FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDE

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL- RESOLUCION 1

x
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE L
FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPR

___09__ / __03__ / ___2017___ MM/DD/AA ___11__ / __03__ / _2017_____ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO:
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE EST AFILIA
PONAL RES001 SURA
AFP A LA QUE EST AFILIADO
SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O C

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOP

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN

Policia Nacional NI CC x CE
DIRECCIN

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

lineadirecta@policia.gov.co Cundinamarca
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SLO EN CASO NEGATIVO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO X
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CDIGO DE LA
CENTRO DE TRABAJO
Policia Nacional DEL CENTRO D
DIRECCIN

calle 25 # 4-65
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
Nario Tumaco
II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT
TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

Rodriguez segura Yury
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO
CC CE N.U TI x PA 97060605614 1 3
DIRECCIN
Calle 17 B 5-20
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Cundinamarca Fusagasuga U
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN
temporal HABITUAL no aplica TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 9 1 1 2 0 1 7 no aplica (1) DIURNA (2) NOCTURN
III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE
0 3 0 9 2 0 1 7 1 3 2 5
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
se dirigia al comed
(1) NORMAL x (2) EXTRA (1) SI (2) NO x CUL? (Diligenciar slo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
H H M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO
CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
MUERTE
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO __ / __ / __ Tumaco
X
LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA x (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri) TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X
(1) ALMACENES O DEPSITOS x (10) FRACTURA
(2) REAS DE PRODUCCIN (20) LUXACIN
(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR
x (4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prd
(7) OFICINAS (41) HERIDA
(8) OTRAS REAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin
(9) OTRO. (Especifique) lesin en ojo por cuerpo extrao)

(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL
(1) CABEZA TRABAJADOR)

(1.12) OJO
(2) CUELLO (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE
espinal, plvis) (3) APARATOS
(3.32) TRAX x (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de
x (5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos)

(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON E

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las
preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL A

alumna sale de su dormitoria hacia el comedor y tropieza con APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
un martillo y cae a desnivel
CARGO

DECLARACIN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO

DECLARACIN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFOR

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

Bulla Triana Jesus David

 CARGO
instructor
FIRMA

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO

se realiza mantenimiento y reparacion de una pared y la persona encragrada de dicho man
piso y sin avizo, por lo que la studiante no se fijo venia entretenida y tropezo con el matill
provoco ruptura de ligamento

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocar

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
 CONDICIN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO
falta de organizaciom falta de tiempo no existencia de sealizacion
sitio en mal estado de infraesttruct

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVEN

TIPO DE CONTROL
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA (Sealar con una X en donde FECHA EJECUCION
PRIORIZADA DE CAUSAS aplica) DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA
falta de organizaciom x 11/10/2017
mal estado infraestructura x 11/11/2017
falta de tiempo x 11/12/2017
falta de planeacion x 9/3/2017
ir a las carreras no visualizacion por donde camina x 9/3/2017

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION

REP. COPASO
(Necesario)

JEFE INMEDIATO
(Necesario)

COORDINADOR SO
(Necesario)

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDEN

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDEN

POR

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIV

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN.
FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TER
TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
GACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
AFILIADAS A ARL- RESOLUCION 1401 DE 2007

ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE ___x

FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA:

___11__ / __03__ / _2017_____ MM/DD/AA

CARGO:
ARL A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARL
SURA EPS010
CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

N GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CDIGO
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

N.U PA
TELFONO FAX
(571) 5159581
MUNICIPIO ZONA
Bogota U x R

E TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
TRABAJO:
CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO
TELFONO FAX

8749849 4892048472
MUNICIPIO ZONA
Tumaco U R X

FORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ x (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Yury Angelica
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
12 M 1 9 9 7 M F x
TELFONO FAX

ZONA CARGO
R x Estudiante

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

D D M M
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(2) NOCTURNA (3) MIXTO X (4) TURNOS
III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE
DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA x DO

se dirigia al comedor
CDIGO
CCIDENTE
(4) RECREATIVO O CULTURAL x (5) PROPIOS DEL TRABAJO
 MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
U R x
Tumaco

(2) FUERA DE LA EMPRESA

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN
(20) LUXACIN AGUDA O ALERGIA

