CG FR

Guide clinique
et thrapeutique
Pour les programmes curatifs des hpitaux et des

dispensaires
A lusage des prescripteurs
Edition 2016
Comit de rdaction
Vronique Grouzard, Jean Rigal, Marianne Sutton
Avec la participation de
P. Albajar, S. Balkan, P. Barel, E. Baron, T. Baubet, M. Biot, F. Boillot, L. Bonte, M.C. Bottineau,
M.E. Burny, V. Captier, M. Cereceda, F. Charles, M.J de Chazelles, D. Chdorge, A.S. Coutin,
C. Danet, B. Dehaye, K. Dilworth, F. Drogoul, F. Fermon, B. Graz, M. Gueguen, B. Guyard-Boileau,
G. Hanquet, G. Harczi, M. van Herp, L. Hiffler, C. Hook, V. Ioos, K. de Jong, R. Kanapathipillai,
S. Lagrange, E. Lasry, X. Lassalle, B. Laumont, D. Laureillard, P. Lechevalier, M. Lekkerkerker,
D. Martinez, J. Menschik, D. Mesia, A. Minetti, R. Murphy, R. Petrucci, N. Peyraud, S. Pilon,
K. Ritmeijer, L. Shanks, M. de Smet, S. Seyfert, J. Stassijns, J. Thompson, F. Varaine, B. Vasset,
I. Zuniga
Nous tenons remercier pour leur contribution la ralisation de ce guide S.C Borkan,
E. Bottieau, O. Bouchaud, M. Boussinesq, A. Briend, E.C. Briere, F. Chappuis, J.P. Chippaux,
J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel, M. Goyffon,
S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, P. Niaudet, F. Nosten, G. Potel, J.L. Rey,
M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille,
G. Tchernia, T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A. Weissman et N. White.
Conception et mise en page

Evelyne Laissu
Illustrations
Germain Pronne
Publi par
Mdecins Sans Frontires
Mdecins Sans Frontires, 2016

Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.
Mdecins Sans Frontires. Guide clinique et thrapeutique. Edition 2016.

ISBN 978-2-37585-000-8
Avant-propos
Ce guide clinique et thrapeutique sadresse aux professionnels de sant impliqus dans les
soins curatifs au niveau des dispensaires et des hpitaux.
Nous avons essay de rpondre le plus simplement possible aux questions et problmes
auxquels est confront le personnel de sant par des solutions pratiques, conciliant
lexprience acquise sur le terrain par Mdecins Sans Frontires, les recommandations des
organismes de rfrence tels que lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) et celles des
ouvrages spcialiss en la matire.
Cette dition aborde les aspects curatifs, et dans une moindre mesure les aspects prventifs,
des principales pathologies rencontres sur le terrain. La liste est incomplte mais couvre
lessentiel des besoins.
Ce guide est utilis non seulement dans les programmes appuys par Mdecins Sans
Frontires, mais aussi dans dautres programmes et dans des contextes diffrents. Il fait
notamment partie intgrante du kit sanitaire durgence de lOMS.
Ce guide est traduit par Mdecins Sans Frontires en anglais et en espagnol. Des ditions en
dautres langues ont galement t produites sur les terrains dintervention.
Ce guide a t labor collectivement par des professionnels de sant pluridisciplinaires
possdant tous une exprience du terrain.
Malgr lattention porte sa ralisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas, de bien vouloir les signaler. Ils rappellent
quen cas de doute, il appartient au prescripteur de sassurer que les posologies indiques dans
ce guide sont conformes aux spcifications des fabricants.
Les utilisateurs de ce guide sont invits nous communiquer leurs commentaires et critiques,
afin dassurer cet ouvrage lvolution la plus adapte aux ralits du terrain.
Les remarques sont adresser :
Mdecins Sans Frontires - Guidelines
8, rue St-Sabin - 75011 Paris
Tl. : +33.(0)1.40.21.29.29
Fax : +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail : guide.clinical@msf.org
Ce guide est galement disponible sur le site www.refbooks.msf.org. Les protocoles de
traitement de certaines pathologies tant en constante volution, il est recommand de
consulter rgulirement ce site o sont publies les mises jour de cette dition.
3
Utilisation du guide
Organisation gnrale
Deux moyens simples permettent de trouver rapidement les informations recherches :
Une table des matires au dbut du guide avec une numrotation des chapitres et sous-
chapitres ainsi que leurs pages correspondantes ;
Un index alphabtique la fin du guide, avec le nom des maladies et symptmes abords.
Dsignation des mdicaments

La dnomination commune internationale (DCI) est utilise dans ce guide. On trouvera une
liste des correspondances entre DCI et noms commerciaux les plus courants la fin de ce
guide.
Abrviations utilises
Unit Voie dadministration
kg = kilogramme PO = per os orale
g = gramme IM = intramusculaire
mg = milligramme IO = intraosseuse
g = microgramme IV = intraveineuse
UI = unit internationale SC = sous-cutane
M = million
mmol = millimole
ml = millilitre
dl = dcilitre
Pour certains mdicaments

AINS = anti-inflammatoire non-strodien
eau ppi = eau pour prparation injectable
PPF = procane pnicilline forte = benzylpnicilline procane + benzylpnicilline
SMX + TMP = sulfamthoxazole + trimthoprime = cotrimoxazole
Expression des posologies

Les posologies de lassociation sulfamthoxazole + trimthoprime (cotrimoxazole) sont
exprimes en SMX + TMP, par exemple :
Enfant : 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/jour
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour
Les posologies de lassociation amoxicilline + acide clavulanique (co-amoxiclav) sont
exprimes en amoxicilline.
Les posologies de certains antipaludiques sont exprimes en base (et non en sels).
Les posologies du fer sont exprimes en fer lment (et non en sels de fer).
4
GCT-Introduction_Guide clinique et thrapeutique 2015 09/06/17 15:21 Page5
Table des matires
Introduction..................................................................................................................................9
Chapitre 1 : Quelques symptmes ou syndromes

Etat de choc ................................................................................................................................15
Convulsions .................................................................................................................................21
Hypoglycmie..............................................................................................................................25
Fivre ..........................................................................................................................................27
Douleur .......................................................................................................................................30
Anmie........................................................................................................................................38
Malnutrition aigu svre...........................................................................................................41
Chapitre 2 : Pathologie respiratoire

Obstruction aigu des voies ariennes suprieures ...................................................................47
Rhinite (rhume) et rhinopharyngite............................................................................................49
Sinusite aigu ..............................................................................................................................50
Angine (pharyngite) aigu...........................................................................................................52
Diphtrie .....................................................................................................................................55
Autres infections respiratoires hautes........................................................................................58
Laryngotrachite et laryngotrachobronchite (croup) ...........................................................58
Epiglottite...............................................................................................................................59
Trachite bactrienne.............................................................................................................60
Otites ..........................................................................................................................................62
Otite externe aigu.................................................................................................................62
Otite moyenne aigu (OMA) ..................................................................................................62
Otite moyenne chronique suppure (OMCS) ..........................................................................64
Coqueluche .................................................................................................................................65
Bronchites ...................................................................................................................................67
Bronchite aigu ......................................................................................................................67
Bronchite chronique ...............................................................................................................67
Bronchiolite.................................................................................................................................69
Pneumonie aigu ........................................................................................................................71
Pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans...........................................................................71
Pneumonie chez lenfant de plus de 5 ans et ladulte.............................................................75
Pneumonie tranante..............................................................................................................77
Staphylococcie pleuro-pulmonaire .............................................................................................78
Asthme........................................................................................................................................80
Crise dasthme (asthme aigu).................................................................................................80
Asthme chronique ..................................................................................................................82
Tuberculose pulmonaire .............................................................................................................85
Chapitre 3 : Pathologie digestive

Diarrhe aigu.............................................................................................................................89
Shigellose ....................................................................................................................................92
Amibiase .....................................................................................................................................94
5
Affections de lestomac et du duodnum...................................................................................95
Reflux gastro-sophagien .....................................................................................................95
Ulcres gastro-duodnaux chez ladulte ................................................................................95
Troubles dyspeptiques............................................................................................................97
Stomatite ....................................................................................................................................98
Candidose orale ou oropharynge .........................................................................................98
Herps buccal .........................................................................................................................98
Autres causes infectieuses......................................................................................................99
Stomatite du scorbut (carence en vitamine C) .....................................................................100
Autres lsions dorigine carentielle.......................................................................................100
Chapitre 4 : Pathologie dermatologique

Dermatologie ............................................................................................................................103
Gale ...........................................................................................................................................104
Poux (pdiculoses) ....................................................................................................................107
Mycoses superficielles ..............................................................................................................109
Infections cutanes bactriennes .............................................................................................111
Imptigo ...............................................................................................................................111
Furoncle et anthrax ..............................................................................................................112
Erysiple et cellulite..............................................................................................................113
Charbon cutan.........................................................................................................................115
Trponmatoses endmiques ..................................................................................................117
Lpre .........................................................................................................................................119
Herps et zona ..........................................................................................................................122
Herps cutan ......................................................................................................................122
Zona......................................................................................................................................122
Autres dermatoses....................................................................................................................123
Eczma .................................................................................................................................123
Dermatite sborrhique .......................................................................................................123
Urticaire................................................................................................................................124
Pellagre ................................................................................................................................124
Chapitre 5 : Pathologie ophtalmologique

Xrophtalmie (carence en vitamine A) .....................................................................................127
Conjonctivite.............................................................................................................................129
Conjonctivite du nouveau-n................................................................................................130
Krato-conjonctivite virale pidmique................................................................................131
Trachome ..................................................................................................................................132
Cellulite priorbitaire et orbitaire.............................................................................................134
Autres pathologies ....................................................................................................................136
Onchocercose .......................................................................................................................136
Loase ....................................................................................................................................136
Ptrygion ..............................................................................................................................136
Cataracte..............................................................................................................................137
Chapitre 6 : Maladies parasitaires

Protozooses
Paludisme..................................................................................................................................141
Trypanosomiase humaine africaine ..........................................................................................148
Trypanosomiase humaine amricaine ......................................................................................151
6
Leishmanioses...........................................................................................................................153
Protozooses intestinales (diarrhes parasitaires) .....................................................................156
Helminthiases
Distomatoses ............................................................................................................................158
Schistosomiases ........................................................................................................................159
Cestodoses ................................................................................................................................161
Nmatodoses ............................................................................................................................163
Filarioses ...................................................................................................................................166
Onchocercose .......................................................................................................................166
Loase ....................................................................................................................................168
Filarioses lymphatiques (FL) .................................................................................................170
Chapitre 7 : Maladies bactriennes

Mningite bactrienne .............................................................................................................175
Ttanos .....................................................................................................................................180
Typhode ...................................................................................................................................186
Brucellose..................................................................................................................................188
Peste .........................................................................................................................................190
Leptospirose..............................................................................................................................192
Fivres rcurrentes (borrlioses) ..............................................................................................194
Fivre rcurrente poux (FRP) .............................................................................................194
Fivres rcurrentes tiques (FRT) ........................................................................................195
Rickettsioses ruptives .............................................................................................................197
Chapitre 8 : Maladies virales

Rougeole ...................................................................................................................................201
Poliomylite ..............................................................................................................................204
Rage ..........................................................................................................................................206
Hpatites virales .......................................................................................................................210
Dengue......................................................................................................................................213
Fivres hmorragiques virales ..................................................................................................220
Infection par le HIV et sida........................................................................................................224
Chapitre 9 : Pathologie gnito-urinaire

Pathologies uro-nphrologiques
Syndrome nphrotique chez lenfant .......................................................................................239
Lithiase urinaire ........................................................................................................................243
Cystite aigu..............................................................................................................................244
Pylonphrite aigu ..................................................................................................................246
Prostatite aigu.........................................................................................................................248
Infections gnitales (IG) ...........................................................................................................249
Ecoulement urtral ...................................................................................................................251
Ecoulement vaginal anormal ....................................................................................................253
Ulcrations gnitales ................................................................................................................256
Douleur abdominale basse chez la femme ...............................................................................259
Infections gnitales hautes .......................................................................................................260
Condylomes ..............................................................................................................................263
Principales infections gnitales rsum.................................................................................264
Mtrorragies .............................................................................................................................266
7
Chapitre 10 : Pathologie mdico-chirurgicale
Pansements...............................................................................................................................273
Traitement dune plaie simple ..................................................................................................276
Brlures.....................................................................................................................................286
Abcs.........................................................................................................................................294
Pyomyosite ...............................................................................................................................298
Ulcre de jambe........................................................................................................................300
Infections ncrosantes de la peau et des tissus mous ..............................................................302
Morsures et piqres venimeuses..............................................................................................304
Infections dentaires ..................................................................................................................308
Chapitre 11 : Troubles psychiques chez ladulte

Anxit ......................................................................................................................................311
Insomnie ...................................................................................................................................312
Agitation....................................................................................................................................313
Etat confusionnel ......................................................................................................................314
Syndromes post-traumatiques .................................................................................................315
Dpression ................................................................................................................................316
Troubles psychotiques ..............................................................................................................319
Bouffe dlirante aigu ........................................................................................................319
Psychoses chroniques ...........................................................................................................319
Troubles bipolaires ...............................................................................................................321
Chapitre 12 : Autres pathologies

Drpanocytose..........................................................................................................................325
Hypertension artrielle .............................................................................................................331
Insuffisance cardiaque de ladulte ............................................................................................335
Goitre endmique et carence en iode ......................................................................................338
Annexes
1a. Apport hydrique de base par voie IV par 24 heures chez lenfant > 1 mois et ladulte .....343
1b. Hyperhydratation par voie IV (1,5 x apport hydrique de base par 24 heures)
chez lenfant > 1 mois et ladulte .......................................................................................344
2. Evaluation et traitement de la diarrhe - Kit sanitaire durgence inter-institutions,
annexe 2 - OMS ..................................................................................................................345
3. Conseils pratiques pour la rdaction de certificats mdicaux en cas de violences sexuelles....352
Principales rfrences ..............................................................................................................355
Index .........................................................................................................................................356
8
Introduction
Introduction
Ce Guide clinique et thrapeutique doit tre considr comme une aide la prescription de
traitements. Il ne dveloppe pas les mesures de sant publique mettre en uvre pour la
prise en charge sanitaire dune population, telles que les programmes de vaccination, de
nutrition et les procdures dhygine et dassainissement qui sont exposes dans dautres
ouvrages. Il est cependant fait mention de mesures de prvention proposer un patient, qui
puissent le protger dune maladie par un vaccin par exemple.
Objectif
Le premier objectif de ce guide est de gurir un patient de sa maladie et den minimiser les
consquences pour lui-mme et son entourage (risque de transmission par exemple).
Mais on peut aussi considrer que la rduction de la mortalit dune population est la
consquence de traitements bien organiss et bien observs sur des pathologies prioritaires,
comme les maladies infectieuses. On peut galement noter que les traitements des maladies
endmiques comme la tuberculose serviront diminuer la transmission si un nombre suffisant
de malades sont couverts par ces traitements.
Stratgie
Lactivit thrapeutique doit se concentrer sur les cibles prioritaires aussi bien en termes de
maladies que de population particulirement vulnrable. Il convient pour tout prescripteur de
sinformer de lpidmiologie environnant la structure mdicale o il exerce (maladies
pidmiques ou endmiques, frquence de traumatismes, etc.) ainsi que de la dmographie de
la population desservie (proportion denfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, pour
leur plus grande vulnrabilit).
Pour rpondre ces particularits pidmiologiques, il faut adapter les protocoles de
traitements et les mdicaments utiliss. Cest lobjectif de cet ouvrage ainsi que du guide
Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation. Ces deux guides utilisent une liste
restrictive de mdicaments inspire de la liste modle de mdicaments essentiels de
lOrganisation mondiale de la Sant (OMS). Cependant, il peut exister au niveau du Ministre
de la Sant une liste nationale de mdicaments essentiels et des protocoles thrapeutiques
auxquels il convient de se conformer.
Moyens
La qualit de la prescription repose sur la bonne formation du personnel prescripteur (agent de
sant, auxiliaire mdical, infirmier, sage-femme, mdecin). Celle-ci est variable selon les
rgions et le niveau de cette formation, ainsi que de la structure mdicale du lieu o il travaille
(poste de sant, centre de sant, hpital). Lvaluation de ce niveau est souvent ncessaire
pour adapter une formation adquate, dont cet ouvrage et les fiches de Mdicaments
essentiels peuvent servir de base.
9
Introduction
Les mdicaments utiliss sont slectionns pour :

Leur efficacit et leur tolrance (peu deffets indsirables) ;
Leur facilit dadministration, leur dure daction, le fractionnement des prises quotidiennes,
leur facilit dobservance ;
Leur stabilit temprature ambiante, leur disponibilit et leur cot.
La liste de mdicaments essentiels de lOMS reprsente loutil de base pour cette slection, qui
est moduler en fonction du profil pidmiologique de la rgion, de la comptence du
personnel mdical et de la possibilit de rfrer une structure mdicale de plus haut niveau.
La standardisation des protocoles thrapeutiques est la plus importante des rgles de base
dun programme de prescription. Elle est essentielle lefficacit globale des traitements
proposs, la formation du personnel soignant et la continuit de ce programme malgr les
mouvements de personnel.
La rdaction des protocoles proposs dans ce guide observe les principes suivants :
Utilisation systmatique de la dnomination commune internationale (DCI) pour les
mdicaments ;
Slection sur des arguments cliniques, pidmiologiques et des preuves scientifiques qui
puissent tre discutes et acceptes par les utilisateurs ;
Slection pour faciliter lobservance : traitements les plus courts possibles et les moins
fractionns dans la journe, traitement dose unique systmatiquement privilgi, nombre
de mdicaments dune prescription le plus limit possible. A efficacit comparable, la voie
orale est privilgie pour limiter les risques de contamination par les injectables.
Consultation
Il faut tenter de prvoir un nombre suffisant de prescripteurs par rapport au nombre de
patients attendus pour prserver une dure de consultation minimum (20 30 minutes) pour
chaque malade.
Le lieu de la consultation pour le diagnostic et le traitement doit tre soigneusement amnag
pour respecter la confidentialit de lentretien avec le patient et son confort.
La qualit et le rsultat du traitement ne dpend pas uniquement du protocole. Son
observance repose aussi sur la relation de confiance tablie par le prescripteur et du respect
quil manifeste au patient.
Le prescripteur doit connatre les habitudes locales, par exemple en ce qui concerne la
sparation des sexes pour la consultation si cest la coutume, ou la rgle stipulant que lexamen
doit tre pratiqu par un prescripteur de mme sexe que le patient.
Il est souvent ncessaire davoir recours un interprte que lon doit former linterrogatoire
systmatique du malade sur ses plaintes et son histoire. Linterprte, comme le personnel de
soin entourant la consultation doivent savoir quils sont soumis, comme le prescripteur, au
secret professionnel.
Le diagnostic repose dabord et parfois uniquement sur lexamen clinique, do limportance
du soin quon lui apporte : histoire de la plainte et des symptmes, examen systmatique et
complet. Afin de suivre lvolution du malade, les donnes sont reporter sur un carnet de
sant, une feuille dhospitalisation ou un registre.
10
Introduction
Aide au diagnostic
Lquipement pour examens complmentaires dpend du niveau de la structure o se droule
la prise en charge.
Lorsquil ny a pas de laboratoire disponible, que ce soit pour la consultation ou
lhospitalisation, des tests rapides peuvent tre mis disposition : diagnostic du paludisme,
HIV, hpatite B et C, etc.
Certaines pathologies endmiques exigent la mise en place dun laboratoire : tuberculose,
trypanosomiase, leishmaniose viscrale, etc.
Limagerie mdicale (radiographie, chographie) peut tre inexistante. Dans ce cas, il faut
rfrer les patients dont le diagnostic ne peut stablir sans imagerie (traumatologie en
particulier).
11
1
Chapitre 1 :
Quelques symptmes ou
syndromes
Etat de choc
Convulsions
Hypoglycmie (Nouveau)
Fivre
Douleur
Anmie
Malnutrition aigu svre
Quelques symptmes ou syndromes
1
Etat de choc
Dfaillance circulatoire aigu entranant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui, si elle se
prolonge, provoque des lsions irrversibles de l'ensemble des viscres. La mortalit est leve
en l'absence de diagnostic et de traitement prcoces.
Etiologie et physiopathologie
Choc hypovolmique
Hypovolmie vraie par diminution importante de la masse sanguine :
Hmorragie extriorise ou non : post-traumatique, per et postopratoire, obsttricale
(grossesse extra-utrine, rupture utrine, etc.), perte de sang lie une pathologie sous-
jacente (ulcre gastro-duodnal, etc.). Une perte 30% de la masse sanguine chez un adulte
entrane un tat de choc hmorragique.
Dshydratation : vomissements et diarrhes graves, occlusion intestinale, coma diabtique
hyperosmolaire ou acidoctosique, etc.
Fuites plasmatiques : brlures tendues, crasement des membres, etc.
Hypovolmie relative par inadquation contenant/contenu vasculaire :
Choc anaphylactique : allergie une piqre dinsecte ; un mdicament principalement
curares, antibiotiques, acide actylsalicylique, collodes (dextran, glatine fluide modifie),
srums dorigine quine, vaccins contenant des protines duf ; un aliment, etc.
Hmolyse aigu : paludisme svre, certaines (rares) intoxications mdicamenteuses.
Choc septique
Par mcanisme complexe associant souvent vasodilatation, dfaillance cardiaque et hypovolmie
vraie.
Choc cardiognique
Par diminution importante du dbit cardiaque :
Atteinte directe du myocarde : infarctus, contusion, traumatisme, intoxication.
Mcanisme indirect : troubles du rythme, pricardite constrictive, hmopricarde, embolie
pulmonaire, pneumothorax tendu, atteintes valvulaires, anmies graves, bri-bri, etc.
Signes cliniques
Signes communs la plupart des tats de choc
Pleur, marbrures cutanes, extrmits froides, sueurs, soif.
Pouls rapide et filant souvent peru sur les gros troncs artriels uniquement (fmoraux ou
carotidiens).
Tension artrielle (TA) abaisse, diffrentielle pince, parfois imprenable.
Temps de recoloration capillaire (TRC) > 2 secondes.
Cyanose, dyspne, tachypne sont souvent prsents des degrs variables en fonction du
mcanisme.
Conscience en gnral conserve, mais angoisse, confusion, agitation ou apathie frquentes.
Oligurie ou anurie.
15
Chapitre 1
Signes plus spcifiques en fonction du mcanisme

Choc hypovolmique
Les signes communs aux tats de choc dcrits ci-dessus sont typiques du choc hypovolmique.
Attention : ne pas sous estimer l'hypovolmie. Les signes de choc peuvent ne devenir vidents
qu'aprs une perte de 50% de la masse sanguine chez ladulte.
Choc anaphylactique
Chute brutale et importante de la TA
Tachycardie
Manifestations cutanes frquentes : rythme, urticaire, dme pharyngo-laryng
Manifestations respiratoires : dyspne, bronchospasme
Choc septique
Fivre leve ou hypothermie (< 36C) ; frissons, tat confusionnel.
Dans la phase initiale, la TA peut-tre conserve, mais, rapidement, mme tableau clinique
que dans le choc hypovolmique.
Choc cardiognique
Signes respiratoires traduisant une insuffisance ventriculaire gauche (dme aigu du
poumon) souvent au premier plan : polypne, rles crpitants lauscultation.
Signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire,
parfois isols, mais plus frquemment associs aux signes dinsuffisance ventriculaire
gauche.
Le diagnostic tiologique est orient par :

Le contexte : notion de traumatisme, de piqre dinsecte, de prise de mdicaments, etc.
Lexamen clinique :
fivre
pli cutan persistant d'une dshydratation
douleurs thoraciques d'un infarctus, d'une embolie pulmonaire
douleur ou dfense abdominale d'une pritonite, distension d'une occlusion
sang dans les selles, hmatmse d'une hmorragie digestive
crpitations sous-cutanes en faveur d'infections anarobies
Traitement
Les traitements symptomatique et tiologique sont indissociables.
Conduite tenir dans tous les cas

Urgence : prise en charge immdiate du patient.
Malade rchauff, tendu, jambes surleves (sauf si dtresse respiratoire, dme aigu du
poumon).
Voie veineuse priphrique de gros calibre (16 G chez l'adulte), ou en labsence de voie
veineuse, voie dabord intra-osseuse.
Oxygnothrapie, ventilation assiste en cas de dtresse respiratoire.
Ventilation assiste et massage cardiaque externe en cas d'arrt circulatoire.
Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, frquence respiratoire, diurse horaire
(pose de sonde urinaire) et volution des marbrures.
Conduite tenir selon la cause

Hmorragie
Matriser l'hmorragie (compression, garrot, hmostase chirurgicale).
Dterminer le groupe sanguin.
16
1
La priorit est de restaurer la volmie le plus rapidement possible :

Poser 2 voies veineuses (cathters 16 G chez l'adulte).
Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume compenser
et/ou glatine fluide modifie : perfuser 1,5 fois le volume compenser
Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimes reprsentent environ 30
40% de la masse sanguine (25% chez lenfant). Le sang doit tre pralablement test (HIV,
hpatite B et C, syphilis, etc.). Se rfrer au guide Transfusion, MSF.
Dshydratation aigu svre due une gastroentrite bactrienne/virale

La priorit est de restaurer la volmie :
Ringer Lactate ou chlorure de sodium 0.9% :
Enfant < 2 mois : 10 ml/kg administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu 3 fois) si les
signes de choc persistent.
Enfant de 2 59 mois : 20 ml/kg administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu 3 fois) si
les signes de choc persistent.
Enfant 5 ans et adulte : 30 mg/kg administrer en 30 minutes. Renouveler une fois si les
signes de choc persistent.
Puis remplacer le reste des pertes hydriques en administrant une perfusion continue ( titre
indicatif : 70 ml/kg administrs en 3 heures), jusqu disparation des signes de dshydratation.
Surveiller troitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune enfant
et le sujet g.
Remarque : chez lenfant svrement malnutri, les quantits administrer diffrent de celles
de lenfant sain (voir Malnutrition aigu svre).
Raction anaphylactique svre

Dterminer l'agent causal et lliminer; p.ex. arrter les injections ou perfusions en cours,
mais garder la voie veineuse si elle est en place.
Administrer de lpinphrine (adrnaline) IM, dans la face antro-latrale de la cuisse, en cas
dhypotension, dme pharyngolaryng ou difficults respiratoires :
Utiliser la solution non dilue (1 mg/ml = solution 1:1000) et une seringue de 1 ml gradue
en 100e de ml :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez l'enfant, en l'absence de seringue de 1 ml, utiliser la solution dilue : 1 mg d'pinphrine
dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution 0,1 mg/ml (solution 1:10 000) :
Enfant de 6 12 ans : 3 ml
En parallle, effectuer un remplissage vasculaire rapide avec Ringer lactate ou chlorure de
sodium 0,9% : 1 litre chez ladulte (dbit libre) ; 20 ml/kg chez lenfant, renouveler si
ncessaire.
En l'absence d'amlioration, rpter l'injection dpinphrine IM toutes les 5 15 minutes.
En cas de persistance du choc aprs 3 injections IM, il est ncessaire dadministrer
lpinphrine par voie IV dbit constant la seringue lectrique :
Utiliser une solution dilue 0,1 mg d'pinphrine par ml (1 mg d'pinphrine dans 9 ml de
NaCl 0,9% = solution 1:10 000) :
Enfant : 0,1 1 microgramme/kg/minute
Adulte : 0,05 0,5 microgramme/kg/minute
En labsence de seringue lectrique, voir lencadr page 20.
17
Chapitre 1
Les corticodes n'ont pas d'effet en phase aigu. Cependant, ils doivent tre administrs ds
stabilisation de l'tat du patient afin de prvenir les rcidives court terme.
hmisuccinate d'hydrocortisone IV ou IM
Enfant : 1 5 mg/kg/24 heures diviser en 2 3 injections
Adulte : 200 mg toutes les 4 heures
En cas de bronchospasme : l'pinphrine suffit gnralement le rduire. En cas de persistance,
administrer 10 bouffes de salbutamol inhal.
Choc septique
Remplissage vasculaire avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% ou glatine fluide
modifie.
Utilisation d'un agent vaso-actif :
dopamine IV dbit constant la seringue lectrique (voir lencadr page 20) :
10 20 microgrammes/kg/minute
ou, dfaut
pinphrine IV dbit constant la seringue lectrique :
Solution dilue : 1 mg d'pinphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution
0,1 mg d'pinphrine/ml (1:10 000). Commencer 0,1 microgramme/kg/minute. Augmenter
progressivement les doses jusqu' obtenir une amlioration clinique.
En labsence de seringue lectrique, voir lencadr page 20.
Chercher la porte dentre (abcs, infection ORL, pulmonaire, digestive, gyncologique,
urologique, etc.). Antibiothrapie en fonction de la porte dentre :
Origine Antibiothrapie Alternative
Cutane
staphylocoques, streptocoques cloxacilline + gentamicine
Pulmonaire
pneumocoques, Haemophilus ampicilline ou ceftriaxone co-amoxiclav ou ceftriaxone
influenzae +/- gentamicine + ciprofloxacine
Intestinale ou biliaire
entrobactries, anarobies, co-amoxiclav + gentamicine ceftriaxone + gentamicine
entrocoques + mtronidazole
Gyncologique
streptocoques, gonocoques, co-amoxiclav + gentamicine ceftriaxone + gentamicine
anarobies, E. coli + mtronidazole
Urinaire
entrobactries, entrocoques ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine
Autres ou indtermine ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine
ampicilline IV
Enfant et adulte : 150 200 mg/kg/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures
cloxacilline perfusion IV (60 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions espaces de 6 heures
(max. 8 g/jour)
Adulte : 12 g/jour diviser en 4 perfusions espaces de 6 heures
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
Enfant de moins de 3 mois : 100 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions espaces de 12 heures
Enfant 3 mois et < 40 kg : 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections ou perfusions espaces
de 8 heures (max. 6 g/jour)
Enfant 40 kg et adulte : 6 g/jour diviser en 3 injections ou perfusions espaces de 8 heures
18
1
ceftriaxone IV lentea
Enfant : 100 mg/kg/jour en une injection
Adulte : 2 g/jour en une injection
ciprofloxacine PO (sonde gastrique)
Enfant : 15 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 2 prises
gentamicine IM ou IV lente (3 minutes) ou perfusion (30 minutes)
Enfant 1 mois et adulte : 6 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
mtronidazole perfusion IV (30 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
(max. 1.5 g/jour)
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
Ne pas administrer de corticodes : inutiles, les effets indsirables tant plus importants que
les bnfices.
Choc cardiognique
Lobjectif est de restaurer un dbit cardiaque efficace. Le traitement du choc cardiognique
dpend du mcanisme.
Insuffisance cardiaque gauche aigu par surcharge
Elle se manifeste dabord par un dme aigu du poumon (pour le traitement, voir Insuffisance
cardiaque de ladulte, Chapitre 12).
En cas daggravation des signes avec effondrement de la tension artrielle, utiliser un
tonicardiaque puissant :
dopamine IV dbit constant la seringue lectrique (voir encadr page 20) :
3 10 microgrammes/kg/minute
Ds que la situation hmodynamique le permet (normalisation de la TA, attnuation des
signes dinsuffisance circulatoire priphrique), les drivs nitrs ou la morphine peuvent
tre introduits prudemment.
La digoxine ne doit plus tre utilise dans les tats de choc cardiogniques sauf dans les
rares cas o lorigine est une tachyarythmie supraventriculaire diagnostique lECG. Son
utilisation ncessite la correction pralable dune hypoxie.
digoxine IV lente
Enfant : une injection de 0,010 mg/kg (10 microgrammes/kg) renouveler 3 4 fois/24 heures
si ncessaire
Adulte : une injection de 0,25 0,5 mg puis 0,25 mg renouveler 3 4 fois/24 heures si
ncessaire
Tamponnade : dfaillance cardiaque par gne au remplissage cardiaque, hmopricarde,
contexte septique, etc.
Ponction pricardique urgente aprs remplissage vasculaire +++.
Pneumothorax suffocant : drainage du pneumothorax.
Embolie pulmonaire grave : traitement anticoagulant efficace en milieu hospitalier.
a Le solvant de la ceftriaxone pour injection IMcontient de la lidocane.Reconstitue avec ce solvant, la

ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV.Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
19
Chapitre 1
L'administration de dopamine ou dpinphrine dbit constant demande :

une supervision mdicale troite en milieu hospitalier ;
lutilisation d'une voie veineuse ddie (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie),
en vitant si possible le pli du coude ;
lutilisation d'une seringue lectrique ;
un dmarrage progressif et adaptation des doses en fonction de l'volution clinique ;
une surveillance intensive de l'administration, en particulier lors du remplacement des
seringues.
Exemple :
dopamine : 10 microgrammes/kg/minute chez un patient de 60 kg
Dose horaire : 10 (microgrammes) x 60 (kg) x 60 (minutes) = 36 000 microgrammes/heure
= 36 mg/heure
Dans une seringue de 50 ml, diluer une ampoule de dopamine 200 mg avec du chlorure de
sodium 0,9%, pour obtenir 50 ml de solution contenant 4 mg de dopamine par ml.
Pour un dbit de 36 mg/heure, administrer la solution (4 mg/ml) au rythme de 9 ml/h.
En l'absence de seringue lectrique, la dilution dans un solut de perfusion peut tre

envisage. Peser les risques lis ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose
insuffisante). La perfusion doit tre troitement surveille pour viter une modification,
mme minime, du dbit prescrit.
Exemple pour de lpinphrine :
Chez un adulte :
Diluer 10 ampoules de 1 mg d'pinphrine (10 000 microgrammes) dans 1 litre de glucose
5% ou de chlorure de sodium 0,9%, pour obtenir une solution contenant 10 microgrammes
dpinphrine par ml.
Sachant que 1 ml = 20 gouttes, chez un adulte de 50 kg :
0,1 microgramme/kg/minute = 5 microgrammes/minute = 10 gouttes/minute
1 microgramme/kg/minute = 50 microgrammes/minute = 100 gouttes/minute, etc.
Chez un enfant :
Diluer 1 ampoule de 1 mg d'pinphrine (1000 microgrammes) dans 100 ml de glucose
5% ou de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution 10 microgrammes
dpinphrine par ml.
Utiliser un perfuseur pdiatrique, sachant que 1 ml = 60 gouttes, chez un enfant de 10 kg :
0,1 microgramme/kg/minute = 1 microgramme/minute = 6 gouttes/minute
0,2 microgrammes/kg/minute = 2 microgrammes/minute = 12 gouttes/minute, etc.
Attention : prendre en compte le volume total perfus dans les bilans entre-sortie.
20
Mise jour : Avril 2017
1
Convulsions
Mouvements involontaires d'origine crbrale (rigidit musculaire suivie de secousses

musculaires) accompagns de perte de connaissance et souvent de perte d'urines (crises
tonico-cloniques gnralises).
Il importe de distinguer les convulsions des pseudo-convulsions (p.ex. hystrie ou crise de
ttanie) lors desquelles il nexiste pas de perte de connaissance vraie.
2 impratifs : arrter les convulsions et en reconnatre la cause. Chez la femme enceinte, des
convulsions dans un contexte dclampsie relvent dune prise en charge particulire sur le
plan mdical et obsttrical (voir Cas particuliers : convulsions au cours de la grossesse).
Traitement initial
Le malade convulse
Protger des traumatismes, sassurer de la libert des voies ariennes, installer en dcubitus
latral, desserrer les vtements.
La plupart des crises cdent spontanment et rapidement. Ladministration dun anticonvulsivant
nest pas systmatique. Si une crise gnralise dure plus de 3 minutes, arrter la crise avec
du diazpam :
Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectala de prfrence sans dpasser 10 mg.
La voie IV est possible (0,3 mg/kg en 2 3 minutes) condition davoir du matriel dassistance
ventilatoire porte de main (Ambu et masque).
Adulte : 10 mg en intrarectal ou en IV lente
Dans tous les cas :
Diluer 10 mg (2 ml) de diazpam dans 8 ml de glucose 5% ou chlorure de sodium 0,9%.
Si les convulsions persistent au-del de 5 minutes, renouveler une fois linjection.
Chez les enfants et sujets gs, surveiller la respiration et la TA.
En cas dchec aprs la seconde dose, traiter comme un tat de mal convulsif.
Le malade ne convulse plus

Rechercher la cause des convulsions et valuer le risque de rcidives.
Garder porte de main du diazpam et du glucose au cas o le patient reconvulserait.
Etat de mal convulsif

Srie de crises convulsives sans reprise complte de la conscience entre les crises ou crise
ininterrompue de plus de 10 minutes.
Protger des traumatismes, desserrer les vtements, sassurer de la libert des voies
ariennes ; administrer de loxygne.
Poser une voie veineuse.
Administrer 5 ml/kg de glucose 10% en IV (en 2 3 minutes) chez lenfant et 1 ml/kg de
glucose 50% en IV lente (en 3 5 minutes) chez ladulte.
a Pour ladministration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille, ou mieux, adapter une sonde gastrique n8
coupe sur lembout de la seringue (laisser une longueur de 2 3 cm).
21
Chapitre 1
Si du diazpam a t administr (voir ci-dessus) sans succs, continuer avec phnobarbital en

perfusion IV lente :
Enfant de moins de 12 ans : 20 mg/kg (max. 1 g) dans 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9%
ou de glucose 5% pour lenfant < 20 kg et dans 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de
glucose 5% partir de 20 kg, administrer en 20 minutes minimum (ne jamais dpasser
1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 10 mg/kg en perfusion IV, comme ci-
dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 10 mg/kg (max. 1 g) dans 100 ml de chlorure de sodium
0,9% ou de glucose 5% administrer en 20 minutes minimum (ne jamais dpasser
1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 5 10 mg/kg en perfusion IV, comme
ci-dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
La voie IM peut tre une alternative s'il est impossible d'tablir une voie veineuse (ou
intraosseuse).
Il existe un risque important de dpression respiratoire et dhypotension, en particulier
chez les enfants et les patients gs : ne jamais administrer le phnobarbital en injection
IV directe rapide ; surveiller troitement la respiration et la tension artrielle pendant et
aprs ladministration. Avoir porte de main le ncessaire pour ventiler (Ambu et
masque ou sonde dintubation, etc.) et pour effectuer un remplissage vasculaire.
Traitement ultrieur
Convulsions fbriles
Rechercher la cause de la fivre. Donner paractamol (voir Fivre), dcouvrir, enveloppement
humide.
Chez lenfant de moins de 3 ans, les convulsions fbriles simples exposent rarement un
risque de complications ultrieures et ne ncessitent pas de traitement aprs la crise. Lors
des pisodes fbriles ultrieurs, paractamol PO.
Causes infectieuses
Paludisme svre (Chapitre 6), mningite (Chapitre 7), mningo-encphalite, toxoplasmose
crbrale (Infection par le HIV et sida, pages 233-234, Chapitre 8), cysticercose (Cestodoses,
Chapitre 6), etc.
Causes mtaboliques
Hypoglycmie : administrer du glucose en IV directe lente (pour ladministration, voir page
prcdente) chez tout patient qui ne reprend pas conscience ou en cas de paludisme svre
ou chez le nouveau-n et lenfant malnutri. Chaque fois que possible, confirmer lhypoglycmie
(bandelette ractive).
Causes iatrognes
Chez un malade trait pour pilepsie, larrt du traitement doit tre organis sur une priode
de 4 6 mois en rduisant progressivement les doses. Un arrt brutal peut provoquer des
crises convulsives svres et rptes.
Epilepsie
Une premire crise brve ne ncessite pas de traitement anti-pileptique. Seules les
affections chroniques caractrises par la rptition de crises justifient la prise rgulire dun
traitement anti-pileptique, habituellement pendant plusieurs annes.
Une fois le diagnostic pos, labstention thrapeutique peut tre prconise du fait des
risques lis au traitement mais ces risques doivent tre mis en balance avec ceux de
labstention thrapeutique : risque daggravation de lpilepsie, de lsions crbrales et
autres lsions traumatiques en relation avec les crises.
22
1
La monothrapie est toujours prfrable en premire intention. La dose efficace doit tre
administre progressivement et value aprs un dlai de 15 20 jours, sur lamlioration
des symptmes et la tolrance du patient.
Larrt brutal du traitement peut provoquer un tat de mal convulsif. La rduction des doses
doit tre d'autant plus progressive que le traitement a t long (voir Causes iatrognes). De la
mme manire, un changement de traitement doit tre progressif avec un chevauchement sur
quelques semaines.
Les traitements de premire ligne des pilepsies gnralises convulsives sont la carbamazpine
ou le phnobarbital chez lenfant de moins de 2 ans et le valproate de sodium ou la
carbamazpine chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte. A titre indicatif :
valproate de sodium PO
Enfant de plus de 20 kg : dose initiale de 400 mg diviser en 2 prises quelque soit le poids ;
augmenter progressivement si besoin, jusqu la posologie optimale qui est individuelle
(habituellement autour 20 30 mg/kg/jour en 2 prises).
Adulte : dose initiale de 600 mg/jour diviser en 2 prises ; augmenter tous les 3 jours de
200 mg jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 1
2 g/jour en 2 prises).
carbamazpine PO
Enfant : dose initiale de 2 mg/kg/jour administrer en une ou 2 prises ; augmenter chaque
semaine jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 10
20 mg/kg/jour en 2 4 prises).
Adulte : dose initiale de 200 mg/jour en une ou 2 prises ; augmenter chaque semaine de
200 mg jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 800
1200 mg/jour en 2 4 prises).
phnobarbital PO
Enfant : dose initiale de 3 4 mg/kg/jour en une prise le soir, augmenter progressivement
jusqu 8 mg/kg/jour si ncessaire
Adulte : dose initiale de 2 mg/kg/jour en une prise le soir (sans dpasser 100 mg),
augmenter progressivement jusqu 6 mg/kg/jour si ncessaire
Cas particulier : convulsions au cours de la grossesse

Eclampsie
Convulsions au troisime trimestre de la grossesse, le plus souvent dans un contexte de pr-
clampsie (HTA, dmes, protinurie franche).
Traitement symptomatique de la crise dclampsie :
Le traitement de choix est le sulfate de magnsium (ampoule de 5 g, 500 mg/ml, 10 ml) en
perfusion IV : 4 g dilus dans du chlorure de sodium 0,9% administrer en 15 minutes. Puis
perfuser 1 g/heure, poursuivre ce traitement 24 heures aprs laccouchement ou la dernire
crise. En cas de rcidive de la crise, administrer de nouveau 2 g en IV lente (15 minutes).
Surveiller la diurse. Arrter le traitement si le volume des urines est infrieur 30 ml/heure
ou 100 ml/4 heures.
Avant toute injection, vrifier les concentrations inscrites sur les ampoules : il existe
diffrentes concentrations.
Se munir de gluconate de calcium pour annuler leffet du sulfate de magnsium en cas
de surdosage.
Surveiller toutes les 15 mn le rflexe rotulien au cours de la perfusion. En cas de malaise,
somnolence, troubles du langage ou en cas de disparition du rflexe rotulien, arrter le
sulfate de magnsium et injecter 1 g de gluconate de calcium en IV directe stricte et lente
(5 10 minutes).
23
Chapitre 1
En labsence de sulfate de magnsium uniquement, utiliser le diazpam : 10 mg en IV lente

relays par 40 mg dans 500 ml de glucose 5% en perfusion continue sur 24 heures. Si pas
dabord veineux pour la dose de charge, administrer 20 mg en intrarectal et, en cas dchec
aprs 10 minutes, radministrer 10 mg.
Pour l'administration IV directe ou intrarectale, diluer le diazpam dans du glucose 5% ou du
chlorure de sodium 0,9% pour complter 10 ml.
Oxygne : 4 6 litres/minute.
Nursing, hydratation.
Accouchement impratif dans les 12 heures.
Traitement de l'hypertension : voir Hypertension artrielle (Chapitre 12).
Autres causes
Pendant la grossesse, penser aussi des convulsions lies un paludisme crbral ou une
mningite, dont lincidence est augmente chez la femme enceinte. Voir Paludisme (Chapitre 6)
et Mningite bactrienne (Chapitre 7).
24
Nouveau : Juin 2017
1
Hypoglycmie
L'hypoglycmie est une concentration anormalement basse de glucose dans le sang. Une
hypoglycmie svre peut tre mortelle ou provoquer des squelles neurologiques
irrversibles.
Chez un patient qui prsente des symptmes dhypoglycmie, mesurer la glycmie chaque fois
que possible. Sil est pas possible de mesurer la glycmie, considrer quil existe une
hypoglycmie et administrer du glucose (ou un autre sucre disponible).
Penser systmatiquement une hypoglycmie en cas de troubles de la conscience (lthargie,
coma) ou de convulsions.
Pour le diagnostic et le traitement de lhypoglycmie chez le nouveau-n, se rfrer au guide
Soins obsttricaux et nonatals essentiels, MSF.
Signes cliniques
Apparition rapide de signes non spcifiques plus ou moins associs, en fonction de la gravit de
lhypoglycmie : sensation de faim et de fatigue, tremblements, tachycardie, pleur, sueurs,
anxit, troubles de la vision, troubles de la parole, confusion, convulsions, lthargie, coma.
Diagnostic
Glycmie capillaire (bandelette ractive) :
Patient non diabtique :
Hypoglycmie : < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/litre)
Hypoglycmie svre : < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/litre)
Patient diabtique qui se traite domicile : 70 mg/dl (3,9 mmol/litre)
Si la glycmie nest pas disponible, la rsolution des symptmes aprs ladministration de sucre
ou glucose confirme lhypothse dune hypoglycmie.
Traitement symptomatique
Le patient est conscient :
Enfant : une cuillre caf de sucre en poudre dans quelques ml deau ou 50 ml de jus de fruit, de
lait maternel ou thrapeutique ou 10 ml/kg de glucose 10% per os ou par sonde nasogastrique.
Adulte : 15 20 g de sucre, sous forme de morceaux de sucre (3 4) ou de boisson sucre
(eau sucre, jus de fruit, soda, p.ex.).
Les symptmes samliorent en environ 15 minutes aprs la prise de sucre par voie orale.
Le patient prsente des troubles de la conscience ou des convulsions prolonges :
Enfant : 5 ml/kg de glucose 10% en IV (2 3 minutes) ou perfusion
Adulte : 1 ml/kg de glucose 50% en IV lente (3 5 minutes)
Les troubles neurologiques samliorent en quelques minutes aprs linjection.
Remesurer la glycmie aprs 15 minutes. Si elle reste basse, r-administrer du glucose par voie
IV ou donner du sucre par voie orale selon ltat du patient.
En labsence damlioration clinique, voquer un autre diagnostic : p.ex. infection grave
(paludisme svre, mningite, etc.), pilepsie.
25
Nouveau : Juin 2017
Chapitre 1
Dans tous les cas, une fois le patient stabilis, donner un repas ou une collation riche en
glucides dabsorption plus lente et surveiller le patient quelques heures.
En cas dobnubilation persistante aprs un pisode dhypoglycmique svre, mesurer
rgulirement la glycmie.
Traitement de la cause
En dehors du diabte :
Traiter une malnutrition svre, un sepsis nonatal, un paludisme grave, une intoxication
alcoolique aigu, etc.
Mettre fin un jene prolong.
Remplacer les mdicaments responsables dhypoglycmie (p.ex., quinine IV, pentamidine,
ciprofloxacine, nalapril, btabloquants, aspirine forte dose, tramadol) ou anticiper
lhypoglycmie (p.ex. administrer la quinine IV dans une perfusion de glucose).
Chez un patient diabtique :
Eviter de sauter des repas, augmenter lapport en glucides si ncessaire.
Rajuster la dose dinsuline en fonction des glycmies, des efforts physiques prvus (voir
Diabte type 1, Chapitre 12).
Rajuster les doses si traitement antidiabtique oral, prendre en compte dventuelles
interactions mdicamenteuses (voir Diabte de type 2, Chapitre 12).
26
1
Fivre
La fivre se dfinit par une temprature rectale suprieure ou gale 38C.

En pratique, la prise de la temprature axillaire est plus facile, plus acceptable et plus
hyginique. On considre quun patient a de la fivre si sa temprature axillaire est suprieure
ou gale 37,5C. Chez lenfant de moins de 3 ans, lorsque la temprature axillaire est
37,5C, prendre la temprature rectale si possible.
Indiquer si la prise est rectale ou axillaire. Ne pas ajouter 0,5C la temprature
axillaire. Utiliser un thermomtre lectronique.
La fivre est souvent due un tat infectieux. Chez un patient fbrile, rechercher dabord
des signes de gravit puis tenter d'tablir un diagnostic. Il y a un risque plus lev dinfection
bactriennea svre si la temprature rectale est 38C chez lenfant de 0 2 mois ; 38,5C
chez lenfant de 2 mois 3 ans ; 39C chez lenfant de plus de 3 ans et ladulte.
Signes de gravit
Tachycardie svre, tachypne, dtresse respiratoire, saturation en O2 90%.
Choc, altration de la conscience, ptchies/purpura, signes mnings, convulsions, souffle
cardiaque, douleur abdominale svre, dshydratation, altration svre de ltat gnralb ;
bombement de la fontanelle chez les jeunes enfants.
Causes infectieuses de la fivre selon la localisation des symptmes

Signes/symptmes dappel Etiologie possible
Signes mnings, convulsions Mningite/mningoencphalite/paludisme svre
Douleur ou dfense abdominale Appendicite/pritonite/fivre typhode
Diarrhe, vomissements Gastroentrite/fivre typhode
Ictre, hpatomgalie Hpatite virale
Toux Pneumonie/rougeole/tuberculose si persistante
Otalgie, tympan rouge Otite moyenne
Maux de gorge, ganglions lymphatiques Angine streptococcique, diphtrie
Dysurie, polyurie, douleur lombaire Infection urinaire
Placard rouge, chaud, douloureux Erysiple, cellulite, abcs
Boiterie, difficult marcher Ostomylite/arthrite infectieuse
ruption cutane Rougeole/dengue/fivre hmorragique/Chikungunya
Saignements (ptchies, pistaxis, etc.) Dengue/fivre hmorragique
Douleurs articulaires Rhumatisme articulaire aigu/Chikungunya/dengue
a Les enfants malnutris ou immunodprims peuvent avoir une infection bactrienne sans fivre.
b Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent,
difficile rveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pleur ou cyanose, hypotonie gnrale.
27
Chapitre 1
En zone endmique, rechercher systmatiquement un paludisme.

En cas daltration de ltat gnralc avec fivre persistante, penser une infection par le
HIV et une tuberculose, selon la clinique.
Laboratoire et examens complmentaires

Enfant de moins de 2 mois avec temprature rectale 38C, sans foyer apparent :
Bandelette urinaire ;
Ponction lombaire (PL) si lenfant a moins dun mois ou dans les cas suivants : signes mnings,
coma, convulsions, altration svre de ltat gnralc, chec dune antibiothrapie
pralable, suspicion dinfection staphylocoques ;
Radio du thorax (si disponible) en cas de signes respiratoires.
Enfant 2 mois 3 ans avec temprature rectale 38,5C sans foyer apparent :
Bandelette urinaire ;
Numration leucocytaire si disponible ;
PL si signes mnings.
Enfant de 3 ans et plus et adulte avec temprature axillaire ou rectale 39C :
Selon la clinique.
Traitement tiologique
Antibiothrapie en fonction de la cause identifie.
Pour les patients drpanocytaires, voir Drpanocytose, Chapitre 12.
Si la cause nest pas identifie, hospitaliser et administrer une antibiothrapie aux :
Enfant de moins de 1 mois ;
Enfant de 1 mois 3 ans avec leucocytes 15000 ou 5000/mm3 ;
Patients avec altration svre de ltat gnralc ou signes de gravit.
Pour lantibiothrapie selon lge, voir Pneumonie aigu, Chapitre 2.
Dcouvrir le patient. Ne pas faire denveloppement humide (peu efficace, augmente le mal
tre de lenfant, risque dhypothermie).
Les antipyrtiques peuvent amliorer le confort mais ne prviennent pas les convulsions
fbriles. La dure du traitement ne doit pas excder 3 jours.
paractamol PO
Enfant de moins de 1 mois : 10 mg/kg/dose, 3 4 fois par jour si ncessaire
Enfant de 1 mois et plus : 15 mg/kg/dose, 3 4 fois par jour si ncessaire (max. 60 mg/kg/jour)
Adulte : 1 g/dose, 3 4 fois par jour si ncessaire (max. 4 g/jour)
ou
ibuprofne PO
Enfant de plus de 3 mois et < 40 kg : 10 mg/kg/dose, 3 fois par jour si ncessaire (max.
1200 mg/jour)
Enfant 40 kg et adulte : 400 mg/dose, 3 fois par jour si ncessaire
ou
acide actylsalicylique (ASA) PO
Enfant de plus de 15 ans et adulte : 1 g/dose, 3 fois par jour si ncessaire
c Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent,
difficile rveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pleur ou cyanose, hypotonie gnrale.
28
1
Prvention des complications

Faire boire le patient. Poursuivre un allaitement frquent chez le nourrisson.
Surveiller lapparition de signes de dshydratation.
Vrifier que le patient urine.
Remarques :
Chez la femme enceinte ou allaitante, utiliser le paractamol uniquement.
En cas de fivre hmorragique ou de dengue : l'acide actylsalicylique et l'ibuprofne sont
contre-indiqus ; le paractamol est utiliser avec prudence en prsence de troubles
hpatiques.
29
Chapitre 1
Douleur
La douleur correspond des processus pathologiques varis. Elle est exprime diffremment
selon le patient, son ge, sa culture. C'est une sensation profondment subjective, ce qui
signifie que seul le patient peut en apprcier lintensit. L'valuation rgulire de l'intensit de
la douleur est indispensable pour prescrire un traitement efficace.
Signes cliniques
Evaluation de la douleur
Intensit : utiliser une chelle verbale simple chez lenfant de plus de 5 ans et ladulte et les
chelles NFCS ou FLACC chez lenfant de moins de 5 ans (voir page suivante).
Circonstance dapparition : brutale, intermittente, chronique ; au repos, la nuit, lors dun
mouvement, lors des soins, etc.
Type : brlure, crampe, spasme, pesanteur, irradiations, etc.
Facteurs aggravants, facteurs de soulagement, etc.
Examen clinique
De la rgion o est localise la douleur.
Recherche de signes spcifiques d'une pathologie sous-jacente (p.ex. des douleurs osseuses
ou ostoarticulaires peuvent correspondre une carence en vitamine C) et examen des
diffrents appareils.
Signes associs tels que fivre, amaigrissement, etc.
Synthse
La synthse des informations recueillies lors de l'interrogatoire et de l'examen clinique permet
de prciser la cause et d'orienter le traitement. Il est important de distinguer :
Les douleurs dorigine nociceptive : il sagit le plus souvent de douleurs aigus et la relation
de cause effet est en gnral vidente (p.ex. douleurs aigus post-opratoires, brlures,
traumatisme, coliques nphrtiques, etc.). La douleur peut revtir diffrentes formes mais
lexamen neurologique est normal. Leur traitement est relativement bien codifi.
Les douleurs neuropathiques, dues une lsion nerveuse (section, longation, ischmie) : il
sagit de douleurs le plus souvent chroniques. Sur un fond douloureux permanent type de
paresthsie, brlure, crampes, se greffent des composantes paroxystiques type de
dcharges lectriques, frquemment accompagnes de troubles neurologiques (anesthsie,
hypo ou hyperesthsie). Ces douleurs surviennent dans les infections virales atteignant
directement le SNC (herps, zona), les compressions tumorales, les traumatismes
(amputation), les paraplgies, etc.
Les douleurs dorigine mixte (cancers, HIV) dont la prise en charge requiert une approche
plus globale.
30
1
Echelles dvaluation de la douleur

Echelle dauto-valuation - Enfants de plus de 5 ans et adultes
Echelle verbale simple (EVS)
Intensit de la Pas de douleur Douleur faible Douleur modre Douleur intense
douleur
Cotation 0 1 2 3
Noter 0 + ++ +++
Echelle dhtro-valuation - Enfants de 2 mois 5 ans

Echelle FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Cotation
Items
0 1 2
Visage Pas dexpression Grimace ou froncement Froncement frquent
particulire ou sourire des sourcils occasionnels, permanent des sourcils,
retrait ou dsintrt mchoires serres,
tremblement du menton
Jambes Position normale ou Mal laise, agit, tendu Donne des coups de pied
dtendu ou jambes recroquevilles
Activit Allong calmement en Se tortille, se balance Arc-bout, rigide ou
position normale, bouge davant en arrire, tendu sursaute
facilement
Cris Pas de cris (veill ou Gmissements ou pleurs, Pleurs constants,
endormi) plainte occasionnelle hurlements ou sanglots,
plaintes frquentes
Consolabilit Content, dtendu Rassur par le contact Difficile consoler ou
occasionnel, le toucher, rconforter
ltreinte ou les paroles, se
laisse distraire
Chacun des 5 items est cot de 0 2, ce qui donne un score compris entre 0 et 10.
De 0 3 : douleur faible, de 4 7 : douleur modre, de 7 10 : douleur intense
Echelle dhtro-valuation - Enfants de moins de 2 mois

Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Sourcils froncs
Cotation Paupires serres
Items
0 1 Sillon naso-labial
accentu
Sourcils froncs non oui
Paupires serres non oui
Sillon naso-labial accentu non oui
Ouverture de la bouche non oui Bouche ouverte
Un score suprieur ou gal 2 traduit une douleur importante, ncessitant un traitement

antidouleur.
31
Chapitre 1
Traitement
Le traitement dpend du type de la douleur et de son intensit. Il est la fois symptomatique
et tiologique lorsque quune cause curable est retrouve et uniquement symptomatique dans
les autres cas (tiologie non retrouve, pathologie incurable).
Douleurs dorigine nociceptive

LOMS a class les antalgiques agissant sur ces douleurs en 3 niveaux :
Niveau 1 : analgsiques non opiodes, reprsents par le paractamol et les anti-
inflammatoires non strodiens (AINS).
Niveau 2 : analgsiques opiodes faibles, reprsents par la codine et le tramadol. Leur
association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommande.
Niveau 3 : analgsiques opiodes forts, dont le chef de file est la morphine. Leur association
avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommande.
Le traitement de la douleur repose sur quelques concepts fondamentaux :

La douleur ne peut tre correctement traite que si elle est correctement value. Le patient
est la seule personne capable d'valuer l'intensit de sa propre douleur. L'utilisation dune
chelle dvaluation est indispensable.
Le rsultat des valuations doit tre not dans le dossier du patient au mme titre que les
autres constantes vitales.
Le traitement de la douleur doit tre le plus prcoce possible.
Il est recommand d'administrer les antalgiques avec anticipation (p.ex. avant un soin
douloureux).
Les antalgiques doivent tre prescrits et administrs de manire systmatique heures fixes
(et non la demande).
La forme orale doit tre utilise chaque fois que possible.
L'association de plusieurs molcules (analgsie multimodale) doit tre privilgie.
Commencer demble par le niveau prsum efficace : p. ex, en cas de fracture du fmur,
commencer demble par un antalgique de niveau 3.
Le choix du traitement et de la dose est guid non seulement par lvaluation de lintensit
de la douleur mais aussi par la rponse du patient qui peut tre extrmement variable dun
individu lautre.
Traitement des douleurs aigus
Douleur faible Paractamol + /- AINS
Douleur modre Paractamol + /- AINS + tramadol ou codine
Douleur svre Paractamol + /- AINS + morphine
32
Adulte
Antalgiques Enfant Remarques
(sauf femme enceinte/allaitante)
paractamol PO 15 mg/kg toutes les 6 heures 500 mg 1 g toutes les 4 6 heures Lefficacit de la voie IV nest pas
ou (max. 4 g/jour) suprieure celle de la voie orale ; la
10 mg/kg toutes les 4 heures voie IV est utilise uniquement si
ladministration orale est impossible.
paractamol IV < 10 kg : 7,5 mg/kg toutes les 6 heures 50 kg : 15 mg/kg toutes les 6 heures
(max. 30 mg/kg/jour) (max. 60 mg/kg/jour)
> 10 kg : 15 mg/kg toutes les 6 heures > 50 kg : 1 g toutes les 6 heures
(max. 60 mg/kg/jour) (max. 4 g/jour)
Niveau 1
acide actylsalicylique 300 mg 1 g toutes les 4 6 heures A viter chez lenfant < 16 ans.
(aspirine) PO (max. 4 g/jour)
diclofnac IM 75 mg/jour en une injection La dure du traitement doit tre la

Mise jour : Juin 2017
plus courte possible.

ibuprofne PO > 3 mois : 30 mg/kg/jour en 3 prises 1200 1800 mg/jour en 3 ou 4 prises Strict respect des contre-indications.
codine PO > 12 ans : 30 60 mg toutes les 4 30 60 mg toutes les 4 6 heures Associer un laxatif si traitement
6 heures (max. 240 mg/jour) (max. 240 mg/jour) > 48 heures.
tramadol PO > 12 ans : 50 100 mg toutes les 4 50 100 mg toutes les 4 6 heures 25 50 mg toutes les 12 heures chez
6 heures (max. 400 mg/jour) (max. 400 mg/jour) les sujets gs et en cas dinsuffisance
Niveau 2
rnale ou hpatique svre.
tramadol IM, IV lente > 12 ans : 50 100 mg toutes les 4 50 100 mg toutes les 4 6 heures
ou perfusion 6 heures (max. 600 mg/jour) (max. 600 mg/jour)
33
1
34
Chapitre 1
Adulte
Antalgiques Enfant Remarques
(sauf femme enceinte/allaitante)
morphine PO > 6 mois : 1 mg/kg/jour diviser en 60 mg/jour diviser en 6 prises Rduire la dose 30 mg/jour chez
libration immdiate 6 prises espaces de 4 heures, espaces de 4 heures, ajuster en le sujet g ou en cas dinsuffisance
(LI) ajuster en fonction de lvaluation de fonction de lvaluation de la douleur rnale ou hpatique.
la douleur Associer un laxatif si traitement
> 48 heures.
morphine PO La dose journalire efficace est La dose journalire efficace est Ne pas administrer demble la
libration prolonge dtermine lors du traitement initial dtermine lors du traitement initial forme LP chez le sujet g ou en cas
(LP) par la morphine libration par la morphine libration dinsuffisance rnale ou hpatique.
immdiate (LI). immdiate (LI). Commencer par la forme LI.
Associer un laxatif si traitement
Si le traitement est instaur demble Si le traitement est instaur demble > 48 heures.
avec la forme LP : avec la forme LP :
Niveau 3
> 6 mois : 1 mg/kg/jour diviser en 60 mg/jour diviser en 2 prises
2 prises espaces de 12 heures, espaces de 12 heures, ajuster en
ajuster en fonction de lvaluation de fonction de lvaluation de la douleur
la douleur
morphine SC, IM > 6 mois : 0,1 0,2 mg/kg toutes les 0,1 0,2 mg/kg toutes les 4 heures Rduire la dose de moiti et espacer
4 heures les injections en fonction de la
rponse clinique chez les sujets gs
morphine IV > 6 mois : 0,1 mg/kg injecter de 0,1 mg/kg injecter de manire et en cas dinsuffisance rnale ou
manire fractionne (0,05 mg/kg fractionne (0,05 mg/kg toutes les hpatique svres.
toutes les 10 minutes), toutes les 10 minutes), toutes les 4 heures si Associer un laxatif si traitement
4 heures si ncessaire ncessaire > 48 heures.
1
Remarques sur lutilisation des morphiniques :

La morphine est le traitement efficace d'un grand nombre de douleurs svres. Son effet
analgsique est dose-dpendant. Ses effets indsirables ont souvent t exagrs et ne
doivent pas tre un obstacle au traitement.
L'effet indsirable majeur des morphiniques est la dpression respiratoire, qui peut parfois
mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne survient qu'en cas de surdosage, cest pourquoi il est
important daugmenter progressivement les doses. La dpression respiratoire est prcde
dune somnolence qui doit mettre en alerte et conduire mesurer la frquence respiratoire
(FR).
La FR doit rester suprieure ou gale aux seuils indiqus ci-dessous :
Nouveau-n FR 35 respirations/min
Enfant de 1 mois 1 an FR 25 respirations/min
Enfant de 1 2 ans FR 20 respirations/min
Enfant de 2 5 ans FR 15 respirations/min
Enfant > 5 ans et adulte FR 10 respirations/min
La dpression respiratoire doit tre rapidement dpiste et traite : stimulation verbale et
physique du patient ; administration doxygne ; assistance respiratoire (ballon et masque) si
besoin. En labsence damlioration, administrer de la naloxone (antagoniste de la morphine)
de faon titre par bolus de 1 3 microgrammes/kg jusqu' la normalisation de la FR et la
disparition de la somnolence excessive.
La morphine et la codine provoquent toujours une constipation. Un laxatif doit tre
systmatiquement prescrit si le traitement antalgique se prolonge au-del de 48 heures : le
lactulose PO est le mdicament de choix : enfant < 1 an : 5 ml/jour ; enfant de 1 6 ans : 5
10 ml/jour ; enfant de 7 14 ans : 10 15 ml/jour ; adulte : 15 45 ml/jour.
En cas de selles molles, utiliser de prfrence un laxatif stimulant (bisacodyl PO : enfant > 3 ans :
5 10 mg/jour ; adulte : 10 15 mg/jour).
Les nauses et vomissements sont frquents en dbut de traitement.
Adulte :
halopridol PO (solution orale 2 mg/ml) : 1 2 mg renouveler jusqu 6 fois/jour
ou mtoclopramide PO : 15 30 mg/jour diviser en 3 prises espaces dau moins 6 heures
Ne pas associer les deux mdicaments.
Enfant :
ondanstron PO : 0,15 mg/kg renouveler jusqu 3 fois/jour. Ne pas dpasser 4 mg par
prise.
Ne pas utiliser le mtoclopramide chez lenfant.
Pour la douleur chronique dune maladie un stade volu (cancers, sida, etc.), la morphine
PO est le mdicament de choix. Il peut tre ncessaire daugmenter les doses au fil des mois
en fonction de lvaluation de la douleur. Ne pas hsiter administrer les doses ncessaires
et efficaces.
La morphine, le tramadol et la codine ont des modes daction similaire et ne doivent pas
tre associs.
La buprnorphine, la nalbuphine et la pentazocine sopposent aux effets antalgiques de la
morphine, de la pthidine, du tramadol et de la codine : ne pas les associer.
35
Chapitre 1
Traitement des douleurs dorigine nociceptive chez la femme enceinte ou allaitante

Grossesse
Antalgiques Allaitement
0-5 mois A partir du 6e mois
paractamol 1er choix 1erchoix 1er choix

Niveau 1
aspirine viter contre-indiqu viter
ibuprofne viter contre-indiqu possible
codine possible Risque de syndrome de Administrer avec prudence,

sevrage, dpression respi- pour une dure brve (2
ratoire, sdation chez le 3 jours), la plus petite
nouveau-n en cas dose efficace. Surveiller la
dadministration prolonge mre et lenfant : si
de doses leves en fin de somnolence excessive,
3e trimestre. Surveiller arrter le traitement.
Niveau 2
troitement le nouveau-n.
tramadol possible Risque de somnolence chez lenfant lorsque la mre
est traite en fin de 3e trimestre et au cours de
lallaitement. Administrer avec prudence, pour une
dure brve, la plus petite dose efficace, et surveiller
lenfant.
morphine possible Risque de syndrome de sevrage, dpression respiratoire,
sdation, chez lenfant lorsque la mre est traite en
Niveau 3
fin de 3e trimestre et au cours de lallaitement.

Administrer avec prudence, pour une dure brve,
la plus petite dose efficace, et surveiller lenfant.
Douleurs neuropathiques
Ces douleurs sont peu, voire insensibles, aux antalgiques usuels.
Leur traitement repose sur lassociation de 2 mdicaments daction centrale :
amitriptyline PO
Adulte : commencer par 10 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter graduellement
pour atteindre la dose efficace sans dpasser 150 mg/jour en une prise le soir. Rduire la dose
de moiti chez les sujets gs.
carbamazpine PO
Adulte : commencer par 200 mg/jour en une prise le soir pendant une semaine, puis
400 mg/jour diviser en 2 prises (matin et soir) la semaine suivante, puis 600 mg/jour diviser
en 3 prises.
Chez la femme en ge de procrer, compte tenu du risque tratogne, lutilisation de la
carbamazpine ne peut tre envisage que sous couvert dune contraception non hormonale
(dispositif intra-utrin en cuivre).
Douleurs dorigine mixte

Dans les douleurs mixtes forte composante nociceptive, telles celles des cancers ou du sida,
la morphine est associe des antidpresseurs ou des antipileptiques.
36
1
Douleurs chroniques
Contrairement la douleur aigu, dans la douleur chronique, le traitement mdical lui seul ne
permet pas toujours dobtenir une analgsie suffisante. Une approche pluridisciplinaire faisant
galement appel la kinsithrapie, la psychothrapie, aux soins dhygine, est souvent
ncessaire, la fois pour soulager le patient et pour lui permettre de mieux grer sa douleur.
Co-antalgiques
Lassociation de certains mdicaments peut tre utile, voire essentielle dans la prise en charge
de la douleur : antispasmodiques, myorelaxants, anxiolytiques, corticodes, anesthsiques
locaux, etc.
37
Chapitre 1
Anmie
Lanmie est dfinie par une diminution du taux d'hmoglobinea. Cest un symptme trs
frquent en milieu tropical o 10 20% de la population prsente des taux dHb < 10 g/dl.
Les anmies sont dues :
un dfaut de production des globules rouges : carences nutritionnelles en fer et/ou en
acide folique, aplasie mdullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscrale, etc.) ;
une perte des globules rouges : hmorragies aigus ou chroniques (ankylostomiases, etc.) ;
une destruction accrue des globules rouges (hmolyse) : paludisme, pisodes infectieux ou
prise de certains mdicaments chez des patients prsentant un dficit en G6PD (primaquine,
dapsone, cotrimoxazole, acide nalidixique, nitrofuranes, etc.), hmoglobulinopathie
(drpanocytose, thalassmie), certaines infections bactriennes et virales (HIV).
En milieu tropical, les causes sont souvent intriques, les deux plus frquentes sont les
carences nutritionnelles et le paludisme. Les groupes les plus risque sont les enfants et les
femmes jeunes, notamment lors de la grossesse.
Lanmie nest pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anmies sont bien
tolres et peuvent tre corriges par un traitement tiologique simple.
Signes cliniques
Signes communs des anmies : pleur des conjonctives palpbrales, des muqueuses, des
paumes des mains et des plantes des pieds ; asthnie, vertiges, dmes des membres
infrieurs, dyspne, tachycardie, souffle cardiaque.
Signes de gravit mettant en jeu le pronostic vital immdiat : sueur, soif, extrmits froides,
tachycardie, dtresse respiratoire, tat de choc.
Rechercher les signes dune pathologie spcifique : chilite, glossite dues une carence
nutritionnelle, ictre hmolytique, signes de paludisme (Chapitre 6), etc.
Laboratoire
Taux d'hmoglobine ( dfaut hmatocrite)
Frottis/goutte paisse ou test rapide si suspicion de paludisme
Traitement
Anmie par carence en fer
fer lment POb pendant 3 mois
Enfant de moins de 2 ans : 30 mg/jour en une prise = 1/2 cp/jour
Enfant de 2 12 ans : 60 mg/jour en une prise = 1 cp/jour
Adulte : 120 180 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises = 2 3 cp/jour
ou mieux, donner l'association fer lment (65 mg) + acide folique (400 microgrammes) PO en
se basant sur la posologie du fer lment.
a Valeurs normales : > 13 g/dl chez lhomme ; >12 g/dl chez la femme ; >11 g/dl chez la femme enceinte ;
> 13,5 g/dl chez le nouveau-n ; > 9,5 g/dl chez lenfant de 2 6mois ; >11 g/dl chez lenfant de 6 mois 6ans,
> 11,5 g/dl chez lenfant de 6 12ans.
b Les posologies sont indiques en fer lment. Les comprims 200 mg de sulfate ferreux comme les
comprims de sulfate ferreux + acide folique contiennent 65 mg de fer lment. Les comprims 300 mg de
gluconate ferreux contiennent 35 mg de fer lment.
38
1
Associer un antihelmintique :
albendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 400 mg dose unique
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 200 mg dose unique)
ou
mbendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours)
Anmie par carence en acide folique (rarement isole)

acide folique PO
Enfant de moins dun an : 0,5 mg/kg/jour en une prise pendant 4 mois
Enfant de plus dun an et adulte : 5 mg/jour en une prise pendant 4 mois
Anmie hmolytique
Paludisme : le fer est inutile sauf en cas de carence en fer associe. Pour le traitement du
paludisme, voir Chapitre 6.
Dficit en G6PD : pas de traitement spcifique ; arrt du mdicament suspect et traitement
prcoce de tout pisode infectieux.
Anmie grave avec mise en jeu du pronostic vital immdiat

Oxygne, en particulier chez lenfant.
Transfusion aprs dtermination du groupe, rhsus et tests HIV, hpatite B et C, syphilis,
paludisme en zone endmique. Pour le calcul de la quantit de sang transfuser et le calcul
du dbit de la transfusion, voir tableau page suivante.
Remarque : la prvalence de l'infection par le HIV rend impratif son dpistage chez les
donneurs. En l'absence de possibilit de dpistage, il appartient au mdecin de mettre en
balance le risque vital pour le patient et le risque transfusionnel. Toute transfusion qui n'est
pas formellement indique est formellement contre-indique.
Adulte
Dterminer le volume de sang total transfuser : Exemple : hmoglobine dsire = 7 g/dl

V = (hmoglobine dsire moins hmoglobine hmoglobine du patient = 4 g/dl
du patient) multipli par 6 multipli par poids poids du patient = 60 kg
du patient Quantit en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Dterminer le dbit de la transfusion Exemple : 1080 ml administrer en 3 heures

(1 ml de sang total = 15 gouttes) 1080 (ml) 180 (minutes) = 6 ml/minute
6 (ml) x 15 (gouttes) = 90 gouttes/minute
Enfant
Nouveau-n et enfant de moins dun an : Exemple : enfant malnutri pesant 25 kg

15 ml/kg administrer en 3 4 heures 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 heures
Enfant de plus dun an : 250 (ml) 180 (minutes) = 1,4 ml/minute
20 ml/kg administrer en 3 4 heures 1,4 (ml) x 15 (gouttes) = 21 gouttes/minute
Enfant malnutri :
10 ml/kg administrer en 3 heures
Surveillance des constantes (pouls, tension artrielle, frquence respiratoire, temprature)

et des signes cliniques daccident transfusionnel.
39
Chapitre 1
Dans certains cas, notamment chez lenfant atteint de paludisme svre, lanmie peut tre
responsable dune insuffisance cardiaque. Celle-ci peut tre dcompense par la transfusion.
Si des signes de surcharge volmique apparaissent :
furosmide IV directe lente
1 mg/kg jusqu un maximum de 20 mg/kg
Traiter une infection pulmonaire ou parasitaire (paludisme) si prsente.
Prvention
Carence en fer ou en acide folique :
Supplmentation mdicamenteuse chez la femme enceinte :
fer lment (65 mg) + acide folique (400 microgrammes) PO
60 mg/jour en une prise = 1 cp/jour
Supplmentation nutritionnelle si la ration de base est insuffisante.
En cas de danmie drpanocytaire, voir Drpanocytose (Chapitre 12).
Traitement prcoce du paludisme, des helminthiases, etc.
40
1
Malnutrition aigu svre
La malnutrition aigu svre est due un dsquilibre important entre l'apport alimentaire et
les besoins de l'individu. Il sagit le plus souvent dun dficit la fois quantitatif (nombre de
kilocalories/jour) et qualitatif (vitamines, sels minraux, etc.).
Chez lenfant de plus de 6 mois

Les deux grandes formes cliniques de la malnutrition svre sont :
Le marasme : fonte musculaire et graisseuse importante, aspect squelettique .
Le kwashiorkor : dmes bilatraux des membres infrieurs/dme de la face, souvent
associs des signes cutans (peau luisante ou craquele, lsions ayant laspect de brlure ;
cheveux dcolors et cassants).
Les deux formes peuvent tre associes (marasme-kwashiorkor).
En plus de ces signes caractristiques, la malnutrition aigu svre saccompagne de

perturbations physiopathologiques graves (troubles mtaboliques, anmie, dpression de
limmunit favorisant le dveloppement dinfections difficiles diagnostiquer, etc.).
Les complications sont nombreuses et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
La mortalit peut tre leve en labsence de prise en charge adapte.
Les critres dadmission/sortie dun programme de traitement de la malnutrition svre sont

la fois anthropomtriques et cliniques :
Le primtre brachial (PB) est la mesure de la circonfrence du bras, effectue au milieu du
bras gauche relch, chez l'enfant de 6 59 mois (ou mesurant 65 110 cm). Le PB mesure
limportance de la fonte musculaire. Un PB < 115 mm indique une malnutrition svre et un
risque important de dcs.
Lindice poids/taille (P/T) mesure limportance du dficit pondral en comparant le poids de
lenfant malnutri au poids mdian denfants non malnutris de la mme taille. La malnutrition
svre est dfinie par un indice P/T < 3 Z selon les nouvelles normes OMS de croissance de
lenfanta.
La prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs correspond toujours une
malnutrition aigu svre quelque soit lindice P/T et le PB (liminer toutefois une autre
cause ddme).
Les critres dadmission sont habituellement : PB < 115 mm (chez lenfant de plus de 59 mois
ou de plus de 110 cm, le PB nest plus utilis comme critre dadmission) ou P/T < 3 Za ou
prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs.
Les critres de sortie (gurison) sont habituellement : P/T > 2 Za et absence ddmes
bilatraux (deux mesures conscutives une semaine dintervalle) et absence de pathologie
aigu non contrle.
a Certains programmes nationaux utilisent la rfrence NCHS pour dterminer les critres anthropomtriques
d'admission et sortie, selon des seuils exprims en % de la mdiane.
41
Chapitre 1
Les modalits de prise en charge (hospitalisation ou traitement en ambulatoire) dpendent de

la prsence ou non de complications graves associes :
Les enfants souffrant danorexie ou de complications mdicales majeures, p.ex. anmie
svre, dshydratation svre ou infection svre (malnutrition aigu complique) doivent
tre hospitalissb.
Les enfants sans complications mdicales majeures (malnutrition aigu non complique)
peuvent suivre leur traitement en ambulatoire avec un contrle mdical hebdomadaire.
Traitement
1) Traitement dittique
La ralimentation repose sur lutilisation daliments thrapeutiques enrichis en vitamines et
minraux :
Laits thrapeutiques (uniquement pour les patients hospitaliss) :
Le lait thrapeutique F-75, pauvre en protines, en sodium et en calories (0,9 g de
protines et 75 kcal pour 100 ml) est utilis dans la phase initiale du traitement chez les
patients souffrant de malnutrition aigu complique. Il est administr pour couvrir les
besoins de base pendant que les complications sont prises en charge au plan mdical. La
quantit journalire est administre en 8 repas.
Le lait thrapeutique F-100, dont la densit en protines et en calories est plus leve
(2,9 g de protines et 100 kcal pour 100 ml), le remplace aprs quelques jours, une fois
que le patient est stabilis (reprise de lapptit, amlioration clinique ; fonte des dmes
au moins amorce). Lobjectif est de faire prendre rapidement du poids lenfant. Il peut
tre donner en association avec, ou remplac par, des RUTF.
Les RUTF (ready-to-use therapeutic food) sous forme daliments prts la consommation
(p.ex. pte d'arachide lacte, type Plumpynut), sont utiliss chez les enfants traits en
ambulatoire et chez les enfants hospitaliss. Les caractristiques nutritionnelles des RUTF
sont proches de celles du lait F-100, mais leur teneur en fer est nettement suprieure. Ils
sont conus pour faire prendre rapidement du poids (environ 500 kcal pour 100 g). Ce sont
les seuls aliments thrapeutiques utiliss en ambulatoire.
Par ailleurs, il est important de donner de leau, en dehors des repas, surtout si la temprature
extrieure est leve ou si lenfant a de la fivre.
Pour les enfants en ge dtre allaits, maintenir lallaitement maternel.
2) Traitement mdical systmatique

En dehors de toute complication particulire, il est recommand deffectuer systmatiquement
les traitements suivants (en traitement ambulatoire ou hospitalier) :
Infections
Vaccination contre la rougeole, ds ladmission.
Antibiothrapie large spectre partir de J1 (amoxicilline PO : 70 100 mg/kg/jour diviser
en 2 prises pendant 5 jours)c.
En zone dendmie palustre : test rapide J1 et traitement en fonction des rsultats. En
labsence de test, traitement antipaludique systmatique (Paludisme, Chapitre 6).
b En rgle, un enfant malnutri qui prsente des complications mdicales graves doit tre initialement hospitalis,
mme sil souffre de malnutrition modre (P/T > 3 Z).
c En cas de signes dinfection spcifique, adapter antibiothrapie et dure du traitement.
42
1
Traitement antihelminthique J8 :
albendazole PO
Enfant > 6 mois : 400 mg dose unique (200 mg chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
Carences en micronutriments
Lutilisation daliments thrapeutiques permet de corriger la plupart dentre elles.
3) Prise en charge des complications frquentes
Diarrhe et dshydratation
La diarrhe est frquente chez lenfant malnutri. Les aliments thrapeutiques permettent de
reconstruire la muqueuse digestive et de relancer la production dacide gastrique, denzymes
digestives et de suc biliaire. Lamoxicilline en traitement systmatique diminue la charge
bactrienne. La plupart des diarrhes sarrtent sans autre traitement.
Une diarrhe aqueuse peut tre lie une autre pathologie (otite, pneumonie, paludisme,
etc.), quil faut rechercher.
Si un traitement tiologique est ncessaire, voir Diarrhe aigu, Chapitre 3.
En cas de diarrhe hydrique significative (selles trs frquentes ou abondantes), si lenfant ne
prsente pas de dshydratation, administrer des sels de rhydration orale spcifiques
(ReSoMal, voir ci-dessous), aprs chaque selle liquide, pour viter une dshydratation, selon le
Plan A de lOMS (Annexe 2).
En revanche, en cas de diarrhe peu importante, donner de l'eau simple (et non du ReSoMal)
aprs chaque selle liquide.
La dshydratation est plus difficile estimer chez lenfant malnutri que chez lenfant sain, p.ex.
les signes pli cutan ou yeux enfoncs peuvent tre prsents mme si lenfant nest pas
dshydrat.
Le diagnostic repose sur une histoire de diarrhe aqueuse dapparition rcente accompagne
dune perte de poids correspondant aux pertes hydriques depuis lapparition de la diarrhe.
Les diarrhes chroniques et persistantes ne ncessitent pas une rhydratation rapide.
En cas de dshydratation :
En labsence de choc hypovolmique, la rhydratation se fait par voie orale (ventuellement
par sonde nasogastrique) en utilisant du RSoMald (sels de rhydratation spcifiques,
contenant moins de sodium et davantage de potassium que les sels de rhydratation
standards).
Le ReSoMal doit tre administr sous surveillance mdicale (valuation clinique et pese
toutes les heures). La posologie est de 20 ml/kg/heure pendant les 2 premires heures puis
10 ml/kg/heure, jusqu ce que la perte de poids connue ou estime soit corrige. Donner
du ReSoMal aprs chaque selle liquide selon le plan A de lOMS (Annexe 2).
En pratique, il est utile de dterminer le poids-cible avant de commencer la rhydratation. Le
poids-cible correspond au poids antrieur lapparition de la diarrhe. Chez un enfant qui
samliore cliniquement et ne prsente pas de signes de surcharge hydrique, la rhydratation
est poursuivie jusquau retour au poids antrieur.
Lorsque la perte de poids ne peut tre mesure (enfant nouvellement admis p. ex.), celle-ci
est estime 2 5% du poids actuel. Le poids-cible ne doit pas dpasser de plus de 5% le
poids actuel (p.ex. si lenfant pse 5 kg avant de commencer la rhydratation, son poids-cible
ne doit pas excder 5,250 kg). Quel que soit le poids-cible, lapparition de signes de
surcharge hydrique exige larrt de la rhydratation.
d Sauf en cas de cholra, dans ce cas utiliser des sels de rhydratation standards.
43
Chapitre 1
En cas de choc hypovolmique (pouls radial faible et rapide ou absent, extrmits froides,
TRC 3 secondes, avec ou sans altration de la conscience) chez un enfant prsentant une
diarrhe ou une dshydratation :
Poser une voie veineuse et administrer 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% en
30 minutes, sous surveillance troite.
Simultanment :
Dbuter une antibiothrapie large spectre associant :
ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour + cloxacilline IV 200 mg/kg/jour
Administrer de loxygne (2 litres minimum).
Mesurer la glycmie ou administrer demble 5 ml/kg de glucose 10% en IV.
Rvaluer toutes les 5 minutes : vrifier que ltat samliore (reprise de la conscience,
pouls frapp, TRC < 3 secondes) et surveiller lapparition de signes de surcharge hydrique.
- Si ltat clinique sest amlior aprs 30 minutes, passer la voie orale avec ReSoMal :
5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures.
- Si ltat clinique ne sest pas amlior, administrer un nouveau bolus de 10 ml/kg de
chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes, puis ds que ltat sest amlior, passer la
voie orale comme ci-dessus.
Lors du relais oral, arrter la perfusion mais laisser le cathter (obtur) en place pour
conserver une voie dabord, pour lantibiothrapie IV.
Infections bactriennes
Les infections respiratoires basses, otites, infections cutanes et urinaires sont frquentes mais
parfois difficiles diagnostiquer (absence de fivre, de symptmes spcifiques).
Une infection doit tre suspecte chez un enfant apathique ou somnolent.
Un tat de choc ou une hypothermie ou une hypoglycmie doit faire suspecter une infection
svre. Le sige de linfection tant difficile dterminer, une antibiothrapie IV large
spectre est recommande demble (ceftriaxone + cloxacilline).
Fivre
Eviter les antipyrtiques. Si indispensable, paractamol PO :
10 mg/kg/dose renouveler 3 fois par jour au maximum
Ne pas faire denveloppement humide : peu efficace, augmente le mal tre de lenfant, risque
dhypothermie.
Hypothermie et hypoglycmie
Lhypothermie (temprature rectale < 35,5C ou axillaire < 35C) est une cause frquente de
dcs lors des premiers jours d'hospitalisation.
Pour la prvenir, garder lenfant contre le corps de la mre (mthode kangourou), donner des
couvertures.
En cas dhypothermie, rchauffer lenfant comme ci-dessus, surveiller la temprature, traiter
une hypoglycmie. Une hypothermie doit faire suspecter une infection svre (voir ci-dessus).
En cas dhypoglycmie suspecte ou confirme (bandelette ractive < 3,3 mmol/l ou 60 mg/dl),
administrer du glucose PO si lenfant est conscient (50 ml deau sucre [50 ml deau + une
cuillre caf de sucre] ou 50 ml de lait) ; si lenfant est inconscient : 5 ml/kg de glucose 10%
en IV, renouveler une fois si ncessaire. Traiter une possible infection sous-jacente.
Candidoses buccales
A rechercher systmatiquement car elle gne lalimentation ; voir traitement Chapitre 3,
Stomatite.
Si lissue dun traitement mdical et nutritionnel bien conduit l'enfant ne rcupre pas,
penser une autre pathologie : tuberculose, infection par le HIV, etc.
44
1
Chez ladolescent et ladulte

Lexamen clinique (amaigrissement brutal, mobilit rduite du fait de la fonte musculaire,
cachexie, prsence ddmes des membres infrieurs lexclusion des autres causes
ddmes) est indispensable au diagnostic et une prise en charge mdicale, nutritionnelle, et
parfois sociale, adapte.
Les critres dadmission et de sortie sont ( titre indicatif) :
Critres dadmission :
Chez ladolescent : P/T selon les rfrences NCHS-CDC-WHO 1982 ou dmes bilatraux des
membres infrieurs (grade 3 ou plus, aprs avoir exclus dautres causes ddmes).
Chez ladulte : PB < 160 mm ou dmes bilatraux des membres infrieurs ou PB < 185 mm
chez un patient en mauvais tat gnral (incapacit se tenir debout, dshydratation
apparente, p.ex.).
Comme chez lenfant, tout patient malnutri prsentant des complications mdicales graves
est initialement hospitalis, indpendamment des critres anthropomtriques ci-dessus.
Critres de sortie :
Chez ladolescent : les mmes que chez lenfant.
Chez ladulte : gain de poids > 10 15% et dmes bilatraux des membres infrieurs
< grade 2 et bon tat gnral.
Le traitement dittique suit les mmes principes que pour lenfant, mais lapport calorique est
moins important.
Les traitements systmatiques sont semblables ceux de lenfant mais :
Le vaccin contre la rougeole nest administr que chez ladolescent (jusqu lge de 15 ans).
Pas dantibiothrapie systmatique, rechercher et traiter une infection si prsente.
45
Chapitre 2 :
2
Pathologie respiratoire
Obstruction aigu des voies ariennes suprieures

Rhinite (rhume) et rhinopharyngite
Sinusite aigu
Angine (pharyngite) aigu
Diphtrie
Autres infections respiratoires hautes
Laryngotrachite et laryngotrachobronchite (croup)
Epiglottite
Trachite bactrienne
Otites
Otite externe aigu
Otite moyenne aigu (OMA)
Otite moyenne chronique suppure (OMCS)
Coqueluche
Bronchites
Bronchite aigu
Bronchite chronique
Bronchiolite
Pneumonie aigu
Pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans
Pneumonie chez lenfant de plus de 5 ans et ladulte
Pneumonie tranante
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Asthme
Crise dasthme (asthme aigu)
Asthme chronique
Tuberculose pulmonaire
Obstruction aigu des voies ariennes

suprieures
2
Une obstruction aigu des voies ariennes suprieures peut tre due linhalation dun corps
tranger, une infection virale ou bactrienne (croup, piglottite, trachite), une raction
anaphylactique, une brlure, un traumatisme.
Une obstruction initialement partielle et stable peut rapidement saggraver et mettre en jeu le
pronostic vital, en particulier chez le jeune enfant.
Signes cliniques
Grades dobstruction selon la prsentation :
Signes de
Obstruction Signes et symptmes
danger
Complte Dtresse respiratoire suivie darrt cardiaque
Complte Dtresse respiratoire svre avec cyanose ou saturation O2 < 90%
imminente Agitation ou lthargie
Tachycardie, temps de recoloration capillaire > 2 secondes
Svre Stridor (bruit aigu et anormal lors de linspiration) au repos Oui
Dtresse respiratoire svre :
Tirage intercostal et sous-costal marqu
Battement des ailes du nez
Entonnoir xiphodien (formation dun creux au niveau de
lappendice xiphode ou partie infrieure du sternum)
Tachypne svre
Modre Stridor uniquement lorsque le patient sagite
Dtresse respiratoire modre :
Tirage intercostal et sous-costal visible Non
Tachypne modre
Lgre Toux et voix rauque sans difficult respiratoire
Conduite tenir dans tous les cas

Examiner les patients dans la position dans laquelle ils sont le plus laise.
Evaluer la gravit de lobstruction selon le tableau ci-dessus.
Mesurer la saturation en oxygne (SaO2), sauf si obstruction lgre.
Administrer de loxygne en continu :
au dbit ncessaire pour maintenir la SaO2 entre 94% et 98% si elle est 90%a ou en cas
de cyanose ou dtresse respiratoire ;
en labsence doxymtre de pouls : au dbit minimum de 5 litre/minute ou au dbit
ncessaire pour corriger lhypoxie et amliorer la respiration.
Hospitaliser (sauf si obstruction lgre) ; en soins intensifs si signes de danger.
Surveiller : conscience, pouls, frquence respiratoire, SaO2, svrit de lobstruction.
Assurer une bonne hydratation par voie orale si possible ; par voie IV en cas de difficult ou
refus de boire.
a Si les moyens le permettent, mettre le patient sous oxygne si la saturation est < 95%.
47
Chapitre 2
Conduite tenir en cas de corps tranger laryngo-tracho-bronchique

Obstruction brutale des voies ariennes (le corps tranger bloque le pharynx ou fait clapet sur
l'entre du larynx), sans signe prcurseur, souvent chez lenfant de 6 mois 5 ans en train de
jouer avec un petit objet ou de manger. La conscience est initialement maintenue.
Raliser des manuvres de dsobstruction uniquement si le patient ne peut pas parler,
tousser, mettre un son :
Enfant de plus de 1 an et adulte :
Manuvre de Heimlich : se placer derrire le patient. Mettre un poing ferm, dans le creux
de l'estomac, au-dessus du nombril et sous les ctes. Placer l'autre main sur le poing et
exercer une traction vers soi et vers le haut pour comprimer les poumons. Effectuer une
cinq fois cette manuvre pour dloger lobjet.
Enfant de moins de 1 an :
Poser lenfant plat ventre sur l'avant-bras et maintenir la tte avec la main vers le bas
(reposer l'avant-bras sur la jambe). Avec le plat de l'autre main, donner une cinq claques
dans le dos, entre les omoplates.
En cas d'chec, retourner l'enfant sur le dos. Effectuer cinq compressions sternales fortes
comme dans une ranimation cardiorespiratoire : utiliser 2 ou 3 doigts au centre de la
poitrine juste en dessous des mamelons. Dprimer la poitrine sur environ un tiers de sa
hauteur (environ 3 4 cm).
Recommencer jusqu' ce que le corps tranger soit expuls et que le patient reprenne une
respiration spontane (tousse, pleure, parle). Si le patient perd conscience, commencer une
ventilation et une ranimation cardiorespiratoire. Trachotomie si ventilation impossible.
Diagnostic diffrentiel des obstructions dorigine infectieuse et

conduite tenir
Apparition des
Infections Symptmes Aspect du patient
symptmes
Croup viral Stridor, toux et difficults Prfre tre assis Progressive
respiratoires modres
Epiglottite Stridor, fivre leve et Prfre tre assis, bave Rapide
difficults respiratoires svres (narrive pas dglutir)
Trachite Stridor, fivre, secrtions puru- Prfre tre couch Progressive
bactrienne lentes et difficults respiratoires
svres
Abcs Fivre, douleur pharynge et Prfre tre assis, bave Progressive
rtropharyngien la dglutition, otalgie, trismus,
ou amygdalien voix touffe
Croup, piglottite, trachite : voir Autres infections respiratoires hautes.

