Etapa neollata/ 111 18í
tratamiento adecuado. Estos neonatos deben vigilarse con pos-
terioridad por el riesgo de insuficiencia suprmTenal.
EVALUAC!ÓN
1. En relación con el cefalohematoma, las siguientes aseve-
raciones son correctas, excepto una:
a. Es una colección de sangre entre subperiosto y hueso;
b. su extensión está limitada por las suturas craneanas;
c. desaparece en varias semanas;
d. puede incrementar la concentración de la bilinubina
sélica:
e. requiere evacuación quinírgica;
2. En la fractura de clavícula, una de las siguientes asevera-
ciones es incorrecta:
a. Es la fractura más frecuente de los RN por trauma-
tismo;
b. es común que se deba a distocia de hombros;
c. no guarda relación alguna con la parálisis del plexo
braquial;
d. se encuentra crepitación en el sitio de la fractura;
e. su pronóstico es favorable.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Baskett TE Allen Ae. Penl1atal implications of shouIders dystocia.
Obstet Gynecol 1995: 86:14-7.
Bochicchio GV. Napolitano LM. Haan J. Champion H, Scalea 1. Inci-
dental pregnancy in trauma patients. J Am Cui¡t~ge nfSurgeons
1001: 191:566-9
Díaz Del Castillo E. Pediatría Perinatal. 3" ed. México: Interameri-
cana: 1988. p. 39 1-6.
Mangurten HH. Birth injuries. In: Funaroff AA. Decisi RT. Decision-
perinatal medicine. Diseases ofthe fetus and infant. 6th ed. San
Louis: Mosby; 1997, p.15.
NaefR\\' LU. Mon·ison.Te. Guidelines for management ofshoulder
distocia . .T Perinatol 1994; 14:435-41.
Nesbitt TS. Gilbert vvrvr, HelTchen B: Shoulder distocia and
associated risk factors with macrosomic infants bom in Califor-
nia. Am J Obstet Gynecol 1998; 197:476-80.
Perlow JH. Wigton T. Hart J, Strassner HT, Nageote ¡Y¡P, Wolk BM.
Birth trauma: a five years review of incidence llnd associated
perinatal factors. J Reprod Med 1996; 41:754-60.
Ramírez-Andrade F. Lima-Rogel V. Traumatismo del parlo. En:
IvIartínez ji Murtínez R. editor. Martínez la salud del niño y del
adolescente. 4 ed. México: El Manual Modemo; 100 l. p.
U Otros RN pretérmino, para RN con una gestación entre 28 se-
175-79.
Torres-Ruva1caba AB. et al: Mortalidad pelinatal en S311 Luis Potosí,
1988. Bol Med Hosp Infam Méx. 1990; 47:543-50.
Tsuji MIZ. Birth trauma. In: Cloherty lP, Sta!'J.:: AR, editors. Manual
oflleonatal careo 4 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
p. 225-32.
RESPUESTAS A LA EVALUAC~ÓH
]: e; 2: c.
PREMATUREZ
Dr. Guillermo Javier González Ibarra
OBJETIVOS ESPECíFICOS
Analizar el concepto de prematurez y los factores participantes,
sus niveles de prevención, características anatómicas y funcio-
nales relevantes. Proponer las acciones específicas en los tres
niveles de prevención.
CONCEPTO
Nacimiento de un feto vivo de gestación < 3 7 SEmanas de ame-
norrea.
El proceso reproductivo humano ocupa un lapso de la me-
ses lunares, durante el cual el medio ambiente il1terac~iona con
el potencial genético aportado por los progenitores, como ele-
mento propiciador o inhibidor del ser en gestación, tal como 10
señaló Monie. La fase embrionaria acune durante la primera
mitad y la fase fetal a partir de la semana 21 del periodo. La "in-
lenupción del embarazo en el periodo fetal" genera el naci-
miento de niños con crecimiento y desarrollo incompletos, en
condición desventajosa respecto a los que han completado su
periodo de gestación. Aunque ya en 1902 Dllbin consideró RN
de ténnino al que completaba 37 semanas de gestación y advir-
tió que algunos niños pequeños tenían mayor edad gestacional
que la correspondiente para su peso al momento del nacimien-
to, el concepto de prematurez en relación exclusiva con el peso
prevaleció y se continuó denominando prematuro a todo RN
con peso menor de 2500 g hasta 1970. Battaglia y Lllbchenco
en 1967 clasificaron al RN con relación a sus semanas de gesta-
ción y el peso all1acer, en las categorías bajo, adecuado y alto
para cada semana gestacional (tigura 6-3), y su riesgo de morir
(figura 6-7).
El capítulo XVI en la la" Clasificación Intemacional de En-
femedades agrupa los trastornos relacionados con duración
corta de la gestación y con peso bajo al nacer (código P07),
con cuatro subclases: P07.0 Peso extremadamente bajo al
nacer, para los RN cuyo peso al nacer es <1 000 g; P07.l Otro
peso bajo al nacer, para RN cuyo peso al nacer va de 1 000 a
1 299 g; P07.2 Inmaturidad extrema, para RN con una gesta-
ción de menos de 28 semanas (menos de 196 días); P()7.3
manas completas y menos de 37 semanas completas (196 días,
pero menos de 259 días completos).
Es la complicación obstétrica con el impacto desfavorable
en la salud perinatal de mayor trascendencia; se considera que en
la mayor parle de los paises del mundo ocasiona entre 70 y 85%
de la mortalidad perinatal; cerca de 50% de la morbilidad neu-
rológica a largo plazo, con tendencia ascendente debido a la
creciente supenrivencia de prematuros en complejas unidades
implementadas con tecnología de punta y costos crecientes.
La prematurez afecta entre 5 y 10% de todos los nacimien-
tos; su incidencia no ha disminuido con el avance tecnológico
 188' La salud delniiio y del adolescente (Unidad 6)
, ,
5000 , ,
, ,
, ,
, ,
4 500 , ,
, ,
, , 90%- -
, , ,
4 000 ,
¡...-
,
;.- 0.2%
,
3 500 l' , ,
,
, ,
1/ , ,
, , 10% -
3 000 , ,
J ,
2 500
,
,
, ,/
v., ,
I ,
2 000
2%
1/, 1% ,
,
j V , ,
, ,
./
V 6%
./ , ,
1 500 , ,
¡...- f"'" 20% V , ,
.;'
, ,
1 000 '- ~L~ ,
,
,
,
90%
~
..". 39% I , ,
, ,
500 1-
~ '" I 63%
I ,
,
,
,
I

