Sunteți pe pagina 1din 2

59. Infectia HIV/SIDA. Etiologia. Principiile clasificarii clinico-imunologice.

Principiile de tratament
antiretroviral.
Virusul imunodeficientei umane (HIV) produce o infecie cronic, progresiv i practic ireversibil, cu
alterarea mecanismelor de aprare ale gazdei, instalarea sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA)
cu apariia infeciilor oportuniste i/ sau a proceselor maligne i cu atingeri, n grade diferite, a sistemului
nervos, cu evoluie invariabil spre deces.
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc dou tipuri de
lentivirusuri: HIV-1 i HIV-2, deosebite ntre ele prin origine, particulariti structurale, epidemiologice i
clinico-evolutive, dar cu structur i ciclu de via similare.
Virionul are form sferic cu proiecii exterioare(F 13.31). nveliul extern este format dintr-un dublu strat
lipidic (derivat din celula gazd) aezat pe o matrice reprezentat de proteina MA (p 17). Proieciile externe
sunt formate din proteina SU (gp 120) i proteina TM (gp41). Miezul virusului conine proteina CA (p24,
marker al replicrii virale), proteina NC (p9), echipamentul enzimatic propriu (revers-transcriptaza,
proteaza, integraza) i genomul format din molecule de ARN. Genomul ARN conine nou gene, fiecare
codificnd cte o protein.
Clasificarea CDC a infeciei cu HIV la adult -categorii clinice
Categoria A cuprinde:
Infecie cu HIV asimptomatic
Adenopatie persistent generalizat
Infecie acut (primar) cu HIV
Categoria B cuprinde bolnavii cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nici o manifestare
clinic cuprins n categoria C .
Exemple (lista nu este limitativ):
Angiomatoza bacilar
Boal inflamatorie pelvin
Candidoza orofaringian
Candidoza vulvo-vaginal (persistent, recidivant sau rezistent la tratament)
Displazie cervical , carcinom cervical in situ
Herpes zoster - cel puin dou episoade sau interesnd >1 dermatom
Purpura trombocitopenic idiopatic
Simptome constituionale: febr (38,5C) sau diaree cu durat > 1 lun
Categoria C include bolnavii cu boli indicatoare de SIDA din definiia de supraveghere a cazului. O dat
aprut o afeciune din categoria C , bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie, chiar dac
s-a reuit vindecarea terapeutic a suferinei.
Candidoza esofagian, traheal, bronic, pulmonar (16%)
Cancerul cervical invaziv (0,6%)
Ccccidioidomicoza.extrapulmonar (0,3%)
Criptococoza extrapulmonar (5%)
Criptosporidioza, diaree>1 lun (1,3%)
Citomegaloviroza extra-hepatic, splenic sau ganglionar (7%)
Encefalopatia asociat cu HIV (5%)
Herpes simplex: cronic (> 1 lun); esofagita, bronita, pneumonia (5%)
Histoplasmoza, extrapulmonar (0,9%)
Isosporidioza intestinal >1 lun (0,1%)
Micobacterioze NT (M.avium, M.kansasii .a.), diseminate sau extrapulmonare (5%)
Pneumonia bacterian recidivant, >2/an (5%)
Pneumonia cu P. jiroveci (38%)
Sarcomul Kaposi (7%)
Septicemia recidivant cu Salmonaila (0,3%)
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul
HAART) se refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia replicrii HIV la niveluri nedetectabile
(i.e. ncrctur viral plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i ultrasensibile, care este n
prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Apariia conceptului HAART este consecina direct a rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice,
care au dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai
repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaii s-
a recurs la asocieri de medicamente ARV.
Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe produse comercializate i altele aflate n studiu pe
loturi de voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre produsele folosite n prezent (v. T 13.20.)
nu are capacitatea de a eradica infecia cu HIV, n fapt ele reducnd ncrctura viral i ntrziind
declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva) Nevirapine (NVP,
Viramune)
Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen) Didanozina (ddl, Videx) Emtricitabina (FTC, Emtriva) Lamivudina (3TC,
Epivir) Stavudina (D4T, Zerit) Tenofovir (TDF, Viread) Zidovudina (AZT, Retrovir)
2. Inhibitori de proteaz (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz) Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Indinavir (IDV.Crixivan)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC) Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+A8C) Trizivir (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada (TVD; FTC+TDF) Kaletra (LPV/RTV)
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaz, INRT) au ca int enzima viral
reverstranscriptaza, pe care o inhib prin nlocuirea unor nucleozide ale acesteia cu altele defective. Prin
aceasta, sinteza de ADN este avortat. INRT sunt convertii n metabolii activi dup endocitoz i
fosforilare n derivai trifosfai. AZT i d4T sunt analogi, timidinici, n timp ce FTC i 3TC sunt analogi
citidinici. ntre INRT exist grade mari de rezisten ncruciat. Se administreaz uor, unii n doz unic
zilnic, cu o toleran relativ bun. Pot determina ns variate toxiciti pe termen lung: mielotoxicitate,
acidoz lactic, polineuropatie i pancreatit (legate de toxicitatea mitocondrial). Datorit acestor efecte
nedorite, ca i a dezvoltrii rezistenelor virale, utilizarea INRT este limitat n timp.
Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptaz (INNRT) au aceeai int ca i INRT, dar acioneaz
prin legare direct i non-competitiv de aceasta, cu consecine negative asupra polimerizrii. n plus,
INNRT nu necesit activare n interiorul celulei int. Sunt molecule extreme de active n combinaie cu alte
clase de ARV, fiind componente importante ale HAART. Se administreaz simplu i au o toleran general
bun. Rezistena la INNRT se instaleaz ns rapid (ntr-o treapt) i este ncruciat n cadrul clasei.
Inhibitorii de proteaz (IP) au activitate antiviral puternic, acionnd asupra proteazei virale (enzima
care cliveaz poliproteina gag-pol n subuniti funcionale). Dup 1995, IP au revoluionat tratamentul
infeciei cu HIV, existnd o competiie acerb ntre companiile farmaceutice pentru extinderea gamei, dar i
pentru mbuntirea proprietilor moleculelor deja lansate. Se folosesc n asociere cu alte clase (dar i ntre
ele), amplificate prin combinarea cu doze mici de ritonavir (un alt IP). n afar de reaciile adverse
gastrointestinale, IP sunt implicate n lipodistrifie i displipidemie. Prezint numeroase interaciuni
medicamentoase (sunt inhibitoare ale sistemului CYP3A4).
Rezistena se dezvolt prin acumulare de mutaii i exist grade variabile de mutaii ncruciate ntre diverii
reprezentani ai clasei.
Inhibitorii de fuziune se leag de gp41 i blocheaz fuziunea virusului cu celula gazd prin inhibiie
competitiv; se administreaz subcutanat, n regim bijurnalier.
Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, n 2007, pe cale de a obine aprobrile pentru tratamentul curent.
Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie 2006) recomand introducerea tratamentului
ARV n urmtoarele situaii: primoinfecie cu HIV, infecie simptomatic, infecie asimptomatic cu
CD4<200cel/mm3; n cazul infeciei asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm 3 i ncrctur viral detectabil,
dar redus,
In caz de intoleran a tratamentului iniial - se trece bolnavul pe un tratament cu produse care au alte
tipuri de efecte adverse.
n caz de eec terapeutic - se recomand utilizarea testelor de rezisten (genotipare, fenotipare) i
nlocuirea regimului iniial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.