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2009 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-756-8
Depsito Legal: M-13379-2009
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Agradecimientos
Llevar a cabo por segunda vez, el hecho de publi- de 3 aos el nmero de pacientes a los cuales pode-
car un libro sobre ventilacin no invasiva en Pediatria mos ofrecer la VNI y otras muchas han podido con-
no es fruto de una labor aislada de 3 personas, si no vertir la VNI en una tcnica de uso rutinario.
es debido a la colaboracin, estmulo y ayuda de gran En tercer lugar, a todos los intensivistas peditri-
cantidad de personas. cos que con la recogida de datos en sus Unidades con-
En primer lugar, la gran acogida de la primera edi- tribuyeron en el estudio epidemiolgico EPIVENIP,
cin y su utilidad como herramienta para los cursos as como aquellos que han contribuido a contrastar la
organizados por el grupo de respiratorio de la SECIP, fiabilidad de los ndices de calidad del nuevo captu-
hace que nuestro primer agradecimiento sea para todos lo de organizacin y control de calidad.
los alumnos y colaboradores de estos cursos . Ellos, Finalmente, desde el hospital Sant Joan de Du,
desarrollando el conocimiento adquirido en sus cen- queremos agradecer a la fundacin invest4children su
tros, nos han hecho sentir que vala la pena el esfuer- soporte econmico para adquirir nuevos respiradores,
zo de difusin realizado. que nos ha permitido aplicar con xito y en poco tiem-
En segundo lugar, nuestro agradecimiento a todos po, la tcnica a muchos ms nios de lo que poda-
los compaeros mdicos y a los profesionales de enfer- mos soar hace 4 aos.
mera de nuestras Unidades, gracias a los cuales, algu-
nas Unidades hemos podido quintuplicar en menos
Autores
Prlogo
La lectura de libros de medicina con ms de diez experiencia y la opinin de cada autor debido a la
aos a sus espaldas, ms de una vez nos puede hacer ausencia de literatura cientfica.
sonreir por la inexactitud de las hiptesis mencio-
nadas, o nos puede sorprender por la intuicin Deseamos pues, que el colega que abre este libro
demostrada por lo autores. en este momento, lo lea con capacidad crtica, sien-
do consciente de que la historia se repite y, por tanto,
El objetivo en esta 2 edicin del libro de VNI en algunas de las opiniones vertidas aqu sern reba-
Pediatra ha sido incorporar todo el conocimiento tidas por la ciencia en los prximos aos; espera-
acumulado en estos ltimos 4 aos, an as hay mos, eso s, humildemente, que bastantes ideas se
muchos aspectos donde todava pesa mucho la hayan confirmado.
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Abreviaturas
ndice
5. Interfases 27
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
Captulo 1
Historia de los mtodos no invasivos
de ayuda a la ventilacin.
Uso clnico en Espaa
C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos
100
35 VMC VNI
% respecto al total de pacientes
N pacientes
20 60
50
15
40
10 30
5 20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ao
Ao
Figura 3. Evolucin de la utilizacin de ventilacin mecnica Figura 4. Evolucin de la utilizacin de ventilacin no inva-
y ventilacin no invasiva entre los aos 2000 y 2007 en la UCI siva entre los aos 2002 y 2008 en la UCI Peditrica del Hos-
Peditrica del Hospital Universitario Central de Asturias. Los pital Universitario Sant Joan de Du (VNI: ventilacin no
datos se presentan como porcentaje respecto al nmero total invasiva; postextub: postextubacin).
de ingresos (VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI:
ventilacin no invasiva).
porcentaje de las UCIP espaolas realizan en algn Un dato significativo que ilustramos en la figu-
momento este tipo de apoyo respiratorio. ra 3 es la evolucin de la VNI respecto a la ventila-
En el ao 2004 (octubre 2004 a febrero 2005) cin mecnica convencional en la UCIP del HUCA.
se realiz un estudio epidemiolgico en Espaa Podemos comprobar una aplicacin creciente de la
donde participaron 8 UCIP y se recogieron 109 epi- primera, con un descenso mantenido de la segun-
sodios de uso de la VNI en 104 pacientes con una da, hasta el punto que en el ao 2007, la aplicacin
mediana de edad de 12 meses; la eficacia global en de VNI supera por primera vez a la aplicacin de
este estudio fue del 78%. En la UCIP del Hospital ventilacin mecnica convencional (VMC).
Universitario Central de Asturias (HUCA) (7 camas La UCIP del Hospital Universitario Sant Joan de
con aproximadamente 300 ingresos anuales), Deu de Barcelona tambin presenta una curva evo-
durante los ltimos 3 aos se ha realizado VNI en lutiva similar en el uso de VNI (Fig. 4). En este cen-
119 ocasiones a 93 pacientes con edad media de tro, se ha realizado un estudio comparativo de la
aproximadamente 3 aos (rango: 1 mes-16 aos). VNI y la VMC en pacientes sin contraindicacin para
En un 25% de los casos se indic la VNI por insu- el uso de VNI, entre el ao 2002 y 2006, analizn-
ficiencia respiratoria (IR) tipo I, en el 50% por IR dose 287 episodios. Se encontraron diferencias sig-
tipo II y en el 25% restante por IR postextubacin. nificativas en la edad media entre ambos grupos
En el 95% de los casos se utilizaron respiradores (grupo de VNI 7,6 aos, grupo VMC 2,5 aos), y
especficos de VNI. Como interfase se utiliz prin- adems se demostraron una incidencia inferior de
cipalmente la buconasal (74%). En un caso se uti- infeccin nosocomial as como una menor estancia
liz interfase facial completa y en el resto, nasal. La media, en el grupo de VNI.
duracin media de la VNI fue de 35 horas. Se obtu- Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema
vo una evolucin favorable evitando la ventilacin de publicacin de ms de 1.500 artculos cientficos
mecnica en el 80% de los episodios. El fracaso fue incluyendo 14 metaanlisis. En la edad peditrica
superior en el tipo I (27%) y postextubacin (36%) su inters es creciente como demuestra el hecho de
que en el tipo II (8%). No hubo complicaciones en que durante el 5 Congreso Mundial de Cuidados
un 80% de los casos. Las complicaciones presentes Intensivos Peditricos celebrado en junio de 2007
en el 20% restante fueron mayoritariamente leves hubo una mesa redonda y se presentaron 15 comu-
(escaras cutneas autolimitadas en el 16%, neu- nicaciones sobre VNI.
motrax en el 3% y sangrado de vas respiratorias En resumen, la VNI ha supuesto un gran avan-
altas en el 1%). ce en el manejo de la IR aguda. Su utilidad ha sido
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bien establecida en muchos artculos de investiga- 8. Carter HA. McKesson respiraid rocking bed accepted. JAMA
1950;144:1181.
cin clnica. Sin embargo, probablemente todava
9. The Intermittent Positive Pressure Breathing Trial Group. Inter-
su uso no se ha extendido sistemticamente a todos
mittent positive pressure breathing therapy of chronic obstruc-
los nios con IR aguda y habr que esperar unos tive pulmonary disease. Ann Intern Med 1983; 99:610-20.
aos para que todos los pacientes en que su uso est 10. DiMarco AF, Connors AF, Altose MD. Management of chronic
indicado puedan beneficiarse de esta tcnica poco alveolar hipoventilation with nasal positive pressure breathing.
cruenta y con pocos efectos secundarios cuando se Chest 1987;92:952-4.
utiliza adecuadamente. 11. Belman MJ, Soo Hoo GW, Kuei JH, Shadmehr R. Efficacy of posi-
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Captulo 2
Fisiologa de la dinmica respiratoria.
Aplicacin a la VNI
V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza
Figura 1. Fase de Apnea previa a la inspiracin (PTP: presin Figura 2. Fase inicial de la inspiracin: contraccin diafrag-
transpulmonar; PTC: presin transcaja). mtica (PTP: presin transpulmonar; PTC: presin transcaja).
Dinmica de la respiracin
Para estudiar con ms detalle el comporta-
miento dinmico del sistema utilizaremos dos tipos
de diagramas que aparecen en las figuras de este
captulo. En uno de ellos se representa una barra
vertical graduada que refleja las presiones del sis-
tema en cm de H2O: siendo las positivas presiones Figura 3 A y B. Fase final de la inspiracin: A) La cada de la
supra-atmosfricas y las negativas infra-atmosfri- presin alveolar inicia la entrada de aire. El pulmn gana volu-
men y ello hace que la presin transpulmonar (PTP) se incre-
cas. En el segundo diagrama se representa la gr-
mente hasta B) Momento de la contraccin muscular mxima.
fica de volumen/tiempo; en dicha grfica podremos La PTP mxima coincide con el momento de mximo volu-
observar un punto en la curva que refleja nuestra men pulmonar, pero la presin alveolar se iguala a la presin
posicin respecto al tiempo en cada una de las fases atmosfrica y el aire ya no entra ms.
del ciclo respiratorio.
Como en toda dinmica de fluidos, en la din-
mica respiratoria rige un principio general: el aire se
mueve siempre a favor del gradiente de presin. (Palv = Patm = 0 cmH2O), por lo que no hay flujo de
Si no hay gradiente entre la boca y los alveolos, no aire. La PTP es PTP = 0 (5) = + 5 cmH2O, y ello
existe movimiento del aire. Si la Palv es menor que lleva el volumen pulmonar a capacidad residual
la Patm, el aire entrar en los alveolos y si la Palv es funcional (CRF), el volumen de reposo del siste-
superior a la Patm, el aire saldr de los alveolos. Cuan- ma respiratorio.
do ambas presiones coincidan el flujo del aire cesa- La inspiracin se inicia, inmediatamente antes
r. de que comience a entrar el aire, con la contraccin
Antes de una inspiracin (Fig. 1), la muscula- de los msculos inspiratorios (Fig. 2). Ello disminu-
tura respiratoria (diafragma y msculos acceso- ye la presin del espacio pleural (Ppl): la hace ms
rios) est en reposo. La tendencia natural a la negativa. Durante ese instante inicial no hay an
retraccin de la caja torcica hace que en la cavi- entrada de aire: el pulmn no ha cambiado de volu-
dad pleural (Ppl) exista una presin infraatmosf- men, y eso slo puede significar (ver explicacin
rica de aproximadamente 5 cmH 2O, pero la previamente) que inicialmente la PTP se ha mante-
presin alveolar coincide con la de la atmsfera nido constante. La nica forma de que esto se pro-
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Captulo 3
Indicaciones y contraindicaciones
de la ventilacin no invasiva
en el paciente agudo
M. Gboli, M. Pons
12 M. Gboli, M. Pons
c. Una mejor adaptacin de la interfase al pacien- acoplamiento del paciente antes de renunciar a
te, en tamao y en forma. la VNI.
d. Una mejora del intercambio gaseoso, frecuen- De manera parecida, en las enfermedades de la
cia cardiaca y frecuencia respiratoria en las dos caja torcica y de la columna vertebral existe
primeras horas de VNI. una insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo
e. Una hipercapnia moderada inicial, PaCO2 mayor y especial propensin a las atelectasias. En estos
de 45 mmHg, pero menor de 90 mmHg. casos, la VNI no es solamente til en los proce-
f. Una acidosis respiratoria moderada, con pH sos de reagudizacin sino tambin en el perio-
mayor de 7,10 y menor de 7,35. peratorio de las cirugas de correccin de los
g. La ausencia de un sndrome de distrs respira- defectos de la caja torcica, donde la VNI ha
rorio agudo (SDRA) con PaO2 /FiO2 < 150. demostrado facilitar el proceso de destete de la
El signo ms precoz de xito de la VNI es la ventilacin mecnica.
disminucin de la frecuencia respiratoria. Por el La indicacin de la VNI para facilitar la extuba-
contrario, la existencia de agitacin, el empeora- cin y prevenir al reintubacin es actualmente
miento de los signos de dificultad respiratoria y el aceptada por la mayora de los autores en los
empeoramiento del intercambio gaseoso son sig- pacientes adultos. Los pacientes con enferme-
nos de fallo de la VNI. Por ello, la monitorizacin dad pulmonar crnica con hipercapnia seran
de las constantes vitales y la realizacin de los con- los que ms se beneficiaran del uso de la VNI
troles gasomtricos (cuando estos estn indica- despus de la extubacin o incluso de la deca-
dos) deben ser especialmente valorados durante nulacin. En este sentido, un paciente tpica-
las primeras horas de tratamiento (ver captulo mente peditrico que se puede beneficiar de
10). la VNI es el pretrmino sometido a intubacin
traqueal para administracin de surfactante, en
Indicaciones de VNI en el paciente agudo el que la extubacin precoz puede ser reco-
En el curso de enfermedades neuromuscula- mendable para disminuir los efectos secunda-
res, la afectacin de los msculos respiratorios rios de la ventilacin mecnica sobre un pulmn
genera una insuficiencia respiratoria crnica pro- inmaduro.
gresiva que suele permitir una cierta calidad En el paciente con obstruccin aguda de la va
de vida al paciente, pero en presencia de un fac- area, como ocurre en las laringitis y en algu-
tor precipitante, habitualmente una infeccin na infeccin faringoamigdalar, la VNI puede
respiratoria, crisis convulsivas, una intervencin reducir notablemente el trabajo y mejorar el
o una enfermedad intercurrente que limite la intercambio gaseoso. Hay que precisar que se
actividad fsica diaria o que precise una mayor trata de una aplicacin no exenta de riesgos y
fuerza muscular, se pone de manifiesto un fallo se debe realizar en presencia de personal exper-
respiratorio agudo principalmente por hipo- to en el manejo de la va area difcil, con dis-
ventilacin alveolar. En un reciente estudio, los ponibilidad de material adecuado para establecer
autores demuestran que la VNI es una opcin una va area definitiva y siempre que el pacien-
teraputica de primera lnea segura y eficaz para te mantenga los reflejos fisiolgicos de protec-
lactantes y nios con enfermedad neuromus- cin de la va area.
cular, y sera importante reconocer aquellos En la insuficiencia respiratoria aguda en el con-
pacientes que pueden conservar una respiracin texto de una bronquiolitis, la indicacin de la
suficiente sin ventilador, porque seran los can- VNI puede realizarse en varios momentos y por
didatos ideales, puesto que una ventilacin diferentes razones. En los pacientes ms peque-
mecnica convencional (VMC) con intubacin os, que presentan apneas, suele estar indicada
endotraqueal y sedoanalgesia debilitara an ms la CPAP de la misma manera que se indica en
los msculos respiratorios, dificultara el deste- las apneas del prematuro. La respuesta suele ser
te y frecuentemente conllevara una traqueoto- favorable, excepto si las apneas son graves y que
ma definitiva. Los autores incluso consideran la infeccin evoluciona hacia una neumona. En
utilizar una sedacin conciente para facilitar el este caso, la VNI tendra las mismas indicacio-
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nes y limitaciones descritas por los cuadros hipo- convencional, ni disminuye el nmero de intu-
xmicos graves. Cuando la clnica del paciente baciones necesarias. Quizs el empleo precoz
es preferentemente obstructiva, con aumento de la VNI (antes del fallo respiratorio global) y
del esfuerzo respiratorio y retencin secundaria la utilizacin para la misma de ventiladores muy
de CO2, la VNI con dos niveles de presin suele sensibles al esfuerzo respiratorio del paciente y
estar indicada para mejorar el intercambio gase- que permitan una buena sincronizacin, sean
oso y disminuir el trabajo respiratorio. De todas factores importantes para el xito del trata-
maneras vale la pena destacar un estudio alea- miento.
torizado reciente que demostraba que el uso La utilizacin de la VNI en el fallo respiratorio
slo de CPAP era suficiente para mejorar la hiper- hipoxmico grave (PaO2/FiO2 < 300) como en
capnia. Una mencin especial merecen los bene- el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)
ficios de la VNI con mezclas de helio y oxgeno o en la lesin pulmonar aguda (LPA) es otro de
(que tienen menos densidad del aire) que se los temas controvertidos. En la mayora de los
detallan en el captulo nmero 14. La mayor difi- estudios realizados en los pacientes adultos no
cultad con este tipo de patologa reside en el se separan las diferentes causas de SDRA (pri-
hecho de que es frecuentemente difcil encon- mariamente pulmonar o sistmico), ni dentro de
trar material adecuado para estos pacientes, habi- las LPA las de origen infeccioso versus traumti-
tualmente lactantes menores de 3 meses. co. La conclusin ms aceptada recientemente
La utilizacin de la VNI en pacientes peditricos es que el uso de VNI en paciente con SDRA
gravemente hipoxmicos por un estatus asm- (PaO2/FiO2 < 150) no se debera recomendar de
tico constituye un punto de importante con- forma general, y se debera reservar para pacien-
troversia. Las dificultades y las complicaciones tes hemodinmicamente estables, sin acidosis
asociadas con la ventilacin mecnica conven- metablica, en una UCIP y por personal muy
cional en este tipo de patologa justifican la bs- experto en VNI. En un reciente estudio en adul-
queda de estrategias ventilatorias alternativas. tos (Antonelli y cols.), los autores observan que
El tratamiento con VNI en nios con esta pato- hasta un 54% de los pacientes con SDRA, tra-
loga est escasamente estudiado y las publi- tados inicialmente con VNI evitan ser intubados
caciones son series de pacientes muy cortas: 33 y que un PaO2/FiO2 > 175 despus de una hora
(Mayordomo-Colunga), cinco (Carroll) y tres de VNI predice el xito de la misma; en aquellos
(Akingbola). Si bien slo se describe un fracaso que presentan un PaO2/FiO2 < 175 se debera
de esta tcnica en la serie de Mayordomo-Colun- valorar la VMC aunque no se cumplan estricta-
ga. Se ha demostrado que la VNI puede mejo- mente todos los criterios de intubacin. Los
rar la oxigenacin del paciente con crisis asmtica pacientes que se beneficiaron de la VNI tuvieron
grave, gracias a una correccin, aunque parcial, significativamente menos complicaciones, espe-
de la alteracin de la ventilacin y perfusin. cialmente de carcter infeccioso, y menos das
Esto ocurre porque por medio de una PEEP que de estancia en UCI, respecto a los que fueron tra-
no exceda el 80-90% de la auto-PEEP y un tados con intubacin endotraqueal y ventilacin
segundo nivel de presin (IPAP) o una presin mecnica desde el primer momento.
de soporte (PS) se puede disminuir el trabajo Actualmente existen pocos estudios promete-
respiratorio necesario para mantener un volu- dores en pacientes peditricos gravemente hipo-
men corriente adecuado para el intercambio xmicos y de momento no existen guas
gaseoso. En la prctica clnica lo ms difcil es universales para este tipo de patologas. Pare-
conseguir que el paciente se acople bien al ven- ce razonable hacer nuestra la experiencia acu-
tilador sin agitacin. Frecuentemente es preci- mulada en los pacientes adultos y proceder con
so utilizar una sedacin superficial para conseguir prudencia en los pacientes ms graves (segn
este objetivo (ver captulo 12). Por otro lado, en las escalas de gravedad al ingreso), sin retrasar
el fallo respiratorio con hipercapnia en el con- la intubacin en aquellos que tras una hora de
texto de una crisis de asma, la VNI no ha demos- tratamiento no presentan mejora clnica y/o
trado ser superior a la ventilacin mecnica gasomtrica (ver captulos 13 y 23).
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14 M. Gboli, M. Pons
16 M. Gboli, M. Pons
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Captulo 4
Condiciones y mbitos para la
aplicacin de la ventilacin no invasiva
M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
o y peso. Sin embargo su alto precio los hace poco un control difcil sobre el paciente como ocurre en
prcticos para uso exclusivo durante el transporte; el transporte.
pero son una opcin muy interesante como respi- Con estas premisas podra considerarse ms fcil
rador polivalente (convencional, VNI y transpor- la aplicacin de la VNI durante el transporte en
te). pacientes con IRA tipo I (p.ej: enfermedad de mem-
Los respiradores de transporte con flujo conti- brana hialina, casi ahogamiento, aspiracin de meco-
nuo (Babylog 2000, CF120 y BabyPac 100) pue- nio, etc.) que con IRA tipo II. Sin embargo, en el IRA
den ser utilizados para aplicar CPAP en lactantes y tipo I debe limitarse su uso exclusivamente a pacien-
neonatos. Desde el punto de vista prctico pueden tes sin gran dificultad respiratoria, sin compromiso
ser tiles en el tratamiento inicial de la insuficiencia hemodinmico y sin elevadas necesidades de ox-
respiratoria aguda (IRA) tipo I en fases iniciales (enfer- geno; quedando contraindicada su utilizacin en
medad de membrana hialina, bronquiolitis con pacientes con lesin pulmonar aguda (LPA) o sn-
patrn tipo I, etc.) o de la IRA tipo II (apneas neo- drome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
natales o secundarias a bronquiolitis) que pueden En la IRA tipo II se debe limitar el uso de VNI
beneficiarse de la aplicacin precoz de CPAP en vez exclusivamente a aquellos pacientes con necesida-
de la aplicacin exclusiva de oxgeno. La aplicacin des estables de oxgeno inferiores al 50%.
de dos niveles de presin con este tipo de respira- En cualquier caso, deberemos tener en cuenta
dores es compleja ya que ninguno de los dos mode- minuciosamente las contraindicaciones (Captulo 3)
los posee trigger y por tanto slo son capaces de y valorar personalizadamente los riesgos del trasla-
realizar IMV. Esto hace que el grado de desincroni- do, antes de plantearse la aplicacin de la VNI duran-
zacin pueda ser elevado y, por tanto, no sea la te el transporte peditrico.
forma ms adecuada de realizar el traslado de un
paciente.
Un ltimo sistema de aplicacin eficaz de VNI VNI DOMICILIARIA
es la CPAP de Boussignac que se est aplicando con
xito en la estabilizacin prehospitalaria y transporte Indicaciones
de pacientes adultos graves con IRA tipo I. En nios Las indicaciones principales son la IRC que pre-
no existen estudios que demuestren su eficacia aun- cisa ventilacin mecnica de forma intermitente y
que, consideramos que puede ser muy til ya que los trastornos respiratorios del sueo.
se trata de un sistema barato, sencillo (no necesita
respirador) y cmodo, que permite el reclutamien- Objetivos
to pulmonar al tiempo que se aplica una oxigeno- Mejorar la calidad de vida (evitar las reagudi-
terapia eficaz. zaciones, preservar la funcin cardiopulmonar,
mantener el crecimiento y desarrollo adecuados
Indicaciones y modos de ventilacin a cada edad y aumentar las posibilidad de inte-
La eleccin del paciente debe realizarse de forma gracin escolar y social).
minuciosa y con una gran prudencia ya que lo prio- Aumentar la supervivencia.
ritario es de mantener la va area permeable.
Respecto a la eleccin del modo ventilatorio Modalidades
parece ms sencillo la utilizacin de CPAP con res- Se puede realizar como VNI con presin posi-
piradores que ofrezcan flujo continuo o sistemas tiva (VNIPP) o con presin negativa (VNIPN), sien-
adaptables directamente a caudalmetros (tipo CPAP do la primera habitualmente de eleccin por ser
de Boussignac o CPAP de Vygon) ya que se con- ms efectiva, ms fcil de transportar y porque evita
seguira una adaptacin ms rpida del paciente que la obstruccin de la va respiratoria alta, efecto no
utilizando modos ventilatorios de dos niveles de pre- deseado que a veces ocurre con la VNIPN.
sin que requieren mayor vigilancia y ms tiempo
para la habituacin. Adems, los sistemas de apli- Condiciones
cacin de BiPAP no suelen tener mezclador de ox- Se puede realizar en pacientes que manten-
geno, lo que limitara su uso en una situacin con gan autonoma respiratoria, que mantienen la
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capacidad de movilizar secreciones y que no ten- ms de cuando se presente algn proceso intercu-
gan dificultad para tragar. La va area superior rrente que afecte la VNI.
tiene que estar permeable, sin obstruccin fija ni
malformacin que altere sustancialmente su mor-
fologa. OTROS LUGARES
Es imprescindible explicar a los padres de forma
exhaustiva los objetivos que se pretenden alcan- VNI en el laboratorio del sueo
zar mediante la VNI y contar con su aceptacin y En pediatra, los problemas respiratorios rela-
colaboracin, puesto que sin su implicacin no se cionados con el sueo incluyen un amplio abanico
podr atender al nio en su domicilio. Se busca- de situaciones clnicas como la apnea obstructiva
rn los medios idneos para explicar a cada pacien- y la hipoapnea obstructiva (SAHS), el aumento de
te segn edad, posibilidades cognitivas y las resistencias en las vas areas, las manifestacio-
emocionales la tcnica de VNI elegida y sus bene- nes nocturnas del asma y de otras enfermedades
ficios, sabiendo que la aceptacin por parte del con alteracin crnica de la funcin respiratoria.
paciente facilita el xito. El laboratorio del sueo, cuando est prepara-
Los familiares y personas que se ocupan del nio do para nios, constituye en entorno ideal para diag-
deben adems estar entrenadas en la utilizacin de nosticar las alteraciones respiratorias que se
los aparatos en el domicilio, en detectar rpidamente manifiestan durante este perodo, y tambin puede
problemas mayores que puedan surgir durante la ser el lugar idneo para comenzar una VNI, si esta
realizacin de esta tcnica (desconexin del apa- tcnica representa el tratamiento adecuado.
rato, fuga de la mascarilla, hipoventilacin con hipo-
xia, etc.), en la realizacin de las maniobras VNI en tcnicas radiodiagnsticas
pertinentes para solucionarlos y, si stas no fueran Un mbito novedoso para la utilizacin de VNI es
eficaces, avisar de forma rpida a los servicios de la sala de radiologa. La exploracin radiolgica puede
emergencia. resultar afectada por el momento de la respiracin
Es condicin imprescindible la existencia de durante el cual se realiza. Los lactantes y nios peque-
una unidad de seguimiento que controle peridi- os no pueden colaborar y realizar una pausa al final
camente la evolucin del paciente y la necesidad de una inspiracin profunda, y en muchas ocasiones
de cambios en los parmetros de la VNI y, por otra precisan sedacin para garantizar que no se muevan
parte, que solucione rpidamente las complica- durante la realizacin de una TC de trax, ya sea con-
ciones y pueda mantener contacto gil con las vencional o de alta resolucin. Algunos autores han
empresas suministradoras del aparataje. Sera dese- sugerido la posibilidad de utilizar la VNI mediante mas-
able que esta unidad cuente por lo menos con un carilla facial para inducir una pausa respiratoria con-
mdico capacitado para el manejo de la patolo- trolada, de entre 8 y 12 segundos, por medio de un
ga respiratoria y de los enfermos peditricos cr- aumento de la presin en la va area, sincronizada
ticos, con personal de enfermera, con un mdico con la inspiracin del paciente y realizar las imgenes
rehabilitador y un fisioterapeuta con entrenamiento durante ese tiempo. La calidad de la exploracin radio-
especfico en patologa respiratoria. El contacto lgica podra mejorar y se podra evitar la interferen-
telefnico entre la unidad y el paciente debe ser cia del tubo endotraqueal en la exploracin de la
fcil y disponible durante la mayor parte del tiem- laringe y la trquea. Esta indicacin de VNI requiere
po. una cuidadosa vigilancia del paciente sedado.
Si el paciente no puede ser desplazado fcil-
mente hasta la unidad y no puede ser garantizada VNI en el quirfano
una asistencia domiciliaria de la misma calidad, se La VNI puede utilizarse para realizar procedi-
debera valorar seriamente no realizar VNI domici- mientos cortos, poco dolorosos y que no compro-
liaria. metan directamente la va area en un nio no
Controles: inicialmente sera deseable una visi- colaborador. Se han descrito casos de intubacin
ta a las 2-4 semanas del alta y posteriormente cada imposible que se han ventilado con VNI hasta lograr
2-6 meses (segn la estabilidad del paciente), ade- la respiracin espontnea.
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Captulo 5
Interfases
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
Interfases 29
Figura 4. Interfase buconasal non vented (Novastar Drger). Figura 5. Interfase buconasal Hans-Rudolph con vlvula antias-
fixia.
En caso necesario, generalmente en pacientes Otro dispositivo que incorporan algunas masca-
crnicos en los que no se dispone de mascarillas rillas es una vlvula antiasfixia, cuya funcin es per-
comerciales adecuadas, las mascarillas nasales pue- mitir la captacin de aire fuera de la tubuladura para
den fabricarse a medida. Existe la dificultad aadi- evitar la reinhalacin del paciente en caso de fallo
da de la fabricacin de la mascarilla ya que requerir del respirador o falta de fluido elctrico (Fig. 5). La
la colaboracin del paciente. vlvula acta como una puerta que es elevada por
Las mascarillas pueden tener conectores para el flujo de aire emitido por el respirador. En caso de
lneas de presin, medicin de CO2, etc. que deben ser insuficiente el flujo de aire, la puerta cae permi-
permanecer cerrados si no se utilizan. Estos conec- tiendo la respiracin del aire ambiente. Si la presin
tores tambin pueden ser utilizados para adminis- positiva espiratoria (EPAP) es excesivamente baja o
tracin de oxgeno, aunque no es un mtodo ideal si se utilizan respiradores convencionales de flujo dis-
ya que se puede generar un flujo turbulento dentro continuo, esta vlvula puede elevarse y caer de forma
de la mascarilla y aumentar el disconfort. intermitente en cuyo caso deberemos aumentar la
Adems, pueden tener orificios de fuga controla- EPAP o preferentemente escoger otra mascarilla. Estas
da incorporados, que hace que podamos clasificar a interfases no deben utilizarse en respiradores con-
las mascarillas en vented (eliminacin del aire exha- vencionales con mdulo de VNI pues no compen-
lado en la propia interfase, Fig. 3) y non vented (sin san bien las fugas. Deberemos utilizar interfases sin
orificios, eliminacin del aire exhalado por la tubula- vlvula antiasfixia (Fig. 6). Es interesante para pacien-
dura) (Fig. 4). Ambas mascarillas pueden ser utiliza- tes domiciliarios incapaces de adaptarse a la interfa-
das con ventiladores especficos de VNI, pero en caso se nasal, previniendo la asfixia en caso de fallo de
de utilizar un respirador convencional con doble tubu- fluido elctrico pues muchos respiradores domici-
ladura debemos elegir mascarillas non vented y cerrar liarios de VNI no disponen de batera interna.
todos los puertos de conexin para minimizar las fugas Desde el punto de vista prctico, deberamos
que el ventilador no es capaz de compensar. disponer de un amplio surtido de interfases (Fig.
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Interfases 31
Tabla III. Modelos ms usados de mascarillas nasales y buconasales. En negrita, se resaltan los modelos con tallas espe-
cficamente peditricas
Interfases 33
Figura 8. Mascarilla nasal Respironics con adaptador. Foto paciente y con fijacin a nivel de axilas, a travs
arriba: mascarilla y adaptador. Foto abajo: adaptador aco- de un cinturn abdominal o de un arns. El sis-
plado en la mascarilla (Comfort Flap). tema Helmet presenta la ventaja de no ofrecer
puntos de contacto facial y tiene puertos de entra-
da para sonda nasogstrica y catteres. Dado su
cutnea en el puente nasal. Existen muchos mode- elevado espacio muerto, es necesario un flujo ele-
los, algunos de ellos se reflejan en la tabla IV. vado (> 35 lpm) para disminuir la reinhalacin de
Dentro de este grupo, destaca la interfase tipo CO2.
