Patologa general y sistmica

Tradicionalmente se divide en patologa general y patologa especial o sistmica.

La primera se refiere a las reacciones bsicas de las clulas y los tejidos antes
estmulos anormales que subyacen en todas las enfermedades, de los puntos en
contacto que tiene unas con otras, y de los vnculos que las unen. Laltima
examina las respuestas especficas de los rganos y tejidos especializados ante
estmulosms o menos bien definidos, trata de las enfermedades en particular o
individualmente.
En una palabra la patologa general ensea en abstracto todo lo relativo a las
enfermedades consideradas de un modo comn , y la particular describe la
fisonoma propia de cada enfermedad aislada , de modo que no solo podemos
distinguir una enfermedad de otra , sino que nos ensea lo relativo a cada
infeccin en particular .
De lo dicho se deduce que la patologa general es la que rene verdaderamente los
fundamentos msslidos de la medicina , pues nos ensea el modo como se altera
la vida , pasando al estado anormal, o de enfermedad, las diferentes causas que las
modifican, y el cmo lo ejecutan , las diferencias que ofrecen los rganos y
funciones , as como las propiedades vitales cuando el estado morboso , las seales
que nos presentan tanto para conocer la naturaleza y sitios de dolencias , como
para calcular su gravedad, y por ultimo las alteraciones que dejan en los cadveres
las enfermedades.
La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, esdecir, como
procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra
deriva de patos, vocablo de muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se
siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento,
enfermedad. En la medicina pathos tiene la acepcin de estado anormal duradero
como producto de una enfermedad, significado que se acerca al padecimiento.
En este sentido corresponde en latn a vitium.
La palabra griega usada para distinguir la enfermedad como proceso. Esnosos, la
latina, morbus. Hoy se entiende por nosologa la descripcin y sistematizacin de
las enfermedades.

La patologa tomada como cuerpo de ciencia se ha dividido en dos partes:

Patologa general y en patologa especial

El estudio de las enfermedades en particular constituye esta ltima, y de este
mismo estudio procede de la patologa general, que no es otra cosa ms que el
examen de los hechos comunes que presentan entre si las diversas enfermedades,
de modo que viene a ser un resumen de ellas, y por consiguiente no puede resultar
sino del conocimiento exacto de las particularidades de cuyo conjunto toma los
rasgos comunes y generales que de ellas pueden sacarse. sin embargo aun cuando
esta parte de la ciencia no sea ms que un resultado , como ensea a conocer
hechos que se hayan en la generalidad de las enfermedades , se acostumbra hacer
de la patologa general o filosfica una especie de introduccin al estudio de las
enfermedades en particular , esto es a la patologa descriptiva o especial.
La patologa general (dice dubois amiens) no es una rama de la patologa, es una
especie de introduccin para el estudio de las especialidades, es como un tronco
comn, que es preciso conocer porquedel partirn las divisiones secundarias es
decir todas las especialidades. Y ms abajo aade el mismo autor: la patologa
general es la que ms necesita fijar la extensin de los conocimientos mdicos, en
especial hay mucho que decir, sin recurrir alos principios exclusivos de la ciencia.
en efecto cualquiera que sea la especialidad que tratamos , es de poco trabajo ,
pues solo consiste en repetir las circunstancias etiolgicas, por cuya influencia ha
parecido desarrollarse la enfermedad en el mayor nmero de casos , los fenmenos
que han marcado las diversas fases de su desarrollo , las lesiones cadavricas que
han dejado , y los procesos teraputicos que se han empleado . Pero en la patologa
general falta an otra cosa que decir, hay que examina los sntomas en smismo, y
todo lo que concurra a suproduccin, en fin es menester determinar el valor
relativo de los diversos mtodos teraputicos, introducidos sucesivamente en la
ciencia. La patologa general la miraremos pues como una serie de cuestiones de
raciocinio de la cual resultara una apreciacin imparcial de los progresos que ha
hecho esta parte de los conocimientos.
El proceder pues, para el estudio de una ciencia de lo general a lo particular, es
emplear un mtodo lgico y analtico , cuya futilidad est bien reconocida y este es
precisamente el que emplearemos al tratar primero de la patologa general antes
que de la particular

Patologa General

A travs del enfoque morfolgico se han podido delimitar en la patologa general

pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones
morfolgicas de todas las enfermedades. Dichos procesos elementales son el
objeto de estudio de la patologa general. Estas categoras son:
a. la patologa celular,
b. las alteraciones del crecimiento y diferenciacin,
c. los trastornos circulatorios y
d. la inflamacin.
En la concepcin de Virchow de la patologa celular se considera la clula como la
unidad de la enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en
ltimo trmino por alteraciones en el nivel celular. En esta concepcin se
desestima la importancia de niveles de organizacin intermedios entre clula y
organismo como substratos de los fenmenos patolgicos. Esta idea parece
irrealizable, sin embargo, la patologa celular sigue siendo de gran importancia
para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

LESION CELULAR REVERSIBLE E IRREVERSIBLE

En esta seccin volcaremos nuestra atencin sobre las vas subyacentes a la
secuencias de sucesos por las cuales la lesin celular reversible se hace
irreversible, dando lugar a la muerte celular, principal mente a la necrosis.
Como se ha comentado previamente los primeros cambios asociados con las
diversas formas de lesin celular son:
La produccin disminuida de ATP.
La prdida de la integridad de la membrana celular.
Los defectos en la sntesis de protenas.
El dao en el cito esqueleto.
El dao en el DNA.

Con ciertos limites el dao puede compensar esos trastornos y, si disminuye el

estimulo lesivo, volver ala normalidad. Sin embargo, la lesin persistente o
excesiva hace que las clulas traspasen el umbral hasta la lesin irreversible. Esto
se asocia con:
Un gran dao en todas las membranas celulares.
Hinchazn de lisosomas.
Vocalizacin de las mitocondrias con capacidad reducida para producir ATP.
El calcio extracelular penetra en la clula y los almacenes de calcio intracelulares
se vacan, dando lugar a la activacin de enzimas que puedan catabolizar
membranas, protenas ATP y cidos nucleicos. Tras esto existe una perdida
continua de protenas, coenzimas esenciales y cidos ribonucleicos a travs de la
membrana plasmtica hiperpermeable, perdiendo metabolitos celulares que son
vitales para la reconstruccin del ATP y agotando ms fosfatos intracelulares de
alta energa.
MORFOLOGIA DE LA LESION Y NECROSIS CELULARES
Las clulas sufren cambios secuenciales bioqumicos y morfolgicos segn se
lesionan progresivamente y, al final, mueren por necrosis. Todos los tipos de estrs
e influencias nocivas ejercen sus efectos primarios a un nivel molecular y
bioqumico. Hay un hiato de tiempo entre el estrs y los cambios morfolgicos de
la lesin o muerte celular; la duracin de este retraso puede variar de acuerdo con
la sensibilidad de los mtodos utilizados para detectar dichos cambios. Con las
tcnicas histoqumicas u ultra estructurales, los cambios pueden verse en minutos
u horas tras la lesin isqumica, sin embargo puede tardarse considerablemente
mas tiempo (horas a das) antes de que los cabios puedan verse con microscopia
ptica o examen macroscpico. Como poda esperarse las manifestaciones
morfolgicas de la necrosis tardan ms en desarrollarse que las de dao
reversible.
LESION CELULAR REVERSIBLE
Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el
citoplasma y se acompaan de un trastorno del metabolismo celular. Ellas
constituyen una gran parte de la patologa celular.

En la aparicin anormal de substancias qumicas en el citoplasma, clsicamente se

haca la distincin entre infiltracin y degeneracin.

Infiltracin: el material se atribua a la penetracin de una substancia desde

el exterior de la clula
Degeneracin: se atribua a la transformacin qumica del propio
citoplasma y a la aparicin de una substancia por transformacin de
material celular.

Estos trminos no debieran usarse por la imposibilidad de distinguir estos

mecanismos. La idea de degeneracin en este sentido puede sustentarse hoy en la
degeneracin Walleriana en relacin con las vainas de mielina y en la degeneracin
mixoide de la matriz extracelular. Las alteraciones celulares reversibles se
producen frecuentemente en el citoplasma y se acompaan de un trastorno del
metabolismo celular. Ellas constituyen una gran parte de la patologa celular.
En la aparicin anormal de substancias qumicas en el citoplasma, clsicamente se
haca la distincin entre infiltracin y degeneracin.

Infiltracin: el material se atribua a la penetracin de una substancia desde

el exterior de la clula
Degeneracin: se atribua a la transformacin qumica del propio
citoplasma y a la aparicin de una substancia por transformacin de
material celular.

Estos trminos no debieran usarse por la imposibilidad de distinguir estos

mecanismos. La idea de degeneracin en este sentido puede sustentarse hoy en la
degeneracin Walleriana en relacin con las vainas de mielina y en la degeneracin
mixoide de la matriz extracelular. En la primera, en la fase sudanoflica aparecen
triglicridos que no son componentes de la mielina y que no se explican por la
penetracin desde el exterior sino por transformacin de la mielina. En el segundo,
los mucopolisacridos cidos que se acumulan en la matriz extracelular tampoco
proceden del exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su unin con
protenas. En la prctica, sin embargo, es muy difcil saber por la sola observacin
de una lesin, su patogenia y la causa precisa que la ocasion.

Este anlisis de la clula enferma ha permitido identificar directamente

alteraciones relacionadas con el metabolismo del agua, protenas, lpidos, hidratos
de carbono y pigmentos. Esto puede realizarse hoy da en forma bastante simple
con cualquier microscopio de luz y con tcnica histolgica e histoqumica muy
elemental. En cambio, el uso de nuevos mtodos en histopatologa, como el
microscopio electrnico de transmisin y de barrido, procedimientos
inmunohistoqumicos, etctera, han permitido reconocer en la ultraestructura
celular, alteraciones que podramos clasificar mejor de acuerdo con los organelos o
compartimientos predominantemente comprometidos.

Con fines didcticos podran clasificarse las alteraciones asociadas a dao celular
segn los compartimientos u

organelos donde ellas ocurren, pero la mayora de las veces hay participacin
simultnea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio
ultraestructural, se atiende a la naturaleza qumica cuando se trata de sustancias
de aparicin anormal dentro de la clula.

Con el microscopio ptico pueden reconocerse dos patrones de lesin celular

reversible.
Tumefaccin celular.
Cambio graso.
A.- Tumefaccin celular: aparecen siempre que las clulas son incapaces de
mantener la hemostasia inica y de lquidos y es el resultado de la prdida de
funcin de las bombas inicas de la membrana plasmtica dependientes de
energa.
B.- Cambio graso: ocurre en la lesin de hipoxia y en varias formas de lesin toxica
o metablica. Se manifiesta por la aparicin de pequeas o grandes vacuolas
lipidicas en el citoplasma. Se encuentra principalmente en las clulas implicadas
en y dependientes del metabolismo graso, tales como el hepatocito y la clula
miocardiaca.
LESION CELULAR IRREVERSIBLE
Cambios irreversibles que indefectiblemente llevaran a la clula a la muerte. Hay
dos tipos de muerte celular:
Necrosis
Apoptosis

NECROSIS:

La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica reconocible por los
signos morfolgicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y
prdida de la estructura normal; en el ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura
2.18). La picnosis es la retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la
cariolisis, la disolucin del ncleo; la cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en trozos
con cromatina condensada. Las alteraciones del citoplasma y ncleo son coexistentes.
La picnosis, cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de la alteracin nuclear;
representan, aparentemente, formas distintas de reaccin.

