ACTUALIZACIN

Sndromes hipereosinoflicos.
Mastocitosis sistmicas
E. Salido-Firrez, V. Cabaas-Perianes, A. Rubio y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de
Murcia. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Sndrome hipereosinoflico La eosinofilia puede constituir un fenmeno reactivo mediado por citocinas (secundario) o formar
- Mastocitosis sistmica parte del fenotipo de una neoplasia hematolgica subyacente (primario). La eosinofilia primaria se
- Neoplasias clasifica como clonal o idioptica, dependiendo, respectivamente, de la presencia o ausencia de
mieloproliferativas crnicas determinadas alteraciones moleculares, citogenticas o histolgicas. Los sndromes hipereosinof-
licos (SHE) engloban una larga lista de entidades heterogneas que pueden ser clonales (SHE pri-
- KIT
marios) o no (SHE idiopticos), pero que tienen en comn la presencia de eosinofilia y dao tisular
- FIP1L1-PDGFR asociado. Las mastocitosis, aunque pueden ser reactivas, se refieren siempre a un grupo hetero-
gneo de entidades clnicas que tienen en comn la infiltracin de determinados rganos por mas-
tocitos neoplsicos (clonales). Actualmente la OMS incluye los SHE y las mastocitosis sistmicas
dentro de las neoplasias mieloides (neoplasias mieloproliferativas crnicas). En este artculo des-
cribiremos ambas entidades, las recientes clasificaciones, la sistemtica de estudio, las manifes-
taciones clnicas y los tratamientos actuales.

Keywords: Abstract
- Hypereosinophilic syndromes Hypereosinophilic syndromes. Systemic mastocytosis
- Systemic mastocytosis Eosinophilia may be a reactive phenomenon mediated by cytokines (secondary) or may be a
- Chronic myeloproliferative component of phenotype of an underlying hematologic malignancy (primary). Primary eosinophilia is
neoplasms classified as an idiopathic clonal disease depending on the presence or absence of certain
- KIT molecular, cytogenetic or histological findings. Hypereosinophilic syndrome (HES) encompass a
spectrum of clonal (primary SHE) or idiopathic (idiopathic SHE) diseases that have increased
- FIP1L1-PDGFR
eosinophils in peripheral blood and tissue damage. Mast cell disease, or mastocytosis, includes a
variety of disorders that are characterized by clonal proliferations of mast cells in one or multiple
organs. The mastocytosis range from indolent and isolated proliferations to aggressive and systemic
disorders. Mastocytosis is included in the myeloproliferative neoplasms category in the 2008 World
Health Organization (WHO) classification. This chapter describes both disorders, recent
classifications, clinical manifestations, systematic diagnosis and current treatments.

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Sndromes hipereosinoflicos
Introduccin
El nmero de eosinfilos en la sangre perifrica (SP) es el
resultado de un delicado equilibrio entre su produccin me-
dular, el proceso de marginacin-emigracin postcapilar y su
apoptosis. La eosinofilia se define como un recuento absoluto
de eosinfilos superior a 0,5 109/l, y puede clasificarse
como leve (0,5-1 109/l), moderada (1-5 109/l) y grave
(ms de 5 109/l). La eosinofilia se asocia a situaciones diver-
sas que pueden ser reactivas o clonales, y puede acompaarse
de infiltracin de rganos, causando dao tisular por toxici-
dad del contenido de los grnulos eosinoflicos especficos
(peroxidasa, protena bsica mayor, protena catinica, neuro-
toxina derivada de los eosinfilos) y a la sntesis de diversas
citocinas que desencadenan fenmenos inflamatorios, depsi-
to de protenas, dao oxidativo y eventos trombticos1.
La principal causa en el mundo de eosinofilia moderada-
grave es la infeccin por helmintos, y en pases industrializa-
dos la enfermedad atpica1. Cuando nos enfrentamos a una
eosinofilia es fundamental distinguir entre las eosinofilias
reactivas (eosinofilias secundarias, mediadas por citocinas) y
las primarias, formando parte de una enfermedad primaria de
la mdula sea (MO). A su vez las primarias se pueden clasi-
ficar en eosinofilias clonales si presentan alteraciones molecu-
lares, citogenticas o histolgicas especficas en la MO y
eosinofilias idiopticas si esto no ocurre (tabla 1)1-3.
Eosinofilia reactiva
Son las ms frecuentes e incluyen las infecciones, enfermeda-
des alrgicas, frmacos, enfermedades inmunolgicas, etc.
Eosinofilia primaria
Son raras (menos del 1% de las eosinofilias). Aqu se inclu-
yen las eosinofilias clonales, que aparecen en muchas hemo-
patas malignas formando parte del clon tumoral (leucemia
mieloide crnica [LMC], leucemia eosinoflica crnica
[LEC], policitemia vera [PV], trombocitemia esencial [TE],
leucemias agudas, linfomas T, sndromes mielodisplsicos
[SMD] y mastocitosis sistmica [MS]), aunque a veces puede
ser reactiva. Los sndromes hipereosinoflicos (SHE) prima-
rios se incluyen en esta categora. El diagnstico de eosinofi-
lia clonal requiere la existencia de alteraciones citogenticas
o moleculares de clonalidad o hallazgos histolgicos en la
MO consistentes con una neoplasia maligna2. Finalmente, se
consideran los SHE idiopticos que agrupan a las eosinofilias
que no presentan clonalidad ni causa evidente, y cuyo diag-
nstico es de exclusin.
El SHE fue definido por Chusid et al (1975) basndose
en el cumplimiento de tres criterios4:
1. Eosinofilia persistente igual o superior a 1,5 109/l
durante ms de 6 meses (o fallecimiento antes de 6 meses con
sntomas y signos asociados a enfermedad hipereosinoflica).
2. No evidencia de otras causas de eosinofilia (parsitos,
enfermedad alrgica).
3. Presencia de signos y sntomas de afectacin de un
rgano atribuible a la eosinofilia como hepatoesplenomega-
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SNDROMES HIPEREOSINOFLICOS. MASTOCITOSIS SISTMICAS
lia, insuficiencia cardaca, alteraciones focales o difusas del
sistema nervioso central (SNC), fibrosis pulmonar, fiebre,
prdida de peso o anemia.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que es posi-
ble encontrar dao de un rgano por infiltracin de eosin-
filos en ausencia de eosinofilia en la sangre (celulitis eosinof-
lica, fascitis eosinoflica, neumona eosinoflica, pancreatitis
eosinoflica, ascitis eosinoflica, gastroenteritis eosinoflica,
sinovitis eosinoflica,) y que la afectacin de estos rganos
puede ser la primera manifestacin de un SHE o una enfer-
medad clonal de la MO subyacente (tabla 1)1.
Clasificacin
En la clasificacin actual de neoplasias mieloides de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS) del ao 20085, se tiende
a no usar el trmino SHE primario. Dicha clasificacin in-
cluye la LEC dentro de las neoplasias mieloproliferativas
(NMP) y crea una nueva categora compuesta denominada
neoplasias mieloides asociadas a eosinofilia y alteraciones de los ge-
nes PDGFR, PDGFR o FGFR1 (tablas 2 y 3) que agrupa a
una serie de eosinofilias clonales con alteraciones molecula-
res especficas6.
Manifestaciones clnicas
El SHE tiene un claro predominio en varones (9:1). La ma-
yora de los casos se dan entre la tercera y quinta dcada de
la vida, pero pueden aparecer en nios. El inicio es a menudo
insidioso. Los sntomas ms frecuentes en el momento del
diagnstico son: astenia (26%), tos (24%), disnea (16%), do-
lores musculares (14%), erupcin cutnea (12%), fiebre
(12%) y lesiones cutneas (10%). Las manifestaciones hema-
tolgicas estn presentes en el 100% de los casos. Aparte de
la eosinofilia puede aparecer neutrofilia y anemia (50%).
Tambin puede haber trombocitosis o con menos frecuencia
trombopenia1-3. Las manifestaciones cardacas se producen
en el 50% de los casos. La cardiopata es la principal causa de
morbimortalidad en estos pacientes, y su desarrollo es im-
predecible. Algunos pacientes con eosinofilia persistente no
llegan a desarrollar cardiopata, y la gravedad no est clara-
mente correlacionada con el grado de eosinofilia. El dao
cardiaco evoluciona en 3 fases: necrosis aguda, trombos en el
endocardio daado y, por ltimo, fibrosis. La formacin de
trombos intraventriculares bilaterales es tpica y son causa de
disfuncin valvular y embolias sistmicas. La ecocardiografa
muestra frecuentemente la presencia de trombos cardacos.
Es muy importante detectar hemorragias en astilla en el le-
cho ungueal, pues puede ser un signo de embolizacin y de-
ben ser consideradas como una emergencia1-3. La afectacin
cutnea es muy frecuente (56%), siendo tpicas las lesiones
angioedematosas/urticariales. Con menos frecuencia apare-
cen lceras persistentes en la mucosa oral y en el tubo diges-
tivo, eczemas, eritrodermia, livedo reticularis, vasculitis ne-
crotizante, lesiones purpricas y sndrome de Wells (celulitis
eosinoflica), cuya biopsia muestra un infiltrado inespecfico
sin eosinofilia1-3. Puede existir afectacin neurolgica (54%)
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 1 o tromboembolismo pulmonar.

