MANEJO DRENAJE PLEURAL

Para una adecuada mecnica ventilatoria es de vital importancia la normalidad del espacio pleural.
Este es un espacio virtual delimitado por las pleuras parietal y visceral que contiene en el adulto
aproximadamente 10 mL de lquido estril.

DEFINICIN.Se denomina drenaje pleural a un sistema hermtico que, mediante uno o varios tubos
conectados, que se ubican en pleura y mediastino, facilita la eliminacin y recoleccin de contenido
lquido o gaseoso y, de esta forma, impide la acumulacin de dichos fluidos, facilita la reexpansin
pulmonar y favorece la dinmica respiratoria. El sistema cuenta con una vlvula unidireccional, que
permite la salida del contenido e impide la entrada de aire desde el ambiente.

La pleurotoma: procedimiento mediante el cual se establece una comunicacin entre la cavidad

pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: neumotrax
espontneo, que puede ser primario, en pulmn previamente sano, o secundario, en pulmn con
patologa preexistente; neumotrax traumtico, debido a golpe, barotrauma o lesin; neumotrax
iatrognico, secundario a procedimientos como instalacin de catter venoso central, biopsia
pulmonar o ventilacin mecnica; neumotrax a tensin; hemotrax; quilotrax; empiema; y posterior
a ciruga torcica, sea toracotoma o estereotoma.

Indicaciones

Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que

puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que
supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%).
Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o
hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habitual en politraumatizados.

Los derrames pleurales o acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven

compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir
por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma.
Hemotorax; acumulacin de sangre en la cavidad pleural, generalmente causado por
un herida penetrante torxica.
Post-operados de ciruga cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y
retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco.
En la mayora de post-operados de neumectomas para poder evacuar el excedente de
lquidos de la zona intervenida y recuperar de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de
presiones entre ambos hemitrax.

3. OBJETIVOS

Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.
Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua.
Restaurar la presin negativa del espacio pleural.
Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin.
Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
. Tcnica del Drenaje Torcico

La tcnica de drenaje torcico implica la conexin de un sistema cerrado con sello de agua a un tubo
o catter torcico previamente colocado en el espacio pleural o cavidad torcica.

Descripcin de los tubos y catteres torcicos

El tubo torcico es estril y flexible de vinlo, silicona o ltex no trombognico multifenestrado en su

extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger
entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad teraputica.
Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior.
. Ser posible la utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire. Pero debern utilizarse
calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus.

Localizacin del tubo o catter torcico

Depender del objetivo teraputico a conseguir:

Para drenar neumotrax, su ubicacin ser prxima al vrtice pulmonar a travs del
segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la lnea media
clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tender a subir.
Por el contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de implantacin baja a
travs habitualmente del 4-6 espacio intercostal y lnea axilar media o posterior siguiendo tambin el
borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de la vena, arteria o nervio intercostal
situados en el borde inferior de la misma.

MATERIALES NECESARIOS

Antes de iniciar el procedimiento asegrese de disponer de todos los elementos necesarios:

- ropa estril, gorro y mascarilla
- campos clnicos estriles, gasas o compresas
- guantes quirrgicos estriles
- 2 jeringas con aguja (anestesia local y toracentesis)
- lidocana 2%
- instrumental estril (hoja y mango de bistur, pinza Kelly, porta aguja, pinzas, tijera)
- material de sutura para punto de fijacin (lino, seda, vicryl o nylon)
- drenaje adecuado
- solucin antisptica
- frasco para trampa con tapn y conexiones
- solucin fisiolgica en matraz.
Principios generales:
- Monitorizacin del paciente.
- Prevenir reaccin vagal (atropina).
- Asepsia estricta.
- Anestesia local y sedacin, eventual anestesia general.
- Incisin en piel un espacio pleural ms abajo del espacio pleural elegido (tnel).
- Preparar punto de fijacin (opcionalmente puede fijarse con tela adhesiva).
- Insercin del drenaje por el borde superior de la costilla inferior (un poco hacia arriba y hacia
atrs).
- Evitar neumotrax durante insercin (Clampeo del drenaje).
- Fijacin del drenaje con el punto previamente puesto.
- Conexin a sistema de frascos y verificacin del funcionamiento.
- Radiografa de control posprocedimiento.

