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ASEGURADA:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
ENTIDAD EMPLEADORA:
RUC RAZN SOCIAL
Del
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:
3. Que la Asegurada mantuvo vnculo laboral: durante todo el perido subsidiado o ces el ___/___/___
NATURAL
JURDICA
N TRABAJADORES
Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la presente
Declaracin Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias administrativas y civiles
a que hubiere lugar, as como a los alcances de lo establecido en el artculo 411 y el artculo 438 del Cdigo
Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen una falsa declaracin
trasgrediendo la presuncin de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando,suponiendo
o alterando la verdad intencionalmente.
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ESSALUD