1.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. G
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam
Alamat : Jl. Saptamarga no.38
No. medical Record :
Tanggal masuk : 21 April 2017
Tanggal pengkajian : 21 April2017
Diagnosa medis : Gastrits akut
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan Nyeri pada ulu hati, mual dan lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasiean datang ke UGD Rumah Sakit Idaman Banjarbaru dengan keluhan
nyeri kepala keseluruh sejak satu hari yang lalu bersifat hilang timbul yang
mendadak dalam satu jam, nyeri dirasakan sampai mata, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak satu hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, gula darah (+), hipertensi
(+)
4. Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga Pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit penyakit seperti ini
C. Riwayat Aktivitas Sehari-Hari
Pasien selama di rumah sakit tidak bisa melakukan aktivitas hanya terbaring
ditempat tidur dan selama di rumah melakukan aktivitas sebagai guru petani dan
ibu rumah tangga.
D. Data Psikologis
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya, dampak psikologis klien terjadi
perubahan konsep diri
E. Data Sosial
Hubungan pasien sosial kurang dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga) kerena kesulitan berbicara
F. Data spritual
pasien tidak mengalami gangguan dalam hal kepercayaan, klien tetap
melaksanakan ibadah 5 kali dalam sehari, berdoa dan sakitnya merupakan ujian
dari Tuhan YME dan tetap sabar dalam menghadapi yang dialaminya.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah, gelisah
2. Tanda vital pasien
 a. Temperatur :36,6oC
b. Pulse (nadi) : 81x/m
c. Respiratory : 22x/m
d. Tekanan darah :130/100 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : GCS 15 E:4 V:5 M:6
4. Sistem Pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada pasien simetris tidak ada jejas, ada retraksi dinding dada
b. Palpasi
saat dilakukan palpasi pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan,
c. Perkusi
paru sonor
d. Auskultasi
suara napas
5. Sistem kardiovaskuler
a. inspeksi
tidak ada sianosis , pasien tidak terlihat nyeri dada
b. palpasi
tidak ada nyeri tekan ic kordis teraba pada midclavikula kira intarcosta
c. auskultasi
tidak ada suara tambahan bunyi murmur, gallop,
6. Sistem persyarafan
1. Inspeksi
kesadaran klien compos mentis, Glasgow Coma Scale : 15 (E: 5 V:5 M: 5)
dan ada peningkatan tekanan intrakranial pada klien (muntah proyektil,
nyeri kepala hebat, pupil isokor).
2. Palpasi
Reflek fisiologis normal pada tangan kiri dan kaki kiri\
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
simetris ,terlihat tidak adanya benjolan .
b. Palpasi
adanya nyeri tekan pada ulu hati
c. Perkusi
Lambung tympani
d. auskultasi
suara peristaltik 8x/m
8. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak adanya pembengkakan dan kelemahan di ektremitas, pasiean
tidak bisa menggerakkan ekstrimitas sinistra bawah dan atas
Palpasi
5 3
 5 3
Keterangan :
0 : paralis total,
1 : kontraksi otot gerakan tidak ada,
2 : otot tidak tidak dapat melawan gravitasi,
3 : otot dapat menggerak sendi, otot melawan gravitasi, tidak dapa menahan
grvitasi,
4 : dapat menggerakkan otot dan melawan gravitasi dengan sedikit
tahanan
5 : kekuatan otot normal.

9. Sistem integumen
Inspeksi : Warana kulit sawo matang. Tidak terdapat lesi/kemerahan
Palpasi : CRF 2 detik normal, turgor kulit jelek ( 4 detik), tidak
adanya nyeri tekan
10. Sistem genitourinaria
Inspeksi : tidak ada tanda infeksi
Palpasi

I. Data penunjang
Tangal 21-04-2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Nilai rujukan
DARAH RUTIN
HB 11.3 gr/dl 12-18
Leukosit 8.500 mm 4000-10.000
Trombosit 305.000 mm 100.000-400.000
Hematokrit 32 % 36-55 %
LED 4 MM/jam 0-20

DIFFCOUNT
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-4
Staf/Batang 2 % 2-6
Segmen 80 % 35-80
Limfosit 14 % 15-50
Monosit 2 % 2-8

Terapi farmakologi
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ondansentron 4mg
Injeksi Ranitidin 2x1 amp
Injeksi Mecobalamm 3x1 amp
II. Analisa Data

Data Etiologi Maslaah

Ds : Pasien Gangguan pola tidur Kurangnya kontrol tidur
mengeluhkan sering
terbangun pada saat
tidur baik di malam
maupun siang hari
Do :
1. Pasien tampak
pucat
2. Terdapat
lingkaran hitam
di bawah mata
3. Pasien sering
terbangun lebih
dari tiga kali saat
tidur baik
dimalam
maupun siang
hari
4. Pasien tampak
lemah
5. TTV :
TD : 140/100
mmHg
RR : 22x/m
N : 90x/m
T : 36,6 C

DS Ansietas/ cemas Ketidakmampuan untuk tidur

Klien mengatakan
tidak tahu mengapa
sering terbangun pada
saat tidur

DO
1. Klien tampak
kebingungan
dengan
keadaannya.
2. Klien sering
terdiam dan lupa
saat mengatakan
 keluhannya.
3. TTV :
TD : 140/100
mmHg
RR : 22x/m
N : 90x/m
T : 36,6 C

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
2. Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk tidur

IV. Nursing Care Planing (NCP)

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
keperawatan (nursing outcome) (nursing intervention
classication)
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau pola tidur
berhubungan dengan selama 2x24 jam, diharapkan kebutuhan pasien dan faktor-
gangguan pola tidur tidur pasien tercukupi. faktor fisik dan
Kriteria hasil. psikologis
Indikator IR ER 2. Ajarkan pasien
tentang faktor-faktor
1. Pola tidur 2 3
yang dapat
2. Kualitas tidur 2 3
mempengaruhi pola
3. Efisiensi tidur 2 3
tidur
4. Terjaga saat tidur 3 4
3. Ajarkan pasien
5. Rutinitas tidur 2 3
6. Vital sigh dalam 3 tekhnik relaksasi
3 4. Anjurkan pasien
jangka normal
untuk tidur siang
5. Kolaborasi dengan
Keterangan :
memberikan obat
1. Keluhan ekstrim
tidur.
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identivikasi tingkat

berhubungan dengan selama...x24 jam, diharapkan ansietas kecemasan pasien.
ketidakmampuan pasein efektif. 2. Ajarkan pasien
untuk tidur Kriteria hasil. tekhnik relaksasi
Indikator IR ER 3. Dengarkan dengan
seksama dan penuh
1. Itensitas kecemasan 2 3
perhatian tengtang
2. Tanda kecemasan 2 3
keluhan pasien
3. Vital sign dalam batas 3
 normal 3 4. Lakukan back/ nack
rub
Keterangan :
5. Kolaborasi dengan
1. Keluhan ekstrim
memberikan obat
2. Keluhan berat
untuk mengurangi
3. Keluhan sedang
kecemasan.
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Gangguan pola tidur 1. Memantau pola tidur S : Pasien mengeluhkan sering terbangun
berhubungan dengan pasien dan faktor- pada saat tidur baik di malam maupun
gangguan pola tidur faktor fisik dan siang hari.
psikologis O:
2. Mengajarkan pasien 1. Pasien tampak pucat
tentang faktor-faktor 2. Terdapat lingkaran hitam di bawah
yang dapat mata
mempengaruhi pola 3. Pasien sering terbangun lebih dari
tidur tiga kali saat tidur baik dimalam
3. Menganjarkan maupun siang hari
pasien tekhnik 4. Pasien tampak lemah
relaksasi 5. TTV :
4. Menganjurkan TD : 140/100 mmHg
pasien untuk tidur RR : 22x/m
siang N : 90x/m
5. berkolaborasi T : 36,6 C
dengan memberikan
obat tidur. A : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
kebutuhan tidur pasien tercukupi.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Pola tidur 2 3
2. Kualitas tidur 2 3
3. Efisiensi tidur 2 3
4. Terjaga saat tidur 3 4
5. Rutinitas tidur 2 3
6. Vital sigh dalam 3 3
jangka normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
 5. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Memantau pola tidur pasien dan
faktor-faktor fisik dan psikologis
2. Mengajarkan pasien tentang faktor-
faktor yang dapat mempengaruhi
pola tidur
3. Menganjarkan pasien tekhnik
relaksasi
4. Menganjurkan pasien untuk tidur
siang
5. berkolaborasi dengan memberikan
obat tidur.

Ansietas berhubungan 1. Mengidentivikasi S : Klien mengatakan tidak tahu mengapa

dengan tingkat kecemasan sering terbangun pada saat tidur
ketidakmampuan pasien.
untuk tidur 2. Mengajarkan pasien
O:
tekhnik relaksasi
1. Klien tampak kebingungan dengan
keadaannya.
3. Mendengarkan 2. Klien sering terdiam dan lupa saat
dengan seksama dan mengatakan keluhannya.
penuh perhatian
3. TTV :
tengtang keluhan
TD : 140/100 mmHg
pasien
RR : 22x/m
4. Melakukan back/
N : 90x/m
nack rub
T : 36,6 C
5. Berkolaborasi
dengan memberikan
A : Setelah dilakukan tindakan
obat untuk
keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
mengurangi
ansietas pasein efektif.
kecemasan.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Itensitas kecemasan 2 3
2. Tanda kecemasan 2 3
3. Vital sign dalam 3 3
batas normal
 Keterangan :
4. Keluhan ekstrim
5. Keluhan berat
6. Keluhan sedang
7. Keluhan ringan
8. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Mengidentivikasi tingkat
kecemasan pasien.
2. Mengajarkan pasien tekhnik
relaksasi
3. Mendengarkan dengan seksama
dan penuh perhatian tengtang
keluhan pasien
4. Melakukan back/ nack rub
5. Berkolaborasi dengan memberikan
obat untuk mengurangi kecemasa

