Interacciones Tabaco y Medicamentos

OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES
ENTRE ALIMENTACIN Y MEDICAMENTOS

TEMA
INTERACCIONES ENTRE TABACO
5 Y MEDICAMENTOS
MARIA IZQUIERDO-PULIDO
DOCTORA EN FARMACIA.
PROFESORA TITULAR DE NUTRICIN Y BROMATOLOGA.
FACULTAD DE FARMACIA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA.
JOAN BOSCH FUST

DOCTOR EN FARMACIA.
INVESTIGADOR DEL DEPARTAMENTO DE NUTRICIN Y BROMATOLOGA.
FACULTAD DE FARMACIA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA.
de esta edicin: Fundaci IL3-UB, 2009

OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIN Y MEDICAMENTOS
D.L.: B-46894-2009
U
B UNIVERSITAT DE BARCELONA Virtual
IL3 T5 INTERACCIONES ENTRE TABACO Y MEDICAMENTOS
NDICE Introduccin................................................................................................................... 3
1. Componentes del tabaco responsables de las interacciones

con medicamentos........................................................................................... 4
1.1. Hidrocarburos aromticos policclicos ................................................. 5
1.2. Monxido de carbono ............................................................................ 7
1.3. Metales pesados .................................................................................... 8
1.4. Nicotina ................................................................................................... 8
2. Interacciones farmacocinticas entre tabaco y medicamentos ............... 10
2.1. Antipsicticos atpicos: clozapina y olanzapina .................................. 10
2.2. Antidepresivos: fluvoxamina.................................................................. 12
2.3. Frmacos para el Alzheimer: tacrina.................................................... 12
2.4. Antiasmticos: teofilina ......................................................................... 12
2.5. Anticoagulantes: heparina y warfarina ................................................. 13
2.6. Cafena .................................................................................................... 13
3. Interacciones farmacodinmicas entre tabaco y medicamentos ............. 15
3.1. Benzodiacepinas .................................................................................... 15
3.2. Betabloqueantes .................................................................................... 15
3.3. Insulina y antidiabticos orales ............................................................ 16
3.4. Corticosteroides inhalados .................................................................... 16
3.5. Antiulcerosos .......................................................................................... 16
3.6. Anticonceptivos hormonales ................................................................. 17
4. Implicaciones de la cesacin del hbito de fumar sobre
las interacciones .............................................................................................. 18
4.1. Medicamentos para enfermedades cardiovasculares ........................ 19
4.2. Medicamentos para enfermedades mentales..................................... 19
4.3. Medicamentos para enfermedades respiratorias ............................... 19
4.4. Medicamentos para diabetes................................................................ 20
5. Relevancia clnica de las interacciones tabaco-medicamentos ............... 21
Sntesis .......................................................................................................................... 25
Bibliografa..................................................................................................................... 26
PGINA
2
INTRODUCCIN El tabaquismo es un importante problema de salud, ya que es la principal causa de mor-

talidad y morbilidad prematura evitable. En nuestro pas, segn la ltima Encuesta
Nacional de Salud del 2006, un 32% de los hombres adultos y un 22% de las mujeres
adultas fuman, a pesar de las campaas de concienciacin sobre los perjuicios del taba-
co y, por otra, de las normas legislativas adoptadas respecto a la prohibicin de fumar
en lugares pblicos.
El tabaco est asociado a numerosas interacciones con medicamentos, pero al igual

que con otras interacciones frmaco-frmaco o alimento-frmaco, no todas las inter-
acciones de los medicamentos con el tabaco tienen una consecuencia clnica, es decir,
no todos requieren cambios en la posologa del frmaco. Es importante que los pro-
fesionales sanitarios las conozcan y las sepan interpretar, ya que a veces pueden con-
fundirse con una ineficacia del tratamiento o con unos efectos adversos al mismo,
cuando la realidad es que el frmaco no es el causante de tales efectos adversos sino
la interaccin con el tabaco.
Las interacciones entre el tabaco y los medicamentos pueden ocurrir por va farma-
cocintica o por mecanismos farmacodinmicos. La mayora de las interacciones far-
macocinticas son consecuencia de la induccin por parte del humo del tabaco de las
enzimas metabolizadoras de numerosos frmacos. Esta modificacin en la cintica de
los frmacos puede implicar que sea necesario ajustar la posologa de los mismos. El
otro tipo de interacciones, las farmacodinmicas, son producidas mayoritariamente por
efecto de la nicotina del tabaco, pudindose alterar la respuesta esperada del frmaco
o frmacos.
Un aspecto importante a destacar en las interacciones tabaco-medicamentos, y que

frecuentemente se obvia, son los efectos que se pueden generar sobre la medicacin
de un paciente cuando ste deja de fumar, ya sea voluntariamente o por ingreso en
una institucin sanitaria, como un hospital. En algunos casos, los niveles sricos del
frmaco (o frmacos) pueden cambiar y puede ser necesario un ajuste en la posologa
del medicamento o medicamentos. No obstante, una potencial interaccin no debe evi-
tar nunca que una persona deje de fumar. Los pequeos riesgos que plantean estas
interacciones son ampliamente compensados por los beneficios que aporta a la salud
global del individuo el dejar de fumar.
En este tema, se revisar el efecto de los componentes del humo del tabaco sobre las
enzimas metabolizadoras de frmacos, la base molecular de estos efectos y las inter-
acciones clnicamente ms importantes en las que el tabaquismo afecta a la accin
de los frmacos, incluyendo tanto las farmacocinticas como las farmacodinmicas.
Tambin se dedicar un apartado especial a las implicaciones y consecuencias clni-
cas que puede tener el abandono del tabaco en los pacientes fumadores.
PGINA
3
COMPONENTES DEL TABACO RESPONSABLE

1. DE LAS INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS
El humo del cigarrillo es una mezcla compleja, compuesta en un 95% por una fase gaseosa
con ms de 500 compuestos (nitrgeno, monxido de carbono, dixido de carbono, amoniaco,
cianuro de hidrgeno, benceno, etc.) y en un 5% por una fase formada por partculas, com-
puesta por ms de 3500 sustancias. Esta fase est constituida por:
Compuestos hidrosolubles, siendo el principal la nicotina, entre otros alcaloides.

Fase liposoluble o alquitrn, que contiene, entre otras, sustancias procarcingenas (hidro-
carburos aromticos policclicos (HAP), N-nitrosaminas y aminas aromticas) y metales
pesados (cadmio, nquel, plomo, cromo).
Sabas qu
Un procarcingeno es una sustancia que requiere una activacin metablica previa para tener
actividad carcinognica.
En el curso de la inhalacin, una parte de los componentes del humo del tabaco es absorbida
y alcanza el hgado. Aqu inducen enzimas metabolizadoras de frmacos como son las diferentes
enzimas del citocromo P450. Este es el mecanismo principal de las interacciones farmacocinticas
del tabaco con los medicamentos. Por su parte, la nicotina, la nica sustancia farmacolgica-
mente activa del humo del tabaco, al actuar sobre los tejidos diana de ciertos frmacos, puede
dar lugar a interacciones de tipo farmacodinmico.
Sin embargo, dada la complejidad de la composicin del humo del tabaco, slo algunos de sus
componentes han sido evaluados con respecto a su potencial de interferir en la farmacocintica
o en la farmacodinamia de los frmacos y son los que a continuacin se describirn con ms
detalle (figura 1).
Fase
gaseosa Monxido de carbono
(95%)
Hidrocarburos
policdicos Interacciones
Humo aromticos (HAP) farmacocinticas
cigarrillo
Liposolubles Aminas
(alquitrn) aromticas
Fase Metales
particular pesados
(5%)
Hidrosolubles Nicotina Interacciones

farmacodinmicas
Figura 1. Componentes del tabaco principales responsables de interacciones con medicamentos.
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4
1.1. HIDROCARBUROS AROMTICOS POLICCLICOS (HAP)

Los HAP del humo del tabaco (tabla 1), que se generan por la combustin incompleta de la mate-
ria orgnica, son los principales responsables de inducir a ciertas isoformas de las enzimas del
citocromo P450 (CYP). Se ha comprobado que estos compuestos son potentes inductores de las
isoenzimas CYP1A1, CYP1A2 y, posiblemente, del CYP2E1. Tambin, ciertos HAP inducen algu-
nas isoformas de la UDP-glucuronil-transferasa, enzima implicada en las reacciones enzimticas
de la fase II.
INTERVALO DE CONCENTRACIN
HIDROCARBURO AROMTICO POLICCLICO
(NG/CIGARRILLO)
Benzo[a]antraceno 20-70
Benzo[a]pireno 8,5-11,6
Benzo[b]fluoranteno 4-22
Benzo[j]fluoranteno 6-21
Benzo[k]fluoranteno 6-12
Dibenzo[a,h]antraceno 4
Dibenzo[a,e]pireno trazas
Dibenzo[a,i]pireno 1,2-3,2
Indeno[1,2,3,-c,d]pireno 4-20
5-metilcriseno ND1-0,6
1
ND: no detectado.
Tabla 1. Principales hidrocarburos aromticos policclicos presentes en el humo del tabaco.
Fuente: IARC, 2004.
Muchos frmacos son sustratos de la CYP1A2 heptica (tabla 2), por tanto, su metabolismo
puede estar inducido en los fumadores resultando en una disminucin clnicamente significa-
tiva de sus efectos farmacolgicos.
La consecuencia es que los fumadores pueden requerir dosis ms altas de aquellos frmacos que
son sustratos de esta isoenzima. No obstante, tambin se debe tener en cuenta, que la induccin
del sistema microsomal heptico puede estar condicionada, a su vez, por la variabilidad interindi-
vidual de origen gentico que afecta a estas enzimas.
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5
ISOENZIMA SUSTRATOS
CYP1A2 Acenocumarol, amitriptilina, cafena, ciclobenzaprina, clomipramina, clozapina, es-

tradiol, fluvoxamina, haloperidol, imipramina, naproxeno, olanzapina, paracetamol,
propranolol, tacrina, teofilina, verapamilo, warfarina.
Tabla 2. Ejemplos de frmacos que son sustratos de la isoenzima CYP1A2.

Fuente: Bello-Gutirrez, 2001; Flockhard, 2007.
La CYP1A1, otra isoenzima tambin inducida por los HAP, est implicada en la activacin de algu-
nos procarcingenos. En los seres humanos, se localiza principalmente en pulmn y placenta. El
benzopireno y el benzofluoranteno, todos HAP abundantes en el humo del tabaco y procarci-
ngenos, entre otros, son potentes inductores de esta isoenzima, que a su vez los convierte en
sustancias carcinognicas. Se ha comprobado que existe una fuerte asociacin entre un alto nivel
de actividad CYP1A1 y riesgo de cncer de pulmn. Sin embargo, la induccin de la CYP1A1 no
tiene mucha relevancia desde el punto de vista de la interaccin tabaco-medicamento, dada su
escasa importancia como enzima metabolizadora de frmacos.
La induccin de la CYP2E1 por parte de los componentes del humo del tabaco no se ha podido
establecer con seguridad. Esta isoenzima participa en el metabolismo oxidativo de molculas
polares pequeas, como alcohol, tetracloruro de carbono y paracetamol. Tambin son sustratos
de esta isoenzima sustancias que se encuentran en el humo del tabaco como N-nitrosodime-
tilamina (NDMA), piridina, benceno, acetona, estireno y cloruro de vinilo. Algunos de estos com-
puestos son procarcingenos y se activan bajo la accin de la CYP2E1.
Por ltimo, hay que sealar que tambin algunas de las enzimas implicadas en las reacciones
de fase II pueden ser inducidas por diversos compuestos del humo del tabaco. En concreto, se
ha comprobado que el 3-metilcolantreno (un hidrocarburo de aril) puede inducir algunas iso-
formas del UDP-glucuronil-transferasa, principal enzima responsable de las reacciones de
glucuronidacin. Esta induccin puede acelerar el metabolismo de ciertos frmacos, como el
propranolol, la codena y el oxazepam. La consecuencia clnica podra ser una menor actividad
teraputica de estos frmacos en los fumadores que en los no fumadores.
La consecuencia clnica de la induccin enzimtica sera una menor duracin o intensidad en

la actividad teraputica de ciertos frmacos en los fumadores que en los no fumadores.
Para saber ms
El citocromo P450 (CYP) es un sistema enzimtico con capacidad para oxidar una gran varie-
dad de substratos. Se han identificado un gran nmero de enzimas CYP de las cuales se han
determinado las correspondientes secuencias de aminocidos. La forma actual de denomina-
cin es: las letras CYP seguidas de un nmero que designa la familia, una letra mayscula para
la subfamilia y un nmero para la isoenzima. En la tabla 3 se describen las principales enzi-
mas P450 presentes en los microsomas hepticos humanos.
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6
FAMILIA* SUBFAMILIA ISOENZIMA
CYP 1 CYP 1A CYP 1A1

CYP 1A2
CYP 2 CYP 2A CYP 2A6
CYP 2B CYP 2B6
CYP 2C CYP 2C8

CYP 2C9**
CYP 2C19**
CYP 2D CYP 2D6**
CYP 2E CYP 2E1**
CYP 3 CYP 3A CYP 3A4**

CYP 3A5
CYP 3A7
CYP 4 CYP 4A CYP 4A9/11
*CYP1, CYP2 y CYP3 estn implicadas en la transformacin de xenobiticos mientras que CYP4 es una familia cuyos
sustratos naturales son cidos grasos y eicosanoides.
**Metabolizan una gran variedad de medicamentos.
Tabla 3. Principales enzimas P450 presentes en los microsomas hepticos humanos.
Fuente: Bello-Gutirrez, 2001.
Para saber ms
La glucuronidacin representa una de las principales reacciones de conjugacin de las reac-

ciones enzimticas de la fase II, en las que muchas molculas endgenas y exgenas se con-
vierten en compuestos ms hidrosolubles, con el fin de facilitar su excrecin a travs de la
orina. La UDP-glucuronil-transferasa es la enzima que cataliza esta reaccin, en la que tam-
bin interviene el cido glucurnico, dando lugar a derivados glucurnidos, tan solubles en
el agua como el mismo cido glucurnico.
1.2. MONXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono (CO), otro componente del humo del tabaco, es un inhibidor in vitro de
las enzimas del CYP. El efecto del CO en el sistema CYP se ha estudiado principalmente en teji-
dos animales y en rganos prefundidos, comprobndose que existe un efecto de dosis-res-
puesta: cuanto mayor es la concentracin de CO, ms pronunciada es la inhibicin de las enzi-
mas metablicas. La inhibicin parece ser ms un efecto directo del CO sobre estas enzimas
que una accin inespecfica resultado de la hipoxia tisular.
Las concentraciones de CO utilizadas en estos estudios suelen ser muy superiores a las que el
fumador promedio est expuesto. Por tanto, y con los datos actuales, se puede concluir que se
desconoce como la exposicin al CO resultante de fumar cigarrillos puede afectar al metabo-
lismo de los frmacos.
PGINA
7
Ejemplo
En ratas expuestas a concentraciones comparables de CO a las que estn expuestos los

fumadores, se ha encontrado una inhibicin significativa del efecto del hexobarbital. Sin em-
bargo, no se ha encontrado ningn efecto tras la inhalacin de CO (a niveles similares a los
obtenidos cuando se fuma) en el aclaramiento metablico de la cafena (cuya responsable
principal es la CYP1A2) o de la clorzoxazona (CYP2E1) (Zevin y Benowitz, 1999).
1.3. METALES PESADOS

El humo del tabaco contiene trazas de metales pesados como el cadmio, nquel, cromo, plomo
y arsnico. Aunque existen varios estudios realizados en animales de experimentacin en los
que parece evidenciarse una accin inhibitoria de algunas enzimas CYP por accin del algn
metal pesado presente en el tabaco, los resultados no pueden extrapolarse a humanos, ya que
las cantidades de metal utilizadas en los experimentos son mucho ms elevadas a las que se
ve expuesto habitualmente un fumador.
Ejemplo
La exposicin de animales de experimentacin (ratas) a altas dosis de cadmio ha demostrado

disminuir los niveles y la actividad de la CYP2E1. Sin embargo, la dosis de cadmio utilizada en
este ensayo fue de 112 mg/kg, mientras que la cantidad de cadmio emitido en el humo del
cigarrillo es de unos 40 a 60 ng por cigarrillo (Zevin y Benowitz, 1999).
1.4. NICOTINA
Es el principal alcaloide del humo del tabaco y el responsable de la adiccin al mismo. La nico-
tina del humo del cigarrillo se absorbe rpidamente en los pulmones, pero muy poco en boca y
nasofaringe. Por tanto, para que la absorcin de nicotina sea apreciable, es necesario inhalar el
humo.
Un cigarrillo medio consumido en 10 minutos provoca que la concentracin plasmtica se eleve

hasta 15-30 ng/ml (100-200 nmol/L), para descender aproximadamente a la mitad al cabo de
10 minutos y disminuir despus ms despacio a lo largo de la hora o dos horas siguientes. La
cada rpida se debe fundamentalmente a la redistribucin entre la sangre y los dems tejidos
y la ms lenta es consecuencia del metabolismo heptico, donde se metaboliza por la CYP2A6,
siendo la conitina su metabolito principal. Se ha propuesto que la nicotina induce su propio
aclaramiento, sin embargo, los fumadores tienen un menor aclaramiento de la nicotina en
comparacin con los no fumadores.
Las interacciones de tipo farmacodinmico entre tabaco y medicamentos, como ya se ha sea-

lado, se derivan principalmente de los efectos farmacolgicos que ejerce este alcaloide. Los
que tienen ms implicaciones a nivel de posibles interacciones con frmacos son los que se
ejercen a nivel de sistema nervioso central y a nivel cardiovascular, como se ver ms adelan-
te en el apartado que se describen las principales interacciones. A modo de resumen, en la
tabla 4 se indican los principales efectos farmacolgicos de la nicotina.
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8
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL1
(SIMPTICO, PARASIMPTICO Y ENTRICO)
Estimulacin neuronal y potenciacin de la libe- Aumento del gasto cardaco y de la tensin ar-
racin de transmisores (sin embargo la nicotina terial.
tambin causa desensibilizacin en administra-
Taquicardia.
ciones crnicas; el efecto global de la nicotina
podra ser el equilibrio entre la activacin neuro- Reduccin de la motilidad del aparato digestivo.
nal y la desensibilizacin que origina un bloqueo
Disminucin de la diuresis.
sinptico).
Vasoconstriccin perifrica.
Puede aumentar el rendimiento cognitivo.
Aumento de la secrecin gstrica.
Puede calmar en situaciones de estrs o es-
timular en situaciones de cansancio. Aumento de la concentracin plasmtica de
cidos grasos libres.
Genera sensaciones de placer.
1
Los efectos centrales de la nicotina son complejos y no pueden resumirse simplemente en trminos de estimula-
cin o inhibicin. En esta tabla se indican los principales y ms estudiados.
Tabla 4. Principales efectos farmacolgicos de la nicotina.
Fuente: Rang et al., 2004.
Para saber ms
Estudios (Anadatheerthavarada y col., 1993) en animales de experimentacin, en concreto

en ratas y ratones, han demostrado que la nicotina puede inducir varias isoenzimas CYP en
diferentes reas del cerebro, y que esto podra desempear un cierto papel en las complejas
relaciones dosis-efecto de este alcaloide. No obstante, no se disponen de datos para huma-
nos, ya que no se han realizado estudios de este tipo.
PGINA
9
INTERACCIONES DE TIPO FARMACOCINTICO

2. ENTRE TABACO Y MEDICAMENTOS
La mayora de las interacciones farmacocinticas entre tabaco y frmaco son consecuencia, como
ya se ha sealado, de la induccin por parte de los HAP de la isoenzima CYP1A2, que metaboliza
numerosos frmacos. Esta induccin puede provocar cambios en la cintica de los mismos, co-
mo son:
Aumento del aclaramiento del frmaco

Reduccin del AUC. y/o
Reduccin de las concentraciones plasmticas del frmaco.
Todo ello puede implicar que sea necesario ajustar la posologa de los frmacos. En resumen,
y como se ver a continuacin, se puede concluir que los fumadores necesitan dosis ms ele-
vadas de algunos frmacos para alcanzar el mismo efecto que los no fumadores.
A continuacin, se revisan las interacciones que pueden ser ms significativas a nivel clnico. En
stas ser necesario adaptar la posologa o los ritmos de las tomas. Al final del tema, y a modo
de resumen, se indican en la tabla 5 las interacciones farmacocinticas con el tabaquismo ms
significativas y para las cuales se dispone de estudios cientficos contrastados.
2.1. ANTIPSICTICOS ATPICOS: CLOZAPINA Y OLANZAPINA

Tanto la clozapina como la olanzapina, frmacos utilizados en el tratamiento de la esquizofre-
nia, se ven afectados por el tabaco. Es interesante destacar que la prevalencia de fumadores
entre los esquizofrnicos es muy elevada, por lo que es un grupo especialmente sensible en el
que se pueden dar este tipo de interacciones:
La clozapina, metabolizada principalmente por la CYP1A2 (y tambin por CYP2C19 y,

