3.

1 SYOK HIPOVOLEMIK
Tn. N (48th) mengalami kecelakaan lalu lintas dan langsung di bawa ke RS UA. Tn.
N dalam keadaan pingsan. Tn N yang mengendarai motor tertabrak mobil lalu terserempet
pickup dan terpental ke pinggir jalan lalu pasien tidak sadarkan diri. Tn. N mengalami
fraktur terbuka femur kondiler disertai perdarahan hebat. Dan Fraktur terbuka Cruris 1/3
proksimal. Dari pemeriksaan TTV didapatkan nadi 126x/menit, RR 26x/menit, TD 90/70
mmHg, CRT > 2detik dan kulit terlihat pucat. Jumlah perdarahan kurang lebih 1800 cc

3.1.1 Pengkajian
1. Data Demografi/ identitas
a. Nama : Tn. N
b. Umur : 48 Tahun
c. Alamat: Sutorejo Surabaya
2. Keluhan Utama
Tanda-tanda syok perdarahan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. N (48th) mengalami kecelakaan lalu lintas dan langsung di bawa ke RS UA. Tn. N
dalam keadaan pingsan. Tn N yang mengendarai motor tertabrak mobil lalu terserempet
pickup lalu terpental ke pinggir jalan lalu pasien tidak sadarkan diri. Tn. N mengalami
fraktur terbuka femur kondiler disertai perdarahan hebat. Dan Fraktur terbuka Cruris 1/3
proksimal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
5. Keadaan Umum
a. Nadi : 126x/menit
b. Tekanan Darah: 90/70 mmHg
c. RR : 26x/menit

6. Pemeriksaan Fisik
 REKAMAN DATA PENGKAJIAN Unit Gawat Darurat

Rumah Sakit
Pendidikan
Universitas
Airlangga
IDENTITAS
Nama lengkap : Tn N No Reg : 28.64.53.36 Tgl : 8/11/2012
Umur : 48 hn/bln/hari Triase : Jam : 20.15
PENGKAJIAN
Keluhan utama

Tn. N (48th) mengalami kecelakaan lalu lintas dan langsung di bawa ke RS UA. Tn. N dalam
keadaan pingsan. Tn N yang mengendarai motor tertabrak mobil lalu terpental ke pinggir jalan
lalu pasien tidak sadarkan diri. Tn. N mengalami fraktur terbuka femur kondiler disertai
perdarahan hebat. Dan Fraktur terbuka Cruris 1/3 proksimal.
Data Biologis
Data Masalah Keperawatan

A. AIR WAY Bersihan jalan nafas

Bersih tidak efektif
Sumbatan : darah/sputum/caiean asing (pada mulut & Pola nafas tidak
hidung) efektif
Gangguan pertukaran
Mulut terkatub trismus/bismus
gas
Batuk produktif/tidak produktif Kegagalan ventilasi
spontan

.. ..

B. BREATHING
Pergerakan dada: simetris/asimetris
Pola nafas : dyspnoe/tachipnoe/hiperpnoe/orthopnoe
Suara nafas wheezing/ronchi/stridor/cracles : (Vesikuler)
Sesak : saat istirahat/beraktivitas (tak terkaji)
Penggunaan otot nafas tambahan :
PCH/Retraksi/suprasternal
Suara perkusi paru : (redup/sonor)



C. CIRCULATION
Akral : hangant/dingin Kekurangan volume
Nadi : regular/irregular/kuat/lemah/tidak teraba cairan
CRT : > 3 detik/< 3 detik Volume cairan
berlebih
Warna kulit : cyanosis/kemerahan
Penurunan cardiac
Turgor : cepat/lambat kembali output
Kulit/membrane mukosa : kering/lembab
Peningkatan JVP ..
Edema : wajah/anasarka/ekstemitas atas/bawah
Perdarahan : 1800 cc

.
D. DISABILITY
Kesadaran: CM/somnolent/stupoor/
Reflek cahaya : ../ Nyeri akut/kronis
GCS : .. (E: M: V: ...) Perfusi jaringan tidak
efektif (otak)
Kejang
Kerusakan integritas
AFGAR Score : 1 :.... 5 ...... kulit/jaringan
Hemiparese/plegia: (ekstremitas kiri/ka), tetraplegi
Nyeri skala 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 (tidak terkaji) ..
Luka
:
...
E. ELIMINASI & OBSTETRI GINEKOLOGI
ALVI :
Perubahan pola BAB Distensi abdomen Perkusi abd
dullness Nyeri saat defekasi Frekuensi BAB Konstipasi
menurun Tidak mampu mengeluarkan feses Suara
Diare
usus hipo/hiperaktif
BAB > 3 kali konsistensi cair (tidak terkaji)
URI :
Retensio urine
Tidak dapat BAK Nyeri saat akan BAK Bladder Inkontinensia
penuh urin/risiko
Keluar urine tanpa disadari Nokturia Tidak mampu
menahan BAK Frekuensi BAK sebih sering (tiap 2 jam) ..
(tidak terkaji)
 Status Obstetri Ginekologi
G:....P:....A:.... usia kehamilan:.....mgg presentasi:
...................... HPHT:......
TFU:.........cm LP:.....cm BJA :......x/mnt ANC
(dokter/bidan)

F. FAHRENHEIT
Suhu:.0C Tensi : 90/70 mmHg Nadi : 126 x/mnt Respirasi: 26 Hipertermia
x/mnt Hipotermia
kulit kemerahan
badan panas
badan & akral dingin

G. GATROINTESTINAL
Membrane mucoa & konjunctiva pucat luka/imflamasi Nausea
daerah mulut mudah merasa kenyang ketidakmampuan Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
mengunyah makanan keengganan makan Rambut rontok kebutuhan tubuh
BU hiperaktif BB 20 % dibawah ideal Turgor menurun
Data Penunjang ..