Figura 2.18.
Signos de la necrofanerosis.
A la izquierda, clula
normal; a la derecha,
cariorrexis (arriba),
picnosis nuclear (al medio)
y carilisis (abajo).
Hipereosinofilia
representada por mayor
densidad de puntos.
En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter patolgico de
la necrosis como la manifestacin ms grave de enfermedad a nivel celular; por
otra, la base morfolgica, dada por los signos de la necrofanerosis, en el
reconocimiento de la necrosis.

La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea

manifestacin de enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte
celular normal en los tejidos lbiles, es decir, en los que estn sometidos
normalmente a un recambio de clulas, como los eritrocitos, las clulas
epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y digestivo, etctera. Se
excluye tambin la muerte celular dentro del proceso de remodelacin de rganos
en desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo
muerto, como fenmeno cadavrico. No comprende, por ltimo, la muerte de
clulas separadas del organismo y producida por la accin de lquidos fijadores,
pues dicha muerte no es manifestacin de enfermedad.

La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patolgica o

apoptosis asociada a condiciones patolgicas, que no se manifiestan en los signos
de la necrofanerosis, as por ejemplo, la muerte celular por la que puede
producirse una atrofia numrica.

NECROBIOSIS, NECROFANEROSIS Y NECROLISIS

Necrobiosis

Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la

clula muere y el momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este
periodo la clula no muestra alteraciones a la microscopa corriente; con este
mtodo de examen la necrobiosis dura 6 a 8 horas. Con el microscopio de fase
contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las 2 horas de ocurrida
la muerte celular y a las 4 horas: ncleo granular y ncleo con halo brillante,
respectivamente. Con el microscopio electrnico se encuentran las primeras
alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas despus de iniciada una
isquemia experimental en el epitelio heptico y tubular renal y de 20 a 60 minutos
en las fibras miocrdicas, esto es muy poco antes del momento en que parece
ocurrir la muerte celular (60 minutos en los epitelios indicados, 30 minutos en
fibras miocrdicas). El concepto de necrobiosis, sin embargo, naci del estudio con
microscopa de luz.

Necrofanerosis

Los signos de necrofanerosis estn definidos claramente con microscopa de luz, se

presentan, por lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y
pueden persistir das o semanas e incluso meses. En neuronas necrticas del
hombre los primeros signos de la fase siguiente, la necrolisis, se observan en el
ncleo a los 5 das de ocurrida la muerte celular.

Necrolisis

Se denomina necrolisis el proceso de desintegracin y disolucin de la clula

necrtica, proceso que en ciertas condiciones se acompaa de infiltracin de
clulas polinucleares y remocin de los detritus celulares por macrfagos.

NOMENCLATURA

El trmino de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue, es decir,

la necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19, fases de la necrosis). Los autores
angloamericanos lo usan de manera algo diferente: el momento en que ocurre dao
celular irreversible lo llaman "punto sin retorno" ("point of no return"), a la muerte
celular que se produce en ese momento, la llaman simplemente "muerte celular", y
denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular refirindose en particular
a la necrofanerosis.
 GENESIS CAUSAL

Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los
indicados en la etiologa general. Dos son sin embargo los que se han usado ms
frecuentemente para comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por
isquemia y ciertos factores txicos como las radiaciones ionizantes.

Patogenia

a. Necrosis por hipoxia

En este modelo la alteracin primaria en la clula se produce en las mitocondrias,

en las que se frena la oxidacin fosforilativa y disminuye as la produccin de ATP.
El descenso de ATP tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha
de la glicolisis (anaerbica) y detencin de los procesos activos que requieren

ATP. La glicolisis lleva a un rpido consumo del glicgeno, acumulacin del cido
lctico y descenso del pH, al que se atribuye la condensacin de la cromatina
nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba de sodio, agregacin
de los polirribosomas junto a la membrana del retculo endoplasmtico y captacin
de calcio en las mitocondrias. As, se producen entrada de agua y sodio a la clula
y dispersin de los polirribosomas. La clula y las mitocondrias aparecen
hinchadas; los grnulos mitocondriales desaparecen; el retculo endoplasmtico se
halla dilatado; los polirribosomas dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se
desarrollan en los primeros 15 minutos de hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se
producen cristolisis y aparecen floculaciones de la matriz de las mitocondrias, que
indican aparentemente lesin irreversible de la
clula. Estas floculaciones parecen corresponder a protenas desnaturalizadas. No
est aclarado exactamente

por qu se produce esta alteracin.

Normalmente la concentracin de iones de calcio en el lquido extracelular es muy

superior a la concentracin de ese elemento en el citosol: los valores respectivos
son del orden de 10-3 y 10-7M. En condiciones normales, las mitocondrias captan
iones de calcio cuando tiende a subir la concentracin en el citosol. La
concentracin dentro de las mitocondrias es del orden de 10-5M. Cuando el
descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio de las
mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actan
entonces sobre la membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los
organelos, y producen rupturas de membranas y filamentos. Las rupturas de la
membrana celular indican tambin dao celular irreversible y permiten gran aflujo
de iones de calcio al citosol, la lesin de la membrana mitocondrial hace que el
flujo de iones de calcio inunde tambin las mitocondrias: as se produce la
mineralizacin mitocondrial. La lesin de la membrana lisosomal permite la salida
de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la autodigestin (autlisis).

b. Necrosis por radiacin

En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiacin

ionizante. La lesin primaria se produce en la membrana celular. Las alteraciones
que siguen son similares a las de las ltimas fases de la necrosis por hipoxia, fases
en que la entrada de iones de calcio al citosol, la activacin de las enzimas y las
lesiones de las membranas celulares desempean el papel principal. Las lesiones
mitocondriales se producen tardamente en comparacin con la necrosis por
hipoxia. Entre otras noxas que actan de manera similar a las radiaciones
ionizantes, est el tetracloruro de carbono.

c. Necrosis de reperfusin

En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de

particular importancia en la patologa humana, a diferencia de la necrosis por
hipoxia, la necrosis se produce no durante isquemia, sino cuando se la interrumpe
reperfundiendo sangre. Se trata de una isquemia prolongada, pero transitoria, de
unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir floculaciones de la matriz
mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenmeno se manifiesta
caractersticamente por bandas de contraccin que comprenden varios sarcmeros
y que se alternan con bandas de rarefaccin, en las que las miofibrillas aparecen
rotas y las mitocondrias desplazadas en acmulos (figura 2.20). En las bandas de
contraccin, en cambio, el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado.
Se cree que al final del perodo de isquemia se producen alteraciones celulares
tales que hacen reaccionar anormalmente a la clula frente a la reperfusin con la
produccin de altas cantidades de radicales libres, que, en comparacin con la
necrosis hipxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la membrana
celular y el citoesqueleto con rpida mineralizacin de

las mitocondrias. En este modelo se superponen as los mecanismos de los dos

modelos antes descritos.

Figura 2.20.
Necrosis de
reperfusin de fibras
miocrdicas. Partes de
dos fibras separadas
por un disco
intercalar; a la
derecha, fibra normal;
a la izquierda, fibra
con bandas de
contraccin, entre
stas rarefaccin de
filamentos,
mitocondrias
mineralizadas y
desplazadas en
acmulos.

Formas de Necrosis

Clsicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulacin y la

necrosis de colicuacin. Los signos que permiten distinguir estas formas son
esencialmente macroscpicos y se observan, por lo tanto, cuando la necrosis
alcanza dimensiones adecuadas, como los infartos.

a. Necrosis de coagulacin

La zona necrtica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta;

en los infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque
no corresponda a un infarto, puede haber destruccin de la trama fibrilar, como
sucede en las necrosis masivas del hgado.

Al microscopio, las clulas comprometidas presentan los signos tpicos de la

necrofanerosis (figura 2.21). En general, se reconoce la estructura del rgano por las
siluetas de las clulas y fibras. Se habla de una necrosis estructurada.

Figura 2.21.
Aspecto microscpico
de la necrosis de
coagulacin en
miocardio. A la derecha,
fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis
nuclear, hipereosinofilia
del citoplasma, prdida
de la estiracin normal.

El proceso necroltico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se

produce un proceso reparativo que deja una cicatriz. Si es pequea y afecta slo el
parnquima, se colapsa la trama fribilar.

La necrosis de coagulacin tiene dos variantes: la necrosis de caseificacin y la

necrosis crea o de Zenker.

Necrosis de caseificacin. Ella presenta una superficie de corte homognea, blanquecino

amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia
en la tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un
exudado, que se caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).
 Figura 2.22.
Necrosis de caseificacin
en pulmn.
A la izquierda alvolo con
exudado antes de la
caseificacin. Esta afecta
tanto al exudado como las
paredes alveolares
(indicado por lineas). A la
derecha, zona caseificada.

En la necrosis de caseificacin constantemente se necrosan las clulas y se

destruye la trama fribilar; las ms resistentes a esta destruccin son las fibras
elsticas. Al microscopio el tejido comprometido aparece como una masa eosinfila
en la que, en general, las siluetas de las estructuras son confusas; se habla por eso
de una

"necrosis no estructurada". Los caracteres particulares de la necrosis de

caseificacin se deben a ciertas substancias grasas, que en el bacilo tuberculoso
corresponden a lipopolisacridos. La caseificacin puede producirse tambin en
otras inflamaciones, como en la sfilis y en el carcinoma de clulas renales, llamado
tambin hipernefroma, que contiene substancias grasas.

Necrosis crea. Zenker describi esta lesin en los msculos abdominales en la fiebre
tifoidea, en la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los msculos
rectos. El aspecto macroscpico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos,
opacos, homogneos. La lesin puede verse en la musculatura esqueltica en otras
enfermedades infecciosas. Al microscopio el sarcoplasma muestra una fuerte
hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensin se ha descrito una necrosis crea en el
miocardio, donde las fibras comprometidas presentan un aspecto microscpico similar.
En ocasiones las masas hipereosinfilas del sarcoplasma no se acompaan de
alteraciones del ncleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla entonces de
coagulacin del sarcoplasma o degeneracin crea o de Zenker.
 Figura 2.23.
Necrosis y degeneracin crea de
fibras musculares esquelticas.
Arriba, una fibra normal; debajo de
ella, una con necrosis crea; abajo,
dos fibras con degeneracin crea
(sin alteraciones nucleares)

b. Necrosis de colicuacin

La necrosis de colicuacin se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso

central, con mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es ms manifiesta en la
substancia blanca; puede ocurrir tambin en el pncreas como componente de
pancreatitis necrticas. Est condicionada en particular por caractersticas del tejido
comprometido. No se trata de una forma esencialmente diferente de la necrosis de
coagulacin, se trata, en particular, de una necrosis con rpida e intensa necrolisis
producida por una intensa actividad enzimtica. Ello se manifiesta macroscpicamente
en la transformacin de la zona comprometida en una cavidad, en cuyos bordes se
aprecia al microscopio una intensa actividad macrofgica. En el cerebro las zonas de
cavitacin comienzan a producirse en la tercera semana de evolucin de un infarto; los
macrfagos, que corresponden a la microgla, aparecen a los cuatro das de evolucin.
Ellos contienen material graso producto de la desintegracin de la mielina, en forma de
gotitas y grnulos, por lo que esos macrfagos reciben el nombre de "corpsculos
grnulo-adiposos"; suelen contener adems, hemosiderina, producto de la degradacin
de la hemoglobina fagocitada (figura 2.24).
 Figura 2.24.
Corpsculo grnulo-adiposo
en encefalomalacia: microgla
con gotitas de material graso
y partculas de hemosiderina
en el citoplasma.

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuacin en el tejido nervioso,

especialmente de la substancia blanca, se explican por su pobre contenido en
protenas y su alto contenido en substancias grasas. Se sabe que en la necrosis de
coagulacin el pH, despus de descender bajo lo normal, sube y se mantiene sobre
siete durante la necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la actividad enzimtica es
baja, y el material necrtico, de alto contenido proteico, es lisado lentamente. En la
necrosis de colicuacin el pH se mantiene cido, lo que favorece la actividad
enzimtica. El medio cido se explica por la liberacin de cidos grasos producidos
en la desintegracin de la mielina.

En el pncreas, la necrosis de colicuacin se explica por el alto contenido en

enzimas proteolticas de ste rgano.

El pncreas tambin tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las

clulas, se liberan y actan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una
adiponecrosis (mal llamada "necrosis grasa"). En la adiponecrosis se lisan los
triglicridos y se liberan grandes cantidades de cidos grasos; se producen as
jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basfilo a los focos
necrticos.

En algunos procesos sptico-toxmicos, en algunos casos de hipoxia y en algunas

inflamaciones, se producen en el miocardio focos microscpicos de miolisis del
parnquima con conservacin de la membrana basal de las fibras comprometidas (figura
2.25). El intersticio tampoco se compromete. La lesin no se da a nivel macroscpico.
Se trata tambin de una necrosis con rpida necrolisis; los mecanismos patogenticos no
se conocen.
 Figura 2.25.
Milisis en miocardiocitos. Las
fibrs comprometidas, en su
mayor parte con citoplasma de
aspecto vaco, con escaso
material granular y
filamentoso.

APOPTOSIS

Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retraccin

citoplasmticas con fragmentacin nuclear (cariorrexis) desencadenada por
seales celulares controladas genticamente. Estas seales pueden originarse en
la clula misma o de la interaccin con otras clulas. La apoptosis tiene un
significado biolgico muy importante, que es opuesto al de la mitosis en la
regulacin del volumen tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los
rganos durante la morfognesis y elimina clulas inmunolgicamente
autorreactivas, las clulas infectadas y las genticamente daadas, cuya existencia
es potencialmente daina para el husped. La apoptosis no presenta las fases de
necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis. Los signos morfolgicos de la apoptosis
son muy semejantes a los de la necrofanerosis. En la apoptosis las alteraciones
nucleares representan los cambios ms significativos e importantes de la clula
muerta y los organelos permanecen inalterados incluso hasta la fase en que
aparecen los cuerpos apoptticos. En la apoptosis destacan las alteraciones
morofolgicas del ncleo frente a las del citoplasma, a la inversa de lo que ocurre
en la necrosis en general. A diferencia de la apoptosis, la necrosis es una forma de
muerte celular que resulta de un proceso pasivo, accidental y que es consecuencia
de la destruccin progresiva de la estructura con alteracin definitiva de la funcin
normal en un dao irreversible; este dao est desencadenado por cambios
ambientales como la isquemia, temperaturas extremas y traumatismos mecnicos.

La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman (hgado),

cuerpos cariolticos (criptas intestinales), cuerpos tingibles (ganglio linftico),
cuerpos de Civatte (piel), cuerpos hematoxilnicos (varios)
Al microscopio de luz, las clulas apoptticas se observan como clulas pequeas,
hipereosinfilas, de citoplasma redondeado u oval con o sin material nuclear
basfilo. El citoplasma en fases ms avanzadas aparece fragmentado, que varan
de tamao considerablemente. La cromatina aparece como masas hiperbasflas,
densas. La fagocitosis de los cuerpos apoptticos no induce a los macrfagos para
que estimulen una respuesta inflamatoria.

Al microscopio electrnico, en la fase temprana hay condensacin de la cromatina, para

formar masas crescnticas uniformemente densas, delimitadas; el nuclelo presenta
disposicin perifrica de la cromatina con formacin de grnulos osmioflicos hacia el
centro del ncleo; el ncleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta
usualmente adosada a la superficie interna de la cromatina condensada. Los
desmosomas aparecen desestructurados y estructuras de superficie como
microvellosidades estn desorganizadas. El volumen celular est disminuido y la
densidad celular aumentada, los organelos citoplasmticos aparecen compactos y la
silueta de la clula (citoplasma y ncleo) est convoluta (figura 2.26).
 Figura 2.2.6.
Apoptosis. Esquema
comparativo con
necrosis.
Arriba, clula
normal. A la
izquierda, signos de
necrofanerosis; a la
derecha, cambios
nucleares de la
apoptosis con
cuerpos appticos.
Ntese la
conservacin de
organelos en
apoptosis.

En la fase avanzada el ncleo se observa fragmentado y con condesacin de la

cromatina.

En el citoplasma hay agregacin de filamentos intermedios, formacin de grumos

de protenas ribosomales, agrupacin concntrica de retculo endoplsmico
rugoso, las clulas con abundante citoplasma forman prolongaciones muy
prominentes. Finalmente stas se separan para formar los fragmentos
denominados cuerpos apoptticos. In vivo, estos cuerpos son rpidamente
fagocitados por clulas epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares e incluso
clulas neoplsicas. Esta fagocitosis y degradacin rpida pueden explicar la
ausencia de inflamacin en este fenmeno. Esta secuencia de alteraciones ocurre
muy rpidamente: la retraccin citoplasmtica y la aparicin de prolongaciones
sucede en minutos y los cuerpos apoptticos son digeridos en algunas horas.

