HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Sexo: Masculino Etnia: Mestiza
Identidad Sexual: Heterosexual Nivel de Instruccin:
Edad: 33 Secundaria Incompleta
Estado civil: Casado Tipo de sangre: ORh +
Lugar de Procedencia: Ocupacin: Mesero
Naranjal Fecha de Ingreso: 27/11/2017
Lugar de Residencia: Naranjal Fuente: Directa
Religin: Catlica

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal, nauseas acompaadas de vmito, fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 3 das antes del ingreso presenta dolor en abdomen superior
progresivo de moderada intensidad, con irradiacin a regin lumbar y subescapular, de
7/10 en escala de Eva, no cede con el cambio de posicin, de tipo opresivo; se
acompaa de nauseas que llegan al vmito en una ocasin, cantidad de taza, de
contenido bilioso que asocia a la ingesta de alimentos. Tambin refiere ictericia de inicio
sbito, mareo que no le permite deambular, dolor en articulaciones de extremidades
superiores e inferiores, de 7/10 en escala de Eva que evoluciona a 10/10, sensacin de
alza trmica no cuantificada, malestar general, astenia y anorexia. Se aade al cuadro
orina turbia de color rojizo.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas Generales: No refiere

Sistema Respiratorio: No refiere
Sistema Cardiovascular: No refiere
Sistema Gastrointestinal: No refiere
Sistema Endcrino: No refiere
Sistema Neurolgico: No refiere
Sistema Genitourinario: No refiere
Sistema Osteomuscular: No refiere
rganos de los Sentidos: No refiere
Psicolgico: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Factores de Riesgo:

Actividad Fsica: Juega indor 1 hora a la semana.

Horas de TV: 1 hora
Horas de sueo: 5 horas, sueo reparador
Dieta: 3 veces al da, insuficiente en calidad, hipercalrica.
 Drogas: Marihuana desde los 17 aos cada mes, cocana desde los 19
espordicamente.
Alcohol: Desde los 12 aos, desde los 19 todos los das hasta hace 4 aos.
Tabaquismo: Desde los 12 aos, desde los 17 dos cajetillas al da.
Alergias: Ampicilina
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Hepatitis en la infancia.
Posible anemia hemoltica diagnosticada hace 6 aos, con tratamiento hasta
hace 4 aos.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS

No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Diabetes Mellitus, posible anemia hemoltica.

CONDICIN SOCIOECONMICO: Riesgo bajo.
PERSONALIDAD: Extrovertida Estable

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES

FC: 89 lat/min
FR: 20 resp/min
T axilar: 36,3C
TA: 138/70 mmHg
INSPECCIN GENERAL

Facies: compuesta
Actitud: decbito supino activo
Marcha: no valorada
Biotipo: mesomrfico
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: Peso: -- Kg Talla: -- IMC: No valorado
PIEL Y FANERAS

Piel: tibia y seca. Elasticidad y turgencia conservadas.

Uas de miembros superior: curvatura, grosor y bordes libres normales, lecho
ungueal sin alteracin con llenado capilar de 2 segundos, en buen estado de
conservacin.
Uas de miembros inferiores: lecho ungueal sin alteracin, buen estado de
conservacin
CABEZA Y CUELLO

Cabeza: de color negro, de distribucin e implantacin normal para la edad y

sexo, no desprendible a la traccin simple.
Ojos: Pupilas isocoricas, normoreactivos. Escleras y conjuntivas ligeramente
ictericas. Movimientos extraoculares conservados.
Odos: Implantacin y morfologa del pabelln auricular normales. Conducto
auditivo medio permeable. Agudeza a la voz susurrada.
Nariz: tabique centrado en lnea media, mucosa de color rosado, no presenta
dolor a la presin en los senos paranasales.
Boca: simtrica, mucosas rosadas hmedas.
Ganglios linfticos: sin alteracin aparente.
Glndula tiroides: no palpable.
TRAX Y CORAZN
Aparato Cardiovascular

Inspeccin: piel de coloracin correspondiente al resto del cuerpo, ausencia de

cicatrices.
Palpacin: choque de punta palpable
Auscultacin: ruidos cardiacos sincrnicos con el pulso, no se auscultan soplos.
Aparato Respiratorio

Inspeccin: trax simtrico, respiracin abdominal, movimientos respiratorios

conservados.
Palpacin: elasticidad y expansibilidad conservada, frmito normal.
Percusin: claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado.
ABDOMEN
Aparato Digestivo

Inspeccin: abdomen globoso simtrico, coloracin correspondiente al resto del

cuerpo.
Auscultacin: RHA presentes.
Palpacin: sensibilidad conservada, no presenta dolor a la palpacin superficial,
a la palpacin profunda se encuentra bazo a 2 cm del reborse costal.
Percusin: mate en flanco derecho, ausencia de signos de ascitis.
Aparato Urinario
 Palpacin: puntos ureterales negativos, no presenta globo vesical.
Percusin: puo percusin negativa.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricas, pulsos radiales palpables. No edema, no
fvea.
EXTREMIDADES INFERIORES; Simtricas, pulsos pedios palpables.
OSTEOMIOARTICULAR: Sin alteracin.
NEUROLGICO

Examen mental: paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio

Pares craneales: sin alteracin.
Sensibilidad: conservada.
Tono muscular: miembros superiores e inferiores 5/5
Fuerza muscular: miembros superiores e inferiores 5/5
Reflejos: conservados.
Examen de cerebelo: sin alteracin
Evaluacin menngea: no presenta signos menngeos
Marcha: no valorada.

ANALISIS CLNICO
LISTADO DE PROBLEMAS
Activos Pasivos

Dolor en abdomen superior Hepatitis

Nauseas Alergia: Ampicilina

Vmito

Diarrea

Ictericia

Mareo

Dolor en articulaciones

Alza trmica no cuantificada

Malestar general

Astenia

Hiporexia

Orina turbia (rojo)

Conjuntivas ictericas

Hepatomegalia

DIAGNSTICO SINDRMICO
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
DIAGNSTICO TOPOGRFICO:
DIAGNSTICOS DEFINITIVOS:
Exmenes Complementarios / Confirmatorios
Hemograma con VSG, PCR, reticulocitos, gota gruesa
Perfil hierro
Coombs directo e indirecto
Ecografa abdominal
Perfil heptico
Electrolitos
Uroanlisis
ANA
Anti DNA
C3 y C4
EXAMENES REALIZADOS EN IEES FECHA 27/11/2017

BH

BIOMETRA VALORES VALORES REFERENCIALES

HEMTICA ABSOLUTOS

GLBULOS 6,63mm3 5.000 10.000/mm3

BLANCOS

NEUTRFILOS 7,42 2.2- 4.8

LINFOCITOS 1,00 1,1-3,2

MONOCITOS 0,49 0,3-0,8

EOSINFILOS 0.01

BASFILOS 0.01%

HEMATOCRITO 19,5% 37-47%

HEMOGLOBINA 6,9g/dL 12 16 g/Dl

GLBULOS 2560000mm3 5,100.000 - 5,900.000 mm3

ROJOS

HCM 27pg 27 32 pg

CHCM 35,4g/dL 28 36 g/dL

VCM 76fL 80 98 fL

RDW 56,8 38,6-49,1

RECUENTO DE 205.000mm3 140.000 - 450.000/mm3

PLAQUETAS
 VSG 73mm/h 0-12

Reticulocitos 7,89% 0,2-1,5

TP 15,5seg 11-14

TPT 43,2seg 25-45

ELECTROLITOS VALORES VALORES REFERENCIALES

ABSOLUTOS

Na 138mEq/L 136-145

K 3,67mEq/L 3,5-5.1

Cl 97mEq/L 98-106

PERFIL FRRICO VALORES VALORES REFERENCIALES

ABSOLUTOS

TRANSFERRINA 38,45% 14,7-42

TIBC 118,6 259-388

HIERRO SRICO 45,6 59-158

FERRITINA 1041 18-365

ECOGRAFA RENAL
La imagen heptica presenta dimensiones normales con aumento difuso de su
ecogenicidad por infiltracin grasa.
Bazo aumentado de tamao, sus dimensiones son de 16,7x6,6x7cm on un volumen
estimado de 407 cm3.
ID: Esteatosis heptica grado 1, esplenomegalia.
 UROANLISIS

FISICO QUIMICO Valores

Referenciales

COLOR Amarillo intenso

Aspecto Transparente

Densidad 1.015 1,016-1,022

Ph 5.0 4,8-7,4

Leucocitos Q NEG 0-10

Nitritos NEG

Protenas NEG 0-10 mg/dL

Glucosa Normal 0-30 mg/dL

Cetonas Negativo 0-5 mg/dL

Urobilinogeno 140 0.0-1.0mg/dL

Bilirrubinas +++

C. polidricas Bajas 0-3 mg/dL

Hemates 3 0-3

SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos 1,3 /campo 0,00-

5,00/campo
 Cilindros Hialinos Ausentes 0-1

ANA
Anti DNA
C3 y C4
Coombs directo e indirecto
PCR
Gota gruesa
No estn los resultados.