Interviul motivational este o forma de consiliere avansata, centrata pe
pacient, avand ca scop facilitarea schimbarii in comportamentul cu implicare in sanatate. Principiul de baza fundamental al abordarii este negocierea mai degraba decat conflictul. In acest articol am trecut in revista dezvoltarea istorica a intervievarii motivationale si am dat cateva dintre obiectivele teoretice ale abordarii. Am facut un rezumat al dovezilor si al eficientei lor si am discutat detaliile practice ale implementarii acestora utilizand vignettes pentru a ilustra tehnici particulare. Interviul motivational a fost conceput cand Bill Miller, un psiholog din SUA, in timp ce statea cu colegii din Norvegia descria ce fel de abordari terapeutice functioneaza pentru oamenii cu probleme cu alcoolul. Procesul de descoperire a fost asemanator cu tennica insasi: un proces gradat de ascultare reflectand verificarea intelegerii si clarificarea. Odata ce forma a fost cristalizata, ea a fost subiectul unei analize academice detailate. Intrebarile referitoare la care, cum, cand, de ce si pentru cine au fost studiate. Abordarea a fost masurata comparativ cu diferitele modele teoretice legate de procesele interpersonale si schimbarea de comportament. Tehnica rezultata a fost descrisa intr-o carte scrisa in asociere cu Steve Rollnick, un psiholog sud-african ce lucra in Wales (Miller si Rollnick, 1991). Antrenarea internationala a avut ca scop larga diseminare si evaluare in diferite locuri.
Ce este interviul motivational?
Interviul motivational este un stil de consiliere directiv, centrat pe pacient
care are ca scop sa ajute pacientii sa exploreze si sa rezolve propria ambivalenta legata de schimbarea comportamentului. Aceasta combina elemente de stil (caldura si empatie) cu tehnici (de ex.: ascultare reflexiva focusata si dezvoltarea discrepantei). Un principiu de baza al tehnicii este acela ca motivatia pacientului pentru schimbare este amplificata daca exista un proces bland de negociere in care pacientul si nu terapeutul exprima beneficiile si costurile implicate. Un principiu puternic al acestei abordari este acela ca situatia de conflict este nefolositoare si ca o relatie de colaborare intre terapeut si pacient in care acestia ataca problema impreuna este esentiala. Cele 4 principii centrale ale interviului motivational sunt observate in Box 1. Box 1.Cele 4 principii centrale ale interviului motivational: -1.Exprima empatia utilizand ascultarea reflexiva pentru a trasmite intelegerea asupra punvtului de vedere al pacientului si al pulsiunilor subdiacente. -2.Dezvolta discrepanta intre valorile pe care pacientul le detine cele mai profunde si comportamentul lor curent (de ex.: ironizeaza, necajeste sau cai de a necaji, de a ironiza, de a tachina prin care comportamentele nesanatoase obisnuite se afla in conflict cu dorinta de a fii bine sau sa fie vazut ca fiind bun). -3.Depasirea rezistentei prin raspunderea la empatie si intelegere mai degraba decat confruntarea. -4.Sprijina autoeficienta prin construirea increderii pacientului ca schimbarea este posibila. Rollnick si Miller, 1995, au definit comportamentele specifice care au putut fii invatate de catre terapeuti, ceea ce ei au simtit ca a condus la o mai buna alianta terapeutica si un rezultat mai bun. Acestea au fost rezumate in Box 2. Box 2.Abilitatile unui bun terapeut motivational. -1.Intelegerea cadrului de referinta al altei persoane. -2.a.Filtreaza gandurile altei persoane in asa fel incat afirmatiile sau enunturile care incurajeaza schimbarea sunt amplificate, iar cele care reflecta starea actuala sunt date la o parte. b.Extrage din enunturile pacientului pe acelea care incurajeaza schimbarea cum sunt: expresiile de recunoastere a problemei, ingrijorare, dorinta, intentie de a schimba si abilitate de a schimba. c.Potriveste procesele utilizate in teorie cu stadiile schimbarii. d.Asigura-te ca acestea nu vor trece nebagate in seama de pacient. e.Exprima acceptare si afirmare. f.Afirma libertatea de a alege a pacientului si autodirectionare. Primii 4 itemi din Box 2 exploreaza motivele ce sustin comportamentul si au ca scop ajutarea schimbarii pacientului in balansul decizional dintre elementele pro si contra in directia schimbarii. Ultimii 2 itemi din lista cuprind aspectele interpersonale ale relatiei. Terapeutul furnizeaza caldura si optimism si ia o pozitie de subordonare nonputere ce subliniaza autonomia pacientului si dreptul de a alege daca sa accepte si sa se foloseasca de cunostintele si abilitatile terapeutului. In loc sa incerce sa rezolve problema de sanatate a pacientului prin instructiuni de forta, terapeutul e nevoie sa utilizeze caldura si respectul pentru a impinge prin persuasiune pacientul sa vrea schimbarea. Procesul interventiei motivationale este rezumat in Figura 1.
Figura1.Cum functioneaza terapia motivationala
Cresterea importantei Sprijinirea increderii
schimbarii in schimbare Terapeutul tine o Terapeutul tine Acesta este aratat de oglinda ce reflecta imaginea pozitiva a empatie, acceptare, discrepantele eficientei clientului si interes, reducerea clientului intre ce a stimei sale. ostilitatii. exista in mod obisnuit si ideal si incita la discutii despre schimbare.
Clientii castiga Aceasta pozitiveaza:
abilitatea de a se -sprijina autonomia vedea pe sine asa clientului cum ei ar dori sa fie -ofera feedback vazuti de ceilalti. -ingrijeste autoreflectarea ofera alternative -reimprospateaza implicarea in schimbare -incurajeaza pasii mici
Scopul este dublu: sa creasca importanta schimbarii si sa sprijine
increderea pacientului ca schimbarea poate avea loc. Terapeutii motivationali trebuie sa fie capabili sa suprime orice propensiune pe care o pot avea pentru a arata reflexele de corectare. De ex.:sa incerce sa rezolve problema si sa aranjeze treburile (acest lucru nu este usor deoarece profesionistii in sanatate sunt pusi intr-o incurcatura, deoarece ei doresc in mod activ sa-i ajute pe ceilalti). Terapeutii motivationali trebuie sa fie flexibili si sa fie capabili sa aiba o balanta adecvata intre acceptare si pulsiunea de schimbare. Intervievarea motivationala ajuta la schimbarea pattern-urilor de comportament care au devenit obiceiuri. Actioneaza in doze reduse pentru a produce un efect larg. Pare sa actioneze prin reducerea comportamentelor pacientului ce interfera cu terapia. Atributele pacientilor recunoscute ca markeri ai unui prognostic prost, cum sunt: furia si motivatia scazuta sunt obstacole mai putin grele in interviul motivational.
Dovezile clinice.
Miller si grupul sau de la CENTRUL PENTRU ALCOOLISM, ABUZ DE
SUBSTANTE SI ADICTII (CASA A) din ALBUQUERQUE au demonstrat ca stilul interactiunii terapeutului este o componenta semnificativa in facilitarea schimbarii (pentru o trecere in revista a acestei literaturi vezi Miller, 1995). Asteptarile terapeutilor relativ la schimbarea in pacientii lor influenteaza aderenta si rezultatele pacientilor. Rata de rezistenta a pacientilor variaza ca raspuns la stilul terapeutic: confruntarea produce nivele inalte de rezistenta in timp ce abordarea centrata pe pacient reduce opozitia. Miller a dezvoltat o interventie de scurta durata (verificarea consumatorului) care face operationala o parte din factorii care sunt gasiti ca fiind de folos in cresterea motivatiei. Feed-back-ul motivational utilizand acest instrument a fost comparat cu feed-back-ul utilizat in abordarea bazata pe confruntare standard. Rezultatul in termeni de bautura un an mai tarziu a fost mai scazut in grupul pacientilor care au primit feed-back confruntational (Miller et al, 1993). Intr-un studiu urmator s-a gasit ca, daca feed-back-ul motivational al Verificarii Bautorului (The Drinkers Check-up) a fost efectuat inainte, ca interventie initiala, inaintea admiterii intr-o clinica cu pacienti internati, atunci rezultatele au fost imbunatatite (rata abstinentei la 3 luni dupa externare s-a dublat la 57%, comparativ cu 29%, fara interventie). Terapeutii (care nu sunt constienti de repartitia grupului) au raportat ca pacientii, datorita acestei interventii, au participat mai complet in tratament in tratament si au aparut a fi mult mai motivati (Bien et al., 1993; Brown & Miller, 1993). Abordarea a fost modificata pentru femeile insarcinate care beau. O interventie similara, dezvoltata pentru politoxicomanie a fost gasita ca fiind eficienta in studiile pilot. Cu toate acestea, acest rezultat nu a fost replicat intr-un studiu complet ulterior. Explicarea acestui fapt a fost evidenta din analizele transcrierilor sesiunilor. Nevoia finalizarii procesului de implicare spre schimbare in cursul unei sesiuni a interferat cu dezvoltarea motivatiei pacientului, si unii terapeuti s-au grabit, comparativ cu pacientul, in incercarea finalizarii protocolului (Miller et al., 2003).
Proiectul MATCH: utilizarea inadecvata a alcoolului.
Interviul motivational a fost dezvoltat intr-o interventie terapeutica gandita
in 4 sesiuni, care a fost numita terapie de crestere a motivatiei pentru probleme determinate de consumul de alcool (Miller et al., 1994). Acesta a fost utilizat pentru interventia de interviu motivational in proiectul MATCH, Box 3, cel mai mare trial clinic care a fost condus vreodata pentru studiul metodelor de tratament ale alcoolismului. In acest studiu in colaborare, implicand 9 sit-uri clinice din USA, 1726 de pacienti au fost repartizati in mod aleator pentru una din cele 3 tipuri de interventie: 12 sesiuni a cate 12 trepte de terapie de facilitare, sau 4 sesiuni de terapie de crestere motivationala, sau 12 sesiuni de antrenament al abilitatilor cognitiv-comportamental. 5 sit-uri au tratat pacienti in ambulator, in timp ce alte 5 au furnizat tratament intensiv intraspitalicesc. In concluzie, cele 3 modalitati de tratament au furnizat rezultate substantiale si echivalente pe o perioada mai mare de 1 an ce a urmat tratamentului (Grupul de cercetare al proiectului MATCH, 1998). Scopul primar al acestui proicet a fost acela de a examina daca este de ajutor sa potrivesti pacientii unei anumite forme specifice de interventie. In decursul a 3 ani a perioadei de urmarire s-a descoperit ca pacientii cu niveluri crescute de furie, atat ca stare ori trasatura, au raspuns mai bine terapiei de crestere motivationala (Grupul de cercetare al proiectului MATCH, 1997). Proiectul a concluzionat ca interviul motivational este o tehnica cost eficienta ce faciliteaza schimbarea in pacientii ce pot fi rezistenti la tratament.
Alte comportamente problema.
Manualele de terapie de crestere motivationala sunt valabile deasemenea
pentrul uzul de canabis, politoxicomanii (Miller, 2003) si bulimia nervoasa (Treasure and Schmidt, 1997). Interviul motivational a fost gasit ca fiind eficient pentru forme variate de schimbari de comportament (pentru detalii complete trecerea in revista a lui DUNN et al., 2001 si Burke et al., 2003). Adaptari ale interviului motivational au fost gasite ca fiind eficiente la persoanele ale caror probleme implica alcoolul, drogurile, diabetul, diagnosticul dual si bulimia. Rezultatele amestecate au fost gasite in legatura cu eficienta pentru fumat. Efect terapeutic moderat cuprins intre 0,25 si 0,57 a fost gasit pentru adaptarile interviului motivational. O bibliografie up data-ta cu regularitate, detailata, referitoare la aplicarea interviului motivational pentru variate conditii clinice pot fi gasite la http://www .motivationalinterview.org. In conditiile actuale este aplicata mult mai frecvent in psihiatrie pentru cazurile de aderenta scazuta la tratament in conditii cum este psihoza (HEALEY et al., 1998), tulburarile de alimentatie (Treasure & Schmidt, 1997) si comorbitati cu droguri si consum de alcool (Barrowclough et al., 2001). Poate fi deasemenea utilizata pentru imbunatatirea starii de sanatate generala a pacientilor cu tulburari psihiatrice prin focalizarea pe elementele maladaptive ale stilului lor de viata, de ex.: fumat, crestere in greutate si un program de exercitii fizice inadecvat.