posiblemente, por CYP3A4), tiene un estrecho margen teraputico. Se ha observado que
los fumadores presentan niveles ms bajos del frmaco, entre un 65 y un 80%, que los
de los no fumadores (figura 2).
La olanzapina se metaboliza ampliamente por N-glucuronidacin directa, siendo las CYP1A2
y CYP2D6 vas metablicas secundarias. Se ha observado tambin que los fumadores tie-
nen concentraciones plasmticas de olanzapina ms bajas que los no fumadores, del orden
del 10% menos. Tambin se ha comprobado un aumento en el aclaramiento del frmaco,
disminuyendo su vida media (figura 2).
Se ha recomendado (De Leon, 2004) el ajuste de las dosis de clozapina y olanzapina mediante
un factor de correccin de 1,5 en los fumadores respecto a los no fumadores.
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10
Ejemplo
Si un paciente, con tratamiento con clozapina, empieza a fumar puede ser necesario aumen-
tar la dosis del frmaco en un 1,5 a lo largo de un periodo de tiempo que puede oscilar entre
dos y cuatro semanas. Se recomienda que los niveles de clozapina se controlen en esta nueva
situacin y tambin, a la inversa, si el paciente deja de fumar.
Al efecto del abandono del tabaco en la cintica de estos frmacos se le dedica ms adelante
un apartado especial en este mismo tema.
Por ltimo, cabe sealar que tal vez una buena opcin para un fumador es la quetiapina, un
antipsictico atpico ms utilizado que los anteriores, cuyo metabolismo no se ve afectado por
el tabaco.
Sabas qu
Una posible explicacin propuesta para la mayor prevalencia que se observa de fumadores
entre los esquizofrnicos es que fumar sera, en cierto modo, una automedicacin para paliar
en parte su sintomatologa. La nicotina podra jugar un papel modulador de los sistemas de
neurotransmisin dopaminrgicos y glutaminrgicos implicados en la psicosis. Por otra parte,
parece que la nicotina tambin podra atenuar los efectos secundarios de los neurolpticos
utilizados en el tratamiento de esta enfermedad.
CONC. SRICAS
2.500
2.000
nmol/L
1.500
1.000
500 Fumadores
No fumadores
0
Clozapina Olanzapina
RATIO CONC./DOSIS
14
12
10
nmol/L / mg
2 Fumadores
No fumadores
0
Clozapina Olanzapina
Figura 1. Modificacin de las concentraciones sricas y del ratio concentracin/dosis de de los frmacos clozapina
y olanzapina en pacientes fumadores y no fumadores.
Fuente: Modificada por los autores de Haslemo et al., 2006.
PGINA
11
2.2. ANTIDEPRESIVO: FLUVOXAMINA

La fluvoxamina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, es amplia-
mente metabolizada por la CYP1A2 y la CYP2D6, mientras que, a su vez, es un potente inhibidor
de la CYP1A2.
Se han obtenido datos contradictorios en la influencia del humo del tabaco sobre el metabo-
lismo de este frmaco.
Ejemplo
As, se ha observado que diversos parmetros farmacocinticos del frmaco (concentracin

srica mxima, concentracin srica estable y rea bajo la curva) eran ms bajos (entre un
30 y un 40%) en los fumadores que en los no fumadores. Sin embargo, otro estudio no mos-
tr diferencias significativas entre fumadores y no fumadores. (Kroon, 2007).
Estos hallazgos contradictorios se pueden explicar por diversas razones, como:
El pequeo tamao de la muestra utilizada.

La eventual saturacin de la CYP1A2 en los fumadores.
Las diferencias polimrficas de la CYP2D6.
Si bien la modificacin de la dosis no se recomienda de forma rutinaria, los fumadores pueden

requerir dosis ms altas de este antidepresivo de uso poco frecuente.
2.3. MEDICAMENTOS PARA EL ALZHEIMER: TACRINA

La tacrina, un frmaco de uso poco frecuente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
(de hecho en nuestro pas no se comercializa desde el ao 2002), interacta de manera signifi-
cativa con el tabaquismo, ya que se metaboliza principalmente por la CYP1A2. Se ha observado
que la vida media del frmaco se reduce en un 50% y sus concentraciones sricas son tres veces
ms bajas en los pacientes que fuman. Por tanto, en pacientes fumadores tratados con este fr-
maco sera recomendable realizar un ajuste en la dosis del mismo.
2.4. ANTIASMTICOS: TEOFILINA

La teofilina actualmente se usa con menor frecuencia en el tratamiento ambulatorio del asma
(slo en aquellos casos que el paciente no responde bien al tratamiento convencional, al que
se le aade), aunque se sigue utilizando a nivel hospitalario, va intravenosa, principalmente
en urgencias, en UCI y en pediatra.
La interaccin entre este frmaco y el tabaco es conocida y est documentada.
Ejemplo
As, se ha demostrado que el aclaramiento de la teofilina es significativamente mayor (de 58

a 100%) y la vida media significativamente inferior en los fumadores en comparacin con los
no fumadores. Por ello, las dosis administradas en fumadores pueden ser entre un 30 y un
50% ms elevadas que en los no fumadores. (Zevin y Benowitz, 1999).
PGINA
12
La teofilina es un frmaco con una estrecha ventana teraputica y que requiere una estricta
monitorizacin.
A la vista de la interaccin entre tabaco y este frmaco, esta monitorizacin debera an ser ms
rigorosa en los pacientes fumadores, y las dosis ajustadas en consecuencia. En este colectivo,
adems, el abandono del hbito tabquico debera ser un objetivo prioritario.
Otro punto a destacar es la alteracin de los parmetros cinticos en nios tratados con teofi-
lina y expuestos al humo del tabaco.
Ejemplo
Se ha observado que el aclaramiento del frmaco en estos nios aumenta en un 51% cuando
los padres (o personas que viven con ellos) fuman unos 20 cigarrillos o ms diarios. Adems,
al recibir la dosis de la misma teofilina va intravenosa, la concentracin srica estable fue
aproximadamente un 25% menor en los nios expuestos al humo en comparacin con los
nios no expuestos. (Mayo, 2001).
2.5. ANTICOAGULANTES: HEPARINA Y WARFARINA

El aclaramiento de la heparina es mayor entre los fumadores que se traduce en una vida media
ms corta (40 minutos en lugar de 1 hora). El mecanismo de esta interaccin no se conoce con
exactitud. En la prctica, los fumadores pueden necesitar dosis mayores que los no fumadores
para alcanzar un efecto anticoagulante. Por ello, se deberan adaptar en funcin de los resulta-
dos de las pruebas de coagulacin in vitro.
Respecto a la warfarina, hay datos contradictorios, ya que si bien el aclaramiento y la concentra-

cin srica del frmaco parece que se ven poco afectados en fumadores, al dejar de fumar s que
se observan cambios en el tiempo de protrombina, por lo que seran necesarios ajustes en las
dosis del frmaco (vase apartado 4 de este tema donde se trata este punto con ms extensin).
Sealar que el nico estudio sobre la influencia del tabaco en la warfarina es relativamente anti-
guo (Bachmann et al., 1979) y realizado con un nmero reducido de voluntarios (n=9).
Sabas qu
No hay estudios concretos realizados con el acenocumarol (Sintron) el anticoagulante oral

