Introduccin a la Radiologa Peditrica: Conceptos radiolgicos

bsicos
Los exmenes radiogrficos son fundamentalmente los mismos, con independencia de la edad
del paciente. En consecuencia, cuando se modifican juiciosamente, la mayora de las tcnicas
pueden aplicarse a los nios y a los lactantes. Como es natural, existen algunas diferencias
importantes.

La proteccin frente a las radiaciones innecesarias tiene importancia especial. Hay algunas
diferencias fundamentales en los parmetros radiolgicos, como la utilidad limitada de las
radiografas de trax con Kv alto.

Para el tcnico, sin embargo, la diferencia ms obvia consiste en que muchos pacientes son
demasiado jvenes o estn demasiado asustados para colaborar con el examen.

La mayora de los procedimientos radiolgicos necesarios en nios no son dolorosos, sin

embargo, los nios pequeos se resisten muchas veces a tales exmenes, debido a que han
aprendido que los procedimientos mdicos suelen hacerles dao.

Su miedo aumenta si se les separa de sus padres o madres y tambin al ver las grandes
mquinas de Rx.

La mayora de los nios se muestran razonablemente adaptables cuando se les trata de forma
adecuada. Esto requiere tiempo, pero en general menos del necesario para obtener un buen
examen en un nio asustado y no colaborador.

Nociones bsicas de relacin tcnicopaciente

Para establecer una buena relacin con los nios es necesario que a uno le gusten los nios, y
no slo los sanos y felices, sino tambin los enfermos, que muchas veces se muestran
cansados, inseguros y asustados.

Los siguientes requisitos consisten en comprensin, paciencia y honestidad. Es necesario

comprender dentro de lo posible los miedos, las necesidades y los deseos de los nios.

Se debe tener en cuenta que el nio posee un concepto inmaduro del mundo y que la
enfermedad conduce con frecuencia a conceptos errneos y miedos injustificados sobre lo que
sucede en el hospital o en el centro de salud.

De hecho, qu puede pensar un nio pequeo sobre la gran cmara fotogrfica que saca
fotos de lo que hay en su interior? Adems, ciertas palabras pueden asustar a los nios. Si un
tcnico le dice a otro que dispare para indicar que haga la exposicin, es probable que el
nio empiece a gritar, debido a que piensa en el disparo de un arma de fuego o algo similar.

Entre las dems palabras que pueden asustar a los nios, dependiendo de su edad, se incluyen
aguja, dolor, quitar, cortar, operacin, cncer, leucemia y otras muchas.

El personal sanitario que trata con nios debe desarrollar una sensibilidad a la manera de
reaccionar los nios, a lo que se les dice y a la forma como lo interpretan.
ESTUDIO RADIOLGICO DEL TRAX. RADIOGRAFA DE TRAX

En primer lugar, debemos valorar algunos aspectos tcnicos:

Rotacin: se valora viendo la distancia entre los cuerpos vertebrales y el extremo medial
de las clavculas, as como los extremos anteriores de las costillas.

Inspiracin: contaremos los arcos costales ante- riores hasta la cpula diafragmtica que
es ante- rior, debe coincidir el diafragma con el sexto arco costal anterior.

Penetracin: ya es un aspecto menos importante gracias a la Rx digital.

Una vez tenidas en cuenta estas sencillas cuestiones pasamos a la lectura de la Rx.

Trax normal

Este es el primer problema que nos encontramos, definir la normalidad, teniendo en cuenta que
hablamos del ser humano en periodo de crecimiento con todas sus varia- ciones anatmicas y
de desarrollo.

El trax del neonato: se ha comparado con la pantalla de una lmpara, de morfologa trapezoidal
y costillas ho- rizontales. El trax del nio mayor : va adquiriendo la morfologa rectangular
tpica del adulto, siendo mayor su dimetro vertical.
Anlisis sistemtico

La Rx de trax suele realizarse para examinar el parn- quima pulmonar. Para evitar la prdida
de informacin del resto de las estructuras, deben evaluarse primero todos los dems
componentes de la Rx. Debemos ver la pared torcica, el diafragma y la pleura. Importante la
columna y regiones paravertebrales. La trquea y los bronquios prin- cipales y segmentarios, el
corazn, los vasos pulmonares y, por ltimo, estudiaremos el parnquima pulmonar.

El timo

Es un rgano mediastnico anterior que se visualiza en las

Rx de lactantes y nios pequeos menores de 2 aos. Un

lbulo tmico grande puede simular una masa o una neu- mona del lbulo superior o incluso
una cardiomegalia. En la proyeccin AP el timo es una densidad de partes blan- das que se
proyecta a ambos lados del mediastino supe- rior hasta el cuarto cartlago condrocostal
aproximada- mente.

Los vasos pulmonares y los bronquios se pueden vi- sualizar a travs del timo, lo que ayuda a
diferenciarlo de masas y neumonas. El timo es blando y est improntado por las costillas, por lo
que con frecuencia se aprecia el signo de la ola. Es tambin muy tpico el signo de la vela tmica.
La Rx lateral ayuda a diferenciar del timo de la car- diomegalia. Otro signo que nos ayuda a
diferenciar timo grande de cardiomegalia es el signo del hilio tapado.
La infeccin respiratoria

La infeccin de las vas respiratorias supone la principal causa de utilizacin de los servicios de
salud en todos los pases de nuestro entorno.

Los virus constituyen la principal causa de infeccin pulmonar en los nios, especialmente en los
menores de

5 aos. La infeccin pulmonar puede afectar a:

Espacios areos perifricos (alveolos) donde se produce el intercambio gaseoso:

neumona con consolidacin segmentaria o lobar, cuyo origen suele ser bacteriano.

Vas de conduccin con reaccin inflamatoria de bronquios y bronquiolos. Su origen

suele ser vi- ral, dando lugar a la bronquitis aguda y la bron- quiolitis.

Si se afectan ambos espacios estamos ante la bronconeumona, que puede ser de origen
viral o bacteriano.

Papel de la radiologa

Consiste en confirmar o excluir una infeccin pulmonar sospechada clnicamente, localizarla

anatmicamente y valorar su progresin o la aparicin de complicaciones. En general, todas las
neumonas bacterianas y las infecciones vricas se parecen macroscpicamente.
El radilogo al menos debe diferenciar si la enferme- dad es de origen viral o bacteriano y saber
buscar algu- nos hallazgos que veremos para intentar saber qu agen- te patgeno concreto es
el causante.

Infecciones virales

Se manifestarn como bronquiolitis aguda, cuyo sustrato es la obstruccin inflamatoria de las

vas respiratorias de conduccin, en nios menores de 2 aos y como bron- quitis aguda en nios
mayores. Hasta en un 50-80% de los casos se puede demostrar la infeccin por el virus
respiratorio sincitial, otros agentes son el virus parain- fluenza, virus de la gripe y adenovirus.

La infeccin da lugar a edema inflamatorio de la va a- rea de conduccin con necrosis celular

y gran produc- cin de moco. Esta secuencia patolgica puede explicar los hallazgos
radiogrficos:

Engrosamiento peribronquial, dando lugar a den- sidades lineales, ms en regiones

parahiliares.

reas focales de opacificacin bilaterales.

Atelectasias cambiantes por tapones de moco.

reas de atrapamiento areo.

Los derrames en las consolidaciones son raros.

Infecciones bacterianas

Son causa impor tante de morbilidad en la infancia. El agente etiolgico implicado ms

frecuentemente es el neumococo, aunque tambin puede ser el hemofilus, el estafilococo y las
clamidias en nios menores de 3 meses.

Actualmente, las infecciones causadas por neumococos resistentes son problemticas, y

provocan con frecuencia derrames pleurales y empiemas que son refractarios a los tratamientos
conservadores habituales.

Hallazgos radiolgicos

Consolidacin lobar segmentaria.

Frecuente broncograma areo.

No suele haber prdida de volumen.

Radiogrficamente se resuelve en 2-4 semanas.

 No suele ser necesaria la Rx de trax de segui- miento durante la convalecencia, a no ser
que exista sospecha de complicaciones como absce- sos, neumatoceles, neumotrax, derrame
y fstula broncopleural.

Cuando se hace la Rx de seguimiento se tiende a realizarla demasiado pronto.

Se deben hacer a los 14-21 das de la resolucin com- pleta de los sntomas.

Algunas consolidaciones en la fase precoz pueden aparecer como ndulos parenquimatoso

redondos, con as- pecto de masa. Son las llamadas neumonas redondas, que se ven en nios
menores de 8 aos y son causadas por el neumococo. Si se repite la Rx a las pocas horas ya se
ver una consolidacin tpica.

Neumonas por Mycoplasma

El Mycoplasma pneumoniae causa hasta el 30% de las neumonas de los nios mayores. Este
organismo no es una bacteria ni un virus. El curso clnico suele variar des- de una enfermedad
indolente con malestar, letargia y disnea hasta una neumona aguda con tos, fiebre y mialgias.
Manifestaciones radiolgicas

Similares a las producidas por los virus.

El patrn ms frecuentes en del infiltrado parahiliar peribronquial bilateral.

En nios mayores y adolescentes es frecuente el infiltrado retculo-nodular unilobular ;

hay que considerar la infeccin por Mycoplasma siempre que tengamos este patrn.

Derrames pleurales infrecuentes.

Aumento de tamao de ganglios mediastnicos.

Tuberculosis

Su frecuencia est aumentando, favorecida por la inmi- gracin, la pobreza y el SIDA.

Tuberculosis (TBC) primaria: consolidacin lobar seg- mentaria. Se disemina hacia los ganglios
regionales ipsila- terales.

Debemos sospechar TBC si aparece enfermedad del espacio areo junto a adenopatas hiliares
o derrame, y si el nio no presenta una enfermedad aguda.

Con el desarrollo de resistencias aparecen involucin de las reacciones inflamatorias

parenquimatosas y calcifi- cacin ganglionar.

Si la enfermedad progresa podemos encontrar cavitacin, diseminacin bronquial. La clnica

ser florida y la Rx patolgica bastante tpica.

Reactivacin secundaria, es ms frecuente en el adulto.

TBC miliar por diseminacin hematgena. Suele darse dos meses despus de la primoinfeccin.
Cursa con fie- bre, astenia y afectacin del estado general. En la Rx apa- rece un patrn
micronodular bilateral.

El asma
Es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia y la que genera mayor nmero de visitas
a demanda

en la consulta de Pediatra de Atencin Primaria. El as- ma no suele afectar a lactantes pequeos,

aunque los nios que sern asmticos s que tienen mayor fre- cuencia de bronquiolitis o
infecciones virales del trac- to respiratorio inferior en los dos primeros aos de vida.

Hallazgos radiolgicos

Hiperinsuflacin.

Infiltrados parahiliares peribronquiales.

Atelectasia lobar o segmentaria que se malinter- preta como infeccin bacteriana.

No suele haber ms frecuencia de infecciones bacterianas, pero s de infecciones virales

y por Mycoplasma que pueden causar estragos en el pulmn del asmtico y adems exacerban
el cua- dro asmtico.

Las consolidaciones bacterianas son iguales que en el resto de los pacientes y no

empeoran el as- ma.

Complicaciones

Neumomediastino y neumotrax.

Cundo hacer una Rx? Es muy discutible si de- bemos o no obtener Rx en las
exacerbaciones. En general, los pacientes con sibilancias y febrcu- la no necesitan una Rx. Se
deben realizar Rx an- te la sospecha de barotrauma (neumotrax o neumomediastino) o cuando
haya fiebre alta persistente.

EVALUACIN DE LA VA AREA SUPERIOR

La Rx lateral es la piedra angular para el estudio de la va area superior : obstruccin nasal,

hiperplasia de te- jido linfoide, estridor, cuerpo extrao, epistaxis, ronquera...
En esta imagen de la regin larngea se aprecia la forma de dedo de la epiglotis, as como los
finos repliegues ariepiglticos. En la Rx AP se aprecian los hombros sub- glticos simtricos
normales.

Las estructuras anatmicas que debemos valorar son:

las fosas nasales, faringe, laringe.

