Sunteți pe pagina 1din 176

Ovidiu iflleHci

Tciinici ciiiituiiGicnic uzunie in


TRAUfllATISfliciC OlTCOflRTICUlflRC

Editura U.M.F. Gr. T. P o p a " lai


Cuvnt nainte

Literatura medical ortopedic romneasc s-a mbogit n ultimii ani cu numeroasa


monografii valoroase i tratate, redactate n clinicile din centrele universitare sau m
serviciile de ortopedie i traumatologie municipale sau oreneti, publicaii ce se adreseaz
mai ales patologiei osteoarticulare. Se simea ns lipsa unor publicaii nchinate exclusiv
tehnicilor chirurgicale. Dup tiina mea* nu a mai aprut o astfel de monografie din 19861,
cnd regretatul doctor Clement Baciu a publicat, n Editura Medical, "Chirurgia %i
protezarea aparatului locomotor".
Domnul Confereniar Ovidiu Alexa, mpreun cu colaboratorii si, umple astzi aceat
gol, prin apariia la Editura UMF Gr. T: Popa din lai, a volumului "Tehnici chirurgical^
uzuale n traumatismele osteoarticulare
enumera cel puin 2-3 motive\pentru care aceast publicaie este bine venit.
In primul rnd tehnicile chirurgicale descrise sunt izvorte din experiena de zi cu zi ,o
autorilor n tratarea traumatismelor osteoarticulare. Nu este vorba de o simpl niruire ,
multiplelor tehnici chirurgicale existenta n traumatologia aparatului locomotor, copiate
dup tratatele strine, ci de tehnici seleaiaie, care le-au dat satisfacie autorilor i care le^a>u
ngduit s obin rezultatele dorite. Dmp capitolele care ne familiarizeaz cu principiitr
ostesintezei, cu implantele i instrumentarul necesar, sunt descrise tehnicile chirurgicak
adresate traumatismelor membrelor superioare i inferioare. Fiecare tehnic are o scund
introducere n care facem cunotin cu istoricul apariiei ei i cu tipurile de itnplantie
utilizate, urmat de indicaiile 'absolute i relative (cnd este cazul) de planificarea
preoperatorie (etap important pentru buna desfurare a interveniei) de poziia
pacientului, de instrumentarul necesar:, de timpii operatori, de variantele posibile, de
complicaiile intraoperatorii, de conduita postoperatorie, de posibilele complicai
postoperatorii, i de studiile clinice cane au atestat valabilitatea tehnicei respective. De o
importan deosebit mi se pare c n finalul fiecrei tehnici este expus prerea autorului,
izvort din experiena sa, privind indicaia tehnicii respective n comparaie cu cele
alternative,precum i avantajele i dezavantajele ei. Dup ce ai citit toate tehnicile ce se pot
utiliza ntr-o anumit leziune traumatica poi alege n cunotin de cauz i n conformitate
i cu experiena proprie, tehnica ce i separe cea mai indicat i despre care tii ce rezultate
i poate da, ce greuti poi ntmpina vcum s le evii.
In al doilea rnd, aa cum spuneam la nceput, publicaia Domnului Confereniar
Ovidiu Alexa i a colaboratorilor si suplinete lipsa din literatura ortopedic romneasci a
unor tehnici chirurgicale complete i bine documentate, n concordan cu cuceririle tehnicii
moderne.
In al treilea rnd, Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare",
prin complexitatea ei, se adreseaz, n egal msur, nceptorilor care au nevoie de o
alegere justificat a unei tehnici chirurgicale, ct i chirurgilor cu experien (indiferent ,de
vechimea n profesie, n preziua unei intervenii i revezi totdeauna tehnica pe care doreti s
o execui).
Sunt convins ca aceast monogrtaje se va bucura de o foarte bun primire i nu va
lipsi de pe masa de lucru a nici unui specialist n chirurgia osteoarticular.

Bucureti, 25 iunie 2001


\Prqf. <Dr, (Dinu M ;Antonescu
CUPRINS

1. Principii generale de osteosinteza 9

2. mplnte folosite pentru osteosinteza 13

3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoaniculare 37

4. Tehnica R o c k w o o d n iuxaiileacromio-claviculare 43;

5. Tehnica D e w a r - Barrington n Ituxaiile acromio-claviculare 53

6. Osteosinteza cu plac / broa nifi acturile de clavicul 59

7. Osteosinteza cu plac / band de tensiune n fracturile humerusului proximal 65-

8. Broajul percutri n fracturile hiimerusului proximal 71

9. Osteosinteza cu tij blocat n .fracturile diaflzei humerale 77'

10. Osteosinteza cu tije elastice Ender a fracturilor diaflzei humerale 87

11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 93;

12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 99

13. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile olecranului 107

14. Rezecia / protezarea n fracturik cominutive ale cupuoarei radiale 113.

15. Osteosinteza cu plci n fracturiUe antebraului 119>

16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal. 129'

17. Broajul elastic Py-Desmanet nsfracturile radiusului distal 135.

18. Stabilizarea cu fixator extern n ifracturile radiusului distal 139;

19. Osteosinteza cu plci n fracturiUe radiusului distal 149

20. Fixarea extern n fracturile bazinului 157'


;
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 163

22. Osteosinteza cu uruburi n fracRurile colului femural 171

23. Herniartroplastia cu proteza bipolar n fracturile colului femural 179*

24. Osteosinteza cu D H S n fracturile trohanteriene 191


25. Osteosinteza cu D H S i urub adiional n fracturile bazicervicale i ale 203;
colului femural

26. Osteosinteza cu Hansson T w i n H o o k n fracturile trohanteriene 209

27. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile trohanteriene 215=

28. Osteosinteza cu DCS n fracturile femurului proximal 233;

29. Osteosinteza cu lam-pac condilian n fracturile trohanteriene 229i

30. Osteosinteza cu tij G a m m a n fracturile trohanteriene 235;


31. Osteosinteza cu tij G a m m a lung n fracturile subtrohanteriene 243
32. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diaflzei femurale 249 1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZA
33. Osteosinteza cu tij Marchetti - Vicenzi a fracturilor diafizare ale femurului 259 O. Alexia
i tibiei
34. Osteosinteza cu D C S / plac n fracturile femurului distal 269

35. Osteosinteza cu tij retrograd n fracturile femurului distal 277 Principala funcie a osului este cartilajului i aderene intraarticulare).
reprezentat de rolul de a transmite foitele Pentru a evita aceste consecine scopul
36. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile de rotul 283
mecanice. n cazul unei fracturi- osul i tratamentului unei fracturi este d u b l u :
37. Reinseria transosoas n rupturile recente ale tendonului cvadricipital 289 pierde continuitatea structura i nu mai este refacerea continuitii m e c a n i c e a osului
38. M e n i s c e c t o m i a artroscopic 293 capabil de ndeplinirea funciei mecanice. reluarea imediat a mobilitii m e m b r u l u i
Alturi de os sunt afectate, n cazul unei respectiv.
39. Ligamentoplastia mixt, intra- i extraarticular Lerat, n instabilitile 299 fracturi, i prile moi adiacente care rspmnd Aceste deziderate p o t fi ndeplinite prici
anterioare ale genunchiului printr-o reacie inflamatorie. Imobilizarea
0
intermediul osteosintezei (engl: internad
40. Osteosinteza cu plci n fracturile platourilor tibiale 307 clasic necesar vindecrii va duce la fixatiori). Osteosinteza reprezint restabilire;!
suferina prilor moi (atrofie muscular, continuitii osului fracturat prin fixare a
41. O s t e o s i n t e z a cu tije Ender n fracturile tibiei 315
vindecare cu cicatrici) p r e c u m i ia suferin ajutorul unor implante.
42. O s t e o s i n t e z a cu tij blocata n fracturile gambei 321 articular (contractur ligamentar, atrofie a
43. Osteosinteza peroneului asociat cu fixarea extern n fracturile pilonului 331
STABILITATEA OSTEOSINTEZEl '_
tibial
Impactarea fragmentelor de fractur este Pe aceste considerente se bazeaz
44. Osteosinteza fracturilor maleolare 337 elementul care confer stabilitate unei necesitatea compactrii focarului de fractur..
2

45. T e n o r a f i a percutan a tendonului ahilian prin tehnica Ma i Griffith 349 osteosinteze. Stabilitatea nu este oferit de Key (1932) i C h a r n l e y ( 1 9 5 3 ) s u n t primii!
calitile mecanice ale unui implant. D a c care au utilizat osteosinteza cu compactare,.
fragmentele osoase sunt bine impactate, D u p 1970, grupul A O / A S I F (AssociatioR
liniile de for se transmit n principal prin for Study of Internai F i x a t i o n ) r e p r e z e n t a t dt.
intermediul osului (fig. 1.1.). Muller a ridicat acest principiu la r a n g d e
Nici cele mai solide mplnte nu pot filozofie n tratamentul fracturilor.
rezista la forele repetate la care este supus Compactarea trebuie neleas ca o metod:
osul dac o parte din aceste fore nu este de stabilizare a fracturilor i nu ca o metod;
preluat de os. de accentuare a formrii cluului.
in afara stabilizrii fracturii, compactarea:
determin formarea u n u i calus o s o s ce nu
necesit etape intermediare. Studiile
anatomo-pat61ogice au demonstrat c
vindecarea unei fracturi fixate cu c o m p a c t a r e
se produce prin osificare direct, fr a se
mai trece prin etapele formrii cluului
intermediar.
Aceste principii p o t fi aplicate n u m a i n
cazul fracturilor cu traiect unic. n cazul
fracturilor cominutive c o m p a c t a r e a nu p o a t e
fi aplicat primar i n u m a i d i n a m i z a r e a
Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a foreloir secundar, dup apariia cluului r a d i o l o g i e ,
n cazul osteosintezei tar compactare i cu poate fi utilizat.
1
compactare (dup Muller )

9
RCAREA STATIC / DINAMIC
n funcie de tipul osteosintezei pot rezulta produsa ia fiecare pas dac s-a utilizat o
dvelul focarului de fractur dou tipuri de osteosintez centromcdular dinamic.
ircare: static i d i n a m i c , Similar este efecail benzii de tensiune ce
ncrcarea static este constant i nu se transform forele de traciune de la nivelul
dific n t i m p . R e z u l t n urma unei unei fracturi de rotul sau olecran n fore de
osinteze cu c o m p a c t a r e , compactare.
ncrcarea d i n a m i c este intermitent, Ambele tipuri de compactare au
iabil n t i m p . Astfel de fore apar n susintori ce argumenteaz cu avantaje i
Fig. 1.2. Afectarea circulaiei osoase n vecintatea implantului (dup Miiller)
i a funcionalitii unui m e m b r u c u m ar fi dezavantaje pentru fiecare tip de
cazul c o m p a c t r i i unei fracturi femurale osteosintez.
OSTEOSINTEZ BIOLOGICA
Tehnicile de osteosintez au nceput si fie prezint multiple dezavantaje legate de
\BILIZAREA CHIRURGICAL A FRACTURII
folosite din secolul X I X . Primele ncercri distrucia important la nivelul prilor moi,
n funcie de stabilitatea osteosintezei pot prelua n totalitate ncrcarea mecanic a
de osteosintez au fost n general eecuri n aceste condiii n ultimii ani s-a dezvoltai-:
ealizate d o u tipuri de fixare a fracturilor osului fracturat i va trebui protejat din punct
datorit riscului septic i instabilitii conceptul de osteosintez biologic (engl:
e difer prin realizare i stabilitatea de vedere mecanic pn la formarea 3
montajului. B r o o s consider c primul biologica! osteosynthesis) care definete ui
inut. cluului.
implant cu adevrat util n tratamentul tip de fixare suficient de solid pentru $
m o b i l i z a r e a fracturii (engl: splinting) este C o m p a c t a r e a fracturii (engl: compression)
fracturilor este tija Kuntscher. Apariia permite mobilizarea precoce dar care
metod de a m e n i n e capetele osoase n duce la stabilizarea fracturii i poate fi static
tehnicilor de alezaj i apoi a tijelor blocate a produce o minim distrucie a prilor m o i .
itact pn la formarea cluului, sau dinamic. Compactarea static nu
fcut ca osteosintez centroraedular s atb n aceast categorie intr osteosintezele
obilizarea se p o a t e realiza cu ajutorul permite micromicri n focarul de fractur
indicaii tot mar largi n fracturile oaselor centromedulare i osteosintezele cu plcii
eritelor i m p l a n t e : plci, tije, fixatoare iar cea dinamic permite numai micromicri
lungi. Osteosintez- cu plac, larg utilizat n realizate prin m e t o d e m i n i m irivazive.
teme. Prin aceast m e t o d chirurgical n axul transmiterii forelor. Compactarea se
anii ' 7 0 , n pofida soliditii montajului,
cromicrile din focarul de fractur sunt poate face prin mai multe metode:
n i n u a t e dar nu e l i m i n a t e . Efectul biologic compactare interfragmentar cu urub
COMPOZIIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZ
e similar cu cei p r o d u s de imobilizarea (static)
Majoritatea implantelor utilizate pentru alergii, n special dac aliajul conine nickeL
>sat. O v a r i a n t p a r t i c u l a r a osteosintezei utilizarea unei plci de compactare
osteosintez sunt metalice, din ofel sau titem. Unele studii au sugerat c implantele
rol de i m o b i l i z a r e este sprijinul (engl: (static)
Exist i implante realizate din carbon, metalice .pot induce tumori m a l i g n e , da#
ttressing). I m p l a n t u l de sprijin se folosete compactare prin band de tensiune
polimeri, ceramic dar acestea au o utilizare cazurile sunt extrem de rare raportate 1$
c a z u l u n u i defect o s o s i se fixeaz (dinamic)
limitat. Calitile pe care trebuie s le numrul de osteosinteze ce se practic m
j x i m a l i distal de fractur. Implantul va compactare prin tij centromcdular fr ndeplineasc materialul din care este alctuit lume.
blocaj static (dinamic). implantul sunt n principal rezistena Cele mai frecvente materiale din care
mecanic, rezistena la coroziune i tolerana sunt alctuite implantele sunt urmtoarele:
>TEOSINTEZA l VASCULARIZAIA OSOAS
biologic. O e l u l este cel mai utilizat material pentrty
Vindecarea fracturii se bazeaz pe pot fi controlai de ctre chirurg; ceilali doi
Rezistena mecanic a implantului este realizarea implantelor. A fost introdus i*
>orbie o s o a s i formarea cluului; factori trebuie avui n vedere atunci cnd se
caracterizat de rezistena la deformare, de practica medical n 1926, iniial s u b formai
ibele procese sunt dependente de opteaz pentru un anumit tip de osteosintez.'
limita mecanic la care rezist materialul unui aliaj de oel ce coninea 1 8 % c r o m it
scularizaia o s o a s . Vascularizaia osoas n vecintatea implantului - apare o zon
rar a se rupe i de ductilitate (tolerana 8% nickel. Ulterior n acest aliaj s-a i n t r o d u s
ate fi afectat d e : osteoporotic ce este expresia devasculari-
materialului la deformare plastic). i un mic procent de m o l i b d e n ( m i n i m 2%j)
fractura, c a r e se a s o c i a z totdeauna cu zrii. Fenomenul se constat att n cazul
Coroziunea este reprezentat de metalul care a mbuntit rezistena la coroziune,.
alterarea m i c r o v a s c u l a r i z a i e i utilizrii plcilor, cnd este afectat
eliberat n esuturi de ctre implant sub Astzi acest oel este c u n o s c u t s u b n u m e l e
leziunile prilor m o i a d i a c e n t e fracturii circulaia periostal, ct i a implantelor
aciunea fluidelor organismului. Coroziunea de oel 316 sau 3 1 6 L (diferena dintre aceste
a b o r d u l chirurgical centromedulare, cnd este afectat circulaia
crete semnificativ dac dou materiale dou tipuri rezult din coninutul n c a r b o n ) .
situarea implantului n proximitatea endostal (fig. 1.2.). Revascularizarea apare
diferite sunt n contact. Rezult c atunci V t a l i u m ( C o C r M o ) este un aliaj d e
osului. la aproximativ 3 luni dup intervenia
cnd se folosesc plci cu uruburi acesttea cobalt, crom i molibden cu o bun rezistena
chirurgical.
D i n t r e aceti factori, n u m a i primii doi nu trebuie s fie alctuite din acelai material. la coroziune, dar inferior oelului d i n punct*
Tolerana biologic este diferit pentru de vedere mecanic. n prezent este rar folosijt
diverse materiale: titanul are o toleran mai pentru realizarea materialelor de
b u n dect oelul. Materialele pot determina osteosintez.
. Titanul p^ip a servit la realizarea msur c e . implantul se degradeaz, osul
implantelor nc din 1947. Titanul, combinai preia forele de ncrcare. Nu au intrat n
n u m a i cu oxigen, este foarte insolubil i n practica curent deoarece, nefiind materiale
consecin cel mai inert biologic dintre toate inerte biologic, cresc riscul local de infecie.
materialele. A r e o rezisten mecanic bun La aceasta se adaug i faptul c din punct de 2. MPLNTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZA
dar are un m o d u l de elasticitate foarte sczut. vedere mecanic implantele biodegradabile O. A\e\ca
In funcie de coninutul n oxigen exist 4 sunt inferioare celor metalice.
tipuri de titan (1,2,3 i 4), Cele mai bune I m p l a n t e l e c u m e m o r i e " . O serie de
proprieti m e c a n i c e le ar^tiarml graduj 4 aliaje pe baz de titan-nickel, aur-cadmiu sau
A l i a j u l T i t a n - A l u m i n i u - V a n a d i u (Ti 6A1 titan-niobium prezint urmtoarea Implantele utilizate pentru osteosinfcez, n u m r de studii ce p r e z e n t a u rezultajte
4V^ este un aliaj pe baz de titan la care s-au caracteristica: dac sunt deformate la numite i materiale de" osteosinteza, au fost favorabile ale tratamentului fracturilor prin
a d u g a t aluminiu (5,5-6,5%) i vanadiu (3,5- temperaturi sczute (4-5C), atunci cnd folosite nc-din 1861 cnd Cooper realiza osteosinteza. Acest fapt a fost posibil
4 , 5 % ) . Este unul dintre cele mai folosite ajung la temperaturi cum este cea a corpului cerclajul unei rotule cu srm de arginti. n datorit perfecionrii implantelor i
aliaje pe baz de titan folosit n industria de uman (36-37C) revin la forma iniial. Un prima jumtate a secolului XX au fost tehnicilor chirurgicale. n p r e z e n t dispuneam
profil. astfel de aliaj format din 5 5 % nickel i 4 5 % publicate mai multe cazuri de pacieni tratai de o mare varietate de i m p l a n t e c a r e suint
A l i a j u l T i t a n - A l u m i n i u - N i o b i u m este u n titanium este comercializat n SUA sub prin osteosinteza, dar complicaiile frecvente continuu modificate pentru a r s p u n d e m a i
aliaj pe b a z de titan combinat cu 6% numele de Nitinol i servete la au fcut ca progresele s fie minore. Abia bine cerinelor u n o r m e t o d e m o d e m e de
a l u m i n i u i 1% niobium. Este comercializat confecionarea materialelor de osteosinteza dup 1950 osteosinteza a devenit un fixare.
s u b n u m e l e de P ^ p i a s u L i a fost iniial cu memorie". O scoab realizat din acest tratament de rutin i au aprut un mare
realizat pentru proteze. Calitile deosebite material poate fi deschis la rece i apoi
ale aliajului au fcut ca utilizarea sa s fie implantat. La creterea temperaturii scoaba URUBURI
e x t i n s Ia toat g a m a de implante. va avea tendina s se nchid, realiznd uruburile sunt cel m a i c o m u n implant spirelor este m a i m a r e , cu att p r o f u n z i m e a
Implantele biodegradabile au astfel compactarea. Un cablu poate fi ntins utilizat pentru fixarea fracturilor i se filetului va fi m a i m a r e
p r o p r i e t a t e a de a fi resorbite n t i m p , cu la rece, montat, iar la temperatura corpului se definesc prin urmtorii parametri (fig, 2.1L): pasul filetului care d e t e r m i n distana <le
u r m t o a r e l e avantaje: este evitat intervenia va scurta accentund compactarea.
tipul capului (hexagonal, n cruce) la tcare avansare a urubului la o rotaie de 360.
chirurgical de extragere a implantului i, pe va fi adaptat urubelnia n funcie de aceti p a r a m e t r i d i s p u n e m <lle
dimensiunea interioar i exterioar a dou tipuri de b a z de uruburi (fig. 2.2.):
BIBLIOGRAFIE
1. MQIkr ME, Allgower M, Schncider R, Willenegger H. femur. J Bone Joint Surg. !955;37A:693-6.
capului | urub* pentru inserie corticala (engil:
Manual of internai fixation. 3rd cd. Springcr Vcrlag, 3. Broos PL, Sermon A. From urtstable internai fixation to lungimea total a urubului cortex screw): acestea au pasul (P) m a i miic
Berlin Heidelberg; 1991. biologica! osteosynthesis. A historical overvievv of i a d n c i m e a spirei (diferena S-A) r e d u s
lungimea filetului (total, parial)
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principie in thc operative" fracturc treatment. Acta Chir Belg. 2004
operative treatment of trochanteric fractures of thc Aug;l04 (4):396-400. diametrul axului central ^ urub pentru os s p o n g i o s (engl: c a n c e l l o u s
diametrul spirelor (cu c diferena dintre s c r e w ) : pasul ( ? ) este m a i m a r e , c;u
diametrul central al urubului i diametrul a d n c i m e a spirei (diferena S-A) m a i m a r e .

LUWGIMEA TOTALA
DIAMETRUL
CA^LHAJI j .

Fig. 2.1. Parametriprin care se definete un urub,

12
0 cort./
0 0
URUB ax spong.
spir burghiu tarod
central

1,5 ,0 1,5 1,1 1,5

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5

n practica osteosintezei pot fi ntlnite i Avantajul acestor uruburi este c scurteaz 1.9 4,0 2,5 4,0
4,0
u r u b u r i cu caracteristici particulare c u m timpul operaiei prin faptul c nu mai este
u n t uruburile destinate blocrii tijelor sau necesar tarodarea. Dezavantajul este
>lcilor b l o c a t e . reprezentat de dificultile de a gsi cu vrful 3,0 4,5 4,5
4,5
Inseria uruburilor se face dup ce n urubului cea de-a doua cortical, n special
realabil s-a practicat un orificiu la nivelul atunci cnd se introduc uruburi cu direcie 4,5
s u l u i c u u n burghiu. D i a m e t r u l burghiului oblic: urubul neautotarodant va m e r g e r 3,0 4,5 3,2 4,5
M
rebuie S fie apropiat de diametrul axului totdeauna pe direcia tarodului n timp ce cel
u m b u l u i , cu 1-2 mm m a i m a r e . D a c se autotarodant poate s i creeze propria
Moete un burghiu cu d i a m e t r u mai m a r e , direcie.
u m a i o m i c parte din suprafaa spirei va
rinde n os i crete semnificativ riscul de urubul de compactare 6,5 3,0 6,5 6,5
ierdere a fixrii. D u p g u r i r e , este necesar uruburile sunt implante utilizate n
irodarea care va forma canalul de alunecare tratamentul fracturilor n 2 situaii:
spirelor. T a r o d a r e a se va face cu tarodul pentru solidarizarea fragmentelor
3respunztor fiecrei d i m e n s i u n i de urub. fracturate C- cortical; S-spongie, M-maleolar
O v a r i a n t a u r u b u r i l o r corticale sunt pentru fixarea plcilor sau a altor implante
iruburile maleolare. A c e s t e a au fost (srm) pe os. Fig. 2.3. Tipuri de uruburi AO i corespondena burghiu/tarod
s t i n a t e iniial fixrii cu c o m p a c t a r e a Cnd urubul este folosit pentru fixarea
laleolei interne. Se caracterizeaz prin capetelor osoase fracturate poart numele de urubul de compactare reprezint cea mai numele de plac de neutralizare (engl:
p t u l c sunt parial filetate ( d e obicei pe 32 urub de compactare {engl: lag screw). simpl m e t o d de osteosintez pentru neutralization plate). N u m e l e se refer la
m) i p o t realiza c o m p a c t a r e n focarul de Acesta este numele acordat unei tehnici de fracturile diafizare oblice, simple: este uor funcia plcii, nu la tipul acesteia. n
actur rar a m a i fi n e c e s a r e diametre fracturile meta-epifizare uruburile de
fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri de inserat, realizeaz compactare ntire
ferite de burghiu la forare, compactare pot fi folosite i n a b s e n a
de uruburi pot aciona ca urub de fragmente, forele se vor transmite numai
n fig. 2 . 3 . sunt p r e z e n t a t e tipurile de baz plcilor deoarece suprafaa dc contact a
compactare. Prin definiie este un urub care prin intermediul osului. Aceast metod de
uruburi cu caracteristicile lor precum i
prinde numai n cortical ndeprtat, fixare prezint i un dezavantaj major care: i capetelor osoase n aceste cazuri este m a i
mensiunile oprime ale burghiului i
realiznd astfel compactarea fragmentelor. limiteaz mult utilizarea: este foarte fragili mare.
rodului.
Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate nu este capabil s reziste forelor la care Plasarea urubului de c o m p a c t a r e este
realiza n dou moduri: fie urubul nu este este supus osul. Din acest motiv fracturiile foarte important pentru ca acesta s
iruburi autotarodante filetat dect n poriunea distai, fie prima diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu realizeze o fixare de calitate. uruburile v o r
O v a r i a n t de u r u b este cel autotarodant cortical este gurit cu un burghiu al crui urub de compactare numai dac fixarea este fi direcionate perpendicular pe planul de
ngl: self-taping screw). A c e s t urub este diametru ^ depete diametrul spirei suplimentat cu o plac. O astfel de plac ;ar fractur (fig. 2.4.). D a c fractura este
edificat la cea mai distai spir care este urubului. In aceast, a doua situaie rezult o avea numai rolul de a proteja mecamic spiroid (n mut multe planuri) >,;i uruburile
o a s i funcioneaz ca un tarod. Pe gaur lrgit numit gaur de alunecare fixarea eu urub de etunpuetare v' p:uil:i Viii li UIM'l.ttr IU Ml.II U l t l l l pl.iliiill

naiul format dc p r i m a .spirt! vm intra, pe O'm/' yjhliny, hali')


WUIH Intllll Vlttllllllllll >l i t'lf'litld S|t|M
Fig. 2.6. urub cu dublu filei Fig. 2.7. urub de interferen

uruburile de interferen uruburi iar cap, eventual canulate ce se


Acestea sunt uruburi desiiinate introduc ntr-un tunel osos pentru a fjixa
reconstruciei ligamentelor ncruciate. Sunt grefele ligamentare (fig. 2.7.).
1
Fig. 2.4. Direcia corect a uruburilor de compactare ntr-o fractur spiroid (dup Miiller )
PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i plate) poate realiza compresiile
D a c urubul nu va fi perpendicular pe u r u b u r i l e cu dublu filet dimensiuni i pe de alt parte prin funcia pe interfragmentar ntr-o fractur cu traiect
fractur, fragmentele osoase vor aluneca, Un tip special de uruburi sunt cele care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot simplu, fie cu ajutorul unui c o m p a c t o r , fie
fixarea se va b a z a pe o suprafa osoas de cunoscute sub numele de uruburi Herbert ndeplini diferite funcii corespunztor cu prin geometria gurilor i uruburilor
c o n t a c t r e d u s iar aceast fixare pe reducere sau uruburi cu dublu filet. Au fost proiectate m o d u l de utilizare. placa de sprijin (engl: buttress plate) este
n e a n a t o m i c este m u l t mai fragil (fig. 2.5.). pentru a fi utilizate n fracturile oaselor a destinaia epifizelor i meajizelpr u n d e
De a s e m e n e a urubul trebuie plasat n cror suprafa este articular (scafoid F u n c i i l e plcilor esutul osos este de tip spongios i fractura
centrul fragmentului osos. D a c va fi carpian); n aceste cazuri un urub de Plcile pot ndeplini una diintre este de obicei c o m i n u t i v . Placa de sprijin
excentric exist riscul de rupere a compactare obinuit nu poate fi folosit urmtoarele funcii (fig. 2.8.): are rolul de a preveni forele ,de
fragmentului o s o s de partea u n d e urubul deoarece capul urubului rmne la placa de neutralizare (engl: neutralization compresiune i forfecare de la acest niv.el.
e s t e m a i apropiat d e margine. suprafa. uruburile Herbert au proximal i plate) se folosete pentru a proteja A v n d "n vedere c placa traverseaz o
Indicaiile utilizrii urubului de distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se mecanic o fractur fixat cu urub de zon cominutiv, n timpul sprijinuitui
c o m p a c t a r e s u n t urmtoarele: fracturi oblice nfileteaz pn cnd urubul ptrunde n compactare sau cerclaj; urubul de toat ncrcarea m e c a n i c va fi p r e l u a t >de
ale oaselor tubulare scurte, fracturi totalitate n os i prin cele 2 filete diferite compactare poate fi trecut i prin placai plac ceea ce face ca acest tip .de
m a l e o l a r e , fracturi diafzare oblice ale realizeaz compactare la nivelul focarului de placa de compresiune {engl: compression osteosinteza s fie relativ fragil.
o a s e l o r lungi (n asociere cu plac de fractur. Pentru uurina utilizrii aceste
neutralizare), fracturi ale colului femural, uruburi pot fi c a n u l a t e caz n care inseria
t

fracturi separare (tuberozitate tibial, condil lor poate fi fcut pe o broa.


femural, trohiter, e t c ) .

Poziia corect a urubului de compactare ntr-o Consecina fixrii cu urub care nu este
fractur oblic perpendicular pe traiectul de fractur

Fig. 2.5. Modul corect i incorect de plasare a uruburilor de compactare (dup Miiller ) 1

Neutralizare Compresiune Sprijin Band de tensiune

1
Fig. 2.8. Funciile plcilor (dup Miiller )

17
16
placa cu rol de b a n d de tensiune (engl: calitate. n prezent dispunem de o Dup dezvoltarea dc ctre grupul AO a se produce compactare static la nivelul
ension band plate). Se folosete atunci multitudine de tipuri de plci principiilor moderne de osteosintez, aceste fracturii.
c n d n c r c a r e a m e c a n i c longitudinal a corespunztoare diferitelor fracturi. plci au putut fi utilizate cu rol de n prezent aceast tehnic are o valoare
osului este excentric, aa c u m se ntmpl compresiune axial prin utilizarea unua mai mult istoric deoarece implantele
la femur. Fiziologic, cortical extern a Placa cu guri rotunde compactor p r o p u s de Danis i perfecionat de moderne se bazeaz pe principiul
femurului este s u p u s traciunii iar cea Tehnica osteosintezei cu plac a fost Mtlller. Compactorul este o pies ce se autocompactrii. Tehnica utilizrii
intern c o m p r e s i u n i i . O plac situat p r o m o v a t la nceputul secolului XX de nurubeaz cu un bra pe os iar cellalt se compactorului este urmtoarea:
extern va suferi fore de traciune pe care L a m b o t t e i Sherman. Primele plci utilizate introduce n ultima gaur a plcii solidarizat n fracturile oblice utilizarea
la va transforma intern n fore de pentru osteosintez prezentau guri rotunde la cellalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin compactorului este posibil, dar trebuie inut
compresiune. iar uruburile nu puteau fi puse dect apropierea celor dou brae ale cont de locul de plasare al compactorului n
perpendicular pe plac. Plcile utilizate n compactorului raport oblicitatea fracturii (fig. 2.10.)
- - i
De la prima plac folosit pentru acea perioad aveau numai rol de imobilizare
teosintez ( H a n s m a n n , 1886) designul a fragmentelor osoase fracturate, fr a
icilor a fost p e r m a n e n t modificat pentru a realiza compactare n focar.
spunde cerinelor unei osteosinteze de

Se r e d u c e fractura, se p u n e placa pe os i
p l a s e a z un u r u b n cea mai apropiat
a u r d e fractur. Cu b u r g h i u l se d o gaur
nicortical la 2 cm nafara plcii.

Se monteaz cele 2 brae ale Fig. 2.10. Modul incorect i corect de plasare, al compactorului n fracturile oblice (dup Miiller )
Dmpactorului: u n u l n plac iar cellalt se
urubeaz n diafiz cu un urub
nicortical.

Placa cu a u t o c o m p a c t a r e (DCP)
Utilizarea compactorului, dei eficient, Pentru a elimina aceste neajunsuri n 1969

1
Cu o c h e i e se s t r n g e compactorul, ceea prezint dezavantaje: necesit un abordi au fost imaginate plcile cu a u t o - c o m p a c t a r e
va a p r o p i a cele 2 brae. Prin intermediul exteniv i durata operaiei este prelungit. bazate pe urmtorul principiu: gaura plcii
(pUc
lcii f r a g m e n t u l distal va fi compactat n este oval i are pe margini un plan nclinat
l p r o x i m a l . (fig. 2.11.).
m m IUI Gaura pentru urub se foreaz excentric
iar atunci cnd capul sferic al urubului
ajunge la nivelul plcii acesta deplaseaz
n c o m p r e s i u n e se plaseaz celelalte placa mpreun cu captul osos 1-2 m m ,
iruburi. similar cu un compactor extern. Aceste plci
sunt cunoscute sub n u m e l e de D C P (engl:
Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea
cu plci D C P sunt necesare 2 tipuri de ghid
La final se d e m o n t e a z compactorul; pe pentru burghiu: unul neutru care c o n d u c e
> va r m n e u r m a urubului de prindere al burghiul n centrul gurii i unul excentric ce
>mpactorului. permite realizarea unei guri n polul
Fig. 2.11. Principiul plcilor
cu autocompactare ndeprtat de focar al gurii plcii (fift,
? 1? )
I > *> llliti/nirit nuii|titi tuiului M t l l l n pi'iiliti nn|.ii liucu
D u p r e d u c e r e a fracturii se fixeaz placa cu Plcile tabulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe folosesc p e n t r u fracturile cu bi fusului
un urub neutru n cea mai apropiat gaur de seciune au form rotunjit. Au guri ovale i peroneului la brbai
fractur; la cellalt capt de fractur, tot n cea
sunt de fapt primele plci folosite cu plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sun
m a i apropiat gaur se introduce excentric
autocompactare datorit formei gurii. Exist preferate n fracturile peroneului lai feme
burghiul.
mai multe dimensiuni de plci (peroneul este m a i subire) i n fracturi h
corespunztoare diferitelor tipuri de uruburi metatarsienelor i m e t a c a r p i e n e l o r
(fig. 2.14): plcile 2,7 s u n t 1/4 tub i au utilitate i
Se i n t r o d u c e urubul din gaura excentric.
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 a i b i se chirurgia m i n i i .

La p t r u n d e r e a capului urubului n plac


a c e s t a "se va deplasa ctre fractur antrennd
fragmentul fracturar pe care l va impacta. Plac 4,5 !4 tub !

Plac 3,5 1/3 tub


Celelalte uruburi vor fi plasate n poziie
neutr. Plac 2,7 % tub

U t i l i z a r e a ghidurilor de burghiu pentru a ^ ^ ^


realiza c o m p a c t a r e a . () ( ) 0
fe) i ) k) Fig. 2.14. Plci tubulare

1
Fig. 2.12. Utilizarea plcilor cu autocompactare (dup Miiller )
Placa cu contact limitat ( L C - D C P )
Studiile microscopice au demonstrat c difer de o plac D C P prin forma d e o s e b i t ;
plcile determin la locul de contacii cu osul feei plcii ce v i n e n contact cu ostul (fig
Plcile DCP sunt disponibile n narrow 4.5 DCP plate) util pentru
o diminuare a vascularizaiei. Pentru a 2.15.). In acest m o d contactul se va irealiz*
u r m t o a r e l e v a r i a n t e , n funcie de grosime, fracturile de tibie i humerus
reduce contactul plcii cu osul a fost numai prin intermediul a n u m i t o r p u n c t e dt
t i p u l de u r u b u r i folosit i dispoziia gurilor placa 3,5 utilizat h fracturile oaselor
realizat o nou generaie de plcii care se sprijin iar circulaia periostal este afectata
(fig. 2 . 1 3 . ) : antebraului, peroneu,-pelvis i clavicul)
numesc L C - D C P (engl: Limited Contact - mai puin.
p l a c a 4,5 cu guri situate excentric (engl: placa, 2,7 util pentru fracturile oaselor
Dynamic Compression Plate). Aceste plci
broad 4.5 DCP plate) util pentru lungi ale minii i piciorului
fracturile de femur i (excepional) Pentru fiecare grosime de plac trebuie
humerus adaptate uruburile corespunztoare (4,5,
p l a c a 4,5 cu guri situate colinear (engl: 3,5,2,7).

P l a c D C P 4,5

P l a c D C P 4,5
Fig. 2.15. Placa LC-DCP
P l a c D C P 3,5

P l a c D C P 2,7 D
Mulajul plcilor
Un principiu de baz n osteosinttez este necesitatea ca plcile s se a d a p t e z e p e r f e d
Fig. 2.13. Plci DCP
c trebuie s punem plci pe oase i; nu oase formelor oaselor (fig. 2.16.). O a s e l e lungi ni;
pe plci" Aceast afirmaie se refer la sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi

20 21
plci cu forme adaptate epifizeior (fig. multor uruburi. n funcie de tipul fracturii,
"ebuie respectate. Din acest motiv, n 2.19.). In general sunt plci ce au un capt aceste plci pot aciona ca plci de sprijin
^ie de r e g i u n e a a n a t o m i c vizat, placa modificat pentru a permite inserarea mai sau ca plci de compactare.
de a d a p t a t pentru a se m u l a pe conturul
0 p l a c are 3 axe d u p care poate fi
t (fig. 2.17.). Plcile u z u a l e D C P pot fi
te pe a x a R - S , pot fi torsionate pe axa
d a r nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
e).
ntru a m o d i f i c a forma unei plci se
e s c i n s t r u m e n t e speciale, n u m i t e bacuri,
p e r m i t n d o i r e a i torsionarea plcilor,
cierea c o r e c t a curburilor osose se face
jutorul u n o r plci f a n t o m " , subiri,
:ate d i n t r - u n material u o r deformabil
se m u l e a z pe os. A c e s t e a vor avea
1 d u p c a r e va fi modificat placa ce
az a fi aplicat.
a c o s t e o s i n t e z se face t a r a mula
e s t e posibil ca funcia osului respectiv
alterat. U n e x e m p l u este reprezentat
n i t a r e a p r o n o s u p i n a i e i atunci cnd nu
e s p e c t a t e - c u r b u r i l e radiusului! Fig. 2.16, 2.17. Plac mulat i
1
axe de mulaj al plcilor (dup Miiller )

de reconstrucie
s t e plci au fost realizate cu scopul de necesare bacuri speciale cu dini ce intr n
l u l a t e d u p a x a P - Q (in planul limii gurile plcii. Astfel mulate, plcile de
) c e e a ce este imposibil n cazul unei reconstrucie sunt utile n fracturile paletei
DCP. Pe margini, plcile de numerale, claviculei, bazinului. Plcile sunt
stucie ( e n g l : r e c o n s t r u c t i o n plate) disponibile n varianta pentru uruburi de 4,5
it scobituri ce p e r m i t n d o i r e a plcii n sau 3,5 m m . Fig. 2.19. Plci cu conformaii anatomice destinate:
limii (fig. 2.18). P e n t r u mulaj sunt A,B,C-platouri tibiale, DJE-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodez old

F i x a r e a cu p l c i n f r a c t u r i l e coininurive
Fracturile cominutive sunt total diferite de
fracturile cu traiect simplu n ceea ce privete
biomecanica i tratamentul. Principiile
compactrii nu pot fi aplicate iar reducerea
anatomic este riscant deoarece se poate
solda cu devitalizarea fragmentelor osoase.
Osteosintez cu plci n acest tip de fracturi Fig. 2.20. Fixare cu
se poate face numai cu respectarea anumitor plci n fracturile
principii. Placa va fi ancorat cu uruburi la cominutive
1

relativ distan de fractur i va avea numai (dup Multei" )


Fig. 2.18. Placa de reconstrucie i modul de utilizare
rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl:
i cu c o n f o r m a i i s p e c i a l e (anatomice) bridging plate). Fixarea nu este solid
deoarece toate forele mecanice sunt preluate
tafizele i epifizele o a s e l q r lungi au drepte nu pot fi folosite eficient n aceste
n exclusivitate de plac. Osul astfel fixat va
maii a n a t o m i c e particulare i plcile regiuni. Din acest motiv au fost realizate
trebui protejat m e c a n i c pn la formarea O variant de fixare cu plci n fracturile
cluului. Tehnicile chirurgicale trebuie s cominutive a fost propus de Weber: placa
fie minim invazive, cu protejarea este ndoit astfel nct s realizeze o curbur
vascularizaiei deoarece formarea cluului n dreptul focarului de cominuie (fig.
d e p i n d e n m a r e msur de aceasta. Placa va 2.20.B). Rezult astfel o plac ondulat
fi fixat cu 3-4 uruburi deasupra i (engl: wave plate) ce ofer posibilitatea
dedesubtul focarului de fractur (fig. introducerii de grefe osoase la nivelul
2.20.A). focarului de fractur.

Placa cu u r u b u r i blocate
Fixarea clasic cu plci, n special n format special care permit att inseria unor Fig. 2.23. Sistem Zespol Fig. 2.24. Placa PC-fix
fracturile c o m i n u t i v e , nu este solid deoarece uruburi convenionale, ct i utilizarea
la nivelul focarului de fractur exist micro- uruburilor blocate, n funcie de polul gurii
micri generate de faptul c uruburile nu care este ales.
sunt fixate la nivelul plcii. Ele sunt dezvoltarea conceptului i astfel au aprut unor puncte, uruburile sunt scurte,
m e n i n u t e n direcia iniial n u m a i de fora plcile P C P (point contact plate). Cea mai imicorticale, autotarodante i au c a p u l
de frecare existent ntre plac i os. Pentru a recent generaie de plci de acest tip :se prevzut cu un filet ce se nfileteaz n
realiza o fixare superioar au fost dezvoltate numesc PC-fix (point contact fixator) (fig. gurile plcii. Contactul limitat cu o s u l o
plcile cu uruburi blocate. Acestea se 2.24). Placa PC-fix are un design ce permite face util n fracturile d e s c h i s e i n
caracterizeaz prin posibilitatea nfiletrii un contact plac-os numai prin tntermedisul pseudartozele septice.
capului urubului n gurile plcii. n acest
mod uruburile vor fi permanent Placa LISS
perpendiculare pe plac i nu vor exista Placa LISS (engl: Less Invaswe riguroas ne va permite s_apreciem ce guri
m i c r o m i c r i la acest nivel. Placa realizat Fig. 2.21. Placa cu uruburi Stabilisation System) este o plac modern ale plcii vor fi folosite. P e n t r u inseria p l c i i
de Synthes (fig. 2.21) are gurile de un blocate (Synthes) ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin
ce privete plcile: uruburi blocate n plac, care se alunec s u b c u t a n a t p l a c a cu ghidul de
contact limitat cu osul i abord rninkn uruburi ataat. Se fixeaz la polul p r o x i m a l
P l a c a cu u r u b u r i blocate poliaxial invaziv. Este o plac la care se ataeaz ian cu uruburi unicorticale blocate n . p l a c ;
Este un sistem inovator ce permite ghid pentru inseria percutanat a uruburilor existena ghidului p e r m i t e n u r u b a r e a prin
blocarea uruburilor la nivelul plcii n (fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, incizii mici (5 m m ) pentru fiecare u r u b .
direcii diferite (fig. 2.22.). Combin destinat fie femurului distal, fie tibiei Sistemul LISS este realizat i p r o m o v a t de
avantajele plcii blocate (stabilitate proximal. O planificare preoperatoriie firma Synthes.
superioar) cu posibilitatea de a insera
urubul n z o n a dorit. Exist mai multe
conformaii de plci destinate diferitelor
epifize i metafize (radius distal, femur
distal, palet humeral, tibie proximal).
uruburile p o t fi orientate ntr-un unghi de
p n la 30 fa de plac. Prin intermediul
unui colier, la strngere, uruburile se
b l o c h e a z la nivelul plcii sub unghiul dorit.
P l a c a este disponibil s u b n u m e l e comercial Fig. 2.22. Placa cu uruburi blocate
d e N U M E L O C K 1 1 (Stryker). poliaxial (Stryker)

Placa P C P
2
R a m o t o w s k i propune n 1991 un sistem extern i are rol similar cu al unui fixator
n u m i t Z E S P O L caracterizat prin faptul c Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)
extern dar nu prezint dezavantajul riscului
placa este ia distan de os, fixarea facndu- septic la nivelul fielor. Din acest motiv
se n u m a i prin intermediul uruburilor (fig. placa este numit i fixator intern.
2.23.). Placa poate fi situat subcutanat sau Rezultatele clinice ncurajatoare au dus la
24
^MA PLAC Exist n hune multe firme ce produc O m e g a - Compression Hip S c r e w System
implante bazate pe acest principiu dar ceS realizat de H o w m e d i c a , O H S - Osteo Hip
Lama plac cu unghi de 130 a fost
mai larg utilizat este Dynamic Hip Screw S c r e w realizat de Stryker, D y n a m i c Hip
alizat n 1959 de grupul AO pentru a
(DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea S c r e w System produs de A e s c u l a p sau C H S
l o c u i sistemele de fixare de la nivelul
grupului AO. Alte implante aproape - C o m p r e s s i o n Hip S c r e w realizat de
>ldului formate din d o u piese, care nu
similare, realizate pe acelai principiu, sunt:: DePuy.
zistau forelor m e c a n i c e la care erau
ipuse. L a m a p l a c (engl: AO blade plate)
URUBUL DE COMPRESIE CONP1UAN (DCS|
:te un implant m o n o b l o c format dintr-o
urubul de compresie condilian a fost
m ce a r e profilul literei U " i o plac cu
realizat pentru fracturile femurului distal. a
iuri ce p e r m i t e n u r u b a r e a pe diafiz (fig.
comparaie cu lama plac condilian, acest
26.)- U n g h i u l dintre lam i plac este de
implant poate realiza compresiune n czui
50 iar l a m a are lungimi cuprinse ;ntre 50 i
unei fracturi intercondiiiene fr a mai l
)0 m m . E s t e un implant deosebit de solid,
necesare uruburi adiionale. Principiul de
ipabil s reziste forelor deosebite la care
funcionare al acestui implant este similar cta
;te s u p u s . I m p l a n t u l s-a impus n anii 1960-
Fig. 2.26. Lama plac cu unghi de 130 i 95 ai D H S dar compresiunea n focarul inter-
?70 n tratamentul fracturilor trohanteriene.
condilian nu este dinamic ci static,,
i t i m p , studiile clinice au demonstrat c
obinut prin compactarea cu urubul de
acturile instabile au tendin la colaps i
Utilizarea sa a fost extins ulterior la compactare (fig. 2.28.).
ieea l a m a p e n e t r e a z capul femural
fracturile trohanteriene pentru c riscul de D C S s-a dovedit util i n fracturile
u n g n d n articulaie. D i n acest motiv s-a
penetrare articular este considerabil mai m i c trohantero-diafizare la care fixarea cu D H S Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)
n u n a t la utilizarea acestui implant n
fa de lama plac cu unghi de 130. In 4
nu este posibil . Astfel utilizat, D C S este un
acturile trohanteriene. L a m a plac cu unghi
prezent lama plac este rar utilizat fiind implant rezistent dar care asigur numai c In prezent sistemul este produs sub diferite
; 95 fost creat pentru fracturile
nlocuit de D H S respectiv D C S . Singurul fixare static. d e n u m i r i de majoritatea firmelor importante
ipracondiliene. L a m a are lungimi de 50- 80
avantaj fa de aceste noi implante dinamice Cel mai utilizat urub de compresiune: n d o m e n i u ( S t r y k e r - H o w m e d i c a . A e s c u l a p ,
m iar placa are ntre 5 i 12 guri (fig.
este preul de cost mai sczut al lamei plci. condilian este cel realizat de AO - Synthes; D e P u y ) . D C S are aceleai caracteristici ca
26.).
sub denumirea de D C S (Dynamic Condylar D H S cu excepia faptului c unghiul dintre
Screw). plac i urub este de 95.
JRUBUL DE COMPRESIE (DHS)
are posibilitatea de a-i gsi stabilitatea" i
TIJA KUNTSCHER
se reduce riscul penetrrii articulare.
Fixarea . centromedular n fracturile
Sistemul este cunoscut i sub n u m e l e de
oaselor lungi este mai eficient din punct de:
urub de compresiune (engl: compression
vedere mecanic comparativ cu osteosintezas
hip screw). uruburile de c o m p r e s i u n e (fig.
cu plci. In plus, implantele centromedulare
2.27.) sunt implante formate din d o u piese:
permit, la nivelul femurului i tibiei,
o plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa
extern a femurului i un urub cervico- compactarea dinamic a fracturilor cu traiect
cefalic de compresiune. Placa prezint n transversal, obinut n timpul mersului. Tija
0 Ki'mtscher, realizat n 1939 este primul
partea superioar un m a n o n n unghi fix de
135, 140 sau 145 i poate avea ntre 2 i implant centromedular larg utilizat n
5

12 guri. In manonul respectiv poate tratamentul fracturilor diafizare . Tija are pe


aluneca un urub cu lungime variabil de seciune forma de trefl i prezint un grad
50-120 m m , mrimile fiind din 5 n 5 m m . de elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.).
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS) Implantul rezist la angulaie dar permite In acest mod contactul cu pereii canalului
compresiunea dinamic a fracturii n axul medular este mai ferm.
3
n anii 1950 M a s i e p r o p u n e plcile c u urubului cervico-cefalic. n captul distal al Iniial, tija a fost folosit numai pentru
r u b d e a l u n e c a r e n tratamentul fracturilor urubului de compresiune exist un filet fracturile din treimea medie a femurului,
tracapsulare ale oldului. Fa de intern unde se potrivete un mic urub acolo unde canalul medular este cel mai
iplantele m o n o b l o c , c u m este lama placa, capabil s tracioneze inafar urubul de ngust. Indicaiile au fost extinse prin
iplantele cu a l u n e c a r e au reprezentat un compresiune Atu\st mit urub este numit introducerea alc/niului raimlului im*<luhu I !) ' I IMIMI-. lin
iHit\s N r m n l u ;ttv ptiu futilul a (latlui.t juiub di i Minn.it i,h>
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi Iar a ii nevoie de deschiderea articulaiei posibil prin manevre nchise, n caz de
fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate genunchiului. interpoziie a prilor moi sau dac :se
asociaz leziuni vasculare. De cte ori este
de istmul femural. Alezajul prezint i unele Una dintre limitrile osteosintezei
centromedulare cu tij Kiintscher este posibil se prefer osteosinteza cu focar nchis
dezavantaje: se sacrific m a s osoas, crete
reprezentat de faptul c poate fi utilizat care prezerv hematomul fracturar, are risc
presiunea intramedular, este afectat
numai n fracturile simple, cu traiect de infecie mic i nu altereaz vascularizajiia
circulaia endostal, genereaz necroz
t e r m i c o s o a s i crete riscul emboliei. transversal sau oblic scurt. n fracturile fragmentelor.
O variant a tijei Kiintscher clasice este cominutive se produce colapsul fragmentelor
c e a destinat osteosintezei fracturilor de osoase soldat cu scurtare important i Alezajul
g a m b ; n t r e i m e a proximai aceast tij euarea osteosintezei. Studiile clinice au demonstrat c alezajwl,
p r e z i n t o angulaie ce faciliteaz inseria aprut odat cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a
TUELE BLOCATE extinde indicaiile n afara fracturilor
P e n t r u a extinde utilizarea implantelor In acest fel este controlat att rotaia ct i istmului, prezint multiple' dezavantaje.
c e n t r o m e d u l a r e n fracturile cominutive n colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele Pentru a evita problemele generate de alezaj
6
1974 G r o s s e i K e m p f p r o p u n tijele blocate. blocate au cunoscut o larg rspndire i au fost realizate tije blocate ce pot fi Fig. 2.31. Blocajul distal
A c e s t e a prezint proximal i distal de astzi sunt preferate n majoritatea fracturilor introduse tar alezaj (ex: tija UTTN
fractur u r u b u r i ce traverseaz osul i tija. diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.). (Unreamed Tibia Nail) produs de Synthes).

u r u b u r i l e de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar
complex care permite direcionarea
uruburilor prin gurile tijei. n generai,
numai inseria uruburilor p r o x i m a l e este
posibil prin aceast tehnic de ghidaj.
Pentru uruburile distale se prefer t e h n k a
de inserie free hand". n prezent
majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i A B
uruburile distale n gurile tijei dar mn Fig. 2.32. Blocaj dinamic
sistem unanim acceptat nu a fost nc
realizat. Introducerea uruburilor distale cu traiect simplu este generator de ntrzieri
necesit prezena unui Rx-Tv astfel n consolidare.Pentru a evita acest d e z a v a n t a j
poziionat nct s ofere imagini de fa i au fost realizate implante la care u n a d i n t r e
profil (fig. 2.31.). gurile proximale este oval ar. D a c se
folosete numai aceast gaur pentru blocajul
proximal, implantul devine d i n a m i c (fig.
Blocaj s t a t i c / d i n a m i c
2.32.A). Un sistem mai perfecionat (tijele
Primele variante de tije blocate prezentau
Osteo - S n ^ k e r ) p e r m i t e un control. r i g u r o s
proximal i distal guri rotunde prin care
al gradului "de d i n a m i z a r e prin i n t e r m e d i u l
traversau uruburile. Acest sistem de blocaj
unui urub nfiietat n captul p r o x i m a l al
Tij femural Tij femural este static i nu permite c o m p a c t a r e a n
Tij tibial Tij humeral tijei i care se sprijin distal pe u r u b u l de
anterograd retrograd focarul de fractur. D a c acest m o d de blocaj
blocaj (fig. 2.32.B).
este util n fracturile cominutive, n fracturi'Ste
Fig. 2.30. Variante de tije blocate

TIJA GAMMA
V a r i a n t e t e h n i c e d e inserie Kiintscher are meritul de a p r o m o v a Y " pe care se b a z e a z sistemele G a m m a
Tijele centromedulare, blocate sau fr deschiderea focarului de fractur. osteosinteza centromedular i tot el adaug m o d e m e . mbuntirile au fost a d u s e de
s i m p l e , pot fi introduse n canalul medular Deschiderea focarului de fractur este tijei centromedulare o c o m p o n e n t cervico- Grosse i K e m p f sau de grupul AO r e z u l t n d
prin d o u t e h n i c i de baz: cu deschiderea i indicat atunci cnd reducerea nu este cefalic, realiznd un implant n forma litenei un implant centromedular dinamic ce

28 29
ermite c o m p a c t a r e a focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije G a m m a
mgl: Gamma nai) a fost preluat de un mare
u m r de productori i, n consecin, exist
iferite variante ale acestui implant dar toate
e b a z e a z pe acelai principiu: tij
e n t r o m e d u l a r prin care trece un cui n axul
olului ce p o a t e aluneca extern. Dintre aceste
>roduse am ales pentru utilizare curent n
erviciul nostru t i j a T R O C H A N T E R I C
3 A M M A L O C K J N G N A I L realizat d e
lowmedica-Stryker. Avantajele acestui
m p l a n t fa de alte sisteme G a m m a sunt
eprezentate de inseria facil (un singur
?urub distal, un singur diametru distal, 180 Fig. 2. 35.. Broe, cuie, fie: A - broa Kirschner standard;
i u n l u n g i m e pentru toate tijele), soliditate i B - broa Kirschner ascuit la ambele capete;
un pre de cost acceptabil. Dezavantajele Fig. 2.34. Tije Ender C-cui Steinmann; D - urub (fi) Schanz
constatate de noi sunt urmtoarele: diametrul
mare p r o x i m a l (17 m m ) face utilizarea
dificil atunci cnd exist cominuia marelui
trohanter iar pentru fracturile mai distale se care femurul are o conformaie anatomic Pentru utilizarea n fracturile g a m b e i sau
i m p u n e utilizarea altei tije (Long G a m m a deosebit (coxa vara-, eoxa valga, anteversie humerusului au fost realizate i tije cu un
Fig. 2.33. Trochanteric Gamma Nail
N a i l ) . Un sistem G a m m a cel puin la fel de (Howmedica-Stryker) neobinuit). diametru m a i mic (3,4 m m ) .
a p r e c i a t n l u m e este P F N (Proximal Femoral
N a i l ) p r o m o v a t de grupul AO i realizat de compresiune au lungimea ntre 85 mm i 120 BROE, CUIE
Synthes. mm cu variaii de 5 mm. urubul de fixare Broele Kirschner (engl: K wire) au sau cu un capt filetat (fig. 2.35.).
are 22 mm i este unic pentru toate tijele. multiple aplicaii. Au fost folosite prima oar Cuiele Steinmann sunt relativ similare
Sistemul G a m m a produs de Howmedica-
urubul de blocaj distal are 25-50 mm cu" n 1909 de chirurgul german Martini broeor Kirschner dar sunt mai groase,
S t r y k e r (Trochanteric G a m m a Nail) prezint
variaii de 5 m m . Captul proximal al tijei Kirschner pentru traciune continu avnd diametrul ntre 3,5 i 5 m m . Sunt utile
u r m t o a r e l e caracteristici (fig. 2.33.): tijele
poate fi obturat cu un urub de acoperire, transscheletic. Ulterior utilizarea lor a fosS pentru artrosintez (fracturi bimaleolare cu
a u l u n g i m e a d e 180 m m , diametrul proximal
unic pentru toate tijele. Tija are o angulaie extins pentru fixarea provizorie sais luxaie), extensie continu, fixatoare externe.
de 17 mm i cel distal de 11 m m . Orificiul
de 8 i datorit acestui fapt va fi plasat definitiv a fracturilor, ca broe ghid pentru Au un cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la
tijei pentru urubul de compresiune poate
diferit pe dreapta i stnga. implante complexe sau pentru stabilirea unoir coad pentru o bun priz n mandrin.
a v e a 125, 130 sau 135. uruburile de
repere intraoperatorii. Sunt comercializate n uruburile Schanz, n u m i t e i fie se
TIJELE ELASTICE ENDER diferite lungimi (70-400 m m ) i grosimi folosesc la fixatoarele externe i au diametre
In 1970 E n d e r i m a g i n e a z o osteosinteza fcut ca n ultimii ani numrul celor ce (0,6-3 m m ) . Clasic prezint un capt ascuii de 5-6 m m . Sunt filetate la capt pe 50 mm
centromedular destinat fracturilor prefer tijele Ender n fracturile trohanteriene dar exist i broe ascuite la ambele capete pentru a fi inserate n a m b e l e corticale.
t r o h a n t e r i e n e care se poate realiza tar s fie tot mai redus, n pofida mbuntirilor
CERCLAJUL
d e s c h i d e r e a focarului de fractur i care aduse tehnicii.
p r e z e n t a o serie de avantaje: implant Tijele E n d e r (engl: Ender nails) au Ccrclajul cu srm este una dintre cele mai pentru a realiza compresiunea
c e n t r o m e d u l a r ce suport un stress mecanic grosimea de 4,5 c m . sunt elastice i au vechi metode de osteosinteza. A existat interfragmentar (funcie similar cu a
m a i m i c dect cele extramedulare, abord captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru conceptul c cerclajul poate genera necroza urubului de compactare n c o m b i n a i e cu
m i n i m , la distan de fractur, traumatism extractor sau o eventual fixare (fig. 2.34.). osoas dai- mai multe studii au demonstrat c plcile)
o p e r a t o r redus, osteosinteza bazat pe Setul complet cuprinde tije cu lungimea ntre acest lucru nu se ntmpl deoarece circulaia realizarea hobanajului n fracturile de
p r i n c i p i u l elasticitii. Pentru urmtorii 10- 34 i 49 c m , diferena dintre tije fiind de 1 periostal nu este longitudinal. rotul, olecran, maleole, m a r e trohanter,
15 ani aceast m e t o d a v e a s fie una dintre cm. In principiu indicaiile utilizrii oerclajului treime extern de clavicul, n combinaie
c e l e m a i utilizate n tratamentul fracturilor C u r b u r a tijelor este adecvat formei sunt urmtoarele: cu broele Kirschner
t r o h a n t e r i e n e . P r o m o v a t de Firic imediat femurului i n majoritatea cazurilor nu sunt fixare provizorie a reducerii fracturile cominutive ale rotulei
d u p apariie, m e t o d a a fost larg utilizat i necesare corecii. Curburile tijelor trebuie compactare i controlul rotaiei m luxai i le acromio-claviculare
n R o m n i a Rata ridicat a complicaiilor a modificate numai n caztirile excepionale n combinaie cu tijele centromedulare fixarea tuberozitai lor humerusului
a obine compresiune static aa cum se minim o cortical s fie integr. n fracturile
produce la osteosintez maleolei interne. cominutive acest tip de implant nu p o a t e fi
Condiia ca montajul s fie eficient este cea folosit.

F1XATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosine fracturile copilului; se evit astfel
10
n tratamentul fracturilor n 1 8 5 3 . Pn lin metodele clasice de fixare ce ar putea
prezent tehnicile de fixare extern i desigm- interfera cu creterea osoas
ul fixatoarelor externe au evoluat foarte mult fracturi articulare; n situaia fracturilor
i aceste mijloace de fixare a fracturilor au articulare cominutive, fixatoarele externe
devenit indispensabile serviciilor de pot menine traciune favoriznd astfel
F i g . 2.36. Modaliti de realizare a nodului pentru cerclaj (dup Guadagni*) traumatologie. alinierea fragmentelor.

Indicaii i Componente de baz


Fixarea extern este indicat In Componentele standard ale unui fxator
n asociere cu plcile speciale pentru
o s t e o s i n t e z fracturilor periprotetice. urmtoarele situaii: extern sunt urmtoarele:
Materialul p e n t r u cerclaj poate fi de fracturi deschise; se evit astfel plasarea fie (uruburi S c h a n z ) filetate la capt, de
diferite tipuri: s r m din oel sau titan de unui implant la nivelul focarului de diferite lungimi i g r o s i m i , alctuite d i n
diferite g r o s i m i , cabluri mpletite din oel sau fractur care poate favoriza infecia diverse materiale ce p e r m i t implantarea
din fibre sintetice, benzi metalice. Atunci p o l i t r a u m a u s m e ; permit stabilizare rapid, osoas (oel, titan)
c n d se folosete s r m a monofilament exist pentru a se putea rezolva n urgeni bare de oel sau c a r b o n
Fig. 2.37. Tehnica de dublu cerclaj
mai m u l t e posibiliti de realizare a nodurilor (dup Cheng ) 9 leziunile ce implic alterarea funciilor piese de legtur fi-bar
(fig. 2.36.). . vitale ale organismului piese de legtur bar-bar.
O m o d a l i t a t e a p a r t e de cerclaj este cea
9
p r o p u s de C h e n g (fig. 2.37.) care este o
variant facil de executat i cu proprieti
m e c a n i c e s u p e r i o a r e altor tipuri de cerclaj.
C a b l u r i l e D a l l M i l e s (fig. 2.38.) sunt un
sistem de cerclaj deosebit de solid. Cerclajul
se face cu im c a b l u de oel multifilament iar
n locul n o d u l u i se folosete o caps ce se
Fig. 2.38. Cablu Dall Miles
strnge d u p tensionarea cablului cu un
(Stryker-Howmedica)
i n s t r u m e n t special.

BANDA DE TENSIUNE
O v a r i a n t particular de osteosintez este
b a n d a de t e n s i u n e (engl: tension band). Este
c u n o s c u t s u b n u m e l e de osteosintez cu
efect de h o b a n i este frecvent numit
impropriu h o b a n a j " . Principiul montajului
(fig. 2.39.) const n conversia forelor de
traciune n fore de compresiune. B a n d a de Uniptanar-u ni lateral Uniplanar-bilatsral Biplanar-unilateral Bipianar-bilateral
tensiune este indicat atunci cnd tendina de
deplasare a unei fracturi este de ndeprtare a Fig. 2.40. Configuraia de baz ale fixatoarelor externe
fragmentelor (diastazis) aa c u m se ntmpl
n c a z u l fracturilor olecranului, rotulei sau Configuraii de baz
ale m a r e l u i trohanter. Acest montaj nu n u m a i In principiu pentru fixarea oasetar bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este
m e n i n e f r a g m e n t e l e osoase n continuitate lungi exist 4 configuraii de baz (fig. cea mai simpl varianta i este suficient
dar p e r m i t e i compresiunea dinamic. Fix. 2.39. Band de tensiune 2.40.): uniplanar-uniiateral, uniplanar- pentru fixarea a 6 0 - 7 0 % dintre fracturi.
B a n d a de t e n s i u n e poate fi folosit i pentru pe olecran i rotul bilatcral, biplanar-unilateral i biplanar- Fixatorul Ilizarov se caracterizeaz prin

32 33
prezena inelelor ce permit fixarea de bazin tip B la care nu exist leziuni
fragmentelor n mai multe planuri. A fost posterioare importante.
conceput i utilizat prima oar n Rusia dar
avantajele acestui tip de fixare extern au dus Inseria fielor
la extinderea folosirii acestui tip de fixator Pentru inseria corect a fielor trebuie
extern n serviciile de traumatologie din toat inut cont de u n e l e reguli:
lumea. fiele vor traversa coridoarele sigure
Fixatorul Pinless a aprut pentru a facilita pentru a evita lezarea structurilor vasculare
conversia fixrii externe n fixare intern. i nervoase
A c e s t e fxatoare au n locul fielor trecute fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5
prin canalul medular un sistem de prindere la cm) de focarul de fractur
nivelul corticalei externe asemntor unor n osul cortical fiele vor perfora a d o u a
gheare. Ulterior se poate introduce o tij cortical, fr a o depi
centromedular fr a pierde fixarea i, n osul cortical se vor folosi motoare cu
folosind un astfel de sistem, nu mai este turaie m i c pentru a evita arderea osului;
necesar reluarea reducerii dup scoaterea preferabil g a u r a va fi dat cu burghiul i
fixatorului. Fig. 2.42. Tehnica de introducere a fielor i montare a
apoi se va introduce fia
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Sltis) n osul s p o n g i o s fiele pot fi inserate direct fixatorului naintea reducerii (dup Rfledi ) 1

sunt destinate n principiu fixrii fracturilor cu motorul.

BIBLIOGRAFIE
1. MQlIcr ME, Allgowcr M,.Schncider R, WilleneggcrU. 67(5):709-20.
Manual of internai fixation. 3rd cd. Springcr Vcrlag. 7. Ender HG. Treatmcnt of per- and subtrochanteric
Berlin Hcidcibcrg; 1991. fractures in old age using elastic nails. Hefte
2. Ramotowslci R, Granowski R. An originaJ method of UnfailhcUkd. 1975; (12l):67-71.
stablc ostcosynthesis. Clin Orthop Reiat Res. 1991 Nov; 8. Guadagni JR. Drummond DS : Strength of surgical wire
(272):67-75. fixation. Clin Orthop Reiat Res. 1986 Aug; (209): 176-
3. Massie WK: Exlracapsular frac tur cs of the hiptreated by 81.
impaction using a sliding nail-plate fixalion. Clin 9. Chcng SL, Smith TJ, Davey JR: A coniparison of the
Orthop. 1962;22:180-202. strength and stability of six techniques of ccrclagc wire
4. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kcllam J, fixation for fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
Dynamic condylar screw: a new deviec. A prefiminary 5.
report. J Orthop Trauma. 1989; 3(2): 124-32. lO.Behrcns A. Externai fixation. General principlcs and
5. Kiinscher G: The Kunbchcr mechod of intramcdullary aplication in the lowcr leg. In: Chapman M, Operative
fixation. J Bone Joint Surg. 1958; 40A: 17-21. Orthopardics, 1988; 14:161-71.
6. Kempf I, Grossc A, Beck G. Closed locked U.Ruedi Tp, Murphy WM AO Principles of Fracture
intrameduliary nailing. Its application to comminuted Management. Thiemc; 2000.
fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;

T e h n i c i de a p l i c a r e ale fixatoarelor cxter


n principiu exista d o u modaliti de Fixatoarele externe permit comunicarea
educere i fixare extern: fie se reduce osului cu exteriorul prin intermediul fielor.
ractura i apoi se m o n t e a z fixatorul e x t e m , Riscul de infecie pe aceast cale este
Ie nti se insera fiele separat pentru considerabil d u p 2-3 luni i, din acest
r a g m e n t u l p r o x i m a l i distal, apoi se reduce motiv, fixatoarele externe nu pot fi
r a c t u r a i sc solidarizeaz cele d o u seciuni meninute timp ndelungat.
de fixatorului ntre ele (fig. 2.42.).
INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE
CHIRURGIEI OSTEOARTICULARK
mmmmmm-vt [-"--'I 1
, 1
, ,11, M U , ^ . - 1 1
,,' .. : 1
,I;,.HJ,I" i n ^
O. Alex$

Reuita tratamentului chirurgical este instrumente chirurgicale generale;,


condiionat de dotarea cu instrumente destinate n general prilor moi
adecvate interveniilor chirurgicale n instrumentele specifice interveniilor pe os
traumatismele osteoarticulare. Pentru (prezentate n acest capitol)
realizarea operaiei sunt necesare 3 categorii instrumente specifice fiecrui implant.
de instrumente:

PEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors) (fig. sprijin osos, fie pe os (ascuite) fie dup o s
3..) specifice chirurgiei ortopedice se (rotunjite). Sunt utile n chirurgia o a s e l o r
caracterizeaz prin faptul c au un punct de lungi i n artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de dcprttoare

3.7
VZUE
R z u e l e (engl: periosteal evelator) sunt 3.2.)- Sunt inutile dac nu sunt bine ascuite, Decolator
itrumente ascuite ce servesc ia caz n care este mai bine s folosim bisturiul,
periostare i dezinserie muscular (fig.

Chiuret

R z u Collin Crlig de os

Fig. 3.4. AHte instrumente


R z u Cobb

CIUPITOARE DE OS
Cletii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt fragmente osoase. Exist n mai multe
Rzu Key instrumente ascuite cu care se pot preleva variante (fig. 3.5.).

Fig. 3.2. Tipuri de rzue

iLI, OSTSOTOAMS
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele Stille-Eclilinn
osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea
ngl: oseotome) (fig. 3.3.) au un capt osului i fa de lamele oscilante au avantajul
cuit pe o s i n g u r parte n cazul dlilor i c nu produc arsuri ale osului.
ambele pri (in " V " ) n cazul

Osteotom Smith-Peterson Stille-Leur

Dalt Lambotte

Dalt c u r b C o b b

Ruskin

Fig. 3.3. Dli i osteotoame


o
TE INSTRUMENTE (FIG. 3.4.)
D e c o l a t o a r e l e sunt instrumente netioase canalului medular i la recoltarea grefelor
servesc la separarea spaiilor spongioase. Crligul de os [engl: bone hook) Fig. 3.5. Cletn ciupitori de os
ermusculare. C h i u r e t e l e (engl: curette), este un instrument util pentru reducerea
diferite d i m e n s i u n i se folosesc la curirea fracturilor,
\
\

TIETOARE DE OS
Cletii tietori de os (engl bone cutling forceps) sunt utili pemru tierea oaselor tubulare
mici i exist mai multe variante (fig. 3.6.). Lowman

Liston
Autostatic pentru os

Liston-Stille

Backhaus

Stiile-Horsley

Verbrugge

Ruskin

Lane

Liston-Ruskin Farabeuf

Fig. 3.7. Cleti de prins osul

Fig. 3.6. Cleti tietori de os

CLETI PENTRU PRINS OSUL BIBLIOGRAFIE .


Cletii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinai manipulrii capetelor osoase n 1 Chapman M . Operative Orthopaedics. Lippincost 2. Baciu C. Chirurgia i protezarca aparatului locomotor.
Philadelphia 1988 - Medicala, Bucureti. 1986.
situaia n care se practic reduceri deschise. Pot fi utilizai i pentru meninerea reducerii
nainte sau dup aplicarea plcilor. Cele mai utilizate tipuri de cleti sunt prezentate n fig.
3.7.
4
40
TEHNICA R O C K W O O D N
LUXATIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-


claviculare i - n special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaia acromio-clavicuiar este
- probabil - articulaia scheletului pentru care
s-au descris cele m a i numeroase m e t o d e de
tratament, cu intenia de a-i restaura situaia
anatomic precedent traumatismul ui.
Cel mai- frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de cderea Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
pacientului cu sprijin, pe vrful umrului,
braul fiind situat n adducie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar. Incidena leziunilor acromio-claviculare
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor cunoate un m a x i m n a d o u a i a treia
acromio-claviculare este cea propus de decad de via, iar sexul masculin este mult
1
R o c k w o o d , care le mparte n 6 tipuri, n mai des afectat (5:1 p n la 10:1),
funcie de structurile anatomice ce sunt traumatismele survenind frecvent n u r m a
afectate. Aceast clasificare este mult mai practicrii unor sporturi de contact (rugby,
amnunit fa de cele propuse anterior de hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
2 3
A l l m a n sau T o s s y (n numai 3 -grade), disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
oferind astfel o imagine superioar n ceea ce numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
privete prognosticul leziunilor i indicaiile i VI - luxaii acromio-claviculare).
terapeutice.

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de tratamentului conservator, fie ai celui
specialitate scoate n eviden confuzia care chirurgical, cea mai rezonabil atitudine pare
continu s persiste n privina indicaiilor a fi u n a nuanat, adaptat vrstei i
terapeutice n leziunile articulaiei acromio- profilului activitii pacientului. Astfel, n
claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt cazul leziunilor de tip III survenite att la
n consens atunci cnd recomand pacieni tineri ct i la cei mai n vrst, care
tratamentul conservator n cazul leziunilor au o activitate sportiv constant ( d e
tip I i tip II, respectiv tratamentul performan sau recreaional) sau care
chirurgical pentru iuxaiile acromio- presteaz o m u n c fizic grea, se r e c o m a n d
claviculare tip IV, V i VI. Tratamentul tratamentul chirurgical. Tratamentul
luxaiilor tip III rmne i n prezent funcionai este preferabil n cazul pacienilor
subiectul a numeroase controverse. Dei a cror profesie presupune o activitate, fizicii
1 , | , , r 11,1
exist, n continuare, paiti/ani fir exclusiv ai irtlii'iii v iuti ir\,iji ti*-
practicarea vreunui sport, mai ales dac clavicular i tar a sutura ligamentele
traumatismul nu survine la membrul coraco-claviculare.
5

dominant. Tehnica R o c k w o o d (fig. 4 . 1 . , 4.8.)


T r a t a m e n t u l operator al luxaiei a c r o m i o - presupune explorarea i debridarea
claviculare cuprinde un n u m r imens de articulaiei acromio-clavicuiare, sutura
tehnici originale, modificri i combinaii ale ligamentelor acromio-clavicuiare i coraco-
acestora. n principiu, numeroasele claviculare, stabilizarea att vertical ct i
intervenii chirurgicale descrise pot fi orizontal a articulaiei acromio-clavicuiare
grupate n patru mari categorii: prin fixarea temporar a claviculei la
coracoid cu un urub i reinseria pe
tehnici ce realizeaz refacerea
clavicul a muchilor deltoid i trapez.
ligamentelor acromio-clavicuiare i fixarea
articulaiei Opiunea personal pentru tehnica
procedee ce vizeaz repararea chirurgical descris de R o c k w o o d n
ligamentelor coraco-claviculare tratamentul luxaiilor acromio-clavicuiare
recente a fost justificat de faptul c Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer
excizia poriunii distale a claviculei 5
(schi - dup Rockwood i aspect intraoperator)
transferuri musculare dinamice. intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei
4
B o s w o r t h descria n 1941 o tehnic leziunii, combin cele mai bune idei i
p e r c u t a n de nurubare a claviculei la avantajele mai multor tehnici i evit
E x p u n e r e a i d e b r i d a r e a a r t i c u l a i e i a e r a m Hclaviculare
coracoid fr a explora articulaia a c r o m i o - complicaiile raportate n cazul altor
Captul distal al claviculei se ridic cu o intraarticular i orice fragment liber
procedee chirurgicale.
pens cu dini (sau un clete de os) i provenind din ligamentele acromio-
articulaia este curat, excizndu-se discul clavicuiare (fig. 4.3.).
INSTRUMENTAR SPECIAL
R e a l i z a r e a tehnicii se face cu urmtoarele msurtor, tarod, urubelni
i n s t r u m e n t e speciale: urub de diastazis, aib
p e n s cu dini - pentru reducere fire neresorbabile Dacron n r . l .
m o t o r i burghie (0 3,5 mm i 4,5 m m )

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe m a s a chirurgical echipamentul su se vor aeza n dreptul
n decubit dorsal, n poziie s e m i e z n d - umrului sntos, permind poziionarea
t i p "ezlong de plaj". Capul pacientului este crururgului (sau a asistentului) n partea
nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu superioar a mesei. Izolarea pacientului se va
un suport, astfel nct s se p e r m i t un acces face cu grij, pentru a avea acces pe toat
o p t i m la faa superioar a umrului - care va suprafaa situat ntre vrful umrului i baza
fi poziionat ct m a i aproape de colul gtului.
m e s e i . M e d i c u l anestezist m p r e u n cu tot

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal punct situat intern fa de vrful apofizei
(interesnd tegumentul i esutul celular coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz Fig. 4.3. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-clavicuiare i reaproximarea capetelor
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm l u n g i m e , orizontal fascia deltoidului i trapezului n ligamentelor coraco-cBaviculare cu fire neresorbabile
ce urmrete liniile lui L a n g e r de la acest dreptul feei superioare a claviculei (sau se 5
(schi - dup Rockwood i aspect intraoperator)
nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior lrgete o dezinserie muscular
fa de clavicul, intersecteaz clavicula Ia preexistent) i se expune articulaia Sutura ligamentelor coraco-claviculare
2,5 cm intern fa de articulaia a c r o m i o - acromio-clavicular i poriunea distai a Se menine clavicula n poziie Se repereaz capetele l i g a m e n t e l o r c o r a c o -
clavicular i se continu inferior p n la un claviculei pe o lungime de 5 cm. ascensionat i se ndeprteaz inferior claviculare i se r e a p r o x i m e a z folosind
deltoidul, expunnd ligamentele coraco- dou sau trei fire D a c r o n n r . l , fr a le
claviculare rupte i baza apofizei coracoide. nnoda n aceast etap (fig. 4.3.).

44
45
s e d u c e r e a luxaiei i fixarea coraco-clavicular
se perforeaz ambele corticale ale bazei
c p La finalul nurubrii coraco-claviculare, (care au fost anterior trecute prin capetele
Se expune faa superioar a claviculei i
coracoidei. (fig.4.4). faa superioar a claviculei se va gsi la ligamentelor coraco - ciaviculare), dup care
e repereaz - att vizual, ct i prin palpare
Se nurubeaz urubul de diastazis acelai nivel cu faa superioar a urubul mai este avansat nc o j u m t a t e de
y baza apoflzei coracoide. Dup reducerea
prevzut cu aib prin ambele corticale ale acromionul ui. n acest m o m e n t se vor tur - pentru a elimina orice tensiune de la
nixaiei acromio-claviculare i meninerea
claviculei la acelai nivel cu acromionul cu claviculei, iar dup ce vrful depete a tensiona i nnoda firele neresorbabie nr.l nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n doua cortical a claviculei, acesta va fi
clavicul un tunel cu burghiul cu diametrul folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
4 , 5 m m . Se plaseaz apoi n orificiul b a z a coracoidei. Se avanseaz urubul prin
practicat n clavicul un burghiu cu ambele corticale ale bazei apofizei
diametrul de 3,5 m m i - sub control vizual - coracoide.

Fg. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor d sutur a ligamentelor coraco-claviculare .


5
(schi - dup Rockwxodl i aspect inraoperator)

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel R e i n s e r i a pe clavicul a d e l t o i d u l u i i t r a p e z u l u i


prin clavicul i baza procesului coracoid In aceast etap a interveniei chirurgicale Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a
(schi - dup Rockwood i aspect intraope'rator) se poate realiza i sutura ligamentelor trapezului se nchide ct mai ferm cu putin
acromio-claviculare, dac se reuete (eventual se sutureaz n veston"), g e s t
identificarea capetelor acestora i dac important pentru meninerea claviculei n
Pentru o bun fixare este necesar ca lung dect distana msurat ntre faa acestea nu sunt prea efiloate. %
poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
poriunea filetat a urubului s strbat superioar a claviculei i faa inferioar a ligamentelor suturate (fig. 4.7.).
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un urub cu 6 mm mai

Fig.4.7. Sutura "n veston" a deltoidului i trapezului


Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare 5

5
(schi - dup Rockwood i aspect inraoperator)
(schi - dup Rockwood i aspect inraoperator)
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membirul la 2,5 cm medial fa de cicatricea!
superior cu o earf pentru 1-2 sptmni, postoperatorie). Deasupra zgrieturii se
;

perioad n care pacientul va fi autorizat o fixeaz cu benzi adezive un m i c r e p e r


i foloseasc membrul .pentru unele radioopac i se efectueaz o radiografie a
activiti personale. Dup 1-2 sptmni umrului. Comparnd poziia de pe
imobilizarea cu earfa va fi discontinu i radiografie a reperului radioopac cu c e a
pacientul va putea s utilizeze membirul urubului, ne v o m edifica dac poziia,
pentru majoritatea activitilor cotidiene, inciziei a fost bine planificat s a u este
evitnd - ns - orice micare de ridicare., necesar s c h i m b a r e a acesteia, fie m e d i a l , fie
mpingere sau traciune p n la 4^-6 lateral fa de m a r c a realizat prin z g r i e r e a
sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul tegumentului. Dup ablaia urubului,
i va recpta aproape integral mobilitatea pacientului i se interzice ridicarea,
umrului. ? mpingerea sau traciunea obiectelor g r e l e ,
urubul coraco-clavicular se extrage de p r e c u m i practicarea sporturilor de c o n t a c t -
rutin la 6 - 8 sptmni postoperator, cu timp de 10-12 s p t m n i de la i n t e r v e n i a
anestezie local. Pentru a facilita intervenia, chirurgical iniial. Sportivii de p e r f o r m a n
Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III: radiografie iniial i control postoperator este necesar reperarea ct mai exact a nu vor relua spoiturile de c o n t a c t s a u
poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu antrenamentele foarte solicitante mai
un ac steril se practic o m i c zgrietur pe devreme de 12 s p t m n i p o s t o p e r a t o r i
VARIANTE TEHNICE tegument n locul unde bnuim c se afl numai dup recuperarea integral a forei i
Fixarea coraco-clavicular se poate ligamentare (Stam i Dawson ) sau capul urubului (de obicei acesta se gsete mobilitii u m r u l u i .
realiza i cu un cerclaj ce trece peste materiale sintetice resorbabile (Hawkins ).
clavicul i pe s u b baza apofizei coracoide. n cazul n care luxaia acromio- COMPLICAII POSTOPERATORII
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire clavicular se asociaz cu o fractur a bazei Complicaiile septice (infecia plgii, filetat n ambele corticale ale bazei
6 7
metalice ( B e a r d e n , A l l d r e d g e ) , grefoane apofizei coracoide, fixarea coraco- osteita) pot fi evitate prin respectarea coracoidei.
8
recoltate din fascia lata ( u i m e l l , L o m ) , 9
clavicular poate fi nlocuit cu o regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea Fractura tardiv a claviculei a fost
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca artrosintez acromio-clavicular utiliznd corect a pacientului i o tehnic chirurgical semnalat fie ca u r m a r e a slbirii rezistenei
grefoane n chirurgia vascular (Tagliabue i broe sau cuie, cu sau far vrf filetat. adecvat. osului la nivelul tunelului forat ' p e n t r u
1 0 11 12
R i v a , P a r k , G o l d b e r g ) sau c a grefoane Artroza acromio-clavicular poate surveiai inseria urubului, fie prin erodarea
n special n cazurile n care s-a realizat :o claviculei de ctre cerclajul m e t a l i c s a u
COMPLICAII INTRAOPERATORH artrosintez temporar i mai rar n situaiile sintetic utilizat n unele p r o c e d e e de fixare
O etap dificil a interveniei chirurgicale orificiul din baza coracoidei sub control n care s-a efectuat un procedeu coraco-clavicular.
este reprezentat de plasarea corect a vizual, poziia sa final putnd fi verificat i extraarticular. n aceast situaie, W e a v e r i Apariia osificrilor coraco-claviculare a
urubului de fixare coraco-clavicular. radiologie (cu amplificatorul de imagine sau 15
D u r u i recomand excizia poriunii distale ;a fost remarcat att n evoluia luxaiiior
T u n e l u l forat n clavicul trebuie s fie cu ajutorul unei casete radiologice introduse claviculei. Excizia claviculei distale cm acromio-clavicuiare tratate chirurgical, ct i
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar preoperator sub umrul pacientului). ocazia interveniei chirurgicale primare este a celor tratate conservator, far a influena
urubul trebuie s se fixeze n ambele Uneori, sutura ligamentelor coraco- controversat; singura indicaie absoluta ns rezultatul funcional.
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea claviculare se poate dovedi destul de dificil pentru acest gest chirurgical este situaia n Osteoliza extremitii distale a claviculei
punctului de intrare este foarte important, i anume atunci cnd capetele ligamentelor care la explorarea articulaiei acromio- este foarte rar i poate surveni la pacieni
poziia sa corect fiind mai intern dect am sunt foarte efiloate sau cnd acestea sunt clavicuiare se constat modificri importante care suport stresuri repetate la nivelul
stabili-o g h i d n d u - n e numai dup poziia avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe ale suprafeelor articulare - fie degenerative:, umrului. D a c simptomatologia (dureri i
vrfului coracoidei. Din aceast cauz se coracoid. Fiind o etap important a fie traumatice. limitarea micrilor) nu se a m e l i o r e a z prin
r e c o m a n d reperarea exact (vizual i prin operaiei, se r e c o m a n d ca chirurgul s se
Pierderea fixrii i deformarea recurent oprirea activitii ce suprasolicit u m r u l - se
p a l p a r e ) a poziiei bazei apofizei coracoide. narmeze cu rbdare i s consume cteva
pot fi evitate printr-o corect poziionare a recomand excizia claviculei distale.
Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la minute suplimentare pentru a pune n
urubului ce trebuie s se fixeze cu partea
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul eviden capetele ligamentare i a le
extern al claviculei. urubul va fi introdus n reaproxima.
STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile clare i unanim acceptate: tratament
acromio-clavicuiare de tip I, IV, V i VI suni conservator n cazul disjunciilor de tip I i

49
48
22
irurgicaJ pentru cele de tip IV, V i VI. Bargreo obine rezultate superioare prin CONCLUZIILE AUTORULUI

Majoritatea covritoare a autorilor fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea T e h n i c a propus de Rockwood pare s coracoid, iar deltoidul i trapezul s u n t
icomand ca tratamentul primar s fie acromio-clavicular. mbine calitile mai multor procedee suturai i reinserai pe clavicul. T e h n i c a
>nservator i n cazul leziunilor de tip II, Fixrii acromio-claviculare i se chirurgicale, p r e c u m i cele mai valoroase chirurgical este destul de simpl, sunt
aiar dac un studiu al lui C o x relev c 1 6
reproeaz faptul c broele ce realizeaz idei ale acestora. Intervenia este perfect evitate multe dintre incidentele
voluia lor poate fi marcat de unele artrosinteza pot detennina leziuni adaptat patologiei leziunii, realiznd intraoperatorii i complicaiile descrise n
izabiliti cronice. degenerative ce vor conduce la artroz i - repararea tuturor elementelor anatomice cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
Tratamentul luxaiilor acromio- mai ales - faptul c se pot rupe i migra n afectate: articulaia acromio-clavicular este n literatur sunt foarte bune - toate acestea
laviculare de tip HI rmne i n prezent o torace. explorat i debridat, ligamentele acromio- reprezentnd argumente pentru
rovocare pentru chirurgul ortoped, Unii autori au constatat o rat destul de claviculare i coraco-claviculare sunt
recomandarea operaiei descrise de
ontroversele persistnd att n ceea ce m a r e a deteriorrii fixrii coraco-claviculare suturate, stabilitatea vertical i orizontal a
R o c k w o o d n tratamentul luxaiei a c r o m i o -
rivete Opiunea asupra tipului de tratament 23
( K i e f e r ) , iar alii au criticat metoda articulaiei acromio-claviculare se obine
claviculare recente.
conservator sau chirurgical), ct i n incriminnd posibilitatea producerii prin nurubarea temporar ntre clavicul i
l e g e r e a unei anumite tehnici chirurgicale. ulterioare a unei fracturi de clavicul.
N u m e r o a s e studii compar rezultatele Procedeele care presupun excizia primara BIBLIOGRAFIE
ratamentului conservator cu cele ale a claviculei distale n cazul unei leziuni 1. Williams GR, Nguycn VD. Rockwood CA Jr.
15.Wcaver JK, Dunn HK~ Treatment of Acromioclavicular
Classification and Radiographic Analysis of
ratamentului chirurgical n luxaiile de tip acromio-claviculare recente par a fi cel mai Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989 lnjurics, Espccially Complete Acromioclavicular
Fcbruary. pp. 29-34. Scparation. J. Bon* Joint Surg. 1972,54A: 1187-1197.
17
II. Galpin i colaboratorii noteaz c, dup puin rezonabile i i gsesc indicaia numai
16.Cox JS. The Fatc of thc Acromioclavicular Joint in
3 urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au n situaiile n care se constat deteriorri 2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injurie* of thc
Athletic lnjurics. Am J Sports Med. 1981 Jan-
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
gsit diferene sernnificative ntre rezultatele importante ale suprafeelor articulaiei Feb;9(l):50-3.
Jun;49(4):774-84.
17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
selor dou tipuri de tratament n ceea ce acromio-claviculare (traumatice sau 3. Tossy JD, Mead N C , Sigmond HM. Acromioclavicular
Analysis of Operative vs. Nonopcrative Treatment of
privete gradul de mobilitate al umrului, 4
degenerative). B r o w n e " compar rezultatele Separations: Uscful and' Practicai Classification for
Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
Trcauncni. Clin Orthop Rel.ai Rcs. 1963;2S: 111-9. /
fora, persistena durerii sau a altor factori obinute n d o u loturi de pacieni - ntr-unui 1985;193:150-155.
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New
subiectivi. 18.Bannistcr GC, Waliace WA, Stableforth PG, Hutson
n care s-a practicat numai fixarea coraco- Mcthod of Rcpair. Surg Gynccol Obstct. 1941;73:866-
MA. A Classification of Acute Acromioclaviaaiar
18 19
B a n n i s t e r i L a r s e n noteaz obinerea clavicular i altul n care fixarea coraco- 871.
Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomica!
5. Rockwood CA Jr. Injurios io thc Acromioclavicular Study. Injury. 1992;23(3): 194-6.
unor rezultate funcionale mai bune la clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei Joint. In Rockwood CA, Grcen DP (cds.). Fractures in
l9.Larscn , Bjcrg-Niclsen A, Christcnsen P. Conservative
pacienii tratai conservator n comparaie cu d i s t a l e - - i nu constat nicio mbuntire a Adults, 2nd ed, voi 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860-910. or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
cei la care s-a intervenit chirurgical. Ali rezultatelor prin excizia poriunii externe a A Prospective, Controlled. Randomized Study. J. Bone
6. Baylcy I. Kesscl, L. Shouldcr Surgcry. 1982. New York, Joint Surg. 1986;68A:552-555.
autori raporteaz rezultate superioare ale claviculei. Springcr-Veriag.
20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
tratamentului operator fa de cel Tehnicile chirurgicale care folosesc 7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
conservator: Park i colaboratorii , Bakalim 11
transferuri m u s c u l a r e dinamice au fost Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278.
Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:43-47.
20 8. Bunncll S. Fascia! Graft for Dislocation of the 21.Lancaster S, Horowttz M, Alonso J. Complete
i W i l p p u l a . n momentul actual, dei au acuzate c - n cazul leziunilor acute - Acromioclavicular Joint. Surg. Gynccol. Obstct. 1928; acromioclavicular separations. A comparison of
m a i rmas i susintori n exclusivitate fie a ocolesc patologia primar (ruptura 46:563-564.
operative methods. Clin Orthop Reiat Res. 1987
tratamentului conservator, fie a celui ligamentelor coraco-claviculare), c sunt 9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and Mar;(216):80-8.
Classificalion, 11. Surgical Treatment - Thc Author's 22.Bargren JH, Rrlangcr S, Dick HM. Biomechanics and
chirurgical, majoritatea autorilor prefer o procedee dificil de executat i sunt nsoite Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253-270. Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor de mai multe complicaii. Autori precum lO.Tagliabuc D, Riva A. Current Approachcs lo thc Complete Acromioclavicular Scparation. Clin Orthop
acromio-claviculare tip III - indicaia Ferris 25
sau i Skjeldal ^ 2
nu recomand Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in Reiat Rcs. 1978 Jan-Fcb;( 130):267-72.
Athlctes. Hal. J. Sports TraumatoL 1981;3:15-24.
terapeutic fiind stabilit n funcie de vrsta, procedeul n leziunile acute, ci numai n 23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. Thc Stabilizing
11.Park JP, Arnold JA. Cokcr TP, Harris WD, Becker DA. Effect of Various Implants on the Torn
profesia i interesul pacientului pentru luxaiile cronice, simptomatice. Treatment of acromioclavicular sepanaions. A Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
practicarea unei activiti sportive. n cadrul tratamentului leziunilor retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul- Orthop Trauma Surg. 1986; 106( 1 ):42-6.
Aug;8(4):25l-6. 24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
Controversele ce persist n legtur cu acromio-claviculare se propun n continuare 12.Gotdberg JA, Viglionc W, Cumming WJ, Waddell FS, Joint Dislocations: Comparative Results Followang
opiunea pentru una dintre numeroasele noi metode terapeutice, n concordan cu Ruz, PA. Revicw of Coracoclavicular Ligament Operative Treatment With and Without Primary Distal
tehnici chirurgicale descrise n tratamentul evoluia tehnicilor i implantelor utilizate n Rcconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J Claviscctomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5. Dcc;5(6):258-63.
luxaiilor acromio-claviculare sunt traduse chirurgia ortopedic. n acest sens, A m m o n 2 7

B.Stam L, Dawson i. Complete Acromioclavicular 25.Copher GH. A Mcthod of Treatment of Upward


prin abundena de articole ce studiaz p r o p u n e utilizarea unui urub bioresorbabil Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury
21
Dislocation of thc Acromial End of the Clavicle. Am. J.
aceast problem. Lancaster compar n tehnicile de fixare coraco-clavicular, iar (Nethcriands). 199l;22:173. Surg. 1933;22:507-508.'
rezultatele obinute prin fixare acromio- 28 U.Hawkins RJ, Warrcn RF, Noble JS. Suture Repair 26.Skjcldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
tehnicile artroscopice (Lafosse ,
Tcchuiquc for Acute aud Chronic Acromioclavicular Transfer for Acromioelavieular Dislocation Acta Qrtium
clavtcuLar t prin fixare coraco-clavicular 9
B a u m g a r t e n * ) sunt din ce n cc mai frecvent Dislocations. Am, Anul. Orthop Surp,, Viilrotapr. Ktuiul 1>KH AiM/i'H.') 1KU .*
Vi i r t p o t t r n / A o rntA m m mit A n < u m p l u u | n l o i
IOIOMI) m ui |),i1i>li}'|<' ANUNUI, II V ML T))LHI LL> >\ L . T . H i i n )TH<T M I
bioabsorbable screws for trcalment of aeromioclavicular 29.Baurngarten KM, Allcbek DW, Cordasco FA.
scparations. Arthxoscopy. 2005 Dec;21( 12): 1443-6. Arthroscopically assisted aeromioclavicular joini
28,Lafossc L, Baicr GP, Leuzingcr J. Arthroscopic reconstruction. Arthroscopy. 2006 Fcb;22(2):228.el-
trcalment of acute and chronic aeromioclavicular joint 228.e6.
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8).1017.
TEHNICA DEWAR - BARRINGTON N!
5. LUIXATIILE ACROMIO-CLAVICULAREI
T. Cozmai

1
Dewar i Barrington au publicat n 1965
rezultatele obinute n tratamentul a cinici
cazuri de luxaii acromio-clavicuiare cronice,
folosind un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile mucfculor
biceps, coracobrahial i o parte din micul
pectoral) este detaat i transferat pe faa
inferioar a claviculei (n vecintatea
inseriei ligamentelor coraco-claviculare); -
unde este fixat cu un urub (fig. 5.1., 5.35.).
Intervenia realizeaz astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii
asociaz transferul vrfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
1
excizie a claviculei distale, n celelalte trei Barrington (dup Dewar )
cazuri nepreciznd dac excizia a fibst
efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical - aa oum a i fbst autori (Bailey , B e r s o n , etc.) au extins
iniial propus de D e w a r i Barrington - este indicaia metodei i n cazul leziunilor acute,-
indicat n luxaii le acromio-clavicuiare argumentnd cu rezultatele b u n e obinute.
vechi i simptomatice. Ulterior, numeisoi

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu-limea de 1 cm, ciocan motor, burghiu
ciupitor de os Liston msurtor^ tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal,, cu scapular i cu umrul situat n afara m e s e i .
o pern de nisip plasat sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICALA
Abordul claviculei ctre m a r g i n e a anterioar ;a
Pornind de la nivelul articulaiei acromio- deltoidului, trece intern fa de vrful
clavicuiare, sc practic o incizie curb ( c u apofizei coracoide i se c u r b e a z distal ctne
concavitatea extern) care se extinde oblic un punct situat la mijlocul distanei ntre
nuntru i in jos peste treimea extern a originea i inseria deltoidului (aproximativ 6

52 51
cm n anul delto-pectoral). Incizia pastila" osoas detaat s aib cel puin 1
intereseaz tegumentul, esutul celular cm lungime.
s u b c u t a n a i fascia de nveli. Se dezinser Se aviveaz suprafaa inferioar a
subperiostal deltoidul de pe clavicul, claviculei n dreptul inseriei ligamentelor
expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia coraco-claviculare sau puin mai intern fa
acromio-clavicular. de acestea (niciodat - ns - mai extern) i
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
E x c i z i a e x t r e m i t i i distale a claviculei claviculei.
E x c i z i a claviculei distale se practic L u n g i m e a adecvat a urubului va fi
s e c i o n n d - o cu tietorul de os Liston la 2 obinut prin n s u m a r e a grosimii msurate a
cm de c a p t u l s u lateral. A c e a s t etap a claviculei cu cea a vrfului detaat din
interveniei este obligatorie att|nci c n d se apofiza coracoid. La aceast dimensiune se
constata modificri degenerative sau mai pot a d u g a 4-6 mm, astfel nct
t r a u m a t i c e ale suprafeelor articulare i poriunea filetat a urubului s depeasc
facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi cea de-a doua cortical a claviculei,
practic, n s , de rutin excizia claviculei obinndu-se o fixare ct mai ferm. urubul
distale, cu s c o p u l de a preveni un conflict folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
a c r o m i o - c l a v i c u l a r ulterior. i este r e c o m a n d a b i l s fie prevzut cu o
aib, pentru a evita nfundarea capului
Transferul vrfului coracoidei pe urubului n pastila" osoas coracoidian
clavicul sau fracturarea acesteia.
Se identific apofiza coracoid i Vrful apofizei coracoide, mpreun cu
Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat
inseriile m u s c u l a r e de la acest nivel i se inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
prin tehnica Dewar-Barrington.
f o r e a z cu b u r g h i u l un tunel n axul acesteia parte din micul pectoral se fixeaz la
(fig. 5.2.A). Se disec micul pectoral n clavicul prin nurubare, astfel nct s se VARIANTE TEHNICE
lungul fibrelor la j o n c i u n e a treimii sale realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
Unii autori au propus modificarea tehniciii mult mai ferm a vrfului coracoidei la
e x t e r n e cu c e l e d o u treimi interne. La acest d o u suprafee osoase, pentru a favoriza
originale prin realizarea suplimentar a unei clavicul chiar i atunci c n d materialul o s o s
nivel se realizeaz s e c i u n e a coracoidei consolidarea (fig. 5.2.B).
artrosinteze acromio-clavicuiare temporare avut la dispoziie nu este de calitate
utiliznd u n o s t e o t o m . E s t e important c a
folosind fie dou broe (Glorian i (osteoporoz marcat) i pot fi depite u n e l e
4 5
D e l p l a c e ) , fie o scoab ( F e r r i s ) . O lucrare posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
6
publicat recent (Cozma, Alexa, G e o r g e s c u ) unei pastile" osoase prea mici sau
p r o p u n e augmentarea fixrii cu o bucl fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
metalic avnd forma cifrei 8 " , trecut pe artificiu tehnic are i avantajul evitrii u n o r a
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor dintre complicaiile tardive descrise
m u s c u l a r e de la nivelul pastilei" osoase;, procedeului (pierderea fixrii, p s e u d a r t r o z a
peste clavicul i pe dup vrful proeminent ntre vrful coracoidei i clavicul),
al urubului, ce depete cu 4-5 mm cea de - scurteaz durata imobilizrii postoperatorii i
a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prim permite autorizarea precoce a reeducrii
tensionarea buclei metalice se obine o fixare funcionale, far riscul deteriorrii fixrii.