Enfermedades y trastornos asociados a la eosinofilia
Los infiltrados aparecen en las ra-
Eosinofilias reactivas (no clonales) diografas de trax en el 25% de los
Enfermedades alrgicas Enfermedades atpicas y relacionadas, rinitis alrgica, asma, eosinofilias pacientes, y suelen ser difusos o fo-
relacionadas con frmacos
cales. Puede haber esplenomegalia
Enfermedades infecciosas Infecciones parasitarias (principalmente helmintos), infecciones micticas
especficas, infeccin por el VIH y otros retrovirus, otras infecciones (infrecuente) (43% de los pacientes), a veces aso-
Reacciones inmunolgicas Deficiencias inmunolgicas especficas, rechazo de trasplante ciada a hiperesplenismo e infartos
Endocrinas Hipoadrenalismo esplnicos. A nivel digestivo, los
Enfermedades autoinmunes Sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, sinovitis eosinoflica idioptica, vasculitis pacientes pueden desarrollar gas-
(Churg-Strauss)
Otras Enfermedad ateroemblica, eosinofilia hereditaria, asociada a tumores tritis o enterocolitis eosinoflica
Enfermedades con afectacin de un Enfermedades cutneas y subcutneas con diarrea como sntoma ms fre-
rgano especfico y que pueden cuente. A veces hay afectacin he-
cursar sin eosinofilia* Paniculitis eosinoflica
Angioedema episdico con eosinofilia ptica en forma de una hepatopata
Enfermedad de Kimura e hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia crnica activa, una colangitis eosi-
Sndrome de Shulman noflica o un sndrome de Budd-
Sndrome de Wells (celulitis eosinoflica) Chiari. Ocasionalmente los pacien-
Foliculitis pustular eosinoflica tes con SHE pueden desarrollar
Vasculitis eosinoflica necrotizante cutnea recurrente artralgias con grandes derrames
lceras eosinoflicas de mucosa oral articulares y fenmeno de Rayn-
Neumopatas aud. Existe un riesgo aumentado de
Neumonas eosinoflicas agudas y crnicas trombosis tanto en los rganos
Sndrome de Churg-Strauss descritos (corazn, pulmn, SNC)
Infecciones parasitarias, fngicas
como de trombosis venosa profun-
Reacciones a frmacos
da en diversos territorios1-3.
Afectacin por SHE
Afectacin pulmonar por sndrome de Sjgren o artritis reumatoide
Enfermedades gastrointestinales
Gastroenteritis eosinoflica
Sndromes
Enfermedades hepatobiliares (colangitis, parsitos, cirrosis biliar primaria, SHE)
hipereosinoflicos. Formas
Neuropatas clnicas
Cardiopatas
Fibrosis endomiocrdica
Trombosis intraventricular Sndromes hipereosinoflicos
Nefropatas primarios
Nefritis intersticial aguda Son enfermedades clonales, con dos
Prostatitis eosinoflica variantes principales (tabla 3)3,5,7.
Cistitis eosinoflica
Eosinofilias primarias asociadas a trastorno clonal (incluye los SHE primarios) Variantes mieloproliferativas.
Leucemias agudas Tienen en comn una alteracin
Sndromes mielodisplsicos de los progenitores de la serie mie-
Linfomas de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (tambin pueden ser reactivos) loide. Los pacientes suelen presen-
Mastocitosis sistmicas tar citopenias (anemia y trombope-
Leucemia eosinoflica crnica nia) y eosinofilia. Existe
SHE primarios: variante mieloproliferativa, variante linfoproliferativa, otros hepatoesplenomegalia con una
Eosinofilias primarias idiopticas (SHE idiopticos)
MO hipercelular y en ocasiones
SHE benigno
con fibrosis. Su curso suele ser
SHE complejo
agresivo, con tendencia a transfor-
SHE episdico
marse en leucemia aguda. Pueden
SHE familiar
estar asociadas o no a un trastorno
SHE asociado
SHE overlap
molecular concreto.
SHE: sndrome hipereosinoflico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Variante mieloproliferativa asocia-
da a reordenamiento PDGFR
(platelet-derived growth factor
por tromboembolismo cerebral de origen cardaco, pero receptor ). Constituyen el 10-15% de los pacientes con
tambin encefalopata o neuropata perifrica. Tambin es SHE y predomina en varones (9:1). Los pacientes poseen una
frecuente la enfermedad pulmonar (49%), que se manifiesta delecin intersticial submicroscpica del brazo largo del cro-
por tos no productiva, persistente y crnica; los sntomas res- mosoma 4 (4q12) que se fusiona con otros genes; habitual-
piratorios pueden ser consecuencia de infiltracin eosinofli- mente con el FIP1L1, con el resultado de un gen de fusin
ca del pulmn con fibrosis, insuficiencia cardiaca congestiva FIP1L1-PDGFR que codifica una tirosincinasa capaz de

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 SNDROMES HIPEREOSINOFLICOS. MASTOCITOSIS SISTMICAS
TABLA 2
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de las
neoplasias mieloides (ao 2008)
Leucemia mieloide aguda mieloblstica
Sndromes mielodisplsicos
Neoplasias mieloproliferativas
Leucemia mieloide crnica BCR/ABL positiva
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis primaria
Leucemia neutroflica crnica
Leucemia eosinoflica crnica y sndrome hipereosinoflico
Mastocitosis
Neoplasia mieloproliferativa no clasificable
Sndromes mielodisplsicos/mieloproliferativos
Leucemia mielomonoctica crnica
Leucemia mielomonoctica juvenil
Leucemia mieloide crnica atpica
SMD/SMP no clasificable
Neoplasias mieloides con eosinofilia y alteraciones de los genes PDGFR, PDGFR o
FGFR1
Neoplasias mieloides con reordenamiento de PDGFR
Neoplasias mieloides con reordenamiento de PDGFR
Neoplasias mieloides con reordenamiento de FGFR1 (sndrome mieloproliferativo
8p11)
SMD: sndromes mielodisplsicos; SMP: sndromes mieloproliferativos.
TABLA 3
Sndromes hipereosinoflicos primarios
1. Variantes mieloproliferativas
Con alteraciones moleculares asociadas
Neoplasias mieloides con reordenamiento de PDGFR
Neoplasias mieloides con reordenamiento de PDGFR
Neoplasias mieloides con reordenamiento de FGFR1 (sndrome mieloproliferativo
8p11)
Sin alteraciones moleculares asociadas
Leucemia eosinoflica crnica y sndrome hipereosinoflico. primaria.
2. Variantes linfoproliferativas
transformar las clulas hematopoyticas. Su diagnstico re-
quiere tcnicas de hibridacin in situ (FISH) o reaccin en
cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). Cursa con
cardiopata, hepatoesplenomegalia, marcada leucocitosis, vita-
mina B12 y triptasa elevadas, as como una marcada mielopro-
liferacin medular en ocasiones asociada a fibrosis. Se caracte-
riza por ser muy sensible al tratamiento con imatinib3,6,7.
Variante mieloproliferativa asociada a reordenamiento
PDGFR (platelet-derived growth factor receptor ).
Mucho menos frecuente, de predominio en varones. Existen
muchos reordenamientos descritos, todos ellos implican al
cromosoma 5q33 (PDGFR). El ms frecuente es el t(5;12)
(q33;p13)/ETV6-PDGFR. Cursa con esplenomegalia, neu-
trofilia y monocitosis. Tambin muestra sensibilidad al trata-
miento con imatinib3,6,7.
Sndrome hipereosinoflico asociado a reordenamiento
FGFR1 (fibroblastic growth factor receptor) o sndrome
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mieloproliferativo 8p11. Es una entidad de mal pronstico
que se manifiesta como un linfoma linfoblstico T/B asocia-
do a eosinofilia e hiperplasia mieloide, y que frecuentemente
se transforma en leucemia mieloblstica. Tambin existen
mltiples translocaciones descritas que afectan al cromoso-
ma 8p11. No responden a imatinib3,6,7.
Leucemia eosinoflica crnica. Es una variante mieloprolife-
rativa no asociada a ningn trastorno molecular. El diagns-
tico segn la OMS requiere la existencia de eosinofilia, junto
con un aumento del nmero de blastos en MO (5-19%) y/o
SP (ms de 2%)3,6,7.
Variante linfoproliferativa. Se detecta una expansin de un
clon anmalo de linfocitos T con fenotipo aberrante (CD3-
CD4+, CD4+CD7-) en SP que producen citocinas eosinofi-
lopoyticas (IL4, IL5, IL13). En contraste con el SHE mie-
loide, afecta por igual a ambos sexos, y suele cursar con
afectacin cutnea y ausencia de visceromegalias. Pueden
evolucionar a linfoma T, y presentan buena respuesta a los
corticoides3,7.
Sndromes hipereosinoflicos idiopticos
En estos pacientes no se observan alteraciones clonales ni
aumento de blastos. En la tabla 4 se resumen los diferentes
tipos de SHE idiopticos y sus caractersticas clnicas ms
relevantes.
Diagnstico
El diagnstico de sospecha se establece ante una eosinofilia
sin causa aparente, y el diagnstico definitivo se realiza cuan-
do se demuestra una afeccin orgnica caracterstica8. En la
figura 1 se adjunta un algoritmo diagnstico de eosinofilia
Historia clnica
Todo paciente con eosinofilia debe ser evaluado inicialmente
con una anamnesis cuidadosa que obligadamente incluya una
posible exposicin a parsitos, la historia alrgica del pacien-
te y una exploracin fsica en busca de lesiones cutneas, vis-
ceromegalias, soplos cardacos, adenopatas y unos estudios
de laboratorio y pruebas de imagen.
Laboratorio
Hemograma y frotis de sangre perifrica. En la mayora
de los casos existe una leucocitosis moderada (inferior a 2
5 109/l) con neutrofilia. Las leucocitosis superiores a
90 109/l se asocian a peor pronstico. La eosinofilia ma-
yor de 1,5 109/l es constante, y pueden verse precursores
eosinoflicos. Tambin puede existir linfocitosis, reflejo de
una alteracin clonal T. La anemia y la trombopenia no son
raras.
Bioqumica srica. Existe un aumento de los niveles de vi-
tamina B12 y triptasas sricas como signos indirectos de mie-
loproliferacin. El estudio bioqumico, adems de los par-
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 4 las forma mieloproliferativas la

Sndromes hipereosinoflicos (SHE) idiopticos
MO es hipercelular con marcada
hiperplasia eosinoflica, presencia
Tipo Caractersticas
de formas inmaduras y ocasional-
1. SHE indefinido (3 categoras) Requieren seguimiento estrecho, ya que pueden desarrollar alteraciones clonales
mente fibrosis reticulnica. Es im-
1.1. SHE benigno/eosinofilia Presentan 2 de los 3 criterios de Chusid4. Tienen una eosinofilia marcada
benigna (> 1,5 109/l) y persistente (> 6 meses) sin evidencia de causa (parsitos, portante evaluar la presencia de
enfermedad alrgica) pero sin dao tisular blastos (para descartar LEC).
1.2. Sndrome de angioedema Se caracteriza por ataques de edemas con sbita ganancia de peso, urticaria,
episdico con eosinofilia fiebre y eosinofilia. Aunque suele ser benigno, algunos pacientes desarrollan
afectacin cardiaca y neuropata y responden bien a la prednisona Estudios de clonalidad. Deben
1.3. SHE complejo Los pacientes de esta categora muestran signos de disfuncin orgnica pero no enviarse muestras de MO para es-
satisfacen los criterios de las variantes mielo ni linfoproliferativa del SHE
tudio de cariotipo, inmunofenoti-
2. SHE familiar Existen casos excepcionales de eosinofilia familiar sin causa que la justifique.
Estos pacientes tienen alguna alteracin molecular polimrfica en la regin 5q33, po y biologa molecular. La ano-
donde se sitan los genes responsables de la sntesis de IL-3 y GM-CSF. El curso
de las eosinofilias familiares es benigno mala citogentica ms frecuente
3. SHE asociado Esta categora incluye a pacientes con eosinofilia y criterios de SHE pero que es la trisoma del cromosoma 8.
tienen de base una entidad definida con una fisiopatologa clara. Son pacientes Hay que descartar las translocacio-
que cumplen criterios diagnsticos de sndrome de Churg-Strauss, mastocitosis
sistmica, infeccin por el VIH, sarcoidosis, etc. nes que afectan al locus 4q12
4. SHE overlap Esta categora contiene pacientes con afectacin limitada a un rgano y que no (PDGFR) por tcnicas de hibri-
satisfacen los criterios diagnsticos de SHE al no mostrar eosinofilia o marcada
eosinofilia. Entran dentro de esta categora las enfermedades eosinoflicas dacin (FISH) o RT-PCR, y las
gastrointestinales (esofagitis eosinoflica, gastroenteritis eosinoflica), neumona que afectan a 5q31-35 (PDGFR)
eosinoflica sndrome mialgia-eosinofilia, etc.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
y FGFR1 (8p11) por citogentica
Modificada de Gleich GJ, et al3. convencional o FISH.
El inmunofenotipo detectar ex-
pansiones de linfocitos de fenotipo
aberrante (prdida de la molcula
metros de funcin renal y heptica, debe incluir la CD3, doble negatividad CD4/CD8, etc.), la clonalidad T
determinacin de marcadores inflamatorios e inmunolgi- mediante el estudio del receptor de clula T por PCR.
cos (protena C reactiva [PCR], factor reumatoide, VSG,
p-ANCA, c-ANCA y niveles de IgE que estn elevados en
un 30% de los pacientes). Tambin hay que realizar un pro- Pruebas de imagen
teinograma, una cuantificacin de las inmunoglobulinas s-
ricas y una inmunoelectroforesis si existen picos monoclo- Ecocardiograma. Es una prueba obligada, ya que se obser-
nales. van anomalas en el 65% de los casos, incluso en casos asin-
tomticos. Otras pruebas de imagen como la radiologa sim-
Estudio de mdula sea. En el SHE existe eosinofilia cons- ple o una tomografa computadorizada (TC) pueden ser de
tante con infiltracin del 30-60% con formas inmaduras. En utilidad en casos concretos.

Presencia
Solicitar estudio reordenamiento FIP1L1/PDGFR mutacin Eosinofilia clonal asociada a reordenamiento
1. FIP1L1/PDGFR
en sangre perifrica mediante FISH o RT-PCR

No
Translocacin 5q33 Eosinofilia clonal asociada a reordenamiento PDGFR

Solicitar biopsia de mdula sea

2. Translocacin 8p11 Eosinofilia clonal asociada a reordenamiento FGFR1
con cariotipo

Otras anomalas o Leucemia eosinoflica crnica u otras hemopatas mieloides

No presencia de blastos

Fenotipo
Solicitar estudio fenotipo linfocitos en sangre anormal
2. perifrica (citometra y clonalidad TCR). Eosinofilia clonal, variante linfoproliferativa

No
Eosinofilia IDIOPTICA, incluido el SHE

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la eosinofilia primaria.

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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del SHE hay que establecerlo con
las enfermedades eosinoflicas de etiologa conocida (tabla 1)
mediante parmetros clnicos o patolgicos. Los sndromes
eosinoflicos limitados a rganos especficos, como la neu-
mona eosinoflica o la gastroenteritis eosinoflica, suelen
mostrar la afectacin multiorgnica caracterstica.
Tratamiento
Muchos pacientes con eosinofilia sin afectacin orgnica si-
guen un curso benigno y no requieren tratamiento. A veces el
tratamiento puede ser ms daino para los pacientes que
el mismo SHE, por lo que la decisin de empezar a tratar no
debe basarse exclusivamente en los parmetros de laborato-
rio. Dado que la afectacin cardaca es la principal causa de
morbimortalidad, que puede desarrollarse de forma insidiosa
y que no est correlacionada con el grado de eosinofilia, los
pacientes asintomticos deben someterse a un seguimiento
clnico y ecocardiogrfico cada 6 meses. No se recomienda el
uso profilctico de anticoagulantes y antiagregantes plaqueta-
rios si no se ha documentado una trombosis. La sustitucin
valvular, la endomiocardiectoma o la trombectoma est in-
dicada en los pacientes que desarrollan fibrosis con deterioro
valvular. En caso de sustitucin valvular es aconsejable una
bioprtesis, ya que se han documentado trombosis en las vl-
vulas mecnicas a pesar de la anticoagulacin2,3,8.
Corticoides
En pacientes con afectacin orgnica, el tratamiento inicial
consiste en 1 mg/kg/da de prednisona, en dosis decrecientes
hasta mantener la dosis mnima que permita una cifra nor-
mal de eosinfilos. Responden mejor a los esteroides los pa-
cientes con angioedema, urticaria y concentraciones elevadas
de IgE. Aunque est an por aclarar, los esteroides parecen
interferir en la eosinofilopoyesis y aumentar la apoptosis de
los eosinfilos. No existe evidencia de su utilidad en el trata-
miento de las variantes linfoproliferativas.
Inhibidores de tirosincinasa. Imatinib mesilato
Imatinib es un inhibidor de la tirosincinasa dependiente de
BCR/ABL. Su alta eficacia en las formas mieloproliferativas de
los SHE ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad
al igual que en la LMC Ph+. Est indicado en las variantes con
reordenamiento PDGFR y PDGFR en dosis de 100-400
mg/da por va oral. En los pacientes con afectacin cardaca
grave se deben asociar corticoides los 7-10 primeros das de
tratamiento. La respuesta al tratamiento se debe monitorizar
mediante el seguimiento de la alteracin molecular especfica.
Hidroxiurea
La hidroxiurea es un agente antineoplsico que se puede uti-
lizar en los casos PDGFR/PDGFR negativos que no res-
ponden a los esteroides. El efecto secundario ms relevante
es la mielosupresin, por lo que hay que ajustar la dosis en
funcin de sta.
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SNDROMES HIPEREOSINOFLICOS. MASTOCITOSIS SISTMICAS
Modificadores de la respuesta biolgica. Interfern-
Interfern- puede ser eficaz en el SHE, y es el frmaco de
eleccin para quienes requieren tratamiento y no responden
a los corticoides. Especialmente indicado en la variante lin-
foproliferativa. No se sabe el mecanismo de accin, pero po-
dra estar relacionado con la inhibicin de la diferenciacin
y proliferacin de los eosinfilos e inhibicin de los clones
anmalos de linfocitos.
Mepulizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IL5 que pue-
de constituir una alternativa en los pacientes que no respon-
den a los tratamientos previos.
Otras medidas
La esplenectoma puede considerarse en los casos de hiper
esplenismo o dolor por infartos esplnicos o distensin. La
leucoafresis es una medida complementaria til en casos de
eosinofilias sintomticas muy severas.
Mastocitosis sistmicas
Introduccin
Las mastocitosis constituyen un grupo de entidades que tie-
nen en comn la proliferacin clonal de mastocitos que in-
filtran y se acumulan en distintos rganos como la piel, MO,
hgado, bazo y tubo digestivo9,10. La MO est afectada en
todos los casos de MS. El cuadro clnico vara desde formas
asintomticas (indolentes) hasta formas altamente agresivas,
con una supervivencia muy corta (leucemia de mastocitos).
La clnica deriva tanto de la proliferacin e infiltracin de
rganos por los mastocitos, como por la liberacin de media-
dores11. Las mastocitosis estn incluidas en el grupo de las
neoplasias mieloproliferativas de la OMS5 y, en las formas
sistmicas se detecta una mutacin somtica Asp816Val
(D816 V) en el dominio cataltico del gen KIT, como marca-
dor clonal. Dicha mutacin conlleva una mayor superviven-
cia y proliferacin de los mastocitos debido a la activacin de
la tirosincinasa KIT11-14.
Se desconoce la incidencia y la prevalencia de las masto-
citosis en la poblacin general, pero pertenecen al grupo de
enfermedades raras. Tiene dos picos de incidencia, en la pri-
mera dcada y entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida10.
La clasificacin, diagnstico y tratamiento de la mastocitosis
son complejos, y es difcil adquirir la experiencia suficiente
para enfocar de forma adecuada su abordaje. En 1993 se cre
la Red Espaola de Mastocitosis (REMA) para la atencin
integral de estos pacientes y para desarrollar lneas de inves-
tigacin que permitan avances en su diagnstico y tratamien-
to15.
Clasificacin
Las mastocitosis se engloban dentro de las NMP en la clasifi-
cacin actual de la OMS del ao 2008 (tablas 2 y 5)5,16. Sin
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 5
Clasificacin de las mastocitosis de la Organizacin Mundial de la Salud

Mastocitosis cutnea
Mastocitosis sistmica
Mastocitosis sistmica indolente
Mastocitosis sistmica asociada a trastorno hematopoytico clonal no mastoctico
Mastocitosis sistmica agresiva
Leucemia de mastocitos
Sarcoma mastoctico
Mastocitoma extracutneo

embargo, la REMA incluye dos formas clnicas de MS no con-

sideradas en la clasificacin de la OMS: la MS bien diferencia-
da, y la MS sin lesin cutnea asociada a anafilaxia15. En la Fig. 2. Imagen de mastocito en sangre perifrica.
prctica, distinguimos dos tipos de mastocitosis: las cutneas
(MC), limitadas exclusivamente a la piel, y las MS, cuando los
mastocitos se acumulan al menos en un rgano extracutneo,
con o sin evidencia de afectacin cutnea. La piel es el rgano
que se afecta con mayor frecuencia; ocurre en prcticamente
el 100% de las formas peditricas (que suelen ser MC) y en
alrededor de un 85% de las mastocitosis del adulto10,16.

Patognesis
Los mastocitos se originan a partir de las clulas madre de la
MO17. Su funcin se desarrolla en los tejidos perifricos don-
de participa en procesos inflamatorios y alrgicos mediante
la liberacin de sus mediadores (histamina, heparina, etc.).
Tras su origen en la MO pasan a SP como clulas precurso-
ras CD34+, posteriormente alcanzan los tejidos perifricos
(piel, pulmn, intestino) donde se diferencian y maduran,
siendo su principal factor de crecimiento el stem cell factor
(SCF)18. Los efectos de SCF sobre los mastocitos y sus pro-
genitores estn mediados por KIT (CD117), un receptor Fig. 3. Mastocitosis. Lesiones urticariales.
transmembrana tipo tirosincinasa codificado por el proto-
oncogn c-kit. Por tanto, las molculas SCF y KIT son claves
en la regulacin de la proliferacin y supervivencia de los
mastocitarios, y las debidas a la infiltracin tisular16,20,21. No
mastocitos. Por este motivo, las mutaciones que produzcan
siempre existe una relacin directa entre la masa mastocitaria
una ganancia de funcin en el gen c-kit se asocian con una
total y los sntomas de liberacin de mediadores; de modo
mayor supervivencia y proliferacin de los mastocitos19; la
que con la misma masa, algunos pacientes pueden permane-
ms frecuente es la mutacin puntual c-kit D816V (Asp-816-
cer asintomticos, mientras que otros padecen sntomas gra-
Val), que est presente en la mayora de las MS, y que cons-
ves por la liberacin de mediadores20,21.
tituye su marcador de clonalidad19. En las MS los mastocitos
poseen unas caractersticas morfolgicas e inmunofenotpi-
Debidas a la infiltracin tisular por mastocitos
cas definidas que nos ayudarn a diferenciarlas de las masto-
citosis reactivas. El diagnstico de la mastocitosis requiere la
Piel. La lesin habitual es la urticaria pigmentosa. Esta lesin
demostracin de acumulaciones o clusters multifocales de
consiste en la aparicin de pequeas mculas o ppulas con
mastocitos en una biopsia (fig. 2), y la expresin de un inmu-
un tinte entre amarillento y rojo-pardo oscuro (fig. 3). Pue-
nofenotipo aberrante: los mastocitos patolgicos normal-
den presentar el signo de Darier, que consiste en una urtica-
mente expresan CD25 y CD2. Los progenitores ms inma-
ria tras la friccin suave con la mano. Las palmas, plantas,
duros (tanto los normales como los neoplsicos), expresan
cara y cuero cabellud,o en general, estn respetadas. En la
CD34, CD13 y CD11713,14,20.
MC, que en la mayora de los casos aparece en nios meno-
res de 2 aos, las lesiones pueden desaparecer espontnea-
Manifestaciones clnicas mente en la pubertad aunque, a veces, sobre todo en los adul-
tos, cursan agresivamente con afectacin sistmica con o sin
Existen dos tipos de manifestaciones clnicas: las que se pro- afectacin cutnea, lo que puede conllevar fallo del rgano
ducen como consecuencia de la liberacin de mediadores afectado y acortar la vida de los pacientes16,20,21.

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Fig. 4. Mastocitos
con positividad
para CD117 (A) y
CD2 (B) en tincin
inmunohistoqumi-
B ca de mdula sea.
Hgado. Hasta un 60% de los pacientes con MS presentan
infiltracin del hgado por mastocitos. La afectacin heptica
se manifiesta por hepatomegalia y elevacin de transamina-
sas, fosfatasa alcalina, -GT y/o 5-nucleotidasa. La infiltra-
cin masiva en las formas agresivas puede ocasionar he
patoesplenomegalia dolorosa, distensin abdominal y
alteraciones en la circulacin portal con ascitis. Estos pacien-
tes tienen ms predisposicin a desarrollar enfermedad ve-
nooclusiva heptica y complicaciones trombticas en el rea
mesentrica como trombosis de la vena porta, de las venas
mesentricas o de las suprahepticas (Budd-Chiari)16,20,21.
Bazo. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan
esplenomegalia debida a la infiltracin esplnica por masto-
citos16,20,21.
Mdula sea. Ms del 90% de los pacientes con MS presen-
tan lesiones focales de mastocitos en la MO. Estas aparecen
tpicamente como acumulaciones de mastocitos en forma de
huso fibrtico, a veces asociados con eosinfilos y linfocitos.
Los mastocitos muestran de manera caracterstica una forma
alargada con un ncleo en forma de huso u oval. Estas acu-
mulaciones o clusters son patolgicas y los mastocitos expre-
san marcadores clonales o de malignidad como CD117,
CD25 y CD2 (fig. 4)16,20,21.
Ganglios linfticos. La linfadenopata, causada por infiltra-
cin mastocitaria, se presenta en el 20-25% de los pacientes
en el momento del diagnstico16,20,21.
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SNDROMES HIPEREOSINOFLICOS. MASTOCITOSIS SISTMICAS
Fig. 5. Lesiones osteoblsticas en la mastocitosis.
TABLA 6
Factores desencadenantes de cuadros anafilcticos en las mastocitosis
sistmicas
Agentes fsicos Calor, fro, presin, rozamiento
Factores emocionales Estrs, ansiedad
Drogas y medicamentos AAS, AINE, alcohol, relajantes musculares, anestsicos
generales, contrastes iodados, interfern ,
bloqueadores adrenrgicos y
Venenos Himenpteros, serpientes
AAS: cido acetilsaliclico: AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Debidas a la liberacin de mediadores mastocitarios
Las manifestaciones clnicas asociadas a la liberacin de me-
diadores por los mastocitos tisulares pueden producirse a
nivel local y/o sistmico. Las ms frecuentes son el prurito en
las lesiones cutneas, a veces generalizado, y el enrojecimien-
to facial. Los pacientes pueden presentar malestar general,
cefalea, palpitaciones, sensacin de calor sin sudoracin y
opresin precordial. Puede haber afectacin intestinal con
dolor abdominal y diarrea, y en las formas agresivas cuadros
de malabsorcin intestinal20,21. Muchos pacientes tienen
afectacin sea, con osteoporosis marcada o lesiones osteol-
ticas u osteoblsticas (fig. 5). Estos pacientes presentan un
aumento del riesgo de sufrir fracturas patolgicas y aplasta-
mientos vertebrales20,21. Los cuadros anafilcticos o el colap-
so vascular con riesgo vital se dan hasta en un 22% de los
pacientes adultos y un 6% en las formas peditricas. En mu-
chas ocasiones, no se descubre un desencadenante claro para
estos cuadros, mientras que en otras existe el antecedente de
un frmaco, u otros agentes que se resumen en la tabla 6. A
nivel pulmonar puede existir hiperactividad bronquial con
hipersecrecin y edema pulmonar. Finalmente, pueden exis-
tir sntomas neuropsiquitricos, como falta de atencin y
dificultad de concentracin.
Todas estas manifestaciones clnicas estn relacionadas
con la accin local y sistmica de los mediadores. El media-
dor ms implicado es la histamina (piel, tracto gastrointesti-
nal, pulmn), pero hay otros como la triptasa en la enferme-
dad sea, la heparina en las alteraciones de la coagulacin,
etc. Se han establecido una serie de criterios de gravedad en
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
TABLA 7
Mastocitosis. Signos clnicos de gravedad B y C
Hallazgos de tipo B Hallazgos de tipo C
Hepato y/o esplenomegalia sin Marcadas citopenias
alteracin funcional
Linfadenopata de > 2 cm en ECO o TAC Osteolisis con o sin fracturas patolgicas
Mieloproliferacin/mielodisplasia Ascitis, elevacin de las enzimas
hepticas o hipertensin portal
Carga mastocitaria elevada: infiltracin Esplenomegalia con hiperesplenismo
de mdula sea > 30% y triptasa srica
> 200 g/l
ECO: ecografa; TAC: tomografa axial computarizada.
las mastocitosis, clasificados como signos B o C, que se expo-
nen en la tabla 7, importantes a la hora de decidir el trata-
miento13,16,21.
Formas clnicas
Mastocitosis cutnea
El diagnstico de MC requiere la demostracin de infiltra-
cin focal o difusa drmica de mastocitos, sin afectacin de
ningn rgano extracutneo. En general, se descarta afecta-
cin sistmica si los niveles de triptasa sricos son inferiores
a 20 ng/l y no existen organomegalias. Hay tres formas de
afectacin cutnea:
Urticaria pigmentosa o mastocitosis cutnea maculopa-
pular. Es la forma ms frecuente. Existen placas y ppulas
eritematosas, a menudo confluentes, que muestran el signo
de Darier y dermografismo. Histopatolgicamente existe
una infiltracin por agregados de mastocitos en la dermis
papilar que se extiende a la dermis reticular.
Mastocitosis cutnea difusa. Es infrecuente y se presenta
casi exclusivamente en nios con infiltracin mastocitaria
difusa de la piel, sin lesiones individuales.
Mastocitoma cutneo. Existe una lesin nica formada por
mastocitos que infiltran la dermis y se pueden extender a
tejidos subcutneos, pero carecen de atipias celulares, lo que
la diferencia del sarcoma cutneo de mastocitos16,21.
Mastocitosis sistmicas
Los criterios diagnsticos de MS se exponen en la tabla 8. En
esta enfermedad se consideran varios subtipos (tabla 5) que
enumeramos a continuacin.
Mastocitosis sistmica indolente. Con criterios diagnsti-
cos de MS pero sin signos C (tabla 7). No debe existir evi-
dencia de trastorno mieloproliferativo clonal distinto a la l-
nea mastoctica. En esta variante, la carga mastoctica es
pequea y las lesiones cutneas estn casi siempre presentes.
Mastocitosis sistmica asociada a trastorno hematolgi-
co clonal no mastoctico. Se refiere a hemopatas malignas
que se asocian a una proliferacin clonal de mastocitos y se
requiere la existencia de criterios diagnsticos de la hemopa-
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TABLA 8
Criterios diagnsticos de las mastocitosis sistmicas de la Organizacin
Mundial de la Salud*
Criterios mayores
Agregados mastocticos (> 15 mastocitos) en la biopsia de la mdula sea u otros
tejidos
Criterios menores
Ms del 25% de mastocitos con morfologa atpica
Inmunofenotipo aberrante (expresin de CD25 y/o CD2 por citometra de flujo)**
Triptasa srica > 20 ng/ml***
Presencia de la mutacin activadora del c-Kit en los mastocitos de la mdula sea u
otro tejido
*El diagnstico requiere un criterio mayor y uno menor, o dos menores.
**Este es un criterio mayor para la Red Espaola de Mastocitosis (REMA).
***No vlido si existe otro trastorno proliferativo asociado, ya que se eleva de forma
inespecfica, o si la determinacin se ha realizado coincidiendo con una crisis anafilctica.
Modificada de : http://www.mastocitosis.org/rema.html15, Horny HP, et al16.
ta y de MS de forma conjunta. La carga mastoctica es pe-
quea, y el pronstico es el de la hemopata clonal no mas-
toctica.
Mastocitosis sistmica agresiva. En esta forma, debe exis-
tir uno o ms signos de tipo C (tabla 7), pero sin evidencia de
leucemia de mastocitos. La carga mastoctica es elevada.
Leucemia de mastocitos. Debe existir una infiltracin de
mastocitos igual o superior al 20% en la biopsia o el aspirado
de MO. Es una forma rara y agresiva de MS que se compor-
ta como una leucemia aguda. Los mastocitos muestran gran-
des atipias y rasgos de inmadurez (promastocitos, presencia
de nuclolos). No suele asociarse con lesiones cutneas y el
pronstico es muy malo.
Sarcoma mastoctico. Es un tumor mastoctico aislado cu-
yas clulas muestran importantes atipias, con un patrn
destructivo y evolucin agresiva. No cumple los criterios
diagnsticos de MS pero la OMS lo agrupa dentro de las
MS.
Mastocitoma extracutneo. Tambin es un tumor unifocal,
pero los mastocitos son de bajo grado histolgico y no mues-
tra el patrn destructivo del sarcoma mastoctico. Al igual
que en el caso anterior, la OMS lo agrupa dentro de las
MS16,21.
La REMA incluye dos formas clnicas de MS no conside-
radas en la clasificacin de la OMS. La MS bien diferenciada,
de inicio peditrico, cursa con lesiones cutneas nodulares en
tronco y aumento en MO de mastocitos normales CD25 ne-
gativos sin mutaciones del KIT. La otra forma es la mastoci-
tosis asociada a anafilaxia sin lesin cutnea, en la que existen
episodios recurrentes de anafilaxia, elevacin de triptasa s-
rica y mastocitos atpicos CD25++ con presencia de muta-
cin activante de KIT en MO15,16,.
Diagnstico
Las pruebas diagnsticas aconsejables cuando se sospecha
una mastocitosis se exponen en la tabla 9. Los criterios diag-
16/11/12 11:03
 SNDROMES HIPEREOSINOFLICOS. MASTOCITOSIS SISTMICAS
TABLA 9
Estudios diagnsticos de las mastocitosis
Anamnesis y exploracin fsica con especial atencin a la presencia de:
Lesiones cutneas urticariales y signo de Darier
Hepato-esplenomegalia palpable o adenopatas
Hipertensin o hipotensin arterial
Hemograma y frotis de sangre perifrica
Bioqumica (funcin heptica, renal, LDH, 2-microglobulina, ferritina, vitamina B12)
Triptasa srica (VN: < 11,8 ng/ml)
Niveles de IgE srica
Calciuria de 24 horas
Aspirado y biopsia de mdula sea
Estudio citolgico e inmunohistoqumico (triptasa)
Citometra de flujo
Estudio de las mutaciones de c-kit en mastocitos purificados
Biopsia de piel (estudio histolgico e inmunohistoqumico)
Electrocardiograma, ecocardiograma
Radiologa y densitometra sea
Ecografa abdominal y/o TC
Estudios digestivos segn clnica
TC: tomografa computarizada; VN: valor normal.
nsticos de la MS se resumen en la tabla 8. Se considerar
una mastocitosis como sistmica si se cumple un criterio
principal y uno menor o dos criterios secundarios. Dado que
en las formas peditricas no se realiza estudio de MO en el
momento del diagnstico, esta clasificacin no es aplicable
en estos pacientes20-23.
Tratamiento
El tratamiento debe establecerse sobre la base de 3 aspectos
fundamentales20-23 que exponemos a continuacin.
Evitar los factores desencadenantes de la liberacin de
mediadores mastocitarios
Los pacientes con mastocitosis tienen un riesgo mayor que
la poblacin general de sufrir complicaciones relacionadas
con la liberacin de mediadores, que en ocasiones pueden
representar un riego vital. Por ello, es fundamental evitar
todos los factores conocidos que pueden inducir la desgranu-
lacin mastocitaria e informar adecuadamente a los pacientes
y familiares (tabla 6), emplear protocolos especficos para
estos pacientes en caso de que sean necesarios frmacos anes-
tsicos, contrastes radiolgicos, etc. Para el prurito y las crisis
de enrojecimiento se pueden utilizar medidas locales como
bao o ducha con agua fresca20,21.
Tratamiento farmacolgico para bloquear o prevenir la
liberacin de mediadores mastocitarios
El tratamiento farmacolgico estar en relacin con la fre-
cuencia e intensidad de los sntomas y debe ser individuali-
zado. En pacientes asintomticos se debe instaurar el trata-
miento con cromoglicato disdico oral desde el diagnstico.
En los pacientes sintomticos el tratamiento debe ir enca-
minado a controlar sntomas como el prurito, el enrojeci-
miento facial, la sensacin de calor y el malestar general. Se
pueden emplear antihistamnicos H1 de primera genera-
05 ACT 5 (1298-1308).indd 1307
cin (dexclorfeniramina, hidroxicina), que son ms eficaces
para el control de los sntomas que los de segunda genera-
cin (loratadina, fexofenadina, desloratadina, cetirizina, le-
vocetirizina) pero ms txicos. Como regla general, si un
paciente ha respondido de forma adecuada a un antihista-
mnico H1 ste no debe cambiarse. A veces son necesarias
las asociaciones o la adicin de antihistamnicos H2 (raniti-
dina, cimetidina) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
para un control adecuado de los sntomas. Los pacientes
con sntomas de anafilaxia deben llevar epinefrina para au-
toinyeccin. Para los sntomas gastrointestinales los anti-
histamnicos H2 constituyen el tratamiento de eleccin,
asociados o no a los inhibidores de la bomba de protones.
Para el tratamiento de los clicos abdominales de repeti-
cin, con o sin diarrea, y de la malabsorcin se emplear el
cromoglicato disdico. En casos persistentes se pueden uti-
lizar dosis bajas de corticoesteroides. Para el tratamiento de
la enfermedad sea el objetivo bsico es la prevencin de la
osteoporosis. La absorcin de calcio debe regularse con
cromoglicato oral; se puede administrar calcio y vitamina D
y en algunos casos es til el empleo de bifosfonatos orales
y calcitonina20,21.
Tratamiento citorreductor (agentes antineoplsicos)
Los pacientes que requieren este tipo de tratamiento son los
que tienen una MS agresiva y corresponden a los pacientes
con signos de tipo C. Los pacientes con MS indolente no
requieren de este tipo de tratamiento, y muchas veces el cur-
so es estable durante aos o dcadas22,23. El tratamiento de
primera lnea en los pacientes con MS agresiva son
interfern- o 2-cda (cladribina), en combinacin con este-
roides. Se debe monitorizar la respuesta mediante el segui-
miento de los signos de tipo C, reevaluacin de la MO y
determinaciones seriadas de los niveles de triptasa srica. Los
pacientes con mutaciones de KIT(D816V) son resistentes a
imatinib, pero los que presentan otras mutaciones pueden
responder al tratamiento con este inhibidor de las tirosinci-
nasas20-23.
Los pacientes con MS agresiva que muestran rpida pro-
gresin pueden evolucionar a leucemia de mastocitos y la
respuesta a interfern y 2-cda suele ser corta o nula. En estos
casos, si el paciente es joven y tiene un donante apropiado, se
debe plantear un trasplante alognico de progenitores hema-
topoyticos previa reduccin de la masa tumoral con esque-
mas de poliquimioterapia basados en altas dosis de citarabina
y anlogos de las purinas. Tambin debe plantearse el tras-
plante en la leucemia de mastocitos, pero evitando el uso de
2-cda22,23. En los pacientes con MS asociada a trastorno he-
matolgico clonal no mastoctico el tratamiento debe ser
individualizado. Hay que determinar la agresividad del com-
ponente mastoctico segn la infiltracin de la MO, la canti-
dad de rganos afectados y los niveles de triptasa srica. Ha-
bitualmente el componente mastoctico se comporta como
una MS indolente o agresiva, ms que como una leucemia de
mastocitos. En estos casos, el tratamiento es complejo y debe
ser dicotmico: por un lado hay que tratar el trastorno no
mastoctico asociado (leucemia aguda, leucemia mielomono-
ctica crnica...) y por otro el componente mastoctico segn
su agresividad22,23.
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