Abcs : rfrer pour drainage chirurgical.
Conduite tenir pour les autres causes

Raction anaphylactique (dme de Quincke) : voir Choc anaphylactique (Chapitre 1)
Brlures de la face ou du cou, inhalation de fumes avec dme des voies ariennes : voir
Brlures (Chapitre 10).
48
Rhinite (rhume) et rhinopharyngite 2
La rhinite (inflammation de la muqueuse nasale) et la rhinopharyngite (inflammation de la

muqueuse nasale et du pharynx) sont habituellement des affections bnignes, dorigine virale,
qui voluent vers la gurison spontane. Toutefois, elles peuvent tre le premier signe dune
autre infection (p. ex. rougeole, grippe) ou se compliquer dune infection bactrienne (p.ex.
otite moyenne ou sinusite).
Signes cliniques
Ecoulement ou obstruction nasale, avec ou sans mal de gorge, fivre, toux, larmoiement ;
diarrhe chez le nourrisson. La prsence dun coulement nasal purulent nindique pas quil
y ait une surinfection bactrienne.
Chez lenfant de moins de 5 ans, vrifier systmatiquement les tympans la recherche dune
otite moyenne associe.
Traitement
Ne pas administrer de traitement antibiotique : lantibiothrapie nacclre pas la gurison
et ne prvient pas les complications.
Le traitement est symptomatique :
Dsobstruction du nez par lavage au chlorure de sodium 0,9%a.
Fivre et mal de gorge : paractamol PO pendant 2 3 jours (Fivre, Chapitre 1).
a Pour un enfant : le placer en dcubitus dorsal, la tte sur le ct, instiller le chlorure de sodium 0,9% dans
chaque narine.
49
Chapitre 2
Sinusite aigu
La sinusite aigu est une inflammation dune ou plusieurs cavits sinusiennes dorigine
infectieuse ou allergique.
La plupart des sinusites infectieuses sont dorigine virale et voluent vers la gurison
spontane en moins de 10 jours. Le traitement est symptomatique.
La sinusite bactrienne aigu peut tre une surinfection dune sinusite virale ou primitive ou
dorigine dentaire. Les germes les plus frquemment en cause sont Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae et Staphylococcus aureus.
Il importe de distinguer une sinusite bactrienne dune rhinopharyngite banale (voir Rhinite et
rhinopharyngite). Seule la sinusite bactrienne justifie un traitement antibiotique.
En labsence de traitement, les formes svres chez lenfant peuvent voluer vers des
complications graves dues la diffusion de l'infection l'os, l'orbite ou les mninges.
Signes cliniques
Sinusite de ladulte
Ecoulement purulent unilatral ou bilatral, obstruction nasale,
et
Douleur de la face, unilatrale ou bilatrale, majore lorsque le patient penche la tte en
avant ; pression douloureuse du front ou de la rgion maxillaire.
La fivre est modre ou absente.
La persistance des symptmes aprs 10 14 jours ou laggravation des symptmes aprs 5
7 jours ou la svrit des symptmes (douleur importante, fivre leve, altration de ltat
gnral) sont en faveur dune sinusite.
Sinusite de lenfant
Mmes symptmes ; peuvent tre accompagns dirritabilit ou lthargie ou toux ou
vomissements.
En cas dinfection svre : altration de ltat gnral, fivre suprieure 39C, dme pri-
orbital ou de la face.
Traitement
Fivre et douleur (Chapitre 1).
Dsobstruction du nez par lavage au chlorure de sodium 0,9%a.
Antibiothrapie
Chez ladulte :
Lantibiothrapie est indique si le patient rpond aux critres de dure ou de svrit des
symptmes. Le traitement de premire ligne est lamoxicilline PO.
Si le diagnostic est incertain (symptmes modrs et < 10 jours) et que le patient peut tre
r-examin dans les jours suivants, commencer par un traitement symptomatique, comme
pour une rhinopharyngite ou une sinusite virale.
a Pour un enfant : le placer en dcubitus dorsal, la tte sur le ct, instiller le chlorure de sodium 0,9% dans
chaque narine.
50
Chez lenfant :
Lantibiothrapie est indique si lenfant prsente des symptmes svres ou des symptmes
modrs associs des facteurs de risque (p.ex. immunodpression, drpanocytose,
2
asthme). Le traitement de premire ligne est lamoxicilline PO.
amoxicilline PO pendant 7 10 jours :
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises
En cas dchec aprs 48 heures de traitement bien conduit :
amoxicilline/acide clavulanique PO pendant 7 10 jours (la dose est exprime en amoxicilline) :
Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1
ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour ou 375 mg/jour.
Enfant 40 kg et adulte : 1500 to 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
8:1 : 2000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg 2 fois par jour
7:1 : 1750 mg/jour = 1 cp 875/125 mg 2 fois par jour
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 375 mg/jour.
En cas dallergie la pnicilline :
rythromycine PO pendant 7 10 jours :
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises
En cas dthmodite du nourrisson, voir Cellulite priorbitaire et orbitaire (Chapitre 5).
Autres traitements
Extraction dentaire si elle est la cause de la sinusite, sous antibiothrapie.
En cas de complications ophtalmologique (ophtalmoplgie, mydriase, baisse de lacuit
visuelle, anesthsie cornenne), rfrer au chirurgien pour drainage.
51
Chapitre 2
Angine (pharyngite) aigu
Inflammation aigu des amygdales et du pharynx. Les angines sont d'origine virale dans la
majorit des cas et ne ncessitent pas de traitement antibiotique. Les angines bactriennes sont
principalement dues au streptocoque A et touchent principalement les enfants entre 3 et 14 ans.
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une complication grave et tardive de l'angine
streptococcique et peut tre prvenu par l'antibiothrapie.
L'un des principaux objectifs lors de l'examen est d'identifier les patients qui ncessitent une
antibiothrapie.
Signes cliniques
Signes communs toutes les angines : mal de gorge et dysphagie (difficult avaler), avec
ou sans fivre.
Signes spcifiques selon la cause :
Formes frquentes :
Angine rythmateuse (gorge rouge) ou rythmato-pultace (gorge rouge et enduit
blanchtre) : cette prsentation est commune aux angines virales et streptococciques. Il faut
donc utiliser un score permettant didentifier les enfants risque dangine streptococcique.
Le score de Joachim permet de rduire lusage empirique dantibiotiques en labsence de
test de diagnostic rapide de langine streptococcique.
Score de Joachim
35 mois 1
Age 36 59 mois 2
60 mois 3
Nombre total de signes
Un point pour chaque signe dinfection bactrienne
Ganglion cervical douloureux
Signes
dinfection
Cephales
bactrienne Ptchies sur le palais
Douleur abdominale
Dbut brutal (< 12 heures)
Ajouter la valeur pour lge (1, 2 ou 3) au nombre de signes
dinfection bactrienne obtenu =
Nombre total de signes
Un point pour chaque signe dinfection virale
Signes
dinfection
Conjonctivite
virale Ecoulement nasal
Diarrhe
score
Soustraire le nombre de signes dinfection virale pour obtenir le
=
52
Mise jour : Octobre 2016
Chez un patient de plus de 14 ans, la probabilit dangine streptococcique est faible. Une
mononuclose infectieuse (MNI) due au virus d'Epstein-Barr doit tre suspecte chez un
2
adolescent ou un adulte jeune prsentant une fatigue intense et des adnopathies
diffuses, souvent associes une splnomgalie.
Les angines rythmateuses ou rythmato-pultaces peuvent galement tre dues un
gonocoque ou survenir dans le cadre de la primo-infection par le HIV. Dans ces cas, c'est
principalement l'histoire du patient qui permet d'voquer le diagnostic.
Angine pseudo-membraneuse (gorge rouge recouverte d'une fausse membrane trs
adhrente) : voir Diphtrie.
Formes moins frquentes :
Angine vsiculeuse (bouquets de vsicules de petite taille ou ulcrations sur les amygdales) :
toujours virale (virus coxsakie ou primo-infection herptique).
Angine ulcro-ncrotique : chancre syphilitique de l'amygdale, bord indur, indolore ;
ulcration amygdalienne souple au toucher chez un patient ayant une mauvaise hygine
dentaire, haleine ftide (angine de Vincent).
Complications locales :
Abcs amygdalien : fivre, douleurs intenses, voix touffe, trismus (contractures
involontaire des mchoires), dviation unilatrale de la luette.
Traitement
Dans tous les cas : paractamol PO (Fivre, Chapitre 1).
Score de Joachim 2 : angine virale, gurison en gnral spontane en quelques jours (ou
semaines pour la MNI) : pas d'antibiothrapie.
Score de Joachim 3 : administrer une antibiothrapie anti-streptococcique :
Si l'on dispose de matriel d'injection usage unique, la benzathine benzylpnicilline est le
traitement de choix : les rsistances du streptocoque la pnicilline restent rares, c'est le
seul antibiotique dont l'efficacit est dmontre sur la rduction de l'incidence du RAA et
le traitement est administr en une dose unique.
benzathine benzylpnicilline IM
Enfant de moins de 30 kg (ou de moins de 10 ans) : 600 000 UI dose unique
Enfant de 30 kg et plus (ou de 10 ans et plus) et adulte : 1,2 MUI dose unique
La pnicilline V est le traitement oral de rfrence, mais ce traitement peut poser un
problme d'observance en raison de sa dure.
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins de un an : 250 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 2 prises
L'amoxicilline PO est une alternative et le traitement a l'avantage d'tre relativement
court. Cependant, l'amoxicilline peut provoquer des ractions cutanes aigus chez les
patients atteints de MNI non diagnostique et doit donc tre vite lorsqu'une MNI n'a
pas t carte.
amoxicilline PO pendant 6 jours
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
53
Chapitre 2
Les macrolides doivent tre rservs aux patients allergiques la pnicilline en raison de la
frquence des rsistances aux macrolides et de l'absence d'valuation de leur efficacit en
terme de prvention du RAA. La dure du traitement par l'rythromycine expose un
risque de non-observance. Le traitement par l'azithromycine l'avantage d'tre court.
rythromycine PO pendant 10 jours
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises
ou
azithromycine PO pendant 3 jours
Enfant : 20 mg/kg/jour en une prise sans dpasser 500 mg/jour
Adulte : 500 mg/jour en une prise
Angine gonococcique et syphilique : mme traitement que la gonorrhe (Chapitre 9, page 252)
et la syphilis (Chapitre 9, page 257).
Angine diphtrique: voir Diphtrie.
Angine de Vincent : pnicilline V ou rythromycine comme ci-dessus.
Abcs amygdalien : rfrer pour drainage chirurgical.
54
Diphtrie 2
Maladie due la prolifration du bacille diphtrique (Corynebacterium diphtheriae) dans les

voies respiratoires suprieures et la diffusion de la toxine diphtrique dans l'organisme.
La transmission est directe, par l'intermdiaire de gouttelettes provenant des voies ariennes
suprieures (toux, ternuements, parole) du sujet malade ou porteur sain.
La maladie ne confre pas une immunit suffisante. La vaccination protge contre les
manifestations de la toxine mais n'empche pas le portage par les sujets sains.
Signes cliniques
Incubation : 2 5 jours.
Signes lis linfection :
Angine pseudomembraneuse (membranes gristres, paisses, fortement adhrentes) avec
dysphagie et adnopathies cervicales, pouvant progresser vers un dme cervical marqu ;
Obstruction et asphyxie possible en cas dextension aux fosses nasales, au larynx, la trache,
aux bronches ;
Fivre en gnral modre.
Signes lis la toxine et dont dpend le pronostic :
Troubles cardiaques (galop lauscultation, arythmie), myocardite svre avec insuffisance
cardiaque pouvant mener un choc cardiognique ;
Neuropathies entre 1 et 3 mois aprs le dbut de la maladie avec troubles de la dglutition
(paralysie du voile du palais), de la vision (muscles oculaires), de la respiration (muscles
respiratoires), paralysie des membres ;
Oligurie, anurie et insuffisance rnale.
Laboratoire
Confirmation par isolation d'une souche toxinogne de C. diphtheriae sur culture d'couvillonnage
pharyng.
Prise en charge des cas ( l'hpital)

Examen prudent de la gorge.
Isolement des patients ; prcautions complmentaires de type contact et gouttelettes pour le
personnel mdical (gants, blouses, masques, lavage des mains).
Administration de lantitoxine diphtrique obtenue partir de srum de cheval. Ne pas attendre
la confirmation bactriologique, tout dlai de mise en route en diminue lefficacit. Administrer
lantitoxine selon la mthode de Besredka pour tester une ventuelle allergie.
Il existe un risque de raction anaphylactique, en particulier chez les patients
asthmatiques. Placer le patient sous surveillance troite, avec immdiatement
disponible du matriel de ventilation (Ambu et masque), dintubation, du Ringer
lactate et de lpinphrine.
Mthode de Besredka : injecter 0,1 ml en SC et attendre 15 minutes. En labsence de
raction allergique (pas drythme au point dinjection ou rythme plat de moins
de 0,5 cm de diamtre), injecter 0,25 ml en SC. En labsence de raction aprs
15 minutes, injecter le reste du produit en IM ou en IV selon le volume administrer.
55
Chapitre 2
Posologie en fonction de la gravit et du retard au traitement :

Signes cliniques Dose en units Voie dadministration
Laryngite ou pharyngite
ou dure < 48 heures
20 40 000
IM ou perfusion IV dans 250 ml de
Rhinopharyngite
chlorure de sodium 0,9% en 2
40 60 000
4 heures pour des doses suprieures
Forme grave, dme cervical
20 000 UI.
ou dure 48 heures
80 100 000
Antibiothrapie pendant 14 jours (ou pour la dure recommande par le protocole national) :
Si le patient peut avaler :
azithromycine PO
Enfant : 20 mg/kg/jour en une prise (max. 500 mg/jour)
ou
rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (max. 2 g/jour)
ou
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO
Enfant de moins de 1 an : 50 mg/kg/jour diviser en 4 prises (max. 500 mg/jour)
Enfant de plus de 6 ans et adulte : 1 g/jour diviser en 4 prises
Si le patient ne peut pas avaler :
benzylpnicilline IM ou IV lente (3 minutes)
Enfant : 100 000 150 000 UI (60 90 mg)/kg/jour diviser en 4 injections (max. 4 MUI
(2,4 g)/jour)
Adulte : 4 MUI (2,4 g)/jour diviser en 4 injections
En cas dallergie la pnicilline, utiliser rythromycine IVa.
Ds que le patient peut boire, prendre le relais avec un des traitements oraux ci-dessus pour
complter 14 jours de traitement.
Intubation/trachotomie parfois ncessaires en cas d'obstruction larynge ou de complications
cardiaques ou neurologiques.
Conduite tenir pour les contacts proches

Les contacts proches comprennent les membres de la famille vivant sous le mme toit et les
personnes qui ont t exposes directement, de manire rgulire ou prolonge aux secrtions
rhinopharynges du patient (p.ex. enfants dune mme classe, personnel de sant).
Culture pharynge ; temprature et examens de gorge quotidiens (7 jours); viction scolaire ou
du lieu de travail jusqu' 48 heures aprs le dbut de lantibiothrapie.
a Erythromycine perfusion IV (60 minutes)

Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (max. 2 g/jour) ; adulte : 2 g/jour diviser en 4 perfusions
La poudre drythromycine (1 g) est reconstituer dans 20 ml deau ppi uniquement. Ensuite, chaque dose
drythromycine est diluer dans un volume de 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de
moins de 20 kg et dans une poche de 250 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de plus de 20 kg et
chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
56
Antibiothrapie :
2
Ne JAMAIS administrer la benzathine benzylpnicilline par voie IV.
En cas dallergie la pnicilline, azithromycine ou rythromycine PO comme ci-dessus
pendant 7 jours.
Vrifier les vaccinations :
Moins de 3 injections : mise jour avec vaccin DTC ou DT ou Td selon l'ge ;
3 injections : dose de rappel si la dernire injection date de plus d'un an.
Personnel soignant en contact direct avec le patient : une dose de Td (rappel).
Prvention
Une fois le patient guri, mettre jour ses vaccinations.
Vaccination de routine (PEV), titre indicatif : DTC (diphtrie/ttanos/coqueluche), 3 doses un
mois dintervalle avant lge dun an ; rappel DTC un an aprs ; rappel DT (diphtrie
30 UI/ttanos) 6 ans ; puis 3 rappels Td (diphtrie 3 UI/ttanos) 10 ans d'intervalle.
Vaccination de masse (pidmie) : mise jour de la vaccination avec DTC pour les enfants
< 3 ans ; DT pour les enfants 3 6 ans ; Td pour les enfants 7 ans et adultes.
57
Chapitre 2
Autres infections respiratoires hautes
Laryngotrachite et laryngotrachobronchite (croup)

Infection virale observe chez lenfant de 3 mois 4 ans.
Signes cliniques
Toux caractristique ( aboyante ), cri ou voix rauque.
Stridor inspiratoire (bruit aigu anormal lors de linspiration) :
Si le stridor apparat lorsque lenfant sagite ou pleure mais disparat lorsque lenfant se
calme, le croup est considr comme lger ou modr ;
Si le stridor persiste au repos, et en particulier s'il est accompagn d'une dtresse
respiratoire, le croup est considr comme svre.
Respiration sifflante si les bronches sont impliques.
Traitement
En l'absence de stridor ou de tirage intercostal : bien hydrater, re-consulter si les symptmes
saggravent (difficult respirer, respiration bruyante, impossibilit de boire, p.ex.).
Si le stridor nest prsent que lorsque lenfant sagite (croup modr) :
Hospitaliser pour traitement et surveillance (risque daggravation).
Bien hydrater.
dexamthasonea PO (utiliser la prparation IV mlange avec de leau sucre ou du jus de
fruit ou du glucose 10% ou 50% pour amliorer le got) ou IM si lenfant vomit : 0,6 mg/kg
dose unique (voir tableau page suivante).
Si des signes de gravit sont prsents (stridor au repos, dtresse respiratoire), hospitaliser en
soins intensifs :
Oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou pour maintenir la saturation
en O2 entre 94 et 98%.
Poser une voie veineuse et hydrater par voie IV.
pinphrine (adrnaline) en nbulisation (1 mg/ml, ampoule de 1 ml) : 0,5 mg/kg (max.
5 mg), rpter toutes les 20 minutes si les signes de svrit persistent.
Surveiller la frquence cardiaque pendant la nbulisation (si la FC est suprieure 200,
arrter la nbulisation).
Age 3 mois 4-6 mois 7-9 mois 10-11 mois 1-4 ans
Poids 6 kg 7 kg 8 kg 9 kg 10-17 kg
Dose en mg 3 mg 3,5 mg 4 mg 4,5 mg 5 mg
Dose en ml 3 ml 3,5 ml 4 ml 4,5 ml 5 ml
NaCl 0,9%* 1 ml 1 ml
* Ajouter la quantit de NaCl 0,9% suffisante pour obtenir un volume total de 4 4,5 ml dans le rservoir.
Lpinphrine est exclusivement destine ladministration par inhalation. Elle ne
doit pas tre donne par voie IV ou IM dans le croup.
a Administrer par voie orale si possible afin d'viter de provoquer une agitation qui pourrait aggraver les
symptmes.
58
dexamthasoneb (4 mg/ml, ampoule de 1 ml) IM ou IV : 0,6 mg/kg dose unique

Age 3-11 mois 1-2 ans 3-4 ans 2
Poids 6-9 kg 10-13 kg 14-17 kg
Dose en mg 4 mg 8 mg 10 mg
Dose en ml 1 ml 2 ml 2,5 ml
En cas daltration svre de ltat gnralc et si ce traitement namliore pas les symptmes,
suspecter une trachite bactrienne.
En cas de sifflements expiratoires :
salbutamol en arosol : 2 3 bouffes par lintermdiaire dune chambre dinhalation,
renouveler toutes les 20 30 minutes si ncessaire
En cas dobstruction complte des voies ariennes : intubation si possible, voire,
trachotomie.
Epiglottite
Infection bactrienne de l'piglotte chez les jeunes enfants due Haemophilus influenzae, rare
lorsque la couverture vaccinale au Hib est leve. Lpiglottite peut tre due d'autres
bactries et toucher les adultes.
Signes cliniques
Apparition rapide (moins de 12 24 heures) d'une fivre leve.
Malade en position typique, prfrant tre assis, pench en avant, la bouche ouverte,
anxieux.
Gne la dglutition avec impossibilit davaler la salive (lenfant bave), dtresse
respiratoire.
Stridor (contrairement au croup, la voix nest pas rauque, le patient ne tousse pas).
Altration svre de ltat gnralc.
Asseoir confortablement lenfant sur les genoux des parents, ne pas le forcer sallonger
ce qui aggraverait l'obstruction des voies respiratoires. viter tout examen risquant
daggraver les symptmes, y compris l'examen de la bouche et de la gorge.
Traitement
En cas dobstruction imminente des voies ariennes, intubation ou trachotomie en urgence.
Lintubation prsente des difficults techniques et doit tre ralise sous anesthsie par un
oprateur expriment. Se tenir prt raliser une trachotomie en cas dchec de
lintubation.
Dans tous les cas :
b Administrer par voie orale si possible afin d'viter de provoquer une agitation chez l'enfant qui pourrait
aggraver les symptmes.
c Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent
et difficile rveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pleur ou cyanose, hypotonie gnrale.
59
Chapitre 2
Antibiothrapie :
ceftriaxone IV lented (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes). Ne pas administrer en IM
(peut dclencher lagitation de lenfant et prcipiter un arrt respiratoire).
Enfant : 50 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Adulte : 1 g/jour en une injection ou perfusion
Administrer pendant au moins 5 jours puis aprs amlioration cliniquee et si le patient
peut avaler, prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique ( co-amoxiclav ) PO pour complter 7 10 jours de
traitement. La dose est exprime en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 80 100 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises (utiliser les formulations 8:1
ou 7:1 uniquement)f.
Enfant 40 kg et adulte :
8:1 : 3000 mg/jour diviser en 3 prises (= 2 cp 500/62,5 mg 3 fois par jour)
7:1 : 2625 mg/jour diviser en 3 prises (= 1 cp 875/125 mg 3 fois par jour)
La dose dacide clavulanique ne doit pas dpasser 12,5 mg/kg/jour ou 375 mg/jour.
Trachite bactrienne
Infection bactrienne de la trache chez lenfant, survenant la suite d'une infection virale
(croup, grippe, rougeole, etc.).
Signes cliniques
Fivre et altration svre de ltat gnralg.
Stridor, toux et dtresse respiratoire.
Scrtions purulentes abondantes.
Contrairement lpiglottite, les symptmes apparaissent progressivement et lenfant
prfre tre couch.
Dans les cas svres, risque dobstruction complte des voies ariennes en particulier chez
les trs jeunes enfants.
Traitement
Aspiration des scrtions bucco-pharynges purulentes.
Antibiothrapie :
ceftriaxone IV lented (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes). Ne pas administrer en IM
(peut dclencher lagitation de lenfant et prcipiter un arrt respiratoire).
Enfant : 50 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
d Pour ladministration en IV, la poudre de ceftriaxone est reconstituer dans de leau ppi uniquement. Pour
ladministration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit tre dilue dans un volume de 5 ml/kg de
chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml
de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez les adultes.
e Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, amlioration de la respiration et de la saturation en
O2, reprise de lapptit et/ou de lactivit.
f 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seule la formulation de co-amoxiclav 4:1 est disponible.
g Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent
60
+
cloxacilline perfusion IV (60 minutes)
2
Enfant de moins de 12 ans : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 8 12 g/jour diviser en 4 perfusions
Administrer pendant au moins 5 jours puis aprs amlioration cliniqueh et si le patient peut
avaler, prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pour complter 7 10 jours de traitement,
comme pour une piglottite.
En cas dobstruction complte des voies ariennes : intubation si possible, voire,
trachotomie.
h Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, amlioration de la respiration et de la saturation en

O2, reprise de lapptit et/ou de lactivit.
61
Chapitre 2
Otites
Otite externe aigu

Inflammation diffuse du conduit auditif externe, dorigine bactrienne ou fongique, favorise
par la macration, un traumatisme du conduit auditif, la prsence dun corps tranger, dun
eczma, dun psoriasis.
Signes cliniques
Prurit du canal auditif ou otalgie souvent intense et majore la traction du pavillon ;
sensation d'avoir loreille bouche ; coulement clair ou purulent ou absence
dcoulement
Otoscopie :
rougeur et dme diffus ou eczma infect du conduit auditif
vrifier labsence de corps tranger
tympan normal si visible (lexamen est trs souvent gn par ldme, la douleur, les
scrtions)
Traitement
Ablation du corps tranger si prsent.
Traitement de la douleur : paractamol et/ou ibuprofne PO (Chapitre 1, Douleur, page 31).
Traitement local (environ 5 7 jours) :
Eliminer les dbris cutans et scrtions laide dun coton-tige sec ou dune mche de
coton sec. Appliquer ventuellement du violet de gentiane 0,5% l'aide d'un coton tige
une fois par jour.
Le lavage/aspiration la seringue avec du chlorure de sodium 0,9% nest envisager que si
le tympan a t clairement visualis et quil est intact (non perfor). Dans les autres cas, le
lavage doreille est contre-indiqu.
Otite moyenne aigu (OMA)

Inflammation aigu de loreille moyenne, dorigine virale ou bactrienne, trs frquente chez
lenfant de moins de 3 ans, rare chez ladulte.
Les principaux germes responsables dotite bactrienne aigu sont Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis et chez le grand enfant, Streptococcus pyogenes.
Signes cliniques
Otalgie dinstallation rapide (chez le nourrisson : pleurs, irritabilit, insomnie, refus de
tter/de salimenter) et coulement (otorrhe) ou fivre.
Lassociation dautres signes tels que rhinorrhe, toux, diarrhe ou vomissements est
frquente et peut garer le diagnostic do la ncessit dexaminer les tympans.
Otoscopie : tympan rouge vif (ou jauntre sil est prt rompre) et panchement de pus,
extrioris (otorrhe sur tympan perfor) ou non (tympan bomb et opaque). Lassociation
de ces signes une otalgie ou une fivre confirme le diagnostic dOMA.
62
Remarque :
Les signes suivants ne suffisent pas porter le diagnostic dOMA :
Une rougeur isole, sans bombement ni perforation du tympan, oriente vers une otite
2
virale dans un contexte dinfection des voies ariennes suprieures ou peut tre due aux
pleurs et cris de lenfant ou une fivre leve.
La prsence de bulles ou dun panchement liquidien derrire un tympan intact, sans
signes/symptmes dinfection aigu, correspond une otite moyenne sromuqueuse
(OMS).
Les complications possibles, en particulier chez lenfant risque (malnutrition, dficit
immunitaire, malformation de loreille) sont lotite moyenne chronique suppure, et plus
rarement, la mastodite, labcs crbral et la mningite.
Traitement
Dans tous les cas :
Traiter la fivre et la douleur : paractamol PO (Chapitre 1).
Les lavages doreille sont contre-indiqus en cas de perforation tympanique ou si le
tympan na pas t correctement visualis lors de lexamen. Pas dindication l'instillation
de gouttes auriculaires.
Indications de lantibiothrapie :
Une antibiothrapie est prescrite demble chez les enfants de moins de 2 ans, les enfants
ayant des signes dinfection svre (vomissements, fivre > 39C, otalgie svre) et les
enfants risque dvolution dfavorable (malnutrition, dficit immunitaire, malformation
de loreille).
Pour les autres enfants :
1) Si lenfant peut tre r-examin aprs 48 72 heures : il est prfrable dattendre
avant de prescrire un antibiotique car lvolution peut tre spontanment favorable et
un traitement symptomatique court de la fivre et de la douleur peut suffire. Un
antibiotique est prescrit si le tableau clinique saggrave ou ne samliore pas aprs 48
72 heures.
2) Si le contexte ne permet pas de revoir lenfant : une antibiothrapie est prescrite
demble.
Pour les enfants sous antibiothrapie : demander la mre de revenir si la fivre ou les
douleurs persistent aprs 48 heures de traitement.
Choix de lantibiothrapie :
Lamoxicilline est le traitement de premire intention :
amoxicilline PO
Enfant : 80 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Lamoxicilline/acide clavulanique est utilis en 2e intention, en cas dchec du traitement.
Un chec est dfini comme la persistance de la fivre et/ou de la douleur aprs 48 heures
de traitement.
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 5 jours
La dose est exprime en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1
ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Enfant 40 kg et adulte : 1500 to 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
63
Chapitre 2
La persistance dun coulement isol, sans fivre ni douleur, chez un enfant dont ltat
clinique sest par ailleurs amlior (rgression des signes gnraux et inflammatoires locaux)
ne justifie pas un changement dantibiothrapie. Nettoyer localement et prudemment le
conduit externe laide dun coton sec jusqu la fin de lcoulement.
Lazithromycine ou lrythromycine doivent tre rserves aux rares patients allergiques
la pnicilline car les checs thrapeutiques (rsistance aux macrolides) sont frquents.
azithromycine PO
Enfant de plus de 6 mois : 10 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours
rythromycine PO
30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours
Otite moyenne chronique suppure (OMCS)

Infection bactrienne chronique de loreille moyenne associe une perforation du tympan et
un coulement purulent persistant.
Les principaux germes responsables sont Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp, staphylocoques,
autres Gram ngatifs et anarobies.
Signes cliniques
Ecoulement purulent depuis plus de 2 semaines, souvent associ une diminution de
laudition voire une surdit, sans douleur ni fivre
Otoscopie : perforation du tympan et coulement purulent
Complications :
Penser une surinfection (OMA) en cas de fivre avec otalgie, et traiter en consquence.
Penser une mastodite en cas dinstallation rapide dune fivre leve avec altration de
ltat gnral, otalgie intense et/ou tumfaction douloureuse derrire loreille.
Penser un abcs crbral ou une mningite en cas de trouble de la conscience, raideur
de la nuque, signes neurologiques focaux (p.ex. paralysie faciale).
Traitement
Eliminer les scrtions laide dun coton-tige sec ou dune mche de coton sec puis
appliquer ciprofloxacine (gouttes auriculaires) : 2 gouttes 2 fois/jour jusqu tarissement de
lcoulement (max. 4 semaines).
Complications :
Mastodite chronique : il sagit dune urgence mdicale ncessitant une hospitalisation
immdiate, un traitement antibiotique prolong couvrant les germes responsables
dOMCS (ceftriaxone IM 10 jours + ciprofloxacine PO 14 jours), des soins locaux non
traumatiques (nettoyage du conduit) et ventuellement un traitement chirurgical. Si le
patient doit tre transfr, administrer la premire dose dantibiotique avant le transfert.
Mningite (Chapitre 7).
64
Coqueluche 2
La coqueluche est une infection bactrienne trs contagieuse des voies respiratoires
infrieures, d'volution longue, due Bordetella pertussis.
La transmission seffectue par inhalation de gouttelettes mises par les personnes infectes
(toux, ternuements).
La majorit des cas surviennent chez les personnes non vaccines ou incompltement
vaccines. La coqueluche touche tous les groupes dge. L'expression clinique est en gnral
banale chez ladolescent et ladulte, ce qui contribue ignorer l'infection, favoriser la
circulation de B. pertussis et la contamination des nourrissons et jeunes enfants, chez qui
linfection est svre.
Signes cliniques
Aprs une priode dincubation de 7 10 jours, la maladie volue en 3 phases :
Phase catarrhale (1 2 semaines) : coulement nasal et toux. A ce stade, la maladie est
confondue avec une infection banale des voies respiratoires suprieures.
Phase paroxystique (1 6 semaines) :
Forme typique : toux persistant au moins 2 semaines avec quintes vocatrices, suivi dune
reprise inspiratoire difficile, bruyante ( chant du coq ) ou de vomissements. La fivre est
absente ou modre, lexamen clinique est normal entre les quintes mais le patient se
sent de plus en plus fatigu.
Formes atypiques :
- Chez lenfant de moins de 6 mois : quintes mal tolres avec apnes, cyanose ; les
quintes ou la reprise inspiratoire sonore peuvent tre absentes.
- Chez ladulte : toux persistante, souvent sans autres symptmes.
Complications :
- Majeures : chez les nourrissons, surinfection pulmonaire (lapparition dune fivre est un
indicateur) ; retentissement des quintes sur l'tat gnral avec gne de l'alimentation et
vomissements, favorisant la dshydratation et la malnutrition ; plus rarement,
convulsions, encphalites ; mort subite.
- Mineures : hmorragies conjonctivales, ptchies, hernie, prolapsus rectal.
Phase de convalescence : les symptmes rgressent en quelques semaines ou mois.
Conduite tenir et traitement

Cas suspects
Hospitaliser systmatiquement les enfants de moins de 3 mois et les enfants ayant une
forme svre. Les enfants de moins de 3 mois doivent faire l'objet d'une surveillance
24 heures sur 24 en raison du risque d'apne.
Pour les enfants traits en ambulatoire, indiquer aux parents quels sont les signes qui
doivent amener re-consulter (fivre, altration de ltat gnral, dshydratation,
dnutrition, apnes, cyanose).
Isolement respiratoire (tant que le patient n'a pas reu 5 jours dantibiotique) :
domicile : viter le contact avec les nourrissons non/incompltement vaccins ;
en collectivit : viction des cas suspects ;
l'hpital : chambre seule ou regroupement des cas (cohorting).
65
Chapitre 2
Hydratation et alimentation : bien hydrater les enfants < 5 ans, poursuivre l'allaitement.
Conseiller aux mres de nourrir l'enfant aprs les quintes et les vomissements qui les
suivent, administrer frquemment de petites quantits. Surveiller le poids de lenfant au
cours de la maladie, envisager une supplmentation, jusqu plusieurs semaines aprs la
maladie.
Antibiothrapie :
Le traitement antibiotique reste indiqu dans les 3 premires semaines qui suivent lapparition
de la toux. La contagiosit est pratiquement nulle aprs 5 jours dantibiothrapie.
Antibiotique Enfant Adulte
azithromycine PO
Premier choix
10 mg/kg/jour (max. 500 mg/jour) J1 500 mg

une prise/jour, J2-J5 250 mg/jour
5 jours
rythromycine PO 50 mg/kg/jour 1 g/jour

diviser en 3 prises/jour, ( viter chez lenfant < 1 mois)
Alternatives
7 jours
cotrimoxazole PO 40 mg/kg/jour SMX 1600 mg/jour SMX

diviser en 2 prises/jour, + 8 mg/kg/jour TMP + 320 mg/jour TMP
14 jours viter chez lenfant < 1 mois et au
cours du dernier mois de grossesse)
Pour les enfants hospitaliss :

Installation en position proclive dorsale ( 30).
Aspirations bucco-pharynges si ncessaire.
Sujets contacts
Une antibioprophylaxie (mme traitement que les cas) est recommande pour les enfants de
moins de 6 mois non vaccins ou incompltement vaccins contre la coqueluche, sils ont t
en contact avec un cas.
Pas dviction pour les sujets contacts.
Remarque : dans tous les cas (suspects et contacts), mettre jour la vaccination anti-
coqueluche. Si la primovaccination a t interrompue, elle doit tre poursuivie et non reprise
au dbut.
Prvention
Vaccination de routine avec le vaccin combin contenant la valence coquelucheuse (p.ex. DTC
ou DTC + Hep B ou DTC + Hib + Hep B), ds lge de 6 semaines ou selon le calendrier national.
Ni la vaccination, ni la maladie, ne confre dimmunit dfinitive. Des rappels sont ncessaires
pour renforcer limmunit et rduire le risque de dvelopper la maladie et de la transmettre
aux jeunes enfants.
66
Bronchites 2
Bronchite aigu
Inflammation aigu de la muqueuse bronchique, dorigine virale le plus souvent. Elle est parfois
due Mycoplasma pneumoniae chez le grand enfant. Chez lenfant de plus de 2 ans, les
bronchites aigus rptition ou les bronchites dites sifflantes doivent faire voquer un
asthme (voir Asthme). Chez lenfant de moins de 2 ans, penser une bronchiolite (voir
Bronchiolite).
Signes cliniques
Dbute souvent par une rhinopharyngite qui descend progressivement : pharyngite,
laryngite, trachte puis tracho-bronchite.
Toux importante, sche au dbut, puis productive
Fivre modre
Pas de tachypne, ni de dyspne
A lexamen pulmonaire : rles bronchiques
Traitement
Fivre : paractamol PO (Chapitre 1).
Bien hydrater, humidifier l'atmosphre (bol deau proximit ou serviette humide).
Chez lenfant : dsobstruction du rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium 0,9% ou
Ringer lactate, 4 6 fois/jour.
Bon terrain, contexte de rhinopharyngite ou de grippe : antibiotiques inutiles
Antibiothrapie uniquement si :
mauvais terrain : malnutrition, rougeole, rachitisme, anmie svre, cardiopathie, patient
g, etc.
apparition dune dyspne avec fivre suprieure 38,5C et expectoration purulente : une
surinfection bactrienne Haemophilus influenzae ou pneumocoque est probable.
amoxicilline PO
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Bronchite chronique
Inflammation chronique de la muqueuse bronchique d'origine irritative (tabac, pollution),
allergique (asthme), infectieuse (bronchites aigus rptition), pouvant voluer vers
l'insuffisance respiratoire chronique.
Signes cliniques
Toux et expectoration durant 3 mois conscutifs par an, pendant au moins deux annes
conscutives.
Dyspne absente au dbut. Elle apparat aprs plusieurs annes dvolution, leffort puis
permanente.
A lexamen pulmonaire : rles bronchiques (toujours liminer une tuberculose).
67
Chapitre 2
En cas dexacerbation aigu dune bronchite chronique :

Apparition ou augmentation de la dyspne.
Augmentation du volume des expectorations.
Modification de lexpectoration qui devient purulente.
Traitement
En cas de bronchite chronique simple : antibiotiques inutiles.
En cas dexacerbation aigu dune bronchite chronique, uniquement sur un terrain fragile, un
traitement par antibiotique peut tre utile. Voir Bronchite aigu.
Dconseiller le tabac et les facteurs irritants.
68
Bronchiolite 2
La bronchiolite est une infection virale pidmique et saisonnire des voies respiratoires
infrieures, caractrise par une obstruction des bronchioles chez les enfants de moins de
2 ans.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 70% des cas de bronchiolites. La
transmission du VRS est directe, par inhalation de gouttelettes (toux, ternuements) et
indirecte, par contact avec du matriel et des mains souills de scrtions contamines.
Dans la grande majorit des cas, la bronchiolite est bnigne, elle volue vers la gurison
spontane (avec une possibilit de rcidive), le traitement seffectue en ambulatoire.
Il existe des formes svres pouvant mettre en jeu le pronostic vital par puisement du
nourrisson ou surinfection bactrienne. Lhospitalisation est ncessaire lorsquun enfant
prsente des signes/critres de gravit (10 20% des cas).
Signes cliniques
Tachypne, dyspne, expiration sifflante, toux, hyperscrtion (mousse et encombrement).
A lauscultation : frein expiratoire avec sibilants diffus bilatraux. Parfois, crpitants fins,
diffus, en fin dinspiration.
Ces signes sont prcds dune rhinopharingite avec toux sche dans les 24 72 heures, sans
fivre ou accompagne dune fivre modre.
Signes de gravit :
Altration importante de ltat gnral, aspect toxique (pleur, teint gris)
Apnes, cyanose ( rechercher au niveau des lvres, de la muqueuse buccale, des ongles)
Signes de lutte (battements des ailes du nez, tirage sternal/thoracique)
Anxit et agitation (hypoxie), troubles de la conscience
Frquence respiratoire > 60/min
Diminution des signes de lutte et bradypne (frquence respiratoire < 30/min avant 1 an
et < 20/min avant 3 ans, puisement). Attention ne pas attribuer ces symptmes une
amlioration clinique.
Sueurs, tachycardie au repos et en labsence de fivre
Silence lauscultation (spasme bronchique intense)
Difficult boire ou tter (mauvaise tolrance leffort)
Traitement
Le traitement est symptomatique. Les signes dobstruction durent une dizaine de jours ; la toux
peut persister 2 semaines de plus.
Les enfants qui rpondent lun des critres suivants sont hospitaliss :
Prsence dun signe de gravit
Pathologie pr-existante (cardiaque, pulmonaire, malnutrition, HIV, etc.)
Lhospitalisation est considrer au cas par cas dans les situations suivantes :
Pathologie aigu associe (gastro-entrite, infection bactrienne, etc.)
Age infrieur 3 mois
Dans les autres cas, lenfant peut tre trait domicile, en indiquant aux parents comment
traiter lenfant et quels sont les signes de gravit qui doivent amener re-consulter.
69
Chapitre 2
Traitement ambulatoire
Lavage du rhinopharynx au NaCl 0,9% avant les ttes/repas (montrer la technique la
mre)a.
Fractionnement des ttes pour limiter les vomissements lors des quintes de toux.
Augmentation des apports hydriques en cas de fivre et /ou scrtions importantes.
Traitement de la fivre (Chapitre 1).
Eviter toutes manipulations inutiles.
Hospitalisation
Dans tous les cas :
Installation de lenfant en position proclive dorsale ( 30).
Lavage du rhinopharynx, fractionnement des ttes, traitement de la fivre, comme en
ambulatoire.
Aspirations bucco-pharynges douces si besoin.
Apports hydriques : 80 100 ml/kg/jour + 20 25 ml/kg/jour en cas de fivre leve ou de
scrtions bronchiques trs productives.
En fonction des symptmes :
Oxygne nasal humidifi (1 ou 2 litres/min).
En cas de fatigue importante la tte ou de vomissements, passer la ration hydrique soit
par sonde gastrique (apports frquents, petits volumes), soit par voie IV, pour une dure la
plus brve possible. Ne pas donner le sein ou une alimentation orale un enfant
svrement polypnique, mais ne pas prolonger inutilement le gavage (gne respiratoire)
ou la perfusion.
Traitement bronchodilateur : le traitement peut tre propos titre de test (salbutamol
arosol-doseur : 2 3 bouffes par lintermdiaire dune chambre dinhalation, renouvel
2 fois 30 min dintervalle). Si le test est efficace, le traitement est poursuivi (2
3 bouffes toutes les 6 heures en phase aigu, puis diminution progressive selon
lvolution clinique) ; si le test est un chec, le traitement est abandonn.
Lantibiothrapie nest pas indique, sauf en cas de suspicion de complication infectieuse
telle quune pneumonie bactrienne.
Prvention et contrle
La transmission nosocomiale du virus est leve :
Regrouper les enfants atteints de bronchiolite lcart des autres enfants (cohorting).
La transmission manuporte du virus tant prdominante, la mesure de prvention la plus
importante est le lavage des mains aprs tout contact avec les patients et les objets ou
surfaces en contact avec les patients, sur lesquels le virus survit plusieurs heures.
Par ailleurs, le personnel devrait porter une blouse, des gants, un masque chirurgical lors des
contacts avec les patients.
a Instillations nasales de chlorure de sodium 0,9%, narine par narine, lenfant en dcubitus dorsal, la tte sur le
ct.
70
Pneumonie aigu 2
Infection des espaces pulmonaires alvolaires dorigine virale, bactrienne (pneumocoque,

Haemophilus influenzae, staphyloccoque, bactries atypiques) ou parasitaire (pneumocystose).
Pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans

Les germes les plus frquents sont les virus, le pneumocoque et Haemophilus influenzae.
Lexamen clinique doit tre ralis chez un enfant calme pour pouvoir correctement mesurer la
frquence respiratoire et rechercher les signes de gravit.
Signes cliniques
Suspecter une pneumonie chez un enfant qui prsente une toux ou des difficults respiratoires.
La fivre est souvent leve (suprieure 39C) mais peut-tre modre ou absente (souvent
signe de gravit).
La frquence respiratoire (FR) doit tre calcule sur une minute. Lenfant prsente une
tachypne (frquence respiratoire rapide) si :
FR 60/mn chez un enfant de moins de 2 mois
FR 50/mn chez un enfant de 2 11 mois
FR 40/mn chez un enfant de 12 mois 5 ans
A lauscultation : matit avec diminution du murmure vsiculaire, crpitants et quelquefois
souffle tubaire (inspiratoire et intense) ou auscultation pulmonaire normale.
Les signes ou critres de gravit (pneumonie svre) sont :
Tirage sous-costal : la paroi thoracique infrieure se dprime linspiration alors que la
partie suprieure de labdomen se soulve
Cyanose (lvres, muqueuse buccale, ongles) ou saturation O2 < 90%
Battements des ailes du nez
Stridor (son rauque linspiration)
Geignement (son court, rptitif produit par la fermeture partielle des cordes vocales
lexpiration)
Troubles de la conscience (enfant somnolent ou difficile rveiller)
Refus de boire ou tter
Enfant de moins de 2 mois
Malnutrition svre
Remarques :
Chez lenfant malnutri, il faut diminuer les seuils de 5/min.
Le tirage sous-costal nest significatif que sil existe en permanence et quil est bien visible. Si
on ne lobserve que lorsque lenfant est drang, quil salimente, et non pas au repos, il
nexiste pas de tirage.
Chez le nourrisson de moins de 2 mois, un tirage sous-costal modr est normal car la paroi
thoracique est souple.
Si seuls les tissus mous entre les ctes et/ou au-dessus de la clavicule se dpriment, il ny a
pas de tirage sous-costal.
71
Chapitre 2
Penser :
Un paludisme en zone endmique, qui peut galement donner une toux avec tachypne.
Une staphylococcie pleuro-pulmonaire en cas dempyme ou de ballonnement abdominal
douloureux et diarrhe associs.
Une pneumocystose en cas dinfection confirme ou suspecte par le HIV (voir Infection par
le HIV et sida, page 230, Chapitre 8).
Une tuberculose :
en cas de toux, fivre et faible gain de poids chez un enfant en contact avec un patient
tuberculeuxa. Pour le diagnostic, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
en cas de pneumonie complique dun empyme (panchement pleural de pus).
Diagnostic de pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans prsentant une toux ou des
difficults respiratoires :
Prsence dun tirage sous-costal ?
associ aux autres

signes de gravit
NON OUI
FRrapide ? Pneumonie grave
NON OUI
Enfant < 2mois FR 60/mn
2 11 mois FR50/mn
12 59 mois FR40/mn
Toux Pneumonie
Infection respiratoire haute
a Avoir t en contact signifie avoir vcu sous le mme toit que, ou avoir t en contact troit et rgulier avec,
une personne ayant une tuberculose (confirme ou suspecte), au cours des douze derniers mois.
72
Traitement
2
Pneumonie svre ( lhpital)
Nourrisson de moins de 2 mois
Le traitement de premire ligne est lassociation ampicilline IV lente (3 minutes) pendant 10 jours
+ gentamicine IV lente (3 minutes) ou IM pendant 5 jours :
ampicilline 100 mg/kg/jour diviser en 2 injections
< 2 kg
Enfant + gentamicine 3 mg/kg/jour en une injection
0 - 7 jours ampicilline 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections
2 kg
+ gentamicine 5 mg/kg/jour en une injection
Enfant ampicilline 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections
8 jours - < 1 mois + gentamicine 5 mg/kg/jour en une injection
ampicilline 200 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 injections
Enfant 1 mois - < 2 mois
+ gentamicine 6 mg/kg/jour en une injection
Pour lampicilline, utiliser de prfrence la voie IV. La voie IM peut tre une alternative.
La benzylpnicilline procane IM, 50 000 UI/kg/jour (soit 50 mg/kg/jour) en une injection
pendant 10 jours (en association la gentamicine IM comme ci-dessus) est une alternative
lampicilline si le contexte ne permet pas ladministration correcte dampicilline. Toutefois,
lampicilline reste lantibiotique de choix.
La benzylpnicilline procane ne doit JAMAIS tre utilise par voie IV.
Si les pnicillines ne sont pas disponibles, les alternatives peuvent tre cfotaxime IV lente
(3 minutes) ou perfusion (20 minutes) ou IM pendant 10 jours (pour les doses, voir Mningite,
Chapitre 7), ou, en dernier recours : ceftriaxone IVb lente (3 minutes) ou perfusion (30 minutes ;
60 minutes chez le nouveau-n) ou IM : 50 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours.
Si ltat clinique ne samliore pas c aprs 48 heures de traitement bien conduit, ajouter
cloxacilline IV pendant 10 14 jours :
< 2 kg cloxacilline 100 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions

Enfant 0 - 7 jours
2 kg cloxacilline 150 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
< 2 kg cloxacilline 150 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
Enfant > 7 jours
2 kg cloxacilline 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Enfant de 2 mois 5 ans

Le traitement de premire ligne est :
ceftriaxone IM ou IVb lente (3 minutes) : 50 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV lente (3 minutes) ou IM : 200 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 injections
+ gentamicine IV lente (3 minutes) ou IM : 6 mg/kg/jour en une injection
Lampicilline est administre de prfrence en 4 injections. Si le contexte ne le permet pas,
diviser la dose quotidienne en 3 injections au moins.
b Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la

ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
c Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
de la saturation en O2, reprise de lapptit et/ou de lactivit.
73
Chapitre 2
Le traitement est administr par voie parentrale pendant 3 jours au moins, puis si ltat
clinique de lenfant samliore d et quil peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises, pour complter 10 jours de traitement.
Si ltat de lenfant se dtriore ou ne samliore pas aprs 48 heures de traitement bien
conduit, ajouter cloxacilline IV : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 doses. Aprs amlioration
clinique et 3 jours dapyrxie, prendre le relais par voie orale avec amoxicilline/acide
clavulanique (co-amoxiclav) PO pour complter 10 14 jours de traitement :
La dose est exprime en amoxicilline : 100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation de
formulations dans la proportion 8:1 ou 7:1)e.
Si ltat clinique de lenfant ne samliore pas aprs 48 heures de ceftriaxone + cloxacilline,
considrer une tuberculose. Pour le diagnostic chez lenfant, se rfrer au guide Tuberculose,
MSF.
Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter
azithromycine (voir Pneumonie atypique).
Remarques :
Il existe des protocoles spcifiques aux enfants malnutris.
En cas dempyme important, valuer la ncessit dun drainage. Traiter la fois contre le
pneumocoque et le staphylocoque (voir Staphylococcie pleuro-pulmonaire).
Traitement adjuvant
Nourrissons : tenir au chaud.
Installer en lger proclive ou en position demi-assise.
Dsobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si ncessaire).
Oxygne au dbit ncessaire pour obtenir une SaO2 90% ou en labsence doxymtre de
pouls, O2 au dbit minimum de 1 litre/minute.
Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation :
En cas de difficults respiratoires svres : administrer par voie veineuse 70% des besoins
hydriques de base. Reprendre lhydratation/alimentation orale ds que possible (pas de
difficults respiratoires svres, capacit de lenfant salimenter).
Sil est impossible de poser une voie veineuse, poser une sonde gastrique : chez lenfant
de moins de 12 mois : 5 ml/kg/heure ; chez lenfant de plus de 12 mois : 3 4 ml/kg/heure ;
en alternant, lait et eau sucre. Reprendre lalimentation orale ds que possible.
En labsence de difficults respiratoires svres : allaitement la demande ; lait, aliments
solides, eau, la cuillre, volont.
Solution de rhydratation orale si ncessaire (Annexe 2).
Pneumonie sans signes de gravit

Nourrisson de moins de 2 mois
Hospitaliser et traiter comme une pneumonie svre.
Enfant de 2 mois 5 ans (en ambulatoire)

amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
d Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
e 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont
disponibles.
74
Revoir lenfant aprs 48 72 heures, ou avant si aggravation :

Amliorationf : poursuivre avec le mme antibiotique jusqu la fin du traitement. 2
Pas damlioration au 3e jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine (voir
Pneumonie atypique).
Aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie svre.
Pneumonie chez lenfant de plus de 5 ans et ladulte

Les germes les plus frquents sont les virus, le pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae.
Signes cliniques
Toux, plus ou moins expectoration purulente, fivre, douleur thoracique, tachypne.
Examen pulmonaire : diminution du murmure vsiculaire, matit, foyer de crpitants, parfois
souffle tubaire.
Un dbut brutal, avec fivre suprieure 39C, douleur thoracique, prsence dun herps
labial, sont en faveur dun pneumocoque. Parfois la symptomatologie peut tre trompeuse
surtout chez lenfant, avec douleurs abdominales, syndrome mning, etc.
Les signes de gravit rechercher sont :
Cyanose (lvres, muqueuse buccale, ongles)
Battements des ailes du nez
Tirage inter-costal ou sus-claviculaire
FR > 30/mn
Frquence cardiaque > 125/mn
Troubles de la conscience (somnolence, confusion)
Les patients risque sont les sujets gs ou les patients souffrant dinsuffisance cardiaque,
drpanocytose, bronchite chronique svre, dficit immunitaire (malnutrition svre, infection
par le HIV avec CD4 < 200).
Traitement
Pneumonie svre ( lhpital)
benzylpnicilline procane IM
Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection
Adulte : 1,5 MUI/jour en une injection
La benzylpnicilline procane ne doit JAMAIS tre utilise par voie IV.
clinique samliore f et que le patient peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO pour complter 7 10 jours de traitement:
f Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
75
Chapitre 2
ou
ceftriaxone IM ou IVg lente (3 minutes)
Adulte : 1 g/jour en une injection
clinique samliore h et que le patient peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO comme ci-dessus, pour complter 7 10 jours de traitement.
ou
ampicilline IV lente (3 minutes) ou IM
Enfant : 200 mg/kg/jour diviser en 3 4 injections
Adulte : 3 4 g/jour diviser en 3 4 injections
Lampicilline est administre de prfrence en 4 injections. Si le contexte ne le permet pas,
diviser la dose quotidienne en 3 injections au moins.
clinique samliore h et que le patient peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO comme ci-dessus, pour complter 7 10 jours de traitement.
Si ltat de clinique se dtriore ou ne samliore pas aprs 48 heures de traitement bien
conduit, donner ceftriaxone comme ci-dessus + cloxacilline IV :
Enfant : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 doses
Adulte : 8 g/jour diviser en 4 doses
Aprs amlioration clinique et 3 jours dapyrxie, prendre le relais avec amoxicilline/acide
clavulanique (co-amoxiclav) PO pour complter 10 14 jours de traitement :
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation de formulations dans la proportion
8:1 ou 7:1)i
Adulte : 2,5 3 g/jour diviser en 3 prises. Selon la formulation de co-amoxiclav disponible :
Si ltat clinique ne samliore pas aprs 48 heures de ceftriaxone + cloxacilline, considrer une
tuberculose. Pour le diagnostic, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter
azithromycine (voir pneumonie atypique).
Traitement adjuvant
Dsobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si ncessaire).
Oxygne au dbit ncessaire pour obtenir une SaO2 90% ou en labsence doxymtre de
pouls, O2 au dbit minimum de 1 litre/minute.
Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation.
g Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la

h Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
i 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont
disponibles.
76
Pneumopathie sans signes de gravit (en ambulatoire)

amoxicilline PO 2
Revoir le patient aprs 48 72 heures (ou avant si aggravation) :
Amliorationj : poursuivre avec le mme antibiotique jusqu la fin du traitement.
Absence damlioration au 3e jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine (voir
Pneumonie atypique ci-dessous).
Aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie grave.
Pneumonie tranante
En cas de pneumonie ne rpondant pas aux traitements ci-dessus, penser une pneumonie
atypique, une tuberculose, une pneumocystose (Infection par le HIV et sida, page 230, Chapitre 8).
Les bactries les plus souvent responsables de pneumonies atypiques sont Mycoplasma
pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae. Lun des antibiotiques suivants peut tre
administr :
En premire intention, azithromycine PO
Enfant : 10 mg/kg/jour en une prise (max. 500 mg/jour) pendant 5 jours
Adulte : 500 mg en une prise J1 puis 250 mg/jour en une prise de J2 J5
A dfaut,
rythromycine PO
Enfant : 30 40 mg/kg/jour diviser en 4 prises pendant 10 14 jours
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 prises pendant 10 14 jours
ou
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins de 8 ans, la femme enceinte ou allaitante)
Enfant : 4 mg/kg/jour (max. 200 mg/jour) diviser en 2 prises pendant 10 14 jours
Adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 10 14 jours
j Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
77
Chapitre 2
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Pneumonie staphylocoque dor du jeune enfant, souvent en mauvais tat gnral (malnutrition,
infection cutane, etc.). La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une complication classique de
la rougeole.
Signes cliniques
Signes gnraux marqus : altration de ltat gnral, pleur, fivre importante ou
hypothermie, souvent signes de choc ; prsence de lsions cutanes (porte dentre) mais
parfois les lsions cutanes sont absentes.
Signes digestifs : nauses, vomissements, diarrhe, ballonnement abdominal douloureux.
Signes respiratoires : toux sche, tachypne, signes de lutte (battements ailes du nez, tirage).
Lexamen pulmonaire est souvent normal. Parfois, matit en faveur dun panchement
pleural.
Si possible, faire une radiographie pulmonaire : la prsence de bulles confirme le diagnostic. On
peut galement voir des niveaux liquides ou un panchement pleural souvent unilatral.
Traitement
Urgent car aggravation rapide : hospitaliser.
Antibiothrapie : sil est impossible de confirmer ltiologie staphylococcique, ou en lattente
de confirmation, une antibiothrapie large spectre est recommande :
ceftriaxone IM ou IVa lente (au moins 3 minutes) : 50 mg/kg/jour en une injection
+ cloxacilline perfusion IV (60 minutes)b
Nouveau-n de 0 7 jours (< 2 kg) : 100 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions
Nouveau-n de 0 7 jours ( 2 kg) : 150 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
Nouveau-n de 8 jours < 1 mois (< 2 kg) : 150 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
Nouveau-n de 8 jours < 1 mois ( 2 kg) : 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Enfant de 1 mois et plus : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (max. 8 g/jour)
Aprs amlioration cliniquec, 3 jours dapyrxie et retrait du drain thoracique sil tait en
place, prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO pour complter 10 14 jours
de traitement :
100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation de formulations dans la proportion 8:1 ou
7:1)d
a Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la

b La poudre de cloxacilline est reconstituer dans 4 ml de deau ppi. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est
diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins
de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de
plus de 20 kg et chez les adultes.
c Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration
d 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont
disponibles.
78
En cas dempyme important : mme traitement mais relais par voie orale aprs 7 jours
dapyrexie et 3 semaines de traitement au total.
2
La clindamycine IV peut tre une alternative la cloxacilline : 30 mg/kg/jour diviser en
3 injections et relais avec clindamycine PO aux mmes doses selon les critres ci-dessus.
Fivre : paractamol (Chapitre 1).
Hydratation per os, ou par perfusion ou par sonde nasogastrique selon ltat clinique (voir
page 73).
Oxygne au dbit ncessaire pour obtenir une SaO2 90% ou dbit minimum 1 litre/minute.
Hygine locale des lsions cutanes.
Si panchement pleural important : ponction pleurale avec drainage (en cas de pyo-
pneumothorax : mettre deux drains, lun antrieur, lautre postrieur) ou sans drainage
(pleursie purulente, faire des ponctions itratives avec un cathter IV).
Evolution
Risque de dcompensation par pneumothorax ou pleursie purulente ou pyo-pneumothorax.
Prvoir la possibilit de poser tout moment un drain pleural en urgence.
79
Chapitre 2
Asthme
Lasthme est dfini comme une atteinte inflammatoire chronique des voies ariennes, associe
une hyper-ractivit bronchique responsable dpisodes rcidivants de sifflements, dyspne,
gne respiratoire et toux. En gnral, ces symptmes sont accompagns dune obstruction
bronchique, habituellement rversible, spontanment ou sous traitement.
Les facteurs dclenchant/aggravant lasthme sont nombreux : allergnes, infections, exercice
physique, certains mdicaments (aspirine), tabac, etc.
Chez les jeunes enfants, la plupart des premiers pisodes asthmatiformes sont lis une
infection respiratoire, sans symptmes entre les pisodes infectieux. Les pisodes sifflants
deviennent de moins en moins frquents au cours du temps ; la plupart des enfants ne
dveloppent pas dasthme.
Crise dasthme (asthme aigu)

La crise dasthme est un accs paroxystique de symptmes. Sa dure et sa gravit sont
variables et imprvisibles.
Evaluation de la gravit de la crise dasthme

Dterminer rapidement la gravit de la crise en se basant sur les critres cliniques suivants.
Tous les signes ne sont pas ncessairement prsents.
Degr de gravit de la crise dasthme chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte
Crise lgre modre Crise grave Mise en jeu
du pronostic vital
Capacit faire des phrases Incapacit terminer une Altration de la conscience
compltes phrase sans reprendre sa (somnolence, confusion, coma)
respiration
FR ou Epuisement
Enfant 2-5 ans 40/min Impossibilit de parler ou de
Enfant > 5 ans 30/min salimenter en raison de la Silence auscultatoire
dyspne
Pouls Mouvements thoraco-
Enfant 2-5 ans 140/min FR abdominaux paradoxaux
Enfant > 5 ans 125/min Enfant 2-5 ans > 40/min
Enfant > 5 ans > 30/min Cyanose
et Adulte 25/min
Collapsus
Absence de critres de gravit Pouls
Enfant 2-5 ans > 140/min Bradycardie chez lenfant ou
Enfant > 5 ans > 125/min arythmie/hypotension chez
Adulte 110/min ladulte
Saturation O2 92% Saturation O2 < 92%
80
Traitement
La prise en charge dpend de la gravit de la crise et de la rponse au traitement : 2
Crise lgre modre

Rassurer le patient et linstaller en position demi-assise.
Administrer :
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire pendant la 1re heure. Chez lenfant, utiliser une chambre dinhalationa pour
faciliter ladministration (avec un masque facial chez lenfant de moins de 3 ans). Pour
chaque bouffe administre, laisser respirer 4 5 fois le contenu de la chambre
dinhalation puis recommencer.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
Si lamlioration clinique est complte : garder le patient en observation pendant une heure
(4 heures sil habite loin) puis poursuivre le traitement domicile : salbutamol pendant 24
48 heures (2 4 bouffes toutes les 4 6 heures selon lvolution clinique) et prednisolone
PO (1 2 mg/kg/jour en une prise) pour complter 3 jours de traitement.
Si lamlioration est incomplte : poursuivre avec 2 4 bouffes de salbutamol toutes les
3 ou 4 heures en cas de crise lgre ; 6 bouffes toutes les 1 2 heures en cas de crise
modre, jusqu la rsolution des symptmes puis, lorsque lamlioration clinique est
complte, procder comme ci-dessus.
En labsence damlioration ou en cas de dtrioration, traiter comme une crise grave.
Crise grave
Hospitaliser le patient, linstaller en position demi-assise.
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation en O2
entre 94 et 98%.
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire chez lenfant de moins de 5 ans, jusqu 20 bouffes chez lenfant de plus de
5 ans et ladulte. Quel que soit lge du patient, utiliser une chambre dinhalation pour
amliorer lefficacit du traitement.
ou salbutamol (solution pour nbulisation), voir page suivante.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
En cas de vomissements, utiliser lhydrocortisone IV toutes les 6 heures (enfant : 5 mg/kg/injection,
adulte : 100 mg/injection) jusqu ce que le patient puisse tolrer la prednisolone orale.
Si lamlioration est complte, garder le patient en observation pendant 4 heures au moins.
Continuer le traitement avec salbutamol pendant 24 48 heures (2 4 bouffes toutes les
4 heures) et prednisolone PO (1 2 mg/kg/jour en une prise) pour complter 3 jours de
traitement.
Rvaluer aprs 10 jours : envisager un traitement de fond si lasthme tait persistant au
cours des derniers mois. Si le patient reoit dj un traitement de fond, vrifier que le
traitement est correctement suivi, rvaluer la svrit de lasthme (voir tableau page 83) et
adapter le traitement si ncessaire.
En labsence damlioration ou en cas de dtrioration, voir Crise mettant en jeu le pronostic
vital, page suivante.
a En labsence de chambre dinhalation, utiliser une bouteille en plastique de 500 ml : lembout de linhalateur
est introduit dans une ouverture pratique dans le fond de la bouteille (le rcipient doit tre le plus hermtique
possible). Lenfant respire par le goulot, de la mme manire quavec une chambre dinhalation. Lutilisation
dun gobelet en plastique comme substitut de chambre dinhalation nest pas suffisamment efficace pour tre
recommande.
81
Mise jour : Fvrier 2017
Chapitre 2
Crise mettant en jeu le pronostic vital (soins intensifs)

Poser une voie veineuse
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou pour maintenir la saturation
en O2 entre 94 et 98%.
salbutamol + ipratropium, solutions pour nbulisation :
salbutamol 2,5 mg + ipratropium 0,25 mg
Enfant de 1 mois < 5 ans
toutes les 20 30 minutes
salbutamol 2,5 5 mg + ipratropium 0,25 mg
Enfant de 5 < 12 ans
toutes les 20 30 minutes
Enfant de 12 ans et plus salbutamol 5 mg + ipratropium 0,5 mg
et adulte toutes les 20 30 minutes
Les deux solutions peuvent tre mlanges dans le rservoir du nbuliseur. Loxygne doit
tre utilis comme vecteur de nbulisation.
corticodes (prednisolone PO ou hydrocortisone IV) comme pour une crise grave.
Si amlioration clinique aprs une heure : passer au salbutamol arosol et poursuivre la
prednisolone PO comme pour une crise grave.
En labsence damlioration aprs une heure :
administrer une dose unique de sulfate de magnsium en perfusion IV de 20 minutes dans
du chlorure de sodium 0,9%, en surveillant la pression artrielle :
Enfant de plus de 2 ans : 40 mg/kg
Adulte : 1 2 g
poursuivre le salbutamol en nbulisation et les corticodes, comme ci-dessus.
Remarques :
Chez la femme enceinte, le traitement de la crise dasthme est identique. En cas de crise
lgre modre, loxygnothrapie limite le risque dhypoxie ftale.
Pour tout patient, quelle que soit lintensit de la crise, rechercher une infection pulmonaire
sous-jacente et la traiter.
Asthme chronique
Signes cliniques
Lasthme doit tre suspect chez un patient se plaignant de symptmes respiratoires
(respiration sifflante, essoufflement, sensation d'oppression thoracique et/ou toux),
survenant par pisodes dont la frquence, la svrit et la dure sont variables, le rveillant
la nuit et lobligeant sasseoir pour respirer. Ces symptmes peuvent galement apparatre
pendant ou aprs un effort physique.
Lauscultation pulmonaire peut tre normale ou retrouver des rles sibilants diffus.
La prsence de signes ou dantcdents personnels ou familiaux d'atopie (eczma, rhinite/
conjonctivite allergique) ou dantcdents familiaux dasthme renforce la prsomption mais
leur absence ncarte pas le diagnostic.
Les patients prsentant la fois des signes vocateurs et des antcdents voquant un asthme
sont considrs comme asthmatiques aprs exclusion dautres diagnostics.
Lvaluation de la permanence des symptmes, de leur frquence au cours de la journe et de
lasthme est intermittent ou sil est persistant.

la nuit et de leur retentissement sur l'activit physique du patient permet de dterminer si
82
Traitement
Seul lasthme persistant ncessite un traitement au long cours. Le traitement de fond 2
(corticostrodes inhals) dpend de la svrit initiale de lasthme. Il est instaur au palier
prsum efficace puis r-valu et adapt en fonction du niveau de contrle des symptmes.
Lobjectif est dobtenir labsence de symptme avec la dose minimale de corticostrodes
inhals. La survenue dune exacerbation svre ou la perte de contrle ncessite une
consultation pour rvaluer le traitement.
Traitement de fond ne signifie pas traitement vie. Les priodes o les crises se manifestent
peuvent durer de quelques mois quelques annes, entrecoupes de priodes asymptomatiques
o le traitement de fond perd de son intrt.
Traitement de fond de lasthme selon son degr de svrit
Degr de svrit de lasthme Traitement
Intermittent Pas de traitement de fond

Symptmes diurnes < 1 fois/semaine salbutamol inhal au moment des symptmes
Symptmes nocturnes < 2 fois/mois
Activit physique normale
Persistant lger bclomtasone inhale au long cours

Symptmes diurnes > 1 fois/semaine mais +
< 1 fois/jour salbutamol inhal au moment des symptmes
Symptmes nocturnes > 2 fois/mois
Crises pouvant retentir sur lactivit
Persistant modr bclomtasone inhale au long cours

Symptmes diurnes quotidiens +
Symptmes nocturnes > 1 fois/semaine salbutamol inhal, 1 bouffe 4 fois par jour
Crises retentissant sur lactivit
Inhalation quotidienne de salbutamol
Persistant svre bclomtasone inhale au long cours

Symptmes diurnes continus +
Symptmes nocturnes frquents salbutamol inhal, 1 bouffe 4-6 fois par jour
Activit physique limite par les symptmes
Corticothrapie inhale : la posologie de la bclomtasone dpend du degr de svrit. Il faut

rechercher la posologie minimale efficace pour la fois contrler les symptmes et viter les
effets secondaires systmiques et locaux :
Enfant : 50 100 microgrammes 2 fois/jour selon la svrit. Augmenter 200 microgrammes
2 fois/jour si les symptmes ne sont pas contrls. En cas dasthme persistant svre, les doses
peuvent atteindre 800 microgrammes/jour.
Adulte : commencer par 250 500 microgrammes 2 fois/jour selon la svrit. Si la dose totale
de 1000 microgrammes/jour (rpartie en 2 prises) est insuffisante, il est possible daugmenter
la dose 1500 microgrammes/jour mais le bnfice est limit.
Le nombre de bouffes dpend des concentrations de bclomtasone dans la suspension

inhale : 50, 100 ou 250 microgrammes/bouffe.
83
Chapitre 2
Les activits physiques ne sont pas contre-indiques ; si leffort induit des symptmes,
linhalation dune ou 2 bouffes de salbutamol est recommande 10 minutes avant lexercice.
Chez la femme enceinte, lasthme mal contrl augmente les risques de pr-clampsie,
clampsie, hmorragie, retard de croissance in utero, prmaturit, hypoxie nonatale,
mortalit prinatale. Le traitement de fond repose sur le salbutamol et la bclomtasone
inhals aux doses habituelles de ladulte. Eviter autant que possible les corticodes oraux.
Lorsque les symptmes ne sont pas contrls de faon continue depuis au moins 3 mois,
vrifier la technique dinhalation et lobservance avant de passer au niveau suprieur.
Lorsque les symptmes sont contrls de faon continue, c.--d. que le patient est
asymptomatique ou que lasthme est devenu intermittent depuis au moins 3 mois : rduire la
bclometasone et le salbutamol inhals, et si cela parat possible, arrter le traitement de fond.
Dans tous les cas, munir le patient de salbutamol inhal pour traiter les crises ventuelles.
Evaluer aprs 2 semaines. Si le rsultat est satisfaisant, poursuivre pendant 3 mois et rvaluer.
Si lasthme redevient persistant, reprendre le traitement de fond au niveau adapt, etc.
84
Tuberculose pulmonaire 2
La tuberculose pulmonaire est une infection bactrienne due au bacille de Koch (BK), transmise
par voie arienne. Aprs la contamination, le BK se multiplie lentement dans les poumons :
c'est la primo-infection.
En l'absence d'immunodpression, la lsion pulmonaire cicatrise dans 90% des cas, mais 10%
des cas voluent vers une tuberculose active.
Il existe galement des localisations extra-pulmonaires (mninge, miliaire, lymphatique,
osseuse, etc.).
L'infection par le HIV favorise l'volution vers la tuberculose active. La tuberculose est la
premire infection opportuniste pouvant rvler la maladie sida. Dans certains pays, jusqu'
70% des malades tuberculeux sont co-infects par le HIV.
Signes cliniques
Toux prolonge (> 2 semaines), expectoration, douleurs thoraciques, perte de poids, anorexie,
fatigue, fivre modre et sueurs nocturnes.
Le signe le plus caractristique est l'hmoptysie (prsence de sang dans les crachats) mais il
n'est pas toujours prsent et toute hmoptysie n'est pas due la tuberculose. Si l'examen
direct des crachats est ngatif, penser une paragonimose (Distomatoses, Chapitre 6), une
mliodose (Asie du Sud-Est), une mycose profonde, un cancer bronchopulmonaire.
En pratique, en zone endmique, le diagnostic de tuberculose doit tre voqu devant tout
patient consultant pour des symptmes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines et
ne rpondant pas un traitement antibiotique non spcifique.
Diagnostic
Microscopie directe des crachats ; culture.
La radiographie pulmonaire est utile chez les patients frottis ngatif et chez les enfants.
Traitement
Le traitement est bas sur l'association de plusieurs antituberculeux parmi les suivants
[isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z), thambutol (E), streptomycine (S)]. Il est
rparti en 2 phases (phase d'attaque et phase d'entretien), selon un schma standardis.
La dure du traitement d'une tuberculose germes sensibles est d'au minimum 6 mois.
La gurison d'un patient tuberculeux demande un engagement important, tant de la part de
l'quipe soignante que de la part du patient. Seul un traitement continu de plusieurs mois
permet d'obtenir la gurison et d'viter l'apparition de rsistances qui compliqueraient les
traitements ultrieurs. Il est essentiel que le patient l'ait bien compris et qu'il ait la possibilit
de suivre le traitement jusqu' son terme.
85
Chapitre 2
Prvention
Lorsqu'il est administr correctement, le BCG confre une protection probablement suprieure
50%. Il est dmontr que le BCG un effet protecteur contre les formes graves de la maladie,
en particulier contre la mningite tuberculeuse et la tuberculose dissmine ou miliaire.
La vaccination par le BCG ne rduit pas la transmission de la tuberculose.
Pour plus d'information sur le diagnostic, le traitement, la prvention de la tuberculose et sur

le suivi d'un patient tuberculeux, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
86
Chapitre 3 :
Pathologie digestive 3
Diarrhe aigu
Shigellose
Amibiase
Affections de lestomac et du duodnum
Reflux gastro-sophagien
Ulcres gastro-duodnaux chez ladulte
Troubles dyspeptiques
Stomatite
Candidose orale ou oropharynge
Herps buccal
Autres causes infectieuses
Stomatite du scorbut (carence en vitamine C)
Autres lsions dorigine carentielle
Pathologie digestive
Diarrhe aigu
3
La diarrhe aigu est dfinie comme lmission dau moins 3 selles liquides par jour depuis
moins de 2 semaines.
Cliniquement, on distingue 2 types de diarrhes aigus :
les diarrhes simples, non sanglantes, dorigine virale dans 60% des cas (rotavirus,
entrovirus), bactrienne (Vibrio cholerae, Escherichia coli entrotoxinogne, Salmonella
non-typhi, Yersinia enterolitica) ou parasitaire (giardiase). D'autres pathologies comme le
paludisme, lotite moyenne aigu, les infections respiratoires hautes et basses, etc.
peuvent saccompagner de ce type de diarrhe.
les diarrhes sanglantes ou dysenteries, dorigine bactrienne (Shigella dans 50% des cas,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli entro-invasif et entrohmorragique, Salmonella)
ou parasitaire (amibiase intestinale).
La transmission des diarrhes dorigine infectieuse est directe (mains sales) ou indirecte
(ingestion deau ou daliments contamins).
La dshydratation aigu et la dnutrition sont responsables de la forte mortalit lie aux
diarrhes, mme bnignes. Elles doivent tre prvenues par une hydratation et une
alimentation adquate.
Signes cliniques
Rechercher en priorit des signes de dshydratation. Voir Evaluation de ltat de dshydratation
des patients diarrhiques, OMS (Annexe 2).
Puis rechercher dautres signes :
selles profuses et afcales (cholra, E. coli entrotoxigne),
vomissements abondants (cholra),
fivre (salmonelles, diarrhe virale),
prsence de sang rouge dans les selles : voir aussi Shigellose et Amibiase.
En cas de dshydratation svre dinstallation rapide chez un patient de plus de 5 ans :
suspecter un cas de cholra.
Traitement
Principes de base :
Prvenir ou traiter la dshydratation : la rhydratation consiste remplacer les pertes en eau
et lectrolytes, au fur et mesure quelles surviennent, jusqu ce que la diarrhe cesse.
Supplmenter en zinc les enfants de moins de 5 ans.
Prvenir la malnutrition.
Ne pas utiliser systmatiquement les antibiotiques : seules certaines diarrhes justifient leur
prescription (voir Traitement tiologique).
Ne pas utiliser dantidiarrhique ni danti-mtique.
Traiter la pathologie sous-jacente le cas chant (paludisme, otite, infection respiratoire,
etc.).
89
Chapitre 3
Prvention de la dshydratation (en ambulatoire)

Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS (Annexe 2).
Traitement de la dshydratation
1er cas : la dshydratation est modre (au dispensaire)
Suivre le plan de traitement B : traitement par rhydratation orale pour les enfants modrment
dshydrats, OMS (Annexe 2).
2e cas : la dshydratation est svre ( lhpital)
Suivre le plan de traitement C pour les patients gravement dshydrats, OMS (Annexe 2).
En cas de choc hypovolmique ou en cas dabsence d'amlioration aprs une heure :
acclrer le rythme de la perfusion.
Attention la surcharge hydrique : un dme palpbral est le premier signe de surcharge.
Suspendre la rhydratation jusqu' disparition de l'dme.
En cas de signe de dcompensation cardiaque (grsillement laryng, dyspne et augmentation
de la frquence respiratoire, toux avec ou sans expectoration mousseuse, angoisse, rles
crpitants dans les deux champs, tachycardie, etc.), administrer immdiatement furosmide IV
renouveler 1 2 heures aprs si ncessaire :
Enfant : 1mg/kg/injection
Adulte : 40mg/injection
Cas particuliers
Cholra
En cas de dshydratation svre, 10 15 litres de Ringer lactate (RL) peuvent tre ncessaire
le premier jour chez un adulte. Le RL contient peu de potassium. Il existe un risque
dhypokalimie symptomatique chez les patients exclusivement rhydrats par voie IV. Par
consquent, dbuter la solution de rhydratation orale (SRO) le plus rapidement possible
chez les patients sous perfusion.
Rhydratation orale et malnutrition svre
Utiliser les sels de rhydratation standards (SRO) uniquement en cas de cholra. Dans les
autres cas, utiliser du ReSoMal (voir Malnutrition aigu svre, Chapitre 1).
Supplmentation en zinc (chez l'enfant de moins de 5 ans)

Le sulfate de zinc est utilis en complment de la rhydratation orale, dans le but de rduire la
dure et la svrit de la diarrhe ainsi que le risque de rcidive dans les 2 3 mois suivant le
traitement :
sulfate de zinc PO
Enfant de moins de 6 mois : 10 mg/jour (1/2 comprim) en une prise pendant 10 jours
Enfant de 6 mois 5 ans : 20 mg/jour (1 comprim) en une prise pendant 10 jours
Mettre un 1/2 ou 1 comprim dans une cuillre caf, ajouter un peu d'eau pour le dissoudre
et donner le contenu de la cuillre l'enfant.
Ne pas administrer ce traitement si l'enfant reoit des aliments thrapeutiques prts l'emploi
(ready-to-use therapeutic food = RUTF) car ces aliments contiennent dj du zinc.
Prvention de la malnutrition
Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS (Annexe 2).
90
Traitement tiologique de la diarrhe

Diarrhes non sanglantes
La plupart des diarrhes aigus sont dues des virus sur lesquels les antibiotiques nont pas
daction. Un traitement tiologique est instaur en cas de cholra et de giardiase :
Cholra : la rhydratation reste l'lment essentiel du traitement. En labsence de rsistance
3
(raliser un antibiogramme), lantibiothrapie rduit la dure de la diarrhe :
doxycycline PO
Enfant : 4 mg/kg dose unique
Adulte : 300 mg dose unique
ou
azithromycine PO
Enfant : 20 mg/kg dose unique
Adulte : 1 g dose unique
Remarque : la doxycycline est habituellement contre-indique chez la femme enceinte et
lenfant de moins de 8 ans. Cependant, dans le traitement du cholra, ladministration dune
prise unique ne devrait pas induire deffets indsirables. Se conformer au protocole national.
Giardiase : tinidazole ou mtronidazole (voir Protozooses intestinales, Chapitre 6).
Diarrhes sanglantes (dysenteries)

Shigellose : cest la dysenterie la plus frquente (lamibiase est beaucoup plus rare). En
labsence de laboratoire permettant de confirmer une amibiase, le traitement de premire
intention est celui de la shigellose.
Amibiase : traitement antiparasitaire uniquement si prsence damibes hmatophages
mobiles dans les selles ou en cas dchec dun traitement de shigellose bien conduit (voir
Amibiase).
Prvention des diarrhes

Lallaitement maternel rduit la morbidit et la mortalit infantile par diarrhe, ainsi que la
svrit des pisodes diarrhiques.
Au moment du sevrage, la prparation et la conservation des aliments sont associs un
risque de contamination par des germes fcaux : dcourager lutilisation de biberon ; bien
cuire les aliments ; ne jamais conserver le lait ou les bouillies temprature ambiante.
Laccs une eau propre en quantit suffisante et lhygine personnelle (lavage des mains
leau et au savon, avant prparation ou prise de repas, aprs dfcation, etc.) rduisent
efficacement la transmission des diarrhes.
91
Chapitre 3
Shigellose
Il existe 4 sous-groupes de shigelles : S. flexneri, S. boydii, S. sonnei et S. dysenteriae.