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y (90) LESIONES MLTIPLES
lesin en ojo por cuerpo extrao) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

GENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

RABAJADOR) x (1) CADA DE PERSONAS
(2) CADA DE OBJETOS
(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA

(4.4) RADIACIONES EXTREMA

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos)
(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

x EN CASO AFIRMATIVO,
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Bulla Triana Jesus David CC x CE N.U TI PA

 CARGO
No. 1070973462
instructor
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

0 3 0 9 2 0 1 7
O DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO
a pared y la persona encragrada de dicho mantenimiento dejo las herramientas en el
fijo venia entretenida y tropezo con el matillo cayendo a nivel de un escalon lo que

MATO J.P.G. O ANEXAR)

AUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

S (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS BASICAS
 FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
no existencia de sealizacion no visualizar por donde camina
ir a las carreras

S A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA
FECHA
FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION
DD/MM/AA LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA
EMPRESA

11/10/2017 11/15/2017 talento humano

11/11/2017 11/15/2017 talento humano
11/12/2017 11/15/2017 talento humano
9/3/2017 11/15/2017 talento humano
9/3/2017 11/15/2017 talento humano

FECHA HORA FIRMA

DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

ENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL- NO SE HACE

PARECEN.
US RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL

__ / DD___ / AA___
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Slo diligenciar cuando exista
No. diagnstico de la enfermedad por un
mdico.

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP

AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIN TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
CDIGO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
ECONMICA DEL CENTRO DE
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO 4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD (En das y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO CDIGO DIAGNSTICO

(*Mdicos con capacidad de diagnstico sin competencia

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* legal para determinar origen)

APELLIDOS Y
REGISTRO FECHA DEL
NOMBRES DEL
MDICO DIAGNSTICO D D MM A A A A
MDICO

IV. INFORMACIN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Informacin? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la
enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposicin segn se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y
fundamentos tomados en cuenta por el mdico que diagnostic la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIN TIEMPO EXPOSICIN EN
FACTOR DE RIESGO CULES FACTORES EMPRESA O CONTRATO EMPRESAS O CONTRATOS
ACTUAL (En meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FSICO

(2) QUMICO

(3) BIOLGICO

(4) ERGONMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIN SOBRE EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES (Slo marque si o no se diagnostic la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajad
(1) EVALUACIN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIN MD PERIDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIN MDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnstico de la enfermedad, debern citarse y anotar la fecha de su realizacin en
la casilla correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO

DE TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIN 1

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del
trabajador, as: (1) planta, (2) en misin, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente.
Cuando se trate de trabajador independiente, se deber anotar el cdigo correspondiente a la actividad
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufri el accidente
econmica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el
de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
espacio sombreado. Se entender como trabajador de planta aquel que tiene vinculacin directa con la
Tipo
empresade identificacin:
y como trabajadorMarque con una
en misin X laque
aquel casilla correspondiente
es suministrado por al
unatipo de documento
empresa de Se
temporal. identificacin
entender
del trabajador que sufri el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente
como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vnculo laboral. Se debern al
tipo de documento que identifica al trabajador que sufri el accidente de trabajo. Se entiende CC=
tomar en cuenta los trminos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entender como cooperado aquel cdula de
ciudadana, CE= cdula
que se encuentra de aextranjera,
asociado NU=Nuip
una cooperativa o nmero
de trabajo nico de identificacin personal, TI= Tarjeta de
asociado.
identidad, PA= pasaporte.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da,
mes, ao).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de
trabajo.
Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el nmero de fax del trabajador que sufri el accidente de trabajo, si lo tiene.

Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente
del trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
laborales
Municipio:anotar el el
Escriba cdigo correspondiente
nombre del municipio a ese departamento
donde se encuentrasegn clasificacin
ubicada del DANE
la residencia (DIVIPOLA),
permanente del
hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Informacin.
trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
laborales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta
tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador
que sufri el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la
combinacin de trabajo, tareas y funciones desempeadas por el trabajador que sufri el accidente.

Cdigo de ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales,
segn la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Informacin.
Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en das y meses en
que el trabajador, que sufri el accidente de trabajo, ha desempeado su oficio u ocupacin habitual.

Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el
trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de
ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes,
segn el caso.

Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que
normalmente desempea el trabajador que sufri el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa
ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurri el accidente de trabajo en el orden en que se
especifica en el formato (da, mes, ao).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurri el accidente, en el orden como se especifica en el
formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
Da del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al da de la semana en que ocurri el
accidente, as:

LU = Lunes
MA = Martes
MI = Mircoles

JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sbado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al
momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba
Estaba
en tiemporealizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, segn corresponda, si el
extra o suplementario.
trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el tem de identificacin) al
momento de ocurrir el accidente.
Registre en el espacio correspondiente cul labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la
administradora de riesgos laborales deber indicar el cdigo correspondiente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes
de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y
aquellas que no se encuentran en las dems categoras incluidas en este tem.
Caus la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, segn corresponda.

Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurri el accidente. En el
espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el cdigo correspondiente a ese
departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo
Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurri el accidente. En el espacio
para el Sistema de Informacin.
sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn
clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de
Informacin.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurri el accidente de trabajo, ya sea
cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurri el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por
el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qu
lugar, de los listados en el formato, ocurri el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno
de los expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurri. Si se trata de
lugares fuera de la empresa, pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcar
igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depsitos: Hace referencia a las reas locativas que sirven como almacn o depsito de
materias primas, insumos, herramientas etc.
(2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso
productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones,
locales de aseo, andamios o gras, laboratorios, cultivos, rea de produccin de servicios, patios de labor,
etc.
(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se
desarrollan actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se
desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre
cada una de ellas.

(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin
como rea comn. Se excluyen escaleras mviles.
(6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza
el parqueo o circulacin vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de
personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa.
lugares fuera de la empresa.
Incluye despachos.
(8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que
estn dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o
corredores, escaleras, reas recreativas y parqueaderos o reas de circulacin vehicular.

(9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente no corresponda a
ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

Tipo de Lesin: Marque con una X cul de las lesiones listadas en el formato present el trabajador. Si la
lesin o dao aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y
escriba cul lesin sufri el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompaadas de lesiones en partes blandas (fracturas
abiertas), las fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas
acompaadas de lesiones internas o nerviosas.
Luxacin: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con
fractura, las cuales debern indicarse en el tem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo o de tendn, sin herida:
Incluye cada una de las citadas en el tem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y
laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas,
caso en el cual se indicar slo en el tem de herida.
Conmocin o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los
desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompaados de fracturas, las cuales
debern indicarse en el tem correspondiente a fractura.
Amputacin o enucleacin: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el tem, sea
por amputacin = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna
parte de los mismos, a cualquier nivel o por enucleacin = exclusin o prdida traumtica del ojo, incluye
avulsin traumtica del ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, as como
avulsin de ua o de oreja, o heridas acompaadas de lesiones de nervios, as como tambin mordeduras
sin consecuencias en rganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean
superficiales. Excluye amputaciones traumticas, enucleacin, prdida traumtica del ojo, fracturas abiertas,
quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).

Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguos, ampollas, picaduras de insectos
no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesin superficial,
laceracin o herida en el ojo o prpados por inclusin de alguna partcula o elemento. Excluye enucleacin y
heridas profundas o severas en el ojo.
Golpe o contusin o aplastamiento: Incluye hemartrosis (coleccin de sangre en articulaciones),
hematomas (coleccin de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con
heridas superficiales. Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y
aplastamientos con heridas.
Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por lquido hirviendo, por friccin,
por radiaciones (infrarrojas), por sustancias qumicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con
herida. Excluye quemaduras causadas por la absorcin de una sustancia corrosiva o custica, las
quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente elctrica, y
los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.
Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyeccin, ingestin,
absorcin o inhalacin de sustancias txicas, corrosivas o custicas as como efectos de picaduras o
mordeduras de animales venenosos, asfixia por xido de carbono u otros gases txicos. Excluye las
quemaduras externas por sustancias qumicas y picaduras o mordeduras que slo ocasionan puncin o
heridas.
Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del fro
(heladuras), efectos del calor y de la insolacin (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolacin),
barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresin, efectos del rayo, traumatismos sonoros o
prdida o disminucin del odo, que no sean consecuencia de otra lesin.
Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersin o inmersin, asfixia o sofocacin por comprensin, por
derrumbe o por estrangulacin; comprende igualmente asfixia por supresin o reduccin del oxgeno de la
atmsfera ambiental y asfixia por penetracin de cuerpos extraos en las vas respiratorias. Excluye asfixia
por xido de carbono u otros gases txicos.
Efecto de la electricidad: Incluye la electrocucin, el choque elctrico y las quemaduras causadas por la
corriente elctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto elctrico y los
efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiacin: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos
ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.