ms utilizado en nuestro entorno. Debido a su similitud con la warfarina y que es un meta-
bolito de la CYP1A2, se puede asumir que su comportamiento con el tabaco sea similar al
observado con la warfarina.
2.6. CAFENA
La cafena se utiliza en pocas ocasiones clnicamente, por ejemplo, combinada con el cido ace-
tilsaliclico en el tratamiento de las cefaleas y otros dolores, y con ergotamina en algunas formu-
laciones para la migraa. Sin embargo, la ingesta de esta sustancia a partir de la dieta puede ser
importante (de hasta 200 mg diarios en pases consumidores de caf, t y bebidas refrescantes
a base de cola). PGINA
13
La cafena se metaboliza principalmente por la CYP1A2 en ms del 99%, por lo que su meta-
bolismo se ve muy afectado por la induccin de esta enzima por parte del humo del tabaco. Se
ha comprobado que en los fumadores su aclaramiento aumenta entre un 60 y un 70%. En este
mismo estudio (Kroon, 2007) se observ que las concentraciones plasmticas de cafena eran
de dos a tres veces ms altas en los no fumadores que en los fumadores.
La consecuencia clnica que puede derivarse, es que en el caso de que un fumador deje de fumar,
se debera valorar su ingesta diaria total de cafena (de la dieta, de frmacos y de complementos
dietticos), ya que si sta fuera importante, la cafena alcanzara niveles ms elevados a los que
la persona estaba habituada. Los sntomas de toxicidad de la cafena, tales como la irritabilidad y
el insomnio pueden imitar a los de la abstinencia de la nicotina y confundir en la evaluacin de si
una persona presenta sndrome de abstinencia al alcaloide del tabaco.
Sabas qu
Al ser la cafena metabolizada por el citocromo CYP1A2 en ms del 99%, se utiliza frecuen-
temente como marcador en los estudios de actividad del CYP1A2.
PGINA
14
INTERACCIONES FARMACODINMICAS
3. ENTRE TABACO Y MEDICAMENTOS
Las interacciones farmacodinmicas se hallan principalmente ligadas a los efectos farmacol-

gicos de la nicotina y, en especial, a sus acciones en el sistema nervioso central y en el sistema
cardiovascular. La estimulacin de la nicotina sobre diferentes receptores y sistemas desenca-
dena varias respuestas reflejas autnomas, como aparicin de taquicardia, aumento del gasto
cardiaco y de la tensin arterial, entre otras. Estos efectos pueden interferir con la eficacia de
determinados frmacos, disminuyendo en la mayora de casos la respuesta teraputica en el
fumador.
A continuacin se comentan, como ya se ha hecho para las farmacocinticas, slo aquellas inter-
acciones que pueden tener una mayor repercusin clnica y que, en algunos casos, pueden reque-
rir un ajuste en la dosis del frmaco o la eleccin de otro frmaco. Al final del tema, en la tabla 6,
se resumen todas las interacciones farmacodinmicas con el tabaco y que estn documentadas.
3.1. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS: BENZODIACEPINAS

La nicotina es la responsable de la interaccin farmacodinmica del tabaco con las benzodiace-
pinas, derivada de los efectos estimulantes de la nicotina sobre las neuronas. Diferentes estudios
(Gaudoneix-Taieb y col., 2001; Kroon, 2007) han demostrado que los fumadores experimentan
menor sedacin y menor induccin al sueo con diversas benzodiacepinas (alprazolam, diaze-
pam, lorazepam, etc.) en comparacin con los no fumadores. Este efecto es proporcional al
nmero de cigarrillos fumados al da y puede requerir un aumento en la posologa.
3.2. BETABLOQUEANTES
Los betabloqueantes parecen ser menos eficaces en la reduccin de la presin arterial y de la
frecuencia cardiaca en los fumadores que en los no fumadores. Esta interaccin farmacodin-
mica puede ser consecuencia del aumento en la liberacin de catecolaminas por accin de la
nicotina, que provoca un incremento en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca. No obs-
tante y para betabloqueantes de tipo liposoluble, como propranolol, metoprolol o labetolol, no
se puede descartar tambin una interaccin de tipo farmacocintico, ya que tanto su metabo-
lismo (por induccin de las enzimas del CYP) como su eliminacin renal (por induccin de la
reacciones de glucuronidacin) se ven incrementados por el tabaco.
Por ello, en un fumador hipertenso (si no se consigue que abandone el habito tabquico) se-
ra preferible utilizar un betabloqueante hidrosoluble (atenolol o el betaxolol) u otro grupo
teraputico, como un inhibidor del calcio o un IECA (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina).
PGINA
15
3.3. INSULINA E HIPOGLUCEMIANTES ORALES

La nicotina puede interaccionar con los frmacos destinados al control de la glucemia por dos
vas:
1. La nicotina provoca vasoconstriccin perifrica que puede producir una disminucin en

la absorcin de insulina inyectada por va subcutnea. Un estudio ha demostrado que la
administracin de insulina mientras se fuma provoca una absorcin muy baja del frma-
co (Barau y col., 2001). Si la misma administracin se realiza a los 30 minutos de haber
fumado, el efecto es menor, si bien la reduccin que se observa en la absorcin todava
es importante (un 30%). Por tanto, sera recomendable un control en la dosificacin de insu-
lina en el paciente fumador, con el consejo de que la insulina, si es posible, no se adminis-
tre hasta pasados los 30 minutos del ltimo cigarrillo. Como siempre, lo ideal sera que el
paciente dejar de fumar. Aunque no est clara la trascendencia clnica, existen algunos
estudios que indican que los fumadores diabticos necesitan ms insulina en comparacin
con los no fumadores.
2. La nicotina, a travs de la activacin de vas neuroendocrinas, puede elevar los niveles de
glucosa en plasma, por lo que los fumadores diabticos podran necesitar mayores dosis
de hipoglucemiantes orales. No obstante, existe poca evidencia cientfica de la transcen-
dencia que puede tener esta interaccin entre tabaco e hipoglucemiantes orales.
3.4. CORTICOSTEROIDES INHALADOS

Se ha comprobado que la eficacia de los corticosteroides inhalados puede reducirse en pacien-
tes con asma que fuman. En estos pacientes, y especialmente debido a su patologa, el abando-
no del hbito de fumar debera ser un objetivo prioritario.
Ejemplo
Un estudio ha mostrado que en pacientes con asma leve, al recibir 1000 g diarios de flu-
ticasona inhalada (dos inhalaciones dos veces al da), el aumento de flujo espiratorio fue
significativamente mayor en los no fumadores (27 L/min) que en los fumadores (5 L/min)
(p=0,006) al cabo de tres meses (Chalmers y col., 2002).
Otro estudio con pacientes con asma leve persistente ha demostrado en los fumadores una
mejora significativamente menor por la maana tras tomar una dosis baja de beclometasona
inhalada (400 g al da) que en los no fumadores (p=0,019). Sin embargo, estas diferencias
no fueron significativas en los pacientes que recibieron dosis ms altas (2000 g/da) de be-
clometasona inhalada (p=0,661) (Tomlinson y col., 2005).
3.5. ANTIULCEROSOS
Se ha sealado una disminucin de los efectos de los antagonistas H2 (cimetidina y ranitidina)
en los fumadores, probablemente debida a que la nicotina aumenta la secrecin clorhdrica gs-
trica. Por ello, las dosis administradas pueden ser superiores a las de un no fumador as como
tambin la duracin del tratamiento.
PGINA
16
3.6. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de efectos cardiovasculares adversos, espec-
ficamente accidentes tromboemblicos (trombosis venosa o embolia pulmonar), accidentes
cerebrovascular isqumicos e infartos de miocardio, aunque, actualmente, el riesgo es menor que
en el pasado debido a que las dosis de los anticonceptivos que se usan son mucho ms bajas.
El riesgo de efectos adversos, sin embargo, se incrementa considerablemente si adems se