La fragmentacin rpida y regular del ADN es caracterstica. Hay fragmentacin

inicialmente en trozos de 300 pares de bases y luego de 50 pares de bases con
divisin del ADN internucleosomal de doble hebra. Esto origina fragmentos de 186
pares de bases y mltiplos de ellos (multmeros), lo cual se observa en
electroforesis en gel de agarosa como el llamado "patrn en escalera". La
fragmentacin se produce por activacin de endonucleasas dependientes de calcio.
Muchos de los cambios celulares se atribuyen a la accin de enzima convertidora
de interleuquina 1b y granzima B. La transglutaminasa tisular produce agregados
proteicos subplasmalemales, que evitan la liberacin de enzimas intracelulares
particularmente dainas.

Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y bcl-2.

El aumento de la protena p53 se asocia a una detencin del ciclo celular

favoreciendo la reparacin de ADN daado, que de no ser posible termina con la
eliminacin de la clula. c-myc induce apoptosis y aunque hay expresin
aumentada, sta pareciera no ser esencial para desencadenar por s sola apoptosis.
La expresin de bcl-2 confiere resistencia de las clulas a la apoptosis y as
promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la
transformacin neoplsica.

Apoptosis ocurre en desarrollo normal, diferenciacin celular terminal, recambio

celular normal en tejido adultos, prdida celular cclica en tejido maduros,
involucin, atrofia patolgica en tejidos hormono-dependientes y obstruccin
mecnica, y regresin de hiperplasia, inmunidad celular, neoplasia, quimioterpia y
toxinas. Se ha hablado de muerte celular programada. Esto se debe a que algunas
clulas aparecen como programadas a morir en un cierto momento como parte de
la funcin o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo, el desarrollo embrionario
(deleccin de rganos transitorios, conformacin de rganos como en
metamorfosis, fusin de fisuras y surcos como el paladar, etc), recambio celular
normal como en epidermis y maduracin normal de clulas como linfocitos en
centros germinales de linfonodos.

Adaptacin del crecimiento y la diferenciacin celular

Se podra definir como la respuesta de las clulas ante estmulos fisiolgicos
excesivos o patolgicos, mediante la cual consiguen mantener, aunque algo
alterado un estado de equilibrio relativo que les permite preservar la viabilidad y
funcin de la propia clula. Las adaptaciones implican cambios en el crecimiento
celular (hiperplasia, atrofia, hipertrofia y metaplasma). Tambin pueden incluir el
almacenamiento intracelularmente de diversas sustancias en cantidades anmalas,
entre las que distinguimos 2 clases: pigmentos endgenos y pigmentos exgenos.
Por ltimo hacer una mencin a que estas adaptaciones celulares pueden ser
debidas a numerosos mecanismos: por la estimulacin o inhibicin de receptores
celulares especficos implicados en el metabolismo, por la estimulacin directa de
las clulas por factores producidos por otras clulas o por la misma clula
(crecimiento celular), induccin de sntesis de nuevas protenas producidas por
clulas efectoras y tambin pueden estar relacionadas con el cese de alguna
familia de protenas y su sustitucin por otra.
Adaptaciones celulares del crecimiento y diferenciacin.

HIPERPLASIA
Esta clase de diferenciacin se caracteriza por un incremento en el nmero de
clulas de un rgano o tejido, que a su vez se puede acompaar de un aumento del
volumen. Este fenmeno slo tiene lugar en las clulas con capacidad de divisin,
ya que un aumento en el nmero de clulas implica mitosis, por lo tanto slo se
produce si la poblacin celular es capaz de sintetizar ADN.
A su vez podemos distinguir dos tipos de hiperplasia:
- Hiperplasia fisiolgica:
a) Hiperplasia hormonal. Que aumenta la capacidad funcional de un tejido que lo
necesita (un ejemplo es la proliferacin del epitelio glandular de la mama femenina
durante la pubertad y el embarazo), as como un aumento de la hormona ACTH
que provoca un aumento del nmero de clulas en la corteza suprarrenal.
b) Hiperplasia compensadora. Que aumenta la masa tisular tras una lesin o
reseccin parcial. Se produce cuando se extirpa quirrgicamente una parte del
hgado, ante esto tiene lugar un mecanismo de regeneracin para compensar la
masa de tejido perdida, que consiste en que todas las poblaciones celulares
maduras que constituyen el hgado empiezan a proliferar, en especial los
hepatocitos.
En esta proliferacin celular intervienen diversos factores de crecimiento como por
ejemplo el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF y su receptor c-met), as
como, citocinas como la (IL6, TNF-), diversas seales de cebado el HGF y una vez
realizada la proliferacin celular participan inhibidores de crecimiento como TGF-
BETA (sintetizado por clulas no parenquimatosas del hgado).
- Hiperplasia patolgica:
Se produce en casos de estimulacin hormonal excesiva (por ejemplo en la
hiperplasia del endometrio), en la que se produce una gran proliferacin
potenciada por hormonas hipofisarias y estrgenos ovricos. Otro ejemplo se
produce en la glndula paratiroides, que se hiperplasia en todas las situaciones en
las que hay una disminucin de la calcemia como en los casos por deficiencia de
vitamina D, mal absorcin del calcio, o
tubulopata con aumento de la calciuria o tambin por los efectos de factores de
crecimiento sobre glndula efectoras en las que destaca el papel de la hiperplasia
en las clulas del tejido conjuntivo concretamente en la curacin de las heridas, as
como ciertas infecciones virales (papiloma virus).
Aunque esta variantes de hiperplasia anormales el proceso sigue controlado
porque no e producen mutaciones en los genes que regulan la divisin celular y la
hiperplasia regresa cuando desaparece el estimulo hormonal responsable, por lo
tanto esta se distingue del cncer que es un alteracin de los mecanismos de
control que se desregulan o dejan de ser eficaces por alteraciones genticas.
La hiperplasia es la consecuencia de la proliferacin regulada por los factores de
crecimientos de clulas maduras y en algunos casos del aumento de la formacin
de nuevas clulas a partir de clulas madres tisulares