Adam (Puritan Bennett). Es un sistema de inter- En la actualidad se comercializa en dos mode-
fase que se acopla en las fosas nasales mediante los diferentes de la marca StarMed, con varios tama-
almohadillas (7 tamaos disponibles) y se apoya os en funcin de la circunferencia del cuello del
sobre el vrtice craneal donde se sujeta el tubo con paciente:
cinchas de velcro evitando la presin sobre el puen- Un modelo para ventilacin con dos niveles de
te nasal. presin (Castar R) con tamaos pequeo,
mediano, grande y extragrande. Presenta dos
Casco o Helmet almohadillas inflables en la base y techo del sis-
Diseado inicialmente para el manejo del fallo tema para reducir el volumen interno.
respiratorio hipoxmico en adultos. Es una alter- Otro modelo para CPAP u oxigenoterapia (Cas-
nativa a la mascarilla convencional en pacientes con tar). La CPAP se produce a travs de una vl-
fracaso respiratorio agudo aunque, hasta el momen- vula de PEEP conectada al circuito espiratorio. A
to, existen escasas experiencias peditricas comu- diferencia del anterior, tiene tallas especfica-
nicadas. mente peditricas. El casco Infant Low est indi-
Se trata de un sistema cilndrico transparente cado para nios entre 3 y 10 kg (Fig. 10) y el
de cloruro de polivinilo que cubre la cabeza con Infant High entre 10 y 15 kg. El sistema tiene
un manguito de cierre a la altura del cuello del una almohadilla anatmica moldeable para que
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Tyco Healthcare Breeze SleepGear CPAP con almohadillas 30 kg. 7 tamaos almohadillas y 3 tallas
nasales o mscara Dream Seal mscaras
Puritan Bennett Adam Circuit 7 almohadillas
Tallas P: petite; XS: extra small; S: small; M: medium; L: large.
el nio apoye la cabeza. El peso del tamao adul- La prtesis nica constituye una tcnica simple
to es de 400 g y el peditrico de 260 g. que contina siendo aplicada ampliamente, a pesar
de que la mayora de autores la consideran inferior
Mascarilla facial completa a la binasal.
Slo dispone de tamao adulto, por lo que su
utilidad en pediatra se restringe a la adolescencia Prtesis binasal
(Fig. 11). Es una alternativa para pacientes que no En cuanto a la VNI neonatal, la prtesis binasal
son capaces de obtener un buen sellado con la mas- es la interfase de eleccin. Existen mltiples varian-
carilla buconasal, que tengan lesiones de piel o tes comerciales disponibles: Argyle, Hudson,
padezcan claustrofobia ya que no obstruye la visin Vygon, Inca, Babyflow, Alladin-Infant Flow y
del paciente. Esta interfase minimiza la posibilidad Giulia, etc.
de fugas, pero presenta los mismos inconvenientes Son sencillas, eficaces y seguras, aunque conti-
que la mascarilla buconasal. nan con riesgo de causar trauma nasal y algunas
pueden asociar un aumento significativo del tra-
Sistemas alternativos neonatales bajo respiratorio del paciente. Por este motivo se
La utilizacin de mscaras fuertemente ajusta- han diseado nuevas interfases intranasales capaces
das a la cara o dispositivos que requieren sellado a de minimizar este efecto, reducir la resistencia adi-
nivel del cuello han sido desestimados en neonatos cional en la va area que supone el dispositivo y las
como consecuencia de las serias complicaciones aso- fluctuaciones en la presin entregada en la va area.
ciadas con su aplicacin que incluyen un aumento Entre ellas podemos destacar:
de la hemorragia intracerebral y de la hidrocefalia Babyflow (Drger). Utiliza un sistema de adap-
posthemorrgica. En el momento actual, la VNI neo- tadores que sustituyen al sensor de flujo del
natal se hace de forma casi exclusiva a travs de dis- Babylog 8000 a los cuales se incorpora una pr-
positivos o interfases nasales. tesis binasal de silicona de diferentes tamaos.
De los sistemas de interfase alternativos para Al eliminar el sensor de flujo slo permite apli-
neonatos y lactantes podemos destacar: car CPAP si se utiliza con el respirador Babylog
8000, mientras que con el respirador Evita (al
Prtesis intranasal disponer de un sensor de flujo interno) puede
Indicadas en el neonato o lactante pequeo con ser administrado un doble nivel de presin (Fig.
insuficiencia respiratoria tipo I y tipo II. 12).
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Interfases 35
Figura 13. Sistema Infant Flow aplicado a un lactante e inter- Figura 15. Ventilacin no invasiva con dispositivo Benvenis-
fases adaptables al sistema (mascarilla nasal y prtesis binasal). te a travs de prtesis nasofarngea.
eficacia (fugas por boca y narina contralateral) y ciones de flujo que generan estos pacientes, y que
mayor dificultad de colocacin que otras interfases. adems pueden estar minimizados por la presen-
Las fugas por boca pueden ser minimizadas con la cia de fugas importantes.
utilizacin de chupetes. Como prtesis nasofarn-
gea se puede utilizar un tubo endotraqueal corta-
do, insertado a travs de una narina (Fig. 14). La SISTEMAS DE SUJECIN
profundidad de insercin debe ser calculada exter- La mayor parte de las interfases deben ser adap-
namente al paciente de tal forma que la punta del tadas a la cara del nio mediante fijadores elsticos
tubo se site en orofaringe sin causar incomodidad. de tal forma que se eviten las fugas areas sin pro-
El tubo se corta para disminuir el espacio muerto y ducir una compresin excesiva.
se fija con esparadrapo a la nariz. La sujecin adecuada de la mascarilla se puede
Este sistema ha sido utilizado fundamental- realizar mediante gorros o cinchas (Fig. 16). El gorro
mente para aplicar CPAP, aunque tambin puede es ms fcil y rpido de colocar, pero permite una
utilizarse para ventilar con presin positiva inter- menor transpiracin siendo incmodo en ambien-
mitente. Pueden ser utilizados con estas prtesis tes calurosos. Las cinchas precisan de un mayor
dispositivos de tipo Benveniste (Fig. 15) con flujo entrenamiento para un ajuste adecuado pero son
previamente calentado y humidificado o respira- ms transpirables y causan menos calor. Al igual
dores con sistemas de trigger de flujo altamente que ocurre con las mascarillas deberamos dispo-
sensible, capaz de detectar las pequeas varia- ner de diferentes sistemas de fijacin para poder
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Interfases 37
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4. Disponibilidad de material. 9. Raposo G, Correia M. Ventilacin mecnica no invasiva. En F
5. Grado de colaboracin del paciente Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Ediciones
En la Tabla III se presentan las principales inter- Norma-Capitel. Madrid 2003;690-5.
fases a elegir en funcin de la edad y tipo de insu- 10. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, et al.
ficiencia respiratoria, teniendo en cuenta las Facial side effects during noninvasive positive pressure ventila-
tion in children. Intensive Care Med 2005;31:965-9.
circunstancias de cada paciente y unidad.
11. Teague WG. Non-invasive positive pressure ventilation: current
B. Debemos tener preparadas una o varias alter- status in paediatric patients. Paediatr Respir Rev 2005;6:52-60.
nativas para aquellos pacientes que por sus 12. Sinuff T, Kahnamoui K, Cook DJ, Giacomini M. Practice guide-
caractersticas (perfil de cara), las particulari- lines as multipurpose tools: a qualitative study of noninvasive
dades de su patologa (insuficiente fuerza para ventilation. Crit Care Med 2007;35:776-82.
activar el trigger inspiratorio, lceras de dec- 13. Chiumello D. Is the helmet different than the face mask in deli-
bito) o la incomodidad que genera la interfa- vering noninvasive ventilation? Chest 2006;129:1402-3.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 39
Captulo 6
Respiradores de ventilacin no invasiva
S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey
Coraza y poncho
La coraza suele estar confeccionada con mate-
rial plstico que se adapta a la zona anterior y late-
ral de trax y abdomen, mientras que el poncho
dispone adems de unas prolongaciones de nylon
que llegan hasta el cuello, muecas y tobillos que
facilitan la estanqueidad al sistema. Tanto la cora-
za como el poncho se conectan a una unidad cen-
tral que dispone de una bomba capaz de crear una Figura 1. VNI con respirador Servo 900.
presin negativa inspiratoria e incluso presin posi-
tiva espiratoria. En otros casos se opta por una pre-
sin negativa continua que previene el colapso
alveolar. Estos dos sistemas son ms cmodos y en otros casos, la tolerancia por parte del paciente
manejables pero menos eficaces que el pulmn de se vea comprometida.
acero al no rodear completamente el trax del Mientras que en los respiradores especficos
paciente. En pacientes con deformidades de la caja de VNI las modalidades ms empleadas son las
torcica puede ser difcil la adaptacin del poncho de presin de soporte (PS), en el caso de respira-
o la coraza, por lo que en ocasiones deben ser con- dores de VMC las modalidades ms empleadas
feccionados a medida. son las controladas o asistidas con un tiempo ins-
piratorio (Ti) predefinido. Ello es debido a que en
PS el ciclado de inspiracin a espiracin tiene lugar
SISTEMAS DE VNI CON PRESIN POSITIVA cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un
La VNI con presin positiva consiste en facilitar porcentaje predeterminado del flujo inspiratorio
la entrada de gas en los pulmones mediante la apli- mximo, circunstancia que en VNI puede retra-
cacin cclica de una presin positiva en la va area sarse o no llegar nunca dados los incrementos de
a travs de sistemas externos a la trquea (mascari- flujo inspiratorio necesarios para compensar un
llas faciales o nasales, cnulas nasales, cnulas farn- porcentaje de fugas elevado (ver figura 1 cap-
geas, etc.). tulo 13). Un Ti excesivo o interminable resultar
mal tolerado por el paciente, circunstancia por la
Respiradores convencionales que se prefieren los modos en los que el Ti puede
de ventilacin invasiva ser programado especficamente.
Aunque con importantes limitaciones, cualquier Asimismo, los respiradores de VMC presentan
respirador de ventilacin mecnica convencional otras limitaciones que reducen su eficacia para la
(VMC) puede ser utilizado para administrar VNI. administracin de VNI. Las inevitables fugas de la
Con anterioridad a la expansin del mercado de VNI interfieren con aspectos clave del funciona-
respiradores especficos, la aplicacin de VNI se lle- miento del respirador, disminuyendo la sincrona
vaba a cabo utilizando respiradores de VMC (Fig. entre paciente y respirador e incrementando el ries-
1). go de intubacin endotraqueal. La eleccin de una
En las modalidades controladas por volumen interfase apropiada junto con una estrecha fijacin
(VCV) la compensacin de fugas se improvisaba no llega a suprimir las fugas de forma total y per-
incrementando el volumen corriente (Vc) de forma manente, generando incomodidad y complicacio-
ms o menos aleatoria. Mientras que en las fases nes cutneas por presin.
con menor porcentaje de fugas tal estrategia pro- Al inicio del ciclo las fugas dificultan la activa-
duca presiones pico (PIP) excesivas, en las fases cin del trigger inspiratorio, vindose incrementa-
en las que las fugas se incrementaban, la compen- do el trabajo respiratorio necesario para producir
sacin resultaba insuficiente. Tanto en unos como dicha activacin; asimismo el tiempo de respuesta
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VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI: ventilacin no invasiva; PTPt: producto presin-tiempo inspiratorio; PTP500:
producto presin-tiempo a los 500 ms del comienzo del esfuerzo inspiratorio; A/C: asistida-controlada; SIMV: ventilacin man-
datoria intermitente sincronizada; PCV: ventilacin controlada por presin; VCV: ventilacin controlada por volumen; PS, PSV
y ASB: ventilacin con presin de soporte; Nd: no disponible en la informacin facilitada por el fabricante.
del dispositivo resulta incrementado por las fugas, el paciente y el respirador. El diseo de sistemas espe-
llegando con frecuencia a producirse autociclado. cficos de VNI incluye aplicaciones que ofrecen la
Tras la activacin y durante el tiempo de entrega de compensacin eficaz de un amplio rango de fugas,
gas las fugas reducen la eficacia con la que el dis- acomodando la sensibilidad de disparo, tiempo de
positivo consigue la presurizacin, hasta el punto respuesta, eficacia de presurizacin y criterios de
de no alcanzar durante el Ti el objetivo de PIP pro- ciclado a la cuanta de la fuga.
gramado. Al final del ciclo, como ha sido comenta- En la tabla I se resumen algunas caractersticas
do anteriormente, la compensacin de fugas con de los respiradores de VMC con opcin de VNI de
un flujo variable puede retrasar la activacin del trig- uso ms comn en UCIP. En dicha tabla se expre-
ger espiratorio, circunstancia que suele verse acen- sa la variable producto presin-tiempo inspirato-
tuada en situaciones obstructivas en las que se rio (PTPt), la cual representa el rea de curva
produce una cada de flujo inspiratorio ms pere- presin-tiempo que va desde el inicio del esfuerzo
zosa. En el caso contrario de fracasos respirato- inspiratorio (presin negativa) hasta el retorno al
rios restrictivos las fugas tienden a acortar valor de partida originado por la presurizacin del
excesivamente el Ti. Tanto en una como en otra cir- sistema. Se mide en cmH2Os1 y su valor es direc-
cunstancia puede verse resentida la sincrona entre tamente proporcional al esfuerzo necesario para
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Figura 2. Elise .
Figura 3. Esprit .
CPAP: presin de distensin continua en la va area; S: espontneo; S/T: espontneo/programado; T: programado; PAV: ven-
tilacin asistida proporcional; VCV: ventilacin controlada por volumen; PCV: ventilacin controlada por presin; PSV: ven-
tilacin con presin de soporte; AVAPS, SVA y PSTV: presin de soporte variable en funcin del volumen corriente; H: uso
preferentemente hospitalario; D: uso preferentemente domiciliario.
Rama
espiratoria
Entrada chorro
de gas fresco
Rama Transductor
espiratoria presin Interfase
nasal
Figura 13. Serena .
Cama basculante
Es una cama que permite alternar cclicamen-
te la posicin de Trendelemburg con la de anti-
Trendelemburg. Este movimiento facilita el
desplazamiento pasivo del diafragma, en direc-
cin ceflica y caudal alternativamente, por efec-
to de la gravedad ayudando a la inspiracin y
espiracin.
Con este mtodo se pueden mantener Fr de
Figura 17. Giulia. Ginevri.
unas 30 rpm y unos Vc en torno a 500 ml.
netic Systems) y Osiris 2 y 3 (Taema) son dispositi- 2. Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure venti-
lation in the care of patients in acute respiratory failure: a syste-
vos porttiles para transporte y emergencias que matic review of the literature. Respir Care 2004;49:810-29.
modifican o inactivan sus alarmas de fugas y com- 3. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ven-
pensan las fugas permitiendo administrar VNI a tra- tilation in acute respiratory failure--a meta-analysis update. Crit
vs de mascarilla a pacientes con un peso 5 kg. En Care Med 2002;30:555-62.
el caso del Oxylog 3000, el modo NIV est nica- 4. Bernstein G, Knodel E, Heldt GP. Airway leak size in neonates
mente disponible para los modos controlados por and autocycling of three flow-triggered ventilators. Crit Care
Med 1995;23:1739-44.
presin BIPAP, BIPAP/ASB, CPAP y CPAP/ASB, utili-
5. Calderini E, Confalonieri M, Puccio PG, Francavilla N, Stella L,
zando un sensor inspiratorio de flujo programable Gregoretti C. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive
(flujo > 3 lpm). Durante el transporte tambin pue- ventilation: the role of expiratory trigger. Intensive Care Med
den ser utilizados sistemas sencillos de CPAP como 1999;25:662-7.
la de Boussignac (ver captulo 12). 6. Prinianakis G, Delmastro M, Carlucci A, Ceriana P, Nava S. Effect
of varying the pressurisation rate during noninvasive pressure
support ventilation. Eur Respir J 2004;23:314-20.
Otros modos de VNI
7. Schettino GP, Tucci MR, Sousa R, Valente Barbas CS, Passos Amato
MB, Carvalho CR. Mask mechanics and leak dynamics during
Electroestimulacin frnica noninvasive pressure support ventilation: a bench study. Inten-
La estimulacin frnica, marcapaso diafragmti- sive Care Med 2001;27:1887-91.
co o estimulacin diafragmtica, es considerada, de 8. Peerless JR, Davies A, Klein D, Yu D. Skin complications in the
alguna manera, una forma de VNI en la que una va intensive care unit. Clin Chest Med 1999;20:453-67.
area permanente no es estrictamente necesaria. 9. Richard JC, Carlucci A, Breton L, Langlais N, Jaber S, Maggiore
S et al. Bench testing of pressure support ventilation with three
Consiste en la colocacin de unos electrodos different generations of ventilators. Intensive Care Med 2002;28:
que estimulan elctricamente uno o los dos ner- 1049-57.
vios frnicos, lo que permite la contraccin del dia- 10. Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory
fragma y la generacin de un flujo inspiratorio. trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle wor-
kload. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1283-9.
Compresor abdominal o Pneumobelt 11. Nava S, Ambrosino N, Bruschi C, Confalonieri M, Rampulla C.
Physiological effects of flow and pressure triggering during non-
El compresor abdominal es un cinturn hincha-
invasive mechanical ventilation in patients with chronic obs-
ble que se fija a nivel abdominal (entre pubis y ombli- tructive pulmonary disease. Thorax 1997;52:249-54.
go) que se conecta a un ventilador de presin positiva. 12. Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP venti-
Al hincharse el cinturn se genera una presin que latory assistance. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1126-35.
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Captulo 7
Modalidades de ventilacin
no invasiva en nios
J. Lpez-Herce, J. Pilar
50 J. Lpez-Herce, J. Pilar
Figura 2. Vapotherm.
Respiraciones espontneas
P
Interfase
La CPAP se puede aplicar a travs de cualquier
Figura 4. Sistema artesanal Benveniste.
interfase (tubo nasofarngeo, mascarilla nasal o naso-
bucal, cnulas o prtesis nasales cortas).
Mtodos de administracin
La CPAP es una modalidad que puede admi-
nistrarse con diversos sistemas y respiradores, y hay
que tener en cuenta que la respiracin y progra-
macin no es exactamente igual en todos ellos:
Sistemas de CPAP: en resumen constan de una
fuente de flujo de aire y oxgeno, una tubuladura y
una vlvula de resistencia espiratoria (vlvula de PEEP).
Adems se intercala un humidificador-calentador
en la tubuladura inspiratoria. El nio puede obtener
aire libremente, pero con este sistema no se moni-
toriza el volumen ni la frecuencia respiratoria, y es
necesario colocar un manmetro en la tubuladura
para medir la presin. El sistema de CPAP puede ser Figura 5. Sistema Bubble CPAP.
montado de forma artesanal en cada unidad (Fig. 4).
Existen algunos sistemas comerciales de CPAP en el
que todo el sistema viene ya preparado (Figs. 5 y Respiradores de flujo continuo (neonatales): man-
6), y otros simplificados que pueden utilizarse para el tienen la CPAP con un flujo continuo en la va area
transporte, aunque no incluyen humidificador-calen- y la vlvula de PEEP. El nio puede obtener aire libre-
tador. mente.
Respiradores de ventilacin no invasiva: en gene- Respiradores convencionales de ventilacin inva-
ral mantienen la CPAP slo con un flujo continuo siva: consiguen una presin continua en la va area
en la va area. El nio puede obtener aire libre- mediante la vlvula de PEEP, pero la mayora no man-
mente. tienen un flujo continuo de aire. En cada respiracin
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52 J. Lpez-Herce, J. Pilar
da, ventilacin mandatoria intermitente, presin de Sensibilidad espiratoria: regula la finalizacin del
soporte y CPAP. Las ventajas e inconvenientes de ciclado del respirador. Segn los respiradores y la
cada una de las modalidades son muy similares a las modalidad, el final de la inspiracin puede ser:
de la ventilacin invasiva. a. Fijada por el mdico al programar el tiempo (p.
ej., al programar el tiempo inspiratorio en las
Programacin modalidades controladas o asistidas controladas
La programacin del respirador de ventilacin o en ventilacin mandatoria intermitente).
invasiva para su utilizacin en VNI es parecida a la b. Fijada por el fabricante (p. ej., al 25% del pico
que se hace para pacientes con intubacin endo- inspiratorio mximo en la presin de soporte).
traqueal (los parmetros iniciales vienen recogidos c. As como en ventilacin invasiva el ajusto del
en la tabla I). Sin embargo, hay que tener en cuen- trigger espiratorio tiende a hacerse aproxi-
ta algunas caractersticas diferenciales: mndose lo ms posible la situacin fisiolgi-
Volumen: en las modalidades de volumen se debe ca del paciente extubado, y se programa el
programar un volumen corriente mayor (puede llegar trigger alrededor de un 5-25% del flujo pico
a ser el doble) que en la ventilacin invasiva para com- alcanzado (siempre y cuando no existan fugas).
pensar el espacio muerto de la mascarilla y las fugas. En ventilacin no invasiva la presencia cons-
Frecuencia respiratoria: al mantener el paciente tante de fugas hace que el respirador intente
su respiracin espontnea, vamos a priorizar la sin- compensarlas y el descenso del flujo pico ser
cronia, por tanto deberemos ajustar la FR y la I:E mucho ms lento lo que se traducir en una
muy prximas a las que realiza el paciente, pues de prolongacin no deseada del tiempo inspira-
esta manera de forma indirecta programaremos un torio que generar disconfort en el paciente. A
tiempo inspiratorio parecido al que realiza ste. consecuencia de estos ser necesario progra-
Habitualmente, el paciente estar realizando mar el trigger espiratorio ms alto (40-70% del
unos tiempos inspiratorios muy cortos, entre 0,2 y flujo pico alcanzado) fijndose en el tiempo ins-
0,5 segundos, por lo tanto, no parece lgico que piratorio que querra hacer el paciente sin la
alarguemos artificialmente la inspiracin incremen- VNI (ver figura 1 del captulo 13).
tando la posibilidad de asincrona. En algunos res-
piradores existe la posibilidad de limitar el tiempo Indicaciones
inspiratorio de forma independiente. Estn indicados en la VNI hospitalaria, cuando se
Sensibilidad inspiratoria: en general los mtodos precisen modalidades de volumen o presin, y no se
de sensibilidad de flujo son mejores que los de pre- disponga de respiradores de VNI con mezclador de
sin. En la VNI con respiradores de ventilacin inva- oxgeno incorporado, o estos no consigan una buena
siva es muy importante el ajuste de la sensibilidad, ya ventilacin o adaptacin al paciente.
que hay que tener en cuenta que, debido al espa-
cio muerto de la mascarilla y la existencia de fugas, Ventajas e inconvenientes de cada modalidad
puede que tanto los sensores de flujo como los de En las modalidades de volumen la presin es
presin no sean capaces de detectar, o detecten tarde variable y existe un mayor riesgo de fugas, con
el inicio de la inspiracin del paciente, lo que puede peor tolerancia del paciente, distensin gstri-
llevar asincrona ventilador-paciente con agotamien- ca, enrojecimiento y necrosis cutnea.
to respiratorio y riesgo de barotrauma. Adems en En general, las modalidades de presin compen-
las modalidades de CPAP y presin de soporte si el san mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo
paciente no logra abrir la vlvula del respirador no decelerante produce una mejor distribucin del
obtendr nada de aire quedando funcionalmente en aire. Sin embargo, en estas modalidades el volu-
apnea, con grave riesgo de parada respiratoria. Por men corriente es variable y, por tanto, no se puede
otra parte, en las modalidades de asistida/controla- asegurar una ventilacin suficiente si hay cam-
da, presin de soporte o SIMV ms presin de sopor- bios en la resistencia o complianza del paciente.
te, si el mando es demasiado sensible se producir La presin de soporte puede conseguir una
autociclado, lo que puede hacer fracasar la ventila- mejor adaptacin del paciente. Sin embargo, en
cin por asincrona paciente-respirador. la presin de soporte las fugas pueden hacer que
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54 J. Lpez-Herce, J. Pilar
*En PCV (presin controlada), A/C P (asistida controlada por presin), SIMV-P (ventilacin mandatoria intermitente por pre-
sin), y PS (presin de soporte).
**En VC (volumen controlado), A/C V (asistida controlada por volumen), SIMV-V (ventilacin mandatoria intermitente por
volumen).
***En modalidades de controlada, asistida/controlada y SIMV.
****No es posible programarla en todos los respiradores.
Tabla II. Parmetros iniciales de VNI con modalidad de doble nivel de presin
* En algunos respiradores de doble presin, la mnima EPAP que se puede programar es 4 cmH2O.
** Algunos respiradores de doble presin (BiPAP Vision, Carina) tienen incorporada la toma de oxgeno. En otros hay que
colocar un flujo de oxgeno en la tubuladura o en la mascarilla.
*** No est disponible en todos los respiradores.
**** Variable segn el tipo de respirador.
T: Temporizada; S/T: espontnea/temporizada.
dores convencionales con modalidades especficas de EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad
ventilacin no invasiva. funcional residual y la oxigenacin.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: regula
Concepto la velocidad de entrada del aire. Es fundamen-
Es una modalidad de presin producida tal para la adaptacin del respirador al nio.
mediante una turbina que administra dos niveles Cuanto mayor sea la duracin del tiempo de
de presin (IPAP durante la inspiracin y EPAP rampa o menor la velocidad de flujo, ms lento
durante la espiracin) con un flujo continuo a lo va a entrar el aire y mejor se va a adaptar ini-
largo de todo el ciclo respiratorio. Tradicionalmente cialmente el nio pequeo. No est disponible
se ha llamado BiPAP (Bi, level positive airway pres- en todos los respiradores.
sure), aunque hay problemas legales con las siglas FiO2. En los respiradores que no disponen de
y en cada respirador se denomina de forma dife- mezclador, pero disponen de vlvula de oxge-
rente. Es la modalidad ms usada en ventilacin no (BiPAP synchrony, VS Ultra) las tablas sumi-
no invasiva en todo tipo de pacientes y situacio- nistradas por el fabricante nos permitirn conocer
nes clnicas. la FiO2 administrada. En aquellos respiradores
El respirador monitoriza continuamente el esfuer- en que se aada el oxgeno en la tubuladura o
zo del paciente, mediante un sensor de flujo muy mascarilla se realiza el clculo en base al flujo de
sensible colocado en el circuito, que permite la sin- aire suministrado por el respirador y el flujo de
cronizacin con la respiracin espontnea del pacien- oxgeno aadido, aunque es difcil conseguir
te as como la compensacin de las fugas alrededor FiO2 > 50%.
de la mascarilla. Frecuencia respiratoria. Slo se activa como res-
cate cuando la frecuencia detectada del pacien-
Parmetros a programar (Tabla II) te cae por debajo de la programada. Si se
IPAP (presin inspiratoria): controla la ventila- programa demasiada cercana a la que realiza el
cin. A mayor IPAP se genera un volumen paciente puede interferir con su ritmo respira-
corriente mayor durante la fase inspiratoria. torio.
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56 J. Lpez-Herce, J. Pilar
En lactantes, especialmente en menores de 3 paciente cae por debajo del valor programado.
meses, la mayora de respiradores especficos de En las respiraciones espontneas le administra
VNI no sern capaces de detectar los esfuerzos presin de soporte hasta llegar a la IPAP.
inspiratorios del paciente; en este situacin puede
ser til pautar una FR y tiempo inspiratorio lo Indicaciones
ms parecidos al paciente, con la esperanza de La modalidad S/T suele ser la modalidad inicial de
que el nio se adapte al ritmo pautado. eleccin en cualquier paciente que requiera VNI. Aun-
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo ins- que en algunas patologas previamente se puede admi-
piratorio: controla la duracin de la IPAP en las nistrar CPAP (p. ej., en el edema agudo de pulmn).
respiraciones de rescate.
Alarmas de apnea, volumen y presin. Ventajas
En general se adaptan mejor al paciente que las
Modos de ventilacin con respiradores modalidades de volumen o presin con respi-
de doble presin radores de ventilacin invasiva.
Los respiradores ms antiguos de VNI tienen
varios modos de ventilacin: Inconvenientes
CPAP: el respirador mantiene una presin con Algunos nios, sobre todo los ms pequeos,
un flujo continuo que permite respirar libre- no toleran el flujo necesario para alcanzar la pre-
mente al paciente. sin.
Modo S (espontnea): es igual a una pre- Algunas modalidades y respiradores no pueden
sin de soporte con flujo continuo. El res- regular la rampa de presin.
pirador mantiene una CPAP (EPAP) y cuando
el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio
pasa a una PS (IPAP). La frecuencia y dura- MODALIDADES DE DOBLE CONTROL
cin de la inspiracin son controladas por O MIXTAS
el paciente. El paciente realiza todas las res- Al igual que en los respiradores convenciona-
piraciones y el respirador le ayuda en cada les algunos respiradores de ventilacin no invasiva
una de ellas. han incluido modalidades de doble control, pro-
Modo S/T (espontnea/temporizada): en las gramadas por volumen pero cicladas o reguladas
respiraciones espontneas del paciente el res- por presin (AVAPS, average volume assured pres-
pirador acta como una presin de soporte. sure support; BiPAP synchrony; BiPAP AVAPS; Res-
Si el paciente no hace un nmero mnimo de pironics; VG, volumen garantizado Drger).
respiraciones, el aparato cicla con una IPAP,
un tiempo inspiratorio y una EPAP a la fre- Concepto
cuencia programada. Es el modo ms usado En esta modalidad se programa un volumen
en VNI, tanto aguda como crnica. corriente objetivo. El respirador mide el volumen
Modo T (temporizada): el respirador admi- corriente espirado del paciente y modifica progre-
nistra el nmero de respiraciones programa- sivamente la presin inspiratoria (IPAP) respiracin
das independientemente de lo que haga el a respiracin para alcanzar este volumen progra-
paciente. En nuestra opinin, slo tiene sen- mado.
tido usarla tal como comentbamos previa- Es una modalidad que puede ser activada en
mente, si el respirador no capta las espontnea, espontnea-temporizada (S/T) o asis-
respiraciones del paciente. tida controlada.
En los respiradores de VNI ms modernos y en
las modalidades de VNI de los respiradores con- Parmetros a programar
vencionales de ventilacin invasiva slo exis- Volumen corriente objetivo: entre 200 y 1.500 ml.
ten dos modos, la CPAP y una modalidad de S/T, IPAP mnima (presin inspiratoria mnima): al
en la que el respirador garantiza un mnimo de menos 4 cmH2O por encima de la presin espi-
respiraciones si la frecuencia respiratoria del ratoria (EPAP).
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IPAP mxima (presin inspiratoria mxima): hasta ladura respiratoria, y calcula la resistencia y elas-
25 o 30 cmH2O. tancia.
El respirador modifica automticamente de forma El respirador administra una presin y un flujo
progresiva la IPAP administrada al paciente entre para compensar esta resistencia y elastancia. La
los lmites de IPAP mnima y mxima para alcan- ayuda del respirador es proporcional al esfuer-
zar el valor del volumen corriente programado. zo inspiratorio del paciente; a mayor esfuerzo
Los cambios de IPAP de una respiracin a la mayor ayuda.
siguiente son menores de 1 cmH2O. El respirador es capaz de amplificar el esfuerzo res-
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad piratorio del paciente en una proporcin progra-
funcional residual y la oxigenacin. mada, sin que exista un volumen o presin
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo ins- previamente preseleccionados (no se programan
piratorio. el flujo, la presin ni el volumen). La PAV intenta
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio. actuar como un msculo adicional bajo el control
Alarma de volumen corriente espirado (se puede del esfuerzo del paciente que es quien determina
anular). la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Igual que en la presin de soporte, el paciente
Indicaciones determina el patrn respiratorio (frecuencia res-
Nios mayores y adolescentes con hipoventi- piratoria y tiempo de la inspiracin) y su esfuer-
lacin. zo contribuye a la entrada de aire.
Ventajas Fundamentos
Asegura la ventilacin con menor riesgo de hipo- En la respiracin espontnea la presin genera-
ventilacin e hiperventilacin. da por los msculos respiratorios sirve para supe-
Se adaptan mejor a las necesidades del paciente. rar las fuerzas elsticas (elastancia) (E) y las
resistivas (resistencia) (R) del sistema respirato-
Inconvenientes rio. La elastancia es proporcional al volumen de
En nios con fugas importantes, el volumen aire introducido en el pulmn (V), mientras que
corriente espirado refleja mal el volumen corrien- la resistencia es proporcional a la velocidad de
te real. flujo (F). La presin de los msculos respirato-
El volumen corriente mnimo programado es de rios (Pmusc) es igual a la elastancia multiplica-
200 ml, por lo que slo se puede emplear en da por el volumen ms la resistencia multiplicada
nios mayores. por el flujo. P musc = (E x V) + (R x F).
