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INTRODUCCION
La anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, llegando
ocasionalmente a comprometer la vida del paciente. Es fundamental la sospecha
diagnstica en casos de posible anafilaxia para instaurar el tratamiento de
emergencia inmediatamente, realizar un diagnstico etiolgico y educar al
paciente para reducir el riesgo de nuevos episodios. (1)
DEFINICION
Es un shock distributivo producido por la prdida inicial de fluidos
intravasculares secundario al aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatacin y depresin.
Se define la anafilaxia como una reaccin adversa de causa
inmunolgica desencadenada por el contacto del paciente, previamente
sensibilizado, con diferentes agentes externos (medicamentos, alimentos,
picaduras de insectos, agentes fsicos, hidatidosis, etc.).
La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere una atencin inmediata
y adecuada, por lo que todo mdico debe estar preparado, con
independencia de la especialidad a que habitualmente se dedique, para
hacer frente a esta situacin.
Se trata de un sndrome complejo, desencadenado por mecanismos
inmunolgicos o no, con aparicin de sntomas y signos debidos a la
liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos, con
afectacin cutnea (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o
angioedema) y de otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o
cardiovascular). Cuando existe afectacin cardiovascular con hipotensin
se habla de shock anafilctico.
Las causas ms frecuentes de anafilaxia son frmacos (en adultos),
alimentos (en nios) y picaduras de himenpteros. Segn la edad, los
alimentos ms frecuentemente implicados son marisco, pescado, frutas y
frutos secos en adultos y frutos secos, huevo, leche, pescado y marisco
en nios. Entre los frmacos destacan antibiticos betalactmicos y
antiinflamatorios. El ltex constituye una causa importante en el medio
hospitalario. (1)
FISIOPATOLOGA
La anafilaxia se produce como consecuencia de la liberacin explosiva de unas
sustancias por parte de unas clulas, los mastocitos y los basfilos, que
inducen los sntomas tpicos de una reaccin alrgica. Estas clulas se activan
por diversos mecanismos. El mecanismo ms tpico es la reaccin alrgica
inmediata clsica en la que un alrgeno se une a los anticuerpos tipo IgE
(inmunoglobina E), que se hallan en la superficie de clulas del sistema
inmunitario como los mastocitos y basfilos. Esta unin funciona como una
llave que encaja en una cerradura y abre dichas clulas, las cuales liberan las
sustancias que provocan los sntomas.
Entre las sustancias que producen y liberan los mastocitos y los basfilos,
destaca la histamina. Es capaz de ocasionar la dilatacin de los vasos
sanguneos (vasodilatacin), aumento de la permeabilidad de stos (salida de
lquido) y estimulacin de los nervios. Ello conduce al desarrollo de hinchazn
(edema), enrojecimiento (eritema) y picor (prurito), que en la piel del paciente
se manifestar como ronchas o habones de urticaria. Adems, la histamina
produce broncoconstriccin (estrechamiento de los bronquios, como ocurre en
las crisis asmticas). Otras sustancias que se liberan son la triptasa, los
leucotrienos, las prostaglandinas, quimiocinas y citocinas. (2)
DIAGNSTICO DE LA ANAFILAXIA
Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos
o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la piel y/o
mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/o circulatorio
MANIFESTACIONES CLNICAS
El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos
minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los sntomas
indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de latencia mayor
gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es indicativo de mejor
pronstico. En ocasiones, tras cesar la primera reaccin, se producen
reactivaciones de la clnica en las horas siguientes; este hecho se denomina
anafilaxia recurrente. (3)
Tipos de Reacciones:
Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio
de la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de
la ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas
pero raramente fatales.
Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto
respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre
generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin. Pueden
ser:
Reacciones sistmicas leves: Los primeros sntomas de una
reaccin sistmica leve son sensacin febril, sensacin de
plenitud en boca y garganta, congestin nasal, prurito
generalizado en piel y conjuntiva ocular congestiva.
Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras
horas de la exposicin. Los sntomas, frecuentemente, duran de
uno a dos das, llegando incluso a cronificarse.
PRUEBAS DE LABORATORIO
En la actualidad la medicin de triptasa es la prueba ms til para el diagnstico
de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clnica de
anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimtica ante la
sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre
los 15 y 180 minutos del comienzo de los sntomas. Es aconsejable la extraccin
de un mnimo de tres muestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad):
la primera tras la instauracin del tratamiento, la segunda alrededor de las 2
horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel
basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras
la reaccin. Unos valores normales no excluyen el diagnstico de anafilaxia. La
muestra debe recogerse en un tubo vaco o con coagulante, indicado para la
obtencin de suero (bioqumica general). Debido a la alta estabilidad de la
triptasa, puede almacenarse temporalmente en el frigorfico hasta el
procesamiento de la muestra. La extraccin de muestras nunca ha de retrasar la
instauracin del tratamiento. Una elevacin de al menos dos veces el valor basal
es sugestivo de anafilaxia. El valor de normalidad para la triptasa total en suero
o plasma determinada mediante fluoroenzimoinmunanlisis (UniCAP, Phadia) es
inferior a 13,5g/l. Si la triptasa basal es superior a 20g/l, hay que descartar
mastocitosis asociada a anafilaxia. Por ltimo, est indicada en medicina legal
para el estudio post mrtem.(1)
PROCEDIMIENTO
ACTIVIDADES DE VALORACIN
Es muy importante realizar una valoracin de los sntomas de anafilaxia de una
forma temprana. Los sntomas suelen empezar segundos o minutos despus de
la exposicin al agente responsable, aunque pueden manifestarse tambin ms
tarde de la primera hora. Hay que tener en cuenta que cuanto ms temprano sea
el comienzo de los sntomas ms grave ser la reaccin. Manifestaciones
clnicas que hay que valorar en una anafilaxia:
Sntomas cutneos: prurito, eritema, urticaria, angioedema.
Sntomas respiratorios: rinitis, opresin torcica, dificultad respiratoria,
disfona, afona, estridor, sibilantes, tos.
Sntomas digestivos: prurito e irritacin orofarngea, nuseas, vmitos,
dolores abdominales, diarrea.
Sntomas cardiovasculares: vasodilatacin perifrica (eritema),
hipotensin, taquicardia, agotamiento de tonos cardacos, gran palidez,
cianosis, frialdad, convulsiones, prdida de conciencia.
Ansiedad, intranquilidad, hiperventilacin.
ACTIVIDADES DE INTERVENCIN
EN CUANTO A LA POSICIN
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
BAJO INDICACIN MDICA
Siempre se administrar Adrenalina en solucin acuosa al 1/1000
(1mg/ml) en cuanto se sospeche una anafilaxia.
La forma preferente de administracin de Adrenalina ser la va
intramuscular en la cara latero - externa del muslo.
En caso de HIPOTENSIN:
Se colocar al paciente en posicin Trendelemburg.
Administrar Adrenalina segn pauta descrita.
Instaurar Va Intravenosa.
Reposicin de lquidos con suero salino isotnico al ritmo necesario
para mantener la presin sistlica >/= a 100 mm de Hg en adultos y 50
mm de Hg en nios.
El volumen inicial ser:
ADULTOS: de 1000ml a 2000ml en la primera hora. Cuando se produzca
la normotensin administrar suero salino isotnico a razn de 125 ml/hora.
En crisis leves: