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Patogenia
Imunologia
- Existe uma depresso da resposta imune celular, durante qualquer fase da doena,
relacionada evoluo para formas mais graves e que geralmente se recupera com o
tratamento.
- A disfuno do sistema imune est relacionada a fatores como a presena de
imunocomplexos circulantes interagindo com linfcitos T, anticorpos especficos,
antgenos de P. brasiliensis, mesmo em baixas concentraes ou liberao de citocinas
com efeitos inibidores.
- Existe uma correlao entre nveis sricos altos de anticorpos circulantes e a gravidade
da doena. Os anticorpos cooperam com a proteo do hospedeiro contra os fungos
extracelulares, promovendo opsonizao e ativao do sistema complemento,
neutralizando toxinas ou inibindo a aderncia do microorganismo s clulas do
hospedeiro.
- Para a verificao da reao de hipersensibilidade retardada utiliza-se um antgeno
polissacardio denominado paracoccidioidina, para teste intradrmico. Mas este teste
no possui valor diagnstico.
Quadro clnico
- Pode ser influenciado pelo meio ambiente, patogenicidade do parasita e resposta imune
do hospedeiro.
Infeco subclnica
- Caracteriza-se pela ausncia de sinais e sintomas da micose e teste intradrmico com
paracoccidioidina positivos. H achados de necropsia de ndulos pulmonares
calcificados , o que comprova a latncia de infeco primria.
Forma aguda ou subaguda
- Ocorre aps a disseminao hematognica da infeco primria.
- Apresenta-se com manifestaes extrapulmonares decorrentes do acometimento do
sistema fagoctico-mononuclear (bao, linfonodos, fgado, medula ssea), porm,
qualquer rgo ou sistema pode ser atingido, compondo quadros clnicos muito
polimrficos.
- Nas crianas na primeira dcada de vida, as manifestaes mais frequentes so a
sndrome do abdme agudo devido ao acometimento dos linfonodos intra-abdominais,
ou simulando linfoma devido a exuberantes linfadenomegalias superficiais
generalizadas.
- Os sintomas e sinais mais expressivos so a febre, emagrecimento, diarria, tumefao
abdominal, linfadenites superficiais e anemia. A hepatoesplenomegalia constante.
Diagnstico laboratorial
Exame direto
- Exame microscpico direto de pus, escarro, raspado de leses cutneo-mucosas e
fragmentos de tecido, montados em lmina com soluo de KOH. um mtodo rpido,
barato, alm de ser muito sensvel e especfico.
- Lavado brnquico, liquor, urina e homogeneizado de escarro devem ser previamente
centrifugados, examinando-se o sedimento em KOH.
- Nestas preparaes o P. brasiliensis facilmente visualizado e identificado por sua
morfologia peculiar (roda-de-leme).
Cultura
- O cultivo se faz pela semeadura em meio de gar.
- Sabouraud-glicose a 2% ou em meio seletivo com antibiticos e actidiona e incubao
temperatura ambiente (25 graus). Em 3 a 4 semanas crescem colnias brancas
aveludadas, com curtas hifas hialinas areas. Microscopicamente o miclio formado
por um emaranhado de hifas hialinas septadas e ramificadas.
- Em uma incubao a 36 graus, entre 5 a 10 dias surgem colnias de cor creme,
aspecto cerebriforme, compostas de elementos arredondados multibrotantes.
Histopatologia
- Numerosos granulomas com clulas gigantes do tipo Langhans e/ou do tipo corpo
estranho com presena de elementos parasitrios de diversos tamanhos, com
brotamentos simples ou mltiplos.
Histoplasmose
uma micose sistmica causada pelo Histoplasma capsulatum. A histoplasmose pode
apresentar-se sob diferentes modalidades clnicas, mimetizar outras doenas, apresentar-
se sob a forma de grandes surtos epidmicos e associar-se a quadros de
imunosupresso.
Em pacientes com AIDS, a histoplasmose pode apresentar-se com manifestaes graves,
rapidamente progressivas e fatais, com disseminao para qualquer rgo.
Etiologia
Epidemiologia
Seu habitat natural o solo, onde cresce sob a forma filamentosa, formando reservatrios
ambientais, constituindo fontes de infeco para homens e animais.
Sua distribuio tem sido associada a solos enriquecidos com excretas de morcegos,
galinhas e outras aves. Esta relao devida ao alto teor de carboidratos, nitrognio,
fosfato e sais encontrados nesses excrementos, imprescindveis ao crescimento e
proliferao do H capsulatum.
O H capsulatum tem sido isolado de vrios microambientes abrigados como cavernas,
construes abandonadas, galinheiros, rvores ou outros locais onde o solo possa estar
enriquecido com fezes de aves e/ou morcegos.
Os morcegos atuam como reservatrios do fungo uma vez que se infectam, abrigando o
microorganismo em sua mucosa intestinal e disseminando-o em suas fezes.
O H. capsulatum adquirido por via respiratria. As infeces ocorrem aps o
revolvimento do solo pelo homem, provocando uma disperso area de elevado nmero
de propgulos infectantes.
A infeco primria da histoplasmose pode ocorrer em indivduos de qualquer idade e
sexo, sendo muito mais dependente da carga parasitria adquirida do que do estado
imunolgico do paciente.
Crianas com menos de 1 ano e adultos com idade superior a 50 anos esto sujeitos a
desenvolver formas mais graves e mais fulminantes. A forma pulmonar progressiva
crnica predomina no adulto do sexo masculino.
Patogenia
Quadro clnico
Infeco subclnica
- Atinge hospedeiros imunocompetentes nas reas endmicas. Diagnostica-se atravs
de teste cutneo com histoplasmina positivo; evidncias radiolgicas com ndulos
pulmonares calcificados, infiltrados pulmonares ou linfadenomegalias pilares ou
mediastinais e reaes sorolgicos especficas para esta infeco mictica.
Histoplasmose aguda
- Apresenta gravidade varivel em funo da faixa etria, da quantidade de partculas
infectantes inaladas e do estado prvio de sensibilizao do hospedeiro ao fungo.
- As manifestaes so mais intensas em lactentes, crianas de baixa idade e adultos
acima dos 50 anos de idade.
- O perodo de incubao da primeira infeco varia de 10 a 18 dias, mas nos casos de
reinfeco este perodo bem mais curto, variando de 3 a 7 dias.
- Febre alta, cefalia, mialgia e astenia sempre esto presentes, acompanhadas de
manifestaes respiratrias como tosse seca, dor ou opresso retroesternal, dispnia
de intensidade varivel e dor pleural. Nos casos mais graves pode surgir insuficincia
respiratria. Os sinais fsicos pulmonares so poucos.
- Podem surgir eritema nodoso, eritema multiforme ou exantema maculopapular difuso
nodoso. Essas manifestaes normalmente regridem em 3 semanas.
- Radiologicamente esta forma se caracteriza por pequenas reas de pneumonite em
meio a infiltrado intersticial difuso.
- O foco pulmonar primrio tende cura espontnea, formando ndulo pequeno,
recoberto por cpsula contendo no centro formas parasitrias residuais.
Histoplasmose disseminada
- Forma definida pela presena de foco extrapulmonar e extranganglionar mediastinal de
curso progressivo.
- AGUDA (tipo infantil): mais frequente em crianas com menos de dois anos de idade.
Tem incio sbito ou gradual, a febre est quase sempre presente, alm de irritabilidade,
fadiga progressiva, perda de peso e tosse. Em seguida surgem diarrrias, vmitos e
aumento do volume abdominal, podendo ocorrer hematmese, melena e obstruo
intestinal. A hepatoesplenomegalia frequente. Quando no diagnosticada e no
tratada corretamente, esta forma evolui para o bito em cerca de duas a cinco
semanas.
- SUBAGUDA (tipo juvenil): manifesta-se por febre moderada e intermitente, mal-estar,
astenia, adinamia e emagrecimento progressivo. Leses focais destrutivas so muito
comuns e frequentemente dominam o quadro clnico. Essas leses podem se
manifestar como leso ulcerativa intestinal, leses cutneas, subcutneas, etc. Essa
forma geralmente evolui para bito em meses ou anos se no for diagnosticada e
tratada.
- CRNICA (tipo adulto): apresenta leses das vias areas e digestivas superiores, que
as vezes so a nica manifestao, e so acompanhadas de febre baixa e intermitente,
astenia e emagrecimento que podem regredir espontaneamente. Os pulmes
raramente so atingidos.
Histoplasmose oportunista
- So micoses associadas a doenas como a de Hodgkin, linfossarcoma, leucemia,
lpus, AIDS, ou outra depresso da imunidade celular. A micose pode originar-se de
uma reinfeco endgena (reativao do foco latente) ou exgena. A febre est sempre
presente, pode ocorrer tosse pouco ou no produtiva e dispnia. Pode ter quase todas
as leses que as outras histoplasmoses, porm, a maior dificuldade nestes pacientes
saber distinguir as manifestaes decorrentes da doena imunossupressora ou da
prpria infeco fngica.
Diagnstico laboratorial
Exame direto
- O melhor rendimento obtido utilizando mtodos de colorao como Wright, Giemsa E
Grocott.
Cultivo
- Metodologia obrigatria no cultivo de histoplasmose principalmente em algumas formas
clnicas, porque muito sensvel.
- Todos os espcimes biolgicos provenientes de pacientes com suspeita de
histoplasmose devem ser semeados em meios especiais para isolamento como gar
Sabouraud e incubados a 25 graus. Aparecem colnias filamentosas, areas, algodoais
e de colorao branca, compostas por trama miceliana, com hifas hialinas, septadas e
ramificadas, apresentando micro e macrocondios. A presena desses condios sugere
que o fungo seja H capsulatum, mas necessria a converso para a forma em
levedura, enriquecendo a colnia com gar-sangue e incubando-a a 37 graus. Aps a
transio observam-se colnias lisas, branco-amareladas, com leveduras ovais e
unibrotantes.
Imunodiagnstico