Existe muy poca experiencia con esta modali- La PAV proporciona una ayuda respiratoria como
dad en ventilacin no invasiva en adultos y en asistencia de flujo (FA), medida en cmH2O/L/seg,
el momento actual ninguna en nios. y asistencia de volumen (VA), medida en
cmH2O/L. En la PAV la presin que realizan los
msculos respiratorios es igual a la elastancia y
VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL resistencia menos la ayuda que genera el res-
pirador: Pmusc = V x (EVA) + F x (RFA).
Concepto
La ventilacin asistida proporcional (PAV) es una Parmetros a programar
modalidad de asistencia ventilatoria parcial sincro- El respirador ofrece la posibilidad de seleccionar
nizada en la que el respirador proporciona una pre- distintos tipos de asistencia segn la patologa del
sin de soporte y un flujo variables, que se ajustan paciente:
instantneamente en proporcin al esfuerzo inspi- 1. Programada: el mdico programa todos los par-
ratorio del paciente: metros:
El respirador mide instantneamente el volumen Flujo asistido (FA): es la compensacin de la
y flujo generados por el paciente mediante un resistencia. Aumenta el volumen corriente y
neumotacgrafo que se encuentra en la tubu- disminuye la frecuencia respiratoria. El nivel
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58 J. Lpez-Herce, J. Pilar
Captulo 8
Metodologa de la VNI
en patologa peditrica aguda
M. Pons, T. Gili, A. Medina
En este captulo pretendemos dar una gua para INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
el abordaje de la VNI en el paciente agudo en el El fallo respiratorio tipo I se caracteriza por la
contexto de cuidados intensivos. En pediatra, no presencia de alteraciones de la ventilacin/perfusin
existen datos con suficiente nivel de evidencia para sin hipoventilacin alveolar. En los nios suele pre-
establecer recomendaciones de clase A ni B, por lo sentarse en pacientes con neumona, edema agudo
que deberemos descender al nivel de la experien- de pulmn, traumatismo torcico y sndrome de dis-
cia publicada o de los autores del captulo. En todo trs respiratorio neonatal y sndrome de distrs res-
caso, queremos resaltar que la VNI en el paciente piratorio agudo (SDRA) (Fig. 1).
agudo deber realizarse siempre dentro de la uni-
dad de cuidados intensivos con el material ms Indicacin
adecuado y un personal debidamente entrena- La mejora fisiolgica lenta al tratamiento con VNI
do, capaz de aplicar juiciosamente los criterios limita el uso de esta tcnica en la insuficiencia respi-
de exclusin. ratoria aguda hipoxmica; a pesar de todo, y en espe-
La seleccin adecuada de pacientes evitar el cial en el adolescente colaborador, se puede utilizar
fracaso inevitable, que puede conducir a una des- con un porcentaje aceptable de xito. La necesidad
confianza en la efectividad de la tcnica por parte de una adaptacin rpida limita el uso de esta tcni-
del personal sanitario y a un incremento de la mor- ca en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica;
bilidad de los pacientes. Tanto las indicaciones a pesar de todo, si disponemos del equipo adecua-
como las contraindicaciones se han desarrollado do y experiencia se puede utilizar con xito, evitn-
ampliamente en el captulo 3, por lo que slo resal- dose la intubacin. Algunos autores desaconsejan su
taremos aquellas patologas o situaciones en que uso en pacientes con SDRA y PaO2/FiO2 inferior a 150.
la utilizacin de la VNI ha sido utilizada de forma El criterio de inicio de la VNI errneamente
eficaz con relativa frecuencia. podra establecerse al igual que la ventilacin con-
En primer lugar, describiremos la aproximacin vencional mediante la gasometra arterial (PaO2 infe-
teraputica basndonos en la clasificacin ms actual rior a 60 mmHg con FiO2 0,5). En nuestra opinin,
de fallo respiratorio agudo. Aunque sera muy inte- no deben utilizarse los mismos criterios que en la
resante particularizar la metodologa para algunas ventilacin convencional; el uso de la VNI debe ser
situaciones especiales, la escasa experiencia acu- mucho ms precoz, pues la indicacin no va a ser
mulada en pediatra no permite abordar con rigor sustitutiva si no preventiva en el proceso de insufi-
este grado de detalle. ciencia respiratoria. Aunque no est validado en
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 60
60 J. Lpez-Herce, J. Pilar
2. Garca Teresa MA, Martn Barba C. Ventilacin no invasiva. En 17. Bunn HJ, Roberts P, Thomson AH. Noninvasive ventilation for
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 62
IRA tipo I
Interfase Nasobucal
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.
Respiradores convencionales con mdulo de VNI zado, frecuencia de rescate con un Ti infe-
Modalidad CPAP: rior a 0,5 segundos.
Pautaremos: presin positiva al final de la espi- Modalidad asistida-controlada. Si no es posible
racin (PEEP), 4 cmH2O. Aumentar progresi- conseguir una correcta sincronizacin espirato-
vamente hasta un mximo de 10-12 cmH2O. ria cambiaremos a modalidad de asistida/con-
Frecuencia de rescate (FR) con un tiempo ins- trolada por presin con FR y Ti ajustados a lo que
piratorio (Ti) inferior a 0,5 segundos. realiza espontneamente el paciente. Parme-
Modalidad presin soporte (PS): tros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; pico de presin
Pautaremos: PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O (PIP): 4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio o trig- (esto lo conseguiremos combinando una ade-
ger espiratorio: 40-70% del flujo pico alcan- cuada frecuencia respiratoria y tiempos I:E).
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IRA tipo II
Bsqueda de eficacia
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido.
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido.
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.
hipoxmico, es menor de 6 aos o es poco colabo- flujo pico alcanzado, FR con un Ti inferior a 0,5
rador ser mejor iniciar con interfase buconasal. Si segundos.
es posible, seleccionaremos una interfase con orifi- Presin control. Si no es posible conseguir una
cio espiratorio para minimizar el espacio muerto. correcta sincronizacin espiratoria en PS cambiare-
mos a modalidad de asistida/controlada por presin
Seleccin de respirador con FR y Ti ajustados a lo que realiza espontneamente
Como opcin preferida se utilizan respiradores el paciente. Parmetros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; PIP:
de presin especficos de VNI que administren dos 4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente.
niveles de presin de forma sincronizada con la res-
piracin del paciente (IPAP, EPAP). Respiradores convencionales
La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la asis-
Programacin tida/controlada de presin con trigger de flujo con
una frecuencia respiratoria inicialmente baja (10-15
Respiradores especficos menos que el paciente) que permita valorar la cap-
de ventilacin no invasiva tacin de las respiraciones por parte del respirador. En
Modalidad espontnea/temporizada (S/T). Debi- caso de que el respirador sea incapaz de captar el est-
do a la hipoventilacin, se debe empezar salvo excep- mulo inspiratorio del paciente se debe ajustar la fre-
ciones (pacientes con apnea, algunas presentaciones cuencia respiratoria a 2-5 respiraciones por debajo de
de bronquiolitis) con dos niveles de presin. las que realiza espontneamente el paciente. En todo
Parmetros iniciales: IPAP: 8 cmH2O, EPAP: 4 caso mediante la relacin I:E intentaremos que el
cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm de paciente reciba un tiempo inspiratorio similar al que
IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la interfa- realiza espontneamente. Puede programarse en cual-
se, hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cmH2O. quier modalidad, aunque se recomienda modalidad
En pacientes con atelectasia se recomienda elevar de presin Asistida/Controlada a pesar de que la sin-
la EPAP hasta 5-7 cmH2O. En pacientes neuromus- cronizacin no es ptima en pacientes muy taquip-
culares se recomienda iPAP 18 cm por el riesgo de neicos y no realiza compensacin de fugas. En la
distensin gstrica modalidad de presin soporte, las fugas comportan
Se administrar la FiO2 necesaria para mantener un alargamiento del Ti dado que en esta modalidad
saturacin de hemoglobina entre 92-95%. El descenso el Ti no finaliza hasta alcanzar la presin programada,
de las necesidades de oxgeno es la mejor medida para causando descoordinacin y fracaso de la tcnica (ver
comprobar que se ha conseguido una adecuada ven- captulo 7). Este problema quedar parcialmente solu-
tilacin alveolar, pues en este grupo de pacientes la cionado en los respiradores convencionales que per-
hipoxemia es secundaria a dicha hipoventilacin. miten limitar el Ti de la presin soporte, actuando
Modalidad CPAP. El sndrome de apnea obstruc- de forma similar a una presin control.
tiva es etiologa de fracaso tipo II principalmente En los respiradores convencionales debemos siem-
subsidiaria de tratarse con CPAP, pues venciendo pre utilizar interfases "non vented" (sin orificios espira-
la obstruccin de la va area desaparece la hipo- torios) y sin vlvula antiasfixia dado que no trabajamos
ventilacin. Recientemente, se ha demostrado la efi- con el concepto de fuga controlada a travs de la tubu-
cacia para resolver la hipercapnia en pacientes con ladura o la interfase (ver captulo 5 y figura 6).
bronquiolitis mediante CPAP. De todas maneras, creemos que actualmente
Iniciar la adaptacin con CPAP de 4 cmH2O. debera ser el ltimo recurso, y slo en pacientes de
Aumentar progresivamente hasta 10 cmH2O; si esta menor complejidad (fracaso tipo II con necesidades
presin no es suficiente para abrir la va area, pro- de oxgeno menores del 50%).
bablemente el paso a una modalidad S/T nos brin-
dar mejores resultados. Parmetros iniciales
Sensibilidad al mnimo, a ser posible trigger de
Respirador convencional con mdulo de VNI flujo sin que se produzca autociclado.
Presin de soporte. PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O Ajustar la frecuencia respiratoria a frecuencia
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio: 40-70% del parecida a la del paciente y sincronizar.
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VNI (secreciones abundantes, hipoxemia grave). 14. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr
SB. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways
Deseo de abandono del tratamiento por los pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008;93:45-7.
padres. 15. Cambonie G, Milsi C, Jaber S, Amsallem F, Barbotte E, Picaud
La decisin de intubacin deber tomarse de JC, Matecki S. Nasal continuous positive airway pressure decre-
forma individualizada en cada paciente. En aquellos ases respiratory muscles overload in young infants with severe
acute viral bronchiolitis. Intensive Care Med 2008;34:1865-72.
pacientes en que la intubacin fuera previamente
descartada, la ineficacia en la paliacin de los sn- 16. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Daz JJ, Concha A, Los
Arcos M, Menndez S. Predictive factors of non invasive venti-
tomas debe conducir a buscar otras terapias alter- lation failure in critically ill children: a prospective epidemiolo-
nativas. gical study. Intensive Care Med 2009;35:527-36.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 67
Captulo 9
Cuidados de enfermera en VNI
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
INTRODUCCIN tratamiento con VNI una vez ste haya sido ins-
La eficacia de este sistema de ventilacin mec- taurado.
nica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y Para esto habr que considerar los siguientes
capacidad de proporcionar confort al paciente, hace puntos:
que esta opcin sea cada vez ms frecuente en la uni-
dad de cuidados intensivos peditricos, por lo que el Preparacin del equipo
personal de enfermera requiere un conocimiento El equipo habr de adaptarse al modelo de ven-
experto y especializado en el manejo de la tcnica, as tilador mecnico elegido, sus caractersticas y nece-
como de los cuidados necesarios para su buen fun- sidades de energa de funcionamiento, a los
cionamiento y resolver o disminuir las complicaciones elementos que se quieran intercalar en el equipo y
que puedan derivarse de su aplicacin. En el presente al correcto acoplamiento entre stos. El esquema
captulo vamos a analizar todos los aspectos relacio- bsico del montaje de estos sistemas ser: cuerpo
nados con la labor de enfermera, desde la prepara- del ventilador, filtro antibacteriano, humidificador,
cin y montaje hasta la resolucin de las posibles trampa de agua, tubuladura, vlvula espiratoria,
complicaciones derivadas de la tcnica. interfase y arns de sujecin.
Para la preparacin proponemos la siguiente
secuencia:
PREPARACIN 1. Disponer el equipo cerca del paciente sin que la
Antes de aplicar a un paciente ventilacin mec- tubuladura limite su movilidad o autonoma. Es
nica no invasiva (VNI) es imprescindible haber pre- importante que se site en un lugar estable y segu-
parado previamente todos los elementos de los que ro, protegido de la radiacin solar u otras fuen-
se componen los sistemas de este tipo de ventilacin, tes de calor que puedan exponer al ventilador o
y tener previstas las medidas necesarias para hacer fren- sus componentes a temperaturas superiores a
te a cualquier situacin que pueda producirse. 55C; esta situacin puede producirse de forma
La vigilancia de estos pacientes durante las pri- inadvertida al situar el ventilador mecnico cerca
meras horas de la aplicacin de la VNI es funda- de ventanas sin proteccin o prximo a radiado-
mental para determinar el xito o fracaso de esta res, estufas, lmparas u otras fuentes de calor.
modalidad de ventilacin, por esta razn es muy 2. Conectar el ventilador a la red elctrica o a la
importante que se prevengan todas aquellas con- fuente de energa con la que acte: los indica-
tingencias que puedan producirse y que nos obli- dores de conexin a la red y encendido han de
guen a ausentarnos de su lado. iluminarse.
Hay que evitar y tener previstas todas aquellas 3. Conectar el filtro antibacteriano, no hidrofbi-
situaciones que puedan interferir u obstaculizar el co, entre la salida de aire del cuerpo del venti-
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Fomentando su confianza hacia el equipo que paciente para lesionarse, considerando una serie
lo atiende. La primera toma de contacto con de datos referentes a la capacidad de movilidad
el paciente ha de hacerse con amabilidad, movi- del paciente, actividad, capacidad de percep-
mientos suaves y seguros, mirndole directa- cin, estado de la piel en cuanto a humedad e
mente al hablarle y fijando nuestra mirada en hidratacin local y general, nutricin, etc.
un punto imaginario situado ligeramente por Signos de conjuntivitis y otitis.
encima de sus ojos, procurando colocarnos a su
altura, hablndole en un tono medio evitando
afectaciones. Presentarnos a l indicndole nues- APLICACIN DE LA TCNICA
tro nombre y cul es nuestra misin en sus cui- En el proceso de aplicacin de la VNI debemos
dados, invitarle a que nos diga cmo se llama y seguir los siguientes pasos:
dirigirnos a l siempre por su nombre. Cuando 1. Colocar el gorro o el arns de fijacin procuran-
se haya establecido un primer clima de con- do que quede bien centrado en su posicin, de
fianza, se debe potenciar el contacto fsico. tal forma que cuando se le conecte la interfase
Reforzando los comportamientos de colabora- sta no tienda a desplazarse y quede adecuada-
cin con los procedimientos, mediante premios, mente situada en la cara del paciente. Se ha de
conductas y frases de nimo. tener cuidado en que las etiquetas y otras par-
tes speras de las cintas no queden en contacto
Evaluacin clnica previa directo con el paciente. En los nios ms peque-
Una evaluacin del estado del paciente, previa os (lactantes y neonatos) se debe optar por un
a la aplicacin de la VNI, es imprescindible para arns tipo coronilla que evite la compresin de
poder valorar la repercusin que en cada paciente la zona occipital y la parte alta del cuello, previ-
tiene esta modalidad de ventilacin. Esta evaluacin niendo as las complicaciones vasculares que pue-
podemos dividirla en dos grandes bloques: den derivarse de dicha compresin.
1. Control y registro de las constantes vitales, en 2. Poner en funcionamiento el ventilador, conectar-
la que habr que consignar las frecuencias car- lo a una fuente de oxgeno si precisase y poner en
diaca y respiratoria, saturacin de oxgeno, ten- marcha el humidificador si ste estuviese indicado.
sin arterial y gasometra venosa o arterial. 3. Conectar la interfase elegida a la tubuladura y
2. Valoracin y registro, para su posterior control, comenzar a ventilar. Por la interfase comenzar a
de la existencia de: salir un flujo de aire y un ruido que puede asustar
Dolor: localizacin y valoracin mediante esca- al paciente, en este caso debemos tranquilizarlo.
las. 4. Aplicar la interfase a la cara del paciente. Siem-
Permeabilidad de las vas areas: presencia, pre que su estado lo permita, es aconsejable que
cantidad, consistencia y aspecto de secrecio- el propio paciente sujete la interfase a su cara
nes nasales, orales y traqueales. ejerciendo la presin necesaria para conseguir
Estado respiratorio: cianosis, disnea, signos de un adecuado sellado del sistema, consintiendo
trabajo respiratorio como respiracin para- si fuese necesario un cierto nivel de fugas de aire.
djica, utilizacin de msculos accesorios, hun- De esta forma ir acostumbrndose a la interfa-
dimiento xifoideo, bamboleo abdominal, se y sus efectos, perder el miedo, disminuir su
aleteo nasal, etc. ansiedad y se adaptar mejor al sistema.
Estado mental: agitacin, angustia, depresin, Otra forma de iniciar la VNI consiste en fijar la
confusin o estupor, existencia y eficacia de interfase a la cara del paciente antes de conec-
la tos, capacidad para colaborar. tarla al ventilador. Esto parece ms difcil cuando
Dimetro abdominal y aparicin de vmitos. el paciente presenta una importante de disnea,
Estado de la piel: existencia, localizacin y grado ansiedad o agitacin, ya que inevitablemente,
de lesiones cutneas, grado de hidratacin tpi- dependiendo de la habilidad del personal que lo
ca y sistmica. Resulta muy til la utilizacin atiende, el paciente podra desaturarse. Para pre-
de escalas, como la de Bramen, que nos permi- venirlo deber aplicarse una fuente de oxgeno
te valorar la potencialidad que tiene la piel del en el punto de conexin a la tubuladura. Esta otra
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forma de iniciar la VNI facilita una mejor fijacin 6. Progresivamente se irn modificando los par-
de la interfase reduciendo ostensiblemente la metros de ventilacin hasta conseguir una ade-
necesidad de rectificar posteriormente su posi- cuada reduccin del trabajo respiratorio, y la
cin y sellado. Adems tiene la ventaja que duran- mejora de las constantes vitales.
te el momento de adaptacin el paciente no Pennock y cols. sealan que un tiempo inicial
sufrir la molesta compensacin de fugas del res- mnimo de entre 15 a 30 min de interaccin pacien-
pirador, fenmeno que lo va a contrariar y hacer te-interfase bajo una estricta supervisin del perso-
rechazar inicialmente la tcnica. nal sanitario es suficiente para establecer una
Las interfases que disponen de reborde de sella- adaptacin efectiva. En nuestra experiencia, los efec-
do de gel de silicona mejoran sensiblemente su tos que se producen en estos primeros minutos son
capacidad de adaptacin a la morfologa de la fundamentales para valorar si el paciente contina
cara del paciente cuando previamente a su utili- con esta modalidad de ventilacin o si se considera
zacin se les somete a calor suave, por ejemplo la ventilacin mecnica invasiva. Posteriormente pue-
con agua caliente, lo que hace que el gel se vuel- den ser reducidos los cuidados de enfermera en
va menos espeso y ms maleable y, cuando su las siguientes horas de tratamiento, aunque man-
temperatura lo permita, se aplica a la cara del teniendo un alto grado de vigilancia en las primeras
paciente presionando suavemente, consiguiendo 12 horas ya que es un perodo crtico para la adap-
mejorar su adaptacin y un sellado ms eficaz. tacin y el control de los efectos secundarios. Este
5. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin perodo crtico y su estricta supervisin por el per-
entre el paciente y la interfase, se sujeta sta a la sonal sanitario se prolonga e incluso se mantiene per-
cara del paciente mediante las cintas de ajuste del manente durante toda la fase aguda en aquellos casos
arns o gorro cuidando que los puntos de apoyo de pacientes con patologas consideradas de riesgo
de la interfase queden situados sobre las protec- especial (lactantes con severa IRA secundaria a bron-
ciones que a tal fin ya tiene el paciente. Las inter- quiolitis, etc.) cuyas caractersticas propias, poten-
fases no deben quedar muy apretadas, se aconseja cial inestabilidad cardiorrespiratoria, dificultad en
que puedan pasar dos dedos entre las cintas de el manejo de su sedacin, etc. as lo requieran.
sujecin y el paciente. Como norma general, el Consideraremos como signos de buena evolu-
mejor ajuste ser aquel que consiga el mejor sella- cin el que el paciente est bien adaptado a la VNI,
do con la menor tensin de fijacin de la interfase. mejore su estado respiratorio y mental, disminuya o
Cuando se usan interfases buconasales, se obtiene desaparezca el trabajo respiratorio y la disnea y no
una mejor adaptacin si se empieza por ajustar la presente signos de distensin gstrica. Los parme-
parte inferior de la interfase a la barbilla del pacien- tros gasomtricos tardan ms tiempo en corregirse y
te y posteriormente se ajusta a la raz nasal median- no se han de tener en cuenta a la hora de valorar el
te las cintas de sujecin frontal; si se invierte el orden, xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta
la interfase tiende a presionar excesivamente sobre haber pasado al menos 1 hora de su instauracin (ver
la raz nasal y fugar por la parte de la barbilla. captulos 13 y 23). La correccin de la acidosis y la
El ajuste final debe dejar la interfase bien cen- hipercapnia pueden requerir varias horas.
trada en la cara del paciente y convenientemente Los cuidados de enfermera irn encaminados a
apoyada sobre las protecciones contra lceras dos aspectos fundamentales, que son asegurar el
por presin, teniendo especial cuidado en que xito de la tcnica y evitar las complicaciones aso-
la raz nasal y la zona frontal estn adecuada- ciadas, para lo que se procede de la siguiente forma:
mente protegidas. El ajuste para reducir las fugas 1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspi-
del sistema se har cuantas veces sea necesario rando y humidificando las secreciones tantas
hasta conseguir un adecuado sellado. veces como sea necesario.
Hay que tener en cuenta que cuando se utilizan 2. Controlar y administrar las medidas preventivas
interfases tanto nasales como buconasales en lac- necesarias en las zonas de roce y de presin para
tantes existe una tendencia a apoyarlas en exceso evitar la aparicin de lceras y lesiones de la piel.
en la almohadilla frontal, fugando por la parte infe- 3. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de
rior al tener un contorno excesivamente inclinado. la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivi-
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1. Analizar las condiciones del entorno del pacien- dad en general, estn fuera de toda duda. El esfuer-
te y supervisar un plan individualizado espe- zo y el aumento de la carga asistencial que la intro-
cfico, valorando si ste es el adecuado para duccin de la VNI supone para la enfermera son un
poder asumir con xito este tipo de tcnica. Este reto y una responsabilidad a las que hemos de hacer
anlisis ha de considerar los siguientes aspectos: frente con decisin y sin complejos, mediante la ela-
El entorno al que va a ser dirigido el paciente boracin de procedimientos fundamentados en el
debe reunir buenas condiciones de accesibili- conocimiento tcnico y en la experiencia, que estn
dad al edificio, permitir que lleguen a l los ser- siempre abiertos a incorporar las innovaciones que
vicios de urgencias y de suministros, y que necesariamente irn surgiendo y que exigirn a la
disponga de acceso adecuado tanto para las enfermera una continua puesta al da en estas mate-
personas como para los materiales que se rias.
requieran.
Posibilidad y disponibilidad de transporte,
tanto privado como comunitario. BIBLIOGRAFA
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Condiciones sanitarias de la vivienda tales
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evitar que se reproduzca en el domicilio un
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R, Wooldridge-King M (eds). Terapia Intensiva Procedimientos
Capacidad y calidad de las fuentes de energa de la AACN, 3 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 1995.
de las que dispone, tanto de potencia elc- p. 740-5.
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Grado de implicacin de la comunidad en el gencias Urgencias y Transporte Sanitario. Granada: Ediciones
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CONCLUSIONES 11. Estop R. Ventilacin a domicilio. En: Net , Benito S (eds). Ven-
tilacin mecanica. 3 ed. Barcelona: Springer-Verlag Iberica 1998.
Como conclusin podemos decir que los bene-
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ficios que esta tcnica de ventilacin supone para el
12. West JB. Fisiopatologa pulmonar. 5 ed. Madrid: Editorial Mdi-
paciente, su familia, los servicios de salud y la socie- ca Panamericana SA 2000.
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Captulo 10
Monitorizacin y vigilancia clnica
de la VNI en pediatra
M.A. Garca, R. Porto, P. Fernndez
El objetivo global de la VNI es apoyar la funcin momento los ajustes de parmetros, el cambio de
pulmonar del paciente para mejorar los sntomas, interfase o la intubacin.
signos y alteraciones gasomtricas de la insuficien- En el nio inicialmente es fundamental vigilar el
cia respiratoria. grado de confort y de adaptacin ya que pueden deci-
La monitorizacin consiste en la vigilancia de dir el xito o fracaso de la tcnica. Dicho confort
diferentes parmetros del paciente (clnicos, anal- depende sobre todo del tipo de respirador, del modo
ticos, funcionales) y del respirador con el fin de cons- de ventilacin, del valor de IPAP y EPAP, de la sin-
tatar los objetivos deseados y detectar precozmente crona entre la respiracin del paciente y la sensibi-
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica, lidad del trigger de la mquina, del tipo de interfase
aportando al clnico criterios para continuar, reti- y de su presin sobre el rostro y de la existencia o no
rar o modificar la teraputica. Las tcnicas y perio- de fugas. Otros factores que pueden influir sobre la
dicidad de la monitorizacin varan si se trata de adaptacin son la edad del nio, su gravedad, grado
nios agudos o crnicos, de la gravedad del proce- de colaboracin y carcter. Es preciso identificar qu
so, si la VNI se lleva a cabo en casa o en el hospital elementos causan disconfort y corregirlos.
y en funcin del tiempo de uso de la tcnica por Cuando el nio que usa mscara nasal llora o
el paciente. habla, se pierde la eficacia de la ventilacin y aumen-
tan las molestias por la fuga de aire, por lo que se
deben evitar estas situaciones; adems, la inquietud
MONITORIZACIN EN e irritacin pueden empeorar la insuficiencia respi-
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ratoria.
El objetivo de la VNI en este caso es mejorar la Se debe vigilar estrechamente el trabajo respi-
insuficiencia respiratoria evitando la intubacin: ratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la
mejorar los sntomas, disminuir el trabajo respira- tcnica es eficaz; la sensacin de disnea debe mejo-
torio y mejorar el intercambio gaseoso. rar aproximadamente en 1-2 horas y la actividad de
los msculos accesorios, si estaba presente, debe
Vigilancia clnica disminuir. La falta de sincrona entre el respirador
Es el punto clave para valorar la eficacia de la y el paciente puede provocar que no se reduzcan
tcnica. Se debe hacer de forma continua en espe- los sntomas de dificultad respiratoria y el fracaso de
cial durante las 4-6 primeras horas, segn cada nio, la tcnica. Es preciso recordar que los pacientes neu-
obligando al mdico o al personal de enfermera a romusculares y los que tienen alterado el centro res-
estar junto al paciente, para decidir en cualquier piratorio pueden no presentar disnea, a pesar de
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sufrir insuficiencia respiratoria grave. Cabe recordar la saturacin trascutnea de oxgeno < 98% ha
tambin que la frecuencia respiratoria (FR) normal demostrado ser til el ndice de saturacin de hemo-
depende de la edad y que los nios toleran una globina (SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del
taquipnea mayor que los adultos. Otros signos a ndice PaO2/FiO2 a travs de la frmula PaO2/FiO2 =
vigilar son la presencia o no de cianosis, la movilidad [(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
torcica y el nivel de conciencia como marcador de por tanto para valorar el gado de shunt intrapul-
hipercapnia. monar de los pacientes antes y durante el trata-
La auscultacin es muy importante para valorar miento con VNI, y en el caso de tratarse de un SDRA
la adecuada entrada de aire, ayudando al ajuste del plantear una monitorizacin gasomtrica ms estre-
nivel de IPAP, adems de indicar la evolucin de la cha para evitar prolongar innecesariamente una VNI
patologa respiratoria. abocada al fracaso o evitar entrar dentro de la con-
La monitorizacin continua de frecuencia cardiaca traindicacin (PaO2/FiO2 < 150):
(FC) y FR es obligada; ambas suelen disminuir al mejo- La medicin continua de PO2 transcutnea,
rar el paciente con la VNI aunque en muchos traba- mediante un electrodo pegado a la piel tambin es
jos no nos permiten discriminar la evolucin. Es una tcnica no invasiva; en los nios tiene muy
necesaria la medicin peridica de la tensin arterial. buena correlacin con la PaO2 cuando la situacin
La Rx de trax-abdomen puede ser valorado rea- hemodinmica es estable. No se utiliza de rutina por
lizarla a diario, segn los pacientes, para valoracin las pequeas dificultades en la tcnica (calibracin,
de la patologa pulmonar y descartar complicacio- fijacin, calentamiento de la piel, intervalo prolon-
nes. gado de respuesta, cambios frecuentes del lugar del
electrodo para evitar quemaduras). La indicacin
Intercambio de gases fundamental es la patologa neonatal, siendo capaz
La medicin seriada de la gasometra arterial de prevenir la hiperoxia; tambin es til en lactan-
(presin arterial de oxgeno [PaO2], presin arte- tes, nios y adolescentes.
rial de anhdrido carbnico [PaCO2], y pH arterial) Para valorar la ventilacin se puede utilizar la
es considerada el patrn oro para valorar el inter- PCO2 capilar obtenida por puncin despus de calen-
cambio gaseoso pulmonar; sin embargo, es una tc- tar el sitio de extraccin (taln, lbulo de la oreja,
nica poco usada en pediatra cuando no se dispone dedos); tiene una buena correlacin con la PaCO2,
de una arteria canalizada (situacin habitual en los aunque es una tcnica molesta para el nio cuando
nios sometidos a VNI). La puncin arterial repeti- hay que repetirla varias veces en un perodo corto
da es dolorosa, y debido al llanto que provoca puede de tiempo. Aunque no es ortodoxo, en la prctica
falsear la gasometra del paciente (mejorarla o empe- se puede utilizar la medida seriada de la PCO2 veno-
orarla); adems puede ser tcnicamente difcil en sa PvCO2), determinacin sencilla de obtener por-
los nios pequeos. Sin embargo debe ser tenida que prcticamente todos los nios suelen tener
muy en cuenta en pacientes con insuficiencia res- canalizado un acceso venoso. La PvCO2 es 5-6 mmHg
piratoria tipo I (ver captulos 13 y 23) ms alta que la PaCO2; generalmente lo que se valo-
En la prctica, para valorar la oxigenacin en ra no es una cifra absoluta, sino los cambios en las
estos pacientes se utiliza la monitorizacin continua determinaciones seriadas producidas por la VNI o
no invasiva por pulsioximetra. Imprescindible como por el empeoramiento o mejora del paciente.
mnimo las primeras 24 horas, es deseable mante- Existen dos tcnicas de monitorizacin no inva-
nerla durante toda la ventilacin. Esta tcnica sen- siva de la PCO2: la capnografa y la medicin trans-
cillsima mide simultneamente la oxihemoglobina, cutnea de PCO2:
la onda de pulso arterial y la FC. Se debe tener en Capnografa. Mide y registra de forma continua
cuenta que valores medidos por debajo del 80% de la CO2 en el aire espirado. En VNI y ventilacin
saturacin pierden fiabilidad, pero son clnicamen- espontnea se deben usar los capngrafos de medi-
te tiles; valores > 98% pueden indicar PaO2 100 cin externa del circuito o lateral. En VNI se conec-
mmHg, por tanto no detecta la hiperoxia. ta una tubuladura fina a uno de los orificios de la
En pacientes adultos con LPA o SDRA (los pacien- mascarilla, desde donde se aspira el aire espirado
tes incluidos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y hasta el medidor; en ventilacin espontnea se colo-
Castellano 23/3/09 11:23 Pgina 81
5. International Consensus Conferences in Intensive Care Medici- dados Intensivos Peditricos, 3 ed. Norma-Capitel, Madrid,
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de gases, mecnica ventilatoria. En: Ruza F (ed). Tratado de Cui- 7.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 85
Captulo 11
Complicaciones y problemas
tcnicos de la ventilacin no invasiva
M. Pons, M. Balaguer
86 M. Pons, M. Balaguer
100
N episodios de complicaciones
92
80
60
40
20
11
2 2 1 1 1 1
0
Distensin gstrica
Obst. de prtesis
Hemorragia nasal
Neumomediastino
Neumona
Conjuntivitis
Ninguna
Dermatitis
cerebrales por compresin de la circulacin basi- Efectos adversos a nivel hemodinmico. Son poco
lar cerebral. frecuentes, pero la reduccin de la precarga e hipo-
tensin pueden producirse, en especial si el pacien-
Relacionadas con la presin en la va area te est hipovolmico.
