GSO-F-PR-002

PERMISO DE TRABAJO N
FRIO CALIENTE
ZONA Centro Sur Occidental Norte Ccuta Consignacin Nacional Consignacin Regional
Activo a intervenir: Equipo(s) Involucrado(s):

Tipo de trabajo a realizar y No. de orden de trabajo o

descripcin detallada: contrato

Fecha de Inicio Prevista (DD-MM-AA) Hora de Inicio Prevista (HH-MM)

Jefe o supervisor del Trabajo: Cargo Celular
Reemplazo del supervisor de T. Cargo Celular
Empresa solicitante Permiso vlido desde el da___ de________ hasta el da___ de_________ del ao______
Responsable Compaa Solicitante Telfono Celular alternativo
Certificado de apoyo relacionado TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN INSTALACIONES ELCTRICAS ESPACIOS CONFINADOS
CONDICIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD REQUERIDAS PARA REALIZAR EL TRABAJO
N LUGAR /ACTIVO/EQUIPO CONDICION OPERATIVA SEALIZACION

PERSONAL AUTORIZADO PARA LOS TRABAJOS

CERTIFICADO(S) DE APOYO
espacio confinado

Trabajo prximo a
Trabajo en alturas

excavaciones y

NOMBRE DE
instalaciones

instalaciones
energizadas
Trabajos en

NOMBRE DE LA NMERO DE TELFONO

elctricas
Trabajos

EMPRESA A LA QUE LA EPS A LA

N NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO ARP A LA CUAL PARA DAR AVISO EN
PERTENECE CUAL ESTA
ESTA AFILIADO CASO DE EMERGENCIA
AFILIADO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ELEMENTOS MNIMOS DE PROTECCIN PERSONAL PARA LA EJECUCIN DE LOS TRABAJOS
ESTADO ACEPTADO
N ELEMENTO DE PROTECCIN OBSERVACIONES
Malo Regular Bueno Si No

1 Proteccin a cadas
2 Casco dielctrico con barbuquejo
3 Guantes antideslizantes
4 Botas de seguridad (especifique el tipo)
5 Proteccin auditiva (especifique el tipo)
6 Proteccin para la cara
7 Proteccin para los ojos (especifique el tipo)
8 Ventilacin forzada
9 Extintor (especifique el tipo)
10 Botiqun
11 Proteccin respiratoria (especifique el tipo)
12 Otro. Cual?

Fecha de ltima actualizacin: Julio 25 de 2011 Pgina: 1 de 2

 RELACIN DE EQUIPO(S) Y/O HERRAMIENTA(S) BSICA PARA LA LABOR
ESTADO ACEPTADO
N EQUIPO/HERRAMIENTA CANTIDAD OBSERVACIONES
Malo Regular Bueno Si No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES E INSTRUCCIONES ADICIONALES

Persona que solicita Persona que autoriza - EEB

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

Autoridad expedidora Nombre de la empresa:___________ Persona que ejecuta

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

Nota: La autorizacin del permiso de trabajo emitida por el jefe de la oficina de mantenimiento, no exime la responsabilidad de los ejecutores del trabajo, el solicitante y el funcionario que expide el

respectivo permiso en campo, de verificar y validar las condiciones establecidas y en el caso de identificar condiciones de riesgo adicionales, tomar la medidas de proteccin necesarias.
Los abajo firmantes, declaran que han recibido la induccin y que cuentan con el equipo de proteccin personal necesario para las actividades suscritas en el presente permiso de
trabajo y sus certificados de apoyo.
Nombres y apellidos del personal autorizado Firma Nmero de cdula
1

10

11

12

13

14

15

Verificacin y cierre del permiso de trabajo

Observaciones:
El trabajo se termin? Si No
Porcentaje de avance %

Persona que ejecut Persona que expidi

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

Fecha de ltima actualizacin: Julio 25 de 2011 Pgina: 2 de 2