Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INSTITUTO DE ECONOMIA
MONOGRAFIA DE BACHARELADO
DEZEMBRO 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ECONOMIA
MONOGRAFIA DE BACHARELADO
DEZEMBRO 2016
As opinies expressas neste trabalho so da exclusiva responsabilidade da autora
AGRADECIMENTOS
Por fim, quero tambm agradecer a toda minha famlia e amigos, principalmente aos
meus pais, irmos e ao Luiz Otavio, por todo apoio e compreenso.
RESUMO
INTRODUO ................................................................................................................ 7
CAPTULO I O ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL: CONSIDERAES
TERICAS E O CASO ASITICO .............................................................................. 10
I.1 As origens do Estado de Bem-Estar Social ........................................................... 10
I.2 Estado de Bem-Estar Social e desenvolvimento econmico ................................. 12
I.3. As tipologias de Estados de Bem-Estar Social na Europa.................................... 14
I.4 O Estado de Bem-Estar Social na sia ................................................................. 17
CAPTULO II: O SISTEMA DE PROTEO SOCIAL NA SADE NA CHINA
ENTRE 1980-2015 ......................................................................................................... 26
II.1 O desmonte do sistema maosta e o vcuo na proteo social de sade .............. 26
II.2 Os novos sistemas de proteo nas zonas rurais e urbanas .................................. 29
II.2.1 Reforma Rural ............................................................................................... 30
II.2.2 Reforma Urbana ............................................................................................ 31
II.3 A melhoria dos indicadores de sade da China.................................................... 32
II.4 Principais limites e desequilbrios dos novos sistemas ........................................ 36
II.4.1 Desigualdade entre os programas e inter-regionais ....................................... 36
II.4.2 A marginalizao do trabalhador migrante ................................................... 42
CAPTULO III: TIPOLOGIA DO ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL CHINS.... 44
CONCLUSO ................................................................................................................ 48
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 50
O objetivo geral do presente trabalho realizar uma reviso bibliogrfica detalhada que
nos permita caracterizar o sistema de proteo social de sade na China, focalizando as
reformas e resultados alcanados a partir da dcada de 1980 at 2015 (ltimos dados
disponveis), de forma que seja possvel utiliza-lo como proxy do Estado de Bem-Estar
Social1 (EBES) que se desenha no caso chins nesse perodo e fazer uma comparao
qualitativa com as tipologias de regimes de bem-estar social consolidadas na literatura
sobre o tema, especificamente a de Esping-Andersen (1990), e aquelas utilizadas para o
EBES no leste asitico.
1
Estado de Bem-Estar Social (ou Welfare State) utilizado no trabalho adotando a definio utilizada por
Kwon (2005, p. 477) The welfare state refers here to the set of social policies and institutions that aim to
protect citizens from social contingencies, poverty and illness, but it does not necessarily mean that the
level of well-being of citizens is achieved, nor that all citizens have access to social benefits
7
Grfico 1: Crescimento do PIB (%) chins entre 1981-2015
16
14
Cresicmento do PIB (%) 12
10
8
6
4
2
0
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
2
Banco Mundial. Inequality in Focus: the challenge of high inequality in China. Publicado online.
Disponvel em <https://goo.gl/QYy5YO> Acesso em 7 de novembro de 2016.
3
Registro de residncia.
8
econmico (Kerstenetzky e Kerstenetzky, 2015). Assim, os EBES tm sido objeto de
muitos estudos, sendo realizada, entre outras coisas, a anlise de seu incio e as
caractersticas similares e distintas assumidas pelos modelos adotados em diferentes
pases.
Dada sua relevncia no cenrio atual, o caso chins est entre os mais importantes a ser
analisado, buscando traar no apenas suas caractersticas prprias, mas tambm aquelas
compartilhadas com os demais modelos existentes.
9
CAPTULO I O ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL: CONSIDERAES
TERICAS E O CASO ASITICO
A despeito de no haver uma data certa de seu nascimento, um marco poltico para o
fundamento do EBES o Relatrio Beveridge, cujo nome oficial Report on Social
Insurance and Allied Services, escrito por William Beveridge em 1942 aps ser
encomendado pelo governo ingls. Este relatrio sugeriu um plano com propostas de
reformas sociais amplas e universais para fundar um sistema de proteo social5 inovador
at ento (Cardoso, 2010). O modelo recomendado pelo Plano Beveridge era distinto
daquele encontrado na Alemanha, primeiro pas a contar com um modelo nascente de
Estado de Bem-Estar Social aps a realizao de reformas sob a liderana de Bismarck
nos anos de 1880. Tais reformas foram uma reao ao fortalecimento do partido
socialdemocrata, sendo concedidos alguns direitos sociais (como seguro-doena,
proteo contra acidentes de trabalho e seguro velhice-invalidez) ao povo alemo como
estratgia para brecar esse crescimento.
4
Lei dos Pobres: Baseava-se no princpio da menor oportunidade, segundo o qual as condies oferecidas
aos indigentes deveriam ser inferiores quelas que poderiam ser obtidas caso eles trabalhassem. O Estado
atuaria apenas em casos nos quais a famlia, a comunidade ou a Igreja no pudessem dar auxlio e ser
enquadrado na Lei dos Pobres significava a perda de direito de voto, liberdade e reputao.
5
Conceito amplo que, desde meados do sculo XX, engloba a seguridade social (ou segurana social), o
asseguramento ou garantias a seguridade e polticas sociais (Pereira apud Nogueira, 2001, p.101).
10
Na passagem do sculo XIX para o sculo XX, com a ocorrncia de uma crise econmica
de grande proporo, o fenmeno da pobreza foi colocado em destaque e houve mudana
gradual na forma como a mesma era vista, deixando de ser encarada como um problema
pessoal e passando a ser entendida como uma questo social. O Estado, ento, comea a
ser colocado como responsvel pelo bem-estar das massas e munido de autoridade para
intervir nas liberdades individuais e econmicas. Assim, embora no houvesse consenso
sobre o grau de responsabilidade do Estado entendida no sentido de alcance das polticas
sociais e os meios atravs dos quais o auxlio deveria ser dado, houve uma tendncia
geral de dissoluo das Lei dos Pobres e de adoo de maiores seguros sociais. No
perodo entre guerras, principalmente aps a ecloso da Grande Depresso de 1929,
houve grande aumento dos gastos sociais, ampliando os programas de seguro, a cobertura
oferecida pelos mesmos e consolidando o EBES.
Na dcada de 1970, Arthur Okun elaborou a tese de existncia de um trade off entre
eficincia entendida em termos de crescimento econmico e equidade (redistribuio
fomentada na economia), uma vez que a produtividade dos agentes econmicos reagiria
positivamente a incentivos monetrios obtidos no mercado. Assim, a partir do momento
que em o Estado entrasse redistribuindo renda sem haver uma contrapartida produtiva, os
agentes perderiam o incentivo ao esforo mximo, reduzindo o impulso ao crescimento.
Ou seja, os mais produtivos passariam a produzir menos, pois deixariam de deter todo
excedente que geram, e os menos produtivos no teriam incentivos para melhorar, pois
conseguiriam acrscimo de renda sem esforo. Dessa forma se chega na imagem
postulada por Okun de balde furado. Essa tese se popularizou e se mantm ainda hoje
com a ideia de que gastos sociais tornam o pas menos competitivo, representando um
obstculo ao mpeto de crescimento econmico (Kerstenezky, 2012). De acordo com tal
viso, apenas pases que j contam com determinado nvel de desenvolvimento seriam
capazes de evitar esses resultados negativos das polticas de redistribuio (Okun apud
Esping-Andersen, 1990).