Bloqueo inspiratorio. Este fenmeno est rela-
cionado con la presencia de un reflejo gltico de Relacionadas con la humidificacin
cierre de las cuerdas vocales cuando existe hipo- Por defecto. Alteracin de la mucosa nasal con
capnia debido a una excesiva presin. El aumento obstruccin y prdida de eficacia de la ventilacin.
de resistencias en la va area suele condicionar la En pacientes domiciliarios se ha demostrado
aparicin de fugas y desincrona en el paciente. Es que la falta de humidificacin cuando hay fugas
de vital importancia sospecharlo, pues el tratamiento orales incrementa la resistencia nasal y disminuye
adecuado es la disminucin de los valores de IPAP. el volumen corriente objetivo y el comfort del
Distensin gstrica. Esta complicacin suele slo paciente.
presentarse con presiones inspiratorias superiores a Formacin de tapones de moco que pueden
25 cmH2O, aunque en pacientes neuromusculares condicionar obstruccin de la va area, fracaso de
puede presentarse con presiones inferiores a 20 la VNI y dificultades a la intubacin.
cmH2O por la debilidad de la musculatura diafrag- Por exceso. Mala tolerancia a humidificadores de
mtica y el esfnter esofgico inferior. El riesgo aso- ventilacin mecnica convencional con temperatu-
ciado de vmito hace que sea una complicacin ra objetivo de 39C.
potencialmente grave.
Excepcionalmente se ha descrito la asociacin Relacionadas con la indicacin
con sndrome abdominal compartimental con dete- La indicacin inadecuada de la VNI ha demos-
rioro hemodinmico, en un adulto de 65 aos que trado ser la fuente de complicaciones ms graves,
haba rechazado la colocacin de sonda nasogs- aunque afortunadamente es poco frecuente.
trica previo al inicio del soporte con VNI. En adultos se ha observado una mayor morta-
Aspiracin alimentaria. En los pacientes que man- lidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo
tienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica que realizan una prueba de VNI y luego deben ser
existe el riesgo del vmito y aspiracin alimentaria, intubados, en comparacin a aquellos que reciben
sobre todo en aquellos portadores de interfase facial. inicialmente ventilacin convencional. Tambin en
El uso de sedacin para adaptar al paciente puede adultos, se observa una tasa mayor de infartos en
aumentar el riesgo, por lo que deberan tomarse pre- pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un
cauciones, como suspender temporalmente la nutri- edema agudo de pulmn cardiognico frente a
cin enteral o minimizar el riesgo colocando una aquellos que slo reciben soporte de CPAP.
sonda transpilrica. La dehiscencia de la sutura en pacientes con ciru-
Neumotrax. Especialmente en pacientes con ga esofgica o gstrica reciente es una potencial
traumatismo torcico con fractura costal, se ha des- complicacin de la VNI, a pesar de lo cual algunos
crito la aparicin de escape areo. Su incidencia es autores abogan por su uso en pacientes con obe-
escasa, menor al 1% en el estudio epidemiolgico sidad mrbida sometidos a gastroplastia, debido al
EPIVENIP realizado en UCIP espaolas presentado elevado riesgo de complicaciones respiratorias duran-
en 2005 (Fig. 1). En el estudio reciente publicado te el postoperatorio.
por Mayordomo describen un porcentaje del 3% de La fstula esofagopleural se ha descrito en un
neumotrax. paciente neuromuscular tratado con VNI domicilia-
Embolismo areo. En el contexto de escape areo ria despus de haber sufrido, 3 aos antes, una rotu-
se han descrito lesiones neurolgicas mediadas por ra espontnea de esfago secundaria a un sndrome
embolismo areo. de Boerhaave.
Hiperinsuflacin pulmonar. Puede tener lugar si La herniacin orbitaria est descrita de forma
se genera una hiperinsuflacin dinmica por admi- excepcional, en pacientes con fractura etmoidal.
nistrar una EPAP superior a la presin positiva al final Debemos recordar que la presencia de fracturas facia-
de la espiracin (PEEP) intrnseca del paciente. les es una contraindicacin para la VNI.
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88 M. Pons, M. Balaguer
Figura 4. Recorte membrana en la interfase Profile Lite para Figura 5. Conexin de un flujo en la rama espiratoria del ven-
usarse como buconasal. tilador.
ORIFICIO
PARA O2
Oxigenoterapia
En aquellos respiradores sin mezclador de ox-
geno ni vlvula de entrada de oxgeno (VPAP II, BiPAP Figura 7. Vlvula plateau.
S/T, BiPAP Harmony) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando ox-
geno en la tubuladura o en alguno de los orificios mo de 4 cm permite forzar la salida del aire exha-
de los que suelen disponer las interfases. La mez- lado por la zona de fuga controlada. En aquellas
cla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5. situaciones en que esto sea insuficiente, se puede
Existen modelos ms recientes (BiPAP Synchrony, elevar la EPAP hasta 8 cm o cortar el fragmento de
VPAP III, VsUltra, Legendair) que permiten adminis- la tubuladura donde est situado el orificio de fuga
trar el oxgeno a travs de una vlvula, y conocer controlada substituyndolo por una vlvula plateau
mediante una tabla de datos para parmetros deter- (Figs. 2 y 3 del captulo 13). Algunos autores reco-
minados la FiO2 que recibe el paciente (mximo FiO2 miendan aadir un flujo de oxgeno (4-6 litros) en
de 0,8). la interfase o cerca del orificio espiratorio para dis-
La colocacin de una pieza en T de oxgeno (Fig. minuir la reinhalacin de CO2.
6) a nivel proximal del respirador minimiza las tur- Otra opcin sera (si el paciente se adapta) rea-
bulencias, pero la mezcla ser menos rica en ox- lizar un cambio de interfase a una con menor espa-
geno; por el contrario, la colocacin cerca de la cio muerto, o que disponga de orificios de espiracin
interfase nos ofrecer una FiO2 mayor. en la misma interfase.
Si la hipoxemia del paciente no se compensa Todas estas opciones deben considerarse tenien-
deberemos optar por respiradores especficos con do en cuenta que se ha optimizado el volumen
mezclador de oxgeno o un respirador convencio- corriente administrado al paciente mediante la IPAP
nal. suficiente.
Hipercapnia Desincronizacin
El uso de un circuito de tubuladura nica facili- La causa ms frecuente es el exceso de flujo para
ta la reinhalacin de CO2 sobre todo en aquellos compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o
pacientes muy taquipneicos. El uso de un EPAP mni- tamao inadecuado de la interfase
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90 M. Pons, M. Balaguer
La desincronizacin puede producirse por la inca- 5. Padkin AJ, Kinnear WJ. Supplemental oxygen and nasal inter-
mittent positive pressure ventilation. Eur Resp J 1996;9:834-
pacidad del respirador de detectar los esfuerzos ins-
836.
piratorios del paciente (lactantes menores de 6
6. Ferguson Gt, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ven-
meses, respiradores con trigger de impedancio- tilatory assistance. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1126-
metra); en estas situaciones es mejor usar modali- 1135.
dades controladas (S/T, T) adecuando la frecuencia 7. Hurst JR, Polkey MI, Goldstraw P, Yung B. Oesophagopleural fis-
respiratoria pautada a la que est realizando espon- tula as a novel cause of failed non-invasive ventilation. Thorax
tneamente el paciente. 2003;58:642-643.
La desincronizacin tambin puede producirse 8. Bart L. DE Keulenaer, Adelard de Backer, Dirk R Schepens et al.
Abdominal compartment syndrome related to non invasive ven-
por una inadecuada rampa de tiempo inspiratorio; tilation. Intensive Care Medicine 2003;29:1171-1181.
si es demasiado corta en un lactante (0,05 seg) ste
9. Hung S-C, Hsu H-C, Chang S-C. Cerebral air embolism com-
cabecear por las molestias del elevado flujo inicial, plicating bilevel positive airway pressure therapy. Eur Respir J
si es demasiado larga (0,4 seg) un adolescente refe- 1998;12:235-237.
rir sensacin de falta de aire o lentitud de respuesta 10. Corrales E, Pons M, Lpez-Herce J, Martinn-Torres F, Garca MA,
del trigger inspiratorio. El uso de sedacin siempre Medina A, Gonzlez Y. Estudio epidemiolgico de la ventilacin
no invasiva en las Ucip de Espaa. XXII Congreso Nacional de la
debe ser el ltimo recurso para conseguir la sin-
SECIP, 2005. An Pediatr (Barc) 2007;67:91-100.
cronizacin en nuestros pacientes.
11. Tuggey JM, Delmastro M, Elliott. The effect of mouth leak and
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 91
Captulo 12
Sedacin en ventilacin no invasiva
M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli
darios que la morfina. Presenta una vida media pequeos y a dosis superiores a 4 mg/kg/h por
relativamente corta (30-60 minutos). Su dosis el riesgo de que se produzca una acidosis lcti-
oscila de 1 g/kg hasta 3 g/kg en bolo direc- ca con fallo miocrdico, potencialmente fatal.
to y de 0,5 a 4 g/kg/hora en forma de perfu- As mismo no se recomienda su uso en nios
sin continua. menores de 3 aos de edad, aunque haya amplia
3. Ketamina. Es un potente agente hipntico (con experiencia incluso en lactantes.
efecto disociante) y analgsico. La ketamina tiene 5. Remifentanilo. Opioide sinttico, de inicio de
un efecto mmimo sobre la funcin respiratoria accin muy rpida (1 min) y duracin ms corta
y produce relajacin del msculo liso bronquial de la del fentanilo, recomendable en perfusin
teniendo un efecto broncodilatador. Por otro lado continua ms que en bolo por el alto riesgo de
induce aumento de la produccin de secrecio- apneas. Su efecto tras la suspensin de la per-
nes que puede ser perjudicial en los pacientes fusin es muy breve (3-5 min.) y no se acumu-
con problemas en la eliminacin de las mismas la en los tejidos. La dosis es 0,05-0,5 g/kg/min
(puede asociarse atropina a 0,01 mg/kg para evi- con o sin bolo inicial de 1 g/kg.
tar la sialorrea y la broncorrea). El efecto secun- 6. Hidrato de cloral. Sedante muy utilizado para pro-
dario ms importante es la aparicin de cedimientos indoloros en nios. Puede ser admi-
alucinaciones y delirio, que generalmente se pre- nistrado por va oral o rectal. Su principal desventaja
viene asociando con benzodiacepinas a dosis es su larga latencia (30 a 60 min). Su vida media
bajas (midazolam 0,05-0,1 mg/kg). Presenta una es de 10 h. El rango de dosis va desde 25 a 50
vida media corta: cuando se administra iv, el efec- mg/kg, sin exceder 1 g por dosis y 2 g por da.
to se inicia en menos de un minuto y se man- 7. Neurolpticos. Los neurolpticos de baja poten-
tiene durante 15-20 minutos. La dosis intravenosa cia como levomepromazina tambin pueden uti-
(iv) es una carga de 0,5-1 mg/kg en 2-3 min lizarse como sedantes. Dosis de 1 mg/kg
(repetible) y eventualmente una perfusin de teniendo en cuenta la posibilidad de que apa-
0,25-2 mg/kg/h. Dentro de las situaciones donde rezcan sntomas extrapiramidales.
podra indicarse una VNI, la ketamina est con-
traindicada en la hipertensin arterial mal con-
trolada, insuficiencia heptica, aneurismas y en BIBLIOGRAFA
la hipertensin pulmonar; adems se debe uti- 1. Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in
lizar con precaucin en los procesos infecciosos children. N Engl J Med 2000;342:938-945.
de la va respiratoria alta y en la laringotraqueo- 2. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, Haywood
malacia por el riesgo de laringoespasmo. Puede T et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia in cri-
tically ill children. Intensive Care Med 2006;32:1125-1136.
administrarse intramuscular (im), siendo en este
caso conveniente doblar la dosis, o por va oral, 3. Devlin JW, Nava S, Fong JJ, Bahhady I, Hill NS. Survey of seda-
tion practices during noninvasive positive-pressure ventilation
rectal, nasal y sublingual, siendo en estos cados to treat acute respiratory failure.Crit Care Med 2007;35:2298-
la dosis necesaria entre 3 y 4 veces la iv y sien- 302
do, adems, la absorcin ms lenta y aleatoria. 4. Jakob SM, Lubszky S, Friolet R, Rothen HU, Kolarova A, Takala
4. Propofol. Es un sedante de inicio de accin rpi- J. Sedation and weaning from mechanical ventilation: effects of
process optimization outside a clinical trial. J Crit Care 2007;22:
da, utilizado en sedacin profunda de corta dura-
219-28.
cin. El bolo inicial es habitualmente de 1-2
5. Constantin JM, Schneider E, Cayot-Constantin S, Guerin R, Ban-
mg/kg, mientras que la perfusin se mantiene nier F, Futier E, et al. Remifentanil-based sedation to treat nonin-
entre 0,5 y 4 mg/kg/h. El fabricante no reco- vasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med
mienda su uso por ms de 48 horas en nios 2007;33:82-7.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 95
Captulo 13
Anlisis y factores predictivos
del fracaso en la VNI
M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspira-
cin/espiracin
dores convencionales es capaz de detectar y sin- Ajustar trigger espiratorio y limitar el tiempo
cronizar la inspiracin. inspiratorio si es posible.
Rampa de tiempo inspiratorio inadecuada: si En modalidad asistida/controlada (A/C) ajus-
es demasiado corta en un lactante (0,05 seg) tar frecuencia y la relacin inspiracin/espira-
este presentar disconfort por las molestias del cin para conseguir tiempos inspiratorios
elevado flujo inicial, si es demasiado larga (0,4 similares a los del paciente.
seg) un adolescente referir sensacin de falta
de aire o presentar taquipnea no compensa- Tratamiento etiolgico sobre la causa del fallo
da por no alcanzar la IPAP pautada o discon- respiratorio inadecuado
fort por la lentitud de respuesta del trigger Todo intensivista es conocedor de que la mayor
inspiratorio. parte de tcnicas aplicadas son simplemente un
Intercalar el circuito de humidificacin puede soporte para ganar tiempo y conseguir que la efi-
reducir la capacidad de deteccin del trigger ins- cacia del tratamiento etiolgico, junto con el curso
piratorio, sobre todo en lactantes. natural de la enfermedad, permitan su recupera-
cin. As pues, un retardo en la mejora esperada del
Respirador convencional con mdulo de VNI paciente nos debe hacer replantear la idoneidad del
Los problemas ms frecuentes se debern a: tratamiento instaurado (antibitico, diurtico, etc.),
La compensacin insuficiente de las fugas: incluso ocasionalmente del diagnstico inicial.
Valorar aumento de PEEP, con el consiguien-
te aumento de flujo. Secreciones
El inadecuado ajuste del trigger espiratorio, sobre En los pacientes con dificultades para el drena-
todo en la modalidad de presin de soporte (PS), je de secreciones, como pueden ser aquellos con
provoca un alargamiento del tiempo inspirato- enfermedades neuromusculares, el uso de la VNI
rio cuando el paciente ya est intentando la espi- conducir fcilmente al fracaso si no la acompaa-
racin (ver captulo 7) (Fig. 1): mos de unos cuidados respiratorios complementa-
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rios de fisioterapia respiratoria (tos asistida manual Figura 2. Se observa el descenso de CO2 por la reinhalacin
o mecnica) (ver captulo 20). cuando se inicia el aumento de EPAP, siendo su mximo efec-
to en el valor EPAP de 8 cm de H2O (con permiso del autor
En pacientes con interfase nasal, el fracaso de
GT Ferguson, ref. 3) .
la tcnica puede estar condicionado por la falta de
permeabilidad de la va erea nasal, habitualmen-
te por secreciones. Los sistemas de VNI disponibles no poder disminuir las necesidades de oxgeno
no nos informan de esta posibilidad, ya que la exis- durante las primeras 6-8 horas de la tcnica sobre
tencia de obstruccin al flujo nasal no tiene por qu todo en el tipo II. En los pacientes con IRA tipo II
interfererir con el funcionamiento del aparato ni la se suele partir de cifras inferiores de FiO2 y el des-
monitorizacin y presiones del equipo. Por tanto censo suele ser ms lento y menos marcado. De
es una situacin que debemos sospechar clnica- todas maneras, si no conseguimos un control efi-
mente y tratar de prevenir con cuidados clnicos caz de la misma, se mantendr un elevado traba-
exquisitos. Por otro lado, una manipulacin exce- jo respiratorio que conducir al fracaso respiratorio
sivamente agresiva de la va area nasal puede con- horas ms tarde. As pues, deberemos analizar las
ducir a una obstruccin nasal por edema y al fracaso causas posibles:
de la tcnica.
Aporte de oxgeno insuficiente
Descartar aparicin de nuevas complicaciones En aquellos respiradores sin mezclador de ox-
En el paciente estabilizado con VNI que presenta geno ni vlvula de entrada de oxgeno (ver captu-
deterioro rpido, no justificable por fugas, debemos lo sobre respiradores) ser necesario enriquecer el
descartar la posibilidad de que hayan aparecido nue- flujo de aire otorgado al paciente aportando ox-
vos problemas como neumotrax, neumona aspi- geno en la tubuladura o en alguno de los orificios
rativa o inestabilidad hemodinmica, entre otros. Si de los que suelen disponer las interfases. La mez-
esta nueva situacin no es solucionable con rapidez cla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5,
mediante ajustes en la modalidad/parmetros de la que variar en funcin de las fugas, los parme-
VNI, nos deberemos plantear con toda seguridad tros programados y las peculiaridades del equipo
optar por la intubacin. empleado. Existen modelos ms recientes que per-
miten administrar el oxgeno a travs de una vlvula
Persistencia de hipoxemia y conocer mediante una tabla de datos para par-
El control de la hipoxemia acostumbra a ser metros determinados la FiO2 que recibe el pacien-
ms lento en el paciente en VNI, siendo frecuente te (mximo FiO2 de 0,8).
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Figura 3. Se deber cortar el orificio espiratorio y sustituir en la tubuladura por la vlvula Plateau.
respirador especfico de VNI, o incluso la oclu- Los factores predictivos hallados en los diferen-
sin del mismo por personal inexperto (que tes estudios son: pH, pCO2, PaO2/FiO2 previos y a
lo interpreta como una fuga no controlada) las 2 horas de inicio de la VNI, descenso de la FR.
son situaciones vividas en las primeras fases Sin embargo, en la poblacin infantil, escasean
de inicio de la VNI en nuestras unidades. este tipo de estudios y adems estn basados en datos
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es retrospectivos o analizan exclusivamente pacientes
posible. Especialmente en pacientes con trax con una patologa concreta (bronquiolitis).
restrictivo en los cuales los respiradores pre- En el estudio peditrico publicado en 2005
suromtricos son incapaces de asegurar un sobre 42 pacientes (6 neonatos, 11 pacientes
volumen corriente adecuado. Podemos optar post-operados de ciruga cardaca) encontraban
por modalidades de presin que nos garanti- una eficacia de la VNI del 57%, y tan slo un dato,
zan un volumen, o directamente por modali- necesidad de FiO2> 0.8 a la hora era predictor de
dades de volumen. fracaso de la VNI (valor predictivo negativo 71%).
En todo caso, se exige la reevaluacin continua Las limitaciones de este estudio son la hetero-
de nuestros pacientes durante la tcnica, durante la geneidad de la muestra y de las indicaciones de
cual debemos garantizar una monitorizacin ade- la VNI (electiva, post-extubacin) , y el uso de un
cuada, que nos permita determinar precozmente respirador convencional con mdulo de VNI con
cualquier eventual complicacin, y ajustar los par- las limitaciones de sincrona y menor compensa-
metros en funcin de las necesidades del pacien- cin de fugas que presentan.
te. Esta tcnica es muy dependiente de los cuidados Recientemente se han comunicado los resul-
de enfermera y de la experiencia del equipo, y su tados de un estudio prospectivo, sobre una mues-
no invasividad no debe confundirse en ningn tra de 87 episodios y con un xito global del 86%,
caso con una menor necesidad de vigilancia y moni- que establece un algoritmo basado en la clasifi-
torizacin. Al contrario, una monitorizacin y vigi- cacin fisiopatolgica del fracaso respiratorio
lancia cuidadosas no slo determinarn el xito de (teniendo en cuenta que uno de los factores aso-
la tcnica, sino que nos servirn para detectar pre- ciados independientemente al fracaso fue la per-
cozmente cualquier cambio en la situacin del tenencia al tipo I)
paciente, y la eventual necesidad de ajustes en la La respuesta clnica suele producirse en la pri-
modalidad de VNI o la transicin a ventilacin mec- mera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o
nica invasiva. bien en caso contrario, precipitndose la intubacin
As pues, es imprescindible contar con una lista por el incremento de trabajo respiratorio inducido
estructurada de comprobacin (Tabla I), que per- por la desadaptacin a la VNI o la progresin de la
mita identificar aquellos factores causantes del fra- enfermedad de base. Los parmetros que han
caso para poder resolverlos o en caso de no ser demostrado mayor sensibilidad para determinar la
resolubles decidir sin demora la intubacin. eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el des-
censo de la FR y el aumento del volumen corriente
administrado, as como la mejora del pH y el ndi-
FACTORES PREDICTIVOS DEL FRACASO ce PO2/FiO2. En este sentido, en los pacientes con
DE LA VNI IRA tipo I (particularmente los ms graves sin con-
El anlisis predictivo de los factores relacionados traindicacin: SDRA leve) es imprescindible la reali-
con el xito o del fracaso de VNI es es uno de los zacin de una gasometra arterial antes de empezar
puntos clave en el proceso de mejora de las indi- con VNI y no debera de mantenerla ms de una
caciones y de evaluacin de la eficacia de esta tc- hora sin mejora de la PaO2/FiO2 > 175.
nica . Existen varios estudios realizados en poblacin Para identificar aquellos pacientes con mayor
adulta que identifican los factores predictores del riesgo potencial de fracaso de la VNI y por tanto
fracaso de la VNI tanto en poblacin general como aquellos en los que se debe plantear el paso a ven-
en patologas especificas como el edema agudo de tilacin mecnica convencional hemos desarrolla-
pulmn, la enfermedad pulmonar crnica obstruc- do el algoritmo que integra los datos clnicos
tiva (COPD), el paciente inmunodeprimido. extraidos del trabajo de Mayordomo y cols y los
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Tabla II. Factores predictores de xito o fracaso de la ventilacin no invasiva publicados hasta la fecha
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PELOD: Paediatric logistic organ dysfunction; PRISM: pediatric risk of morta-
lity; pCO2: presin parcial de CO2 en sangre; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; VNI: ventilacin no invasiva; CPAP: pre-
sin positiva continua sobre la va area (continuous positive airway pressure).
datos gasomtricos extrapolados de los pacientes mayora de los trabajos este tipo de pacientes se
con IRA tipo I ms grave (sndrome de distrs res- incluye en el anlisis del resto de los nios sin VMC
piratorio agudo) (Fig. 4). previa, no as en el de Joshi que los excluye por-
Los factores predictivos de fracaso encontrados que no puede juzgarse la efectividad de la VNI por
en el estudio de pacientes con bronquiolitis (101 la ausencia de valores pre-BiPAP. El anlisis con-
casos, eficacia 68%), fueron: presencia de apneas, junto con nios sin VMC previa podra inducir a
Hipercapnia inicial y PRISM elevado (Tabla II). errores ya que la influencia de un soporte respi-
Por todo lo anteriormente expuesto, es de gran ratorio invasivo previo es importante tanto sobre
inters y aplicacin prctica el conocimiento ms variables como la FC o la FR como sobre las pre-
preciso de las caractersticas de la VNI, as como la siones que se administran.
identificacin de marcadores de xito o fracaso en En pacientes adultos, los trabajos ms recientes
pacientes peditricos que pudieran aplicarse ante analizan la IRA postextubacin de forma aislada. Los
cualquier nio crticamente enfermo en el que se cuatro fundamentales estn incluidos en el metaa-
plantea la posibilidad de emplear VNI. nlisis de Agarwal. De acuerdo con estos estudios,
debe diferenciarse el empleo de la VNI en la IRA pos-
Pacientes con IRA postextubacin textubacin en dos situaciones:
No hay ningn estudio publicado en pacien- 1. Pacientes que desarrollan una IRA tras la extu-
tes peditricos en el que se analice el fracaso res- bacin. Dos estudios aleatorizados (Keenan y
piratorio postextubacin tratado con VNI. En la Esteban) se centran en este caso. En este grupo
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Tipo I Tipo II
1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA No sospecha SDRA No S
1 hora
Intubacin Continuar
Gasometra arterial y Rx Disminucin FR 10
Valorar PaO2/FiO2 No S
Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No S
Intubacin Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta
Figura 4. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).
de pacientes adultos, el empleo de VNI no demostraron que la VNI disminua la tasa de rein-
demostr una disminucin de las tasas de rein- tubacin y la mortalidad en UCI.
tubacin ni una disminucin de la mortalidad Analizndo los datos del estudio prospectivo rea-
en la UCI comparada con el tratamiento mdi- lizado en la UCIP del Hospital Universitario Central
co convencional. Incluso se observ una ten- de Asturias, en el que se incluyeron 27 episodios de
dencia estadsticamente no significativa a IRA postextubacin, sin contemplar la divisin que
mayor mortalidad en el grupo de VNI. En hacen los trabajos anteriormente citados. En el an-
ambos estudios, se observ una tendencia lisis multivariante, la nica variable asociada de forma
hacia una mayor frecuencia de reintubacin independiente al xito o fracaso de la VNI fue la FiO2
en el grupo de VNI. a las horas 1 y 6 de VNI. Tomando este dato se bus-
2. Pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA caron puntos de corte: a la hora 1 una FiO2 mayor
postextubacin, en los que se emplea la VNI de o igual a 50% tuvo una sensibilidad del 80%, espe-
forma preventiva, con paso programado de VMC cificidad del 82,35%, valor predictivo positivo (VPP)
a VNI. Otros dos trabajos aleatorizados (Nava del 72,73% y valor predictivo negativo (VPN) del
y Ferrer) que estudiaron esta situacin compa- 87,50%; y a la hora 6 una FiO2 mayor o igual del
rando el tratamiento mdico convencional fren- 50% una sensibilidad del 80%, especificidad del
te a la VNI ms el mismo tratamiento mdico 94,12%, VPP del 80 % y VPN del 94,12%.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 102
La explicacin ms probable a que un indicador ted to intensive care with respiratory failure: the role of non-inva-
sive ventilation Rev Mal Respir 2002;19:425-30.
ms especfico del estado de la oxigenacin de un
8. Putinati S, Ballerin L, Piattella M, Panella GL, Potena A. Is it pos-
paciente, como el ndice PaO2/FiO2, no haya mos-
sible to predict the success of non-invasive positive pressure ven-
trado diferencias significativas entre el grupo xito y tilation in acute respiratory failure due to COPD? Respir Med
fracaso es la escasa muestra, ya que slo contamos 2000;94:997-1001.
con 15 pacientes con muestras arteriales. En cuanto 9. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni A, Nava
a la pCO2, la explicacin es probablemente la misma. S. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation
failure after initial success. Thorax 2000;55:819-25.
Estos datos hacen que en el manejo de un
10. Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of
paciente con IRA postextubacin debamos tener
noninvasive mask ventilation in infants and children with acute
un control muy cercano de la oxigenacin del respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005;6:660-4.
paciente. Un aumento de las necesidades de ox- 11. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Gonzalez-Diaz G,
geno debe ponernos en alerta de un probable fra- Confalonieri M et al. Predictors of failure of noninvasive positi-
caso de la VNI. ve pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respi-
ratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001;
27:1718-28.
12. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Daz JJ, Concha A, Los
BIBLIOGRAFA Arcos M, Menndez S. Predictive factors of non invasive venti-
1. British thoracic Society standards of care committee. Non-inva- lation failure in critically ill children: a prospective epidemiolo-
sive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192- gical study. Intensive Care Med 2009;35:527-36.
211 13. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive
2. M Pons. Contraindicaciones, complicaciones y problemas tc- positive-pressure ventilation for postextubation respiratory dis-
nicos en ventilacin no invasiva. En: Medina A, Pons M, Esqui- tress: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:3238-44.
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Renedo Villarroya A, Prraga Ramrez M, Jara Prez P, Milln MJ, ci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure
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6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, sive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory
Cardinaud JP, Guenard H. Non-invasive ventilation in immuno- failure: a meta-analysis. Respir Care 2007;52:1472-9.
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7. Cadiergue V, Philit F, Langevin B, Durieu I, Bertocchi M, Guerin va en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Doctoral
C, Robert D. Outcome of adult patients with cystic fibrosis admit- thesis. Universidad de Oviedo. 2008.
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Captulo 14
Ventilacin no invasiva con heliox
F. Martinn-Torres*
La VNI constituye una herramienta eficaz en el medad pulmonar obstructiva crnica. En este cap-
manejo respiratorio del paciente peditrico. La tulo, revisamos y resumimos los fundamentos te-
mejora progresiva en los aparatos e interfases de ricos, las evidencias clnicas existentes y los aspectos
aplicacin, y la mayor familiarizacin con la tcni- prcticos de la aplicacin de helio en combinacin
ca por parte del personal asistencial, amplan pro- con ventilacin no invasiva en nios.
gresivamente su eficacia y su espectro de utilidad
clnica, siendo utilizada cada da con ms frecuencia
y en contextos y con indicaciones cada vez ms PROPIEDADES DEL HELIOX
variadas. El helio fue introducido en la escena mdica
Durante la realizacin de la VNI puede ser nece- en los aos 30 por Barach, que demostr que su
saria la aplicacin de otras tcnicas de forma ini- combinacin con el oxgeno, mezcla a la que deno-
cial o durante la evolucin de la patologa min Heliox, mejoraba el flujo areo en pacientes
subyacente, que no slo no implican necesariamente con lesiones obstructivas de laringe, trquea y vas
la interrupcin de la VNI, sino que su utilizacin com- areas inferiores. Desde entonces los estudios sobre
binada puede ser ventajosa, complementaria e inclu- su aplicacin clnica en nios han puesto de relieve
so sinrgica. Ms aun, en determinados casos, la sus posibilidades teraputicas en mltiples cuadros
indicacin de realizar VNI puede fundamentarse en como la obstruccin de la va area superior de dife-
la propia necesidad de realizar un procedimiento rente etiologa, el asma o la bronquiolitis aguda.
complementario que pudiese interferir la situacin El helio, es un gas noble, inerte, inodoro, inco-
respiratoria de un paciente inestable o con una reser- loro, de muy baja densidad. Si el nitrgeno del aire
va funcional respiratoria limitada. inspirado se sustituye (78% del mismo) por helio,
La mayora de la literatura existente sobre la apli- que es 7 veces menos denso, se obtiene una mez-
cacin combinada de helio y VNI se concentra en la cla gaseosa denominada heliox (78/22), cuya den-
poblacin adulta y, de manera concreta, en el tra- sidad es 3 veces ms baja que la del aire: esta
tamiento de las exacerbaciones agudas de la enfer- propiedad fsica es la que condiciona su principal
potencial teraputico. Cuando se respira heliox en
lugar de aire-oxgeno, disminuyen las resistencias
*Este trabajo ha sido parcialmente financiado mediante ayuda
en la va area al flujo del gas, y por tanto el tra-
de intensificacin de actividad investigadora por la Consellera
de Sanidade-Xunta de Galicia (RHI07/2) e Instituto de Salud bajo respiratorio que se realiza es menor. El heliox
Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). no acta slo disminuyendo el trabajo respirato-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 104
104 F. Martinn-Torres
rio, sino que tambin es beneficioso para el inter- Tabla I. Principales aplicaciones clnicas peditricas del
cambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alve- heliox. En los cuadros obstructivos de la va area superior
es donde la administracin de heliox ha demostrado mayor
olar; en las vas de conduccin pequeas, donde
eficacia y existen ms evidencias justificando su indicacin.
la eliminacin de CO2 est facilitada por la difusin, La aplicacin en patologas con compromiso predomi-
el CO2 difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que nante de la va area inferior es ms controvertida
en una mezcla de aire-oxgeno.
