PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN

SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Simptomul principal care initiaza diagnosticul si tratamentul bolnavilor suspectati de

sindrom coronarian acut (SCA) este durerea toracica. In functie de electrocardiograma (ECG)
si de valoarea biomarkerilor de necroza miocardica se diferentiaza 3 grupe de bolnavi:

1. Bolnavi cu durere acuta toracica cu supradenivelare persistenta (>20min) de

segment ST infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI).
2. Bolnavi cu durere toracica acuta dar fara supradenivelare persistenta de segment
ST cu viraj enzimatic (infarctul miocardic fara supradenivelare de segment ST -
NSTEMI) sau fara viraj enzimatic (angina pectorala instabila API).

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN

ANGINA PECTORALA INSTABILA (API)

Definitie: Angina pectorala instabil este un termen care reunete mai multe entiti: angina
de novo, agravat, de repaus, precoce postinfarct), forme care au ca element comun o
ischemie miocardic sever cauzat de o plac de aterom complicat. Evolueaz cel mai
frecvent ctre un IMA.

Tablou clinic:
Aspectul tipic este durerea sau disconfortul care apare adesea in repaus, noaptea in somn sau
la activitati fizice minime, este brusca si dureaza pana la 30 minute, nu este ameliorata de
repaus sau nitroglicerina.

Formele clinice:
a) Angina instabila de novo reprezinta angina instabila instalata recent (<2 luni);
b) Angina instabila agravata reprezinta angina instabila a carei simptomatologie apare la
eforturi din ce in ce mai mici iar durata si intensitatea durerilor sunt crescute;
c) Angina instabila de repaus reprezinta cea mai caracteristica forma de angina;
d) Angina instabila precoce post infarct miocardic este angina care apare la doua saptamani
dupa un infarct miocardic;
e) Angina vasospastica Prinzmetal este un tip de angina care asociaza vasospasmul
coronarian.

Istoricul bolii:
Factorii de risc cuprind:
- Varsta inaintata peste 60 de ani;
- Istoric familial de boli cardiovasculare ischemice;
- Hipercolesterolemie;
- Hipertensiune arteriala esentiala/ secundara;
- Fumatul;
- Diabet zaharat;
- Sedentarism;
- Obezitate;
- Sexul masculin,
- Tipul psihosomatic A: ambitios, energic, agresiv, nerabdator;
- Profesiune cu stres crescut.
- Medicatia pacientului anterior internarii.

Factori precipitanti:
- anemie;
- infectii;
- inflamatie;
- afectiuni metabolice;
- afectiuni endocrine (distiroidii).

Examen clinic
Activitatea autonoma crescuta se poate manifesta prin:
- Diaforeza;
- Tahicardie;
- Bradicardie;
- Presiunea sanguina sistolica< 100 mmHg;
- Apex diskinetic;
- Dedublarea zgomotului cardiac Z2;
- Prezenta zgomotelor cardiace Z3, Z4;
- Suflu apical nou aparut sau care creste in severitate;
- Ritm de galop;
- In tromboza venoasa profunda sau boala arteriala periferica:
- Suflu carotidian;
- Suflu supraclavicular sau femural;
 - Puls periferic diminuat sau presiune sanguina periferica scazuta.

Excluderea cauzelor cardiace si non-cardiace de durere toracica:

EXPLORARI

Electrocardiograma (ECG)
Important: compararea cu un ECG anterior.
Se recomanda efectuarea unei electrocardiograme in primele 10 min de la contactul medical.
Electrocardiograma poate evidentia:
- subdenivelari ST leziuni subendocardice;
- ischemie subepicardica- T negativa sau subendocardica T inalta, pozitiva, simetrica;
- reducerea amplitudinii sau inversarea undei T;
- alungirea intervalului QT;
- blocuri interventriculare.

Biomarkeri:
- Cresterea creatin kinazei;
- Masurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore;
- Determinarea nivelului de troponina T sau I la fiecare 6-8 ore mai ales in primele 2-4 ore.
Este considerat semnificativ nivelul de troponina T de 0.4 ng/ml sau mai mare si a troponinei
I de 0.1 ng/ml sau mai mare;
- Determinarea NT-pro BNP;
- Determinarea proteinei C reactive.