S. dysenteriae type 1 (Sd1) est la seule souche pouvant provoquer des pidmies de grande
ampleur. C'est celle qui a la plus forte ltalit (jusqu' 10%).
La ciprofloxacine est actuellement l'unique traitement efficace. Il est donc capital d'viter
l'apparition de rsistances.
Signes cliniques
Diarrhe sanglante avec ou sans fivre, douleurs abdominales et rectales souvent violentes.
Les patients rpondant au moins un des critres suivants sont haut risque de dcs :
Signes de gravit :
fivre suprieure 38,5C
malnutrition (< 80% de la mdiane)
dshydratation svre
obnubilation, convulsions ou coma
Classes d'ge risque :
enfant de moins de 5 ans
adulte de plus de 50 ans
Traitement
Antibiothrapie :
En premire intention, ciprofloxacine PO
Chez la femme enceinte, la ciprofloxacine est en principe contre-indique, prfrer
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 5 jours
L'amoxicilline est inefficace in vivo. L'utilisation d'acide nalidixique favorise l'apparition de
rsistances la ciprofloxacine.
En cas de douleur :
hyoscine butylbromide PO
Enfant de 6 12 ans : 10 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
Adulte : 10 20 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
Tous les antalgiques opiodes sont proscrire car ils ralentissent le transit.
Traitement de soutien :
nutrition : tout malade doit bnficier d'un apport nutritionnel supplmentaire.
2500 kcal/jour pour les patients hospitaliss
1000 kcal/jour pour les patients en ambulatoire
Les enfants dj admis en centre nutritionnel doivent tre isols.
rhydratation : administration systmatique de SRO (suivre le protocole OMS, Annexe 2).
Ne jamais administrer de lopramide ni aucun autre antidiarrhique.
92
Complications de la shigellose Sd1 :

septicmie : voir antibiothrapie du choc septique (Etat de choc, page 18, Chapitre 1)
abdomen aigu : voir antibiothrapie du choc septique (Etat de choc, page 18, Chapitre 1) et
laparotomie
convulsions : diazpam (Convulsions, Chapitre 1) et restriction hydrique
syndrome hmolytique urmique modr svre, pouvant ncessiter une transfusion
et/ou une hmodialyse.
3
En cas d'pidmie Sd1

Les rsistances se dveloppent rapidement (parfois au cours d'une mme pidmie). Aprs
avoir confirm l'agent causal, le suivi de la sensibilit aux antibiotiques doit tre effectu
chaque mois (culture et antibiogramme).
Les patients prsentant des signes de gravit ou des facteurs de risque sont hospitaliss
pendant toute la dure du traitement et font l'objet d'un suivi quotidien (clinique et
observance).
Les patients sans signes de gravit ni facteurs de risque sont traits en ambulatoire.
Organiser des visites domicile pour un suivi quotidien (clinique et observance) ; hospitaliser
en cas d'apparition de signes de gravit.
Mesures sanitaires : isolement des malades comme pour le cholra, hygine individuelle et
collective. La shigellose est une maladie extrmement contagieuse (l'ingestion de 10 germes
est contaminante).
Remarque : on observe depuis quelques annes des pidmies de Sd1 de plus faible ampleur et
entranant une ltalit infrieure 1%.
93
Chapitre 3
Amibiase
Lamibiase est une infection parasitaire due au protozoaire intestinal Entamba histolytica. La
transmission est fco-orale (mains, eau et aliments contamins par des selles contenant des
kystes damibes). Les kystes ingrs librent habituellement dans lintestin des amibes non
pathognes et 90% des porteurs sont asymptomatiques.
Chez un petit nombre de personnes infectes, des amibes pathognes pntrent la muqueuse
du clon : cest la forme intestinale de lamibiase ou dysenterie amibienne. Le tableau clinique
est proche de celui de la shigellose, qui est la cause principale de dysenterie.
Occasionnellement, des amibes pathognes migrent par voie sanguine et forment des abcs
distance. La forme extra-intestinale la plus frquente de lamibiase est labcs amibien du foie.
Signes cliniques
Dysenterie amibienne
diarrhe avec glaires et sang rouge
douleurs abdominales, tnesme
absence de fivre ou fivre modre
signes de dshydratation possibles
Abcs amibien du foie
hpatomgalie douloureuse ; ictre parfois
anorexie, nauses, vomissements, perte de poids
fivre intermittente, sueurs, frissons nocturnes ; altration de ltat gnral
Laboratoire
Dysenterie amibienne : mise en vidence de trophozotes mobiles (E. histolytica histolytica)
dans les selles fraches
Abcs amibien du foie : test dhmagglutination indirecte et ELISA
Traitement
Dysenterie amibienne
La prsence de kystes seuls ne doit pas amener traiter une amibiase.
En cas damibiase intestinale confirme :
tinidazole PO
Enfant : 50 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours (sans dpasser 2 g/jour)
Adulte : 2 g/jour en une prise pendant 3 jours
ou mtronidazole PO
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
En labsence de laboratoire, le traitement de premire intention dune dysenterie est celui
dune shigellose. Traiter une amibiase en cas dchec dun traitement de shigellose bien
conduit.
Sels de rhydratation orale (SRO) si risque ou signes de dshydratation (suivre le protocole
OMS, Annexe 2).
Abcs amibien du foie
tinidazole PO : mme traitement pendant 5 jours
mtronidazole PO : mme traitement pendant 5 10 jours
94
Affections de lestomac et du duodnum
Reflux gastro-sophagien 3
Signes cliniques
Brlures pigastriques ou rtrosternales ascendantes gnralement calmes par les anti-acides ;
rgurgitations acides (souvent posturales : ante-flexion ou dcubitus dorsal). En labsence de
dysphagie (stnose sophagienne), ces manifestations sont bnignes.
Traitement
En premire intention, inciter le patient viter lalcool, le tabac et donner hydroxyde
d'aluminium POa : 1,5 3 g/jour diviser en 3 prises, une heure aprs les repas ou 500 mg au
moment des crises douloureuses.
Si les anti-acides ne suffisent pas :
omprazole PO : 20 mg/jour en une prise le matin pendant 3 jours
ou, dfaut :
cimtidine PO : 400 mg/jour en une prise au coucher pendant 3 jours
Chez le petit enfant : pas de traitement mdicamenteux, repos et sommeil sur un plan
inclin (30 45).
Ulcres gastro-duodnaux chez ladulte

Signes cliniques
Douleurs pigastriques type de brlures ou de crampes survenant distance des repas,
rveillant le patient la nuit, dautant plus caractristiques quelles reviennent priodiquement,
par pisodes de quelques jours et quelles saccompagnent de nauses voire de vomissements.
Les complications les plus frquentes sont les perforations et les hmorragies.
Traitement de lulcre non compliqu

Lors dune pousse isole :
rechercher la prise dAINS, acide actylsalicylique ; les arrter ;
inciter le patient viter lalcool et le tabac ;
omprazole PO : 20 mg/jour en une prise le matin pendant 7 10 jours
ou, dfaut :
cimtidine PO : 800 mg/jour en une prise au coucher pendant 7 10 jours
Si rcidives frquentes, sans lien avec la prise dAINS et ncessitant des traitements anti-
scrtoires rpts : voir radication dHelicobacter pylori, page suivante.
a Lhydroxyde d'aluminium peut diminuer labsorption des mdicaments ingrs simultanment, respecter un
dlai moyen de 2 heures entre la prise dhydroxyde d'aluminium et celle des autres mdicaments.
95
Chapitre 3
Traitement de lulcre compliqu

Perforation
Lvoquer en cas de douleur pigastrique trs intense et brutale, surtout lorsquil existe une
dfense abdominale. Le risque de pritonite est dautant plus important que la perforation
survient sur un estomac plein.
Commencer par :
mettre le patient jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible ;
poser une voie veineuse et hydrater (alterner glucose 5% et Ringer lactate) ;
hyoscine butylbromide IV ou IM : 10 20 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire ;
omprazole en perfusion IV : 40 mg/jour passer en 20 30 minutes
ou, dfaut, cimtidine IV : 1600 mg en perfusion continue sur 24 heures
Rfrer au chirurgien si le patient a mang dans les 6 heures prcdant la douleur ou en
labsence damlioration dans les 12 heures malgr le traitement mdical.
Poursuivre ce traitement pendant 3 jours puis reprendre lalimentation orale si la perforation
survient sur un estomac vide et que ltat du patient samliore dans les 12 heures. Puis
entreprendre un traitement PO pour radiquer Helicobacter pylori (voir plus loin).
Hmorragie digestive
Extriorisation de selles noires (mlna) et/ou de vomissements de sang (hmatmse). Dans
80% des cas, larrt de lhmorragie est spontan.
Poser une sonde gastrique en aspiration et une voie veineuse (16G).
Si ltat hmodynamique est bon (pouls et TA normaux) :
Hydrater (Ringer lactate), surveiller, laisser jeun 12 heures.
En labsence dhmorragie active, reprendre lalimentation aprs 12 heures.
Le lavage gastrique leau froide nest pas indispensable mais peut aider valuer la
persistance du saignement.
Si lhmorragie persiste (hmatmse) et/ou si ltat hmodynamique se dtriore (pouls
acclr, TA basse) :
Ranimer et transfuser selon limportance de lhmorragie (voir tat de choc hmorragique,
page 16, Chapitre 1).
Traitement chirurgical en urgence.
La plupart des ulcres sont lis une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic dulcre
est vraissemblable, lradication du germe doit tre envisage en cas de rcidives frquentes
ncessitant des traitements anti-scrtoires rpts ou en cas dulcre compliqu (perforation
ou hmorragie digestive) afin dliminer le risque de rcidive.
Une fois la phase aigu passe, prescrire lun des traitements suivants :
Traitements de choix A dfaut
(10 jours) (14 jours)
mtronidazole POb mtronidazole POb

1 g/jour diviser en 2 prises 1 g/jour diviser en 2 prises
+ amoxicilline PO + amoxicilline PO
2 g/jour diviser en 2 prises 2 g/jour diviser en 2 prises
+ omprazole PO + cimtidine PO
40 mg/jour diviser en 2 prises 1600 mg/jour diviser en 2 prises
b Le mtronidazole PO peut tre remplac par le tinidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises.
96
Remarques :
L'acide actylsalicylique (aspirine) et les AINS (indomtacine, ibuprofne, diclofnac, etc.)
sont contre-indiqus chez les patients souffrant ou ayant des antcdents d'ulcre.
Lomprazole est aussi efficace PO quen IV.
3
Troubles dyspeptiques
Signes cliniques
Gne ou douleurs pigastriques survenant au moment des repas, souvent accompagnes de
ballonnements, sensation de pesanteur, nauses. Ces troubles sont le plus souvent de nature
fonctionnelle, ventuellement en rapport avec un stress mais sans rapport avec le niveau
dacidit gastrique (les antiacides et antiscrtoires sont inefficaces). Leur rsolution est en
gnral spontane.
Traitement
Si les symptmes persistent, un traitement symptomatique de courte dure peut tre
envisag.
Chez ladulte :
Le mtoclopramide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 6 heures, 1/2 heure
avant les repas, pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de nauses, vomissements,
ballonnements, etc.
La hyoscine butylbromide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises, 1/2 heure avant les repas,
pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de douleur spasmodique.
Remarque : rechercher et traiter dventuelles parasitoses intestinales (tniase, ascaridiase,
ankylostomiase, giardiase, amibiase).
97
Mise jour : Septembre 2016
Chapitre 3
Stomatite
Inflammation des muqueuses buccales due une infection (fongique, virale ou bactrienne),
une carence en vitamine, un traumatisme, etc.
Une stomatite douloureuse ou prolonge peut contribuer une dshydratation et entraner
une perte dapptit et une dnutrition, en particulier chez l'enfant.
Chez les nourrissons, toujours examiner la bouche en cas de refus du sein ou difficults tter.
Dans tous les cas :
Maintenir l'hydratation ; supprimer les aliments irritants (acides, durs). Utiliser une sonde
gastrique pour quelques jours si le patient est incapable de salimenter.
Maintenir une bonne hygine buccale pour viter les surinfections et rcidives.
Candidose orale ou oropharynge

Infection Candida albicans, frquente chez les nourrissons et les patients immunodprims
ou diabtiques. Les autres facteurs favorisants sont la prise dun antibiotique oral ou de
corticodes inhals forte dose.
Signes cliniques
Plaques blanches sur la langue, lintrieur des joues, pouvant stendre au pharynx.
En cas de rcidives frquentes ou si la candidose stend lsophage (gne et douleur la
dglutition), penser une infection par le HIV.
Traitement
A distance des repas :
nystatine comprim sucer ou suspension orale : 400 000 UI/jour soit 1 comprim sucer ou
1 ml de la suspension orale (100 000 UI) 4 fois/jour
ou miconazole gel buccal
Enfant de 6 mois 2 ans : 1,25 ml 4 fois/jour
Enfant de plus de 2 ans et adulte : 2,5 ml 4 fois/jour
La suspension orale de nystatine ou le gel buccal de miconazole doivent tre gards 2
3 minutes dans la bouche avant dtre avals, et chez le jeune enfant, appliqus en
badigeonnage local sur la langue et lintrieur des joues.
Montrer la mre comment traiter car dans la plupart des cas, le traitement est ralis la
maison.
Chez les patients immunodprims : voir Infection par le HIV et sida, page 229, Chapitre 8.
Herps buccal
Infection due au virus herpes simplex. La primo-infection a lieu typiquement dans lenfance
(6 mois-5 ans) et se manifeste par une gingivostomatite aigu parfois svre. Aprs la primo-
infection, le virus persiste dans lorganisme et entrane chez certains patients des pousses
dherps labial (ractivation pisodique du virus) habituellement bnignes.
98
Signes cliniques
Gingivostomatite herptique aigu
Vsicules multiples sur la muqueuse buccale et les lvres, qui se rompent et forment des
ulcrations jauntres douloureuses, parfois tendues. Les lsions sont en gnral associes
un malaise gnral, des adnopathies satellites, une fivre.
Herps labial 3
Vsicules en bouquet la jonction cutanomuqueuse des lvres.
Face des rcidives frquentes ou des formes extensives, penser une infection par le HIV
(page 229, Chapitre 8).
Traitement
Gingivo-stomatite herptique aigu
Traiter la douleur : paractamol ou ibuprofne PO (Chapitre 1).
En cas de lsions svres, impossibilit de boire et douleur importante :
Hospitaliser lenfant (risque important de dshydratation).
Sil est vu dans les 96 heures qui suivent le dbut des symptmes, aciclovir PO pendant 5
7 jours :
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 5 fois par jour
Enfant de plus de 2 ans et adulte : 400 mg 5 fois par jour
En cas de surinfection bactrienne : amoxicilline PO pendant 7 jours.
Chez les patients immunodprims : voir Infection par le HIV et sida, page 229, Chapitre 8.
Herps labial
Rsolution spontane en 7 10 jours. Application locale dun antiseptique ventuellement
(chlorhexidine ou polyvidone iode) ; paractamol PO si ncessaire.
Les 2 formes sont contagieuses : ne pas toucher les lsions (ou se laver les mains ensuite) ;
viter les contacts buccaux.
Autres causes infectieuses

Voir Angine (Chapitre 2), Diphtrie (Chapitre 2), Rougeole (Chapitre 8).
Pour la scarlatine (langue rouge carlate, framboise , associe une ruption cutane) :
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 2 prises
99
Chapitre 3
Stomatite du scorbut (carence en vitamine C)

Signes cliniques
Gingivite hmorragique associe chez le nourrisson des douleurs des membres infrieurs
dues la formation dhmatomes sous-priosts. Contexte d'alimentation carence ou de
dpendance totale vis--vis de laide alimentaire.
Traitement
acide ascorbique (vitamine C) PO
Enfant : 150 200 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Adulte : 500 750 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Le traitement est poursuivi jusqu' l'amlioration des symptmes (1 2 semaines) et suivi
dune prvention (enfant et adulte : 25 50 mg/jour), tant que la situation lexige.
Autres lsions dorigine carentielle

Dautres carences en vitamines peuvent tre lorigine de lsions buccales : stomatite
angulaire des lvres et glossite par carence en vitamine B2 (riboflavine), vitamine PP ou niacine
(voir Pellagre, Chapitre 4), vitamine B6 (pyridoxine).
La carence en fer peut galement provoquer une stomatite angulaire des lvres (voir Anmie,
Chapitre 1).
Administrer les vitamines correspondantes doses curatives. Les multivitamines sont
insuffisantes pour le traitement des carences vraies.
100
Chapitre 4 :
Pathologie dermatologique
4
Dermatologie
Gale
Poux (pdiculoses)
Mycoses superficielles
Infections cutanes bactriennes
Imptigo
Furoncle et anthrax staphylococcique
Erysiple et cellulite
Charbon cutan
Trponmatoses endmiques
Lpre
Herps et zona
Herps cutan
Zona
Autres dermatoses
Eczma
Dermatite sborrhique
Urticaire
Pellagre
Dermatologie
Les maladies de la peau, en particulier infectieuses, sont trs frquentes. Elles doivent tre
traites au niveau individuel/collectif mais aussi prises en compte en tant quindicateur
sanitaire dune population : une prvalence leve de dermatoses infectieuses peut reflter un
problme de quantit deau insuffisante ou dhygine.
Examen dermatologique 4
Analyser les lsions lmentaires :
Macule : tche sans relief, non palpable, d'une couleur diffrente de celle de la peau qui
l'entoure
Papule : lsion lgrement surleve, de petite taille (< 1 cm), circonscrite, solide
Vsicule (< 1 cm), bulle (> 1 cm) : levure circonscrite contenant un liquide clair
Pustule : vsicule contenant du pus
Nodule : levure solide, circonscrite et palpable, > 1 cm, dermique ou hypodermique
Erosion : perte de substance superficielle nintressant que lpiderme, gurit sans laisser
de cicatrice
Excoriation : rosion cause par le grattage
Ulcration : perte de substance intressant lpiderme et au moins une partie du derme,
laissant une cicatrice
Squame : lamelle de couche corne qui se dtache de lpiderme
Crote : srum, pus ou sang dessch
Atrophie : amincissement de la peau
Lichnification : paississement de la peau avec accentuation des plis
Analyser le groupement des lsions (isoles, en plaque, linaires, annulaires), la topographie.
Rechercher un prurit.
Rechercher une cause : piqre dinsecte ; gale, poux, autres parasitoses ; contact avec des
plantes, animaux, bijoux, dtergents, etc.
Rechercher tout traitement dj effectu : local, oral ou injectable.
Rechercher un retentissement loco-rgional (surinfection, adnite, lymphangite, rysiple)
et/ou gnral (fivre, septicmie, foyer distance).
Prendre en compte la situation sanitaire de la famille, en particulier pour les dermatoses
contagieuses (gale, teigne, poux).
Vrifier la vaccination antittanique.
La consultation dermatologique a souvent lieu avec retard, lorsque les lsions sont
surinfectes, ce qui rend difficile lanalyse des lsions lmentaires. Dans ce cas, il est
ncessaire de revoir le patient aprs le traitement de la surinfection pour identifier et traiter la
dermatose sous-jacente.
103
Chapitre 4
Gale
La gale est une parasitose cutane due un acarien (Sarcoptes scabiei hominis) vivant dans
lpiderme. Elle se prsente sous deux formes : la forme commune, relativement peu
contagieuse et bnigne, et la forme hyperkratosique, favorise par un dficit immunitaire,
extrmement contagieuse et rfractaire au traitement conventionnel. La transmission
interhumaine seffectue essentiellement par contact cutan direct et parfois par contact
indirect (partage de vtements, literie). La difficult du traitement est dinterrompre la
transmission, ce qui demande de traiter simultanment le patient et son entourage direct et de
dcontaminer, dans le mme temps, les vtements et la literie de toutes les personnes
traites.
Signes cliniques
Gale commune
Chez le grand enfant et ladulte
Prurit, plus intense la nuit, trs vocateur sil touche aussi lentourage
et
Lsions cutanes spcifiques :
Sillons scabieux (frquents) : lignes de 5 15 mm, fines, sinueuses, correspondant aux
galeries sous-cutanes creuses par le parasite. Les sillons sont surtout visibles au niveau
des espaces interdigitaux des mains et de la face interne des poignets, mais peuvent tre
prsents sur larole mammaire, les fesses, coudes ou zones axillaires. Le dos et le visage
sont pargns. Les sillons peuvent tre associs des vsicules perles, correspondant au
point dentre du parasite.
Nodules scabieux (moins frquents) : nodules brun-rouge, mesurant de 2 20 mm, au
niveau organes gnitaux chez lhomme, persistant malgr un traitement efficace (ils ne
tmoignent pas ncessairement dune infection active).
et/ou
Lsions cutanes secondaires : lsions de grattage (excoriations, crotes) ou surinfection
(imptigo).
Les lsions spcifiques et secondaires peuvent coexister ; les lsions spcifiques peuvent tre
compltement masques par les lsions secondaires.
Chez le nourrisson et le jeune enfant

Eruption vsiculeuse ; les paumes et plantes, le dos, le visage, les membres sont souvent
touchs. La surinfection ou leczmatisation est frquente. La gale peut se manifester par de
simples nodules scabieux isols sur les zones axillaires antrieures.
Lexamen des mains de la mre peut venir conforter le diagnostic.
Gale hyperkratosique ou croteuse

Plaques rythmateuses, squameuses, paisses, gnralises ou localises, ressemblant un
psoriasis, avec ou sans prurit (50% des cas). Le retard diagnostique est lorigine d'pidmie de
gale.
104
Traitement
Dans tous les cas
Les personnes en contact troit avec le patient sont traites simultanment, mme en
labsence de signes.
Les vtements et le linge de lit sont changs (entourage compris) aprs chaque traitement.
Ils sont, soit lavs 60C et schs au soleil, soit exposs 72 heures au soleil, soit enferms
dans un sac plastique pendant 72 heures.
Gale commune
4
Traitement local
Les scabicides locaux sont appliqus sur tout le corps (y compris cuir chevelu, sillons rtro-
auriculaires, nombril, paumes et plantes), sauf sur les muqueuses et le visage, et les seins chez
les femmes qui allaitent. Il est recommand dinsister sur les localisations prfrentielles du
parasite. Le temps de contact ne doit tre ni court, ni prolong ; le patient ne doit pas se
laver les mains durant lapplication (ou r-appliquer le produit sil se lave les mains). Chez le
nourrisson, bander les mains pour viter une ingestion accidentelle du produit. Les scabicides
locaux ne peuvent tre appliqus sur la peau lse ou inflamme. Le traitement dune
surinfection bactrienne, si prsente, doit dbuter 24 48 heures avant le traitement scabicide
local (voir Imptigo).
Utiliser de prfrence la permthrine 5% (lotion ou crme) :
Enfant > 2 mois et adulte : une application, pour un temps de contact de 8 heures, puis rincer.
La permthrine est plus simple dutilisation (pas de dilution) et prfre au benzoate de
benzyle chez lenfant et la femme enceinte/allaitante. Une application peut suffire, une
seconde application 7 jours dintervalle rduit le risque dchec thrapeutique.
ou, dfaut, la lotion de benzoate de benzyle 25% :
Enfant > 12 ans
Enfant < 2 ans Enfant 2-12 ans
et adulte
Utiliser la lotion dilue :
Dilution
Utiliser la lotion 25%
1 part de lotion 25% 1 part de lotion 25% pure
+ 3 parts deau + 1 part deau
Temps de 12 heures (6 heures chez

contact
24 heures puis rincer 24 heures puis rincer
lenfant < 6 mois) puis rincer
Une seconde application de benzoate de benzyle (p.ex. 24 heures dintervalle avec un rinage
entre les deux applications, ou deux applications successives 10 minutes dintervalle avec un
schage entre les deux badigeons et un rinage aprs 24 heures) rduit le risque dchec
thrapeutique.
Ne pas faire de seconde application chez la femme enceinte et lenfant < 2 ans.
Traitement oral
Le traitement par livermectine PO (200 microgrammes/kg dose unique) est une alternative : il
est plus pratique que le traitement local (p.ex. en cas dpidmie ou pour traiter les contacts)
et peut tre dbut immdiatement mme en cas de gale surinfecte. Une prise unique peut
suffire ; une seconde prise 7 jours dintervalle rduit le risque dchec thrapeutique.
105
Chapitre 4
Livermectine nest pas recommande chez lenfant < 15 kg et la femme enceinte (innocuit
non tablie)a.
Chez les patients souffrant de loase, ladministration divermectine comporte un risque de
complications neurologiques svres si la microfilarmie de Loa loa est trs leve (voir
Filarioses, Chapitre 6)b.
Poids 15 24 kg 25 35 kg 36 50 kg 51 65 kg
Cp divermectine 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Cp divermectine 6 mg 1/2 cp 1 cp 11/2 cp 2 cp
La gurison est juge sur lamlioration clinique. Les dmangeaisons peuvent persister 1
3 semaines aprs llimination du parasite.
La persistance des sillons scabieux typiques aprs 3 semaines doit faire suspecter un chec
thrapeutique (traitement insuffisant, p.ex. si le cuir chevelu a t omis ou si le patient sest
lav les mains pendant la priode dapplication), ou une r-infestation prcoce (entourage ou
environnement non traits). Dans ce cas, refaire le traitement du patient et de lentourage.
La persistance du prurit peut tre due une autre cause initialement masque par la gale.
Gale hyperkratosique
Le traitement associe ivermectine orale + scabicide local, administrs simultanment
intervalles rguliers, p.ex. chaque semaine pendant 2 ou 3 semaines ou plus, selon la svrit
et lvolution clinique.
Les crotes doivent tre ramollies (pommade base dacide salicylique) et retires avant
dappliquer le traitement local (dans le cas contraire, le traitement local ne peut tre efficace).
Les squames favorisent la dissmination des parasites, le patient doit tre isol pendant le
traitement, le personnel protg (gants, blouse de protection, lavage des mains aprs contact),
lenvironnement (literie, sols, surfaces) dcontamin.
a Chez ces patients, le traitement est rserver aux formes svres pour lesquelles il ny a pas dalternative (voir
gale hyperkratosique).
b Dans les zones o la loase est endmique, il est recommand de prendre certaines prcautions avant
dadministrer de livermectine : p.ex. dterminer la microfilarmie de Loa loa si possible ou sassurer que le
patient na pas dantcdents de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de lil ou dmes
transitoires de Calabar ), ni dantcdent deffets secondaires graves lors dune prcdente prise
divermectine ou, en cas de doute, prfrer le traitement local au traitement oral.
106
Poux (pdiculoses)
Les pdiculoses sont des parasitoses bnignes et contagieuses, dues trois espces de poux
spcifiques de lhomme : le pou de tte, le pou de corps et le pou du pubis. La transmission
interhumaine seffectue par contact direct et indirect.
Les poux de corps sont potentiellement vecteurs de fivre rcurrente (Chapitre 7), typhus
(Rickettsioses ruptives, Chapitre 7) et fivre des tranches.
4
Signes cliniques
Les poux de tte touchent essentiellement lenfant : prurit et lsions de grattage (nuque,
autour des oreilles), pouvant se surinfecter (imptigo) en cas dinfestation prolonge ;
prsence de poux vivants et/ou lentes vivantes (luisantes, nacres, situes < 5 mm de la
racine du cheveu).
Les poux de corps touchent essentiellement les personnes en situation prcaire (rfugis,
prisonniers, sans domicile fixe) : prurit et lsions de grattage (dos, ceinture, emmanchures),
souvent inflammatoires et infectes ; poux et lentes sur les vtements (parasite non
retrouv sur le corps).
Les poux pubiens sont considrs comme une infection sexuellement transmise (IST) : prurit
et lsions de grattage (rgion pubienne et prianale) mais dautres rgions pileuses peuvent
tre touches (aisselles, cuisses, cils) ; poux ou lentes la base des poils, rarement visibles.
Examiner les sujets contacts ; en cas de poux du corps, rechercher une infection systmique,
en cas de poux pubien, une IST associe.
Traitement
Poux de tte
Appliquer sur les cheveux secs une lotion de permthrine 1% (10 min) ou de malathion 0,5%
(12 heures ; 8 heures chez lenfant de 6 mois-2 ans). Ne pas courter ni prolonger le temps de
contact. Rincer abondamment. Dcontaminer peignes, bonnets/foulards, linge de lit (lavage
60C/30 min, repassage ou schage au soleil, ou, si aucune de ces mthodes nest possible,
isolation du matriel dans un sac plastique ferm pendant 2 semaines). Traiter de la mme
manire les contacts ayant des poux et/ou lentes vivantes (et non les porteurs de lentes
mortes c.--d. lentes ternes, blanches, situes > 1 cm de la racine du cheveu). Il est prfrable
de renouveler lapplication 10 jours plus tard.
Poux de corps
Traitement de masse (pidmie)
Appliquer 30 60 g (2 4 c. soupe bien pleines) de poudre de permthrine 0,5% : laisser le
patient habill, saupoudrer la permthrine sur la face interne des vtements et sous-
vtements en contact avec la peau (devant, derrire, au niveau du col, des manches, de la
ceinture, des chaussettes) et rpartir par friction. Laisser en contact 12 24 heures.
Traiter les autres vtements (y compris bonnets, foulards) et le linge de lit, dans un sac plastique,
avec la poudre de permthrine 0,5%. Renouveler 8 10 jours plus tard si linfestation persiste.
Traitement individuel
Dparasitage des vtements et du linge de lit comme ci-dessus ou comme pour les poux de tte.
107
Chapitre 4
Poux du pubis
Raser et/ou appliquer sur les zones pileuses de la permthrine 1% (comme pour les poux de
tte). Traiter simultanment le partenaire. Dcontaminer vtements et linge de lit (comme
pour les poux de tte). Renouveler lapplication 7 jours plus tard.
Le traitement dune surinfection bactrienne, si prsente, doit dbuter 24 48 heures avant le
traitement antiparasitaire local (voir Imptigo) ; le traitement local est appliqu lorsque la peau
peut le tolrer.
108
Mycoses superficielles
Les mycoses superficielles sont des infections bnignes de la peau, des cheveux et des ongles
dues des champignons (Candida albicans et dermatophytes).
Signes cliniques et traitement

Candidoses 4
Erythme fessier du nourrisson
Erythme de la rgion anognitale avec desquamation priphrique et parfois pustules. Peut
se surinfecter.
Maintenir le sige propre (eau et savon ordinaire) et sec.
Eviter la macration : selon le contexte, laisser les fesses lair ou changer plus
frquemment les couches ; supprimer les culottes en plastique.
Protger la peau avec de la pommade loxyde de zinc en cas de diarrhe associe.
En cas drythme fessier important et persistant malgr ces mesures, penser un foyer
intestinal (nystatine PO : 400 000 UI/jour diviser en 4 prises pendant 20 jours).
Autres candidoses
Candidose des plis : miconazole 2% crme, 2 fois/jour pendant 2 4 semaines
Candidoses orale : voir Stomatite, Chapitre 3.
Candidose vaginale : voir Ecoulement vaginal anormal, Chapitre 9.
Dermatophytoses
Les dermatophytes produisent des lsions cliniques varies, selon le sige de linfection : cuir
chevelu, peau, plis, ongles. Voir tableau page suivante.
109
Dermatophytoses
110
Chapitre 4
Sigea Signes cliniques Traitement
Dermatophytose Frquente chez lenfant. Couper ras ou raser les cheveux sur et autour des lsions.
du cuir chevelu Selon lespce : Traitement local : 2 fois/jour, nettoyer leau et au savon, scher, appliquer miconazole
Tinea capitis Plaques rondes rythmato-squameuses, 2% crme ou pommade de Whitfield pendant 2 semaines ou plus si ncessaire.
Teignes unique ou multiples ; cheveux cassants. Le traitement local seul est insuffisant, ajouter :
Inflammation, suppuration, crotes et adno- grisofulvine PO pendant 6 semaines (jusqu 8 12 semaines)
pathies satellites (krion). Enfant 12 ans : 10 20 mg/kg/jour en 1 ou 2 prises (max. 500 mg/j)
Alopcie cicatricielle dfinitive (favus). Enfant > 12 ans et adulte : 500 mg 1 g/jour en 1 ou 2 prises
ou itraconazole PO
Certaines teignes sont contagieuses : Enfant : 3 5 mg/kg/jour en une prise pendant 4 semaines (max. 200 mg/j)
examiner (et traiter) simultanment les contacts Adulte : 200 mg/jour en une prise pendant 2 4 semaines
symptomatiques. Teigne suppure : traiter la surinfection (voir Imptigo) avant dappliquer le traitement
antifongique local.
En cas de krion douloureux : paractamol PO.
Chez la femme enceinte/allaitante : les antifongiques oraux sont contre-indiqus.
Traiter localement (miconazole 2% ou pommade de Whitfield) pour limiter lextension
des lsions en attendant de pouvoir traiter par voie orale.
Dermatophytose Macule rythmateuse, prurigineuse, centre Lsion peu tendue, localise :
de la peau glabre squameux plus clair et bordure vsiculeuse bien Traitement local : 2 fois/jour, nettoyer leau et au savon, scher, appliquer miconazole
Tinea corporis dlimite. 2% crme ou pommade de Whitfield pendant 2 4 semaines ou 2 semaines aprs la
gurison clinique.
Rserver le traitement oral aux formes trs tendues : grisofulvine PO pendant 4
6 semaines ou itraconazole PO pendant 15 jours.
Dermatophytose Intertrigo interorteil (Tinea pedis) : Traitement local comme ci-dessus. Si lsions suintantes, appliquer miconazole 2%
des plis Prurit, fissure et squames blanchtres au niveau crme seulement (ne pas utiliser de pommade de Whitfield).
Tinea pedis du 3e et/ou 4e espace interdigitalb.
Tinea cruris Intertrigo inguinal (Tinea cruris) :
Placard rythmateux bords nets, centre plus
ple, priphrie vsiculo-pustuleuse,
extension centrifuge autour de laine ; prurit.
a Les dermatophytoses peuvent atteindre les ongles (onychomycoses). Le traitement est prolong (12 18 mois pour la grisofulvine) donc difficile raliser en pratique. Les
checs et rechutes sont frquents.
b Dans les infections Candida albicans, les lsions sigent au niveau des 1er et 2e espaces interdigitaux.
Infections cutanes bactriennes
Imptigo
Infection dermo-pidermique bnigne et contagieuse. Les germes responsables sont le
streptocoque bta-hmolytique du groupe A et Staphylococcus aureus, souvent associs sur
une mme lsion. La transmission seffectue par contact direct. Elle est favorise par le
4
manque d'eau et d'hygine.
Les formes primitives touchent surtout lenfant. Les formes compliquant une dermatose
prurigineuse sous-jacente (pdiculose, gale, eczma, herps, varicelle, etc.) sont plus
frquentes chez ladulte.
Signes cliniques
Imptigo croteux : vsiculo-bulles flasques sur peau rythmateuse puis crotes jauntres
avec prsence dlments dges diffrents, ne laissant pas de cicatrice. Localisations
prfrentielles : pourtour de la bouche et du nez, membres, cuir chevelu.
Imptigo bulleux : grandes bulles flasques et vastes rosions de la rgion ano-gnitale, chez
le nouveau-n et le nourrisson.
Ecthyma : imptigo creusant, ncrotique, laissant une cicatrice, favoris par limmuno-
dpression (p.ex. infection par le HIV, malnutrition), le diabte et lalcoolisme.
Quel que soit laspect des lsions : absence de fivre ou autres signes gnraux.
Complications possibles :
abcs, pyodermite, cellulite, lymphangite, ostomylite, septicmie ;
glomrulonphrite aigu ( rechercher systmatiquement).
Traitement
Imptigo croteux peu tendu (moins de 5 lments localiss dans la mme rgion) :
Nettoyer l'eau et au savon avant dappliquer la mupirocine, scher.
Appliquer mupirocine 2%, 3 fois/jour pendant 7 jours. Rvaluer au bout de 3 jours. En
labsence damlioration, traiter comme ci-dessous.
Couper les ongles ras. Eviter de toucher les lsions, recouvrir dune compresse si possible.
Imptigo croteux tendu (plus de 5 lments ou atteinte de plusieurs rgions) ou imptigo
bulleux ou ecthyma ou imptigo abcd ou patient immunodprim ou chec du traitement local :
Nettoyer l'eau et au savon 2 3 fois/jour, scher.
Couper les ongles ras. Eviter de toucher les lsions, recouvrir dune compresse si possible.
Inciser les abcs.
Administrer une antibiothrapiea par voie orale :
cfalexine PO pendant 7 jours
Nouveau-n de moins de 7 jours : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Nouveau-n de 7 28 jours : 75 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Enfant de 1 mois 12 ans : 25 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
a En cas dallergie la pnicilline uniquement (rsistance frquente aux macrolides) :

azithromycine PO pendant 3 jours (enfant : 10 mg/kg/jour en une prise ; adulte : 500 mg/jour en une prise)
ou rythromycine PO pendant 7 jours (enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises ; adulte : 3 g/jour
diviser en 3 prises)
111
Chapitre 4
ou cloxacilline PO pendant 7 jours

Enfant de plus de 10 ans : 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Remarque : en cas dimptigo pri-ombilical chez le nouveau-n, administrer de la
cloxacilline IV (voir tableau page 178, Chapitre 7).
Dans tous les cas :
Eviction scolaire (retour possible aprs 24 48 heures dantibiothrapie).
Rechercher et traiter une dermatose sous-jacente : pdiculose, gale, eczma, herps,
teigne ou un foyer ORL.
Dpister et traiter les sujets contacts.
Rechercher une protinurie la bandelette, 3 semaines aprs linfection.
Furoncle et anthrax staphylococcique

Infection ncrosante dun follicule pilo-sbac, due Staphylococcus aureus le plus souvent,
favorise par : le portage nasal de S. aureus, la macration, les traumatismes cutans, le
manque dhygine ; le diabte, la malnutrition, une carence en fer, une immunodpression.
Signes cliniques
Furoncle : nodule rythmateux, chaud, douloureux, surmont dune pustule centre par un poil,
puis fluctuation, rupture et vacuation du produit de ncrose. Laisse une cicatrice rsiduelle.
Localisations prfrentielles : cuisses, aines, fesses, aisselles, cou, dos. Absence de fivre.
Anthrax : placard inflammatoire form de plusieurs furoncles avec parfois fivre et adnopathies
satellites. Laisse une cicatrice dprime.
Traitement
Furoncle isol :
Nettoyer avec de l'eau et du savon 2 fois par jour, recouvrir d'un pansement sec.
Appliquer des compresses d'eau chaude pour favoriser l'vacuation spontane du furoncle.
Aprs vacuation, continuer nettoyer et appliquer un pansement sec jusqu' cicatrisation.
Furoncle du visage, multiples, anthrax, cellulite associe ou patient immunodprim :
Mme soins locaux.
Antibiothrapie systmatique pendant 7 joursb :
cfalexine PO
Nouveau-n de moins de 7 jours : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
b En cas dallergie aux btalactamines :

clindamycine PO (enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises ; adulte : 1800 mg/jour diviser en 3 prises)
112
ou amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO

Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des formulations
8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Enfant 40 kg et adulte : 1500 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
Dans tous les cas : lavage frquent des mains, lavage du linge.
4
Erysiple et cellulite
Infections cutanes aigus dues principalement au streptocoque bta-hmolytique du groupe
A et parfois Staphylococcus aureus (y compris rsistant la mticilllineSARM). Les rcidives
sont frquentes chez ladulte.
Signes cliniques
Placard rythmateux, dmateux, bords bien dlimits, chaud et douloureux, souvent
localis aux membres infrieurs et au visage parfois.
Fivre frquente, adnopathies satellites et lymphangite.
Rechercher une porte dentre cutane (morsure, piqre, ulcre, plaie, intertrigo, eczma,
mycose, etc.).
Evolution rare vers une fasciite ncrosante (Chapitre 10).
Complications gnrales rares : septicmie, glomrulonphrite aigu.
Traitement
Dans tous les cas :
Marquer au feutre les contours de lrythme pour suivre lvolutionc.
Repos au lit, jambe surleve, traitement de la douleur (Chapitre 1).
Antibiothrapie par voie orale ou IV selon la svrit.
Traitement de la porte dentre.
Ne pas donner danti-inflammatoires non strodiens : risque de fasciite ncrosante.
Protinurie la bandelette 3 semaines aprs linfection pour dpister une glomrulo-
nphrite.
Vaccination antittanique : voir Ttanos (Chapitre 7).
Hospitaliser dans les cas suivants : enfant de moins de 3 mois, altration svre de ltat
gnrald, complications locales, mauvais terrain (maladie chronique, sujet g), risque de
non observance ou chec du traitement en ambulatoire. Traiter les autres patients en
ambulatoire.
c Lrythme rgresse si le traitement est efficace. Si lrythme stend, envisager un chec du traitement
(infection par un SARM ou infection ncrosante).
d Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent
113
Chapitre 4
Antibiothrapie en ambulatoiree :
cfalexine PO pendant 7 10 jours
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 10 jours. La dose est exprime
en amoxicilline :
Enfant de moins de 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des
formulations 8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1).
Enfant 40 kg et adulte : 1500 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
Antibiothrapie lhpitalf :
En premire intention :
cloxacilline perfusion IV en 60 minutesg
Enfant de 1 mois 12 ans : 50 100 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 4 g/jour diviser en 4 perfusions
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) injection IV lente (3 minutes) ou perfusion
IV (30 minutes). La dose est exprime en amoxicilline :
Enfant : 80 100 mg/kg/jour diviser en 3 injections ou perfusions
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 injections ou perfusions
Si le patient sest amlior (disparition de la fivre et amlioration de lrythme et
ldme) aprs 48 heures, prendre le relais avec cfalexine ou amoxicilline/acide
clavulanique PO aux doses indiques ci-dessus pour complter 7 10 jours de traitement.
En labsence damlioration aprs 48 heures, envisager une infection SARM :
clindamycine perfusion IV en 30 minutesh
Enfant de 1 mois et plus : 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
Adulte : 1800 mg/jour diviser en 3 perfusions
Prendre le relais aprs 48 heures avec clindamycine PO aux mmes doses pour complter
7 10 jours de traitement.
En cas de fasciite ncrosante : transfrer durgence en chirurgie, commencer lantibiothrapie
IV en attendant le transfert.
e En cas dallergie aux pnicillines, clindamycine PO pendant 7 10 jours :

Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises ; adulte : 1800 mg/jour diviser en 3 prises
f En cas dallergie aux pnicillines, clindamycine perfusion IV (comme ci-dessus).
g La poudre de cloxacilline est reconstituer dans 4 ml de deau ppi. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est
h Chaque dose de clindamycine est diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de
glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou
de glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez les adultes.
114
Charbon cutan
Le charbon est une infection due Bacillus anthracis affectant les herbivores (moutons,
chvres, vaches, chameaux, chevaux, etc.). Linfection est transmise lhomme par contact de
la peau lse avec des animaux malades ou mort du charbon. Les personnes exposes sont les
leveurs et les personnes qui manipulent la peau, la laine ou les carcasses danimaux infects.
La maladie est prsente en Europe de lEst, Asie centrale, sur le pourtour mditerranen, en
Afrique et en Amrique du Sud.
4
Il existe aussi une forme pulmonaire (acquise par inhalation) et digestive (acquise en
consommant de la viande contamine).
Signes cliniques
En zone dcouverte (tte, cou, membre) : papule puis vsicule prurigineuse, voluant vers
une ulcration circulaire puis une escarre noirtre, indolore, entoure dun dme souvent
accompagn de lymphangite et dadnopathies rgionales.
Linfection est considre comme svre en cas de lsion :
localise la tte ou au cou, ou
accompagne de signes gnraux (tachycardie, tachypne, hypotension, hyper/
hypothermie), ou
accompagne dun dme extensif, ou
tendue ou bulleuse ou multiples.
Laboratoire
A partir du liquide vsiculairea : culture et antibiogramme (rarement disponible) ou examen
direct du frottis aprs coloration de Gram.
PCR (laboratoires spcialiss).
Traitement
Charbon cutan simple
Ne pas exciser lescarre. Pansement sec quotidien.
Antibiothrapie pendant 7 10 jours :
En labsence de donnes sur la sensibilit de la souche :
La ciprofloxacine PO est le traitement de choix, y compris chez la femme enceinte et
lenfant :
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises (max. 1 g/jour)
Les alternatives peuvent tre :
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 8 ans)
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises
ou
clindamycine PO (p.ex. chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 8 ans)
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises (max. 1800 mg/jour)
Adulte : 1800 mg/jour diviser en 3 prises
a Conservation (y compris transport) des chantillons : 7 jours max. en chane de froid ( dfaut, < 30C).
115
Chapitre 4
Si la souche est sensible la pnicilline (sensibilit documente) :

amoxicilline PO
Charbon cutan svre

Double antibiothrapie pendant 14 jours :
Quelque soit le protocole utilis, ne pas mlanger les deux antibiotiques dans le mme
flacon de perfusion (incompatiblilit).
En labsence de donnes sur la sensibilit de la souche :
ciprofloxacine perfusion IV en 60 minutesb
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
+
clindamycine perfusion IV en 30 minutesb
Enfant de 1 mois et plus : 40 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions (max. 2700 mg/jour)
Si la souche est sensible la pnicilline (sensibilit documente) :
ampicilline IV
Enfant de 1 mois et plus : 200 mg/kg/jour diviser en 3 injections
Adulte : 12 g/jour diviser en 3 injections
+
clindamycine perfusion IV comme ci-dessus.
Prendre le relais par voie orale ds que possible pour complter 14 jours de traitement avec
ciprofloxacine + clindamycine ou amoxicilline + clindamycine PO aux doses utilises dans le
traitement du charbon simple.
Soins intensifs : traitement symptomatique du choc (voir Etat de choc, Chapitre 1) ; une
trachotomie et une assistance ventilatoire peuvent tre ncessaires.
Prvention
Antibioprophylaxie en cas dexposition cutane connue : mme traitement par voie orale
que pour un charbon simple, pendant 10 jours.
Vaccination du btail ; incinration ou enfouissement des carcasses.
b Chaque dose de ciprofloxacine et de clindamycine est diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure
de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. La ciprofloxacine doit
tre administre plus lentement que la clindamycine.
116
Trponmatoses endmiques
trponmes (diffrents de Treponema pallidum) dont la transmission interhumaine est directe

Les trponmatoses endmiques sont des infections bactriennes dues 3 varits de
ou indirecte.
Les 3 trponmatoses endmiques donnent une srologie syphilitique positive (TPHA-VDRL)
mais cet examen nest pas ncessaire au diagnostic qui reste avant tout clinique. Il nexiste pas
dexamen de laboratoire qui puisse distinguer les diffrentes trponmatoses.
4
Pour le diagnostic et traitement de la syphilis, voir Infections gnitales, Chapitre 9.
Signes cliniques
Voir tableau page suivante.
Traitement
Pian
azithromycine PO
Enfant et adulte : 30 mg/kg dose unique (maximum 2 g)
ou
Pinta et bejel
En cas dallergie la pnicilline :
rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 14 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 14 jours
ou
Enfant de plus de 8 ans : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 14 jours
Adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 14 jours
Remarques :
Lantibiothrapie gurit les accidents rcents et peut soulager les douleurs des ostites. Elle
peut tre insuffisante en cas de lsions tardives.
La srologie syphilitique reste positive malgr la gurison clinique.
Sujets contacts et latents

Tous les sujets contacts, quils soient symptomatiques ou non, et les cas latents (sujets
asymptomatiques ayant une srologie syphilitique positive) en zone endmique doivent
recevoir le mme traitement que les cas.
117
Pian Pinta Bejel
118
Chapitre 4
Agent
pathogne
Treponema pertenue Treponema carateum Treponema pallidum varit M
Rpartition Rgions forestires chaudes et humides Zone tropicale dAmrique Latine Rgions sches, semi-dsertiques du Moyen
gographique Orient et de lAfrique
Population Enfants entre 4 et 14 ans Enfants et adultes Populations nomades, enfants en particulier
Accidents Chancre pianique : ulcration de couleur chair, Plaque rythmato-squameuse, annulaire en Chancre discret : plaque papuleuse localise
primaires non indure, prurigineuse, sur les membres zone dcouverte (face, extrmits) ressemblant le plus souvent sur les muqueuses ou les plis
infrieurs dans 95% des cas, avec adnopathie une dermatophytie. Disparat spontanment de flexion avec adnopathie satellite.
satellite. en laissant une cicatrice.
Cicatrisation spontane ou dveloppement
dun volumineux pianome entour de pianomes
plus petits.
Accidents Dbutent 3 semaines aprs le chancre, voluent Pintides : tches fonces bleutres et tches Plaques muqueuses buccales frquentes :
secondaires par pousses et gurissent spontanment : claires roses ou blanches, sur tout le corps. ulcrations trs contagieuses, arrondies,
Pianomes cutans ou muqueux (lsions indures, recouvertes dun enduit
papillomateuses, vgtantes, trs conta- blanchtre, saignant facilement, localises
gieuses) (face interne des lvres, joue, langue,
Pianides isoles ou associes aux pianomes commissure labiale)
(lsions papuleuses, squameuses, annulaires, Plaques muqueuses ano-gnitales (rares)
peu contagieuses) Lsions cutanes rares, daspect vgtant,
Ostopriostites des os longs (phalanges, localises aux plis
os propres du nez, tibias) Accidents osseux prcoces identiques au
pian, localiss aux jambes et avant-bras
Accidents Aprs quelques annes de latence : Tches blanches symtriques sur les membres, Aprs quelques annes de latence :
tertiaires Priostites, ostites douloureuses et invali- dfinitives mme aprs traitement. Gommes des parties molles et des os longs
dantes Syphilides cutanes superficielles
Rhinopharyngite ulcreuse et mutilante Nodosits juxta-articulaires
Nodosits extra-articulaires Tches hypo et hyperpigmentes comme
pour le pinta
Lpre
Infection bactrienne chronique, endmique, strictement humaine, due Mycobacterium

leprae. Peu contagieuse, la lpre se transmet par contact direct troit et frquent, surtout au
niveau familial. Les enfants sont particulirement rceptifs.
Signes cliniques
4
La lpre doit tre voque devant toute lsion cutane hypopigmente ou toute neuropathie
priphrique. En cas de suspicion, faire un examen clinique complet :
peau et muqueuses (malade dshabill),
examen neurologique : sensibilits tactile, algique (test du pique-touche) et thermique (test
du chaud-froid),
palpation des trajets nerveux.
Il existe diffrentes formes cliniques et diffrentes classifications de la lpre.
La classification de Ridley et Jopling compte 5 formes dtermines par lindice bactriologique.
La classification clinique simplifie de lOMS ne distingue que 3 formes (voir plus loin).
Classification de Ridley et Jopling
Formes paucibacillaires Formes multibacillaires
(formes peu contagieuses) (formes les plus contagieuses)
Tuberculode Borderline Borderline Borderline Lpromateuse
Tuberculode Lpromateuse
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lpre tuberculode
Les nvrites hypertrophiques sont au premier plan : douleur, induration et augmentation du
volume des nerfs ; hypo ou anesthsie thermique puis tactile et algique. Elles sont
responsables de maux perforants plantaires et de mutilations des extrmits.
Lsion cutane unique ou peu nombreuses :
plaque infiltre bords surlevs bien limits, avec un centre atrophique hypopigment,
ou
macule rythmateuse sur peau claire, hypopigmente sur peau fonce.
Hypo ou anesthsie cutane, absence de sudation et de pilosit.
Lpre lpromateuse
Les lsions cutano-muqueuses multiples sont au premier plan :
macules (lprides), papules ou nodules infiltrs (lpromes) bilatraux, symtriques,
pigments, initialement sans perte de sensibilit, localiss au visage, au pavillon de
loreille, aux membres suprieurs et infrieurs ;
rhinite croteuse avec coulement sanglant ;
dmes des membres infrieurs.
Nvrites hypertrophiques tardives.
119
Chapitre 4
Lpres borderline
Formes intermdiaires entre les formes tuberculode et lpromateuse.
Lpre indtermine (forme I)

Forme non classe dans la classification de Ridley et Jopling, frquente chez lenfant : macule
unique bien limite, hypopigmente sur peau fonce, lgrement rythmateuse sur peau
claire. Labsence de sudation et de pilosit et la perte de sensibilit sont inconstantes.
Elle gurit spontanment ou se transforme en lpre dtermine : tuberculode ou
lpromateuse.
Ractions lpreuses
Ractions de rversion : chez un patient borderline sous traitement, volution vers la forme
tuberculode. Modification des lsions cutanes qui deviennent inflammatoires et
douloureuses avec risque de ncrose et dulcration. Apparition de nvrites aigus
hyperalgiques (nerf cubital) ncessitant un traitement urgent (voir page suivante) car risque
de squelles permanentes.
Ractions de dgradation : chez un patient borderline non trait, volution vers la forme
lpromateuse. Elles sont difficiles distinguer des ractions de rversion.
Erythme noueux : nodules dermo-hypodermiques des membres, sensibles, rouge-violacs
puis jauntres, voluant par pousses. Se voient exclusivement dans la lpre lpromateuse,
au cours de la 1re anne de traitement.
Afin de faciliter le diagnostic et de favoriser linstauration rapide dun traitement, lOMS a
simplifi la classification clinique de la lpre et ne distingue plus que 3 formes :
Lpre multibacillaire = plus de 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire = 2 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire lsion cutane unique
Laboratoire
Recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistant par coloration de Ziehl-Neelsen :
sur frottis nasal,
sur frottis obtenus par biopsie cutane exangue du lobe de loreille et dune lsion.
En gnral, dans la forme tuberculode, les bacilles ne sont pas retrouvs.
Traitement
Traitement de la lpre
La lpre est une maladie curable. Une antibiothrapie prcoce permet dviter les squelles
fonctionnelles et la transmission de la maladie.
Dans les pays endmiques, il existe des programmes nationaux. Sen informer.
Les taux de rsistance et de rcidive levs aprs traitement en monothrapie ont conduit
utiliser des traitements combins efficaces et faciles administrer sur le terrain pour
lesquels aucune rsistance na t rapporte.
Apprendre au patient reconnatre et signaler rapidement une raction lpreuse ou une
rechute afin de modifier ou reprendre le traitement.
120
Schmas thrapeutiques recommands par lOMS selon la classification clinique simplifie

Lpre multibacillaire Lpre paucibacillaire Lpre paucibacillaire
(plus de 5 lsions cutanes) (2 5 lsions cutanes) lsion cutane unique
Enfant de dapsone PO : 25 mg/jour dapsone PO : 25 mg/jour

moins de 10 ans auto-administrs auto-administrs
+ rifampicine PO : 300 mg + rifampicine PO : 300 mg
en une prise mensuelle en une prise mensuelle
sous surveillance sous surveillance
+ clofazimine PO : 100 mg
en une prise mensuelle
4
sous surveillance
et 50 mg 2 fois par
semaine auto-administrs
Enfant dapsone PO : 50 mg/jour dapsone PO : 50 mg/jour
de 10 14 ans auto-administrs auto-administrs
+ rifampicine PO : 450 mg + rifampicine PO : 450 mg
sous surveillance
et 50 mg auto-
administrs, un jour sur 2
Adulte dapsone PO : 100 mg/jour dapsone PO : 100 mg/jour rifampicine PO : 600 mg
auto-administrs auto-administrs + ofloxacine PO : 400 mg
+ rifampicine PO : 600 mg + rifampicine PO : 600 mg + minocycline PO : 100 mg
sous surveillance
et 50 mg/jour auto-
administrs
Dure 12 mois 6 mois dose unique
Traitement des ractions lpreuses

Raction de rversion ou de dgradation
prednisolone (ou prednisone) PO : 1 mg/kg/jour pendant 3 5 jours puis poursuivre en
diminuant la dose progressivement (rduire chaque semaine la dose de 10%).
Erythme noueux lpreux
clofazimine PO : 100 300 mg/jour associe un AINS (ne pas administrer des doses
suprieures ou gales 300 mg/jour pendant plus de 3 mois).
121
Chapitre 4
Herps et zona
Herps cutan
Infection virale rcidivante de la peau et des muqueuses due lherpes simplex virus.
Lexpression clinique est diffrente sil sagit dune primo-infection.
Signes cliniques
Herps labial rcidivant : sensation dirritation puis ruption de vsicules sur fond
rythmateux ; sur les lvres ( bouton de fivre ), autour de la bouche, avec une extension
possible au visage. Il correspond une ractivation du virus aprs une primo-infection. Pas
de malaise, ni dadnopathie, ni de fivre.
Etre trs attentif aux autres localisations : buccale (Stomatite, Chapitre 3), gnitale
(Ulcrations gnitales, Chapitre 9), oculaire, et aux surinfections bactriennes.
Traitement
Nettoyer l'eau et au savon 2 fois/jour jusqu la gurison des lsions.
En cas de surinfection bactrienne : antibiothrapie comme pour l'imptigo.
Zona
Infection virale aigu due au virus varicelle-zona. La varicelle est la primo-infection, le zona est
la ractivation du virus.
Signes cliniques
Douleurs nvralgiques unilatrales puis apparition dun placard rythmateux recouvert de
vsicules groupes en bouquet, localises sur le territoire d'une racine nerveuse.
Le sige de la lsion est habituellement le thorax mais le zona peut se dvelopper sur la face
avec risque de complication oculaire.
Plus frquent chez ladulte.
Traitement
Similaire celui de l'herps, avec en plus un traitement antalgique systmatique :
paractamol PO (voir Douleur, Chapitre 1).
Laciclovir PO administr dans les 48heures aprs lapparition des lsions est indiqu
uniquement pour les formes svres : lsions ncrotiques, extensives, ou localises la face
avec un risque datteinte oculaire (voir Infection par le HIV et sida, page 232, Chapitre 8).
122
Autres dermatoses
Eczma
Eczma aigu : plaque rythmateuse, vsiculeuse, suintante, prurigineuse, bords mietts
et mal limits.
4
Eczma chronique : plaque rythmato-squameuse sche, mal limite et prurigineuse.
Rechercher une cause (allergie de contact, mycose ou infection bactrienne distance,
malnutrition) et des antcdents familiaux.
Traitement
Nettoyer l'eau et au savon 2 fois/jour.
Puis appliquer :
pour un eczma aigu : lotion la calamine 2 fois/jour
pour un eczma chronique : pommade loxyde de zinc 2 fois/jour
Rechercher et traiter une dermatose sous-jacente (gale, poux, etc.).
En cas de surinfection : traiter comme un imptigo.
En cas de prurit intense, antihistaminiques (chlorphnamine ou promthazine PO aux doses
indiques page suivante) pendant quelques jours.
Dermatite sborrhique
La dermatite sborrhique est une dermatose inflammatoire chronique pouvant se localiser
sur les zones riches en glandes sbaces. Cette dermatose est plus frquente chez les patients
infects par le HIV.
Signes cliniques
Plaques rythmateuses recouvertes de squames jaunes et grasses pouvant se situer sur le
cuir chevelu, le visage (ailes du nez, sourcils, bord des paupires), le sternum, la colonne
vertbrale, le prine et les plis.
Traitement
Nettoyer leau et au savon 2 fois/jour ; shampoing sur le cuir chevelu.
Hydrocortisone crme 1% : 1 2 applications par jour en couche mince, pendant 7 jours
maximum
Ne pas appliquer en cas de surinfection bactrienne, traiter dabord la surinfection (voir
Imptigo).
123
Chapitre 4
Urticaire
Papules rythmateuses, dmateuses, prurigineuses, fugaces et migratrices ressemblant
des piqres dorties.
Rechercher une cause : aliments, mdicaments (antibiotiques notamment), piqre dinsecte,
infection bactrienne ou parasitaire au stade d'invasion (ascaridiase, anguillulose,
ankylostomiase, schistosomiase, loase) ou virale (hpatite B ou C) ; maladie gnrale (cancer,
lupus, dysthyrodie, vascularite).
Traitement
Si prurit intense, antihistaminiques :
chlorphnamine PO
Enfant de 1 2 ans : 1 mg 2 fois par jour
Enfant de 2 6 ans : 1 mg 4 6 fois par jour (max. 6 mg/jour)
Enfant de 6 12 ans : 2 mg 4 6 fois par jour (max. 12 mg/jour)
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 4 mg 4 6 fois par jour (max. 24 mg/jour)
ou, dfaut,
promthazine PO
En cas de raction anaphylactique, voir Etat de choc (Chapitre 1).
Pellagre
Dermatose due un dficit en niacine (vitamine PP) et/ou en tryptophane (chez les sujets
uniquement nourris de sorgho ; en cas de malabsorption ou de famine).
Signes cliniques
Classiquement, maladie des 3 D : dermatose, diarrhe, dmence :
Plaques rouge-sombre, bien limites, symtriques, localises aux zones exposes (front, cou,
avant-bras, jambe), peau fine craquele, pigmente, parfois dcollements bulleux
hmorragiques.
S'y associent des troubles digestifs (glossite, stomatite, diarrhe) et neurologiques centraux
pouvant tre graves.
Traitement
nicotinamide (vitamine PP) PO
Enfant et adulte : 300 500 mg/jour diviser en 2 prises, jusqu' gurison complte, en
association avec une alimentation riche en protines.
En cas dpidmie de pellagre, par exemple en camp de rfugis, il est impratif de modifier
la ration alimentaire (apport en arachide ou lgumes secs) afin de couvrir les besoins
quotidiens (de lordre de 15 mg/jour chez ladulte).
124
Chapitre 5 :
Pathologie ophtalmologique
Xrophtalmie (carence en vitamine A)

Conjonctivite
Conjonctivite du nouveau-n
Krato-conjonctivite virale pidmique 5
Trachome
Cellulite priorbitaire et orbitaire
Autres pathologies
Onchocercose
Loase
Ptrygion
Cataracte
Xrophtalmie (carence en vitamine A)
Le terme xrophtalmie dsigne l'ensemble des manifestations oculaires de la carence en

vitamine A. En labsence de traitement, la xrophtalmie volue trs rapidement vers une ccit
dfinitive.
Dans les zones endmiques, la carence en vitamine A et la xrophtalmie touchent principalement
les enfants (en particulier ceux atteints de malnutrition et de rougeole) et les femmes
enceintes.
Les troubles lis la carence en vitamine A peuvent tre prvenus par ladministration
systmatique de rtinol.
Signes cliniques 5
Le premier signe est lhmralopie (perte de la vision crpusculaire) : la tombe de la nuit,
lenfant se heurte aux objets et cesse de se dplacer.
Puis les autres signes apparaissent graduellement :
Xrose conjonctivale : conjonctive bulbaire sche, terne, paisse, plisse, insensible
Tache de Bitot : plaque mousseuse, gris-argent sur la conjonctive bulbaire, souvent
bilatrale (signe spcifique mais pas toujours prsent)
Xrose cornene : corne sche et terne
Ulcrations de la corne
Kratomalacie (stade terminal) : ramollissement de la corne puis perforation du globe
oculaire et ccit. A ce stade, l'examen ophtalmologique doit tre trs prudent (risque de
rupture de la corne).
Traitement
Il est essentiel de traiter aux stades prcoces pour viter lapparition de complications graves.
Tant que les ulcrations affectent moins dun tiers de la corne et que la pupille est pargne,
la vision peut tre conserve. Il faut galement traiter le stade irrversible de kratomalacie,
pour sauver lautre il et la vie du patient.
Rtinol (vitamine A) PO
Chez lenfant et ladulte ( lexception des femmes enceintes), le traitement est le mme
quelque soit le stade de la maladie :
Enfant de 6 12 mois ou de moins de 8 kg : 100 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Enfant de plus dun an ou de plus de 8 kg : 200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Adulte : 200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Une carence en vitamine A est exceptionnelle chez lenfant de moins de 6 mois nourri au
sein. Si ncessaire : 50 000 UI en une prise J1, J2 et J8.
Chez la femme enceinte, le traitement est diffrent selon le stade :
Hmralopie et taches de Bitot : ne pas dpasser la dose de 10 000 UI/jour ou 25 000 UI/semaine
(risque de malformation ftale) pendant 4 semaines minimum.
Atteintes de la corne : le risque de ccit l'emporte sur le risque tratogne : 200 000 UI
en une prise J1, J2 et J8.
127
Chapitre 5
Latteinte de la corne est une urgence mdicale. En plus de ladministration immdiate de

rtinol, traiter ou prvenir systmatiquement une infection bactrienne secondaire :
appliquer ttracycline ophtalmique 1% 2 fois par jour (ne jamais utiliser de collyre
contenant des corticodes) et recouvrir dun pansement oculaire aprs chaque application.
Prvention
Administrer systmatiquement du rtinol PO aux enfants atteints de rougeole (une dose J1
et J2).
Dans les zones o la carence en vitamine A est frquente, supplmentation en rtinol PO :
Enfant de moins de 6 mois : 50 000 UI dose unique
Enfant de 6 12 mois : une dose unique de 100 000 UI tous les 4 6 mois
Enfant de 1 5 ans : une dose unique de 200 000 UI tous les 4 6 mois
Femme (aprs un accouchement) : une dose unique de 200 000 UI immdiatement ou dans
les 8 semaines qui suivent l'accouchement
Remarque : noter les doses administres dans le carnet de sant et respecter la posologie pour
viter un surdosage. Un surdosage en vitamine A peut provoquer une hypertension intra-
crnienne (bombement de la fontanelle chez le nourrisson ; cphales, nauses,
vomissements) et en cas dintoxication svre, troubles de la conscience, convulsions. Ces
symptmes sont transitoires ; ils ncessitent une surveillance et un traitement symptomatique
si necessaire.
128
Conjonctivite
Inflammation aigu de la conjonctive due une infection bactrienne ou virale, une allergie,
une irritation. Endmique ou pidmique, elle est parfois associe une rougeole ou une
rhinopharyngite chez l'enfant. En labsence dhygine et dun traitement efficace, elle peut se
compliquer dune surinfection bactrienne, dune atteinte de la corne (kratite) et finalement
dune ccit.
Signes cliniques
Communs toutes les conjonctivites : rougeur de la conjonctive ; sensation de gne, de grain
5
de sable dans lil ; vision normale.
Selon la cause :
scrtions abondantes, purulentes, paupires et cils accols au rveil, infection unilatrale
au dbut : conjonctivite bactrienne ;
scrtions aqueuses, larmoiement important, absence de prurit : conjonctivite virale ;
larmoiement important, dme des paupires, prurit intense : conjonctivite allergique.
En zone endmique, retourner systmatiquement la paupire suprieure des 2 yeux la
recherche des signes caractristiques du trachome (voir Trachome).
Suspecter une kratite devant une douleur intense, nettement plus importante que lors
dune conjonctivite, associe une photophobie. Instiller une goutte de fluorescine 0,5%
pour rechercher une ulcration.
Toujours rechercher un corps tranger sous-conjonctival ou cornen et l'enlever aprs
instillation de collyre anesthsique oxybuprocane 0,4% (ne jamais remettre le flacon de
collyre au patient).
Traitement
Conjonctivite bactrienne
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium 0,9%.
Appliquer ttracycline ophtalmique 1%, 2 fois/jour, dans les 2 yeux, pendant 7 jours.
Ne jamais utiliser de pommade ou de collyre contenant des corticodes.
Conjonctivite virale
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium 0,9%.
Antibiotique local si (risque de) surinfection bactrienne (ttracycline ophtalmique).
Conjonctivite allergique
Soins locaux comme pour une conjonctivite virale.
Antihistaminiques pendant 1 3 jours : chlorphnamine ou promthazine PO (voir Urticaire,
Chapitre 4).
Remarque : en prsence dun corps tranger, penser la prophylaxie antittanique.
129
Mise jour : Aot 2016
Chapitre 5
Conjonctivite du nouveau-n
Contamination du nouveau-n au cours de laccouchement, lorsque la mre est atteinte dune
infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia.
Signes cliniques
Conjonctivite purulente survenant au cours des 28 premiers jours de vie.
Conjonctivite gonocoque : bilatrale dans 50% des cas, survenant en moyenne 2 7 jours
aprs la naissance. Il sagit dune forme svre, trs contagieuse, voluant rapidement vers
des lsions graves de la corne (risque de ccit).
Conjonctivite chlamydia : souvent unilatrale, survenant en moyenne 5 14 jours aprs la
naissance.
Prvention
Immdiatement aprs la naissance :
Nettoyer les paupires avec du chlorure de sodium 0,9% strile.
Puis, ttracycline 1% pommade ophtalmique : une application dans chaque il, dose unique.
Remarque :
En cas dinfection maternelle par lherpes simplex virus au moment de laccouchement :
nettoyer les paupires avec du chlorure de sodium 0,9% strile, appliquer dabord dans
chaque il aciclovir 3% pommade ophtalmique (une dose unique) puis attendre 12 heures pour
appliquer la ttracycline.
Traitement
Au dispensaire
Il sagit dune urgence mdicale : rfrer. Lorsqu'on ne peut hospitaliser immdiatement,
nettoyer et appliquer ttracycline ophtalmique 1% dans les 2 yeux, toutes les heures, en
attendant le transfert pour traitement par voie gnrale.
A lhpital
Isoler lenfant 24 48 heures si possible.
Le traitement de choix est la ceftriaxone IM : 50 mg/kg dose unique (sans dpasser 125 mg)
en cas dinfection localise lil.
Si la ceftriaxone n'est pas disponible ou contre-indique, utiliser cfotaxime IM : 100 mg/kg
dose unique.
Paralllement, nettoyer des yeux (risque d'adhrence) avec un solut isotonique strile
(chlorure de sodium 0,9% ou Ringer lactate) et appliquer ttracycline ophtalmique 1%,
4 fois/jour.
Lorsqu'on ne peut traiter immdiatement par voie gnrale, appliquer ttracycline
ophtalmique 1% dans les 2 yeux, toutes les heures, en attendant que le traitement soit
disponible.
Traiter la mre et son partenaire (Infections gnitales, Chapitre 9).
130
Si les symptmes persistent 48 heures aprs linjection de ceftriaxone ou apparaissent aprs

7 jours de vie, associer rythromycine PO : 25 50 mg/kg/jour diviser en 4 prises pendant
14 jours.
Lazithromycine PO (20 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours) peut tre une alternative si
le traitement par rythromycine est difficile raliser.
Krato-conjonctivite virale pidmique

(atteinte de la corne et de la conjonctive)
Traiter comme une conjonctivite virale. Rfrer un ophtalmologiste si possible.

Pansement occlusif tant que dure la photophobie. Le retirer ds que possible.
5
Selon le contexte, associer un traitement dose prventive par la vitamine A (voir page 128).
131
Chapitre 5
Trachome
Le trachome est une krato-conjonctivite Chlamydia trachomatis, trs contagieuse,

endmique dans les rgions rurales pauvres d'Afrique, d'Asie, d'Amrique Centrale et du Sud et
du Moyen-Orient.
Linfection est acquise ds la petite enfance par contact direct ou indirect (mains sales, linge de
toilette contamin, mouches). En labsence dhygine et de traitement efficace, linflammation
sintensifie au fur et mesure des infections, provoquant lapparition de cicatrices sur la face
interne de la paupire. Les cils dvient alors vers lintrieur (trichiasis) et provoquent leur
tour des lsions de la corne puis une ccit dfinitive, en gnral lge adulte.
Il existe 5 stades cliniques selon la classification simplifie de lOMS. Il est essentiel de
diagnostiquer et de traiter les premiers stades pour viter lapparition du trichiasis,
responsable des complications du trachome.
Signes cliniques
Un mme patient peut dvelopper plusieurs stades simultanment :
Stade 1 : inflammation trachomateuse folliculaire (TF)
Prsence de 5 follicules ou plus sur la conjonctive de la paupire suprieure (conjonctive
tarsale). Les follicules sont des protubrances blanches, grises ou jaunes, plus ples que la
conjonctive voisine.
Stade 2 : inflammation trachomateuse intense (TI)
La conjonctive de la paupire suprieure est rouge, rugueuse, paissie. Les vaisseaux
sanguins, habituellement visibles, sont masqus par une infiltration inflammatoire diffuse ou
par des follicules.
Stade 3 : cicatrice trachomateuse (TS)
Les follicules disparaissent progressivement, laissant place des cicatrices : lignes, bandes ou
plages blanches sur la conjonctive de la paupire suprieure.
Stade 4 : trichiasis trachomateux (TT)
Les cicatrices multiples entranent une rtraction de la paupire (entropion) ; les cils dvient
vers lintrieur de lil, frottent contre la corne, provoquent des ulcrations et une
inflammation chronique.
Stade 5 : opacit cornenne (CO)
La corne devient progressivement opaque, entranant une baisse de lacuit visuelle ou une
ccit.
Traitement
Stades 1 et 2 :
Nettoyer les yeux et le visage plusieurs fois par jour.
Antibiothrapie :
Le traitement de choix est lazithromycine PO :
Enfant de plus de 6 mois ou de plus de 6 kg : 20 mg/kg dose unique
Adulte : 1 g dose unique
A dfaut, ttracycline ophtalmique 1% : 2 applications/jour pendant 6 semaines
Chez lenfant de moins de 6 mois ou de moins de 6 kg : rythromycine PO (40 mg/kg/jour
diviser en 2 prises pendant 14 jours)
132
Stade 3 : pas de traitement

Stade 4 : traitement chirurgical
En attentant la chirurgie, si le patient peut tre suivi rgulirement, la contention des cils
dvis est une mesure palliative qui peut contribuer protger la corne. Elle permet dans
certains cas une correction durable du trichiasis en quelques mois.
La mthode consiste coller les cils dvis sur la paupire extrieure l'aide d'une fine
bandelette de sparadrap, en veillant ce que l'ouverture et la fermeture de la paupire
soient parfaites. Renouveler le sparadrap chaque fois qu'il est dcoll (en gnral une fois
par semaine) ; poursuivre le traitement 3 mois.
Remarque : l'pilation des cils dvis n'est pas recommande car elle soulage temporairement
le patient mais les cils deviennent trs abrasifs pour la corne lors de la repousse.
Stade 5 : pas de traitement
Prvention
5
Nettoyer les yeux, le visage et les mains leau propre permet de rduire la transmission
directe et dviter les surinfections bactriennes.
133
Chapitre 5
Cellulite priorbitaire et orbitaire
La cellulite priorbitaire est une infection bactrienne des paupires, courante et en gnral
bnigne. Elle rsulte principalement dun traumatisme de la paupire (piqre d'insecte ou
plaie).
La cellulite orbitaire est une infection grave, affectant le contenu de l'orbite (graisse et
muscles oculaires), qui peut conduire une perte de la vue ou un abcs crbral. Elle rsulte
gnralement de lextension dune sinusite (p.ex. complication dune ethmodite aigu).
Les cellulites priorbitaire et orbitaire sont plus frquentes chez lenfant que chez ladulte.
Les bactries responsables de cellulites priorbitaire et orbitaire sont principalement
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et autres streptocoques ainsi quHaemophilus
influenzae type b chez les enfants dans les pays o la couverture vaccinale Hib reste faible.
Signes cliniques
Signes communs aux cellulites priorbitaire et orbitaire : rythme et dme des paupires ;
ldme est violac en cas dinfection par H. influenzae.
En cas de cellulite orbitaire exclusivement :
Douleur lors des mouvements oculaires ;
Ophthalmoplgie (paralysie des muscles moteurs de lil) avec souvent diplopie (vision
double) ;
Protrusion oculaire (l'il sort de son orbite) ;
Fivre leve, altration de ltat gnral.
Traitement
Hospitaliser dans les cas suivants : cellulite orbitaire, enfant de moins de 3 mois, altration
svre de ltat gnrala, complications locales, mauvais terrain (maladie chronique, sujet
g), risque de non observance ou dchec du traitement ambulatoire. Traiter les autres
patients en ambulatoire.
Antibiothrapie en ambulatoireb :
cefalxine PO pendant 7 10 jours
Nouveau-n de 8 jours 1 mois : 75 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Enfant de plus de 1 mois : 25 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (max. 2 g/jour)
Enfant 40 kg et adulte : 2 g/jour diviser en 2 prises
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 10 jours
ou 7:1 uniquement)c.
a Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent
b En cas dallergie aux pnicillines, clindamycine PO pendant 7 10 jours :
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises ; adulte : 1800 mg/jour diviser en 3 prises
c 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seule la formulation de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 est disponible.
134
8:1 : 3000 mg/jour (= 2 cp 500/62,5 mg 3 fois par jour)
7:1 : 2625 mg/jour (= 1 cp 875/125 mg 3 fois par jour)
La dose dacide clavulanique ne doit pas dpasser 12,5 mg/kg/jour ou 375 mg/jour.
Antibiothrapie lhpitald :
ceftriaxone IV lentee (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-
n) pendant 5 jours minimum
Enfant : 100 mg/kg en une injection ou perfusion le premier jour puis, 100 mg/kg/jour
diviser en 2 injections ou perfusions
Adulte : 1 2 g/jour en une injection ou perfusion
+
cloxacilline perfusion IV (60 minutes)f
5
Enfant de 1 mois et plus : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (max. 8 g/jour)
Enfant 40 kg et adulte : 8 g/jour diviser en 4 perfusions
Si le patient samliore (disparition de la fivre et amlioration de lrythme et de ldme)
aprs 5 jours, prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO aux doses indiques
ci-dessus pour complter 7 10 jours de traitement.
En labsence damlioration dans les premires 48 heures (suspicion de S. aureus rsistant
la mticilline) remplacer la cloxacilline par :
clindamycine perfusion IV (30 minutes)g
Prendre le relais aprs 5 jours de traitement avec clindamycine PO aux mmes doses pour
complter 7 10 jours de traitement.
Si la cellulite orbitaire ne rpond pas aux antibiotiques IV, penser un abcs. Transfrer le
patient dans un centre chirurgical pour drainage.
d En cas dallergie aux pnicillines, clindamycine perfusion IV (comme ci-dessus).

e Pour ladministration en IV, la poudre de ceftriaxone est reconstituer dans de leau ppi uniquement. Pour
de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez les adultes.
f La poudre de cloxacilline est reconstituer dans 4 ml de deau ppi. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est
g Chaque dose de de clindamycine est diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de
glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou
de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
135
Chapitre 5
Autres pathologies
Onchocercose
(ccit des rivires)
Les lsions oculaires, dues la prsence de microfilaires dans lil, surviennent en gnral
lge adulte et voluent vers la ccit en labsence de traitement prcoce.

