24

Gheorghe Paladi
Ginecologie
UNIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINA l FARMACIE
NICOLAE TESTEMIEANU"
BIBLIOTECA
S
E d itu ra ARC
C h i/ in u 1 9 9 7
PREFACE
cientific and technological progress over the past decades has contributed
S considerable to the rapid developm ent of m edical scien ce: in particular to
the m ain disciplines from its dom ain: Psysiology, Biochemistry, Im m unology,
Endocrinology, Surgery etc. Thus, new m ethods of exam inations have been p ro
posed, including: ultrasoundgraphy, com puterized tom ography, endoscopy etc.
These facts were good for the developm ent of m any clinical subjects, in
cluding gynecology.
T he developm ent of m edical science needs im provem ent fu rth er on o f the
syllabus of the University study upon gynecology, too. T he above m entioned
facts served as an impulse to write the present book destined to residents, stu
dents, probationist-physicians and practical students. W hile treating the subject,
scientifical and practical results from the last years not only in gynecology, but
in many other m edical subjects have been used.
In the m ain chapters there w ere described in great detail E xam ination
Procedures in Gynecology, N euroendocrine R egulation of the M enstrual Cycle,
Pediatric and A dolescent Gynecology, T he Breast, Urogynecology, Sexual
Function, Fiziology and D isfunction, etc.
Taking into consideration the growing tendency of inflam atory diseases of
genital fem inine organs in gynecological practice, the change o f m icroorganism s
spectrum that conditioned them , the determ ination of m any sexually tran sm it
ted diseases, we pay special attention to this chapter. R ath er am ple, the chapter
about oncogynecopaty Benign Tum ors and O varian C ancer was presented.
T here were em phasized very im portant features for gynecologists such as clas
sification and precacious diagnosis of these pathologies.
We hope th at chapters N euroendocrine R egulation of M enstrual Cycle,
Steril C ouple, N euroendocrine Syndrom es will serve a guide in labyrint of
the problem s related to gynecological endocrinology. So far as, ou r aim was not
to publish a book o f operatory ginecology, in the present book th ere w ere p re
sented concisely som e facts connected to m ethods of surgical investigations,
being exposed only those frequently occured in practice.
6 GH. PALADI GINECOLOGIE
For better understanding of the subject we have done ou r best to com ple
te in with a m ake-up (figures and tables).
I am grateful to the 3rd years residents and co-w orkers of the Gynecology
and O bstetrics Faculty, special to lecturer O lga C ernetski, assistent Z inaida
Sirbu, for their perm anent help in gathering and system atisation o f literatu re, as
well as in gatherind the illustrative m aterial.
Academician
Gheorghe Paladi
PREFA
rogresul tehnico-tiinific din ultim ele decenii a contribuit considerabil la

P dezvoltarea accelerat a tiinei m edicale, n special a principalelor discipli
ne, ce in de dom eniul ei: fiziologia, biochimia, im unologia, endocrinologia,
chirurgia etc. Astfel, au fost propuse noi m etode de investigare, inclusiv: ultra-
sonografia, tom ografia com puterizat, endoscopia etc. A ceste m om ente s-au r
sfrnt pozitiv asupra dezvoltrii m ultor discipline clinice, inclusiv i asupra gi
necologiei.
D ezvoltarea tiinei m edicale necesit p erfecionarea n continuare a p ro
gram elor de studiu universitar i la com partim entul ginecologie. Cele m enio
nate mai sus au servit ca un im bold n scrierea prezentului m anual destinat stu
denilor, rezidenilor, m edicilor-stagiari i practicieni. n expunerea m ateriei au
fost folosite rezultatele tiinifice i practice obinute n ultim ii ani nu num ai n
dom eniul ginecologiei, ci i n m ulte alte discipline m edicale. n principalele ca
pitole au fost descrise pe larg m etodele de investigare n ginecologie, n special
laparoscopia, reglarea neurohorm onal a ciclului m enstrual, ginecologia infan
til i a adolescenei, glanda m am ar, uroginecologia, fiziologia funciei sexua
le i dereglrile ei, etc.
L und n considerare tendina de cretere a num rului proceselor infla
m atoare ale organelor genitale fem inine, schim barea spectrului m icroorganis
m elor ce le condiioneaz, determ inarea m ultor infecii sexual transm isibile, am
acordat o atenie deosebit expunerii capitolului Procesele inflam atoare ale o r
ganelor genitale .
D estul de am plu a fost p rezentat i capitolul despre oncoginecopatii, m ai
ales tem a Tumorile ovariene, n care au fost evideniate m om ente deosebit de
im portante p en tru medicii ginecologi n ce privete clasificarea i diagnosticul
precoce al acestor patologii.
Capitolele R eglarea neurohorm onal a ciclului m enstrual, C uplul ste
ril, Sindroam ele neuroendocrine n ginecologie sperm c vor servi d rep t c
luz n labirintul problem elor legate de endocrinologia ginecologic. D in
motiv, c nu am urm rit scopul de a edita un m anual de ginecologie operatorie,
n lucrare au fost prezentate succint unele date legate de m etodele de investi

gare chirurgical, fiind expuse num ai cele m ai frecvent ntlnite n practic.
P entru nsuirea mai perfect a m ateriei, ne-am strduit s-o com pletm cu
o prezentare grafic (tabele i figuri).
Cu o deosebit recunotin le m ulum esc colaboratorilor i rezidenilor
anului III ai catedrei de obstetric i ginecologie, n special confereniarului
O lga C ernechi, asistentei catedrei Z inaida Srbu, p en tru ajutorul perm an en t n
colectarea i sistem atizarea literaturii, precum i n selectarea m aterialului ilu
strativ.
Academicianul
Gheorghe Paladi
Gheorghe Paladi
CONTENTS
P r e fa c e ........................................................................................................................................................ 5
Gynecologia. History. Direction of Development .......................................................................7
CHAPTER 1
Anatomy o f the Female Reproductive System ...........................................................................15
CHAPTER 2
Embryology. Congenital Anom alies o f the Female Genital TVact ..................................... 34
CHAPTER 3
Examination and D iagnosis Procedures in G y n e co lo g y ......................................................... 45
CHAPTER 4
Human Genetics and its Aspects in G ynecology........................................................................80
CHAPTER 5
Neuroendocrine Regulation of the M enstrual C y c l e ............................................................... 87
CHAPTER 6
Complications of M enstruation ....................................................................................................109
6.1. A m enoirhea.......................................................................................................... 109
6.2. Abnormal Uterine Bleeding................................................................................. 121
6.3. Algodysmenorrhea................................................................................................ 133
CHAPTER 7
Neuroendocrine Syndromes in G yn ecology................................................................................ 140
7.1. Premenstrual S ynd rom e...................................................................................... 140
7.2. Climacteric Syndrome .........................................................................................142
7.3. Postcastrational Syndrome .................................................................................149
7.4. Virilisation and Hirsutism....................................................................................151
CHAPTER 8
Endometriosis ..................................................................................................................................... 173
CHAPTER 9
Inflamatory D iseases of the Female Reproductive Ttact ....................................................183
9.1. Pelvic Infections ....................................................................................................183

9.2. Sexually Transmitted D iseases............................................................................. 197
CHAPTER 10
Pediatric and Adolescent Gynecology ........................................................................................ 218
CHAPTER 11
S te r ility .................................................................................................................................................... 242
11.1. Examination o f the Steril C o u p le..................................................................... 244
11.2. Female Sterility................................................................................................... 250
11.3. Female and Male Sterility..................................................................................259
CHAPTER 12
Preoperative and Postoperative Care in Gynecology. Possible C o m p lic a tio n s ............... 273
CHAPTER 13
Analgesia and Anesthesia in G y n e c o lo g y ....................................................................................282
CHAPTER 14
Anomalies Position o f Genital Organs ...................................................................................... 289
CHAPTER 15
Gynecologic U r o lo g y ...........................................................................................................................306
CHAPTER 16
Benign, Prem alignant and M alignant Disorders
o f the Female Reproductive TVact ................................................................................... 318
16.1. Benign Tumors and Ovarian Cancer................................................................318
16.2. Benign, Premalignant and Malignant Disorders o f the Uterine Corpus .
16.3. Benign, Premalignant and Malignant Disorders of the Uterine Cer\'ix . ...393
16.4. Benign Tumors and Cancer o f the Vulva and Vagina.....................................416
16.5. Symptomatic Treatment o f Advanced C ancer................................................. 425
CHAPTER 17
The B r e a s t.............................................................................................................................................. 435
CHAPTER 18
Critical Care in G yn ecology.............................................................................................................445
CHAPTER 19
Sexual Function. Fiziology and D is fu n c tio n ..............................................................................459
CHAPTER 20
Psychosocial aspects in g y n e c o lo g y .............................................................................................. 474
Index ...................................................................................................................................................... 479
CUPRINS
P r e fa ......................................................................................................................................................... 7
Scurt incursiune n istoria ginecologiei ca disciplin m e d ic a l ......................................... 15
CAPITOLUL 1
Anatomia organelor genitale ............................................................................................................ 18
CAPITOLUL 2
Embriologia. Anom alii congenitale ale organelor genitale fem inine ................................ 34
CAPITOLUL 3
Metodele de investigare n ginecologie ........................................................................................ 45
CAPITOLUL 4
Unele aspecte ale geneticii umane .................................................................................................80
CAPITOLUL 5
Reglarea neurohormonal a ciclului m e n s t r u a l........................................................................87
CAPITOLUL 6
Dereglrile de ciclu m e n s tr u a l...................................................................................................... 109
6.1. Amenoreea ..........................................................................................................109
6.2. Hemoragiile uterine.............................................................................................. 121
6.3. Algodismenoreea...................................................................................................133
CAPITOLUL 7
Sindroamele neuroendocrine n g in e c o lo g ie ............................................................................. 140
7.1. Sindromul premenstrual...................................................................................... 140
7.2. Sindromul climacteric .........................................................................................142
7.3. Sindromul postcastraional................................................................................. 149
7.4. Sindromul v ir il..................................................................................................... 151
CAPITOLUL 8
E n d om etrioza........................................................................................................................................ 173
CAPITOLUL 9
Procesele inflamatoare ale organelor genitale ........................................................................ 183
9.1. Ginecopatii inflamatoare nespecifice...................................................................183
9.2. Boli sexual transmisibile..................................................................................... 197

CAPITOLUL 10
Ginecologia infantil i a adolescenei ...................................................................................... 218
CAPITOLUL 11
Cuplul steril ........................................................................................................................................ 242
11.1. Examinarea cuplului steril..................................................................................244
11.2. Sterilitatea fe m in in ........................................................................................... 250
11.3. Sterilitatea m asculin.........................................................................................259
CAPITOLUL 12
Pregtirea preoperatorie. Conduita postoperatorie a ginecopatelor.
Com plicaiile postoperatorii .............................................................................................. 273
C APITO LU L 13
Anestezia n operaiile g in eco lo g ice.............................................................................................. 282
C APITO LU L 14
Dereglrile de static ale organelor genitale ...........................................................................289
C APITO LU L 15
Unele aspecte ale urologiei ginecologice ................................................................................... 306
C APITO LU L 16
Procesele hiperplastice i cancerul organelor g e n it a le ..........................................................318
16.1. Tumorile benigne i cancerul ovarelor............................................................. 318
16.2. Procesele hiperplastice i cancerul corpului u te r in ..........................................352
16.2. Miomul uterin..................................................................................................... 392
16.3. Procesele hiperplastice i cancerul colului u te rin ............................................416
16.4. Tumorile benigne i cancerul vaginului i vulvei ............................................425
16.5. Tratamentul simptomatic al oncoginecopatelor
cu proces tumoral ava nsat...............................................................................345
CAPITOLUL 17
Glanda m a m a r ...................................................................................................................................435
CAPITOLUL 18
Strile de urgen n ginecologie .................................................................................................445
CAPITOLUL 19
Fiziologia funciei sexuale i dereglrile ei ............................................................................. 459
C APITOLUL 20
Aspecte psihosociale ale g in e c o lo g ie i........................................................................................... 474
Indice alfabetic .................................................................................................................................. 479
ABREVIERI
ADN acid dezoxiribonucleic

ARN acid ribonucleic
AM P acid m onofosforic
AM Pc acid m onofosforic ciclic
C a++ calciu bivalent
Ca carcinom
Ca in situs cancer intracelular
CCU cancerul colului uterin
cm centim etri
CRH corticotropin releasing horm one
CV cancerul vaginului
CV, cancerul vulvei
DA dofam in
D H E A dehidroepiandrosteron
D H EA S dehidroepiandrosteron sulfat
D H T dehidrotestosteron
D O C dezoxicorticosteron
E, estron
E2 estradiol
E 3 estriol
E2Re receptori de estrogene
E E 2 etinilestradiol
End. endorfine
Echi. echifaline
FSH horm on foliculo-stim ulant
G nR H , G R H , L H -R H gonadotropin releasing horm one
G R H (SR H ) releasing horm one som atotropin
G H -R IH (S R IH ) som atotropin inhibiting releasing horm one
H hipotalam us
GH. PALADI GINECOLOGIE
horm on adrenocorticotrop
H C G horm on corionic gonadotrop
H P G horm on gonadotrop (extras din hipofiza om ului)
H P V papilom ovirus
H S G histerosalpingografie
H ST som atotropin
H SV herpes sim plu (virus)
H T T tireotropin
IgG im unoglobulina G
LC R lichid cefalorahidian
LD L lipoprotein cu densitate joas
LH horm on luteinizant
MPA m edroxiprogesteron acetat
M PC m edroxiprogesteron capronat
M R H (M SH ) horm on de stim ulare a m elanocitelor
M R IH m elanostatin inhibiting releasing horm one
N A noradrenalin
O PC oxiprogesteron capronat
PIF prolactin inhibiting factor
Prl. prolactin
Pg prostaglandine
PgE prostaglandina E
PgF prostaglandina F
P R F factor de eliberare a prolactinei
P progesteron
R IA m etod radioim unologic
SAG sindrom adrenogenital
SH G B (TeBG) globulin tran sp o rto are de estrogene i androgeni
SID A sindrom ul im unodeficienei dobndite
S serotonin
SNC sistem ul nervos central
T testosteron
T R H horm on de eliberare a tireotropinei
TSH h orm on tireotrop
U SG ultrasonografie
SCURTA INCURSIUNE IN ISTORIA GINECOLOGIEI
CA DISCIPLIN MEDICAL
pre deosebire de celelalte discipline medicale, ginecologia (din grec. gynaikos

S femeie + logos tiin) reprezint un compartiment care se ocup nemijlocit
de studierea funciilor fiziologice i patologice ale organismului feminin n diferite
perioade de vrst.
Ginecologia i are istoria sa din cele mai vechi timpuri. Descrierea unor m a
ladii ginecologice se ntlnete deja n papirusurile Egiptului antic, n inscripiile de
pe monumentele Indiei, Greciei etc. Ele conin informaii despre prolapsul uteru
lui, amenoree, pruritul organelor genitale. n culegerile lui Hipocrate un com parti
ment aparte este consacrat maladiilor organelor genitale feminine i anume proce
selor inflamatoare, tumorilor uterine. Descrierea unor maladii ginecologice poate
fi ntlnit i n unele scrieri ale popoarelor slave.
Un progres al ginecologiei ca tiin se constat n secolele XVI-XVII. De
G raaf descoper foliculul ovarian, Splanzani ovulul, Ham m spermatozoidul.
Lucrrile anatomitilor Vesal, Fallope, Ambroise Pare dau un impuls considerabil
dezvoltrii acestei discipline, prezentnd o descriere detaliat a particularitilor
anatomo-fiziologice ale organelor genitale feminine.
Pn n secolul XIX ginecologia s-a dezvoltat ca o parte integrant a obstetri
cii, iar din aceast perioad, graie succeselor obinute n studierea tiinelor natu
rale, fiziologiei, patomorfologiei, ea devine tiin medical de sine stttoare.
Un merit deosebit n dezvoltarea ginecologiei au avut Th. S. Nells, P. Tait
(M area Britanie), M. Simps, E. Koeberles (Frana), V. Sneghiriov, C. Slaveanski, D.
Ott (Rusia), A. Doderlein, C. Simon, K. Shreder, E. Bumm (Germ ania). Prima ova-
rectomie a fost efectuat n anul 1809 de ctre americanul E. M. McDavel. n de
term inarea etiologiei proceselor inflamatoare ale organelor genitale a avut o im
portan deosebit bacteriologia, n special descrierea de ctre A. Neiser (1879) a
gonococului.
Succese remarcabile n domeniul ginecologiei au fost obinute n secolul XX.
n 1900 a fost descris histerectomia radical n cazurile de cancer uterin, propus
de ginecologul E. W ertheim din Viena. Utilizarea m etodelor de colposcopie, pro
puse n 1924 de germanul H. Hinselmann, i citologice, introduse n practic de
americanul G. Papanicolaou, a extins posibilitile de diagnostic al maladiilor gine-
cologice. Tot n aceast perioad apar noi date despre procesele fiziologice specifi
ce organismului feminin, ndeosebi despre ciclul menstrual, procesul ovulator i cli-
macteriu. Cercetrile experimental-clinice asupra funciei glandelor cu secreie in
tern, ncepute n secolul XIX de savantul francez C. Bernard, au fost cu succes
continuate i completate cu noi date privind diagnosticul i tratam entul maladiilor
ginecologice cu substrat endocrin. Cercetrile tiinifice ale lui F. Hicman, A. Adler
(1907) au dem onstrat schimbrile ciclice n mucoasa uterului. O dezvoltare deose
bit a cptat ginecologia odat cu studiul hormonilor gonadotrofi hipofizari (E.
Allen, E. Doizi, Z. Asheim, B. Zondek). Au fost apreciate corelaiile dintre hipota-
lamus, hipofiz, ovare, ceea ce a permis studierea fiziologiei i patologiei ciclului
menstrual. Dezvoltarea ginecologiei endocrine, aprecierea rolului receptorilor hor
monali, introducerea n practic a m etodelor de determ inare a horm onilor n dife
rite medii biologice, citologice, imunologice au permis de a determ ina etiopatoge-
nia i de a propune un tratam ent bine argum entat n cazurile hemoragiilor uterine,
amenoreei, sindroamelor neuroendocrine, sterilitii, endometriozei. Paralel au
fost extinse posibilitile tratam entului medicamentos n cadrul diferitelor forme de
cercetri endocrine (boala ovarelor polichistice, endometrioz, hiperprolactinemie
etc.). Dezvoltarea ginecologiei endocrine a fost posibil datorit studiilor lui Harris
McCann Courrier, care n 1961 descoper liu-liberina gonadotrof (G hRH ), iar sa
vantul polonez A. Schally n 1971 o sintetizeaz, pentru aceast realizare decernn-
du- i-se premiul Nobel.
O atenie deosebit s-a acordat diagnosticului i tratamentului proceselor infla
matoare, care constituie circa 70-80% din toate afeciunile aparatului genital feminin.
Dezvoltarea ginecologiei operatorii contem porane a permis aplicarea n prac
tic a diferitelor operaii abdominale i vaginale. Paralel cu operaiile radicale, tot
mai frecvent se folosesc operaiile conservator-plastice, menite de a pstra organe
le, funcia menstrual i reproductiv a organismului feminin. Aceste m etode au fost
propuse pentru tratam entul miomului uterin, chisturilor ovariene, patologiei trom
pelor uterine. Au fost elaborate m etode operatorii de tratam ent al anomaliilor de
dezvoltare i static a organelor genitale, fistulelor urogenitale etc. n practica ope
ratorie a fost introdus microchirurgia, n special cea aplicat pe trom pele uterine.
Datorit tehnologiilor avansate a fost posibil aplicarea laparoscopiei o metod
contem poran i de perspectiv care perm ite ntr-un interval scurt de timp de a sta
bili diagnosticul i de a efectua tratam entul necesar.
Oncoginecologia reprezint un com partim ent tot mai mult de sine stttor in
cadrul ginecologiei ca disciplin medical. Incidena m rit a proceselor hiperplas-
tice i a cancerului organelor genitale feminine dicteaz necesitatea perm anent de
perfecionare a m etodelor de diagnostic, tratam ent i profilaxie a acestor patologii.
M etodele date se refer n primul rnd la aplicarea chimioterapiei i radioterapiei
n tratam entul oncoginecopatelor. D e asemenea, n ultimii ani, n practica clinic,
de determinare a patogeniei diferitelor procese hiperplastice n structurile horm o
nal dependente ale organismului feminin i de apreciere a efectului tratam entului
hormonal, se studiaz starea receptorilor hormonilor steroizi i glucocorticoizi.
SCURT INCURSIUNE N ISTORIA GINECOLOGIEI C A DISCIPLIN MEDICAL 17
Un moment pozitiv constituie evidenierea ginecologiei infantile i a adoles

cenei. Studierea proceselor de m aturizare sexual, perfecionarea m etodelor de di
agnostic i tratam ent al tulburrilor de dezvoltare a aparatului genital, dereglrilor
ciclului menstrual dau posibilitatea de a ntreprinde msuri de profilaxie i corecie
a strilor patologice, ceea ce are o deosebit im portan n prevenirea maladiilor gi
necologice n perioada reproductiv.
n Moldova coala ginecologic s-a form at n 1945, odat cu fondarea
Institutului de Stat de medicin din Chiinu i organizarea catedrei de obstetric i
ginecologie. Baza dezvoltrii tiinifice i practice a ginecologiei n Moldova a fost
pus de specialitii A. Cocerghinski, E. Beleaeva, S. Bilinchis, M. Gherman, Gh.
Marcu, S. Paa, A. Baac .a. Catedrele de obstetric i ginecologie i aduc contri
buia la dezvoltarea acestei discipline medicale, acordnd un suport perm anent teo-
retico-practic, care se manifest prin pregtirea i perfecionarea cadrelor de m edi
ci ginecologi, im plem entarea n practic a rezultatelor cercetrilor tiinifice n
domeniul ginecologiei.
n plan mondial, actualmente, la dezvoltarea tiinei i practicii ginecologice
contribuie Federaia internaional a medicilor obstetricieni-ginecologi, care a fost
fondat n 1954 la congresul I, ce i-a inut lucrrile la Jeneva. Astzi aceast orga
nizaie include 95 de Societi naionale tiinifice. Pn n prezent au avut loc 14
congrese, la care au fost puse n discuie diverse probleme ce in de diagnosticul i
tratam entul maladiilor ginecologice. A profundarea cunotinelor n unele domenii
ale disciplinei date a permis form area unor organizaii internaionale cum s u n t:
Societatea European a medicilor obstetricieni-ginecologi, Federaia internaiona
l a ginecologiei infantile i a adolescenei, Societatea internaional de ginecologie
endocrinologic, Societatea internaional de endoscopie ginecologic etc.
UNIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINA l FARMACIE
NICOLAE TESTEMIEANU
BIBLIOTECA
CAPITOLUL 1
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE
/V
nainte de a ncepe studierea anatom iei i funciei organelor genitale fem ini
ne este necesar, att din punct de vedere clinic ct i chirurgical, de a studia
anatom ia i topografia peretelui abdom inal anterior.
Peretele abdom inal anterior are urm toarele lim ite : superior rebordul
costal i procesul xifoid, interior lim ita an terio ar a simfizei, plicile inghina
le i crestele iliace, iar din exterior ca lim it servete linia m edian subaxilar.
Peretele abdom inal anterior se m parte n urm toarele regiuni (fig. 1.1):
regiunea hipocondric dextra, regiunea epigastric, regiunea hipocondric sini
stra, regiunea m ezogastric lateral dextra, regiunea om bilical, regiunea me-
zogastric lateral sinistra, regiunea hipogastric inghinal dextra, regiunea pu-
bian i regiunea hipogastric inghinal sinistra.
C utana abdom enului este subire, m obil i foarte elastic. E lasticitatea
cutanei peretelui abdom inal anterior este determ inat de prezena trunchiuri-
lor de esut conjunctiv (liniile Langer), direcia crora corespunde cu cea a va-
Fig. 1.1. Regiunile peretelui abdominal anterior:

I - epigastru: 1 - regiunea hipocondric dextra;
2 - regiunea epigastric; 3 - regiunea
hipocondric sinistra;
II - mezogastru: 4 - regiunea lateral dextra;
5 - regiunea ombilical; 6 - regiunea lateral
sinistra;
III - hipogastru: 7 - regiunea inghinal dextra;
8 - regiunea pubian; 9 - regiunea inghinal
sinistra.
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 19
selor i nervilor peretelui abdom inal.

D irecia liniilor Langer este u rm to a re a : in
regiunea epigastric paralel rebordului
costal, n m ezogastru orizontal, iar n hi-
pogastru paralel ligam entelor inghinale.
Stratul adipos subcutanat (pannicus
adiposus) este bine dezvoltat pe tot parcursul
p eretelui abdom inal anterior, n afar de re
giunea om bilical i cea a liniei albe.
Fascia su b cu tan at superficial mai jos
de om bilic se m p arte n 2 plastu ri: plastul
superficial (lam ina superficial) i plastul
profund (lam ina p ro fu n d s. T hom soni).
Fascia p ro p rie a abdom enului rep rezin t un Fig. 1.2. Muchii peretelui
plast fibros. abdominal anterior:
1 - m. rectus abdominalis;
Stratul m uscular abdom inal anterior es 2 - m. oblicus internus;
te reprezentat prin urm torii m uchi m u 3 - m. transversus abdominalis;
chiul d rept abdom inal, m uchiul oblic extern 4 - m. piramidalis.
si intern, m uchiul abdom inal transvers
(fig. 1.2).
n p a rtea inferioar a m uchiului drept abdom inal se afl m uchiul p ira
midal. Stratul m uscular al peretelui abdom inal anterior din p artea interioar es
te acoperit de fascia transvers. n tre fascia transvers i peritoneul parietal se
afl esutul celular adipos. D in interior peretele abdom inal este acoperit de p e
ritoneul parietal.
Vasele sanguine superficiale sunt reprezentate prin arterele i venele su
perficiale (aa.et w .epigastricae superficialis, circumflexae ilium superficialis, in-
tercostalis et lum balis). n tre m uchiul oblic intern i m uchiul transvers abdo
minal trec 6 artere intercostale inferioare i 4 artere lom bare, m preun cu
venele om onim e. Vasele sanguine profunde sunt reprezentate prin vasele pla
sate ntre unghiul inferior al peritoneului parietal i fascia transvers, unde se
afl artera epigastric inferioar i profund i artera circumflex ilium pro fu n
d, care provin de la artera iliac extern, m preun cu venele om onim e.
Inervaia este rep rezen tat prin 6 nervi inferiori intercostali, nervul iliohi-
pogastric i nervul ilioinghinal.
Vasele lim fatice de asem enea sunt divizate n superficiale i p ro fu n d e : ce
le superficiale se revars n nodulii lim fatici inghinali superficiali i profunzi, iar
cele profunde se revars n nodulii limfatici iliaci.
Organele genitale interne

f U terul reprezint un organ cavitar, de origine m uscular, care este situat
nxavitatea bazinului mic i are form piriform . D im ensiunile uterului sunt in-
Fig. 1.3. Anatomia uterului:

1 - fundul uterului; 2 - corpul uterului;
3 - istmul uterului;
4 - faa anterioar a uterului;
5 - ramura ascendent a a. uterine;
6 -- r. ovarian a a. uterine;
7 - r. tubar a a. uterine.
dividual variabile n diferite perioade de vrst. Lungim ea lui la fem eia care a
nscut constituie 8-9 cm, lim ea 4-5 cm, diam etrul antero-posterior 2,5
cm, grosim ea peretelui m uscular este egal cu aproxim ativ 1,2 cm. M asa u teru
lui variaz de la 30 pn la 100 gr.
In u ter distingem u rm to arele pri p rin c ip a le : fundul, constituit din p a r
tea superioar b o m b at ; corpul, de form conoid, p rez e n ta t de cea m ai m a
re p arte a organului, care nd rep tn d u -se inferior trece n col, iar locul de tr e
cere a corpului uterin n col este num it istm uterin. U rm to a re a p a rte este
colul uterin, care constituie p relungirea corpului u terin i care prin in te rm e d i
ul prii inferioare proem in n cavitatea vaginului (fig. 1.3). U terul are 2 fe
e : an terioar, care este o rie n tat spre vezica u rin ar, i po sterio ar, cu o rie n
tare a spre rect.
Fig. 1.4. Aparatul ligamentar al uterului:

1 - lig. pubovezicalis; 2 - lig. vezicouterin; 3 - lig. cardinale; 4 - lig. sacrouterin; 5 - lig.
ovarii proprium; 6 - lig. latum uteri; 7 - lig. suspensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.
Peretele uterului este constituit din 3 s tra tu ri: intern endom etrul, in ter
m ediar m iom etrul i extern perim etrul. La rndul su structura m iom e
trului are arhitectonic form at din 3 s tra tu ri: extern, m ediu i intern. Fibrele
m usculare ale stratului extern, alctuite in fond din fibre longitudinale i oblice,
sunt cele mai dezvoltate in regiunea fundului i corpului uterin. Fibrele m uscu
lare ale stratului m ediu sau vascular sunt cele mai dezvoltate in regiunea corpu
lui uterin. Fibrele m usculare circulare ale stratului vascular constituie un strat
bine dezvoltat n regiunea corpului uterin, orificiului uterin extern i peretelui
vaginului. Stratul subvascular este constituit din fibre m usculare, circulare, dis
puse spiralat. n regiunea corpului uterin aceste fibre se intersecteaz sub un u n - .
ghi ascuit, iar n regiunea segm entului inferior i colului uterin sub un unghi
obtuz. E ndom etrul constituie uninvelis^dixLepiteliii nnistratficat cilindric, fiind
mai dezvoltat n regiunea nivelului corpului uterin dect la nivelul istmului i co
lului uterin. D e asem enea n endom etru se disting 2 s tra tu ri: funcional i bazai.
M ucoasa colului uterin este tap e tat cu epiteliu pavim entos pluristratificat, iar
cea a canalului cervical este a lc JjiiJ^ jJin x e lu le _ c ^ re cilindrice i calciforme,
care secret muscus. Suporturile uterului sunt prezentate de 8 ligam ente (fig.
1.4): unul anterior, unul posterior, dou laterale (late), dou uterosacrale i do
u rotunde. n plus, la acestea se refer de asem enea i ligam entele transversa
le ale colului uterin M ackenrotd sau ligam entele cardinale. m p reu n cu li-
Fig. 1.5. Topografia uterului

1 - uterul; 2 - vezica
urinar; 3 - plica vezico-
uterin; 4 - rectul;
5 - plica rectouterin;
6 - simfiza.
gam entele late i esutul conjunctiv retroperitoneal din ju r ele servesc ca sprijin
(suport) viscerelor pelviene i uterului.
Ligam entul anterior este form at de plica vezicouterin a peritoneului, iar
ligamentul posterior de plica retro u terin a peritoneului (fig. 1.5).
Ligam entele uterosacrale au fost num ite ligam ente de susinere i prezint o p e
reche de fii ligam entare ce se extind curb de la suprafaa posterolateral a co
lului pe suprafaa anterioar a sacrului. A ceste plici conin un num r conside
rabil de esut fibros i fibre m usculare striate, care sunt acoperite anterior de
plicile uterosacrale ale peritoneului. Ligam entele late trec de la suprafeele la
terale ale uterului spre pereii laterali ai pelvisului, cuprinznd plica p e rito n ea
l ce acoper i m enine uterul i anexele. Poriunile sau regiunile ligam entului
lat includ m ezom etrul, care este poriunea cea mai m are asociat cu m arginea
uterului; m ezovarul, ce m enine ovarul i ligam entul ovarian, i m ezosalpinxul.
Ligam entele rotunde ale uterului cu lungim ea de aproxim ativ 10-12 cm se afl
anterior i inferior de trom pele uterine, fiecare din ele ncepnd la suprafaa la
teral a uterului. Ligam entele cardinale ale uterului sau ligam entele transver
sale ale colului (M ackenrotd) constituite din esut fibros i muchii netezi se ex
tind de la corp la fascia pelvian parietal.
I ( Ovarele sunt corpuri m indaloide pare situate de am bele p ri ale uterului
se afl pe m arginea posterioar a ligam entului lat i postero-inferior al tro m
pelor uterine. Fiecare ovar are dou suprafee: m edial i lateral; dou m ar
gini : anterioar m ezovarian i posterioar lib e r ; dou p o lu ri: superior
sau tubar i inferior sau uterin. Ovarele n dim ensiuni au aproxim ativ lungim ea
de 2,5-4,0 cm, lim ea 16,4-17,5 mm, grosim ea 12,5 mm i m asa aproxi-
mativT-lTgr. Ovarul este fixat prin pedunculul vasculonervos i prin cele p atru
ligam ente: tubovarian, interovarian, suspensor i m ezovarian. n structura ova
rului, histologic distingem : epiteliul em brionar, zona cortical, ce conine foli-
culi ovarieni, i zona m edular, bogat n esut vasculo-conjunctiv.
( { ( Trompele uterine sunt situate de am bele pri ale uterului, ndreptndu-se
^din interior spre p artea mijlocie a ovarului, unde se incurbeaz posterior.
Lungim ea trom pei uterine este de 10-12 cm. D istingem patru poriuni ale sal-
pinxului: istmic, interstiial, am pular i fim brial. Partea interstiial (uteri-
n) este situat n grosim ea uterului, fiind cea mai ngust i avnd lungim ea de
aproxim ativ 2 cm. P artea istm ic este cea mai scurt i groas poriune a tro m
pei uterine. R egiunea am pular reprezint p artea extern a corpului trom pei
uterine i are lungim ea de 8 cm. R egiunea am pular este rep rezen tat de un p a
vilion sub form de plnie, prin care trom pa uterin se deschide n cavitatea ab
dom inal.
Trom pa uterin este un organ foarte mobil. M eninerea ei ntr-o anum it
poziie are loc d atorit ligam entului infundibulopelvian i tubovarian. Peretele
trom pei uterine este form at din tunicile m uscular, seroas i m ucoas. Tunica
seroas este alctuit din peretele visceral. Tunica m uscular este constituit din
celule m usculare netede, care sunt dispuse n stratul intern circular, iar n cel ex
tern longitudinal. M ucoasa trom pei uterine este form at din plici longitudi
nale cu plici secundare i are aspect stelat. Plicile m ucoasei sunt structural con
stituite din celule epiteliale cilindrice, ai cror cili vibratili se mic n direcia
uterului.
1 Vaginul este un organ im par, de origine m usculo-m em branoas, cu di
mensiunile 7-9 cm n lungim e i 2-3 cm n lim e. El joac un rol de seam n co
pulaie i servete drept canal de trecere a ftului i anexelor sale n tim pul na
terii, fiind foarte extensiv i elastic. Peretele anterior al vaginului n treim ea
superioar vine n contact cu fundul vezicii urinare, iar peretele posterior fiind
acoperit de peritoneu vine n contact n poriunea inferioar cu peretele a n te ri
or al rectului. M ijloacele de suspensie ale vaginului sunt rep rezen tate de-colul
uterin, esutul celular subperitoneal condensat n jurul vaselor, conexiunile cu
uretra, rectul i vezica urinar. Peretele vaginului este alctuit din trei straturi.
Stratul extern,num it adventiial, structural e constituit din esut conjunctiv cu
num eroase fibre m usculare netede, vase sanguine i limfatice. Stratul intern
(m ucoasa vaginal) e form at din epiteliu pavim entos stratificat. n p artea infe
rioar m ucoasa vaginal continu cu m ucoasa vulvar, iar n p artea superioar,
la nivelul orificiului extern al colului uterin cu m ucoasa uterin. Epiteliul va
ginal n cursul vieii fem eii trece prin diferite faze cu diverse aspecte.
Organele genitale externe
f M untele Venus (m ons pubis) este o regiune bogat n esut celulo-adipos

subcutanat, care dup pubertate se acoper cu un strat pilos n form de triunghi,
avnd baza ndreptat n sus.X^ibjjjc m ari sunt de form ovoid i au o lungime
de circa 7-10 cm, nlim ea 2-3 cm, faa intern a crora este n contact cu faa
extern a labiilor mici. Extrem itatea anterioar se unete la nivelul simfizei cu cea
a labiei opuse, determ innd com isura anterioar, iar extrem itatea posterioar,
unindu-se cu cea a labiei opuse, determ in comisura posterioar (fig. 1.6). Labiile
Fig. 1.6. Anatomia organelor

genitale externe:
1 - muntele Venus ; 2 - labiile
mari; 3 - comisura anterioar;
4 - comisura posterioar;
5 - anusul; 6 - himenul;
7 - orificiul extern al uretrei;
8 - perineul.
mari sunt constituite din piele cu num eroase glande sebacee i sudoripare, strat
adipos subcutanat, fibre m usculare netede i un strat fibroadipos.
Q Labiile mici au o lungim e de circa 3-4 cm, lim ea de 1-3 cm i reprezint
repliuri ale m ucoasei vulvare de o form m em branoas, fiind constituite din e
sut conjunctiv, bogat n fibre elastice, lipsit de celule adipoase i cu p rezen a nu
m eroaselor glande sebacee care secret sm egm a vulvar.
T.abiile m ari si labiile mici ndeplinesc funcia de protecie a vaginului.
Spaiul interlabial cuprinde vestibulul lateral labiile mici, anterior clitori
sul i posterior m eauluxetral, ultim ul cuprinznd din am bele pri orificiile
glandelor p arauretrale Skene, orificiul inferior al vaginului, care poate fi circu
lar, liniar etc. A paratul erectil este alctuit din bulbii vaginali i clitoris, ultimul
fiind constituit din doi pedunculi vaginali, ce se unesc sub po riu n ea inferioar
a simfizei pubiene i form eaz corpul clitorisului. Bulbii vaginali fiind tapetai
cu muchii bulbocavernoi form eaz constrictorul vaginului. Ei reprezint for
m aiuni erectile analoage bulbului uretral al brbailor i au o form ovoidal
aplatisat lateral, iar dim ensiunile fiind de circa 1 cm.
D intre glandele anexe fac parte glandele Skene i glandele B artholin.
G landele Skene sunt dispuse periuretral pe prile lateroposterioare ale m eatu
lui uretral. G landele B artholin sunt dispuse n treim ea posterioar a labiilor m a
ri, au form ovoidal i dim ensiuni de 1 cm lungim e i 0,5 cm lim e.
(*
Vascularizarea pelvian
V ascularizarea organelor pelviene n principiu are loc din contul vaselor
provenite din artera iliac intern. A rtera uterin este o ram ur a arterei iliace
Fig. 1.7. Vascularizarea organelor bazinului

mic (dup M artius):
1 - aorta abdominal; 2 - a . mezenteric
inferioar; 3 - a. iliac comun;
4 - a . iliac extern; 5 - a . iliac intern;
6 - a . glutea superioar; 7 - a . glutea
inferioar; 8 - a. uterin; 9 - a. iliac
intern; 10 - a. vezical; 1 1 -a . vaginal;
12 a. - pudendal intern;
13 - a. perineal; 14 - a. rectal
inferioar; 15 - a. clitoridian;
1 6 -a . rectal medie; 1 7 -a . uterin;
18 - r. tubar; 19 - r. ovaricus;
20 - a. ovaric; 21 - a. sacrat medie.
interne, care trece inferior in esutul adipos subperitoneal, iar m edial de-a
lungul marginii interioare a ligam entului lat spre col (fig. 1.7). La transversarea
marginii ligam entului lat artera uterin trece deasupra ureterului cu aproxim a
tiv 1,5-2,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. A ceasta e extrem de im portant
p entru interveniile chirurgicale. n apropierea fornixului lateral al vaginului, ea
d ram ura vaginal ce m erge inferior pe peretele lateral al vaginului. P artea de
baz a vasului, trecnd deasupra m arginii laterale a uterului, alim entnd am be
le suprafee, se rentoarce lateral n lat i anastom oznd cu arte ra ovarian fo r
m eaz o ans. A rtera uterin include ra m u rile : vaginal, cervical, tu b ar i ra
m urile care anastom ozeaz cu artera ovarian. A rtera vaginal trece spre
m arginea lateral a vaginului cednd ram uri anterioare i posterioare uterului.
R am urile vaginale anastom ozeaz pe am bele suprafee i form eaz vasele lon
gitudinale num ite artere azigos (anterioar i posterioar). R am urile cervical
i tubar alim enteaz organele n corespundere cu denum irea lor. A cestea de la
col trec pe am bele suprafee i form eaz anastom oza arcular. R am urile tu b a
re transverseaz m ezosalpinxul i m ezovarul, anastom oznd cu ram urile res
pective ale arterei ovariene. A rterele ovariene sunt vase lungi. A rtera ovarian
dextra i ia nceputul de la p a rte a anterioar a aortei ntre aa. renal i m ezen-
teric anterior, iar cea stng de la artera renal. Fiecare arter coboar pos
terior de peritoneu pn la m arginea pelvian, unde fiecare arter se ntoarce
m edial i traverseaz vasele iliace externe, intr n ligam entul suspensor al ova
rului, care o conduce spre ovar i trom pa uterin.
A rtera pudendal intern este o ram ur a arterei hipogastrice. Lng b a
za diafragm ei urogenitale ea se divizeaz n arte ra peritoneal i artera clitori-
dian. U ltim a are 2 ra m u ri: profund i dorsal. n vascularizarea pelvian de
asem enea iau parte i arterele hem oroidal superioar, hem oroidal m edie, he-
m oroidal inferioar, arte ra sigm oidal i artera peritoneal. Venele pelvisului
n cea mai m are m sur corespund arterelor, vena iliac intern fiind vena p rin
cipal a poriunii inferioare a pelvisului.
Sistemul limfatic pelvian

Vasele limfatice parcurg calea asociat
venelor. Vasele lim fatice ale celei m ai inferi
oare poriuni a vaginului, vulvei, peritoneului
i anusului se vars n nodulii lim fatici inghi
nali superficiali i fem urali superficiali adia
ceni. Nodulii inghinali sunt aranjai n 2 r n
duri, iar cel inferior este situat de am bele pri
ale poriunii superioare a venei safene m ajore.
Fig. 1.8. Sistemul limfatic pelvian:
Mai departe vasele lim fatice trec n nodulii fe 1 - nodulii iliaci comuni;
murali profunzi, care se afl m edial de captul 2 - nodulii iliaci externi;
superior al venei fem urale. Vasele limfatice 3 - nodulii iliaci interni.
ale organelor pelviene trec n nodulii hipogastrici i iliaci. O parte relativ mic
finiseaz n nodulii aortali i inghinali. Vasele lim fatice ale uretrei, vezicii urina
re i poriunii intrapelviene a ureterului trec ndeosebi n grupul hipogastric, n
s o parte din cele ale vezicii urinare pleac spre grupul iliac extern i comun.
Vasele limfatice ale colului, uterului i poriunii superioare a vaginului pleac
spre nodulii limfatici iliaci. Vasele lim fatice ce m erg de la fundul uterului i li
gam entul lat anastom ozeaz de obicei cu vasele lim fatice ale trom pelor uterine
i ale ovarelor, ascendent parcurgnd calea n com un cu vasele ovariene spre n o
dulii aortali. Vasele lim fatice de la rect, poriunea inferioar a vaginului, vasele
vulvei i perineului se revars n grupul de noduli inghinali (fig. 1.8). n aa fel
procesele inflam atoare ale vulvei, perineului i poriunii inferioare a vaginului
pot s se m anifeste ca urm are a afectrii nodulilor inghinali superficiali.
Nervii pelvieni
Viscerele pelvisului, la fel ca i cele ale abdom enului, sunt inervate de d o
u sisteme nervoase a u to n o m e : sim patic i parasim patic. Prim ul este rep rezen
tat de plexul hipogastric ce se prelungete cu plexul aortal.
Plexul hipogastric e alctuit din fibre postganglionare derivate de la gan
glionii m ezenterici inferiori. i sunt subordonate p lex u rile: hem oroidal, vezical,
cavernos, uterovaginal i ovarian. Plexul pudendal pleac de la p a rtea inferioa
r a plexului sacral i ram urile sunt distribuite spre podiul pelvian i perineu.
Ram urile de baz sunt: nervul visceral pelvian, nervul m uchilor levatori, ra
m urile coccigiene i nervul pudendal. Nervul pudendal e ram ura cea mai m are
a plexului pudendal i servete ca surs principal de inervaie a m uchilor i cu-
tanei perineului.
Nervul perineal perfornd diafragm ul urogenital cedeaz ram uri ctre p e
rineu, muchiul ischiocavernos, bulbocavernos i sfincterul u retrei (fig. 1.9).
Nervul dorsal al clitorisului cedeaz ram uri spre corpul cavernos al clitori
sului i suprafaa cutanat a glans clitoridis. De asem enea dintre nervii pelvieni
fac parte nervul cutanat ce inerveaz labiile m ari i mici m preun cu nervul ili-
oinghinal; nervul genitofem ural i nervul anococcigian. Nervii viscerali pelvieni
Fig. 1.9. Vascularizarea i inervaia perineului :

1 - a. labial posterioar; 2 - a. clitoridian
dorsal; 3 - a. pudendal; 4 - nervul
hemoroidal inferior; 5 - nervul pudendal;
6 - nervul perineal.
sunt ram urile viscerale ale S2, S3, S4. Ele trec anterior de rect unde se ram ific
excesiv (plexul hem oroidal) i apoi continu anterior spre viscere, conflund cu
plexul hipogastric. Aceti nervi conin fibre parasim patice preganglionare i nu
se altur sau com unic cu lanul ganglionar sacral pe parcursul su.
Organele adiacente organelor genitale feminine

D intre organele adiacente ale organelor genitale fem inine fac p a r te : peri-
neul, vezica urinar i rectul.
Perineul este o regiune de form rom boidal, ce include un com plex de e
suturi m oi (piele, muchi, fascii), care include ieirea din cavitatea m icului ba
zin nchiznd-o.
Tot complexul dat de esuturi moi este inclus n com ponena diafragm ului
urogenital i diafragm ului pelvian.
D iafragm ul urogenital (diafragm a urogenitalis), avnd o form de triunghi
cu vrful o rientat spre simfiza pubian, ocup p a rte a an terio ar a perineului.
Prin diafragm ul dat trece u retra i vaginul.
M uchii diafragm ului urogenital se m part n superficiali i profunzi (fig.
1.10). C tre cei superficiali se refe r : m uchiul superficial transvers al p erin eu
lui, bulbospongios i ischiocavernos. D in cei profunzi fac p a r te : m uchiul p ro
fund transvers al perineului i m uchiul sfincter al uretrei.
n p a rte a p o ste rio a r a perin eu lu i se afl diafragm ul pelvian, care de ase
m en ea include n co m p o n en a sa d o u grupe de m uchi superficiali i p ro
funzi.
Stratul superficial este prezen tat de m uchiul im par, num it sfincterul ex
tern al anusului (m. sfincter ani externi), iar ctre muchii stratului profund al
diafragm ului pelvian se refer urm torii doi care form eaz po riu n ea po steri
oar a fundului cavitii m icului b a z in : m uchiul levator al anusului i m uchiul
coccigian.
n perineu distingem u rm toarele fascii:
1. Fascia superficial (fascia perinei superficialis), ce constituie o contin
are a fasciei subcutane com une i acoper stratul superficial de m uchi ai dia-
Fig. 1.10. Muchii perineului:

1 - m. sfincter anal extern;
2 - m. bulbocavernos; 3 - m. ischio
cavernos ; 4 - m. transversal superficial;
5 - glandele vestibulre; 6 - esut adipos;
7 - m. levator ani; 8 - m. gluteal maxim;
9 - coccisul; 10 - lig. anococcigian.
fragm ului urogenital (muchiul bulbospongios, ischiocavernos i transvers su

perficial al perineului).
2. Fascia pelvian (fascia pelvis), care e determ inat de o continuare a fas
ciei iliace n regiunea bazinului mic i este constituit din dou foie fasciale
parietal i visceral.
3. Fascia diafragm ului urogenital (fascia diaphragm atis urogenitalis) este
constituit de asem enea din dou lam ine superioar i inferioar, care aco
per muchiul profund transvers al perineului i m uchiul sfincter al uretrei, i
n comun form eaz diafragm ul urogenital.
Irigarea perineului cu snge se realizeaz din ram urile arterei pudendale
interne (a. pudenda interna). De la ea deviaz cteva ram uri de m are calibru:
artera rectal inferioar (a. rectalis in fe rio r); artera perineal (a. perinealis), a r
tera dorsal a clitorisului (a. dorsalis clitoridis). Sngele venos este tran sp o rtat
prin venele om onim e n vena iliac intern. Vasele lim fatice se scurg n ganglio
nii limfatici inghinali superficiali. Inervaia perineului se realizeaz din contul
nervului pudend, de nervii rectali inferiori (nn. rectalis inferioris), de nervii pe-
rineali (nn. perinealis) i de nervii ancoccigieni, ultimii fiind ram uri ale nervului
coccigian.
Vezica urinar este un organ cavitar m uscular localizat sub p eritoneu im e
diat posterior de osul i simfiza pubian. La fem ei vezica urinar este dispus
mai anterior dect la brbai, deoarece este prezent uterul. E a se afl ntre sim
fiza pubian i uter. In tim pul graviditii fundul vezicii iese din pelvis datorit
persistenei uterului m rit. Vezica urinar de obicei este sub form a unei piram i
de cu 3 la tu ri: m arginea cea mai lat, baza vezicii, se afl vizavi de peretele a n
terior al vaginului, m arginea cea mai m ic apexul sau vrful este ntins
spre simfiza pubian i se prelungete cu ligam entul om bilical ce se extinde pe
peretele abdom inal anterior. Form a este variabil, depinznd de gradul de ex
tindere, natura fixrii acestuia i, n sfrit, de corelaia cu alte structuri. Vezica
urinar de obicei tinde s fie mai extins transversal i se aplatizeaz n p artea
superioar. Suprafaa anterioar a ei ader intim la uter, form nd sacul vezico-
uterin (fornixul anterior al vaginului). C nd vezica se extinde, ansele intestinu
lui subire la fel vin n apropiere. Inferior de peritoneu, baza vezicii este n co
relaie cu colul uterin i fornixul anterior al vaginului. In regiunea m edial a
acestei suprafee este o concentrare de esut areolar ce conine vene ad eren te la
suprafaa posterioar a vezicii cu suprafaa an terio ar a colului uterin i p artea
superioar a vaginului. P rezena posibil a acestor vene poate prevedea cezari
ana cervical inferioar sau histerectom ia total. A bsena fasciei pubocervicale
este confirm at. E ste evident, c vezica nu com unic cu rectul, fiind sep arat de
acest organ de colul uterin i vagin. Pe parcursul graviditii suprafaa vaginului
localizat sub vezic crete. C orelaia peritoneal a vezicii include suprafaa su
perioar care este acoperit de peritoneu, n continuarea an terio ar cu plica
ombilical, i form area fosei paravezicale laterale. Posterior acest perito n eu tre
ce pe uter n regiunea jonciunii colului

i corpului i continu pe suprafaa
anterioar, n aa fel form nd sacul ve-
zicouterin m enionat anterior. Liga
m entul puboprostatic exist la fem ei ca
i la brbai. Provenind de la pereii an-
terolaterali ai vaginului uretral, el re
prezint benzi dense de esut conjunctiv
ce m erg oblic i anterior de simfiza pu-
bian. A ceasta are im portan ca fiind
unul din defectele anatom ice n m eca
nismul incontinenei de presiune im
p ortante la fem ei (fig. 1.11).
U retra este un tub scurt (cu lungi
m ea de 2,5-4,0 cm) ce coboar n jos curb
de la colul vezicii spre orificiul uretral ex
tern n vestibulul vaginului. Captul su
perior este aproape de nivelul m edial al
simfizei fiind separat de spaiul prevezi-
cal prin ligamentul pubovezical i fascia
dens cu plexul venos pudendal. Captul
inferior e situat inferior i posterior de
marginea inferioar a simfizei. Posterior Fig. 1.11. Anatomia ureterului:
uretra este aproape aderent la peretele 1 - glanda suprarenal; 2 - rinichiul;
3 - ureterul; 4 - vezica urinar;
anterior al vaginului, fiind separat nu
5 - uterul; 6 - aorta abdominal.
mai de esut fibros n treim ea superioar
a parcursului su. Fistula uretrovaginal se poate form a n unul din fornixurile p e
reilor opui ca rezultat al traum ei natale. Peretele uretrei este form at din esut fi-
bro-m uscular spongios ce conine vene cavernoase. Stratul m uscular const dintr-
un strat circular extern i un strat longitudinal intern. Muchii circulari ai uretrei
sunt de 2 tipuri. Primul tip include fibrele m usculare netede care nconjoar fi
brele m usculare longitudinale i se prelungesc n m usculatura vezicii. Al doilea tip
include fibrele musculare striate care i au originea din fibrele cruciate ale m u
chilor ischiocavernos i bulbocavernos. A cestea nconjoar uretra n treim ea m e
die, form nd sfincterul striat. M ucoasa neted form eaz plici longitudinale tem
porare i o crist mai pronunat, proem inent pe peretele posterior.
U reterul e plasat com pletam ente retroperitoneal. A re o lungim e de 25-35
cm, iar diam etrul 8 mm. P eretele ureterului este alctuit din tunica m ucoas
cu epiteliu de tranzit, tunica m uscular cu fibre m usculare longitudinale i cir
culare, i tunica extern adventiia.
U reterul, coborndu-se pe peretele micului bazin, se plaseaz anterior de
a rtera uterin. Apoi, ndreptndu-se m edial, anterior i posterior, el trece n e-
utul celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului u terin se plaseaz
posterior de artera uterin. Mai departe ureterul trece pe p eretele an tero late
ral al vaginului i p enetreaz vezica urinar. Vascularizarea ureterului are loc
din ram urile provenite de la arterele renal i ovarian, iar n po riu n ea inferi
oar el este alim entat cu snge din contul arterei vezicale inferioare.
Rectul are aproxim ativ 10-12 cm lungim e i ncepe ca o prelungire a sig-
m oidului la nivelul Sni. C orelaia cu p erito n eu l este u rm to a re a : p o riu n e a su
perio ar a rectului este acoperit de p e rito n eu a n te rio r i lateral, apoi trecn d
inferior n podiul pelvian el este acoperit de p e rito n eu num ai a n terio r, re-
flectndu-se superior pe fornixul p o sterio r al vaginului i form nd sacul p e ri
toneal Douglas. L ateral p e rito n eu l form eaz plici u tero sacrate. In ferio r aces
tei regiuni rectul este lipsit de perito n eu . S tructural p e re tele rectului este
com pus din tunica seroas, tunica m uscular i tunica m ucoas. V ascularizarea
are loc din contul arte re lo r rectale m edie i inferioar, ce provin din a rte ra ili
ac intern. Sngele venos se revars n sistem ul venei cave inferioare, iar in-
ervaia rectului n cea m ai m are p a rte are loc din contul plexului rectal su p eri
or, m ediu i inferior.
Cile de acces Ia organele bazinului mic

O peraiile chirurgicale pe organele genitale fem inine se efectueaz prin 2
m e to d e : transabdom inal sau transvaginal. n operaiile ginecologice pe cale
abdom inal cavitatea peritoneal se deschide prin 2 feluri de incizie pe p ie le :
m edian sau transversal (fig. 1.12).
Fig. 1.12. Inciziile pe piele folosite

n chirurgia ginecologic.
Fig. 1.13. Laparotomia median. Incizia aponevrozei.

aponevrozei.
1. L aparotom ia prin incizie m edian.

Locul acestei incizii este n tre simfiza p u b ian i om bilic, de-a lungul li
niei albe. n caz de necesitate ea p o a te fi prelu n g it din p a rte a stng a om bi
licului. D u p efectu area com plet a inciziei pielii i a esutului adipos subcu
tanat, se trece la hem ostaz, care trebuie s fie perfect, deoarece
condiioneaz o cicatrizare b u n a plgii p o sto p erato rii i o decu rg ere fr
complicaii a perio ad ei p o sto p erato rii n ntregim e. A poi la ju m ta te a inciziei
subcutanate se face o b u to n ie r cu bisturiul, unde se introduce foarfecele d rep t
nchis n jos, apoi n sus cu care se decoleaz aponevroza de m uchii d rep i a b
dom inali (fig. 1.13). n co n tin u are se secioneaz fascia transversal m p reu n
cu esutul adipos p n cnd ap are culoarea albicioas a foiei perito n eale. Cu
atenie, ca n pliul perito n eal s nu se afle o ans intestinal sau om entul, se
deschide p erito n eu l (fig. 1.14).
Avantajul acestei laparotom ii const n faptul c ea se execut cu uurin,
att la deschidere ct i la nchidere, perm ite form area unui cm p operator, su
ficient din motivul c poate fi prelungit, uureaz executarea oricrei operaii
ginecologice. Printre dezavantaje m enionm c este m ai puin preferabil la fe
mei din motive estetice, iar uneori perm ite chiar form area eventraiilor.
2. L aparotom ia transversal prin incizia Pfannenstiel.
C aracterul anatom ic al acestei incizii este c se secioneaz num ai pielea,
esutul celular subcutanat i aponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal.
Deosebim 2 v a ria n te : nalt, cnd incizia se efectueaz de-a lungul pliului n a tu
ral cutanat, i joas, cu 1-2 laturi de deget deasupra simfizei. Incizia aponevro-
Fig. 1.16. Laparotomia transversal. Fig. 1.17. Laparotomia transversal.

Decolarea lamboului superior al Decolarea lamboului inferior al
aponevrozei. aponevrozei.
zei se efectueaz tot transversal (fig. 1.15), dar cu cel puin 2-3 cm m ai sus dect
nivelul celei cutanate. A poi se purcede la decolarea lam bourilor aponevrotice,
aplicnd pe fiecare cte o pens K ocher: celui superior spre ombilic (fig.
1.16), iar inferiorului spre simfiza (fig. 1.17). D up term inarea acestei m an e
vre apar muchii drepi abdom inali, care sunt separai de la ombilic la simfiza.
D eschiderea cavitii peritoneale are loc ca i la incizia m edian. A vantajele
acestei incizii sunt rem arcate prin faptul c respect fiziologia planurilor an a to
mice prin pstrarea inervaiei i vascularizrii, evit eventraia postoperatorie,
este o incizie estetic. Din dezavantaje m enionm cm pul o p erato r m ai redus,
lungim ea deschiderii i nchiderii cavitii abdom inale.
Bibliografie
Basmajian J. V.: G ra n ts M ethod o f A natom y soth ed. W illiams Wilkins, 1980.
Basmajian J. V.: Prim ary A natom y, 8-th ed. W illiams W ilkins, 1982.
Brooks S. M Brooks N. P.: T he hum an B ody: S tructure and Function in H e alth and
D isease 2-nd ed. Mosby, 1980.
Colosova A. A . : H istologie. C hiinu, U niversitas, 1993, pag. 22.
Crafts R. C .: A Textbook of H um an A natom y 3-rd ed. Wiley, 1985.
Christensen J. B., Telfrod I . : Synopsis of G rass A natom y W ith Clinical C orrelations 4 th.
ed. H a rp e r Row, 1982.
DonellyJ. E . : Living A natom y. H um an Kinetics, 1982.
Gross C. M . : G ray's A natom y of the H um an Body 30-th ed. L ea & Febiger, 1984.
Harrison R. J. Navarainam V. (e d ito rs ): Progress in A natom y. Vol. 2, C am bridge Univ.
Press, 1982.
Hollinshead W. H . : A natom a H um ana, 3 rd ed. H a rp e r Row, 1982.
Junqueira L. C., Cameiro J., LangJ. A . : Basic Histology, 4 th ed. A ppleton Lanye, 1986.
. B.\ . - .,
, 1986.
Lane A .: Funcional H um an A natom y: T h e Regional A pproack, 3-rd. ed. K endall-
H unt, 1981.
Lockhart R. D. et a l.: A natom y o f the H u m an Body F aber Faber, 1981.
Moore K. L . : Clinically O rien ted A natom y W illiams W ilkins, 1980.
Petrache Vrtej: O bstetric fiziologic i patologic. M edicina um an, B ucureti, A LL,
1996; p. 28-61. ^
Sapin M. R . : A natom ia om ului. C hiinu, L um ina, 1990, pag. 114-138.
SchlossbergL Zuidem a G. D. (e d ito rs ): T he Joh n s H opkins A tlas o f H um an Functional
Anatom y 2-nd. Johns H opkins Univ. Press, 1980.
Wilson D. B.. Wilson W. J . : H um an A natom y, 2-nd. O xford Univ. Press, 1983.
CAPITOLUL 2
EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE

ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE
Embriologia sistemului urogenital
paratele urinar i genital au structuri i funcii separate (cu excepia uretrei

A m asculine), dei dezvoltarea lor are m ulte trsturi com une.
Pe parcursul celei de a 4-a i a 5-a sptm n a stadiului em brionar ncepe
form area tu tu ro r structurilor externe i interne principale. n aceast perioad
sistemele de organe sunt aproape nefuncionale. Totodat aceasta e perioada
critic n apariia anom aliilor congeni
tale. Perioada fetal ncepe n a 9-a
sptm n de gestaie i dureaz pn
la natere. E p erioada de difereniere
i cretere a tu tu ro r structurilor. n te r
m enul de 9-10 sptm ni ftul rm ne
potenial sensibil la m alform aii din
p artea genitalelor externe i interne,
deoarece diferenierea com plet a
acestor structuri nc nu s-a term inat.
Spre sfritul prim ei sptm ni
Fig. 2.1. Embriogeneza. Embrionul n de dezvoltare ovulul fecundat capt
sptmna a 3-a de sarcin n faza de
denum irea de blastocist i ncepe s
gastrulare:
1 - amniosul; 2 - endoblastul; atace endom etrul. Blastocistul const
3 - ectoblastul; 4 - mezobloastul; dintr-o m as celular intern de esut
5 - alantoida. em brionar excentric localizat i o cavi
tate central nconjurat de un strat de
esut extraem brionar, num it trofoblast. U ltim ul are 2 s tra tu ri: extern, num it ci-
totrofoblast, i intern sincitotrofoblast. Trofoblastul realizeaz cteva funcii,
ce asigur existena em brionului i d natere prii fetale a placentei.
n tim pul sptm nii a 2-a esutul em brionar se difereniaz n discul em
brionar cu 2 s tra tu ri: epiblastul i hipoblastul. Epiblastul d natere celor 3 foi
EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 35
e em brionare (ectoderm ul, m ezoderm ul i endoderm ul). A cest proces se reali

zeaz spre sptm na a 3-a i se num ete gastrulare (fig. 2.1).
La nceput epiblastul este diderm ic, apoi, n urm a m igrrii u nor celule n
partea m edian, se form eaz m ezoderm ul. P artea central a m ezoderm ului es
te num it m ezoderm paraxial, care se m parte n som ite i d natere scheletu
lui cu toate structurile adiacente. P artea lateral a m ezoderm ului particip la
form area intestinului prim itiv, cavitilor, p ereilor ventral i lateral ai corpului.
M ezoderm ul interm ediar este localizat ntre cel paraxial i lateral i st la baza
tuturor com ponenilor sistem elor excretor i reproductiv. Poriunea caudal a
intestinului, num it cloac, spre sptm na a 6-a d natere sinusului urogeni
tal. Din sinusul urogenital se form eaz pereii vezicii urinare, uretra, la brbai
prostata i glandele bulbouretrale, la fem ei glandele vestibulre, vestibu
lul i tunica intern vaginal. A ceste derivate ale sinusului sunt de origine me-
zodermal. Tuberculul urogenital devine apreciabil ctre sptm na a 4-a, d eri
vnd din m ezoderm ul interm ediar (fig. 2.2).
n p artea central a m ezoderm ului interm ediar apar cteva perechi de ca-
nalicule, care se deschid n duetul pronefrotic prim ar din p artea respectiv.
Aceste canalicule prim are form eaz pronefrosul prim ul organ excretor, care
la specia um an este rudim entar i ncepe s regreseze o d at cu form area rae-
zonefrosului.
U ltim ul reprezint un sistem de canalicule, ce se dezvolt din m ezoderm ul
interm ediar puin mai caudal de pronefros. Canaliculele m ezonefrosului inter-
acionnd cu duetul renal prim ar se alungesc i capt un traiect ondulant. n
partea term inal a canaliculelor se form eaz capsula glom erular n care e n
fundat glom erulul cu capilare.
11
Fig. 2.2. Embrionul n diferite stadii de dezvoltare.
A - divizarea mezodermului intermediar n
urmtoarele segmente: pronefros, mezonefros i
metanefros; - formarea duetului renal
primar; - apariia mezonefrosului;
D - apariia metanefrosului. Stadiile finale de
difereniere a sistemelor urogenitale:
I - cloaca; 2 - intestinul; 3 - pronefrosul;
4 - somitele; 5 - mezonefrosul; 6 -
metanefrosul; 7 - mezodermul intermediar;
8 - ducturile mezonefrosului; 9 - duetul
rinichiului primar; 1 0 - ducturile pronefrosului;
II - degenerarea ducturilor pronefrosului;
12- duetul mezonefrotic; 13 - blastomul
metanefrogen; 14-gonada indiferent;
15 - duetul metanefrotic; 16 - mezonefrosul
funcional; 17 - duetul M ller; 18 - ovar;
19- mezonefrosul degenerativ; 20 - vezicula
seminal; 21 - degenerarea duetului Mller.
36 GH, PALADI GINECOLOGIE
M ezonefrosul e prim ul organ excretor, care funcioneaz de la a 4-a pn

la a 8-a sptm n de dezvoltare, dar i el e substituit de m etanefros. Se fo r
m eaz din diverticulul m etanefric, ce deriv dintr-un prim ordiu al duetului me-
zonefric n locul de trecere n cloac. A cest diverticul se alungete i se ram ific
dihotom ic. Partea distal a diverticulului se m rete i din ea se form eaz apoi
calicele renal. P artea m etanefric a diverticulului este nconjurat de celulele
m ezenchim ale ce ncep form area canaliculelor renale, care intrnd n corelaie
cu patul arterial form eaz glom erulul nconjurat de capsula Bowm ann. Astfel,
din diverticulii m etanefrici se form eaz ureterele, bazinetele renale i sistemul
colector, iar din m ezoderm ul interm ediar canaliculele renale. Intestinul p ri
mar mai distal de locul form rii alantoisului se dilat crend cloaca. Cloaca se
subdivide n partea dorsal, ce form eaz rectul, i ventral, num it sinus uroge
nital. P artea proxim al a alantoisului se dilat, dnd natere vezicii urinare.
Colul vezicii urinare este form at din esuturi, ce aparineau cloacei. C u form a
rea vezicii urinare se schim b locurile de deschidere a canaliculelor mezo- i me-
tanefrice. Orificiile de deschidere a canaliculelor m ezonefrice devin mai distale
i n locul lor de inserie se va form a uretra.
F o rm area gonadelor la am bele sexe trece p rin stadiul indiferent, iar apoi
n lipsa influenei crom ozom ului Y din genotip d ife ren ie re a g o n ad elo r e de
tip fem inin (fig. 2.3). Prim ordiile lor se form eaz n tim pul p rezen ei m ezone-
frosului sub form de tuberculi gonadici pe su p rafaa ven tro m ed ial a fiecrui
m ezonefros. N ucleul gonadei este de n a tu r m ezenchim al, ta p e ta t cu m ezo-
teliu num it epiteliu germ inativ, care nu posed anum ite tr s tu ri specifice n
d ep en d en de gen. Sexul em brionului apreciat de p rez e n a crom ozom ului Y
este d eterm in at de antigenul H Y , care prin interm ediul u n o r procese incom -
Fig. 2.3. Diferenierea organelor genitale dup

tipul masculin i feminin.
A - stadiul indiferent; - diferenierea
organelor genitale interne masculine;
- diferenierea organelor genitale interne
feminine.
1 - gonadele; 2 - duetul M ller; 3 - duetul
mezonefrotic; 4 - canalele mezonefrosului;
5 - sinusul urogenital; 6 - duetul ejaculator;
7 - prostata; 8 - uretra; 9 - duetul epididimal;
10 - testiculele; 11 - ducturile eferente;
12-u te ru l; 13-tro m p a uterin; 14-o v a r;
c 15 15 - colul uterin.
plet cunoscute n p rezen t tran sfo rm g o nada prim itiv lipsit de gen n testi
cul prim ar. A p a r ducturile sem inifere prim are, care n urm a activitii h o rm o
nale a testiculelor se difereniaz i dau natere genului som atic. L a em brion
sunt p rezen te 2 perechi de ducturi genitale. Prim ele m ezonefrale persis
t de la form area m ezonefrosului, celelalte param ezo n efrale (M ller) se
form eaz puin m ai trziu. O d a t cu d ife ren ie re a genului i n cep erea m ani
festrii activitii testiculelor, sub influena testosteronului, ducturile m ezone
frale se transform n ducturi sem inifere i unesc testiculele cu u re tra deja fo r
m at. Apoi se difereniaz glandele accesorii d u c tu rilo r: p ro sta ta i veziculele
seminale. D ucturile p aram ezonefrale (M ller) deg en ereaz sub in fluena fac
torului de inhibiie (anti-m llerian) secretat de gonadele tran sfo rm ate n tes
ticule. G onadele, ce p arcurg stadiul de diferen iere pe cale fem inin, nu au ca
pacitatea s sintetizeze nici factorul de inhibiie anti-m llerian, nici
testosteronul. A stfel, ducturile p aram ezo n efrale se tran sfo rm n tro m p e u te
rine, uter i o p a rte a vaginului (fig. 2.4).
Stabilirea sexului em brionului parcurge 3 e ta p e : din m om entul fecu n d
rii i crerii bazei genetice (sexul genetic) p n la d iferen ierea g o n ad elo r (se
xul gonadic), care n consecin se m anifest p rin tipul genitalelor externe (se
xul genital).
O rganele genitale fem inine se form eaz din ducturile param ezonefrale,
care converg n sistem ul urogenital. Vaginul provine din bulbii sinovaginali, ce
apar din pereii dorsali ai sinusului urogenital n locul confluenei ducturilor
mlleriene. Regiunile proxim ale ale ducturilor param ezonefrale conflueaz i
formeaz uterul. U n sector din duetul param ezonefral al fiecrei p ri nu fuzi
oneaz cu cel anonim , ci d natere trom pei uterine din p artea sa.
Fig. 2.4. Formarea uterului i vaginului la embrion.

A - embrion de 8 sptmni; - sfritul
sptmnii a 8-a; - a 9-a sptmn de
dezvoltare a embrionului; D - sfritul lunii a 3-a;
E - jumtatea embriogenezei.
1 - mezonefros; 2 - duetul M ller;
3 - concreterea ducturilor Mller;
4 - mezonefros; 5 - sinusul urogenital; 6 - placa
vaginal; 7 - trompele uterine; 8 - corpul uterin;
9 - ducturile mezonefrotice regenerate; 10 - colul
uterin; 11 - vaginul; 12 - himenul.
Gonada indiferent
m asculin fem inin
sinusul u rogenital
labia m ic
scrotul genital
sinusul urogenital
u re tra em brio n u lu i , anusul
anusul
clitorisul labia m are
orificiul u retral
su tu ra pcnial
y ffjf ; him enul

su tu ra scro tal
*59?/
orificiul vaginal
. I,
sfincterul extern al anusului
lui su tu ra p erin eal
*
Fig. 2.5. Diferenierea sistemului urogenital Ia femei i brbai.
O rganele genitale externe parcurg n dezvoltare 2 stadii (fig. 2.5): stadiul I

indiferent, cnd la em brionii de sex potenial diferit nu sunt careva deosebi
ri, i stadiul II de difereniere, cnd n lipsa sau n prezena androgenilor se
cretai de gonadele deja difereniate se apreciaz direcia de form are a sexului
genital.
A nterior de sinusul urogenital, ctre a 4-a - a 5-a sptm n de dezvolta
re, n afar de tuberculul genital, se situeaz plica genital. Mai lateral i puin
mai caudal se afl em inenele genitale.
La em brionii de gen fem inin din tuberculul genital ia natere clitorisul (la
brbai penisul), din plicile genitale se form eaz labiile mici, iar em inenele
genitale servesc ca prim ordiu pentru labiile m ari (la brbai scrotul).
Anomaliile congenitale ale sistemului genital feminin
Lund n considerare com plexitatea i perio ada ndelungat a diferenierii

i dezvoltrii sistemului urogenital, nu este surprinztoare incidena (10% ) m al
form aiilor congenitale. U neori, etiologic, m alform aiile congenitale se distri
buie dup categorii bazate pe factorul genetic, factorii m ediului am biant sau
prin asocierea lor. M alform aiile congenitale rm n o problem im portant,
deoarece se depisteaz la aproape 6% din num rul copiilor i n 20% cazuri de
deces perinatal. Pentru dezvoltarea organism ului fem inin este necesar p rezen
a a doi crom ozom i X, iar pentru cel m asculin a unui crom ozom X i a unui
crom ozom Y.
Fig. 2.6. Anomalii de dezvoltare a

uterului:
a - uter bicorn; b - uter bicorn unic;
- uter bicervical; d - uter cu a;
e - uter septat; f - uter duplex i vagin
duplex; g - uter duplex i vagin normal;
h - uter unicorn cu un corn rudim entar;
i - uter unicorn; - uter bicorn fr col
uterin i cu aplazia vaginului.
A partenena de sex a organelor genitale externe nu corespunde n to t

deauna cu cea a organelor genitale interne.
Deosebim anom alii ale organelor genitale fr dereglarea diferenierii se
xuale (dezvoltarea sexual p rem atu r i rein erea dezvoltrii sexuale) i an o
malii de dezvoltare ale organelor genitale cu dereglri n diferenierea sexual
(sindromul adrenogenital congenital; disgenezia gonadelor, anom alii de dez
voltare ale uterului i vaginului).
D eoarece prim ele dou form e au fost descrise n cap. 6, n capitolul dat
vom prezenta anom aliile de dezvoltare ale uterului, vaginului, ovarelor i ale
trom pelor uterine.
M alform aiile uterului pot fi clasificate dup M usser n felul u rm to r: p ri
ma grup genezia u te rin ; grupa a doua hem iuterele ca rezultat al p e r
sistenei mai m ult sau mai puin com plete a dualitii canalelor M ller i care
include: uterul bicorn bicervical, uterul bicorn unicervical, uterul u n ic o rn ; gru
pa a treia u tere s e p ta te ; grupa a p a tra utere co m u n ican te; grupa a cincea
m alform aii m in o re ; grupa a asea form e excepionale (fig. 2.6).
Deci, epiteliul uterului, colului uterin i septul fibrom uscular al vaginului
provin din ducturile param ezonefrotice, term inaiile caudale ale crora se con
topesc m edial p en tru a form a germ enul uterovaginal. G erm enul, la rndul su,
d natere uterului. Acest proces succesiv poate fi d en atu rat la diferite nivele c u :
insuficiena parial sau total a unui duet sau a am belor (ag e n e z ie ); contopi-
Fig. 2 .7. Anomalii de dezvoltare:

absena vaginului i uterului.
Fig. 2.8. U tere: bicorn, bicervical, bivaginal. Fig. 2.9. Uter bicorn unicervical.
rea insuficient sau incom plet a segm entelor caudale ale ducturilor pare (ger
m en uterovaginal patologic); insuficiena dezvoltrii dup form area norm al
(aplazie i hipoplazie).
M ulte anomalii pot fi urm ri ale unui ir de erori poteniale ale com plexi
tii interaciunilor necesare dezvoltrii derivatelor param ezonefrotice i d u ra
tei procesului com plet.
A genezia com plet a uterului este extrem de rar, to td eau n a fiind p rezen
te anom aliile vaginului (fig. 2.7). D e asem enea trebuie m enionat faptul c apla-
zia ducturilor param ezonefrotice este mai frecvent d ect agenezia i poate sur
veni dup form area i interaciunea germ enului cu sinusul urogenital.
H ipoplazia uterului are ca urm are dezvoltarea uterului rudim entar i e n
soit de prezena trom pelor norm al dezvoltate sau patologice. A genezia sau
aplazia unilateral a ducturilor determ in uterul unicorn, pe cnd hipoplazia
unilateral poate avea ca rezultat form area unui corn rudim entar, adiacent sau
nu lum enului cornului norm al .
A nom aliile de unificare caudal a ducturilor param ezonefrotice au ca u r
m are num eroase m alform aii uterine. M ai m ult ca att, unificarea greit a duc
turilor este considerat ca prim ordial n dezvoltarea m ajoritii anom aliilor
tractului genital fem inin. R einerea parial sau total a fuziunii septurilor duc
turilor pare poate duce la defecte de sept nepronunate n uter unicorn subsep-
tat i totale n uter bicorn septat.
D ereglarea com plet a unificrii ducturilor param ezonefrotice poate avea
ca rezultat form area uterului dublu (u te r dublat) cu vagin solitar sau dublu (fig.
2.8; 2.9).
Malformaiile vaginului
Se disting urm toarele m alform aii ale vaginului: absena congenital a va
ginului; vagin septat: longitudinal i transversal; hipoplazia vaginal.
Vaginul este derivat al interaciunii germ enului uterovaginal i al poriunii
pelviene a sinusului urogenital. D eoarece poriunea vezical a sinusului fo r
m eaz vezica urinar i uretra, restul poriunii pelviene plus poriunea referi-
Fig. 2.10. Anomalii de dezvoltare. Fig. 2.11. Anomalii de dezvoltare.

Agenezia vaginului. Sept vaginal.
toare la organul genital al sinusului particip la form area vestibulului.

Anomaliile vaginului se asociaz frecvent cu anom aliile sistem ului urin ar i ale
rectului. Cauzele anom aliilor vaginului sunt greu apreciabile d atorit faptului c
integritatea germ enului urovaginal i a sinusului urogenital la diferenierea n o r
mal a vaginului rm ne discutabil. M ai m ult ca att, analiza cauzelor unor
anomalii ale vaginului ct i a organelor genitale externe trebuie s includ i p o
tenialul endocrin, i originea genetic.
Agenezia vaginului poate surveni d atorit fuziunii incom plete a germ enu
lui uterovaginal cu sinusul urogenital. U terul este de obicei absent, rudim entar
sau insuficient dezvoltat n caz de lips a vaginului (fig. 2.10). n conform itate cu
datele diferenierii clinice dintre atrezia vaginului i aplazia M ullerian
(Simpson, 1976), atrezia vaginului este diagnosticat cnd po riu n ea inferioar
a vaginului const num ai din esut fibros, pe cnd structurile superioare adia
cente (n particular uterul) sunt bine difereniate. n aplazia M ullerian lipsete
aproximativ tot vaginul i o m are parte din u ter (sindrom ul Rokitansky-Kiister-
Hauser).
Septul transvers al vaginului este probabil nu rezultatul atreziei vaginului,
ci al canalizrii incom plete a lam elei vaginului sau contopirii izolat-discrete a de
rivatelor sinusului i germ enului (duetului) (fig. 2.11).
Poate fi prezent septul solitar sau m ultiplu, cu diferit localizare n seg
mentul superior sau inferior al lum enului. Septul longitudinal al vaginului p o a
te fi perforat sau integru. Septul transvers creeaz condiii p en tru m anifestri
variate ale ocluziei, hem atom etrului i hem atocolposului.
Anom aliile com binate pot afecta tractul urin ar sau rectal. U re tra poate fi
deschis n peretele vaginului, ba chiar sunt descrise cazuri cnd cavitatea vezi-
covaginal este solitar. D in alt punct de vedere, vaginul se p o ate deschide n si-
nusul urogenital persistent, ea i in unele form e de pseudoherm afroditism fe

minin. Patologia rectal asociat include fistula rectovaginal, anusul vulvova
ginal, fistula rectosigm oid i cloaca vaginosigm oid n lipsa rectului.
Anomaliile ovarelor
Anom aliile ovarelor cuprind un ir de devieri legate de dezvoltarea l o r : de

la absena com plet de ovare pn la ovare suplim entare. T otalitatea variante
lor de patologii ale gonadelor este de obicei subdivizat n lim itele clasificrii
patologiilor de sex.
A bsena congenital a ovarelor este foarte rar. E n ecesar studierea a do
u form e tip ic e : agenezia i agonadism ul. C onform definiiei, prin agenezie se
subnelege lipsa form rii germ enului gonadelor n creasta u ro g en ital ; pe cnd
agonadism ul indic lipsa gonadelor ce au nceput iniial s se dezvolte, dar u lte
rior au degenerat. A r fi dificil de difereniat un tip de altul, apelnd num ai la b a
za practic.
Cauza agonadism ului este necunoscut, chiar dac se nainteaz careva
presupuneri, aa cum ar f i : form area insuficient a germ enului gonadelor, for
m area patologic a prim ordiului ductal; diferenierea parial cu regresul i ab
sorbia ulterioar a testiculelor.
D nd explicaii acestui fapt, includem aciunea teratogen sau dereglrile
genetice, cauz mai frecvent a incidenei asocierii anom aliilor som atice non-
sexuale cu patologia lor.
G onadele n form de iret sunt produsul form rii germ enului gonadic
i al diferenierii ulterioare insuficiente, ce survin la diferite etape. G onadele
adesea reprezint o coard asem ntoare unei fibre din elem ente fixe, situat
paralel cu trom pa uterin (insuficiena celulelor germ inative). D e asem enea e
sutul ovarian ectopic poate persista ca esut ovarian accesoriu sau ca ovare su
plim entare. In prim ul caz este rezultatul disgeneziei ovarului em brionar, iar n
al doilea caz poate fi rezultatul form rii din creasta urogenital ca germ en in
dependent.
Anomaliile trompelor uterine
Trompele uterine sunt derivate ale refuzionrii segm entelor craniane ale
ducturilor param ezonefrotice, care se difereniaz n creasta urogenital, ntre
sptm nile a 6-a i a 9-a. F orm area ducturilor ncepe prin invaginarea epiteli
ului celomic n golful celomic lateral. R m iele depresiunii iniiale ncep s
prolifereze, difereniindu-se n ostium . Exist diferite grade de ostium dublu. n
aa cazuri m arginile fisurii duetului iniial indicat nu se contopesc com plet sau
epiteliul din jurul aperturii prolifereaz anorm al.
A bsena trom pei uterine este rar, dac suni prezente derivatele duetului
i organelor genitale n norm . Aa anom alii sunt nsoite de obicei de absena
EMBRIOLOGIA, ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 43
ipsolateral (localizat n aceeai p arte) a ovarului i de u ter unicorn ipsolateral

(i posibil de anom alia ligam entului lat). Lipsa bilateral a trom pelor uterine es
te asociat frecvent cu dezvoltarea incom plet a uterului i cu anom alii ale o r
ganelor genitale externe. Trebuie m enionat faptul c lipsa derivatelor poriunii
inferioare a duetului M ullerian cu persistena trom pelor uterine se ntlnete
mult mai des dect patologia asociat invers. A ceasta se poate ntm pla, d e o a
rece ducturile M ullerian se form eaz n direcii craniocaudale.
A bsena parial a trom pei uterine (segm entului m edial sau caudal) la fel
poate fi iniial. Cauza lipsei trom pei uterine este necunoscut, dei unele te o
rii privind acest fapt deja au fost naintate. U na din ele afirm , c n patologia
unilateral asociat cu lipsa ipsolateral a ovarului accidentul vascular p u tea
avea loc ulterior diferenierii duetului i ovarelor.
Bibliografie
Alecsandrescu D .: B iologia reproducerii um ane. E dit. M edical, B ucureti, 1976.
Bass . .: D isordes of the ovary and fem ale reproductive tract. C hap 9, pp. 209-258, in
W iliamsTextbook of E ndokrinology, 7 th ed. W ilson J. D Faster D. W. (editors),
Saundera, 1985.
Beck F., M affat D. B., Davies D. P .: H u m an Em bryology, 2 nd ed. Blackwell, 1985.
Beckhuis J. R., Hage J. .: T he double u teru s associated with an obstructed hem ivagina
and ipsilateral renal agenesis. F ur J. O bstet. G ynecol. R eprod. Biol., 1983; 16:47.
Buttram V. C. Jr., Gibbans W. E . : M llerian anom alies: A. proposed classification (an
analysis o f 144 cases) Fertil Steril, 1979, 32:40.
Byskov A . G . : D ifferentiation of m am m alian em bryonic gonad. Physiol. Rev., 1986,
66:71.
G m ikshank S. H., Van Drie D. M . : S u pernum erary ovarios: U p d ate and review. O bstet.
Gynecol., 1982, 60:126.
Gandos B . : D iagnosis of abnorm alities in gonadal developm ent. A nn Clin. Lab. Sei.,
1982,12:276.
G m m bach M. M., Cante F. A . : D isorders o f sexual differentiation. C hap. 11, pp. 312-401
i n : W illiam sTextbook of E ndocrinology, 7 th ed. W ilson J. D., Faster D. W. (editors)
Saunders, 1985.
Jan Langm an M. D .: Em bryology F o u rth E dition., pp. 234-268, C apyright, 1981.
Jost A .: Sexual organogenesis. C hap. 1, pp. 3-19 n : R eproduction. Vol. 7 o f : H andbock
o f B ehavioral N eurabiology. A ld er N. P faff D., Goy R. W. (editors) Plenum Press,
1985.
Heinonen P. K., Pystynen P. P .: Prim ary infertility and uterine anom alies. Fertil Steril,
1983,40:311.
Hamilton W. J., Boyd J. D., M ossm an H. W .: H um an Em bryology. T he W illiams and
Wilkins C om pany B altim ore, 4 th ed., 646 pp., 1973.
.: , . 2, . .
, . , 1983, . 169-209.
Moare K. L . : T he D eveloping H um an. Clinically O rien ted Embryology, 3 rd ed.
Saunders, 1982.
N han V. Q., H uisjesH . J . : Double uterus with a pregnancy in each haf. Obstet. Gynecol.,
1983,61:115.
O Rahilly R . : The development of the vagina in the human. In.: Blandau and Bergsma,
Morphogenesis and Malformation of the Genital System. Birth Defects: Original
Article Series, vol. 13 (2) Alan R. Liss nc. New York, pp. 123-136, 1977.
O konkw oJ. E. N., Cracker K. M . : Cloacal dysgenesis Obstet. Gynecol., 1977, 50:92.
Oshima M, Troen P . : Disorders of sexual differentiation and development. Chap. 18, pp.
725-758 in: Endocrinology and Metabolism. Felig Pat al (editors) Me Graw-Hill,
1981.
O R ahilly R .: The development of the vagina in the human. Pages 123-136 in:
Morfogenesis and Malformation of the Genital System (Birth Defects: Original
Articles Series. Vol. 13, No 2) Blandau R. J., Bergsma D. (editors), Liss, 1977.
O R ahilli R . : The timing and sequence of eveehts in the development of the human re
productive system during the embryonic period proper. Anat. Embryol., 1983,
166:247.
Parter I. EI., H o a k E. B. (editors): Human Embryonic and Fetal Death Birth Defects
Institute Sympozium, Series X. Academic Press, 1980.
Petrache Vrtej : Obstetric fiziologic i patologic, Bucureti: ALL, 1996, pp. 17-28.
Rass G. . : Disorders of the ovary and female reproductive tract. Chap. 9, pp. 209-258
in : Wiliams Textbook of Endokrinology, 7 th ed Wilson J. D., Faster D. W. (editors)
Saunders, 1985.
SaengerP. : Abnormal sex differentiation: J. Pediatr, 1984, 104:1.
Serio M. et al. (editors): Sexual Differentiation Bazic and Clinical Aspects: (Serono
Symposium 11, Raven Press, 1984.
Toaff R . : A major genital malformation Communicating uteri. Obstet. Gynecol., 1974,
43:221.
Wartenberg H . : Development of the early human ovary and role of the mesonephros in
the differentiation of the cortex. Anat. Embryol. 1982; 165:253.
CAPITOLUL 3
METODELE DE INVESTIGARE N GINECOLOGIE
xam enul ginecologic c u p rin d e : anam neza, investigaiile clinice generale i

E exam enul local com pletat cu exam inri paraclinice i de laborator, a d a p ta
te cazului.
A nam neza precede exam enul ginecologic i trebuie s cuprind date ge
nerale despre bolnav (din paaport), acuzele, datele din fia de observaie cli
nic, antecedentele personale. M otive, p en tru care o bolnav apeleaz la gine
colog, sunt, n g e n e ra l:
tulburrile m e n stru a le : am enoree, hipo- sau oligom enoree, m enoragie,
m etro rag ie;
tulburrile funcionale: sterilitate prim ar sau secundar, frigiditate,
prurit vulvar e tc .;
le u c o re e a ;
durerile abdom inale, lom bare, dism enoreea;
creterea n volum a a b d o m en u lu i;
febra i alterarea strii generale.
Acuzele bolnavelor sunt foarte diverse i depind de localizarea, rspndi
rea procesului patologic, particularitile SNC (starea em oional a fem eii).
n analizarea acuzelor, p rezentate de bolnav, trebuie s se ia n conside
rare posibilitatea neconcordanei lor cu datele obiective ale exam inrii.
n cadrul anam nezei se va insista asupra urm to arelo r date p e rs o n a le : vr
sta, ocupaia, antecedentele. V rsta bolnavei furnizeaz unele presupuneri des
pre procesul patologic. Astfel, hem oragia din cile genitale n perioada m atu ri
zrii sau m aturitii sexuale poate indica disfuncia ovarelor, iar n perioada
climacteric i n m enopauz tum ori maligne.
O deosebit im portan are i o c u p a ia : tem peraturile nalte, joase, ridi
carea greutilor, abuzul de p rep arate chimice, vibraia, condiiile antisanitare
. a. pot fi cauza apariiei diferitelor m aladii ginecologice.
A ntecedentele personale fiziologice includ inform aii privind data aparii
ei caracterelor sexuale, vrsta cnd a aprut prim a m enstruaie (m enarhe) i ca
racterul ei, perioada de tim p cnd s-a stabilit ciclul m enstrual regulat, caracte
rele ciclului m enstrual privind durata, abundena, durerile, ct i nceputul vie

ii sexuale cu influenele sale, data ultimei m enstruaii norm ale.
D atele despre funcia sexual sunt la fel foarte im portante. Culegem date
despre debutul vieii sexuale, particularitile ei, p rezen a atraciei sexuale (li-
bidoului) i satisfaciei sexuale (orgasm ului). Stabilirea sau lipsa ultim elor se ob
serv n cazul infantilism ului, afeciunilor ginecologice sau extragenitale. E n e
cesar de concretizat dac se folosete sau nu contracepia. n caz de rspuns
pozitiv se precizeaz m etoda de contracepie (intrauterin, horm onal, m ecani
c sau chimic, local . a.), eficiena ei i efectele adverse. Prezint interes an
tecedentele personale obstetricale, ce cuprind num rul i felul naterilor, avor
turilor, com plicaiilor acute.
A ntecedentele personale patologice. Se precizeaz dac pacienta a avut di
verse m aladii interne sau chirurgicale, gradul i intensitatea lor i a sechelelor,
cutnd s vedem dac acestea nu au influenat asupra aparatului genital, att
anatom ic ct i funcional.
Istoricul bolii (anam neza m orbi) e necesar s fie consem nat foarte exact,
am nunit i m etodic, notnd to ate detaliile. Sunt utile datele despre debutul
m aladiei (acut sau lent). U neori bolnava poate num i ora m bolnvirii. Trebuie
clarificat m odul n care a decurs m aladia, sim ptom ele iniiale, urm rindu-se evo
luia acesteia n continuare. Se evideniaz m etodele de tratam ent, rezultatele
exam enelor de laborator, ce au precedat adresarea pacientei la specialist.
Exam enul clinic ginecologic cuprinde exam enul general i exam inarea gi
necologic special.
Exam enul general furnizeaz date preioase despre bolnav. De obicei,
prim a inform aie o prim im de la prim a ntlnire cu pacienta i presupune d e
term inarea tipului constituional, starea esutului subcutanat, tegum entelor,
glandelor m am are, pilozitii, m surarea tensiunii arteriale, term om etria etc. Se
ncepe cu d eterm inarea tipului constituional, folosind datele antropom etrice i
de apreciere vizual.
Tipul hipostenic (picnotic) nlim e nu p rea m are, extrem itile scurte,
um erii nguti, bazinul lat, esutul subcutanat bine dezvoltat, la fel ca i organe
le genitale.
Tipul astenic statur nalt, cutia toracic cu unghiul epigastric ascuit,
sistemul m uscular slab dezvoltat, uterul mobil, deseori se constat dereglri ale
ciclului m enstrual. D in cauza dezvoltrii slabe a m uchilor planeului pelvian
poate avea loc prolapsul organelor genitale interne.
Tipul intersexual statu r nalt, scheletul masiv, um erii lai, bazinul
am intete de cel masculin. O rganele genitale pot fi infantile, clitorisul de di
m ensiuni mari.
Tipul infantil se ntlnesc unele sem ne de dezvoltare c aracteristic: cor
pul proporional, bazinul ngust, organele genitale externe dezvoltate insufici
METODELE DE INVESTIGARE N GINECOLOGIE 47
ent, vaginul ngust, uterul mic, glandele m am are au m am eloane mici i plate.
Prima m enarhe apare trziu, ciclul m enstrual fiind cu dereglri.
M ajoritatea fem eilor nu se ncadreaz n nici unul din tipurile sus-num ite,
combinnd astfel sem nele diferitelor tipuri.
Examenul general include i aprecierea strii tegum entelor. N e interesea
z : coloraia, prezena de vergeturi, cicatrice etc. n sarcin, dar i n hipercor
ticism apar vergeturi violacee, care cu tim pul vor deveni sidefii. Cicatricele atrag
atenia asupra unor intervenii chirurgicale abdom inale. Paliditatea tegum ente
lor la bolnavele ginecologice p o ate indica o anem ie (provocat de hem oragii de
diferit g e n e z : hem oragii disfuncionale, uterine, tum ori ale uterului, apople-
xie ovarian etc.). La exam inarea tegum entelor se atrage atenia asupra gradu
lui de exprim are i repartizrii esutului adipos subcutanat, care depind n m a
re m sur de funcia glandelor endocrine (hipofiz, glandele suprarenale,
sexuale, tiroida). A precierea esutului adipos se efectueaz prin m etoda c n t
ririi regulate periodice a femeii.
La exam inarea pielii ne in tereseaz i starea pilozitii. n norm , la fe
meie esutul pilos e m ai p ro n u n a t n regiunea pubian, m arginea su p erioar
fiind orizontal, n fosele axilare. S tarea pilozitii p o a te fi ap reciat d u p c
teva criterii.
H ipertricoz pilozitate excesiv pe sectoarele specifice organism ului fe
minin (pubis, labiile genitale m ari, fosele axilare), dac nu se observ devieri ale
caracterelor sexuale secundare.
Hirsutism ul pilozitate de tip masculin creterea prului pe fa, n ju
rul m am eloanelor, pe linia alb a ab d o m en u lu i; lipsa schim brilor patologice
din partea sem nelor sexuale secundare.
Virilismul apariia la fem eie a u nor caractere sexuale m asculine. Poate
aprea la orice vrst i este d ependent de nivelul androgenilor n snge.
G radul de pilozitate se apreciaz dup scara Ferrim an-G olw ei (fig. 3.1).
Indicele hirsutic (Ferrim an-G olw ei) in clu d e :
Indicele horm onal sum a punctelor ce reflect gradul de pilozitate al cor
pului cu excepia antebraului i a gambei.
Indicele indiferent sum a punctelor, ce reflect gradul de pilozitate al an
tebraului i al gambei.
Indicele statusului androgenic la fem eile de vrst fe rtil :
a) indicele hirsutic norm al 1-7 p u n c te ;
b) pilozitate lim itat 8-12 p u n c te ;
c) hirsutism mai m ult de 12 puncte.
Examinarea glandelor mamare
G landele m am are sunt o com ponent a sistem ului reproductiv fem inin, un
organ horm ono-dependent, un organ-int pentru aciunea horm onilor sexuali,
prolactinei i indirect a horm onilor altor glande (tiroid, suprarenale).
Exam inarea snilor de ctre ginecolog este obligatorie i se im p u n e : fem eilor
Regiunea corpului Punctele Gradul de pilozitate

1 F iricele de p r rzlee p e m arg in ea ex tern a buzei.
2 M ustcioare mici pe m arg in ea ex tern a buzei.
B uza su p erio ar M ustcioare ce o cup ju m ta te din m arginea ex tern a
3
buzei.
4 M u stti ce ocu p to a t m arginea e x te rn a buzei.
1 F iricele de p r rzlee.
2 F iricele rzlee, d a r cu cretere sporit.
B rbia
3 P ilozitate difuz nen sem n at.
4 P ilozitate difuz excesiv.
1 F iricele rzlee in iurul m am elonului.
2 P ilo zitatea g landelor m am are p n la zona in term a m a r.
Pieptul
3 P ilozitate arcu it cu p rin zn d 3/4 din cutia toracic.
4 P ilozitate difuz a cutiei toracice.
1 F iricele rzlee de pr.
2 F iricele rzlee m ai p ro n u n ta te .
P artea su p e rio ar a spatelui
3 P ilozitate difuz n e p ro n u n ta t .
4 P ilozitate difuz p ro n u n ta t .
1 P ilozitate sub fo rm de fascicul n reg iu n ea sacral.
P ilozitate n en sem n at, cu p rin zn d i p a rte a lateral a
2
P a rte a in ferio ar a spatelui coapselor.
3 P ilozitate ce o cup 3/4 din su p rafaa inferio ar a spatelui.
4 P ilozitate difuz to ta l a su p rafeei in ferio are a spatelui.
1 F iricele rzlee p e linia m edie.
2 F iricele rzlee p ro n u n ta te p e linia alb.
P a rte a su p e rio ar a ab d o m enului P ilozitatea o cup 1/2 din su p ra fa a p rii su p e rio are a
3
abdom enului.
4 P ilozitate difuz.
1 F iricele solitare pe linia alb.
2 F iricele de p r pe linia alb.
P a rte a in ferio ar a ab d o m enului
3 B a n d elet lat de p r pe linia alb.
4 C re te re a prului sub fo rm de triunghi.
F iricele rzlee care o cup circa 1/4 din su p rafaa
1
b raului.
F iricele rzlee p ro n u n a te sau pilozitate p ro n u n a t cu
B raul 2
c a ra c te r rzle.
3 P ilozitate difuz nen sem n at.
4 P ilozitate difuz excesiv.
F iricele d e p r m p r tiate pe p a rte a d o rsal a
1
an teb rau lu i.
P ilo zitate difuz n en sem n at p e p a rte a d o rsal a
2
A n teb rau l an teb rau lu i.
E xces pilos pe p a rte a dorsal a an teb rau lu i, n esen pe
3
co n tu l firelo r scurte.
4 E xces pilos pe a n te b ra pe contul firelo r lungi.
C oapsa 1, 2, 3, 4 A p reciere analogic cu pilo zitatea a n te b ra tu liE
G am ba 1, 2 ,3 ,4 A p reciere analogic cu p ilo zitatea a n te b ra u lu f
Fig. 3.1. Gradul de pilozitate apreciat dup scara Ferriman-Golwei.

necstorite n vrst de peste 30 de ani, celor care n-au nscut sau au avut pri
mul copil dup 30 de a n i; fem eilor cu ereditate oncologic a g ra v a t ; fem eilor n
vrst de peste 30 de ani, care au fcut tratam en t horm onal sau folosesc con
traceptive o ra le ; fem eilor care au suferit traum atism e ale snilor.
E xam enul c u p rin d e : regiunea supraclavicular, prin care se urm rete
prezena sau lipsa adenopatiilor, la care ne in tereseaz consistena, m obilita
tea i diam etrul ganglionilor; inspecia snilor ce se efectueaz cu m inile n
jos, dup cap sau cu to racele reflectat an terio r. Se u rm re s c : evidenierea hi-
perem iei teg um entelor, re e a u a venoas p ro n u n a t, eroziuni ale m am elo n u
lui sau ale a re o le i; edem ul teg u m en tar, fenom enul de retracie (p rezen a unei
gropie n piele, m odificri de c o n tu r ale unui sn, scderea m obilitii i m ic
orarea snului, e tc .) ; p alp area ce se efectueaz sistem atic, cuprinznd to ate
cadranele snului, dinspre m am elon spre p eriferie n poziia vertical i ori
zontal a corpului.
n concluzie, cele m ai im portante sem ne obiective de patologie a snului
su n t: tum oarea dom inant, creterea accentuat n volum i consisten a unui
sn, fenom enul de retracie, scurgerile spontane m am elonare, eroziunile m a
melonului. n caz de prezen a unui sau a m ai m ultor sem ne sus-num ite sunt
necesare exam inri com plem entare.
M orfom etria se folosete p en tru aprecierea tipului de conform aie a cor
pului. E a p erm ite ntr-o m sur oarecare retrospectiv de a conchide despre p a r
ticularitile relaiilor horm onale n perioada m aturizrii sexuale, form rii i osi-
ficrii scheletului, prezint inform aie suplim entar despre fondul prem orbid.
cm cm cm cm cm
96.6 -----95,2 183 34,5. 46,8.
95.0 -----93,6 180 33,9. - 46,0
93.4 -----92,1 177 33,4' - 45,3

91.8 -----90,5 174 5.8. - 44,5
90. 89,0 171 r 32.3 - 43.8
88.7 -----87,4 168 31,7 - 43,0
87.1 -----85,8 165 31.1 r - 42,2
85.5 -----84,3, J6 2 30,6 41,5
83.9 ----- 82*7 159 30,0 - * 4 0 ,7

82,4 ----- <ffl,2

156 29.5 ,.
49 0
80.8 - A 79,6 153 28.9 39*

79.2 :-----78,0 150 28.3 38,4:
77.6 ----- 76,5 147 27.6 37,7.
76,0 ----- 74,9 144 27.2 36,9
Fig. 3.2. Morfograma Perimetrul ncelfiimea - Talia Diametrul Diametrul

unei femei sntoase. toracic relui trohanter bitrohanterian bihumeral
I. D ecourt a propus de a folosi m orfom etria ce include 5 dim en siu n i: A

perim etrul toracic, nlim ea m arelui tro h an ter, talia, D diam etrul
bitrohanterian, E diam etrul bihum eral (fig. 3.2).
Pe m orfogram a dat sunt rep rezen tate dim ensiuni m edii pentru o fem eie
sntoas. Introducnd n m orfogram 5 criterii, corespunztoare pacientei
exam inate, putem constata particularitile constituiei ei. Astfel, N. Selezniova
(1990) prezint urm toarele criterii de care ne putem cluzi la descifrarea m or-
fogram ei:
1. C orelaia dintre nlim ea i m rim ea m arelui tro h a n ter al fem urului de
la podea determ in, ntr-o anum it m sur, vrsta. La exam inarea fem eilor m a
ture corelaia acestor param etri se schimb. M rim ea lungimii m em brelor infe
rioare (param etrul B), n corelaie cu statu ra nalt, denot ncetinirea procesu
lui de osificare a epifizelor oaselor tubulare lungi n urm a deficitului estrogenic
tipul eunucoid de constituie.
2. M icorarea relativ a param etrului d en o t osificarea precoce a zo n e
lor de cretere a oaselor tubulare lungi, ca urm are a surplusului de horm oni an
drogeni i estrogeni.
3. C orelaia dintre diam etrul bitrohanterico-bihum eral determ in dife
renierea genital a individului. P redom inarea diam etrului bitrohanteric n
com paraie cu cel bihum eral indic predom inarea aciunii estrogene, p roporia
invers predom inarea aciunii androgene. Se determ in coeficientul bitro-
hanterico-bihum eral. n cazul m orfotipului ideal el se apropie de cifra 0,87.
M rirea coeficientului denot hiperestrogenie, m icorarea hiperandrogenie.
4. C orelaia dintre perim etrul toracic i cel bihum eral arat prezena sau
lipsa infantilismului.
5. M rirea concom itent a dim ensiunilor perim etrului toracic i bitro h an
teric denot obezitate.
6. M rirea dim ensiunii perim etrului toracic i m icorarea diam etrului bi
trohanteric indic virilism.
M orfogram a se in te rp re te a z com parndu-se to i p a ra m etrii: se ia n
considerare m asa corpului i se calculeaz coeficientul bitrohanterico-bihu-
m eral. M orfom etria are o m are n sem n tate, cnd se p resu p u n e p rez e n a unei
tum ori h o rm o n o p ro d u c to a re : sem nele aciunii hip erestro g en e n m od indi
rect indic o tu m o are fem inizant, iar m orfogram a de tip an d ro g en o tu
m oare m asculinizant.
I. Examinarea special ginecologic

Examinarea organelor genitale externe
Pentru a evita unele greeli posibile de diagnostic, nainte de exam inare
bolnava se pregtete m inuios, innd cont de evacuarea vezicii u rinare i a rec
tului. A desea o vezic plin este apreciat ca o tum oare. N u se recom and a se
face splturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea exam enului genital, pen-
METODELE DE INVESTIGARE IN GINECOLOGIE 51
tru a nu se produce erori de diagnos

tic n ceea ce privete exam enul se
creiei vaginale. Prin exam inarea re
giunii vulvare i a perineului vom
stabili:
existena unor anom alii con
genitale, rare de altfel: hipoplazia
vulvar, hipertrofia clitoridian, m al
form aiile prin intersex u alitate;
dezvoltarea pilozitii, clito
risului, labiilor m ari i mici, gradul de
pigm entare al regiunii vulvare i tro-
ficitatea local a tegum entelor;
aspectul m ucoaselor labiilorFig. 3.3. Examenul cu valvele
a - vaginului; b - colului.
mici i al vestibulului vaginal, hiper-
term ia, edem ul, p rezen a secreiilor
patologice ale eventualelor excoriaii, leziuni sngernde, ulceraii, tum ori e tc .;
existena unor d e rm a to z e : pioderm ie, vitiligo, kraurosis la fem eile n
vrst, displazii sau leziuni precanceroase e tc .;
m rim ea distanei ano-vulvare de la com isura posterioar vulvar pn
la orificiul anal, p rezen a de cicatrice perineale.
Examenul cu valvele sau cu speculul (fig. 3.3)
Perm ite exam inarea poriunii vaginale a colului uterin i a p ereilor vagi
nali i precede n m od obligatoriu tactul vaginal. n cursul exam enului cu valve
le se stab ilete:
poziia i o rien tarea colului, care de regul se afl n planul m edio-sagi-
tal al vaginului. O rien tarea lui depinde de cea a corpului uterin (n cazul unei
retroversiuni orificiul extern al colului este nd rep tat spre fundul de sac vaginal
a n te rio r);
form a i m rim ea co lu lu i; colul este conic i ceva m ai mic la nulipare,
cilindric la m ultipare. La cele din urm sunt prezente rupturi obstetricale;
aspectul m ucoasei exocolului. C uloarea acestuia este roz-roietic la fe
meile cu o im pregnare estrogenic bun i roz-pal n cazurile de deficit h o r
monal sau n clim acteriu. n sarcin m ucoasa colului u terin devine vio lacee;
existena de leziuni p a to lo g ic e : eroziuni, ulceraii, chisturi N aboth, tu
m ori;
prezena i aspectul glerei, care este transparent, filiant i se scurge n
cascad n perioada ovulatorie.
n tim pul retragerii progresive a valvelor se vor exam ina pereii vaginali.
Cu aceast ocazie se va atrage aten ia asupra unei eventuale m alform aii vagi-
nale(vagin dublu, septuri m ediane sau transversale com plete sau incom plete),
troficiti norm ale a m ucoasei vaginale.
n caz de hipofuncie ovarian sau clim acteriu, m ucoasa devine subire, lu

cioas, fria b il :
coloraia m ucoasei, analoag celei a exocolului;
existena de cicatrice, de regul, dup rupturi o b stetricale;
existena leucoreei i caracterul e i ;
chisturi vaginale, noduli endom etriozoici violacei, tum ori m aligne sau
b en ig n e;
depistarea i localizarea unor fistule vagino-perineale, urinare sau rec-
to-vaginale.
Secreia vaginal. C oninutul vaginal la fem eia adult sntoas are aspect
alb-lptos, n cantitate mic, fr miros, avnd rolul de a ntreine um iditatea
m ucoaselor genitale. El reprezint un transsudat al m ucoasei vaginale i secre
iei cervico-uterine, flora m icrobian sa p ro fit ; pH -ul vaginal la fem eia sn
toas este acid, prezentnd variaii cuprinse ntre extrem ele 4,5-6,2 legate de n
crcarea estrogenic.
Flora saprofit descoperit de D oderlein (1892) este rep rezen tat prin ba-
cilul D oderlein o specie a Lactobacillus acidophilus, care m preun cu glico-
genul i acidul lactic sunt factorii de protecie a vaginului de infeciile ascen
dente (autoaprarea vaginului). Prin alterarea autoaprrii vaginului se
produce o m odificare a florei acestuia cu apariia unui exod leucocitar n secre
ia vaginal. Astfel, apar diferite grade de puritate ale secreiei v ag in ale:
gradul I n secreie se gsesc num ai bacilii vaginali D oderlein i epi
teliu ; reacia este a c id ;
gradul II bacili vaginali D oderlein, epiteliu pavim entos, leucocite soli
tare ; reacia a c id ;
gradul III reacia slab alcalin; un num r nu p rea m are de bacili
D oderlein, epiteliu, m uli coci i leucocite;
gradul IV bacilii vaginali lipsesc, un num r m are de leucocite, flor bac-
terian v a ria t ; reacia slab alcalin.
Ttoeul vaginal
n cadrul exam enului ginecologic se practic obligatoriu com binat cu pal-
parea abdom inal. Se exam ineaz succesiv colul i corpul uterin, anexele, dac
sunt palpabile, i fundurile de sac vaginal (fig. 3.4).
Colul uterin. Se stabilete poziia i orien tarea colului, consistena, form a,
dim ensiunile i starea orificiului lui. C onsistena colului u terin la fem eia negra-
vid este ferm i elastic, n cervicita cronic sau n fibrom ul colului dur.
Celelalte caliti au fost indicate n Exam enul cu valvele sau cu speculul.
Corpul uterin. D irecia acestuia m ai frecvent este o rie n ta t n anteversio-
flexie. n cadrul exam enului degetele vaginale plasate p o sterio r fa de col i
istm vor aduce n to ta litate u teru l nspre p e re tele abdom inal an terio r. C orpul
u terin va fi astfel prins ntre cele d o u degete exam inatoare ale m inii vagina
le i degetele m inii a b d o m in a le :
poziia uterului n excavaia pelvia-

n prezint uneori abateri de la norm .
U terul este dispus n planul m edio-sagital al
excavaiei, sub planul strm torii superioare,
n m od patologic p o ate fi latero-deviat n
dreapta sau n stnga prin procese inflam a
toare sau tum orale nvecinate. M ai p o ate fi
ascensionat i derivat prin dezvoltarea unor
tum ori, de obicei, fubroase, n baza unuia
din ligam entele la rg i;
form a uterului negravid este com
parat cu o par tu rtit antero-posterior.
U terul fibrom atos este m ai m ult sau m ai
puin deform at, n funcie de num rul, lo
calizarea i m rim ea fibrom ioam elor;
Fig. 3.4. Metodica efecturii tueului
m rim ea uterului este apreciat cu
vaginal.
uurin prin exam enul bim anual, n cazul
poziiei sale n anteversio-flexie la fem eile
cu stratul adipos subcutanat i peretele abdom inal nu p rea dezvoltat, m ai ales
dac au avut nateri n antecedente. U teru l retroversat pare n general m ai m a
re la tactul vaginal;
consistena uterului negravid este ferm , e la stic ; n cel fibrom atos
d u r ; n procesele m etritice cronice ferm -scleroas. D im potriv, n cance
rul endom etrial, consistena scade ca i la m etro e n d o m e trite ;
m o b ilita te a : uterul este un organ m obil, poriunile lui relativ fixe sunt
reprezentate de ctre istm i ju m ta te a supravaginal a co lu lu i;
sensibilitatea: u terul nu este dureros dect n unele condiii patologice
(m etrite acute sau cronice, endom etrit puerperal, avorturi septice).
Anexele. Se caut prin palpare bim anual dinspre coarnele u terine, depla-
sndu-se lateral nspre pereii excavaiei. n m od norm al nu se palpeaz dect
ovarele de dim ensiunile u nor m igdale la fem eile cu peretele abdom inal slab dez
voltat. D ac determ inm o form aiune situat lateral fa de uter, va trebui s
precizm n prim ul rn d dac aceasta este de origine anexial sau, dim potriv,
ine de corpul uterin (fig. 3.5).
Fundurile de sac vaginal. D e obicei acestea sunt suple, largi, nedureroase.
n m od patologic, ns, fundurile de sac vaginal p ot fi scurtate prin procese in
flam atoare, m ai ales la param etrite. n cazul u n o r acum ulri de snge, puroi etc.
n spaiul Douglas, acesta va bom ba prin fundul de sac vaginal posterior.
D urerea este prezent n inflam aiile de vecintate, n sarcina extrauterin com
plicat, n procesele congestive pelviene.
Tueul rectal
C om binat cu p alparea abdom inal re
prezint m odalitatea de explorare clinic a
organelor genitale interne la persoanele
virgine. E ste obligatoriu pentru a preciza
extensia cancerului colului uterin nspre
p aram etri i p e n tru ncadrarea stadial cli
nic. C om binat cu palparea abdom inal,
tueul rectal este deseori folosit n exam i
n area uterului retroversat, n precizarea
caracterelor unor form aiuni pelvio-abdo-
m inale i a u nor procese inflam atoare loca
lizate n Douglas. E fectuarea unui examen
com plet, m ai ales n prolapsul genital, n e
cesit efectuarea sim ultan a tueului rec
tal cu cel vaginal (indexul se introduce n
vagin, m ediusul n rect, iar cu m na stn
Fig. 3.5. Tueul vaginal. Examinarea
anexelor. g prin peretele abdom inal se palpeaz o r
ganele bazinului (fig. 3.6).
II. Examenul instrumenta) al organelor bazinului

Histerometria (sondajul uterului)
Perm ite m surarea dim ensiunii cavitii uterine i orienteaz asupra di
reciei axului acesteia. D e asem enea este util p en tru d eterm inarea nodulului
m iom atos submucos, structurii canalului cervical. Se practic cu ajutorul histe-
rom etrului gradat (n centim etri), respectnd regulile de asepsie i fixnd buza
anterioar a colului cu o pens tire-balle. U neori este nsoit de riscul in tro
ducerii de germ eni n uter, de exacerbarea proceselor inflam atoare, de riscul
perforaiei uterului. H isterom etria este contraindicat n cazurile de sarcin sau
Fig. 3.6. Examenul recto-vaginal.

Fig. 3 .7. Puncia fornixului posterior:

a - metoda punciei; b - sngele necoagulat n cazul de sarcin extrauterin ntrerupt.
suspiciune a ei, de cancer al colului sau al corpului uterin, elim inri purulente
din canalul cervical, procese inflam atoare ale organelor genitale.
Puncia exploratoare a fundurilor de sac vaginal
Poate contribui la precizarea diagnosticului n m ulte afeciuni ginecolo
gice (sarcin extrauterin, abces n D ouglas, chist etc.). P ro ced u ra necesit res
pectarea strict a regulilor de asepsie. P reg tirea org an elo r genitale externe, a
vaginului i a colului u terin se efectueaz ca n cazul o p eraiilo r vaginale. D u p
aseptizarea vaginului buza p o ste rio a r a colului se fixeaz cu o pens de col i
se trage n sus, p e n tru a se p u n e n tensiune fundul de sac. C u un ac gros, avnd
lungimea de 10 cm, se p uncioneaz pe linia m edian, p n ap a re senzaia de
gol i se aspir coninutul. D ac nu se obine lichid, extragerea acului nceti
nete. R ezultatul negativ al punciei nu exclude existena unei hem oragii in
terne (de exem plu acul a nim erit n p e re tele uteru lu i sau n cavitatea uterului
sunt m ulte ad e re n e , ce n-au perm is lichidului s coboare n excavaia retrou-
terin) (fig. 3.7).
Biopsia exploratoare
Presupune prelevarea unui fragm ent de esut de la nivelul colului n vede
rea exam enului histopatoloc, cu scop diagnostic. Indicaii p en tru biopsia de col
servesc leziunile m acroscopice ulcerative, tum orale, aspectele colposcopice sus
pecte, zonele roii vasculare necaracteristice, ulceraiile, proliferrile papilare i
zonele iod-negative nem odificate de tratam ent. E ste contraindicat n cazurile
de sarcin, infecii locale supraadugate, procese inflam atoare utero-anexiale
acute.
Tehnica. Colul uterin se evideniaz n valve, se fixeaz cu 2 perechi de p e n
se tire-balle n aa fel, nct poriunea ce se prevede a fi excizat s fie inter-
prins. n m od obinuit biopsia se prelev prin conizaie. R ar se execut n ca
dran sau n inel cu o ans special. E ste obligatorie recoltarea i de esut
sntos. Pe defectul form at n urm a biopsiei se aplic o sutur cu catgut. n caz
de sngerare activ pe locul biopsiei se procedeaz la tam ponam ent vaginal
compresiv.
Biopsia funcional a endom etrului prevede recoltarea prin chiuretaj a m u

coasei uterine, ce nlesnete att biopsia funcional explorarea histo-cito-
horm onal a stratului funcional al endom etrului cu sem nificaie diagnostic
asupra funciei horm onale ovariene ct i biopsia lezional prin decelarea
eventualelor leziuni endocavitare.
Indicaii: m etroragii disfuncionale, sterilitate de origine horm onal, tu
berculoz genital, tum ori uterine (fibrom , adenom ioz, cancer al corpului u te
rin). M om entul optim de prelevare a endom etrului este ziua a 23-a a ciclului
m enstrual (n cazurile cnd funcia m enstrual nu este dereglat). Biopsia de e n
dom etru cu rol de biopsie lezional este justificat de sim ptom ele clinice he-
m oragice sau citologice (frotiu B abe-Papanicolaou pozitiv). D e asem enea, pe
lng un mijloc de diagnostic deosebit de valoros, mai este i un mijloc te ra p e u
tic, n special n cazurile m enom etroragiilor.
C o n traindicaii: procese inflam atoare utero-anexiale acute.
Tehnica. Bolnava este aezat n poziie ginecologic; dup o asepsie vigu
roas local vulvo-vaginal cu tinctur de iod, colul uterin se evideniaz cu val
vele i se fixeaz cu pensele de col de buza anterioar. Se efectueaz h istero
m etria difereniat pentru col i corp. C analul cervical se dilat folosind
dilatatoarele H egar pn la nr. 9 sau 10. Cu ajutorul m icrochiuretei se prelev
mai nti lam bouri din canalul endocervical, apoi din cavitatea uterin (siste
m atic de la nivelul pereilor anterior, posterior i laterali). M aterialul recoltat se
colecteaz n vas#separate, se conserveaz cu soluie de form alin 10% i se ex
pediaz pentru exam enul histologic.
Com plicaii p o sib ile: perfo rarea uterului, am enoree secundar n legtur
cu nlturarea stratului bazai.
III. Metodele endoscopice de examinare

Colposcopia
Este o m etod de investigare, ce perm ite inspecia i studiul dinam ic al p o r
iunii vaginale a colului uterin i vaginului prin obinerea unor imagini m rite de
10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic num it colposcop.
M etoda colposcopic a fost introdus n practica m edical de H inselm ann
(1924), devenind m etod de elecie n diagnosticul precoce al cancerului colului
uterin, strilor precanceroase i de fond.
Colposcopia direct simpl prevede exam enul colului fr o prealabil p re
parare ce perm ite precizarea caracterului elim inrilor i crearea unei imagini
generale despre particularitile structurii m ucoase i ale com ponentului ei vas
cular. U lterior se recolteaz m aterial p en tru exam enul citologic.
Colposcopia lrgit presupune su p lim en tar:
badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3% ;
badijonarea cu soluie Lugol (testul Lahm -Schiller).
n ultim ele decenii au ap ru t noi variante ale colposcopiei:
colposcopia n lumin fluorescent;

fotocolposcopia fotografierea
imaginilor furnizate de colposcop.
A spectul m ucoasei colului nep rep arat
colposcopic:
epiteliul pavim entos al exocolului
este neted, de culoare roz (fig. 3.8);
epiteliul cilindric endocervical p a
re de culoare mai roie.
D up badijonare cu acid a c e tic : Fig. 3.8. Tabloul colposcopic al
epiteliul exocervical devine roz- epiteliului plat pluristratificat
normal al prii vaginale a colului
strlucitor, iar prin tran sp aren a lui sunt vi
uterin.
zibile vasele cu un calibru uniform , dispuse
ra d ia r;
epiteliul cilindric este de culoare roz, m ult mai palid dect n cazul co
lului nep rep arat;
zona de tranziie apare sub form de lizereu albicios cu relief discret fa
de planul epiteliului cilindric;
epiteliul displazic (atipic sau im atur) este bogat n substane proteice, a
cror coagulare dup badijonarea cu acid acetic i im prim un aspect alb-m at,
mai mult sau mai puin opac. C nd acest epiteliu nu e p rea gros, perm ite vizua
lizarea prin tran sp aren a vaselor. *
D up badijonare cu soluie Lugol, exocolul apare c o lo ra t:
la fem eia cu im pregnare h orm onal perfect brun (testul Schiller
pozitiv);
epiteliul cilindric i pstreaz culoarea roie, este iod-negativ;
zona de jonciune are aspectul unui lizereu g alben-pal;
suprafaa d enudat prin absena epiteliului pavim entos apare i ea co
lorat n galben;
leziunile displazice au aspectul unor zone iod-negatice cu contur net.
Avantajele m e to d e i: determ in cu certitudine caracterul benign al leziuni
lor, evitnd biopsiile; ajut la controlul evoluiei dinam ice dup tratam ent, p e r
mite excluderea cancerului, descoper leziunile displazice descrise, inaccesibile
altor examinri directe.
Cervicoscopia
Este o m etod de exam inare a endocolului. Se recom and a com bina
aceast m etod de investigare cu colposcopia. Pereii canalului cervical se exa
mineaz, introducnd canula cervicoscop.ului. Colposcopia m rete considera
bil eficiena examinrii, fiind to to d at m etod auxiliar de diagnosticare a tu
m orilor i strilor precanceroase ale colului uterin.
Colpomicroscopia
A fost propus de ctre T. A ntoine n 1961 i realizeaz o m rire a leziunilor
de 100-300 de ori; este ncadrat n rndul tehnicilor de examen microscopic i
perm ite studierea m orfologiei celulelor epiteliale. Nu perm ite, ns, obinerea
unor informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a m em branei sale bazale.
Histeroscopia
Este o m etod de vizualizare a suprafeei interne a uterului cu ajutorul m e
todei endoscopice i se indic n caz de hem oragii, am enoree i sterilitate de ge
nez necunoscut, anom alii de dezvoltare a uterului, polipi ai canalului cervical
i ai cavitii uterine, endom etrioz genital, nodul m iom atos subm ucos etc.
Este contraindicat n : procese inflam atoare acute i subacute ale o rg an e
lor genitale, leucocitoz n elim inrile canalului cervical, gradele III i IV de p u
ritate a coninutului vaginal, sarcin.
Culdoscopia
Este o m etod de exam inare direct a organelor cavitii pelviene cu aju
torul unui dispozitiv optic, dup instalarea prealabil a unui pneum operitoneu
prin fornixul vaginal posterior.
Indicaiile i contraindicaiile sunt aceleai ca i la laparoscopie.
Culdoscopia are prioriti n caz de laparotom ii n anam nez, obezitate. A ceast
procedur este contraindicat n : localizarea joas a tum orii n cavitatea recto-
uterin, vagin ngust i adnc, virginitate, p rezen a aderenelor, colpite.
Laparoscopia
Laparoscopia este o m etod endoscopic de inspecie a organelor cavitii
abdominale i a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat n p e
retele abdominal anterior i de intervenie chirurgical fr laparotom ie (fig. 3.9).
Termenul laparoscopie a fost introdus de Iacobanes (1912). Ideea vizu
alizrii organelor bazinului mic aparine obstetricianului ginecolog D. O tt
(1901), care n tim pul laparoscopiilor transvaginale cu ajutorul unei lm pi mici
i a unui sistem de valve efectua inspecia organelor bazinului mic, num ind m e
toda ventroscopie . n a. 1907 G. Seriojnikov i V. Iacobson discipoli ai lui
Fig. 3.9. Laparoscopia.

O tt au prezentat o inform aie despre folosirea ventroscopiei cu scop de di

agnostic al sarcinii extrauterine, al tuberculozei genitalelor, ct i despre posibi
litatea rezeciei aderen elo r bazinului mic. n a. 1912 G. Kelling a dem onstrat
inspecia cavitii abdom inale a unui cine cu ajutorul cistoscopului dup apli
carea preventiv a pneum operitoneului. n anii 1920-1921 ap ar lucrrile lui
O rndorf, n care se m enioneaz valoarea endoscopiei n diagnosticul m aladii
lor ginecologice. El a num it aceast m etod peritoneoscopie .
n lucrrile sale referitor la endoscopie chirurgul R uddock propune m eto
da de peritoneoscopie nu num ai ca o m etod diagnostic, ci i de efectuare a di
feritelor manevre i mici operaii sub controlul ochiului, construind cu acest scop
un peritoneoscop special.
H. Kalk descrie indicaiile i contraindicaiile, com plicaiile i profilaxia lo
n laparoscopie, considerndu-se pe drept unul din fondatorii laparoscopiei.
Din anii 40 laparoscopia se aplic tot m ai m ult n practica chirurgical i
ginecologic. n a. 1942 A. D ecker propune inspecia organelor bazinului mic
prin culdoscopie (m etod endoscopic, cnd sistem ul optic se introduce prin
fornixul posterior al vaginului n spaiul Douglas). A par un ir de publicaii re
feritor la folosirea laparoscopiei n practica ginecologic (Frangenheim , 1959;
I. G reaznova, 1965, 1972).
n ultim ele cteva decenii n legtur cu crearea sistem elor optice des
vrite i perfecionarea aparatului, ce perm it sporirea calitii diagnosticrii i
efectuarea anum itor intervenii pe organele cavitii abdom inale, aceast m eto
d endoscopic este folosit pe larg.
A ctualm ente sunt elaborate m etode precise de fixare a tabloului endosco
pic prin foto-video-im prim are, fapt ce a cauzat extinderea indicaiilor pentru la
paroscopie n ginecologie.
U n rol im portant are laparoscopia n diagnosticarea tum orilor ovariene (I.
Greaznova, 1965, 1972; N. Selezniova, 1966; E. K astendieck, 1975; M.
Zoltowski), n tim pul creia se efectueaz biopsia i prelevarea m aterialului ci
tologic. A ceast m etod se folosete pe larg de asem enea cu scopul de a stabili
cauza infertilitii tubare i ovariene (A. D ecker, 1962; Polm erk, 1947-1960; E
Phillips, 1977; M. Bruchat, 1977 . a.).
E binevenit laparoscopia i n cazuri de dificulti n diagnosticul sarcinii
ectopice (I. G reaznova, 1970; R. H enrion, 1977). Im p o rtan a laparoscopiei e bi
ne argum entat n sindrom ul durerilor pelviene de etiologie neclar (R. B eard
et al., 1977; B reen et al., 1978).
O m are sem nificaie are laparoscopia ca m etod de diagnostic n strile
chirurgicale i ginecologice de urgen (I. Beriozov . a., 1971; G. Savelieva . a.,
1970).
irul m anipulrilor i interveniilor chirurgicale laparoscopice se extinde
tot mai m ult:
n tratam entul sterilitii tubare i peritoneale (G om ei, 1975); n steri

lizarea trom pelor (Z. Phillips et al., 1977); n ventrosuspensia uterului (K.
Semm, 1975); n tratam entul sarcinii ectopice; n tratam entul endom etriozei;
n histerectom ie . a.
n clinica ginecologic a SCM nr. 1 (or. C hiinu) pe parcursul anilor 1988-
1996 au fost efectuate 3430 de laparoscopii, dintre care 2118 diagnostice i
1312 chirurgicale.
Indicaiile pentru laparoscopie sporesc odat cu creterea experienei cli-
nicienilor i inovaiilor tehnice, ce perm it com plicarea procedurii.
Laparoscopia poate fi efectuat n m od planic sau n strile de urgen.
1. Laparoscopia diagnostic de plan e indicat cu scop d e :
a) diagnostic i difereniere a tum orilor organelor genitale in te rn e ;
b) determ inare a perm eabilitii trom pelor uterine i nivelului de ocluzie
n caz de perm eabilitate parial;
c) diagnostic al anom aliilor de dezvoltare a organelor genitale in te rn e ;
d) diagnostic al ovarelor polichistice;
f) determ inare a cauzei durerilor pelviene persistente i ineficacitii tra
tam entului lor conservator.
2. Laparoscopia diagnostic de urgen e indicat n caz d e :
a) necesitate de difereniere a m aladiilor acute chirurgicale i ginecologi-
b) suspectare de perforaie a piosalpinxului, chistului ovarian, tensionrii

chistului i chistom ului ovarian;
c) suspectare de apoplexie a ovarului;
d) suspectare de sarcin tubar (progresant sau n treru p t dup tip de
avort tu b a r);
e) suspectare de perforaie a u te ru lu i;
f) suspectare de ru p tu r n ep en etran t a uterului dup n a te re ;
g) lips a efectului tratam entului conservator complex al bolnavelor cu pro
ces inflam ator acut al anexelor tim p de 12-48 de ore sau n ru tirea strii ge
nerale.
Laparoscopia chirurgical se efectueaz cu scop d e :
1) sterilizare tu b ar; 2) biopsie a tum orii; 3) nlturare a a d eren elo r; 4)
nlturare a focarelor de endom etrioz cu cauterul Laser sau term ic; 5) aspira-
re a chistului ovular unicam eral sau exsudatului p en tru n s m n a re ; 6) dener-
vare a ligam entului uterosacral; 7) tubectom ie n sarcina ectopic; 8) m iom ec-
to m ie ; 9) plasare intraperitoneal a clem elor ca m archeri p en tru ch im io terap ie;
10) salpingostom ie n caz de fim oz a fim briilor i salpingoliz; 11) colectare a
ovulelor p entru nsm narea in v itro ; 12) m inirezecie a ovarului; 13) extirpa
re laparoscopic a u te ru lu i; 14) coagulare a esutului ovarului n caz de apople
xie ovarian.
Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute i relativ e:
1. A bsolute:
ocluzie in te stin a l ;
p eritonit generalizat.
2. R elative:
patologie cardiopulm onar n stadiu de de-
com pensare;
m aladii infecioase acute, inclusiv gripa,
an g h in a ; h ep atit n form g ra v ; Fig. 3.10. Instrumente
diabet zaharat d eco m p en sat; pentru laparoscopie.
diatez h em oragic;
hernii (diafragm al, om bilical, postoperatorie).
Pentru laparoscopia de urgen contraindicaiile sunt n to td eau n a relative.
L aparoscopia nu e indicat n cazurile cnd concretizarea diagnosticului nu va
schimba tactica de conduit a bolnavei i tratam en tu l va rm ne conservator, to
todat incluznd psihoprofilaxia i pregtirea m edicam entoas cu analgetice
narcotice i nenarcotice, colinolitice, ganglioblocatori, antihistam inice . a.
P regtirea pentru laparoscopie in clu d e :
clism evacuatoare seara i dim ineaa, naintea investigaiei; cateterizarea
vezicii urinare naintea operaiei cu lsarea cateterului perm anent. Cu 20-30 de
m inute naintea investigaiei se efectueaz prem edicaia cu adm inistrarea intra-
m uscular a 1 ml sol. 2% p rom edol; 1 ml sol. 0,1% atropin cu 1 ml sol. 1% di
medrol.
Bolnava este culcat pe m asa de operaie n poziia Trendelenburg.
Tehnica laparoscopiei
Bolnava trebuie plasat n poziia litotom ic dorsal dup introducerea
preventiv n cavitatea uterin a unei canule speciale.
Metodica laparoscopic const din urm toarele e ta p e :
1) aplicarea pneum operitoneului;
2) introducerea trocarului, sistem ului optic i m anipulatorului (fig. 3.10);
3) inspecia organelor cavitii a b d o m in ale;
4) extragerea instrum entelor din cavitatea a b d o m in al;
5) nlturarea p n eu m o p erito n eu lu i;
6) aplicarea suturilor pe plgile peretelui abdom inal anterior.
n urm a experienei acum ulate n clinica SCM nr. 1 (or. C hiinu), s-a con
chis, c punctele de incizie a peretelui abdom inal se afl n regiunea om bilicu
lui cu 2 cm mai sus de arcul pubian, la distana de 10-12 cm n stnga i n d rea p
ta de la linia alb.
Sub anestezie intravenoas com binat cu anestezie infiltrativ prin incizia
din regiunea ombilicului se introduce acul Vere. Prin el, cu ajutorul insuflato-
rului, n cavitatea abdom inal se pom peaz 2,5-3,0 1 de bioxid de carbon. D up
aplicarea pneum operitoneului n locul acului Vere se introduce trocarul i sti
letul, care ulterior este nlocuit de sistem ul optic. D up conectarea sursei de lu
m in pacienta se transfer n
poziia Trendelenburg. Prin in
cizia a doua se introduce troca-
rul p entru m anipularea sub
controlul vizual, stiletul cruia
este nlocuit de palpator.
A ceasta perm ite o vizualizare
perfect a organelor genitale
interne (fig. 3.11).
Inspecia organelor cavi
tii abdom inale ncepe din lo
cul introducerii trocarului pen-
Fig. 3.11. Vizualizarea organelor genitale interne, tru a exclude posibilele leziuni
ale organelor interne i hem o
ragia din peretele abdom inal anterior, i num ai dup aceasta se trece la lap a
roscopia diagnostic. Prim a ei etap este cercetarea panoram ic a organelor ca
vitii a b d o m in ale: se vizualizeaz ficatul, vezica biliar, diafragm ul, stom acul,
intestinul, om entul.
Inspecia organelor bazinului mic se efectueaz ntr-o anum it consecuti-
vitate. n prim ul rnd se gsete uterul, se vizualizeaz spaiul p reuterin, apoi
anexa dreapt, spaiul postuterin i anexa stng.
D atele studiului vizual n tim pul laparoscopiei se com pleteaz dup indi
caii cu prelevarea frotiurilor din cavitatea abdom inal, cu citologia i biopsia e
suturilor.
Tabloul laparoscopic al organelor bazinului mic n norm i n patologie
n norm , la laparoscopie peritoneul parietal are aspect de m em bran n e
ted, lucioas, transp arent, cu suprafaa um ezit, acoperit cu o ree a subire
de vase. La apropierea tubului optic se vd clar vasele cu pulsaia lor.
La inspecia spaiului vezicouterin peritoneul ce acoper vezica urinar are
o nuan galben d atorit esutului adipos cu o reea vascular fin. Vezica u ri
nar poate avea form diferit n dep en d en de gradul de um plere.
U terul e plasat pe linia m edie a bazinului mic, are form de par cu baza
ndreptat n su s; tunica peritoneal e neted, lucioas, de culoare roz-pal, pe
care se poate vedea reeau a de vase mici. Se vizualizeaz fundul i peretele an
terior al uterului adiacent la vezica urinar, ligam entele rotunde, ce pornesc de
la peretele anterior al uterului i seam n cu nite trabecule pal-roze.
Alte ligam ente (late, suspensorii proprii i sacrouterine) sunt p rezentate ca
nite duplicate ale peritoneului n adncim ea crora se observ vasele.
D in unghiurile uterin e ceva m ai p o sterio r de ligam entele ro tu n d e p o r
nesc trom pele u terine. Ele sunt liber plasate n cavitatea m icului bazin, erpu-
ite, cu o tunic seroas, lucioas, neted , i se lrgesc spre segm entul fim brial.
Fim briile sunt destul de exprim ate, sub form de franjuri roz-aprinse, m obile.
O varele sunt situate n spaiul recto u terin , fiind acoperite p arial de trom pe,
n norm au dim ensiunile 4x3x2 cm, o culoare albicioas-gri, un relief circum -
volant. Pe su p rafa se vizualizeaz corpul galben, foliculi cu diferit grad de
m aturizare.
Spaiul rectouterin e acoperit cu peritoneu roz-pal lucios, conine o o a re
care cantitate de lichid peritoneal.
n caz de nodul m iom atos subseros se vede uterul cu o suprafa neted
roz-aprins, de dim ensiuni norm ale sau puin m rite, din peretele cruia p o r
nesc unul sau m ai m uli noduli de culoare m ai pal dect el. n dereglarea
circulaiei sanguine n nodul el capt o culoare violacee-aprins cu sectoare de
hem oragii. Nodulii interstiiali nu se vizualizeaz clar, iar n localizarea intersti-
ial-subseroas se observ doar polul proem inent deasupra suprafeei lor.
Laparoscopic chistul ovarian se caracterizeaz prin p rezen a unei form ai
uni de diferite dim ensiuni cu o suprafa n eted sau noduroas, pe care pot fi
proliferri papilom atoase, ce se frm ieaz uor la atingere (n caz de chistom
papilar). Tum oarea are o culoare gri sau albstruie, iar n dep en d en de grosi
m ea capsulei se poate vizualiza coninutul. Vasele capsulei adesea slab expri
m ate reprezint o reea fin, ns uneori ele pot fi destul de m ari. n torsiunea
picioruului chistul capt o culoare violacee aprins, uneori neagr, cu sectoa
re de hem oragie n capsul.
Chistul paraovarian reprezint o form aiune chistic de culoare albstruie
cu trom pa ntins pe ea.
Cancerul ovarian poate fi suspectat n caz de p rezen a unei tum ori de di
ferit form cu creteri papilom atoase pe suprafa (cu aspect de conopid) uor
sngernde.
Chisturile ovariene fluide, de culoarea ciocolatei, conform ipotezei lui
Hughesdon, sunt consecina invaginrii sau im plantrii superficiale a en d o m e
trului n ovar. A cest tip de endom etrioz poate fi considerat ca form sever a
bolii, ce duce, de obicei, la infertilitate. A lt form este infiltraia adnc a sep
tului rectovaginal. C histurile endom etrioide sunt, de obicei, acoperite cu o cap
sul groas i nconjurate de aderene. Focarele de endom etrioz devin mai
aprinse i se observ m ai bine n zilele apropiate m enstruaiei.
Tabloul laparoscopic al ovarelor polichistice d e n o t : ovarele din am bele
pri sunt m rite, cu tunica albuginee neuniform ngroat, de culoare alb-su-
rie, avnd suprafaa lucioas n eted sau uor ondulat din cauza proem inrii
m ultiplelor chisturi mici cu o n u an sidefie caracteristic. Au o consisten du
r. E caracteristic pstrarea form ei obinuite a ovarelor, dei dim ensiunile sunt
mrite.
Sarcina tu b ar p ro g resan t se vizualizeaz ca o ngroare a unui sector al
trom pei de culoare cianotic aprins. n aceast p a rte vasele ligam entului lat,
m ezovarului i m ezosalpinxului sunt dilatate. n cazurile de n tre ru p e re a sar
cinii tubare n p e re te le tro m p ei se observ u n orificiu mic, n sectorul fim brial
un esu t spongios cianotico-purpuriu uor sngernd. n cavitatea micului

bazin se acum uleaz o anum it can titate de snge ntunecat, lichid cu ch eagu
ri ntunecate.
n caz de apoplexie ovarian se observ sngerare din defectul ovarului,
uterul i trom pele fiind neschim bate.
n hidrosalpinx trom pa e ngroat, cu pereii subiai, de culoare roz, cu
coninut transparent, reeau a vascular fiind m oderat exprim at, segm entul ara-
pular adezionat. D ac la inspecie trom pele uterine sunt edem ate, hiperem i-
ate, cu sectoare fim briale libere, din care apare un coninut tulbur-purulent u te
rin, iar bazinul mic e hiperem iat, cu peteii m ultiple, n cavitatea lui se determ in
un exsudat tulbur, ovarele sunt edem ate, hiperem iate este vorba de o salpin-
git purulent, anexit i pelviperitonit acut; n perforaia tum orilor tubova
riene, piosalpinxurilor n cavitatea m icului bazin se determ in puroi dens. Nu
rareori se stabilesc esuturi edem aiate, infiltrate fr delim itarea clar a tro m
pelor i ovarelor. D e obicei se observ depuneri de fibrin pe sectoarele de p e r
foraie i esuturile adiacente (anse, intestine, peritoneul parietal, om ent). n pe-
ritonitele difuze, paralel cu schim brile inflam atoare ale genitalelor interne se
stabilete un edem al organelor alturate bazinului mic, exprim area reelei vas
culare n om ent, peritoneul visceral al anselor intestinale adiacente m o d erat ba-
lonat. n cavitatea micului bazin i n canalele laterale este o cantitate conside
rabil de exsudat purulent tulbur.
n caz de tuberculoz a organelor genitale interne pe peritoneul visceral se
vizualizeaz nite erupii accidentale sau focare ncapsulate de necroz cazeoa-
s. n form ele iniiale exsudative de tuberculoz, cnd trom pele uterine nu prea
difer de cele n proces gonococic acut, diagnosticul este dificil.
La bolnavele cu infertilitate tu b ar n tim pul laparoscopiei este necesar s
se aprecieze form a i interaciunea trom pelor uterine cu esuturile i organele
adiacente. Inflam aia cronic a trom pelor se caracterizeaz prin atonie, rigidi
tate, fibroz, prezena hidatidelor, iar n bazinul mic deseori se constat un p ro
ces aderenial cu diferit grad de rspndire. Pentru a aprecia p erm eabilitatea
trom pelor uterine se aplic proba crom odiagnostic (n cavitatea uterin se in
troduc sub presiune m oderat 10-15 ml sol. 1% indigocarm in. A pariia solui
ei la captul trom pelor sau n bazinul mic denot perm eabilitatea trom pelor. n
im perm eabilitatea parial a trom pei se observ balonarea ei proxim al de oclu
zie. Subierea trom pei indic un proces distructiv exprim at n urm a inflam aiei.
C urburile i erpuirea exagerat a trom pei sunt caracteristice p en tru sinechiile
peritubare, care pot fi cauza infertilitii, chiar i n caz de pstrare a perm eabi
litii trom pelor.
D up inspecia organelor bazinului mic e necesar verificarea lipsei he
m oragiei, se extrag instrum entele, se nltur pneum operitoneul.
Com plicaiile n lap aro sco p ie:
1) la an e ste zie :
anestezie insuficient, ca urm are dureri, c o la p s;

reacie alergic la anestezice (la novocian) colaps, vom , convulsii,
apnee, edem pulm onar, necroza e su tu rilo r);
2) la aplicarea pneum operitoneului:
emfizem (subcutan, preperitoneal, m ediastinal, o m e n ta l);
perforaia organelor cavitii ab d o m in a le ;
lezarea vaselor m ari ale peretelui abdom inal anterior, om entului;
em bolie gazoas (introducerea volum ului total de gaz fr efectuarea
probelor de c o n tro l);
3) la introducerea endoscopului i la vizualizarea organelor cavitii abdo
minale :
lezarea vaselor peretelui abdom inal anterior, om entului (ele se coagu
leaz, lig atu reaz);
lezarea intestinului sau a stom acului necesit intervenie chirurgical;
combustii la m anipulri cu c a u te ru l;
infectare.
4) n perioada p o sto p e ra to rie :
disconfort abdom inal.
Metodele radiologice de examinare
Explorarea radiologic a organelor genitale fem inine dispune de un num r
mare de procedee. E xam inarea radiologic fr folosirea substanelor de con
trast se aplic m ai rar, dei aceast m etod perm ite obinerea unor inform aii
utile i se indic n : diagnosticarea sarcinii extrauterine, m iom ului uterin, de
pistarea m etastazelor n oase, plm ni, c re ie r; n diagnosticul patologiei regiu
nii lom bare a coloanei vertebrale i a oaselor bazinului, n suspectarea corpilor
strini n cavitatea abdom inal, uter, vezica urinar etc.
R adiodiagnosticul cu folosirea substanelor de contrast se aplic sub dife
rite fo rm e :
1. Pelvigrafia gazoas este radiografia pelvisului pregtit doar prin pneu-
m operitoneu. Cu ajutorul acestei m etode se pot vizualiza form a i topografia o r
ganelor genitale interne.
Se indic n tum ori inflam atoare ale anexelor, suspiciuni de anom alii n
dezvoltarea organelor genitale interne, la necesitatea concretizrii diagnosticu
lui n caz de tum ori ale uterului i anexelor.
C ontraindicaii: vicii cardiace cu dereglri de hem odinam ic, boala ische
mic a cordului, m aladii acute i subacute n regiunea abdom inal i n bazinul
2. G inecografia este asocierea histerosalpingografiei cu pneum operito-

neul, pentru a obine sim ultan conturul intern i extern al organelor genitale in
terne.
3. H isterosalpingografia (fig. 3.12, 3.13) este m etoda care perm ite explora
rea radiologic a organelor genitale interne (col, istm, uter, trom pe) i a p e r
m eabilitii cervico-utero-tubare. E ste in

dicat n : diagnosticul m alform aiilor u te
rine, n precizarea unor deviaii de poziie
a uterului, n sterilitatea de cauz uterin
sau tubar, decelarea tum orilor endocavi-
tare, corpi strini, noduli m iom atoi sub-
micoi, u ter infantil, tuberculoz genital,
n patologia colului uterin, n diagnosticul
patologiei tubare (hidrosalpinx, en d o m e
trioz, sarcin extrauterin). H isterosal-
pingografia este contraindic n sarcin
intrauterin, n infeciile genitale acute i
subacute, n hem oragiile uterine, n cazu
Fig. 3.12. Histerosalpingografie. rile cu intoleran la iod, n perioada de
Adeziuni uterine. ovulaie. M om entul optim de efectuare a
histerosalpingografiei este n a doua parte
a ciclului m enstrual, ncepnd din ziua a
17-a pn n a 22-a. n calitate de contrast
se folosesc substane hidrosolubile (vero
grafin, urografin) i liposolubile (iodoli-
pol, m aiodil).
n cavitatea uterin se introduc 4-6
ml substan de contrast. Se scoate canu-
la pe orificiul extern, se fixeaz colul cu
pensa, apoi se face un clieu radiologie.
Verificarea perm eabilitii trom pelor se
face peste ju m tate de o r de la prim a ra
diografie i peste 24 de ore de la efectua
rea acesteia. In te rp re ta re a histerosalpin
gografiei are o valoare deosebit. Dac
trom pele sunt sntoase, atunci substana
de contrast ocup vaginul, uterul i am be
le trom pe, determ inndu-se contrastul i
Fig. 3.13. Histerosalpingografie.
Obstrucia proximal bilateral a n cavitatea abdom inal. n caz de pato lo
trompelor. gie a am belor trom pe, substana de con
trast nu ptrunde n ele sau p tru n d e p a r
ial, iar pe radiogram se vizualizeaz
num ai uterul.
Exam enul radiologie al organelor genitale reprezint astzi o m etod pa-
raclinic adjuvant de valoare incontestabil n investigaia i diagnosticul n u
m eroaselor stri m orbide ginecologice.
Radiografia craniului este pe larg utili

zat n practica ginecologic, mai ales n di
agnosticul m aladiilor neuroendocrine.
C ercetarea radioscopic a form ei, di
m ensiunilor i contururilor eii turceti lo-
jei osoase a hipofizei se folosete n diag
nosticul tum orilor hipofizei. Pe craniogram
se m soar dim ensiunea antero-posterioar
a eii de la tuberculul eii pn la m arginea Fig. 3.14. Radiografia craniului,
anterioar a prii dorsale (n m edie este ega- Craniofaringiom.
l cu 12 cm).
D im ensiunea vertical, sau nlim ea, se m soar prin linia, ce unete cel
mai adnc punct al fundului cu locul de intersecie diafragm a eii (n m edie
este egal cu 9 mm). Indexul eii turceti (raportul dintre nlim ea i lungim ea
ei) n procesul creterii organism ului se schimb. In copilrie este mai m are sau
egal cu 1, la vrsta m aturitii sexuale mai mic de 1.
Tumorile hipofizei cu diam etrul m ai m are de 1, de obicei, deform eaz p e
reii eii turceti, care se dilat, fundul coboar, cufundndu-se n sinusul bazai.
De regul, n tum orile benigne contururile rm n clare i drepte.
D eform area i dereglarea structurii pereilor indic posibilitatea prezenei
unei tum ori cu caracter m align (fig. 3.14).
La citirea craniogram ei trebuie s se atrag atenia asupra cantitii i in
tensitii de m anifestare a im presiunilor digitale pe oasele craniului, care den o
t o hipertensiune intracranian sem n caracteristic p en tru dereglarea funci
ei structurilor diencefalice ale creierului.
Examenul ultrasonografic (EUSG)
Diagnosticul ultrasonografic n ginecologie este n m od deosebit util bol
navelor obeze sau cu ascit, crora exam enul clinic le este dificil, ct i celor cu
mase pelviene m ultiple i/sau greu de individualizat.
Cu ajutorul E U S G au fost stabilite dim ensiunile norm ale ale uterului i
ovarelor. Posibilitile diagnostice ale ecoscopiei s-au extins considerabil odat
cu nceputul aplicrii ecografiei vaginale, care perm ite folosirea curentului cu
frecven nalt, to to d at decade necesitatea de a avea vezica urinar plin,
aceasta prezentnd unele incom oditi pacientei. O bezitatea i procesele ade-
reniale n bazinul mic nu influeneaz asupra vizualizrii uterului i anexelor.
n practica ginecologic uzual ultrasunetul se folosete n diagnosticul
m aladiilor organelor genitale de diferit genez (tum ori ovariene, m iom uterin,
sarcin extrauterin, hidro- i piosalpinx, chisturi ovariene etc.).
n cercetarea ultrasonor m iom ul uterin se determ in dup m rirea di
m ensiunilor uterului, m odificarea structurii i form ei lui. U neori ns dim ensiu
nile uterului i form a lui nu sunt m rite, dar n grosim ea m iom etrului se depis
teaz focare mici rotunde mai ecogene (noduli m iom atoi interstiiali). Prin
ecografie se pot detecta m odificri degene

rative n nodulii m iom atoi.
Prin interm ediul cercetrii ultrasonore
se determ in anom alii de dezvoltare ale
uterului, diferite grade de hipoplazie.
Ecohidrotubaia
Insuflaia u tero-tubar chim iografic a
fost introdus printre investigaiile gineco
logice de ctre R ubin n 1919. n 1925, ace
Fig. 3.15. Tabloul ultrasonografic al lai autor a reprezentat nregistrarea varia
miomului uterin cu localizarea iilor de presiune in trau tero -tu b are cu
nodulului submucos. ajutorul unui kimograf. n 1934 B onnet a
construit aparatul ce i p o a rt num ele i ca
re este utilizat n instalaia utero -tu b ar kim ografic i n prezent. n 1986 a fost
propus o m etod neinvaziv de stabilire a perm eabilitii trom pelor uterine
prin hidrotubaie sub controlul ultrasonor, num it ecohidrotubaie (G h. Paladi,
M. Tesler, E. Serbin, F. Bejan). A ceast m etod perm ite studierea dinam ic a
strii funcionale a trom pelor uterine i m rete exactitatea de diagnostic al ste
rilitii tubare.
E sena m etodei const n faptul c odat cu lichidul n trom pe se introduc
i bule de aer, dup deplasarea crora putem vorbi despre perm eabilitatea tro m
pelor. Pentru d eterm inarea caracterului im perm eabilitii n calitate de lichid se
folosesc p rep arate spasmolitice.
Indicaii: suspiciune de sterilitate tubar, p rezen a nodulilor m iom atoi
submucoi.
M om entul optim de efectuare a procedurii este a 16-a a 20-a zi a ciclu
lui m enstrual, deoarece n faza a II-a a ciclului tonusul tubar este sczut.
C ontraindicaii: colpit (gradul III-IV de puritate a coninutului vaginal),
procese inflam atoare acute i subacute ale organelor genitale i ale p e rito n eu
lui, hem oragii uterine i subfebrilitate de orice genez.
P rioritatea ecohidrotubaiei fa de alte m etode de diagnostic al sterilitii
tubare este inocivitatea relativ, posibilitatea folosirii rep etate i obinerea
inform aiei necesare nem ijlocit n tim pul procedurii, inform ativitatea nalt, li
m itarea pn la m inim a posibilitilor apariiei com plicaiilor (procedura se
efectueaz sub controlul vizual perm anent), posibilitatea de a se asocia cu tra
tam entul trom pelor uterine.
Diagnosticul de laborator
Examenul bacterioscopic
Elim inrile din segm entele inferioare ale tractului uro-genital se exam i
neaz bacterioscopic, cu scopul de a diagnostica m aladiile inflam atoare ale o r
ganelor genitale i de a controla efectul curativ. n acest caz se exam ineaz eli
m inrile din colul uterin, uretr, se p o ate recolta frotiul glandelor Schene, glan
delor vestibulre etc.
Flora vaginal saprofit la fem eia adult norm al im pregnat horm onal es
te reprezentat de flora m icrobian srac, n m od p rep o n d eren t de ctre baci-
lii lactici D oderlein. n perioada p rep u b ertar sau n clim acteriu flora vaginal
este polim orf.
D iagnosticarea bacterioscopic se efectueaz cu exam inarea concom iten
t a 2 frotiuri colorate cu albastru de m etilen i dup G ram . n infeciile vagina
le n frotiuri apar germ eni patogeni, reprezentani ai florei banale, adesea de tip
coliform, trihom onas vaginalis, candida albicans etc.
Examenul bacteriologic
M etoda de nsm nare a elim inrilor din tractul urogenital sau p u n ctatu
lui obinut n cazul m aladiilor inflam atoare ale organelor bazinului mic se folo
sete pentru depistarea m icroflorei. Se utilizeaz diferite m edii nutritive i se i
ne cont de tipul m icroflorei (aerob, anaerob).
E xam inarea bacteriologic este legat de aprecierea sensibilitii m icro
florei la antibiotice, d atorit crui fapt folosirea eficient a antibioticelor e p o
sibil doar n cazul alegerii lor corecte.
Diagnosticul citologic
Este folosit p entru d eterm inarea funciei horm onale a ovarelor, ct i p e n
tru aprecierea proceselor de fond, precanceroase i a tum orilor canceroase ale
organelor genitale. Se cerceteaz com poziia celular a frotiurilor, pregtite din
m aterialul obinut din sectoarele colului uterin, m ucoasa treim ii inferioare a ca
nalului cervical, aspiratul din cavitatea uterin, punctatul din spaiul Douglas,
frotiul din cavitatea bazinului mic, de asem enea am prentele de pe suprafaa co
lului uterin sau de pe incizia tum orii nlturate.
Exam enului citologic sunt supuse toate fem eile cu patologia colului uterin,
iar n lipsa acesteia el este indicat fem eilor care au depit vrsta de 30 de ani.
Suspiciunea de cancer apare la depistarea polim orfism ului celular i a n u
cleelor (num rul m are de m itoze, intensitatea coloraiei, celule m ari cu nuclee
atipice etc.). D epistarea n frotiuri a atipiei celulare p ro n u n ate i a aplaziei in
dic dezvoltarea cancerului.
Diagnosticul funcional al sistemului hipotalamo-hipofzaro-ovarian
R eglarea funciei sistem ului reproductiv la fem ei este efectuat de siste

mul : cortexul cerebral-hipotalam us-hipofiz-ovare-uter-vagin. U terul i vaginul
sunt organe-int pentru aciunea horm onilor sexuali.
Determinarea hormonilor i metaboliilor lor
n ultimii ani au fost obinute succese considerabile n descoperirea i p e r
fecionarea m etodelor de d eterm inare a horm onilor steroizi i proteici.
n clinica ginecologic contem poran analizele radioim unologice se folo

sesc pentru determ inarea horm onilor proteici (liutropin, folitropin, prolacti-
n) i steroizi (estradiol, testosteron, cortizol) n plasm a sanguin.
A naliza radioim unologic const n determ inarea radionuclidelor m arca
te ale horm onilor. Este bazat pe legea aciunilor m aselor, conform creia sub
stana determ inat concureaz cu analogul su m arcat (antigenul) pentru locu
rile fixate ale anticorpului pn la atingerea echilibrului chimic. C oncentraia
horm onului n lichidul studiat (plasm a sanguin) se determ in prin com pararea
gradului de dim inuare a fixrii horm onului m arcat cu aciunea analogic a can
titilor de horm oni cunoscute, luate n calitate de standard.
Coninutul horm onilor i al m etaboliilor n urin n prezent se determ in
rar. Excepie fac doar 17-cetosteroizii i pregnandiolul. 17-CS sunt m etaboliii
androgenilor secretai att de ovare ct i de suprarenale. La fem eile sntoase
de vrst reproductiv indicii 17-CS (dup m etode diferite) variaz de la 6 pn
la 12 mg/24 de ore (10-15 mg/24 de ore) sau 20-41 tmol/l.
D up excreia pregnandiolului (m etabolit al progesteronului) se judec
despre prezena sau lipsa ovulaiei. Producia m axim a progesteronului coinci
de cu faza floral a corpului galben (a 6-a a 8-a zi a ciclului m enstrual).
Excreia cantitativ a pregnandiolului n faza I a ciclului constituie pn la 0,7
m g/nictem eral sau 0,94-2,5 |imol/l, n mijlocul fazei a II-a 5-6 mg/24 de ore
(6,58-17,5 |im ol/l).
n practica ginecologic apare uneori necesitatea de a cerceta funcia glu-
cocorticoid a suprarenalelor. Pentru aceasta se determ in cantitatea de corti
zol n plasm sau mai rar de 17-oxicorticosteroizi (17-OCS) n urin. Sub fo r
m de 17-OCS se elim in p rep o n d eren t cortizon i hidrocortizon. Excreia
nictem eral a 17-OCS constituie 11-28 pm ol sau 4-10 mg.
Testele clinice pentru aprecierea strii funcionale a ovarelor
Pe lng m etodele cantitative de apreciere, starea funcional a ovarelor
poate fi determ inat i cu ajutorul testelor clinice privind m odificrile specifice
n organele-int, provocate de horm onii sexuali c a : supravegherea n dinam ic
a tem peraturii bazale, proprietile colului uterin, testul cutano-alergic, testul
cito-vaginal, biopsia endom etrului.
Temperatura bazal (fig. 3.16)
C ercetarea curbei term ice reprezint un test de explorare funcional a
ovarelor, i anum e un test indirect al ovulaiei. A scensiunile term ice din a doua
parte a ciclului sunt d eterm inate de secreia progesteronului de ctre corpul gal
ben din ovar. Astfel, n prim a ju m tate a ciclului tem p eratu ra bazal este mai
joas dect n a doua, curba term ic avnd aspect bifazic, m om entul decalajului
term ic m arcnd nceputul activitii corpului galben i deci existena ovulaiei.
n faza folicular a ciclului tem p eratu ra bazal este mai joas de 37C; du
p ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6-l,0C i cu 1-2 zile nainte de m en
struaie din nou scade. U neori are loc scderea tem peraturii bazale nem ijlocit
nainte de ovulaie, aceasta fiind consecina m ririi maxime a cantitii de estro

gene n plasm .
Se determ in 5 tipuri de baz ale curbelor te rm ic e :
prim ul tip cu ascensiune exagerat a tem peraturii bazale n faza a II-
a a ciclului m enstrual, cu scderea ei nainte de m enstruaie. E ste caracteristic
pentru ciclul bifazic n o rm a l;
al II-a tip cu ascensiune n e p ro n u n at a tem peraturii bazale n faza
a doua a ciclului m enstrual (pn la 0,3C). Se ntlnete n ciclul bifazic, u n e o
ri indic o hipofuncie a corpului galben;
al III-a tip cu ascensiunea tem peraturii nu cu m ult nainte de m en
struaie. E caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinic scurt;
al IV-a tip curb m onofazic (m onoton ). E caracteristic pentru ci
clul anovulator;
al V-a tip curb term ic atipic ce nu se include n cele precedente.
Nu se observ ascensiunea tem peraturii n faza a II-a a ciclului m enstrual. Unul
din motive este insuficiena estrogenelor.
M L ovulafie M fab ovulaie M Ik
Zilele ciclului
Fig. 3.16. Curba termic bazal n cursul a dou cicluri menstruale (dup R. Vokaer).
Proprietile glerei cervicale

Pe parcursul ciclului m enstrual sub aciunea horm onilor sexuali apar m o
dificri ale glerei cervicale, pe care se bazeaz testul. El include determ inarea
cantitii glerei, capacitatea de extensie a ei, sim ptom ul pupilei i fenom enul
de cristalizare a glerei (sem nul ferigii).
C antitatea glerei in canalul cervical depinde direct de stim ularea estroge
nelor. Progesteronul inhib secreia ei. n cazul saturaiei estrogenice suficien
te, la ciclul de 28 de zile, n prim ele 8 zile glera lipsete, spre zilele a 9-a a 14-a
cantitatea ei crete progresiv, apoi brusc se m icoreaz, ca spre zilele a 18-a
a 19-a ale ciclului s dispar.
C apacitatea de extensie a glerei este determ inat de scderea viscozitii
ei pn la apariia capacitii de prelingere i este n dep en d en direct de ac
iunea estrogenelor. Se determ in prin m etoda ndeprtrii branelor pensei d u
p extragerea ei din canalul cervical.
Testul se apreciaz dup sistemul de 3 puncte (prin m surarea n continuu
n centim etri): pn la 6 cm un punct ( + ); 8-12 cm 2 puncte ( + + ), mai
mult de 12 cm 3 puncte ( + + + ). Lungim ea firului de gler este m axim n p e
rioada de ovulaie.
Sim ptom ul pupilei se bazeaz pe m odificarea cantitii glerei i a to n u
sului colului uterin n decursul ciclului m enstrual sub influena horm onilor se
xuali (preponderent estrogenelor). P n n zilele a 8-a - a 9-a canalul cervical
este nchis, glera din el este lichid, de culoare albicioas, n cantiti mici, sim p
tomul pupilei lipsete (-).
ncepnd cu zilele a 10-a - a 11-a ale ciclului, pe m sura creterii nivelului
de estrogene, cantitatea i densitatea glerei se m rete. n zilele a 12-a - a 14-a
canalul se um ple cu gler lichid, tran sp aren t i elastic, orificiul extern al co
lului uterin fiind ntredeschis, am intind pupila . n acest m om ent sim ptom ul
pupilei este exprim at la maxim i se apreciaz + + + + . D up ovulaie pupi
la dispare, iar ctre zilele a 20-a - a 21-a ale ciclului m enstrual n canal rm n
num ai rm ie ale glerei transparente, care spre zilele a 23-a - a 24-a devine
abundent, dens, opac.
Toate caracteristicile sus-num ite ale glerei cervicale sunt folosite ca criterii
de apreciere a nivelului de saturare a organism ului cu estrogene, iar gradul de
pronunare a sim ptom ului pupilei se m archeaz: -, -+ , + + , + + + , + + + + .
Fenom enul de cristalizare a glerei apare d atorit capacitii ei de a se su
pune cristalizrii la uscare, ce se afl n d ependen direct de m odificarea can
titii estrogenelor pe parcursul ciclului m enstrual. Sub influena estrogenelor
glera cervical se cristalizeaz, iar sub aciunea progesteronului aceast capaci
tate dispare. G lera cervical se cristalizeaz sub form de frunz de ferig, d e
term inat de cristalizarea sodiului n prezena m ucinei. C ristalizarea atinge ap o
geul la cel mai nalt nivel de estrogene, adic n ajunul ovulaiei. Pe parcursul
ciclului m enstrual curba cristalizrii glerei are acelai caracter ca i sim ptom ul
pupilei" i se m archeaz la fel: -+ , + , + + , + + + , + + + + .
nsem ntatea diagnostic a m etodelor de apreciere a strii glerei cervica
le crete od at cu aplicarea lor n complex.
Investigaiile citologice ale coninutului vaginal (colpocitologia)
Exam enul citovaginal este un test horm onal calitativ, care perm ite apreci
erea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Se mai num ete testul h o r
monal Papanicolaou (1925). In practica ginecologic este urilizat i testul cito-
vaginal tum oral B abe-Papanicolaou (1927).
Principiu] testului: epiteliul vaginal este un receptor horm onal ce sufer
modificri histologice sub influena horm onilor sexuali (estrogenelor, progeste
ronului, androgenilor). n condiii norm ale aceti horm oni au o aciune balan
sat i nu acioneaz izolat asupra receptorilor vaginali. Sub aciunea estroge
nelor are loc m aturizarea com plet a epiteliului vaginal cu form area straturilor
bazai, parabazal, interm ediar, superficial.
Progesteronul, acionnd izolat asupra epiteliului vaginal atrofie (la fem e
ia castrat, de exem plu), induce dezvoltarea acestuia, dar num ai pn la stratul
intermediar.
A ndrogenii de asem enea pot s induc dezvoltarea epiteliului vaginal p
n la stratul interm ediar, dar fiind adm inistrai la o fem eie, care prezint froti
uri citovaginale de tip estrogenic, stopeaz dezvoltarea epiteliului.
Frotiurile citovaginale horm onale la fem eia adult pe parcursul ciclului
menstrual perm it distingerea ctorva faze succesive:
a) faza proliferativ din punct de vedere horm onal se caracterizeaz
prin secreie exclusiv de estrogene. La debutul acestei faze n frotiuri predom i
n celule mari, bazofile, aparinnd stratului interm ediar. Leucocitele sunt ra
re. Din zilele a 8-a - a 10-a aciunea estrogenelor se m anifest prin faptul c ce
lulele stratului superficial devin p re p o n d e re n te ;
b) faza ovulatorie toate celulele sunt acidofile, n m ulte se ntlnesc n u
clee picnotice fra g m en ta te ; se ntlnesc celule pavim entoase fr nuclee, m u
cusul i leucocitele, de obicei, lipsesc;
c) faza secretorie se caracterizeaz printr-o aciune estrogenoprogestero-
nic conjugat. n frotiuri apar fenom ene regresive n urm a scderii secreiei
estrogenice i creterii secreiei progesteronice. A par celule aparinnd stra tu
lui interm ediar, descuam area celulelor are loc n placarde, reap ar leucocitele;
d) faza prem enstrual este definit prin predom inarea celulelor in term e
diare m ari cu nucleu vezicular, citoplasm bazofil, un num r m are de celule po-
linucleare.
Pentru aprecierea frotiurilor vaginale din punctul de vedere al reaciei lor
hormonale exist m ai m ulte schem e, dar cea m ai des folosit este clasificarea
dup Geist i Salm on (1939), care evideniaz 4 reacii ale frotiurilor vaginale,
ce caracterizeaz nivelul de saturare estrogenic a organism ului.
Prim a reacie d en o t o insufici

f e .; * en estrogenic vdit, n frotiu nu
* rr . sunt nici celule pavim entoase, nici
interm ediare, dar se ntlnesc num ai
celule bazale, atrofice i leucocite.
A II-a reacie indic o insuficien
estrogenic m oderat, de rnd cu
celulele parabazale n frotiu se ntl-
nesc i cele interm ediare. La fem eia
sntoas celulele parabazale pot fi
depistate n frotiu num ai n tim pul
m enstruaiei sau n perioada post-par-
Fig. 3.17. Celule pavimentoase cu nucleu tum.
picnotic. A III-a reacie este caracteristic
pentru insuficiena estrogenic n e p ro
nunat. n frotiu se ntlnesc celule interm ediare, care deseori sunt grupate, iar
celule bazale se ntlnesc m ai rar.
A IV-a reacie denot activitatea estrogenic norm al, frotiul fiind consti
tuit din celule pavim entoase cu nucleu picnotic.
n aprecierea frotiului vaginal se folosesc un ir de indici: cariopicnotic, eo-
zinofilic, de m aturare . a. (fig. 3.17).
Indicele cariopicnotic (IC P) se determ in prin num rarea celulelor cu n u
clee picnotice din 100 de celule din frotiu, fiind exprim at n procente. E ste m a
xim n m om entul ovulaiei (70-90% ). Indicele eozinofilic (IE ) exprim num rul
eozinofilelor n 100 de celule. Este maxim n ovulaie (70% ). Indicele de m atu
rare (IM ) se prezint sub form de form ul, care corespunde num rului de ce
lule parabazale, interm ediare i superficiale din 100 de celule num rate (de
exem plu: 5/20/75). D evierea acestei form ule spre stnga denot creterea nu
m rului celulelor nem ature, spre d reap ta a nivelului de m aturare, care are
loc sub aciunea estrogenelor.
Studierea colpocitogram elor perm ite s apreciem funcia estrogenic a
ovarelor, care are o m are im portan nu num ai n diagnosticarea caracterului ci
clului m enstrual, dar i n aprecierea terapiei horm onale.
E. Cvater i I. A rist (1966) au propus o apreciere a colpocitogram ei cu evi
denierea celor mai frecvente tipuri de frotiuri v ag in ale:
1) hipoestrogenic descuam area considerabil a celulelor m ari poligona
le cu nuclee hipererom e (picnotice), predom in dispunerea lor izolat;
2) de influen estrogenic m oderat celule interm ediare cu nuclee nor-
m ocrom e sau p icnotice;
3) progesteronic grupri de celule de dim ensiuni medii, ovale, cu nucleu
vacuolizat m are;
4) androgenic - celule de dim ensiuni m edii, polim orfe, nucleele fiind bi

ne c o n tu ra te ;
5) mixt se nregistreaz celulele tu tu ro r straturilor epiteliului vaginal.
Predom in celulele stratului interm ediar i parabazal;
6) regresiv predom in celulele stratului parabazal cu un num r nen
semnat de celule interm ediare;
7) citolitic m ulte bastonae vaginale cu num r m are de nuclee dezgoli
te i celule epiteliale n stare de liz;
8) inflam ator flor prep o n d eren t cocic, deseori se depisteaz tricom o-
nad, miceliu. Se evideniaz leucocite, celule epiteliale ale diferitelor straturi
cu modificri degenerative ale citoplasm ei.
Indicaiile exam enului citovaginal: am enoree patologic, dereglri de ciclu
n exces sau minus, m enom etroragii, sterilitate, avort endocrin, supravegherea
i controlul adm inistrrii i eficacitii tratam entului horm onal.
Citotestul Babe-Papanicolaou
Citodiagnosticul oncologic a fost descoperit de ctre A. Babe i C. D aniel
n 1927, ulterior fiind perfecionat prin coloraii specifice de Papanicolaou.
Principiul se bazeaz pe punerea n eviden a celulelor tum orale din con
inutul vaginal exam inat pe frotiuri colorate. E ste un test valoros n depistarea
cancerului genital cu localizarea endocavitar (col, uter, trom pe), inaccesibil
examenului clinic sau colposcopic.
Clasificarea frotiurilor citovaginale dup Papanicolaou cuprinde 5 clase :
clasa I-i celule absolut n o rm a le ;
clasa a II-a n frotiu sunt prezente celule cu m odificri m inim e exclusiv
benigne, cel mai des de tip inflam ator;
clasa a III-a pot aprea celule anorm ale suspecte, al cror caracter b e
nign sau m align nu poate fi certificat printr-un exam en citologic simplu.
R epetarea exam enului se im pune prin tratam en t antiinflam ator;
clasa a IV-a prezena ctorva celule cu caracter neo p lazic;
clasa a V-a sunt prezente num eroase celule neoplazice izolate sau gru
pate.
U lterior a fost propus o m prire a frotiurilor n :
negative, care corespund dup clasificarea lui Papanicolaou claselor I-i
i a II-a;
suspecte, care corespund clasei a III-a;
pozitive corespund claselor a IV-a i a V-a.
Biopsia en d o m etru lu i se bazeaz pe faptul c d rep t rspuns la stim ularea
horm onal n en d o m etru au loc schim bri caracteristice. P relevarea m ucoasei
se face ntre zilele a 24-a i a 28-a ale ciclului m enstrual. L a cerc e ta rea b io p ta
tului se determ in particu laritile m orfologice ale stratului funcional, carac
terul structural al strom ei i m ai cu seam al glandelor. n caz de p rez e n a fa
zei secretorii adecvate, glandele stratului funcional sunt dilatate, to t stratul
funcional este m p rit n stratul superficial com pact i cel profu n d sp o n

gios. n insuficiena funciei corpului galben, glandele sunt slab erpuite, lu
m enul lor este ngust, neuniform , stratul com pact este slab dezvoltat. n ciclu
rile anovulatorii glandele endom etrului sunt nguste sau puin dilatate, uscate,
rectilinii sau puin o ndulate, strom a este lax, fr divizare n p a rte a com pac
t i cea spongioas.
Probele hormonal-diagnostice
D eoarece determ inarea unim om entan a horm onilor n plasm este puin
inform ativ, aceste investigaii trebuie com binate cu aplicarea probelor h orm o
nale, care perm it caracterizarea i concretizarea strii funcionale a diferitelor
com partim ente ale sistem ului reproductiv i aflarea posibilitilor de rezerv ale
hipotalam usului, hipofizei, suprarenalelor, ovarelor i e n d o m e tru lu i:
a) Proba cu gestageni (progesteron) decurge n am enoree de diferit ge
nez, pentru aprecierea gradului de deficit al estrogenelor i progesteronului.
Timp de 3-5 zile se adm inistreaz progesteron 10-20 mg nictem eral i/m sau
oxiprogesteron capronat 125-250 mg unim om entan. A pariia peste 3-5 zile d u
p adm inistrare a hem oragiei denot c proba este pozitiv, lipsa ei proba es
te negativ. Proba pozitiv indic: n organism este o cantitate suficient de
estrogene pentru ca endom etrul s ating un grad sau altul de proliferare, to to
dat denot lipsa am enoreei uterine (legate de incapacitatea endom etrului), lip
sa sarcinii. Proba este negativ n cazul sarcinii, am enoreei uterine sau la o in
suficien profund de estrogene.
b) Proba cu estrogene-gestageni decurge cu scopul excluderii (confirm rii)
m aladiei sau afectrii endom etrului (form a uterin a am enoreei) i aprecierii
gradului de deficit al estrogenelor. Pe parcursul a 7 zile se adm inistreaz cte 1
ml de soluie uleioas foliculin 0,1% (10.000 U I) n fiecare zi. Injeciile pot fi
nlocuite prin adm inistrarea m icrofolinei 0,1 mg (2 pastile unim om entan) pe
parcursul a 7 zile, apoi se introduce progesteron n dozele num ite p en tru gesta
geni. Peste 2-4 zile dup adm inistrarea progesteronului trebuie s apar reacia
m enstrual, lipsa ei indicnd m odificri organice grave ale endom etrului.
A pariia reaciei m enstruale (proba pozitiv) denot un deficit pro n u n at de
estrogene endogene.
c) Proba cu dexam etazon se efectueaz cu scopul determ inrii sursei de hi-
perandrogenie la fem eile cu m anifestri clinice ale virilizrii (ovarele sau su
prarenalele).
Pentru d eterm inarea nivelului bazai de 17-chetosteroizi, urina se colectea
z pn la nceputul probei cu dexam etazon, adic ncepnd cu zilele a 5-a a
6-a ale ciclului. A poi se adm inistreaz dexam etazon ncepnd cu ziua a 6-a a ci
clului dup schem a:
a 6 -a-a 7-a zi cte o pastil de 4 ori n z i ;
a 8-a zi cte o pastil de 3 ori n z i ;
a 9-a zi cte o pastil de 2 ori n z i;
a 10-a zi cte lA pastil de 2 ori n z i ;

a 1 l-a zi cte !4 pastil de 2 ori n zi.
A dm inistrarea dexam etazonului cte !4 pastil de 2 ori n zi continu p
n la a 21-a - a 22-a zile ale ciclului. C o lectarea urinei nictem erale are loc p e s
te 4 zile, adic n a 9-a - a 10-a zile i a 21-a - a 22-a zile ale ciclului. P roba p o
zitiv (m icorarea nivelului de 17-CS n u rin cu 50% de la nivelul iniial)
indic geneza sup raren al a hirsutism ului. P roba negativ d e n o t geneza ova
rian a m aladiei.
d) Proba cu gonadotropin se bazeaz pe diagnosticul diferenial al am e
noreei hipotalam o-hipofizare i celei ovariene. Se adm inistreaz gonadotropin
seric sau corial pn la 500 U I de 3 ori n sptm n tim p de 2 sptm ni sau
200 UI gonadotropin de m enopauz + 1.500 U I gonadotropin corial n zi
timp de 9 zile. R eacia pozitiv se m anifest prin : m rirea stim ulrii estrogeni-
ce, mrirea tem peraturii bazale (ce denot ovulaie trecu t sau cel puin lutei-
nizarea foliculului). Apoi se observ schim barea caracterului datelor colposco-
pice, dispariia fenom enului ferigii. n cazul reactivitii norm ale a ovarelor
peste 10-14 zile dup ncetarea adm inistrrii gonadotropinei ap ar elim inri san
guine. Proba pozitiv denot am enoree hipotalam o-hipofizar, cea negativ
ovarian.
Bibliografie
. ., H . ., /7 .
// . . - 1987 -
N 3 - . 19-23.
Bdru L., Negur A ., M ihilescu A . : Problem e de ginecologie funcional. Ed.
Academiei RSR , 1985.
Blythe G. L . : C ervicography: A prelim inary rep o rt. Am. J. O bstet. Gynecol. 152: 192,
1985.
Berek J. S., Griffiths C. ., Leventhal J. M .: L aparoscopy for second-look evaluation in
ovarian cancer. O bstet. G ynecol. 58:192 - 198, 1981.
A. //.: . .: , 1975. - 255 .
. . , . .:
//
. . - 1982. - N 5. - 47-51.
Casthely S., Maneswaran C., L e v y J .: L ap aro sco p y : A n im portant role in the diadnosis of
R okitansky-K ustoer-H auser syndrom e. Am . 1. O bstet. 199:571, 1974.
Chit C. L., Schapiro L. R . : A p rim er in com puted axial tom ography. II. T he lower ab
dominal and fem ale pelvis. C om p u ted Axial. Tom ography 137-144, 1977.
Chervenak A . F., Neuwirth S. R . : H ysteroscopic resection of the uterine septum . Am J.
Obst. Gyn. 141:351, 1981.
Canevini P., Spinelli M., Fihbi L . : R esults of a colpocytologic mass screening and im pati
ent casew ork: C om parasion by age groups Tum ori 6 3 :575-584, 1977.
Giglio F. A., Dowling E. A., Jones W. B . : C arcinom a in situ of the cervix. An analysis of
treatm ent by historectom y. A m . J. O bstet. Gynecol. 93/2:193, 1965.
Gibbs S. R . : M icrobiology of the fem ale genitale tract. Am . J. O bstet. Gynecol. 156:191,
1987.
Gimpelson J. R., Rappold O. H . : A com parative study betw een panoram ic hysteroscopy
with directed bopsies and dilatation an curettage. Am . J. O bstet. Gynecol. 158:489,
1988.
Grimes D. A . : D iagnostic dilatation and c u re tta g e : A review. Am. J. O bstet. Gynecol.
142:1,1982.
C. H., . II.:
// . . - 1983. - N 2. - . 57-59.
Dmowski W. R : Rezults in clinical, laparoscopic and histologic diagnosis o f en d o m etri
osis. Acta O bstet. Gynecol. Scand. Suppl. 123:51 - 66, 1984.
Dembo A. J. : A bdom enopelvic radiotherapy in ovarian cancer. A 10 year experience.
Cancer 5 5 :2285 - 2290, 1985.
De Bronx J. : Cytodiagnostic des lesions vulvaires. Pathologie de la Vulve. Ed. M asson,
1970, pag. 329-346.
Dembo A. J., Bush R. S., Beale R A . : O varian carcinom a. Im proved survival following ab-
dom inopelvic irradiation in p atien ts with a com pleted pelvic operation. Am. J.
O bstet. Gynecol. 134:793 - 800, 1979.
Kyank H., Som m er K. : L ehrbuch d er G ynkologie. Veb G eorg Thiem e. Leipzic. 1974.
Lee H. Y., Rankin S. ./., Alpert S., M cCorm ack M. W. : M icrobiological investigation of
B artholin's gland abcesses and cysts. Am. J. O bstet. Gynecol. 129:150, 1977.
LaSala G. B., Sachett R. Desanti L . : Panoram ic diagnosis m icrohysteroscopy. A cta
O bstet. Gynecol Scand. Suupl. 141, 1987.
.. ) )- ycm ep A.: . . . .
. . , 1974.
Pitkin R. . : Vaginal histerectom y in obese w om en. Am. J. O bstet. Gynecol. 49:567,
1977.
Pratt J. H., Sim m onds R. E., Welsh S. S . : Vaginal hysterectom y for carcinom a of the fun
dus. Am. J. O bstet. Gynecol. 88:1063, 1964.
Proca E . : Tractat de patologie chirurgical. Ed. M ed., B ucureti, Vol. V II, 1983.
. ., . .\
. - .: . 1982. - 334 .
Siegler A. .. K em m an E. K. : H ysteroscopy: diagnosis and treatm en t. Am. 1. O bst.
Gynec. 1975, 30:567.
Srbu P.. Chiricu /., Pndele A., Setlacec D .: C hirurgia ginecologic. Ed. M ed. Buc.,
1982.
Rdulescu C. : G inecologie. Ed. m edical, B ucureti, 1995, n 2 volum e.
Rdulescu C., Boga ., Nandris V. : Cytology and colposcopy as com bined dyagnostic
m ethods in the detection of dysplasia and early cervical carcinom a. IX. W orld
Congress of Gynecology and O bstet. Tokio, 1979.
Taki /., et al. : H istochem ical studies of hydrolitic and oxidative enzym es in experim ental
cervical carcinom a in the m ouse. Am. J. O bstet. Gynecol., 92/6:766, 1965.
Tulandi T .: Atlas o f Laparoscopic Technique for G ynecologists, Toronto, 1994.
. A.. . Ii., . .'.
. - , 1983. - 192 .
Valdes C., Mlini S., M alinak R .L . : U ltraso u n d evaluation o f fem ale tract anom alies: A
review o f 64 cases. Am . J. O bst. Gyn. 149:285, 1984.
Wetrich W. D. : A n analysis o f the factors involved in the colposcopic evaluation of 2194
patients with abnorm al P apanicolaou sm ears. Am. J. O bstet. Gynecol. 154:1399,
1986.
CAPITOLUL 4
UNELE ASPECTE ALE GENETICII UMANE
enetica um an studiaz genotipul um an, m ecanism ul i legile de exercita

G re a funciilor de ereditate, de realizare a caracterelor ereditare m otenite
sau dobndite ontogenetic cu influena factorilor de m ediu.
Cu ajutorul studiilor genetice poate fi difereniat o boal genetic cu d e
fecte n aparatul ereditar de o m alform aie congenital dobndit sub aciunea
unor factori nocivi asupra organism ului m atern n perioada em briofetal.
E reditatea reprezint p ro p rietatea organism elor de a rep eta caractere
identice ntr-un ir de generaii i de a asigura un caracter specific dezvoltrii in
dividuale. E reditatea determ in un tip asem ntor de biosintez, com poziia
chimic a esuturilor, particularitile m orfologice ale prinilor i urm ailor lor.
O dat cu evoluia se dezvolt nsuirea general a vieii variabilitatea. E a es
te condiionat de 2 grupe de fa c to ri: 1) diversitatea factorilor ereditari ge
nelor, m otenite de organism e de la ascendeni, i 2) influena m ediului extern,
n care se dezvoltau indivizii. A adar, caracterele noi n generaii apar num ai d a
torit variabilitii.
U nitatea elem entar a ereditii este gena, care din punct de vedere chi
mic reprezint m olecule de A D N . Fiecare gen stabilete o anum it consecuti-
vitate a am inoacizilor dintr-o protein. S-a constatat, c aceeai gen poate d e
term ina cteva caractere diferite, adic ea are aciune m ultipl sau pleiotrop,
ntre gene exist o aciune reciproc, din care cauz un caracter ered itar apare
sub influena ctorva gene (interaciunea genelor).
Pentru un caracter elem entar fiecare organism cu reproducere sexual are
2 gene ce ocup aceeai poziie sau acelai loc n crom ozom . A ceste gene sunt
num ite alele sau alelom orfe. C nd cele 2 gene de pe cei 2 crom ozom i sunt iden
tice individul este hom ozigot, iar cnd alelele sunt diferite, individul este hete-
rozigot. Totalitatea m aterialului genetic al unei celule sau organism reprezint
genotipul organism ului. A nsam blul de caractere i de proprieti acum ulate n
procesul dezvoltrii individuale a organism ului n genetic poart denum irea de
fenotip. El este controlat, n prim ul rnd, de to talitatea factorilor ereditari (adi
c de genotip) i, n al doilea rnd, de condiiile m ediului extern.
UNELE ASPECTE ALE GENETICII UMANE 81
M odul de transm itere a inform aiei ereditare este m otenirea. L a om ea se

realizeaz prin celulele sexuale. Legitile fundam entale ale m otenirii caracte
relor au fost descoperite de savantul G. M endel (1861). El a fost prim ul care a
indicat necesitatea de a studia transm iterea fiecrui caracter e red itar n parte.
Prima lege este legea inform aiei hibrizilor n prim a generaie. C onform ei,
caracterul care s-a m anifestat n prim a generaie a prim it denum irea de carac
ter dom inant, cel ce nu s-a m anifestat recesiv. A ceast lege n linii generale
poate fi form ulat a stfe l: la ncruciarea indivizilor hom ozigoi, ce se deosebesc
printr-o pereche de caractere alternative, urm aii din prim a generaie sunt uni
formi dup fenotip i genotip.
M endel a dem onstrat, c la ncruciarea hibrizilor om ogeni din prim a ge
neraie ntre ei n generaia a doua apar indivizi cu caractere att dom inante ct
i recesive (legea segregrii). A ceasta are loc ntr-un rap o rt anum it 75% din
numrul de indivizi au caractere dom inante, iar 25% recesive (3:1).
A treia lege a lui M endel legea com binrii independente a genelor se
manifest la analiza rezultatelor ncrucirii unor organism e, care se deosebesc
prin 2 sau mai m ulte perechi de caractere alternative. E a dem onstreaz, c ge
nele diverselor perechi alele i caracterele lor corespunztoare sunt transm ise
urmailor independent una de alta, m binndu-se n toate com binaiile posibile.
n genetica um an se utilizeaz un ir de m etode de investigaie specifice,
inclusiv:
1. M etoda clinico-genealogic. E a d posibilitate de a determ ina caracte
rul ereditar al patologiei n snul unei fam ilii: dom inant, cnd patologia se re
pet n fiecare generaie, i recesiv, cnd patologia se ntlnete mai rar. A ceast
m etod leag teoria geneticii um ane cu aplicarea ei n practica m edical.
Investigarea d atelor prim a etap ncepe cu p robandul, care reprezint p e r
soana im plicat i p en tru care se efectueaz studiul respectiv. R udele proban-
dului sunt sibii. U lterior se form eaz arborele genealogic, unde se culeg datele
despre fiecare m em bru al familiei. A II-a etap reprezint analiza genealogic
cu scopul de a stabili legitile genetice ale fam iliei date. Se determ in frecven
a apariiei sem nului patologic, iar n caz cnd se constat caracterul lui eredi
tar se stabilete i tipul de m o te n ire : dom inant, recesiv sau legat de sex.
2. M etoda gem enologic. A ceasta este una din cele m ai vechi m etode de
investigaie genetic, ce d posibilitate de a evidenia gradul de influen al unor
factori ereditari asupra gem enilor cu genotipul identic. D ac sem nul studiat se
manifest la o pereche de gem eni, ei se num esc concordani, spre deosebire de
cei discordani, cnd sem nul lipsete la unul din gemeni.
3. M etoda derm atoglific. E a const n stu d ierea configuraiilor de pe p u
pilele degetelor, palm e i su prafeele p lan tare ale tlpii. F o rm area acestora
poate fi influenat de unii factori ce a p a r la nceputul dezvoltrii em b rio n u
lui. De exem plu, sunt cunoscute am p ren tele derm atoglifice ale p acientelor cu
miom uterin, care pot fi depistate n p erio ad a p u b e rta r la p u rt to are le p o

teniale de miom.
4. M etodele biochimice. Ele se utilizeaz la diagnosticul dereglrilor de
m etabolism , cauzate de m odificrile n activitatea unor enzim e. Prin interm edi
ul acestor m etode au fost descoperite m ultiple afeciuni m oleculare rezulta
tul m anifestrii genelor m utante.
5. M etoda ontogenetic. E a d posibilitate de a studia m anifestarea diferi
telor anomalii n procesul dezvoltrii individuale i de a evidenia pe purttorii
heterozigoi ai genelor patologice. Pentru aceasta se utilizeaz d eterm inarea ac
tivitii enzim atice, studiul m icroscopic al celulelor sanguine, determ inarea mi-
crosim ptom elor, care perm it depistarea genei patologice.
6. M etoda citogenetic. E a prevede studierea cariotipului n norm i p a
tologie. P urttori de inform aie ered itar sunt crom ozom ii, care sunt localizai
n nucleele celulare. Fiecare crom ozom este constituit din acid dezoxiribonu-
cleic (A D N ), care la rndul su reprezint un polinucleotid ce form eaz o ans
din 2 filam ente duble. D e asem enea, n com ponena crom ozom ului sunt inclu
se histonele i proteinele nehistonice. M oleculele histonelor form eaz grupuri
nucleozomi, fiecare din ei constnd din 8 m olecule proteice. Sectoarele cro
mozom ilor, care se coloreaz intens, au fost num ite poriuni heterocrom atice,
iar sectoarele slab colorate p o a rt denum irea de eucrom atice.
Om ul, ca i toate speciile de anim ale sau plante, are un num r anum it i
constant de crom ozom i (46). A ceast particularitate este cunoscut ca regul a
constantei num rului de crom ozom i. N um rul de crom ozom i ntotdeauna este
par, prin aceasta respectndu-se regula perechilor de crom ozom i. Crom ozom ii
dintr-o pereche poart denum irea de omologi. Ei sunt identici dup m rim e i
form cu aezarea asem ntoare a centrom erului. Totodat fiecare pereche de
crom ozomi i are particularitile sale. In aceasta const regula individualitii
crom ozom iale. D atorit capacitii crom ozom ilor la autoreproducere, n gene
raiile viitoare se pstreaz n totdeauna num rul constant i individualitatea lor.
A ceasta d posibilitatea pstrrii continuitii crom ozom ice. G arn itu ra diploi-
d de crom ozomi ai celulei, caracterizat prin num rul, m rim ea i form a lor,
p oart denum irea de cariotip.
Conform cercetrilor Tyo i Levan (1956) n celulele organism ului um an se
conin 46 de crom ozom i sau 23 de perechi. Din ei 44 sau 22 perechi sunt auto-
somi, iar o pereche sexuali (la brbai XY, la fem ei XX).
C rom ozom ii celulari p ot fi evideniai num ai n m om entul diviziunii ce
lulei, n cadrul m itozei (form a de diviziune a celulelor som atice) i m eiozei
(form a de diviziune a celulelor sexuale). D u p m itoz ap ar 2 celule cu un spec
tru diploid de crom ozom i (46), ca i la celula m atern. L a m eioz celula se di
vide de 2 ori, ca rezultat form ndu-se 4 celule cu un spectru haploid de c ro
m ozom i (23).
II
3
ii
4
ii5 V . V' I
V
1 _ 3
"
4
*X(D (0) a
XX
XX
16
XX

XX
18

13 15 13 15
G

X XX
19 20 212"2' XX XX
19 20
21??
Fig. 4.1. Cariograma normal: - a unui brbat (46,XY); b - a unei femei (46,XX).
C rom ozom ul este form at din eentrom er i b rae. Fibra crom ozom ilor um a
ni are un diam etru de 23 nm i este puternic spiralizat, crom ozom ul fiind ast
fel m onom eric.
n funcie de poziia centrom erului, cromozomii pot fi clasificai n 3 tip u ri:
m etacentrici, cnd centrom erul se gsete la distan egal ntre cele 2
extrem iti i braele sunt egale (prim a - a 3-a, a 19-a - a 20-a p e re c h e );
subm etacentrici, cnd centrom erul se gsete ntre mijlocul crom ozo
mului i una din extrem iti (a 4-a - a 5-a, a 6-a - a 12-a, a 16-a - a 18-a p e re c h e );
acrocentrici, cnd centrom erul se gsete aproape de una din extrem i
ti, aces tip are pe braul scurt un mic filam ent cu o form aiune crom atinian,
num it satelit (a 13-a - a 15-a, a 21-a - a 22-a pereche).
A ranjarea sistem atic a crom ozom ilor unei singure celule reprezint cari
otipul. A nom aliile crom ozom iale pot fi num erice sau structurale. Cele num eri
ce sunt exprim ate prin aneuploidie, cnd num rul de crom ozom i este neregulat
prin insuficien sau prin exces; poliploidie, cnd are loc m ultiplicarea n um ru
lui de crom ozom i. A nom aliile structurale se pot m anifesta p r in : deleie ru p
tura unui b ra crom ozom ial, dublicaie p rezen a suplim entar a unui bra cro-
mozomial, inversie rotirea unui fragm ent crom ozom ial cu 180, translocaie
schim barea poziiei unor segm ente crom ozom iale.
n form ula sexului genetic un rol de baz au crom ozom ii sexuali X i Y, ca
re asigur diferenierea inform aiei genetice la 2 sexe: fem eie sau brbat.
Crom ozom ii de sex determ in diferenierea gonadei. D ac sunt prezeni 2 cro
mozomi X, progonada se difereniaz n ovar, iar la existena unui crom ozom Y
apare posibilitatea dezvoltrii testiculelor. D e aceea sexul fem inin mai este n u
mit hom ogam etic, iar cel m asculin heterogam etic. D in punct de vedere m or
fologic crom ozom ii X i Y sunt diferii.
Crom ozom ul X constituie aproape 5% din genom ul celor mai m ulte spe
cii, deoarece el a suferit cele mai puine m odificri n cursul evoluiei m am ife
relor. Pentru dezvoltarea organism ului acest crom ozom are o im portan d eo
sebit, deoarece form area i dezvoltarea em brionului implic num aidect
prezena acestui crom ozom . Produsul de concepie care nu are cel puin un X
este elim inat in prim ele stadii de em briogenez. O varogeneza norm al denot
participarea a 2 crom ozom i X, deoarece un singur X poate iniia dezvoltarea
ovarului, dar nu e suficient s o m enin. Ca exemplu, fem eile cu 45 X au n lo
cul ovarelor bande fibroase. E voluia psihic i dezvoltarea nlim ii de asem e
nea sunt strns legate de prezena a 2 crom ozom i X. Excesul lor aduce la arie
raii m intale i la o statur mic.
Crom ozom ul Y este un crom ozom strict specializat, deoarece orice em bri
on cu un singur crom ozom de aa tip se orienteaz spre sex m asculin. A cest cro
mozom influeneaz i dezvoltarea unor caractere so m atice: nlim ea, m aturi
zarea scheletic, dezvoltarea dinilor etc.
n 1949, M. B aar i C. B ertram pentru prim a dat au determ inat n n eu ro
nii de pisic aa-num ita crom atin sexual, care este prezent la 60-70% din nu
mrul nucleelor celulare ale fem eilor, iar la masculi de obicei lipsete. n cario
tipul unei fem ei norm ale sunt prezeni 2 crom ozom i X i unul din ei form eaz
corpusculi Baar. Astfel se poate conchide c num rul de corpusculi de crom ati
n sexual la om i la alte m am ifere este cu o unitate m ai m ic dect num rul
de crom ozom i. n m od norm al nivelul crom atinei sexuale este 16-28%.
n controlul genetic pot avea loc m odificri distructive ale sexului: consti
tuionale i ecologice. Cele constituionale sunt cauzate de m utaiile genetice
aprute n m om entul fecundaiei sau n dezvoltarea em brionar. M odificrile
ecologice sunt legate de aciunea teratogen a unor factori n perioadele de di
fereniere ale em brionului. A beraiile crom ozom ilor sexuali sunt caracteristice
pentru am bele sexe: m asculin i fem inin.
Cele mai frecvente m orfodisplazii gonadice s u n t:
1. Sindrom ul T urner: persoana afectat este de sex fem inin cu cariotipul
45,XO, cu pierderea respectiv a unui X crom ozom . Fenotipic acest sindrom se
exprim prin nanism (talia 140-150 cm), infantilism genital, aplazie ovarian,
dezvoltare insuficient, iar uneori i prin absena organelor genitale externe, ari
eraii m intale, sterilitate prim ar. De obicei crom atina sexual este negativ.
2. Sindrom ul K lin efelter: cel mai frecvent se m anifest la persoanele cu ca
riotipul 47, XXY, dar se pot ntlni i alte com binaii crom ozom iale ca 48,
XXXY, 48, XXYY. Persoana afectat este de sex m asculin cu talia nalt, pilo
zitate redus, azoosperm ie, oligosperm ie, sterilitate i oligofrenie. n nuclee in-
terfazice crom atina sexual este conjunctiv.
3. Trisomia X : persoanele sunt de sex fem inin cu cariotipul 47, XXX.
Fenotipic sindrom ul se exprim prin a rieraie m intal, m icrocefalie, m icrof-
talm ie, m enopauz precoce. C rom atina sexual este pozitiv n nucleele inter-
fazice.
4. Sindrom ul X Y Y : se refer la indivizii de sex m asculin cu cariotipul 47,
XYY, adic la cei care au suplim entar un crom ozom Y. Ei se caracterizeaz
printr-o talie nalt, dezvoltarea som atic proporional, disgenezia tubilor se
minali, com portam ent agresiv etc.
5. H erm afroditism ul p rezentat sub form e m asculine i fem inine, ce poate

fi veridic sau pseudoherm afroditism . Cel adevrat se caracterizeaz prin stare
de bisexualitate gonadic, determ innd la una i aceeai persoan elem ente go-
nadice m asculine i fem inine. Pseudoherm afroditism ul se refer la persoanele
care au o difereniere i dezvoltare gonadic norm al, dar cu defect n diferen
ierea canalelor genitale. O rganele genitale externe difer de sexul gonadic.
U n rol aparte n evidenierea tulburrilor crom ozom iale l au consultaiile
medico-genetice. C ercetarea genetic n ginecologie este indicat ntr-un num r
anumit de circu m stan e:
1. Fetele cu o talie mic, indiferent dac au sau nu m alform aii som atice.
Uneori aceste fete au un m ozaic 45,XO/46,XX, chiar dac nu prezint nici una
dintre m alform aiile caracteristice sindrom ului Turner.
2. Fetele cu am enoree prim ar. E ste o indicaie alarm ant, deoarece 15-
20% din ele au o anom alie crom ozom ial: fie 46,XY, fie un m ozaic crom ozo-
mial (genic).
3. Copiii intersexuali. D e m ulte ori anom aliile genitale sunt att de p ro
nunate, nct nu se po ate stabili sexul social. D eterm in area crom ozom ilor de
sex va fi dublat de cercetri horm onale p en tru a se stabili dac copilul nu are
sindrom adrenogenital.
4. Cuplurile cu avorturi spontane m ultiple i ndeosebi cele care au sau au
avut copil cu m alform aii m ultiple, decedat fr un diagnostic de cercitudine.
Aproape 4-5% din num rul acestor cupluri au o anom alie crom ozom ial, de
obicei o translocare echilibrat.
5. Cuplurile sterile, unde nu a fost d eterm inat cauza sterilitii prin alte
metode.
Bibliografie
Barakat B. Y., and Jones H. W., Jr. : Gynecologic and cytegenetic aspects of
gonadal agenesis and dysgenesis. O bstet. Gynecol. 36:368, 1970.
Barr M. L . : Some notes on the discovery of the sex crom atin and its clini
cal application. Am . J. O bstet. Gynecol. 112:293, 1972.
H. ., . ., . . \ . .: ,
1984, 366 .
Byskov A. G.: D ifferentiation of m am m alian em bryonic gonad. Physiol.
Rev. 1986; 66:71.
Elias S. et a l. : G enetics studies in incom plete m ullerian fusion. O bstet.
Gynecol. 1980; 55:765.
Eyal-Galadi H., Kochav S., Menashi M. K . : O n the origin of prim ordial
germ cells in the chick em bryo, D ifferentiation, 6,13-16 (1976).
Heine M. W., Fontana, J., and Green, J. R., Jr. : M osaicism in patients with
secondary am enorrhea or oligom enorrhea. Am . J. O bstet. Gynecol. 113:119,
1972.
JirasekJ. E . : M orphogenesis o f the genital system in the hum an. Pages 13-
39 i n : M orphogenesis and M alform ations of the G enital System. (Brith D e fe c ts:
Original Article Series, Vol. 13, No. 2). B landau R. J., B ergsm a D. (editors). Liss,
1977.
JostA . : Sexual organogenesis. C hap 1, pp. 3-19 i n : R eproduction. Vol. 7 of.
H andbook of Behavioral Neurobiology. A lder N Pfaff D., Goy RW (editors).
Plenum Press, 1985.
McDonough, P. G., Byrd, J. R., and Freedman, M. A . : G onadal dysgenesis
with ovarian function. O bstet. Gynecol. 37:868, 1971.
Park, I. J., Jones, H. W., Jr., and Bias W. B . : True herm aphroditism with
46,XX/46, XY chrom osom e com pelem ent. O bstet. Gynecol. 36:377, 1970.
Ridick, D. H., and Hammond, C. B . : Long term steroid therapy in patients
with adrenogenital syndrom e. O bstet. Gynecol. 4 5 :15, 1975.
Schellhas, H. E . : M alignant potential o f the dysgenetic gonad. O bstet.
Gynecol. 44:298, 1974, Part I; 44:455, 1974, Part. II.
Thomas H. Green, Jr., M. D . : Gynecology. Essentials o f Clinical practice.
Third Edition, 1990.
CAPITOLUL 5
REGLAREA NEUROHORMONAL
A CICLULUI MENSTRUAL
S istemul reproductiv, asem eni celor respirator, sanguin, gastrointestinal . a.,

este funcional. D ac activitatea funcional a altor sistem e const n m eni
nerea hom eostazei, apoi sistemul reproductiv asigur reproducerea, adic exis
tena speciei. Spre deosebire de alte sisteme, sistem ul reproductiv al fem eii atin
ge activitatea funcional optim la vrsta de 16-17 ani.
Despre reglarea neurohorm onal s-a p u tu t vorbi num ai dup anul 1905,
deoarece pn atunci nu se tia despre glandele endocrine i horm oni.
N oiunea de gland endocrin i horm oni a fost descris p en tru prim a d a
t n sec. al X IX -lea de m edicul englez Thom as A ddison. n 1905 Beilis i
Starling includ n term inologia m edical term enul horm on, ce din grecete n
seamn excitaie . C laude B ernard ara t c glanda endocrin secret horm oni
direct n snge. n ginecologie pentru prim a dat despre horm oni i glanda en
docrin a scris n anul 1926 Smit.
Prima etap n studierea reglrii neurohorm onale a sistem ului reproductiv
ncepe cu anul 1926, cnd Smit presupune influena hipofizei asupra gonadelor
pe baza observrilor. n anul 1927 A scheim i Z ondek dem onstreaz experi
mental, c extractele hipofizare influeneaz asupra funciei gonadelor.
E tapa a II-a ncepe cu lucrrile lui M arkel i H isam (1940), care dem on
streaz m odificrile ciclice ale endom etrului sub influena horm onilor ovarieni.
G. M. Harris lanseaz n anul 1954 ipoteza precum c hipotalam usul co n tro lea
z funcia hipofizei i c acest control este neurohorm onal, iar obstetricianul
francez Bem ea o confirm n 1951 experim ental.
E tapa a III-a ncepe cu anul 1971, cnd A. Schally a sintetizat liu-liberina
gonadotrop ce n concentraii mici stim uleaz elim inarea LH , iar n concen
traii mari FSH.
Revizuirea teoriei neurohorm onale a fost d eterm in at i de dezvoltarea
tiinei despre receptori i sensibilitatea acestora fa de horm onii sexuali; de
descoperirea i studierea neurotransm itorilor i schim barea m odelului expe
rimental.
88 GH. PALAD! GINECOLOGIE
Fig. 5.7. Localizarea anatomic

a hipotalamusului:
1 - hipotalamus: 2 - hiasma
optic: 3 - glanda pituitar;
4 - corpul mamelar;
5 - mezencefalul.
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 niv ele:
cortexul, hipotalam usul, hipofiz, ovarele i organele-int. Fiecare nivel e re
glat dup m ecanism ul de recontrol dublu (stim ulator sau inhibitor, feed-back)
de ctre structurile superioare.
Primul nivel n reglarea neurohorm onal a sistem ului reproductiv revine
cortexului i sistem ului neurotransm itor (fig. 5.1). A ceste sistem e percep im
pulsurile din m ediul nconjurtor i interoreceptor, apoi le transm it prin siste
mul neurotransm itor n nucleele neurosecretorii ale hipotalam usului.
Localizarea centrelor ce regleaz funcia sistem ului reproductiv nu e pe deplin
cunoscut. Se presupune localizarea lor n regiunea nucleelor am igdaloide, n
epifiz i sistemul limbic. A adar, excitarea nucleelor am igdaloide cu curent
electric n experim ente stim uleaz ovulaia, iar am igdalectom ia m icoreaz ac
tivitatea ovarelor.
Epifiza (glanda pineal) joac un rol de seam n reglarea ciclului m en
strual. Prin experim ente s-a constatat c extirparea ei induce hipertrofia gona
delor, iar adm inistrarea extractului (identificat de L ern er ca m elatonin) glan
dei pineale conduce la atrofia gonadei. La om tum orile distructive ale glandei
pineale determ in o pubertate precoce. A. K appers a determ inat n anul 1963
cile prin care epifiza intervine prin produii si principali m elatonina i seroto-
nina n controlul inhibitor al funciei gonadotrope. Aceste ci in clu d : organul vi
zual, tractusurile optice accesorii i inervaia sim patic toracic superioar, ca
re face sinaps n ganglionul cervical superior; fibrele postganglionare se
term in n glanda pineal, n celulele pineale, unde se secret m elatonin.
M ediatorul sim patic este noradrenalina. M elatonina se sintetizeaz din tripto-
fan, calea sintetic parcurgnd-o prin serotonin ca produs interm ediar.
Secreia maxim a m elatoninei are loc n tim pul nopii sau n procesul ex
punerii la ntuneric. E a este revrsat n lichidul cefalorahidian, prin care i
exercit aciunea de inhibitor al secreiei de horm oni gonadotropi. Diveri fac
tori, spre exemplu, vrsta, sexul, starea endocrin, anotim pul, regim ul alim en
REGLAREA NEURG, O RM O NAL A CICLULUI MENSTRUAL 89
tar, variaiile duratei de somn i de veghe, legate de ocupaii, i stresul provoa

c variaii ale secreiei de m elatonin.
Sistemul limbic are efect de m odelare fin a factorilor externi i psihosoci
ali, iar epifiza un rol inhibitor. Participarea sistem ului limbic n coordonarea
funciei sexuale e constatat experim ental. M ultiplele dereglri endocrine, ce
apar la afectarea sistem ului limbic conduc la schim bri m ai puin p ro n u n ate d e
ct cele ce vor aprea n urm a creterii activitii funcionale a acestuia induse
artificial. Posibilitile integrrii sistem ului limbic sunt determ inate de faptul c
aici se adun inform aia att despre m ediul nconjurtor ct i din m ediul intern
al organismului. n el sunt situai neuroni speciali ce au p ro p rietatea de a re
cepiona diverse schim bri din m ediul extern al organism ului, inform nd astfel
etajele superioare ale SNC despre necesitatea biologic. S-a constatat c siste
mul limbic e declanator n reaciile em otive i vegetative, i c el num ai m odu
leaz activitatea centrilor efectori.
E necesar de subliniat plasticitatea deosebit cu care e nzestrat cortexul
pentru a se acom oda la condiiile schim btoare ale m ediului nconjurtor.
Aadar, excitanii obinuii, de regul, nu provoac schim bri n ciclicitatea se
xual, pe cnd cei neobinuii, cum ar fi, de exemplu, factorii clim aterici, duc la
dereglri de ciclu m enstrual. S tarea funcional a cortexului se m odific sub ac
iunea schim brilor endocrine legate de funcia sexual, ducnd la apariia dis-
toniilor vegetative, labilitii em otive, la scderea capacitii intelectuale.
n literatura de specialitate din ultimii ani au aprut date despre rolul neu-
rom odulatorilor n reglarea funciei reproductive. S-au elim inat i sintetizat u r
mtoarele clase de n eu ro m o d u lato ri: am inele biogene dofam ina (D A ), nora-
drenalina; derivaii indolului serotonina i o nou clas de neuropeptide
opiate, endorfine cu efect asem ntor m orfinei (V. Babicev, 1985). R eglarea
funciei reproductive se realizeaz prin schim barea sintezei i elim inrii neuro-
transm itorilor n neuronii cortexului prin structurile hipotalam ice ale SNC.
Al doilea nivel n reglarea neurohorm onal revine hipotalam usului, ce ser
vete ca loc de integrare a sistem ului nervos central vegetativ i endocrin.
Sub aspect anatom ic hipotalam usul (H ) se gsete la baza creierului, d e a
supra hiazmei optice i sub tuberus opticus, alctuind planeul i peretele late
ral al ventriculului III al creierului. La om ul m atur el constituie Mso parte din
masa creierului i cntrete 10 g. D eosebim hipotalam us m edian i lateral.
Hipotalamusul m edian const din celule nervoase, ce form eaz 3 grupe princi
pale de nuclee: anterioare, m ediale i posterioare (fig. 5.2).
A nterioare (rostrale) sunt urm toarele nuclee hipotalam ice: suprahiaz-
matic, supraoptic i paraventricular. Axonii acestora sunt n dreptai rostral i se
termin n hiazm a optic (p artea caudal).
Din hipotalam usul m edial (tuberal) face p arte nucleul ventrom edial, dor-
soventral i arcuat. Se presupune, c hipotalam usul tuberal este rezervorul p rin
cipal de producere a horm onilor hipotalam ici.
Fig. 5.2. Nuclee hipotalamice i glanda pituitar:

1 - aria hipotalamic anterioar; 2 - aria
preoptic; 3 - nucleul suprahiasmatic;
4 - eminena median; 5 - hiasma optic;
6 - artera hipofizar superioar;
7 - adenohipofiza; 8 - nucleul supraoptic;
9 -nucleul arcuat; 10 - neurohipofiza.
N ucleele posterioare se m part n: supram am elar, hipotalam ic posterior,

tuberom am elar i complexul m am elar. Din aceste nuclee num ai cel tuberom a-
m elar are legtur cu funcia endocrin a hipotalam usului.
H ipotalam usul e form at din 2 sistem e neuroendocrine secretorii: m agno-
celular i parvocelular. Sistemul m agnocelular este constituit din nucleele su
praoptic i paraventricular, ce secret oxitocin i vasopresin, care se acum u
leaz n lobul posterior al hipofizei. Sistemul parvocelular se m parte n sistemul
ce secret releasing horm oni (H. tuberal) i dopam in.
H ipotalam usul lateral form eaz tractul nervos principal (neuroni i axoni)
ce face legtura dintre hipotalam usul tuberal i structurile creierului. In hipota
lamusul tuberal se secret liu-liberine i statine cu structur peptidic.
Liu-liberine sunt:
G R H (G nR H , L H -R H ) gonadotropin releasing h o rm o n e ;
PR F factor de eliberare a prolactinei;
T R H tireotropin releasing h o rm o n e ;
SRH releasing horm one som atotrop;
M R H releasing horm on m elan o stim u lan t;
C R H corticotropin releasing horm one.
Statinele includ:
S IR H som atotropin inhibing releasing h o rm o n ;
PIF prolactin inhibing factor;
M R IH m elanotropin inhibing releasing horm one.
REGLAREA NEUROHORMONAL A CICLULUI MENSTRUAL 91
Liu-liberina gonadotrop (G n R H ) n literatur se mai ntlnete sub sino

nimele : L H -R H , L H -FS H -R H , FSH -R H . Ea a fost elim inat de H arris M cCann
C ourrier n 1961 i sintetizat de A. Schally n 1971. G n R H se secret n hipo
talamusul tuberal i se elim in prin vasele sistem ului portal, fiind tran sportat
n adenohipofiz. Aici ea se fixeaz de receptorii specifici localizai pe m em
branele celulelor gonadotrofe. N um rul de receptori, capabili s se lege cu
G nR H , depinde de concentraia ultim ei, deoarece ea condiioneaz form area
receptorilor proprii, adic are efect de autoinducie. A cest efect se m anifest nu
mai n condiii fiziologice, iar la folosirea lui ndelungat i intensiv num rul re
ceptorilor pe celulele gonadotrope se m icoreaz. n urm a interaciunii G nR H
cu receptorii gonadelor n complexul horm on-receptor form at au loc schim bri
conformative ce condiioneaz m odificri n unele sistem e ferm entative, inclu
siv i a adenilatciclazei. A ctivarea acestor sistem e conduce la disocierea com
plexului Ca-ATP al celulelor cu eliberarea Ca i ATP. Acidul trifosforic eliberat
servete ca factor interm ediar n tran sp o rtarea sem nalului horm onal, care con
tribuie la schim barea sintezei i eliberrii L H i FSH n adenohipofiz.
E liberarea G nR H prin vasele sistem ului portal se tran sp o rt n hipotalam us, u n
de prin interm ediul neurotransm itorilor (am inele biogene i peptidele opiate)
particip la form area m ecanism ului feed-back ntre horm onii steroizi i gona-
dotrofi, stim ulnd sau inhibnd funcia gonadotrop. A ciunea lui e specific,
deoarece induce secreia i elim inarea num ai a FSH i LH . O particularitate im
portant n elim inarea G n R H este secreia ei impulsiv, ciclic (cu o frecven
de un impuls pe or), num it i circoral, genetic program at n crom ozom ii se
xuali X i Y. E lim inarea circoral a G n R H apare la p u bertate, servind ca indice
de m aturizare a structurilor neurosecretoare ale hipotalam usului. Pe parcursul
ciclului m enstrual G n R H se schim b cantitativ i calitativ, fapt ce d en o t c eli
m inarea FSH -LH difer. H orm onii sexuali steroizi acioneaz asupra reactivi
tii hipotalam usului la G n R H n felul u rm to r: estrogenele acioneaz ca un
m odulator cu funcie principal pozitiv de sintez i depozitare i funcie n e
gativ sau opus G nR H , de eliberare.
n reglarea ciclului m enstrual un rol declanator revine hipotalam usului,
iar elim inarea FSH i L H este determ inat de steroizii ovarieni la nivel de ade-
nofipofiz prin recontrol dublu. A adar, secreia circoral a G n R H declaneaz
sistemul hipotalam ic-hipofizar-ovarian, dar funcia acestuia nu e autom at, ci se
m oduleaz de im pulsurile ce vin din structurile extrahipotalam ice, ducnd la
sintez, depozitare, activare i elim inare de horm oni gonadotropi.
Reglarea elim inrii de prolactin releasing horm on e n cercetare. n lite
ratur sunt inform aii despre existena n hipotalam usul m edial a PRF, dei aces
ta deocam dat nu a fost sintetizat. Totodat s-a constatat c elim inarea lui este
stim ulat de tireoliberin. C onform unor inform aii rolul de baz n reglarea eli
minrii prolactinei revine dofam inei ce inhib elim inarea PIF.
Prin experim ent s-a constatat, c n controlul neuronilor hipotalam ici, ce

secret liu-liberin gonadotrop, rolul de baz revine DA, NA i serotoninei.
N euronii dofam inergici sunt situai n regiunea hipofizar a hipotalam usu
lui, iar axonii lor sunt ndreptai spre nucleele arcuate i paraventriculare.
D ofam ina stim uleaz secreia liu-liberinei n nucleele arcuate, inhib secreia
prolactinei n adenohipofiz, n tim p ce antagonitii ei (rezerpina, am inazina,
m etildopa) m icoreaz rezervele dofam inei n structurile cerebrale, astfel d u
cnd la m rirea nivelului de prolactin. N oradrenalina (neuronii ei sunt situai
extrahipotalam ic) regleaz transm iterea impulsului n centrul ciclic i particip
la secreia tonic i ciclic a gonadotropin-releasing-horm onului avnd efect sti
m ulator asupra acestui centru. Serotonina acioneaz inhibitor asupra secreiei
ciclice de liu-liberin, deci i de FSH i LH , stim uleaz secreia prolactinei, in
hibnd PIF i stim ulnd PRF.
Huques i Kosterlitz (1978) au elim inat 2 pentapeptide ce au constituit un
punct de reper pentru determ inarea ulterioar a num eroaselor peptide opiate, ce
le mai im portante fiind endorfinele, echifalinele i dinorfinele. M asa principal
(90% ) din peptidele opiate revine echifalinelor, iar endorfinele sunt lim itate i in
hib secreia prolactinei (posibil prin sistemul dopam inei). Echifalinele i endor
finele dup prerea m ultor autori influeneaz inhibitor asupra secreiei hipota
lamice de G nR H numai n prezena feed-back-ului de steroizi ovarieni; n lipsa
acestuia are loc numai cuplarea echifalinelor. Experim entele au dem onstrat, c
antagonitii peptidelor opiate (nalaxonul, indom etacina . a.) conduc la m rirea
brusc a secreiei de liu-liberin gonadotrof (Z. Ellinsboe, 1982).
G nR H i superagonitii lui (decapeptil, buserelin sau triptorelin) pot fi fo
losii pentru a stim ula activitatea gonadotrof hipofizar doar dac sunt adm i
nistrai pulsativ cte 5-10 mg la 90 m inute. Astfel, se va stim ula elim inarea pul-
sativ de FSH i LH , restabilind activitatea axului hipofizar-ovarian.
A dm inistrarea zilnic a unui superagonist G n R H va determ ina o scdere de eli
berare a FSH i LH, blocnd deci sinteza steroizilor gonadici.
AI treilea nivel n reglarea neurohorm onal a funciei reproductive e hi-
pofiza. Sub aspect anatom ic hipofiz e situat la baza encefalului, n aua tu r
ceasc, fiind legat cu o tij pituitar de tuber cinereum .
Hipofiz e alctuit din 3 p r i: lobul anterior adenohipofiza, lobul in
term ediar i cel posterior (neurohipofiza). A denohipofiza constituie 75% din
m asa hipofizei i e form at din aglom erri i colonii de celule epiteliale crom o-
fobe i crom ofile sprijinite de o reea fin de esut conjunctiv. C elulele secreto-
rii ale adenohipofizei se m part n 3 g ru p e : acidofile, ce secret horm onii soma-
totrop i prolactina (37% din celulele epiteliale); bazofile, ce secret horm onii
tireotrop, foliculostim ulant i luteinizant (11% ); celule corticotrope, ce secret
H A C T (corticotropin) i celule crom ofobe de rezerv, din care se dezvolt ce
lulele acidofile i bazofile.
Partea interm ediar a hipofizei e form at din celule epiteliale pavim en-
toase, care secret horm onul m elanostim ulant ce regleaz schim bul de pigm en
i n organism i horm onul lipotrop ce m rete m etabolism ul lipidelor.
Neurohipofiza e form at din ganglioni, n care se acum uleaz oxitocina i vaso-
presina secretat n sistemul m agnocelular al hipotalam usului.
Vascularizarea hipofizei este asigurat de 2 perechi de artere. A rterele hi
pofizare superioare (ce provin de la artera carotid intern) se m part n ram u
ri anterioare i posterioare, care n tuberus m edialis n tija p ituitar se transfor
m n capilare, form nd o reea capilar prim ar dens, ce i ia nceputul n
structuri vasculare speciale, num ite gom itolom i arteriole term inale cu p e re
te muscular.
A rterele hipofizare inferioare (ce provin din p a rte a cavernoas a arterei
carotide interne) se ram ific n ram uri m ediane i laterale care anastom ozeaz
cu ram urile colaterale corespunztoare, form nd un inel arterial n jurul lobu
lui posterior, de unde o ram ur arterial nu prea m are p tru n d e n neurohipo-
fiz. R eeaua venoas prim ar, form at din ram uri ale arterei hipofizare, se adu
n n rnduri de vene paralele, situate pe partea an terio ar a tijei pituitare. Din
ele se dezvolt un sistem capilar secundar n p artea distal a adenohipofizei.
Aceast reea e situat ntre celule secretorii adenohipofizare. A adar, sngele
e desprit de celule num ai prin endoteliul capilar i spaiul presinusoidal. Prin
sistemul hipofizar portal sngele circul din tu b er m edialis pn n p artea dis
tal i transport neurohorm oni releasing horm on-liu-liberina (M cCann,
1960; Knobel Alchelly). n adenohipofiz se sintetizeaz i se elim in urm torii
horm oni: corticotropina (A C T H ), som atotropina (H ST), tireotropina (H TT),
hormonul foliculostim ulant (FSH ), horm onul luteinizant (LH ) i prolactina. n
partea m edian a hipofizei se sintetizeaz i se elim in m elanostim ulina, iar n
neurohipofiz se acum uleaz din hipotalam us oxitocina i vasopresina.
Funcia reproductiv esre reglat de 3 horm oni tropi aden o h ip o fizari:
FSH, LH i prolactina.
H orm onul foliculostim ulant este de natu r glicoproteic i e secretat de ce
lulele bazofile adenohipofizare. FSH stim uleaz creterea, dezvoltarea i m atu
rizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenelor n foliculul n dezvoltare.
Concentraia FSH n snge variaz n dependen de faza ciclului ovarian. n fa
za folicular precoce FSH are tendin spre cretere, la a 1 l-a - a 12-a zi se ob
serv o scdere nensem nat, iar cu o zi nainte de ovulaie i m rete brusc con
centraia la maxim, ca dup ovulaie s se m icoreze trep tat, devenind m inim
la m enstruaie.
H orm onul luteinizant ca i FSH este de natur glicoproteic fiind secretat
de celulele bazofile adenohipofizare. L H contribuie la dehiscena foliculului, la
dezvoltarea i m aturizarea corpului galben, secreia progesteronului.
C oncentraia LH n faza folicular precoce a ciclului ovarian este m inim,
crescnd treptat, i la ovulaie atinge brusc valoarea maxim. D up 24 de ore LH
Fig. 5.3. Dinamica secreiei hormonale n timpul unui ciclu menstrual fiziologic.
atinge apogeul concentraiei, tre p tat m icorndu-se n faza lutein a ciclului

ovarian, devenind m inim n tim pul m enstruaiei (fig. 5.3).
H orm onii FSH i LH acioneaz asupra hipotalam usului n felul u rm to r:
dozele m ari de FSH dup m ecanism ul recontrolului dublu (feed-back-ului) in
hib, iar dozele mici stim uleaz elim inarea G nR H (liu-liberinei). O m are im
portan n elim inarea gonadotropinelor au de asem enea horm onii ovarieni.
Aadar, estradiolul n doze mici stim uleaz elim inarea i sinteza FSH i inhib
LH, pe cnd concentraiile mari de estrogene inhib FSH i stim uleaz elim i
narea LH dup m ecanism ul recontrolului dublu (feed-back). Rolul declanator
n sinteza i elim inarea gonadotrofinelor revine liu-liberinei gonadotrofe, lipsa
ei dintr-un anum it motiv conduce la inhibarea funciei reproductive.
Prolactina stim uleaz c reterea i dezvoltarea glandelor m am are, lactoci-
telor, acioneaz pozitiv asupra troficii n gonade i organele-int. S ecreia
prolactinei se afl sub controlul hipotalam usului prin interm ediul a 2 factori:
releasing factor prolactin stim ulant (P R H ) i releasing factor prolactin inhi-
bant (PIF ). E xistena PIF a fost d em o n strat experim ental prin d istrugerea sis
tem ului portal venos ce a condus la elim inarea n hipofiz a prolactinei n can-
Fig. 5.4. Dezvoltarea foliculului:

1 - folicul primordial; 2 - folicul
preantral; 3 - folicul antral; 4 - folicul
preovulator De G raaf; 5 - ovocit;
6 - antrum; 7 - teca; 8 - membrana
bazal; 9 - celule granuloase;
10-zo n a pelucid.
titi mari. T. Penicinikova (1990), Teodorescu, V. Sotetnic (1990) presupun

c efectul de inhibare a prolactinei revine dopam inei (D A ), deoarece perfuzia
acesteia direct n sistem ul p o rtal inhib elim inarea prolactinei, iar antagoni-
tii dopam inei (estrogenele, brom criptina) m icoreaz con cen traia p rolacti
nei. P reparatele m edicam entoase ca fenotiazidul, alcaloizii rauw olf, haloperi-
dolul, m etildopa, ce i fac efectul prin m icorarea D A , stim uleaz secreia
prolactinei i galactoreea.
A supra concentraiei prolactinei n snge acioneaz i neurotransm ito-
rii. Peptidele opiate reduc cantitatea DA n hipotalam us, m rind to to d at con
centraia prolactinei n snge. Serotonina m rete concentraia prolactinei, n
schimb aceasta inhib secreia i elim inarea FSH i LH, iar horm onul tireotrop
stimuleaz concentraia prolactinei n snge.
Al IV-lea nivel n reglarea neurohorm onal l reprezint ovarele gona-
de feminine pare, ce ndeplinesc funcia endocrin i germ inativ, asigurnd ast
fel funcia reproductiv. n ovare se disting 2 zone: cortical i m edular.
Z ona cortical conine foliculi ovarieni n diferite faze de dezvoltare. La
natere n ovarele fetiei se gsesc 300.000-500.000 de foliculi prim ari, dar pn
la pubertate num rul acestora ajunge pn la 500-1.000. E xperim ental s-a d e
monstrat c num ai la m aim ue i la om n tim pul unui ciclu m enstrual se dez-
Fig. 5.5. Anatomia ovarului:

I - folicul primar; 2 - folicul
primordial; 3 - mezovar;
4 - vase sanguine; 5 - corp
albicans; 6 - corp galben m atur;
7 - corp galben precoce;
8 - folicul precoce; 9 - folicul
atretic; 10 - foliculul De Graaf;
II - strom; 12 - ovul.
volt un singur folicul. Cum are loc procesul alegerii foliculului prim ar ce se va
dezvolta deocam dat nu se tie.
Ovogeneza este un proces ciclic pe etape, care ncepe n perioada de dez
voltare intrauterin a fetiei (fig. 5.4). n ea are loc nm ulirea oogoniilor ce se
term in n prim ele luni de la natere cu form area foliculului prim ar.
A II-a etap aovogenezei ncepe la 1-2 luni de via cu creterea foliculu
lui prim ar i se sfrete la p u b ertate cu transform area lui n folicul De G raaf
(secundar) ovocit prim ar. Foliculul n cretere reprezint celulele foliculare
plate situate ntr-un singur strat, care la p u b ertate ncep s se divizeze prin me-
ioz. n consecin celulele foliculare devin pluristratificate i constituie zona
granuloas a foliculului. Z ona dura-lucitoare din jurul ovocitului se num ete
zon pelucid. Pe m sura creterii foliculului esutul conjunctiv din ju r se n
groa, dnd natere tunicii externe a foliculului num it teca. M ai trziu n tec
concresc vase sanguine, ce dau natere straturilor intern vascular, num it teca in
tern, i stratului extern fibros, num it teca extern.
Stratul granuls se nm ulete repede i celulele foliculare ncep s secrete
lichid folicular form nd o cavitate num it antrum . n ea ovocitul este nconjurat
de un strat de celule foliculare ce form eaz coroana radiat angajat spre polul
anterior al foliculului n dezvoltare. n nucleul ovocitului are loc conjugarea cro
m ozom ilor i form area tetradelor. A tingnd apogeul dezvoltrii, foliculul pri
m ar se transform n folicul secundar.
Faza a treia de m aturizare a foliculului are loc sub aciunea LH adenohi-
pofizar, care induce ovulaia prin dehiscena foliculului. n acest proces partici
p prostaglandinele E 2 i F 2, enzim ele proteolitice, acidul hialuronic, oxitocina.
Ca rezultat dup dehiscena foliculului ovocitul de gradul I nim erete n cavita
tea abdom inal, fiind aspirat de fim briile trom pei n lum enul ei. n urm a celei
de a doua diviziuni se form eaz ovulul cu un num r haploid de crom ozom i (23).
D up ru p erea foliculului sub aciunea LH din celulele zonei granuloase i teca
foliculului se form eaz corpul galben.
n dezvoltarea sa corpul galben parcurge urm toarele fa z e : faza nti
proliferarea i vascularizarea celulelor granuloase din teca in tern ; faza a II-a
de dezvoltare a corpului galben se ncepe cu m etam orfoza glandular, unde ce
lulele epiteliului folicular se hipertrofiaz. n ele se adun pigm ent galben
lutein, form nd celule luteinice, din care m om ent se ncepe secreia progeste
ronului. Pe lng progesteron n cantiti m ai mici se secret estrogene, a n d ro
geni ; faza a III-a constituie punctul de maxim intensitate pentru corpul galben,
n dependen de faptul dac a avut loc sau nu fecundarea ovulului distingem
corpul luteum m enstrual, cnd fecundarea nu s-a produs, i corpul luteum gra
vidarum , cnd ovulul a fost fe c u n d a t; n faza a IV-a are loc involuia corpului
galben, n urm a creia se form eaz un corpus albicans, care se pstreaz civa
ani, apoi se reabsoarbe.
Aadar, ciclul ovarian are 3 fa z e : foliculinic, ovulaia i luteinic.
Fig. 5.6. Raportul dintre secreia hormonal i dezvoltarea foliculului i corpului galben.
In faza foliculinic are loc dezvoltarea i m aturizarea foliculului cu p ro d u

cere de estrogene (fig. 5.6).
Ovulaia const n dehiscena foliculului sub aciunea FSH , L H (ce sensi
bilizeaz foliculul fa de FSH ), oxitocinei i enzim elor proteolitice cu elim ina
rea ovulului n cavitatea abdom inal.
n faza luteinic se dezvolt i se m aturizeaz corpul galben ce produce
progesteronul.
Toi horm onii ovarieni sunt steroizi i se sintetizeaz n ovare din lipopro-
teide de densitate joas, cum este, de exem plu, colesterolul.
La baza sintezei steroizilor sexuali st nucleul ciclo-pentano-perhidro-fe-
nantren, ce const din 3 inele (, , ) a cte 6 atom i de carbon i unul (D )
cu 5 atomi de carbon. D in colesterol n m ai m ulte etap e se form eaz pregneno-
Fig. 5 .7. Steroidogeneza.

Fig. 5.8. M etabolism ul

^ \_ estro g enelo r.
'
2 -h id ro x iestro n

I

' 2 -m eto x ie stro n
'
E stradiol
Ionul un predecesor al progesteronului. D ac aici biosinteza estrogenelor i

androgenului a fost com un, n continuare ea decurge pe dou ci.
Estrogenele clasice estradiolul (E 2), estrona, estriolul sunt sintetizate
n foliculul ovarian i de corpul galben (fig. 5.7). Ele circul liber i legate de
proteine (SH B G sex horm one binding globuline, cu afinitate mai m are dect
pentru testosteron) (M. Coculescu, 1994). Estradiolul este m obilizat hepatic n
estron, care apoi este convertit n estriol (fig. 5.8). A re receptori nucleari spe
cifici prin care m oduleaz transcripia A D N (acidului dezoxiribonucleic) n
A R N (acid ribonucleic). Efectele specifice ale estrogenelor constau n m aturi
zarea i m eninerea dezvoltrii tractului genital intern (uterul, trom pele, vagi
nul), dezvoltarea glandelor m am are, iar n m enopauz din cauza insuficienei de
E 2 stim uleaz m icorarea lor. Tot estrogenelor li se datoreaz i accelerarea vr
stei osoase, saltul statural pub ertr i nchiderea cartilajelor de cretere, stim u
larea endom etrului n faza proliferativ, rolul m etabolic (m buntesc vascula-
CH CH
c=o c=o
17-hidroxiprogesteron
CH CH
I I
HCOH HCOH
Fig. 5.9. M etabolism ul

progesteronului.
Fig. 5.10. Metabolismul

androgenilor.
A n d ro sten d io l
D ih id ro te sto stero n
rizarea organelor-int). E strogenele se produc ncontinuu, cantitatea lor va

riind pe parcursul unei anum ite etape a ciclului. Nivelul concentraiei estroge
nelor n snge este reglat de sistem ul cortico-hipotalam o-hipofizar-ovarian. In
faza foliculinic sub aciunea FSH are loc creterea tre p tat a concentraiei
estradiolului i estronei. La ovulaie sub aciunea FSH i LH concentraia devi
ne maxim i se m icoreaz n faza luteinic a ciclului m enstrual.
Progesteronul este secretat de corpul galben sub aciunea LH . C ircul le
gat de proteine (C B G corticosteroid binding globulin) i liber. E ste m etabo-
lizat hepatic prin glucuroconjugare (fig. 5.9). Progesteronul particip la m odifi
crile secretorii ale endom etrului dup ovulaie, pregtindu-1 p en tru nidarea
oului fecundat, particip la m eninerea gestaiei, la dezvoltarea glandelor m a
mare. D erivaii sintetici ai progesteronului sunt utilizai ca gestagene pentru
m eninerea sarcinii sau anticoncepionale cnd sunt adm inistrai preovulator
(prin m icorarea LH i absena ovulaiei). Efectul term ogen al progesteronului
se explic prin aciunea lui asupra centrului term ic, ce se afl n hipotalam us.
Aceast p roprietate se aplic n practica clinic i denot prezena ovulaiei n
ciclul m enstrual lunar.
n organism ul fem inin androgeni se m ai secret, n afar de ovare, i n
glandele suprarenale (fig. 5.10). C ea mai m are cantitate de androgeni se secre
t n zona reticular a glandelor suprarenale. Ei acioneaz asupra organism u
lui fem inin n d ependen de doz i vrst. A dm inistrarea dozelor m ari de a n
drogeni tim p ndelungat conduce la atrofia ovarelor i organelor genitale i la
apariia sem nelor sexuale secundare m asculine la fem eie.
Circa 80% din horm onii steroizi sunt tran sp o rtai spre organele-int n
stare legat cu proteinele specifice (-globulinele) i nespecifice (album inele,
eritrocitele). n stare legat horm onii steroizi sunt neactivi, de aceea -globuli-
nele, album inele i eritrocitele sunt considerate sistem de tam pon ce contro
leaz accesul steroizilor spre receptorii celulelor-int.
Proteinele specifice -globulinele se sintetizeaz n ficat, sinteza lor fiind
dependent de estrogene. De exemplu, n patologia ce se m anifest prin hipoe-
Fig. 5.11. Organele supuse

influenei estrogenelor:
1 - sistemul nervos
2 central; 2 - efecte
sistemice; metabolismul
proteinelor, glucidelor,
lipidelor; echilibrul
hidroelectrolitic;
3 - ovar; 4 - hipotalamus;
5 - adenohipofiza;
6 - distribuia esutului
adipos; 7 - glanda
mamar; 8 - maturizarea
oaselor i metabolismul
Ca++; 9 - uter;
10 - vagin; 11 - cervix;
12 - tromp uterin.
strogenem ii sinteza -globulinei n ficat se m icoreaz, iar ca rezultat n snge

se m rete cantitatea de testosteron liber, aceasta ducnd la virilizarea femeii.
A lbum ina tisular leag 10% de horm oni steroizi. Trebuie m enionat c
unele preparate m edicam entoase (antiinflam atoare nespecifice) m icoreaz
specificitatea horm onilor steroizi fa de album ine i ca rezultat se m rete ni
velul steroizilor n snge. E ritrocitele leag 20% din horm onii steroizi, care in-
teracioneaz att cu m em brana ct i cu fraciuni din interiorul eritrocitului.
G lobulinele ce leag steroizii interacioneaz p rep o n d eren t cu horm onii
endogeni i aproape c nu leag analogii lor sintetici, m om ent foarte im portant
pentru terapia horm onal de substituie.
Ultim ul (al 5-lea) nivel n reglarea neurohorm onal a ciclului m enstrual re
vine organelor-int (fig. 5.11). D intre acestea fac p a r te : uterul, vaginul, glanda
m am ar, foliculul pielos, pielea, esutul adipos i cel osos. n celulele organelor-
int au fost gsii receptori ai horm onilor sexuali, care sunt de n a tu r proteic
i se afl n citoplasm a celulelor. D eoarece horm onii sexuali sunt de natu r ste-
roid, trec uor prin m em brana celular a tu tu ro r organelor i esuturilor, dar
reinerea, concentraia i p erceperea lor are loc num ai la nivelul organelor-in-
t, deoarece aici sunt prezeni receptorii horm onilor sexuali.
M olecula liber a horm onilor steroizi se leag cu citozol-receptorul, for
m nd complexul horm on-receptor, care se transleaz n nucleul celulei i acolo
form eaz un nou complex ce induce sinteza acidului ribonucleic (A R N ), care ia
parte la sinteza proteinei tisulare specifice esutului dat. R eceptorii horm onilor
sexuali au fost identificai n toate structurile sistem ului reproductiv, precum i
n sistemul nervos central. Existena estradiol-receptorilor n adenohipofiz de
m onstreaz capacitatea adenohipofizei de a rspunde prin stim ularea ori inhi
barea horm onilor foliculo-stim ulant i luteinizant la schim barea nivelului de
estradiol n snge.
A fost d em o n strat existena recep to rilo r fa de g onadotrofine n celu

lele teca i granuloase ale ovarelor. Ei sunt de n atu r peptidic, fiind localiza
i pe m em brana celular. R eceptorii go n ad o tro fin elo r au p ro p rie ta te a de a
sensibiliza ovarele fa de acestea i de a regla foliculogeneza i steroidogene-
za n ovare.
Receptorii endom etrului variaz n d ep en d en de nivelul estrogenelor i
progesteronului n snge (de faza ciclului m enstrual). Schim brile ciclice din en
dom etru decurg sub aciunea horm onilor ovarieni, nivelul crora esre reglat de
sistemul cortico-hipotalam o-hipofizar.
E ndom etrul e form at din 2 s tra tu ri: bazai i funcional. Stratul bazai con
st din strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i nu se
descuameaz n tim pul m enstruaiei. D up m enstruaie, avort, natere din stra
tul bazai regenereaz stratul funcional. In el sunt localizai puini receptori ai
hormonilor sexuali, din care cauz reacia lor e slab.
Stratul funcional e form at din 2 zone com pact i spongioas, constnd
din prelungirea glandelor stratului bazai i dou tipuri de celule secretorii i ci
liare. n dezvoltarea proceselor ciclice o m are im portan au particularitile
vascularizrii endom etrului. Astfel, uterul este vascularizat de 2 vase arteriale
sim ilare: dextra i sinistra. Fiecare din aceste artere alim enteaz cu snge p a r
tea respectiv de uter i anastom ozeaz cu cealalt parte. Vascularizarea stra tu
rilor bazai i funcional al endom etrului se produce din arterele ce vin de la stra
tul muscular. U ltim ele se ram ific perpendicular pe planul m ucoasei fa de
cavitatea uterin. n stratul bazai arterele sunt scurte, term inale, lipsite de re
ceptori ai horm onilor sexuali. n schimb stratul funcional e vascularizat de a r
tere spiralate ce ajung la suprafaa endom etrului, divizndu-se n capilare, ce
predom in n zona com pact. n stratul funcional sunt prezeni receptorii h o r
monilor sexuali, sub aciunea crora acetia i schim b structura i funcia.
n faza folicular a ciclului ovarian n endom etru se produc u rm toarele
m odificri: dup descuam area endom etrului ncepe faza proliferativ, care p o a
te fi precoce, m edie i tardiv. Faza proliferativ precoce ncepe chiar din p ri
mele zile ale ciclului m enstrual i de acum n a 4-a - a 5-a zi survine epitelizarea
total a suprafeei plgii. E pitelizarea are loc din contul epiteliului glandular al
stratului bazai. n aceast faz glandele endom etriale sunt drepte, lipsite de se
cret. Epiteliul e cilindric, cu m eioze rare, strom a e dens, arterele spiralate sunt
foarte ondulate.
Faza proliferativ m edie se ncepe la a 7-a - a 8-a zi a ciclului m enstrual i
dureaz pn la a 10-a - a 11-a zi. n ea au loc urm toarele m odificri: glande
le endom etriale ncep s onduleze, m rindu-i lungim ea, epiteliul cilindric este
nalt, cu num eroase m itoze, strom a ncepe s se edem aieze.
Faza proliferativ tardiv dureaz 3-4 zile (a 11-a - a 15-a zi de ciclu). n ea
are loc ondularea i m ai accentuat a glandelor cu epiteliul nalt i num eroase
mitoze. Strom a devine m ai dens, cu celule reticulare rotunjite. Din fibrele re-
ticulare se form eaz o m em bran bazal continu sub epiteliul superficial i

glandular. A rterele spiralate onduleaz i m ai m ult, m preun cu fibrele reticu-
lare form eaz o plas cu ochiuri n jurul vaselor. n unele celule ale epiteliului
glandular se gsesc vacuole cu glicogen. Faza proliferativ n endom etru are loc
sub aciunea horm onilor ovarieni estrogenelor. n dep en d en de nivelul
estradiolului n snge i d atorit existenei receptorilor estrogenelor n adeno-
hipofiz i endom etru n ovar i uter au loc m odificri ciclice. Nivelul minim de
estrogene (estradiol) n snge stim uleaz elim inarea horm onului adenohipofi-
zar FSH. H orm onul foliculostim ulant duce la dezvoltarea i m aturizarea folicu
lului n ovar cu m rirea nivelului de estrogene n snge. n faza proliferativ ta r
div, cnd concentraia estrogenelor n snge este m axim prin efectul
feed-back, are loc inhibiia secreiei de FSH i creterea nivelului LH. n m o
m entul cnd are loc ovulaia n ovare, nivelul FSH i L H n snge e maxim. D e
aici ncepe faza a II-a a ciclului ovarian i faza secretorie n endom etru. Faza se
cretorie n dependen de m odificrile histologice poate f i : precoce, m edie i
tardiv.
n faza secretorie precoce (a 15-a - a 18-a zi de ciclu m enstrual) au loc m o
dificri ce pregtesc endom etrul pentru im plantarea oului fecundat. G landele
endom etriale devin sinusoase. n celulele glandulare se produce glicogen care
se acum uleaz sub form de vacuole la polul bazai al celulelor, cu apariia se
cretului bogat n m ucin, glicogen i sruri n lum enul glandelor endom etriale.
Faza secretorie m edie dureaz 3-4 zile (19-23); sub aciunea pro g estero
nului stratul funcional se m parte n 2 z o n e : spongioas, ce acoper stratul b a
zai, i com pact superficial. n zona spongioas sunt m ulte glande i puin
strom , iar n cea com pact sunt puine glande i m ult strom . G landele au fo r
m de ferstru, sunt dilatate, cu secret n lum en, pe cnd n strom au loc m o
dificri deciduale. Celulele endom etriale devin poligonale, m ari, cu nucleu ve-
zicular i glicogen n citoplasm . A rterele devin sinuoase, form eaz glom erule,
venele se dilat. Astfel endom etrul e pregtit p en tru im plantare. D ac fecun
darea nu s-a produs, endom etrul trece n faza proliferativ tardiv (a 24-a - a 25-
a zi de ciclu m enstrual). n aceast faz are loc infiltrarea cu leucocite a en d o
m etrului, m icorarea hidratrii esuturilor endom etrului, glandele se apropie,
devin zim ate, venele se dilat, arterele se spasm eaz. Ca rezultat apar tu lb u r
ri n alim entarea sanguin (ischem ia) ce duc la necroza parial a endom etrului
i la apariia descuam rii m enstruaiei. n decursul ciclului m enstrual sufer
m odificri i epiteliul vaginal, n dep en d en de variaiile nivelului de horm oni
estrogeni din organism. Transform rile epiteliului vaginal p ot servi ca indicato
ri ai strii funcionale a ovarelor. Pe aceste date se bazeaz m etoda citologic a
frotiului vaginal. n dependen de caracterul celulelor descuam ate se aprecia
z balana horm onal.
U n alt organ-int al horm onilor sexuali este glanda m am ar. n ea sunt
prezeni receptorii estrogenelor, progesteronului i prolactinei. G landa m am a-
r suport schim bri ciclice n tim pul ciclului m enstrual. E strogenele contribu
ie la creterea i dezvoltarea ducturilor i esutului conjunctiv. Progesteronul es
te responsabil de creterea i dezvoltarea esutului glandular, m rete num rul
alveolelor i stim uleaz creterea lobulilor glandelor m am are. Prolactina m
rete num rul receptorilor estrogenelor, stim uleaz lactaia i acioneaz asu
pra coninutului laptelui coreleaz nivelul proteinelor, glucidelor i lipidelor.
n perioada prem enstrual glandele m am are se m resc n volum, astfel
apare senzaia de supraum plere din cauza laxitii i edem aierii esutului lobu
lar, creterii num rului de ducturi. L a m enstruaie esutul interlobular se infil
treaz, edem aierea lui se mai pstreaz. D up m enstruaie laxitatea esutului
glandular dispare, datorit crui fapt cm pul glandular este difereniat de esu
tul nconjurtor. >
n reglarea funciei sistem ului reproductiv particip m ediatorul intracelu-
lar AMP i prostaglandinele A M Pc (acidul adenozinm onofosforic ciclic).
Acest m ediator regleaz m etabolism ul n celulele organelor-int n d ep en d en
de necesitatea organism ului ca rspuns la aciunea horm onilor sexuali.
Prostaglandinele (Pg) reprezint o clas de substane active, ce se sinteti
zeaz din acid arahidonic. Se m ai num esc horm oni celulari, deoarece sinteza i
eliminarea lor au loc la nivelul celulei asupra creia acioneaz.
Descoperirea acestor horm oni aparine savantului elveian Von Euler, ca
re n anul 1936 a extras din secretul prostatei o substan biologic activ cu p ro
prieti vasodilatatoare i de stim ulare a contractibilitii m usculaturii uterine,
n anul 1962 Bergstrm a descoperit form ula chim ic a Pg, iar n 1964 a sinteti
zat Pg din acid arahidonic. Prostaglandinele particip la ovulaie, m rind tensi
unea intrafolicular i contractibilitatea m uchilor. Luteinizarea corpului gal
ben are loc sub aciunea prostaglandinelor. PgE i PgF2a efectueaz controlul
dinamic asupra migrrii oului fecundat. Prostaglandinele stim uleaz contracti
bilitatea m uchilor uterini. n ciclul m enstrual ovulator m rirea sintezei de Pg
conduce la contractarea m uchilor uterini, descuam area endom etrului i o pri
rea la timp a hem oragiei din cauza form rii trom bilor. Secreia n exces de pros-
taglandine conduce la contracii spastice ale m iom etrului i arteriolelor cu ap a
riia durerilor spastice.
Aadar, sinteza n exces sau reducerea degradrii prostaglandinelor con
duce la apariia algodism enoreei, sindrom ului prem enstrual, endom etriozei . a.
Prostaglandinele acioneaz prin schim barea concentraiei de C a ++ i acidului
adenozinmonofosforic. E strogenele i oxitocina m resc sinteza Pg, iar proges-
teronul inhib prostaglandinele. Efect antiprostaglandinic puternic posed p re
paratele antiinflam atoare nespecifice ca naprosina, indom etacina, brufenul i
aspirina. Aceste preparate distrug enzim a ciclooxigenaza, inhibnd astfel sinte
za Pg din acidul arahidonic.
O m are im portan n fiziologia i patologia sistem ului reproductiv au h o r
monii glandei suprarenale. n aceast gland deosebim 3 zone fu n cio n ale: zo
na glom erular, responsabil de sinteza ald o stero n u lu i; zonele fasciculat i re-

ticular ce au capacitatea de a sintetiza att glucocorticoizi ct i androgeni.
C orticosuprarenala, asem eni stratului m edular al ovarelor, are capacitatea de a
com pleta, iar n unele cazuri de a substitui funcia horm onal a ovarelor, fapt
pentru care glanda suprarenal m ai este num it a doua gland sexual. Sub
aciunea A C TH zona reticular a corticosuprarenalei secret androgeni, estro
gene i horm oni asem ntori cu progesteronul (produse interm ediare).
Androgenii exercit o aciune com plex asupra organism ului.
M ecanismul interaciunii ovarelor cu glandele suprarenale poate fi expli
cat astfel. Insuficiena ovarelor conduce la m icorarea nivelului de horm oni ova-
rieni n snge, ceea ce provoac secreia intens a horm onilor gonadotropi, sti
m uleaz aciunea corticosuprarenalei prin secreia intens de horm oni sexuali
n zona reticular (n special androgeni).
H orm onii sexuali secretai de glandele suprarenale inhib funcia gonado-
trof a hipofizei, fapt ce duce la inhibiia secundar a ovarelor. A drenalina m
rete sinteza corticotropinei adenohipofizare, ce conduce la m rirea nivelului de
horm oni sexuali suprarenali. U ltim ii inhib funcia gonadotrof a hipofizei i se
cundar inhib funcia ovarelor.
U n rol m are n reglarea funciei reproductive i revine glandei tiroide. E
cunoscut faptul c H T T e stim ulatorul secreiei de prolactin, iar prolactina in
hib secreia de LH i FSH , ce conduc la am enoree secundar.
n caz de mixedem nnscut se dezvolt infantilism ul genital, care nefiind
tratat persist n decursul ntregii viei. D ac m ixedem ul este supus tra tam e n tu
lui, atunci la paciente apar sem ne de dezvoltare i m aturitate sexual. D ac m i
xedemul apare n perioada dezvoltrii sexuale, deseori se constat oligom eno-
ree, am enoree i hem oragii disfuncionale, provocate de insuficiena fazei
luteinice, i care nu se supun tratam entului cu hem ostatice i horm oni sexuali,
ci dispar num ai dup tratam entul m ixedem ului. A ceasta denot participarea
horm onilor glandei tiroide la form area corpului galben, sensibilitatea recep to
rilor fa de aceti horm oni, toate conducnd n consecin la hipotonia m io
m etrului.
n perioada reproductiv apariia m ixedem ului conduce la dezvoltarea ste
rilitii (lipsa ovulaiei), la am enoree, oligm enoree cu perioade de m etroragii,
avorturi spontane.
Sterilitatea se explic prin lipsa horm onilor glandei tiroide ce particip di
rect la ovulaie, dehiscena foliculului, dezvoltarea corpului galben i indirect la
secreia horm onului luteinizant adenohipofizar. D ac m ixedem ul se dezvolt
im ediat dup natere, atunci apare hipogalactia, ce poate fi tra ta t uor cu tiro-
xin.
A adar, sistemul reproductiv este un supersistem , starea funcional a c
ruia se stabilete prin reglarea horm onogenezei n ovare i la nivelul receptori-
REGLAREA NEUROHORMONALA A CICLULUI MENSTRUAL 105
Fig. 5.12. Controlul feed-back n sistemul

endocrin:
1 - h ip o talam u s; 2 - factorii e x te rn i;
3 - h o rm o n ii; 4 - factorii externi.
lor specifici n esuturile-int prin 3 m ecan ism e: feed-back (conexiune invers),

neurogen i bioritm .
Reglarea prin feed-back (fig. 5.12) se m anifest prin retroreacie dup
efect n bucla nchis cu conexiune invers (care poate fi negativ sau pozitiv).
De exemplu, creterea nivelului de estradiol inhib secreia hipofizar de FSH
(feed-back negativ), ns la un anum it nivel plasm atic al estradiolului, n an u
mite m om ente, la fem eie se constat o sporire de 6-8 ori a nivelului LH i de 3-
4 ori a nivelului FSH (feed-back pozitiv), ceea ce declaneaz ovulaia.
ntr-un sistem reglat prin feed-back se descriu:
bucla lung, prin care concentraia horm onilor ovarieni p o ate inhiba eli
berarea gonadotropinelor hipofizare i releasing horm onilor hipotalam ici;
bucla scurt, prin care nivelul horm onilor adenohipofizari po ate inhiba
eliberarea de releasing horm oni hipotalam ici;
bucla ultrascurt, care funcioneaz la nivel hipotalam ic prin releasing
hormoni i neurotice, inhibnd astfel eliberarea de liu-liberine. Exemplu de bucl
ultrascurt, conexiune invers negativ este m rirea secreiei de R H -L H la mic
orarea concentraiei acestuia n neuronii neurosecretori ai hipotalam usului.
Existena m ecanism elor de reglare prin feed-back este aplicabil la nivelul
diagnosticului, prin folosirea testelor de stim ulare sau inhibare i tratam ent.
Reglarea neurogen decurge prin 4 ci neuroendocrine (codific inform a
ia nervoas prin poteniale de aciune n mesaj horm onal): hipotalam us, glan
da pineal, m edulosuprarenal i pancreas. C entrii superiori de control folosesc
cantiti mult mai mici de horm oni dect cele ce reprezint rspunsul periferic
al glandelor-int. Astfel concentraia sanguin a horm onilor glandelor p erife
rice este de ordinul IO"6 mg/ml, com parativ cu concentraia tropilor hipofizari,
9 |2
care este de ordinul 10 ng/ml i al releasing horm onilor hipotalam ici (10 ) de
pg/ml. N eurom odulatorii cerebrali au fost evideniai n concentraii de 10"b
fg/ml (fem plogram ).
Reglarea prin bioritm . Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincro
nizat de factorii de mediu.
Spre deosebire de alte sistem e sistem ul reproductiv al fem eii atinge activi
tatea funcional optim la vrsta de 16-17 ani, cnd organism ul este gata de re
producere. La 45 de ani funcia reproductiv se stinge lent, iar la 55 de ani i

cea horm onal.
Bibliografie
Aksel S .: On the corelation of LH-RH, LH, FSH and prolactin levels in plasma of wo
men with normal menstrual cycles. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:362,1981.
Aksel S .: Luteinizing hormone-releasing hormone and the human menstrual cycle. Am.
J. Obstet. Gynecol. 135:96, 1979.
Archer D. B Harger J. H.: Validity of hypotalamic testing in hyperprolactinemia:
Prolactin responses to insulin hypoglicemia and origine. Am. J. Obstet. Gynecol.
141:556,1981.
Besser M. G .: Hypotalamic regulatory hormones Physiological and clinical implicati
ons. Bull. Scheveiz. Akad. Med. Wiss. 34:285,1978.
Brown B. J .: Pituitary control of ovarian funcion. Concepts derived from gonado
tropin therapy. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 18:47, 1978.
By Wallach Kempers. Modern Trends in Infertility and Contraception Control. Edited
By Edward E. Wallach Roger D. Kempers, vol. 3, 1985.
.H.: . - .,
, 1994.
. . .:
/. ./ - 1984; N 5.
Carnegie A. J .: Follicle stimulating hormonoregulated granulosa cell steroidogenesis:
involvement of the calcium calmodulin system. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:223,
1983.
Clements J. A., Reyes R J., Winter J. S. R Faiman C .: Studies on human sexual develop
ment III. Fetal pituitary and amniotic fluid concentrations of LH, CG and FSH. J.
Clinic. Endocrinol, and Metabol. 42:9, 1976.
Coy D. H., Schally A. V.: Gonadotropin releasing hormone analogues. Schally A. V.
Aspect of hypotalamic regulation of the pituitary gland. Science 202:18,1978.
Coculescu M .: Neuroendocrinologie clinic. Ed. tiin. i Enciclop. Bucureti, 1986, p.
335-336.
. .:
. ., 1995.
. H., . H., . ., .., . .,
. .:
". ., 1995.
Feiman C. H., Winter D. S. J., Reyes J. E .: Patterns of gonadotropins and gonadol steroids
throughout life. Clinics in Obstet. and Gynecol., 1978.
Friedman C., Kalke E. M., Fand V., Kim N.M .: Pituitary responses to LRH in postpartum
periods. Am. J. Obstet. Gynecol. 124:75, 1976.
Guillemin L .: Nouvelle endocrinologie du cerv. Das. Med. Prima 3 :17 27 1980.
GuilloffE., Salvatierra M. A., Ortiz E. M., Croxatte B. H .: Endocrine response and ovum
transport in womwn treatid with D. Trp 6 luteinezing hormone releasing
hormone in the postovulatory periode. Am. J. Obstet. Gynecol. 142:148, 1977.
FIoffD. J., Lasley L. B., Wang F. S., Yenc S. S .: The two poals of pituitary gonadotropin:
Regulation during the menstrual cycle. F. Cl. Endocrinol. Metabol. 44:302, 1977.
Khan-Dqwood S. F.: Daqwood Oxitocin content of human pituitary glands Am. J.

Obstetric. Gynecol. 148:420, 1984.
KletzkiA. O. Davajan V., MischellA. D. : The effect of gonadotropin releasing hormone
on ovarian estradiol secretion Am. J. Obstet. Gynecol. 142:427, 1982.
Knobil E .: On the control of gonadotropin secretion in the rheusus monkey. Recent.
Horm. Res. 30:1, 1974.
Kaxcuta . ., . E.:
, , , 1978.
., .: :
, /
. 2- : . . / . . . - 1985. - .
1, . 4.
Leake D. R. , Buster E. J., Fisher A. D .: The oxitocin secretory reponse to breast Stim ula
tion in women during the menstrual cycle. Am. J. Obstetric. Gynecol. 148:420,1984.
Menon M., Peegel Katta V : Estradiol potention of gonadotropin-releasing hormone
responsiveness in the anterior pituitary is mediated by an increase in gonadotropin-
releasing hormone receptors. Am. J. Obstet. Gynecol. 151:534, 1985.
. E . . - , 1971, . 200, 1 6.
. E., . . - . , 1973, 1 4.
. .:
- . . . . ., 1968.
. ., . . - .: - .
, 1972, . 2.
Reyes F. /., Boroditski R. S., Winter F. S. D. \ Studies on human sexual development II.
Fetal and maternal serum gonadotropin and sex steroid concentration, of clinic and
metabol. 38:612,1974.
RiggA. L., Lein A., Yen C. S .: Paterren of increase in circulaing prolactin levels during
human gestation. Am. J. Obstet. Gynecol., 1974.
RufB. K .: The participation of LH-RH in the proces of sexual maturation. Bull. Schweiz.
Akod. Wiss. 34:231:239, 1978.
Schally A. V: Aspects of hypotalamic regulation of the pituitary gland. Science 202:18,
1978.
Schambach H., Knappe G., Caral W. (Hrsg.): Hormonoterapie in der Praxis. Veb Verlag
Volk Und Gesundheit, Berlin, 1986.
Shaw W. R .: Testes of the hypotalamic-pituitary-ovarian axis. Clinics in Obstet, and
Gynecol. Vol. 3, Nr. 3, 485:499, 1976.
Schmidt-Gollwitzer M., Eiletz F., Sqckmann U, Nevinny F. : Detection by a radioreceptor
assay for. human luteinizing hormon, j. clinic Endocrinol, end. Metabol. 46:902,
1978.
Shoupes Donna MoutzJ. F., KletzkiA. ()., Dizerega S. G .: Prolactin molecular heteroge-
nity. Am. J. Obstet. Gynecol. 132:785,1978.
Serafimi P., Sieva D. P. et al.: Acute modulation of the hypotalamic pituitary oxis by
intravenosis testosterone in normal women. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:1288,
1986.
. ., . .: - .
- ., - , 1985, . 307.
Vande Wielle L. R .: Neurohormonal control of gonadotropin secretion in primate. Am.

J. Obstet. Gynecol. 132:75, 1978.
Yen C. S., Quingley E. M., Reid L. R., Roperc F. J., Cetei S. N.: Neuroendocrinology of opi
oid peptides and their role in the control of gonadotropin and prolactin secretion.
Am. J. Obstet. Gynecol. 152:485, 1985.
YingK. /., Wolters A. C., Kuslis S. et al.: Prolactin production by explants of normal, lu
teal phase defective and corected luteal phase defective late secretory endometri
um. Am. J. Obstet. Gynecol. 151:801, 1985.
CAPITOLUL 6
DEREGLRILE DE CICLU MENSTRUAL
6.1. A m enoreea
m enoreea este un sim ptom care evideniaz absena m enstruaiei norm ale
A timp de 6 luni i mai mult. Incidena am enoreei n populaie la fem eile de
vrst reproductiv e de 3,3% , iar n tulburrile m enstruale de 18-25%.
Analiznd datele literaturii cu privire la am enoree, am constatat dificulti n
formarea unei clasificri unice, uzuale, care ar avea la baz etiopatogenia m ala
diei ce a produs am enoree. D e aceea m edicii ginecologi practicieni ntm pin
dificulti n sistem atizarea cauzelor am enoreei, ntocm irea planului de exam i
nare i tratam entul acestor bolnave.
A ctualm ente exist diverse clasificri ale am enoreei.
Conform clasificrii OM S (1973) distingem am enoree norm ogonadotrof,
hipogonadotrof, hipergonadotrof i prim ar uterin.
Dup Iehm ann (1978) deosebim am enoree cu norm ofuncie ovarian, hi-
pofuncie i hiperfuncie ovarian.
M. Krmskaia (1971), M ane (1974), K. Jm akin (1976), Pepperell (1980), V.
Serov (1981) evideniaz am enoree hipotalam ic, hipofizar, ovarian i uterin.
Clasificrile sus-num ite sunt unilaterale, unele constat cauza, altele nive
lul afectat al sistemului reproductiv i nici una din ele etiopatogenia m aladiei ce
a condus la am enoree.
Noi am inut cont de clasificrile care exist n literatur i folosind propria
experien n acest dom eniu propunem u rm toarea clasificare a am enoreei, ca
re reflect m ultiplicitatea patologiilor nsoite de ea (fig. 6.1).
A m enoreea fals sau pseudoam enoreea se caracterizeaz prin lipsa m en
struaiei n prezena m odificrilor ciclice n ovare, u te r i n ntregul organism ,
cauzate de atrezia him enului, vaginului i canalului cervical. In dep en d en de
intervalul de tim p ce s-a scurs de la apariia m enarhei pn la depistarea atrezi-
ei se poate dezvolta hem atocolposul, hem atom etrul, hem atosalpinxul (fig. 6.2).
Clinic am enoreea fals se va m anifesta prin crize dureroase periodice, lunare ca
re se vor intensifica o d at cu urm to area m enstruaie i care vor iradia n rect,
A m en o r ee a
vera (veritabil) fals (pseudoamenoree)
primara
fiziologic patologic
secundar
*A. hipotalamic
central------- -organic^*-A. hipofizar
organica funcional
*A. hipotalamo-
funcional hipofizar extragenital
gonadic
A. psihogen 1. A. patologia gl. tiroide
organica funcional 2. A. patologia
gl. suprarenale
3. A. patologie organic
A. cromozomial A. anomalii a SNC (epilepsie,
de dezvoltare schizofrenie)
4. A. cauzat de maladii
endocrin-metabolice
Fig. 6.1. Clasificarea amenoreei.
regiunea lom bar. In caz de hem atosalpinx la p tru n d e re a sngelui m enstrual

n cavitatea micului bazin vor aprea sem ne de excitare a peritoneului, febr, ce-
falee, slbiciuni. Exam enul ginecologic constat o tum efiere vulvar n regiunea
him enal, care se bom beaz n caz de hem atocolpos. D ac se dezvolt i hem a-
tom etrul, atunci prin tactul rectal m ai constatm o tum efacie m edian, regula
t, lax i dureroas la palpare.
E ste indicat tratam entul chirurgical, care const n incizia him enului, fo r
m area canalului vaginal i cervical i n evacuarea coleciei de snge m enstrual
vechi, modificat.
DEREGLRILE DE CICLU MENSTRUAL 111
A m enoreea vera fiziologic se ntlnete la fetie p n la m enarhe i e cau

zat de im aturitatea sistem ului reproductiv i de lipsa proceselor ciclice n ova
re i uter. A m enoreea de sarcin se produce d atorit apariiei unui nou organ
endocrin-placentar (pn la placent corpul galben de gestaie), ce secret
horm oni sexuali care inhib funcia gonadotrop a adenohipofizei.
A m enoreea de lactaie este determ inat de nivelul ridicat n snge al pro-
lactinei care inhib gonadotropinele adenohipofizare. E a dureaz n m edie 8-9
luni. Prin urm are, este necesar s se in cont de faptul c n tim pul am enoreei
de lactaie, m ai ales spre sfritul ei, n ovare apar schim bri ciclice care duc la
ovulaie i c e posibil sarcina. A tunci am enoreea de lactaie va trece n am e
noree de sarcin.
n postm enopauz am enoreea este determ inat de m btrnirea general
a organism ului, inclusiv i a sistem ului reproductiv ce duce la ncetarea m atura-
iei foliculilor i la atrofie epitelial.
A m enoreea patologic vera poate fi prim ar i secundar.
A m enoreea patologic prim ar se m anifest prin absena m enstruaiei la
femeile care au atins vrsta de 15-16 ani.
A m enoreea secundar relev lipsa m enstruaiei tim p de 6 luni i mai mult
la o fem eie care a avut m car o singur m enstr.
A m enoreea prim ar i cea secundar poate fi funcional i organic. n
dependen de nivelul afectat n axa cortex-hipotalam us-hipofiz-ovare-uter-
glanda tiroid-suprarenale deosebim am enoree central, gonadic, periferic i
extragenital.
A m enoreea central p o ate fi psihogen (funcional), hipotalam ic, hipo
fizar i hipotalam o-hipofizar (organic).
A m enoreea psihogen apare mai des la fem eile cu sistem ul nervos labil, cu
un fond prem orbid nefavorabil c a : infantilism ul genital, m enarhea tardiv, sta
bilirea ndelungat a funciei m enstruale i cu patologii neuroendocrine.
A m enoreea psihogen este provocat de dereglrile funcionale ale corelaiilor
dintre am inele opiate i dopam ina din creier, ce duc la m odificri n secreia i
sinteza liu-liberinei gonadotrope. Cauzele acestor dereglri pot fi schim bul de
regim, climat, ocul emotiv, surm enajul fizic (balerinele, gim nastele, atletele),
slbirea general corporal rapid (n urm a folosirii purgativelor, dietelor p en
tru slbire, foam ei) sau dispariia com plet a apetitului (n urm a unei patologii
extragenitale grave) i surm enajul nervos cronic.
Aceste bolnave n afar de am enoree acuz indispoziie, depresii, supraex-
citare, insom nii, cefalee, vertijuri.
Tratam entul const n n ltu rarea factorilor negativi, care au provocat
am enoreea. Se indic linite i odihn psihic. Aceste bolnave sunt tratate n co
m un cu neuropatologul i internistul. Dac tratam entul n com plex nu duce la
restabilirea funciei m enstruale, atunci bolnava necesit o exam inare m inuioa
s pentru a se depista cauza am enoreei.
A m enoreea hipotalamic-de cele mai dese ori are caracter secundar i este
cea mai frecvent am enoree secundar (M. Coculescu, 1994). ns dac patologia
de baz a aprut pn la m enarhe, atunci se dezvolt am enoree prim ar ca n ca
zul sindromului Pehkrant-Babinski-Frhlich (distrofia adipozogenital).
Acest sindrom este determ inat de leziunea nucleelor paraventriculare i
ventrom ediale ale hipotalam usului n urm a unei tum ori. D eoarece aceste nu
clee particip la reglarea apetitului, m etabolism ului glucidic i producerii h o r
m onilor gonadotropi, afeciunea clinic se va m anifesta prin rein erea creterii,
m aturizrii sexuale i prin adipozitate hipotalam ic (facies n lun plin), exces
de esut adipos pe glandele m am are, regiunea inferioar a abdom enului, simfi-
z, coapse. La aceste bolnave intelectul nu este dereglat. D ac tu m o area este de
dimensiuni m ari, atunci sunt prezente i sem nele caracteristice p en tru h iper
tensiunea intracranian, to to d at dim inundu-se cm purile de vedere.
Exam enul de laborator relev nivelul sczut al horm onilor foliculostim ulant, lu-
teinizant i al celor sexuali periferici.
Exam enul radiologie al craniului i tom ografia com puterizat vor constata
hipertensiune intracranian, iar consultaia oftalm ologului o dim inuare a
cm purilor de vedere ce vor perm ite s suspectm tum oarea. D iagnosticarea i
tratam entul acestor bolnave se efectueaz n com un cu neurochirurgul.
Tratam entul poate fi chirurgical sau conservator. Tratam entul chirurgical con
stituie nlturarea tum orii i terapia de substituie. Tratam entul conservator p re
vede folosirea radioterapiei ce se com bin cu terapia horm onal de substituie.
A m enoreea hipotalam ic secundar apare n patologia cardiovascular
grav, diabetul zaharat sever, afeciunea hepatic grav, intoxicaiile grave . a.
A m enoreea n aceste patologii constituie rezultatul inhibiiei secreiei i elim i
nrii de releasing-horm oni, fr a provoca m odificri ciclice n ovar i uter.
Tratam entul se va efectua n com un cu specialitii n patologia de baz. D ac
funcia m enstrual dup tratam entul m aladiei de baz nu se restabilete, a tu n
ci se folosesc releasing-horm onii sintetici dup o pregtire prelim inar cu estro
gene ca: buserelina, triptorelinul, zolodexul, decapeptidul, nafarelinul, ce se in
troduc n ritm pulsator cu aparatul C iclom at (West, Bairol, Lin, Ven, 1984).
La am enoreea hipotalam o-hioofizar se refer sindroam ele galactoreei
am enoreei persistente (K iari-F rom eli; A rgons-D el-K astili-Forbsa, O lbrait).
A ceast form de am enoree n funcie de cauza care a provocat-o poate fi func
ional, organic i m edicam entoas.
Cauzele hiperprolactinem iei patologice sunt procesele distructive ce au loc
n sistemul hipotalam o-hipofizar, tum oarea hipofizei, folosirea p rep aratelo r
m edicam entoase (tranchilizante, antidepresive, L-m etildof, spironolactin, ci-
proteron, anticoncepionale orale), hipotiroidia, .stresul psihogen cronic.
Patogenia dezvoltrii am enoreei hiperprolactinice e legat de m rirea ni
velului de prolactin i de m icorarea influenei inhibitoare a factorilor neuro-
secretori ai hipotalam usului (dofam ina) asupra prolactinei. H iperprolactinem ia
inhib secreia FSH i LH cu dereglarea func

iei m enstruale (fig. 6.3).
Clinic sindrom ul am enoree-galactoree
se m anifest prin galactoree, am enoree, steri
litate, hipertricoz, obezitate, cefalee i d e re
glri vegetovasculare. D eoarece tabloul clinic
stabilete diagnosticul, este necesar de a
aprecia cauza patologiei, adic de a efectua
diagnosticul diferenial dintre am enoreea-ga-
lactoree funcional i cea organic, de exem
plu, prolactinom a (fig. 6.4).
Tratam entul sindroam elor hiperprolactinice se va efectua n felul u rm
tor. Dac s-a co n statat tu m o are pe cale chirurgical ea se n ltu r ori se apli
c raze roentgen i fascicule de p ro to n i cu energie n alt n cazul dim ensiuni
lor mici ale tum orii.
Tratam entul conservator const n folosirea agonitilor dopam inei, cum es
te, de exemplu, parlodelul (brom criptin), care sensibilizeaz i stim uleaz lega
rea cu receptorii dopam inergici ai dopam inei, blocheaz sinteza prolactinei.
Doza de parlodel se alege individual i se folosete de la o lun pn la 2 ani, de
asem enea individual.
A m enoreea hipofizar apare ca rezultat al deficitului funciei go n ad o tro
pe sau al funciei ntregii adenohipofize (panhipopituitarism ) ori n urm a hi-
perproduciei de horm oni som atotrop i corticotrop, ce inhib horm onii gona-
dotropi.
M anifestrile clinice ale patologiei hipofizei depind de localizarea leziu
nii, caracterul factorului vulnerabil i vrsta dezvoltrii som atosexuale a b ol
navei. n d e p e n d en de aceti factori am e n o ree a hipofizar p o a te fi prim ar
i secundar.
A m enoreea prim ar se dezvolt n urm a unei patologii hipofizare, a p ru
t pn la m aturizarea sexual, de exem plu nanism ul hipofizar, gigantism ul hi
pofizar, care sunt rar ntlnite i in de com petena
endocrinologului.
A m enoreea secundar se dezvolt dup m aturi
zarea sexual ca sindrom ul Scheehan, boala
Sim m onds, acrom egalia i boala Ienko-Cushing.
U ltim ele 2 form e la fel in de com petena endocrino
logului, iar boala Ienko-C ushing este descris n ca
pitolul sindroam elor virile.
n sindrom ul Sheehan cauza am enoreei este ne
croza unei pri considerabile de adenohipofiz n ur-
Fig. 6.4. Prolactinoma m a u n ei hem oragii masive la natere, avort, ce duce
confirmat radiologie la un spasm brusc i de lung d u rat al vaselor ade-
Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia
Criteriul diagnostic
funcional organic (tumoare)
1. Durata amenoreei pn la 1 an mai mult de 3 ani
2. Prezenta galactoreei poate lipsi e prezent permanent
3. Concentraia prolactinei <3000 m UI/1 (N 500) >3000 m UI/1
4. Proba cu clostilbeghit pozitiv negativ
5. Proba cu parlodel pozitiv negativ
Proba cu hormon
6. pozitiv negativ
tireotrop
n unele cazuri cnd
tumoarea e de dimensiuni
7. Examenul oftalmologie nu sunt schimbri mari se schimb cmpul
de vedere colorat i
periferic
sunt prezente criterii
8. Tomografia cranian nu sunt schimbri
caracteristice adenomului
sunt prezente schimbri
9. Examenul radiologie lipsesc schimbri caracteristice adenomului
hipofizei
Fig. 6.5. Diagnosticul diferenial al amenoreei-galactoree funcionale i organice
(dup V. Prilepskaia).
nohipofizare cu o necroz ischemic ulterioar i panhipopituitarism . Clinica
sindrom ului Sheehan se caracterizeaz prin hipofuncia glandelor endocrine
n prim ul rnd a glandelor tiroid, suprarenale i genitale.
Deosebim 3 form e ale sindrom ului S heehan: uoar, m edie i grav.
Form a uoar a sindrom ului Sheehan se caracterizeaz prin cefalee, te n
din ctre hipotonie, oboseal i supraexcitare. Exam enul m inuios depisteaz
o m icorare a funciei glandei tiroide i funciei glucocorticoide a glandei su
prarenale. In form a m edie la schim brile prezente n form a uoar se m ai ad au
g hipofuncia ovarelor ce se m anifest prin oligoam enoree, sterilitate (anovu-
latorie), pastozitate ce trece n edem e, tegum ente uscate, subiate, astenie
m uscular, hipotensiune cu dezvoltarea colapsului. In form ele grave ale sindro
mului Sheehan sim ptom atologia se caracterizeaz prin panhipopituitarism i se
m anifest prin am enoree, hipotrofia organelor genitale, m ixedem, alopeie,
som nolen, hipotensiune, adinam ie, slbiciuni i hiperpigm entaia pielii.
Pentru sindrom ul Sheehan este caracteristic anem ia care greu se va corija. n
diagnosticul acestui sindrom o im portan deosebit de m are are anam neza care
ne va releva dezvoltarea sindrom ului n urm a hem oragiei masive dup natere,
avort.
Exam enul nivelului de horm oni hipofizari n snge constat o dim inuare
de A C TH , HTT, FSH i LH, prolactin. La fel se depisteaz dim inuarea estro
genelor, cortizolului, tiroxinei i triiod-tironinei, hipoglicem ie i m icorarea n
urin a m etaboliilor lor.
Tratam entul acestor bolnave are d rept scop substituia insuficienei ho r

m onale depistate. D ac este prezent insuficiena de glucocorticoizi, se adm ini
streaz prednisolon i cortizon (dozele se aleg individual), n insuficiena glan
dei tiroide triiodtiroxin, tireoidin. Fem eilor cu am enoree pn la 40 de ani li
se adm inistreaz horm onoterapie ciclic, iar celor m ai n vrst de 40 de ani
androgeni. Se mai adm inistreaz vitam inoterapie (B, C, PP), biostim ulatori.
In form ele grave ale sindrom ului Sheehan bolnavele se trateaz num ai n
condiiile staionarului endocrinologie.
Profilaxia acestui sindrom const n conduita corect a sarcinii ce s-a com
plicat cu g esto ze; n tratam entul la tim p, complex i corect al g esto zelo r; n p ro
filaxia hem oragiilor la natere i n perioada de delivren a placentei; n profi
laxia sarcinii extrauterine i a com plicaiilor postavorte. In caz dac s-a produs
oc hem oragie este necesar s se acorde ajutor urgent i adecvat hem oragiei.
Boala Sim m onds (caexie diencefalohipofizar) este cauzat de necroza
septic postpartum sau postavortum (crim inal) i a spasm ului vascular al ade-
nohipofizei cu trom boz ulterioar a vaselor. R areori poate aprea d rept con
secin a distrugerii adenohipofizei de o tum oare hipofizar, de un proces tu
berculos sau sifilitic.
n evoluia clinic pe lng sim ptom ele caracteristice panhipopituitaris-
mului prevaleaz caexia, atrofia m uchilor. F orm a clasic a m aladiei
Sim m onds se ntlnete rar i n m ajo ritatea cazurilor se dezvolt n urm a unei
tum ori cerebrale.
Diagnosticul acestei patologii se ncepe cu colectarea anam nezei, unde se
va depista cauza ce a condus la m aladie (com plicaii septice postpartum , p o sta
vortum). La aprecierea horm onilor adenohipofizari vom constata o scdere
considerabil de FSH i LH , HTT, A C T H i prolactin. R adiografia i tom o
grafia cranian n unele cazuri vor depista tum oare.
Tratam entul conservator este de substituie i se va efectua dup exclude
rea tum orilor, care se vor tra ta chirurgical ori prin radioterapie.
A m enoreea ovarian poate fi prim ar i secundar.
O form congenital, genetic condiionat, a am enoreei ovariene prim are
este patologia defectelor cantitative de crom ozom i sexuali (m onosom ie-45 X,
polisomie-47 X X X . a.), calitative (deleia cnd crom ozom ul X i pierde o
parte din g e n e ; duplicaia translocarea unei pri de crom ozom i sexuali pe
alt crom ozom ), ce conduc la aplazia ovarelor sau la anom alii de dezvoltare n
care lipsete esutul horm onal productiv al glandelor adic la disgenezia go
nadelor. D eoarece crom ozom ul X posed nu num ai gene ce condiioneaz dez
voltarea ovarelor, dar i gene ce determ in creterea organism ului n lungime,
sindromul disgeneziei gonadelor este nsoit i de anom alii extragenitale.
Deosebim urm toarele form e clinice ale disgeneziei gonadelor: form a ti
pic clasic sindrom ul erevski-Turner, form a lent pur, mixt.
Sindrom ul erevski-Turner descris

n 1937 de N. A. erevski se cara c te ri
zeaz prin cariotipul 45 X. C auza posibi
l n dezvoltarea acestui sindrom este
p rez e n a crom ozom ului anorm al n cari
otipul fem eii i aciunea u n o r factori n o
civi n p e rio a d a d iferenierii sexuale, de
exem plu, infecia, radiaia, intoxicaia.
A ceste bolnave se nasc cu m asa c o rp o ra
l de 2600-2800 g, ed em aiate, cu pliuri
Fig. 6.6. Pseudohermafrodit n c u tan ate pe gt. n copilrie rm n n u r
sindromul feminizrii testiculare m a sem enilor lor, sunt de sta tu r joas,
(sindromul Moris). nu m ai m are de 150 cm, cu osificare n
trziat i deform ri ale coloanei v e rte
brale, deform ri ale articulaiilor cotului de tip cubitus valgus . Au cutia to
racic sub form de butoi i scapule sub form de aripi . La aceste bolnave
se constat hipoplazia p ro n u n a t a glandelor m am are, pilozitatea slab a pu-
bisului i lipsa ei n fosele axilare, perin eu infundibuliform , vagin ngust, gona-
de sub form de ireturi, u te r infantil. D e asem enea sunt p rez e n te diferite a n o
malii cardiovasculare (coarctaia aortei, defectul septului interventricular) i
anom alii de dezvoltare a sistem ului urinar, defecte de vz, au z; m ulte dintre
aceste bolnave sunt handicapate.
Diagnosticul se bazeaz pe fenotipul i cariotipul bolnavei. La exam inarea
frotiului bucal lipsete crom atina sexual. La aprecierea cariotipului se depis
teaz 45 X.
Tratam entul acestui sindrom depinde de cariotip. D ac e prezent crom o
zomul sexual Y, tratam entul se ncepe n m od obligator cu n ltu rarea gonade
lor, deoarece este m ajorat riscul m alignizrii acestora. n celelalte form e indivi
dual se adm inistreaz terapia cu horm oni sexuali de substituie.
O alt patologie ce se m anifest prin am enoree prim ar este sindrom ul fe
minizrii testiculare (sindrom ul M oris) patologie genetic cu cariotip 46 YY
i fenotip fem inin (fig. 6.6).
Prezena crom ozom ului Y n cariotip apreciaz dezvoltarea testiculelor din
gonada indiferent. ns secreia horm onal a testiculelor din cauza m utaiei
m onogenice nu e deplin, deoarece sinteza testosteronului e re d u s ; dihidro-
testosteronul din cauza lipsei enzim ei 52-reductaza nu se sintetizeaz, datorit
crui fapt se form eaz estrogene ce conduc la apariia sem nelor sexuale fem ini
ne. A ceste bolnave fenotipic sunt dezvoltate dup tipul fem inin, dar sunt lipsite
de organe genitale interne (uter, trom pe, ovare), iar cele externe sunt dezvolta
te norm al. La X A din num rul bolnavelor gonadele se gsesc n cavitatea abdo
m inal, la XA n canalul inghinal, im itnd o hernie, la A n labiile m ari, va
ginul term inndu-se orb.
Diagnosticul se bazeaz pe datele exa

m enelor obiectiv i ginecologic: lipsa uterului
i anexelor la U SG i laparoscopie, prezena
testiculelor.
Tratam entul se ncepe cu n ltu rarea tes
ticulelor dup p u b ertate i cu terapia cu h o r
moni sexuali de substituie individual.
A m enoreea ovarian secundar este d e
term inat de insuficiena funciei ovariene
cauzate de patologia autoim un (vitiligo, ti- Fig. 6.7. Examenul histologic a
roidit . a.); de factori nocivi (radioterapie, bioptatului colectat
din ovare rezistente.
chim ioterapie); de infecii sistemice (tu b er
culoz, lues . a.) i se m anifest prin sindro
mul ovarelor caexice i rezistente.
A m enoreea ovarian secundar de asem enea po ate fi condiionat de ova
re polichistice i tum ori virilizante i fem inizante descrise n sindrom ul viril.
Sindrom ul ovarelor rezistente are o inciden de 1,9-10% din toate form e
le de am enoree. Se presupune c la baza dezvoltrii acestei patologii st p a to
logia receptorilor fa de horm onii gonadotropi (FSH i LH ) sau form area an
ticorpilor fa de receptorii gonadotropi. S-a constatat c 80% din num rul
femeilor care sufer de acest sindrom s-au nscut cu m asa corporal de 2600-
2700 g, n copilrie au suportat o m ulim e de m aladii infecioase severe.
M enarhea se ncepe la tim p, dar peste 5-10 ani apare am enoreea. D ebutul m a
ladiei coincide cu o infecie virotic sever sau cu o intoxicaie grav. Sindrom ul
ovarelor rezistente se m anifest clinic prin am enoree, sterilitate, disfuncii ve
getative, ca fluxuri calde ce vin spre cap, vertijuri, hiperhidroz.
Examenul obiectiv constat c aceste bolnave sunt dezvoltate norm al, du
p tip feminin, n glandele m am are pot aprea hiperplazii glandular-chistice.
Examenul ginecologic constat unica p a rtic u la rita te : uterul e puin m icorat n
dimensiuni. Diagnosticul ovarelor rezistente se bazeaz pe exam enul histologic
al bioptatului din ovare luat la laparoscopie, unde se depisteaz o structur n o r
mal a ovarelor cu o m ulim e de foliculi prim ordiali, iar unicii foliculi m aturi po
sed semne de atrezie (fig. 6.7).
La exam inarea gonadotropinelor n snge se d en o t o concentraie m rit
de FSH i LH, pe cnd prolactina e n lim itele norm ei.
n diagnosticare sunt foarte preioase probele cu horm oni, de exemplu, cea
cu progesteron care poate fi n m ajoritatea cazurilor pozitiv. Proba cu clom ifen
mai frecvent poate fi negativ, rareori pozitiv. Proba cu doze mici de estro-
gene-progesteron (bisecurin X A pastil de la a 5-a pn la a 25-a zi) n 100% ca
zuri este pozitiv.
D eoarece etio p ato g en ia acestui sindrom nu este cunoscut, V. Carol
(1982) a propus urm torul tra ta m e n t al sindrom ului ovarelor rezistente.
Bolnavelor la proba cu prog estero n i clom ifen pozitiv li se adm inistreaz clo
m ifen dup schem a obinuit. n cazul cnd p ro b a cu p ro g estero n este poziti
v, iar cea cu clom ifen negativ, se ad m inistreaz g o n ad o tro p in corionic
i clom ifen. Se folosesc i d ecap ep tid a sintetic, i agonitii ei sintetici (n ritm
pulsator).
Sindrom ul ovarelor caexice (clim acteriu p rem a tu r, m enopauz p rem a
tur) este determ inat de epuizarea aparatului folicular al ovarelor, d atorit a n o
maliilor crom ozom ilor sexuali cu defect congenital, de distrugerea aparatului
folicular pre- i postpubertar sub aciunea factorilor nocivi, inclusiv i a disfunc-
iei autoim une.
A naliznd datele arborelui genealogic, s-a co n statat c la 46% din n u m
rul bolnavelor rudele de gradul I i II au avut disfuncii m enstruale (m en arh e
trzie, oligom enoree, clim acteriu p rem a tu r). Probabil, deficiena genom ului
pe fondul patologiei severe (infecii, intoxicaii, sres . a.) p o a te favoriza atre-
zia aparatului folicular. A cest sindrom apare la fem ei tin ere (38-42 de ani) i
clinic se m anifest prin apariia fluxurilor cald e, hiperhidroz, hiperexcita-
bilitate, scderea capacitii de m unc. D iagnosticul se bazeaz pe tabloul cli
nic i pe anam nez. La exam enul g o n ad o tro p in elo r n snge se depisteaz o
concentraie m rit a FSH i L H , iar cea de estrogene este extrem de m ico
rat. La exam enul laparoscopic se d ep isteaz m icorarea ovarelor. Biotipul
ovarian luat n tim pul laparoscopiei dup exam enul histologic d e n o t lipsa n
ovare a aparatului folicular.
Tratam entul ovarelor caexice este conservator i deoarece lipsete ap a ra
tul folicular el este substituitiv. Se adm inistreaz n doze mici !4 de pastil de ges-
togeni sintetici (non-ovlon, bisecurin) tim p de 2-4 sptm ni. D u ra ta i frec
vena curei se stabilete individual.
A m enoreea uterin poate fi prim ar i secundar.
A m enoreea uterin prim ar e cauzat de lipsa uterului (sindrom ul
Rokitanski-K iustner-H auzer).
A m enoreea u terin secu n d ar se dezvolt n urm a pro ceselo r inflam a
toare specifice severe (tuberculoz, lues . a.) cu afectarea rec e p to rilo r e n d o
m etriali. n urm a interveniilor chirurgicale (raclajuri diagnostice frecvente) ce
traum eaz stratul bazai cu apariia a d e re n e lo r n cavitatea u terin (sindrom ul
A erm an), n urm a rad io terap iei in trau terin e i introducerii n cavitatea u te ri
n a iodului se produc com bustii ale end o m etru lu i cu cicatrizarea lui u lterio a
r (fig. 6.8).
A m enoreea uterin clinic se m anifest prin sterilitate i lipsa m enstruaiei.
Diagnosticul se bazeaz pe lipsa m enstruaiei pe fond de funcie norm al a ova
relor, ce se exprim prin tem peratur bazal bifazic, sim ptom ul pupilei 3 + + +
la ovulaie. Se recom and sondarea canalului cervical i histerosalpingografia,
histeroscopia, unde se vor depista sinechii. Raclajul diagnostic cu histologie u lte
rioar va depista atrofie sau chiar lipsa endom etrului. Pentru a depista etiologia
infecioas se efectueaz reacia Pirquet-

Mantoux-Koh, radiografia cutiei toracice, as
piraie din cavitatea uterin cu citologie i bac
teriologic. n diagnostic dificil se efectueaz
proba cu progesteron. Se adm inistreaz 10-15
mg de progesteron tim p de 7-10 zile sau 50 mg
o singur dat dup ce apare reacia m enstru
al. Lipsa ei denot am enoree uterin.
n am enoreele uterine este necesar s se
in cont de anom aliile de dezvoltare conge
nitale: atrezia him enului, vaginului, la orice
nivel, atrezia canalului cervical cnd se dez
volt hem atocolpos, hem atom etru, hem ato
salpinx.
Tratam entul se efectueaz n dep en d en
de cauza ce a condus la patologie. n caz de
atrezie se restabilete perm eabilitatea prin
Fig. 6.8. Histerografie.
m etoda chirurgical. D ac este diagnosticat Sinechii uterine.
tuberculoza se indic tratam entul ei.
n caz de sinechii acestea se distrug, adm inistrndu-se ciclic horm oni sexu
ali. n cazuri grave se transplanteaz endom etrul obinut la avort m edical.
T ratam entul sindrom ului A erm an se efectueaz n urm to arele e ta p e :
pn la tran sp lan tare cavitatea u terin se spal cu trom bin, apoi se introduce
endom etrul d onatorului n soluie de fibrinogen cu antibiotice (respectnd
com patibilitatea). O p e ra ia se efectueaz n prim a faz a ciclului n u rm to a
rea o rd in e : m ai nti se introduce en d o m etru l d o n atorului, apoi se sutureaz
colul uterin. Se adm inistreaz regim de p at p e n tru 5-6 zile. E n d o m e tru l d o n a
torului acionnd asupra stratului bazai al recipientului stim uleaz re g e n e ra
rea acestuia.
A m enoreea extragenital. U neori am enoreea este cauzat de patologia
glandei tiroide, funcia creia influeneaz asupra sistem ului reproductiv.
L egtura m ecanism elor centrale de reglare a sistem ului reproductiv cu glanda
tiroid se explic n felul u rm to r: tiroliberina este concom itent stim ulatorul se
creiei horm onului tireotrop i al prolactinei care la rndul ei inhib FSH i LH.
H orm onii tiroidieni au capacitatea de a inhiba secreia prolactinei prin stim ula
rea secreiei de dofam in.
A m enoreea de genez tiroid este cauzat de hipotiroidie, care poate fi
prim ar, secundar, tranzitorie. C om binarea am enoreei cu galactoree i hipoti-
reoz a fost descris n 1960 ca sindrom Van-W yk-Ross-Hennes legat de hiper-
secreia de releasing horm on tireotrop care stim uleaz secreia prolactinei.
D up C ontreras (1981) am enoreea se ntlnete la 88,2% din num rul de bol
navi cu hipotiroidie.
D e regul bolnavii cu form e grave de hipotireoz constituie contingent e n

docrinologie, iar bolnavii ginecologici pot avea form e subclinice tranzitoare, ca
re sunt diagnosticate num ai dup analiza radioim unologic a funciei glandei ti
roide, ce denot hipersecreie de horm on tireotrop i hipersecreie de horm oni
tiroidieni. Terapia se ncepe cu horm oni tiroidieni (tiroxin, tireoidin) i contri
buie n m ajoritatea cazurilor la restabilirea funciei reproductive i m enstruale.
In cazul cnd lipsete efectul terapeutic al horm onilor tiroidieni la tratam en t se
adaug parlodel (brom eriptin).
A m enoreele cauzate de patologia glandelor suprarenale sunt descrise n
capitolul despre sindrom ul viril.
D eoarece am enoreea este un sim ptom ce se ntlnete la diverse patologii,
e necesar de a aprecia corect procesul prim ar p en tru adm inistrarea unui tra ta
m ent etiopatogenic. Pentru a confirm a diagnosticul patologiei ce a adus la am e
noree se vor efectua urm toarele investigaii:
A. Clinice, unde se apreciaz statura, m asa corporal, gradul de dezvolta
re sexual i som atic cu testele funcionale de d iagnostic: tem p eratu ra rectal
m atinal, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale, tem p eratu ra recta
l m atinal va fi anovulatoric (m onofazic) i num ai la am enoree uterin bifa-
zic; semnul pupilei i al ferigii va aprecia hipofuncia 1 + ori hiperfuncia 3+++,
4+++ a ovarelor; colpocitologia horm onal dup rezultatele creia vom stabili
insuficiena ori hiperproducia de estrogene.
B. Examenul radiologie: m etrosalpingografia, pneum opelviografia, radio
grafia, tom ografia com puterizat a craniului.
C. Investigaiile h o rm o n a le : d eterm inarea gonadotropinelor, horm onilor
steroizi i a m etaboliilor lor, probele funcionale de efort (cu progesteron,
estrogene, gonadotropine).
Proba cu progesteron se efectueaz pentru a aprecia deficitul estrogenelor
i progesteronului.
Proba cu estrogene i gestageni se efectueaz cu scopul de a confirm a di
agnosticul patologiei endom etrului am enoreei uterine i insuficienei de
estrogene.
Proba cu clomifen se efectueaz dup terapia horm onal ciclic cu ap ari
ia reaciei m enstruale. La a 5-a, a 6-a, a 7-a, a 8-a, a 9-a zi a ciclului m enstrual
se adm inistreaz cte 50-100 mg de clom ifen. A ciunea acestuia se datorete
efectului antiestrogen ce se realizeaz prin blocarea receptorilor estrogenici ai
zonei hipofizare n hipotalam us. Blocada lor conduce la m rirea secreiei liu-li-
berinei, care provoac secreia n adenohipofiz a gonadotropinelor, iar acestea,
la rndul lor, m resc steroidogeneza n ovare.
Proba negatic denot dereglarea funcional a capacitii zonei hipofiza
re a hipotalam usului de a elibera liu-liberin i dereglarea funcional a capaci
tii hipofizei de a elim ina gonadotropine.
Proba cu liu-liberin se efectueaz dac proba cu clom ifen e negativ. Se

adm inistreaz i/v 100 mg de analog sintetic al liu-liberinei (decapeptil). Pn la
adm inistrarea lui i peste 15,30, 60 i 120 m inute dup introducere se apreciaz
horm onul lu te o tro p ; peste 60 m inute se observ o cretere a concentraiei h o r
monului luteotrop pn la cifre ovulatorii ce dem onstreaz c funcia hipofizei
e norm al, iar a hipotalam usului e dereglat.
D. Investigaii genetice ce determ in crom ozom i X i Y, i arborele ge
nealogic.
E. Exam enul instrum ental (ecografie, biopsie, chiuretaj prin aspiraie, la-
paroscopie).
F. Exam enul m orfologic al endom etrului, bioptatului gonadic.
6.2. H em oragiile uterin e
Hem oragiile uterine ocup locul al II-lea n structura m aladiilor ginecolo

gice. Ele constituie o problem destul de dificil n practica ginecologic, dac
inem cont de num eroasele cauze ce pot conduce la dereglarea ciclului m en
strual. D eseori m edicul ginecolog se confrunt cu o m ulim e de dificulti n sta
bilirea provenienei hem oragiei. Pentru a nsui aceast patologie e necesar de
a cunoate noiunile fiziologice ale ciclului m enstrual.
Ciclul m enstrual reprezint un proces biologic complex, ce are loc n orga
nismul femeii sub aciunea horm onilor axei cortico-hipotalam o-hipofizaro-ova-
riene.
M enstruaia reprezint sngerarea periodic a corpului uterin, ce se m ani
fest prin elim inarea stratului funcional al endom etrului pregtit pentru nida-
ie euat.
Investigaiile efectuate de noi relev c vrsta m edie a apariiei prim ei
m enstruaii (m enarhe) este de 12 ani. E a i stabilete ritm ul norm al tim p de 6-
8 luni. n m ajoritatea cazurilor m enstruaia se rep et peste 28-30 de zile, variind
ntre 23-28 sau 32-35 de zile, cu d u rata m edie a fluxului m enstrual de 4-5 zile i
limita maxim de 7, iar cea m inim 3 zile. C antitatea de snge p ierdut n tim
pul m enstruaiei este de 25-75-135 ml. Sngele m enstrual e necoagulabil, n tu
necat. A baterea de la aceast lim it se consider patologie.
Pn n prezent nu dispunem de o clasificare am pl care ar reflecta etiolo
gia i patogenia hem oragiilor uterine. Clasificrile actuale recom andate de m ul
i autori au la baz cantitatea de snge pierdut, d u rata sngerrii, ritm ul hem o
ragiilor, vrsta bolnavelor etc.
D up cantitatea de snge pierdut n tim pul m enstruaiei d e o seb im :
hipom enoree (mai puin de 25 m l) ;
hiperm enoree (m ai m ult de 135 m l) ;
elim inri sanguinolente (foarte scunde).
n dependen de durata sngerrii a v e m :
H e m o r a g iile u te r in e
patologia extragenital
j
maladiile de sistem maladiile endocrino-metaboli
Fig. 6.9. Clasificarea hemoragiilor uterine.
m enoragii (mai m ult de 7 z ile );

oligom enoree (mai puin de 3 zile).
D up ritm ul hem oragiilor d istin g em :
prom enoree (m enstruaii frecv en te);
opsom enoree (m enstruaii rare, una n 2-3 lu n i);
spaniom enoree (una n 4-5 lu n i);
am enoree (lipsa m enstruaiei tim p de 6 luni i m ai m u lt);
m etroragii neregulate (aciclice);
interm enstruale (la mijloc de ciclu );
elim inri sanguinolente pre-, postm enstruale.
n dependen de vrsta bolnavei deosebim hem oragii juvenile, n p erio a
da reproductiv, i climacterice.
Lund n considerare cele expuse mai sus, pentru o nsuire mai uoar a
cauzelor principale ce provoac hem oragiile uterine, noi am decis s le sistem a
tizm n felul urm tor (fig. 6.9).
Hem oragiile uterine disfuncionale. D up datele literaturii hem oragiile
uterine disfuncionale se ntlnesc la 4-18% din num rul total de bolnave gine
cologice. Ele pot aprea la orice vrst i dup autorii rom ni I. B odru i N.
N egru (1991) mai des se ntlnesc n perioada reproductiv, deoarece anum e
atunci fem eile sufer de m ultiple patologii genitale i exragenitale. Factorii e ti
ologici ce conduc la apariia hem oragiilor uterine disfuncionale s u n t: avorturi
le i naterile com plicate, genicopatiile inflam atoare severe, schim brile de cli
m, traum ele psihice, supraefortul fizic i psihic, stresurile, m aladiile infecioase
acute i cronice.
Sub aciunea factorilor etiologici pe un fond prem orbid nefavorabil n siste
mul hipotalam o-hipofizar pot aprea schimbri funcionale prim are cu an tren a
re n proces a ovarelor, uterului i invers, schim brile prim are din organele-int
pot antrena celelalte structuri ale axei hipotalam o-hipofizare. n urm a aciunii
factorului etiologic n sistemul cortex-hipotalam us-hipofiz se deregleaz secre
ia liu-liberinei i gonadotropinelor ce produc tulburri n secreia ritmic a hor

m onilor ovarieni provocnd schimbri funcional-structurale n uter.
H em oragiile disfuncionale anovulatorii (H DAV La fem eile sntoase un
ciclu m enstrual poate fi anovulator n decurs de 1-2 ani. n cazul H D ciclul
m enstrual de regul este m onofazic, adic lipsete ovulaia i faza luteinic.
A ceast stare se ntlnete mai des n perioada juvenil, dup natere, n p eri
oada clim acteric, dup folosirea p rep aratelo r contraceptive.
Cauzele H D A pot f i :
1. Persistena tem porar i ndelungat a foliculului.
2. A trezia foliculului.
C t privete prim a cauz, e necesar s m enionm c n ovar nu are loc de-
hiscena foliculului norm al dezvoltat ca rezultat al persistenei tem p o rare sau n
delungate a acestuia. Fenom enul dat provoac dereglri neurohorm onale cen
trale cu predom inarea secreiei de FSH i m icorarea LH . Lipsa ovulaiei i a
corpului galben condiioneaz deficitul de progesteron i o hiperestrogenie ab
solut. A ceast stare horm onal conduce la apariia proceselor hiperplastice n
endom etru i n organele-int.
Clinic persistena tem porar a foliculului (7-8 zile) se m anifest prin poli-
m enoree, proiom enoree i sterilitate. D ac persistena lui e ndelungat (2-4
sptm ni i mai m ult), tabloul clinic se va m anifesta cu m etroragie ndelunga
t de la 2-4 sptm ni pn la 6-8 sptm ni, provocnd anem ie.
Diagnosticul se bazeaz pe testele fu n cio n ale : t m atinal rectal va fi mo-
nofazic pe tot parcursul ciclului; sem nele pupilei i ferigii vor fi 3+, 4 +; extin
derea glerei cervicale 11-12 cm ; indicii acidofili i cariopicnotic cu valori 60-
70% denot hiperestrogenie absolut. U n rol im portant poate avea exam enul
ultrasonografic (U SG ) n dinam ic, care constat prezena foliculului n faza a
2-a a ciclului m enstrual.
E xam inarea horm onilor sexuali i gonadotropi n serul sanguin d en o t o
concentraie m rit a horm onului foliculin-stim ulant, estrogenelor i m icora
rea la minim a LH i a progesteronului.
D iagnosticul definitiv se va baza pe rezultatul histologic al bioptatului e n
dom etrial recoltat cu 1-2 zile nainte de m enstruaie ori la debutul hem oragiei.
Acest examen confirm lipsa m odificrilor secretorii n endom etru i prezena
hiperplaziei simple ori glandular chistice.
V Atrezia foliculului-se ntlnete mai frecvent n perioada juvenil drept
consecin a im aturitii structurilor hipotalam o-hipofizare i se m anifest prin
lipsa elim inrii circorale de liu-liberine. Ca urm are a acestor tulburri are loc
lipsa ovulaiei i a fazei luteinice a ciclului m enstrual.
H iperestrogenia relativ i deficitul progesteronului conduc la lipsa tran s
form rilor secretorii i la hiperplazie cu m odificri glandular-chistice n endo
m etru. A ceast stare se m anifest clinic prin m enstruaii abundente i prelungi
te ce duc la anem izarea pacientei. P entru atrezia foliculului este caracteristic
reinerea m enstruaiei pn la 6 luni cu trecerea n hem oragie, care poate dura