COMPLICAII 1NTRAOPERATOR1I
Protejarea atent a nervului m u s c u l o - manipulrii brutale, a nurubrii e x c e s i v e
cutanat va evita lezarea intraoperatorie ai sau a slabei caliti a osului ( o s t e o p o r o z ) .
acestuia. Aceste inconveniente pot fi evitate prin
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei! respectarea exact a indicaiilor tehnicii
la clavicul reprezint principala complicaie, chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul procesului coracoid. intraoperatorie. Aceasta se poate datorai l cm fa de vrf, utilizarea unui u r u b
B: Rezccia extremitii distale a claviculei i nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile recoltrii unei pastile" c o r a c o i d i m e prem preViV/vit mi 'utlni i ivAiul ltmrinir:i
I I I I I M - U l t l i r ) |; i I.IVH ul.'t li .u lui , ' H I I -j M I it ui nunv |Mii||vH.H > pllltll I I IMltHlHlIftlt
grele j a sporturilor de contact) pot evita ce poate fi evitat printr-o b u n pregtire a
instrumental blnd a pastilei" metalic avnd forma cifrei 8") sau un
apariia acestor complicaii. celor dou suprafee osoase (decorticarea
coracoidicnc. n cazul n care survine unul cerclaj metalic trecut prin grosimea
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidea minuioas a claviculei i obinerea u n e i
dintre incidentele menionate, fixarea inseriilor m u s c u l a r e i n jurul claviculei (n
i clavicul este o complicaie specific congruene ct mai b u n e a suprafeelor) i
vrfului coracoidei la clavicul se va obine asociere - eventual - cu o artrosintez
tehnicii Dewar - Barrington. Dei nu ridic printr-o fixare ct mai ferm, c a r e s
folosind artificiul tehnic descris anterior acromio-clavicular realizat cu dou broe).
probleme de ordin funcional, este o situaie realizeze c o m p r e s i u n e interfragmentar.
(suplimentarea nurubrii cu o bucl
STUDII CLINICE
Bailey raporteaz n 1972 rezultatele Experiena lui Ferris nu r e c o m a n d
bune obinute prin utilizarea tehnicii D e w a r tehnica D e w a r - Barrington n tratamentul
- Barrington pe un lot de 38 de pacieni. luxaiilor acute, rezervnd procedeul n u m a i
3
Berson i colaboratorii trateaz prim leziunilor cronice.
aceast metod - 23 de luxaii acromio- 8
Skjeldal i colaboratorii nu se d e c l a r
clavicuiare acute i 6 cronice, fdeclarndu-se mulumii de rezultatele obinute ntr-un lot
satisfcui de rezultatele obinute. de 17 pacieni i - n consecin - nu s u s i n
4
Glorian i Delplace se declar mulumii! utilizarea acestei tehnici.
de rezultatele obinute prin procedeul D e w a r 9
Lin i colaboratorii studiaz rezultatele
- Barrington pe care l utilizeaz n 36 de obinute la 96 de pacieni tratai p r i n trei
cazuri. procedee chirurgicale diferite, ajungnd la
7
Brunelli i Brunelli noteaz c nu au concluzia c prin tehnica D e w a r - B a r r i n g t o n
nregistrat nici un eec al fixrii vrfului s-au obinut cele m a i b u n e rezultate, m e t o d a
coracoidei (mpreun cu inseria scurtei dovedindu-se sigur, rapid, ieftin i
poriuni a bicepsului) la clavicul, ntr-un Ic* grevat de puine complicaii.
de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei" coracoidiene cu o bucl metalic
avnd forma cifrei ,.8'\ CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obinute prim Intervenia chirurgical descris d e D e w a r
tehnica Dewar - Barrington, p r e c u m i cele i Barrington nu este mai dificil d e c t alte
consemnate n literatura de profil certific procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
CONDUIT POSTOPERATORIE valoarea acestei metode att n tratamentua complicaiile postoperatorii nu sunt frecvente
Membrul superior se imobilizeaz exerciiile de mobilizare a umrului, luxaiilor acromio-clavicuiare recente, dar - i nici att de grave p r e c u m cele raportate n
p o s t o p e r a t o r cu un bandaj toraco-brahial evitndu-se activitatea fizic intens cel mai ales - n cazul celor cronice. n situaia cazul tehnicilor ce folosesc fixarea a c r o m i o -
V e l p e a u t i m p de 4 s p t m n i . Aceast puin pn la 8 sptmni postoperator. acestor luxaii inveterate, excizia clavicuea clavicular (ruperea broelor i m i g r a r e a lor
p e r i o a d p o a t e fi redus la j u m t a t e dac se Sportul de performan ce implic contact distale (cel puin 2 cm) trebuie inclus de n torace).
utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de fizic nu va fi autorizat mai d e v r e m e de 12 rutin ntre etapele tehnicii.
srm avnd forma cifrei 8". Dup sptmni de la intervenia chirurgical.
s u p r i m a r e a imobilizrii se n c e p BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Trcatment of Chronk 6. Cozma T. Alexa O, Gcorgescu N. Dewar-Barrington
COMPLICAII POSTOPERATORII Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg:. techniquc original adaptation used in the trcatment of
1965;478:32-35. aeromioclavicular dislocations. Rcv Med Chir Soc Med
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai timpul chirurgical constnd n rezecia a 2 2. Bailey RW. A Dynamic Rcpair for Complete Nat Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
ca i c e l e descrise anterior n cazul tehnicii cm din clavicula distai. Aeromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surgi 7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Mcthodo di
R o c k w o o d : infeciile postoperatorii, artroza Deteriorarea fixrii urmat de reapariia 1965;47A:S58. Correzione Chirurgica Della Lussazionc Acromion
3. Berson BL, Gilbcrt M S , Grcen S. Aeromioclavicular Clavicolarc. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
acromio-clavicular, osificrile coraco- deformrii regiunii, nsoit de dureri i Dislocations: Trcatment by Transfer of the Conjoinejd 1956;10:95-98.
claviculare, fractura tardiv a claviculei limitarea amplitudinii micrilor umrului, Tendon and Distal End of the Coracoid Pcocess to ths 8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
datorat slbirii rezistenei osului, se poate datora fie unei erori intraoperatorii, Clavicic. Clin Orthop Reiat Res. 1978 Sep;( 135): 157-641 Transfer for Aeromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of ths Scand. 1988 Apr,59(2): 180-2.
deteriorarea fixrii i deformarea recurent, fie smulgerii" sau ruperii ulterioare a
Aeromioclavicular Joint Trcated by Transplant of ths 9. Lin B, Li an KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
osteoliza claviculei distale, cicatricea urubului. Acurateea executrii tehnicii Coracoid Process. Rcv. Chir. Orthop. 1973;59:667-679. Zhou L. Comparative study on treating complete
inestetic. chirurgicale i o bun cooperare din partea 5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process dislocation of aeromioclavicular joint with threc
Transfer for Aeromioclavicular Dislocations: A Report different rncthods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
A r t r o z a acromio-clavicular i osteoliza pacientului (care trebuie s evite reluarea
of 20 Cascs. Clin Orthop Reiat Res. 1989 107.
claviculei pot fi evitate dac se efectueaz prea timpurie i neautorizat a m u n c i i fizice May ;(24 2): 184-94.

56 57
OSTEOSINTEZA CU PLAC / B R O A
N FRACTURILE DE CLAVICULA
O. Alexa

Descrise nc din antichitate, fracturile de


clavicul sunt deosebit de frecvente, n
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
1
face dup A l l m a n n trei grupe: 1 - fracturi
ale treimii medii, II - fracturi ale treimii
Fig. 6.1. Osteosinteza cu plac pentru fractur de
externe, III - fracturi ale treimii interne.
clavicul
Tratamentul difer n funcie de localizarea
traiectului: n fracturile treimii medii
tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n
cele ale treimii externe este preferat treimii interne sunt cele mai rare ( 5 % ) i
tratamentul chirurgical' datorit leziunilor alegerea metodei terapeutice o p t i m e e s t e
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile -- controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii u m r flotant (fractur clavicul cu fractur
medii de clavicul este cel conservator; col chirurgical omoplat)
cluul vicios i pseudartroza sunt rare i fracturi ireductibile prin interpoziie d e
bine tolerate. pri m o i
In fracturile treimii medii tratamentul fracturi cu complicaii neurovasculare.
chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii: n fracturile treimii externe cu deplasare*
pacieni politraumatizai ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
fracturi bilaterale tehnicile chirurgicale sun similare cu c e l e
fracturi deschise pentru tratamentul disjunciei acromio-
fracturi cu deplasare important claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Odat stabilit indicaia de reducere cominuie i situarea fracturii, g r o s i m e a
deschis r m n e de stabilit tipul de canalului medular i experiena chirurgului.
osteosinteza (plac sau centromedular). Osteosinteza cu plac este mai solid, d a r
Aceast alegere depinde de gradul de cea centromedular este mai puin invaziv.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientului va fi nclinat la m a x i m n partea
pacientul n decubit dorsal, cu un scule de opus pentru a facilita abordul.
nisip plasat sub umrul de operat. Capul
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR broa Knowles care are un nit extern.ce: Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
Instrumentarul necesar este foarte simplu, ndoitor i tietor de broe iar pentru broe Kirschner dar, indiferent de i m p l a n t u l
mpiedic migrarea
aflat n dotarea standard a majoritii slilor osteosinteza cu plac nurubat sunt
una sau dou broe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
de operaie. Pentru osteosinteza necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod, este acelai.
tij Rush
centromedular este nevoie de motor, urubelni.
tij Kiintscher.

OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordu) A l e g e r e a plcii
Poziia plcii este preferat de majoritatea Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
autorilor pe faa superioar a claviculei dar de plci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
grupul AO r e c o m a n d alternativ i plasarea placa de reconstrucie 3,5 m m , placa
plcii pe m a r g i n e a anterioar. Avantajele semitubular sau placa D C P 3,5 m m . Dintre
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului acestea, placa de reconstrucie are avantajul
de a leza structurile subclaviculare n timpul de a putea fi mulat n forma literei S "
guririi i nurubrii i posibilitatea utilizrii pentru a i se da o form similar cu a
u n o r uruburi mai lungi. claviculei (fig. 6 . 1 , 6.2.).
Pentru osteosinteza cu plac situat Osteosinteza se face conform principiilor
superior se face o incizie n lungul claviculei AO cu meniunea c exist muli autori ce
de l u n g i m e a plcii (de obicei 6-7 cm) consider c, dac, nu exist cominuie, o C D
centrat pe focarul de fractur. Fiind un os plac cu 4-5 guri este suficient.
situat superficial, imediat dup incizia n fracturile treimii externe ale claviculei Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu broa Kirschner
tegumentului i a esutului celular se poate opta pentru o plac AO n forma
subcutanat, clavicula poate fi identificat. literei " T \
Abordul se avanseaz p n ce captul intern al b r o e i
Incizia tegumentar se face dup palparea va ajunge la nivelul focarului de fractur.
claviculei, pe faa superioar a acesteia, n Broa va perfora corticala claviculei extern i
dreptul focarului de fractur pe o distan de se va exterioriza la nivelul feei e x t e r n e a
aproximativ 3 cm. Se identific fragmentele umrului. Se fixeaz motorul la captul
osoase i se prelucreaz n vederea reducerii. extern al broei i se retrage b r o a ciya mm
Se face o reducere de prob, apoi pentru a nu depi focarul de fractur; n c a z
fragmentele sunt d m nou separate. contrar broa p o a t e m p i e d i c a r e d u c e r e a . S e
reduce f r a c t u r a , d e obicei prin a p s a r e p e
Fixarea fragmentul intern, i se a v a n s e a z m e d i a l
Se folosesc broe Kirschner 0 2,5 sau 3 broa p n se nfige n corticala fragmentului
mm ascuite la ambele capete. Broa se
introduce cu motorul n fragmentul distal i

Fig. 6.2. Osteosinteza cu plac de reconstrucie 3,5 mm

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
A v a n t a j e l e osteosintezei centromedulare O larg varietate de implante sunt folosite
(fig. 6.3., 6.4,) comparativ cu fixarea cu pentru osteosinteza centromedular a
p l a c sunt u r m t o a r e l e : abordu! este mai m i c , claviculei, dintre care menionm:
tehnica fiind m i n i m invaziv; deperiostarea cui Steinmann filetat i ndoit la captul
nu este n e c e s a r ; extragerea implantului este distal
facil; dup extragere nu rmn guri ce cui Hagie filetat la ambele capete ce
fragilizeaz osul. confer o bun fixare corticai,
compactare i evitarea migrrii

60
61
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n fixarea precar sau asocierea altor leziuni ale
cazul tratamentului operator comparativ cu prilor moi.
D a c broa folosit a fost subire (2 mm) extern al broei (pentru a evita migrarea
cel neoperator. Principalele cauze sunt
i canalul medular larg, se suplimenteaz acesteia) i se introduce subtegumentar. In
fixarea cu o a doua broa plasat similar. Se cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
STUDII CLINICE
face o incizie de 1-2 cm la locul n care broa suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig.
Tratamentul fracturilor de clavicul este n ceea ce privete fracturile treimii
se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul 6.4.).
controversat. Acesta trebuie stadializat n 7
externe ale claviculei, R o b i n s o n , ntr-un
funcie de sediul fracturii i n funcie de studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist
VARIANTE TEHNICE
pacient. In fracturile treimii externe este diferene mari n ceea ce privete rezultatele
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este preferat tratamentul chirurgical, discuiile funcionale ntre tratamentul conservator' i
un implant recent dezvoltat de grupul AO i ducndu-se n special n cazul fracturilor cel chirurgical. Opinia sa este contrazis de
este util n fracturile treimii externe precum treimii medii ale claviculei. Dac unii prefer numeroase studii pe aceast tem.
i n disjunciile acromio-claviculare. tratamentul conservator, alii susin c un In ceea ce privete tratamentul chirurgical
Crligul plcii este situat sub acromion tratament chirurgical minim invaziv este exist discuii referitoare la care este cel m a i
pentru a mpiedica ascensiunea claviculei oricnd mai bun i n special ia pacienii 10
bun implant folosit. Collinge arat
dup fixare. 2
activi . Studii recente' au artat prevalenta rezultatele unui studiu pe 80 de pacieni
Placa n T" AO (fig. 6.5.) este destinat mare a cazurilor de calus vicios sau a celor tratai cu placa situat anterior: cluul, a
fracturilor treimii externe ale claviculei i de pseudartroza la pacienii cu fracturi de aprut la 9,5 sptmni n cazul pacienilor
este util n fracturile deplasate cu traiect clavicul tratai conservator. tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
simplu. In fracturile treimii medii ale claviculei sptmni n cazul pacienilor tratai pentru
Banda de tensiune este frecvent folosit n cel mai adesea se folosete tratamentul pseudartroza; complicaiile au constat ntr-un
fracturile treimii externe a claviculei fiind conservator ''.4,5,6
Throckmorton , 5
ntr-un caz de pierdere a reducerii i 3 infecii iar
mai uor de realizat dect osteosinteza cu Fig. 6.5. Variante de fixare cu plac: placa n "T"
studiu retrospectiv, arat c tratamentul rezultatele funcionale au fost bune sau
i placa cu crlig (dup AO*)
plac. conservator n aceste fracturi este des folosit, excelente la majoritatea pacienilor. Pe de
iar pacienii nu declar disfuncii articulare 11
alt parte, V e r b o r g t , p e u n lot d e 3 4 d e
COMPLICAII 1NTRAOPERATORH 6
importante. Pe de alt parte, Lazarides , ntr- pacieni, arat c osteosinteza rigid cu p l a c
In cazul osteosintezei cu plac situat clavicul s se introduc un protector ce
mpiedic avansarea burghiului. un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la a 1/3 medii.a claviculei are rezultate b u n e la
superior, atunci cnd se realizeaz guri
In cazul osteosintezei centromedulare se care s-a aplicat tratamentul conservator, arat pacienii semiactivi, acetia putndu-se
pentru uruburi este posibil lezarea venei
va evita ptrunderea prea intern, a vrfului c 2 5 , 8 % dintre pacieni nu au fost mulumii ntoarce la activiti mai repede, dar cu
subclavta sau chiar ptrunderea n torace.
broei deoarece exist riscul lezrii de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84. costul apariiei complicaiilor: infecie
D i n acest motiv se recomand ca sub 8

structurilor neurovsculare adiacente. M c K e e , plecnd de la premisa c muli (18%o), refracturare (5%), complicaii
CONDUIT POSTOPERATORIE pacieni cu fracturi ale treimii medii a neurologice ( 7 % ) , pseudartroza ( 5 % ) .
mai trziu, la 4-6 sptmni. claviculei sunt tratai conservator i rareori Un alt implant des folosit n ultima
Imediat postoperator membrul superior va
Abducia important a braului va fi se raporteaz deficite funcionale, a testat perioad este placa cu crlig (hook-plate).
fi imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
evitat p n la 8 sptmni. fora muscular a 30 de pacieni tratai Aceasta i gsete indicaie n special n
fixarea a fost ferm, la 3 zile acesta poate fi
Consolidarea dureaz n medie 8-10 conservator comparativ cu cea a unui umr fracturile instabile ale treimii distale a
nlocuit cu o earf. D a c articulaia scapulo-
sptmni. Implantele centromedulare pot fi normal, artnd c tratamentul conservator claviculei. Referitor la aceasta, K a s h i i , pe 12

humeral nu a fost afectat, nu este necesar


scoase dup 3 luni iar plcile, dac este este adesea nsoit de scderea forei un lot de 34 de pacieni cu fracturi de
mobilizarea umrului imediat postoperator
necesar, se vor scoate dup 6 luni. musculare ^ i dizabilitate funcional clavicul, arat o rat m i c a complicaiilor
deoarece recuperarea intens poate ncepe
rezidual. In acest studiu autorul a notat reprezentate de pierderea reducerii, fractura
scorurile Constant i D A S H de 7 1 , respectiv acromionului i lezarea m u c h i l o r rotatori.
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate 24,6 puncte la pacienii tratai conservator. 13
T a m b e , pe un lot de 18 pacieni cu fracturi
9

apare dac osteosinteza a fost fragil i N o w a k , ntr-un studiu pe 222 pacieni de clavicul Neer II, vorbete d e s p r e
supus unor fore mecanice importante tratai conservator, arat c principalul osteoliz acromial la 5 pacieni, iar
(pacieni necooperani, epileptici, e t c ) . inconvenient, i implicit disfunciile 14
Flinkkila despre 1 caz n care u m r u l a
Migrarea intern sau extern a broelor tratamentului conservator rezult din rmas blocat.
este o complicaie caracteristic osteosintezei pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni 15
M e i e r arat ntr-un studiu fcut pe 14
centromedulare. Din acest motiv se (7%) cu pseudartroza i 93 de pacieni ( 4 2 % ) atlei c osteosinteza c e n t r o m e d u l a r elastic
r e c o m a n d extragerea precoce, imediat dup la care mai existau sechele ia 6 luni. este o tehnic facil: timpul m e d i u necesar
F i g . 6.6. D e t e r i o r a r e a osteosintezei formarea cluului, a acestor'implante. operaiei de 62 minute, spitalizare rcdusil ( 1 -

62
2 - z i l e ) , 4 ^ e ^ u l t a t e 4 e - p o s t o p e r a t o r i i - atr~fast dt^cvl^Mr^ere^ir^ sau chiar la
excelente; scurtare medie sub 1,7 mm, pseudartroz. n aceste cazuri mai muli
mobilizare activ imediat. Singura autori recomand utilizarea urubului canulat
OSTEOSINTEZ CU PLAC / BAND DE TENSIUNE
complicaie important notat de a u t o r a fost ce solidarizeaz clavicula de c o r a c o i d . De 16

pierderea reducerii la un pacient. asemenea, urubul oanulat poate fi folosit, cu 7. N FRACTURILE HUMERUSULU1 PROXIMAL
Majoritatea fracturilor de clavicul situate rezultate bune, n reducerea fracturilor O. Alexa
17
n t r e i m e a extern se nsoesc de rupturi ale treimii externe de clavicul n u r g e n .
ligamentului coraco-clavicular care poate

CONCLUZIILE AUTORULUI
Fracturile extremitii humeraiie
n pofida faptului c tratamentul clasic al mai dificil de realizat prin faptul c intrarea superioare pot fi tratate n m a r e a lor
fracturilor de clavicul n treimea m e d i e este dinspre superior cu motorul este ngreunat majoritate prin metode ortopedice. Atunci
cel conservator, n prezent se r e m a r c o de poziia capului i este riscant dac cnd fixarea este posibil prin manevre
tendin ctre extinderea indicaiilor burghiul ptrunde prea profund inferior. nchise dar este instabil, se va opta pentru
t r a t a m e n t u l u i chirurgical n aceste fracturi. n ceea ce privete fracturile treimii metod de osteosintez rninim invaziv.
Osteosintez centromedular este o externe cu deplasare, tratamentul chirurgical Dac reducerea este imposibil se va
tehnic u o r de executat dar grevat de riscul este indicaia de elecie. deschide focarul de fractur i se va fixa prin
migrrii broelor. Osteosintez cu plac este
osteosintez ferm. Printre opiunile de
osteosintez se n u m r placa nurubat sau
BIBLIOGRAFIE
banda de tensiune.
1. Al Iman FL. Fractures and ligamentous injuries of the lO.Colhnge C, Dcvinncy S, Herscovici D, DiPasquale T, Fig. 7.1. Plac AO pentru humerusul proximal
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967 Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle- Placa AO destinat osteosintezei
49A:774-784. third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop fracturilor humerusului proximal este n
2. MQller ME, Allgowcr M, Schneider R, Willcncgger H. Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6. u
plcii permit utilizarea u r u b u r i l o r de 6,5
1
Manual of internai fixation. 3" cd. Springcr Vcrlag, forma literei T " . c grosimea de 2 mm i
11.Vcrborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Dcclercq G, m m pentru capul n u m e r a l s a u 4,5 m m p e n t r u
Berlin Heidelbcrg; 1991. Nuyts R, Somvillc J. Plate fixation of middle-third are distal ntre 3 i 8 guri (fig. 7 . L ) . Gurile
3. Jubel A, Andemahr J, Bcrgmann H. Prokop A, Rehm fractures of the clavicle in the scmi-professional athlcie.
diafiza humeral.
KE. Elastic stable intramedullary nailing of Acta Orthop Bclg. 2005 Fcb;71 (1): 17-21.
midclavicular fractures in athlctes. Br J Sports Med. 12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of INDICAII
2003 Dec;37(6):480-3. distal clavicle fractures using the ciavicular hook plate.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Socicty. Nonoperative .Clin Orthop Reiat Res.. 2006 Jun;447:158-64. Osteosintez cu focar deschis este fracturi cu interpoziia t e n d o n u l u i .\
trcatment compared with plate fixation of displaced 13.fambc AD, Motkur P, Qam.ar A, Drew S, Tumer SM. indicat n urmtoarele situaii: bicepsului.
midshaft ciavicular fractures. A multiccnter, randomized Fractures of the distaf thirjd of the clavicle treated by Alegerea plcii A O c a m a t e r i a l d e f i x a r e
fracturi cu trei pri (clasificarea N e e r ) ce
clinica! trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(l):I- hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(l):7-I0.
10. M.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvoncn P, nu pot fi reduse d e p i n d e i de calitatea o s u l u i ; fixarea cu
5. ThrocJcrnorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end Lcppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral pacieni politraumatizai plac este indicat la p a c i e n i i m a i t i n e r i , far
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan- clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop. osteoporoz. L a pacienii vrstnici v o m lua
Feb;l6(l):49-54. 2006 Aug;77(4):644-9.
fracturi-luxaii, cu interesarea corul
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative trcatment of I5.Meicr C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable chirurgical sau anatomic n considerare alte mijloace de fixare
fractures at the raiddle third of the clavicle: the relevance intrameduilary nailing for midclavicular fractures in fracturi cu deplasare mare, ireductibile (cerclaj, banda de t e n s i u n e ) sau artroplastia.
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow athlctes: indications, tcchnical pitfalls and carly rcsults.
Surg. 2006 Mar-Apr;l 5(2): 191-4. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative 16Badhe SP, Lawrencc TM, Clark Dl. Tcnsion band POZIIA PACIENTULUI
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J suturing for the trcatment of displaced rypc 2 lateral end Pacientul este aezat pe masa chirurgical
Bone Joint Surg Am. 2004 Apn86-A(4):778-82. clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
8. McKce MD, Pedcrsen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder Jan;l27(l):25-8. n decubit dorsal; sub umrul u n d e se va
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deftcits 17-Zhc Jin C, Kirn HIC, Min BH. Surgical treatment for interveni chirurgical se plaseaz un scule
following nonoperative treatment of displaced midshaft distal clavicle fracture associatcd with coracoclavicular cu nisip pentru a ridica umrul (fig. 7.2.1
ciavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006 ligament rupiure using a cannulated screw fixation
Jan;88(l):35-40. tcchnique. J Trauma. 2006 Jun;60(6): 1358-61. Braul se izoleaz sterii n totalitate, fapt ce
9. Nowak J, Holgcrsson M, Larsson S. Sequelae from permite mobilizarea intraoperatorie a
ciavicular fractures are common: a prospective study of
membrului superior.
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.

Fig. 7.2. Poziia pacientului

65
64
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
n fracturile limitate la colul chirurgical
Pentru osteosinteza cu banda de tensiune extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare nu este necesar deschiderea capsulei
sunt necesare: pens cu dini sau cu broe Kirschner.
instrumentele c o m u n e fixrii cu plci: articulare, dar dac fractura are extensie
broe pentru fixare provizorie pens cu dini penU-u reducere intraarticular, capsula se poate deschide
Osteosinteza
cleti de fixare a plcii 2 broe Kirschner 0 2 mm printr-o incizie longitudinal.
Se alege o plac cu suficiente guri p e n t r u
centror/protector de pri moi 20 cm srm 0 1 nun Se incizeaz periostul nafara cuiisea
a prinde minim 3 uruburi distal de focjarul
motor cu burghiu cleti de ndoit i tiat srma bicipitale i cu rzu se deperiosteaz faa
de fractur. Placa se fixeaz n poziie cm un
tarod cleti de ndoit i tiat broele externa a extremitii humerale superioare:
clete la nivelul diafizei humerale. P e h t r u
urubelni motor i burghiu. Se identific i se prelucreaz fragmentele
capul numeral se folosesc 2 uruburi de 16,5,
fracturare.
filetate pe toat lungimea pentru o m a i b u n
TEHNICA CHIRURGICAL
priz. n msura posibilitilor, uruburile
Abordai Reducerea
vor fi ct mai divergente. n r e g i u n e a
Pentru osteosinteza cu focar deschis a Reducerea se face manipulnd braul n diaflzar placa se fixeaz cu uruburi de 4,5
humerusului proximal se folosete abordul traciune, abducie i rotaie (de obiceii plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).
deltopectoral. A c e s t a este cunoscut n
literatura englez sub numele de Thompson
i Henry, iar n cea francez de abordul
Bazy-Leeene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioar a
claviculei. Braul lung se ndreapt n jos i
nafar urmrind anul delto-pectoral.
Incizia intereseaz tegumentele, esutul
celular subcutanat i aponevroza de nveli.
Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia
extern a braului favorizeaz identificarea
acestuia) i se identific vena cefalic. Dac
este posibil aceasta v a - f i retractat intern.
D a c mpiedic gesturile criirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii CLAVICULA

i secionat. Este posibil ca la polul superior AP. C O R A C O I D *

al anului deltopectoral s se identifice un M. SUBSCAPULAR

ram al arterei acromio-toracice care este S C U R T A P. B I C E P S

recomandabil s fie menajat. Se identific V. C E F A L I C

inseria muchiului deltoid pe clavicul i se L U N G A P. B I C E P S

secioneaz dinspre intern spre extern pe o I N S E R I A M. Fig. 7.5. Osteosinteza cu plac n fractur de col chirurgical de humerus
distan de 3-5 c m ; secionarea se face la 1 MARE PECTORAL

cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la


finalul interveniei. Deltoidul se reflect Pentru realizarea benzii de tensiune (fig.
n regiunea metafizar a humerusului. n
extern, pectoralul intern i n plag se 7.6.) se introduc 2 broe Kirschner 0 2 mm
aceast regiune se gsete nervul axilar care
identific, dinuntru-nafar: apofiza dinspre superior ctre diafiza humeral.
trebuie protejat. Se trece o srm n forma
coracoid cu inseriile tendoanelor cu Locul de intrare al broelor va fi situat la
cifrei 8 " distal prin orificiul metafizar i
direcie vertical, extremitatea humeral limita dintre suprafaa articular a capului
proximal intern de capetele broelor i se
superioar, muchiul subscapular, cu un humeral i marea tuberozitatc. La 2-3 cm sub
strnge cu o bucl. La final broele sunt
tendon aplatizat cu direcie orizontal i fractur se realizeaz un orificiu transversal
Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii ndoite i tiate proximal.
lunga poriune a bicepsului n culisa 1
(dup Crenshaw )
bicipital (fig. 7.4.).

fifi
CQMPL1CAU 1NTRAQPERATOR1I
Cea mai, frecvent dificultate: radiotransparent, s se efectueze un c o n t r o l
intraoperatorie este^ plasarea corect ai radiologie intraoperator.
uruburilor n capul femural. Acestea pot fii Faptul c abordul este extensiv c o n d u c e
prea scurte, i fixarea este precar sau pot fu relativ frecvent la infecii i din acest m o t i v
prea lungi penetrnd articulaia. Este: se r e c o m a n d antibioterapia profilactic de
recomandabil, dac masa chirurgical este: rutin pentru acest tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n i antepulsia sunt p e r m i s e rjup 4 s p t m n i
bandaj toraco-brahial. Dac fixarea a fost n situaia n care fixarea nu este c o n s i d e r a t
solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea solid, imobilizarea se m e n i n e 4-6 s p t m n i
umrului cu micri de abducie-adducie postoperator dup care se ncep m i c r i l e de
pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia reeducare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosintez cu plac necesit un abord stabilit numai dup evaluarea altor
extensiv i acesta poate cauza necroza posibiliti terapeutice.
aseptic a capului humeral prin lezarea n osul osteoporotic pierderea fixrii este
vascularizaiei. Din acest motiv indicaia de relativ frecvent i n aceste situaii va fi
fixare dup reducere deschis trebuie considerat o m e t o d alternativ de fixare.
Fig. 7.6. Osteosintez cu band de tensiune n fractur col chirurgical humerus
STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu complicaiilor acestor fracturi. S a n d o w s k i 7

VARIANTE TEHNICE plac a fracturilor humerusului proximal au utilizeaz placa Planttan n 11 c a z u r i de


F i x a r e a cu plac se poate face i folosind 0 soluie modern este reprezentat de relevat valoarea dar i limitele acestui tip de fracturi ale humerusului proximal.
o p l a c D C P de 4,5 (fig. 7.7.), asa c u m plcile cu uruburi blocate, eventual osteosintez. Rezultatele nu au fost considerate
propune 2
Tile . Aceasta va permite poliaxial ( N U M E L O K 2 - Stryker). U n implant 4
Esser este satisfcut de rezultatele ncurajatoare la pacienii o s t e o p o r o t i c i : la
c o m p a c t a r e a n fracturile cu traiect simplu. recent dezvoltat este placa PLANTTAN
osteosintezei cu plac A O ; autorul nu a pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a
Sehr3
recomand ca la pacienii (Medizentechnik, Aachen, Germany)
remarcat necroze aseptice iar rezultatele fost notat n toate cazurile. M a c h i a n i 8

o s t e o p o r o t i c i s se foloseasc o plac Aceasta permite fixarea capului humeral cu


clinice au fost bune n marea majoritate a evalueaz rezultatele utilizrii plcii P l a n t t a n
s e m i t u b u l a r cu 6 guri, care se ndoaie la dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7). 5
cazurilor. Kristiansen ajunge la o concluzie la 68 de pacieni i obine rezultate b u n e i
9D> P o r i u n e a ndoit se introduce n capul diferit: pe un lot de 32 de pacieni tratai foarte bune la n u m a i 5 0 % din p a c i e n i . R a t a
n u m e r a l ca o lam plac. prin osteosintez cu plac n ,/T", rezultatele m a r e a infeciilor datorate a b o r d u l u i e x t e n s i v
au fost n general nefavorabile (4 necroze i eecul fixrii n p r e z e n a o s t e o p o r o z e i
avasculare i rezultate nesatisfctoare la conduc autorul la concluzia c fixarea cu
peste 5 0 % din cazuri). plac n fracturile h u m e r u s u l u i p r o x i m a l
Un mare numr de articole recente au fost 9
trebuie abandonat. B u r t o n folosete p l a c a
publicate n vederea evalurii plcii Planttan. Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri
6
J a c o b s raporteaz tratamentul a 48 de cu deplasare important. Dintre 16 p a c i e n i
pacieni (vrsta medie 65 de ani) cu plac rezultate bune au fost obinute n 6 c a z u r i .
Planttan i remarc penetrarea articular a Toi cei 4 pacieni care au d e z v o l t a t n e c r o z
uruburilor cu pierderea fixrii n 1 2 , 5 % din avascular erau vrstnici i autorul c o n s i d e r
cazuri. Autorul consider aceste rezultate c aceast tehnic trebuie c o n t r a i n d i c a t la
ncurajatoare avnd n vedere media btrni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu plac n fracturile extensiv, ce supune pacientul la riscul
Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan
humerusului proximal este o tehnic infeciei .i al necrozei de c a p h u m e r a l .
Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu placa chirurgical ce se realizeaz printr-un abord A p e l m la aceast m e t o d de fixare n u m a i n

68 69
fracturile cu dou pri ale colulu
absena altor mijloace terapeutice.
chirurgical. Noile generaii de plci cu
Rezultatele vor fi satisfctoare la pacieni
curubu^i blocate ofer o altemauv sohda de
tineri, cu stoc o s o s bun. Comparativ cu
S e dar n u rezolv problema abordul*
osteosinteza cu plac, banda de tensiune este
m i puin traumatic i ofer o bun fixare n
extensiv. BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
BIBLIOGRAFIE "Planttan" plate for internai fixation of proximal humeral
1. Crcnsturw AH. Fractures . of Sfaouldcr, Arai, and fractures - the firsi 12 rhonths. www. bess.org (British
O. Alexa
Forearm. Ia: Campbell's Operative Orthopaedics 10* cd. Eibow and Shouldcr Societ>'), 2006.
Ed: Canale T. 2003. 7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoftmeycr P:
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzkcr Fixation of fractures of the proximal humerus with thc
J, Tile M - The raionale of operative fracture care, PlantTan Humerus Fixator Plate: early experienec with a
Springer-Veriag, 1987, 31-59. new implant. J Shouldcr Eibow Surg, 2003:(12): 148-51 Fracturile extremitii numerale
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade diate for fixation 8. Machani B, Sinopidis C, Brownsou P, Papadopoulos P, superioare sunt relativ frecvente. Dup
in the'proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327,1989. Gibson J, Frostick SP.Mid term rcsults of PlantTan plate 1
H a g i n o , incidena acestei fracturi este
4. Esser RD: Open reduction and internai fixation of three- in the treatment of proximal humerus-fractures. injury.
2006 Mar;37(3):269-76. diferit la brbai i femei: 17 respectiv 45 de
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical
Orthopaedics & Rclated Research. (299):244-51, 1994 9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Scfailders E, cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
Venkateswaran B.Early experienec with the PlantTan
Feb utilizate clasificri pentru aceste fracturi sunt
Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of thc proximal
5. Krisanscn B. Christenscn SWPlatc fixation of cea descris de Neer i clasificarea A O .
proximal humeral firactures Acta Orthopaedica humerus. Injury. 2005 Oct;36(t0):l 190-6.
Scandinavica. [JC.lgo] 57(4)320-3,1986 Aug Clasificarea Neer este util deoarece este
6. JaoobsLGH, Smim MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN simpl i poate ghida alegerea metodei
Sylvester BS: The Northwest experienec of using thc terapeutice. Posibilitile de fixare ale
fracturilor extremitii humerale superioare
sunt reprezentate de broajul percutan,
fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph") sau
fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezint avantajul de Fig. 8.1. Broaj n fracturile humerusului
a ti o tehnic facil, minim invaziv i cu proximal
rezultate foarte bune n cazurile bine
selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus pacienii tineri, cu stoc osos de bun calitate
se produc la dou categorii de pacieni. care prezint fracturi cu d o u pri fr
Prima este reprezentat de pacieni tineri corninuie. Exist i opinii diferite, c u m este
2
(30-40 de ani), de obicei brbai, cu os de cea a lui K o v a l , care consider c broajul
bun calitate, n urma unui traumatism percutan este cea mai b u n m e t o d de fixare
important. A doua categorie este reprezentat la pacienii osteoporotici. De a s e m e n e a m a i
de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei muli autori r e c o m a n d extinderea metodei i
femei osteoporotice ce au suferit un n cazul fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest
traumatism minor. Reducerea ortopedic i caz trebuie asociate tehnici m i n i m invazive
broajul percutanat este ideal pentru de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL l IMPLANTE:


Pentru realizarea broajului sunt necesare: protector de pri moi
broe Kirschner sau fie AO Schanz ndoitor de broe
filetate 0 2,5 mm liurliii Ir Iu n'fV
m o f t n U'IlfMI IIIM-fl,! 11|tl^t-1l
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa radiotransparenta, cu umrul situat
ia m a r g i n e a m e s e i sau puin n afara acesteia.
U n i i chirurgi prefer masa n poziia de
e z l o n g de plaj", angulat de la mijloc cu
30-45. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu m a r g i n e a mesei, ctre capul pacientului,
n aa fel nct s permit imagini de fa i
profil ale u m r u l u i (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou (posibil n fracturile cu 3 i 4 pri) se poate Fig. 8.4. Broaj percutam n fractura colului chirurgical
pri d i a l i z a este deplasat anterior i intern plasa un cui Steinmann 0 4 mm care va fi
d e c t r e m u c h i u l m a r e pectoral. R e d u c e r e a folosit,pentru derotarea capului. Meninerea
fracturilor cu dou pri se face prin m a n e v r e reducerii se face de ctre un asistent care humeral prezint o retroversie fiziologic; cu un unghi mic fa de dializa h u m e r a l i
o r t o p e d i c e . n prima etap, pentru a relaxa tracioneaz braul i aplic o for dinspre din acest motiv intrarea broelor se va face exist riscul ca broa s alunece a s c e n d e n t .
m u c h i u l m a r e pectoral, braul se aeaz pe anterior spre posterior pentru a reduce uor antero-extern i vor fi direcionate spre Pentru a evita aceast situaie r e c o m a n d a m
p a c i e n t u l aflat n decubit dorsal. D a c deplasarea anterioar a diafizei. D a c posterior pentru a ajunge n centrul capului. ca iniial direcia broei s fie p e r p e n d i c u l a r
fragmentele sunt impacate, vor fi reducerea este imposibil prin manevre A d o u a i a treia broa se introduc paralel cu pe diafiza humeral i, dup ce se r e a l i z e a z
d e z i m p a c t a t e prin traciune n ax. Pentru ortopedice aceasta se poate realiza cu o mic prima pentru a forma triangulaie n plan o amprent pe os, s se ncline b r o a n
r e d u c e r e m e m b r u l superior este d u s n incizie la nivelul fracturii prin care se sagital. Intre punctele de intrare a broelor direcia dorit.
a b d u c i e i tracionat n ax. D a c exist o introduce un crlig sau un elevator. trebuie s existe cel puin un centimetru La final broele vor fi tiate d e a s u p r a
rotaie important a capului humeral distan. Dac optm pentru a patra broa, tegumentului (extragere facil dar risc septic)
aceasta se introduce dinspre trohiter ctre sau imediat sub t e g u m e n t . Pentru a evita
TEHNICA DE INSERIE A BROELOR cortical intern a diafizei numerale. migrarea unii autori r e c o m a n d n d o i r e a
N u m r u l i direcia broelor depind de Introducerea broelor ascendente se face broelor.
tipul fracturii, calitatea osului i preferina
c h i r u r g u l u i . Nu exist consens n datele din VARIANTE TEHNICE
literatur n acest sens. Cel mai frecvent am Datele din literatur relev faptul c se broe ascendente, 3 broe ascendente i u n a
folosit 3 b r o e ascendente 0 2,5 mm filetate pot folosi o. multitudine de variante tehnice descendent dinspre trohiter, 2 broe
la c a p t dar p o t fi folosite i alte configuraii. n ceea cc privete numrul i poziia ascendente i 2 descendente paralele s a u n
La 8 cm s u b acromion se face o incizie de broelor (fig. 8.5.): 2 broe ascendente, 3 planuri diferite!
1 cm pe faa anteroextern a h u m e r u s u l u i . '
Cu p e n s a se ptrunde pn la planul osos i
se n d e p r t e a z prile moi. Acest gest
r e d u c e riscul lezrii nervului axilar. Eventual
b r o e l e se vor introduce cu ajutorul unui
p r o t e c t o r de pri moi.
P r i m a b r o a se introduce pe faa
a n t e r o e x t e r n a humerusului dinspre diafiz
ctre capul humeral cu un unghi de 45
a s c e n d e n t i 30 posterior (fig. 8.3.). Capul Fig. 8.3. Direcia broelor Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal

72 73
IMPLICAII INTRAOPERAORH STUDII CLINICE
La inseria percutanata a broelor este de 7 mm de artera circumflexS posterioar. Configuraia optim i numrul broelor
4
Principalele complicaii au fost reprezentate
sibil lezarea structurilor vasculonervoase La rezultate similare ajunge i K a m i n e n i folosite pentru fixarea fracturilor de col de pierderea fixrii n 1 5 % din cazuri; de
u tendinoase adiacente. Pentru a sublinia care insera broele antero-lateral n 40 de chirurgical cu dou pri este controversat. menionat faptul c nu a fost nregistrat nici
est risc prezentm un studiu experimental cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c Unii autori consider suficient plasarea a 2- 8
o necroz aseptic de c a p h u m e r a l . Z i n g g ,
3
lui R o w l e s care realizeaz broajul nervul axilar a fost lezat n 3 situaii fapt ce 3 broe ascendente n timp ce alii pe un lot de 31 de pacieni tratai p r i n
rcutanat n humerusul proximal a 10 conduce autorul la concluzia c plasarea recomand minim 4 broe, att ascendente, osteosintez cu broe percutan, o b i n e o
idavre, sub control radiologie conform broelor trebuie fcut dup un abord m i n i m 6
ct i descendente. Durigan , ntr-un studiu funcionalitate medie a umrului de 8 2 % eu
;hnicilor acceptate. n fiecare caz au fost cu vizualizarea corticalei externe a experimental, evalueaz stabilitatea 9
o rat foarte mic a complicaiilor. Y a n g
lsate 5 broe: 2 externe, 2 anterioare i una humerusului i utilizarea protectoarelor de mecanic a diferitelor configuraii: 4 broe ajunge la rezultate similare, c o n s i d e r n d c
nspre trohiter. La disecia ulterioar autorul pri moi. ascendente, 3 broe ascendente i u n a la vrstnici broajul percutan este preferabil
onstat urmtoarele: broele antero-externe Pentru a evita aceste complicaii sunt descendent, 2 broe paralele ascendente i 2 reducerii deschise.
e aflau la o distan medie e 3 m m de necesare urmtoarele precauii: broele broe paralele descendente sau 2 broe 10

iervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la Kralinger studiaz incidena n e c r o z e i


externe trebuie s aib punctul de intrare ascendente i 2 broe descendente plasate n
) distan medie de 2 mm de tendonul lungii aseptice la pacieni ce au fost tratai p r i n
suficient de distal pentru a evita ramul planuri diferite. Rezultatele au demonstrat c
poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3 tehnici deschise versus m i n i m invazive.
anterior al nervului axilar; controlul cel mai solid montaj este cel cu 2 broe
:azuri. 4 broe din 20 au penetrat cartilajul Rezultatele obinute de autor confirm faptul
radiologie va fi fcut in incidene multiple paralele ascendente i 2 broe paralele
articular al capului humeral. Vena cefalic a c tehnicile percutanate reduc semnificativ
pentru a nu penetra cartilajul articular; descendente.
fost perforat ntr-un caz iar broele plasate riscul de necroz aseptic.
broele dinspre trohiter nu vor depi Fenichel 7
evalueaz ntr-un studiu 1 1

dinspre trohiter au ajuns la o distan medie O opinie particular are H e s s m a n n c a r e ,


cortical intern. retrospectiv pe 50 de pacieni rezultatele
dei recunoate valoarea tehnicilor m i n i m
broajului percutan n fracturile cu 2 i 3 invazive, consider c fixarea acestor fracturi
CONDUIT POSTOPERATORIE pri ale humerusu/uL ..Rezultate foarte bune
extern. La 6 sptmni se permite reluarea ar trebui fcut cu plci cu stabilitate
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi au fost consemnate n 3 6 % din cazuri i b u n e
tuturor micrilor umrului. angular care confer o deosebit rezisten
postoperator. D a c a existat o fractur a n 3 4 % (scor mediu Constant 81 de puncte).
Radiografii de control se vor face la 7 i mecanic.
marii tuberoziti, mobilizarea umrului va
ncepe dup 3 sptmni. La 4 sptmni se 14 zile pentru a ne asigura c broele nu au CONCLUZIA AUTORULUI
scot broele i se permit micrile de rotaie migrat. Broajul percutan n fracturile
este aplicabil att la pacienii tineri, cu stoc
humerusului se realizeaz printr-o tehnic
COMPLICAII POSTOPERATORII osos bun, ct i ia pacieni vrstnici,
facil cu rezultate bune. Se evit astfel
Pierderea reducerii este o complicaie ce Redoarea umrului poate apare indiferent osteoporotici, cu multiple comorbiditi. P o t
abordurile largi la nivelul umrului care p o t
apare atunci cnd a existat cominuie n de tipul tratamentului. Pentru a evita aceast exista unele dificulti la reducere d a r
favoriza apariia necrozei aseptice. -Metoda
focarul de fractur sau exist osteoporoz complicaie este necesar un program de acestea sunt rare n fracturile cu dou pri.
marcat. Frecvena complicaiei este mai recuperare i n t e n s n perioada postoperatorie. BIBLIOGRAFIE
mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele D a c redoarea este important, se poate 1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T,
indica artroliza artroscopic sau p r i n metode threaded pins in four diffcrent asscmblies. J Shoulder
cu 2 pri i este apreciat la 12-16%. Kishimoto H, Nosc T. Changtng incidcncc of hip, distal
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;l4(l):96-102.
Migrarea broelor este posibil, mai ales chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaiei radius, and proximal humerus fractures in Tottori
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Prcfecturc, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70.
atunci cnd nu au fost folosite broe filetate. sub anestezie este contraindicat deoarece 2. Kova) KJ, Blair B, Takei R, Kummcr FJ, Zuckcrman JD.
Percutaneous pinning using threaded pns as a treatment
exist riscul d e fractur iterativ. option for unstabie two- and threc-part fractures of the
De obicei broele migreaz extern dar este Surgical neefc fractures of the proximal humerus: a
proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
posibil i migrarea intern a acestora. Necroza avascular a- capului humeral laboraiory cvaluation of ten fixation tcchniques. J
2006 Jun;30(3): 153-7.
5 Trauma. 1996 May; 40(S):778-83.
M e l l a d o prezint un caz al unei paciente de este rar n fracturile cu dou pri dar 3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinniag of the
8. Zingg U\ Brunnschweiler D, Kellcr H. Metzgcr U.
Percutaneous minimal osteosynthests of fractures of the
85 de ani tratat prin broaj percutan care, la posibil n 1 0 - 1 4 % din cazuri n fracturile cu proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone
proximal humerus in eldcrly patients. Swiss Surg. 2002;
10 zile postoperator, prezint dispnee i trei pri tratate prin broaj percutan i Joint Surg Am. 2001; 83-A(l 695-9. 8(1): 11-4.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anaiomical
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea ajunge la 3 4 % n fracturile cu patru pri. In considerations for percutaneous proximal humeral
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
celor 3 broe, 2 subclavicular i una aceast situaie artroplastia umrului rmne Percutaneous reduction and fixation of osteoporatic
fraclurc fixation. Injury. 2004 Nov;35(l 1):1133-$.
fractures for the proximal humerus in a geriatrie
intratoracic, care a determinat hemotorax. singura soluie terapeutic. 5 Mellado JM, Caimct), Garda ForcadalL, SauriA, population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
Gine J. Eariy intrathoracic migration of Kirschncr wires
Pentru evitarea acestei complicaii, broele Cluul vicios de la nivelul colului :830-2.
uscd for percutaneous ostcosynthcsis of a two-part
trebuie ndoite la captul extern. chirurgical este bine tolerat inclusiv n humeral neclc fracture: a case report. Emerg Radiol. lO.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
Golser K, Spcrncr G. Coroparison of open versus
Infecia la nivelul locului de intrare a situaiile cu angulaie important. Cluul 2004, ll(l):49-52.
percutaneous treatment for humeral hcad fracture.
6. Durigan Jr, Brbieri CH, Mazzer N, Shiraano AC.
broelor este posibil dac broele nu au fost vicios dup fracturile de trohiter pot duce la wu'fnui surgical nirk fractures of the humerus:
Unfallchirurg. 2006 May;l09(5):406-410.
tftmtr anin utitiiftt ,.mi|nu|M intui" Li nivelul muftiului iun liiiiut MI mmlym ui llir h*uimit with (mu Slutit* lype 11 Ueswniuut MH. Romtuetu t'M. Oiiro<yn(liwi
I i LINLIJU in |>it>LHIITT HIMIRML fimlti** l Itlniin J(Ml|
IH\\) | | M <H
OSTEOSINTEZA CU TIJA BLOCATA
9. N FRACTURILE D1AF1ZEI HUMERALE;
O . Alexa

Fracturile diafizei humerale, la fel ca i


alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humqrusului cu
uj centromedular confer o fixare solid
dar prezint unele particulariti ce o
difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral i a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal i
ngust distal poate genera dificulti tehnice
la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil i, dei Fig. 9.1. Tij T2 (Stryker)
bazate pe acelai principiu, difer prin forma
tijelor, direcia gurilor sau modul de Tija T R I G E N (Smith and N e p h e w ) este
introducere (anterograd sau retrograd). disponibil n dou variante de tije, drepte
Dintre implantele ntre care chirurgul poate sau angulate proximal. Tijele exist i . n
alege (fig. 9.1., 9.2.) menionm: variant scurt, util n fracturile
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele humerusului proximal. Acelai p r o d u c t o r
tije humerale ce ofer posibilitatea ofer i tija R-T H U M E R A L I N T E R L O C K I N G N A I L
introducerii att anterograde ct i n variante de 7 m m (necanulat), 8 i 9 mm
retrograde. Tija poate fi blocat static sau (canulat). Un avantaj important al acestei
dinamic, cu uruburi transversale sau oblice. tije este c uruburile p r o x i m a l e pot fi
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe introduse cu diferite unghiuri ( p n la 20).
ghid, au diametrul de 7-9 mm i se blocheaz Tija UNIFLEX H U M E R A L NAIL S Y S T E M
cu uruburi de 4 mm.- (Biomet) este destinat inseriei a n t e r o g r a d e
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este i are un diameuju proximal m r i t ce p e r m i t e
destinat inseriei anterograde/retrograde i folosirea uruburilor de blocaj de 4,5 ram.
are multiple posibiliti de introducere a Tijele au o anguiaie de 5 ce faciliteaz
uruburilor de blocaj. Tija este realizat inseria printr-un punct situat m a i extern la
numai n versiunea necanulat 6,5 i 7,5 mm nivelul capului humeral. P e n t r u inseria
i se fixeaz cu uruburi de 3,4 m m . retrograd se folosete o tij diferit
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai ( R E T R O G R A D E HUMERAL NAIL).

anterograd, i are grosimi de 7, 8 sau 9 mm. Tija LOCKING I N T R A M E D U L L A R Y H U M E R U S


uruburile proximale de blocaj sunt de NAIL (Medimetal) este o tij necanulat,
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale angulata ce permite inserie r e t r o g r a d sau
3.5 sau 4,5 m m . anterograd.