Les lsions oculaires sont toujours associes des lsions extra-oculaires donchocercose (voir
Onchocercose, Chapitre 6).
Prurit oculaire, hmralopie (perte de la vision crpusculaire), baisse de lacuit visuelle,
rtrcissement du champ visuel, perception par le patient de microfilaires dans le champ
visuel (le patient voit des petits serpents mobiles devant les yeux ).
Lsions de la corne (kratite ponctue puis sclrosante), de liris (iridocyclite), du segment
postrieur (choriortinite, atrophie du nerf optique) ; microfilaires dans la chambre
antrieure ou le corps vitr (lampe fente).
Pour le traitement, voir Onchocercose, Chapitre 6. Livermectine peut dans certains cas faire
rgresser les lsions du segment antrieur (kratite sclrosante, iridocyclite) et amliorer
lacuit visuelle. Les lsions graves (choriortinite, atrophie optique) continuent dvoluer
malgr le traitement.
Loase
Passage sous la conjonctive palpbrale ou bulbaire dune macrofilaire (ver blanc, filiforme, long
de 3 7 cm, trs mobile), accompagn de prurit oculaire, larmoiement, photophobie ou
dme.
Pour le traitement, voir Loase, Chapitre 6. Le passage du ver est souvent trs rapide, ne pas
tenter de lextraire, ne pas administrer de collyre anesthsiant ; rassurer le patient, lincident
est bnin. Lextraction est galement inutile si le ver est mort/calcifi.
Ptrygion
Membrane conjonctivale blanchtre triangulaire, voluant trs lentement vers la corne. Le
climat aride, les poussires et le vent favorisent son dveloppement. Sa rgression nest jamais
spontane.
136

Il existe 2 stades :
Ptrygion peu volutif, ne recouvrant pas la pupille, sans complications : pas de traitement.
Ptrygion volutif vasculaire recouvrant la pupille, rougeur conjonctivale, gne la vision,
larmoiement :
Nettoyer lil avec de leau strile ou du chlorure de sodium 0,9%.
A ce stade, le traitement devrait tre chirurgical, en fonction des possibilits locales.
Cataracte
Opacification du cristallin entranant une baisse progressive de l'acuit visuelle. La cataracte est
5
frquente en milieu tropical et apparat plus prcocement quen Europe. Latteinte des deux
yeux entrane une ccit fonctionnelle, uniquement curable chirurgicalement.
137
Chapitre 6 :
Maladies parasitaires
Protozooses
Paludisme
Trypanosomiase humaine africaine
Trypanosomiase humaine amricaine
Leishmanioses
Protozooses intestinales (diarrhes parasitaires) 6
Helminthiases
Distomatoses (douves)
Schistosomiases
Cestodoses
Nmatodoses
Filarioses
Onchocercose
Loase
Filarioses lymphatiques (FL)
Paludisme
Le paludisme est une infection parasitaire due un protozoaire du genre Plasmodium, transmis
lhomme par la piqre dun moustique (anophle). La transmission est galement possible
par transfusion de sang infect, et chez le ftus, par voie transplacentaire.
La plupart des infections sont dues 5 espces plasmodiales : P. falciparum, P. vivax, P. ovale,
P. malariae et P. knowlesi. Les 5 espces peuvent provoquer un paludisme non compliqu ; le
paludisme svre (dfini par la prsence de complications) est pratiquement toujours d
P. falciparum.
Une suspicion clinique de paludisme doit tre confirme chaque fois que possible par un
diagnostic parasitologique. Toutefois, en labsence de possibilit de confirmation, le traitement
dun cas suspect ne doit pas tre retard : un paludisme non compliqu peut rapidement
devenir svre et un paludisme svre non trait peut tre fatal en quelques heures.
Signes cliniques
En cas de fivre (ou dantcdent de fivre dans les dernires 48 heures), chez un patient
6
rsidant ou revenant dune zone endmique, voquer systmatiquement un paludisme.
Paludisme non compliqu

La fivre est souvent associe des frissons, sueurs, cphales, myalgies, malaise, anorexie ou
nauses. Chez lenfant, elle peut tre associe des douleurs abdominales, diarrhes et
vomissements. Une anmie est frquente chez lenfant et la femme enceinte.
Paludisme svre
En plus de ces symptmes, le patient prsente une ou plusieurs des complications suivantes :
Altration de la conscience, dlire ou coma.
Convulsions gnralises ou focales (p.ex. mouvements oculaires anormaux).
Prostration : faiblesse extrme ; chez lenfant, incapacit salimenter/boire/tter.
Dtresse respiratoire : respiration rapide et difficile ou respiration lente et profonde.
Collapsus circulatoire (choc) : extrmits froides, pouls faible ou absent, temps de recoloration
cutane lent (> 2 secondes), cyanose.
Ictre ( rechercher au niveau de la muqueuse buccale, de la conjonctive, des paumes).
Hmoglobinurie : urines rouge fonc.
Hmorragies : cutane (ptchies), conjonctivale, nasale, gingivale; sang dans les selles.
Insuffisance rnale aigu : diurse < 12 ml/kg/jour chez lenfant et < 400 ml/jour chez
ladulte, malgr une hydratation adquate.
Les patients prsentant au moins lune de ces complications ou une anmie svre (Anmie,
Chapitre 1) doivent tre hospitaliss immdiatement.
Diagnostic
Diagnostic parasitologique
Microscopie
Le frottis sanguin et la goutte paisse permettent de dtecter le parasite, didentifier lespce,
de quantifier et suivre lvolution de la parasitmie.
Attention, lexamen peut tre ngatif au cours d'un authentique paludisme svre, par
squestration des hmaties parasites dans les capillaires priphriques, ainsi que dans les
vaisseaux du placenta chez la femme enceinte.
141
Chapitre 6
Tests de diagnostic rapide (TDR)a

Les tests rapides dtectent les antignes parasitaires. Ils donnent un rsultat qualitatif
uniquement (c.--d. positif ou ngatif) et peuvent rester positifs plusieurs jours ou semaines
aprs un traitement efficace.
Remarque : exclure une autre cause de fivre, mme si le diagnostic est positif.
Examens complmentaires
Hmoglobine (Hb)
A mesurer systmatiquement en cas danmie clinique et de paludisme svre.
Glycmie
A mesurer systmatiquement pour dtecter une hypoglycmie (< 3,3 mmol/l ou < 60 mg/dl) en
cas de paludisme svre ou de malnutrition associe.
Traitement du paludisme P. vivaxb, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

chloroquine (CQ) PO
Enfant et adulte : 10 mg base/kg/jour en une prise J1, J2
5 mg base/kg en une prise J3
P. vivax et P. ovale peuvent provoquer des rechutes dues la r-activation de parasites
dormants dans le foie. Pour les liminer, un traitement par la primaquinec peut tre administr
aprs le traitement initial la CQ.Toutefois, ce traitement est rserv aux patients ayant peu
de risque dtre r-infests (habitant en zone non endmique ou de faible transmission).
Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum

Traitement antipaludique
Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.
Le traitement est une combinaison thrapeutique base d'artmisinine (ACT)d par voie orale
pendant 3 jours. Le choix de lACT de premire ligne dpend de son efficacit dans la zone
concerne. Les co-formulations (2 antipaludiques associs dans un mme comprim) sont
prfrables aux co-blisters (2 antipaludiques distincts prsents sous un mme blister). Pour
les posologies, voir le tableau page suivante.
Si des vomissements rpts empchent de prendre un traitement oral, le traitement est
dbut par voie parentrale (artsunate IV ou IM ou artmther IM) ou par voie rectale
(suppositoire dartsunate), selon les moyens disponibles, jusqu ce que le patient tolre un
traitement oral complet de 3 jours avec une ACT.
a La majorit des tests rapides recherchent lun des antignes suivants ou une combinaison de ces antignes : la
protine HRP2 spcifique de P. falciparum ; une enzyme spcifique de P. falciparum (Pf pLDH) ; une enzyme
commune aux 4 espces plasmodiales (pan pLDH). La protine HRP2 peut rester dtectable pendant 2
3 semaines ou plus aprs llimination du parasite ; lenzyme pLDH reste dtectable pendant plusieurs jours
(jusqu 2 semaines) aprs llimination des parasites.
b P. vivax reste en gnral sensible la CQ mais il existe des rsistances en Papouasie-Nouvelle-Guine, Iles
Salomon, Birmanie, Inde, Indonsie, Timor Est. Dans ces rgions, suivre les recommandations nationales.
c Primaquine PO pendant 14 jours : 0,25 0,5 mg/kg/jour en une prise chez lenfant > 4 ans ; 15 mg/jour en une
prise chez ladulte. La primaquine est contre-indique en cas de dficit en G6PD. Sil est impossible deffectuer
un test individuel de dficience en G6PD, la prvalence du dficit dans la population doit tre prise en compte
avant de prescrire de la primaquine.
d ACT (ou CTA) : association dartmisinine ou de lun de ses drivs (p.ex. artsunate, artmther) avec un
antipaludique appartenant une classe thrapeutique diffrente.
142
Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum

ACT Prsentation Posologie
Comprims coformuls 20 mg artmther/ A J1, la 1re dose est donne H0 et la 2e dose 8
120 mg lumfantrine 12 heures aprs. A J2 et J3, la dose journalire est
divise en 2 prises (matin et soir).
lumfantrine
artmther/
Blister enfant 5 < 15 kg, 6 cp/blister ==> 1 cp 2 fois/jour J1, J2, J3

(AL)

Blister enfant 35 kg et adulte, 24 cp/blister ==> 4 cp 2 fois/jour J1, J2, J3
Comprims coformuls
artsunate/amodiaquine
Blister enfant 4,5 < 9 kg, ==> 1 cp/jour en une prise J1, J2, J3
cp 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
(AS/AQ)
Blister enfant 9 < 18 kg, ==> 1 cp/jour en une prise J1, J2, J3
cp 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister enfant 36 kg et adulte, ==> 2 cp/jour en une prise J1, J2, J3
Co-blister 6
sulfadoxine/pyramthamine
Co-blister enfant < 25 kg, 5 < 10 kg ==> cp AS/jour en une prise J1, J2, J3
3 cp 50 mg AS + 1 cp 500/25 mg SP + cp SP en une prise J1
10 < 25 kg ==> 1 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3
+ 1 cp SP en une prise J1
artsunate-
(AS-SP)
Co-blister enfant 25 < 50 kg, ==> 2 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3 + 2 cp SP en
6 cp 50 mg AS + 2 cp 500/25 mg SP une prise J1
Co-blister enfant 50 kg et adulte, ==> 4 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3 + 3 cp SP en
Co-blister enfant 50 kg et adulte, ==> 2 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3 + 3 cp SP en

Comprims coformuls
artsunate/mfloquine
cp 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister
(AS/MQ)
Blister enfant 30 kg et adulte, ==> 2 cp/jour en une prise J1, J2, J3
Cp 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister
Comprims coformuls
dihydroartmisinine/pipraquine
Blister enfant, 5 < 8 kg : 1 cp 20/160 mg en une prise J1, J2, J3

cp 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
8 < 11 kg : 1 cp 20/160 mg en une prise J1, J2, J3
Blister enfant,
(DHA/PPQ)

Blister enfant, 17 < 25 kg : 1 cp 40/320 mg en une prise J1, J2, J3
cp 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister 25 < 36 kg : 2 cp 40/320 mg en une prise J1, J2, J3
Blister adolescent-adulte, 36 < 60 kg : 3 cp 40/320 mg en une prise J1, J2, J3
Blister adolescent-adulte,
cp 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister 80 kg : 5 cp 40/320 mg en une prise J1, J2, J3
143
Chapitre 6
Remarques :
Pour les enfants dge/poids infrieurs ceux mentionns dans ce tableau, les donnes sur
lefficacit et linnocuit des ACT sont peu nombreuses.
Les associations AL, AS/AQ et DHA/PPQ peuvent tre utilises. La dose doit tre calcule de
manire apporter 10 16 mg/kg/dose de lumfantrine ; 10 mg/kg/jour damodiaquine ;
20 mg/kg/jour de pipraquine.
Lassociation AS-SP ne doit pas tre utilise pendant les premires semaines de vie.
Attention : chez les jeunes enfants, ltat clinique peut rapidement se dgrader, il peut tre
prfrable de dbuter demble un traitement parentral (voir page suivante).
En cas dchec dun traitement bien conduit avec une ACT de premire ligne, utiliser une autre
ACT.
La quinine PO est encore recommande dans certains protocoles nationaux :
quinine PO de J1 J7
Enfant et adulte < 50 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Adulte 50 kg : 1800 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Une rduction de la sensibilit la quinine a t observe en Asie du Sud-Est et en rgion
amazonienne.
Remarque : P. falciparum est rsistant la chloroquine (CQ) en Afrique, Amrique latine, Asie
du Sud-Est et Ocanie mais semble rester sensible la CQ en Hati et Rpublique Dominicaine.
Dans ces rgions, la CQ reste le traitement de premire ligne (mme traitement que pour un
paludisme non falciparum.
Paractamol PO uniquement en cas de fivre leve (Fivre, Chapitre 1).
Traitement du paludisme svre

Hospitaliser le patient.
Traitement antipaludique
Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.
Au dispensaire
Avant de transfrer le patient, administrer la premire dose dartsunate ou artmether IM
(dose de charge, voir plus loin) ou une dose dartsunate rectal chez lenfant de moins de 6 ans :
10 mg/kg dose unique soit :
Enfant de 3 < 6 kg : 1 suppositoire 50 mg
Enfant de 6 < 11 kg : 2 suppositoires 50 mg
Enfant de 11 20 kg : 1 suppositoire 200 mg
A lhpital
Le traitement de choix est lartsunate IV ou IM ; si lartsunate nest pas disponible, utiliser
lartmther IM.
En cas de choc, utiliser lartsunate IV ou dfaut, la quinine IV. La voie IM nest pas
approprie.
artsunate IV lente (3 5 minutes) ou, si impossible, IM lente, face antrolatrale de la cuisse
Enfant de moins de 20 kg : 3 mg/kg/dose
Enfant de 20 kg et plus et adulte : 2,4 mg/kg/dose
Une dose ladmission (H0)
Une dose 12 heures aprs ladmission (H12)
Une dose 24 heures aprs ladmission (H24)
Puis une dose une fois par jour
144
Donner au moins 3 doses puis, si le patient peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec une
ACT.
ou artmther IM (face antrolatrale de la cuisse)
Enfant et adulte : 3,2 mg/kg l'admission (J1) puis 1,6 mg/kg/jour en une injection
Ds que le patient peut a peut tolrer la voie orale, prendre le relais par une ACT.
Pour le relais par voie orale :
Si le traitement parentral a dur moins de 7 jours : traitement de 3 jours avec une ACTe
(voir Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum).
Si le traitement parentral a dur 7 jours : ne pas faire de relais oral.
La quinine IV est encore recommande dans certains protocoles nationaux. La posologie est
exprime en termes de sel de quinine :
dose de charge : 20 mg/kg administrer en 4 heures, suivis dune perfusion de glucose 5%
en garde veine pendant 4 heures ; puis
dose d'entretien : 8 heures aprs le dbut de la dose de charge, 10 mg/kg toutes les 8 heures
(alterner 4 heures de quinine et 4 heures de glucose 5%).
Pour un adulte, administrer chaque dose de quinine dans 250 ml de glucose ; pour un enfant
de moins de 20 kg, administrer chaque dose de quinine dans un volume de 10 ml/kg.
Ne pas administrer la dose de charge si le patient a reu quinine orale, mfloquine au cours des
24 heures prcdentes : commencer directement par la dose d'entretien.
Ds que le patient peut tolrer un traitement oral, le traitement de relais peut tre soit un
6
traitement de 3 jours avec une ACTe soit un traitement par la quinine PO pour complter
7 jours de traitement.
Si l'association AS-MQ est utilise en relais de la quinine IV, respecter un intervalle de
12 heures entre la dernire dose de quinine et l'administration de MQ.
Traitement symptomatique et prise en charge des complications

Hydratation
Maintenir une hydratation adquate. A titre indicatif, pour le volume administrer par voie orale
ou IV , voir Annexe 1a.
Adapter ces volumes en fonction de ltat clinique pour viter une dshydratation ou au
contraire une surcharge hydrique (risque ddme aigu du poumon).
Fivre
Paractamol uniquement en cas de fivre leve (Fivre, Chapitre 1).
Anmie svre
Une transfusion est indique :
Chez lenfant si le taux dHb est < 4 g/dl (ou entre 4 et 6 g/dl en prsence de signes de
dcompensationf).
Chez la femme enceinte si le taux dHb est < 7 g/dl (avant 36 semaines) ou < 8 g/dl ( partir
de 36 semaines).
Chez les autres patients dont le taux dHb est < 7 g/dl, surveiller ltat clinique et le taux
dHb et dcider dune transfusion au cas pas cas.
Hypoglycmie
Chez un patient capable davaler :
50 ml de glucose 10%
ou 40 ml deau + 10 ml de glucose 50%
ou 50 ml deau + 5 g (1 c c) de sucre en poudre
ou 50 ml de lait
e Ne pas utiliser l'association artsunate-mfloquine (AS-MQ) si le patient a dvelopp des signes neurologiques
pendant la phase aigu.
f Les signes cliniques de dcompensation peuvent inclure : choc, altration de la conscience, dtresse
respiratoire.
145
Chapitre 6
Chez un patient inconscient :

Enfant : 5 ml/kg de glucose 10%g en IV (2 3 minutes) ou perfusion
Adulte : 1 ml/kg de glucose 50% en IV lente (3 5 minutes)
Contrler la glycmie aprs 15 minutes. Si elle reste < 3,3 mmol/l ou < 60 mg/dl, renouveler
linjection ou donner du glucose par voie orale, selon ltat du patient. Lhypoglycmie peut
rcidiver : maintenir un apport rgulier en sucre (glucose 5%, lait, selon le cas) et
poursuivre la surveillance quelques heures.
Remarques :
Chez un patient inconscient ou prostr, en urgence ou en labsence/dans lattente dun accs
veineux, utiliser du sucre en poudre par voie sublinguale pour corriger lhypoglycmie.h
Le risque dhypoglycmie est major chez les patients traits par quinine IV.
Coma
Vrifier/assurer la libert des voies ariennes, mesurer la glycmie et valuer la profondeur du
coma (chelle de Glasgow ou de Blantyre).
En cas dhypoglycmie ou si la glycmie ne peut tre mesure, administrer du glucose.
Si le patient ne rpond pas ladministration de glucose ou en labsence dhypoglycmie :
Exclure une mningite (ponction lombaire) ou administrer demble un traitement
antibiotique (voir Mningite, Chapitre 7).
Poser une sonde urinaire, placer le patient en dcubitus latral.
Changer le patient de position toutes les deux heures ; soins dyeux et de bouche, etc.
Surveiller les constantes, la glycmie, la conscience, la diurse toutes les heures jusqu
stabilisation puis toutes les 4 heures.
Surveiller les entres et les sorties.
Convulsions
Voir Chapitre 1. Corriger les causes ventuelles (p.ex. hypoglycmie ; fivre chez lenfant).
Dtresse respiratoire
Respiration rapide et difficile :
Penser un OAP, qui peut tre li ou non une surcharge hydrique : ralentir la perfusion si
le malade est perfus, position semi-assise, oxygne, furosemide IV : 1 mg/kg chez lenfant,
40 mg chez ladulte. Renouveler aprs une ou 2 heures si ncessaire.
Penser galement une pneumonie associe (voir Pneumonie aigu, Chapitre 2).
Respiration profonde et lente (acidose) :
Rechercher une dshydratation et la corriger le cas chant ; une anmie dcompense et
transfuser le cas chant.
Oligurie et insuffisance rnale aigu
Rechercher en premier lieu une dshydratation (Annexe 2), en particulier en cas dhydratation
inadquate ou de pertes hydriques (fivre leve, vomissement, diarrhe). Corriger la
dshydratation si prsente. Attention au risque de surcharge hydrique et ddme aigu du
poumon. Contrler la reprise de la diurse.
Linsuffisance rnale aigu se rencontre presque exclusivement chez ladulte, et est plus
frquente en Asie quen Afrique. Elle doit tre suspecte si la diurse reste < 400 ml/jour ou
< 20 ml/heure (< 12 ml/kg/jour chez lenfant) malgr une rhydratation adquate. Poser une
sonde urinaire, mesurer la diurse. Limiter lapport en liquide 1 litre/jour (30 ml/kg/jour chez
lenfant), plus le volume durines produites. Une dialyse rnale est souvent ncessaire.
g Chez lenfant, en labsence de G10% prt lemploi : ajouter 10 ml de G50% pour 100 ml de G5% pour obtenir
une solution de G10%.
h Glisser sous la langue une cuillre caf de sucre mouill de quelques gouttes deau. Placer les patients en
dcubitus latral. Renouveler aprs 15 min si le patient na pas repris conscience. Comme pour les autres
mthodes, maintenir ensuite un apport rgulier en sucre et surveiller.
146
Traitement antipaludique chez la femme enceinte

Paludisme non compliqu P. falciparum
Les ACT sont recommandes quel que soit le terme de la grossesse. Toutefois, lassociation
AS/SP est contre-indique chez les femmes enceintes infectes par le HIV recevant une
prophylaxie par cotrimoxazole.
La quinine PO ( clindamycine) peut tre une alternative aux ACT.
Paludisme svre
Lartsunate IV ou IM ou larthmeter IM sont recommands quel que soit le terme de la
grossesse. La quinine IV est encore recommande dans certains protocoles nationaux.
Prventioni
Chez les femmes enceintes, dans les rgions haut risque d'infection P. falciparum, raliser
des tests de diagnostic du paludisme intervalles rgulier au cours des consultations
prnatales. Toute femme dont le test est positif doit recevoir un traitement de 3 jours par
une ACT. En cas de test(s) ngatif(s), les femmes reoivent ponctuellement de la SP en dose
unique, titre prventif, selon un protocole spcifique (se rfrer au guide Soins
obsttricaux et nonatals essentiels, MSF) mais uniquement si la SP est suffisamment
efficace dans la rgion. 6
Dans les rgions o le paludisme est saisonnier, une chimioprophylaxie pendant la priode
de transmission chez les enfants < 5 ans diminue la mortalit : traitement une fois par mois
par une association telle que amodiaquine + SP.
Dans les pays endmiques et dans les zones risque dpidmie de paludisme, tous les
services dhospitalisation, y compris les centres de nutrition, de traitement du HIV, etc.
doivent tre quips de moustiquaires imprgnes dinsecticide longue dure (MILD).
i Pour les mesures anti-vectorielles et la prvention chez le voyageur, se rfrer la littrature spcialise.
147
Chapitre 6
Trypanosomiase humaine africaine

(maladie du sommeil)
La trypanosomiase humaine africaine (THA) est une zoonose due des protozoaires
(trypanosomes), transmise l'homme par la piqre d'une glossine (mouche ts-ts). La
transmission est galement possible par transfusion de sang contamin et, chez le ftus, par
voie transplacentaire.
La maladie se rencontre uniquement en Afrique subsaharienne sous 2 formes : la THA
Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et centrale et la THA Trypanosoma
brucei rhodesiense en Afrique de l'Est et australe.
Signes cliniques
Linoculation est parfois suivie dune raction locale immdiate : chancre dinoculation ou
trypanome chez environ 50% des patients infects par T.b. rhodesiense, rarement prsent chez
les patients infects par T.b. gambiense.
THA T.b. gambiense

Lincubation dure de quelques jours plusieurs annes.
La premire phase ou phase lymphatico-sanguine est la phase de dissmination du parasite
dans le systme lymphatico-sanguin : fivre intermittente, arthralgies, adnopathies
(ganglions fermes, mobiles, indolores, essentiellement cervicaux), hpatosplnomgalie,
signes cutans (dme de la face, prurit).
La deuxime phase ou phase mningo-encphalitique est la phase dinvasion du systme
nerveux central : attnuation ou disparition des signes de la premire phase et apparition
progressive de signes neurologiques variables en fonction des cas : troubles sensitifs
(hyperesthsie profonde), psychiatriques (apathie, excitation), du sommeil (voluant vers
une altration du rythme veille-sommeil), moteurs (paralysies, convulsions, tics) et neuro-
endocriniens (amnorrhe, impuissance).
En labsence de traitement : cachexie, somnolence, coma, dcs.
THA T.b. rhodesiense

La phase initiale est identique mais lincubation est plus courte (< 3 semaines), lvolution plus
rapide et le syndrome infectieux plus svre. Elle se complique rapidement de myocardite
fatale en 3 6 mois parfois avant lapparition des signes datteinte crbrale.
En pratique, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi nets : il existe p.ex. des formes
aigus T.b. gambiense et des formes chroniques T.b. rhodesiense.
Laboratoire
Le diagnostic se fait en 3 tapes pour T.b. gambiense (dpistage, confirmation du diagnostic
et diagnostic de phase) et en 2 tapes pour T.b. rhodesiense (confirmation du diagnostic et
diagnostic de phase).
Le test de dpistage recommand pour T.b. gambiense est le CATT (Card Agglutination Test
for Trypanosomiasis). Il dtecte la prsence danticorps spcifiques dans le sang ou le srum
du patient.
148
Confirmation du diagnostic : prsence de trypanosomes dans les ganglions (ponction

ganglionnaire) ou dans le sang aprs concentration : concentration en tubes capillaires (test
de Woo), QBC, mini-colonne changeuse dions (mAECT).
Diagnostic de phase : recherche de trypanosomes (aprs centrifugation) et numration des
globules blancs dans le liquide cphalo-rachidien (ponction lombaire) :
Premire phase : absence de trypanosomes ET 5 globules blancs/mm3
Deuxime phase : prsence de trypanosomes OU > 5 globules blancs/mm3
Traitement (sauf chez la femme enceinte)

En raison de la toxicit des trypanocides, la mise en vidence du parasite doit prcder
linstauration du traitement. Sans preuve parasitologique, le traitement peut tre justifi
dans certaines circonstances : clinique trs vocatrice, pronostic vital en jeu, cas
srologiques fortement suspects (CATT 1:16 positif) dans une population o la prvalence de
la maladie est leve (> 2%).
Il existe plusieurs schmas thrapeutiques. Sinformer des recommandations nationales et
des rsistances parasitaires locales.
Tout traitement doit tre administr sous surveillance mdicale troite. La pentamidine peut
tre administre en ambulatoire mais il est ncessaire dhospitaliser les patients traits avec
de la suramine, de lflornithine (avec ou sans nifurtimox) ou du mlarsoprol.
6
Aprs le traitement, le patient devrait tre revu tous les 6 mois (examen clinique, ponction
lombaire, recherche de trypanosomes) pendant 24 mois pour dpister une ventuelle
rechute.
Phase lymphatico-sanguine (Stade I)

THA T.b. gambiense
pentamidine istionate IM profonde
Enfant et adulte : 4 mg/kg/jour en une injection pendant 7 10 jours
Administrer du glucose (repas, th sucr) une heure avant linjection (risque dhypoglycmie)
et garder le patient allong pendant et une heure aprs linjection (risque dhypotension).

suramine IV lente
Enfant et adulte : J1 : dose test de 4 5 mg/kg
J3-J10-J17-J24-J31 : 20 mg/kg sans dpasser 1 g/injection
En raison des risques danaphylaxie, injecter une dose test J1. En cas de raction anaphylactique
lors de la dose test, la suramine doit tre abandonne dfinitivement.
Phase mningo-encphalitique (Stade II)

La rhabilitation de ltat gnral (rhydratation, traitement de la malnutrition, du paludisme,
des helminthiases intestinales, des infections bactriennes) est prioritaire sur la mise en route
du traitement trypanocide ; il est nanmoins conseill de ne pas reporter ce dernier de plus de
10 jours.
THA T.b. gambiense

1er choix : combinaison thrapeutique nifurtimox-flornithine (NECT)
nifurtimox PO
Enfant et adulte : 15 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 10 jours
+ flornithine perfusion IV, administre en 2 heures
Enfant et adulte : 400 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions (toutes les 12 heures) pendant
7 jours
149
Chapitre 6
La prise en charge du cathter doit tre rigoureuse pour viter les surinfections bactriennes
locales ou gnrales : dsinfection large, environnement strile au point dinsertion, bonne
fixation, changement du cathter toutes les 48 heures ou plus rapidement en cas de
phlbite.
2e choix :
flornithine perfusion IV, administre en 2 heures
Enfant < 12 ans : 600 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (toutes les 6 heures) pendant
14 jours
Adulte : 400 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (toutes les 6 heures) pendant 14 jours
En cas de rechute aprs NECT ou flornithine :
mlarsoprol IV lente stricte
Enfant et adulte : 2,2 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours
La toxicit du mlarsoprol est importante : encphalopathie ractionnelle (coma ou
convulsions rptes ou prolonges) chez 5-10% des patients, ltale dans 50% des cas ;
neuropathies priphriques, diarrhes invasives, ruptions cutanes svres, phlbites, etc.
La prednisolone PO (1 mg/kg/jour en une prise) est frquemment associe pendant toute la
dure du traitement.

mlarsoprol IV lente stricte
Enfant et adulte : 2,2 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours
La prednisolone PO (1 mg/kg/jour en une prise) est frquemment associe pendant toute la
dure du traitement.
Traitement de la femme enceinte

Tous les trypanocides sont potentiellement toxiques pour la mre et lenfant (risque
davortement, de malformation, etc.). Cependant, en raison du risque vital pour la mre et du
risque de transmission in utero, le traitement doit tre instaur selon les protocoles suivants :
A la phase lymphatico-sanguine :
pentamidine en cas de T.b. gambiense ds le 2e trimestre et suramine en cas de T.b. rhodesiense.
A la phase mningo-encphalitique, le traitement dpend de ltat gnral de la mre :
Si le pronostic vital est immdiatement menac : NECT ou flornithine sans attendre la fin de
la grossesse.
Si le pronostic vital nest pas immdiatement menac : pentamidine en cas de T.b. gambiense
et suramine en cas de T.b. rhodesiense. Le traitement par NECT ou flornithine sera ralis
aprs laccouchement.
Prvention et contrle
Protection individuelle contre les piqres de glossines : vtements couvrants, rpellents,
vitement des zones risques (p.ex. : bords des rivires).
Contrle de la maladie : dpistage de masse et traitement des malades (T.b. gambiense),
traitement trypanocide du btail (T.b. rhodesiense), lutte antivectorielle par pigeage ou
pandage dinsecticides.
150
Trypanosomiase humaine amricaine

(maladie de Chagas)
Zoonose due au protozoaire flagell Trypanosoma cruzi, transmise lhomme par lintermdiaire
de punaises hmatophages (rduves) l'occasion d'excoriations cutanes ou travers les
muqueuses. La transmission est galement possible par transfusion de sang contamin et, chez
le ftus, par voie transplacentaire.
La maladie de Chagas est uniquement rencontre sur le continent amricain, dans la zone
situe entre le sud du Mexique et le sud de lArgentine.
Signes cliniques
Phase aigu
Selon le site dinoculation, chancre cutan ou dme violac unilatral de la paupire (signe
de Romaa) avec adnopathie locale et fivre 38C (plus leve chez lenfant) pendant
6
plusieurs semaines.
Puis, adnopathies multiples, hpatosplnomgalie, myocardite (douleurs prcordiales,
insuffisance cardiaque), mningo-encphalite parfois (convulsions, paralysies).
Cette phase peut tre asymptomatique ou subclinique.
Le passage de la premire phase la deuxime phase n'est pas systmatique.
Phase chronique
Spare de la phase aigu par une longue priode de latence : lsions cardiaques (troubles du
rythme et de la conduction, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque, douleurs angineuses,
accidents thrombo-emboliques) et gastro-intestinales (mga-sophage et mgaclon).
La plupart des malades restent asymptomatiques.
Laboratoire
Phase aigu
Frottis ou goutte paisse : recherche du parasite dans le sang ou dans les ganglions.
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
Xnodiagnostic : examen des djections de rduves saines nourries avec le sang du malade.
Phase chronique
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
Traitement
Phase aigu
nifurtimox PO (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse, lallaitement ou en
cas dantcdents psychiatriques ou de convulsions)
Patient de moins de 40 kg : 10 12 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Patient de plus de 40 kg : 8 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
151
Chapitre 6
Les effets indsirables du nifurtimox (anorexie, nauses, gastralgies, agitation, troubles du

sommeil, convulsions) surviennent dans moins de 20% des cas et ne doivent pas amener
interrompre le traitement. Supprimer toute boisson alcoolise pendant le traitement.
ou
benznidazole PO (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse et lallaitement)
Patient de moins de 40 kg : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Patient de plus de 40 kg : 5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Les effets indsirables mineurs du benznidazole (nauses, ruption cutane) surviennent chez
environ 50% des patients. Arrter le traitement en cas de purpura associ une fivre,
paresthsie, polynvrite priphrique.
Phase chronique chez lenfant de moins de 12 ans

benznidazole PO
Enfant de moins de 40 kg : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Enfant de plus de 40 kg : 5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Phase chronique chez lenfant de plus de 12 ans et ladulte

Ne pas traiter en cas de grossesse, allaitement, insuffisance hpatique ou rnale, ou de
pathologie grave associe.
nifurtimox PO
8 10 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 60 90 jours
ou
benznidazole PO
5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 60 jours
Des convulsions (Chapitre 1), de la douleur (Chapitre 1) et de l'insuffisance cardiaque (Chapitre 12).
Prvention
Amlioration de l'habitat et lutte contre le vecteur : murs crpis et sols dalls en ciment,
toits de tles, pulvrisation dinsecticides.
Contrle des transfusions sanguines : dpistage srologique de T. cruzi chez les donneurs.
152
Leishmanioses
Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues des protozoaires du genre
Leishmania, transmis lhomme par la piqre dun insecte vecteur (phlbotome). Plus de
20 espces sont pathognes pour lhomme.
Les leishmanioses cutanes sont endmiques dans plus de 70 pays en Amrique latine,
Moyen-Orient, Asie centrale et Afrique.
Les leishmanioses cutanomuqueuses se rencontrent en Amrique latine et plus rarement en
Afrique (Ethiopie, Soudan).
La leishmaniose viscrale se rencontre dans plus de 60 pays en Afrique de lEst et du Nord,
en Asie centrale et du Sud, dans le sud de lEurope et en Amrique latine.
Signes cliniques
Leishmanioses cutanes et cutanomuqueuses
Lsion(s) unique ou multiples sur les parties dcouvertes du corps : papule rythmateuse 6
lemplacement de la piqre, qui s'tend progressivement en surface et en profondeur pour
former une ulcration croteuse, indolore en labsence de surinfection bactrienne ou
fongique. Les lsions gurissent en gnral spontanment, laissant une cicatrice dfinitive
plus ou moins importante et une immunit durable.
Les lsions peuvent galement s'tendre aux muqueuses (bouche, nez, conjonctive) et tre
trs mutilantes. Cest la forme cutanomuqueuse.
Leishmaniose viscrale
La leishmaniose viscrale (kala azar) est une maladie systmique provoquant une pancytopnie,
une immunosuppression, voire la mort du patient en labsence de traitement.
Fivre prolonge (> 2 semaines), splnomgalie et amaigrissement sont les principaux
signes.
Les autres signes peuvent tre : anmie, diarrhe, pistaxis, adnopathies, hpatomgalie
modre.
Des complications bactriennes (diarrhe, pneumonie, tuberculose) peuvent sajouter en
raison de limmunodpression.
Leishmaniose dermique post-kala azar

Eruption cutane maculaire, papulaire ou nodulaire dtiologie inconnue, touchant principalement
la face et survenant typiquement aprs la gurison apparente dune leishmaniose viscrale.
Laboratoire
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement (coloration
Giemsa) partir dune biopsie tissulaire la partie priphrique de lulcre.
Pas de tests srologiques utiles.
153
Chapitre 6
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement (coloration
Giemsa) partir de ponction-aspiration de la rate, des ganglions ou de la moelle osseuse.
Laspiration splnique est lexamen le plus sensible mais comporte en thorie un risque
dhmorragie potentiellement mortelle.
Diagnostic srologique : test rK39 sur bandelette ractive et test dagglutination directe
(DAT) pour le diagnostic dune leishmaniose primaire en cas de suspicion clinique. Le
diagnostic de rechute ne peut tre confirm que par la parasitologie.
Traitement
Les diffrentes espces de leishmanies rpondent diffremment aux antileishmaniens. Se
conformer au protocole national. A titre indicatif :

En gnral, les lsions cutanes gurissent spontanment en 3 6 mois. Un traitement est
indiqu uniquement en cas de lsions persistantes (> 6 mois), dfigurantes, ulcreuses ou
dissmines.
Formes lsion unique ou lsions peu nombreuses : commencer par un traitement local
avec un antimoine pentavalent : sodium stibogluconate ou mglumine antimoniate, 1 2 ml
injects dans la lsion si cest un nodule ou la base et sur les bords de la lsion si cest un
ulcre.
Renouveler tous les 3 7 jours pendant 2 4 semaines. Une fois la cicatrisation amorce, le
traitement peut tre interrompu, la cicatrisation se poursuit seule.
Le traitement IM avec un antimoine pentavalent (20 mg/kg/jour pendant 10 20 jours) est
rserv aux cas svres et doit tre utilise sous surveillance mdicale troite.
La miltefosine PO (comme pour une leishmaniose viscrale) pendant 28 jours est efficace
dans de nombreuses formes de leishmanioses cutanes.
Les ulcres sont souvent surinfects par des streptocoques ou staphylocoques : utiliser un
antibiotique appropri.
Formes cutanomuqueuses : traiter comme une leishmaniose viscrale.
Leishmaniose viscrale en Afrique de lEst
Traitement de premire ligne :
un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg/jour pendant 17 jours
+ paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg/jour pendant 17 jours
Traitement de deuxime ligne pour les rechutes et certains groupes spcifiques : formes
svres, femmes enceintes, patients de plus de 45 ans :
amphotricine B liposomale perfusion IV : 3 5 mg/kg/jour pendant 6 10 jours, jusqu une
dose totale de 30 mg/kg
Traitement chez les patients co-infects par le HIV :
+ miltfosine PO pendant 28 jours :
Enfant de 2 11 ans : 2,5 mg/kg/jour
Enfant > 11 ans et < 25 kg : 50 mg/jour
Enfant et adulte de 25 50 kg : 100 mg/jour
Adulte > 50 kg : 150 mg/jour
154
Leishmaniose viscrale en Asie du Sud

Traitement de premire ligne :
ou
amphotricine B liposomale perfusion IV : 10 mg/kg dose unique
Traitement de deuxime ligne pour les rechutes :
Pour tous les patients, une bonne hydratation, un support nutritionnel et le traitement des
infections intercurrentes frquentes (paludisme, dysenterie, pneumonie, etc.) sont indispensables.
Une tuberculose et/ou une infection par le HIV peuvent galement tre prsentes ( suspecter
si le patient fait plus dune rechute ou en cas dchec du traitement).
Leishmaniose dermique post-kala azar (LDPK)

Traiter uniquement les patients qui souffrent de lsions svres ou dfigurantes ou persistantes
(> 6 mois) et les jeunes enfants dont les lsions gnent lalimentation.
LDPK en Afrique de lEst

un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg/jour pendant 17 60 jours 6
+ paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg/jour pendant 17 jours
ou
amphotricine B liposomale perfusion IV : 2,5 mg/kg/jour pendant 20 jours
ou
miltfosine PO pendant 28 jours (comme pour une leishmaniose viscrale) peut tre utile chez
les patients co-infects par le HIV
LDPK en Asie du Sud

amphotricine B liposomale perfusion IV : 5 mg/kg/jour, 2 fois par semaine, jusqu une dose
totale de 30 mg/kg
Prvention
Moustiquaires imprgnes dinsecticide.
Lutte contre les vecteurs spcifiques et les rservoirs de parasites animaux.
155
Chapitre 6
Protozooses intestinales
(diarrhes parasitaires)
Les principales protozooses intestinales sont lamibiase (Entamoeba histolytica), la giardiase

(Giardia lamblia), la cryptosporidiose (Cryptosporidium sp), la cyclosporose (Cyclospora
cayetanensis) et lisosporose (Isospora belli).
Les protozoaires intestinaux sont transmis par voie fco-orale (mains sales, ingestion deau ou
daliments contamins par des selles) et responsables de cas individuels et dpidmie de
diarrhe.
Signes cliniques
Lamibiase est une diarrhe sanglante (voir Amibiase, Chapitre 3).
Le tableau clinique de la giardiase, cryptosporidiose, cyclosporose et isosporose prsente de
nombreuses similitudes :
La diarrhe est rarement abondante et en gnral spontanment rsolutive, sauf chez les
enfants mais surtout chez les patients au stade avanc dinfection par le HIV (< 200 CD4).
Chez ces patients, la diarrhe peut tre abondante, intermittente ou chronique et
entraner une malabsorption avec perte significative de poids (ou stagnation pondrale
chez lenfant) ou une dshydratation svre.
Les selles sont habituellement aqueuses mais une statorrhe (selles ples, volumineuses,
grasses) est possible en cas de malabsorption secondaire des graisses ; les selles peuvent
galement contenir du mucus.
La diarrhe est associe des troubles digestifs banals (distension et crampes abdominales,
flatulence, nause, anorexie) mais les patients sont peu ou pas fbriles.
Laboratoire
Le diagnostic dfinitif repose sur la mise en vidence du parasite sous forme de kystes ou
trophozotes (giardia) ou doocystes (cryptosporidium, cyclospora, isospora) dans les selles (2
3 chantillons, 2 ou 3 jours dintervalle car les parasites sont limins dans les selles de faon
intermittente).
Traitement
Corriger la dshydratation si prsente (pour les signes et la prise en charge, voir Annexe 2).
156
Si lagent causal a t identifi dans les selles :

Giardiase tinidazole PO dose unique ou mtronidazole PO pendant 3 jours
Enfant : 50 mg/kg (max. 2 g) Enfant : 30 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 2 g Adulte : 2 g/jour en une prise
Cryptosporidiose Chez limmunocomptent, pas de traitement tiologique, rsolution spontane

en 1 2 semaines.
Cyclosporose co-trimoxazole PO pendant 7 jours

Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 1
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres et
prolongs.
Isosporose co-trimoxazole PO pendant 7 10 jours

Adulte : 1600 3200 mg SMX + 320 640 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 2
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres et
prolongs.
Si un examen fiable ne peut tre ralis : il est impossible de distinguer cliniquement les 6
diarrhes parasitaires entre elles ni des diarrhes non parasitaires. Un traitement empirique
(associant successivement ou simultanment tinidazole ou mtronidazole et cotrimoxazole
comme ci-dessus) peut tre tent en cas de diarrhe prolonge ou de statorrhe. Chez
les patients infects par le HIV, voir traitement empirique (Infections par le HIV et sida,
Les cryptosporidioses, cyclosporoses et isosporoses tant des infections opportunistes chez
les patients au stade avanc de linfection par le HIV, lintervention la plus efficace est la
mise sous traitement antirtroviral, mais le risque de dshydratation/dcs reste trs lev
tant que limmunit nest pas suffisamment restaure.
157
Distomatoses (douves)
158
Chapitre 6
Infection/Epidmiologie Signes cliniques/Diagnostic Traitement
Douves pulmonaires Les deux symptmes dominants sont une toux productive prolonge (> 2 semaines) praziquantel PO
Paragonimus sp et une hmoptysie intermittente (crachats de couleur rouille-brun). Dans les zones Enfant > 2 ans et adulte :
Distribution : sud-est asiatique, Chine, endmiques, penser une paragonimose en cas de suspicion de tuberculose 75 mg/kg/jour diviser en
foyers au Cameroun, Nigeria, Gabon, pulmonaire car les signes cliniques et radiologiques des deux maladies peuvent se 3 prises pendant 2 3 jours
Congo, Colombie, Prou confondre. La paragonimose est confirme par la mise en vidence des ufs du
Transmission : consommation de parasite dans les crachats (ou ventuellement les selles).
crustacs deau douce crus
Douves hpato-biliaires Pendant la migration des douvules : asthnie, fivre prolonge, myalgies, douleur de triclabendazole PO
Fasciola hepatica et gigantica lhypocondre droit, hpatomgalie discrte, parfois manifestations allergiques, p.ex. Enfant et adulte :
Distribution : mondiale, dans les rgions prurit. A ce stade, le diagnostic est rarement voqu et ne peut tre confirm que 10 mg/kg dose unique (
dlevage (moutons, btail) par la srologie, lexamen parasitologique des selles est toujours ngatif. renouveler aprs 24 heures
Transmission : consommation de plantes Une fois les douves adultes dans les voies biliaires : les symptmes ressemblent en cas dinfection svre)
aquatiques crues ceux dune lithiase biliaire : douleur de lhypocondre droit, pousses dictre
rtentionnel, dangiocholite fbrile. Le diagnostic est confirm par la mise en
vidence dufs du parasite dans les selles (ou de douves adultes dans les voies
biliaires lchographie).
Opisthorchis felineus Douleurs abdominales et diarrhe. En cas dinfestation massive, symptmes hpato- praziquantel PO
(Asie, Europe orientale) biliaires : hpatomgalie, douleur de lhypocondre droit, ictre, accs dangiocholite Enfant > 2 ans et adulte :
Opisthorchis viverrini fbrile. 75 mg/kg/jour diviser en
(Cambodge, Laos, Vietnam, Thalande) Le diagnostic est confirm par la mise en vidence dufs du parasite dans les 3 prises pendant 1 ou 2 jours
Clonorchis sinensis selles.
(Chine, Core, Vietnam)
Transmission : consommation de
poissons deau douce crus/peu cuits
Douves intestinales Les symptmes se limitent une diarrhe et des douleurs pigastriques ou praziquantel PO
Fasciolopsis buski abdominales. Enfant > 2 ans et adulte :
(Inde, Bangladesh, sud-est asiatique) En cas dinfestation massive, F. buski peut provoquer des ractions dmateuses 75 mg/kg/jour diviser en
Heterophyes heterophyes allergiques (y compris ascite, anasarque). 3 prises, un jour
(sud-est asiatique, delta du Nil) Le diagnostic est confirm par la mise en vidence dufs du parasite dans les
Metagonimus yokogawai selles.
(Sibrie, Chine, Core)
Transmission : consommation de plantes
aquatiques (F. buski), de poissons crus/
mal cuits (autres espces)
Schistosomiases
Les schistosomiases sont des parasitoses sanguines aigus ou chroniques, provoques par
5 espces de vers trmatodes (schistosomes).
Les 3 principales espces parasitant lhomme sont Schistosoma haematobium, Schistosoma
mansoni et Schistosoma japonicum. Laire de distribution de Schistosoma mekongi et
Schistosoma intercalatum est plus limite (voir tableau page suivante).
Lhomme se contamine au cours de baignades dans des eaux douces infestes de larves de
schistosomes. Les phases d'infestation (prurit transitoire localis lors de la pntration
transcutane des larves) et dinvasion (manifestations allergiques et symptmes digestifs lors
de la migration des schistosomules) passent souvent inaperues. Le diagnostic est en gnral
voqu la phase dtat (voir tableau page suivante).
Chaque espce dtermine une forme clinique : schistosomiase uro-gnitale due S. haematobium,
schistosomiases intestinales dues S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi et S. intercalatum.
6
La gravit de la maladie dpend de la charge parasitaire, facteur important pour la survenue
datteintes viscrales aux squelles parfois irrversibles.
Les enfants de 5 15 ans constituent le groupe le plus vulnrable : dans ce groupe la
prvalence est la plus leve et la charge parasitaire est maximale.
Dans les zones endmiques, un traitement antiparasitaire doit tre administr, mme sil existe
un risque de r-infection, en vue de rduire le risque de lsions svres.
Distribution gographique des schistosomiases en Afrique (daprs lOMS)
159
160
Chapitre 6
S. haematobium Signes urinaires :
Distribution : Afrique, Madagascar En zone endmique, toute hmaturie macroscopique (urines rouges en fin ou
et pninsule arabique au cours de la miction) doit faire suspecter une schistosomiase urinaire.
Lhmaturie saccompagne souvent de pollakiurie/dysurie (mictions frquentes
et douloureuses).
Chez les patients se plaignant de symptmes urinaires, et notamment les
Schistosomiase uro-gnitale
enfants et adolescents, lexamen visuel des urines (et la recherche dune

hmaturie microscopique la bandelette si laspect des urines est normal) est
indispensable.
En prsence dune hmaturie (macro- ou microscopique), administrer un
traitement prsomptif sil nest pas possible dobtenir une confirmation
parasitologique (mise en vidence dufs du parasite dans les urines).
Signes gnitaux :
Chez la femme : signes dinfection gnitale (leucorrhes blanc-jauntre ou
sanguinolentes, prurit, douleurs pelviennes, dyspareunie) ou lsions bourgeonnantes
du vagin ressemblant des condylomes ou lsions ulcratives du col ; chez lhomme,
hmospermie (sang dans le sperme). Le traitement antiparasitaire
En labsence de traitement : risque dinfections urinaires rcidivantes fibrose/ est le mme quelle que soit
calcification vsicale ou urtrale, cancer vsical ; vulnrabilit aux infections lespce :
sexuellement transmises et risque de strilit.
En zone endmique, la schistosomiase urognitale peut tre un diagnostic praziquantel PO
diffrentiel de tuberculose urognitale, et chez la femme, dinfections sexuellement Enfant > 2 ans et adultea :
transmises, en particulier si linterrogatoire retrouve un antcdent dhmaturie. 40 mg/kg dose unique
S. mansoni Signes digestifs (douleurs abdominales ; diarrhe sanglante ou non, intermittente

Distribution : Afrique tropicale, ou chronique) et hpatomgalie.
Schistosomiases intestinales
Madagascar, pninsule arabique, Pour S. intercalatum : signes digestifs uniquement (douleurs rectales, tnesme,
Amrique du sud (essentiellement prolapsus, diarrhe sanglante).
S. japonicum
Brsil) En labsence de traitement : risque de fibrose hpatique, hypertension portale,
cirrhose, hmorragies digestives (hmatmse, mlna, etc.), sauf pour
Distribution : Chine, Indonsie, S. intercalatum (espce la moins pathogne, pas de lsions hpatiques svres
S. mekongi
Philippines comme avec les autres schistosomiases intestinales).
Le diagnostic est confirm par la mise en vidence dufs du parasite dans les
Distribution : foyers le long du selles.
S. intercalatum
Mkong au Laos et Cambodge En labsence de possibilit de diagnostic fiable : dans les rgions o la
schistosomiase intestinale est frquente, la prsence dune diarrhe (en
Distribution : foyers en RDC, particulier sanglante) avec douleurs abdominales et/ou hpatomgalie peut tre
Congo, Gabon, Cameroun, Tchad un diagnostic prsomptif motivant le traitement.
a Le praziquantel peut tre administr chez la femme enceinte dans le traitement de la schistosomiase.
Cestodoses (vers adultes)
Parasites Signes cliniques/Laboratoire Traitement Transmission/Prvention
Taeniases Souvent asymptomatique praziquantel POa Contamination par ingestion de
Taenia saginata Enfant de plus de 4 ans et adulte : viande crue ou mal cuite :
Extriorisation des anneaux par viande de buf pour T. saginata
Taenia solium 5 10 mg/kg dose unique
lanus, troubles digestifs parfois ou viande de porc pour T. solium
(cosmopolites)
Prvention :
(douleurs pigastriques ou abdo- niclosamide PO
minales, nauses, diarrhe) Enfant : 50 mg/kg dose unique individuelle : bien cuire la viande
Laboratoire : ufs dans les selles Adulte : 2 g dose unique collective : surveillance des abattoirs
ou sur la marge anale (scotch-test) ; Bien mcher les comprims avant de les avaler avec
anneaux dans les selles trs peu deau.
Bothriocphalose Souvent asymptomatique praziquantel POa Contamination par ingestion de
Diphyllobothrium latum Enfant de plus de 4 ans et adulte : poisson deau douce cru ou mal cuit
Prvention :
En cas dinfestation massive : 10 25 mg/kg dose unique
(rgions de lacs en zone
troubles digestifs discrets, anmie ou
tempre ou froide) individuelle : bien cuire le poisson
par carence en vitamine B 12 niclosamide PO
associe des troubles neuro - Enfant : 50 mg/kg dose unique
logiques (rare) Adulte : 2 g dose unique
Laboratoire : ufs dans les selles Bien mcher les comprims avant de les avaler avec
trs peu deau.
Si anmie : vitamine B12 + acide folique
Taeniase infantile Souvent asymptomatique praziquantel POa Contamination fco-orale ou auto-
Hymenolepis nana Enfant de plus de 4 ans et adulte : rinfestation
Prvention :
En cas dinfestation massive : 15 25 mg/kg dose unique
(cosmopolite)
troubles digestifs (douleurs pi- ou
gastriques) individuelle : lavage des mains,
niclosamide PO
coupe des ongles
Laboratoire : ufs dans les selles Adulte : 2 g en une prise le 1er jour puis 1 g/jour pendant collective : hygine et assainis -
6 jours sement (eau, latrines, etc.)
Bien mcher les comprims avant de les avaler avec
trs peu deau.
a Le praziquantel peut tre administr pendant la grossesse en cas de taeniases T. solium. Pour les autres indications, il est prfrable dattendre la fin de la grossesse.
161
6
Cestodoses (larves)
162
Chapitre 6
Parasites Signes cliniques/Laboratoire Traitement Transmission/Prvention
Cysticercose musculaire : asymptomatique ou Le traitement de la cysticercose crbrale ou oculaire Contamination par ingestion dali-
Taenia solium myalgies ne peut seffectuer que dans des services spcialiss. ments contamins par des ufs de
(cosmopolite) sous-cutane : nodules Le traitement anti-parasitaire sans diagnostic de T. solium ou auto-rinfestation
Prvention :
crbrale (neurocysticercose) : localisation par tomodensitomtrie et/ou image par
cphales, convulsions, coma rsonance magntique peut aggraver les symptmes,
individuelle : traiter les sujets
oculaire : exophtalmie, strabisme, voire engager le pronostic vital. Le traitement est
porteurs dun tnia ; hygine,
iritis, etc. parfois neurochirurgical.
cuisson suffisante des viandes
Laboratoire : hyperosinophilie
sanguine ou rachidienne
Kyste hydatique Kyste hydatique du foie (60% des Traitement de choix : exrse chirurgicale Contamination :
Echinococcus granulosus cas) ou du poumon (30% des cas), directe : contact avec un chien
L albendazole PO b est utile en complment de la
(Amrique du Sud, localisation crbrale possible. indirecte : eau et aliments souills
chirurgie ou lorsque la chirurgie est impossible :
Afrique du Nord, de lEst par des djections de chien
Longue priode asymptomatique. Enfant de plus de 2 ans et adulte de moins de 60 kg :
Prvention :
et du Sud, Europe de
Le kyste se manifeste souvent lors 15 mg/kg/jour diviser en 2 prises
lEst)
du dveloppement de complications Adulte de plus de 60 kg : individuelle : viter la proximit
(obstruction des voies biliaires ; choc 800 mg/jour diviser en 2 prises avec les chiens
anaphylactique en cas de rupture collective : abattage des chiens
Dure du traitement :
dans le pritoine, les vaisseaux ou un errants, surveillance des abattoirs
En complment de lexrse chirurgicale (en pr-
organe ; ictre douloureux fbrile en
opratoire ou en post-opratoire) : au moins 2 mois sans
cas de rupture dans les voies
interruption ou au moins 2 cures de 28 jours 14 jours
biliaires, etc.).
dintervalle. Lorsque la chirurgie est impossible : de 3
6 mois en moyenne et jusqu un an, en cure de 28 jours
espaces dun intervalle de 14 jours.
-
b Lalbendazole est contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse.
Nmatodoses
Ascaridiasea Pendant la migration larvaire albendazole PO dose unique
Ascaris lumbricoides Syndrome de Loeffler : symptmes pulmonaires transitoires (toux sche, dyspne, Enfant > 6 mois et adulte :
Distribution : mondiale, respiration sifflante) et fivre modre. 400 mg
frquente en rgions Une fois les vers adultes dans lintestin (200 mg chez lenfant > 6 mois
tropicales et subtropicales Douleur et distension abdominale. En gnral, lascaridiase est diagnostique lorsque des mais < 10 kg)
vers sont expulss par lanus (ou occasionnellement par la bouche) : lascaris est un vers ou
Transmission : ingestion cylindrique, long (15-30 cm), blanc-rostre, lgrement effil aux extrmits. mbendazole PO pendant 3 jours
dufs dascaris Complications Enfant > 6 mois et adulte :
Lascaridiase est habituellement bnigne mais une infestation massive peut entraner une 200 mg/jour diviser en 2 prises
obstruction intestinale (douleur abdominale, vomissements, arrt du transit), en (100 mg/jour diviser en 2 prises
particulier chez lenfant < 5 ans. Les vers peuvent accidentellement migrer vers la vsicule chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
biliaire, le foie ou le pritoine et provoquer un ictre, un abcs hpatique, une pritonite.
Les ufs dascaris peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles.
Trichocphalosea Douleurs abdominales et diarrhe chez les patients fortement parasits. albendazole PO pendant 3 jours
Trichuris trichiura En cas dinfestation massive : diarrhe sanglante chronique, tnesme, prolapsus rectal Enfant > 6 mois et adulte :
Distribution et transmission : d aux tentatives frquents de dfquer, en particulier chez lenfant. 400 mg/jour en une prise
comme pour A. lumbricoides En cas de prolapsus, les vers sont parfois vus sur la muqueuse rectale : de couleur gris- (200 mg/jour en une prise chez
blanchtre, ils mesurent 3 5 cm et ont la forme dun fouet, avec un corps renfl et une lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
extrmit longue et trs filiforme. ou
Les ufs de T. trichiura peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles. mbendazole PO pendant 3 jours,
comme pour une ascaridiase.
Une dose unique dalbendazole ou
de mbendazole est trs souvent
insuffisante.
Ankylostomiasea Pendant la pntration/migration larvaire Une dose unique d albendazole
Ancylostoma duodenale Signes cutans (ruption papulo-vsiculaire prurigineuse au niveau du site de pntration, (comme pour une ascaridiase) est
Necator americanus gnralement le pied) et symptmes pulmonaires (similaires ceux de lascaridiase). beaucoup plus efficace quune dose
Distribution : rgions Une fois les vers adultes prsents dans lintestin unique de mbendazole.
tropicales et subtropicales Douleurs abdominales lgres. La fixation du parasite sur la muqueuse intestinale Si lon utilise du mbendazole, il
provoque un saignement chronique et une anmie (en zone endmique, il est recom- est recommand de faire un
Transmission : pntration mand dadministrer un traitement antihelminthique aux patients qui prsentent une traitement de 3 jours (comme pour
transcutane lors dun anmie par carence en fer). une ascaridiase).
contact de la peau (pied, Les ufs dankylostomes peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles. Traitement de lanmie (Chapitre 1).
main) avec le sol contamin
163
a Les co-infections A. lumbricoides, T. trichiura et ankylostomes sont frquentes. Il faut en tenir compte lors de la prescription du traitement antihelminthique..
6
164
Chapitre 6
Anguillulose Anguillulose aigu Le traitement de choix est :
Strongyloides stercoralis Pendant la pntration/migration larvaire : signes cutans (rythme et prurit au niveau ivermectine POb dose unique
Distribution : rgions du site de pntration, pouvant persister plusieurs semaines) et pulmonaires (similaires Enfant > 15 kg et adulte :
tropicales humides ceux de lascaridiase). 200 microgrammes/kg, jeun
Une fois les larves prsentes dans lintestin : symptmes digestifs (ballonnement,
Transmission : pntration douleurs abdominales et pigastriques, vomissements, diarrhe). Bien que moins efficace, un traite-
transcutane et auto- Anguillulose chronique ment de 3 jours lalbendazole PO
infection Les larves intestinales peuvent r-infester leur hte (auto-infection) en traversant la (comme pour une trichocphalose)
paroi intestinale ou en migrant travers la peau partir de la marge anale. Les peut tre une alternative.
infections chroniques sont associes des symptmes pulmonaires et digestifs
prolongs ou rcurrents. La migration transcutane des larves intestinales provoque
une ruption typique (larva currens), prfrentiellement dans la rgion anale et sur le
tronc : ligne sinueuse, surleve, trs prurigineuse, migrante, se dplaant rapidement
(5-10 cm/heure) et persistant quelques heures ou joursb.
Complications
Une hyperinfection (infestation massive) se traduit par une exacerbation des signes Les hyperinfections sont rfractaires
pulmonaires et digestifs et peut tre associe une dissmination des larves vers des au traitement conventionnel. Des
sites inhabituels (SNC, cur, etc.). Cette forme survient en gnral chez les patients sous traitements prolongs ou inter -
thrapie suppressive (p.ex. corticodes). mittents doses multiples sont
Les larves peuvent tre retrouves lexamen parasitologique des selles. ncessaires.
Oxyurose Prurit anal, plus intense la nuit, vulvovaginite chez les filles (rare). En pratique, le albendazole PO dose unique, comme
Enterobius vermicularis diagnostic est pos lorsque les vers sont visualiss sur la marge anale (ou dans les selles pour une ascaridiase
en cas dinfestation massive). Loxyure est un ver cylindrique, court (1 cm), mobile, ou
Distribution : mondiale blanc, lgrement effil aux deux extrmits. mbendazole PO dose unique
Transmission : oro-fcale ou Les ufs doxyures peuvent tre collects sur la marge anale (scotch test) et visualiss Enfant > 6 mois et adulte :
auto-infection au microscope. 100 mg
(50 mg chez lenfant > 6 mois mais
< 10 kg)
Une seconde dose peut tre
administre 2 4 semaines aprs.
b Larva migrans cutane, la larve migrante dAncylostoma braziliense et caninum (parasites habituels des chats et chiens) se manifeste aussi par une ruption cutane
rampante, inflammatoire et prurigineuse mais de progression plus lente et de plus longue dure (quelques semaines ou mois). Le traitement est lalbendazole (400 mg en
dose unique ou en une prise par jour pendant 3 jours chez lenfant > 6 mois et ladulte ; 200 mg chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg) ou livermectine (200 microgrammes/kg
dose unique).
Trichinellose Phase entrique (1 2 jours aprs lingestion de viande infecte) albendazole PO pendant 10 15 jours
Trichinella sp Diarrhe et douleurs abdominales transitoires (quelques jours). Enfant > 2 ans :
Distribution : mondiale, Phase musculaire (environ une semaine aprs) 10 mg/kg/jour diviser en 2 prises
particulirement frquente Fivre leve ; douleurs musculaires (muscles oculaires [douleur aux mouvements Adulte :
en Asie (Thalande, Laos, oculaires], massters [limitation de louverture de la bouche], nuque et cou [douleur la 800 mg/jour diviser en 2 prises
Chine, etc.) dglutition, la phonation], tronc et membres) ; dme de la face ou pri-orbital ou
bilatral ; hmorragie conjonctivale ; hmorragies sous-unguales ; cphales. Les signes mbendazole PO pendant 10 15 jours
Transmission : consommation
ne sont pas toujours aussi typiques, le patient peut prsenter un syndrome grippal sans Enfant > 2 ans :
de viande crue ou mal cuite
spcificit. 5 mg/kg/jour diviser en 2 prises
contenant des larves de
Dautres lments, tels que les habitudes alimentaires (consommation de porc/viande Adulte :
trichines (porc, phacochre,
crue), la prsence de signes vocateurs (fivre > 39C et myalgies et dme de la face) 400 mg/jour diviser en 2 prises
ours, chien, etc.)
chez plusieurs personnes ayant partag un mme repas (crmonie p.ex.) ou une
hyperosinophilie sanguine > 1000/mm3, contribuent renforcer la suspicion. plus, quel que soit lantihelminthique
Diagnostic dfinitif : biopsie musculaire ; srodiagnostic (ELISA, Western Blot). utilis :
prednisolone PO
0,5 1 mg/kg/jour pendant la dure
du traitement
165
6
Chapitre 6
Filarioses
Les filarioses sont des helminthiases tissulaires dues des vers nmatodes, les filaires. La
transmission interhumaine seffectue par lintermdiaire dun insecte vecteur, loccasion
dune piqre.
Les principales espces pathognes sont prsentes dans le tableau ci-dessous. Dans les
rgions co-endmiques, les infections mixtes sont frquentes.
Chaque filaire prsente 2 principaux stades de dveloppement : macrofilaires (vers adultes) et
microfilaires (embryons). Le choix du traitement dpend du stade pathogne de lespce
considre. Il vise les microfilaires pour O. volvulus et les macrofilaires pour les autres espces.
Localisation des Localisation des Stade Prsence de
Espces/Infections
macrofilaires microfilaires pathogne Wolbachia
Onchocerca volvulus Nodules Derme et il Microfilaires Oui
(onchocercose) sous-cutans
Loa loa Tissus Sang Macrofilaires Non
(loase) sous-cutans
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi et
Brugia timori
Vaisseaux Sang Macrofilaires Oui
lymphatiques
(filarioses lymphatiques)
Les antifilariens classiques sont la dithylcarbamazine (DEC), livermectine et lalbendazole. La

doxycycline est utilise uniquement dans le traitement dO. volvulus et des filaires
lymphatiques, qui hbergent une bactrie symbiotique (Wolbachia) sensible la doxycycline.
Onchocercose
(ccit des rivires)
La distribution de l'onchocercose est lie celle du vecteur (simulie), qui se reproduit dans les
rivires fort courant en Afrique inter-tropicale (99% des cas), Amrique latine (Guatemala,
Mexique, Equateur, Colombie, Venezuela, Brsil) et au Ymen.
Signes cliniques
En zone endmique, ces signes associs des degrs divers, sont vocateurs donchocercose :
Onchocercomes : nodules sous-cutans contenant des macrofilaires, habituellement situs
en regard dun plan osseux (crte iliaque, trochanter, sacrum, grill costal, crne, etc.),
mesurant quelques mm ou cm, fermes, lisses, ronds ou ovales, indolores, mobiles ou
adhrant aux tissus sous-jacents, uniques ou multiples et accols les uns aux autres.
Onchodermatite papulaire aigu : ruption papuleuse, parfois diffuse mais souvent localise
aux fesses et membres infrieurs, accompagne dun prurit intense et de lsions de grattage
souvent surinfectes ( gale filarienne )a. Ces symptmes rsultent de linvasion du derme
par les microfilaires.
a Le diagnostic diffrentiel de la gale filarienne est la gale sarcoptique (Gale, Chapitre 4).
166
Lsions cutanes chroniques tardives : dpigmentation mouchete des crtes tibiales

( peau de lopard ), atrophie cutane ou zones cutanes paissies, sches, squameuses
(pachydermisation ; peau de lzard ).
Troubles visuels et lsions oculaires : voir Onchocercose, Chapitre 5.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le derme (biopsie cutane exsangue, crte iliaque).
Dans les zones o la loase est co-endmique (principalement en Afrique centrale),
rechercher une loase si la biopsie cutane est positive.
Traitement
Traitement antiparasitaire
La dithylcarbamazine est contre-indique (risque de lsions oculaires graves).
La doxycycline PO (200 mg/jour pendant 4 semaines au minimum ; si possible, 6 semaines) tue
une proportion importante de vers adultes et rduit progressivement le nombre de microfilaires
dO. volvulusb. Elle est contre-indique chez lenfant < 8 ans et la femme enceinte ou allaitante.
Livermectine PO est le traitement de choix : 150 microgrammes/kg dose unique ; une 2e dose
est ncessaire si les signes cliniques persistent aprs 3 mois. Renouveler ensuite le 6
traitement tous les 6 ou 12 mois pour maintenir la charge parasitaire au-dessous du seuil
dapparition des signes cliniquesc. Livermectine est dconseille chez lenfant < 5 ans ou
< 15 kg et chez la femme enceinte.
En cas de co-infection par Loa loa ou dans rgions o la loase est co-endmique, administrer
livermectine avec prudence (risque deffets secondaires svres chez les sujets fortement
parasits par L. loa) :
Sil est possible de rechercher Loa loa (goutte paisse) :
Confirmer et quantifier la microfilarmie. En fonction de la microfilarmie, donner le
traitement appropri (voir Loase, page suivante).
Sil nest pas possible de faire une goutte paisse, interroger le patient :
Si le patient na pas dvelopp deffets secondaires graves (voir page 169) lors dune
prcdente prise divermectine, administrer le traitement.
Si le patient na jamais pris divermectine ni dvelopp de signe de loase (passage du ver
adulte sous la conjonctive de lil ou dmes de Calabar), administrer le traitement.
Si le patient a dj prsent des signes de loase et si les signes donchocercose sont
gnants, administrer livermectine sous surveillance de lentourage (voir Loase, page
suivante) ou utiliser une alternative (doxycycline, comme ci-dessus).
En cas de co-infection par une filaire lymphatique : administrer livermectine, puis, une
semaine aprs, dbuter le traitement de la filariose lymphatique par la doxycycline PO (voir
Filarioses lymphatiques).
Nodulectomie
Les nodules sont bnins, parfois trs profonds et leur ablation ne traite pas lonchocercose. La
nodulectomie est rserve aux nodules crniens (leur proximit avec lil est un facteur de
risque datteinte oculaire) et aux nodules posant un problme esthtique vident. Lintervention
se fait sous anesthsie locale, dans une structure adapte. Pour les autres nodules, labstention
est recommande.
b Llimination de Wolbachia rduit la longvit et la fertilit des macrofilaires et par consquent, la production
de nouvelles microfilaires dans lorganisme.
c Livermectine dtruit les microfilaires et bloque la production de microfilaires par les vers adultes mais le
traitement doit tre administr intervalle rgulier car il nlimine pas les vers adultes.
167
Chapitre 6
Loase
La distribution de la loase est lie la localisation du vecteur (chrysops) dans les forts ou
savanes avec forts-galeries dAfrique centrale (limites ouest : Bnin ; est : Ouganda ; nord :
Soudan et sud : Angola).
Signes cliniques
Le passage dune macrofilaire sous la conjonctive de lil est pathognomonique de la loase.
dmes sous-cutans localiss, dorigine allergique, transitoires (quelques heures ou jours),
indolores, ne prenant pas le godet, apparaissant sur nimporte quelle partie du corps,
souvent sur les membres suprieurs et la face, souvent associs un prurit localis ou
gnralis ( dme de Calabar ).
Accs de prurit, sans autre signe.
Passage dune macrofilaire sous la peau : cordon rouge, palpable, sinueux, prurigineux, mobile
(1 cm/heure), disparaissant rapidement sans laisser de traced. Le passage dune filaire sous la
peau, rarement spontan, survient gnralement aprs la prise de dithylcarbamazine.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le sang priphrique (goutte paisse colore au
Giemsa). Le prlvement doit tre effectu entre 10 et 17 heures. Quantifier la microfilarmie
mme si le diagnostic est certain car lintensit de la charge parasitaire dtermine la conduite
du traitement.
Dans les zones o lonchocercose est co-endmique (principalement en Afrique centrale),
rechercher une onchocercose si la goutte paisse est positive.
Traitement
La dithylcarbamazine (DEC) est le seul macrofilaricide disponible mais elle est contre-
indique :
Chez les patients dont la microfilarmie est > 2000 mf/ml (risque dencphalopathie
svre, de mauvais pronostic).
Chez les patients co-infects par O. volvulus (risque de lsions oculaires svres).
Chez la femme enceinte, le nourrisson et en cas daltration importante de ltat gnral.
Livermectine (et ventuellement lalbendazole) sont utiliss pour rduire la microfilarmie
avant dadministrer la DEC mais livermectine peut provoquer une encphalopathie chez les
patients trs fortement parasits (> 30 000 mf/ml).
La doxycycline nest pas indique puisque Wolbachia n'est pas prsente chez L. loa.
d Pour le diagnostic diffrentiel, voir larva migrans cutanes, page 164.
168
Conduite tenir :
1) La microfilarmie de L. loa est < 1000-2000 mf/ml
La cure de DEC de 28 jours peut tre dmarre par de faibles doses de 3 ou 6 mg/jour,
soit environ 1/32 ou 1/16 de comprim 100 mg administr en 2 prises.
Doubler les doses chaque jour jusqu 400 mg/jour diviser en 2 prises chez ladulte
(3 mg/kg/jour chez lenfant).
Si la microfilarmie ou les symptmes persistent, une 2e cure est dbute 4 semaines
dintervalle.
Si la DEC est contre-indique en raison dune co-infection possible ou confirme par
O. volvulus, livermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) permet de rduire le
prurit, la frquence des dmes de Calabar et de traiter lonchocercose.
Le traitement est ventuellement renouvel tous les mois ou tous les 3 mois.
2) La microfilarmie de L. loa est comprise entre 2000 et 8000 mf/ml
Abaisser la microfilarmie avec ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) ;
renouveler le traitement tous les mois si ncessaire ; administrer la DEC quand la
microfilarmie est < 2000 mf/ml.
3) La microfilarmie de L. loa est comprise entre 8000 et 30 000 mf/ml
6
Un traitement par livermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) peut provoquer
une impotence fonctionnelle marque pendant quelques jours. Une surveillance par
lentourage est ncessairee. Prescrire galement du paractamol pour 7 jours.
4) La microfilarmie de L. loa est suprieure 30 000 mf/ml
L'abstention peut tre prfrable si la loase est bien tolre car la maladie est bnigne
et livermectine peut provoquer, bien que rarement, des effets secondaires trs svres
(encphalopathie).
Si la loase un retentissement clinique important et/ou si le patient prsente une
onchocercose symptomatique quil faut traiter, le traitement par ivermectine
(150 microgrammes/kg en dose unique) est administr sous surveillance de 5 jours en
milieu hospitalierf. Il est possible dessayer dabaisser au pralable la microfilarmie de
L. loa avec un traitement par lalbendazole (400 mg/jour diviser en 2 prises pendant
3 semaines). Quand la microfilarmie de L. loa est < 30 000 mf/ml, traiter par ivermectine,
avec une surveillance par lentourage, puis par la DEC quand la microfilarmie est
< 2000 mf/ml.
Extraction des macrofilaires

Le passage sous-cutan dune macrofilaire rsulte habituellement du traitement par la DEC, le
ver vient mourir sous la peau, il est inutile de lextraire.
En cas de passage sous-conjonctival : voir Loase, Chapitre 5.
e Les patients peuvent prsenter des algies diverses, ne pas pouvoir se dplacer sans aide ou ne pas pouvoir se
dplacer du tout. La surveillance consiste dterminer si le patient reste autonome pour ses besoins
quotidiens, et assurer ces besoins si ncessaire. Si le patient reste alit plusieurs jours, sassurer quil ne
dveloppe pas descarres (le mobiliser, le tourner).
f Une raction svre peut survenir vers J2-J3. Elle est presque toujours prcde dhmorragies de la
conjonctive palpbrale J1-J2. Rechercher ce signe en retournant les paupires. En cas dencphalopathie post-
ivermectine, les troubles sont rversibles et le pronostic favorable si le patient est pris en charge correctement ;
le traitement est symptomatique jusqu la rsolution des symptmes. Eviter les corticodes du fait des effets
indsirables.
169
Chapitre 6
Filarioses lymphatiques (FL)

La distribution de la FL est lie la localisation des moustiques vecteurs (anophle, Culex,
Aedes, etc.) :
W. bancrofti : Afrique sub-saharienne, Madagascar, Egypte, Inde, Asie du Sud-Est, Pacifique,
Amrique du Sud, Carabes
B. malayi : Asie du Sud-Est, Chine, Inde, Sri Lanka
B. timori : Timor
Les FL W. bancrofti reprsentent 90% des cas et les FL Brugia sp, 10% des cas.
Signes cliniques
Manifestations aigus inflammatoires rcidivantes
Adnolymphangite : adnopathie(s) et oedme rouge, chaud, douloureux, le long du trajet
dun vaisseau lymphatique, avec ou sans signes gnraux (p.ex. fivre, nauses,
vomissements). Linflammation touche le membre infrieur ou les organes gnitaux
externes ou le sein.
Chez lhomme : inflammation aigu du cordon spermatique (funiculite), de lpididyme et
du testicule (orchi-pididymite).
Les pousses cdent spontanment en une semaine et surviennent habituellement chez des
patients prsentant des manifestations chroniques.
Manifestations chroniques
Lymphdme : dme lymphatique du membre infrieur ou des organes gnitaux
externes ou du sein, secondaire lobstruction des voies lymphatiques par les
macrofilaires. Le lymphdme est dabord rversible puis devient chronique et de plus en
plus svre : hypertrophie de la rgion atteinte, pachydermisation progressive de la peau
(paississement fibreux, formation de plis superficiels puis profonds et de lsions
verruqueuses). Le stade ultime du lymphdme est llphantiasis.
Chez lhomme : augmentation du volume des bourses par accumulation de liquide dans la
cavit vaginale (hydrocle, lymphocle, chylocle) ; orchi-pididymite chronique.
Chylurie : urines laiteuses ou eau de riz (rupture dun vaisseau lymphatique dans les voies
urinaires).
Chez les patients parasits par Brugia sp, les lsions gnitales et la chylurie sont rares ; le
lymphdme est souvent confin sous le genou.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le sang priphrique (frottis, goutte paisse)g ; le
prlvement doit tre effectu entre 21 heures et 3 heures du matin.
Dans les rgions o la loase et/ou lonchocercose sont co-endmiques, rechercher une co-
infection si le diagnostic de FL est positif.
Traitement
Le traitement est administr en dehors dune pousse aigu.
g En cas dexamen ngatif chez un patient cliniquement suspect, on peut envisager la recherche dantignes
circulants (test rapide ICT) et/ou une chographie de la rgion inguinale la recherche de nids de vers
( filaria dance sign ).
170
La doxycycline PO permet dliminer la majorit des macrofilaires et damliorer le

lymphdme, uniquement si elle est administre en cure prolonge : 200 mg/jour pendant
4 semaines au minimum. Elle est contre-indique chez lenfant < 8 ans et la femme enceinte
ou allaitante.
La dithylcarbamazine PO en une dose unique (400 mg chez ladulte ; 3 mg/kg chez lenfant)
peut tre une alternative mais nlimine quune partie des macrofilaires (jusqu 40%) et
namliore pas les symptmes ; un traitement prolong na pas plus deffet quune dose
unique ; la DEC est de plus contre-indique en cas donchocercose et de loase micro-
filarmie > 2000 mf/ml ainsi que chez la femme enceinte ou allaitante.
Livermectine (effet macrofilaricide faible, sinon nul) et lalbendazole ne doivent pas tre
utiliss dans le traitement individuel (absence deffet sur les signes cliniques).
En cas de co-infection probable ou confirme par O. volvulus : traiter lonchocercose puis
administrer la doxycycline.
Contrle/prvention des manifestations inflammatoires et complications infectieuses

Pousses aigus : repos strict, surlvation du membre, sans bandage, refroidissement du
membre (linge humide, bain froid) et antalgiques ; traitement local antibiotique/antifongique si
besoin ; en cas de fivre, antipyrtiques (paractamol) et hydratation.
6
Prvention des pousses dadnolymphangite et du lymphdme : hygine du membre affecth,
port de chaussures confortables, attention immdiate aux surinfections bactriennes/fongiques
et aux blessures.
Lymphdme constitu : bandage du membre affect dans la journe, surlvation du
membre (aprs avoir retir la bande) en priode de repos, pratique dexercices simples
(flexion-extension des pieds en position couche ou debout, rotation de la cheville) ; hygine
cutane, comme ci-dessus.
Chirurgie
Peut tre indique dans le traitement des manifestations chroniques : lymphdme volu
(drivation-reconstruction), hydrocle et ses complications, chylurie.
h Lavage au moins une fois/jour (savon et eau temprature ambiante), en insistant sur les plis et les espaces
interdigitaux ; rinage soigneux et schage avec un linge propre ; soin des ongles.
171
Chapitre 7 :
Maladies bactriennes
Mningite bactrienne
Ttanos
Typhode
Brucellose
Peste
Leptospirose
Fivres rcurrentes (borrlioses)
Fivre rcurrente poux (FRP)
Fivres rcurrentes tiques (FRT)
Rickettsioses ruptives 7
Mningite bactrienne
La mningite bactrienne est une infection aigu des mninges pouvant se compliquer dune
atteinte crbrale et de squelles neurologiques et auditives irrversibles.
La mningite bactrienne est une urgence mdicale. Le traitement repose sur ladministration
parentrale prcoce dun antibiotique pntrant bien le liquide cphalorachidien. Lantibiothrapie
est probabiliste en labsence didentification du germe ou en lattente de rsultats en cours.
Les germes les plus frquemment en cause varient selon lge et/ou le contexte :
Cas isols de mningite :
Enfant de 0 3 mois :
Enfant 7 jours : bacilles Gram ngatif (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp,
Salmonella sp) et streptocoques du groupe B.
Enfant > 7 jours : S. pneumoniae (50% des mningites bactriennes)
L. monocytogenes est occasionnellement responsable de mningite durant cette priode.
Enfant de 3 mois 5 ans : S. pneumoniae, H. influenza B et N. meningitidis
Enfant de plus de 5 ans et adulte : S. pneumoniae et N. meningitidis
Situations particulires :
Patient immunodprim (HIV, malnutrition) : proportion importante de bacilles Gram
ngatif (notamment Salmonella sp) mais aussi M. tuberculosis
Drpanocytose : Salmonella sp. et S. aureus sont les germes les plus frquents. 7
Si la mningite est associe une infection cutane ou une fracture du crne, une
infection S. aureus est possible.
Mningite dans un contexte pidmique :
En rgion sahliennea, en saison sche, des pidmies de mningite mningocoque
(Neisseria meningitidis A ou C ou W135) touchent les enfants partir de lge de 6 mois, les
adolescents et les adultes. Pendant comme en dehors de ces priodes, tous les germes
habituellement responsables de mningite peuvent galement tre impliqus, en particulier
chez les jeunes enfants.
Signes cliniques
Le tableau clinique dpend de lge du patient.
Enfant de plus dun an et adulte

Fivre, cphales intenses, photophobie, raideur de la nuque
Signes de Brudzinski et de Kernig : le patient allong flchit involontairement les genoux
quand on lui flchit le cou ou quand on lui lve les jambes la verticale, genoux en
extension.
Purpura ptchial ou ecchymotique (souvent li une infection mningocoque)
Dans les formes svres : coma, convulsions, signes de focalisation, purpura fulminans
a Mais pas exclusivement, p.ex. Rwanda, Angola, Brsil.
175
Chapitre 7
Enfant de moins dun an

Les signes classiques sont en rgle absents.
Irritabilit, fivre ou hypothermie, altration de ltat gnral, refus de salimenter/tter ou
vomissements.
Les autres signes peuvent tre : convulsions, apnes, troubles de la conscience, bombement
de la fontanelle (en dehors des cris) ; occasionnellement : raideur de la nuque et ruption
purpurique.
Laboratoire
Ponction lombaire (PL)
Examen macroscopique du liquide cphalo-rachidien (LCR) ; dbuter immdiatement
l'antibiothrapie si la PL ramne un LCR trouble.
Examen microscopique : coloration de Gram (une coloration de Gram ngative nlimine
pas le diagnostic) et numration leucocytaire.
En contexte pidmique, une fois ltiologie mningococcique confirme, la PL n'est plus
systmatique pour les nouveaux cas.
Num. leucocytaire
Pression Aspect Protines Autres
(leucocytes/mm3)
LCR normal
Pandy
Limpide <5
< 40 mg/dl
100-20 000
principalement
neutrophiles
Mningite Chez le nouveau-n : Pandy + Coloration de
bactrienne
++++ Trouble
> 20 100-500 mg/dl Gram +
Chez limmunodprim,
le nombre de leucocytes
peut tre < 100
Mningite
10-700
Normal
virale
Limpide principalement Pandy
+
lymphocytes
Mningite
Limpide ou < 500
tuberculeuse
+++ lgrement principalement Pandy + BAAR+
jaune lymphocytes
Mningite
< 800
Test encre
cryptocoque
++++ Limpide principalement Pandy
de Chine+
lymphocytes
Test rapide didentification des antignes solubles.
Remarque : dans les rgions o le paludisme est endmique, liminer un paludisme svre
(test rapide ou frottis et goutte paisse).
176
Traitement dun cas isol de mningite

Antibiothrapie
Pour le choix de lantibiothrapie et les posologies selon lge, voir tableau page suivante.
Dure de lantibiothrapie :
1) En fonction du germe :
Haemophilus influenzae : 7 jours
Streptococcus pneumoniae : 10-14 jours
Streptocoque groupe B et Listeria : 14-21 jours
Bacilles Gram ngatif : 21 jours
Neisseria meningitidis : voir antibiothrapie dans un contexte pidmique
2) Si ltiologie nest pas connue :
Enfant < 3 mois : 2 semaines aprs la strilisation du LCR ou 21 jours
Enfant > 3 mois et adulte : 10 jours. Il faut envisager de prolonger le traitement ou de
reconsidrer le diagnostic si la fivre persiste au-del de 10 jours. En revanche, un traitement
de 7 jours par la ceftriaxone suffit chez les patients rpondant rapidement au traitement.
Traitements complmentaires
Ladministration prcoce de dexamthasone rduit le risque de dficit auditif chez les
7
patients atteints de mningite H. influenzae ou S. pneumoniae.
Elle est indique dans les mningites dues ces germes ou lorsque lagent bactrien en cause
est inconnu, sauf chez le nouveau-n (et dans les mningites prsumes mningocciques en
contexte pidmique).
dexamthasone IV
Enfant > 1 mois et adulte : 0,15 mg/kg (max. 10 mg) toutes les 6 heures pendant 2 jours
Le traitement doit tre dbut avant ou avec la premire dose dantibiotique, sinon il
napporte aucun bnfice.
Assurer une bonne alimentation et une bonne hydratation (perfusions, sonde nasogastrique
si ncessaire).
Convulsions (Chapitre 1).
Coma : prvention d'escarres, soins de bouche, soins d'yeux, etc.
177
En labsence dinfection cutane En prsence dinfection cutane (y compris du cordon ombilical)
178
Chapitre 7
Premier choix Alternative Premier choix Alternative
ampicilline IV ampicilline IV cloxacilline IV cloxacilline IV

0 7 jours
200 mg/kg/jour en 2 injections 200 mg/kg/jour en 2 injections 100 mg/kg/jour en 2 perfusions 100 mg/kg/jour en 2 perfusions
< 2 kg
+ + + +
cfotaxime IV gentamicine IV cfotaxime IV gentamicine IV
100 mg/kg/jour en 2 injections 3 mg/kg/jour en 1 injection 100 mg/kg/jour en 2 injections 3 mg/kg/jour en 1 injection

0 7 jours
2 kg
+ + + +

< 1 mois
8 jours
2 kg
+ + + +

1 3 mois
+ + + +
ceftriaxone IV gentamicine IV ceftriaxone IV gentamicine IV
100 mg/kg J1 puis 100 mg/kg/jour 7,5 mg/kg/jour en 3 injections 100 mg/kg J1 puis 100 mg/kg/jour 7,5 mg/kg/jour en 3 injections
partir de J2 en 1 ou 2 injections partir de J2 en 1 ou 2 injections
ceftriaxone IV cloxacilline IV
Enfant < 20 kg : 100 mg/kg J1 puis 100 mg/kg/jour partir de J2 Enfant < 40 kg : 200 mg/kg/jour en 4 perfusions
en 1 ou 2 injections Enfant 40 kg et adulte : 8 12 g/jour en 4 perfusions
et adulte
> 3 mois
Enfant 20 kg et adulte : 2 g/jour +

ceftriaxone IV
Enfant < 20 kg : 100 mg/kg J1 puis 100 mg/kg/jour partir de J2
en 1 ou 2 injections
Enfant 20 kg et adulte : 2 g/jour
Traitement dune mningite dans un contexte dpidmie

Antibiothrapie
N. meningitidis est le germe le plus probable.
Enfant de moins de 2 mois

ceftriaxone IVb ou IMc pendant 7 jours
100 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 2 mois et adulte

ceftriaxone IVb ou IMc pendant 5 jours
Enfant de 2 mois < 5 ans : 100 mg/kg/jour une injection (max. 2 g/jour)
Enfant 5 ans et adulte : 2 g/jour une injection
Remarque :
Un protocole de ceftriaxone en une dose IM peut tre utilis chez les enfants partir de lge de
2 ans et les adultes en cas dpidmie de mningite mningocoque si celle-ci est 1) confirme
par un laboratoire de rfrence et 2) dpasse les capacits de prise en charge avec le traitement
de 5 jours. Sinformer du protocole national. Nanmoins, il est essentiel de sassurer du suivi
des cas aprs 24 heures.
ceftriaxone IMc
Enfant de 2 < 12 ans : 100 mg/kg dose unique
Enfant 12 ans et adulte : 4 g dose unique
En l'absence d'amlioration (c.--d. fivre > 38,5C, convulsions rptes, apparition/aggravation
des troubles de la conscience ou des signes neurologiques) 24 heures aprs linjection, passer 7
au protocole de 5 jours comme ci-dessus.
Traitements complmentaires
Assurer une bonne alimentation et une bonne hydratation (perfusions, sonde nasogastrique
si ncessaire).
Coma : prvention d'escarres, soins de bouche, soins d'yeux, etc.
Ladministration de dexamthasone nest pas indique.
b Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la

c Pour la voie IM, administrer la moiti de la dose dans chaque fesse si ncessaire.
179
Chapitre 7
Ttanos
Le ttanos est une infection svre due au bacille Clostridium tetani prsent dans le sol et les
djections humaines et animales. Linfection nest pas contagieuse. C. tetani est introduit dans
lorganisme partir dune plaie et produit une toxine dont laction sur le systme nerveux
central est responsable des symptmes du ttanos.
Le ttanos est entirement vitable par la vaccination. Il survient chez les personnes qui nont
pas t correctement vaccines avant lexposition ou nont pas bnfici dune prophylaxie
adquate immdiatement aprs lexposition. Chez ces personnes, la plupart des effractions
cutanes ou muqueuses comportent un risque de ttanos, mais les plaies comportant le plus
de risque sont : le moignon du cordon ombilical chez le nouveau-n, les plaies punctiformes,
les plaies avec perte de substance ou corps trangers ou souilles de terre, les plaies par
arrachement ou crasement, les sites dinjections non striles, les plaies chroniques (p.ex.
ulcres des membres infrieurs), les brlures et morsures. Les interventions chirurgicales et
obsttricales ralises dans des conditions d'asepsie insuffisantes prsentent aussi un risque de
ttanos.
Signes cliniques
Le ttanos gnralis est la forme la plus frquente et la plus svre de linfection. Il se
manifeste par une rigidit musculaire qui stend rapidement lensemble du corps et par des
spasmes musculaires trs douloureux. La conscience nest pas altre.
Enfant et adulte
Le dlai mdian dapparition des symptmes est de 7 jours (3 21 jours).
La rigidit musculaire dbute au niveau des muscles de la mchoire (difficult puis
impossibilit douvrir la bouche [trismus], empchant le malade de parler, de salimenter),
stend la face (sourire fig), au cou (troubles de la dglutition), au tronc (limitation des
mouvements respiratoires ; hyperextension du rachis [opisthotonos]), labdomen (dfense
abdominale) et aux membres (membres sup. en flexion, membres inf. en extension).
Les spasmes musculaires, trs douloureux, apparaissent demble ou lorsque la rigidit
musculaire sest gnralise. Ils sont dclenchs par des stimuli (bruit, lumire, toucher) ou
surviennent spontanment. Les spasmes du thorax et du larynx peuvent provoquer une
dtresse respiratoire ou une fausse route.
Nouveau-n
Dans 90% des cas, les premiers signes apparaissent dans les 3 14 jours suivant la naissance.
Les premiers signes sont une grande irritabilit et une difficult tter (rigidit des lvres,
trismus) puis la rigidit musculaire devient gnrale, comme chez ladulte. Un nouveau-n
qui tte et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie puis devient irritable,
cesse de tter entre le 3e et le 28e jour de vie et prsente une rigidit et des spasmes
musculaires, est atteint du ttanos.
Traitement
Lhospitalisation est indispensable et dure en moyenne 3 4 semaines. La mortalit peut tre
rduite si la prise en charge est correcte, mme dans les hpitaux ressources limites.
180
Soins de base
Assurer une surveillance infirmire intensive.
Placer le patient dans une chambre calme et sombre. Pour le nouveau-n, placer un bandeau
sur les yeux.
Manipuler le patient avec prcaution, sous sdation et le moins possible ; changer de
position toutes les 3 4 heures pour viter les escarres.
Apprendre la famille les signes de gravit et leur demander dappeler linfirmire au
moindre symptme respiratoire (toux, difficult respirer, apne, scrtions abondantes,
cyanose, etc.).
Poser une voie veineuse : hydratation, injections dans la tubulure de la perfusion.
Aspiration douce des scrtions (nez, oropharynx).
Poser une sonde gastrique pour hydratation, alimentation et administration des mdicaments
oraux.
Hydrater et alimenter en repas fractionns sur 24 heures. Chez le nouveau-n, donner le lait
maternel (tire-lait) toutes les 3 heures (risque dhypoglycmie).
Neutralisation de la toxine
immunoglobuline humaine antittanique IM
Nouveau-n, enfant et adulte : 500 UI dose unique, injecter dans 2 sites spars
Inhibition de la production de la toxine
7
mtronidazolea perfusion IV (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-n) pendant 7 jours
Nouveau-n :
0 7 jours : 15 mg/kg en une perfusion J1 puis aprs 24 heures, 15 mg/kg/jour diviser
en 2 perfusions
8 jours < 1 mois (< 2 kg) : mmes doses
8 jours < 1 mois ( 2 kg) : 30 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions
Enfant de 1 mois et plus : 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions (max. 1,5 g/jour)
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 perfusions
Contrle de la rigidit et les spasmes et sdation du patient

Le diazpam doit diminuer la frquence et lintensit des spasmes sans provoquer de
dpression respiratoire. La dose et le rythme dadministration dpendent de la rponse
clinique et de la tolrance du patient.
Il existe un risque lev de dpression respiratoire et dhypotension lors de ladministration
du diazpam, en particulier chez les enfants et personnes ges. Placer le patient sous
surveillance troite et constante de la frquence respiratoire (FR) et de la saturation en
oxygne (SaO2), avec immdiatement disponible : matriel de ventilation (Ambu et
masque) et dintubation, aspirateur muqueuses (si possible lectrique), Ringer lactate.
L'administration du diazpam dbit constant demande lutilisation d'une voie veineuse
ddie (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie), en vitant si possible le pli du
coude.
Ne pas interrompre le traitement brutalement, un arrt brusque peut provoquer un
spasme.
a La clindamycine IV pendant 7 jours est une alternative (pour les doses, voir Cellulite priorbitaire et orbitaire,
Chapitre 5).
181
Chapitre 7
diazpam mulsion pour injection (ampoule 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)

0,1 0,3 mg/kg en IV lente (3 5 minutes) toutes les 1 4 heures selon la svrit
et la persistance des spasmes, tant que la FR est 30.
Si les spasmes persistent malgr ladministration horaire de diazpam, ladministrer
la seringue lectrique : 0,1 0,5 mg/kg/heure (2,4 12 mg/kg/24 heures). Commencer
par 0,1 mg/kg/heure et si les symptmes persistent, augmenter de 0,1 mg/kg/heure
tant que la FR est 30.
Si les spasmes persistent malgr ladministration de 0,5 mg/kg/heure, la dose peut
tre augmente jusqu' 0,8 mg/kg/heure tant que la FR est 30.
Nouveau-n
Lmulsion de diazpam dilue dans du glucose se conserve 6 heures maximum.