EKG
Rontgen:
CtScan:
USG:
Laboratorium :
Darah :
Urine :
Feses :

3.1.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : - Perdarahan massif Pola nafas tidak efektif

DO : Tubuh kekurangan suplai

oksigen dan darah
- RR 26 x/menit
Hipoperfusi alveoli
- Ada penarikan otot bantu
 pernafasan Tachipnea

- CRT >2 detik Pola nafas tidak efektif

DS : - Perdarahan massif Gangguan perfusi serebral

DO : Hipovolemia

- Pasien tidak sadarkan diri CO

(stupor)
TD

Vasokonstriksi pembuluh
darah

Hipoksia

Gangguan perfusi serebral

DS : - Perdarahan massif Gangguan perfusi jaringan

DO : Hipovolemia

- Nadi 126x/menit CO

- TD 90/70 mmHg TD

- CRT >2 detik tonus simpatik meningkat

- Akral dingin rapid HR

DS : - Perdarahan massif Defisit volume cairan

DO : Tubuh kekurangan darah dan

cairan
- Perdarahan massive
1.800 mL Hipovolemia

- Akral dingin Kekurangan volume cairan

- Turgor kulit jelek

DS : - Trauma langsung Resiko tinggi infeksi

DO : fraktur terbuka cruris

- Perdarahan massif 1.800 adanya luka

mL
resiko tinggi infeksi
- Adanya luka terbuka
akibat fraktur cruris

3.1.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru,
suplai oksigen.
2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan kekurangan suplai oksigen ke otak.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan suplay darah ke jaringan,
penurunan curah jantung
4. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan massive.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka port de entre.

3.1.3 Rencana Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC
Gangguan pola nafas tidak NOC: NIC:
efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
keperawatan, pasien memaksimalkan ventilasi
menunjukkan keefektifan (posisi syok dan head up)
pola nafas 2. Oksigenasi menggunakan
maksimal 10 lpm.
3. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
4. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan
 keseimbangan
5. Monitor respirasi dan
status O2
Gangguan Perfusi serebral NOC: NIC:
Setelah dilakukan asuhan 1. Tinggikan kepala 0-45
keperawatan, tergantung pada kondisi
ketidakefektifan perfusi pasien dan order medis
jaringan serebral teratasi. 2. Monitor TTV
3. Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
4. Monitor tekanan
intrakranial dan respon
neurologis
5. Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
6. Monitor status cairan
7. Pertahankan parameter
hemodinamik
Perubahan perfusi jaringan Memperbaiki perfusi 1. kaji dan pantau status
jaringan dengan kardiovaskuler setiap 15
mempertahankan curah menit atau sesuai indikasi
jantung ; warna kulit, denyut nadi,
TD, parameter
hemodinamik, denyut
nadi perifer dan irama
jantung
2. Berikan cairan IV sesuai
instruksi
3. Berikan dopamine,
dobutamin atau
 ephinephrin sesuai
instruksi untuk
mempertahankan TD
yang memadai ( > 90
mmHg sistolik)
4. Berikan Nipride sesuai
instruksi
5. Pantau Hb dan Ht
6. Pantau Asidosis dengan
AGd setiap hari
Defisit volume cairan Pasien akan normovolemik 1. Kaji status volume cairan
( TD, FJ, FP, suhu, bunyi
jantung) setiap 1 jam
2. Berikan cairan IV sesuai
instruksi
3. Kaji semua data
laboratorium
4. Monitor irama jantng
5. Berikan obat dan
elektrolit sesuai instruksi
6. Berikan pengobatan -
adrenerjik sesuai instruksi
Resiko tinggi terhadap Cegah infeksi nosokomial 1. Dapatkan biakan darah
infeksi dan tangani mikroorganisme sesuai instruksi
yang teridentifikas 2. Dapatkan urin, sputum
dan drainase luka untuk
biakan sesuai indikasi
3. Temani pasien pada
pemeriksaan radiologi
diagnostic
4. Pantau S, VS dan SDP
5. Berikan antibiotic sesuai
instruksi
6. Pantau kadar obat
antibiotic sesuai instruksi
7. Berikan obat-obat lain :
Antihistamin, NSAIDs,
antibody monoclonal,
steroid
8. Gunakan teknik aseptic
yang ketat saat menangani
aliran infasive, kateter,
selang-selang dsb

3.1.4 Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah pasien Syok Hipovolemik mendapatkan intervensi
adalah sebagai berikut.
1. Pola nafas tidak efektif
2. Tidak terjadi gangguan perfusi serebral
3. perfusi jaringan adekuat
4. Volume cairan adekuat.
5. Tidak terjadi infeksi