A. Obstruccin predominante de la va area superior:
A1. Etiologa infecciosa (laringitis, epiglotitis, traque-
tis)
APLICACIONES CLNICAS DEL HELIOX A2. Etiologa inflamatoria:
El heliox, por su naturaleza inerte, carece de efec- 1. Edema subgltico postextubacin
tos teraputicos intrnsecos, pero puede servir como 2. Edema postradioterapia
medida temporizadora o puente teraputico, man- 3. Angioedema
teniendo al paciente en mejores condiciones, retra- 4. Edema por lesin inhalatoria
sando la instauracin de la fatiga muscular y el fracaso 5. Crup espasmdico o recurrente
A3. Etiologa mecnica:
respiratorio y evitando la aplicacin de otras medi-
1. Cuerpo extrao
das teraputicas ms agresivas, hasta que se pro- 2. Parlisis de cuerdas vocales
duzca el efecto de otras terapias especficas o la 3. Estenosis subgltica
resolucin espontnea del cuadro. La mxima efec- A4. Laringotraqueomalacia
tividad clnica del heliox se consigue con la utiliza- A5. Etiologa tumoral:
cin de las mayores concentraciones posibles de 1. Procesos expansivos de laringe y trquea
helio (habitualmente entre el 60 y el 80%); no obs- 2. Compresin extrnseca de laringe, trquea y
bronquios
tante, sus efectos beneficiosos pueden existir a con-
B. Obstruccin predominante de la va area inferior:
centraciones ms bajas, aunque con menor eficacia. B1. Crisis asmtica aguda
A tenor de sus propiedades fsicas, las princi- B2. Bronquiolitis
pales aplicaciones clnicas del heliox se correspon- B3. Hiperreactividad bronquial
den con cuadros respiratorios de predominio B4. Sndrome de distrs respiratorio neonatal
obstructivo, en los que fisiopatolgicamente, por B5. Displasia broncopulmonar
un lado las resistencias en la va area estn aumen- C. Fuente de nebulizacin de frmacos
D. Fibrobroncoscopia/Manipulacin instrumental de la
tadas y tratan de ser compensadas con el aumen-
va area
to de trabajo respiratorio por parte del paciente, y E. Otros cuadros:
por otro lado, la ventilacin alveolar est compro- E1. Hiperamoniemia
metida en mayor o menor medida. En la tabla I se E2. Neumotrax
resumen los principales cuadros clnicos peditricos
en los que se aplica el heliox con fines teraputicos.
En la prctica habitual, traduciendo la mayora
de estudios existentes sobre la aplicacin clnica del cacin del heliox, especialmente importante en los
heliox en pediatra, su administracin se realiza en nios ms pequeos, puede lograrse fcilmente adap-
pacientes en respiracin espontnea, o bien en tando los sistemas convencionales de adecuacin de
pacientes intubados, suministrando el gas median- gas utilizados para la mezcla aire/ oxgeno. La utili-
te la adaptacin de sistemas convencionales de ven- zacin de carpas o tiendas no es ptima, ya que la
tilacin mecnica. mezcla con aire es mayor y mientras el helio (menos
Para su aplicacin en pacientes en respiracin denso) se va a la parte alta, el nitrgeno se deposi-
espontnea se utilizarn preferentemente mascarillas ta en la parte baja, justo donde est la va area del
con reservorio y vlvulas unidireccionales con flujos paciente. Otras interfases potencialmente aplicables
entre 10-15 l/min; en caso necesario se administra- en la terapia con gas heliox son la mascarilla facial
ra oxgeno suplementario mediante gafas o cnulas simple o las cnulas nasales, entre otras; sin embar-
nasales, pero a flujos menores de 2 l/min, puesto que go, por sus caractersticas, la dilucin con aire exte-
flujos mayores podran disminuir en exceso la con- rior es mayor y la probabilidad de obtener los
centracin de helio. El calentamiento y la humidifi- beneficios del heliox disminuye significativamente.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 105
Cuando se utiliza de forma invasiva, el modo de tampoco lo hizo la VNI peditrica en ese momento),
aplicacin depende del modelo de respirador utili- y no existe literatura posterior sobre el uso combi-
zado. El heliox se introduce a travs de la entrada nado de VNI con heliox en nios hasta el trabajo
de aire a presin del respirador, teniendo en cuen- publicado por nuestro grupo sobre su aplicacin
ta que las propiedades fsicas de la mezcla pueden en lactantes con bronquiolitis aguda refractaria.
interferir con diversas funciones clave del ventilador Se ha visto en modelos experimentales y en
(volmenes registrados, medida de la FiO2, sensibi- pacientes adultos en ventilacin mecnica, que para
lidad del trigger, medida del flujo, etc.). Por ello, un mismo nivel objetivo de presin, los volmenes
debe comprobarse previamente si el ventilador es minuto obtenidos son mayores con heliox que con
compatible con la administracin de heliox y utili- aire-oxgeno; en otras palabras, para un mismo
zar en su caso los factores de correccin pertinen- coste de presin, podemos obtener una ventilacin
tes. En cualquier caso, la forma ms segura de alveolar ms eficaz. Al aumentar los flujos espira-
ventilar a un paciente con heliox es emplear un torios, disminuimos el atrapamiento respiratorio y
modo ventilatorio controlado por presin, emple- la generacin de auto-PEEP, de tal modo que aumen-
ando la presin media como gua. tamos la distensibilidad pulmonar, devolvemos la
Adicionalmente, se ha empleado tambin en ventaja mecnica a la inspiracin y disminuimos el
combinacin con otras modalidades de ventilacin trabajo respiratorio, aumentando a su vez el volu-
invasiva como la ventilacin de alta frecuencia jet, men corriente generado por centmetro de presin
ventilacin de alta frecuencia percusiva y ventilacin empleada. Por otro lado, la VNI con heliox mejora
de alta frecuencia oscilatoria. Otro uso alternativo, la eliminacin de CO2 y disminuye la sensacin de
para el que existen evidencias significativas tanto disnea del paciente.
peditricas como en adultos, es la utilizacin de Podramos postular que la combinacin de
heliox como fuente de nebulizacin de frmacos; heliox y ventilacin no invasiva en pacientes pedi-
para ello, el flujo se incrementar entre un 20% y tricos, podra tener efectos complementarios e
un 25%, teniendo en cuenta que el tiempo de nebu- incluso sinrgicos. Como presin positiva, la VNI
lizacin de un volumen determinado de solucin podra contribuir a disminuir la sobrecarga de los
ser ms prolongado que con un flujo similar de aire msculos inspiratorios, prevenir o tratar atelec-
u oxgeno. Es importante garantizar que todo el tasias, evitar el colapso de la va area, y promo-
volumen minuto del paciente se realiza con heliox ver y facilitar la distribucin de heliox en la va
durante la nebulizacin, y los mejores resultados se area obstruida. El heliox podra aliviar aun ms
han publicado con la utilizacin de la variante en el trabajo respiratorio, mejorar la eliminacin de
Y de la mascarilla con reservorio. Una alternativa til dixido de carbono y aumentar el flujo espirato-
es intercalar un nebulizador ultrasnico. rio para un mismo coste de presin. Este ltimo
efecto podra ayudar a mejorar la mecnica pul-
monar espiratoria pasiva, reduciendo el riesgo de
BASES RACIONALES PARA LA APLICACIN barotrauma por atrapamiento de gas y, por tanto,
COMBINADA DE VNI Y HELIOX limitando los efectos potencialmente deletreos
A raz de los trabajos publicados por el grupo de la presin positiva continua en la va area obs-
suizo de Jolliet y cols. a finales de los 90 en pacien- truida. A su vez, la aplicacin de presin positiva
tes adultos, ha comenzado a proliferar el inters por continua puede reducir las necesidades de FiO2 en
la combinacin de heliox y VNI en el tratamiento de el pulmn del nio con patologa, lo que permi-
las exacerbaciones agudas de pacientes con enfer- tira aumentar la concentracin de helio que se
medad pulmonar crnica, donde se ha evidencia- puede administrar al paciente y, por tanto, la pro-
do su utilidad e incluso su eficiencia. La realizacin babilidad de obtener los potenciales beneficios del
de VNI utilizando heliox en vez de aire-oxgeno se heliox, mayores cuanto mayor es la proporcin de
realiz por primera vez y con xito, en pediatra, a helio en la mezcla. Por otro lado, se ha descrito
mediados de los 70, en el destete de ventilacin mec- que el heliox podra originar hipoxia secundaria
nica de lactantes postoperados de ciruga cardiaca. al desarrollo de atelectasias, especialmente en neo-
Sin embargo, esta prctica no se extendi (como natos y lactantes pequeos, un efecto adverso
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106 F. Martinn-Torres
potencial que podra prevenirse fcilmente con el (las menores presiones posibles que manten-
uso concomitante de CPAP. gan un nivel objetivo determinado de CO2).
Por otro lado, la capacidad que el heliox tiene
de reducir los gradientes de presin necesarios
para mantener un determinado flujo, permitira MTODO DE APLICACIN COMBINADA
reducir la amplitud de presin necesaria para obte- DE VNI Y HELIOX
ner un volumen corriente o volumen minuto obje- a. Dispositivos especficos. Existen cuatro dispo-
tivo, disminuyendo los picos de presin requeridos sitivos comerciales especficamente preparados
y minimizando el riesgo de barotrauma y volu- para la realizacin de ventilacin no invasiva
trauma. con heliox: Aptaer Heliox Delivery System de
Finalmente, la intubacin endotraqueal y la ven- GE Healthcare, Inspiration de E-Vent Medi-
tilacin mecnica invasiva no estn exentas de efec- cal Ltd, Avea de Vyasis Healthcare y Helontix
tos secundarios y riesgos. La colocacin de un tubo vent de Linde-Gas therapeutics. Su disponi-
endotraqueal, si bien es el mtodo ideal de aisla- bilidad y su distribucin son todava limitadas
miento de la va area, origina localmente infla- y la escasa experiencia peditrica publicada con
macin, isquemia de la mucosa, edema subgltico esta tcnica hasta la fecha, no se ha realizado
y/o estenosis. Por otro lado, la ventilacin con pre- con ninguno de estos dispositivos. En la tabla
sin positiva da lugar al dao pulmonar inducido II se resumen sus principales caractersticas. El
por la ventilacin mecnica, de manera concreta, Aptaer permite realizar presin de soporte con
barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrau- heliox (dispone de trigger inspiratorio y espi-
ma. La administracin de heliox en combinacin ratorio). El Inspiration es un ventilador con-
con VNI puede retrasar o evitar la instauracin de vencional que adems permite hacer VNI con
una va area artificial y el inicio de la ventilacin heliox. El Avea ofrece, adems de todas las
mecnica en pacientes con insuficiencia respirato- modalidades habituales de ventilacin mec-
ria de origen obstructivo, evitando por tanto todos nica invasiva, la posibilidad de hacer ventila-
sus riesgos derivados. cin con heliox tanto de forma invasiva como
no invasiva. El Helontix vent es un dispositivo
especfico para la terapia con heliox, que per-
INDICACIONES PEDITRICAS mite la realizacin de presin de soporte y que
Considerando las propiedades fsicas ya men- dispone nicamente una versin para nios
cionadas del heliox, y extrapolando los datos obje- mayores y adultos.
tivos de su aplicacin combinada con ventilacin b. Dispositivos adaptados. En la prctica, algunos
no invasiva en modelos experimentales y en pacien- de los aparatos convencionales de VNI existen-
tes adultos, esta tcnica tambin debera ser til tes en las unidades se han utilizado y se utilizan
en el paciente peditrico. Desde un punto de vista de forma segura y eficaz para este fin, teniendo
prctico, las indicaciones peditricas potenciales en cuenta una serie de consideraciones y pre-
del uso combinado de VNI y heliox seran: cauciones descritas en la literatura. No obstan-
1. Nios en respiracin espontnea que reciben te, como siempre que se utiliza un equipo fuera
tratamiento con heliox y en los que la oxige- de sus indicaciones aprobadas, los cuidados
nacin que se obtiene es inadecuada y/o se deben extremarse, y se requiere un dominio del
requiere una FiO2 > 0,40 o en aumento. equipo y de la tcnica para minimizar sus ries-
2. Nios en ventilacin no invasiva en los que: gos potenciales.
La ventilacin lograda no es adecuada y/o 1. Siempre que se utilice heliox, se debe tener en
requiere presiones elevadas o en ascenso, y/o consideracin que los flujos/volmenes medi-
El alivio de la disnea o el grado de mejora dos no son fiables, salvo que apliquemos un
objetiva en el puntaje clnico respiratorio es neumotacgrafo externo especfico no influen-
insuficiente, y/o ciable por la densidad del gas empleado. Por
Por su patologa de base/indicacin, es desea- este motivo, es conveniente programar y
ble la aplicacin de una estrategia protectora manejar la VNI con heliox en funcin de las
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Tabla II. Principales caractersticas de los dispositivos comerciales especficamente preparados para la aplicacin de
heliox en combinacin con VNI
Modelo Aptaer Avea Event Helontix vent
distribuidor Datex Ohmeda Vyasis Healthcare Event Inspiration LTD Linde gas
FiO2 ajustable No S S S
PEEP ajustable No S S S
Presin soporte S S S S
Modelo peditrico No S S No*
Permite modos de ventilacin convencionales No S S No
Consumo de heliox Bajo Medio Medio Bajo
Dificultad en el transporte Media Alta Alta Baja
Precio Bajo Alto Alto Bajo**
*Actualmente en desarrollo modelo peditrico especfico. **Se distribuye gratuitamente con el gas.
presiones programadas (que no se afectan por Conexin predilucional: conexin del heliox a travs
la mezcla) y los parmetros gasomtricos resul- de las entradas de gas a presin del ventilador
tantes (saturacin arterial de oxgeno y nive- En este caso, la fuente del heliox se conecta direc-
les de dixido carbnico). tamente a la entrada de gases del aparato de VNI o
2. Cuando se aplique heliox en vez de aire/ox- bien a travs de un mezclador. Este modalidad es
geno a travs de VNI, debemos ser conscien- aplicable cuando utilizamos la BiPAP Vision de Res-
tes de que para una misma presin, los flujos pironics, y el sistema Infant Flow e Infant Flow advan-
tanto inspiratorios como espiratorios son ce y SiPAP de EME / Viasys, as como en aquellos
mayores, y la difusin de carbnico muy supe- casos en que para la realizacin de VNI se aplica un
rior. Desde un punto de vista prctico de pro- aparato de ventilacin mecnica convencional.
teccin pulmonar, significa que, para un Para hacerlo, la fuente de gas helio (puro o pre-
mismo nivel de carbnico objetivo, el dife- ferentemente en una combinacin predeterminada
rencial de presin necesario es menor apli- con oxgeno) se introduce por la entrada de aire u
cando heliox que aire/oxgeno. oxgeno del ventilador. En caso de conectarlo a la
3. En caso de utilizarse helio puro prctica no entrada de aire, la FiO2 se regular mediante el
recomendable y desechada por la legislacin mando especfico de FiO2 del propio ventilador. Si
reguladora de gases teraputicos actualmen- el heliox se introduce a travs de la entrada de ox-
te vigente en la mayora de pases de nuestro geno, colocaremos el mando regulador de FiO2 al
entorno, es necesario establecer controles 1,0, para asegurarnos de que slo administramos
oximtricos continuos para asegurarnos de no heliox; en caso de precisarse oxgeno suplementa-
administrar en ningn momento una mezcla rio, lo administraramos en T en algn punto del
hipxica. En la prctica habitual es ms til circuito del paciente. Alternativamente, se puede
y segura la utilizacin de mezclas de helio y colocar un mezclador en la entrada del aire o del
oxgeno a una concentracin predetermina- oxgeno, de tal modo que podamos conectar simul-
da, en general 80/20 o 70/30, a las que se tneamente ambos gases, antes de su entrada en el
aade oxgeno suplementario en caso de pre- ventilador.
cisarse fracciones de oxgeno inspirado ms En aquellos casos en que regulamos directa-
altas. mente el flujo de gas (modelos tipo Infant Flow),
Existen dos alternativas bsicas de montaje que se aplicarn factores de conversin de flujo para el
permiten adaptar los dispositivos habitualmente dis- caudalmetro de aire/oxgeno: heliox 80%He/
ponibles para realizar VNI, para su utilizacin con 20%O2: x 2,1; heliox 70%He/30%O2: x 1,7; heliox
helio: 60%He/40%O2: x 1,4. Este clculo nos permitir
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108 F. Martinn-Torres
Figura 1. Aparato de VNI BiPAP Vision de Respironics. Adap- Figura 2. Aparato de VNI InfantFlow Advance de EME. Adap-
tacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla tacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla
a travs de la entrada de oxgeno a presin del ventilador. a travs de la entrada de aire a presin del ventilador.
determinar el consumo real de heliox necesario para realizan. En caso de utilizar una modalidad contro-
mantener la presin objetivo. En caso de utilizarse lada por volumen, existen factores de correccin
mezcla de helio y oxgeno con este modelo, e intro- especficos para volmenes corriente y FiO2 para los
ducirlo a travs de la entrada de aire (la opcin pro- ventiladores convencionales ms comunes, que pue-
bablemente ms til) ajustaremos los lmites den consultarse en detalle en otras fuentes (van-
automticos de alarma colocando transitoriamente se referencias).
el regulador de FiO2 al mismo porcentaje que en
la mezcla de heliox empleada, para una vez ajus- Conexin postdilucional: introduccin
tadas, colocarlo de nuevo en 0,21. El motivo de esta del heliox directamente en el circuito del paciente
maniobra es evitar falsas alarmas por la discrepan- El flujo de heliox se introduce despus del ven-
cia entre la posicin del mando del mezclador de tilador, en algn punto de la tubuladura-interfase
oxgeno y la concentracin detectada por el ox- que se conecta al paciente, de forma ideal, lo ms
metro, que ser siempre, como mnimo, la propor- proximalmente posible al paciente. Con este mon-
cin de oxgeno de la mezcla de heliox que taje, el principal determinante en la concentracin
introducimos a travs de la toma de aire. de helio que llega al paciente ser el flujo de helio
La modalidad de VNI con heliox utilizando la administrado. Esta modalidad exige un control exter-
BiPAP Vision ha sido validada en un modelo expe- no oximtrico que garantice la administracin de
rimental. No obstante, cuando utilicemos heliox con una FiO2 adecuada. Por otro lado, los parmetros
este dispositivo, es conveniente no realizar el test registrados por el ventilador no son tampoco fia-
inicial de fuga del orificio espiratorio, lo que para- bles, por lo que puede ser necesario un control neu-
djicamente mejorar el funcionamiento del ven- motacogrfico externo. Esta modalidad es opcional
tilador y la precisin del trigger. Con este mtodo y en la BiPAP Vision, por ejemplo, pero la nica fac-
el regulador de FiO2 en posicin 1,0 se logra entre- tible en otros muchos modelos de VNI comerciales,
gar al paciente concentraciones de heliox superio- que generan la presin tomando aire ambiente:
res al 60%, con un funcionamiento seguro y preciso BiPAP S/T-D30, Knightstar 335 (Mallinckrodt, Plea-
del ventilador. santon, California), Quantum PSV (Respironics, Geor-
Cuando adaptemos un ventilador convencional gia) o Sullivan VPAP II ST (ResMed, California). Esta
para realizar VNI con heliox, es preferible utilizar, en modalidad, al igual que sucede en condiciones nor-
sentido decreciente de preferencia, los ventiladores males cuando se intenta aumentar la FiO2 admi-
Servo 300, Galileo, Galileo Gold y Veolar FT, ya nistrada introduciendo oxgeno en el circuito o la
que son los que menos interferencias presentan en interfase del paciente, tiene la limitacin de no saber
su funcionamiento as como en las mediciones que exactamente qu concentracin administramos de
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110 F. Martinn-Torres
lizacin de adaptaciones a determinados sistemas 9. Jolliet P, Tassaux D, Thouret JM, Chevrolet JC. Beneficial effects
of helium: oxygen versus air:oxygen noninvasive pressure sup-
comerciales de VNI parecen suficientes para poder
port in patients with decompensated chronic obstructive pul-
aplicar con seguridad y eficacia la terapia combina- monary disease. Crit Care Med 1999;27:2422-9.
da de heliox y VNI. La combinacin de heliox y VNI 10. Martinon-Torres F, Crespo Suarez PA, Silvia Barbara C, Castello
establece, al menos tericamente, una nueva opcin Munoz A, Rodriguez Nunez A, Martinon Sanchez JM. Ventila-
de tratamiento y proteccin pulmonar, aunque son cin no invasiva con heliox en lactante con sndrome de dis-
trs respiratorio agudo. An Pediatr (Barc) 2005;62:64-7.
necesarios estudios que permitan evaluar su utilidad
11. Martinn-Torres F, Martinn Snchez JM. Helio: Utilidad e indi-
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Captulo 15
Humidificacin y aerosolterapia en VNI
A. Esquinas, M. Pons
HUMIDIFICACIN Metodologa
Tabla III. Signos de humidificacin/calentamiento inade- Tabla IV. Lugar y porcentaje de partculas que se deposi-
cuados tan segn su tamao
2. Sistemas de nebulizacin piezoelctrico. Este dis- do de eleccin, al igual que ocurre en los pacientes
positivo se basa en la cualidad del cuarzo para con respiracin espontnea.
vibrar cuando es sometido a una corriente elc- Sin embargo, durante la ventilacin mecnica inva-
trica. Estas vibraciones son de alta frecuencia (1- siva y no invasiva existen unos condicionantes que
3 MHz). Las vibraciones se transmiten a una pueden inclinar la balanza hacia la utilizacin de sis-
membrana de plstico que contiene el lquido a temas de nebulizacin (edad, frecuencia respiratoria,
nebulizar. Al transmitirse las vibraciones a este grado de dificultad respiratoria, nivel de conciencia,
lquido, se liberan partculas de ste a una cma- estado gasomtrico, sincronizacin y adaptacin a
ra crendose el aerosol, que es arrastrado desde la VNI, fase de tratamiento con VNI, etc.). De hecho,
la cmara hacia el paciente mediante una corrien- en nios (especialmente los ms pequeos) con pato-
te de aire generada por un ventilador. Existe muy loga aguda y en fases iniciales de la VNI, probable-
poca experiencia en la nebulizacin durante la mente los sistemas de nebulizacin sean los ms
VNI con sistemas ultrasnicos, si bien es la moda- indicados para la realizacin de la terapia inhalatoria.
lidad de nebulizacin que, a priori, menos inter-
ferencias con la VNI debera tener (Fig. 4). Indicaciones en Pediatra
Aunque existe poca bibliografa especfica para
Sistemas de inhalacin el uso de la terapia inhalatoria en VNI en Pediatria,
En los sistemas de inhalacin se producen par- si usamos la informacin existente podramos defi-
tculas de tamao muy pequeo, a flujo presuriza- nir 2 grupos de pacientes en los cuales la utilizacin
do, originados en la solucin y a una dosis fija de la terapia inhalatoria seria fundamental.
dependiendo del dispositivo. Estatus asmtico. En este grupo de pacientes
Son los sistemas ms utilizados en el tratamiento parece obvio que mantener la terapia bronco-
de pacientes estables (sin ventilacin mecnica) y con dilatadora contnua tras aadir la VNI es impres-
un nivel mnimo necesario de capacidad de sincro- cindible para evitar el fracaso respiratorio.
nizacin y cooperacin. Esta utilizacin est funda- Adems en pacientes menos graves se observa
mentada en los estudios de Fuller, aunque se han una mejora del pico flujo espiratorio respecto
publicado trabajos que no demuestran diferencias cl- a la nebulizacin simple
nicas finales con los sistemas de nebulizacin. Fibrosis qustica. Mejora el depsito de frmaco
Los sistemas de inhalacin que utilizan un car- (25%) si la nebulizacin se realiza con VNI pre-
tucho presurizado, denominados inhaladores pre- sin de soporte (PS) igual a 10 cm.
surizados de dosis controlada (MDI) (Fig. 5), son
generadores de partculas heterodispersas, es decir, Metodologa
producen partculas de diferentes tamaos, entre 2 Para llevar a cabo adecuadamente este tipo de tera-
y 4 micras. Estn constituidos por tres elementos: pia debemos seguir una serie de recomendaciones:
1. Un cartucho con capacidad variable que con- 1. Posicin del sistema de inhalacin. Los sistemas de
tiene el medicamento activo en solucin o sus- inhalacin con cmara espaciadora en VNI deben
pensin en un gas propelente y a una presin estar situados en la parte distal del circuito ins-
de entre 3 y 4 atmsferas. piratorio por dos motivos: 1) para reducir la
2. Una vlvula dosificadora que permite liberar en impactacin del frmaco en las paredes de la ms-
cada pulsacin una dosis controlada y reprodu- cara y 2) para poder coordinar el inicio de la ins-
cible del frmaco micronizado. piracin con la administracin del frmaco.
3. Un envase externo de plstico en el que se enca- Los dispositivos de nebulizacin deben ser inter-
ja el cartucho. La presin ejercida sobre el car- calados en el circuito del paciente, prximos a
tucho acciona la vlvula que permite la salida la mascarilla, que habitualmente debe ser facial
del aerosol a travs de un orificio. o buconasal para evitar la prdida de frmaco.
2. Parmetros de ventilacin mecnica no invasiva.
Nebulizacin e inhalacin en VNI Se deben optimizar las presiones inspiratorias
La terapia inhalatoria mediante cartucho presu- (IPAP/PS) y espiratorias (EPAP) que el paciente
rizado en el paciente con VNI puede ser el mto- pueda tolerar con el mximo confort, con el
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Nebulizadores Inhaladores
Ventajas Requiere menor coordinacin Cmodo
Permite altas dosis (incluso continua) Barato
No libera clorofluorocarbono
Desventajas Caro Provoca depsito en la faringe
Desperdicia frmaco Difcil de administrar a dosis altas
No todos los frmacos estn disponibles No todos los frmacos estn disponibles
Requiere una fuente de gas presurizado
Requiere ms tiempo
Mayor riesgo de infecciones
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10. Turner MO, Gafni A, Swan D, Fitzgerald JM. A review and eco- piration to asthmatic patients. Am Rev Resp Dis 1973;108:501-5.
nomic evaluation of bronchodilator delivery methods in hospi- 27. Salcedo Posadas A. Casado Flores J, Serrano A. Asma. En: Urgen-
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11. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernndez C, Macin y cols. Nor- 202-3.
mativas sobre la utilizacin de frmacos inhalados. En normati- 27. Marik PE, Varon J, Fromm R. The management of acute severe
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12. Parkes SN, Bersten AD. Aerosol kinetics and bronchodilatador 28. Mandelberg A. Nebulized 3% hypertonic saline solution treat-
efficacy during continuos positive airway pressure delivered by ment in hospitalized infants with viral bronchiolitis. Chest
face mask. Thorax 1997;52:171-5. 2003;123:481-7.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 119
Captulo 16
Fibrobroncoscopia y VNI
M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez
Figura 1. Mscara facial con orificio terminal y pieza en T. Figura 2. Set CPAP de Vygon.
cficos que facilitan la utilizacin simultnea de ambas racin las peculiaridades basales del nio al que se
tcnicas: aplica la tcnica, fundamentalmente su edad y la exis-
tencia de patologa de base. Actualmente existen adap-
Mscara facial y pieza en T tadores comerciales que facilitan la aplicacin
Utilizaremos una mscara facial con orificio ter- simultnea de ambas tcnicas en pacientes peditri-
minal, a la que se adapta una pieza en T por la que cos.
se introduce el fibrobroncoscopio y se fija con tiras
elsticas (Fig. 1). Se aplica la premedicacin y la
pauta de sedacin rutinaria en la realizacin de la BIBLIOGRAFA
fibrobroncoscopia, se conecta el sistema de VNI con 1. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, Meduri GU. Noninvasive posi-
los parmetros que estaba recibiendo y se aumen- tive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with
ta transitoriamente el aporte de oxgeno segn las BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest 1996;110:724-8.
necesidades del paciente. 2. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. Noninvasive positive-pres-
Cuando se aplique esta modalidad, es reco- sure ventilation vs. conventional oxygen supplementation in
hypoxemic patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Chest
mendable insertar primero el fibrobroncoscopio por
2002;121:1149-54.
el sistema en T y la mascarilla, introducirlo por la
3. Da Conceicao M, Favier JC, Bidallier I, Armanet L, Steiner T, Genco
nariz y asegurarlo en su posicin y, posteriormente, G, et al. Intubation fibroscopique sous ventilation non invasive
colocar la mscara adecuadamente con un siste- avec un masque facial endoscopique. Ann Fr Anesth Reanim
ma de fijacin con tiras elsticas. 2002;21:256-62.
4. Erb T, Hammer J, Rutishauser M, Frei FJ. Fibreoptic bronchos-
Ventilacin con sistema CPAP copy in sedated infants facilitated by an airway endoscopy mask.
Paediatr Anaesth 1999;9:47-52.
En pacientes no ventilados pero inestables y con
5. Goldstein RA, Rohatgi PK, Bergofsky EH, Block ER, Daniele RP,
saturaciones lmite a pesar de aportes altos de ox-
Dantzker DR, et al. Clinical role of bronchoalveolar lavage in
geno, la tcnica se realiza introduciendo el fibro- adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990;142:481-
broncoscopio a travs de un sistema comercial de 6.
CPAP adaptado a la mscara facial (Set CPAP Bous- 6. Maitre B, Jaber S, Maggiore SM, Bergot E, Richard JC, Bakthiari
signac de Vygon) (Fig. 2). H, et al. Continuous positive airway pressure during fiberoptic
bronchoscopy in hypoxemic patients. A randomized double-
blind study using a new device. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1063-7.
CONCLUSIONES
7. Nussbaum E, Zagnoev M. Pediatric fiberoptic bronchoscopy with
La realizacin de fibrobroncoscopia y de VNI, no a laryngeal mask airway. Chest 2001;120:614-6.
slo no son tcnicas incompatibles, sino que pueden 8. Slonim AD, Ognibene FP. Enhancing patient safety for pediatric
ser complementarias. En la seleccin de la va y adap- bronchoscopy: alternatives to conscious sedation. Chest 2001;
tador a aplicar en cada caso, tendremos en conside- 120:341-2.
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Captulo 17
Ventilacin no invasiva neonatal
*Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa
La IPPV-N es preferible usarla de forma sincro- Tabla II. Oxigenacin adecuada en neonatos
nizada como SIPPV-N, aunque los dispositivos actua- Recin nacido pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg
les estn lejos de conseguir una adecuada Saturacin: 88-92%
sincronizacin. Se pueden regular las presiones ins-
Recin nacido a trmino: PaO2: 50-70 mmHg
piratoria y espiratoria, el tiempo inspiratorio y la fre- Saturacin: 92-95 %
cuencia respiratoria segn las necesidades.
Sociedad Espaola de Neonatologa: Grupo Respiratorio Neona-
Habitualmente, la frecuencia empleada variar en
tal 2001.
funcin del tamao y patologa del paciente, la pre-
sin espiratoria se establecer entre 4-6 cmH2O, la
presin inspiratoria al menos 2 cmH2O por encima
de la espiratoria, el tiempo inspiratorio entre 0,4- Se puede evitar la distensin abdominal con una
0,6 segundos, y la FiO2 mnima para conseguir una correcta aplicacin, lo que facilita el confort del
SatO2 adecuada a la edad gestacional y patologa paciente, evitando la deglucin del gas tras realizar
pulmonar (Tabla II). un trabajo respiratorio aumentado.