Exemple :
Nouveau-n de 3 kg (administration la seringue lectrique)
0,1 mg/kg/heure x 3 kg = 0,3 mg/heure
Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazpam mulsion pour injection dans 50 ml de glucose
10% pour obtenir une solution 0,2 mg de diazpam par ml. Administrer
1,5 ml/heure [dose (en mg/heure) dilution (en mg/ml) = dose en ml/heure soit
0,3 (mg/heure) 0,2 (mg/ml) = 1,5 ml/heure].
En l'absence de seringue lectrique, la dilution de diazpam mulsion dans un solut
de perfusion peut tre envisage. Peser les risques lis ce mode d'administration
(bolus accidentel ou dose insuffisante). La perfusion doit tre troitement surveille
pour viter une modification, mme minime, du dbit prescrit.
Mmes doses et protocole que chez le nouveau-n mais :

Utiliser du diazpam solution pour injection (ampoule 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)b.
Les doses ci-dessus peuvent tre administres tant que la FR est :
30 chez lenfant de moins de 1 an
25 chez lenfant de 1 4 ans
20 chez lenfant de 5 12 ans
14 chez lenfant de plus de 12 ans
12 chez ladulte
Enfant de > 1 mois et adulte
Exemples :
Enfant de 6 kg (perfusion continue avec perfuseur pdiatrique, 1 ml = 60 gouttes)
0,1 mg/kg/heure x 6 kg = 0,6 mg/heure
Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazpam solution pour injection dans 50 ml de
glucose 5% (glucose 10% si enfant < 3 mois) pour obtenir une solution 0,2 mg
de diazpam par ml.
Administrer 3 ml/heure [dose (en mg/heure) dilution (en mg/ml) = dose en
ml/heure soit 0,6 (mg/heure) 0,2 (mg/ml) = 3 ml/heure] soit 3 gouttes/minute
(avec un perfuseur pdiatrique ml/heure = gouttes/minute).
Adulte de 60 kg (perfusion continue avec perfuseur standard, 1 ml = 20 gouttes)
0,1 mg/kg/heure x 60 kg = 6 mg/heure
Diluer 5 ampoules de 10 mg de diazpam solution pour injection (50 mg) dans
250 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% pour obtenir une solution
0,2 mg de diazpam par ml.
Administrer 30 ml/heure [dose (en mg/heure) dilution (en mg/ml) = dose en
ml/heure soit 6 (mg/heure) 0,2 (mg/ml) = 30 ml/heure] soit 10 gouttes/minute.
Tenir compte du volume de cette perfusion dans lapport hydrique journalier.
b Utiliser la voie rectale pour la premire dose si une voie IV ne peut pas tre place immdiatement.
182
Lorsque la frquence et lintensit des spasmes diminuent, commencer un sevrage de

diazpam (rduction progressive de la dose) :
Calculer la dose quotidienne totale de diazpam IV et ladministrer en 4 doses 6 heures
dintervalle par sonde nasogastique (SNG)c.
Donner la premire dose par SNG et diminuer la perfusion de 50%.
Donner la deuxime dose par SNG et arrter la perfusion.
Si des symptmes de sevrage apparaissentd, sevrer plus lentement.
Ds que le patient est pass la voie orale, diminuer tous les jours le diazpam de 10 20%
par rapport la dose initiale, jusqu' atteindre une dose de 0,05 mg/kg toutes les 6 heures.
Augmenter ensuite l'intervalle dadministration (toutes les 6 heures puis toutes les 8 heures
pendant 24 heures si tolr (sevrer plus lentement si des symptmes de sevrage
apparaissent).
Continuer augmenter l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures puis toutes les
24 heures jusqu larrt du diazpam).
Chaque tape devrait durer au moins 24 heures ou plus en cas de symptmes de sevrage.
Remarques :
Il est souvent difficile de sevrer le patient lorsque des petites doses sont atteintes. Si tel est
le cas : rduire la vitesse du sevrage (p.ex. sevrer de 5% toutes les 24 heures au lieu de 10%)
ou augmenter les intervalles (p.ex. toutes les 48 heures au lieu de toutes les 24 heures).
Si le patient est galement sous morphine, raliser le sevrage du diazpam puis celui de la
morphine.
Mesures non-pharmacologiques pour rduire les symptmes de sevrage : rduire les stimuli
environnementaux ; emmailloter les nourrissons, ttes frquentes.
Les nourrissons demeurent hypertoniques, mme lorsquils nont plus de spasmes.
Contrle de la douleur 7
morphine PO (par SNG), si ncessaire (voir Douleur, Chapitre 1).
La surveillance doit tre renforce si la morphine est administre avec le diazpam (risque de
dpression respiratoire major). Lorsque la morphine nest plus ncessaire, raliser un sevrage
comme pour le diazpam.
Traitement de la porte dentre et des infections associes

La plaie doit tre recherche systmatiquement et traite localement sous sdation :
nettoyage ; pour les plaies profondes : irrigation, dbridement.
En cas dinfection du cordon : pas dexcision ni de dbridement. Traiter une omphalite
complique de septicmie, rajouter au mtronidazole IV : cloxacilline IV + cfotaxime IV ou
cloxacilline IV + gentamicine IV (pour les doses, voir Mningite bactrienne).
Vaccination antittanique
La vaccination antittanique est administre une fois le patient guri tant donn que le
ttanos nest pas une maladie immunisante.
En cas de ttanos nonatal, penser galement entreprendre la vaccination de la mre.
c Administration du diazpam oral chez le nourrisson : calculer la dose exacte de diazpam, p.ex., pour d'obtenir
0,5 mg de diazpam, couper un comprim scable 2 mg puis couper le demi-comprim en 2. Ecraser le quart
de comprim et le dissoudre dans du lait maternel ou du lait maternis.
d Symptmes de sevrage : irritabilit, tremblements, augmentation du tonus musculaire, billements frquents,
refus de salimenter/tter, selles liquides et sueurs.
183
Chapitre 7
Prvention du ttanos
La prvention est capitale compte tenu de la difficult traiter le ttanos dclar.
1) Prophylaxie post-exposition
Dans tous les cas :
Nettoyage et dsinfection la plaie ; ablation des corps trangers.
Pas dantibiothrapie systmatique vise prventive. La dcision dinstaurer une
antibiothrapie (mtronidazole ou pnicilline) doit tre prise au cas par cas, en fonction de
ltat clinique du patient.
En fonction du statut vaccinal antrieur lexposition :
Vaccination antittanique (VAT)e et immunoglobuline : voir indications ci-dessous.
Vaccination complte (3 doses ou plus) Vaccination incomplte
Risque
(moins de 3 doses)
La dernire dose a t administre il y a : ou absente
< 5 ans 5-10 ans > 10 ans ou statut inconnu
Plaie VAT
mineure Rien Rien une dose Commencer ou complter la VAT
propre de rappel
Toutes les
VAT VAT Commencer ou complter la VAT
autres plaies
Rien une dose une dose et administrer limmunoglobuline
de rappel de rappel antittanique
vaccin antittanique IM
Enfant et adulte : 0,5 ml/injection
Si vaccination absente ou statut inconnu : administrer au minimum 2 doses 4 semaines
dintervalle.
Si vaccination incomplte : administrer une dose.
Ensuite, pour obtenir une protection de longue dure, complter jusqu 5 doses selon le
tableau page suivante.
immunoglobuline humaine antittanique IM
Enfant et adulte : 250 UI dose unique ; 500 UI en cas de plaie datant de plus de 24 heures
Injecter le vaccin et limmunoglobuline en 2 points diffrents, en utilisant 2 seringues
diffrentes.
2) Vaccination de routine (prophylaxie pr-exposition)

Enfant : 5 doses au total, une premire srie de 3 doses de DTC ou DTC + HepB ou DTC + Hib
+ HepB un mois dintervalle, avant lge dun an (p.ex. lge de 6, 10 et 14 semaines), puis
une 4e dose dun vaccin contenant lanatoxine ttanique entre lge de 4 7 ans, puis une
5e dose entre 12 et 15 ans.
Femmes en ge de procrer : 5 doses au cours de la priode de fcondit, une srie de
3 doses de dT ou TT avec un intervalle dau moins un mois entre la 1re et la 2e dose et un
intervalle dau moins 6 mois entre la 2e et 3e dose, puis 2 autres doses, chacune au moins
un an dintervalle, p.ex. loccasion de grossesses (voir tableau page suivante).
e Vaccin contenant la toxine antittanique, p.ex. TT ou DT ou dT ou DTC ou DTC + HepB ou DTC+ Hib + HepB en
fonction du vaccin disponible et de lge du patient.
184
Femmes enceintes : si la femme na jamais t vaccine ou que son statut vaccinal est
inconnu, 2 doses de dT ou TT durant la grossesse en cours pour prvenir le risque de ttanos
chez la mre et le nouveau-n : la 1re ds que possible au cours de la grossesse et la 2e au
moins 4 semaines aprs la premire et au moins 2 semaines avant laccouchement. Cette
vaccination permet de protger plus de 80% des nouveau-ns du ttanos nonatal. Une dose
unique noffre aucune protection. Aprs laccouchement, poursuivre pour complter
5 doses, comme pour une femme en ge de procrer.
Dose Calendrier vaccinal chez ladulte Niveau et dure de la protection
VAT1
Au premier contact avec le service de sant
Aucune protection
ou ds que possible au cours de la grossesse
VAT2
80%
Au moins 4 semaines aprs VAT1
1 3 ans
VAT3
6 mois 1 an aprs VAT2 95%
ou pendant la grossesse suivante 5 ans
VAT4
1 5 ans aprs VAT3 99%
ou pendant la grossesse suivante 10 ans
VAT5
1 10 ans aprs VAT4 99%
ou pendant la grossesse suivante Toute la priode de fcondit
185
Chapitre 7
Typhode
Septicmie due Salmonella typhi, point de dpart intestinal puis diffusion sanguine travers
le systme lymphatique. La contamination est directe (mains sales) ou indirecte (eau ou
aliments souills).
Signes cliniques
Fivre prolonge (plus dune semaine), cphales, asthnie, insomnie, anorexie, pistaxis.
Douleur ou lourdeur abdominales, diarrhe ou constipation, gargouillements.
Troubles neuropsychiques (tuphos), prostration.
Splnomgalie modre, bradycardie relative (pouls non en rapport avec la fivre).
Le diagnostic diffrentiel peut-tre difficile avec : infection respiratoire basse ou infection
urinaire ; paludisme ou dengue dans les zones endmiques.
Les complications peuvent survenir la phase d'tat et durant la convalescence (mme sous
traitement) : hmorragie ou perforation digestive, pritonite, septicmie, myocardite,
encphalite, coma.
Laboratoire
Leucopnie relative (le nombre de globules blancs est normal malgr la septicmie).
Mise en vidence de S. typhi dans le sang (hmocultures) et les selles, pendant les
2 premires semaines. Pour les hmocultures, prlever au moins 10 ml de sang.
Le srodiagnostic de Widal est inutile (faible sensibilit et spcificit).
Traitement ( lhpital)
Isoler le patient.
Surveiller troitement, hydrater et traiter la fivre (Chapitre 1).
Une antibiothrapie prcoce base sur le rsultat des hmocultures peut faire chuter la
mortalit de 10-20% moins d'1%. La voie orale est plus efficace que la voie injectable. Si le
patient ne peut prendre le traitement par voie orale, commencer par voie injectable et
prendre le relais par voie orale ds que possible.
Antibiothrapie en dehors de la grossesse et l'allaitement
- Le traitement de choix est :
ciprofloxacine PO pendant 5 7 jours
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises (la ciprofloxacine est habituellement contre-
indique chez l'enfant de moins de 15 ans, mais le risque vital de la typhode place le
risque d'effets indsirables au second plan)
La cfixime PO pendant 7 jours est une alternative possible la ciprofloxacine chez
l'enfant de moins de 15 ans :
Enfant de plus de 3 mois : 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
186
A dfaut, et en l'absence de rsistances :

amoxicilline PO pendant 14 jours
ou
chloramphnicol PO pendant 10 14 jours selon la svrit
Enfant de 1 an moins de 13 ans : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Enfant partir de 13 ans et adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises
- S. typhi dveloppe rapidement des rsistances aux quinolones. Dans ce cas :
ceftriaxonea,b IM ou IV lente (3 minutes) ou perfusion (30 minutes) pendant 10 14 jours
selon la svrit
Adulte : 2 4 g/jour en une injection
Antibiothrapie chez la femme enceinte ou allaitante
Chez la femme enceinte, la typhode expose un risque majeur de complications
maternelles (perforation digestive, pritonite, septicmie) et ftales (avortement,
accouchement prmatur, mort in utero).
- En l'absence de rsistances :
amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 14 jours
- En cas de rsistances :
ceftriaxone comme ci-dessus pendant 10 14 jours
Sinon, utiliser la ciprofloxacine PO (habituellement dconseille chez la femme enceinte
ou allaitante, mais le risque vital de la typhode place le risque d'effets indsirables de la
7
ciprofloxacine au second plan). Pour la posologie, voir ci-dessus.
Remarque : la fivre persiste 4 5 jours aprs le dbut du traitement, mme si lanti-
biothrapie est efficace. Il est essentiel de traiter la fivre et de rechercher lapparition de
complications maternelles ou ftales.
Chez les patients prsentant une typhode svre avec troubles neurologiques, psychiques
(hallucinations, altration de la conscience) ou hmorragie digestive :
dexamthasone IV : dose initiale de 3 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant 2 jours
Prvention
Dsinfection des excrments avec une solution chlore 2 %.
Hygine individuelle (lavage des mains) et collective (hygine et assainissement).
La vaccination doit tre discute : elle peut-tre utile dans certains cas (groupe dge
risque ; zone hyperendmique) mais son efficacit est controverse.

b Pour une dose de ceftriaxone suprieure 1 g en IM, administrer la moiti de la dose dans chaque fesse. Pour
une dose suprieure 2 g, administrer en perfusion IV.
187
Chapitre 7
Brucellose
Zoonose occasionnellement transmise lhomme. Les animaux domestiques sont les plus
touchs et constituent le rservoir partir duquel lhomme se contamine.
La contamination seffectue par ingestion de lait cru infect non pasteuris et par contact
direct avec des animaux infects ou des objets souills la faveur dune excoriation cutane.
La transmission interhumaine directe est rare.
Les germes responsables sont des bacilles Gram ngatif du type Brucella : B. melitensis
(ovins, caprins), B. abortus (bovins), B. suis (porcins) et plus rarement B. canis et B. ovis.
La maladie est cosmopolite et svit essentiellement en zone rurale. Insuffisamment connue
en zone intertropicale, son incidence est probablement sous-value.
Signes cliniques
Les signes cliniques et les symptmes associs sont fluctuants et non caractristiques. Le
diagnostic est rendu difficile par lextrme variabilit des tableaux cliniques.
Forme aigu septicmique

Forme commune : les signes sinstallent progressivement en une 2 semaines : fivre
ondulante jusqu 39-40C, puis rsolution spontane sur une priode de 10 15 jours,
sueurs nocturnes, frissons, asthnie, douleurs articulaires et musculaires. Une sacro-ilite,
des arthrites (genou), une orchite peuvent tre observs.
En zone intertropicale, une fivre leve qui persiste malgr un traitement antipaludique
bien conduit doit faire voquer une brucellose aigu.
Autres formes cliniques :
Forme typhodique dbut brutal avec syndrome septicmique : fivre leve en plateau,
dlire, tuphos, signes abdominaux.
Forme infra-clinique : signes cliniques peu spcifiques, peu marqus, nincitant pas le
patient consulter. Srologie positive.
Brucellose secondaire
Asthnie prolonge. Manifestations focalises :
Atteintes osto-articulaires : arthrite de la hanche, sacro-ilite, spondylodiscite avec
sciatalgies (pseudo mal de Pott).
Atteintes neuromninges : mningite liquide clair (pseudo-tuberculeuse), mningo-
encphalite, atteinte neurologique priphrique avec troubles moteurs et/ou sensitifs
compliquant un foyer vertbral.
Brucellose chronique
Signes gnraux : asthnie physique et psychique, sueurs, polyalgies.
Signes focaux : foyers peu volutifs osseux, neuromnings ou viscraux.
Laboratoire
Lhmoculture lorsquelle est ralisable permet la mise en vidence du germe en phase aigu.
Le test d'agglutination au Rose-Bengale (ou ring test) permet de mettre en vidence les
anticorps spcifiques. Il est simple, peu coteux, spcifique et sensible dans les brucelloses
aigus et focalises.
188
Les autres tests srologiques (test de Wright ELISA, immunofluorescence indirecte, test de
Coombs) sont rarement ralisables.
Traitement
Le traitement est bas sur lassociation de deux antibiotiques. La streptomycine et la rifampicine
tant galement utilises dans le traitement de la tuberculose, il est impratif dliminer au
pralable une tuberculose active (interrogatoire, examen clinique et radiographie pulmonaire
si possible). Lutilisation de la rifampicine doit tre strictement limite aux indications ci-
dessous.
Forme aigu septicmique

Enfant de plus de 8 ans et adulte (sauf femme enceinte ou allaitante)
doxycycline PO
Enfant : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 6 semaines
Adulte : 200 mg/jour une ou 2 prises pendant 6 semaines
+ streptomycine IM
Enfant : 15 mg/kg/jour en une injection pendant 2 semaines
Adulte : 1 g/jour en une injection pendant 2 semaines
Enfant de moins de 8 ans
cotrimoxazole PO : 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises pendant 6 semaines
+ gentamicine IM : 7,5 mg/kg/jour en une ou 2 injections pendant 2 semaines
ou rifampicine PO : 15 mg/kg/jour en une prise pendant 6 semaines
7
Femme enceinte ou allaitante
cotrimoxazole PO : 1600 mg SMX +320 mgTMP/jour diviser en 2 prises pendant
6 semaines
+ rifampicine PO : 600 mg/jour en une prise pendant 6 semaines
Remarque :
Chez la femme enceinte, lassociation cotrimoxazole + rifampicine peut tre administre
quelque soit lge de la grossesse si le traitement savre indispensable.
Il est conseill dassocier de la vitamine K pour prvenir un accident hmorragique :
phytomnadione (ampoule 10 mg/ml, 1 ml) :
Chez la mre : 10 mg/jour PO pendant les 15 jours prcdant la date prsume de
laccouchement
Chez lenfant : 2 mg PO la naissance, renouveler aprs 4 7 jours
Brucellose focalise
Mme schma thrapeutique que pour les formes aigus mais pour une dure de 6 semaines
3 mois en fonction de limportance du foyer. Le drainage chirurgical d'un abcs hpatique ou
splnique peut tre indiqu.
Neurobrucellose ou endocardite : association rifampicine + doxycycline + gentamicine.
Lantibiothrapie nest daucun bnfice dans la brucellose chronique non focalise.
Prvention
Hygine des mains et des vtements au contact du btail.
Faire bouillir le lait, viter la consommation de fromage frais et de viande mal cuite.
189
Chapitre 7
Peste
Zoonose due au bacille Gram ngatif Yersinia pestis touchant essentiellement les rongeurs
sauvages et domestiques.
La transmission l'homme peut tre indirecte (piqres de puces) ou directe (contact de la
peau excorie avec le rongeur). La contamination interhumaine s'effectue par lintermdiaire
de piqres de puces et par voie arienne pour la forme pulmonaire.
De vastes foyers d'infection animale persistent en Asie Centrale et du Sud-Est, Afrique,
Madagascar, Amrique du Nord et du Sud.
Signes cliniques et volution

Il existe 3 formes cliniques principales :
La peste bubonique est la forme la plus commune : fivre leve, frissons, cphales,
associs un (ou plusieurs) ganglion le plus souvent inguinal trs douloureux (bubon). Signes
digestifs frquents : douleurs abdominales, vomissements, diarrhe, etc. En labsence de
traitement, le dcs survient dans 50% des cas par septicmie.
La peste septicmique est une complication de la peste bubonique non traite, volution
foudroyante.
La peste pulmonaire est une forme trs contagieuse : fivre leve, frissons, cphales,
myalgies associs une toux quinteuse, des hmoptysies et une dtresse respiratoire. Cette
forme est rapidement volutive et mortelle en labsence de traitement. Il sagit soit dune
complication de la peste bubonique soit d'une infection primaire, conscutive une
transmission arienne.
Occasionnellement, la maladie peut prendre la forme dune mningite pesteuse.
Laboratoire
Isoler le germe (examen direct et culture) par ponction du bubon, hmoculture, prlvement
de crachats ou ponction lombaire, selon la forme.
Srologie ELISA rapidement positive aprs le dbut de la maladie.
Le transport des prlvements ncessite une chane de froid ( dfaut, ne pas dpasser
30C).
Conduite tenir et traitement

En cas de suspicion de peste : prlever les chantillons pour mise en culture et
antibiogramme puis traiter immdiatement sans attendre la confirmation du diagnostic.
Informer les autorits sanitaires ds confirmation du diagnostic.
Isolement :
Pour les malades atteints de peste bubonique, lisolement nest pas ncessaire, traiter le
malade, sa literie, ses vtements avec un insecticide (permthrine poudre poudrer 0,5% par
exemple ; pour le mode demploi, voir Poux, Chapitre 4). Observer les rgles lmentaires
dhygine (lavage de mains, port de blouse, de gants, etc.).
Confinement strict pour les malades atteints de peste pulmonaire primitive ou secondaire.
Leur literie, vtements, crachats et excrments doivent tre dsinfects avec une solution
chlore. Observer les rgles lmentaires dhygine (lavage des mains, port de blouse, de
gants, etc.) et port du masque pour le patient et les soignants.
190
Traitement des cas suspects ou confirms

Lorsque le traitement est prcoce, la gurison est rapide et totale. Les pnicillines,
cphalosporines et macrolides ne doivent pas tre utiliss.
Les aminosides, les cyclines, le chloramphnicol et les sulfamides sont actifs. Se conformer au
protocole national. A titre indicatif :
streptomycine IM pendant 10 jours
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
Adulte : 2 g/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
gentamicine IM pendant 10 jours
Nouveau-n et enfant de moins dun an : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Enfant de plus dun an : 6 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Adulte : 3 mg/kg/jour diviser en 2 injections
doxycycline PO pendant 10 jours
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises
chloramphnicol PO ou IV pendant 10 jours
Enfant de 1 an moins de 13 ans : 50 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises ou injections
Enfant partir de 13 ans et adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises ou injections
Choix prfrentiel des antibiotiques
Indications 1er choix Alternative
Peste bubonique doxycycline chloramphnicol ou streptomycine
Peste pulmonaire streptomycine
Peste septicmique
7
streptomycine chloramphnicol
Mningite pesteuse chloramphnicol
Femme enceinte ou allaitante gentamicine
Remarque : afin dviter lapparition de rsistances la streptomycine dans le traitement de la

tuberculose, utiliser de prfrence la doxycycline ou le chloramphnicol dans la peste bubonique.
Chimioprophylaxie des contacts

En cas de contact et jusqu une semaine aprs la fin de lexposition :
doxycycline PO pendant la dure du contact (minimum 5 jours)
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises
ou
cotrimoxazole PO pendant la dure du contact (minimum 5 jours)
Enfant : 40 mg SMX +8 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Prvention
La lutte contre les puces joue un rle essentiel dans le contrle d'une pidmie.
Prvention long terme : assainissement et lutte contre les rats.
Le vaccin contre la peste est rserv aux personnes haut risque dexposition (personnel de
laboratoire manipulant des rongeurs) et ne peut en aucun cas tre un moyen de lutte en cas
dpidmie.
191
Chapitre 7
Leptospirose
Zoonose due des spirochtes du genre Leptospira, touchant de nombreux animaux domes-
tiques ou sauvages (en particulier les rongeurs et principalement le rat d'gout).
La contamination humaine est indirecte (contact de la peau excorie ou des muqueuses avec
de leau contamine par des urines animales, lors de baignades par exemple) et plus
rarement directe, par contact avec les animaux infects.
Signes cliniques
Le diagnostic est difficile en raison de la diversit des tableaux cliniques. On distingue
habituellement la forme modre (la plus frquente, dvolution favorable) et la forme svre
(avec atteintes viscrales multiples).
Forme modre
Aprs une 3 semaines dincubation : syndrome grippal (fivre leve, frissons, cphales,
myalgies) souvent associ des troubles digestifs (anorexie, douleurs abdominales,
nauses, vomissements) et parfois pulmonaires (toux, douleurs thoraciques). Autres
signes : hmorragie conjonctivale, hpato-splnomgalie, adnopathies multiples. Un
ictre discret peut-tre prsent mais cette forme est le plus souvent anictrique.
Les signes rgressent aprs 5 6 jours, puis rapparaissent, avec parfois syndrome
mning pouvant se compliquer d'encphalite ou de mylite.
Forme svre ou syndrome de Weil
Le dbut de la maladie est identique aux formes moins svres de leptospirose. Aprs
quelques jours, atteinte hpato-rnale infectieuse aigu avec fivre, ictre, insuffisance
rnale avec oligo-anurie ; syndrome hmorragique diffus (purpura, ecchymoses, pistaxis,
etc.), signes pulmonaires (toux, douleurs thoraciques, hmoptysie) ou cardiaque
(myocardite, pricardite).
! Courbe thermique et volution de la leptospirose
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mprature
192 40
Azottmie
Laboratoire
Isolement par culture des leptospires dans le sang, le LCR (en 1re phase) ou les urines (en
2e phase).
Srodiagnostic : immunofluorescence ou ELISA (les anticorps sont retrouvs partir du
8e jour).
Numration-formule sanguine : hyperleucocytose franche polynuclaires.
En cas de syndrome mning : la ponction lombaire montre un liquide clair avec le plus
souvent une lymphocytose et protinorachie voisine de 1 g/litre.
Urines : protinurie, leucocyturie, parfois hmaturie et cylindrurie.
Traitement
Repos et traitement de la fivre : paractamol PO (Chapitre 1).
Lacide actylsalicylique (aspirine) est contre-indiqu (risque hmorragique).
Antibiothrapie dbuter le plus tt possible :
Forme modre
amoxicilline PO
Adulte : 2 g/jour diviser diviser en 2 prises pendant 7 jours
ou
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
7
ou
rythromycine PO
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Forme svre
ceftriaxone IVa
Enfant : 80 100 mg/kg/jour en une injection pendant 7 jours (max. 2 g/jour)
Adulte : 2 g/jour en une injection pendant 7 jours
Prvention
Eviter les bains si notion d'endmie.
Lutte contre les rats, assainissement, hygine de l'eau.
Vaccination uniquement pour les professionnels exposs.
a Pour l'administration IV de ceftriaxone, utiliser uniquement de l'eau ppi comme solvant.
193
Chapitre 7
Fivres rcurrentes (borrlioses)
Les fivres rcurrentes (FR) sont dues des spirochtes du genre Borrelia, transmises
lhomme par des arthropodes vecteurs.
Fivre rcurrente poux (FRP)

La FRP est due Borrelia recurrentis. La maladie volue sur un mode pidmique lorsque les
conditions favorables la propagation de poux de corps sont runies : saison froide,
promiscuit et mauvaises conditions dhygine (p.ex. camps de rfugis, prisons). Les foyers
endmiques se situent principalement au Soudan, dans la Corne de lAfrique et en particulier
en Ethiopie. La FRP peut tre associe au typhus pidmique (voir Rickettsioses ruptives). En
labsence de traitement, la mortalit varie de 15 40%.
Signes cliniques
La principale caractristique des FR est la succession dpisodes fbriles spars par des
phases apyrtiques denviron 7 jours (4 14 jours).
Le premier accs dure environ 6 jours :
Fivre leve (> 39C) dapparition brutale, cphales et fatigue intenses, algies diffuses
(myalgies, lombalgies, arthralgies), souvent associs des troubles digestifs (anorexie,
douleurs abdominales, vomissements, diarrhe).
Une splnomgalie est frquente ; des signes hmorragiques (p.ex. ptchies, injection
conjonctivale, pistaxis, gingivorrhagie), un ictre et des troubles neurologiques peuvent
tre prsents.
Lpisode fbrile sachve par une crise avec lvation de la temprature, du pouls et
de la pression artrielle, suivie dune dfervescence thermique et dune hypotension
pouvant durer plusieurs heures.
Aprs le premier accs, des rcurrences fbriles se produisent, de moins en moins svres et
une immunit de courte dure sinstalle.
Complications :
collapsus au cours de la dfervescence, myocardite, hmorragie crbrale ;
au cours de la grossesse : avortement, accouchement prmatur, mort ftale in utero,
dcs nonatal.
En pratique, dans un contexte pidmiologique compatible (voir ci-dessus), un cas suspect de
FRP est, selon la dfinition de lOMS, un patient prsentant une fivre leve associe deux
des signes suivants : arthralgies svres, frissons, ictre ou signe dhmorragie (pistaxis ou
autre) ou un patient prsentant une fivre leve rpondant mal au traitement antipaludique.
Les vtements doivent tre examins la recherche de poux de corps et lentes.
Laboratoire
Le diagnostic est confirm par la mise en vidence de Borrelia dans le sang par frottis et goutte
paisse (coloration par le Giemsa). Le prlvement doit imprativement tre ralis lors des
194
priodes fbriles. Les spirochtes ne sont pas visibles dans le sang priphrique pendant les
phases afbriles. De plus, le nombre de spirochtes circulant tend dcrotre chaque nouvel
pisode fbrile.
Traitement
Antibiothrapie (cas suspects ou confirms et contacts proches) :
doxycycline POa
Enfant : 100 mg dose unique
Adulte : 100 ou 200 mg dose unique
ou
rythromycine PO
Enfant 5 ans : 250 mg dose unique
Enfant > 5 ans et adulte : 500 mg dose unique
Traitement des douleurs et de la fivre (paractamol PO) et prvention ou traitement de la
dshydratation en cas de diarrhe associe.
Llimination des poux de corps est essentielle au contrle de lpidmie (voir Poux,
Chapitre 4).
Fivres rcurrentes tiques (FRT)

Les FRT sont dues plusieurs autres espces de Borrelia. Elles sont endmiques dans les 7
rgions chaudes et tempres du monde, notamment en Afrique (Tanzanie, RDC, Sngal,
Mauritanie, Mali, Corne de lAfrique) et principalement en milieu rural. Elles reprsentent une
cause importante de mortalit et de morbidit chez les femmes enceintes et les enfants. En
labsence de traitement, la mortalit varie de 2 15%.
Signes cliniques
Mme prsentation et complications que pour la FRP mais les troubles neurologiques
(notamment paralysie des nerfs crniens et mningite lymphocytaire) sont plus frquents et le
nombre de rcurrences est plus important que dans la FRP.
Le diagnostic clinique est difficile, en particulier lors du premier accs : les cas sont sporadiques ;
la morsure de la tique est indolore et passe habituellement inaperue ; les symptmes
ressemblent ceux du paludisme, de la fivre typhode, de la leptospirose, de certaines
arboviroses (fivre jaune, dengue) ou rickettsioses et de la mningite.
Laboratoire
Comme pour la FRP, le diagnostic repose sur la mise en vidence de Borrelia dans le sang.
En cas de forte suspicion clinique, renouveler les examens si le premier frottis est ngatif.
a La doxycycline est habituellement contre-indique chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte.
Toutefois, en l'absence d'rythromycine, elle peut tre utilise dans le traitement de la fivre rcurrente
poux, l'administration d'une dose unique ne devant pas induire d'effets indsirables.
195
Chapitre 7
Traitement
Antibiothrapie :
doxycycline PO
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Adulte (sauf femmes enceintes) : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
ou
rythromycine PO
Enfant de moins de 8 ans : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Femme enceinte : 2 g/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Traitement des douleurs et de la fivre (paractamol PO) et prvention ou traitement de la
dshydratation en cas de diarrhe associe.
Le traitement antibiotique peut induire une raction de Jarisch-Herxheimer (fivre leve,

frissons, chute de la pression artrielle et parfois choc). Il est recommand de garder le
patient en observation pendant les 2 heures qui suivent la premire dose dantibiotique
pour prendre en charge une raction svre (traitement symptomatique du choc). La
raction de Jarish-Herxheimer semble plus frquente dans la FRP que dans les FRT.
196
Rickettsioses ruptives
Fivres ruptives dues des bactries du genre Rickettsia transmises lhomme par un
arthropode vecteur. On distingue 3 grands groupes : typhus, boutonneux et extrme-oriental.
Signes cliniques
Voir page suivante.
Laboratoire
Mise en vidence des IgM spcifiques de chaque groupe par immunofluorescence indirecte. La
confirmation du diagnostic est obtenue par deux prlvements srologiques 10 jours
dintervalle. En pratique, les signes cliniques et le contexte pidmiologique suffisent
voquer le diagnostic et dbuter le traitement.
Traitement
Symptomatique :
Hydratation (PO ou IV si le malade ne peut pas boire).
7
Fivre : paractamol PO (Chapitre 1). Lacide actylsalicylique (aspirine) est contre-indiqu
cause du risque hmorragique.
Antibiothrapiea pendant 5 7 jours ou jusqu 3 jours aprs la disparition de la fivre :
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante)
Enfant < 45 kg : 4 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Enfant 45 kg et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises
Chez la femme enceinte ou allaitante :
josamycine POb : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 8 jours
En cas de typhus pidmique, la doxycycline PO 200 mg en une prise unique est le traitement
de choix mais expose un risque de rechutes.
Remarque : la doxycycline est habituellement contre-indique chez la femme enceinte ou
allaitante. Cependant, ladministration dune prise unique ne devrait pas, en principe, induire
deffets indsirables. Sinformer du protocole national.
Prvention
Typhus pidmique : lutte contre les poux de corps (voir Poux, Chapitre 4).
Typhus murin : lutte contre les puces puis contre les rats.
Fivres boutonneuses : viter les piqres de tiques par le port de vtements et lutilisation
de rpulsifs.
Typhus des broussailles : utilisation de rpulsifs, doxycycline PO en chimioprophylaxie ( titre
indicatif, 200 mg par semaine en une prise chez ladulte).
a Contrairement aux borrlioses, lantibiothrapie n'entrane pas de raction de Jarish-Herxheimer. Cependant,

la distribution gographique des borrlioses et des rickettsioses tant parfois la mme, une raction est
possible du fait de cette association (voir Borrlioses).
b Seuls certains macrolides sont utilisables. Lrythromycine est inefficace.
197
Signes cliniques
198
Chapitre 7
Les diffrentes formes associent des signes communs :
Fivre suprieure 39C de dbut brutal avec cphales intenses et myalgies.
3 5 jours aprs : apparition dun exanthme gnralis (voir ci-dessous).
Hypotension, pouls rapide non dissoci (inconstants).
Tuphos associant obnubilation, confusion et asthnie extrme, surtout marqu dans les typhus.
Escarre dinoculation (tache noire) : lsion croteuse indolore cerne dun halo rythmateux au point de piqre. A rechercher
systmatiquement car elle permet une orientation diagnostique.
Signes extra-cutans variables dune forme lautre, peu typiques et inconstants (voir ci-dessous).
Groupe Typhus Boutonneux Extrme-oriental
Forme
Fivre boutonneuse Fivre pourpre des Autres fivres tiques Typhus des broussailles
Typhus pidmique Typhus murin
mditerranenne montagnes Rocheuses de lAncien Monde (scrub typhus)
Germe R. prowasekii R. typhi R. conorii R. rickettsii R. sibirica, R. australis O. tsutsugamushi
Vecteur pou de corps puce de rat tique tique tique acariens
Rservoir homme rat chien rongeurs rongeurs, chiens, etc. rongeurs
Modalit pidmique endmique endmique endmique endmique sporadique
cosmopolite, conflits
Rpartition
pourtour Amrique du Nord,
foyers principaux : Afrique australe, Extrme-Orient, Inde,
gographique
cosmopolite mditerranen, Amrique centrale,
Burundi/Rwanda, Australie, Sibrie Pacifique Sud
Afrique Noire Colombie, Brsil
Ethiopie
Exanthme maculopapuleux maculopapuleux maculopapuleux purpurique maculopapuleux maculaire
Escarre 0 0 tache noire rare tache noire tache noire
Tuphos +++ +++ +/- +/- +/- +++
Signes
signes digestifs,
toux, myalgies,
extra-cutans
signes digestifs signes mnings neurologiques, variables signes mnings
signes mnings
hypotension
Ltalit (%) 30 (sans traitement) 5 2 5 1 0-30
Les complications peuvent tre graves, parfois mortelles : encphalite, myocardite, hpatite, insuffisance rnale aigu, hmorragie, etc.
Chapitre 8 :
Maladies virales
Rougeole
Poliomylite
Rage
Hpatites virales
Dengue
Fivres hmorragiques virales
Infections par le VIH et sida
8
Maladies virales
Rougeole
La rougeole est une infection virale aigu trs contagieuse. La transmission du virus seffectue
par voie arienne (inhalation de microgouttelettes mises par une personne infecte). La
rougeole touche principalement les enfants de moins de 5 ans et peut tre prvenue par la
vaccination.
Pour plus dinformations, se rfrer au guide Prise en charge dune pidmie de rougeole, MSF.
Signes cliniques
La priode dincubation est denviron 10 jours.
Phase dinvasion ou catharrale (2 4 jours)

Fivre leve (39-40C) associe une toux, un coulement nasal et/ou une conjonctivite
(yeux rouges et larmoyants).
Signe de Koplick : petites taches blanches-bleutres reposant sur une base rythmateuse,
sur la face interne des joues. Ce signe est spcifique de la rougeole mais pas toujours prsent
au moment de lexamen. Il nest pas ncessaire de le retrouver pour poser le diagnostic de
rougeole.
Phase ruptive (4 6 jours)

En moyenne 3 jours aprs le dbut des symptmes : ruption de maculopapules
rythmateuses, non prurigineuses, s'effaant la pression, voluant selon une topographie
descendante : front, puis face, cou et tronc (2e jour), abdomen et membres infrieurs (3e et
4e jour).
8
En parallle, rgression des signes oculo-respiratoires. En labsence de complications, la
fivre disparat lorsque lruption atteint les pieds.
Lruption disparat vers le 5e jour, selon une topographie descendante, comme elle est
apparue, de la tte aux pieds.
La phase ruptive est suivie dune desquamation pendant une ou 2 semaines, trs prononce
sur les peaux sombres (la peau prend un aspect tigr).
En pratique, un patient qui prsente une ruption maculopapuleuse fbrile et lun des signes
suivants : toux ou coulement nasal ou conjonctivite, est un cas clinique de rougeole.
Complications
La plupart des cas de rougeole prsentent au moins une complication :
Respiratoires et ORL : pneumonie, otite moyenne, laryngotrachobronchite
Oculaires : conjonctivite purulente, kratite, xrophtalmie (risque de ccit)
Digestives : diarrhe avec ou sans dshydratation, stomatite plus ou moins svre
Neurologiques : convulsions fbriles ; rarement, encphalite
Malnutrition aigu induite ou aggrave par la rougeole (priode post-rougeole)
Les causes immdiates de dcs les plus frquentes sont les pneumonies et la dshydratation.
201
Chapitre 8
Conduite tenir
Hospitaliser si lenfant prsente au moins une complication majeure :
Incapacit de boire ou de tter ou vomissements
Troubles de la conscience ou convulsions
Dshydratation
Pneumonie svre (pneumonie avec dtresse respiratoire ou cyanose ou saturation O2
< 90%)
Laryngotrachobronchite aigu (croup)a
Atteinte de la corne (douleur, photophobie, rosion ou opacit cornenne)
Stomatite empchant lalimentation
Malnutrition aigu
Traiter en ambulatoire si lenfant na aucune complication majeure, ou pas de complication
du tout ou une complication mineure :
Pneumonie sans signe de gravit
Otite moyenne aigu
Conjonctivite purulente (pas datteinte de corne)
Diarrhe sans dshydratation
Candidose orale bnigne (hydratation/alimentation orale possible)
En cas de doute, garder lenfant en observation quelques heures.
Eviction/Isolement des cas
Isolement des patients hospitaliss
Eviction des lieux publics (coles p.ex.) pour les enfants traits en ambulatoire
Traitement
Traitement symptomatique et prventif
Traiter la fivre : paractamol (Fivre, Chapitre 1).
Faire boire lenfant (risque important de dshydratation).
Augmenter la frquence des ttes ou des repas (toutes les 2 3 heures).
Dsencombrer le rhinopharynx pour viter une surinfection des voies respiratoires et
amliorer le confort (mouchage frquent ou lavage du nez).
Nettoyer les yeux l'eau propre 2 fois/jour et administrer du rtinol J1 et J2 (voir page 128,
Chapitre 5) pour viter des complications oculaires.
Chez lenfant de moins de 5 ans : amoxicilline PO pendant 5 jours titre prventif (rduction
des surinfections respiratoires et oculaires).
En cas de diarrhe aqueuse sans dshydratation : rhydratation orale, Plan A de lOMS
(Annexe 2).
Poser une sonde gastrique pour quelques jours en cas de stomatite empchant lenfant de
boire.
Traitement des complications

Voir page suivante.
a Les symptmes (cri ou voix rauque, gne respiratoire, bruit inspiratoire strident [stridor inspiratoire], toux
caractristique, aboyante ) sont lis linflammation et au rtrcissement du larynx. Le croup est considr
comme bnin si le stridor apparat lorsque lenfant sagite ou pleure mais disparat lorsque lenfant se calme.
Lenfant doit toutefois tre surveill car son tat gnral et respiratoire peut rapidement se dgrader. Le croup
est svre lorsque le stridor persiste au repos (il est continu) ou saccompagne dune dtresse respiratoire.
202
Maladies virales
Traitement des complications

Pneumonie svre ceftriaxone IV ou IM + cloxacilline IV puis relais avec amoxicilline/acide
clavulanique PO (voir pages 73-74, Chapitre 2)
+ oxygne si cyanose ou saturation O2 < 90%
+ salbutamol si sifflements expiratoires et sibilants lauscultation
Surveillance troite.
Pneumonie sans amoxicilline PO pendant 5 jours
signes de gravit
Croup Surveillance hospitalire. Garder lenfant au calme. Lagitation et les
pleurs aggravent les symptmes.
En cas de croup svre :
dexamthasone IM : 0,6 mg/kg dose unique
+ pinphrine (adrnaline, ampoule 1 mg/ml) en nbulisation :
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygne si cyanose ou saturation O2 < 90%
Surveillance intensive jusqu la rsolution des symptmes.
Otite moyenne Voir Otites, Chapitre 2.

aigu
Dshydratation Plan B ou C de lOMS selon limportance de la dshydratation.
Candidose orale Voir Stomatite, Chapitre 3.
Conjonctivite Voir Conjonctivite, Chapitre 5.
purulente
Kratite/ ttracycline ophtalmique 1%, 2 fois/jour pendant 7 jours
kratoconjonctivite + rtinol PO une dose J1, J2, J8 (voir Xrophtalmie, Chapitre 5)
8
+ protection sur lil et tramadol PO partir de lge de 6 mois (voir
Douleur, page 31, Chapitre 1).
Pas de corticodes locaux.
Xrophtalmie Voir Xrophtalmie, Chapitre 5.
Convulsions fbriles Voir Convulsions, Chapitre 1.
Prvention
Pas de chimioprophylaxie des contacts.
Vaccination :
La premire dose de vaccin est administre ds l'ge de 9 mois. S'il existe un risque lev
d'infection (regroupement de population, pidmie, malnutrition, enfants ns de mre
infecte par le HIV, etc.), administrer une dose ds lge de 6 mois (entre 6 et 8 mois) puis
une autre dose partir de l'ge de 9 mois (en respectant un intervalle dun mois minimum
entre les 2 doses).
Une seconde dose doit tre administre avant lge de 5 ans pour rattraper les enfants
non vaccins ou non rpondants la premire dose.
203
Chapitre 8
Poliomylite
Infection virale aigu due un poliovirus (srotypes 1, 2 et 3). La transmission est directe
(fco-orale) ou indirecte (ingestion deau ou daliments contamins par des selles). Lhomme
est le seul rservoir du virus. En principe, la maladie peut tre radique par la vaccination
de masse.
En zone endmique, les pidmies touchent principalement les enfants de moins de 5 ans.
En zone non-endmique, lorsque la couverture vaccinale est faible, les jeunes adultes sont
souvent les plus touchs.
Signes cliniques
Dans plus de 90% des cas, linfection est asymptomatique.
Forme non paralytique : syndrome fbrile non spcifique, avec douleurs musculaires,
cphales, vomissements, lombalgies ; sans signes neurologiques.
Le diagnostic est rarement pos en dehors dun contexte pidmique dautant que
lvolution seffectue en gnral vers la gurison spontane en une dizaine de jours.
Forme paralytique : dans moins d1% des cas, aprs ces signes non spcifiques, le malade
dveloppe des paralysies flasques aigus, asymtriques, dinstallation rapide (le matin au
rveil), prdominant aux membres infrieurs, avec extension ascendante. Les muscles sont
mous avec une diminution des rflexes. La sensibilit est conserve. Le pronostic vital est en
jeu lorsque les paralysies touchent les muscles respiratoires ou de la dglutition. Une
rtention urinaire est frquente au dbut. Des troubles digestifs (nauses, vomissements,
diarrhes), des myalgies, un syndrome mning peuvent sy associer.
Laboratoire
Recherche de poliovirus dans les selles. Le virus est excrt pendant un mois aprs la
contamination, mais de faon intermittente. Cest pourquoi deux prlvements doivent tre
raliss 48 heures dintervalle.
Traitement
Hospitaliser les formes paralytiques : repos, prvention descarres chez les malades alits,
antalgiques (ne pas faire dinjection IM lors de la phase fbrile), ventilation assiste si
paralysie respiratoire.
Rducation fonctionnelle ds la stabilisation des lsions pour viter l'amyotrophie et les
rtractions.
Prise en charge des squelles : physiothrapie, chirurgie et appareillage.
Conduite tenir devant un cas de paralysie flasque aigu (PFA)

Considrer tout cas de PFA comme une suspicion de poliomylite.
Confirmer le diagnostic en isolant le virus : adresser au laboratoire de rfrence les deux
prlvements de selles accompagns dune description clinique de la maladie. Les selles
doivent tre stockes et transportes entre 0C et 8C.
204
Mise jour : Janvier 2017
Maladies virales
En attendant confirmation, vacciner tous les enfants de moins de 5 ans vivant proximit
(du mme village, des villages voisins), quel que soit leur statut vaccinal.
Ds confirmation du cas, organiser une campagne de vaccination de masse : ltendue et la
tranche dge sont dtermines en fonction des donnes pidmiologiques.
Surveillance : pour chaque cas de PFA, il y a 100 200 cas sub-cliniques. Une surveillance
active des nouveaux cas est donc essentielle pour contrler les pidmies.
Prvention
Il existe 2 types de vaccin :
un vaccin injectable virus inactiv trivalent (VPI),
un vaccin oral virus vivant attnu bivalent (VPOb).
Schma vaccinal : il dpend de lpidmiologie du virus.
Les protocoles varient selon les pays, se conformer aux recommandations nationales. A titre
indicatif, lOMS recommande :
Primovaccination
Calendrier
Zones endmiques ou risque* Autres zones
Naissance 1 dose VPOb**
6 semaines 1 dose VPOb 1 dose VPOb
10 semaines 1 dose VPOb 1 dose VPOb
14 semaines 1 dose VPOb + 1 dose VPI 1 dose VPOb + 1 dose VPI
* Pays dendmie de la poliomylite et zones trs exposes au risque dimportation et de propagation

ultrieure de poliovirus. 8
** La 1re dose de VPOb est administre la naissance ou ds que possible pour optimiser les taux de
sroconversion avec les doses ultrieures et induire une protection mucosale.
Pour les enfants qui dbutent tardivement la vaccination de routine (aprs lge de 3 mois),
la dose de VPI est administre en association avec la 1re dose de VPOb, suivie de 2 doses de
VPOb seul 4 semaines dintervalle environ.
Il existe un schma vaccinal tout VPI avec 3 doses administres 4 semaines dintervalle
(p.ex., 6, 10 et 14 semaines) et une dose de rappel au moins 6 mois plus tard.
A terme, le VPI devrait remplacer totalement le VPOb.
205
Chapitre 8
Rage
La rage est une infection virale des mammifres domestiques et sauvages, transmise
l'homme par la salive danimaux infects loccasion de morsures, griffures, lchage dune
peau lse/dune muqueuse. Tous les mammifres peuvent transmettre la rage mais les cas
humains sont dus, en grande majorit, des morsures de chiens.
Une fois dclare, la rage est une encphalite mortelle. Il nexiste pas de traitement curatif, les
soins sont palliatifs. Tant quelle nest pas dclare, la rage peut-tre prvenue par une
prophylaxie post-exposition.
Signes cliniques
La dure de lincubation est en moyenne de 20 90 jours aprs lexposition (75% des
patients) mais peut tre plus courte (en cas dexposition svre, c.--d. morsure au visage,
la tte, aux mains ; morsures multiples) ou plus longue (20% des patients dveloppent la
maladie entre 90 jours et un an aprs lexposition et 5% aprs plus dun an).
Phase prodromique : prurit ou paresthsie au niveau du site dexposition et signes non
spcifiques (malaise, fivre, etc.).
Phase neurologique :
Forme furieuse : crises dagitation psychomotrice ou hydrophobie (spasmes du larynx et
panique, dclenchs par une tentative de faire boire le patient ou par la vue/le son/le
contact de leau) et arophobie (mme raction dclenche par un souffle dair) ; parfois
convulsions. Le patient est lucide et calme entre les crises.
Forme paralytique (plus rare, 20% des cas) : paralysie progressive ascendante ressemblant
un syndrome de Guillain-Barr.
Le diagnostic est souvent difficile : la notion de morsure/griffure peut manquer (exposition par
lchage) ou la plaie peut tre cicatrise ; linterrogatoire peut tre difficile et peu fiable.
Prophylaxie post-exposition
Risque dinfection par le virus de la rage : dfinition des catgories dexposition (OMS)
Catgorie I Contact avec lanimal ou lchage sur peau intacte Pas dexposition
Catgorie II Exposition mineure

Peau dcouverte mordille
Griffure(s) bnigne(s) ou excoriation(s), sans saignement
Morsure(s) ou griffure(s) ayant travers la peau

Catgorie III Exposition grave
Lchage sur peau rode
Contamination par la salive (lchage) de muqueuses
Exposition des chauves-sourisa
La prophylaxie post-exposition est mise en uvre pour les expositions de catgories II et III.
a En cas de contact direct avec une chauve-souris, sinformer des recommandations nationales.
206
Maladies virales
Traitement de la plaie
Dans tous les cas
Le lavage prolong de la plaie ou du point de contact pour liminer localement le virus est
capital et doit tre effectu le plus rapidement possible aprs lexposition. Pour la peau,
utiliser du savon, rincer abondamment leau courante, retirer les corps trangers ;
lapplication de polyvidone iode 10% ou dthanol 70% est une prcaution supplmentaire
mais ne remplace pas le lavage de la plaie. Pour les muqueuses (il, bouche, etc.), rincer
abondamment leau ou au srum physiologique. Le nettoyage local reste indiqu mme si
le patient se prsente tardivement.
Selon le type/ltat de la plaie
Pour ne pas favoriser la pntration du virus, les plaies ne sont pas sutures du tout (plaies
superficielles, non mutilantes ou punctiformes p.ex.) ou laisses ouvertes et r-values
48-72 heures, pour une ventuelle dcision de suture. Les lsions particulirement souilles
ou risquant dentraner des squelles fonctionnelles ncessitent une prise en charge en
milieu chirurgical (exploration, ablation des corps trangers, excision des tissus ncross,
irrigation copieuse au srum physiologique strile ou Ringer lactate, sous anesthsie locale
ou gnrale). Lorsquune suture est invitable, limmunoglobuline antirabique doit avoir t
administre plusieurs heures ou jours avant de fermer la plaie (voir ci-dessous). Les plaies
infectes ne sont pas sutures et sont rvalues tous les jours.
Immunisation passive et active

Compte-tenu de la dure variable de lincubation, ladministration des vaccins/immuno-
globuline est toujours une urgence, y compris chez les patients exposs plusieurs mois
auparavant.
Srothrapie antirabique
Limmunoglobuline antirabique (IGR) est indique pour les expositions de catgorie IIIb et
8
pour les expositions de catgorie II et III chez les patients immunodprims.
Elle vise neutraliser le virus au niveau du site dinoculation et est administre en une dose
unique J0 en mme temps que la premire dose de vaccin antirabique.
Enfant et adulte : immunoglobuline humaine antirabique, 20 UI/kg ou fragments dimmuno-
globulines quines purifies F(ab) 2, 40 UI/kg.
Infiltrer la plus grande quantit possible dans et autour de la (des) plaie(s)c. Le surplus est
inject en IM dans une zone loigne du site d'injection du vaccin. En cas de blessures
multiples, la dose est dilue 2 3 fois avec une solution strile de chlorure de sodium 0,9%
pour pouvoir infiltrer la totalit des sites exposs.
Si lIGR nest pas disponible J0, la premire dose de vaccin antirabique est administre
seule. LIGR peut encore tre administre le plus rapidement possible dans les jours suivants
mais il nest plus recommand de ladministrer lorsque la premire dose de vaccin a t
administre 7 jours avant ou plus, car le vaccin a dj commenc induire des anticorps
protecteurs.
b Sauf sil est tablit que le patient tait correctement vaccin contre la rage avant lexposition (vaccination pr-
exposition complte avec 3 doses dun VCC).
c Infiltrer lIGR mme si la plaie est cicatrise. Pour les plaies du doigt, infiltrer trs prudemment pour viter un
syndrome compartimental. Lorsquil nest pas possible dinfiltrer le site (muqueuses), la totalit de la dose est
administre en IM.
207
Chapitre 8
Vaccination antirabique post-exposition

Une vaccination antirabique complte est indique pour les expositions de catgorie II et III.
Elle est dbute D0 et poursuivie jusqu son terme si le risque de rage na pu tre cartd.
Il existe plusieurs types de vaccin. Les vaccins prpars sur cultures cellulaires (VCC), p.ex.
cellules diplodes humaines (VCDH), cellules Vero (VPCV) ou embryons de poulet (VPCEP),
doivent remplacer les vaccins prpars sur tissus nerveux (VTN). Il existe plusieurs schmas
de vaccination, sinformer et suivre les recommandations nationales. Les schmas les plus
courts recommands par lOMS sont donns titre indicatif :
Schma vaccinal post-exposition
Aucune vaccination pr-exposition

Vaccination
ou Statut vaccinal inconnu
pr-exposition complte
ou Vaccination pr-exposition incomplte
avec un VCC
ou Vaccination pr-exposition complte avec un VTN
Voie intramusculaire (IM) Voie intradermique stricte (ID)* Voie IM

2-0-1-1 2-2-2-0-2 ou ID stricte*
1-1
Administrer dans le muscle Utiliser uniquement un VPCV ou
deltode (dans la partie antro- un VPCEP
latrale de la cuisse chez lenfant
< 2 ans), jamais dans le muscle
fessier.
Une dose IM = 0,5 ou 1 ml Une dose ID = 0,1 ml Une dose IM = 0,5 ou
(selon le fabricant) 1 ml (selon le fabricant)
Une dose ID = 0,1 ml
2 doses
J0
2 doses
(une dose dans chaque bras 1 dose
(une dose dans chaque bras)
ou cuisse)
J3
2 doses
1 dose
J7
1 dose 2 doses
(dans le bras ou la cuisse) (une dose dans chaque bras)
J21
1 dose
(dans le bras ou la cuisse)
J28
2 doses
+ IGR J0 si indique Pas dIGR
* Une technique dadministration incorrecte conduit un chec de la PEP. Si la technique dinjection ID nest pas
matrise, utiliser le schma IM.
d Soit par lobservation de lanimal captur (si domestique), soit par le diagnostic biologique de lanimal tu.
LOMS recommande dobserver 10 jours lanimal captur. Si, au terme de la priode dobservation, lanimal na
pas dvelopp de signes de rage, le risque rabique est cart et la vaccination antirabique est interrompue. Le
diagnostic biologique de lanimal abattu implique lenvoi de sa tte un laboratoire spcialis qui exclut ou
confirme la rage chez lanimal. La vaccination antirabique est interrompue si lexamen est ngatif.
208
Maladies virales
Autres mesures
Antibiothrapie/antibioprophylaxie
Une antibiothrapie PO de 7 jours est indique pour les plaies infectes (rougeur, dme,
coulement sro-sanglant ou purulent, cellulite localise, lymphangite, adnopathie,
fivre). Le traitement peut tre plus long et/ou parentral en cas dinfection svre.
Une antibioprophylaxie PO de 5 7 jours est recommande pour les plaies punctiformes
profondes, les plaies de la face ou des mains, les plaies en regard darticulation, tendon,
ligament, fracture ; les plaies trs souilles et/ou ayant ncessit un dbridement ; chez
les patients immunodprims.
Il nest pas recommand de prescrire une antibioprophylaxie pour les plaies superficielles
ou les plaies de plus de 24 48 heures chez des patients sans signe dinfection locale ou
gnrale.
La posologie est la mme pour une antibiothrapie ou pour une antibioprophylaxie :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) POe (dose exprime en amoxicilline) :
- Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des formulations
8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
- Enfant 40 kg et adulte : 1500 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
Rapport 8:1 : 2000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg 2 fois par jour
Rapport 7:1 : 1750 mg/jour = 1 cp 875/125 mg 2 fois par jour
Rapport 4:1 : 1500 mg/jour = 1 cp 500/125 mg 3 fois par jour
Vaccination et srothrapie antittanique
Vrifier systmatiquement le statut vaccinal. Sil est inconnu ou si la vaccination antittanique
nest pas jour, voir Ttanos, Chapitre 7.
e Le co-amoxiclav est lantibiotique de choix. La doxycycline (200 mg/j en 2 prises, sauf chez la femme enceinte et
lenfant < 8 ans) peut tre utilise chez les patients allergiques la pnicilline.
209
Chapitre 8
Hpatites virales
Plusieurs atteintes hpatiques sont regroupes sous le nom d'hpatite virale : il sagit des
hpatites A, B, C, (delta) et E.
Les diffrents virus de l'hpatite sont prsents partout dans le monde mais leur prvalence
varie selon les pays. Ainsi, les hpatites A et B sont trs frquentes dans les pays en
dveloppement o la presque totalit de la population est infecte au cours de l'enfance ou
de l'adolescence.
Les caractristiques cliniques des hpatites sont assez semblables ce qui rend leur diagnostic
tiologique difficile. Elles diffrent cependant du point de vue pidmiologique,
immunologique, ainsi que du point de vue pronostique avec une volution potentielle vers la
chronicit et le carcinome hpatocellulaire pour les hpatites B, C et .
Leurs principales caractristiques sont rsumes dans le tableau page suivante.
Signes cliniques
Formes asymptomatiques
Les formes attnues ou anictriques sont les plus frquentes quelque soit le virus en cause
et exposent aux mmes risques volutifs que les formes ictriques pour les hpatites B, C, .
Formes classiques
Dbut brusque ou insidieux avec des symptmes dintensit variable : fivre, asthnie,
nauses, troubles digestifs, puis apparition d'un ictre avec urines fonces et selles plus ou
moins dcolores.
Formes fulminantes
Insuffisance hpatocellulaire avec cytolyse majeure voluant frquemment vers la mort.
Cette forme est plus frquente en cas de surinfection d'une hpatite B par le virus et dune
hpatite E chez la femme enceinte lorsque linfection survient au troisime trimestre de la
grossesse (20% de ltalit).
Hpatites chroniques
Les hpatites B, C et peuvent voluer vers la cirrhose ou l'hpatome.
Principaux profils observs dans diffrentes situations cliniques

au cours de linfection par HBV
Anticorps Anticorps IgM Anticorps ADN
Ag HBs Ag HBe Interprtation
anti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV
+ () () + (+) () (+) Hpatite aigu
Hpatite aigu en voie de

+/ + +/
gurison
Immunit post-infectieuse
+/ +
(gurison)
Hpatite chronique
+ + +/ + +
(virus sauvage)
+ Immunit post-vaccinale
Les tests entre parenthses correspondent ceux quil nest pas utile de raliser titre diagnostique.
210
Les diffrentes formes dhpatite virale
Hpatite A Hpatite B Hpatite C Hpatite Hpatite E
Survenue habituelle Enfance Adulte jeune Adulte jeune Adulte jeune Adulte jeune
Transmission Oro-fcale Sang et drivs Sang et drivs Sang et drivs Oro-fcale
Eau et aliments souills Sexuelle Sexuelle : faible Sexuelle Eau et aliments souills
Rarement transfusion Matriel souill de sang Matriel souill de sang Matriel souill de sang
Verticale (mre/ nouveau- (faible) Verticale possible
n) Verticale probable
Incubation 2 6 semaines 4 30 semaines 2 25 semaines Co-infection B/ : comme 2 8 semaines
(en moyenne 10 semaines) pour lhpatite B
Surinfection dune hpatite
B : environ 5 semaines
Contagiosit Prcde les signes. Prcde les signes et dure Prcde les signes. Prcde les signes. Prcde les signes. Dure
Brve : < 10 jours aprs le toute la phase active. Peut Dure mal connue, semble Dure mal connue, semble mal connue (10 15 jours
dbut de lictre. persister chez les porteurs idem virus B. Persisterait idem virus B. aprs le dbut de lictre).
Maximale en fin chroniques. au-del de la normalisation
dincubation des transaminases.
Formes fulminantes 0,2 0,4% 1 3% Plus rares que pour Beaucoup plus frquentes Mortalit de 20% chez les
lhpatite B en cas de surinfection femmes enceintes
dune hpatite B quen cas
de co-infection B/
Evolution Pas de formes chroniques Chronicit : 0,2 10% dont Chronicit : jusqu 50% Chronicit : 2 5% en cas Pas de formes chroniques
5 15% voluent vers la dont 10 25% voluent de co-infection B/ ; > 90%
cirrhose. vers la cirrhose. en cas de surinfection dune
Hpatome possible Hpatome possible hpatite B (cirrhose rapide)
Prvention Immunoglobulines Immunoglobulines Immunoglobulines Idem hpatite B (le virus Inexistante
individuelle polyvalentes spcifiques anti-HBs spcifiques anti-HBs ne peut se dvelopper
Prservatifs peuvent tre efficaces quavec le virus B)
Maladies virales
Vaccination Anti-hpatite A Anti-hpatite B Inexistante Anti-hpatite B Inexistante
Prvention collective Hygine, assainissement Limitation des transfusions, dpistage dans les banques de sang Hygine, assainissement
Utilisation de matriel usage unique
211
8
Chapitre 8
Traitement
Repos, hydratation, pas de rgime particulier.
Ladministration de mdicaments symptomatiques la phase aigu (antalgiques,
antipyrtiques, antidiarrhiques, antimtiques, etc.) est formellement dconseille car elle
pourrait aggraver les manifestations et lvolution de lhpatite. L'usage des corticodes n'est
pas indiqu.
Vaccination
Uniquement contre l'hpatite A et B. La vaccination contre l'hpatite B est inclue dans le PEV
de certains pays.
Vaccination contre lhpatite B par voie IM :

Schma standard
Nouveau-n, nourrisson
Dans les rgions o il existe une forte probabilit de transmission la naissance : une
injection la naissance, 6 semaines et 14 semaines
Si la transmission la naissance est peu probable : une injection 6 semaines,
10 semaines et 14 semaines
Enfant, adolescent, adulte
Schma 0-1-6 : 2 injections 4 semaines d'intervalle puis une 3e injection 5 mois aprs la
2e injection
Schma acclr, lorsqu'une protection rapide est requise (dpart urgent en zone d'endmie,
prophylaxie post-exposition)
Schma J0-J7-J21 : 3 injections administres au cours du mme mois puis une 4e injection
1 an aprs la 1re injection
212
Maladies virales
Dengue
La dengue est une arbovirose transmise lhomme par la piqre dun moustique (Aedes). La
transmission par transfusion de sang contamin et chez le ftus, par voie transplacentaire, a
t signale.
Il existe 4 srotypes du virus de la dengue. Linfection par un srotype confre une immunit
vie pour ce srotype et une immunit partielle et court terme pour les autres srotypes.
Il nexiste pas de traitement antiviral spcifique.
La dengue est une maladie urbaine, prsente en zone tropicale et subtropicale, en particulier
en Asie, Amrique centrale et du Sud, dans les Carabes. Des pidmies ont t dcrites en
Afrique de lEst.
La primo-infection peut tre asymptomatique ou se manifester par une dengue modre.
Les infections successives augmentent le risque de dvelopper une dengue svre.
Signes cliniques
Aprs la priode dincubation de 4 10 jours, la maladie se droule en 3 phases :
Phase fbrile : fivre leve (39 40C) pendant 2 7 jours, souvent accompagne de
douleurs gnralises, ruption cutane et signes hmorragiques bnins.
Phase critique (entre le 3e et le 7e jour) : baisse de la temprature; la majorit des patients
font une dengue sans signe dalerte et passent la phase de convalescence mais certains
dveloppent une dengue avec signe(s) dalerte ou une dengue svre.
Phase de convalescence : amlioration de ltat gnral, normalisation des signes vitaux,
disparition des troubles digestifs et retour de lapptit. Parfois, bradycardie et prurit gnralis.
Symptmes selon la svrit (adapt de lOMS)
8
Dengue sans Fivre + 2 de ces symptmes :
signe dalerte Nauses, vomissements
Eruption cutane ressemblant la rougeole
Douleurs (cphales, douleur rtro-orbitaire, myalgies, arthralgies)
Saignement cutan/muqueux bnin (ptchies, signe du lacet a , pistaxis,
gingivorragies)
Leucopnie
Dengue avec Prsence dun de ces symptmes au moins :
signes dalerte Douleur abdominale
Vomissements persistants
Accumulation de liquide (ascite, panchement pleural)
Saignement des muqueuses
Hpatomgalie (> 2 cm)
Agitation ou lthargie
Augmentation de lhmatocrite et baisse rapide des plaquettes
Dengue svre Fuite plasmatique svre avec :
- Accumulation de liquide (ascite, panchement pleural) + dtresse respiratoire
- Choc compens : pouls rapide et faible, hypotension, extrmits froides, temps
de recoloration capillaire > 2 secondes
- Choc dcompens : pouls et tension artrielle imprenables
Saignement cutan/muqueux svre
Atteinte organique svre, p.ex. : insuffisance hpatique ou cardiaque, obnubilation,
coma
a Signe du lacet : gonfler un tensiomtre et le maintenir entre la minima et la maxima pendant 5 minutes. Le
signe est positif si on compte au moins 20 ptchies dans un carr de 2,5 cm de ct.
213
Chapitre 8
Principaux diagnostics diffrentiels

Paludisme, grippe, rougeole, Chikungunya, mononuclose, primo-infection par le HIV, septicmie,
mningococcmie, fivre typhode, fivres hmorragiques virales, leptospirose.
Laboratoire
Diagnostic
Test rapide (srum, plasma ou sang total) dtectant l'antigne NS1 pendant la phase fbrile
et les anticorps IgG et IgM pendant les phases critique et de convalescence.
Ce test signale la prsence probable dune infection par le virus de la dengue mais les
rsultats doivent tre confirms par des techniques molculaires (PCR) dans un laboratoire
de rfrence.
Surveillance de lhmatocrite (Htc) et de la numration-formule sanguine

Lhmatocrite (et non lhmoglobine) est le seul test qui montre lhmoconcentration ou
laugmentation de la permabilit vasculaire (fuite plasmatique). Le taux dHtc reflte
lvolution de la maladie et oriente la prise en charge.
Chez lenfant et la femme enceinte et si possible, chez tous les patients, raliser un Htc de
rfrence (Htc 0) lors de la premire visite (pendant la phase fbrile ou avant la phase
critique).
Raliser systmatiquement un Htc de base avant le remplissage (Htc 1) chez les patients des
Groupe B et C puis surveiller lHtc pour adapter le traitement.
Une augmentation de lHtc avec baisse rapide des plaquettes ( 100 000/mm3) est un signe
dalerte.
En cas de troubles hmodynamiques ou signes de choc :
Une augmentation ou la persistance dun Htc lev (> 50% chez lhomme ou augmentation
par rapport lHtc prcdent chez la femme et lenfant) indique une fuite plasmatique
svre ;
Une baisse de lHtc (< 40-45% chez lhomme, < 35-40% chez la femme et lenfant de 1 an
et plus, < 30-35% chez lenfant de moins de 1 an) peut indiquer une hmorragie.
Leucopnie (< 5 000/mm3) frquente.
Traitement des patients du Groupe A

Patients sans signe dalerte, capables de boire suffisamment, avec une diurse normale.
Traiter en ambulatoire, repos au lit, bien hydrater.
Fivre : paractamol PO aux doses habituelles (voir Fivre, Chapitre 1) ; respecter un
intervalle de 6 8 heures entre les prises. Ne pas prescrire acide actylsalicylique,
ibuprofne ou autre anti-inflammatoire non-strodien.
Re-consulter immdiatement si : absence damlioration, vomissements persistants,
extrmits froides, agitation ou lthargie, difficults respiratoires, arrt de la diurse.
Si une nouvelle consultation ou la surveillance des symptmes domicile est impossible
(patients loigns de la structure sanitaire/vivant seuls), hospitaliser pour surveillance.
Traitement des patients du Groupe B

Patients avec signe(s) dalerte ou comorbidit (p.ex. diabte, hypertension, insuffisance
cardiaque ou rnale, drpanocytose) ou patients risque (femmes enceintes, nourrissons,
personnes ges, patients ayant des difficults boire).
214
Maladies virales
Dans tous les cas :

Hospitaliser ; placer le patient sous moustiquaire.
Raliser Htc 1 et plaquettes de base.
Eviter les actes invasifs (sonde gastrique, injection IM) pour rduire le risque de saignement.
Fivre : paractamol PO comme pour le Groupe A. En prsence de signes dhpatite,
ladministrer avec prudence et rduire la dose (enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises ;
adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises ; respecter un intervalle de 8 heures entre les prises).
En cas de signes dalerte ou de dshydratation :

Poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate.
Surveiller lHtc toutes les 4 6 heures jusqu' stabilisation du patient.
Le volume et le dbit du Ringer lactate dpendent des signes vitaux : frquence cardiaque
(FC), tension artrielle (TA) et de lvolution de lHtc. Voir Tableau 1 Groupe B : dengue
avec signes dalerte ou dshydratation.
Raliser un bilan des entres (perfusion, per os) et des sorties (diurse).
Surveiller la diurse toutes les 4 heures : perfuser le volume ncessaire pour obtenir une
diurse minimum de 1 ml/kg/heure chez lenfant et 0,5 ml/kg/heure chez ladulte. A dfaut,
vrifier que le patient urine au moins toutes les 4 heures.
Traitement des patients du Groupe C

Patients avec une dengue svre, ncessitant un traitement durgence.
Dans tous les cas :

Hospitaliser en soins intensifs ; placer le patient sous moustiquaire.
Administrer de loxygne (O2) en continu :
Au dbit ncessaire pour maintenir la SaO2 entre 94% et 98% si elle est 90%b ou en cas
8
de cyanose ou dtresse respiratoire.
En labsence doxymtre de pouls : au dbit minimum de 5 litre/minute ou au dbit
ncessaire pour corriger lhypoxie et amliorer la respiration.
Avant le 1er bolus, raliser Htc 1, plaquettes de base et groupe sanguin, puis surveiller lHtc
toutes les 1 4 heures jusqu' stabilisation du patient.
Vrifier la prsence du choc : pouls rapide et faible, hypotension ou TA pince, extrmits
froides, temps de recoloration capillaire > 2 secondes.
Marquer la taille du foie avec un stylo ladmission.
Le volume et le dbit du Ringer lactate ou du substitut du plasma dpendent des signes
vitaux (FC et TA) et de lvolution de lHtc. Voir Tableau 2 Groupe C : dengue avec choc
compens ou Tableau 3 Groupe C : dengue avec choc dcompens.
Surveiller la diurse comme pour les patients du Groupe B.
Surveiller les signes de surcharge liquidienne (en particulier chez lenfant) :
Augmentation de la FR de 10/minute ou tachypne ;
Augmentation de FC de 20/minute ou tachycardie et SaO2 < 90% ;
Rles et/ou dme pulmonaire (crpitants fins) ;
Bruit de galop lauscultation cardiaque ;
Augmentation de la taille du foie ;
dme priphrique (p.ex. dme des paupires).
b Si les moyens le permettent, placer le patient sous oxygne si la SaO2 est < 95%.
215
Chapitre 8
En cas de surcharge liquidienne, arrter la perfusion si les signes vitaux sont stables.
En cas de dtresse respiratoire avec rles pulmonaires, administrer du furosmide IV (voir
Insuffisance cardiaque, Chapitre 12) si le patient nest pas en choc.
Eviter les actes invasifs (sonde gastrique, injection IM) pour rduire le risque de saignement.
Transfuser les patients avec du sang total fraisc en cas de saignement important ou si un Htc
bas ne samliore pas malgr la ranimation. Les taux dHtc post-transfusionnels sont
interprter avec prudence.
Lorsque le patient samliore, arrter les perfusions pour viter une surcharge liquidienne.
Prvention
Protection individuelle : port de vtements couvrants, rpellents, moustiquaire (Aedes pique
le jour).
Vaccin non disponible.
c Sang total frais : qui na jamais t rfrigr, qui na jamais t gard une temprature infrieure 16C et qui
a t prlev depuis moins de 6 heures.
216
Tableau 1 Groupe B : dengue avec signes dalerte ou dshydratation
Faire Htc 1 puis

Enfant et adulte :
Ringer lactate
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h ou moins selon la rponse clinique
Rvaluer ltat clinique (signes vitaux, temps de recoloration capillaire, diurse) toutes les heures et faire Htc 2 puis refaire Htc toutes les
4-6 heures ou plus si ncessaire.
Rgler le dbit de la perfusion afin de maintenir une diurse dau moins 1-2 ml/kg/h chez lenfant et 0,5 ml/kg/h chez ladulte.
Htc 2 identique Htc 1 Htc 2 lev par rapport Htc 1 et/ou tachycardie et/ou hypotension (si choc : voir Groupe C)
ou augmentation minimale Enfant et adulte :
Ringer lactate
Enfant et adulte :
Ringer lactate Rvaluer ltat clinique et faire Htc 3.
Htc stable Elvation de lHtc ou signes vitaux instables
Enfant et adulte : Enfant et adulte :
Ringer lactate Ringer lactate
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h 5-10 ml/kg/h pendant 1-2 h et rvaluer
2-3 ml/kg/h ou moins selon la rponse comme ci-dessus
clinique
En labsence damlioration, traiter comme un patient du Groupe C.
Maladies virales
Si amlioration (disparition des signes dalerte, amlioration de la diurse ou prise de liquide PO ou normalisation de lHtc), rduire
graduellement le dbit de la perfusion. Dure de la perfusion : 24-48 h.
217
8
Tableau 2 Groupe C : dengue avec choc compens
218
Chapitre 8
(TA maintenue mais signes de choc prsents)
Faire Htc 1 puis Ringer lactate (1er bolus) Enfant : 10-20 ml/kg en 1 h
Adulte : 5-10 ml/kg en 1 hm
Si amlioration Si pas damlioration (signes de choc prsents) : faire Htc 2.