Tcnica de instalacin
- Monitoreo, asepsia, anestesia, pleurocentesis (mida espesor de la pared).
- Se elije tubo de drenaje de dimetro adecuado. -
- Se introduce el drenaje usando una mano como tope y con la otra mantenga traccionado el tubo
mientras empuja la gua.
- Se retira parcialmente la gua, clampee y termine de retirar la gua.
- Fijar drenaje con el punto.
- Conectar el sistema, desclampee y compruebe funcionamiento.

Instalacin de drenaje pleural: Tcnica con tubo gua.

Sistemas de drenajes
Al escoger un sistema de drenaje se debe considerar lo que se desea drenar (aire, pus, sangre) y la
velocidad con que se desea hacerlo. En lo posible escoja el sistema ms simple que cumpla con el
objeto de evacuar la cavidad y reexpandir el pulmn. Cualquiera sea el sistema escogido, el frasco
debe mantenerse siempre al menos 50 cm bajo el nivel del trax del paciente. Las mangueras no
deben ser demasiado largas pero en lo posible deben permitir que el paciente deambule. En todo
momento hay que revisar que las mangueras no se acoden o colapsen. Cada vez que se traslade el
paciente o se cambien los frascos debe colocarse doble clampeado a las mangueras, sin daarlas.

Tipos de drenaje
No aspirativos. Sello o trampa bajo agua. Es el mtodo ms simple. El tubo que viene del paciente
se sumerge 1 a 2 cm bajo el nivel de solucin fisiolgica contenida en un frasco (o se conecta a la
varilla sumergida). La tapa del frasco es hermtica y tiene un tubo o respiradero para permitir la salida
del aire. Funciona con los movimientos respiratorios del paciente. Cada vez que la presin del
espacio pleural sobrepasa la presin de la columna de agua, sale contenido de la cavidad pleural.
Cuando el frasco se va llenando de lquido, la presin a vencer va aumentando (deber cambiarse el
frasco). Se debe medir o marcar la cantidad de lquido inicial para saber cunto es lo evacuado. En
general se usa para tratar derrames pleurales y en neumotrax simples.

Drenaje no aspirativo: Sello o trampa de agua.

Dos frascos con sello .Es similar al anterior, pero se interpone un frasco de recoleccin entre la
trampa y el paciente con el objetivo que reciba el lquido evacuado. La ventaja es que el nivel del
agua no aumenta el espacio muerto pleural y puede alterar la mecnica ventilatoria.

Aspirativos. Tres frascos. El primer frasco corresponde a una trampa de agua en la cual el
respiradero se conecta a un segundo frasco que controla la potencia de aspiracin. Este se conecta a
un tercer frasco que es de recoleccin para que no se inunde el motor de aspiracin o la red.
La presin de aspiracin es regulada por la cantidad de centmetros bajo agua que tiene la varilla del
segundo frasco. A mayor cantidad de centmetros de agua, mayor es la potencia de aspiracin. Sin
embargo, la presin que se trasmite al espacio pleural depende tambin de la altura del lquido en el
sello de agua (primer frasco), ya que cuando ste sube, aumenta la resistencia a la evacuacin. As si
la altura del lquido en la trampa de agua equipara la altura de la columna de regulacin, ya no habr
aspiracin transmitida al espacio pleural.
Es necesario revisar peridicamente los frascos ya que se deber cambiar el sello de agua (primer
frasco) cuando suba el nivel. Tambin se debe tener presente que el exceso de burbujeo en el frasco
de control de aspiracin hace pasar lquido al frasco de recoleccin disminuyendo la potencia de
aspiracin (rellenar segundo frasco).
Drenaje no aspirativo: Dos frascos con sello.

Drenaje aspirativo con tres frascos

SISTEMAS CERRADOS DE DRENAJE TORXICO

Descripcin de los sistemas cerrados de drenaje torcico

Los sistemas de drenaje torcico tradicionales se basaban en la utilizacin de frascos de vidrio

simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cudruple, que por gravedad y/o
aspiracin permitan el drenaje y la restauracin de la presin negativa con la consecuente
reexpansin pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente.
La complejidad de montaje con mltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua, coleccin
del drenaje y control de aspiracin, la dificultad de manejo y el riesgo de infeccin motivaron la
investigacin y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torcico que en la
actualidad suponen una cmoda, segura y eficaz alternativa a dicho sistema tradicional
Asistencia al mdico durante la colocacin del catter e instauracin del drenaje

Lavado higinico de manos.

Preparacin asptica de la mesa quirrgica.
Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa
monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno.
Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima:
en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea
media clavicular para drenar aire (neumotrax).
en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal sobre lnea media
axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto
de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn.
Ofrecer soporte y distraccin segn el grado de sedacin, al nio/a mientras dure el procedimiento.
Ayudar a cargar la anestesia local.
Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la
cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente.
Conexin a fuente de aspiracin

Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con
dos porciones de cinta en posicin vertical, dejando siempre entre ambas una porcin visible para
valoracin del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.
Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible.
Asistir al mdico durante la fijacin o sutura del catter torcico a la piel.
Desinfeccin de la piel circundante al punto de insercin.
Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estriles colocadas por debajo del tubo torcico y por encima
protegiendo el punto de insercin.
Fijacin del apsito a la piel con apsito adhesivo
Fijacin de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado.
Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama.
Acomodacin del paciente y refuerzo positivo.
Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
Lavado de manos
Registro.

DT hmedo preparado sobre suelo DT hmedo colgado y conectado

Evaluacin de Resultados
Valoracin del drenaje de aire (se escuchar el sonido) o lquido en el momento de la
conexin.
Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor.
Registro del tipo de tubo torcico, calibre, lugar de insercin y modo de drenaje.
Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y
estado general.
Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido.
Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin
mdica.
Informar y permitir la visita de los padres.
Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP segn necesidad.


Retirada del sistema de drenaje y catter torcico
Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo
indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya
disminuido a menos de 20-50 ml./da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua
durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad
de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y
confirmada mediante radiografa. Previo al retiro del drenaje considere el uso de analgesia ya que a
pesar de ser un procedimiento muy rpido puede provocar dolor. Explique al paciente el
procedimiento y solicite su colaboracin ya que debe extraerse durante espiracin forzada.

Material
Gorro y Mascarilla facial.
Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar puntos, pinza de pintar,
tijeras y porta-agujas (opcional).
Hilo de sutura o puntos adhesivos.
Gasas estriles.
Guantes estriles.

Cuidados de enfermera

Se debe verificar con frecuencia que los apsitos estn limpios y secos; se debe revisar
peridicamente la cmara recolectora, consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y
las caractersticas de los fluidos; es importante marcar la cantidad de lquido drenado en forma diaria,
y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se
miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de
inmediato si el contenido de lquido hemtico es superior a 150 ml/hora, ya que lo ms probable es
que haya un vaso sangrante.

Es importante llevar los registros de enfermera, ya que lo que no se ha registrado se considera como
no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje est bajo el nivel del trax y en
posicin vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el
nivel de agua de la cmara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la
varilla de la cmara de control de aspiracin est 2 cm bajo el nivel de la cmara de sello de agua; si
aumenta el nivel dentro de la cmara de sello de agua, es decir, si aumenta la presin intratorcica
durante la fluctuacin respiratoria, se puede recurrir a la vlvula de escape, presionndola dos o tres
veces para eliminar el exceso de aire.
La aspiracin continua del drenaje est indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una
recuperacin precoz y favorece que el pulmn se reexpanda con ms rapidez y que el contenido de la
cavidad se drene en forma ms rpida. La aspiracin continua no est indicada cuando se realizan
procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado;
generalmente no se conecta a aspiracin continua, al menos durante las seis primeras horas
posteriores al procedimiento. La aspiracin se mide por el nivel de flujo en la cmara y, en el sistema
de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y
permanente.

Finalmente, se debe revisar los apsitos de las heridas operatorias de la pleurotoma y observar la
calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posicin de la tela, comprobando que est
bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos
de fijacin.
COMPLICACIONES

Durante la insercin del catter o tubo torcico

1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su
incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es
colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia.

2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales.

3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente.

4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos (aorta
torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la
insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad.

5. Reaccin vaso-vagal, por analgesia insuficiente.

6. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del
espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin.

Una vez instaurado el sistema cerrado

1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin

excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame
pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo.

2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en

caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que
no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema.

3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones

superficiales con escasa expansin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor
al dolor o a una analgesia insuficiente.

4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia

excesiva del drenaje (superior a los 7 das), y la desconexin del equipo con el consecuente riesgo
para el paciente.