77
POZIIA PACIENTULUI

Poziia pacientului este foarte importanta


i depinde de experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de operaii. IdeaH
este ca reducerea s poat fi meninut n
timpul operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
Fig. 9.2. Tije blocate pentru astfel poziionat nct s ofere inraoperator
fracturile humerusului: A-
imagini de fa i profil ale ntregului
Bioteck, B.C-Biomet, D-Smith
humerus.
and Nephew, E-Medimetal
Pentru osteosinteza anterograd noa
preferm aezarea pacientului n decubiti
dorsal, cu umrul n afara mesei i un sculei
de nisip plasat sub umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul!
va fi aezat n decubit ventral cu braul iu
abducie susinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
mesei i cotul flectat la 90.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


A B C D E
Instnirhentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este: pri m o i i ghidul de burghiu, c h e i e de
c o m u n tijelor blocate i const n ochitoruli fixare, burghiu, urubelni, m s u r t o r i
proximal, sistemul- ' d e solidarizare a; piesele necesare extraciei tijei,
1NPICAH
sunt mai flexibile dect n cazul fracturilor ochitorului la tij, .impactor, protectorul-de:
Principalele metode terapeutice n
fracturile diafizei h u m e r a l e sunt reprezentate diafizare de la membrul inferior. D u p
1

de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu Rommens , indicaiile osteosintezei n


plac i osteosinteza centromedular cu tije fracturile humerusului sunt urmtoarele:
.rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei m e t o d e

Indicaii absolute Indicaii relative


Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de h u m e r u s Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacieni necooperani
Leziuni v a s c u l o - n e r v o a s e Pacieni cu obezitate

I n t r o d u c e r e a tijei se poate face att iatrogen la inseria tijei tar alezaj. Inseria
anterograd ct i retrograd. Inseria retrograd necesit utilizarea unei tije de
a n t e r o g r a d este mai facil dar poate afecta lungime exact pentru " a plasa uruburile
coiful rotatorilor. Diametrul canalului proximale n esutul spongios al capului
Fig. 9.4. Instrumentar pemtru inseria tijei (Medimetal)
m e d u l a r este mult mai mic distal dect (numai astfel se obine stabilitatea necesar).
p r o x i m a l ceea ce crete riscul de fractur
OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)
PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Reducerea fracturii cotul n flexie 90. Reducerea se va finaliza
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
Ideal este ca reducerea s se fac nainte n m o m e n t u l trecerii tijei d e o a r e c e este
c a n a l u l u i m e d u l a r i lungimea necesar a tijei. Lungimea estimat se msoar de la vrful
de intervenia chirurgical dar aceasta nu dificil de meninut manual braul n poziia
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai
este totdeauna posibil. n principiu pentru de reducere. Unii autori r e c o m a n d trecerea
s c u r t e , n funcie de nivelul fracturii.
reducere fragmentul distal este adus la cel unei broe t r n n s o l e n a n i e n e p n i t m a mr.nnr
D a c radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograda nu este posibil i
proximal pliu aUhiilic U) -/i mtar r x l n n a li .ii inur
tija pn.itr t i intiM(lw\A numai stulci<t|.*,i.itl
H> *<>" l' ln i. >i . I . |mmi d i n (tun. i 11
Dac reducerea nu este posibil se va P r e p a r a r e a orificiului d e i n t r a r e al tijei va ptrunde 1 mm s u b ' nivelul! Blocajul distal
Locul orificiului de intrare al tijei (fig. suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitaii In funcie de tipul tijei, gurile distale au
deschide focarul de fractur
9.5.) depinde de conformaia tijei. In cazul abducia braului prin conflict mecanic ntre: direcie antero-posterioar sau transversal;
printr-o incizie minim. Unii autori
tijelor drepte orificiul de intrare corespunde tij i acromion. frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri
r e c o m a n d deschiderea de rutin a focarului
n fracturile deplasate, indiferent de reducere, superior unui punct situat n axul canalului diferite. Gurile pot fi rotunde (blocaj static)
humeral, n zona articular a capului (1). Blocajul proximal sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
deoarece astfel se minimalizeaz riscul
Seidel r e c o m a n d ca punctul de intrare s fie Blocajul proxima! se face cu ajutorul: face de obicei prin tehnica free h a n d " i un
lezrii nervului radial.
situat mai extern, la jonciunea dintre trohiter ochitorului ataat la tij. Tijele simple permit! singur urub este suficient. Majoritatea
i suprafaa articular (2). Kempf prefer inseria uruburilor de blocaj proximale autorilor prefer inseria urubului a n t e r o -
Abordul
intrarea prin vrful trohiterului (3), dar numai ntr-un singur plan frontal, dinspre: posterior. n funcie de poziia pacientului i
Se face o incizie longitudinal centrat pe
pentru aceasta tija trebuie s prezinte o extern spre intern. Tijele mai complexe: a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi i n t r o d u s
trohiter de la vrful acromionului de 3-4 cm
uoar angulaie extern. Cu ct locul de permit diferite unghiuri pentru aceste att dinspre anterior ct i dinspre posterior.
distal. Nu se v o r depi 5 cm distal pentru a
intrare este mai extern, cu att este mai uruburi i n a c e s t fel se poate alege zona m Preferabil este dinspre anterior,
evita lezarea nervului axilar. Se incizeaz
limitat lezarea coifului rotatoriior. Se care ajung uruburile pentru o fixare ct mai. transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
fascia deltoidului i se ptrunde printre
ptrunde cu epua pn se deschide canalul solid. n general 2 uruburi sunt suficiente, asigur ndeprtarea structurilor v a s c u l o -
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea
medular. Poziia epuei este verificat chiar dac exist mai multe guri. nervoase.
superioar a capului humeral.
radiologie (fig. 9.6.).

1 2 3

Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de intrare canalului medular al humerusului

Alezajul c a n a l u l u i m e d u l a r
n fracturile h u m e r u s u l u i alezajul este rar lungime se p l a s e a z pe faa anterioar a
folosit d e o a r e c e forele la care sunt supuse braului i se controleaz radiologie dac
implanturile sunt mult mai mici dect n ajunge p n la 2-3 cm deasupra fosetei
cazul femurului. D a c totui se opteaz olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu pe tij n conformitate cu recomandrile
alezoare cu cel puin 1 mm mai mari dect productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de
g r o s i m e a aleas a ujei. n fracturile treimii obicei necanulate i naintea introducerii tijei
m e d i i alezorul se va introduce cu blndee n se scoate ghidul dac a fost plasat
z o n a fracturii, fr a fi rotit, pentru a evita intrameduiar n vederea alezajului. Tija se
lezarea nervului radial. introduce manual, eventual prin micri de
rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora
I n t r o d u c e r e a tijei mai distal de 2 cm de foseta olecranian
Pe fractura r e d u s se reverific lungimea deoarece exist riscul producerii unei fracturi Fig. 9.7. Osteosinteza cu diferite tipuri de tij:
A - Tij blocat Medimetal; B - Tij expandabil distal tip Seidel (Orlovit); C - Tija Kiintscher
tijei. Pentru aceasta o tij similar ca iatrogene supracondiiiene. Captul proxima!

80 81
OSTEOSIMTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal burghiul perpendicular pe faa posterioar a
(supracondiiian) spre proximal (capul h u m e r u s u l u i se delimiteaz un orificiu eliptic
h u m e r a l ) . A v a n t a j u l m e t o d e i const n faptul de 1 cm lime i 2 cm lungime. Se deschide
c nu este afectat coiful rotatorilor; canalul humeral cu o epu orientat
d e z a v a n t a j u l e s t e r e p r e z e n t a t de faptul c proximal. Fig. 9.9. Osteosinteza cu
t e h n i c a c h i r u r g i c a l este m a i laborioas. tij centromedular T2 a
I n t r o d u c e r e a tijei humerusului proximal
A s a m b l a r e a i principiile de introducere a (radiografii oferite de
Abordul
firma Stryker, cu
Se face un a b o r d posterior n jumtatea tijei sunt similare cu cele din tehnica
permisiunea autorului)
inferioar a h u m e r u s u l u i de. la vrful anterograd. Se p o a t e opta pentru varianta cu
o l e c r a n t d u i , 6-8 cm p r o x i m a l . f sau fr alezaj a canalului medular. La
D u p incizia t e g u m e n t a r se ptrunde inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal
longitudinal printre fibrele muchiului captul tijei s nu proemine mai mult de 1
triceps. cm n afara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de
COMPLICAII INTRA O P E R A T O R I I
P r e p a r a r e a orificiului d e intrare osul subcondral pentru a evita ca uruburile
Se identific m a r g i n e a superioar a fosei de blocaj s penetreze capul. Fractura supracondilian iatrogen este 'o
L e z i u n e a radialului p o a t e surveni ca o
complicaie de temut ce poate apare la
o l e c r a n i e n e . L o c u l de intrare a tijei este la Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar consecin a manipulrii excesive a
inseria retrograd dac orificiul de intrare
2,5 c m p r o x i m a l d e fosa olecranian. C u cel proximal prin m e t o d a firee h a n d " . fragmentelor fracturare n t i m p u l reducerii.
este m i c sau la inseria anterograd d a c tija
Desprinderea u n u i al treilea fragment
VARIANTE TEHNICE este lung i forat s avanseze distal.
intern din fragmentul p r o x i m a l se p o a t e
Tija M a r c h e t t i c o m b i n principiul tijelor Leziunea nervului axilar este posibil-n
p r o d u c e dac tija a n t e r o g r a d este introdus
b l o c a t e cu cel al tijelor elastice. Blocajul cazul introducerii anterograde a tijei dac
mai extern d e c t a x u l h u m e r a l i tija apas
distal se face prin e x p a n d a r e a u n o r terminaii incizia deltoidian este de mari dimensiuni i
pe corticala intern a h u m e r u s u l u i .
elastice ale tijei rezultnd astfel o depete 5 cm de la vrful acromionului.
o s t e o s i n t e z a elastic realizat m i n i m invaziv
CONDUIT POSTOPERATORIE
i n t i m p scurt. Tija se folosete frecvent
r e t r o g r a d d e o a r e c e la nivelul humerusului n primele 2-3 zile postoperator braul va
p r o x i m a l canalul", e s t e m a i larg ceea ce fi imobilizat cu o earfa. D u p acest interval
p e r m i t e o l a r g d e s c h i d e r e a terminaiilor de t i m p vor ncepe micrile active ale
e l a s t i c e ale tijei. braului i cotului. La 12 sptmni, d a c nu
survin complicaii, se poate constata apariia
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
cluului radiologie i pacientul poate relua
caracterizeaz printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel activitatea normal. La 6-12 luni se scot
p a r t i c u l a r : tija p r e z i n t nite aripioare care se 2
(dup Gaullier ) uruburile de blocaj iar tija dup un an.
p o t e x p a n d a la retracia prin nurubare a
u n e i p i e s e centrale (fig. 9.8.). O variant a
COMPLICAII POSTOPERATORII
a c e s t e i tije, pe c a r e am folosit-o i noi, este
n fracturile simple poate fi folosit cu Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tija h u m e r a l p r o d u s de firma Ortovit.
succes i o tij Kiintscher simpl (fig. 9.7.C) tendinoase, tendinite) sunt specifice
A v a n t a j u l m a j o r al a c e s t o r sisteme este c se
dar n acest caz se r e c o m a n d alezarea tehnicii anterograde.
e v i t a b o r d u l p e n t r u blocajul distal iar timpul
canalului medular.
o p e r a t o r e s t e m u l t scurtat. Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL care captul proximal al tijei nu este
P r i n c i p i i l e osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal i o variant avansat pn depete corticala
humerusului (fig. 9.10.).
humerusului stau la baza fixrii l u n g pentru fracturile diafizare. Tehnica
c e n t r o m e d u l a r e a fracturilor humerusului chirurgical i instrumentarul sunt similare Pareza nervului radial apare n 4 % din
proximal (fig. 9.9.) Majoritatea n ambele, ea'/uri, cazuri i este n relaie cu manevrele de
piinlm ftU>tilii ulnft u \\\t\ iuiIA prutul inhuTtt* IVuMiil.tilMivM r-.U* nun Imm vriiM 1
T 'MU ..ud,, , I MMI l|
iIim A n h tit**t Iii* (urmul d* htHtUtft
STUDII CLINICE CONCLUZIILE AUTORULUI
Exist mai multe metode de tratament n ca Ioc de introducere a tijei un punct situat la Comparativ cu osteosintez cu plac, i accesoriile mesei de operaie. D i n acest
fracturile diafizei h u m e r a l e : conservator sau 1 cm sub creasta trohiterului, nafara fixarea cu tij centromcdular prezint unele punct de vedere osteosintez retrograd este
chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza suprafeei articulare i nafara coifului avantaje: operaia are o durat mai scurtai, mai uor de realizat d e o a r e c e r e d u c e r e a
prin osteosintez centromedulara sau cu rotatorilor, avnd rezultate foarte bune: este minim invaziv, se face cu focar nchis fracturii se menine facil n timpul operaiei,
plac. recuperare funcional rapid i mobilitate i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a n schimb n cazul osteosintezei a n t e r o g r a d e ,
V a n der B r o e k3
compar rezultatele foarte bun a umrului la 16 sptmni fcut ca n ultimii ani fixarea centromedulara blocajul distal este mai uor de realizat.
obinute prin tratament conservator respectiv postoperator n 9 8 % din cazuri i o perioad s devin tratamentul chirurgical de elecie Valoarea osteosintezei rezid din faptul c
p r i n osteosintez centromedulara pe un lot de de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
n fracturile diafizei humerale. pacientul poate mobiliza u m r u l i cotul la 2-
40 de pacieni: 24 au fost tratai chirurgical, O metod mai recent de osteosintez Reuita i confortul interveniei 3 zile postoperator ceea ce reduce m u l t
iar 16 conservator; autorul remarc faptul c centromcdular este cea retrograd. Ea evit chirurgicale depinde n mare msur de perioada de recuperare.
nu s-au observat rezultate mai bune n cazul lezarea coifului roiatorilor care apare n poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv/
u n e i a sau alteia dintre metode. cazul variantei anterograde, permite o
4
C h e n , ntr-un studiu experimental pe 6 mobilizare mai rapid i evit complicaii BIBLIOGRAFIE ?
perechi de humerui umani identici, a cum ar fi infecia care poate apare n 1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Ruedi TP, Murptw 8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubcrt L, Talha A,
8 WM. AO Principiei; of Fracture Management. Thiemc; Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
verificat stabilitatea fixrii n cazul osteosintez deschis cu plac. A p a r d , ntr-
2000. humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
osteosintezei centromedulare versus un studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele 2. Gaullier O, RebaYL, Dunaud J, Moughabghab Nil, Rcv Chir Orthop Rcparalrice Appar Mot. 2006
osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el favorabile ale acestei metode: formarea Benaissa S. Traitcmcni des fractures recentes de ta Fcb;92(l): 19-26.
diaphysc humenile par enclouage centro-mc^uliainc 9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
a observat c osteosintez centromedulara cluului n aproximativ 15 sptmni,
verrouille selon Seidel. Rcvue de chirurgie orthopidique. PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flcxnail : A flexible
este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de mobilitate normal a umrului i cotului n 1999; 85 349-361. intramedullary' nail for the trcatment of humeral' shaft
a p r o x i m a t i v 958,3 N) dect cea cu plac 88 %, respectiv 91 % din cazuri. 3. Van dcn'Brock CM, van den Bcssclaar M, Cocnen JM\ fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
9 Vcgt PA. Displaced . proximal humeral fractures: prin]
(care a cedat la o ncrcare de aproximativ Muller plecnd de la premisa c
intramcdullary nailing versus conservative treatmeret. lO.Vecsci N, Kolonja A, Mousavi M, Vccsci V.
5
6 4 1 . 7 N)- C h a n g u l a n i , pe un lot de 47 de majoritatea tijelor centromedulare Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; (Epub ahead of Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
pacieni, face o comparaie ntre rezultatele convenionale folosite n tratamentul prin] analysis of complications of 2 implants with special
fracturilor diafizei numerale sunt asociate cu 4. Chcn AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, reference to outcome after management with the
obinute prin osteosintez centromedulara i
Kummcr FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of unreanied humerus interlocking nail. Wien Klin
c e l e prin osteosintez cu D C P n fracturile lezarea coifului rotatorilor n varianta comminuted humeral shaft fractures: lockesd Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
diafizei humerale. 23 de pacieni au fost anterograd i posibila distrugere a fosei intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma. 1 l.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
2002 Oct;53(4):733-7. intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
tratai prin osteosintez centromedulara i 24 olecraniene n cazul variantei retrograde,
5. Changulani M, Jain UK, Kcswani T. Comparison of the Unfallchirurg. 2002 Jan;l05(I):9-13.
prin osteosintez cu D C P . Ei a observat c introduce tija centfdmedul flexibil cu usc of the humerus intramedullary nail and dynamk 12,Blyth MJ, Macleod CM, Asantc DK, Kinninmonth AW.
o s t e o s i n t e z centromedulara este o opiune rezultate mult mai bune observate pe un lot compression plate for the management of diaphyscul latrogenic nerve injury with the Russcll-Taylor humeral
m a i bun n tratamentul acestor fracturi de 34 de pacieni. Evitarea complicaiilor fractures of the humerus. A randomised controlled study. nail. Injury. 2003 Mar*34(3):227-8.
Ini Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of prin] 13.Osman N, Touam C, Masmcjean E, Asfazadourian H,
( t i m p de formare a cluului mai m i c , risc de amintite se realizeaz tocmai prin 6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadbpoulos I?, Alnot JY. Reiulis of non-operative and operative
infecie m a i m i c fa de cazurile tratate cu flexibilitatea tijei. Christoforidcs J, Gigis J, Pournaras J. Antegradfc treatment of humeral shaft fracuires. A series of 104
D C P ) . Au fost notate probleme lagate de Cele mai frecvente complicaii n cazul inicrlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop cases Service d'Orthopedie ct Traumatologie, Hopital
Sci. 2004;9(3):247-52. Bichat, Paris. Chir Main. 1998; 17(3): 195-206.
m o b i l i t a t e a umrului, dar acestea au disprut osteosintezei centromedulare descrise n 7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas Mi, H.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ. Flores S, Merk BR.
o d a t cu nlturarea implantului. literatur sun]: risc de infecie la nivelul Panagopoulos A, Lambiris E. Modificd extra rotator-cuff Two-part surgical neck fractures of the proxima! part of
Osteosintez centromedulara se poate 10
uruburilor de b l o c a j , risc de lezare al entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
11
Trauma Surg. 2005 Feb;l25(l):27-32. Epub 2004 Nov ii techniqucs. J Bone Joint Surg Am. 2006
realiza fie prin varianta retrograd, fie prin nervului axilar n cazul tehnicii a n t e r o g r a d e Oct;88(l0):225S-64.
c e a anterograd. sau a nervilor radi al i cutanat antebrahial
n ceea ce privete tehnica anterograd, lateral la introducerea uruburilor de blocaj
6
P e t s a t o d e s , ntr-un studiu pe 39 de pacieni distal antero-posterioare n cazul tehnicii
12
cu fracturi ale diafizei humerale, observ o r e t r o g r a d e , disfuncii ale umrului prin
rat a rezultatelor bune i foarte bune n lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii
8 7 , 2 % din cazuri, dar aceast tehnic are un anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
i n c o n v e n i e n t i anume c poate leza coifului n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate adaug dificultile de tehnic datorate
funcionale slabe ale umrului. Pentru a evita sistemelor de ghidaj comune tijelor
7
acest inconvenient, D i m a k o p o u l o s folosete centromedulare blocate.

84
85
OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diaflzei humerale sunt leziuni


cu care chirurgii ortopezi se confrunt
frecvent, incidena acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
1
scheletului .

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 9 0 % din
cazuri. Criteriile pentru" aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive,
considerndu-se tolerabile scurtrile de pn
la 3 cm, angulaiile anterioare sau Fig. 10.1. Osteosinteza
posterioare de pn la 20 i deformrile n cu tije Ender
:
varus de pn la 30. n acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai n ihumerale, inseria lor putndu-se realiza att
urmtoarele situaii: fracturi etajate, iprintr-o tehnic retrograd ct i prin u n a
segmentate, bilaterale, deschise sau pe os ianterograd (fig. 10.1.). Portalul de inserie
patologic, fracturi survenite la al tijelor se alege n funcie de sediul
poli traumatizai, fracturi asociate cu leziuni ifiracturii, r e c o m a n d n d u - s e ca p u n c t u l de
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau iintrare s fie ct mai departe de focar. n
postreducere), fracturi cu extensia articular acest sens, fracturile situate n treimea m e d i e
a traiectului i cele n care nu s-a obinut o pot fi fixate prin oricare dintre cele d o u
reducere acceptabil prin manipulare nchis. variante, n cazul fracturilor din t r e i m e a
Dintre procedeele chirurgicale descrise, superioar se va folosi tehnica retrograd, iar
osteosinteza centromedular (elastic sau cele din treimea inferioar vor fi tratate p r i n
rigid) este preferat celei cu plac de osteosinteza anterograd. R e s p e c t n d aceste
majoritatea covritoare a ortopezilor, nndicaii se minimalizeaz riscul extinderii
datorit multiplelor sale avantaje att ttraiectului de fractur i se asigur c o n d i i i l e
3,4,5
mecanice ct i b i o l o g i c e . respectrii principiului fixrii n trei p u n c t e "
Utilizarea tijelor Ender este una dintre a tijelor Ender, deosebit de important p e n t r u
opiunile valoroase de osteosinteza a o b i n e o osteosinteza elastic dar i stabil.
centromedular a fracturilor diaflzei

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender (0 3,2 m m ) curbate n forma instrumentar de inserie i de extragere a
literelor O " i S " ; tijelor F.nder;
u i u i n i t I I l u n g i m i ( O i 1 m m ) , i m p i l n i t i r nh I-, r i m i M
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu masa chirurgical pentru a obine
u m r u l i braul afectat situate n afara mesei contraextensia necesar n cursul manevrelor
chirurgicale, pentru a p e r m i t e accesul de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
amplificatorului de i m a g i n e . Toracele se se realizeaz astfel nct umrul i braul (pe
fixeaz prin intermediul u n o r accesorii ia toat lungimea sa) s rmn libere.

6
TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hali i P a n k o v i c h )
Abordul n canalul m e d u l a r al fragmentului proximal.
Se practic o incizie longitudinal pe linia Dac lungimea tijei este corect, se
mijlocie a feei posterioare a braului, procedeaz ia extragerea sa parial, pe o
pornind din vecintatea fosetei olecraniene i distan de civa cm. Se introduc - n mod
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se similar - suficiente tije (avnd att forma
disec tricepsul n lungul fibrelor sale literei C " ct i a literei S") astfel nct s
(protejndu-se nervul radial) pn se umplem n ntregime canalul medular. In
evideniaz suprafaa posterioar a general sunt necesare 3 tije (0 3,2 m m )
humerusului. pentru un canal medular de 10 mm (msurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
Reducerea canal de 12 mm i 5 tije pentru un canal cu
Reducerea se obine prin manipulri diametrul de 14 m m . Se orienteaz vrfurile
b l n d e ale focarului i se controleaz cu tijelor sub form de evantai" - pentru a
Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale trataia prin osteosintez retrograd cu tije Ender.
amplificatorul de imagine cu bra n C " . In obine o fixare ct mai bun i a preveni
aceast etap se estimeaz i lungimea anguiarea fracturii. Se poate trece un fir
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe metalic prin orificiile de extracie ale tuturor 0
TEHNICA OSTEOSINTEZEI AN TER OGR AD E (Hali i P a n k o v i c h )
faa posterioar a braului i vizualizarea tijelor, dup care se avanseaz toate tijele
Abordul ncap numrul estimat de tije E n d e r . n
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea pn la 1 cm de suprafaa articular a capului
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inseria succesiv a tijelor se va
j u s t a tijei presupune ca extremitatea sa humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
practic o incizie de aproximativ 4 cm pe face n acelai mod ca i n t e h n i c a
proximal s ajung n osul subcondral al trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm
faa anterioar a umrului , lateral fa de retrograda. La sfritul interveniei, c a p e t e l e
capului humeral, iar cea distai s se fa de orificiul de intrare. Se nnoad apoi i
tendonul bicepsului. Se ptrunde prin proximale ale tijelor trebuie s se g s e a s c la
gseasc la 1 cm mai j o s fa de punctul de se tensioneaz finii metalic, soiidarizndu-se
inserie. disecie printre fibrele deltoidului, protejnd 1 cm distal fa de m a r g i n e a p r o x i m a l a
- astfel - ntre ele capetele distale ale tijelor
nervul axilar, care se afl situat puin mai trohiterului (fig. 10.5.).
Ender (fig. 10.3.).
distal fa de limita inferioar a inciziei.
I n t r o d u c e r e a tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu
Reducerea
diametrul de 6,4 mm se foreaz cortical
R e d u c e r e a fracturii, controlul acesteia cu
posterioar a humerusului la 2-3 cm
amplificatorul de imagine i alegerea
p r o x i m a l de foseta olecranian. Se foreaz -
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
apoi - alte dou orificii (proximale fa de
acelai m o d cu cel descris n cazul
primul), pstrnd cte o p u n t e " osoas de 2-
Fig 10.2. Pregtirea osteosintezei retrograde.
3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un orificiului de intrare n
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei cadrul tehnicii Fig. 10.4. Pregtirea
I n t r o d u c e r e a tijelor orificiului de
orificii, obinndu-se un p u n c t de intrare de retrograde (dup
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de intrare n cadrul
form eliptic. 7
Crenshaw ).
6,4 mm un orificiu n cortical extern a tehnicii
Se introduce p r i m a tij pn la focarul de
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (dup
fractur; se reduce fractura i se avanseaz 7
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practic apoi Crenshaw )
tija n fragmentul proximal (sub control
R o e n t g e n ) p n la 1 cm fa de suprafaa un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
articular a capului humeral. Eventuale proximal fa de primul; folosind un ciupitor
micri de rotaie imprimate tijei Ender pot fi de os Kerrison sc unesc orificiile i se
utile pentru depirea focarului i progresia lrgete acest punct de intrare astfel nct s

88 89
STUDII CLINICE
6
Hali i P a n k o v i c h analizeaz rezultatele tratate cu tije E n d e r ) i r e c o m a n d acest tip
obinute ntr-un lot de pacieni cu fracturi ale de osteosinteza pe care o consider relativ
diafizei humerale tratate prin osteosinteza cu uor de efectuat, rapid i eficient.
12
tije Ender. Autorii noteaz c au obinut Zatti analizeaz comparativ rezultatele
consolidarea fracturilor tratate prin aceast obinute prin osteosinteza retrograd cu tije
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt E n d e r i prin fixarea cu plac nurubat i
parte, au constatat o limitare a abduciei constat c rezultatele n cele dou loturi
umrului, m e d i a obinut la controalele sunt c o m p a r a b i l e (din punct de vedere al
efectuate fiind de numai 91. timpului necesar pentru obinerea
B r u m b a c k i colaboratorii studiaz un lot 8
consolidrii i al recuperrii funcionale), d a r
de 63 de pacieni tratai cu tije elastice n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine
introduse att anterograd, ct i retrograd i complicaii.
13
constat c rezultatele cele mai bune au fost Chao i colaboratorii compar
obinute prin utilizarea tehnicii retrograde. rezultatele tratamentului a 92 de fracturi t i p
9
Liebergall obine rezultate foarte bune la A (clasificarea A O ) ale diafizei h u m e r a l e a
92% dintre cei 25 de pacieni. care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza Ender, plci tip D C P i tije blocate. Autorii
cu tije Ender, introduse att anterograd ct i noteaz c osteosinteza cu tije E n d e r a fost
retrograd. Concluzia autorului este c fixarea cea mai rapid, a avut cea mai r e d u s
Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosinteza anterograd cu tije Ender.
cu tije Ender asigur o stabilizare excelent sngerare intraoperatorie, a necesitat cea m a i
i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul scurt spitalizare i a nregistrat cele m a i
COMPLICAII INTRAOPERATORU d a c a s e
este mult mai mic ' n comparaie cu puine complicaii - dintre cele trei m e t o d e
T r ^ d ^ r n ^ ^
M a n e v r e l e de r e d u c e r e ale fracturilor opteaz pentru osteosinteza anterograd. osteosinteza cu tij blocat. terapeutice. Concluzia autorilor este c
s i t u a t e la unirea treimii mijlocii cu treimea Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie 10 11
S h a z a r i C h e n analizeaz rezultatele fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i
i n f e r i o a r trebuie efectuate cu grij m a x i m obinute n dou loturi reprezentative (94, mai sigur variant de tratament n cazul
lrgit suficient (in special n cazul fixrii
p e n t r u a evita lezarea nervului radial. respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale fracturilor tip.A, care nu prezint cominuie.
retrograde) pentru a nu provoca apariia unui
N e r v u l radial trebuie protejat n cursul
traiect de fractur ce se poate extinde
a b o r d u l u i p e n t r u t e h n i c a retrograd, la fel CONCLUZIILE AUTORULUI
intraarticular.
Osteosinteza centromedular este m e t o d a necesare intervenii secundare - de tipul
CONDUIT POSTOPERATORIE de tratament chirurgical a fracturilor diafizei dinamizrii tijei - pentru obinerea
ndelungat. n general de aproximativ 21 de
I m o b i l i z a r e a postoperatorie se va realiza humerale care prezint cele mai multe vindecrii. Preul de cost al osteosintezei cu
zile.
fie cu earfa, fie cu atel posterioar, fie cu avantaje de ordin mecanic i biologic. tije E n d e r este foarte mic ntruct i m p l a n t e l e
Fizioterapia efectuat ntr-un centru
o r t e z funcional - n funcie de stabilitatea Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu sunt ieftine i nu necesit instrumentar i
specializat poate fi de un real folos,
m o n t a j u l u i obinut. focar nchis, iar fixarea elastic stimuleaz dotri pretenioase. Tehnica trebuie folosit
insistndu-se n special pe recuperarea
M o b i l i z a r e a activ va fi autorizat imediat formarea cluului - astfel nct consolidarea cu pruden - ns - n cazul fracturilor
funcional a umrului i cotului.
ce d u r e r i l e d i m i n u e a z ca intensitate - de fracturii se obine cu regularitate. Iradierea foarte instabile, datorit complicaiilor relativ
o b i c e i la 4 - 5 zile postoperator - n cazul Tijele E n d e r pot t extrase la 6-12 luni
chirurgilor este mai mic dect n cazul frecvent m e n i o n a t e n literatur ( m i g r a r e a
fracturilor stabile. Fracturile instabile d u p evidenierea unei consolidri solide.
osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt tijelor, consolidarea vicioas).
n e c e s i t o imobilizare postoperatorie mai
BIBLIOGRAFIE
COMPLICAII POSTOPERATORII 1. Chrisicnsen S. Humeral shaft fractures, operative and (cds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
Ender nu pot preveni telescoparea
L e z a r e a coifului rotatorilor n timpul conservative treatmem. Acta Chir Scand. 1991. pp. 1653-1723.
fragmentelor i nici nu realizeaz o bun !%7;l33(6):455-60. 5. Chapman MW. Principles of Intramedul!ary Nailing. In
interveniei i e v e n t u a l a situare a capetelor
stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul 2. Klcncmiau L. Fractures of the shaft of the humerus. J Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
tijelor n spaiul subacromial poate c o n d u c e Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(l):l05-ll. Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151-160.
funcional nu este - ns - afectat n
la o limitare a micrilor umrului. A c e a s t a 3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in 6. Hali RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
majoritatea acestor situaii. Intramcdullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC. Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
e s t e - practic - principala critic a d u s
Necesitatea unei intervenii secundare dc (eds.). Thc Science and Practice of intramcdullary Intramcdullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
tuturor tehnicilor de osteosinteza Nailing.. Philadelphia, l.ca & Fcbifer, 1987, pp, $5-89. Surp, Am. 1987 Apr;69(4)'55ft-67.
extragere a tijelor este relativ frecvent
c e n t r o m e d u l a r realizate pe calc anterograd. 4 Mut hui/ llW.. L T K I I N L I . I I l> l'l Iu- I M T - M I F llir Shilt ui llir / < n.r.LH.w A I I ) . L I M F W H - . M ( M I M I M I L A . I M > , M I
mt.iliu(a iii N T P T .il uimiri iiud r;ipHi*|r I <HH|>I I I * M T L L M I U T , ,LH . HUI,
t'nllIMll VII MU, plMltf ll *irtim,tl,tl iu IMMIM IM |<.T.M..L T \ I, I M > M I HI* LLUIFIUI/ M W LI.L.TLHM M,,.|,HTVK

itU, imhMftl Hj*l* lijelm iU'vmi 1 MM> > n > M M | > < >
MIMhm MhIh, MIM
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR. ll.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treaunem of aculc closed
Inlramcdullary stabilization of humeral shaft fractures in humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am. Nov;31(9):683-5.
!9KSep;fll(7)m70. 12.Zatti G, Teii M, Ferraiio A, Cherubino P. Treatment of
9. Liebcrgall M. Jabcr S. Laster M, Abu-Snieneh K, Matlan closed humeral shaft fractures with intramedullary
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6): 1046-50. OSTEOSINTEZ CU PLAC N
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov- 13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
Dcc;28(9-10):577-80. fractures treated by dynamic compression plates, Ender 11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
10.Sha2arN, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
fractures by closed reduction and retrograde Apr;29(2):88-9l. O. Alexa
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):64!-6.

1
n 1964 B o h l e r publica un articol cu
titlul mpotriva tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei h u m e r a l e " care este ntr-o
oarecare m s u r valabil i astzi, O larg
varietate de fracturi ale diafizei hum e r a l e pot
fi tratate conservator cu rezultate b u n e .
Exist ns situaii n care trebuie s aplicm
principiile modeme de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite
reluarea imediat a funciei m e m b r u l u i
superior. Osteosintez fracturilor diafizei
humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu plac
nurubat (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea
uneia sau alteia dintre cele dou metode
chirurgicale astfel nct experiena
chirurgului are un rol hotrtor n alegerea Fig. 11.1. Osteosintez cu plac
tipului de fixare.

INDICAII
In fracturile diafizei humerale majoritatea reducerea satisfctoare nu se poate obine
autorilor sunt de acord c tratamentul de prin metode conservatoare
elecie este cel conservator. Exist ns pacieni politraumatizai
situaii n care este indicat tratamentul fracturi pe os patologic
chirurgical ce const n osteosintez fracturi bifocale
centromedulara sau extramedular. n fracturi cu dziuni vasculare
principiu osteosintez cu plac este util n fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
fracturile transversale fr cominuie ale spirale cu sindrom Holstein ce const n
2
diafizei humerale. Dup Crenshaw , paralizie de nerv radi al d u p reducerea
indicaiile tratamentului chirurgical n
ortopedic)
fracturile diafizei humerale sunt urmtoarele: 1
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 uruburi deasupra
posibil i poziia plcii astfel nct s poat dedesubtul focarului de fractur.

92 93
Osteosiuteza (fig. 11.4)
POZIIONAREA PACIENTULUI humeral este mai mic n d i a m e t r u unii
Osteosintez respect principiile AO ale autori r e c o m a n d folosirea unei plci D C P
Pentru o s t e o s i n t e z n treimea medie prin
fixrii cu plci i se va face cu o plac 4,5 3,5. Fixarea se face cu 3-4 uruburi d e a s u p r a
abord a n t e r o - e x t e r n pacientul va fi poziionat
D C P cu gurile situate excentric (broad i dedesubtul focarului de fractur. Se v o r
n d e c u b i t dorsal cu m e m b r u l superior de
plate); numai n cazuri excepionale cnd aplica regulile uzuale de c o m p a c t a r e p r i n
operat p l a s a t pe t o r a c e (fig. 11.2.). n situaia
h u m e r u s u l este mic se va folosi o plac D C P gurirea excentric n fracturile transversale
fracturilor situate m a i distal ia care se
4,5 cu guri colineare (narrow plate). sau prin utilizarea unui urub interfragmentar
opteaz p e n t r u osteosintez prin abord
posterior, p a c i e n t u l va fi situat n decubit n treimea inferioar, unde diafiza n fracturile oblice.
ventral cu braul pe o m a s lateral (poziie
similar cu c e a de la osteosintez paletei
h u m e r a l e ) . A c e a s t p o z i i e prezint avantajul
c ajut la r e d u c e r e a fracturii. *

Fig. 11.2. Poziionarea pacientului


INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
P e n t r u o s t e o s i n t e z cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
i n s t r u m e n t e l e c o m u n e fixrii cu plci: motor cu burghiu
b r o e p e n t r u fixare provizorie tarod
cleti p e n t r u m e n i n e r e a reducerii urubelni
cleti de fixare a plcii

TEHNICA CHIRURGICALA ___


Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat n fracturile jumtii
h u m e r a l e pot fi fixate cu o plac extern distale a h u m e r u s u l u i . Se incizeaz fascia i
p r i n t r - u n a b o r d p o s t e r o - e x t e r n . Fracturile din se ptrunde printre cele dou fascicule
t r e i m e a inferioar a diafizei se fixeaz cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
p l a c p o s t e r i o a r d e o a r e c e la acest nivel profund al tricepsului se disec longitudinal
s u p r a f a a posterioar a humerusului este cu atenie d e o a r e c e n profunzime, n polul
superior al plgii operatorii se identific Fig. 11.4. Osteosintez cu plac n fractura
plat.
nervul radial care are o direcie oblic diafizei humerale

A b o r d u l a n t e r o - e x t e r n (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.