Celia e Jaques Kerstenetzky discordam dessa viso e defendem que o EBES moderno
um ator central no processo de desenvolvimento econmico e social. Primeiramente,
como o princpio de eficincia dos mercados se baseia na premissa de existncia de
mercados completos e perfeitos o que uma utopia , as barreiras ao acesso aos
mercados reais que impedem a igualdade de oportunidades e condies constituem
justificativas para a ao do Estado. Alm disso, esses estudiosos colocam que a as
12
evidncias empricas sustentam a relevncia do papel do Estado no processo de
desenvolvimento econmico: no perodo mercantilista entendia-se que um dos deveres
estatais era intervir no comrcio internacional para garantir o monoplio comercial entre
colnias e metrpoles; durante a Revoluo Francesa colocou-se que o poder estatal deve
ser acompanhado de responsabilidades abarcando no apenas a manuteno da ordem,
mas tambm a defesa da liberdade e bem-estar de seus cidados; nos sculos XVIII e XIX
os Estados mantiveram o envolvimento na economia a partir da proteo indstria
nascente e com polticas ativas para promover o processo de industrializao
(Kerstenetzky e Kerstenetzky, 2015).
Kwon et al. (2009) tambm concordam como tal colocao. Os autores defendem que a
funo da poltica social pode ir alm dos objetivos de proteo e justia social, tendo
sido usada em diversos pases como instrumento para investimento social.
Outra ligao ressaltada por Celia Kerstenetzky entre o EBES e a democracia, definida
como a atuao estatal em conformidade com as demandas expressas pelos cidados,
mediante consulta (no limite, maximamente) ampla, igual, protegida e efetiva
(Kerstenetzky, 2011, p. 87). Novamente, se coloca a correlao entre direitos polticos e
EBES, conforme explicitado na seo I.1: as desigualdades econmicas frequentemente
13
se traduzem em desigualdades polticas, ferindo a democracia; o sistema de proteo
social resguarda e promove a democracia na medida em beneficia o igualitarismo, da
mesma forma que a democracia incentiva um EBES mais igualitrio ao ampliar a
cidadania social. Assim, essa autora apresenta o Estado de Bem-Estar Social como:
14
outros parmetros: primeiramente, as atividades rotineiras do Estado devem se relacionar
majoritariamente com as necessidades de seus cidados; em segundo lugar, deve-se julgar
se o sistema de proteo social residual o Estado atua apenas na impossibilidade de
auxlio pela famlia/mercado ou institucional, ou seja, universalista; por fim, preciso
selecionar teoricamente os critrios para julgar os tipos de EBES. Os critrios utilizados
por este autor so (i) o grau de desmercantilizao (ou desmercadorizao) promovida,
ou seja, em que medida o sistema de proteo social inserido capaz de reduzir a
dependncia dos cidados com relao ao mercado para garantir seu bem-estar; (ii) tipo
de estratificao social resultante da ao do EBES; e, (iii) o relacionamento resultante
entre Estado, mercado e famlia no tocante proviso de bem-estar (Esping-Andersen,
1990).
(i) Welfare State liberal (Estados Unidos, Canad e Austrlia): o Estado estimula
(passiva e ativamente) que o mercado seja o locus primrio para a obteno
de bem-estar e a assistncia residual, tendo poucas transferncias ou
benefcios universais. Este modelo oferece baixo grau de desmercantilizao,
e edifica uma ordem de estratificao dual: aqueles que recorrem ao mercado
obtm bem-estar diferenciado aos dos mais pobres, receptores dos benefcios
estatais e entre os quais h igualdade. Usualmente mantm o estigma de ser
receptor dos benefcios do Estado.
(ii) Welfare State Conservador - Corporativista (ustria, Frana, Alemanha e
Itlia): h nfase na diferenciao de categorias sociais, ou seja, os direitos
sociais esto ligados ao status profissional do indivduo. Em outras palavras,
o acesso e o valor do benefcio recebido dependem da posio ocupada pelo
agente no mercado de trabalho; aqueles que no participam do mercado de
trabalho permanecem dependentes da famlia. Consequentemente, este
modelo solidifica a estratificao social pr-existente, mantendo a
diferenciao de status e reduzindo seu impacto em termos redistributivos.
Este regime relaciona-se ainda com os moldes seguidos pela Igreja, assim h
6
Alemanha, Austrlia, ustria, Blgica, Canad, Dinamarca, Estados Unidos da Amrica, Finlndia,
Frana, Irlanda, Itlia, Japo, Noruega, Nova Zelndia, Pases Baixos, Reino Unido, Sua e Sucia.
15
o enfoque na famlia tradicional, em que o homem o provedor, havendo
pouca preocupao com polticas que ajudem a integrar a mulher no mercado
de trabalho (a partir da concesso de creches pblicas, por exemplo), sendo a
mesma responsvel pelos cuidados dos parentes dependentes. Este modelo
mantm a dependncia do indivduo com relao famlia, uma vez que o
Estado age apenas quando a famlia no capaz de atender s demandas. Por
outro lado, este regime j torne o indivduo menos dependente do mercado do
que no caso do modelo liberal, se distinguindo deste ainda por no ter tanta
valorizao das ideias de mercadorizao e eficincia do mercado.
(iii) Welfare State Socialdemocrata (pases nrdicos, principalmente): este modelo
baseado no princpio de solidariedade e universalizao dos riscos. As
polticas sociais so universalistas, inclusivas e oferecem benefcios elevados,
abrangendo diversos aspectos da vida; os benefcios so vistos como direito
social h comprometimento com o princpio de igualdade com padres altos
de qualidade. Este modelo busca programas que garantam a
desmercantilizao e incorpora todas as camadas sociais, excluindo o mercado
desta esfera, alm de eliminar a dependncia do indivduo com relao
famlia.
Apesar de sua grande importncia no estudo dos Estados de Bem-Estar Social, a tipologia
elaborada por Esping-Andersen foi alvo de diversas discordncias por parte de outros
autores, o que, em conjunto com o avano das pesquisas sobre o EBES, deu origem a
propostas de novos modelos.
16
feita por outro modelo. Por fim, o maior problema com a validade emprica se d a partir
do momento em que alguns autores que replicaram seu estudo chegaram a classificaes
distintas para os mesmos pases, o que apontaria que o EBES sofreu alteraes e essa
primeira classificao ficou defasada.
Arts e Gelissen (2002), por sua vez, dividem as crticas em outras trs categorias. A
primeira delas a classificao que eles consideram errnea dos pases mediterrneos
(Itlia, Espanha, Portugal e Grcia) como variaes do modelo conservador eles
colocam que apenas a Itlia foi analisada no texto de 1990, o que poderia ser a causa de
sua m interpretao, com a nova categoria ficando mais clara ao incluir as demais naes
no estudo. Segundo Arts e Gelissen, ao considerar esses trs outros pases, diversos
autores por exemplo, Liebfried (1992), Ferrera (1996) e Bonoli (1997) identificam
um quarto regime de EBES formado por eles. O segundo problema seria a classificao
equivocada da Austrlia e da Nova Zelndia como pertencentes ao regime liberal,
enquanto estudiosos como Castles (1998) defendem que tais pases formam um regime
prprio, se diferenciando dos demais pases liberais por terem proteo social mais
inclusiva. Por fim, a terceira linha de crtica a marginalizao das questes de gnero
ao se elaborar a tipologia, o que seria uma lacuna grave dado o papel da famlia na
proviso de bem-estar e a diferena que servios sociais causam no tocante participao
feminina na fora de trabalho. Alm disso, h muito debate acerca de como determinados
pases com destaque especial para os Pases Baixos e o Reino Unido devem ser
classificados, dado que os regimes apresentados por Esping-Andersen so regimes
puros, ou seja, tipos ideais. Como a realidade mais complexa, os pases normalmente
apresentam caractersticas de mais de um regime (so hbridos) e o que se tenta fazer
concluir de qual regime aquele pas se aproxima mais. Assim, dependendo do enfoque
dado, a classificao do pas pode mudar.