Pretermlno I Término Postérmino

Semanas de gestación

Figura 6-7. Mortalidad neonatal por peso de nacimiento y edad gestacional, basada en 14 413 nacidos vivos en el Centro de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Colorado, 1974 a 1980. (Koops Bl, Margan LJ, Battaglla FC. J Pedíatr 1982; 101: 969: 1982.)

y cinco lustros de programas en salud pública destinados a rez representó alrededor de 50"1<, de la tasa total del periodo. El
reducirla. En I\Iléxico, la situación es similar si no es que más subregistro, la falta de un proyecto perinatal integrador del sec~
grave, ya que existe subregish'o y problemas de clasificación. tor salnd y la variabilidad en los sistemas de registro e integra-
Díaz del Castillo (1976) reportáuna frecuencia global para pre~ ción de la infonnación hacen dificil su interpretación.
maturez de 8.01 % en población con amparo de seguridad social
PERIODO PREPATOGÉNICO
del Instituto Mexicano Seguro Social (IMSS), con cifras que
van desde 2.81 '/¡, en el estado de Sinaloa y 4.58% en el estado (FACTORES DE RIESGO)
de Jalisco y hasta 16.67% en el estado de Hidalgo; además Agente
refiere que la prematurez y el peso bajo al nacer constituyen en
conjunto 12 a 15% de los nacidos vivos (NVl y contribuyen Sncausalidad es múltiple, con frecuencia accidental e imprevi-
directa o indirectamente a 25 a 30% de la mortalidad neonatal. sible la mayor parte de las veces pero estrechanlente relaciona~
En población jalisciense, entre usuaríos delIMSS, los naci- da con:
núentos inmaduros ocuparon 3 y 2% de todos los nacimientos
a. infección gellitourinaria y/o corioamnionitis;
en 1990 y 1991, con una mortalidad global del 6 x 1 000 NV
b. preeclampsia;
(infonme estadístico). En el decenio 1990-99 su incidencia
c. condiciones socioeconómicas desfavorables;
oscila alrededor de 6.6% NV. En el hospital de Especialidades d. trabajo extenuante y condición de madre trabajadora;
Ginecoobstetricas del Centro Médico Nacional de Occidente
e. tabaquismo.
(3 ernivel) IMSS su incidencia se incrementó desde 8.5% hasta
38% en el último lustro del milenio anterior. La mortalidad El parto esun proceso fisio lógico compl~jo que involucra seña-
neollatal temprana por complicaciones asociadas a la prematu- les fetales, placentarias y matemas producidas a través de di-
 Etapa neonatal • 189

versos mediadores bioquímicos. Se considera que el feto con- Huésped

trola el momento de inicio del trabajo de parto y por tanto, su
propio nacimiento, y que cuando el ambiente intrauterino es
percibido como hostil o desfavorable o bien, como resultado de
la influencia de otros factores externos, puede modificar el mo-
mento en que libere al miometrio de los efectos inhibitorios del
embarazo (cuadro 6-16 y figura 6-8). En síntesis se trataria de
un desbalance ecológico que se traduce en fracaso de los meca-
nismos responsables de mantener el reposo uterioo hasta el tér-
mino de la gestación.
La herencia no desempeña ningán papel, aunque existen fami-
lias con frecuencia mayor de prematurez que la población ge-
neral, sin que se haya identificado algán patrón de trasmisión
ni descartado factores de riesgo comunitario. No existen dife-
rencias de género o de raza. El feto tiene un potencial biológico
heredado en su material genético que lo hace diferente a su
madre y por tanto extraño; a pesar de ello, la interacción entre
anexos fetales y aparato reproductor femenino actúa como me-

Cuadro 6-16. Factores de riesgo en parto pretérmino/recursos para la prevención

Factores Fuerza y
L-________________________L-____e_s_p_ec_l_fi_c_id_a_d____~
II Etapa
L__________________2 -________________________~
Utilidad

Nivel socloeconómlco bajo Hasta en 50% se encontrara alguno

de estos factores. Los mas
Enfocarse a frecuentemente asociados son el
z población en rIesgo
"'OO Raza negra o indfgenas También
relacionados con
'0
i3
porCRPP antecedente de parto pretérmino y
la sobredistenslón uterina
« otros daños a la z
w
i3
O Carencia de atención prenatal
salud materna
Poco específicos
¡¡; La mayor parte son asintomáticas.
"'
« '"
o.. Tratamiento de las
infecciones urinarias
Su tratamiento no ha modificado las
Intervalo intergenésico menor tasas de prematurez en estudios
y cervicovaginales amplios
a 18 meses

Embarazo múltiple
Asociación con
mayor especificidad
"'w y ligada sobre todo
Adiestramiento de la
embarazada en No se ha demostrado reducción en
identificación la incidencia de icartos pretérmino.
N temprana de la Incrementa as solicitudes
O contractilidad innecesarias de atención médica
CJ
w pretérmino

'"
O
Cl
a fenómenos
mecánicos '"
o..
Cl Medición
« Polihidramnios CJ
ultrasonografica de la Resultados contradictorios en
i3 i=
longitud del cérvix diversos estudios.
;;: rn
O '0 uterino en pacIentes Costo elevado
z
'"
o..
Anomalías congénitas del útero Asociación
(!)
«
15
slntomaticas

Determinación de Predlctor con:

estadlstica fuerte fibronectina fetal en especiñcidad de 60%,
pero de origen no pacientes sensibllidad de 80%.
Antecedente de parto bien identificado
pretérmino sintomátIcas Costo elevado

Resultados contradictorios. No se
Infecciones Reposo ha demostrado reducción en la
urinarias O Incidencia de partos pretérmino
z
:::J
....
"'w Alta especificidad 'o.."
O
O
Efectivos en pródromos de trabajo
..J vinculada de parto.
« Infecciones a O Agentes tocolrticos De utilidad alilirolongar el
....z
"'
:::J
«
cervicovaginales
fenómenos
bioqufmicos w
embarazo para in ucir maduración
pulmonar fetal
CJ :¡¡
;:: Reducen la incidencia de slndrome
« Inductores de de Insuficiencia reshiratoria del
Ruptura prematura de
membranas '...." madurez pulmonar
fetal
recién nacido y de emorragia
ventricular. Las dosis repetidas
conllevan riesgos fetales

CRPP; coeficiente de nesgo de parlo prematuro.