Prin micri de flexie-extensie ale
antebraului se identific spaiul dintre
m u c h i i b i c e p s i brahial. Incizia cutanat se
f a c e pe m a r g i n e a extern a muchiului
b i c e p s i, d u p secionarea aponevrozei, COMPLICAII INTRAOPERATORII
m u c h i u l b i c e p s este retractat intern. Se Disecarea excesiv a nervului radial duce Fixarea precar se datoreaz cominuiei,
p t r u n d e p r i n t r e fibrele brahialului care este la devascularizarea nervului cu parez prezenei unui al treilea fragment mare sau
d i s e c a t l o n g i t u d i n a l i separat ntr-o poriune Nervul radial postoperatorie n teritoriul radialului. N e r v u l poate fi consecina utilizrii unei plci prea
i n t e r n i u n a extern. n aceast variant nu trebuie disecat numai att ct s fim siguri c scurte.
m a i n t l n i m n e r v u l radial care este retractat nu este prins sub plac.
e x t e r n m p r e u n cu brahialul (fig. 11.3.).
CONDUIT POSTOPERATORIE
A b o r d u l p o s t e r i o r ( H e n r y , 1966) In primele 2-3 zile se imobilizeaz braul pacientul poate relua activitatea n o r m a l .
I n c i z i a e s t e posterioar pe o linie ce cu o eart. Dup acest interval se vor relua Dac fixarea a fost precar se imobilizeaz
u n e t e vrful a c r o m i o n u l u i de olecran. micrile cotului i umrului. Evitarea membrul superior cu atel posterioar
P r o x i m a l incizia nu va depi un plan situat eforturilor intense este recomandat p n la o m o b r a h i p a l m a r pentru 4-6 s p t m n i .
la 8 cm s u b a c r o m i o n pentru a evita lezarea 6 sptmni postoperator, dup care
n e r v u l u i axilar. Incizia este de obicei n Fijv 11.3. Poziia nervului radial
III I t l p u i l I II I t U l I I ' M U . I l l
ftllllAUtti'U iitlrtiniiift * huitului Ironii* 111 r'.t
COMPLICAII POSTOPERATORII CONCLUZIILE AUTORULUI
Complicaiile comune osteosintezei cu protejat i suntem siguri c nu exist leziuni Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei pacienii cu mas m u s c u l a r bine dezvoltat
humerale prezint dificulti legate de abord i n aceste cazuri este justificat orientarea
plci (infecie, pseudartroza, ntrziere n macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest
interval de timp n 80% din cazuri i prezena nervului radial. Pareza ctre osteosinteza c e n t r o m e d u l a r . D a c a
c o n s o l i d a r e ) au aceeai frecven i aceleai
simptomele se remit. n situaia n care postoperatorie a radialului este-posibil i h fost executat corect, fixarea cu plac
soluii terapeutice ca n cazul altor fracturi
paralizia persist dup acest interval se situaiile n care nervul a fost izolat i permite mobilizarea m e m b r u l u i superior
diafizare. Specific acestor fracturi este
reintervine n colaborare cu chirurgii protejat iar aceast complicaie este relativ imediat postoperator i r e c u p e r a r e a rapid.
paralizia nervului radial. Cnd este
plasticieni pentru explorarea nervului radial. frecvent. Abordul este mai dificil la
diagnosticat postoperator, c o n d u i t a este
u r m t o a r e a : dac nervul a fost identificat,
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresk 12. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
STUDII CLINICE humeral shaft fractures. Langcnbccks Arch Klin Chk Bavomratanavcch S. Minimally invasivc plate
3
M e e k e r s , bazat pe studiul unui lot minim tar a leza nervul radial. Aceiai Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75. osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. s
i m p o r t a n t de 161 de pacieni r e c o m a n d tar principiu este p r o m o v a t i de L i v a n i care 13
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Forearm. In: Campbell's Operative Qrthopaedics lOtH Injury. 2005 Apr,36<4):530-8.
r e z e r v e osteosinteza cu plac n fracturile pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
ed. Ed: Canale T. 2003. 13.Livani B, Belangcro WD. Bridging plate osteosynthesis
diaflzei femurale, considernd faptul c rata humerale practic cu rezultate bune 3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humerali of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
complicaiilor este acceptabil. O p i n i a sa osteosinteza n punte (bridging plate shaft fractures. The Leuvcn experienec. Acta Orthop 95.
4 5 1 1 5 Belg. 2002 Dec;68(5):462-70. 14,Sommer C, Babst R, Muiler M, Harison B. Locking
e s t e mprtit d e N i a l l sau D a y e z care osteosynthesis). Sonuner sau Ring
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Pating oft" compression plate loosening and plate break^ge: a
c o n s i d e r osteosinteza cu plac tratamentul folosesc cu succes plcile L C P cu stabilitate humeral shaft fractures-has the penduium swuog backl! report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
chirurgical de elecie n fracturile diafizei angular n special la pacienii osteoporotici Injury. 2004 Jun;35(6):580-6. Scp;18(8):57l-7.
5. Dayea J. Internai screwcd plate for recent fractures off 15.Ring D, KJoen P, Kadzielski J, Helfct D, Jupitcr JB.
humerale. 16
iar S i m o n obine stabilitatea angular prin
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop Locking compression plates for osteoporotic nominions
M a i m u l t e studii compar osteosinteza cu folosirea sistemului Schuhli care este un Rcparatrice Appar Mot 1999 Jun;85(3):238-44. of the diaphyscal humerus. Clin Orthop Reiat Res. 2004
p l a c c u c e a intramedular. C h a o utilizeaz6
mecanism de blocaj al uruburilor ntr-o 6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shafc Aug;(425):50-4.
1 7 fractures treated by dynamic compression plates, Ender 16.Simon JA, Dennis MG, Kummcr FJ, KovaJ KJ. Schuhli
a m b e l e m e t o d e pe un lot de 92 de pacieni i plac D C P uzual. Pippow combin
naits and intcrlocking nails. Int Orthop. 2002 augmemation of plate and screw fixation for humeral
r e m a r c faptul c cele mai puine complicaii osteosinteza cu plac cu fixarea extern n Apr,29(2)788-9. shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
au survenit dup osteosinteza fracturile cominutive ia care placa nu poate fi 7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Nccmioglu S,. 1999 Mar-Apr, 13(3): 196-9.
Kapukaya A. Comparison between the results of 17.Pippo\v A, Krahcnbuhl L, Michel MC, Witschger P.
c e n t r o m e d u l a r . La o c o n c l u z i e similar fixat cu un n u m r suficient de uruburi aa
7
intramedullary nailing and compression plate fixation im Combination of plate and externai fixator for biological
a j u n g e i K e s e m e n l i pe un lot de 60 de cum se ntmpl n fracturile din vecintatea the treatment of humerus fractures. Acta Orthop osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
pacieni tratai prin ambele metode articulaiilor. Soluia propus de A t t i a s n 18
Traumatol Turc. 2003 ;3 7(2): 120-5. 2002;8(5):230-6.
chirurgicale. McCormack 8
realizeaz u n fracturile cominutive' este reprezentat de 8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD 18.AttiasN, Lehman RE, Bodcll LS, Lindscy RWVSurgical
Powetl J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the: management of a long segmentai defect of thc humerus
studiu prospectiv randomizat pe aceeai tem osteosinteza cu plac l a care se adaug shaft of the humerus by dynarac compression plate on using a cylindrical Utanium mesh cage and plates: a case
i ajunge la o concluzie diferit: osteosinteza grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un intramcdullary nail. A prospective, randomised trial. 3' report. J Orthop Trauma. 2005 Mar,19(3):211-6.
cu plac este superioar celei intramedulare cilindru de titan plasat n regiunea defectului Bone Joint Su'rg Br. 2000 Apr;82(3):336-9. 19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
9. Chapman JR, Hcnlcy MB, Agel J, Benca PJ. osteosynthesis of thc humerus shaft fracture an its
n ceea ce privete rezultatele clinice. Studiul osos. Randomized prospective study of humeral shaft fracture: association with radial nerve injury-a retrospective
9
r a n d o m i z a t al lui C h a p m a n nu remarc Leziunile nervului radial n contextul fixation: intramcdullary nails versus plates. J Orthop: study in Mclalca General Hospital. Med J Malaysia.
superioritatea uneia sau alteia dintre m e t o d e . osteosintezei cu plac fac obiectul mai Trauma. 2000 Mar-Apr; 14(3): 162-6. 2001 Jun;56Suppl C.8-12.
1 0 10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, 20.Cognct JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
Chen c o m p a r din p u n c t d e vedere 1
multor studii. L i m revede 170 de cazuri de Kumraer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability olt palsy after humeral diaphyscal fracture: eausc,
b i o m e c a n i c cele dou tipuri de osteosinteza osteosinteza cu plac pentru fractura diafizei comminuted humeral shaft fractures: lockedi treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
i ajunge la concluzia c n fracturile humerale i remarc pareza nervului radial n intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma. Orthop Rcparatrice Appar Mot 2002 Nov;88(7):655-62.
2002 Oct;53(4):733-7. 21.El Ayoubi L,jKarmouta A, Roussignol X, Auquit-
cominutive, osteosinteza cu tij 17,6% din cazuri cu recuperare ntr-o 11 .Bhandari M, Dcvereaux PJ, McKee MD, Schemitschi Auckbur I, MiHiez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
c e n t r o m e d u l a r este mai solid. ntr-o perioad medie de 11,8 sptmni. C o g n e t 20
EH. Compression plating versus intramcdullary nailing; transposiuon in humerus midshaft fractures: anatomic
m e t a a n a l i z ce nglobeaz 3 studii (155 de consider c majoritatea parezelor of humeral shaft fracturesa meta-analysis. Acta* and clinica! study. Rev Chir Orthop Rcparatrice Appar
11
pacieni) B h a n d a r i ajunge la c o n c l u z i a c Orthop. 2006 Apr;7?(2):279-84. Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
postoperatorii se remit spontan. n caz
o s t e o s i n t e z a cu plac este s u p e r i o a r celei contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i
centromedulare. cauzele identificate au fost compresia
Cu scopul de a spori eficiena nervului la nivelul septului intermuscular sau
osteosintezei cu plac au fost p r o p u s e mai conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
multe mbuntiri ale metodei. proteja nervul radial dup osteosinteza cu
12
Apivatthakakul realizeaz pe cadavru plac El A y o u b i 21
p r o p u n e transpoziia
osteosinteza minim invaziv (MIPO), anterioar a nervului radial ceea ce
reuind s introduc placa printr-o incizie faciliteaz aplicarea n siguran a plcii.

96 97
OSTEOSINTEZ CU PLACI
12. N FRACTURILE HUMERUSULUI P I S T I L
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale


humerusului distal sunt cea mai grav
variant lezional de la acest nivel prin faptul
c sunt fracturi articulare i scopul
tratamentului este reducerea anatomic a
posibilitatea de mobilizare precoce. n anii
1960 se considera c aceste fracturi nu an
trebui operate deoarece redoarea articular
este n legtur cu disecia crururgical.
Astfel de opinii au avut K e o n (1965) sau*
Fig. 12.1. Fixare cu plci n fracturile
Riseborough i Radin (1969). Pentru c ii humerusului distal
rezultatele tratamentului conservator au fosil
modeste, au fost propuse m e t o d e variate'de: Grupul AO este promotorul fixrii de rutin
fixare cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe: cu plci n aceste fracturi, r e c o m a n d n d
o singur coloan dar acestea nu s-au dovedit! utilizarea plcilor D C P , semitubuiare sau de
suficient de stabile pentru a permite; reconstrucie plasate n dou planuri (fig.
mobilizarea imediat. 12.1., 12.7.).

INDICAII

Osteosintez cu d o u plci este indicat n h u m e r u s u l u i distal (tip C I -C3) n clasificarea


fracturile supra- intercondiliene deplasate ale AO).

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
n principiu trebuie optat pentru o locale. E s t e important de prestabilit d a c
strategie de fixare, dar adesea aceasta se v o m a v e a n e v o i e de grefa, pentru a izola
schimb iutraoperator n funcie de condiiile zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
ferstru oscilant pentru osteotomia instrumentar pentru uruburi 3,5 ( b u r g h i u ,
olecranului msurtor, tarod, urubelni)
clete cu dini pentru meninerea reducerii s r m , broe i instrumentar p e n t r u
broe 0 2 mm pentru fixare provizorie osteosintez olecranului prin b a n d de
bacuri pentru plci de reconstrucie tensiune.

POZIIA PACIENTULUI

Pacientul va fi astfel poziionat nct s lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va
a v e m acces la faa posterioar a humerusului fi aezat pe un suport i antebraul va fi
distal. Exist dou variante: fie pacientul este izolat steril pentru a putea fi m a n i p u l a t
aezat n decubit ventral, fie n decubit intraoperator.
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menine cu cletele cm dini i
se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.).
Dac dispunem de uruburi canulate,
broele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru uruburi. n cazul n care folosim
uruburi obinuite, broele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel nct s nu
interfere cu traiectul urubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron"
2
a olecranului (dup Miiller )

Decubit lateral Decubit ventral

1
Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth )

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosintez cu plci preferm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului i 5-7
Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Muller)
cm distal de cot. Linia de incizie pornete
p r o x i m a l centrat pe humerus, este curbat
Fixarea fracturii intercondiliene
e x t e r n ctre cot i apoi se direcioneaz
Fixarea se face cu uruburi de spongie de:
spre olecran i cubitus (fig. 12.3.). Incizia
4 m m , filetate numai distal, eventual'
intereseaz t e g u m e n t u l , esutul celular
canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec d i n
subcutanat i fascia de nveli. Intern n
extern spre intern. Se va ine cont de:
dreptul olecranului se identific nervul
anteversia paletei i uruburile v o r fi situate
cubital care se izoleaz pe o distan de 3-4
suficient de distal pentru a nu trece prin
c m . N e r v u l este reperat cu o c o m p r e s Fig. 12.3. Abordul pentru osteosintez paletei
m b i b a t n ser fiziologic. Compresa este foseta olecranian.
humerale
trecut cu atenie pentru a nu rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz Fixarea cu plci
reducerea i a mpiedica rotaia
longitudinal periostul i apoi cu rzua se Se reduce fractura supracondilian i se
(osteotomie chevron"). Cele dou planuri
d e p e r i o s t e a z pe feele extern i intern fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
formeaz un V " (fig. 12.4.) i seciunea se
ale o l e c r a n u l u i pn se ptrunde n intern i cea extern. Fixarea cu plci se
va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru
articulaie. face n dou p l a n u r i perpendiculare. C o l o a n a
ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
Secionarea olecranului se poate face n extern se fixeaz posterior iar coloana
ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie,
d o u m o d u r i : fie cu fierstrul Gigli, fie cu intern cu o plac situat pe m a r g i n e a intern
se va folosi dalta.
fierstrul oscilanL Pentru osteotomia cu a paletei humerale.
Se secioneaz intern i extern
ferstru Gigli, acesta este trecut prin Placa posterioar va fi o plac de
aponevroza tricepsului pe 10 cm i
articulaie, pe faa anterioar a olecranului. reconstrucie de 3,5 m m , mulat n d o u
olecranul mpreun cu tricepsul vor fi
D a c dorim s refacem olecranul cu urub, planuri n aa fel nct partea cea m a i distai
rsturnate superior. Se expune astfel
este bine ca gaura pentru urub s fie dat s fie mai mult extern dect posterioar (fig.
ntreaga extremitate distai a humerusului.
naintea secionrii olecranului. Olecranul 12.6.). Placa se fixeaz cu uruburi
va fi secionat n plan orizontal n t i m p ce Reducerea intercondilian uni corticale.
nervul cubital este tracionat intem cu In general aceste fracturi au multe Tipul de plac ce va fi folosit pe coloana
Fig. 12.6. Mularca plcii postero-externe
blndee. fragmente i este dificil s reducem intern depinde de tipul fracturii- Dac (dup Chapman ) 3

O s t e o t o m i a cu fierstrul oscilant se face simultan att fractura intercondilian ct i traiectul de fractur intern este simplu este
n dou planuri pentru a favoriza cea supracondilian. Se va ncepe cu
101
100
VARIANTE TEHNICE (fig. 12,9.)
uruburile vor ti cai mai lungi posibile; Grefarea este util n prezena cominuiei
preferabil o p l a c 1/3 t u b . Dac exista
fiecare urub va trece prin ct mai multe n focarul intercondilian. n acest, c a z se va
cominuie i n t e r n se va folosi o plac m a i
fragmente articulare; folosi un urub filetat pe toat lungimea
solid: 3,5 de reconstrucie sau 3,5 D C P
uruburile din fragmentul distal se vor deoarece compactarea nu este posibil.
mulate c o r e s p u n z t o r . Fixarea se va face i
n acest c a z c u u r u b u r i unicorticale. ntretia pentru a maximaliza fixarea; D a c fractura coloanei interne nu este
plcile trebuie s realizeze compresiune la cominutiv se poate opta pentru nlocuirea
Pentru optimizarea interveniei nivel metafizar pe ambele coloane; plcii cu un urub.
chirurgicale O ' D r i s c o l I 4
recomand urmarea plcile trebuie s fie suficient de solide O variant de fixare este propus de
4

pentru a rezista forelor mecanice pn la H o u b e n . Acesta consider c n prezena


a 8 reguli t e h n i c e :
apariia cluului. cominuiei severe dou benzi de tensiune,
toate u r u b u r i l e d i n fragmentul distal
intern i extern au valoare mecanic
trejbuie s treac p r i n plac; ;
Refacerea olecranului echivalent cu fixarea cu plci.
uruburile trebuie s ajung n fragmentul
Olecranul se reface prin intermediul unui Variantele de fixare ale olecranului sur
de partea opus plcii; reprezentate de band de tensiune (fig;.
urub sau b a n d de tensiune.
n fragmentul distal v o r fi plasate ct m a i 12.8.), urub simplu sau urub cu bucl de
multe u r u b u r i ; srm. Aceasta este n special util dac s-a
fcut seciunea n V " a olecranului i a s t f d
rotaia fragmentului proximal pe urub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibil. prin band de tensiune

Grefare Plac i urub Band de tensiune

2 4
Fig. 12.9. Variante tehndee (dup Mtiller , Houben )

COMPLICAII INTRAOPERATOR1I
Fixarea insuficient este cea maii O atenie deosebit se va acorda
frecvent problem intraoperatorie. Aceastai intraoperator manipulrii nervului cubital.
va duce la necesitatea imobilizrii prelungite,, Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului
urmat de redoare articular permanent. poate conduce la complicaii n e u r o l o g i c e .
6
O posibil eroare intraoperatorie c o n s t ni Avdic atrage atenia asupra leziunilor
trecerea urubului de fixare intercondiliani nervului cubital sau radial. Pentru a e v i t a
prin foseta olecranian; consecina va fii lezarea nervului cubital n timpul
limitarea extensiei antebraului. A v n d m osteosintezei unii autori recomand
vedere c foseta este la vedere, complicaia identificarea i ridicarea acestuia n b l o c
poate fi sesizat uor intraoperator i urubul! m p r e u n cu prile moi adiacente.
Fig. 12. 7. Osteosintez cu dou plci pentru fractur
va fi repoziionat.
supraintercondilian a humerusului distal
CONDUIT POSTOPERATORIE Exist opinii diferite cu privire la aborduJI similare i autorul consider c design~ul
Imediat postoperator cotul este imobilizat optim n fracturile. h u m e r u s u l u i distal. montajului depinde m u l t de experiena
flexie-extensie a cotului de cteva ori pe zi; 22
18
Z i r a n consider c abordul transtricipitall chirurgului. m a t a n i prefer plcile A O n
pe o atel gipsat cu cotul flectat Ia 120; n pe durata nopii atela este repoziionat.
este superior deoarece evit problemele: "T" pentru miniosteosintez mujate
p r i m e l e 2 4 - 4 8 de ore m e m b r u l superior este D u p 3 sptmni se renun la atel i 23
legate de osteotomia olecranului. R i n g are: 1 9
intraoperator i aplicate extern. i R u s s e l l
m e n i n u t elevat pentru a favoriza returul m e m b r u l superior este meninut ntr-o earfa
o opinie total diferit i prefer osteotomiai prefer miniimplantele considernd c
v e n o s . La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4 ntre edinele de kinetoterapie.
" c h e v r o n " a olecranului. La 45 de pacienii acestea au avantajul de a p e r m i t e p l a s a r e a
zile postoperator se ncepe mobilizarea D u p 4-6 sptmni va fi permis reluarea
operai prin aceast tehnic n u m a i ntr-uni m a i multor uruburi i nu sunt proernin^nte
activ. activitii normale la nivelul membrului 2 4
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei lai subcutanat. L e v y folosete o p l a c n "L"
D a c fixarea a fost precar imobilizarea superior.
nivelul olecranului. O opinie similar are ii plasat posterior i la 15 pacieni operai
va fi prelungit 3 sptmni. A c e a s t a va In situaia n care durerile i edemul se 20
C o l e s care prefer osteotomia olecranuluii o b i n e rezultate favorabile n t i m p c e Y a n g
proteja d i n punct de vedere m e c a n i c fixarea accentueaz n urma mobilizrii active se va
n 70 de fracturi ale humerusului distal cui prefer o plac extern n form de " J " .
d a r va conduce la redoare articular relua imobilizarea pn la diminuarea
rezultate foarte bune. De remarcat opinia lui O ' D r i s c o l I c a r e 3

ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun semnelor inflamatorii.


Au fost descrise i alte m e t o d e de fixare: consider c plasarea plcilor la 90 nu are
trebuie ca intraoperator s realizm o fixare Mobilizarea pasiv a cotului i masajul
suficient de ferm pentru a nu fi necesar 7
21
cu rezultate favorabile. S c h w a r t z comparai suport biomecanic i c a c e s t e a ar trebui
sunt contraindicate ( S c h a t z k e r ) i pot
i m o b i l i z a r e a de durat. 2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2! plasate paralel pe faa p o s t e r i o a r a
genera miozit osificant i redoare
M o b i l i z a r e a activ const n micri de coloane: la 90 i ia 180. Rezultatele au foti humerusului.
articular.

COMPLICAII POSTOPERATORII CONCLUZIILE AUTORULUI


Osteosintez cu plci n fracturile supra- intraoperatorii. La alegerea m e t o d e i de fixare
R e d o a r e a articulaiei cotului este relativ nervului fa de implantul metalic.
intercondiliene ale humerusului distal este m va trebui s a v e m p e r m a n e n t n v e d e r e c
frecvent i poate fi prevenit prin Stomr consider c tratamentul
m o b i l i z a r e a precoce. prezent m e t o d a de tratament larg acceptat d a c mobilizarea i m e d i a t postoperatorie n u
fracturilor humerusului distal este urmat
Pseudarrroza poate fi consecina unei pentru aceste fracturi. Abordul va fi posibil, probabil rezultatele
frecvent de complicaii cum ar fi
fixri p r e c a r e i din acest motiv H e n l e y 8 transolecranian ofer un" acces generos ii funcionale vor fi m o d e s t e .
pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
recomand s nu se utilizeze plci necroza aseptic a trohleei, osificrile permite luarea corect a deciziilor
semi tubul are. heterotopice r pierderea amplitudinii
Pareza cubital este de obicei tranzitorie micrilor cotului. BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Hurncrus distal. In: AO Principles o!f 11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chcn TH. The rtsults
i p o a t e avea legtur cu proximitatea Fraeiurc Management, Ed: Ruedi TP, Murphy WM. of open reduction and intcmaJ fixation in eldcrly patients
Thieme: 307-321, 2000. with severe fractures of the distal humerus: a diticai
STUDII CLINICE 2. MQllcr ME, Allgowcr M, Schneidcr R, Willcncggcr H: analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58<l):63-9.
rf
Manual of internai fixation, 3 Ed., Springer Vcrlag, 12.Adolfsson L, Hammcr R. Elbow hcmiarthroplasty for
Majoritatea autorilor consider c Rezultatele artroplastiei au fost mai bune n acute reconstruction of intraarticular distal humerus
Berlin Heidelbcrg, 1991.
r e d u c e r e a deschis i osteosintez reprezint special la pacienii ce . prezentau 3. Chapman M. Operative Orthopacdics. Lippincot fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
t r a t a m e n t u l optim n fracturile humerusului Philadelphia 1988. Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
comorbiditi cum ar fi artrit reumatoid,
4. Houben PFJ, Bongcrs KJ, von den Wildcnbcrg FAJMi 13.Franklc MA, Hcrscovici D Jr, DiPasquale TG, Vascy
distal. osteoporoz sever sau afeciuni ce MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
10
Double tension band ostcosyntbesis in supra- and
Srinivasan compar rezultatele impuneau utilizarea de antiinflamatorii transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994. internai fixation and primary total elbow arthroplaty in
t r a t a m e n t u l u i chirurgical cu cel conservator 5. O'DriscolI SW. Optimizing stability in distal humcrail the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
steroidiene. La concluzii similare privind
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Fcb; women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media valoarea artroplastiei la vrstnici ajunge i 17(7):473-80.
14(1 Suppl S>:186S-i94S.
85 de a n i ) i remarc rezultate superioare 1 4
Lee . 6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F. 14.Lec KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
p e n t r u cei tratai chirurgical. La o concluzie Fixarea extern este luat n considerare Lesions of the periphcral nerves after surgical treatment arthroplaty in Uy: trcatment of distal humerus fractures
11 of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003; in eldcrly Asi^n patients. J Trauma. 2006 Oct;
similar ajunge i H u a n g care obine n de mai muli autori ca o alternativ la 61(4) 889-92.
57(2):93-5.
u r m a tratamentului chirurgical rezultate b u n e 15
osteosintez. W a l z descrie o tehnic ce 7. Schatzker J, Tilc M - The raionale of operative fracture 15.Walz M, Aucrbach F. [Distal intraarticular humerus
i foarte b u n e n majoritatea cazurilor. combin fixarea extern cu osteosintez care, Springer-Verlag. 1987, 31-59. fractures in eldcrly patients : Treatment with combin ed
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management percutaneous screw fixation and an externai fixator.]
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile percutanat i obine rezultate bune. Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of prin]
of inlra-artieular fractures of the distal humerus. li.
cu cominuie important, la care 16
K o m u r c u , pentru fracturile deschise prefer Orthop Trauma, 1. 24-35, 1987 16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
r e c o n s t r u c i a este dificil mai muli autori fixatorul circular Ilizarov n timp ce 9. Storm SW, Williains DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow results for open comminutcd distal humerus intra-
deformitics after fracture. Hand Clin. 2006 Feb; articulcr fractures with Ilizarov circular externai fixator.
r e c o m a n d artroplastia primar a cotului. 17
H a a s p e r prezint cazul unei paciente de 77
12
22(1): 121-9. Mii Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
Adolfsson prezint 4 pacieni la care a de ani cu diabet tratat cu succes prin lO.Srinivasan K. Agarwal M, Matthcws SJ, Giannoudis PY. n.Haaspcr C, Jagodzinski M, Krcttek C, Zcichcn J. Hingcd
optat p e n t r u artroplastie cu rezultate foarte reducere ortopedic i stabilizare cu fixator Fractures of the distal humerus in the eldcrly: is internai . externai fixation and closed reduction for distal humerus
13 fixation the trcatment of ehoice? Clin Orthop Reiat Rcii. fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
bune. Frankle compar osteosintez cu extern.
2005 May; (434):222-30. 126(3): 188-91.
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani.

104 105
22.1matani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, liioue H.
18.Ziran BH, Smith WR, Baik ML, Manning CM, Agudclo
JF. A true triccps-splitting apprbach for treatment of
Custom A0 smail T plate for tfanscondylar fractures of
the distal humerus in the eiderly. J Shouldcr Eibow Surg.
distal humerus fractures: a prcliminary report J Trauma.
2005Nov-Dec; 14(6):611-5.
2005 Jan; 58(l):70-5. 23.Russell GV Jr, Jarrctt CA, Jones CB, Coie PA, Gates J.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olccranon Management of distal humerus fractures with OSTEOSINTEZA CU BAND DE
osteotomy for cxposure of fractures and nonunions of the minifragment fixation j Orthop Trauma. 2005 Aug;
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446- 19(7):474-9. 13. TENSIUNE N FRACTURILE OLECRANULUI
9. 24.Lcvy JC. Kalandiak SP. Hutson JJ, Zych G. An
20.Coies CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hancl DP,
O. Alexa
alternative method of osteosynthesis for distal humeral
Bradford Henlcy M. The olecranon osteotomy: a six- shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(l):43-7.
ycar experienec n thc treatment of intraarticular 25.Yang KH, Park KW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-piate
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006 fixation in comminuted intercondylar fracture of thc
Mar, 20(3): 164-71. humerus. Arch Ortliop Trauma Surg. 2003 Jun;
2LSchwartz A, Olca R, Odclt T, Mahr A. Bioraechanical 123(5):234-8. Fracturile deplasate ale olecranului, m
comparison of two differcnt peri articular plating systems conibrmitate cu principiile de tratament ale
for -stabilization of complex distal i humerus fractures.
a i n Biomcch (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5. fracturilor articulare, necesit reducere
anatomic i osteosinteza care sa permit
reluarea precoce a micrilor cotului. Prima
osteosinteza a unei fracturi de oiecran este
consemnat de Lister care n 1884 a realizat
o fixare cu bucl de srm. n prezent cea
mai utilizat metod de osteosinteza m
fracturile olecranului este banda de tensiune
descris de W e b e r n - 4 9 6 4 i promovat de Fig. 13.1. Band de tensiune n fractura de
1
oiecran (dup AO - Miiller )
grupul A O ( f i g . 13.1..)--

INDICAII
B a n d a de tensiune este indicaia de e l e e p e fragmente depete 2 m m . In fracturile
n fracturile deplasate transversale sau oblice cominutive ale olecranului b a n d a de tensiune
ale olecranului. Deplasarea este considerat este rar indicat, n aceste situaii fiind
semnificativ atunci cnd distana dintre preferat osteosinteza cu plac nurubat.

POZIIA PACIENTULUI '


Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig.- 13.2.). M e m b r i i
superior de operat este izolat n totalitate de
la j u m t a t e a brapilui spre distal. Astfel vor fi
posibile inraoperator micri de flexie a
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 0 1,6 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 0 1 mm motor i burghiu 0 2,5 m m .
I M I N I t A U H M t l M u H Al A

A boului acest mod putem mobiliza mai uor


Incizia este longitudinal pe faa fragmentul distal n vederea reducerii. Se
posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm reduce anatomic fractura i se menine cu
deasupra vrfului olecranului i coboar pe cletele cu dini. Reducerea este favorizat
m a r g i n e a extern a olecranului 7,5 c m . La de extensia antebraului. Fig. 13.4. Osteosinteza prin band de
partea intern se gsete nervul cubital. tensiune pentru fractur de oiecran
A c e s t a nu este necesar s fie identificat i R e a l i z a r e a m o n t a j u l u i (fig. 13.3., 13.4.)
izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont Se face flexia antebraului la 45
de proximitatea nervului cubital. Incizia meninnd reducerea. Se trec 2 broe
intereseaz tegumentul i esutul celular Kirschner paralele din vrful olecranului
subcutanat. ctre corticala anterioar a cubitusului pe
care o perforeaz. Se evit avansarea broei
Reducerea mai mult de 1 mm n prile moi. Srma, ce a
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3 fost trecut prin tunelul cubital se
mm de la fractur pentru a evita interpoziia ncrucieaz n forma cifrei 8 " i se trece pe
i a o b s e r v a b i n e calitatea reducerii. Prin dup broe. Pentru ca tensiunea s fie
splare cu ser fiziologic se elimin uniform se face o bucl de strngere pe
h e m a t o m u l articular i eventualele fragmente srm. Capetele srmei se adun i se strng
m i c i o s o a s e . La 2 cm distal de fractur se extern, simultan cu strngerea buclei interne.
perforeaz intern i extern corticala pentru a Se verific soliditatea montajului n flexie
a v e a un p u n c t de sprijin pentru pensa de i extensie iar apoi se secioneaz broele, se
r e d u c e r e . n a i n t e de reducere, la 4 cm sub ndoaie la 180, se rotesc cu bucla anterior i
focarul de fractur se face cu burghiul un se nfund n os.
tunel bicortical prin care se trece srma. n

VARIANTE TEHNICE

Bucla de srm poate ti realizat i din 2 poriunii mijlocii a olecranului urmat de


buci separate (fig. 13.5.). n fracturile osteosinteza cu band de t e n s i u n e (fig. 13.6).
Inseria broelor Trecerea srmei cominutive se poate face osteotomia

nchiderea buclei Strngerea srmei Tierea i ndoirea broelor


Fig. 13.5. Bucl format
1
Fig. 13.3. Etape n realizarea benzii de tensiune (dup AO - Mtiller ) 1
din 2 srme (dup Miiller )

108
109
CONDUITA POSTOPERATORIE

COMPLICAT INRAOPERATOR n condiii ideale (fractur fr cominuic, normal.


introducerea broelor, s se fac un control montaj corect executat, testare n celelalte cazuri recomandm
Este posibil sa nu reuim uor nfigerea intraoperatorie in tlexie) dup 24 de ore se imobilizare cu atel posterioar de c o t 4
b r o e l o r n corticala anterioar dar n aceste radiologie.
vor relua cu blndee micrile cotului*. sptmni, urmat de nceperea progresiv a
c a z u r i nu trebuie insistat deoarece sunt muli Strngerea excesiv a buclei de srm
Amplitudinea acestora va progresa pn la 4 micrilor cotului cu reluarea activitii
autori care c o n s i d e r c broele pot fi plasate poate duce la deschiderea anterioar a
sptmni cnd pacientul va relua activitatea normale la 6-8 sptmni.
i n c a n a l u l cubital. fracturii.
O e r o a r e tehnic grav este trecerea n timpul osteosintezei olecranului poate
COMPLICAII POSTOPERATORII
b r o e l o r prin articulaie. Pentru a evita fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
Poziia superficial subcutanat a cubital superioar aa c u m atrage atenia
a c e a s t a e s t e necesar c a inraoperator, d u p median (cazuri prezentate n literatur de 6

3 4
montajului poate genera dureri la Velkes .
Parker , respectiv Tliumroj ) Candal-Couto 7
noteaz limitarea
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate
ALTERNATIVE DE FOCARE
D C P sau de reconstucie. Pentru fracturile cu prin trecerea buclei de srm profund B pronosupinaiei dac broele penetreaz
n fracturile cominutive bucla d e s r m 2
fragmente mici Q u i n t e r o propune utilizarea triceps i prin nfundarea cvastotal a corticala anterioar a cubitusului i
p o a t e c o n d u c e la colapsul fragmentelor de
unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii broelor n vrful olecranului. R o m e r o 1
r e c o m a n d ca acestea s fie orientate n axul
fractur n m o m e n t u l strngerii acesteia.
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 1 3 . 7 . ) . subliniaz c banda de tensiune este un tip de cubitusului.
P e n t r u aceste fracturi placa nurubat este
fixare cu o foarte mare rat a reoperaiilon Artroza este rar, i p o a t e apare la
i m p l a n t u l preferabil. Se folosesc plci de 3,5
pentru extragerea materialului ( 7 1 % rr imperfeciuni de reducere de peste 2 m m .
statistica autorului). Dup fracturai Pseudartroza este posibil n special n
olecranului este posibil sinostoza rdio- fracturile cominutive.

STUDII CLINICE
Hak , pe b a z a unei vaste experiene are Viilanueva obine rezultate foarte b u n e
urmtoarele recomandri n fracturile de. prin tehnica benzii de t e n s i u n e n fracturile
oiecran: b a n d de tensiune n fracturile: de oiecran d a r atrage atenia c acestea ar
transversale, plac nurubat pentru: putea fi c o m p r o m i s e de fracturile asociate
fracturile cominutive, fracturi ce implic ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea
coronoida sau pseudartroze; asocierea cotului.
grefrii n u n e l e fracturi cominutive sau O variant particular de fixare este
Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac pseudartroze; placa 1/3 tub cu crlig n propus de Gortzak 13
care plaseaz
n fracturi cominutive fracturile cu fragment proximal m i c ; excizia percutanat broele i folosete fir rezorbabil
va fi luat n discuie n cazul pacienilor pentru bucl, n acest m o d , ablaia se p o a t e
osteoporotici s a u cu cominuie deosebit. 14
realiza facil. M u l l e t t ia n discuie cea m a i
9
A k m a n evalueaz rezultatele la distan b u n poziie a broelor: in a x u l cubital sau
(peste 3 ani) pentru 41 de pacieni tratai cu perfornd corticala anterioar? Studiul clinic
band de tensiune. Rezultate b u n e i foarte i experimental realizat de autor arat c
SITUAII PARTICULARE bune au fost notate n 7 5 , 6 % din cazuri. dac broele sunt plasate n corticala
ui Complicaiile au constat n migrarea anterioar rezistena montajului este
F r a c t u r a olecranului se poate asocia cu broelor. i p r o b l e m e tegumentare datorate semnificativ crescut.
l u x a i a c u p u o a r e i radiale (fig. 13.8.) printr- broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au n scopul evitrii migrrii broelor,
u n m e c a n i s m similar cu cel din cazul avut o evoluie mai puin favorabil. 15
K i n i k p r o p u n e o modificare adus tehnicii:
fracturilor M o n t e g g i a . n aceste situaii 10
F i n s e n . pe un lot de 31 de pacieni obine broele sunt ndoite la capt s u b forma u n e i
o s t e o s i n t e z a olecranului conduce de regul la rezultate b u n e n 29 de cazuri. Complicaia bucle prin care este trecut s r m a .
r e d u c e r e a luxaiei. n cazurile rare n care principal r e m a r c a t de autor a fost Pentru realizarea montajului au fost
r e d u c e r e a cupuoarei nu s-a produs sau este deteriorarea montajului care a necesitat folosite diferite materiale de osteosinteza.
i n s t a b i l se v o r folosi tehnici de reducere i reluarea fixrii. Complicaiile gsite de Astfel Lalonde 16
testeaz experimental
a r t r o s i n t e z descrise la fractura Monteggia. Doursounian 11
pe 52 de cazuri au fost o utilizarea firelor de polietilen i obine
pseudarutoz, 2 pierderi ale fixrii, 2 paralizii rezultate similare comparativ cu bucla de
Fig. 13.8. Fractura olecranului datorate benzii hemostatice i 13 probleme 17
srm. E l l i o t t folosete, tot cu rezultate
asociat cu luxaic radio-humeral cutanate datorate broelor. foarte bune, Paiv.tnyl (FjhVon) oarr rste un
mutaxMl biomioibabil. Juutilamen centromcdular; autorul constat c tija are
prefer implantele biodegradabile: un studiu multiple avantaje: fixarea este mai solid,
comparativ ntre fixarea clasic i cea cu abordul mai mic i numrul de revizii
REZECIIA / P R O T E Z A R E A N FRACTURILE!
implante biodegradabile (urub i s r m ) necesare a fost redus.
arat c rezultatele au fost similare dar n Pentru fracturile c o m i n u t i v e , mai muli 14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADlALEi
cazul implantelor biodegradabile nu a m a i autori au propus grefarea asociat cu band """" R I 1
1 1 1 11 1 1
"" "' F L
' 1 1
1
. '" PMI."'II

fost necesar o a doua intervenie de tensiune. S u l t a n sau20


Ikeda 21
obin O . Alexai
chirurgical. rezultate foarte bune prin aceast tehnic
B a n d a de tensiune a fost comparat folosit exclusiv n fracturile cu cominuie D a c n fracturile cupuoarei radiale tip
e x p e r i m e n t a i de ctre M o l l o y 19
cu tija important. I i II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, n fracturile tip IIJi
CONCLUZIILE AUTORULUI (cominutive) exist controverse n ceea ce:
Osteosintez cu band de tensiune este o un montaj solid, ce permite reluarea imediat privete soluia optim. Posibilitile:
tehnic chirurgical cvasiunanim acceptat a micrilor cotului. n fracturile cominutive terapeutice sunt reprezentate de:
n fracturile transversale, far cominuie ale este necesar o analiz preoperatorie atent osteosintez. excizie parial, rezecie (fig.
olecranului. Este o tehnic facil i rezult pentru a stabili tipul optim de fixare. 14.1.) i protezare primar sau secundar.
Osteosintez n fracturile cominutive este
BIBLIOGRAFIE rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
1. Muller ME, Allgowcr M. Schneidcr R, Willcneggcr H: of risk factors for failurc. J Shoulder Elbow Surg. 2006
rt
Manual of internai fixation, 3 Ed., Springer Verlag, May-Jun;15(3):351-6.' nefavorabile. Excizia parial a unui Fig. 14.1. Rezecie pentru fractur cominutiv
Berlin Heidelbcrg, 1991. 13.Gortzak Y, Mcrcado E, Atar D, Wcisel Y. Pediatric fragment din cupuoara radial este a cupuoarei radiale
2. Quintcro J: Olecranon/radial head/complex elbow olecranon fractures: open reduction and internai fixation
indicat numai dac este interesat s u b o
injuries. In: Ruedi TP, Murphy WM - AO principles of witrrrcmovable Kirschncr wires and absorbable sutures.
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000. J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(l):39-42. treime din suprafaa articular. n caz de factori i indicaia de artroplastie va
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA Anterior interosscus 14.Mullett JH, Shannori F, Noel J, Lawior G, Lee TC, contrar rezecia total a cupuoarei ofer trebui atent stabilit n special d a c se
nerve injury following tension band wiring of the O'Rourke SK. K-wirc position in tension band wiring of
rezultate mai bune dect cea parial. n asociaz o instabilitate l i g a m e n t a r r a d i o -
olecranon. Injury. 2005 Oct^6(I0).T252-3. the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Tharnmaroj J. Median nerve 2000 Jul;31(6):427-31. ceea ce privete protezarea, rezultatele cubital.
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J 15.Kinik H, Us AK, Mergcn E. Self-locking tension band clinice depind de o multitudine
Med Assoc TbaL 2005 Oc88(10): 1434-7. technique. A new perspective in tension band wiring.
5. Romero JM, Miran A, Jenscn CH. Complications and Arch Orthop Trauma Surg. 1999;I t9(7-8):432-4.
16.Lalondc JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL, INDICAII
re-operatjon rate after tension-band wiring of olecranon
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4)J 18-20. Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei
material for fixation of,trjansversc olecranon fractures: a
fracturi deplasate ce intereseaz p e s t e o
6. Velkes S, Tytiun Y, Sal ai M. Proximal radio-ulnar radiale sunt:
synostosis complicating tension band wiring of the biomcchanical study. Orthopedics. 2005 treime din suprafaa articular, la c a r e
fractured olecranon. Injury. 2005 6ct;36(10): 1254-6. Oct-28(10):1191-4. fracturi cominutive (Mason tip III). osteosintez nu este posibil.
7. Candai-Couto JJ, Williams JR, Sandcrson PL. Irapaired n.Elliott MJ, Rulnd R, Fox B. Olecranon fracture fixation
forearm rota ti on after tension-band-wiring fixation of utilizing a bioabsorbablc tension band construct: analysis POZIIA PACIENTULUI
of stability with motion in a cadaveric model. J Pcdiatr INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480- Orthop B. 2005 Nov;l4<6):444-7. Pacientul este poziionat n decubit dorsali Rezecia. cupuoarei se face cu
2. 18.Juutilaincn T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P. cu membrul superior de operat flectat la 90 instrumentarul obinuit Ia care se adaugi un
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment Biodcgradablc wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs i aezat pe toracele pacientului. ferstru Gigli sau oscilant cu l a m a m i c .
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul-
Aug;8(4):266-75. and compared with metallic fixation. Arch Orthop
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U. Trauma Surg. 1995; 114(6):319-23. TEHNICA CHIRURGICALA
Long-term results of olecranon fractures treated with 19.Molloy S, Jaspcr LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
SM. Biomcchanical evaluation of intramedullary nail
Abordul vrful olecranului. Se identific p l a n u l dintre
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2002;36(5):40l-7. versus tension band fixation for transverse olecranon Realizarea inciziei cutanate ncepe prin anconeu i extensorul ulnar al c a r p u l u i .
lOJFinsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band fractures. J Onhop Trauma. 2004 Mar; 18(3): 170-4. identificarea epicondilului, vrfiiluii
20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted A c e s t interval este m a i b i n e vizibil distal
osteosynthcsis of displaced olecranon fractures.
Orthopedics. 2000 Oct;23(10): 1069-72. fractures of the olecranon by tension band wiring. J olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de dect proximal u n d e t e n d o a n e l e c e l o r doi
1 LDoursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthcsis Ayub Med Coli Abbottabad. 2003 Jul-Scp;15(3):27-9. identificat din cauza fracturii i a edemului). muchi se unesc (Crenshaw ). Se ptrunde 1

by tension band wiring of displaced fractures of the 21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
Comminuted fractures of the olecranon. Management by
Abordul este postero-extern, printr-o incizie printre aceti m u c h i i se ajunge la c a p s u l a
olecranon Ann Chir. 1994;48(2): 169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotclo bone graft from the iliac crest and multiple tension-band oblic care ncepe 1 cm deasupra articular care este incizat longitudinal.
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6): 805-8. epicondilului i se ndreapt posterior ii Meninerea antebraului n pronaie
intern ctre un punct situat pe mrgineai m a x i m scade riscul de lezare a n e r v u l u i
posterioar a cubitusului la 5 cm de distal de: interosos posterior n t i m p u l interveniei.

112 113
ExciziaVRezecia
articulaia se va spla abundent cu ser
n p r i m a e t a p se vor extrage toate
fiziologic cu scopul ndeprtrii tuturor
f r a g m e n t e l e o s o a s e rezultate din fractura
fragmentelor osoase rnici.
c o m i n u t i v a c u p u o a r e i i se deperiosteaz
Pentru a fi siguri c nu au rmas n
gtul radial p n la nivelul tuberozitaii
articulaie poriuni importante din cupuoar,
bicipitale.
aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod
R e z e c i a se va face cu fierstrul Gigli
util este un control radiologie inraoperator
sau c u u n oscilant c u l a m mic ntr-un plan
al articulaiei cotului dup rezecie (fig.
transversal situat imediat deasupra
14.2.).
tuberozi taii radiale. Dup rezecie,

Fig. 14 3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru fractur cominutiv a cupuoarei


radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)

COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului; articulare a pumnului.
poate determina ascensiunea radiusului m Instabilitatea cotului descris de pacient
raport cu cubitusul; membrana interosos ca o lips a forei este frecvent, n special
dintre radius i cubitus este cel maii dac ligamentele laterale ale cotului au fost
important element anatomic ce se opune afectate.
acestei translaii. Translaia proximal a; Redoarea cotului p o a t e apare datorit
radiusului poate fi acut, concomitent cu; osificrilor periarticulare favorizate de
fractura cupuoarei radiale (leziune descrisi persistena n zon a mici fragmente o s o a s e
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronic,, dup rezecie.
datorat ascensiunii radiale dup rezecia: Persistena durerilor la nivelul articulaiei
cupuoarei. Dac scurtarea este important^ cotului este o complicaie datorat
Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a cupuoarei radiale se p r o d u c modificri biomecanice la nivelul! modificrilor biomecanice care apar la acest
p u m n u l u i care pot duce la limitarea funciei' nivel ca urmare a rezeciei cupuoarei.
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
P r o t e z a r e a capului radial a fost propus artroplastia cupuoarei radiale prefer STUDII CLINICE
n c d i n 1941 de ctre Speed care a folosit o protezele metalice. U n a dintre acestea este 2
H e r b e r t s s o n studiaz rezultatele clinice- cu rezultate bune i foarte bune la 9 dintre
p r o t e z metalic. n anii 1970 au aprut proteza Evolvc (Wright) care este o protez pentru 61 de pacieni la care s-a practicat! acetia.
p r o t e z e l e de silicon care iniial au oferit metalic modular avnd multiple rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de: Instabilitatea n valgus a cotului d u p
rezultate b u n e . Studii ulterioare au artat c dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.). cazuri) fie tardiv, n medie la 5 luni (18i osteosinteza, rezecia sau protezarea
p r o t e z e l e de silicon nu sunt capabile s Pentru a evita scurtarea radial, mai muli cazuri). Autorul ajunge la concluzia cai cupuoarei radiale a fost investigat de
m p i e d i c e valgizarea cotului i protezele autori recomand artroplastia primar n rezultate au fost bune indiferent de 5
C h a r a l a m b o u s ntr-un studiu b i o m e c a n i c pe
m e t a l i c e au fost reconsiderate. n prezent fracturile cominutive ale cupuoarei radiale. 3
m o m e n t u l rezeciei. Eren , pe un lot de 20 de cadavru. Rezultatele au d e m o n s t r a t c
majoritatea autorilor care practic pacieni la care s-a practicat rezecia capului; instabilitatea persist dup rezecie s a u
radial noteaz 80% rezultate bune. protezare i numai osteosinteza d e t e r m i n o
CONDUIT POSTOPERATORIE Complicaiile notate au fost: durere lai bun stabilitate a cotului. Un studiu pe
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n iar ntre edinele de kinetoterapie mobilizarea cotului, limitarea mobilitii; 6
cadavru similar realizat de Jiang
p r i m a s p t m n postoperator cotul va fi imobilizarea se va face ntr-o earfa Mayor. cotului sau migrarea proximal a radiusului; demonstreaz c un rol major n persistena
i m o b i l i z a t n flexie pe o atel posterioar La 3-4 sptmni postoperator va fi permis (l-5mm). 4
Sanchez-Sotelo evalueaz1

laxitii l are ligamentul lateral al cotului,


b r a h i p a l m a r . D u p aceast perioad v a reluarea activitii cvasinormale a cotului. rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni indiferent de tehnit a elmm.MYala .drastt La
i n e r i e mobilizat ea activa yi pasivii :i rolului H< t * tf t* HM- tl | < II1 JA' V' L l l - H M l ' 'III 1
|F i MiiittiiiU ir|irtlitirii tir miIIh.1 >i -Ho tui lini liiih I M M M l.N IN.l.ibllil.il. I MIMIIH
n i i - T . u i v im h ,,!.,< i, , ../ n t ' i t . ...i
M
lii;imrii|.uc nilului tu iul MU|M m Hrn*l-VNM'i a i r 4vi Mpnur hivtuabiln litu.MIRIL )'i*iuit*ii UT l V I -NTR* J Am Atutl tinlioj timp,. 8D, Juluijiofi JA. MetflJlie radial head orthroplasiy
stabilizare. protezrii n ceea ce privete ca2urile fr l997Jan;5(l):l-IO. improves valgus.stability of the eibow. Clin Orthop Reiat
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP. Rcs. 1999 Nov;(368): 114-25.
Nu toi autorii consider rezecia leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c Comminuted fractures of the radial head treated by the 15.Shcpard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
radiusului o soluie acceptabil. Leppilahti 8
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale Jude floating radial head prosthesis. J one Joint Surg head excision and distal radial shortening on load-
Br. 2006Jun;88(6):760-4. sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
constat d u p rezecie complicaii n peste ale cotului aceasta nu poate fi corectat prin Jan;83-A(l):92-100.
13.Bcingcssner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
5 0 % din cazuri (artroz, ascensiune radial, artroplastie. K i n g 14
testeaz experimental King GJ. Thc cffect of radial head excision and 16.Tomaino MM, Pfaefflc J, Stabile K, Li ZM.
r e d o a r e cot) motiv pentru care recomand valoarea diferitelor tipuri de proteze i arthroplasty on eibow kinematics and stability, J Bone Rcconstruction of the interosseous ligament of thc
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8): 1730-9. forearm reduces load on the radial hcad in cadavers. J
utilizarea acestei metode n u m a i n cazuri demonstreaz faptul c protezele metalice Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.
extreme. sunt net superioare celor de silicon n ceea ce
9
I k e d a prefer osteosinteza inclusiv n privete stabilitatea cotului.
fracturile cominutive ale cupuoarei. Studiul Ascensiunea radial este o complicaie de
su se b a z e a z pe 10 cazuri operate cu temut a rezeciei cupuoarei radiale.
m i n i p l c i low-profile" la care a obinut 15
S h e p a r d studiaz experimental pe cadavru
rezultate clinice bune i foarte bune. forele suportate de m e m b r a n a interosoas
1 0
Boulas are aceeai opinie a superioritii dup rezecia cupuoarei i constat c dac
osteosintezei i concluziile sale sunt bazate membrana interosoas rmne intact, forele
11
pe un lot de 36 de cazuri. i H o t c h k i s s de la nivelul pumnului se vor transmite
r e c o m a n d osteosinteza ori de cte ori este echilibrat ctre radius i cubitus; n caz
p o s i b i l considernd c rezecia trebuie contrar cubitusul va prelua n totalitate aceste
rezervat numai cazurilor cu cominuie fore. n acest sens T o m a i n o 56
evalueaz
important. posibilitatea refacerii membranei interosoase
1 2
Dotzis prefer artroplastia radiusului prin reconstrucie cu grefa din tendonul
p r o x i m a l n cazul fracturilor cominutive; pe achilean.
un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate

CONCLUZIILE AUTORULUI
R e z e c i a cupuoarei radiale n fracturile n cazul n care ruptura membranei
c o m i n u t i v e este o intervenie uor de realizat interosoase este diagnosticat de la nceput,
c o m p a r a t i v cu osteosinteza. Rezultatele sunt trebuie luat n considerare posibilitatea
b u n e cu condiia integritii sau reparrii artroplastiei radio-humeraie cu scopul
l i g a m e n t e l o r laterale ale cotului i a principal de a mpiedica translaia proximal
m e m b r a n e i interosoase. a radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crcnshaw AH. Fractures of Shouldcr, Arm, and 6. Jiang T, Huang F. Peng J, Zhong Y, Xu J.
1 1
Forcarm. In: Campbcll's Operative Orthopaedics IO* cd. Biomechanical cvaluation of the valgus .stabilit)' of
Ed: Canale T. 2003. eibow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
2. Herbertsscm P, Joscfsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb; 19(2): 141-4.
Nyqvist F, Kartsson MK. Fractures of the radial hcad 7. Jcnsen SL, Olscn BS. Tyrdal S, Sojbjcrg JO, Sneppen O.
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint Eibow joint laxity after experimental radial head
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9): 1925-30. excision and lateral collateral ligament rupture: cfficacy
3. Ercn OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
U. Results of excision of the radial hcad in comminuted Eibow Surg. 2005 Jan-Feb;14(l):78-84.
fractures. Acta Orthop Traumatot Turc. 2002;36(1): 12-6. 8/ Leppilahti J, Jalovaara P. Earty excision of the radial
4. Sanchez-Sotclo J, Romanillos O, Garay EG. Results of head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3): 160-2.
acute excision of the radial head in eibow radial hcad 9. Ikeda M. Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
fracturc-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun- reduction and internai fixation of comminuted fractures
Jul;14(5):354-8. of the radial hcad using iow-profilc mini-plates. J Bone
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddiquc I, Powell E, Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7): 1040-4.
Ramamurthy C, Gagcy O. Radial hcad fracture in the lO.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evalualion of the
medial collateral ligament deficient eibow; eibow following radial hcad fracture. Comparison of
biomechanical comparison of fixaUon, replacement and open reduction and internai fixation vs. excision, silastic
excision in human cadavers. Injury. 2006 Scp;37(9):849- replacement, and non-operative management. Chir Main.
53. 1998;l7(4):314-20.

116
117
OSTEOSINTEZ CU PLCI! N
FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Afexa

Folosirea plcilor n tratamentul!


fracturilor antebraului a fost folosit pentrui
prima oar de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) n primii ani ai secolului X X .
Rezultatele iniiale nu au fost ncurajatoare
dar dup mbuntirile aduse metodei ii
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai;
larg utilizat. n prezent majoritatea autorilor
sunt de acord c osteosintez. cu plci m
fracturile antebraului (fig. 15.1.) reprezint:
m e t o d a de elecie. . -
Fracturile oaselor, antebraului sunt;
fracturi diafizare i pot prezenta mai multe:
variante anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus)
- n treimea inferioar
- n treimea superioar
- n treimea medie Fig. 15.1. Osteosintez cu plci
fractura radiusului (eventual cu luxaic: n fracturile antebtaului
radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (eventual cu luxaie ai
cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis; fracturile Galeazzi
n fracturile oaselor antebraului sunli fracturile deschise
1
urmtoarele : fracturile cu sindrom compartimentai
fracturile deplasate ale 'ambelor o a s e asociat.
(radius i cubitus) Tratamentul conservator (imobilizare
fracturile deplasate ale radiusului ghipsat) este rar indicat, n u m a i n fracturile
fracturile deplasate ale cubitusului cm far deplasare, dar i n aceste cazuri
angulaie mai mare de 10 indicaia este relativ deoarece exist riscul
fracturile Monteggia deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n decubit! (fig. 15.2.). Izolarea se face d e a s u p r a cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe: pentru situaia n care v o m opta pentru
suportul de man alatit mesei chirurgicale' osteosmiTZa r.cutrotiie.riukirn a ruhitnsuluii
La partea superioar a cmpului operator se la nivelul inseriei radiale i se e x p u n e faa
identific i protejeaz ramul profund, al anterioar a radiusului.
nervului radial (n. interosos posterior) care
traverseaz dinspre anterior spre posterior Abordul Thompson n jumtatea
muchiul supinator. superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faa
Abordul Henry n treimea inferioar posterioar a radiusului, n jumtatea extern,
radiusului pe o linie ce unete un punct situat 1,5 cm
Fig. 15.2. Poziia pacientului Incizia se face pe faa anterioar a anterior de epicondilul humeral de cetitorul
antebraului, n treimea inferioar, ntre pumnului. Se secioneaz aponevroza i se
muchii brahioradial (m. lung supinator)} ptrunde printre muchii scurt extensor radial
situat extern i flexorul radial al carpului (m. al carpului (primul radial extern) situat extern
mare palmar) situat intern. D u p secionarea i extensorul comun al degetelor situat intern.
aponevrozei se ptrunde printre aceti La partea inferioar a cmpului operator se
muchi; ramul senzitiv al radialului este observ muchiul lung abductor police care
este retractat distal i intern i se o b s e r v
situat de-a lungul muchiului brahioradial i
muchiul supinator. Ramul profund al
dac incizia se extinde proximal, nervul va fii
radialului (nervul interosos posterior) p o a t e fi
INSTRUMENTAR NECESAR identificat n treimea m e d i e a antebraului ii
identificat i protejat n grosimea muchiului
Pentru osteosintez cu plci sunt protector de pri moi protejat. Tendonul muchiului flexor radial!
supinator. Dup identificarea nervului; se
necesare: centror de burghiu ce permite plasarea al carpului mpreun cu artera i vena radiali
ptrunde printre fibrele muchiului supinator i
m o t o r i b u r g h i u 0 2,5 mm sau 0 3,2 mm burghiului excentric n gaura plcii pentru sunt retractate intern iar restul tendoaneloi;
se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O
n funcie de p l a c a i uruburile alese (3,5 a permite compactarea flexorilor extern. n plaga operatorie apare: variant este decolarea muchiului supinator i
respectiv 4 , 5 m m ) urubelni corespunztoare uruburilor muchiul ptrat pronator care se dezinser de: retractarea acestuia intern sau extern mpreun
tarod corespunztor alese.. cu nervul-
msurtor

TEHNICA CHIRURGICALA
A b o r d u l radial afectat iar riscul ca placa s blocheze
Fracturile treimii superioare pot fi pronaia (bloc mecanic) este mai redus dect
osteosintezate cu plac fixat anterior prin n cazul aplicrii anterioare a plcii
abordul H e n r y sau pe cale posterioar prin
abordul T h o m p s o n . Fracturile radiusului din Abordul Henry n jumtatea superioar
treimea inferioar se vor fixa cu o plac a radiusului
situat anterior prin intermediul acelai abord Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
descris de H e n r y . ncepe la nivelul plicii cotului lateral de
Majoritatea autorilor sunt de acord c tendonul muchiului biceps i se extinde
fracturile treimii inferioare ale antebraului distal de-a lungul marginii interne a
sunt cel mai bine abordate i fixate pe cale muchiului brahioradial (m. lung supinator)
anterioar. pn n treimea medie a antebraului. Se
n ceea ce privete fracturile treimii medii ptrunde printre muchii brahioradial situat
i superioare nu exist unanimitate de preri. extern i flexor carpi radialis (m. mare
2
T i l e prefer abordul anterior al treimii palmar) situat intern. Pe marginea intern a
proximale a radiusului considernd muchiului brahioradial se gsete pachetul
urmtoarele avantaje: poate fi extins la vasculo-nervos radial format din artera i
nivelul ntregii lungimi a radiusului, nervul Fig. 153. Aborduri pentru oseosinteza oaselor antebraului:
venele radiale i ramul superficial al nervului
A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital
radial este protejat de muchiul supinatbr, radial care trebuie identificate i protejate. n
placa se aplic bine pe radius iar tehnica este partea proximal a plgii operatorii se
3
A b o r d u l cubital
facil. C r e n s h a w are o opinie diametral evideniaz muchiul supinator (captul
o p u s c o n s i d e r n d c pe un abord posterior Cubitusul este un os situat subcutanat i cutanat este ghidat de m a r g i n e a c u b i t a l
humeral de origine) ce va fi retractat extern
T h o m p s o n r a m u l posterior interosos al din acest motiv abordul chirurgical nu pune care se gsete pe o linie situat ntre o l e c r a n
iar distal muchiul rotund pronator ce va fi
nervului radial este mai puin probabil s fie probleme deosebite. n principiu incizia i stiloda cubital. Incizia (fig. 15.3.C.) s e va
retractat intern pentru a se expune radiusul.
121
120
n majoritatea cazurilor se folosesc plci procliv. Din ziua a treia se renun la foarte stabil, imobilizarea se va face pe
ICC 5 miri i n t e r n sau extern de aceast linie
de 3,5 dar n cazul brbailor cu oase mari imobilizare i pacientul va relua micrile atel brahi- antebrahi- palmar timp de 6
entru ca dup osteosintez sutura
pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz antebraului, evitnd prono-supinaia forat. sptmni. n aceast perioad atela va fi
gumentar s nu vin n contact cu placa.
n minim 6 corticale (cte 3 uruburi In cazul pacienilor necooperani, cu scoas i micrile permise numai n
Jn alt principiu ce ghideaz incizia cubital
proximal i distal de fractur) dar dac este 1 fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost prezena kineto terapeutul ui.
ste c aceasta trebuie s fie la maxim de
listan posibil de incizia radial. Dup posibil unii autori recomand folosirea a 4
lecionarea aponevrozei se ptrunde printre uruburi de fiecare parte a fracturii. n
nuchii flexor carpi ulnaris (m. cubital jumtatea inferioar a cubitusului, care es4e
anterior) i extensor carpi ulnaris (m. cubital mai subire i rotunjit se pot folosi plci
posterior) i se ajunge pe cubitus. semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este '#ea
O s t e o s i p t e z a (fig. 15.4., 15.5.) ; intern pentru cubitus i anterioar pentru
Fixarea fracturilor urmeaz principiile treimea inferioar a radiusului. n cee^ce
AO ale osteosintezei cu plci: n fracturile cu privete treimea medie i superioa# a
traiect simplu se face osteosintez cu radiusului opiniile sunt mprite %ttre
compactare fie prin urub de compactare (n plasarea anterioar, posterioar sau extern a
fracturile oblice), fie prin plci cu plcii. M
autocompactare (n fracturile transversale).

Fig. 15.5. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraului

COMPLICAII INTRAQPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia Este posibil s descoperim intraoperator
cea mai important ce trebuie recuperat n o cominuie mai important dect cea
urma osteosintezei. Intraoperator se va apreciat radiologie. n acest c a z se v o r
verifica p e r m a n e n t aceast funcie iar dac exciza fragmentele osoase devitalizate i se
micrile de pronaie sai supinaie sunt va grefa. Desprinderea unui al treilea
mpiedicate din cauze mecanice este probabil fragment n timpul osteosintezei necesit
c placa radial nu a fost bine conturat i fixarea acestuia cu urub de compactare.
este necesar reluarea procedurii.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele acestei complicaii. Majoritatea autorilor
Fig. 15.4. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraului
cauze sunt reprezentate de fixare precar, sunt de prere c nu este recomandabil ca
fracturi deschise, sau infecie. placa s fie extras nainte de doi ani de ia
VARIANTE TEHNICE
Fractura iterativ poate apare dup fractur iar dac nu exist s i m p t o m e ,
Osteosintez cubitusului se poate face i face cu os spongios din creasta iliac atunci
extragerea materialului de osteosintez prin extragerea nu este necesar. D u p extragerea
cu o broa centromedulara 0 3 mm introdus cnd corn imii a fracturii intereseaz peste o
fenomenul de spongiozare a corticalei. plcilor se va face profilaxia fracturii
treime din circumferina osoas.
retrograd. Grefarea focarului de fractur se Osteosintez cu plci este rigid i implantul iterative prin imobilizarea antebraului pC
preia n totalitate forele mecanice, fapt ce atel timp de 6 sptmni urmat de evitarea
CONDUITA POSTOPERATORIE
mpiedic remodelarea osoas. Datele din eforturilor fizice intense ia nivelul
La pacienii cooperani, cu fracturi brahipalmar pentru 2-3 zile postoperator,
literatur arat o frecven medie de 11% a membrului superior timp de 6 luni.
simple la care s-a practicat osteosintez pn la dispariia edemului. In aceast
stabil se va imobiliza antebraul pe o atel perioad antebraul va.fi meninut n poziie

177
T MA- TTLLF A I T L A | i r M*TJTR I I I IA Postoperator se imobilizeaz 4 s p t m n i
45 ctre radius p n la nivelul articulaiei
1'IAT.UIM l u M " ' Mimu^ua (DCM-iisa TIC antebraul n supinaie.
radiocubitale dup care este reoneniM ctre
autor n 1814) reprezint fractura marginea cubitai a antebraului. Se evit
cubitusului, de obicei n treimea superioar
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
la care se asociaz luxaia capului radial de
trece la 1-2 cm de stiloida cubitai. Se
la nivelul condilului humeral.
secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
Tratamentul ortopedic constnd n
capsula articular. Se inspecteaz articulaia
reducere i imobilizare gipsat este acceptat
i ligamentul triunghiular i se ndeprteaz
numai la copii. n cazul leziunilor adultului,
eventuala interpoziie.
tratamentul preferat este cel chirurgical i
const n osteosinteza ferm a cubitusului Pentru nchiderea planurilor antebraul Fig. 15.7. Abordul luxaiei
care de obicei conduce la reducerea luxaiei este meninut n supinaie i capsula se radiocubitale inferioare
(fig. 15.6.). Unii autori recomand reducerea surureaz cu fire separate nerezorbabile.
luxaiei naintea osteosintezei prin flexia
maxim a cotului i traciune pe antebra cu
contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n
treimea superioar se face cu plac DCP sau
Fig. 15.6. Fractur luxaie Monteggia.
de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura Osteosinteza cubinisului cu plac a condus la
cubitusului este n treimea medie, unde reducerea luxaiei
canalul medular este mai ngust, alternativ SE
poate opta pentru o tij centromedular. Reducerea deschis a luxaiei
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o cupuoarei radiale (Speed i B o y d ) 3
1
f
atel b i ^ p a l m a r n flexie exagerat (110- Se prelungete incizia cubitai la nivelul
120) timp de 4 sptmni. Extensia total a feei externe a cotului pn la un punct situat
cotului este permis numai dup 6 nafara tendonului'tricepsului. Se exploreaz
sptmni. ligamentul anular care poate fi interpus n
n caz de ireductibilitate cupuoarei articulaie i se elimin interpoziia. Dac
radiale, care de obicei SE datoreaz ligamentul este rupt -se surureaz; dac este
interpoziiei ligamentului anular SAU avulsionat i nu poate fi refcut autorii F i g . ,5.8. F r a c u l !ux ie Gaieazzi. Ostaosinteza b u s u l u i cu plac a condu, la reducerea .uxaiei
a
capsulei, este necesar reducerea deschis a propun o ligamentoplstie cu o bandelet
luxaiei (tehnica Speed i Boyd). fascial trecut n jurul gtului radial. STUDII CLINICE . "
Clasic se r e c o m a n d ca n fracturife
Tratamentul de elecie n fracturile
FRACTURA-LUXAIE GALEAZZ1 cominutive s se asocieze grefarea focarului
antebraului este reprezentat de osteosinteza
Fractura-luxaie Galeazzi (descris DE plasat proximal de articulaie i meninut de fractur. Aceast conduit este c o n t r a z i s a
cu plac nurubat dar exist i autori care 9

autor n 1934) a fost numit leziune 4-6 sptmni. O soluie alternativ este att de Wei* ct i de R i n g ale cror studii
prefer osteosinteza centromedular. Astfel,
Monteggia inversat i reprezint fractura imobiliarea antebraului (dup osteosinteza 5
demonstreaz c nu se poate stabili o
W e c k b a c h trateaz 23 de fracturi cubitale i
radiusului n treimea inferioar asociat CU radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni. corelaie ntre grefare i rata p s e u d a r t r o z e l o r .
17 radiale cu tij blocat i obine rezultate
luxaie radiocubital inferioar. Fixarea In rarele cazuri n care luxaia este 6
Fracturile-luxaie M o n t e g g i a n e c e s i t , o
foarte bune n toate cazurile. L e u n g este
radiusului se face cu o plac plasat pe faa ireductibil, este probabil c exist o evaluare atent' pentru a fi d i a g n o s t i c a t e .
adeptul plcilor cu uruburi blocate ( L C P ) n 10
anterioar utiliznd un abord Henry. Dup interpoziie la nivelul articulaiei. n acest David-West atrage atenia ntr-un s t u d i u
fracturile cominutive dar noteaz faptul c n
fixarea radiusului SE verific radiologie (fa caz se practic reducerea deschis a luxaiei retrospectiv c 8 leziuni din 39 de c a z u r i au
fracturile cu traiect simplu aceste plci pot
i profil) articulaia radiocubital inferioar. prin tehnica Richards. fost omise ia diagnosticul iniial i r e m a r c a t e
genera fracturi iterative d u p extragere prin
De obicei aceasta este redus i stabil dup n u m a i postoperator. Referitor la a c e s t e
faptul ca osteosinteza este m u l t m a i rigid 11
fixarea radiusului (fig. 15.8.). Dac exist o Reducerea deschis a luxaiei fracturi H u n g atrage atenia a s u p r a u n e i
dect n cazul plcilor convenionale.
luxaie reductibil dar instabil SE practic radiocubitale inferioare (Richards ) 4
variante particulare: luxaia capului r a d i a l c e
Numrul optim uruburilor ce trebuie plasate
artrosintez cu o broa Kirschner. Reducerea Abordul const ntr-o incizie posterioar nsoete fractura ambelor oase ale
de cele dou pri ale fracturii este studiat de
SE obine prin supinaia antebraului (luxaia pe faa posterioar a pumnului (fig, 15.7.). 7
antebraului. O leziune similar d e s c r i e i
Lindvall care ajunge la concluzia c ideal 1 2
este frecvent posterioar) care SE menine Incizia este oblic. ncepe ia 3 cm distal de L e e ; n cazul prezentat de autor l e z i u n e a
este plasarea a 4 uruburi de fiecare parte.
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi stiloida cubitai i este ndreptat proximal la radial a fost situat la nivel distal.
124 125
n general osteosintez cubitusului n refacerea- de rutin a ligamentului 12.Lee PC, Su JY, Ych \VL. Adult Monteggia fracture with lS.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
triunghiular prin metode deschise sau ipsilateraJ distal radius fracture: case report. Chang Gung shaft fractures arc more common than Galeazzi fracturqs.
fracturile-luxaii Monteggia duce la
20
Med J. 2000 Jan;23(l):38-42. J Hand Surg (AmJ. 2006 Jan;31(1): 17-21.
reducerea luxaiei capului radial. Exista ns artroscopice. H a t t o m a , pe un lot de 49 de !3.EgIscdcr WA, Zadnik M. Monteggia fractures and 19.NicoIaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acule
i excepii: la 121 de cazuri operate, fracturi Galeazzi folosete osteosintez cu variants: revicw of dislribution and nine irreducible injuries of the distal radioulnar joinL Hand Clin 2000
1
Eglseder * gsete 9 cazuri (13%) luxaii plac pentru fractura radiusului iar luxaia radial head dislocations. South Med J. ' 2006 Aug;16(3):449-59.
Jul;99(7):723-7. 20.HaUoma N, Rafai M, Zahr A, Largab A, Trafeh M.
ireductibile dup osteosintez cubitusului. radio-cubital inferioar a fost fixat cu
14.go! KA, Tejwani NC, Barai J, Susarla A, Koval KJ. Lesions of the distal radio-ulnar joint associatcd with
Egol 1 4 15
sau L l u s a , pe baza unor studii broe n 5 5 % din cazuri i prin imobilizare Does a Monteggia variant lesion result in a poor isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg
clinice susin ideea c n comparaie cu alte ghipsat n 4 5 % din cazuri. Este de notat funcional oulcome?: A retrospective study. Clin Orthop 2002 Dec;68(5):476-80.
faptul c, n conformitate cu studiul lui Reiat Res. 2005 Scp;438:233-8. 21.Rotiic M, Rudy T, Stankovic P, Sturmcr KM. Treatment
fracturi ale oaselor antebraului fracturile-
21
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidcmunt G, Mir of Galcazzi's fracture - is the surgical revision of te
luxaie Monteggia au cea mai mare rat a R o t h e , pacienii la care s-a efectuat fixarea X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases. distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochif
complicaiilor. n acelai context R i n g 16
articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7. Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
descrie 10 cazuri de pseudartroz a au prezentat n timp o diminuare a micrilor 16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta l. Atrophic nonunions of the 22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
proximal ulna. Clin Orthop Reiat Res. 2003 Tardy ulnar tunnel s>'ndrome caused by Galeazzi
17
cubitusului proximal iar H a c k l un caz cu de prono-supinaie a antebraului. Apn(409):268-74. fracture-dislocation: a ncuropathy with a new
paralizie postoperatorie a nervului radial. Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta 17.Hackl W, Gabl M, Gaduer k, Zimmcnnann R, Sailer R. pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Janl4n>'66-
diferite complicaii postoperatorii. S a i t o h 22 Delayed radial paralysis after Monteggia fractucea case 70.
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup
report Unfallchirurg. 2002 Jun;l05<6):569-71. 23.Lechner J, Steiger R, Ochsncr P. Surgical trcatment of
fractura radiusului dar R i n g 18
arat c descrie un c a z de sindrom de tunel carpian Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(l):18-23.
:
23
fractura izolat a radiusului nu conduce cu pareza nervului median iar L e c h n e r
automat la luxaia radio-cubital inferioar i atrage atenia asupra persistenei frecvente a
c fracturile radiale far interesarea articular subluxaiei radiocubitaie inferioare dup
radiocubital sunt mult mai frecvente. n osteosintez radiusului i consider c
cazul n care luxaia radio-cubital inferioar imobilizarea postoperatorie nu are valoare n
19
a fost diagnosticat N i c o l a i d i s recomand aceste cazuri.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu plci nurubate n abord atent, n vecintatea structurilor
fracturile antebraului este n prezent vasculo-nervoase importante. Osteosintez
considerat tratamentul de elecie al acestor radiusului n treimea superioar am efectuat-
fracturi. Fixarea centromedulara cu broa o att anterior ct i posterior i cele dou
poate fi considerat numai n fracturile aborduri sunt similare n ceea ce privete
transversale sau oblic scurte din jumtatea dificultatea. O atenie deosebit necesit
inferioar a cubitusului. Pentru radiusul eventuala mulare a plcii n treimea medie i
distal, fixarea anterioar ideal i dificultile superioar a radiusului, care dac nu este
sunt legate numai de faptul c necesit un fcut corect poate limita pronosupinaia.

BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corlcy FG. Fractures of the shafts of the fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed. Rockwood cither sidef of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
CA, Grcen DP, Lippincott-Raven, 1996. Mar;20(3): 157-62; di.jcussion 162-3.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzkcr J, 8. Wei SY, Born CT, Abene A, O'ng A, Hayda R, DeLong
Tile M - The raionale of operative fracture care, WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
Springer-Verlag, 1987, 31-59. without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6): 10-15-8.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and 9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopacdics 10* ed. diaphyseal fractures of the radius and ulna: docs bone
Ed: Canale T. 2003. grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In Aug;59(2):438-41.
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper lO.David-Wcst KS. Wilson NI, Shcrlock DA, Bcnnet GC.
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995. Missed Monteggia injuries. njur/. 2005
5. Weckbach A, Blatterl TR, Weisscr Ch. Interlocking Oct;36(10): 1206-9.
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg. I I.Hung SC-Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chcn WM,
2006Jul:126<5):309-15. t,o WH. Monteggia typc I cquivalent lesion: diaphyseal
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the ulna and radius fractures with a posterior elbow
trcatment of forearm fractures: a prospective study. J dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;l4(3):29l-4. Jul;123(6):3H-3.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placcmcnt in
forearm compression plating: results of 75 consecutive
BROAJUL KAPANDJI Nl
16. FRACTURILE RADIUSULUI PISTAij
O. lexal

1
Kapandji prezint n 1976 o tehnic de
broaj care, n opinia, autorului, nu necesit
imobilizare postoperatorie i permite
mobilizarea imediat a pumnului. Principiul
metodei const n introducerea broelor
perpendicular n focarul de fractur urmat
de reducere i fixare prin dirijarea broelor la
45 (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broaj Kapandji

INDICAII
Metoda este indicat n fracturile n cazul unor scurtri m a i "puin i m p o r t a n t e
extraarticulare deplasate instabile. Sunt aceast tehnic de broaj p o a t e fi util.
autori care indic broajul Kapandji numai n Contraindicaiile sunt r e p r e z e n t a t e de
fracturi cu angulaie de peste 20 i scurtare fracturile articulare, fracturile cu m u l t i p l e
radial de peste 10 mm dar considerm c i fragmente sau fracturile la pacieni cu
osteoporoz marcat.

IMPLANTE t INSTRUMENTE NECESARE


Realizarea acestui tip de broaj se face cu broe Kirschner 0 1,8 mm
un minim de instrumente i implante. Sunt tietor de broe
necesare:

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 16.2.) cu antebraul n
abducie plasat pe o m a s sau suportul de
mn care trebuie s fie radiotransparent. n
timpul interveniei sunt mecesare imagini
radiologice i aparatul R x - T v va fi poziionat
de ia nceput.

Fig. 16.2. Poziia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICALA
Introducerea broelor
R e d u c e r e a fracturii se face m a n u a l , cu
blndee i se evit accentuarea cominuiei Broele se introduc cu mna
posterioare sau hiperreducerea anterioar. perpendicular pe focarul de fractur. Cnd se
Broajul se poate face cu 2 broe (una ajunge la jumtatea metaizei broele se
extern i u n a posterioar), 3 broe (una orienteaz proximal la 45 i sunt avansate
extern i d o u posterioare) sau 4 broe ctre corticala opus. n fracturile
( d o u e x t e r n e i dou posterioare). N u m r u l cominutive direcia broei fa de radius
broelor d e p i n d e de stabilitatea fracturii i poate crete pn la 60. Prin aceast micare
2
calitatea osului. D e l a t t r e folosete 2 broe n se stabilizeaz fractura i eventual se
fracturile t a r corninuie. n timp ce C o o n e y 3 completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
prefer introducerea a 4 broe, 2 externe i 2 Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este
nfipt prin micri de rotaie n sensuri Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji
posterioare. C e l m a i frecvent* este folosit
v a r i a n t a cu 3 b r o e . alternative. Kapandji consider
contraindicat utilizarea motorului dar la Broele se taie imediat sub tegument;
pacienii tineri cu corticala dur, unii autori eventual, pentru a preveni migrarea, unii
Abordul
recomand ca, dup introducerea broelor n autori r e c o m a n d ndoirea captului broei.
B r o e l e nu se introduc niciodat printr-un
focar i schimbarea direciei, s se foloseasc Se surureaz tegumentul, broele fiind
orificiu p u n c t i f o r m deoarece riscul lezrii
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte situate subtegumentar. Se face un control
t e n d o a n e l o r extensoriior sau a ramurilor
n corticala. radiologie imediat postoperator (fig. 16.7.).
senzitive a nervului radial este mare. Se
Fig. 16.3. Incizia tegumentului
practic 3 incizii de 7 mm - 1 cm care
intereseaz n u m a i tegumentul i esutul
celular s u b c u t a n a t (fig. 16.3). Inciziile vor
Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
c o r e s p u n d e locului de intrare a broelor i
locul de intrare al broelor posterioare poate
s u n t plasate astfel (fig. 16.4):
fi modificat n funcie de cominuia fracturii
incizia e x t e r n ntre scurt extensor radial
cu scopul de a plasa broa n zona unde
al carpului i scurt extensor police
cominuia este minim, aa c u m r e c o m a n d
incizia p o s t e r o - e x t e r n ntre lung extensor 5
Epinette .
police i extensor index, n axul
Cu o pens hemostatic se ndeprteaz
m e t a c a r p i a n u l u i II.
tendoanele i ramurile superficiale ale
incizia postero-intern ntre extensorii
radialului senzitiv i se ptrunde pn ia os.
d e g e t e l o r 3 i 4, n axul metacarpianului
III.

Reducerea basculei posterioare r . j


i p
Introducerea celor 3 broe
Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE

Broajul intrafocal poate fi utilizat i n


evit migrarea i reduce riscul lezrii
cazul fracturilor cu deplasare anterioar tip 4
secundare a tendoanelor .
Goyrand-Smith. In acest caz Kapandji 6

introduce broele anterior i extern. T r u m b l e recomand asocierea broajului


cu fixarea extern cu scopul de a spori
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji
stabilitatea. Dezavantajul acestei asocierii
const n montarea n partea distal a
Fi|v 16.4, Locul de introducere, a broelor (dupfi Kapandji ) 4 este reprezentat de limitarea micrii
broelor a unui nit conic (arum pins") care
pumnului i prelungirea pmondd d<>
<*t l l | i r t ( l i r
h .iln \ n iu . i jiu L i. .i li ..uu h in I M|'llU .1 I. I l . l i - H u h l l Ulilj- t 1 ..I jimIii
special n li acturile cominutive la pacieni (0,8%)
osteoporotici algodistrofii i tulburri trofice
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al caracteristice fracturilor radiusului d i s t a l .
radialului
tendiruta extensorilor datorat iritrii
produse de broe

STUDII CLINICE

Broajul Kapandji este o metod frecvent rezultate funcionale m e d i o c r e . H o l l e v o e t


folosit n fracturile radiusului distal. B o a r d 7
urmrete hipercorecia anterioar p e u n lot
compar dou loturi de pacieni tratai de 89 de cazuri i remarc apariia acestei
ortopedic respectiv prin broaj Kapandji. complicaii n peste o t r e i m e din c a z u r i :1a
Autorul remarc rezultate evident superiore pacienii osteoporotici.
n cazul pacienilor tratai prin broaj Fritz 12
propune o variant m o d i f i c a t a
intrafocal i consider c tehnica este facil tehnicii Kapandji care este util i la p a c i e n i
i ofer satisfacii. O opinie favorabil are i osteoporotici i evit hiperreducerea
8
R u s c h e l care trateaz prin broaj intrafocal anterioar. Metoda const n i n t r o d u c e r e a
29 de pacieni cu os de bun calitate i obine suplimentar a unei broe ce t r a v e r s e a z
rezultate foarte bune. Concluzia autorului focarul de fractur dinspre stiloida radial.
este c pentru aceti pacieni broajul A u t o r u l , pe un lot de 110 cazuri, obine 8 5 %
Kapandji este o m e t o d simpl, realizabil cu rezultate bune i foarte b u n e . Aceeai
costuri mici inclusiv n condiiile unor sli de tehnic de fixare este folosit i de L o w
operaie cu dotare minim. care, pe un lot de 133 de pacieni, n o t e a z
9
W e i l este de prere c broajul Kapandji rezultate favorabile i c o n s i d e r c a c e a s t
Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji este util numai pentru fracturile cu deplasare modificare adus tehnicii contribuie la o m a i
i cominuie limitat, la pacieni tineri. La b u n stabilitate a fracturii. S t r o h m c o m p a r 1 4

pacienii cu vrsta peste 55 de ani autorul broajul Kapandji suplimentat cu b r o a


recomand ca broajul Kapandji s fie transfracturar cu broajul clasic c o n s t n d n
COMPLICAII INTRAOPERATOR11 suplimentat de fixarea extern pentru a evita 2 broe introduse dinspre stiloida r a d i a l
La i n t r o d u c e r e a broelor este posibil Hiperreducerea anterioar a fracturii este deplasrile secundare. (descris de Willenegger i G u g g e n b u h l n
l e z a r e a t e n d o a n e l o r sau a ramurilor senzitive posibil, mai ales dac broa intrafocal Lenoble 10
este adeptul broajului clasic 1959). Rezultatele autorului au d e m o n s t r a t
ale r a d i a l u l u i dar aceast complicaie poate fi posterioar a fost nclinat la peste 45. In deoarece constat c metoda Kapandji superioritatea metodei b a z a t e pe broajul
evitat d a c broele se introduc prin incizii aceste situaii Kapandji recomand conduce relativ frecvent la hipercorecie cu intrafocal.
de 1 c m . introducerea intrafocal a unei broe
CONCLUZIILE AUTORULUI
anterioare.
Broajul intrafocal este o metod foarte folosesc broe speciale, cu nit c o n i c ce nu
CONDUIT POSTOPERATORIE util n fracturile extraarticulare ale lezeaz tendoanele. In c a z c o n t r a r exist
C o n d u i t a postoperatorie este elocvent avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce radiusului distal n absena cominuiei. riscul tendinittfi i muli autori prefer
ilustrat de cuvintele lui Kapandji: i recuperare imediat." Reducerea este spectaculoas de la primele imobilizarea pe atel 30 de zile.
N i c i o d a t nu folosii imobilizarea gipsat; Dac la mobilizare apar dureri, acestea manevre i poziia broelor mpiedic Un avantaj important al acestei tehnici
este u n p c a t mpotriva spiritului metodei. vor fi controlate prin administrare de deplasarea secundar. Din pcate este faptul c nu necesit dotri i
P r i n i m o b i l i z a r e va fi anulat principalul antalgice. Broele se scot cu anestezie local recomandarea autorului de mobilizare m s t r u m e n t e deosebite i p o a t e fi realizat cu
la 45 de zile. imediat poate fi aplicat numai dac se un pre de cost foarte mic.

COMPLICAII POSTOPERATORII BIBLIOGRAFIE

1. Kapandji A: L'osteosynthcse par double brochagc 2. Delattre O, Saillant G, Lcrnoinc J, Benazct JP, R*>y-
P r i n c i p a l e l e complicaii postoperatorii migrarea broelor ( 1 1 % dup Dellatre^) fie
intrafocal : traitcmcnt fonctionncl des fractures dc Camitlc R: Reduction et synthcsc par brochage des
p o s i b i l e s u n t reprezentate de: extern (expulzarea lor) fie intern Pcxtrcmitc inferieurc du radius. Arui Chir, 1976, 30, 903- fractures du poignet. tude comparative entre la
infecii superficiale ale broelor dac 906. technique dc Kapandji ct la technique de Py. Revuc de
chirurgie orthopediquc, 1994 ; 80, 94-107.
a c e s t e a s u n t lsate deasupra tegumentului

132 133
3. Cooney WP. Fractures of thc distal radius. In Cooney 9. Wcil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
WP. Thc Wrist. Diagnosis and operative treatment, fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
supplemcntal skclctal stabilization. Hand Clin. 2005
Mosby, 1996.
Aug;2l(3):317-28.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radiai
lO.L.cnoble E, Dumonucr C, Goutallier D, Apoil A.
fractures by intrafocal pinning with anim pins. In Saffar
Fracture of the distal radiu.s- a prospective comparison
P, Cooney WP, Fractures of thc distal radius. Martin
betwcen trans-styloid and Kapandji iixations J. Bone
BROAJUL ELASTIC PY-DESMANET
Dunitz, 1995. 17.
5. Epincttc J, Lc Hut JM : Fracture de Poutcau Collcs:
Joint Surg. 1995, (Br) voi 77, p. 562/567 N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
11 .Hollcvoet N, Vcrdonk R Anterior fracture displacement
double embrochage intra focal cn berecau. Ann. Chir
in Collcs' fractures a fler Kapandji wirtng in women over O . Alexa
Main 1982, 1,71-83.
59 ycars. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of prin)
6. Trumble TE, Wagner W, Hanei DP, Vedder NB, Gilbcrt
12.Fritz T, Wersching D. Kiavora R, Krieglstcin C, Friedl
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius
W. Combined Kirschner wire fixation in thc treatment of
fractures with and without externai fixation. J Hand Surg
Collcs fracture. A prospective, controlled trial. Arch
[Am). I998May;23(3):381-94.
Orthop Trauma Surg. l999;ll9(3-4):17i-8. Broajul elastic n fracturile radiusului
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Docs Kapandji
13.Low CK, Liau KH, Chcw WY. Results of distal radial 1
wring hclp in older patientk? A retrospective distal a fost propus de P y ntr-o comunicare
fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
comparative review of displaccd inira-articular distal
Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-& oral i apoi a fcut obiectul unei teze de
radial fractures in patients over 55 ycars. Injury. 1999
14.Strohm PC, Mullcr CA, Boli T, Pfister U. Two doctorat. Py nu a publicat niciodat tehnica
Dec;30(10):663-9.
procedures for Kirscliner wire osteosynthesis of distal
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatmcni of unstable sa; este meritul lui D e s m a n e r care n 1989
radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
extra-articuiar distal radius fractures by modified public aceast tehnic i aduce unele
Am. 2004 Dcc;86-A(J2):2621-8.
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg.
2005 Mar;9(l):7-16. mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a
fracturilor radiusului distal n d o u planuri
(fig. 17.1.): broele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinei "extremitii distale a
radiusului de a se deplasa extern i posterior.
Fig. 17.1. Broaj elastic Py-Desmanet
INDICAII
In opinia autorilor, broajul elastic este (adevratele fracturi Pouteau-Colles),
util n fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendin la redeplasare n cazul
postero-extem ale radiusului distal tratamentului ortopedic.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe m a s a chirurgical Se prefer anestezia loco-regional.
n decubit dorsal cu m n a situat lateral, pe Intervenia chirurgical se va face s u b
suportul de mn care trebuie s fie control radioscopic asigurat de un aparat IjLx-
radiotransparent. T v cu bra n C ' \ Imaginile de fa i profil
se vor obine prin rotaia p u m n u l u i .

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i 17.2.); aceast ndoire va favoriza angajarea
implante: broelor n canalul medular radial.
2 broe Kirschner 02 m m , neasetiite; mandrin de mn n forma literei " T "
nainte de introducere broele vor fi ndoitor i tietor de broe.
curbate 15-20 pc ultimii centimetri (fig.

FifV 17 7 M o d u l t\k* mlnii* a l n u ^ - i t u


REDUCEREA
R e d u c e r e a fracturii radiusului distal se deoarece se va realiza dup introducerea
face prin m a n e v r e l e clasice de extensie i broelor prin elasticitatea acestora.
m a n i p u l a r e n focar. Py r e c o m a n d ca Recomand reducerea prealabil astfel nct
r e d u c e r e a a n a t o m i c s se fac nainte de broele vor avea numai rol de meninere a
introducerea broelor dar D e s m a n e t afirm reducerii. Reducerea se controleaz
c r e d u c e r e a prealabil nu este obligatorie radioscopic pe incidene de fa i profil.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Introducerea broelor
Se fac d o u incizii cutanate de 1 cm Pentru manipulare, broele sunt montate
l u n g i m e (fig. 17. 3..), u n a extern i una n mandrina de mn n forma literei T \
posterioar. Prima broa se introduce prin vrful
P r i m a incizie se va face n dreptul stiloidei radiale sub un unghi de 60-70 astfel
vrfului s u l o i d e i radiale. Se retracta intern nct s nu penetreze cortical ci s alunece
sau extern ramurile nervului radial i proximal n lungul canalului radial. La
t e n d o a n e l e l u n g abductor i scurt extensor punctul de intrare cortical este penetrat cu
p o l i c e i se identific suprafaa osoas. o epu. Apoi, prin orificiul astfel creat va
A d o u a incizie este centrat pe marginea ptrunde broa care se avanseaz manual
p o s t e r i o a r a glenei radiale, ntre lung pn n esutul subcondral al capului radial.
extensor police i tuberculul lui Lister. A doua broa se introduce la nivelul
P e n t r u a ajunge la nivelul osului se marginii posterioare a glenei radiale conform
s e c i o n e a z ligamentul inelar posterior dup acelorai principii i va fi ghidat de
c a r e t e n d o a n e l e extensorilor pot fi retractate asemenea ctre esutul subcondral al
intern i extern. cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).

Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desrnanet pentru fractur Pouteau-Colles

COMPLICAII 1NTRAOPERATOR1I
Penetrarea corticalei opuse. Broai cortical.
trebuie s se angajeze pe canalul radial pn; Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat
la nivelul cupuoarei radiale. D a c este: trebuie s fie suficient pentru a identifica i
ascuit va penetra cortical opus. Pentru ai retracta tendoanele. n caz contrar broele ar
evita aceasta trebuie ca broa s fie rotunjiti putea trece prin tendon genernd astfel
la captul de intrare pentru a aluneca pe complicaii funcionale tardive.

CONDUIT POSTOPERATORIE f
Fig. 17. 3. Inciziile cutanate Fig. 17.4. Poziia broelor Imediat postoperator se va ncepe sptmni. Dac tehnica a fost utilizat n
mobilizarea pumnului i cotului. Autorii: prezena cominuiei, este recomandabili ca
consider c montajul este suficient de stabili fixarea s fie protejat 4 sptmni
VARIANTE TEHNICE pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare: postoperator prin imobilizare cu atel
Ebelin p r o p u n e plasarea unei a treia inferioare. Ali autori au propus postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6; gipsat.
b r o e n canalul radial, paralel cu cea de la suplimentarea broajului elastic cu o broa
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei bicortical clasic introdus din stiloida COMPLICAII POSTOPERATORII
montajului poate fi tcut cu o a treia broa radial, oblic la 45, care penetreaz cortical Pierderea reducerii poate aprea dace; broele sunt nfipte bine n esutul spongios
transversal, din cubitus spre radius pentru intern a radiusului. nivelul de cominuie al fracturii a fost! al cupuoarei radiale i sunt corect ndoite la
stabilizarea articulaiei radiocubitale subevaluat. Migrarea broelor este posibil: captul distal.
dar aceast complicaie va fi evitat daci
136
137
STUDII CLINICE
D u p ce a preluat i ameliorat tehnica de Autorul recomand s se evite utilizarea
la Py> Desmanet 2
public rezultatele acestei tehnici ia pacieni vrstnici sau n
broajului elastic p e n t r u 130 de fracturi ale cazul fracturilor articulare.
5
radiusului distal. Autorul prefer D e l a t t r e c o m p a r broajul Py cu broajul
introducerea b r o e l o r direct percutanat, far Kapandji realizat pe dou loturi de pacieni
incizie. Evoluia favorabil a fost cu fracturi similare. Rezultatele bune i
A STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
c o n s e m n a t n 7 4 % din cazuri. Rezultatele foarte bune obinute au fost de 8 5 % pentru - N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
a n a t o m i c e i funcionale nesatisfactoare au broajul intrafocal Kapandji i 7 0 % pentru
fost corelate cu imperfeciuni n reducerea tehnica Py. Autorul concluzioneaz c O. Alexa
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta broajul intrafocal este superior, dar cel
aceasta, autorul p r o p u n e utilizarea unei a elastic poate fi preferat la pacieni
3
treia broe. D e s m a n e t utilizeaz aceeai osteoporotici. ntr-un alt articol din 1998, Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu noi
tehnic i p e n t r u fixarea osteotomiilor radiale acelai a u t o r 6
analizeaz rezultatele pentru de dispozitive de traciune a aprut n 1944
n b o a l a K i e n b o c k . Cele 4 cazuri prezentate fracturi cominutive i propune unele 1
cnd A n d e r s o n i O ' N e i l propun aceast
au avut o evoluie foarte bun i recuperarea modificri tehnice. m e t o d de fixare n fracturile radiusului
a fost de scurt durat. 7
F l i s c h public rezultatele unei serii de 39 distal.
4
E b e l i n trateaz cu broaj elastic 100 de de pacieni cu fracturi ale radiusului distal Fixarea extern n fracturile radiusului
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50 tratate prin metoda Py i remarc 5 9 % distal (fig. 18.1.) se bazeaz pe dou
articulare. R e z u l t a t e b u n e i foarte bune au rezultate bune i foarte bune. Complicaiile principii:
fost nregistrate n 71 din cazuri. au constat n deplasarea secundar a fracturii, principiul transferului ncrcrii m e c a n i c e :
Complicaiile descrise de autor au fost: leziuni tendinoase i nervoase sau fixatorul extern preia forele de la ni velini
deplasare secundar (21%), rupturi aigodistrofie. Concluzia autorului este c metacarpieneior i le transfer diafizar.
tendinoase ( 2 % ) , afectarea ramului senzitiv tehnica este foarte bun pentru fracturile reducerea prin ligamentotaxis: traciunea
al radialului (5%) aigodistrofie ( 1 % ) . extraarticulare iar cominuie important. n ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Acest tip de fixare are limite: traciunea h
Tehnica broajului elastic este nu necesit imobilizare, recuperarea este ax nu poate corecta toate deplasrile $i
s e d u c t o a r e prin simplitate. Dac indicaia a foarte rapid i pacientul poate relua interfaa fi os este veriga slab a lanului h Fig. 18.1. Fixare extern (fixator AO) n
fost corect, p r o c e n t u l rezultatelor favorabile activitatea aproape normal la 30 zile ceea ce privete soliditatea montajului": fracturile radiusului distal
este m a i m a r e d e c t n cazul tratamentului postoperator.
conservator. n fracturile fr cominuie, care
INDICAII
BIBLIOGRAFIE Indicaiile fixrii externe sunt largi mai
1. Py F: Traitement dc fractures de Textremite inferieure de fractures du radius distal. Cahiers d'cinseignemcnt de la Clasificarea Universal a fracturilor
ales dac se asociaz i alte tehnici de fixare.
radius par osteosynthese percutanee, suivic de SOFCOT. 67, Ed: Allieu J. 1998, 103-110. radiusului distal)"
mobilisation immediate de poignet. Apropos dc 600 cas. 5. Delattre O, Cantonne Y : Eludc critique cl comparative Fixarea extern este indicat n:
Thesc McdTours, 1982. des tcchniqucs dc Py ct dc Kapandji, implications fracturi deosebit de cominutive la icare
fracturi extraarticulare instabile, c\a
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double therapcutiqucs : Ic brochage intrafocal modific Cahiers osteosinteza este imposibil
elastic spring-pinning. Funcional treatment of thc distal d'einseignemeni dc la SOFCOT. 67, Ed; A scurtare radial i/sau cominuie pe
fracturi deschise .
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann 6. Delattre O, Saillant G, Lemoinc J, Benazct J P , Roy- ambele corticale (anterioar i posterioar))
ChirMain. 1989;8(3): 193-206. Camille R: Reduction ct synthcsc par brochage des fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi intraarticulare stabile sam
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of fractures du poignet. Elude comparative entre la fracturi cu deplasare secundar dup
radial shortening osteotomy n Kienbock discase. technique de Kapandji et la technique de Py. Revue dc reductibile dar instabile (TVA i I V B dim
tratament ortopedic
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar chirurgie orthopcdique, 1994 ; 80, 94-107.
Mot. 1996;82(4):327-30. 7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal fracturi bilaterale. ',
POZIIA PACIENTULUI
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY: radius fractures by by flexiblc intramedullary nailing
Embrochagc ciastiquc selon la technique de Py dans Ies (Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54. Pacientul este situat pe o m a s standard
antebraul i m n a v o r fi sterile. P e k i n
de operaii cu braul situat n abducie 90 pe
evaluarea corect a reducerii este n e c e s ca
o mas radiotransparent. Folosirea unui inraoperator s a v e m la dispoziie un ariarat
tourniquet pneumatic este opional. Izolarea Rx-Tv. *T
se face cu cmpuri deasupra cotului iair i
burghiului este cea recomandat de fiele dai- se las liber posibilitatea (jle
INSTRUMENTAR SPECIAL productorul fielor i fixatorului). alunecare a fixatorului ce p e r m i t e traciunea
P e n t r u m o n t a r e a fixatorului este suficient pentru meninerea reducerii n toate planurile Fiele se monteaz ntr-o mandrina de n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
un m o t o r cu b u r g h i e de diferite m r i m i , n i din acest motiv este recomandabil s fim mn n forma literei T " i se nsera n
funcie de g r o s i m e a i tipul fielor folosite. pregtii pentru mijloace suplimentare de radius depind cu 1 -2 mm a doua cortical.
A d e s e a fixarea extern nu este suficient fixare (ex: broaj). Se controleaz radioscopic poziia broelor i
soliditatea inseriei se testeaz manual
TEHNICA CHIRURGICAL
P r e z e n t m tehnica chirurgical pentru motor, cu mandrina de mn, pn depete M o n t a r e a fixatorului
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral, cu 2 nun cortical anterioar. Se monteaz fixatorul n aa fel nct s
far angulaie (tip Hoffmann). A c e a s t a este A doua fi va fi introdus n acelai mod, fie situat le 1-2 cm de suprafaa pielii (fig.
varianta cea mai s i m p l care poate fi utilizat paralel cu prima i la l - 2 c m mai distal, n 18.3.). Dac distana este mai mare, la
n majoritatea fracturilor radiusului distal. funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare traciune fiele se pot ndoi iar dac este prea
sunt livrate mpreun cu un template" ce aproape de piele, pansamentele v o r fi
Inseria fielor metacarpiene permite inseria celor 2 fie exact la distana dificile. Se fixeaz piesa care solidarizeaz
Inseria fielor i montarea provizorie a corespunztoare pieselor de fixare. Pentru Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix
fixatorului se vor face naintea reducerii. osul normal, 2 fie distal i 2 proximal sunt
P r i m e l e se insera fiele de la nivelul suficiente, dar n cazul pacienilor
m e t a c a r p u l u i i astfel ne asigurm c osteoporotici se recomand utilizarea a cte
l u n g i m e a fixatorului este suficient deoarece 3 fie proximal i distal.
la nivelul radiusului locul de inserie a fielor
p o a t e varia m a i mult dect n cazul inseriei
metacarpiene-r
P e n t r u metacarpiene se folosesc fie
filetate 0 2,5-3 mm n funcie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la
b a z a metacarpianului II p n n treimea
m e d i e . R a m u r i l e terminale le radialului
senzitiv p o t fi identificate i se vor retracta.
Se n d e p r t e a z tendoanele extensoriior i se Fig. 18.2. Poziia fielor n raport cu axul
vizualizeaz jumtatea proximal a metacarpianului II
m e t a c a r p i anului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90 ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase. Inseria fielor radiale
P r i m a fi este cea proximal i va fi Se folosesc fie autotarodante 0 3 sau 4
mm. Fiele proximale vor fi inserate la 10 Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator
plasat a p r o a p e de baza metacarpianului, la
extern i completarea fixrii
j o n c i u n e a dintre metaftz i diafiz. Direcia cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul
prin broaj stiloidian n fractur
fiei va fi perpendicular pe os d a c privim senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
IPouteau-Colles
d i n profil i la 45 dac privim n axul dac fiele sunt prea apropiate de articulaia Imaginea intraoperatorie arat
m e t a c a r p i a n u l u i (fig. 18.2.). La pacienii pumnului. persistena basculei posterioare
osteoporotici fiele pot fi introduse far Fiele vor 11 inserate dorso-extern de dup traciunea longitudinal
gurire prealabil. La pacienii tineri, cu os muchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
dur se va folosi burghiul naintea inseriei situate ia 1-2 cm una de alta, n funcie de
fielor. Cu burghiul recomandat de configuraia fixatorului. Inciziile vor fi
productorii fielor i fixatorului (de obicei colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
0 2 m m ) se perforeaz a m b e l e corticale. Se face o minim disecie pentru a ajunge la
Fiele s u n t autotarodante i nu este necesar nivelul radiusului i se perforeaz ambele
utilizarea tarodului. Fia se introduce fr corticale cu un burghiu 0 2 mm. (grosimea

140 H I
Reducerea totdeauna capabil S realizeze reducerea Asocierea fixrii externe cu alte metode. os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul
anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate Fixarea extern este considerat o m e t o d fracturilor mtraarticulare bazat numai pe
Se face flexia cotului i un ajutor m e n i n e
numai pe traciune longitudinal nu sunt terapeutic adjuvant avnd n vedere examenul radiologie este insuficient n
c o n t r a e x t e n s i a . Extensia se face direct sau
pr i n i n t e r m e d i u l finger t r a p " n axul capabile s reduc bascula posterioar limitele sale. Din acest motiv este frecvent opinia unor autori. Rezultate superioare se
radiusului. Se controleaz radiologie deoarece capsula posterioar nu are necesar asocierea altor metode cum ar fi pot obine dac se folosete artroscopia
rezultatul traciunii. Iniial se face traciune rezistena unui ligament iar ligamentele broajul, grefarea cu os cortico-spongios, pumnului n scopul vizualizrii reducerii
i m p o r t a n t p e n t r u a realiza reducerea iar apoi posterioare au o direcie oblic i tind s umplerea defectului posterior cu substitut de suprafeelor articulare.
t r a c i u n e a se relaxeaz pn la un nivel conduc la translaia fragmentului distal.
acceptabil. Dac traiectul de fractur implic stiloida COMPLICAII 1NTRAQPERATOR11
D a c r e d u c e r e a este b u n se b l o c h e a z radial, aceste fracturi nu pot fi reduse prin Traciunea excesiv poate avea efect La inseria fielor distale sunt posibile
a l u n e c a r e a barei fixatorului n. aceast poziie fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi contrar prin accentuarea basculei dorsale leziunile celui de-al doilea spaiu interosos
de traciune. broe percutanate pentru a completa fixarea datorit pivotrii fragmentului distal. care pot conduce la cicatrici secundare cu
Traciunea longitudinal nu este (fig. 18.4.). Traciunea excesiv poate cauza dificulti contractur. La inseria fielor radiale este
majore de recuperare. Aprecierea traciunii posibil lezarea ramului senzitiv al
VARIANTE TEHNICE excesive se poate face clinic i radiologie. radialului.
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic, de fixator, cum sunt cele recomandate de Semnul clinic al hipertraciunii este La persoanele de sex feminin, cu
radio-metacarpian prezint dezavantajul grupul AO permit inseria fielor la 45 una imposibilitatea flexiei pasive a indexului osteoporoz i metacarpiene de dimensiuni
traciunii prin intermediul articulaiilor fa de cealalt (fig. 18.5.). Aceast variant pn atinge eminena tenar. Semnul mici exist riscul fracturii metacarpienelor la
p u m n u l u i . P e n t r u a evita acest neajuns unii de inserie a fielor este considerat mai radiologie const n ndeprtarea celor d o u inseria fielor (fig. 18.6.B).
a u t o r i prefer ca fiele distale s fie plasate stabil de unii autori. rnduri carpiene unui fa de altul ,sau O complicaie frecvent atunci cnd
n fragmentul radial. Stabilitatea este Configuraii speciale. mbuntirea prezena unei distane de peste 2 m m ntre fixarea extern se face n fracturi articulare
s u p e r i o a r dar trebuie ca fragmentul distal s stabilitii se poate face prin utilizarea unor osul m a r e i semilunar'(flg' 18.6.A). este reducerea insuficient a suprafeei
fie suficient de m a r e i s nu fie c o m i n u t i v . configuraii speciale de fixare extern (fig. articulare a radiusului (fig. 18.6.C)j
Fie cu hidroxiapatit. Punctul s l a b al 18.4.) c u m sunt:
fixrii e x t e r n e este la nivelul interfeei fi- fixatorul angulat ce permite fixarea n
o s , n special la pacienii osteoporotici. flexie
F i e l e v o r fi m a i stabile dac sunt acoperite fixatorul cu traciune suplimentar la
cu h i d r o x i a p a t i t . Aceast variant de fie nivelul policelui
e s t e utila la pacienii cu o s t e o p o r o z fixatorul biplanar
avansat. fixatorul Ilizarov care permite traciunea n
Direcie oblic a fielor. Unele variante axul radiusului.

