal.

10
 Efecte benefice ale acestor diete:
scderea valorilor tensionale;
ameliorarea controlului DZ tip 2;
creterea toleranei la glucoz;
reducerea hiperinsulinismului;
ameliorarea tabloului lipidic;
ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii;
ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline.

Diete ce folosesc formule alimentare. Exist anumite preparate preambalate, care pot
asigura 1000-1600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate,
asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantajele acestor diete este c sunt preferate de pacieni i
crete compliana acestora. Dezavantajele constau n: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul
alimentar.
Reacii adverse ale dietelor hipocalorice sunt:
Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut;
Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozite;
Intolerana la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree,
tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului
menstrual;
Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de
proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice.
Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti,
existnd un risc major al complicaiilor. El const n ingestia unei cantiti de 1,5 litri ceai nendulcit
plus vitamine. Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 2-3
zile.
Perioade de meninere a noii greuti. Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade
de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 3-6 luni s se nceap o nou cur de slbire, pn la
atingerea greutii stabilite. n perioada de meninere a greutii nu se va relua alimentaia
anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 200-300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic.n
caz contrar apare creterea n greutate.

PRINCIPII DE DIETETIC N HIPERLIPOPROTEINEMII

Definiie. Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt afeciuni metabolice, produse prin aciunea

unor factori genetici i de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate prin creterea i
modificarea raporturilor unor fraciuni lipidice (lipoproteice) sanguine. Hiperlipoproteinemiile
(HLP) reprezint factor de risc major pentru ATS.

ETIOPATOGENIE
Factori genetici (monogenetici i poligenetici)
Factori ctigai sau dobndii

11
1. Factorii genetici se refer la defectul cromozomial monogenic sau poligenic din:
A) hipercolesterolemia familial (HLP tip IIa) n care gena responsabil este situat pe
acelai cromozom cu fraciunea C3 a complementului. Are transmitere autosomal
recesiv. Se caracterizeaz prin perturbarea degradrii LDL, cu acumularea lor n
plasm;
B) n formele poligenice n care apar anomalii genetice polimorfe ale factorilor ce regleaz
sinteza i degradarea lipidelor la care se pot aduga factorii ctigai (dieta hiperlipidic
i hiperglucidic).
Predispoziia ereditar poate deveni evident la orice vrst (nu obligator de la natere).
2. Factorii dobndii
Excesele alimentare reprezentate prin alimentele bogate n grsimi saturate, colesterol, glucide
rafinate i proteine animale.
alimente bogate n grsimi saturate i colesterol: untul, untura, slnina, carnea gras,
organele, mezelurile grase, smntn, brnza gras, oule.
alimentele bogate n glucide rafinate: produsele zaharoase i dulciurile concentrate care
determin creterea trigliceridelor.
Consumul excesiv de alcool crete sinteza hepatic de trigliceride i prelungete hiperlipemia
postprandial.
Fumatul favorizeaz creterea lipemiei prin mobilizarea grsimilor din depozitele adipoase.

Sedentarismul favorizeaz creterea LDL bogate n colesterol i scderea HDL, care are rol
protector antiaterogen).
Stresul prin creterea secreiei de catecolamine, glucocorticoizi i glucagon determin
mobilizarea lipidelor din depozitele adipoase.
Obezitatea este cel mai frecvent asociat HLP.

Afeciuni asociate cu HLP:

DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sindromul nefrotic, pancreatita, icterele
obstructive, disglobulinemiile.
Medicamente: corticoizii i anticoncepionalele pot determina tulburri ale metabolismului
lipidic.
Vrsta i sexul. Prevalenta HLP este aproximativ egal la brbai/femei.

o Vrsta. n primele decade prevalena hiperlipoproteinemiilor este mic; valoarea

maxim se nregistreaz ntre 40 i 50 de ani, apoi are o tendin de scdere.

FIZIOPATOLOGIE
Lipoproteinele (LP) sunt particule sferice cu un nucleu, format din esteri de colesterol i
trigliceride acoperit de fosfolipide amfifile i proteine.
Clasificarea biochimic a lipoproteinelor. n funcie de coninutul n proteine se descriu 5
clase de lipoproteine:
chilomicroni formai din 80-95 % trigliceridele (TGL) exogene;
VLDL (very low density lipoproteins) ce conin 55-65 % TGL endogene
IDL (intermediate-density lipoproteins) formate din 35% TGLi 35% colesterol esterificat;
LDL (low-density lipoproteins) alctuite din 45% colesterol i fosfolipide
HDL (high density lipoproteins) ce conin 3% colesterol esterificat, 14 % colesterol liber i
12
 22% fosfolipide.
n funcie de riscul aterosclerogen, lipoproteinele se mpart n
Aterogenice: LDL, IDL, remnanii din chilomicroni ( ? ), Beta-VLDL, LDL modificate,
Lipoproteina (a);
Non-aterogenice: Chilomicronii, VLDL(? );
Anti-aterogenice: HDL.

TABLOU CLINIC

Xantomatoza - Xantoamele de tip eruptiv (fese i coate), tendinos (tendonul lui

Ahile, extensorii de la membrul superior), tuberos (la coate), palmar (palmele galbene").

Stigmate oculare: xantelasma, arcul cornean i aspectul denumit lipemia retinalis".

Manifestri digestive: dureri abdominale, pancreatit, hepatosplenomegalie.

Manifestri ale aterosclerozei cerebrale, coronariene i periferice pot fi

predominante.

INVESTIGAII BIOCHIMICE
Concentraiile sangvine ale colesterolului (CT):
< 200 mg% este concentraia ideal (risc sczut de cardiopatie ischemic);
200-239 mg% asociaz risc mediu de ateroscleroz;
240-300 mg% - hipercolesterolemie;
300 mg% reprezint hipercolesterolemie cu risc foarte mare de ateroscleroz i
crete de 4 ori riscul de cardiopatie ischemic.
Valorile normale HDL-colesterol (HDL-col):
brbai 31-70 mg%; femei 50-80 mg%.
Astzi valorile normale i patologice ale LDL-col:
< 130 mg% - NORMAL;
130-159 mg % implic risc mediu pentru ateroscleroz;
160 mg % implic risc nalt pentru ateroscleroz i cardiopatie ischemic (rolul
hipertrigliceridemiei ca factor de risc mai mic dect al hipercolesterolemiei.
LDL-colesterolul se poate calcula prin formula lui Friedewald:
n mg/dl: LDL-colesterol = colesterol-HDL colesterol-(trigliceride/5).
Valorile normale pentru VLDL-colesterol sunt: brbai 6-50 mg%; femei 3-40 mg%.
Clasificare biochimic a hiperlipoproteinemiilor(practica medical):
hipercolesterolemii;
hipertrigliceridemii;
hiperlipidemii combinate (mixte").
Clasificare etiopatogenic a hiperlipoproteinemiilor:
HLP primare
HLP secundare din
diabetul zaharat;
abuzul de alcool;
hipotiroidismul;
boli renale - sindromul nefrotic, dializa renal;
boli hepatice - colestaze de diferite cauze; hepatite;

13
 disgamaglobulinemia;
boli prin stocare de glicogen;
administrare de medicamente cu efect hipercolesterolemiant: corticosteroizi,
diuretice tiazidice, estrogeni, -blocante, retinoizi, steroizi anabolizani.
Sarcina.

REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII

Tratamentul dislipidemiilor variaz de la un pacient la altul, n funcie de severitatea

dislipoproteinemiei, a strii de risc (riscul global) i a prezenei aterosclerozei.
Obiectivele terapeutice lipidice se stabilesc n funcie de starea de risc i urmresc reducerea
maxim a strii de risc i meninerea ei la acest nivel toat viaa. Programul terapeutic const n
optimizarea stilului de via asociat sau nu cu medicaie hipolipemiant.
Necesarul caloric va fi calculat n funcie de consum i greutatea corporal, fiind
hipocaloric la persoanele obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normal. Aportul crescut de
calorii duce la:
obezitate, care stimuleaz lipoliza trigliceridelor din adipocite, creasc fluxul acizilor grai
liberi n plasm i deci sinteza de trigliceride i de VLDL n ficat;
inhib lipoliza scznd astfel clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL i crescnd
trigliceridemia paralel cu scderea HDL-colesterolului.
Dietele hipocalorice cu coninut redus de colesterol, sub 300 mg% reduc nivelul
colesterolului i trigliceridelor, crescnd nivelul HDL-colesterol.
mprirea caloriilor pe principii nutritive
Lipidele vor asigura < 30% din raia alimentar i vor fi reprezentate de:
lipide saturate (grsimi animale) < 10%;
lipide mononesaturate (ulei de msline) 10-15%;

lipide polinesaturate (uleiuri vegetale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de pete)
<10%.
Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis vor reprezenta baza aportului lipidic.
scderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi;

aceast restricie lipidic va fi urmat 3 luni, se numete diet treapta 1.

Dac valorile lipidice nu s-au redus se trece la diet treapta 2, mai restrictiv, cu scderea
lipidelor saturate sub 7% din caloriile totale i a ingestiei de colestrol sub 200 mg/zi. Dac dup 3
luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la diet treapta 3, cu scderea lipidelor n alimentaie
sub 20% i a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuete o scdere a colesterolului cu 5-7%
n diet treapta 1 i cu 5-13% n diet treapta 2.
Dieta pacientului cu dislipidemie va confine astfel o cantitate crescut de legume, cereale,
verdeuri, fructe. Dintre produsele animale se va consuma carne slab, preferabil piept de pui, fr
piele, pete, lactate cu coninut sczut de grsimi. Se recomand evitarea consumului de alimente
prjite, grsimi animale, sosuri grase, produse fast food etc.
n hiperlipoproteinemii se recomand scderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi.
Glucidele n hiperlipoproteinemii vor reprezenta 50-60% din caloriile totale. Glucidele
simple vor reprezenta 10-15% din totalul caloric, la care se adaug 30 grame de fibre alimentare pe
zi (din cereale, legume, fructe).
Proteinele n hiperlipoproteinemii vor reprezenta 10-20% din caloriile totale, cu accent pe
proteinele de clasa I (cu coninut crescut n aminoacizi eseniali), deci proteine cu valoare biologic
mare. Consumul de proteine animale, n special de cazein, poate duce la hipercolesterolemie n
absena colesterolului. Cea mai puternic hipercolesterolemie este indus de lactalbumin i
cazein, apoi de carnea de vit i de porc i nensemnat de proteinele din ou. Proteinele vegetale,
14
dar n special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant
Alte recomandri
Sodiul va fi ingerat n cantitate de 70-100 mEq/zi (4-6 g NaCl/zi).
Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi.
Cafeaua turceasc crete colesterolul seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii
care n cazul preparrii cafelei prin filtru nu apar. Ceaiul nu influeneaz lipidele serice; are aciune
antiaterogen, datorit efectului antioxidant al flavonoizilor pe care i conine.

15