Uma das questes levantadas pelos crticos da tipologia desenvolvida por Esping-
Andersen sua no adequao para a anlise dos pases do leste asitico. Holliday
marcava como uma das principais inadequaes o objetivo das polticas sociais para
este autor, enquanto a tipologia de Esping-Andersen v as polticas sociais como tendo
um fim protetivo, o que no seria o caso do leste asitico, onde o objetivo das mesmas
poderia ser classificado como produtivo (Holliday apud Hudson e Khnle, 2011). Como
17
em tais pases as ideias de direitos sociais estariam menos desenvolvidas, os benefcios
sociais atenderiam aos objetivos produtivos, reforando-os, com as polticas sociais sendo
utilizadas para alcanar a meta de crescimento econmico (Holliday apud Choi, 2012).
preciso ressaltar, contudo, que a utilizao de polticas sociais como instrumento para o
desenvolvimento econmico no foi exclusiva das naes asiticas. Conforme
Kerstenetzky (2012) aponta, Bismarck serviu-se de tal estratgia para impulsionar a
industrializao da Alemanha e seu exemplo foi posteriormente seguido por pases, por
exemplo, da sia, Amrica Latina e Escandinvia, o que demonstra que a colocao do
fim produtivista das polticas sociais como caracterstica apenas do EBES asitico
enganosa.
Karim et al. (2010) afirmam que o modelo do leste asitico se caracteriza principalmente
pelo Estado desempenhar um papel residual, com baixos nveis de investimento pblico
na rea social e nos servios pblicos, e pelo papel central desempenhado pelas famlias
e voluntrios na proviso de bem-estar. Para esses autores, o modelo similar mais prximo
na tipologia de Esping-Andersen seria o liberal, que no se encaixa, contudo, porque no
leste asitico o Estado exerceria um papel mais forte, especialmente como regulador da
proviso por outros agentes e como planejador econmico.
Kwon et al., por sua vez, destacam o papel da proviso de bem-estar no desenvolvimento
econmico dos pases do leste asitico, configurando o chamado Bem-Estar
desenvolvimentista (welfare developmentalism, no original). Em tal sistema, cujas
origens remontam a Bismarck, conforme abordado anteriormente, o Estado
desenvolvimentista desempenha papel central e as polticas sociais se caracterizam por
sua utilizao estratgica como instrumento para alcanar a meta de crescimento
econmico. Assim, o Estado de bem-estar desenvolvimentista tende a ser seletivo em sua
cobertura, favorecendo especialmente os atores importantes para o processo de
crescimento econmico (Kwon et al., 2009).
18
Sul , havendo interesse ainda na manuteno dos baixos salrios para essa categoria. Os
programas introduzidos caracterizavam-se por serem centrados nas grandes empresas
principais empregadores dos trabalhadores industriais , sendo as mesmas as
financiadoras dos programas, o que significa que o Estado detinha o papel de regulador,
mas no provedor nesse sistema, e que a maior parte da populao mais vulnervel foi
permaneceu descoberta (ibidem).
Miyamoto (2003) lista quatro principais caratersticas em comum da primeira fase dos
EBES dos pases do leste asitico (at o final dos anos 90, portanto sem as mudanas
causadas aps a crise financeira asitica no EBES desses pases). A primeira seria a
limitao dos gastos sociais pblicos. A segunda seria o forte papel exercido pelo Estado
como regulador da proviso privada de bem-estar. A terceira consistira no fato de que a
proviso de bem-estar se d a partir de programas segmentados, o que resulta da
elaborao de programas privilegiados para os funcionrios do Estado e programas
especficos para trabalhadores autnomos. Por fim, o quarto aspecto levantado o papel
central desempenhado pelas famlias no contexto do EBES nos pases do leste asitico, o
que, ressalta Miyamoto, no deve ser entendido como uma caracterstica cultural, mas
sim resultante do baixo montante destinado pelo governo proviso de servios sociais,
o que mantm uma lacuna que precisa ser preenchida. Tudo isso, no entanto, veio
acompanhado de um Estado que atua fortemente na prpria estrutura do sistema
econmico, evitando disperses salariais e regulando de perto vrias instituies,
inclusive o mercado de trabalho. Isso explica o bom perfil distributivo da maior parte
desses pases apesar de um EBES pequeno, conforme discutiremos mais a seguir.
Raymond Chan e Ka Lin (2013) colocam que as polticas sociais podem ser divididas trs
em modelos: redistributivo, produtivista e developemental7, que no ser tratado nesse
trabalho. O modelo redistributivo, dominante nos pases da Europa Ocidental, seria
baseado nos ideais de justia social e cidadania e teria como valor principal o
igualitarismo. Nesse modelo, o Estado tem papel crucial na proviso de bem-estar.
7
Apesar do nome, o modelo desenvolvimentista abordado pelos autores diferencia-se muito do que
tradicionalmente se entende como desenvolvimentista. Chan e Lin descrevem-no como um regime que
encoraja o empoderamento da sociedade civil; o bem-estar fornecido agentes no governamentais,
focando-se na ideia de comunidade.
19
prioridade do Estado, que teria forte papel frente ao mercado e cidados. Apregoava-se
que tal crescimento fosse capaz de transbordar para os diversos setores da sociedade,
melhorando as condies sociais do pas sem necessidade de poltica especfica para tal
fim. Alm disso, o acesso s polticas sociais no se daria pelo entendimento de que elas
fazem parte dos direitos dos cidados, mas sim de forma dependente a partir da posio
do indivduo no mercado de trabalho. Segundo Chan e Lin, esse modelo muitas vezes
encontrado em sociedades com contextos mais ou menos autoritrios, mas em todo caso
sendo as polticas implementadas de cima para baixo, alm de ser marcadamente
relacionado com contextos de desenvolvimento econmico guiado pelo Estado. Por
conseguinte, seu foco centra-se na questo dos trabalhadores, com um sistema baseado
os princpios da fora de trabalho e nos interesses dos oficiais do governo para sua
elaborao (ibidem).
Redistributivo Produtivista
Pases da Europa
Pases recentemente
Regio ocidental com
industrializados do leste asitico
industrializao avanada
Redistribuio de renda e Modernizao e crescimento do
Orientao
seguridade social PIB
Justia social; direitos Trabalho e proteo da fora de
Valores
sociais dos cidados trabalho
Regular o mercado
Altas taxas de crescimento
Objetivos de atravs de polticas
econmico com efeitos de
desenvolvimento sociais que promovam a
transbordamento
igualdade social
Processo de tomada Abordagem de barganha
Abordagem de cima para baixo
de deciso poltica corporativa
20
Chan e Lin ressaltam que a separao dessas classificaes nem sempre clara. Apesar
disso, eles buscam salient-las a partir da histria do leste asitico8, que teria apresentado
esses modelos em momentos distintos. Segundo os autores, a partir da dcada de 1970,
com a promoo da industrializao desses pases pelos seus respectivos Estados, houve
uma guinada para o modelo produtivista, com um aumento dos gastos pblicos na rea
social visando facilitar e favorecer o crescimento econmico. Nesse sentido, as polticas
adotadas priorizavam o trabalhador industrial, ator central no processo de
desenvolvimento, e o Estado e as empresas passaram a ocupar o espao deixado pelos
agentes tradicionais que anteriormente atendiam o bem-estar, sendo que estes ltimos
ficaram fragilizados pelo processo de industrializao. O Estado desempenhava
fortemente o papel de regulador e agente que rege e dirige o sistema, tendo uma atuao
no sentido de garantir alguns interesses do trabalho, enquanto as empresas passaram a
oferecer benefcios que atendiam aos seus empregados e dependentes, o que foi
viabilizado pelo rpido crescimento econmico alcanado por essas economias, que levou
situao de pleno emprego. Com isso, tanto a demanda por polticas de bem-estar
oferecidas pelo prprio Estado foi reduzida como o apoio ao modelo produtivista
aumentou (Chan e Lin, 2013).
8
Chan e Lin (2013) fazem sua anlise a partir dos seguintes pases: Japo, Coreia do Sul, China
continental, Taiwan, Hong Kong e Cingapura.
21
cidados visto como instrumento para manuteno da estabilidade social passou a ser
uma preocupao do Estado, fazendo com que no apenas os gastos sociais mantivessem
sua tendncia crescente, como ainda o modelo vigente no leste asitico passasse a ser um
hbrido entre o produtivista e o redistributivo, dado que a promoo do bem-estar continua
sendo feita mantendo o crescimento econmico como objetivo (Chan e Lin, 2013).