6-8 sptm ni, fiind m oderat i indolor.
Diagnosticul se bazeaz pe rezultatele investigaiilor horm onale, patohis-
tologice, care sunt aproape identice cu cele caracteristice p en tru persistena fo
liculului.
H em oragiile disfuncionale ovulatorii (H D O ). n cazul hem oragiilor ovu-
latorii ciclul m enstrual e bifazic, cu prezena ovulaiei, dar din motivul deregl
rilor hipotalam o-hipofizare are loc scurtarea fazei foliculare sau a celei luteini
ce ; m rirea fazei luteinice cu hem oragii interm enstruale. A ceste dereglri pot
aprea dup infecii severe, avort sau natere com plicat, supraefort fizic i psi
hic, stresuri, patologie endocrin i sistem ic sever.
Scurtarea fazei foliculare. Pentru patologia dat este caracteristic scurtarea
ciclului m enstrual din cauza fazei foliculare care dureaz 7-8 zile n loc de 14-15
zile, n timp ce ovulaia i faza luteinic a ciclului m enstrual sunt complete.
Clinic se m anifest prin m enstruaii frecvente, lungi i abundente (proio-
m enoree, polihiperm enoree).
Diagnosticul se bazeaz pe testele fu n cio n ale : t rectal m atinal, care e
bifazic, dar cu faza folicular s c u rta t ; sem nele ferigii i pupilei, care sunt m a
xime la a 9-a - a 10-a zi, n loc de a 15-a - a 16-a zi de ciclu m e n stru a l; indicele
cariopicnotic i acidofil cu valori de 60-70% la a 9-a - a 10-a zi de ciclu.
La exam inarea horm onilor sexuali constatm o concentraie norm al de
progesteron i m rirea m axim a estrogenelor n a 9-a zi a ciclului m enstrual.
Examenul histologic al endom etrului recoltat cu 1-2 zile naintea m enstruaiei
probabile constat o faz secretorie norm al.
U ltrasonografia efectuat n dinam ic va confirm a p re z e n a ovulaiei
precoce.
Scurtarea fazei luteinice. A ceast patologie e condiionat de dereglarea
funciei luteotrope i luteinizante a hipofizei ce se m anifest prin insuficiena fa
zei luteinice i apariia elim inrilor sanguinolente pre- i postm enstruale, care
de la scunde i scurte pot ajunge la abundente i ndelungate.
Diagnosticul se bazeaz pe datele testelor funcionale cu ajutorul crora
constatm prezena fazei foliculare norm ale, ovulaia i scurtarea fazei luteini
ce. T m atinal rectal e bifazic cu faza luteinic scurtat la 6-7 zile.
Exam inarea progesteronului n serul sanguin i pregnandiolei n urin confirm
c concentraia lor maxim se nregistreaz ntr-un interval de tim p scurt 3-5
zile, valorile absolute fiind m ai joase de norm . Exam enul histologic al raclatu-
lui endom etrial recoltat cu 2-3 zile sau n prim ele ore ale m enstruaiei d en o t o
faz secretorie insuficient.
M rirea fazei luteinice (persistena corpului galben). A ceast dereglare de
ciclu m enstrual se dezvolt n urm a secreiei ndelungate a horm onilor luteinic
i prolactina de ctre adenohipofiz. Ca rezultat dezvoltarea invers a corpului
galben survine tardiv la 20-25 de zile. A dic corpul galben persist i secret
progesteron, ceea ce conduce la m icorarea tonusului uterin, proceselor secre

torii pronunate n endom etru.
Clinic se m anifest prin opsom enoree, care se schim b cu o m enom etro-
ragie, uneori cronic.
Diagnosticul se bazeaz p e :
tem peratura rectal m atinal care e bifazic, iar faza luteinic se carac
terizeaz prin hiperem ie ndelungat ce se m enine i n m om entul survenirii
m enstruaiei;
investigaiile horm onale n snge i urin denot o m rire considerabi
l a progesteronului, horm onului luteotrop, prolactinei n snge tim p de 2-3 sp
tmni, ce corespunde cu m rirea pregnandiolului n urin. Lipsa gonadotropi-
nei corionice n urin perm ite s efectum diagnosticul diferenial cu sarcina
uterin, iar U S G va constata lipsa oului fetal n uter.
Exam enul histologic al raclatului endom etrial recoltat chiar i la a 6-a - a
7-a zi a hem oragiei denot o lips sau regenerarea slab a endom etrului com bi
nat cu m odificri secretorii.
H em oragiile interm enstruale (H I) apar n cadrul ciclului m enstrual bifazic
cu o durat norm al i n prezena ovulaiei. Cauza acestei hem oragii const n
m icorarea neconsiderabil de estrogene i progesteron la mijlocul ciclului m en
strual, schim barea sensibilitii fa de ei a organelor-int. H em oragia survine
n mijlocul ciclului m enstrual, care nu e p rea m are, corespunde dup tim p cu
ovulaia i se m enine 1-2 zile. U neori hem oragiile sunt nsoite de tulburri n e u
roendocrine, ca algii n regiunea inferioar a abdom enului, greuri, slbiciuni.
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic, testele funcionale, care vor con
firma prezena ovulaiei, astfel efectund diagnosticul diferenial cu hem oragii
anovulatorii. Investigaiile horm onale n snge i urin denot o scdere necon
siderabil de estrogene la sfritul fazei foliculare i creterea lent a progeste
ronului n faza luteinic a ciclului m enstrual.
Tratamentul hemoragiilor disfuncionale

Hem oragiile disfuncionale necesit un tratam en t etio-patogenic strict in
dividual, adecvat vrstei bolnavei, gradului de anem izare i prezenei sau lipsei
m aladiilor asociate.
R espectarea continuitii, ce exclude rep e tare a aceluiai com plex de m
suri puin eficiente la diverse etap e de tratam ent, contribuie la sporirea eficien
ei lui i se realizeaz n urm toarele e ta p e : hem ostaza, reglarea ciclului m en
strual i reabilitarea bolnavelor.
Tratam entul hem ostatic se efectueaz prin dou m etode: chirurgical i
hormonal.
M etoda chirurgical: chiuretajul m ucoasei uterine este o m etod chirurgi
cal cu efect diagnostic i curativ. C onst n elim inarea instrum ental a stratu
lui funcional al endom etrului, excitaii m ecanice ale receptorilor endom etriali
ce conduc la contractarea energic a m uchilor uterini. L aparotom ia i histe

rectom ia se va efectua cnd vom depista miom uterin cu nod subm ucos, adeno-
mioz, ce nu se supune tratam entului conservator, cancer al organelor genitale.
M etoda horm onal const n blocarea sistem ului hipotalam o-hipofizar, ce
se obine n urm a adm inistrrii unei concentraii sporite de horm oni sexuali ntr-
un tim p scurt (estogene, androgeni sau com binaii ale acestor horm oni), ce in
hib producerea i elim inarea gonadotropinelor n adenohipofiz i m eninerea
la nivel nalt a steroizilor. Substana horm onal utilizat, calea de adm inistrare
evalueaz n d ependen de gravitatea strii generale a bolnavei i de gradul
anemiei.
H em ostaza cu estrogene se folosete n hem oragiile juvenile i n cele din
perioada de reproducere. D ac hem oragiile sunt abundente i pun n pericol vi
aa pacientei, p entru obinerea hem ostazei se recom and adm inistrarea intra-
venoas sau intram uscular a horm onilor estrogeni (conjugai sau ecvini), hi-
drosolubili: prem arinul sau presom inul. T ratam entul se ncepe cu prem arin sau
presom in intravenos, n doze de 20 mg rep e tate la fiecare 4-6 ore. H em oragia,
de obicei, se oprete n m aximum 24 de ore, dup care se continu adm inistra
rea estrogenelor pe cale oral prem arin a cte 2,7 mg n zi tim p de 3 spt
mni. In ultim a sptm n se supraadaug progesteron n injecii intram uscu-
lare a cte 25 mg tim p de 7 zile sau form e tabletate a cte 25-30 mg zilnic, p entru
a determ ina transform area secretorie a endom etrului.
Pentru obinerea hem ostazei urgente n afar de estrogene solubile se mai
folosesc soluii uleioase de e stro g e n e : foliculin (estrogene naturale), dietilsil-
bestrol (estrogene sintetice), sintofolin (C IF) n injecii intram usculare.
H em ostaza se obine la adm inistrarea sol. Foliculini 10.000 UA intram us
cular peste 1-2 ore pn nceteaz hem oragia (la a 5-a injecie). A doua zi se a d
m inistreaz foliculin de 4 ori, a treia zi de 3 ori, a p a tra zi de 2 ori i din
a cincia zi cte o dat, continund astfel 8-10 zile (doza iniial), apoi se con
tinu cu sol. Progesteroni 1% 2,0 lim p de 7-8 zile. La a 5-a - a 6-a zi dup sus
pendarea procedurii apare reacia m enstrual.
R eam intim c hem ostaza horm onal o b in u t rapid cu estrogene, n caz
de abandonare a tratam en tu lu i la cteva zile, este u rm a t de o hem oragie de
privaiune .
M ecanism ul de aciune a horm o n ilo r estrogeni im plic aciuni specifice
i nespecifice. A ciunile specifice prevd stim ularea proliferativ a e n d o m e
trului, conducnd astfel la cicatrizarea plgii uterin e i la n ch id erea vaselor,
red re sare a brusc a titrului horm onal estrogenic i m en in e re a acestuia n p la
tou prin dozele zilnice adecvate. A ciunile nespecifice includ rem e d ie rea fra
gilitii capilare (conjunctivul perivascular), echilibrarea i ridicarea tonusului
capilar, acioneaz asupra m ecanism elor de coagulare sanguin. E fectul h e
m ostatic im ediat este asigurat, n prim ul rnd, de efectele nespecifice ale estro-
genelor, deoarece cele specifice devin histologic evidente abia dup un anum it
num r de zile.
C ontraindicaii pentru estrogene sunt sarcina uterin, tum orile benigne i
maligne ale organelor genitale i glandelor m am are, ginecopatiile inflam atoare,
mastopatia, clim acteriul.
In tim pul adm inistrrii estrogenelor pot aprea u rm toarele reacii adver
se : greuri, vom, cefalee, vertijuri, reacii alergice.
H em ostaza horm onal cu progesteron i progestative orale simple.
Progesteronul i derivaii lui au efect hem ostatic mai puin operativ dect
estrogenele. M odul de aciune al progesteronului n obinerea hem ostazei pn
la un punct este similar cu cel al estrogenelor: ridicarea nivelului horm onal cir
culant, pn la limita ce ar preveni continuarea dezintegrrii endom etrului sn
gernd. Efectul de transform are secretorie, caracteristic progesteronului, asigur
o rapid exfoliere a straturilor superficiale, ca rspuns la privaiunea horm onal,
conducnd la un chiuretaj nechirurgical. Chiuretajul uterin horm onal este efi
cient n general, n hem oragiile disfuncionale anovulatorii sau cu deficiene lu
teinice, n celelalte cazuri mai eficient va fi folosirea cu scop de hem ostaz a
estrogenelor. Progesteronul se adm inistreaz cte 1 ml 1% i/m tim p de 6-8 zi
le sau de 3 ml - 1% i/m 3 zile la rnd. Poate fi folosit pregninul n doze de 0,01
cte 2 pastile sublingval de 3 ori n zi tim p de 3-5 zile. Tot cu scop de hem ostaz
se folosete i 17-oxiprogesteron capronat de 12,5% 2,0 i/m.
C ontraindicaii p en tru hem ostaza horm onal cu progesteron pot f i : m en
struaia, starea de postavortum , m igrenele, epilepsia, artrita reum atoid. C te o
dat pot aprea urm toarele reacii ad v e rse : edem e, hipertensiune, proteinurie,
m etroragii care se ntlnesc rar.
H em ostaza cu androgeni se folosete mai des n hem oragiile disfuncionale
prem enopauzale. Cu acest scop se folosesc urm toarele p re p a ra te : testo ste
ron, m etiltestosteron etc., com binaii de androgeni om andren, testenat i an-
drogeni-estrogene ghinodion-depo. E fectul lor hem ostatic se bazeaz pe
aciunea direct asupra arborelui vascular endom etrial. A ndrogenii contribuie
i la schim barea sclerotic n strom a endom etrului i nodulilor m iom atoi nu
prea mari, inhib secreia gonadotropinelor.
Sol. O m andreni se adm inistreaz cte 250 mg 1,0 i/m o dat n lun, tim p
de 3-4 luni, dup ce n caz de necesitate se trece la adm inistrarea sublingval a
pastilelor de m etiltestosteron cte 5-10 mg n zi, tim p de 1-2 luni.
Contraindicaiile la folosirea androgenilor sunt aceleai ca i la gestogeni,
adugndu-se num ai hipertensiunea.
Reacii adverse posibile n hem ostaza cu androgeni pot f i : cefalee, vertiju
ri, vom, reacii alergice, edem e, icter static, hipercalcem ie, apariia sechelelor
virilizante.
Hem ostaza cu norsteroizi. N orsteroizii sunt derivai ai testosteronului ce
posed aciune gestogen nalt i antigonadotropic. A ciunea biologic a nor-
steroizilor e m ultipl i include nsuiri asem ntoare progesteronului, estroge

nelor, androgenilor, iar anabolic le sunt specifice aceleai form e m etabolice ca
i steroizilor (K. Dvorak, J. Presl, 1986). nsuirile progesteronice ale norsteroi-
zilor sunt de sute de ori mai m ari dect cele ale progesteronului i au o p rio ri
tate fa de e l : eficiena nalt la adm inistrarea per oral, d atorit proprietii
mici de oxidare. E ndom etrul hiperplaziat e foarte sensibil la norsteroizii care in
hib creterea proceselor hiperplastice n m iom etru i n glandele m am are. n
hem oragiile disfuncionale norsteroizii acioneaz pozitiv att asupra nivelelor
centrale, ct i asupra celor periferice ale sistem ului reproductiv.
n practica ginecologic se folosesc aa p rep a ra te norsteroide c a : norcolu-
tul, orgam etrina. A ceste 2 p rep arate au cel mai nalt efect hem ostatic.
Contraindicaii la adm inistrarea norsteroizilor sunt trom boflebitele, p a to
logiile severe ale ficatului, cancerul glandei m am are i al organelor genitale.
H em oragiilor disfuncionale juvenile le sunt caracteristice form ele anovu-
latorii, de aceea m etoda i m odalitatea de tratam en t se aplic n funcie de gra
vitatea hem oragiei i de gradul anem iei. D ac anem ia nu este grav i hem o ra
gia este m edie, hem ostaza se va efectua prin adm inistrarea p rep aratelo r
contractile (oxitocin, pituitrin, vicasol), vitam inoterapiei (B,, B f B 12, etc.) i
tratam entului antianem ic. n celelalte cazuri de hem oragii acute cu anem ii gra
ve sau m edii pe fond de anem ie cronic n edresat tratam entul hem ostatic se va
ncepe cu estrogene conjugate ecvine, cum ar fi prem arinul.
H em ostaza im ediat horm onal n hem oragiile disfuncionale juvenile
grave se va efectua cu horm oni estrogeni n adm inistrare intravenoas (p rem a
rin sau presom en) sau intram uscular (dietilbestrol, foliculin) dup schem a
descris anterior n hem ostaza cu estrogene.
n hem oragiile juvenile de gravitate m edie se m ai poate folosi hem ostaza
cu progestative de sintez m onofazice (ovidon, reghividon, m etrulen, ovulen,
euginon, m arvelon etc.) dup urm to area schem : prim a zi se adm inistreaz 5-
6 pastile cu un interval de 2 ore, a 2-a zi cte 4 pastile cu un interval de 6 ore,
a 3-a zi 3 pastile cu un interval de 8 ore, a 4-a zi 2 pastile cu un interval de
24 de ore, pn la a 25-a zi, ncepnd cu prim a zi a tratam entului hem ostatic.
D up 4-5 zile de la suspendarea lor survine reacia m enstrual a endom etrului.
M ecanismul de aciune n producerea hem ostazei cu progestative de sin
tez se datorete faptului c ele produc inhibiia axei hipotalam o-hipofizare i
implicit a ovulaiei.
D up obinerea hem ostazei se va trece la reglarea ciclului m enstrual.
A ceast etap cuprinde un num r de m inim um 3 cicluri horm onale de tratam ent
a cte 21 de zile cu progestative de sintez bifazice, trifazice, ncepnd cu ziua a
5-a a hem oragiei de privaiune, im ediat dup prim ul ciclu horm onal hem ostatic.
D ac efectul hem ostatic de la tratam en tu l horm onal m edicam entos lipse
te, e indicat cel chirurgical: raclajul diagnostic cu studiul histologic al raclatului
endom etrial.
In perioada de urgen a hem ostazei cu estrogene n hem oragiile disfunc

ionale juvenile apar anum ite dificulti:
doza zilnic insuficient (la p u b ertate dozele hem ostatice sunt m ult
mai mari dect cele necesare fem eii a d u lte );
doza zilnic nu a fost repartizat n mai m ulre reprize (pentru m enine
rea concentraiei horm onale n platou n 24 de o re);
calea de adm inistrare a fost neadecvat pentru un rspuns hem ostatic
adecvat;
preparatul estrogenic adm inistrat are o slab capacitate hem ostatic;
ntreruperea intem pestiv a tratam en tu lu i;
scderea prem atur a dozei zilnice iniiale cu care s-a obinut hem ostaza.
H em oragiilor uterine disfuncionale n perioada reproductiv le sunt ca
racteristice form ele ovulatorii. Astfel deosebim urm toarele form e clin ice:
1. M enoragia (hiperm enoree i p ro m en o ree);
2. M etroragia (cu sau fr episoade prealabile de a m e n o re e );
3. Sngerarea interm enstrual periodic.
M enoragia decurge att sub form de flux m enstrual prelungit, ct i cu pi
erderi excesive de snge (hiperm enoree) sau sub form de m enstruaii n limite
normale, dar care survin la intervale mai scurte dect norm al (prom enoree).
H iperm enoreea e cauzat de un corp galben persistent (m aladia H alban)
i de elim inarea neregulat a endom etrului. E lim inarea neregulat a en d o
metrului e cauzat de persistena secreiei de pregnandiol (alterare n m etab o
lismul progesteronului), care se opune unei prbuiri norm ale a edificiului en
dometrial. Ea s-a constatat pe toat perioada hem oragiei asociat cu o
tem peratur bazal perm anent crescut (ce n m od norm al trebuie s dispar
odat cu declanarea m enstruaiei).
Prom enoreea e provocat de degenerarea p rem atur a corpului galben.
Diagnosticul de m enoragie disfuncional se stabilete prin m etode clinice i de
laborator.
Chiuretajul uterin este esenial n stabilirea diagnosticului, deoarece se d e
termin tipul histohorm onal al m ucoasei uterine i to to d at putem depista res
turile ovulare organizate dup un avort incom plet, polipi uterini, noduli fibro-
matoi submucoi. O peraia se va efectua n zilele a 5-a i a 6-a de hem oragie
menstrual.
M etroragia reprezint o sngerare uterin disfuncional, aciclic, cu frec
vena redus, constituind stadiul precursor sau succesor al unei am enorei. In
mod obinuit este vorba de un defect al fazei foliculare i un endom etru de tip
estrogenic, de anovulaie.
Un principiu esenial de conduit terapeutic n hem oragiile perioadei re
productive este aprecierea cauzelor organice privind genitalele i m aladiile de
sistem, pentru a declara titularea de disfuncional.
n perioada reproductiv tratam entul hem ostatic rapid se obine prin chi
uretajul uterin sau prin tratam entul horm onal.
C hiuretajul uterin se aplic n scop diagnostic i curativ, deoarece prin in
term ediul lui se obine o hem ostaz, fie i tem porar, care are o m are valoare
inform ativ n diagnosticul diferenial.
H em ostaza horm onal de urgen poate fi efectuat cu estrogene, proges
teron i derivaii nortestosteronului, schem ele crora sunt descrise la nceputul
acestui capitol.
D up obinerea hem ostazei, n dep en d en de insuficiena horm onilor ste-
roizi, dup hem oragia de privaiune cu scop de reglare a ciclului m enstrual, n
ciclurile anovulatorii cu atrezia foliculului se adm inistreaz terapie ciclic cu
estrogene, ncepnd din prim a zi de ciclu pn la ovulaie (a 14-a - a 15-a zi) cnd
se adaug progesteron 10 mg tim p de 8-10 zile, la 2-3 zile de la ultim a injecie va
surveni hem oragia de privaiune. Terapia ciclic se va efectua tim p de 3 cicluri
m enstruale.
n caz de persisten a foliculului dup hem ostaza horm onal se adm ini
streaz progesteron 20 mg i/m ori norcolut 5-10 mg p er os de la a 16-a pn la a
25-a zi de ciclu tim p de 3 cicluri.
Progesteronul poate fi utilizat pe cale vaginal n globule de unt de cacao
coninnd cte 24 mg progesteron, adm inistrate n aceeai perioad a ciclului,
n zilele a 16-a - a 25-a.
Pentru reglarea ciclului m enstrual la bolnavele cu hem oragii disfunciona
le anovulatorii pot fi folosite progestative sintetice ca tricvilar, triziston, tri-re-
gol etc. dup schem a contraceptiv. D ac pe parcursul acestei perioade ovula
ia lipsete, se recurge la stim ularea ovulaiei cu clom ifen-citrat sau
gonadotropine (corionic, m enopauzal, perfizol) ori com binarea lor dup di
ferite scheme.
Cnd se constat c dereglarea ovulaiei are caracter hipotalam ic, atunci
se adm inistreaz liu-liberin gonadotrop (G h-R H , decapeptil, buserilin, zola-
dex etc.) n ritm pulsator.
Depistnd hiperprolactinem ie, se va indica mai nti terapia cu brom creptin
(n doze crescnde individuale) de la 2,5 mg pn la 7,5 mg tim p de 8-12 luni.
Reglarea ciclurilor n insuficiena luteinic se va efectua cu ajutorul p ro
gesteronului sau progestativelor sintetice. n general preferin li se d proges-
tativelor orale sau progesteronului utilizat pe cale vaginal n globule vaginale.
N orcolutul sau m edroxiprogesteronul se adm inistreaz n aceeai perioad a ci
clului tim p de 20-24 de zile, n doze de 10-20 mg zilnic, n 3 cicluri.
n elim inarea neregulat a endom etrului tratam en tu l const din cicluri
horm onale de cte 24-26 de zile din ziua a 5-a pn n ziua a 30-a a ciclului cu
progestative cu aciune hem ostatic puternic, n doze duble, urm rindu-se, n
prim ul rnd, inhibarea form rii corpului galben, n m od special cu orgam etril,
prim olict, endom etril, enovid.
n hem oragiile determ inate de o insuficien funcional a corpului galben

se adm inistreaz gonadotropin corionic (pregnil, folliculin), care in doze
adecvate (5.000 U I) poate s stim uleze un corp galben deja form at.
Hemoragiile uterine disfuncionale din perioada premenopauzal (HDP)

H D P survin pe fondul insuficienei ovariene, biologic predestinat, n tim p
ce Ia nivel hipotalam o-hipofizar are loc creterea de gonadotropine d atorit
micorrii continue a recontrolului dublu (feed-back). Pentru aceste hem oragii
este caracteristic creterea secreiei de estrogene ca rezultat al persistenei fo
liculului, lipsa ovulaiei i fazei luteinice a ciclului m enstrual.
C onduita terapeutic n hem oragiile prem enopauzale difer de cea indi
cat bolnavelor n pubertate sau n perioada anilor reproductivi.
Tratam entul horm onal se va efectua num ai dup chiuretajul uterin, n scop
diagnostic i curativ. D up prim ul chiuretaj hem ostaza poate fi definitiv, iar n
unele cazuri poate s continue sau s recidiveze dup un anum it tim p.
Fem eilor pn Ia 48 de ani li se va adm inistra 17-OPS (17-oxiprogesteron-
capronat) n d epend en de caracterul proceselor hiperplastice n endom etru.
n caz de hiperplazie glandular-chistic, dup raclajul uterin, n a 14-a, a 17-a, a
21-a zi se indic 17-OPS cte 125-250 mg zilnic, tim p de 4-6 luni sau norcolut 5-
10 mg din a 16-a - a 25-a zi tim p de 4-6 luni.
Dac hem oragia n-a ncetat dup chiuretaj, atunci adm inistrm 17-OPS n
regim ntrerupt a cte 250 mg de 2 ori pe sptm n tim p de 6 luni.
n cazurile cnd hem oragiile indiferent de tratam en t se vor rep eta peste 6
luni, este contraindicat orice fel de terapie horm onal i se rep et chiuretajul
uterin. n terapia ulterioar se va lua n considerare rezultatul patom orfologic
al bioptatului endom etrial. D ac nu se constat m odificri histologice alarm an
te se indic un tratam en t horm onal cu a n d ro g e n i: om andren 250 mg o dat n
lun, timp de 2-4 luni dup necesitate, se adm inistreaz m etiltestosteron sub-
lingval n doze de 5-10 mg tim p de 1-2 luni (n dep en d en de rezultatul exam e
nului histologic). D ac, ns, dup al doilea chiuretaj n endom etru se constat
procese precanceroase (adenom atoz) i n caz c nu au fost adm inistrai an
drogeni pn la chiuretaj, se adm inistreaz om andren 250 mg, testenat dup
schema descris mai sus tim p de 2-3 luni cu controlul histologic obligatoriu al
endom etrului. D ac dup exam enul histologic de control se constat m odificri
histologice alarm ante, se va efectua histerectom ia. D ac pn la chiuretajul al
2-lea a fost aplicat terapia horm onal cu androgeni adecvai, iar dup el se p ro
duce o nou recidiv a hem oragiilor, de asem enea se recom and histerectom ie.
Pentru profilaxia hem oragiilor disfuncionale clim acterice, bolnavelor
pn la 45 de ani li se adm inistreaz oxiprogesteron ca p ro n a t 12,5% 1,0 a
cte 500 mg de 3 ori pe sptm n, n procesele hiperplastice, tim p de 6-18 luni
ceea ce conduce la m odificri atrofice n e n d o m e tru i la dispariia funciei
m enstruale.
Fem eilor dup 46 de ani li se adm inistreaz androgeni sau com binaii de
androgeni cu estrogene. n caz de recidive ale hem oragiilor e necesar inhibiia
definitiv a funciei m enstruale prin adm inistrare de androgeni, terapie cu radiu
sau raze roentgen. D ac terapia conservatoare nu va conduce la rezultate pozi
tive, fem eilor ce depesc vrsta de 50 de ani li se va efectua histerectom ia.
Hemoragiile uterine cauzate de patologia extragenital

M aladiile de sistem, m etabolice i glandulare pot ntrerupe integritatea
axei funcionale, detand suprastructura hipotalam o-hipofizar de organele
periferice (ovare, uter).
G landa tiroid joac un rol deosebit n reglarea neurohorm onal a ciclului
m enstrual i anum e o hiperproducie de horm on tireotrop hipofizar conduce la
o insuficien de gonadotropine n special mai p ro n u n at de FSH . H ipotiroidia
(n special form ele subclinice sau lim it ) poate genera disfuncii ovariene i
hem oragii uterine.
n absena sau insuficiena horm o n ilo r tiroidieni crete H T T hipofizar.
H iperproducia de H T T se asociaz cu insuficiena com pensatorie a g o n a d o
tropinelor. A cesta este, de fapt, m ecanism ul prin care h ip o tiroidia produce hi-
poestrogenie. Statusul tiroidian d eterm in cap acitatea org an elo r-in t i a re
ceptorilor de a rspunde la stim ulii horm onali specifici. Insuficiena lor reduce
sensibilitatea recep to rilo r horm onali. H orm onii tiroidieni exercit o aciune
de m atu rare a hipotalam usului. Im a tu rita tea lui n strile de hipotiroidie ge
nereaz pseudo-cushingul prin insensibilitatea acestuia la aciunea feed-
back-ului cortizolic.
Supraproducia de A C TH va determ ina o scdere com pensatoare a gona
dotropinelor cu hipoestrogenie i anovulaie.
Pentru hipotiroidie este caracteristic urm to area sim ptom atologie: sur
m enaj fizic i m intal, constipaie, bradicardie, hipotensiune, extrem iti reci, m a
turizarea ntrziat a scheletului, anom alii m enstruale, fr m rirea tiroidei.
C onfirm area hipotiroidiei se face prin a n a lize : iodocaptarea i dozarea io
dului plasm atic indicate de endocrinolog.
n tratam ent se folosesc horm onii tiro id ie n i: triiodtironina, tiroxina, ce in
hib tireotropinele crescute, suprim nd astfel aciunea inhibitoare a acestora
asupra FSH hipofizar. H iperandrogenia, ca un sindrom adrenogenital n fo r
mele sale tardive, postpubertare, produce o serie de aciuni nocive asupra axei
hipotalam o-hipofizaro-uterine: m asculinizarea hipotalam usului (reversibil) cu
im prim area unui ritm continuu de se c re ie ; atrofierea m ucoasei uterine prin di
slocarea estrogenelor la nivelul receptorului en d o m e tria l; antagonizarea estro
genelor circulante etc.
Diagnosticul se bazeaz pe caracterele clinice m asculinizante i nivelul
crescut de 17-CS (chetosteroizi) n urin. Tratam entul va fi individual, cu corti-
costeroizi.
La 15% din num rul de bolnave de diabet zaharat se produc dereglri

m enstruale, iar la 50%- am enoree. A ceste dereglri sunt determ inate de efec
tele insuficienei de insulina asupra axei hipotalam o-hipofizaro-ovariene, insu
ficienei nutriionale. A ctualm ente problem a aceasta s-a am eliorat d atorit tra
tam entului cu insulin.
D iatezele hem oragice provocate de tulburri de hem ostaz ereditare sau
d o b n d ite:
I. Tulburri ereditare de hem ostaz s u n t: trom bastenia i trom bocitopenia
(Werlhof), avnd drept caractere prelungirea tim pului de sngerare, retracia
ntrziat a cheagului sau absena, agregarea placentar proast, trom bocitope
nia; m aladia W ilebrand cu urm toarele caractere (defectul de adezivitate a pla
chetelor, prelungirea tim pului de sngerare, deficitul factorului antihem ofilic
(timpul cefalin-Kaolin prelungit); defectul factorului IX (antihem ofilic B).
II. Tulburri de hem ostaz dobndite sunt trom bocitopeniile; purpura
trom bocitopenic cronic, boala W erlhof cu hem oragii ca sem n dom inant; leu-
cemia (hem oragiile genitale sunt mai rare dect cele digestive). Deficitul do
bndit al complexului protrom binic: ciroza hepatic (factor asociat cu tulbur
ri de m etabolism i de excreie a horm onilor e stro g e n i); sindrom ul de coagulare
intravascular.
M enionm m enom etroragii prin carena parial asociat la pierderi de fi
er. D eoarece Fe este un elem ent activ pentru num eroase enzim e ale m etabolis
mului m uscular, poate determ ina contracia slab, insuficient a m iom etrului i
a pereilor m usculari ai arteriolelor, rezultnd m etroragie.
III. Congestie venoas asociat cu insuficiena cardiac.
IV. Terapie anticoagulant necontrolat.
Explorarea hem ostazei const din urm toarele p r o b e : num rarea plache
telor, aprecierea tim pului de sngerare i tim pului de coagulare (cefalin-K aolin)
ce denot calea endogen de coagulare (factorii X II, XI, IX, V III, X, V, II i fi-
brinogenul), norm a fiind de 22-23 sec.
Dac toate aceste teste sunt norm ale, eventualitatea unei diateze hem ora
gice este exclus.
H em oragiile uterine ap ar n urm a patologiei organice a org an elo r geni
tale spre exem plu n : m iom uterin, polipi endom etriali, endom etrioz uterului
(adenom ioz), infecii cronice, cancerul organelor genitale, polipoz i h ip er
plazia endom etrului, sarcin com plicat, care sunt descrise n capitolele aces
tui m anual.
6.3. A lgod ism en oreea (d ism en oreea)
Prin algodism enoree se definete m enstruaia dureroas nsoit de sin

drom neurovegetativ. Incidena ei constituie 31-52% din num rul fem eilor n
vrst de 14-44 de ani. La 10% din aceste fem ei algodism enoreea decurge timp
de 1-3 zile cu sim ptom ul dolor i neurovegetativ pronunat. D eoarece fem eile
constituie un procent considerabil de fore de m unc, din cauza acestui sindrom
anual n lume se pierd m ilioane de ore lucrtoare. De exemplu, n S.U.A. fe
meile constituie 42% din forele de m unc m ature i din cauza algodism enore-
ei se pierd anual circa 600 m ilioane de ore lucrtoare.
A lgodism enoreea poate fi prim ar (funcional) i secundar.
Prin algodism enoree prim ar se definete m enstruaia dolor n cazul p a
tologiei organice n organele genitale. n algodism enoreea secundar colicile
m enstruale dolore sunt cauzate de procesele patologice n organele genitale.
A lgodism enoreea apare mai des la fem eile de tip astenic, infantile, cu reac
ii neurovegetative, sim patolitice cu dezechilibru horm onal estrogen-progeste-
ronic i cu pragul de excitabilitate m rit al receptorilor chimici i algici ai orga
nelor genitale. O im portan deosebit n algodism enoree au i m alform aiile
congenitale, sinechiile cervico-istmice, deviaiile uterine dobndite, endom etri-
oza, miomul uterin, varicoza venelor pelviene, leziunile plexului sim patic pelvi
an cauzat de procese inflam atoare, distrofii ovariene etc.
Patogenia acestui sindrom nu e pe deplin cunoscut. D up p rerea m ultor
savani (Salam on-B ernard, 1984; L. G. Tumilovici, 1990; Dr. Traian Rebedea,
1981 etc.) apariia algodism enoreei e cauzat de sinteza excesiv a prostaglan-
dinelor sau de posibila dereglare a sistemului de degradare a lor.
E cunoscut faptul c progesteronul contribuie la sinteza prostaglandinelor
n endom etrul secretor i n arterele spiralate ale endom etrului sunt prezeni
multipli receptori chimici i algici. Sub aciunea prostaglandinelor are loc con
tractarea spastic a uterului, care conduce la ischem ia m iom etrului cu elim ina
re de histam in, adrenalin i noradrenalin, ceea ce excit receptorii algici.
Impulsul patologic prin plexurile sim patic (solar, m ezenterial) i parasim patic
(hipogastric) se transm ite prin tracturile spinotalam ic i gangliobulbar n nucle
ele ventrale i posterioare ale hipotalam usului. De aici, ele se transm it n SNC
unde se percep, apoi se transm it prin sistem ul neu ro tran sm ito r (opiai en d o
geni) ca acces dolor.
Trebuie de m enionat, c du rerea pe care o simte fem eia n cazul algodis
m enoreei include 3 com ponente principale: nivelul ascendent sau aferent pel
vian, unde are loc a lte ra re a ; nivelul aferent, ceea ce pacienta sim te ca durere fi
zic; factorii externi ce excit creierul, cum sunt stresul, supratensionarea
nervoas etc.
D ism enoreea prim ar apare n ciclurile ovulatorii i coincide cu m enarhea
sau apare puin mai trziu dect ea. R areori algodism enoreea apare dup un an
i mai m ult dup m enarhe. D u rata algodism enoreei este de la 48 pn la 72 de
ore. Sim ptom ul algic apare odat cu nceputul m enstrei sau im ediat dup ea.
D urata algodism enoreei reflect perioada elim inrii maxime de prostaglandine
i n m edie este de 1-3 zile. C aracterul durerilor e tipic i decurge sub form de
colice, spasm e asem ntoare durerilor la natere. Ele sunt localizate n regiunea
I P rincipiile de tra ta m e n t | G rup ele de p re p a ra te folosite

|| M suri generale .... _ _ ._ _ _ | P sih o tera p ie, tran ch ilizan te _
1. . , I D ilatarea colului cervical cu chiuretaj sau
Chirurgicale I . 1
I ..... . __ ............. _ ._ ... _ __ , n eu ro ecto m ia prcsacrala
iL , . . Contraceptive orale cu scopul de a bloca
1 1erapia endocrina I ,
I ............ . J ovulaia .... ... ......................................................
Tocoliza _____ ..... _ __ __ I A lcool, stim ulatori ai -recep to rilo r___ ______
! Analgezie ............ _ ..... . ... Preparate narcotice i nenarcotice
j Grupa 1 de preparate: aspirin, indometacin.
J Inhibitori ai biosintezei de prostaglandine | iboprufen, piroxan etc.
li. . ... _ ... ... _ Cirupa II: fenilbiitazon i donncrcur benzoat
Fig. 6.10. Metodele de tratament al dismenoreei primare.
inferioar a abdom enului, iradiaz n osul sacru. Intensitatea d urerilor variaz

de la slab pronunate, fr afectarea strii generale, pn la p ronunate, acute,
cu agravarea strii generale.
n afar de sim ptom ul algic algodism enoreea e nsoit de sim ptom e emo-
ional-psihice, vegeto-vasculare i endocrin-m etabolice. C nd sunt prezente
simptomele em oional-psihice, fem eia acuz n afar de dureri som nolen,
anorexie, hiperexcitabilitate, iar la prezena sim ptom elor vegeto-vasculare
ameeal, cefalee, cardialgii, tahicardie, grea, frisoane, m eteorism etc. n ca
zul unor form e mai grave, apar i dereglri endocrin-m etabolice ce se m anifes
t prin vom, astenie, prurit cutanat i dureri n articulaii etc.
Pentru stabilirea diagnosticului o m are im portan are anam neza corect
colectat, vrsta pacientei, caracterul durerii, prezena com ponentului psiho
gen, care difer n algodism enoreea prim ar i secundar. C ea prim ar se ntl
nete, de regul, la adolescente sau la fem eile tinere n vrst de 17-25 de ani,
pe cnd cea secundar, la fem eile mai n vrst, care au n anam nez nateri des
eori complicate, avorturi, intervenii chirurgicale, ginecopatii.
La tactul vaginal n cazul algodism enoreei prim are nu se nregistreaz devi
eri de la norm, pe cnd n cazul algodism enoreei secundare n funcie de pato
logia organic se prezint i tabloul tactului vaginal. Pentru diagnosticul diferen
ial ntre algodism enoreea prim ar i cea secundar se efectueaz
ultrasonografia, m etrosalpingografia, laparoscopia, colposcopia, exam inarea fro-
tiului vaginal, horm onilor n snge i a m etaboliilor lor n urin. Aceste m etode
permit diagnosticul endom etriozei, miomului uterin, polipozei endom etrului,
malformaiilor congenitale i ginecopatiilor inflam atoare ale organelor genitale.
Tratam entul algodism enoreei prim are prevede, n prim ul rnd, p sihotera
pie, n cadrul creia pacientei i se explic cauza ce provoac aceast patologie i
necesitatea respectrii regim ului alim entar i dietei respective. Fem eilor cu sis
tem nervos labil li se adm inistreaz tranchilizante i sedative. M etodele folosite
n tratam entul algodism enoreei prim are sunt specificate n fig. 6.10.
D up stabilirea diagnosticului definitiv de algodism enoree prim ar, paci

enta are dreptul de a alege pentru tratam en t inhibitori ai prostaglandinelor sau
contraceptive orale. A m bele form e m edicam entoase inhib com ponentele etio-
patogenice, ce provoac algia. D ac pacienta nu are nevoie de contraceptive
orale ( ) cu scopul planificrii familiei, atunci se adm inistreaz inhibitori ai
prostaglandinelor (IP), care au prioriti vdite fa de , ntruct prim ii sunt
folosii numai n prim ele zile ale ciclului m enstrual i nu acioneaz asupra re
glrii axei hipofizaro-ovariene. A ntiprostaglandinele se adm inistreaz cu 48 de
ore pn la nceputul m enstruaiei tim p de 3 zile, deoarece n acest tim p are loc
secreia maxim a prostaglandinelor.
D ac efectul de la tratam entul cu p rep arate antiprostaglandine tim p de 2-
3 ore este neadecvat, atunci se m rete doza lor cu 50% . D ac efectul de la te
rapia cu antiprostaglandine tim p de 6 luni e negativ, e necesar exam enul m edi
cal al pacientei pentru a aprecia dac nu a rm as neidentificat patologia
organelor genitale. n acest scop se indic cea mai inform ativ m etod de exa
m inare laparoscopia. D ac n cadrul exam enului m edical se depisteaz p a to
logia pelvian a organelor genitale, se indic tratam entul adecvat al acesteia.
D ac laparoscopic nu s-a depistat patologie organic n bazinul mic, atunci nici
un rem ediu terapeutic, n afar de narcotice, nu va ajuta la tratam entul algodis
m enoreei. A cestor bolnave li se recom and consultaia psihiatrului.
Schema tratam entului algodism enoreei prim are e dem onstrat n fig. 6.11.
La preparatele antiprostaglandine, folosite n tratam entul algodism enore
ei se refer salicilatele, indom etacina, iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se
indic cu 4-5 zile pn la m enstruaie, deoarece inhib cu greu sistemul de sin
tez a prostaglandinelor. Piroxanul (40 mg n 24 de ore) se adm inistreaz odat
cu nceputul m enstruaiei, deoarece, n afar de inhibarea sintezei de prosta-
glandine, acioneaz ca antagonist la nivelul receptorilor de Pg. n caz de hipe
restrogenie se adm inistreaz inhibitorii de prostaglandine de tipul II fenil-
butazonul i horm onoterapia cu gestogene, care se indic cu 15 zile pn la
m enstruaie. Progesteronul, pregnina se adm inistreaz tim p de 8-10 zile, nce
pnd cu a 14-a zi a ciclului m enstrual.
Un rezultat pozitiv se constat la adm inistrarea progestinelor sintetice cu
coninut sporit de gestogene sau cu gestogene mai active dup schem a co n tra
ceptiv tim p de 3-6 cicluri.
n cazul hipoplaziei uterului e raional un tratam en t horm onal ciclic p en
tru stim ularea creterii organelor genitale n infantilism genital.
D eoarece Vit. E (300 mg/24 de ore) are efect antioxidant foarte pronunat,
contribuie la m icorarea hiperprostaglandinem iei, se adm inistreaz n prim ele
3 zile ale m enstruaiei. Pentru tratam entul sim ptom elor neurovasculare se indi
c tranchilizante: valerian, relanium , trioxazin n faza a II-a a ciclului m en
strual. Astfel, este tratat concom itent i patologia extragenital. Se respect re-
A lg o d is m e n o r e e p rim a ra
gimul alim entar i de odihn, igiena personal. n ultim ii ani se folosete pe larg
i cu efect pozitiv acupunctura, electroforeza.
Bibliografie
Anderson, A.B.M., Haynes, P.J., Fraser, I. S., and Turnbull.: Trial of prostaglandin-synthe-
tase inhibitors in primary dysmenorrhoea. Lancet 1:345, 1978.
Barnea D .: Hypothalamic amenorrhea syndroms // Hypotalamus, 1984.
Barnea D. : Hypotalamic amenorrhea syndromes // The hypotalamus / Ed. Givens, 1987.
B u d o lff P. W.: Results of a donhle-slind cross over study of a prostaglandin inhibitor v.

placebo in the treatment of primary dysmenoreea, 1979.
B u dolff P. W . : Use of mefenamic acid in the treatment of primary dysmenorrhea.
J.A.M.A. 241:2713,1979.
Blum liana, Shelly B n in is : Danazol inhibits steroidogenesis. Fertil. Steril., 6:629, 1981.
Chesney M. A., and Tasto, D. L . : The development of the menstrual symptom queation-
naire. Behav. Res. Ther. 13:237, 1975.
Danforth D. N . : Obstetrics and gynecology, second edition, Ed. Harper and Row, 1978.
Gjonnaess H . : Polycystic syndrome treated by ovarian electrocautery through the lapa
roscopie. Fertil. Steril., 1:20, 1984.
H enzi M. R., Buttram V, Segre E. J., and Bessler S . : The treatment of dysmenorrhea. Eur.
J. Onstet. Gynecol. Reprod. Biol. 7:59,1977.
Janhu ., L o kken P., and Nesheim . I . : Effect of acetylsalycilic acid, paracetamol, and
placebo on pain and blood loss in dysmenorrheic women. Acta Obstet. Gynecol.
Scand. (Suppl.) 87:81,1979.
Kajanoja P. : Indomethacin in the treatment of primary dysmenorrhoea. Arch. Gynaecol.
225:1,1978.
Kajanoja P., a nd Vesanto .: Naproxen and indomethacin in the treatment of primary
dysmenorrhea. Acta Obstet. Gynecol. Scand. (Suppl) 87:87,1979.
Kauppila A., and Ylikorkala O . : Indomethacin and tolfenamic acid in primary dysme
norrhea. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 7 :59,1977.
Kapadia L., and Elder M. G . : Flufenamic acid in treatment of primary spasmodic dysme
norrhoea. Lancet 1:348,1978.
Linde Randy, M e N eil L a ir y : Induction of menarche by clomiphene citrate in a fiteen-
year-old gril witth the Prader-Labhart-Willi syndrome. Fertil. Steril., 1:118, 1982.
Liukkonen Sirkka, Koskim ies I. A r n e : Diagnosis of luteinised unrupured follicle (LUE)
sindrom by ultrasound. Fertil. Steril 1:26,1984.
Lundstrom V.: The mijometrial response to intra-uterine of PGE in dysmenorrhea wo
men, 1975.
Lundstrom V, Green K . : Prostaglandins, indometacin and dysmenorrhea, 1976.
Metcalt M. V.: Pituitary ovarian function in normal women durind the menopausal
transition/ / E n.: 1980.
Morrison J. C., and Jennings J. S . : Primary dysmenorrhea treated with indometachin.
South. Med. J. 72:425,1979.
Negru /. i Rusii .: Ginecologie i obstetric. Editura didactic i pedagogic, Bucu
reti, 1981.
Pepperell R. J . : Prolactin and reproduction. Fertil. Steril., 1981, voi. 35.
Pulkkinen M. O. and Kaihola H. L . : Mefenamic acid in dismenorrhea. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 56:75,1977.
Roger P., Sm ith M. D., J. Roger Powell M. D. Urbana, Illinois: American journal of ob
stetrics and gynecology St. Louis. / The objective evaluation of dysmenorrhea the
rapy. Vol. 137, . 3, pp. 314-319, June 1,1980.
R u d o lf K lim e k : Les resultats therapeutiques dans des cas du syndrome hypotalamique
post-gravidique.
Sandford M., Rosenberc, A n to h n y A . L u c ia n a : The luteal phase defect: the relative fre
quency of and encouraging response to treatment with vaginal progesterone. Fertil.
Steril., 1:17,1, 1980.
Schiff I., Komarov H., Cramer D . : Endometrial hiperplazia in women on cyclic or conti
nuous estrogen regimens. Fertil. Steril. 1:79,1982.
Schwartz A ., Z o r U, Lindner H. R., and N aor S . : Primary dysmenorrhea: alleviation by
an inhibitor of prostaglandin synthesis and action. Obstet. Gynecol. 44:709, 1974.
Shapiro G., Evrow S . : A noveluse of spiranolactione: treatment of hirsutism. I. Clin.
Endocrinol. Metabol., 51:429, 1980.
Tajima Choshin.: Tamoxifen in the treatment of infertil patients associated within ade
quate luteal phase. Fertil. Steril., 3:470, 1980.
Teodorescu N. i c o a u t. : Atlas de histerosalpingografie n diagnosticarea afeciunilor gi
necologice, Ed. Facla, Timioara, 1980.
Tolman E. L. A n d Partridge R . : Multiple sites of interaction between prostaglandins and
non-steroidal anti-inflamatory agents. Prostaglandins 9 :349, 1975.
Traian R ebedea : Genitologia normal, obstetrica, ginecologia fiziologic. Vol. I i Vol.
11,1981.
Vigersky R . : Hypotalamic disfunction in secundary amenorrhea associated with sinyple
Weight less // N. Engl. J. Med. 1979.
Ylikorkala O., a nd D aw ood M. Y . : New concepts in dysmenorrhea. Am. J. Obstet.
Gynecol. 130:833, 1978.
CAPITOLUL 7
SINDROAMELE NEUROENDOCRINE N GINECOLOGIE
7.1. Sin d rom u l p rem en stru al
entru prim a dat sindrom ul prem enstrual a fost descris de Franc n 1931.
P Frecvena lui crete o d at cu vrsta fem eii i variaz ntre 20 i 55% (V.
Sm etnik, 1990).
Prin sindrom ul prem enstrual se subnelege un com plex de sim ptom e p a
tologice ce apar n a II-a faz a ciclului m enstrual i se m anifest prin dereglri
neuropsihice, vegetovasculare, endocrino-m etabolice care dispar o d at cu a p a
riia m enstruaiei.
Acest sindrom se ntlnete mai frecvent la fem eile astenice cu sistemul
nervos labil, ce desfoar o activitate de m unc intelectual. A pare pe fondul
patologiilor sistem elor nervos central, cardiovascular, gastrointestinal, dup
nateri i avorturi com plicate, m aladii infecioase severe, ginecopatii grave, p ro
cese inflam atore, stresuri em oionale. Ca urm are a aciunii factorilor etiologici
sus-num ii, n organism ul fem eii are loc dereglarea funciei neuroendocrine, ca
re se m anifest prin dereglarea secreiei tonice de liu-liberine i statine, gona-
dotrofine, anum e prin hipersecreia de FSH i H A C T i hiposecreia de LH.
D ereglarea gonadotrofinelor sexuale conduce la hipersecreia estrogene
lor n ovare, care la rndul lor conduc la hiperproliferarea n organele-int i la
hipersecreia progesteronului.
H ipersecreia H A C T n urm a aciunii factorilor stresori conduce la m ri
rea serotoninei, bradichininei, adrenalinei, noradrenalinei, la activizarea siste
m ului renin-angiotenzin-aldosteron ce deregleaz m etabolism ul hidro-salin.
D eoarece progesteronul are efect sodiu diuretic, insuficiena lui conduce la re
inerea i mai pro n u n at a N a + cu dezvoltarea edem ului intercelular, chiar i la
nivelul creierului, ducnd la apariia sim ptom elor neuropsihice. U n rol deose
bit (D. H orrobin, 1983) n dezvoltarea sindrom ului prem enstrual le revine p ro s
taglandinelor care sunt nite substane, ce se secret n toate esuturile, condu
cnd la apariia sim ptom elor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.
SINDROAMELE NEUROENDOCRINE N GINECOLOGIE 141
A depii teoriei ereditare (Rosseinshy, 1974) accentueaz caracterul eredi

tar al insuficienei sistem ului hipotalam o-hipofizar n sindrom ul prem enstrual.
Clinic sindrom ul prem enstrual se m anifest prin urm toarele grupe de
sim p to m e:
dereglri psihice schim barea frecvent a dispoziiei, hiperexcitaie,
slbirea ateniei, supraoboseal, agresivitate, letargie, insom nie, fric;
sim ptom e neurologice cefalee, am eeli, hipertensiune, dism enoree,
rinit, a s tm ;
fenom ene derm atologice acnee, prurit, pigm entare pe fa, piele us
cat sau gras pe fa, tru n c h i;
dereglri ale aparatului locom otor dureri n articulaii, oase, spate,
dim inuarea puterii m usculare, dureri n m uchi;
sim ptom e gastrointestinale bulem ie sau anorexie, dereglri de gust,
grea, vom , balonarea abdom enului, dereglri de defecaie;
sim ptom e renale rein erea lichidului n urm a schim brii funciei re
nale, densitii urinei.
n dependen de num rul sim ptom elor, durata i intensitatea lor, deose
bim 2 form e ale sindrom ului p rem e n stru al: uoar i grav. La form a uoar se
refer apariia a 3-4 sim ptom e cu 2-10 zile pn la m enstruaie, cu evidenierea
mai p ro n u n at a 1-2 sim ptom e. Form a grav a sindrom ului se caracterizeaz
prin apariia a 5-12 sim ptom e la 3-14 zile p n la m enstruaie, m ajoritatea din
ele fiind pronunate.
n dependen de predom inarea sindrom ului deosebim form ele: neuro-
psihic, edem atic, cefalic. E ste necesar de accentuat, c n sindrom ul p re
m enstrual sim ptom ele clinice apar n faza a II-a a ciclului m enstrual i dispar
odat cu apariia m enstruaiei.
n afar de tabloul clinic la stabilirea diagnosticului este necesar s se a p re
cieze testele diagnostice funcionale. n snge se apreciaz h o rm o n ii: prolacti-
na, estrogenele, progesteronul n am bele faze ale ciclului m enstrual, iar n uri
n m etaboliii lor; se efectueaz radiografia craniului, care constat:
hiperestezie cu intensificarea desenului vascular; hiperestezia i calcificarea
glandei cereneum , durei m ater; hiperestezia oaselor frontale; electroencefalo
gram a denot schim bri funcionale n structurile diencefalo-lim bice.
M am ografia n faza I a ciclului m enstrual se efectueaz pentru excluderea p a
tologiei o rg an ice; se apreciaz funcia rinichilor. C onsultaia oftalm ologului in
clude exam inarea fundului de ochi i constatarea sem nelor de edem cerebral n
form ele grave.
Tratam entul se ncepe cu psihoterapie, respectarea regim ului alim entar,
excluderea n faza a II-a a ciclului m enstrual a cafelei, srii, laptelui, grsimilor.
Se recom and masaj general, balneoterapie, electroforez endonazal cu
vit. B, pentru a stabiliza sistemul nervos vegetativ. n hiperestrogenia absolut
sau relativ se adm in istreaz: terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului 10

zile), norcolut 5 mg, pregnin 0,01 3-4 ori n 24 de ore.
D ac tratam entul sus-num it este insuficient, m ai ales n form e decom pen
sate, fem eilor tinere li se indic estrogen-gestagene sintetice (ovulen, m arvelon,
non-ovlon) sau norcolut 5 mg dup schem a contraceptiv. Fem eilor de vrst
prem enopauzal n hiperestrogenie cu m iom uterin, m astopatie li se adm ini
streaz gestagene pure sau gestagene com binate cu androgeni m etilandros-
tendiol 0,025 din a 6-a - a 16-a zi a ciclului m enstrual.
n form ele cu reacii alergice se adm inistreaz antihistam ine (taveghil, di-
azolin sau tiralen, pe noapte) cu 2 zile p n la apariia sim ptom elor patologice,
inclusiv prim a zi de m enstruaie. T iralenul este un p rep a ra t din grupa fenotiazi-
delor cu efect p ro n u n at antihistam in, serotonin i cu activitate sedativ, ce blo
cheaz receptorii dopam inei. Pentru am eliorarea hem odinam icii i proceselor
energetice ale creierului, precum i p en tru a inhiba prolactina se adm inistreaz
nootropil cte o capsul (400 mg de 3-4 ori pe zi). A m inolonul adm inistrat este
un m ediator al SNC ce acioneaz asupra proceselor de inhibiie. n hiperpro-
lactinem ie se adm inistreaz parlodel, care se indic n a II-a faz a ciclului m en
strual cu 2 zile p n la apariia sim ptom elor patologice, tim p de 8-10 zile. A vnd
n vedere rolul aldosteronului n acest sindrom , bolnavelor cu edem e, m ai ales
dup 45-49 de ani, li se adm inistreaz antagonistul acestuia veropiron c
te 25 mg de 2 ori pe zi, ncepnd cu 4 zile p n la apariia sim ptom elor pato lo
gice, p n la m enstruaie.
C unoscnd rolul prostaglandinelor n patologia sindrom ului, se indic an
tiprostaglandine, de exemplu, naprosin 250 mg de 2 ori pe zi cu 2-3 zile p n la
apariia sim ptom elor patologice, pn la m enstruaie. n caz de labilitate em o
ional, ncepnd cu a 10-a zi de ciclu, se indic p rep a ra te p sih o tro p e : neuro-
leptice (sonopax) i tranchilizante (seduxen, rudotel).
T ratam entul com plex se efectueaz tim p de 2-3 cicluri cu n tre ru p e re de 2-
3 cicluri, iar n caz de recidive se repet. D ac a fost obinut efectul pozitiv, p e n
tru m eninerea lui se adm inistreaz terap ia cu vitam ine, tranchilizante, mai ales
n cazurile cnd bolnavele au suportat stresuri.
7.2. Sindromul climacteric
Clim acteriul este o etap biologic, genetic program at, din viaa femeii,
ce se m anifest prin dereglri fireti ale proceselor clinice n sistem ul reproduc-
tiv, n organele i sistem ele legate de funcia lui, astfel m arcnd tranziia dintre
etapa reproductiv i sinescent. Fiziologic perioada clim acteric d ureaz 10-15
ani, ntre 45-60 de ani.
n rap o rt cu m om entul m enopauzei, OM S a propus n 1980 divizarea cli-
m acteriului n 3 p e rio a d e : prem enopauza, m enopauza i postm enopauza.
Prem enopauza (preclim acteriul) este o etap fiziologic, ce se caracteri

zeaz prin dereglarea funciilor reproductive i m enstruale pn la dispariia lor.
E a se ncepe la sfritul perioadei reproductive, d ureaz 2-10 ani i se datore-
te m odificrilor de vrst n axa cortex-hipotalam us-hipofiz-ovare-uter.
M enopauza corespunde cu oprirea definitiv a m enstrelor, care se stabi
lete ulterior dup 6-12 luni de la ultim a sngerare i se instaleaz la vrsta de
49-52 de ani. D ac m enopauza apare nainte de 40 de ani, se consider precoce,
iar cnd survine dup 53 ani tardiv. E a m ai poate fi fiziologic, cnd se in
staleaz spontan, i artificial, cnd survine dup castrarea chirurgical, m edi
cam entoas sau dup iradiere. Instalarea m enopauzei depinde de m uli factori,
printre care cei m ai im portani sunt factorii genetici, rasiali, socio-econom ici,
geografici, culturali, m edicali, inclusiv i de factorii ce produc afectarea siste
mului nervos (stresurile, surm enajul i fatigabilitatea psihic).
M ecanism ul de producere a m enopauzei are la baz epuizarea num eric i
funcional a foliculilor ovarieni, m icorarea sensibilitii receptorilor ovarieni
la aciunea FSH , cu scderea secreiei de estrogene i cu schim bri involutive de
vrst ale hipotalam usului.
C tre sfritul perioadei fertile, cnd m ai exist circa 8000-10000 de foli
culi ovarieni, este probabil faptul ca acetia s fie mai puin sensibili la aciunea
FSH i s secrete cantiti mai mici de estrogene. D in cauza scderii secreiei de
estrogene se reduce feed-back-ul negativ al estrogenelor asupra hipotalam usu
lui i hipofizei, ceea ce consecutiv conduce la creterea secreiei de FSH i LH.
Se presupune o tulburare central a m ecanism ului feed-back pozitiv estrogenic
asupra centrului ciclic, d rep t consecin a scderii concentraiei de estrogene.
Pn la instalarea m enopauzei are loc dezvoltarea neregulat a foliculilor
i atrezia lor, din care m otive ap ar efecte de stim ulare neregulat a e n d o m etru
lui, ce conduc la m odificri patologice n structura lui, cu dereglri m enstruale.
Aceste tulburri de ciclu m enstrual p reced instalarea m enopauzei i sunt vari
ate n raport cu tulburrile cantitative i de d u rat a secreiei steroizilor ovarie
ni. Epuizarea progresiv a foliculilor la un m om ent atinge un prag, sub care sti
m ularea proliferrii endom etriale se oprete i dispar m enstrele, instalndu-se
m enopauza. n acest proces intervine, probabil, i o scdere a receptivitii re
ceptorilor endom etriali pentru estrogene i progesteron, sinteza crora e estro-
gen-dependent.
D up m enopauz (49-52 ani), n prim ele 12-24 de luni (postm enopauza
precoce), foliculii ovarieni rm ai m ai pot fi stim ulai de FSH i LH pn la an u
mite faze de atrezie. Privaiunea de estrogene conduce la o cretere excesiv de
FSH i LH, care ajung la maxim dup 2-3 ani de m enopauz, dup ce scad lent,
m eninndu-se peste valorile caracteristice fem eii adulte nc 15-20 ani, cnd se
instaleaz perioada senil.
D ac fem eia se ad apteaz la schim brile survenite n perioada clim acteri-
c, starea general a ei nu e afectat. D ereglarea funcional sau organic a axei
cortex-hipotalam us-hipofiz-ovare-glande endocrine provoac patologi n p e

rioada climacteric.
n m ajoritatea cazurilor perioada clim acteric patologic decurge ca sin
drom climacteric, iar n 30-35% de cazuri sub form de hem oragii clim acterice.
Sindrom ul clim acteric (SC) reprezint un com plex de sim ptom e patologi
ce specifice determ inate de scderea estrogenelor, ce clinic se m anifest prin
tulburri neuropsihice, endocrino-m etabolice i vegetative. Sindrom ul clim ac
teric se dezvolt n perioada prem enopauzal la 36% , o d at cu apariia m eno
pauzei la 35%, iar n decurs de 1-2 ani dup m enopauz la 26% din n u
m rul de femei. F oarte rar se ntlnete acest sindrom n postm enopauza
tardiv.
Sindrom ul clim acteric apare m ai des la fem eile cu un fond prem orbid n e
favorabil : avorturi i nateri com plicate n antecedente, tulburri de ciclu m en
strual, ncepnd cu prim a m enstruaie, ginecopatii endocrino-m etabolice i in
flam atoare com plicate, m aladii infecioase frecvente, intoxicaii, stresuri
cronice, condiii sociale nefavorabile. L a 2A din num rul de fem ei acest sindrom
apare pe fond de boal hipertonic, ateroscleroz i patologii gastrointestinale.
D ereglarea legturilor din sistem ul hipotalam ic i a form aiunii reticulare
prezente n cadrul m aladiilor sus-num ite este agravat i mai m ult de nivelul sc
zut de estrogene din perio ad a clim acteric, tulburnd corelaia dintre SNC-hi-
potalam us-hipofiz-ovare-uter-glande endocrine, provocnd n consecin sin
drom ul climacteric. Ca rezultat n hipotalam us au loc m odificri secretorii ale
G nR H , HTT, SH, HACT.
n norm hipotalam usul ar trebui s inhibe secreia n exces a acestor h o r
m oni hipofizari. M icorarea proprietii de ad ap tare a hipotalam usului, ca re
zultat al tulburrii corelaiei dintre SNC, hipotalam us i axa hipofiz-ovare-uter-
glande endocrine, clinic se m anifest prin dereglri neuro-psihice,
endocrino-m etabolice i vasom otorii, adic apare SC.
C reterea de SH n postm enopauz conduce la apariia acrom egaliei, iar a
H A C T la apariia hirsutism ului, edem elor, creterii ponderale, h ipertensiu
nii i chiar la m odificri som atice de tip cushingoid, adesea apare i hipertiroi-
dismul. M odificrile variaz de la o fem eie la alta n funcie de factorii genetici,
adipozitatea corporal, capacitatea de fixare i inactivare a estrogenelor, stresul
corticosuprarenal i ali factori.
Tulburrile nervoase din SC depind de tipul sistem ului nervos care poate
fi astenic, fobie, isteric i depresiv. D ac SC apare la o fem eie cu sistem ul n e r
vos de tip astenic, bolnava va acuza slbiciuni, hiperexcitabilitate, cefalee, dim i
nu area ateniei, oboseal, am nezie.
Bolnava cu sistem nervos de tip fobie i sindrom clim acteric a c u z : dis
confort in te rn ; anxietate, care se m anifest prin flutter in te rn , fream te. n
form ele grave reacia fobic se intensific, ajungnd p n la obsesie de con
strngere.
La bolnavele cu sistem nervos de tip isteric sunt prezente acuze la disfagii,

crize de asfixie, convulsii i trem ur al capului.
La fem eile cu sistem nervos de tip depresiv, dup B. Schindler (1987), pot
aprea urm toarele form e de d e p re sii: dereglri distimice, depresii nervoase i
psihoz m aniacal-depresiv.
Valurile de cldur sunt cele mai frecvente tulburri ale SC. M ai m ulte stu
dii au constatat, c aceste valuri de cldur sunt precedate de descrcri de vrf
de LH. Ele apar spontan sau pot fi declanate de diveri factori em oionali. Valul
ncepe cu o senzaie de cldur n regiunea trunchiului, care se extinde pe tora-
ce, gt, fa i este nsoit de o senzaie de nepturi. Valurile de cldur sunt n
soite de palpitaii, dureri precordiale, senzaii de lein i m anifestri neuro-ve-
getative: cefalee, am eeal, tulburri digestive i urinare etc. Frecvena lor
variaz de la 2-3 pe zi pn la 20-25 n crize i dureaz n m edie 2-3 m inute, se
ntlnesc la o proporie de 75% din num rul de bolnave.
Transpiraiile nocturne sunt echivalente cu valurile de cldur din tim pul
zilei. Au o frecven sim ilar, se rep et de 2-3 ori pe noapte, uneori de 8-10 ori
nct fem eia este nevoit s-i schimbe des lenjeria. D atorit lor apare o insom
nie rebel. M ecanism ul apariiei valurilor de cldur i al transpiraiilor noctur
ne se datorete deficienei de estrogene i dereglrii funciei de ad ap tare a hi-
potalam usului, ce conduce la tulburri de echilibru dintre sistemul nervos
vegetativ i hipotalam us.
Tulburrile m etabolice cuprind ateroscleroza i dereglrile cardiovascula
re consecutive acesteia, osteoporoza i patologiile distrofice osteo-articulare.
A teroscleroza apare n urm a tulburrii m etabolism elor glucidic i lipidic.
Cele mai frecvente boli cardiovasculare consecutive aterosclerozei s u n t: infarc
tul m iocardic, boala coronarian i accidentele vasculare cerebrale. D ereglrile
endocrino-m etabolice sunt cele m ai grave i n final determ in m icorarea lon
gevitii fem eilor. D e aceea pacientele date m erit o atenie deosebit i tra ta
m ent adecvat.
E cunoscut faptul c nivelul C a++ n snge este determ inat de calcitonin
i parathorm on. Calcitonina este un horm on al glandei tiroide, care inhib reab-
sorbia C a ++ din oase, m icornd nivelul lui n snge. Parathorm onul product
al glandei paratiroide, are efect osteolitic. Fiind antagonist! ntre ei, lipsa unuia
provoac m odificri corespunztoare. In esutul osos, m ai cu seam n osteo-
blati, sunt prezeni receptori ai estrogenelor, aciunea crora influeneaz d en
sitatea esutului osos. In norm exist un echilibru ntre form area i reabsorbia
osoas i statutul horm onal al organism ului fem inin, ce se m enine constant d a
c nu este supus influenei patologice pn la vrsta de 35-40 de ani, apoi pier
derea de esut osos atinge un procent anual. In m om entul m enopauzei acest
proces se dezvolt m ai rapid, cu o pierdere de 2-3% anual. Se afecteaz mai frec
vent oasele spongioase ale scheletului, deoarece n ele s-au constatat mai muli
receptori ai estrogenelor, care n norm se rem odeleaz m ai intens ca cele com

pacte i constituie 40% anual.
n norm estrogenele stim uleaz secreia i elim inarea calcitoninei, p ro ce
sele de rem odelare a oaselor; insuficiena de estrogene contribuie la m icora
rea nivelului de calcitonin, n urm a creia se dezvolt dem ineralizarea oaselor,
n final osteoporoza. Paralel, insuficiena estrogenelor conduce la m icorarea
reabsorbiei C a++ n intestine i rinichi.
O steoporoza este nsoit de fracturi tipice, mai des ale colului fem urului,
extrem itilor distale ale oaselor i vertebrelor. Tot ei i se datoreaz durerile n
articulaii.
Insuficiena estrogenelor conduce la m rirea frecvenei patologiei cardio
vasculare, prin m rirea lipoproteidelor de densitate joas i foarte joas, ce au
efect iatrogen, astfel provocnd egalarea infarctului de m iocard la fem eile n
postm enopauz cu cel al brbailor. E strogenele acioneaz asupra tensiunii a r
teriale, deoarece au efect vasodilatator, m icoreaz rezistena p ereilor vascula
ri i intensific circulaia sngelui n organele-int.
D iagnosticul SC nu prezint greuti, deoarece are un tablou clinic foarte
specific. E mai dificil diagnosticul form elor atipice ale SC. n aceste cazuri se evi
deniaz perioada de via n care a ap ru t patologia, rezultatele exam enului gi
necologic i se indic m etode auxiliare de diagnostic c a : radiografia craniului,
pentru a exclude tum oarea ad en o h ip o fizar; electrocardiogram a; probele cu
nitroglicerin i obzidan, p en tru a exclude boala ischem ic; exam enul biochim ic
al zahrului din snge i probele cu supradozare de glucoz, p en tru a exclude di
abetul zaharat. n diagnosticul form elor atipice ne ajut i efectul pozitiv de la
tratam entul cu horm oni.
T ratam entul sindrom ului clim acteric este dificil, de aceea trebuie s fie in
dividualizat.
n periclim acteriu horm onii sexuali se indic cu scop de tra tam e n t al SC i
al disfunciilor urogenitale, precum i cu scop de profilaxie a osteoporozei i m a
ladiilor cardiovasculare. P n la adm inistrarea p rep aratelo r horm onale se a p re
ciaz starea general a pacientei, patologiile prezente i statutul horm onal. Se
stabilesc indicaiile i contraindicaiile fa de steroizii sexuali, apoi se alege in
dividual preparatul pe care-1 va folosi bolnava, doza i d u rata tratam entului.
Din m ulim ea de p rep a ra te estrogene n tratam en tu l SC se adm inistreaz
num ai estrogenele naturale (fig. 7.1).
A ceste p rep arate pn nu dem ult se foloseau fr adaos de progesteron,
din care motive apreau reacii adverse (hiperplazii, Cr al endom etrului).
A ctualm ente p reparatele sus-num ite se adm inistreaz tim p de 14 zile, cu indi
carea ulterioar a progestinelor (sintetice sau naturale) (fig. 7.2).
A dm inistrarea gestagenelor conduce la dim inuarea ulterioar a proceselor
hiperplastice n endom etru. S-a constatat, c dac gestagenele sunt folosite n
Fig. 7.1. Preparatele estrogene

D enumirea Doza
folosite n tratamentul
sindromului climacteric. 17--estradiol 1 mg/24 de ore
estradiol-valerat 2 mg
estriol 1 mg
premarin 0,625 mg
progenova (estradiol-valerat) 2 mg
doze mici tim p de 7 zile, frecvena hiperplaziilor m iom etrului dim inueaz, iar
folosirea lor tim p de 10-12 zile practic conduce la dispariia hiperplaziilor.
Folosirea estrogenelor n com binaie cu gestagenele conduce la apariia
reaciilor m enstruale la 9-10% din num rul de paciente (fig. 7.3).
D atorit dezvoltrii industriei p roductoare de m edicam ente la dispoziia
m edicilor practicieni au fost puse p rep arate horm onale com binate, ce conin n
proporii necesare estrogene i gestagene, i sunt destinate fem eilor n pericli-
m acteriu. E le difer de p reparatele contraceptive orale com binate prin m eni
nerea num ai a strii fiziologice i funcionale a organelor-int, neacionnd asu
pra funciei reproductive.
Se aplic u rm toarele p re p a ra te :
D eoarece com ponentul estrogenic al acestor preparate e acelai, iar cel ges-
tagenic e divers, folosirea lor va depinde de aciunea com ponentului gestagen.
A adar, n com ponena clim enului gestagenul e reprezentat prin ciprote-
ron-acetat, care n afar de efect gestagen are i efect antiandrogen pronunat.
De aceea fem eilor cu SC i cu sim ptom e caracteristice hiperandrogenem iei (pi
ele gras i poroas, hirsutism , hipertricoz, tim brul vocii jos) li se va adm inistra
climen. A cest p rep arat m ai acioneaz favorabil asupra sistem ului cardiovascu-
Gestagene Doza n 24 de ore (n mg) Durata tratamentului

Derivaii progesteronului:
progesteron 200 12
diufaston 10-20 10-12
medroxiprogesteron-acetat 5-10 12
pregnin 0,03 g 7
ciproteron-acetat 1-2 10
Derivaii 19-nortestosteronului:
noretylsterol-acetat 0,7-1,0 10-12
levonorgestril 0,125 10-12
norgestril 0,15 10-12
dezorgestril 0,15 12
Fig. 7.2. Preparatele progestine folosite n tratamentul sindromului climacteric.

Componente hormonale
Preparatul
estrogene doza, mg gestagene doza, mg
climen estradiol-valerat 2 ciproteron-acetat 1
ciclo-
estradiol-valerat 2 norgestril 0,5
progenova
climonorm estradiol-valerat 2 levonorgestril 0,15
divitren estradiol-valerat 2 medroxiprogesteron-acetat 2
ghinodion- estradiol-
hidroepiandrosteron
DEPO propionat
Fig. 7.3. Preparatele estrogen-gestagene combinate folosite n periclimacteriu.
Iar, prin m icorarea nivelului de lipide iatrogene, m icoreaz tensiunea a rte ria
l n hipertensiune, m rete sinteza globulinelor ce leag horm onii steroizi, nu
schimb hem ostaza.
n afar de p rep aratele estrogen-progestive se m ai folosesc i p rep arate
com binate cu estrogene i androgeni ca ghinodion-D E P O , ce conine estradiol
propionat i hidroepiandrosteron. A cest p rep a ra t e indicat pacientelor cu sin
drom astenic pronunat, osteoporoz i cu schim bri atrofice ale m ucoaselor i
pielii. G hinodion-D E P O m rete p tru n d erea intracelular a lichidului i indu
ce proliferarea fibroblatilor. Preparatul e contraindicat n hipertensiune a rte ri
al i hiperandrogenie.
n ultimii ani o deosebit atenie se acord osteoporozei n perioada cli
m acteric i anum e, profilaxiei i tratam entului ei. Scopul terapiei osteoporozei
const n profilaxia fracturilor frecvente la fem eile n postm enopauz.
Terapia osteoporozei se ncepe cu excluderea factorilor nocivi (fum atului,
cafelei, alcoolului) i adm inistrarea calciului pn la 1500 mg n 24 de ore. S-a
constatat c C a++indicat cu scop de tra tam e n t e efectiv num ai n com plex cu p re
paratele horm onale estrogene, progestine. Pentru a stim ula reabsorbia C a++ n
intestin, a m icora activitatea parathorm onului i stim ularea form rii esutului
osos se adm inistreaz vit. D. Terapia horm onal are d rep t scop blocarea proce
selor de reabsorbie a oaselor.
n perioada postm enopauzal terapia horm onal este de baz n profilaxia
i terapia osteoporozei. Se recom and a ncepe terap ia n prim ii 3 ani de post
m enopauz, prelungind-o tim p de 8-10 ani.
Estrogenele din com ponena clim enului, ciclo-proginovei, ghinodion-D E-
PO -ului nu num ai c opresc dem ineralizarea esutului osos, dar i m resc d en
sitatea lui n coloana vertebral i fem ur. Ele stim uleaz form area esutului
osos, m resc num rul receptorilor ctre steroizii sexuali n osteoblati. Cu ct
mai devrem e se aplic terapia horm onal, cu att mai bine se pstreaz esutul
osos. S-a constatat, c la fem eile care folosesc p rep arate horm onale tim p de 5
ani, ncepnd cu m enopauza, fracturile tipice se m icoreaz cu 50% . O dat cu

terapia horm onal se vor respecta regim urile de m unc, odihn, alim entar cu
adm inistrarea vitam inoterapiei. n raia alim entar se d p referin fructelor, le
gum elor, produselor lactate, petelui i grsim ilor vegetale.
D eoarece n SC sunt frecvente sim ptom ele neuropsihice, tratam entul lui se
combin cu terapia sedativ n dependen de tipul sistemului nervos al femeii.
n SC cu p red o m in are a sindrom ului astenic se adm inistreaz p rep a ra te
ce au efect vegeto-stabilizant ca: grandaxin 150 mg/24 de o re ; finlepsin 200-
400 mg/24 de o r e ; etapirazin 6-8 mg/24 de ore i fizioproceduri (electroanal-
gezie etc.).
Bolnavelor cu tip nervos isteric i sindrom clim acteric li se adm inistreaz
tranchilizante cu doze mici de n e u ro le p tic e : tazepam 30 mg/24 de ore, sonopax
30-60 mg/24 de ore, neuleptin sau galoperidol cte 10-15 picturi n 24 de ore.
n sindrom ul clim acteric ce s-a dezvoltat la fem ei cu sistem nervos d e p re
siv p en tru tratam entul sedativ se adm inistreaz antidepresani mici ca: pirazi-
dol, afazen, befol n m edie pn la 100 mg/24 de ore. n strile fobice se folosesc
com binaii de tranchilizante cu doze mici de antidepresante. D u rata tra tam e n
tului sedativ depinde de gravitatea sindrom ului climacteric. D ac dup 2-3 sp
tm ni de tratam en t efectul este negativ, se indic consultaia psihiatrului.
A adar, pn n prezent terapia cu estrogene naturale sau conjugate aso
ciat cu progestative pare s fie cea mai favorabil n com baterea aterosclero-
zei, osteoporozei, precum i a tulburrilor involutive dac se respect riguros
contraindicaiile la prep aratele horm onale.
7.3. Sindromul postcastraional (SPC)
SPC este un com plex de sim ptom e vegetovasculare, neuroendocrine i m e

tabolice, ce se dezvolt n urm a ovariectom iei totale sau subtotale, atrofiei e
sutului ovarian cauzate de radiaie, infecii i p rep arate m edicam entoase.
Acest sindrom se ntlnete la 80% din fem eile o p erate i apare peste 30-
40 de zile dup n ltu rarea ovarelor, la 25% din num rul acestora decurgnd sub
form grea.
Patogenia. Excluderea pe cale chirurgical sau nechirurgical a ovarelor
din sistemul neuroendocrin provoac reacii com puse n ad ap tarea acestuia.
M icorarea brusc a nivelului de horm oni sexuali deregleaz starea funcional
a structurilor subcorticale ale creierului prin interm ediul neurotransm itorilor,
ce coreleaz reaciile cardiovasculare, respiratorii i de tem p eratu r a corpului.
Astfel, n suprarenale se constat o sintez sporit de glucocorticoizi, testoste
ron, iar n esutul adipos de estrogene. D ereglrile funcionale ale sistemului
neuroendocrin n glanda tiroid condiioneaz reducerea sintezei T 3 i T4 n ea.
Patogenia osteoporozei n SPC e identic cu cea descris n sindrom ul cli
m acteric.
Fig. 7.4. Celebrul tablou

La Barbuda", pictat de Ribera, ce
se afl n muzeul spitalului Taverna
din Toledo (Spania, 1631).
Hirsutismul la femeia cu pruncul n
brae a aprut dup 3 avorturi
spontane.
Clinic SPC se m anifest prin sim ptom e ve-

getovasculare cum s u n t: fluxurile calde, hipe
rem ia feei, hipertensiunea, cardialgia, tah icar
dia, hiperhidroza i cefaleea; se constat
u rm toarele sim ptom e endocrino-m etabolice:
obezitate, hipercolesterolem ie, hepatocolecisti-
t, ateroscleroz, schim bri atrofice ale m ucoa
selor organelor genitale, vezicii urinare. n glan
dele m am are esutul glandular este substituit cu
cel conjunctiv, ducnd la schim bri atrofice. La
fem eile ce depesc vrsta de 45 de ani SPC se
dezvolt m ai des i decurge m ai grav.
n legtur cu faptul c SPC i cel clim acte
ric au patogenie i clinic asem ntoare diagnos
ticul i tratam entul nu prezint dificulti i e des
cris n capitolul despre sindrom ul climacteric.
Fig. 7.5. Sindromul viril: a - hipertricoz de tip masculin;

b - hipertrofia clitorisului.
7.4. Sindromul viril
Sindrom ul viril sau virilismul (din lat. vir brbat, virilis brb
tesc) se m anifest prin apariia sem nelor sexuale secundare m asculine la fem ei
(fig. 7.4). A cestea conduc la schim barea exteriorului fem eii i anum e la: schim
bri constituionale, m usculatur exprim at, depun eri de esut adipos pe coap
se, atrofierea glandelor m am are, m icorarea tim brului vocii, hipertricoz de tip
masculin i hipertrofierea clitorisului (fig. 7.5).
Prin n o iu n ea hirsutism (din lat. hirsutus pros) se definete a p a
riia la fem ei a pilozitii de tip m asculin cu m en in e re a sem nelor sexuale se
cundare fem inine. D eci, identificarea no iu n ilo r virilism i hirsutism este
incorect.
Prin noiunea hipertricoz se definete pilozitatea abundent n p rezen
a sem nelor sexuale secundare fem inine neschim bate.
Virilismul poate aprea la orice vrst.
n dependen de origine se disting cteva form e de virilism :
I co n stitu io n al-ered itar fr schim bri distincte n glandele e n d o
crine ;
II suprarenal cu varieti determ inate de hiperplazia corticosuprare
nalelor sau dezvoltarea unei tum ori suprarenale (an d ro ste ro m );
III ovarian condiionat de ovarele polichistice, tum ori m asculinizan
te: arenoblastom , luteom , tum ori asem ntoare dup structur cu corticosu-
prarenalele, localizate n ovare, trom pe, ligam entul lat;
IV hipofizar boala Ienco-C ushing, acrom egalie cu pilozitate de tip
masculin, dar fr dezvoltarea constituiei m asculine i fr schim barea tim bru
lui vocii.
H irsutism ul constituional, deseori num it incorect virilism constituional,
se caracterizeaz prin prezena hirsutism ului (creterii prului horm onal d e
p endent) fr careva schim bri patologice n organism . H irsutism ul constitui
onal se ntlnete mai m ult la fem eile orientale. Frecvena lui constituie circa 10-
15 cazuri la sut.
H irsutism ul este cauzat sau de creterea sensibilitii foliculului pilos la ni
velul norm al de horm oni androgeni n snge (hirsutism prim ar sau ideopatic),
sau de creterea produciei de androgeni de ctre glandele endocrine (hirsutism
secundar sau adevrat). H irsutism ul prim ar apare n p u b ertate i se prelunge
te pn n a treia decad a vieii, apoi creterea prului se norm alizeaz. n lite
ratur noiunea hirsutism deseori este considerat d rep t sinonim al noiunii
hipertricoz . ns prin hipertricoz se subnelege pilozitatea sporit n gene
re (adic att a prului horm onal dependent, ct i a pufului de pe to at supra
faa corpului), n tim p ce prin hirsutism se subnelege pilozitatea de tip m ascu
lin. n ultim ul tim p tot mai des se consider c fem eile cu hipertricoz au o
tendin sporit ctre m asculinizare. La fem eile cu hirsutism constituional se

observ oligom enoree de 10 ori m ai frecvent dect la fem eile norm al form ate.
Formele clinice ale sindromului viril
Virilismul, dup cum a fost m enionat m ai sus, poate fi d eterm inat de di

ferite stri patologice ale organism ului: hiperplazia sau tu m o area stratului cor
tical al glandei suprarenale, ovare polichistice, boala Ienco-C ushing, acrom e-
galie, tum ori cerebrale, sindrom ul M orgagni, tuberculoza organelor genitale.
Fiecare caz de virilism trebuie studiat n dou d ire c ii: prim a originea
virilismului, adic ovarian sau suprarenal, i a doua este provocat de hi
perplazia stratului cortical al glandei suprarenale sau de creterea degenerativ
a elem entelor m ezenchim ale n ovare, sau, n sfrit, este provocat de o tu m o a
re din unul din aceste organe. n prezena tum orii hipofizei poate avea loc viri
lismul de origine suprarenal, deoarece secreia excesiv a A C T H n cele din u r
m conduce la hiperplazia secundar a corticosuprarenalelor.
Sindromul viril de origine suprarenal
Sindrom ul viril de origine suprarenal dup tradiie este num it sindrom

adrenogenital. El se caracterizeaz prin hiperfuncia corticosuprarenalelor, ca
re poate fi provocat de hiperplazia sau tu m o area acestora.
M ai frecvent se ntlnete form a virilic a sindrom ului adrenogenital, mai
rar form a cu pierdere de sruri, la care ctre sindrom ul viril se asociaz sin
drom ul pierderii de sruri, i form a la care virilismul se com bin cu hipertonia.
Sindrom ul adrenogenital, care se dezvolt la fem eia m atur, se caracteri
zeaz prin apariia hirsutism ului i a altor trsturi virilice.
Patogenia. E sena patologiei const n aceea, c n urm a defectului din sis
tem ul enzim al al corticosuprarenalei se deregleaz capacitatea ei de a sintetiza
hidrocortizonul i cortizonul din 17-a-hidroxiprogesteron; insuficiena form rii
de hidrocortizon de ctre corticosuprarenal conduce la sporirea secreiei
A C TH de ctre ad enohipofiz; ca rezultat apare hiperplazia corticosuprarena
lei i nc mai m u lt: se form eaz 17-a-hidroxiprogesteron, care se transform n
diferite form e de androgeni, sinteza crora nu este d e re g la t : androsteron, eti-
oholanolon i dehidroepiandrosteron (fig. 7.6).
C antitatea sporit de androgeni, provocnd m asculinizarea organismului fe
minin, nu este n stare s micoreze secreia A C TH de ctre hipofiz, dar inhib
funcia gonadotropic a acesteia, ceea ce conduce la m icorarea funciei ovarelor.
D ereglrile enzim atice n glandele suprarenale p ot determ ina apariia a 3
variante clinice ale sindrom ului adrenogenital. A adar, insuficiena enzim ei 21-
hidroxilaza este determ inat de defectul parial al 21-hidroxilazrii, ce provoa
c m ajorarea secreiei androgenilor de ctre glanda suprarenal i apariia viri
lismului. U n defect m ai com plet al 21-hidroxilazrii conduce la dereglarea
SINDROAMELE NEUROENDOCRINE N GINECOLOGIE
Insuficiena sau Dereglri Anomalii de Sindromul viril,

lipsa enzimelor, electrolitice dezvoltare a creterea 17-KS
care particip organelor
la sinteza glu- genitale externe
cocorticoizilor
Fig. 7.6. Aspectul biochimic al patogeniei hiperplaziei adrenale congenitale.
sintezei hidrocortizonului i aldosteronului, i la apariia nu num ai a virilismu-

lui, dar i a sem nelor de adisonism.
n insuficiena enzim ei 11--hidroxilaza apare defectul 11--hidroxilazrii;
acesta este legat de form area surplusului de m ineralocorticoizi i anum e a dez-
oxicorticosteronului. La dereglarea sintezei m ineralocorticoizilor se constat
reinerea n organism a N a i apei, dato rit crui fapt n afar de virilism apare
i hipertonia.
Din punct de vedere clinic pot fi evideniate 4 varieti de virilism su p ra
renal : co n g en ital; postnatal (care s-a dezvoltat n perioada p o stn a ta l ); dezvol
tat n perioada p u b ertar i n perioada de reproducere.
Sindromul adrenogenital congenital
Mai frecvent se caracterizeaz prin dereglarea dezvoltrii organelor geni

tale fem inine, care deseori se m anifest sub form de pseudoherm afroditism fe
minin. O rganele genitale interne sunt dezvoltate norm al. A ceasta are loc din
cauza, c glanda suprarenal ncepe s funcioneze num ai la sfritul sptm
nii a 13-a de gestaie, adic dup nceperea diferenierii sexului (a 7-a sptm
n gestaional), ns form area definitiv a vaginului i uretrei se finiseaz n u
mai la sfritul lunii a 5-a de gestaie. E ste stabilit c, cu ct m ai devrem e apare
aciunea sporit a androgenilor, cu att mai exprim at este pseudoherm afrodi-
tismul feminin.
n cazul pseudoherm afroditism ului fem inin are loc m rirea n volum a cli
torisului, care capt form a unui penis nedezvoltat, iar vaginul se deschide n
uretr sau n sinusul urogenital. n legtur cu aceasta organele genitale fem i
nine pot avea asem nare cu organele genitale m asculine, ceea ce deseori pro
voac dificulti la determ inarea sexului ftului. ns sexul veritabil al ftului se

determ in dup caracterul gonadelor, dar nu dup form a organelor genitale ex
terne. D eterm inarea setului crom ozom ial i a crom atinei sexuale contribuie la
stabilirea diagnosticului.
Sindrom ul adrenogenital congenital se ntlnete rar 1 :5000 de nateri.
Sindromul adrenogenital n perioada postnatal
Se caracterizeaz prin m aturizarea sexual precoce a fetiei cu sem ne de

virilism. Acest sindrom rareori este determ inat de tum ori ale suprarenalelor,
uneori maligne.
Form a postnatal se m anifest prin virilism n perioada pubertar. Pentru
virilizarea de genez suprarenal la fete i fetie este caracteristic apariia sim p
tom elor virilice. H irsutism ul apare pn la sau dup m enarhe, la unele bolnave
se observ m rirea nensem nat n volum a clitorisului. Prim a m enstruaie p o a
te ntrzia sau fi la timp. A proape la toate bolnavele se observ acnee pe spate,
fa i piept. La un ir de bolnave se observ pete de hiperpigm entare, caracte
ristice p en tru sindrom ul adrenogenital. A trage aten ia hipoplazia glandelor m a
m are, unele bolnave relateaz m icorarea glandelor n volum dup apariia hir-
sutismului.
Particulariti caracteristice ale constituiei acestor bolnave sunt m rirea
lim ii um erilor i statu ra mijlocie. A ceste particulariti ale siluetei sunt legate
de m rirea n com paraie cu norm a a fluxului de androgeni la nceputul perio a
dei pubertre. A ndrogenii, posednd criterii anabolice exprim ate, contribuie la
creterea esutului osos. C oncentraia sporit de androgeni n snge conduce la
nchiderea tim purie a zonelor de cretere a oaselor. n legtur cu aceasta se ob
serv ncetarea p rem atu r a creterii taliei. La bolnavele cu form a postnatal a
sindrom ului adrenogenital cantitatea androgenilor elim inai m preun cu urina
este de lA -2 ori mai m are dect norm a. T otodat se observ o oarecare mico
rare a excreiei 17-oxicorticosteroizilor. Surplusul de androgeni provoac ap ari
ia acneei, ngroarea vocii, m icorarea uterului i ovarelor.
C reterea accelerat a oaselor conduce la nchiderea precoce a cartilajelor
epifizare, ca rezultat copiii la nceput sunt de statur nalt, pe urm se opresc
n dezvoltare i la urm a urm ei rm n de statur joas. n cazul dat se observ
creterea neproporional a prii superioare a trunchiului, m em brele inferioa
re fiind scurte i groase. Trebuie de m enionat, c m aturizarea sexual p rem a
tur, ca urm are a aciunii anabolice a androgenilor, n realitate deseori este fal
s, deoarece dezvoltarea ovarelor nu num ai c nu corespunde vrstei copilului,
ci chiar rm ne n urm , drept consecin a inhibrii funciei gonadotropice a
hipofizei cu surplusul de androgeni.
Sindromul adrenogenital n perioada re

productiv
Se caracterizeaz prin virilizare de
diferit intensitate i poate fi condiionat
att de hiperplazia nensem nat a esu tu
lui reticular adrenal, ct i de o tum oare
(fig. 7.7). n acest sindrom la bolnave apar
sem nele sexuale secundare m asculine i
dispar m ulte criterii, caracteristice pentru
femei.
La fem eile cu sindrom adrenogenital
pot fi observate urm toarele schim bri p a
tologice: hirsutism exprim at, oligom eno-
ree, spaniom enoree sau am enoree, deseo
ri sterilitate, atrofia glandelor m am are,
m icorarea uterului i ovarelor, dispariia
esutului adipos, contururile corpului d e
vin mai puin ovale. n acelai tim p m u Fig. 7.7. Virilism n sindromul
adrenogenital aprut n perioada
chii se hipertrofiaz, vocea se ngroa, pi
reproductiv.
elea se nsprete, apar acnee, muli pori,
hipertrofia clitorisului, se m icoreaz libi
doul, apare pigm entaia exprim at a organelor genitale externe (fig. 7.8).
Intensitatea sim ptom elor indicate poate fi diferit, iar uneori un ir de sim pto
me lipsesc. Cel mai frecvent i precoce sim ptom este hirsutism ul, care uneori
poate fi unicul sim ptom al sindrom ului adrenogenital, ce creeaz unele dificul
ti n diagnosticul diferenial cu hirsutism ul constituional.
Virilismul n caz de tumoare a glandei suprarenale

Tum oarea prim ar a glandei suprarenale apare rar. Pot fi diagnosticate ur
m toarele tum ori ale suprarenalei: corticosterom , androsterom i cortico-an-
drosterom . C orticosterom ul produce o cantitate sporit de horm oni steroizi, n
special glucocorticoizi; n legtur cu aceasta se dezvolt acelai hipercorti-
cism total ca i n sindrom ul Cushing. Virilismul, condiionat de corticosterom ,
se m anifest n general prin hirsutism i poate fi asociat cu obezitatea (de tip
Cushing), hipertensiunea, osteoporoza, striile i acneea. U neori se poate dez
volta diabetul steroid, faa devine oval, cu nuan roie. n acelai tim p hiper
funcia corticosuprarenalei nu n totdeauna conduce la virilism, ci se pot dezvol
ta diverse tablouri clinice cu predom inarea dereglrilor m etabolice.
Virilismul, condiionat de androsterom , este bine exprim at i se caracteri
zeaz prin to ate sem nele sindrom ului adrenogenital. n cazul dat virilismul nu
este nsoit de schim bri m etabolice. G radul de m anifestare a virilismului de-
Fig. 7.8. Hipertrofia

clitorisului la o bolnav
cu sindromul adreno
genital aprut n peri
oada reproductiv.
pinde de gradul dereglrii funciei corticosuprarenale. D e rnd cu virilizarea pot

aprea i : slbiciune, cefalee, hipotonie i alte criterii ale adisonism ului; de ase
m enea se constat disfuncia esutului reticular adrenal, slbirea funciei gluco-
corticoide i sporirea funciei androgenice a corticosuprarenalei.
D iagnosticul hiperplaziei congenitale a corticoadrenalei se pune atunci,
cnd se determ in hipertrofia clitorisului n asociere cu anom alia organelor ge
nitale externe. U neori sinusul urogenital lipsete i structura vulvei este norm a
l. ns aceasta nu exclude pseudoherm afroditism ul fem inin i denot doar fap
tul c surplusul secreiei de androgeni de ctre corticoadrenal s-a nceput dup
a 20-a sptm n de gestaie.
H erm afroditism ul adevrat este un defect em brionar extrem de rar ntl
nit, care nu are nimic com un cu hiperplazia congenital a corticoadrenalei.
D iagnosticul sindrom ului adrenogenital congenital se bazeaz pe datele despre
progresia virilismului dup natere, excreia m rit a m etaboliilor 17-a-hidro-
xiprogesteronului, 17-ketosteroizilor i pregnandiolului urinar. Diagnosticul
sindrom ului adrenogenital congenital se pune de asem enea pe baza m aturizrii
sexuale precoce a fetiei cu sem ne de virilism.
Sem nele sexuale secundare de obicei nu se dezvolt. Diagnosticul se con
firm prin radiografia oaselor, la care se determ in punctele de osificare, carac
teristice p en tru fetie de o vrst m ai m are dect bolnava exam inat. La exa
m enul horm onal se stabilete m rirea considerabil a 17-CS urinari i anum e a
fraciei .
La dezvoltarea form ei congenitale a sindrom ului adrenogenital este nece
sar s se efectueze diagnosticul diferenial cu pseudoherm afroditism ul de origi
ne extrasuprarenal tum orile virilizante la m am , terapia intensiv la fem ei
gravide cu horm oni androgeni sau derivaii lor, p seudopubertatea precoce de
origine ovarian sau prin inducerea iatrogen i n final cu sindrom ul a d ren o
genital dobndit tum oral.
n dezvoltarea form ei postnatale a sindrom ului adrenogenital este necesar

s se efectueze diagnosticul diferenial ntre hiperandrogenia de genez dience-
falic, hiperplazie sau tum oarea suprarenalelor. M anifestrile clinice ale hiper
plaziei corticosuprarenale la fem ei pot varia de la hirsutism uor sau de la sem
ne de defem inizare pn la tabloul virilismului bine exprim at. M enstruaiile
devin tot mai srace i rare, survine am enoreea i apar alte sim ptom e ale m as
culinizrii. n cazul tum orii corticoadrenale m asculinizarea se dezvolt repede,
fr defem inizarea precedent. Diagnosticul hiperplaziei corticoadrenale se pu
ne pe baza datelor exam enului horm onal i a n u m e : cantitatea 17-CS urinari es
te m rit; cantitatea dehidroepiandrosteronului n urin este m rit; crete ex
creia androstendionului i etio h o lan o lo n u lu i; excreia pregnandiolului n
urin; cantitatea 17-oxicorticosteroizilor urinari este sczut sau norm al. n le
gtur cu aceasta se schimb raportul dintre 17-CS i 17-OCS; se m rete ra
portul m etaboliilor androgeni ctre m etaboliii adrenali.
Pentru diagnosticul hiperplaziei corticoadrenale se folosesc urm toarele
p ro b e :
1. Proba cu A C TH (25 UA i/m) provoac m rirea 17-CS i D E A , i anum e,
D E A se m rete mai m ult dect n norm , 17-OCS se m rete nu cu m ult, iar
eozinofilele se m icoreaz cu 50% i mai mult.
2. Proba cu cortizon (50 mg i/m tim p de 5-10 zile) provoac m icorarea ni
velului 17-CS urinari i ndeosebi D EA . La efectuarea probei cu dexam etazon
cantitatea 17-CS i 17-OCS scade cu 50% . C antitatea estrogenelor poate fi nor
mal sau sczut, ns chiar i la cantitatea norm al de 17-CS raportul androge
nilor fa de estrogene se m rete din cauza m icorrii nivelului de estrogene.
n cazul tum orii corticoadrenalei cantitatea 17-CS poate fi foarte nalt. Proba
cu A C T H i cortizon nu provoac schim bri ale nivelului 17-CS i 17-OCS.
Nivelul nalt de 17-CS poate fi n cazul unei tum ori m aligne. D iagnosticul tu
morii poate fi concretizat cu ajutorul radiografiei n condiii de retropneum o-
peritoneum .
Tratam ent. U nele form e ale sindrom ului viril necesit diverse m etode de
tratam en t n dep en d en de vrsta bolnavei i de caracterul dereglrilor funci
onale i anatom ice ale corticoadrenalei. Mai nti de to ate este necesar de a ex
clude tum oarea corticoadrenalei, tratam entul creia este num ai chirurgical.
D up nlturarea tum orii m anifestrile sindrom ului viril dispar, ns vocea n
groat i clitorisul m rit se m enin.
T ratam entul hiperplaziei congenitale trebuie nceput ct mai curnd, pn
nu a avut loc m asculinizarea organism ului fetiei i nu s-a oprit creterea oase
lor. Tratam entul are d rept scop: substituia deficitului de horm oni steroizi, m i
nerali sau glucocorticoizi; supresia excesului de A C TH induce m inusul cortizo-
lic; corecia organelor genitale e x te rn e ; am eliorarea creterii staturale. D ac se
constat deficitul de 21-hidroxilaz obiectivele terapeutice se realizeaz n m a
re m sur prin substituia cu glucocorticosteroizi, care prin norm alizarea corti-
zolului circulant antreneaz supresia excesului secreiei de A C TH cu dim inua

rea pn la anulare a biosintezei de androgeni i to to d at a stim ulrii trofice a
cortexului adrenal, generatoare a hiperplaziei (fig. 7.9).
Terapia de substituie se face cu: hidrocortizon (cortizol) n doze de atac
10-15 zile, 30 mg/rrr de suprafa corporal/zi, apoi n doze de ntreinere de
18-25 m g/nr/zi. innd seam a c suprafaa corporal a nou-nscutului este de
aproxim ativ 0,25 m 2, doza de 5-7,5 mg de hidrocortizon pe zi, adm inistrat n 3
prize, este suficient. Folosirea dexam etazonei are avantajul frnrii rapide i
profunde a secreiei hipofizare de A C TH , dar proprietile acesteia de inhibare
a creterii i de asigurare a unei substituii de eficien m edie i lim iteaz utili
zarea. D ozele sunt de 1-2 mg/zi, adm inistrate seara nainte de somn.
In deficitul parial de 21-hidroxilaz cu expresie clinic tardiv la p u
bertate sau la vrst adult dexam etazonul poate constitui un tratam ent efi
cient n doze de 0,5-1 mg/zi.
A dm inistrarea A -dehidrocortizonului prednisolonului n doze de 7,5-15
mg/zi este benefic d atorit aciunii sale substitutive cortizolice, dar deficitar
ca inhibitor corticotrop, fapt ce i restrnge folosirea.
n form ele severe la bolnavele fo arte tinere cu sindrom ul pierderii de sa
re, tra tam e n tu lu i cortizolic i se adaug i substituia cu m ineralocorticoizi.
T ratam entul substituitiv adrenal i supresiv hipofizar p o ate fi nsoit i de tra
tam entul cu antiandrogeni, cel m ai utilizat fiind cyproteronul acetat (andro-
cur), n doze variabile de 10-50 mg/zi, n funcie de gradul de virilizare.
C yproteronul acetat interfereaz, concureaz cu androgenii la nivelul locului
de legare citoplasm atic i nuclear, i previne c a p ta re a an drogenilor de ctre
In absena Blocheaz Scoate blocul

gluco- secreia ACTH-
corticoizilor excesiv de producie
androgeni i
scoate blocul
gonadotrop
Fig. 7.9. Mecanismele biochimice n tratamentul cu glucocorticoizi al hiperplaziei adrenale

congenitale.
structurile andro g en -recep to are, prin inhibarea activitii 5 -a-reductazei la ni

velul organelor-int.
Prin terapia antiandrogen se realizeaz: dim inuarea sindrom ului de viri
lizare som atic; ntrzierea m aturitii sexuale m orfologice i psihice; accentu
area creterii staturale prin ncetinirea m aturrii osoase, m piedicarea fuziunii
punctelor de osificare.
Poate fi folosit i terapia cu anticorpi antiandrogeni, ce m piedic andro-
genii s ajung la nivelul organelor-int i realizeaz o adevrat androgenoli-
z imunologic.
D e asem enea se utilizeaz terapia cu G n R H p en tru a induce desensibili
zarea hipofizar a secreiei gonadotropice, inhibat de excesul de androgeni, ob-
inndu-se astfel aten u area semnificativ a dezvoltrii p ubertre i am eliorarea
creterii liniare.
R ezultatele terapiei m edicam entoase a hiperplaziei virilizante severe prin
deficit de 21-hidroxilaz se apreciaz n funcie de urm toarele criterii: dim inu
area sem nelor de virilizare induse po stp artu m ; ncetinirea m aturrii osoase n
rap o rt cu vrsta statu ral; obinerea unei viteze de cretere n orm al; anularea
sem nelor de insuficien adrenal cronic i a eventualelor crize acute.
Tratam entul m edical este aproape n totdeauna nsoit de tratam ent chi
rurgical, care urm rete reabilitarea m orfofuncional a organelor genitale ex
terne, astfel nct s perm it o via de consens cu sexul genetic i gonadal.
Stabilirea statutului socio-sexual trebuie fcut rapid, pn la vrsta de 2 ani,
decizia ulterioar devenind dificil att pentru bolnav ct i pentru anturaj.
T ratam entul sindrom ului adrenogenital postnatal in clu d e : excluderea fac
torului etiologic; anularea efectelor intoxicaiei androgene la nivelul recep to ri
lor. Form ele hiperplastice tardive se trateaz prin inhibiie cu glucocorticoizi
(dexam etazon 0,5-1,0 mg/zi). T ratam entul se ncepe cu doze de atac (predniso-
lon 15-20 mg sau dexam etazon 2 mg/zi) n decurs de 5-7 zile, pe urm se tre
ce la doze de ntreinere. Pentru tratam entul sus-num it se recurge i la terapia
cu antiandrogeni de tip u l: inhibitori ai 5-a-reductazei cyproteron sau cypro-
teron-acetat (androcur) n doze de 25-50 m g/zi; blocani ai receptorilor andro-
genici ce posed to to d at efect direct inhibitor asupra produciei de testosteron
Spironolacton n doze de 100-800 m g/zi; antiandrogen nesteroid flutami-
d, care are efect la nivelul celulelor-int androgene, ocup receptorii proteici
citoplasm atici.
Form ele uoare ale sindrom ului adrenogenital se trateaz cu progestine
sintetice, deoarece ele suprim secreia A C TH .
T ratam entul sindrom ului Cushing include adrenalectom ia total sau sub-
total cu urm area tratam entului de substituie cu corticoizi.
Sindromul viril de origine ovarian
Sindrom ul viril de origine ovarian poate fi determ inat de dezvoltarea ova

relor sclerochistice sau de tum ori ovariene m asculinizante (arenoblastom , tu
m oarea din celulele Leidig, tum orile lipidocelulare), ultim ele fiind descrise n
capitolul despre tum orile ovariene.
Sindromul ovarelor sclerochistice

(Stein-Leventhal sau boala ovarelor polichistice)
Principalul criteriu m acroscopic al o varelor polichistice este m rirea bi

lateral a ovarelor de 2-6 ori, p red o m in n d asupra dim ensiunilor norm ale cu
prezen a m ultiplilor foliculi chisto-atretici. S uprafaa ovarului este neted, al-
bugineea ngroat, sidefie, constatndu-se aa-zisele ovare de p o re la n .
C apsula este n tr-a tt de ngroat, nct chisturile foliculare, att de tipice
p e n tru aceast patologie, uneori nici nu se prevd prin ea (fig. 7.10). A cesta es
te un im portant criteriu diagnostic p e n tru ovarele polichistice p rim are n tim
pul laparoscopiei. Pe seciune se evideniaz capsula fo arte ngroat i aspec
tul m icropolichistic. E xam enul histologic d e te rm in : scleroza albugineei
ovarelor cu n g roarea ei p n la 600 p.cm, hiperplazia strom ei ovarelor, a tre
zia chistic a foliculilor, hiperplazia (uneori cu luteinizare) tecacelulelor foli
culilor chisto-atretici.
Etiologia bolii pn n tim pul de fa nu este clar. Nu se exclud cauzele
genetice ale acestei patologii. D efectele de structur i cantitate a crom ozom i
lor sexuali se ntlnesc foarte rar, n schimb sunt frecvente cazurile de ovare po
lichistice la gemeni.
Schimbrile ovarelor polichistice au fost descrise de Stein-Leventhal n
1935. n ultimii ani term enul sindrom ul Stein-L eventhal se nlocuiete cu
boala ovarelor polichistice.
Patogenie. P n la sfritul anilor 70 pred o m in au m ai m ulte teorii despre
dereglarea p rim ar a steroidogenezei n ovare, d rep t cauz pato g en etic p rin
cipal a ovarelor polichistice. Se presu p u n ea, c cauza h ip erandrogeniei ova
riene este insuficiena congenital a a ro m atazelo r ( 19-hidroxilaza i 3--ol-de-
hidrogenaza), sub influena cro ra testo stero n u l i androstendionul, care se
form eaz n teaca in tern a foliculilor n dezvoltare, se tran sfo rm (arom ati-
zeaz) n estradiol i estrogen. A ceast ipotez a fost com b tu t de ce rc e t
rile experim entale, care studiau activitatea steroidogen a celulelor g ran u lo a
se i tecacelulelor ovarelor norm ale i polichistice (J. N akam ura et al., 1982).
n afar de aceasta clinicienii i m orfologii au relatat, c n diferite form e de
patologie endocrin, de exem plu n boala Ienco-C ushing, sindrom ul a d re n o
genital, patologia diencefal cu d ereglarea funciei ovarelor, n ovare se p ro
duc schim bri m acro- i m icroscopice, caracteristice p e n tru ovarele polichisti-
ce. A ceste stri treb u ie incluse nu n boala ovarelor polichistice, ci n sindro
mul ovarelor polichistice.
D espre patologia prim ar a ovarelor, genetic condiional, denot datele
privind restabilirea funciei ovulatorii dup rezecia cuneiform a lor i sub ac
iunea terapiei cu clomifen.
n cazul m aladiei ovarelor polichistice procesul atreziei chistice a foliculi-
lor antrali ovarieni este rezultatul aciunii gonadotrope neadecvate surplu
sului de LH i insuficienei de FSH . Form area arom atazelor, enzim elor, care
transform androgenii n estrogene, decurge sub aciunea FSH n celulele gra-
nuloase ale foliculului, care-i pe cale de m aturizare i depinde de num rul stra
turilor de celule granuloase, adic de gradul de m aturizare a foliculului. n in
suficiena de FSH (i n surplusul de LH ) procesul form rii arom atazelor se
inhib i ca urm are se m icoreaz sinteza estrogenelor din androgeni.
E strogenele sunt factorul necesar p en tru divizarea m itotic a celulelor granulo-
zei, adic pentru creterea foliculului. n aa m od se form eaz cercul vicios, ce
m piedic nu num ai sinteza estrogenelor, dar i creterea i m aturizarea folicu-
lilor. n locul form rii foliculului dom inant n ovare are loc procesul atreziei
chistice a foliculilor antrali.
Schim brile de secreie i elim inare a gonadotropinelor de ctre hipofiz
sunt prim ar determ inate de dereglrile de secreie neurohorm onal a celulelor
nervoase ale hipotalam usului m ediobazal. A ceasta indic rezultatele cercetrii
ritm ului de secreie G n R H la fem eile cu ovare polichistice, stabilindu-se c rit
mul secreiei este dereglat i secreia se caracterizeaz cu o am plitudine i frec
ven nalt, ce conduce la sporirea form rii i elim inrii LH, la m icorarea se
creiei FSH de ctre hipofiz (W. Futterw eit, 1984). S. Jen (1980) presupune c
dereglrile de ritm i ale cantitii de secreie a G n R H pot aprea n perioada
pubertar. Posibil, aceste dereglri sunt genetic determ inate. M aturizarea fizio
logic a structurilor neurosecretorii ale hipotalam usului m ediobazal se d ere
gleaz i n cazul dat nu are loc m icorarea sensibilitii lor fa de estrogenele
ovariene, necesare p en tru form area retroreaciei negative, apoi pozitive ntre
estrogene hipotalam us i estrogene hipofiz, ce include secreia ovula-

torie a gonadotropinelor. Ca rezultat se produce dereglarea relaiilor hipotala
mus - hipofiz - ovare, ce conduce la apariia ovarelor polichistice din perioada
pubertar. A sem enea ovare se num esc ovare polichistice de ordinul nti.
In urm a dereglrilor m enionate sinteza estrogenelor este m icorat, p o ar
t caracter perm anent m onoton, efectul estrogenelor asupra organelor-int nu
este controlat de aciunea progesteronului, deoarece ovulaia nu are loc i cor
pul galben nu se form eaz. n ovarele polichistice se m rete sinteza inhibinei,
locul de form are al creia sunt celulele granulozei foliculilor im aturi. Sporirea
nivelului de inhibin n snge frneaz secreia FSH , care n patologia dat es
te sczut iniial.
n dezvoltarea hiperestrogeniei relative un rol anum it l joac m icorarea
cantitii de globulin steroidoaderant. Sinteza globulinei steroidoaderante
are loc n ficat i este reglat de nivelul de estradiol, care sporete viteza- ei de
form are; androgenii inhib form area ei. n cazul surplusului de androgeni la
bolnavele cu ovare polichistice concentraia de globulin steroidoaderant sca
de, iar coninutul estrogenelor biologic active crete.
La fem eile cu ovare polichistice crete sinteza extragonadic a estrogene
lor n adipocite (celule lipidice). Din androstendion se form eaz estrona, iar din
testosteron E :. esutul adipos este o surs suplim entar de estrogene, to to
dat aceast sintez are un caracter p erm anent aciclic i nu este controlat de
horm onii gonadotropi ai hipofizei.
nc n a. 1972 D. R oncari i R. Van au dem onstrat, c E : induce form area
adipociilor, deci esutul adipos poate fi considerat ca esut-int. A pare un cerc
vicios specific: estrogenele contribuie la adipozitate, iar esutul adipos este lo
cul de sintez al estrogenelor.
Perversiunea sintezei estrogenelor n ovarele polichistice, sinteza extrago
nadic a estrogenelor, sporirea coninutului estrogenelor biologic active contri
buie la dezvoltarea proceselor hiperplastice n organele-int i n prim ul rnd
n endom etru.
Deci, ovarele polichistice prim are, sau boala ovarelor polichistice, sunt re
zultatul dereglrii activitii funcionale a structurilor hipotalam ice, ce regleaz
secreia pulsativ a G nR H , ncepnd cu perioada pubertar. La aceasta ritm ul
secreiei i cantitatea elim inrii G n R H se m rete, ceea ce provoac dereglarea
foliculogenezei, sintezei steroizilor n ovare, m etabolism ului. D eoarece aceste
dereglri ncep n perioada p u b ertar i din acelai tim p se dezvolt anovulaia
cronic, criteriul de deosebire clinic a bolii ovarelor polichistice este sterilita
tea prim ar.
Tabloul clinic. Sim ptom ele clinice de baz ale ovarelor polichistice su n t:
m rirea n volum a o v a re lo r; sterilitatea p rim a r ; o ligom enoreea (m ai rar h e
m oragiile aciclice); sp o rirea m asei c o rp u lu i; hirsutism ul. A ceste sim ptom e au
un anum it specific, cu n o aterea cruia ajut fo arte m ult n diagnosticul p a to

logiei date.
Exteriorul fem eilor are unele particulariti. M orfotipul este tot tim pul fe
minin, n com binaie cu hirsutism ul neexprim at, fiind un criteriu specific pentru
fem eile cu ovare polichistice. n cazul p reponderenei m rite repartizarea esu
tului adipos este uniform . G landele m am are sunt dezvoltate norm al fr sem
ne de hipoplazie. M rirea ovarelor este to td eau n a bilateral. n afar de aceas
ta sunt dure la palpare.
Sterilitatea are tot tim pul caracter prim ar, deoarece dereglarea funciei se
ncepe din m om entul activitii p u bertre (pubertii) a funciei ovarelor.
Sterilitatea prim ar se consider criteriul cardinal al ovarelor polichistice.
D ereglarea funciei m enstruale ncepe cu m enarhea cam pe la vrsta de 12-
13 ani. D up m enarhe ciclul regulat nu se stabilete, se dezvolt oligom enore-
ea. La 10-17% din num rul de fete i fem ei tinere apar hem oragii aciclice, cau
za crora este aciunea ndelungat, m onoton a estrogenelor asupra
endom etrului pe fondul secreiei sczute de progesteron i lipsa transform rii
secretorii ce conduce la proliferarea i hiperplazia endom etrului. H iperplazia
endom etrului este prezent i n lipsa hem oragiilor uterine pe fond de oligo- i
am enoree. Studierea aspectelor oncologice ale ovarelor polichistice a condus la
o prere unic: ovarele polichistice sunt factorul care contribuie la dezvoltarea
adenocarcinom ului corpului uterin. n cazul dat factorii determ inani sunt d u
rata bolii i adipozitatea. D epistarea i tratam en tu l fem eilor cu ovare polichisti
ce poate fi considerat d rept m sur de profilaxie a cancerului endom etrului.
Hirsutism ul este de obicei puin exprim at. Prul se repartizeaz pe gambe,
partea posterioar a coapselor, perineu, m ai rar pe linia alb, pe fa de obicei
se lim iteaz cu m usti deasupra buzei superioare. H irsutism ul bine exprim at
nu este caracteristic p en tru ovarele polichistice, ca i aa criterii de hiperandro-
genie cum sunt alopeia, seboreea, acneea vulgaris.
Diagnosticul ovarelor polichistice prim are este dificil, deoarece m anifest
rile clinice principale se ntlnesc la m ulte dereglri neuroendocrine. P n la in
augurarea m etodelor endoscopice de exam inare i ecografie a organelor bazi
nului mic pentru diagnosticul ovarelor polichistice se folosea ginecografia n
condiii de pneum operitoneu. ns aceast m etod n prezent se aplic tot mai
rar, deoarece este com plicat i insuficient de inform ativ (aplicarea pneum o-
peritoneului, radiaie). E a a fost succedat de exam enul U SG al organelor b a
zinului mic, care ne d posibilitate s determ inm concret lungim ea, lim ea
ovarelor i structura lor, i chiar m rirea coninutului strom ei.
i mai inform ativ este exam enul laparoscopic, cu ajutorul cruia sunt exa
m inate ovarele. M etoda dat perm ite s determ inm densitatea (soliditatea)
capsulei, s m surm lungim ea i lim ea ovarelor. n caz de ovare polichistice
prim are (m aladie) se constat m rirea am belor ovare, n cele secundare unul
din ovare poate fi de dim ensiuni norm ale. Tactul vaginal perm ite de a trage con-
cluzia despre grosim ea capsulei. Tabloul tipic al ovarelor polichistice: capsul

neted alb-gri, pe suprafaa creia se vd vase sanguine mici cu ram ificri m ul
tiple, m rirea dim ensiunilor ovarelor pn la 5-6 cm in lungim e i 4 cm n li
me. D espre grosim ea capsulei se poate indirect judeca dup absena chisturilor
foliculare strvezii. n caz de ovare polichistice secundare capsula ovarului va fi
subire, perm ind vizualizarea foliculilor atretici. n tim pul laparoscopiei se
poate efectua biopsia ovarelor. ns grosim ea capsulei uneori ngreuiaz luarea
bioptatului, iar dac aceasta reuete totui, dim ensiunile bioptatului nu perm it
d eterm in area sem nelor histologice tipice p en tru ovarele polichistice, de exem
plu absena corpului galben.
D atele laparoscopiei n com binaie cu tabloul clinic expus mai sus i d a te
le anam nezei perm it diagnosticarea ovarelor polichistice fr cercetri supli
m entare.
Exam enul horm onal pentru diagnosticul ovarelor polichistice, n prezena
exam enului ecografic i laparoscopic, joac un rol auxiliar. O anum it im por
tan pentru diagnostic are d eterm inarea androgenilor n plasm a sngelui i 17-
OCS i 17-CS n urin. D eterm inarea unim om entan a horm onilor i a m eta-
boliilor lor n snge i urin este puin inform ativ, deoarece nu indic sursa
androgenilor. D e aceea exam enul horm onal este necesar s se efectueze pe fon
dul probelor horm onale cu dexam etazon, progestine sintetice, coriogonin.
Pentru a diferenia originea androgenilor n ultim ii ani n plasm a sngelui
periferic se determ in 11--hidroxiandrostendionul, care se form eaz num ai n
suprarenale i de aceea servete ca m archer al hiperandrogeniei suprarenale.
n diagnosticul sursei de hip eran d ro g en ie p n n p rezen t rm ne ca
punct de re p e r d e te rm in a re a 17-CS i D E A n u rin p n i dup p ro b a cu d e
xam etazon.
Deci, o im portan decisiv n diagnosticul ovarelor polichistice se acord
examenului USG i laparoscopiei la prezena tabloului clinic corespunztor.
Tratam entul ovarelor sclerochistice const n restabilirea ritm ului m en
strual, tratam entul infertilitii, restabilirea aspectului estetic i profilaxia p ro
ceselor hiperplastice ale endom etrului.
Principiile tratam en tu lu i: inhibarea secreiei de gonadotropi, scderea
efectului biologic al androgenilor.
Terapia m edicam entoas trebuie s fie : supresiv s suspendeze activita
tea gonadotropic i totodat funcia viciat a ovarului; substitutiv s m eni
n im pregnarea cu horm oni fem inizani i s asigure ciclicitatea m enstrual.
Terapia chirurgical are drept scop elim inarea chisturilor ovariene, bazn-
du-se pe un dublu efect: direct, prin reducerea aparatului androgenoform ator
i restabilirea echilibrului hipotalam o-gonadotrop dereglat i prin tulburarea
horm onogenezei ovariene; indirect, prin reducerea num rului de receptori,
prin dim inuarea secreiei de androgeni. E a const n : decorticarea parial a
ovarelor cu decalotarea de la o treim e pn la o ju m tate din suprafaa acesto
ra, decorticarea plan-concav, capabil s elim ine o cantitate ct mai m are de

chisturi com parativ cu simpla rezecie cuneiform i to to d at o cantitate consi
derabil de strom , care de asem enea este intens proliferat.
Rezecia are avantajul de a evita agresionarea hilului ovarian, care are
efect nociv asupra viitorului funcional al ovarului.
D ecorticarea ovarului satisface n m are m sur dezideratele i scopurile
u rm rite : n d ep rtarea unui num r ct m ai m are de foliculi chistici; pstrarea
unei cantiti suficiente i eficiente de parenchim funcional care s asigure bi-
osinteza de horm oni ovarieni n c o n tin u a re ; restabilirea echilibrului funcional
norm al hipotalam o-hipofizar prin corectarea funciei ovariene i posibilitatea
sarcinii.
R ezultatele im ediate i n tim p ale rezeciei pariale bilaterale a 2A din ova
re s u n t: n prim ele zile dup intervenia operatorie are loc o sngerare uterin
pe care o considerm m enstr de privaiune. n lunile u rm to are m enstrele se
produc spontan, cantitatea, durata i ritm icitatea lor fiind norm ale, i se reglea
z pe o perioad de cel puin 2 a n i; ciclurile devin ovulatorii i n consecin sar
cina este posibil, aproape sigur n prim ele 24 de luni dup intervenie.
La aceste ginecopate peste cteva luni mai nti dim inueaz acneea, apoi
nceteaz evoluia pilozitii n suprafa i intensitate.
T ratam entul chirurgical este indicat pacientelor cu posibilitatea im ediat a
sarcinii i care doresc s nasc.
D ecorticarea ovarului are m ai puini adepi, cea m ai rspndit i mai frec
vent aplicat fiind rezecia cuneiform cu n ltu rarea a 2A din ovare.
n ultimii ani se practic pe larg electrocauterizarea i term ocauterizarea
ovarelor n tim pul laparoscopiei. Efectul este acelai ca i la rezecia cuneifor
m. Prioritatea ei const n : d u rata operaiei i reducerea tim pului de aflare n
staionar pn la 2-3 zile, de asem enea n lipsa ad eren elo r n bazinul mic, ca
re pot fi cauza suplim entar a sterilitii peritoneale i m icorrii eficacitii la-
parotom iei.
Lipsa sarcinii n decurs de 6 luni dup intervenie la p rez e n a ciclului ovu-
lator indic cauze perito n eale sau tu b are ale sterilitii. A cestor fem ei le este
indicat exam inarea p erm eabilitii tro m p e lo r uterin e. R estabilirea ciclurilor
ovulatorii dup intervenia chirurgical este un proces tem p o rar. F ertilitatea
scade la sfritul prim ului an dup o p eraie, iar peste 3-5 ani se restabilete
anovulaia.
D rept indicaii pentru tratam en t chirurgical servesc nu num ai sterilitatea,
ci i procesele hiperplastice n endom etru. Fem eile tinere cu ovare polichistice
dup operaia efectuat, conform indicaiilor oncologice, trebuie s urm eze nu
mai puin de 6 serii de tratam en t cu progestine sintetice cu biopsia de control
dup 3 i 6 luni.
Controlul produciei i activitii biologice a androgenilor se asigur p r in :
supresia ovarian i hipofizaro-estrogen-progesteronic com binaii n

proporii fiziologice de estradiol cu derivai progesteronici.
Folosirea estrogenelor este m otivat de blocarea parial a sintezei de a n
drogeni i de efectul antiandrogenic indus d e : efectul feed-back negativ specific
asupra secreiei de gonadotropi hipofizari i n special de LH, trop ce are sub
control producia de androgeni ovarieni; creterea sintezei hepatice de Sex
Biding Protein (SBG) sau TeBG (Testosteron E stradiol Biding P rotein) i a
capacitii de legare a testosteronului, avnd drept consecin reducerea testos
teronului liber circulant; inhibarea dehidrotestosteronului i a receptorilor si
citozolici; descreterea parial a secreiei de A C TH prin feed-back negativ nes
pecific, ceea ce scade producia de cortizol i androgeni. A dm inistrarea p relu n
git a estrogenelor inhib relativ 5-a-reductaza, nefiind ns inhibitor com peti
tiv. A socierea derivailor progesteronici sporete urm toarele e fe c te : blocarea
5-a-reductazei cu blocarea transform rii testosteronului n dehidrotestosteron
(form a activ ); inhibiia legrii de ctre receptorii citozolici a d eh idrotestoste
ronului i a a n d ro sten d io n u lu i; scderea nivelului plasm atic al testosteronului
prin interferena eliberrii de gonadotropi, evideniat de scderea LH-ului
plasm atic; catalizarea activitii enzim elor ce catabolizeaz testosteronul, deci
stim uleaz clearance-ul m etabolic al ratei de testosteron.
Trebuie de m enionat, c derivaii progesteronici, progesteronul nsui sunt
considerai antiandrogeni clasici. Ei servesc ca alternativ terapeutic singula
r, cnd terapia com binaiilor estrogen-progesteronice este contraindicat, i ca
terapie adjuvant adm inistrai percutant, cu rezultate benefice, rapide asu
pra acneei i seboreei, i n tim p, asupra excesului de pilozitate (consecin a ca
pacitii inhibitor-com petitive a testosteron-5-a-reductazei, care la nivelul pie
lii are activitate m ai m are p en tru progesteron dect p en tru testosteron). Deci,
utilizarea com binaiilor estrogen-progesteronice conduce la: inhibiia secreiei
de L H ; reducerea pn la anulare a stim ulrii esutului interstiial ovarian
principala surs de androgeni cil dim inuarea volum ului ovarelor prin m ico
rarea chisturilor existente i n treru p erea procesului de chistogenez; scderea
utilizrii androgenilor la nivelul o rg an e lo r-in t ; substituia funciei ovariene cu
m eninerea sau inducerea sngerrii uterine m enstruale ciclice; rebound efect
hipotalam o-hipofizar cu stim ularea ovulaiei la n treru p erea terapiei.
Pentru a realiza dezideratele urm rite, com binaiile estroprogesteronice
necesit prezena n com ponena lor a 35-50 mg de etinilestradiol (E :) sau a
echivalentului acestuia, de exemplu, a 75-100 mg de m estranol n doze suficien
te p entru a asigura supresia L H i a crete sinteza de SBG, cu progestine, n spe
cial cu derivai de norethindrone, norgestrel sau ethinol diacetat progestine
lipsite com plet de efect androgen i care to to d at nu antagonizeaz aciunea
estradiolului asupra creterii SBG.
Din num eroase p rep arate existente se aleg produsele cu mai m are circula
ie (dem ulen, anovlar . a.). n lipsa acestor produse, cu efecte mai slabe, dar nu
de neglijat, se pot folosi com binaii de etinilestradiol cu linestrol, m edroxipro-

gesteron sau clom adin, anaciclin (Ciba), engynon (Schering), lyndiol
(O rganon), neogynon (Schering), verm onil (G eidy), ovanon (N ourypharm a),
ovidon (R P H ), regividon (R P U ) etc. sau pu r i sim plu com binaii de estrogene
cu progesteron.
Supresia h ip o talam o-ovarian-estrogen-antiandrogenic p o a te fi o b in u
t prin ad m inistrarea com binaiei de etinilestradiol cu cyproteron acetat, p
strnd p ro p o ria funcional , (0,035-0,050 m g). C yproteronul acetat ac
ioneaz prin scderea secreiei de gonad o tro p i (n special de L H ), deci prin
red u cerea p roduciei excesive de androgeni de ctre strom a ovarian, prin in
te rfera re a 5-reductazei cu red u c e rea p n la an u lare a transform rii testo ste
ronului n DHT, p rin efectul uor de suprim are al A C T H -ului hipofizar i con
secutiv, prin dim inuarea p roduciei an d rogene ad ren ale i a secreiei de
cortizol, prin blocajul recep to ru lu i an d ro g en i inhibiia translocaiei com ple
xului horm o n -recep to r, prin activitate p ro g estaio n al p u tern ic (m ai p u te rn i
c dect p ro gesteronul nsui).
D ozele de cyproteron acetat folosite constituie 2-50 mg zilnic, n funcie de
intensitatea procesului de virilizare, com binat cu etinilestradiol 0,035-0,05
mg/zi, tim p de 21 de zile, ncepnd din a 5-a zi a ciclului.
C yproteronul (androcur) se produce n fiole a cte 100 i 300 mg.
Inducerea ovulaiei i stim ularea fertilitii realizeaz un procent foarte ri
dicat. Se folosesc schem ele inductoare ale ovulaiei cu clom ifen citrat, singur
sau asociat cu gonadotropin corionic um an (H C G ), cu H C G i H M G (go
nadotropin de m enopauz), estrogene, G n R H (gonadoliberin) n adm inistra
re pulsativ.
Clom ifenul este un antiandrogen, care blocheaz receptorii E, la nivelul hi
potalam usului. Sunt necesare doze de 50 mg/zi din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclu
lui m enstrual. C ea mai sim pl m etod de urm rire a aciunii i eficacitii clo
m ifenului este m surarea tem peraturii bazale, caracterul creia ne perm ite s
apreciem funcia ovarelor i s reglm doza clom ifenului. D e asem enea se efec
tueaz exam enul U SG , care perm ite observarea n dinam ic a apariiei i cre
terii dim ensiunilor foliculului dom inant.
Tratam entul conservator al ovarelor polichistice prim are se efectueaz nu
num ai cu scopul stim ulrii i tratam entului sterilitii. U n factor destul de im
po rtan t este tratam entul profilactic al proceselor hiperplastice n endom etru (L.
Tumilovici, 1990).
Sindromul Morgagni
A cest sindrom , descris n 1919 de M orgagni, se m anifest printr-o triad de
sim p to m e: 1) obezitate, 2) pilozitate pe fa de tip m asculin i 3) hiperostoz
frontal. P n n prezent nu este stabilit cauza virilizrii la fem eile cu acest sin
drom . Se presupune c n cazul dat un rol de seam joac hipofuncia tiroidei,
care provoac hiperfuncia com pensatorie a corticosuprarenalelor. Ca rezultat

aceast hiperfuncie ne ofer tabloul clinic al virilismului (H arski, 1952).
Virilismul n boala Cushing

Boala se dezvolt ca urm are a stim ulrii secundare a esutului reticular
adrenal de ctre A C TH hipofizar la afectarea regiunii diencefalo-hipofizare.
Surplusul de secreie a A C T H conduce la hiperfuncia tu tu ro r celor 3 zone ale
cortexului suprarenal-glom erular, fascicular i reticular, care n lipsa afectrii
sistem elor enzim atice n suprarenale provoac o secreie excesiv nu num ai de
androgeni, dar i de m ineralocorticoizi, i anum e de glucocorticoizi. Secreia
sporit a glucocorticoizilor conduce la form area unui surplus de glucide din p ro
teine, iar ca urm are apare hiperglicem ia i glucozuria. Deficitul proteic aparent
al esutului conjunctiv conduce la atrofia m uscular, apariia vergeturilor de cu
loare roz-violacee i sporirea sensibilitii p ielii; deficitul proteic al oaselor con
tribuie la apariia osteoporozei. Secreia accelerat de m ineralocorticoizi p ro
voac apariia hipertoniei, edem elor de acum n perioada precoce a bolii.
D rep t consecin a aciunii anabolice asupra m etabolism ului lipidic n ca
zul bolii Cushing apare o adipozitate patologic, care se m anifest prin d e p u
neri excesive de grsime n regiunea superioar a trunchiului, pe abdom en i pe
fa (fig. 7.11). Faa capt un aspect rotund, um flat, de lun plin ; abdom e
nul, din cauza obezitii, ia aspect destins, etalat, volum inos abdom en de b a
tracian. A dipozitatea predom in n etajul subombilical, tinznd s se extind
sub form de sor. Totodat trebuie accentuat, c adipozitatea nu se rspnde
te pe m em bre, regiunile lom bare i fese. Secreia excesiv de ctre stratul reti
cular adrenal a androgenilor provoac am enoree, atrofia glandelor m am are,
hirsutism . H irsutism ul n boala Cushing este, de obicei, mai puin pro n u n at d e
ct n sindrom ul Cushing (tum oare a suprarenalei) i se m anifest prin caracte
re topografice secundare de tip m asculin, frecvent prin alopeie.
n perioada pubertar este posibil virilizarea determ inat de hip eran d ro
genia de genez diencefal, care decurge dup form a frust a bolii Cushing.
Pentru hiperandrogenia de genez diencefal la fetie este caracteristic nu
num ai prezena sim ptom elor virilice, dar i a dereglrilor vegeto-m etabolice,
bolilor infecioase frecvente n anam nez, ndeosebi a infeciilor strepto-stafilo-
cocice i virotice. Sem nele sindrom ului viril apar n d at dup aceste boli.
La fetele care s-au m bolnvit pn la m enarhe se observ accelerarea m a
turizrii sexuale. M enarhea survine mai devrem e dect de obicei. Cu toate aces
tea funcia m enstrual regulat lipsete. La aceste fete de rnd cu m enstrele ra
re se observ i hem oragii juvenile.
Spre deosebire de bolnavele cu form a postnatal a sindrom ului adrenoge
nital i cu sindrom ul Stein-Leventhal, la fetele cu hiperandrogenism de origine
diencefal hirsutism ul este m ai puin exprim at. R areori se determ in adipozita
te i de asem enea atrofia glandelor m am are. D e regul sunt prezente vergeturi-
le de extensie a pielii pe glandele m am a

re, abdom en, coapse. D atele antropo-
m etrice indic m rirea masei corpului,
circum ferinei cutiei toracice i a dim en
siunilor bazinului.
n afar de dereglrile endocrino-
trofice la bolnavele cu hiperandroge-
nism de origine central sunt prezente
m ultiple schim bri vegetovasculare i pe
electroencefalogram e (excitarea struc
turilor trunchiului cerebral).
A desea se observ creterea nive
lului de zah r n snge, acest indice r
m nnd m ult tim p nalt dup p ro b a cu
surplus de zahr. La bolnavele date, de
regul, se stabilete anovulaia pe fond
de saturaie estrogenic m o d e ra t ; este
sporit excreia 17-oxicorticosteroizilor.
Toate acestea d en o t un hipercorticism Fig. 7.11. Adipozitatc patologic
m oderat. n cazul bolii Cushing
n aa m od, la bolnavele cu hipe- (dup R. Greenblatt).
randrogenism de origine diencefalic ul
timul se asociaz cu hipercorticism ul. P rezena hiperfunciei corticoadrenalei i
a sim ptom aticii neurologice confirm dereglrile funciei hipotalam usului.
A novulaia indic i disfuncia centrelor hipotalam ice, care determ in reglarea
ciclului m enstrual.
Form a postnatal a sindrom ului adrenogenital la fete trebuie difereniat
cu hiperandrogenism ul de genez diencefal.
U nele dificulti pot aprea n diagnosticul diferenial dintre boala
Cushing i sindrom ul Cushing. Exam enul horm onal n am bele cazuri determ in
o m rire considerabil a 17-OCS sum ri n urin, n acelai tim p 17-CS urinari
rm n n lim itele norm ei sau se m resc puin. La adm inistrarea cortizonului n
boala Cushing 17-CS urinari se m icoreaz, iar n cazul unei tum ori maligne a
corticoadrenalei aceast scdere nu se produce. A socierea hipertoniei, ce se m a
nifest precoce prin nivelul nalt de zahr n snge, tensiune sistolic i diastoli-
c nalt, colesterolem ie, glucozuria i dereglrile m etabolism ului electrolitic de
asem enea sunt caracteristice p en tru boala Cushing.
Totodat se consider c n boala Cushing este mai frecvent osteoporoza,
m asculinizarea fiind mai puin exprim at dect n sindrom ul Cushing.
R adiografia craniului n aceast m aladie perm ite de a depista schim brile eii
turceti. R adiografia n condiii de retropneum operitoneu perm ite depistarea
170 GH. PALADI G IN ECO LO G It
nu num ai a tum orii corticoadrenalei, ci i a hiperplaziei ei (intensificarea um

brei corticoadrenalei).
T ratam entul acestei boli este deseori neeficient i bolnavele decedeaz n
decurs de civa ani din cauza creterii decom pensrii cardiovasculare.
Bibliografie
Aburel E. D. i co a itt.: G inecologia. B ucureti, 1959.
Acta obstetrica et G ynecologica Scandinavica. M unksgaad-C openhagen, voi. 72, Nr. 8,
1993.
Aclachi E. Y .: Fertil and Steril. 1990, voi. 53, N. 5, p. 765-779.
Andreyko J. M onroe S. E., Jaffe R. B . : O bstet. a G ynecol., 1985, vol. 63, p. 854-859.
Alper M. M., Golly E. I., G am er P. P .: Ibid., 1986, vol. 67, N. 3, suppl. p. 59-62.
Anderson E., Hamberger S., Z in J. H., Rebor K. W .: A m er. J. O bstet. Gynec., 1987, vol.
156, N. 2, p. 428-433.
. A. , /7 77. ., A. C. .\ . ., 1992., N 2, .
61-64.
Bdran Lidia i co a iit.: Problem e de ginecologie funcional. B ucureti, 1991.
Barili N. H.. G heny C. A ., Wojnarowska F., Dawbar P. R . : Ibid., 1989, vol. 68, p. 966-970.
Belisle S., Love E. J . : Fertil and Steril, 1986, vol. 46, p. 1015-1020.
BercoviciJ. P .: A nn. D erm . V enerol. (Paris), 1984, vol. 111, p. 73-74.
Biffgnandi P. M olinatti G. M .: H o rm o n e Res., 1987, vol. 28, p. 73-74.
Bulat J., Bulat-Herbaut M .: C ontracept. Fertil. Sex., 1988, vol. 16, p. 257-266.
Backstrom ., Blom S., K om ant M .: A cta neurol. scand., 1984, vol. 69, p. 240.
Ballinger C. B., Browning . C .: M aturitas., 1987, vol. 9, N. 3, p. 235-251.
Barbo D. M .: M ed. Clin. N. A m er., 1987, vol. 71, N 1, p. 11-22.
Basdevant A . V., Gay Green B . : Rev. Prat. (Paris)., 1984, vol. 63, p. 1365-1370.
Bekassy L., JosifC . S . : A cta obstet. gynec. scand., 1984, vol. 63, p. 257-260.
Bercovici J. R., A ch en kel L. V . : C ontracpt. Fertil. Sex., 1987, vol. 15, N 11, p. 1095-1103.
Berg G., Sportouch M . : J. Gynec. O bstet. Biol. R eprod., 1985, vol. 132, Suppl., p. 9-12.
Berg G., Sportouch M .: Gynec. O bstet., 1983, vol. 12, N 7, p. 747-750.
Bairet-Connor E. L . : T he m enopause / Ed. S. K orenm ann, Santa B arbara, 1990, p. 199-
210.
CalogereA. E., M achi M., M ontanini V. et a l.: J. clin. E ndocr., 1987, vol. 64, p. 980-985.
Couch R. M., Miller J., R en y Y.S., Winter J. S. D .: J. clin. E ndocr., 1987, vol. 65, p. 551 -
554.
Couzinet B., Le Strat N , Brailly S.. Scaison G .: Ibid., 1986, vol. 63, p. 1031-1035.
Christiansen C., Riis B. J. P ostm enopausal O steo p o ro sis: A H andbook for M edical
Profession., C openhagen, 1990.
Christiansen C .: First in a series on w om en health after m enopause. M adrid, 1992, p. 7-
8.
Conrad C., Johnston K . : E u ro p ean C onference on O steoporosis, 1 -st: Proceedings.,
Frankfurt, 1992, p. 24-25.
H. .: . - ., 1989.
. .: . - ., 1986.
. .. . .. . ., . . :
. - ., 1988.
. ., . E., . .: . . - 1989. - N 2. - . 6-
10 .
. .: . - JI., 1983.
Delmas R D .: E u ro p e a n C onference of O steoporosis, 1-st.: Prooceedings. Frankfurt,
1992, p. 26.
Dennerstein L . : O bstet. Gynec. Clin. N. A m er., 1987, vol. 14, N 1, p. 33-48.
Dorington-Ward R, M cCartney A . C. E., Elolland S. et a l.: Clin. E ndocr., 1985. vol. 23, p.
161-168.
D actualite de ginecologie obstetriq u e et andrologie d e M arseille. Jurnees, 1991, N 1.
Hatch R. et al.: H irsutism ; Im plications, etiology, and m anagem ent. A m . J. O bstet.
Gynecol., 1981, 104:815.
Helfer E. L., Miller J. L., Rose L. I . : J. clin. E ndocr., 1988, vol. 19, p. 519-597.
Holdway I. M., Croxon M. S.. Ibbertson H. K. et a l.: // A cta endocrin. (K bh.), 1985, vol.
109, p. 522-529.
Haney A . E : Clin. O bstet. Gynec. 1986, vol. 134. Suppl., p. 59-65.
Herms W .: Sexualm edizin., 1987, Bd. 16, S. 198-203.
Haivey R. D. et a l.: J. clin. E ndocr., 1990, vol. 72, p. 1189-1194.
H uffert L. C .: M ed. Clin. N. A m er., 1987, vol. 71, N 1, p. 23-39.
Kanis J. A ., Pitt F. A . : Bone., 1992, vol. 13, p. 7-15.
Kasperk C., Fitzsim m ons R. et a l.: J. clin. E ndocrin., 1990, vol. 71, S. 565-568.
. .: -
, :
., ... . . . - ., 1993.
. ., . .:
. . ., 1978.
. .: . ., . 1989.
Macinture ]., W hitehead . J., Banks L. ., Stevenson J. C .: Lancet., 1988, vol. I, p. 900-
902.
Marsico S., P izzo A . et a l.: M anevra ginec., 1987, vol. 39, N 10, p. 651-662.
M artiaJ. L . : C ontracpt. Fertil. Sex., 1986, vol. 14, N 11, p. 1043-1049.
Melis G. B.. Cam bacciant M PaolittiA. M., M ais V.: N euroendocrinology., 1985, vol. 41,
N 2 , p. 138-141.
M artikainen H., H eikkinen J., R uokonen A ., Kauppila A . : J. clin. E ndocrin., 1988, vol. 66,
N 5, p. 987-991.
Marsico S., P izzoA ., Critoti M. T. et a l.: M anevra ginec., 1987, vol. 39, N 10, p. 651-662.
Maroulis G. B . : E valuation o f hirsutism and hyperandrogenem ia. Fertil. Steril. 1981;
36:273.
M . H .: - -
- - ., 1993.
,
. / . JI. . . J1. . -
. ., 1975.
., .: //
: . . / . . . - .,
1985.- . 6 . - . 147-187.
Raj S. et a l.: N orm alization of testosterone leves using a low estrogen-containing oral
contraceptiv in w om en with polycysttic ovare syndrom e. O bstet. Gynecol. 1982;
60:15.
Rdulescu . : G inecologie. E d itu ra m edical, volum ul I, B ucureti, 1988.
H. . .: :
. ., , N 4. . ., 1984.
. .:
. - - ., 1993.
Vigersky R. A . et a l.: T reatm ent of hirsute w om en w ith cim etidine. N. Engl. J. M ed. 1980;
303:1042.
Wiebe R. H., M o n is C. V: E ffect of an oral contraceptiv on adrenal and ovarian
androgenic steroids. O bstet. Gynec. 1984; 63:12.
Wild R. A . et a l.: A drenal function in hirsutism . E ffect o f an oral centraceptive J. clin.
Endocrinol. M etab. 1982; 54:676.
CAPITOLUL 8
ENDOMETRIOZ
ndom etrioz este o m aladie horm onal d ep endent, care se caracterizea