fuma. As, se ha podido comprobar que el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascu-
lar asociado al uso de anticonceptivos orales aumenta considerablemente en las mujeres
fumadoras mayores de 35 aos, como lo revelan los datos que se resumen en la tabla 7.
RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR1
USO DE NO USO DE
CATEGORAS
ANTICONCEPTIVOS ORALES2 ANTICONCEPTIVOS ORALES
No fumadoras
<35 aos 0,65 0,59
35 aos 6,21 3,18
Fumadoras
<35 aos 3,30 1,57
>35 aos 29,41 10,0
1
Nmero de casos por 100.000 mujeres/ao; 2Uso de anticonceptivos a dosis bajas (20-50 g de estrgeno).
Tabla 5. Estimacin del riesgo anual de mortalidad por enfermedad cardiovascular en mujeres fumadoras y no fuma-
doras que utilizan o no anticonceptivos orales.
Fuente: Adaptado de Schwingl et al., 1999.
Estos datos se refuerzan con los resultados de un estudio de casos-controles realizado por Ro-
senberg y col. (2001) en el que se observ que las usuarias de anticonceptivos orales que eran
grandes fumadoras (25 cigarrillos al da) presentaban un riesgo de sufrir un evento cardio-
vascular 2,5 superior que en las poco fumadoras o no fumadoras.
Por ello, el uso de anticonceptivos orales debe estar contraindicado en mujeres de 35 aos o
mayores que fumen 15 cigarrillos o ms al da. En estos casos, y si no abandona del hbito de
fumar, debera ser recomendada una forma alternativa de anticoncepcin.
PGINA
17
IMPLICACIONES DEL ABANDONO DEL HBITO

4. DE FUMAR SOBRE LA MEDICACIN
Tras dejar de fumar, es importante tener en cuenta que desaparecer la induccin sobre las enzi-
mas metabolizadoras y tambin las acciones de la nicotina, y que ello afectar en los efectos
teraputicos de los frmacos que el paciente lleva pautado. La cuestin es conocer la velocidad
con la que desaparecern estos efectos, ya que este dato puede ser importante en un paciente
fumador al que se hospitaliza y que de repente deja de fumar.
En este sentido, y para valorar la velocidad de la desaparicin del efecto inductor del tabaco
sobre la CYP1A2, Faber y Fuhr (2004), usando la cafena como sustancia modelo, estudiaron
la actividad de esta enzima en fumadores que de pronto haban dejado de fumar.
Estos autores comprobaron que se produca una disminucin del orden del 20% en la eliminacin
de la cafena en el segundo da despus de dejar de fumar y del 35% en el da sptimo (figura 3).
Por ello, concluyeron que una buena prctica clnica sera reducir la dosis diaria del frmaco hasta
el cuarto da tras el abandono del tabaco. Esta recomendacin sera vlida especialmente para
aquellos frmacos de margen teraputico estrecho y que son sustratos de la CYP1A2, como teo-
filina, clozapina y olanzapina.
120
relativo al punto de inicio (%)
Aclaramiento de la cafena
100
80
60
40
20
0
-1 1 3 5 7 9 11 13 15
Tiempo relativo de la intervencin (das)
Figura 3. Evolucin del aclaramiento plasmtico de la cafena despus de dejar de fumar.

Fuente: Modificada por los autores de Faber y Fuhr et al., 2004.
Aparte de este trabajo, no existen muchos estudios que ayuden a establecer ajustes de posolo-
ga de una forma cuantificada en aquellos frmacos que potencialmente se pueden ver afecta-
dos por el abandono del tabaco. De todas formas, y como seala De Leon (2005) la ausencia
de evidencia no significa que la evidencia est ausente. Por ello, son necesarios ms estudios
para poder clarificar los posibles efectos adversos, o incluso txicos, que pueden provocar los
cambios en el metabolismo de los frmacos al dejar de fumar as como los ajustes de dosis que
pueden ser necesarios.
A continuacin, se indican los medicamentos para los cuales el abandono del tabaco puede tener
una mayor significacin clnica, y en los casos en los que se ha estudiado el ajuste que se reco-
miendan en las dosis. Asimismo, en las tablas 5 y 6, incluidas al final del tema, tambin se apor-
ta esta informacin. PGINA
18
4.1. MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES
Warfarina: En dos estudios relativamente recientes (Colucci y Knapp, 2001; Evans y Lewis,
2005) realizados en pacientes tratados con warfarina se observ una prolongacin del INR
tras dejar de fumar. Los autores recomiendan, para evitar posibles problemas de sobredo-
sificacin, una reduccin de la dosis del frmaco, que podra oscilar entre un 14 y un 23%.
Esto sera aplicable en aquellos individuos que han dejado de fumar y que tenan previa-
mente una dosis de warfarina estable.
Antihipertensivos: Aunque se ha podido comprobar que el aclaramiento del verapamilo
(un antagonista del calcio) y del propranolol (un betabloqueante) disminuye tras dejar de
fumar, no se ha establecido una recomendacin concreta de ajuste en sus dosis. Por ello,
como norma de precaucin, debera prestarse una especial atencin al paciente que ha
dejado de fumar por si se dan signos de sobredosis, como bradicardia, fatiga o mareos
entre otros. En este caso sera conveniente una revisin de la posologa.
Antiarrtmicos: Algo parecido puede ocurrir para mexiletina, flecainida y lidocana, por
lo que se recomienda controlar a los pacientes por si manifiestan sntomas como mareos,
nerviosismo, temblor en las manos, que puedan indicar una sobredosis.
4.2. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE ENFERMEDADES MENTALES
Antipsicticos atpicos: Tanto para la clozapina como para la olanzapina, para los que ya
se ha sealado anteriormente que su farmacocintica se ve muy afectada por el tabaco,
existe evidencia clnica importante del efecto que produce sobre los niveles plasmticos
de estos frmacos la cesacin del hbito de fumar. Por ello, se recomienda una reduc-
cin en sus dosis del orden de un 36% en la semana de abandono del tabaco para evi-
tar posibles efectos txicos por una sobredosificacin.
Tacrina: Se ha recomendado una reduccin de hasta un 33% en la dosis de este frmaco
en pacientes que dejan de fumar.
Otros: Para otros medicamentos de este grupo, como es el diazepam, el naratriptn o la
fluvoxamina, no se han establecido pautas de reduccin pero si se recomienda que se
vigile al paciente, por si aparecen efectos secundarios que podran indicar una sobredo-
sificacin, como mareos, somnolencia y descenso de la agudeza mental.
4.3. MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS
La farmacocintica de la teofilina, como ya se ha sealado anteriormente, se ve enormemente
alterada por el humo del tabaco. Los estudios discrepan sobre el plazo de retorno al metabolis-
mo normal de la teofilina, que oscila, segn el tipo de tabaquismo y los individuos, entre unos
das y ms de tres meses. A causa del estrecho margen teraputico de este frmaco, las dosis
de teofilina deben ajustarse cuando los fumadores dejan de fumar voluntariamente o porque
ingresan en un hospital (donde no se puede fumar). El ajuste oscilara en una reduccin entre
el 25 y el 33%.
PGINA
19
4.4. MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES

Al dejar de fumar podra ser necesario disminuir la dosis del frmaco utilizado para el control
de la glucemia. No existen recomendaciones generales de reduccin pero si se ha sugerido
que estos pacientes monitoricen con una mayor frecuencia sus niveles de glicemia, por si fuera
necesario un ajuste en la posologa. En el caso concreto de la insulina, el abandono del hbi-
to de fumar, adems, mejorar su absorcin cutnea.
PGINA
20
RELEVANCIA CLNICA DE LAS INTERACCIONES

5. TABACO-MEDICAMENTOS
A la vista de lo expuesto, y en el campo concreto de las interacciones, es importante que los pro-
fesionales de la salud conozcan, tanto a nivel comunitario como hospitalario, si el paciente fuma
y qu medicamentos toma. Esto puede tener cierta importancia como ya se ha sealado en
aquellos medicamentos de estrecho margen teraputico y cuyo metabolismo est afectado por
la induccin del citocromo P450. Adems, si por alguna razn, como por ejemplo una hospitaliza-
cin, el paciente deja de fumar, se debera realizar una cuidadosa monitorizacin de posibles
signos de sobredosis o de la presencia de efectos adversos. Ya se ha comentado que existir un
cierto grado de persistencia de la induccin del CYP durante la hospitalizacin que ir disminu-
yendo conforme se alargue la estancia en el hospital y el paciente no fume.
En resumen y como orientacin general:
Un fumador que tenga pautado un medicamento que es sustrato de CYP1A2, necesitar

ms dosis que un no fumador. Adems, se debern tener en cuenta aquellas interaccio-
nes de tipo farmacodinmico que dependen de la nicotina. Si el paciente fumador deja
de fumar, se debe valorar una reduccin de la dosis de los frmacos, ya que gradualmente
desaparecer la induccin del sistema enzimtico.
Tambin se tendr en cuenta si el paciente va a utilizar un tratamiento sustitutivo con ni-
cotina (chicles o parches cutneos), ya que la induccin del CYP1A2 desaparecer pero no
las acciones de la nicotina.
Por ltimo, si una persona que no fumaba empieza a fumar durante el tratamiento farma-
colgico, puede ser necesario un ajuste en las dosis de aquellos frmacos susceptibles de
interaccionar con el tabaco.
GRUPO EFECTOS Y CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS DEL ABANDONO

TERAPUTICO TERAPUTICAS EN FUMADORES DEL TABACO Y MEDIDAS A TOMAR
Anticoagulantes
Warfarina ligero del metabolismo (por in- Reduccin dosis entre 14-23%.
duccin de varios CYP) y (13%)
Monitorizacin INR.
aclaramiento.
Heparina vida media y eliminacin ob- No existen suficientes datos.

servadas en fumadores.
Fumadores pueden necesitar
dosis (hasta un 18%).
Antiarrtmicos
Flecainida 61% del aclaramiento y 25% Monitorizar efectos adversos/txi-
niveles plasmticos en fumadores. cos.
Fumadores pueden necesitar Puede ser necesario un ajuste de la
dosis (hasta un 17%). dosis.
No existen recomendaciones espe-
cficas.
Lidocana,Mexiletina Datos contradictorios. No existen suficientes datos.
PGINA
21

Hipnticos
Alprazolam Posible de la concentracin plas- Puede ser necesario un ajuste de la
mtica (hasta un 50%) y de la semi- dosis.
vida (35%).
Datos contradictorios sobre posibles cficas.
consecuencias clnicas.
Ramelteon Podra disminuir su eficacia en fu- No existen suficientes datos.

madores, pero no se tienen datos
especficos.
Antipsicticos
Clorpromazina 36% de AUC y 24% de las con- No existen suficientes datos.
centraciones sricas.
Posible disminucin de los efectos
teraputicos (menor sedacin) en
fumadores.
Seguimiento del paciente.
Fumadores pueden necesitar do-
sis.
Haloperidol 44% del aclaramiento y 70% No existen suficientes datos.

concentraciones sricas.
Significacin clnica poco clara.
Antipsicticos
atpicos
Clozapina del aclaramiento y 65-80% de Puede ser necesario una 36%
las concentraciones plasmticas. de la dosis.
Ajuste de la dosis por un factor de
1,5.
Olanzapina 98% aclaramiento y de las Puede ser necesario una 36%

concentraciones plasmticas. de la dosis.
Ajuste de la dosis por un factor de
1,5.
Antidepresivos
Fluvoxamina del metabolismo y 24% del Monitorizar efectos adversos/txi-
aclaramiento; 31% del AUC y cos.
32% de la Cmax.
Rutinariamente no se modifican las cficas.
dosis en los fumadores aunque
podra ser necesario un entre
15-20%.
PGINA
22

Antidepresivos
tricclicos
Imipramina, Posible de niveles plasmticos. Se recomienda monitorizar efectos
Nortriptilina adversos/txicos.
Significacin clnica poco clara.
cficas.
Alzheimer
Tacrina 50% de la semivida (); concen- Se recomienda reducir las dosis.
traciones plasmticas hasta 1/3.
dosis.
Antiasmtico
Teofilina del metabolismo y 58-100% Se deben monitorizar los niveles
del aclaramiento; 63% de la se- sricos en aquellos pacientes que
mivida. dejan de fumar.
En fumadores pasivos (atencin ni- Puede ser necesario un ajuste de
os) pueden tambin el aclarami- la dosis ( 25-33%).
ento.
dosis.
Antihipertensivo
Propranolol 77% del aclaramiento y 50% Los efectos pueden aumentarse al
del AUC. dejar de fumar
Fumadores pueden necesitar Recomendar control de presin
dosis. arterial y pulso
Se suma a la interaccin farmaco- Puede ser necesario un ajuste de
dinmica. dosis.
Tabla 5. Interacciones farmacocinticas entre tabaco y medicamentos.

Fuente: Zevin y Benowitz, 1999; Gaudoneix-Taieb et al., 2001; Barau et al., 2001; Kroon, 2007.

TERAPUTICO TERAPUTICAS DEL TABACO Y MEDIDAS A TOMAR
Hipnticos
y ansiolticos
Benzodiacepinas Menor sedacin y menor induccin Se recomienda monitorizar efectos
(diazepam, del sueo en fumadores. adversos/txicos.
lorazepam,
clordiazepxido) Fumadores pueden necesitar No existen recomendaciones espe-
dosis. cficas.
Antidiabticos
Insulina de la absorcin y posible de la Control ms frecuente de la gluce-
resistencia a la insulina. mia tras dejar de fumar.
Fumadores pueden necesitar Puede ser necesario un ajuste de
dosis. dosis.
PGINA
23

TERAPUTICO TERAPUTICAS DEL TABACO Y MEDIDAS A TOMAR
Antidiabticos orales
Repaglinida, La nicotina puede aumentar la gli- No existen recomendaciones espe-
Nateglinida, cemia. cficas.
Pioglitazona,
Rosiglitazona, Fumadores pueden necesitar
dosis (poca evidencia clnica).
Glipizida
Betabloqueantes
Propranolol, Menos eficacia antihipertensiva y Los efectos de los betabloqueantes
metoprolol, labetolol de control del ritmo cardiaco en pueden aumentar.
fumadores.
Recomendar control de presin
Fumadores pueden necesitar arterial y pulso.
dosis.
Puede ser necesario un ajuste de
dosis.
Antiulcerosos
Antagonistas H2 Menos eficacia en fumadores. No existen recomendaciones espe-
cficas.
dosis.
Corticosteroides Los pacientes asmticos fumado- No existen recomendaciones espe-

inhalados res pueden presentar menor res- cficas.
puesta al frmaco.
Analgsicos opiceos
Propoxifeno, Disminucin del efecto analgsico No existen recomendaciones espe-
Pentazocina en fumadores (mecanismo desco- cficas.
nocido).
Control en la poblacin anciana de
Fumadores pueden necesitar efectos adversos.
dosis.
Anticonceptivos Incremento del riesgo de acciden-

orales tes tromboemblicas en mujeres
fumadoras.
El riesgo aumenta con la edad
(>35 aos) y con el consumo de
cigarrillos (>15 al da).
En mujeres (>35 aos) fumadores
mejor optar por otro mtodo anti-
conceptivo.
Tabla 6. Interacciones farmacodinmicas entre tabaco y medicamentos.

