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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M 12 Gestante 6 13 Raa/Cor
3 - Ms M - Masculino 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
6 - No se aplica
| | 4 - Ano 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia
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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
Observaes Adicionais
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Nome Funo Assinatura
3. Comportamento sexual: relaes com homens e mulheres, relaes s com homens, relaes s com mulheres.