22
aumentando os gastos sociais do governo, e que impulsionavam a transformao
estrutural da economia coreana em direo a tecnologias mais avanadas. Neste perodo
os programas sociais foram fortalecidos o de seguro de sade, por exemplo, que antes
era fragmentado foi unificado, o que elevou seus efeitos redistributivos e novos
programas foram criados, abrangendo parcela maior da populao coreana (embora no
a populao inteira, permanecendo um sistema limitado em termos de cobertura) (Kwon,
2014).
23
protecionista das empresas de pequeno e mdio porte; (iii) forte associao entre o sistema
de empregos e o familismo9.
A partir do final da dcada de 1990, o sistema de bem-estar japoneses passou por diversas
mudanas, marcadas principalmente pela expanso dos programas direcionados aos
idosos e crianas. Isso significou expressivo incremento no gasto social japons, que
passou de 13% para 23% entre 1990 e o final da dcada de 2000, alcanando a mdia dos
demais pases da OCDE. H autores que enfatizam o papel das transformaes
demogrficas verificadas na sociedade japonesa, em especial o aumento de idosos e de
famlias que fogem ao padro do provedor nico masculino; outros estudiosos focam nas
variaes no mercado, com o crescimento de trabalhadores atpicos em resposta
9
Miyamoto (2003) ressalta que o familismo (centralidade da famlia na poltica de assistncia social) no
um fator cultural, mas sim resultado intencional do sistema de seguridade social implementado, que
beneficia o provedor da famlia e incentiva que as mulheres se retirem do mercado de trabalho e atuem
como cuidadoras das crianas e dos idosos que sejam seus parentes.
10
Desmercantilizao ou desmercadorizao se refere reduo da dependncia da sobrevivncia e bem-
estar do indivduo com relao venda de sua fora de trabalho no mercado (Esping-Andersen, 1990).
24
globalizao, o que elevou a incerteza e insegurana no mercado de trabalho. Soma-se
ainda os resultados das crises econmicas do final da dcada de 1990 e 2000, contexto no
qual houve piora da pobreza e desigualdade. Com isso, ao mesmo tempo em que autores
como Woo e Yi atribuem o aumento dos gastos ao esforo do governo para universalizar
as polticas de bem-estar e lidar com a maior vulnerabilidade frente ao mercado, outros
entendem que uma consequncia da ampliao da populao dependente apenas,
mantendo a caracterstica de bem-estar orientado a partir do mercado de trabalho (Lee,
2015).
25
CAPTULO II: O SISTEMA DE PROTEO SOCIAL NA SADE NA CHINA
ENTRE 1980-2015
Essa desproteo social vai ser revista a partir do final dos anos 90, conforme
discutiremos na seo subsequente. O governo criou trs programas principais de seguro
de sade nacionais (dois urbanos e outro rural), cujos resultados iremos retratar a seguir,
inclusive suas caractersticas, cobertura, generosidade, resultados e limitaes.
11
Banco Mundial, World Development Indicators. Disponvel em <https://goo.gl/UkWFVD>. Acesso
em: 10 out. 2016.
26
numa situao muito melhor do que seus equivalentes na maior parte dos pases em
desenvolvimento (Banco Mundial, 1985, p. 94).
O Rural Cooperative Medical System (RCMS ou CMS), que atendia populao rural,
era baseado nas comunas rurais e brigadas de produo, que recolhiam taxas para
financiar as despesas mdicas (Chan, Ngok e Phillips, 2008). A contribuio dos
membros das brigadas era em torno de 1,5 a 3 yuan em mdia, sendo coletado anualmente
(Duckett, 2011), tendo ainda as famlias mais pobres o direito de receber subsdios
mdicos (Chan, Ngok e Phillips, 2008). Com esse sistema, a maioria da populao rural
contava com alguma proteo contra problemas de sade em 1979 sua cobertura
alcanou entre 80-90% da populao alvo (Ho, 1995). Alm disso, embora apresentasse
diversos problemas de financiamento e qualidade12, o CMS propiciou melhorias no
cuidado sade nas zonas rurais: Kanbur e Zhang (2005) constatam que durante o CMS
o atendimento nas reas rurais apresentou ampla expanso, com aumento tanto do nmero
de leitos (a cada 1000 pessoas) que passou de 0,08 em 1952 para 1,48 em 1980 quanto
dos profissionais de sade (a cada 1000 pessoas) este nmero foi de 0,95 em 1952 para
1,81 em 1980. Houve ainda enorme queda da taxa de mortalidade infantil entre 1960 e
1980, o que sinaliza o impacto positivo conquistado sob este programa.
Os residentes urbanos, por sua vez, dispunham majoritariamente do chamado iron rice
bowl no perodo maosta: possuam empregos vitalcios nas empresas pblicas,
responsveis pela proviso de bem-estar social aos seus empregados, o que inclua
moradia, educao, alimentao e sade (Kanbur e Zhang, 2005). A poltica de seguro
social de sade tinha dois programas distintos: as empresas estatais, SOEs (State Owned
Enterprises) financiavam o seguro social de seus empregados atravs do Labor Insurance
Schemes (LIS); enquanto isso, os funcionrios das instituies governamentais recebiam
cobertura via Government Employee Schemes (GIS), financiado via recursos
oramentrios (Liu, 2002). A cobertura alcanava no apenas os trabalhadores das
empresas, mas tambm seus dependentes, que eram parcialmente cobertos, o que permitia
que a parcela significativa da populao urbana fosse atendida. Contudo, assim como sua
12
As dificuldades econmicas enfrentadas por determinadas regies faziam com que os programas
fossem limitados ou mesmo suspensos, principalmente quando a colheita agrcola no era boa,
prejudicando as contribuies, que j eram frequentemente insuficientes. Alm disso, o servio mdico
prestado era frequentemente de qualidade inferior (Duckett, 2011).
27
contraparte rural, esse sistema no era eficiente, envolvendo altos custos para o Estado e
as empresas.
13
No sistema de responsabilidade familiar, a terra, que era de propriedade estatal e coletiva, era dividida
pelo governo local e cedida s famlias da regio, que passavam a ter o direito de produzir e construir
naquela rea por determinado perodo de tempo, o que permitiu que as famlias se tornassem mais
autnomas e independentes. Havia uma cota de produo para cada famlia, que aps alcana-la, podia
vender seu excedente no mercado agrcola ou diretamente ao governo.
28
acesso aos cuidados necessrios, o que alimentou a insatisfao social entre 1994 e
2005, o nmero de incidentes de massa passou de 10.000 para 87.000, fragilizando a
estabilidade do governo chins (Kahn apud Hsiao, 2007). O descuido com a sade pblica
ficou especialmente evidente com a epidemia de SARS em 2003, que marcou o ponto de
inflexo da poltica governamental.
Dado este cenrio, o governo chins passou a contar com dois principais incentivos para
realizao de novas reformas, desta vez objetivando expandir o sistema social de sade:
(i) a ideologia oficial do Partido Comunista Chins (PCC) continuava sendo o socialismo,
de forma que h a necessidade de garantir bem-estar social populao como um todo,
sob o risco de o governo perder legitimidade; (ii) houve ainda uma mudana na estratgia
de desenvolvimento da China, que passou a incluir a construo de uma sociedade
harmoniosa ao invs de focar apenas o crescimento do PIB (Yu, 2015). O sistema de
seguro social de sade se enquadra na construo de tal sociedade, caracterizada por sua
maior igualdade e segurana social (Sander, Schmitt e Kuhnle, 2012).
Com a nova poltica, os gastos governamentais com sade passaram de 16% do total de
gastos com sade em 2001 para 30% em 2014, os gastos sociais foram de 24,1% para
38,05% entre esses anos, enquanto os gastos individuais com sade da populao
passaram de 60% para 32% no mesmo perodo (China Statistical Yearbook, 2015). O
avano do atendimento atravs dos novos seguros sociais se deu em ritmo acelerado e em
2011 praticamente toda a populao estava coberta, com melhorias significativas nos
indicadores de sade.