Examene biochimice i hematologice curente care vizeaz n special explorarea

metabolismului lipidic, glucidic, descoperirea unei eventuale anemii ca factor precipitant al
anginei sau a unei poliglobulii, condiii favorizante de apariie a anginei pectorale.

Ecocardiografie:
- diagnostic diferential cu alte cauze de durere toracica: disectia de aorta, CMHO, stenoza
aortica, pericardita;
- evaluarea functiei sistolice si diastolice a VS;
- modificari patologice ale kineticii peretelui ventricular din postinfarct sau angina de
postrevascularizare;

Radiografie toracica:
Semne de:
- insuficienta cardiaca;
- pneumotorax;
- hipertensiune pulmonara.
Holter ECG:
Evidentiaza:
- modificari de faza terminala;
- tulburari de ritm cardiac.

Coronarografia (pacientul va fi transferat la Institutul de Boli Cardiovasculare Iasi):

Vizualizarea stenozei (peste 50% din lumen), trombozei (in 25-60% din cazuri), ulceratii,
rupturi de placa.

Scintigrafia miocardica (programare la LABORATORUL DE MEDICINA NUCLEARA I

RADIOIZOTOPI din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Sf. Spiridon Iasi).

Dupa stabilirea diagnosticului de SCA se interneaza pacientul in USTACC.

Monitorizare TA, ECG.
Reevaluare CK, CK-MB si Troponina I la 6-9 ore de la internare , ulterior la 12 ore.
Masuri terapeutice: - oxigenoterapie pe masca 3-4 l/min daca SaO2 = 80-95% sau
Ventilatienoninvaziva daca SaO2 =70-80%

TRATAMENT
Tratamentul igienodietetic vizeaz: combaterea factorilor de risc coronarian: renunarea la
fumat, limitarea efortului fizic, scderea n greutate, dieta corespunztoare dup caz
(hipocaloric, hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic), limitarea consumului de alcool.

A.TRATAMENT MEDICAMENTOS:

1. TRATAMENT ANTIAGREGANT PLACHETAR:

- aspirina doza de incarcare de 150-300 mg urmata de o doza de intretinere de 75-100 mg/zi
pe termen lung;
- clopidogrel (inhibitor P2Y12) doza de incarcare 300-600 mg urmata de doza de intretinere
75 mg/zi timp de 12 luni; la pacientul cu PCI doza de intretinere va fi de 150 mg/zi 7 zile,
apoi se va continua cu doza mentionata anterior;
- antagonistii glicoproteinei IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) daca sunt disponibili:
efectul dureaza atat cat este mentinuta perfuzia si este reversibil dupa incetarea acesteia.
2. TRATAMENT ANTICOAGULANT:
- heparina nefractionata - bolus 60 -70 UI/kg maxim 5000 U urmata de piv continua 12-15
UI/min maxim 1000 UI/h cu titrarea dozei in functie de APTT, tinta fiind de 50-70 s;
- enoxaparina(CLEXANE) 1 mg/kg x 2/zi subcutanat;
- fondaparinux (ARIXTRA) 2.5 mg/zi subcutanat;
- dalteparina (FRAGMIN) 120 UI/kg x 2/zi subcutanat;
- nadroparina (FRAXIPARINA) 86 UI /kg x 2/zi subcutanat.

3.TRATAMENTUL CU BETABLOCANTE (BB):

- Metoprolol 25-100 mg/zi, pana la 200 mg (doza unica/zi);
- Carvedilol 3,125-6,25 mg doua prize, pana la 50 mg (divizat in doua doze/zi);
- Bisoprolol 1,25-5 mg/zi, pana la 10 mg (doza unica/zi);
- Atenolol 25-100 mg/zi, pana la 100 mg (doza unica/zi).

4. TRATAMENTUL CU DERIVATI NITRATI:

Nitroglicerina i.v se incepe cu doza de 5 g/min si se titreaza progresiv. Atentie la
hipotensiune profunda ce poate fi generala.
Nitromint 2.6 mg x 2/zi.
Isosorbid Dinitrat 10-40 mg de 3 ori/zi sau Isosorbid Mononitrat 30-120 mg/zi.

5. TRATAMENTUL CU BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU:

- blocante de calciu (nondihidropiridine) indicat in angina vasospastica, la pacientul cu
contraindicatii la BB.
Verapamil 80-120 mg/zi, 80-240 mg (3 doze/zi sau doza unica/zi in functie de
preparat);
Diltiazem 60-120 mg/zi , 60-300 mg (3 doze/zi sau doza unica/zi in functie de
preparat);
Amlodipina 5-10 mg, 5-10 mg (doza unica/zi).

Ivabradina la pacientii cu contraindicatii la BB.

6. TRATAMENT CU INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI

- IECA
Terapia poate fi inceputa la 24 de ore de la internare cu monitorizare pentru efectele asupra
presiunii sanguine, este indicata la pacientii cu: insuficienta ventriculara stanga, insuficienta
cardiaca congestiva, diabet si hipertensiune arteriala.

7. TERAPIA ANTILIPEMIANTA - STATINELE:

Atorvastatin 80 mg/zi sau rosuvastatin 40 mg/zi.

Atropina 0.5-1 mg iv in caz de bradicardie.

Morfina 3-5 mg iv in functie de severitatea durerii.
Trimetazidina este un medicament cu aciune strict intracelular, determinnd o conversie a
metabolismului miocardic spre oxidarea substratelor glucidice, care devin principalul
productor de ATP miocardic, cu reducerea consumului miocardic de oxigen. Nu este
medicaie de prim intenie n angina pectoral stabil, fiind preferat n general asocierea cu
celelalte clase. Doza: 35 mg x 2/zi.

B. TRATAMENT INTERVENTIONAL SI CHIRURGICAL:

Pacientul va fi transferat la Institutul de Boli Cardiovasculare Iasi.

Revascularizarea miocardic se poate realiza prin urmtoarele metode:

- angioplastie percutan transluminal cu sau fr stent intracoronar;
- by-pass aortocoronarian cu gref de ven safen intern sau arter mamar.
Alegerea uneia dintre aceste metode se va face dup efectuarea coronarografiei i aprecierea
tipului, a gradului i severitii stenozelor, localizrii i numrului acestora, a patului
coronarian distal i a strii circulaiei colaterale.

Criterii risc crescut ce indica terapie invaziva:

- modificari importante ale troponinei
- modificari in dinamica ale segmentului ST sau a undei T
- asocierea diabetului zaharat
- Rata Filtrarii Glomerulare (RFG) < 60 ml/min/1.73 m2
- FEVS< 40%
- angina precoce postinfarct
- PCI in ultimele 6 luni
- antecedente de by-pass aorto-coronarian
- scor GRACE intermediarinalt (https://www.thecalculator.co/health/GRACE-Risk-Score-
Calculator-758.html )

Terapie invaziva
- explorare coronarografica prealabila
- in primele 72 h daca pacientul are factori de risc crescut sau simptome recurente
- in urgenta (<2 h) la pacientii cu risc ischemic foarte crescut: angina refractara, insuficienta
cardiaca asociata, tulburari de ritm maligne, instabilitate hemodinamica
- precoce (<24 h) la pacientii cu scor GRACE >140 sau cel putin un criteriu de risc crescut

Metode de revascularizare:
A. interventie coronariana percutana (PCI):
- leziuni uni sau bicoronariene non-ostiale;
- leziuni tricoronariene abordabile prin PCI si scor SYNTAX 22
(http://www.syntaxscore.com/calculator/start.htm );
- leziune de trunchi comun ostial si sau cu leziune unicoronariana asociata.

B. by-pass aorto-coronarian:
- leziuni uni sau bicoronariene sau la ostiumul interventricularei anterioare;
- leziuni tricoronariene complexe si scor SYNTAX >22;
- leziune de trunchi comun distal si bifurcatie;
- leziune de trunchi comun si leziuni bi- sau tricoronariene.
Bibliografie
1. Zamorano JL, Aboyans V, Achenbach S et al. Ghidurile ESC (European Society of
Cardiology). Media Med Publicis, 2016: 99-115.
2. Pop C, Petris A, Tint D, Petrescu L el al. Ghid practic de urgente cardiovasculare. Media
Med Publicis, Bucuresti 2014: 155-221.