El confort del paciente es un buen marcador
de que la tcnica est bien aplicada. Los cuida-
CUIDADOS DEL PACIENTE EN VNI dores tienen que tener experiencia suficiente para
El factor determinante del xito es sin lugar a detectar las prdidas de bienestar y solucionar los
dudas una adecuada aplicacin de la tcnica, tenien- problemas que las ocasionen. Es importante inte-
do la enfermera un papel fundamental en estos grar a los propios padres en el cuidado y que cola-
aspectos. Unos ptimos cuidados minimizarn los boren con el fin de minimizar el estrs.
efectos secundarios que esta tcnica pueda oca- Otro aspecto importante es la monitorizacin
sionar. del neonato, principalmente empleando mtodos
Hay que usar la interfase adecuada, del tama- no invasivos. La pulsioximetra, gases transcutne-
o preciso para que mantenga una fijacin correc- os e impedancia torcica son los ms empleados.
ta. La justa presin del dispositivo y su correcta Los registros de impedancia torcica detectarn
ubicacin sobre la nariz darn lugar a un correc- de forma rpida los patrones respiratorios anma-
to sellado y garantizarn una presin constante, los en prematuros de difcil inspeccin directa debi-
evitando fugas y lesiones locales secundarias a la do a los sistemas de incubadoras con altos niveles
mala fijacin. de humidificacin y barreras que evitan contami-
La temperatura del gas y humidificacin son fun- nacin lumnica.
damentales, ya que los altos flujos de gas adminis- La radiologa pulmonar nos aportar informa-
trados provocan trastornos en las secreciones que cin sobre el volumen pulmonar (colapso, sobre-
pueden determinar el fracaso de la tcnica y agra- distensin, etc.) para ajustar de forma ms precisa
vamiento de la enfermedad pulmonar. Suele admi- la presin.
nistrarse el gas inspirado a temperatura de 37C y La elaboracin e instauracin de protocolos
con una humedad relativa del 100% (44 mg/ml a sobre la VNI neonatal en cada unidad es una herra-
37C). mienta que sin duda ayudar al xito de esta tc-
El cuidado de la va area superior, tanto el nica.
correcto posicionamiento de la cabeza como la lim-
pieza de secreciones que pueden llegar a obstruir
las vas respiratorias superiores, evitar el aumento FRACASO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
de la resistencias y consecuentemente el trabajo res- Antes de considerar que ha fracasado hay que
piratorio. tener en cuenta:
La alimentacin de estos pacientes se adminis- Asegurar la correcta posicin de la va area, evi-
tra normalmente mediante sondaje orogstrico, si tando la flexin y rotacin excesiva del cuello
bien, dependiendo de las caractersticas individua- (principalmente en el prematuro extremo).
les, puede realizarse tambin directamente por va Descartar la obstruccin por secreciones de la
oral. interfase y la va area (causa frecuente).
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NNT 6). La CPAP-N reduce la reintubacin si se apli- positive airway pressure in very low birth weight infants follo-
wing extubation. J Perinatol 1999;19:413-418.
ca tras la extubacin a una presin de 5 cmH2O. No
hay evidencia de que a largo plazo haya diferencias 7. Grupo Respiratorio de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal.
entre los distintos sistemas usados en la CPAP-N. Sin
An Esp Pediatr 2001;55:244-250.
embargo, se ha demostrado que, en comparacin
8. Barrington KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal synchro-
con el tubo nico, las piezas binasales reducen la nized intermittent mandatory ventilation compared with conti-
necesidad de reintubacin (RR 0,59; CI 95%: 0,41- nuous positive airway pressure after extubation of very low birth
0,85; NNT 5). weight infants. Pediatrics 2001; 107:638-41.
9. Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V. A prospective ran-
domized, controlled trial comparing synchronized nasal inter-
RECOMENDACIONES mittent positive pressure ventilation versus nasal continuous
positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics
1. La CPAP-N debe ser aplicada de forma precoz
2001;108: 13-7.
en todos los pacientes con riesgo de desarro-
10. Courtney SE, Pyon KH, Saslow JG, Arnold GK, Pandit PB, Habib
llar un SDR, sobre todo en menores de 30
RH. Lung recruitment and breathing pattern during variable ver-
semanas de gestacin que no reciben VM, hasta sus continuous flow nasal continuous positive airway pressure
que su estado clnico pueda ser evaluado con in premature infants: an evaluation of three devices. Pediatrics
precisin (D). 2001;107:304-8.
2. El uso de CPAP-N, conjuntamente con la apli- 11. Mazzella M, Bellini C, Calevo MG, Campone F, Massocco D, Mez-
cacin precoz de surfactante, debe ser consi- zano P, et al. A randomised control study comparing the Infant
derado en casos de SDR para reducir la necesidad Flow Driver with nasal continuous positive airway pressure in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F86-
de aplicar VM (A).
90.
3. Las interfases binasales deben ser preferidas sobre
12. Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Nasal intermittent positive
el tubo naso-farngeo dado que se reduce la
pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive
necesidad de intubacin (C) si la presin apli- airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extuba-
cada es al menos de 6 cmH2O (A). tion En: The Cochrane Library, issue 1, 2003. Oxford:Update
4. Tras la extubacin del prematuro de menos de Software.
1.500 g evita la reintubacin (A). 13. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pres-
En la tabla IV podemos ver los grados de reco- sure sources for administration of nasal continuous positive air-
mendaciones y niveles de evidencia. way pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database
Syst Rev 2008(1):CD002977.
14. Donn SM, Sinha SK. Invasive and noninvasive neonatal mecha-
nical ventilation. Respir Care 2003;48:426-39.
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6. Friedlich P, Lecart C, Posen R, Ramicone E, Chan L, Ramanathan 19. Bancalari E, del Moral T. Continuous positive airway pressure:
R. A randomized trial of nasopharyngeal-synchronised intermit- early, late, or stay with synchronized intermittent mandatory
tent mandatory ventilation versus nasopharyngeal continuous ventilation? J Perinatol 2006;26:S33-S37.
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20. Owen LS, Morley CJ, Davis PG. Neonatal nasal intermittent posi- 23. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr
tive pressure ventilation: What do we know in 2007? Arch Dis SB. Randomised controlled trial of nasal continuous positive air-
Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:414-418. ways pressure (CPAP) in bronchiolitis.Arch Dis Child 2008;93:45-
21. Verder H. Nasal CPAP has become an indispensable part of the 7. Epub 2007 Mar 7.
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Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl Res 2008 (in press).
J Med 2008;358:700-8.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 129
Captulo 18
Indicaciones de la VNI
en patologa peditrica crnica
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
aos ms tarde transitaban hacia la modalidad no habitualmente seguro y tolerado por la mayora de
invasiva. En la actualidad, hay referencias a edad los nios, hay referencia a tasas de fallo entre el 10%
cada vez ms precoz (Fig.1). y ms del 40%. La experiencia del personal invo-
Uno de los problemas importantes a tener en lucrado es muy importante tambin para el xito.
consideracin cuando se inicia la ventilacin muy Los ventiladores de presin negativa se utilizan
precoz es la repercusin de la presin de la mascara cada vez menos porque son de difcil transporte y
en el crecimiento de la estructura sea de la cara del presenta otros problemas como la aparicin frecuente
nio. La cara est en crecimiento y a los cuatro aos de apneas obstructivas durante el sueo. Los venti-
slo el 60% de la estructura de la cara est formada, ladores volumtricos tienen indicaciones precisas, son
siendo la misma muy moldeable. En el nio muy ms voluminosos y son ms difciles de adquirir.
pequeo que duerme muchas horas al da y que no De una manera general, los nios se adaptan muy
se puede dormir sin ventilacin, por ejemplo en el bien a los ventiladores de presin, por lo que son los
SHCC, el riesgo de deformacin es muy grande. ms utilizados. Sin embargo, ocasionalmente pueden
surgir problemas de adaptacin al ventilador.
Se debe comenzar con presiones bajas (3-4 cm
FORMA Y LUGAR DE INICIO H2O) y despus incrementar de acuerdo con la adap-
Si el nio presenta una situacin agudizada, el ini- tacin del paciente. En los casos en que hay sobre
cio de la VNI o transicin de la ventilacin mecnica todo un componente obstructivo intentamos utili-
convencional suele ser efectuada en la unidad de cui- zar la modalidad de presin positiva continua (CPAP).
dados intensivos. En situaciones crnicas o electivas, el Si tras la correccin de la obstruccin aun existe des-
comienzo se realiza en la planta o sala hospitalaria. Algu- aturacin, puede ser necesario recurrir a la moda-
nos autores lo hacen en domicilio, pero con nios eso lidad de presin binivelada (BiPAP). Con alguna
puede constituir un problema. La manera de iniciar la frecuencia los nios toleran mejor la modalidad BiPAP
VNI la primera vez puede ser determinante para la adhe- que la CPAP. Algunos autores, como Teague, empie-
rencia futura. Los pacientes pueden ser admitidos en zan con presin espiratoria (EPAP) de 5-cmH2O e
el hospital por un perodo de 3 a 5 das de modo que inspiratoria (IPAP) de 6-10 cmH2O.
los nios y sus padres se puedan familiarizar con el ven- Presiones espiratorias elevadas pueden revelar-
tilador y los diferentes tipos de mascarilla, se acostum- se necesarias en caso de atelectasia, hipoventilacin
bren a dormir con la mascarilla y la mquina. Se deben asociada con perturbacin de la ventilacin/perfu-
relacionar con los primeros problemas o efectos secun- sin, o un componente de apnea obstructiva.
darios y aprender a lidiar con ellos. En lactantes o en pacientes con ENM, su volu-
En nios muy pequeos (lactantes) se comien- men corriente puede ser muy pequeo (sobreto-
za por colocar la mscara por la noche despus de do durante el sueo REM) y no desencadenar el
que el nio se haya dormido. En los pacientes un trigger del aparato, por lo que en estos casos hay
poco mayores se intenta explicar cada paso del pro- que utilizar siempre frecuencia respiratoria de res-
cedimiento, se intenta ganar su confianza y enton- cate (modalidad espontnea/temporizada).
ces empezar gradualmente a lo largo del da por Con algunas pocas excepciones, la interfase utili-
perodos crecientes. Luego, se hace la transicin para zada para el inicio de la VNI es la interfase nasal. Un
la noche y no se debe demorar mucho tiempo para nmero limitado de modelos estandarizados para
que el nio se sienta mejor rpidamiente y acepte nios pequeos puede hacer su aplicacin difcil en
el procedimiento (esto es ms frecuente con el sn- algunos casos. Puede ser necesario recorrer a inter-
drome de apnea del sueo). Algunas veces es nece- fases modeladas, pero no siempre hay esa posibilidad.
sario utilizar la presin creciente (rampa) para que La pieza bucal ha sido empleada en algunas
la adaptacin sea ms fcil. series peditricas, pero exige mucha colaboracin
Los padres debern comprender cada acto para y piezas bucales simples no pueden ser utilizadas
que se den cuenta del beneficio de la VNI para su para ventilacin nocturna. El soporte ventilatorio
hijo. La elevada motivacin de los padres es de gran nocturno con recurso a una pieza de retencin de
importancia para el xito en los nios, sobretodo si la pieza bucal puede provocar problemas en el
debe ser llevada a cabo en el domicilio. Aunque sea desarrollo de los dientes en nios pequeos.
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amplio: desde el nio que presenta slo perturbacin de la respuesta del msculo dilatador de la faringe,
durante el sueo nREM hasta aqul que tiene tam- debido a lesin del noveno o dcimo nervio craneal.
bin alteracin del sueo REM y durante el perodo Con frecuencia, la descompresin de la fosa pos-
de vigilia. Los sntomas, en general, se manifiestan terior es el primer tratamiento a ser probado, pero
durante el primer ao de vida, y la mayora en los pri- los problemas pueden no quedar resueltos por com-
meros das, pero en los ltimos aos han sido iden- pleto, particularmente si las apneas son obstructi-
tificados algunos casos de manifestacin ms tarda vas, y entonces hay necesidad de recurrir a la VNI.
en la infancia o edad adulta. El trastorno no desapa- Los pacientes con lesin cervical alta, frecuen-
rece con el crecimiento del paciente. temente de origen traumtica, necesitan de apoyo
El tratamiento de estos nios implica un sopor- respiratorio inmediato, si la lesin es por encima de
te ventilatorio durante el sueo y, en los ms afec- C4. Si la lesin es ms baja, pueden tener alguna
tados, durante la vigilia. Algunos aos atrs todos autonoma, pero presentan descompensacin rpi-
los nios eran de inicio traqueotomizados y slo da con cualquier complicacin.
algunos aos ms tarde, si la hipoventilacin era
predominantemente nocturna, se proceda a la tran- Patologa neuromuscular y de la caja torcica
sicin para la VNI. Actualmente, la VNI se utiliza cada La insuficiencia respiratoria es, con frecuencia,
vez ms y la ventilacin mecnica por presin posi- una causa significativa de morbilidad y mortalidad de
tiva ha sido ms utilizada desde los primeros das de las formas aguda y crnica de enfermedad neuro-
vida (Fig. 1). En los nios ms afectados se puede muscular. Existe una gran variabilidad, dependiendo
recurrir al uso de pacemaker diafragmtico duran- de la afeccin causal (Tabla II); as, puede manifes-
te el da, para mayor movilidad del nio, y a la ven- tarse, en presencia de pulmones normales con un
tilacin por presin positiva durante el sueo. grado de hipoxemia y hipercapnia comparable al que
Cualquiera que sea la modalidad empleada, el existe en enfermedades pulmonares extensas. La difi-
objetivo fundamental es evitar que ocurran episo- cultad en la ventilacin surge esencialmente por fallo
dios de hipoxia con la consecuente repercusin car- de la expansin de la caja torcica, constituida por
diopulmonar (hipertensin pulmonar) y cerebral pulmones, parrilla costal y diafragma.
(convulsiones, retraso del desarrollo). El pronstico Desde hace mucho tiempo, son conocidas las com-
de estos pacientes puede ser mejorado si los epi- plicaciones respiratorias frecuentes de ENM, pero la
sodios de hipoxia pueden evitarse. importancia del sueo en su establecimiento slo
Una de las complicaciones que ocurren con estos recientemente fue identificada. Sus manifestaciones
nios es la hipoplasia del macizo central de la cara por son frecuentemente subestimadas y ocurren con mayor
la necesidad de tener la mscara aplicada durante ms frecuencia de lo que son sospechadas. Los msculos
horas por da y desde una edad ms precoz. respiratorios son controlados de una forma diferente
Es una situacin muy rara habiendo pocas cen- por el sistema nervioso central durante el sueo o en
tenas descritas en todo lo mundo. la vigilia, y ese hecho tiene un impacto importante en
La malformacin de Arnold-Chiari es una com- la capacidad de captar el O2 o de liberar el CO2.
pleja deformacin del sistema nervioso central, hueso Las limitaciones impuestas a la bomba respiratoria
y tejidos blandos. En el tipo II hay un estiramiento por las ENM se hacen sentir en el sueo antes de apa-
descendente del tronco cerebral y del cerebelum a recer en la vigilia. La primera anomala respiratoria que
travs del foramen magnum. Esta comnmente aso- ocurre es la fragmentacin en el sueo REM por micro-
ciado a mielomeningocele. despertares, lo que puede ser interpretado como una
El tipo II es el que est ms frecuentemente aso- respuesta de adaptacin para disminuir la duracin del
ciado a problemas respiratorios del sueo. La com- sueo REM y como consecuencia de las desaturacio-
presin del tronco cerebral puede provocar apnea nes, lo que lleva a una privacin de REM (Fig. 5).
central por reduccin de la respuesta a hipercapnia Los efectos de la privacin del sueo se parecen
o por afectar la respuesta perifrica a hipoxia por com- a la reduccin de la funcin del lbulo frontal, y por
presin de los aferentes del noveno par craneal. Apnea eso una prdida de la capacidad de concentracin y
obstructiva del sueo puede resultar de la parlisis alerta, seguida de alteraciones de humor, que en el
del abductor de la cuerda vocal o una disminucin nio se traducen por irritabilidad. La privacin del
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Tabla II. Tipo de compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en pediatra (adapta-
do de Givan DC)
sueo tiene tambin consecuencias respiratorias: la funcin diafragmtica tienen una reserva metabli-
respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est dismi- ca muy pequea.
nuida y hay una reduccin de la funcin del mscu- En todas las ENM puede ocurrir un agravamiento
lo respiratorio. Los msculos dilatadores se tornan secundario al desarrollar escoliosis y en algunas de
menos aptos para estabilizar las vas areas y surgen ellas puede haber un cierto grado de hipoplasia pul-
apneas obstructivas durante el sueo y, por otro lado, monar. Estos fenmenos van a contribuir a la ocu-
la actividad muscular de la pared torcica est redu- rrencia de atelectasias, de infecciones respiratorias
cida favoreciendo la hipoventilacin. La respiracin, repetidas y de la instalacin de una insuficiencia res-
est dependiente de la funcin del diafragma. piratoria a que se siguen todos los problemas ante-
Durante el sueo REM hay problemas especia- riormente mencionados. Esta secuencia de
les cuando la ENM se caracteriza por tener afecta- acontecimientos condiciona la necesidad de ini-
cin diafragmtica. El volumen corriente baja ciar la ventilacin durante el sueo.
marcadamente cuando los msculos accesorios que- El desarrollo de la modalidad de VNI y de la tec-
dan paralizados durante el sueo REM y la respira- nologa ha facilitado el apoyo respiratorio en el domi-
cin est slo dependiente del diafragma. Los cilio, esto ha trado una nueva dimensin al abordaje
lactantes con estos problemas son aun ms vulne- de muchas ENM antes consideradas letales en la glo-
rables porque su pared torcica es altamente com- balidad. Ha venido a contribuir al incremento de la lon-
pliante con volmenes corrientes muy bajos, gevidad de los nios afectos de esta patologa, al mismo
duermen mucho y tienen una mayor proporcin de tiempo con mejora significativa de su calidad de vida.
sueo REM. En lactantes normales, el trabajo dia- La atrofia muscular espinal (AME) es una enfer-
fragmtico normal puede corresponder al 10% de medad congnita autosmica recesiva de las clulas
la tasa metablica basal. Los lactantes con una dis- del asta anterior de la mdula y, con frecuencia, de
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Captulo 19
Metodologa de la ventilacin
no invasiva domiciliaria en nios
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
bio se debe fundamentalmente al gran desarrollo Menor acceso a las secreciones del paciente.
tcnico en respiradores e interfases para VNI. Difcil su uso crnico cuando el paciente nece-
Hay autores que afirman que en jvenes con sita VM ms de 20 horas al da o cuando el
patologa neuromuscular, se puede evitar o retirar paciente tiene dificultades para toser o tragar.
la traqueostoma independientemente del nmero
de horas al da de necesidad de ventilacin; estos Otros modos de VMD
pacientes precisan situacin mental estable, coo-
peracin, funcin de la musculatura bulbar adecuada VNIPN (ventilacin no invasiva
para evitar aspiracin de secreciones que produz- con presin negativa)
can desaturacin por debajo del 95%, pico-flujo de Un "respirador" de presin negativa crea una
tos espontneo o con ayuda manual mayor de 2,7 presin negativa alrededor del trax y/o abdomen,
L/seg, compliance pulmonar que permita una ven- lo que da lugar a la insuflacin pulmonar durante la
tilacin no invasiva con menos de 40 cmH2O de pre- inspiracin, volviendo a la presin ambiental para
sin, no precisan suplemento de oxgeno, producir la espiracin. Su eficacia es menor que la
manteniendo SatO2 >95% con o sin ventilacin, no presin positiva y va a depender de la cantidad de
presentan condiciones fsicas que impidan el uso superficie corporal sometida a presin negativa y de
adecuado de la interfase (mscara nasal y pieza las fugas del sistema.
bucal). La VNIPN se ha utilizado en jvenes y adultos
con patologas neuromusculares, cifoescoliosis, secue-
Ventilacin no invasiva con presin positiva las de tuberculosis y ms recientemente en pacien-
tes con enfermedad pulmonar crnica obstructiva;
Ventajas en nios con necesidad de VM continua general-
Tcnicamente sencilla, fcil de aplicar y de reti- mente no va a ser eficaz. Es una tcnica muy poco
rar. usada en la actualidad, siendo desplazada por la ven-
Los cuidados que precisa el paciente son mucho tilacin no invasiva con presin positiva.
ms sencillos que con traqueostoma, facilitan- Los dispositivos utilizados son los siguientes:
do enormemente el alta a domicilio. A. El pulmn de acero, o tanque, tan usado duran-
Se puede utilizar intermitentemente. te la epidemia de polio; es un cilindro de metal
No invasividad, por tanto ausencia de desven- donde se introduce el paciente, quedando la
tajas y complicaciones derivadas de la tra- cabeza libre. El nio, por tanto, queda inaccesi-
queostoma. ble y no se puede mover.
Con respecto a la ventilacin con presin nega- B. Corazas. Este dispositivo se aplica en la parte
tiva no produce apnea obstructiva, los disposi- anterior del trax y abdomen.
tivos son ms porttiles y el paciente tiene mayor C. Poncho. Fabricado con un material de plstico;
movilidad. se coloca en el tronco, quedando libres el cue-
llo, los brazos y las piernas.
Inconvenientes D. Neumobelt. Envuelve el abdomen.
Incapacidad de adaptacin de algunos pacien-
tes, sobretodo los de menor edad. Ventajas
Dificultad para encontrar interfase adecuada en No invasividad, es decir, evita la traqueostoma,
nios pequeos. lo que la hace atractiva frente a la IPPV.
Incomodidad de la interfase; produce escaras Fcil manejo y corto entrenamiento.
con frecuencia. Si slo se usa durante la noche el paciente est
Mayor posibilidad de ventilacin ineficaz por las libre de aparatos durante el da.
fugas excesivas, asincrona entre el nio y la Menor coste que la IPPV con traqueostoma.
mquina, hipoventilacin persistente u obs- No cubre la cara.
truccin intermitente de la va area.
Desajustes de la interfase al movilizarse el nio, Inconvenientes
que provoca fugas. Ventilacin menos eficaz.
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Inmoviliza al paciente, por lo tanto no va a ser Tabla I. Patologas en pacientes peditricos candidatos a
til cuando la VM se precisa durante muchas VMD con VNI
horas al da. 1. Alteraciones del SNC
El paciente queda inaccesible, impidiendo su Trastornos congnitos y adquiridos del control del
visibilidad; esto va a impedir su adecuada valo- centro respiratorio (hipoventilacin central idiopti-
racin y cuidados. ca o secundaria a tumor, trauma, infeccin)
Algunos dispositivos provocan dolor de espalda Mielomeningocele y Arnold-Chiari
Lesin medular
y hombros por la posicin en supino.
La presin negativa puede producir obstruccin 2. Patologa neuromuscular
de la va respiratoria alta, dando lugar a apnea Atrofia muscular espinal infantil
Hipotonas congnitas
obstructiva; esto es frecuente en nios y ado- Miastenia gravis
lescentes, necesitando en este caso la tra- Parlisis frnica y diafragmtica
queostoma. Miopatas
En pacientes con disfuncin bulbar y problemas Distrofia muscular de Duchenne
deglutorios puede producir broncoaspiracin. Guillain-Barr
Botulismo
Al no haber traqueostoma, la va area no est
asegurada en caso de emergencia. 3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Ventilacin con marcapasos diafragmtico Deformidades de la pared torcica
Es un pequeo dispositivo implantado quirr- 4. Patologa respiratoria
gicamente en el trax o ms recientemente por lapa- Obstruccin de la va area alta:
roscopia, que estimula elctricamente el nervio Sndromes malformativos craneofaciales (Pierre
Robin, Treacher-Colllins, etc.)
frnico, haciendo que se contraiga el diafragma. Se Laringotraqueomalacia
usa en la hipoventilacin central congnita o secun- SAOS
daria y principalmente en la seccin medular. En Alteraciones broncopulmonares:
Espaa existe experiencia con esta tcnica en el Hos- Fibrosis qustica
pital de Parapljicos de Toledo. Secuelas de sndrome de distrs respiratorio agudo
Fibrosis pulmonar
Ventajas 5. Enfermedades metablicas
Movilidad del paciente, ventajas psicolgicas
derivadas de la independencia que produce y la
"ms fisiolgica" respiracin.
5) reducir el coste, y 6) favorecer un adecuado cre-
Inconvenientes cimiento fsico y desarrollo psicosocial, y mejorar la
El marcapasos debe ser implantado y controla- capacidad del nio para desarrollar actividades. En
do en un centro con personal experimentado; VNI los objetivos se especifican como principales
en nios y adolescentes generalmente es nece- (aliviar sntomas y signos, mejorar el intercambio
saria la traqueostoma para evitar la obstruccin gaseoso diurno y nocturno) y secundarios (mejorar
de la va area superior; no dispone de alarmas la calidad del sueo, el estado funcional y la funcin
si deja de funcionar. pulmonar; disminuir los ingresos hospitalarios y pro-
longar la supervivencia).
OBJETIVOS DE LA VMD
Los objetivos de la VMD, de acuerdo con lo INDICACIONES
publicado por el American College of Chest Physi- Un paciente con IRC dependiente de ventilacin
cians, son: 1) alargar y mejorar la calidad de vida; mecnica no invasiva es candidato a VMD.
2) proporcionar un ambiente que incremente el Patologa de base que produce IRC (Tabla I).
potencial de cada individuo; 3) reducir la morbili- Criterios clnicos. Cuando la VNI se inicia con
dad; 4) mejorar las condiciones fsicas y psquicas; una reagudizacin, el nio precisa estabilidad mdi-
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Tabla II. Criterios clnicos para indicar VMD electiva yatrogenismo, deprivacin afectiva, alteraciones
del esquema del sueo, falta de estmulos posi-
IRC estable o lentamente progresiva
1. Sntomas de hipoventilacin o alteracin del sueo (cefa- tivos, ambiente hostil, ausencia de contacto con
lea matutina, sueo intranquilo, pesadillas, hipersom- otros nios y de otros miembros de la familia,
nolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos escolarizacin nula o inadecuada).
o del comportamiento, malnutricin, infecciones res- Aumenta la disponibilidad de camas de UCIP
piratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale [mani- (en ocasiones puede ser elevado el nmero de
festacin tarda])
camas que ocupan los pacientes crnicos ) y dis-
2. Alteraciones gasomtricas: minuye el coste econmico.
PaCO2 >45-50 mmHg en vigilia
Hipoventilacin nocturna (SatO2 < 88% durante ms
de 5 minutos consecutivos)
INCONVENIENTES
3. Alteracin de la funcin pulmonar grave CVF<20% del Para la familia:
valor terico (<50% en patologas rpidamente pro-
Estrs y miedo en la familia por la alta respon-
gresivas).
sabilidad que asumen; inevitables en las prime-
4. Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respi- ras semanas despus del alta, disminuyen con
ratorias
el tiempo hasta encontrarse confortables.
5. No hay contraindicaciones para VNI (dificultad impor- Cambio de determinados hbitos, adaptacin a
tante para tragar, para drenar las secreciones, grave difi- la nueva situacin.
cultad para toser con aspiracin crnica, no
Puede producir un gasto adicional.
colaboracin)
Cuando la VMD es prolongada puede aparecer
6. La hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un ade- cansancio, rechazo o valoracin negativa de la
cuado tratamiento enrgico con fisioterapia, broncodi-
situacin.
latadores (si hay enfermedad pulmonar), antibiticos y
soporte nutricional
RIESGOS
El riesgo ms importante de la VMD es el fallo
ca y la infeccin debe estar controlada previo al del respirador (falta de luz, avera) cuando est
alta. En otros casos, el nio con IRC ingresa para conectado al nio dormido; si la VNI es una terapia
iniciar VNI como terapia electiva; aunque no hay de soporte vital, la desconexin del respirador inad-
criterios clnicos consensuados para iniciar VNI vertida puede producir hipoxia grave con falleci-
en pediatra, se exponen los de adultos adaptados miento del nio o encefalopata hipxica-isqumica.
(Tabla II). La monitorizacin con pulsioxmetro permite una
Criterios familiares. Los padres y el paciente, si deteccin precoz.
tiene suficiente madurez, deben estar plenamen-
te informados del diagnstico y pronstico de la
enfermedad; ventajas, inconvenientes y riesgos APARATOS
de la VMD para asumir la responsabilidad del cui-
dado en casa. El nio, si es mayor, debe estar moti- Respiradores
vado, colaborar y comprender los objetivos de la En otro captulo se comentan extensamente;
terapia. destacar que deben ser sencillos, poco pesados y
con alarmas; se deben preferir con batera interna,
para evitar la desactivacin del aparato en corte
VENTAJAS de luz y posibilitar la conexin al paciente durante
Favorece el desarrollo fsico, psquico, intelec- el traslado al hospital por una reagudizacin respi-
tual y social del nio. ratoria; en los pacientes con muchas horas de ven-
Facilita la vida familiar. tilacin mecnica al da, la batera interna es
Evita los efectos secundarios de la hospitaliza- indispensable, adems de poderse conectar a bate-
cin prolongada (infecciones nosocomiales, ra externa y adaptarse a la silla de ruedas (Fig. 1).
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Figura 2. Pulsioxmetro.
Pulsioxmetro
Debe ser sencillo, fiable, con alarmas acsticas,
funcionar con batera y ser fcilmente transporta-
ble. Puede sustituir o complementar a los monito-
res cardiorrespiratorios (Fig. 2).
Aspirador de secreciones
Pueden funcionar conectados a la red, por bate-
ra o con pedal. Deben ser sencillos de manejar y Figura 3. Aspirador de secreciones porttil.
con presin de aspiracin regulable. La aspiracin
tambin se puede llevar a cabo con sistemas manua-
les (jeringa, pera succionadora, aspirador manual).
Puede ser necesario en pacientes neuromusculares escaras pueden constituir un problema importan-
con VNI (Fig. 3). te que obligan a suspender la VNI temporalmente;
los modelos de interfases que evitan la presin sobre
Tos asistida el puente nasal son los recomendados en estos casos;
Dispositivos que favorecen la expulsin de las entre ellos tenemos el modelo Simplicity (Respiro-
secreciones por parte del paciente; son muy tiles nics) y las almohadillas nasales (Circuito Adams,
en los pacientes neuromusculares (Fig. 4). Breeze de Puritan Bennett, o de Respironics) (ver
figuras en el captulo correspondiente).
Mascarillas o interfases En pacientes neuromusculares que precisan ven-
Ya comentados en otro captulo; generalmen- tilacin diurna pueden combinar la interfase nasal
te en domicilio se utilizan las mascarillas nasales; las con las piezas bucales (Fig. 5).
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Humidificacin
No es obligada pero s recomendable. Se valo-
rar en cada paciente, segn patologas, cantidad
de secreciones, edad, etc. Puede aumentar la resis-
tencia del circuito e interferir con la sincrona del
nio y el respirador.
Figura 6. Mochila de oxgeno lquido.
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a domicilio puede propor-
cionarse sola o en pacientes VMD dependientes. Se 2. Oxgeno lquido. El O2 se almacena en un tan-
puede administrar a travs de la traqueostoma, que en estado lquido a -183C, y de aqu,
cnulas nasales o mascarilla. mediante una sencilla maniobra, se traspasa a
una pequea mochila recargable y fcilmente
Indicaciones transportable por su peso y su tamao; este sis-
La oxigenoterapia prolongada en pediatra est tema proporciona gran autonoma y movilidad
indicada en una o ms de las situaciones siguientes: por lo que es el ms utilizado en oxigenotera-
PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente. pia a domicilio en pediatra (Fig. 6). Debemos
Pulsioximetra durante el sueo con desatura- saber que la mochila se descarga en 8 horas aun-
ciones por debajo del 90%. Presencia de hiper- que no la estemos usando.
tensin pulmonar y/o hipertrofia cardiaca 3. Concentradores de oxgeno. Estos dispositivos
derecha y/o policitemia, secundarias a hipoxe- toman el aire del ambiente y concentran el O2,
mia crnica. por lo que no precisan recargarse, a diferencia de
los anteriores; proporcionan un flujo mximo de
Fuentes de oxgeno a domicilio 4 L/m y funcionan conectados a la red elctrica
1. Oxgeno comprimido. El gas se almacena en la o con batera, suponiendo un gasto adicional. Se
clsica bala o bombona; hay disponibles dos utilizan en pacientes con bajas necesidades de
tamaos, pero an la pequea resulta pesada, O2, sin necesidad (durante el sueo) o capacidad
dificultando su movilidad. de movilidad y en terapia domiciliaria.