E z prin creterea esutului asem ntor dup structur i funcie cu endo-
m etrul, dar care se localizeaz n afara lim itelor norm ale ale tunicii m ucoase a
uterului.
E nd om etrioz este una dintre m aladiile ginecologice des ntlnite ce d u
p datele literaturii are o inciden de 10-20%, d intre care 92-94% revin pe
seam a endom etriozei genitale, iar 6-8% en d om etriozei extragenitale.
Frecvena endom etriozei la fem eile de vrst reproductiv variaz n lim itele
de 7-50%.
D up datele lui V. Baskakov, endom etrioz se constat la 27,6% din n u
mrul bolnavelor dup laparotom ie i la 17% din num rul bolnavelor al cror
preparat a fost supus exam enului histologic. E ndom etrioz genital intern se
constat la 14%, iar cea extern la 13,7% din num rul bolnavelor operate.
E ndom etrioz este una din cele mai frecvente cauze ale sterilitii fem inine.
Conform exam inrilor efectuate de H. Riedel, K. Sem m (1980), cea mai nalt
frecven a sterilitii s-a stabilit la vrsta de 26-35 de ani.
Etiologia i patogenia endometriozei

n literatur sunt cunoscute m ulte concepii despre etiologia i patogenia
endom etriozei. Ea este num it boala teoriilor, deoarece nici una din concep
iile propuse nu poate dem onstra deplin cauzele apariiei i patogeneza pato lo
giei date.
Conform teoriei em brionare i disontogenetice endom etrioz se dezvolt
n esuturile em brionare m odificate genetic, din care mai apoi se dezvolt orga
nele genitale fem inine, ndeosebi endom etrul (rm iele corpurilor Wolff, duc-
turilor M ller). D espre proveniena em briologic a acestei afeciuni denot ca
zurile de asociere (im ediat dup apariia m enstruaiilor) cu anom aliile de
dezvoltare a organelor genitale, sistemului urin ar i tractului digestiv la fetie de
11-12 ani.
Teoria endom etrial confirm , c endom etrioz se dezvolt din elem ente
le endom etrului deplasate profund n peretele uterului, n ovare, trom pele u te
rine. C oncreterea endom etrului se datorete dereglrilor regim ului de activi
tate a horm onilor sexuali i interveniilor chirurgicale (avorturi, raclajuri
diagnostice ale cavitii uterine, nateri, controale m anuale ale uterului dup
natere, operaii cezariene, enucleaia nodulilor fibrom atoi . a.). Traum a chi
rurgical a endom etrului poate provoca plasarea fragm entelor de endom etru n
fluxul sanguin, limfatic i rspndirea endom etriozei n alte organe i esuturi.
Fragm entele endom etrului p ot fi deplasate prin interm ediul instrum ente
lor, m inilor chirurgului la m arginea plgii, pe alte organe (teoria m ecanic).
Acelai este m ecanism ul de dezvoltare a endom etriozei n tim pul interveniilor
chirurgicale efectuate n tim pul sau im ediat dup m enstruaie, cnd n excava-
ia rectouterin retrograd prin trom pele uterine p tru n d e sngele m enstrual.
Teoriile m etaplastice de provenien a endom etriozei confirm, c ea se dez
volt n urm a m etaplaziei peritoneului em brionar i epiteliului celomic. Autorii
acestei teorii (N. Ivanov, M. Melikov, N. Tanenko . a.) au dovedit posibilitatea
transform rii n esut endom etrial a endoteliului vaselor limfatice, mezoteliului
pleurei, epiteliului canaliculelor renale. Aceste schimbri au loc din cauza dere
glrilor horm onale, proceselor inflam atoare cronice i traum elor mecanice.
M ulte aspecte din patogeneza endom etriozei nu sunt reliefate deplin. O
atenie deosebit se acord dereglrilor m etabolice i celor ce in de regim ul
horm onilor sexuali, dereglrilor n sistem ul hipotalam o-hipofizar-ovarian. M ai
des endom etrioz se dezvolt pe fondul hiperestrogeniei absolute sau relative i
hipofunciei corpului galben i suprarenalelor. Excreia estrogenelor n en d o
m etrioz are un caracter necoordonat, ce confirm variabilitatea m anifestrilor
clinice la aceste bolnave. n endom etrioz uterului s-a stabilit un nivel nalt de
estradiol i estron, n endom etrioz ovarelor nivelul nalt al estronului, iar n
cazul endom etriozei retrocervicale prevaleaz coninutul fraciei de estradiol. n
patogeneza endom etriozei un rol deosebit le revine i altor factori c a : procese
le inflam atoare cronice ale organelor genitale, factorii constituional, ereditar,
nervos, imunologic, radiaia ionizant, cm pul m agnetic, substanele chimice.
S-a constatat c n caz de endom etrioz dereglarea steroidogenezei n ova
re se m anifest prin estrogenem ie ce conduce la dezvoltarea hiperplaziei en d o
m etrului pe fondul transform rilor secretorii ale stratului funcional. D up d a
tele actuale endom etrioz se dezvolt pe fondul insuficienei funcionale a
sistem ului hipotalam o-hipofizar-ovarian. U n rol aparte le revine prostaglandi-
nelor ce se elim in din im plantatele endom etriale i funcia tranzitorie a tro m
pelor uterine.
L a bolnavele cu endom etrioz are loc dereglarea nivelului i ritm ului ho r
m onilor luteinizant i foliculostim ulant cu m ajorarea excreiei horm onului FSH.
n focarul de endom etrioz ca rezultat al elim inrii enzim elor are loc destrucia
esuturilor seros, m uscular, adipos, mai ra r a tunicilor m ucoase ale rectului, ve
ENDOMETRIOZ 175
zicii urinare i esutului osos. La periferia focarului de endom etrioz se dezvol

t esut conjunctiv, ce conduce la dereglarea funciei organelor.
Clasificarea en d o m etrio zei:
I. E ndom etrioz extragenital.
II. E ndom etrioz genital:
a) endom etrioz intern (afectarea uterului i regiunilor interstiiale ale
trom pelor u te rin e );
b) endom etrioz extern (afectarea ovarelor, trom pelor n regiunea istmi-
c i am pular, vaginului, colului uterin, ligam entelor rotunde uterine, vulvei i
a esutului celular retrocervical.
D up structur deosebim 3 form e de endom etrioz: 1) nod u lar; 2) infil-
trativ; 3) chistoas.
Clinica endometriozei
Sim ptom ele clinice ale endom etriozei depind de localizarea i gradul de
rspndire al procesului.
U terul este cea mai frecvent localizare a endom etriozei. Sim ptom ul de
baz este algodism enoreea. n caz de endom etrioz congenital algodism eno
reea apare de la nceputul stabilirii m enstruaiilor. Intensitatea durerilor depin
de de form a m aladiei (nodular, difuz), de profunzim ea concreterii n m io
m etru, de im plicarea n proces a peritoneului i ligam entelor sacro-uterine.
D urerile sunt mai intense n caz de endom etrioz nodular i la afectarea regi
unii sacro-uterine i peritoneului. O nsem ntate deosebit are iradierea d u re
rilor (n endom etrioz unghiurilor uterine durerile iradiaz n regiunile inghi
nale, n endom etrioz peretelui posterior al istm ului uterin n rect). Alt
sim ptom clinic este dereglarea ciclului m enstrual sub form de m enoragii, me-
troragii. D up term inarea m enstruaiilor tim p de 3-5 zile din vagin se elim in un
secret m aroniu. E ndom etrioz regiunii istmice i a cornului suplim entar izolat
al uterului poate provoca clinica abdom enului acut. n 80-85% cazuri adenom i-
oza se asociaz cu fibrom iom ul uterin. n caz de adenom ioz difuz uterul este
mrit la 5-8 sptm ni de graviditate, apar senzaii de greutate n regiunea in
ferioar a abdom enului i n adncim ea bazinului, tC este subfebril. La afec
tarea regiunii istmice a uterului ea este dur, dilatat, dureroas la palpare, u te
rul devine mai puin mobil i dureros la deplasare anterioar. La m ulte bolnave
apar sim ptom e neurologice: plexit pelvian, cefalee, oboseal, astenie, ipo
hondrie, depresie. G raviditatea n caz de endom etrioz deseori se term in cu
avort spontan, iar n aterea se poate com plica cu placenta previa, insuficiena
forelor de contracie, hem oragie hipotonic, placenta aderens, ruptura u teru
lui . a. Pentru endom etrioz este caracteristic sim ptom ul agravrii reciproce.
Endom etrioz i tuberculoza, procesele inflam atoare, osteocondroza i susin
reciproc activitatea.
E ndom etrioz ovarelor ocup locul al II-lea dup frecvena rspndirii i

joac un rol im portant n generalizarea procesului. D e cele mai m ulte ori afec
tarea intestinelor, u reterelor, vezicii urinare are loc n urm a creterii infiltrative
a focarelor de endom etrioz din ovare sau ptrunderii coninutului din cam ere
le chistului endom etrioid ovarian. n acelai fel se poate dezvolta endom etrioz
retrocervical i endom etrioz diafragm ului cu perforaie n direcia cavitii
pleurale. P trunderea coninutului din chisturile endom etriale n cavitatea ab
dom inal poate provoca pareza intestinelor, iar n viitor boala aderenial.
D ezvoltarea esutului endom etrioid stim uleaz acum ularea n ovar a unui lichid
dens, de culoarea ciocolatei; form area unei capsule dure i m rirea n dim ensi
uni a cavitii conduce la apariia chisturilor de ciocolat . E ndom etrioz ova
relor la nceput decurge fr sim ptom e clinice, apoi, cnd ncepe m icroperfora-
ia chistului i im plicarea n proces a peritoneului, organelor vecine, apar dureri
surde n regiunea inferioar a abdom enului i n cea lom bo-sacral. D urerile se
acutizeaz spre sfritul m enstruaiei i continu cteva zile dup term inarea ei.
La 66-70% din num rul bolnavelor se observ algodism enoreea. T reptat ovare
le se m resc n volum, durerile devenind intense, concresc cu foiele p o sterioa
re ale ligam entelor late, cu uterul i intestinul drept. n caz de depistare a unei
tuberoziti n regiunea excavaiei utero-sacrale la nivelul polului inferior al
chistului se poate presupune m alignizarea chistului ovarian.
Endom etrioz retrocervical se dezvolt n urm a p erforaiei chisturilor en
dom etriale, ptrunderii sngelui m enstrual pe cale retrograd, concreterii din
regiunea istmic a uterului dup m anevrele diaterm ochirurgicale sau a deregl
rilor em brionare. A ceste bolnave acuz dureri surde n regiunea inferioar a ab
dom enului, n regiunea lom bo-sacral, constipaii, tenesm e, snge i mucus n
masele fecale. La concreterea endom etriozei retrocervicale n fornixul posteri
or al vaginului se form eaz nite form aiuni chistice de culoare albastr n tu n e
cat, dure, cu suprafaa neregulat (ochiori endom etriali). D eseori se stabi
lete greit diagnosticul p aram etrit posterioar i paraproctit. Bolnavele de
endom etrioz simt dureri n tim pul m ersului, eforturilor fizice, actului sexual.
E ndom etrioz vaginului i perineului se dezvolt ca rezultat al im plantrii
elem entelor endom etriale n fisurile, plgile pereilor vaginului, perineului du
p nateri. Sim ptom e clinice s u n t: durerile n vagin, prurita, elim inrile m aronii
din vagin habituale sau dup coitus. La im plicarea n proces a perineului a n te
rior i sfincterului extern al rectului durerile se intensific, capt caracter pul-
sator, arztor, actul de defecaie se deregleaz, devine dureros. La exam enul
obiectiv n pereii vaginului sau pe perineu se plaseaz nite noduli duri, dure-
roi sau cicatrice. n tim pul m enstruaiei aceste form aiuni se m resc (2-3 cm n
diam etru), culoarea lor devine m ai aprins i pot elim ina lichid de culoare cafe-
nie-ntunecat.
E ndom etrioz colului uterin se ntlnete m ai rar i are o evoluie benign.
M acroscopic pe colul u terin se depisteaz nite form aiuni nodulare chistice al
ENDOMETRIOZ 177
bastru-nchise, ce elim in lichid cafe

niu. D up term inarea m enstruaiei ele
devin palide, mai mici. D e o se b im : e n
dom etrioz superficial (ectocervica-
l) a colului uterin i endom etrioz
profund (endocervical) a colului
uterin.
Diagnosticul endometriozei
D iagnosticarea la tim p a e n d o
m etriozei la pacientele tinere perm ite
de a evita cazurile avansate, neglijate,
de a m bunti rezultatele tra tam e n
tului efectuat, de a restabili capacitatea de m unc i funciile specifice organis
mului fem inin. D iagnosticul corect al endom etriozei la fem eile n etate ajut la
diferenierea m aladiilor oncologice i va evita interveniile chirurgicale radicale
de prisos. Pentru endom etrioz sunt caracteristice: m anifestrile clinice ciclice
(n tim pul m enstruaiei are loc acutizarea) i variabilitatea sim ptom elor n tim
pul ciclurilor m enstruale diferite (clinica abdom enului acut, ocluziei intestinale
se desfoar num ai n anum ite cazuri). O nsem ntate deosebit n diagnosti
carea endom etriozei revine anam nezei ereditare i anam nezei ginecologice.
D intre m etodele auxiliare de diagnosticare se folosesc u rm to a re le :
Exam enul radiologie:
cervico-histerosalpingografia (fig. 8.1) cu utilizarea p rep a ra te lo r: cardio-
trast, urografin perm ite diagnosticarea endom etriozei corpului uterin, istmului
uterin, trom pelor uterine i exclude nodulii subm ucoi fibrom atoi. Exam enul
radiologie al tractului digestiv relev im plicarea n proces a intestinelor, exis
tena tum orilor benigne sau m aligne;
ultrasonografia relev form ele chistoase ale endom etriozei ovarelor i re-
trocervicale (ecostructur heterogen cu m ultiple ecosem nale interne). n ade-
nom ioza uterului se determ in ecostructuri punctiform e. n endom etrioz regi
unii istmice a uterului se evideniaz ecoincluziuni negative.
Exam enul endoscopic: fibrogastroscopia, irigoscopia, fibrocolonoscopia,
recto-sigm oidoscopia, cistoscopia, laparoscopia.
Aceste m etode ne perm it nu num ai vizual s concretizm diagnosticul, dar
i s efectum biopsia esutului dat. n caz de endom etrioz superficial a ova
relor, peritoneului, excavaiei recto-uterine se poate efectua diaterm ocoagula-
rea laparoscopic a focarelor de endom etrioz.
Posibilitile m etodelor endoscopice cresc, folosind c o m b in a t: laparocolo-
noscopia, laparohisteroscopia, cistoscopia cu fibroendoscopia transuretral a
ureterelor n scop diagnostic i pentru concretizarea volum ului de operaie ne
cesar.
Exam enul citologic al punctatului din fornixul posteior al vaginului, a li

chidului peritoneal extras in tim pul laparoscopiei perm ite efectuarea diagnosti
cului diferenial ntre o tum oare m align i endom etrioz, ntre m ezoteliom i
endom etrioz pleurei. Lipsa celulelor canceroase exclude cancerul i suspect
endom etrioz.
Biopsia prin puncie se efectueaz n tim pul laparoscopiei sau laparotom i-
ei diagnostice. Exam enul histologic al bioptatului n 70-85% confirm diagnos
ticul de endom etrioz.
Exam enul urologic: cistoscopia, crom ocistoscopia, urografia excretorie,
retrograd i infuzional, exam inarea cu radioizotopi.
Exam enul colpocitologic denot nivelul m etabolic al horm onilor sexuali,
hiperestrogenem ie i este aplicat n diagnosticul diferenial cu tuberculoza ge
nital.
n ultimii ani pentru diagnosticarea endom etriozei n practic se ncadrea
z noi m etode contem porane, specializate c a : m icroscopia electronic, autora-
diografia, rezonana electronic param agnetic, rezonana nuclear-m agnetic,
exam enul histochimic.
Tom ografia co m puterizat prezint o inform aie p reio as despre rs
p n d irea procesului la bolnavele cu form e grave de en d o m etrio z (endom e-
trioza regiunilor retrocervicale, p aram etrale, pararectale, en d o m etrio z in tes
tinelor . a.).
O m are im portan n diagnosticarea endom etriozei se acord statusulu
imunologic. Analizei im unologice se supun: coninutul canalului cervical, se
cretul cavitii uterine, trom pelor, lichidul peritoneal. S-a constatat m ajorarea
concentraiei de lichid peritoneal, concentraiei m acrofagilor, lim focitelor T-
helperi i B, prostaglandinelor la bolnavele de endom etrioz. De asem enea se
m rete concentraia im unoglobulinelor A i M, PgG, PgF, m archerului tu m o
ral SA-125. Exam inarea lichidului peritoneal ajut la diagnosticarea precoce a
form elor incipiente de endom etrioz i constituie o problem n cercetare.
Tratam entul bolnavelor de endom etrioz este o problem foarte dificil i
prevede nu num ai inhibiia endom etriozei clinic-active cu terapia horm onal
sau nlturarea chirurgical a focarelor, dar i reabilitarea capacitii de m unc,
norm alizarea funciilor specifice organism ului fem inin. Se trateaz endom etri-
oza activ sau cea care negativ influeneaz asupra strii sntii pacientelor,
iar bolnavele de endom etrioz neactiv se gsesc la eviden p erm anent i nu
necesit tratam ent. n tratam entul fem eilor de vrst reproductiv se includ
progestine, progestin-estrogene, n schimb cantitatea de androgeni se reduce la
maximum.
I. Progestine fr com ponent estrogenic (noretisteron-acetat, norcolut 5
mg) cte o pastil o dat n zi de la a 5-a pn la a 25-a zi a ciclului m enstrual.
II. P reparatele progestin-estrogene (non-ovlon, ovulen, righevidon, m ar-
velon) se folosesc ca i progestinele, cu ntreru p eri sau fr. P reparatele acestea
ENDOMETRIOZ 179
sunt contraindicate n hipercoagularea sngelui, trom boflebitele cronice, flebi-

te, sindrom ul posttrom boflebitic, fibrom ul uterin, fibroadenom , m astopatia fi-
brochistoas.
III. U tilizarea asociat a p rep aratelo r corpului galben i androgenilor sa
steroizilor anabolici.
In cazuri excepionale n locul androgenilor se folosesc steroizi anabolici.
La vrsta de 35-40 de ani pot fi folosii i androgeni. n caz de insuficien a fa
zei luteinice a ciclului m enstrual, anovulaiei pacientelor cu sterilitate li se indi
c preparate antiestrogene clostilbeghit, p en tru stim ularea ovulaiei, i ta
moxifen. Cu acelai scop se folosesc m etodele reflex o terap iei: acupunctura,
masajul unor puncte, aciunea term ic asupra u nor puncte. O dat cu survenirea
graviditii terapia horm onal i de resorbie se anuleaz i se indic tratam en t
pentru pstrarea sarcinii.
n una din zilele a 16-a, a 17-a, a 18-a, a 19-a ale ciclului m enstrual se in
troduce o dat oxiprogesteroncapronat (O PC ) 12,5% (250 mg 2 ml) i n p ri
ma zi a ciclului testenat 10% (100 mg 1 ml) sau 1 ml de testosteron. D ac
activitatea endom etriozei s-a m icorat dup 3-4 cure de tratam en t se indic n u
mai m etilandrostendiol 0,025 g sau m etiltestosteron 0,005 g sub lim b de 2-3 ori
n zi tim p de 15 zile, ncepnd cu zilele a 5-a - a 7-a ale ciclului m enstrual (3-4-6
cure) i m icornd tre p tat doza. D ac nu dispunem de O P C 12,5%, indicm sol.
Progesteron 25-50 mg peste o zi de 3-4 ori n faza a II-a a ciclului m enstrual, sc
znd trep tat doza cu 1-2 zile nainte de nceperea m enstruaiei urm toare.
n ultimii ani o rspndire larg n tratam entul endom etriozei a cptat
preparatul antigonadotrop danazol cu efecte farm acologice complexe asupra
funciei hipotalam ohipofizare, asupra funciei steroidogenetice ovariene, m eta
bolism ului steroizilor sexuali i receptorilor acestora. Prin proprietile lui de fi
xare pe receptorii de androgeni i de progesteron ai im plantelor de endom etru
i prin inhibiia funciei foliculare prin m ecanism hipotalam ohipofizar i ovari
an, danazolul induce un efect antiestrogenic i antiprogestaional, crend un
m ediu horm onal ostil dezvoltrii endom etriozei. Prin inhibiia ovulaiei i a tro
fia endom etrului danazolul induce o am enoree, m piedicnd depu n erea esu tu
lui endom etrial pe peritoneu. D anazolul se folosete n doze de 100-800 mg n
24 de ore, mai frecvent cte 400 mg n 24 de ore p er os tim p de 3-12 luni.
Sintetizarea analogilor G n -R H a sugerat noi m etode terapeutice de tratam en t
al endom etriozei.Folosind p re p a ra te le : zoladex-depo, nafarelin, decapeptil, bu-
serelin. A ceste rem edii se adm inistreaz tim p de 6 luni: zoladex-depo 1 in
jecie o dat n 28 de zile, nafarelin n doze de 400-800 mg pe zi etc.
C orecia dereglrilor im une la bolnavele cu endom etrioz se obine prin
interm ediul im unom odulatorilor (levamizol, splenin, T-activin, tim alin), oxige
nrii hiperbarice, autoserurilor i iradierii cu raze ultraviolete a sngelui.
Tratamentul chirurgical al endometriozei

Pentru unele bolnave el reprezint un com ponent al terapiei complexe,
pentru altele unica m etod de tratam en t ce nu necesit terapie horm onal.
Indicaiile pentru tratam entul chirurgical:
1. E ndom etrioz cicatricelor postoperatorii, ombilicului.
2. C histadenom ul ovarelor n care se presupune origine endom etrial.
3. Lipsa efectului terapiei conservatoare tim p de 6 luni.
4. Progresarea stenozrii lum enului intestinului sau ureterului indiferent
de tratam entul conservator.
5. Insuportarea terapiei horm onale i dezvoltarea com plicaiilor grave.
6. A socierea endom etriozei i anom aliilor de dezvoltare a organelor geni
tale (endom etrioz cornului adugtor al uterului, lipsa com unicaiei ntre uter
i vagin).
7. Asociaia endom etriozei cu fibrom iom ul uterului.
8. Sterilitatea ndelungat asociat cu anam neza obstetrical com plicat.
9. S upurarea anexelor uterine afectate de endom etrioz.
10. E ndom etrioz pe fondul anem iei ce nu se supune coreciei nici n cli
nica hem atologic.
D ac endom etrioz a afectat colul uterin, atunci este indicat extirpaia
uterului. H isterectom ia subtotal cu anexe poate fi efectuat dac sunt indicaii
pentru nlturarea ovarelor. n endom etrioz difuz a corpului uterin, dac lip
sete hipertrofia colului i procesul se rspndete n canalul cervical num ai la
adncim ea de 1-2 mm, este indicat histerectom ia subtotal cu nlturarea cir
cular a m ucoasei canalului cervical pn la treim ea inferioar. n perioada re
productiv se efectueaz operaii crutoare cu m eninerea funciilor specifice
ale organism ului fem inin. D intre aceste operaii fac p a rte : rezecia parial a
ovarelor, nlturarea prii posterioare a istm ului uterin i suturarea corpului
uterin i colului pe un tubus-protector, n ltu rarea cornului rudim entar al u te
rului, nlturarea endom etriozei vaginale, rezecia focarelor ecto- i endocervi-
cale ale endom etriozei colului uterin, rezecia vezicii urinare. Cu ct interven
iile chirurgicale de cruare sunt efectuate mai repede, cu att sunt mai eficiente.
D up aceste operaii se indic terapie horm onal i p rep arate p entru norm ali
zarea statusului imunologic, terapie de resorbie, stim ularea ovulaiei, tra ta
m entul sterilitii. Pentru profilaxia ad eren elo r se efectueaz perfuzia cavitii
abdom inale cu soluii antiseptice.
n caz de graviditate se indic tratam en t pentru pstrarea sarcinii.
n prezent se acord o atenie deosebit aplicrii laserului in tratam entul
endom etriozei. Iradierea cu laser (carbonic, argonic) aplicat n regim de coa
gulare la laparoscopie este mai eficient dect diaterm ocuagularea lor. La folo
sirea m etodei de coagulare cu laser esuturile vecine cu focarele de endom etri
oz se distrug m inimal, iar schim brile cicatriceal-adereniale nu se dezvolt.
T ratam entul actual al endom etriozei const n n ltu rarea focarelor n m od chi
ENDOMETRIOZ 181
rurgical sau cu ajutorul laserului de coagulare i inhibare a activitii endom e

triozei cu p rep arate horm onale n asociere cu im unom odulatori, preparate cu
efect resorbtiv.
Bibliografie
J l . ., . JL, . ., C. E.:
C O i- -
. , 1990, N 2, . 24-27.
. ., . .: -
0 2-
. ., 1990, N 7,
. 54-58.
. ., . ., . ., . .:

. . . ., 1991. N 9, . 55-57.
. ., . ., . .:
:-.
. . 1990, N 6, . 57-58.
. ., iu 3. ., . H ., . H .. - . .:
.
. ., 1991, N 10.
. ., . .. . ., A. I I . : -
. . ., 1988. N 3, . 63.
. . : , 1990.
. ., A.A.:
. . . 1991, N 6, . 55-56.
Badawy S. Z . : Peritoneal fluid prostaglandins in varions siages o f the m enstrual cycle:
role in intervale patients with endom etriosis int Fertil, 1985, vol. 30 ( p. 48-52).
A. H. : . .
., 1992, N 2, . 64.
. .. . ., . E.:
. . . N 2, 1991. . 30-33.
. .:
. ., 1982.
Diskey R. P. et a l.: Serum estradiol and danazol. E ndom etriosis response, side efects, ad
m inistration, interval concurent spironaloctone and dexam etasone. Fertil and
Steril, 1984, vol. 42 (5), p. 708.
DoberlaA., Bergvist A ., Feppsson S. et a l.: R egression o f endom etriosis following shorter
tratm en t with, o r low er dose of danazol. A cta obstetr. G inec. scand., 1984, vol. 123,
p. 67.
. ., A. H .\
. . . N 4, 1993, . 3.
. PL, . ., . ., . .: ,
- .
. . ., 1993, N 3, . 37.
Fisk N., Tan C .: E u ro p J. O bstetr. Gynec., 1988, vol. 29, p. 153-157.

Foster P., Foulkes N., H ull M .: Brit. J. O bstetr. Gynec - 1986, vol. 93, p. 1196-1198.
. ., A. H ., . C.: -
.
, 1990, N 6, . 37-42.
. //., A. H .: . ., 1985.
Haas G .: O bstetr. and Gynec. 1987, vol. 14, p. 1069-1086.
H alm e J., Becker S., H a m m o n d M .: A ter J. O bstet. Gynec. 1981, vol. 142, p. 890-893.
Hill J., Haimovici F A nderson D .: ./. Im m unol., 1987, vol. 139, p. 2250-2254.
. ., . .:
.
, N 12, 1990.
. /. . N 3, 1991, . 8-12.
Janne ., ., . et a l .: A m er. O bstetr. end Gynec. 1981, vol. 141, p. 562-
566.
. ., . ., I I . .. . .,
. .:

. . ., 1992, N 3, . 44.
. ., A. H ., . ., . .:

. . ., 1994, N 1, . 41.
A. E.: ,
. JT., 1985.
) . .. A. H ., . .: -
. . . N 3, 1988, . 50.
. ., . ., . ., . ., . .,
X ., -. . 3. : -
. . . N 2, . 33-35, 1990.
Nikkanev V, P unnonen R . : A cia obstet, gynec. scand., 1984, vol. 64, N 8. p. 825-832.
Oak M., Chantler E., Williams C .: Clin. R eprod. Fertil., 1985, vol. N. 3, p. 927-331.
Punnonen R., K lem i P. /., N ikkanen V:. E urop. obstet. Gynec. R eprod. Biol., 1980., vol.
11, N 3 , p . 195-200.
Pedersen H., R a n k F .: M orpholog o f endom etriosis before and during trea tm en t with da-
nazol. A cta obstetr. gynec. scand., 1984, vol. 123, p. 13-14.
. ., E. E.: -
. . .,
1993, N 6 , . 43.
. ., . ., . .:
.
. . N 6, 1950, . 57-58.
Schum acher G. F. . : Im m unological A spects of Infertility and Fertility R egulation.,
New York, 1980, p. 93.
A. X ., . .. H . / / . :
. . ., 1992, N 2, . 6.
CAPITOLUL 9
PROCESELE INFLAMATOARE
ALE ORGANELOR GENITALE
9.1. Inflamaiile organelor genitale
atologia inflam atoare a organelor genitale fem inine ocup un loc deosebit
P n structura m aladiilor ginecologice. Circa 60-65% din num rul fem eilor ca
re se adreseaz n consultaii sufer fie de un proces inflam ator, fie de o conse
cin a lui. Peste 50% din num rul fem eilor internate n seciile de ginecologie
sunt bolnave cu patologie inflam atoare sau acuz sterilitate.
Patologia inflam atoare m preun cu cea oncologic i dereglrile de ciclu
m enstrual sunt cele 3 afeciuni de baz, ce preocup ginecologii.
Dei terapia cu antibiotice a atins succese m ari, agenii patogeni s-au di
versificat, an de an fiind depistate tipuri noi, form e rezistente la antibiotice, cu
structur extern variabil n d ependen de m ediul exterior.
n anii 40-60 rolul prep o n d eren t revenea streptococului i stafilococului.
La sfritul anilor 60 n anii 70 principalul agent patogen ce preocupa gine
cologii a devenit stafilococul, care a fost izolat de sine sttto r sau n asociere cu
streptococul i E. coli la 65,9% din num rul bolnavelor. n anii 80 rolul d e te r
m inant n apariia proceselor inflam atoare revine m icroorganism elor gram -ne-
gative i anaerobilor, mai rar actinom icetelor.
n ultimii ani constatm o avansare deosebit de rapid i alarm ant a chla-
m idelor, m icoplasm elor i infeciei virotice.
Incidena de vrf a m aladiilor inflam atoare revine pacientelor tinere n vr
st de pn la 30 de ani, constituind 60-70% din num rul total, m ajoritatea fiind
nulipare.
A supra acestui fapt i-au lsat am prenta perturbrile sociale din ultimul
timp, intensificarea m igraiei populaiei, neglijarea unor principii m orale ferm e
n trecut, nceputul tim puriu al vieii sexuale, raporturile sexuale cu civa p a r
teneri, sporirea num rului de cazuri de suportare a m aladiilor sexual transm isi
bile, m rirea num rului de avorturi, inclusiv la prim igeste, cunotinele insufici
ente despre contracepie, utilizarea tipului de contracepie incorect ales,
adresarea tardiv dup ajutor m edical i m ulte altele.
Tot n ultim ul tim p se observ o deosebit severitate a evoluiei procesului

inflam ator. A ceasta se reflect im ediat asupra funciei de reproducere. D e la
68% pn la 84% din num rul cazurilor de sterilitate fem inin sunt de origine
tubar, survenind p reponderent dup procese inflam atoare. A sporit conside
rabil frecvena sarcinilor extrauterine.
M om entul declanator n apariia m aladiei inflam atoare este aciunea
agentului patogen care determ in form area focarului inflam ator i apariia m a
nifestrilor prim ordiale ale m aladiei. Ca factori determ inani ai procesului in
flam ator sunt considerate aciunile m ecanice, chimice, term ice, ce deregleaz
funciile de barier ale sistem ului genital, hem oragiile, dereglrile endocrine,
factorii alergici, strile de stres, bolile suportate sau asociate. Se tie, c n dez
voltarea procesului inflam ator au o deosebit im portan dereglrile integrit
ii tegum entelor organelor genitale n tim pul m enstruaiei, naterii, avortului,
interveniilor uterine, biopsiei colului uterin, raclajului cavitii uterine etc.
M acroorganism ul nu e absolut vulnerabil i frecvent poate opune rezisten
aciunii patogene d atorit m ecanism elor, care apar i se perfecioneaz pe
parcursul ontogenezei i filogenezei.
M ecanism ele de aprare sunt m ai perfecte n perioada reproductiv, cnd
ating apogeul. La ele se refer starea nchis a filierei genitale, care e realizat
de sporirea tonusului m uchilor perineului, ce com prim inelul vulvar, de ase
m enea prin apropierea intim a labiilor mici. n perioada p u b ertar se m resc
labiile mici, apar plicile vaginale, se m rete num rul de straturi ale epiteliului
vaginal. R eacia neu tr a vaginului devine acid d atorit descom punerii glico-
genului din celulele epiteliale pn la acid lactic de ctre bacilii D oderlein.
C oncentraia acidului lactic n secretul vaginal determ in proprietile lui bac
tericide.
Ca m ecanism de aprare a organelor genitale interne servesc i colul u te
rin cu bariera m ucoas din canal, m icorarea lum enului n regiunea orificiului
intern i istm ului colului uterin, activitatea proteolitic i bactericid, determ i
nat de prezena lizocimului i lactoferinei. n ea se gsesc celule ce au capaci
tatea de a secreta Ig A ce asigur im unitatea um oral local. n u ter funcia de
aprare revine pe seam a endom etrului care d atorit descuam rii regulate a stra
tului funcional asigur protecia. U n rol im portant au leucocitele ce infiltreaz
stratul bazai n tim pul m enstruaiei, fortificnd protecia la aceast etap vul
nerabil. P trunderea agenilor patogeni n cile genitale superioare are loc prin
interm ediul sperm atozoizilor, trichom onadelor, prin transportul pasiv pe cale
hem atogen i limfogen.
E deja dovedit capacitatea bacteriilor aerobe i anaerobe, chlam idelor i
m icroorganism elor de a se fixa pe sperm atozoizi. D e exem plu, pe un sperm ato
zoid se pot fixa pn la 40 de gonococi. Cu ct sperm a e m ai viabil, cu att mai
m ulte m icroorganism e sunt fixate pe sperm atozoizi. A cetia posed sarcin n e
gativ, iar agenii patogeni sarcin pozitiv. E ste dovedit faptul c adezivita-
PROCESELE INFLAMATOARE ALE ORGANELOR GENITALE 185
tea crete odat cu m icorarea pH -ului m ediului. A genii patogeni se fixeaz i

ating organele genitale interne uterul i anexele.
P trunderea infeciei n sectoarele genitale superioare este facilitat de un
ir de intervenii intrauterine (histerosalpingografie, histeroscopie, pertubaie,
hidrotubaie, sondare, abrasio cavi uteri).
0 . E shenbach (1980) susine c steriletele au capacitatea de a coloniza pe
sine diverse m icroorganism e. Deja peste 2 zile de la plasare crete considerabil
gradul de infectare a uterului. Prim a lun de p urtare a steriletului este luna de
inciden maxim a proceselor inflam atoare, iar p u rtto arele de sterilet supor
t m aladii inflam atoare ale organelor genitale de 3-9 ori m ai frecvent dect fe
meile care folosesc alte tipuri de contracepie. Deci, steriletul este unul din fac
torii de risc n dezvoltarea m aladiilor inflam atoare, aceast m etod de
contracepie fiind exclus la fem eile care n-au nscut.
Procesele inflam atoare acute, n dependen de agentul patogen care le d e
term in, pot fi clasificate dup principiul etiologic. U nele procese inflam atoare
sunt determ inate de un singur agent patogen, avnd un ir de criterii sim ilare la
diverse paciente, i au cptat denum irea de procese inflam atoare specifice, al
tele pot fi cauzate de un ir de m icroorganism e patogene separat sau n diverse
com binaii, fiind considerate procese inflam atoare nespecifice.
Inflam aiile aparatului genital fem inin sunt clasificate n rap o rt cu seg
m entul aparatului genital afectat n:
1. Infecii jo a s e :
vulvitele; vaginitele; inflam aiile glandelor accesorii (B artholin i
S k e n e ); cervicitele.
II. Infecii nalte (inflam aii ale organelor genitale pelviene sau inflam a
p e riu te rin e ):
m etritele; salpingitele; ooforitele; inflam aiile peritoneului pelvian i
peritonita generalizat.
n d ependen de agentul incrim inat procesele inflam atoare pot fi de ori
gine:
bacterian;
m icotic;
virotic;
chlam idian;
m icoplasm atic;
chim ic;
fizic;
protozoic.
Procesele inflam atoare ale organelor genitale interne pot evolua acut, sub-
acut sau cronic. Prin evoluie acut se subneleg m anifestrile clinice ale unui
proces aprut p rim ar: tem p eratu r nalt, alterarea strii generale, sim ptom e
m anifestate de intoxicaie, schim bri n snge, dereglri, focare cu reacie dolo-
r. Procesul inflam ator subacut este de asem enea un proces prim ar, dar care
evolueaz prin m anifestri clinice m ai puin p ro n u n a te : tem p eratu r subfebri-
l, intoxicaie slab p ro nunat, reacie dolor nu prea intens, evoluie trenan-
t, leucocitoz nep ro n u n at n snge, elevare nensem nat a VSH.
Vulvitele. Prin acest term en se subneleg inflam aiile labiilor m ari i mici,
clitorisului i introitului vaginal. Inflam aiile pot fi prim are i secundare. Vulvita
prim ar apare dup traum sau n urm a nerespectrii regulilor de igien p erso
nal. Bolile cutanate (pioderm ia, furunculoza), diabetul zaharat pot facilita a p a
riia vulvitelor prim are. M ai frecvent se ntlnesc la fetie, ale cror m ecanism e
de aprare nu i-au atins perfeciunea (fineea pielii, cantitatea sporit de glan
de vestibulre, reacia bazic a secretului vaginal, lipsa bacililor D oderlein i
prezena florei cocice). La fem eile n perioada reproductiv vulvitele prim are
apar foarte rar.
Vulvita secundar este consecina ptrunderii agentului patogen din sec
toarele superioare ale organelor genitale. O riginea vulvitelor secundare poate fi
att specific, n caz de gonoree, tricom oniaz, ct i nespecific, provocat de
ageni patogeni, convenional patogeni, fungi i virui.
Vulvitele pot evolua n form e acut i cronic. Inflam aia acut se m ani
fest prin hiperem ia i edem ul labiilor m ari i mici, clitorisului, prin elim inrii
mai frecvent purulente, pru rit i senzaie de usturim e n regiunea vulvei.
Vulvita cronic se caracterizeaz prin hiperem ie selectiv a pielii, senzaie
de usturim e i prurit, rareo ri prin hipertrofia labiilor mici. U neori se apreciaz
m rirea ganglionilor limfatici inghinali.
D iagnosticul se stabilete pe baza datelor anam nezei, acuzelor prezentate,
exam enului obiectiv, rezultatelor bacterioscopice i bacteriologice.
Tratam entul vulvitelor e complex i include tratam en t local i general. n
caz de necesitate se im pune o tra tare a m aladiilor pe fondul crora au aprut
(furunculoza, diabetul zaharat).
Vulvovaginitele sunt caracteristice n 2 perioade ale vieii: n perioada ju
venil (de la 2 pn la 9 ani) i n perioada senil.
Vulvovaginitele aprute la fetie se m part n 4 g ru p e : bacteriene, micoti-
ce, tricom onadice i virotice.
Clinic vulvovaginitele se caracterizeaz prin edem , hiperem ie i elim inri
abundente. A ceste sim ptom e sunt caracteristice m ai m ult p en tru form ele acute,
n form a cronic apare pruritul, se deregleaz som nul i sufer starea general
a fetielor. n cazuri rare pe m ucoasa vulvar apar ulcere ce pot provoca atrezia
vaginului.
Diagnosticul poate fi stabilit pe baza exam enului obiectiv i cercetrii se
cretului vaginal.
Tratam entul vulvitelor i vulvovaginitelor include respectarea regim ului
igienic (igiena personal i a organelor genitale), alim entaia bogat n proteine
i vitam ine, excluderea condim entelor i lim itarea glucidelor.
Se im pune o terapie fortifiant, desensibilizant. T ratam entul local inclu

de bie cu decoct de rom ani (10 g la 1 1 de ap), din frunze de eucalipt (6 g la
1 1 de ap), cu soluie slab de perm anganat de potasiu 2% (1 lingur la 1 1).
Procedurile se efectueaz tim p de 3-5 zile, soluia n prealabil fiind nclzit p
n la tem p eratu ra corpului, in caz de recidivare sau persistare se im pune un tra
tam ent antibacterian cu supozitoare ce conin penicilin, neom icin sau furazo-
lidon (la flora patogen gram -negativ).
Abcesele glandelor parau retrale apar pe fondul persistenei unei infecii
gonococice. Pot fi de 2 tip u ri: la infectarea ducturilor glandulare se dezvolt ab
cese false, iar la atragerea n proces a esutului parauretral abcese veridice.
Tum efierea e localizat n septul uretro-vaginal. La palpare fluctueaz, iar la
com prim are se elim in puroi. E ste indicat tratam en tu l chirurgical incizia i
drenarea lojei abcesului.
Pruritul organelor genitale externe. Cel mai frecvent se ntlnete la un ir
de m aladii ca: diabetul zaharat, tricom oniaza, micoza etc., dar p o ate fi i o m a
ladie de sine stttoare, la baza creia stau dereglrile neurotrofice. Mai des se
ntlnete n perioada clim acteric i poate dura civa ani.
n cazurile sim ptom atice trebuie tra tat boala de baz, iar n cazurile esen
iale tratam entul etiotrop trebuie asociat cu cel neurogen.
Bartholinita. Inflam aia glandelor B artholin po art denum irea de bartho-
linit. D e obicei1e unilateral, rareori bilateral. A pare odat cu p tru n d erea
agenilor patogeni n duetul excretor al glandelor Bartholin. La nceput se dez
volt canaliculita inflam aia duetului excretor, apoi o d at cu avansarea in
feciei apare pseudoabcesul. D ac n proces este atras esutul periglandular, se
dezvolt abcesul veridic. n jurul glandei inflam ate apare hiperem ia, edem ul i
doloritatea. n cazul form rii abceselor se agraveaz starea general, apare fe
bra, care rareori poate atinge cifra de 39C.
G landa m rit n dim ensiuni nchide introitul vaginal. Bolnava nu poate
merge. R areori abcesele false se pot drena de sine sttto r i starea bolnavei se
am elioreaz.
Tratam entul abceselor glandei B artholin const n incizarea i d renarea lo
jei abcesului. Incizia se efectueaz pe suprafaa extern a labiei m ari longitudi
nal n locul fluctuaiei maxime. C oninutul abcesului se evacueaz, iar loja se
dreneaz. Paralel se indic antibiotice i rem edii dezintoxicante.
D iagnosticul bartholinitei nu e dificil, dar trebuie difereniat cu chistul
H artneri, care se plaseaz n treim ea superioar sau m edie a labiilor mici i nu
e nsoit de inflam aie. U neori p o ate fi palpat un cordon dur ce trece n adncul
esuturilor.
n caz de form are a unui chist de retenie (com plicaie a bartholinitei) se
indic n ltu rarea com plet a capsulei m preun cu duetul. A ceasta se adm ite n
perioada de rem isie. Incizia se face longitudinal sau elipsoidal pe suprafaa in
tern a labiei mici.
Colpita. R eprezint o inflam aie a tunicilor vaginului. Vaginul are m ulte

m ecanism e de protecie, dar n caz de afectare a lor, de dereglri horm onale, de
prezen a unor tulpini patogene de m icroorganism e separate sau asociate n el
se dezvolt procesul inflam ator.
Se deosebesc c o lp ite : simple (seropurulente), alergice, fungice, em fizem a-
toase, tricom onadice i senile (atrofice).
D up schim brile patohistologice colpitele se m part n : simple, granuloa
se i atrofice.
Sim ptom ul de baz al colpitelor seropurulente sunt elim inrile care se ob
serv att n stadiul acut ct i n cel cronic. A lte acuze sunt pruritul, senzaia de
usturim e, durerea care se intensific n tim pul raportului sexual.
n stadiul acut m ucoasa vaginului e congestionat i hiperem iat. Pe alo
curi pot fi apreciate sectoare de descuam are a epiteliului acoperite cu secret se-
ropurulent. U neori m ucoasa vaginal se reprezint ngroat, hiperem iat in
tens cu prezena la suprafa a u nor granule mici de un rou purpuriu. A ceast
granulaie e determ inat de infiltraia inflam atoare a stratului papilar. Colpita
atrofic e caracteristic n perioada postm enopauzal. Bolnavele acuz prurit
i elim inri albii. La exam enul obiectiv se apreciaz starea atrofic a m ucoasei
vaginale de culoare pal-roz, cu prezena focarelor lipsite de epiteliu, uor sn
gernde.
D iagnosticul colpitei de obicei nu e prea dificil. El se stabilete pe baza acu
zelor i datelor obiective (dac e necesar se recurge la colposcopie). Pentru a in
dica un tratam en t ce ne va garanta succes e necesar un exam en bacterioscopic
i bacteriologic cu aprecierea sensibilitii la rem ediile chim ioterapeutice.
Tratam entul colpitelor este complex i trebuie s includ: rem edii etiotro-
pe, antiinflam atoare, tratam entul m aladiilor de fond sau asociate, investigarea
i tratarea partenerului.
Tratam entul local include bie vaginale, lavaje cu extracte din plante, re
m edii antiseptice slabe. n caz de necesitate pot fi folosite antibiotice sub form
de soluii vitam inizate: ulei de ctin, galascorbin (0 ,5 % -l% ), past clorofilo-
carotinic 30-50%. n caz de colpite cronice se aplic 0,1-0,2 mg etinilestradiol
tim p de 10-15 zile n prim a faz a ciclului. Pentru acidularea m ediului vaginal se
recom and folosirea local a bacteriilor acidolactice (lactobactericin-gel).
Endocervicita este procesul inflam ator localizat n tunica m ucoas a colu
lui uterin. A pare n urm a ptrunderii agentului patogen n canalul colului u te
rin, ca rezultat al traum rii n tim pul naterii, avortului, raclajului diagnostic,
schim brilor m orfologice ale colului (ectopion, polipoz), insuficienei m ucusu-
lui cervical, n tim pul m enstruaiei sau a u nor hem oragii patologice, dereglri de
static a organelor genitale interne, descendenei vaginului i colului, aciunii
unor factori chimici iritani etc.
Endocervicita poate evolua n form e acut i cronic. n faza acut e p ro
n unat edem ul i hiperem ia m ucoasei, pe alocuri ea se descuam eaz. Se pot fo r
ma abcese periglandulare. n faza cronic edem ul i hiperem ia se m icoreaz,

m ucoasa n regiunile descuam ate ncepe s regenereze. Pacientele prezint eli
m inrile ca principala acuz, rareori indic prezena durerilor n regiunea infe
rioar a abdom enului.
n tim pul exam enului obiectiv se apreciaz hiperem ia i edem ul orificiului
extern al canalului cervical, prezena elim inrilor purulente sau m ucopurulen-
te. Suprafaa poate fi eroziv. n faza cronic m anifestrile procesului inflam a
tor sunt mai puin p ronunate, elim inrile devin m ucopurulente sau m ucoase.
Eroziunile prezente n prim a faz se transform n pseudoeroziuni, ca rezultat
al avansrii epiteliului cilindric sau plat.
Endocervicita frecvent e asociat de ovuli N abothi, care reprezint chistu
ri aprute la nchiderea lum enului. Ele conin secret mucos, fiind ca num r i di
m ensiune variabile.
Diagnosticul nu prezint m ari dificulti i se stabilete pe baza exam enu
lui obiectiv, care la necesitate poate fi com pletat de colposcopie, de vizualizarea
schimbrii reelei capilare, apariiei anselor pe fondul hiperem iei i congestiei
m ucoasei. Exam enul citologic indic prezena celulelor epiteliului cilindric sau
plat, fr sem ne de atipie.
T ratam entul endocervicitei include rem edii bactericide i dezintoxicante.
Terapia antibacterian este efectuat dup elim inarea agentului patogen i
aprecierea sensibilitii lui ctre p reparatele antibacteriene.
n cazuri tren an te (ce se supun greu tratam entului) se indic proceduri fi
zioterapeutice, im unom odulatori (decaris, tim ogen, t-activin, prodigiozan), di-
aterm ocoagulare, crioterapie, laseroterapie.
Tratam entul local poate fi aplicat numai n faza acutizrii. Se folosesc bie
i lavaje cu soluii de protargol, peroxid de hidrogen, vagotil, rivanol, furacilin.
Endometrita reprezint procesul inflam ator ce cuprinde tunicile interne
ale uterului. D e regul agentul patogen ptrunde din m ediul nconjurtor, foar
te rar, fiind de origine endogen. M icroorganism ele patogene sau convenional-
patogene nim eresc pe suprafaa intern a uterului n tim pul naterii i n p eri
oada de luzie, n cazul efecturii unor m anipulri cu im plicarea cavitii uterine
abrasio cavi uteri, raclajului diagnostic, biopsiei colului uterin. Factorii ce m
resc posibilitatea apariiei endom etritei sunt utilizarea steriletelor i practicarea
raporturilor sexuale n tim pul m enstruaiei. Agenii patogeni pot fi cei mai di
veri : separat sau n diferite asocieri.
E ndom etritele pot f i : specifice i nespecifice. L a cele specifice sunt atribu
ite endom etritele tuberculoase, gonococice, actinom icotice.
M orfologic endom etrita acut se caracterizeaz prin apariia sem nelor in-
flam aiei cu m igrarea leucocitelor i apariia infiltratelor care se localizeaz p e
rivascular i periglandular. Ca rezultat sunt com prim ate glandele epiteliale i
survine distrofia.
n stadiile mai avansate poate fi atras i stratul m uscular, n care au loc ace
leai schim bri inflam atoare.
Tabloul clinic se m anifest peste 3-4 zile de la infectare i debuteaz acut
prin apariia durerilor cu iradiere n sacru sau n regiunea inghinal, prin elim i
nri sero-purulente sau sanguino-purulente, tem p eratu r nalt a corpului,
uneori cu frisoane, apatie, insom nie. U terul se m rete n dim ensiuni, devine
sensibil la palpare.
n analiza sngelui se apreciaz leucocitoz, devierea form ulei leucocitare
spre stnga, accelerarea VSH. Stadiul acut dureaz 8-10 zile. La un tratam ent
adecvat procesul inflam ator regreseaz, rareori trece n stadiu subacut i cronic.
E ndom etrita cronic apare n urm a endom etritei postavortice sau post
partum , interveniilor intrauterine repetate, utilizrii insistente a steriletului.
M ajoritatea endom etritelor cronice evolueaz latent, iar m anifestrile cli
nice sunt scunde sau lipsesc. Sim ptom ul de baz la acest grup de paciente este
hem oragia uterin. Din cauza dereglrii procesului de descuam are i reg en era
re a stratului funcional apar sngerri pre- i postm enstruale. Pe lng snge-
rrile legate de ciclul m enstrual n rest se poate schim ba caracterul elim inrilor
din cile genitale, ele devin seroase sau sero-purulente.
La un interogatoriu atent aproape perm anent pacientele vor indica p re
zena unor dureri constante nu p rea p ro n u n ate n regiunea inferioar a abdo
m enului. Obiectiv uterul e m rit i indurat. Procesul de im plantare i dezvolta
re a zigotului frecvent se deregleaz i pacientele acuz sterilitate sau avorturi
habituale.
D iagnosticul se bazeaz pe datele anam nezei i pe rezultatele exam enului
clinic. D e un real folos poate fi exam enul citologic i histologic al raclatului u te
rin, care trebuie efectuat n prim a faz a ciclului m enstrual. n ultim ul tim p se
folosete histeroscopia.
Tratam entul endom etritei include rem edii bactericide i dezintoxicante.
Terapia antibacterian este efectuat dup elim inarea agentului patogen i
aprecierea sensibilitii. n cazuri tren an te se indic proceduri fizioterapeutice,
im unom odulatori (decaris, tim ogen, t-activin, prodigiozan), laseroterapie.
n ultimul tim p chiar i n perioada acut se practic lavajul cavitii u teri
ne unic sau n form de dializ. Cu acest scop sunt folosite soluii antiseptice i
antibiotice dizolvate (sol. furacilin, peroxid de hidrogen, dimexid, c lo rfilip t);
antibioticele se aleg n dep en d en de flora presupus sau evideniat. Dializa
const n folosirea a 500 ml soluie, care se introduce cte 10 ml/min. tim p de
1,5-2 ore zilnic sau peste o zi (3-6 proceduri). D u p fiecare procedur n uter
poate fi propulsat o doz unic de antibiotice. A lte m etode locale s u n t: va-
cuum -aspirarea cavitii uterine sau chiuretajul fin.
U tilizarea m etodelor locale uneori perm ite localizarea procesului inflam a
tor, stopeaz generalizarea infeciei i abandoneaz necesitatea histerectom iei.
Salpingooforitele reprezint cea

mai frecvent patologie inflam atoare a
organelor genitale fem inine. Inflam a-
iile trom pelor uterine i ale ovarelor au
patogenez com un i tablou clinic si
milar. E foarte greu, iar frecvent chiar
imposibil de a diferenia clinic salpingi-
ta de ooforit. A fectarea organelor, de
regul, urm eaz dup localizarea p ro
cesului inflam ator n trom pele uterine.
Fig. 9.1. M etrosalpingografie. Salpingit
Cel mai des infecia este mixt.
istm ic n o d o as + hidrosalpinx.
M orfologic schim brile trom pelor
uterine ncep de la form area unui focar
inflam ator n tunica intern i se caracterizeaz prin edem , hiperem ie, exsudat,
se deregleaz m icrocirculaia, se form eaz infiltrate perivasculare. A poi n p ro
ces este atras stratul m uscular i tunica seroas. n lum enul trom pei se acum u
leaz exsudat la nceput seros, care odat cu m igrarea leucocitelor i schim bri
lor distrofice locale devine purulent.
D ac se ader fim briile i se ocluzeaz p a rte a u terin a trom pei la p rezen
a exsudatului seros se form eaz hidrosalpinxul (fig. 9.1), iar n cazul exsudatu-
lui purulent piosalpinxul.
D up form area perisalpingitei procesul inflam ator trece pe ovar, cauznd
la nceput apariia periooforitei (la atragerea epiteliului ovarian i peritoneului
adiacent), iar apoi i a ooforitei. Deci, se form eaz salpingooforita. Trom pa u te
rin inflam at i ngroat m preun cu ovarul sim ilar schim bat form eaz un
conglom erat tum oare tubovarian inflam atoare (fig. 9.2). La prezena exsu
datului purulent n trom pa uterin el trece n ovar i ntregul conglom erat se um
ple cu puroi, form nd abcesul tubovarian. C onglom eratul tubovarian form eaz
aderene cu intestinele, om entul, peritoneul i frecvent genereaz form area pel-
vioperitonitei.
Procesul se poate croniciza, for
m nd infiltrate n strile epiteliale i
m usculare ale trom pelor, stim ulnd dez
voltarea esutului conjunctiv cu stenoza-
rea lum enului i n tre ru p e re a pasajului
tubar.
Tabloul clinic: dureri pro n u n ate n
regiunea inferioar a abdom enului sau
difuze pe ntreg abdom enul. D urerile
sunt p erm anente i puternice, rareori s
citoare, pot radia n regiunea lom bar
Fig. 9.2. Tum ori tubovariene bilaterale. sau n rect. Se constat fenom ene dizuri-
ce, greuri, vom unic, tem p eratu r nalt nsoit de frisoane, uscciune n gu
r, balonarea abdom enului. Elim inrile pot fi purulente sau sanguinolente.
Obiectiv abdom enul e tensionat dureros la palpare, uneori cu un defans m uscu
lar uor. Exam enul ginecolocic, dac e posibil, relev o doloritate p ro n u n at la
palparea anexelor, exagerarea dim ensiunii lor, pastozitate i hipom obilitate.
Tabloul sngelui denot un proces inflam ator leucocitoz, deviere spre stn
ga, elevarea VSH, creterea cantitii proteinei reactive.
Diagnosticul se stabilete pe baza datelor anam nezei, exam enului subiec
tiv, obiectiv i paraclinic. n ultimul tim p un rol im portant n stabilirea diagnos
ticului n cazuri dificile i n aprecierea tacticii curative la pacientele tinere care
doresc s nasc are laparoscopia, ce perm ite com binarea m etodei chirurgicale
lavajului i drenrii trom pelor uterine m odificate, cu m etoda conservatoare,
n consecin se obin re z u lta te : sarcini i nateri n cazuri foarte dificile.
Pe baza datelor laparoscopiei se evideniaz urm toarele etape n evoluia
procesului inflam ator al organelor bazinului m ic: salpingit cataral acut; sal-
pingit cataral cu sem ne de pelvioperitonit; anexit purulent acut cu sem
ne de pelvioperitonit sau peritonit difuz; form aiuni tum orale purulente ale
anexelor u te rin e ; ru p erea piosalpinxului sau form aiunii tu b o v arien e ; p eritoni
t difuz.
M anifestrile clinice ale salpingooforitelor cronice sunt: durerile scitoa
re, surde ce se intensific la suprarcirea organism ului, nainte i dup m en
struaie, n tim pul raportului sexual. D urerile pot fi situate n regiunea inferioa
r a abdom enului, n regiunea sacral, n vagin, pot radia pe traiectul nervilor.
Se poate deregla funcia m enstrual apare polim enoreea, oligom enoreea, al-
godism enoreea.
A nam neza reproductiv e n e re u it : sterilitate pe parcurs de civa ani,
avorturi habituale sau sarcini extrauterine. n procesul patologic sunt atrase sis
tem ele nervos, endocrin, vascular. Fem eile devin apatice, se nrutesc relaii
le lor n familie, cu p rie te n ii; sim t o scdere a capacitii de m unc.
Parametrita prezint inflam aia esutului celulo-adipos parauterin.
Inflam aia esutului celulo-adipos al bazinului mic se num ete pelviocelulit.
Infecia ptrunde n p aram etru dup avorturi, nateri, unele intervenii chirur
gicale abdom inale (nlturarea tum orilor intraligam entare i supurate) sau va
ginale (dilatarea colului, raclajul cavitii uterine, am putarea colului), pe cale
lim fogen din organele adiacente (uter, trom pe, apendice, rect, oasele bazinu
lui) sau hem atogen (mai rar) n cazul unei septicem ii. L a p tru n d e re a agen
tului patogen n esutul celulo-adipos din jurul uterului se form eaz un proces
inflam ator difuz cu hiperem ie, lim fangit i edem perivascular. Exsudatul p o a
te varia de la seros, sero-purulent pn la purulent. esutul p aram etral se divi
de n anterior, lateral i posterior. Similar se m part i param etritele, mai frec
vente fiind cele laterale.
Tabloul clinic e caracteristic unui proces inflam ator. A re loc elevarea tem
peraturii pn la 38-39C, uneori nsoit de frisoane, sporirea frecvenei pulsu
lui, alterarea strii generale. D urerile sunt scitoare n regiunea inferioar a
abdom enului, m ai pro n u n ate fiind n p artea localizrii procesului. Lipsesc
sim ptom ele de excitare a peritoneului, defansul m uscular, lim ba e um ed.
U neori pot aprea constipaii.
In snge se constat leucocitoz nu prea pronunat, devierea form ulei leu-
cocitare spre stnga i elevarea VSH.
La exam enul bim anual al uterului lateral, mai ra r anterior sau posterior, se
palpeaz un infiltrat puin dureros, ce poate fi la nceput situat n sectorul su
perior sau inferior al ligam entului lat. A poi acesta ocup to at p a rtea lateral a
uterului, ajungnd pn la pereii bazinului. Poate tensiona fornixurile.
C onsistena infiltratului poate fi m oale sau dur. El se poate resorbi sau trece
ntr-o form fibroas dup tratam ent, ori se poate supura, agravndu-se starea
general i intensificndu-se senzaia algic.
La persistena unei p aram etrite fibroase, uterul se deplaseaz n p artea
opus, iar la supurarea focarului i la tendina spre rspndire apar sem ne de
atragere a altor organe dereglri dizurice i tenesm e.
P aram etrita trebuie difereniat c u : abcesul tubovarian, abcesul periapen-
dicular, sarcina ectopic, neoplasm ul ovarian, leiom iom ul uterin, retroflexia
uterului, endom etrioz, carcinom atoza, diverticulita cu perforaie.
Cu scop de tratam ent, n stadiul infiltrativ se indic rem edii antiinflam a-
toare, antibacteriene, dezintoxicante i resorbtive. La form area abcesului, n
afar de tratam entul conservator, va fi necesar s se evacueze coninutul printr-
o incizie colpotom ic cu plasarea unui cateter n regiunea D ouglasului, prin ca
re peste intervale de 4 ore se introduc soluii sterile cu antibiotice. A ceasta nu
num ai perm ite evacuarea coninutului, dar i m piedic adeziunea p ereilor ab
cesului. D ac starea general a pacientelor se agraveaz rapid, e indicat lapa-
rotom ia.
Pelvioperitonita i peritonita. P elvioperitonita inflam aia peritoneului
pelvisului mic reprezint o patologie, ce frecvent com plic evoluia unui p ro
ces inflam ator localizat n anexe.
G radul de atragere al peritoneului depinde de tipul exsudatului din focar,
durata procesului inflam ator, frecvena i gravitatea recidivelor i poate include
aderene mici ntre anexe i peritoneu, precum i infiltrate masive cu atragerea
intestinului, om entului, vezicii urinare etc.
Pelvioperitonita poate fi acut i cronic. Pelvioperitonita, n dependen
de tipul exsudatului din spaiul Douglas, poate fi pu ru len t i seroas (serofi-
brinoas). Al doilea tip se ntlnete m ai rar.
Pelvioperitonitele de obicei sunt secundare n urm a ptrunderii agentului
patogen din anexe, uter, esutul celulo-adipos pelvian, apendice, prin continui
tate, pe cale hem atogen sau lim fogen.
Pelvioperitonit acut este o patologie sever i poate trece uor n perito-

nit difuz sau n oc bacterian. M ecanism ele patogenetice ale pelvioperitonitei
sunt sim ilare cu cele ale peritonitei i includ excitarea aparatului receptor peri
toneal, inclusiv a nivelelor centrale i secreia m ediatorilor sim pato-adrenali,
blocarea reglrii m icrocirculaiei cu vasodilatare i creterea perm eabilitii. Se
activeaz sistemul chininic: chininele plasm atice dilat lum enul arteriolelor,
scad perm eabilitatea venulelor i condiioneaz m igrarea leucocitelor.
Peritoneul i organele bazinului mic au capacitate m are de a localiza procesul.
Tem peratura atinge cifre febrile (38-39C), elevnd rapid i alternd starea
general (fenom ene de intoxicaie, uscciune n gur, puls frecvent, greuri, vo
m unic), lim ba e uscat, sabural. D urerile p ot fi de la abia intense pn la in
suportabile. Se localizeaz n sectoarele abdom inale inferioare, fiind mai p ro
nunate n locul de proiectare al abcesului prim ar. La atragerea n proces a prii
term inale a intestinului gros durerile iradiaz n rect, iar la atragerea m uchiu
lui psoas iradiaz n coaps. A bdom enul e balonat, particip n actul de res
piraie, spre deosebire de peritonit. In sectoarele inferioare ale abdom enului
se observ defans m uscular. Sim ptom ele de excitare peritoneal sunt atenuate.
Exam enul bim anual e imposibil, fornixurile sunt tensionate i dureroase,
deplasarea colului provoac dureri considerabile.
A naliza sngelui indic leucocitoz cu deplasarea form ulei leucocitare spre
stnga, elevarea VSH.
Evoluia pelvioperitonitei e alarm ant. Pot surveni complicaii severe
perforarea abcesului n vezica urinar, rect, ocul septic i generalizarea p erito
nitei. La im inena de perforare a abcesului n vezica urinar la paciente apare
polakiuria, dureri la m iciune, n urin se constat leucociturie i proteinurie. In
caz de im inen a perforrii rectului la paciente apar tenesm e i elim inri m u
coase abundente.
U na din cele mai grave complicaii este p erfo rarea abcesului lim itat cu p
tru n d erea germ enului patogen n cavitatea abdom inal liber i dezvoltarea p e
ritonitei difuze. Nu orice perforaie e capabil s provoace peritonit difuz.
D atorit capacitii sale extraordinare de absorbie, exsudaie i plasticitate, p e
ritoneul are capacitate de a dezactiva m icroorganism ele. D ep u n erea fibrinei i
form area ad erenelor p ot localiza procesul. O m entul, care perm anent particip
n procesul patologic, are p ro prieti bactericide i fagocitare. P eritonit difuz
se dezvolt num ai n cazul cnd perfo rarea este considerabil i n cavitatea ab
dom inal ptrunde o cantitate m are de ageni patogeni.
Frecvena peritonitelor ginecologice n structura tu tu ro r p eritonitelor di
fuze variaz de la 1,2% pn la 35,1%.
Schimbrile patogenetice din cadrul peritonitelor se dezvolt pe un fond de
scdere a rezistenei m acroorganism ului. Peritoneul se hiperem iaz, se depune fi-
brin, care servete ca loc predom inant de concentrare a m icroorganism elor.
Toxinele m icrobilor m resc perm eabilitatea vascular, ce conduce la ex-

travazarea i d epunerea lichidului n reeau a vascular peritoneal, care poate
atinge un volum de 5-7 1. Se afecteaz reeau a m icrocirculatorie i crete rezis
tena periferic. Sporete agregarea trom bocitelor cu posibilitatea de form are a
trom bozelor ce i mai m ult agraveaz m icrocirculaia.
La excitarea peritoneului are loc inhibiia neuroreflectorie a m otoricii in
testinale. Se deregleaz bilanul electrolitic i echilibrul acido-bazic, apare hi-
pokaliem ia i acidoza. D urerile se intensific, apare vom a repetat, scade TA,
sporete frecvena pulsului. La inspecie bolnavele sunt palide, cu acrocianoz,
abdom enul nu m ai particip n actul respiraiei, lim ba devine uscat, sabural.
Palpaia abdom enului devine dureroas n toate sectoarele lui. D efansul m us
cular devine pronunat. Sim ptom ele de excitare a peritoneului devin pozitive pe
ntreg abdom enul. Palpaia profund e imposibil. Peristaltica intestinal se a te
nueaz, apoi com plet dispare. A bdom enul se baloneaz. Exam enul radiologie
relev sem nele ileusului paralitic.
A naliza sngelui constat leucocitoz p ro n u n at pn la 3,5-4,0x10"' g/l,
o deviere considerabil spre stnga i elevarea VSH.
T ratam entul pelvioperitonitei i peritonitei se efectueaz n dep en d en de
form a clinic, stadiu, caracterul germ enului patogen, gradul de dereglri ale
proceselor m etabolice i activitatea organelor vitale.
T ratam entul conservator este o rientat spre corecia bilanului hidroelec-
trolitic, strii acido-bazice i m etabolism ului proteic, restabilirea dereglrilor
viscerale, com baterea infeciei i aten u area intoxicaiei. El include rem edii an-
tibacteriene (antibiotice i sulfanil-am ide inoculate p rep o n d eren t intravenos),
dezintoxicante (reopoligluchin, hem odez, polidez, acesol, trisol, album in, plas
m etc.), desensibilizante (dim edrol, pipolfen, suprastin, taveghil, diazolin etc.),
im unom odulatori (levamizol, tim alin, tim ogen, nucleinat de N a), adaptogene
(eleuterococ, ginseng etc.), fortifiante (vitam ine C, E, B< PP . a.).
Intervenia chirurgical, m ai ales n cazul peritonitelor, e absolut indicat.
E a are ca scop nlturarea sursei de infecie, exsudatului din cavitatea abdom i
nal, decom presia tractului digestiv i asigurarea drenrii adecvate. Volumul
operaiei se apreciaz n dep en d en de gradul de afectare i localizare a p ro
cesului patologic, vrsta i starea bolnavei. R ealizarea drenrii adecvate i nl
turarea parezei intestinale sunt condiiile obligatorii p en tru evoluia cu succes a
perioadei postoperatorii.
n ultim ul tim p, n unele cazuri extrem de severe, se aplic m etoda deschi
s de conduit a peritonitelor, aplicarea laparostom iei cu sanarea rep etat pes
te intervale de 48 de ore. Astfel, se obine evacuarea exsudatului form at dup
intervenie i se prentm pin apariia unor noi abcese.
T ratam entul bolnavelor cu procese inflam atoare ale bazinului mic trebuie
efectuat n co n d iii de staionar, unde se creeaz un repaus fizic i psihic adec-
vat. Se indic punga cu ghea n regiunea suprapubian, ce are efect analgetic,

antiinflam ator i hem ostatic.
Bolnava trebuie s consum e o cantitate adecvat de lichid (ap m ineral,
ceai, chiseluri).
U n rol im portant i revine tratam entului antibacterian. E xperiena noastr
confirm c antibioticele trebuie folosite dup elim inarea germ enului patogen
i aprecierea sensibilitii lui. D ac aceasta e imposibil, atunci se aleg 2 antibio
tice, care trebuie s posede o aciune efectiv m potriva a 3 grupuri de ageni p a
togeni, ce frecvent cauzeaz procesele inflam atoare ale bazinului m ic: N. go-
norrhoeae, C. trachom atis i asociaiile anaerobe. A ntibioticele trebuie
inoculate n doze maxime (se recom and ca cel puin un antibiotic s fie intro
dus in trav en o s):
1. Doxacyclin 100 mg per os de 2 ori n zi + cefotaxim 2,0 g per os de 4 ori
tim p de 7 zile;
2. Clindomycin 600 mg per os de 4 ori n zi + ghentam ycin 12,0 mg/kg, apoi
1,5 mg/kg de 3 ori n zi pacientelor cu funcia renal n o rm a l ;
3. Doxacyclin 100 mg p er os de 2 ori n zi + m etronidazol 1,0 g de 2 ori n zi.
T ratam entul antibacterian dureaz 7-14 zile.
Paralel trebuie indicat terapia dezintoxicant cu soluii de glucoz, poli-
gluchin, reopoligluchin, hem odez, album in etc. n volum de pn la 2 1 tim p
de 24 de ore. Pentru corijarea strii acido-bazice la necesitate se indic soluie
de hidrocarbonat de sodiu de 4% . C oncom itent se folosesc antiinflam atoare,
im unom odulatori, antihistam inice.
In ultimii ani tot mai muli clinicieni sunt satisfcui de rezultatele folosirii
tehnicii laparoscopice n perioada acut a procesului inflam ator din bazinul mic.
Laparoscopia este o procedur uor invaziv, ce nu poate fi folosit num ai n ca
zul peritonitei difuze i insuficienei cardiovasculare grave.
Cu ajutorul m anipulatorului introdus laparoscopic se pot drena hidro- sau
piosalpinxul, deschide abcesele spaiului D ouglas i introduce antiseptice n ca
vitatea form at sau n cavitatea abdom inal dup plasarea drenurilor. D e ase
m enea, se poate efectua liza ad eren elo r p eritubare i periovariene, eliberarea
i reversarea prii fim briale a trom pelor uterine. Toate acestea, pe fondul unui
tratam ent conservator adecvat, urm ate de o reabilitare, perm it restabilirea func
iei reproductive ntr-un ir de cazuri dificile.
O alt m etod activ de conduit a acestor bolnave este puncia-int prin
fornixul lateral al tum orilor tubovariene n stare abcedant cu colectarea exsu-
datului i introducerea antisepticelor i antibioticelor.
n cazul form rii unor tum ori inflam atoare tubovariene rezistente la tra ta
m entul conservator se indic intervenia chirurgical. T ratam entul chirurgical
poate fi indicat dup folosirea m etodelor conservatoare n decurs de 6-8 luni la
o evoluie cu recidive frecvente, bolnavelor tra tate n complex, inclusiv aplicnd
fizio- i balneoterapia, dar inefectiv. n aceste cazuri se iau n considerare i re
zultatele de laborator (nr. leucoeitelor, elevarea VSH, nivelul proteinei reac

tive i al acizilor sialici); evoluia procesului pe fondul disproteinem iei cu defi
citul album inei i scderea coeficientului album in-globulinic; sporirea cantitii
de haptoglobin peste 10 g/l (N 6,5 g/l), ce d en o t schim bri ireversibile n tu
m oarea inflam atoare, date ecografice, ce confirm prezena unei form aiuni sa-
c a te ; evoluia procesului inflam ator cu sindrom ul uric concom itent.
Pregtirea p reo p erato rie are ca scop localizarea i sistarea fazei acute a
procesului inflam ator, dim inuarea febrei, m icorarea intoxicaiei i restabilirea
m etabolism ului proteic.
La fem eile n vrst de peste 40 de ani m ai raional va fi efectuarea histe-
rectom iei concom itente, ce m icoreaz num rul com plicaiilor.
D up efectuarea unui tratam en t adecvat n p erioada acut i subacut, tre
buie indicat un curs de reabilitare, ce are ca scop tra tare a sechelelor m aladiilor
inflam atoare ale bazinului mic sterilitatea, dereglrile endocrine i sistarea
com plet a sindrom ului algic, corijarea psihogen, recom andarea unei m etode
de contracepie individual selectate.
R eabilitarea im ediat este necesar s fie realizat n secii specializate.
R eabilitarea tardiv se obine prin aplicarea factorilor balneoclim aterici, hidro-
terapiei, aeroterapiei, peloidoterapiei (nm olului). T otodat se indic bi speci
ale cu conifere, radon, brom , iod etc.
9.2. M aladiile sexual transmisibile
Term enul m aladie veneric, introdus de Iacques de B ethencourt n 1527,

este nlocuit tre p tat cu ali term eni. n ultimii ani term enul m aladie sexual
transm isibil se folosete ca noiune ce asociaz patologiile, calea principal de
transm itere a crora este raportul sexual. A ctualm ente att medicii ct i n
treaga societate sunt obligai s identifice persoanele contam inate, s le supun
tratam entului necesar, prevenind astfel m olipsirea altor persoane.
C reterea activitii sexuale printre adolesceni (sexul practicat pn la c
storie), n trein erea raporturilor sexuale cu civa parteneri, intrarea n rap o r
turi intim e cu persoane ocazionale, ignorarea m ultor m etode de prevenire a
acestor m aladii i m ulte alte realiti nedorite au ca urm are dereglri grave ale
sntii reproductive fem inine.
C alea de transm itere a acestor m aladii este contactul intim a doi indivizi:
srutul, raportul sexual, cunilingus, anilingus, fellaio, contactul m am o-bucal i
genito-anal.
P n nu dem ult irul m aladiilor venerice in clu d e a : sifilisul, gonoreea, an-
croidul, lim fogranulom ul venerian i granulom ul venerian.
N um rul agenilor ce cauzeaz m aladiile sexual transm isibile n ultimii ani
s-a extins, incluznd citom egalovirusul, herpesul sim plu tipul I i II, chlamidia,
m icoplasm a, streptococul grupei , virusul m oluscului contagios, sarcoptes sca-

biei, virusul hepatitei i C, i virusul im unodeficienei dobndite HIV.
Gonoreea
Printre fem ei prep o n d eren t se m bolnvesc persoanele n vrst de 18-35
de ani. D atele privind rspndirea bolnavelor cu gonoree variaz de la 5,4% p
n la 14,3% n rap o rt cu contingentul cercetat i m etodele de identificare.
In funcie de durata procesului i de reacia organism ului la invazia gono-
cocului, gonoreea se m parte n precoce i cronic. G o n o reea precoce se sub-
m parte n acut, subacut i torpid. G onoreea este considerat subacut n ca
zul cnd procesul dureaz cel m ult 2 sptm ni. La gonoreea torpid se refer
cazurile depistrii agentului patogen fr m anifestri clinice. G onoreea este
considerat cronic atunci cnd nu poate fi stabilit data precis a mbolnvirii
sau cnd procesul patologic evolueaz peste 2 luni.
D up localizarea agentului patogen gonoreea se mai divizeaz n gonoree
a sectorului inferior al tractului urogenital i gonoree ascendent. La prim a gru
p se refer gonoreea uretrei, glandelor p arauretrale, vulvei i vaginului, glan
delor B artholin i colului uterin. In 2 din 3 cazuri gonoreea se localizeaz n p a r
tea inferioar a tractului urogenital. U retrita gonococic apare la p trunderea
agentului patogen n epiteliul m ucoasei uretrei, n proces fiind atrase glandele
i lacunele uretrale. U retrita se m anifest prin prurit, dureri n tim pul miciu-
nii i polakiurie. Elim inrile pot fi observate dup masajul canalului uretral.
Vaginita gonococic ap are m ai rar, fiind asociat cu m aladia ce d ereg lea
z in teg rarea epiteliului vaginal sau fiind caracteristic gravidelor, fetielo r sau
fem eilor n postm enopauz. Bolnavele acuz elim inri, senzaie de arsu r i
p rurit.
Bartholinita gonococic se caracterizeaz prin tum efierea regiunii peri-
glandulare cu hiperem ia prii externe a duetului excretor i elim inarea secre
tului la com prim area glandei inflam ate. La nchiderea duetului excretor se pal
peaz un chist mobil, dureros um plut cu secret patologic (abces fals al glandei
Bartholin). R areori n proces sunt im plicate i esuturile adiacente cu apariia
edem ului, hiperem iei i doloritii mai p ro nunate. Se constat o nrutire
uoar a strii genitale, tem p eratu ra devenind subfebril.
Endocervicita e cea mai rspndit form a infeciei gonococice prim are.
La m ajoritatea bolnavelor apar elim inri m ucopurulente din canalul colului u te
rin. Pot aprea dureri surde, interm itente n regiunea inferioar a abdom enului.
Exam enul m edical n valve constat edem ul, hiperem ia i eroziunea (pseudoe-
roziune) colului uterin. Endocervicita poate evolua i fr sem ne clinice.
Din sistemul urogenital infecia progreseaz i astfel apare proctita gono
cocic. Ea se m anifest prin prurit i durere n regiunea anal, tensiune.
E ndom etrita gonococic apare n cazul ptrunderii agentului patogen n
uter n timpul m enstruaiei, dup avort sau natere. Clinic decurge mai frust d e
ct variantele nespecifice ale endom etritei. U nele paciente pot avea dureri n re
giunea inferioar a abdom enului, nregistreaz schim barea caracterului m en
strual nsoit de fatigabilitate, cefalee, slbiciune. R areori se observ o elevare
uoar a tem peraturii pn la 37-38C. n tim pul exam enului ginecologic uterul
este m rit, dureros la palpare. D in uter, aproape exclusiv, infecia se rspndete
mai departe, afectnd trom pele uterine.
Salpingita gonococic frecvent e bilateral, poate debuta acut prin dureri,
elim inri, dereglri dizurice, elevarea tem peraturii i schim barea strii genera
le. La nceput este afectat num ai tunica m ucoas a trom pei. n stadiile mai
avansate, n persistena procesului tim p mai ndelungat sunt afectate tunicile
subm ucoas, m uscular i seroas. Trom pele devin cicatriceal schim bate, lume-
nul se oblitereaz, fim briile adezioneaz. La nceput se form eaz hidrosalpin-
xul, care la o reinfectare se transform n piosalpinx. Exsudatul din lum enul
trom pei nim erete n exterior i conduce la apariia perisalpingitei i perioofo-
ritei. A poi gonococul ptrunde n folicul sau n corpul galben. Astfel, se for
m eaz abcese mici, care se pot contopi i m preun cu trom pa schim bat se
transform n tum ori tubovariene.
Pelvioperitonita gonococic apare ca o prelungire a salpingooforitei.
C aracterul distinctiv al acestui tip de pelvioperitonit este predom inarea schim
brilor exsudative cu form area unui proces aderenial masiv i lim itarea proce
sului inflam ator la nivelul pelvisului. Starea general se schim b mai puin n
com paraie cu pelvioperitonitele nespecifice.
P eritonitele gonococice se ntlnesc rar. Diagnosticul se stabilete pe baza
rezultatelor pozitive ale exam enelor bacterioscopic, bacteriologic i serologic.
Bacterioscopia evideniaz un diplococ gram -negativ, frecvent situat intracelu-
lar. nsm nrile se efectueaz pe m edii selective colectnd m aterialul din u re
tr i canalul cervical. Exam enul serologic nu are im portan practic.
n cazurile cronice p e n tru d ep istarea m icroorganism elor se aplic m eto
de de provocare, care excit esuturile glandulare i conduc la elim inarea go-
nococilor.
M etoda fiziologic const n colectarea frotiului i nsm narea n timpul
m enstruaiei.
M etoda chim ic rezid n aplicarea instilaiilor uretrei i canalului cervical
cu nitrat de argint n concentraii respective de 1-2% i 2-5%.
M etoda biologic prevede introducerea intram uscular a gonovaccinului
(500 min de gon.) sau a gonovaccinului cu piroghenal.
M etoda term ic include diaterm ie sau inductoterm ie tim p de 3 zile.
M etoda alim entar const n consum area m ncrurilor picante i alcoolu
lui n ajun.
M ai des se folosete com binarea m etodelor de provocaie. Frotiurile se
prelev peste 24, 48 i 72 de ore, iar nsm nrile se fac peste 72 de ore.
20(1 GH. PALADI GINECOLOGIE
Pentru tratam entul gonoreei se utilizeaz antibiotice din grupa penicilinei

(benzilpenicilina, bicilina 1-2-3, am picilina, ampioxul, oxaciclina), levom icetine,
antibioticele irului tetraciclinic (tetraciclin, oxitetraciclina, doxiciclina), ma-
crolidele (eritrom icina, oletetrina, ericiclina), am inoglicozide (kanam icina), ri-
fam icine (rifam picina, fenem icina); p rep arate sulfamidice cu aciune prolonga-
t (sulfam onom etoxina, sulfadem etoxina) i p rep arate sulfam idice com binate.
Benzilpenicilina se indic in cazul fo rm elo r acut i subacut ale g o n o re
ei, doza unei serii fiind de 340 UA, n celelalte form e de la 4200000 p
n la 6800000 UA i m ai m ult n funcie de gravitatea procesului. T ratam entul
ncepe cu adm inistrarea a 600000 UA, iar apoi cte 400000 la fiecare injecie
urm toare.
Bicilina 1, 3, 5, n cazul form elor acut i subacut, se introduce intram us
cular, cte 600000 UA peste 24 de ore sau cte 1200000 U A peste 48 de ore (do
za unei serii 3000000 UA).
n cazul form elor m ai grave se adm inistreaz cte 600000 UA peste 24 de
ore (doza unei serii - 6000000 UA).
A m picilina se indic n cazul gonoreei acute i subacute, cte 0,5 g de 6 ori
pe zi (doza unei serii 3 g). n alte form e doza ajunge la 8 g.
Levom icetina se adm inistreaz cte 0,5 g de 4 ori pe zi (doza unei serii
6,0 g) n cazul gonoreei acute i subacute. D ac form ele sunt mai grave, doza
unei serii poate spori pn la 10,0 g (cte 3 g prim ele 2 zile, apoi cte 2 g).
Doxiciclina (vibram icina) se adm inistreaz bolnavelor de gonoree acut
sau subacut cte 0,1 peste fiecare 12 ore (doza unei serii - 1,0). n procesele
avansate doza unei serii se m ajoreaz pn la 1,5.
U nor bolnavi de gonoree cronic i torpid li se recom and rem edii ce m
resc reactivitatea organism ului. n calitate de im unoterapie specific se folose
te gonovaccinul. U n efect im unostim ulant nespecific au piroghenalul, prodighi-
ozanul, m etiluracilul, levamizolul, autohem oterapia i lactoterapia. U ltim a
prezint interes mai m ult istoric. A utohem oterapia const n introducerea in-
tram uscular a sngelui propriu colectat din vena pacientei. Se aplic bolnave
lor cu gonoree com plicat, n stri febrile sau alterri generale grave.
Piroghenalul e indicat n cazul gonoreei cronice sau celei torpide, dar p o a
te fi folosit i n form ele acute sau subacute. Se adm inistreaz intram uscular pes
te 1 zi, ncepnd cu 50-100 de doze pirogenice m inim e (D PM ), m rind doza cu
50-100 D PM n funcie de reacia febril. D oza m axim unic nu depete 800-
1000 D PM . Cursul cuprinde 10-15 adm inistrri.
Levamizolul se inoculeaz per os cte 0,15 o dat pe zi 3 zile n ir. Seria
de tratam en t se repgt peste 4 zile (pn la 4 serii consecutive).
Gonovaccinul e indicat n cazul gonoreei ascendente, n form ele cronice i
torpide. Se introduce intram uscular, ncepnd cu doza de 200 min de corpi mi-
crobieni. U rm to area adm inistrare se efectueaz peste 2-3 zile, iar doza se -
rijeaz n funcie de reacia prim ar. D oza succesiv se m rete cu 150-300 mln
de corpi m icrobieni, seria cuprinde 6-8 adm inistrri.
Tratam entul local e indicat n cazul recidivelor frecvente ale gonoreei cro
nice sau torpide. n cazul u retritei e binevenit un lavaj uretral cu soluie de per-
m anganat de potasiu ( 1 :8000 1:10000), soluie de etacridin lactat (1:10000),
soluie de furacilin ( 1 :5000) o dat n zi. A poi se efectueaz instilaii cu soluie
de protargol 1-2%, soluie de colargol 1-3%, soluie de nitrat de argint 0,5%.
n cazul vulvitelor, vulvovaginitelor se indic bie de rom ani (o lingur
de m as la 2 pahare de ap) de 4 ori pe zi tim p de 10-15 zile.
n endocervicite se indic supozitoare vaginale cu protargol. n cazul proc-
titei gonococice se efectueaz m icroclistire cu sol. Protargol (1 % -15 0 ml).
T ratarea gonoreei se apreciaz peste 7-10 zile dup terapia antibacterian,
efectundu-se exam enul secretului uretral, rectal, colului uterin. Apoi se aplic
provocaia com binat i tim p de 3 zile se colecteaz aceleai secrete pentru exa
m enul bacterioscopic i bacteriologic. Investigaiile se rep et la 2-3 cicluri m en
struale.
Herpesul simplu
Infecia herpetic a tractului genital se caracterizeaz prin sim ptom e clini
ce variate, n ultimii ani avnd o tendin de rspndire considerabil. N um rul
contam inrilor crete anual cu 10%. n S.U.A. se nregistreaz pn la 500000
cazuri noi. A gentul patogen al infeciei este virusul herpesului simplu (H erpes
simplex virus HSV). Exist 2 tipuri de virusuri H S V : tipul 1 provoac h e rp e
sul bucal, iar tipul 2 se elim in din epiteliul genitourinar, organele genitale ex
terne, la brbai din uretr, prostat, veziculele sem inale i sperm .
Cile de rspndire rezid n raporturile sexuale, contactele orogenitale
sau anale, precum i intra-partum . A fectrile herpetice la fem ei pot fi condiio
nate, conform d atelor recente i de tipul HSV-1.
Perioada de incubaie dureaz de la 3 pn la 14 zile. A par dureri, excita
re local, dereglri dizurice i elim inri. La afectarea prim ar pot aprea i sim p
tom e g e n e ra le : febr, fatigabilitate, cefalee i mialgii. Peste cteva zile ele de-
fenseaz, iar sim ptom atica local se nteete. Peste 3-4 zile pe locul
sim ptom elor locale prim are apar vezicule mici, ce se contopesc. A poi aceste ve
zicule se ulcereaz i se acoper cu cruste,apoi dispar, cu excepia celor de pe
tunica m ucoas. U ltim ele se acoper cu o pelicul glbuie. Bolnavele acuz du
rere, indicnd i prurit. Poate fi apreciat i adenopatia local.
M etodele diagnostice includ depistarea celulelor gigante plurinucleare i
incluziunilor celulare n frotiurile din m ucoasele u retral, endocervical i u te
rin. Virusul poate fi cultivat de asem enea pe em brioni de gin i culturi tisu
lare. n ultimul tim p au o rspndire tot mai larg m etodele serologic, imuno-
fluorescent i im unoperoxidazic. M etoda de perspectiv este depistarea
anticorpilor ce reacioneaz cu antigenele purificate ale HSV-1 i HSV-2.
T ratam entul se efectueaz cu rem edii an tiv irale: tebrofen, florenal, bonaf-
ton, aciclovir, gosipol, adenin-arabinozid).
Aciclovirul se adm inistreaz p er os cte 200 mg de 4-5 ori pe zi tim p de 3-
7 sptm ni, local poate fi aplicat unguent sau crem 5% de 3-4 ori pe zi.
Bonaftonul se adm inistreaz cte 0,1 de 3-4 ori pe zi 10-12 zile, local un
guent 0,5-1 % de 3-4 ori pe zi.
n afar de aceasta se folosesc rem edii cu efect interferonogen (piroghe
nalul, prodigiozanul, levamizolul, poludanul) i laseroterapia.
Tricomoniaza
Este una dintre cele mai rspndite patologii urogenitale ce se transm ite
pe cale sexual. D up opinia diferitor autori, frecvena depistrii la fem eile se
xual active variaz de la 2 la 90% . n S.U.A. anual se nregistreaz pn la 2,5-3
m ilioane cazuri noi de m bolnvire (Tuttle et al. 1977).
Agentul patogen al m aladiei Trihom onas vaginalis este un protozoar
anaerob, mobil, la fem eie cu localizare predilect n vagin i u retr, iar la b r
bai n prostat, veziculele sem inale i uretr. A re capacitatea de a ngloba
eritrocite i bacterii, ultim ele (gonococii . a.) i pstreaz viabilitatea.
La fem ei se afecteaz organele genitale externe, vaginul i colul uterin.
Perioada de incubaie este de circa 10 zile, dim inund 2-5 zile i continund p
n la 30 i chiar 60 de zile. Infecia tricom onadic poate evolua sub form acu
t, subacut, cronic, tranzitorie i asim ptom atic. Printre prim ele acuze bolna
vele indic prurit n regiunea organelor genitale i senzaie de usturim e. Apoi
apar dureri n regiunea vulvei i elim inri galben-surii, cu m iros specific. La exa
m inarea m ucoasei introitului vaginal se evideniaz hiperem ia difuz i edem ul
clitorisului, uretrei, suprafeei labiilor mici, p ereilor vaginului i colului uterin.
n funcie de gradul schim brilor m orfologice, colpita tricom oniazic acut p o a
te fi m aculoas, granuloas, ulceroas i mixt.
Diagnosticul tricom oniazei se stabilete pe baza exam enelor bacteriosco-
pic (cercetarea preparatului nativ necolorat i preparatului colorat) i bacterio
logic. nsm nrile se fac pe m ediu selectiv hepato-testeinic.
Ca tratam ent se adm inistreaz m etronidazol, tinidazol, tricom onacid.
Exist cteva m etode de adm inistrare a m etronidazolului: cte 0,25 de 2
ori pe zi, tim p de 10 zile, ori cte 0,5 de 4 ori pe zi, tim p de 5 zile, sau prim ele 4
zile cte 0,25 de 3 ori pe zi, apoi 4 zile cte 0,25 de 2 ori pe zi. n cazuri mai
grave se adm inistreaz m etronidazol intravenos tim p de 5-7 zile cte 500 mg
(100 ml). Local sunt indicate bie cu infuzii de rom ani, supozitoare vaginale
cu clion D (0,5 g m etronidazol i 0,15 g m iconazol)pe sear tim p de 10 zile.
T ratam entul p artenerului este obligator.
Chlamidioza genital
Include grupa de procese inflam atoare ale organelor urogenitale provoca

te de Chlam ydia trachom atis serotipurile D-K. A gentul patogen reprezint mi
croorganism e imobile sim ilare cocilor, gram -negative, cu persisten intracelu-
lar obligatorie. Posed A D N i A R N , ribozom i i nucleotide, dar nu au
capacitatea de a sintetiza ATP, ceea ce denot parazitism ul lor energetic. Au p e
rete celular, produc enzim e, ceea ce le plaseaz pe o treap t deosebit n irul
procariotic. Cu excepia serotipului L. chlam idiile atac num ai celulele epiteli
ului colum nar fr invazie tisular profund.
Fem eile tinere sexual active n vrst de pn la 20 ani sunt infectate de 2-
3 ori mai frecvent dect fem eile n vrst. Persoanele ce utilizeaz contracepti
ve de barier i orale sunt infectate mai rar. Influena contracepiei orale se ex
plic prin m icorarea perm eabilitii m ucusului cervical p entru chlamidii.
n S.U.A. anual se nregistreaz pn la 4 m ilioane de noi infecii cu chla
midii, iar cheltuielile ating 1,4 m iliarde de dolari anual, 80% revenind tra ta
m entului fem eilor. n S.U.A., conform datelor lui H oym e (1990), num rul bol
navelor cu chlam idioz genital depete de 4-6 ori num rul pacienilor cu
gonoree.
Perioada de incubaie variaz de la 5 pn la 30 de zile. E volueaz clinic de
la form e acute pn la asim ptom atice. Tabloul clinic al chlam idiozei am intete
infeciile urogenitale negonococice i m ai frecvent evolueaz n form subacu-
t, cronic sau persistent. Pentru bolnavele la care chlam idioza decurge acut
sunt caracteristice hiperem ia m ucoasei urogenitale, elim inrile m ucopurulente
din u retr i vagin. n unele cazuri apare m iciunea im perativ. La pacientele cu
evoluie tren an t sau frust a infeciei sem nele clinice sunt slab p ro nunate, dar
elim inrile persist. n ultim ul tim p tot mai frecvent se depisteaz chlam idioze
fr m anifestri clinice.
Infecia chlam idian poate ascenda i provoca en dom etrit i salpingit
chlam idian. A m bele nu au un tablou clinic distinct i evolueaz, de regul,
frust. Salpingita chlam idian cauzeaz com plicaii serioase, sporirea frecvenei
sarcinii i a infertilitii, ca rezultat al obstruciei trom pelor. n ultimul tim p exis
t date despre pelvioperitonita chlam idian (frecvena creia va fi apreciat n
viitor).
D iagnosticul se stabilete pe baza exam enului bacterioscopic (puin elec
tiv) i bacteriologic (izolarea chlam idiilor pe culturi tisulare). A ctualm ente se
aplic pe larg m e to d e le : im unofluorescent i im unoferm entativ.
Tratam entul chlamidiozelor trebuie efectuat concom itent la ambii parteneri.
U n efect etiotrop posed antibioticele irului tetraciclinei, m acrolidele i
rifamicinele.
Tetraciclin se adm inistreaz cte 500 mg peste fiecare 6 ore, tim p de 7 zi
le (doza unei serii fiind de 14 g). E ritrom icina se adm inistreaz n aceleai doze
i in acelai regim. Doxiciclina se indic cte 0,2 la prim a repriz, apoi cte 0,1
peste fiecare 12 ore, tim p de 7 zile.
Chlam idiile se depisteaz la 30-60% din num rul fem eilor bolnave cu go
noree, iar gonococii la 20-40% din num rul bolnavelor cu chlam idioz.
T uturor pacienilor cu chlam idioz li se recom and un tratam en t antigonococic.
Micoplasmoza urogenital
R eprezint o grup de m aladii provocate de U reaplasm a urealiticum , M.

genitalium i M ycoplasma hom inis, ce evolueaz cu afectarea tractului urogeni
tal um an.
M icoplasm ele sunt m icroorganism e de form variat (vezicular, bastona-
e etc.), fr perete celular, situate n colonii. Se m ultiplic prin fuziune binar
sau nm ugurire. Se absorb la suprafaa celulelor m acroorganism ului, iar apoi p
trund n interiorul acestuia.
In ultimii ani s-a m rit considerabil num rul m icoplasm ozelor nu num ai
din cauza sporirii incidenei, ci i d atorit m buntirii diagnosticului de labo
rator. M ycoplasma hom inis se evideniaz la 60-80% din num rul pacientelor
cu procese inflam atoare urogenitale. La fem eile cu infertilitate de origine tu b a
r se depisteaz M. hom inis n 37% cazuri (I. Vulfovici, 1990). Perioada de in
cubaie variaz de la 3 zile pn la 5 sptm ni.
Tabloul clinic tipic al m icoplasm ozei urogenitale lipsete. Poate evolua n
form e acut, cronic i asim ptom atic. n m ajoritatea cazurilor sim ptom ele sunt
slab pronunate, apar i se m anifest tre p tat pe parcursul a 2-3 luni. Bolnavele
acuz prurit, elim inri m ucoase n epronunate, care pot disprea spontan, iar
mai apoi reapar, fiind m ai pronunate. M icoplasm ele au capacitatea de a se fi
xa pe sperm atozoizi, cu ajutorul crora parcurg bariera cervical. A scendena
infeciei m icoplasm ice provoac endom etrit, salpingit i anexit m icoplasmi-
c. E ndom etrit i salpingita evolueaz frust, dar pot cauza infertilitatea i avor-
tarea spontan.
Diagnosticul se stabilete pe baza exam enului bacteriologic i al reaciilor
im unoferm entative (reacia de inhibiie a hem aglutinrii, analiza im unofer-
m entativ i reacia im unofluorescent).
Tratam entul include rem edii e tio tro p e : antibiotice (tetraciclin, eritrom i-
cin, doxiciclin) n doze cunoscute. Local pot fi folosite supozitoare vaginale cu
tetraciclin i eritrom icin, cte 100 mg tim p de 10-14 zile. Sunt indicate rem e
dii nespecifice, ce stim uleaz rezistena organism ului. Peste 7-8 zile dup sfri
tul tratam entului se rep et exam enul bacteriologic. Se recom and control p es
te 2-3 sptm ni.
Sifilisul
Sifilisul (dup num ele pstorului Sifilis din poem ul lui G. Fracastoro) este
o m aladie veneric cronic, ce se caracterizeaz prin afectarea pielii, m ucoase
lor, viscerelor, sistem elor osos i nervos. Din m om entul contam inrii este o pa
tologie infecioas ce atac ntregul organism i dureaz ani de zile la persoane
le n etratate, avnd o evoluie alternativ cu perioade de acutizare. n timpul
acutizrii pe piele, m ucoase, n organele interne apar m anifestri clinice. Pentru
perioadele latente sunt caracteristice num ai reaciile serologice pozitive.
A gentul patogen al luesului e T reponem a pallidum un m icroorganism
mobil, unica gazd natural a cruia e specia um an. El nim erete n organism
prin stratul cornos al pielii sau epiteliului tunicilor m ucoase lezate.
P reponderent se transm ite prin raporturile sexuale d atorit m icroleziunilor m u
coaselor genitale, dar se poate transm ite i prin contact.
Se disting urm toarele form e de sifilis:
Sifilisul prim ar, ce se caracterizeaz prin apariia ancrului dur i m rirea
n dim ensiuni a ganglionilor limfatici regionali.
Sifilisul prim ar seronegativ, ale crui reacii serologice sunt stabil negative
pe parcursul tratam entului.
Sifilisul prim ar seropozitiv, ale crui reacii serologice sunt pozitive.
Sifilisul p rim ar latent, ce se caracterizeaz prin lipsa sem nelor clinice la
pacienii care au nceput tra tam e n tu l n p e rio a d a prim ar, d ar nu s-au tra ta t
com plet.
Sifilisul secundar, stadiul bolii fiind condiionat de rspndirea hem atoge
n a agentului cauzal din focarul prim ar (apar erupii polim orfe pe piele i m u
coase (papule, m acule, pustule).
Sifilisul secundar recent perioad a luesului ce se caracterizeaz prin
erupii polim orfe pe piele i m ucoase, poliadenit (pot fi prezente sem ne rezi
duale ale ancrului dur).
Sifilisul secundar recidivant perioad n evoluia sifilisului, ce urm eaz
dup stadiul recent. Se m anifest prin erupii polim orfe grupate i deseori prin
afectarea sistem ului nervos.
Sifilisul secundar latent perioad a sifilisului ce evolueaz clinic fr
sim ptom atic.
Sifilisul teriar stadiul sifilisului ce urm eaz dup cel secundar i se ca
racterizeaz prin afectarea distructiv a viscerelor i a sistem ului nervos cu apa
riia gom elor.
Sifilisul latent sifilis cu reacii serologice pozitive, dar fr erupii cuta
nate sau m ucoase i schim bri viscerale.
Sifilisul congenital contam inarea are loc de la m am a bolnav n timpul
gestaiei.
Sifilisul congenital precoce sifilisul la nou-nscui i copii pn la 2 ani,

m anifestat prin pem figus sifilitic, infiltraia papiloas difuz a pielii, afectarea
m ucoaselor, viscerelor, sistem elor osos i nervos, ochilor.
Sifilisul congenital tardiv sifilisul la copiii de peste 2 ani, ce se m anifes
t prin triada H utchinson i afeciuni ale pielii, organelor interne, oaselor de ti
pul sifilisului teriar.
Sifilisul congenital latent sifilis congenital la care lipsesc sem nele clini
ce i lichidul cefalorahidian nu e schim bat.
Perioada de incubaie n m edie este de 3-4 sptm ni (se poate reduce p
n la 8-15 zile sau m ajora pn la 120 i chiar 190 de zile). Treponem ele se m ul
tiplic n locul ptrunderii. Ca rezultat, peste 2-10 sptm ni n locul p tru n d e
rii apare papula, care se transform n ulcus durum . ancrul dur are o form
rotund sau oval, cu diam etrul de 0,7-1,5 cm, cu m argini bine delim itate, fr
hiperem ie n ju r i fundul dur de culoare roie-aprins sau brun-surie. Ulcerul
dispare fr tratam en t peste 4-9 sptm ni. Focarul prim ar n 90% cazuri e si
tuat pe organele genitale. La fem ei focarul prim ar poate fi localizat pe labiile
m ari i mici, pe pereii vaginului, colului uterin, n regiunea orificiului uretral ex
tern, pe m am elon sau n jurul lui i n cavitatea bucal.
Al doilea sim ptom al sifilisului prim ar este lim fadenita regional (sunt
atrai ganglionii limfatici, inghinali, pelvieni, axilari, subm andibulari etc.).
Ganglionii limfatici se pot m ri pn la dim ensiunea alunei, fiind mobili, indo-
lori, de consisten dur-elastic.
Al treilea sim ptom al sifilisului sunt reaciile serologice pozitive. R eacia
W asserm ann devine pozitiv la a 6-a a 7-a sptm n dup contam inare.
La sifilisul secundar pe piele i m ucoase apar erupii rozeoloase, papiloa-
se i pustuloase, se deregleaz pigm entarea, ncepe a cdea prul. Bolnavul nu
prezint acuze, iar sem nele clinice dispar fr tratam ent.
Pentru ginecolog un interes deosebit prezint condiloam ele late ce apar
mai des n regiunile vulvar i perianal. Ele se form eaz n urm a contopirii
erupiilor papuloase supuse iritrii n zonele intertriginoase i d atorit coninu
tului considerabil de treponem e sunt extrem de contagioase.
Diagnosticul sifilisului se bazeaz pe date clinice i de laborator i poate fi
stabilit cu certitudine la evidenierea treponem ei palide n lichidul tisular din
ancru, papula eroziv sau pustul. R eaciile serologice clasice (reacia
W asserm ann i reaciile de sedim entare citozolic i Zax-Vitebsok) devin pozi
tive din jum tatea a II-a a perioadei prim are. In cazurile com plicate sau suspecte
la un rezultat fals pozitiv se aplic reaciile serologice specifice reacia de im o
bilizare a treponem elor palide (R IT P ) i reacia im unofluorescent (R IF ).
D iagnosticul diferenial al ulcusului dur trebuie efectuat cu eroziunile tra u
m atice, erupiile herpetice, ulcerele tuberculoase, ancrul m oale, pioderm ia
ancriform .
C ondiloam ele late trebuie difereniate de condiloam ele acum inate i pem-
figusul acantolitic vegetant.
Tratam entul preventiv se efectueaz cu penicilin a cte 600000 UA de 2
ori pe zi, tim p de 14 zile sau bicilin-3 a cte 1500000 UA o dat n 3 zile. n ca
zul sifilisului prim ar seropozitiv sau secundar, doza penicilinei atinge 36000000
UA. La sifilisul secundar recidivant sau precoce latent doza de serie a benzilpe-
nicilinei poate atinge 168000000 UA. La insuportarea p rep aratelo r de penicili
n se folosesc eritrom icina, tetraciclin, doxiciclina tim p de 14 zile pentru tra
tam entul preventiv, 20 zile p en tru tratam entul sifilisului prim ar seronegativ,
25 zile p en tru tratam entul sifilisului prim ar seropozitiv i 30 zile celui se
cundar.
Preparatele bism utului se adm inistreaz mai ales n cazul sifilisului tardiv
latent i congenital.
Bismoverolul se indic cte 1,5 ml de 2 ori pe sptm n, 19-20 ml la o se
rie de tratam ent.
B iohinolul se folosete peste o zi, cte 2,0 6-7 doze.
Sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)

Sindrom ul im unodeficienei dobndite reprezint o m aladie infecioas
m anifestat prin dereglarea funciilor sistem ului im un i printr-un ir de schim
bri clinice. Pentru prim a dat fiind descris n 1981, se rspndete cu o vitez
uria nct la nceputul anului 1996 erau infectate peste 21 m ilioane de p e r
soane, dintre care circa 2 m ilioane au deja m anifestri clinice.
Regiuni de rspndire m axim sunt rile din regiunile centrale i sudice
ale Africii de Sud i Asiei de Sud-Est, Am ericii de Sud i de N ord, Europei
A pusene. Astfel, la 31.06.1996 un num r maxim de bolnavi de SID A a fost n
registrat n Frana, Spania, Italia, G erm ania, M area Britanie.
n R epublica M oldova n perioada anilor 1987-1996 au fost depistate 65
persoane infectate cu HIV, dintre care 38 sunt ceteni locali (6 persoane aveau
m anifestri clinice, 4 dintre ei deja au decedat).
A gentul cauzal este virusul im unodeficienei um ane (H IV ). Acest virus p
trunde n celul, iar genom ul viral se include n acidul dezoxiribonucleic (A D N )
al gazdei. Celulele noi form ate conin gene virale. SID A apare ca rezultat al di
strugerii T-lim focitelor-helperi i a m acrofagilor. A ctivitatea lim focitelor T-su-
presoare evolueaz i se dezvolt insuficiena im unologic. Se cunosc 2 tipuri de
H IV : prim ul tip a fost descoperit n 1983, iar al doilea n 1986. C ontam inarea
cu tipul al doilea are loc m ai rar, perioada de incubaie fiind mai lung, mai pu
in virulent dect virusul latent de prim ul tip. n cazul prim ului tip din cei in
fectai se m bolnvesc 20-40%, iar n cazul tipului al doilea 4-10%. La unele
persoane din grupa de risc pot fi depistate am bele tipuri virale.
G erm enul patogen se transm ite pe cale genital (n tim pul raportului se
xual obinuit i pervers), prin transfuzia de snge infectat, prin folosirea repeta
t a seringilor, n care a nim erit m aterial contam inat (inocularea m edicam ente
lor, narcoticelor), prin fluidele organism ului (snge, sperm , secret vaginal, lap
te). Nu se exclude calea de contam inare intrauterin.
Virusul a fost depistat n saliv i lacrimi, dar nu se cunosc cazuri de con
tam inare pe aceste ci. In grupa de risc sunt inclui hom osexualii, prostituatele,
bisexualii, narcom anii, bolnavii hem atologici, crora le sunt indicate transfuzii
frecvente. n afar de aceasta, n grupa de risc sunt incluse persoane, care n vir
tutea activitii contacteaz cu m aterialul c o n ta m in a t: chirurgii, preparatorii, la
boranii etc.
Perioada de incubaie variaz de la cteva luni pn la 5 ani (dup ultim e
le date chiar 8-10 ani).
A nual la 2-8% din num rul persoanelor infectate apar sem ne clinice. n
m edie perioada de la contam inare pn la apariia sem nelor clinice constituie
10 ani, la contam inarea prin hem otransfuzie se poate reduce pn la 2 luni. La
copii acest interval este de 2 ori mai scurt.
Procesul patologic evolueaz n 6 s ta d ii: perioada de incubaie, stadiul acut
al bolii, perioada latent, lim fadenopatia generalizat persistent, sim ptom o-
complexul asociat cu SID A i SID A propriu-zis. A ceast succesiune de stadii
nu e prezent la toi bolnavii. n perioada de incubaie, dup p tru n d erea viru
sului n organism ul persoanei contam inate, ncepe sinteza anticorpilor i anti-
genilor virali, peste 6-12 sptm ni de la infectare. Stadiul acut al bolii este n
soit de febr, lim fadenopatie, transpiraie nocturn, cefalee, tuse. Poate aprea
encefalopatia. A ceste sim ptom e pot fi de sine sttto are sau n diverse com bi
naii. n perioada latent m anifestrile clinice lipsesc. L im fadenopatia persis
tent, care se m enine pn la 3 luni, clinic se m anifest prin m rirea ganglioni
lor limfatici (diam etrul pn la 1 cm). Pot fi atrase 2-3 grupe lim fatice fr careva
legtur cu alt m aladie sau stare patologic. La ]A din num rul persoanelor in
fectate aceast perioad evolueaz asim ptom atic.
Sim ptom ocom plexul asociat cu SID A are aceleai sem ne clinice i d e re
glri im une ca la persoanele contam inate (dar sunt mai puin m anifeste).
n acest stadiu nc nu apar infecii provocate de m icroorganism e condii-
onat-patogene. Se constat scderea ponderal. A pare fatigabilitatea, apatia,
som nolena, inapetena. Poate aprea gastroenterita i diareea. n m ajoritatea
cazurilor e prezent febra, transpiraia nocturn, cefaleea, pruritul tegum ente
lor. Exam enul obiectiv elucideaz lim fadenopatia i splenom egalia. De asem e
nea apar derm atite, exeme, stafiloderm ie, m aladii virale i micotice.
Perioada de SID A propriu-zis se m anifest prin infecii provocate de m i
croorganism e convenional-patogene i tum ori m aligne. Sindrom ul im unodefi-
cienei dobndite se caracterizeaz prin stri m orbide, rareori prezente n tre
cut, sarcom ul Kapoi, lim foreticuloz i alte tum ori, infecii o portune provocate
de pneum ociti, nocardii, legioneile, fungi, m icoplasm e, chlam idii etc. Cel mai
tipic sem n clinic al H IV este lim fom egalia. M ai frecvent se m resc ganglionii
limfatici, axilari, cervicali, anteriori i posteriori, inghinali, cubitali.

Lim fadenopatia e prezent la 83% din num rul bolnavilor. N um ai la o ju m ta
te din ei lim fadenopatia atrage 2 grupe de noduri lim fatice (fr cele inghinale).
Sim ptom e precoce de SID A sunt considerate febra de etiologie criptogen, fa-
tigabilitatea, cefaleea, slbiciunea general, diareea insistent, tuea, hepato-
splenom egalia. La copiii infectai se observ o reinere n dezvoltare i cretere.
Sem ne tipice de SID A sunt infeciile provocate de ageni convenional-pa-
togeni, neoplasm ele m aligne i dereglrile neurologice. La circa 80% din nu
m rul de bolnavi se depisteaz una sau chiar dou m aladii puin frecvente
pneum ocistoza provocat de Pneum ocystis carinii i sarcom ul Kapoi tu
m oare m align, care apare pe piele sau n cavitatea bucal, derivnd din pereii
vasculari i m etastaznd n sistemul limfatic.
Pot aprea un ir de patologii grave, provocate de fungi (candidoza esofa
gului, traheei, bronhiilor i plm nilor), criptococoze cu localizri extrapulm o-
nare (m eningoencefalita, diareea cronic), provocate de citom egalovirus (in
fecia citom egalovirotic generalizat de afectarea diverselor sistem e de
organe), de infecia herpetic cu localizarea n afara tunicilor m ucoase, de in
fecii protozoice (toxoplasm oza encefalului). La copii com plicaiile severe pot
include: m icobacterioza generalizat i pneum onia lim foid interstiial (la co
piii n vrst de pn la 13 ani frecvent determ in exitusul). n grupa p erso an e
lor contam inate se observ o frecven nalt a diverselor form e de limfom.
La atragerea n procesul patologic a encefalului apare leucoencefalopatia,
provocat de paravirus cu m anifestri de encefalit sau m eningoencefalit.
A pare apatia, anxietatea, excitabilitatea, nelinitea, pierd erea capacitii de
concentrare.
Sarcom ul Kapoi e localizat m ai frecvent n regiunea articulaiilor (pe m a
leole, degete), pe m ucoase (bucal, genital). A lte neoplasm e m aligne sunt lim-
fo am e le : lim fom ul prim ar al encefalului, lim fom ul Berkit, sarcom ul im unoplas-
tic. M ai rar se depisteaz sarcom ul m icrocelular rectal i sarcom ul bucal. La
copii m anifestrile clinice sunt sim ilare, dar predom in diareea cronic, anem ia,
stom atita i alte procese, ce stopeaz creterea i m aturizarea.
D iagnosticul SIDA se bazeaz pe colectarea datelor anam nestice i epide-
miologice, determ inarea sim ptom elor clinice, statusului imun i depistarea an
ticorpilor specifici n snge (rareori obinerea culturii virale).
La colectarea anam nezei este necesar de a preciza dac persoana po ten i
al infectat aparine vreunei grupe de risc. n afar de persoanele m enionate
anterior, n grupa de risc trebuie incluse persoanele care au vizitat regiuni en
demice cu SIDA.
D in punct de vedere clinic au o deosebit im portan sim ptom ele precoce
i cele m ai tipice ale HIV-infeciei, persistena lim fadenopatiei criptogene, fe
bra criptogen ndelungat, sim ptom ele generale, tuea, diareea, pneum onia
(provocat de Pneum ocystis carinii), sarcom ul Kapoi la pacienii tineri, limfo-
mul encefalului, lim fadenopatia angioblastic, toxoplasm oza, criptococoza, can-

didoza, legioneloza, leucoencefalopatia de etiologie citom egaloviral sau her
petica. U n alt criteriu diagnostic este aprecierea statusului imun. La toi bolna
vii de SID A se afecteaz im unitatea T-celular i T-dependent. In sistemul
lim focitelor schim bri nu se constat sau sunt nensem nate. n analiza gene
ral a sngelui e prezent leucopenia i lim fopenia.
Diagnosticul diferenial trebuie realizat cu im unodeficienele congenitale
i dobndite. U ltim ele pot fi persistente sau tranzitorii. Trebuie de m enionat c
la im unodeficienele tranzitorii foarte rar scade nivelul de T 4 lim focite i practic
nu se schimb raportul cu T s limfocite (norm a 2:1, n SID A 1 :5).
Rolul decisiv n diagnostic aparine m etodelor de laborator, care constau
n : evidenierea virusului, aprecierea anticorpilor la el, aprecierea antigenilor i
unor com poneni virali.
Ca m aterial de cercetare servesc sngele, limfa, punctatul ganglionilor lim
fatici, secretul testicular, laptele, saliva, lacrim ile, secretul cervical, m asele feca
le. D epistarea virusului este o m etod specific, dar greu realizabil i costisi
toare. Chiar i n condiii speciale ea devine inform ativ la mai puin de 60% din
num rul de infectai.
O m etod cu perspectiv este stabilirea incluziunilor de A D N n genom ul
celular, deoarece nu e necesar o cultivare viral.
D iagnosticul serologic constituie principala m etod aplicat n prezent. E
o m etod inform ativ, dar care adm ite m ultiple rezultate fals pozitive. Reaciile
serologice sunt n fond de tipul aglutinrii. A nticorpii la H IV se depisteaz cu
ajutorul m etodelor: im unofluorescent, radioim unoprecipitant.
D up stabilirea diagnosticului se apreciaz stadiul bolii i tactica m edica
l. T ratam entul SID A const n com baterea infeciilor oportune, nlturarea n e
oplasm elor i stim ularea sistem ului im un. n stadiile precoce din arsenalul m e
dical curent pot fi indicate rem edii im unostim ulante i antivirale. R em ediile
patogene i sim ptom atice se aplic n funcie de m anifestrile clinice. Poate fi
indicat autohem otransfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolete. R em ediile eti-
otrope includ p rep arate antivirale, ce inhib reproducia agentului patogen.
A zidotim idina i zidovudina au fost printre prim ele p rep arate utilizate spre a
bloca replicarea A D N . Se indic cte 0,2 n decurs de 5 sptm ni, dar au efec
te adverse, n special inhibarea hem atopoiezei.
Aciclovirul (vidarabina) este un p rep a ra t utilizat pe larg n leucoze i care
s-a dovedit a fi eficient pe un tim p scurt. A cioneaz toxic asupra SNC, ficatu
lui, rinichilor.
Ribavirina inhib acizii nucleici, n special A P N viral.
A m pligena acioneaz asupra A R N viral, sporind cu 17-20% num rul de
limfocite i m icornd cantitatea de virui cu '4.
Terapia im unom odulant este o rien tat spre redresarea strii de im uno-
deficien i include im unocorectori naturali i sintetici. D in prim a grup fac
parte (horm onii tim usului, interleuehina, interferonul). Ca rem edii sintetice
sunt folosite izoprinozina, levamizolul, im utiola, benam bax-300 etc.
L -in terfero n u l i K -interferonul recom binat asigur activaia m acrofagi-
lor i distruge agenii cauzali, toxinele lor i inhib replicarea viral n doz de
4-64 UA.
Interleuchina-2 sporete num rul lim focitelor, eozinofilelor, scade nivelul
im unoglobulinei serice. Cele mai bune rezultate se obin la prelucrarea limfoci
telor bolnavelor in vitro cu interferona-2 cu infuzia ulterioar.B enam bax-300 es
te unul din ultim ele im unom odulante sintetice ce se aplic n cazul form elor gra
ve de dereglri ale sistem ului imun la bolnavii de SIDA. Efectul pozitiv se obine
pn la 60% de cazuri.
U neori este eficient inocularea preparatului antitum oral m etotrexat. Unii
autori propun efectuarea m icrotransplantrii cu im unostim ularea succesiv.
Careva efect fortifiant la bolnavii cu H IV se poate obine aplicnd aloe, tinctu-
r de ginseng, fungi de genul L entinus edodes. In S.U.A. a fost elaborat i este
pe cale de aprobare vaccinul m potriva SIDA. El va deveni accesibil peste 3-6
ani. Principiul de baz n tratam entul SIDA const n tra tare a bolii de baz i a
com plicaiilor ei (pneum oniei pneum ococice, sarcom ului Kapoi i limfomului
SNC). Pentru aceasta se indic doze m rite de antibiotice i p rep arate chimice,
n caz de necesitate ele pot fi com binate. T ratam entul ncepe cu doze m rite,
apoi se trece la doze de m eninere pn la o binerea dim inurii procesului. Dei
exist un num r m are de rem edii folosite la tra tare a bolnavilor de SIDA, rezul
tatele terapiei sunt puin satisfctoare i nu duc la nsntoire. Rem ediile cli
nice obinute constituie doar rezultatul inhibrii m ultiplicrii virusului, iar ntr-
un ir de cazuri reducerea unor sem ne m orfologice, dar nu dispariia
com plet.
Profilaxia SIDA trebuie s includ un ir de m suri orientate spre preveni
rea contam inrii persoanelor noi. Pentru aceasta e necesar de a m icora riscul
persoanelor din grupele poteniale prin : reglem entarea m oral i juridic a
com ponentului hom osexualilor, bisexualilor, prostituatelor i narcom anilor; se
lectarea m inuioas a donatorilor lipsii de persistena H IV ; reglem entarea
strict a com portam entului personalului medical ce contacteaz cu secrete i o r
gane um ane (snge, sperm , viscere pentru tratam ent, secret cervical, saliv
e tc .); respectarea strict a regulilor de sterilizare a instrum entelor i utilizarea
obligatorie n toate instituiile m edicale a seringilor, acelor i sistem elor de o sin
gur folosin. Pentru a obine rezultatele scontate este necesar educarea sa
nitar a m aselor largi ale populaiei n ceea ce privete cile de contam inare cu
SIDA i severitatea m anifestrilor.
Limfogranulomul venerian
A gentul cauzal al lim fadenom ului venerian este unul din serotipurile L
agresive ale Chlamydia trachom atis. M ai frecvent se ntlnete n regiunile tro
picale i subtropicale din Africa.
Se transm ite pe cale sexual, brbaii fiind afectai mai frecvent dect fe
meile (6:1). Perioada de incubaie este de 7-21 de zile.
Clinic aceast patologie la nceput se m anifest prin erupii vezicopustu-
loase, cu ulceraie inghinal (i vulvar), lim fedem i invazie bilateral secunda
r, care la o iritare poate provoca durere. n tim pul fazei bubonului inghinal, re
giunea respectiv devine p ro n u n at dureroas. Induraia cutanat e dur (de
culoare roie sau purpuriu-albstrie). A pare de obicei peste 10-30 de zile dup
impact i poate fi bilateral. Lim fedem ul anorectal apare tim puriu, defecaia d e
vine dolor, iar scaunul poate fi sanguinolent.
n stadiul tardiv lim fedem ul i ulceraia se cicatrizeaz. Strictura rectal,
dac apare, provoac dificulti la defecaie. Vaginul se deform eaz i steno-
zeaz cauznd dispareunie. n faza tardiv pot ap re a : febr, cefalee, artralgie,
frisoane i cram pe abdom inale.
Diagnosticul poate fi stabilit num ai n baza izolrii C. trachom atis din se
cretele respective i confirm rii im unotipare.
Testul de fixare a com plem entului este specific pentru aprecierea ntregii
grupe de chlamidii. Acest test e pozitiv la un titru mai m are sau egal cu 1:6 n
peste 80 de cazuri de lim fogranulom venerian. C reterea n dinam ic a acestui
titru nlesnete stabilirea diagnosticului. D e asem enea poate fi aplicat i testul
im unofluorescent.
Ca orice m aladie disem inal, sim ptom ele sistemice ale lim fogranulom ului
venerian pot stim ula m eningita, artrita, pleurezia sau peritonita. Leziunile cu
tanate trebuie difereniate de granulom ul inghinal, tuberculoz, sifilisul preco
ce i ancroid. n caz de leziuni ale colonului, exam enul proctoscopic i biopsia
mucoasei exclud carcinom ul, granulom ul inghinal i istosomiaza.
Com plicaii tardive ale acestei patologii sunt cicatricele perianale i stric-
turale rectale, care pot atrage n proces patologic ntregul intestin sigmoid, dia
fragm a urogenital fiind ra r implicat. Elefantiazisul vulvar produce schim bri
m arcate ale organelor genitale externe.
Tratam entul lim fogranulom ului venerian poate fi conservator i chirurgical.
C him ioterapia. Tetraciclinele se adm inistreaz oral n doz zilnic, cte 2
g tim p de 2-4 sptm ni. D ac patologia persist, seria de tra tam e n t trebuie re
petat. Sulfam idele au un efect supresiv, dar nu curativ. Se adm inistreaz n do
z de 1 g n 4 reprize tim p de 2 sptm ni. D u p un interval de o sptm n se
ria se repet. A cest tratam en t nu asaneaz, ci doar previne infecia secundar,
ulceraiile i stricturile.
Tratam entul local i chirurgical. Stricturile anale se dilat m anual la inter
vale de o sptm n. Cele severe pot necesita colostom ie. A bcesele trebuie d re
nate, dar nu excizate. D ac patologia nu se supune tratam entului tim p ndelun

gat, vulvectomia com plet poate avea im portan cosmetic.
Gardnerela vaginal
G ardnerela vaginal este o bacterie de dim ensiuni mici, imobil, acapsula-

r, pleiom orf. Se transm ite pe cale sexual. A vnd virulen joas, provoac va-
ginite. Schimbrile pot fi atipice, mai ales n cazul com binrii cu m icroorganis
me mai virulente.
Infecia cu G. vaginalis adesea nu poate fi depistat. E a poate fi suspecta
t pe baza m icroscopiei celulelor vaginale exfoliate n p rep aratu l um ed ce con
ine particule mici, ntunecate, denum ite G. vaginalis. A ceste celule-cheie d e
not prezena m icroorganism elor. n cazul infeciei mixte (de exemplu,
asocierea C. albicans) diagnosticul nu poate fi stabilit, cu excepia culturii pozi
tive. Se indic crem sulfamidic. A lt rem ediu folosit este am picilina adm ini
strat oral de 4 ori pe zi cte 500 mg tim p de o sptm n. n prezent pe baza
rezultatelor studiilor clinice i m icrobiologice se recom and m etronidazol n do
ze obinuite tim p de 7 zile. D e asem enea se poate adm inistra oral trim etoprim -
sulfametoxazol.
ancroidul
ancroidul este o boal venerian caracterizat prin prezena ulcerului ge

nital dolor. M ai frecvent este depistat n Africa, India de Vest i Asia de Sud-
Est. A gentul patogen este H. ducregi, un m icroorganism gram -negativ. Se
transm ite pe cale sexual.
P erioada de incubaie este scurt, aproxim ativ de 3-5 zile sau chiar mai
puin.
Clinic se m anifest prin leziuni ce reprezint veziculopustule n regiunea
pudendal, vagin sau col. M ai trziu ele degenereaz ntr-un ulcer sub form de
farfurie cu fundul neregulat, circumscris cu un val inflam ator. L eziunea de obi
cei este tensionat, dureroas, foarte contagioas. U lcerele se pot asocia.
Ganglionii limfatici inghinali n peste ju m tate de cazuri sunt atrai n proces i
devin dureroi. Ei se pot chiar necrotiza, apoi se autodreneaz.
Diagnosticul clinic e m ai probabil, deoarece izolarea acestui m icroorga
nism e dificil. D ac H. ducregi este izolat, atunci diagnosticul se poate stabili
cu incertitudine, dar aceasta e posibil n m ai puin de !4 cazuri. Puroiul aspirat
din erupie este cel m ai bun m aterial de cultur. D iagnosticul diferenial se efec
tueaz cu sifilisul, granulom ul venerian i herpesul simplu. Profilaxie specific
nu exist. O im portan m are are respectarea igienei personale. E fect protector
are spunul.
T ratam entul acestei m aladii este conservator. Leziunile precoce pot fi asa
nate cu soluie spum oas de spun. Se adm inistreaz rem edii an tib a cte rie n e :
eritrom icin a cte 500 mg per os n 4 reprize sau trim etrorpim -sulfam etoxazol
160-800 mg per os de 2 ori pe zi cel puin 10 zile, pn nu dispar ulceraiile sau
se m icoreaz nodurile limfatice. Seria poate fi repetat. Tetraciclin 500 mg per
os n 4 reprize tim p de 14 zile e mai puin eficient. U tilizarea tetraciclinei este
mai eficient n asociere cu eritrom icin sau trim etrorpim -sulfam etoxazol.
Granulomul inghinal
G ranulom ul inghinal reprezint o m aladie granulom atoas ulcerativ, ca
re de obicei afecteaz regiunile vulvar, perineal sau inghinal. M ai frecvent
este depistat n India, Brazilia, unele insule ale Pacificului, n A ustralia, China
i Africa. A gentul patogen este C alym m atobacterium granulom atis (corpusculii
D onovan). Corpusculii D onovan sunt bacterii incapsulate n leucocite m ononu-
cleare. Se transm ite prin rap o rt sexual. Perioada de incubaie este de 8-12 sp
tm ni.
G ranulom ul inghinal afecteaz, de obicei, pielea i esutul subcutanat al
vulvei i regiunii inghinale. Pot fi localizri cervicale, uterine, orolabiale sau ova
riene. M anifestrile clinice sunt puin dureroase i schim brile ncep de la for
m area papulei, care apoi se ulcereaz cu apariia unei zone granulare de culoa
re roie cu m arginile bine determ inate, ascuite. U lcerul are tendin de
depoziie. n m ajoritatea cazurilor nu exist sim ptom e locale sau generale.
V indecarea e foarte lent i ulcerele-satelii se pot contopi, form nd o leziune
masiv. R spndirea lim fatic e rar, dar lim fadenita apare cnd leziunile cu ta
nate se suprapun pe cile limfatice. Tum efierea inghinal este com un cu for
m area abceselor (bubonului). G ranulom ul inghinal rareori se poate m anifesta
prin leziuni cervicale cronice. A ceste leziuni capt aspect rou intens, re p re
zentnd ulceraii sau esut granuls. Ele produc un exsudat inflam ator cronic,
ce histologic se caracterizeaz prin prezena lim focitelor gigante i histocitelor.
D eoarece pot simula carcinom ul de col trebuie distinse de alte m aladii neopla-
zice.
Procesul ulcerativ cronic poate afecta uretra, regiunea anal, cauznd un
disconfort considerabil. C ontracia introitului poate dificulta sau chiar face im
posibil raportul sexual. ederea sau m ersul pot deveni dureroase.
Frotiul din m aterialul recoltat de pe suprafaa ulcerului poate aprecia cor
pusculii bipolari situai n leucocite. Cel mai bine se evideniaz n p reparatele
colorate dup G iem sa sau W right. C nd frotiul este negativ se aplic biopsia, ca
re frecvent depisteaz esut granuls infiltrat cu celule plasm atice i microfagi
cu corpusculii citoplasm atici (celulele M iculici). H iperplazia pseudoepiteliom a-
toas poate fi depistat la m arginea ulcerului.
Diagnosticul devine confirm at cnd m aterialul din bioptat sau preparatul
nativ colorat, dup W right sau Giem sa, elucideaz celulele m ononucleare mari
cu incluziuni celulare corpusculii D onovan particule purpurii n colorare
tradiional cu hem atoxin i eozin.
Igiena personal este cea mai bun m etod de prevenire. Terapia im edia
t dup posibila contam inare poate preveni infectarea.
Condiloamele acuminate (varicele venerian)
Varicele reprezint o tum oare epitelial benign, cauzat de virusul um an

din grupa papilom avirus. A ceast grup de virui determ in varicele cu locali
zarea variat pe ntreg c o rp u l. n regiunea genital apar condiloam e acum ina
te sau varice genitale. Aceste excrescene de form alungit, roze, punctiform e,
moi, nsoite de prurit, pot fi situate n vagin, pe col sau pe alt regiune peri-
neal. Virusul se transm ite intracoitus. Leziunile devin extrem de exagerate n
tim pul sarcinii. C reterea poate avea loc n grosim ea esuturilor i poate bloca
introitul servind ca obstacol n perioada de expulsie. Poate avea loc infectarea
secundar. D up natere, n perioada de luzie, ele regreseaz i pot chiar s dis
par. Virusul condilom ului acum inat rareori afecteaz ftul. Podofillum i fluo-
ruracilul sunt m edicam entele ce pot fi adm inistrate n afara sarcinii, deoarece
sunt toxice p entru ft. Fem eile gravide cu condiloam e acum inate trebuie tra ta
te cu acid tricloracetic, laseroterapie, crioterapie sau prin excizia leziunilor.
Virusul papilom atos um an poate exercita careva influene asupra dezvoltrii
carcinom ului. D e aceea biopsia din varice trebuie efectuat pn la nceperea
tratam entului. E ste necesar i colposcopia.
Bibliografie
Aburel E. i coaut. : O bstetrica i ginecologia. B ucureti, 1971.
A dler M. W. : D iagnosis, treatm en t and rep o rtin g criteria for gonorrhoea in sexually
transm itted disease clinics in E ngland and Wales I. D iagnosis Br. I. Vener. Dis.,
1978.
Alcuii T. D . : Isolation o f C hlam ydia Trachom atis from the u rethra. Br. I. Vener. Dis.,
1977.
Aryo O. P., M allinson H., G oddard A . D .: Epidem iological and clinical correlates of
chlam ydial infection o f the cervix. Br. I. V ener. Dis., 1981.
. ., . K.:
, , 1996.
- . :
. . . .
. . ., , 1988.
B udlingerR . : A nogenital w arts o f th e condilom a acum inatum type in H IV positive pa-
cients In. D e p a rtm e n t of D erm atology, U niversity H ospital Luvich. SW I, 1981.
Burchell H. J., C ronjeA . S., D ewet J. I. : Efficacy of different antibiotics in the treatm ent
of pelvic inflam m atory disease. South. A fr. M ed. I, 1987.
Boulanyer I. C., Condry I. : Infectios virales du vagin. G ynecologie, 1986. Vol. 37, N. 1.
Bredt W. : M ykoplasm a-infectionen in d er G ynkologie. 1985. Bd. 18. N 3.
. .: . ., 1984.
. ., K. H .: . ., , 1967.
. . . . . .. .
1983.
. ., J1. .:
. .. . 1987.
. .:
. . ., 1982. N 5.
Cassell G. H., Cole . C. : M ycoplasm as as agents o f hum an disease. N. Engl. I. M ed.,
1987.
Centifanto V. M., Drylie D. M., Dcaedourtt S. Z . : H erpes virus type 2 in the genitourinary
tract. Sciense, 1972.
C u rrent O bstetric and G ynecologic D iagnosis and T reatm ent. E dited by M artin L.
Pernall and R alph C. Benson, 1987.
. / / .: . J1., 1990.
. .: .
. ., , 1976.
. . ..
, 1974.
. .: . ., , 1983.
Diagnosis and treatm en t o f sexually tran sm ited diseases. B oston, 1983.
Davies J. : Isolation o f C hlam ydia trachom atis from B artolinis ducts. Br. J. Vener. Dis.,
1978.
E. ., . .:
. ., , 1988.
. . . .,
1980.
. .:
. . .. 1990, N 6.
. / / .: . , 1983.
Hay Hick L . : T he m icoplasm ates and L -phase o f bacteria. New York, 1969.
H unter J. K., Young H., Haris A . B . : G onitourinary infection with. U reaplasm a urealiti-
cum in w om en atten tin g a sexually transm iteed diseases clinic. Br. J. Vener. Dis.,
1981.
Jordan H. E : Secondary syphilis. A clinico-pathological study. Am. J. D erm atopatol.,
1988.
. ., . . :
. ., , 1984.
., F.: .
. . JT. . . ., ,
1988.
. .: . . . 1985. N 5.
. .: -
. . , ., 1981. N 7.
.:
. . , ., 1982. N 11.
. . \ . . , 1994.
. //., . .:
. , 1994.
M aude . . .: . ., 1976.
I I . :. . ., , 1985.
. . \ . ., 1987.
Mark F. J. : Late diseases of the extern genital organs (G erm .). W ien. M ed. W ochenschr.,
1987.
Me. CugorJ. A., French J. /., Spenser R. E . : Prevention of sexually transm itted diseases
in wom en J. R eprod. M ed., 1988.
Mardt P. A ., Swensson L . : Chlam ydial salpingitis. Scand. I. Inf. Dis., vol. 32, 1982.
H. .. . .: .
, . N 4.
Osborn N. G.. Giybin L . : Infection w ith m ultiple sexually transm itted agents. 1. Natl.
M ed. A s s a c .,1987.
P aavonen.: Clam ydia trachom atis in acute salpingittis. A ni. J. O bstet. Gynecol. 1990.
ayjpanewi .: . . . ., , 1985.
. .: . .. , 1991.
1 . ., . .: .
, 1983. N 5.
. .. . /. .
. ., , 1990.
Taylor-Robinson D. Me. Corm aek W. F l.: M ycoplasm as in hum an genitourinary infecti
ons. New York, 1979.
T . A.: ,
. ., 1968.
. ., . H.: , 1975.
. . \ . , 1988.
E. H ., . ., . .: . ., ,
1983.
. .. . .:
. . . 1990. N 4.
. .: . ., 1990.
CAPITOLUL 10
GINECOLOGIA INFANTIL I A ADOLESCENEI
inecologia infantil i a adolescenei este un com partim ent al ginecologiei

G generale, ce se ocup de studierea fiziologiei i patologiei sistem ului re-
productiv de la naterea fetiei pn la adolescen. Incidena ginecopatiilor
printre fetie este de 10-12%, iar printre adolescente de 11-16%.
G inecopatiile la acest contingent de bolnave au particulariti ce in de
anatom o-fiziologia organelor genitale n perioada cnd s-au dezvoltat. D e ace
ea propunem pe scurt caracteristica organelor genitale n p e rio a d e le : neonata-
l, n eu tr, p repubertar, p u b ertar i a adolescenei.
Perioada neonatal (de la natere pn la vrsta de 10 zile)

O rganele genitale la fetia nou-nscut sunt dezvoltare dup tipul fem inin.
D up natere n sngele ei are loc o scdere brusc a steroizilor placentari
(estradiolului, progesteronului i androgenilor). A ceast scdere conduce la o
cretere a secreiei de gonadotropi, care ating la 2 luni valori maxime, asem
ntoare cu cele ale fem eii adulte castrate, i apoi scad progresiv.
Din punct de vedere anatom ic organele genitale ale nou-nscutei au u r
m toarea structur: labiile genitale sunt edem aiate, hiperem iate. Labiile mici
sunt acoperite parial cu cele m ari. Clitorisul e relativ m are, iar glandele vesti
bulre nu funcioneaz. H im enul are diverse form e i e edem aiat. Vaginul are
lungim ea de 3 cm i e tap etat cu epiteliu pavim entos. Secretul vaginal la fetie
ndat dup natere este acid (p H 5,7), apoi devine alcalin din cauza dispari
iei bacililor D oderlein. U terul se afl n cavitatea abdom inal, avnd greutatea
de 3 g i lungim ea de 3,3 cm. Orificiul extern al colului uterin se afl la nivelul
liniei ce corespunde cu conjugata diagonal. C orelaia dintre lungim ea colului
uterin i corp este de 3 :1, iar unghiul dintre ele aproape c lipsete, uterul situ-
ndu-se anteversio. Orificiul extern al colului uterin are form de fisur, iar cel
intern aproape c nu e form at. Canalul cervical conine m ucozitate consistent,
care se elim in n vagin. n endom etru, d atorit horm onilor sexuali, deseori se
constat schim bri secretorii. Trom pele uterine au o lungim e de 3,5 cm, liga
GINECOLOGIA INFANTIL SI A ADOLESCENTEI 219
m ente late relativ scurte, din care cauz devin ondulate. Stratul m uscular este
bine dezvoltat, iar lum enul perm eabil pe tot parcursul trom pei. Ovarele sunt
situate n cavitatea abdom inal, au form cilindric sau prism atic cu suprafaa
conex i lungim ea de 1,5-2,5 cm.
A adar, organele genitale la nou-nscute sunt nalt difereniate, iar tensi
onarea lor funcional tranzitorie se d atoreaz schim brilor brute ale hom eos-
tazei horm onale.
Perioada neutr (de la 1 an pn la 7 ani)
O rganele genitale n aceast perioad se afl sub aciunea unor cantiti

mici de horm oni sexuali, de aceea schim brile ce se produc n ele sunt neesen
iale. Valorile de estradiol plasm atic sunt m inim e ca i cele ale FSH i LH . Totui,
n aceast perioad se constat creterea unor foliculi care nu ajung la m atu ri
zare, deoarece sunt supui atreziei cu o secreie m inim de estrogene.
La vrsta de 3 ani organele genitale ncep s se coboare n bazinul mic.
C orelaia dintre colul i corpul uterin are urm to area dinam ic: la 1 an 2:1;
la 4 ani 1,7:1,7; la 8 ani 1,4:1. U terul se afl n anteversie-flexie, iar tro m
pele n aceast perioad aproape c nu sufer schim bri. In ovarele fetiei de 7-
8 ani num rul de foliculi prim ordiali se m icoreaz n jum tate, to to d at sunt
prezeni foliculi n dezvoltare i m aturi. Vaginul se lungete cu circa 4 cm i e si
tuat sub un unghi ascuit cu axa vertical, are m ultiple pliuri, iar n celulele m u
coasei pe alocuri apare glicogen. Flora vaginal e variabil i instabil: conine
diplococi, stafilococi, streptococi, E. coli etc. A ceste particulariti ale vaginului
i prezena factorilor nocivi conduc la apariia vulvovaginitelor cea mai frec
vent ginecopatie din aceast perioad.
Perioada prepubertar (de Ia 7 ani pn la menarhe)
n aceast perioad se observ o cretere accelerat a organism ului fetiei,

ncep s apar sem nele caracterelor sexuale secundare (dezvoltarea glandei m a
m are i apariia pilozitii axilare i pubiene). A ceasta se datoreaz creterii p ro
gresive a nivelului de gonadotropine i de steroizi sexuali suprarenali i ovarie
ni. Valorile de estradiol, FSH i L H sunt n cretere continu. C reterea nivelului
de gonadotropine este m ai m are p en tru FSH dect p en tru LH, acesta din urm
m rindu-se esenial num ai n tim pul som nului. A poi nivelul de L H l depete
pe cel de FSH , are caracter pulsativ, creterea frecvenei i am plitudinii lor d u
ce la apariia m enarhei. Perturbrile horm onale stim uleaz dezvoltarea organe
lor genitale. ncep s funcioneze glandele vestibulre m ari, him enul se situea
z mai superficial i se m rete orificiul lui. Vaginul atinge 6,3 cm n lungime, e
tap etat cu epiteliu pavim entos, are m ultiple pliuri i un coninut vaginal acid (da
torit bacililor D oderlein). U terul atinge g reutatea de 4,2 g, iar corelaia dintre
corp i colul uterin este f :3. n endom etru are loc diferenierea stratului funci-
onal i bazai. n ovarele, ce ating g reutatea de 4-5 g i lungim ea de 3,5 cm, foli-
culogeneza rm ne haotic, iar num rul de foliculi prim ordiali se m icoreaz
pn la 100000-300000.
A adar, perioada p rep u b ertar se caracterizeaz prin nceputul creterii
intense a organism ului, inclusiv i a organelor genitale, care spre sfritul ei sunt
gata s funcioneze.
Perioada pubertar (de la menarhe pn la 16 ani)
D atorit m aturizrii tu tu ro r sistem elor i organelor fetei, inclusiv i a sis

tem ului reproductiv, SNC, n hipotalam us ncepe secreia de liu-liberine, inclu
siv i de G nR H , mai nti n somn, apoi i n tim pul zilei. C reterea concom itent
de G nR H , T R H i de A C TH contribuie la m aturizarea m orfologic i funcio
nal a organism ului femeii. La fel are loc m aturizarea sistem ului m onoam iner-
gic, hipotalam ic din zona hipofizotrop i p re o p tic ; are loc dezvoltarea arbori-
zaiilor sinaptice i a receptorilor cu m aturizarea sistemului peptidergic al
hipotalam usului. Aceste m odificri conduc la secreia i elim inarea n adenofi-
pofiz de FSH i LH, care acionnd asupra ovarelor contribuie la dezvoltarea
i m aturizarea foliculilor, ovulaiei i la form area corpului galben. Schimbrile
ciclice din ovare conduc la apariia schim brilor n e n d o m e tru : proliferare, se
creie, descuam are cu apariia m enstruaiei.
Clinic se observ la nceput o cretere statural, care intereseaz mai ales
m em brele , apoi creterea glandelor m am are, urm at de pilozitatea axilar i
pubian, care la sfritul pubertii atinge caracterele fem inine. D ezvoltarea
vulvei i a clitorisului are loc progresiv, glandele cervicale ncep s funcioneze
i epiteliul vaginal se ngroa, suferind m odificri ciclice. U terul este situat n
cavitatea micului bazin n poziia anteflexie-versie, atinge g reutatea de 23 g, co
relaia dintre corp i col fiind 3:1. Trom pele uterine ncep s funcioneze, adic
apare peristaltica. Ovarele sunt supuse aciunii hipotalam o-hipofizare, prin in
term ediul apariiei receptorilor ctre horm onii gonadotropi.
Aadar, n perioada pubertar organism ul fem eii se m aturizeaz som atic i
sexual, devenind capabil de a se reproduce.
Perioada adolescenei (de la 16 pn la 18 ani)
n aceast perioad organismul femeii se m aturizeaz funcional i se carac

terizeaz prin definitivarea trsturilor ei somatice i psihice, astfel devenind ap
t pentru reproducere prin prezena ciclurilor ovulatorii. Elem entul esenial care
determ in aceste modificri este secreia circoral de G nR H , urm at de pulsaii
similare de FSH i LH. G onadotropinele provoac creterea foliculilor ovarieni
cu secreie mai mare de estrogene i mai mic de androgeni. Secreia estrogenic
ovarian induce proliferarea endom etrului. Cnd estrogenele ating un prag sufi
cient de mare, printr-un feed-back n hipotalam us i hipofiz are loc o cretere su
ficient de LH i FSH care induce ovulaia i form area unui corp galben n ovare.
D up perioada adolescenei fem eia se m aturizeaz sexual i somatic definitiv i
este apt s nasc un copil sntos, fr pericol pentru sntatea ei i a pruncului.
Particularitile examinrii n ginecologia infantil i a adolescenei
Scopul exam enului ginecologic la fetie i adolescente este de a aprecia sta

rea fiziologic i patologic a organelor genitale. Exam enul poate fi general i
special.
Exam enul general se recom and de a fi efectuat dup m etodica obinuit
de pediatri i ncepe cu colectarea anam nezei. D e la nsoitor (m am , tat, bu
nici) aflm despre condiiile de trai, factorii negativi i pozitivi ce au acionat
asupra dezvoltrii fetiei i m aladiile (infecioase i neinfecioase) suportate de
ea. Este necesar de a concretiza cum a decurs sarcina la m am , dac n perioa
dele critice ale sarcinii ea a fost sau nu n contact cu factorii nocivi; cum a d e
curs n a te re a ; cum s-a dezvoltat psihom otor fetia dup n atere i caracterul ali
m entar al ei n prim ul an de via, etc. Se atrage atenia asupra relaiilor
pacientei cu sem enii si, ocupaiilor p referate i regim ului alim entar. D up in
terogarea nsoitorului m edicul culege date anam nestice de la pacient. Se con
cretizeaz acuzele i se apreciaz funcia secretorie i m enstrual (dac e vrsta
m enarhei). Se constat lipsa sau contactul cu bolnavii infecioi (tuberculoz,
gonoree, infecii a c u te ); dac ea respect igiena organelor genitale.
D up culegerea datelor anam nestice se efectueaz exam enul obiectiv. Se
apreciaz pulsul, tensiunea arterial, tem p e ra tu ra ; particularitile constituiei;
prezena sau lipsa defectelor fizice; dezvoltarea fizic; prezena sem nelor sexu
ale secundare (dac e perioada p u b e rta r ); starea m ucoaselor i tegum entelor.
Apoi se exam ineaz organele interne prin palparea superficial i profund,
percuie, se apreciaz starea am igdalelor (focare de infecie).
Examenul special i instrumental
E xam inarea special cuprinde exam enul ginecologic care se efectueaz di

fereniat n dep en d en de vrsta pacientei i include 3 tim p u ri: prim ul tim p
const n inspecia organelor genitale externe ce deceleaz aspecte inflam atoa
re c a : hiperem ie i edem local, prezena secreiilor la nivelul vestibulului. La fel
se inspecteaz m eatul urinar, unde se poate determ ina hiperem ie i e d e m ; al
doilea tim p const n inspecia clitorisului i poate depista depozite de secreie
patologice, aderene sau hipertrofia acestuia; al treilea tim p const n exam ina
rea m ucoasei i a suprafeei cutanate perivulvare, pentru a aprecia prezena ex-
coriaiilor, im petigo, herpesului i vegetaiilor venerice. Pe parcursul lui se re
colteaz frotiul din vulv, uretr, din orificiile externe ale canalelor glandelor
B artholin, Skene i anus.
Exam inarea bim anual vaginal-abdom inal Ia fetie se folosete foarte rar,
fiind substituit cu exam inarea prin tactul rectal. Pn la vrsta de 4 ani ea se
efectueaz sub narcoz inhalatoare cu degetul mic, dup vrsta de 6 ani cu
indexul care nainte de exam en se lubrifiaz cu vaselin. La exam enul rectal se
apreciaz starea, form a, poziia, duritatea, m obilitatea uterului i anexelor.
Dintre m etodele speciale suplim entare se folosesc vaginoscopia, cervicosco-
pia, histeroscopia i laparoscopia, examenul histologic al aspiratului din cavitatea
uterin i citologia frotiului vaginal. Instrum entele folosite au dimensiuni care co
respund celor ale organelor genitale n dependen de vrsta pacientei. n cazuri
excepionale (cancer, hemoragii severe) se efectueaz raclajul diagnostic al cavi
tii uterine. Din testurile funcionale diagnostice se folosete tem peratura m ati
nal rectal. La efectuarea examenului radiologie (vaginografia, m etrosalpingo-
grafia etc.) este necesar s se in cont de aciunea negativ a razelor roentgen
asupra gonadelor. O m etod neinvaziv i frecvent folosit n ginecologia infanti
l este ultrasonografia, care ofer informaii despre starea organelor genitale in
terne fr aciune nociv asupra organismului pacientei. n diagnosticul gineco
patiilor inflam atoare i proceselor tum orale se folosete i tomografia.
n legtur cu particularitile anatom o-fiziologice ale sistem ului repro-
ductiv la fetie i adolescente, m orbiditatea ginecologic la ele se deosebete de
cea a fem eilor m ature. Incidena m orbiditii ginecologice constituie 11-16,3%.
Structura ei este u rm to a re a : vulvovaginite 65,8-73%, dereglri de ciclu m en
strual 16,3-25%, dereglri de dezvoltare sexual 1,3-1,4%, tum ori ale o r
ganelor genitale 0,8-2,4%, anom alii de dezvoltare a organelor genitale
0,8%, alte patologii 6,4%.
Analiznd structura m orbiditii infantile i a adolescenei, s-a constatat c
ginecopatiile inflam atoare ocup prim ul loc. Form ele cele m ai frecvent ntlni
te sunt vestibulitele, vulvitele i vaginitele. A ceste form e de ginecopatii infla
m atoare sunt caracteristice pentru fetiele n vrst de 4-7 ani. Endocervicitele,
endom etritele, salpingitele, ooforitele sunt form e rar ntlnite, iar perim etrite-
le, pelvioperitonitele foarte rar ntlnite, fiind caracteristice p en tru adoles
cente. Form ele de ginecopatii inflam atoare rar i foarte rar ntlnite la adoles
cente clinic nu se deosebesc cu nimic de cele ale fem eilor m ature i sunt descrise
n capitolul 9. Considerm necesar s ne oprim la form a mai frecvent ntlnit
vulvovaginita.
Etiologia. Mai des aceast patologie este provocat de factorii neinfecio-
i: mecanici corpuri strine, suturi groase ale lenjeriei, m asturbaie; term ici
bi fierbini, arsuri provocate de aplicarea pungilor fierbini n regiunea p e
rineului ; chimici soluii m edicam entoase folosite incorect pentru bie (iri
gri cu soluii concentrate). D ac factorul neinfecios nu este nlturat la timp,
la el ader i cel infecios. D intre m icroorganism ele nespecifice 70%' revin pe
seam a ciupercilor i bacteriilor, 20% viruilor, iar la 10% agentul patogen nu
se depisteaz. Factorii inflam atori specifici sunt tricom oniaza, gonoreea, luis.
SIDA i tuberculoza. n ultimii ani n circa 50% de observri se constat o in

fecie asociat.
Patogenia. Pe fondalul particularitilor anatom o-fiziologice ale organelor
genitale ale fetiei (labiile m ari nu le acoper pe cele mici, vaginul cu pliuri m ul
tiple i m ucoas subire cu proliferarea ncetinit provocat de saturaia joas a
organism ului cu estrogene, p H neutru i um iditatea local m icorat) sub aci
unea factorilor neinfecioi i infecioi apare infecia care decurge n 3 s ta d ii:
alterare, exsudare, proliferare.
Tabloul clinic. A ceast patologie clinic se m anifest prin hiperem ie, hiper-
term ie, tum efacie, prurit provocat de elim inri seropurulente. C nd proce
sul inflam ator este localizat, sem nele de intoxicaie general lipsesc. n form ele
grave, cnd infecia ascendeaz i se generalizeaz, aceste sem ne clinice sunt
prezente i pot fi de divers intensitate.
Diagnosticul se bazeaz pe anam nez, rezultatul exam enului ginecologic,
pe bacterioscopia i bacteriologia elim inrilor. n caz de suspiciuni la prezena
unui corp strin n vagin se efectueaz vaginoscopia.
T ratam entul la p rezen a corpului strin ncepe cu n l tu ra re a focarului de
infecie, care e urm at de tera p ia m edicam entoas. La p rez e n a sem nelor de in
toxicaie general se adm inistreaz terap ie de dezintoxicare, de sporire a im u
nitii organism ului, vitam inoterapie, terap ie antidesensibilizant, iar la n ece
sitate an tib ioticoterapie (dup sensibilitatea m icroorganism ului).
T ratam entul local const n aplicarea bielor, irigrilor cu p re p a ra te m edica
m entoase (furacilin 1:10000, ap oxigenat 3% , rivanol 1:5000, tinctur de
rom ani (10 g la 1 1 de ap), flori de tei (14 g la 1 1 de ap) etc. n cazuri gra
ve se folosesc local antibiotice sub form de unguente, soluii du p spectrul dat
de antibioticogram .
Pe locul al doilea n structura m orbiditii ginecologice la fetie i adoles
cente se afl dereglrile de ciclu m enstrual, incidena acestora fiind de 17,3-25%.
Structura lor este urm toarea: hemoragiile uterine disfuncionale (juvenile)
2,5-10%; am enoreea prim ar (rar secundar) i algodism enoreea 20-25%.
Cauzele ce conduc la dereglrile de ciclu m enstrual la adolescente se d eo
sebesc de cele caracteristice p entru fem eile m ature. De exem plu, cauza am eno-
reelor la adolescente sunt anom aliile de dezv o ltare: atrezia congenital a hime-
nului, vaginului, canalului cervical, lipsa uterului; dereglrile de difereniere
sexual. La aceste paciente am enoreea n m ajoritatea cazurilor este prim ar i
rareori secundar.
D espre rolul factorilor psihogeni i stresori n geneza am enoreelor i he
moragiilor uterine m enioneaz mai m uli savani, explicnd aceasta prin faptul
c n perioada p u bertar are loc m aturizarea m orfologic a structurilor hipota
lamice, ce dirijeaz activitatea hipotalam o-hipofizar, iar form area ciclitii eli
minrii horm onilor nu este deplin. A ciunea factorilor nocivi: stresul, traum e
le psihice etc. conduc la dereglarea m ecanism ului feed-back, iar ca urm are la
dereglarea ciclului m enstrual cu apariia am enoreelor (deseori secundare) i he

m oragiilor juvenile. La dereglarea n hom eostaza horm onal poate conduce i
insuficiena alim entaiei fetielor, hipovitam inoza, deoarece se deregleaz m e
tabolism ul horm onilor sexuali i aciunea lor asupra hipotalam usului, D e ase
m enea asupra axei hipotalam o-hipofizaro-ovariene acioneaz negativ i infec
iile severe, fiindc aceast ax nc nu este m atur i e foarte sensibil la
aciunea factorilor inflam atori.
Clinica i tratam entul acestor dereglri sunt descrise n capitolul 6.
Dereglrile dezvoltrii sexuale

D ereglrile dezvoltrii sexuale, dup cum am m enionat mai sus, au o in
ciden de 1,3-1,4%, ns descrierea lor n m anualele de ginecologie este suc
cint. De aceea considerm oportun m om entul de a com pleta descrierea aces
tor dereglri cu inform aii m ult mai ample.
Clasificarea dereglrilor dezvoltrii sexuale

I. Lipsa dezvoltrii sexuale:
D isgenezia g o nadelor
a) form tipic (erevski-Turner)
b) lent
c) pur
d) mixt
II. A nom aliile de dezvoltare a o rg an elo r g enitale cu d ereg larea dezvoltrii se x u a le :
a) herm afroditism ul
1. pur
2. pseudo
P seudoherm afroditism
M asculin Fem inin

1. Fem inizare testicular 1. H iperplazie congenital a co rtex u
a) com plet lui su p raren al
b) incom plet 2. Insuficien ovarian
2. Form eunucoid 3. M asculinizarea o rg an elo r genitale
3. Form viril externe cauzate de horm onii ste-
4. Form mixt roizi folosii de m am
5. A norhidie
6. Sindrom ul K linefelter
b) Sindroam ele disgeneziei o v arien e:

1. A gonadism fem inin pu r
2. A plazia germ inal a ovarelor
3. Sindrom ul de trizom ie X
4. Form pur a disgeneziei g o n ad elo r
III. M aturizarea sexual p re m a tu r :
a) izosexual
b) heterosexual
IV. R einerea dezvoltrii sexuale
I. Lipsa dezvoltrii sexuale

Lipsa dezvoltrii sexuale este cauzat de d e
reglri calitative i cantitative ale crom ozom ilor se
xuali. D efectele calitative au caracter structural i
se m anifest prin deleie (pierderea unei pri de
crom ozom i), translocaie (trecerea unei pri de
crom ozom pe alt crom ozom ) etc., iar cele cantitati
ve prin duplicaie (dublarea unui crom ozom )
sau trip lic ate (triplarea unui crom ozom ). C rom o
zomul X posed att gene determ inate p entru dez
voltarea ovarului, ct i gene ce determ in crete
rea organism ului n lungime. D ereglarea calitativ
i cantitativ conduce la apariia anom aliilor de
dezvoltare sexual: disgenezia gonadelor etc.
Clinic disgenezia gonadelor are urm toarele
fo rm e : tipic, lent, pur i mixt.
Forma tipic a disgeneziei gonadelor (sindro
mul erevski-Tlirner) Fig. 10.1. Bolnav cu
Cariotipul acestei paciente este 45, XO. sindromul Turner n
Organele genitale externe i interne ale ei sunt dez vrst de 17 ani, cu
nlimea de 141 cm,
voltate dup tip fem inin, n afar de gonade, care
amenoree primar
sunt rudim entare i au form de iret ce const din (dup C. Overzier).
esut conjunctiv (fig. 10.1).
Tabloul clinic n acest sindrom se schim b odat cu vrsta pacientei. Nou-
nscuii se nasc la term en, dar au un cntar de 2,600-2,800 g, cu un edem speci
fic al m inilor, picioarelor i gtului, care dispare fr tratam ent. Copiii n vr
st de 3-6 ani rm n vdit n urm cu creterea n nlim e fa de sem enii lor.
La vrsta pubertar i postpubertar aceste bolnave au statur joas (130-150
cm), osificare ntrziat (vrsta osoas corespunde vrstei de 12-14 ani).
Dezvoltarea glandelor m am are i pilozitatea secundar lipsesc. O rganele geni
tale externe sunt hipoplastice, labiile m ari nu le acoper pe cele mici, perineul e
infundibuliform , vaginul ngust, uterul rudim entar sau hipoplastic, m en-
struaiile lipsesc sau sunt rare i scunde.
Pentru aceast form mai sunt caracteristice un ir de criterii som atice p a
tologice, ca deform area coloanei vertebrale i articulaiei cotului de tip cubi-
tus-valgus, gt scurt, cutie toracic sub form de butoi, iar scapulele sub for
m de aripi. Sunt prezente teleangioectaziile i hiperpigm entaia, anom aliile de
dezvoltare a organelor interne, mai ales ale sistem elor cardiovascular i renal;
dezvoltarea intelectual e norm al.
D iagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice, clinice i pe rezultatul
exam enelor de lab o rato r (crom atina sexual i cariotipul). C ro m atin a sexual
la aceste bolnave este m icorat, iar cariotipul 45, XO. n p e rio a d a puber-
ta r i p o stp u b e rta r co n cen traia g o n a d o tro p in e

lor este m rit, iar a e stro g en elo r m icorat. n
aceast patologie lipsete dereg larea funciei altor
glande endocrine.
Forma lent (frust) a disgeneziei gonadelor
Pentru aceast form sunt caracteristice d e
fectele m ozaice ale crom ozom ilor sexuali n cario
tipul bolnavelor 45, XO/46, XX. G ravitatea p a
tologiei depinde de corelaia dintre clonele
celulelor norm ale i aberate. Cu ct clone de celule
45,XO sunt m ai m ulte ca 46,XX, cu att patologia
din punct de vedere clinic e m ai aproape de sindro
mul erevski-Turner i invers. n cazurile cnd p re
valeaz clonele de celule 46,XX, dezvoltarea orga
nelor genitale i sem nelor sexuale secundare este
insuficient, dar m enarhea apare la tim p cu d e re
glri de ciclu ca oligoam enoree, opsoam enoree i
chiar am enoree secundar, pe cnd anom aliile so
Fig. 10.2. Bolnav cu forma m atice caracteristice pentru form a tipic lipsesc.
pur a disgeneziei n literatur sunt descrise 60 de cazuri cu
gonadelor.
aceast form a disgeneziei gonadelor. La toate p a
cientele funcia reproductiv a fost pstrat, adic a
survenit sarcina. n s la 70% din ele aceast sarcin s-a term inat cu avorturi
spontane la diferite term ene, n celelalte cazuri s-au nscut copii cu anom alii
crom ozom iale de dezvoltare. Diagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice,
clinice i rezultatele exam enelor de la b o ra to r: crom atina sexual va fi sczut la
2-15% din num rul bolnavelor cu prezena cariotipului 46,XX/45,XO.
Exam enul ecografic al organelor genitale interne d en o t o hipoplazie a lor. L a
paroscopic diagnosticul ultrasonografic se confirm i se efectueaz biopsia go
nadelor. La exam enul histologic al bioptatului colectat n tim pul laparoscopiei
n ovare se constat prezena esutului conjunctiv, elem entelor strom ale i pe
alocuri cte un folicul solitar.
Forma pur a disgeneziei gonadelor
A ceast patologie are la baz m utaiile genice n unul din crom ozom ii se
xuali. Ei au cariotipul 46,X Y sau 46/XX, adic din punct de vedere m orfologic
acesta este norm al (fig. 10.2). D efectul din crom ozom ul sexual e num ai ntr-o
singur gen. Pacientele au o constituie variat, de la eunucoid pn la inter-
sexual, sunt de statur norm al i nu au anom alii de dezvoltare som atic.
Pentru ele sunt caracteristice dezvoltarea slab a sem nelor secundare sexuale,
infantilism ul sexual pronunat. G onadele sunt reprezentate printr-un traveu ca
re la exam inare histologic depisteaz epiteliul asem ntor celui germ inai i
GINECOLOGIA INFANTIL l A ADOLESCENTEI 227
glandular din testicule, de aceea din ele deseori se

pot dezvolta tum ori care se m alignizeaz.
Diagnosticul acestei patologii se bazeaz pe
datele anam nezei, tabloului clinic i rezultatelor
examenului de laborator, care va confirm a lipsa
crom atinei sexuale i cariotipul 46,XY sau 46,XX.
Rezultatul exam enului histologic va confirm a p re
zena epiteliului glandular i germ inai asem ntor
testiculelor.
Forma mixt (atipic) a disgeneziei gonade
lor (fig. 10.3)
A ceast patologie este rar ntlnit, pentru ea
fiind caracteristic cariotipul 46,X Y sau
46,XY/45,XO. A ceste paciente au tipul constituio
nal intersexual cu virilizarea o rganelor genitale (hi
pertrofia clitorisului, rareori - persistena sinusu
lui urogenital, alipirea treim ii inferioare a
vaginului) i prezena anom aliilor som atice carac Fig. 10.3. Bolnav cu
disgenezia gonadelor,
teristice pentru sindrom ul erevski-Turner. forma mixt
D iagnosticul se bazeaz pe datele anam nezei (45,0X/46,XY).
tabloului clinic, exam enului de lab o ra to r cario
tipul 46,XY /45,X O sau 46,X Y , lipsa crom atinei
sexuale.
Tratam entul disgeneziei gonadelor depinde de cariotipul bolnavei. D ac n
cariotipul pacientei este prezent crom ozom ul Y sau unele aberaii ale lui, tra ta
m entul trebuie nceput cu n ltu rarea chirurgical a gonadelor disgenetice,
deoarece este m ajorat riscul m alignizrii lor. La prezena n cariotipul pacientei
numai a crom ozom ului X i la pacientele cu cariotipul 46,XY/45,XO sau 46,XY,
crora le-au fost nlturate chirurgical gonadele, se adm inistreaz terapia de
substituie. A ceast terapie se efectueaz dup stim ularea creterii n nlim e a
bolnavelor cu horm oni sexuali. Terapia de substituie se ncepe cu estrogene (fo-
liculin 10000 U I) o dat n zi pn la apariia prim ei reacii m enstruale. D up
reacia endom etrului horm onii sexuali se adm inistreaz n felul u rm to r: Sol.
Foliculini 10000 U I o dat n zi, de la prim a i pn la a 21-a zi de ciclu m en
strual. De la a 14-a pn la a 21-a zi a ciclului m enstrual se adm inistreaz p re
parate progesteronice ca: pregnin cte o pastil de 3 ori n zi sau progesteron
20 mg intram uscular o dat n zi. Peste 4-5 zile dup tratam en t apare reacia
m enstrual. Tratam entul este ndelungat i cte o dat se prelungete ani la
rnd. Pentru a amplifica aciunea estrogenelor se adm inistreaz vitam ina E c
te 100 mg n zi de la a 11-a pn la a 14-a zi de ciclu ; acid folie 20-30 mg n zi, 2-
3 luni. D up obinerea efectului dorit de la tratam ent, dozele de horm oni se mic
oreaz pn la minim (doza la care efectul obinut se m enine).
II. Anomalii de dezvoltare a organelor genitale cu

dereglarea dezvoltrii sexuale
H erm afroditism ul poate fi pur i pseudo. Prin
herm afroditism pur sau bisexualism (fig. 10.4) se
subnelege prezena la un individ a gonadelor fe
m inine (ovare) i m asculine (testicule) sau a ovo-
testiculului (gonade cu structur mixt).
A ceti bolnavi au cariotip divers, mai des
46,XX, m ai rar 45,XO sau 46,XY. Structura o r
ganelor genitale la ei este divers. D e exemplu, n
p a rte a bazinului mic unde se afl testiculele e p re
zent duetul eferent cu veziculele sem inale, iar n
p a rte a opus a lui uterul sau un rudim ent al
acestuia, ovarul i trom pa. A tt derivatele M ller
Fig. 10.4. Hermafroditism pur. c t i cele W olff pot fi prezente n am bele pri.
E ste diferit i structura organelor genitale exter
ne : hipertrofia clitorisului, hipospadia, sinusul urogenital, scrotul unilateral, va
ginul norm al. La unii indivizi organele genitale externe sunt de tip m asculin n o r
mal dezvoltate, dar fiind prezente i cele fem inine. Sunt descrise cazuri cnd
astfel de bolnavi triau via sexual ca brbai, to to d at aveau ciclu m enstrual
lunar, cu prezena foliculilor n p artea ovarian a gonadelor.
O p arte din aceti bolnavi dup paaport sunt fem ei, iar o alt parte br
bai. Diagnosticul final se bazeaz pe rezultatul histologic al gonadelor.
Tratam entul acestei patologii depinde de dezvoltarea organelor genitale
externe i de sexul indicat n paaport. D ac bolnava se consider fem eie, se
efectueaz plastia organelor genitale externe ce const n rezecia clitorisului,
deschiderea sinusului urogenital cu lrgirea intrrii n vagin, adic form area o r
ganelor genitale externe de tip fem inin. A poi chirurgical se nltur esutul tes
ticular cu anexele lui sau ovotesticulul. D up aceste intervenii chirurgicale ul
terior se adm inistreaz terapia estrogenic. D ac pacienta se consider brbat,
atunci se efectueaz operaii plastice p entru a form a un organ genital extern
m asculin norm al, iar la prezena elim inrilor sanguinolente histerectom ie, n
caz de ginecom astii m astectom ie.
Pseudohermafroditismul
Pentru aceast patologie este caracteristic n ecorespunderea dintre orga
nele genitale externe i cele interne. n dep en d en de structura organelor ge
nitale interne distingem pseudoherm afroditism m asculin i fem inin.
Pseudoherm afroditism ul m asculin cuprinde o grup de m aladii care au co
m un un singur criteriu prezena a 2 testicule disgenetice cu diferit grad de tul
burare a sintezei incretelor em brionare i horm onale cu predom inarea carioti-
pului XY. P n n prezent sunt cunoscute cteva form e ale acestei patologii.
Pseudoherm afroditism ul m asculin
1. Sindrom ul fem inizrii testiculare:

a) form a com plet
b) form a incom plet
2. Form a eunucoid
3. Form a viril
4. Form a mixt
5. A norhidia
6. Sindrom ul Klinefelter.
Sindromul feminizrii testiculare (Morris)
Acest sindrom se dezvolt la bolnavi cu cariotipul 46,X Y (m asculin n o r
mal) i are la baz m utaia m onogenic n crom ozom ul sexual X care se tran s
mite ereditar. P urttoare de aceast gen patologic sunt fem eile care o tran s
mit la o jum tate din fiii lor. n gena patologic lipsete enzim a 52-a-reductaza,
care transform testosteronul n horm oni mai activi dihidrotestosteron. Din
punct de vedere em brionar n aceast patologie testiculele se dezvolt norm al,
dar din cauza lipsei horm onilor activi, receptorilor ctre androgeni i secreiei
n glandele sexuale ale estrogenelor, organele genitale externe se dezvolt dup
tipul feminin. n d ep en d en de gradul insuficienei horm onilor m asculini i sen
sibilitii receptorilor ctre aceti horm oni, distingem 2 form e ale sindrom ului:
com plet i incom plet.
Forma complet se caracterizeaz prin cariotip m asculin i fenotip feminin
(fig. 10.5). La aceste bolnave organele genitale interne sunt reprezentate prin
gonade care la lA din ele se localizeaz n cavitatea abdom inal, la alt treim e n
canalul inghinal i la ]A n labiile m ari, pe cnd uterul i trom pele lipsesc.
O rganele genitale externe sunt dezvoltate dup tip fem inin, este p rezen t h er
nia inghinal i vaginul se term in orb.
Diagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice, clinice (lipsa pilozitii
m asculine din cauz c receptorii organelor-int nu sunt sensibili ctre a n d ro
geni). La exam enul ginecologic se depisteaz vaginul, care se term in orb, i
hernia inghinal. Exam enul echografic i cel laparoscopic determ in lipsa u te
rului i a trom pelor cu prezena testiculelor. Excreia chetosteroizilor, estroge
nelor este n lim itele caracteristice p en tru brbai.
Forma incomplet a fem inizrii testiculare se deosebete de cea com plet
prin constituia de tip m asculin: hipertrofia clitorisului, persistena sinusului
urogenital, alipirea buzelor genitale m ari, lipsa glandelor m am are i hipertrico-
zei. A ceasta se datoreaz faptului c receptorii organelor-int nu sunt sensibili
la horm onii masculini.
Diagnosticul definitiv se bazeaz pe datele echografice i laparoscopice ca
re constat lipsa uterului i anexelor lui i prezena testiculelor. D e asem enea
este foarte inform ativ prezena cariotipului norm al m asculin 46,X Y i lipsa
crom atinei sexuale.
Tratam entul acestei patologii ncepe n form a

a com plet dup pubertate, n cea incom plet pn
la p u b ertate i const n n ltu rarea testiculelor, co
recia organelor genitale externe cu adm inistrarea ul
terioar a terapiei de substituie cu horm oni sexuali
fem inini.
O alt form a pseudoherm afroditism ului m as

culin este eunucoism ul. A ceast patologie se caracte
rizeaz prin tulburarea funciei testiculare n p e rio a
da em brionar i postnatal, cu dereglarea recepiei
androgenilor. Pentru aceti bolnavi este caracteristic
constituia infantil, statu ra mijlocie, organele genita
le externe fiind dezvoltate dup tipul fem inin, cele in
terne dup tipul m asculin (prezena testiculelor i
Fig. 10.5. Bolnav lipsa uterului). D eseori testiculele sunt situate n la-
cu forma complet biile genitale. G landele m am are i pilozitatea secun-
a sindromului feminizrii , , , , ^ ,
. ,
testiculare. dara lipsesc.
r Diagnosticul
o se bazeaza pe
r datele anam-
nestice, clinice i de laborator.
Tratam entul acestei patologii ncepe cu nltu ra
rea chirurgical a testiculelor, deoarece n 30-50% cazuri din ele se dezvolt tu
mori maligne. D up tratam entul chirurgical se adm inistreaz terapie de substi
tuie cu estrogene.
n form a viril a pseudoherm afroditism ului m asculin este caracteristic
prezena virilizrii n perioada postpubertar. A ceast m aladie, probabil, este
cauzat de dereglarea funciei horm onale a testiculelor i de recepia local i
periferic a androgenilor.
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice, anam nestice i de laborator.
Tratam entul depinde de sexul indicat n paaport. La pacientele educate ca
brbat tratam entul este sim ptom atic i nu n toate cazurile d rezultatele dori
te. L a pacientele educate ca fem eie tratam entul const din urm toarele e ta p e :
chirurgical vulvoplastia, gonadectom ia, plastia de v ag in ; terapia ulterioar de
substituie cu estrogene. E ste necesar s se accentueze c rezultatul acestui tra
tam ent e m ult mai eficient dac este efectuat pn la pubertate.
Form a mixt a pseudoherm afroditism ului m asculin se caracterizeaz prin
com binarea diverselor form e. De exemplu, la bolnaviii cu fenotipul fem inin o r
ganele genitale sunt m asculinizate i invers. T ratam entul acestor paciente d e
La nou-nscui organele genitale externe sunt

nedezvoltate: fenotipic pot fi ori m asculine, ori fe
minine.
Tratam entul este necesar s se nceap pn la
pubertate i const n form area plastic a vulvei i
vaginului cu terapie ulterioar horm onal de sub
stituie n perioada pubertar.
Sindromul Klinefelter (disgenezia funiculului
spermatic)
Pentru aceast patologie crom ozom ial este
caracteristic cariotipul 47,X X Y ; 48,X X X Y ;
49,XXXXY i chiar 50,XX XX XY . D ezvoltarea
aparatului genital are loc dup tip masculin, dar din
cauza crom ozom ului X n plus are loc disgenezia i
hialinoza funiculului sperm atic i ca rezultat sper Fig. 10.6. Sindromul
m atozoizii nu se m aturizeaz. D e asem enea e d e re adrenogenital congenital.
glat i sinteza androgenilor n testicule. Prezena n
plus a crom ozom ului X conduce la arieraie m intal. La aceti bolnavi sem nele
sexuale secundare sunt dezvoltate insuficient (pilozitatea pe fa lipsete, iar cea
a organelor genitale externe e de tip fem inin), penisul e de dim ensiuni norm a
le, iar testiculele sunt mici i dure.
Diagnosticul se bazeaz pe lipsa crom atinei sexuale i pe aprecierea cario-
tipului. In sperm ogram a bolnavilor se depisteaz azoosperm ie sau oligosperm ie.
La aprecierea gonadotropinelor n snge i a m etaboliilor lor n urin se con
stat o m rire vdit a acestor horm oni.
Tratam entul const n adm inistrarea androgenilor cnd bolnavul acuz po-
tenie m icorat. Sterilitatea la aceti brbai este incurabil.
Pseudohermafroditismul feminin
Pentru aceste form e este caracteristic prezena organelor genitale in ter
ne fem inine i a diferitelor aspecte de virilizare a celor externe. Se cunosc u r
m toarele form e de pseudoherm afroditism fem in in :
1. H iperplazia cortexului suprarenal
2. Insuficiena ovarian
3. M asculinizarea organelor genitale externe cauzate de horm onii steroizi
folosii de m am
Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia cortexului suprarenal)
(fig. 10.6). E sena acestui sindrom const n defectul din sistemul enzim al al cor-
ticosuprarenalei. Lipsa sau insuficiena enzim ei 21-hidroxilaza, sau/i 17-a- hi-
droxilazei deregleaz sinteza hidrocortizonului i cortizonului din 17-a-hidroxi-
progesteron. Insuficiena ori deficitul form rii acestor horm oni conduce la
sporirea secreiei de A C TH n adenohipofiz, ca rezultat apare hiperplazia cor
texului suprarenal i, mai m ult ca att, se form eaz 17-a-hidroxiprogesteron, ca
re n loc s se transform e n hdrocortizon i cortizon, se m odific n diferite for

me de androgeni, sinteza crora nu este dereglat. D eoarece nceperea dife
renierii sexului are loc la 7 sptm ni de gestaie i se finiseaz num ai la a 20-a
sptm n, iar glanda suprarenal ncepe s funcioneze la sfritul sptm nii
a 13-a de gestaie, sub aciunea sporit a androgenilor are loc m rirea n volum
a clitorisului, care capt form a unui penis nedezvoltat, iar vaginul se deschide
n u retr sau n sinusul urogenital adic organele genitale externe se asea
m n cu cele m asculine i deseori provoac dificulti n determ inarea sexului
ftului. La stabilirea diagnosticului contribuie caracterul gonadelor, cariotipul
46,XX, prezena crom atinei sexuale.
Tratam entul const n terapia de substituie cu corticosteroizi, iar la n ece
sitate i n plastia organelor genitale externe.
Fig. 10.7. Criteriile diagnostice n virilizare (fruste) dup E. Bogdanova (1982).
Formele hiperandrogeniei
Criterii diagnostice Forma postnatal

Forma ovarian Forma diencefalic
a sindrom ului
a hiperandrogeniei a hiperandrogeniei
adrenogenital
Menarhea 11-14 ani 12-14 ani 10-11 ani
pn sau odat
Apariia hirsutismului cu menarhe dup menarhe
cu menarhea
Glandele mamare hipoplazie norma hiperplazia
Antropom etria: lungimea
mai mici ca norma mai lungi ca norma norma
j3iciorului
norma sau mai
Dimensiunile bazinului norma mai mici ca norma
mari ca norma
norma sau mai mici
Dimensiunile uterului mai mici ca norma mai mari ca norma
ca norma
Dimensiunile ovarelor norma vdit mrite vdit mrite
Excreia 17-CS
puin mrite puin mrite puin mrite
dihidroepiandrosteronului
norma sau mai
Excreia estrogenelor norma mai mici ca norma
mult ca norma
Probe hormonale cu
+ +
glucocorticoizi
HACT _ + +
mrit
17-CS mai mult de 2-3 ori mrit
neconsiderabil
17-OCS nu se schimb se mrete se mrete
distonie vegeto-
Statusul neurologic norma norma
vascular
Insuficiena ovarian primar este o form rar, patogenia creia nu e cu

noscut. Pentru aceste bolnave sunt caracteristice: statu ra norm al, prezena hi-
pertrofiei clitorisului, sinusului urogenital, organele genitale interne de tip fe
minin. Ovarele au dim ensiuni m ari i histologic n ele se depisteaz degenerarea
total a aparatului folicular. G landele m am are i pilozitatea secundar la aces
te paciente lipsesc, e prezent am enoreea prim ar i sterilitatea.
Diagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice, clinice i de laborator.
Examenul gonadotropinelor n snge constat un nivel m rit, pe cnd nivelul
estrogenelor e m icorat, iar concentraia 17-chetosteroizilor n urin e norm al.
Tratam entul const n adm inistrarea terapiei de substituie cu estrogene,
iar la necesitate se nltur ovarele chistice, se efectueaz vulvoplastia.
Sindroamele disgeneziei ovariene. Pentru aceast grup de patologii e ca
racteristic cariotipul 46,X X sau m ozaicismul 45,XO/46,XX cu p rezen a obliga
torie a clonelor de celule X X i a gonadelor de divers grad de afectare.
D in aceste sindroam e fac p a r te :
1. A gonadism ul fem inin pur
2. A plazia germ inal a ovarelor
3. Sindrom ul de trizom ie X
4. Form a pur a disgeneziei gonadelor
A gonadism ul fem inin pur. Pentru aceast patologie sunt caracteristice ca
riotipul 46,XX, lipsa ovarelor, organele genitale (externe i interne) de tip fe
minin, constituia infantil, lipsa glandelor m am are, a pilozitii secundare i
prezena am enoreei prim are.
Diagnosticul se bazeaz pe datele laparoscopice sau ale laparotom iei di
agnostice, n cadrul crora se constat lipsa ovarelor.
Tratam entul const n terapie de substituie cu horm oni sexuali.
Aplazia germ inal a ovarelor. P entru aceast patologie sunt caracteristice
cariotipul 46,XX, prezena ovarelor rudim entare n care lipsete aparatul foli
cular, lipsa pilozitii secundare i constituia infantil.
Tratam entul este substituitiv, cu horm oni sexuali.
Sindromul de trizomie X. M ajoritatea fem eilor cu cariotipul 47,X X X sunt
fertile, au m enstruaii norm ale, nu au devieri n dezvoltarea sem nelor sexuale
secundare (fig.10.8).
La o alt grup de femei m enstruaia lipsete sau dac apare, peste 2-3 luni
dispare com plet; glandele m am are i pilozitatea secundar sunt slab dezvoltate;
organele genitale sunt hipoplastice. Somatic aceste paciente sunt sntoase.
Diagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice (am enoree secundar, ca
re s-a dezvoltat precoce), clinice i pe exam enul de laborator. C ariotipul va fi
47,XXX, iar crom atina sexual pozitiv. Exam enul histologic al ovarelor con
stat c ele sunt form ate din strom i au un num r mic de foliculi.
T ratam entul e substituitiv, cu horm oni sexuali.

A ceste bolnave sunt supuse unor observri dinam ice,
deoarece din ovarele rudim entare se poate dezvolta
tum oare.
Forma pur a disgeneziei gonadelor se deosebe
te de agonadismul fem inin prin prezena gonadelor ru
dim entare, ce constau din strom asem ntoare celu
lelor teca din testicule, i a uterului rudim entar cu
crom atin sexual pozitiv.
III. Maturizarea sexual prematur

A ceast patologie constituie 2,5% din m orbidi
tate a ginecologic la fetie i const in apariia sem
nelor sexuale secundare nainte de vrsta de 8 ani.
M aturizarea sexual p rem atu r (precoce) poate fi
adevrat (constituional sau idiopatic) i fals.
Cauza apariiei acestei patologii este dereglarea orga
nic de genez central n urm a patologiei p e rin a ta le :
hipoxia in trauterin a ftului, asfixia la natere i tra u
Fig. 10.8. Bolnav cu
m atism ul natal, etc. A ceste dereglri n afar de afec
sindromul de trizomie X.
iunile directe form eaz un fond favorabil pentru ac
iunea factorilor toxici i infecioi n perioada
neonatal i neutr. D rept cauz organic n dezvoltarea m aturizrii sexuale
prem ature poate fi i apariia tum orii, mai des n p artea posterioar i m edian
a hipotalam usului i n corpul cireneum . D e asem enea d rept cauz pot servi i
dereglrile funcionale n regiunea hipotalam o-hipofizar, ce conduc la m aturi
zarea structurilor responsabile de dezvoltarea sexual. A stfel survine m aturiza
rea p rem atur a sistem ului nervos central prin scderea p rem atu r a m ecanis
mului de feed-back negativ hipotalam ic p entru estrogene, cu instalarea tipului
adult de secreie de G nR H . Form a adevrat a m aturizrii sexuale prem ature
se caracterizeaz prin apariia ciclurilor m enstruale norm ale, nsoite de ovula-
ie i precedate de etapele succesive, com plete, anterioare m en arh ei: creterea
statural, telarha, ad renarha i pubarha. P u b ertatea precoce adevrat poate f i :
idiopatic, neurogen, cauzat de tum ori pineale. C ea idiopatic este mai frec
vent i constituie 85% din cazurile cu p u b ertate precoce. P ubertatea precoce
idiopatic mai des se ntlnete la vrsta de 6-8 ani, dar au fost descrise cazuri
cnd ea apare i la sugari. Pentru aceast form de m aturizare precoce e carac
teristic prezena ovulaiei, confirm at prin survenirea ocazional a sarcinii la
copii n vrst de 6-8 ani. A ceast patologie se m anifest prin dezvoltare statu
ral mai m are dect cea m edie p en tru vrsta cronologic, dar ulterior creterea
n nlim e este blocat prin aciunea horm onilor estrogeni, care nchid cartila
jele diafizo-epifizare, astfel c statura final (150-155 cm) rm ne m ult mai m i
GINECOLOGIA INFANTIL l A ADOLESCENTEI 235
ca dect m edia obinuit la fem eia adult.

C onstituia acestor bolnave este displastic; ele au
extrem iti scurte, trunchi nalt, bazin nalt i um e
ri nguti (fig. 1.9).
C u toate c m aturizarea sexual survine p re
coce, m enopauza se instaleaz la tim p, iar n lipsa
unor complicaii psihologice generate de nanism i
de sexualizare precoce pot surveni sarcini.
Diagnosticul acestei patologii nu prezint di
ficulti i se bazeaz pe datele anam nestice, clini
ce i pe exam enul de laborator. Toate rezultatele
exam inrilor vor fi n lim itele norm ei. T ratam entul
form ei idiopatice a pubertii precoce este o rien
tat spre o binerea unei staturi medii. Cu acest scop
n ultimii ani se adm inistreaz agoniti G n R H n
doze de 4-6 m g/kilocorp pe zi tim p ndelungat (lu
ni, ani) pn la obinerea rezultatului dorit. M - 9 - Maturizarea sexuala
P u b e rta tea precoce neu ro g en este m ult piematura.
mai rar i constituie 5% din to ate p u b ertile
precoce adevrate. C auza acestei patologii sunt tum orile de vecintate, situa
te mai ales n hipotalam usul p o ste rio r i n epifiz. U n rol deosebit constituie
gam artom ul hipotalam usului, care este considerat o anom alie de dezvoltare a
creierului, fiind depistat la lA din num rul de bolnave. Sub aspect m orfologic
gam artom ul rep rezin t o tu m o are din substana cenuie a creierului, cu celu
le ganglionare mici, hiperplastice, care secret releasing horm oni. U ltim ii se
elim in dup ap ariia p u b e rt ii precoce. O form p articu lar de p u b e rta te
precoce este sindrom ul A lbright-M cM une, caracterizat prin displazie polios-
totic cu deform ri osoase i com presiuni, p e te pigm entare m ari pe tegum ente
i p u b e rta te precoce.
Exist i form e izolate ale pubertii precoce, care se m anifest prin ap ari
ia num ai a telarhei ori num ai prin adrenarhe sau pubarhe i doar rareori a p
rnd num ai m enarhea.
Telarha p rem atu r se m anifest prin m rirea bilateral a glandelor m am a
re i apare la fetie ntre vrsta de 6-18 luni (fig. 10.10). A ceast patologie este
consecina unei secreii m ai active de estrogene care stim uleaz hipofiza fetiei,
conducnd ulterior la secreie m rit de FSH i LH. Unii autori consider c te
larha poate fi condiionat de sensibilitatea m rit a receptorilor glandei m a
m are fa de estrogene. A ceast patologie poate aprea i la fete de 6-8 ani, la
care cte o dat se observ o cretere accelerat a taliei. A lte sem ne de p u b e r
tate precoce nu apar, iar m ajoritatea autorilor nu atribuie acestor m odificri o
sem nificaie patologic. Form a dat nu necesit tratam en t i se supune dispen-
sarizrii.
Fig. 10.10. a - asimetrie mamelar la o bolnav de 12 an i; b - telarhe prematur la o bolnav

de 2 ani i 7 luni.
Pubarha prem atur se caracterizeaz prin apariia precoce a unei pilozit

i pubiene nu prea intense, cu evoluie lent sau staionar p n la instalarea
norm al a pubertii. D eseori este nsoit i de apariia pilozitii n fosele axi-
lare. Se datoreaz transform rii dihidroepiandrosteronului n testosteron la p e
riferie sau m odificrii sensibilitii locale a receptorilor ctre androgeni. In a ta
re form de pubertate precoce incom plet sunt necesare investigaii pentru a
exclude un proces hiperplastic sau tum oral n corticosuprarenale. A ceste paci
ente nu necesit tratam ent, fiind supuse doar supravegherii.
M enarhea prem atur. Pn n prezent nu sunt inform aii despre cauzele
apariiei acestei patologii. V rsta osoas a pacientelor n cauz corespunde cu
cea cronologic, constituia i talia nu se deosebesc prin nimic de cea a sem eni
lor lor. D atele despre secreia gonadotropinelor i estrogenelor sunt contradic
torii. A ceste paciente nu necesit tratam en t i se supun dispensarizrii.
P seudopubertatea precoce
A ceast patologie se m anifest printr-o sexualitate precoce cauzat de p a
tologia gonadic sau extragonadic, uneori de estrogenoterapie intem pestiv.
E a este determ inat de o secreie p rem atu r i deseori excesiv de horm oni se
xuali, fr secreie pulsativ de gonadotropi i fr ovulaie. C nd secreia h o r
m onal este estrogenic sau predom inant estrogenic, p u b ertatea precoce are
fenotipul fem inin, iar p seudopubertatea este izosexual. C nd secreia h orm o
nal este androgenic, atunci sunt prezente sem ne de virilizare, adic m orfoti-
pul este masculin, deci este vorba de o p seudopubertate precoce heterosexual.
P seudopubertatea precoce de origine ovarian este condiionat de tum o
ri estrogensecretoare aprute n copilrie (cu celule granuloase i teca). In d e
penden de tipul horm onilor secretai de tum oarea ovarian, pseu d o p u b erta
tea precoce poate fi izosexual (cnd secret androgeni). Clinic form a
izosexual se m anifest num ai prin apariia prim ar a elim inrilor sanguinolen
te, cu caracter neregulat i sem ne secundare slab dezvoltate, vrsta osoas co
respunznd celei calendaristice. n form a heterosexual la tabloul clinic mai sus
descris se adaug criteriile virilizante.
Diagnosticul acestei patologii se bazeaz pe datele anam nestice, clinice i

de laborator. D atele ultrasonografice, iar la necesitate i cele laparoscopice, vor
confirm a prezena u nor tum ori ovariene.
T ratam entul const n n ltu rarea chirurgical a tum orii.
P seudopubertatea precoce de origine suprarenal. C auza acestei patologii
poate fi hiperplazia suprarenal congenital sau tu m o area suprarenal i clinic
se m anifest prin sindrom ul viril descris n capitolul respectiv.
IV. Reinerea dezvoltrii sexuale (pubertatea tardiv)
Prin aceast patologie se subnelege ntrzierea apariiei caracterelor se

xuale secundare pn la vrsta de 13-14 ani i lipsa m enarhei p n la 16 ani.
Form a constituional-genetic poate fi luat n considerare dac o anche
t fam ilial relev ntrzieri sim ilare i la ali m em bri ai familiei. Patogenetic se
adm ite un m ecanism de m aturizare tardiv a sistem ului neuroendocrin hipota-
lamic. A ceast patologie se observ de asem enea la fetele slabe cu raportul ta
lie, m as corporal crescut i mai ales cu m asa critic de 47,8 0,5 kg (Fritch),
ca i la fetele obeze, la care se constat o hiperandrogenie din cauza dereglrii
conversiunii periferice a androgenilor n estrogene, cu sau fr pilozitate, hipe-
rinsulinism, iar uneori i cu ovare polichistice. Poate cauza aceast patologie un
stres cronic, generat de schim barea dom iciliului, strile de ad ap tare la tulbur
ri psihice provocate de program ele de studii, efortul fizic prelungit i mai ales
sportul de perform an nceput nc din copilrie (gim nastic, atletic etc.) ca
re activeaz opioidele endogene ce au un rol inhibitor n pulsaiile G nR H .
R educerea raiei alim entare, cu scop de slbire, conduce la anorexie nervoas
cu reinerea dezvoltrii sexuale. U neori aceast patologie apare pe fondalul fo
losirii ndelungate i neargum entate a p rep aratelo r m edicam entoase. D e exem
plu, preparatele psihotrope induc hiperprolactinem ia, care scade ritm ul i am
plitudinea pulsaiilor de G nR H , provocnd pub ertatea tardiv. D ac aceti
factori sunt nlturai, m enarhea se instaleaz spontan.
P ubertatea tardiv poate fi provocat i de un defect de program are gene
tic a secreiei pulsative de G nR H , consecutiv i a pulsaiilor de L H i FSH , adi
c hipofiza este norm al, dar lipsete stim ulul secretor hipotalam ic. A ceast for
m de p u b ertate tardiv se num ete idiopatic. R einerea dezvoltrii sexuale
poate fi provocat de diferite leziuni hipotalam ice (tum orale, vasculare, infla
m atoare, degenerative) i hipofizare (tum orale, inflam atoare, m alform aii etc.)
sau de tum ori de vecintate cu extindere hipotalam ic.
Ali factori extragenitali ce determ in pubertatea tardiv sunt obezitatea
prin aport crescut, bolile organice i de sistem, endocrinopatiile (mai ales insufi
ciena tireoidian . a.). Clinic aceast patologie se m anifest prin semne sexuale
insuficient dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe i interne cu apariia
diferitelor anomalii de dezvoltare, cnd ea este de genez cromozomial.
Diagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice, clinice i de laborator. La

exam enul gonadotropinelor n snge se depisteaz o m rire de 2,5 ori a nivelu
lui de FSH i L H i o insuficien de estrogene. L aparoscopic se depisteaz o hi-
poplazie a uterului i a ovarelor. Se recom and a efectua tom ografia com pute
rizat, pentru a exclude tum orile creierului. L a fel se va aprecia crom atina
sexual i cariotipul pacientei pentru a exclude patologia crom ozom ial.
T ratam entul const n nlturarea cauzelor, adic e etiologic. n form ele
constituionale (idiopatice) tratam entul n general este indicat, nlturndu-se
doar cauzele. n form a central se adm inistreaz terapie o rien tat spre norm a
lizarea funciei d ien cefale: G n R H sau agonitii lui (buserilin, zoladex, deca-
peptid, nafarelin) n com binare cu estrogene. Stim ularea va fi ritm ic i p relu n
git, astfel declannd m ecanism ul hipotalam ic, care apoi se autom enine.
innd cont de consecinele grave ale ginecopatiilor ce se pot dezvolta n
copilrie i adolescen, considerm necesar de a organiza un sistem de profila
xie i tratam ent al acestora.
Organizarea sistemului de profilaxie i tratament al ginecopatiilor

la fetie i adolescente
Sistemul prevede 3 nivele de organizare a activitii.

Primul nivel se desfoar n grdiniele de copii, n coli, internate, insti
tuii de nvm nt special, m ediu, n sanatorii p en tru copii i are la baz urm
toarele sarcini: profilaxia ginecopatiilor care const n m unca de ilum inare sa
nitar a prinilor, pedagogilor i fetelor; exam inarea profilactic i depistarea
prim ar a pacientelor care necesit consultaia m edicului ginecolog.
Printre prinii fetiei m unca de ilum inare trebuie s se nceap odat cu
n aterea copilului. Ei sunt inform ai despre structura organelor genitale ale fe
tiei, despre particularitile anatom o-fiziologice ale organism ului ei, to to d at li
se explic despre im portana dezvoltrii sexuale, fam iliarizndu-i cu regim ul de
igien al fiicei. N u e mai puin im portant aceast activitate de ilum inare sani
tar printre educatori i pedagogi, deoarece m ajoritatea tim pului fetele l petrec
n aceste instituii. C aracterul muncii de ilum inare prin tre fetie va fi adecvat
vrstei lor. n prim ii 8 ani de via m am ele i educatoarele le vor cultiva fetie
lor deprinderi practice despre igiena organelor genitale externe.
De la vrsta de 9-13 ani fetele sunt fam iliarizate cu structura anatom o-fizi-
ologic a ntregului organism , iau cunotin despre funcia m enstrual, rep ro
ductiv etc. Ele sunt instruite s duc evidena calendarului m enstrual, s aib
grij de igiena personal n tim pul m enstruaiei. Totodat li se atrage atenia
asupra necesitii respectrii regim ului de odihn, alim entar, igienei m brc
m intei i ocupaiilor cu cultura fizic.
La vrsta de 14-17 ani adolescentele iau cunotin de particularitile o r
ganism ului fem inin, de im portana funciei reproductive. Totodat se subliniaz
GINECOLOGIA INFANTIL l A ADOLESCENEI 239
nocivitatea vieii sexuale prem ature, pericolul avortului i complicaiile ce sur

vin dup el, consecinele consum ului de alcool, droguri, stupefiante i tutun.
Exam enul profilactic trebuie efectuat n m od obligatoriu, cnd fetia este
dus pentru prim a dat la grdini, coal, la vrsta de 14-15 ani i la transfe
rarea ei n cabinetul p en tru adolesceni, care se afl n incinta consultaiilor p en
tru femei. Fiecare feti are fi m edical n care se nregistreaz datele (antro-
pom etrice, m aladiile suportate) ncepnd cu naterea.
Nivelul al doilea se desfoar n cabinetele ginecologice pentru fetie i
adolescente din cadrul policlinicilor pentru copii sau consultaiilor p entru femei,
raionale sau oreneti. Aici are loc supravegherea i tratam entul ginecopatelor
de ctre medicii obstetricieni-ginecologi sau pediatri specializai n ginecologia
infantil i a adolescenei.
Nivelul al treilea se desfoar n seciile ginecologice specializate i n ca
binetele consultative din incinta lor. Aici sunt internate pacientele la care nu s-a
constatat efect de la tratam entul am bulator, p en tru a se stabili diagnosticul d e
finitiv i a se ntocm i conduita ulterioar de tratam ent.
Bibliografie
A dam s 1, Poison D. W., Franks S . : Prevalence of polycystic ovaries in w om en with an o
vulation and idiopathic hirsutism . Brit. m ed. J., 1986, vol. 292, N 6543, p. 355-359.
Apter D., Pakarinen A., H a m m o n d G., Vinko R . : A drenocortical function in puberty: se
rum A C T H , cortisol and d eh y d ro ep ian d ro stero n e in girls and boys. A cta Paediat.
Scand., 1979, vol. 68.
. ., . ., . .:
. ., 1981.
Baker . : Body w eidht and w eight and initiation of puberty // Clin. O bstet. G ynaecol,
1985, vol. 28, N 3.
BerlierP: Les vulvovaginites de la p etite fille. Rev. franc. Gynec. O bstet., 1986, t. 81,
N 5 .
Bramswig J . : C ranical com puterised m onagrafy in isosexual precocious puberty.

Lancet, 1982, Vol. 6, N 1 (827).
Brauner R Triband E., Rom arede R. et al. : P ubertes precoces. Refelexions de diagnos
tic et les aspects etiologiques. A nn. E ndocrinol., 1982, t. 43.
E. .:
. :
. ., 1980.
. .: . . ., 1983, N 11.
. .. . . : -
. . . 1974, N 7.
. H.: . ., 1984.
Cacciari E., Frejaville E., CicognaniA. et a i : H ow m an o f true precocious puberty in girls
are idiepati. J. Pediat., 1983, vol. 102 (2).
Cates W . : A bortions for teenagers. I n : A bo rtio n and Sterilization, M edical aspects,
Ed. by J. E. H odgson. L ondon, 1981, p. 139-154.
C hronic Pelvic Pain in W omen. Ed. by M. R enaer. B e rlin ; H eidelberg; New York, 1981.
Comas A . P. : Precocious sexual developm ent in P u erto Rico (L etter). L ancet, 1982,
vol. 5, II (8284).
Delprado W. J., Baird R. J . : T he fetal ad ren al g la n d : Lipid distribution with associated
in trau terin e hypoxia. Pathology, 1984, vol. 16, N 1.
D ucharm e R., Colin R . : P ubertal D e v e lo p m e n t: N orm al, Precocious and D elayed.
Clin. E ndocrinol, a M etabol., 1982, vol. II, N 1.
. .: . .:
. , 1983.
El. / / . :
. .
. .,1978.
G ennazzani A ., Pintor C., Faccinetti F. et a l .: A drenal and gonadal steroids in girls during
sexual m aturation. Clin. E ndocrinol., 1981, N 8.
Goldstein D .: Pediatric and adolescent am bulatory gynecology. I n : A m bulatory care in
O bstetric, and Gynecology. / Ed. by G. M. Ryan. New York, 1980.
(H uber A., H iersxche H. D., von).
H yghesJ.: P recocious puberty and its m anagem ent. Brit. M ed. J., 1983, vol. 2, N 286,
p. 664-665.
Kaplowitz P. B., Cockrell J. E., Young R. B . : P rem atu re A d re n a c h e : Clinical and
D iagnostic F eatures. Clin. Pediat. 1986, vol. 25, N 1.
KosloskeA . M., Goldthorn J. F., K aufm an E., Hayek . : T reatm ent o f precocious pseu
dopuberty associated with follicular cysts of th e ovary. Am. J. Dis. Child., 1984,
vol. 138, N 2 .
Knobil E . : T he neuroen d o crin e control of th e m enstrual cycle. Res. Progr. H orm .
Res., 1980, vol. 36.
Kuss E . : Biochem ie u nd Physiologie d er Fortpflanzung. G ynacologie und G ebur-
tchilfe / Ed. J. Z au d er. Sexuelle D ifferenzierung, genetic. Fortflanzung. K indheit
und Pubertt., 1987, bd. 4.
E. A., C. X.: . .
., 1987., N 5.
. ., . H ., . .: .
., , 1988.
. .: . .: ; .5. .,
1977.
- . . . :
. .,1980.
. H . . -
. .: . .,1980.
. H., . ., . .: ,

. . ., 1990. N 4.
. .. . :
. . ., 1990, N 4.
Logcope C h .: A drenal and gonadal androgen secretion in fem als, Clin. E ndocrinol.,
1986., vol. 15, N 2.
Mansfeld M., Besrdsworth D., Lacquelyn S. et a l.: Long tern treatm e n t of central p re
cocious puberty w ith A E longacting analogue o f luteinizing H orm one R eleasing
H orm one. New Ingl. J. M ed., 1983, vol. 309, N 21.
Meijs-Roelofs H., K iaam er P .: Effects of adrenalectom y on release o f folliclestim ulating
horm one and on set o f puberty in fem ale rats. J. E ndocrinol., 1977, N 75.
Murram D. et a l.: Precocious puberty follow up study. A rch. Dis. Child., 1984, vol. 59,
N 1.
N ovak E . : Delayd P ubertal D evelopm ent // N ovak's Textbook of Gynecology. New
York, London, 1981. Ch. 4.
Reindollar H. R., Byrd R. J., M cD onough G. P.: D elayed sexual developm ent: a study of
252 patients. Am . J. O bstet. G ynecol., 140: 371,1981.
Rosa F. W .: V irilization o f the fem ele fetus with m atern al danazolexposure. Am. J.
O bstet. Gynecol., 1984, vol. 149, N 1.
Saenz de Rodriguez C., Toko-Sola M .: A nabolic, steroids in m eat and prem atu re telarche
(letter). Lancet, 1982, vol. 5, N 8.
Solomon-Bernard V: D on n ees recents sur la dysm enorchee prim aire sa physoipatholo-
gie, son traitem en t. Sem. H op. Paris, 1984, t. 60, N 26.
Smith C. S., Harries F .: Prelim inary experience w ith D anasol in children with precoci
ous puberty. J. int. M ed. Res., 1977, vol. 5, N 3.
Sultan C .: D ysm enorrhee de ladolescente. D o n h ees cliniques, biologiques e t th erap en -
tiques. Rev. franc. Gynec. O bstet., 1986, t. 81, N 5.
CAPITOLUL
CUPLUL STERIL
onform aprecierii OM S (1986), cuplul steril se definete prin incapacitatea

C unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a folosi m ijloace anticoncepio
nale tim p de un an de via conjugal. Prin sntate se subnelege o stare fizio
logic, psihologic i social favorabil, iar sterilitatea n csnicie deseori con
duce la dereglarea ei. D in aceste motive, n clasificarea internaional a
m aladiilor sterilitatea e considerat drept unitate nozologic de sine s t t to a re :
cea fem inin sub nr. 628, cea m asculin sub nr. 606.
Incidena cuplului steril, conform datelor diferiilor autori, variaz ntre 10-
20%. In funcie de regiunea geografic, starea social-economic i nivelul cultu
ral al populaiei, frecvena sterilitii n Rom nia constituie 10-12% (I. Negru,
1981), n Frana 20%- (P. Seguvet), n Rusia 10-15% (V. Smetnik), n S.U.A.
15% (R. Zohnh, 1987), iar n M oldova 14-15% (Gh. Paladi, 1991).
Sterilitatea acioneaz asupra strii psihice a organism ului (fem inin i m as
culin) i se m anifest prin m rirea labilitii proceselor nervoase sau prin inhi
biia lor, m icornd astfel interesul indivizilor fa de m ediul nconjurtor i p ro
fesie; ca urm are apare complexul inferioritii n relaiile fam iliale. A ceste
dereglri influeneaz negativ nu num ai asupra indivizilor care form eaz cuplul
steril, dar i asupra societii n general, deoarece duce la creterea num rului
de divoruri i la m icorarea activitii sociale a acestei pturi de populaie.
Studiind structura cuplului steril, obinem inform aie despre starea sntii sis
tem ului reproductiv al populaiei, ce caracterizeaz deseori nivelul i calitatea
asistenei medicale. Incidena nalt a sterilitii n csnicie are im pact negativ
i asupra strii dem ografice a rii n general, iar dac depete 15% apare ca
problem social-dem ografic la nivel de stat. A ceast m aladie este unical,
deoarece n ea sunt im plicate 2 persoane care n m sur diferit sunt responsa
bile de lipsa copiilor n csnicie.
Sterilitatea poate fi fem inin, m asculin i mixt. Structura acestor form e
de sterilitate este prezentat n schem a de m ai jos (fig. 11.1).
CUPLUL STERIL 243
S te r ilita te a
Feminin Mixt Masculin
Primar Secundar
1) Tubar-peritoneal 1) Incompatibilitate 1) Secretorie

2) Endocrin imunologic 2) Excretorie
3) Cervical 2) Combinaii ale 3) Imunologic
4) Uterin diferitelor forme 4) Mixt
5) Combinat de sterilitate
feminin
i masculin
Fig. 11.1. Clasificarea sterilitii.
Conform opiniei diferiilor autori, sterilitatea fem inin are o frecven de

40-84%, cea m asculin 34-40%, iar cea mixt 20-23% (O M S, 1984), I.
Bancroft (1985), V. Sm etnik (1990), M. Saokean (1993).
In literatur ntlnim diferite definiii ale sterilitii i infertilitii. Aceste
noiuni nu pot fi confundate, deoarece prin sterilitate se subnelege incapacita
tea de a rm ne gravid, iar prin infertilitate capacitatea de a deveni gravid
se m enine, dar din diverse cauze pstrarea sarcinii este problem atic (avort ha
bitual, nateri prem ature etc.). Procesul de fecundaie depinde de vrsta p a rte
nerilor, frecvena rap o rtu rilo r sexuale i durata lor, fr folosirea contracepiei.
La fem ei fertilitatea este m axim ctre vrsta de 24 de ani, ntre 24-30 de ani
puin declin pentru a dim inua dup 35 de ani. La brbai fertilitatea este de ase
m enea maxim la vrsta de 24-25 de ani.
n cadrul cuplurilor fam iliale, care nu utilizeaz contracepia, aproxim ativ
25% din num rul de fem ei devin gravide n prim a lun, cel puin 60% n pri
mele 6 luni, 75% n prim ele 9 luni, 80% n prim ul an i 90% dup 18 lu
ni de csnicie. C hiar i n condiii ideale pentru fecundare 42% din ciclurile m en
struale nu rezult cu concepere, n 16% cazuri se form eaz un produs avortiv,
iar n 42% un produs fertil. D in num rul total de conceperi, 72% se term in
cu dezvoltarea sarcinii norm ale, 28% cu avort spontan.
E necesar de a prezenta cteva date din fiziologia fecundaiei, pentru a n
elege la care etap a ei pot surveni dereglri ce cauzeaz sterilitatea.
O im portan deosebit pentru fecundarea norm al are factorul masculin,
n norm , secretul m asculin conine un num r suficient de sperm atozoizi m obi
li, situai ntr-un coninut adecvat de secret al glandelor accesorii. Traversnd
ducturile reproductive accerorii, sperm atozoizii i lichidul sem inal sunt ejacula
i n timpul coitusului n fornixul posterior.
La fem ei transportul sperm atozoizilor ncepe cu p e n e trare a glerei cervica

le, starea creia depinde de saturarea organism ului cu estrogene i progesteron.
D up parcurgerea canalului cervical sperm atozoizii p rtund n cavitatea uteri-
n, apoi n trom pele uterine (fig. 11.2). E necesar de subliniat c n trom pe sper
matozoizii se mic n direcie opus micrii cililor m ucoasei trom pei. U nirea
grneilor se produce n treim ea extern a trom pei. Ovulul ajunge la acest nivel
peste 10-20 ore dup ovulaie. P trunznd n ovul, sperm atozoidul conduce la
fuziunea elem entelor nucleare i citoplasm atice ale grneilor, cu rentregirea
num rului de crom ozom i, dup care ncep im ediat m itozele de segm entare a ou
lui fecundat. M igrarea tubar a oului dureaz aproxim ativ 3-4 zile i se datorete
micrii cililor epiteliului tubar, care este mai accentuat n prim ele 24 de ore
dup ovulaie. Pentru ca oul fecundat s se dezvolte m ai dep arte este necesar
pregtirea funcional a endom etrului p en tru nidaie. N idaia reprezint proce
sul prin care oul fecundat se fixeaz n m ucoasa uterin i are loc dup aproxi
mativ 8-9 zile de la fecundaie. n perioada de preim plantare, care d ureaz 3 zi
le, oul fecundat rm ne liber n cavitatea uterin (perioada em briotrof).
Incapacitatea endom etrului de a reaciona la stim ularea ovarian p o ate cauza
sterilitatea. D istorsia cavitii uterine de ctre m ioam ele subm ucoase, anom a
liile congenitale, sinechii sunt cauze rare ale sterilitii, care produc mai frecvent
avorturi spontane n prim ele trim estre de sarcin.
Factori etiologici ai sterilitii pot f i : anom aliile de dezvoltare, m aladiile
endocrine ginecologice, sistemice i bolile genitale (inflam aiile, endom etrioz,
polipoza, orhita etc.), care sunt redate n tabelul din fig. 11.3.
11.1 E xam inarea u nu i cuplu steril
D eoarece n sterilitate sunt implicai ambii parteneri, este necesar p re

zena com un la prim a vizit. Exam enul cuplului steril ncepe cu colectarea
anam nezei, care include durata raporturilor sexuale, frecvena co itusului; la fe-
CUPLUL STERIL 245
Generale De dezvoltare Endocrine Boli genitale

Patologia
inflamatoare
Insuficiena
pelvian,
Feminine: hipofizar,
Absena uterului, tuberculoza,
Dereglrile de diet, dereglrile tiroide,
hipoplazia, obstrucia tubar,
anemiile severe, hiperplazia adrenal,
anomaliile uterine, endometrioz,
anxietatea, fobia etc. insuficiena
disgenezia gonadic mioamele i polipii,
(hipotalamus) ovarian,
cervicitele,
polichistoza
vaginitele, maladiile
sexual transmisibile
Testiculele
Masculin:
nedescendente,
Fatigabilitatea, Insuficiena Orhita de origine
aplazia germinal,
fumatul excesiv, pituitar, dereglrile virotic, maladiile
testicular,
alcoolul, coitusul tiroide, hiperplazia sexual transmisibile,
hipospadias,
excesiv, fobia, adrenal prostatitele
sindromul
impotena
Klinefelter
Feminine i
masculine:
Problemele sexuale,
ignorana,
timiditatea, indexul
jos al fertilitii,
incompatibilitatea
imun
Fig. 11.3. Cauzele sterilitii.
m e i: debutul i du rata ciclului m enstrual, cantitatea i prelungirea m enstruai-

ei, prezena n anam nez a ginecopatiilor inflam atoare i tratam entul efectuat.
La ambii parten eri se concretizeaz interveniile chirurgicale n antecedente,
anam neza ered itar i alergologic, se apreciaz particularitile dezvoltrii se
xuale i starea organelor genitale.
Investigaiile de laborator includ testele serologice la SIDA, lues, HBSAg,
hem oleucogram a, u ro g ra m a ; se stabilete nivelul h orm onilor H T T i A C T H ; se
efectueaz i alte teste specifice p en tru a exclude patologiile sistemice.
Investigaia sterilitii conjugale trebuie s nceap cu exam inarea brb a
tului. La brbai este necesar de a efectua 2 analize ale ejaculatului. n cazul n
care rezultatul exam inrii este norm al, investigaiile iau sfrit. D ac n rezulta
tele analizei se nregistreaz m odificri patologice, e necesar evidenierea cau
zei i tratam entul ei.
Exam enul clinic trebuie s exclud m aladiile sistemice, endocrinopatiile,
varicocelul, hidrocelul, hipospadias, criptorhism ul, iar cel de laborator (exami
narea secretului prostatei i nivelului de horm oni n snge) apreciaz funcia tes-
ticular, deseori este justificat i biopsia testicular.
A naliza ejaculatului include aprecierea num rului, m obilitii i m orfolo

giei sperm atozoizilor i analiza biochim ic a secretului seminal. Exist o corela
ie ntre calitatea i cantitatea sperm atozoizilor i capacitatea de procreare.
C oncentraia sperm atozoizilor sub lOxlO'/ml sau cantitatea total a lor mai m i
c de 25 x l0 'n ejaculat este frecvent la brbaii infertili. D ac ns concentra
ia variaz ntre 50-60x10'sau cantitatea total a sperm atozoizilor constituie 25-
200 xlO1', frecvena sarcinii atinge 50% ; la depirea acestor lim ite frecvena
sarcinii sporete la 70%. Circa 3-5% din num rul de brbai sunt autoim uni-
zani, posed anticorpi ce pot fi de 3 tip u ri: precipitani, aglutinani i im obili
znd. Prezena Ac aglutinani dim inueaz frecvena gestaiei de 2 ori, iar a ce
lor imobilizani determ in un prognostic i mai grav, deoarece m obilitatea
sperm atozoizilor determ in fertilitatea ntr-o m sur mai considerabil dect
cantitatea sau m orfologia.
A utoim unizarea poate surveni din cauza obstruciei ducturilor deferente,
prostatitelor inflam atoare, orhitelor sau biopsiei testiculare.
D ac la exam inarea ejaculatului obinem o sperm ogram norm al, atunci,
pentru a aprecia m obilitatea sperm atozoizilor i calitatea glerei cervicale, se va
efectua testul postcoital (TPC ) (Sim s-H uhner), care a fost propus de Z. Sims
(1869) i descris de M. H h n er (1913). El denot com patibilitatea im unologic
a cuplului steril i se efectueaz n ziua eventualei ovulaii, care se depisteaz cu
ajutorul indicelui cervical uterin dup Lium enfeld-Insler. La 2-4 ore dup coi
tus, cu ajutorul valvelor se vizualizeaz colul uterin i se colecteaz cte o pic
tur de secret din fornixul posterior al vaginului, m ucus din endo- i exocervix,
din care se prepar frotiuri i se studiaz sub m icroscop, la o m rire de 400 de
ori. Se apreciaz num rul sperm atozoizilor n frotiuri i m obilitatea lor.
R ezultatul T PC va fi pozitiv atunci, cnd n cm pul de vedere sunt p rezen
i 10 i mai m uli sperm atozoizi cu m icri active progresive. D ac n cm pul de
vedere sunt prezeni m ai puin de 10 sperm atozoizi activi cu m icri progresive
de naintare, rezultatul TPC va fi satisfctor. C nd n cm pul de vedere sper
matozoizii vor lipsi ori vor fi prezeni, dar vor avea micri pendulare, circulare
sau vor fi imobili, rezultatul se va aprecia ca negativ.
Cu acelai scop se folosete i testul de penetraie (sau de ascensiune a
sperm atozoizilor n glera cervical). M ucusul cervical ovulator se recolteaz
ntr-un capilar cu lungim ea de 10 cm, care se introduce ntr-un rezervor cu sp er
m. P enetraia se determ in dup o or de incubaie n term ostat la t +37C.
D ac num rul sperm atozoizilor e mai m are de 100 n 5 cm puri vizuale, iar din
tre ei 50% sunt mobili, testul e apreciat ca pozitiv.
Testul de contact al sperm ei cu m ucusul cervical. Pe o lam de sticl se apli
c o pictur de m ucus cervical, iar alturi una de sperm . Picturile se aduc n
contact cu o lamel. Preparatul se pune n cutia Petri pe 2 rulouri de tifon m bi
bate cu soluie fiziologic i se incubeaz n term ostat la t +37C. Peste o or se
apreciaz sub m icroscop num rul sperm atozoizilor la hotarul de contact a 2 me-
CUPLUL STERIL 247
dii. Rezultatul se va aprecia pozitiv cnd n am bele cm puri vizuale sunt mai
mult de 25 de sperm atozoizi cu m obilitate progresiv activ.
Testul microaglutinant, dup Friberg, d posibilitatea de a aprecia titrul Ac
antisperm atici aglutinizani n serul sanguin, plasm a sperm atic i extractul mu-
cusului cervical. R ezultatul testului se apreciaz a stfe l: ultim a diluie, n care au
fost depistai 3 i m ai m uli aglutinani n cm pul vizual, indic titrul Ac antis
perm atici aglutinizani.
Testul spermoimobilizant, dup Isojima, d posibilitatea de a depista Ac
antisperm atici im obilizani n serul sanguin, plasm a seric i extractul m ucusu-
lui cervical num ai n caz de sterilitate. D ac indicele acestui test e m ai mic de 2,
adic procentul sperm atozoizilor mobili n proba de control i cea de analiz es
te aproxim ativ acelai, rezultatul e negativ. D ac, ns, indicele depete cifra
2, nseam n c exist anticopri im obilizani, rezultatul fiind pozitiv.
D ac testurile sus-num ite nu denot patologie, atunci, p entru a depista ste
rilitatea imunologic mixt, vom efectua testul de penetrare a ovocitului
(H am ster-test). Acest test se bazeaz pe capacitatea sperm atozoidului de a fe
cunda ovulul i se efectueaz in vitro. Pentru obinerea ovulului se recurge la la-
paroscopie cu puncia foliculului m atur ori cu ajutorul ultrasonografiei se ap re
ciaz foliculul preovulator (d. 16-18 m m ) i sub controlul USG, prin fornixul
posterior se colecteaz ovulul. La t +37C aceti gam ei (ovulul + sperm ato
zoidul 5xl0"m l) se contopesc i se incubeaz n term ostat pe 4 ore. A poi se face
un preparat proaspt ntre lam i lam el care se studiaz la m icroscopul optic.
Testul are drept scop evaluarea prezenei fenom enului de p tru n d ere a sper
m atozoizilor prin zona pellucid i a pronucleelor hipertrofice. Titrul de AC
este dat de diluia cea mai nalt, unde procesul de p en etrare este nc inhibat.
La brbaii fertili acest test e pozitiv n peste 50% cazuri. Testul pozitiv n peste
20% situaii indic o fertilitate norm al, m ai mic de 10% o fertilitate sub-
norm al, iar cel situat ntre 10-20% o fertilitate nedeterm inat. D eoarece
acest test este invaziv i ndelungat, el se aplic dup epuizarea celorlalte.
Excluznd factorul etiologic m asculin, trecem la investigarea com plex a
femeii, care cere m ult rbdare din p artea m edicului, d ar m ai ales din p a rte a p a
cientei. E necesar s m enionm c de problem a sterilitii trebuie s se ocupe
medici ginecologi experim entai, care au la dispoziie m etode i utilaj medical
m odern pentru diagnostic i tratam ent.
E xam enul fem eii ncepe cu o anam nez detaliat, din care vom stabili d a
c sterilitatea este prim ar sau secundar. Vom urm ri a n teced en tele e re d ita
re, bolile generale, tuberculoza, luis, SID A , m alaria, alcoolism ul etc. Vom stu
dia funcia m enstrual, reproductiv, sexual i secretorie a pacientei. Din
antecedentele ginecologice i obstetricale vom aprecia afeciunile congenita
le, procesele inflam atoare, afeciunile tum orale, tu lburrile n eu ro en d o crin e i
de static, precum i n u m ru l avorturilor spontane i m edicale i com plicaii
le lor. Practica ne ara t c este suficient un singur avort n anteced en tele fe
meii, p en tru a se produce sinechie uterin, obstrucii tu b are organice, ce co n

duc la sterilitate, u neori ireversibil. E xam enul clinic general perm ite stabili
rea sem nelor sexuale secundare, tipului constituional, indexului Ferrim an-
Golwey i evidenierea u n o r boli ale alto r sistem e cu aciuni negative asupra
aparatului genital.
Exam enul ginecologic se realizeaz prin exam inarea n valve i tactul vagi
nal, n tim pul cruia se apreciaz starea organelor genitale externe, a vaginului
i colului uterin, ulterior efectundu-se bacterioscopia-bacteriologia cu antibio-
ticogram a secretului vaginal. PH-ul vaginal este de 4, 4-4, 8 la nivelul introitului
vaginal i de 8-9 la nivelul fundurilor de sac vaginale. G lera cervical are pH
6,5-7, iar mucusul endocervical 8.
Colposcopia va com pleta investigaiile de laborator n caz de necesitate.
Lund n considerare p o nderea nalt a sterilitii tubar-peritoneale, e n e
cesar, n prim ul rnd, de a determ ina starea organelor genitale interne din punct
de vedere organic i funcional. D up p rerea noastr, ar fi optim de a ncepe
investigarea cu laparoscopia, n cadrul creia obinem tabloul real al strii o r
ganelor genitale interne, p rezen a ad erenelor n cavitatea m icului bazin, stig-
m elor de ovulaie pe ovare (folicul, corp galben), anom aliilor de dezvoltare, en-
dom etriozei, nodulilor m iom atoi subseroi, intraligam entari etc. n tim pul
laparoscopiei se efectueaz controlul perm eabilitii trom pelor uterine prin cro-
m o-hidrotubaie. L aparoscopia e o m etod preioas, deoarece perm ite de a
efectua i unele m anipulri cu caracter curativ (lizarea aderen elo r etc.). O alt
m etod, la fel de inform ativ, este exam enul radiologie al organelor genitale in
terne histerosalpingografia (H SG ), ce const n utilizarea substanei de con
trast radioopace introduse transcervical, care evideniaz starea anatom o-func-
ional a cavitilor cervical, uterin i tubare. H isterosalpingografia rm ne i
astzi, dup laparoscopie, una din m etodele precise de stabilire a nivelului i gra
dului de afectare a perm eabilitii tubare, dei n ultimii ani s-a constatat in te r
pretarea incorect a H S G n 13-25%. E a d o inform aie am pl n ce privete
gradul de afectare a cavitii uterine (m alform aii, deviaii uterine, tum ori, p o
lipi endom etriali, stenoze etc.).
O nou m etod neinvaziv i inform ativ este ultrasonografia (U SG ), ca
re perm ite depistarea anom aliilor de dezvoltare a organelor genitale interne, pa-
tologiilor uterului i anexelor. Cu ajutorul U S G putem observa n dinam ic cre
terea i m aturizarea foliculului, prezena sau absena ovulaiei, grosim ea
endom etrului (depistnd astfel procesele hiperplastice). C om binnd U SG i hi-
drotubaia trom pelor uterine, Gh. Paladi i coautorii (1986) au propus o nou
m etod de stabilire a perm eabilitii trom pelor uterine sonohidrotubaia.
A plicnd aceast m etod, se studiaz starea funcional a trom pei uterine ce
m rete exactitatea de diagnostic al sterilitii tubare.
O alt m etod, n tim pul creia obinem inform aia despre starea e n d o
m etrului i a cavitii uterine, este histeroscopia. n cadrul ei p ot fi depistate ad e
CUPLUL STERIL 249
rene intrauterine, septuri, polipi i noduli subm ucoi ce conduc la deform area
cavitii uterine.
Explorarea funciei ovarului

Prezena sau lipsa ovulaiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice
funcionale, U SG i aprecierii concentraiei n snge a horm onilor steroizi, go-
nadotropi i m etaboliilor lor n urin. Pot fi folosite u rm toarele teste funcio
nale : m surarea t bazale, cercetarea cristalizrii m ucusului cervical (sim ptom ul
pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale), exam enul citologic al coninu
tului vaginal (indicele cariopicnotic i acidofil) pe parcursul a 2-3 cicluri.
E necesar s m enionm , c caracterul bifazic al curbei de tem peratur ba-
zal indic ovulaia, iar cel monofazic anovulaia. n ultimii ani s-a observat c
la 10-20% din num rul fem eilor cu curb monofazic se constat ovulaia. De ace
ea, numai pe baza curbei bifazice nu se poate aprecia cu exactitate tim pul ovula
iei, fiindc sincronizarea t bazale cu ovulaia poate avea un interval de pn la 3
zile. Ea nu poate fi folosit nici n aprecierea capacitii funcionale a corpului gal
ben, deoarece indiferent de nivelul progesteronului t bazal este sub 37.
Investigaiile horm onale sunt indicate bolnavelor cu dereglri ale ciclului
m enstrual i galactoree. n zilele a 7-a, a 14-a i a 21-a ale ciclului m enstrual se
apreciaz h o rm o n ii: FSH , LH , HACT, SH, HTT, prolactina i liu-liberina, ce
sunt de origine peptidic, i horm onii steroizi: estradiolul, progesteronul, tes
tosteronul, dehidroepiandrosteronul, androsteronul, cortizolul i aldosteronul.
M etaboliii horm onilor steroizi se apreciaz n urin prin m etoda biochi
mic: tim p de 24 de ore se colecteaz urina, apoi se stabilete nivelul de 17-KS
(ketosteroizi), 17-oxicorticosteroizi, dehidroepiandrosteron, estrogene i preg
nandiol.
Dac se constat o hiperprolactinem ie, pentru a depista cauza ei (organi
c (tum oare) sau funcional) se va indica radiografia craniului i tom ografia
com puterizat a seii turceti, consultaie neurooftalm ologic. D ac se depistea
z tum oarea hipofizei, acestor paciente li se va recom anda consultaia n e u ro
chirurgului. n cazul excluderii tum orii se indic tratam en t cu brom creptin.
C nd pacienta acuz am enoree i este exclus hiperprolactinem ia, se a d
m inistreaz proba horm onal cu progesteron, care ajut s depistm reactivita
tea endom etrului la horm onii sexuali.
D ac proba cu progesteron este negativ, pentru a concretiza am enoreea
uterin sau insuficiena horm onilor ovarieni, efectum proba estrogen-proges-
teronic. Proba negativ indic am enoree uterin, cea pozitiv nivel sczut
de horm oni ovarieni. n cazul n care pacienta acuz hirsutism , sterilitate con
centraia 17-ketosteroizilor n urin este m rit. P entru a aprecia sursa de se
creie a androgenilor (ovare, glanda suprarenal) se adm inistreaz p roba cu de-
xametazon. Proba pozitiv (m icorarea nivelului 17-KS n urina nictem eral cu
50% de la iniial) indic geneza suprarenal a hirsutism ului. P roba negativ
(concentraia 17-KS n urina nictem eral e aceeai ori se nregistreaz o scde

re nensem nat a acestora) denot originea ovarian a hirsutism ului.
C hiuretajul u terin este indicat n caz de sterilitate la bolnave, cu scopul
de a elucida starea en d o m etru lu i n funcie de faza ciclului m enstrual sau cnd
geneza sterilitii e neclar. El se efectueaz n a 20-a a 22-a zi a ciclului
m enstrual.
Bolnavele cu sterilitate trebuie s consulte urm torii specialiti: ftiziogi-
necologul, terapeutul, psihiatrul, neuropatologul, endocrinologul.
11.2 Sterilitatea feminin
Sterilitatea fem inin are o inciden de 40-84% i se consider prim ar

cnd fem eia n-a devenit gravid niciodat, iar secundar cnd a fost prezen
t m car o singur sarcin (extrauterin, avort m edical sau spontan). E a poate
fi tubar-peritoneal, endocrin, cervical, uterin i com binat.
Sterilitatea tubar-peritoneal are o frecven de 40-50%. n structura ei
distingem 2 fo rm e : tubar i peritoneal.
Sterilitatea tubar are o inciden de 30-74% i e cauzat de dereglri ana-
tom o-funcionale ale trom pelor, iar cea peritoneal e condiionat de un proces
aderenial n bazinul mic, cu a n tren area uneia sau a am belor trom pe uterine i
ovare, avnd o frecven de 26-30%. E a este cauzat de dereglri funcionale i
organice ale trom pelor uterine. D ereglrile funcionale ale trom pelor uterine se
m anifest prin tulburri ale contractibilitii trom pelor uterine (hipotonus, hi-
pertonus, necoordonare). A ceste m odificri constituie rezultatul stresului cro
nic psihologic, mai ales al celui cauzat de sterilitate, de tulburri n sinteza h o r
m onilor steroizi; hiperprostaglandinem ie; dereglri ale funciei glandei
suprarenale i sistem ului adrenalosim patic; m rirea nivelului m etaboliilor
prostaciclinei i trom boxinei. Tulburrile sus-num ite conduc la o bliterarea spas
modic a trom pelor uterine n regiunea lor interstiial. A lt m om ent poate fi
prezena n antecedente a proceselor inflam atoare n micul bazin i n tro m p e
le uterine, ce duc la m odificri n activitatea funcional a trom pelor.
Patologia organic a trom pelor uterine (hidro-, piosalpinxul, tu m o area tu-
bo-ovarian, sactosalpinxurile) e nsoit de im perm eabilitatea trom pelor drept
consecin a ginecopatiilor inflam atoare ale organelor genitale, operaiilor gi
necologice, com plicaiilor post-avortum (inflam atoare i traum atice), post-par-
tum i infeciilor sistemice (urogenitale, colite, apendicite etc.), efectuarea n e
argum entat a hidrotubaiilor. U nul din factorii etiologici de baz n sterilitatea
tubar-peritoneal sunt ginecopatiile inflam atoare, care se constat la 65,3% din
num rul de femei. La apariia ginecopatiilor inflam atoare m ai contribuie p re
cocitatea prim ului raport sexual (15 ani) i schim bul frecvent al partenerilor,
conducnd la m ajorarea num rului de bolnavi cu boli sexual transm isibile, n
special printre adolescente, la sarcini nedorite (Gh. Paladi, 1995).
CUPLUL STERIL 251
La infeciile sexual transm isibile se

refer viruii (herpesul simplu, papilo-
movirusul, citom egalovirusul, SIDA, vi
rusul hepatitei B), chlam idiile, mico-
plasm ele, bacteriile (gonococii, tre p o
nem a palid, hem ofilus), donovania
granulom atis (granulom ul inghinal), ci
upercile albicans, protozoarele (trico-
m onada, gardnerella vaginal). M ai
frecvent se ntlnesc asociaii a 2-3 m i
crobi.
In ultimii ani s-a m ajorat p o nderea
infeciei ureaplasm ochlam idioase n ca
uzele sterilitii tubar-peritoneale. E a
se caracterizeaz prin rspndirea as
cendent canalicular din vagin n colul
uterin, n uter, n trom pe i n bazinul
mic. Pentru infecia ureaplasm ochlam i-
dioas e caracteristic afectarea trom - ^S- Sactosalpinx bilateral,
pelor uterine cu obstrucia lor, care se
com bin cu sactosalpinx frecvent bilateral, cu form area aderen elo r i cu schim
bri fibroase n esutul inflam at (fig. 11.4). M ajoritatea autorilor consider c din
toi germ enii patogeni, ce se transm it prin contact sexual i provoac schim bri
organice ale trom pelor, clam idiile i m icoplasm a genereaz ginecopatii infla
m atoare ce decurd asim ptom atic. D eoarece incidena infeciei ureaplasm ochla
m idioase n sterilitate e nalt, e necesar de subliniat, c la brbai ea se depis
teaz mai frecvent dect la femei.
O alt infecie ce conduce la form area salpingitelor nodulare i la hidro-
salpinxuri bilaterale, care clinic decurge asim ptom atic, e tuberculoza. Focarul
prim ar de tuberculoz se dezvolt n plm ni, rareori n intestine i foarte rar
n alte organe. Tuberculoza organelor genitale este un proces secundar d e
pistat la 10-20% din bolnavii cu sterilitate.
Diagnosticul sterilitii tubar-peritoneale se efectueaz pe baza anamnezei
ginecologice n cadrul creia vom aprecia prezena ginecopatiilor inflam atoare
cronice i sistemice. Se concretizeaz debutul m enarhei, prezena dereglrilor de
ciclu m enstrual i a funciei sexuale, num rul de sarcini, dac au fost complicaii
post-avortum ; numrul partenerilor i m etodele de contracepie folosite; carac
terul elim inrilor vaginale. Pentru depistarea agentului patogen se vor folosi bac-
terioscopia i bacteriologia cu aprecierea sensibilitii m icrobilor la antibiotice.
Pentru a aprecia starea trom pelor uterine se va efectua m etrosalpingogra-
fia, echohidrotubaia i laparoscopia cu crom ohidrotubaie. D eoarece laparos-
copia este foarte inform ativ, dac e posibil, exam enul fem eii cu suspiciune de
sterilitate tubar-peritoneal va fi neraional s se nceap cu ea. Laparoscopia,

n funcie de infecia ce a afectat organele genitale interne, constat la fem eile
cu sterilitate tubar inflam aia cronic a trom pelor, ce se caracterizeaz prin
atonie, fibroz, prezena hidatidelor, aderene cu grad diferit de rspndire n
bazinul mic. n tim pul laparoscopiei se soluioneaz problem a perm eabilitii
trom pelor uterine cu proba crom odiagnostic. La o perm eabilitate parial sau
im perm eabilitate se constat dilatarea trom pei uterine mai sus de locul ocluzi
ei, subierea trom pelor uterine, hiperflexiune sau curbarea lor.
n caz de tuberculoz pe peritoneul visceral se vor depista erupii sau fo
care ncapsulate cu trom pele uterine prea lungi i deform ate uneori cu sacto-
salpinx, hidrosalpinx ori chiar tum ori tubo-ovariene.
Tratam entul sterilitii tubare funcionale (fr schim bri anatom ice) tre
buie nceput cu folosirea psihoterapiei, autosugestiei, sedativelor i tranchili
zantelor. n zilele preovulatorii se recom and adm inistrarea antiprostaglandi-
nelor (naprosin, nalaxon), spasm oliticelor. n caz de dereglri horm onale se
corijaz fondul horm onal. n ultim ii ani se aplic pe larg factorii fizici p erfo r
m ani : sulfatul de hidrogen, ultrasunetul n regim impulsiv, stim ularea electric
a trom pelor uterine.
Tratam entul sterilitii tubare organice e com plicat i p o a te fi conservator
sau chirurgical.
Tratam entul conservator const n tratam entul ginecopatiilor inflam atoa
re cronice. El nu trebuie s fie ndelungat, deoarece conduce la dereglri ana-
tom o-funcionale, cum sunt schim brile distrofice, concreterea pliurilor m u
coasei trom pelor, dezvoltarea esutului conjunctiv n m ucoasa trom pei i n
stratul m uscular ce deregleaz aparatul de recepie i sensibilitatea receptorilor
CUPLUL STERIL 253
fa de horm onii sexuali. D ac tim p de 1,5-2 ani nu se observ efect n urm a tra
tam entului conservator complex, inclusiv i a balneoterapiei, atunci se recurge
la tratam en t chirurgical, prin laparoscopie sau laparotom ie, folosind m etoda mi-
crochirurgiei.
C ontraindicaie absolut pentru m icrochirurgia plastic a trom pelor pre
zint tuberculoza organelor genitale, iar relativ vrsta mai m are de 35 de ani,
acutizrile frecvente ale salpingitelor (pn la 1 an) i su p ortarea salpingitei acu
te (pn la 1 an), hidrosalpinxurile m ari la n ltu rarea crora rm ne mai puin
de 5 cm de trom p, procesul aderenial p ro n u n at n bazinul mic.
n tim pul interveniilor chirurgicale se efectueaz fim brioliza, care con
st n elib erarea fim briilor din a d e re n e ; salpingolizisul, n cadrul cruia se li-
zeaz ad e re n e le din juru l tro m p e lo r cu lichidarea flexurilor, recu rb rilo r (fig.
11.5); salpingostom ia ce const n fo rm area unui ostium n caz de o b literare
am pular a tro m p elo r (fig. 11.6); salpingo-salpingoanastom oza, ce const n
rezecia unei p ri a trom pei o b tu ra te cu anasto m o zarea prii neo b tu rate.
D ac tro m p a u terin este im perm eabil, n regiunea interstiial ea se va im
plan ta n u te r (fig. 11.7)
Succesul m icrochirurgiei plastice a trom pelor depinde de conduita posto
p eratorie ce include terapia de reabsorbie, corecia horm onal i terapia de re a
bilitare a funciei acestora. Totodat trebuie de m enionat, c nici introducerea
m icrochirurgiei n tratam en tu l sterilitii tubar-peritoneale a pacientelor n-a ge
nerat succesele scontate, ntruct chiar dac perm eabilitatea trom pelor a fost
restabilit n unele cazuri, ele rm n afectate funcional.
Fig. 11.7. Implantarea trompei dup incizia poriunii interstiiale a ci (impermeabil).
Profilaxia sterilitii tubar-peritoneale const n tratam entul oportun i

complex al proceselor inflam atoare, com plicaiilor post-avortum i n reabilita
rea pacientelor care au suferit de ginecopatii inflam atoare.
Sterilitatea endocrin
D atorit dezvoltrii endocrinologiei, farm acologiei, biochim iei, fiziologiei

au aprut m etode contem porane de tratam en t i investigaii, ce perm it de a de
pista mai frecvent i mai concret cauzele sterilitii endocrine. Frecvena ei va
riaz ntre 30-40%. C aracteristic pentru sterilitatea endocrin sunt perturbaii-
le horm onale n glandele endocrine, ce conduc la dereglri ovulatorii, care se
dezvolt n funcie de faza ciclului m enstrual n felul u rm to r: atrezia sau p e r
sistena de foliculi, anovulaia cronic (m ai frecvent), paraovulaia, insuficien
a corpului galben, sindrom ul luteinizrii foliculului neovulator. n tru ct toate
dereglrile sus-num ite, n afar de paraovulaie i insuficiena corpului galben,
conduc la lipsa ovulaiei, vom concretiza pe scurt patologia, care condiioneaz
anovulaia cronic.
Anovulaia cronic e cauzat de o grup heterogen de patologii, ce se ca
racterizeaz prin dereglri ale proceselor ciclice n sistem ul hipotalam us-hipo-
fiz-ovare i al altor glande endocrine, care pot fi funcionale i organice. Clinic
aceste m aladii ginecologice se m anifest prin hem oragii disfuncionale, oligo-
m enoree, am enoree-galactoree, hirsutism i sindrom viril. A ceste sim ptom e
sunt prezente n sindrom ul Stein-Leventhal, sindrom ul viril, sindroam ele neu-
CUPLUL STERIL 255
roendocrine postnatale, sindroam ele am enoree-galactoree, patologia endocri

n a glandelor suprarenale i tiroid, ce sunt descrise n capitolele respective.
nainte de a ncepe tratam entul anovulaiei cronice e necesar de a stabili
cauza i nivelul de profunzim e a afectrii sistem ului hipotalam us-hipofiz-ova-
re-glandele endocrine.
T ratam entul sterilitii endocrine include 2 etape. n prim a etap se n o r
m alizeaz fondul horm onal al organism ului prin n ltu rarea cauzei ce a generat
patologia. D ac anovulaia cronic e cauzat de m rirea nivelului prolactinei n
snge, determ inat de o tum oare hipofizar, se efectueaz tratam en t chirurgi
cal. D ac hiperprolactinem ia e funcional, atunci se adm inistreaz terapie cu
parlodel (brom criptin). D ozele i durata tratam entului se aleg individual. D up
norm alizarea nivelului de prolactin n snge se trece la etap a a II-a de tra ta
ment. D ac sterilitatea e cauzat de disfuncia sistem ului hipotalam us-hipofiz,
n cadrul creia constatm anovulaie cu nivel sczut de L H i test gestagen-po-
zitiv, se adm inistreaz p rep arate ce stim uleaz ovulaia.
n patologiile cu nivel sczut de estrogene i test gestogen-negativ se ad
m inistreaz terapie cu G H (pergonal) i num ai dup reacia pozitiv a hipofizei
la tratam entul sus-num it se adm inistreaz n etapa a II-a G n R H (decapeptil, bu-
serelin, zolodex).
D ac cauza sterilitii e hiperandrogenia provocat de ovare polichistice,
prim ar se adm inistreaz terapia cu gestageni, iar secundar terapia de stim u
lare a ovulaiei cu clom ifen sau de com binare a clom ifenului cu pergonal.
n hiperandrogenia de origine suprarenal se corijaz statusul horm onal cu
corticosteroizi, apoi se trece la etap a a II-a a tratam entului.
A adar, dup tratam entul patologiei, ce a provocat sterilitatea, se trece la
etapa a II-a, care are ca scop stim ularea ovulaiei cu clom ifen, gonadotropine,
decapeptil. E binevenit a ncepe stim ularea cu clom ifen citrat.
Clomifenul (clomid, clostilbeghit) este un preparat sintetic, cu efect an-
tiestrogen i stim ulant al gonadotropinelor. Acest preparat concureaz cu estro-
genele naturale la nivelul receptorilor, dar e lipsit de efectul specific al
estrogenelor asupra celulelor-int. D atorit acestui fapt n axa cortex-hipotala-
mus-hipofiz se transm ite un semnal de insuficient estrogenic. M icorarea con
centraiei de estrogene conduce la m rirea sintezei i eliminrii de liu-liberine
(G nR H ) n hipotalam us, cu stim ularea sintezei i eliminrii gonadotropinelor n
adenohipofiz. Studiind nivelul de gonadotropine n snge, s-a constatat c la a 5-
a zi de adm inistrare a clomifenului se m rete concentraia preovulatorie a FSH,
ce contribuie la creterea i m aturizarea foliculului, unde n tunica granuloas are
loc sinteza de estrogene. La m om entul ovulaiei (5-9 zile dup suspendarea clo
mifenului) nivelul estrogenelor atinge vrful potenialului preovulator, chiar de-
pindu-1. C oncentraia m rit de estrogene declaneaz mecanismul pozitiv al
conexiunii inverse, ce se m anifest prin vrful potenialului eliminrii de gonado
tropine, ducnd la m aturizarea i dehiscena foliculului, adic la ovulaie. Datele
din literatur confirm c folosirea clom ifenului n m ajoritatea cazurilor stim u

leaz ovulaia, dar sarcina survine num ai n 50% din cazuri. Acest fenom en poa
te fi explicat prin aciunea antiestrogen a clomifenului la nivelul organelor-int.
Din aceste considerente, unii autori recom and com binarea clom ifenului cu go-
nadotropine (Gn m enopauzal i G n corionic) ce m resc frecvena sarcinii.
Stim ularea sarcinii cu clomifen poate m ri frecvena sarcinii gem elare, totodat
complicnd sarcina cu gestoze tardive, ruperea prem atur a pungii amniotice i
patologia contraciilor uterine la natere. A dm inistrarea clom ifenului ncepe cu
doze minime, a cte 50 mg, de la a 5-a pn la a 9-a zi a ciclului m enstrual. A ceasta
este o prob funcional de aciune a organismului bolnavei la clomifen. Lipsa
reaciei (tem peratura bazal monofazic, sim ptomul pupilei slab i indicele cer
vical jos) timp de 30 de zile dup suspendarea clomifenului la bolnavele cu ano-
vulaie denot sensibilitatea sczut la preparat.
Lipsa sau insuficiena efectului la terapia cu clom ifen n prim ul ciclu este
indicaie pentru m rirea dozei preparatului cu 50 mg. Astfel, adm inistrm cte
100 mg de clom ifen de la a 5-a pn la a 9-a zi de ciclu m enstrual. Insuficiena
indicelui cervical, a fazei luteinice i lipsa sarcinii sunt indicaii p e n tru m ajora
rea dozei de clom ifen pn la 150 mg pe zi, tim p de 5 zile (a 5-a a 9-a zi de ci
clu). n cazul cnd i la aceast doz reacia la p rep a ra t e insuficient sau lip
sete, A. Sautham , S. Roy (1987) recom and m ajorarea ei pn la 250 mg pe zi.
A dm inistrarea dozelor m ajore se efectueaz prudent, deoarece provoac hiper-
stim ularea ovarelor, care are u rm toarele grade de g rav itate :
h ip erstim ularea ovarelor de gradul I-i se m anifest p rin m rirea n e n
sem nat a ovarelor, d u reri n e p ro n u n a te n regiunea inferioar a a b d o m e n u
lui, m eteorism i apariia chisturilor luteinice bilaterale cu dim ensiuni nu p rea
m ari, care p o t m enine tem p e ra tu ra m atinal rectal la nivel nalt p n la 6
s p t m n i;
gradul al II-lea de hiperstim ulare a ovarelor se m anifest prin m rirea
considerabil a acestora n dim ensiuni (ies din cavitatea m icului bazin) i prin
apariia durerilor p ro n u n ate n regiunea inferioar a abdom enului, m eteoris-
m ului, disconfortului n regiunea inferioar a abdom enului, cauzate de ascit
n e p ro n u n a t ;
gradul al III-lea de hiperstim ulare se dezvolt rareori, mai des dup a d
m inistrarea dozelor m ari de clom ifen fr a efectua proba funcional. El are u r
m toarele m anifestri clinice: apar tum ori ovariene m ari, ascit, pleurit (exsu-
dare n pleur), ce le provoac bolnavelor o stare grav cu abdom en acut. Din
aceste motive stim ularea ovulaiei se va efectua sub controlul ginecologului, fo
losind m onitoringul USG.
La apariia prim elor sem ne de hiperstim ulare a ovarelor bolnava se in ter
neaz n staionar, indicndu-i-se regim la pat, terapie sedativ. n cazul nivelu
lui nalt de L H n snge i urin se adm inistreaz a n tig o n a d o tro p in e : estrogene,
progestine sintetice sau danazol. D e obicei, chisturile luteinice ap ru te n urm a
CUPLUL STERIL 257
hiperstim ulrii involueaz tim p de 6 sptm ni i nu se supun tratam entului

operator. S-a observat c sindrom ul hiperstim ulrii ovarelor se dezvolt mai des
la bolnavele cu hirsutism . L a adm inistrarea clom ifenului apar urm toarele reac
ii ad v e rse : dureri n regiunea ficatului, slbirea vederii, alopeie i apariia va
lurilor de cldur . Clom ifenul e contraindicat n caz de am enoree ovarian i
nivel nalt de FSH , cu insuficien de estrogene. E joas eficiena clom ifenului
i n am enoreea hipogonadotropic, deoarece nivelul estrogenelor este mic.
D ac efectul de la stim ularea cu clom ifen lipsete, p en tru inducerea ovulaiei se
folosete pergonalul, profazi etc.
Pergonalul (m enotropin) este un p rep arat horm onal, care se extrage din
urina fem eilor n postm enopauz i conine FSH i LH n p roporie de 1:1 (ntr-
o fiol se conin 75 U I FSH i 75 U I LH ). La fem ei induce creterea i m aturi
zarea foliculului, ovulaia. La brbai susine sperm atogeneza.
Profazi (gonadotropin corionic) reprezint o substana horm onal ex
tras din urina fem eilor gravide cu aciune p rep o n d eren t luteinizant.
M etrodinul (urofolitropin) este un p rep a ra t horm onal extras din urina fe
m eilor n perioada m enopauzal i are efect num ai F S H ; stim uleaz creterea
i m aturizarea foliculului, ducnd la m rirea nivelului de estrogene i la prolife
rarea endom etrului. Se folosete la paciente cu un nivel nalt de L H i cu insu
ficien de FSH n sterilitate. P entru a stim ula ovulaia, dup tratam entul cu me-
trodin se adm inistreaz 10000 U I de profazi.
La stim ularea ovulaiei prezena sau lipsa efectului se stabilete prin m o
nitoring (aprecierea nivelului de estradiol n snge, dim ensiunilor foliculului
prin U SG i schim brii proprietilor glerei cervicale).
Sunt cunoscute diverse schem e de stim ulare a ovulaiei cu gonadotropine.
C om binarea clom ifenului cu G n m enopauzal i G n corionic.
C lom ifenul se adm inistreaz ncepnd cu a 2-a zi de ciclu m enstrual cte
100 mg pe zi, tim p de 5 zile. L a a 5-a, a 7-a i a 9-a zi de ciclu se adaug gona
dotropin m enopauzal (G hM ) a cte 225 U I. D up 48 de ore de la suspenda
rea G hM foliculul atinge 19-20 mm i atunci se adm inistreaz gonadotropin co
rionic n doz de 5000-10000 UI.
O alt schem prevede adm inistrarea pergonalului (sau a hum egolului) din
ziua a 5-a a ciclului m enstrual, cte 1-2 fiole n zilele a 5-a, a 7-a, a 9-a, a 11-a, a
13-a, a 15-a de ciclu m enstrual. A ceste doze duc la m aturizarea foliculului, care
se apreciaz prin m onitoring. C nd foliculul atinge 18-21 mm se suspendeaz
tratam en tul cu pergonal (hum egol), iar dup trecerea a 48 de ore se adm ini
streaz gonadotropin corionic n doze de 10000 U I.
n ultim ii ani p en tru stim ularea ovulaiei, mai ales la fecundarea artificia
l, se folosete gonadoliberin (G n R H ), care se adm inistreaz o singur dat i/v,
n ajunul ovulaiei, n doz de 100 mg.
E necesar s se m enioneze c sterilitatea poate fi cauzat i de patologia
glandelor endocrine (tiroid, suprarenale, pancreas).
Pot provoca sterilitate i patologiile organice la nivel de u ter c a : endom e-

trioza, m iom ul uterin (m ai ales cel subm ucos), polipii endom etriali, hiperplazia
endom etrului, endom etritele cronice i sinechiile in trauterine (sindrom ul
A erm an). Patologiile date sunt descrise n diverse capitole ale acestui m anual.
L a fel poate cauza sterilitate i factorul cervical, deoarece joac un rol d eo
sebit n transportul sperm atozoizilor. n norm , glera cervical are o consisten
a gelatinoas, care const din m ucin (glicoproteid insolubil) i ap ce coni
ne com poneni solubili. E a are funcie de b arier i de tran sp o rtare a
sperm atozoizilor. Sub aciunea estrogenelor sufer m odificri n structur, care
clinic se apreciaz prin teste diagnostice funcionale. D ato rit m odificrilor sur
venite n glera cervical sub aciunea estrogenelor, concentraia crora este m a
xim n zilele ovulatorii, sperm atozoizii mobili traverseaz canalul cervical.
n caz de infecii ale organelor genitale, dereglri horm onale (m ai ales hi-
perestrogenia), p rezen a anticorpilor antisperm ali, scim bri anatom ice ale co
lului uterin, are loc dereglarea structurii glerei cervicale. Ca norm , n zilele ovu
latorii canalele interstructurale ale glerei form ate din glicoproteine au diam etrul
3,2 pcm. n patologiile sus-num ite diam etrul lor se m icoreaz atingnd 1,4 jicm,
pe cnd capul sperm atozoidului n norm are n m edie 2,5-3,0 |xcm.
N ecorespunderea dim ensiunilor stopeaz m igrarea sperm atozoidului i duce la
apariia sterilitii. n afar de m icorarea lum enului canalelor interstructurale
se mai poate deregla arhitectonica fibrelor glicoproteide cu ncruciarea lor.
Tratam entul sterilitii cauzate de dereglri m orfologice ale glerei cervica
le depinde de factorul patogen. n proces inflam ator se adm inistreaz terapie
antiinflam atoare. n caz de insuficien horm onal, recurgem la norm alizarea
statusului horm onal. La prezena Ac antisperm ali se indic terapie de b arier i
de desensibilizare. D ac sunt prezente dereglri anatom ice ale colului, se re
curge la operaii plastice de reconstrucie.
Sterilitatea imunologic poate fi fem inin, m asculin i m ix t : fem inin,
cnd n organism ul fem eii apar Ac ctre sperm a soului sau corona radiata a fo-
liculilor; m asculin cnd la brbai se form eaz Ac ctre sperm a p ro p rie ;
mixt cnd am bele form e se combin.
C onform ipotezei lui E D ores (1985), m icorarea m obilitii sperm atozoi
zilor n tractul genital al fem eii se datorete faptului c inflam aia, endom etrio-
za i alte patologii duc la apariia n lichidul peritoneal a substanelor peroxide
i a m ediatorilor inflam aiei ce provoac apariia Ac ctre sperm atozoizii i cor
ona rad iata a foliculului. T ratam ent specific nu exist. Folosirea prezervative
lor tim p de 6 luni deseori duce la tratam en tu l sterilitii im une. Cu scop de des
ensibilizare se adm inistreaz glucocorticoizi. n ultim ii ani se aplic o nou
m etod de tratam ent, ce const n diluarea sperm ei cu selectarea sperm atozoi
zilor norm ali i nlturarea celor anorm ali, avnd un efect identic m etodelor
m enionate m ai sus.
CUPLUL STERIL 259
11.3 Sterilitatea masculin
E cunoscut faptul c reproducerea um an are loc n urm a fecundrii ovu

lului m atur cu sperm atozoidul. Aceti gam ei contribuie n m sur egal la pro
ducerea urm ailor. A naliza cauzelor dereglrilor reproductive confirm c ste
rilitatea m asculin are o inciden de 30-40% printe cuplurile sterile, iar n
com binare cu cea fem inin 50% (G. Bankroft, 1985). n R epublica M oldova
ea atinge 4,7-7,5% , iar n com binare cu cea fem inin 38-48% (Smugurova,
1996). De aceea exam enul sperm ogram ei este obligatoriu la nceputul exam i
nrii cuplului steril. nainte de a stabili cauzele sterilitii m asculine, vom anali
za succint sperm ogeneza i cile de evacuare a sperm ei.
Testiculele sunt organe pare, au funcie endocrin i de reproducere. Ele
sunt acoperite cu o tunic fibroas dens albugineea, ce concrete cu paren-
chimul. Parenchim ul n 95-98% const din tubi sem iniferi, care au parte ondu
lat (contorti) i dreap t (rete) (fig. 11.8). Sperm ogeneza are loc la nivelul tubi-
lor seminiferi, form ai din tunic conjunctiv, m em bran bazal i epiteliu sper-
mogen, ntre care sunt situate sustentocitele (celulele Sertoli). Sustentocitele
alim enteaz epiteliul sperm atogen i au receptori fa de androgfeni. n tre an
sele tubilor sem iniferi n esutul conjunctiv lax sunt am plasate celulele intersti-
iale (Leydig) glandulocite, ce constituie 2-5% din volum ul testiculelor.
G landulocitele sunt celule nalt difereniate, capabile s sintetizeze androgeni
de la 7 sptm ni de dezvoltare in trauterin a em brionului sub aciunea LH. Pe
m em brana celulelor Leydig apar receptori fa de LH i Pr. N um rul acestor re-
Fig. 11.8. Structura testiculelor i cile de

excreie a spermatozoizilor:
1 - parenchimul; 2 - tunica albuginea;
3 - prostata; 4 - duetul eferens;
5 - epididimul.
ceptori depinde de gradul de stim ulare cu LH . n caz de hiperstim ulare apare

caexia testiculului cu dim inuarea sintezei de testosteron. Acelai fenom en se va
observa i la adm inistrarea dozelor de G nR H ce posed tropism fa de glan-
dulocitele testiculului. E posibil lipsa congenital a receptorilor L H pe m em
branele glandulocitelor. n glandulocitele testiculului se sintezeaz to ate tipuri
le de androgeni, dar predom in testosteronul, horm onul de baz, responsabil de
dezvoltarea sem nelor sexuale secundare, potenie i com portam ent.
Sistem ul hipotalam us-hipofiz-testicule reprezint o unitate funcional,
hom eostaza horm onal a cruia se regleaz prin conexiunea invers negativ
(feed-back negativ). Nivelul testosteronului la brbai e relativ constant. Sinteza
lui are ritm nictem eral cu acrofaza n orele de sear. R eacia hipofizei la schim
barea secreiei L H este coordonat de G n R H al hipotalam usului i de nivelul
estrogenelor n creier (estradiolul). E stradiolul m icoreaz am plitudinea pulsa-
tiv a LH , probabil prin m icorarea sensibilitii hipofizei fa de G nR H .
n afar de estrogene i testosteron, asupra sistem ului hipotalam us-hipofi-
z, ca i la fem ei, m ai acioneaz endorfinele, catecolam inele i DA, care acio
neaz i asupra secreiei LH . C onexiunea invers contribuie la m eninerea con
stant a nivelului de testosteron la brbai. C onexiunea invers pozitiv nu e
caracteristic p en tru reglarea funciei reproductive la brbai i poate aprea n
strile patologice sau cnd tim p ndelungat acioneaz doze mici de estrogene,
ce conduc la orientarea fem inin a sistem ului hipotalam us-hipofiz.
Rolul principal n sperm ogenez revine sustentocitelor situate pe m em
brana bazal a tubilor sem iniferi i care form eaz b ariera hem atotesticular. Pe
m em brana acestor celule sunt am plasai receptori specifici fa de FSH , ce sti
m uleaz adenilatciclaza i sinteza acidului trifosforic. Funcia specific a celule
lor Sertoli const n sinteza p roteinelor ce se conjug cu androgeni. FSH stim u
leaz sinteza acestei proteine. Celulele date m ai sintetizeaz proteina din
androgenreceptori, inhib i arom atizeaz androgenii i estrogenele.
Funcia de b arier hem atotesticular const n form area m ediului special
pentru supravieuirea sperm ocitelor de ordinul I (testosteron, FSH .a. sub
stane), ce le-ar apra de agresiunea imunologic.
Sperm ogenez ncepe cu diviziunea m itotic a celulelor germ inative, care
se term in cu form area celulelor de origine i a sperm ogoniilor.
n partea bazal a lum enului tubilor sem iniferi contori are loc nm ulirea
sperm atozoizilor. E a este prim a faz im portant n sperm ogenez, deoarece ai
ci se pune baza codului genetic al sperm atozoizilor.
Faza a II-a a sperm ogenezei deruleaz n 4 su b faze: leptogena, zigotena,
patihena i diplotena. n ea are loc creterea sperm ogoniilor cu form area tetra-
delor ce constau din 4 crom atide-sperm atocite de ordinul I.
n faza a III-a a sperm ogenezei are loc m aturizarea sperm ocitelor de ordi
nul I, care se supun m itozei prim are, n urm a creia se form eaz sperm atocite
CUPLUL STERIL 261
secundare, ultim ele supunndu-se diviziunii m itotice secundare cu form area

sperm atidelor ce au un num r haploid de crom ozom i.
n faza a IV-a a sperm ogenezei are loc citodiferenierea sperm atidelor cu
form area sperm atozoizilor, care prin tubii sperm atis retis se transport n rete
testes. De aici i iau nceputul ducturile aferens ce tran sp o rt sperm atozoizii n
epididim, unde are loc m aturizarea lor posttesticular.
Sperm atozoidul este celula sexual m asculin, descoperit de studentul
Ham m n 1677, form at din cap, corp i coad (fig. 11.9). C apul este extrem ita
tea cea mai volum inoas, oval sau periform cu lungim ea de circa 4-5 p i li
m ea 3,5 p. n treim ea anterioar a capului e situat acrosom ul, ce conine enzi-
me proteolitice, oxidante cologenolitice (hialuronidaz etc.), jucnd un rol
esenial n penetraia ovulului. El constituie citoplasm a capului i include n
structura sa organite specifice: complexul Golgi, lizozomi etc. Cele 2A ale prii
posterioare a capului le form eaz nucleul, bogat n crom atin, sediul m aterialu
lui genetic cu com ponente reprezentate prin A N D i proteine bazice bogate n
lizin i arginin. D e concentraia lor depide capacitatea fecundant a grneu
lui. G tul sperm atozoidului are o lungim e de circa 1 p.
ntre gt i corp se afla 2 centrioli. Corpul are lungim ea de 5-6 p i rep re
zint un agregat filam entos dispus n spiral aparatul m itocondrial. nveliul
acestei piese este alctuit din m itocondrii cu sedii de lanuri energoergice i en-
zime oxidoreductoare. C oada sperm atozoidului are o lungim e de 45-50 p i o
structur asem ntoare flagelatelor i ciliatelor. N um ai sperm atozoizii ce au
atins m aturizarea definitiv n epididim au pro p rietatea de a se mica cu ascen
siune i sunt ncrcai cu energie pentru a supravieui 96 de ore. Din epididim
prin duetul eferent sperm atozoizii ajung n veziculele sem inale, care reprezint
un tub ondulat cu duet excretor, ce se unete sub un unghi ascuit cu duetul d e
ferens, form nd duetul ejaculator (2 cm). U ltim ul ptrunde n grosim ea pro sta
tei i se deschide n pars prostatae u rethrae. n veziculele sem inale se secret
fructoza, acidul ascorbinic, prostaglandinele i alte substane necesare m obilit
ii sperm atozoizilor. S-a constatat, c de concentraia Pg depinde fertilitatea li
chidului seminal. Nivelul nalt de Pg m rete fertilitatea, acioneaz asupra
transportului pasiv al sperm atozoizilor, m rind contractibilitatea uterului i m o
bilitatea lor. C oncentraia nalt de Pg n com binaie cu nivelul nalt de C a++,
Fig. 11.9. Structura spermatozoidului:

1 - capul; 2 - corpul; 3 - coada; 4 - gtul.
m rete num rul sperm atozoizilor mobili, iar in com binare cu Zn are efect in
vers. P reparatele antiinflam atoare nespecifice m icoreaz nivelul Pg, dim inu
nd fertilitatea ejaculatului.
C ea mai m are p arte a lichidului sem inal este secretat de p r o s ta t : n se
cretul acesteia se gsete o fibrinolizin, ce lichefiaz sperm a dup ejaculare.
Procesul sperm ogenezei ncepe la vrsta de 8-9 ani, d ureaz n m edie 70-75 de
zile, la nivelul tubilor sem inali contori. Sperm atozoidul e m obil p n la 96 de
ore. E piteliul sperm atogen e foarte sensibil la aciunea factorilor nocivi. In caz
de intoxicaii, avitam inoze, alim entare insuficient, radiaie .a. sperm ogene-
za dim inueaz. In criptorhism (testiculele nu sunt co b o rte n scrot i rm n
n cavitatea abdom inal), la tem p eratu ri nalte, stri h iperterm ice i dup le
garea sau lizarea ducturilor d eferen te n cele m ai diferen iate niveluri ale ep i
teliului sperm atogen are loc un proces distructiv. D u p n l tu ra re a cauzei
sperm atogeneza se p o a te restabili. Em isia sperm ei se face p rin ejacularea n
fundul de sac p o sterio r al vaginului, dup care urm eaz ascensiunea sp erm a
tozoizilor n cile genitale ale fem eii din vagin p n n trom pe.
Sperm atozoizii se deplaseaz cu viteza de 1-3 m m /m in. In ascensiunea sp er
m atozoizilor faza cervical este fo arte im p o rtan t, d eoarece glera cervical i
selecioneaz pe cei api p e n tru fecundare, constituind un refugiu p e n tru ei.
G lera cervical e perm eabil p e n tru sperm atozoizi num ai n p erio ad a ovulai
ei, cnd ei sufer anum ite schim bri, ce le m resc poten ialu l vital. M obilitatea
sperm atozoizilor a fost descris de ctre L eeuw enhoek cu 300 de ani n urm .
n cavitatea u terin ei se rein cel m ult 40-48 de ore dup actul sexual. n tro m
pele uterine p rogresiunea sperm atozoizilor decurge co n tra cu rentului ciliar i
peristaltism ului tubar. n m od obinuit, ei sunt destul de viguroi p e n tru a n
frnge aceste obstacole. D u ra ta m axim de supravieuire a sperm atozoizilor n
cile genitale fem inine difer. n vagin se m ai gsesc sperm atozoizi vii p n la
8 ore dup coitus, n col p n la 96 de ore, n u ter i trom pe cel m ult 40-
48 de ore de la raportul sexual. N um rul sperm atozoizilor n vagin este de c
teva sute de m ilioane, n col cteva sute de mii, n u te r cteva zeci de mii,
n trom pe cteva mii, pe cnd la nivelul am pulei se gsesc num ai cteva su
te. Dei p entru fecundare e suficient num ai un singur sperm atozoid, p rezen a
lor ntr-un num r m ai m are e necesar p e n tru a p u tea acum ula hialuronidaza
ce contribuie la disocierea celulelor periovocitare (fig. 11.10).
Sterilitatea m asculin poate f i : excretorie, secretorie, im un i com binat.
A pariia sterilitii m asculine poate fi generat de urm toarele cauze:
I. E ndocrine: hipogonadotrope i hipergonadotrope.
II. D efecte izolate ale sp erm ato g en ezei: postiradiere, postinfecioase (pa-
rotidita epidem ic), m edicam entoase.
III. O bstrucii ale canalelor sem inale congenitale sau dobndite (inflam a
toare gonococic), tulburri ale glandelor accesorii (prostatite, veziculite),
lipsa congenital a cordonului sperm atic i veziculelor seminale.
CUPLUL STERIL 263
Fig. 11.10. Penetraia ovulului de

ctre spermatozoizi:
1 - ovul; 2 - spermatozoizi;
3 - disocierea celulelor
periovocitare.
IV. Im u n e : anticorpi antisperm ali.

V. D ereglri crom ozom iale (anom alii de dezvoltare: varicocele, criptor-
hism).
VI. D ereglri ale actului sexual (im p o ten , ejaculare retro g rad , hipos-
padie).
VII. Boli sistemice.
V III. Ideopatice.
Sterilitatea m asculin secretorie e cauzat de patologii endocrine, aciunea
factorilor nocivi (iradiaie, infecie, m edicam ente), anom alii de dezvoltare i
crom ozomiale.
Sterilitatea m asculin endocrin se ntlnete mai rar ca cea fem inin i,
conform datelor OM S (1987), are o inciden de circa 1%.
D ezvoltarea sperm atozoizilor depinde de funcia horm onal a glanduloci-
telor testiculare, dar aciunea grneilor asupra secreiei horm onale e puin cu
noscut. Practic, toate dereglrile endocrine duc la dereglri n sperm atogene-
z, deoarece ciclul dezvoltrii grneului m asculin e program at i depinde de
schim bri ciclice n centrele de reglare.
La brbai se disting dou form e de sterilitate endocrin: hipo i hiper-
gonadotrop.
Forma hipogonadotrop
Sindromul Kaliman este provocat de patologia crom ozomial, ce se trans

mite prin ereditate i este form a familial de tip dom inant recisiv. In acest sin
drom hipotalam usul nu e capabil s produc G nR H , tractul olfactiv nu e dezvol
tat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale i anosmie. Sunt posibile
i alte anomalii de dezvoltare, ca daltonism ul, criptorhismul, hipoacuzia.
La biopsia testiculelor se depisteaz statusul p u b ertar al tubilor sem inife

ri, iar glandulocitele au form m ezenchim al.
Tratam entul se recom and s se nceap cu gonadotropine (G nR H ), d eo a
rece duce la dezvoltarea testiculelor, sem nelor sexuale secundare, la restabilirea
sperm atogenezei i fertilitii.
Sindromul Rud este ereditar dup tipul autosom dom inant. n acest sindrom
hipogonadismul hipogonadotrop se com bin cu ihtioz, epilepsie, oligofrenie.
Sindrom ul L aurens-M una-B idelea reprezint un hipogonadism hipogona
dotrop n com binare cu retinopatie, obezitate i anom alii de schelet, ce se tra n s
m ite ereditar dup tip autosom -recesiv.
Ataxia cerebral este un sindrom e red itar dup tip recesiv legat de crom o
zomul X. Clinic se m anifest ca i sindrom ul Klinefelter.
Defectul izolat de LH eunuc-fertil, ce se caracterizeaz prin sperm a-
togenez subnorm al, im poten, ginecom astie, nivel sczut de testosteron.
Tratam entul se efectueaz cu L H i androgeni, contribuind la restabilirea
fertilitii.
Insuficiena hipofizar se m anifest clinic n funcie de vrsta la care a a p
rut. D ac patologia dat s-a dezvoltat n perioad pubertar, fiind afectate toa
te funciile trofice ale hipofizei, atunci dezvoltarea organelor genitale cores
punde perioadei pubertre i se com bin cu insuficiena funciei glandelor
tiroid i suprarenale.
Tratam entul const n terap ia de substituie.
n cazul form ei postpubertare patologia se caracterizeaz prin afectarea
izolat a hipofizei i n special a funciei gonadotrope, ce duce la atrofia testicu
lelor, la m icorarea potenei.
Tratam entul la fel e substituitiv.
Formele hipergonadotrope ale sterilitii masculine endocrine
Sindrom ul K linefelter este congenital i constituie form a e re d ita r cro-

m ozom ial. B rbaii p o t fi norm al dezvoltai, virilizai i acuz oligo- sau
azoosperm ie.
Diagnosticul se bazeaz pe nivelul FSH crescut la un brbat cu testicule m i
ci, cu cariotipul 47, XX Y sau mozaicism. N u exist tra tam e n t eficient pentru ste
rilitate, dar deficitul de androgeni poate fi corectat (atunci cnd exist), ceea ce
va perm ite erecia i un act sexual.
Sindromul XYY se ntlnete cu o frecven de 0,2% i se caracterizeaz
prin nivel nalt de FSH i LH, testosteron. Clinic se m anifest prin erupii pus-
tuloase, statur nalt, sperm atogenez dereglat i sterilitate incurabil.
Sindromul Nuna este ereditar-autosom -dom inant cu cariotip XO i an o
malii som atice, caracteristice sindrom ului Turner. S terilitatea este incurabil.
CUPLUL STERIL 265
Insuficiena izolat a sustentocitelor. Cauza patologiei e necunoscut.

Sunt afectate num ai sustentocitele, iar glandulocitele nu. Nivelul testosteronu
lui este norm al. A ceast patologie nu necesit tratam ent.
Agenezia testiculelor sau anorhidia. Clinic are u rm toarele c riterii: infan
tilismul sexual (glas subire, dim ensiuni mici ale organelor genitale, constituie
eunucoidl, muchi slab dezvoltai, FSH i L H m rii). esutul testicular lip
sete, iar tratam entul substituitiv nu contribuie la stabilirea fertilitii.
Afectarea testiculelor cauzat de infecie, iradiere, intoxicaie. Parotidita
epidem ic in 15-25% cazuri se com plic cu orhit. C elulele epiteliului germ ina
tiv, ale testiculelor sunt mai sensibile la infecii i radiaii, iar glandulocitele re
zistente. La aceti bolnavi sperm atogeneza este dereglat, pe cnd p o ten a se
pstreaz. n patologii severe, cnd sunt afectate i glandulocitele, la ei apare
im potena i dispar sem nele sexuale secundare. Terapia cu androgeni nu resta
bilete fertilitatea.
Climaxul brbtesc rezid n scderea funciei glandulocitelor testiculare
cu sim ptome caracteristice pentru climaxul fem inin. n serul sanguin se d e te r
min m icorarea nivelului de testosteron, m rirea FSH i LH . Sperm atogeneza
nu este dereglat. Se adm inistreaz terapie de substituie cu androgeni.
A legerea m etodei de tratam en t a sterilitii endocrine m asculine cu hipo-
gonadism va depinde de tipul dereglrilor n testicule i de starea sistem ului re-
productiv, de gradul dezvoltrii sem nelor sexuale secundare i, n cele din urm ,
de scopul cu care pacientul s-a adresat la medic. Acest tratam en t se va adm ini
stra de medicul androlog. D efectele izolate ale sperm atogenezei pot aprea ca
rezultat al intoxicaiilor cu alcool, tutun, n urm a folosirii urm toarelor m edica
m ente : barbiturate, antiandrogenice, antim etabolii, p rep arate psihotrope (fe-
notiazine), nitrofurane, sulfanilam ide etc. E necesar s m enionm c dac ace
ti factori nu acioneaz tim p ndelungat, la n ltu rarea lor sperm atogeneza
parial se restabilete. Se presupune c i tem peraturile ridicate altereaz tem
porar sperm atogeneza. A cest lucru se observ la fochiti, topitori, n cazul febrei
cu puseuri intense i repetate.
S-a observat o azoosperm ie la aviatorii, care zboar la nlim ea de 8000 m.
La brbaii angajai n industria m aterialelor radioactive i de prelucrare a
plumbului din cauza aciunii nocive a acestora asupra epiteliului germ inativ al
testiculelor se constat dereglri de sperm atogenez.
Dac deficitul de androgeni apare n perioada p rep u b ertar, atunci sunt
prezente sem ne de eunucoidism i respectiv de infantilism sexual. D ac defici
tul de androgeni apare postpubertar, caracterele sexuale secundare regreseaz,
dim inund sperm atogeneza. La toate aceste cazuri nivelul seric i urinar al go-
nadotropinelor hipofizare crete. L H crete cnd exist deficit de secreie de an
drogeni, iar FSH crete atunci cnd exist leziuni prim are pe tubii seminiferi.
Sterilitatea m asculin excretorie. L a aceast form se refe r anom aliile
de dezvoltare ale o rganelor genitale externe ce m piedic excreia sp e rm e i:
epispadias i hipospadias (7% ), o b literarea uretrei. A ceste patologii sunt tra

tate chirurgical.
n ceea ce privete procesele inflam atoare ale glandelor accesorii i rolul
lor n sterilitatea m asculin, datele literaturii sunt contraversate. D eseori steri
litatea este provocat de m aladii infecioase ca: parotidita epidem ic, tu b ercu
loza, rugeola, m alaria, bolile sexual transm isibile, num eroase infecii generali
zate (septicem ie, pneum onie, hepatit etc.). A ceste patologii pot provoca n
testicule schimbri funcionale reversibile, iar cte odat i organice ireversibi
le. n afar de esutul germ inativ infecia atac i sperm a. M icroorganism ele se
alipesc de sperm atozoizi, m icornd m obilitatea lor, contribuind la apariia for
m elor patologice, aglutinarea sperm atozoizilor. Schim bri patologice au loc i
n lichidul seminal. D atorit infeciei n el se m rete vscozitatea, se m icorea
z nivelul fructozei (m aterial nutritiv pentru sperm atozoizi), astfel m icornd vi
talitatea sperm atozoizilor i indicii calitativi ai ejaculatului.
n prezent s-a constatat c m icroorganism ele (chlam idiile, m icoplasm ele,
infeciile bacteriene, virotice), alipindu-se de sperm atozoizi, servesc ca surs de
transm itere a infeciei n etajele superioare ale organelor genitale ale bolnavu
lui i partenerului. Infecia gonococic, m icobacteriile de tuberculoz sau de le-
proz, viruii i alte m icroorganism e cu aciune sperm atocid duc la dereglarea
morfologiei i m obilitii sperm atozoizilor.
n procesele inflam atoare ale sistemului urogenital al brbailor (uretr,
prostat, vezicule sem inale, testicule etc.) se elem in m ediatorii inflam aiei ca
re duc la schim bri calitative i cantitative n ejaculat, provocnd m icorarea fer
tilitii sperm atozoizilor. n urm a infeciei n pro stat i veziculele sem inale are
loc atrofia i fibroza glandelor care duc la m icorarea funciei secretorii, r-
sfrngndu-se negativ asupra fertilitii sperm atozoizilor. Anexele testiculelor
afectate de infecie deseori se pot oblitera, astfel form nd un obstacol m ecanic
pentru excreia sperm atozoizilor (azoosperm ie). Schimbri patologice se p ro
duc i n parenchim ul testiculelor, ducnd la atrofie pronunat, fibroz. Ca re
zultat, se m icoreaz sau dispar glandulocitele, se deregleaz sperm atogeneza i
apare sterilitatea. Prezena tricom onadei vaginale n sperm m icoreaz m obi
litatea i viabilitatea sperm atozoizilor. A ceast p ro p rietate a tricom onadei vagi
nale se datorete capacitii acestui m icroorganism de a m icora nivelul fructo
zei n sperm. D eoarece fructoza este m aterialul nutritiv al sperm atozoidului,
insuficiena ei duce la m icorarea m obilitii i viabilitii sperm atozoidului. Un
alt m icroorganism ce acioneaz negativ asupra calitii sperm ei este micoplas-
ma. Ea are proprietate p ro n u n at adeziv. Lipindu-se de orice segm ent al sper
m atozoidului, l afecteaz m icorndu-i m obilitatea i m odificndu-i m orfolo
gia. A cesta n cele din urm i pierde pro p rietatea de penetraie.
A ciunea virusului H IV asupra fertilitii sperm atozoidului nc nu e pe
deplin studiat, dar se presupune c duce la atrofia testiculelor.
CUPLUL STERIL 267
Tratam entul nu difer de cel al fem eilor. Se trateaz cuplul steril i nu nu

mai fem eia sau num ai brbatul. Pentru a depista patologia, ce a generat sterili
tate, e necesar de a exam ina sperm ogram a. R ecoltarea sperm ei se efectueaz
dup 3-7 zile de abstinen sexual: prin m etoda direct, care poate fi efectua
t n condiii de laborator prin m asturbaie sau indirect, prin contact sexual n
trerupt. Sperm a recoltat se m enine la tem p eratu ra corpului i n decurs de 2
ore se aduce n laborator. La d epistarea patologiei sperm atozoizilor sperm o
gram a se rep et nc de 2-3 ori.
Caracterele ejaculatului n norm

C antitatea ejaculatului variaz de la 2-6 ml pn la 3-6 ml. O cantitate mai
mic de 2 ml denot un deficit de androgeni, o cantitate mai m are deregla
rea funciei glandelor accesorii. Lichidul seminal ejaculat este vscos, dens, alb-
glbui, cu miros caracteristic. C oncentraia sperm atozoizilor n ejaculat consti
tuie 50-250 mln/ml, lim ita m inim al fiind de 20 mln/ml. O concentraie mai mic
de 20 mln n ejaculat denot oligoazoosperm ie. E ste im portant aprecierea m o
bilitii i caracteristica citom orfologic a sperm atozoizilor. M obilitatea n n o r
m e de 40% , iar m icrile lor sunt rapide i ordonate. n hipokinezie micrile
sunt lente i ineficiente, iar n akinezie ele nceteaz com plet. n tim pul exam e
nului sperm ei se poate constata asperm ie, adic lipsa sperm atozoizilor n ejacu
lat, sau chiar lipsa ejaculatului azoosperm ie. M obilitatea sperm atozoizilor
mai puin de 25% peste o or dup ejaculare se num ee astenoazoosperm ie.
Longevitatea sperm atozoizilor se apreciaz prin d u rata m obilitii.
M obilitatea norm al a sperm atozoizilor conservai la t 37C scade n tim p p ro
gresiv : dup o or 90% ; dup 2 ore 80% ; dup 4 ore -65% (D. Svulescu),
dup 24 de ore 15-20% de sperm atozoizi hipokinetici. n tim pul exam enului
ejaculatului se pot depista i schim bri patologice n sperm atozoid, adic el i
schimb patologic m orfologia. Astfel de patologie se num ete necrosperm ie (ve
zi sperm ogram a) (fig. 11.11).
n diagnosticul sterilitii masculine un rol im portant are studierea anamne-
zei, datele examenelor clinic i special. La examenul obiectiv se ine cont de dez
voltarea semnelor sexuale secundare, constituie, greutatea i talia corpului, ca
racterul rspndirii esutului adipos, pilozitate, mai ales creterea brbiei,
genicomastie. Exam inarea organelor genitale ne va perm ite s depistm epispadi
as, varicocele, s stabilim dimensiunile, consistena testiculelor i starea prostatei.
Exam enul horm onal. Se apreciaz FSH n azoosperm ie, nivelul Pr la oli-
gosperm ie, m icorarea potenei. La bolnavii cu un nivel ridicat de FSH i azoos
perm ie se presupune afectarea testiculelor. n acest caz se depisteaz obstrucia
ducturilor deferens. n hiperprolactinem ie se exclude adenom ul hipofizei i hi-
perprolactinem ia funcional.
n caz c n patologiile sus-num ite au fost dificulti de stabilire a diagnos
ticului, pentru a-1 concretiza se folosesc urm toarele m e to d e : testul postcoital,
P atologia sp erm atozoi
zilor cu aglu tin aie T eratozoosper-
C riteriile N orm al
sau schim bri m ie
ale ejaculatului
Numrul
'i spermatozoizilor >20,0 >20,0 >20,0
IO6/ml
<25
Mobilitatea (%) dup 6,0 min. >25 >25
de la ejaculare
50%
! Morfologia 50% <50%
forme normale
,l_ Aglutinaia nu j_ _ _ _ da___ __ nu
Volumul
>2 <2 >2
i ejaculatului (ml)
! Vscozitatea norma pat. norma
pn . . >7,2 <7,8 <7,2 sau >7,8 norma
Numrul
<1,0 >1,0 norma
! leucocitelor
1-------------------------1
j IO6/ml bacterii___, _____ nu^s _____ _______ l 111!!
Fig. 11.11. S perm ogram a.

----- ---------
A sten ozoosper- . .
O ligosperm ie A zoosperm ie
m ie
> 20,0 < 20,00
GH. PALADI GINECOLOGIE

CUPLUL STERIL 269
proba K rem er, bacteriologia i bacterioscopia, U SG , tom ografia, radiografia.

Acestea perm it s depistm cauza i nivelul afectat n sistemul reproductiv la
brbai i s adm inisrm un tratam en t etiopatogenetic.
Tratam entul sterilitii m asculine va depinde de cauza ce a provocat-o.
Pentru brbaii cu sterilitate ideopatic W. Schill (1982) propune o m etod nes
pecific de tratam ent. E a const n obinerea rebaund efectului prin adm ini
strare de clom ifen, tam oxifen, testosteron. n insuficiena gonadotrop, sper
m atogeneza se stim uleaz cu G H sau G n R H (decapeptil). U ltim ul se
adm inistreaz n ritm pulsator tim p de 6 luni (G. Bancroft, 1985). D ac cauza
sterilitii rezid ntr-un proces inflam ator, e necesar un tratam en t comlex anti-
inflam ator al soilor cu control bacteriologic. D ac exist anom alii de dezvolta
re sau obstrucii ale canalelor excretoare, se vor efectua operaii plastice. Cnd
toate ncercrile de a tra ta un cuplu steril eueaz, n caz c de vin e soul, se
propune cuplului nsm nare artificial.
Indicaii pentru nsm nare artificial sunt: aspermia, azoospermia, necros-
permia total, teratosperm ia, dereglrile de ejaculare (ejaculare retrograd cu pa
tologia spermei i imposibilitatea de a extrage din urin spermatozoizi mobili).
C ontraindicaii s u n t: m aladiile ereditare de tip dom inant ca izoim unizarea
dup factor Rhesus, ataxia Friedreich, bolile genetico-ereditare ale esutului
conjunctiv, boala D arier (diskeratoz folicular), distrofie m uscular progresi
v, displazia condroectoderm al, piosperm ia, luisul, infecia gonococic, HIV,
patologia crom ozom ial. nainte de aplicarea acestei m etode este necesar exa
m enul m inuios al cuplului steril.
Fem eia va fi exam inat com plex pentru a se exclude alt patologie genita
l ce ar fi un obstacol n nsm narea artificial. n complexul de exam inare va
fi inclus i laparoscopia cu scop diagnostic i curativ la necisitate.
O atenie deosebit se acord exam inrii donatorului. Se apreciaz statu-
sul somatic (ereditar, somatic, psihic, im unologic), excluzndu-se bolile sexual
transmisibile. Exist nsm nare artificial hom ologic (cu sperm a soului) i
heterologic (cu sperm a donatorului).
C on d iii: 1. Sperm a trebuie s conin sperm atozoizi vii.
2. Cile genitale ale fem eii trebuie s fie libere.
Sperm a se introduce n ziua ovulaiei, care se determ in prin testele diag
nostice funcionale. Lichidul sem inal se recolteaz prin m astrurbare ntr-un re
cipient de sticl steril i se utilizeaz dup fluidificare la 30-120 min. dup re
coltare. Se introduce n cavitatea uterin cu o sering special cu lam bou lung
timp de 3 zile consecutiv, n perioada ovulaiei probabile, i se rep et cteva lu
ni la rnd.
Fecundarea artificial i transplantarea em brionului (FA i T E ) reprezint
fecundarea ovulului m atur in vitro, cu cultivarea i transplantarea ulterioar a
embrionului n uter. Pentru prim a dat aceast operaie a fost efectuat de L.
Rock i M. Melkin n 1944. n 1979 savanii englezi I. Steptol i A. Edwards au in
form at despre frecvena de 70-80% a fecundrii in vitro i c 90% din ele s-au dez
voltat n embrion. D up transplantarea a 32 de embrioni n uter, numai 4 au pus
nceputul graviditii i din ei num ai doi au ncheiat sarcina cu natere la term en.
Pn azi prin aceast m etod pe globul pm ntesc s-au nscut 10000 de copii.
Indicaii absolute pentru FA i T E sunt: sterilitatea tubar n urm a ob
struciei sau lipsa trom pelor.
Indicaii relativ e: lipsa efectului mai mult de un an dup plastia trom pelor,
mai ales la fem ei n vrsta de peste 35 de a n i; salpingolizis sau ovariolizis fr
efect dup un an de la operaie, mai ales dup 35 de ani; unele form e de en d o
m etrioz; sterilitatea ideopatic; sterilitatea m asculin; sterilitatea imunologi-
c la femei cu nivel nalt de Ac antisperm ali tim p de un an dup tratam ent.
Contraindicaii absolute sunt: vrsta naintat (peste 40 de ani) a fem eii i
sterilitatea m asculin cu schim bri p ronunate patologice ale sperm ogram ei. E
necesar a se ine cont de criteriile genetice n alegerea pentru fecundarea n vi
tro. A ceast operaie nu se recom and n caz de hipospadias, psihoz afectiv,
scleroz m ultipl, schizofrenie, vicii cardiace congenitale (riscul repetrii cro
ra e de 25% ) i patologii dom inant-ereditare.
Cu 2-3 luni pn la FA i T E e necesar a efectua exam inarea sperm ei (in
clusiv bacteriologic i bacterioscopic) i a frotiului vaginal pentru excluderea go-
nococilor, m icoplasm elor, tricom oniazei, chlam idiilor, viruilor, ciupercilor i
altor infecii. Tratam entul m aladiilor ginecologice se face cu scop de a preveni
infectarea culturii n care se efectueaz fecundarea i com plicaiile dup tra n
splantarea em brionului. Se apreciaz durata fazei foliculare a ciclului m enstru
al i tim pul apariiei vrfului potenialului preovulator. In tim pul fazei preovu-
latorii a ciclului m enstrual se ia snge pentru pregtirea em brioculturii. Se
efectueaz stim ularea ovulaiei cu clom ifen, GM , G H i G n R H dup diferite
scheme sub controlul m onitoringului. U SG stabilete creterea i m aturizarea
foliculilor n urm a creia se obin ovule m ature prin aspiraia foliculului tran-
slaparoscopic, transvaginal sub controlul USG. Se identific la m icroscop p re
zena n lichidul folicular a ovulului care se pune n cutia Petri. Sperm a pentru
fecundare se spal i se centrifugheaz. Sperm atozoizii se suspendeaz n cultu
r special sintetic. La un ovul se adaug 200000-300000 de sperm atozoizi (H.
Warmsby et al., 1984). Oul fecundat se spal de dou ori cu em briocultura care
nltur o m are parte de lichid folicular. Apoi el se trece ntr-o pictur de cul
tur sub ulei de parafin steril i n stadiul de 2-8 blastom eri se transplanteaz
cu ajutorul cateterului n cavitatea uterin tim p de 1-6 sec. n 20-50 ml de m ediu
pentru fecundare. Acest m ediu const din soluie Tirode ce conine pirovat, al-
bum ine, antibiotice. Tim pul necesar pentru ca oul fecundat s ating stadiul de
6-8 blastom eri e de 2-3 zile. D atele literaturii denot urm toarele despre efica
citatea acestei m etode: n 50-63% cazuri sarcina se term in cu natere, n 18-
21% cu avort spontan, n 1,6-6% cu sarcini extrauterine (. Wood,
Downing, 1986).
CUPLUL STERIL 271
S. H asani i coautorii (1986) au inform at despre prim a experien de crio-

conservare a 133 de oocite. D up 2-6 luni de pstrare au fost dezgheate 57 de
oocite, dintre care 47 au fost norm ale. G. F estard i coautorii au inform at des
pre survenirea sarcinii dup criocultivarea em brionului. A ceast m etod e n
curs de studiere.
Bibliografie
A m ico J. A . , S e if S. M., Robinson A . G . : Oxitocin in hum an plasm a c o rre la tio n with neu-
rophysin and stim ulation with estrogen // J. clin. Endoc., 1981, vol. 52, p. 988.
Brbieri R. L., Ryan K. J . : B ro m c rip tin e : E ndocrine pharm alogy and therap eu tic appli
cations. Fertil. Steril. 1983; 39:727.
Blasco L . : Clinical tests of sperm fertilizing ability. Fertil. Steril. 1984: 41:177.
Buttram V. C. et al. (Adhesion Stady G ro u p ): R eduction o f postoperative pelvic adhesi
ons with intrap erito n eal 32% dextran 70; A prospective, random ized clinical trial.
Fertil. Steril. 1983; 40:612.
Badawy S . : A rgon laser laparoscopy for treatm en t o f en dom etriosis //W orld C ongress of
Gynecol. Endoscopy, 2 and. C lerm ont, 1989, p. 102-104.
B la xterR .: People, food and resources C am bridge Univ. Press, 1986, p. 118.
Blum V. : Vergleichende. R eproduktions Biologic d e r W irbeltiere Berlin. H eidelberg.
New-York. Tokyo: S ringer verlag, 1985, p. 231.
Boer-Meiscl M. E.. Veide E. R., Etabbema J.D.E. K ardaum J. W.P.F.: Predicting the preg-
nanacy o utcam e in patiens treated for hydrosalpinx: a prospective study II Fertil,
and Steril, 1986, vol. 45, nr. 1, p. 23-29.
. ., E l H . .:
. . . N 1, 1997.
Bradley . : T eratocarcinom as and em brionic stem cells / Ed. E. J. R obertson O x fo rd :
J.R.L. press, 1987, 254 p.
Brosens Z . : Physiopathology of endom etriosis in infertility and treatm en t // M edical m a
nagem ent of en d o m etrio sis/E d s. J. P. R aynaud, T. O jasso, L. M artini. New-York,
1984, p. 1-16.
Bullen . A ., Skim ar G. S.. Beitins Z. S. et al. : Induction af m enstrual disorders in un
trained w om en by strenuous exercise //New. Engl. J. M ed., 1985, vol. 312, p. 1349-
1349.
Burrow G. W., Wortzman G., Reweastle N. B. et a l.: M icroadenom as o f the putuitary and
abnorm al sellar tom ogram es in an unselected autopsy series // New Engl. 1. Med.,
1981, vol. 304, nr. 1, p. 156-156.
Buttram V C., Reiter K. E. : Surgical tre a tm e n t o f the infertile fem ale. B altim ore;
L ondo n ; Sidney: W illiams a. W ilkins, 1985, P, 89-148.
Catt R. J., Pierce J. G . : G onad o tro p ic h orm ones o f the adenohypophysis II Reproductive
endocrinology /Eds. S. S. le n ., Jaffe-Philadelphia, 1986, p. 75-114.
Cohen J., M ayaux M. J .: Pregnancy outcom es after in vitro fertilization. A collaborative
study on 2342 pregnancies // Am . N. J. A cad. Sei., 1988, vol. 541, p. 1-6.
Conhaire F. H . : Towards m ore objectivity in diagnosis and m enagem ent of male inferti
lity 11 Int. J. A ndrol., 1987 Supll., p. 28.
Cooke N. E., Coit D., Shine J. D. et a l.: H um an p ro la c tin : DN A. Structural analysis and
evolutioning com parison // J. biol. chem . 1981, vol. 256, p. 4007-4007.
Coulman C. B., Laws E. R., A b b o u d C. F .: Prim ary a m en o rrh ea and pituitary adenom a
Il Fertil, and Steril., 1985, vol. 36, nr.6, p. 516.
Lindblom B . : T he follopian tube / Prostaglandins and th eir inhibitors / Ed. M. Bygdeman
L an caster; B oston 1986, p. 83-88.
Landstrom . : T he uterus / Prostaglandins and th eir inhibitors in obstetrical and gyne
cological clinic / Eds. M. Bygfeman, G. S. B ergh, I. J. Raith L ancaster, 1986, p.
64-65.
Lopata A . : C oncepts in hum an in vitro fertilization and em bryotransfer. Fertil. Steril.
1983,40:289.
Kerin J. P. F. et a l.: im proved conception rate after intrauterine insem ination of w ashed
sperm atozoa from m en with p oor quality sem en with. L ancet. 1984; 1 :533.
Keyc W. R., Chang J. R. J., Wilson C. B., Jaffe R. B . : Prolactin secting pituitary adenom as
in women III. Frequency and diagnosys in am en o rrh ea g alactorrhea // J.A .M .A .,
1980, vol. 244, p. 13-29.
Kliger B. E . : Evaluation, therapy and outcom e in 493 infertile couples // Fertil and Steril.
1984, vol.41, nr. 1, p. 41-46.
Knobil E . : T he n euroendocrine control o f the m enstrual cycle // R ecent Prog. H orm .
Res. 1980. vol. 36, p. 53-88.
Krupp P.. Turkoj Z . : Fertility and sterility / eds R. U arison et al L ancester, 1984, p.
521-526.
E. ., A. .:
. . . N 1, 1997.
Marss R. P. et a l.: Clinical applications of techniques used in hum an in vitro research.
Am. J. O bstet. G ynecol. 1983; 146:477.
Moghissi K. S . : T he cervix in infertility. Clin. O bstet. Gynecol. 1979; 22:27.
Mogliissi K. S . : Prediction and defection o f ovulation. Fertil. Steril. 1980, 34:89.
Moghissi K. S . : Wallach E. E .: U nexplained infertility. Fertil. Steril. 1984; 39:5.
Moghissi K. S. et a l.: H om ologous artificial in sem in atio n : A reappraisal. Am. J. O bstet.
Gynecol. 1977; 129:909.
Muse K. N., Wilson E. A . : How does mild endom etriosis cause infertility. Fertil. Steril.
1982; 38:145.
Pepperell R .J .: A rational approach to ovulation induction. Fertil. Steril. 1983; 40:1.
Pfeffer W. H. et a l.: Artificial insem ination with husbond's se m e n : Prognostic factoes.
Fertil. Steril. 1980; 34:350.
PlaehofM ., De Grouchy J.. Ju n ta A O et a l .: C rosom al analysis of hum an oxytes and em b r
yos in an in vitro fertilization program m // In vitro fertilization and after assist, re
production. W orfolk, 1988, p. 384-397.
ooeduitcKuii M. H .. - ., , 1949.
. :. . ., , 1991.
Rogers . J .: The sperm p en etratio n assay: Its usefulness revelated. Fertil. Steril. 1985;
43:821.
Russel M. J., Switz G. ., Thom son K .: O lfactory influenas on the m enstrual cycle //
Pharm ac., Biochem., Behavier, 1980, vol. 13, p. 7378-7380.
A. H .. . .:
/ . ., 1970, N 1.
CAPITOLUL 12
PREGTIREA PREOPERATORIE. CONDUITA

POSTOPERATORIE A GINECOPATELOR.
COMPLICAIILE POSTOPERATORII
peraia este un evenim ent m ajor n viaa pacientei, rolul chirurgului nefiind
O unic i deseori secundar n d eterm inarea strii ei. Din aceste considerente
pregtirea preoperatorie are un rol im portant n asigurarea unui rezultat favo
rabil al interveniei chirurgicale.
Pregtirea preoperatorie a bolnavei include studierea istoriei bolii, exam i
narea de ctre m edicul ginecolog, analizele de laborator i consultaia altor spe
cialiti.
In condiii de am bulator se determ in grupa i com patibilitatea sanguin,
se efectueaz analiza general a sngelui i urinei, reacia W asserm ann, se exa
m ineaz flora vaginal. Bolnava este exam inat de terapeut, stom atolog.
Totodat i se indic electrocardiogram a i radiom icrofotografia, iar n caz de n e
cesitate i exam enul radiologie al tractului gastrointestinal.
n staionar se efectueaz suplim entar analiza biochim ic a sngelui i coa-
gulogram a, iar n caz de necesitate unele investigri sunt repetate. Pe parcursul
examinrii preoperatorii se atrage atenia asupra funciei acelor organe i siste
me, care n cursul interveniei chirurgicale i perioadei postoperatorii sufer
eforturi m aximale (sistem ele cardiovascular, respirator i excretor).
Pregtirea p reo p erato rie depinde de asem enea de caracterul i volumul in
terveniei chirurgicale. Pacientelor cu tum ori anexiale de origine inflam atoare
le este indicat cu cteva zile nainte de operaie terapia infuzional, iar celor cu
miom uterin i anem ie posthem oragic hem otransfuzia. n cazul unei p a to
logii venoase (flebit, trom boflebit, dilatare varicoas) este indicat adm ini
strarea anticoagulantelor i b andajarea m em brelor inferioare.
O peraia se exclude atunci cnd sunt prezente procese inflam atoare acute
ale organelor sistemului respirator sau n tim pul ciclului m enstrual.
n tim pul perioadei p reoperatorii alim entaia bolnavei trebuie s fie calo
ric, iar cu 14-16 ore nainte de operaie este indicat m asa zero. Pentru a evita
m eteorism ul i pareza intestinal, n perioada postoperatorie (seara, n ajunul
operaiei, i dim ineaa) se aplic clistir evacuator.
nainte de operaie este indicat consultaia anesteziologului, care alege

m etoda optim de anestezie, iar cu 1-2 zile nainte de operaie este necesar de
a efectua pe noapte sedaia m edicam entoas a bolnavei pentru a exclude stre
sul psihic i a norm aliza somnul. n ain te de fiecare operaie ginecologic se ca-
teterizeaz vezica urinar.
Pregtirea ctre operaiile vaginale (prolaps vaginal, fistule vezicovaginale
i rectovaginale) n afar de investigaii de laborator include pregtirea vaginu
lui. O peraiile vaginale sunt efectuate pe baza controlului frotiului vaginal, care
trebuie s aib gradul I i II de puritate. Cu acest scop nainte de operaie, timp
de 5-6 zile, se fac splturi i bie vaginale cu soluii dezinfectante.
O deosebit atenie necesit i perioada postoperatorie, conduita corect
a creia n m ajoritatea cazurilor determ in succesul interveniei chirurgicale.
M onitorizarea adecvat a strii sistemice a bolnavei n perioada postoperatorie
im ediat, n special a sistem elor cardiovascular, pulm onar i renal, perm ite frec
vent detectarea precoce a unor complicaii severe.
P ostoperator pacienta trebuie s se afle ntr-un salon special cu asisten
m edical calificat, ce ar putea aprecia corect starea sistem elor vitale i com u
nica im ediat m edicului despre devierile aprute. Tensiunea arterial, pulsul,
frecvena respiraiei se apreciaz la fiecare 15-30 min. pn la stabilirea acestor
indici, apoi peste 1 or. D iureza de asem enea se nregistreaz n fiecare or n
perioada im ediat operaiei. Tem peratura se m soar de 4 ori pe zi. n cazul
unor intervenii cu pierdere de snge considerabil 3 zile p o stoperator se a p re
ciaz hem atocritul. D e cteva ori pe zi se apreciaz starea abdom enului, regiu
nii suturilor cutanate. D up o intervenie radical la fiecare 4 ore se adm ini
streaz cte 10 mg de m orfin pentru dim inuarea durerilor. D up intervenii
m inore se indic codein 30-60 mg i aspirin 600 mg la fiecare 4 ore. n unele
devieri ale funciei sistemului endocrin sau cardiovascular pot fi indicate insuli-
n, glucocorticoizi i glicozide. O sedaie cu fenobarbital 100 mg nainte de somn
se indic la necesitate. n ultim ul tim p se adm inistreaz 5 mg de m orfin intra-
traheal, atenund aproape com plet durerile. Poziia pacientei trebuie s fie m a
xim adecvat, reducnd riscul de inhalare a m aselor vomitive i m ucusului. Alte
poziii cefalice sau podalice le poate indica individual num ai chirurgul. U rina co
lectat n prim ele zile prin cateter i alte fluide elim inate prin drenuri (n caz de
plasare intraoperator) trebuie apreciate cantitativ i calitativ. La suspectarea
unor schimbri se va com unica im ediat m edicului.
D im inuarea volumului sanguin, extravazarea considerabil, vasodilatarea
periferic, decom pensarea cardiac, insuficiena adrenal, durerile pronunate
i distresul em otiv pot provoca dereglri de circulaie. A precierea corect a cau
zei are o m are im portan n stabilirea tratam entului.
ocul apare la o insuficien circulatorie ce nu realizeaz o perfuzie adec
vat ctre organele vitale, datorit dim inurii acute a volum ului sanguin, insufi
cienei cardiopulm onare, infeciilor severe i dereglrilor neurogene considera
PREGTIREA PREOPERATORIE, CONDUITA POSTOPERATORIE A GINECOPATELOR 275
bile. U neori cauzele se pot com bina. H ipovolem ia este cea mai frecvent cauz
a ocului postoperator. O dim inuare rapid a volumului sanguin cu 20% gene
reaz un oc minor, de la 20 pn la 40% un oc considerabil i peste 40%
un oc grav.
Tratamentul general al tuturor formelor de oc. ocul necesit un tra ta
m ent urgent, deoarece poate genera stopul cardiac, hem oragia acut i insufici
ena respiratorie acut. Tratam entul ncepe cu oprirea hem oragiei, restabilirea
volumului sanguin, verificnd cantitatea fluidelor inoculate i a celor elim inate.
C antitatea fluidelor adm inistrate intravenos i per os de obicei nu depete
31/24 de ore.
R espectarea strict a dietei postoperatorii are o m are im portan n resta
bilirea m otilitii intestinale. T em peratura lichidelor consum ate trebuie s fie nu
mai joas de cea a corpului, dim inund astfel m otilitatea. In fiecare or n pri
mele 12 ore i o dat n 2-3 ore n continuare bolnava este ajutat s fac cte
va inspiraii profunde, iar m obilitatea trebuie ncurajat chiar din prim a zi dup
operaie.
Complicaiile postoperatorii. E ficacitatea postoperatorie a circulaiei d e
pinde de mai muli factori: volum ul sanguin, tonusul vascular, funcia cardiac,
secreia adrenal, bilanul electrolitic, corecia disfunciei cardiace, restabilirea
respiraiei sau realizarea ventilaiei artificiale, realizarea unei perfuzii adecvate
ctre organele vitale i substructura funciei adrenale.
D eoarece n apariia ocului se includ m ultiple m ecanism e patogene, ap re
cierea cauzei prim are este dificil. Pentru aceasta e necesar cunoaterea m ul
tor param etri vitali i a unor date de laborator, pe baza crora se stabilete na
tura ocului hem oragie, cardiogen, septic sau anafilactic. Exam enul pelvian,
culdocenteza sau paracenteza perm it stabilirea prezenei hem operitoneului.
M surile generale antioc:
plasarea pacientei ntr-o poziie cu extrem itatea podalic elevat.
Poziia Trendelenburg nu se recom and un tim p ndelungat, deoarece poate m
piedica respiraia;
realizarea oxigenrii adecvate a plm nilor, dac cile respiratorii nu
sunt obturate. Se adm inistreaz oxigen prin cateter nazal, m asc sub tub endo-
traheal, n special n caz de dispnee sau acro cian o z;
crearea unor condiii de tem p eratu r adecvate pacientei. T em peratura
ridicat poate cauza o vasodilatare p e riferic ;
m edierea durerii i senzaiei de anxietate. Pacientele cu oc frecvent
simt un disconfort uor, probabil, din cauza elim inrii endorfinelor n urm a
traum atism ului. n acest scop se indic doze m inim e de sedative sau 10-15 mg
de m orfin in trav en o s;
substituirea fluidelor. Se efectueaz dup aprecierea dereglrii ho-
m eostazei fluidelor organism ului pe baza presiunii sanguine, tem peraturii, cu
lorii, um iditii tegum entelor, excreiei de urin. E ste im portant aprecierea
presiunii venoase centrale, pH sanguin, nivelului seric de electrolii, PO,, PCO>

Nivelele Hb i H t sunt indici p en tru substituirea sanguin la pacientele cu oc.
Pentru a ncepe infuzia este necesar analiza sanguin desfurat cu coagulo-
gram a. R estabilirea nivelului sanguin trebuie realizat rapid. C ea m ai eficient
este infuzia sngelui integru, mai ales dac H t e sub 35 %. A poi cu soluii sub-
stituitive se restabilete deficitul acido-bazic i dereglrile electrolitice.
Complicaiile pulmonare i cardiovasculare. Com plicaiile pulm onare r
m n una din cele mai fecvente com plicaii din perioada postoperatorie. Circa
30% din decesele postoperatorii n prim ele 6 sptm ni dup operaie sunt cau
zate de complicaii pulm onare. Persoanele cu secreie excesiv traheobronhial
sunt predispuse la com plicaii respiratorii n perioada postoperatorie.
Atelectazia, bronhopneum onia, aspiraia, sindrom ul respirator i em bolia
pulm onar sunt cele mai frecvente complicaii. A telectazia este o com plicaie,
ce apare n perioada postoperatorie precoce n m ajoritatea cazurilor n prim ele
48 de ore. E a poate fi masiv, cnd un bronh cu diam etrul considerabil este oclu-
zat cu mucus sau m ase vomitive, sau neconsiderabil. Factorii predispozani sunt
bronitele cronice, astm ul, fum atul i virozele. A spiraia coninutului stom acal
n tim pul induciei anesteziei sau n perioada postoperatorie poate cauza a te
lectazia i apoi bronhopneum onia. Clinic se m anifest n d ep en d en de nivelul
bronhului supus obstruciei. n atelectazia masiv tem peratura, pulsul i frec
vena respiraiei sporesc puin. C ianoza poate fi prezent sau lipsete. n a te
lectazia masiv pacientele pot acuza m icorarea inspiraiei. Exam enul radiolo
gie poate elucida opaciti i deplasarea lateral a organelor toracale. Pacientele
acuz sporirea secreiei bronice cu apariia tusei. Exam inarea cutiei toracice va
detecta arii cu schim barea sunetului p ercutor i apariia ralurilor inspiratorii. n
cazul neadm inistrrii terapiei starea bolnavelor se poate agrava. U na din com
plicaiile posibile este pneum onia.
A telectazia poate fi prevenit dac se ine cont de unele detalii. A tropin
adm inistrat pn la operaie reduce secreia traheobronic i deci m icoreaz
riscul atelectaziei. Poziia T rendelenburg creat in trao p erato r uureaz lucrul
chirurgului i am elioreaz d ren area secretului traheobronic, dar reduce m obi
litatea diafragm ului i deci dim inueaz aspiraia. A nestezia excesiv, dozele
considerabile de narcotice, durerile i distensia abdom inal pot agrava situaia.
Tratamentul. O aspirare adecvat a coninutului bronic poate fi eficient.
Bronhoscopia poate fi necesar pentru aprecierea nivelului ocluziei. D up nl
tu ra rea cauzei se pot indica antibiotice cu spectru larg de aciune pentru a p re
veni pneum onia. U ltim ele uneori se prescriu i p reo p erato r pacientelor cu p a
tologii respiratorii cronice n anam nez. M orfina i alte depresive respiratorii
trebuie excluse. Un m ucolitic oral, ca soluia saturat de iodid de potasiu, p o a
te fi de asem enea binevenit.
Pneum onia poate aprea ca o consecin a atelectaziei sau aspiraiei m a
selor vomitive sau fluidelor. A spirarea secreiei nazofaringiene n tim pul sau
PREGTIREA PREOPERATORIE. CONDUITA POSTOPERATORIE A GINECOPATELOR 277
im ediat dup anestezie sau atelectazie poate stopa dezvoltarea pneum oniei.
A telectazia provoac o febr m oderat n prim ele zile postoperatorii. D ac ul
timele sunt urm ate de o elevare a tem peraturii, toxicitate i deficiene respira
torii, diagnosticul prezum tiv de pneum onie poate fi justificat. D ac se dezvolt
pneum onia, secreia devine mai abundent, iar tuea productiv.
Exam enul fizic relev indurare pulm onar, raluri i crepitaii, iar cel ra
diologie sem ne ale induraiei parenchim ale.
Tratam entul pneum oniei include respiraii adnci. Pacientele trebuie s-i
schimbe poziia n pat. A ntibioticele sunt indicate dup aprecierea sensibilitii
agentului patogen.
A spiraia este o com plicaie pulm onar frecvent. A pare de obicei n p eri
oada postanestezic, cnd pacientele sunt senzorial depresate i reflexele vitale
lipsesc. A spiraia secretelor din cavitatea bucal poate cauza pneum onia, care
se trateaz dup cum a fost m enionat anterior. U n tip m ult mai sever de p n eu
monie aspiraional apare la aspirarea m aselor vom itive i a coninutului gastric.
Ultim a apare la inducia anesteziei la pacientele cu ileus sau distensie gastric.
Aceast com plicaie la grupa dat de paciente poate fi prevenit prin adm ini
strarea preoperatorie a rem ediilor antacide sau evacuarea coninutului gastric
printr-o sond nazogastral. Folosirea m etodei endotraheale de inoculare a
anestezicului dim inueaz cu m ult frecvena acestor complicaii. n caz de aspi-
rare a coninutului gastric, dup evacuarea lui se indic antibiotice i corticos-
teroizi.
Pneum otoraxul tensionat este o com plicaie rar, care apare n prim ile 24-
48 de ore dup intervenie. Este asociat cu greuri, vome sau tuse. Diagnosticul
se stabilete pe baza percuiei, auscultaiei i exam enului radiologie (deplasarea
m ediastinului n p artea opus). A erul se evacueaz printr-o puncie la nivelul
spaiului intercostal T h ft.s efectuat sub anestezie local.
Stopul cardiac este o com plicaie, care m ai frecvent apare la indicaia anes
teziei, dar poate surveni att in traoperator, ct i n perioada postoperatorie.
Condiii predispozante sunt patologiile preexistente ale cordului, infarctul m io
cardic, ocul, hipoventilarea, obstrucia respiratorie (traheal sau pulm onar)
sau reacia alergic la m edicam ente.
Prim ele sem ne ale stopului cardiac sunt descinderea rapid a TA i apari
ia pulsului neregulat dup intensitate. Prin auscultarea cordului se verific (lip
sesc zgom otele cordului) i im posibilitatea aprecierii pulsului.
Tratam entul se ncepe im ediat. V entilarea pulm onar poate fi realizat
prin respiraia artificial sau prin propulsarea sub presiune a oxigenului prefe
rabil pe cale endotraheal. M asajul cardiac nchis este absolut indicat, rareori
fiind substituit de cel deschis (n cazuri speciale).
A dm inistrarea p reo p erato rie a atropinei i a rem ediilor sedative dim inu
eaz riscul stopului cardiac. Trebuie prevenit hipotensiunea.
Trom boflebita superficial apare n perioada postoperatorie la pacientele

cu dilatare varicoas a venelor m em brelor inferioare. Poziia litotom ic, intrao-
perator, poate fi unul din factorii predispozani. P ostoperator poate fi m enio
nat hiperem ia, doloritatea i tensionarea unui segm ent al venei saphenus.
Em bolia pulm onar apare foarte rar.
La diagnosticarea trom boflebitei superficiale se eleveaz extrem itatea po-
dalic a patului i se indic p rep arate a n tiin flam ato are: butadion 100 mg de 3
ori pe zi tim p de 5 zile; anticoagulantele se indic rar la includerea n procesul
inflam ator a venelor superficiale. Pacientelor li se recom and un regim activ.
Trom boflebita profund este o com plicaie mai serioas. E a poate aprea
prim ar n venele m em brelor inferioare sau ca rezultat al rspndirii din alte re
giuni. V rsta naintat, obezitatea, cancerul, unele rem edii adm inistrate (con
traceptivele orale) i anem ia sunt factorii predispozani ai acestei m aladii. De
asem enea apare frecvent la pacientele cu patologii cardiace.
Sem nele clinice se m anifest local, n regiunea m em brelor inferioare sau
pot lipsi. Em bolia pulm onar poate fi prim ul sem n al patologiei. n lipsa acestei
consecine severe pacientele pot acuza dureri surde n regiunea gam bei, tensio
narea i chiar contractarea m uchilor din aceast regiune. La exam inare se p o a
te aprecia o tum efiere uoar, iar la m surarea circum ferinei regiunii i la com
p ararea ei cu regiunea opus o ngroare. Poate aprea o elevare a
tem peraturii i a frecvenei pulsului. R spndindu-se pe venele pelviene, m ani
festrile clinice devin m ai severe.
n afar de trom boflebita pulm onar, com plicaia m ajor a trom boflebitei
profunde, ultim a se m ai poate com plica printr-o insuficien venoas cronic, ca
o consecin tardiv.
Tratamentul. D up stabilirea diagnosticului im ediat se prescriu anticoagu-
lante. H eparina este un rem ediu de elecie i poate fi prescris intravenos sau sub
cutanat. Pentru indicarea anticoagulantelor se im pune cunoaterea tim pului de
activare Lee-W hite i tim pului de protrom bin, care perm it o apreciere a nive
lului de corecie anticoagulant. D up restabilirea nivelului de anticoagulare n o r
mal, peste 3-5 zile, se indic anticoagulante orale care pot fi adm inistrate 6-18
sptm ni de la aprecierea com plicaiei. Trebuie s se in cont c anticoagu
lantele individual pot cauza hem aturia, hem optizia, hem atem eza i m elena.
M surile locale includ elevarea extrem itii podalice p en tru asigurarea
unei drenri venoase adecvate i bandajarea cu tifon elastic a m em brelor inferi
oare. D up regresarea sem nelor inflam atoare (peste 1-2 sptm ni) de la nce
p erea tratam entului se pefm ite un regim activ.
Em bolia arterei pulm onare este o com plicaie dram atic a chirurgiei pel
viene. E ste suspect la apariia im ediat a sim ptom elor cardiace i pulm onare.
Factori predispozani sunt patologiile cardiovasculare, septicem ia i obezitatea.
E m bolia arterei pulm onare este o com plicaie a trom boflebitei venelor pelvie
ne i a m em brelor inferioare, dar uneori poate aprea pe neateptate, fr a sus
pecta vreo patologie vascular. La unele paciente nu se poate evidenia nici un

sem n de trom boflebit. M ai frecvent, po sto p erato r ea apare ctre zilele a 7-a
a 10-a, dei poate surveni mai devrem e sau mai trziu. Diagnosticul diferenial
trebuie fcut cu atelectazia, pneum onia, infarctul m iocardic i pneumotoraxul.
Pacientele cu em bolie pot acuza dureri toracice p ro nunate, dispnee seve
r, cianoz, tahicardie, hipotensiune sau oc, disconfort i anxietate. Dac em-
bolul e masiv, exitusul poate surveni d rep t consecin a cordului pulm onar acut.
La pacientele cu em bolie mic, durerile pot fi n epronunate, apare sputa cu
am estec sanguin i tuea. n unele cazuri pot lipsi sem nele clinice.
Sem nele de laborator. Leucocitoza m oderat se depisteaz n 70% cazuri.
Bilirubina seric sporete i e n corelaie cu nivelul hem oragiei pulmonare.
Elevarea lactat-dehidrogenazei serice sau transam inazei glutamo-oxaloacetice
se apreciaz la ju m tate din num rul pacientelor. Nivelul am belor enzime spo
rete la Va din num rul de paciente.
Exam enul radiologie poate aprecia schim bri abia peste 24-48 de ore, m a
nifestate prin schim barea densitii pulm onare sub form de triunghi orientat
cu baza spre suprafaa plm nului. A lte sem ne sunt ngroarea arterei pulmo
nare centrale, sufuziunea pleural i elevarea diafragm ei. Em bolia atrage n pro
ces lobii interiori n 75% cazuri, fiind mai frecvent n pulm onul drept fa de
cel stng.
Scanarea radioactiv a pulm onului dup injectarea intravenoas a radioi-
odonatului, inclusiv n m acroagregate, cu album in um an este o m etod sim
pl, dar valoroas n diagnostic, ce evideniaz defectele ariei pulm onare distal
de obstrucie. R ezultatul negativ este suficient p entru a exclude embolia pul
m onar. Totui unele schim bri sim ilare cu cele n trom boflebit pot aprea n
etelectazie, pneum onie i neoplasm . E C G este o m etod ce evideniaz schim
bri caracteristice p entru trom bem bolie n U cazuri, fiind to to d at m etoda care
confirm infarctul m iocardic n stri clinice ce sim uleaz em bolia pulmonar.
A ngiografia este o m etod perfect n aprecierea localizrii i dimensiunii
em bolului. Se aplic i n cazul recurgerii la em bolectom ie ca m etod esenial
n diagnostic.
Tratam entul. Pacienta trebuie m onitorizat. Se aplic m surile de susine
re a activitii cardiopulm onare. Se corijeaz hipoxem ia arterial i hipotensiu-
nea. Oxigenul se inhaleaz atingnd presiunea de 70 mm Hg. H eparina n doz
de 10000-15000 U A se adm inistreaz intravenos n perfuzie revenind cte 1000
UA/or. A dm inistrarea intravenoas a m orfinei reduce anxietatea i durerile to
racice. Eufilina inoculat intravenos reduce bronhospasm ul. Prezena unui
trom b considerabil n patul arterial pulm onar contribuie la hipertensiune pul
m onar. Vasospasmul pulm onar dim inueaz debutul cardiac i tensiunea sisto
lic. n aceste circum stane este binevenit un fortifiant (dopam in 5-10
mg/kg/min.). C ateterizarea arterei pulm onare optim izeaz param etrii hemodi-
namici, dar nu e p rea dorit pentru pacientele care prim esc anticoagulante,
deoarece procedeul se poate com plica prin hem oragie. n unele cazuri se adm i
nistreaz streptokinaz sau urokinaz cu scopul de a dizolva trom bii recent for
mai. n clinici specializate se recurge la trom bectom ie chirurgical.
Complicaiile urinare
Retenia de urin. D eterm inarea periodic a volum ului de urin este n e

cesar pentru aprecierea bilanului hidric. El poate dim inua considerabil n
caz de oc sau dehidratare. D up intervenii uoare pacientele, de regul, i
restabilesc rapid capacitatea de m iciune. D up intervenii considerabile i
masive e necesar plasarea unui cateter perm anent n vezica urinar. U neori
cauzele psihice deprim reflexul de m iciune. D iazepam ul adm inistrat n aces
te situaii e eficient. n cazurile cnd nu e posibil cateterizarea tran su retral a
vezicii urinare se plaseaz un tub plastic steril sau un cateter Foley prin p e re te
le anterior abdom inal cu 2 cm mai sus de simfiza pubian.
Oliguria i anuria. O liguria poate aprea drept consecin a dehidratrii,
dereglrii bilanului electrolitic sau dim inurii fluxului renal sanguin, insufici
enei cardiace, ocului. D ac aceste cauze se exclud, trebuie cutat o patologie
renal sever.
A nuria trebuie depistat rapid. Poate surveni n urm a obstruciei uretrale
bilaterale i necrozei tubulare acute. Diagnosticul const n aprecierea cauzei.
U neori se im pune urografia excretoare. T ratam entul const n n ltu rarea cau-
Ileusul paralitic. Funcia tractului gastrointestinal trebuie apreciat n pri

ma zi postoperator. Ileusul paralitic poate surveni i n urm a alim entaiei inco
recte. n prim a zi posto p erato r pacientei i se indic ap cald n porii mici. Din
a 2-a zi i se perm it alim ente fluide n cantiti mici. H rana de consisten solid
i se perm ite dup aprecierea pasajului intestinal de gaze, ctre a 4-a a 5-a zi
le. G reaa i vom a aprute n perioada postoperatorie tardiv necesit atenie
diagnostic i poate indica un ileus adinam ic sau obstrucie intestinal parial.
Ileusul clasic se caracterizeaz prin distensie abdom inal, absena zgom otului
intestinal i apariia unui tim panism abdom inal la percuie. Com plicaia survine
n prim ele 48-72 de ore postoperator. L a exam enul radiologie se observ dilata
rea generalizat i extensia gazoaz a intestinelor subire i gros. C onstipaia e
de asem enea caracteristic ileusului postoperator. D ac ileusul e persistent p u
tem presupune un corp strin. D ac greaa, vom a sau distensia abdom inal e se
ver ori se amplific, se aplic sonda nazogastral. A spiratul are culoarea de la
verzuie pn la galben. D ac distensia nu dispare, se poate suspecta obstrucia
intestinal. U nii chirurgi indic laxative uoare ca laptele sau m agneziul de la
prim a pn la a treia zi postoperator. n cazuri severe se im pune relaparotom ia.
Bibliografie
Bisseil S . : P ulm onary throm boem bolism associated with gynecologic sugery and preg
nancy. A m . J. O bstet. G ynecol. 1977; 128: 418.
Cranden A J et a l.: P ostoperative d eep vein th ro m b o sis: Identifying high-rick patients. Br
M ed J 1980; 281: 343.
D u ff P, Gibbs R S: Pelvic vein throm bophlebitis: D iagnostic dilem m a and therapeutuc
challenge. O b stet G ynecol Sury 1982; 38: 365
FoxP.: Preoperative assessm ent of the p atien t w ith cardiovascular disease. B r J A naesth
1981; 53: 731.
George JM, Scott D S : T he effects of psychological factors on recovery from surgery. J
Am D en t A ssoc 1982; 105: 251.
Gruber UF et a l.: Incidences of fatal p ostoperative pulm onary em bolism after prophyla-
xia with dextran 70 and low -dose h e p a rin : A n in ternaional m ulticentre study. Br
M ed J 1 9 8 0 :2 8 0 :6 9 .
Gustafsson L L , FeychtingB, Kingstedt C .: L ate respiratory depression after concom itant
use o f m orphine epiduraly and parenterally. L ancet 1981; 1: 892.
Katz J, A idinis SJ: C om plications o f spinal and epidural anesthesia. J Bone Jo in t Surg
Am 1980; 62: 1219.
Luce J M : P reoperative evaluation and p reo p erativ e m anagem ent of patients with pul
m onary disease. Postgrad M ed (Jan) 1980; 67: 201.
Mudge M, Hughes L E : T he long term sequelae o f d eep vein throm bosis. Br J Surg 1978;
65: 692. 1
Murphy JF, K h a m is B .: A bdom inal w ound disruption following obstetric and gynaecolo
gical surgery. Ir J M ed Sei 1978; 147: 389.
N a to fH E : C om plications associated with am bulatory surgery. JA M A 1980; 244: 1116.
Quatramoni JC e ta l .: E arly p ostoperative small bowel obstruction. A nn Surg 1980; 191:
72.
Risser N L : P reoperative and p ostoperative care to p revent pulm onary com plications.
H eart Lung 1980; 9:57.
Robbins JA, M u s h lin A I: P reoperative evaluation o f th e healthy patient. M ed Clin N orth
Am 1979; 63: 1145.
Trngren S . : Prophylaxis of p ostoperative d eep venous throm bosis A cta C hir Scand
(Suppl) 1979:495:3.
Webb-Johnson D C : Postoperative ile u s : A colonic problem ? Surgery 1978; 84: 527.
CAPITOLUL 13
ANESTEZIA N OPERAIILE GINECOLOGICE
roblem a dim inurii durerii n tim pul interveniei chirurgicale i preocup pe

P medici din antichitate, nc de cnd au nceput s fie efectuate prim ele o p e
raii. n Egipt, G recia, Rom a antic n anestezia m anipulrilor s-au folosit p en
tru prim a dat infuzii i extracte din m andragor, beladon, cnep i alcool.
Avicena folosea ca anestezic gheaa. D esigur, to ate aceste m etode nu produceau
efectul dorit. O er nou n anestezie a nceput la mijlocul secolului al XIX-lea.
Wels a descoperit n 1844 proprietile deosebite ale gazului ilariant oxidul de
azot i a nceput s-l aplice n unele intervenii uoare. n 1846 M orton a folosit
pentru anestezia general eterul. Prim ul obstetrician care a folosit anestezia a
fost Simpson, propunnd i aplicnd cloroform ul n 1847.
In prezent alegerea m odului i rem ediului de anestezie n tim pul unei in
tervenii ginecologice deseori constituie o problem tot att de im portant ca i
efectuarea interveniei. O rice anestezie, chiar i n cadrul unor m anipulri mici
(chiuretajul sau puncia), poate influena considerabil starea bolnavei, n unele
situaii determ innd chiar viaa ei.
Pentru alegerea unui anum it m od de anestezie treb u ie s inem cont de
starea sistem elor cardiovascular, p u lm o n ar i renal. A nem ia p ersisten t ctre
m om entul interveniei i dim in u area volum ului sngelui circulant pot d e te r
m ina aciunea anestezicului. E voluarea anesteziei de asem enea p o a te fi d e
term in at de adm inistrarea rem ediilor hipertensive cu o p e rio a d de njum -
tire prelungit i a rem ediilor glucocorticoide bolnavelor. T otodat, n cazul
eleciei anesteziei locale treb u ie s se aprecieze sensibilitatea fa de anestezi
cul ce va fi folosit.
L und n considerare toate situaiile expuse, d u rata presupus a interven
iei, locul de interesare a chirurgului i gradul de profunzim e a anesteziei, se
poate alege o tactic individual n aceast direcie.
n dependen de m odul de aplicare a aciunii anestezicului anestezia se
m parte n local i general. A nestezia local const n aciunea rem ediilor
anestezice asupra term inaiilor nociceptive i cilor conductoare ale senzaiei
algice. La rndul su, anestezia local se m parte n : term inal (anestezicul ac
ANESTEZIA N OPERAIILE GINECOLOGICE 283
ioneaz asupra term inaiilor nervoase) i conductoare (anestezicul interacio-

neaz cu trunchiul nervos).
Metodele de analgezie
Analgezia local este o m etod inofensiv, cu un procent mic de com plica
ii uoare i practic fr com plicaii nervoase.
C ontraindicaii p en tru aceast m etod de analgezie s u n t: intolerana anal
gezicului, refuzul pacientelor de anestezie local, m aladiile psihice, starea de ex
citare nervoas. A nestezia term inal poate fi superficial i infiltrativ.
Anestezia superficial acioneaz la suprafaa pielii i m ucoaselor. La suprafa
a tegum entelor se aplic n concentraii m ari novocain 0,5-2%, dicain 0,25-
3%. E utilizat lim itat din cauza com plicaiilor toxice posibile.
A nestezia infiltrativ const n inocularea rem ediilor anestezice n grosi
m ea esuturilor, acionnd att asupra term inaiilor nociceptive ct i asupra
fasciculelor nervoase incipiente. La nceput se infiltreaz pielea, crend aa-nu-
mita coaj de lm ie. D up infiltrarea pielii se trece la esutul adipos i cele
lalte esuturi profunde.
Pentru efectuarea anesteziei infiltrative se utilizeaz o sering, un set de ace
speciale i o soluie anestezic de novocain sau lidocain 0,25-0,5%.
U neori anestezia infiltrativ se asociaz cu adm inistrarea rem ediilor vaso-
constrictoare de tipul adrenalinei, pentru p o tenierea efectului anestezic.
n cazul u nor operaii ginecologice e posibil utilizarea anesteziei infiltra
tive pentru deschiderea pe straturi a cavitii abdom inale. Infiltrarea se ncepe
de la piele, circum scriind suprafaa de incizie. A poi se infiltreaz stratul celulo-
adipos subcutanat, muchii i esutul preperitoneal. D up incizia acestor stra tu
ri se recurge la infiltrarea peritoneului, obinnd accesul ctre uter. n interven
iile pe uter trebuie infiltrate ligam entele rotunde infundibulopelvice,
sacrouterine. R ealizarea im perfect a fiecrei etape de operaie com prom ite n
treaga intervenie.
A. Vinevski a propus un tip de anestezie infiltrativ bazat pe crearea in
filtratului m obil n loja fascial a m uchiului i n spaiul subaponevrotic; chi
rurgul lucreaz succesiv cu seringa i bisturiul, folosind pn la 1,5-3,0 1 de n o
vocain 0,25%. A ceast m etod a perm is realizarea m ultor intervenii, operaii
variate pe diferite sectoare ale corpului um an.
Interveniile vaginale realizate cu anestezie infiltrativ ncep cu anestezia
pereilor vaginali i a param etrului. Pentru efectuarea histerectom iei vaginale
de asem enea se infiltreaz ligam entele uterosacrale i uterococcigiene.
Com plicaiile anesteziei infiltrative sunt rare. Ele sunt cauzate de intoxica
rea cu anestezicul supradozat, de erori tehnice n injectare (nim erirea n vasul
sanguin) i de hipersensibilitatea la anestezie. A ceste com plicaii pot fi pren
tm pinate, apreciind tipul de anestezie i rem ediul p en tru fiecare bolnav indi
vidual, pregtind-o calificat pentru operaie, verificnd rem ediul nem edica-
m entos i dozndu-1 precis, pregtind

totul p en tru acordarea ajutorului m e
dical urgent i posibilitatea recurgerii
la respiraia artificial.
Anestezia conductoare se b a
zeaz pe aciunea prep aratu lu i anes
tezic asupra fibrei nervoase aferente.
A nestezicul poate fi introdus endo-
sau perineural. A ceast m etod anes
tezic se aplic n cazul operaiilor
Fig. 13.1. Anestezie caudala. plastice n regiunea planeului pelvi
an, blocnd nervii pudendali ai p eri
neului ce conin fibre senzitive. Pentru aceasta se introduce bilateral cte 10-60
ml de novocain, lidocain n concentraia respectiv 2,0-l,0-0,5% . Tehnica apli
crii acestui tip de anestezie nu este dificil, com plicaiile sunt rare, iar efectul
anestezic atinge 90-95%. Pentru utilizarea corect e necesar cunoaterea p e r
fect a anatom iei topografice a trunchiurilor nervoase i rep erelo r osoase.
A nestezia presacral const n b lo carea sensibilitii nervilor ce trec prin
orificiul presacral. B olnava st n poziia p e n tru o p e ra ia ginecologic vagina
l. Punct de rep e r p e n tru in tro d u cerea acului special cu lungim ea 12-15 cm ser
vete coccigeul. A jungnd la p ro m o n to riu , p u tem considera prim ul orificiu
presacral.
A poi acul trebuie puin extras, propulsnd 100 ml de novocain 0,5% din
fiecare parte. A nestezia presacral se folosete la unele operaii vaginale u oa
re. E fectul survine peste 10-15 m inute. Pericolul const n posibilitatea traum -
rii rectului.
A nestezia sacral (caudal) const n inocularea soluiei anestezice n p a r
tea distal a canalului sacral (fig. 13.1). D u ra m ater se term in n regiunea v er
tebrei sacrale II, iar spaiul peridural se prelungete p n la incizura sacrococ-
cigian. Volumul acestui spaiu este 15-65 ml. A nestezicul introdus n acest
spaiu atinge segm entele sacrale i lom bare, blocnd senzaia nociceptiv.
N ovocain 1-2% n volum de 30-40 ml se introduce ntre coarnele sacrale sub un
unghi de 45. Se folosete un ac cu m andren. L a nceput se introduc 5-8 ml de
anestezic, apoi, convingndu-ne c ne aflm n spaiul sacral, introducem restul
soluiei. A nestezia survine peste 20-30 de m inute. Com plicaiile sunt rare. Acul
p oate nim eri subcutanat, perfora rectul sau infecta esuturile moi subcutanate.
A nestezia epidural a fost propus de Paje (1920) i D olioti (1925). C onst
n introducerea anestezicului n spaiul epidural (fig. 13.2). P entru anestezia epi
dural se folosete soluie de trim ecain 3% , lidocain 1-2%, dicain 0,3%.
Spaiul epidural se afl ntre periostul vertebral i dura m ater. A cest spaiu e
com pletat cu esut adipos lax, nchis i se ntinde de la orificiul occipital p n la
coccigeu. Substana introdus n spaiul peridural se distribuie n sus i n jos,
trece prin orificiile intervertebrale, unde se anestezeaz fibrele com unicante i

ganglionii nervoi. n soluia anestezic uneori se adm inistreaz 6-7 picturi de
soluie de adrenalin 0,1% . Pentru operaiile ginecologice soluia anestezic se
introduce ntre vertebrele lom bare I i II, p en tru operaiile vaginale ntre ver
tebrele II i III sau III i IV.
Tehnica procedurii. Pacienta se culc pe o parte, n aa m od ca trunchiul
s fie sub form de arc, capul flexat anterior, m inile paralel picioarelor. Apoi
cu un ac special cu lungim ea de 6 cm, ce nu depete grosim ea de 1 m m, se p re
lucreaz regiunea lom bar cu alcool etilic sau iod. Acul se introduce Ia o ad n
cime nu m ai m are de 2 cm .Apoi se unete o sering cu soluie izotonic steril
i o vezicul de aer. Seringa ajut la c o n tro l: at ta tim p ct acul trece prin liga
m entele intervertebrale i galbene lichidul din sering nu p o ate fi propulsat, iar
bula cu aer indic aceasta. Dac acul nim erete n spaiul epidural, lichidul ce
falorahidian nu ptru n d e n sering (ca n cazul nim eririi n spaiul subarahnoi-
dian), iar soluia izotonic trece liber. Fiind siguri de p tru n d e re a acului n spa
iul epidural introducem 5 ml de anestezic. A poi peste 5 m inute, dac nu survine
anestezia m em brelor inferioare, regiunii lom bare i peretelui abdom inal inferi
or, se poate rep eta introducerea a 5 ml de anestezic. D u p a doua pauz de 5
m inute, n lipsa schim brilor sus-m enionate, se introduc nc 10 ml de an este
zic. Peste 30-40 m inute de la introducerea prim ei porii de anestezic apare anes
tezia, care dureaz 3-5 ore. D ac sunt sem ne de nim erire a anestezicului n spa
iul subarahnoidian trebuie extras acul i ncetat anestezia epidural. n unele
cazuri se poate introduce un cateter de polietilen n spaiul peridural, iar anes
tezicul se adm inistreaz pictur cu pictur. D ezavantajul m etodei const n
necesitatea unei perfeciuni tehnice.
A nestezia cefalorahidian a fost propus de A .B ir n 1899 i const n in
troducerea anestezicului n spaiul subarahnoidian. A m estecul interacioneaz
cu rdcinile nervoase ale nervilor segm entri. Pentru anestezia cefalorahidia
n se folosete soluie de novocain 5% 1,5 ml sau novocain 1% 0,5-1 ml.
Tehnica procedurii. Bolnava se plaseaz ca n cazul anesteziei peridurale
sau n poziie eznd. Pielea se prelucreaz conform regulilor antiseptice.
Puncia se efectueaz ntre vertebrele II i III sau III i IV. Acul p e n tru puncie
Fig. 13.2. A nestezie p erid u ra l:

1 - spaiul s u b d u ra l; 2 - spaiul e p id u ra l;
3 - d u ra m ater.
i anestezie se recom and s fie cu m andren. La nim erirea n spaiul subdural se

elim in lichid cefalorahidian. Se unete seringa i se colecteaz volumul ales
pentru anestezie. A poi se introduce anestezicul. A nestezia com plet survine
peste 10-15 m inute i dureaz 45-70 de m inute la introducerea novocainei i 2,5-
3,5 ore n cazul introducerii sovcainei.
C ontraindicaii p entru anestezia subdural i epidural sunt strile critice,
ocul, hipotensiunea, furunculoza pielii n regiunea punciei presupuse, pato lo
giile topografice asupra anatom iei topografice a coloanei vertebrale (B.
Behterev etc.).
Cele mai severe complicaii sunt dereglrile respiratorii i vasom otorii.
Paralizia respiraiei poate surveni n urm a influenei anestezicului asupra cen
trului respirator pregtit pentru respiraie dirijat. Din p a rte a aparatului circu
lator poate aprea hipotensiunea p ro n u n at i chiar colapsul circulator n u r
ma blocadei regiunii sim patice a sistem ului nervos vegetativ.
M ai trziu pot aprea cefaleea i sim ptom ele m eningiale. C efaleea dispa
re de sine stttor. Sim ptom ele m eningiale uneori necesit adm inistrarea te ra
piei dehidraionale (Sol. G lucosae 40% , U rotropini 40% ). M eningita p urulent
e o com plicaie extrem de rar. N ecesit tratam en t specific (antibiotice etc.).
A nestezia general e o m etod de anestezie utilizat n cele mai severe ca
zuri de intervenii ginecologice. C alea de inoculare a anestezicului poate fi in-
halatoare, venoas sau rectal. n unele cazuri p entru a m icora doza anestezi
cului i riscul anesteziei calea inhalatoare se asociaz cu cea intravenoas.
M anevrele ginecologice ce necesit o anestezie de scurt durat, abrasio cavi
uteri, puncia spaiului Douglas, exciziile i biopsiile, laparoscopia i salpingo-
grafia se efectueaz inoculnd intravenos anestezice de scurt d u rat (tiopen-
tal, baitinal 5-10 ml). La adm inistrarea lor nu e necesar prem edicaia, d e o a re
ce ele nu posed efect anestezic, ci num ai sedativ. Totui n aceste cazuri e
necesar pregtirea dispozitivelor p en tru respiraie forat. P entru realizarea
interveniilor ginecologice de lung durat e necesar o anestezie profurld n
delungat i o m iorelaxare com plet. n acest scop se folosesc anestezice inha-
latorii inoculate dup intubarea endotraheal. Pentru inhalare se utilizeaz eter,
m etoxifluran, cloroform , halotan, gaz ilariant i ciclopropan. n unele cazuri se
im pune necesitatea hipotensiunii dirijate realizate cu rem edii ganglioplegice
(arfonad, higroniu, pentam in etc.).
Rem ediile anestezice inhalatorii pot fi introduse n cazul anesteziei prin in
halare cu m asc sau prin intubare. Inhalarea cu m asc n ultim ul tim p se folo
sete tot mai restrns, cednd locul m etodei prin intubare.
M etoda de anestezie la care anestezicul se inoculeaz printr-un tub n tra
hee (endotraheal) sau n bronhii (endobronhial) se num ete anestezie de intu-
baie. A fost folosit p entru prim a dat n experiene de N. Pirogov. n practic
a fost introdus de Snow n 1852. n prezent e cea m ai rspndit m etod de
anestezie general, folosit separat sau n asociere cu introducerea intravenoa

s a anestezicului.
A vantajele acestei m etode sunt posibilitile de a recurge la respiraia a r
tificial dirijat, n ltu rarea posibilitii de obstrucie a cilor respiratorii la o c
dere posterioar a limbii, epiglotei, refluxului de m ase vomitive. Substana in
halat poate s fie strict dozat, am estecnd-o n p roporia necesar cu 0>
Ca dezavantaj trebuie m enionat posibilitatea aplicrii num ai de un m e
dic anesteziolog. In tu b area traheii poate prezenta careva dificulti tehnice. Se
aplic m preun cu m iorelaxante i este m etoda de refugiu n cazurile interven
iilor com plicate la un ir de paciente cu patologii ale organelor cardiovascula
re, respiratorii, renale, hepatice etc.
Trecerea la respiraia artificial n cazul aplicrii anesteziei inhalatorii, p re
cum i realizarea interveniei ginecologice ndelungate pe organele genitale in
terne prin acces abdom inal e posibil fr o m iorelaxare profund.
Prim ul m iorelaxant natural utilizat din cele m ai vechi tim puri de indienii
din A m erica de Sud la vnarea przii (acioneaz paralitic asupra m usculaturii
scheletice i respiratorii) este extractul toxic curara (ticimas, urarari). Prim ele
experiene orientate spre aplicarea m odului de aciune a acestuia asupra orga
nismului aparin lui C laude B ernard (1851). D ar abia n 1935 King a p u tu t se
para din curara alcaloidul clorura de tubocurarin ce poate fi aplicat n clinic.
Pn n prezent se cunosc cteva zeci de p rep arate capabile s influeneze tran s
m iterea sem nalului m ioneural n sinapse i s provoace m iorelaxarea. n d e
penden de tipul aciunii, m iorelaxantele se m part n antidepolarizante (blo
cheaz receptorii m ediatorului i fac imposibil contracia m uscular) i
depolarizante (stim uleaz aciunea m ediatorului, dar fac imposibil repolariza-
rea).
Printre antidepolarizantele m ai des folosite sunt tubocurarina, anatruxo-
niul, ciclobutoniul, dixoniul etc., iar printe depolarizante ditilina.
La aplicarea antidepolarizantelor poate aprea recurarizarea dup res
tabilirea respiraiei norm ale sujvm e o blocare a respiraiei. n aa cazuri se re
curge la respiraia artificial, reintubnd cile respiratorii. Ca profilaxie serve
te inocularea a 1 ml Sol. Prozerini 0,5% dup intervenie (dim inueaz activitatea
colinesterazei, provoac acum ularea acetilcolinei i sistarea relaxrii).
O com plicaie posibil la folosirea m iorelaxantelor de tip depolarizant es
te oprirea respiraiei p en tru un tim p ndelungat. E a poate a p rea n cazul coli-
nesterazopeniei ereditare, bolilor hepatice, m etabolice, anem iei etc. Se recurge
la respiraie artificial i la infuzarea a 250-500 ml snge proaspt citrat (coni
ne colinesteraz).
A nestezia intravenoas inocularea anestezicului pe cale intravenoas
a fost propus de N. Pirogov n 1847. n prezent se folosete ca anestezie n spe
cial n interveniile pe fa, pe cap, col, cnd e im posibil aplicarea anesteziei in
halatorii. Anestezici intravenoi s u n t: hexenalul, tiopentalul de sodiu, oxibuti-
ratul de sodiu, predionul (viadril), som brevinul, ketam inul. C ontraindicaii p e n

tru anestezia intravenoas sunt strile toxice, septice, dereglarea funciei h e p a
tice i renale etc.
A nestezia general n to ate cazurile este realizat de m edicul anestezio-
log. G inecologului i se im pune o cu n o atere a m eto d e lo r de anestezie g e n e ra
l i o rien tarea anesteziologului n ce privete d u rata i p rofunzim ea necesar
a anesteziei.
Bibliografie
A b bound T K e ta l.: E nflu ran e analgezia in obstetrics. A n esth A nalg 1981; 60: 133.
Asling JH: H ypotension after regional anesthesia. In S hnider SM (e d ): O bstetrical
A nesthesia. B altim ore, W illiams & W ilkins, 1970.
Bonica JJ: Principles and Practice o f O bstetric A nalgezia and A nesthesia. Davis, 1972.
Brackbill Y., Kane J., M anniello R L : O bstetric m eperidine usage and assessm ent o f n e o
natal status. A nesthesiology 40: 116, 1974.
Cohen SE : Inh alatio n analgesia and anesthesia for vaginal delivery. In Shnider SM,
Levenson G (ed s): A nesthesia for obstetrics. B altim ore, L ondon, W illiams and
Wilkins, 1979, p. 121.
Davies AO, Fettes IW : A sim ple safe m eth o d for continuous infusion epidural analgesia
in obstetrics. C an A naesth Soc J 1981; 28: 484.
D om ke N , R ie h n A .: U se of sm all neurolep tan alg esia sub partu. Z e n tra b l G ynacol 1984;
106:666.
Freeman R., Schifiin B S : W hinter paracervical block ? In t A nesthesiol Clin 11: 69,1973.
Hingson R A : C ontinuous caudal analgesiai in obstetrics, surgery and therapeutics. Br
M ed J 2: 77, 1949.
Lavenac G. et a l.: Peridural obstetrical analgesia using an electronic syringe. J Gynecol
O bstet Biol R ep ro d (Paris) 1985; 14: 239.
Philipson E H et a l.: In tra p a rtu m paracervical block anesthesia with 2-chloroorocaine.
AM J O bstet G ynecol 1983; 146: 16.
Rdulescu .: G inecologie., Vol. II, Ed. M ed. B ucureti, 1995.
Robson J E : T ranscutaneus nerve stim ulation for pain relief in labour. A nesthesia 1979;
34:357.
Shnider SM : A nesthesia for O bstetrics; Shnider SM, L evenson G (eds.). B altim ore,
London W illiams & Wilkins, 1979, p. 133.
Srbu R, Chiricu I., Pndele A ., Setlacec D .: C hirurgia ginecologic.: E d .M edical.
Bucureti, 1982.
Thiery M., Vroman S . : Paracervical b lo c k : analgesia during labor. A m J O bstet G ynecol
113:988,1972.
CAPITOLUL 14
DEREGLRILE DE STATIC ALE ORGANELOR GENITALE
rintre m aladiile ginecologice un rol im portant le revine dereglrilor de sta

P tic ale organelor genitale fem inine. Pentru a nsui m ai bine aceast p a to
logie ream intim pe scurt unele date anatom ice ale uterului i anexelor lui. La fe
meia adult uterul este situat n centrul bazinului mic, ntre vezica urinar i rect,
la o distan egal dintre simfiz i osul sacru, peretele lateral drept i cel stng
al bazinului osos. Fundul uterului nu proem ineaz dup planul intrrii n bazi
nul mic. Partea vaginal a colului uterin i orificiul extern al canalului cervical se
afl aproape n acelai plan, avnd ca tangen linia ce unete spinele ischii.
Fundul uterului e ndreptat anterior i orizontal, iar p a rte a vaginal a colului
uterin posterior, nct orificiul extern al canalului cervical vine n rap o rt cu
fundul de sac posterior. n tre axele corpului i colul uterin se form eaz un un
ghi obtuz deschis nainte n aa fel, c fundul uterului privete spre simfiza pu-
bian (anteflexio). Mai rar aceste axe se afl ntr-un plan, adic anteversio.
Vaginul are o direcie oblic, form nd cu uterul un unghi uterovaginal deschis
spre simfiza pubian. E situat n p artea mijlocie i inferioar a excavaiei n gro
simea perineului, ntr-un spaiu delim itat anterior de vezica urinar i uretr,
posterior de rect, superior de u ter i inferior de vulv. Poziia organelor g en ita
le se schimb odat cu vrsta. n copilrie uterul i anexele lui sunt situate mai
sus de planul intrrii n bazinul mic, iar n m enopauz, n legtur cu atrofia o r
ganelor genitale, uterul se situeaz adnc n cavitatea bazinului mic i deseori se
ndreapt spre osul sacru.
La m eninerea organelor genitale n poziie norm al contribuie aparatul
de suspensie, susinere i fixare, tonusul propriu al organelor genitale, care de
pinde de nivelul norm al al horm onilor sexuali, de vascularizaia corect a lor i
de starea funcional a sistem ului nervos central. A re im portan i corelaia
dintre funcionarea diafragm ului, peretelui anterior al abdom enului i perineu
lui cu ajutorul crora se regleaz presiunea intraabdom inal etc. D ereglrile de
static ale organelor genitale se caracterizeaz prin devieri ale uterului, prin tul
burarea m obilitii lui i se produc sub aciunea factorilor traum atici, horm ona
li, constituionali, involutivi de vrst, inflam atori, tum orali etc.
D eosebim u rm to arele dereglri de

static: d ep lasarea u terului i a p ereilo r
vaginali pe linia vertical elevaie, des-
censiune, prolaps genital (fig. 14.1); n
plan orizontal ro ta ia u terului, versii
(retroversie), flexii (hiperanteflexii, late-
ro flex ii); n ju ru l axei longitudinale to r
siunea uterului.
D evia iile u teru lu i in p la n o rizo n ta l.
A ntedeviaia uterin const n nclinarea
exagerat a uterului spre peretele abdom i
nal anterior i are 2 v a ria n te : hiperantever-
sie i hiperanteflexie. H iperanteversia este
atunci, cnd nclinarea intersecteaz ntreg
uterul n rap o rt cu axa vaginului, iar hipe-
ranteflexia cnd nclinarea se face la ni
velul unghiului dintre col i corp. La com
binarea acestor 2 form e se obine hiperan-
teversie-flexie.
E tiopatogenia antedeviaiilor este le
gat de infantilism ul genital i renal, d e o a
rece colul infantil alungit rm ne fixat n vaginul scurt slab dezvoltat, n tim p ce
corpul u terin sub efectul presiunii abdom inale i m rete unghiul de flexie.
A ntedeviaia dobndit are loc n urm a unei puierperaliti patologice, care
conduce la m rirea m asei corpului uterin i a presiunii intraabdom inale, ce p ro
voac nclinarea uterului nainte, adic hiperanteversia-flexia. D e asem enea, la
dezvoltarea acestor patologii contribuie tum orile peretelui anterior al uterului
(miomul, fibrom ul etc.). Procesele tum orale i inflam atoare ale anexelor, p re
cum i abcesele D ouglasului, ascita, peritonita, tuberculoza etc. pot conduce la
nclinarea patologic a uterului nainte.
Tabloul clinic al antedeviaiilor congenitale difer de cel al antedeviaiilor
dobndite. A ntedeviaia congenital este nsoit de dereglri endocrine ca dis
m enoreea i sindrom ul prem enstrual, care se m anifest prin dureri cu caracter
de colic, ce iradiaz n regiunea lom bar, coapse i sunt nsoite de tulburri
neurovegetative generale. D ism enoreea se poate com bina cu oligo-hipom eno-
reea i am enoreea. D e asem enea, aceste paciente prezint senzaia de greutate
n abdom en, dizurie sau tenesm e vezicale. n antedeviaiile dobndite p redom i
n sim ptom atologia patologiei, care a condus la deviaia uterului.
D iagnosticul se stabilete la efectuarea tactului vaginal n tim pul cruia se
depisteaz c axa uterului devine aproape orizontal, iar unghiul de flexie m i
nim. Fundul uterului e nclinat spre vezic, iar colul spre fornixul posterior,
n anteflexiile congenitale uterul pare rupt n dou, adic corpul se gsete n
DEREGLRILE DE STATIC ALE ORGANELOR GENITALE 291
excavaia vezicouterin, iar colul rm ne pe loc. U nghiul dintre corp i col este
variabil. n aceste form e uterul are aspectul unui u ter infantil cu corp mic i col
alungit, subire i conic; lipsesc aderenele i procesele inflam atoare. n form e
le dobndite se constat consecinele procesului inflam ator al organelor genita
le interne, cu un uter m rit n volum i col gros tum efiat. La prezena tum orilor
se apreciaz localizarea, form a i caracterul ei.
Tratam entul const n nlturarea cauzei care a condus la patologie.El poa
te fi conservator i chirurgical. Prim ul const n adm inistrarea p rep aratelo r to
nice generale, horm onoterapie adecvat, tratam en t antiinflam ator, masaj, hi-
droterapie, cultur fizic i sport. T ratam entul chirurgical e binevenit n form ele
dobndite i const n nlturarea factorului cauzal (m iom ul, fibrom ul) i leza
rea aderenelor.
Retrodeviaia uterin este cea mai frecvent form de deviaie uterin i cu
prinde 2 tip u ri: retroversia i retroflexia. Prin retroversie se subnelege, c uterul
cu axa sa longitudinal ia poziia n prelungirea axei vaginului, corpul nclinat n
apoi spre sacru, iar colul fiind ridicat n sus sub simfiz. n retroflexie flexia cor
pului uterin are loc nu anterior, ci posterior fa de col, n urm a creia se form eaz
un unghi, care privete spre sacru. Retroflexia uterului poate fi de 3 g ra d e : n gra
dul I-i fundul uterului e ndreptat spre prom ontoriu, n gradul al Il-lea spre a
III-a vertebr lom bar i n gradul al III-lea spre osul coccis.
Etiopatogenia. R etrodeviaia poate fi congenital i dobndit. n form ele
congenitale factorii, care favorizeaz i determ in retrodeviaia, pot f i : starea
neuroendocrin dificil, ce creeaz condiii de producere a retrodeviaiilor prin
oprim area dezvoltrii uterului de la p u b ertate pn la vrsta a d u lt ; relaxarea
i extinderea aparatului de susinere, suspendare i fixare a uterului. M icorarea
tonusului aparatului de fixare i susinere a uterului p o ate aprea pe fondul hi
perplaziei prim are i secundare (lactaie, am enoree, hipotrofia organelor geni
tale legat de vrst i atrofie). N aterile frecvente, m ai ales com plicate, cu tra u
matisme i infecii, de asem enea pot m icora tonusul uterului i anexelor,
perineului i peretelui abdom inal. M ai ra r pot provoca retrodeviaia tum orile.
Dup deplasarea posterioar a corpului uterin, indiferent de factorul ce a
provocat retrodeviaia, apar modificri n vascularizarea uterului. Aceste m odifi
cri vasculare se caracterizeaz prin distorsiunea vaselor arteriale i staza venoa-
s, prin obstrucia parial a venelor. n pereii vasculari i n m usculatura neted
se constat un deficit de esut elastic i conjunctiv de susinere, care n com bina
re cu factorii mecanici produc dilatarea varicoas a venelor din ligamentul lat i
infundibulopelvian. D atorit retrodeviaiei uterului, ovarelor i trom pelor ele
sunt prolabate n fundul de sac posterior. Staza vascular i edem ul local cronic
produc n ovare o reacie fibroas cu proliferare conjunctiv, ce are drept conse
cin reducerea ovulaiilor, care pot provoca o sterilitate secundar. Endom etrul
n aceast patologie e edem aiat, iar lipsa drenajului sngelui m enstrual conduce
la refluxul lui n cavitatea bazinului mic, care este urm at de infecia, ce se poate
rspndi canalicular cu obliterarea trom pelor i fixarea prin aderene a uterului

n poziia patologic. Aceast form de deviere a uterului este nsoit de o frec
ven mai m are a avorturilor spontane i sarcinilor extrauterine. Unii autori sus
in, c sterilitatea n retroversie poate fi provocat de deplasarea nainte a colului
uterin, din care cauz spermatozoizii nu ptrund n uter. Persistena acestei p ato
logii favorizeaz apariia endo- i exocervicitelor, etc.
La 20-25% din num rul fem eilor cu aceast patologie tabloul clinic decur
ge asim ptom atic i se depisteaz num ai n tim pul exam enului profilactic. n caz
de retroflexie imobil bolnavele acuz dizurie, cauzat de cistit, constipaie,
dism enoree, sterilitate. n prim ele luni de sarcin n unele cazuri se constat ob
stacol n ieirea uterului din bazinul mic. D iagnosticul acestei patologii nu p re
zint dificulti i se bazeaz pe datele tactului vaginal.
Form ele retroversiilor asim ptom atice sau cu sim ptom e m inore la fem eile
tinere nu necesit tratam ent. Se indic tratam en t n caz de apariie a durerilor,
dereglri de ciclu m enstrual, ale funciei reproductive etc. Tratam entul conser
vator const n n ltu rarea cauzei, care a condus la retroflexie. Cel chirurgical se
efectueaz n caz de tum ori, hidrosalpinx etc.
L aterodeviaia uterin const n deplasarea lateral a uterului fa de axa
m edian a organului i se datorete proceselor tum orale i inflam atoare, care
conduc la form area ad erenelor retractile, deplasnd astfel uterul. Tabloul cli
nic este caracteristic factorului cauzal, care provoac deviaia uterin.
Diagnosticul se bazeaz pe datele tactului vaginal. T ratam entul const n nl
turarea cauzei, care a provocat laterodeviaia.
R otaia uterului se ntlnete rar, se m anifest prin rsucirea uterului n ju
rul axei longitudinale i poate fi cauzat de procese inflam atoare pelvio-perito-
neale i de consecinele lor, cte odat se poate suprapune celorlalte form e de
deviaii uterine. Clinic aceast patologie se m anifest prin algodism enoree, al-
gii pelviene sau alte dereglri ale ciclului m enstrual. Diagnosticul se bazeaz pe
examenul ginecologic n timpul cruia se depisteaz modificri ale orientrii cor
pului uterin, rotaia lui cu deplasarea corpului.
Torsiunea uterului const n rsucirea num ai a corpului uterin, colul r
m nnd fixat n poziia sa norm al. A ceast patologie se ntlnete foarte rar n
prezena tum orilor uterine (fibrom iom ) i mai ales n asocierea lor cu o sarcin.
Clinic aceast patologie se m anifest prin abdom en acut, gravitatea cruia
depinde de viteza i gradul torsiunii. Diagnosticul e dificil i se constat n tim
pul laparotom iei indicate n abdom en acut, iar tratam entul const n nlturarea
tum orii sau se indic histerectom ia.
M ai frecvent n practica ginecologic se ntlnete prolapsul genital.
A ceast patologie reprezint coborrea uterului n axa vaginului i n afara lui
cu m odificrile, care preced, nsoesc i urm eaz acest prolaps din p artea ca
nalului vaginal i a organelor nvecinate. A lunecarea pereilor vaginului condu
ce la form area colpocelului anterior i posterior. A n tren a re a n aceste m odifi
cri a pereilor corespunztori ai vezicii i rectului produce cistocelul i respec

tiv rectocelul. C oncom itent se produce i prolapsul uterin.
Din punct de vedere etiologic, cauza cea mai frecvent n apariia prolapsu
lui este puerperalitatea, deoarece n timpul sarcinii are loc m bibarea esuturilor,
mrirea uterului, care produc alungirea ligam entelor rotunde i conduc la insufi
ciena lor funcional. N aterea provoac dilatarea maxim a filierei pelviogeni-
tale cu extinderea maximal a pereilor vaginali i a ntregului aparat musculo-
aponevrotic, interesnd n mod special ridictorii anali, care se rup sau se dilat
pierzndu-i valoarea funcional. Aceste schimbri conduc la producerea pro
lapsului genital, chiar n afara rupturilor aparente ale tegum entelor perineale.
Subinvoluia uterin n timpul luziei face ca greutatea corpului uterin s se n
cline pe istmul su slab i relaxat. Presiunea intraabdom inal exercitt de sus n
jos, deasupra corpului uterin, nu ntm pin nici un obstacol n deplasarea uteru
lui n jos, atrgnd i pereii vaginali relaxai, n curs de alunecare. Totodat pu
erperalitatea nu este factorul determ inant al prolapsului, ci form eaz terenul asu
pra cruia trebuie s acioneze ali factori nefavorabili, ca m unca fizic grea,
precum i toate eforturile nsoite de creterea presiunii intraabdom inale (tuse,
constipaie, ortostatism etc.). A pariia prolapsului este condiionat i de mico
rarea elasticitii esuturilor cilor de natere i perineului, provocat de insufici
ena de hormoni sexuali i de dereglrile neurodistrofice ale lor, de tulburarea
condiiilor optime necesare pentru funcionarea norm al a acestor organe (tem
peratura, um iditatea i aciditatea mediului vaginal) ce conduc la apariia infecii
lor etc. Congenital, prolapsul apare i la copii, nsoind urm toarele m alform aii:
spina bifida, atrofia congenital a m uchilor planeului pelvian, precum i ali fac
tori, ca rahitismul etc. La nulipare i virgine mecanismul de producere a prolap
sului se deosebete de cel al m ultiparelor prin prolabarea solitar a uterului fr
modificri ale vaginului i planeului pelvian. V rsta naintat de asem enea poa
te determina apariia prolapsului, chiar n absena naterilor, care probabil e cau
zat de procesele de atrofie tisular. M aladiile extragenitale severe favorizeaz
apariia prolapsului prin atrofia i-relaxarea esuturilor, hipotonie m uscular, des
hidratare, emaciere etc. Sub aciunea factorilor sus-numii, cnd se produce o
cretere a presiunii intraabdom inale, muchii levatori anali se contract reflector
i fasciculul puboanal trage n sus i nainte centrul tendinos^ alipind pereii vagi
nului i deplasndu-i anterior. Ligamentele uterosacrale tensionate mpiedic gli
sarea colului uterin, care e sprijinit n unghi ascuit fat de axa lui i tras napoi n
excavaia sacrului. Presiunea exercitat asupra uterului accentueaz anteversia
lui, iar vaginul devine aproape orizontal, parc se plaseaz pe ridictorii anali,
conducnd la alunecarea aparatului de ancorare (ligamentele cardinale i utero
sacrale), perm ite deplasarea uterului nainte i n jos. Aadar, factorii favorizani
i determinani acioneaz succesiv sau asociat, amplificndu-se reciproc efectele
ce conduc la instalarea prolapsului genital. El se ncepe de obicei cu prolabarea
vaginului. Alunecarea peretelui anterior al vaginului poart denum irea de colpo-
cel anterior, iar a peretelui posterior colpocel posterior. Deseori pereii vagi
nului atrag cu ei pereii vezicii urinare, form nd cistocelul (fig. 14.2), i rectului,
form nd rectocelul. Colpocelul anterior m preun cu cistocelul poate exista in
dependent de prolabarea peretelui posterior i invers. Cistocelul se ntlnete mai
frecvent dect rectocelul, deoarece peretele vaginal i vezica urinar sunt intim
alipii, iar ntre rect i peretele vaginal este un strat de esut celular, ce ngreuia
z antrenarea rectului n proces. Prolabarea vaginului se asociaz cu prolapsul
uterului.
In prolapsul genital exist m odificri patologice m orfo-funcionale, att
din partea aparatului genital ct i din p artea organelor nvecinate. Pereii vagi
nului sunt edem aiai, ngroai, violacei, cu ulceraii. Vezica urinar n cistocel
se evacueaz cu greu i se supune infectrii ascendente locale sau implic i ri
nichii. Rectul mai ra r se implic n rectocel i poate produce constipaii cronice,
proctit (rectit).
C o b o rrea poriunii p eretelu i p o sterio r al vezicii urin are i p ro la b a re a
peretelui a n te rio r al vaginului este cauzat de traum atism ul postnatal, condi
ionat de o natere com plicat cu un ft m acrosom , de nateri sup ratrau m ati-
zante, nateri n p rezen taie pelvian, nateri com plicate cu aplicarea fo rcep
sului etc. Cistocelul p o a te a p re a i la fem eile nulipare, la fem eile cu
insuficien congenital a esutului conjunctiv sau a fasciei i m uchiului dia-
fragm ului endopelvian.
Cistocelul de dim ensiuni mici nu provoac sim ptom e clinice eseniale i
num ai atingnd dim ensiuni m ari conduce la apariia presiunii vaginale sau proe-
m inarea din fanta genital a peretelui anterior al vaginului. Sim ptom ele se agra
veaz n tim pul activitii fizice, n caz de aflare n poziie vertical tim p nde
lungat, n tuse, screm ete. A m eliorarea survine n poziie orizontal. Sim ptom ul
de baz care se asociaz cu cistocelul sunt incontinena de urin i fenom enele
dizurice. G radul de tensionare a cistocelului depinde de gradul um plerii vezicii
urinare.
D iagnosticul se bazeaz pe exam enul ginecologic, cnd se vizualizeaz o
proem inen a peretelui anterior al vaginului. Rugnd pacienta s tueasc, cis
tocelul se tensioneaz i poate aprea incontinena de urin, dei acesta nu es-
te un efort maximal. Din m etodele paraclinice un rol im portant prezint cistos-

copia i cistografia cu contrast.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu tum orile uretrei, diverticulul ure
trei, diverticulul veritabil al vezicii urinare, enterocelul. Tum orile uretrei i vezi
cii urinare sunt m ult mai dure i m ai fixate dect cistocelul. D iverticulul volu
minos al uretrei poate s se prezinte ca un cistocel, dar n m ajoritatea cazurilor
este localizat m ai lateral, este m ai sensibil i mai dolor, iar com presia de obicei
conduce la elim inarea de puroi din orificiul uretral. Diverticulul veritabil este
mai rar ntlnit n poriunea triunghiular a vezicii, fiind situat asim etric.
Enterocelul peretelui anterior al vaginului poate aprea m ai frecvent la pacien
te cu histerectom ii n anam nez. A cesta poate fi deosebit de cistocel prin iden
tificarea anselor intestinale n sacul herniar.
Tratamentul. Cistocelul solitar, fr persisten concom itent de prolaps
uterin, rectocel sau enterocel, nu prezint necesitatea coreciei chirurgicale.
Tratamentul operato r este binevenit n cazul cnd cistocelul este mai pro n u n at
i servete drept cauz a reinerii urinei i a infeciei.
Prognosticul este favorabil n caz de lips a graviditii ulterioare sau a fac
torilor ce conduc la creterea presiunui intraabdom inale.
Colpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea esuturilor
conjunctive (fascia rectovaginal) dintre rect i vagin (fig. 14.3). Cauzele ce con
duc la rectocel pot fi: ft voluminos, prezentaie pelvian a ftului, patologii
multiple, n tim pul crora se efectueaz perineorafia sau epiziotom ia. Cu ct
epiziotom ia este efectuat mai precoce i mai adecvat, cu att m ai m ult se re
duce afectarea fasciei rectovaginale i a m uchilor perineului, pe cnd rupturile
de perineu deseori conduc la rectocel, din cauz c nu sunt suturate corect i se
deregleaz statica norm al a organelor genitale. D rept cauz a rectocelului, n
afar de dereglrile genitale, pot servi i constipaia cronic, nodulii hem oroi-
dali, fisurile rectale. A adar, colpocelul posterior i rectocelul are caracter poli-
etiologic, nefiind cauzat de un singur factor. n cazurile de colpocel posterior i
rectocel m inor simptomele^clinice pot lipsi. La pacientele cu rectocel m ajor apar
urm toarele sim p to m e: senzaia de presiune vaginal, plenitudine rectal, eva
cuarea incom plet a rectului.
Fig. 14.3. Colpocel posterior

cu rectocel.
2% GH. PALADI GINECOLOGIE
n stabilirea diagnosticului ajut anam neza pacientei, care ne com unic c

timp ndelungat folosete purgative sau clistir frecvent. La inspecia regiunii
afectate a perineului determ inm o structur lax a septului rectovaginal i di
latarea orificiului vaginal. La exam enul rectovaginal se determ in un sept plas
tic, subire, proem inent n vagin. Este necesar s se m enioneze faptul c aceas
t patologie frecvent include n proces sfincterul anal (total sau parial), uneori
poate fi prezent o fistul rectovaginal sau rectoperineal.
Tratamentul. M surile terapeutice conservatoare, cu aplicarea supozitoa
relor vaginale, n prezent nu se folosesc. Pentru tratam entul rectocelului este in
dicat intervenia chirurgical ce const n colpoperineorafie posterioar i le-
vatoroplastie.
Enterocelul reprezint hernia n spaiul Douglas. A ceasta se m anifest prin
proem inarea m uchilor n fornixul posterior i n peretele posterosuperior al va
ginului. Enterocelul rareori poate fi congenital, dar mai frecvent este dobndit.
Form a congenital nu progreseaz n dim ensiuni, de aceea este depistat n
tm pltor la histerectom ii sau alte proceduri. Form ele dobndite se ntlnesc
mai des la fem eile m ultipare n perioada clim acteric sau postclim acteric i
frecvent se asociaz cu alte m anifestri ale insuficienei m usculofasciale, aa ca
prolapsul uterin, cistocelul, rectocelul. Traum atism ul n sarcin i nateri m ulti
ple, tum orile pelviene, obezitatea pronunat, ascita, bronita cronic i ali fac
tori, ce m resc presiunea intraabdom inal, pot fi considerai ca factori etiologi
ci. Prolapsul uterin este nsoit frecvent de enterocel de divers grad, ceea ce
m rete dim ensiunile sacului herniar. U neori dup histerectom ii, enterocelul
este localizat anterior de fornixul vaginului i poate fu uor confundat cu cisto
celul ordinar.
Clinic sim ptom ele pelviene i abdom inale provocate de un enterocel nu
sunt specifice, probabil fiind rezultatul traciei inferioare a intestinului. A par du
reri, senzaii de presiune i plenitudine n vagin. Intestinul subire nu ader i nu
se ncarcereaz n enterocel spre deosebire de sacul herniar com prim at, carac
teristic pentru tipul congenital de enterocel. A ceasta nu se refer la enterocelul
posthisterectom ic, care deseori este form at din intestinul subire i poate p ro
voca uneori sim ptom e de ocluzie.
Examenul rectovaginal, n special n repaus, relev ngroarea septului va
ginal reductibil. Cu scopul de a um plea sacul herniar pacienta e exam inat n pi
cioare, n aa fel ca organele cavitii bazinului mic s exercite o presiune asu
pra diafragm ului pelvian.
La examenul radiologie, proiecia pelvian lateral cu bariu n intestinul
subire elucideaz prolapsul ilionului n enterocel.
Tratam entul. n enterocel este indicat intervenia chirurgical. C orecia
lui poate fi efectuat transabdom inal i transvaginal. D eoarece enterocelul
sim ptom atic este asociat cu alte form e de patologie m usculofascial, o operaie
transabdom inal ofer o probabilitate nalt a coreciei perm anente a entero-
celului. A ceast procedur include incizia i ligaturarea nalt a sacului entero-

celului i apropierea ligam entelor uterosacrale i fasciei endopelviene anterior
de rect. Corecia transvaginal se p o ate efectua la enterocel asociat cu prolap
sul uterin, aplicndu-se operaia M anchester sau histerectom ia vaginal cu col-
porafia anterioar i posterioar, levatoroplastia.
Prolapsul uterin const n discensiunea uterului din bazinul mic prin hiatul
urogenital. D atorit faptului c uterul are legturi strnse cu vaginul, iar prin in
term ediul acestuia anterior cu vezica i uretra, posterior cu fundul de sac poste
rior (Douglas) i rectul, de cele m ai m ulte ori prolapsul u terin este asociat cu cis-
tocelul, enterocelul sau rectocelul. C onform clasificrii, care se bazeaz pe
nivelul coborrii uterului n rap o rt cu introitul vaginal, se cunosc 3 grade de p ro
laps u te rin : incipient (gr. I), incom plet (gr. II) i com plet (gr. III) (fig. 14.4).
Etiopatogenia acestei patologii a fost descris m ai sus. Tabloul clinic al pro
lapsului uterin depinde de gradul acestuia i de asocierile prezente (colpocel,
cistocel, enterocel i rectocel).
In prolapsul uterin incipient, cnd corpul i colul uterin coboar n vagin,
dar nu ese din fanta genital, bolnavele acuz o senzaie de greutate n bazinul
mic, dureri care iradiaz n osul sacru, m ai ales la efort fizic, uneori leucoree p e r
sistent i constipaie.
n prolapsul uterin incom plet, cnd uterul apare n vulv (corpul se afl n
cavitatea vaginului, iar colul este situat n introitul vaginal), bolnavele acuz ap a
riia colului uterin n fanta genital la efort fizic, senzaie de greutate n bazinul
Fig. 14.4. Coborrea uterului

n axa vaginului:
1 - prolaps uterin de gr. I ;
2 - prolaps uterin de gr. I I ;
3 - prolaps uterin total;
4 - hiperanteflexia uterului.
mic i dureri care iradiaz n osul

sacru i picioare, leucoree persis
tent, polakiurie, dizurie, la efort
fizic incontinen de urin i chiar
sim ptom e de infecie urinar. La
exam enul ginecologic se depistea
z colul uterin prolabat, h ip ertro
fiat i erodat.
In prolapsul uterin com plet
(fig. 14.5), cnd uterul se gsete
n afara vulvei, bolnava acuz p re
zena unei form aiuni n introitul
Fig. 14.5. Prolapsul total al uterului. vainal chiar V n ortostatism , leu
coree sanguino-purulent, staz
vezical cu piurie, pielonefrit. La
fem eile n vrst cu un prolaps u terin total ndelungat se produce cudarea ure-
terelor prolabate care cu tim pul conduce la hidropionefroz cu insuficien re
nal cronic. La aceste paciente de asem enea apar sim ptom e rectale, ca em isi
unea involuntar de gaze, m ai ales la efort fizic.
Diagnosticul prolapsului nu im pune dificulti, deoarece se exteriorizeaz
elem entele patologice. E ste necesar s se precizeze gradul prolapsului, leziuni
le asociate (inflam aii, tum ori), precum i a n tren area organelor vecine (vezica,
rectul i fundurile de sac peritoneale).
Tratam entul prolapsului uterin depinde de gradul lui i poate fi conserva
to r i chirurgical.
Tratam entul conservator const n aplicarea pesariilor, dei aceast m eto
d i-a restrns m ult indicaiile, deoarece necesit tu alet zilnic riguroas, d e
regleaz troficitatea vaginului, colului, conduce la apariia leziunilor de decu-
bit.O dat cu progresele chirurgiei m oderne i ale m etodelor de anestezie i
terapie intensiv, pesariile se,folosesc la bolnavele care refuz categoric o p e ra
ia i starea sntii crora este grav, iar orice intervenie are un risc m ajor. La
fem eile tinere, care sufer de un oarecare grad de prolaps u terin cu relaxarea
pereilor vaginali i care m ai doresc nateri ulterioare, tactica va fi conservatoa
re, deoarece intervenia chirurgical poate provoca leziuni im portante ale p e re
ilor vaginali n operaiile vaginale, iar cele abdom inale pot conduce la sterilita
te sau avorturi spontane. Fem eilor dup 45 de ani cu prolaps de gradul I sau II
li se recom and operaii ce ar pstra funcia sexual, celor m ai n vrst de 65 de
ani, cu consim m ntul acestora, li se efectueaz o colpohisterectom ie sau un
colpocleizis.
Tratam entul chirurgical cuprinde un num r de intervenii acceptate de to
i ginecologii. U nele procedee constituie perfecionri ale proceselor clasice sau
adaptri difereniate p entru tipuri particulare de prolaps. Volumul i accesul la
Fig. 14.7. Colpoperineorafie anterioar.

Sutur sub form de burs (cu ajutorul
Fig. 14.6. Colpoperineorafie: a) prin linie creia se formeaz suport pentru vezica
ntrerupt sunt nsemnate limitele lamboului. urinar).
operaie va depinde de vrsta bolnavei, starea ei general i gradul de prolaps.

Cile de acces n interveniile chirurgicale pot f i : vaginal, abdom inal sau mix
t. O peraiile abdom inale sunt mai puin practicate, m ai des efectundu-se cele
vaginale i mixte.
Colporafia anterioar a vaginului se efectueaz cu scopul restabilirii elasti
citii muchilor vaginali i servete drept suport pentru vezica urinar. Este o
operaie standard a unui colpocistocel i se efectueaz sub anestezie intrave-
noas i local. A nestezia local uureaz decolarea planurilor. Colporafia de
curge n urm toarea ordine (fig. 14.6): dup fixarea buzei anterioare a colului cu
pensa Museux se trage colul n jos, ndreptnd pliurile vaginale. Incizia se efectu
eaz la 1,5 cm sub uretr pe linia m edian pn la 2,0-2,5 cm de la orificiul colu
lui uterin. Se decoleaz lateral lam bourile de m ucoas m preun cu fascia vezico-
vaginal, astfel elibernd vezica, care se deplaseaz n sus dup simfiz i se
efectueaz hem ostaza. Fascia vezicovaginal (fig. 14.7), care este mai groas i re
zistent, se ligatureaz sub vezic cu fire de catgut (fig. 14.8). Se excizeaz exce
sul de m ucoas i se reface peretele anterior al vaginului cu fire de catgut separa
te sau nentrerupt prinznd i fasciile pericervicale i vezicovaginale pentru a
preveni form area hem atoam elor locale i dehiscente ale plgii (fig. 14.9).
C olpoperineorafia posterioar const n su tu rarea levatorilor i fasciilor
acestora, n suturarea fasciei pelviene, n aa m od ngustnd m eatul vaginal.
Recidiva de rectocel dup colpoperineorafie se constat rareori, dac se corec
teaz constipaia cronic, se evit naterile p er vias naturalis, lipsesc enteroce-
lul i prolapsul uterin concom itent.
Fig. 14.8. Colporafia anterioar. Aplicarea Fig. 1 4 .9 . Colpoperineorafia anterioar,

suturilor. Plastia musculo-fascial a vezicii urinare.
Colporafia posterioar cu levatoroplastia se efectueaz n felul u rm to r:

dup anestezie i p relucrarea cm pului p reo p erato r se vizualizeaz peretele
posterior al vaginului. Se aplic o pens pe linia m edian a m ucoasei vaginale,
n profunzim ea dorit se efectueaz incizia sub form de triunghi, nct vrful
lui coincide cu locul pensei, iar baza cu introitul vaginal (fig. 14.10). Pe linia
m edian se face o incizie care m parte
prim ul triunghi n dou m ai mici, astfel
uurnd decolarea m ucoasei. Se deco
leaz lam bourile m ucoasei vaginale du
p ce ele se ridic. La ridicarea lor se ob
serv un mic rafeu m edian, care p o ate fi
secionat cu uurin, apoi se decoleaz
lateral m ucoasa pn nu se gsete fascia
m uchilor ridictori , care nu se disec.
Cu indexul m inii stngi se apas n jos
peste com isura posterioar a vulvei i se
sutureaz pe rnd muchii ridictori cu
catgut sau m tase (fig. 14.11). C apetele
firului se tensioneaz i se m ai aplic 1-2
fire pe ridictori, care de asem enea se
pstreaz pe pense (fig. 14.12). D up ce
se excizeaz excesul de m ucoas vagina
l, se reface peretele vaginal, ncepnd
Fig. 14.10. Colporafia posterioar. cu regiunea cea mai profund, cu fire de
Separarea peretelui posterior al vaginului catgut. C nd se ajunge la firele de pe
de rect. muchii levatori, ele se leag succesiv
nainte de a reface peretele vaginal. E

necesar o apropiere a m ucoasei vagi
nale i aplicarea suturilor sim etrice mai
ales la nivelul comisurii posterioare i la
jonciunea dintre m ucoasa vaginului i
tegum entele perineale (fig. 14.13).
Refacerea tegum entelor se face cu fire
izolate de m tase.
Tripla operaie M anchester este
indicat n prolapsul de gradul I i mai
ales de gradul II cu elongarea colului
uterin (alungirea hipertrofic). A ceast
operaie a fost descris pentru prim a
dat de D onald n 1928. M odificrile
ulterioare ale operaiei date aparin Fig.14.11. Colporafia posterioar.
unui elev al acestuia lui W.F.Shaw Variant de levatoroplastie.
(1933). nainte de intervenie se va tra
ta ulceraia vaginal dac ea este prezent. A nestezia poate fi peridural, rahi-
dian sau general, astfel infiltrarea m ucoasei vaginale uurnd decolrile.
Bolnava se aaz pe m asa de operaie n poziia ginecologic. O p eraia cuprin
de urm torii tim pi: n prim ul rnd se dilat canalul cervical, p en tru a uura pla
sarea firelor de acoperire a bontului cervical i se chiureteaz cavitatea endo-
cervical i uterin, dac aceasta nu s-a efectuat pn la intervenie. Pe peretele
anterior al vaginului se efectueaz o incizie triunghiular, care ncepe de sub
uretr i se continu pn la bonturile laterale ale colului. D up hem ostaza ri-
Fig. 14.12. Colporafia posterioar cu Fig. 14.13. Colpoperineorafie (apropierea

levatoroplastie. muchilor perineali).
Fig. 14.14. Operaia Manchester.

Suturarea i ligaturarea lig. cardinale
deasupra istmului uterin.
guroas se decoleaz vezica de col p n la fundul de sac vezicouterin. Se ridic

colul uterin i se expune peretele posterior al vaginului, se face incizia de la un
ghiurile laterale ale inciziei triunghiulare, apoi se secioneaz spre orificiul ex
tern cervical, aproxim ativ 3-4 cm, i posterior al m ucoasei vaginale. Colul se tra
ge n jos, se ridic vezica i ureterele cu o valv i se penseaz, secioneaz,
sutureaz i se leag ligam entele cardinale, care se pstreaz, cu fire lungi de
m tase sau catgut crom at. A poi se am puteaz colul uterin la nivelul dorit, la 0,5
cm sub nivelul ligam entelor cardinale (fig. 14.14), se efectueaz cura cistocelu-
lui, se leag bonturile ligam entelor cardinale deasupra istm ului uterin (fig.
14.15), se plaseaz un fir turm dorf posterior i cte unul lateral de fiecare p ar
te a canalului cervical (fig. 14.16). Prin legtura firelor se apropie cele 2 lam bouri
ale m ucoasei vaginale, astfel acoperindu-se buza an terio ar a bontului cervical
(fig. 14.17). U rm torul tim p const n refacerea peretelui vaginal anterior.
O peraia se term in cu o colpoperineorafie posterioar cu levatoroplastie.
H isterectom ia vaginal (H eaney-Spalding-R ichardson) se efectueaz la
bolnavele de vrst mai avansat (50-60 de ani), atunci cnd uterul este m rit n
volum, fibrom atos, n prezena proceselor hiperplastice ale endom etrului i co
lului uterin, a prolapsului total, la bolnavele cu starea general satisfctoare.
Fig. 14.15. Operaia Manchester -

pregtirea colului uterin pentru
amputare.

Aplicarea suturilor dup turmdorf.
A ceast operaie se efectueaz sub anestezie general, rahidian, peridural.

D up prelucrarea vaginului se vizualizeaz colul uterin cu valvele, el se fixeaz
i se trage n jos. A poi se infiltreaz subm ucoasa vaginal i spaiul dintre col,
istm i vezic, p en tru a uura decolarea i a reduce hem oragia. Incizia se efec
tueaz ca ntr-o colporafie anterioar. Se separ lam bourile m ucoasei vaginale,
se elibereaz vezica i se decoleaz superior de col i istm. Transversal se seci
oneaz peritoneul ridicat i se palpeaz cu degetul uterul i peretele posterior al
vezicii. D up ce colul se ridic n sus i se vizualizeaz peretele p osterior al va
ginului, se secioneaz esutul conjunctiv subm ucos p n se ajunge la fundul de
sac rectouterin, care se secioneaz transversal. Colul uterin se trage n sus i la
teral. Se penseaz, secioneaz, sutureaz i se leag ligam entele uterosacrale,
iar capetele firelor se pstreaz lungi, fixndu-se pe pense. Se penseaz, secio
neaz, sutureaz si se leag pediculii cervico-vaginali, ligam entele cardinale m
preun cu arterele uterine, bonturile pstrndu-se pe fire lungi. Se lrgete ac
cesul din fundul de sac vezicouterin, cu o pens se fixeaz uterul de peretele

Bontul cervical postoperator.
anterior i se produce luxarea corpului uterin n vagin, apoi se penseaz, secio

neaz i sutureaz trom pele uterine, ligam entele uteroovariene i rotunde, late
i arterele uterine (dac nu au fost suturate). Se nltur uterul i dac nu este
prezent un prolaps pediculii se fixeaz la bontul vaginal i se nchide peritoneul
n burs dup ce se nchide m ucoasa vaginal transversal. La prezena entero-
celului se secioneaz sacul herniar, se leag gtul acestuia i se fixeaz la liga
m entele uterosacrale.
n cazurile cnd prolapsul genital se com bin cu starea general dificil a
bolnavei din cauza prezenei m aladiilor extragenitale, operaiile volum inoase
prezint un risc m ajor p entru viaa ei i n aceste situaii p o ate fi efectuat col-
pocleizisul. A ctualm ente aceast operaie se folosete rar din motivul c ea nu
corecteaz, ba chiar agraveaz incontinena de urin i ascunde colul uterin, ast
fel fcnd imposibil exam inarea lui.
Dei muli autori consider c operaiile de fixare i suspensie a uterului i-
au pierdut actualitatea, totui unele din ele, cum ar fi uteropexia, ar p u tea fi apli
cate la fem eile de vrst avansat, crora le sunt contraindicate operaiile cu un
volum mai m are (extirpaia uterului).
Introducerea endoscopiei n ginecologie a dat posibilitate de a efectua pe-
xia laparoscopic a uterului fr a deschide cavitatea abdom inal. A ceast o p e
raie endoscopic se efectueaz ntr-un tim p redus (7-10 m in) i cu com plicaii
minime att n tim pul ei ct i n perioada postoperatorie.
n clinica spitalului m unicipal nr. 1 din or. Chiinu n ultim ii ani aceast
m etod a fost aplicat pe 30 de bolnave n vrst de 60-75 de ani cu prolaps u te
rin total. Rezultatele n deprtate ale acestei operaii au dem onstrat c u tero p e
xia laparoscopic poate fi folosit n tratam entul prolapsului genital.
Tehnica uteropexiei laparoscopice. D u p m etodica obinuit se aplic
pneum operitoneul i se introduce aparatul optic al laparoscopului. n cadrul la-
paroscopiei se apreciaz starea uterului i a anexelor lui, iar la necesitate, n p re
zena patologiei (aderene etc.), ele se nltur. Cu 3-4 cm mai sus de simfiz i
2-3 cm de la linia m edian n dreapta i n stnga se efectueaz dou incizii tran s
versale de 1,5-2,5 cm. esuturile se incizeaz pn la stratul aponevrotic. Cu
pense speciale se butoneaz aponevroza i straturile adiacente, ptrunznd n
cavitatea abdom inal. Se scoate pneum operitoneul. Ligam entul ro tund la nive
lul de 4-5 cm de la cornul uterin se fixeaz cu pense, apoi se tracioneaz prin
butoniera aponevrotic i se sutureaz de aponeuroz cu fire de m tase din
am bele pri. Mai apoi pe straturi se sutureaz plgile transversale.
Bibliografie
.: . . .. 1990.
Bergman A.., Koonings . . : Predicting postoperativ urinary incontinence developm ent
in w om en undergoing o peration for genitourinary prolaps. A m .J.O bstet. Gynecol.
158:1771,1988.
Blonclon Z , Bouvet F .: N o rte tactique o p erato ire dans la cure des prolapsus genitaux par
voie haute. Z. Gyn. O bst. Biol. R epr. 6:155-260,1977.
Contamin R., F enieia Z . : L hysterectom ie vaginale avec perineorraphy anterieure et
posterieure en deux plans. Rev. Franc. G ynecol. O bstet. 1 1 :685-720, 1961.
Chynoweth R., A braham s Z . : Psychological com plications o f hysterectom y. Aus. N Z
Obstet. Gynecol. 17:40, 1977.
Creenhil H .S .: Preventing posthysterectom y vaginal vault prolapse and enterocele du
ring vaginal hysterectom y. A m . Z. O bstet. Gynec. 156:1433, 1987.
E m g e A .L .: C orrection of genital prolaps o f the elderly. A m . O bstet. Gynecol. 95:362,
1966.
Hemsell L.D., Bawdon E.R., Heard C .M .: Single-doze cephalosporin for prevention of
m ajor pelvic infection after vaginal hysterecto m y : C efazolin versus cefoxitin versus
cefotamexim e. Am . Z. O bstet. Gynecol. 156:1201,1987.
Huguier Z., Scaii P . : Exam en de prolapsus vaginaux. O bstet. Gynecol. 17:65-77, 1974.
Inmon B. W .: Suspension of the vaginal cuff and p o sterio r rep air folbwing vaginal hyste
rectomy. Am. F. O bstet. G ynecol. 120:9 7 7 ,1974.
KaserO., Ilk e A .F .: A tlas d er gynecologishen, O p eratio n en 1965, p.201-221, 224-232.
Langmade F.Gh., Oliver A.F.: P artial colpocelisis. A m . J. O bstet. G ynecol. 154:1200,
1986.
Linde W .R.: P rolapse of the u teru s an allied conditions A m . J. O bstet. Gynecol.
94:444, 1966.
Morin O .: Bilan gynecologique et conduite a ten ir devant une retroversion uterine.
G ynecologie-O bstetrique. 2 8 :841-849, 1979.
Nassurger L., Larsson R . : E nd-stage cronic renal failuere due to total u terin e prolapse.
A cta O bstet. G ynecol. Scand. 61-495,1982.
O'Leary A .J .: T he extended M anchester operation. A m . J. O bstet. Gynecol. 107:546,
1970.
PatellJ.: N ouveau trite de Tehnique C hirurgical. E d. M asson, 1969, pag. 128-130, 629-
680.
Proca E . : Tratat de patologie chirurgical, vol. V II. E d. m ed., B ucureti, 1983, pag. 256-
273.
Rdulescu C .: G inecologie, vol.II. Ed. m ed., B ucureti, 1995, pag. 380-422.
Seremet H., Gamerre M .: L a colpohysterectom ie vaginale dans la traitem en t des grands
prolapsus de la fem m e agee. Rev. Franc. Gynec. 7 1 :6 1 7 ,1976.
ShirodkarN. V : A new appoch to the u nderstanding o f the anatom y and trea tm e n t of u te
rine prolaps. A dvances In O bstetrics and Gynecology, vol.I, 1967, pag. 567-583.
Srbu P., Chiricu L., Pndele A . : C hirurgia ginecologic. E d. M ed., Bucureti. vol.I,
1980, pag. 585-621.
Williams P.F.B.: Surgical tre a tm e n t for u terin e prolaps in yaeg w om en. Am. J. O bstet.
Gynecol. 9 5 :967, 1966.
Wingo A.P., H uezo M .G .: T he m ortallity risk associated w ith hysterectom y. Am. J.
O bstet. G y n e c o l.l5 2 :8 0 3 ,1985.
CAPITOLUL 15
UNELE ASPECTE ALE UROLOGIEI GINECOLOGICE
ractul reproductiv i p artea inferioar a tractului urinar fem inin sunt n

T strnse relaii em briologice i anatom ice. N u n to tdeauna e posibil o dife
reniere strict ntre patologia ginecologic i cea urinar. Procesele patologice
ce conduc la dereglri n unul din sistem e se rsfrng i asupra celuilalt. Spre re
gret, n m ajoritatea m anualelor de ginecologie lipsete com plet expunerea aces
tei problem e. B ineneles, c un capitol mic nu va p u tea instrui ginecologii n so
luionarea problem ei n cauz. R elatarea ce urm eaz are ca scop orientarea
clinicienilor n acest com partim ent de tangen.
Simptomele comune ale dereglrilor tractului urinar

A. D izuria. U rin area dureroas este descris ca o senzaie de usturim e ce
apare la pasajul urinei prin uretr. Cele m ai frecvente cauze sunt uretritele i cis-
titele. D izuria poate aprea de asem enea n urm a traum atism ului, iritrii chi
mice, n urm a deficienei de estrogene.
B. M iciunile frecvente. Se refer la pacientele cu o frecven de urinare
mai m are dect de obicei. Frecvena obinuit p o ate varia de la 2 p n la 7 ori
pe zi. Frecvena sporit este d eterm in at de m ulte c a u z e : infecie, diurez ex
cesiv, problem e sociale i em otive. Sporirea frecvenei se apreciaz individual
n dependen de antecedente.
C. E nureza. M iciunile n pat sunt com une p e n tru copiii mici i de obicei
dispar dup m aturizarea SNC i instalarea controlului cortical asupra miciunii.
E nureza la m aturi denot dereglri neurologice i psihogene.
D. Nicturia. M iciuni mai frecvente dect o singur dat pe noapte, asoci
ate cu o dereglare a somnului. Ea poate fi cauzat de un proces infecios sau d e
reglri neurologice. Se ntlnete m ai frecvent la fem eile de vrst senil i de
regul nu indic stri patologice. De asem enea p oate fi constatat la pacientele
cu patologie cardiac ca rezultat al dim inurii edem elor n poziie orizontal.
E. M iciunile im perative indic de obicei o patologie a tractului urinar in
ferior.
UNELE ASPECTE ALE UROLOGIEI GINECOLOGICE 307
F. M iciunile forate. A lungirea tim pului

de urinare sau forarea de m iciune indic o
relaxare uretral insuficient sau contracia
slab a detrusorului. D e asem enea p o ate avea
loc n obstrucia uretral parial ca rezultat al
relaxrii planeului pelvian.
G. Senzaie de um plere a vezicii urinare.
Pacienii au senzaia de eliberare incom plet
a vezicii urinare. A ceast senzaie este asoci
at cu iritaia de divers origine (infecie, in-
flamaie, corpi strini, traum atism i reinerea
unui volum rezidual de urin). C reterea ni
velului de urin rezidual conduce la scderea
sensibilitii de um plere a vezicii. A ceast Fig. 15.1. Interrelaiile
senzaie e com un n leziunile iritante, relaxa uretrovezicale la pacientele cu
incontinen de urin i
rea planeului pelvian i atrofia vaginal. cistocele fa de starea
H. Incontenena de urin este pierderea normal (A );
involuntar de urin n tim pul tensionrii de i - incontinen de urin;
divers grad (de la un efort nensem nat, pn D - cistocele.
la ridicarea greutilor). C antitatea de urin
pierdut variaz de la cteva picturi pn la aproape to at cantitatea din vezi
ca urinar. Fiind de fapt cea mai rspndit m aladie urologic, uneori rm ne
n afara cmpului de vedere al urologilor. Ginecologii, care n activitatea lor zil
nic puin contacteaz cu acest contingent de bolnave, nu n totdeauna posed
cunotine suficiente i tehnic perfect n ce privete m odalitile de apreciere,
cauzele acestei suferine, am eliorarea strii pacientelor. N ecesitatea soluion
rii acestor problem e se datoreste nu num ai num rului considerabil de paciente,
dar i gradului de suferine psihice al lor. Incontinena de urin dim inueaz ac
tivitatea profesional a persoanelor im plicate, influeneaz relaiile sociale i
mpiedic sfera sexual. Pn la 15-20% din num rul de bolnave aflate n sec
iile de ginecologie sufer de incontinen de urin, care apare p rep o n d eren t la
dereglarea funcionrii aparatului sfincterian ca rezultat al traum atism elor ob-
stetricale (n cazul naterilor ndelungate, naterilor cu fei m acrosom i, m ane
vrelor vaginale brutale etc.), n cazul u nor tum ori, inflam aii ale colului vezicii
urinare, vicii congenitale, fistule, patologii ale sistem ului nervos central i p eri
feric. Procesul patologic e determ inat nu num ai de schim brile sfincterului, dar
si de supratensionarea sau chiar ru p erea fasciei pelviovezicale i fasciculelor fi
broase ce pleac spre colul uterin (fig. 15.1). La creterea presiunii intraabdo
minale colul vezical coboar i se produce incontinen involuntar. La prola-
barea peretelui vaginal incontinena apare la 35-40% din num rul de paciente.
Un rol deosebit n apariia incontinenei are lungim ea uretrei. Lungim ea prii
proximale nefixate este de 20-30 mm, iar a prii distale fixate 10-15 mm. La
Fig. 15.2. Diagrama uretrocistogramei normale.

A - unghiul uretrovezical posterior (U U P);
- unghiul de nclinare al uretrei fa de axa
perpendicular.
sporirea presiunii intraabdom inale lungim ea regiunii proxim ale n norm nu se

schimb, n caz de incontinen ea se m icoreaz considerabil. M rim ea unghi
ului uretrovezical posterior (fig. 15.2) e de asem enea im portant n apariia in
continenei (n stadiul relaxrii el variaz ntre 130 i 160, iar la tensionare p o a
te atinge 180). n cazul incontinenei el dispare. V rsta pacientelor cu
incontinen e cuprins ntre 17 i 90 de ani, incidena de vrf revenind la 40-60
de ani.
Tabloul clinic. Semnele de incontinen apar treptat. La nceput ea poate
aprea la un efort fizic considerabil, n urm a cruia crete presiunea intraabdo
minal. Apoi poate surveni i la eforturi mici. La ridicarea presiunii intraabdom i-
nale i la pierderea de urin gradul de um plere al vezicii urinare nu are im por
tan. C antitatea de urin pierdut de regul este mic. U m ectarea pielii vulvei i
suprafeei interne a coapselor pot provoca iritri i inflam area acestor regiuni.
Nimerind n vagin, urina provoac schim barea pH-lui i ca rezultat apare colpita.
Diagnosticul. O m are im portan are colectarea m inuioas i cu tact a anam
nezei. Incontinena poate surveni dup un efort de divers grad, la rcirea tim pu
lui, dup nateri, mai ales cu m anipulri operatorii realizate transvaginal, la paci
entele n vrst. Toate aceste circum stane se concretizeaz n tim pul colectrii
anamnezei. E im portant s se aprecieze i tipul sistemului nervos, deoarece per
soanele labile, emoionale, cu un tip artistic sunt predispuse la incontinen.
Exam enul obiectiv se ncepe cu exam enul vaginal, apreciind starea tegu
m entelor din regiunea perineal. A poi se apreciaz situarea ostium ului extern
uretral, limfa fistulelor. Pentru a determ ina starea aparatului de susinere se pal
peaz pereii vaginali. Sunt indicate un ir de probe de efort, care in clu d : testul
de tuse, strnut, rs, step-test, tredban, ortostatic. A ceste probe pot fi mai d e
m onstrative, folosind cateterizarea n prealabil a vezicii u rinare i introducnd
100 ml soluie de indigocarm in (5% ) n ap distilat, apoi pacientei i se d un
scutec de control i i se im pune un test din cele sus-num ite. D up efectuarea pro
bei, dac ea este pozitiv, e im portant aprecierea cantitii reziduale de urin

din vezica urinar. A ceasta se obine prin cateterizarea secund, urografie i
scintigrafie. Exist m etode ce uureaz diagnosticul. C istom etria este aprecie
rea relaiei dintre volum i presiune n vezica urinar. Indicii norm ali s u n t: apa
riia senzaiei de necesitate a m iciunii la un volum de 350 100 ml de urin (vo
lumul vezicii urinare fiind de 550150 ml). D e asem enea e im portant
nregistrarea sim ultan a presiunii intravezicale i intrauretrale. L a o funciona
re adecvat a sfincterului n tim pul tensionrii presiunea n u retr se m rete cu
valori mai m ari fa de presiunea intravezical. L a o insuficien a sfincterului,
presiunea n u retr e aceeai ca i n vezic sau e chiar mai mic. D ac presiu
nea n uretr sporete puin sau nu sporete deloc, aceasta de asem enea indic
incontinen. Funcia sfincterului se apreciaz pe baza fenom etriei (m etod de
nregistrare a presiunii de iniiere a relaxrii m uchiului detrusor). D ac ea nu
depete 50 mm ai coloanei de m ercur sau chiar cedeaz, putem afirm a despre
o funcionare insuficient a aparatului sfincterian.
Electrom iografia poate evidenia leziunile neurom usculare ale aparatului
sfincterian. n alegerea m etodei curative servete i m etrocistografia, care p e r
mite aprecierea gradului de deviere n situarea uretrei, colului i fundului vezi-
cal. La necesitatea aprecierii strii m uchiului levator se indic uretrocolpogra-
fia i colpocistografia.
Sunt expuse num ai cteva m etode din to ate investigaiile speciale necesa
re n aprecierea strii m orfofuncionale a aparatului uroexcretor. O anum it in
formaie sugereaz exam enele de ru tin : m icroscopia i bacteriologia urinei. E
cunoscut faptul c pacientele cu incontinen sunt predispuse la pielonefrit.
Tratamentul. T ratam entul incontinenei de urin este individual. M etodele
folosite se m part n conservatoare i chirurgicale. n o incontinen incipient
e binevenit indicarea gimnasticii de ridicare a tonusului m uscular al planeului
pelvian. Exerciiile indicate in clu d : contractarea sfincterului anal (cu plasarea
minii pe abdom en, pentru excluderea contractrii m uchilor peretelui abdo
minal) ; contractarea sfincterului vezicii u rin a re ; tuea forat etc. A ceste exer
ciii trebuie rep etate m ultiplu n decurs de 4-6 luni, zilnic cte 30-45 min.
Din rem ediile m edicam entoase n incontinen se indic inhibitori ai coli-
nesterazei, ce acioneaz asupra m usculaturii netede i striate. E striolul i ali
hormoni din aceast grup pot fi indicai pacientelor de vrst senil.
Estrogenele sporesc tonusul m usculaturii netede, norm aliznd funcia
sfincterului vezicii urinare. Sub aciunea estrogenelor sporete cantitatea p ro
teinelor contractile n fibrele m usculare i a natriului n celul, sporete p o ten
ialul de aciune (P. Faber, 1977).
O m sur de rein ere a evolurii incontinenei este aplicarea pesariilor
uretrale. Este o m etod m ai frecvent aplicat n perioada p reo p erato rie bolna
velor cu patologii asociate. U ltim ele generaii de pesarii sunt com pletate cu o
instalaie de generare a curentului continuu. Instalaia are regulator cu care bol
navele regleaz stim ularea sfincterului vezical. U neori careva efect curativ p o a
te fi obinut cu ajutorul rem ediilor anxiolitice, sedative i antidepresive n doze
m oderate. R em ediile fortifiante i adaptogene n asociere cu vitam inele m bu
ntesc m etabolism ul, starea general i pot aciona pozitiv asupra tonusului
sfincterului. A lte m etode cu aceeai influen sunt badijonarea uretrei i colului
uterin cu soluie de nitrat de argint de 1%, 10-12 proceduri), vibrom asajul, cu
renii galvanici, masajul, electrobalneoterapia etc.
Tratamentul chirurgical. M ajoritatea bolnavelor cu grade m oderate i seve
re de incontinen trebuie operate. E im portant alegerea corect a m etodei
chirurgicale pentru fiecare bolnav. P n n prezent sunt propuse peste 200 va
rieti de intervenii n caz de incontinen. Prim a operaie a fost realizat cu
succes de ctre R uthenberg n 1875 i const n ligaturarea orificiului u retral ex
tern i form area unei fistule artificiale urovezicale suprapubiene. A ceast o p e
raie prezint num ai interes istoric. M ulte din operaiile propuse an terio r nu se
folosesc din cauza eficienei joase i a riscului lezrii cilor urinare inferioare.
R ezultatele dorite se obin cnd incontinena urinar e condiionat de d e re
glarea funciei sfincterului vezicii urinare i uretrale. Insuficient se corecteaz
incontinena determ inat de m aladiile sistem ului nervos central i periferic.
Unii autori consider cauza incontinenei dilatarea uretrei. Astfel C.Smith
(1981) efectueaz uretroliza introducnd n u retr un cateter. I. Gavriliuc (1978)
m icoreaz lum enul u retrei i ntrete sfincterul vezicii urinare prin m uscula
tura scheletal adiacent. n ultim ul tim p sunt propuse un ir de operaii care
p ot fi divizate n cteva g ru p e : intervenii ce restabilesc anatom ia norm al vezi-
couretral prin acces vaginal; variante de uretropexii re tro p u b ie n e ; intervenii
vezicouretrale corecionale i de fixare a aparatului m usculo-ligam entar prin ac
ces com b in at; diverse m odificri de operaii de sling (anse).
Prim a grup de operaii (restabilirea anatom iei vezicouretrale prin acces
vaginal) este indicat n caz de uretro- i cistocele i m rirea unghiului vezicou-
retral peste 120. C ea mai rspndit operaie din aceast grup de operaii es
te colporafia anterioar. U retropexiile retropubiene sunt indicate n caz de ro
taie pronunat a colului vezicii urinare cu m rirea unghiului vezicouretral. La
restabilirea funciei sfincterilor vezicali se folosesc muchii bulbo-spongioi, is-
chiocavernoi, abduces i grailis ai coapsei (Griffits, 1968). Interveniile de co
rijare a anatom iei vezicouretrale i de fixare a aparatului m usculo-ligam entar
prin acces com binat sunt indicate la reversarea unghiului vezicouretral i de n
clinaie a uretrei de la 45 pn la 120.
D iverse variante ale operaiilor de plasare a anselor (sling) sunt indicate
mai ales n cazul incontinenei de stres p en tru n ltu rarea nchiderii incom plete
a sfincterului vezical. n urm a interveniei se alungete uretra, se corijeaz u n
ghiul vezicouretral posterior, se m icoreaz unghiul de nclinare al uretrei ctre
simfiza pubian la ridicarea colului vezical.
Fig. 15.3. Diagrama uretrocistogramei n caz de incontinen de

urin.
f-v
\
\
rs. 9
In cazul ineficienei p ro ce d e e lo r clasice p o t fi plasate benzi su buretrale
cu scopul crerii suportului jonciunii intravezicale i obstruciei p ariale a lu-
m enului uretral. E le se confecioneaz din fascia au to g en (fascia m uchiului
drept abdom inal, fascia lat, ligam entul ro tu n d ) sau din m ateriale sintetice. La
unele paciente pot ap re a dificulti n m iciune, care se depesc prin auto-
cateterizarea sau m anevra C rede (com presiunea tran sab d o m in al extern a
vezicii urinare).
Profilaxia. Rolul determ inant n profilaxia incontinenei de urin revine
conduitei calificate a naterilor. n prim ul rnd trebuie pro tejat perineul printr-
o dirijare corect a perioadei de expulzie i efectuarea la necesitate a perineo-
sau epiziotomiei. Totui, n caz de rupturi de perineu acestea trebuie su tu rate Ia
timp i calitativ. n perioada post-partum luzele cu ru p tu ri trebuie s evite efo r
turile fizice. O peraiile ginecologice, mai ales histerectom ia vaginal, trebuie
efectuate cu m are m inuiozitate. La consultaie i n staionar, n cazul apariiei
incontinenei, ea poate fi tra tat prin gim nastica de fortificare a planeului p el
vian. Fem eile care acuz incontinen trebuie s evite efortul fizic. n perioada
climacteric e indicat un tratam en t profilactic.
Fistulele urinare
Fistulele urinare sunt com unicri ntre cile urinare inferioare i conduc
tul uterovaginal.
Problem a fistulelor urogenitale i are originea din antichitate. Exist date
c aceast problem i preocupa pe esculapii antici nc cu 4000 de ani n urm.
Se presupune c unul din primii, care a propus o soluionare a acestei problem e
n 1672, a fost H. Van Roonhyse, care a propus n cazul fistulei vezicovaginale o
m obilizare a vezicii urinare cu su tu rarea separat a orificiilor cu fire de m tase.
Pn n prezent au fost propuse o m ulim e de m etode chirurgicale.
n dependen de poriunea interesat a aparatului u rin ar se disting 3 ti
puri de leziuni: uretrale, vezicale i ureterale.
O riginea fistulelor urinare poate f i :

congenital anom alii n em briogenez cu atragerea sinusului uroge
nital ;
d o b n d it :
a) obstetricale ca o consecin a travaliilor dificile, determ inate de o
com presiune prelungit de ctre p a rtea prezentat la n aintarea ei prin filiera
genital;
b) ginecologice ca o com plicaie posibil n urm a operaiilor transvagi-
nale, exerezelor largi din cancerul genital sau ca o consecin a ra d io te ra p ie i;
c) traum atice ca o consecin a leziunilor accidentale cu atragerea sfe
rei urogenitale.
Strile obstetricale ce pot facilita sau condiiona apariia fistulelor sunt
naterile ndelungate, mai ales n caz de ft m acrosom , bazin clinic strm tat, in
suficiena forelor de contracie, care de fapt conduc la situarea prelungit a p r
ii prezentate ntr-un planeu pelvian, conduita naterii cu vezica urinar plin,
aplicarea m anevrelor brutale de forceps sau vacuum -extracie, operaiile em-
briotom ice, versiunile ftului sau extragerea lui etc.
O peraiile ginecologice care cel mai frecvent se p o t com plica prin fistule
sunt histerectom iile realizate att vaginal ct i abdom inal, colporafia an terio a
r, extirprarea lrgit a uterului n cazul patologiilor oncologice, histerectom ia
transvaginal. C onform ultim elor date, d atorit conduitei corecte a naterilor i
aplicrii pe larg a operaiilor cezariene, raportul dintre cauzele obstetricale i gi
necologice constituie 1 :7 -l :8. n ce privete ceilali factori m ajoritatea a u to ri
lor le atribuie pn la 10%.
Tabloul clinic. Sim ptom ul esenial este p ierd erea de urin prin vagin. El
poate fi observat dup natere sau intervenie chirurgical i p o ate aprea mai
trziu dup radioterapie. P ierderea urinei poate fi redus sau abundent, ac
centuat n ortostatism , decubit, poziie eznd sau n tim pul nopii. Tulburrile
anexe apar curnd i constau din colpite, cervicite, anexite. Se schim b i statu-
sul neuropsihic al pacientelor.
Exam enul clinic ncepe cu tactul vaginal, care are ca scop aprecierea m i
nuioas a integritii i strii m ucoasei vaginale. n cazuri m ai dificile se recurge
la cistoscopie sau la inocularea transvezical a unei substane de contrast (al
bastru de m etilen 1%). n ultim ul caz vaginul se tapeteaz cu cteva m ee de ti

fon. U rografia intravenoas e binevenit nu num ai n cazul suspectrii fistulelor
uretrovaginale, dar i n cazul unor fistule vezicovaginale cu mici dificulti n di
agnostic.
Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu incontinena de urin.
Intervenia chirurgical e unica m etod de tratam ent. E a poate fi realizat du
p crearea unor condiii care i-ar m ri succesul, regresarea procesului inflam a
tor, sanarea vaginului i colului uterin. La necesitate se indic antibiotice, sulfa-
mide i chim ioterapie, se recom and o diet bogat n proteine i vitam ine.
Pregtirea preoperatorie poate dura de la 2-3 pn la 5-6 sptm ni.
Uneori e necesar includerea psihologului n pregtirea bolnavei ctre operaie,
n tratam entul fistulelor urinare e necesar o restabilire a integritii aparatelor
urinar i genital cu o posibilitate a funcionrii lor adecvate separat unul de al
tul. Efectul curativ maxim va fi obinut la o alegere corect i profesional reali
zat a m etodei operative. O rice intervenie an terio ar ce sufer eec com plic
efectuarea operaiei succesive. Principiul tratam entului const n suprim area ca
nalului fistular, realizat prin avivarea m arginilor i suturarea am belor organe.
Procesul de avivare n unele intervenii este nlocuit cu cel al dedublrii sau cu
combinarea lor. Cile de acces ale m anevrelor operative sunt: transvaginal,
transvezical i transabdom inal. Fiecare din aceste ci de acces nu se substitu
ie, ci se com pleteaz reciproc. n cazul fistulelor separate sau asociate uretrale
uneori e necesar uretroplastia i sfincteroplastia. Pentru uretroplastie se folo
sete o poriune a vezicii urinare sau m aterial aloplastic. La im posibilitatea res
tabilirii integritii ureterului, n cazul fistulelor uterovaginale se aplic urete-
rocistoanastom oza sau ureteroenteroanastom oza. n cazul schim brilor
secundare n rinichiul prii afectate (dup aprecierea strii rinichiului opus) se
recurge la histerectom ie.
Fistulele enterogenitale sunt com unicri ale tractului intestinal cu vaginul
i sunt mai rare dect fistulele urogenitale.
n dependen de poriunea intestinului atras fistulele se m part n recto-
vaginale i enterovaginale.
D up etiologie fistulele pot fi congenitale (n cazul unor m alform aii em-
briogenetice) i dobndite (aceiai factori cauzani, ca i n cazul fistulelor u ro
genitale). Orificiul extern al fistulei po ate fi localizat n sectoarele superior, m e
diu sau inferior al vaginului, n vestibul sau perineu. n rap o rt cu aparatul
sfincterian rectal, fistulele se divid n transsfincteriene, intrasfincteriene i ex-
trasfincteriene.
Diagnosticul nu prezint m ari dificulti. Bolnavele acuz elim inarea con
inutului intestinal i gazelor prin vagin. U neori secundar apar procese inflam a
toare n sectoarele inferioare ale aparatului genital cu m anifestri caracteristi
ce. Femeile devin psihic labile i apatice. Trebuie s se concretizeze m inuios
circumstanele apariiei fistulei. Tactul vaginal apreciaz starea pereilor, iar la
com pletarea lui cu exam enul n valve poate fi vizualizat orificiul extern sfincte-
rian. D eseori n cazul fistulei cu atragerea vaginului se apreciaz colpita, endo-
cervicita, ectropionul i deform area cicatriceal a colului uterin. In cazurile di
ficile de diagnostic se recurge la m icroclistire cu albastru de m etilen sau
indigocarm in cu plasarea n prealabil n vagin a u nor m ee de tifon. Pentru exa
m inarea m ucoasei rectale i aparatului sfincterian se recurge la exam enul per-
rectum i la rectorom anoscopie (colonoscopie).
T ratam entul este exclusiv chirurgical. P reg tirea p re o p e ra to rie local i
general trebuie efectuat m inuios, uneori tim p ndelungat. Se prescrie un
tra tam e n t fortifiant (vitam ine i biostim ulatori), rem edii sedative i p sih o tro
pe. n perioada p reo p e ra to rie se im pune un exam en m inuios al florei vagina
le. La necesitate se indic antibiotice i rem edii sanogene. In terv en ia ch iru r
gical po ate fi realizat num ai n gradul I i II de p u rita te vaginal. U n factor
im portant ce sporete considerabil frecvena succesului este p reg tirea sufici
en t a tractului digestiv. Se indic diet fr reziduuri, m icroclistire evacua
toare i antiseptice.
Cile de acces su n t: vaginal, vaginoperineal, rectal, cocciperineal i
transsacral. La nceput se m obilizeaz p a rtea intestinal a fistulei cu orificiul
intern, apoi se nchid am bele orificii fistulare prin avivare sau dedublare. n ca
zul insuficienei sfincterului rectal suplim entar se efectueaz sfincterolatero-
plastia.
Profilaxia fistulelor const n acordarea calificat a ajutorului obstetrical cu
considerarea anam nezei i grupelor de risc, cunoaterea perfect a anatom iei to
pografice de ctre persoanele implicate n dirijarea travaliului i mai ales n efec
tuarea interveniilor chirurgicale. n situaiile cu dificultate presupus a travaliu
lui are im portan alegerea seciei cezariene ca m etod de realizare a naterii. O
im portan deosebit are gradul de um plere a vezicii urinare n travaliu. La efec
tuarea interveniilor ginecologice i la indicarea radioterapiei n cazul neoplas
m elor genitale trebuie s se in cont i de gradul implicrii sistemului urinar.
Leziunile ureterului apar n urm a m anevrelor obstetricale, ginecologice
sau traum atism elor habituale, de transport, de m unc, sportive. Traum atism ul
vezicii urinare inpartum e cunoscut nc din antichitate (un astfel de caz descrie
H ippocrate). n ultimii ani frecvena acestor leziuni, mai ales d rep t consecin a
naterilor com plicate, a sczut considerabil. Situaiile ginecologice ce se com
plic cu careva alterare a integritii aparatului urin ar totui rm n frecvente.
Situaii obstetricale cu leziuni ale uterului s u n t: leziunile u retrale n cazul na
terilor norm ale i leziunile uretrale n cazul naterilor patologice, cu intervenii
chirurgicale, drept consecin a rupturii u te ru lu i; leziunile uretrale n cazul m a
nevrelor obstetricale (secia cezarian, forceps etc.). D up A shner, operaii gi
necologice ce se pot com plica cu leziuni uretrale sunt: histerectom ia total i
subtota realizat ab d om inal; histerectom ia realizat transvaginal i alte in ter
venii. D up origine leziunile uretrale pot fi divizate n : ocazionale (ntm pl
to a re ); intenionate (cnd m asa tum oral atrage uterul i operaia radical e im

posibil fr leziune) i secundare sau ischem ice (ca rezultat al acionrii trau
matismului, radiaiei sau infeciei lav ascu larizareau reteru lu i). Englud aprecia
z 5 zone cu pericol sporit n leziunile ureteru lu i: locul de intersecie a
ureterului cu vasele iliace; p artea intraligam entar; fossae ovariae, locul de
intersecie a ureterului cu arte ra u terin ; p a rte a intram ural a ureterului.
Traumatismele ureterului se m part n : lig a tu ra re ; incizie; ruperea de la
vezica u rin a r ; rezecia segm entului; zdrobirea u re te ru lu i; necroza u re te ru lu i;
leziuni radiaionale. Aceste leziuni pot fi com plete sau incom plete, unilaterale
sau bilaterale. M odul de reparaie a leziunilor ureterale e n dep en d en de lo
calizarea, caracterul lor i starea general a pacientei. La ligaturare se im pune
o nlturare a ligaturii de plasare a unui cateter p erm anent pe 8-10 zile. Pentru
aprecierea prezenei stricturii se poate recom anda o urografie excretoare cu o
posibil repetare peste 2-3 luni. La o dereglare com plet a integritii uterului
se recurge la uretroplastie. Leziunile ureterale diagnosticate in trao p erato r se re
par prin suturarea cap n cap sau prin anastom oz lateral. Totui m uli clini-
cieni recom and unirea prii centrale a ureterului cu vezica urinar (uretero-
cistoneostomia). U ltim a operaie este indicat n cazul leziunii ureterului la o
distan de 5-6 cm de la vezica urinar. La leziuni ureterale n poriunile supe
rioar i mijlocie (7-12 cm de la vezica urinar) se indic operaia Boori (des
cris n 1894). Intervenia reprezint o anastom oz a ureterului lezat cu urete-
rul opus. n ultimul tim p aceast intervenie se folosete lim itat. D ac realizarea
operaiilor reconstructiv-plastice e dificil sau im posibil se recurge la urete-
rostomie transcutanat. P artea extern a u reterului se im planteaz n plica in
ghinal sau n colul plgii. A ceast operaie e sim pl i sugereaz posibilitatea
unei intervenii operatorii succesive. n cazuri urgente rareori se recurge la ne-
frostomie.
O intervenie clasic, ce n ultim ul tim p cedeaz ca frecven i indicaii, e
te transplantarea orificiului uretral n intestin. Ca indicaii servesc fistulele uro
genitale inoperabile persistente dup alte intervenii, n ltu rarea vezicii u rina
re. O im portan deosebit n succesul interveniei are pregtirea tractului
gastrointestinal. Cu 5-6 zile nainte de operaie se indic diet lactic, iar cu 3 zi
le antibiotice sau sulfam ide, se m obilizeaz ureterul, se apreciaz locul anas-
tomozei cu realizarea com unicrii i fixarea ureterului.
Leziunile vezicii urinare sunt consecinele acelorai cauze ca i n leziunile
uretrale. Procesele inflam atoare n organele genitale i esuturile adiacente pre-
dispun spre traum atism ul vezicii urinare. Inflam aiile i procele tum orale influ
eneaz anatom ia topografic a vezicii urinare i a organelor genitale. n cazul
unor tum ori se recurge nu num ai la rezecie, ci chiar i la extirparea vezicii uri
nare. Spre deosebire de ureter, ce se traum eaz n urm a m anipulrilor intraab
dominale, vezica urinar poate fi lezat n tim pul deschiderii cavitii abdom i
nale, suturrii plgii i apropierii simfizei pubiene i la d renarea spaiului
Douglas. D e asem enea sunt descrise cazuri de lezare a vezicii urinare cu instru
m ente ascuite n tim pul celor mai diverse intervenii pe organele cavitii ab
dom inale. E vacuarea coninutului vezical anti- i in trao p erato r dim inueaz con
siderabil riscul leziunii. Tactica operatorie n caz de rep arare a leziunii vezicale
se apreciaz n dependen de caracterul localizrii prii afectate. Fragm entele
plgii se fixeaz i se apreciaz situarea ostium urilor uretrale interne. D up eli
berarea cavitii abdom inale de cantitatea de urin persistent, m arginile se su
tureaz cu fire de catgut n 2 straturi i se peritonizeaz. n vezica urinar se pla
seaz un cateter Foley pe 5-6 zile. n cazul lezrii vezicii urinare se indic o
revizie a integritii ureterelor.
n unele cazuri grave de leziuni masive sau imposibile de restabilire plasti
c se recurge la cistectom ie cu crearea unei anastom oze u retero en terale sau ure-
terocolonice. Succesul operaiilor reparative depinde considerabil de gradul ca
litativ al evacurii urinei din cavitatea abdom inal.
Cile de profilaxie a leziunilor traum atice sunt investigaiile calitative ale
aparatului urinar n perioada p reo p erato rie cu d epistarea la tim p a anom aliilor,
distopiilor, m egaureterului etc.
Bibliografie
Arnold E.P., Webster J.R., Loose H. et a l.: U rodinam ics o f fem ale in c o n tin en ce: factors
influencing the results o f surgery. Am. J. O bstet. G ynecol., 117:805, 1973.
Bailey K.V.: A clinical investigation into u terin e p rolapse with stress incontinence.
T reatm ent by m odified M anchester colpography. J. O bstet. Gynecol., Brit. Em p.
Part. I, 61:291.
Bates C.P, Loose, H., and Stanton, S .L .R .: T he objective study o f incontinence after re
pair operations. Surg. Gynecol. O bstet. 136:17, 1973.
Beck R.P., and Maughan, G .B .: Sim ultaneous in trau reth ral and intravesical pressure stu
dies in norm al w om en and those with stress incontinence. A m . J. O bstet. G ynecol.
89:746, 1964.
Burch J .C .: C o o p ers ligam ent urethrovesical suspension for stress incontinence. A m . J.
O bstet. Gynecol. 100:764, 1968.
Dutton W .A .: T he urethrovesical angle and stress incontinence. C anad. M. Assoc. J.
83:1242,1960.
E nhom ing G .: Sim ultaneous recording o f intravesical and in traurethral p re ssu re : a
study on u reth ral closure in norm al and stress incontinence w om en. A cta chir.
Scand., Suppl. 276:1, 1961.
Frewen W .K.: Urgency incontinence. J. O bstet. Gynecol. Br. Com m onw . 79:77, 1972.
Grun .. Jr.: D evelopm ent o f a plan for the diagnosis and tre atm en t o f urinary stress
incontinence. Am . J. O bstet. Gynecol., 83:632, 1962.
G m n .. Jr.: U rinary stress incontinence. In M eigs J.V., and Sturgis, S.H. (ed s):
Progress in G inecology. vol. IV. New York, G rune and S tratton, Inc., 1963, pp.531-
556.
G m n .. Jr.: T he problem o f urinary stress incontinence in the fem ale: an appraisal of
its curren t status. O bstet. Gynecol. Surv. 23:603,1968.
Grun .. Jr.: U rinary stress in c o n tin e n c e : D ifferential diagnosis pathophysiology, and

m anagem ent. Am. J. O bstet. Gynecol., 122:368,1975.
Hodgkinson C.P.: Stress urinary incontinence. A m . J. O bstet. G ynecol., 108:1141, 1970.
Hodgkinson C.P.. D rukker B.H., and Hershey G .J.G .: Stress urinary incontinence in the
female V III, etiology, significance in the sh o rt u rethra. Am. J. O bstct. Gynecol.
86:16, 1963.
leffcoate, T.N.A., and Francis, W .A .A .: U rinary incontinence in the fem ale. Am. J. O bstet.
Gynecol. 94:604, 1966.
Chanda P., Zutshi V : Clinical and urodynam ic evolution o f genital polapse cases u n d er
going surgery. // D ep, o f O bs./G ynec. New D elhi, India, 1994.
VellaA., B rin c a tM .: Simple urodinam ic testing to assess incontinence before and after
surgical correction. // D ep. of O bs./G ynec., 1994.
Mascarenhas ., B an o s H . : Prevalence and severity o f fem ale urinary incontinence in
Portuguese health w orkers. II Portugal, 1994.
Davila Lisbeth Hairis G. Willy: N on-surgical tre a tm e n t of urinary stress incontinence
with the b ladder neck support prosthesis. 11 C olorado, USA, 1994.
Cathy G. F lo o d : U rogynecology tram ing in obstetrics and gynecology program s across
Canada. 11 Toronto, C anada, 1994.
Petri E., Casoer F .: U retral lesions during ginecologic surgery. // D ep. of O bs./Gynec.
Schwerin Fed. Rep. G erm any, 1994.
Virtanen H., M akinen I . : U rologic injuries in gynecologic surgery. //T urku, Finland, 1994.
Griffith-Iones M., M c.Nam ara H . : A dverse urinary sym ptom s after total abdom inal
hysterectomy. // R eeds, 1994.
CAPITOLUL 16
PROCESELE HIPERPLASTICE
I CANCERUL ORGANELOR GENITALE
16.1. ftimorile ovarului
I n irul patologiilor tum orale fem inine procesele proliferative ovariene ocup
un loc deosebit. N u exist un alt organ, unde s-ar ntlni un spectru att de
larg histogenetic de tum ori benigne i m aligne. D atele epidem iologice i clinice
arat c mai frecvent sunt afectate fem eile n vrst de 40-50 de ani, ce au n
anam nez dereglri ale funciei ovariene (m enstruale, reproductive), hem oragii
n postm enopauz, m iom uterin, procese inflam atoare etc.
I. B ohm an (1983) dem onstreaz com unitatea patogenetic a tum ori
ovariene cu cele ale uterului i glandei m am are. Prin aceasta el argum enteaz,
c tum orile ovariene ap ar n condiiile dereglrilor horm onale n sistem ul hipo-
fizar-ovarian i pot fi calificate ca tum ori horm onal-dependente. Din aceste m o
tive bolnavele n cauz trebuie considerate nu num ai p u rtto are de tum oare, dar
i fem ei cu diferite devieri horm onale.
D atele m ondiale m edii privind m orbiditatea i m ortalitatea provocat de
tum orile ovariene constituie respectiv 7,5 i 5,4 la 100 000 de fem ei. Cele m ai n
alte sunt datele din C anada, Suedia (13 la 100 000 de fem ei) fa de Japonia, un
de aceast cifr scade pn la 2 la 100 000 (Silverberg, 1985). C ancerul ovarian
constituie cea m ai frecvent cauz de deces al pacientelor cu oncopatologie gi
necologic.
n Republica M oldova m orbiditatea i m ortalitatea de cancer ovarian n
1995 constituia respectiv 8,5 i 5,7 la 100 000 de femei. C onform datelor statis
tice m orbiditatea cancerului ovarian e mai nalt la locuitoarele oraelor, fa de
cele ale satelor (uneori de 2,5 ori). Se observ o anum it influen a factorilor
sociali i economici, clim aterici, tradiiilor i deprinderilor n aionale; rolul lor,
ns, n-a fost pe deplin apreciat.
O sborne (1963) a evideniat o frecven m ai m are a tum orilor ovariene b e
nigne i m aligne la fem eile cu grupul sanguin A (II). Se presupune influena n o
civ a unor poluani chimici (gipsul, talcul, dim etilbenzantracenul, benzopire-
nul), capabili s determ ine n anum it m sur apariia tum orilor ovariene. Ei
PROCESELE HIPERPLASTICE l CANCERUL ORGANELOR GENITALE 319
afecteaz ovocitele, provocnd hipoestrogenia, i indirect m resc cantitatea de

gonadotropin. A sem ntor poate fi efectul adm inistrrii necontrolate a clomi-
fenului i a unor rem edii psihotrope. Riscul relativ de cancer ovarian descrete
odat cu num rul naterilor (Fathala, 1971). N aterea, sarcina i utilizarea con
traceptivelor dim inueaz cantitatea de gonadotropin, ceea ce explic declinul
incidenei tum orilor ovariene n unele ri.
Clasificarea. Avnd varietate exclusiv, n ce privete form a i criteriile de
baz, neoplasmele ovarului trebuie clasificate pe baza unui sistem logic, ce ar
putea orienta i uura activitatea clinicienilor. Num ai stabilind tipul tum orii p o a
te fi aleas tactica curativ corect.
Pn n prezent nu exist o clasificare, ce ar fi acceptat de toi ginecologii
i ar servi ca ghid n labirintul tum orilor ovariene. O clasificare dorit trebuie s
includ nu numai particularitile clinice, dar i cele patofiziologice, patom or-
fologice i embriologice. M ajoritatea autorilor contem porani se conduc anum e
de aceste principii. Considerm c clasificarea histologic a d ap tat de O M S n
1973, expus mai jos, corespunde rezultatelor tiinifice din ultimii ani n acest
domeniu.
Clasificarea histologic a tumorilor ovariene:

1. Tumori epiteliale comune :
1.1. Tumori seroase
1.1.1. Benigne
1.1.1.1. chistadenom i chistadenom papilar
1.1.1.2. papilom de suprafa
1.1.1.3. adenofibrom i chistadenofibrom
1.1.2. Cu malignitate de grani (cancer cu potenial malign sczut)
1.1.2.1. chistadenom i chistadenom papilar
1.1.2.2. papilom de supfara
1.1.3. Maligne
1.1.3.1. adenocarcinom papilar; adenocarcinom i chistadenocarcinom papilar
1.1.3.2. carcinom papilar de suprafa
1.1.3.3. adenofibrom malign i chistadenofibrom malign
1.2. Tumori mucinoase
1.2.1. Benigne
1.2.1.1. chistadenom
1.2.2. Cu malignitate de grani (cancer cu potenial malign sczut)
1.2.2.1. chistadenom
1.2.3. Maligne
1.2.3.1. adenocarcinom i chistadenocarcinom
1.2.3.2. adenofibrom i chistadenofibrom malign
1.3. Tumori endometriale
1.3.1. Benigne
1.3.1.1. adenom i chistadenom
1.3.2. Cu m alignitate de gran i (can cer cu p o ten ial m align sczut)

1.3.2.1. adenom i chistadenom
1.3.3. M aligne
1.3.3.1. carcinom
adenocarcinom
adenoacantom
adenofibrom malign
1.3.3.2. sarcom strom al en d o m etrio id
1.3.3.3. tum ori mixte m ezoderm ale (m iilleriene)
hom oloage
hcteroloage
1.4. Tumori cu celule clare (m ezonefroide)
1.4.1. Benigne
1.4.1.1. adenofibrom
1.4.2. Cu m alignitate de g ran i (cancer cu p o ten ial m align sczut)
1.4.3. M aligne
1.4.3.1. carcinom i ad enocarcinom
1.5. Tum ori B renn er
1.5.1. B enigne
1.5.2. Cu m alignitate de grani
1.5.3. M aligne
1.6. Tum ori mixte epiteliale
1.6.1. Benigne
1.6.2. Cu m alignitate de g ran i (canccr cu p o ten ial malign sczut)
1.6.3. M aligne
1.7. C anccr nedifereniat
1.8. Tum ori epiteliale neclasificate
2. Tumori provenite din co rdoan ele se x u a le:
2.1. Tum ori cu celule granuloase
2.1.2. Tum ori din grupul tecom -fibrom
2.1.2.1. tecom
2.1.2.2. fibrom
2.1.2.3. neclasificate
2.2. A n d ro b la sto a m e le : tum ori cu celule Sertoli-Leydig
2.2.1. Tum ori bine diferen iate
2.2.1.1. androblastom u l tu b u la r; tu m o r cu celule Sertoli (ad en o m tu b u la r Pick)
2.2.1.2. androb lastom u l tu b u la r cu d epozite lipidice (foliculom lipidic L ecene)
2.2.1.3. tu m o r cu celule Sertoli-L eydig (ad en o m tu b u la r cu celule Leydig)
2.2.1.4. tu m o r cu celule Leydig
2.2.2. Cu difereniere in term ed iar
2.2.3. N edifereniate (sarco m ato id e)
2.2.4. Cu elem ente heterologe
2.3. G inandroblastom ul
2.4. N eclasificate
3. Tumori cu celule lipidice
4. Tum ori cu celule germ inale
4.1. D isgerm inom ul
4.2. T um ora sinusului endod erm al
4.3. Poliem briom ul
4.4. C oriocarcinom ul
4.5. T eratoam ele
4.5.1. Im ature
4.5.2. M ature
4.5.2.1. solid
4.5.2.2. chistic
chistul derm oid (te ra to m chistic m atur)
chist derm o id cu tran sfo rm are m align
4.5.3. M onoderm ul cu specializare nalt
4.5.3.1. strum a ovarii
4.5.3.2. carcinoid
4.5.3.3. strum a ovarii i carcinoid
4.5.3.4. alte tum ori
4.6. Form e mixte
5. G onadoblastom ul
5.1. Pur
5.2. A sociat cu disgerm inom sau alte form e de tu m o ri cu celule germ inale
6. Tumori ale esuturilor moi, nespecifice ovarului
7. Tumori neclasificate
8. Tumori m etastazice (secundare)
9. Stri i boli asem ntoare tum o rilo r
9.1. Luteom ul de sarcin
9.2. H iperplazia strom al ovarian i hip erteco za
9.3. E dem ul masiv
9.4. Chistul folicular solitar i chistul de co rp galben
9.5. O varele polichistice
9.6. C histuri foliculare lu teinizate m ultiple sau/i corpi galbeni
9.7. E ndom etrioz
9.8. Incluziuni ale epiteliului de su p rafa (chist de incluziune germ inal)
9.9. Chist simplu
9.10. Leziuni inflam atoare
9.11. Chisturi paraovarien e
n practica ginecologic i oncologic se folosete de asem enea clasificarea

dup sistemul TN M , care reflect destul de com plet variantele rspndirii an a
tomice a procesului tum oral la orice stadiu, gradul rspndirii m etastazelor, ca
re de fapt i determ in supravieuirea.
Clasificarea dup sistemul TNM (1981):

I tu m o are p rim a r ;
T|, tum oare p rim ar nu se a p re c ia z ;
T, tu m o area e lim itat de o v a re ;
T| tu m o are lim itat de un ovar, ascit nu e s t e ;
T lal la suprafaa ovarului tu m o a re a nu se d ep isteaz, capsula n u este a fe cta t ;
T la2 tu m o area este ap reciabil la su p rafaa ovarului i/sau este d ereg lat in teg ritatea
c ap su lei;
T lb tu m o area e lim itat de unul sau am bele ovare, n lichidul ascitic sau n lavajul
cavitii abdom inale se co n in celule a tip ic e ;
T 2 tu m o area afecteaz unul sau am bele ovare cu r sp n d ire a p e pelv is;
T ,a tu m o are cu rsp n d ire i/sau m etastaze n u ter, i/sau n u n a sau n am bele
trom pe uterin e, d a r fr a tra g e re a p erito n eu lu i visceral i fr ascit;
T2i, tumoarea se rspndete pe alte esuturi ale pelvisului i/sau afecteaz peritoneul
visceral, dar fr ascit;
T2c tumoarea se rspndete pe uter i/sau pe una sau ambele trompe i/sau pe alte
esuturi ale pelvisului. n lichidul ascitic sau n lavajul abdominal se conin celule
atipice;
T3 tumoarea afecteaz unul sau ambele ovare, trece n intestinul subire sau n oment,
e limitat de bazinul mic sau n ganglionii limfatici retroperitoneali;
T, date insuficiente pentru aprecierea tumorii primare.
Tumorile seroase
Tumorile seroase reprezint unul din cele m ai frecvente tipuri de tum ori
ovariene epiteliale, avnd n structura lor incidena de 28,8-57,5%. Ele sunt re
prezentate prin 2 form e m a ri: cilioepiteliale i papilare.
Epiteliul tum orilor seroase se aseam n cu epiteliul tu b ar sau superficial
al ovarelor, celulele epiteliului ciliar aproape perm anent se gsesc n tum orile
seroase benigne i frecvent la form ele de tranziie. Corpusculii psam om ici la-
m inele, particulele de Ca, Mg, Al p ot fi gsii n cantitate variabil. Ei, posi
bil, pot iniia un proces proliferativ.
C histoam ele seroase reprezint cea mai sim pl form a tum orilor epiteli
ale. Se presupune c chistoam ele se dezvolt din chisturi superficiale tap etate
cu epiteliu cubic ce reprezint caviti mici nchise. Form area cavitilor are loc
prin invaginarea epiteliului superficial n strom a adiacent.
Chistoam ele cu perei netezi cilioepiteliali apar p rep o n d eren t n perioada
fertil, vrful incidenei fiind ntre 30 i 50 de ani. Clinic n tim pul tactului vagi
nal se depisteaz o form aiune ro tu n d sau ovoid m obil, situat lateral sau re-
trouterin. C histoam ele cilioepiteliale cel mai frecvent sunt unilaterale, unica
m erale, cu pereii netezi (fig. 16.1). D im ensiunile pot varia de la civa m ilim etru
pn la 30 cm n diam etru. Sunt descrise cazuri unde chistoam ele conineau p
n la 20 1 de lichid. A stfel tum orile seroase pot atinge dim ensiuni m ari, fiind n
m ajoritatea cazurilor m ai mici dect cele m ucinoase, unde activitatea secretorie
e mai nalt. Fluidul de obicei reprezint un lichid seros de culoare glbuie, n
care pot fi gsite cristale mici. E piteliul ce tap eteaz pereii chistom ului e uni
stratificat, cubic aplatizat, rareori cilindric. Pe alocuri epiteliul poate fi ciliat. O
deosebit atenie necesit tum orile papilare, care n unele cazuri se pot malig-
niza, iar fiind benigne se pot transfera pe perito-
neu, om ent i form a recidive. Au incidena maxim
ntre 41 i 50 de ani.
Clinic se m anifest prin dureri n regiunea in
ferioar a abdom enului, care spre deosebire de al
te tipuri de tum ori apar m ai rapid, deoarece chis
toam ele papilare au anum ite caractere (situare
intraligam entar, afectare bilateral, creterea ma-
. . nifestat a papilelor si procese aderentiale n ab-
Fig. 16.1. C histom seros al ^ ' ' ' 1 . 1
o v aru ]u j dom en). Pe lng aceasta pacientele acuz senza-
PROCESELE HIPERPLASTICE l CANCERUL ORGANELOR GENltALE 323
Fig. 16.2. Chistadenom seros papilar.
ie de greutate i disconfort n abdom en, fenom ene dizurice, dereglarea actului

de defecare , slbiciune, fatigabilitate, vertij i insom nie. Tactul vaginal, de re
gul, relev o form aiune situat lateral sau retrouterin.
Chistoam ele papilare sunt pluricam erale cu m ultiple papile, care pot um
ple com plet una sau cteva cam ere. D im ensiunile chistoam elor papilare, de re
gul, nu-s p rea m ari (diam etrul de p n la 20 cm ine de cazuistic). C oninutul
poate fi glbui sau cafeniu, fluid sau vscos. Papilele se pot situa i pe suprafaa
extern (fig. 16.2). R areori n chistoam ele papilare pot fi gsii corpusculi psa-
momici. Ei frecvent au form sferic i sunt stratificai. Corpusculii psam om ici
se gsesc m ai des n strom a papilelor dect n pereii chistom ului. N atu ra lor,
probabil, depinde de procesele distrofice ale strom ei, fiind m ai frecvente n tu
m orile maligne.
D in tum orile seroase activitate proliferativ m ai frecvent posed chistoa
m ele papilare i papiloam ele superficiale. Proliferarea veridic a epiteliului se
reprezint prin pluristratificare, form area papilelor epiteliale, fr strom , mi-
toze frecvente. Pot fi observate grupri de celule epiteliale, ca rezultat al sepa
rrii lor de zona de proliferare. E piteliul ciliat frecvent e prezent n tum orile p ro
liferante la fel ca i cel colum nar.
Procesele proliferative pot varia de la m oderate pn la m anifeste, apro-
piindu-se de tum orile m aligne. D re p t criteriu de difereniere cu tum orile m a
ligne este lipsa creterii infiltrative. Tum orile proliferante pot da m etastaze im
plantate n p eritoneu i chiar m ai departe. U n criteriu m ai precis este intensita
tea m itozelor. n tum orile seroase proliferante ele nu sunt m ai frecvente dect
una n cm pul de vedere.
Tum orile seroase ovariene trebuie difereniate de o serie de patologii in
testinale i urinare. Rinichiul pelvian, dilatarea u reterului cauzat de urolitiaz,
diverticuli ai vezicii urinare, neoplasm ul intestinal, infeciile intestinale, boala
C rohn sunt num ai cteva din patologiile ce pot sim ula m aladii ale anexelor.
Cancerul seros este reprezentat de chistoam ele cilioepiteliale malignizate.
Ca i n orice tum oare m align celulele sunt anaplazate. O capacitate de baz a
tum orilor seroase m aligne este producerea m axim a lichidului i o cretere ra
pid a tum orii. D ac tu m o area p en etreaz capsula chistom ului i se rspnde-
Fig. 16.4. Tumoare ovarian

(chistadenom).
te n cavitatea abdom inal apare as-

cita.
Tumorile mucinoase
C histoam ele m ucinoase se n
tlnesc n 41,7% cazuri de tum ori
ovariene epiteliale. Incidena m axi
m se afl n grupa de vrst ntre 41
i 50 de ani. Pot fi bilaterale, situate
intraligam entar. U neori se com plic
cu ascit i cu form area proceselor
adereniale. Chistoam ele m ucinoase papilare se ntlnesc foarte rar. Pot atinge
dim ensiuni de 15-30 cm, uneori 50 cm n diam etru. C histoam ele m ucinoase par
a fi cele mai mari din toate tum orile benigne (fig. 16.3). M acroscopic chistoa
m ele m ucinoase au form rotund sau ovoid. De obicei sunt pluricam erale, di
m ensiunile fiecrei cam ere variind. C oninutul e de consistena jeleului. Pereii
sunt relativ groi. Suprafaa intern e neted, epiteliul ce tapeteaz pereii e uni-
stratificat. C apacitatea lui selectiv este producerea m ucinei, care se gsete sub
form de granule n interiorul celulei. Epiteliul poate fi cubic sau aplatizat,
uneori chiar ciliat. Chistoam ele m ucinoase simple pot fi cu perei netezi sau
glandulare.
Tumorile m ucinoase proliferative prezint anum ite dificulti n difereni
erea cu carcinoam ele ovariene. M acroscopic tum orile proliferative se deosebesc
puin de variantele benigne. Suprafaa extern e neted, capsula relativ groas.
In jum tate din cazuri pe suprafaa intern se gsesc papile. Frecvena localiz
rii bilaterale e sim ilar cu cea a tum orilor m ucinoase. C riterii de difereniere
sunt proliferarea intern a epiteliului, apariia pe alocuri a pluristratificrii (2-3
straturi), strom a fr particulariti (fig. 16.4). Spre deosebire de varianta m a
lign, lipsete atipism ul celular, m itozele m ultiple i creterea infiltrativ.
Tumorile m ucinoase m aligne sunt reprezentate de adenocarcinoam e i
chistadenocarcinoam e (fig. 16.5). C ancerul m ucinos are o structur glandular-
papilar. A cest tip de cancer are o cretere latent, poate disim ina n cavitatea
abdom inal. T otodat infiltrarea i p e n e

trarea n organele nvecinate se m anifes
t mai rar dect n cazurile de cancer se
ros. Atunci, cnd coninutul m ucinos se
revars n cavitatea abdom inal, poate
aprea pseudom ixom ul peritoneului. Cu
toate, c ultim ul nu este malign, evoluia
lui agraveaz starea bolnavei.
Tumorile endometriale
A par la fem eile n vrst reproduc-
tiv. Pot avea dim ensiuni de la m icrosco- ' Fig. /d i r c h is ta d e n o c a r c in o m p p iia F
pice pn la 10-12 cm n diam etru. al o v arelo r (consisten sem isolid).
D intre neoplasm ele endom etriale
fac parte tum orile care histologic sunt sim ilare cu tum orile endom etrului.
D eoarece endom etrioza poate form a noduli ce am intesc polipii endom etriali, n
aceast afeciune lipsesc m ulte criterii ale tum orilor i ele se clasific ca proces
tum oral. D e aceea trebuie considerate tum ori endom etrioide num ai acele neo
plasme, care provin din endom etrioz.
Tumorile endom etrioide benigne sunt depistate ra r i pot aprea sub ur
m toarele form e: adenom , chistadenom , adenofibrom i chistadenofibrom .
Adenofibroam ele clinic i m acroscopic nu se deosebesc de cele seroase.
Epiteliul caracteristic tum orilor endom etrioide benigne e cilindric sau cubic, de
tip endom etrial. U neori poate fi gsit i epiteliul tubar. D atele despre tum orile
endom etriale proliferante n literatur sunt prea scunde. Cauza tum orilor endo
m etrioide nu e cunoscut, dar s-a observat c stim ularea ndelungat cu estroge
ne poate avea careva rol, mai ales la pacientele cu endom etrioz preexistent.
C ancerul endom etrioid se ntlnete mai rar dect cel m ucinos sau seros.
D up structura histologic este rep rezen tat de adenocarcinom . D e rnd cu
structurile papilare (care am intesc de cancerul endom etrului) se ntlnesc i sec
toare de epiteliu pavim entos. A denocarcinom ul crete relativ ncet. A lte tum o
ri maligne reprezentative ale cancerului endom etrioid sunt adenocarcinom ul i
sarcomul.
Tumorile celulelor deschise (mezonefrale)
Tumorile celulelor deschise pot fi benigne, proliferante i m aligne. D atele
despre variantele benigne i proliferante sunt foarte scunde. Identificarea tu
m orilor celulelor deschise e dificil din cauza lipsei criteriilor unice acceptate de
toi. Pn n prezent nu exist o opinie unic despre histogeneza acestei grupe
de tum ori. Frecvent e utilizat term enul m ezonefrom sau tum oare m ezonefral.
La tum orile acestei grupe se atribuie neoplasm ele ce constau din celule
deschise cu glicogen (asem ntoare cu elem entele cancerului nefrocelular). In
tum ori se ntlnesc sectoare solide, glandulare, tubulare, papilare i structuri mi-
crochistoase n diverse com binaii. C elule deschise ce conin glicogen n diferi
t cantitate pot fi uneori gsite i n neoplasm ele endom etrului. n planul diag
nosticului diferenial tum orile din celulele deschise trebuie deosebite de: tu
m orile sinusului endom etrial, adenom atoase i lipoidocelulare, carcinoam e en-
dom etrioide i chistadenocarcinoam e papilare.
C histurile mici i canaliculele din tum orile m ezonefrale benigne sunt ta
petate cu epiteliu unistratificat din celule deschise. E piteliul papilelor, care pot
fi gsite uneori, e acelai. Strom a are caracterul fibrom ului. V ariantele m aligne
ale acestor tum ori sunt reprezentate de carcinom i adenocarcinom .
Tumorile Brenner
D up definiia OM S tum orile B renner sau fibroepitelioam ele m ucinoase
benigne reprezint tum ori fibroepiteliale ce constau din strom a ovarului i gru
pri de celule poligonale sau epiteliale m ari de tip tranzitoriu. D up datele lite
raturii frecvena tum orilor B renner este 0,6-2%. M rim ea variaz de la civa
mm pn la dim ensiunile unui cap de om m atur. n unele cazuri au dim ensiuni
microscopice. Tumorile B renner frecvent sunt unilaterale, cu situare p rep o n d e
rent n stnga, situarea bilateral constituind 8-9%. D e obicei au form ro tu n
d sau ovoid i suprafaa extern neted. Capsula, de regul, lipsete.
Tum oarea, dup aspectul exterior, duritate i structur fibrilar n seciune,
am intete fibrom ul. C uloarea e alb sau alb-surie, rareori galben. n tum oare
se pot gsi caviti mici (cu diam etrul 0,1-0,5 cm), uneori m ultiple (varianta mi-
crochistoas), rareori caviti m ari. C oninutul lor e p rep o n d eren t mucos.
Tum oarea B renner se p o ate asocia cu alte tum ori, dintre care m ai frecvent
cu chistom ul mucinos. E lem entul conjunctiv n structura tum orilor B renner e
reprezentat de celule fusiform e i fibre de colagen. U neori se constat o hiper-
plazie a strom ei mai ales n jurul conglom errilor epiteliale. Relativ frecvent se
observ hialinoza focal a strom ei. Pot fi gsite focare de calcificare. Vase san
guine n tum oare sunt puine, acestea predom innd n strom . Partea epitelial
a tum orii e reprezentat de cordoane i cuiburi de diferit m rim e i form , si
tuate sub form de incluziuni n esutul conjunctiv, fiind bine delim itate de el.
Aceste incluziuni constau din celule rotunde i poligonale cu citoplasm tran s
parent sau eozinofil, coninnd glicogen i nuclee rotunde sau ovoide. C e
lulele epiteliale pot da reacie pozitiv la lipide. M itozele n celule lipsesc.
U neori n aglom errile epiteliale pot fi gsite caviti de diferite dim ensiuni i
form e, situate central sau excentric. A ceste chisturi sunt tap etate cu epiteliu ase
m ntor cu celule endoteliale sau cubice. C avitile chisturilor mici sunt um
plute cu coninut om ogen sau cu celule epiteliale descuam ate. La periferia for
m aiunilor epiteliale celulele sunt m ai mici i pot fi de form cilindric sau
aplatizate. Se ntlnesc celule de form cubic cu nuclee ntunecate, poliform e.
H isterogeneza tum orilor B renner pn n prezent nu e cunoscut. Se con
sider c ele provin din epiteliul superficial al ovarului i din chil, de asem enea
nu se poate exclude proveniena lor m ezotelial.
Tumorile B renner nu au un tablou clinic bine definit. Evoluia deseori e

asim ptom atic i se depisteaz pe m asa de operaie sau n tim pul autopsiei.
D up unele date tum orile B renner sunt horm onal active. Ele au capacitatea de
a transform a androstendiolul n estron i estradiol.
Tumorile B renner proliferante se ntlnesc extrem de rar. D e obicei sunt
unilaterale, dim ensiunile variind ntre 8 i 31 cm. M acroscopic sunt chistice sau
solido-chistice, n seciune reprezint un chist cu coninut lichid sau mucos.
Suprafaa intern e neted, uneori cu concrescene albe, ce am intesc papilele.
Morfologic pot fi gsite regiuni ce prolifereaz n interior fiind acoperite cu un
strat epitelial din 10-30 rnduri de celule. C elulele nu sunt atipice, avnd mito-
ze unice. Tumorile B renner se m alignizeaz rar. V arianta m align a tum orii es
te asem ntoare cu cancerul m ucinos. M enionm , c exist unele opinii, p re
cum c tum orile B renner reprezint tum ori m aligne cu difereniere joas a
celulelor.
Tumorile cordonului genital. n aceast grup de tum ori sunt incluse tum o
rile, ce constau din celule, care au ap ru t din cordonul genital sau m ezenchim ul
gonadelor em brionare.
Conform form ulrii lui R. Scully (1968), acceptat de OM S, tum orile stro
mei cordonului genital conin celule granuloase, tecacelule, celule p ro ductoa
re de colagen, celule Sertoli i Leidig separat sau n diferite com binaii. Tumorile
cordonului genital se m part n tum ori granulozostrom ale, androblastom e, gi-
nandroblastom e, i tum ori neclasificate. N eoplasm ele cordonului genital sunt
tum ori horm onal-active, excepie fcnd fibrom ul i unele tum ori inactive.
Tumorile granulozo- i tecacelulare fac p arte din tum orile fem inizante p ro
ductoare de estrogen. Nivelul estrogenelor e nalt n snge, urin, m ase fecale
i n neoplasm e. Ca urm are are loc dereglarea ciclului m enstrual la fete i la fe
mei de vrst reproductiv, apar hem oragii uterine la fem ei n postm enopauz
i la fetie. n endom etru observm procese hiperplastice sub form de hiper-
plazie glandular, glandulo-chistoas sau atipic, uneori se determ in h ip ertro
fia stratului m uscular uterin. H iperplazia endom etrului n tum orile granulozo-
celulare e prezent n 56% cazuri, n tecoam e n 38-78%.
Foarte rar tum orile granulozocelulare i tecoam ele conduc la form area as-
citei i hidrotoraxului, care dispar odat cu n ltu rarea tum orii. D up unele d a
te tum orile granulozocelulare i tecoam ele pot fi androgenproductoare, m ani
festate prin virilizare.
Tumorile granulozocelulare se pot gsi la orice vrst, m ai frecvente fiind
ntre 40-60 de ani. 3,5-4% din num rul de cazuri se ntlnesc la fetie n perioa
da prepubertar. Frecvena tum orilor granulozocelulare variaz ntre 0,6-3% n
structura neoplasm elor ovariene. Tum orile granulozocelulare de obicei sunt
unilaterale, cele bilaterale constituind 5-8%. M acroscopic tum orile sunt solide,
solido-chistice i chistice, au structur lobular i culoare galben, cu sufuziuni,
focare i necroze. C onsistena variaz de la dur pn la m oale. Tipul chistic se
ntlnete m ai rar. C histurile conin fluid seros, m ucos sau hem oragie. D i
m ensiunile variaz de la 3-4 mm n diam etru pn la 20-30 cm. Form a tum orii
poate fi rotund, oval sau reniform . Capsula e p ro nunat, suprafaa po ate fi
n eted sau rugoas. Pentru celulele epiteliale ale neoplasm elor e caracteristic
asem narea cu granuloasa foliculilor, celulele sunt mici, de form ro tu n d sau
poligonal. Citoplasm a e scund, cu nuclee bazofile de form ro tu n d sau n e
regulat. n dependen de structura histologic, tum orile granulozocelulare se
m part n m icro- i m acrofoliculare, trabeculare, insulare i difuze. A ceste vari
ante se pot asocia. C ea m ai frecvent e varianta m icrofolicular n grosim ea stra
turilor epiteliale, care au aspectul alveolelor i insulelor (variantele insular i al
veolar) ; se gsesc caviti m icroscopice care de obicei conin secret proteic. La
varianta m acrofolicular, care se ntlnete m ult m ai rar, se gsesc structuri ce
se aseam n cu foliculii m aturi, caviti de divers m rim e nconjurate de un
strat de celule, care pe alocuri invadeaz peretele cavitii.
n tipul trabecular structurile celulare sunt dispuse sub form de trab ecu
le. Trabeculele conin unul, dou sau cteva straturi de epiteliu. Strom a tum o
rii, de regul, are structur fibrilar, uneori fiind supus schim brilor m ucoide
sau distrofiei hialinoase. R m ne neclarificat sursa sintezei horm onilor estro-
geni n tum orile granulozocelulare. Paralel coexist 2 ipoteze despre sinteza
horm onal. C onform uneia, d rep t surs servesc celulele granuloase (R. Scully,
1977), conform celeilalte (M eKay, 1949) tecacelulele au capacitatea de a sinte
tiza estrogene.
Tumorile celulare granuloase n 75-80% din num rul de cazuri sunt benig
ne. Evoluia clinic a lor uneori e m align. Histologic aceste tum ori pot s nu ai
b criterii de m alignizare. M alignitatea evoluiei proceselor date se m anifest
prin m etastazare i recidivare. Recidivele m ai frecvent apar n regiunea tunicii
seroase a organelor abdom inale, peritoneului parietal i om entului, fiind re ta r
date n tim p pn la 5-30 de ani i chiar m ai m ult dup n ltu rarea tum orilor.
Tumorile tecacelulare se ntlnesc la orice vrst, dar m ai frecvent n p eri
oada postm enopauzal.
D up datele literaturii tecoam ele se ntlnesc de 3 ori m ai rar n com para
ie cu tum orile granulozocelulare. Incidena tecoam elor se constat n 2,1% din
num rul neoplasm elor ovarelor i n 2,4% din num rul celor benigne. D e obi
cei, sunt unilaterale, rar bilaterale, cu dim ensiuni diverse. Form a tum orii este
ro tu n d sau ovoid, suprafaa neted, rareo ri neregulat (cu structur lobula-
r). D up aspectul exterior i d uritate poate fi confundat cu fibrom ul. Te
coam ele n-au capsul, cu to ate c unele pot avea o pseudocapsul din esutul
ovarian com presat.
n seciune sunt de culoare glbuie, cu septuri fibroase alb-surii. Tecoam ele
sunt bine vascularizate. M itoze patologice nu se constat.
Tumorile granulozotecacelulare se ntlnesc rar. A ceste neoplasm e consti

tuie 0,4% din num rul tum orilor ovarelor, 0,5% din num rul tum orilor benigne
i 3% din num rul celor maligne.
Macroscopic sunt analoage celor descrise anterior. R aportul celulelor tre
buie s fie aproximativ egal p en tru a aprecia tum oarea mixt. D up unele date
sursa estrogenelor n tum orile mixte sunt tecacelulele.
Fibroamele ovarelor. Exist p rerea, c apar din strom a ovarelor, uneori n
s posibil c apar din esutul fibros nespecific.
Fibromul reprezint o tum oare nefuncional. Conform definiiei OM S fi
broamele reprezint tum ori strom ale, ce conin celule fusiform e, care produc o
cantitate sporit de colagen. D up unele date frecvena fibroam elor variaz n
tre 2,5-12,6%. De obicei sunt unilaterale, fiind bilaterale n 4-10% din num rul
de cazuri, cu dim ensiuni variate. Fibronul, de regul, e rotund, ovoid sau reni-
form, cu suprafaa neted, consisten dur. Poate conine caviti cu consis
ten moale pe alocuri. C uloarea n seciune e alb sau sur-albuie.
Fibroanele pot aprea sub dou fo rm e : lim itant (cu pstrarea unei pri
a esutului ovarian) i difuz. Form a difuz e mai frecvent, atingnd dim ensiu
ni mai m ari (fig. 16.6). Histologic fibrom ul e com pus din celule i fibre colage-
ne n diferit raport. E lem entele celulare sunt fusiform e, n caz de edem deve
nind stelate. De regul, fibronul are o reea sanguin srac. Celulele frecvent
se distribuie sub form de fascicule. M itozele nu sunt caracteristice.
Androblastomul. C onform definiiei OM S (1977) androblastoam e pot fi
considerate tum orile ce conin celulele Sertoli sau Leidig cu un grad variat de
maturizare, uneori i celulele nedifereniate ale irului em brionar. M ajoritatea
tumorilor sunt virilizante, unele fiind inactive sau fem inizante. A ndroblastoa-
mele se m part n nalt difereniate (sarcom atoide) i androblastoam e cu ele
mente heterologe. A ndroblastoam ele nalt difereniate, n dependen de tipul
celular i activitatea funcional, se m part n: a) derivate ale celulelor Sertoli;
b) derivate ale celulelor Sertoli cu acum ularea lip id elo r; c) derivate ale celule
lor Sertoli i Leidig; d) derivate ale celulelor Leidig.
Tumoarea ce deriv din celulele Sertoli. n toate cazurile e benign. Se ntl
nete foarte rar. Dim ensiunile ei variaz de la 2 pn la 18 cm. Capsula frecvent
Fig. 16.6. Fibrom ul ovarului (u teru l mic

din stnga).
e pronunat, structura e lobular. n seciune tum orile sunt dure, de culoare

glbuie, portocalie sau suriu-oranj. R areori se gsesc form aiuni cavitare mici.
A ndroblastom ul tubular, cum se num ete aceast tum oare, const din tu-
buoare des situate, tapetate cu celule Sertoli (cu citoplasm deschis i nucleu
bazofil). U neori epiteliul e cubic sau cilindric.
A ndroblastom ul tubular cu acum ulare de lipide reprezint o variant fo ar
te rar de tum ori, ce deriv din celulele Sertoli. Sem nul distinctiv al acestei tu
mori este cantitatea m are de lipide incluse n celulele Sertoli, ce le confer o di
m ensiune exagerat.
Tumoarea ce deriv din celulele Sertoli i Leidig (tu m o a re a Pick descris de
el n 1905). A denom ul testicular, cum se mai num ete tu m o area, se aseam n
cu testiculele criptorice im ature. Se ntlnete foarte rar. Cu excepia unui caz,
n to ate celelalte cazuri descrise n litera tu r e unilateral, dim ensiunile variind
de la 0,5 cm p n la 20 cm (n m edie 5-6 cm). E bine delim itat, avnd o cap
sul ferm . S uprafaa, de regul, e neted, aezarea pred ilect fiind hilul ova
rului. n seciune cu lo area e galben, alb-glbuie sau galben-surie, structura
fiind lobular. n tu m o are p o t fi gsite form aiuni chistice. T um oarea e fo rm a
t din structuri tu b u lare cu celulele Sertoli, p rin tre care se afl celulele Leidig
(care i d eterm in procesul androgen). R areori aceste tum ori p ot fi inerte sau
chiar fem inizante. La unele fem ei cu aceast tu m o are nalt d iferen iat poate
fi depistat o anom alie congenital a org an elo r genitale interne (m ai frecvent
lipsa uterului).
Tumoarea celulelor Leidig sau Leidigoma e nsoit aproape perm anent de
efectul virilizant (nu trebuie exclus i varianta fem inizant).
T um oarea n m ajo ritatea cazurilor e unilateral. S ituarea bilateral e d es
cris n studii unice. D im ensiunile variaz ntre 1 i 15 cm (n m edie 5 cm n di
am etru). Frecvent se dezvolt n hilul ovarului sau n m ezovarium , rep re z e n
tnd un nodul bine delim itat, d ar fr capsul, de consisten m oale. La
suprafa este de culoare e cafenie, galben sau oranj, n seciune, de regul, e
galben. C elulele Leidig sunt distribuite n tu m o are com pact, sub form de
cordoane dense. S trom a e argirofil, bogat vascularizat, pe alocuri cu focare
de hialinoz.
M orfologic Leidigom ele sunt tum ori benigne. M itozele sunt foarte rare. n
circa 15% din num rul tum orilor din celulele Leidig se depisteaz hiperplazia
glandulo-chistoas a endom etrului, ce servete ca dovad a posibilitii secrei
ei estrogene.
Androblastoamele puin difereniate i tranzitorii. C onform definiiei OM S,
tum orile cu difereniere interm ediar sunt cele n care celulele Sertoli im ature
nedifereniate constau din esut asem ntor cu gonadele indiferente. D e obicei
sunt unilaterale (fiind bilaterale aproape exclusiv). D im ensiunile variaz de la 1
pn la 30 cm (n m edie 11-12 cm) n diam etru, au capsul. n seciune au un ca
racter solid, chistos sau mixt. n varianta chistoas se gsesc caviti m ultiple sau
unice cu fluid de culoare glbuie-deschis. Suprafaa intern a chisturilor to t

deauna e neted. Partea solid a tum orii sau tipul om onim are consisten fer
m sau moale, culoare galben, sur, cafenie sau portocalie, uneori cu focare de
necroz i sufuziuni. Structurile epiteliale se distribuie sub form de tuberculi,
ce constau dintr-un strat dublu de celule. n strom celulele sunt fusiform e, de
limitate cu fibre de colagen, pe alocuri se situeaz celulele Leidig.
A ndroblastoam ele de obicei sunt clasificate la tum orile androgene, ce se
manifest printr-o nefuncionare sau atrofie a endom etrului, virilizarea la femei
apare n peste 90% cazuri. Frecvena androblastoam elor m aligne constituie
21% (Selezniov, 1964), dup datele literaturii variaz ntre 10 i 30%.
Androblastomul cu elem ente heterologe. n aceste tum ori se gsesc a n u
mite elem ente h e te ro lo g e : tuburi i chisturi tap etate cu epiteliu cilindric, um
plute cu mucin, muchi striai, esut cartilaginos, osos sau adipos. D up m ani
festrile clinice se aseam n cu celelalte tipuri de androblastoam e.
Hinandroblastomul reprezint o tum oare a cordonului genital de tip celu
lar mixt (tum oare n care celulele granuloase coexist cu tuburile tap etate, cu
celulele Sertoli).
Toate tum orile descrise au cuprins vrsta ntre 14 i 59 de ani, fiind unila
terale, cu diam etrul variind ntre 1,4-6 cm, p rep o n d eren t de culoare galben, ra
reori cafenie sau alb. D e regul, conin 2 elem ente celulare celule granu
loase i celule Sertoli, foarte rar fiind gsite i celule Leidig.
Tumorile fem inizante. C onform clasificrii O M S la tum orile fem inizante se
refer tum orile granulozocelulare, tecacelulare i granulozotecacelulare. Ele
pot aprea la orice vrst.
Tumorile granulozocelulare au fost gsite i la copii n prim ul an de via.
M ajoritatea autorilor indic apariia tum orilor granulozocelulare n perioada
climacteric i n m enopauz. V rsta p rep o n d eren t este ntre 30 i 40 de ani.
Tumorile tecacelulare se depisteaz la vrsta apropiat de m enopauz i
postm enopauz (dup S. Selikaia ntre 30 i 60 de ani). Cazuri de depistare
la copii a tum orilor tecacelulare sunt foarte puine.
M anifestrile clinice ale tum orilor fem inizante sunt asem ntoare i con
diionate de producerea n cantiti mari a estrogenelor, care se afl n snge, n
extractul tum oral i se elim in cu urina i m asele fecale. D up datele N. Kus-
torova 100 g de esut tum oral conine 0,2 g estron. P roducerea estrogenic n
tumorile tecacelulare e mai nalt dect n cele granulozocelulare. A ctivitatea
horm onal a tum orilor tecacelulare condiioneaz m ai frecvent apariia cance
rului endom etrului. n dep en d en de vrst sim ptom ele de fem inizare se m a
nifest diferit. La fetie apar sim ptom e de m aturizare p re c o c e : se m resc glan
dele m am are, apare pilozitatea pubian, se m rete clitorisul i labiile genitale,
apar hemoragii uterine crora le preced elim inrile prem enstruale. n vrsta fer
til au loc dereglri ale ciclului m enstrual, o am enoree m ai m ult sau mai puin
ndelungat, urm at de hem oragii uterine.
La fem eile n postm enopauz are loc o ntinerire a organism ului sub in
fluena estrogenelor, m anifestat prin apariia hem oragiilor uterine, nsoite de
diverse schim bri n uter (hiperplazia glandulo-chistoas a endom etrului, poli-
poza endom etrului, m iomul i endom etrioz uterin), m rirea glandelor m a
m are. U neori reapare libidoul, um ectarea vaginului, se m rete uterul n dim en
siuni. Principalele acuze sunt: durerile, elim inrile sanguinolente i hem oragii
le, am enoreea i reinerea m enstruaiei, sindrom ul viril, hirsutism ul, constipa-
iile i dereglrile dizurice, indurarea glandelor m am are, pruritul vulvei.
A naliza funciei m enstruale a artat, c vrsta m edie a prim ei m enstruaii
se apropie de 13,5 ani. Instalarea funciei m enstruale e obinuit, dar se consta
t o tendin a m enstruaiilor abundente i prolongate.
Conform datelor OM S, tum orile tecacelulare sunt m aligne ntr-un num r
lim itat de cazuri, constituind 4% (V. Bonson, 1974), dar posibilitatea de recidi-
vare tardiv necesit un control regulat pe parcursul ntregii viei a pacientelor.
Diagnosticul de tum oare fem inizant pn la operaie e dificil. Poate fi sta
bilit pe baza aprecierii p alpatoare a tum orii ovariene, proceselor hiperplastice
n endom etru, hem oragiilor uterine, aprecierii hiperestrogeniei conform teste
lor funcionale i determ inrii horm onilor.
Tumorile fem inizante au cretere lent. La suspectarea acestora o atenie
deosebit trebuie atras asupra anam nezei i exam enului extern, raclajul diag
nostic fiind obligatoriu. E necesar a efectua teste funcionale p en tru aprecierea
excreiei i secreiei horm onilor, to to d at e binevenit laparoscopia, iar uneori
chiar laparotom ia diagnostic. Volumul operaiei se apreciaz n dep en d en de
vrsta bolnavei, starea ovarului opus, endom etrului i de rezultatele diagnosti
cului histologic urgent.
Diagnosticul n perioada fertil e cel mai dificil, deoarece sim ptom ele de
baz ale tum orilor fem inizante dereglarea ciclului m enstrual i hem oragiile
sunt caracteristice pentru un ir de patologii, mai ales dac vaginul nu d e te r
m in o form aiune n regiunea anexelor.
La fem eile de vrst clim acteric i n perioada m enopauzal irul de p a
tologii cu care trebuie difereniate tum orile fem inizante se m icoreaz cu om i
terea strilor patologice determ inate de sarcin i procese inflam atoare.
Rezultatele interveniei chirurgicale radicale s-au evideniat prin lipsa re
cidivelor. Starea general s-a dovedit a fi satisfctoare, capacitatea de m unc
pstrat. Totui s-au gsit unele patologii, care pot fi apreciate cauzal prin d e
reglri horm onale (obezitatea, ateroscleroza, hipertonia i diabetul zaharat).
La femeile operate n vrsta reproductiv funcia m enstrual se restabilete.
Tumorile ovariene masculinizante. Exist cteva varieti ale acestor tum o
ri. C om un p entru ele este capacitatea sporit a unuia din cei m ai activi andro-
geni testosteronul, care condiioneaz efectul m asculinizant.
A pariia tum orilor m asculinizante poate fi legat de prezena prim ordiilor
em brionare m asculine. Celulele Leidig i Sertoli, ce provin din m ezenchim ul
m ezoderm al, se situeaz n regiunea hilului ovarian. A ceste tum ori se form eaz
din rm iele prii m asculine a gonadelor n ovar. Prim ordiile em brionare ca
pt activitate funcional i capacitate de proliferare. Este cunoscut faptul c
dereglarea secreiei horm onale foliculostim ulante conduce la apariia tum orilor
m asculinizante. Schem atic m anifestarea clinic a tum orilor m asculinizante poa
te fi redat ca defem inizare i m asculinizare.
U neori tum orile ce se prezint m orfologic ca m asculinizante nu posed ac
tivitate horm onal sau ultim a e dublu m asculinizant i fem inizant n acelai
timp. Tumorile m asculinizante se ntlnesc la 0,5% din num rul de fem ei cu ne
oplasme ale ovarelor. D up datele I. N eciaieva androblastoam ele constituie 1,5-
2% din num rul tum orilor ovarelor, fiind cele mai frecvente ntre vrsta de 20
i 30 de ani.
Tumorile lipido-celulare se ntlnesc la orice vrst, ns mai frecvent n p e
rioadele clim acteric i de m enopauz. Sim ptom ocom plexul tum orilor m asculi
nizante este determ inat de aciunea cantitii excesive de androgeni, ce se for
m eaz n neoplasm e. C onform datelor lui M. Soules (1978), nivelul de peste 2
ng/ml testosteron n sngele venos periferic indic prezena unei tum ori ovarie
ne androgenproductoare. L. B onaventura (1978) consider c produsul de ba
z al sintezei tum orilor lipoidocelulare este androstendiolul, testosteronul fiind
secretat de tum orile ovariene, ce conin celule hialine. Tum orile lipoidocelulare
numai n 50% cazuri provoac efect androgen.
M anifestrile clinice ale tum orilor m asculinizante se caracterizeaz prin 2
perioade. La nceput apare defem inizarea (n treru p erea m enstruaiei, sterilita
tea), apoi se hipotrofiaz glandele m am are, se subiaz stratul celulo-adipos
subcutanat, scade libidoul, sporete tim brul vocii, apare hipertrofia clitorisului,
pilozitatea de tip masculin, pilozitatea pe fa, la fem eile n vrst alopeia.
D e obicei tum oarea crete ncet i sim ptom ele progreseaz lent. n cazuri
rare tum oarea progreseaz rapid. M anifestrile clinice variaz n dep en d en de
vrst. Astfel, n vrsta pubertar depistarea este foarte dificil, deoarece nu
sunt sim ptom e de defem inizare. D urerile n regiunea inferioar a abdom enului,
care este una din cele mai frecvente acuze n patologia dat, sunt cauza princi
pal de adresare la medic.
n perioada reproductiv fem eia se adreseaz din cauza am enoreei. n cea
clim acteric i postm enopauzal, sim ptom ele de defem inizare sunt atribuite
vrstei i nu sunt cauza adresrii. Pacientele se deranjeaz num ai la apariia
sem nelor de m asculinizare. A dresarea poate fi cauzat de durerile din regiunea
inferioar a abdom enului. C onform datelor literaturii am enoreea i hirsutismul
sunt cele mai frecvente sim ptom e (70-90% cazuri). n 50% are loc schim barea
tim brului vocii i hipertrofia clitorisului. n androblastom unilateral are loc hi-
po- i hipertrofia ovarului opus i hipoplazia uterului. W. Pom erance (1962) a
stabilit c n 83% cazuri din num rul androblastoam elor defem inizarea a nce
put cu am enoreea. H irsutism ul s-a apreciat n 93% cazuri, iar schim barea tim
brului vocii n 37%.
U n ir de patologii pot conduce la apariia sindrom ului v iril: tum ori ale en-
cefalului, hipofizei, suprarenalelor etc. Pentru stabilirea diagnosticului trebuie
efectuat o investigare complex. n acele cazuri cnd tactul vaginal nu ofer ca
reva date e necesar d eterm inarea nivelului secreiei i excreiei horm onale. n
prezent sunt descrise cazuri de apreciere a localizrii tum orii prin d eterm inarea
nivelului testosteronului n sngele venos, ce pleac de la ovar. La tactul vaginal
se poate palpa o form aiune unilateral m obil, ce rep et configuraia ovarului
de consisten dur.
La stabilirea diagnosticului de tum oare virilizant se indic o intervenie
chirurgical. D eoarece pacientele cu androblastom n fond sunt fem ei tinere, e
suficient de a nltura tum oarea, apoi se restabilete ovarul din esutul viabil,
deoarece tum oarea de regul nu are dim ensiuni m ari, capsula fiind bine p ro
nunat. La fem eile n perioada clim acteric i n m enopauz e indicat nltu
rarea ovarului afectat. La suspectarea m alignizrii se efectueaz panhisterecto-
mia cu rezecia om entului m are. D up n ltu rarea tum orii funcia organism ului
feminin se restabilete n aceeai succesivitate n care s-au dezvoltat sim ptom e-
le bolii cu toate c schim barea tim brului, hipertrofia clitorisului i hirsutism ul
pot rm ne pentru toat viaa. Nivelul testosteronului scade pn la norm .
Aspectul fem eii se schimb repede. Prognosticul n m ajoritatea cazurilor e fa
vorabil, funciile m enstrual i reproductiv se restabilesc.
Tumorile lipido-celulare. C onform definiiei OM S n aceast grup se includ
tum orile, ce constau din celule ce am intesc celulele Leydig, celulele luteinice i
celulele corticosuprarenalelor, dar care nu pot fi identificate specific ca unul din
cele 3 tipuri.
Tumorile asemntoare cu cele adrenale. A ceste tum ori se aseam n cu
adenom ul corticosuprarenalelor att n aspect m acroscopic, ct i dup specifi
citatea morfologic. Sunt benigne n 93% din num rul de cazuri. D e obicei sunt
unilaterale (cu excepia ctorva cazuri). D im ensiunile variaz de la m inuscule
pn la 20 cm n diam etru i chiar mai m ult (n m edie 5 cm). Au aspect de no
dul de form rotund sau oval bine delim itat. n seciune sunt de consisten
dur cu structur solid, de culoare portocalie sau galben, rareori cafenie cu
focare de fuziune.
Tabloul histologic am intete zonele reticular sau glom erular ale cortico
suprarenalelor. Tum oarea e com pus din celule m ari poligonale sau ovoide cu
citoplasm deschis, spum ant sau vasculizant. Nucleele nu sunt m ari, bazofi-
le, situate central. Celulele se distribuie sub form de cuiburi sau cordoane des
prite prin septuri strom ale bogate n reea capilar i fibre argirofile. Celulele
conin lipide. M itozele se ntlnesc foarte rar. M ajoritatea tum orilor sunt m as
culinizante, nefuncionante fiind foarte puine. D e obicei, se dezvolt la fem ei
le de vrst reproductiv. La fetie apar foarte rar (mai puin de 10%). nc mai
rar se ntlnesc la fem eile de peste 70 de ani.
n unele cazuri se constat m anifestri ale sindrom ului Cushing (hiperpla
zia la 25% din num rul de bolnave, obezitatea la 20% ). E ndom etrul e fr sem
ne de proliferare, poate fi atrofie.
Proveniena em brionar a tum orilor rm ne discutabil fr excluderea
complet a sursei suprarenale em brionare. Exist ipoteza provenienei stromale.
Ovariectom ia unilateral rm ne a fi o m etod foarte eficient mai ales la
vrsta infantil sau reproductiv. R ezultatul e nu num ai norm alizarea funciei
m enstruale, dar i a funciei generative, regresia sem nelor virile.
Teratoamele ovarelor
Teratoam ele fac parte din grupa de neoplasm e unite sub denum irea de tu
mori germ inogene, care conform definiiei OM S constituie categoria tum orilor
cu form e nedifereniate. n unele din ele predom in structuri extraem brionare,
n altele structuri prem ature, m ature sau n divers com binaie, care pot pro
veni din unul sau cteva din cele 3 foie e m b rio n a re : endoderm ul, m ezoderm ul
i ectoderm ul. n rare cazuri este o difereniere m onoderm al. n prezent se con
sider cea mai probabil surs de provenien a terato am elo r celulele genitale
i nu cele somatice.
Teratoamele m ature. D up chistoamele seroase i mucinoase teratoam ele
mature sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ovarelor. Frecvena lor n struc
tura neoplasmelor ovarelor atinge 23%, iar printre tum orile benigne 26,4%.
Teratoam ele m ature se m part n : teratoam e chistice b e n ig n e ; teratoam e
chistice cu m alignizare; teratoam e solide.
Teratoam ele chistice benigne (sin. chistul derm oid sau derm oidul) const
din esuturi difereniate. D e regul sunt tap etate cu epiderm , dar se pot gsi i
esuturi de provenien endo- i m ezoderm al. C onform datelor literaturii, va
rianta chistoas se descrie n 97% cazuri, constituind 19-20% din num rul n eo
plasm elor ovarelor. C onform datelor descrise de Selezniova teratoam ele p re
ponderent se localizeaz n ovarul drept
(52,7%), fiind bilaterale n 8,2% cazuri.
Civa derm oizi n unul sau am bele ova
re e un proces rar descris.
Tumorile deseori au peduncul, di
mensiunile variind de la m icroscopice
pn la 40 cm n d iam etru (mai frecvent
de la 5 pn la 15 cm) (fig. 16.7). Au
form oval sau reniform , consisten
moale. n seciune form aiunea chistoa
s are perei subiri, este unicam eral,
um plut cu esut adipos i pr, care poa- Figt /6> 7 Tcratom chistic matur (chist
te fi aranjat liber sau n ghem. derm oid).
Fig. 16.8. Sarcom ul ovarului

la o feti de 6 ani i 8 luni.
esutul adipos poate fi prezentat sub form de bile. In peretele chistului se

afl o form aiune dur ce proem in in cavitate sub form a unei tuberoziti.
A ceast form aiune denum it tubercul parenchim atos sau cefalic este p artea
principal a derm oidului. In el pot fi gsite esuturi m ature sau organe rudi
m entare. n 'A de cazuri pe tubercul sau lng el se gsesc dini. Frecvent sunt 1-
3 dini, rareori mai muli (ei pot fi afectai de carie). n tr-u n caz D. M ain (1970)
a descris 300 de dini dintr-un derm oid. La secionarea tuberculului se poate g
si esut adipos, osos sau cartilaginos, rareori fragm ente de tub digestiv sau glan
d tiroid.
n unele studii publicate n ultim ele 2 secole sunt incluse inform aii despre
gsirea n chitii derm oizi a rudim entelor de organe genitale fem inine i m ascu
line, de m em bre, a capului rudim entar i a unor structuri sim ilare ftului.
Rolul p reponderent n teratoam ele chistice l ocup esuturile ectoderm u-
lui, mai rar m ezoderm ului i exclusiv endom etrului.
Exam enul histologic mai frecvent depisteaz piele, foliculi piloi, esut adi
pos, glande sebacee i sudoripare, esut m uscular nestriat, cartilaginos, esut
osos, esut nervos prezentat de glie, plexuri vasculare i ganglioni.
D intre esuturile i organele mai rar ntlnite n teratoam e fac p a r te : ele
m entele aparatului respirator sub aspect de structuri cavitare sau tubulare, aco
perite cu epiteliu ciliat (ce am intete m ucoasa laringelui sau traheii). esut p ul
m onar se ntlnete foarte rar. Pot fi gsite structuri ale cortexului cerebral,
cerebelului, mduvii spinrii, epiteliului tractului gastrointestinal, m ucoasei ca
vitii bucale i glandelor salivare, ligam ente de esofag. F oarte rar, n afar de
rudim entele organelor genitale externe, sunt gsite rudim ente ale glandei para-
tiroide i tim usului, suprarenalei i hipofizei. nc mai rar pot fi depistate uter
rudim entar, gland m am ar, prostat, fragm ente ale tractului urinar, pancreas,
rinichi, esut m uscular striat, rudim entul ochiului. Pot fi gsite i rudim ente ale
esutului gonadic.
In lipsa epiderm ului i altor com ponente tisulare diagnosticul de teratom

se poate stabili pe baza oleogranuloam elor sau sectoarelor sub form de sit (ca
vitii microscopice separate de fascicule de esut fibrinos i esut adipos, care
infiltreaz pereii chistului).
M alignizarea teratoam elor chistice se observ rar (n 1-2 cazuri). C ea mai
frecvent form de m alignizare e cancerul cu celule plate (75-85% din num rul
tuturor m alignizrilor ).
Din chistul derm oid se p o a te dezvolta carcinom ul celulelor bazale, sar-
comul osteogen, hondrosarcom ul, leicom iosarcom ul, sarcom ul ned iferen iat
(fig. 16.8).
M alignizarea tera to a m elo r chistice p o ate avea loc la orice vrst, mai
frecvent dup 40 de ani. Prognosticul la bolnavele cu m alignizare e foarte n e
favorabil.
Teratoamele solide. Teratom ul solid sau teratoblastul se ntlnete foarte
rar i este atribuit prep o n d eren t la neoplasm ele maligne. E necesar de a dife
renia teratoam ele, deoarece prognosticul lor este foarte variabil.
Dimensiunile pot fi de la m inuscule, pn la foarte m ari. Suprafaa, de obi
cei, e neted, consistena dur, n seciune are o structur solid, rareori cu o
cantitate de chisturi mici (varianta solido-chistoas). Chisturile pot fi multiple
sau unice, de dim ensiuni m ai m ari. A m bele sunt rezultatul necrozei. n terato-
blastoame se determ in esut adipos, cartilaginos sau osos, se constat dini, pi
ele, anexe, rareori neuroglie.
Teratoam ele m onoderm ale i nalt specializate. A ceast categorie de tera
toame include strum a ovarului, carcinoidul, chistul epiderm oid, tum oarea glan
delor sebacee, m elanom ul prim ar malign.
Struma ovarului. Din aceast grup fac parte tum orile n care esutul ti-
reoid predom in sau constituie com ponentul principal al tum orii.
M ajoritatea strum elor (60-70% ) au aspectul unui nodul bine delim itat,
situat n peretele sau septul teratom ului chistic benign. R areori (n 10%) ea se
localizeaz n peretele chistom ului m ucinos. G rupul de tum ori, ce constau din
esut tireoid pur, variaz n dim ensiuni de la 1 la 20 cm. Strum a aproape p er
m anent e unilateral, are o form neregulat, suprafa neted cu proem inarea
vaselor sanguine i a cavitilor. n seciune e dur, pe alocuri m oale, cu struc
tur solid sau solido-chistoas. C histurile au dim ensiuni variate cu coninut de
culoare brun sau galben-albuie. Strum a ovarului conine iod, dar n cantiti
mai mici dect glanda tiroid. n 5-15% cazuri sunt sem ne de hipertiroidie.
Strum a e identic structurii glandei tiroide. C onst din m ultiple caviti, ce
conin coloid i sunt tap etate cu epiteliu cubic. Se m alignizeaz rar.
Carcinoidul. R eprezint o tum oare a celulelor argentafine. Carcinoidul
ovarelor are aceleai specificiti m orfologice, ca i carcinoidul tractului gastro
intestinal i al cilor respiratorii. Carcinoidul ovarian se ntlnete rar.
M ajoritatea carcinoizilor au aspectul unui nodul lim itat, situat n peretele

chistului derm oid sau al chistului mucinos. In seciune e de culoare galben sau
portocalie, mai rar alb sau surie. D e obicei, e unilateral, dim ensiunile variaz
de la 4 pn 16 cm n diam etru.
Histologic const din celule mici, poligonale, cu nucleul situat central, ci
toplasm eozinofil, m icrogranular, uneori cu vacuole um plute cu lipide. C e
lulele carcinom ului se distribuie sub form de cordoane, insulie sau colum ne.
Tipul insular e mai caracteristic carcinoidului ovarian. M itozele lipsesc sau sunt
unice. R areori se gsesc petrificate mici.
Evoluia clinic a m ajoritii carcinoizilor e benign. M etoda efectiv de
tratam ent e salpingooforectom ia unilateral.
G onadoblastom ul sau tum oarea Scully (descris de el pentru prim a dat n
1953). Conform definiiei OM S, ea const din 2 tipuri de c e lu le : celule m ari em
brionare, asem ntoare celulelor disgerm inom ului sau sem inom ului, i celule
mici, ce am intesc granuloasa im atur sau celule Sertoli. In afar de aceasta s tro
ma poate conine celule asem ntoare celor luteinice i celulelor Leydig. Tu
m oarea se ntlnete rar. D im ensiunile variaz de la m icroscopice pn la 10 cm
i mai m ult n diam etru (n m edie 1-5 cm).
O situare bilateral se observ n lA cazuri. D e obicei, are form rotund,
cu suprafaa neted, de consisten m oale, elastic sau foarte dur (n caz de cal-
cifiere). n seciune are culoare sur-roz, uneori cu sectoare glbui sau po rto ca
lii. Histologic n afar de celule em brionare (ultim ele sunt frecvente) adesea se
ntlnesc corpusculi hialinici.
D up caracterul distribuirii celulelor mici ovoide ale cordonului genital n
gonadoblastom pot fi evideniate urm toarele tip u ri: celule distribuite n jurul
cavitilor rotunde, ce conin m aterial eozinofil, ce am intete varianta m icrofo-
licular a tum orii granulozocelulare; celule aranjate n jurul cuiburilor de celu
le e m b rio n are ; uneori celulele mici ovoide nconjoar celulele prim ordiale sub
form de coroni.
R areori n gonadoblastom se observ m itoze, dar num ai n celulele em bri
onare. A glom errile celulare, ce au o m em bran bazal groas, sunt delim itate
de o variat cantitate de strom , ce se aseam n cu strom a ovarian.
J. Teber n 1967 a fcut o clasificare a gonadoblastoam elor (le num ete go-
nocitom e).
G onocitom ul I tum oare horm onal inactiv, ce const exclusiv din celu
le em brionare.
G onocitom ul II tum oare estrogen, ce conine celule em brionare, gra
nuloase i Sertoli.
G onocitom ul III tum oare m asculinizant, ce conine celule em briona
re, granuloase, Sertoli, Leydig i luteinizante.
G onocitom ul IV tum oare germ inogen virilizant n asociere cu hiper-
plazia celulelor hiliare sau focare de celule luteinizante.
Pn n prezent nu exist o coinciden a teoriilor provenienei i naturii

gonadoblatilor.
Sim ptom ele clinice, ce apar n caz de gonadoblastoam e, depind de dere
glrile dezvoltrii gonadelor, dim ensiunea tum orii, prezena i tipul activitii
horm onale. V rsta bolnavelor variaz ntre 6 i 28 de ani, concentrndu-se ntre
16 i 25 de ani.
R. Scully, dup m anifestrile clinice, deosebea 2 grupe clinice cu fenotip
masculin i fem inin. Bolnavele cu fenotipul fem inin alctuesc grupa de baz a
bolnavelor cu gonadoblastoam e, ce constituie 85% din toate cazurile. A ceast
grup se mai m parte n 2 su b g ru p e : fr sem ne de virilism i cu sem ne de viri
lism. n caz de lips a sem nelor virile, organele genitale externe au sem ne de in
fantilism, glandele m am are sunt norm al sau slab dezvoltate. La pacientele mai
n vrst de 15 ani se depisteaz am enoree, rareori secundar, sau oligom eno-
ree. U neori aceste bolnave acuz dureri n regiunea inferioar a abdom enului
(mai ales fetiele). Tum oarea frecvent e depistat num ai n tim pul operaiei.
U terul aproape n totdeauna este infantil, endom etrul atrofie, trom pele pot fi
normale, epiteliul fiind nefuncional.
Bolnavele cu sem ne de virilism se ntlnesc puin mai frecvent dect cele
fr, alctuind ceva mai m ult de ju m tate din toate bolnavele cu fenotip fem i
nin. Sim ptom ele de baz sunt am enoreea i virilismul.
G landele m am are ale acestor bolnave sunt slab d ezv o ltate; se observ ten
dina ctre infantilism ul organelor genitale externe i hipertrofia clitorisului. La
m ajoritatea bolnavelor este prezent hirsutism ul de variate grade. D ureri n ab
dom en bolnavele nu acuz. U terul n aceast subgrup aproape ntotdeauna e
infantil. Tipul glandei sexuale din care apare tum oarea nu se determ in sau re
prezint testiculele im ature.
Bolnavele cu gonadoblastom i fenotip masculin constituie 15%. Practic la
toate bolnavele acestei grupe se depisteaz anom alii ale organelor genitale ex
terne, iar la unele ginecom astie. La m ajoritatea bolnavelor infantile sunt p re
zente uterul i trom pele uterine. Tipul gonadei din care provine tum oarea sau
nu se determ in, sau e reprezentat prin esut testicular im atur.
G onadoblastom ul se consider tum oare benign, ns celulele pot avea
unele sem ne de m alignizare (m anifestate prin activitate m itotic i/sau invazie
local).
n ltu rarea tum orii m preun cu gonada este o m etod eficient de tra ta
m ent, dac celulele au caracter benign. n caz de disgenezie a gonadei opuse se
practic gonadectom ia bilateral (pentru a nu scpa din vedere gonadoblasto
mul minuscul n gonada opus). H. Schellhas (1974) propune nlturarea con
com itent i a uterului n caz de disgenezie a gonadei opuse.
Procesele tumorale
Luteom ul. L uteoam ele sunt de 2 tip u ri: 1) luteom ul gravidelor i 2) luteo-
mul strom al.
Luteom ul gravidelor reprezint o form aiune tum oral, care se depisteaz

n ultimul trim estru al sarcinii, nainte sau n tim pul naterii, ocazional n tim pul
operaiei cezariene.
Luteinizarea extensiv a tecii are loc n tim pul sarcinii i e cauzat de sti
m ularea prolongat cu gonadotropina corionic. n rare cazuri poate avea loc
tum efierea, care necesit intervenie chirurgical. A ceste leziuni pot fi asociate
cu hidram nionul i sarcina m ultipl. Luteom ul reprezint un neoplasm veridic
sau o luteinizare dram atic strom al, care poate regresa postpartum odat cu
reducerea stim ulrii cu gonadotropina corionic um an. M ajoritatea luteoam e-
lor sunt horm onal inactive. La o parte de gravide luteom ul e nsoit de sindro
mul viril. Primele sem ne de virilizare apar n al II-lea trim estru al sarcinii. n pe
rioada de luzie sem nele virile tre p tat dispar.
Analiza datelor literaturii indic o localizare bilateral n mai m ult de ju
m tate de cazuri. D im ensiunile pot atinge 20 cm n diam etru (n m edie 7,5-8,5
cm). Frecvent reprezint o form aiune uninodular, dar poate fi i m ultinodu-
lar (nodulii fiind bine delim itai). n seciune luteom ul e de consisten m oale
sau flasc, de culoare galben sau galben-portocalie, rareori galben-surie, cu su-
fuziuni i necroze pe alocuri.
Histologic e reprezentat prin celule m ari poligonale, aranjate sub form de
cordoane sau noduli. C itoplasm a celulelor e eozinofil, conine lipide n canti
ti mici. Nucleele sunt m ari, rotunde, veziculare, cu nucleoli pronunai. Mi-
tozele sunt distribuite neuniform n cantitate variat. Strom a e slab dezvoltat,
bogat n capilare. Faptul c luteom ul e supus autoinvoluiei confirm natu ra lui
netum oral. n prezent este o ipotez c el reprezint o hiperplazie tecaluteini-
c nodular.
Luteom ul strom al. L uteoam ele strom ale reprezint tum ori nu prea mari
(pn la 2-3 cm), situate n stratul cortical i/sau m edular al unui sau al am belor
ovare. Aceste form aiuni, frecvent unice, rareori m ultiple, nu au capsul, n sec
iune apar prin culoare galben, cafenie, surie sau alb.
Histologic luteoam ele strom ale constau din celule poligonale m ari sau ro
tunde, distribuite sub form de cuiburi sau cordoane. N ucleele sunt m ari, situa
te centra] sau excentric. C itoplasm a e eozinofil, uneori vacuolizat. Strom a e
slab pronunat, rareori reprezentat prin fascicule late de colagen hialinizat,
care desparte celulele n grupe. Luteom ul e bogat n vase i n ree a argirofil si
tuat pericelular.
V rsta p reponderent variaz ntre 50-70 de ani.
Tactica chirurgical e adecvat prin ovariectom ie unilateral.
Chisturile ovariene. C histurile reprezint caviti cu coninut fluid sau se-
misolid. Ele pot aprea n orice perioad a vieii, ncepnd cu perioada puber-
tar pn la m enopauz. M ajoritatea sunt de dim ensiuni mici, ns pot crete i
n unele cazuri se transform n tum ori maligne. A ceste chisturi sunt funcional
cauzate de incluziunea m ezoteliului n tim pul ovulaiei.
Chisturile foliculare sau ale corpului galben sunt structuri tranzitorii fizio
logice, localizate frecvent bilateral, care apar la suprafaa ovarelor ca nite vezi
cule palide cu lichid transparent, dim ensiunile crora ajung pn la civa cen
tim etri n diam etru. Ele reprezint foliculi incom plet dezvoltai, care nu pot fi
reabsorbii.
Sim ptom ele, de obicei, nu sunt prezente n afar de cazurile de torsiune
sau ruptur cu hem oragie intraabdom inal. n asem enea cazuri pot aprea sem
nele abdom enului acut. O cazional aa chisturi sunt asociate cu dereglri ale
funciei m enstruale. C histurile m ari pot cauza dureri pelviene surde, dispareu-
nie i ocazional o hem oragie uterin asociat cu o p e rtu rb are a ovulaiei. Ovarul
poate fi neconsiderabil m rit i sensibil la palpare, iar elim inrile vaginale vor
dovedi un coninut nalt de estrogene.
Salpingitele, endom etrioz, chisturile luteinice i cele neoplazice trebuie
luate n considerare n diagnosticul diferenial. M ajoritatea chisturilor folicula
re dispar spontan tim p de 60 de zile fr tratam ent. C nd exist sim ptom e de
perturbare, restabilirea ciclului ovarian-horm onal p o ate fi uurat. Ovulaia
poate fi stim ulat cu o terapie de 5 zile, incluznd o singur adm inistrare intra-
m uscular de 5 mg progesteron sau 1,25-2,5 mg 17-oxiprogesteron capronat.
Ovulaia poate fi indus cu 50 mg clom ifencitrat (clom id) p er os tim p de 5 zile.
Totui, aa form de terapie trebuie adm inistrat ca excepie n cazuri rare. n
afar de aceasta, astfel de m edicam ente, n special, rem ediile ovulatorii, sunt
contraindicate dac nu e exclus sarcina. O rice chist de dim ensiuni considera
bile, care persist mai m ult de 60 de zile i e asociat cu o perioad m enstrual
norm al, nu e de natur folicular.
Chisturile luteinice. Sunt cunoscute 2 tipuri de chisturi luteinice: 1) gra-
nulus-luteinice i 2) tecii luteale.
Chisturile granulus-luteinice (corpului galben) sunt form aiuni funciona
le, nonneoplazice ale ovarului. D up ovulaie celulele granuloase devin luteini-
zante. n stadiul de vascularizare acum ularea sngelui n cavitatea central for
m eaz nucleul hem oragie. R esorbia sngelui conduce la transform area n chist
a corpului luteinic. R ezistena chistului corpului luteinic poate cauza dureri lo
cale sau sensibilitate i am enoree precoce sau reinerea m enstruaiei urm at de
hem oragie dup resorbia chistului. Chistul corpului galben poate cauza torsiu
nea ovarului, provocnd dureri puternice. Se poate rupe sau sngera. n acest
caz laparotom ia este deseori utilizat pentru oprirea hem oragiei. Chistul poate
dispare n decurs de 2 luni la fem eile negravide i se p o ate m icora n decursul
ultimului trim estru la gravide.
C histurile tecii luteale pot varia n dim ensiuni de la minuscul pn la ci
va centim etri n diam etru. Sunt de obicei bilaterale, pline cu lichid glbui (de cu
loarea paiului) i frecvent asociate cu m olahidatiform a, coriocarcinom ul. Sim p
tom ele abdom inale sunt m inime. U neori se descrie o senzaie de greutate n
regiunea pelvian. R uperea chistului poate cauza hem oragie intraabdom inal.
Unele sem ne ale sarcinii, cum sunt senzaia de grea sau paresteziile m am are,
de asem enea sunt nregistrate. Studiile de laborator pot m eniona un titru d eo
sebit de nalt de gonadotropin corionic.
C hiuretajul poate fi efectuat p entru a exclude rein erea produsului de con
cepie, molei hidatiform e sau coriocarcinom ului. De asem enea nu trebuie ex
clus sarcina extrauterin. Chisturile dispar spontan dup finisarea sarcinii m o
lare, destrucia coriocarcinom ului sau n treru p erea terapiei cu gonadotropin.
M etoda chirurgical se utilizeaz rar.
Tecozele, hipertecozele, tecom atozele sau granulom ele corticale nu con
duc la m rirea n dim ensiune a ovarelor. Schim brile sunt dem onstrate num ai
n tim pul exam enului histologic al gonadelor excizate. Aceste schim bri pot fi
asociate cu hem oragia postm enopauzal i hiperplazia endom etrial. A m bele
ovare conin celule luteinizante strom ale. n prezent incidena luteinizrii foca
le n strom sau a tecozei n ovarele postm enopauzale este necunoscut. Tot
odat s-a dem onstrat prezena enzim elor lipidice n celulele fusiform e stro m a
le cu activitate m etabolic a nucleului. M ulte din aa-num itele granuloam e
corticale rezult din esuturi strine, care se includ n cortexul ovarian cum este
de exemplu infiltrarea lim focitar (granuloam e atipice). C elulele euzinofile m a
ri cu nucleul lor sunt atrase n strom a adiacent bilar.
Patologia ovarelor polichistice (Sindrom ul Stein-Leventhal). Pentru acest
sindrom este caracteristic afectarea am belor ovare, am enoreea secundar sau
oligom enoreea i infertilitatea.
Diagnosticul prezum ptiv al sindrom ului Stein-Leventhal deseori poate fi
stabilit colectnd anam neza i efectund exam enul iniial. O p u b ertate norm a
l i o adolescen precoce cu o funcie adecvat este urm at de episoade de
am enoree, care se lungesc progresiv. M rirea ovarelor este identificat n tim
pul exam enului pelvian la peste jum tate din paciente.
17-ketosteroizii urinari sunt m inimal ridicai, dar excreia estrogenelor i a
SH este norm al. Nivelul horm onilor luteinici (LH ) este ridicat. La unele paci
ente se constat o producie sporit de androstendioni, altele excret o can tita
te considerabil de dehidroepiandrosteron. nregistrarea tem peraturii bazale i
biopsia endom etrului confirm anovulaia. n prezent pentru diagnostic p re
ponderent se utilizeaz ultrasonografia i laparoscopia. H iperplazia adrenocor-
tical are loc, dac sem nele defem inizrii sunt absente i funcia adrenal este
norm al. Rezultatul testului supresiv cu dexam etazon este negativ num ai dac
originea tum orii e pelvic.
Peste 50% din paciente au hirsutism , iar m ajoritatea sunt obeze. Sindrom ul
afecteaz fem eile n vrst de la 15 pn la 30 de ani. M ulte cazuri de infertili-
tate fem inin secundar cauzat de lipsa ovulaiei sunt determ inate de sindro
mul ovarului polichistic. Schim brile posibil sunt cauzate de disfuncia sistem u
lui hipotalam o-hipofizar. Totui, contribuia prim ar a ovarelor la problem nu
e deplin clarificat.
Ovarele sclerochistice m rite, cu suprafaa neted, de culoarea perlei,

dar fr incizuri, sunt denum ite ovare O yster. M ulte chisturi foliculare cu li
chid sunt situate sub cortexul fibros superficial. De obicei se constata luteiniza-
rea focal strom al a tecii interne.
O form separat cu coroni a sindrom ului ovarului polichistic este sin
drom ul ovarului edem atos m rit, iniial descris de Stenberg. Pentru acest ovar
unilateral m rit e caracteristic strom a edem atoas cu cuiburi de celule stro
male luteinizante. Pacientele cu asem enea patologie sunt m asculinizate. Oofo-
rectom ia unilateral este asociat cu regrersia sim ptom atologiei.
Tum oarea ovarian virilizant este rareori diagnosticat, deoarece m rirea
ovarelor este bilateral i rareori conduce la schim barea vocii sau la hipertrofia
clitorisului.
T ratam entul e v ariab il: 50 mg de hidrocortizon per os de 2 ori pe zi n d e
curs de 2-3 luni poate fi utilizat p entru a induce ovulaia, alteori se constat nu
mai norm alizarea ciclului. 50-100 mg de clom ifen citrat (clom id) tim p de 5-7 zi
le ciclic induce cu succes ovulaia n m ajoritatea cazurilor. n unele cazuri
folosirea gonadotropinei m enopauzale um ane produce restabilirea ovulaiei.
R areori, totui, e necesar rezecia. R ezultatele chirurgicale sunt em inente, res
tabilind ovulaia i fertilitatea.
D eoarece aa paciente sufer de anovulare cronic, endom etrul lor este
stim ulat de estrogene ndelungat, ducnd la form area hiperplaziei endom etria
le att tipice ct i atipice. S-a observat sporirea frecvenei cancerului nalt dife
reniat al endom etrului la pacientele cu anovulaie ndelungat i stim ularea
persistent cu estrogene. Schimbrile endom etriale atipice pot fi reversate, utili
znd substane p ro g esta io n ale : cte 40-60 mg norgestrol acetat tim p de 3-4 lu
ni. R ezultatul se apreciaz la biopsia repetat.
Metastazarea tumorilor ovariene
M etastazarea determ in evoluia clinic, selecia m etodei de tratam en t i
prognosticul bolii. Pentru tum orile ovariene lim itate sunt caracteristice afect
rile peritoneului parietal i visceral, om entului m are n urm a m etastazrii ex
clusiv im plantaionale. Cel mai frecvent m etastazele se gsesc n spaiul Douglas
i n om ent, frecvent fiind depistate num ai histologic, reprezentnd m icrom e-
tastaze. M etastaze lim fogene i hem atogene nu se depisteaz nici clinic, nici his
tologic. Frecvena m etastazrii crete la bolnavele relativ tinere, care se afl n
vrst reproductiv i au o anam nez scurt a bolii. In ten sitatea m etastazrii de
asem enea crete la prezena lichidului ascitic (se faciliteaz m etastazarea im-
plantaional la creterea transcapsular, tipul papilar al tum orii i localizarea
bilateral).
La tum ori m aligne spre nceputul tratam entului deja 60-85% din num rul
bolnavelor cu cancer ovarian au m etastaze m ultiple (M. Piver, 1982; R. Pfie-
derer, 1984). Frecvena m etastazrii n diverse organe variaz de la 0,1% pn
la 69,6%. Localizrile predilecte ale m etastazelor sunt peritoneul (69,6%),
om entul (64,7% ), nodulii limfatici (23,0% ), ficatul (12,6% ), pleura

(10,5% ), diafragm ul (9,2% ). n tabloul clinic al cancerului ovarian cu m etasta
ze pe prim ul plan se plaseaz afeciunile peritoneului. Mai frecvent m etastaze
le se localizeaz n peritoneul pelvian, n regiunea spaiului D ouglas i excavaiei
vezico-uterine, mai rar pe peritoneul vezicii urinare, seroasa uterului, ligam en
tele late i trom pele uterine. Peritoneul parietal i visceral se afecteaz n m
sur egal mai intens n zona de contact direct cu tum oarea. D im ensiunile m e
tastazelor prin im plantare variaz ntre 0,1 i 3 cm n diam etru. Im portana
clinic a m etastazelor p eritoneale este m are, deoarece ele se pot rspndi la dis
tan (dup unele presupuneri, la trecerea prin orificiile fiziologice ale diafrag
mului, pe pleur, mai ales n caz de ascit), ceea ce frecvent determ in g en era
lizarea procesului i necesit includerea chim ioterapiei n tratam ent.
A tragerea om entului m are n proces denot o evoluie sever i un prog
nostic dram atic. M etastazarea n om ent provoac un complex de sim ptom e ce
agraveaz starea general a pacientelor. C alea de m etastazare n om ent p re
ponderent e im plantaional. M etastazele n om ent uneori pot fi depistate nu
mai microscopic. A cestea im pun extirparea om entului n to ate stadiile clinice
ale cancerului ovarian (fig. 16.9).
Nodulii limfatici de asem enea se includ frecvent n procesul de m etastaza
re. Mai des sunt atacai nodulii paraaortali (lom bari), pelvieni, m ezenterici i in
ghinali. D epistarea acestor m etastaze e facilitat de lim fografia inferioar cu
contrast. M etastazele n ficat de regul sunt unice, dure, fr s schim be aspec
tul i dim ensiunile organului. D ureri, tem p eratu r nalt, icter, sem ne de insu
ficien hepatic ca la m etastazele cancerului m am ar, gastric, etc. nu se depis
teaz. M etastazele n pleur indic un grad avansat al procesului cu hidrotorax,
ce conduce la dispnee, tuse, tahicardie, ridicarea tem peraturii. M etastazarea se
produce pe trei ci: im plantaional (dom inat), lim fogen i hem atogen, ce
pot fi separate sau avea anum ite asocieri.
Tumorile ovariene metastatice (secundare)

Orice form de cancer poate da m etastaze n ovar, inclusiv i tum oarea m a
lign prim ar de ovar, ce poate m etastaza n ovarul opus.
Cea mai m are im portan practic au m etastazele cancerului gastrointes
tinal (mai ales cel gastric) i ale cancerului m am ar (E. Vinevskaia, 1980).
Tumorile m etastatice K runkerberg din stom ac, de regul, sunt bilaterale,
dac considerm i cazurile cnd m etastazele ntr-un ovar apar mai trziu dect
n cellalt (I. N eceaeva, 1966). A num e n aceste cazuri al doilea ovar pare intact,
iar la depistarea tum orilor n am bele ovare una, de regul, e mai m are.
M etastazarea cancerului gastrointestinal n ovar are loc pe cale limfoge-
nretrograd, iar a cancerului m am ar pe cale hem atogen. V rsta bolnavelor
n aproape ju m tate de cazuri nu depete 40 de ani.
Frecvena cancerului ovarian m etastatic constituie dup G. Zieger, N.
Hirah (1982) 8% din toate tipurile de cancer ovarian. Cel mai frecvent tu m o a
rea prim ar (conform acelorai autori) este localizat n colul sau corpul uterin,
glanda m am ar i stomac.
Tabloul clinic al cancerului ovarian m etastatic nu difer de cel al canceru
lui ovarian prim ar, dac nu inem cont de unele sem ne ale cancerului prim ar ex-
traovarian. Frecvent n sim ptom atica clinic apar dereglri ale ciclului m enstru
al, mai des am enoree, cauzat de luteinizarea strom al.
Diagnosticul histopatologic al tum orilor m etastatice ovariene este destul
de dificil. O rice tum oare ovarian m align poate fi m etastatic. Pentru un diag
nostic corect pacientele trebuie investigate deplin.
C hiar i n tim pul laparotom iei num ai histologic se poate aprecia precis ti
pul prim ar sau m etastatic al tum orii ovariene. D e aceea n cazurile incerte se re
com and operaia radical.
Diagnosticul tumorilor ovariene. La bolnavele cu tum ori ovariene foarte rar
sunt prezente sim ptom ele clinice specifice unui anum it tip de tum ori.
D iagnosticul de tum oare ovarian se stabilete pe baza datelor anam nezei,
tactului vaginal, rectal i m etodelor auxiliare de investigare.
C olectarea anam nezei se ncepe cu interogatoriul, care decurge dup sche
m a cunoscut. M edicii trebuie s in cont de grupele posibile de risc a prezen
ei n anam neza eredocolateral a proceselor tum orale. U neori chiar la aceast
etap se pot trage unele concluzii privind natu ra procesului patologic.
La palparea unei form aiuni suspecte n regiunea ovarelor trebuie palpat
om entul m are i regiunea p araao rtal (m etastaze lim fogene). D ac se depistea
z ascit, consistena variabil a tum orii, m etastaze n spaiul D ouglas sau om ent
natura procesului nu prezint ndoieli.
Trebuie m enionat faptul c starea general a bolnavelor cu cancer ovari
an sufer m ult m ai puin dect n cancere de alt localizare i nu totd eau n a re
flect stadiul adevrat al procesului.
A tt p en tru confirm are ct i p entru stabilirea precis a diagnosticului

aproape p erm anent se folosesc m etode paraclinice.
M etoda radiologic este o m etod de rutin, dar m ai frecvent utilizat.
R adiografia i/sau radioscopia cutiei toracice perm ite depistarea m etastazelor
n plm ni i prezena hidrotoraxului. Investigarea radiologic a tractului di
gestiv perm ite aprecierea tipului prim ar sau m etastatic al tum orii ovariene, de
asem enea dintre intestine i procesul tum oral.
Tabloul clinic al tum orilor ovariene se com pune din sim ptom e subiective i
obiective. Sim ptom e subiective s u n t: durerile n abdom en de caracter variat, d e
reglarea funciei tractului gastrointestinal, de la disconfort uor, constipaii,
pn la fenom ene de ocluzie intestinal de divers grad, dereglrile sistem ului
urinar m iciunile imposibile, m icorarea diurezei zilnice; sim ptom ele de ca
racter general slbiciune, p ierd erea ponderii, fatigabilitate, scderea capaci
tii de m unc, inapeten, elevarea tem peraturii. Sim ptom e obiective sunt con
siderate m rirea n dim ensiuni a abdom enului din cauza creterii active a m asei
tum orale, dereglarea ciclului m enstrual, apariia diverselor elim inri din vagin.
Tum orile ovariene aproape perm an en t debuteaz asim ptom atic ca m ult
mai trziu s se m anifeste prin cteva sim ptom e scunde, ce foarte ra r ne pot ori
enta spre un anum it tip de tum oare.
Sim ptom e predom inante n stadiile precoce s-au dovedit a fi durerile n ab
dom en, n regiunile lom bar i/sau sacral, dereglrile tractului digestiv sau sis
tem ului urinar.
n stadiile avansate durerile au o intensitate mai m are, ap ar dereglri di-
zurice, uneori ocluzii intestinale.
n diagnosticul tu tu ro r tum orilor organelor interne, inclusiv i al ovarelor,
un rol deosebit revine palpaiei. Posednd-o perfect i folosind-o cu iscusin, cu
ajutorul ei se pot determ ina dim ensiunile, consistena, caracterul tum orii, loca
lizarea precis i interrelaiile cu organele adiacente.
D up spusele lui N. Strajesco (1951), ochiul i m na sunt cele m ai p e r
fecte instrum ente pentru investigarea cavitii abdom inale . Procedeul bim a
nual uneori ne po ate oferi diferena dintre chist i chistom ul ovarian. Stabilind
diagnosticul de tum oare ovarian, recurgem la operaie, care frecvent d eterm i
n cu ajutorul exam enului histologic diagnosticul precis.
Exam enul bim anual, care depisteaz o form aiune late ra l sau retro u te -
rin, ne sugereaz un diagnostic de tu m o are ovarian. L a d ep istarea dintr-o
singur p a rte a unei tum ori de consisten dur-elastic p u tem p resu p u n e un
chistom cu p ereii netezi. T um oarea cu pereii groi i su p rafaa iregulat frec
vent rep rezin t un chistom m ucinos. S ituarea in traligam entar sau bilateral
e m ai frecvent la chistom ul papilar. F ibroam ele am intesc fo rm a ovarului,
fiind dure i m obile. C histurile derm oide se localizeaz a n te rio r uterului, sunt
m obile i dure.
Cea mai sim pl investigare radiologic radiografia intit a cavitii ab

dom inale poate fi inform ativ n caz d e : tum ori ce dau imagine contrast, mi-
oame uterine calcinate, derm oizi ce conin dini, oase sau alte incluziuni radio-
pozitive.
Histerosalpingografia este o m etod rspndit extrem de valoroas n ca
zul cnd este necesar studierea form ei cavitii uterine i a trom pelor uterine.
M etoda radiologic se aplic p e n tru precizarea diagnosticului n caz de tu
mori n bazinul mic, diagnosticului diferenial dintre tum orile uterine i ale an e
xelor, dintre tum ori i procese tum orale de etiologie inflam atoare, suspiciune de
sarcin extrauterin, anom alii ale organelor genitale interne.
D atorit gazului introdus pot fi apreciate ad erenele n cavitatea abdom i
nal i deplasarea organelor genitale interne, sursa tum orii i m ulte alte proce
se patologice.
O inform aie nc m ai vast po ate fi obinut la asocierea pneum operito-
neului i histerosalpingografiei (se vizualizeaz am bele suprafee ale uterului i
trom pelor). Cu ajutorul m etodei radiologice aproape precis se p o ate stabili p re
zena sau lipsa procesului tum oral, ns cu o precizie m ai m ic se poate d e te r
mina caracterul form aiunii. Structura m orfologic a acestor procese ce frecvent
apar cu un contur oval sau rotund poate fi cea mai variat.
Flebografia i arteriografia n diagnosticul tum orilor ovariene se practic
rar, fiind totui folosite n caz de suspiciuni de neoplasm e maligne.
Starea nodulilor limfatici cel m ai bine se apreciaz cu ajutorul lim fografi
ei cu substan de contrast. E ste cea mai inform ativ n caz de suspiciuni de dis-
germ inom , care m etastazeaz aproape exclusiv limfogen, i de apreciere a sta
diului cancerului (rezultatul pozitiv im pune un stadiu avansat).
G. Loscutov (1981) p ropune asocierea punciei fornixului posterior p en
a obine exsudatul sau lavajul din spaiul D ouglas (pentru exam enul citologic)
cu plasarea (prin acelai ac) pneum operitoneului. C om binarea acestor m etode
este mai inform ativ dect fiecare n parte.
U n a din cele m ai sim ple, practic inofensive, m eto d e e cea ultrasonogra-
fic. Folosirea ultrasu n etu lu i se bazeaz pe principiul reflectrii i absorbirii
energiei u ltrasunetului de esuturile cu densitate variat n diferit m sur.
U nda ultrasonografic se p o ate reflecta de la h otarul a do u m edii ce d ifer n
densitate cu zecim i de procente. C u ajutorul u ltrasunetului se p o t ob in e im a
gini ale form aiunilor care nu sunt accesibile exam enului radiologie din cauza
densitii mici.
M etoda ultrasonografic nu are contraindicaii i e exclusiv n cazurile
cnd nu pot fi aplicate alte m etode paraclinice. Cu ajutorul ultrasunetului ova
rele se pot vizualiza ca nite form aiuni elipsoidale cu lungim ea i lim ea pn
la 5 cm. La ultrasonografie se poate urm ri creterea foliculului. Structura vari
abil a diverselor tum ori ovariene com plic aprecierea ecografic, dar n p re
zent au fost elaborate criterii acustice precise ale unor tum ori i procese tum o-
rale ale ovarelor. M etoda ultrasonografic s-a dovedit a fi simpl, inform ativ i
inofensiv.
M etoda endoscopic. Cu ajutorul acestei m etode, care n ultim ul tim p a c
ptat o deosebit rspndere, se pot aprecia contururile, culoarea i caracterul
neoplasm ului, se poate efectua biopsia esutului ovarian.
Calea de introducere a endoscopului poate fi divers. A legerea m etodei e
d eterm inat de situarea form aiunii, care trebuie studiat; aezarea p reuterin
solicit laparoscopia, cea retro u terin culdoscopia.
Utiliznd m etoda endoscopic, putem diagnostica unele procese cu di
m ensiuni mici, inapreciabile palpator, care frecvent sunt horm onal active. M e
toda endoscopic foarte frecvent spune ultim ul cuvnt n stabilirea diagnosticu
lui. E a poate fi asociat cu puncia (num ai n caz de siguran n evoluia benign
a procesului) i biopsia, care cu ajutorul exam enului histologic apreciaz precis
tipul tumorii.
n depistarea strum ei ovarului ne poate ajuta folosirea I 13' radioactiv, care
se poate acumula n ovar indicnd o sporire a utilizrii I 131 din reeaua sanguin.
M etoda diagnosticrii cu radioizotopi e utilizat n diagnosticul tum orilor
organelor genitale externe, a colului i corpului uterin cu m etastaze n ovar prin
m etoda -radiom etriei de contrast. Principiul m etodei const n sporirea inclu
derii P 2 radioactiv n celulele tum orilor m aligne fa de sectoarele norm ale.
Pentru apreciere se folosesc contoare sensibile la -radiarie.
Tomografia com puterizat este folosit pentru diagnosticul diferenial din
tre tum orile m aligne i benigne ale ovarului, precizarea unor date clinice despre
localizarea, dim ensiunile, form a, contururile, structura intern i coraporturile
cu esuturile i organele adiacente.
Tom ogram a n caz de cancer ovarian determ in o form aiune de form in
corect cu contururi iregulate i neclare, structur intern neom ogen, sectoa
re solide ce alterneaz cu caviti chistoase, uneori cu d eform area i com presa-
rea vezicii urinare, rectului sau altor organe abdom inale. R onde, Steinbricb
(1984) constat c tom ografia com puterizat, folosit n com plex cu alte m eto
de, perm ite o repartizare pe stadii mai real i decizia volumului interveniei.
R ezonana nucleom agnetic (R N M ) este o m eto d nou, ce folosete
undele frecvenei spectrului de radio n diverse cm puri m agnetice p e n tru a
obine imagini secionate ale corpului. Im aginea depinde de num rul n u clee
lor de H n esuturi i de locul ocupat de H n lim itele fiecrui organ. R N M es
te invaziv, lipsit de rad iaie ionizant, fr pericol p e n tru pacient. Planul
imaginii se alege autom at n direcia d orit transversal, co ro n a r sau sagi-
tal. D ezavantajele m etodei s u n t: tim pul lung de scanare i costul nalt al echi
pam entului i exam enului individual. Pelvisul este o regiune de perspectiv,
d eoarece conine organe i esu tu ri de co n tra sta re n a tu ra l esutul adipos
pelvian, u rina n vezica u rinar i gazul din intestine. Cu ajutorul R N M se p o a
te aprecia gradul de extensie al proceselor tum orale cu d iferen ierea imaginii
tum orale, de asem enea se p o t d e te c ta m etastazele n nodulii lim fatici de di

m ensiune norm al.
M etoda citologic la pacientele cu cancer ovarian se folosete de 3 decenii,
fiind actual i n prezent, deoarece perm ite stabilirea exact a diagnosticului.
Cu ajutorul citologiei se confirm m orfologic diagnosticul clinic de cancer
ovarian, se apreciaz gradul rspndirii procesului tum oral i n complex cu al
te m etode se face controlul eficacitii tratam entului i gradului rem isiei dup
un curs de chim ioterapie sau radioterapie.
Ca m aterial p entru cercetare servete exsudatul din cavitile abdom inal
i pleural colectat p n i n tim pul operaiei, exsudatul din spaiul D ouglas ob
inut n urm a punciei fornixului posterior, punctatul din nodulii tum orali i lim
fatici suspeci, frotiurile de pe suprafaa colului uterin i aspiratele din cavitatea
uterin etc.
L aparotom ia este m etoda de ultim refugiu cnd expir posibilitile celor
lalte m etode (rezultatul citologic al lichidului ascitic e negativ), cnd datele exa
m enului ultrasonor sunt problem atice i laparoscopia e ineficient din cauza
aderenelor . a.
Prin inciziile m ediene se prelev frotiuri-am prente pentru citologie, fcnd
revizia cavitii abdom inale i a pelvisului.
O m are im portan are aprecierea tum orii n tim pul operaiei. Exam inarea
trebuie fcut la exterior i interior, incizia capsulei e obligatorie. Exam enul his
tologic e foarte necesar n toate cazurile i obligator n cazurile suspecte.
A precierea diagnosticului pn la operaie e necesar pentru a determ ina
volumul interveniei, caracterul pregtirii preoperatorii. M ai nti de toate tre
buie s constatm dac procesul e benign sau m align, apoi s apreciem starea
general a organism ului bolnavei i nivelul lui funcional.
Tratamentul. n prezent s-a form at o c o n c ep ie : bolnava la care s-a depis
tat o tum oare ovarian trebuie operat. A ceast concepie e argum entat, d e o a
rece tum orile benigne cu tim pul pot conduce la complicaii. P n la studierea
histologic (deci, frecvent pn la operaie) nu se po ate stabili precis natu ra p ro
cesului tum oral. O p eraia trebuie efectuat dup posibilitate rapid, indiferent
de vrst, prezena sau lipsa acuzelor, dim ensiuni exagerate sau m inuscule. n
cazul benign operaia e una din m etodele profilaxiei cancerului ovarian.
Tergiversarea operaiei e inadm isibil, innd cont i de faptul c pot sur
veni anum ite com plicaii: torsiunea pedunculului tum oral, supurarea, ruperea
capsulei, eventrarea coninutului n vezica urinar i rect etc.
n cazul interveniei chirurgicale e aleas m etoda conservatism ului justifi
cat. U nii autori propun de a lua la baz vrsta bolnavei, la fem eile tinere de
a recurge la ovariectom ie unilateral, iar la cele aproape de m enopauz p e n
tru a preveni cancerul la panhisterectom ie. Totui este necesar o atenie deo
sebit cnd se decide a nltura ovarul. M ultiple studii au artat, c al doilea ovar
nu-i poate angaja com plet to ate funciile, chiar dac se hipertrofiaz. Se d e re
gleaz funciile m enstruale i generativ, apar dereglri neurovegetative. O p e

raiile trebuie s fie n m sura posibilitilor maxim conservatoare.
C ontraindicaii p entru efectuarea operaiilor conservatoare sunt rotirea
pedunculului ovarian, supurarea, ad erenele masive n bazinul mic, situarea in
traligam entar a tum orii. C hiar dac sunt sectoare fr schim bri patologice n
esutul ovarian, e imposibil de a m enine nutriia acestora, ele fiind astfel nl
turate. P n nu dem ult se considera c nlturarea ovarului n caz dac vrsta
fem eii depete 45 de ani e indiferent. Acum , ns, s-a dovedit c ovariecto-
m ia e extrem de nedorit la orice vrst. O retragere brusc a ovarului din sis
tem ul complex endocrin poate conduce la apariia sindrom ului postcastraional
(pn la 64% din num rul de fem ei). La fiecare a 4-a el decurge ndelungat i
sever. S-a observat o schim bare a undelor E E G , ce indic atragerea cortexului
n acest proces.
C astraia chirurgical conduce frecvent la hiperostoz, dereglarea funciei
glandei tiroide, schim bri m etabolice, hipercolesterolem ie, ce condiioneaz
ateroscleroza i obezitatea.
Indicaie p entru n ltu rarea bilateral a anexelor, panhisterectom ia i am
p u tarea uterului cu anexe servete procesul m align n ovare, tum orile bilaterale
la fem eile n perioada clim acteric i postm enopauzal.
O m entectom ia trebuie efectuat obligator, indiferent de p rezen a m etas
tazelor vizibile (frecvent num ai histologic se depisteaz m icrom etastaze).
In tim pul interveniei trebuie nlturate m asele tum orale i pe ct e posibil
m etastazele din peritoneu, seroasa intestinelor, apendicele (la prezena m etas
tazelor n el), nodulii limfatici schim bai. n caz de im posibilitate a efecturii
operaiei de elecie se procedeaz conform situaiei concrete.
Un rol deosebit revine laparotom iei de revizie, care se efectueaz dup la-
parotom ia diagnostic cu chim ioterapie i/sau radioterapie, mai ales n caz de
rem isie clinic com plet sau n caz de suspectare a recidivelor dup sfritul pri
mei cure de tratam ent.
R ezultatele tratam entului o p erato r chiar i n prezent las de dorit (supra
vieuirea de 5 ani n stadiul I nu depete 40-50%, iar n celelalte stadii abia
atinge 40% ).
R adioterapia se folosete ca m etod de m buntire a rezultatelor in ter
veniei chirurgicale i dac n trecut exista p rerea c trebuie folosit n stadiile
avansate de cancer ovarian, apoi n prezent F. Rutlege i ali autori am ericani
consider utilizarea radioterapiei necesar n stadiile I i II, i n cazurile extir
prii com plete a m aselor tum orale dup ce frecvent p o t rm ne rm ie ale
tum orii.
Tum orile m ari, imobile, cu exsudat n cavitile seroase, servesc drept con
traindicaii pentru radioterapie i elecia terapiei asociate n acest caz cade pe
chim ioterapie. M ai rar radioterapia se asociaz cu chim ioterapia.
C him ioterapia n ultim ul tim p tot mai larg se utilizeaz n tratam entul can
cerului de diverse localizri, inclusiv i a celui ovarian.
A pariia unor studii privind problem ele cineticii creterii cancerului a p er
mis aprecierea heterogenitii tum orii. A cest fapt m icoreaz eficiena chimio-
terapiei i a impus aplicarea polichim ioterapiei. Principiul de baz al polichimi-
oterapiei este com binarea p rep aratelo r cu un m ecanism de aciune diferit
(antim etabolii, antibiotice antitum orale, horm oni etc.).
Alt cale de com batere a heterogenitii celulare este folosirea ndelunga
t a infuziei de p rep arate antitum orale. M anual C ancer C hem otherapy (1981)
recom and pentru tratam en t 13 schem e de polichim ioterapie. M ai frecvent sunt
folosite 3 din e le :
1) ciclofosfan 150 m g/m 2p er os zilnic tim p de 14 z ile ;
5-fluoruracil 600 m g/m 2 i/v n prim a zi i a 8-a zi de c u rs ;
m etotrexat 40 mg/m2i/v n prim a zi i a 8-a zi de curs.
Cursul se rep et peste 4 sptm ni.
2) ciclofosfan 600 m g/m 2i/v n prim a z i ;
adriam icin 25 m g/m 2i/v n prim a z i;
cisplatin 50 mg/m2 i/v n prim a z i ;
hexam etilentetram in 150 m g/m 2p er os din a 8-a pn n a 21-a zi.
Se repet peste 3 sptm ni.
3) adriam icin 30 m g/m 2n prim a zi;
cisplatin 50 mg/m2 i/v n prim a z i ;
hexam etilentetram in 150 mg/m2p er os din a 8-a pn n a 21-a zi.
Se rep et 3 sptm ni.
H orm onoterapia. nc din 1972 s-a nceput studierea influenei horm ono-
terapiei asupra cancerului ovarian.
H orm onoterapia are 2 d ire c ii:
1) E strogenoterapia, care se efectueaz cu sol. Synestroli 2% i/m de la 20
pn la 80 mg/24 de ore. D oza sum ar 1-4 g, rareori m ai m ult pn la 10
g (M. Livi, E. rlina, 1981).
Autorii au selectat unele situaii cnd estrogenoterapia e m ai eficient (n
caz de chistadenocarcinom seros, paciente de vrst relativ tnr, m enopauz
pn la 6 ani, prezena hiperplaziei endom etrului, nivel relativ nalt de 17-ke-
tosteroizi).
2) Progestinoterapia se efectueaz cu oxiprogesteron capronat 12,5% cte
250-500 mg intram uscular zilnic n decurs de 2 lu n i; peste o zi n decurs de 2
luni; 2 ori n sptm n tim p de 6 luni (la unele bolnave pn la 3 ani). D oza
sumar variaz de la 20 p n la 60 g. Nu s-au evideniat anum ite stri cnd pro-
gesteronoterapia e m ai eficient.
n ultim ul tim p unii autori (P. H offm an, P. Siiteni, 1980) indic folosirea
unui tip de horm onoterapie n d ependen de p rezen a n tum oare a unor re-
ceptori specifici receptori de estrogene (R E ) i receptori de progestin (R P).

R E se gsesc prep o n d eren t n tum orile nalt difereniate.
Im unoterapia este o direcie n tratam entul tum orilor m aligne, inclusiv i
a cancerului ovarian. Unii autori (W. C reasm an et al., 1979) propun com binarea
polichim ioterapiei cu un im unostim ulator (Levam izol, Tim olin). In asem enea
cazuri s-au obinut rezultate m ai bune dect n cazul utilizrii polichim ioterapi
ei izolat.
16.2. P rocesele h ip erp la stice i can ceru l corp u lu i u terin
Procesele hiperplastice ale endometrului

M aladiile patologice preneoplastice ale endom etrului se clasific n proce
se de fond (hiperplazia glandular, polipii endom etriali) i stri precanceroase
(adenom atoza sau hiperplazia adenom atoas, hiperplazia glandular atipic),
n m enopauz la strile precanceroase ale endom etrului se refer nu num ai for
m ele atipice ale hiperplaziei endom etrului, dar i polipii endom etriali, i h iper
plazia glandular a endom etrului, m ai ales cea recidivant, atrofia e n d o m etru
lui asociat cu hem oragii uterine n m enopauz.
H iperplazia glandular a endom etrului se m parte n glandular-chistic i
n form polipoas sau polipoz. D up rspndirea procesului ea poate fi n fo
car i difuz. A ceast patologie m ai des se constat la fem eile n p rem en o p au
z, la cele cu hem oragii uterine anovulatorii, cu tum ori ovariene estrogen-pro-
ductoare i la cele care prim esc lunar un exces de estrogene exogene.
M acroscopic hiperplazia glandular reprezint o ngroare a endom etrului,
deseori cu concreteri polipoide. Exam enul microscopic determ in un num r m a
re de glande dilatate. Strom a este proem inent i hiperplastic (fig. 16.10).
Se consider ca stare precanceroas num ai hiperplazia recidivant a en d o
m etrului, care exist tim p ndelungat
la fem eile n p erioada clim acteric.
Polipii endom etrului reprezint
form aiuni ovoide m ultiple, dispuse n
grupuri, ce se im planteaz pe peretele
uterin prin interm ediul unui pedun-
cul, m ai m ult sau m ai puin larg, ce
const din esut m uscular neted i fi
brs. D e obicei ei se localizeaz n re
giunea unghiului i fundului uterin. n
m ajoritatea cazurilor se dezvolt din
focarele hiperplaziei stratului bazai al
Fig. 16.10. Hiperplazie glandular-chistic a endom etrului (fig. 16.11). Se deose
endometrului (dup James A. Corscaden). besc urm toarele form e de polipi:
glandulari, glandular-fibroi i fibroi.

Glandele n polipi sunt dispuse neu n i
form, haotic. D ac aceste glande sunt
acoperite cu epiteliu prism atic nalt de
tip proliferativ, atunci ele reacioneaz
la stim ularea estrogenic i la aciunea
progesteronului similar endom etrului
normal sau hiperplaziat. Polipii cu
strom intens fibrozat i glande aco
perite cu epiteliu prism atic tu rtit des
eori sunt horm onal independente. Po
lipul fibros al endom etrului reprezint Fig. 16.11. Polip al endometrului (dup E.
nu altceva, dect un miom subm ucos Petrova),
uterin pe peduncul. Sub aciunea d e re
glrilor de circulaie la torsiune sau la infectare n polipi apar schim bri secun
dare. Polipii endom etriali se m alignizeaz foarte rar, ca i hiperplazia glandula
r a endom etrului, dei n perioada postm enopauzal frecvena m alignizrii lor
crete.
H iperplazia atipic a endom etrului se caracterizeaz printr-o proliferare
atipic a elem entelor m ucoasei uterului. Se depisteaz att n structura endo
metrului ngroat (hiperplaziat), ct i a celui efilat (atrofiat), precum i n poli
pi (polipi adenom atoi). H iperplazia atipic se localizeaz n focar i difuz.
Atipia poate fi structural, adic cu m odificri n structur i localizarea glan
delor, i celular, atunci cnd atipia se determ in n celulele epiteliului glandu
lar i n strom .
Tabloul m icroscopic al hiperplaziei atipice a endom etrului variaz n d e
penden de gradul de difereniere. Se determ in o predom inare a elem entelor
glandulare contrar celor strom ale, ceea ce nu se observ la hiperplazia glandu
lar a endom etrului. Strom a citogen n hiperplazia atipic totd eau n a este p
strat, spre deosebire de adenocarcino
mul nalt difereniat. G landele sunt lo
calizate haotic, au dim ensiuni i form
divers, deseori cu pro em in area unor
papile n lum enul lor (fig. 16.12).
Se deosebesc 3 form e ale hiperpla
ziei a tip ic e : uoar, m oderat i grav.
C onform d atelor literaturii, transform a
rea hiperplaziei atipice n cancer invaziv
se constat n 20-50%. D eseori dezvol
tare a proceselor hiperplastice n endo-
Fig. 16.12. Hiperplazie adenomatoas a m etru se asociaz cu tecom atoza ova
endometrului (dup G. Gusberg). relor, m iom ul uterin, adenofibrom ul
glandelor m am are. De aceea la exam inarea

bolnavelor cu suspiciuni de m aladii p recan
ceroase ale uterului trebuie s se ia n con
siderare posibilitatea dezvoltrii procese
lor proliferative n ovare, glandele m am are,
m iom etru.
Tabloul clinic. n m ajoritatea cazurilor
bolnavele cu stri precanceroase nu p re
zint acuze. n diverse form e de hiperplazie
a endom etrului sim ptom ele sunt relativ
aceleai, m anifestndu-se prin hem oragii
uterine de divers d u rat i intensitate. La
fem eile n perioada de reproducere preva
Fig. 16.13. Polip cu sectoare de atipie. leaz acuze la elim inri sanguinolente in-
Tabloul histeroscopic. term enstruale, la cele n perioada clim acte
ric (m ai ales n prem enopauz) m en
struaii abundente cu ulterioare elim inri sanguinolente nensem nate (la poli-
poz) i hem oragii u terine ndelungate (la hiperplazia glandular i
adenom atoz). ntr-un ir de cazuri la bolnavele cu procese hiperplastice ale e n
dom etrului, drept consecin a dereglrilor m etabolice i endocrine, se consta
t creterea excesiv a m asei corpului, sterilitate, dereglri de som n, scderea
capacitii de m unc.
D iagnosticul la bolnavele cu suspiciuni de precancer al endom etrului se
stabilete pe baza datelor anam nezei, exam enului prim ar, biopsiei prin aspira
ie, chiuretajului diagnostic fracionat, reaciei colpocitologice horm onale, ul-
trasonografiei transvaginale, histeroscopiei sau histerografiei n asociere cu bi-
opsia-int i m etodele radioizotope (fig. 16.13).
Tratam entul m aladiilor de fond i precanceroase ale endom etrului n p rin
cipiu este determ inat de caracterul patologiei, vrsta bolnavelor, m aladiile aso
ciate i ali factori, care m resc riscul dezvoltrii proceselor hiperplastice.
Tratam entul conservator trebuie s fie complex i s includ norm alizarea
proceselor m etabolice i endocrine ale organism ului. U n rol im portant ocup
horm onoterapia, care este indicat num ai dup o exam inare m inuioas cu ex
cluderea cancerului endom etrului, tum orilor i proceselor tum orale ale anexe
lor uterine, m iom ului uterin submucos. A dm inistrarea p rep aratelo r horm onale
se ncepe num ai dup nlturarea com plet a m ucoasei hiperplaziate i polipi
lor endom etrului cu exam inarea histologic ulterioar.
Tratam entul horm onal al proceselor hiperplastice ale endom etrului const
din 2 etape. Prim a etap a tratam entului prevede realizarea hem ostazei. D ac
n perioada pubertar hem ostaza este p rep o n d eren t horm onal, atunci n p eri
oada reproductiv i clim acteric mai frecvent se va recurge la hem ostaza in
strum ental chiuretajul cavitii uterine. U n rol deosebit i revine hem osta-
zei horm onale, care are urm toarele in d icaii: n cazurile cnd dup efectuarea
chiuretajului cavitii uterine cu scop de hem ostaz nu au trecut mai m ult de 6
luni; necesitatea unei hem ostaze urgente, atunci cnd hem ostaza instrum enta
l este contraindicat (elim inri purulente din cile genitale, m aladii inflam a
toare ale uterului i anexelor lui, suspiciuni de m iom uterin submucos, maladii
somatice in fla m a to a re ); lipsa efectului tratam entului sim ptom atic. P reparatele
de baz folosite sunt: gestagenele pure (17-O PC, depo-provera etc.) i p re
paratele estrogen-gestagenice com binate m onofazice cu concentraie m inim
de estrogene (m icroginon, fem ulen, norinil etc.). B olnavelor cu d u rata perio a
dei postm enopauzale mai m are de 1 an concom itent cu gestagenele pure, mai
ales cnd hem oragia uterin este p ro n u n at, li se recom and i androgene (tes
tosteron propionat, m etiltestosteron etc.).
E tapa a II-a a tratam en tu lu i la fem eile n p e rio a d a reproductiv const n
nlturarea recidivelor p roceselor hiperplastice ale e n d o m etru lu i cu restabili
rea ulterioar a ciclului m enstrual ovulator. F o rm area unui ciclu m enstrual co
rect la fem eile cu hiperplazie glandular i polipi ai end o m etru lu i se obine
prin folosirea estrogenelor i progestinelor. L a ncep u t tim p de 12-14 zile se
adm inistreaz etinilestradiol (m icrofolin) cte 0,05 mg zilnic de la a 2-a p n
la a 14-a - a 16-a zi, dup ce se folosete 17-O PC cte 250 mg la a 14-a i a 21-
a zi a ciclului m enstrual. C u acelai scop se folosesc i p re p a ra te le estrogen-
gestagenice com binate m onofazice i trifazice d u p schem a de contracepie
tim p de 3-6 luni.
In prezena contraindicaiilor la adm inistrarea estrogenelor (m aladii pre-
tum orale ale endom etrului n asociere cu m iom ul uterin, m astopatia, tum orile
maligne ale organelor genitale i extragenitale etc.) e raional s se foloseasc
numai gestagene pure (17-O PC, depo-provera, norcolut etc.) n a 2-a faz a
ciclului m enstrual tim p de 3-6 luni.
Cu scop de restabilire a ovulaiei dup corecia ciclului m enstrual se reco
mand clostilbeghit cte 100-150 mg pe zi, ncepnd cu a 5-a zi a ciclului m en
strual nou form at dup oprirea hem oragiei tim p de 5 zile. Apoi se face pauz
pn la nceputul m enstruaiei ulterioare. E raional s se urm eze tim p de 5-6
cicluri. Cu acelai scop se adm inistreaz pergonalul, decapeptilul.
Tratam entul horm onal al bolnavelor n perioada reproductiv cu adeno-
matoza endom etrului se ncepe cu adm inistrarea gestagenelor pure . n caz de
regresie a hiperplaziei atipice confirm ate histologic, din a 3-a - a 5-a zi dup ap a
riia reaciei m enstruale se ncepe adm inistrarea ciclic a prep aratelo r estrogen-
gestagene com binate dup schem a de contracepie sau se folosesc gestagenele
pure n a II-a faz a ciclului m enstrual tim p de 6 luni.
La fem eile n perioada clim acteric tratam en tu l horm onal const n profi
laxia recidivelor proceselor hiperplastice cu pstrarea reaciei m enstruale cicli
ce sau stagnarea ei. H o rm onoterapia hiperplaziilor glandulare i polipilor e n
dom etrului este eficient la folosirea gestagenelor pure, care se adm inistreaz
n regim ciclic sau continuu tim p de 6 luni. Terapia adenom atozei endom etrului
la bolnavele n perioada clim acteric necesit folosirea gestagenelor pure n
doze m ari n regim continuu.
n prezent n tratam entul proceselor hiperplastice ale endom etrului se n
trebuineaz cu succes derivaii 17-etiniltestosteronului (danazolul) i ai 19-nor-
steroizilor (gestrinonul i nem estranul). Aceste p rep arate posed efect antigo-
nadotrop, inhib funcia ovarelor i ca rezultat conduc la hipoplazia i atrofia
endom etrului.
Pentru aprecierea eficacitii tratam entului horm onal al proceselor h ip er
plastice ale endom etrului peste 3 luni de la nceputul tratam entului se va in d ic a :
ultrasonografia, exam enul citologic i radioizotop, iar bolnavelor cu adenom a-
toz a endom etrului i chiuretajul diagnostic fracionat. La sfritul tra tam e n
tului horm onal aceste investigaii se vor rep eta cu includerea obligatorie a chi
uretajului diagnostic i a histeroscopiei.
D up efectuarea tratam entului conservator aceste bolnave sunt supuse
unei dispensarizri stricte.
T ratam entul conservator nu n to td e a u n a p o a te n l tu ra procesele h ip e r
plastice ale endom etrului. D in aceste m otive se aplic tra tam e n tu l chirurgical
histerectom ia subtota sau to ta l cu sau fr anexe. Indicaiile p e n tru tra
tam entul chirurgical p o t fi ab so lu te: stri precanceroase ale en d o m etru lu i
(adenom atoza, polipii adenom atoi) n asociere cu ad en o m io za; m iom u terin
de orice localizare, procese tum orale ale anexelor u te r in e ; stri p rec a n c ero a
se ale colului u terin i canalului cerv ical; re la tiv e : hiperplazia recidivant la fe
m eile din grupa de risc a cancerului en d o m etrului. T ratam entul chirurgical es
te contraindicat bolnavelor de vrst n ain ta t cu m aladii extragenitale grave
asociate.
Cancerul corpului uterin (cancerul endometrului)
Pe parcursul ultim elor decenii cancerul corpului uterin a devenit una din
cele mai frecvente tum ori m aligne ale organelor genitale fem inine. n unele
ri dezvoltate (Elveia, D anem arca, S.U.A., F rana) s-a observat o tendin spre
m ajorarea acestei tum ori, fiind explicat prin creterea progresiv a m aladiilor
civilizaiei: diabetul zaharat, boala hipertonic, obezitatea etc. Cei m ai mici in
dici au fost nregistrai n rile n curs de dezvoltare ale Asiei (m ai ales n India)
i n Am erica Central.
D atele Institutului Oncologic din M oldova referito r la ginecopatele cu can
cer al corpului uterin pe parcursul anilor 1991-1995 arat o cretere a indicilor
m orbiditii de la 8,7 pn la 10 i a m ortalitii de la 4,1 pn la 5,4 cazu
ri la 100 000 de femei. C oncom itent cu aceasta se constat o ten d in spre mic
orarea supravieuirii tim p de 5 ani de la 54 pn la 51,9 cazuri la 100 000 de fe
mei. M ai frecvent cancerul corpului u terin se ntlnete la fem eile n perioada
clim acteric (50-60 de ani). Printre bolnavele cu cancer al corpului uterin se de-
Tratamentul hormonal al proceselor hiperplastice ale endometrului
Vrsta Structura en Hormonoterapia

bolna dometrului Etapa I-i Etapa a II-a
velor hemostaza reglarea ciclului menstrual
__ I ..... ____ 11.......... III IV
Preparate estrogen-gestagenice com Etinilestradiol (microfolin)
binate monofazice, cte o pastil peste fie cte 0,05 mg zilnic din a 2-a zi
care or prima zi 4-5 pastile, a II-a zi pn la a 14-a a 16-a zi, apoi se
3-4 pastile, a III-a zi 2-3 pastile, a IV-a folosete 17-OPC cte 250 mg la
zi 1-2 pastile, apoi cte o pastil zilnic a 14-a a 21-a zi a ciclului men
pn la a 21-a zi. 17-OPC cte 250 mg strual timp de 3-6 luni.
i/m zilnic timp de 3-5 zile. Provera (MPA) P reparate estrogen-
cte 30 mg pn la oprirea hemoragiei. gestagenice combinate mono
fazice (microginon, gravistat, fe-
mulen, norinil, miniziston) i
trifazice (triregol, tricvilar, trizis-
ton) dup schema contraceptiv
timp de 3-6 luni.
17-OPC cte 250 mg i/m la a
14-a i a 21-a zi a ciclului men
Hiperplazia
Pn la strual timp de 3-6 luni.
glandular i
45 Depo-provera (MPA) cte 200
polipii en
de ani mg i/m la a 14-a i a 21-a zi a ci
dometrului
clului menstrual timp de 3-6 luni.
D epostat cte 200 mg i/m la a
14-a i a 21-a zi a ciclului men
strual timp de 3-6 luni.
D epostat cte 200 mg i/m la a
14-a zi a ciclului menstrual timp
de 3-6 luni.
Provera cte 5-10 mg per os zil
nic de la a 16-a pn la a 25-a zi a
ciclului menstrual timp de 3-6
luni.
Norcolut (primolut-nor, nor-
luten) cte 5-10 mg per os de la a
16-a pn la a 25-a zi a ciclului
menstrual timp de 6 luni.
17-OPC: n prima i a II-a lun
cte 500 mg i/m de 3 ori n
sptmn, n a III-a i a IV-a
lun cte 500 mg de 2 ori n
sptmn, n a V-a i a VI-a
lun cte 500 mg o dat n
sptmn.
D epo-provera cte 200-400 mg
Adeno-
i/m o dat n sptmn timp de
Pn la matoza en
6 luni.
45 dometrului -II- Gestrinon (nem estran) cte 2,5
de ani (hiperplazia,
mg de 2-3 ori n sptmn timp
polipii)
de 6 luni.
Dac la examenul histologic se
confirm regresia hiperplaziei ati
pice, se formeaz ciclul menstrual
normal, folosind preparatele
estrogen-gestagenice combinate
sau gestagene pure n regim ci
clic.
Tratamentul hormonal al proceselor hiperplastice ale endometrului

(continuare)
J TT III ________ IV .. .
Preparate estrogen-gestagenice com 17-OPC cte 250 mg i/m de 2
binate monofazice cte o pastil peste fie ori n sptmn sau e posibil ad
care or: prima zi 6 pastile, a 11-a zi 5 ministrarea la a 14-a i a 21-a zi a
pastile, a III-a zi 4 pastile, a IV-a zi 3 ciclului menstrual timp de 6 luni.
pastile, a V-a zi 2 pastile, apoi cte o Norcolut (primolut-nor, nor-
pastil zilnic pn la a 21-a zi sau 17-OPC luten) cte 10 mg per os dc la a 5-
cte 250 mg i/m zilnic timp de 3-5 zile. Bol a pn la a 25-a zi a ciclului m en
Hiperplazia navelor cu perioada postm enopauzal mai strual timp de 6 luni.
glandular i mare de 1 an li se vor recom anda con Depo-provera cte 200 mg i/m
polipii en comitent cu gestagenele pure i andro- o dat n sptm n timp de 6
dometrului gene: testosteron propionat cte 50 mg i/m luni.
de 2 ori n sptm n sau metiltestosteron D epostat cte 200 mg i/m o
cte 50 mg sublingval zilnic, etc. dat n sptm n timp de 6 luni.
Donazol cte 400-600 mg i/m
Dup zilnic timp de 6 luni.
45 de
G estrinon (nem estran) cte 2,5
ani
mg i/m de 2-3 ori n sptm n
timp de 6 luni.
17-OPC cte 500 mg i/m de 2-3
ori n sptm n timp de 6 luni.
D epo-provera cte 400-600 mg
A deno i/m o dat n sptm n timp de
m atoza en 6 luni.
dometrului D epostat cte 400-600 mg i/m o
(hiperplazia,
-II- dat n sptm n timp de 6 luni.
polipii) Donazol cte 600 mg i/m zilnic
timp de 6 luni.
G estrinon (nem estran) cte 2,5
mg i/m de 2-3 ori n sptm n
timp de 6 luni.
term in un procent nalt al fem eilor nuligeste, nulipare i care nu duc via se
xual.
E tiopatogenia. H iperestrogenia cronic absolut i relativ este factorul
principal, care conduce la proliferarea endom etrului i care n lipsa aciunii an-
tiestrogenice a progesteronului poate servi ca fond pentru dezvoltarea succesi
v a hiperplaziei glandulare, hiperplaziei atipice i a cancerului endom etrului.
Cauze ale hiperplaziei pot fi: dereglrile funcionale n ovare (persistena
i atrezia foliculilor); m odificrile organice n ovare (chisturile foliculare, hi
perplazia teca-esuturilor i celulelor hilus-ovariene, sindrom ul Stein-Leven-
thal; tum orile fem inizante; schim brile n m etabolism ul endocrin (obezitatea,
ciroza ficatului, h ip o tiro id ia); hiperplazia (adenom ul) glandelor suprarenale i
terapia neadecvat cu estrogene.
In dezvoltarea hiperestrogeniei la bolnavele cu cancer al corpului uterin
p ot fi deosebite 3 m ecanism e p rin c ip ale : anovulaia n perioada reproductiv i
p rem en o p au zal; hiperplazia teca-esuturilor ovariene n pre- i postm enopau-
z ; obezitatea cu transform area excesiv a androstendionului n estron n esu
tul adipos.
Brem ond (1977) descrie 2 predispoziii ale fondului horm onal la cancerul
corpului uterin, care exist n 2 perioade diverse din viaa fe m e ii: n decursul p e
rioadei reproductive o hiperestrogenie relativ, cu insuficien de p ro g este ro n ;
n m enopauz, o excreie dim inuat de androgeni i un schimb anorm al exage
rat al precursorilor androgenilor n estrogene, care n final conduce la o h ip ere
strogenie necom plet.
Din cele expuse se poate deduce, c cancerul endom etrului reprezint o tu
moare horm onal dependent.
Se evideniaz 2 variante patogenice p rin c ip ale : p en tru varianta I, care se
ntlnete n m ajoritatea cazurilor, este caracteristic asocierea sem nelor hipe-
ractivitii hipotalam o-hipofizare i ovariene, m anifestate prin hiperestrogenie
i dereglri ale m etabolism ului lipidic i glucidic. A ceste tulburri p ot fi cauze
le hemoragiilor uterine an ovulatorii; hiperplaziei esuturilor horm onal-produ-
ctoare ale ovarelor (sindrom ul Stein-Leventhal, tum orile fem in izan te); p re
zenei miomului uterin i a adenom atozei. C oncom itent se constat obezitatea,
diabetul zaharat i boala hipertonic. M ai des aceast variant se dezvolt pe
fondul hiperplaziei glandulare sau adenom atozei endom etrului. Histologic ea
reprezint un cancer glandular nalt difereniat cu un num r m are de receptori
ai estradiolului i progesteronului i o sensibilitate m arcat la progestine. Sis
temul imun este fr deosebiri eseniale. Prognosticul este favorabil. V arianta a
II-a se constat la 30-40% din num rul de bolnave. D e obicei acestea sunt fem ei
de vrst naintat, n anam neza crora rar se constat dereglri vdite ale func
iei m enstrual-ovariene. Tulburrile endocrin-m etabolice se m anifest nensem
nat. Se observ fibroza strom ei ovarelor, apariia tum orii pe fondul atrofiei en
dometrului, tipul hipoestrogenic al reaciei colpocitologice n postm enopauz.
Dup structura histologic cancerul este glandular-solid sau solid. Progresia tu
morii n m ajoritatea cazurilor conduce la m icorarea sau p ierd erea diferenierii
ei. n tumorile glandular-solide num rul receptorilor estradiolului este relativ
nalt, ai progesteronului m icorat, n tum orile solide coninutul receptorilor
ambilor horm oni este foarte sczut. Se determ in o depresie a sistem ului imun.
Prognosticul este problem atic.
Cancerul corpului u terin se localizeaz m ai des n regiunea unghiurilor i
fundului uterin. Poate a p re a :
difuz, afectnd to at suprafaa uterului sau o m are p a rte a lu i;
n fo ca r;
m ulticentric.
D up caracterul creterii, indiferent de structura histologic, poate fi exo-
fit, endofit sau mixt. Se deosebesc u rm toarele form e exofite: papilar (fig.
16.14); verucoas; sim ilar co n o p id ei; polipoas (fig. 16.15); n form de nodul
mare izolat. U ltim ele form e se ntlnesc foarte rar.
. . . . , r~ _ . . . Fig. 16.15. Cancerul endometrului.

rig. Ib .14. Cancerul endometrului. Forma papilara. . . .
r Forma polipoasa.
C ancerul corpului u terin se dezvolt n epiteliul cilindric superficial al

glandelor endom etrului. D u p stru ctu ra histologic se deosebesc u rm to a re
le fo rm e :
adenom ul malign o form nalt difereniat, ce apare m ai des n fo
car izolat. C aracterul malign se m anifest prin creterea distructiv n m iom e-
tru (fig. 16.16);
adenocarcinom ul este cea m ai frecvent ntlnit form . D up gradul de
m aturizare se deosebesc: cancer glandular nalt difereniat cu ten d in spre
cretere exofit (fig. 16.17); cancer glandular, ce reprezint form a m aturizat cu
creterea infiltrativ n peretele u te ru lu i; cancer glandular cu un grad m ediu sau
sczut de m aturizare i cu o structur glandular-solid (fig. 16.18);
cancerul solid e form at din celule canceroase mici n ed iferen tiate (fig.
16.19);
Fig. 16.16. Adenom malign (dup Fig. 16.17. Adenocarcinom nalt

Games A. Corscaden). difereniat (dup Ia. Bohman).
Fig. 16.18. A denocarcinom g landular Fig. 16.19. C ancerul solid al en d o m etru lu i

solid (dup Ia. B ohm an). (n ed iferen iat) (d u p Ia. B ohm an).
cancerul m ucos form caracteri

zat printr-o hiperproducie de m ucus cu te n
din spre d escu am are;
adenocanceroidul cancer glandu
lar cu form area sectoarelor de cancer pavi-
mentos cu sau fr co rn ificare;
cancerul pavim entos (epiderm al)
primar, ce crete n form de trabecule groa
se, rareori poate fi secundar tranzitoriu de la
colul u te rin ;
carcinosarcom ul.
Cancerul corpului uterin se rspndete
preponderent pe cale lim fatic, m ai ra r he-
matogen i prin im plantaie. Cile principale
de m etastazare sunt ganglionii limfatici iliaci
i paraaortali. M etastazele regionale prim are
ale cancerului corpului uterin aproxim ativ cu
aceeai frecven se localizeaz n 3 grupe de
ganglioni limfatici ai bazinului m ic : iliaci ex
terni, obturatori i iliaci interni. M etastazele
Fig. 16.20. S chem a m etastazrii
n ganglionii iliaci com uni se ntlnesc foarte lim fogene a cancerului
rar. A fectarea ganglionilor limfatici lom bari e n d o m e tru lu i:
i inghinali denot un proces tum oral avansat g ru p ele de g a n g lio n i: 1 - iliaci
(fig. 16.20). e x te rn i; 2 - iliaci in te rn i;
3 - o b tu r a to ri; 4 - lo m b a ri;
A fectarea m etastatic a anexelor u teri
5 - sarcali la te ra li; 6 - iliaci
ne se ntlnete rar. M ai des pot fi ntlnite c o m u n i; 7 - in g in a li; 8 - gluteici
metastaze n pereii vaginului. M anifestrile in fe rio ri; 9 - gluteici superiori.
rspndirii prin im plantaie sunt desim inrile cu noduli tum orali n om ent, pe-
ritoneul parietal i visceral. M etastaze n deprtate se depisteaz n ficat, plm
ni i oase.
Stadiile clinice ale cancerului endometrului
(Clasificarea clinic FIGO, 1977)
Stadiul 0 C a in situs (h iperplazia atipic a en d o m etru lu i).
Stadiul I cancerul n lim itele corpului uterin.
Stadiul Ia lungim ea cavitii u terin e 8 cm sau m ai mult.
Stadiul Ib lungim ea cavitii uterin e m ai m are de 8 cm.
Stadiul II cancerul afecteaz corpul i colul uterin (de obicei canalul cervical), d a r nu
depete lim itele uterului.
Stadiul III cancerul se rsp n d ete d u p lim itele uteru lu i, d a r nu dep ete lim itele bazinului
Stadiul IV cancerul depete lim itele bazinului mic i/sau invadeaz m ucoasa vezicii u rin are
i rectului.
Stadiul IVa invadarea n vezica u rin a r i/sau rect.
Stadiul IV b m etastaze n d e p rta te .
G g radaia histologic.
G | cancer glandular nalt d ifereniat.
G ; cancer glandular d iferen iat m oderat.
G, cancer glandular solid sau n ed iferen iat.
Clasificarea cancerului corpului uterin dup sistemul T N M (1985)
T tum oare prim ar.
Tis carcinom preinvaziv (C a in situs).
T O tu m o area p rim ar n u se d eterm in (n l tu ra re a co m p let n tim pul chiuretajului).
T, carcinom n lim itele corpului uterin.
T i;, lungim ea cavitii uterin e pn la 8 cm.
T, lungim ea cavitii uterine m ai m are de 8 cm.
T carcinom ul se rspn d ete pe colul u terin, d a r nu d ep ete lim itele uterului.
T carcinom ul depete lim itele u teru lu i, invaziv vaginul, d a r rm n e n lim itele bazinului
T carcinom ul se rspn d ete pe m ucoasa vezicii urin are sau n rect i/sau n lim itele
bazinului mic.
N ganglionii lim fatici regionali ai bazinului mic.
N m etastaze n ganglionii lim fatici regionali nu se d eterm in .
N, sunt m etastaze n ganglionii lim fatici regionali.
M m etastaze n d ep rtate.
Mu sem ne ale m etastazelo r n d e p rta te lipsesc.
M, sunt m etastaze n d ep rtate.
C r T N M (p T N M ) coresp u n d e categoriilor T, N. M (d u p exam inarea histologic a
p rep aratu lu i d up operaie).
In fiecare observaie clinic sim bolurile T, N i M se grupeaz, ceea ce perm ite de a efectua
u rm to a re a analogie pe stadii cu clasificarea clinico-anatom ic.
Stadiul 0 Tis.
Stadiul I T N o M o .
Stadiul II T N o M o .
Stadiul III T N o M o , T ,,N ,M o .
Stadiul IV T i/sau M, cu orice indice al sim bolurilor T i N.
Tabloul clinic. Sim ptom ele de baz ale cancerului corpului uterin s u n t: h e
m oragiile uterine, leucoreea i durerile. D e obicei, acestea sunt sim ptom e ta r
dive ce denot un proces tum oral avansat. Sim ptom ul cel mai precoce este leu-
coreea apoas, uneori abundent, cu coninut mucos. D ac tum oarea ncepe s
se dezintegreze sau e supus traum ei, elim inrile capt un caracter sanguino
lent; n caz de infectare apar elim inri purulente (piom etrita). Elim inrile san
guinolente sunt diferite dup caracter i intensitate. U neori au aspectul spla
turilor de carne, alteori bolnavele le caracterizeaz ca elim inri sanguinolente
nensem nate sau hem oragii abu n d en te .
D urerile n cancerul corpului uterin p o a rt caracter diferit. Ele pot fi n for
m de criz, determ inate de contraciile m iom etrului n urm a distensiei u teru
lui ctre tum oarea n cretere sau acum ularea n cavitatea uterin a diverselor
eliminri (m ucom etra, hem atom etra, piom etra). R etenia elim inrilor n cavi
tatea uterului poate fi condiionat de ngustarea canalului cervical, de tum oa
rea n cretere. D ac coninutul uterului periodic se evacueaz prin canalul cer
vical, atunci durerile sunt m ai puin p ro nunate, periodic pot lipsi. n cazurile
avansate durerile sunt tenebrante, fiind condiionate de com prim area trunchiu-
rilor nervoase ale bazinului mic de ctre infiltratele tum orale.
n unele cazuri bolnavele acuz prurita organelor genitale externe, febr,
polakiurie.
n form ele iniiale ale cancerului endom etrului uterul rm ne neschim bat.
Pe parcursul dezvoltrii procesului tum oral el devine m ai voluminos, lax, puin
dureros sau mai des indolor, lim itat n m obilitate.
Se deosebesc 3 etape n evoluia clinic a cancerului corpului uterin. E tapa
I cuprinde perioada de la apariia cancerului invaziv pn la m om entul con-
creterii profunde n m iom etru. E tapa a II-a se caracterizeaz prin rspndirea
local-regional, invadarea profund-accelerat a tum orii n m iom etru. A cest fapt
e condiionat de distrucia plexurilor lim fatice m usculare subseroase, care con
duce la creterea frecvenei m etastazelor n ganglionii limfatici ai bazinului.
Etapa a III-a se caracterizeaz prin disem inarea lim fogen, hem atogen i prin
implantarea procesului tum oral.
Pot fi cteva variante ale evoluiei cancerului corpului u te r in :
lent com parativ cu o evoluie m ai favorabil. H istologic aceast evo
luie reprezint un cancer glandular nalt difereniat sau o form m atu r cu in
vazie superficial n m iom etru. M etastaze lim fogene lipsesc;
clinic nefavorabil. D up structura histologic este un cancer glandu-
lar-solid sau solid. Tum oarea invadeaz n m iom etru, sunt posibile m etastaze n
ganglionii limfatici regionali ai bazinului. La trecerea tum orii n canalul colului
uterin, deseori m ai departe se observ infiltraia aparatului ligam entar al u te ru
lui, param etrului i paracolposului. E posibil m etastazarea n v a g in ;
acut cu o evoluie extrem de agresiv. Se ntlnete rar i se carac
terizeaz printr-o asociere de factori nefavorabili, ce caracterizeaz progresia
tum orii: diferenierea m edie i sczut a tu m o rii; creterea invaziv intensiv;
metastaze n ganglionii limfatici ai bazinului i ai ganglionilor lom bari. La inva-
darea tunicii seroase a uterului e posibil

tipul ovarian de m etastazare (m etas
taze pe peritoneul parietal, om ent) cu
deces rapid.
O im portan deosebit n depista
rea cancerului corpului uterin are exa
. i' m inarea com plex a bolnavelor suspec
A '
te, care include aprecierea corect a d a
telor clinice i paraclinice.
U n rol im portant n diagnostic ocu
p exam enul citologic al coninutului ca
vitii uterine, obinut prin aspiraie cu
seringa B raun sau prin vacuum -aspira-
ie. D e regul, el trebuie efectuat dup
Fig. 16.21. C ancerul en d om etru lu i. exam enul ginecologic. n caz de colecta-
Tabloul histeroscopic. re incorect a m aterialului, necrotizare
a tum orii sau dim ensiuni mici ale ei, re
zultatele exam enului citologic pot fi
fals-negative.
La pacientele cu m anifestri clinice n m enopauz i n perioada postm e-
nopauzal exam inarea probelor citologice colectate din endocervix i fornixul
posterior al vaginului stabilete endocarcinom ul n m ajoritatea cazurilor.
O m etod im portant n depistarea cancerului uterin este exam enul histo
logic al bioptatului, obinut prin interm ediul
chiuretajului fracionat al endom etrului, care
se efectueaz strict cu scop de diagnostic i
foarte atent pentru a evita perforaia p e re i
lor uterului. n unele cazuri rezultatul m orfo
logic poate fi greit.
H isteroscopia perm ite de a determ ina
localizarea tum orii i de a efectua biopsia-in-
t (fig. 16.21). A ceast m etod po ate fi utili
zat chiar i n tim pul hem oragiei. Cu scop di
agnostic poate fi folosit histerocervicografia
(fig. 16.22). n caz de cancer al corpului u te
rin cele m ai caracteristice sem ne radiologice
s u n t: m odificarea form ei uterului i co n tu ru
lui cavitii lui, form area n uter a defectelor
de um plere central i m arginal de diferite
dim ensiuni. Se deosebesc 3 form e radiologice Fig. 16.22. F o rm a local a
ale cancerului corpului u te r in : exofit (cu sau cancerului en d o m etru lu i. Tabloul
fr exulceraie), endofit i mixt. U nica m e h istero cerv ico g rafia
tod direct de depistare a m etastazelor lim fogene pn n prezent este limfo-

grafia. D atele limfografiei denot c m etastazarea regional depinde de locali
zarea tumorii. In cazul cancerului endom etrului regiunii fundului uterin m etas
tazele mai des se depisteaz n sectorul ganglionilor paraaortali, iar n cazul
localizrii tum orii prim are n regiunea inferioar cu im plicarea n proces a ca
nalului colului uterin n ganglionii iliaci. Lim fografia joac un rol im portant
n determ inarea operabilitii bolnavelor cu cancer al corpului uterin.
La sem nele neoperabilitii se refer blocada cilor lim fatice, fluxul retro
grad al limfei, afectarea total a ganglionilor iliaci sau im plicarea n procesul tu
moral a ganglionilor limfatici lom bari. Lim fografia perm ite de a controla radi-
calitatea operaiei, com parnd datele ei pn i dup intervenia chirurgical.
La exam inarea bolnavelor cu cancer al corpului uterin e im portant de a
aprecia starea sistem ului urinar, mai ales dac histerografia sau histeroscopia
depisteaz o afectare total a endom etrului cu im plicarea n proces a pereilor
canalului colului uterin. U rografia excretoare perm ite de a stabili prezena m e
tastazelor lim fogene sau infiltratelor param etrului dup sem ne indirecte de ti
pul lipsa funciei rinichilor, dilatarea u rete re lo r, devierea sau deform aia
sistemului cavitar al rinichilor, erodarea peretelui vezicii urin are.
O inform aie obiectiv i destul de am pl despre particularitile anatom i
ce ale tum orii, gradul de rspndire poate fi obinut prin asocierea histerocer-
vicografiei, lim fografiei i urografiei.
Un rol im portant l ocup determ inarea receptorilor estrogenici i proges-
teronici n esuturile neoplastice ale corpului uterin prin diverse m etode (m eto
da spectroscopic cu raze ultraroii etc.), scopul creia este aprecierea horm o-
nosensibilitii tum orii i program area unei horm onoterapii adecvate.
Tratamentul
n tratam entul contem poran al bolnavelor cu cancer al corpului uterin se
folosesc, de obicei, 3 m etode p rin cip ale: chirurgical, com binat (chirurgical i
actinic etc.) i actinic asociat. Ca m etode adjuvante sunt horm ono- i chimi-
oterapia. Folosirea fiecreia din aceste m etode este bazat pe particularitile
biologice ale tum orii, gradul de rspndire i structura m orfologic.
Tratam entul chirurgical se folosete n etapele precoce de dezvoltare a pro
cesului tum oral (stadiul I), cnd focarul prim ar nu depete lim itele en d o m e
trului i cnd tum oarea este localizat n regiunea fundului uterin.
n dependen de datele clinico-m orfologice volumul interveniei chirurgi
cale poate in clu d e: histerectom ia total a uterului, histerectom ia lrgit tipic
dup Vertheim (extirparea uterului cu anexele, nlturarea esutului celulo-adi-
pos param etral i paravaginal, ganglionilor limfatici, localizai pe parcursul va
selor iliace com une externe i interne ale nervului o b tu ra to r; n ltu rarea treim ii
superioare a vaginului cu delim itarea ureterelor).
n caz de vrst naintat a bolnavelor, starea general agravat de aa m a
ladii ca, obezitatea, diabetul zaharat, boala hipertonic, e raional s se efectu-
eze histerectom ia total a uterului cu anexe, fr efectuarea lim fadenectom iei

profilactice.
A ceast operaie va fi indicat la un proces tum oral localizat, lim itat n re
giunea superioar a uterului, n lipsa infiltraiei m iom etrului i a structurii nalt
difereniate a tum orii.
Bolnavelor n perioada reproductiv, starea general a crora nu este agra
vat de m aladii asociate grave, iar tum oarea se deosebete printr-o difereniere
sczut, cu infiltrarea m iom etrului i rspndirea spre istm, canalul cervical i
ganglionii limfatici ai bazinului mic, li se indic histerectom ia lrgit dup
Vertheim.
Tratam entul com binat include com ponenii chirurgicali i actinici. Se d eo
sebesc 2 v a ria n te :
intervenie chirurgical iradiere p o sto p e ra to rie ;
iradiere preoperatorie operaie radical ulterioar.
Varianta I se folosete m ai pe larg. Iradierea postoperatorie este orientat
spre asigurarea efectului obinut dup intervenia chirurgical i prentm pin
dezvoltarea posibil a recidivelor locale ale tum orii.
C ura de tratam en t prin iradiere la distan a nivelului de localizare a b o n
tului vaginal cuprinde n m edie 30-35 Gr. T ratam entul po sto p erato r actinic p re
vede de asem enea i iradierea vaginului cu ajutorul unor colpostate speciale.
D oza sum ar atinge nivelul de 20-25 Gr.
A II-a variant a tratam entului com binat include terapia actinic intraca-
vitar n perioada preoperatorie cu scopul de a m icora activitatea m itotic a ce
lulelor tum orale. Prin aceasta se asigur ablasticitatea n tim pul interveniei chi
rurgicale i m icorarea posibilitii recidivelor tum orii n bontul vaginului i
pereilor lui. G am m aterapia intracavitar este indicat bolnavelor, la care his-
terografic s-a stabilit tranziia tum orii de pe corpul uterin pe canalul cervical sau
morfologic sunt diagnosticate form e anaplazice ale cancerului.
Indicaii la folosirea unui tratam en t actinic asociat (gam m aterapia intra
cavitar i distant) sunt: tum orile uterine rsp'ndite local n lim itele T, :NxMo
(lipsa sem nelor clinice ale m etastazelor n d e p rta te ); form ele operabile ale p ro
cesului tum oral n caz de contraindicaii la tratam entul chirurgical sau com bi
nat, refuzul bolnavei de la intervenia chirurgical.
Contraindicaii p entru indicarea terapiei actinice a so cia te : form ele gene
ralizate ale procesului tu m o ra l; invadarea organelor nvecinate (vezica urinar,
rectul); descom punerea tum orii cu sem ne de infiltrare acut a esutului celulo-
adipos din bazinul mic, prezena anom aliilor in tracav itare; m aladiile decom
pensate ale sistem elor cardiovascular, pulm onar i endocrin.
D epistarea receptorilor nucleari citoplasm atici n tum orile horm onal-de-
pendente a perm is elaborarea indicaiilor horm onoterapiei i aprecierea efica
citii ei. Se folosete ca m etod adjuvant la diferite etape ale tratam entului
complex al bolnavelor cu cancer al e n d o m e tru lu i: n perioada pre- i postope
ratorie, n tratam entul recidivelor i m etastazelor cancerului endom etrului, mai

ales n plm ni i oase.
Preoperator se adm inistreaz 17-OPC cte 500 mg intram uscular zilnic
timp de 10 zile pn la doza sum ar 5,0 g. n form ele slab difereniate i nedife
reniate ale adenocarcinom ului cu scop de m rire a sensibilitii tum orii se in
dic antiestrogene tam oxifen cte 60 mg zilnic pn la doza sum ar 600 mg.
H orm onoterapia postoperatorie include 2 variante de tratam en t n depen
den de gradul de difereniere a cancerului corpului u terin: 17-OPC cte 500
mg intram uscular de 2 ori n sptm n tim p de 6 luni, n cazurile adenocarci
nomului nalt difereniat, i 17-OPC n aceeai doz n asociere cu tam oxifen c
te 20 mg zilnic tim p de 6 luni, n form ele nedifereniate.
Seria de tratam en t al recidivelor i m etastazelor cancerului endom etrului
const n adm inistrarea zilnic a 17-OPC cte 500 mg intram uscular n decurs
de 2-3 luni, apoi n urm toarele 3 luni cte 500 mg de 2 ori n sptm n.
Gestagenele sunt contraindicate n insuficiena cardiovascular i starea gene
ral grav a bolnavelor.
La femeile cu form e avansate ale cancerului corpului uterin, la care p re
valeaz structurile anaplastice ale tum orii n program ul tratam entului complex
se include i polichim ioterapia care prevede inhibarea dezvoltrii m etastazelor
manifeste i ascunse.
Lund n considerare c toate m etodele de tratam ent, precum i procesul
tumoral avansat posed aciune im unosupresorie, e binevenit adm inistrarea
im unom odulatoarelor (tim alin, epitalam in etc.).
Sarcomul corpului uterin

Sarcomul corpului uterin constituie 2-5% din toate tum orile m aligne ale
uterului i 1% din tum orile m aligne ale organelor genitale fem inine (G. Conley
Lacey, 1987; Bohm an, 1989; Vihleaeva, 1991).
Pn n prezent geneza sarcom ului u terin rm ne necunoscut. n ultim e
le decenii a fost en u n at presupunerea despre corelaia posibil a sarcom ului
uterin cu infecia virotic. Eibffer, M orton (1970), M astac (1975) dem onstreaz
riscul crescut pentru dezvoltarea sarcom ului uterin la fem eile infectate cu viru
sul herpesului simplu (HSV-2). A lt factor predispozant n apariia sarcom ului
corpului uterin, m ai ales a tum orilor mixte m ezoderm ale, pot fi consecinele
aplicrii radioterapiei organelor bazinului mic. V rsta m edie a bolnavelor cu
sarcomul corpului uterin este de 50 de ani.
U n rol im portant n patogeneza sarcom ului uterin l ocup dereglrile n eu
roendocrine i m etabolice (obezitatea, diabetul zaharat, boala hipertonic, ste
rilitatea, hem oragiile uterine anovulatorii cu hiperestrogenie cronic), ntlnite
frecvent n perioada pre- i postm enopauzal, cu toate c horm onodependena
sarcomului uterin rm ne p n n prezent neconcretizat. La presarcoam ele
uterului se refer to ate m ioam ele u terine proliferative atipice, caracteristice
Clasificarea sarcomului corpului uterin (Bohman, 1982)
Forme tip homolog tip heterolog

1. Leiomiosarcomul
1. Rabdomiosarcomul
2. Sarcomul stromal endometrial
Pure: 2. Hondrosarcomul
3. Mioza stromal endolimfatic
3. Osteosarcomul
4. Angiosarcomul
M ixte: Carcinosarcomul Tumoarea mixt mezodermic
printr-un polim orfism celular i nuclear foarte p ro nunat, sim ilar sarcom ului.
Lipsa sau num rul mic de m itoze contribuie la diferenierea acestor tum ori b e
nigne de sarcom.
Histogeneza i particularitile morfologice
Toate tum orile m aligne neepiteliale sunt sarcoam e. Ele sunt de origine me-
zoderm ic, fiind identificate m ai frecvent celulele m usculare netede, celulele e
sutului conjunctiv interstiial din m iom etru, celulele endom etriale strom ale i
celulele din pereii vaselor sanguine. Se disting sarcoam e p u re, ce constau
dintr-un singur tip de celule, i m ixte din 2 sau mai m ulte tipuri celulare;
de tip hom olog din elem ente celulare, ce se conin n uter, i de tip hete-
rolog din elem ente celulare necaracteristice uterului c a : m uchi striai, car
tilaj, esut osos.
Conform datelor din literatur 95-98% din to ate sarcoam ele uterine sunt
reprezentate de 4 tipuri histologice: leiom iosarcom ul, sarcom ul strom al en d o
m etrial, tum oarea mixt m ezoderm ic, carcinosarcom ul.
Stabilirea structurii histologice a sarcom ului corpului uterin are o im por
tan vast pentru prognosticarea tratam entului.
L eiom iosarcom ul se poate dezvolta n
u terul nem odificat sau n orice loc al n odulu
lui fibrom atos, m ai des n centrul lui, n m ajo
ritatea cazurilor se localizeaz intram ural.
S tructura m acroscopic a leiom iosarcoam e-
lor este d iv ers: consisten m oale, edem , cu
loare neom ogen cu arii hem oragice i necro-
tice (fig. 16.23). M icroscopic tum oarea este
com pus din structuri m usculare atipice, cu
un diferit grad de m aturizare (nalt difereni
ate, m oderat difereniate, nedifereniate).
A lturi de leiom ioblaste nedifereniate se g
sesc celule fusiform e scurte cu m iofibrile i
polim orfism nuclear m arcat (fig. 16.24).
In cazul form elor nalt difereniate, n
care celularitatea este mic, pentru diagnos-
Fig. 16.23. Leiomiosarcom. tic o m are im portan reprezint num rul mi-
tozelor. Mai m ult de 5 m itoze pe 10 cm pu

ri la o m rire m icroscopic m are constituie
un criteriu de m alignizare. Cu ct e mai m a
re numrul de m itoze, cu att mai m ult cre
te agresivitatea i potenialul de m etastaza-
re a tumorii.
Sarcomul strom al endom etrial se dez
volt macroscopic ca o m as tum oral poli-
poid, care invadeaz progresiv cavitatea
endometrial i obstrueaz orificiul intern
al canalului cervical. n aproxim ativ 25%
din cazuri se instaleaz o infiltrare tim purie
a miometrului cu im plicarea organelor adi
acente i a venelor bazinului. C onsistena
este moale, iar suprafaa de seciune
strlucitoare, glbuie (fig. 16.25). M icro
scopic proliferarea conine celule asem n
toare celor din strom a endom etrial (carci
nomul citogen), num ai c sunt m ai puin
difereniate. Polim orfism ul nuclear este
mic. Celulele bazale sunt rare, m itozele
sunt frecvente. R eeau a este groas, iar m a
tricea intercelular n cantitate m ic (fig.
16.26).
n grupa sarcoam elor endom etriale se
evideniaz i m itoza strom al endolim fati-
c, care se deosebete printr-o cretere in-
filtrativ superficial i un prognostic mai Fig. 16.25. Sarcomul stromal
favorabil. Dac num rul de m itoze este mai endometrial (form polipoas).
mic de 5, de obicei, sunt m ioaze strom ale endo-

limfatice, iar cele difuze cu cel puin 10 m itoze
sarcoam e strom ale endom etriale.
Tum oarea mixt m ezoderm ic se evideni
az m icroscopic ca o m as polipoid volum i
noas, care se poate exterioriza prin colul u te
rin. Prezint o consecin variat n funcie de
esuturile c o m p o n e n te : mixoid, cartilaginos sau
osos. Frecvent se gsesc arii hem oragice i ne-
crotice (fig. 16.27). M icroscopic tum oarea con
ine un am estec de structuri m aligne, epiteliale
i strom ale cu caracter de esut heterolog ute-
Fig. 16.27. Tumoarea mixt rului (fig. 16.28). C om ponena carcinom atoas
mezodermic (macropreparat). este rep rezen tat prin arii de adenocarcinom cu
variate grade de difereniere i extrem de rar
prin zone de carcinom epiderm oid. C om ponena strom al, care form eaz struc
tura de baz a tum orii cu caracter slab difereniat conine celule polim orfe cu
nuclee neregulate, hipercrom e. E lem entul heterolog este reprezentat prin struc
turi de tip condrosarcom , osteosarcom , rabdom iosarcom . P rezena de focare
m ixom atoase este com un.
Sem nul obligatoriu al carcinosarcom ului este asocierea a 2 p ri consecu
tive : epitelial i m ezenchim al. Proliferarea este lipsit de elem ente heterolo-
ge. M acroscopic tum oarea apare sub form de noduli polipiform i m ari, de cu
loare roie ntunecat, care um plu cavitatea uterului, prolabeaz n canalul
cervical i concresc n m iom etru (fig. 16.29). M icroscopic se gsesc focare de
carcinom (carcinom nedifereniat, adenocarcinom , carcinom epiderm oid) cu
zone sarcom atoase, care conin celule fusiform e, rotunde i gigante n proporii
variabile. C om ponena sarcom atoas este, de regul, predom inant. M itozele
sunt num eroase (fig. 16.30).
Carcinosarcom ul are unele trsturi clini
ce : dup particularitile bolii e asem ntor car-
cinomului endom etrial, este mai sensibil la iradi
ere, mai des m etastazeaz pe cale limfogen.
Tabloul clinic i cile de metastazare
Sim ptom ul principal al sarcom elor u te ri
ne este hem oragia uterin de divers d u rat i
intensitate, m ai frecvent ntlnit n leiom io-
sarcom .
A lte sim ptom e sunt: durerea sau discon
fortul abdom inal pronunate la toate tipurile Fig. 16.28. Tumoarea mixt
histologice, creterea rapid a tum orii cu m ri mezodermic (dup Ia.
rea volumului abdom enului, determ inat mai Bohman).
des n leiom iosarcoam e; sim ptom ele urogeni

tale i gastrointestinale.
n caz de infectare a tum orii apare febra,
eliminri purulente sau sanguinolente. Slbi
ciunea general, caexia, tem p eratu ra subfe-
bril ndelungat, anem ia, care nu sunt legate
de hem oragia uterin, sunt sem ne ale unui
proces tum oral avansat.
Sarcoam ele corpului uterin se caracteri
zeaz printr-un ritm de cretere foarte rapid
a tumorii prim are, precum i prin rspndirea Fig. 16.29. Carcinosarcomul
ei. Ele pot s m etastazeze att pe cale limfoge- uterului.
n, ct i hem atogen sau s p enetreze orga
nele nvecinate.
Leiom iosarcoam ele m etastazeaz prep o n d eren t hem atogen, pe cnd cele
lalte tipuri histologice mai des pe cale limfogen.
O particularitate unic a carcinosarcom ului este posibilitatea rspndirii
componentului m ezoderm al pe cale hem atogen, iar a com ponentului epitelial
pe cale lim fogen, m etastaznd n ganglionii limfatici ai bazinului, repetnd
n aa fel calea rspndirii cancerului endom etrial.
n cazurile avansate ale tu tu ro r form elor histologice ale sarcom ului uterin
se observ o disem inare hem atogen i lim fogen p ro n u n a t n plm ni, ficat,
oase, organele abdom inale, vagin, ovare, ganglioni limfatici. n caz de afectare
a peritoneului parietal i a om entului la aceste bolnave apare ascita.
Diagnosticul
Lund n considerare creterea i m etastazarea rapid a tum orii, diagnos
ticul precoce rm ne dificil.
U n risc m ajor n dezvoltarea sarcom u
lui este creterea rapid a m iom ului uterin,
mai ales n perioadele pre- i postm enopa-
uzal. Sarcoam ele endom etriale, tum orile
mixte m ezoderm ice, carcinosarcom ul i le
iom iosarcoam ele localizate subm ucos pot fi
depistate n stadiile precoce la exam inarea
citologic a aspiratelor i raclatelor en d o
m etriale, mai ales la fem eile cu dereglri
neuroendocrine i m iom uterin.
P entru diagnostic prezint im portan
i exam inarea histologic a fragm entelor
detaate din tum oare n cavitatea uterin,
Fig. 16.30. Carcinosarcomul uterului histeroscopia sau histerocervicografia cu bi-
(dup Ia. Bohman). opsia-int ulterioar, flebografia in trau te
372 GH, PALAD! GINECOLOGIE
rin. Lim fografia este mai des indicat n cazurile afirm rii histologice a tum o
rii mixte m ezoderm ice i carcinosarcom ului uterin.
Indiferent de tipul histologic, se exam ineaz n m od obligatoriu cile uri
nare : crom ocistoscopia, urografia excretorie, renografia radioizotop. n caz de
necesitate rectorom anoscopia, colonoscopia, exam enul radiologie al stom a
cului i intestinelor. Cu scop de a exclude m etastazele n d ep rtate se indic ra
diografia organelor cutiei toracice, scanarea ficatului i oaselor.
Diagnosticul leiom iosarcom ului intram ural i subseros trebuie concretizat
chiar n tim pul operaiei. Im ediat dup n ltu rarea p reparatului se va efectua un
examen histologic de urgen.
Tratamentul bolnavelor cu sarcom ul corpului uterin trebuie s fie com plex:
chirurgical radical, actinic i chim ioterapeutic. T ratam entul leiom iosarcom ului
i sarcom ului n m iom uterin ncepe n prim ul rnd pe cale chirurgical. O p e
raia de elecie este histerectom ia total cu anexele. n stadiile II i III se va n
ltura 16 de vagin cu scopul de a prentm pina recidivele n bontul postoperator.
Terapia actinic postoperatorie este problem atic, avnd n vedere c leiom io
sarcom ul posed o radiosensibilitate foarte sczut. B olnavelor n stadiile II i
III li se va indica iradierea la distan, pentru a m icora riscul recidivelor locale.
C him ioterapia leiom iosarcoam elor rm ne pn n prezent o m etod de tra ta
m ent fr perspectiv. n s depistnd sensibilitatea m etastazelor leiom ioam elor
la unele antibiotice antitum orale (adriam icina, carm inom icina), chim ioterapia
se va indica dup efectuarea tratam entului chirurgical sau com binat cu scopul
de a prentm pina recidivele. Ca m etod de sine sttto are chim ioterapia este
indicat n stadiul IV al m aladiei i la apariia recidivelor i m etastazelor. n ca
zul unui efect pozitiv chim ioterapia se va practica tim p de 2 ani.
Planificarea tratam entului bolnavelor cu sarcoam e strom ale endom etriale,
tum ori mixte m ezoderm ice i carcinosarcom e prevede m ai m ulte variante.
n unele situaii clinice, la trecerea tum orii pe colul uterin cu infiltraia p a
ram etrului, e raional folosirea unui tratam en t actinic p reo p erato r, n doza su
m ar 30-40 G r. n cazul cnd tum oarea se afl n lim itele uterului i nu trece n
endocervix, m etoda chirurgical de elecie este histerectom ia lrgit. La trece
rea tum orii pe colul uterin se efectueaz operaia V ertheim . n tratam entul com
plex se include i terapia actinic postoperatorie, d eoarece aceste tipuri histolo
gice ale sarcom ului uterin sunt sensibile la iradiere. Indicaiile chim ioterapiei
sunt aceleai ca i la leiom iosarcom .
D epistarea receptorilor estrogenici i progesteronici n esuturile sarco-
m atoase, aprecierea horm onosensibilitii este o indicaie a adm inistrrii p re
paratelo r horm onale progesteronice.
Prognosticul sarcoam elor corpului uterin este destul de grav. C om parativ,
o evoluie mai favorabil au sarcoam ele, ce se dezvolt n com ponena noduli-
lor m iom atoi supravieuirea tim p de 5 ani dup tratam en t este de circa 60%.
A ceasta se explic p r in : depistarea precoce a tum orii n stadiul I al m ala d ie i; ti
pul de cretere a tum orii (in focar), diferenierea celular nalt i activitatea mi-
totic com parativ joas. Unii autori au m enionat o evoluie clinic relativ favo
rabil la bolnavele cu sarcom al endom etrului, deoarece deseori n m om entul
depistrii tum oarea se afl n faza de rspndire localizat, fr m etastaze regi
onale ndeprtate. Prognosticul este grav la bolnavele cu sarcoam e mixte mezo-
dermice i carcinosarcoam e endom etriale, care mai frecvent se determ in n sta
diile II i III de rspndire a tum orii cu invadarea profund a m iom etrului,
m etastaze n ovare i ganglionii limfatici ai bazinului.
16.2.1. Miomul uterin
M iom ul uterin este o tum oare benign, horm onodependent, ce se refer

la grupul de tum ori m ezenchim ale i se dezvolt, de regul, n tunica m uscular
a uterului (fig. 16.31). A ceast tum oare m ai e num it fibrom iom , fibrom io-
mul uterului, leiom iom , dar clinicienii includ n noiunile date unul i acela
i sens. Term enul m iom u terin este cel m ai potrivit, deoarece indic c tu
m oarea s-a dezvoltat din m iom etru. Cu toate acestea i term enii sus-num ii pot
fi folosii pentru caracterizarea m orfologic special a tum orii, n particular p en
tru determ inarea raportului dintre esuturile m uscular i conjunctiv n tum oare.
Studierea structurii histologice a tum orii d en o t posibilitatea evidenierii
a 3 tipuri de m iom u te r in : m iom simplu, care se dezvolt dup principiul hiper-
plaziilor m usculare benigne; proliferativ, care se caracterizeaz prin criterii
m orfogenetice adecvate u nor tum ori benigne ale m io m etru lu i; presarcom ele,
care reprezint o etap n m alignizarea tum orii.
M iomul u terin este una din cele m ai des ntlnite tum ori ale organelor ge
nitale fem inine. n structura m orbiditii ginecologice m iom ul ocup 12-20%.
Incidena veridic a acestei patologii probabil depete considerabil frecvena
nregistrat, deoarece depistarea m aladiei date n m ulte instituii m edicale este
tardiv, cnd m iom ul atinge dim ensiuni destul de mari.
L und n considerare faptul c m iom ul uterin este una din cele m ai rs
pndite m aladii ale organelor genitale fem inine, a fost efectuat un studiu epi
demiologie p entru determ inarea factorilor interesai n apariia i dezvoltarea
ei. Aa a fost analizat incidena m iom ului uterin vizavi de regiunile climato-
Fig. 16.31. Miom uterin.

