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FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y

ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C / PASAJE B MZ: G'' LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 2

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 3

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
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ALCANTARILLADO
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DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 4

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 5

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 1

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 2

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 3

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
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DE SAMEGUA
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 4

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 5

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 6

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 7

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E / CALLE D MZ: R LOTE : 8

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 8

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 2
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 2
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 9

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 10

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 11

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO SE VISUALIZAN CONEXIONES


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 2

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO SE VISUALIZAN CONEXIONES


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 3

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 4

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 5

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO TIENE CONEXIONES


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 6

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 7

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA / PASAJE LA UNION MZ: H'' LOTE : 8

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE DE LA UNION / PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 9

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 10

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 11

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 12

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 13

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 14

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA