AMENORREA

DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO

CURSO ENARM 2014
 AMENORREA

AUSENCIA TEMPORAL O PERMANENTE DE

MENSTRUACION
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CICLO MENSTRUAL:
Conjunto de procesos que ocurren en el aparato reproductor femenino y
tienen como objetivo la produccin y expulsin del ovario de un vulo
maduro y la preparacin adecuada del endometrio para la nidacin del
cigoto en caso de producirse la fecundacin
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Fase folicular: Varios folculos primordiales inician su
desarrollo en el ovario. Se produce la seleccin del folculo.

Fase ovulatoria: Salida del vulo del ovario y transporte al

pabelln tubrico.

Fase lutenica: Despus de expulsado el ovocito, el folculo se

tranforma en cuerpo lteo y secreta cantidades crecientes de
progesterona para la transformacin secretora endometrial.
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Fase menstrual: En ausencia de gestacin, el cuerpo lteo
pierde su funcin y la cada hormonal induce la necrosis
endometrial produciendose la menstruacin
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Factores asociados para una correcta menstruacin:
Secrecin pulstil de GnRH en hipotlamo
Secrecin hipofisaria de FSH y LH
Ovarios que contengan folculos y capaces de secretar estrgenos y
progesterona
Correcto funcionamiento de los mecanismos de retroalimentacin
Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin obstrucciones para
la menstruacin
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En el
embarazo (1)

Antes de la En la
Amenorrea
pubertad (10- fisiolgica
14 aos) lactancia

En la
menopau-sia
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Ausencia a los 14 aos,

asociada a la falta de
crecimiento o desarrollo de
caracteres sexuales 2os

primaria
Ausencia a los 16 aos, con
independencia de que
presenten crecimiento y
desarrollo de caracteres
amenorrea sexuales 2os

Ausencia de
secundaria mestruacin durante
al menos tres ciclos
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CAUSAS:

I. Anomalas congnitas del aparato genital

II. Origen uterino
III. Origen ovrico
IV. Origen hipofisario
V. Origen hipotalmico o suprahipotalmico
VI. Endocrinopatas no ovricas
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I. ANOMALIAS CONGENITAS DEL APARATO GENITAL:
Himen imperforado
Poco frecuente, genitales externos, internos y caracteres sexuales 2os
normales
Hematocolpos, hematometra y hematosalpinge
Criptomenorrea
Diafragma vaginal o tabique transversal
Cuando son completos clnica semejante a himen imperforado
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Agenesia vaginal o ausencia congnita de vagina
Malformacin que se aompaa de otras malformaciones del tero
Acumulacin voluminosa de sangre en el tero y en cavidad plvica

Agenesia del conducto de Mller o Sx de Rokitansky-Kuster-

Hauser
Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria
Ausencia o hipoplasia de cavidad vaginal, tero rudimentario no
canalizado o presencia slo de cuernos uterinos
Cariotipo femenino normal 46XX
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Sndrome de feminizacin testicular o insensibilidad a
andrgenos
Enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X materno, 3
causa de amenorrea primaria
Conducto vaginal ciego menos profundo de lo normal, labios menores
menos desarrollados, auencia de tero
Cariotipo 46XY
Las gnadas son testculos histolgicamente bien formados, que
suelen estar parcialmente descendidos
Produccin de testosterona a nivel normal o superior al varn
Insensibilidad a andrgenos por dficit de la formacin de receptores
celulares
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II. ORIGEN UTERINO

Sndrome de Asherman
Debido a la destruccin del endometrio:

Traumtico: legrado muy abrasivo durante un aborto y posparto inmediato, con la

consiguiente formacin de sinequias
Radioterapia
Tuberculosis genital. Si sta ocurre antes de la pubertad puede originar amenorrea
primaria
Esquistosomiasis uterina
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III. ORIGEN OVARICO
Disgenesias Gonadales

Causa ms frecuente de amenorrea primaria

Prdida de folculos ovricos durante la embriognesis o en los
primeros aos prepuberales
Ausencia de clulas germinales en las gnadas, alteraciones
cuantitativas en cromosomas sexuales
Genitales internos femeninos e hpoplsicos
Hipogonadismo hipergonadotrfico
infertilidad
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SNDROME DE TURNER:

Frecuencia: 0,4 por 1,000 nias

Cariotipo 45X0
Talla baja constante, velocidad de crecimiento disminuida,
maduracin sea normal
Infantilismo sexual: tero pequeo y ausencia de gnadas
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SINDROME DE SWYER O DISGENESIA GONADAL XY.
Fenotipo femenino infantil
No presentan pubertad ni menarquia
Ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Presencia de tero y gnadas rudimentarias con tendencia a
la transformacin tumoral
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DISGENESIAS GONADALES PARCIALES (MOSAICISMOS)

Anomalas estructurales del cromosoma X

46XX/45X0: Tejido ovrico funcional que puede producir cierto grado de
desarrollo femenino y en ocasiones menstruaciones y funcin reproductora
46XX/46XY: Son muy raras
siempre que exista un cromosoma Y predispone a la formacin tumoral
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FALLO OVARICO PREMATURO

Amenorrea secundaria con o sin esterilidad previa

Hipoestronismo (17-estradiol < 50 pg/ml)
Asociado a un sindrome climatrico completo o parcial
Asociado a trastorno gentico con nmero de folculos
primordiales reducido o a un aumento de la velocidad de
desaparicin o por una base autoinmune
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MENOPAUSIA PRECOZ VERDADERA: Los ovarios no presentan
folculos ni primordiales ni en diferentes estadios
madurativos. Causas:

Destruccin folicular iatrgena:

Radioterapia ovrica
Quimioterapia
virales
Disgenesias gonadales parciales:
Cariotipo 45X0, mosaicos 45X0/46XY, cariotipo 47XXX, delecin del cromosoma X y
cromosma X en anillo
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SINDROME DE INSENSIBILIDAD OVARICA
Ooforitis autoinmune: representa 30 a 50% de causas de fallo
ovrico prematuro con cariotipo normal.
Folculos en desarrollo, cuerpos lteos y atrsicos rodeados de
infiltrados linfoides
Se detectan autoanticuerpos antiovricos
Sindrome de resistencia ovrica a las gonadotrofinas.
(Sindorme de Savage).
Foliculos primordiales en los ovarios aparentemente normales en
nmero y ausencia de folculos en desarrollo
Folculos insensibles a las gonadotrofinas por defecto de receptores
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DISTROFIAS OVARICAS: Amenorrea que sigue a un perodo ms o menos largo
de alteraciones del ciclo menstrual, asociada a un aumento de andrgenos
Sndrome de Stein-Leventhal u ovario poliquistico:
Tipo I: Muy raro, amenorrea secundaria de instalacin progresiva,
despus de largos perodos de oligomenorrea, asociado con
esterilidad primaria y tendencia a la obesidad.

Tipo II: Ms frecuente; oligomenorrea, sndrome premenstrual e

isnuficiencia ltea. Es la cuasa ms frecuente de amenorrea por
anovulacin.
Tumores de ovario productores de andrgenos (androblastoma)
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IV. ORIGEN HIPOFISARIO.

Panhipopituitarismo: insuficiencia hipofisaria global

consecuencia de isquemia o infarto.
Sindrome de Sheehan despus de hemorragia postparto
Otras causas cirugia o radioterapia
Patologas sistmicas
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Tuberculosis
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Sindrome silla turca vaca:

alteracin congnita, que da como consecuencia que la hipfisis

quede aplanada y separada del hipotlamo (silla vaca primaria)

Otras causas: radioterapia o ciruga (silla vacia secundaria)

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TUMORES HIPOFISARIOS: Los tumores benignos son la causa
ms frecuente de amenorrea hipofisaria

Adenomas secretantes

Adenomas de prolactina: son los ms frecuentes en producir

amenorrea
Microadenoma < 1 cm
Macroadenoma > 1 cm
Adenomas somatotrficos: (Gh) gigantismo y acromegalia
Adenomas corticotrficos: (ACTH) enfermedad de Cushing
Adenomas tireotrficos: (TSH) hipotiroidismo, raro
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Adenomas no secretantes:
Adenomas cromfobos: se descubren cuando han crecido lo suficente
para originar signos neurolgicos, radiolgicos o hipopituitarismo

Hiperprolactinemias funcionales: no evidencia de tumor hipofisario,

descartar distrofia ovrica e hipotiroidismo
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V. ORIGEN HIPOTALAMICO O SUPRAHIPOTALMICO.
Se aprecia prdida menstrual despus de la estimulacin con
estrgenos y gestgenos
Prdida de la secrecin pulstil de GnRH por debajo de los
valores normales
Implicados opiceos endgenos, adrenalina, sistemas
adrenrgicos y esteroides
causas:
Patologa orgnica local
Patologa iatrognica
Anomalas ponderales importantes
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Patologa orgnica local:
Enfermedades vasculares: aneurismas, malformaciones
arteriovenosas
Tumores: meningiomas, craneofaringiomas, gliomas

Patologa iatrognica:
Uso de frmacos: antidepresivos, neurolpticos,
antiemticos,cimetidina, alfametildopa, anestsicos, estrgenos
Ingesta de anticonceptivos
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Anomalas ponderales:
Obesidad: amenorrea por anovulacin, acompaado en su mayora
por hirsutismo

Adelgazamiento: relacionado con la proporcin de grasa corporal en

relacin al peso total. Porcentaje crtico de tejido adiposo de 22%
para mantener ciclos regulares

Enfermedades de base ( Tb, cardiopatas, IR, endocirnopatas)

Anorexia nerviosa
Amenorrea de las deportistas
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Anomalas psicgenas: aumento en la secrecin de opiceos
endgenos que interfieren con la secrecin de (CHR)
Defectos genticos:
Sx de Laurence-Moon-Biedl: lesin congnita grave en el mesencfalo
infantilismo sexual, obesidad, dficit mental, retinitis pigmentaria,
polidactilia, hipertricosis.

Distrofia olfativogenital o Sx de Kallman: atrofia de la corteza olfatoria

e infantilismo sexual:
Anosmia, amenorrea primaria, falta de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios
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VI. ENDOCRINOPATIAS NO OVARICAS

ALTERACION DE LA FUNCION SUPRARRENAL

Hiperplasia congnita suprarrenal o sndrome adrenogenital congnito:

forma de intersexualidad producida por dficit metablico congnito
masculinizacin por exceso de andrgenos.
Dficit de 21-hidroxilasa. Con o sin prdida de sal. Hirsutismo, infertilidad, alteraciones
menstruales y baja estatura
Dficit de 17-hidroxilasa, 11- hidroxilasa y 3-ol-deshidrogenasa
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HIPERFUNCION SUPRARRENAL ADQUIRIDA
Origen hipofisario o suprarrenal
Por hiperplasias o tumores, o ectpico por produccin de
ACTH en ciertos tumores (carcinomas bronquiales)
Pueden originar Sx de Cushing

HIPOFUNCION SUPRARRENAL
Enfermedad de Addison

ALTERACIONES FUNCION TIROIDEA

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DIAGNOSTICO Y MANEJO
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DIAGNOSTICO Y MANEJO
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TRATAMIENTO
Pacientes que desean embarazo y que la exploracin
descubre falta persistente de la ovulacin:
Farmacos desencadenantes de la ovulacin: citrato de clomifeno y
gonadotrofinas

Pacientes que no desean embarazo

Gestgenos,acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/da
durante 10 das en la 2 mitad del ciclo para evitar el riesgo de
hiperplasia o carcinoma de endometrio
anticonceptivos
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TRATAMIENTO
Terapia de sustitucin con estrgenos y gestgenos asociados:
Disgenesias gonadales, feminizacin testicular, despus de extirpacin
de testculos, menopausia precoz, insuficiencias ovricas
Algunas insuficiencias hipofisarias e hipotalmicas, amenorreas
hipotalmicas

Bromocriptina en casos de amenorrea aasociados a galactorrea y

niveles de prolactina elevada sin tumor hipofisario
Tumores secretores de prolactina
Microcirugia
Bromocriptina
GRACIAS