HIPERTROFIA
La hipertrofia est relacionada con un aumento en el tamao de las clulas, y que
a su vez desencadena un aumento del tamao del rgano al que afecta,
acompaado de un aumento de su capacidad funcional, as como sntesis de
componentes estructurales. Suele aparecer en tejidos permanentes, en los que no
hay capacidad de divisin celular, como el cardaco y el msculo esqueltico
La hipertrofia puede ser fisiolgica o patolgica:
- Hipertrofia fisiolgica:
Un ejemplo sera el crecimiento fisiolgico masivo del tero durante el embarazo,
debido a una gran estimulacin de hormonas estrognicas a travs de receptores
estrogenitos del msculo liso, que interactan con el ADN y permiten la sntesis de
protenas del msculo liso.
- Hiperplasia patolgica:
Es la hipertrofia que sufren las clulas del msculo estriado, tanto el cardaco
como el esqueltico, el estmulo que causa est hipertrofia es la cantidad de
trabajo, como ocurre en el corazn (en el que hay una alteracin del tamao y del
fenotipo de cada miocito, as como un aumento de las sntesis de protenas y
miofilamentos, lo que permite una mayor capacidad de trabajo por parte del
corazn). Adems se inducen algunos genes como el anf, y un cambio en la sntesis
de protenas contrctiles, as como genes que codifican factores reguladores
iniciales, factores de crecimiento (TGF-), factor de crecimiento de fibroblastos
(FGF), agentes vasoactivos (ENDOTELINA 1, ANGIOTENSINA 2), y diversos
componentes implicados en las vas de seal mediadas por receptor y por cinasas.
Por lo tanto los desencadenantes de hipertrofia en el corazn son dos:
desencadenantes mecnicos (estiramiento), y desencadenantes trficos (factores
de crecimiento polipeptdicos y sustancias vasoactivas).
Todo esto se podr mantener durante un perodo de tiempo considerable, a partir
de ese tiempo, el aumento de masa muscular, ya no es capaz de compensar la
carga, y esto ocasiona cambios degenerativos en las fibras miocrdicas, as como
lisis y muerte de miocitos, por disminucin de la capacidad oxidativa de las
mitocondrias y alteracin en las sntesis y degradacin de protenas.

METAPLASIA
Se denomina as a un cambio reversible mediante el cual una clula adulta es
sustituida por otra clula adulta de un tejido diferente, es decir, sera la sustitucin
adaptativa de unas clulas sensibles a una determinada causa por otras que son
capaces de resistir mejor la patogenia.
Se origina por la reprogramacin de clulas madre que se encuentran en los
epitelios y se conocen con el nombre de clulas reserva, o bien clulas
mesemquimales indiferenciadas del tejido conjuntivo, las cuales sufren una
modificacin, que est desencadenada por: seales de citocinas, factores de
crecimiento (que inducen factores de transcripcin especcos que activan genes
que forman el fenotipo de la nueva clula), componentes de la matriz extracelular
en el ambiente de la clula, as como varios genes de especicidad tisular y
diferenciacin. - Causas de Metaplasia
La metaplasia se podra decir que posee una etiologa multifactorial, en la que
influyen sobre todo: agentes fsicos, tales como el roce de un DIU sobre la mucosa
endometrial o los clculos sobre la mucosa de los conductos biliares o el urter,
agentes qumicos como el consumo de tabaco, o el dficit de vitamina A, agentes
inflamatorios como la bronquitis que causa una metaplasia escamosa del epitelio
bronquial, Envejecimiento de los tejidos, afecta sobre todo a personas ancianas
causando una metaplasia sea en los cartlagos, isquemia crnica, como en las
cicatrices en las que hay un dficit vascular puede aparecer una metaplasia
cartilaginosa y los infartos de glndulas exocrinas como pncreas, prstata o
glndulas salivales. Hormonas: El tratamiento con estrgenos del carcinoma de
prstata favorece la aparicin de metaplasia escamosa en las glndulas, Factores
de crecimiento como el TGF- y ciertos frmacos citostticos producen errores en
la mutilacin del ADN, afectando sobre todo a clulas mesenquimales.
- Variedades de metaplasia
En las variedades de metaplasia podemos distinguir tres tipos:
a) Metaplasia a partir de clulas primignias: en la que las clulas primitivas de un
tejido lbil son sustituidas por otras, como ocurre en el endocrvix en el que hay
una metaplasia escamosa, o en las clulas mesenquimales que causan la
metaplasia sea de las cicatrices.
b) Metaplasia directa: transformacin de clulas maduras en otras maduras como
ocurre en el rin en la metaplasia de clulas de msculo liso que se convierten en
clulas productoras de renina.
c) Metaplasia indirecta: tiene lugar en clulas diferenciadas que proliferan y se
transforman en otras diferenciadas (metaplasia escamosa del epitelio bronquial).
- Morfologa de la metaplasia
1. Metaplasia epitelial: Se produce como proceso adaptativo a la accin de una
noxa. Y dentro de esta clase de metaplasia tenemos las siguientes divisiones:
(1) Metaplasia escamosa: Suele presentarse epitelios de mucosas, conductos o
glndulas como bronquios, cervix, endometrio, urotelio, epitelio de los conductos
excretores del pncreas y prstata. (2) Metaplasia apocrina: en glndulas
exocrinas de la mama. (3) Metaplasia intestinal: Aparece en las gastritis crnicas
en estmago, en las colecistitis crnicas en vescula biliar y en el esfago de
Barrett. (4) Metaplasia antral: Se observa en inamaciones crnicas del cuerpo
gstrico y de la vescula biliar.
2. Metaplasia mesenquimal: Tiene menos relacin de adaptacin a una noxa, que la
metaplasia epitelial.
Dentro de la cual podemos hacer diferentes subdivisiones. (1) Metaplasia
cartilaginosa. La metaplasia cartilaginosa es frecuente en cicatrices, tejidos de
pseudoartrosis y en la cpsula sinovial. (2) Metaplasia sea: Puede aparecer en
cualquier tejido donde se deposite calcio o sobre cualquier cartlago. El mecanismo
por el cual se produce este tipo de metaplasia es a partir de fibroblastos con
capacidad de transformacin en osteoblastos y osteoclastos, formando una serie de
trabculas entre las que se forma tejido graso y hematopoytico.
3. Metaplasia paradjica: La metaplasia paradjica es la metaplasia de un tejido
que aparentemente se transforma en otro tejido de una hoja blastodr-mica
diferente. Son poco frecuentes, mal conocidas y que presentan muchas dudas
patognicas. Algunos ejemplos se producen en: epitelio pigmentario de la retina,
donde se pueden producir cicatrices subrretinianas por clulas de aspecto
broblstico, que realmente son clulas epiteliales metaplsicas.
En la "ptisis bulbi" aparece una metaplasia de hueso que probablemente se forma
a partir de los fibroblastos de la cicatriz que se origina en la retina. En las
glomerulonefritis proliferativas endo y extracapilares se forman semilunas
epiteliales en la cpsula de Bowman que terminan por fibrosarse. El mesotelio de
las cavidades pleurales y peritoneales tiene una gran capacidad metaplsica.

ATROFIA
La atrofia se entiende como una disminucin del tamao de la clula por prdida
de sustancias celulares. Es una forma de respuesta adaptativa que suele afectar
casi siempre a una nmero significativo de clulas de un rgano o tejido, y consiste
en la reduccin de los componentes estructurales de la clula.
Entre las causas ms frecuentes de la atrofia podemos sealar: la disminucin de
la cantidad de trabajo puede provocar atrofia de un msculo al inmovilizar un
tejido (hueso), se puede producir por prdida de la inervacin, por disminucin del
aporte sanguneo, debido a una nutricin insuficiente, a una prdida de la
estimulacin endocrina, a una envejecimiento y a una mayor presin ejercida sobre
un rgano o tejido que poco a poco va causando su destruccin.
En relacin con los mecanismos bioqumicos responsables no se conocen, aunque
pueden afectar al equilibrio entre la sntesis y degradacin de las protenas, sobre
todo la regulacin de la degradacin de las protenas a travs de los lisosomas y
por la va de la ubicuitina-proteasoma que est relacionada con una protelisis
acelerada.
La atrofia a su vez puede ser fisiolgica y patolgica.
a) La atrofia fisiolgica es frecuente durante las primeras fases del desarrollo,
as durante el desarrollo fetal algunas estructuras como la notocorda y el
conducto tirogloso sufren atrofia, la disminucin del tero despus del
embarazo, la involucin del timo, la prdida de algunos caracteres sexuales
secundarios y las alteraciones que se producen en el envejecimiento se
consideran ejemplos de atrofia fisiolgica.
b) La atrofia patolgica puede ser generalizada o local segn afecte a todo el
organismo o slo a un rgano o tejido. La atrofia patolgica generalizada se
produce en estados de desnutricin por hambre o en enfermedades del
aparato digestivo, en enfermedades caquectizantes del tipo de las
neoplasias y en el hipopituitarismo.

La atrofia patolgica localizada, como la anemia anaplasica, en la que hay una

atrofia del tejido hematopoytico principalmente debido a txicos y a frmacos.
Por ltimo destacar que tambin suele afectar al hgado, donde produce unos
surcos de atrofia en la superficie y tambin aparece ligada a enfermedades como la
osteoporosis que causa la atrofia del tejido seo cortical y medular.

DISPLASIA
Es una anormalidad en el aspecto de las clulas debido a los disturbios en el
proceso de la maduracin de las mismas. Las clulas displsicas han
experimentado proliferacin y alteraciones atpicas que afectan a su tamao,
forma y organizacin. Esto puede ser indicativo de que se encuentran en una fase
de evolucin temprana hacia la transformacin en una neoplasia. Por lo tanto la
displasia es un cambio pre-neoplsico o precanceroso.
Este crecimiento anormal se restringe a la capa epitelial, no invadiendo el tejido
ms profundo. Aunque la displasia puede regresar espontneamente, es posible
extirparla mediante ciruga, mtodos qumicos, el calor quemante lser, o
aplicacin de frio (crioterapia).
Estos cambios pueden ser reversibles, y al desaparecer la causa inductora, el
epitelio puede volver a la normalidad. Los cambios displsicos de los tejidos estn
considerados como precursores del cncer.
La forma ms conocida de displasia son las lesiones precursoras del cncer de
cuello de tero. Esta lesin esta origina por una infeccin con el VPH (virus del
papiloma humano). La displasia cervical es casi siempre insospechada por la mujer.
Es descubierta generalmente por un examen de investigacin (prueba de
Papanicolaou). El propsito de esta prueba es diagnosticar la enfermedad
temprano, mientras que sigue estando en la fase de la displasia es fcil de curar.