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan Hari/ tanggal Evaluasi
Gangguan pola tidur Jumat, 21 april 2017 S : Pasien mengeluhkan sering terbangun
berhubungan dengan pada saat tidur baik di malam maupun
gangguan pola tidur siang hari.
O:
1. Pasien tampak pucat
2. Terdapat lingkaran hitam di bawah
mata
3. Pasien sering terbangun lebih dari
tiga kali saat tidur baik dimalam
maupun siang hari
4. Pasien tampak lemah
5. TTV :
TD : 130/100 mmHg
RR : 22x/m
N : 81x/m
T : 36,6 C

A : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
kebutuhan tidur pasien tercukupi.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Pola tidur 2 2
2. Kualitas tidur 2 2
3. Efisiensi tidur 2 2
 4. Terjaga saat tidur 3 3
5. Rutinitas tidur 2 2
6. Vital sigh dalam 3 3
jangka normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Memantau pola tidur pasien dan
faktor-faktor fisik dan psikologis
2. Mengajarkan pasien tentang faktor-
faktor yang dapat mempengaruhi
pola tidur
3. Menganjarkan pasien tekhnik
relaksasi
4. Menganjurkan pasien untuk tidur
siang
5. berkolaborasi dengan memberikan
obat tidur.

Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan tidak tahu mengapa

dengan sering terbangun pada saat tidur
ketidakmampuan
untuk tidur
O:
1. Klien tampak kebingungan dengan
keadaannya.
2. Klien sering terdiam dan lupa saat
mengatakan keluhannya.
3. TTV :
TD : 130/100 mmHg
RR : 22x/m
N : 81x/m
T : 36,6 C

A : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan
ansietas pasein efektif.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Itensitas kecemasan 2 2
2. Tanda kecemasan 2 2
3. Vital sign dalam 3 3
batas normal
 Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Mengidentivikasi tingkat
kecemasan pasien.
2. Mengajarkan pasien tekhnik
relaksasi
3. Mendengarkan dengan seksama
dan penuh perhatian tengtang
keluhan pasien
4. Melakukan back/ nack rub
5. Berkolaborasi dengan memberikan
obat untuk mengurangi kecemasan
Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Evaluasi
Gangguan pola tidur Sabtu, 22 April 2017 S : Pasien mengeluhkan sering terbangun
berhubungan dengan pada saat tidur baik di malam maupun
gangguan pola tidur siang hari.
O:
1. Pasien tampak pucat
2. Terdapat lingkaran hitam di bawah
mata
3. Pasien sering terbangun lebih dari
tiga kali saat tidur baik dimalam
maupun siang hari
4. Pasien tampak lemah
5. TTV :
TD : 140/100 mmHg
RR : 22x/m
N : 90x/m
T : 36,6 C

A : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
kebutuhan tidur pasien tercukupi.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Pola tidur 2 3
2. Kualitas tidur 2 3
3. Efisiensi tidur 2 3
4. Terjaga saat tidur 3 4
5. Rutinitas tidur 2 3
6. Vital sigh dalam 3 3
jangka normal
 Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Memantau pola tidur pasien dan
faktor-faktor fisik dan psikologis
2. Mengajarkan pasien tentang faktor-
faktor yang dapat mempengaruhi
pola tidur
3. Menganjarkan pasien tekhnik
relaksasi
4. Menganjurkan pasien untuk tidur
siang
5. berkolaborasi dengan memberikan
obat tidur.

Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan tidak tahu mengapa

dengan sering terbangun pada saat tidur
ketidakmampuan
untuk tidur
O:
1. Klien tampak kebingungan dengan
keadaannya.
2. Klien sering terdiam dan lupa saat
mengatakan keluhannya.
3. TTV :
TD : 140/100 mmHg
RR : 22x/m
N : 90x/m
T : 36,6 C

A : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
ansietas pasein efektif.
Kriteria hasil.
Indikator IR ER
1. Itensitas kecemasan 2 3
2. Tanda kecemasan 2 3
3. Vital sign dalam 3 3
batas normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Implementasi dilanjutkan :
1. Mengidentivikasi tingkat
kecemasan pasien.
2. Mengajarkan pasien tekhnik
relaksasi
3. Mendengarkan dengan seksama
dan penuh perhatian tengtang
keluhan pasien
4. Melakukan back/ nack rub
5. Berkolaborasi dengan memberikan
obat untuk mengurangi kecemasa