O sistema atual de seguros sociais de sade configurado por trs principais, sendo eles
o New Rural Cooperative Medical System (NRCMS), que cobre a populao de regies
29
rurais, o Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), responsvel pelo
atendimento aos trabalhadores formais urbanos, e o Urban Resident Basic Medical
Insurance (URBMI), cuja populao atendida so os residentes urbanos que no
participam do mercado de trabalho formal. Embora o seguro de sade privado ainda
atenda a uma parcela relativamente pequena, possuindo um papel complementar no
sentido de cobrir servios no inclusos nos programas sociais, o governo chins tem
estimulado seu crescimento com a reduo das restries regulatrias e atravs do
oferecimento de incentivos fiscais aos consumidores chineses que adquiram tal servio.
A estratgia tem apresentado resultados: esse mercado cresceu de 60% entre 2014 e
201514 (EY, 2016).
As reformas que levaram constituio desses trs principais programas de seguro social
de sade sero analisadas a seguir, sendo abordadas separadamente as reas rurais e
urbanas, tendo em vista as particularidades de cada caso.
Para lidar com os problemas de sade na rea rural, lderes locais fizeram diversas
tentativas isoladas at o estabelecimento de uma nova diretriz nacional. Em 2002 foi
publicado o documento Decision in further strengthening health services in rural
areas, no qual o governo central admitiu as falhas que existiam no fornecimento de
assistncia mdica populao rural e estipulou novas contribuies financeiras do
governo central para essas reas e formulava uma estrutura dos cuidados de sade para
tais regies objetivando a reconstruo do CMS (Chan, Ngok e Phillips, 2008).
14
2015 foi o ano em que o programa piloto de oferecimento de benefcios fiscais foi institudo em uma
grande cidade de cada provncia e em Pequim, Xangai, Chongging e Tianjin: quem adquire um plano de
sade privado pode deduzir at RMB2.400,00 de suas contribuies anuais por renda (EY, 2016).
30
individuais, do governo local e do governo central, variando de acordo com as condies
socioeconmicas locais. Regies mais pobres contavam com contribuies anuais
mnimas por pessoa em 2010 de 20 yuan a serem pagos pelo indivduo e 100 yuan
divididos igualmente entre os governos local e central. Beneficirios com mais
dificuldades financeiras podem ainda ter sua parte da contribuio coberta pelo Medical
Financial Assistance Program (WHO, 2010).
A reforma do sistema de seguro social de sade urbano tem como um de seus marcos a
publicao pelo governo central chins do Decision on establishing the basic medical
insurance system for urban employees em 1998 (Chan, Ngok e Phillips, 2008), quando
foi criado o Urban Employee Medical Insurance (UEBMI), programa de seguro social de
sade individual e compulsrio que substitua o LIS, atendendo aos empregados urbanos
formais. O financiamento feito pelos empregadores e empregados urbanos, sendo os
aposentados isentos da contribuio (Chan, Ngok e Phillips, 2008 e Huang, 2014).
O UEBMI foi eficaz em expandir a cobertura com relao alcanada anteriormente pelo
LIS, contudo, ele no resolveu satisfatoriamente os problemas de sade das regies
urbanas, uma vez que uma parcela considervel da populao continuava sem ser
atendida, pois exclua todos que no contassem com emprego formal estvel, como
idosos, estudantes, pessoas com deficincia e trabalhadores informais (Chen, Lin e Liu,
2009).
Para suprir esta lacuna, foi criado em 2007 o Urban Resident Basic Medical Insurance
(URBMI), objetivando englobar a populao no atendida pelo UEBMI. H diversas
similaridades com o NRCMS, como o modelo de inscrio voluntria e feita por
domiclio, de forma a mitigar o problema da seleo adversa e o financiamento, feito
pelos governos central e local e pelo indivduo (Chen, Lin e Liu, 2009).
Assim, o sistema de seguro social das reas urbanas passou a ser composto basicamente
pelo UEBMI, que fornece cobertura aos trabalhadores urbanos formais e pelo URBMI,
responsvel pelo restante da populao urbana sem emprego formal estvel. Em 2010, o
UEBMI e o URBMI atingiram, respectivamente, 92% e 93% de seu pblico alvo. Com a
expanso dos trs programas NRCMS, UEBMI e URBMI, em 2011 a China alcanou
a universalizao da populao coberta pelos mesmos (Yu, 2015).
31
II.3 A melhoria dos indicadores de sade da China
Todavia, isso no significa que as demais reas no tenham apresentado grandes avanos.
Conforme pode ser visto na tabela 2, entre 1990 e 2005, a expectativa de vida passou de
68,6 anos para 73 anos, sendo a queda na mortalidade infantil at os 5 anos de 53,8 para
24 (taxa a cada 1000 nascimentos) responsvel por 48% desse progresso.
Tradicionalmente, o governo chins investe em cuidados mdicos de crianas e mes,
havendo uma tendncia de melhoria desde a dcada de 1950, acentuada a partir do final
da dcada de 1970 pela introduo de uma estratgia mais abrangente focalizando
cuidados pr-natal e maternos (ibidem).
Alm disso, conforme exposto no incio do captulo II, a epidemia de SARS em 2003
marcou um ponto de inflexo importante na forma com a qual o governo chins lidava
com a sade. A partir de ento, foram elevados os investimentos nos servios de sade,
buscando expandir a capacidade do sistema e aumentar os servios pblicos oferecidos
gratuitamente populao, como os programas de imunizao e projetos que visam
populaes especficas, por exemplo. A soma dessas providncias, com destaque para a
os cuidados de sade materna e infantil, resultaram na progresso positiva dos indicadores
de sade (ibidem).
A expectativa de vida ao nascer outro indicador que apresentou rpido avano. Isso foi
uma tendncia mundial entre 2000 e 2015 houve aumento de cinco anos (chegou a 71,4
anos em 2015) na expectativa de vida do mundo, o maior desde a dcada de 1960 efeito
32
derivado da reduo de mortes por doenas tratveis ou possveis de serem evitadas a
partir de cuidados primrios de sade (WHO, 2016). A expectativa de vida ao nascer da
China em 2015, por sua vez, foi de 76,1 anos.
Todas as provncias chinesas elevaram sua expectativa de vida entre 1990 e 2013, com
aumento nacional de 8,5 anos, com destaque entre as causas para a queda da mortalidade
de crianas abaixo de cinco anos. Apesar disso, os ganhos se distriburam de forma
desigual entre as provncias. Embora tenha havido uma reduo dessas diferenas inter-
regionais, elas permanecem elevadas: em 1990, a diferena de expectativa de vida dos
homens entre o Tibete e Xangai era de 19 anos (55,2 e 74,1, respectivamente), j em 2013
o gap passou para 11,8 anos (entre as mulheres a diferena foi de 21,4 anos para 12,8
anos). Segundo o trabalho de Zhou et. al, enquanto algumas provncias, como Xangai,
tm expectativa de vida comparvel a dos pases que detm as maiores taxas (Frana e
Japo), outras Tibete, por exemplo possuem indicador comparvel a pases menos
desenvolvidos, como Bangladesh. Os autores assinalam que as mesmas diferenas podem
ser percebidas com relao s causas de morte, levando taxa de mortalidade de algumas
provncias (Xangai, Tianjin, Zhejiang, Pequim, Hong Kong e Macau) a serem
comparveis a de pases de alta renda, enquanto outras (Tibete, Xinjiang, Qinghai,
Guangxi e Guizhou) so mais similares aos pases de baixa renda do sul da sia (Zhou
et. al., 2016).
Meng et. al afirmam que alguns estudos apontaram o impacto positivo dos seguros sociais
de sade em alguns subgrupos mais vulnerveis da populao, como os idosos e crianas,
embora no tenha sido estabelecido efeito causal para a populao geral. H ainda alguns
trabalhos focalizando o caso chins cujas concluses foram de que o NRCMS e o URBMI
acarretaram em ganhos de sade para as populaes atendidas. Esses resultados no so
consenso, entretanto, sendo necessrio aprofundar as pesquisas no caso chins para poder
chegar a maiores concluses (Meng et. al., 2015)
34
pas apresenta para os prximos anos caso o maior comprometimento do governo com o
desenvolvimento social se concretize.