Fuente: Zevin y Benowitz, 1999; Gaudoneix-Taieb et al., 2001; Barau et al., 2001; Kroon, 2007.
PGINA
24
SNTESIS El tabaco est asociado a numerosas interacciones con medicamentos, pero al igual
que con otras interacciones frmaco-frmaco o alimento-frmaco, no todas las interac-
ciones de los medicamentos con el tabaco tienen una consecuencia clnica, es decir,
no todas requieren cambios en la posologa del frmaco.
Las interacciones entre el tabaco y los medicamentos pueden ser de tipo farmacocinti-
co o farmacodinmico. La mayora de las interacciones farmacocinticas son consecuen-
cia de la induccin por parte de los hidrocarburos aromticos policclicos del humo del
tabaco de las enzimas metabolizadoras de numerosos medicamentos. Esta modificacin
en la cintica de los frmacos puede implicar que sea necesario ajustar la posologa de
los mismos. Este ajuste en la mayora de los casos se traduce en un aumento de dosis
en los fumadores, respecto a los no fumadores. La clozapina, la olanzapina, la fluvoxa-
mina, la teofilina y los anticoagulantes orales son ejemplos de frmacos cuya respuesta
teraputica se ve bastante afectada por el tabaco y que puede requerir un ajuste en la
dosis de los mismos.
Las interacciones farmacodinmicas se hallan principalmente ligadas a los efectos far-

macolgicos de la nicotina y, en especial, a sus acciones en el sistema nervioso central
y en el sistema cardiovascular. Estos efectos pueden interferir con la eficacia de deter-
minados frmacos, disminuyendo en la mayora de casos la respuesta teraputica en el
fumador. Por ello, se recomienda prestar una especial atencin a la respuesta terapu-
tica en personas fumadoras que tengan prescrito algunos de los siguientes frmacos,
como benzodiacepinas, ciertos betabloqueantes y la insulina.
Por ltimo, un aspecto importante a destacar en las interacciones tabaco-medicamen-

tos, y que frecuentemente se obvia, son los efectos que se pueden generar sobre la
medicacin de un paciente cuando ste deja de fumar, ya sea voluntariamente o por
ingreso en una institucin sanitaria, como un hospital. En algunos casos, los niveles
sricos del frmaco (o frmacos) pueden cambiar y puede ser necesario un ajuste en
la posologa.
En definitiva, es importante que los profesionales de la salud, tanto a nivel comunitario

como hospitalario, conozcan las interacciones tabaco-medicamento y las sepan inter-
pretar, ya que a veces pueden confundirse con una ineficacia del tratamiento o con
unos efectos adversos a dicho tratamiento, cuando la realidad es que el frmaco no
es el causante de los mismos sino la interaccin con el tabaco. Adems, si por alguna
razn, como por ejemplo una hospitalizacin, el paciente deja de fumar, se debera rea-
lizar una cuidadosa monitorizacin de posibles signos de sobredosis o de la presencia
de efectos adversos.
PGINA
25
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PGINA
27

Interacciones Tabaco y Medicamentos

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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES

ENTRE ALIMENTACIN Y MEDICAMENTOS

JOAN BOSCH FUST

de esta edicin: Fundaci IL3-UB, 2009

1. Componentes del tabaco responsables de las interacciones

INTRODUCCIN El tabaquismo es un importante problema de salud, ya que es la principal causa de mor-

El tabaco est asociado a numerosas interacciones con medicamentos, pero al igual

Un aspecto importante a destacar en las interacciones tabaco-medicamentos, y que

COMPONENTES DEL TABACO RESPONSABLE

Compuestos hidrosolubles, siendo el principal la nicotina, entre otros alcaloides.

Hidrosolubles Nicotina Interacciones

Figura 1. Componentes del tabaco principales responsables de interacciones con medicamentos.

1.1. HIDROCARBUROS AROMTICOS POLICCLICOS (HAP)

CYP1A2 Acenocumarol, amitriptilina, cafena, ciclobenzaprina, clomipramina, clozapina, es-

Tabla 2. Ejemplos de frmacos que son sustratos de la isoenzima CYP1A2.

La consecuencia clnica de la induccin enzimtica sera una menor duracin o intensidad en

FAMILIA* SUBFAMILIA ISOENZIMA

CYP 1 CYP 1A CYP 1A1

CYP 2 CYP 2A CYP 2A6

CYP 2B CYP 2B6

CYP 2C CYP 2C8

CYP 2D CYP 2D6**

CYP 2E CYP 2E1**

CYP 3 CYP 3A CYP 3A4**

CYP 4 CYP 4A CYP 4A9/11

La glucuronidacin representa una de las principales reacciones de conjugacin de las reac-

1.2. MONXIDO DE CARBONO

En ratas expuestas a concentraciones comparables de CO a las que estn expuestos los

1.3. METALES PESADOS

La exposicin de animales de experimentacin (ratas) a altas dosis de cadmio ha demostrado

Un cigarrillo medio consumido en 10 minutos provoca que la concentracin plasmtica se eleve

Las interacciones de tipo farmacodinmico entre tabaco y medicamentos, como ya se ha sea-

EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

Estudios (Anadatheerthavarada y col., 1993) en animales de experimentacin, en concreto

INTERACCIONES DE TIPO FARMACOCINTICO

Aumento del aclaramiento del frmaco

2.1. ANTIPSICTICOS ATPICOS: CLOZAPINA Y OLANZAPINA

La clozapina, metabolizada principalmente por la CYP1A2 (y tambin por CYP2C19 y,

2.2. ANTIDEPRESIVO: FLUVOXAMINA

As, se ha observado que diversos parmetros farmacocinticos del frmaco (concentracin

Estos hallazgos contradictorios se pueden explicar por diversas razones, como:

El pequeo tamao de la muestra utilizada.

Si bien la modificacin de la dosis no se recomienda de forma rutinaria, los fumadores pueden

2.3. MEDICAMENTOS PARA EL ALZHEIMER: TACRINA

2.4. ANTIASMTICOS: TEOFILINA

La interaccin entre este frmaco y el tabaco es conocida y est documentada.

As, se ha demostrado que el aclaramiento de la teofilina es significativamente mayor (de 58

2.5. ANTICOAGULANTES: HEPARINA Y WARFARINA

Respecto a la warfarina, hay datos contradictorios, ya que si bien el aclaramiento y la concentra-

No hay estudios concretos realizados con el acenocumarol (Sintron) el anticoagulante oral

Las interacciones farmacodinmicas se hallan principalmente ligadas a los efectos farmacol-

3.1. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS: BENZODIACEPINAS

3.3. INSULINA E HIPOGLUCEMIANTES ORALES

1. La nicotina provoca vasoconstriccin perifrica que puede producir una disminucin en

3.4. CORTICOSTEROIDES INHALADOS

3.6. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

El riesgo de efectos adversos, sin embargo, se incrementa considerablemente si adems se

RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR1

IMPLICACIONES DEL ABANDONO DEL HBITO

Tiempo relativo de la intervencin (das)

Figura 3. Evolucin del aclaramiento plasmtico de la cafena despus de dejar de fumar.

4.1. MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES

4.2. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO