Charming Raspberry

Minggu, 07 Juli 2013

CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(KDM)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

Tanggal :

I. Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku :-

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22 November

2011

Agama : islam Sumber Informasi: Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi
pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

 5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu
makan berkurang hanya menghabiskan porsi.

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan

kondisi feses keras

b. Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian
 Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

Oksigenasi: Normal

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering
terbangun pada malam hari kerana mual

6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

9. Pola peran hubungan

 (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :

1. Bentuk Dada

Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

Barrel Chest

2. Pola Nafas

a. Frekwensi Nafas :22 x/menit

Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain

Substernal Suprasternal Flail Chest

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi ..
 Menurun Lokasi ..

Lain-lain

Perkusi :

Batas Kanan :

Batas Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal

Vasikuler di .

Bronchial di .

Broncho vesikuler di .

b. Abnormal

Stridor Lokasi ..

Wheezing Lokasi ..

Rales Lokasi ..

Ronchi Lokasi ..

Krepitasi Lokasi ..

Friction Rap Lokasi ..

c. Resonen lokal

Pectoreloguy

Bronchofoni

Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

Nasal Bag and Mask Tracheostomi

Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :

Iktus :
 Tak tampak

Tampak, letak :

Pulsasi Jantung :

Tak tampak

Tampak, letak :

Palpasi :

Iktus :

Tak teraba

Teraba, letak : .

Pulsasi Jantung :

Tak teraba

Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :

Ada Fase, Letak .

Tidak ada.

Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal

Bising Jantung :

Mitral

Aorta

Trikuspidal

Pulmunal

Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi

Frekuensi = 98 x/menit

Reguler Kuat

Irreguler Lemah

2. Irama :

Normal : Reguler Irreguler

Abnormal :

3. Tekanan Darah 110/70 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan Ada Tidak, jenis .

5. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada

6. Pembesaran Jantung : ya tidak

7. Nyeri Dada : ya tidak

8. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

1. GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17
2. Refleks

Normal Parese Hemi Parese

Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak

5. Lain-lain..

Penginderaan

1. Mata (Penglihatan)

a. Bentuk

Normal Enoftalmus

Eksoptalmus Lain-lain

b. Visus ....

c. Pupil :

Isokor Unisokor

Miosis Midriasis

d. Reflek Cahaya Positif Negatif

e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit

f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit

g. Buta Warna : tidak ya, jenis

h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak

2. Hidung (Penciuman)

a. Bentuk : Normal Denasi

b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel : normal anomaly keterangan .

b. Membran tympani
 Terang Keruh Kemerahan

Utuh Perforasi

c. Otorrhoea : Ya, Jenis ...... Tidak

d. Gangguan pendengaran : ya tidak

e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan

5. Peraba Normal Kelainan, sebutkan ..

Perkemihan
Masalah kandung kemih

Tidak ada masalah Menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensi

Poliuria Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang Kateter Sistostomi Nokturia

Produksi urine .ml/hari Frekuensi ..x/hari

Warna.. Bau Lain-lain

Pencernaan

1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis

b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain .

c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau

Gigi bersih Gigi kotor

d. Tenggorokan :

Sakit menelan / nyeri tekan

Suilt menelan lain-lain ..

e. Abdomen

Kenyal Tegang Kembung

 Nyeri tekan, lokasi .

Bejolan, lokasi

f. Pembesaran Hepar : ya tidak

g. Pembesaran Lien : ya tidak

h. Asites : ya tidak

i. Lain-lain ..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB . x/menit

Tidak Ada Masalah Diare Menelan

Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi

Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain

Obat Pencahar ya tidak

Lavemen ya tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

bebas terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : Tidak ya lokasi

Dislokasi : Tidak ya lokasi

Haemotom : Tidak ya lokasi

2. Integumen

Warna kulit : Akral :

Ikterik Hangat

Siasonik Panas

Pucat Dingin Kering

Kemerahan Dingin Basah

Pigmentasi
 Turgor : Elastik Tidak elastik

Tulang Belakang

Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan ..

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket................

Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................

Perempuan :
Payudara

Bentuk simetris asimetris

Benjolan ya tidak

Kelamin

Bentuk normal tidak

Keputihan ada tidak Keterangan ..

Siklus Haid 28 hari

Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak

Manifestasi

Cara mengatasi ..

2. Pernah mendapat Imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis

Keterangan

3. Kelainan endokrin : ..

Program terapi:
Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan,
dan kesimpulan hasilnya)

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

 1 S Output Gangguan keseimbangan cairan
berlebihan(muntah) dan elektrolit
Klien mengatakan merasa mual

Klien mengatakan muntah 1x

klien mengatakan lemas

klien mengatakan tidak ada nafsu

makan

klien mengatakan sulit menelan

Hilangnya cairan
ekstraseluler

Keadaan umum klien lemah

RR:22X/menit

TD:110/70mmHg

N;98x/menit

S:37c
Resiko tinggi deficit
volume cairan
berhubungan dengan
masukan cairan tidak
cukup(mual) dan
kehilangan cairan
berlebihan karena muntah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
TINDAKAN
Resiko tinggi Setelah tindakan 1. Manajemen cairan 1. Manajemen cairan
deficit keperawatan selam Anjurkan intake oral Meningkatkan pemasukan cairan
volume a 2hari kebutuhan melalui oral
cairan 2. Monitoring cairan
cairan dan elektrolit 2.Monitoring cairan
berhubungan Monitor berat badan Mengetahui perubahan
klien terpenuhi
dengan Monitor intake dan yang terjadi pada klien
masukan
secara adekuat output Mengetahui pemasukan
cairan tidak Monitor mukosa dan pengeluaran cairan klien
cukup dan membran dan turgor
kehilangan kulit
Mengetahui
kelembaban mukosa dan
cairan Monitor kuantitas urine
keelasitas tugor kulit
berlebihan 3. Monitoring vital sign
karena 4. Terapi intraven Mengetahui pengeluaran
muntah Kolaborasi untuk IV urine selama saehari
terapi 3. Monitoring vital sign
Monitor kecepatan Mengetahui kondisi
aliran perkembangan klien
4. Terapi intraven
Mengatasi rasa mual dan muntah
Peningkatan pemenuhan
kebutuhan cairan melalui iv

NO TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD

DX PETUGAS
1 23 N0vember 2011 07.00 Mengobservasi S : 30 c
TTV N: 85x/mnt
Menagnjurkan TC: 130/70
pasien untuk mmHg
banyak minum RR: 22x/mnt
memasang Pasien
cairan infusRL20 menghabiskan
tetes/mnt air putih 6-8
mengakaji intake gelas
and output infus lancar
Injeksi tidak ada
ranitidin1x500mg edema
Belum ada
nafsu makan
Injeksi
ranitidin
1x500mg

EVALUASI
 NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume S : klien mengatakan tidak
cairan berhubungan dengan mual dan merasa sehat
masukan cairan tidak cukup O : TD : 120/80
dan kehilangan cairan
N : 85/mnt
berlebihan karena muntah
S : 36c
RR : 22x/mnt

A : maslah sudah teratasi

P : interpensi di hentikan

Diposkan oleh septia pritayani di 06.44

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
1 komentar:
1.

prasetyo 2811 Agustus 2016 05.42

kak boleh minta filenya dan kalau boleh minta tolong kirim kan ke email ini
pras7207@gmail.com . makasih
Balas
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Arsip Blog

2015 (3)
2013 (23)
o Juli (23)
MAKALAH PSIKODINAMIKA GANGGUAN JIWA
SATUAN UKURAN GULA DARAH
RUMUS MENGHITUNG BERAT BADAN IDEAL
MAKALAH PENYEDIAAN JAMBAN KELUARGA
HIMPUNAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TENTANG KESE...
Keterangan Jadwal imunisasi rekomendasi IDAI,perio...
Asuhan Keperawatan ARDS (Adult Respiratory Distres...
CONTOH SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) NUTRISI PADA ...
METABOLISME KARBOHIDRAT
CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN...
LAPORAN PENDAHULUAN (LP) "ANOREKSIA NERVOSA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN.S DENGAN HIPER...
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KELUARGA Tn"G" DE...
ADMINISTRASI KESEHATAN
ASKEP DISENTRI
RENCANA KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA KELUARGA PASIEN...
SAP PENGAWET MAKANAN
ASKEP MALARIA
Contoh Kasus JIWA,ENDOKRIN,NEURO,GASTRO
ASKEP TUMOR beserta Pathway
ASKEP LIMFE EDEMA
Askep Tentamina Suicide
Mengenai Saya
septia pritayani
Lihat profil lengkapku
Template Kelembutan. Diberdayakan oleh Blogger.

http://septiapritayani.blogspot.co.id/2013/07/contoh-format-laporan-asuhan_7.html