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PREPARACIN DEL ALTA A DOMICILIO Tabla III. Equipamiento necesario para el alta
en sus hijos confluyen la cronicidad y la necesidad favorecer el desarrollo pulmonar y evitar la malnu-
de cuidados continuos especializados. La tarea que tricin, porque sta disminuye la fuerza de los ms-
los padres asumen puede agotarles, por ello nece- culos respiratorios. Pueden necesitar apoyo
sitan apoyo mantenido y recursos por parte de pro- nutricional a travs de gastrostoma o por sonda
fesionales e instituciones. nasogstrica.
En Estados Unidos es habitual que enfermeras o
cuidadores expertos asistan a los nios en su domi- Desarrollo psicomotor
cilio de 16 a 24 horas al da (supone el 60-75 % del Muchos de los nios tienen discapacidades en
gasto de la VMD). Esto facilita la VMD y permite a su desarrollo motor (fino y grueso) y psquico, y pre-
los padres desarrollar su actividad laboral. sentan alteraciones cognitivas. Esto es debido a ml-
En Espaa, el Sistema Sanitario Pblico todava tiples factores, como son la enfermedad de base y
no contempla la disponibilidad de personal o fon- los procesos intercurrentes. Es fundamental la labor
dos para cuidar a estos nios en casa, aunque con de los rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas
la puesta en marcha de la Ley de Dependencia podr ocupacionales y logopedas. La fisioterapia respira-
ser factible. Actualmente algunas asociaciones de toria, sobretodo maniobras favorecedoras de la tos,
profesionales destinan fondos para hijos con nece- es clave para evitar las infecciones y el deterioro
sidades mdicas especiales; por otro lado, los lesio- de la funcin respiratoria. En algunos casos ser nece-
nados medulares por accidentes de trfico reciben sario acoplar una batera al respirador y ste a la silla
indemnizaciones de las compaas aseguradoras de ruedas.
para financiar a sus cuidadores.
En la mayora de los casos la familia es la encar-
gada de los cuidados; se debe intentar que perso- BIBLIOGRAFA
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Captulo 20
A pesar de los avances significativos en el mane- del fisioterapeuta respirando profundamente, tosien-
jo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados do y realizando ejercicios activos.
Intensivos Peditricos, la mayora de estos estan vin- En los ltimos aos, nuevas y ms avanzadas tec-
culados al uso de ventilacin convencional y estra- nologas se han desarrollado para ser ms confor-
tegias de destete para el paciente intubado. tables y efectivas para la mayora de los pacientes.
Este captulo revisa el papel de la fisioterapia res- El drenaje postural con percusin manual y vibra-
piratoria en el campo de la VNI, describiendo las cin, ha sido substituido en gran parte del mundo,
tcnicas ms importantes para obtener xito con la por tcnicas ms efectivas, como el ciclado activo
VNI en nios. de la respiracin, drenaje autgeno, R-C Cornet,
Las intervenciones en Fisioterapia respiratoria Flutter, mscara de presin espiratoria positiva, osci-
deben ser evaluadas usando diferentes variables fina- lacin de la pared torcica de alta frecuencia, ven-
les, como la medicin del transporte del moco bron- tilacin intrapulmonar percusiva y la
quial, la medicin de las secreciones expectoradas, insuflacin-exsuflacin mecnica. El soporte de la
la funcin pulmonar, el uso de medicacin , la fre- medicina basada en la evidencia es variable, confu-
cuencia de exacerbaciones agudas y la calidad de sa y a veces conflictiva en relacin a la indicacin
vida. clnica de cada tcnica. Este hecho puede ser debi-
do a las diferencias de intensidad, frecuencia y dura-
cin entre los fisioterapeutas en diferentes sitios del
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN mundo, y ha cambiado durante los aos.
Al igual que en pacientes adultos, los objetivos La eliminacin efectiva de secreciones y otros
de la intervencin son mantener la distensibilidad detritus es uno de los factores ms importantes
pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma que permite el uso exitoso del soporte ventilato-
permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough rio agudo y crnico (no invasivo e invasivo) tanto
flow) para el manejo adecuado de las secreciones para pacientes con fallo ventilatorio como por
broncopulmonares. Adems, debido a las dificulta- intercambio de oxgeno deficiente. En los pacien-
des para colaborar en los nios muy pequeos, los tes dependientes de ventilador, los objetivos de la
episodios de fallo respiratorio agudo deben ser mane- intervencin son mantener la compliance pulmo-
jados con mtodos correctos, para que el nio pueda nar, una ventilacin alveolar normal en todo
alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no momento y maximizar los flujos de tos para obte-
es un problema. Cuando los nios son mayores son ner un adecuado drenaje de las secreciones bron-
capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo quiales.
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la fuerza de retraccin del parnquima pulmonar; ous-timed con una frecuencia ligeramente superior
El cierre gltico facilita la distribucin de aire a las a la frecuencia espontnea del paciente. En gene-
reas ms perifricas del pulmn incrementando la ral, 25-30 para lactantes, 15-20 para escolares y 10-
presin intratorcica. 12 para adolescentes.
El desarrollo pulmonar extrnseco est claramente En general, se utiliza BiPAP nasal con poca pre-
interrelacionado con el desarrollo musculoesque- sin en nios de cualquier edad con apneas obs-
ltico y motor del tronco. Por tanto ser importan- tructivas o insuficiencia respiratoria primaria y
te la valoracin inicial del rango funcional de distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sus-
movilidad del tronco. Esto va a requerir la elonga- tituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe
cin de los msculos pectoral, esternocleidomas- durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de
toideo, trapecio superior y rectos abdominales. La EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con
movilizacin manual de la caja torcica ser tam- EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento
bin necesaria para intentar maximizar la movilidad de aire. No se suele precisar EPAP en nios con tras-
del trax. Conseguir el estmulo propioceptivo de tornos ventilatorios primarios y distensibilidad nor-
la escpula en la parte posterior del trax ayudar mal del pulmn, aunque los nuevos respiradores
a reforzar la extensin torcica activa y la expansin administran una EPAP mnima de 4 cmH2O para pre-
anterior del trax. venir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es
beneficiosa en nios mayores con AME tipo I.
Mantenimiento de la ventilacin alveolar
Durante la ltima dcada, la VNI est siendo Drenaje optimizado
usada cada vez ms para proporcionar apoyo ven- de las secreciones respiratorias
tilatorio a varios grupos de nios. Al formar parte En los nios que son capaces de toser adecua-
de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta res- damente para eliminar las secreciones, se utilizan
piratorio juega un papel importante en el manteni- como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda
miento de una ventilacin alveolar adecuada, a la tos. La percusin torcica con drenaje postural
participando activamente en los diferentes pasos de puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas
la implementacin de la VNI en el nio. pero produce cadas en la saturacin de oxgeno y
La justificacin del soporte respiratorio es, en da lugar a aumento del trabajo respiratorio que
muchos casos, tpicamente enfermedades neuro- puede llevar a la fatiga de los msculos respirato-
musculares asociadas a retencin de dixido de car- rios. Estos problemas pueden resolverse, al menos
bono, sustituir a los msculos respiratorios y a la en los pacientes con fibrosis qustica, con el uso de
bomba respiratoria, especialmente durante el sueo. PIP + PEEP va nasal. En un estudio de 16 pacien-
La VNI est basada en la aplicacin cclica de pre- tes con fibrosis qustica, de edades entre 13 y 14
sin positiva (o volumen) a travs de las vas are- aos, que realizaban maniobras espiratorias forza-
as. Estudios previos han utilizado respiradores das, la frecuencia respiratoria era significativamen-
ciclados por volumen, pero estudios ms recientes te menor, y los volmenes corrientes, presin
han referido el uso de ventiladores ciclados por pre- inspiratoria y espiratoria mxima y saturacin de ox-
sin en nios. La seleccin del respirador en los nios geno, significativamente mayores durante las sesio-
depende de la edad, su capacidad vital, grado de nes en las que se utilizaba PIP + PEEP va nasal.
afectacin del intercambio gaseoso, tamao y mobi- Adems, 14 pacientes referan menor fatiga y 10
lidad del paciente, y su grado de colaboracin. La pacientes de 16 mostraban mayor facilidad para
capacidad de activar el trigger inspiratorio es limi- expectorar con PIP + PEEP va nasal.
tado en los nios pequeos y/o dbiles, en estos Mientras que en las vas respiratorias del adulto
resulta muy importante el ajuste de la frecuencia un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca
respiratoria. El ejemplo tpico es el lactante extuba- mediante peak flow meter parece ser el nivel crti-
do a un CPAP nasal. co para una tos efectiva, todava no se ha determi-
Para facilitar la sincrona paciente-ventilador en nado el nivel crtico efectivo para los nios. Sin
los pacientes incapaces de activar el trigger algunos embargo, quizs en nios pequeos la tos sea efec-
autores recomiendan usar la modalidad spontane- tiva con flujos ms pequeos.
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guna medicacin, se pueden usar tratamientos con mente, a la vez que un golpe abdominal de un modo
aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y manual, para hacer coincidir la insuflacin y exsu-
facilitar su expulsin. flacin con una inspiracin y espiracin del lactan-
La programacin suele ser difcil para cuida- te. La asistencia manual a la tos debe ser evitada
dores no profesionales, tanto en el paciente agudo durante la hora y media posterior a una comida; si
como el crnico. Sin embargo , es casi imposible se precisara se podra realizar solamente I-E M o
manejar nios con patologa neuromuscular avan- golpe abdominal suave. Aunque I-E M podra ser de
zada sin traqueostoma a menos que su familia y utilidad en un lactante que respira y llora, cuando
sus cuidadores puedan suministrar todos los cui- el nio no coopera es ms efectivo su uso va trans-
dados durante infecciones respiratorias de la va largea o va traqueostoma con el baln del tubo
superior. Es por tanto inadecuado que la familia sea inflado.
instruida en el momento del alta y el personal sani- Adems de la posicin estndar de las manos
tario asuma todos los cuidados durante el ingreso. para administrar los golpes abdominales, se pueden
Siempre que la familia disponga de tiempo y moti- utilizar otras posiciones para movilizar regiones espe-
vacin para usar I-EM junto con compresiones cficas del pulmn. De la misma manera, se pueden
abdominales , incluso a veces cada 15 minutos, y utilizar los golpes torcicos para reforzar zonas espe-
use la pulsioximetria como control para mantener cficas de las paredes anterior y posterior del trax.
la saturacin normal (sin suplemento de oxgeno), Se han publicado guas que muestran las posiciones
no debemos dejar que el personal sanitario lo haga de las manos y las tcnicas de percusin (Fig. 3).
en su lugar. Cuando se usan a travs de interfases oral-nasal,
Los cuidadores administran diariamente la pre- se programan con presiones iniciales de +20 a 20
sin positiva de I-E M en coordinacin con el movi- cmH2O aumentando de forma rpida segn la tole-
miento del diafragma (protrusin abdominal) a rancia hasta niveles mucho ms efectivos de +40 a
travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y 40 cmH2O. La mxima eficacia de la I-EM se con-
30 meses de edad, para permitir una expansin pul- sigue con presiones de 40 y -40 como se ha demos-
monar mxima y acostumbrar a los nios a la tc- trado en modelos experimentales, y tambin en
nica, de forma que puedan utilizarla de forma adultos y poblacin peditrica. Aunque esas pre-
efectiva durante las infecciones respiratorias. La uti- siones son adecuadas para la mayora de pacientes,
lizacin de I-E M a travs de la va area superior valores superiores son necesarios en pacientes con
puede ser eficaz en nios tan pequeos como de compliancia disminuida (obesidad o escoliosis) o
hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pue- resistencias incrementadas. Cuando se usan tubos
den permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar peditricos endotraqueales, se necesita con fre-
la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los cuencia una subida de 4 o ms segundos impor-
nios son capaces de cooperar y toser coordina- tante en flujos y presiones para la insuflacin
damente con I-E M. pulmonar y el consiguiente vaciado. Presiones por
Los nios muy pequeos para colaborar con la encima de 40 cmH2O suelen ser necesarias para con-
tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que seguir el objetivo clnico de un llenado y vaciado
no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro pulmonar completo en 2-4 segundos. Incluso la
d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son mxima asistencia disponible con el Cough-AssistTM
hospitalizados y normalmente intubados para asis- puede ser insuficiente para lograr un flujo eficaz a
tencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A travs de los tubos endotraqueales peditricos.
menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla Aunque no se dispone de series amplias sobre
infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e el uso de la I-E M en nios pequeos, algunos estu-
intubado, hasta que se hace mayor y puede coo- dios refieren que el uso de I-E M permiti la extu-
perar con su propia tos a eliminar las secreciones. bacin mantenida de nios con enfermedades
Cuando se necesita expulsar las secreciones res- neuromusculares tras anestesia general a pesar de
piratorias en nios muy pequeos que no cooperan su incapacidad para respirar espontneamente, y
con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase posteriormente manejarlos con VNI con PPI. Tam-
oronasal con una exsuflacin programada manual- bin permiti evitar la intubacin o extubar rpi-
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Figura 4. Nio de 3 aos con atrofia muscular espinal tipo II, Figura 5. Uso de Cough-Assist con mscara facial.
tratado con vibracin por presin oscilatoria bajo una con-
cha torcica para ayudar a la eliminacin de secreciones.
damente a pacientes con fallos ventilatorios agudos rapia respiratoria se han mostrado muy tiles, espe-
y muchas secreciones respiratorias por infecciones cialmente en la prevencin de complicaciones pul-
pulmonares. La I-E M usada en un protocolo con- monares en lactantes con acumulacin de
junto con tos asistida de forma manual, monitori- secreciones bronquiales. Los principios generales de
zacin de oximetra y uso domiciliario de VNI con la fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser apli-
PPI se mostr eficaz para disminuir las hospitaliza- cados en los nios.
ciones, las complicaciones respiratorias y la morta- La movilizacin de secreciones respiratorias
lidad en nios con enfermedades neuromusculares. puede ser facilitada con la utilizacin de tcnicas res-
Puede no ser eficaz si el nio no colabora mante- piratorias especiales, vibracin torcica manual o
niendo abierta la va area, si existe una obstruccin mecnica, movimiento de una columna de aire y
permanente de la va area superior o si los mscu- drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida. El
los de la va area no se pueden relajar lo suficiente objetivo es transportar el moco desde las vas are-
para permitir un flujo de 160 L/min. as perifricas hasta las centrales, desde las que puede
I-EM es muy efectiva en la resolucin del fallo ser eliminado ms fcilmente. La fuerza de la gra-
respiratorio agudo en pacientes neuromusculares, vedad facilita el transporte de moco cuando los bron-
pero raramente es necesaria en pacientes estables quios se posicionan verticalmente. El drenaje postural
con funcin bulbar intacta que puedan acumular es la facilitacin del drenaje de la va area posi-
aire hasta mximos volmenes y mantener la glo- cionando al paciente en posiciones gravitatorias favo-
tis cerrada con las altas presiones ejercidas duran- rables. El conocimiento de la anatoma del rbol
te la compresin abdominal. traqueobronquial es vital para un tratamiento efec-
Sin embargo, incluso en los pacientes estables tivo. Cada lbulo debe ser alineado para que la gra-
puede ser aconsejable usarlo de rutina para estar vedad conduzca las secreciones a las vas areas
entrenados de forma que puedan utilizarlo de forma superiores. Es ms efectivo para cantidades impor-
efectiva cuando lo necesitan, durante las infeccio- tantes de moco con baja viscosidad. Se han des-
nes respiratorias de va altas (que es cunado real- crito nueve posiciones posturales para drenaje de
mente lo necesitan). los grandes bronquios. La localizacin del moco en
la va area es esencial. El objetivo es mantener el
bronquio con las secreciones drenando durante un
TCNICAS DE FISIOTERAPIA TORCICA tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para
Las medidas para prevenir la retencin de las permitir el drenaje total. El tiempo necesario depen-
secreciones respiratorias incluyen el uso de medi- de de la cantidad de moco y su viscosidad y adhe-
cacin para reducir la hipersecrecin de moco o para sin a la pared bronquial. Esta intervencin es ms
fluidificar las secreciones facilitando su movilizacin. efectiva cuando se complementa con movilizacio-
Para ayudar a este objetivo, las tcnicas de fisiote- nes manuales del trax, vibraciones y ejercicios res-
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piratorios. Las desventajas son que el drenaje pos- ID). Pueden administrar medicacin en aerosol mien-
tural necesita mucho tiempo y puede necesitar una tras proporcionan ventilacin intrapulmonar por
cama o camilla especiales. percusin; es decir, se administran al pulmn peque-
La vibracin es una contraccin mantenida de as insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de
las extremidades superiores de un cuidador para 2-7 Hz.
generar una fuerza vibratoria que se transmite a tra- Esta tcnica se ha demostrado tan efectiva como
vs del trax sobre un segmento pulmonar. La vibra- la fisioterapia torcica standard para el drenaje de
cin se aplica durante la exhalacin junto con una secreciones en pacientes con sobrecarga de secre-
compresin suave del trax. Se cree que la vibra- ciones de diferentes etiologas, como la FQ, exa-
cin aumenta el transporte mucociliar de las reas cerbaciones agudas de enfermedad pulmonar
pulmonares perifricas a las vas areas de mayor obstructiva crnica y Distrofia de Duchenne.
calibre. Dado que la vibracin se usa al mismo tiem- IPV se puede administrar a travs de una pieza
po que el drenaje postural y la percusin, muchos bucal, una mscara facial y tambin a travs del tubo
estudios no separan el efecto de una tcnica res- endotraquea lo la cnula de traqueostoma. Los efec-
pecto a las otras. La vibracin puede aplicarse sobre tos principales de la tcnica son reducir la viscosi-
trax y abdomen con un mtodo de presin rpi- dad de las secreciones, promover reclutamiento
damente oscilante (VestTM, thAIRapy vest, American pulmonar ,mejorar el intercambio de gases, realizar
Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rpi- un masaje vascular y proteger la va area con-
do de presiones bajo una concha torcica (Hayek tra el barotrauma. La principal contraindicacin es
oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stam- la presencia de hemorragia pulmonar difusa con
ford, CT) (Fig. 4) o utilizando vibradores torcicos. inestabilidad hemodinmica. Son contraindicacio-
La vibracin se puede aplicar durante todo el ciclo nes relativas, hemoptisis reciente, embolismo pul-
respiratorio o solamente durante la espiracin. monar, enfisema subcutneo, fstula broncopleural,
HFCWO puede actuar como un mucoltico fsi- ciruga esofgica, anestesia espinal o lesin medu-
co, reduciendo tanto la spinability como la vis- lar aguda, portador de marcapasos intravascular o
coelasticidad del moco facilitando el drenaje con la subcutneo, elevacin de la presin intracraneal,
tos. Esta tcnica ha demostrado eficacia en pacien- hipertensin no controlada, sospecha o confirma-
tes con enfermedades con hipersecrecin de moco cin de tuberculosis pulmonar, broncoespasmo,
pero funcin muscular preservada como la fibrosis empiema, derrame pleural importante y edema
qustica (FQ).(92). HFCWO es un dispositivo exter- agudo de pulmn.
no respiratorio no invasivo capaz de mobilizar secre- Las contraindicaciones para la oscilacin de alta
ciones desde las pequeas vas areas perifricas y frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello que no
mejorar la reologa del moco en pacientes con FQ, se han estabilizado, lesiones en la pared torcica,
siendo una modalidad importante dentor de las tc- hemorragia activa con inestabilidad hemodinmi-
nicas de drenaje de secreciones de la va area en ca, trastornos cardiovasculares y enfermedad pul-
este grupo de pacientes. monar intrnseca.
La vibracin mecnica se usa con frecuencias Otro mtodo para promover la eliminacin de
por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayo- secreciones es utilizar respiracin con presin positi-
res solamente pueden ser aplicadas en la boca con va espiratoria (PPE). La PPE crea una presin retr-
ventilacin con presin positiva de alta frecuencia grada que mantiene abiertas las vas areas durante
o ventilacin con un sistema jet. Un oscilador de la espiracin y favorece la ventilacin colateral, per-
columna de aire basado en la ventilacin jet de alta mitiendo llegar a la presin ms all de la obstruc-
frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation cin. Este mtodo previene el colapso de las vas
(Exeter, UK). Este aparato manual produce oscila- areas, lo que facilita el movimiento de secreciones
ciones con un seno de ola de 30 ml a travs de una de las vas respiratorias ms distales a las ms proxi-
pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire males. La aplicacin de la PPE se basa en la hiptesis
de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percus- de que el moco de las vas areas perifricas se mueve
sive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Span- de forma ms eficaz con la tos o las espiraciones for-
ker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint, zadas si la presin alveolar y el volumen detrs del
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moco estn aumentados. Una mascarilla o pieza bucal Muchos de los nios de la UCIP son intubados debi-
proporciona una resistencia controlada (10 a 20 do a una enfermedad aguda. Un buen protocolo
cmH2O) a la espiracin requiriendo una espiracin de extubacin se basa en el logro de los objetivos
ligeramente activa; el volumen corriente de la ins- descritos en este captulo. Tras la extubacin, las
piracin no se modifica. La PPE aumenta el gradien- secreciones respiratorias deben ser eliminadas con
te de presin entre los alveolos abiertos y cerrados, ayuda de alguna combinacin de tcnicas de fisio-
permitiendo mantener todos los alveolos abiertos. terapia durante algunos das hasta que la va area
Tambin aumenta la capacidad residual funcional est limpia en la auscultacin. La familia debe con-
(CRF) reduciendo las resistencias en las vas areas tinuar con el manejo de las secreciones respirato-
pequeas y colaterales. Al tratarse de una maniobra rias siendo entrenada en el uso de I-E M y
voluntaria, la PPE requiere de la colaboracin del nio, resucitacin respiratoria, incluyendo resucitacin
por lo que es muy difcil su aplicacin en nios muy manual y soporte ventilatorio bsico. La familia
pequeos; sin embargo es posible coordinar la espi- necesita este entrenamiento para evitar futuras hos-
racin a travs de la PPE con los nios llorando. pitalizaciones y para reanimar a nios susceptibles
Una forma de PPE intermitente se administra con a realizar bradicardias o paradas respiratorias sbi-
un aparato denominado FlutterTM. El paciente espira tas por obstruccin con tapones de moco o fatiga.
a travs de un pequeo tubo, que proporciona PPE, La transmisin de sonidos desde la garganta y las
oscilacin de la va area (con frecuencias entre 6 y secreciones farngeas no son motivo para iniciar
20 Hz) y frecuencias de flujo espiratorio acelerado fisioterapia respiratoria. Se debe mantener la ruti-
para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera. na de la VNI nasal nocturna y las insuflaciones for-
El efecto de movilizacin del moco se cree que se zadas durante el da. El paciente tendr el alta para
debe tanto al ensanchamiento de las vas areas al su domicilio tanto si puede como si no puede res-
aumentar la presin espiratoria como a las oscilacio- pirar de forma autnoma. Si existe un buen mane-
nes del flujo producidas por el baln que oscila den- jo de las secreciones respiratorias y expansin
tro del aparato. Se necesitan estudios cuidadosamente pulmonar asociadas a una buena ventilacin pul-
controlados antes de recomendar esta tcnica. monar, la mayor parte de los nios estarn sin res-
Otro dispositivo que funciona con los mismos prin- pirador todo el tiempo, o precisarn solamente el
cipios fisiolgicos del dispositivo Flutter es el RC Cor- ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas des-
net. Este dispositivo es un tubo de plstico curvo que pus del alta hospitalaria.
contiene una vlvula (sin ltex). Durante la espiracin En resumen, la VNI es una tcnica muy eficaz en
a travs del Cornet, una presin postiva espiratoria y el manejo respiratorio de los nios; sin embargo, en
una oscilacin vibratoria del aire se genera en al va muchos casos las secreciones excesivas hacen que
area. Se puede utilizar en cualquier posicin, dado la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta res-
que es independiente de las fuerzas gravitacionales. El piratorio en estos casos es crucial y debe estar basa-
flujo, presin y frecuencia de las oscilaciones puede ser do en los objetivos e intervenciones descritos en este
ajustada a cada paciente. Al igual que con el flutter, las captulo para permitir un tratamiento eficaz mien-
secreciones mobilizadas a las vas areas centrales son tras el nio est hospitalizado, y prevenir las hos-
eliminadas por la tos o huffing. pitalizaciones cuando el nio est en su domicilio,
donde los miembros de la familia deben estar entre-
nados para proporcionar tratamientos y mantener
RESUMEN la consecucin de los objetivos, y por tanto opti-
La mayor parte de las intervenciones de fisio- mizar el potencial de la rehabilitacin pulmonar
terapia en nios ventilados tienen lugar en el hos- en sus nios.
pital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde
existen mltiples indicaciones para la utilizacin de BIBLIOGRAFA
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Captulo 21
Organizacin asistencial, control de
calidad y formacin clnica en VNI
peditrica en el paciente agudo
T. Gili, A. Medina, M. Pons
Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo 163
material, las actividades formativas y fomentar que precisan ser intubados. Debemos medir tam-
el espritu del trabajo en equipo con el personal bin variables secundarias como la estancia media
mdico. de los pacientes respondedores frente a aquellos
El equipo de auxiliares clnicos colaborar con que inicialmente recibieron soporte ventilatorio con-
la enfermera en los cuidados del enfermo. vencional (a igualdad de edad, patologa, grado de
Llevar a cabo la VNI con seguridad requiere per- evolucin de la enfermedad y otros factores rele-
sonal bien formado que cubra las 24 horas del da, vantes), la frecuencia de infecciones nosocomiales
todos los das del ao, al igual que pasa con la ven- asociadas, etc.
tilacin mecnica convencional. La formacin debe Todas estas variables son comparativas con el
ir dirigida a conocer las indicaciones, contraindica- patrn oro que es la ventilacin convencional, pero
ciones y desventajas de la tcnica, y estar capaci- en realidad para nosotros lo que tendr mayor uti-
tado para reconocer precozmente los signos de lidad es analizar la calidad de la VNI per se y su evo-
deterioro clnico o inefectividad de la VNI para no lucin dentro de la unidad, comparndola con la
retrasar la intubacin endotraqueal y el inicio del situacin de la tcnica en nuestro entorno.
soporte ventilatorio convencional. El registro de eficacia de la VNI es seguramente
Es bien conocido que las primeras 6-8 horas del el mejor control de calidad que podemos aplicar
inicio de la tcnica se asocian a un aumento de las para evaluar la aplicacin de la VNI en una UCIP,
cargas de trabajo, sobre todo para enfermera. En aunque tambin un registro de las complicaciones
la mayora de centros de nuestro pas (tanto en el nos ser de ayuda. Aunque no existe mucha biblio-
mbito peditrico como en adultos), el trabajo lo grafa sobre este apartado, nos atrevemos a propo-
realiza el personal de la UCIP a costa de una gran ner cuatro posibles ndices de calidad para la VNI
motivacin y esfuerzo personal. As pues, las uni- en el paciente peditrico crtico.
dades que apliquen la VNI a sus pacientes debe-
rn ser conocedoras de este problema para poder ndice de fracaso inicial (IFI)
poner medios para paliarlo. Si no se ponen estos Porcentaje de casos, sobre el total de pacien-
medios, con gran probabilidad la tcnica fracasar, tes tratados con VNI, que fracasan durante la pri-
el personal se desmotivar y se perder una forma mera hora, que estimamos debera ser menor al
de soporte ventilatorio muy ventajosa para un ele- 10%, e idealmente por debajo del 5% a partir del
vado porcentaje de pacientes. primer ao de iniciar la VNI. Dado que el fracaso
En definitiva, la VNI requiere, al igual que cual- en la primera hora, en nuestra opinin, suele estar
quier otra tcnica en UCIP, que todo el personal, a asociado a una mala indicacin, seleccin inade-
cualquier hora de cualquier da del ao sea capaz cuada de interfase o respirador, o un mal ajuste de
de ofrecer este tratamiento, para lo cual deben ser la interfase, todos fenmenos asociados a una for-
adecuadamente entrenados. macin inadecuada o inexperiencia del personal,
creemos que ste es un indicador bsico a moni-
torizar al iniciar la tcnica en la unidad. A medida
CONTROL DE CALIDAD que el equipo adquiere confianza y experiencia, es
En la mayora de estudios publicados se encuen- frecuente que se empiecen a tratar pacientes de
tra una eficacia de la VNI en pacientes de intensivos mayor complejidad, o en el lmite de la contrain-
peditricos cercana al 75%. En funcin de la edad dicacin, por tanto, es posible que transitoriamente
y la patologa causante de la insuficiencia respira- empeore. As pues, el IFI actuar como toque de
toria la tasa de eficacia se puede reducir notable- atencin para revisar los casos individuales y replan-
mente, como se observa, en especial, en lactantes tear el protocolo de seleccin de pacientes y fre-
menores de 12 meses y pacientes con fallo respi- nar un excesivo entusiasmo en el uso de la tcnica
ratorio tipo I. que pudiera ser pernicioso para los pacientes.
Para evaluar la eficacia de la VNI no debemos
slo limitarnos a contabilizar el nmero de pacien- ndice de fracaso precoz (IFP)
tes a los que evitamos la intubacin, y comprobar Porcentaje de pacientes en los que fracasa la
que no aumenta la morbimortalidad de aquellos VNI entre la primera hora y las 12 horas. En este
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 164
grupo encontramos el gran grueso de pacientes, mera hora, pero hemos comprobado que en los
y podemos encontrar un gran grupo de factores equipos con experiencia el IFI es inferior al 5%)
causales: rpida progresin de la enfermedad, tra- (Tabla I).
tamiento etiolgico inadecuado de la causa de la Este ndice fundamentalmente nos marcar la
insuficiencia respiratoria aguda (IRA), desincrona evolucin de la VNI en las unidades que han supe-
(con todas sus mltiples causas), hipoxemia no rado la fase de aprendizaje inicial y presenten ya
compensada (reclutamiento lento, respirador sin un IFI adecuado. Tambin podra ser de utilidad
mezclador de oxgeno), etc. En este caso, el por- para evaluar la eficacia de la VNI en el grupo de
centaje como mximo debera oscilar entre el 10- pacientes hipoxmicos con ndice PaO2/FiO2 alre-
15% del total de pacientes tratados con VNI, que dedor de 200 a los que se ofrece soporte no inva-
es el porcentaje global de intubacin publicado en sivo ms all de 2 horas aunque presenten factores
la mayor parte de trabajos (no se suele especificar clnicos de mal pronstico (datos presentados en
si sta se ha producido antes o despus de la pri- el congreso SECIP, Sevilla 2007), como edad infe-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 165
Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo 165
la creacin de grupos de trabajo a nivel nacional y 3. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus non-invasi-
ve. European Respiratory Journal 2003;547:31-7.
con conexiones a nivel internacional para el inter-
4. Daz Lobato S, Mayoralas Alises S. Ventilacin no invasiva. Archi-
cambio de experiencias que sern la base de los futu- vos de Bronconeumologa 2003;39:566-79.
ros documentos, que se utilicen posteriormente en
5. Torres A, Ferrer M. Grupo de trabajo de Cuidados Respiratorios
la asistencia y en investigacin. Intermedios de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Por lo tanto, es importante que cada unidad lleve Torcica. Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios. Defi-
un registro documental de la labor que lleva a cabo nicin y caractersticas. Archivos de Bronconeumologa
2005;41:505-12.
en VNI, tanto como marcador de calidad como para
6. Essouri S MD, Chevret L MD, Durand P MD, Haas V MD, Fau-
que luego se pueda utilizar para toda sta actividad
roux B MD, PhD, Devictor D MD. Noninvasive positive pressu-
cientfica. Los registros deben ser sencillos y prc- re ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive
ticos y es bsico disponer de un buen soporte infor- care unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:329-33.
mtico. 7. Medina A, Prieto S, Los Arcos M, Rey C, Concha A, Menndez
Los resultados de la investigacin en VNI se debe- S, et al. Aplicacin de ventilacin no invasiva en una unidad de
rn divulgar en foros adecuados: publicaciones en cuidados intensivos peditricos. An Esp Pediatr 2005;62:13-9.
revistas cientficas, congresos y reuniones y cursos 8. Fortenberry JD. Noninvasive ventilation in children with respi-
ratory failure. Crit Care Med 1998;26:2095-6.
de formacin, no slo en el mbito de los cuidados
12. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Daz JJ, Concha A, Los
intensivos peditricos, sino tambin en foros de espe- Arcos M, Menndez S. Predictive factors of non invasive venti-
cialidades peditricas relacionadas y de los profe- lation failure in critically ill children: a prospective epidemiolo-
sionales que trabajan en adultos. gical study. Intensive Care Med 2009;35:527-36.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 167
Captulo 22
Aspectos ticos
de la ventilacin no invasiva
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nuez
Tabla I. Evaluacin de la ventilacin no invasiva desde el punto de vista de los principios de Biotica segn Beauchamp
y Childress
Principio Evaluacin de la ventilacin no invasiva segn los principios de la biotica
Beneficiencia Permite mejorar la situacin clnica del paciente con fracaso respiratorio. Mejora el confort
del paciente y su calidad de vida
Permite la expresin verbal y un buen contacto con el ambiente
Disminuye el tiempo de ingreso en UCIP y en el hospital
No maleficiencia Tiene pocos efectos adversos
Evita la intubacin y la traqueostoma
Menor riesgo de lesin pulmonar inducida por el ventilador
Menor riesgo de infeccin
Autonoma Es una opcin que puede ser elegida por los padres (y el nio) tras comprender la
informacin pertinente, que debe incluir indicaciones, ventajas, inconvenientes y mtodos
alternativos
Justicia Permite distribuir los recursos, de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes
ms graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos
dualizarse cada caso en relacin con la distinta madu- ra asequible a sus posibilidades de entendimiento.
rez que el nio pueda presentar y as otorgarle una El mdico actuar desde el principio tico de
mayor o menor capacidad de decisin. Como norma beneficencia, aplicando lo mejor de sus conoci-
general se puede considerar a los menores de 12 mientos en la procura del bien para el nio. La nica
aos como incapaces para tomar decisiones y por limitacin a su actuacin sera la voluntad de los
encima de 14 como competentes. Entre los 12 y 14 padres o tutores en virtud del principio de autono-
aos es difcil aplicar una normativa general y debe ma, o la opinin del nio si fuera considerado capaz.
analizarse cada caso cuidadosamente para discernir Debe tenerse en cuenta que, en caso de conflicto
el grado de madurez del menor. Adems de la edad entre la opinin mdica y la de los padres, el prin-
y el grado de madurez deben tenerse en cuenta las cipio de autonoma puede tener lmites, debiendo
consecuencias del procedimiento a realizar, de modo siempre prevalecer el mejor inters del nio.
que se exigir un mayor nivel de competencia cuan- El concepto de calidad de vida es difcil de defi-
do los riesgos sean mayores, como ocurre en el con- nir cuando nos referimos a nios, y no hay siempre
texto de la instauracin de ventilacin mecnica. una completa superposicin entre la idea del mdi-
El anlisis sobre sus ventajas y desventajas debe co, de los padres o del nio (si puede manifestar-
ser efectuado conjuntamente por la familia, pacien- se). Las encuestas efectuadas respecto a la evaluacin
te (cuando puede dar opinin) y por el equipo mdi- de la calidad de vida de nios con ventilacin asis-
co y auxiliar responsable de la prestacin de tida se refieren habitualmente a nios portadores
cuidados. de traqueotoma, siendo todava escasa la informa-
Es importante sealar la posibilidad de discor- cin relacionada con la VNI.
dancia entre la opinin de los padres y la de su hijo. El mdico puede tener una visin ms distan-
Si confirmamos la competencia del menor, el con- ciada y con menor implicacin personal, mientras
flicto puede ser de difcil solucin si no se consi- que la familia muchas veces no consigue desligar-
gue un acercamiento de las posiciones, pudiendo se del aspecto emocional. El estrato sociocultural
ser necesaria la colaboracin del Comit de tica y el credo religioso tendrn influencia en la deci-
Asistencial o incluso de la Administracin de Justi- sin. Un aspecto importante a tener en cuenta
cia para que decida sobre la capacidad del menor. en la valoracin de la opinin de la familia es la
En cualquier caso, debe respetarse siempre su dig- necesidad que los padres tienen de sentir que han
nidad, independientemente de su edad o grado de hecho todo lo posible para mantener a su hijo con
capacidad, y se le informar de las diversas cues- vida en las mejores condiciones, y no reconocerse
tiones relacionadas con su enfermedad de una mane- como responsables de una muerte precoz, an
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Tabla II. Algunas preguntas que debemos plantearnos ante un paciente en el que pudiera estar indicada la ventila-
cin no invasiva
Preguntas Comentarios
Puede el paciente beneficiarse de la VNI? Valorar la utilidad de la tcnica (Principio de beneficiencia)
Cmo puede evitarse hacerle dao con la VNI? Riesgos de la tcnica (Principio de no maleficiencia)
Han participado el paciente y la familia en la toma Respeto de la autonoma del paciente. La familia y el nio
de decisiones sobre la modalidad de ventilacin deben ser informados de forma adecuada
a aplicar?
Qu calidad de vida espera al paciente antes, Slo ser ticamente aceptable el ventilar a un paciente
durante y despus del tratamiento? cuando se espere un beneficio de la tcnica, estimado en
trminos objetivos y subjetivos que sean englobables en el
concepto de calidad de vida
conociendo el pronstico infausto de la enferme- son: un mejor descanso nocturno con el consiguiente
dad a la que se enfrentan. La vida es uno de los aumento de actividad durante el da, la disminucin
bienes ms importantes pero no es el nico, ni tiene de la tasa de infecciones respiratorias, la menor fre-
carcter absoluto. Es necesario ponderar si la cali- cuencia de ingresos hospitalarios y la posibilidad de
dad de vida que va a ser prolongada por la VNI es interactuar con el ambiente durante la VNI (comer,
suficiente, de modo que justifique su uso. Esto hablar, etc.).
implica que el mdico tenga el mayor conocimiento Es necesario subrayar la importancia de la infor-
posible de la patologa que afecta al nio y cul es macin para el proceso de toma de decisiones. Dicha
su curso natural, debiendo mantenerse al da en informacin debe ser veraz, clara y sincera, dirigida
sus aspectos teraputicos, ya que la actitud mdi- a las personas implicadas (incluido el nio, si pro-
ca puede variar con la experiencia y la disponibili- cede) y comentando abiertamente los riesgos y los
dad de medios. beneficios. Es esencial comprobar en cada conver-
En la mayora de las situaciones no hay una cer- sacin que la informacin aportada es comprendi-
teza absoluta de cul puede ser la opcin idnea y da y bien asimilada, estando dispuestos a ampliarla
las decisiones a tomar, aunque diferentes, pueden o repetirla si as se demanda por parte de los inte-
ser igualmente correctas desde el punto de vista resados.
moral. Hay que tener siempre en consideracin que
cada caso es diferente y cada familia es nica. Debe
reconocerse el derecho de los padres a definir qu PAPEL DE LA SOCIEDAD
es lo que consideran como mejor para su hijo; el per- La puesta en prctica de la VNI est modulada
sonal sanitario debe asumirlo as, a no ser que se vul- por una serie de hechos contextuales que pueden
nere claramente el principio de no maleficencia, facilitar o bien comprometer su aplicacin a cada
admitiendo la opinin de los padres an cuando no paciente concreto. Los recursos materiales son limi-
sea coincidente con la suya. Es necesario sealar que tados y, por tanto, la administracin y los agentes
el equipo asistencial debe acompaar a los padres sanitarios deben disear estrategias de organizacin
en el proceso de toma de decisiones y alejar la posi- y distribucin de dichos recursos en funcin de los
bilidad de que stos sufran por la angustia de no objetivos prioritarios. El principio biotico de justi-
saber si han hecho lo correcto, tanto si se ha opta- cia establece que todas las personas deben tener las
do por mantener un tratamiento como si se ha con- mismas posibilidades de acceso a los recursos sani-
siderado conveniente el renunciar a l o bien no tarios (todas son merecedoras de la misma consi-
iniciarlo. deracin y respeto) y el componente de justicia
An reconociendo las dificultades para estimar distributiva seala que, en caso de recursos escasos,
la calidad de vida, en relacin con la VNI pueden stos deben intentar rentabilizarse al mximo. En el
indicarse algunos parmetros que, en cierto modo, caso de la VNI, se aplicara a aquellos sujetos a quie-
nos permiten cuantificar la mejora obtenida, como nes ms pudiera beneficiar.
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Desde este punto de vista, la VNI se podra con- 4. Bertrand P, Fehlmann E, Lizama M, Holmgren N, Silva M, Sn-
chez I. Asistencia ventilatoria a domicilio en nios chilenos: 12
siderar un recurso muy rentable ya que, tanto en su aos de experiencia. Arch Bronconeumol 2006;42:165-70.
aplicacin en situaciones agudas como crnicas,
5. Branthwaite MA. Ethical and medico-legal aspects of assisted
supone un importante ahorro: los dispositivos son ventilation. En: Simonds AK (ed). Non-Invasive ventilatory sup-
ms baratos, sencillos y duraderos que los aparatos port. London: Arnold, 1991;282-291.
de ventilacin invasiva y adems, la facilidad de su 6. Burns JP. Research in children. Crit Care Med 2003;31:S131-6.
aplicacin a domicilio permite liberar a los hospita- 7. Carnevale FA, Alexander E, Davis M, Rennick J, Troini R. Daily
les de grandes cargas asistenciales. Por ello, los pro- living with distress and enrichment: the moral experience of
families with ventilator-assisted children at home. Pediatrics
gramas de asistencia a domicilio, tanto con VNI
2006;117:e48-60.
como invasiva, deberan ser potenciados en todo lo
8. Edwards EA, Hsiao K, Nixon GM. Pediatric home ventilatory support:
posible. the Auckland experience. J Paediatr Child Health 2005;41:652-8.
En cuanto a la limitacin de recursos en un 9. Goldberg AI. Health care networks for long-term mechanical
momento dado, el mdico es responsable de valo- ventilation. En: Hill NS. Long-term mechanical ventilation. Ed.
rar la situacin clnica de los pacientes para decidir Marcel Dekker, Inc. New York, 2001;411-29.
qu tipo de ventilacin mecnica ser mejor para 10. Gomez Rub JA. Conflictos de justicia en el paciente crtico. En:
Gmez Rub JA. Etica en Medicina Crtica. Ed. Triacastela, Madrid,
cada uno de ellos y as decidir la distribucin de los
2002;205-24.
recursos disponibles, utilizando criterios de selec-
11. Eng D. Management guidelines for motor neurone disease
cin equitativos. Al mismo tiempo, se deberan rea- patients on non-invasive ventilation at home. Palliat Med
lizar esfuerzos para solicitar a las instancias 2006;20:69-79.
pertinentes la dotacin material que se considere 12. Hardart MKM, Burns JP, Truog RD. Respiratory Support in Spinal
necesaria para la poblacin atendida, tratando de Muscular Atrophy Type I: A Survey of Physician Practices and
hacer conscientes a los responsables de los benefi- Attitudes. Pediatrics 2002;110.
cios que la VNI puede ofrecer a los pacientes que la 13. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. A practical
approach to ethical decisions in clinical medicine. McGraw-Hill,
precisan, en trminos de beneficiencia, no malefi- New York, 2002.
ciencia y calidad de vida, as como su rentabilidad 14. Lumeng JC, Warschausky SA, Nelson VS, Augenstein K. The qua-
expresada en cuanto a su excelente relacin coste- lity of life of ventilator-assisted children. Pediatric Rehabilitation
beneficio. 2001;4:21-7.
Por otra parte, el mdico tiene la responsabilidad de 15. Marcus CL. Ventilator Management of Abnormal Breathing
manejar de forma eficiente los recursos de que dispone, During Sleep. En: Loughlin GM, Carroll JL, Marcus CL (eds). Sleep
and Breathing in Children. A developmental Approach. New
de modo que los sistemas de VNI disponibles beneficien York: Marcel Dekker AG, 2000;797-811.
al mayor nmero de pacientes posible. Para ello, puede 16. Rodrguez Nez A. Aspectos ticos de la ventilacin mecnica.
ser necesario desarrollar programas especficos, planes En: Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados
de formacin, protocolos de utilizacin y elaborar pau- Intensivos Peditricos. Manual de Ventilacin Mecnica en Pedia-
tas de tratamiento y manejo en diversas situaciones cl- tra. Publimed. Madrid, 2003.
nicas. 17. Simn P, Barrio IM. La capacidad de los menores para tomar
decisiones sanitarias: Un problema tico y jurdico. Rev Esp Pediatr
1997;53:107-18.
18. Simonds AK. From intensive care unit to home discharge in
BIBLIOGRAFA the 24h ventilator-dependent patient. En: Roussos C (ed) Mecha-
nical Ventilation from Intensive Care to Home Care. European
1. Abel F, Cambra FJ. Neonatologa y discapacidad severa en Diag-
Respiratory Monograph 1998;3(8):364-79.
nstico prenatal, neonatologa y discapacidad severa: proble-
mas ticos. Instituto Borja de Biotica. Fundacin Mapfre 19. Street K, Henderson J. Are we treading a fine line? BMJ 2001;323:
Medicina. Ed. Mapfre 2001. 388-9.
2. American Academy of Pediatrics. Ethics and the Care of Critically 20. Tejedor J.C, Crespo D, Nio E. Consentimiento y confidenciali-
Ill Infants and Children. Pediatrics 1996;98:149-52. dad en medicina del nio y adolescente. Med Clin (Barc) 1998;
111:105-11.
3. Bach JR, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type I:
noninvasive respiratory management approach. Chest 2000;117: 21. Zawistowski CA, Frader JE. Ethical problems in pediatric critical
1100-5. care: consent. Crit Care Med 2003;31:S407-10.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 173
Captulo 23
Resumen y Algoritmos
A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
ml: mililitros; kg: kilogramos; cmH2O: centmetros de agua; mmHg: milmetros de mercurio; PaCO2: presin arterial de di-
xido de carbono; PaO2: presin arterial de oxgeno; SatO2: saturacin de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Tabla II. Procesos causantes de insuficiencia respiratoria aguda y crnica en pediatra susceptibles de utilizacin de ven-
tilacin no invasiva
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; LPA: lesin pulmonar aguda.
Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de ventilacin no invasiva. En negrita se destacan las contraindicaciones abso-
lutas en el momento actual
1. Neurolgicas: 4. Respiratorias:
Incapacidad de proteccin de va area: com- Insuficiencia respiratoria grave
promiso bulbar, parlisis de las cuerdas vocales, alte- Neumotrax no drenado
racin del nivel de conciencia Obstruccin fija de la va area alta
Retraso del desarrollo psicomotor grave Ciruga de la va area alta
Secreciones abundantes y expesas
2. Alteraciones craneofaciales:
SDRA con PaO2/FiO2 < 150
Trauma facial, quemaduras
Ciruga facial 5. Generales:
Grave compromiso general
3. Gastrointestinales:
Inestabilidad hemodinmica, shock
Ciruga digestiva alta (esofgica o gastrointestinal
Arritmias en postoperatorio cardiaco
alta)
Cardiopatas congnitas flujo pulmonar dependientes
Vmitos profusos
Hemorragia digestiva activa
Obstruccin intestinal
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PaO2: presin arterial de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
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Tabla V. Criterios, material y caractersticas del personal sanitario necesarias para la aplicacin de ventilacin no inva-
siva en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la Unidad de Cuidados Intermedios-planta de hospitalizacin
UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos; UCIM: unidad de cuidados intermedios; IRA: insuficiencia respiratoria aguda;
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Tabla VI. Eleccin de la interfase en funcin de la edad y del tipo de insuficiencia respiratoria aguda
Respirador VI S S S S * S * No Presin
con modalidades CPAP Presin y flujo Volumen*
convencionales Presin Apneas
Volumen
Respirador VI S S S S S S Presin
con modalidad CPAP Presin y/o flujo Automtica Volumen
de VNI Presin Automtica o o manual Apneas
manual
VI: capacidad para realizar ventilacin invasiva; VNI: modalidades de VNI disponibles; CPAP: presin continua en la va area. *Fun-
cionan mal en ventilacin no invasiva.
fundamental para evitar iniciar o continuar la VNI les, pero ser conveniente manejar el paciente agudo
en pacientes que deberan pasar a ventilacin mec- y los cambios de parmetros ventilatorios de pacien-
nica convencional. Las contraindicaciones estn tes crnicos en un mbito hospitalario, reservando
en constante evolucin y actualmente algunas con- al mbito extrahospitalario para la aplicacin de una
sideradas absolutas hasta hace muy pocos aos han VNI previamente establecida en un paciente crni-
pasado a ser relativas (neumotrax, ciruga gstrica co. La eleccin del lugar dnde se va a iniciar la VNI
reciente, etc.). De hecho, las guas clnicas de la Bri- a nivel hospitalario depende de tres factores: pacien-
tish Thoracic Society aceptan el uso de la VNI, a te, material y personal (Tabla V).
pesar de existir alguna contraindicacin, siempre
que est prevista la intubacin o se trate de una indi-
cacin paliativa. MATERIAL
En cualquier caso existen algunas contraindica- Para realizar una adecuada VNI con presin posi-
ciones absolutas que deben ser valoradas cuidado- tiva en pediatra son necesarios una serie de com-
samente (Tabla IV). ponentes que en muchos casos se diferencian o se
utilizan de distinta forma que en pacientes adultos:
a. Respiradores adecuados.
CONDICIONES DE USO (CAPTULO 4) b. Sistemas de interfase.
Tcnicamente se podr realizar VNI en prcti- c. Sistemas de fijacin.
camente cualquier lugar con ventiladores portti- d. Tubuladuras y sistemas asociados.
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Respiradores (Captulo 6)
El principal criterio para la eleccin del tipo de
respirador es la necesidad de oxgeno del paciente, Material accesorio
por lo que debemos fijarnos en la FiO2 que precisa y El material accesorio depender del paciente,
la existencia de mezclador de oxgeno en el respira- del respirador y de la interfase elegida.
dor (Tabla VII). La necesidad de sincronizacin o de En la Tabla VIII se refleja todo el material acce-
una modalidad especfica de VNI sern tambin fac- sorio necesario para realizar VNI en el paciente
tores determinantes en la seleccin del equipo. agudo.
Apsitos hidrocoloides
Eleccin del material Tipo IRA
Interfase-arns (Tabla VI)
Edad-tamao
Respirador (Tabla VII)
Disponibilidad del material
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios (Tabla VIII)
Destete de la VNI
Figura 1. Algoritmo general (IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VNI: ventilacin no invasiva).
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IRA tipo I
Interfase Nasobucal
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este
caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-
temporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin
positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.
IRA tipo II
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en
este caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-
temporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP:
presin positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.
Comprobar y Chupete
asegurar va la area SNG
Material de RCP
Control de Conjuntivitis
efectos secundarios Escaras
Distensin abdominal
Otitis
Fuga area
Figura 4. Algoritmo de manejo de enfermera. SNG: sonda nasogstrica; RCP: Reanimacin cardiopulmonar.
FC
FR
Escala de dificultad respiratoria
Monitorizacin Pulsioximetra
Capnometra transcutnea
FiO2
Clasificacin del paciente Rx si precisa
Tipo I Tipo II
SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA
1 hora
Fugas FC
Adaptacin del paciente Control de la eficacia FR
Escala de dificultad respiratoria
Pulsioximetra
Tipo I Tipo II Capnometria transcutnea
FiO2
SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA
6, 12, 24 horas
FC
Fugas FR
Distensin abdominal Escala de dificultad respiratoria
Control de la eficacia Pulsioximetra
Adaptacin del paciente
Signos de neumotrax Capnometria transcutnea
lceras de decbito FiO2
SatO2/FiO2
Figura 5. Algoritmo de monitorizacin de la VNI. FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; FiO2: fraccin inspirada
de oxgeno. SatO2: saturacin transcutnea de oxgeno. Rx: radiografa de trax.
dos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y satura- o capnometra transcutnea convencional o auri-
cin transcutnea de oxgeno < 98% ha demos- cular, nos permitir evaluar si los volmenes minu-
trado ser til el cociente saturacin de hemoglobina to manejados son adecuados, as como la respuesta
(SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del ndi- o no a la tcnica, especialmente en los fracasos tipo
ce PaO2/FiO2 a travs de la frmula: PaO2/FiO2 = II.
[(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
por tanto para valorar el grado de shunt intrapul-
monar de los pacientes antes y durante el trata- ANLISIS DEL FRACASO (CAPTULO 13)
miento con VNI. Uno de los puntos clave en el proceso de implan-
4. Capnometra. En las indicaciones agudas de tacin de esta tcnica es el anlisis y la evaluacin
VNI, la determinacin durante la tcnica de CO2 del xito o del fracaso de la misma. Existen varios
mediante capnografa (side-stream o micro-stream) estudios realizados en poblacin adulta que inten-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 183
Tipo I Tipo II
1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA No sospecha SDRA No S
1 hora
Intubacin Continuar
Gasometra arterial y Rx Disminucin FR 10
Valorar PaO2/FiO2 No S
Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No S
Intubacin Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta
Figura 6. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).
tan identificar los factores predictores del fracaso de La respuesta clnica suele producirse en la pri-
la VNI. Sin embargo, en la poblacin infantil esca- mera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o
sean este tipo de estudios y, adems, estn basados bien, en caso contrario, precipitndose la intuba-
en datos retrospectivos o analizan exclusivamente cin por el incremento de trabajo respiratorio indu-
pacientes con una patologa concreta (bronquioli- cido por la desadaptacin a la VNI o la progresin
tis). de la enfermedad de base. Los parmetros que han
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Tabla IX. Lista de chequeo sistemtico ante la posibilidad de fracaso de la ventilacin no invasiva
5. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno
b. Valorar aumento de la EPAP
c. Aumentar FiO2
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspira-
cin/espiracin
demostrado mayor sensibilidad para determinar la 2. Dobyns EL, Carpenter TC, Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute
respiratory failure. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A
eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el des- (eds). Disorders of the respiratory tract in children. Seventh edi-
censo de la frecuencia respiratoria y el aumento del tion. Philadelphia, Saunders, 2006;224-42.
volumen corriente administrado, as como la mejo- 3. British thoracic Society guideline. Non invasive ventilation in
ra del pH y del ndice PaO2/FiO2. acute respiratory setting. Thorax 2002;57:192-211.
Para identificar aquellos pacientes con mayor ries- 4. International consensus conferences in intensive care medicine:
go potencial de fracaso de la VNI y, por tanto, aque- Noninvasive Positive pressure ventilation in acute respiratory fai-
lure. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:283-91.
llos en los que se debe plantear el paso a ventilacin
5. American Thoracic Society, European Respiratory Society, Euro-
mecnica convencional, hemos desarrollado los algo- pean Society of Intensive Care Medicine and Societ de Rani-
ritmos que se presentan en las figuras 6 y 7, que inte- mation de langue francaise. International Consensus conferences
gran los datos clnicos y gasomtricos. in intensive care medicine: non-invasive positive pressure venti-
Por otra parte es imprescindible contar con una lation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
2001;163:283-91.
lista estructurada de comprobacin (Tabla IX), que
6. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM,
permita identificar aquellos factores (solucionables Bello G, et al. A multiple-center survey on the use in clinical
o no) causantes del fracaso. practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention
for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007;35:
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ndice de materias
Educacin 71, 76, 149 Fugas 10, 21, 22, 27-31, 34-47, 52- Insuficiencia respiratoria aguda 3, 11-
Efecto Bernoulli 46, 114 57, 62-68, 72-75, 79, 81-89, 95- 15, 20, 23, 28, 39, 54, 58-61, 79,
Efecto coanda 35 99, 109, 111-113, 124, 125, 132, 111-113, 161, 164, 173-178,
Elastancia 57, 58, 59 139, 142, 147, 177, 181 182
Electroestimulacin frnica 47 Funcin pulmonar 79, 82, 83, 134, Insuficiencia ventilatoria 158, 168
Enfermedad de Duchenne 137 137, 139, 141, 143, 144, 151, Intercambio de gases 80, 111, 157
Enfermedad de Pfeiffer **1 166 Intolerancia 54, 55, 58, 113
Enfermedad pulmonar obstructiva 3, IPAP 13, 43, 44, 55-57, 62-69, 79-83,
21, 103, 157 G 87, 89, 96, 115, 131, 154, 181
Enfermedades neuromusculares 12, Galileo 108
15, 62, 83, 96, 130, 136, 153, Gasometra 11, 59, 61, 73, 80, 98, L
155, 156, 174 99, 148, 178 Laringotraqueomalacia 94, 104, 143
Entorno del paciente 72, 75, 149 Gorros 32, 36, 37 Lesin isqumica basilar 86
EPAP 30, 43, 44, 45, 52, 55, 56, 57, Gradiente alveolo-arterial de oxgeno Lesin medular 83, 143, 157
62, 65, 79, 87, 89, 96, 97, 98, 173
115, 131, 133, 153, 181 M
Epidemiologa de la VNI 1 H Macroglosia 133, 138
Escoliosis 15, 136, 138, 155, 168, 174 Harmony 89 Malacia 133
Espacio muerto 29, 33, 36, 50, 53, Heliox 50, 103-110, 116, 118 Marcapasos diafragmtico 141, 143
54, 65, 86, 89, 96, 98, 181 Helmet 16, 25-28, 33, 35-38, 62, 86, Miastenia gravis 15, 62, 136, 143,
Esprit 41 113, 176 174, 175
Estatus asmtico 13, 62, 115 Herniacin orbitaria 15, 87 Micrognatia 133
Estridor 133 Higiene corporal 75 Mielomeningocele 135, 143
Etica 172 Hipercapnia 3, 12, 13, 15, 55, 65, 74, Miopata 137
Evita XL 41 80, 86, 89, 93, 96, 98, 100, 111, Mucopolisacaridosis 138
Extubacin 3, 12, 15, 86, 99, 101, 119, 120, 130, 134-136, 144, Mucosa nasal 87, 138
124, 127, 155, 158, 174 153, 173, 181
Hiperinsuflacin pulmonar 87, 152 N
Hipersomnolencia 83, 144 Nariz artificial 111
F Hipertrofia 133, 138, 139, 146 Necrosis cutnea 29, 53, 85
Fallo respiratorio 11-13, 20, 33, 61- Hipoplasia maxilar 86 Neumona 12, 15, 20, 21, 36, 52, 61,
64, 86, 87, 96, 100, 151, 152, Hipotonas congnitas 143 62, 91, 96, 97, 112, 155, 173-
155, 156, 163, 173, 181 Hipoventilacin alveolar central 174, 175, 181
Fallo respiratorio agudo 11, 12, 20, 175 Neumotrax 4, 16, 81, 85, 87, 96,
61, 87, 151, 156, 173 Hipoxemia 14, 19, 54, 55, 58, 65, 66, 97, 104, 174, 175, 181
Fibrobroncoscopia 104, 119-121 86, 89, 93, 96, 97, 109, 119,
Fibrosis qustica 15, 59, 112, 115, 130, 133-137, 146, 164, 173, O
133, 134, 143, 153, 157, 169, 181 Obstruccin de las vas areas 133,
174, 175 138, 139
Filtro antibacteriano 67 I Oxigenoterapia 23, 33, 82, 89, 111,
Fisiologa pulmonar 7 Indicaciones de VNI 12 123, 134, 146-148
Fisioterapia 2, 20, 66, 76, 96, 97, 144, Inestabilidad hemodinmica 14, 15, Oximetra nocturna 132
147, 149, 151-159, 181 66, 97, 157, 175
Flujo de tos 142, 151 Infant Flow 45, 46, 107, 127 P
Formacin 22, 72, 87, 95, 161, 162, Insuficiencia respiratoria 3, 4, 11-15, Pectus excavatum 152
163, 165, 166, 172 20, 23, 28, 34, 37-39, 50, 52, 54, PEEP 13, 33, 51-54, 58, 62, 63, 65,
Fracaso de la VNI 66, 75, 87, 91, 95, 55, 58-66, 69, 72, 75, 79, 80, 92, 87, 88, 96, 98, 105, 107, 153
99, 101, 102, 126, 162, 181, 182 93, 106, 111-113, 134-138, 141, Pieza bucal 3, 131, 142, 146, 152,
Fractura etmoidal 87 153, 161-165, 173-179, 182 154, 157, 158
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Poliomielitis 1, 2, 175 Sedacin 12, 13, 15, 24, 66, 70, 74, Traqueomalacia 124, 129, 174
Polipnea 79, 130 87, 90-5, 121, 174 Traqueostoma 1, 3, 129, 138, 139,
Polisomnografa 83, 129, 139 Sensibilidad 22, 41, 52-54, 58, 59, 141-143, 146-148, 154-157,
Poncho 40, 142 65, 76, 79, 99, 101, 105, 109, 165, 170
Preparacin del equipo 67 177, 182 Trigger 10, 22, 23, 36, 38, 40-47, 63,
Preparacin del paciente 69 Shock 15, 175 65, 79, 88, 90, 95-97, 105-112,
Presin de soporte 7, 10, 13, 40-44, Sndrome de apnea obstructiva del 123, 131, 153, 181
53, 54-9, 65, 76, 96, 106, 115 sueo 129, 132, 133, 138 Trigger por impedancia 46
Problemas tcnicos 87-89, 102 Sndrome de dificultad respiratoria Tubuladuras 45, 68, 72, 75, 112, 114,
Programacin 22, 50-53, 58, 62, 65, aguda 20 162, 176, 177
110, 154, 162 Sndrome de Guillain-Barr 15, 62,
Propofol 92, 93, 94 175 V
Proteccin de la va area 12, 14 Sndrome de obesidad-hipoventila- Vlvula antiasfixia 27, 30, 31, 65, 68
Pulmn de acero 1, 39, 40, 142 cin 15, 174 Vlvula espiratoria plateau 116
Pulsioximetra 80-83, 125, 146, 180 Sndrome de Prader-Willi 139 Ventilacin asistida proporcional 43,
Sistemas de humidificacin 111, 112 44, 57, 58
R Sistemas de nebulizacin 114-117, Ventilacin con presin negativa 1,
Rampa 54, 55, 56, 57, 90, 96, 131, 162 142
181 Sistemas de sujecin 36, 37 Ventilacin domiciliaria 60, 75, 150,
Rebreathing 47, 90, 102 Sueo REM 129-137 162
Registro poligrfico del sueo 132 Synchrony 89 Viraje de fluidos 45, 46
Retirada de la VNI 66, 126 VNI con presin positiva 3, 23, 40,
Retrognatia 132, 133 T 49, 175
T de oxgeno 89, 177 Vmitos 15, 29, 68, 69, 71-73, 175
S Tos eficaz 71 VPAP 43, 44, 89, 108
Secreciones 15, 24, 50, 66, 68-75, Trabajo respiratorio 13, 15, 21, 34,
88, 91-98, 111-117, 125, 126, 35, 40, 43, 44, 49, 54, 59, 73, W
142, 144-148, 151-158, 162, 74, 79, 97, 99, 103-105, 124, Weaning 5, 16, 94, 102, 159
169, 174, 175, 181 125, 153, 182 Werdnig-Hoffman 137
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