A. Hipertraciunc B. Fracturaimetacarpianului C. Reducere insuficient !

Fig. 18.5. Complicaii intraoperator ii ale fixrii externe n fracturile radiusului distal

CONDUIT POSTOPERATORIE
Se p a n s e a z la nivelul fielor. Primele 2- ncepe mobilizarea cotului i degetelojr.
3 zile m e m b r u l este meninut n poziie Pansamentele se schimb la 3-4 h dac 7

procliv iar n aceast perioad pacientul este necesar.

H
I ,t 1 %A|it.liii.iiM IM (tiuit A Nli* irft&U.fa ;,a | ; t I t i t u t t dc pat icui kt caut I I X U U M a durat b N u m e r o a s e studii c u m sunt cele realizate pumnului cu efecte favorabile asupra
iii u u n t u m a r c lixuttmil are n u m a i rol de sptmni respectiv 3 dc fixare extern i 2 de Christensen ,8
Rodriguez-Merchan , 9
recuperrii.
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au 10 1,
M o r o n i sau N i j s au demonstrat c fixarea Fracturile articulare c o m i n u t i v e r e p r e z i n t
6 s p t m n i (dup ce se constat apariia fost similare dei scurtarea radial a fost mai extern este superioar imobilizrii gipsate n o provocare prin dificultatea t r a t a m e n t u l u i .
cluului radiologie). mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de fracturile radiusului distal. Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi
Durata de meninere a fixatorului este fixare extern. 2 3
sunt controversate. Z a m z u r i c o m p a r ntr-
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile
controversat; o imobilizare de 3 sptmni n cazul fracturilor cu cominuie radiusului distal pot fi extinse dac se adaug un studiu prospectiv fixarea intern cu c e a
r e d u c e complicaiile traciunii dar crete important fixatorul este meninut n tehnici suplimentare de fixare. Pentru a extern n fracturile cominutive
riscul deplasrii secundare a fracturii. traciune pn la 6 sptmni. umple defectul posterior din fracturile intraarticulare ale radiusului distal.
6
H a d d a d c o m p a r rezultatele fixrii externe cominutive Rogachefsky 12
asociaz la Rezultatele au demonstrat c rata
fixarea extern grefarea cu os cortico- complicaiilor a fost mai m a r e n cazul fixrii
COMPLICAII POSTOPERATORII spongios i obine rezultate foarte bune iar externe i din acest m o t i v autorul r e c o m a n d a
Principala p r o b l e m a fixatoareior externe conduce la durere i redoare articular, Sakano 13
folosete n acelai scop un alegerea fixrii interne p e n t r u aceste fracturi.
e s t e legat de complicaiile de la nivelul atrofie, pseudartroza sau aigodistrofie. spacer" de hidroxiapatit. Arora 4
se Grewai 24
ajunge la o c o n c l u z i e d i a m e t r a l
7
fielor. S c h u i n d prezint un tabel ilustrativ Deplasarea secundar este o complicaie ntreab n titlul unui articol dac fixarea opus: ntr-un studiu p r o s p e c t i v r a n d o m i z a t
(tab. 18.1.) n legtur cu 3 complicaii ce apare mai frecvent dac fixarea extern nu extern este suficient n fracturile autorul c o m p a r rezultatele fixrii e x t e r n e cu
p o s i b i l e la nivelul fielor: reacia cutanat, a fost asociat cu alte metode. intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe fixarea intern cu p l a c P i " i n o t e a z
reacia o s o a s (apreciat radiologie) i n literatur au fost descrise i cazuri de baza experienei a 27 de pacieni autorul rezultate semnificativ s u p e r i o a r e la p a c i e n i i
soliditatea ancorrii fielor (apreciat neurom la nivelul ramurilor superficiale ale ajunge la concluzia c fixarea extern nu tratai prin fixare extern.
m a n u a l ) . R e z u l t a t e l e se b a z e a z pe un Iot de nervului radial senzitiv; aceast complicaie poate conduce la congruen articular i Fixarea extern nu este lipsit de
p e s t e 100 de cazuri. a fost corelat cu inseria prea aproape de sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. 2 5
complicaii. H e g e m a n r e m a r c faptul c l a
M e n i n e r e a traciunii importante o lung p u m n a fielor radiale. Simic 15
sau C a p o 1 0
consider c fixarea pacienii vrstnici, osteoporotici cluul
p e r i o a d d e t i m p (6-8 s p t m n i ) poate extern faciliteaz reducerea intraoperatorie, vicios este relativ frecvent dup fixarea
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar extern. Pierderea reducerii dup fixarea
postoperator, dup fixare cu broe sau extern (peste 5 bascul dorsal) a fost
17
uruburi, are rol de neutralizare. B i n d r a 26
remarcat i de D i c p i n i g a i t i s la 4 9 % dintre
Fie din Fie din este de prere c fixarea extern trebuie pacieni. La concluzii apropiate a j u n g e i
radius metacarp asociat de rutin cu broajul; n opinia 2 7
Sun care atrage atenia c, dei iniial
Reacii cutanate
autorului o singur broa stiloidian reducerea este acceptabil, n t i m p a c e a s t a se
Fr reacie 87% 90%
mbuntete semnificativ rezultatul fixrii 28
poate pierde. A n d e r s o n noteaz p r e z e n a
Reacie inflamatorie 5% 7%
0% externe. complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai
Infecie 4%
Proliferare tisular 4% 2% Datele din literatura arat c exist opinii cu fixare extern. A c e s t e a au constat n
Altele 0% 1% diferite asupra tipului optim de fixare: radio- neuropatia medianului sau radiatului
Reacii osoase radial sau radio-metacarpian. Atroshi 18
superficial. infecii la nivelul fiei,
Fr reacie 89% 90% realizeaz un studiu comparativ ntre cele mobilitatea fiei, p s e u d a r t r o z a sau calius
Osteoliz n prima corticala 5% 7% dou tipuri de fixare i consider c fixarea 2 9
vicios. Emami atrage atenia asupra
Osteoliz n a doua corticala 2% 0% radio-radial nu prezint rezultate clinice posibilitii de lezare a ramului superficial al
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
superioare fa dc fixarea clasic, n special radialului i ifecomand plasarea fielor
Abces Brodie 0% 0%
la pacienii vrstnici cu fracturi moderat radiale mai dorsal (n loc de dorso-radial)
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% deplasate. Un studiu similar public i pentru a evita aceast complicaie.
83% 19

Mobilitate mic 4% 4% K r i s h n a n care demonstreaz c nu exist Pentru a aprecia posibilitile de


Mobilitate important 2% 11% diferene ntre rezultatele clinice ale celor recuperare dup fracturile radiusului distal,
20
Extragere manual 2% 1% dou tipuri de fixare. Mai mult, U c h i k u r a , 30
H a n d o l l realizeaz o m e t a a n a l i z pe b a z a a
Eliminare spontan 1% 1% pe un lot de 84 de pacieni, ajunge la 15 studii publicate i r e m a r c faptul c
concluzia c fixarea radio-metacarpian este recuperarea este mai facil dac este fcut
superioar celei radio-radiale. Opinii diferite n servicii specializate sub controlul
21 2 2
Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern sunt susinute de G r a d l sau B e n d a r care fizioterapeutului dect d a c pacientul este
7
a radiusului distal (dup Schuind ) cred c fixarea radio-radial este superioar instruit s execute kinetoterapie la d o m i c i l i u .
deoarece permite mobilizarea imediat a Recuperarea pacienilor tratai prin fixare

144 145
tern este analizata de Murray 31
care traciunea a fost minim sau absent, funcional end results m ihc majority of the patients
29.Emami A. Mjobcrg B. A safer pin position for externai
despite sigmijcant secundar/ displacement. Injury 2005
c o m a n d folosirea fixatorului cu rol de recuperarea este mult mai facil. fixauon of distal radial fractures. Injury ?0OO
Fcb;36(2):339-44.
jutralizare i nu de traciune. D a c No v;31(9): 749-50.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky V, Hicbert R, Egol K, Koval
K Tejwani N. Can externai fixation maintain reduction 30.Handoll HH, Madhok R. Howe TE. Rchabilitation far
distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
DNCLUZI1LE AUTORULUI gJj r 5 Q I S t a l r a d i u s
f r a c I U
s V J Trauma. 2004 Oct;57(4):
Rcv. 2006 Jul I9;3:CD003324.
F i x a r e a extern n fracturile radiusului redoarea pumnului care este dificil de 27.Sun JS, Chang CH. Wu CC. Hou SM, Hang YS. Extra- 31.Murray PM, Trigg SD. Trcatment of distal radius
recuperat, n pofida rezultatelor radiologice articular dciormiry in distal radial fractures treated by fractures with externai fixation: technical considerations
istal e s t e o m e t o d simpl, m i n i m invaziv,
for rchabilitation. Tecii Hand Up Extrem Sura ^OO?
bune. externai fixauon. Can J Sunt. 2001 Aug-44(4)-289-94
5 p o a t e fi efectuat n condiii de dotare Dec;6(4):213-8. "
28.Andcrson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complicatfons of
linim. M e t o d a are limite n reducerea n pofida limitelor fixarea extern este ireating distal radius fractures with externai fixation: a
racturilor i cei mai d e s este util dac se frecvent folosit n fracturile radiusului distal community expcricncc. lowa Orthop J. 2004;24:53-9.
s o c i a z alte tehnici de fixare,. n special n special n fracturile la care fixarea intern
iroajul. Hipertraciunea genereaz frecvent este dificil datorit cominuiei fragmentelor.

BIBLIOGRAFIE
. Anderson R, O'Ncil G. Comminuted fractures of the 14.Arora J, Malik AC. Externai fixation in comminuted,
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstct. 1944; displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
78:434-40. sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
I. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney Oct;125(8):536-40.
WP. The Wrist Diagnosis and operative treatment, 15.Simic PM Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
Mosby, 1996. the radius: changes in treatment over the past two
3. MOller ME, Allgowcr M, Schneidcr R, Witlenegger H: decades. Instr Coursc Lect. 2003;52:185-95.
Manual of internai fixation, 3 * Ed., Springer Verlag, l6.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. Externai fixation
Berlin Heidelbcrg, 1991. tcchniques for distal radius fractures. Clin Orthop Reiat
4. Ruedi TP, Murphy WM - AO principles of fracture Res. 2006 Apr;445:30-41.
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000. 17.Bindra RR. Biomechanics and biolog)- of externai
5. Dunnng CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA, fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
King GJ, Pattcrson SD. Ilizarov hybrid externai fixation Aug;2I(3):363-73.
for fractures of the distal radius: Part II. Internai fixation 18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofcr M,
versus Ilizarov hybrid externai fixation: Stability as Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand externai fixauon for displaced distal radius fractures: a
Surg [Am]. 2001 Mar,26(2):218-27. randornized assessor-blind clinical trial of 38 patients
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L. Hede J, Overgaard S. followed for l year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
Externai fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks 53.
of externai fixation. lnt Orthop. 2000;24(4):224-6. 19.Krishnan J, Wigg AE. Waiker RW, Siavoinck J. Intra
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the articular fractures of the distal radius: a prospective
didtal radial fractures by externai fixation: techniqucs randomised conlrolled trial comparing static bridging
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed. and dynamic non-bridging externai fixation. J Hand Surg
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995. [Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M, 20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Lind B, Holmich LR. Hanscn ct al. Plaster cast Comparative study of nonbridging and bridging externai
compared with bridging cxtcmal fixation for distal radius fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358- 2OO4;9(6):560-5.
60. 21.Gradl G, Jupiter JB, Gierw P, Mittlmeier T. Fractures of
9. Rodriguez-Mcrchan EC. Management of comminuted the distal radius treated with a nonbridging externai
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
surgical? Clin Orthop Reiat Res. (998 Aug;(353):53-62. Surg lAm]. 2005 Sep;30(5):960-8.
lO.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S. 22.Bednar DA, Al-Harran H Nonbridging externai fixation
Cast vs externai fixation: a comparative study in elderly for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg. Dec;47(6):426-30.
2004;93(l):64-7. 23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. Externai fixation
ll.Nijs S, Broos.PL. Fractures of the distal radius: a versus internai fixation for closed unstable intra-articular
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004 fracture of the distal radius. Early results from a
Aug; 104(4):401-12. prospective study. Med J Malaysia. 2004,59(1): 15-9.
l2.Rogachefsky RA, Ouclictte EA, Sun S, Applegate B. 24.Grewal R, Percy B, Wilmink M, Stothers K. A
The usc of tricorticocancellous bone graft in severcly randornized prospective study on the treatment of intra
comminuted intra-articular fractures of the distal radius. articular distal radius fractures: open reduction and
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32. internai fixation with dorsal plating versus mini open
13.Sakano H. Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T. reduction, percutaneous fixation, and externai fixation. J
Treatment of the unstable distal radius fracture with Hand Surg |Am). 2005 Jul;30(4):764-72.
externai fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand 25Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
Surg f Am]. 2001 Scp;26(5):923-30, Externai fixation for unstable intra-articular distal radial
(miiuir*. n wuiUMt mIiIM lliun 51 yenrs Arieptablr
OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
'. i. i ' 'i ' " , ' II i.iu ,', " iiuiiiuff'iiiai
O. Alexia

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: N u m e l o c k II) sau prezint oriflcii p e n t r u
frecvente, reprezentnd peste 2 5 % din totalul broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cju
fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste uruburi blocate este considerat un progreis
cazuri trebuie aplicat principiul dfe tratament important n tratamentul acestor fracturi car-e
al fracturilor articulare: reducere anatomic intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu
deschis urmat de osteosinteza ferm cu osteoporoz marcat.
posibilitate de mobilizare imediat.
1
Fernandez apreciaz c 3 0 - 4 0 % dintre
fracturile radiusului distal necesit tratament PRODUCTOR PLAC
operator dar abordul trebuie fcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru prile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plci utilizate au fost p r o m o v a t e n anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO i sunt plci simple n forma Inion Hand System
literei T " sau cu braul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. In Leibinger Distal Radius Plate
Svnthes T-plate
timp, aceste plci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate i n prezent dispunem de o
Synthes AO Locking plate
multitudine de plci produse de diferite firme
Stryker Numelok 11
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi
Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feei
Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa Pi") sau anterioare a
radiusului, uruburile pot fi blocate n plac Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile
pentru o mai bun ancorare n osul porotic radiusului distal

149
OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR
1CAH Indicaia specific a osteosintezei cu placai
. fracturi ale radiusului distal asociate cu
R e d u c e r e a deschis i fixarea cu plac anterioar este reprezentat de fracturile:
fracturi carpiene sau metacarpiene
e indicat n: marginale anterioare ale radiusului distal dan
fracturi marginale anterioare
fracturi ce nu au putut fi reduse prin prin aceast m e t o d se poate face i fixarea
fracturi Goyrand-Srnith
metode ortopedice altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.
fracturi extraarticulare cu defect metatizar
fracturi articulare deplasate
important. Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face:
LANIF1CARE PREOPERATORIE .. ::r prin intermediul abordului descris de Ellis 2:

A n a l i z a atent a traiectului de fractur pe urmrTi identifica eventual leziuni n 1964. Acest tip de abord este mai interni
g r a f i i l e de f a i profil permite alegerea
asociate: fracturi i luxat carpiene, leziuni dect abordul H e n r y (folosit la osteosintezas
orect a tipului i lungimii frlcii. Se vor ale prilor moi. diafizei radiusului) i evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se:
'OZTIA PACIENTULUI face o incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe antebraului n axul metacarpianului II (fig.
masa chirurgical cu braul n abducie pe 19.3.). D u p incizia tegumentelor i fasciei
suportul de m n s a u pe o mas lateral se identific tendoanele muchilor flexor
radiotransparent (fig. 1 9 . 2 ) . Antebraul va radial al carpului i lung palmar i se
fi n supinaie sau pronaie, n funcie de ptrunde printre acetia. Mai n profunzime
abord (anterior sau posterior). se identific intern nervul median i extern
lung flexor police-"cil crui tendon este
retractat extern iar.nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
deprttoare cu dini ascuii pentru a evita
Fig. 19.2. Poziia pacientului lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
In cel mai profund plan apare muchiul
ptrat pronator care se ridic de la nivelul
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR inseriei radiale cu rzu i se expune Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi marginale anterioare (dup Fernandez ) 1

radiusul distal i fraciura.


instrumentele c o m u n e fixrii cu plci: motor cu burghiu corespunztor 1
Fernandez recomand pentru
broe pentru fixare provizorie uruburilor osteosinteza anterioar abordul Henry,
cleti pentru m e n i n e r e a reducerii tarod incizia facndu-se ntre flexor radial al
cleti de fixare a plcii urubelni carpului (intern) i artera radial (extern). Primul urub introdus este cel mai distal
;
iar al doilea comprim placa pe radius i
FIXARE ANTERIOARA SAU POSTERIOAR Osteosiuteza realizeaz osteosinteza cu compactare. ; n
Fracturile radiusului distal pot fi abordate Fixarea j cu plac anterioar este fracturile articulare la care de adaug i alte
11
Reducerea fracturii se face prin
i fixate att posterior ct i anterior. considerat mai biologic deoarece poate traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate
A b o r d u l posterior are avantajul de a permite fi plasat printr-un abord limitat, poate fi distale metafizare (fig. 19.5.).
obine prin plasarea feei posterioare a
o b u n vizualizare a suprafeei articulare a acoperit de muchi, nu necesit totdeauna D a c osteosinteza cu plac anterioar: se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). D a c
radiusului i de a anula eficient din punct de extragerea implamului. Dezavantajele sunt face pentru fracturi cu deplasarea posterioar
manevra este insuficient se completeaz
v e d e r e m e c a n i c tendina de basculare reprezentate de vizualizarea limitat a a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale
reducerea prin mpingerea distal a
posterioar a epifizei radiale distale. suprafeei articulare a radiusului (important devine obligatorie deoarece n acest <jaz
fragmentului anterior.
Dezavantajele fixrii posterioare sunt n reconstruciile articulare), i de faptul c placa nu mai are efect de compresiune jiar
Se folosete o plac n form de "T care
reprezentate de tenosinovitele i rupturile n fracturile cu deplasare posterioar meninerea reducerii se face numai prin
se fixeaz cu 2-3 uruburi Ia nivelul
t e n d i n o a s e generate de implant, situarea unei metafiza este meninut dup reducere numai traciunea uruburilor.
corticaiei radiusului iar partea anterioar a
ptAi'i pr o M i p t i t t a t ' t itt*it')*ul:tli i necesitatea prin intermediul uruburilor care pot fi D u p montarea plcii, ptratul p r o n a t o r s e !

plcii menine reducerea fr a fi necesar


iiiiTu ii'iiti- iii n'.ul u'.lt'MptJiotir aduce peste plac i se sutureaz la nivelul
i n l r o d i i m f u altor yui uhuri.
iil'.ri(iri i.wlwlr
M u m i l e a ctimpuilimtmi este format din Osteosintez cu plac posterioar se face:
teaca extensorului propriu al degetuUui prin abordul (2), ntre t e n d o a n e l e ; lung(
mie. extensor police (extern) i extensorul comuni
al aselea compartiment (cel mai inteim, (intern). Retinaculul extensorilor se :

spre cubitus) este format din teaca secioneaz longitudinal la acelai n i v e l


cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris). Osteosintez
1
D u p F e m a n d e z sunt posibile 4 incizii ila Reducerea fracturii se face la v e d e r e ; i a r n
nivelul feei posterioare a radiusului distal cazul fracturilor articulare este n e c e s a r
(fig. 19.7.): capsulotomia posterioar a articulaiei
incizia (1) se face ntre primul i al doilea pumnului ce permite o bun v i z u a l i z a r e a
compartiment i este util n fracturile suprafeei articulare a radiusului.
stiloidei radiale Osteosintez se va face cu o p l a c l o w
incizia (2) se face ntre a{ treilea i al profile" caracterizat prin m a r g i n i l e p l c i i
patrulea compartiment i se folosete n rotunjite i uruburi cu c a p n g r o p a t e n
fracturile articulare complexe ak placa. Astfel se r e d u c e riscul iritrii sau
radiusului distal rupturii tendoanelor extensorilor.
incizia (3) se face ntre al patrulea i al Plasarea plcii se va face n funcie de
cincilea compartiment i este util m tuberculul Lister. Aceast proernihen
fracturile tip ,,die p u n c h " ce necesit un mpiedic utilizarea plcilor s i m p l e , p l a t e , p e
abord limitat pentru reducere. faa dorsal a radiusului i din acest m o t i v se
incizia (4) se face ntre al cincilea i al prefer plci anatomice care se muleaz! b i n e
aselea compartiment i permite abordml la acest nivel (placa P i " - S y n t h e s sau p l a c a
M a t r i x " - Stryker).
articulaiei radiocubitale pentru sutuna
Fig. 19.5. Osteosintez'cu plac Matrix (Stryker) pentru fractur
ligamentului triunghiular.
marginal anterioar a radiusului distal

OSTEOSINTEZ CU PLAC POSTERIOAR


Indicaia clasic a osteosintezei Abordul
p o s t e r i o a r e este reprezentat de fracturi Incizia tegumentelor^este longitudinal, de
metalizare sau articulare cu deplasare 5-8 cm, centrat la nivelul fracturii. n
posterioar. funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va Fig. 19.7. Variante de abord posterior n:fracturile radiusului distal (dup Femandez')
separa compartimentele tendoanelor
Extensor comun extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
Extensor pr D2
grupate n 6 teci fibroase (compartimente) VARIANTE TEHNICE
astfel (fig. 19.6): Osteosintez cu plac resorbabil.
primul compartiment, cel mai extern, Necesitatea extragerii implantului dup
cuprinde tendoanele lung abductor i scurt formarea cluului reprezint un dezavantaj;
extensor police care poate fi evitat dac se folosesc plcii
al doilea compartiment cuprinde resorbabile (fig. 19.8).
tendoanele radialilor (extensor carpi Sistemul Medoff. Medoff propune un
radialis longus i brevis) sistem de fixare ce asociaz broajul i;
al treilea compartiment este format din osteosintez cu plci (fig. 19.9). Autorul;
tendonul lung extensor police raporteaz rezultate foarte bune dar numrul;
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
al patrulea compartiment cuprinde chirurgilor ce folosesc aceast tehnic e s t e
nivelul feei posterioare a radiusului distal
extensorul comun al degetelor i relativ mic. Fig. 19.8. Plac Fig. 19.9. Osteosintez
extensorui propriu al indexului. resorbabil lnion combinat (Medoff)

il53
152
cu greta sau substitut osos confer stabilitate Plcile cu uruburi blocate sunt tot maa extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri.
U m p l e r e a defectului metafizar. Fracturile
osteosintezei i permite reluarea precoce a frecvent utilizate n osteosinteza fracturiloir 26

r a d i u s u l u i distal se asociaz frecvent cu Keller consider c placa P i " ofer o


mobilitii p u m n u l u i . Unele plci au orificii cominutive ale radiusului distal stabilitate foarte bun dar remarc n lotul
defect metafizar posterior fapt ce
destinate injectrii substitutului osos dup Superioritatea mecanic a acestor plci este studiat o ruptur tendinoas tardiv la un
a c c e n t u e a z instabilitatea fracturii i a 1 lti

fixare. demonstrat de studiile lui W i l l i s , W o n g pacient la care nu a fost extras implantul. i


m o n t a j u l u i . U m p l e r e a defectului metafizar 17 1
sau O r b a y . Ginn * propune o variant de Khanduja 27
atrage atenia asupra rapturilor
COMPLICAII INTRAOPERATORU fixare pentru fracturile cominutive n care tendinoase i recomand extragerea plcii
grefarea, broajul sau fixarea extern. placa situat pe faa posterioar a radiusului] imediat dup apariia cluului radiologie.
Este frecvent situaia n care
n timpul abordului sau montrii plcii se are rol de distractor. 28
G r e w a l compar rezultatele fixrii cu plac
i n r a o p e r a t o r se descoper o c o m i n u i e mult
mai important dect cea apreciat va evita lezarea tendoanelor, ramurilor Pentru o mai bun stabilitate a fracturih Pi" n fracturile articulare ale radiusului
p r e o p e r a t o r i chirurgul trebuie s fie pregtit nervului radial superficial sau ale arterei 19
H u b e r asociaz osteosintezei cu plac uni distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
p e n t r u m a n e v r e adiionale, c u m ar fi radiale. spacer" de hidroxiapatit iar K a m a n o 2 6
extern, broaj, osteosinteza m i n i m invaziv)
folosete o plac modificat prevzut cu c i ajunge la concluzia c cele mai multe
CONDUIT POSTOPERATORIE fereastr ce permite injectarea de ciment', complicaii apar dup fixarea posterioar.
D u r a t a imobilizrii postoperatorii d e p i n d e supravegherea kinetoterapeutului. D u p 2-3 osos rezorbabil dup realizarea osteosintezei. 2
S a n c h e z are o opinie diferit d u p ce obine
de calitatea osului, soliditatea montajului, sptmni se renun la atel i pacientul reia Principiile de abord minim irrvaziv n rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
tipul fracturii i colaborarea pacientului. micrile p u m n u l u i , iniial cele de flexie- osteosinteza cu plac sunt p r o m o v a t e pentru plac Pi".
C o n d u i t a standard const n imobilizare extensie. 21
radiusul distal de ctre O r b a y sau l m a t a n i 2J
Mai muli autori au notat apariia u n o r
p e n t r u 2 s p t m n i pe o atel gipsat Dac s-a folosit o plac posterioar iar n fracturile cominutive K a m a n o este;2 3
complicaii dup osteosinteza cu plac.
a n t e b r a h i p a l m a r . n aceast perioad atela aceasta se va scoate de regul dup apariia adeptul urmririi reducerii, pe cale: Ruptura tendoanelor extensorilor este
va fi s c o a s de 2-3 ori pe zi i se fac exerciii cluului radiologie pentru a reduce riscul artroscopic pentru a nu extinde abordul lai frecvent semnalat n cazul osteosintezei cu
b l n d e de mobilizare a p u m n u l u i s u b rupturii tardive a tendoanelor extensorilor. nivel articular. plac posterioar dar este posibil i, n
2-
n fracturile deosebit-de instabile Ring " cazurile n care placa este situat pe faa
COMPLICAII POSTOPERATORII propune folosirea unei osteosinteze anterioar. Benson^ 0
descrie posibilitatea
Tendinita i ruptura tendoanelor Pierderea fixrii este favorizat de combinate cu plci att pe faa anterioar ct! acestei complicaii prin proeminena
e x t e n s o r i l o r s u n t frecvente d a c placa este osteoporoza i cominuia important. i pe cea posterioar a radiusului. n cele 25 ;
vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
s i t u a t posterior. A c e a s t complicaie poate Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce de cazuri astfel operate, autorul obine: radiusului. Complicaiile notate de
fi evitat d a c se folosesc plci i o w profile" riscul-apariiei acestei complicaii. rezultate bune n 9 6 % din cazuri. 14
R o z e n t a l dup osteosinteza cu plac ri 4 1
s a u d a c s e extrag plcile imediat d u p Placa dorsal n forma literei Pi" de cazuri au fost: pierderea reducerii; (4
a p a r i i a cluului radiologie. (Synthes) este apreciat datorit unui designi cazuri), tendinita (3 cazuri), dehiscena plgii
particular ce permite plasarea pe faai (1 caz) i artroz metacarpo-falangianl (1
STUDII CLINICE posterioar a radiusului. S u c k e l 25
trateazi caz). O complicaie rar (anevrism de arter
T r a t a m e n t u l fracturilor radiusului distal se funcionale ale celor dou tipuri de fixare prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturii radial dup osteosinteza cu plac este
p o a t e face p r i n mai m u l t e m e t o d e d e (anterioar sau posterioar) i ajunge la ale radiusului distal i obine 37 de rezultate: 3 1
descris de D a o ntr-o prezentare de cazi
stabilizare. F i x a r e a c u plac este c o m p a r a t concluzia c rezultatele clinice' u fost bune i 12 tolerabile. Ruptura tendoaneioi;
cu fixarea e x t e r n de ctre Wolf i autorul 4
superioare n situaiile n care placa a fost
c o n s t a t c, d i n p u n c t d e vedere b i o m e c a n i c , situat anterior. CONCLUZIILE AUTORULUI
f i x a r e a c u p l a c este net superioar. L a Studii i cu rezultate favorabile dup fn cazul fracturilor radiusului distal! posterioar) pe care v o m aplica pl$ca.
aceeai 5
c o n c l u z i e ajunge i W e s t p h a l n osteosinteza cu plac anterioar au fost garania unui rezultat funcional b u n este: Ambele variante prezint avantaje i
turma u n u i studiu clinic. V o i g t prefer 6
publicate de mai muli autori cum ar fi dat de calitatea reducerii (scurtare radial < dezavantaje.
o s t e o s i n t e z a cu plac inclusiv la vrstnici
9 10 11
K a m a n o , H a d d a d sau D u m o n t dar exist 5 m m , nclinaie radial pe fa > 10,, Comparativ cu alte metode (broaj, fixare
c o n s i d e r n d c , n comparaie cu broajul,
12
i opinii contrare ( T a v a k o l i a n ) n sensul c nclinaie radial pe profil > 15, i treapti extern) osteosinteza cu plac n fracturile
p e r m i t e m o b i l i z a r e a imediat a p u m n u l u i . fixarea posterioar este mai solid articular < 2 m m ) . M e t o d a prin care se: radiusului distal este mai dificil de realizat i
Osteosinteza cu plac n fracturile biomecanic iar plcile de ultim generaie au obin aceste rezultate depinde de tipul! mai traumatic pentru pacient dar confeij o
r a d i u s u l u i distal se p o a t e face fie pe faa un risc redus de a produce ruptura fracturii, calitatea osului pacientului ii bun stabilitate ce permite mobilizare
anterioar a radiusului, fie pe cea tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plcii preferinele chirurgului. imediat. Principalele complicaii asociate
posterioar. ntr-un studiu biomecanic, anterioar este preferat de unii autori Osteosinteza cu plci are indicaiii acestei metode sunt leziunile tendinoase i
, 3 1
Blythe 7
c o n s t a t c plasarea posterioar a ( K o h R o z e n t a l ) i n cazul fracturilor cu
} absolute i relative. Odat luat opiunea necesitatea unei a doua intervenii
plcii ofer o stabilitate superioar. n deplasare posterioar. pentru osteosinteza cu plac r m n e de: chirurgicale de extragere a implanmlui, !
i-lllllib MIM-II* initipnih rr/ullutrli- stabilit faa radial (anterioar smu
lS.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hand DP. Use of a
1. Femandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius.
distraction plate for distal radial fractures wiih
A practicai approacii io management. Springer. 2002. metaphyseal and diaphyseal comminuiion. Surgical
2. Ellis J: SmiuYs and Barton's fractures: a method of lechnique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl I
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B.724. Pt 1:29-36.
20 FIXAREA EXTERN N FRACTURILE BAZINULUI
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and 19Huber FX, Hillmcicr J, Hcrzog L, McArthur N, Kock
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopacdics 10 ed. ,h

HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate- O. Alexa


Ed: Canale T. 2003. ostcosynthesis in combination vviih a nanocr>'Stallinc
4. Wolf JC, Weil WM,' Hancl DP. Trumblc TE. A hydroxyapatiic spacer in the treatment of comminuted
Biomechanic Comparison of an Internai Radiocarpal- fractures of the distal radius. J Hand Surg (Br}. 2006
Spanning 2.4-mm Locking Plate and Externai Fixation in Jun;3l(3).298-303.
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am). 20Kamano M, Koshmiune M, Toyama M, Kazuki K..
2006 Dcc;31(10): 1578-86. Fracturile inelului pelvin survin n cadrul
Palmar plaiing sysiem for Collcs' fractures-a
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Wincklcr S. Outcome preliminary repon.. J Hand Surg [Am]. 2005 politraumatismelor i n acest c o n t e x t adesea
after surgery of distal radius fractures: no differcnccs pun n pericol viaa pacientului. In trecut,
Jul;30(4):750-5.
bctwcen externai fixation and ORIF. Arch Orthop
2l.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixcd angle fixation of tratamentul de elecie era cel conservator,
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8).507-14.
distal radius fractures through a minimally invasive
6. Voigt C, Lill H. What advantages docs volar plate soldat cu complicaii majore, fapt ce a
approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
fixation have over K-wire fixauon for distal radius
Sep;9(3): 142-8. determinat schimbarea atitudinii faa de
extension fracuircs in the eldcrly? Unfallchirurg. 2006
22.1malani J, Noda T, Morito Y, Salo T, Hashizume H, aceste fracturi. Dup 1960 fixatoarele
Oct;109(l0):845-854.
Inouc H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
7. Blythe M; Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus externe au nceput s fie utilizate n E u r o p a
comminuted fractures of the mctaphysls of the radius. J
dorsal locking plates with and without radial styloid
Hand Surg [Br}. 2005 May;30(2):220-5. n tratamentul fracturilor de b a z i n . M a i trziu
locking plates for the fixation of dorsal ly comminuted
23.Kamano M, Koshim'une M, Kazuki K, Honda Y. Palmar au fost p r o m o v a t e de Tile n U S A i C a n a d a .
distal radius fractures: a biomcchanical study in
plating for AO/ASIF C3.2 fractures pf the distal radius
cadavers. j Hand Surg [Am). 2006 Dec;31(10): 1587-93. C o n f o r m clasificrii Tile ( 1 9 9 5 ) preluat B
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
2005 Jul;10(l):7l-6. i de grupul A O , fracturile inelului p e l v i n pot
plating in the management of intra-articular distal radius
24.Ring D, Prommcrsbcrger K, Jupiter JB. Combincd dorsal fi de 3 tipuri: up A - rotaional i vertical Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin:
fractures. J Hand Surg [Am). 2006 Jan;31(l):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K. Y asuda M. Palmar and voiar plate fixation of complex fractures of the distal fixator Sltis (Howmedica); fixator Triax
part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 "Scp;87 stabile, tip B - rotaional instabile i vertical
plating for dorsalty displaced fractures of the distal Monotube (Stryker)
radius. Clin Orthop Reiat Res. 2002 Apr,(397):403-8. Suppl l(Pt 2):195-212. stabile sau tip C - rotaional i vertical
lO.Haddad N, Chcbil M, Khorbi A, Gharsaili A, Kanoun 25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate instabile.
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hacbem A. Distal Osteosynthcsis in the Treatment of Distal Intraarticular Exist o m u l t i t u d i n e de fixatoare de b a z i n
Radius Fractures. J Hand Surg [Br). 2006 Fixarea anterioar a inelului p e l v i n se face
radius anterior marginal fractures treated with anterior produse de diferite firme. Geometria
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Rcparatrice Dec;31(6):673-9. prin osteosintez cu plac sau fixare e x t e r n .
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internai fixation fixatoarelor este v a r i a b i l d a r n p r i n c i p i u p o t
Appar M o l 2004 Jun;90(4):329-36. Dac deplasarea este foarte i m p o r t a n t , este
ll.Durnont C , Fuchs M, Fohvaczny EK, Heuermann C, of distal radius extensioh fractures in wornen over 60 fi identificate dou categorii: fixatoarele
ycars of age with tbc_.-dprsal radius plate (pi-plate). probabil c exist i leziuni posterioare
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in uniplanare, mai puin stabile dar uor de
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003 Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;3 8(2):82-9. (fractur tip C) i n acest c a z majoritatea
27.KJoanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complicauons aplicat i fixatoarele multiplanare, cu o
Sep;74(9):827-33. autorilor prefer fixarea intern. n fracturile
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal and functiohal outcome following fixation of complex, geometrie c o m p l e x ce a s i g u r o fixare m a i
tip B, cu deplasare moderat i leziuni
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6. intra-articular fractures of the distal radius with the AO solid dar care necesit o tehnic mai
l3.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7. posterioare incomplete, fixarea e x t e r n este
28.Grcwal R, Pcrcy B; Wilmink M, Stotliers K. A laborioas.
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated soluia preferat. Avantajele fixrii externe
extra-articular fractures of the distal radius: a randornized prospective study on the treatment of intra Experiena noastr se bazeaz pe
comparativ cu osteosintez p r o v i n din faptul
biomechanicai study. J Hand Surg [Am). 2006 May- articular distal radius fractures: open reduction and utilizarea cu p r e p o n d e r e n a d o u tipuri de
Jun;31(5):771-9. internai fixation with dorsal plating versus mini open c este evitat abordul anterior, riscul de
U.Rozental TD. Blazar PE. Funcional outcome and reduction, percutaneous fixation, and externai fixation. J fixatoare (fig. 20.1.): S l t i s . p r o d u s n anii
sngerare este redus i riscul de a leza vezica
complications after volar plating for dorsalty displaced, Hand Surg [Am). 2005 Jul;30{4):764-72. '80 de Flowmedica i Triax Monotube
urinar este m i n i m .
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am). 29.Sanchez T, Jakubictz M, Jakubictz R, Maycr J, Beutel p r o d u s mai receAt de S t r y k e r .
2006 Mar,31(3):359-65. FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
IS.WilIis A A , Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. osteosynthesis. Plast Rcconstr Surg. 2005
Internai fixation of dorsally displaced fractures of the Jul;l 16(1): 153-8. INDICAII
distal part of the radius. A biomechanicai analysis of 30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Vcitch JM, Fixarea extern a bazinului e s t e indicat n necesit cateter suprapubian sau fracturi
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Moncim MS.Two potenial causes of EPL rupturc after
urmtoarele situaii: deschise; n aceste cazuri fixarea
Nov;88(ll):2411-7. distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Retat Res.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar 2006 Oct;451:218-22. stabilizarea n urgen a pacienilor cu anterioar cu plac e s t e c o n t r a i n d i c a t
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using 3l.Dao KD, Vcnn-Watson E, Shin AY. Radial artery fixare anterioar la p a c i e n i cu fracturi tip
instabilitate hemodinamic datorat
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong). pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
2005Aug;13(2):I53-7. fracturii de bazin C (leziuni posterioare a bazinului ce
volar distal radius plate: a case report J Hand Surg
17.0rbay J. Volar plate fixauon of distal radius fractures. [Am). 2001 May;26\3):448-53. tratamentul definitiv ai fracturilor tip B (n determin instabilitate rotatorie) n
Hand Clin. 2005 Aug;2l(3):347-54.
carte nchis" sau carte d e s c h i s " ) asociere cu fixarea p o s t e r i o a r a b a z i n u l u i
fracturi de bazin la pacienii cu risc de i eventual cu traciune c o n t i n u .

contaminare: leziuni genito-urinare ce


156
157
carte deschis" i la acestea vom face referire a 3 fie. Piesa dc prindere a fielor (fig. corticale, este mai bine din punct de v e d e r e
O c o n t r a i n d i c a i e absolut este asocierea
n continuare. Indicaia specific a fixrii n
20.3.) are orificiile care permit inseria mecanic ca fia s perforeze corticala intern
u n e i fracturi a aripii iliace. fielor colinear i. paralel n toate planurile.
aceste cazuri este prezena unei disjuncii dect cea extern. Se procedeaz similar i
C e l m a i frecvent am folosit fixarea extern
Fia anterioar se introduce prima. Locul de partea opus.
ca t r a t a m e n t definitiv al fracturilor tip B n pubiene de peste 20 m m .
de intrare va fi la 4 cm de spina iiiac anteroi- Exist i variante de fixatoare ce nu
superioar. Direcia fiei va fi n aa fel nct necesit ca fiele s fie paralele. A c e s t e a sunt
POZIIA PACIENTULUI
In cazul asimetriilor verticale (bazin s se gseasc ntre cele dou corticafe mai uor de folosit i plasarea fiecrei fie
P a c i e n t u l este poziionat n decubit dorsal
instabil vertical tip C) poate fi necesar (intern i extern) a aripii iliace. poate fi fcut n funcie de conformaia
p e m a s a d e operaii radiotransparent. Este
traciunea unui hemibazin. Traciunea nu A doua i a treia fi vor fi situate mai crestei iliace.
crucial s p u t e m obine imagini radiologice
este recomandabil s se fac pe masa posterior i vom folosi dou din cele trei
ale b a z i n u l u i n t i m p u l reducerii. n absena
ortopedic deoarece pelvisuportul care orificii ale piesei de fixare a fielor. Montarea cadrului i finalizarea reducerii
u n e i m e s e r a d i o t r a n s p a r e n t e pacientul poate
asigur contraextensia poate agrava leziunile Dificultatea provine din faptul c aripa iiiac Se alctuiete fixatorul conform
fi o p e r a t pe o t a r g a radiojransparent ce
inelului pelvin. Izolarea se face lsnd are o form curb i, dac meninem recomandrilor productorului. Piesa; de
p e r m i t e p o z i i o n a r e a o p t i m a aparatului R x -
ambele creste iliace libere. paralelismul cu prima fi (obligai de piesa prindere a fielor se fixeaz definitiv dar
Tv.
de fixare), este posibil s nu putem plasa fia celelalte articulaii ale fixatorului sunt
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR ntre cele dou corticale. A doua fi va fi relaxate pentru a permite c o m p l e t a r e a
(chei, etc.) recomandate de productorul cea mai posterioar i se introduce cu reducerii. Reducerea se poate face m a n u a l
Inseria fielor se va face direct cu un
fixatorului. ajutorul unui ghid corespunztor. Ultima fia sau prin intermediul barei de c o m p a c t a r e cu
m o t o r , fr a fi n e c e s a r gurirea prealabil.
L a a c e s t a s e a d a u g instrumentele d e f i x a r e introdus este cea din mijloc iar locul $i care sunt prevzute unele fixatoare " (ex.
direcia nu mai sunt la latitudinea noastr fixatorul Sltis).
FIXAREA INELULUI PELVIN deoarece ghidul ne indic o singur direcie. Rezultatele unor fixri externe sunt
Reducerea iniial Dac nu putem dirija'fia ntre cele dou prezentate n fig. 20.4-20.6.
n a i n t e de m o n t a r e a fixatorului se va face
COMPLICAII INTRAOPERATORU
o r e d u c e r e p r i n c o m p r e s i u n e a lateral a celor
Subestimarea leziunilor este o eroare larg i palpm cu un deget aripa iliac intern
d o u c r e s t e iliace. Rezultatul se apreciaz
datorat nediagnosticrii leziunilor i extern.
r a d i o l o g i e . D a c este necesar se face i o
posterioare. In aceste cazuri hemibazinul este Lezarea vezicii urinare se poate p r o d u c e
t r a c i u n e a h e m i b a z i n u l u i ascensionat prin
toarte mobil, aparent se reduce uor anterior n momentul reducerii. Pacienii cu- fracturi
i n t e r m e d i u l u n e i b r o e supracondiliene care
dar crete deplasarea posterioar. Soluia de bazin vor fi sondai de rutin i, pe durata
va servi ia e x t e n s i e continu n situaia n
terapeutic este asocierea fixrii posterioare. reducerii, se va urmri aspectul urinei die pe
c a r e fractura este instabil vertical. Nu
Introducerea fielor paralele ntre sond.
t r e b u i e s ne a t e p t m ca aceast reducere s
corticalele aripii iliace este dificil i exist Reducerea insuficient (fig. 20.7.) se
fie perfect d e o a r e c e va fi completat la final
riscul penetrrii acestora. n aceast situaie datoreaz de obicei unei interpoziii la
d u p m o n t a r e a fixatorului. Este d e asemenea
este bine s nu avansm prea mult cu fia ca nivelul simfizei pubiene dar poate fi ti o
p o s i b i l ca r e d u c e r e a s fie instabil i n
a perforat corticala pentru a evita lezarea eroare de tehnic.
a c e s t c a z r e d u c e r e a se va face de asemenea Fig. 20.2. Locul de inserie a fielor elementelor din bazin. Perforarea c o r t i c a l d Leziunile iatrogene ale nervului femural
dup montarea fixatorului.
poate fi identificata dac folosim un aboroi cutanat lateral pot surveni la introducerea
Introducerea fielor fielor.
I n t r o d u c e r e a fielor (fig. 20.2.) se poate
CONDUIT POSTOPERATORIE
face fie p e r c u t a n , fie prin intermediul unui
La 3-6 zile se apreciaz radiologie dac fixatorului. n prima etap se r e c o m a n d
a b o r d de 4 - 5 c m . V a r i a n t a percutan nu este
fixarea este suficient sau sunt necesare repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate
foarte util d e o a r e c e pentru fiecare fi este
asocierea altor modaliti de fixare (traciune ncepe dup 4 sptmni cu condiia s nu
n e c e s a r un a b o r d m i n i m de 1 cm i nu
continu, fixare posterioar). Fixarea se existe leziuni posterioare. n prezena
p e r m i t e p a l p a r e a direciei crestei iliace. Din
menine 8-12 sptmni n funcie de tipuH acestora mersul va fi reluat Ia 12 s p t m b i .
a c e s t m o t i v p r e f e r m un abord clasic.
fracturii, calitatea reducerii i de tipuH
Se utilizeaz fie 0 5 mm ce pot fi
inserate cu m o t o r u l fr a fi necesar
Fig. 20.3. Piesa de fixare a fielor pentru
g u r i r e a s a u t a r o d a r e a prealabil. Pentru o
fixatorul Triax Monotube (Stryker)
b u n fixare s u n t r e c o m a n d a t e m i n i m 2 fie
At* fifttar* narte dir nrefcrabil este olasarea
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la
fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare
externe. Dac apar semne de infecie, fia va
fi schimbat dup toaleta chirurgical local
ce va include chiuretarea orificiului.
Neglijarea afeciunii poate conduce la osteiti
de arip iliac.
Mobilizarea liselor poate apare imediai
postoperator, datorat erorilor de plasament!
sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o:
inciden mare la. pacienii cu fractur de
Fig. 20.4. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea extern bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi tcut
de rutin. n serviciul nostru preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular
mic. Fig. 20.7. Fixare dup reducere insuficient