Lesiones mltiples: Este grupo slo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la vctima,
habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesin diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado
ms grave que las dems. Cando en un accidente que ha provocado lesiones mltiples de tipo de lesin
diferente, una de ellas es ms grave que las dems, este accidente debe clasificarse en el grupo
correspondiente al respectivo tipo de lesin que cause mayor gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesin no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.

Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente
afectada por el accidente. Si existe ms de una parte afectada slo se debe marcar la casilla que
corresponda
Cabeza: Incluyea la regin
lesin que se manifiesta
craneana, como(labios,
oreja, boca ms grave quelengua),
dientes, las dems, si ninguna
nariz, de ellas
ubicaciones tieneen
mltiples esta
la
caracterstica debe marcar
cabeza y cara. Excluye ojo. la casilla correspondiente a lesiones mltiples. Si la parte afectada no
corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una X en lesiones generales u otras,
Ojo: Incluye
as como uno ose
tambin ambos ojos,esta
marcar la rbita
casillay cuando
el nervioseptico.
presenten repercusiones orgnicas de carcter general
sin lesiones
Cuello: Incluye
aparentes
garganta(ej:
y vrtebras
envenenamiento),
cervicales.
excepto cuando repercusiones orgnicas son la consecuencia
de una lesin localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en mdula espinal en la cual se debe
marcar tronco o cuello segn el sitio de la lesin).
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y msculos adyacentes, mdula espinal), ubicaciones mltiples
y ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye trax y abdomen.
Trax: Incluye costillas, esternn, rganos internos del trax.
Abdomen: Incluye rganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavcula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, mueca, ubicaciones
mltiples o no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye mueca o puo.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones mltiples y no precisadas.

Pies: Incluye dedos.

Ubicaciones mltiples: Esta casilla slo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo
pero ninguna de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general,
aparato digestivo en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no
precisadas.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesion el trabajador en el
momento del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque
con una X otro y escriba cul fue el elemento con el que directamente se lesion.

Mquinas y/o equipos: Incluye generadores de energa con excepcin de motores elctricos, sistemas de
transmisin (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, rboles de transmisin), mquinas
para el trabajo del metal (tales como prensas mecnicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas,
forjadoras, laminadoras), mquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras,
mquina de moldurar, cepilladoras), mquinas agrcolas (tales como segadoras, trilladoras), mquinas para
el trabajo en las minas, mquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte,
mquinas de industria textil, mquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, mquinas
para fabricacin de papel, etc.

Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (gras, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas),
medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por va frrea, rodantes, area,
acutica, etc. equipos de transporte por va frrea usados en industria, galeras, minas, canteras, etc.,
vehculos de traccin animal, carretillas y medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presin (tales como calderas, caeras, cilindros de gas, equipo de buzo),
hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones elctricas incluidos los motores elctricos,
escaleras mviles, rampas mviles, andamios, herramientas elctricas manuales.

Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no

mecnicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas elctricas manuales, que
se incluyen en el tem aparatos.
Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, lquidos y productos qumicos, fragmentos
volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climticas, superficies de trnsito y trabajo,
agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras
superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales
como alumbrado, ventilacin, temperatura, ruido), subterrneos (tales como trabajos y revestimientos de
galeras, de tneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras mviles, rampas mviles y
andamios, que se incluyen en el tem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en
herramientas o utensilios.
Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos
establecidos en el listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Slo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya
sido suministrada la informacin sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que
presenciaron el accidente.

Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma
en la cual sucedi el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el
mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultnea, slo
marque aquel que se considera como principal o de mayor gravedad.
Cadas de personas: Incluye cada de personas con desnivelacin (cada desde alturas) y en profundidades
(tales como pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y cadas de personas que ocurren al mismo
nivel.
Cada de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de mercancas), cadas de objetos en curso de manutencin manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos mviles o inmviles y
golpes por objetos mviles (comprendidos fragmentos volantes y partculas). Excluye golpes por objetos que
caen.

Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil,
atrapada entre dos objetos mviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.

Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos fsicos excesivos al levantar
objetos, empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.

Exposicin o contacto con temperatura extrema: Incluye exposicin al calor de la atmsfera o ambiente
del trabajo, exposicin al fro de la atmsfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos
ardientes y contacto con sustancias u objetos muy fros.
Exposicin o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposicin con la electricidad.

Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por
inhalacin, ingestin o por absorcin con sustancias nocivas, exposicin a radiaciones ionizantes u otras
radiaciones. Incluye tambin contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.

Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Descripcin del accidente: En este espacio describa el hecho que origin el accidente y el mecanismo de
ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante (quin, cmo, dnde, cundo, si hubiera su labor
habitual etc.).
Quin: quien es o son los accidentados
Cmo: la forma como ocurri el evento y si era propio de su actividad
Dnde: Lugar exacto donde ocurri el evento
Cundo: hora en que ocurri el evento y si estaba con en su horario de trabajo
Nota: si es un accidente de trnsito describir la ruta de deba cubrir el accidentado.
Personas que presenciaron el accidente:
Colocar los nombres, apellidos y cdula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versin,
con sus respectiva firmas
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de
diligenciar el informe, sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva
firma.
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual est informando el
accidente sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (da, mes, ao).
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE
INMEDIATO Y COMIT PARITARIO
Adicionar observaciones o informacin adicional que sea util para la investigacin y anisis del accidente y que no se
encuentren en la descripcin del accidente
VI. DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigacin y anlisis
Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G.
VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS
Adicionar el mtodo de anlisis del accidente de trabajo, la ARL- recomienda usar el mtodo de arbol de causas
cuyo documento y entrenamiento est disponible a travs del PLAN DE FORMACION DE LA A.R.L.
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
Resumir de acuerdo con el anlisis causal las causas inmediatas y las causas bsicas identificadas en el anlisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones
subestndar
Establecer y causas
medidas debsicas que se
intervencin dividen enpara
necesarias factores personales
que el evento noyse
factores de nuevamente
presente trabajo por estas causas y
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizar en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha mxima el la cual se realizar la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificar el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realizacin de la mejora, esta fu efectiva
Colocar el rea responsable de realizar la verificacin

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

Incluir los participantes en la investigacin, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante del
COPASO ahora Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, jefe inmediato del accidentado y encargado del
desarrollo del programa de salud ocupacional. Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigacin debe
participar un profesional con licencia en SO y el encargado del diseo de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar una
persona en la investigacin y esta debe firmar.
DEFINICIONES DE RIESGOS LABORALES Y ACCIDENTE DE TRABAJO (Decreto
1295/94, Ley 1562/2012):
Riesgos Profesionales: Artculo 8 Decreto Ley 1295/94.
Son Riesgos Profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor
desempeada, y la enfermedad que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Artculo 3 Ley 156272012.
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la muerte.
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o contratante
durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo.

Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o
contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.

Tambin se considerar como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la funcin sindical aunque el
trabajador se encuentre
De igual forma en permiso
se considera sindical
accidente siempre
de trabajo quese
el que el produzca
accidentepor
se produzca en de
la ejecucin cumplimiento
actividadesde dicha funcin.
recreativas,
deportivas o culturales, cuando se acte por cuenta o en representacin del empleador o de la empresa usuaria
cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misin.
Obligatoriedad de la Notificacin (Artculo 62 del Decreto 1295/94): Todo accidente o enfermedad profesional
que ocurra en una empresa o actividad econmica, deber ser informado por el respectivo empleador a la entidad
Administradora de Riesgos Profesionales y a la Entidad Promotora de Salud, en forma simultanea, dentro de los dos
das hbiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad.
Requisitos para la calificacin de Origen (Decreto 1352/2013): son requisitos que fundamentan la calificacin de
origen los siguientes:
El informe del presunto accidente de trabajo, elaborado por el empleador o, en su defecto, por la entidad que le
prest la atencin medica inicial. Ver formato de ARL para investigacin de accidentes de trabajo mortales.

En todos los casos copia del acta del levantamiento de cadver, certificado de necropsia y certificado de defuncin.
Historia clnica del afiliado, o resumen de la misma, en donde consten los antecedentes y el diagnstico definitivo.
(En los casos en los cuales requiri servicio asistencial por el evento).
Certificacin de cargos y labores desempeadas por el afiliado dentro de la empresa o sitio de trabajo, al momento
del accidente, horario y turno de trabajo.
Las normas de salud ocupacional ahora seguridad y salud en el trabajo a que se encontraba sometido el afiliado.
El concepto de salud ocupacional suministrado por la entidad de seguridad social correspondiente, en los casos
donde el diagnstico lo realice la EPS o AFP del trabajador.

La aclaracin escrita, complementado la informacin de los hechos ocurridos en eventos ocasionados por txicos,
durante el traslado de los trabajadores a su residencia o viceversa, muerte violenta, accidentes de trnsito o cuando
el evento se presente fuera del lugar y horas de trabajo, ya que son documentos que facilitan la definicin del origen,
as:
1. Eventos violentos: investigacin de los posibles mviles dada por la empresa.
2. Eventos en misin: carta soporte del representante legal aclarando la misin, soportes de viticos, etc.
3. Accidentes de trnsitos: croquis, reporte de autoridad jurdica, informe del levantamiento de los hechos.
4. Reporte del resultado de exmenes toxicolgicos en los casos en los cuales se hayan requerido.
Entes facultados para la calificacin del Origen del accidente, de la enfermedad y la muerte (Artculo 12,
Decreto 1295/94) o patologa, accidente o muerte, que no hayan sido clasificados o calificados como de origen
Toda enfermedad
profesional, se consideran de origen comn.
La calificacin del origen del accidente de trabajo o de la enfermedad laboral ser calificada, en primera instancia por
la institucin prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado.
El mdico o la comisin laboral de la entidad Administradora de Riesgos Laborales determinar el origen, en segunda
instancia.

Cuando surjan discrepancias en el origen, stas sern resueltas por una junta integrada por representantes de las
entidades administradoras, de salud y de riesgos profesionales.
De persistir el desacuerdo, se seguir el procedimiento previsto para las juntas de calificacin de invalidez definido en
el artculo 142 del Decreto Ley 019 de 2012 y dems normas reglamentarias.
Procedimiento a seguir por parte del empleador:
Con base en las definiciones jurdicas previamente esbozadas, se realiza la notificacin de lo que se considera un
presunto accidente de trabajo mortal. Por esta razn tenga en cuenta los siguientes pasos:

En el momento de presentarse un presunto accidente de trabajo mortal en cualquier empresa usuaria, la persona
encargada en la empresa del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo y/o el respectivo representante
de la Gerencia, debern hacer un anlisis al interior para obtener informacin preliminar sobre el quin, cundo,
cmo, dnde, con quienes y la funcin realizada por el occiso al momento del accidente. Esta informacin es la
base preliminar para dar inicio a un proceso de investigacin por parte de la ARL. En este punto es importante la
recoleccin clara y veraz de la informacin brindada por las personas que hayan presenciado el accidente, tanto de la
empresa como externas a ella.
Una vez se obtiene esta informacin preliminar se procede a realizar la notificacin del evento, informando va
telefnica a la LNEA DE ATENCIN de la ARL- para brindar la informacin preliminar del caso y simultneamente,
se diligencia el reporte del presunto accidente de trabajo y lo enva a la respectiva regional u oficina de la ARL-
La LNEA DE ATENCIN de la ARL- informa del evento al Profesional en Prevencin de Riesgos de ARL SURA
asignado a la empresa, quien contactar al responsable de salud ocupacional o representante de la gerencia
encargado del tema, para establecer el acompaamiento respectivo.
El profesional en prevencin de riesgos le prestar la asesora pertinente acerca del proceso de investigacin que se
debe adelantar ante la ocurrencia de un evento mortal e inicia el proceso de investigacin formal con relacin al
evento ocurrido, el cual se realiza en la primera semana del suceso.
Paralelo a la investigacin el encargado dentro de su empresa debe proceder a adjuntar los diferentes soportes
anotados para la calificacin de origen teniendo en cuenta en este paso, que existen dos tipos de soportes as:

Soportes bsicos para todo accidente mortal: el reporte de presunto AT, la carta de empleador notificando las
funciones bsicas del cargo, acta de defuncin.