(pas de signe de choc)
Htc 2 augmente ou reste leva Htc 2 diminueb
Enfant : substitut du plasma Rechercher une hmorragie svre.
Rduction du dbit : 10-20 ml/kg en 1 h (2e bolus)
10 ml/kg en 1 h
Enfant : 7 ml/kg en 1 h
Ringer lactate Adulte : Ringer lactate ou substitut du plasma
10 ml/kg/h pendant 1-2 h 10-20 ml/kg en 1 h (2e bolus)
7 ml/kg/h pendant 2 h
5 ml/kg/h pendant 4 h Si amlioration Si pas damlioration Pas dhmorragie svre Hmorragie svre
3 ml/kg/h (pas de signe de choc) (signes de choc prsents)
Enfant : Faire Htc 3 et procder Enfant et adulte : Transfuser
Adulte : Ringer lactate selon comme ci-dessus partir substitut du plasma Enfant et adulte :
Ringer lactate Rduction de dbit de Faire Htc 2 . 10-20 ml/kg en 1 h sang total frais
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h enfant valuer pour transfusion si 10-20 ml/kg
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h pas damlioration.
Adulte :
Ringer lactate 7-10 ml/kg/h
pendant 1-2 h Vrifier prsence de signes de choc, de surcharge liquidienne et Htc puis rduire le
puis selon Rduction de dbit selon Rduction de dbit si signes de choc absents.
dbit adulte
Rduire le dbit lorsque pouls et TA sont normaliss. Toujours vrifier la prsence de signes de surcharge liquidienne.
Poursuivre 24-36 h (moins si hydratation PO tolre). Des bolus supplmentaires de cristallodes ou collodes peuvent tre ncessaires
pendant les 24 h suivantes. Ne pas perfuser plus de 48 h.
a > 50% chez lhomme ou augmentation par rapport Htc 1 chez la femme et lenfant.
b < 40-45% chez lhomme, < 35-40% chez la femme et lenfant de 1 an et plus, < 30-35% chez lenfant de moins de 1 an.
Tableau 3 Groupe C : dengue avec choc dcompens
(pouls et TA imprenables)
Faire Htc 1 puis Ringer lactate ou substitut du plasma (si TA diffrentielle < 10 mmHg ou hypotension svre) IV ou IO :
Enfant et adulte : 20 ml/kg en 15-30 min (1er bolus)
Si amlioration Si pas damlioration (signes de choc prsents)
(pas de signe de choc) Comparer Htc 1 (obtenu avant le 1er bolus) Htc 0a (obtenu pendant la phase fbrile ou avant la phase critique).
Enfant : Htc 1 augmente ou reste lev par rapport Htc 0 Htc 1 diminueb par rapport Htc 0
substitut du plasma Enfant et adulte : Vrifier les signes vitaux et rechercher
10 ml/kg en 1 h substitut du plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (2e bolus) une hmorragie svre.
Adulte : Vrifier prsence de signes de choc, de surcharge liquidienne.
Ringer lactate ou substitut
du plasma Si amlioration Si pas damlioration : faire Htc 2 Pas dhmorragie Hmorragie
10 ml/kg en 1 h Enfant et adulte : svre svre
Htc 2 < Htc 1 : Htc 2 Htc 1 :
substitut du
Hmorragie svre Pas dhmorragie svre Enfant et adulte : Transfuser
Rduction du dbit : plasma substitut du plasma Enfant et adulte :
Ringer lactate 7-10 ml/kg/h Transfuser Enfant et adulte : 10-20 ml/kg en sang total frais
Enfant : pendant 1-2 h Enfant et adulte : substitut du plasma (3e bolus) e
30-60 min (2 bolus) 10-15 ml/kg
10 ml/kg en 1 h sang total frais 10-20 ml/kg en 30-60 min Transfuser si pas
Puis 10-15 ml/kg 7-10 ml/kg/h pendant 1-2 h
7 ml/kg/h pendant 2 h Enfant et adulte : damlioration.
5 ml/kg/h pendant 4 h Ringer lactate Si amlioration Si pas
3 ml/kg/h Vrifier prsence de signes de choc, de
rduire selon damlioration surcharge liquidienne et Htc.
Adulte : Enfant et
Rduction de
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h adulte : Faire Htc 3 et
dbit
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h Ringer lactate procder
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h rduire selon comme partir
Rduction de de Faire
dbit Htc 2.
Rduire le dbit lorsque pouls et TA sont normaliss, maintenir 24-48 h (ou moins si hydratation PO tolre). Des bolus supplmentaires de
cristallodes ou collodes peuvent tre ncessaires pendant les 24 h suivantes. Ne pas perfuser plus de 48 h.
Maladies virales
a Si non-disponible, le comparer aux taux dhmatocrite dtermins dans la population en fonction de lge. Si ces taux ne sont pas connus utiliser dfaut les taux suivants :
< 45% chez lhomme, < 40% chez la femme et lenfant de 1 an et plus, < 35% chez lenfant de moins de 1 an.
219
b < 40-45% chez lhomme, < 35-40% chez la femme et lenfant de 1 an et plus, < 30-35% chez lenfant de moins de 1 an.
8
Chapitre 8
Fivres hmorragiques virales
Sont regroupes sous ce terme plusieurs maladies dtiologie et de mode de transmission

diffrents mais prsentant des signes cliniques communs.
La dengue est une FHV qui fait lobjet dun chapitre spcifique (voir Dengue).
Signes cliniques
Syndrome commun :
Fivre suprieure 38,5C ;
Signes hmorragiques (purpura, pistaxis, mlna, hmatmse, etc.).
Les signes cliniques sont souvent peu spcifiques, leur svrit varie selon ltiologie (voir
tableau, page 223).
Laboratoire
Un chantillon de sang total doit tre envoy un laboratoire de rfrence pour tablir un
diagnostic srologique. Joindre une description clinique. Le papier-filtre peut tre utilis
(plus facile transporter) mais le faible volume de sang ne permet de tester quun nombre
limit dtiologies.
Le personnel qui prlve ou manipule des chantillons de sang doit porter une tenue de
protection (blouse, gants, masque, lunettes, etc.).
Les chantillons doivent tre transports dans un triple emballage pour substances
infectieuses de Catgorie A.
Conduite tenir
Suspicion de fivre hmorragique (cas isol de fivre avec signes hmorragiques en zone
dendmie)
Isolement en chambre seule ( dfaut paravents/cloisons), restriction des visites (si un
accompagnant est indispensable, il doit tre protg avec blouse, gants, masque).
Prcautions standard :
Les prcautions standard doivent dans tous les cas tre respectes. La plupart des
contaminations intra-hospitalires est due au non-respect de ces prcautions :
Lavage des mains ;
Gants pour examiner les patients et en cas de contact avec du sang, des liquides corporels,
des scrtions, des excrments, les muqueuses ou des lsions cutanes ;
Blouse pour protger la peau ou viter de souiller les vtements lors de la consultation et
pour les activits au cours desquelles il existe un risque dclaboussures par du sang, des
liquides corporels, des scrtions ou des excrments ;
Masque chirurgical et lunettes de protection, ou cran facial, pour protger les
muqueuses oculaire, buccale et nasale si risque dclaboussure par du sang, des liquides
corporels, des scrtions ou des excrments ;
Procdures adquates pour le nettoyage et la dsinfection systmatique des objets,
locaux et surfaces ;
Gants de mnage pour manipulation de linge souill ;
220
Maladies virales
Collecte et limination scurises des dchets;

Scurit des injections.
Cas confirms dEbola, Marburg, Lassa, Crime-Congo ou pidmie dtiologie inconnue

Isolement strict dans un secteur rserv, avec circuit et sas pour les entres/sorties ;
personnel et matriel ddis ; utilisation de matriel usage unique si possible.
Prcautions standard (voir paragraphe prcdent)
PLUS
Prcautions complmentaires gouttelettes ET contact avec port de lquipement de
protection individuelle (EPI) :
double paire de gants,
blouse/surblouse ou combinaison,
calot ou cagoule, masque, lunettes de protection,
tablier impermable,
bottes de caoutchouc.
LEPI est mis systmatiquement avant lentre en zone disolement quelles que soient les
tches raliser (soins, mnage, distribution de repas, etc.) et retir avant de sortir de la
zone disolement.
Dsinfection du matriel, linge, environnement laide de solutions chlores et limination
scurise sur place des dchets et excrtas, etc.
En cas de dcs, ne pas laver le corps ; enterrement le plus rapidement possible dans un sac
mortuaire.
Cas confirms de fivre jaune ou fivre de la valle du Rift

Prcautions standards.
Patient sous moustiquaire pour viter la transmission.
8
Dans tous les cas : dclarer aux autorits de Sant du pays.
Traitement
Traitement tiologique : ribavirine pour la fivre de Lassa et de Crime-Congo.
Traitement symptomatique :
Fivre : paractamol (Chapitre 1). Lacide actylsalicylique (aspirine) est contre-indiqu.
Douleurs : lgres (paractamol), modres (tramadol), svres (morphine sub-linguale) :
voir Douleur, Chapitre 1).
Dshydratation : solution de rhydratation orale ou rhydratation IV (Ringer lactate) selon
le protocole de lOMS (Annexe 2).
Vomissements : ondanstron PO
Enfant de 6 mois < 2 ans : 2 mg/jour en une prise
Enfant de 2 < 4 ans : 4 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 4 < 12 ans : 8 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant 12 ans et adulte : 8 16 mg/jour diviser en 2 prises
Pour Ebola et Marburg : les indications dinjections doivent tre strictement limites. La mise
en place et le maintien de voies veineuses constituent un risque de contamination pour le
personnel. Toute voie veineuse doit tre parfaitement scurise afin que le patient, souvent
confus, ne puisse larracher.
221
Chapitre 8
Prvention
Vaccination
Fivre jaune :
Vaccination de masse en cas dpidmie
Enfant ds lge de 6 mois et adulte : une dose unique de 0,5 ml en IM de prfrence ou
SC profonde, dans le muscle deltode. Chez la femme enceinte, nadministrer quen cas
dpidmie.
Vaccination de routine (PEV)
Fivre de la valle du Rift : uniquement en cas dpidmie.
Lutte contre les vecteurs lorsque ceux-ci sont connus.
Hygine hospitalire indispensable dans tous les cas.
222
Rservoir/ Vecteur Isolement Clinique
Distribution gographique du malade (ltalit estime)
Ebola* Chauve-souris (?) Confinement SC + dbut brutal, malaise gnral, vomissements, diarrhe
Marburg Afrique strict (60-80%)
Lassa* Rongeurs Confinement SC + dme du visage, pharyngite purulente, protinurie la bandelette
Afrique Centre et Ouest strict (10-25%)
SC + vomissements, rougeur de la face et selon l'tiologie :
Junin et Machupo* Rongeurs Isolement dme pri-orbital, adnopathies cervicales, pharyngite

Amrique du Sud (15-30%)
Omsk Tiques Non pharyngite, rougeur conjonctivale

Europe, Asie (2-5%)
Crime Congo* Btail/Tiques Confinement strict dme du voile, ruption ptchiale gnralise
Afrique, Asie (5-20%)
FHSR (hantavirus)* Rongeurs Non protinurie la bandelette

Asie et Europe (< 1%)
Kyasanur Petits mammifres/Tiques Non SC + cphales, myalgies, prostration
Inde (2-10%)
Valle du Rift* Btail/Moustiques Moustiquaires Prsentations cliniques :
Afrique fivre isole
SC (30-50%)
encphalite
rtinite avec ccit
Fivre jaune* Primates/Moustiques Moustiquaires SC + ictre, protinurie la bandelette, oligurie, cphales
Maladies virales
Afrique, Amrique du Sud (10-30%)
* FHV potentiel pidmique
SC = syndrome commum
223
8
Chapitre 8
Infection par le HIV et sida
Le sida (syndrome dimmunodficience acquise) est la forme la plus svre de linfection par
le virus de limmunodficience humaine (HIV).
Il existe 2 srotypes. Le HIV-1 est le plus rpandu. Le HIV-2 est prsent surtout en Afrique de
lOuest. Sa virulence et sa transmission sont infrieures celles du HIV-1.
Le HIV affaiblit le systme immunitaire et conduit un dficit de lymphocytes CD4.
Evolution de linfection
Infection primaire ou syndrome rtroviral aigu : 50 70% des personnes nouvellement
infectes dveloppent, au moment de la sroconversion (de 15 jours 3 mois aprs
lexposition), un syndrome viral avec fivre, malaise, lymphadnopathie.
Infection asymptomatique par le HIV (aprs sroconversion) : priode caractrise par une latence
clinique sans latence virologique. La priode mdiane prcdant lapparition du sida est denviron
10 ans dans les pays occidentaux, elle semble plus courte dans les pays en dveloppement.
Infection symptomatique par le HIV : avec la destruction progressive de limmunit, des
pathologies communes ou svres apparaissent plus frquemment chez les patients
sropositifs, avec une mortalit plus leve.
Sida : ce stade correspond la survenue dinfections opportunistes svres et de noplasies.
Au plan biologique, le sida est dfini par un taux de CD4 < 200/mm 3. En labsence de
traitement, la maladie volue rapidement vers la mort.
LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) a propos une classification clinique de linfection
par le HIV en 4 stades de svrit croissante chez les adultes et les adolescents dune part, et
chez les enfants dautre parta.
Laboratoire
Diagnostic de linfection par le HIV
Le diagnostic est ralis laide de tests srologiques (dtection des anticorps anti-HIV) ou
virologiques (en particulier pour les nourrissons).
Les tests doivent tre pratiqus avec le consentement clair dun patient volontaire.
Les rsultats des tests sont confidentiels afin dviter toute discrimination.
La personne doit avoir accs aux services lui offrant conseils (avant et aprs le test),
traitements et soutien.
Le diagnostic est positif lorsquau moins 2 tests diffrents (2 marques diffrentes) sont
clairement positifs : le rsultat positif du premier test (trs sensible) doit tre confirm par
un second test (trs spcifique). Dans les rgions de faible prvalence, le diagnostic nest
pos quaprs 3 tests positifs.
Taux de lymphocytes CD4
La lymphopnie CD4 est un marqueur de la progression du dficit immunitaire. Elle permet de
prdire la survenue dinfections opportunistes ou de noplasies et dorienter leur diagnostic. Par
exemple, la toxoplasmose crbrale ou la cryptococcose mninge apparaissent lorsque le taux
de CD4 est 100/mm3 chez ladulte. Si les signes cliniques sont vocateurs mais que les CD4
sont 200/mm3, il est peu probable que ces infections soient prsentes.
a WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de
HIV-related disease in adults and children. World Health Organization 2007.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf
224
Maladies virales
Infections opportunistes
Il est essentiel de rechercher systmatiquement les infections opportunistes svres chez les
patients risque (p.ex. recherche de lantigne cryptococcique chez tous les adultes ayant des
CD4 < 100 /mm3, mme sils ne prsentent pas de symptmes).
Traitement de linfection par le HIV

Traitement par les antirtroviraux (ARV)
La multithrapie antirtrovirale (au moins 3 ARV) est le traitement de rfrence. Elle
nradique pas le virus mais permet de retarder lvolution de la maladie et damliorer ltat
clinique du patient, en rduisant la rplication du virus et en levant le taux de CD4 au-dessus
du seuil dapparition des infections opportunistes.
Classes thrapeutiques
Il existe 4 grandes classes dARV :
INTI (inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la transcriptase inverse) : zidovudine (AZT),
lamivudine (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC).
INNTI (inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse) : efavirenz (EFV),
nvirapine (NVP), travirine (ETR). Le HIV-2 est naturellement rsistant aux INNTI.
IP (inhibiteurs de la protase) : atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), darunavir
(DRV).
INI (inhibiteurs de lintgrase) : dolutgravir, raltgravir.
Principes du traitement
Un traitement quotidien vie par une trithrapie est ncessaire pour viter le dveloppement
rapide de rsistances. Il est essentiel que le patient lait bien compris et que ladhrence au
traitement soit optimale.
Suivre le protocole national.
8
Les associations les plus classiques et les plus simples dadministration sont 2 INTI + 1 INNTI :
p.ex. TDF/3TC/EFV.
En cas dchec du traitement, les 3 mdicaments doivent tre remplacs par un traitement
de 2e ligne : 2 autres INTI + 1 IP.
Il existe dautres associations possibles, moins couramment utilises ou plus difficiles grer.
Critres de mise sous traitement ARV
Mettre en priorit sous traitement les patients aux stades cliniques 3 et 4 et les patients ayant
un taux de CD4 < 350/mm3. Toutefois, les patients ayant un taux de CD4 plus lev peuvent
aussi dbuter les ARV.
Surveillance
La charge virale est indispensable pour assurer le suivi de lefficacit des ARV. Les CD4 restent
utiles pour reprer les immunosuppressions svres. Les autres examens comme la NFS, les
ALAT, la cratinine ne sont pas indispensables mais peuvent tre utiles pour dtecter les effets
indsirables des ARV.
Traitement des infections opportunistes et autres infections
En raison de la destruction progressive de limmunit, les patients qui ne bnficient pas
dune trithrapie (ou dont ladhrence est alatoire) deviennent de plus en plus vulnrables
aux infections. Les traitements classiques sont habituellement efficaces pour les affections
des stades cliniques 2 et 3. Les patients peuvent bnficier dune prophylaxie primaire
(voir Prophylaxie primaire). La tuberculose (TB) est la plus frquente des infections opportunistes
svres. Elle peut toutefois tre difficile diagnostiquer chez les patients infects par le HIV.
225
Chapitre 8
Traitement de la douleur
Dans tous les cas, prendre en charge les douleurs associes (voir Douleur, Chapitre 1).
Prvention de linfection par le HIV

Transmission sexuelle
Lutilisation de prservatifs masculins ou fminins est la mthode la plus fiable.
La circoncision masculine rduit sensiblement le risque de transmission du HIV.
Les infections sexuellement transmissibles favorisant la transmission du HIV, il est essentiel
de les dpister et de les traiter prcocement (Chapitre 9).
Le traitement par les ARV du partenaire sropositif et adhrent protge le partenaire ngatif
de linfection.
Accidents dexposition au sang aux cours dactes de soin (piqre ou blessure avec un objet
souill, contact entre le sang dun patient et la peau lse ou les muqueuses non protges)
La prvention repose sur les prcautions standards pour viter la contamination par du
matriel souill ou des liquides biologiques potentiellement infects.
Prophylaxie post-exposition (PPE) : en cas de viol par exemple ou daccident dexposition au sang,
un traitement ARV dbut le plus rapidement possible dans les 72 heures pour une dure dun
mois rduit le risque de transmission.
Transmission nosocomiale
La prvention de linfection nosocomiale par le HIV repose sur lutilisation rationnelle des
injections et le strict respect des procdures dhygine, strilisation et dsinfection du
matriel mdical.
Pour les transfusions : le strict respect des indications transfusionnelles et le dpistage
srologique systmatique du sang du donneur sont les 2 prcautions indispensables la
scurit transfusionnelle.
Transmission chez les usagers de drogues IV
Programme dchange de seringues usage unique chez les usagers.
Transmission mre-enfant (TME)
Le taux global de transmission varie de 20 40%. Le risque d lallaitement maternel est
valu environ 12% et persiste pendant toute la dure de lallaitement.
Chez la femme enceinte : la transmission du HIV de la mre lenfant peut tre rduite par
les ARV. Le protocole appel Option B+ est le protocole de choix. Toutes les femmes
enceintes infectes par le HIV reoivent une trithrapie, quel que soit le taux de CD4 et le
stade clinique OMS. Le protocole recommand est TDF/3TC/EFV ou TDF/FTC/EFV.
Sinformer du protocole national. De plus, le nouveau-n reoit des ARV.
Les programmes destins aux femmes enceintes comportent dautres mesures de
prvention : viter la rupture artificielle des membranes, pas dpisiotomie systmatique.
Chez la femme allaitante : poursuite de lallaitement exclusif pendant les 6 premiers mois,
diversification de lalimentation partir de lge de 6 mois, arrt progressif de lallaitement
vers lge de 12 mois.
Prvention des infections opportunistes

En labsence dARV, toute infection par le HIV devient symptomatique et volue vers le sida.
Certaines de ces infections peuvent tre prvenues.
226
Maladies virales
Prophylaxie primaire
Pour viter lapparition de certaines infections opportunistes chez les patients infects par le
HIV.
Infections Prophylaxie primaire
Pneumocystose cotrimoxazole PO
Toxoplasmose crbrale Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/j en une prise
Isosporose Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP/j en une prise
Diverses infections bactriennes
Paludisme
Prophylaxie secondaire
Pour les patients ayant dvelopp une infection opportuniste spcifique, ds la fin du
traitement dattaque, dans le but den prvenir les rcidives.
Infections Prophylaxie secondaire Remarques
Pneumocystose Alternative
dapsone PO
Enfant : 2 mg/kg/j en une prise sans
dpasser 100 mg/j
cotrimoxazole PO Adulte : 100 mg/j en une prise
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/
Toxoplasmose kg/j en une prise Alternative
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP/j Adulte :
dapsone PO : 200 mg/semaine ou 50 mg/j
en une prise
+ pyrimthamine PO : 75 mg/semaine
+ acide folinique PO : 25 30 mg/semaine
Isosporose
8
Penicilliose itraconazole PO
Histoplasmose
Adulte : 200 mg/j en une prise
Cryptococcose fluconazole PO
meninge Enfant : 6 mg/kg/j en une prise
Adulte : 200 mg/j en une prise
Candidose buccale fluconazole PO Seulement si rcidives svres et

ou sophagienne Enfant : 3 6 mg/kg/j en une prise frquentes
Adulte : 100 200 mg/j en une prise
Herpes simplex aciclovir PO Seulement si rcidives svres et

Enfant de moins de 2 ans : frquentes
400 mg/j en 2 prises
Enfant de plus de 2 ans et adulte :
800 mg/j en 2 prises
227
Symptmes Dfinitions et tiologies Diagnostic Traitement
228
Chapitre 8
Diarrhe La diarrhe est dfinie comme 1. Anamnse et examen La diarrhe persistante (> 2 semaines) ou chronique (> 4 semaines) est frquemment
sanglante ou lmission dau moins 3 selles clinique associe une perte de poids et une dshydratation.
non liquides par jour. Il est essentiel de prvenir ou traiter la dshydratation (Annexe 2).
2. Examen parasitologique Selon le rsultat des examens de selles, donner le traitement appropri.
(voir aussi
Etiologies : des selles Si laboratoire non disponible :
Chapitre 3)
(2 3 examens)
Infections parasitaires
Diarrhe aigu sanglante
Isospora belli
En 1re intention :
Enfant : azithromycine PO : 20 mg/kg/jour en une prise pendant 5 jours
Cryptosporidium
ou ciprofloxacine PO : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Microsporidium Remarque :
Adulte : ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Giardia lamblia I. belli, Cryptosporidium,
Si suspicion damibiase : tinidazole ou mtronidazole PO (Amibiase, Chapitre 3).
Entamoeba histolytica Microsporidium, MAC et
CMV sont peu probables Diarrhe non sanglante, persistante ou chronique
Shigella
si le taux de CD4 > 200. La prsence dune diarrhe persistante/chronique tmoigne dune immuno-
Salmonella enteritis
dpression profonde. Chez les patients ligibles aux ARV (selon le taux de CD4
Campylobacter enteritis
ou si ce taux nest pas connu), la mise sous traitement antirtroviral est urgente
Isospora belli : cotrimoxazole PO

et conduit la rsolution des symptmes en 14 28 jours.
Infections mycobactriennes
Mycobacterium tuberculosis
Enfant : 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises pendant 10 jours
puis 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises pendant 3 semaines
Mycobacterium avium complex

(TB intestinale) Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises pendant 7 10 jours
Cryptosporidium : pas de traitement spcifique chez les patients infects par le HIV
puis 800 mg SMX + 160 mg TMP/jour diviser en 2 prises pendant 3 semaines
Helminthiases Microsporidium : albendazole PO (efficacit limite)

Strongyloides stercoralis Enfant : 20 mg/kg/jour (max. 800 mg) diviser en 2 prises pendant 7 jours
Adulte : 800 mg/jour diviser en 2 prises pendant 2 4 semaines
Infections virales Helminthiase : albendazole PO
Cytomegalovirus (CMV) Enfant > 6 mois mais 10 kg : 200 mg/jour en une prise pendant 3 jours
Enfant > 6 mois et adulte : 400 mg/jour en une prise pendant 3 jours
Autres causes Giardiase : tinidazole ou mtronidazole (Protozooses intestinales, Chapitre 6) .
Maladie de Kaposi
En labsence damlioration (et de contre-indication telle que diarrhe sanglante),
traitement symptomatique, lopramide PO :
Lymphome
Infection par le HIV
Enfant < 2 ans : contre-indiqu
Certains antirtroviraux
Enfant 2 5 ans : 3 mg/jour
(notamment lopinavir et
Enfant 6 8 ans : 4 mg/jour
ritonavir)
Enfant > 8 ans : 6 8 mg/jour
Adulte : 4 mg dose initiale puis 2 mg aprs chaque selle liquide (max. 16 mg/jour)
Diarrhe Nutrition ++++

sanglante ou Enfant : continuer lallaitement ; augmenter l'apport calorique :
non enfant 6-11 mois : + 150 kcal/j enfant 12-23 mois : + 200 kcal/j
(suite) enfant 2-5 ans : + 250 kcal/j enfant 6-9 ans : + 350 kcal/j
enfant 10-14 ans : + 400 kcal/j
Supprimer le lait frais, prparer les bouillies leau de riz ou remplacer par des
soupes, des yaourts. Donner 2,5 ml dhuile/repas.
Administrer du sulfate de zinc aux enfants de 0-5 ans (Diarrhe, page 90, Chapitre 3).
Adulte : augmenter la ration calorique et les protines (au moins 2 g/kg/jour). Aucun
aliment nest interdit mais viter les aliments crus, le lait frais, les aliments riches en
fibre. Repas fractionns frquents.
Lsions Infections fongiques

La clinique suffit faire le Candidose oropharynge bnigne
buccales et de Candidose buccale : voir diagnostic. nystatine PO
lsophage Stomatite, Chapitre 3. Enfant et adulte : 400 000 UI/jour diviser en 4 prises (1 ml 4 fois par jour)
Candidose sophagienne : Considrer toute ou miconazole gel oral
douleur la dglutition, candidose buccale grave Enfant de 6 mois 2 ans : 1,25 ml 4 fois par jour
dysphagie. Peut entraner (stendant au pharynx) Enfant de plus de 2 ans et adulte : 2,5 ml 4 fois par jour
une perte de poids. comme une candidose Le traitement dure 7 14 jours.
sophagienne, mme en
Infections virales
Candidose oropharynge modre svre et candidose oeosphagienne
labsence de dysphagie. fluconazole PO
Leucoplasie orale chevelue Enfant : 3 6 mg/kg/jour en une prise
(kratose des bords latraux Adulte : 50 200 mg/jour en une prise
de la langue due au virus Ces doses peuvent tre augmentes 400 mg/jour si ncessaire.
dEpstein-Barr) Le traitement dure 7 14 jours pour une candidose oropharynge et 14 21 jours
Herps buccal et sophagien pour une candidose oeosphagienne.
Aphtose Une candidose est une indication pour une prophylaxie par le cotrimoxazole.
Leucoplasie orale chevelue : pas de traitement
Herps buccal
Traitement antalgique (paractamol, ibuprofne).
Maladies virales
Devant des formes rcidivantes ou extensives avec atteinte de lsophage, ajouter :
aciclovir PO
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 5 fois/j pendant 7 jours
Prophylaxie secondaire uniquement en cas de rcidives frquentes.

Enfant de plus de 2 ans et adulte : 400 mg 5 fois/j pendant 7 jours
229
8
230
Chapitre 8
Manifestations Toux et/ou douleur thoracique 1. Anamnse et examen Pour le diagnostic et traitement des infections respiratoires hautes et en particulier
respiratoires et/ou dyspne chez un patient clinique : des pneumonies : voir Chapitre 2.
prsentant une infection Sang dans les crachats ?
(voir aussi
symptomatique par le HIV. Une fivre < 7 jours, une Si la Rx pulmonaire voque une staphylococcie pulmonaire :
Chapitre 2)
dyspne ne sont pas en Enfant : voir Staphylococcie pulmonaire, Chapitre 2.
Etiologies : faveur dune TB. Adulte : ceftriaxone IM ou IV lente 1 g/jour en une injection + cloxacilline IV 8 g/jour
Une toux > 21 jours, diviser en 4 injections
perte de poids, douleurs
Streptococcus pneumoniae
thoraciques >15 jours, Si examen de crachats BK+, traiter une TB.
Haemophilus influenzae
absence de dyspne sont
Staphylococcus aureus
en faveur dune TB. Si lexamen de crachats est ngatif et que la Rx pulmonaire voque une PPC :
Infections mycobactriennes Auscultation pulmonaire : cotrimoxazole PO pendant 21 jours
M. tuberculosis, MAC pneumonie lobaire, Enfant : 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Infections par des protozoaires
bilatrale ? Adulte : 4800 SMX + 960 TMP/jour diviser en 3 prises
Remarque : les symptmes peuvent saggraver en phase initiale de traitement, son
Pneumocystis jiroveci (PPC)
2. Si possible : efficacit ne peut tre value quaprs une semaine.
Infections fongiques a) recherche de BK dans Ajouter prednisolone PO en cas de PPC svre avec hypoxie :
Cryptococcus neoformans les crachats Enfant : 2 mg/kg/jour puis diminuer selon le schma adulte
Histoplasma capsulatum b) Rx pulmonaire Adulte : 80 mg/jour en 2 prises pendant 5 jours puis 40 mg/jour pendant 5 jours
Coccidioides immitis PPC : infiltrat interstitiel puis 20 mg/jour pendant 10 jours
Aspergillus spp bilatral Une prophylaxie secondaire est recommande.
Penicillium marneffei TB : miliaire, gros cur,
Infections virales
pleursie, lymphadno- Infections fongiques (cryptococcose, pnicilliose, histoplasmose) :
pathie intrathoracique Adulte : amphotricine B IV : 0,7 1 mg/kg/jour pendant 2 semaine (cryptococcose,
CMV
Noplasies
pnicilliose) ou une 2 semaines (histoplasmose), puis :
Remarques : fluconazole PO : 400 mg/jour pendant 8 semaines (cryptococcose)
Maladie de Kaposi MAC, PPC, CMV et itraconazole PO : 400 mg/jour en 2 prises pendant 10 semaines (pnicilliose)
Lymphome non Hodgkinien infections fongiques itraconazole PO : 600 mg/jour en 3 prises pendant 3 jours puis 200 400 mg/jour
Autres sont peu probables si le pendant 12 semaines (histoplasmose)
Pneumopathie lymphode patient un taux de Une prophylaxie secondaire est recommande.
interstitielle CD4 > 200.
Epanchement pleural La staphylococcie
(souvent TB) pulmonaire est souvent
Epanchement pricardique associe une
(souvent TB) pyomyosite ou un
Pneumothorax (peut tre d abcs.
une PPC)
Lymphadnopathie Augmentation de volume dun 1. Examen clinique : Traitement selon ltiologie ou traitement empirique avec p.ex. doxycycline PO.
ganglion lymphatique chez un rechercher une cause
patient prsentant une locale (infection cutane, TB : voir le guide Tuberculose, MSF.
infection symptomatique par le dentaire, etc.) ; une TB
HIV. ou une syphilis. Syphilis prcoce :
Lymphadnopathie persistante 2. Suspicion de TB : Adulte : 2,4 MUI dose unique (1,2 MUI dans chaque fesse)
gnralise (LPG) : ponction du ganglion, ou, dfaut,
2 aires ganglionnaires extra- recherche de BK, Rx du azithromycine PO
inguinales touches (ou plus) thorax. Adulte : 2 g dose unique
ganglions 1,5 cm Remarque : chez les
persistance depuis 3 mois (ou patients infects par le Remarque : chez un patient en stade 1, aucune investigation (autres que 1.2.3) ou
plus) sans cause dinfection HIV, la TB est souvent traitement ne sont ncessaires.
locale ou contigu. La LPG est extra-pulmonaire.
due linfection par le HIV en
gnral. 3. Suspicion de syphilis :
srologie
Etiologies :
Infection par le HIV 4. Si examens ngatifs :
une biopsie est utile
Infections pour exclure un
TB lymphome, une
Syphilis maladie de Kaposi
Histoplasmose ganglionnaire, une
Toxoplasmose infection fongique ou
CMV mycobactrienne (voir
remarque pour les
Noplasies patients en stade 1).
Maladie de Kaposi
Lymphome
Maladies virales
231
8
Symptmes Dfinitions et tiologies Traitement
232
Chapitre 8
Pathologies Infections bactriennes Infections bactriennes
cutanes Furonculose Furonculose, imptigo, pyodermite : voir Infections cutanes bactriennes, Chapitre 4.
Imptigo et pyodermite Hidrosadnite axillaire : soins locaux + doxycycline PO : 200 mg/j en une ou 2 prises pendant 6 semaines
(voir aussi
Hidrosadnite axillaire (chez ladulte)
Chapitre 4)
Pyomyosite Pyomyosite : antibiothrapie/drainage chirurgical, voir Pyomyosite, Chapitre 10.
Syphilis Syphilis primaire et secondaire : voir Chapitre 9.
Infections virales Infections virales

Zona Zona : voir Herps et zona, Chapitre 4.
Herps simplex Si formes ncrotiques, extensives, localises la face ou zona ophtalmique, ajouter aciclovir dans les 48 h
Condylomes acumins qui suivent lapparition des lsions :
Molluscum contagiosum Enfant (voie IV) : 15 30 mg/kg/j diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures pendant 7 jours
Adulte (voie orale) : 800 mg 5 fois/j pendant 7 jours
Infections fongiques Herps simplex : voir Herps et zona, Chapitre 4.
Candidose, dermatophytose et Condylomes acumins : voir Chapitre 9.
mycoses profondes
(pnicilliose, cryptococcose, Infections fongiques
histoplasmose, etc.) Candidose : miconazole crme 2%, 2 applications/jour
Dermatophytoses : voir Mycoses superficielles, Chapitre 4.
Noplasie
Sarcome de Kaposi Sarcome de Kaposi (SK)
Dbuter rapidement les ARV.
Autres dermatoses Tumeur avec dme ou ulcration, tumeur orale extensive ou gastro-intestinale ou SK pulmonaire +/- maladie
Prurigo chronique ou systmique : chimiothrapie
urticaire
Dermatose sborrhique Autres dermatoses
svre Prurigo, urticaire : voir Autres dermatoses, Chapitre 4.
Psoriasis Dermatite sborrhique : 2 applications/j de pommade de Whitfield ou miconazole 2%. En cas
Gale dinflammation svre, utiliser un corticode local en plus du miconazole.
Xrose cutane diffuse Xrose : vaseline loxyde de zinc ou lotion la calamine
Psoriasis : corticodes et vaseline loxyde de zinc
Eruptions mdicamenteuses Gale : traitement local. Si forme croteuse ou profuse, ajouter ivermectine PO (voir Gale, Chapitre 4).
Escarres
Troubles Etiologies : Examen clinique : Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.
neurologiques Troubles psychiques
chez ladulte Infections
En cas de signes focaux, traiter une toxoplasmose pendant 6 semaines :
pyrimthamine PO : 200 mg en 2 prises le premier jour, puis 75 100 mg /j
Atteintes focales
+ sulfadiazine PO : 4 6 g/j + acide folinique PO : 15 mg/j
TB mninge Convulsions
ou, dfaut cotrimoxazole PO dose leve : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/j en 2 prises
Cryptococcose neuromninge Signes dirritation
Toxoplasmose crbrale mninge
pendant 4 semaines
Une prophylaxie secondaire est recommande.
Neurosyphilis HT intracrnienne
Encphalite virale (CMV) Troubles moteurs et
Encphalopathie HIV ataxie Si la PL est positive :
Mningite bactrienne : voir Chapitre 7.
Mningite tuberculeuse : voir le guide Tuberculose, MSF.
Leuco-encphalopathie
multi-focale progressive Dans les endroits o elle
Cryptococcose neuromninge (par ordre de prfrence) :
amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + flucytosine PO : 100 mg/kg/j pendant 2 semaines
Paludisme crbral est frquente, rechercher
puis fluconazole PO seul : 400-800 mg/j pendant 8 semaines

systmatiquement une
Noplasie cryptococcose chez tous
Lymphome primitif les adultes ayant des CD4 ou amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + fluconazole PO : 800 mg/j pendant 2 semaines
< 100 avant de dbuter puis fluconazole PO seul : 400-800 mg/j pendant 8 semaines
Causes communes de les ARV (test rapide ou amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j pendant 5-7 jours + fluconazole PO : 800 mg/j
cphales sans rapport avec le CrAg).
HIV : parfois plus frquentes
pendant 10 semaines
ou fluconazole PO : 1200 mg/j + flucytosine PO : 100 mg/kg/j pendant 2 semaines
chez les patients infects En zone endmique, puis fluconazole PO seul : 800 mg/j pendant 8 semaines
(sinusite, troubles de rechercher un paludisme ou fluconazole PO : 1200 mg/j pendant 2 semaines puis 800 mg/j pendant 8 semaines
laccommodation, etc.) (si fivre).
A la phase dinduction : utiliser le fluconazole IV si la voie orale est impossible ;
Effets indsirables des ARV Ponction lombaire (PL) si lamphotricine B conventionelle peut tre remplace par l'amphotricine B

pas de contre-indication. liposomale (3 mg/kg/j, 2 semaines) en cas dinsuffisance rnale.
Elments en faveur dune Remarque : la pression intracrnienne est souvent leve dans la cryptococcose
neurosyhilis : neuromninge. Des ponctions itratives de LCR peuvent tre ncessaires en dbut
VDRL positif dans le de traitement pour rduire cette pression.
sang et/ou le LCR Neurosyphilis :
hypercellularit benzylpnicilline IV : 12 24 MUI/j en 6 injections espaces de 4 heures pendant
Maladies virales
hyperprotinorachie 14 jours
ou ceftriaxone IV ou IM : 2 g/jour en une injection pendant 10 14 jours
Cphales sans tiologie reconnue : traitement symptomatique en commenant par
des antalgiques de niveau 1 (voir Douleur, Chapitre 1).
233
8
234
Chapitre 8
Troubles Etiologies : Bien interroger car seuls Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.
neurologiques Mningite bactrienne les pisodes aigus
chez lenfant TB mninge bnficient dun Si la PL nest pas ralisable :
Cryptococcose neuromninge traitement tiologique Traiter une mningite bactrienne si fivre et/ou syndrome mning (Chapitre 7).
Toxoplasmose crbrale spcifique (convulsions, Traiter une toxoplasmose si signes de focalisation :
Mningo-encphalite virale syndrome mning, pyrimthamine PO : 2 mg/kg/j pendant 2 jours en 2 prises puis 1 mg/kg/j
(CMV) signes de focalisation). + sulfadiazine PO : 80 mg/kg/j en 2 prises + acide folinique PO : 10 mg/j en une prise,
Paludisme crbral pendant 8 semaines
En zone endmique, ou, dfaut cotrimoxazole PO dose leve : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/j en
rechercher un paludisme 2 prises pendant 4 semaines
(si fivre). Une prophylaxie secondaire est recommande.
Ponction lombaire (PL) si Si la PL est positive :

pas de contre-indication. Mningite bactrienne : voir Chapitre 7.
Mningite tuberculeuse : voir le guide Tuberculose, MSF.
Cryptococcose neuromninge :
amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + flucytosine PO : 100 mg/kg/j pendant 2 semaines
puis fluconazole PO : 6-12 mg/kg/j (max. 800 mg/j) pendant 8 semaines
ou amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + fluconazole PO : 12 mg/kg/j (max. 800 mg/j)
pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 6-12 mg/kg/j pendant 8 semaines
ou amphotricine B IV : 0.7-1 mg/kg/j pendant 5-7 jours + fluconazole PO : 12 mg/kg/j
(max. 800 mg/j) pendant 10 semaines
ou fluconazole PO : 12 mg/kg/j (max. 1200 mg/j) + flucytosine PO : 100 mg/kg/j
pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 12 mg/kg/j (max. 800 mg/j) pendant
8 semaines
ou fluconazole PO : 12 mg/kg/j (max. 1200 mg/j) pendant 2 semaines puis 12 mg/kg/j
(max. 800 mg/j) pendant 8 semaines
A la phase dinduction : utiliser le fluconazole IV si la voie orale est impossible ;
lamphotricine B conventionelle peut tre remplace par l'amphotricine B
liposomale (3 mg/kg/j, 2 semaines).
Fivre Temprature > 38C, chronique 1. Anamnse et examen Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.
persistante ou (pendant plus de 5 jours) ou clinique : rechercher En labsence de test : en zone endmique, donner systmatiquement un traitement
rcurrente rcurrente (plusieurs pisodes un foyer ORL ou antipaludique.
sur une priode de plus de urinaire, une TB, une
5 jours) ruption cutane, des Suspicion de mningite : traitement selon le rsultat de la PL.
ganglions, etc. Si PL non disponible, traiter une mningite bactrienne, Chapitre 7.
Etiologies :
2. En zone endmique, Foyer infectieux identifi ou suspect :
Infections rechercher un ORL : Chapitre 2 ; urinaire : Chapitre 9, etc.
Maladies infantiles paludisme. TB : voir le guide Tuberculose, MSF.
communes
Infections bactriennes 3. Suspicion de TB :
svres (TB, pneumonie, recherche de BK.
typhode, septicmie,
mningite, endocardite, etc.) 4. Rx pulmonaire,
Infections bactriennes numration formule
occultes (sinusite, otite, sanguine, hmo-
infection urinaire) cultures, analyses
Infections opportunistes (TB, durine, coproculture,
mycose, toxoplasmose) srologie, ponction
Paludisme lombaire (PL).
Noplasie Si le patient est sous trai-

Lymphome non-Hodgkinien tement, penser une
fivre dorigine
Infection par le HIV mdicamenteuse.
Fivre dorigine
mdicamenteuse
Maladies virales
235
8
Chapitre 9 :
Pathologie gnito-urinaire
Pathologies uro-nphrologiques
Syndrome nphrotique chez lenfant
Lithiase urinaire
Cystite aigu
Pylonphrite aigu
Prostatite aigu
Infections gnitales (IG)

Ecoulement urtral
Ecoulement vaginal anormal
Ulcrations gnitales
Douleur abdominale basse chez la femme
Infections gnitales hautes (IGH)
Condylomes
Principales infections gnitales (rsum) 9
Mtrorragies
Syndrome nphrotique chez lenfant
Le syndrome nphrotique (SN) est caractris par la prsence ddmes, dune protinurie
massive, dune hypoalbuminmie et dune hyperlipidmie.
Le SN primaire ou idiopathique est la forme la plus frquente de SN chez les enfants de un
10 ans. Il rpond habituellement aux corticodes.
Le SN secondaire est associ une maladie infectieuse (p.ex. glomrulonphrite post-
infectieuse, endocardite, hpatite B et C, infection par le HIV, paludisme, schistosomiase). Il
peut rpondre au traitement de la cause sous-jacente.
Les enfants atteints de SN sont risque de thromboses, dinfections bactriennes svres (
S. pneumoniae en particulier) et de malnutrition. En labsence de traitement, un SN peut
voluer vers une insuffisance rnale.
Signes cliniques
Typiquement, l'enfant prsente un dme mou, indolore, prenant le godet. Sa localisation
varie selon la position et l'activit. Au rveil, ldme est priorbitaire ou facial. Avec la
station debout, il rgresse au niveau de la face et apparat au niveau des membres infrieurs.
Si le SN saggrave, ldme peut atteindre le dos ou les organes gnitaux ou devenir
gnralis, avec ascite et panchement pleural.
Il faut distinguer cet dme de l'dme de la malnutrition aigu svre (MAS) : dans la
MAS, l'enfant prsente des dmes bilatraux des membres infrieurs qui ne varient pas
selon la position. Dans les cas svres, ldme progresse vers le haut, c.--d. stend aux
mains puis au visage. Il est gnralement associ des modifications typiques la peau et les
cheveux (voir Kwashiorkor : Malnutrition aigu svre, Chapitre 1).
Une fois la MAS exclue, les 2 critres suivants doivent tre runis pour porter un diagnostic
clinique de SN primaire :
Prsence dune protinurie massive,
9
et
Absence d'infections associes : voir Hpatite B et C et Infection par le HIV (Chapitre 8) ;
Paludisme et Schistosomiase (Chapitre 6).
Laboratoire
Urine
Mesurer la protinurie la bandelette urinaire sur trois chantillons d'urines distincts (sur
les premires urines du matin si possible). En cas de SN, la protinurie est gale ou
suprieure +++ ou gale ou suprieure 300 mg/dl ou 30 g/litrea. Un SN est exclu si
lexamen ne dtecte pas de protinurie massive.
En cas d'hmaturie macroscopique, ou microscopique +, penser une glomrulonphrite.
a Dans le SN, la protinurie est dfinie comme une excrtion urinaire de protines suprieure 50 mg/kg/jour
chez lenfant. La mesure quantitative de la protinurie est normalement ralise sur un chantillon durines des
24 heures. Toutefois, la mesure de la protinurie la bandelette est une alternative lorsque lexamen ne peut
tre ralis dans ces conditions.
239
Chapitre 9
Sang (si disponible)

Albumine srique infrieure 30 g/litre et hyperlipidmie.
Ure et cratinine le plus souvent normales.
Effectuer tous les tests ncessaires pour exclure un SN secondaire.
Traitement
Hospitaliser l'enfant pour initier le traitement.
Les corticodes (prednisolone ou prednisone) sont indiqus en cas de SN primaire.
Avant de commencer la corticothrapie :
Traiter toutes les infections aigus concomitantes telles que pneumonie, pritonite,
septicmie, pharyngite ou cellulite.
Exclure une tuberculose volutive et/ou commencer un traitement antituberculeux.
Corticothrapie
Voir lalgorithme page 242. La dure totale du traitement initial est de 2 4 mois.
Nutrition, hydratation, soins infirmiers et suivi
Rgime sans sel ajout.
Pas de restriction hydrique (risque de thrombose due une hypercoagulabilit). Si
l'dme est trs svre, les apports liquidiens peuvent tre initialement restreints (p.ex.
75% de l'apport habituel), tout en contrlant la diurse.
Encourager l'enfant marcher et jouer pour prvenir les thromboses.
Lenfant peut sortir lorsquil est stabilis. Il doit tre revu au moins tous les mois, plus
frquemment si indiqu. Le peser et contrler la protinurie chaque visite.
Demander aux parents de poursuivre le rgime sans sel ajout et de consulter en cas de
fivre, douleurs abdominales, difficults respiratoires ou signes de thrombose.
Prise en charge des infections
Traiter les infections ds qu'elles surviennent mais ne pas administrer d'antibioprophylaxie
en routine.
Vaccination
Enfant de moins de 5 ans : vrifier que lenfant a reu tous les vaccins du PEV, y compris
Haemophilus influenzae type B, vaccin anti-pneumococcique conjugu et, en zone
endmique, vaccin anti-mningococcique conjugu. Sinon, rattraper la vaccination.
Enfant de plus de 5 ans : vrifier que l'enfant a reu les vaccins contre le ttanos, la
rougeole, le vaccin anti-pneumococcique conjugu et, en zone endmique, le vaccin anti-
mningococcique conjugu. Sinon, rattraper la vaccination.
Prises en charge des complications

Diminution du volume intravasculaire avec risque de choc malgr l'aspect dmateux
Lenfant prsente une diminution de la diurse associe lun des signes suivants : temps de
recoloration capillaire 3 secondes, marbrures cutanes, extrmits froides, pression
artrielle basse (si disponible).
Si ces signes sont prsents, administrer de l'albumine humaine 5% IV : 1 g/kg. En labsence
dalbumine, administrer du Ringer lactate ou du chlorure de sodium 0,9% : 10 ml/kg en
30 minutes.
En cas de choc, voir Etat de choc, Chapitre 1.
240
Dtresse respiratoire due un dme svre (rare)

Les diurtiques peuvent tre utiliss, uniquement dans cette situation et seulement en
labsence de signe de diminution du volume intravasculaire ou aprs avoir corriger une
hypovolmie :
furosmide PO : 1 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Si le traitement nest pas efficace, arrter le furosemide. Si la cratinine est normale,
changer pour spironolactone PO : 2 mg/kg/jour diviser en 2 prises. La dose peut tre
augmente jusqu' 9 mg/kg/jour en cas de persistance dune ascite.
Tant que lenfant est sous diurtiques, surveiller lapparition dune dshydratation, dune
hypokalimie et dune thrombose.
Une prise en charge spcialise (y compris examens complmentaires tels que biopsie rnale,
etc.) est ncessaire :
Pour les enfants de moins de 1 an ou plus de 10 ans,
En cas de SN corticorsistant,
En cas de syndrome mixte nphrotique/nphritique.
En cas de SN corticorsistant, sil est impossible de rfrer et en dernier recours, tenter de

rduire la protinurie et de retarder linsuffisance rnale en utilisant :
nalapril PO : 0,2 0,6 mg/kg/jour diviser en 2 prises (commencer par une faible dose et
augmenter progressivement si ncessaire jusqu' obtenir une rduction de la protinurie). Si
possible, surveiller lapparition dune hyperkalimie.
Toutefois, cette mesure est palliative et le pronostic du NS corticorsistant est dfavorable en
labsence de prise en charge spcialise.
241
242
Chapitre 9
prednisolonea PO : 2 mg/kg/jour en une prise le matin sans dpasser 60 mg/jour
Rechercher une protinurie la bandelette une fois par semaine.
Disparition de la protinurie
Protinurie +++ pendant 4 semaines (le plus souvent en 1 2 semaines)
Arrter prednisolone PO et administrer mthylprednisolone IV: 20 mg/kg Poursuivre prednisolone PO : 2 mg/kg/jour pendant 4 semaines, sans
ou, si non disponible, dexamthasone IV : 5 mg/kg un jour sur deux, dpasser 6 semaines.
3 doses au total (J1, J3, J5).
Puis prednisolone PO: 2 mg/kg un jour sur deux.
Rechercher une protinurie une fois par semaine.
7 jours aprs la corticothrapie 7 jours aprs la corticothrapie
IV : protinurie +++ pendant IV : protinurie absente
3 jours conscutifs
Protinurie +++ Protinurie absente
SN corticorsistant Bandelette urinaire tous les jours. Poursuivre prednisolone PO :

Rfrer dans une structure Si protinurie +++ pendant 2 mg/kg un jour sur deux
mdicale spcialise. 3 jours conscutifs : lenfant fait pendant 4 semaines.
une rechuteb,c. Puis rduire de 0,5 mg/kg une
Donner prednisolone PO : semaine sur deux pendant
2 mg/kg/jour jusqu' disparation 6 semaines.
de la protinurie, sans dpasser Rechercher une protinurie
4 semaines. une fois par semaine.
Poursuivre prednisolone PO : Protinurie +++

2 mg/kg/jour pendant 5 jours Protinurie
pendant 3 jours
conscutifs absente
Arrter la prednisolone.
Bandelette urinaire de
contrle une fois par
mois.
a Prednisone et prednisolone sont utiliss de faon interchangeable dans cet algorithme.
b Si lenfant a fait plus dune rechute, traiter jusqu' disparition de la protinurie puis diminuer la prednisolone jusqu' 0,5 mg/kg un jour sur deux plutt quun arrt total et
traiter pendant 12 mois. Continuer tant que la protinurie reste ngative. En cas de rcidive de la protinurie, traiter comme une rechute. Lenfant a SN corticodpendant.
c Rechute frquentes : 2 ou plus dans les premiers 6 mois ou 4 ou plus sur une priode de 12 mois.
Lithiase urinaire
Obstruction plus ou moins complte des voies urinaires par un ou plusieurs calculs.
Signes cliniques
Douleurs lombaires ou pelviennes aigus ou suraigus (colique nphrtique).
Hmaturie avec ou sans "sable" dans les urines, avec ou sans vacuation d'un calcul.
Culot urinaire : hmaties avec ou sans leucocytes.
Peut se surinfecter : se manifeste alors par une cystite ou une pylonphrite.
Traitement
Boissons abondantes : 3 4 litres/jour
Antalgiques :
Formes modres
diclofnac PO : 150 mg/jour diviser en 3 prises pendant 3 jours
associ hyoscine butylbromide PO : 30 60 mg/jour diviser en 3 prises pendant 3 jours
Coliques nphrtiques
diclofnac IM : 75 mg/injection, une 2 fois/jour pendant 2 jours maximum puis prendre
le relais par voie orale
associ hyoscine butylbromide IM : 10 20 mg/injection renouveler toutes les 8 heures
selon l'volution clinique
En cas dinfection : antibiothrapie comme pour une pylonphrite, dont lefficacit est
conditionne par llimination du calcul.
243
Chapitre 9
Cystite aigu
La cystite est une infection de la vessie et de l'urtre, touchant essentiellement les femmes et
chez lenfant, les filles partir de lge de 2 ans. Le germe en cause est Escherichia coli dans
70 95% des cas. Les autres germes possibles sont Proteus mirabilis, entrocoques, Klebsiella
sp et chez la femme jeune, S. saprophyticus.
Signes cliniques
Brlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie (mission frquente de petites quantits
durine) ; chez lenfant : pleurs en urinant ; fuites urinaires chez un enfant continent.
ET
Absence de fivre (ou fivre modre) et de douleurs lombaires ; absence de signes et
symptmes systmiques chez lenfant.
Toujours liminer une pylonphrite.

Des brlures mictionnelles sont insuffisantes elles seules pour porter le diagnostic. En
prsence dun coulement vaginal anormal, voir page 253.
Laboratoire
Bandelette urinaire :
Rechercher la prsence de nitrites (tmoins de la prsence d'entrobactries) et de
leucocytes (tmoins d'un phnomne inflammatoire).
Un test ngatif la fois pour les nitrites et les leucocytes exclut une infection urinaire.
Un test positif pour les nitrites et/ou les leucocytes conforte le diagnostic clinique.
Examen cytobactriologique/culture des urines (ECBU) : si le test la bandelette urinaire est
positif, il est recommand de raliser un ECBU, si disponible, pour confirmer l'infection
urinaire et identifier le germe en cause, en particulier chez lenfant et la femme enceinte.
En labsence dECBU, un rsultat positif pour les leucocytes et/ou les nitrites chez une patiente
prsentant une cystite clinique typique suffit prescrire un traitement antibiotique empirique.
Remarque : indpendamment de ces rsultats, dans les zones o la schistosomiase urinaire est
endmique, une hmaturie macroscopique ou la dtection de sang dans les urines la
bandelette doit faire suspecter une schistosomiase, en particulier chez les enfants de 5
15 ans, mme si une infection urinaire concomitante est par ailleurs possible.
Traitement
Cystite chez la fillette 2 ans
cfixime PO : 8 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours
ou
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) : 25 mg/kg/jour diviser en
2 prises (quelque soit la formulation 8:1 ou 7:1 ou 4:1)
Attention : la dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour (ou 375 mg/jour).
244
Cystite chez la femme jeune en dehors de la grossesse

Si la bandelette urinaire est positive pour les nitrites et les leucocytes :
fosfomycine-tromtamol PO : 3 g dose unique
ou
ciprofloxacine PO : 500 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
ou
nitrofurantone PO (sauf chez les patientes ayant un dficit en G6PD) : 300 mg/jour diviser
en 3 prises pendant 5 jours
Si la bandelette est positive pour les leucocytes mais ngative pour les nitrites, une infection
S. saprophyticus est possible. La fosfomycine est inefficace sur ce germe. Utiliser la
ciprofloxacine ou la nitrofurantone, comme-ci-dessus.
Quelque soit lantibiotique administr, les signes peuvent persister 2 3 jours aprs le
traitement, mme sil est efficace.
En cas d'chec du traitement (ou en cas de cystite rcidivante c.--d. > 3-4 pisodes/an),
ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
En cas de cystite rcidivante, penser des calculs vsicaux, une schistosomiase urinaire, une
tuberculose urinaire, une gonococcie (examiner le partenaire).
Cystite chez la femme enceinte ou allaitante

fosfomycine-tromtamol PO comme ci-dessus
ou
cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou
nitrofurantone PO (sauf pendant le dernier mois de la grossesse, le premier mois de
lallaitement, et en cas de dficit en G6PD) : 300 mg/jour diviser en 3 prises pendant 5
7 jours
245
Chapitre 9
Pylonphrite aigu
La pylonphrite est une infection du parenchyme rnal, potentiellement svre, en particulier

chez la femme enceinte, le nouveau-n et le nourrisson. Les germes responsables sont les
mmes que pour les cystites (voir Cystite aigu).
Signes cliniques
Nouveau-n et nourrisson
Les symptmes ne sont pas spcifiques : fivre, irritabilit, vomissements, refus de
salimenter. Labdomen peut tre sensible la palpation. Labsence de fivre nexclut pas le
diagnostic ; inversement, le seul signe peut tre une fivre isole, sans cause vidente.
Le tableau peut tre svre chez le nouveau-n : fivre ou hypothermie, altration de ltat
gnral, de la conscience, teint gris, signes de choc.
En pratique, une infection urinaire doit tre suspecte devant une fivre inexplique ou un
syndrome infectieux ou septicmique sans point dappel particulier.
Grand enfant et l'adulte

Signes de cystite (brlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie, etc.)
ET
Fivre > 38,5C et douleur lombaire (souvent unilatrale) ou abdominale
Laboratoire
Voir Cystite aigu.
Traitement
Antibiothrapie chez lenfant
Enfant de moins dun mois
cfotaxime IV lente (3 minutes) pendant 10 jours
Enfant de 0 7 jours (< 2 kg) : 100 mg/kg/jour en 2 injections
Enfant de 0 7 jours ( 2 kg) : 150 mg/kg/jour en 3 injections
Enfant de 8 jours < 1 mois : 150 mg/kg/jour en 3 injections
ou
ampicilline IV lente (3 minutes) pendant 10 jours
Enfant de 0 7 jours (< 2 kg) : 100 mg/kg/jour en 2 injections
Enfant de 0 7 jours ( 2 kg) : 150 mg/kg/jour en 3 injections
Enfant de 8 jours < 1 mois : 150 mg/kg/jour en 3 injections
+ gentamicine IV lente (3 minutes) ou perfusion (30 minutes) pendant 5 jours
Enfant de 0 7 jours (< 2 kg) : 3 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Enfant de 0 7 jours ( 2 kg) : 5 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Enfant de 8 jours < 1 mois : 5 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
246
Enfant de plus dun mois

ceftriaxone IM ou IV a lente (3 minutes) : 50 mg/kg/jour en une injection jusqu
amlioration clinique (minimum 3 jours)
puis prendre le relais par voie orale pour complter 10 jours de traitement avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline)
Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1 ou 7:1)
ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Enfant 40 kg : 1500 to 2000 mg/jour en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1 ou
7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Antibiothrapie chez ladulte

En l'absence de signes de gravit
ciprofloxacine PO : 1 1,5 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
ou
cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pendant 10 14 jours
En prsence de signes de gravit (vomissements, patient vu tardivement) ou si le terrain

est dfavorable (p.ex malnutrition, pathologie associe)
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 jours minimum, puis prendre le relais
par voie orale avec cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pour complter 10
14 jours de traitement (jusqu' 21 jours selon lvolution clinique)
+ gentamicine IM : 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours en cas de sepsis
ou, dfaut :
ampicilline IV lente (3 minutes) : 8 g/jour diviser en 3 injections pendant 3 jours
minimum
+ gentamicine IM : 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours
puis prendre le relais par voie orale avec amoxicilline PO : 4 g/jour diviser en 2 prises
pour complter 10 14 jours de traitement
Traitement de la fivre et de la douleur : prfrer le paractamol aux AINS (Fivre, Chapitre 1).
Bien hydrater le patient (1,5 litre deau par jour chez ladulte), en particulier lenfant (risque
de dshydratation) ; traiter la dshydratation si prsente (Annexe 2).
Dans les formes svres, prise en charge dun choc septique. 9

247
Chapitre 9
Prostatite aigu
Infection aigu de la prostate due des germes Gram ngatif le plus souvent.
Signes cliniques
Signes de cystite (brlures mictionnelles et pollakiurie) avec fivre chez un homme ; douleur
prinale frquente.
Toucher rectal trs douloureux.
Culot urinaire : leucocyturie, pyurie, plus ou moins hmaturie.
Traitement
Difficile, peut passer la chronicit.
Boissons abondantes : 3 4 litres/jour
Fivre et douleur (Chapitre 1)
Antibiothrapie prolonge :
ciprofloxacine PO : 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 28 jours
248
Infections gnitales (IG)
Le diagnostic et le traitement des infections gnitales comportent plusieurs difficults :

manque de spcificit des symptmes ; frquence des infections asymptomatiques ; manque
de performance des examens de laboratoire de terrain ; frquence des infections mixtes ;
ncessit de traiter simultanment le(s) partenaire(s) si linfection est sexuellement transmisea
; risque accru de rechutes ou dchec thrapeutique en cas de co-infection par le HIV.
Par consquent, lOMS a introduit lapproche syndromique des IG et labor des protocoles de
prise en charge standardiss : le patient prsentant un syndrome est trait pour les diffrents
germes/infectionsb susceptibles de provoquer ce syndrome.
Rechercher une IG si le/la patient(e) se plaint de : Voir

Ecoulement urtral purulent
Ecoulement urtral
Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Dmangeaisons/brlures de la vulve
Douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie)
Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Vsicules ou ulcration(s) sur les organes gnitaux
Ulcrations gnitales
Brlures de la vulve ou du prine
Excroissances ano/gnitales Condylomes
Douleur abdominale basse
Douleurs abdominales basses (chez la femme)
Infections gnitales hautes
Principes du traitement des IG

Le patient peut recevoir un traitement efficace sans recourir aux examens de laboratoire.
Certains tests peuvent tre utiles dans les coulements vaginaux et urtraux, mais lattente
des rsultats ne doit pas retarder linstauration du traitement (les rsultats doivent tre
disponibles dans lheure). 9
Traiter le patient ds la premire consultation (aucun patient ne doit quitter la consultation
sans traitement, dans lattente de rsultats de laboratoire par exemple).
Le traitement en dose unique doit tre privilgi chaque fois quil est indiqu.
En cas dcoulement urtral, dcoulement vaginal anormal ( lexception de la candidose),
dulcrations gnitales ( lexception de lherps) et dinfection gnitale haute sexuellement
transmise, le partenaire doit tre trait. Pour la candidose, lherps et les condylomes, le
partenaire nest trait que sil est symptomatique.
Les patients souffrant dinfections sexuellement transmises doivent tre informs sur leur
maladie et son traitement, tre conseills pour une rduction des risques et un ventuel
dpistage du HIV. Des prservatifs doivent leur tre fournis pour toute la dure de
traitement.
a Les infections gnitales peuvent tre sexuellement transmises (p.ex gonococcie, chlamydiose) ou non (p.ex la
plupart des candidoses).
b Garder en mmoire que, dans les rgions o la schistosomiase S. haematobium est endmique, les
symptmes dinfection gnitale peuvent tre dus ou associs une schistosomiase urognitale (voir
Schistosomiase, Chapitre 6).
249
Chapitre 9
Situation particulire : les violences sexuelles

Compte tenu des consquences somatiques, psychologiques, juridiques et sociales de
lagression, la prise en charge mdicale ne se limite pas la recherche et au traitement de
lsions ou infections gnitales.
Elle est fonde sur lcoute de la victime, un examen clinique complet, des examens
biologiques si disponibles, la rdaction dun certificat mdical (voir Annexe 3).
A lissue de la consultation, un traitement prophylactique ou curatif doit tre entrepris.
Traitements prophylactiques :
la priorit est donne :
a) au risque de transmission du HIV. Dbuter le plus rapidement possible les anti -
rtroviraux chez une victime vue dans les 48-72 heures aprs lexposition (voir Infection
par le HIV et sida, Chapitre 8) ;
b) la prvention dune grossesse conscutive au viol. Donner une contraception
durgence le plus rapidement possible dans les 72 heures suivant le viol : lvonorgestrel PO,
1 comprim 1,5 mg en une prise uniquec ; doubler la dose (3 mg) chez les patientes sous
traitement prophylactique post-exposition au HIV ou sous inducteur enzymatique (p.ex.
rifampicine, carbamazpine, certains antirtroviraux) ;
la prvention des infections sexuellement transmises repose sur ladministration dune dose
unique dazithromycine PO 2 g + ceftriaxone IM 250 mg (ou, si la ceftriaxone n'est pas
disponible, cfixime PO 400 mg) ; on peut aussi traiter une trichomonase, si besoin distance
des autres traitements (tinidazole ou mtronidazole PO, 2 g dose unique) ;
prophylaxie antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7) en cas de plaies ;
vaccination contre l'hpatite B (schma acclr de vaccination, voir Hpatites virales,
Chapitre 8).
Traitement curatif :
des plaies,
des pathologies/infections dclares, si lvnement nest pas rcent.
La prise en charge psychologique est ncessaire, quel que soit le dlai coul depuis
lvnement. Elle est fonde sur une assistance immdiate (accueil, coute) et si besoin un
suivi, en vue de dterminer et traiter les consquences psychologiques et/ou psychiatriques
(troubles anxieux, tat dpressif, syndrome post-traumatique, etc.). Voir Chapitre 11.
c Entre 72 et 120 heures (5 jours) aprs le viol, la contraception durgence reste toutefois suffisamment efficace
pour tre propose.
250
Ecoulement urtral
Lcoulement urtral se rencontre presque exclusivement chez lhomme. Les principaux

germes responsables sont Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis
(chlamydiose).
La prsence dun coulement urtral doit tre constate lors dun examen cliniquea. Chez
lhomme, masser doucement lurtre si lcoulement nest pas visible. Un coulement urtral
doit galement tre recherch chez les patients se plaignant de douleurs/irritations lors de la
miction (dysurie).
Conduite tenir
Le patient se plaint
dcoulement urtral
ou de dysurie
Rechercher les antcdents et

examiner
Il existe
Il existe NON NON Revoir le patient si les
un coulement urtral ? une autre maladie
symptmes persistent
gnitale ?
OUI OUI
Traiter une gonoccocie

9
Administrer le
ET traitement appropri
une chlamydiose
Laboratoire
C. trachomatis ne peut tre aisment identifi par un laboratoire de terrain. En labsence de
tests de diagnostic rapide valides, le traitement est probabiliste.
Chez lhomme, la recherche de gonocoque peut tre ralise sur un prlvement urtral,
aprs coloration au bleu de mthylne ou de Gram (diplocoques intracellulaires Gram
ngatif).
a Dans les zones o la filariose lymphatique est endmique, ne pas confondre un coulement urtral purulent
avec lmission durines laiteuses ou eau de riz (chylurie), vocatrice dune filariose lymphatique.
251
Chapitre 9
Traitement du patient
Chez une femme : mme traitement que pour une cervicite.
Chez un homme :
Si un prlvement urtral a t ralis : en labsence de gonocoques, traiter une
chlamydiose ; en prsence de gonocoques, traiter une chlamydiose ET une gonococcie.
En labsence de laboratoire, traiter une chlamydiose ET une gonococcie comme ci-dessous :
Traitement dune chlamydiose Traitement dune gonococcie
azithromycine PO : 1 g dose unique PLUS ceftriaxone IM : 250 mg dose unique

ou ou, si la ceftriaxone n'est pas disponible,
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser cfixime PO : 400 mg dose unique
en 2 prises pendant 7 jours ou
spectinomycine IM : 2 g dose unique
Si lcoulement urtral persiste ou rapparat aprs 7 jours :

Vrifier que le patient a reu un traitement efficace (c.--d. lune des associations ci-dessus).
Sil a reu un autre traitement (p.ex cotrimoxazole ou kanamycine), une rsistance du
gonocoque peut tre suspecte : re-traiter une gonococcie comme ci-dessus (le chlamydia
est rarement rsistant).
Si une antibiothrapie efficace a t donne et que le traitement a t correctement suivi,
penser une trichomonase et traiter (tinidazole ou mtronidazole PO : 2 g dose unique) ;
penser galement une r-infection.
Traitement du partenaire
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique ou
non.
252
Un coulement vaginal anormal est dfini comme un coulement vaginal de

couleur/odeur/consistance inhabituelle (p.ex teint, purulent, malodorant).
Il est souvent accompagn de prurit vulvaire ou douleurs lors des rapports sexuels
(dyspareunie) ou irritations lors de la miction (dysurie) ou douleurs abdominales basses. Un
coulement vaginal anormal est rechercher systmatiquement chez les patientes prsentant
ces symptmes.
Un coulement vaginal anormal peut tre le signe dune infection du vagin (vaginite) et/ou du
col de lutrus (cervicite) ou dune infection gnitale haute.
Lcoulement doit tre constat lors dun examen clinique : inspection de la vulve, examen au
spculum (coulement/inflammation du col ou du vagin ?).
La palpation abdominale et le toucher pelvien sont systmatiques chez toute femme
prsentant un coulement vaginal, la recherche dune infection gnitale haute (douleur
abdominale et la mobilisation du col de lutrus).
Les principaux germes responsables sont :

Pour la vaginite : Gardnerella vaginalis et autres bactries (vaginite bactrienne),
Trichomonas vaginalis (trichomonase) et Candida albicans (candidose).
Pour la cervicite : Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis
(chlamydiose).
Pour les infections gnitales hautes : voir page 260.
Conduite tenir
Voir algorithme, page suivante.
9
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain permettent en gnral didentifier les causes de
vaginite uniquement, leur intrt est donc limit.
Lexamen au microscope l'tat frais peut montrer des T. vaginalis mobiles, des levures et
filaments mycliens de C. albicans et des cellules cibles ( clue cells ) dans les vaginites
bactriennes.
La mise en vidence de N. gonorrhoeae par coloration de Gram nest pas sensible chez la
femme et nest pas recommande.
253
Chapitre 9
Conduite tenir
La patiente se plaint
dcoulement vaginal
ou de prurit
ou de brlures de la vulve, etc.
Rechercher les antcdents,

les facteurs de risque,
examiner
Rechercher une autre maladie

gnitale.
Il existe un coulement NON
vaginal anormal ? Si prsente, administrer
le traitement appropri.
Sinon, rassurer.
OUI
Rechercher une douleur

abdominale basse OUI Voir
ou une douleur la Douleur abdominale basse
mobilisation du col
NON
Evaluation des facteurs de

risque positive Traiter une cervicite
(voir ci-dessous) ET une vaginite bactrienne
ET une trichomonase
OUI
OU
issue de pus par le col de
lutrus ?
NON
Traiter une vaginite

Traiter en plus
dme de la vulve,
bactrienne
OUI
une candidose
coulement vaginal pais,
ET une trichomonase rythme, excoriations ?
La cervicite est difficile diagnostiquer. En cas de doute, traiter une cervicite chez une femme
prsentant un coulement vaginal anormal et au moins un des facteurs de risque suivants :
Ecoulement urtral chez le partenaire
Contexte de violences sexuelles ou de prostitution
Nouveau partenaire ou plus dun partenaire au cours des 3 derniers mois
254
Traitement de la patiente
Cervicite
Traiter une chlamydiose ET une gonococcie :
En dehors de la grossesse
Traitement dune chlamydiose Traitement dune gonococcie

doxycycline PO : 200 mg/jour diviser cfixime PO : 400 mg dose unique
en 2 prises pendant 7 jours ou
spectinomycine IM : 2 g dose unique
Chez la femme enceinte

rythromycine PO : 2 g/jour diviser cfixime PO : 400 mg dose unique
en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
Vaginite bactrienne et trichomonase

tinidazole PO : 2 g dose unique
ou mtronidazole PO : 2 g dose unique
En cas dchec :
tinidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou mtronidazole PO : 800 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Candidose vulvo-vaginale
clotrimazole (comprim gyncologique 500 mg) : un cp dose unique, insrer profondment
dans le vagin, le soir au coucher
9
dfaut,
clotrimazole (comprim gyncologique 100 mg) : un cp insrer profondment dans le vagin,
le soir au coucher, pendant 6 jours
ou nystatine (comprim gyncologique 100 000 UI) : un cp insrer profondment dans le
vagin, le soir au coucher, pendant 14 jours
Si la patiente prsente une candidose vulvaire tendue, il est possible dappliquer sur la vulve
la crme de miconazole 2% (2 applications/jour pendant 7 jours). Le miconazole complte
ventuellement le traitement par clotrimazole mais ne le remplace pas.
Pour une vaginite ou cervicite, le partenaire sexuel reoit le mme traitement que la patiente,
quil soit symptomatique ou non.
En cas de candidose vulvo-vaginale, le partenaire nest trait que sil est symptomatique
(inflammation et dmangeaisons du gland/du prpuce) : miconazole 2%, 2 applications/jour
pendant 7 jours.
255
Chapitre 9
Ulcrations gnitales
Les ulcrations gnitales, dfinies comme des lsions vsiculeuses, ulcreuses ou rosives des
organes gnitaux, uniques ou multiples, accompagnes ou non dadnopathie inguinale,
doivent faire voquer une infection sexuellement transmissible.
Les principaux germes responsables sont Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi
(chancre mou) et Herpes simplex (herps gnital). Chlamydia trachomatis (lymphogranulome
vnrien) et Calymmatobacterium granulomatis (donovanose)a sont plus rares.
Conduite tenir
Le ou la patient(e) se plaint dulcration gnitale
Rechercher les antcdents et examiner

Rechercher une
autre maladie
i gnitale.
NON Si prsente,
Lsion/ulcration/vsicules prsentes ? administrer le
traitement
appropri, sinon,
OUI rassurer.
Vsicules douloureuses de petites tailles,

parfois groupes en bouquet Traiter un herps
gnital
OUI
ou ulcrations de petites tailles
avec antcdents de vsicules rcurrentes ?
NON
Traiter la fois une syphilis ET un chancre mou

En zone endmique, traiter aussi un lymphogranulome vnrien ET/OU une donovanose
Rfrer si ncessaire
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain sont peu utiles : par exemple, pour la syphilis, un test RPR
ou VDRL ngatif nexclut pas une syphilis primaire un stade prcoce et un test positif peut
reflter une infection antrieure chez un patient guri.
a Le lymphogranulome vnrien est endmique en Afrique de lEst et de lOuest, Inde, Asie du Sud-Est, Amrique
du sud, Carabes ; la donovanose en Afrique du Sud, Papouasie-Nouvelle-Guine, Inde, Brsil, Carabes.
256
Traitement du patient
Herps gnital
Traitement local : toilette leau et au savon.
Traitement antiviral : aciclovir PO
En cas de primo-infection, une administration dans les 5 jours qui suivent lapparition des
symptmes peut en rduire la dure : 1200 mg/jour diviser en 3 prises pendant 7 jours.
En cas de rcidive, mme posologie pendant 5 jours mais le traitement nest efficace que sil
est dbut la phase prodromique ou dans les 24 heures qui suivent lapparition des
symptmes.
En cas de rcidives frquentes (plus de 6 pisodes/an), voir Infection par le HIV et sida,
page 227, Chapitre 8.
Traitement de la douleur : paractamol PO (Chapitre 1).
Syphilis
benzathine benzylpnicilline IM : 2,4 MUI/injection (rpartir la dose dans les deux fesses). Une
dose unique en cas de syphilis prcoce (moins de 2 ans) ; une injection par semaine pendant
3 semaines en cas de syphilis tardive (plus de 2 ans) ou si la dure de linfection est inconnue.
ou, en cas dallergie la pnicilline :
azithromycine PO : 2 g dose unique
ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser en 2 ou 4 prises pendant 14 jours
ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 joursb
Chancre mou
azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou
ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 3 joursc
ou
9
Il peut tre ncessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration la seringue travers la
peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.
Remarque : traiter simultanment une syphilis ET un chancre mou car ces infections frquentes
sont difficiles distinguer cliniquement.
Lymphogranulomatose vnrienne
ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 joursb
Il peut tre ncessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration la seringue travers la
peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.
b La doxycycline est contra-indique chez la femme enceinte ou allaitante.

c La ciprofloxacine est viter chez la femme enceinte.
257
Chapitre 9
Donovanose
Le traitement dure jusqu cicatrisation complte des lsions (en gnral plusieurs semaines ;
sinon, risque de rcidive) :
azithromycine PO : 1 g le premier jour puis 500 mg/jour en une prise
ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser en 2 ou 4 prises
ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prisesd
Chez les patients infects par le HIV, associer gentamicine IM : 6 mg/kg/jour en une njection.
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique ou
non, sauf en cas dherps (le partenaire nest trait que sil est symptomatique).
d La doxycycline est contra-indique chez la femme enceinte ou allaitante.
258
Douleur abdominale basse chez la femme
Une douleur abdominale basse chez une femme doit faire suspecter une infection gnitale
haute (voir Infections gnitales hautes).
Un examen gyncologique doit tre systmatiquement ralis :
Inspection de la vulve et examen au spculum la recherche dun coulement purulent ou
dune inflammation du col ou du vagin,
et
Palpation abdominale et toucher pelvien la recherche dune douleur la mobilisation du
col.
Conduite tenir
La patiente se plaint de
douleur abdominale basse
Suites dun accouchement ou OUI

dun avortement ? Voir Infections gnitales hautes dorigine puerprale
NON
Rechercher les antcdents

et examiner
Prsence de lun de ces signes ?

amnorrhe Il existe une douleur
Un autre
saignement vaginal anormal NON la mobilisation du col NON diagnostic est
dfense abdominale ou ou un coulement vaginal
pos*?
douleurs la dcompression anormal ?
OUI OUI 9
Voir Infections gnitales hautes Donner le
sexuellement transmises. traitement
OUI OUI OUI
appropri
Revoir la patiente 3 jours
aprs.
Demander lavis du Ltat de la patiente sest NON Rfrer

gyncologue/chirurgien** amlior ?
OUI
Poursuivre le traitement
jusqu son terme
* Rechercher une autre cause (pathologie digestive ou urinaire notamment).

** Suspecter une pathologie relative une grossesse (menace davortement, grossesse extra-utrine)
ou une complication (pritonite, abcs pelvien).
259
Chapitre 9
Infections gnitales hautes (IGH)
Les infections gnitales hautes sont des infections bactriennes de l'utrus (endomtrite) et/ou
des trompes (salpingite), pouvant se compliquer dune pritonite, dun abcs pelvien ou dune
septicmie.
Le choix de lantibiothrapie tient compte du contexte de linfection : dans les suites dun
accouchement ou dun avortement (infection puerprale) ou en dehors de ce contexte
(infection sexuellement transmise).
En cas de suspicion de pritonite ou dabcs pelvien, demander un avis chirurgical. Lattente de
lavis chirurgical ne doit pas retarder lantibiothrapie.
Signes cliniques
Infections sexuellement transmises
Le diagnostic peut tre difficile car les manifestations cliniques sont varies.
Les symptmes vocateurs sont : douleurs abdominales, coulement vaginal anormal, fivre,
dyspareunie, mno-mtrorragies, dysurie.
Une infection est probable lorsquun ou plusieurs de ces symptmes sont associs un ou
plusieurs de ces signes : douleur la mobilisation du col, la palpation des annexes, masse
abdominale douloureuse.
Infections dans les suites dun accouchement ou dun avortement

Le tableau clinique est souvent typique avec, dans les 2 10 jours qui suivent un
accouchement (par csarienne ou par voie basse) ou un avortement (spontan ou provoqu) :
Fivre, en gnral leve
Douleurs abdomino-pelviennes
Lochies ftides ou purulentes
Utrus gros, mou et/ou douloureux lexamen
Rechercher une rtention placentaire.
Dans les formes dbutantes, la fivre peut tre modre ou absente et les douleurs
abdominales lgres.
Traitement
Les critres dhospitalisation sont :
Patiente dont laspect voque une infection svre ou complique (p.ex pritonite, abcs,
septicmie)
Incertitude sur le diagnostic (p.ex suspicion de grossesse extra-utrine, appendicite)
Impossibilit de suivre un traitement ambulatoire oral
Absence d'amlioration aprs 48 heures de traitement ambulatoire ou dgradation avant
48 heures
Les autres patientes peuvent tre traites en ambulatoire. Elles devraient tre revues de
manire systmatique au troisime jour de traitement pour valuer lamlioration clinique
(attnuation des douleurs, absence de fivre). Sil est difficile dorganiser un suivi
systmatique, demander ces patientes de re-consulter aprs 48 heures de traitement si
leur tat ne samliore pas, ou avant si leur tat se dgrade.
260
Infections sexuellement transmises (IST)

Antibiothrapie : le traitement associe 3 antibiotiques pour couvrir les germes les plus
frquemment en cause : gonocoque, chlamydiae et germes anarobies.
En ambulatoire :
cfixime PO : 400 mg dose unique ou ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
+ doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 joursa
+ mtronidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
En hospitalisation :
ceftriaxone IM : 250 mg/jour en une injection
+ doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 joursa
+ mtronidazole PO ou IV : 1 g/jour diviser en 2 prises ou perfusions
Poursuivre la triple antibiothrapie 24 48 heures aprs la rgression des signes
(disparition de la fivre, attnuation des douleurs) puis continuer la doxycycline (ou
lrythromycine) + mtronidazole pour complter 14 jours de traitement.
Retirer un dispositif intra-utrin si prsent (proposer une autre mthode contraceptive).
Traitement antalgique adapt lintensit de la douleur.
Traitement du partenaire : traitement en une dose unique dune gonococcie ET dune
chlamydiose, quil soit symptomatique ou non (comme pour un Ecoulement urtral).
Infections dans les suites dun accouchement ou dun avortement

Antibiothrapie : le traitement doit couvrir les germes les plus frquemment en cause :
bactries anarobies, Gram ngatifs, streptocoque.
En ambulatoire (formes dbutantes uniquement) :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 jours
La dose est exprime en amoxicilline. Selon la formulation de co-amoxiclav disponible :
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises + mtronidazole PO : 1,5 g/jour diviser en
3 prises pendant 7 jours
9
En hospitalisation :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV (la dose est exprime en amoxicilline) :
3 g/jour diviser en 3 injections + gentamicine IM : 6 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections
+ mtronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions
+ gentamicine IM : 6 mg/kg/jour en une injection
Le co-amoxiclav ou lamoxicilline + mtronidazole PO (comme pour un traitement
ambulatoire) peuvent tre donns ds que ltat de la patiente samliore et quelle peut
tolrer un traitement oral. Lantibiothrapie est arrte 48 heures aprs disparition de la
fivre et attnuation des douleurs.
En cas dallergie pnicilline, utiliser clindamycine (2700 mg/jour diviser en 3 prises ou
injections) + gentamicine (6 mg/kg/jour en une injection).
a Chez la femme enceinte/allaitante : rythromycine PO : 2 g/jour en 2 ou 4 prises pendant 14 jours

Dans les IGH sexuellement transmises, lazithromycine en une dose unique est insuffisante pour traiter la
chlamydiose.
261
Chapitre 9
En cas de une rtention placentaire, raliser un curage digital ou une aspiration manuelle par
le vide aprs 24 heures dantibiothrapie (se rfrer au guide Soins obsttricaux et nonatals
essentiels, MSF).
Traitement antalgique adapt lintensit de la douleur.
En cas daggravation ou de persistance de la fivre aprs 48-72 heures de traitement,
envisager une complication ncessitant un traitement complmentaire (p.ex. drainage dun
abcs pelvien), sinon changer lantibiothrapie (ceftriaxone + mtronidazole + doxycycline,
comme pour une IST traite en hospitalisation).
262
Condylomes
Les condylomes sont des tumeurs cutanes ou muqueuses bnignes dues certains
papillomavirus (HPV).
Signes cliniques
Excroissances molles ( crtes de coq ), indolores, parfois regroupes (aspect de chou-fleur)
ou macules (condylomes plans), plus difficiles visualiser. Les condylomes peuvent tre
externes (vulve, pnis, scrotum, prine, anus) et/ou internes (vagin, col de lutrus, urtre,
rectum ; cavit buccale chez les patients infects par le HIV).
Chez une femme, la prsence de condylomes externes justifie un examen au spculum la
recherche de condylomes vaginaux ou cervicaux. Lexamen peut rvler une tumeur ulcro-
bourgeonnante du col voquant un cancer li aux papillomavirusa.
Traitement
Le choix du traitement dpend de la taille et de la localisation des condylomes. Chez les
patients infects par le HIV, le traitement peut tre moins efficace et les rechutes plus
frquentes.
Condylomes externes < 3 cm et condylomes du vagin

La solution de podophyllotoxine 0,5%b peut tre applique par le patient lui-mme mais en cas
de condylomes du vagin, le traitement est obligatoirement appliqu par le personnel mdical.
Expliquer au patient comment procder : laide dun applicateur ou coton-tige, appliquer la
solution sur les condylomes, sans dborder sur la peau saine, laisser scher lair. Pour les
condylomes vaginaux, laisser scher la solution avant de retirer le spculum.
La solution est applique 2 fois/jour, 3 jours conscutifs par semaine, pendant 4 semaines au
maximum.
Les prparations base de podophylline sont contre-indiques chez la femme enceintec ou
allaitante. Elles ne doivent pas tre appliques sur les condylomes cervicaux, urtraux, rectaux,
9
oraux ou sur les condylomes tendus. Mal employes, elles provoquent des ulcrations
douloureuses.
Condylomes externes > 3 cm ; condylomes cervicaux, intra-urtraux, rectaux, oraux et

condylomes chez la femme enceinte ou allaitante
Excision chirurgicale ou cryothrapie ou lectrocoagulation.
a Certains types dHPV peuvent tre responsables de cancer. Si le contexte le permet, la prsence de condylomes
gnitaux chez une femme justifie un dpistage de lsions prcancreuses du col (inspection visuelle lacide
actique ou frottis cervical, ou autre technique disponible) et leur traitement (cryothrapie, conisation, etc.,
selon le diagnostic).
b La rsine de podophylle 10%, 15% ou 25% est une autre prparation beaucoup plus caustique, applique par le
personnel mdical uniquement. Protger la peau environnante (vaseline, pommade loxyde de zinc) avant
dappliquer la rsine. Laisser scher. Attendre 1 4 heures avant de laver leau et au savon. Appliquer une
fois/semaine pendant 4 semaines.
c Le traitement des condylomes nest pas une urgence. En labsence dalternative thrapeutique, le traitement
peut tre diffr. La prsence de condylomes gnitaux chez une femme enceinte nest pas une indication de
csarienne : il est exceptionnel que les condylomes gnent laccouchement et le risque de transmission mre-
enfant du virus est trs faible.
263
Principales infections gnitales (rsum)
264
Chapitre 9
Germes
Signes cliniques Laboratoire Traitement
/Infections
Neisseria Femme : Femme : insuffisamment sensible. ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
gonorrhoeae coulement vaginal, cervicite (coulement muco- Homme : coloration de Gram (ou au ou, si la ceftriaxone nest pas disponible,
(gonococcie) purulent du col), dysurie (asymptomatique dans 50% bleu de mthylne) : diplocoques intra- cfixime PO : 400 mg dose unique
des cas) ; cellulaires et polynuclaires neutrophiles Traiter simultanment une chlamydiose.
infection gnitale haute (salpingite, endomtrite). (plus de 4 par champ).
Homme : coulement urtral purulent et parfois dysurie En cas dinfection gnitale haute, voir page 260.
(asymptomatique dans 5 50% des cas).
Chlamydia Femme : La meilleure mthode est la PCR (non azithromycine PO : 1 g dose unique
trachomatis coulement vaginal, cervicite et rarement dysurie ralisable sur le terrain). ou doxycycline POa : 200 mg/jour pendant 7 jours
(chlamydiose) (asymptomatique dans plus de 50% des cas) ; Traiter simultanment une gonococcie (sauf si la
infection gnitale haute (salpingite, endomtrite). coloration de Gram chez lhomme montre labsence
Homme : asymptomatique dans 90% des cas. Sinon, de N. gonorrhoeae).
urtrite avec coulement discret et/ou dysurie.
En cas dinfection gnitale haute, voir page 260.
Trichomonas Femme : coulement vaginal jaune-verdtre, parfois Lexamen direct ltat frais des tinidazole ou mtronidazole PO : 2 g dose unique
vaginalis malodorant, irritation vulvaire (asymptomatique dans scrtions montre des trichomonas
(trichomonase) 10 50% des cas). mobiles (faible sensibilit).
Homme : souvent asymptomatique. Sinon, balanite, pH urtral ou vaginal > 4,5.
urtrite avec coulement discret et parfois dysurie.
Vaginites Le diagnostic repose sur la prsence de 3 de ces 4 signes : tinidazole ou mtronidazole PO : 2 g dose unique
bactriennes coulement vaginal gris-blanc et homogne
(Gardnerella pH vaginal > 4,5
vaginalis et odeur nausabonde des scrtions vaginales (poisson avari), surtout en prsence de potasse (KOH 10%)
autres prsence de cellules cibles ( clue cells ) ltat frais ou la coloration de Gram des scrtions
bactries) vaginales
Candida Surtout chez la femme : vulvo-vaginite prurigineuse, Lexamen des scrtions vaginales ltat Chez la femme :
albicans pertes vaginales blanc-crme frquentes, dysurie parfois. frais (+ NaCl 0,9% ou KOH) montre des clotrimazole 500 mg : 1 cp vaginal dose unique
(candidose) Chez lhomme : balanite/balanoposthite (inflammation levures et filaments mycliens. ou clotrimazole 100 mg : 1 cp vaginal/jour pendant
du gland et du prpuce, rythme, prurit, pustules pH vaginal normal 6 jours
blanc-laiteux) et rarement urtrite. ou nystatine 100 000 UI : 1cp vaginal/jour pendant
14 jours
Chez lhomme :
miconazole 2% crme : 2 applications/jour
pendant 7 jours
Germes
Signes cliniques Laboratoire Traitement
/Infections
Herpes simplex Nombreux porteurs asymptomatiques. Vsicules multiples Culture, srologie et PCR (par un Antalgique, dsinfection locale.
virus type 2 voluant vers des ulcrations douloureuses. Localises laboratoire de rfrence uniquement). Si disponible, aciclovir PO :
(herps gnital) chez la femme sur la vulve, le vagin et le col ; chez lhomme, Primo-infection : 1200 mg/jour pendant 7 jours,
sur le pnis et parfois lurtre. dans les 5 jours qui suivent lapparition des
En cas de primo-infection : fivre (30%) et adnopathie symptmes.
(50%). Rcidives pour 1/3 des infections, avec prodrome Rcidive : mme traitement pendant 5 jours,
plus court et symptmes moins marqus. dans les 24 heures qui suivent lapparition des
symptmes.
Treponema Ulcration gnitale unique, ferme, indolore, passant Le RPR/VDRL manque de sensibilit et de benzathine benzylpnicilline IM :
pallidum souvent inaperue. spcificit mais peut tre utile pour 2,4 MUI/injection, dose unique (syphilis < 2 ans)
(syphilis) suivre lefficacit du traitement (baisse ou une injection/semaine pendant 3 semaines
du titre) ou confirmer une r-infection (syphilis >2 ans ou dure inconnue)
(hausse du titre). ou azithromycine PO : 2 g dose unique
Les tests trponmiques (TPHA, FTA, ou rythromycine PO : 2 g/jour pendant 14 jours
tests rapides tels que SDBioline) sont ou doxycycline POa : 200 mg/jour pendant 14 jours
plus sensibles et spcifiques.
Traiter simultanment un chancre mou.
Haemophilus Ulcration unique (ou ulcrations multiples) des organes H. ducreyi est difficile identifier au azithromycine PO : 1 g dose unique
ducreyi gnitaux, douloureuse, base molle, saignant facilement microscope ou par culture. ou ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
(chancre mou) au toucher. ou ciprofloxacine POb : 1 g/jour pendant 3 jours
Adnopathie inguinale douloureuse et volumineuse dans ou rythromycine PO : 2 g/jour pendant 7 jours
50% des cas.
Traiter simultanment une syphillis.
Fistule dans 25% des cas.
Papillomavirus Excroissances molles (crtes de coq) verruqueuses, Le diagnostic est clinique. Condylomes externes < 3 cm et condylomes du
humain indolores, parfois regroupes, ou macules (condylomes Si le contexte le permet, la prsence de vagin : podophyllotoxine 0,5%
(condylomes) plans). Localisation externe (vulve, pnis, scrotum, condylomes gnitaux chez une femme Condylomes externe > 3 cm ; condylomes
prine, anus) et/ou interne (vagin, col de lutrus, urtre, justifie un dpistage de lsions pr- cervicaux, intra-urtraux, rectaux, oraux et
rectum ; cavit buccale chez les patients infects par le cancreuses du col (inspection visuelle condylomes chez la femme enceinte ou allaitante :
HIV). lacide actique ou frottis cervical ou excision chirurgicale ou cryothrapie ou lectro-
autre technique disponible). coagulation.
a La doxycycline est contre-indique chez la femme enceinte. Elle ne doit pas tre administre chez la femme allaitante si le traitement excde 7 jours (utiliser
lrythromycine).
b La ciprofloxacine est viter chez la femme enceinte.
265
9
Chapitre 9
Mtrorragies
Pertes de sang d'origine gnitale, survenant en dehors des rgles. Chez une femme en ge de
procrer, il faut toujours rechercher si les saignements sont en rapport avec une grossesse.
Dans tous les cas

Evaluer rapidement l'importance des pertes sanguines.
En cas d'hmorragie importante ou d'tat de choc ou si une intervention chirurgicale
(laparotomie, csarienne) s'impose :
poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate ; surveiller les constantes
(pouls, TA) ;
se prparer une ventuelle transfusion (groupage de la patiente et des donneurs
potentiels) ;
en cas de transfusion, transfuser du sang test (HIV, hpatite B et C, syphilis ; paludisme
en zone endmique).
En cas de transfert vers un centre chirurgical, les conditions de transport difficiles peuvent
aggraver l'hmorragie : la patiente doit tre perfuse et accompagne de membres de sa
famille susceptibles de donner leur sang.
L'chographie n'est pas indispensable mais facilite certains diagnostics (grossesse extra-
utrine, placenta praevia p.ex.).
Prvenir ou traiter une anmie associe (mesurer lhmoglobine si possible).
Saignements sans rapport avec une grossesse

Examen clinique :
spculum : recherche de l'origine du saignement [vagin, col, cavit utrine] ; aspect du col ;
abondance du saignement ;
toucher vaginal : recherche d'une douleur la mobilisation utrine, d'une augmentation
de volume ou dformation de l'utrus.
Masse friable, dure, ulcro-bourgeonnante sur le col : cancer du col possible ; le traitement est
chirurgical. En attendant lintervention, lacide tranxamique PO (3 g/jour diviser en 3 prises
pendant 3 5 jours) peut tre utilis pour rduire les saignements.
Col inflammatoire, saignements minimes ou modrs, coulement cervical purulent,
douleurs pelviennes : penser une cervicite (voir Ecoulement vaginal anormal) ou une
salpingite (voir Infections gnitales hautes).
Corps utrin augment de volume, irrgulier : fibromes utrins. Traitement chirurgical en cas
de fibromes volumineux et saignements importants. En attendant lintervention ou si la
chirurgie nest pas indique, traiter comme un saignement utrin fonctionnel.
Corps et col utrin normaux : saignement utrin fonctionnel probable (mtrorragies
fonctionnelles) : acide tranxamique PO comme ci-dessus. En cas de saignements rpts,
associer un AINS (ibuprofne PO : 1200 2400 mg/jour maximum diviser 3 prises pendant
3 5 jours) et/ou un traitement contraceptif stroprogestatif oral ou progestatif injectable
au long cours.
Remarque : le diagnostic de saignement utrin fonctionnel est un diagnostic dexclusion.
Penser aussi un contraceptif mal tolr, un cancer du corps de l'utrus aprs la mnopause,
une schistosomiase gnito-urinaire en zone endmique (voir Schistosomiase, Chapitre 6).
266
Saignements au cours de la premire moiti de la grossesse

Les deux diagnostics voquer en priorit sont la grossesse extra-utrine et l'avortement.
Grossesse extra-utrine (GEU)

Grossesse qui se dveloppe en dehors de l'utrus, le plus souvent dans une trompe. Il faut
toujours penser une GEU chez une femme en ge de procrer qui prsente des douleurs
pelviennes et/ou des mtrorragies. Les formes cliniques sont nombreuses et peuvent orienter
tort vers une appendicite, une occlusion intestinale, une salpingite ou un avortement. Le
risque majeur est la rupture de grossesse extra-utrine, avec hmorragie intra-abdominale.
Signes cliniques et diagnostic
Contexte d'amnorrhe (peut faire dfaut) ou d'irrgularit menstruelle.
Pertes de sang brun et peu abondant ou pertes de sang rouge d'importance variable; parfois,
tableau de choc hmorragique associ des saignements minimes, sans rapport avec
l'importance du choc (hmorragie intra-abdominale).
Douleurs pelviennes ; parfois distension de l'abdomen, dfense.
Au toucher vaginal : masse latro-utrine sensible ; douleur dans le cul-de-sac de Douglas
(hmopritoine) ; col ferm.
Le diagnostic de grossesse est confirm par un test rapide de grossesse positif mais un test
urinaire de grossesse ngatif n'limine pas une GEU.
Lorsqu'une chographie est disponible, la visualisation d'une grossesse intra-utrine limine
la GEU. Un utrus vide associ un panchement intra-pritonal rend plausible une GEU,
surtout si le test de grossesse est positif.
Conduite tenir
En cas de doute (test urinaire de grossesse ngatif et pas d'vidence de rupture et hmo-
dynamique stable), hospitaliser pour surveillance, en milieu chirurgical si possible. Sinon,
transfrer en milieu chirurgical pour ventuelle laparotomie en urgence.
Menace d'avortement
Signes cliniques
Dans un contexte d'amnorrhe : pertes minimes de sang rouge, douleurs pelviennes, col
ferm.
Conduite tenir 9
Rechercher un corps tranger ou une plaie vaginale en rapport avec un avortement
provoqu ; liminer les corps trangers, nettoyer la plaie, mettre jour la vaccination
antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7).
Traiter la douleur : paractamol ou antispasmodique PO.
Mettre au repos.
Avortement en cours
Signes cliniques
Pertes de sang rouge, d'abondance variable, mles des dbris ovulaires, contractions
utrines, col ouvert.
Conduite tenir
Rechercher un corps tranger ou une plaie vaginale en rapport avec un avortement
provoqu ; liminer les corps trangers, nettoyer la plaie, mettre jour la vaccination
antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7).
267
Chapitre 9
Traiter la douleur : anti-inflammatoire ou antispasmodique.

Selon l'ge de la grossesse :
Avant 10 semaines d'amnorrhe : l'expulsion est souvent complte. Surveiller, intervenir
uniquement en cas de saignements importants (aspiration).
Entre 10 et 12/14 semaines d'amnorrhea : l'vacuation utrine est plus souvent ncessaire.
Mthode instrumentale : laspiration manuelle par le vide sous anesthsie locale est la
mthode de choix (plus facile raliser, moins traumatique, moins douloureuse que le
curetage).
Mthode mdicamenteuse : lutilisation du misoprostol en une dose unique
(400 microgrammes par voie sublinguale ou 600 microgrammes PO) peut permettre
dviter le geste opratoire. Il existe un risque dchec, dautant plus important que la
grossesse est avance. Lefficacit du traitement (c.--d. la vacuit utrine) doit tre
vrifie dans les jours suivant la prise. En cas dchec, le recours la mthode
instrumentale est invitable.
Au-del de 12/14 semaines d'amnorrhe : ne pas rompre les membranes, laisser le travail se
faire. Le placenta est le plus souvent vacu avec le ftus. En cas de doute l'examen du
placenta ou en cas d'hmorragie, curage digital rapidement aprs l'expulsion. Ce geste, s'il est
diffr, devient impossible en raison de la rtraction du col, il faut alors pratiquer un curetage,
avec un risque important de perforation utrine.
En cas d'avortement septique (douleurs pelviennes, utrus sensible, pertes ftides) :
antibiothrapie, voir infections d'origine puerprale.
Saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse

Trois diagnostics le placenta praevia, l'hmatome rtro-placentaire et la rupture utrine
mettent en jeu rapidement la vie de la mre et de l'enfant. Leur prise en charge s'effectue en
milieu chirurgical.
Lors qu'aucune cause n'est retrouve, penser la possibilit d'une menace d'accouchement
prmatur.
Placenta praevia
Placenta recouvrant l'orifice interne du col en partie ou en totalit. Le placenta praevia
s'exprime par un saignement au 3e trimestre et fait courir un risque important d'hmorragie au
cours de l'accouchement.
Signes cliniques et diagnostic
Hmorragie soudaine de sang rouge, plus ou moins abondante, indolore.
Le touche vaginal doit tre extrmement prudent pour ne pas dclencher d'hmorragie
cataclysmique : utrus souple, perception possible d'une dviation du col et d'une
dformation du segment infrieur due au placenta praevia ; si le col est dilat, perception
possible du placenta dans le col. Ne pas rpter l'examen.
L'chographie, si disponible, permet d'viter le toucher vaginal.
Conduite tenir
L'hmorragie est minime, le travail n'est pas dclench : repos au lit et surveillance.
L'hmorragie est importante et/ou le travail est en cours : transfert en milieu chirurgical.
a Lge gestationnel est estim sur la date des dernires rgles et la taille de lutrus. Lvacuation de lutrus par
aspiration ou utilisation de misoprostol sont en gnral recommands jusqu' 12 semaines. Toutefois,
l'estimation de l'ge gestationnel tant souvent approximative, il est possible d'utiliser ces mthodes pour un
ge estim de 12 14 semaines damnorrhe.
268
Hmatome rtro-placentaire
Hmatome entre le placenta et la paroi utrine, se constituant par dcollement du placenta
avant la naissance de l'enfant.
Signes cliniques
Pertes de sang noirtre, peu abondantes, parfois absentes ou tat de choc, pas toujours en
rapport avec les pertes sanguines visibles car le saignement est intra-abdominal.
Douleur pelvienne brutale, intense, continue.
Utrus contract en permanence (utrus de bois); souvent disparition des bruits du cur
ftal (mort ftale).
Souvent, contexte de pr-clampsie.
Conduite tenir
Transfert en milieu chirurgical.
Rupture utrine
Dchirure de la paroi utrine, survenant dans la majorit des cas au cours du travail, souvent
favorise par l'utilisation abusive d'oxytocine.
Signes cliniques
Pr-rupture : stagnation du travail, agitation, altration de l'tat gnral, dfaut de
relchement utrin, douleurs abdominales continues, plus violentes que les contractions.
Rupture : disparition des contractions utrines, tat de choc, parfois palpation du ftus
mort expuls dans l'abdomen maternel.
Conduite tenir
Transfert en milieu chirurgical pour laparotomie en urgence.
Menace d'accouchement prmatur (MAP)

Signes cliniques
Contractions utrines rgulires et modification du col (effac et ouvert) avant 37 semaines
d'amnorrhe (avant le dbut du neuvime mois). La MAP ne s'accompagne pas toujours de
9
mtrorragies. Si elles sont prsentes, les pertes de sang sont minimes.
Conduite tenir
Repos strict au lit.
Laisser accoucher dans les cas suivants : la grossesse a plus de 37 semaines ; le col est dilat
de plus de 3-4 cm ; il existe un saignement important ; en cas de souffrance ftale aigu ou
si l'enfant est mort ; en cas d'infection amniotique ou de pr-clampsie.
Sinon, tocolyse :
nifdipine PO (capsule libration immdiate) : 10 mg rpter toutes les 15 minutes si les
contractions persistent (maximum 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les 6 heures
pendant 48 heures.
Ne pas administrer par voie sublinguale (risque dhypoperfusion placentaire, mort ftale),
toujours par voie orale.
dfaut,
salbutamol perfusion IV pendant 48 heures maximum : diluer 5 mg (10 ampoules 0,5 mg) dans
500 ml de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution
10 microgrammes/ml.
Dbuter la perfusion un dbit de 15 20 microgrammes/minute (30 40 gouttes/minute).
269
Chapitre 9
Si les contractions persistent, augmenter le dbit de 10 20 gouttes/minute toutes les

30 minutes jusqu' l'arrt des contractions. Ne pas dpasser 45 microgrammes/minute
(90 gouttes/minute).
Maintenir le dbit efficace pendant une heure aprs l'arrt des contractions puis rduire le
dbit de moiti toutes les 6 heures.
Surveiller rgulirement le pouls maternel, rduire le dbit en cas de tachycardie
(> 120/minute).
Ne pas administrer simultanment nifdipine et salbutamol.
Soit la tocolyse est efficace et les contractions s'arrtent ou s'attnuent : dans les deux cas, ne
pas poursuivre la tocolyse au-del de 48 heures. Mettre au repos pour la suite de la grossesse.
Soit la tocolyse n'est pas efficace, les contractions persistent et le travail commence : se
prparer la prise en charge d'un nouveau-n prmatur.
Hmorragie du post-partum
Hmorragie survenant dans les 24 heures (le plus souvent immdiatement) aprs
laccouchement et dont le volume dpasse les 500 ml de la dlivrance normale. Il s'agit souvent
d'une rtention placentaire ou d'une atonie utrine. Une rupture utrine ou une dchirure du
col ou du vagin peut aussi en tre la cause.
Conduite tenir
Si TA systolique est < 90 mmHg, surlever les membres infrieurs (garder ou remettre les
pieds dans les triers de la table d'accouchement).
Sous anesthsie gnrale et antibioprophylaxie (ampicilline ou cfazoline IV, 2 g dose unique) :
dlivrance artificielle immdiate si le placenta n'est pas dlivr et rvision utrine
systmatique pour ramener d'ventuels caillots et dbris placentaires et vrifier l'absence de
rupture utrine.
oxytocine : 5 10 UI en IV lente et paralllement, 20 UI en perfusion IV dans 1 litre de Ringer
lactate ou de chlorure de sodium 0,9%, administrer en 2 heures (160 gouttes/minute).
Vrifier l'absence de plaie du col ou du vagin par un examen avec des valves (ou spculum).
Massage utrin pour expulser les caillots et favoriser la rtraction utrine.
Poser une sonde demeure pour faciliter la rtraction utrine.
Poursuivre la surveillance hmodynamique. Les saignements doivent diminuer et l'utrus
rester ferme.
Pour plus d'information sur la prise en charge des saignements au cours de la grossesse, se
rfrer au guide Soins obsttricaux et nonatals essentiels, MSF.
270
Chapitre 10 :
Pathologie mdico-chirurgicale
Pansements
Traitement dune plaie simple
Brlures
Abcs
Pyomyosite
Ulcre de jambe
Infections ncrosantes de la peau et des tissus mous
Morsures et piqres venimeuses
Infections dentaires
10
Pansements
Ensemble dactes visant la cicatrisation dune plaie (nettoyage, dsinfection et protection) en

respectant les rgles dhygine.
Toutes les plaies ne ncessitent pas la couverture dun pansement (p.ex. plaie suture
depuis plusieurs jours et propre ; petite plaie non suture et sche).
Matriel
Instruments striles
une pince de Kocher ou de Pan
une pince dissquer
une paire de ciseaux chirurgicaux ou un bistouri pour exciser les tissus ncross, dcouper
les compresses ou couper les fils
Les instruments destins un soin pour un patient doivent tre conditionns ensemble dans
un mme emballage (papier, tissu ou bote mtallique) pour limiter les manipulations
sources de fautes dasepsie, puis striliss lautoclave. 5 10 compresses peuvent tre
inclues dans ce set.
A dfaut dinstruments striles, le pansement peut tre ralis laide de gantsstriles.
Produits consommables
compresses striles
gants non striles usage unique
sparadrap et/ou bande de crpe ou de gaze
chlorure de sodium 0,9% strile ou eau strile
selon la plaie : antiseptique (polyvidone iode solution moussante, polyvidone iode
solution dermique), tulle gras, antalgiques
Organisation du soin
Une organisation rigoureuse des soins facilite le respect des rgles dhygine et diminue le
risque de contamination de la plaie ou la transmission de germes dun patient un autre :
Rserver pour les patients valides une salle spciale pour les pansements. Elle doit tre
nettoye chaque jour et les dchets limins. La table de soin doit tre dsinfecte entre
chaque patient.
10
Raliser le pansement au lit du patient si son tat de sant ou son degr de mobilit lexige.
Utiliser un chariot de soin propre et dsinfect avec, sur le plateau suprieur, le matriel
strile et/ou propre (set pansement, rserve de compresses, etc.) et sur le plateau
infrieur, le matriel septique (rcipient pour la dcontamination des instruments, boite de
scurit pour les objets piquants et tranchants, rcipient ou sac- poubelle pour les dchets).
Disposer de tout le matriel ncessaire, dun clairage adapt. Se faire aider par un assistant
si ncessaire.
Porter des lunettes de protection sil y a risque de souillures ou projections par une plaie trs
suintante.
Toujours procder du plus propre au plus sale : commencer par les soins aux patients dont
les plaies ne sont pas infectes. Lorsquil y a plusieurs pansements chez un mme patient,
commencer par celui qui est le plus propre.
273
Chapitre 10
Technique
Administrer un mdicament antalgique avant le soin sil risque dtre douloureux et attendre
le temps ncessaire son efficacit avant dintervenir.
Installer le patient confortablement, prserver son intimit pendant le soin.
Expliquer au patient le droulement du soin et obtenir sa coopration.
Changer imprativement dinstruments (ou de gants striles) entre chaque patient.
Toujours utiliser le mme antiseptique sur un patient afin dviter les interactions
mdicamenteuses.
Ablation du pansement prcdent

Se laver les mains (savon ordinaire) ou se les dsinfecter avec une solution hydro-alcoolique.
Mettre des gants non striles et enlever bandage, sparadrap et compresses superficielles.
Agir avec douceur pour les dernires compresses. Si elles adhrent la plaie, les imbiber de
chlorure de sodium 0,9% strile ou deau strile avant de les dcoller.
Observer laspect des compresses souilles. En cas dcoulement important, couleur
verdtre, mauvaise odeur : suspecter une infection de la plaie.
Jeter le pansement et les gants non striles dans le rcipient prvu cet effet.
Examen de la plaie
Deux situations se prsentent communment :
Il sagit dune plaie laisse ouverte, dune perte de substance cutane ou dun ulcre.
zone noire = tissu ncros : escarre sec ou humide infect

Lobservation de sa couleur renseigne sur lvolution du processus de cicatrisation :
zone jaune ou verdtre = tissu infect et prsence du pus

zone rouge = bourgeon charnu, habituellement signe dune cicatrisation en bonne voie ;
sauf sil est hypertrophique. Par contre, des berges rouges indiquent une inflammation,
zone rose = pidermisation, phase ultime de la cicatrisation qui dbute par les berges de la
voire une infection.
plaie
Il sagit dune plaie suture. Lexistence de signes locaux de suppuration associs une
douleur conduit lablation dun ou plusieurs fils pour viter la propagation de linfection :
berges indures rouges et douloureuses
coulement de pus entre les points, soit spontanment, soit par pression de part et
dautre de la plaie
lymphangite
crpitation sous-cutane aux alentours de la plaie
Dans les deux cas, des signes gnraux dinfection (fivre, frissons, altration de ltat gnral)
sont rechercher.
Technique du pansement avec utilisation dinstruments striles

Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydro-alcoolique.
Ouvrir le set ou la bote pansement en vrifiant lintgrit de lemballage et la date de
strilisation.
Prendre une des pinces striles sans rien toucher dautre avec les doigts.
274
Prendre la seconde pince laide de la premire.

Saisir une compresse avec lune des 2 pinces et faire un tampon en la pliant en quatre.
Plaies propres, sutures ou ouvertes et bourgeonnantes, rouges :
nettoyer au chlorure de sodium 0,9% ou leau strile en allant du plus propre vers le
plus sale pour liminer les rsidus organiques (changer de tampon chaque passage) ;
scher en tamponnant avec une compresse strile ;
recouvrir de compresses striles une plaie suture et de tulle gras une plaie ouverte, en les
faisant dpasser de la plaie de quelques centimtres ;
maintenir le pansement laide de sparadrap ou dun bandage.
Plaies ouvertes ncroses ou infectes :
nettoyer la polyvidone iode (solution moussante 7,5%, 1 volume de solution pour
4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile) et rincer abondamment, puis
scher en tamponnant avec une compresse strile ; dfaut, nettoyer au chlorure de
sodium 0,9% ou leau strile et appliquer un antiseptique (solution dermique de
polyvidone iode 10%) ;
appliquer de la vaseline strile et liminer les tissus ncross chaque nouveau
pansement, jusqu ce que la plaie soit propre.
Eliminer le matriel piquant et tranchant dans un conteneur spcifique et le reste des
dchets dans le rcipient prvu cet effet.
Immerger les instruments dans un bain dcontaminant le plus rapidement possible.
Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydro- alcoolique.
Le principe reste le mme si lon utilise des gants striles dfaut dinstruments.
Pansements suivants
Plaie suture et propre : pansement 5 jours plus tard si la plaie est indolore, inodore, et que
le pansement reste propre. La dcision de recouvrir la plaie ou de la laisser lair si elle est
sche dpend souvent du contexte et des habitudes locales.
Plaie suture et infecte : enlever un ou plusieurs fils et vacuer le pus, pansement au moins
une fois par jour.
Plaie ouverte sale : dtersion et pansement quotidien.
Plaie ouverte bourgeonnante : pansement tous les deux ou trois jours sauf si le bourgeon est
hypertrophique (dans ce cas, application locale de corticodes).
10
275
Chapitre 10
Traitement dune plaie simple
Une plaie simple est une rupture de la continuit cutane limite en profondeur au tissu
graisseux sous-cutan, sans atteinte de tissus nobles (muscle, os, articulation, grosses
artres, nerfs, tendons) et sans perte de substance importante.
Le traitement vise assurer la cicatrisation rapide sans complications infectieuses ni
squelles. Il existe un certain nombre de rgles lmentaires :
traiter rapidement toutes les plaies en respectant les rgles dasepsie et la chronologie des
gestes initiaux : lavage-exploration-parage ;
identifier les plaies suturer et celles pour lesquelles une suture serait nfaste ou
dangereuse ;
pratiquer la suture immdiate des plaies simples rcentes (moins de 6 heures) et peu
contamines ou prparer la suture retarde des plaies trs contamines et/ou plus
anciennes ;
prvenir le risque dinfection locale (abcs) ou gnrale (gangrne gazeuse ; ttanos).
Matriel
Instruments (Figures 1a 1d)
Une pince dissquer, un porte-aiguille, une paire de ciseaux chirurgicaux, une pince de
Kocher ou de Pan sont habituellement suffisants.
Une ou deux autres pinces hmostase, une paire dcarteurs de Farabeuf, un bistouri
peuvent tre utiles en cas de plaie contuse ou profonde.
Les instruments destins une suture pour un patient doivent tre conditionns et striliss
ensembles (bote ou set suture de plaie) pour limiter les manipulations, sources de faute
dasepsie.
Produits consommables
Anesthsie locale : seringue strile, aiguille strile, lidocane 1% (sans pinphrine)
Gants striles, champ trou strile
Fils suture rsorbables et non rsorbables striles
Antiseptique et ncessaire pansement
Drainage : lame de caoutchouc, crins de nylon pour fixation
Technique
Installer le patient confortablement, disposer de tout le matriel ncessaire et dun clairage
suffisant.
Expliquer au patient le droulement du soin et obtenir sa coopration.
Face un jeune enfant, prvoir laide dun assistant pour le maintenir si besoin.
276
Lavage initial
Porter une tenue adapte : gants striles dans tous les cas, sur-blouse et lunettes de
protection sil existe un risque de projection par une plaie hmorragique.
Procder un lavage dautant plus prolong que la plaie est souille. Utiliser de leau et du
savon ordinaire ou de la polyvidone iode en solution moussante et rincer.
Utiliser une brosse strile si besoin et prfrer un lavage par ruissellement plutt que par
immersion.
Une plaie dj infecte associe des signes gnraux (hyperthermie, frissons, altration de
ltat gnral) peut justifier une antibiothrapie par voie gnrale au moins une heure avant
de commencer le lavage.
Exploration
Se laver les mains et mettre des gants striles.
Badigeonner largement la plaie et la peau environnante la polyvidone iode 10%.
Recouvrir la plaie dun champ trou strile.
Raliser une anesthsie locale la lidocane 1% en piquant dans les berges de la plaie et
attendre au moins 2 minutes que le produit agisse.
Procder avec minutie de la superficie vers la profondeur pour explorer la totalit de la plaie
et les zones de dcollement sous-cutan. Se faire aider par un assistant si ncessaire.
Tenir compte de la situation anatomique de la plaie pour rechercher une atteinte des tissus
nobles (lexamen clinique du membre sous-jacent la plaie dun point de vue moteur,
sensitif et tendineux est un pralable indispensable qui oriente lexploration chirurgicale) :
une plaie qui communique avec une fracture est une fracture ouverte,
une plaie proximit dune articulation peut tre une plaie articulaire,
une plaie de la main ou du pied peut atteindre des nerfs et/ou des tendons,
une plaie en regard dune grosse artre peut tre une plaie artrielle mme si elle ne
saigne plus.
Rechercher et enlever dventuels corps trangers.
Lexploration doit tre mene au bloc opratoire chaque fois quelle ne peut tre complte
(en cas de douleur ou de saignement importants par exemple).
Parage
Le parage dune plaie vise lablation de tous les tissus dvitaliss qui favorisent la
10
prolifration bactrienne et linfection.
Le parage est rduit ou nul en cas de plaie nette. Il est dautant plus large que la plaie est
contuse, irrgulire et tendue.
Exciser de faon conomique la peau des berges de la plaie, en particulier au niveau du
visage.
Exciser largement les tissus sous-cutans et la graisse dont la vitalit est douteuse pour ne
laisser que des tissus bien vasculariss.
277
Chapitre 10
Suture immdiate des plaies simples

La suture immdiate dune plaie simple peut avoir des consquences dramatiques pour le
patient si les conditions dune cicatrisation sans infection ne sont pas remplies.
La dcision dune suture immdiate ne doit tre prise quaprs lavage, exploration et parage
satisfaisant de la plaie et aux conditions suivantes : plaie simple datant de moins de 6 heures
et ne contenant plus aucun tissu dvitalis ou contus (le dlai peut tre port 24 heures si
elle sige sur le visage, le scalp, le membre suprieur ou la main).
Les morsures (pour le traitement local, voir Rage, Chapitre 8), plaies par balle ou clats
dobus ou de mine, ne doivent pas tre sutures immdiatement.
Suture retarde des plaies simples

Les plaies qui ne remplissent pas les conditions ci-dessus ne doivent pas tre sutures
immdiatement.
Aprs lavage, exploration et parage, un pansement simple est appliqu sur la plaie laisse
ouverte.
Des pansements quotidiens permettent un nettoyage complmentaire de la plaie et
lablation de tissus ncross restants.
Aprs 72 heures et en labsence de signes locaux dinfection, la plaie peut tre suture.
Cicatrisation dirige des plaies infectes non suturables

Si les conditions de propret de la plaie ne sont pas remplies, la cicatrisation sera obtenue sans
suture, soit spontanment (cicatrisation dirige), soit par une greffe cutane (une fois la plaie
propre) si la perte de substance est importante.
278
Figure 1a Figure 1b
Pince de Kocher Pince de Kelly
droite, griffes courbe, sans griffe
10
Figure 1c Figure 1d
Petite pince hmostatique Ecarteurs de Farabeuf
courbe, sans griffe
Figures 1
Instruments courants
279
Chapitre 10
Figure 2a
Toujours insrer la lame de bistouri avec un porte-aiguille.
Changer la lame chaque intervention.
Figure 2b
Une pince dissquer ne se maintient pas dans la paume de la main
mais doit ressortir sur lindex. Nutiliser une pince griffe que pour la peau.
Figure 2c
Dans les anneaux dun porte-aiguille ou dune paire de ciseaux,
mettre le pouce et le quatrime doigt, lindex servant stabiliser linstrument.
Figures 2
Comment tenir les instruments
280
Figure 3a
Parage dune plaie contuse, dchiquete : rgularisation des bords au bistouri.
Rester trs conome au visage.
Figure 3b
Excision des bords dune aponvrose qui risquent dvoluer vers la ncrose.
10
Figure 3c
Excision de muscle contus.
Figures 3
Parage dune plaie
Il doit tre conome : excision des tissus contus ou des lambeaux dchiquets,
vous la ncrose.
281
Chapitre 10
Figure 4a
Enrouler le fil par une boucle autour du porte-aiguille et se souvenir du sens
de cette boucle. Descendre le nud de manire refermer la plaie.
Figure 4b
La seconde boucle seffectue dans lautre sens.
Il faut au moins 3 boucles pour faire une suture, alternativement dans un sens
puis dans lautre.
Figure 4c Figure 4d
En principe, le premier nud doit tre plat. Deuxime nud en sens inverse.
Figures 4
Exercice de nuds la pince
282
Figure 4e Figure 4f
Attraper lautre chef du fil avec le porte-aiguille.
Figure 4g
Premier nud plat.
Faire glisser la boucle avec la main qui tient le chef libre, en tendant lautre chef
avec le porte-aiguille. Serrer sans ischmier les tissus.
10
Figure 4h Figure 4i
Deuxime nud dans lautre sens.
Figures 4
Exercice de nuds la pince (suite)
283
Chapitre 10
Figure 5a Figure 5b
La suture doit tre aussi profonde que large.
Figure 5c Figure 5d
Suture trop peu profonde, les bords de la plaie sinvaginent.
Figure 5e Figure 5f
Mauvais affrontement. Ne pas faire le nud sur la plaie.
Figures 5
Problmes particuliers
284
Figure 6
Point dangle
Figure 7
Fermeture de la peau, points spars de fil non rsorbable
10
285
Chapitre 10
Brlures
Les brlures sont des traumatismes cutans, produits par des agents thermiques, lectriques,
chimiques ou des radiations. Elles entranent toujours des douleurs importantes et peuvent
parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel.
Classification des brlures

Brlures graves : un ou plusieurs des paramtres suivants :
Surface corporelle brle (SCB) suprieure 10% chez l'enfant et 15% chez l'adulte
Lsions par inhalation (fumes, air chaud, particules, gaz toxiques, etc.)
Traumatisme majeur associ (fracture, dlabrement, trauma crnien, etc.)
Localisation : face, mains, cou, prine, articulations (mise en jeu du pronostic fonctionnel)
Brlures lectriques ou chimiques ou dues une explosion
Age < 3 ans ou > 60 ans ou pathologie sous jacente (p.ex. pilepsie, malnutrition)
Brlures bnignes : SCB infrieure 10% chez l'enfant et 15% chez l'adulte, en labsence
d'autres facteurs de risque
Evaluation des brlures

Etendue des brlures
Table de Lund-Browder - Surface corporelle en fonction de l'ge
Localisation < 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans Adulte
Tte 19 17 13 10 7
Cou 2 2 2 2 2
Tronc antrieur 13 13 13 13 13
Tronc postrieur 13 13 13 13 13
Fesse droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Fesse gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Prine 1 1 1 1 1
Bras droit 4 4 4 4 4
Bras gauche 4 4 4 4 4
Avant-bras droit 3 3 3 3 3
Avant-bras gauche 3 3 3 3 3
Main droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Main gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Cuisse droite 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Cuisse gauche 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Jambe droite 5 5 5,5 6 7
Jambe gauche 5 5 5,5 6 7
Pied droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pied gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
286
Cette table permet destimer avec prcision le % de SCB selon l'ge : p.ex. brlure du visage,
face antrieure du thorax, bras gauche en circulaire et face interne de l'avant- bras gauche chez
un enfant de 2 ans : 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCB.
Profondeur des brlures

En dehors des brlures du 1er degr (rythme douloureux sans phlyctne) et des brlures trs
profondes (3e degr, carbonisation), il est impossible larrive de dterminer la profondeur
des brlures. La diffrentiation est possible aprs J8-J10.
Brlure superficielle J8-J10 Brlure profonde J8-J10

Sensibilit Normale ou douleur Insensible ou peu sensible
Couleur Rose, blanchit la pression Blanche, rouge, brune ou noire
Ne blanchit pas la pression
Texture Lisse et souple Ferme ou indure

Aspect cartonn (parchemin, cuir)
Aspect Peu de fibrine recouvrante Fibrine recouvrante

Zones piquetes de taches rouges Peu ou pas hmorragique la
Hmorragique la scarification scarification
Gurison Gurison spontane en 5-15 jours Brlures trs profondes : pas de
gurison sans chirurgie
Brlures intermdiaires : ventuelle
gurison spontane en 3-5 semaines,
avec risque lev d'infection et de
squelles permanentes
Recherche de signes d'inhalation de fumes

Dyspne avec tirage, bronchospasme, traces de suie dans la bouche/les narines, toux grasse,
crachats noirs, voix enroue, etc.
Traitement des brlures graves

( l'hpital)
I. Soins immdiats
A l'arrive 10
Assurer la libert des voies ariennes ; O2 haut dbit, mme si la SpO2 est normale.
Voie veineuse priphrique, de prfrence en zone saine (voie intraosseuse si pas daccs
veineux possible).
Ringer lactate (RL) : 20 ml/kg la premire heure, mme si le patient est stable.
Morphine SC : 0,2 mg/kg (les antalgiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces).
En cas de brlures chimiques : lavage abondant l'eau pendant 15 30 min, sans faire
diffuser le produit sur la peau saine ; ne pas tenter de neutraliser le produit.
Une fois le patient stabilis

Enlever les vtements sils ne sont pas colls la brlure.
Anamnse de la brlure : mcanisme, agent causal, heure, etc.
287
Chapitre 10
Evaluer les brlures : tendue, profondeur, carbonisation ; brlures oculaires ou de zones

fonctionnelles ; caractre circulaire des brlures des membres, du thorax et du cou. Porter
un masque et des gants striles pour raliser lexamen.
Rechercher des lsions associes (fractures, etc.).
Protger et rchauffer le patient : drap strile/propre, couverture de survie.
Poser une sonde urinaire si SCB > 15%, lectrisation, brlures du prine.
Poser une sonde nasogastrique si SCB > 20% (au bloc lors du pansement).
Calculer et dmarrer l'apport hydrolectrolytique pour les 24 premires heures.
Surveillance intensive : conscience, pouls, pression artrielle, SpO2, frquence respiratoire
(FR) toutes les heures ; temprature et diurse toutes les 4 heures.
Examens complmentaires : hmoglobine, groupe sanguin, bandelette urinaire.
Prparer le patient pour le premier pansement au bloc opratoire.
Remarques :
Au stade initial la brlure ne saigne pas : rechercher une hmorragie si lhmoglobine est
normale ou basse.
La brlure en elle-mme naltre pas la conscience. En cas de troubles de la conscience,
penser un traumatisme crnien, une intoxication, une confusion post- critique chez
lpileptique.
Les manifestations cliniques des brlures lectriques sont trs variables selon le type de
courant. Rechercher des complications (arythmie, rhabdomyolyse, troubles neurologiques).
II. Soins gnraux dans les premires 48 heures

Ranimation
Remplissage vasculaire pour corriger l'hypovolmie :
Apports hydrolectrolytiques dans les premires 48 heures en fonction de l'ge
Enfant < 12 ans Enfant 12 ans et adulte
0-8h 2 ml/kg x % SCB de RL 2 ml/kg x % SCB de RL

+ apports de base* horaires x 8 h
8 - 24 h 2 ml/kg x % SCB de RL 2 ml/kg x % SCB de RL

+ apports de base* horaires x 16 h
24 - 48 h Apports de base* quotidiens IV moins 40 ml/kg RL moins liquides alimentaires

les liquides alimentaires tels que lait, (ne pas prendre en compte leau de
bouillies, gavage (ne pas prendre en boisson).
compte leau de boisson).
* apports de base : RL et glucose 5% en alternance, 4 ml/kg/h pour les premiers 10 kg + 2 ml/kg/h pour les 10
kg suivants + 1 ml/kg/h pour chaque kg restant (au-dessus de 20 kg et en-dessous de 30 kg)
Remarque : augmenter les apports de 50% (3 ml/kg x % SCB les 8 premires heures) en cas
d'inhalation ou d'lectrocution. En cas de brlure > 50% SCB, limiter le calcul 50% SCB.
Ce protocole est adapter en fonction de la pression artrielle systolique (PAS) et de la
diurse. Ne pas provoquer une surcharge volmique. Rduire les apports si la diurse excde la
limite suprieure.
288
Objectifs du remplissage vasculaire

Brlures
Brlures non lectriques lectriques
Enfant < 1 an Enfant 1-12 ans Enfant > 12 ans/ Tout ge

adulte
PA (mmHg) PAS 60 PAS 70 90 + (2 x ge) PAS 100 PAS pour l'ge
Diurse 1 2 ml/kg/h 1 1,5 ml/kg/h 0,5 1 ml/kg/h 1 2 ml/kg/h
En cas doligurie malgr une expansion volmique bien conduite :

dopamine IV : 5 15 g/kg/min la seringue lectrique
ou
pinphrine IV : 0,1 0,5 g/kg/min la seringue lectrique
Au-del de 48 h, si les apports hydriques de base sont suffisants par voie orale ou par sonde
gastrique, stopper la perfusion.
Soins respiratoires
Tous les cas : oxygnothrapie prolonge avec humidification, kinsithrapie respiratoire.
Gestes chirurgicaux d'urgence si besoin (trachotomie, incisions de dcharge du thorax).
Ne pas administrer de corticodes (pas deffet sur les dmes ; favorisent l'infection). Pas de
traitement spcifique des lsions broncho-pulmonaires directes.
Analgsie
Voir Prise en charge de la douleur.
Nutrition
Initier la nutrition de manire trs prcoce, ds H8 :
Besoins quotidiens de ladulte
nergie : 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
protines : 1,5 2 g/kg
Les produits hautement caloriques (NRG5, Plumpy'nut, lait F100) sont incontournables si la
SCB est > 20% (les aliments naturels sont insuffisants).
Les apports alimentaires sont rpartir de la faon suivante : 50% de glucides, 30% de
lipides, 20% de protines.
Augmenter de 5-10 fois l'apport journalier recommand en vitamines et oligolments.
Privilgier lalimentation orale ou par sonde gastrique (indispensable si SCB > 20%).
Dbuter par de petites quantits J1, augmenter progressivement pour atteindre les besoins
nergtiques recommands en 3 jours. 10
Evaluer systmatiquement l'tat nutritionnel (pese 2 fois/semaine).
Rduire les dpenses nergtiques : pansements occlusifs, environnement chaud (28-33C),
couverture cutane prcoce ; prise en charge de la douleur, de linsomnie et de la
dpression.
Patients risque de rhabdomyolyse (brlures profondes et tendues, lectrisations,

traumatisme des membres par crasement)
Surveiller lapparition dune myoglobinurie : urines fonces et bandelettes urinaires. En cas de
myoglobinurie, diurse alcaline force pendant 48 heures (20 ml de bicarbonate de sodium
8,4% par litre de RL) pour obtenir une diurse de 1 2 ml/kg/h. Ne pas administrer de
dopamine ni de furosmide.
289
Chapitre 10
Lutte contre linfection

La lutte contre l'infection est une proccupation constante jusqu' la cicatrisation. L'infection
est lune des complications les plus frquentes et les plus graves :
Respecter les mesures d'hygine (p.ex. port de gants pour tout contact cutan).
Gestion rigoureuse de la brlure (rfection des pansements, excision prcoce).
Sparer les patients rcemment brls (< 7 jours) des plus anciens ( 7 jours).
Pas d'antibiothrapie par voie gnrale en l'absence d'infection systmique.
Linfection est dfinie par la prsence dau moins 2 des 4 signes suivants : temprature
> 38,5C ou < 36C, tachycardie, tachypne, hausse des globules blancs de plus de 100% (ou
baisse importante des globules blancs).
En cas dinfection systmique, dbuter une antibiothrapie probabiliste :
cfazoline IV
Enfant > 1 mois : 75 mg/kg/jour en 3 injections
Adulte : 6 g/jour en 3 injections
+ ciprofloxacine PO
Enfant > 1 mois : 30 mg/kg/jour en 2 prises
Adulte : 1,5 g/jour en 3 prises
Une infection locale sans signe dinfection systmique ncessite un traitement local la
sulfadiazine argentique.
Autres soins
Omprazole IV ds J1
Adulte : 40 mg/jour en une injection
Prophylaxie/vaccination antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7).
Thromboprophylaxie : nadroparine SC dbuter 48 72 heures aprs la brlure. Dose
adapte au risque lev si SCB > 50% et/ou lectrisation haut voltage ; au risque modr si
SCB 20 50% et/ou brlures des membres infrieurs.
Kinsithrapie ds J1 (prvention des rtractions), analgsie indispensable.
Brlures intentionnelles (tentative de suicide, agression) : suivi psychologique particulier.
III. Soins locaux

La rfection rgulire des pansementsa prvient l'infection, rduit les pertes thermiques et
liquidiennes, limite les dpenses nergtiques et soulage le patient. Les pansements doivent
tre occlusifs, antalgiques, permettre la mobilisation et empcher les rtractions.
Principes gnraux
Respecter rigoureusement les rgles d'asepsie.
Les pansements ncessitent lemploi de morphine chez le brl non anesthsi.
Le premier pansement est fait au bloc sous anesthsie gnrale, les suivants au bloc sous
anesthsie gnrale ou en chambre sous morphine.
Technique
Lors du premier pansement, raser les zones pileuses (aisselles, aines, pubis) si les brlures
touchent les tissus voisins ; le cuir chevelu (antrieur en cas de brlure de la face, entier en
cas de brlure du crne). Couper les ongles.
Nettoyer la brlure avec une solution moussante de polyvidone iode (1 volume de PVI
7,5% + 4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile). Frotter doucement avec
les compresses, viter de faire saigner.
Procder lablation des phlyctnes avec pinces et ciseaux.
a La technique ouverte patient brl nu sous moustiquaire et la balnothrapie sont des techniques
obsoltes et ne doivent plus tre utilises.
290
Rincer avec du chlorure de sodium 0,9% ou de l'eau strile.

Scher la peau par tamponnement avec des compresses striles.
Appliquer de la sulfadiazine argentique directement avec la main (porter des gants striles)
sur toutes les surfaces brles, en couche uniforme de 3-5 mm (sauf paupires et lvres).
Appliquer une couche de gaze imprgne de corps gras (Jelonet ou tulle gras) en utilisant
une technique de va-et-vient (non circulaire).
Recouvrir de compresses striles, dplies en voile . Ne jamais ceinturer un membre
avec une seule compresse.
Recouvrir l'ensemble par des bandes de crpe non serres.
Surlever les membres pour viter ldme ; immobilisation en extension.
Frquence : toutes les 48 heures systmatiquement ; tous les jours en prsence de
surinfection ou pour certaines localisations (p.ex. prine).
Surveillance :
Lischmie distale du membre brl est la principale complication dans les 48 premires
heures. Signes dischmie rechercher : cyanose ou pleur des extrmits, dysesthsies,
hyperalgie, disparition du pouls capillaire.
Surveillance quotidienne : douleur, saignements, volution et infection.
IV. Soins chirurgicaux

Gestes chirurgicaux d'urgence
Incisions de dcharge des brlures circulaires des membres et doigts pour viter lischmie ;
du thorax ou du cou en cas de gne respiratoire.
Trachotomie en cas dobstruction des voies ariennes par un dme compressif (p.ex.
brlures cervico-faciales profondes). La trachotomie est possible en zone brle.
Tarsoraphie en cas de brlures oculaires ou brlures profondes des paupires.
Chirurgie des lsions associes (fractures, lsions viscrales, etc.).
Chirurgie de la brlure
Excision-greffe des brlures profondes, au bloc sous anesthsie, entre J5 et J6 : exciser les
structures cutanes ncrotiques (escarres) et les recouvrir dans le mme temps par des
autogreffes de peau fine. Intervention fort potentiel hmorragique, ne pas dpasser 15%
de SCB dans le mme temps opratoire.
Si l'excision-greffe prcoce n'est pas ralisable, recourir la squence dtersion-
bourgeonnement-cicatrisation. La dtersion se fait, spontanment, sous laction des
pansements la sulfadiazine/tulle gras et, si ncessaire, de faon mcanique par ablation
chirurgicale des tissus ncrotiques. Elle est suivie dun bourgeonnement qui pourra
ncessiter un grattage chirurgical en cas de bourgeons hypertrophiques. Le risque
infectieux est lev et les dlais longs (> 1 mois).
10
V. Prise en charge de la douleur
Toutes les brlures ncessitent un traitement antalgique. Lintensit de la douleur nest pas
toujours prvisible et son valuation rgulire est indispensable : utiliser une chelle verbale
simple (EVS) chez lenfant > 5 ans et ladulte et les chelles NFCS ou FLACC chez lenfant < 5 ans
(voir Douleur, Chapitre 1).
La morphine est le traitement de choix des douleurs modres et svres. Lapparition dune
tolrance est frquente chez les brls et ncessite une augmentation des doses. Des
traitements adjuvants peuvent complmenter l'analgsie mdicamenteuse (p.ex. massage,
psychothrapie).
291
Mise jour : Avril 2017
Chapitre 10
Douleurs continues (ressenties au repos)

Douleurs modres :
paractamol PO : 60 mg/kg/jour diviser en 4 prises
+ tramadol PO : 4 8 mg/kg/jour diviser en 4 prises
Douleurs modres svres :
paractamol PO : 60 mg/kg/jour diviser en 4 prises
+ morphine libration prolonge PO : 1 2 mg/kg/jour diviser en 2 prises espaces de
12 heures. Chez les grands brls, labsorption digestive est alatoire les premires
48 heures. La morphine est administre par voie SC : 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.
Douleurs aigus lies aux soins

Les antalgiques sont administrs en plus du traitement des douleurs continues.
Gestes importants et brlures tendues : anesthsie gnrale au bloc.
Gestes non chirurgicaux et limits (pansement, kinsithrapie douloureuse) :
Douleurs faibles modres, 60 90 minutes avant les soins :
codine PO ou tramadol PO (voir Douleur, page 31, Chapitre 1) permettent rarement de
raliser le soin dans de bonnes conditions. En cas d'chec, utiliser la morphine.
Douleurs modres svres, 60 90 minutes avant les soins :
morphine libration immdiate PO : dose initiale de 0,5 1 mg/kg. La posologie efficace se
situe habituellement autour de 1 mg/kg, pas de dose maximale.
ou morphine SC : dose initiale de 0,2 0,5 mg/kg. La posologie efficace se situe habituellement
autour de 0,5 mg/kg, pas de dose maximale.
Remarque : ces doses correspondent celles de ladulte.
Pour le paractamol, la posologie est identique chez lenfant.
Pour le tramadol et la codine, les posologies sont identiques chez lenfant > 6 mois.
Pour la morphine, les posologies sont identiques chez lenfant > 1 an, diviser par 2 avant
lge dun an, par 4 avant lge de 3 mois.
La prise en charge de la douleur au cours des pansements au lit avec la morphine ncessite :
Une quipe infirmire entrane.
La disponibilit de morphine orale libration immdiate et de naloxone.
Une surveillance troite : conscience, FR, pouls, SpO2, toutes les 15 min pendant la
1re heure qui suit le pansement puis surveillance habituelle.
L'valuation de la douleur et de la sdation au cours du geste et une heure aprs.
Le matriel ncessaire pour une ventilation au masque et une aspiration manuelle.
Des gestes doux lors de tout contact avec le patient.
Adaptation des doses de morphine pour les pansements suivants :
Si lintensit de la douleur (EVS) est gale 0 ou 1 : poursuivre avec la mme posologie.
Si EVS 2 : augmenter la posologie de 25 50%. Si lanalgsie reste insuffisante, le
pansement sera fait au bloc sous anesthsie.
Profiter de lanalgsie rsiduelle aprs le pansement pour la kinsithrapie.
En dernier recours (absence de morphine et anesthsie gnrale non ralisable), dans un
contexte scuris (personnel form, matriel de ranimation, salle de surveillance),
ladjonction de ktamine IM dose analgsique (0,5 1 mg/kg) permet de renforcer
lassociation paractamol + tramadol avant un pansement.
292
Douleurs chroniques (en priode de rhabilitation)

Le traitement reste guid par l'auto-valuation rgulire de la douleur. Il fait appel au
paractamol et au tramadol. Des douleurs neuropathiques peuvent apparatre (voir Douleur,
Toutes les autres douleurs associes (kinsithrapie, mobilisation) doivent tre traites
comme des douleurs aigus.
Brlures bnignes
(en consultation externe)
Soins locaux : pansements la sulfadiazine ou avec du tulle gras (sauf brlures superficielles
du premier degr).
Douleur : les associations paractamol tramadol suffisent le plus souvent.
10
293
Chapitre 10
Abcs
Un abcs est une collection purulente dveloppe dans les tissus mous. Le staphylocoque dor
est le germe le plus souvent responsable.
Un abcs maturit se prsente comme une tumfaction rouge, inflammatoire, douloureuse,
gnralement fluctuante la palpation, parfois fistulise. A ce stade, la cavit renfermant le
pus est inaccessible aux antibiotiques, le traitement est uniquement chirurgical.
Cette phase de collection est prcde dune phase de diffusion, accessible au traitement
mdical.
Traitement
A la phase de diffusion
Antibiothrapie :
amoxicilline PO
+ mtronidazole PO
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO, uniquement si des formulations dans la
proportion 8:1 ou 7:1 sont disponibles. La dose est exprime en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
Enfant 40 kg et adulte : 2500 3000 mg/jour diviser en 3 prises selon la formulation
disponible :
formulation 8:1 : 3000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg, 3 fois/jour
formulation 7:1 : 2625 mg/jour = 1 cp 875/125 mg, 3 fois/jour
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir Douleur, Chapitre 1).
Application de compresses imbibes d'eau chaude renouveler 2 3 fois par jour.
Si amlioration aprs 48 heures : poursuivre lantibiothrapie pendant 5 jours pour complter
7 jours de traitement.
En labsence damlioration aprs 48 heures de traitement bien conduit : traiter chirurgicalement.
A la phase de collection
Incision de labcs
Matriel
Manche et lame de bistouri striles
Pince courbe et sans griffe de Kelly strile
Gants striles
Antiseptique
Seringue de 5 ou 10 ml
Fils suture non rsorbable
Lame ondule strile
294
Anesthsie des abcs

Exception faite du panaris collect, lanesthsie locale des abcs est le plus souvent impossible.
L'anesthsie gnrale peut tre indique avec :
ktamine IM : 10 mg/kg
Technique
Incision au bistouri (Figure 8a)
Tenir le bistouri entre le pouce et le majeur de la main dominante, lindex appuyant sur le
manche. L'autre main maintient l'abcs entre le pouce et lindex. Le tranchant de la lame de
bistouri doit tre perpendiculaire au plan cutan.
Lincision se fait selon l'axe le plus large de l'abcs, d'un seul trait franc. Sa longueur doit tre
suffisante pour laisser pntrer un doigt.
En regard dun axe vasculaire (carotide, axillaire, humrale, fmorale, poplit), lincision doit
tre prudente.
Figure 8a
Incision au bistouri
Exploration au doigt (Figure 8b)

Introduire le doigt dans la cavit pour effondrer les traves fibreuses (il doit rester une cavit
unique), vacuer le pus et bien explorer les limites de labcs.
Lexploration permet aussi dapprcier le dveloppement en profondeur de labcs et ses
rapports avec les structures nobles (pulsation artrielle) ou un ventuel contact osseux. Dans
ce dernier cas un avis chirurgical est prfrable.
10
Figure 8b
Exploration de la cavit, effondrement des traves fibreuses
Lavage
Laver abondamment la seringue avec la solution antiseptique.
295
Chapitre 10
Drainage (Figure 8c)

Mettre en place une lame de drainage (ou dfaut, une mche de gaze) dans le fond de la
cavit. Fixer la lame si possible, avec un point de suture sur lune des berges. Le drain est
ensuite retir progressivement et enlev au 3e-5e jour.
Figure 8c
Drainage fix la peau
Localisations particulires
Abcs du sein
(Figures 9a 9d)
D'ordinaire, les abcs du sein sont superficiels, ils sont parfois de sige profond, plus difficile
diagnostiquer et drainer.
A la phase de diffusion : traitement mdical

Antibiothrapie (voir plus haut).
Pansement compressif, suppression de l'allaitement du ct atteint ; aspiration au tire-lait.
A la phase de collection : traitement chirurgical

Incision :
radiaire pour les abcs superficiels,
pri-mamelonnaire pour les abcs proximit de l'arole,
sous-mammaire pour les abcs profonds.
Exploration douce au doigt.
Laver abondamment la seringue avec la solution antiseptique.
Drainage large par une lame ondule.
Figure 9a Figure 9b
Localisations des abcs du sein Incisions : radiaire, pri-mamelonnaire
ou sous-mammaire
296
Figure 9c Figure 9d
Incision sous-mammaire Exploration douce au doigt,
effondrement des traves fibreuses
Abcs parotidiens
L'incision de ces abcs risque de lser le nerf facial. Par consquent, inciser horizontalement,
la partie basse de la collection.
10
Figure 10
Incision des abcs parotidiens
297
Chapitre 10
Pyomyosite
Infection du muscle pratiquement toujours due au staphylocoque dor, touchant

prfrentiellement les muscles des membres et du tronc. Les localisations sont parfois
multiples.
A la phase de diffusion lorsque le muscle est gonfl, chaud et douloureux, on peut esprer
quun traitement mdical puisse rsorber l'infection. A la phase de collection, seule
lincision-drainage assure la gurison.
Traitement
A la phase de diffusion
Immobiliser le membre.
Antibiothrapie comme pour les autres abcs (voir Abcs).
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir Douleur, Chapitre 1).
Pansement alcoolis pour favoriser la collection de labcs : compresses imbibes dalcool
70% renouveler 2 fois/jour (jusqu 3 fois/jour maximum pour ne pas brler la peau).
A la phase de collection
Le traitement est lincision-drainage de labcs musculaire, selon les rgles dincision dun
abcs classique (voir page 295). Par contre, labcs musculaire est souvent plus profond. Il faut
parfois, pour le localiser, pratiquer une ponction-aspiration exploratrice la seringue, avec une
aiguille de gros calibre, qui doit ramener du pus. Cette dernire, mme si elle ramne du pus
ne peut suffire au traitement.
Matriel et anesthsie
Les mmes que pour un abcs.
Technique
Incision large, dans laxe des membres, en regard de labcs, en respectant les axes vasculo-
nerveux ; incision de la peau, des tissus sous-cutans et des aponvroses musculaires au
bistouri (Figure 11a).
Dilacration des fibres musculaires la pince sans griffe (Kelly) ou aux ciseaux bout rond,
enfoncs ferms dans le muscle et remonts doucement en ouvrant lgrement (tre
perpendiculaire au sens des fibres), jusqu' la cavit purulente (Figure 11b).
Exploration et vacuation du pus au doigt, avec effondrement des adhrences et nocavits
(Figure 11c).
Lavage abondant la solution antiseptique.
Drainage par lincision laide dune grosse lame.
La lame doit tre fixe par un point de suture sur une des berges de la plaie et retire vers le
5e jour (Figure 11d).
298
Figure 11a Figure 11b

Incision large Dilacration du muscle la pince de Kelly
enfonce ferme et remonte
lgrement ouverte
Figure 11c Figure 11d

Exploration et vacuation du pus au doigt Drainage par une lame fixe la peau
Figures 11
Technique d'incision d'une myosite
Localisation particulire
Myosite du psoas : lorsque la myosite sige droite, mme tableau clinique que celui d'une
appendicite aigu iliaque droite. Evacuer vers un hpital chirurgical.
10
299
Chapitre 10
Ulcre de jambe
Perte de substance dermo-pidermique, chronique, frquente en zone tropicale, de causes

varies :
vasculaire : insuffisance veino-lymphatique et/ou artrielle,
bactrienne : lpre, ulcre de Buruli (Mycobacterium ulcerans), ulcre phagdnique,
(fusobactrie), pian, syphilis,
parasitaire : dracunculose (filaire de Mdine), leishmaniose,
mtabolique : diabte,
traumatique : cest souvent un facteur dclenchant associ une autre cause sous-
jacente.
Lhistoire de la maladie et un examen clinique complet (en particulier neurologique, la
recherche une neuropathie priphrique due une lpre ou un diabte) permettent le plus
souvent de poser le diagnostic tiologique.
Tout ulcre peut se compliquer de surinfection loco-rgionale (abcs, lymphangite, adnite,
ostomylite, rysiple, pyodermite), gnrale (septicmie), de ttanos et, aprs de longues
annes dvolution, de cancer cutan.
Traitement local quotidien

Bain de jambe pendant 10 15 minutes avec NaDCC ou chloramine et rinage leau
bouillie.
Ablation des zones ncrotiques (noires) et fibrineuses (jauntres) laide dune compresse
ou excision au bistouri.
Puis appliquer :
ulcre peu tendu, peu suintant et propre : polyvidone iode 10% et vaseline ;
ulcre peu tendu, peu suintant et sale : sulfadiazine argentique ;
ulcre suintant : polyvidone iode 10% seule ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, non suintant : sulfadiazine argentique (surveiller
lapparition deffets systmiques) ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, suintant : polyvidone iode dilue (1/4 de polyvidone
10% + 3/4 de NaCl 0,9% ou deau propre) pendant une minute puis rincer au NaCl 0,9%
ou leau, pour rduire le risque de rsorption transcutane de liode.
Couvrir dun pansement sec strile.
Traitement gnral
Traitement antalgique en cas de douleur : classe, posologie et dose adapter chaque
patient (voir Douleur, Chapitre 1).
Antibiothrapie gnrale en cas de :
Surinfection (voir Infections cutanes bactriennes, Chapitre 4).
300
Ulcre phagdnique (au stade prcoce, lantibiothrapie peut-tre utile. Elle est souvent
inefficace au stade chronique) :
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte ou allaitante)
Enfant de plus 8 ans : 4 mg/kg/jour en une prise
ou
mtronidazole PO
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises
Aprs 7 jours de traitement, si lantibiothrapie est efficace, prendre le relais par voie
orale avec phnoxymthylpnicilline PO aux mmes doses (ou poursuivre le traitement
avec doxycycline ou mtronidazole aux doses indiques ci-dessus). La dure du traitement
dpend de lvolution clinique.
Traitement de la cause.
Mesures complmentaires :
Surlever les jambes en cas d'insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
Prvention antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7).
Greffe cutane si ulcre tendu, propre, rouge et plan. Lexcision chirurgicale large des
tissus infects suivie de greffe cutane est souvent ncessaire pour obtenir la gurison
dans lulcre phagdnique et lulcre de Buruli.
10
301
Chapitre 10
Infections ncrosantes de la peau et des tissus

mous
Infections caractrises par une invasion des tissus mous : peau, tissu sous-cutan,
aponvrose superficielle ou profonde, muscle. On regroupe sous ces termes la cellulite
ncrosante, la fasciite ncrosante, la myoncrose, la gangrne gazeuse, etc.
Les tableaux cliniques varient selon le germe en cause et le stade de progression. Le
streptocoque du groupe A est frquemment isol de mme que Staphylococcus aureus, les
entrobactries et les anarobies, y compris Clostridium spp.
Le retard de traitement dune plaie mineure et certains types de plaies, telles que blessures
par balle ou arme blanche, fractures ouvertes ou injections intramusculaires/circoncisions
non striles, favorisent le dveloppement dune infection ncrosante. Les facteurs de risque
dinfection ncrosante sont, chez ladulte, limmunodpression, le diabte, la malnutrition et
le grand ge; chez lenfant, la malnutrition, la varicelle et lomphalite.
Une infection ncrosante est une urgence chirurgicale de mauvais pronostic.
Signes cliniques
Au dbut, il peut tre difficile de distinguer une infection ncrosante dune infection non
ncrosante. Laspect initial est un placard rythmateux, dmateux et douloureux pouvant
ressembler une cellulite. La localisation dpend de la porte dentre.
Mme sous antibiothrapie, les lsions saggravent rapidement, avec apparition de signes
typiques dinfection ncrosante : douleur disproportionne aux lsions observes, dme
tendu, progressant en dehors de la zone rythmateuse, puis bulles hmorragiques et
ncrose (tches bleutes ou noirtres, froides, hypoesthsiques).
Signes tardifs : crpitations la palpation et odeur ftide (gangrne gazeuse).
Ces infections saccompagnent de signes gnraux svres : altration de la conscience,
hypotension et choc.
Laboratoire
Si disponibles, certains examens peuvent aider identifier une infection ncrosante
dbutante : leucocytes > 15 000/mm ou < 4000/mm ; cratininmie > 141 mol/l ;
glycmie > 10 mmol/l (180 mg/dl) ou < 3,3 mmol/l (60 mg/dl).
Raliser des prlvements au bloc pour culture et une hmoculture si possible.
Traitement
Une prise en charge chirurgicale rapide accompagne dune antibiothrapie IV peut parfois
rduire la mortalit leve. En cas de choc septique, stabiliser le patient avant le transfert en
chirurgie.
Chirurgie en urgence :
Dbridement, drainage de la plaie, large excision des tissus ncrotiques, amputation
rapide si ncessaire.
Rexamen impratif au bloc opratoire par le chirurgien aprs 24 36 heures pour valuer
une progression ventuelle de la ncrose et la ncessit dune excision supplmentaire.
302
Triple antibiothrapie pendant 10 14 jours minimum, voire plus, selon lvolution clinique :
amoxicilline/acide clavulanique ( co-amoxiclav ) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV
(30 minutes)a
Enfant de moins de 3 mois : 100 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions
Enfant 3 mois et de moins de 40 kg : 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections ou perfusions
(max. 6 g/jour)
Enfant 40 kg et adulte : 6 g/jour diviser en 3 injections ou perfusions
ou
ceftriaxone IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)b
Enfant de 1 mois et plus : 100 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
+
clindamycine perfusion IV (30 minutes)c
+
gentamicine IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)c
Nouveau-n de 0 7 jours (< 2 kg) : 3 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Nouveau-n de 0 7 jours ( 2 kg) : 5 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Nouveau-n de 8 jours < 1 mois : 5 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Enfant de 1 mois et plus et adulte : 6 mg/kg/jour en une injection ou perfusion
Arrter la gentamicine aprs 48 heures sil ny a pas dextension de la ncrose lors de la
rvaluation chirurgicale ou si la culture ne met pas en vidence de Pseudomonas aeruginosa.
Autres traitements :
Thromboprophylaxie ;
Traitement de la douleur (voir Douleur, Chapitre 1) ;
Soutien nutritionnel prcoce.
10
a Chaque dose damoxicilline/acide clavulanique est diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium
0,9% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les
enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
b Pour ladministration en IV, la poudre de ceftriaxone est reconstituer dans de leau ppi uniquement. Pour
de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
c Chaque dose de clindamycine ou de gentamicine est diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium
0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
303
Chapitre 10
Morsures et piqres venimeuses
Morsure de serpent et envenimation

Dans 50% des cas, aucun venin nest inocul lors dune morsure de serpent. En cas
dinoculation de venin, la svrit de lenvenimation varie selon lespce, la quantit
injecte, la localisation (les morsures de la tte et du cou sont les plus dangereuses), le
poids, ltat gnral et lge du sujet (plus grave chez lenfant).
Il est rare de pouvoir identifier le serpent en cause. Lobservation du patient permet
toutefois dorienter le diagnostic et la conduite tenir. On distingue 2 grands syndromes
denvenimation :
des troubles neurologiques, voluant vers une paralysie des muscles respiratoires et un
coma, orientent vers une envenimation par un lapid (cobra, mamba, etc.) ;
des lsions locales extensives (douleur intense, syndrome inflammatoire avec dme puis
ncrose) et des troubles de la coagulation orientent vers une envenimation par un
viprid ou un crotalid (serpent sonnette).
Les signes cliniques et la conduite tenir en cas de morsure et en cas denvenimation sont
dcrits page suivante.
Le diagnostic prcoce et la surveillance des troubles de la coagulation reposent sur la mesure
du temps de coagulation sur tube sec ( larrive du patient puis toutes les 4 6 heures le
premier jour).
Prlever 2 5 ml de sang, attendre 30 minutes et examiner le tube :
Coagulation complte : pas de syndrome hmorragique
Coagulation incomplte ou absence de coagulation : syndrome hmorragiquea
Sil existe des troubles de la coagulation, poursuivre la surveillance une fois/jour, jusqu
normalisation.
Le traitement tiologique repose sur ladministration de srums antivenimeux, uniquement
sil existe des signes cliniques denvenimation ou une anomalie de la coagulation.
Les srums sont efficaces (sinformer localement de leur disponibilit) mais difficiles
conserver. Leur administration se fait le plus prcocement possible par perfusion (dans du
chlorure de sodium 0,9%) pour les srums faiblement purifis ou par voie IV directe lente
en cas denvenimation svre, condition dutiliser un srum correctement purifi.
Renouveler le srum 4 6 heures plus tard si les symptmes denvenimation persistent.
Dans tous les cas, prvoir lventualit dune raction anaphylactique qui, malgr sa
svrit potentielle (choc), est en gnral plus facile contrler quun trouble de la
coagulation ou une atteinte neurologique grave.
Chez un patient asymptomatique (morsure sans signes denvenimation et sans troubles de la

coagulation), la surveillance mdicale dure au moins 12 heures (au mieux, 24 heures).
a Il existe un dcalage parfois important entre leffondrement des facteurs de coagulation (< 30 min aprs la
morsure) et les premiers saignements (en dehors du saignement au point de morsure et/ou lapparition de
phlyctnes sro-sanglantes), qui peuvent survenir jusqu 3 jours aprs la morsure. A linverse, larrt des
saignements prcde la normalisation biologique de la coagulation.
304
Signes cliniques et conduite tenir

Dlai Agresseurs
Signes cliniques Conduite tenir
dapparition possibles
Morsure
0 Traces de crochets ? Repos complet, pose dune attelle pour
Douleur locale immobiliser le membre et ralentir la
diffusion du venina.
Nettoyage de la plaie.
Prophylaxie antittanique (Ttanos,
Chapitre 7).
Rechercher des signes denvenimation. En
priphrie, prparer lvacuation vers un
centre de rfrence.
Envenimation
10-30 minutes Hypotension, myosis, Elapids Pose de voie veineuse priphrique.
hypersialorrhe, Srothrapie IV ds que possible.
hypersudation, dysphagie,
dyspne
Paresthsie locale, parsie
Syndrome inflammatoire : Viprids Pose de voie veineuse priphrique.
douleur intense, dme Crotalids Srothrapie IV ds que possible.
rgional extensif Antalgiquesb.
Anti-inflammatoire POb ou IV.
30 minutes- Syndrome cobraque : Elapids Intubation et ventilation assiste.
5 heures ptose palpbrale bilatrale,
trismus, paralysie
respiratoire
Choc Voir Etat de choc, Chapitre 1.
30 minutes- Syndrome hmorragique : Viprids Surveillance des troubles de la coagulation
48 heures pistaxis, purpura, Crotalids sur tube sec.
hmolyse ou CIVD Transfusion de sang frais si anmie massive.
Choc Voir Etat de choc, Chapitre 1.
6 heures Absence de signe, pas ? Rassurer le patient.
ou plus danomalie de la Le renvoyer chez lui aprs 12 heures.
coagulation (serpent non
venimeux ou morsure sans
10
inoculation de venin)
Ncrose Mise plat des phlyctnes, dtersion ;

pansement (non occlusif) quotidien.
Traitement chirurgical de la ncrose, selon
ltendue, nenvisager quaprs stabilisation
des lsions (15 jours minimum).
a La pose de garrot, lincision-succion et la cautrisation sont inutiles, voire dangereux.
b Ne pas utiliser dacide actylsalicylique (aspirine).
En cas d'infection patente uniquement : drainage en cas dabcs ; amoxicilline/acide

clavulanique (co-amoxiclav) pendant 7 10 jours en cas de cellulite.
Les infections sont relativement rares et surtout lies aux traitements traditionnels ou une
infection nosocomiale aprs une chirurgie inutile ou trop prcoce.
305
Chapitre 10
Piqre de scorpion et envenimation

Lenvenimation se traduit dans la majorit des cas par des signes locaux : douleur, dme,
rythme. Le traitement se limite un repos complet, un nettoyage de la plaie,
ladministration dun antalgique PO et une prophylaxie antittanique (voir Ttanos, Chapitre 7).
En cas de douleur intense, anesthsie locale la lidocane 1% en infiltration autour du point
de piqre. Observation pendant 12 heures.
Des signes gnraux apparaissent en cas denvenimation svre : hypertension,
hypersudation, hypersialorrhe, hyperthermie, vomissements, diarrhe, douleurs
musculaires, difficults respiratoires, convulsions ; rarement, tat de choc.
Traitement tiologique :
Lutilisation du srum antivenimeux est controverse (faible efficacit de la plupart dentre
eux, mauvaise tolrance due une purification insuffisante).
En pratique, dans les pays o les envenimations scorpioniques sont svres (Maghreb,
Moyen-Orient, Amrique centrale et Amazonie), sinformer de la disponibilit locale des
srums et se conformer aux recommandations nationales.
A titre indicatif, les critres dadministration sont la svrit de lenvenimation, lge du
patient (svrit accrue chez lenfant) et le temps coul depuis la piqre. Celui-ci ne doit
pas excder 2 3 heures. Au-del de ce dlai (contrairement aux envenimations par les
serpents), le bnfice du srum antiscorpionique est insuffisant en regard du risque
anaphylactique.
Traitement symptomatique :
En cas de vomissements, diarrhe, hypersudation : prvention dune dshydratation (sels
de rhydratation orale), en particulier chez lenfant.
En cas de douleurs musculaires : gluconate de calcium 10% en IV lente (enfant :
5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes).
En cas de convulsions : le diazpam doit tre utilis avec prcaution, le risque de
dpression respiratoire est major chez les patients envenims (voir Convulsions,
Chapitre 1).
Morsure daraigne et envenimation

Le traitement se limite en gnral un repos complet, un nettoyage de la plaie,
ladministration dun antalgique PO et une prophylaxie antittanique (voir Ttanos,
Chapitre 7).
Les envenimations svres sont rares. On distingue surtout deux grands syndromes :
Syndrome neurologique (veuve noire) : douleurs musculaires intenses, tachycardie,
hypertension, nauses, vomissements, cphales, hypersudation. Les signes voluent
pendant environ 24 heures puis disparaissent spontanment en quelques jours.
Syndrome ncrotique (araigne recluse) : lsions tissulaires locales, ncrose et ulcration
possibles ; signes gnraux bnins (fivre, frissons, malaises et vomissements)
disparaissant le plus souvent en quelques jours. Parfois ictre hmolytique pouvant
mettre en jeu le pronostic vital.
En plus des mesures gnrales ci-dessus, utiliser du gluconate de calcium 10% IV lente
(enfant : 5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes) en cas de
spasmes musculaires.
Le dbridement ou lincision des ncroses sont dconseills (inutile, dlabrant).
306
Piqre dhymnoptre (abeille, gupe, frelon)

Soins locaux : ablation du dard (abeille), nettoyage leau et au savon, lotion la calamine si
prurit.
Antalgiques PO si besoin (paracetamol PO).
En cas de raction anaphylactique :
pinphrine (adrnaline) IM
Utiliser la solution dpinphrine non dilue (1 mg/ml) et une seringue de 1 ml gradue en
100e chez lenfant :
Enfant de 6 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez lenfant, en labsence de seringue de 1 ml, utiliser une solution dilue 0,1 mg
dpinphrine par ml (1 mg dpinphrine dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9%) :
Enfant de 6 12 ans : 3 ml
En labsence damlioration, rpter linjection aprs 5 minutes.
Poser une voie veineuse et utiliser lpinphrine IV (pour les doses, voir Choc anaphylactique,
page 17, Chapitre 1) en cas de collapsus circulatoire ou de non-rponse au traitement IM.
10
307
Chapitre 10
Infections dentaires
Syndrome signant la complication secondaire de l'atteinte pulpaire. La gravit et le traitement

des infections dorigine dentaire dpendent de leur forme volutive : localises la dent
causale, tendues aux rgions anatomiques environnantes, ou demble diffuses et galopantes.

Infection localise la dent et son pourtour (abcs dentaire aigu)
Douleur intense et continue.
A lexamen : tumfaction limite la dent causale. Suppuration possible, soit par le canal
pulpaire, soit par le ligament parodontal (avec mobilit de la dent), soit par voie trans-
osseuse (avec fistulisation de la gencive). Pas de signes dextension locale ; pas de signes
gnraux.
Traitement :
Le traitement est uniquement chirurgical (le foyer infectieux est inaccessible aux
antibiotiques) : dsinfection du canal pulpaire si possible ou extraction de la dent.
Douleur : paractamol ou ibuprofne PO (voir Douleur, Chapitre 1).
Infection tendue aux rgions anatomiques environnantes (abcs dento-osseux aigu)

Extension locale dun abcs dentaire aigu avec complications cellulaires ou osseuses.
Tumfaction inflammatoire douloureuse des gencives et des joues (fluxion dentaire). Evolution
vers labcs chaud collect : douleur intense, trismus dautant plus marqu que la dent est
postrieure, prsence de signes gnraux (fivre, asthnie, adnopathies cervicales).
En cas de cellulite aigu gangrne (crpitations la palpation), traiter comme une infection
diffuse cervico-faciale (voir ci-dessous).
Traitement :
Dabord chirurgical : incision-drainage de la collection purulente ou extraction de la dent.
Puis antibiothrapie pendant 5 jours aprs lacte dentaire : amoxicilline PO
Remarques :
Si lacte dentaire doit tre diffr (inflammation gnant lanesthsie locale, trismus trop
important), commencer par lantibiothrapie mais raliser imprativement lacte dentaire
dans les jours suivants.
En labsence damlioration dans les 48 72 heures aprs lacte dentaire, ne pas changer
dantibiotique mais intervenir de nouveau sur la dent.
Douleur : paractamol ou ibuprofne PO (voir Douleur, Chapitre 1).
Infections diffuses cervico-faciales

Cellulites extrmement graves, avec ncrose tissulaire cervicale ou faciale galopante
associe des signes de septicmie.
Traitement :
prise en charge en soins intensifs.
antibiothrapie massive (voir Infections ncrosantes de la peau et des tissus mous).
extraction de la dent.
308
Chapitre 11 :
Troubles psychiques chez ladulte
Anxit
Insomnie
Agitation
Etat confusionnel
Syndromes post-traumatiques
Dpression
Troubles psychotiques
Bouffe dlirante aigu
Psychoses chroniques
Troubles bipolaires
11
Anxit
Un patient anxieux prsente la fois des troubles :

psychiques : inquitude envahissante, p.ex., peur dtre atteint dune maladie grave, peur
sans objet dfini, phobies ;
comportementaux : nervosit, conduite dvitement ;
somatiques : p.ex., bouche sche, gorge noue , plaintes non spcifiques (sensation de
malaise gnral, bouffes de chaleur ou frissons, douleurs diffuses, etc.).
Les troubles anxieux sont frquents dans les dpressions, les syndromes post-traumatiques et
les psychoses. Ils peuvent aussi tre isols, sans autre trouble psychique associ. Souvent, les
troubles anxieux surviennent dans les suites immdiates dun vnement de vie difficile.
Conduite tenir
Essayer de dterminer lorigine de lanxit et de rassurer le patient. Si ncessaire, utiliser des
techniques simples de relaxation pour rduire les symptmesa.
Si les symptmes sont exacerbs (p.ex., tachycardie, sensation dtouffement, peur de mourir
ou de devenir fou , agitation ou au contraire prostration), il peut tre ncessaire dutiliser
du diazpam : 5 10 mg PO ou 10 mg IM, renouveler ventuellement une heure aprs.
Un tat anxieux svre peut justifier un traitement courtb (une deux semaines max.) par le
diazpam PO : 5 10 mg/jour en 2 prises ; en rduisant la dose de moiti dans les derniers
jours prcdant larrt du traitement.
Si lanxit rapparat larrt du traitement, ne pas r-administrer de diazpam.
Lhalopridol PO trs faible dose pour une courte priode (1 mg/jour diviser en 2 prises
pendant 2 4 semaines maximum) peut tre utilis pour ses proprits anxiolytiques si la
poursuite d'un traitement est justifie. Avant de considrer la prescription d'halopridol,
reconsidrer l'installation d'un trouble dpressif ou post- traumatique (voir Syndromes post-
traumatiques et Dpression).
En cas de troubles anxieux gnraliss (durables), utiliser plutt un antidpresseur anxiolytique
(paroxtine PO : 10 20 mg/jour maximum en une prise le soir), poursuivre pendant 2
3 mois aprs la disparition des troubles, avec un arrt progressif en 2 semaines.
En cas de crises dangoisse rcurrentes (attaques de panique), la clomipramine PO peut tre
prescrite pour prvenir les rcidives : 25 mg/jour en une prise augmenter progressivement
jusqu 75 mg/jour en une prise. Elle est poursuivie pendant 2 3 mois aprs la disparition des
troubles, avec un arrt progressif (en 3 4 semaines), en surveillant une rapparition des
symptmes.
11
a Par exemple, en cas de polypne, utiliser une technique de rgulation du rythme respiratoire : installer le
patient en position confortable, les yeux ferms. Laider se concentrer sur sa respiration pour quelle
devienne plus calme et rgulire, avec des cycles respiratoires en trois temps : inspiration (compter jusqu 3),
expiration (idem), pause (idem), etc.
b Le traitement doit tre court car les benzodiazpines peuvent entraner des phnomnes de dpendance et de
tolrance.
311
Chapitre 11
Insomnie
Les plaintes peuvent tre : difficult dendormissement, rveil matinal prcoce, sommeil
interrompu, cauchemars, fatigue diurne.
Conduite tenir
Si linsomnie est lie une cause organique, traiter la cause (p.ex. traitement antalgique si
douleur).
Si linsomnie est lie une prise de toxiques (alcool/drogues) ou un traitement
mdicamenteuxa, la conduite tenir dpend du produit responsable.
Si linsomnie est lie un vnement de vie particulier (un deuil p.ex.), il est possible de
prescrire un traitement court vise sdative pour soulager le patient (adulte : promthazine
PO, 25 mg le soir pendant 8 10 jours) dans un premier temps.
Si linsomnie persiste, r-valuer le patient. Linsomnie est un symptme frquent dans les
dpressions (Dpression), les tats de stress post-traumatiques (Syndromes post-traumatiques)
et les tats anxieux (Anxit). Dans ces cas, cest le trouble sous-jacent quil faut prendre en
charge.
a Les mdicaments connus pour entraner des troubles du sommeil sont principalement : corticodes, bta-
bloquants, lvodopa/carbidopa, lvothyroxine (en cas de surdosage), phnytone, fluoxtine, clomipramine.
312
Agitation
Les patients prsentant des troubles anxieux, psychotiques, confusionnels ou de la

personnalit peuvent avoir des phases dagitation psychomotrice.
Lagitation est galement frquente au cours des intoxications aigus (alcool/drogues) et
syndromes de sevrage (dlirium tremens, arrt brutal dun traitement antidpresseur p.ex.).
Elle peut tre accompagne de comportements dopposition, de fuite ou de violence.
Conduite tenir
Il est prfrable dtre deux pour raliser lvaluation clinique, au calme, avec ou sans
lentourage, selon la situation.
Il peut tre ncessaire dadministrer 10 mg de diazpam PO pour rduire lagitation et raliser
lexamen clinique.
Face un patient violent, dangereux, une sdation simpose demble : 10 mg de diazpam IM
renouveler aprs 30 60 minutes si ncessaire.
La contention physique est parfois indispensable mais doit rester une mesure dexception,
temporaire, toujours associe une sdation et une surveillance mdicale troite.
Dterminer si le patient est confus ou non ; rechercher une cause sous-jacente, p.ex.
neurologique, mtabolique, etc. (voir Etat confusionnel). La prise en charge dpend de la cause
sous-jacente.
Si lagitation est associe des troubles anxieux : voir Anxit ; des troubles psychotiques,
voir Troubles psychotiques.
Chez un patient alcoolique, un syndrome de sevrage est possible dans les 6 24 heures aprs
larrt de lalcool. A la phase prcoce (pr-dlirium tremens), le syndrome associe irritabilit,
sensation de malaise gnral, sueurs profuses, tremblements. Y penser chez les patients dont
lhospitalisation entrane un sevrage brutal.
A un stade plus avanc (dlirium tremens), lagitation saccompagne de fivre, confusion
mentale et hallucinations visuelles (zoopsies).
Le pr-DT peut tre prvenu ou trait en administrant : diazpam PO, 40 mg/jour diviser en
4 prises espaces de 6 heures pendant 1 3 jours puis rduire jusqu larrt en 7 jours +
hydratation par voie orale (3 litres deau/jour) + thiamine IM (100 mg/jour pendant au moins
3 jours).
Chez les patients en post-opratoire notamment, prfrer au dbut la voie parentrale :
diazpam IV lente, 5 10 mg 4 fois/jour (pour les prcautions, voir dlirium tremens ci-dessous)
+ hydratation IV (2 4 litres de chlorure de sodium 0,9% par 24 heures) + thiamine IM comme
ci-dessus.
En cas de dlirium tremens (DT) :
Placer le patient en soins intensifs.
Administrer du diazpam IV, 10 20 mg 4 6 fois/jour, sous surveillance troite, avec du 11
matriel de ventilation porte de main. Lobjectif est dobtenir une lgre sdation sans
provoquer de dpression respiratoire. Les doses et la dure du traitement sont adaptes en
fonction de lvolution clinique.
Ajouter de la chlorpromazine IM si ncessaire : 25 50 mg 1 3 fois/jour.
Hydrater par voie IV : 2 4 litres de chlorure de sodium 0,9% par 24 heures.
Administrer de la thiamine IM : 100 mg/jour pendant au moins 3 jours.
Surveiller les fonctions vitales et la glycmie.
313
Chapitre 11
Etat confusionnel
Le tableau clinique associe :

une dsorientation temporo-spatiale ;
des troubles de la conscience ;
des troubles de la concentration ;
des troubles de la mmoire.
Ces troubles, dinstallation rapide (quelques heures ou jours), sont souvent fluctuants au cours
de la journe.
Un tat dagitation, des ides dlirantes, des troubles du comportement ou des hallucinations
(surtout visuelles) peuvent compliquer le tableau.
La confusion mentale rsulte pratiquement toujours dune cause organique :

Infectieuse : mningite, paludisme svre, encphalite, septicmie, syphilis, sida, etc.
Mtabolique : hyper/hypoglycmie, troubles lectrolytiques, avitaminoses PP ou B1, etc.
Endocrinienne : dysthyrodie
Neurologique : pilepsie, hypertension intracrnienne, traumatisme crnien, hmorragie
mninge, tumeur crbrale, etc.
Penser aussi une cause iatrogne (patients sous corticodes, analgsiques opiodes,
psychotropes, etc.) ou la prise dune substance toxique (alcool ou drogue) ou bien au sevrage
de ces substances (voir dlirium tremens, page prcdente).
Conduite tenir
Un tat confusionnel impose une hospitalisation. Le traitement est celui de la cause sous-
jacente.
314
Syndromes post-traumatiques
Un vnement est traumatique lorsquune une personne sest trouve directement

confronte la mort, soit parce quelle a t tmoin de violences ayant entran des blessures
graves ou la mort dautrui, soit parce quelle a cru mourir elle-mme ou sest vue menace
dans son intgrit physique (p.ex. viol, torture). Ces vnements ont provoqu un sentiment
dimpuissance et deffroi.
On distingue les troubles immdiats, transitoires (prostration, dsorientation, fuite,
comportements automatiques, etc.) et les troubles secondaires, durables, qui apparaissent
plusieurs semaines ou mois aprs lvnement : tat de stress post-traumatique, souvent
associ une dpression (Dpression), tat psychotique aigu parfois (Troubles psychotiques), y
compris chez des personnes sans antcdents.
Les tats de stress post-traumatique (ESPT ou PTSD) se caractrisent par trois types de
ractions psychologiques en gnral associes :
Symptmes de reviviscence
Le patient dcrit :
des images, perceptions ou penses lies lvnement traumatique, qui simposent lui
de manire rcurrente, malgr ses efforts pour les chasser, y compris la nuit, sous forme
de cauchemars ;
des flash-backs pendant lesquels il revit des fragments de la scne traumatique.
Comportements dvitement
Le patient tente dviter :
tout ce qui peut tre associ au traumatisme (lieux, situations, personnes) ;
davoir des penses ou motions en rapport avec le traumatisme ; lalcool, la drogue et les
psychotropes peuvent tre utiliss dans ce but.
Symptmes dhypervigilance
Etat dalerte permanent, raction de sursaut exagre, anxit, insomnie, troubles de la
concentration. Lhypervigilance se manifeste parfois par des troubles somatiques
(hypertension artrielle, sueurs, tremblements, tachycardie, cphales, etc.).
Les expriences de reviviscence sont trs angoissantes et entranent des troubles qui peuvent
saggraver avec le temps : les personnes sisolent, changent de comportement, nassurent plus
leur rle familial/social, prsentent des douleurs diffuses, un puisement psychique.
Conduite tenir
Dans ltat de stress post-traumatique, les interventions psychologiques sont privilgier pour
rduire la souffrance, les symptmes invalidants et le handicap social qui en dcoule.
Il est important de signifier au patient que ses symptmes constituent une raction
comprhensible un vnement trs anormal. Les entretiens doivent tre mens avec tact. Il
faut inviter le patient parler de son exprience sans creuser les motions de manire trop
active : cest au patient de dcider jusquo il souhaite aller. 11
Les symptmes associs (anxit ou insomnie), s'ils persistent, peuvent tre soulags par un
traitement symptomatique (diazpam) de 2 semaines maximuma.
Si le patient prsente une symptomatologie svre (penses obsdantes, tat d'hyper vigilance
prononc, etc.), le traitement pharmacologique de rfrence est la paroxtine PO (voir Anxit).
a Les benzodiazpines peuv ent entraner des phnomnes de dpendanc e et de tolrance . Le traitement est
rserv aux tats svres et pour une dure limite.
315
Chapitre 11
Dpression
La dpression est caractrise par un ensemble de symptmes voluant depuis au moins

2 semaines de faon continue et entranant une rupture par rapport au fonctionnement
habituel du patient.
Classiquement, les critres de diagnostic dune dpression majeure sont :
Une tristesse envahissante et/ou un manque dintrt ou de plaisir pour des activits
habituellement investies
Et
Au moins quatre signes parmi les suivants :
Perte significative dapptit ou de poids
Insomnie, en particulier rveils prcoces (plus rarement hypersomnie)
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue importante, difficult assurer les tches quotidiennes
Diminution de l'aptitude prendre des dcisions ou troubles de la concentration
Sentiment de culpabilit, dinutilit, perte de confiance ou destime de soi
Sentiment de dsespoir
Ides de mort, de suicide, passage lacte
Toutefois, une dpression peut se manifester diffremment dune culture lautrea. Le patient
peut par exemple exprimer des plaintes somatiques multiples plutt quune dtresse morale.
Une dpression peut galement se manifester par un trouble psychotique aigu dans un
contexte culturel donn.
Conduite tenir
Face des symptmes dpressifs, penser un problme organique sous-jacent (p.ex.
hypothyrodie, maladie de Parkinson), aux effets secondaires dun traitement en cours
(corticodes, cyclosrine, favirenz, lvodopa, etc.). Rechercher un vnement dclencheur
(p.ex. viol, accouchement rcent et dpression du post-partum).
Les troubles dpressifs sont les troubles psychiques les plus frquents chez les patients
porteurs de maladies infectieuses chroniques graves comme linfection par le HIV ou la
tuberculose. Ils ne doivent pas tre ngligs, dautant quils ont un impact ngatif sur
ladhrence au traitement.
Les symptmes dpressifs sont habituels dans les premiers temps dune perte importante
(deuil, exil, etc.). Dans la plupart des cas, ils cdent progressivement grce au soutien de
lentourage. Une aide psychologique est parfois utile.
Un traitement pharmacologique est justifi en cas de risque suicidaire ou de troubles intenses
ou durables ayant un retentissement important sur la vie quotidienne du patient, ou si le suivi
psychologique lui seul est insuffisant.
Avant de prescrire, sassurer que le patient peut tre trait et suivi (au plan psychologique,
observance, volution) pendant au moins 6 mois.
a Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
familier de la culture considre.
316
Privilgier les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS), en particulier chez les patients
gs :
paroxtine PO : 20 mg/jour en une prise le soir
ou
fluoxtine PO : 20 mg/jour en une prise le matin ; utiliser avec prudence en cas de troubles
anxieux svres associs ou dimmobilisation du patient (blesss).
Si la dpression saccompagne dangoisse importante, prfrer lamitriptyline PO : commencer
par 25 mg/jour et augmenter progressivement pour atteindre en une semaine la dose de
75 mg/jour (150 mg/jour max.).
Attention avec les tricycliques : la dose thrapeutique est proche de la dose ltale ; chez les
patients gs, rduire les doses de moiti.
La dpression est moins frquente au cours de la grossesse quau cours du post- partum. Dans
les situations o la prescription dun antidpresseur est justifie, prfrer la paroxtine la
fluoxtine si la femme doit ensuite allaiter. Si la grossesse survient chez une femme sous
antidpresseur, r-valuer la ncessit de poursuivre le traitement. Sil est prfrable de
poursuivre, se rfrer au tableau ci-dessous pour la conduite tenir. Chez le nouveau-n,
surveiller lapparition de signes dimprgnation ou de symptmes de sevrage dans les premiers
jours de vie.
Traitement antidpresseur
Fluoxtine Paroxtine Amitriptyline
(mg/jour) (mg/jour) (mg/jour)
Semaine/mois S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adulte 20 20 20 40 20 20 20 40 25 50 75 100
> 60 ans idem idem 25 25 50 75
Augmenter M1 (fin du premier mois) uniquement si ncessaire.