Cuadro sinóptico que muestra faclores de riesgo sus asociaciones y recursos por niveles de prevención.
 '-
'O

Periodo prepatogénlco Periodo patogénlco '"

N

, "",
G

T
Interacción de los factores responsables de la enfermedad

r".'"~
I

E ' b. Preec1ampsla
~-"~.
a, Infección genitourinaria 00"'
y/o corioamnlonitis

N , c. Condiciones soc!oeconómic8s desfavorables

d. Trabajo extenuante y condicIón de madre trabajadora
E e. Tabaquismo y adIcciones
E
T
A
p
A

e
L
I
N
Muerte
Secuelas audItivas. visuales y en pulmón
defectos o daño derivados de Inmadurez
Nacimiento de fetos vivos Inmaduras
Desarrollo de patologfa derfvada de inmadurez
Ruptura prematura de membranas
13'"
".
"-.
&
Si
'-"
I

H
e
A
sangrado transvaginal
&
~{ Grupo étnico: Negras e indlgenas Contraciones uterinas de mayor
Intensidad y frecuencia
"g.
S
P
E
O
Edad:

Ocupación:
Mayor frecuencia en adolescentes

Trabajo fuera de casa E

T
A
P
Reblandecimiento del segmento
acortamiento del endocérvlx
reblandecimiento o perdida del tapón mucoso
I
,
i;;;
A Macroambiente: Pobreza y marginación social A
Liberación del mlometrlo
M s de los mecanimos de inhibición
B Matroambiente: Resistencia ffsica disminuida, enfermedad u
sistémica como tuberculosis, lupus, leucemia, B de la contractilidad
I e
E Insuficiencia renal
N T Vaglnlsmo y corloamnionitls inducen
Microambiente: Anomallas uterinas, Incompetencia del cérvix N meCliadores qulmicos de la inflamación
T 1 cambios ~urmicos
E embarazos múltiples, Infección amniótica e horizonte cllnico
A irritación el miometrio

Periodo patogénico Prevención

Prevención primaria terciaria

Promoción de la salud Protección especifica Diagnóstico precoz Tratamiento oportuno Limitación del daño Rehabilitación

Educación para la salud Higiene y aseo personal
.. Selcualidad responsable y sin riesgo Dieta equilibrada
VigilanCia prenatal
Promoción del saneamiento Detección de:
• Infección urinaria
Mejoramiento del ambiente .. Infección cervicovaglnal
Detección de:
• Infección genitourinarla en
el 211 trimestre
• Casos con CRPP >10
• Casos individuales en
Recursos tera~éut1cos suficiente
SUficienGla de auxilla- Estlmulac;ón
en hospitales 11 nivel res terapéuticas temwana
Tocolisis hasta comp- mul imodal
Tratamiento inmediato y uso pletar inducción de
enérgico de antlbiólicos en IVU y madurez pulmonar Corrección con
vaglnlsmo lentes de fallas

..
.. Familiar • Diabetes gestacJonal
Escolar • PreeGlampsia
Laboral Medidas adecuadas de seguridad
en el hogar y en el trabajo
Distribución racional del Ingreso familiar Ejercicio flslco adecuado
Coeficiente de riesgo de parto
Acceso a servicios de salud prematuro
Atención perinatal regionalizada
Corresponsabilidad en el cuidado de la Capacitación en detección de
salud contracciones prematuras
grupos de población en Corticoesteroldes de refracción
condiciones de riesgo alto Congruencia diagnóstico Surfactante pulmonar
terapéutiGa con tocollsis en forma oportuna Corrección
Confirmación Dx: nutriclonal
· Determinación de
fibronectlna fetal
Inductores de maduración
pulmonar
Soporte vital en UC1N
Nutrición parenteral Rehabilitación
·
Medición de longitud del
endocérvlx por ECO RCP nsonatal adecuada
temprana de imitaciones
especificas
Vigilancia ROP
Practica de la medicina basada VigilanCia con PETE
en evidencias

Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel Sexto nivel
- ~- - - - - - - - ~- -

Figura 6-8. Hisloria natural y social de la prematurez y sus niveles de prevención.

CRPP: Coeficiente de riego de parto prematuro; ROP: RetinopaUa de la prematurez; PETE: Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral; IVU: Infección de vras urinarias.