Uma possvel explicao para os bons resultados chineses com gastos relativamente
baixos reside na estrutura da oferta, em que o papel estatal predominante. O cuidado
primrio de sade fornecido atravs das chamadas clnicas de vila (village clinic), das
quais apenas 29,39% possuam administrao privada ou mista (24,87% e 2,52%,
respectivamente) em 2014 (China Statistical Yearbook, 2015). Mesmo com o incentivo
estatal para a construo de hospitais privados oferecido a partir da dcada de 2000, os
hospitais tambm so predominantemente pblicos (55%), principalmente nas reas
rurais, sendo os privados ou com administrao mista mais presentes em reas urbanas.
A forte atuao estatal significa que as taxas cobradas pelos cuidados primrios so
35
controladas, sendo reguladas pelo governo local. Os hospitais pblicos, algumas drogas
e servios tm ainda subsdio governamental (The Common Wealth Fund, 2016).
Neste sentido, h trs tipos principais de desigualdade: entre regies rurais e urbanas, as
disparidades entre os programas e, por fim, a dificuldade de integrao dos trabalhadores
migrantes.
Huang afirma em seus dois textos (2014 e 2015) que as desigualdades existentes entre
grupos sociais no sistema de seguro social de sade na China no so acidentais. O
governo central tem interesse em no permitir um gap muito grande entre classes sociais
o que alimentaria conflitos sociais e poderia reduzir a legitimidade do regime. Por outro
lado, ele trata diferentes classes de maneira distinta, de forma a manter privilgios
reservados s suas bases de apoio e objetivando tambm dificultar a mobilizao
horizontal das demais classes sociais, que tm preferncias e interesses distintos dados os
tratamentos diferenciados. Dessa forma, o sistema de seguro social de sade tambm
um instrumento de controle social e dominao, impedindo o fortalecimento de ameaas
ao governo atravs da consolidao da estratificao da sociedade.
36
urbana), URBMI e NRCMS, consequentemente, esto do lado oposto: atendem a mais
pessoas, mas com graus menores de benefcio. Yu (2015) tambm ressalta a desproporo
entre a populao atendida e a generosidade de cada programa: em 2011, o UEBMI
atendeu 19% da populao, mas apresentou a maior taxa de reembolso (68%), enquanto
o NRCMS, que cobre 62% dos cidados chineses teve taxa de reembolso de apenas 44%,
conforme pode ser verificado na tabela abaixo.
Huang (2015) apresenta evidncias empricas que indicam que a chance de ser inscrito
nos programas com benefcios mais amplos aumenta significativamente caso o
trabalhador seja do setor pblico e/ou seu empregador seja de maior porte. Outros fatores
que impactam no tipo de programa de seguro social de sade em que a pessoa tem maior
probabilidade de ser inscrita so: hukou (pessoas com hukou urbano tm maior chance de
serem inscritos nos programas baseados na ocupao) e status socioeconmico, entendido
como nvel de educao e de renda (sendo positivamente correlacionados com a inscrio
no GIS ou UEBMI).
37
Taxa anual de admisso
11,30% 7,10% 9,10%
em hospital
Taxa de visitas mdicas
13,40% 12,40% 12,50%
por 2 semanas
Nmero de drogas
2300 2300 800
cobertas
Taxa do reembolso para
68 48 44
paciente internado (%)
% de municpios ou
cidades que cobrem
100 58 79
cuidados ambulatoriais
em geral
% de municpios ou
cidades que cobrem
cuidados ambulatoriais 100 83 89
para principais doenas
crnicas
Seis vezes o Seis vezes o
Seis vezes a renda
salrio mdio do rendimento
Teto de reembolso anual dos agricultores
trabalhador disponvel do
locais
urbano local residente local
Departamento
governamental
MOHRSS MOHRSS NHFP
responsvel pela
superviso
Nota: MOHRSSMinistry of Human Resource and Social Security; NHFPNational
Health and Family Planning Commission
Assim, Huang fala do paradoxo produzido pelas reformas no sistema de seguro social de
sade na China: a criao do UEBMI, URBMI e NRCMS causou um enorme aumento
na parcela da populao coberta, mas as desigualdades sociais foram reproduzidas nesse
sistema, aprofundando e solidificando as separaes preexistentes da sociedade chinesa.
No apenas o sistema mantm a desigualdade entre as populaes rurais e urbanas, como
ainda realiza separao dentro das regies urbanas de acordo com sua posio no mercado
de trabalho e com o setor (privado ou pblico) em que est empregado.
Em seu texto de 2015, Huang evidencia que os programas de seguro social de sade se
distinguem regionalmente por causa das escolhas polticas feitas pelos governos central
e locais. O governo central, conforme exposto, tem interesse em minimizar as ameaas
ao regime e manter sua estabilidade. Para isso, algum grau de desigualdade desejvel,
o que garantido via estratificao estabelecida pela legislao social. Por outro lado,
38
preciso impedir o crescimento das inquietaes sociais, sendo preciso acomodar
determinado nvel de reivindicaes. Assim, Huang coloca que o governo central se
depara com um trade off entre controle e a tal acomodao: a liderana do governo central
deseja manter o controle sobre a distribuio de benefcios, contudo, precisa conceder
poder discricionrio sobre a formulao das polticas de seguro social de sade aos
governos locais, que compreendem e tm menores custos de informao com relao s
necessidades e possibilidades locais. O governo central, contudo, consegue manter algum
grau de controle sobre as escolhas dos governos locais principalmente porque detm os
incentivos de carreira dos oficiais locais, pois fazem a gesto de pessoal. Os governantes
locais devem ser capazes de impedir que o descontentamento da populao aumente em
demasia, o que poderia resultar em incidentes de massa, prejudicando sua avaliao de
desempenho pelo governo central e suas chances profissionais. Assim, os lderes locais
devem ser capazes de implementar uma poltica de seguro social de sade adequada ao
contexto socioeconmico da regio. Alm disso, outros instrumentos utilizados pelo
governo central so a legislao social, conforme comentado, e as transferncias fiscais.
Atravs de uma anlise em cluster a nvel provincial, realizada com a utilizao de dados
em painel coletados para os anos de 2007 a 2010, Huang divide as provncias chinesas
nesses quatro tipos acima expostos, sinalizando de fato que as escolhas de poltica de
seguro social de sade esto interligadas com as condies socioeconmicas da regio.
Regies com maiores riscos sociais tendem a privilegiar a cobertura do programa de
seguro social de sade, enquanto as localidades que dispem de recursos ficais mais
abastados tendem a priorizar a generosidade.
39
As variveis que impactam na cobertura e generosidade que foram testadas por Huang
so: o nvel de urbanizao, que negativamente correlacionado com a cobertura do
sistema de seguro social de sade, mas positivamente correlacionado com a cobertura, e
o desenvolvimento econmico, que tem impacto positivo em ambos os fatores.
Tabela 5: Anlise em Cluster dos Seguros Sociais de Sade das Provncias Chinesas
(mdia 2007-2010)
O gap entre as reas rurais e urbanas evidenciado ao comparar o gasto per capita com
sade, que persiste ao longo do tempo, embora esteja menor. Em 2010, o gasto per capita
nas zonas rurais equivalia a apenas 25% ao urbano, tendo passado para 39% em 2013.
Tabela 6: Gasto per capita com sade rural e urbano entre 1990 e 2013 (yuan)
41
no mesmo: a renda per capita da provncia, transferncias do governo central, proporo
da populao com menos de 15 anos, taxa de cobertura de seguro social de sade e a
proporo de urbanizao, sendo o efeito dos trs primeiros positivos e dos dois ltimos,
negativos. Novamente indica-se, ento, que o desenvolvimento econmico desigual entre
as regies leva a desigualdade na poltica de sade tambm. Chan, Ngok e Phillips (2008)
expressamente afirmam que as desigualdades regionais persistem essencialmente pela
descentralizao do governo central, o que faz com que os governos das regies mais
pobres, que no contam com recursos financeiros significativos ou suficientes, sejam
responsveis pela maior parte do financiamento e desenvolvimento do seguro social de
sade, reproduzindo a desigualdade de desenvolvimento econmico.
Uma questo relevante para essa baixa participao a manuteno do hukou rural, o que
faz com que os migrantes permaneam inscritos no programa de sua regio de origem, o
que causa um obstculo financeiro integrao do migrante, uma vez que a cobertura
pelo NRCMS menor do que s dos programas urbanos, conforme abordado na seo
anterior, resultando em um maior custo ao migrante para o atendimento na cidade. Alm
42
disso, o migrante precisaria retornar sua regio original para obter o reembolso de suas
despesas, elevando seu custo de transao (Yu, 2015).
43
CAPTULO III: TIPOLOGIA DO ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL CHINS
Christopher Pierson (1991) indica que, apesar das particularidades de cada caso, a
expanso da cobertura dos sistemas de bem-estar social tendeu a seguir um padro:
inicialmente a cobertura se limita aos trabalhadores de indstrias estratgicas ou em
cargos muito arriscados, sendo depois estendida aos trabalhadores rurais e posteriormente
aos dependentes e sobreviventes15 dos trabalhadores industriais. Em seguida os
trabalhadores autnomos passam a ser inclusos nos programas, que por fim incorporam
tambm o restante da populao, sem mais restries. Essa sequncia claramente
percebida na China aps o desmonte do sistema maosta: os trabalhadores formais
urbanos e os funcionrios governamentais tiveram preferncia na cobertura inicial,
consagrada com a criao do UEBMI. O NRCMS, por sua vez, enquadrou os
trabalhadores e residentes rurais; por fim, o URBMI incluiu os autnomos e demais
residentes urbanos.
15
O termo sobreviventes utilizado para designar as pessoas que recebem penso em decorrncia do
falecimento de um familiar.
44
Grfico 2: Generosidade do seguro social de sade na China (yuan/pessoa) 2001-2009
Nesta seo ser realizada uma anlise qualitativa visando classificar o EBES da China
usando como aproximao o sistema de sade , sendo preciso ressaltar que, dadas as
limitaes citadas, a classificao realizada datada e no objetiva ser considerada
exaustiva ou definitiva.
Conforme caracterizado no captulo anterior, o servio social de sade chins utiliza como
meio principal o seguro social, reproduzindo nos benefcios a estratificao social que
existe na sociedade recapitulando Huang (2015), o sistema reproduz as clivagens do
mercado de trabalho tanto a partir da posio que o indivduo ocupa no mesmo, como de
acordo com o setor em que est empregado, alm da regio de origem e desenvolvimento
econmico do local em questo. Alm disso, preciso considerar que o setor privado,
embora esteja crescendo, possui papel ainda pequeno no pas. Essas caractersticas
aproximam o sistema de sade chins do regime conservador-corporativo de Esping-
Andersen, que se caracteriza pela predominncia dos seguros sociais como mecanismo
primrio de entrega de bem-estar, sendo seu objetivo principal a reposio de parte da
renda dos indivduos assegurados na eventualidade de concretizao de algum risco social
(por exemplo, desemprego, doena ou acidente). Como os programas de seguro tendem
a ser separados, o sistema resultante caracteriza-se pela fragmentao e heterogeneidade,
com forte papel do status profissional na determinao do tipo de seguro e
consequentemente, benefcios aos quais a pessoa tem direito, sendo que os
trabalhadores industriais e servidores pblicos os mais favorecidos (Castles, 2010).
45
No entanto, a utilizao da tipologia ocidental para a classificao de pases asiticos tem
muitas limitaes, conforme explorado no captulo I. Por exemplo, ao contrrio do que
se coloca com frequncia no caso dos pases ocidentais, Huang (2015) e Sander, Schmitt
e Kuhnle (2012) destacam que o processo de maior proviso de bem-estar social pelo
Estado no derivou do entendimento de que tais benefcios resultam dos direitos dos
cidados, mas sim da busca por garantia da estabilidade social pelo governo. Afastando-
se da anlise ocidental, o modelo chins at o comeo da dcada de 2000 parece se
enquadrar no regime produtivista de bem-estar, habitualmente associado aos pases do
leste asitico. Recapitulando caractersticas do bem-estar produtivista, o governo chins
autoritrio, possui papel central no objetivo de desenvolvimento econmico - alcanado
em grande parte a partir da orientao para exportaes (Choi, 2012). No perodo que se
estende desde o incio das reformas econmicas introduzidas por Deng Xiaoping at o
final da dcada de 1990, a subordinao do bem-estar ao objetivo de crescimento
econmico clara. Conforme estudado no captulo anterior, ao longo desse perodo houve
reduo drstica do papel estatal na proviso de bem-estar para a populao. As reformas
promoveram a flexibilizao do mercado de trabalho e a reduo de custos, visando
impulsionar a competitividade na economia chinesa. Com isso, o modelo que at ento
era baseado nas unidades de trabalho e comunas rurais foi desfeito. A introduo do
UEBMI em 1998 marca a forte seletividade da poltica de bem-estar, sendo atendidos
apenas os funcionrios do governo e os trabalhadores industriais urbanos, atores
principais no processo de modernizao e desenvolvimento da economia chinesa.
Pode ser percebido de forma recorrente nos discursos do presidente da China, Xi Jinping,
que o crescimento econmico no constitui mais o foco nico do governo, refletindo
objetivos simultneos de desenvolvimento econmico e social:
We have pursued economic development as the top priority and never slackened our
efforts [] Many people wonder whether China can maintain sustainable and steady
growth [] Early this year, China drew up the outlines of the 13th five-year plan for
economic and social development. These outlines call for implementing the vision of
innovative, coordinated, green, open and shared development, addressing acute
challenges of uneven, uncoordinated and unsustainable development, and ultimately
achieving a moderately prosperous society in all respects. [] The people are the
foundation of a country and only when the people lead a good life can the country thrive.
We need to be people-oriented, a principle that we should follow in everything we do
in advancing economic and social development. We will meet the peoples aspirations
for a better life, raise their living standards and the quality of their lives, improve the
public services system and enlarge the middle-income group [] With more attention
paid to equity and fairness, we will make the pie bigger and ensure that people get a fair
share of it [] (Global Research, 2016 16).
O modelo hbrido entre o produtivista e o redistributivo parece ser mais adequado para
classificar o EBES chins a partir das reformas da dcada de 2000. O aumento da
desigualdade, a piora do status da sade da populao e o aumento da instabilidade social
levaram transio da prioridade do governo, que deixa de ser apenas o crescimento
econmico e passa a incluir tambm a busca por uma sociedade mais equitativa, marcada
na rea de sade pela introduo do NRCMS e URBMI.
16
Disponvel em <https://goo.gl/eGSnle>. Acesso em: 3 dez. 2016.
47
CONCLUSO
A China apresentou enormes transformaes sociais nas ltimas trs dcadas. O presente
trabalho buscou realizar uma reviso bibliogrfica sobre as reformas dos principais
seguros sociais de sade chineses e indagar qual seria a possvel classificao do EBES
que se forma no pas a partir da tipologia desenvolvida por Esping-Andersen e para o
leste asitico.
48
Similarmente, a concesso de papel privilegiado aos trabalhadores formais, o regime
autoritrio e, principalmente, o entendimento de que a poltica social subordinada e deve
ser utilizada como instrumento para concretizao do objetivo de crescimento econmico
levam identificao de similitudes entre o modelo chins e o modelo produtivista. A
realizao de reformas que incluam as parcelas da populao antes excludas dos
benefcios percebido no sistema de sade chins com a introduo do NRCMS e
URBMI e a maior preocupao com distribuio mais equitativa da renda, facilmente
expressa nos discursos do presidente chins, indicam a ascenso de um modelo hbrido
entre o produtivista e o redistributivo atualmente.
