Program de consiliere pentru elevi si

studenti la medicina si practica in

terapie intensive
ID 134856
Libertatea cailor aeriene
 Protezarea cailor respiratorii

Intubatia orotraheala/ nazotraheala (IOT/INT)

Intubatia dificila

Abordul chirurgical al caii aeriene

Cricotiroidotomia
Traheostomia
 VENTILATIA

Obiectivul final este sa pompam aer

in plamani. !!!!!!!!!!
 Istoric

1543 VESALIUS

De Humani Corporis Fabrica.

pag 658

1543
Cea mai timpurie raportare a intubatiei traheale
printr-un orificiu la nivelul traheei pentru resuscitare:
se poate spune ca viata poate fi readusao
deschizatura trebuie facuta in trunchiul traheei in care
se introduce un tub ; vei sufla in acesta si plamanul
se va ridica din nou
CRS
Libertatea cailor aeriene

CPR

PRESPITAL

ANESTEZIE
Intubatia Traheostomia
Colaborare ATI - ORL

Punctia intercricotiroidiana +HFJV

Normala
Minitraheostomia

Dificila
Traheostomia chirurgicala

Urgenta
Traheostomia percutana
 Intubatia orotraheala (IOT)

Evaluarea pacientului

Pozitionarea pacientului

Materiale necesare

Secventa manevrelor

Complicatii
Evaluarea pacientului
 Formula Lemon a dr. Binnions: un mod
simplu de a retine mai multe teste
L ook externally.
E valuate the 3-3-2 rule.
M allampati.
O bstruction?
N eck mobility.
 L: Look Externally

Obez / pitic
Arsuri

Gat scurt muscular

Trauma
faciala

Piept mare/ lat

Retrognatie (Dentures)

Antec
anafilaxie

Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Stridor

Corp strain
 E: Evaluarea regulii 3-3-2

Deschide gura > 3 degete

Falca mai lata de 3 degete

> 2 degete de la falca la gat

 M: Mallampati

Clasa I = intubatie usoara 99%

Clasa IV = intubatie dificila 99%

laringoscopia
 Mallampati, Cormach si vederea la
laringoscopie
1. Se vizualizeaza pilierii
, palatul moale si
uvula
2. Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
3. Se vede doar palatul
moale
4. Nu se vede nici
palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale

Clasa II: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Clasa I = intubatie usoara 99%

Clasa IV = intubatie dificila 99%
 O: Obstruction?

Sange

Varsatura

Dinti (chicklets)

Epiglota (edem glotic, fumatori)

Proteze

Tumori

Diversi corpi straini

Adenom laringian
REINKE'S EDEMA Umflarea pliurilor
mucoasei la nivelul corzilor vocale la
fumatori
Poate arata asa:
 N: Neck Mobility

Precautii la suspiciune de traumatism

cervical

Malformatii

Acces dificil
Pozitionarea pacientului
Pozitionarea capului ptr IOT

A Pozitie neutra.

B Capul ridicat.

C Pozitia sniffing", cu gatul
flectat si capul in extensie.

De remarcat faptul ca flexia
gatului si extensia capului
aliniaza diversele axe si
permite intubatia. Aceasta
pozitie creeaza cea mai scurta
distanta si linia cea mai
dreapta dintre dinti si corzile
vocale.

RMN
 Alinierea axelor!!!

perna Popitz =flexie

cervicala si usoara
extensie atlanto-occipitala.
Flexia aliniaza axul farige-
laringe. Extensia mai mare
a capului =adevarata
sniffing position.
Pediatrie
Aspect normal al traheei adult si copil
 Sonda pediatrica

La nou-nascuti si copii, urmatoarea formula are o

acuratete mare in evaluarea diamensiunii corecte a
sondei traheale: (4+varsta)/4

Estimarea dimensiunii sondelor endotraheale pediatrice

facuta prin latimea falangei distale a degetului mic
 Dimensiunile si pozitia sondei
IOT functie de varsta
Age Internal Diameter (mm) External Diameter (mm) * French Unit Distance Inserted from Lips for Tip* Placement in the Midtrachea*+

) Prematur 2.5 3.3 10 10

Nou-nascut 3.0 4.04.2 12 11
la termen
3.5 4.74.8
16 luni 14 11
612 luni 4.0 5.35.6 16 12
2 ani 4.5 6.06.3 18 13
4 ani 5.0 6.77.0 20 14
6 ani 5.5 7.37.6 22 1516
6.0 8.08.2
8 ani 24 1617
6.5 8.79.3
10 ani 26 1718
7.0 9.310
12 ani 2830 1822
7.0 (females) 9.310
14 ani 2830 2024
8.0 (males) 10.711.3
3234
* Approximate size, which varies among
manufacturers.
+Add 2 to 3 cm for nasal tubes.
*cm
When you cant breath,
nothing else matters
 Materiale ptr intubatie

Laringoscop cu lame diverse

Sonde diverse

Mandren/ bujii etc

Masti laringiene 3 & 4

Set de punctie cricotiroidiana canula14

gauge si sistem de insuflatie jet

Sistem functional de aspiratie

Un asistent antrenat
Laringoscopul
Sonda IOT cu/ fara balonas
 Check-list

Preoxigenare

Abord venos

Toate materialele / aparatele

pregatite si verificate
Secventa IOT
 Pozitionarea corecta a clinicianului,
pacientului, si asistentei in momentul IOT
 Probleme frecvente asociate laringoscopiei

A, Lama laringoscopului
sub mijlocul limbii, cu
jumatatile limbii atarnand
in parti si obstruand glota.

B, Limba nu este impinsa

indeajuns spre stanga,
obstruand astfel glota.

C, Pozitionarea corecta a
lamei cu limba ridicata si
la stanga.

D, Utilizarea lamei curbe

(MacIntosh).

E, Utilizarea lamei drepte

(Miller).
Aspect normal al glotei la adult
Aspect normal al traheei la adult
 Scala Cormack-Lehane la
laringoscopie

grade 1 : tot laringele visibil

grade 2 : glota partial visibila

grade 3 :

grade 4 :
Verificarea IOT
IOT incorect
 Confirmarea corectei plasari a
sondei IOT

Expansiunea torace la ventilatia manuala

Observarea pasajului sondei printre corzi

Auscultarea ambelor campuri pulmonare +

axile cu stetoscopul

Capnograf si detector esofagian

 end-tidal CO2 detector sau capnograf

atenie!!! n stopul cardiac nu este util datorit faptului c oprirea circulaiei

pulmonare implic sistarea transferului CO2 la nivelul membranei
alveolocapilare

atentie!!! Hipotensiune arterial

 Fixarea sondei IOT

F. importanta fixarea
corecta a sondei.

Se poate folosi
leucoplast sau
dispozitive de fixare

Nu se lipesc buzele

! Mustata, barba etc

Controlul radiologic
 IOT dificila

CALL FOR HELP !!!!

Striga dupa o mana de ajutor
 Incidenta IOT dificile

1-3 %

Dg prin laringoscopie

La 25000 operatii/an 250-750 IOT dificile.

MERITA EFORTUL de a GASI SOLUTII

 Problema

Calea aerian dificil reprezint o problem

interdisciplinar, nu doar a ATI-istului

Diagnosticul preprocedural este inexact, greu de

evaluat si de multe ori imprecis

Cunoaterea protocoalelor de intubaie dificil:

Standards of Safe Anesthesia Practice (ASA, 1986)-
Difficult Airway Algorithm (ASA, 1993)

Brevetarea unor dispozitive alternative destinate

intubaiei dificile (bronhoscop flexibil, videolaringoscop
etc.)
 Dimensiunea problemei

1990 2002

Principala problem este determinat de

neaderarea la protocoalele internaionale i absena
unei stragii n caz de intubaie dificil
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway: Practice guidelines for the management of the difficult
airway. Anesthesiology 78:597, 1993.)
Difficult airway algorithm
Confirm Tracheal Intubation or LMA Placement with Exhaled CO2
 Echipamentul necesar si de
verificat inainte de intubatie
1. Un asistent trebuie sa fie prezent in sala sa
urmareasca monitorul, presiunea arteriala, si
saturatia in O2 in timp ce evalueaza pacientul
pentru semne de decompensare. Asistentul trebuie
instruit sa anunte medicul daca au trecut mai mult
de 30 sec fara ventilatie.
2. Sa existe o linie venoasa care sa functioneze foarte
bine. Oxygen trebuie administrat la pacient.
3. Trageti drogurile necesare (ex., atropina, lidocaina,
curara, agent de inductie).
4. Atasati circuitul balon-valva-masca la sursa de oxigen
(rata 15 L/min).
5. Daca este nevoie, mandrenul se introduce cu atentie
si corect in sonda traheala.
6. Verificati integritatea balonasului sondei traheale.
7. Aveti la indemana leucoplast.
8. Verificati sursa de lumina a laringoscopului. Sa aveti
o sursa de lumina in plus, o gama variata de lame
si sonde traheale.
9. Deschideti aspiratia orala si puneti-I varful sub saltea
in partea stanga a capului pacientului. Pregatiti
aspiratia pentru utilizare postintubatie.
10. Puneti seringa de umflat balonasul sondei in
partea dreapta a capului pacientului.O optiune
este de a atasa seringa la balonasul extern al
sondei.
11. Daca pacientul este treaz, imobilizati-i
mainile.
12. Scoateti protezele pacientului (puteti intazia
aceasta manevra pana imediat inainte de
intubatie daca pacientul este ventilat la balon si
pe masca).
13. Verificati derivatiile de pe monitor si ritmul
cardiac imediat dupa incercarea de intubare.
14. Verificati pozitionarea optima a capului :
gatul in usoara flexie si capul in extensie pe gat
(daca situatia o permite). Acest lucru poate fi
facilitat prin plasarea unui prosop sub occiputul
pacientului pentru a-l ridica cu 10cm.
15. Sa aveti un sistem de aspiratie pentru
detectarea esofagului si un detector al etCO2.
16. Radiologia trebuie anuntata in vederea unei
radiografii toracice postintubatie.
Materiale ptr IOT dificila
 DE RETINUT!!!!

Mandren

Masca laringiana

Combitube

Minitraheostomia/ punctia
intercricotiroidiana

Bronhofibroscopia
 Pipe Guedel

Newborn Pink 4 cm

Infant Blue 5 cm

Small Child Black 6 cm

Child White 7 cm

Small Adult Green 8 cm

Med Adult Yellow 9 cm

Large Adult Red 10 cm

Large Adult Orange 11 cm

MANDREN, ghid, introductor
Intubatia prin transluminatie
Trachlight
Dispozitive supraglotice
Masca laringiana
Masca laringiana
 Combi-tube

Se plaseaza orb si permite ventilatia in urgenta, indiferent

de poztiionarea n esofag sau trahee
 Fibroscoapele flexibile

Considerate gold-standardul n managementul cii

aeriene
 Bronhofibroscopia

Imagine de diviziune normala a bronsiei

 Masca pentru fibroscopie

masca ptr fibroscopie

permite fibroscopia si
ventilatia simultana a
pacientului pentru a
creste confortul si
calitatea investigatiei.
 INTUBATIE nazala oarba

Sonda mai mica

Curbura sondei

Lezare cornete - secretii

Complicatiile intubatiei
oro/nazo-traheale

la plasarea sondei

in timpul VM

dupa extubare

la schimbarea sondei

intubatia DIFICILA
IOT nereusita
Abordul chirurgical al CRS
Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective.
The ultimate objective is to pipe air down the lungs.
Tracheotomy is only a means to that end

Chevalier Jackson;
 The only indication
for a surgical airway is
the inability to establish an
airway by any other method.
 Traheostomia

Punctia intercricotiroidiana +HFJV

Minitraheostomia/ cricotiroidotomia urgena

Traheostomia chirurgicala

Traheostomia percutana - NU urgena

Regiunea anterioara a gatului
laringele
1.corzi vocale 2.cartilaj tiroid 3. cartilaj cricoid 4.
cartilaj tiroid 5. balon sonda
Dispozitive infraglotice
 Cricotiroidotomia pe ac

Urgenta

Punctia cu flexula groasa a

membranei
intercricotiroidiene.

Se ataseaza la ac dispozitiv
balon/ valva

Nu se poate ventila spontan

Nu elimina CO2= acidoza

Timp scurt
 Localizare/palpare
membrana cricotiroidiana
Localizare membrana cricotiroidiana
 Pozitionarea corecta ptr punctia
cricotiroidiana (intercricotiroidiana)
 Cricotiroido(s)tomia /
minitraheostomia

Se face cu canula mica 4-6 F

Se transforma precoce in traheostomie

Ptr evitarea stenozei subglotice
Trusa ptr cricotiroido(s)tomie/
minitraheostomie
Canula pozitionata corect
in trahee
Stabilizarea laringelui cu efectuarea
inciziei la piele (1-2 cm) deasupra
membranei cricotiroidiene
Efectuarea unei incizii orizontale la
piele(1-2 cm) deasupra inciziei
prin membrana cricotiroidiana
 Folosirea unei pense curbe,
cu dilatarea membranei cricotiroidiene
Inserarea unei sonde IOT (6.0)
sau canule (6.0)
Umflarea balonasului
Confirmarea pozitiei canulei
Fixarea canulei, reconfirmarea pozitiei
canulei, evaluarea pacientului
Tipuri de canule de traheostoma
Traheostomia chirurgicala
 Truse ptrtraheostomiepercutana
dilatativa(TPD)
PregatirematerialTPD
Tehnica TPD
Complicatii peroperatorii

Grave
stop cardiac/deces
Ptx/pneumomediastin

Medii
hTA
desaturare
lez.trahee
malpozitia canulei
convertire la chirurgie
aspiratie

Minore
hemoragie
dificultatea canularii
cale falsa
emfizem subcutan
 Complicatii postoperatorii

Medii
Grave pneumonii
deces atelectazii
fistula traheo-eso aspiratie
mediastinita lezarecartilaj
sepsis
Minore
hemoragie intratraheala hemoragieext
Ptx infectieplaga
obstructie canula
traheita
cicatrizarevicioasa
deplasare canula
stenoza trahee
 Avantaje

In T.I.

Cost redus

Nursing

Alimentatie PO

Sevrare VM

Cicatrizare rapida

Sechele minime
Orificiul traheal dupa decanulare
Cnd nu poi respira, nimic nu mai conteaz...
The happy end