La Rx lateral se debe hacer en inspiracin con el cuello extendido, lo que entraa dificultades en
nios pequeos no colaboradores.

Es muy impor tante la valoracin de tejidos blandos prevertebrales. Se deben comparar con el
tamao de los cuerpos vertebrales C2 y C3, los tejidos blandos no de- ben ser mayores de dos
tercios del tamao de estas vr- tebras.

La Rx lateral de cavum se realiza para valorar el tamao de adenoides y amgdalas, sin embargo
estas estructuras presentan un tamao muy variable. El valor de la Rx es muy relativo, ya que
amgdalas y adenoides pueden ser grandes en nios sanos asintomticos, y raras veces
proporciona informacin adicional a la cl- nica.

El aumento de tamao adenoideo, para ser significativo, debe ocupar y casi obliterar la
nasofaringe. El aumento de tamao de la amgdala palatina puede producir una gran masa de
tejido blando en la oro e hipofaringe. El aumento de tamao de amgdalas y adenoides es la
causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior asociada al sueo. Puede conducir
a hipoxemia crnica y en casos graves incluso a corpulmonale.

Epiglotitis

Aunque no es una patologa de Atencin Primaria quiero detenerme unos segundos en este
cuadro.

En la Rx apreciamos el aumento de tamao de la epi- glotis y los repliegues. Actualmente, este

cuadro es me- nos frecuente gracias a la inmunizacin contra hemofilus y neumococo.

Crup

En la Rx lateral se aprecia la epiglotis y repliegues de ta- mao normal y una estenosis subgltica,
que adopta una morfologa de uve invertida perdindose los hombros subglticos.

Este cuadro se denomina crup.

Se dice que es la causa ms frecuente de estridor en la infancia. La mayora son de origen viral
(influenza y pa- rainfluenza).

El cuadro completo es una laringotraqueobronquitis.

El propsito de la Rx no es el diagnstico, sino excluir otra causa de estridor como cuerpo
extrao, hemangioma subgltico...

Senos paranasales

La nariz y los senos paranasales no se desarrollan completamente hasta la pubertad. Las

cavidades de los senos maxilares y celdillas etmoidales estn presentes al momento de
nacimiento y tienen un crecimiento paralelo, no se vern hasta los 3-6 meses de edad y alcanzan
un tamao adulto a los 10-12 aos. La neumatizacin del seno esfenoidal y frontal comienza
entre el ao y los 2 aos. Los senos frontales se identificarn cuando alcancen el reborde
orbitario superior, sobre los 8-10 aos, y a veces nunca se desarrollarn.

Los senos que ms frecuentemente se afectan por procesos inflamatorios son los maxilares,
frontales y las celdillas etmoidales anteriores. Todos ellos drenan al meato medio en la fosa nasal
a travs del complejo ostiomeatal.

Los senos paranasales deben estudiarse en proyeccin AP, Waters y lateral.

Los senos paranasales en los nios pequeos estn menos aireados, la mucosa es redundante,
y los rebordes seos se marcan menos, por eso son ms difciles de estudiar.

La afectacin de los senos se caracteriza por una opa- cificacin de los mismos por
engrosamiento mucoso, quiste de retencin o plipos y tambin por la presencia de niveles
hidroareos.

La correlacin entre la opacificacin de los senos y la clnica infecciosa aumenta en los nios de
ms de un ao.

Es importante distinguir tanto clnica como radiolgicamente las infecciones virales simples y la
inflamaciones alrgicas, de las infeccin bacterianas por neumococo, hemofilus o estafilococo
que requieren antibioterapia.

Con frecuencia es difcil diferenciar la rinitis aguda de la sinusitis. En la infancia el diagnstico

de sinusitis no puede basarse en un engrosamiento mucoso u opacificacin sin clnica
compatible. No obstante, la presencia de niveles hidroareos es mucho ms sugestiva de
afectacin sinusal.

En la sinusitis crnica, con frecuencia encontramos un engrosamiento de la mucosa a veces

irregular, de aspecto polipoideo, opacificacin total por lquido o quiste de re- tencin,
osteopenia, esclerosis...