Como as reformas chinesas ainda esto em andamento ao mesmo tempo em que maiores
benefcios esto sendo concedidos, h projetos de unificao dos seguros sociais de sade
e o Estado tem concedido benefcios e incentivos crescentes para o setor privado, fatores
que podem resultar na alterao do regime a classificao realizada no deve ser
considerada exaustiva ou definitiva, principalmente ao considerar tambm as limitaes
abordadas. Seria interessante aprofundar os estudos tanto no setor de sade,
acompanhando as alteraes promovidas, quanto nas demais polticas de bem-estar, de
forma a agregar uma perspectiva mais completa do EBES desenvolvido na China.
49
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BAMBRA, C. Going Beyond the Three Worlds of Welfare Capitalism: regime theory
and public health research. Journal Epidemiol Community Health, vol 61, n. 12, p.
1098-1102, junho 2007.
CASTLES, F.G. The English Speaking Countries. In: CASTLES, F. et. al. (eds). The
Oxford Handbook of the Welfare State. Oxford: Oxford University Press, 2010, p. 639-
644.
CHAN, R.K.H. & LIN, K. Repositioning Three Models of Social Policy With
Reference To East Asian Welfare Systems. International Social Work, vol 58, n. 6, p.
831-839, nov de 2013. Disponvel em <https://goo.gl/6uVRmW>. Acesso em: 30 out.
2016.
CHAN, C. K., NGOK, K. L. & PHILLIPS, D. Social policy in China: development and
Well-being. Bristol: Policy Press, 2008.
CHEN, G., LIN, W. & LIU, G. The Urban Resident Basic Medical Insurance: A
Landmark Reform Towards Universal Coverage in China. Health Economics. Vol. 18,
n. 52, p. S83-S96, julho de 2009.
50
CHOI, Y.J. End of the Era of Productivist Welfare Capitalism? Diverging welfare
regimes in East Asia. Asian Journal of Social Science, Leiden, vol. 40, n. 3, p. 275-294,
2012.
DAWES, M. et. al. Health of Chinas rural-urban Migrants and Their Families: A
review of literature from 2000 to 2012. British Medical Bulletin, vol. 106, n.1, p.19-43,
2013.
DUCKETT, J. Challenging the Economic Reform Paradigm: policy and the politics in
the early 1980s collapse of the rural cooperative medical system. The China Quarterly.
Cambridge, vol 205, n. 205 p. 80-95, maro de 2011.
EGGLESTON, K., HSIAO, W. & LIU, Y. Equity in Health and Health Care: The
Chinese Experience. Social Science & Medicine, vol. 49, n. 10, p.1349-1356, novembro
de 1999.
EY. The Rise of Private Health Insurance in China: consumer demand presents huge
opportunities and risks. Publicao online. Disponvel em <https://goo.gl/FwtjIt>.
Acesso em: 16 nov. 2016.
GU, E. X. Dismantling the Chinese mini-welfare state? Marketization and the politics of
the institutional transformation, 1979-1999. Communist and Post-Communist Studies.
Cambridge, vol 34, n.1 p.91-111, maro de 2001.
51
HO, L. S. Market Reforms and Chinas Health Care System. Social Science and
Medicine. Gr-Bretenha, vol 41, n.8, p.1065-1072, outubro de 1995.
HOBSBAWM, E. J. A Era dos Imprios: 1875-1914. So Paulo: Paz e Terra. 13a edio
revista.
__________ Era dos Extremos: o breve sculo XX: 1914-1991. So Paulo: Companhia
das Letras, 1995.
HUANG, X. Expansion of Chinese Social Health Insurance: who gets what, when and
how? Journal of Contemporary China. Vol 23, n. 89, p.923-951, 2014
HUDSON, J., KHNER, S. & YANG, N. Productive Welfare, the East Asian Model
and Beyond: Placing welfare types in greater china into context. Social Policy &
Society, vol 13, no 2, p. 301-325, abril de 2014.
52
KERSTENETZKY, C. L. Democracia e Welfare. UFF/CEDE, Niteri, Texto Para
Discusso no 37, p. 86-113, abril de 2011. Disponvel em: <https://goo.gl/LFHVLo>.
Acesso em: 21 dez. 2015.
____________ . Welfare State e Desenvolvimento. Dados, Rio de Janeiro, vol. 54, n.1,
p. 129-156, 2011.
__________. Transition to the Universal Welfare State: the changing meaning of the
Welfare State in Korea. Harvard-Yenching Institute. Working paper series, 2014. No
publicado. Disponvel em: <https://goo.gl/8GcKPs>. Acesso em: 31 out. 2016.
LEE, S. S-Y. Development of the productivist welfare regimes in Japan and Korea. In:
HIGO, M. KLASSEN, T.R. (eds.) Retirement in Japan and South Korea: The past, the
present and the future of mandatory retirement. Londres e Nova York: Routhledge,
2015, p. 30-47.
LIU, Y. Reforming Chinas Urban Health Insurance System. Health Policy, vol. 60, n.2,
p.133-150, maio 2002.
53
LIU, H. & ZHONG, Z. Impact of Chinas Urban Resident Basic Medical Insurance on
Health Care Utilization and Expenditure. IZA: Discussion Paper no 6768. Julho de
2012. Disponvel em < http://ftp.iza.org/dp6768.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2016.
MENG, Q. et, al. Consolidating the Social Health Insurance Schemes in China: towards
an equitable and efficient health system. The Lancet, vol 386, no 10002, p. 1484-1492,
outubro de 2016.
PIERSON, C. Beyond the Welfare State? the new political economy of Welfare.
Cambridge: Polity Press, 1991.
54
UNDP China e Development Research Center of the State Council of China. Social
Innovation for Inclusive Human Development. China National Human Development
Report 2016. China Publishing Group Corporation, China Translations and Publishing
House. Agosto de 2016. Disponvel em < https://goo.gl/zCtSE0 >. Acesso em: 15 nov.
2016.
WAGSTAFF, A. et. al. Chinas Health System and Its Reform: A Review of Recent
Studies. Health Economics, vol 18, n. S2 p. S7-S23, julho de 2009.
WORLD BANK. China Long-Term Issues and Options. Washington, 1985. Disponvel
em <https://goo.gl/iQuqYz>. Acesso em: 10 out. 2016.
WORLD BANK. World Development Report 1997: the state in a changing world.
Washington, 1997. Disponvel em: <https://goo.gl/A9E5BO>. Acesso em: 10 out. 2016.
WORLD BANK GROUP. East Asia and Pacific Economic Update: reducing
vulnerabilities. Washington, outubro de 2016. Disponvel em:<https://goo.gl/yHNDEl>.
Acesso em: 07 nov. 2016.
WHO. Technical Briefs for Policy Makers no 3: Health Care Financing in Rural China:
New Rural Cooperative Medical Scheme. Geneva, 2009. Disponvel em
<http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_09_03-
china_nrcms.pdf?ua=1>. Acesso em: 18 out. 2016.
WHO. Health Insurance Systems in China: A briefing note. [Internet] 2010. Disponvel
em <https://goo.gl/srqE0r>. Acesso em: 18 out. 2016.
WHO. World Health Statistics 2016: monitoring health for the SDGs. Publicado online,
2016. Disponvel em <https://goo.gl/Hdl3fU>. Acesso em: 3 dez. 2016.
YU, H. Universal Health Insurance Coverage for 1.3 billion people: What accounts for
Chinas Success? Health Policy, vol. 119, n. 9, p.1145-1152, setembro de 2015.
55
ZHOU, M. et. al. Cause -specific mortality for 240 causes in China during 19902013:
a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The
Lancet, vol. 387, n. 10015, p. 251-272, janeiro de 2016.
ZHU, M. et. al. The influence of Health Insurance Towards Accessing Essential
Medicines: the experience from Shenzhen labor health insurance. Health Policy, vol 88,
n. 2-3, dez de 2008, p. 371-380.
56