Soportes para casos violentos, eventos de trnsito, casos en misin o durante la realizacin de tareas no
relacionadas con el oficio, se requieren adems de los anteriores los siguientes: carta del empleador especificando
las funciones que realizaba el afiliado al momento del AT, historia clnica en los casos en los cuales haya algn
periodo
La de sobrevivencia,
documentacin copia
solicitada de ser
debe denuncias
enviadaefectuadas
a la ARL- por
en daos o robos
el menor efectuados
tiempo en elcontinuar
posible para suceso, informacin del
con el proceso
reporte del trnsito,
de calificacin (de ruta de trabajo.con el artculo 4 del Decreto 1530 de 1996, las empresas en las que se ha
conformidad
presentado un accidente de trabajo de carcter mortal, son responsables de realizar dentro de los 15 das calendario
siguientes a la ocurrencia del accidente una investigacin encaminada a determinar las causas del mismo).
Esta investigacin deber se remitida a la ARL, quien emitir su concepto sobre las causas del accidente y las
acciones de prevencin a seguir para evitar futuros eventos de la misma naturaleza.
En algunos es posible que sea necesario ampliar la informacin concerniente al evento, en ellos se har uso de un
investigador privado el cual se presentar a la empresa con documentacin que garantiza el manejo confidencial de
la informacin y su adscripcin a la ARL- .
El registro de la investigacin realizada, anexo a la documentacin relacionada para la calificacin de un evento como
de origen profesional aportada por la respectiva empresa, son el soporte bsico para que la comisin laboral de la
ARL- defina el origen del evento.
La definicin de la calificacin siempre ser notificada de forma personal por parte de la ARL- , y de acuerdo con la
misma se procede a definir los pasos necesarios para que los beneficiarios presenten la reclamacin de sus
derechos prestacionales.
Incidente de trabajo: de acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007. Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relacin con ste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los procesos.
Investigacin de accidente o incidente: de acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007. Proceso sistemtico de
determinacin y ordenacin de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del
accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin, mediante el control de los riesgos que lo
produjeron.
Causas bsicas: de acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007. Causas reales que se manifiestan detrs de los
sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se
cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones subestndares o inseguras.

Causas inmediatas: de acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007. Circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestndares o actos
inseguros (comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente).
Accidente grave: de acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007. Aquel que trae como consecuencia amputacin de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, humero, radio y cubito); trauma
craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Accidente leve: Accidente que genera menos de un da de incapacidad.
Causas de los accidentes: son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvan de un
estndar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente.
Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. por lo general se pueden observar fcilmente por el investigador y se refieren a condiciones o
comportamientos inseguros
Causa bsica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se
requiere de un mayor anlisis para ser reconocidas por el investigador. Tambin se les denomina causas raz, causas
indirectas o contribuyentes.
Naturaleza de la lesin: Se denomina por sus principales caractersticas fsicas. Ejemplos: amputacin, fractura,
herida, lumbalgia, quemadura, entre otras.
Cuando se presentan lesiones mltiples se debe elegir la lesin ms seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia
una lesin que implica incapacidad permanente antes que una lesin con incapacidad temporal.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones mltiples.
Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que result directamente afectada por la lesin. Cuando
la naturaleza de la lesin o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros
principales del cuerpo, debe utilizarse la categora partes mltiples, de acuerdo con las reglas del mtodo.
Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.
Tipo de accidente: Se designa el suceso que directamente produjo la lesin. Entre stos se encuentran: Golpeado
contra o por; cada de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con,
entre otros
Agente de la lesin: Se refiere al objeto, sustancia, exposicin, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesin. Ejemplos: Maquina troqueladora, escalera, caja, sustancias qumicas, fuego, etc.