STUDH CLINICE
4 5 , 6 , 7 , 8 9 , 1 0
Numrul i locul de introducere a fielor implicit n controlul h e m o r a g i e i ' ' .
S c h a n z nc sunt mult discutate. Introducerea Aceste fixatoare pot fi folosite fie ' ca
acestora se poate face n 2 moduri: antero- tratament temporar, definitiv sau s u p l i m e n t a r
superior (n creasta iliac) i antero-inferior n funcie de tipul fracturii. In t r a t a m e n t u l
1
(supraacetabular, ntre SI AS i SIA1) . definitiv este indicat folosirea a 2 sau 3 fie
Poelstra 2
susine c fixarea fielor do.
supraacetabular, mult mai puin familiar 11
D u p B e l l a b a r b a , timpul m e d i u n e c e s a r
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate operaiei este de a p r o x i m a t i v 37 de m i n u t e
oferi o mai bun interfa urub-os i permite (ntre 25 si 60 de m i n u t e ) , cu o p i e r d e r e
o mai bun reducere cu mai puine sangvin de aproximativ 50 mililiitri.
complicaii la nivelul prilor moi. Datorit Perioada necesar vindecrii a fost n m e d i e
poziionrii lor, uruburile supraacetabulare de 8,2 sptmni (7-12 s p t m n i ) i nici un
par a fi mai bine tolerate de pacieni dect fixator nu a necesitat a fi ndeprtat n a i n t e
cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite de vindecare. Pacienii au avut voie s caice
n tratamentul definitiv al fracturilor de imediat cu sprijin integral i nu au m a i
3
bazin. Pe de alt parte, Garcia afirm, pe necesitat dispozitive ajuttoare d u p 12 zile
baza unui studiu pe calculator al geometriei (3 - 18 zile).
bazinului i al comportamentului esutului Mason 1 2
evalueaz ntr-un studiu
osos la diferite solicitri, c stabilitatea retrospectiv rezultatele tratamentului c u
fracturilor n c a n e deschs prin fixare fixator extern dl fracturilor de bazin. Pe" un
extern la nivelul crestelor iliace sau la nivel lot de 52 de pacieni fixatorul a fost folosit
supraacetabular este identic. Totui, ca tratament definitiv i a fost m e n i n u t
fixatorul extern nu a stabilizat fracturile care pentru o durat medie de 60 de zile ( 1 7 - 1 3 3 ) ,
prezentau instabilitate rotaional i vertical. iar la 48 de pacieni a fost folosit ca m e t o d
Stabilizarea adecvat a fost realizat numai de tratament temporar pentru o p e r i o a d
prin fixarea intern a pubisului n combinaie m e d i e de 8 zile (1-20) nainte de fixarea
cu 2 uruburi sacroiliacc. intern a fracturii de bazin. Rata
Pentru stabilizarea rapid i eficient a complicaiilor n tratamentul t e m p o r a r i
unei fracturi de bazin se poate monta un definitiv a fost de 6 2 % , respectiv 2 1 % .
fixator extern anterior cu o singur fi Infeciile la nivelul fielor au aprut n 5 0 %
Schanz ca parte a resuscitrii iniiale i din cazurile unde s-a folosit ca t r a t a m e n t

161
Sfinitiv i 1 3 % din cazurile cu fixare iar la 2 pacieni ( 3 % ) s-a constatat perforarea
:mporar, dar rareori au dus la complicaii primar a fielor Schanz n pelvis.
14
nportante. La 5 pacieni tratamentul G a l o i s , pe un lot de 22 de cazuri tratate
efinitiv cu fixator extern a fost schimbat prin fixare extern obine rezultate bune n
a t o r i t complicaiilor aprute. C e a m a i fracturile tip B i nesaisfactoare n cele de OSTEOSINTEZ POSTERIOAR CU
o m u n c a u z de revizie la 8 fixatoare a fost tipC.
lbirea fixrii fielor. R e v i z i a pentru 15
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
Pe de alt parte, L i n d a h l afirm c
;lbire fixrii fielor la cei 8 pacieni a fost fixatorul extern este folositor doar n faza t. Cristea
sauzat de folosirea a n u m a i 2 fie n creasta acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate
13
iliac n l o c de 3 . G a n s s l e n afirm, ntr-un slabe n tratamentul definitiv al fracturilor tip
s t u d i u retrospectiv pe 64 de cazuri n care s-a B l , B3-1 i C 1 - C 3 . Astfel pe un studiu ce
folosit. . fixatorul extern n * stabilizarea cuprinde 8 pacieni cu leziuni tip B l , B3-1 i n instabilitile regiunii sacroiliace din
a n t e r i o a r a inelului pelvin, c leziunile 40 cu leziuni tip C1-C3 autorul cadrul fracturilor-disloeaii de bazin tip B i
i a t r o g e n e ale nervului femural cutanat lateral demonstreaz rata mare a complicaiilor: C este necesar fixarea suplimentar
p o t a p a r e n 4,5 % din cazuri (toate pierderea reducerii 5 7 % , pseudartroz 5 % , posterioar a inelului pelvin. Conform
disfunciile senzoriale au disprut ntr-un infecie la nivelul fielor 2 4 % , slbirea clasificrii Tile " (1995) preluat i de
1 1

a n ) , nu au existat infecii la nivelul fielor, fielor 2 % , leziuni nervoase 2 % . grupul A O , fracturile inelului pelvin pot fi de
3 tipun: tip A - rotaional i vertical stabile,
CONCLUZIILE AUTORULUI tip B - rotaional instabile i vertical stabile
T r a t a m e n t u l leziunilor de bazin tip B cu rezultate m e d i o c r e prin folosirea acestei sau tip C - rotaional i vertical instabile.
fixator e x t e r n este o m e t o d foarte eficient, tehnici la leziunile tip C. O dificultate Instabilitatea sacro-iliac apare- n
relativ simpl i m i n i m invaziv. P e r i o a d a tehnic important este faptul c inseria disjuncii sacroiliace. , (prin ruperea
Fig. 21.1. Fixare posterioar cu urub
necesar operaiei i pierderile s a n g v i n e sunt tuturor fielor ntre cele dou corticale iliace ligamentelor sacroiliace), sau n fracturi-
minime, iar pacienii p o t fi m o b i l i z a i rapid. nu este facil i frecvent minim o fi dislocaii ce pot interesa fie osul iliac
Problemele rezult din subevaluarea penetreaz cotricala. (fracturi- dislocaii transiliace), fie sacrumul cu urub de spongie ce asigur c o m p a c t a r e a
l e z i u n i l o r fapt ce c o n d u c e frecvent la (fracturi- dislocaii transsacrale).
(fig. 21.1.).
Fracturile apofizelor transverse ale
L a m b o t t e (1913) este primul care descrie
BIBLIOGRAFIE vertebrelor lombare reprezint un factor
fixarea posterioar sacro-ijiac; ulterior
1. Kim WY, Hcam TC, Sclccm O, Mahaiingam E, Stcphcn Comparison of method for siabilization. Clin Orthop
pejorativ de destabilizare suplimentar n
D, Tile M. Effect of pin location on stability of pclvic Reiat Res. 1995 Sep; (318): 75-80. 5
tehnica a fost utilizat i dezvoltat de ali
9. Tallcr S, Lukas R. Sram J, Krivohlavek M. Urgent asocierea instabilitii sacro-iliace , factor
externai fixation. Clin Orthop Reiat Res. 1999 Apr, autori c u m sunt L e h m a n n (1934), M e y e r
management of the complex pelvic fractures Rozhl Chir. incredibil, dar real.
(361): 237-44. Burgdorf (1936),^ Letournell (1977) s a u
2005 Feb; 84(2): 83-7.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of Exist mai multe variante de fixare 6

externai fixator pins: a safe and expedient method of


lO.Hupel TM. McKcc MD, VVaddell JP, Schemitsch EH. Pennal ( 1 9 8 0 ) . n R o m n i a primii care
Primary externai fixation of rotationally unstable pelvic posterioar, dar personal prefer fixarea
providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop. prezint lucrri cu aceast patologie sunt
fractures in obesc patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1): percutan, minim invaziv, transiliosacrat,
2005 Mar; 34(3): 148-51. R o m u l u s P o p e s c u i Putineanu.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, Palanca D, 111-5.
Gracia L. Three-dimcnsional finite clement analysis of U.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofncr BR. Distraction
externai fixation in lateral compression pclvic fractures. INDICAII
several internai and externai pelvis fixalions. J Biomech
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22. J Orthop Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14. Fixarea posterioar extern a bazinului,
12.Mason WT, KJttn SN, James CL, Chesscr TJ, Ward AJ.
asociere cu fixarea posterioar a bazinukii
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vasunans J. Buhren V. cu urub de spongie, percutan, minim
Complications of tcrnporary and definitive externai i anterioar corectat cu fixator extern. ;
The unstable patient with pclvic fracture Zentralbl Chir.
fixation of pclvic ring injuries. injury. 2005 May; 36(5): invaziv, transiliosacrat, este indicat n Cel m a i frecvent am folosit, alturi <jle
2004 Jan; 129(l):37-42.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. 599-604. urmtoarele situaii: fixarea extern ca tratament definitiv jal
Simple anterior pelvic externai fixation. J Trauma. 2000 13.Gansslcn A, Polilemann T. Krettck C. A simple
supraacetabular externai fixation for pclvic ring fractures stabilizarea n urgen a pacienilor cu fracturilor tip B n carte deschis", fixarfca
Dec; 49(6): 989-94.
Opcr Orthop Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312. instabilitate hemodinamic datorat posterioar iliosacrat cu u r u b de s p o n g i e .
6. Bassam D, Cephas GA, Fcrguson KA, Beard LN, Young
H.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte JP. The value fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului
JS. A protocol for the iniial management of unstable Indicaia specific a fixrii n aceste cazUri
pelvic fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7. of externai fixation for unstable pelvic ring injuries. Acta
anterior cu fixator extern este prezena unei disjuncii p u b i e n e de pesjte
7. Bircher MD. Indications and techniques of externai Orthop Bclg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
fixation of the injured pelvis. Injury. 1996; 27 Suppl 2: 15.Lindahl J, Hirvcnsalo E, Bostman O, Sanlavirta S. tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n 20 m m . Disjuncia de p e s t e 3 cm esite
Failure of reduction with an externai fixator in the carte nchis" sau carte deschis")
B3-19. echivalent cu o pierdere sanguin de pestei 3
8. Ghanayem Ai, Stover MD, Goldstein JA. Bellon E, management- of injuries of the pclvic ring. Long-term 5 6 7

evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999 fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip litri. -'
Wilber JH. Emergent treatment of pclvic fractures.
Nov; 81(6): 955-62. C (leziuni posterioare ale bazinului ce O contraindicaie absolut a fixrii
determin instabilitate rotatorie) n posterioare este reprezentat de asocierfca
fracturii aripii iliace sau a fracturillor
imaginea dc laja (AP view) spre caudal (inlet view)
. Miiiiiiulivi alr .,n MIIUIIIIII tuiilM lix.iir, poMtno.mi iliu c u r a t a iu lipsa
m d u ai .unt *cpi</cntatc (k: imaginea de profil (lateral view) imaginea de fa oblic 45 dinspre c a u d a l
reducerii prealabile posterioare prin
imaginea de fa oblic 45 dinspre cranial spre cranial (outlet view.
displazia de bazin sau sacrum fixarea extern sau intern preexistent.
osteoporoza REDUCEREA FRACTURII

Reducerea arcului anterior, dar i n


POZIIA PACIENTULUI
ntregime a ntregului cerc al bazinului, se
Pacientul este poziionat n decubit dorsal suplimentar a arcului posterior. Este crucial
face cu fixatorul extern introdus percutan
pe m a s a de operaii radiotransparent, dar s putem obine imagini radiologice ale
(vezi cap. 20.). Dup ce am introdus fiele n
exist i autori (Matta i S a u c e d o ) care 9
bazinului n timpul reducerii i fixrii. In
cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns,
prefer poziionarea pacientului n decubit absena unei mese radiotransparente,
aplicm fore de strngere, coborre a unui
ventral. Avantajul decubitus-ului dorsal este pacientul poate fi operat pe o targa
hemibazin (nchiderea crii"), i dup
montarea facil a fixatorului pentru radiotransparent ce permite poziionarea
aplicarea corectoare a acestor fore v o m
r e d u c e r e a arcului anterior i nedeplasarea optim a aparatului R x - T v .
strnge i fixa fixatorul. V o m recontrola
radiologie reducerea bazinului, verificnd
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
repere c u m ar fi: articulaiile sacroiiiace,
Pentru fixarea posterioar a bazinului cu uruburi canulate de spongie, aibe
simfiza pubian. In caz de eec v o m relua
u r u b sunt n e c e s a r e urmtoarele instrumente motor electric sau pneumatic
desfacnd fixatorul, reaplicnd fore
speciale: broe 0 2 mm filetate tip Knowles corectoare i se va reverifica reducerea.
instrumentar pentru fixarea anterioar cu burghiu canulat
fixator extern (vezi cap. 20.) Vom evalua oportunitatea fixrii
urubelni canulat
suplimentare cu urub transiliosacrat.
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- l INTRAOPERATORU Fixarea transiiiosacrat este bine s fie ca o a
P r e o p e r a t o r , n timpul reducerii i fixrii Rx-Tv nct s obinem urmtoarele imagini doua operaie.
este n e c e s a r s poziionm astfel aparatul radiologice ale bazinului (fig. 21.2.): Este important s verificm preoperator
Fig. 2 1 . 3 . Radiografie inlet preoperatorie
pe masa de operaie fiecare dintre imaginile:
de fa, inlet view. outlet v i e w i profil al
Aceast etap este att de i m p o r t a n t
sacrumului (fig. 2 1 3 . ) . Cele mai importante
nct se spune c ..deja operaia este ca i
imagini sunt: profilul de sacru i inlet-view.
fcut". Izolm minim bolnavul fr a t e r g e
Vom trasa cu marker pe tegument
aceste repere radiologice.
prelungirea razei Rx din inlet i outlet-view
i ntretierea cu profilul sacrat.

AP wiew TEHNICA CHIRURGICAL

Dup obinerea reducerii arcului


posterior prin reducerea i fixarea anterioar
se introduce urubul sacro-iliac sub control
Rx-Tv, acesta neavnd dect roi de fixare. Se
introduce iniial o broa pe care poate culisa
urubul (fig. 21.4.). Broele vor avea 0 2
mm i sunt filetate tip K n o w l e s ; se va
verifica preoperator dac broele trec prin
urubul canulat ales. Broa se introduce cu
motorul i se verific pe fa, profil sacrum,
inlet i outlet view pe parcursul naintrii
broei pn n corpul primei vertebre sacrate.
Se introduce apoi burghiul canulat,
Outlet view verificnd minuios ptrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lsndu-se pe loc Fig. 21. 4. Imagini intraopei atorii:
broa i se introduce urubul de spongie ales introducerea broei
Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de fa a bazinului i proiecia inelului
pelvin n cazul incidenelor diferite (dup Rockwood ) 5 ca lungime montat pe aib (fig. 21.5.).

164 165
Se reverific montajul Se extrage broa i se
sutureaz butoniera cutanat prin care s-a
introdus urubul. Imagini radiologice
intraoperatorii i un caz sunt prezentate in
fig. 2 1 . 6., 21.7.).

Fig. 2 1 . 5 . Imagini intraoperatorii:


introducerea urubului

Fig. 2 1 . 7 . Osteosinteza posterioar a inelului pelvin cu urub canulat.


Situaia pre- i postoperatorie: dup extragerea fixatorului extern

VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen, Plcile sunt paralele, iar uruburile fixeaz
Tscherene '10 11,12
) ce prefer, dup fixarea cu sacrumul i aripa iliac.
plac a arcului anterior, s fixeze posterioir O alt variant de fixare posterioar
cu dou plci mulate pe relieful saeroiliac. agreat de grupul AO este r e p r e z e n t a t de
fixarea cu unul sau dou buloane.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Inraoperator sunt posibile urmtoarele hemoragie masiv prin lezarea arterei
incidente: sacrate medii, arterei iliace c o m u n e , ureter
nereducerea arcului anterior sau/i a celui; sau chiar n a b d o m e n
posterior neintroducerea urubului cu p a r t e a filetat

A
introducerea urubului n canalul sacrat,, dincolo de focarul de fractur saui de
leziuni nervoase prin lezarea plexului; disjuncie
sacrat, sau a meningelor, cu fistul L C R ruperea broei, a burghiului, p t r u n d e r e a
introducerea urubului n anterior cui urubului prin aib i prin aripa iliac.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12i Mersul cu sprijin se poate n c e p e d u p | 4 - 6
sptmni n funcie de tipul fracturii,, sptmni cu condiia ca s nu existe leziuni
calitatea reducerii i de tipul fixatorului. I n posterioare. In prezena acestora mersul vja fi
prima etap se recomand repaus la pat. reluat la 10-12 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
In general sunt legate de complicaiile: T r o m b o z a venoas profund are> o
intra-operatorii. Infecia la nivelul fielor inciden m a r e la pacienii cu fractur; de
fixatorului sau la butoniera de introducere as bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fdut
urubului ilio-sacrat, este posibil la fel ca m de rutin. N o i preferm profilaxia ! cu
Fig. 21.6. Imagini radiologice intraoperatorii: A, cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe. heparin cu greutate molecular m i c .
B - fa outlet i inlet, C - profil, D - Dac apar semne de infecie, fia va fi Complicaiile neurologice in n general
introducerea burghiului, F. - introducerea schimbat dup toaleta chirurgicala local ce de traumatism i nu de tehnica chirurgical.
urubului va include chiuretarea orificiului. Dac Majoritatea complicaiilor n e u r o l o g i c e sjunt
simptomatologia nu cedeaz dup reversibile, ele persistnd la 1 0 - 1 5 % dintre
administrarea de antibiotice, ne va obliga pacieni.
chiar la extragerea urubului ilio-sacrat.
J
12.1 ohlernann T, Tschcrnc II. Fixauon of sacral fractures. technique and clinica! experience. AJR Am :J
Tech Orthop 1995; 9: 315-326. Roentgenol. 2007 Feb;188(2):W181-92.
Osteosintez posterioar ilio-sacrat cu folosirea simultan a dou aparate R x - T v 13.Gansslen A, Hufner T, Krcitek C. Percutaneous 17.Huegli RW, Messmcr P, Jacob AL, Regazzoni P, Styger
urub percutan este considerat de intraoperator plasate pe fa i profil. iliosacral screw fixation of unstable pclvic injuries by S, Gross T. Dclaycd union of a sacral fracture:
percutaneous navigated autologous cancellous bonte
convenional fluoroscopy. Opcr Orthop Traumatici. 2006
13
G a n s s l e n o tehnic sigur i foarte util n Folosind aceast metod s-a reuit reducerea grafting and screw fixation. Cardiovasc Intervent RadioJ.
Sep;18(3):225-44.
fracturile bazinului tip C. n opinia autorului iradierii i a timpului operator. 14.Moed BR, Ciecr BL. S2 iliosacral screw- fixation for 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
rata complicaiilor este redus i pacientul Pentru o mai bun precizie a introducerii disruptions of the posterior pelvic ring: a report of 49 18.Dolati B, Larndorfcr R, Krappinger D, Rosenberger RE.
16 17 cases. J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83. Stabilization of the posterior pclvic ring with a slide-
poate relua mersul cu sprijin parial la 2 urubului percutanat S c i u l l i sau H u e g l i insertion plate. Opcr Orthop Traumatol. 20Q7
15.Peng KT, Huang KC, Chcn MC, Li YY, Hsu RW.
sptmni postoperator. Opinia sa este folosesc ghidajul oferit de computer- Percutaneous placemcm of iliosacral screws for unstable Mar; 19(1): 16-31.
1 4
mprtit i de M o e d dar acesta atrage tomograf i consider tehnica foarte sigur. pelvic ring injuries: comparison bctween one and iwo C- 19.Bcaule PE, Antoniadcs J, Matla JM. Trans-sacral
arm Iluoroscopic lechniques. J Trauma. 2006 fixation for failed posterior fixation of the pelvic ring.
atenia asupra osteoporozei marcate ce poate Ali autori prefer osteosintez cu plac. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan; 126(1 ):49-52.
18 Mar;60(3):602-8.
determina eecul fixrii. Astfel D o l a r i folosete dou incizii scurte, 16.Sciulli RL, Dai'mcr R.H, Altman DT, Aitraan GT. 20.Shirahama M. Surgical treatmeni of vertically unstable
N u m r u l i locul de introducere a verticale, tunel izeaz ntre acestea i Sewecke JJ. CT-guided iliosacral screw placement: sacral fractures using a new plate. Kurumc Med 3.
2005;52(l-2):9-18.
uruburilor este mult discutat. Direcia introduce minim invaziv o plac 4,5 m m .
acestora trebuie bine urmrit radiologie de Prin aceast metod autorul opereaz 34 de
fa, profil, inlet i outlet view, pe msura pacieni i obine rezultate bune la 31 dintre
19
introducerii. D o u uruburi sunt dificil de acetia. B e a u l e alege osteosintez cu plac
introdus, iar pe de alt parte sunt i inutile de reconstrucie 4,5 mm n situaia
deoarece este imposibil de introdus perfect pseudartrozelor sau dac fixarea cu urub a
0
paralel n toate planurile dou uruburi ntr- euat iar Shirahama^ propune utilizarea unei
un defileu ngust i periculos. plci premulate n forma literei M " , tehnic
Preluarea imaginilor radiologice prin care a obinut rezultate bune la 15 din
intraoperatorii este deosebit de important i 18 pacieni operai.
1
pentru a fi mai eficient P e n g propune

CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
de executat, nu necesit implante deosebite fixator extern este o metod foarte eficient,
sau prezena unui personal n u m e r o s . Ea se relativ simpl i minim invaziv, salvatoare
poate efectua n urgen i este adesea de via. Perioada, necesar operaiei i
salvatoare. Este bine s fie fcut de un pierderile sangvine s u n t m i n i m e , iar pacienii
chirurg experimentat (senior surgeon) n pot fi mobilizai rapid.
urgen; intervenia poate dura maxim 30 Totui complicaiile legate de
m i n pentru ambele intervenii - fixarea introducerea greit a fielor fixatorului
extern a bazinului i fixarea cu urub extern, sau a urubului ilio-sacrat pot agrava
posterior ilio-sacrat. starea general a pacientului.

BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; shouid they bc fixed? J 7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscheme H.
Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12. Klassification und Management des komplexen
2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Beckcntraumas.Unfallchirurg 1992; 95: 189-196.
Baltirnorc: Wiliams and Wilkins, 1995. 8. Geerts W.Coren K.Jay R, Chcn E, Szalai J.A prospective
3. Tile M, Burry C. Poingenfurst J. Pelvis .In : Muller ME, study of venous thrombocmbolism after major trauma. N
Allgower M, Schneider R, Willcncggcr Heds:Manual of Engl J Med I994;33l:160l-I606.
Internai Fixauon. Berlin. Springcr-Verlag, 1991. 9. Matta J, Saucedo T. Internai fixation of pclvic ring
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: principles of fractures. Clin Orthop 1996;242:83-97.
management. Clin Orthop 1980;151:56-64. lO.Pohlcmann T, Bosch U, Gansslen A, Tschcrnc H. The
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed Hannover experience in management of pclvic fractures.
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New Clin Orthop 1994;305:69-80.
York 2006. 11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. Fractures
6. Cristea SL, Panait Gh., Prcdescu V., Georgeanu V., and dislocations of the pelvic ring. Editions Scientifiques
Atasici T.. Lupu E.M. Tcmporarily externai fixation in et Medicalcs EFORT Elsevier SAS (Paris). Surgical
pclvic disruption. World Congress on Externai Fixation Techniques in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
Lima, Peru, 26 - 28 May, 2005. A-10, 2000.

168 169
OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa*

Osteosinteza n fracturile colului femural


a fost tcut de-a lungul timpului cu o
multitudine de implante. In prezent
majoritatea autorilor sunt de acord c celle
mai bune rezultate s-au obinut dup
utilizarea uruburilor paralele (fig. 22.li.,
22.2., 22.10.) sau a sistemului D H S la caire
s-a adugat un urub adiional. uruburile
folosite pentru osteosinteza fracturii, de col
femural pot fi tip AO de 6,5 m m , dar pe piafa
implanturilor exista multe variante apropiate,
cu dimensiuni uor diferite (7 m m , 7,3 mm).. Fig. 22.1. Osteosinteza cu uruburi

Fig. 22.2. urub de spongie canulat

INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat m reductibile prin m a n e v r e ortopedice. Condiii
fracturi intracapsulare "tar deplasare ale pentru reuita interveniei sunt ca stocul psos
colului femural (Garden I, II) i n fracturile al pacientului s fie de calitate iar vrsta sa
colului femural deplasate. (Garden III, IV) s nu depeasc 70 de ani.

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Pe radiografia oldului normal se va Msurtoarea exact a lungimii uruburilor
msura unghiul cervico-diafizar i lungimea se va face inraoperator,
aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare:.

MOMENTUL OPERAIEI ;
Este deosebii de important ca reducerea a preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul
fixarea fracturii s nu depeasc 24 de ore; dintre producerea fracturii i reducere/filare
Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore este mai mare, cu att crete riscul necrozei
de la producerea fracturii dar aceasta este aseptice de cap femural,
dificil datorit necesitii pregtirii

Capitol realizat n colaborare cu dr. D. Cioroca, Spitalul Clinic dc Urj'.me huf\


INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu uruburi canulate
sunt necesare (fig. 22.3.):
ghid pentru direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
b u r g h i u canulat
tarod canulat
urubelni canulat
~4

3
Fig. 22.5. Indexul de aliniere Garden Fig. 22.6. Reducerea anatomic
4
dup criteriile Lowell
Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate

TEHNICA CHIRURGICALA
POZIIA PACIENTULUI Abordul colului femural o broa ce va fi introdus 1 ^2
Pacientul este poziionat pe masa Se face o incizie de 4-5 cm pe faa extern mm n capul femural. Direcia acestei b r o e
ortopedic cu membrele inferioare n a coapsei, centrat n dreptul micului va indica anteversia colului i broele ghid
a b d u c i e 20-30 (fig. 22.4.) Aparatul R x - T v trohanter sau 1-2 cm sub acesta. Incizia vor fi paralele cu aceasta n plan frontal.
va fi plasat ntre m e m b r e l e inferioare n aa intereseaz tegumentul i esutul celular
fel nct s poat oferi imagini de fa i subcutanat. Fascia lata se incizeaz ceva mai Introducerea broelor
profil ale oldului. M e m b r u l sntos poate fi proximal, avnd n vedere direcia Se poziioneaz ghidul pe faa extern a
aezat i flectat la 90; aceast poziie n uruburilor. Fascia muchiului vast extern se femurului, n dreptul micului trohanter.
flexie u u r e a z controlul radiologie dar secioneaz longitudinal la 0,5 cm de linia Prima broa, cea mai p r o x i m a l , va if
dezechilibreaz bazinul. aspr i vastul extern este ridicat anterior. plasat n centrul capului femural. Se trec i
celelalte 2 broe prin orificiile ghidului, care
Plasarea unei broe de anteversic
vor ajunge n jumtatea inferioar a capului,
Fig. 22.4. Poziia pacientului Dac nu suntem siguri c putem aprecia
una anterior i una posterior. Se verific
REDUCEREA corect unghiul de anteversie ai colului se va
radiologie, pe imaginile de fa i profil dac
R e d u c e r e a fracturii de col femural este rotaie intern maxim' (40) dup care se plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a
broele sunt plasate corect (fig. 22.7.).
timpul crucial ce determin succesul slbete traciunea din chingi.
tratamentului. n fracturile cu m i n i m Calitatea reducerii este evaluat
d e p l a s a r e s i m p l a traciune i rotaie intern radiologie folosind indexul de aliniere
4
p o a t e c o n d u c e la reducerea fracturii. D a c Garden i criteriile L o w e l l .
a c e a s t m a n e v r nu este suficient, noi Indexul Garden: pe imaginea radiologic
preferm tehnica de reducere W h i t m a n . Cu 1
de fa se m s o a r unghiul dintre traveele de
m e m b r u l inferior rotat extern i n abducie compresiune i axul diafizei femurale
de 20, se face traciune cu ajutorul mesei (normal 160); pe incidena de profil se
o r t o p e d i c e p n c e unghiul cervico-diafizar msoar unghiul format de axul capului i
ajunge la 130. A p o i se face o rotaie intern axul colului (normal 180). Reduceri
a membrului pn cnd rotula este acceptabile sunt considerate dac unghiurile
poziionat intern 20-30. sunt ntre 160 i 180 (fig. 22.5.).
2
B a c i u prezint o metod de reducere mai Lowell arat c dac reducerea este
agresiv, pe c a r e o folosim n u m a i n ultim corect, imaginile radiografice ale capului i
instan. D o u chingi sunt plasate la rdcina colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate
coapselor i se tracioneaz extern, simultan cu litera S, normal i inversat (fig. 22.6.).
i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n Dac reducerea acceptabil nu se poate Broe ghid (fa) Broe ghid (profil)
aceast poziie se face traciune n ax i obine, se opteaz pentru reducere deschis
Fig. 22.7. Imagini radiografice intraoperatorii: introducerea broelor ghid
la tineri sau artroplastie la vrstnici.

172
173
Forarea, tarodarea (fig. 22.8.)
Cu burghiul canulat se ptrunde pe broa avansa burghiul cu grij pentru a nu penetra
pn la 5-10 mm de osul subcondral al articulaia. La retragerea burghiului exist
capului. Forarea se face cu un motor de riscul ca broa s fie retras. Se va taroda
turaie mic. La pacienii osteoporotici se va dac uruburile nu sunt autotarodante.

Forare Tarodare Mg. 22.10. Osteosintez cu 3 uruburi penUn fractura de col femural

Fig. 22.8. Imagini radiografice intraoperalorii: forarea i tarodarea


VARIANTE TEHNICE '

Osteosintez percutan este mai dificil este indicat numai la tineri unde exist stoc
Control final (fig. 22.9., 22.10) telinic dar prezint avantajul interveniilor osos b u n inclusiv n centrul capului.
Introducerea uruburilor
Se extrag broele ghid cu motorul rurat percutane: risc septic minim, lezare Alte variante de fixare:
Se msoar lungimea necesar a
uruburilor folosind fie un msurtor invers. La final se controleaz radiologie nesemnificativ a prtilor moi. Se face o folosirea unor uruburi din oel s a u diin
corespunztor lungimii broelor, fie o broa corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i incizie de 3 cm pe faa extern a femurului," titan;
de lungime egal. Cu urubelnia canulat se profil. Se s c h i m b poziia oldului (rotaie cu 2-3 cm mai distal de micul trohanter. Se
fixarea cu un numr mai mic (dou) s a u
introduc uruburile avnd grij ca partea indiferent i rotaie extern) ca i a deschide mai proximal fascia lata pe aceeai
mai m a r e (patru) de uruburi;
filetat s depeasc focarul de fractur. De aparatului i se obin imagini noi pentru a lungime. Se introduc sub control Rx-Tv cele
fixarea fracturii cu uruburi necanulate.
obicei se aleg uruburi filetate pe 16 mm. verifica dac uruburile nu penetreaz capul. 3 broe filetate. Pentru a fi n axul colului,
punctul de intrare al broelor va fi n dreptul
jumtii distale a micului trohanter care este
vizibil radiologie (fig. 22.11). Pentru a evita
alunecarea proximal pe cortical se
recomand ca direcia broelor s fie iniial
perpendicular pe os i numai dup
realizarea unei amprente s fie reorientate la
130, ctre centrul capului femural. D u p
plasarea corect a broelor intervenia
chirurgical se desfoar similar cu cea
descris.
6
O variant tehnic preferat de Parker
este poziionarea uruburilor sub forma unui
triunghi cu vrful n j o s i baza n sus (fig.
22.12.). Considerm c acest m o d de fixare Fig. 22.11. Locul de intrare a broelor ghid

Imagine final (fa) Imagine final (profil)

1 *> Cuiilinl icl<il|/it Imul tlupii iittiotlmrira bmulmiilttr


Fig. 22.12. Poziionarea
uruburilor dup Parker (unul
inferior i dou n centrul capului)

Fig. 22.13. Deteriorarea montajului cu pierderea Fig. 22.14. Pseudartroza


COMPLICAII INTRAOPERATORII fixrii
P e n e t r a r e a capului femural este posibil examenul radiologie inraoperator al poziiei
STUDII CLINICE
dac uruburile sunt prea lungi sau nu sunt broelor/uruburilor s se fac din mai multe
orientate n axul colului. Pentru a evita incidene. Frecvena ridicat a complicaiilor n: de pacieni geriatrici tratai prin osteosinteza,
aceast complicaie se recomand ca fracturile dc -col femural tratate prin. autorul obine rezultate bune i foarte b u n e
osteosinteza este o realitate dac indicaia: n 8 8 , 5 % din cazuri. Rezultate similare obin
CONDUIT POSTOPERATORIE terapeutic nu a fost corespunztoare. i L e e 11
pentru 116 cazuri operate s a u
7

Conduita postoperatorie n ceea ce vrstnici care nu sunt capabili de mers cu R a a y m a k e r s apreciaz rata eecurilor la 5 % Rehnberg 12
pe un lot de 44 de pacieni.
privete m e r s u l cu sprijin este controversat. sprijin parial; la acetia este recomandabil s n cazul pacienilor sub 70 de ani, iar; l j
A s n i s realizeaz un studiu retrospectiv pe
Parker 6
consider c fora generat de permitem mersul cu sprijin total imediat comorbiditi i de 8 0 % la pacienii peste 70) 141 de pacieni ( 3 5 % dintre fracturi fara
musculatur la nivelul fracturii i a postoperator pentru c , . dac se produce de ani, cu multiple comorbiditi. Exist deplasare i 6 5 % cu deplasare) i n o t e a z
implantului este superioar stresului m e c a n i c pierderea fixrii, este mai bine s protezm consens n ceea ce privete conduita vindecri 82%, artroplastii s e c u n d a r e 1 1 % ,
generat de m e r s u l cu sprijin i, n consecin, oldul la cteva zile de la fractur, dect la terapeutic la pacieni sub 65 de ani ablaia uruburilor 7 % , cu p rat a
nu sprijinul este responsabil de pierderea cteva luni. La pacienii tineri se recomand (osteosinteza) i peste 80 de ani supravieuirii la un an de peste 7 5 % .
fixrii, atunci cnd aceasta se produce. mersul cu sprijin parial pn la apariia (artroplastie). Controversele din literatur se Krischak 14
analizeaz un lot de 39 de
A c e s t e fracturi apar de obicei la pacieni cluului radiologie. refer la pacienii 65-80 de ani i n aceste pacieni i noteaz o rat relativ m a r e a
cazuri stabilirea conduitei terapeutice complicaiilor ( 4 0 % ) . A c e s t e a au constat n
COMPLICAII POSTOPERATORII depinde de o multitudine de factori c u m ar fi: necroz aseptic, pseudartroza i deteriorarea
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz (fig. 22.14.). direcia liniei de fractur, deplasarea osteosintezei i au putut fi corelate cu
fie cominuiei focarului de fractur, fie Necroza aseptic de cap femural apare la fracturii, calitatea osului, comorbiditile reducerea n varus, n timp ce r e d u c e r e a n
8
osteoporozei. uruburile pot penetra 1-2 ani dup fractur i este mai puin legat asociate. F a r o o q remarc un n u m r relativ valgus nu a influenat rezultatele.
articulaia s a u se pot rupe (fig. 22.13.). de tratament ct de tipul fracturii, acurateea mare dc complicaii chir la tineri. Pe un lot Bhandari 15
realizeaz o m e t a a n a l i z pe
Complicaia poate fi evitat prin selecia reducerii i de durata de timp dintre fractur de pacieni sub 60 de ani tratai prin baza a 9 studii (1162 de pacieni) i
riguroas a cazurilor la care se practic i reducere/fixare. osteosinteza, autorul gsete 17,4% necroze concluzioneaz c artroplastia reduce
9
osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz Protruzia extern a uruburilor apare dac aseptice i 4 , 3 % pseudartroze. S c h e p , ntr- semnificativ riscul unei a doua intervenii
c fixarea va fi precar este mai bine s s-a produs o compactare important n focar un studiu pe 104 pacieni, subliniaz chirurgicale dar aceasta are i dezavantaje:
o p t m de la nceput pentru artroplastie. i captul distal al uruburilor poate genera importana reducerii anatomice i a fixrii crete sngerarea intraoperatorie, riscul
P s e u d a r t r o z a se asociaz n general cu disconfort la nivelul oldului. n aceste corecte care, n opinia autorului, septic, timpul operator i mortalitatea
deteriorarea montajului, dar la pacienii care cazuri, uruburile vor fi extrase dup influeneaz semnificativ rata complicaiilor. imediat.
nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s formarea cluului definitiv (nu nainte de 6 10
G a l l a este adeptul osteosintezei, inclusiv M a i multe studii publicate analizeaz
fie diagnosticat nainte de pierderea fixrii luni postoperator). la pacienii peste 70 de ani. Pe un lot de 63 modul n care numrul dc uruburi sau

177
176
modul de plasare al acestora influeneaz deplasare 2 uruburi sunt suficiente iar n
1 6
rezultatele. M a u r e r c o m p a r ntr-un studiu cele cu deplasare se impune utilizarea unui
e x p e r i m e n t a l stabilitatea obinut cu 2 implant cu sprijin diafizar (DHS). In vederea
18

respectiv 3 uruburi la nivelul colului mbuntirii stabilitii, M a t t s o n ranforsea-


femural. A u t o r u l c o n s t a t c dei fixarea cu z capul femural cu ciment la locul de HEIWIARTROPLASTIA CU PROTEZA
2 u r u b u r i confer o stabilitate acceptabil, al inserie al uruburilor dar rezultatele au 23. BIPOLAR N FRACTURILE COLULUI FEMURAfL
treilea u r u b crete stabilitatea i rezistena demonstrat c rata complicaiilor nu a sczut
i n consecin aceast tehnic nu este util. N. Georgesriu
m o n t a j u l u i i p r e z e n a sa este justificat.
1 7
K r a s t m a n este de p r e r e c n fracturile far

CONCLUZIILE AUTORULUI
artroplastie, s cunoatem bine pacientul Proteza bipolar (fig. 23.1., 23.9.) poate fi
In e a z u r i l e b i n e selectate, osteosintez cu
pentru a aprecia dac va fi capabil s considerat ca o opiune corect acolo u n d e
u r u b u r i n fracturile colului femural este o
respecte cu strictee indicaiile n perioada protezele Moore sau T h o m p s o n sunt ,prea
o p i u n e ce p e r m i t e prezervarea capului
postoperatorie. Dei tehnica pare seductor puin", iar proteza total pare s fie o
femural i r e l u a r e a funcionalitii oldului. 1,2

de facil, plasarea perfect paralel i n axul indicaie n e x c e s . Din acest motiv a mai
R a t a g l o b a l a eecurilor rmne totui
colului a uruburilor necesit un grad de fost numit i intermediar.
ridicat i este foarte important, atunci cnd
experien. n acest tip de artroplastie micrile
avem de ales ntre osteosintez i
oldului sunt dispersate la nivelul a d o u
BIBLIOGRAFIE articulaii: extern, ntre cupa bipolar i
1. Whitman R. The abduction method considered as the 11.Lee KJB, Howe TS, Chang HC. Canccllous screw cotii i intern, ntre capul metalic i cupa de
standard routine in the treatment of fractures of the neck fixation for femoral neck fractures: onc hundred and polietilen. In acest mod se obine o reducere
of the femur, J Orthop Surg, 1920;2.547. sixlccn patients. An Acad Med Singapore. 2 0 0 4
Mar,33(2):248-51. a uzurii la nivelul articulaiei interne prin
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor.
Ed. Medical, Bucureti, 1986. lI.Rchnberg L, Olcrud C . Subcondral screw fixation f o r preluarea parial a micrilor n articulaia
3. Gardcn RS. Reduction and fixation of subcapital fcmoral neck fracturrs. J Bone Joint S u r g . extern i se va preveni astfel uzura
fractures of the femur. Orthop Clin North Am. 1989,71 B: 178.
13.Asnis SE, Wanek SI. Intracapsular fractures of the polietilenei. Micrile cupei de polietilen n
1974;5:683.
4. Lowell JD. Results and complications of fcmoral neck fcmoral neck. Results of cannulated screw fixation. J cotii sunt reduse i astfel va fi prevenit
fractures. Clin Orthop. 1980; 152:162. Bone Joint Surg. 1994;7<iA:1793. cotiloidita. Dac totui aceasta " apare,
5. Muller ME, Allgowcr M, Schneider R, Willcnegger H: U.Krischak G, Beck A, Wachtcr N, Jakob R, Kinzi L,
1
Sugcr G. Relcvance of primary reduction for Uic clinical totalizarea protezei este mai uoar deoarece
Manual of internai fixation, 3" Ed., Springer Vcrlag, Fig. 2 3 . 1 . Protez bipolar
Berlin Heidelbcrg, 1991. outcome of femoral neck fractures treated with revizia comport numai componenta
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip canccllous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2 0 0 3 cotiloidian n timp ce componenta femural
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heincmann, Oxford, Oct;123(8):404-9 In cazul protezelor bipolare, centrul
15.Bhandari M, Devereaux PJ. Swiontkowski MF, Tornetta
rmne pe loc. In sfrit, s-a reuit, prin
1997. articulaiei interne se situeaz intern fa d e
7. Raaymakers EL. Fractures of the fcmoral neck: a review P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internai fixation mbuntiri de concepie a protezelor
centrul cupei bipolare i astfel este
and personal staicment. Acta Chir Orthop Traumatol compared with arthroplaty for displaced fractures of the bipolare, s se reduc semnificativ riscul de
Cech. 2006;73(l):45-59 femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. mpiedicat aezarea cupei n pozijjie
2003 Sep;85-A(9): 1673-81.
luxaie.
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O. Devin AT. vertical, poziie ce ar favoriza luxaia.
Intracapsular fractures of the fcmoral neck in younger 16.Maurer SG, Wrighi KE, Kummer FJ, Zuckcrman J D .
patients. Ir J Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5. Koval KJ. Two or threc screws for fixation of femoral INDICAI
9. Schcp NW, Heintjcs RJ, Martcns EP, van Dortmont LM, neck fractures?! Am J Orthop. 2003 Sep;32(9):43S-42.
! 7 . K r 3 S t m a n P. van den Bcnt RP..K.rijncn P, Schipper 1B. Indicaiile artroplastiei n fracturile bolnavi necooperani sau cu deteriorri
van Vugt AB. Retrospective analysis of factors
influencing the operative result after percutaneous Two cannulated hip screws for fcmoral neck fractures colului femural suni: mintale
osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures. treatment of choice or asking for troublc? Arch Orthop
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii asociere fractur c o l - luxaie old
Injury. 2004 Oct;35(10): 1003-9. Trauma Surg. 2006 Jui;l 26(5):297-303.
lO.Galla M, Lobenhoffer P. The mirumally-invasive screw l8.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate cement f o r focarului de fractur bolnavi cu boli preexistente ale oldului
osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the augmentation did not improve results after internai eecurile fixrii interne
fixation of displaced fcmoral neck fractures: a (necroz avansat, artrit reumatoid sau-
very old. A prospective clinical study. Unfallchirurg.
randornized study o f 118 patients. Acta Orthop. 2 0 0 6 fracturi deplasate ale colului femural mai coxartroz); n aceste cazuri este indicat!
2004 May; I07(5):381-7.
Apr;77(2):251-6.' vechi de 48-72 de ore artroplastia total.
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice Indicaiile relative ale artroplastiei sunt: j
localizate pe col) comorbiditi ce nu mai permit o a d o u a
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri intervenie
de contractur care nu pot fi controlate osteoporoza, care ar pune n pericol
prin tratament medicamentos (epilepsie, stabilitatea osteosintezei
boal Parkinson, terapie dc oc) vrsta fiziologica de peste 70 dc uni

r/u
I'l ANII li ANI AI'NI MMI NAI UNU
Radiografia se executa de Ja distana de aa fel nct s se potriveasc axului diafizar POZIIONAREA PACIENTULUI
un metru, va fi bine centrat i vom fi ateni i s aib o lungime a colului care s Noi preferm s efectum intervenia pe consideraie. Izolarea va cuprinde m e m b r u l
ca oldul sntos, pe care se fac msurtorile, corespund centrului de rotaie al articulaiei masa chirurgical in decubit dorsal. Sub fesa inferior n totalitate pentru a p u t e a fi
s se afle n uoar rotaie intern, iar protetice. Gtul protezei rmne deasupra de partea bolnav se introduce un suport. mobilizat inraoperator. Operatorul se a e a z
radiografia s cuprind suficient din micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast Astfel bazinul se nclin de partea opus. de partea m e m b r u l u i de operat, un ajutor n
extremitatea femural superioar pentru a distan variaz n funcie de nivelul liniei de Dac n final spinele iliace anterosuperioare fa, al doilea ajutor lng chirurg iar sora
p e r m i t e msurarea n bune condiii a fractur. Se alege o mrime a cozii care s nu se gsesc la acelai nivel, atunci este bine instrumentist lng m a s a cu instrumente.
c o m p o n e n t e i femurale. Pe film apare i un corespund acestor parametri, innd cont i ca acest aspect s fie notat i luat n
m a r k e r metalic, de mrime cunoscut, cu de potrivirea proximal i distal. Se noteaz
TEHNICA CHIRURGICAL
ajutorul cruia se va estima gradul de mrimea componentei, nivelul de rezecie al
amplificare al imaginii. colului i de micul trohanter, distana Abordul
Se vor aprecia dimensiunea capului dintre umrul protezei i vrful marelui Noi preferm abordul lateral al oldului
3

femural i a cozii ce urmeaz s fie folosite. trohanter (fig. 23.2.). ( H a r d i n g e ) . Incizia are 12-15 cm i este
Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n longitudinal, pe faa e x t e r n a a oldului,
centrat pe marele trohanter (fig. 23.4.).
Proximal se extinde pn la nivelul spinei
iliace antero-superioare iar distal se