Utilisation possible ;
Allaitement A viter Utilisation possible surveiller lenfant (risque
de somnolence).
Utilisation possible ;
Grossesse Utilisation possible rduire la dose en fin de
grossesse.
Si les IRS ne sont pas disponibles ou sont mal tolrs, il est galement possible dutiliser de la
clomipramine PO : commencer par 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter
progressivement pour atteindre en une semaine 75 mg/jour en une prise (max. 150 mg/jour).
Leffet antidpresseur sinstalle en 2 3 semaines. Il existe un risque de majoration anxieuse
voire de suicide pendant cette priode, en particulier avec la fluoxtine et la clomipramine. Il
est possible dassocier du diazpam PO (5 10 mg/jour en 2 prises) pendant les 2 premires
semaines de traitement. 11
Pendant le premier mois, le patient doit tre revu chaque semaine ; ne pas lui confier plus
dune semaine de traitement au cours de cette priode.
Le risque suicidaire fait partie de toute dpression grave. En parler avec les patients ne majore
pas le risque de passage lacte. Au contraire, les personnes dpressives sont souvent
angoisses et ambivalentes par rapport au suicide et soulages de pouvoir en parler.
317
Chapitre 11
Si les troubles majeurs ne cdent pas du tout aprs un mois de traitement dose
habituellement efficace, rfrer si possible au psychiatre, sinon changer d'antidpresseurb.
Le traitement doit toujours tre arrt progressivement (en 2 semaines pour les IRS; en
4 semaines pour les tricycliques). Prvenir le patient des risques de troubles lis au sevrage
brutal (trs frquents avec la paroxtine).
b En cas d'chec du traitement avec un IRS : si le patient est sous paroxtine, rduire la posologie sur 2 semaines
pour viter un syndrome de sevrage puis attendre 2 4 jours a v ant d'introduire l'antidpresseur tricyclique. Si
le patient est sous fluoxtine, l'arrter (un syndrome de sevrage est peu probable) et attendre au moins 10
14 jours avant d'introduire l 'antidpresseur tricyclique.
318
Troubles psychotiques
Les psychoses sont caractrises par lexistence dides dlirantes. Le patient est convaincu de
choses en opposition avec la ralit, du fait dintuitions, dinterprtations ou dhallucinations,
surtout auditives.
Le dlire saccompagne souvent de troubles du comportement, p.ex. agitation, prostration,
mutisme, opposition, fuite.
La prise en charge repose sur un soutien psychosocial associ un traitement antipsychotique.
Son efficacit et le pronostic dpendent en grande partie de la qualit de la relation tablie
avec le patient et sa famille.
Le maintien domicile avec suivi ambulatoire est prfr si le patient nest pas dangereux pour
lui-mme ou les autres et si lentourage est capable de grer les troubles.
Le sens donn aux troubles psychotiques varie selon le contexte culturela. Leur origine peut
tre attribue par exemple un ensorcellement ou lintervention danctres. La prise en
charge doit intgrer ces conceptions, sans opposer le traitement traditionnel gnralement
en cours, au traitement conventionnel propos.
Bouffe dlirante aigu

Un pisode psychotique aigu (bouffe dlirante) peut tre unique, avec un dclenchement
souvent brutal ou se rpter ou marquer le dbut dune psychose chronique. Il peut survenir
dans les suites dun vnement de vie (deuil, stress aigu, traumatisme, etc.). Dans la psychose
puerprale, les thmes du dlire sont centrs sur la relation mre/enfant.
Avant de prescrire un traitement antipsychotique, penser une cause organique sous- jacente
(voir Etat confusionnel), une prise de toxiques.
Le traitement antipsychotique est le mme que celui des psychoses chroniques (rispridone ou
halopridol, voir page suivante) et dure au moins 3 mois. Aprs 3 mois, si le patient est
stabilis, arrter le traitement progressivement, en 4 semaines, en surveillant la rapparition
ventuelle des troubles.
En cas danxit ou dagitation importantes, il est possible, en dbut de traitement, dajouter
ponctuellement au traitement antipsychotique un traitement anxiolytique ou sdatif (voir
page 321).
Psychoses chroniques
Les psychoses chroniques (schizophrnie, psychose paranoaque, etc.) sont dfinies par des
caractristiques cliniques spcifiques et une installation dans la dure. 11
Dans la schizophrnie, le dlire saccompagne dune dissociation psychique : le patient semble
bizarre, le discours et la pense sont incohrents, les comportements imprvisibles,
lexpression des motions est discordante. Ces patients sont souvent trs angoisss. Les ides
de perscution sont frquentes.
a Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
familier de la culture considre.
319
Chapitre 11
Le traitement a pour but de rduire la souffrance psychique et les symptmes invalidants,

notamment sur le plan relationnel. Il apporte de rels bnfices mme si des symptmes
chroniques persistent (tendance lisolement, possibles rechutes et phases daggravation des
troubles du comportement, etc.).
Le traitement doit tre poursuivi pendant au moins un an, avec une rduction progressive des
doses. Maintenir une posologie basse pendant de plus longues priodes si ncessaire.
Lincertitude sur un suivi possible un an ou plus ne justifie pas labstention thrapeutique. Il
est toutefois prfrable de ne pas initier un traitement pharmacologique chez des patients
sans aucun soutien familial/social (p.ex. patients errants) sils ne prsentent pas par ailleurs de
troubles graves du comportement.
Le traitement est dbut dose faible :
rispridone PO : 2 mg diviser en 2 prises J1 puis 4 mg/jour diviser en 2 prises partir de J2.
Si insuffisant, augmenter 6 mg/jour (8 mg/jour max.).
ou
halopridol POb : 5 mg/jour diviser en 2 prises ; si insuffisant, 10 mg/jour diviser en 2 prises.
Ne pas dpasser 20 mg/jour.
Traitement antipsychotique
Rispridone Halopridol
(mg/jour) (mg/jour)
Semaine/mois J1 S1-S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adulte 2 4 46 46 5 5 5 10 5 15
> 60 ans 1 2 24 24 2 2 25 2 10
Augmenter uniquement si ncessaire.
A viter ; si absolument ncessaire,

Allaitement Utilisation possible administrer moins de 5 mg/jour.
Surveiller le nouveau-n dans les
Surveiller le nouveau-n dans les premiers jours de vie si la mre a reu
Grossesse premiers jours de vie. des doses leves au cours du
3e trimestre.
Chez le sujet g, rduire les doses de moiti quel que soit le mdicament utilis.
Les effets extrapyramidaux, plus frquents avec lhalopridol quavec la rispridone, peuvent
tre corrigs en associant du bipridne PO : 2 4 mg/jour diviser en 2 prises.
Les psychoses (premier pisode dlirant ou dcompensation dune psychose chronique) sont
beaucoup moins frquentes pendant la grossesse que pendant le post-partum. Si la grossesse
survient chez une femme dj sous antipsychotique, r-valuer la ncessit de poursuivre le
traitement. Sil est prfrable de poursuivre, se rfrer au tableau ci-dessus pour la conduite
tenir. Chez le nouveau-n, surveiller lapparition deffets extrapyramidaux dans les premiers
jours de vie.
En cas de psychose puerprale, prfrer la rispridone lhalopridol si la femme allaite.
b Si disponible, lhalopridol dcanoate IM (forme action prolonge) peut tre utilis en relais du traitement oral
dans le traitement au long cours des psychoses (100 mg toutes les 4 semaines).
320
En cas danxit ou dagitation importantes, il est possible, en dbut de traitement, dajouter

ponctuellement au traitement antipsychotique :
Un traitement anxiolytique si le patient est angoiss :
diazpam PO : 5 15 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant quelques jours
Nutiliser la voie injectable quen cas danxit svre (diazpam IM : 10 mg, renouveler
une fois une ou deux heures dintervalle si ncessaire) puis prendre le relais avec diazpam
PO comme ci-dessus.
Un autre antipsychotique plus sdatif si le patient est agit :
chlorpromazine PO : 75 150 mg/jour diviser en 3 prises pendant quelques jours
En cas dagitation trs importante, violence ou opposition :
halopridol IM : 5 mg + chlorpromazine IM : 25 mg, renouveler une fois une ou 2 heures
dintervalle si ncessaire.
Dans ces cas, poursuivre le traitement avec halopridol PO plutt que rispridone (et
maintenir si ncessaire chlorpromazine PO comme ci-dessus pendant quelques jours).
Troubles bipolaires
Les troubles bipolaires se caractrisent par lalternance dpisodes maniaques et dpressifsc,
espacs en gnral dintervalles libres de plusieurs mois ou annes.
Lpisode maniaque se manifeste par une exaltation, une humeur euphorique, une
hyperactivit accompagne dinsomnie, dides de grandeur, une leve des inhibitions sociales
(en particulier sexuelles).
Lpisode dpressif est souvent svre, avec un risque suicidaire important.
Au plan pharmacologique :
Le traitement de lpisode maniaque repose sur la rispridone PO en commenant par une
dose faible : 2 mg/jour en une prise, augmenter si ncessaire par paliers 1 mg/jour (max.
6 mg/jour) pendant 3 6 semaines. Larrt doit tre progressif en surveillant les signes de
rechute.
Le traitement de lpisode dpressif est celui dune dpression (voir Dpression).
Le traitement de fond des troubles bipolaires repose sur ladministration long terme dun
stabilisateur de lhumeur (lithium ou carbamazpine).
11
c Les formes unipolaires se caractrisent par la rcurrence dpisodes dpressifs.
321
Chapitre 12 :
Autres pathologies
Drpanocytose
Hypertension artrielle (HTA)
Insuffisance cardiaque de ladulte
Goitre endmique et carence en iode
12
Autres pathologies
Drpanocytose
La drpanocytose homozygote (DC) est une maladie gntique grave de lhmoglobine (Hb).
LHb drpanocytaire (HbS) rend les globules rouges falciformes, ce qui mne leur
destruction (hmolyse), une augmentation de la viscosit du sang et une obstruction de
vaisseaux capillaires (vaso-occlusion).
La DC est frquente en Afrique sub-saharienne (1 3% des naissances), sur le continent
amricain, en Inde et dans le Bassin mditerranen.
Signes cliniques
Apparition des symptmes aprs lge de 6 mois.
Principaux signes : crises douloureuses rptes, anmie chronique, splnomgalie et souvent
chez lenfant, retard de croissance ou malnutrition.
Les complications aigus graves telles quaccident vasculaire crbral, infection fulminante,
syndrome thoracique aigu, mettent en jeu le pronostic vital.
Dans les populations touches par la maladie, le diagnostic est voqu sur le caractre
familial des signes dappel.
Manifestations aigus graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)
Chez lenfant de moins de 2 ans : syndrome pied-main ou dactylite (dme douloureux des
pieds ou des mains).
Chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte : douleur aigu, en particulier au niveau du dos,
thorax, abdomen (peut ressembler un abdomen aigu) et membres.
La CVO sexprime au travers du comportement chez les jeunes enfants : refus de marcher,
irritabilit, manque dapptit, pleurs, gmissements au toucher, etc.
Rechercher une infection associe qui pourrait avoir dclench la crise.
En cas de douleur osseuse, limite une seule rgion, ne rpondant pas aux antalgiques (ou
boiterie persistante chez lenfant), avec fivre et rythme ou dme, penser une
ostomylite.
Fivre
Rechercher en particulier : pneumonie, cellulite, mningite, ostomylite, septicmie (les
patients sont particulirement susceptibles aux infections, en particulier pneumocoques mais
aussi mningocoques et Haemophilus influenzae, p.ex.) ; paludisme.
Anmie aigu svre

Anmie chronique souvent complique de crises danmie aigu avec fatigue, pleur des
conjonctives et des paumes des mains, essoufflement, tachycardie, syncope, insuffisance
cardiaque.
Lanmie aigu svre peut tre due une :
Hmolyse aigu, souvent associe un paludisme avec : fivre, hmoglobinurie (urines
12
fonces), ictre conjonctival.
Squestration splnique (rtention de globules rouges dans la rate), souvent chez lenfant
de 1 4 ans : augmentation brutale du volume de la rate, douleur dans le cadran suprieur
gauche, thrombopnie. Peut conduire un tat de choc.
325
Chapitre 12
Crise aplasique (insuffisance transitoire de la production de globules rouges) : rate

impalpable, absence de rticulocytes.
Accident vasculaire crbral (AVC)

LAVC est dorigine ischmique dans la majorit des cas (vaso-occlusion des vaisseaux
crbraux) mais parfois li une hmorragie crbrale.
Perte de motricit ou aphasie soudaine, chez lenfant comme chez ladulte.
Les signes peuvent ressembler ceux de la mningite et du paludisme crbral : cphale,
photophobie, vomissements, raideur de la nuque, altration de la conscience et signes
neurologiques ; rarement, convulsions.
Syndrome thoracique aigu (STA)

Douleur thoracique, tachypne, dtresse respiratoire, hypoxie ; fivre (plus frquente chez
lenfant) ; opacit la radiographie du thorax. Souvent prcd dune CVO.
Complications : dfaillance multiviscrale (poumons, foie, reins).
Priapisme
Erection douloureuse, prolonge, indpendante de toute stimulation sexuelle, y compris chez
le petit garon. Risque de ncrose et de troubles irrversibles de lrection.
Laboratoire et examens complmentaires

Diagnostic
Llectrophorse de lHb confirme le diagnostic mais est rarement disponible.
A dfaut, un test d'Emmel (ou test de falciformation) positif associ des signes cliniques
vocateurs renforce la prsomption diagnostique.
Examens complmentaires
Examens Indications
Hmoglobine Au moment du diagnostic et une fois/an (souvent 7 9 g/dl).
En cas de CVO, fivre, anmie aigu ( 5 g/dl ou diminution 2 g/dl
rapport au taux dHb de base du patient), AVC ou STA.
Pour le suivi des patients transfuss.
Plaquettes Au moment du diagnostic et une fois/an.

En cas danmie aigu (thrombopnie - plaquettes 100 000/mm3 - si
squestration splnique).
Bandelette Rechercher une infection urinaire en cas de fivre.

urinaire Rechercher une hmoglobulinurie en cas danmie aigu svre.
Test paludisme En cas de CVO, fivre, anmie aigu ou AVC.
Ponction En cas de fivre avec signes mnings ou coma inexpliqu.

lombaire
Autres Numration formule sanguine et rticulocytes.

(si disponible) Hmoculture en cas de fivre.
Radiographie en cas de suspicion de pneumonie, ostomylite, STA.
326
Autres pathologies
Prise en charge des manifestations aigus graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)
Douleur modre ( domicile) :
Hydratation orale abondante (eau, bouillon, jus, lait de coco) : au moins 100 ml/kg/jour
chez lenfant et 50 ml/kg/jour chez ladulte (2,5 3 litres/jour) ;
Compresses chaudes (lapplication de froid est contre-indique) ;
Antalgiques de niveau 1 (paractamol, ibuprofne) et 2 (tramadol) ;
Si la douleur nest pas contrle domicile en 24 heures, consulter en urgence.
Douleur intense ou chec du traitement antalgique domicile ( lhpital) :
Hydratation IV (Annexe 1b) et PO ; surveiller une ventuelle surcharge hydrique, arrter
progressivement la perfusion aprs 24 48 heures ;
Antalgiques de niveau 3 (morphine) ;
Pas dantibiotiques en l'absence de fivre ; pas de transfusion pour une CVO isole.
Pour le traitement de la douleur selon son intensit, voir Douleur (Chapitre 1).
Fivre et infections
Hospitaliser :
Tous les enfants de moins de 2 ans ;
En cas de fivre 38,5C chez lenfant et 39,5C chez ladulte ou altration svre de
ltat gnrala ou anmie aigu.
Hydratation PO ou IV (Annexe 1a).
Traiter un paludisme si prsent.
Traiter une infection bactrienne selon la cause.
En cas de symptmes respiratoires, traiter la fois une pneumonie et un STA.
En cas dostomylite :
ceftriaxone IVb lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
Enfant < 40 kg : 100 mg/kg/jour diviser en 2 injections ou perfusions
Enfant 40 kg et adulte : 4 g/jour diviser en 2 injections ou perfusions
+ cloxacilline perfusion IV (60 minutes)c
Enfant < 40 kg : 200 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Enfant 40 kg et adulte : 12 g/jour diviser en 4 perfusions
Administrer ce traitement 14 jours au moins. Si lvolution est favorable, poursuivre par voie
orale pendant encore 14 jours avec lassociation :
ciprofloxacine PO
Enfant < 35 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Enfant 35 kg et adulte : 1 g/jour diviser en 2 prises
+ amoxicilline/acide clavulanique PO (voir page suivante)
Si la cause de l'infection nest pas retrouve :
ceftriaxone IM ou IVb lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
Enfant < 20 kg : 50 mg/kg/jour en une injection (max. 2 g/jour)
Enfant 20 kg et adulte : 1 2 g/jour en une injection
a Signes dune altration svre de ltat gnral chez lenfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent
b Pour ladministration en IV, la poudre de ceftriaxone est reconstituer dans de leau ppi uniquement. Pour
chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de
12
chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez les adultes.
c La poudre de cloxacilline est reconstituer dans 4 ml deau ppi. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est diluer
dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et
dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez
les adultes.
327
Chapitre 12
Rvaluer aprs 48 heures :

Si le patient samliore (apyrtique, capable de boire), prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 10 jours. La dose est exprime
en amoxicilline :
ou 7:1 uniquementd)
8:1 : 3000 mg/jour (= 2 cp 500/62,5 mg 3 fois par jour)
7:1 : 2625 mg/jour (= 1 cp 875/125 mg 3 fois par jour)
Les patients de plus de 2 ans sans anmie aigu peuvent poursuivre le traitement en
ambulatoire. Les patients de moins de 2 ans ou avec une anmie aigu ou dont la famille ne
peut assurer le traitement et la surveillance domicile suivent le traitement PO lhpital.
Si le patient ne samliore pas, poursuivre la ceftriaxone jusqu disparition de la fivre
puis prendre le relais PO. Surveiller lapparition dune anmie aigu.
Hmolyse aigu ( lhpital)

Traiter un paludisme si prsent.
Transfuser un concentr de globules rougese,f si Hb 5 g/dl ou baisse de 2 g/dl ou plus par
rapport au taux dHb de base. Cibler un taux de 9 g/dl.
Commencer par 10 15 ml/kg en 3 4 heures. A titre indicatif, 10 ml/kg de concentr de
globules rouges remontent lHb de 2,5 g/dl.
Vrifier lHb. Si une 2e transfusion est ncessaire, vrifier labsence de surcharge hydrique.
Contrler lHb et les urines (bandelette) dans les jours qui suivent. Dautres transfusions
peuvent tre ncessaires si lhmolyse se poursuit.
Crise aplasique ( lhpital)

Traiter une infection bactrienne si associe.
Transfuser comme pour une hmolyse. Vrifier lHb tous les 2 jours. Lapparition de
rticulocytes et laugmentation progressive de lHb indique une volution favorable. Assurer
un suivi jusqu ce que le patient ait retrouv son taux dHb de base.
Squestration splnique aigu ( lhpital)

Traiter un choc hypovolmique si prsent.
Surveiller la taille de la rate.
Transfuser si Hb 5 g/dl. Cibler un taux de 7 8 g/dl maximum.
Administrer la ceftriaxone comme ci-dessus.
Aprs amlioration clinique, surveiller la rcidive (contrler la taille de la rate).
Remarque : la splnectomie est contre-indique (forte mortalit opratoire).
Accident vasculaire crbral ( lhpital)

Le traitement de lAVC dorigine ischmique est lexsanguino-transfusion en urgence afin
dabaisser la concentration de lHbS. Transfrer dans un service spcialis pour une prise en
charge adapte (y compris prvention des rcidives, avec programme transfusionnel,
hydroxyure).
En attendant le transfert ou si le transfert nest pas possible :
Administrer de loxygne en continu, au dbit minimum de 5 litres/minute ou pour
maintenir la saturation en O2 (SaO2) entre 94 et 98%.
Traiter les convulsions si prsentes.
Transfuser si Hb 9 g/dl. Cibler un taux de 10 g/dl.
Aprs la transfusion, hydratation IV (Annexe 1a).
d 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seule la formulation de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 est disponible.
e Sinformer du nombre de transfusions dj reues (risque de surcharge en fer).
f Eviter dadministrer de sang total dans la mesure du possible (risque de surcharge hydrique).
328
Autres pathologies
Syndrome thoracique aigu ( lhpital)

Monitorer la SaO2 et administrer de lO2 comme pour un AVC.
Hydratation IV (Annexe 1a) en surveillant une surcharge hydrique possible.
Antibiothrapie :
ceftriaxone IVg lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes) pendant 7 10 jours
Enfant < 20 kg : 50 mg/kg/jour en une injection (max. 2 g/jour)
Enfant 20 kg et adulte : 1 2 g/jour en une injection
+ azithromycine POh pendant 5 jours
Enfant : 10 mg/kg/jour en une prise (max. 500 mg/jour)
Adulte : 500 mg J1 puis 250 mg de J2 J5
Transfuser si pas de rponse aux antibiotiques et Hb < 9 g/dl.
En cas de respiration sifflante traiter avec :
salbutamol en arosol (100 microgrammes/bouffe)
Enfant et adulte : 2 4 bouffes par lintermdiaire dune chambre dinhalation toutes les
10 30 minutes si ncessaire
Encourager la respiration profonde (spiromtrie incitative une fois/heure).
Traiter la douleur (voir Douleur, Chapitre 1).
Priapisme
Hydratation PO et IV (Annexe 1b), encourager la miction, appliquer des compresses chaudes,
traiter la douleur.
Erection > 4 heures : envisager une transfusion et rfrer en chirurgie.
Prvention des complications

Certaines complications peuvent tre vites grce lducation des patients/familles, un
traitement prventif et un suivi rgulier.
Education des patients (y compris enfants) et familles
Connaissances de base
Maladie Chronique, transmise par les 2 parents la fois, non-contagieuse.
Traitement Prventif (page suivante) et symptomatique (douleur).
Surveillance Taille de la rate, temprature, Hb de base.
Facteurs favorisant les crises douloureuses et comment les prvenir
Froid Se couvrir, viter les bains en eau froide.
Forte chaleur Eviter de sortir aux heures chaudes p.ex.
Vtements serrs Porter des vtements amples, sans lastiques.
Dshydratation Boire abondamment.
Effort excessif Pratiquer une activit physique modre.
Infections Suivre les traitements prventifs (y compris vaccination).
Principales complications ncessitant une consultation en urgence
Douleur non soulage par les antalgiques aprs 24 h ou intense demble.
Toute fivre (ne pas traiter domicile).
Problmes respiratoires (toux, difficults respirer, douleur du thorax).
Diarrhe/vomissements et impossibilit de boire.
Dshydratation (urines fonces, peu frquentes).
Anmie (conjonctives ples ou jaunes, paumes des mains ples, grosse rate).
g Pour ladministration en IV, la poudre de ceftriaxone est reconstituer dans de leau ppi uniquement. Pour
12
chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de
chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de plus de 20 kg et chez les adultes.
h En labsence dazithromycine, rythromycine PO 10 14 jours : enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou
3 prises ; adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises
329
Chapitre 12
Traitements prventifs de routine

Prvention des infections pneumocoque
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO, jusqu 15 ans (et au moins jusqu' 5 ans)
Enfant < 1 an : 125 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant 1 < 5 ans : 250 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant 5 15 ans : 500 mg/jour diviser en 2 prises
Vaccination
Vrifier que lenfant a reu ces vaccins ; sinon, rattraper la vaccination :
Hpatite B, polio, DTC, rougeole, H. influenzae type B (3 doses)

Vaccin pneumococcique conjugu, VPC 13-valent, ou dfaut,VPC 7-valent
< 5 ans
(3 ou 4 doses)
Enfant
Vaccin mningococcique conjugu en zone endmique

A 2 ans : vaccin pneumococcique polysaccharide 23-valent, au moins 8 semaines
aprs le dernier VPC 13 ou 7
Hpatite B, polio, DT ou Td selon lge, rougeole, H. influenzae type B (1 dose)

> 5 ans
Enfant
Vaccin pneumococcique conjugu, VPC 13 ou VPC 7 (3 ou 4 doses)

Vaccin mningococcique conjugu en zone endmique
Aide la production de globules rouges

Supplmentation en acide folique POi vie
Enfant < 1 an : 2,5 mg/jour en une prise
Enfant 1 an et adulte : 5 mg/jour en une prise
Prophylaxie antipaludique (si prvalence du paludisme 5%)
mfloquine PO
Enfant de 6 mois 5 ans et > 5 kg : 5 mg base/kg une fois par semaine
Ne pas utiliser pour traiter un paludisme.
Soutien nutritionnel la sortie de lhpital.
Suivi rgulier des patients

En priode inter-crises , titre indicatif :
Enfant de moins de 5 ans : tous les 1 3 mois ;
Enfant de plus de 5 ans : tous les 3 6 mois.
Aprs une crise : aussi souvent que ncessaire, selon lvolution clinique.
i Le fer est contre-indiqu chez les patients ayant reu plusieurs transfusions. Eviter les prparations combines
de fer et dacide folique.
330
Autres pathologies
Hypertension artrielle (HTA)
LHTA essentielle de ladulte se dfinit par une pression artrielle (TA) suprieure ou gale
160 mm Hg pour la systolique et/ou suprieure ou gale 90 mm Hg pour la diastolique.
Llvation doit tre permanente : mesurer 2 fois la TA au repos lors de 3 consultations
successives, sur une priode de 3 mois.
Elle expose aux risques daccident vasculaire crbral (AVC), dinsuffisance cardiaque et
rnale et dathrosclrose.
LHTA gravidique se dfinit par une TA suprieure ou gale 140 mm Hg pour la systolique ou
suprieure ou gale 90 mm Hg pour la diastolique (patiente au repos et en position assise).
Elle peut tre isole ou associe une protinurie ou des dmes en cas de pr-clampsie.
Elle expose aux risques dclampsie, dhmatome rtroplacentaire et daccouchement
prmatur.
Traitement de lHTA essentielle de ladulte

En cas de prise de traitements pouvant induire une HTA (contraceptifs oraux, hydrocortisone,
antidpresseurs de type IMAO, AINS, etc.) les arrter ou les remplacer.
Sinon, commencer par des mesures hygino-dittiques : rduction des apports en sel, de la
surcharge pondrale si ncessaire, activit physique rgulire.
Si malgr ces mesures les chiffres tensionnels dpassent en permanence 160/100 mm Hg (ou
140/80 mm Hg chez un patient diabtique ou aprs un AVC), un traitement antihypertenseur
peut tre associ.
Dbuter par une monothrapie. La posologie optimale dpend du patient ; rduire de moiti
la dose initiale chez le sujet g.
Les trois classes dantihypertenseurs utilises en premire intentiona sont les diurtiques
thiazidiques, les btabloquants et les inhibiteurs de lenzyme de conversion. A titre indicatif :
Indications Traitement de premire intention
HTA non complique diurtique thiazidique ou btabloquant
Patient de + de 65 ans diurtique thiazidique
Patient diabtique inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou btabloquant
HTA complique :
Aprs AVC diurtique thiazidique
Aprs infarctus du myocarde btabloquant
En cas dinsuffisance cardiaque IEC
En cas dinsuffisance rnale IEC
Le traitement doit tre pris rgulirement. Des effets indsirables peuvent survenir lors de
larrt brutal des btabloquants (malaise, angor)b. Ne prescrire un traitement que sil peut
tre poursuivi par un patient rgulirement surveill.
a Les diurtiques, les btabloquants et les IEC ont montr leur capacit prvenir les complications de lHTA. Les 12
prfrer aux autres antihypertenseurs, notamment aux antagonistes du calcium (nifdipine).
b Par ailleurs, larrt brutal des antihypertenseurs centraux (ex : methyldopa, clonidine) expose un effet rebond.
331
Chapitre 12
Lobjectif est dabaisser la TA au dessous de 160/90 mm Hg (ou 140/80 chez le diabtique)

en provoquant le moins possible deffets indsirables.
Pour une HTA non complique :
Commencer par un diurtique thiazidique : hydrochlorothiazide PO, 25 50 mg/jour en
une prise.
En labsence damlioration aprs 4 semaines ou dintolrance : vrifier lobservance et en
labsence de contre-indication (asthme, insuffisance cardiaque non contrle), changer
pour un btabloquant : atnolol PO, 50 100 mg/jour en une prise.
Si toujours pas ou peu de bnfice : rvaluer lobservance ; envisager une bithrapie
(diurtique thiazidique + btabloquant ou diurtique thiazidique + IEC).
Remarque : si l'nalaprilc est utilis en monothrapie (voir tableau des indications), commencer
par 5 mg/jour en une prise. Augmenter la dose progressivement, toutes les 1 2 semaines, en
fonction de la tension artrielle, jusqu 10 40 mg/jour en une ou 2 prises. Chez les sujets
gs ou traits par un diurtique ou en cas dinsuffisance rnale, commencer par 2,5 mg/jour
en une prise en raison du risque dhypotension et/ou dinsuffisance rnale aigu.
Cas particulier : traitement de la crise hypertensive

Une surlvation occasionnelle de la TA est habituellement sans consquence alors quun
traitement trop brutal, notamment par nifdipine sublinguale, peut provoquer un accident
grave (syncope, ischmie myocardique, crbrale ou rnale).
En cas de crise hypertensive simple :
Rassurer le patient et le mettre au repos.
Si malgr ces mesures les chiffres tensionnels restent levs, ladjonction de furosmide PO
(20 mg/jour en une prise) permet dans certains cas de rduire progressivement la TA en
24 48 heures et de prvenir dventuelles complications.
En cas de crise hypertensive complique dun OAP :
Lobjectif nest pas de normaliser tout prix la TA mais de traiter lOAP (voir Insuffisance
cardiaque aigu).
Instaurer ou adapter le traitement de fond une fois la crise jugule.
Traitement de lHTA gravidique et de la pr-clampsie

Evaluer rgulirement : TA, poids, dmes, protinurie et hauteur utrine.
En cas dHTA gravidique isole (sans protinurie)

Repos et surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
Traitement antihypertenseur si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA diastolique est
110 mmHg :
mthyldopa PO : 500 750 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 2 jours puis augmenter
progressivement par paliers de 250 mg tous les 2 3 jours, jusqu' la dose de 1,5 g/jour. Ne
pas dpasser 3 g/jour.
ou
labtalol PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises puis augmenter par paliers de 100 200 mg
jusqu la dose usuelle de 400 800 mg/jour. Si des doses journalires suprieures sont
ncessaires, diviser en 3 prises. Ne pas dpasser 2,4 g/jour.
Ne pas interrompre le traitement brutalement, diminuer progressivement les doses.
Les diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont contre-indiqus dans le
traitement de lHTA gravidique.
c L'nalapril (10 40 mg/jour en une ou 2 prises) peut-tre remplac par le captopril (100 mg/jour diviser en
2 prises).
332
Autres pathologies
En cas de pr-clampsie modre (HTA + protinurie)

Repos et surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
110 mmHg comme ci-dessus.
Aprs 37 semaines, sil existe un retard de croissance intra-utrin avr : dclencher
laccouchement par voie basse ou csarienne selon ltat du col. Sil ny a pas de retard de
croissance avr, dclencher ds que col est favorable.
En cas de pr-clampsie svre (HTA + albuminurie massive + dmes majeurs)

Transfrer la patiente dans un centre chirurgical. Laccouchement est impratif dans les
24 heures par voie basse ou csarienne selon ltat du col et du ftus.
En attendant laccouchement, surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
110 mmHg comme ci-dessus. Si la voie orale est impossible, utiliser :
hydralazine perfusion IV :
Diluer 100 mg (5 flacons dhydralazine, 5 ml) dans 500 ml de chlorure de sodium 0,9% ou
de Ringer lactate pour obtenir une solution 200 microgrammes/ml.
La dose initiale est de 200 300 microgrammes/minute ; la dose dentretien de 50
150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (max. 30 gouttes/minute) en surveillant la
TA toutes les 5 minutes.
Ds que lHTA est contrle, diminuer progressivement le dbit (15 gouttes/minute puis 10
puis 5) jusqu' larrt de la perfusion. Un arrt brusque peut provoquer une crise hypertensive.
ou hydralazine injection IV lente dilue :
Diluer 20 mg (1 flacon dhydralazine, 1 ml) dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9% pour
obtenir 10 ml de solution 2 mg/ml.
Administrer 5 mg (2,5 ml de la solution dilue) en 2 4 minutes. Surveiller la TA pendant
20 minutes. Si la TA nest pas contrle, rpter l'injection. Renouveler si ncessaire, en
respectant un intervalle de 20 minutes entre les injections, sans dpasser une dose totale de
20 mg.
ou labtalol (ampoule de 100 mg dans 20 ml, 5 mg/ml) IV lente :
Une dose de 20 mg (4 ml) en une minute au moins. Surveiller la TA 5 et 10 minutes aprs
linjection. Si la TA nest pas contrle, administrer une dose additionnelle de 20 mg et
surveiller la TA. Des doses additionnelles de 40 mg puis 80 mg peuvent tre administres
toutes les 10 minutes tant que la TA nest pas contrle. Ne pas dpasser une dose totale de
300 mg.
Respecter la posologie et le rythme dadministration. Lors de ladministation, contrler la TA
et le pouls de la mre ainsi que le rythme cardiaque ftal. Un surdosage ou une
administration trop rapide peuvent provoquer une chute brutale de la TA maternelle avec
hypoperfusion placentaire et mort ftale.
La TA diastolique doit toujours se maintenir au-dessus de 90 mmHg. En cas dhypotension,
utiliser du Ringer lactate pour rtablir une TA diastolique 90 mmHg.
Pour rduire le risque dclampsie jusqu laccouchement :
Sulfate de magnsium (voir Convulsions, page 23, Chapitre 1). Poursuivre ce traitement
12
pendant les 24 heures qui suivent laccouchement.
333
Chapitre 12
En cas dclampsie
Accouchement impratif dans les 12 heures par voie basse ou csarienne selon ltat du col
et du ftus.
110 mmHg comme ci-dessus.
Sulfate de magnsium (voir Convulsions, page 23, Chapitre 1). Poursuivre ce traitement
pendant les 24 heures qui suivent laccouchement ou pendant 24 heures aprs la dernire
crise convulsive.
Nursing, hydratation, surveillance de la diurse (sonde demeure) ; oxygne (4
6 litres/minute).
Pour plus dinformations, se rfrer au guide MSF, Soins obsttricaux et nonatals essentiels.
334
Autres pathologies
Insuffisance cardiaque de ladulte
Linsuffisance cardiaque est dfinie comme lincapacit du muscle cardiaque assurer sa

fonction hmodynamique normale.
Linsuffisance cardiaque gauche (souvent secondaire une coronaropathie, une valvulopathie
et/ou une hypertension artrielle) est la forme la plus frquente.
On distingue :
linsuffisance cardiaque chronique dapparition insidieuse,
linsuffisance cardiaque aigu mettant en jeu le pronostic vital immdiat, qui se manifeste
sous deux formes : ldme aigu pulmonaire (OAP) et le choc cardiognique.
Signes cliniques
Insuffisance cardiaque gauche secondaire la dfaillance du ventricule gauche :
asthnie et/ou dyspne dapparition progressive, survenant leffort puis au repos
(accentue par le dcubitus, empchant le patient de rester allong) ;
OAP : dyspne aigu, grsillement laryng, toux, expectoration mousseuse, angoisse,
pleur, plus ou moins cyanose, pouls rapide et faible, rles crpitants dans les deux
champs pulmonaires, bruits du cur assourdis avec parfois bruit de galop.
Insuffisance cardiaque droite secondaire la dfaillance du ventricule droit :
dmes des membres infrieurs, turgescence des veines jugulaires, hpatomgalie, reflux
hpato-jugulaire ;
ascite au stade avanc.
Rarement isole, elle est souvent une complication de linsuffisance ventriculaire gauche.
Insuffisance cardiaque globale secondaire la dfaillance des 2 ventricules :
association de signes droits et gauches. Les signes de linsuffisance cardiaque droite sont
souvent au premier plan.
Traitement de linsuffisance cardiaque aigu (OAP et choc cardiognique)

1er cas : TA conserve
Installer le patient en position demi-assise, jambes pendantes.
Oxygnothrapie au masque, haut dbit.
Abaisser la pression pulmonaire en associant furosmide + morphine + driv nitr daction
rapide :
furosmide IV (laction dbute aprs 5 minutes et est maximale aprs 30 minutes) :
40 80 mg renouveler toutes les 2 heures selon l'volution clinique, en surveillant la TA, le
pouls et la diurse
+ morphine : selon la svrit, 3 5 mg IV lente ou 5 10 mg SC
+ trinitrate de glyceryle sublingual : 0,25 0,5 mg. Surveiller la TA, renouveler aprs
30 minutes si ncessaire sauf si la TA systolique < 100 mm Hg.
Dans les cas graves, si aucun de ces mdicaments n'est disponible, saigne rapide (300
500 ml en 5 10 minutes) par la veine basilique (pli du coude) en surveillant la TA.
2e cas : TA effondre
12
Voir Choc cardiognique, page 19, Chapitre 1.
335
Chapitre 12
Traitement de linsuffisance cardiaque chronique

Lobjectif est damliorer le pronostic et la qualit de vie.
Mesures hygino-dittiques
Rduction des apports en sel pour limiter la rtention hydrosode, apports hydriques normaux
(sauf en cas danasarque : 750 ml/24 heures).
Traitement de la rtention hydrosode
En premire intention : furosmide PO
Lors des pousses congestives : 40 120 mg/jour en une prise. Quand la pousse congestive
est contrle, rduire la posologie 20 mg/jour en une prise.
La posologie peut-tre augmente (jusqu 240 mg/jour). Si ces doses sont toujours
insuffisantes, lassociation dhydrochlorothiazide PO (25 50 mg/jour pendant quelques
jours) peut tre envisage.
En cas dinefficacit et en labsence dinsuffisance rnale svre, associer au furosmide de
la spironolactone PO : 25 mg/jour en une prise.
Drainage des panchements pleuraux par ponction s'ils existent.
Remarque : ladministration de diurtique expose aux risques de dshydratation, dhypotension,
dhypo ou dhyperkalimie, dhyponatrmie et dinsuffisance rnale. La surveillance clinique
(tat dhydratation, TA) et si possible biologique (ionogramme sanguin, cratininmie), doit
tre rgulire, surtout en cas de doses leves ou chez le patient g.
Traitement de fond
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont le traitement de premire intention.
Dbuter par des doses faibles, notamment en prsence de TA basse, d'insuffisance rnale,
d'hyponatrmie ou de traitement par diurtique.
nalapril PO : 2,5 mg/jour en une prise pendant une semaine, puis doubler la posologie toutes
les semaines jusqu' la dose efficace, habituellement autour de 10 20 mg/jour en une
2 prises (max. 40 mg/jour). L'augmentation de la posologie se fait sous contrle tensionnel (la
systolique doit rester suprieure 90 mm Hg) et biologique (risque d'hyperkalimiea et
d'insuffisance rnale).
Chez les patients traits par diurtique, rduire si possible la posologie du diurtique lors de
l'introduction de l'IEC.
Si le patient est trait par diurtique fortes doses, rduire de moiti la posologie initiale de
l'nalapril (risque d'hypotension symptomatique).
Ne pas associer IEC + spironolactone (risque d'hyperkalimie svre).
Si le patient est stabilis avec nalapril, introduire si possible bisoprolol PO : commencer par
1,25 mg/jour et augmenter, selon le schma ci-dessous, tant que le mdicament est bien
tolr (surveillance de la frquence cardiaque, de la pression artrielle, de signes
daggravation de linsuffisance cardiaque).
Semaines Dose quotidienne
Semaine 1 1,25 mg/jour en une prise
Semaine 4 8 5 mg/jour en une prise
Semaine 9 12 7,5 mg/jour en une prise
A partir de la Semaine 13 10 mg/jour en une prise (max. 10 mg/jour)
a Une hyperkalimie modre est frquente, elle nest pas inquitante tant quelle reste < 5,5 mEq/l.
336
Autres pathologies
Les digitaliques sont indiqus uniquement en cas de fibrillation auriculaire prouve (ECG).
En labsence de contre-indication (bradycardie, troubles du rythme mal identifis) :
digoxine PO : 0,5 1 mg diviser en 3 ou 4 prises le 1er jour puis 0,25 mg/jour en une prise
La dose thrapeutique est proche de la dose toxique. Ne pas dpasser la posologie indique et la
rduire par deux, voire par quatre (1 jour sur 2) chez le sujet g, malnutri ou insuffisant rnal.
Dans linsuffisance cardiaque gauche et globale, les drivs nitrs peuvent tre utiliss en cas
de signes dintolrance aux IEC (toux chronique, insuffisance rnale, hypotension svre).
dinitrate disosorbide PO : commencer par 10 15 mg/jour diviser en 2 3 prises et
augmenter jusqu la posologie efficace, habituellement 15 60 mg/jour. Des doses plus
importantes (jusqu 240 mg/jour) peuvent tre ncessaires.
Quel que soit le traitement prescrit, la surveillance doit tre rgulire : amlioration clinique
et tolrance du traitement :
la surveillance clinique repose sur le contrle du poids, de la TA, du pouls (troubles du
rythme) et de lvolution des signes (dyspne, dmes, etc.);
la surveillance biologique est adapte en fonction du traitement.
Traitement tiologique
Voir Hypertension artrielle et Anmie (Chapitre 1).
Bri-bri cardiovasculaire ou humide par carence en vitamine B1

thiamine IM ou IV
Enfant : 25 50 mg/jour pendant quelques jours
Adulte : 50 100 mg/jour pendant quelques jours
Puis relais par voie orale avec thiamine PO
Enfant et adulte : 3 5 mg/jour en une prise pendant 4 6 semaines
Rhumatisme articulaire aigu

Prophylaxie primaire
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI dose unique
Enfant de 30 kg et plus et adulte : 1,2 MUI dose unique
Traitement anti-inflammatoire
Commencer par acide actylsalicylique PO : 50 100 mg/kg/jour
Si la fivre ou les signes cardiaques persistent, remplacer par un corticode :
prednisolone PO
Enfant : 1 2 mg/kg/jour
Adulte : 60 120 mg/jour
Poursuivre ce traitement pendant 2 3 semaines aprs normalisation de la vitesse de
sdimentation puis diminuer les doses progressivement (sur deux semaines).
Pour viter une rechute, reprendre lacide actylsalicylique paralllement la diminution des
doses de prednisolone. Lacide actylsalicylique est poursuivi deux trois semaines aprs
larrt complet des corticodes.
Prophylaxie secondaire
Le traitement prophylactique dure plusieurs annes (jusqu lge de 18 ans, voire de 25 ans
en cas datteinte cardiaque ; vie en cas atteinte valvulaire chronique).
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection toutes les 4 semaines
12
Enfant de 30 kg et plus et adulte : 1,2 MUI en une injection toutes les 4 semaines
337
Chapitre 12
Goitre endmique et carence en iode
Le goitre est laugmentation du volume de la thyrode. Le goitre endmique apparat dans les
zones de carence en iode. Il peut galement tre provoqu ou aggrav par la consommation
rgulire daliments goitrognes (manioc, choux, navets, millet, etc.).
Le dveloppement du goitre est un phnomne adaptatif : liode est indispensable la
production des hormones thyrodiennes. Une carence en iode provoque un dficit de leur
production par la thyrode qui, pour compenser, augmente de volume. La fonction
thyrodienne reste souvent normale.
Outre lapparition dun goitre, la carence en iode chez la femme enceinte a des rpercutions
trs graves sur lenfant (mortalit ftale et prinatale, retard de dveloppement,
crtinisme). Ces risques doivent tre prvenus par une supplmentation en iode dans les
zones de carence avres.
Signes cliniques
Classification simplifie de lOMS selon limportance du goitre :
Groupe 0 : thyrode normale, non palpable ou non visible
Groupe 1 : thyrode palpable, non visible lorsque le cou est en position normale
Groupe 2 : thyrode nettement visible lorsque la tte est en position normale
Complications mcaniques possibles, rares : compression, dviation de la trache ou de
lsophage.
Prvention et traitement
La prvention a pour objectif de rduire les consquences de la carence en iode chez le
nouveau-n et lenfant. Lenrichissement en iode du sel est le meilleur moyen de prvention et
dpend dun programme national.
Pour le traitement curatif des patients porteurs de goitre et en prvention dans les zones de
carence lorsque le sel nest pas enrichi en iode : huile iode, se conformer au protocole
national. A titre indicatif (daprs lOMS) :
Huile iode
Population par voie orale
en une prise annuelle
(capsule 190 mg diode)
Enfant de moins dun an 1 capsule
Enfant de 1 < 6 ans 2 capsules
Enfant de 6 15 ans 3 capsules
Femme enceinte ou allaitante ou en ge de procrer 2 capsules
338
Autres pathologies
Les doses utilises en curatif (dose unique) et en prventif sont les mmes. Les populations
cibles sont les femmes enceintes, allaitantes, en ge de procrer et les enfants.
Le goitre disparat en quelques mois chez lenfant. Il disparat plus lentement (voire jamais)
chez ladulte malgr la normalisation de la fonction thyrodienne, obtenue en 2 semaines. La
chirurgie est indique en cas de complications mcaniques locales uniquement.
12
339
Annexes
1a. Apport hydrique de base par voie IV par 24 heures chez lenfant > 1 mois
1b. Hyperhydratation par voie IV (1,5 x apport hydrique de base par 24 heures)
chez lenfant > 1 mois
2. Evalutation et traitement de la diarrhe - Kit sanitaire durgence inter-institutions
Annexe 2 (OMS)
3. Conseils pratiques pour la rdaction de certificats mdicaux
en cas de violences sexuelles
Annexes
Annexe 1a
Annexe 1a. Apport hydrique de base par voie IV par

24 heures chez lenfant > 1 mois
Indications
Maintien dune hydratation normalea chez les patients incapables de boire suffisamment. Au
del de 48 heures, il est impratif dalimenter le patient par voie orale ou par sonde
nasogastrique et de progressivement rduire lapport IV.
Ce protocole ne sapplique pas aux patients brls ou chirurgicaux ou atteints de maladie
rnale ou cardiaque ou dacidoctose diabtique.
Liquide administrer
Le solut de choix chez lenfant est le Ringer lactate-Glucose 5% (RL-G5%). Utiliser une solution
prte lemploi si possible. A dfaut, ajouter 50 ml de G50% dans 500 ml de RL ou 100 ml de
G50% dans 1000 ml de RL. En labsence de RL, utiliser du chlorure de sodium 0,9%.
Pour faciliter la prescription et ladministration, les volumes journaliers et dbits en gouttes par
minute ont t arrondis.
Poids Volume/24 heures Dbit* (perfuseur pdiatrique 1 ml = 60 gouttes)
3 < 4 kg 350 ml/24 h 16 gouttes/min
Dbit* Dbit
Poids Volume/24 heures (perfuseur pdiatrique (perfuseur standard
1 ml = 60 gouttes) 1 ml = 20 gouttes)
20 < 22 kg 1500 ml/24 h 62 gouttes/min 20 gouttes/min
35 kg 2000 ml/24 h 82 gouttes/min 28 gouttes/min
* Avec un perfuseur pdiatrique, le nombre de gouttes par minute est gal au nombre de ml par heure.
Par exemple : 15 gouttes/min = 15 ml/heure
a Lapport hydrique journalier est calcul selon la formule suivante :

Enfant 0-10 kg : 100 ml/kg par jour
Enfant 11-20 kg : 1000 ml + (50 ml/kg pour chaque kg au-dessus de 10 kg) par jour
Enfant > 20 kg : 1500 ml + (20-25 ml/kg pour chaque kg au-dessus de 20 kg) par jour
Adulte : 2 litres par jour
343
Annexes
Annexe 1b
Annexe 1b. Hyperhydratation par voie IV

(1,5 x apport hydrique de base par 24 heures)
chez lenfant > 1 mois
Indications
Lhyperhydratation (apport hydrique suprieur la normale) est indique dans certaines
situations exceptionnelles, p.ex., en cas de crise vaso-occlusive (sauf si suspicion de syndrome
thoracique) ou de priapisme chez les patients drpanocytaires.
Ces volumes ne doivent pas tre administrs plus de 24 heures ; encourager la prise prcoce de
liquides par voie orale et en parallle, rduire progressivement lapport IV. Surveiller
lapparition de signes de surcharge hydrique.
Liquide administrer
Le solut de choix chez lenfant est le Ringer lactate-Glucose 5%. Pour lobtenir, voir lAnnexe 1a.
Pour faciliter la prescription et ladministration, les volumes journaliers et dbits en gouttes par
minute ont t arrondis.
1,5 x besoins de base par 24 heures
Poids Volume/24 heures Dbit (perfuseur pdiatrique 1 ml = 60 gouttes)
Dbit Dbit
Poids Volume/24 heures (perfuseur pdiatrique (perfuseur standard
1 ml = 60 gouttes) 1 ml = 20 gouttes)
35 kg 3000 ml/24 h 42 gouttes/min
344
Evaluation et traitement de la diarrhe
Annexe 2
Annexe 2.
Evaluation et traitement de la diarrhe53
A-2.1 Evaluation de ltat de dshydratation des patients

diarrhiques
Tableau 1: Evaluation de ltat de dshydratation des patients

diarrhiques
A B C
1.
Observer :
Normal, veill Agit, irritable Lthargique ou inconscient
Etat
gnrala
Yeuxb Normaux Enfoncs Enfoncs
Soif Boit normalement, nest Assoiff, boit avec Boit peine ou est incapable
pas assoiff avidit de boire
2. Tester :
Pli cutanc Sefface rapidement Sefface lentement Sefface trs lentement
3. Le patient na pas de Si le patient prsente au Si le patient prsente au

Conclure : signes de moins deux des signes moins deux des signes de la
dshydratation de la colonne B, il y a colonne C, il y a
dshydratation dshydratation svre
modre
4. Traiter : Appliquer le plan de Peser le patient si Peser le patient et appliquer
traitement A possible, et appliquer le le plan de traitement C
plan de traitement B de toute urgence
a
Lthargique et somnolent ne signifient pas la mme chose. Un enfant lthargique nest pas
simplement endormi : son tat mental est mauvais et on ne parvient pas le rveiller
compltement ; lenfant peut paratre sombrer dans linconscience.
b
Chez certains nourrissons et enfants, les yeux paraissent normalement un peu enfoncs. Il est
utile de demander la mre si les yeux de son enfant sont comme dhabitude ou plus enfoncs.
c
Le signe du pli cutan a moins de valeur chez un nourrisson ou un enfant atteint de marasme
ou de kwashiorkor ou en cas dobsit.
53
Dpartement Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent. Le traitement de la diarrhe :
manuel lusage des mdecins et autres personnels de sant qualifis. Genve, Organisation mondiale
de la Sant (sous presse).

Annexes
345
Kit sanitaire
Annexe 2 durgence inter-institutions
A-2.2 Traitement de la diarrhe aigu (non sanglante)
Plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile
Utiliserceplanpourapprendrelamre:
i prvenir la dshydratation domicile en donnant lenfant plus de liquides que

dhabitude;
i prvenirlamalnutritionencontinuantnourrirlenfant,etpourquoiilestimportant
delefaire;
i reconnatrelessignesindiquantlancessitdeconsulterunagentdesant.
LesquatrerglesduplandetraitementAsont:
Rgle 1:
Donner lenfant plus de liquides que dhabitude, pour prvenir la
dshydratation
i Donner des liquides usuels recommands. Il peut sagir de solution de SRO, de

boissonssales(parexempleeaudecuissonderizsale,boissonauyaourtsale),de
soupeauxlgumesouaupouletsale.
i Eviter les liquides qui ne contiennent pas de sel, comme leau, leau de cuisson de
crales (par exemple eau de cuisson de riz non sale), soupe non sale, boisson au
yaourt non sale, lait de coco, th lger non sucr, jus de fruits frais non sucr. Les
autres liquides viter sont ceux qui ont un effet stimulant, diurtique ou purgatif,
commelecafetcertainesinfusions.
i Semfierdesliquidespotentiellementdangereuxetquidoiventtrevitspendantla
diarrhe.Ilsagitenparticulierdesboissonsavecsucreajout,quipeuventprovoquer
une diarrhe osmotique et une hypernatrmie, par exemple les boissons gazeuses du
commerce,lesjusdefruitsducommerce,lethsucr.
i Chezlenfant,donnerdelasolutiondeSROcommeindiqudanslencadrcidessous.
(Note: si lenfant a moins de 6 mois et ne prend pas encore daliments solides, lui
donnerdelasolutiondeSROoudeleau.)
Donnerdesliquidesautantquelenfantouladulteledsire,jusqucequeladiarrhecesse.
Prendre comme guide les quantits indiques cidessous pour les SRO. Dcrire et montrer,
enseservantdunemesurelocale,laquantitdonneraprschaqueselle.
Age Quantit de SRO donner Quantit de SRO

aprs chaque selle molle fournir pour le
traitement domicile
24 mois 50-100 ml 500 ml/jour
2 - 10 ans 100-200 ml 1L/jour
10 ans volont 2L/jour
346
Annexe 2
MontrerlamrecommentprparerlasolutiondeSROetcommentladministrer.
i Donnerunecuillerecafdesolutiontoutesles12minutesauxenfantsdemoinsde
2ans.
i Faireboirefrquemmentdansunetassepourlesenfantsplusgs.
i Silenfantvomit,attendre10minutes,puisluidonnerlasolutionpluslentement(par
exemple,unecuilleretoutesles23minutes).
i Si la diarrhe persiste une fois les sachets de SRO finis, dire la mre de donner
dautresliquidescommeceuxdcritscidessus,ouderevenirchercherdautressachets
deSRO.
Rgle 2:
Donner lenfant des supplments de sulfate de zinc sous forme de
comprims 20 mg tous les jours pendant 10 14 jours
Lesulfatedezincpeuttredonnsousformedecomprimsdispersibles.Administrdsle
dbut de lpisode diarrhique, il permet den rduire la dure et la gravit et diminue le
risque de dshydratation. En poursuivant la supplmentation pendant 10 14 jours, on
assureleremplacementduzincperdupendantladiarrheetonrduitlerisquedenouvel
pisodediarrhiqueaucoursdes23moissuivants.
Rgle 3:
Continuer alimenter lenfant, pour prvenir la malnutrition
i Lallaitementauseindoittoujourstrepoursuivi.
i Continuer alimenter le nourrisson comme dhabitude pendant la diarrhe, et
augmenterlesquantitsaprs.
i Nejamaisarrterdalimenterlenfant,etnepasdiluerlesalimentshabituels.
i Laplupartdesenfantsatteintsdediarrheaqueuseretrouventleurapptitunefoisla
dshydratationcorrige.
i Lait:
x Les enfants nourris au sein, quel que soit leur ge, doivent tre allaits aussi
souventetaussilongtempsquilsledsirent.Danslaplupartdescas,ilsprendront
leseinplussouventquedhabitude,etilfautlesencourager.
x Les enfantsnonnourrisauseindoiventprendreleurlaithabituel(laitenpoudre
pournourrissons)aumoinstouteslestroisheures,sipossibledansunetasse.
x Les enfants de moins de 6 mois nourris au sein et prenant dautres aliments
devront tre allaits plus souvent. A mesure que leur tat samliore et que la
productiondelaitaugmente,diminuerlesquantitsdautresaliments.
x Lesenfantsde6moisetplusouquiprennentdjdesalimentssolidesdevront
recevoirdescrales,deslgumesetdautresalimentsenplusdulait.Silenfanta
plusde6moisetneprendpasencoredalimentssolides,oncommenceraluien
donnerpendantlpisodediarrhiqueoupeuaprsceluici.
x Les aliments recommands doivent tre culturellement acceptables et facilement
disponibles. On mlangera le lait avec des crales et si possible, on ajoutera 12
cuilleres caf dhuile vgtale chaque portion de crales. Si lon peut sen
procurer,ondonneralenfantdelaviande,dupoissonoudesufs.
Annexes
347
Annexe 2
Kit sanitaire durgence inter-institutions
x Les aliments riches enpotassium, comme les bananes, le lait de coco et les jus de
fruitsfrais,sontutiles;
donnermangerlenfanttouteslestroisouquatreheures(sixfoisparjour)
une fois la diarrhe termine, continuer donner ces mmes types
dalimentsnergtiquesetdonnerunrepassupplmentaireparjourpendant
aumoinsdeuxsemaines.
Rgle 4 :
Amener lenfant un agent de sant sil y a des signes de dshydratation
ou dautres problmes
Lamredoitamenerlenfantunagentdesantsilprsentelessymptmessuivants:

i Nombreusessellesliquides
i Vomissementsrpts
i Soifprononce
i Manquedapptitouabsencedesoif
i Fivre
i Sangdanslesselles
i Pasdamliorationauboutdetroisjours.
Plan de traitement B : traitement par rhydratation orale pour les

enfants modrment dshydrats
Tableau 2:
Directives de traitement pour les enfants et adultes modrment
dshydrats
Quantit approximative de solution de SRO administrer au cours des 4 premires
heures
Age* <4 mois 4-11 mois 12-23mois 2-4 ans 5-14 ans 15 ans
Poids < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 kg
Quantit 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800 ml-1,2 L 1,2-2 L 2,2-4 L
En
mesure
locale
Nutiliser lge du patient que si lon ne connat pas son poids. La quantit approximative de SRO
ncessaire (en ml) peut aussi tre calcule en multipliant le poids du patient en kg par 75.
x Si le patient dsire plus de SRO que les quantits indiques, lui en donner plus.
x Encourager la mre continuer allaiter lenfant.
NOTE: en dbut de traitement, lorsque la dshydratati on est encore prsente, un adulte peut
consommer jusqu 750 ml par heure si ncessaire, et un enfant jusqu 20 ml par kg par heure.
Comment donner la solution de SRO
i MontrerunmembredelafamillecommentprpareretdonnerlasolutiondeSRO.
i Utiliser une cuillre ou une tasse propres pour donner la solution aux nourrissons et
auxjeunesenfants.Nepasutiliserdebiberon.
348
Annexe 2
i Utiliser un comptegouttes ou une seringue pour mettre directement de petites

quantitsdesolutiondeSROdanslabouchedesnourrissons.
i Lesenfantsdemoinsde2ans doiventprendreunecuillerecafdesolutiontoutes
les12minutes;lesenfantsplusgs(etlesadultes)peuventprendrefrquemmentde
petitesgorgesdansunetasse.
i Vrifierdetempsentempsquilnyapasdeproblmes.
i Silenfantvomit,attandre510minutes etrecommencer donnerlesSRO,mais plus
lentement,parexempleunecuilleretoutesles23minutes.
i Silespaupiresdelenfantsontgonfles,cesserdedonnerdesSROetdonnerdeleau
pureouallaiter.DonnerdesSROcommeindiqudansleplanAlorsquelespaupires
sontredevenuesnormales.
Suivre lvolution de la rhydratation
i Vrifierfrquemmentltatdelenfantpendantlarhydratation.
i Vrifier que la solution de SRO est prise correctement et que les signes de
dshydratationnesaggraventpas.
i Auboutde4heures,rvaluerltatdelenfantensuivantlesdirectivesdutableau1
etchoisirleplandetraitementappropri.
i Si les signes dune dshydratation svre sont apparus, appliquer le plan de
traitementC.
i Silyaencoredessignesdedshydratationmodre,rpterleplandetraitementB,
et commencer donner lenfant des aliments, du lait et dautres liquides comme
indiqu dans le plan de traitementA, en continuant vrifier frquemment ltat de
lenfant.
i Sil ny a pas de signes de dshydratation, considrer lenfant comme compltement
rhydrat.Lorsquelarhydratationestcomplte:
leplicutanestnormal;
lasoifadisparu;
lenfanturine;
lenfantestcalm,nestplusirritableet,souvent,sendort.
i MontrerlamrecommenttraitersonenfantdomicileaveclasolutiondeSROetdes
alimentsensuivantleplandetraitementA.LuidonnerassezdesachetsdeSROpour2
jours.
i Luiexpliquergalementquelssontlessignesquidoiventlafaireramenerlenfantun
agentdesant.
Si le traitement par rhydratation orale doit tre interrompu
SilamreetlenfantdoiventrepartiravantlafindelarhydratationparlesSRO:
i Montrer la mre la quantit de solution de SRO administrer pour terminer le
traitementde4heuresdomicile.
i Lui donner assez de sachets de SRO pour terminer le traitement de 4 heures et pour
continuer le traitement pendant encore 2 jours, comme indiqu dans le plan de
traitementB.
i LuimontrercommentprparerlasolutiondeSRO.
Annexes

349
Annexe 2
Kit sanitaire durgence inter-institutions
i Lui expliquer les quatre rgles du plan de traitement A pour le traitement de son
enfantdomicile.
En cas dchec de la rhydratation orale
i Silessignesdedshydratationpersistentourapparaissent,rfrerlenfant.
Donner du sulfate de zinc
i Commencerdonnerdessupplmentsdecomprimsdesulfatedezinc,commedans
le plan de traitementA, ds que lenfant est capable de manger aprs la premire
priodederhydratationdequatreheures.
Alimenter lenfant
i A part le lait maternel, ne pas donner daliments pendant la premire priode de

rhydratationdequatreheures.
i LesenfantsquisuiventleplandetraitementBpendantplusdequatreheures doivent
trenourristoutesles34heurescommeindiqudansleplandetraitementA.
i Tous les enfants de plus de 6 mois doivent tre nourris avant dtre renvoys chez
eux.Celaaidemontrerauxmreslimportancedecontinueralimenterlesenfants
pendantladiarrhe.
350
Annexe 2
Plan de traitement C: pour les patients gravement dshydrats

Suivre les flches. Si la rponse est oui , faire ce qui est indiqu droite.
Si la rponse est non , passer la question suivante.
Pouvez-vous faire Mettre immdiatement en place la perfusion. Si le patient peut
immdiatement une perfusion
Oui } boire, lui donner des SRO en attendant le dbut de la
intraveineuse (IV) ? perfusion. Administrer 100 ml/kg de solution de Ringer-lactate
(ou dfaut, de solut physiologique), rpartis comme suit :
Age Administrer Puis administrer
dabord 70ml/kg en :
30ml/kg en :
Nourrissons
(moins de 12 mois) 1 heure* 5 heures
Autres 30 minutes* 2 heures

Non * Rpterunefoissilepoulsestencoretrsfaibleounondcelable.

i Rvaluer ltat du patient toutes les 1-2 heures. Si
lhydratation ne samliore pas, administrer la perfusion
plus rapidement.

i Donner aussi des SRO (environ 5 ml/kg/heure) ds que
le patient est en tat de boire : gnralement au bout
de 2-4 heures (nourrissons) ou 1-2 heures (autres
patients).

i Au bout de 6 heures (nourrissons) ou 3 heures (autres
patients), rexaminer le patient en suivant le tableau
des signes de dshydratation. Puis choisir le plan de
traitement appropri (A, B ou C) pour la poursuite du
traitement.
Y a-t-il dans un rayon de 30
minutes un service quip pour
Oui } i Envoyer immdiatement le patient dans ce service pour
y tre perfus.
faire la perfusion ?
i Si le patient peut boire, donner la mre de la solution de
SRO et lui montrer comment ladministrer pendant le
transport.
Non
Savez-vous utiliser une sonde
nasogastrique pour la
Oui } i Commencer la rhydratation par sonde nasogastrique
avec la solution de SRO : donner 20 ml/kg/heure
rhydratation ? pendant 6 heures (total 120ml/kg).

i Rexaminer le patient toutes les 1-2 heures :
x en cas de vomissements rpts ou de distension
abdominale, administrer le liquide plus lentement
x si lhydratation ne samliore pas au bout de 3 heures,
envoyer le patient dans un service o il pourra tre
perfus.
Non i Au bout de 6 heures, rvaluer ltat du patient et
choisir le plan de traitement appropri.
Le patient est-il capable de
boire ?
Oui } i Commencer la rhydratation par voie orale avec la
solution de SRO, raison de 20 ml/kg/heure pendant
6 heures (total 120 ml/kg).

i Rexaminer le patient toutes les 1-2 heures :
x en cas de vomissements rpts, administrer le
liquide plus lentement
x si lhydratation ne samliore pas au bout de 3 heures,
envoyer le patient dans un service o il pourra tre
perfus
Non
i Au bout de 6 heures, rvaluer ltat du patient et choisir
le plan de traitement appropri.
Urgent : envoyer le patient dans un service o il pourra
tre perfus ou rhydrat par sonde nasogastrique.
Note : Lorsque la rhydratation est acheve, garder si possible le patient en observation pendant au
moins six heures pour sassurer que la mre sait maintenir lhydratation en administrant de la solution
de SRO par voie orale. Si le patient a plus de 2 ans et sil y a des cas de cholra dans la rgion,
administrer un antibiotique oral appropri lorsque ltat mental est redevenu normal.
Annexes

351
Annexe 3
Annexe 3. Conseils pratiques pour la rdaction de

certificats mdicaux en cas de violences sexuelles
Le mdecin est souvent conduit constater des violences dont les victimes craignent parfois de
se plaindre aux autorits comptentes, surtout quand il s'agit de populations vulnrables
(rfugis, prisonniers, populations civiles victimes de la guerre, etc.). Dans cette situation, le
mdecin cherchera savoir s'il s'agit d'un acte isol ou de violences perptres large chelle
(viols systmatiques par exemple).
Face aux violences sexuelles, le mdecin a lobligation de rdiger un certificat mdico-lgal au
profit de la victime, quel que soit le pays o il exerce.
Ce certificat est individuel (au profit de la victime ou de ses ayants-droits) et confidentiel (il relve
du secret mdical). Les exemples de certificats prsents plus loin concernent les violences
sexuelles, mais la dmarche est la mme pour toute autre forme de violence intentionnelle.
Tout certificat mdical doit comporter :
L'identit du mdecin signataire.
L'identit de la victime (sauf pour le certificat transmis au HCR ou au CICR sans consentement
de la victime, voir plus loin).
La date complte et l'heure de l'examen.
Les dclarations de la victime en reprenant ses mots.
Les constatations de l'examen clinique.
La nature des prlvements ou examens effectus.
Notes :
Le nom de la victime (sauf pour le certificat transmis au HCR ou au CICR sans consentement
de la victime, voir plus loin), le nom du mdecin et sa signature, ainsi que la date de
l'examen doivent figurer sur chaque page.
Un exemplaire nominatif est remis la victime pour une ventuelle utilisation judiciaire.
Conserver un double du certificat mdical (ou, le cas chant, de la dclaration obligatoirea)
dans le dossier, avec un statut darchive permettant dauthentifier ultrieurement le
certificat donn la victime.
Ce que le praticien ne doit pas faire :
Reprendre les dires de la victime son propre compte.
Conclure en qualifiant lui-mme l'infraction et en dsignant l'auteur, ceci relve de l'autorit
judiciaire.
Conclure l'absence d'agression sexuelle lorsque l'examen clinique ne montre aucune
lsion.
Exemples de certificats mdicaux pour lenfant et pour ladulte (voir pages suivantes).
Avec le consentement de la victime, le mdecin transmet un exemplaire nominatif du certificat :
au HCR ( lofficier de protection exclusivement) si la victime est rfugie ou dplace, pour
que des mesures de protection puissent tre prises son gard ;
au CICR sil sagit dune victime dun conflit ou dun dtenu.
Sans le consentement de la victime, le mdecin peut transmettre une copie du certificat au
HCR ou au CICR, mais sans rvler lidentit de la victime (concrtement, les informations
nom, prnom, adresse prcise ne doivent pas apparatre).
a La dclaration la justice des violences sexuelles subies par les enfants de moins de 15 ans est en principe
obligatoire, sauf si cette dclaration comporte un risque daggraver le prjudice subi par lenfant. Examiner
chaque situation au cas par cas.
352
Annexe 3
Certificat mdical pour un adulte
Je soussign(e) ...................................................................... (NOM, prnom), docteur en mdecine,

certifie avoir examin ce jour .......................................... (heure, jour, mois, anne), sa demande,
Monsieur, Madame, Mademoiselle ........................................................................... (NOM, prnom),
n(e) le ............................................. (jour, mois, anne), domicili ........................................................
.......................................................................................................................................... (adresse prcise).
Il (elle) dclare avoir t victime d'une agression sexuelle le ................................................ (heure, jour,
mois, anne) ........................................... (lieu) par ............................................................. (un/plusieurs
agresseurs, connus/inconnus, arms/non arms).
A l'entretien, il, elle a dclar :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Monsieur, Madame, Mademoiselle .......................................................... prsente les signes suivants :
A l'examen gnral : ................................................................................................................................

(prciser le comportement : prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs, etc.)
A l'examen somatique : ...........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(dcrire prcisment toute lsion observe sur toutes parties du corps : traces d'ecchymoses,
rosions cutanes, griffures, morsures, strangulation, tumfactions, brlures, etc. Indiquer le sige,
l'tendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit, etc.)
A l'examen gnital : ..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
(lsions traumatiques, infection gnitale, etc.)
A l'examen anal : ......................................................................................................................................

(lsions traumatiques dcelables, etc.)
Examens pratiqus (notamment prlvements) : ....................................................................................
En conclusion (facultative)
Ce patient prsente des traces physiques et une raction psychique compatible avec l'agression qu'il
(elle) dit avoir subie.
Lusage de la contrainte et de la menace lors de lagression ou le dlai entre la date de lagression et
la date de la consultation peuvent expliquer labsence de traces de violence physique sur ce patient.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres lintress (e) pour valoir ce que ce droit.
Signature du mdecin
Annexes
353
Annexe 3
Certificat mdical pour un enfant
Je soussign(e) ...................................................................... (NOM, prnom), docteur en mdecine,

certifie avoir examin ce jour ........................................................................... (heure, jour, mois, anne),
................................................................ (NOM, prnom de lenfant), n(e) le .................................. (jour,
mois, anne), domicili ..............................................................................................................................
................................................................................ (adresse prcise des parents ou lieu de rsidence de
lenfant), la demande de ................................................... (pre, mre, reprsentant lgal), qui dclare
que lenfant a t victime d'une agression sexuelle le .............................................. (heure, jour, mois,
anne) ................................................................ (lieu).
A l'entretien, lenfant ma dit :

.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(citer le plus fidlement possible les paroles de lenfant sans chercher les interprter)
A l'entretien, .................................................... (nom de la personne accompagnant lenfant) a dclar :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Cet enfant prsente les signes suivants :

A l'examen gnral : .................................................................................................................................
(prciser le comportement de lenfant : prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs, etc.)
A l'examen somatique : ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(dcrire prcisment toute lsion observe sur toutes parties du corps : traces d'ecchymoses,
rosions cutanes, griffures, morsures, strangulation, tumfactions, brlures, etc. Indiquer le sige,
l'tendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit, etc.)
A l'examen gnital : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(signes de dfloration rcente ou ancienne, lsions traumatiques, infection gnitale, etc.)
A l'examen anal : ......................................................................................................................................
(lsions traumatiques dcelables, etc.)
Examens pratiqus (notamment prlvements) : ....................................................................................
En conclusion (facultative)
Ce patient prsente des traces physiques et une raction psychique compatible avec l'agression qu'il
(elle) dit avoir subie.
Lusage de la contrainte et de la menace lors de lagression ou le dlai entre la date de lagression et
la date de la consultation peuvent expliquer labsence de traces de violence physique sur ce patient.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres .................................................................. (pre, mre

ou reprsentant lgal) pour valoir ce que ce droit.
Signature du mdecin
354
Principales rfrences
Principales rfrences
Sites consults entre fvrier 2013 et mai 2016

BMJ Group. BMJ Best Practice.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary.
Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/DiseasesConditions/
Cochrane Library.
La revue Prescrire.
Martindale. The Complete Drug Reference. The Pharmaceutical Press.
Organisation mondiale de la Sant.
http://www.who.int/publications/fr/
UpToDate. Evidence-based clinical decision support resource.
Publications OMS accessibles en ligne et utilises dans cette dition

OMS. Soins hospitaliers pdiatriques, Genve, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/187940/1/9789242548372_fre.pdf?ua=1
WHO. WHO Model Formulary for Children. Geneva, 2010.
http://www.who.int/selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf
WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1
OMS. Pian - Aide-mmoire N316, 2016 (dernire consultation avril 2016).
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs316/fr/
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1
WHO. Meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa. Geneva, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/144727/1/WHO_HSE_PED_CED_14.5_eng.pdf?ua=1
&ua=1
OMS. Guide pour la prise en charge clinique de la dengue. Genve, 2013.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85736/1/9789242504712_fre.pdf?ua=1
WHO. Rapid advice: diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-
infected adults, adolescents and children. Geneva, 2011.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44786/1/9789241502979_eng.pdf
355
Index
Index
A
Abcs..................................................................294
Carence en vitamine C .......................................100
Cataracte............................................................137
Ccit des rivires .......................................136,166
Abcs amibien du foie..........................................94 Cellulite ..............................................................113
Abcs amygdalien ................................................54 Cellulite priorbitaire et orbitaire......................134
Abcs dentaire aigu ...........................................308 Certificat mdical, viol .......................................352
Abcs dento-osseux aigu ...................................308 Cervicite .............................................................255
Abcs du sein .....................................................296 Cestodoses.........................................................161
Abcs parotidien ................................................297 Chagas, maladie de ............................................151
Accouchement prmatur, menace ..................269 Chance mou ................................................256,265
Affections de lestomac .......................................95 Charbon cutan .................................................115
Affections du duodnum .....................................95 Chlamydiose.........................................251,253,264
Agitation ............................................................313 Choc anaphylactique............................................16
Amibiase .........................................................89,94 Choc cardiognique .............................................15
Anmie.................................................................36 Choc hmorragique .............................................16
Anmie hmolytique ...........................................37 Choc hypovolmique ...........................................15
Angine aigu ........................................................52 Choc septique ......................................................15
Anguillulose .......................................................164 Cholra.................................................................90
Ankylostomiase..................................................163 Condylomes ................................................263,265
Anthrax ..............................................................112 Confusion ...........................................................314
Anxit...............................................................311 Conjonctivite......................................................129
Apport hydrique de base ...................................343 Conjonctivite du nouveau-n.............................130
Ascaridiase .........................................................163 Convulsions ..........................................................21
Asthme.................................................................80 Coqueluche ..........................................................65
Asthme aigu .........................................................80 Crise dasthme .....................................................80
Asthme chronique................................................82 Croup ...................................................................58
Attaques de panique..........................................311 Cryptococcose.............................................230,233
Avitaminose A ....................................................127 Cryptosporidiose.........................................156,228
Avitaminose C ....................................................100 Cyclosporose......................................................156
Avortement........................................................267 Cysticercose .......................................................162
B D
Avortement, menace .........................................267 Cystite aigu.......................................................244
Bejel ...................................................................118 Delirium tremens ...............................................313

Bri-bri .............................................................337 Dengue...............................................................213
Borrlioses .........................................................194 Dpression .........................................................316
Bothriocphalose...............................................161 Dermatite sborrhique .............................123,232
Bouffe dlirante aigu .....................................319 Dermatologie .....................................................103
Bronchiolite..........................................................69 Dermatophytoses ..............................................110
Bronchite aigu....................................................67 Desmodontite ....................................................308
Bronchite chronique ............................................67 Dsydratation, protocole OMS ..........................345
Brucellose ..........................................................188 Diarrhe aigu......................................................89
C
Brlures..............................................................286 Diarrhes parasitaires ........................................156
Diphtrie ..............................................................55
Distomatoses .....................................................158
Donovanose .......................................................258
Campylobacter...................................................228 Douleur ................................................................28
Candidose orale ou oropharynge................98,229 Douleur abdominale basse chez la femme ........259
Candidose vaginale .....................................253,264 Douves ...............................................................158
Carence en acide folique......................................38 Drpanocytose...................................................325
Carence en fer......................................................37 Duodnum, affections .........................................95
Carence en iode .................................................338 Dysenterie................................................92,94,218
Carence en vitamine A .......................................127 Dyspepsie.............................................................97
356
Index
EEchelle dvaluation de la douleur.......................29 Infections gnitales............................................249

Infections gnitales (rsum) ............................264
Infections gnitales hautes ................................260
Eclampsie ......................................................23,334 Infections ncrosantes.......................................302
Ecoulement urtral ............................................251 Insomnie ............................................................312
Ecoulement vaginal anormal .............................253 Insuffisance cardiaque de ladulte .....................335
K
Eczma ...............................................................123 Isosporose...................................................156,218
Endomtrite .......................................................260
Envenimation .....................................................304
Epiglottite.............................................................59
Epilepsie...............................................................22 Kala-Azar ............................................................153
Erysiple.............................................................113 Krato-conjonctivite virale pidmique ............131
Erythme fessier du nourrisson .........................109 Kwashiorkor .........................................................39
LLaryngotrachite..................................................58
Estomac, affections..............................................95 Kyste hydatique .................................................162
Etat confusionnel ...............................................314
Etat de choc .........................................................15
FFivre ............................................................25,235
Ethmodite ...........................................................50
Laryngotrachobronchite ....................................58
Leishmanioses....................................................153
Lpre ..................................................................119
Fivre jaune .......................................................220 Leptospirose ......................................................192
Fivre rcurrente poux....................................194 Leucoplasie orale ...............................................229
Fivres hmorragiques virales ...........................220 Lithiase urinaire .................................................243
Fivres rcurrentes tiques ..............................195 Loase ...........................................................136,168
Filarioses ............................................................166 Lymphadnopathie persistante gnralise......231
M
Filarioses lymphatiques .....................................170 Lymphogranulomatose vnrienne...................257
G
Furoncle .............................................................112
Maladie de Chagas.............................................151
Gale....................................................................104 Maladie du sommeil ..........................................148
Giardiase .......................................................89,156 Maladie hmorragique du nouveau-n,
Goitre endmique..............................................338 prvention ...................................................189
Gonococcie gnitale.............................251,253,264 Malnutrition aigu svre....................................39
H
Grossesse extra-utrine .....................................267 Marasme ..............................................................39
Menace daccouchement prmatur ................269
Menace davortement .......................................267
Mningite bactrienne ......................................175
Hmatome rtro-placentaire.............................269 Mningites parasitaires .....................................233
Hmorragie digestive...........................................96 Mtrorragies ......................................................266
Hmorragie du post-partum ..............................270 Microsporidium..................................................228
Hpatites virales ................................................210 Morsures venimeuses........................................304
Herps buccal................................................98,229 Mycoses superficielles .......................................109
N
Herps cutan....................................................122 Myosite du psoas ...............................................299
Herps gnital.............................................257,265
Hidrosadnite axillaire .......................................232
Histoplasmose....................................................230
HIV, infection par ...............................................224 Nmatodoses .....................................................163
O
Hydatidose .........................................................162 Neurosyphilis .....................................................233
Hyperhydratation par voie IV.............................344
Hypertension artrielle ......................................331
IImptigo.............................................................111
Hypoglycmie ......................................................25
Obstruction aigu des voies ariennes sup. ........47
dme aigu pulmonaire ...................................335
Onchocercose .............................................136,166
Opistorchiase .....................................................158
Infection par le HIV et sida.................................224 Otite externe aigu ..............................................62
Infections cutanes bactriennes ......................111 Otite moyenne aigu ...........................................62
Infections dentaires ...........................................308 Otite moyenne chronique suppure....................64
Infections diffuses cervico-faciales ....................308 Oxyurose ............................................................164
357
Index
P
Paludisme...........................................................141
Sutures ...............................................................278
Syndrome nphrotique chez lenfant ................239
Syndromes post-traumatiques ..........................315
TTaeniases ...........................................................161
Panique (attaques de)........................................311 Syphilis ........................................................257,265
Pansements........................................................273
Papillomavirus.............................................263,265
Paragonimose ....................................................158
Paralysie flasque aigu.......................................204
Pdiculoses ........................................................107 Teigne ................................................................110
Pellagre ..............................................................124 Ttanos ..............................................................180
Pnicilliose .........................................................230 Toxoplasmose crbrale .............................233,234
Perforation gastrique...........................................96 Trachite bactrienne..........................................60
Peste ..................................................................190 Trachome ...........................................................132
Pharyngite aigu ..................................................52 Transfusion sanguine ...........................................37
Pian ....................................................................118 Trponmatoses endmiques ...........................117
Pinta...................................................................118 Trichinellose.......................................................165
Piqres venimeuses ...........................................304 Trichocphalose.................................................163
Placenta praevia.................................................268 Trichomonase .............................................253,264
Plaie simple ........................................................276 Troubles bipolaires ............................................321
Pneumocystose..................................................230 Troubles dyspeptiques.........................................97
Pneumonie aigu .................................................71 Troubles psychotiques .......................................319
Pneumonie tranante ...........................................77 Trypanosomiase africaine ..................................148
Poliomylite .......................................................204 Trypanosomiase amricaine ..............................151
Ponction lombaire..............................................176 Tuberculose pulmonaire ......................................85
Poux ...................................................................107 Typhode ............................................................186
U
Pr-delirium tremens.........................................313 Typhus................................................................197
Pr-clampsie ....................................................332
Prostatite aigu..................................................248
Protozooses intestinales ....................................156
Psoas (myosite du).............................................299 Ulcrations gnitales .........................................256
Psoriasis et HIV ..................................................232 Ulcre de jambe.................................................300
Psychoses chroniques ........................................319 Ulcres gastro-duodnaux...................................95
Ptrygion............................................................136 Urtrite ..............................................................251
V
Pylonphrite aigu ...........................................246 Urticaire .............................................................124
Pyodermites.......................................................111
R
Pyomyosite ........................................................298
Vaginite ..............................................................253
Venins ................................................................304
Rage ...................................................................206 VIH, infection par ...............................................224
X
Reflux gastro-sophagien ...................................95 Violences sexuelles .....................................250,352
Rhinite (rhume)....................................................49
Rhinopharyngite ..................................................49
Rhumatisme articulaire aigu ..............................337
Rickettsioses ruptives ......................................197 Xrophtalmie .....................................................127
SSalpingite ...........................................................260 ZZona ...................................................................122

Rougeole ............................................................201 Xrose cutane diffuse ......................................232
Rupture utrine .................................................269
Scarlatine .............................................................99
Schistosomiases .................................................159
Schizophrnie.....................................................319
Scorbut...............................................................100
Sein, abcs .........................................................296
Shigellose ........................................................89,92
Sida ....................................................................224
Sinusite aigu.......................................................50
Staphylococcie pleuro-pulmonaire ...............78,230
Stomatite .............................................................98
358
Dans la mme collection
Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation

Existe aussi en anglais, espagnol et arabe
Soins obsttricaux et nonatals essentiels

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Pour les programmes curatifs des hpitaux et des

Conception et mise en page

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Mdecins Sans Frontires. Guide clinique et thrapeutique. Edition 2016.

Dsignation des mdicaments

Pour certains mdicaments

Expression des posologies

Table des matires

Chapitre 1 : Quelques symptmes ou syndromes

Chapitre 2 : Pathologie respiratoire

Chapitre 3 : Pathologie digestive

Chapitre 4 : Pathologie dermatologique

Chapitre 5 : Pathologie ophtalmologique

Chapitre 6 : Maladies parasitaires

Chapitre 7 : Maladies bactriennes

Chapitre 8 : Maladies virales

Chapitre 9 : Pathologie gnito-urinaire

Chapitre 11 : Troubles psychiques chez ladulte

Chapitre 12 : Autres pathologies

Principales rfrences ..............................................................................................................355

Les mdicaments utiliss sont slectionns pour :

Signes plus spcifiques en fonction du mcanisme

Le diagnostic tiologique est orient par :

Conduite tenir dans tous les cas

Conduite tenir selon la cause

La priorit est de restaurer la volmie le plus rapidement possible :

Dshydratation aigu svre due une gastroentrite bactrienne/virale

Raction anaphylactique svre

Autres ou indtermine ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine

a Le solvant de la ceftriaxone pour injection IMcontient de la lidocane.Reconstitue avec ce solvant, la

L'administration de dopamine ou dpinphrine dbit constant demande :

En l'absence de seringue lectrique, la dilution dans un solut de perfusion peut tre

Mouvements involontaires d'origine crbrale (rigidit musculaire suivie de secousses

Le malade ne convulse plus

Etat de mal convulsif

Si du diazpam a t administr (voir ci-dessus) sans succs, continuer avec phnobarbital en

Cas particulier : convulsions au cours de la grossesse

En labsence de sulfate de magnsium uniquement, utiliser le diazpam : 10 mg en IV lente

La fivre se dfinit par une temprature rectale suprieure ou gale 38C.

Causes infectieuses de la fivre selon la localisation des symptmes

En zone endmique, rechercher systmatiquement un paludisme.

Laboratoire et examens complmentaires

Prvention des complications

Echelles dvaluation de la douleur

Echelle dhtro-valuation - Enfants de 2 mois 5 ans

Echelle dhtro-valuation - Enfants de moins de 2 mois

Un score suprieur ou gal 2 traduit une douleur importante, ncessitant un traitement

Douleurs dorigine nociceptive

Le traitement de la douleur repose sur quelques concepts fondamentaux :

Traitement des douleurs aigus

Douleur faible Paractamol + /- AINS

Douleur modre Paractamol + /- AINS + tramadol ou codine

Douleur svre Paractamol + /- AINS + morphine

diclofnac IM 75 mg/jour en une injection La dure du traitement doit tre la

plus courte possible.

Remarques sur lutilisation des morphiniques :

Traitement des douleurs dorigine nociceptive chez la femme enceinte ou allaitante

paractamol 1er choix 1erchoix 1er choix

aspirine viter contre-indiqu viter

ibuprofne viter contre-indiqu possible

codine possible Risque de syndrome de Administrer avec prudence,

fin de 3e trimestre et au cours de lallaitement.