geografice. A fost dem onstrat, c n regiunile de nord frecvena m iom ului sca
de com parativ cu regiunile sudice, unde intr i M oldova. n R epublica M oldova
frecvena m iom ului uterin este de 44,8 la 1000 de fem ei exam inate.
D ezechilibrarea m ecanism elor de adaptare sub influena factorilor de stres
i a celor ecologici extrem ali explic ntr-o m sur oarecare incidena m rit de
m iom uterin la fem eile din localitile urbane fa de cele din localitile ru ra
le. V rsta m edie la care a fost depistat tum oarea la fem eile din M oldova este
de 43,51,6 la sate i 48 1,8 la orae. Pe baza acestor date epidem iologice se
conchide, c riscul dezvoltrii m iom ului crete dup 40 de ani. Cu toate c pri- -
m ele sem ne clinice ale tum orii apar anum e n aceste perioade de vrst, dez
voltarea procesului patologic ncepe m ult mai devrem e. Putem considera, c d e
butul tum orii se refer la vrsta reproductiv i anum e la 30-32 de ani. Studierea
funciei m enstruale la p u rtto arele de m iom a dem onstrat o m enarhe ntrzia
t, prezena sindrom ului hiperm enstrual, iar n unele cazuri i o n d ep rtare a
m enopauzei. N u au fost determ inate legturi directe dintre debutul vieii sexu
ale i apariia m iom ului uterin. Totodat realizarea funciei reproductive p re
zint interes n dezvoltarea acestei patologii. Aa, m iom ul uterin se ntlnete
mai frecvent la fem eile care nu au via sexual regulat, la pacientele cu nu
m eroase avorturi n anam nez. Probabil, paralel cu ali factori, acetia duc la
schim bri secundare n sistemul neurohorm onal i pot provoca m iom ul uterin.
A trage atenia asocierea m iom ului uterin cu patologia extragenital i anum e cu
patologia ficatului, glandei tiroide, anem iile etc. A feciunile ginecologice pre-
m orbide ale m iom ului uterin sunt prezentate prin procesele inflam atoare ale ge
nitalelor, patologia colului uterin. Se m enioneaz frecvena nalt a m astopa
tiilor la pacientele cu m iom (53-74% ).
Etiopatogenia. In dezvoltarea m iom ului uterin o im portan deosebit au
factorii de risc, evideniai la m ajoritatea fem eilor cu aceast p a to lo g ie :
1. Predispoziia ered itar ctre m iom ul uterin. A fost dem onstrat c m io
mul poate s apar la fem eile, m am ele crora sufer de aceast patologie sau la
surorile din aceeai familie.
2. Infantilism ul som atic i genital al fem eilor, asociat cu dereglrile funci
ei m enstruale.
3. D ereglrile funciei sistem ului hipotalam o-hipofizar-ovarian-uterin.
4. D ereglrile ciclului m enstrual pe fond de tulburri ale m etabolism ului i
alte dereglri endocrine.
5. Procesele inflam atoare recidivante, care denot tulburri ale funciei o r
ganelor genitale.
6. C hiuretajele cavitii uterine diagnostice, dup avorturi spontane, m edi
cale etc.
In planul studiului patogeniei m iom ului uterin factorul horm onal joac un
rol deosebit, deoarece regleaz procesele de m etabolism i particularitile m or-
fo-funcionale ale organului-int uterul.
n patogenia m iom ului uterin rolul principal revine dereglrilor la diferite

niveluri ale sistemului hipotalam o-hipofizar-suprarenal-ovarian-uterin.
Studiul funciei hipofizei la bolnavele cu m iom uterin a stabilit tulburarea
secreiei ciclice i corelaiei dintre horm onii luteinizant i foliculostim ulant al hi
pofizei.
Cauza posibil a afectrii sistem ului hipotalam o-hipofizar ce decurge cu
majorarea funciei gonadotrope sunt infeciile acute i cronice suportate anteri
or, maladiile acute, traum atism ele . a. Cauza hipofunciei gonadotrope a hipo
fizei pot fi hem oragiile dup natere i avort, toxicozele gravidelor, strile sep
tice, ce le-au suportat aceste bolnave n ultimii 1-4 ani, pn la depistarea
miomului. D ereglarea strii funcionale a sistem ului hipotalam o-hipofizar con
duce pe de o parte la schim bri n form area horm onilor gonadotropi i ovarie-
ni, iar pe de alt p arte la dereglarea excreiei ciclice i raportului dintre dife
rite fracii ale horm onilor. L a un num r m are de bolnave se constat tulburri
vdite ale funciei ovariene, determ inate de regul de m aladiile inflam atoare
cronice ale anexelor, de tum orile horm onal active (androblastoam e), de hipo-
plazia ovarian.
La m ajoritatea bolnavelor dezvoltarea m iom ului poate fi legat de schim
brile n uter, provocate de dereglrile aparatului receptor n urm a avorturilor
frecvente, exam enelor m anuale ale cavitii uterului, naterilor ce decurg cu
complicaii, viciilor de dezvoltare a uterului, hipoplaziei uterului, endom etritei.
n prezent se evideniaz 2 form e clinico-patogenetice ale m iom ului u te
rin, care convenional caracterizeaz schim brile prim are i secundare n mio-
metru. Schimbrile prim are apar la ]A din num rul acestor bolnave, mai des pe
fond ereditar, agravat cu dereglri horm onale n perioada p u b ertar i postpu-
bertar, sterilitate prim ar, infantilism genital. A doua form clinico-patogene-
tic se ntlnete n 65% cazuri i este legat de dezvoltarea schim brilor
secundare ale m iom etrului la je m e i, care anterior au suferit de m aladii ale sis
temului reproductiv. Cu toate c rolul factorului horm onal n patogenia m io
mului uterin este indiscutabil, n ultim ul tim p se revede opinia c dezvoltarea lui
este rezultatul unei hiperestrogenem ii. S-a dovedit c excreia de estrogene la
miom n com paraie cu fem eile sntoase la etapele incipiente nu difer. C on
form cercetrilor contem porane n apariia m iom ului uterin are im portan nu
att surplusul estrogenelor, ct dereglarea m etabolism ului, ritm ului i nivelului
de excreie a lor, corelarea calitativ ntre diferite fracii ale estrogenelor cu p re
dominarea fraciilor active estron i estradiol. D ezvoltarea m iom ului de ase
menea este condiionat de nivelul horm onilor antagoniti: horm onii corpului
galben i androgenilor.
n patogenia tum orilor horm onodependente ale organelor genitale un m o
ment de baz revine alterrii prim are a com petenei specifice a structurilor mor-
fofuncionale ale organului-int. D im inuarea funciei receptoare a en d o m etru
lui poate fi cauza dezvoltrii m iom ului. R eceptorii sunt o specie aparte de
proteine specifice, ce se deosebesc printr-o afinitate nalt de horm oni i se lo

calizeaz n fraciile solubile ale celulelor. S-a constatat c num ai 50-60% din tu
m ori conin receptori ai estrogenelor, ce reacioneaz la horm onoterapie, iar
restul sunt rezistente. De asem enea se afirm , c tum oarea este sensibil la h o r
moni dac ea conine receptori ai progesteronului.
V. Surcel (1990) aduce argum ente de participare nem ijlocit a com ponen
ei vasculare n dezvoltarea m iom ului uterin, sugernd ideea c m odificrile vas
culare pot influena proliferarea tum oral. O riginea lor com un (m ezoblastic)
ntre esutul conjunctiv perivascular i m usculatura n eted stabilete interrela-
ii funcionale strnse, care particip la toate transform rile din uter. n aa
mod, factorului vascular i revine rolul de localizare a procesului tum oral n con
diiile unui m ediu hiperhorm onal local cu participarea direct la histogenez
prin elem entele sale structurale.
M iomului uterin i corespund i un ir de maladii so m a tic e : ale sistem elor
cardiovascular, hepatobiliar etc. D eoarece m etabolism ul horm onilor steroizi
are loc n ficat este posibil legtura patogenetic ntre starea lui funcional i
dezvoltarea procesului tum oral n uter.
M iom ul uterin deseori se com bin cu schim brile polichistice ale ovarelor.
Din num rul total de fem ei operate de miom uterin la 60% s-au efectuat in ter
venii asupra ovarelor.
D iagnosticarea tim purie i tratam entul polichistozei ovariene i proceselor
inflam atoare ale anexelor pot fi o profilaxie i o m sur de tratam ent, ce con
tribuie la stabilirea creterii tum orii.
C om binarea m iom ului i graviditii se observ la 0,21-3,8% din num rul
total de gravide mai ales la vrsta de 30-35 de ani.
S-a observat c funcia reproductiv scade cu civa ani nainte de depista
rea m iom ului. Sterilitatea prim ar i secundar este un fenom en frecvent ntl
nit la bolnavele cu miom. A ceasta reprezint o problem aparte, care are cte
va aspecte. Unii autori asociaz apariia m iom ului pe fond de sterilitate, alii
ns presupun c m iom ul este prim ar, iar sterilitatea apare secundar, din cauz
c nodulii localizai n cavitatea uterului m piedic im plantarea norm al, iar
uneori i concepia.
Conform datelor lui Gh. Paladi (1982), sterilitatea este determ inat nu nu
mai de m rimea i localizarea nodulilor m iom atoi, dar n m are m sur este i re
zultatul disfunciei ovariene, m aladiilor inflam atoare ale uterului i anexelor, en-
dom etriozei, ce deseori se ntlnesc concom itent la acest contingent de bolnave.
n urm a unui studiu s-a dovedit c sterilitatea prim ar este prezent la
17%, iar sterilitatea secundar la 20% din num rul de fem ei bolnave cu m iom
uterin. n aa m od se poate constata o dim inuare a funciei reproductive la bol
navele cu m iom uterin.
O problem aparte reprezint asocierea m iom ului uterin cu procesele hi-
perplastice ale endom etrului. Cel mai frecvent depistate s u n t: hiperplazia glan
dular-chistic, adenom atoza, polipoza endom etrului. D e asem enea bolnavele

cu miom uterin sunt incluse n grupa de risc m ajorat n dezvoltarea tum orilor
maligne ale endom etrului. Totodat riscul m alignizrii m iom ului uterin la bol
navele date nu este mai nalt dect la cele fr m aladia nom inalizat. Frecvena
acestor transform ri nu este mai m are de 1,8-2,2%.
Clasificarea. C onform localizrii topice a nodulilor m iom atoi deosebim :
Forme tipice (localizate n corpul u te rin ):
1. Subseroase.
2. Interstiiale.
3. Subm ucoase.
Fiecare din aceti noduli are nceputul n stratul corespunztor al m iom e
trului : subseroi din stratul superficial su b sero s; interstiiali din stratul
m ediu; iar submucoi din stratul profund al m iom etrului (fig. 16.32).
Form ele atipice (localizate n afara corpului uterin) (fig. 16.33):
1. Retrocervical.
2. R etroperitoneal.
3. Antecervical.
4. Subperitoneal.
5. Paracervical.
6. Intraligam entar.
Form ele atipice se ntlnesc foarte rar, de regul nodulii situai atipic sunt
imobili.
Pentru asem enea form e este caracteristic apariia m ai frecvent a d e re
glrilor funciei organelor nvecinate.
n dependen de m anifestrile clinice unii autori clasific m iom ul ca sim p
tomatic sau asim ptom atic.
Tabloul clinic. Clinica m iom ului u terin e determ inat n m are m sur de
vrsta bolnavei, vechim ea bolii, localizarea nodulilor, fondul prem orbid n o r
ganismul bolnavei, patologia genital i extragenital existent. Sem nele de ba-
Fig. 16.33. Miom uterin cu

Fig. 16.32. Miom uterin cu multipli noduli subseroi (1), localizarea nodulilor n
submucoi (2) i interstiiali (3). regiunea colului uterin.
z caracteristice pentru m iom ul uterin s u n t: hem oragiile uterine, durerile n re

giunea inferioar a abdom enului i n regiunea lom bar, mai rar fr sem ne di-
zurice, constipaii, leucoree nainte de m enstruaie.
In stadiul incipient de dezvoltare a tum orii, m ai des n perioada reproduc-
tiv, apar m enstruaii abundente, prelungite, care se constat la m ai bine de 50%
din num rul de bolnave.
Pe m sura progresrii m aladiei aa dereglri devin din ce n ce mai expri
m ate, uneori capt caracter de m etroragii care deseori conduc la anem izarea
bolnavelor i la pierderea capacitii de m unc. A proape la ]A din num rul de
bolnave n anam nez s-au constatat devieri n stabilirea ciclului m enstrual, con
diionate de dereglrile din sistemul hipotalam o-hipofizar-ovarian-uterin deja
n perioada de pubertate.
H em oragii ciclice de tipul hiperpolim enoreei se observ la 2A din num rul
de bolnave, restul fiind aciclice. C aracterul hem oragiilor este determ inat att de
fondul horm onal n organism , ct i n mai m are m sur de localizarea noduli-
lor m iom atoi. La bolnavele cu localizarea subseroas a nodulilor n 55% cazu
ri m enstruaiile sunt m oderate, n 42% abundente, n 11% scunde. n ca
zul nodulilor intram urali, n circa 45% cazuri m enstruaiile sunt abundente.
Totodat nu ntotdeauna dim ensiunile i localizarea tum orii exprim tabloul cli
nic adecvat. U neori i m ioam ele mici pot conduce la hem oragii abundente.
C reterea suprafeei endom etrului, dereglrile funciei contractile a u te
rului de asem enea joac un rol anum it n apariia hem oragiilor de acest fel.
D ereglrile funciei endom etrului, legate de patologia m ucoasei (schim bri hi-
perplastice, atrofice, dereglri ale aparatului receptor, schim bri ale activitii
lui fibrinolitice, endom etrioz), de asem enea pot servi d rep t cauz a hem ora
giilor uterine.
U nul din factorii de baz, ce cauzeaz dereglarea funciei m enstruale, es
te dilatarea venelor uterine.
n cazul schim brilor evideniate ale ciclului bifazic i ale celui m onofazic
la bolnavele cu miom uterin dup toi indicii trom bogram ei se evideniaz o hi-
percoagulare.
A lt particularitate caracteristic m iom ului uterin este perioada mai nde
lungat de funcionare a ovarelor. D eseori la pacientele n vrst de 50-53 ani
se observ hem oragii, ce se aseam n cu m enstruaiile, avnd uneori chiar ca
racter ciclic. De asem enea pentru bolnavele de aceast vrst e caracteristic re
gresul tum orii, ce coincide, de regul, cu m enopauza.
Sim ptom ele de baz ale m iom ului uterin n perioada postm enopauzal
s u n t: dureri n regiunea inferioar a abdom enului i n regiunea lom bar, he
m oragii din cile genitale i dereglarea funciei organelor adiacente uterului.
M anifestrilor clinice ale m aladiei deseori se asociaz hiperplazia adeno-
chistic, polipoza, endom etrioz, rareori cancerul endom etrului, sarcom ul n
com binare cu boala hipertonic, obezitatea, boala ischem ic a cordului, m ala
diile organelor respiratoare etc. A sem en ea dereglri la bolnavele cu m iom u te

ri n n perioada postm enopauzal d en o t necesitatea dispensarizrii active n
aceast perioad a vieii.
Schimbrile generative, ce se ntlnesc des n postm enopauz, se observ
i la bolnavele de vrst tn r cu tum ori de dim ensiuni mari.
n cazul dereglrilor acute de trofic n noduli la bolnavele n orice p e ri
oad a vieii se pot m anifesta sem ne clinice p ro n u n ate ale m aladiei (hiperter-
mie, dureri, sem ne de excitare a peritoneului, elevarea VSH, leu co cito z); ase
menea m anifestri clinice i lipsa efectului de la terap ia conservatoare sunt
indicaii pentru intervenia chirurgical.
Simptomul dolor, care se evideniaz la m ajoritatea pacientelor, este de ge
nez diferit. D urerile se localizeaz n regiunile inferioare ale abdom enului i
n regiunea lom bar. D urerile p erm anente scitoare, de regul, se ntlnesc n
cazurile de noduli subseroi i intram urali fiind determ inate de superextinderea
peritoneului, ce acoper aceti noduli. D eseori durerile prelungite exprim ate
sunt legate de creterea rapid a tum orii. n caz de dereglri circulatorii n n o
dul, durerile poart caracter acut, condiionnd tabloul clinic al abdom enului
acut. La dimensiuni m ari i o cretere lent a m iom ului durerile sunt, de regu
l, scitoare i se m enin pe parcursul ntregului ciclu m enstrual. D urerile acu
te sub form de acces n tim pul m enstruaiei d en o t localizarea subm ucoas a
nodulului i un proces deja avansat. D ac nodului este situat pe p artea an teri
oar a uterului, durerile iradiaz n regiunea vezicii urinare, n poriunile inferi
oare ale peretelui abdom inal anterior. D ac nodulii se situeaz pe peretele pos
terior al uterului, durerile deseori iradiaz n rect. L a situarea intraligam entar
a nodulului se pot observa dureri violente, n urm a com prim rii plexului nervos,
ce se afl n regiunea orificiului intern al colului uterin. D e asem enea durerile
la bolnavele cu m iom pot fi condiionate i de m aladiile ginecologice concom i
tente (endom etrioz, proces inflam ator al anexelor . a.).
Nu mai puin im portante din punct de vedere clinic sunt i dim ensiunile m i
omului uterin. La m ajoritatea pacientelor dim ensiunile variaz ntre 7-16 sp
tmni de graviditate. n legtur cu rspndirea larg a m etodelor m oderne de
diagnostic i tratam ent n ultim ii ani m iom ul uterin de dim ensiuni m ari se n tl
nete din ce n ce mai rar.
Mai frecvent nodulii m iom atoi se localizeaz pe peretele an terio r al u te
rului, iar uneori n regiunea fundului uterin i peretelui posterior m iom ul intra-
ligamentar se ntlnete n 0,2-0,5% cazuri. D e regul, m iom ul crete lent. La
creterea rapid se refer tum orile ce tim p de un an sau mai puin i-au m rit
dimensiunile cu 5 sptm ni de graviditate.
U na din m anifestrile clinice ale m aladiei este dereglarea funciei organe
lor adiacente. n aa fel, dereglarea funciei organelor adiacente n 25% cazuri
se ntlnete n localizarea atipic a nodulilor, la m iom subseros, n cazurile cnd
nodulii ating dim ensiuni m ari.
A propierea anatom o-topografic, inervarea i vascularizarea com un a o r

ganelor genitale i sistem ului excretor condiioneaz apariia fenom enelor di-
zurice, chiar i la fem eile cu miom uterin de dim ensiuni nu prea mari.
A adar, m iom ul uterin reprezint o m anifestare local a schim brilor seri
oase ce au loc n organism ul fem inin, o patologie a dezadaptrii, care denot
tulburri n sistemul hipotalam o-hipofizar-ovarian-uterin cu o hiperplazie a e n
dom etrului pe fondul relaiilor horm onale dereglate cu/sau schim barea sensibi
litii receptorilor organului-int.
Metodele de diagnostic. n ultim ii ani se recom and 3 etap e de exam inare a
bolnavelor cu miom u te rin :
exam enul m edical i tratam entul n condiiile consultaiei de fem ei, p o
liclinicii, unitii m edico-sanitare;
exam enul i tratam entul n seciile ginecologice ale spitalelor raionale i
oreneti;
exam enul i tratam entul n staionare ginecologice specializate.
La prim a etap se stabilete diagnosticul, m aladiile genitale i extragenita-
le concom itente, se face planul exam inrii bolnavei i tipul tratam entului.
Exam enul general ncepe de la studierea d etaliat a datelor anam nezei:
dezvoltarea bolnavei n perioada pubertar, caracterul m en stru a iilo r; noxele
profesionale, anam neza ereditar, m aladiile antecedente etc. n tim pul exam e
nului obiectiv se atrage atenia asupra tipului de constituie, caracterului d ep u
nerii esutului adipos, pilozitii, gradului de anem izare (culoarea tegum ente
lor, m ucoaselor). Se studiaz glandele m am are, glanda tiroid. C ea m ai simpl
m etod de stabilire a diagnosticului prim ar este exam enul bim anual, cnd se d e
term in uterul cu dim ensiuni m rite, cu suprafaa nodular de o consisten d u
r. n unele cazuri, ns, la o localizare atipic, la schim bri exprim ate n obezi
tate sunt necesare i m etode paraclinice p entru stabilirea diagnosticului. Pentru
determ inarea activitii funcionale a ovarelor tim p de 2-3 cicluri m enstruale se
m soar tem p eratu ra bazal, se apreciaz indicele cariopicnotic, sim ptom ul de
cristalizare . a. Se determ in nivelul de 17-cetosteroizi i 17-oxicetosteroizi. Se
efectueaz examenul clinico-radiologic al glandelor m am are. Se efectueaz bi
opsia aspiratorie pentru a studia structura m ucoasei cavitii uterine. D eosebit
de im portant este determ inarea patologiei eventuale a colului uterin prin col-
poscopie pentru alegerea corect a volum ului interveniei chirurgicale.
M etodele sus-num ite pot fi efectuate n condiii de am bulator.
n staionar se efectueaz m etode mai com plicate de diagnostic: endosco-
pia, radiologia etc. Cu scop diagnostic e binevenit efectuarea histerosalpingo-
grafiei. A cest studiu perm ite evidenierea particularitilor cavitii uterine, di
m ensiunilor cavitii uterine, deform rii ei, perm eabilitii trom pelor uterine,
prezenei sinechiilor, polipozei, endom etriozei, proceselor hiperplastice i can
cerului endom etrului. Pentru evidenierea nodulilor subm ucoi se efectueaz
radiografia cu soluie de contrast. O alt m etod de diagnosticare este histeros-
copia, care perm ite exam inarea strii m ucoasei uterine, diferenierea polipilor
de nodului submucos de dim ensiuni mici (m iom ul are form rotund, este aco
perit de m ucoas palid-roz). Ins cu ajutorul m etodelor sus-num ite nu se pot
diagnostica m iomul subseros i unele form e intram urale, precum i cele atipice.
Cu acest scop se efectueaz pelviografia cu bicontrast (aer n cavitatea abdom i
nal i soluie de contrast n cavitatea uterului). Pentru concretizarea localizrii
miomului poate fi folosit flebografia intrauterin.
M etodele endoscopice (laparoscopia, culdoscopia) se folosesc pe larg n
practica ginecologic. E le perm it d iferenierea tum orilor uterine de tum orile
ovariene, concretizarea diagnosticului. n ultimii ani se folosete exam enul ul-
trasonor, care perm ite d eterm inarea localizrii, dim ensiunilor nodulilor. n caz
de cretere rapid a tum orii, suspiciuni de m alignizare, cu scop de concretizare
a diagnosticului bolnavele sunt nd rep tate n instituii oncologice, unde se efec
tueaz angiografia, se determ in activitatea electric a uterului . a. Diagnosticul
precoce i tratam entul corespunztor este o m etod real i unic de evitare a
interveniei chirurgicale, recurgnd la o terapie conservatoare pn la nceputul
menopauzei.
Diagnosticul diferenial. M iom ul uterin necesit difereniere de cancerul
sau sarcomul uterin, de tum orile benigne sau maligne provenite din ovare, de
tumorile inflam atoare ale anexelor, de graviditate. C ancerul corpului uterin
poate fi suspectat n cazul elim inrilor sanguinolente ndelungate, m eninndu-
se totodat faptul c m iom ul uterin p o ate fi asociat cu aceast m aladie. His-
terosalpingografia, histeroscopia, raclajul diagnostic perm it precizarea diag
nosticului. Tumorile ovariene benigne, de regul, se difereniaz de cele ale
corpului uterin. n cazuri mai dificile colul uterin se fixeaz cu pensa tire-bal-
le i se deplaseaz n j o s : tum oarea ce provine din u ter se deplaseaz i ea. n
precizarea diagnosticului se folosesc U SG , radiografia organelor bazinului mic,
examenul endoscopic.
Tumorile ovariene deseori sunt confundate cu nodului subseros. n am be
le cazuri se indic intervenia chirurgical. A num ite dificulti n diferenierea
miomului uterin i a tum orilor ovariene benigne se constat cnd n bazin are
loc un proces aderenial evideniat. n ultim a instan e indicat laparotom ia.
Miomul uterin trebuie difereniat cu uterul gravid, n ultim ul caz uterul avnd o
consisten moale. Astfel, se efectueaz U SG , testele im unologice i biologice
pentru diagnosticarea graviditii. n postm enopauz diagnosticul miom u te
rin se stabilete cu precauie. C reterea uterului n volum n aceast perioad
mai des este legat de patologia ovarelor sau de procesele m aligne ale endom e
trului. Pentru precizarea diagnosticului se efectueaz studiul histologic al coni
nutului cavitii uterine.
Tratamentul m iom ului u terin poate fi chirurgical i conservator. Indicaii
pentru tratam entul chirurgical servesc:
1. D im ensiunile m ari ale tum orii (m ai m ari de 12-13 sptm ni), deoarece
ele deregleaz topografia organelor bazinului mic i cavitii abdom inale, p ro
voac disfuncii ale rinichilor.
2. M eno- i m etroragiile abundente, ce provoac anem ie masiv.
3. C reterea masiv i rapid a tum orii.
4. Prezena nodulilor subseroi pedunculai. Ei prezint un risc perm anent
de torsionare i dezvoltare a abdom enului acut.
5. Localizarea subm ucoas a m iom ului uterin. Acest tip de tum oare p ro
voac hemoragii abundente i o anem izare a bolnavei.
6. Localizarea intraligam entar a nodulilor m iom atoi, care conduce la un
sindrom dolor din cauza com presiunii plexurilor nervoase.
7. Localizarea nodulilor m iom atoi n regiunea colului uterin.
8. Prezena m iom ului uterin i a altor stri patologice ale organelor geni
tale: hiperplazia endom etrului, tum ori ale ovarului, prolapsul uterului.
9. N ecroza nodulului m iom atos.
Pregtirea preoperatorie are o m are im portan pentru rezultatul tra ta
m entului. Pentru d eterm inarea volum ului operaiei se indic exam enul citolo
gic, colposcopia complex, biopsia colului n caz de necesitate.
n cadrul tratam entului chirurgical apar o serie de problem e. E necesar de
a determ ina calea de acces la tu m o a re : abdom inal sau vaginal. Volumul o p e
raiei depinde de vrsta pacientei, starea general, gradul de anem izare, p a to
logia concom itent, prezena i localizarea nodulilor m iom atoi. O peraiile se
efectueaz n m od planic i n m od urgent. Indicaiile urgente apar n caz de h e
m oragii, ce prezint pericol pentru viaa bolnavei, n cazurile de abdom en acut,
condiionat de torsiunea pedunculului sau necroza lui.
Distingem 2 tipuri de o p e ra ii: radical i conservatoare. O peraiile rad i
cale sunt prezentate de histerectom ia subtota cu/sau fr anexe i histerecto
mia total. Problem a de pstrare sau nu a anexelor n operaiile radicale se d e
cide n fiecare caz individual. Ele sunt nlturate, de obicei, la fem eile n
prem enopauz sau postm enopauz cu scopul de a prentm pina m alignizarea
ovarelor. A nexectom ia este indicat i n cazurile de prezen a unui proces in
flam ator pronunat n bazinul mic. Totodat, n cazurile cnd ovarele m acros
copic sau palpator nu sunt schim bate este necesar de a le pstra n cadrul o p e
raiei. Avantajul acestei tactici const n trecerea m ai lent la o m enopauz
artificial, la neutralizarea sindrom ului postcastraional i a dezvoltrii pato lo
giei cardiovasculare. Acelai lucru se refer i la trom pele uterine, deoarece la
nlturarea lor au loc dereglri de inervaie ale ovarelor. Volumul operaiei ra
dicale depinde de starea colului uterin. D ac nu determ inm schim bri pato lo
gice ale colului,- se efectueaz histerectom ia subtota. A fost dem onstrat c
p strarea colului uterin neschim bat perm ite m eninerea tim p ndelungat a acti
vitii horm onale ovariene i a unui risc sczut de dezvoltare a tulburrilor neu-
rovegetative la bolnavele operate. Studiul cauzelor apariiei proceselor m aligne
Fig. 16.34 a. H isterectom ia subtotal. P ensarea, incizia i Fig. 16.34 b. H isterecto m ia

suturarea lig. rotu n d ,u tero -o v arian , tro m p ei i incizia subtotal. P ensarea, incizia i
peritoneului vezico-uterin. su tu rarea a rte re lo r uterine.
n bontul uterului a dem onstrat c ele, de obicei, apar n prim ii ani dup tra ta
mentul operator, m ai ales din patologia precanceroas, care deja era prezent
ctre m om entul operaiei. C ancerul bontului cervical dup histerectom ia sub
total se ntlnete n 0,44-2,09%, iar tratam en tu l lui prezint anum ite dificul
ti legate de dereglrile topografice ale organelor cavitii bazinului mic i de
procesul aderenial. Profilaxia lui prevede un exam en p reo p e ra to r serios, ce in
clude colpocervicoscopia, citom orfologia, histologia etc.
H isterectom ia subtotal. D up deschiderea cavitii abdom inale este n e
cesar explorarea pelvisului p en tru a determ ina posibilitile anatom ice i te h
nice ale efecturii histerectom iei subtotale (fig. 16.34; a, b, c, d, e).
Fig. 16.34 c. H isterectom ia

subtotal. A m p u tarea
supravaginal a uterului. Fig. 16.34 d. H isterecto m ia subtotal. S u tu ra re a bontului.
Fig. 16.34 e. Histerectomia

subtota. Sfritul peritonizrii.
Pentru uurarea exam inrii intraoperatorii uterul este luxat i adus la in

cizia abdom inal fie cu m na, fie cu sfredelul chirurgical sau cu pensa Museux.
Cavitatea peritoneal se separ cu un scutec um ed i m oale, introdus n spaiul
Douglas, care m enine i uterul exteriorizat. U lterio r se aplic pensele pe liga
m entele utero-ovariene, trom pele uterine i ligam entele rotunde la nivelul re-
bordurilor bilaterale ale uterului i la 1 cm de la ele. esuturile ntre pense se
secioneaz. Apoi pensele sunt substituite cu ligaturi de catgut, se p tru n d e n
tre foiele ligam entului lat, evideniind m arginile uterului p n la istm. Peri-
toneul vezico-uterin se secioneaz de la un ligam ent rotund la cellalt,
pstrndu-se o distan de 1-2 cm deasupra locului unde peritoneul se reflect
spre vezica urinar. Peritoneul secionat se decoleaz de pe istmul uterului pn
la nivelul colului. U lterior se nclin uterul spre simfiza pubian, secionndu-se
peritoneul de pe faa posterioar a istm ului deasupra inseriilor ligam entare
utero-sacrale, fr a-1 decola. Pentru secionarea arterelo r uterine, perpendicu
lar pe axul uterului se aplic pense masive p en tru prin d erea pedunculului vas
cular ntreg. H isterectom ia se efectueaz cu ajutorul bisturiului deasupra p e n
selor aplicate pe arterele uterine. A poi pe arterele uterine sunt aplicate ligaturi
de catgut. D up efectuarea histerectom iei subtotale bontul se fixeaz cu pense
i se prelucreaz uor cu soluie de iod. O colindu-se m ucoasa, num ai prin esut
m usculo-fibros cu fire de catgut se sutureaz colul uterin. ncepnd de la faa
posterioar a colului uterin, cu un fir subire de catgut se efectueaz peritoniza-
rea, la nceput spre dreapta, apoi spre stnga n iret continuu. La peritonizare
capetele ligam entelor rotunde i ale trom pelor trebuie s fie nfundate sub foi
ele ligam entelor largi, lsnd trom pele i ovarele n cavitatea abdom inal. D u
p extragerea instrum entelor, scutecelor, revizia cavitii abdom inale, controlul
hem ostazei, se reface peretele abdom inal n planurile anatom ice respective.
Histerectomia total. D ebutul operaiei este acelai ca i la histerectom ia
subtota. F oarte aten t se elibereaz m arginile uterului p n la nivelul istmului,
apoi se secioneaz peritoneul vezico-uterin i se decoleaz vezica p n la p e re
tele vaginului. Prin aceasta se expune mai bine pediculul vascular i se laterali-
zeaz ureterele. U rm to area etap const n secionarea ligam entelor utero-sa-

crale ct mai aproape de uter, prin care se aplic ligaturi de catgut. U lterior se
efectueaz decolarea spaiului recto-vaginal prin secionarea transversal a p e
ritoneului de pe faa p osterioar a istm ului cervical. Apoi se secioneaz liga
mentele cardinale i arterele uterine. Vaginul se secioneaz prin fornixul an te
rior. Colul uterin se separ de fornixuri i uterul se nltur. Im ediat dup
ndeprtarea uterului vaginul se nchide, respectnd planurile anatom ice. O
atenie deosebit trebuie acordat hem ostazei, m ai ales n regiunile laterale,
deoarece acolo trec ram urile vaginale ale arterei uterine.
n unele cazuri se p o a te efectua histerectom ia to tal p rin m eto d a vagi-
nal, ca indicaii servind m iom ul uteru lu i de dim ensiuni mici, ad en o m ato za
uterului.
Operaiile conservatoare pe uter. n ginecologia op erato are contem poran
tot mai des stinde spre p strarea funciilor specifice ale organism ului: m enstru
al, reproductiv. n m iom ul uterin se aplic u rm toarele intervenii chirurgi
cale conservatoare: m iom ectom ia, care const n enuclearea nodulilor m iom a-
toi, m iom etrectom ia, defundarea uterului, care se efectueaz n cazurile cnd
localizarea nodulului m iom atos perm ite p strarea uterului, endom etrului . a.
Au fost propuse o serie de operaii reconstructiv-plastice, esena crora const
n nlturarea nodulului m iom atos i a esutului din jurul lui. Acest tip de ope
raii au o rspndire larg, iar tehnica lor este n continu perfecionare. C on
duita contem poran postoperatorie perm ite un succes nalt n realizarea aces
tor intervenii chirurgicale la uter, num rul de complicaii fiind de 4-7%. M uli
autori n alegerea volumului operaiei se conduc de vrsta bolnavei, conside-
rnd-o optim al la 35-37 de ani. Totodat, criteriul de baz trebuie s fie nu nu
mai vrsta ei, ci i funcia m enstrual deplin. C ontraindicaiile acestor operaii
sunt: starea patologic a colului uterin, procesele inflam atoare ale bazinului
mic, lipsa posibilitilor tehnice de ndeplinire a operaiilor. R ezultatele efici
ente ale operaiilor conservatoare, care se m anifest prin pstrarea funciei
menstruale i generative, neutralizeaz ntr-o m sur oarecare opiniile unor au
tori despre recidivele frecvente ale m iom ului uterin. C onform studiului efectu
at, indicaii pentru intervenii chirurgicale rep etate se constat la 10% din n u
mrul de femei. Considerm , c dac aceste intervenii perm it p strarea funciei
reproductive sau chiar num ai a celei m enstruale tim p de 10-15 ani, ele sunt efi
ciente i recom andabile.
Tratam entul conservator al m iom ului uterin are scopul de a stopa crete
rea lui i de a intensifica atrofia nodulilor m iom atoi, dac acetia exist.
Tratamentul n eo p erato r este indicat n cazurile de noduli interstiiali i subse
roi, volumul tum orii fiind nu m ai m are de 12 sptm ni de sarcin, n absena
metro- i m enoragiilor. D e asem enea el este indicat n cazurile de patologie ex-
tragenital asociat, cnd aceasta prezint o contraindicaie p entru tratam entul
operator. Tratam entul conservator al m iom ului u terin este contraindicat n ca-
zurile de m iom u terin eu dim ensiunea nu m ai m are de 12 sptm ni de sa rc in ;

cu noduli subm ucoi i interstiiali cu cretere c e n trip e t ; n asocierea m iom u
lui cu tum ori ovariene i adenom atoz, la creterea rapid a tum orii n caz de
m etro- i m enoragii, ce duc la anem izarea organism ului. Totodat sunt i un ir
de contraindicaii p entru adm inistrarea p rep aratelo r horm onale, care stau la b a
za tratam entului n eo p erato r ca, trom boflebita i trom bem bolia n anam nez,
boala varicoas, hipertensiunea, operaiile cu tum ori de diferit localizare, p a
tologia glandei m am are.
Tratam entul conservator com plex prevede corecia regim ului alim entar,
deoarece o m are parte din ginecopate sufer de dereglri ale m etabolism ului li-
pidic. O bezitatea este caracteristic pentru un num r m are de bolnave, mai ales
n prem enopauz. Succesul tratam entului conservator depinde i de sanarea p a
tologiei extragenitale asociate (a sistem ului hepatobiliar, endocrin etc.). n sis
tem ul complex al tratam entului conservator un rol aparte i revine vitam inote-
rapiei, care are un efect pozitiv m ultiplu asupra organism ului. n afar de
saturarea cu vitam ine native, ce se conin n produsele alim entare, se recom an
d adm inistrarea p rep aratelo r sintetice. A ceasta se refer la vitam inele grupei
(B B2, B, B l5), acidul ascorbinic care are un efect pozitiv asupra steroidoge-
nezei n ovare i glandele suprarenale. V itam ina E (tocoferol acetat) este indi
cat n dereglarea funciei sistem ului hipotalam o-hipofizar. U n rol de baz i se
atribuie vitam inei A (retinol acetat), care are aciunea de reglare a tu tu ro r ni
velelor sistemului neuroendocrin. C onform cercetrilor (G h. Paladi, 1986) acest
complex de vitam ine perm ite m icorarea sensibilitii receptorilor uterini i ai
altor organe-int fa de horm onii estrogeni.
La baza terapiei conservatoare a m iom ului se afl p reparatele horm onale
cu efect gestagen (norcolut, turinal, 17-OPC). Se utilizeaz i pregnina (17-alfa-
etiniltestosteron).
A ciunea antitum oral a gestagenilor se m anifest prin m icorarea activi
tii m itotice a celulelor tum orale i stoparea creterii lor. G estagenii sunt indi
cai bolnavelor de vrst reproductiv i prem enopauzal. Pe larg se utilizeaz
i preparatul norcolut, care se adm inistreaz de la a 16-a p n la a 25-a zi a ci
clului m enstrual cte 5 mg tim p de 6 luni (doza la o serie 300 mg). Pacientelor
n prem enopauz li se recom and un regim n e n treru p t de norcolut tim p de 3
luni, cte 5-10 mg pe zi.
17-OPC are un efect gestagen foarte pro n u n at i se adm inistreaz pacien
telor cu m enstruaia p strat la a 14-a, a 17-a, a 21-a zi n doze de 125 mg sau
250 mg tim p de 6 luni. Pregnina se indic pacientelor de vrst reproductiv du
p schem a ciclic: de la a 16-a la a 26-a zi a ciclului m enstrual cte 0,02 g de
3 ori pe zi tim p de 3 luni.
n cazurile de miom uterin cu dim ensiuni mici (pn la 6-7 sptm ni) p e n
tru tratam entul conservator se utilizeaz p reparatele com binate estrogen-gesta-
genice (non-ovlon, anovlar etc.), care inhib sinteza i secreia horm onilor go-
Vitaminoterapia miomului uterin
Preparatul Doza Termenul de adm inistrare

a 5-a a 14-a zi
Pentovit 1 pastil de 2-3 ori p e zi
a ciclului m en stru al
a 12-a a 26-a zi
Acid ascorbinic 0,25 de 1-2 ori p e zi
a 14-a a 26-a zi
Tocoferol acetat 100 mg
a 15-a a 26-a zi
Retinol acetat 50000 U A 3-4 ori
a ciclului m enstrual
nadotropi. A ciunea lor exclude ovulaia i stopeaz procesele proliferative n

uter i nodulii m iom atoi. P reparatele se adm inistreaz n regim ciclic de la a 6-
a pn la a 25-a zi a ciclului m enstrual, cte o pastil pe zi. Peste 3 luni se efec
tueaz examenul de control p en tru d eterm inarea rezultatelor tratam entului.
Aceste preparate, de obicei, stabilizeaz creterea tum orii, m ai ra r conduc la o
micorare nensem nat a ei. Pacientelor n prem enopauz p reparatele estrogen-
gestagenice nu li se recom and din m otivul coninutului nalt de estrogene, ca
re acioneaz negativ asupra sistem ului cardiovascular i hepatobiliar.
n prem enopauz se adm inistreaz pe larg androgeni i derivaii lor. Este
indicat m etiltestosteron 5-10 mg pe zi de la a 16-a p n la a 25-a zi a ciclului m en
strual timp de 4-6 luni. A ceste doze nu provoac o virilizare v d it ; uneori se
menioneaz o hipertricoz uoar pe gam be i n regiunea organelor genitale,
n postmenopauz, de obicei, se utilizeaz testosteron propionat. n aceste ca
zuri se aplic doze m ari de p rep arate (doza la o serie include 750 mg, cte 50 mg
peste o zi). n urm toarele 6 luni se recom and folosirea sublingval a pregni-
nei (cte 30 mg tim p de 10 zile cu un interval de 20 de zile).
O m etod nou n tratam en tu l n eo p erato r al m iom ului uterin este adm i
nistrarea preparatelor agoniste R G L G buserilina, goserelina etc. E le prezin
t decapeptide analogi sintetici ai R G L G . A dm inistrarea acestor p rep arate
provoac inhibarea sintezei L G i ca rezultat m icorarea activitii estrogenice
a ovarelor. Pe acest fond s-a m enionat regresarea nodulilor m iom atoi p n la
50-70% de la volumul iniial. P reparatele nom inalizate sunt de perspectiv,
aflndu-se n curs de studiere. n m eno- i m etroragii se adm inistreaz hem os
tatice, uterotonice, p rep arate cu coninut de Fe.
n ultimii ani a fost revzut opinia privind m etoda fizioterapeutic folosi
t n tratam entul m iom ului uterin. E xperiena clinic denot posibilitatea aces
tei metode de tratam ent a m iom ului, m ai ales dezvoltat pe fond de proces in
flamator cu dereglri neuroendocrine. Astfel, e binevenit electroforeza cu Zn,
Cu, KI, enzime proteolitice. D e asem enea este acceptabil ionogalvanizarea en-
donazal cu scop de inhibare a horm onilor gonadotropi. D in factorii balneolo-
gici se m enioneaz bile cu iod i brom , radon (10-12), care au un efect pozitiv
asupra sistem ului nervos, endocrin, vascular etc.
Profilaxia m iom ului uterin po ate fi efectu at prin m en in e re a echilibru
lui horm onal al organism ului m ai ales n p e rio a d a reproductiv a fem eii. E a
const n :
supravegherea evoluiei funciei m enstruale, reproductive, ncepnd cu
vrsta pu b ertar;
stim ularea natalitii la o vrst tnr, cnd nu sunt create prem ise
pentru dezvoltarea m iom ului;
depistarea tum orilor n fazele incipiente de dezvoltare, aplicarea la tim p
a tratam entului conservator;
evitarea abuzurilor de p rep arate h o rm o n a le ;
dispensarizarea pacientelor cu tum ori benigne ale organelor genitale i
supravegherea lor n dinam ic.
M iom ul uterin i sarcina
Problem ei influenei sarcinii asupra dezvoltrii m iom ului uterin n litera
tur i se acord o atenie m inim al, cu to ate c anum e n aceast perioad n o r
ganismul fem inin au loc schim bri neuroendocrine complexe (fig. 16.35).
In ultimii ani se constat o cretere a num rului pacientelor cu miom uterin
i sarcin. Acest fapt este determ inat de m rirea num rului prim iparelor de vr
st naintat, de succesele tratam entului neoperator i de efectuarea operaiilor
conservatoare pe uter. Din aceste con
siderente problem a miomului uterin i
a sarcinii este foarte actual, iar condu
ita sarcinii i naterii la pacientele date
n etesit o atenie deosebit.
U nii autori indic o decurgere f
r com plicaii a sarcinii i naterii, i
posibilitatea naterii per vias naturalis
(G. M artius, 1974). Ali autori sunt de
p rerea c n m ajoritatea cazurilor
sarcina i m iomul uterin se com plic
reciproc (I. Sidorova, 1985, V. Achim
. a., 1980). Pentru a aprecia riscul aso
cierii graviditii i m iom ului uterin, e
necesar s se ia n considerare urm
torii fa c to ri: vrsta prim iparei, pato lo
gia extragenital, localizarea i dim en
siunile m iom ului uterin, anam neza
obstetrical i cea ginecologic com
Fig. 16.35. Miom uterin i sarcin: plicat (sterilitatea, avorturile, d e re
1 - miom uterin difuz; 2 - embrion. glrile funciei m enstruale, operaiile
pe uter i anexe), durata procesului m iom atos, atitudinea oului fetal i a pla
centei ctre nodului m iom atos.
In grupa de risc minim sunt incluse fem eile n vrst de pn la 35 de ani
fr patologie extragenital, cu localizarea subseroas a nodulilor m iom atoi, cu
miom interstiial (uterul m rit nu mai m ult de 8-9 sptm ni de sarcin), cu du
rata procesului nu mai m are de 5 ani. n grupa de risc nalt sunt incluse primi-
gestele n vrst de peste 36 de ani, cu noduli m iom atoi interstiiali de dim en
siuni mari (uter m rit mai m ult de 10 sptm ni de sarcin), cu noduli subseroi
sau cu localizarea atipic a lor, cu sem ne de dereglri de vascularizare n unul
din nodulii m iom atoi, cu m iom ectom ie conservatoare n anam nez (m ai ales
dac cavitatea uterului a fost deschis n tim pul operaiei) sau cu patologia p e
rioadei postoperatorii. Se recom and de a pstra sarcina la to ate fem eile din
grupa de risc minim, deoarece ea, de obicei, evolueaz fr complicaii. n cele
lalte cazuri atitudinea m edicului trebuie s fie strict individualizat.
La fiecare a 2-a a 3-a fem eie cu miom uterin n tim pul sarcinii se d e te r
min iminen de n trerupere a sarcinii sau de natere prem atur. Cauzele aces
tui fapt sunt legate de o im plantare insuficient n endom etrul nepregtit cu
schimbri vasculare sau structurale. n 10-12% cazuri se dezvolt gestoze tard i
ve. Foarte frecvent (27-40% ) se determ in insuficiena feto-placentar i, ca u r
mare, hipotrofia intrauterin a ftului. n cazul, cnd nodulii sunt situai inter
stiial sau submucos, ei constituie un obstacol n acom odarea fetal i conduc la
anomalii de aezare ale ftului.
Pstrarea sarcinii este contraindicat n cazurile de suspiciune a maligni-
zrii tumorii, cretere rapid a nodulilor, dim ensiuni m ari ale uterului m iom a
tos schimbat. n unele cazuri n tim pul sarcinii pot avea loc necroza nodulului
miomatos, dereglri de alim entare sanguin. Clinic aceste situaii se m anifest
prin apariia sindrom ului dolor, m rirea dim ensiunilor tum orii (din cauza ed e
mului), febr, leucocitoz, im inen de ntreru p ere a sarcinii. n aceste cazuri se
recomand un tratam ent conservator tim p de 1-2 zile (de la a 14-a pn la a 36-
a sptmn de sarcin), care include: p rep arate spasm olitice, antibacteriene,
dezintoxicante. n caz de agravare a situaiei n lipsa efectului de la terapia con
servatoare este indicat tratam entul chirurgical. A ctualm ente se recom and de a
nltura n timpul sarcinii num ai nodulii m iom atoi subseroi. Suntem de p re
rea, c enuclearea nodulilor m iom atoi interstiiali conduce la apariia im inen
ei de ntrerupere a sarcinii, la dezvoltarea com plicaiilor septico-purulente i
mrete riscul trom boem boliilor. Ca indicaii p en tru nlturarea uterului gravid
servesc: necroza nodulului, peritonita, suspiciunea m alignizrii m iom ului u te
rin (histerectomia total), dereglrile de vascularizare a nodulului m iom atos,
ruptura capsulei nodulului, creterea rapid a nodulilor m iom atoi (histerecto
mia subtota). n tim pul operaiei se va ine cont de necesitatea pstrrii orga
nului i a funciei lui reproductive sau m car a celei m enstruale.
n n a te re ad esea pot surveni c o m p lic a ii: anom alii ale fo re lo r de tra

valiu, p rez e n ta ii pelviene, d eco larea p re m a tu r a p lacen tei n orm al in serate
sau jos in serate, hem oragii n p e rio a d a de delivren a placen tei sau de luzie
im ediat.
n cazurile de m iom u terin frecvent are loc substituirea esutului m uscular
cu cel conjunctiv, apar dereglri hem odinam ice ca staza venoas, m icorarea vi
tezei circulaiei sanguine. Din aceste motive n tim pul travaliului nu se reco
m and stim ularea lui cu p rep arate oxitocice, dar e indicat utilizarea m ai pe larg
a spasm oliticelor.
Lund un considerare, c naterea per vias naturalis prezint totui un risc
m ajor pentru m am i ft, n cazurile asociate cu m iom uterin recom andm de
a lrgi indicaiile pentru operaia cezarian.
Indicaii p entru operaia cezarian de plan servesc:
1) localizarea atipic a nodulului m iom atos;
2) m iom ul m ultiplu intram u scu lar;
3) asocierea m iom ului uterin cu alte stri patologice genitale sau extrage-
n ita le ;
4) strile patologice ale ftului;
5) cicatrice pe uter dup m iom ectom ie conservatoare cu deschiderea cavi
tii uterine i cu com plicaii p o sto p e ra to rii;
6) nodulii m iom atoi, ce servesc ca obstacol n biom ecanism ul naterii.
n tim pul operaiei cezariene este necesar de a efectua i histerectom ia n
cazurile de localizare atipic a nodulilor, necroz a nodulului m iom atos, p re
zen a nodulilor m iom atoi m ultipli, localizare a subm ucoasei i cretere cen
tripet a tum orii.
n tim pul operaiei se va ine cont de necesitatea pstrrii organului u te
rului i a funciilor lui specifice.
Nu mai puin im portant este conduita corect a perioadei de luzie. n
uterul m iom atos schim bat deseori se constat subinvoluia acestuia, endom io-
m etrite, hem oragii. O patologie specific reprezint dereglrile de vasculariza-
re a nodulului m iom atos (necroza). La rspndirea particulelor necrotizate a
nodulului m iom atos prin vasele lezate ale uterului n locul, unde s-a aflat pla
centa, pot aprea unele afeciuni septico-purulente puerperale.
Totodat este m ajor riscul unor aa com plicaii, ca trom bem bolia sau trom -
boflebitele. C onduita acestei perioade cere utilizarea p rep aratelo r spasm olitice,
oxitocice, iar n unele cazuri i antibioticoterapie.
A adar, frecvena nalt a asocierii m iom ului uterin cu sarcina dicteaz n e
cesitatea unei atitudini individuale a m edicului n fiecare caz aparte. A ceasta
perm ite realizarea funciei reproductive la pacientele cu m iom uterin.
Bibliografie
Barhill D., H opkins W.. Burke T. et al. : The treatment of retroperitoneal fibromatosis with
medroxiprogesterone acetat. Obstet. Gynecol., 70:502,1987.
Bauleieu E .: Recent development recording steroid receptors and antihormones.
Maturitas. 8, 1986, 133.
BerginkE. W.: Recepteurs de steroides. Organorama, 1982,19, 2, 36.
BelatonA. Phat V. N. Chevillotte R . : Fibromyolipome du corps uterin. J. Gynecol. Obstet.
Biol. Reprod., 1985, 14, 473-476.
Bearol R. W. Pearce S. Highman, J. H. et a l.: Diagnosis of pelvic varicosities in women
with chronic pelvic pain. Lancet. 1984, 946-948.
BorowM. Galdeon H .: Postoperative venous thrambosis. Am. J. surg. 1981,141,245-251.
ChopitisJ., et a l. : Physiochemical characterization and functional activity of fibroid pro
lactin produced in cele culture. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158:846.
Cramer S. F., Robertson A . L., Ziats N. P., Pearson O. N . : Growth Potential of Human
Uterine Leiomyomas: Some In Vitro Observations and their Implications. Obstet.
Gynecol., 66, 36, 1985.
Chiovschi S., L ungu G . : Principiile tratamentului hormonal n ginecologie i obstetric.
Bucureti, 1981.
Coculescu M . : Neuroendocrinologie clinic, Ed. tiinific i enciclopedic. Bucureti,
1986,54-55,476-480.
Cautinho E. M., Boulanger G. A ., Goncalver M. T . : Regresion of uterine leiomyomas af
ter treatment with gestrinone, on antiestrogen, antiprogesterone. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1986, 155, 761-767.
Crivda S. i c o a u t. : Riscuri i erori n anestezie, terapie intensiv. Ed. medical,
Bucureti, 1982.
Daly D. S. et a l. : Prolactin production from proliferativs phase leiomyoma. Am. J.
Obstet. Gynecol., 1984, 148:8.
Don Gambrel D. R . : Use of progesteron therapy Am. J. Obstet. Gynecol. 1987, 156,
1304-13.
Goutier P., Desmens F., Sailly F., Foort F . : Association fibrome endometriose.
Ginecologic, 1974, vol. 25, nr. 5, 437-442.
George M. C. et a l. : Long-Teren Use of an LH-RH Agonist in the Management of uteri
ne leiomyomas. Am. J. Fertil. 34,1, 1989, 19-24.
Glaser H., Chanon B . : Metastases multiple dun leiomyome benin. J. Gynecol. Obstet.
Biol. Reprod., 1984,13, 531-539.
Grignon D. /., Carey M. R., K irkM . E., Robinson M. L . : Diffuse uterine leiomyomatosis.
A case Study with pregnancy complicated by intrapartum hemorhage. Obstet.
Gynecol., 1987, 65, 477.
Guillet G. et a l. : Leiomyomas cutanes multiple et fibromes uterins. Sem. Hop. Paris,
1989, 63, 1-2, 65-67.
Hedon B. J. et a l. : Agonistes de la LH RH applications therapeutiques en gynecologic.,
Sem., Hop., Paris, 1987, 63, 31-38.
Hensen D. L., Heard M. L., Woblws B . : Single do se prophylaxis for vaginal and ab
dominal hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987, 157, 498-501.
H oleM .K ., Stucki D. J. M . : Uterus myomateuxet sterilite. Med. Et. Hyg., 1981,39,1451,
4509.
Killokey M. A., Neuwirh R. S .: Evalution and management of pelvic mas. Obstet.

Gynecol., 1988, 3, 329-323.
Lecomte R : Les analogues de GhRH. Aspects theoricues Applications pratiques. J.
Gynecol. Obstet. Biol. Rep., 1984,13, 363-373.
Misciagna G., Mangini W. etal. : Gallstones and uterine fibroids, surgery, gynecology and
obstetrics, 1987, 185, 5, 429-431.
Martin J. N. H .: Growth of leimyomata with estrogen-progesteron terapy J. Reprod.
Med., 1981,6, 2,56.
Maheux R. et al. : Luteinzing Hormone Releasing Hormon agonist and uterine le
iomyomata. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 152, 8, 1034-1038.
MeheiixR., LemayA., Merat P. : Use of intranasal luteinizing hormone-releasing hormo
ne agonist in uterine leiomyomas. Fertil. Steril., 1987, 47, 229.
Parazzini F.. La Vecchia C., Negri E. et al.: Epidemiologie characteristics of women with
uterine fibroides: Acase, Control Study; Obstet. Gynecol., 72, 853, 1988.
Pezet D. et al. : Recidive sarcomautese olun leiomyome de la viene cave inferieure. Press.
Med. 1988. 11, 1793-1796.
Preoteasa C., Popescii C., Ciobnit V., Stnescu D., Conea M., Gheorghiceanu M., Degeratu
R .: Corelaii clinico-histologice n tumorile fibromiomatoase uterine. Obstetrica i
ginecologia, 1984, 4, 329-338.
. A., . ., . .:
. - . 1986 - . 226.
. .: . 1- . - : ,
1976- 115 .
Ross R. K., Pike . C., Vessey . P., Bull., Yeates D., Casagrande Y. : Risk factors for ute
rine fibroids ... Brit. Med. J., 1986, 293, 6543, 359-361.
Rice J. P., Kay Fl. H., Mahony B. S. : The clinical significance of uterine leiomyomas in
pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 160, 1212-6.
Rculescu .: Progestativele de sintez. Ginecologie, vol. I. Ed. medical, Bucureti,
1988, 123-139.
Rochet Y. : Limites de la conservation annexelle dous lhisterectomie pour lesions benig
nes. Rev. fr. Ginecol. Obstet., 1984, 79.
Rozembaum H. : Tratement medical des fibromes uterins par les progestatifs de synthe-
se du groupe nor-pregnane. Gynecologic, 1989, 40, 3, 175-179.
Saules M. R., McCarty, K S : Leiomyomas: steroidreceptor content. Variation within
normal menstrual cycles. Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 143,1.
Surcel V: Fibromul uterin. Dacia, Cluj, 1990.
Surcel V.\ Fibromul uterin: aspecte epidemiologice. Clujul medical, 1991, LSV, 2,117.
Surcel V., Rotam O., Toader S. : Experimentslle uterustumoren durch verendertc locale
vas kularizationsbidingungen. Zbl. Gynek., 104,1982, 669.
Surcel V. : Vascularizaia fibromului uterin, aspecte angiografice, com. sim. Progrese
n tiine medicale, Cluj, 27-29, VIII., 1982.
Surcel V., Gdleanu V. : Aspecte histologice ale vascularizaiei endometrului n uterul
fibromatos. Com. USSM, Fol., Cluj., secia Obstetric i Gynecologie, 9.XI.1979.
SzekelyJ. A., Tomas C., Vertes M. : Myomek as szteroid reeptorek, Magyar Noorvosok
Lapja, 1986, 49, 5-10.
Vinti D Stamatin F I : Diagnosticul ecografic n obstetric i ginecologie. Ed. Dacia,

Cluj-Napoca, 1982.
WeylB Danica J. C., Vogel W.: Interet de lhysteroscopie operatorie plans le treitement
des myomas et polypes fibreux intracaviteires, J. Gynecol. Obstet. Biol. Report.,
1985, 14, 1045-1048.
Winkel C. A . : Long-acting gonadotropin hormone-realising hormone analog used to
treat uteri myoma. Fertil. Steril. 1986, 45, 624.
JJ. H ., . ., . .:
- . : 1980,
. 231-236.
. H. : . . : 1979.
. ., . H.: . , 1981.
. . 1978. .
. ., . .: , ,
1982, .
16.3. Procesele hiperplastice i cancerul colului uterin.

Strile de fond i precanceroase ale colului uterin
Strile patologice ale colului uterin, pe baza crora se dezvolt CCU , se m

part n stri de fond i precanceroase.
Clasificarea dup Iacovleva I. A. (1977)

I. Strile de fond:
A . Procese hiperplastice.
1. Endocervicoza:
simpl;
proliferativ (cu apariia structurilor glandulare);
regenerativ (acoperirea cu epitgliu plat pluristratificat).
2. Polipul:
simplu;
cu proliferare;
cu epidermizare.
3. Papilomul (epiteliu fr atipie).
4. Leucoplazia sub form simpl (leucoplachia).
5. Endometrioz.
B. Procese posttraumatice.
1. Rupturile.
2. Ectropionul.
3. Schimbrile cicatriceale.
4. Fistulele colo-vaginale.
C. Procese inflamatoare.
1. Eroziunea veridic.
2. Cervicita cronic.
II. Strile precanceroase:
A. Displazia.
B. Leucoplazia cu atipie celular.
C. Eritroplazia (eritroplachia).
D. Adenomatoza.
Endocervicoza
Endocervicoza este o patologie, localizat n jurul orificiului extern al co
lului u terin pe suprafaa vaginal a colului acoperit cu epiteliu cilindric (fig.
16.36). E a poate fi posttraum atic, congenital i dishorm onal. Endocervicoza
posttraum atic apare dup traum atism e la natere sau n tim pul avorturilor, iar
cea congenital apare atunci, cnd contactul epiteliului cilindric cu cel pavim en-
tos este situat mai exterior n rap o rt cu orificiul extern i n perioada pubertar
sub aciunea horm onilor sexuali celulele proliferative se difereniaz n epiteliu
cilindric. Ectopia dishorm onal apare la fem eile de vrst mai n aintat din cau
za dereglrilor horm onale. Vizual endocervicoza are culoare roie-aprins, su
prafa glandular de form i m rim e diferit, care poate fi localizat n jurul
canalului cervical, mai rar n buza posterioar sau anterioar. La atingere su
p rafaa endocervicozei poate sngera. Pseudoeroziunea poate aprea pe un col
deform at. Tabloul colposcopic const din papile rotunde sau alungite roii-
aprinse. A ceast culoare este condiionat de m ultiple vase sanguine, care se vi
zualizeaz prin epiteliul cilindric unistratificat. L a suprafaa endocervicozei se
aplic soluie de acid acetic, n urm a creia apare constricia vaselor i un edem
de scurt d u rat a epiteliului, papilele devin mai conturate, se nlbesc. Pseudo
eroziunea poate fi glandular, papilar i n stadiu de epitelizare. Tabloul cito-
logic n cazul endocervicozei glandulare se caracterizeaz prin prezena ce
lulelor epiteliului plat pluristratificat i prin celulele de epiteliu glandular
descuam ate de pe suprafaa lui. E piteliul cilindric crete n profunzim ea colului
uterin i form eaz glande ram ificate cu o reacie inflam atoare perifocal (fig.
16.37). Pentru form a papilar este caracteristic faptul c paralel cu structurile
glandulare se dezvolt i strom a conjunctiv sub form de papile, acoperite cu
epiteliu cilindric unistratificat. Pentru endocervicoz cu epitelizare sunt carac
teristice insulie de epiteliu plat m etaplazic ntre epiteliul glandular. n afar de
Fig. 16.36. Endocervicoz. Fig. 16.37. Pseudoeroziune.

metoda colposcopie, p entru confirm area diagnosticului n cazurile suspecte de

atipie se recurge la biopsia-int.
Pentru aceast patologie nu exist sim ptom atologie clinic, acuzele posi
bile fiind legate de patologiile asociate cu endocervicoz, mai des de caracter in
flamator.
Tratam entul endocervicozei se ncepe cu tra tare a patologiilor asociate du
p determ inarea agentului patogen. Endocervicoza cu reacie inflam atoare v
dit se trateaz prin m etode crutoare, aplicnd tam poane cu ulei de ctin, de
vaselin, emulsii antibacteriene, paralel se trateaz i procesul inflam ator. Cele
mai rspndite m etode de tratam en t s u n t: diaterm ocoagularea, criocoagularea
cu azot lichid i iradierea colului uterin cu undele Laser. n prezena sem nelor
de displazie se folosesc m etode mai radicale. Fem eile suferinde de aceast p a
tologie dup tratam ent se afl la eviden dispanseric.
Polipul
Polipul este caracteristic p entru fem eile m ultipare m ai n vrst de 20 ani
(fig. 16.38). Foarte rar apare nainte de m enarhe i ocazional se poate dezvolta
dup m enopauz. M ajoritatea polipilor sunt benigni, dar pot aprea schim bri
ce confirm nceputul m alignizrii. A pariia polipului este rezultatul unei hi-
perplazii focale a endocervixului sau poate fi rezultatul inflam aiei cronice, rs
punsului anorm al local la stimuli horm onali sau la edem ul localizat pe vasele
sanguine cervicale. Polipii pot fi depistai paralel cu hiperplazia endom etrului,
iar hiperestrogenia poate juca un rol etiologic. Polipul endocervical este de cu
loare roie, cu cretere lent, variind n dim ensiuni. M icroscopic strom a polipu
lui este form at din esut conjunctiv fibros, coninnd m ultiple vase sanguine n
centru. Stroma polipului poate fi infiltrat de celule inflam atoare: limfocite,
neutrofile polim orfonucleare i celule plasm atice. E piteliul de pe suprafa va
riaz de la tipic cervical cu celule colum nare, pn la epiteliu m etaplastic scua-
mos, care poate avea diferite grade de m aturizare.
Polipii endocervicali sunt palizi, abia colorai, rotunzi sau alungii, cu un
peduncul subire. Aceti polipi frecvent sngereaz. M icroscopic ei conin mai
Fig. 16.38. Polip glandular al canalului

cervical.
m ult esut fibrs dect cei endocervicali, avnd puine glande m ucoase sau aces
tea lipsesc, i sunt acoperii cu epiteliu scuamos. A lteraia m etaplastic este co
m un p entru am bele tipuri, ct i inflam aia, uneori p n la necroz. Incidena
malignizrii polipului este sub 1%. Din polipi se poate dezvolta carcinom ul ce
lular scuamos, mai rar, ntlnindu-se i adenocarcinom ul.
Sim ptom e principale sunt sngerrile postcoitale i in term enstruale; leu-
coreea i hiperm enoreea de asem enea pot fi consecine ale polipului, mai rar se
ntlnesc hem oragiile postm enopauzale.
Polipii asim ptom atici se pot depista n urm a unui exam en ginecologic. U na
din m etodele principale este citologia vaginal, care determ in sem ne de infla-
m aie i celule atipice. O cazional polipul poate fi diagnosticat n tim pul histe-
roscopiei sau n urm a unui raclaj al canalului cervical, efectuat n legtur cu
diverse patologii. Polipul cervical trebuie difereniat de adenocarcinom ul e n d o
m etrului, sarcom ul endom etrului, m iom ul uterin pedunculat, polipul en d o m e
trului. Diagnosticul cert se stabilete pe baza exam enului microscopic.
Orice polip poate fi infectat de diferii ageni patogeni, n urm a interven
iilor instrum entale sau a m anevrelor incom plete de nlturare. n aceste cazuri
se adm inistreaz antibiotice cu spectru larg de aciune. Principala m etod de
tratam ent este polipectom ia, fiind considerat o m sur serioas. D eoarece es
te m are riscul unei hem oragii, intervenia trebuie efectuat n condiii de spital.
Se practic excizia sau electroexcizia cu suturarea ulterioar. n caz de p rezen
a infeciei este necesar identificarea agentului patogen prin m icroscopie.
T ratam entul local const n adm inistrarea bielor cu acid acetic slab, sub con
trolul reaciei inflam atoare. Toi polipii nlturai se supun exam enului histolo
gic pentru a exclude cancerul.
Profilaxia polipilor const n tratam entul calitativ al cervicitelor cronice i
colpitelor.
Papilomul
Papiloam ele cervicale sunt neoplasm e benigne ce apar n po riu n ea vagi
nal a cervixului i pot fi de 2 tipuri: papiloam e solitare tipice, ce pornesc din
exocervix (sunt com puse dintr-o strom conjunctiv fibroas, acoperit cu epi
teliu stratificat sntos), i condiloam e ale cervixului, care au diferit form i
sub aciunea acidului acetic n tim pul colposcopiei devin albe, ceea ce este tipic
p entru condiloam ele acum inate. Papilom ul este un neoplasm benign de etiolo-
gie necunoscut, iar condiloam ele sunt cauzate de H P V i se consider ca m a
ladie sexual transmisibil. A sem enea leziuni sunt m ultiple i pot aprea n va
gin, vulv i pe perineu.
Papilomul nu are sim ptomatologie caracteristic i este depistat n timpul
examenului ginecologic de rutin sau la colposcopie (fig. 16.39). Tabloul colpos-
copic const din structuri papilare n interiorul crora se determ in anse sangui
ne atipice. Exam enul citologic depisteaz coilocite celule scuamoase cu schim
bri perinucleare n urm a ptrunderii intracelulare a HPV. Biopsia epiteliului
depisteaz papilom atoza i acantoza. Mito-

zele pot fi frecvente, dar lipsesc schimbrile
neoplastice. Coilocitele predom in n celu
lele superficiale.
Tratam entul papiloam elor prevede
excizia. Papilom ul operat este supus exa
menului histologic. C ondiloam ele suspecte
mai nti trebuie supuse exam enului histo
logic, apoi nlturate. M etodele principale
de tratam ent sunt diaterm oelectroexcizia,
crioaplicaia i lasero-terapia. Pacientele
care acuz disconfort local pot folosi crem a
Fludex, ce conine 5-fluoruracil.
Prezena condiloam elor acum inate n
poriunea vaginal a colului uterin spore Fig. 16.39. Papilomul.
te riscul dezvoltrii carcinom ului cervical.
Profilaxia acestei patologii are o im portan m a r e : m etoda principal de preve
nire a HPV-infeciei const n folosirea contracepiei de barier.
Ectropionul
E ctropionul este rezultatul traum ei colului uterin n tim pul naterii labori
oase, care nu a fost restabilit sau a fost tra tat incom plet. Cauza rupturilor co
lului uterin i apariia ulterioar a ectropionului p oate fi dilatarea colului uterin
n timpul avorturilor. n caz de ectropion m ucoasa canalului cervical se afl n
condiii anorm ale, aceasta conducnd la dereglarea secreiei fiziologice a glan
delor cervicale, care au im portan n funcia reproductiv i prentm pin in
fecia adiacent. Condiiile date sunt create de aciunea acid a coninutului va
ginal. D ereglarea funciei de barier a colului uterin contribuie Ia alipire pe
mucoasa torsionat a florei patogene din vagin. Pe m ucoas se vd plici ngro
ate, m ucoasa devine hiperem iat, edem aiat, uneori cu defecte. D ac ectro
pionul nu este tratat, poate surveni atrofia epiteliului pavim entos. E ctropionul
deseori este asociat cu endocervicoza i se num ete ectropion erozat.
Diagnosticul se bazeaz pe exam enul ginecologic de rutin, n care la vizu
alizarea colului uterin se determ in cicatrice, deform area colului, suprafaa
neted sau riguroas a m ucoasei torsionate de culoare roie. S uprafaa ectropi
onului este acoperit de elim inri m ucoase, deseori tulbure din cauza am este
cului cu leucocite.
Sim ptom atologia acestei patologii este legat de endom etrita cronic cu
care deseori se asociaz. La un exam en colposcopic al colului deform at se poa
te depista un tablou atipic, condiionat de dereglarea procesului de epitelizare,
cauzat de inflam aia cronic a colului uterin. n caz de deform aie a colului u te
rin se nfptuiete un exam en complex, care include colposcopia, examenul ci-
tologic, biopsia i raclajul separat al corpului uterin.
Tratam entul poate fi realizat cu ajutorul diaterm opuncturii, care se efec

tueaz n jurul colului uterin. n urm a dezvoltrii esutului fibros n lim itele di-
aterm opuncturilor apare ngustarea regiunii orificiului extern i form area lui.
D iaterm o punctura se efectueaz dup diaterm ocoagularea ectropionului ero-
zat. n caz de deform aii considerabile se efectueaz operaii reconstructiv-plas-
tice, iar n cazul asocierii cu strile precanceroase se efectueaz conizarea colu
lui uterin.
Endometrioz
E ndom etrioz const din structuri chistice de culoare roietic pn la ro-
u-purpuriu pe poriunea vaginal a cervixului, de obicei, cu dim ensiuni de ci
va mm n diam etru, p n la 1 cm i mai m ult. Structurile chistice apar n cervix
prim ar sau se im planteaz n tim pul naterii sau m anevrelor chirurgicale ori n
urm a extinderii directe a fundului de sac vaginal. Biopsia apreciaz glande en-
dom etriale i esut strom al. A ceste sectoare de endom etru ectopic de obicei rs
pund la stim ularea horm onal n tim pul ciclului m enstrual. H em oragiile post-
coitale i interm enstruale, dism enoreea, dispareunia pot fi sim ptom ele asociate
ale acestei patologii. R areori aceste leziuni pot sim ula cancerul cervixului, n ca
zul dat fiind indicat biopsia. Leziunile trebuie s fie electrocoagulate, iar cele
mai m ari excizate.
Hiperplazia microglandular
H iperplazia m icroglandular (adenom atoza) este un rspuns anorm al la
stimulii horm onali, n urm a folosirii contraceptivelor orale sau p o ate aprea la
paciente ocazional. Se presupune c aceast patologie poate a p rea i pe fondul
inflam aiilor cronice. Schim brile date apar n esutul glandular al canalului cer
vical. M icroscopic ele se prezint ca un grup de chisturi cu epiteliu colum nar
non-neoplastic ce conine mucus. A ceast patologie p o ate sim ula cancerul.
Biopsia este m etoda principal de diagnostic diferenial.
Eroziunea veridic
E roziunea veridic este un defect al epiteliului de pe suprafaa vaginal a
colului uterin. E a poate aprea n urm a proceselor inflam atoare, mai rar dup
traum atism e m ecanice. E ste situat, de obicei, n jurul orificiului extern sau pe
buza posterioar. Vizual se determ in o p oriune ero zat de epiteliu de culoare
roie-argintie, form neregulat, uor sngernd la contact ce este greu dife
ren iat de ectropion sau endocervicoz. Tabloul colposcopic prezint o supra
fa neted de culoare roie, cu m arginile nete, fundul fiind form at din esut con
junctiv cu m ultiple vase subepiteliale i hem oragii punctiform e. La exam enul
citologic al frotiului prelevat de pe eroziune se determ in eritrocite, leucocite,
p roteine nucleale, m ai rar celule scuam oase. L a colorarea cu soluie Lugol e ro
ziunea determ in lipsa epiteliului, depuneri de fibrin i elem ente ale sngelui,
n stratul subepitelial se determ in un proces inflam ator, infiltraie leucocitar,
edem , sufuziuni sanguine.
E roziunea veridic este un proces cu du rat nu mai m are de 2 sptm ni,

deoarece trece n stadiul urm tor de endocervicoz. T ratam entul eroziunii veri
dice decurge paralel cu tratam entul patologiilor inflam atoare asociate, care con
tribuie la apariia ei. D ac eroziunea este de etiologie inflam atoare, se d eter
min agentul patogen i se aplic tratam entul specific. E roziunea cu reacie
inflam atoare vdit se trateaz prin m etode crutoare, aplicnd tam poane cu
ulei de ctin, vaselin, emulsii antibacteriene, paralel tra tn d procesul infla
m ator. D in m etodele bioterapeutice se folosete iradierea colului uterin cu ra
ze ultraviolete (aparatul O K U F-5) sau m icrounde cu diapazon centim etric
(Luci-2).
Leiomiomul
Leiom iom ul se form eaz din elem ente m usculare netede, a cror origine
cervical se constat foarte rar. R aportul dintre leiom iom ul uterului i cervixu-
lui este 12:1. M ajoritatea leiom ioam elor corpului uterin sunt m ultiple, iar ale
cervixului solitare. L ocalizarea acestei patologii este deseori asim ptom atic,
pn tum oarea nu atinge dim ensiuni mari. Sim ptom atologia este legat de com
presiunea vezicii urinare, rectului, param etrului sau obstruciei canalului cervi
cal. M iciunile dese i im perative sunt rezultatul com presiunii vezicii urinare.
Retenia de urin poate aprea i la com presiunea uretrei. H e m a to m etru l este
caracteristic obstruciei canalului cervical. n caz de cretere lateral com presi
unea ureterului conduce la hidronefroz. Sim ptom ul principal din p artea rectu
lui este constipaia. n cazul ptrunderii tum orii n vagin apare dispareunia.
Leiomiomul cervixului se palpeaz n tim pul exam enului bim anual.
Displazia
Displazia este o cretere sau dezvoltare atipic a celulelor epiteliului mul-
tistratificat al cervixului. A cest term en se aplic, ndicndu-se zonele la care o
parte din epiteliul scuam os este nlocuit cu cel anorm al.
Fig. 16.40.
a displazie uoar;
b displazie grav.
Displazia se m parte n 3 form e (fig. 16.40): uoar, m oderat i grav, n

d ependen de gradul afectrii epiteliului. n form ele grave schim brile histolo
gice sunt caracteristice Ca in situs. C ancerul preinvaziv se consider atunci, cnd
toate celulele de pe m em brana bazal sunt im ature i au cretere dezordonat,
posed polaritate i polim orfism . V ariatele grade ale neoplaziei intraepiteliale
cervicale, ncepnd cu displazia uoar i term innd cu Ca in situs, reprezint un
proces neoplazic continuu. D ac displazia grav nu este ratat, atunci cancerul
progreseaz n Ca in situs, apoi n cancer invaziv.
Teoriile originii carcinom ului celulelor scuam oase se bazeaz pe iniierea
cancerului n zone schim bate cu potenial neoplazic. M ajoritatea carcinoam elor
cervicale apar pe zone iniial aparente prin prezena epiteliului atipic sau di-
splazic (fig. 16.41) i se dezvolt foarte ncet. Cauza schim brilor atipice nu e cu
noscut, dar e considerabil rolul factorilor virali. H P V tip 16 i 18 i HSV-2 sunt
factorii prim ari virali. Factorii epidem iologici sunt similari cu cei ai cancerului
colului. Prevalena displaziei variaz ntre 1,2 3,8% la pacientele nuligeste.
Sarcina poate produce schim bri n epiteliul cervical asem ntoare cu cele ale
displaziei. U nele din aceste schim bri pot aprea n dep en d en de deficitul aci
dului folie, 3A din schim brile legate de sarcin evolueaz tim p de 6 luni p o st
partum . Displazia poate aprea la fem ei de la 15 ani pn la vrsta naintat, cu
inciden de vrf n grupul de vrsta de la 25 pn la 35 de ani.
Celulele displastice supuse exam enului citologic se caracterizeaz prin
anaplazie, creterea raportului nucleo-citoplasm atic,hipercrom atism , m ultinu-
cleolaritate, dereglri de difereniere. Histologic se determ in creterea num
rului m itozelor. Clinic sem ne caracteristice stabilite precis nu exist.
Diagnosticul se bazeaz pe exam enul citologic al frotiului de rutin colo
rat dup Papanicolaou. D ac displazia se diagnostic citologic, atunci este
necesar o confruntare histologic i determ inarea gradului precis al leziunii.
Exam inri sp eciale:
1. Testul Schiller, care se bazeaz pe principiul aprecierii coninutului d
glicogen n epiteliul colului cu aplicarea iodului, ce produce o schim bare a cu
lorii n cafeniu. Testul poate fi aplicat cu soluie Lugol.
Fig. 16.41. Colpomicroscopie. Epiteliul

lat pluristratificat atipic.
2. Colposcopia, ce evideniaz
schim bri ale epiteliului i reelei vas
culare. P oate fi asociat cu biopsia re
giunilor schim bate, iar n cazuri sus
pecte se poate asocia cu biopsia n
con, ce determ in diagnosticul n e o
plasm elor intraepiteliale i invazive.
3. Biopsia n con este indicat n
cazul cnd exam enul citologic nu ne
perm ite s stabilim corect diagnosti
cul. E a se indic dup prezena
schim brilor n frotiul colorat dup
Papanicolaou. Fig. 16.42. Leucoplazie.
In cazul displaziei uoare exa
menul citologic trebuie efectuat la fiecare 6 luni, deoarece ea poate regresa
spontan. Displazia m oderat poate fi tratat cu succes aplicndu-se electrocau-
terizarea, crioaplicarea i vaporizarea cu laserul ,. D ac procesul patologic
ncepe din canalul cervical i lim itele lui nu se vd clar, atunci este indicat co-
nizarea colului uterin. La histerectom ie se recurge n cazul hem oragiilor dis-
funcionale,leiom iom ului uterului, endom etriozei pelviene, necesitii sterili
zrii etc. In prezent laseroterapia este o m etod alternativ crioaplicaiei i
electrocauterizrii.
Leucoplazia (leucoplachia)
Este un proces patologic, care se caracterizeaz prin cornificarea epiteliu
lui plat pluristratificat (fig. 16.42). Etiologia acestei patologii este necunoscut,
dar se presupune rolul factorilor endogeni, legai de dereglri horm onale (insu
ficiena de estrogene) i de insuficiena vit. A, i exogeni (infecioi, chimici).
Vizual leucoplachia se caracterizeaz prin placarde dure pe fondul m ucoasei
neschim bate, care au o culoare alb sau surie, sunt plate sau puin proiem in
deasupra m ucoasei cu lim ite clare sau te rs e ; ncercarea de a le terge de pe m u
coas este imposibil. Mai des placardele sunt solitare, uneori cptnd dim en
siuni mari, trecnd pe fornixuri. Sim ptom atologie caracteristic nu exist i p a
tologia decurge asim ptom atic, fiind depistat n urm a unui exam en ginecologic
de rutin. Tabloul colposcopic se prezint n felul u rm to r: sunt deschise duc
turile glandulare cu m arginile cornificate, m ultiple vase sanguine, varicos dila
tate. La un exam en citologic al leucoplaziei n frotiu se depisteaz m ultiple ce
lule cu aspect de plci de diferit form i dim ensiuni. C elulele scuam ate sunt
situate n grupuri aparte sau form eaz un plast, acoperind tot cm pul de vede
re. Sunt prezente celulele din stratul interm ediar al epiteliului de diferit form
cu nucleu mic i incluziuni de cheratohialin. n cazurile grave se depisteaz pro
cese de m etaplazie i proliferarea celulelor bazale.
Leucoplachia se ntlnete la vrsta de circa 40 de ani, pe fondul endocer-

vicozci ndelungate n etratate. La prelucrare cu soluie Lugol leucoplachia este
iod-negativ.
M etoda de diagnostic obligatorie este biopsia cu raclaj diagnostic al m u
coasei canalului cervical.
In tratam entul form elor sim ple de leucoplachie se aplic criodistrucia, di-
aterm ocoagularea i laseroterapia. n tratam entul pacientelor de vrst nainta
t cu leucoplachie sim pl se folosesc unguente ce conin estrogene.
Eritroplachia
E ritroplachia este un proces, n cadrul cruia are loc o subiere considera
bil a epiteliului cu fenom ene de discheratoz. Se determ in atrofia stratului
superficial i interm ediar al epiteliului plat pluristratificat cu o hiperplazie a
stratului bazai i parabazal, nsoite de atipia elem entelor celulare. Clinic se m a
nifest prin poriuni roii-aprinse, uneori cu nuane cianotice, cu margini clare,
neregulate. C uloarea roie este condiionat de vasele sanguine, care la contact
uor sngereaz. Colposcopic se m anifest prin poriuni roze, epiteliul care aco
per eritroplachia este subire, cu elem ente de cornificarc. Tabloul histologic de
term in subierea plastului epitelial, n esuturile mai adnci se determ in vase
sanguine cu infiltraie limfoid. E ritroplachia se nltur prin m etoda chirurgi
cal (excizia), aplicndu-se to to d at i m etode ce conduc la distrucia com ple
t: diaterm ocoagularea, crioterapia, vaporizarea cu laser.
Cancerul colului uterin
M orbiditatea cancerului colului uterin (C C U ) variaz n dependen de re

giunea geografic, starea social-econom ic i cultural a populaiei i de muli
ali factori, care nu sunt pn n prezent bine determ inai. Cel mai nalt indice
de m orbiditate este n C olum bia (52,9), iar cel mai mic n Israel (4,9), ntre
fem eile de ras ivrit pur. n M oldova acest indice n anul 1995 a constituit 14,5
la 100000 de persoane, iar m ortalitatea atingnd 2,4 cazuri la 100000 de per
soane. n ceea ce privete supravieuirea de 5 ani i mai m ult n M oldova n 1995
a constituit 71,8 la 100000 de persoane, aceasta fiind cu 20 cazuri mult m are de
ct la cancerul corpului uterin i al ovarului.
Etiopatogenia cancerului colului uterin, ca i a cancerului m ultor altor lo
calizri nu este cert determ inat n prezent. M edicul italian Rigoni-Stern nc n
anul 1842 a publicat date conform crora m aladia dat este mai frecvent cauza
decesului fem eilor cstorite sau care au fost cstorite i mai rar a celor carc
nu duc via sexual.
Sunt publicate studii epid.cmiologice despre factorii predispozani, carc
privesc apariia CCU n dependen d e : activitatea sexual, schimbul des al par
ten erilo r sexuali, nceputul precoce al vieii sexuale, apariia precoce a primei
graviditi, deoarece este stabilit, c la vrsta de 14-18 ani epiteliul plat pluri
stratificat n em atur al colului uterin este mai vulnerabil la aciunea factorilor
Fig. 16.43. C la s ific a re a C C U d u p sta d ii.
cancerigeni. S-a observat o m icorare a m orbidit

ii de CCU ntre fem eile, brbaii crora au fost su
pui circumciziei, presupunndu-se aciunea noci
v a smegmei. C onform altor date (R eid, Coplesan,
1981) cancerigenele se conin n sperm , rolul p rin
cipal atribuindu-1 celor 2 proteine ale sp e rm e i: his-
tona i protam ina. Se presupune c aceste proteine
pot provoca atipia epiteliului plat pluristratificat.
Mai contem poran este teoria virotic, ad ep
ii creia (L. Z ilber etc.) presupun aciunea virusu
lui herpesului HSV-2, care se transm ite p rep o n
derent pe cale sexual i se conine n smegm , i a
papilomovirusului ce provoac apariia condiloa-
melor acuminate. Dei HSV-2 adesea se asociaz
cu displazia colului uterin, aciunea direct cance
rigen a lui asupra celulelor nu a fost determ inat.
n 1977, Z ur H ouzen lanseaz ipoteza care
presupune rolul H PV n apariia cancerului colului
uterin. Sunt cunoscute 60 de serotipuri ale HPV, iar
tipurile 6,11, 16, 18, 33, 35 sunt asociate cu patolo
gia tractului genital. Serotipurile 6 i 11 ale H PV
provoac condiloamele organelor genitale ex tern e;
serotirupile 16 i 18 sunt asociate cu dezvoltarea n e
oplasmelor intraepiteliale cervicale i a cancerului
invaziv. Virusul H PV se depisteaz n ADN cromo-
zomial al celulelor tum orale. Nu este exclus nici ro
lul nicotinei n apariia cancerului colului uterin, presupunndu-se c nicotin
contribuie la realizarea infeciei virotice. Deci, CC U este o patologie polietiolo-
gic i apare mai des pe un fond prem orbid creat de traum e, infecii etc.
C la s if ic a r e a C C U d u p s ta d ii
conform O rganizaiei m ondiale a o b stetricien ilo r i ginecologilor (fig. 16.43)
Stadiul 0 c a n c e ru l p re in v a ziv (C a in situs).
Stadiul Ia c a n c e ru l e s te n lim ite le c o lu lu i u te rin c u invazie n s tro m n u m ai m u lt d e 3 m m
(diam etrul tu m o rii n u d e p e te 1 c m ) c a n c e r m icroinvaziv.
Stadiul Ib c an c eru l e ste n lim ite le c o lu lu i u te r in c u inv azie m ai m a re d e 3 m m .
Stadiul I la c a n c e ru l in filtre a z v a g in u l, f r a tre c e p e tre im e a lui in fe rio a r , i/sa u se
rspndete p e c o rp u l u te rin .
Stadiul Ilb c an c eru l in filtre a z p a ra m e tru l n u n a sa u a m b e le p ri, f r a se e x tin d e pe
peretele bazinului.
Stadiul l i l a c a n c e ru l in filtre a z tre im e a in f e r io a r a v a g in u lu i i/sau s u n t m e ta s ta z e n
anexele u te ru lu i; m e ta sta z e le r e g io n a le lipsesc.
Fig. 16.44. T abloul c o lp o m ic ro s c o p ic : a - u n caz d e c a n c e r p re in v a z iv ;

b - alt caz de c a n c e r prein v aziv .
S ta d iu l I llb c a n c e ru l in filtre a z p a ra m e tru l n u n a o ri n a m b e le p ri p n la p e re te le

b a zin u lu i i/sau su n t m e ta sta z e re g io n a le n g a n g lio n ii lim fatici ai b a z in u lu i i/sau se d e te rm in
h id ro n e fro z i rin ic h i n e fu n c io n a l, c a u z a t d e s te n o z a u re te ru lu i.
S ta d iu l IV c a n c e ru l se r s p n d e te p e o rg a n e le a d ia c e n te (vezica u r in a r i re c t) sau se
d e te rm in m e ta sta z e la d ista n .
C la s if ic a r e a d u p s is te m u l T N M (1985)
T tu m o a re p rim a r .
T ls c a n c e r p re in v a ziv (C a in situ s) (fig. 16.44).
Ti c a n c e r n lim ite le co lu lu i u te rin .
T ,a c a rc in o m m ic ro in v az iv (p n la 3 m m ) (fig. 16.45).
T , c a rc in o m invaziv.
Fig. 16.45. a - c a n c e r m ic ro in v a z iv ; b - tab lo u l

c o lp o m ic ro sc o p ic n caz d e c a n c e r p a v im e n to s.
T: cancer, ce se r s p n d e te d u p lim ite le c o lu lu i u te rin , d a r nu a ju n g e la p e re ii b a zin u lu i

i/sau c an cer c a re im plic p e re ii v a g in u lu i f r r s p n d ire n tr e im e a lui in fe rio a r i/sau c are
trece pe corpul u te rin .
T2a c an c er c are in filtre a z n u m a i v ag in u l sau c o rp u l u te rin (f r in filtra re a p a ra m e tru lu i).
T;i, c an c er ce in filtre a z p a ra m e tru l.
T, c an cer cu in filtra ie n tre im e a in fe rio a r a v a g in u lu i i/sau p a ra m e tru lu i p n la p e re ii
bazinului.
T, carcin o m u l im plic tre im e a in f e r io a r a v aginului.
Tjb c arcinom ce se r s p n d e te p n la p e re ii b a z in u lu i i/sau p ro v o a c h id ro n e fro z sau
ncetarea funciei rin ic h iu lu i c a u z a t d e s te n o z a u re te ru lu i.
T4 carcinom ce iese din lim itele b a z in u lu i m ic sa u in filtre a z v e zica u rin a r sa u re c tu l.
N ganglioni lim fatici re g io n a li ai b a z in u lu i m ic.
Nn m eta staz e n g a n g lio n i n u s-au d e p is ta t.
N| se d e te rm in m e ta sta z e n g a n g lio n ii re g io n a li.
N 2 se p a lp e az o in d u ra ie im o b il p e p e re te le b a z in u lu i cu p r e z e n a sp a iu lu i lib e r n tre ea i
tum oarea p rim a r.
N4 stu d ie re a g a n g lio n ilo r lim fatici e ste im p o sib il.
M m eta staz e la d ista n .
Mu nu su n t se m n e d e m e ta s ta z e la d ista n .
Mi sunt m e ta sta z e la d is ta n se a fe c te a z g a n g lio n ii lim fatici in g h in ali i lo m b a ri.
M in su ficien d e d a te p e n tr u d e te r m in a r e a m e ta s ta z e lo r la d ista n .
C la s ific a re a h is to lo g ic a tu m o r ilo r m a lig n e a le c o lu lu i u te r in

d u p O M S (1975)
A. Tum ori e p ite liale
1. C ancerul e p id e rm o id (p a v im e n to s ) :
a) c h e ra tin iz a n t (fig. 16.46);
b) c a n c e r m a c ro c e lu la r n e c h e ra tin iz a n t (fig. 16.47);
c) c a n c e r m ic ro c e lu la r n e c h e ra tin iz a n t.
2. A d e n o ca rc in o m u l e n d o ce rv ix u lu i.
3. A d e n o ca rc in o m u l e n d o m e trio id .
4. A d e n o ca rc in o m u l m e z o n e fro id .
5. C a n ce r a d e n o id o -c h isto s.
6. C a n ce r g la n d u la r-p a v im e n to s.
B. Tumori n e e p ite lia le
1. R a b d o m io sa rc o m u l e m b rio n a r.
2. L eio m io sarco m u l.
Fig. 16.46. C a n c e r p a v im e n to s c h e ra tin iz a n t. Fig. 16.47. C a n c e r p a v im e n to s n e c h e ra tin iz a n t.

Carcinom ul pavim entos poate fi rep rezen tat prin mai

m ulte form e histologice n funcie de gradul de di
fereniere, pe care l suport celulele pavim entoase. El
se clasific n form spinocelular, nedifereniat i in
term ediar.
Cancerul spinocelular (sau difereniat) const din
placarde de celule poligonale, care tind s reproduc
form a celulelor din stratul spinos al epiteliului pavi
m entos (de unde i provine denum irea form ei date).
Fig. 16.48. F o rm a ex o fit a A ezarea acestor placarde este destul de caracteristic:
CCU. la periferie ele sunt form ate din celule alungite sau fu
siform e cu nuclee m ari hipercrom e i o citoplasm re
dus bazofil, iar n centrul placardului sunt celule m ari poligonale cu citoplas
m mai abundent i mai clar, cu nuclee m ari, veziculoase, m ultinucleolate,
care alterneaz cu nuclee mici, hipercrom e, picnotice. Se ntlnesc de asem enea
num eroase m itoze n diverse faze, adesea atipice, m ultipolare, hiperploidale. n
unele cazuri aceste form e spinocelulare prezint un grad diferit de cheratiniza-
re i paracheratoz. Procesul de cheratinizare conduce la form area aa-num ite-
lor perle epiteliale (sau globi epiteliali).
C ancerul nedifereniat se caracterizeaz printr-o proliferare de celule
alungite, cilindrice sau fusiform e, cu nuclee de aceeai form , nconjurate de o
citoplasm redus bazofil. A ceste celule pot infiltra difuz esuturile profunde.
M itozele sunt frecvente, atipice.
Carcinom ul interm ediar este form at dintr-o proporie diferit de celule
spinocelulare i nedifereniate. M ajoritatea carcinoam elor colului uterin sunt
interm ediare, gradul de m alignizare depinznd de p ro p o ria celulelor nedife
reniate.
A denocarcinom ul colului uterin se ntlnete m ai ra r dect carcinom ul
pavim entos. T um oarea p o a te lua natere din celulele epiteliului superficial al
endocervixului, ca i din glandele cervicale. C elulele tu m o rale au o form tu r
tit, cubic, iar n lum enul glandelor se p o a te conine o cantitate variabil de
m ucus. S tructurile glandulare sunt alungite, tu b u lare, lipsite de m em b ran ba-
zal, delim itate de celulele nalte cu m itoze num eroase, ad esea atipice. A ceas
t form histologic se caracterizeaz p rin tr-o pro liferare extensiv, destucti-
v, p trunznd n profunzim ea m iom etrului sau n fornixurile vaginale.
La nivelul colului uterin se poate ntlni o form special de cancer, aa-
num itul adenocarcinom de canal G artn er, care prezint testuri obliterate ale
duetului Wolff. M icroscopic tum oarea are un aspect lax, dato rit proliferrii
unor form aiuni glandulare. Celulele carcinom atoase sunt m ari, cu citoplasm
clar. A ceast form evolueaz clinic ca i alte adenocarcinoam e i poate fi n
tlnit n copilrie.
De obicei exam enul clinic al pacientelor ce sufer

de CCU relev 3 form e de c re te re :
cretere exofit sub form de conopid i for
maiuni m acronodulare (fig. 16.48; 16.49);
cretere endofit sub form de ulceraie (fig.
16.50);
infiltrat canceros al colului uterin.
Tumorile sub form de conopid cte odat n
chid tot lumenul vaginului, au tendin spre cretere pe
riferic, iar rspndirea pe fornixurile vaginului apare Fig. 16.49. F o rm a
mai trziu. Form a m acronodular are o tendin spre ex o fit a C C U .
cretere periferic i n adncim e cu trecere pe funduri
le de sac vaginal. Se palpeaz nodulii duri acoperii cu m ucoas norm al la prim a
vedere sau ulcerat. Clinic form a m acronodular decurge mai malign dect cea
precedent, iar dac apare vreo hem oragie, atunci se oprete cu greu, deoarece
este condiionat de erodarea vaselor sanguine medii i de calibru mare.
Form a endofit ulceroas are aspectul unei adncituri asem ntoare cu o
plnie, care penetreaz adnc, prin canalul cervical, cu o baz lat ndreptat
spre lum enul vaginului. M arginile ulceraiei sunt dure, suprafaa este m icrono-
dular, deseori acoperit cu depuneri surii.
Infiltratul canceros atac tot colul uterin, dar nu implic m ucoasa. D eseori
aceast form infiltrativ i ia nceputul din canalul cervical. ncercarea de a tre
ce prin canalul cervical cu o sond este imposibil, deoarece sunt m ulte buzu
nare oarbe, n unele cazuri ajungnd pn la tunica seroas a uterului. U neori
de sine sttto r p ot aprea perforaii din cauza distruciei, ce conduce la apari
ia proceselor inflam atoare n b a
zinul mic sau chiar la apariia pe-
ritonitei.
R spndirea cancerului co
lului uterin pe pereii vaginului
are loc pe urm toarele c i:
m etastazarea pe cile
lim fatice;
p er continuitatem con-
creterea pereilor vaginului;
m etastazarea retrograd
prin trom bi can cero i;
im plantrile de contact:
n locul unde tum oarea contac
teaz cu m ucoasa vaginului.
E xpansiunea tum orii pe cor-
Fig. 16.50. F o rm a e n d o fit a C C U . pul uterin are loc per continuita-
tem , iar afectarea param etrului se m anifest prin infiltrate canceroase. A fec
tarea esutului adipos retrocervical se ntlnete foarte rar, m ai des se depisteaz
infiltraie de-a lungul ligam entelor sacrouterine.
D intre ganglionii limfatici, care sunt mai des im plicai n proces, fac parte
cei de pe parcursul arterei iliace interne, la ncruciarea arterei uterine cu ure-
terul, pe parcursul arterei iliace externe i com une. R spndirea tum orii pe o r
ganele vecine are loc per continuitatem . Infiltrarea vezicii urinare apare mai des
cnd tum oarea este localizat pe buza an terio ar a colului uterin, iar a rectului
de pe buza posterioar. A fectarea ureterului i a anexelor uterine se ntl
nete foarte rar.
In stadiile incipiente ale C C U m etastaze n organele la distan se ntlnesc
foarte rar, tum oarea m ult tim p rm nnd local . Cel mai des este afectat fi
catul, plm nii, apoi peritoneul, pleura, oasele. Sunt descrise cazuri de afectare
a ganglionilor limfatici supraclaviculari (ganglionul lui V irhof), subclaviculari i
cervicali.
Ca in situs
Carcinom ul in situs se caracterizeaz printr-un grad diferit de atipie a ce
lulelor epiteliale fr sem ne de cretere infiltrativ i distrucie a m em branei b
zie. D up structura m orfologic carcinom ul in situs poate fi m prit n 3 fo r
me (Koss, 1979):
form a nalt difereniat m acrocelular apare mai des din exocervix.
Epiteliul i pstreaz stra tu rile ; se determ in atipia nucleului celular, celulele
conin m ult cheratin, din care cauz clinic i colposcopic ea se aseam n cu
leucoplachia;
form a mixt (interm ediar) apare mai des n locul de contact al epiteli
ului plat pluristratificat cu cel plasm atic. Stratificarea epiteliului este dereglat,
celulele sunt de m rim e m edie, cu o atipie considerabil a nucleului;
form a nedifereniat (m icrocelular) apare mai des n epiteliul canalu
lui cervical. Stratul epitelial este ngroat, stratificarea lui lipsete, celulele sunt
de dim ensiuni mici cu atipie pronunat.
D up Paterson (1983) la 'A din num rul de bolnave cu Ca in situs, care nu
au prim it tratam ent ntr-un anum it term en, are loc invazia cancerului n stra tu
rile profunde ale colului uterin. Carcinom ul preinvaziv nu are sim ptom e clinice
patognom ice, dar colectnd anam neze se p o ate stabili, c aceste bolnave tim p
ndelungat sufer de o stare de fond a colului uterin, au elim inri periodice din
fanta genital, dereglri de ciclu m enstrual, m ai rar hem oragii de contact.
Diagnosticul se bazeaz pe un com plex de investigaii: colposcopie, colpomi-
croscopie, citologie i histologie.
Tratam entul cancerului intraepitelial la fem eile de vrst tn r const n
aplicarea m etodelor chirurgicale econom e, cu scopul de a pstra funcia re p ro
ductiv i m enstruaiile. Se aplic am putarea n con a colului uterin dup
C hturm dorf i conizarea colului uterin (cu bisturiul, electroconizarea i lasero-
conizarea). n ultimii ani se fac ncercri de a folosi n tratam entul Ca in situs in-
terferonul leucocitar um an (D e Polo, 1985), iradierea cu laser C 0 2. n caz de
contraindicaii privind intervenia chirurgical se aplic radioterapia sub form
de gam m aterapie intracavitar.
n unele cazuri poate fi aplicat i histerectom ia total a uterului. In d ic a ii:
vrsta naintat a bolnavei; asocierea cu m iom u terin sau tum ori ale anexelor;
localizarea tum orilor n canalul cervical; n cazurile cnd din punct de vedere
tehnic este dificil de a efectua conizarea colului uterin etc.
Sim ptom ele principale ale C C U s u n t: elim inrile din vagin, hem oragiile
i durerile. n m ajo ritatea cazurilor C C U la nceputul dezvoltrii sale nu are
clinic vdit, aceste sem ne fiind caracteristice i p e n tru alte patologii, iar a p a
riia lor n caz de cancer d en o t un proces avansat. E lim inrile p o t fi apoase,
colorate cu snge, fr m iros sau cu m iros fetid. A p ariia lor este d e te rm in a t
de deschiderea spaiilor intercelulare lim fatice i a vaselor lim fatice la descu-
amarea prilor necrotizate ale tum orii. D ac aceste elim inri se acum uleaz
n vagin i se dezvolt infecia, atunci ap a re m irosul fetid. E lim inrile p u ru
lente nu sunt caracteristice p e n tru C C U . A m estecul de snge le d aspectul
splaturilor de c a rn e .
Hem oragiile pot avea caracter de mici elim inri sanguinolente, hem oragii
solitare sau repetate. C aracteristice p en tru C C U sunt hem oragiile de contact,
care apar datorit unei traum e (coitus, exam en bim anual sau n valve etc.).
Hemoragiile pot aprea i n caz de constipaii, la un efort fizic, n caz de m ers
zgomotos etc. Ele sunt condiionate de ru p erea vaselor sanguine mici, situate
superficial, pereii crora sunt fragili, subiri, inflam ai i pe alocuri necrotizai.
Durerile au un caracter i o localizare foarte divers. M ai des ele sunt lo
calizate n regiunea lom bar, sacral, inferioar a abdom enului i a intestinului
gros. Pentru form ele avansate sunt caracteristice durerile n coaps (mai des cea
stng), condiionate de infiltrare, care ajung p n la pereii bazinului. D u rerea
este un semn tardiv, care denot im plicarea n proces a ganglionilor lim fatici i
a esutului bazinului cu form area infiltratelor. La rspndirea tum orii pe vezica
urinar apar sem ne de dizurie, senzaii false, p oate aprea cistita, ce adaug bol
navei noi suferine, se pot form a fistule urogenitale. C om presiunea ureterelo r
conduce la retenie de urin cu dezvoltarea hidro- i pionefrosului, rezultatul
fiind uremia. P enetrarea tum orii n rect se m anifest clinic prin constipaie,
scaun cu snge, iar m ai trziu se pot form a fistule.
Caexia pentru C C U nu este caracteristic, iar dac i apare denot un grad
avansat. Cauza ei este insuficiena alim entar, dereglrile m etabolice i intoxi
caiile cu produsele de dezintegrare ale tum orii.
Diagnosticul diferenial se efectueaz c u :
1. Tuberculoza colului u terin : se ntlnete foarte ra r i se m anifest prin
ulceraie situat superficial, cu m arginile excavate, fundul neregulat din cauza
form rii nodulilor surii, care sngereaz nensem nat. D iagnosticul exact se sta
bilete dup un exam en histologic.
2. ancrul d u r: este situat excentric n rap o rt cu orificiul extern al colului
uterin, adesea nconjoar orificiul sub form de in e l; are form rotund, fund
neted, baz dur. D iagnosticul exact se stabilete pe baza lim fadenitei specifice,
depistrii spirochetei palide n elim inrile din ulcer i pe baza reaciilor serolo-
gice pozitive.
3. Sarcom ul colului uterin. A ceast m aladie se ntlnete foarte rar, iar di
agnosticul precis se stabilete num ai histologic.
4. Polipii i miom ul distructiv ai uterului sunt deseori confundai cu CCU.
Diagnosticul se stabilete num ai histologic.
5. C ondiloam ele acum inate se ntlnesc rar, deseori fiind asociate de con-
diloam e ale m ucoasei vaginului i pielii organelor genitale externe. A ceste fo r
me patologice sunt moi la palpaie i deseori asociate cu elim inri purulente din
vagin (gonoree).
Diagnosticul se bazeaz p e :
1. D atele an am n estice: se atrage atenia asupra m aladiilor precedente, ca
racterului acuzelor, prezenei dereglrilor din organele genitale i cele vecine.
2. Exam enul obiectiv (n v a lv e ): se vizualizeaz starea colului uterin, loca
lizarea procesului, particularitile expansiunii locale n endo- i exocervix, fo r
ma de cretere. P entru studierea strii epiteliului se folosete proba lui Schiller,
care const n colorarea colului uterin cu soluie Lugol. Se determ in poriuni
iodnegative ale epiteliului, ce servesc ca baz p en tru un exam en citologic i col-
poscopic mai m inuios.
3. Exam enul com binat (vaginal-rectal) ofer posibilitatea de a studia di
m ensiunile, consistena i m obilitatea, de a determ ina starea aparatului liga-
m entar i param etrului, rspndirea tum orii pe organele adiacente.
4. Sondarea colului u te rin : se studiaz perm eabilitatea, lungim ea i direc
ia canalului cervical. E ste o m etod obligatorie n procesul pregtirii pacientei
pentru exam enul radiologie.
5. Colposcopia i colpocitologia: rolul lor principal const n depistarea
strilor precanceroase i stadiilor incipiente ale CCU .
6. M etoda citologic: const n exam enul m icroscopic al elim inrilor din
col i vagin. Frotiul se prelev din regiunile cele m ai m odificate vizual. M ateri
alul poate fi aspirat cu pipeta din fornixul p osterior al vaginului, scarificat sau se
poate folosi frotiul-am prent. Diagnosticul se bazeaz pe studierea m rim ii, fo r
mei i structurilor celulare.
7. Biopsia cu exam enul histologic ulterior. M aterialul histologic trebuie s
fie prelevat sub controlul colposcopului, aplicnd excizia esuturilor cu bisturi
ul. B ioptatul este necesar s se ia ct m ai profund i m ai larg, p en tru ca s in
clud epiteliul adiacent sntos.
8. Raclajul diagnostic separat al canalului cervical i al cavitii uterine cu

un examen histologic ulterior.
9. M etodele radiologice: cervicohisterografia, beta-radiom etria cu P '2, care
se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a p tru n d e n celulele cance
roase ntr-o concentraie mai m are dect n celulele norm ale, ceea ce facilitea
z efectuarea biopsiei-int. D in alte m etode radiologice face parte pneum o-
pelviografia, arteriografia, lim fografia de contrast p en tru studierea ganglionilor
limfatici regionali.
10. M etode en d oscopice: cervicohisteroscopia. Pentru studierea organelor
adiacente se folosete rectorom anoscopia, irigoscopia, crom ocistoscopia, uro-
grafia excretorie.
11. U ltrasonografia i tom ografia com puterizat, care n ultimii ani au c
ptat o rspndire foarte larg datorit faptului c sunt m etode neinvazive.
Tratam entul pacientelor cu cancer al colului uterin include urm toarele
m etode:
chirurgical;
rad io tera p eu tic ;
ch im ioterapeutic;
com binat, ce const n aplicarea m etodelor chirurgical i rad io tera
peutic;
n complex, ce const n folosirea m etodelor chirurgical, rad io terap eu
tic i chim ioterapeutic.
M etoda chirurgical
1. Conizarea colului uterin.
Indicaii: displazia m oderat i grav, cancer preinvaziv i microinvaziv la
pacientele de vrst tnr, care doresc pe viitor s devin gravide. A ceast m e
tod poate avea 3 m odificri:
aplicarea bisturiului. Excizia se efectueaz n con n aa fel, ca vrful lui
s ajung aproape pn la orificiul uterin intern. A stfel se nltur nu mai puin
de Mdin m ucoasa canalului cervical, nlim ea conului fiind de 1,5-2 cm ;
electroconizarea colului uterin. C o n train d icaii: colul uterin conic la fe
meile care nu au nscut, m icorarea lui accentuat sau la fem eile n vrst cu
fornixurile vaginale terse, cancer preinvaziv al canalului cervical, p e n e trare a tu
morii n fornixuri. C ontraindicaii de ordin g e n e ra l: inflam aii acute i subacu-
te ale genitalelor, hiperterm ie, leucocitoz, V SH elevat. E lectroconizarea co
lului uterin include tot esutul schim bat al exocervixului n limitele de 1 cm de
esut sntos i 3A din endocervix. C om plicaii: hem oragii dup detaarea stru-
pului, acutizarea inflam aiilor cronice ale organelor genitale i stenoza canalu
lui cervical;
conizarea cu ajutorul laserului ,. A ceast m etod a fost propus de
Stafl n 1977. A plicarea ei contribuie la o epitelizare m ai rapid i mai eficient
a esuturilor, hem oragia fiind m inim al, iar com plicaiile rare.
Fig. 16.51. O p e r a ia W erth eim .

In cizia lig. ro tu n d e i c a rd in a le
i p licii v e z ic o u te rin e .
2. H isterectom ia total a uterului.

Indicaii: pacientele cu cancer preinvaziv, care au contraindicaii la coni-
zarea colului uterin, cancer microinvaziv. E ste discutabil n treb area despre n
lturarea sau nu a ovarelor, care se hotrte in trao p erato r n dep en d en de
starea lor i de vrsta bolnavei. O varele vizual neschim bate la pacientele cu can
cer preinvaziv i microinvaziv n perioada reproductiv trebuie s fie pstrate,
deoarece m etastazele n stadiul I n anexe nu sunt descrise. n caz de rspndi
re a procesului pn la fornixuri i cu trecere pe ele se efectueaz histerectom ia
total extrafascial cu treim ea superioar a vaginului.
3. H isterectom ia total lrgit. A ceast operaie a fost descris de gineco
logul austriac W ertheim (1902), al crui num e l po art pn n prezent (fig.
16.51; 16.52). Pe parcursul perfecionrii tehnicii operatorii au fost propuse mai
m ulte m odificri ale acestei operaii. Volumul interveniei include nlturarea
uterului, excizia n bloc a esutului adipos al bazinului cu ganglionii limfatici re
gionali, incizia ct mai aproape de pereii bazinului a ligam entelor utero-sacra-
le i cardinale, nlturarea a nu mai puin de lA din vagin cu esutul adipos al pa-
racolposului. A ceast operaie se efectueaz n condiii ablastice. Com plicaii
p o sto p e ra to rii: fistule urogenitale, disfuncia vezicii urinare, lim fostaza m em
brelor inferioare etc.
M etoda radiologic
A ceast m etod este de baz n tratam entul cancerului colului uterin.
Indicaii: stadiul I, cnd operaia este contraindicat din cauza vrstei naintate
Fig. 16.52. O p e r a ia W e rth e im

E x cizia n b lo c a e s u tu lu i
a d ip o s cu g a n g lio n ii lim fatici
re g io n a li.
i patologiei concom itente, stadiile II i III. C o n train d icaii: asocierea cu sarci

n i miom uterin, m etastaze la distan, p e n e trare a n organele adiacente, p a
tologii asociate necom pensate etc.
R adioterapia radical include 2 c o m p o n e n te : iradierea intracavitar i ira
dierea la distan. Prim a influeneaz asupra tum orii prim are i asupra zonei de
rspndire local, care include vaginul, param etrul, poriunea ligam entelor
apropiate de col. Iradierea la distan include ganglionii limfatici regionali i
prile laterale ale ligam entelor. R adioterapia intracavitar ca m etod de sine
stttoare se folosete num ai n form e precoce de CC U , iar tendina de a trata
bolnavele num ai cu iradiere la distan n stadiile mai avansate, chiar cu doze
majore, conduce la eec clinic. n stadiul IV radioterapia are un caracter palia
tiv: prelungirea vieii bolnavei, lupta cu hem oragiile i sindrom ul algic. Sarcina
radioterapiei const n distrugerea tum orii cu o afectare m inim al a organelor
i esuturilor adiacente. Sensibilitatea tum orilor colului uterin la iradiere este di
ferit. M uli autori (Iacobs, 1986, Randall, 1986) consider, c adenocarcinom ul
este mai puin sensibil la iradiere dect cancerul pavim entos, iar iradierea Ca
pavimentos m acrocelular necheratinizant este mai eficient dect a celui chera-
tinizant.
Pe parcursul perfecionrii radioterapiei au fost propuse mai m ulte m eto
de (de Paris, M ancester, Stockholm , H iuston), ns n prezent ele au o im por
tan mai m ult istoric dect practic.
Mai rspndit este m etoda lui V. Tobolevici, care const n perindarea
seansurilor de iradiere intracavitar i la distan. V. Tobolevici a propus un ir
de aplicatori intrauterini i endovaginali, care pot fi acom odai la particularit
ile anatom ice ale bolnavei i la diferite variante de rspndire i cretere a tu
morii. N um rul de aplicaii ale preparatului radioactiv este de 4-5 ori, iar tim
pul de iradiere este 24-48 de ore. Se folosesc aplicatori cu 1"1, cu izotopi
artificiali de ceziu, californiu, indiu. Pentru m ajorarea efectului se poate folosi
oxigenarea hiperbaric, hiperterm ia local i diferii radiosensibilizatori. R adio
terapia la distan se realizeaz prin aplicarea iradierii de supervoltaj la gam-
matron, prin iradiere de m egavoltaj la B etatron, iradiere protonic i de la ac
celeratori liniari de electroni. M ai pe larg se folosete gam m a-aparatul de
supervoltaj ncrcat cu "1. Volumul radioterapiei depinde n m are m sur de
forma histologic, stadiul cancerului, prezena patologiilor asociate etc. D oza
optimal este de 60 G r, dintre care 40 G r revin iradierii la distan, iar 20 G r
iradierii intracavitare.
Tratam entul com binat
Aceast m etod const n aplicarea iradierii pre- i postoperatorii. Scopul
principal al iradierii postoperatorii este de a distruge celulele canceroase n z-
ona focarului prim ar elim inat i a ganglionilor limfatici regionali. E a nu se reco
mand n caz de lips a m etastazelor cancerului pavim entos n ganglionii lim fa
tici nlturai, cnd invazia tum orii este superficial (pn la 1 cm), i atunci cnd
m edicul este sigur de radicalitatea tratam entului chirurgical. D ac n ganglionii

limfatici regionali nlturai au fost depistate m etastaze se aplic iradierea pos
toperatorie om ogen a bazinului cu doza total 40-50 G r. Iradierea p re o p e ra
torie se efectueaz com binnd iradierea intracavitar cu cea la distan sau fo
losind una din aceste m etode.
n stadiile I i II se folosete radioterapia intracavitar, iar n stadiul Ilb
iradierea la distan sau asociat cu cea intracavitar, doza total fiind de 35-40
G r. Iradierea preoperatorie are un ir de avantaje fa de cea po sto p erato rie:
celulele tum orale pn la operaie sunt mai bine asigurate cu 0 2, din care cauz
sunt mai radiosensibile, to to d at se m icoreaz disem inarea celulelor tum orale
i frecvena recidivelor postoperatorii.
C him ioterapia
Pe lng radioterapie i m etoda chirurgical n ultimii ani se fac ncercri
de a folosi n tratam entul C C U p rep arate antitum orale. ns tratam en tu l m edi
cam entos nu se aplic pe larg din cauza efectului slab. Se folosesc urm toarele
p rep arate: ciclofosfan, 5-fluoruracil, m etotrexat, prospidin, bleom icin, adrea-
micin etc. Poate fi folosit introducerea endolim fatic a dozelor m ajore de chi
m ioterapie. M. Piver (1980) a recom andat pacientelor cu CCU , tra tate prin m e
toda chirurgical, o com binaie de 3 p rep a ra te : adream icin, ciclofosfan i
5-fluoruracil, dar efectul clinic nu a fost com plet.
Deci, m etoda chim ioterapeutic dup datele literaturii nu d rezultate v
dite clinice i poate fi folosit doar num ai ca m etod asociat n tratam en tu l chi
rurgical i radioterapeutic.
Prognosticul tratam entului C C U depinde de stadiul m aladiei: n stadiul I
este favorabil, n stadiul II relativ favorabil, n stadiul III discutabil, iar n
stadiul IV nefavorabil.
Prognosticul se agraveaz considerabil n cazul localizrii tum orii n endo-
cervix, indiferent de stadiu (H opkins, 1987). S tructura histologic a tum orii nu
influeneaz considerabil asupra rezultatelor tratam entului chirurgical i com
binat la pacientele cu cancer n stadiile Ib i Ila. R adioterapia adenocarcino-
mului i a cancerului slab difereniat n stadiile II i III are un efect m ai slab d e
ct asupra cancerului pavim entos n aceleai stadii. U n criteriu de prognosticare
im portant este volumul tum orii i adncim ea invaziei ei n strom . D up datele
literaturii la un volum de afectare n lim itele 1 cm 2supravieuirea de 5 ani i mai
m ult este mai m are de 80%. A lt criteriu de prognostic nefavorabil este depista
rea, dup un exam en histologic m inuios, a em bolilor canceroi n vasele sangu
ine i lim fatice ale strom ei tum orii (Williams, 1986). D epistarea m etastazelor n
ganglionii limfatici regionali dim inueaz efectul radioterapiei de 1,5 ori. U n cri
teriu im portant este vrsta bolnavei. R ezultatele tratam entului pacientelor n
vrst de peste 50 de ani sunt mai nefavorabile dect la cele tinere, deoarece
sunt caracteristice form ele mai rspndite i mai m aligne (adenocarcinom ul,
cancerul slab difereniat), ct i prezena patologiei asociate, ce nu perm ite apli

carea dozelor optim e de radioterapie.
Profilaxia C C U este o m sur m ai uor realizabil dect a cancerului u te
rin i ovarian deoarece aceast form nozologic este vizibil i depinde ntr-o
mare m sur de starea social-econom ic, nivelul cultural al populaiei, m suri
le de ilum inare sanitar n m as, realizarea controalelor profilactice etc.
Profilaxia poate fi prim ar i secundar. C ea prim ar const n excluderea
factorilor exogeni legai de particularitile vieii sexuale, aciunii virusului her-
pesului i a papaviruilor. Scopul principal al profilaxiei secundare const n d e
pistarea la tim p i tra tare a strilor de fond, precanceroase i Ca in situs. C alea
real de m icorare a m orbiditii de C C U invaziv este d epistarea precoce i tra
tarea displaziei i Ca in situs care se poate realiza printr-un exam en citologic la
toate femeile dup vrsta de 20 ani, indiferent de p rezen a factorilor de risc.
Scriningul citologic este de o dat pe an. A far de exam enul profilactic n m as
se aplic i exam enul particular al fem eilor, care se adreseaz la consultaie n
legtur cu alte patologii genitale, i al tu tu ro r pacientelor din staionarul de o ri
ce profil.
O rganizarea exam enului profilactic n m as parcurge urm toarele e ta p e :
examenul prim ar i selectarea bolnavelor pe baza exam enului ginecolo
gic i citologic;
d epistarea i tra tam e n tu l strilor de fond n condiiile consultaiei de
fem ei;
exam enul profund i sanarea bolnavelor cu stri precanceroase i can
cer al colului uterin n instituiile oncologice.
D up efectuarea exam enului profilactic pacientele se m part n grupe de
risc:
Ia bolnavele cu suspiciuni de patologie oncologic;
Ib bolnavele cu stri p rec a n c ero a se ;
II bolnavele care necesit tratam en t specializat;
III bolnavele practic sntoase, care au suportat o p eraia radical i re
cidive sau m etastaze determ inate la distan nu a u ;
IV bolnavele n stadiile avansate, crora tratam en tu l chirurgical le este
contraindicat.
Toate aceste m suri contribuie la o depistare precoce a strilor de fond i
precanceroase, precum i a form elor tinere de CCU , ce perm ite efectuarea unei
intervenii chirurgicale radicale, cu nsntoirea com plet a pacientelor.
16.4. T iim orile benigne i can ceru l vagin u lu i i vulvei
Tumorile benigne ale organelor genitale externe i ale vaginului

D intre tum orile benigne ale organelor genitale externe fac parte fibrom ul,
lipom ul, papilom ul, mixomul, lim fangiomul, hem angiom ul i hidroadenom ul,
iar dintre tum orile benigne ale vaginului fibrom ul i chisturile.
Fibromul se localizeaz n regiunea labiei m ari (n grosim ea ei) sau sub m u
coasa vaginului. Pentru el este caracteristic creterea n volum pe peduncul sub
ire. Pacientelor cu aceast patologie le este indicat tratam entul chirurgical, ca
re const n nlturarea tum orii.
Lipom ul se dezvolt din esutul lipidic n regiunea m untelui Venus (pubis)
i labiilor mari. Tum oarea e de consisten m oale, m obil i are capsul. E ste in
dicat tratam entul chirurgical, care const n n ltu rarea tum orii.
Hem angiomul e o tum oare benign vascular, ce poate fi capilar sau ca
vernoas. Tum oarea capilar se caracterizeaz prin creterea infiltrativ care se
poate rspndi pe col, uneori chiar i n cavitatea uterului. Tum oarea cavernoa
s e alctuit din caviti m ari de diferite form e ce conin snge i elem ente ase
m ntoare endom etrului. C te odat sngele din cavitate se descom pune, se
necrotizeaz i poate s se ulcereze. Obiectiv se apreciaz o pat albstruie-pur-
purie la suprafaa m ucoasei sau pielii, iar colposcopic se determ in o reea de
anastom oze ale vaselor sanguine. Este indicat tratam entul chirurgical, care con
st n crioterapie sau n electrocoagularea tum orii.
Lim fangiom ul este o tum oare benign ce se dezvolt din vasele limfatice,
are form de noduli mici ce se pot apropia, form ai din esut conjunctiv, crete
ncet i se infecteaz. E ste indicat tratam entul chirurgical, care prevede incizia
tumorii.
Hidradenomul este o tum oare benign, ce crete din elem entele glandelor
sudoripare. A pare la vrsta de 15-20 ani i se localizeaz pe pubis, labiile mari.
H idradenom ul are aspectul unor erupii sim etrice m ultiple, de culoare galben-
roz sau galben-cafenie, sub form
de noduli de 0,2-1 cm. Este indicat
tratam entul chirurgical, care const
n nlturarea tum orii.
Chistul vaginului se ntlnete
frecvent (fig. 16.53). In m ajoritatea
cazurilor aceast tum oare este situa
t superficial, cte odat ptru n d e n
profunzim ea peretelui vaginal, ajun
gnd pn la stratul celular adipos al
vaginului. M rim ea chistului variaz
de la o nuc, pn la dim ensiunile
Fig. 16.53. C h ist al v a g in u lu i. unui ou de gin. A re un coninut se-
Fig. 16.54. C o n d ilo a m e

acum inate cu m alig n iz are .
ros, rareori mucinos, transparent, de culoare galben-deschis. Pereii chistului

constau din esut conjunctiv i din elem ente m usculare. Suprafaa intern a chis
tului este acoperit cu epiteliu cilindric, cubic sau prism atic. Chistul vaginului se
dezvolt din ducturile M ller (rar) sau Wolff, din care se form eaz vaginul em
brionar. Chistul dezvoltat din duetul W olff se situeaz pe pereii laterali ai vagi
nului, rareori pe cel anterior, iar cel din duetul M iiller deseori se ntlnete n
anomaliile de dezvoltare ale vaginului.
Timp ndelungat chistul vaginal exist fr sim ptom atic i se depisteaz
ntm pltor n tim pul exam enului ginecologic.
Diagnosticul se bazeaz pe exam enul n valve al vaginului, unde se vizuali
zeaz chistul. Tratam entul const n enuclearea i n ltu rarea chistului din esu
tul nconjurtor.
Maladiile de fo n d ale organelor genitale externe
Deosebim urm toarele m aladii de fond ale organelor genitale externe:
condiloamele, nevusul, distrofia hiperplastic (kraurosisul i leucoplachia), di-
strofia com binat (d. hiperplastic-l-psoriazis), psoriazisul sclerotic.
Condiloamele acuminate
Aceast patologie se ntlnete la fem eile de vrst reproductiv. C on
diloamele sunt cauzate de virusul HPV, de ciuperci i n unele cazuri nsoesc go-
noreea, deseori ncep s creasc rapid n tim pul sarcinii. C ondiloam ele acum i
nate reprezint nite veruci, suprafeele crora se suprapun, sem nnd cu
varza-de-mare (fig. 16.54). A ceast patologie se trateaz pe cale chirurgical ce
prevede nlturarea verucilor.
n ultimii ani se aplic pe larg criodistrucia condiloam elor cu azot lichid,
care se efectueaz dup m enstruaie. C rioterapia are un ir de prioriti fa de
celelalte m etode, deoarece ea se poate efectua am bulator, este aproape indolo-
r i provoac o hem oragie nensem nat, evit sclerozarea esutului p ostopera
tor caracteristic pentru alte m etode (chirurgical, diaterm odistrucia).
Nevusul
D up anum ite inform aii nevusul se poate m aligniza n 20-40% cazuri.
Zanovschi i D ouglas (1972) presupun, c form ele pigm entare i interm ediare
ale nevusului n fiecare al 4-lea caz sunt predecesoare m elanom ului vulvei. De
aici rezult, c nevii benigni, m ai ales cei ce proem ineaz, au risc m rit de ma-
lignizare. T ratam entul nevului este chirurgical i const n n ltu rarea acestuia
cu biopsie intraoperatorie urgent, iar n cazul cnd se suspect m elanom se va
efectua vulvectomia.
Kraurosisul i leucoplachia deseori se com bin i form eaz fondul pe care
se dezvolt cancerul.
D up cum au artat studiile lui I. Iacovleva, M. tem berg (1974), la com
binarea leucoplachiei cu kraurosisul m alignizarea epiteliului pluristratificat se
m alignizeaz n regiunea leucoplachiei i nu a kraurosisului.
E tiopatogenia kraurosisului i a leucoplachiei vulvei nu e pe deplin cunos
cut. Se presupune o dep en d en n dezvoltarea acestor patologii de dereglarea
a funciei reproductive a organism ului fem inin. S-a constatat c la 2 din 5 bol
nave cu kraurosis i leucoplachie m enarha a survenit tardiv, iar la fiecare a p a
tra bolnav m enopauza a survenit precoce (35-42 de ani). D ebutul m aladiei la
fiecare a 3-a bolnav a coincis cu nceputul clim acteriului. Fiecare a 5-a bolna
v de kraurosis i leucoplachie a m enionat debutul vieii sexuale precoce sau
tardiv, viaa sexual neregulat, actul sexual ntrerupt, anorgasm ul, ce conduc la
dereglri neuroendocrine. La 10,7% din num rul bolnavelor cu aceste patologii
s-au depistat tum ori ale uterului, ovarelor i glandelor m am are, care fac parte
din tum orile horm onal dependente, ce dau posibilitate s presupunem ipoteza
endocrin-m etabolic n apariia kraurozisului i a leucoplachiei.
In 10% cazuri s-a depistat c distrofia hiperplastic s-a com binat cu vitili
go regiunii anogenitale (patologia neuroendocrin) ce confirm geneza neuro-
endocrin a lor. K raurosisul i leucoplachia vulvei n m ajoritatea cazurilor s-a
dezvoltat pe fondul patologiei extragenitale, patologiei sistem ului hepatobiliar
sau a tractului gastrointestinal, invaziei cu helm ini ce conduc la intoxicarea o r
ganismului, acionnd asupra tegum entelor i m ucoaselor vulvei.
O im portan deosebit n apariia acestor patologii are m icorarea recep
torilor horm onilor steroizi n esutul vulvei, m ai ales a celor estrogeni i corti-
costeroizi.
K raurosisul este o stare involutiv-sclerotic cronic a vulvei, ce se carac
terizeaz prin atrofia organelor genitale externe. M ucoasa i pielea i pierd
elasticitatea, apare depigm entarea, pielea se subiaz i ia form a foiei de p e r
gam ent. A trofia organelor genitale externe progreseaz i conduce la dispariia
clitorisului, labiilor m ari i mici cu sclerozarea i dispariia vestibulului vaginal
i a sfincterului extern al uretrei. C te odat kraurosisul se rspndete pe p ie
lea perineului, regiunii interne a fem urului i plicii inghinale. Procesul, de obi
cei, are caracter sim etric i clinic se m anifest prin prurit, mai p ronunat n re
giunea clitorisului i perineului.
Histologie kraurosisul la nceputul procesului se m anifest prin hipertrofia
epidermului cu elem ente de acantoz i infiltrare a esutului conjunctiv. La for
mele nvechite se observ scleroza esutului conjunctiv cu atrofierea pielii labii-
lor genitale, ba chiar i dispariia lor.
Leucoplachia deseori se com bin cu kraurosisul, dar poate fi i de sine st
ttoare. Simptomele kraurosisului i leucoplachiei sunt asem ntoare. In d e
penden de evidenierea hipercheratozei deosebim leucoplachie: plat, hiper-
trofic i verucoas.
Leucoplachia are form de p a t alb-aurie cu suprafaa neted sau cu mici
noduli, care se nal pe suprafaa m ucoasei. Se localizeaz n regiunea labiilor
mici, clitorisului i n vagin. La nceput petele au granie fixe i dim ensiuni mici,
apoi se mresc n dim ensiuni, se ngroa i se descuam eaz sub form de plas
turi albicioase. Schim brile histologice ce se produc sub epiteliul m ucoasei se
manifest prin para- i hipercheratoz, acantoz fr polim orfism celular i nu
clear, fr distrugerea m em branei bazale. D eoarece ca i n kraurosis, n leuco
plachie pruritul e pronunat, el conduce la form area excoriaiilor i la infectarea
lor. n unele cazuri au loc transform ri ale esutului afectat de leucoplachie n
proces canceros. T ratam entul acestor patologii e complex i include terapie se-
dativ, horm onoterapie local i general cu estrogene, androgeni i corticoste-
roizi, desensibilizante, anestezice locale, care pn n prezent dau un efect cli
nic slab, deoarece nu este cunoscut pe
deplin patogenia.
n form a veziculoas a leucoplachiei,
ce proem ineaz pe piele, histologic destul
de frecvent se depisteaz displazie i cancer
preinvaziv fa de form a plat.
Dintre strile precanceroase ale vulvei
fac parte displaziile care pot fi slabe, m ode
rate i pronunate (fig. 16.55).
Displazia vulvei e rep rezen tat prin ati-
pia epiteliului pluristratificat al vulvei cu d e
reglarea stratificrii, dar fr im plicarea n
proces a m em branei bazale i stratului su
perficial al epiderm ei.
Ca in situs este o patologie a epiteliului
superficial al epiderm ei i m ucoasei n toat
grosimea creia sunt prezente (histologic)
unele criterii ale cancerului ca: pierderea
stratificrii i polaritii celulelor, dar lipse
te invazia n m em brana bazal.
Sunt cunoscute urm toarele form e clinice ale Ca in s itu s: boal Bowen, eri-
troplachia K eira i boala Paget. Displazia i Ca in situs n ultimii ani se nlocu
iesc cu term enul neoplazia intraepitelial a vulvei (N IV ). E a poate s regre-
seze, s rm n stabil i s progreseze n cancer invaziv.
M etodele de diagnostic ale distrofiilor, displaziilor i Ca in situs s u n t: exa
m enul clinic m inuios n complex cu exam enul histologic.
D intre m etodele auxiliare fac parte exam enul citologic i cel radioizotop.
Tratam entul
Dac displazia e local i a fost depistat n vrsta reproductiv, este indi
cat nlturarea esutului n lim itele celui sntos, criodistrucia sau laserotera-
pia. A ceste bolnave sunt incluse n grupa de risc a apariiei cancerului.
In form ele displaziei difuze n perioada reproductiv i n toate form ele di
splaziei la vrsta pre- i m enopauzal este indicat tratam entul chirurgical, care
const n vulvectomia simpl.
Tumorile maligne ale organelor genitale externe i ale vulvei
D intre tum orile maligne ale organelor genitale externe i ale vulvei fac p a r
te cancerul i carcinom ul.
C ancerul organelor genitale externe constituie 1-5,6%, iar al vaginului
2-2,5%- din tot cancerul organelor genitale. D in num rul cazurilor de cancer al
vulvei 44,18% se localizeaz n regiunea labiilor m ari, 1,6% labiilor mici,
27,4% n regiunea clitorisului, 2,2% n glanda B artholin, iar n 8% cazuri
cuprinde toat vulva. D eoarece cancerul organelor genitale n m ajoritatea ca
zurilor se dezvolt din epiteliul m ultistratificat plat al pielii i m ucoasei, i fo ar
te rar din elem entele glandulare i anexele pielii, deosebim u rm toarele form e
histologice: cancer cu celule plate cornificate i necornificate, cancer slab dife
reniat, cancer bazocelular, adenocarcinom , cancer Paget.
C la s if ic a r e a c a n c e r u lu i v u lv ei d u p s ta d ii (1985)
S ta d iu l 0 c a rc in o m prein v aziv .
S ta d iu l I tu m o a re p n la 2 cm n d ia m e tru , lim ita t n re g iu n e a vulvei, f r m e ta s ta z a re .
S ta d iu l II tu m o a re m ai m a re d e 2 cm n d ia m e tru , lim ita t n re g iu n e a vulvei f r m e ta sta z e
re g io n a le .
S ta d iu l l i l a tu m o a re d e o rice d im e n siu n e , ce se r s p n d e te n v a g in i/sau n tre im e a
in fe rio a r a u re tre i i/sau a n u su lu i. M e ta s ta z e le re g io n a le lipsesc.
S ta d iu l IH b tu m o a re ca n sta d iu l l i l a , d a r c u p r e z e n a m e ta s ta z e lo r m o b ile n n o d u lii
lim fatici fe m u ro -in g h in a li.
S ta d iu l IVa tu m o a re a se r s p n d e te n tre im e a in fe rio a r a u re tr e i i/sau n v e zica u rin a r ,
i/sau n re c t, i/sau n o a se le b a z in u lu i. M e ta s ta z e re g io n a le n u se a p re c ia z sa u ele s u n t m o b ile.
S ta d iu l IV b tu m o a re cu a ce la i g ra d d e r s p n d ire , d a r c u m e ta s ta z e re g io n a le v a ria b ile sa u
cu m e ta s ta z e n d e p r ta te .
C la s if ic a r e a in te r n a i o n a l a c a n c e r u lu i v u lv ei d u p s is te m u l T N M (1985)
T tu m o a re a p rim a r .
T is c a n c e r p reinvaziv.
T, tu m o a re a e lo c a liz a t n lim ite le vulvei cu d ia m e tru l d e p n la 2 cm .

T; tu m o a re so lita r sa u m u ltic e n tric , lim ita t n re g iu n e a vulvei, cu d ia m e tru l m ai m a re d e 2
T3 tu m o a re d e d iv erse d im e n siu n i ce se r s p n d e te n vag in i/sau n u re tr , i/sau n

perineu, i/sau n anus.
T4 tu m o a re d e diverse d im e n siu n i ce in filtre a z m u c o a sa vezicii u rin a re i/sau tre im e a
inferioar a u re tre i, i/sau m u c o a sa re c tu lu i, i/sa u o a se le b a z in u lu i m ic.
N noduli lim fatici re g io n a li (fe m u ro -in g h in a li).
Nu nodulii fe m u ro -in g h in a li n u se p a lp e a z .
N| nodulii fe m u ro -in g h in a li se p a lp e a z , d a r n u su n t m rii i su n t m obili.
N; nodulii fe m u ro -in g h in a li se p a lp e a z u n i- sa u b ila te ra l, su n t m rii, d u ri, m obili.
M m etastaze n d e p rta te .
M c riteriile de m e ta s ta z a re n d e p r ta te lipsesc.
M| se p a lp e a z n o d u lii m rii, d u ri, m e ta s ta tic i n re g iu n e a h ip o g a stric .
M |h se a p rec ia z a lte m e ta s ta z e n d e p rta te .
Se poate fo rm a o a n alo g ie n tre c la sific a re a c ilin d ric d u p sta d ii i T N M :
Stadiul 0 = T is NM U
Stadiul I T |N O M ; T ,N |M M
Stadiul FI T?N 2M; T 2N,M
Stadiul III T,NM ; T ,N ,M M; T ,N 2M ; T ,N 2M; T ,N :M
Stadiul IV TjNuM,,; T4N|M; T J^M ,,; T,N,M n; T-,N,M; T2N,M(,; T4N,M (I = d iv erse v a ria n te a
T i N cu Mia i Mu,.
Patogenia cancerului organelor genitale externe i a vaginului este puin

studiat din cauza incidenei mici. A stzi sunt prezente o m ulim e de teorii n ce
privete etiopatogenia lui.
Ipoteza dereglrilor endocrin-m etabolice se bazeaz pe studiul lui L. D ex
ter (1965), care a artat c bolnavelor cu cancer al organelor genitale externe le
este caracteristic reducerea perioadei de reproducere din contul m enarhei ta r
dive i m enopauzei precoce i fertilitatea m rit. La m ajoritatea bolnavelor se
depisteaz o hipoestrogenie ce se com bin cu dereglri ale m etabolism ului glu-
cido-lipidic.
Teoria virotic n ultimii ani indic rolul factorului exogen n geneza can
cerului vulvei i vaginului. Sub aciunea factorilor exogeni, de exemplu, a HSV
= 2 i a papilomovirusului (H PV ), n regiunea unde sunt prezente m aladiile de
fond pot aprea displazii i cancer preinvaziv.
Alte teorii, inclusiv cea em briogenetic, biochim ic (L. abad), nervoas
(I. Pavlov, . Petrova), sunt discutabile i au o im portan nu p rea m are n dez
voltarea cancerului vulvei i al vaginului.
Simptomatologia cancerului vulvei e m ultiform . La apariia tum orilor
bolnavele acuz ulcere dureroase, elim inri purulente, disconfort, prurit i h e
moragie. D eseori datorit acestor acuze m edicii suspecteaz leucoplachie sau
kraurosis fr a exam ina bolnavele n com plex (histologic, biopsie), tratndu-le
simptomatic, ceea ce provoac avansarea procesului canceros.
Diagnosticul form elor avansate nu e problem atic, deoarece acestea au un
tablou clinic i vizual caracteristic (fig. 16.56). Pentru confirm area diagnosticu
lui se folosete vulvoscopia cu biopsia i exa

m inarea histologic a bioptatului din regiu
nea suspectat.
A legerea i planificarea tratam entului se
va efectua, innd cont de particularitile
m aladiilor extragenitale concom itente, ce pot
im pune sim plificarea volum ului operaiei, de
vrsta bolnavei. D eoarece dup intervenii
chirurgicale neradicale, n legtur cu cance
rul vaginal, se dezvolt deseori m etastaze re
gionale i chiar ndeprtate, la deciderea vo
lum ului operativ se va ine cont de indicaiile
vitale pentru operaie. Se cunosc 4 variante de
intervenii chirurgicale n dep en d en de rs
pndirea regional-local a tum orii.
Bolnavelor cu cancer pre- i microinvaziv
li se va efectua vulvectomia simpl. n cancerul
Fig. 16.56. F o rm a e x o fit a c a n c e ru lu i
de stadiul I se va efectua vulvectomie radical
vulvei.
cu lim fadenectom ie bilateral (fem uro-inghi-
nal), care se poate com bina cu iradierea nodulilor limfatici. Tratam entul chirur
gical e suficient n acest caz. Dac se recom and a-1 com bina cu iradierea post
operatorie n corespundere cu tum oarea stadiului T ;, n stadiul T se indic
iradierea preoperatorie a nodulilor limfatici care se va combina cu vulvectomia
radical i cu nlturarea nodulilor limfatici fem uro-inghinali.
U ltim ele inform aii dau prioritate tratam entului cu electroni rapizi, fa de
gam m aterapie, i l recom and pentru aplicare.
n caz de contraindicaii ale tratam entului chirurgical se va efectua iradie
rea la distan a tum orii prim are i a zonei regionale de m etastazare cu ajutorul
electronilor rapizi sau gam m aterapiei.
Vulvectomia simpl const n nlturarea total a pielii i m ucoasei vulvei,
precum i a 1,5 cm de esut nvecinat.
Aceast operaie e indicat n tratam entul proceselor de fond, displaziei i
cancerului preinvaziv. n celelalte cazuri se va efectua vulvectom ia radical, ca
re const n vulvectomie cu lim fadenectom ie. Vulvectomia se efectueaz n li
mitele periostului simfizei i m uchilor perineului, adic preparatul se nltur
n stratul ce cuprinde fascia superficial a perineului, iar celelalte straturi, ca cel
ischio-cavernos, cu fascia s rm n neatinse. D ac cancerul s-a rspndit pe
uretr, treim ea ei inferioar poate fi secionat, fr a deregla funcia. n uretr
se va introduce cateterul pentru 10 zile. D ac tu m o area s-a rspndit pe p e re
tele posterior al vaginului i pe perineu, se va inciza pielea cu 1 cm mai sus de
anus n direcie transversal i se va p rep ara rectul. A doua echip de chirurgi
efectueaz lim fadenectom ia. Incizia se efectueaz sub form de arc, ce unete
spina iliac anterioar, apoi bilateral se incizeaz pielea cu 2 cm mai sus i p a

ralel cu ligam entul inghinal, ce se va intersecta cu incizia la nivelul m arginii su
perioare a oaselor pubiene, se nltur nodulii limfatici n teaca fascial.
C la sific a re a c a n c e r u lu i v a g in u lu i d u p s ta d ii
Stadiul 0 C a in situs c a rc in o m prein v aziv .

Stadiul I tu m o a re cu d ia m e tru l p n la 2 cm , ce c o n c re te n u m ai a d n c d e s tra tu l su b m u c o s
al vaginului. M e ta s ta z e n u se a p re c ia z .
Stadiul II tu m o a re cu d ia m e tru l m ai m a re d e 2 cm , cu a celai nivel d e invazie sau cu in filtra te
paravaginale ce nu se r s p n d e s c p n la p e re ii o so i ai b a z in u lu i m ic. M e ta s ta z e re g io n a le nu
se apreciaz.
Stadiul l i l a tu m o a re d e d ife rite d im e n siu n i cu in filtra te p a ra v a g in a le ce se r s p n d e s c p n
la pereii osoi ai b a z in u lu i, f r m e ta s ta z e re g io n a le .
Stadiul I llb a c e ea i tu m o a r e ca n sta d iu l l i l a , d a r c u m e ta s ta z e re g io n a le m obile.
Stadiul IVa tu m o a re a in v a d e a z o rg a n e le i e s u tu rile n v e c in a te .
Stadiul IV b tu m o a re d e d im e n siu n i d ife rite cu m e ta s ta z e fix ate re g io n a le i n d e p r ta te .
C lasifica re a d u p s is te m u l T N M
T tu m o a re p rim a r .
Tis c arcinom prein v aziv .
To tu m o a re a p rim a r n u se a p re c ia z (n l tu ra t la b io p sie ).
T| tu m o a re lim ita t n re g iu n e a p e r e ilo r vaginali.
T, tu m o a re a p tr u n d e n e s u tu rile p a ra v a g in a le , d a r n u se r s p n d e te p e p e re ii v ag in u lu i.
T3 tu m o a re a se r s p n d e te p e p e re ii b a z in u lu i m ic.
T4 tu m o a re a in v a d e a z m u c o a sa u r e tre i i/sau re c tu l, i/sau sc r s p n d e te n a fa ra b a zin u lu i
N n oduli lim fatici re g io n a li.

, m eta staz e nu-s.
N, m eta staz ele m o b ile s u n t p re z e n te n n o d u lii lim fa tici re g io n a li u n ila te ra li.
N: m eta staz e m o b ile b ila te ra le re g io n a le .
N, m eta staz e fixe n n o d u lii lim fatici.
M m eta staz e n d e p rta te .
M(l nu su n t c rite rii d e m e ta s ta z a re .
M, sunt p re z e n te m e ta s ta z e n d e p r ta te .
Stadiul I = T ,N ,iM ,i
Stadiul II = T 2NM
Stadiul III = T,NM = T , - 3N ,M
Stadiul IVa = T 4N - 3M
Stadiul IV b = T , - 4 N I1- 3 M ,
Cancerul prim ar al vaginului (C PV ) se ntlnete rar, constituind circa 1-

2% din cancerul organelor genitale. El se ntlnete n diferite perioade ale vie
ii fem eii: la fetie n prim ii 5 ani de via e p rezentat prin rabdom iosarcoam e
embrionare, la 14-20 ani prin carcinoam e, iar la vrsta m ai naintat prin
cancer plat i slab difereniat. De aceea depistarea la m aturi a tum orilor malig
ne de alt tip histologic ne im pune s excludem m etastazarea lui din organele n
vecinate. D up structura histologic se deosebesc 3 form e de cancer plat al va
ginului: cornificat, necornificat, care poate fi m acrocelular i m icrocelular. Mai

rar n vagin se pot dezvolta i tum ori m ezonefroide, endom etrioide, chistade-
noide i cancer glandular plat. R ar se ntlnete cancerul neepitelial (sarcom ul
i m elanom ul).
n vagin m etastazeaz cancerul colului i corpului uterin, sarcom ul u teru
lui i rar cancerul ovarelor, corioncarcinom ul i hipernefrom ul. Pentru cancerul
vaginului m etastazat este caracteristic localizarea lui n regiunea peretelui pos
terio r n treim ea inferioar a vaginului.
Clinic cancerul vaginului se m anifest prin hem oragie, leucoree i sim pto-
me caracteristice pentru form ele avansate ale m aladiei (dizurie, dereglri de de-
fec a ie ); mai trziu apare edem ul alb sau albastru al m em brelor inferioare, se
deregleaz funcia rinichilor n urm a infiltrrii param etrului i m etastazrii n
nodulii limfatici ai bazinului mic.
C ancerul vaginului p rioritar se rspndete prin sistem ul lim fatic i depin
de de localizare. D ac cancerul afecteaz treim ea superioar a vaginului, a tu n
ci m etastazele se vor rspndi prin nodulii lim fatici (interni i externi) i o b tu
ratorii. D ac cancerul e localizat n treim ea inferioar a vaginului m etastazele
se rspndesc prin nodulii fem uro-inghinali. C ancerul localizat n treim ea m ij
locie a vaginului se ntlnete foarte rar i m etastazeaz prin nodulii limfatici ai
bazinului (inclusiv fesieri) i fem uro-inghinali.
In form ele avansate cancerul este diagnosticat uor. F oarte preioas i in
form ativ n diagnosticul strilor de fond, precanceroase, n cancer preinvaziv i
m icrocarcinom este colposcopia cu citologie ori biopsia, ce va confirm a defini
tiv diagnosticul. Pentru a aprecia nivelul de rspndire al procesului canceros se
folosete cistoscopia, urografia excretoare, radiografia radioizotop, rectosig-
m oidoscopia, lim fografia radioizotop, radiografia cutiei toracice.
Tratam entul
W oobruff (1975) a propus tratam entul cancerului preinvaziv cu citostatice
din grupa an tim etab o liilo r: 5-fluoruracil sub form de unguent de 5% cte 5 g
n fiecare zi, tim p de 10-14 zile. D up acest tratam en t se constat necrotizarea
zonei cancerului preinvaziv cu descuam area i epitelizarea ei. D ac peste 3 luni
la controlul citologic i colposcopic nu se va constata regresia total a canceru
lui preinvaziv se recom and a II-a serie de tratam ent, ce const din 5 aplicaii cu
unguent de fluoruracil de 5% . O alt m etod e criodistrucia tum orii preinvazi-
ve cu azot lichid sau laseroterapia C 0 2.
C ancerul invaziv se va tra ta n d ependen de stadiu, vrst i localizarea
tum orii. n stadiul I i n caz de localizare a tum orii n treim ea superioar a va
ginului ultim a se va expune radiaiei intravaginale ca n cazul cancerului colului
uterin. C nd cancerul se localizeaz n treim ea inferioar a vaginului tra tam e n
tul se efectueaz dup un plan individual. B olnavelor n vrst de pn la 50 de
ani, n caz dac tum oarea e localizat n treim ea superioar a vaginului, le este
indicat vaginectom ia desfurat, incizia treim ii superioare a vaginului dup ce

la indicaie se adm inistreaz iradierea la distan.
n stadiul II se efectueaz iradierea intravaginal i a regiunii nodulilor lim
fatici regionali cu gam m aterapie.
n stadiul l il a se adm inistreaz gam m aterapia regiunilor cancerului i no
dulilor limfatici regionali dup ce e posibil lim fadenectom ia regional (femu-
ro-inghinal sau iliac).
n stadiul Illb tratam entul este acelai ca i n stadiul lila .
n stadiile IVa i IVb se va efectua iradierea cu radiu dup un plan indivi
dual, care se com bin cu chim ioterapie (bleom icin, prospedin, ciclofosfamid,
olivomicin, fluoruracil).
16.5. Tratamentul simptomatic al oncoginecopatelor cu proces

tumoral avansat
Cu toate c oncologia ginecologic a obinut succese m ari n folosirea m e

todelor contem porane de diagnostic, aproxim ativ la Va din num rul de oncogi-
necopate prim ar depistate se diagnostic un proces tum oral avansat, cnd efec
tuarea unui tratam en t radical, ce prevede nlturarea com plet a tum orii sau
oprirea creterii ei, este irealizabil. Scopul tratam entului const n com pensa
rea dereglrilor m ultiple, determ inate de procesul tum oral disem inat, cum sunt
tulburrile neuropsihice (astenia, depresia, apatia etc.), sindrom ul dolor, sin
dromul dispeptic, caexia, hiperterm ia, com plicaiile de caracter inflam ator i
cele ce necesit intervenii chirurgicale urgente (stenoza ureterelor, ocluzia in
testinal, hem oragiile etc.).
Elaborarea unei tactici curative raionale a oncoginecopatelor cu proces
tumoral avansat prevede efectuarea tratam entului n condiii de staionar cu
participarea specialitilor de divers profil, aplicarea celor m ai m oderne m etode
de tratam ent al sim ptom elor i sindroam elor grave, crearea u n o r secii, spitale
i centre specializate pentru acest contingent de bolnave.
Particularitile clinice ale procesului tum oral avansat cu diverse localiz
ri ale tumorii prim are determ in sarcinile tratam entului sim ptom atic. L a bol
navele cu localizarea tum orii n uter, vagin i vulv ele constau n tra tare a sin
dromului dolor, insuficienei renale, hem oragiilor i com plicaiilor septice; la
cele cu tumori maligne prim are ale ovarelor i trom pelor uterine n detoxi-
carea organismului, corecia ocluziei intestinale, echilibrarea m etabolism ului
bazai, inclusiv alim entaia paraenteral.
Una din cele mai grave consecine ale procesului tum oral disem inat este
sindromul dolor. M ajoritatea bolnavelor acuz durere. D u re re a reprezint o
tulburare neplcut senzorial i em oional, determ inat de alterarea existen
t sau posibil a esuturilor. E a n to td eau n a este subiectiv. U n rol im portant n
determinarea gradului de gravitate l ocup factorii psihologici, care se alipesc
la suferina existent a bolnavelor i agraveaz i m ai m ult starea lor. Factorii ca

re m odific percepia durerii la bolnavele cu proces tum oral avansat s u n t:
sursa som atic (cancerul propriu-zis, patologiile concom itente, efectele
adverse ale terapiei efectuate e tc .);
depresia (pierderea atitudinii sociale, rolului n familie, insom nia, sen
tim entul disperrii e tc .);
m nia (excitabilitate, inaccesibilitatea m edicilor, reineri n stabilirea di
agnosticului, lipsa efectului tratam entului etc.);
alarm a (frica de m oarte, ngrijorarea despre familie, nelinitea sufle
teasc etc.).
nelegnd geneza com plicat a acestor dureri este clar de ce unele bo ln a
ve continu s acuze dureri insuportabile, chiar i dup adm inistrarea unor can
titi enorm e de p rep arate analgezice. Cauzele apariiei durerii la acest contin
gent de bolnave se m parte n 2 g ru p e :
determ inate nem ijlocit de procesul tum oral (com prim area i inflam area
structurilor nervoase; ocluzia vaselor sanguine i lim fatice, cilor biliare i uri
nare ; obstrucia organelor c a v itare ; infiltrarea peritum oral i distrucia tum o
rii, afectarea m etastatic a sistem ului o so s);
aprute n urm a tratam entului antitum oral efectuat (postchirurgical, ac
tinic i chim ioterapeutic).
M ecanism ele fiziologice ale durerilor, inclusiv cancerogene, pn n p re
zent rm n neclare. Se presupune c n esuturile moi, vasele sanguine i lim fa
tice, nervi, organele interne i oase se produc un ir de m odificri neurofiziolo-
gice i neurofarm acologice, care activeaz i m resc sensibilitatea receptorilor
nociceptivi i a m ecanoreceptorilor prin interm ediul excitanilor m ecanici (com
prim area de ctre tum oare) i chimici (m etastazele n oase), n urm a crora apar
dureri perm anente sau interm itente. P reparatele analgezice sunt cele m ai efici
ente n suprim area durerilor de acest gen. La unele bolnave infiltraia nervilor
sau com prim area lor ndelungat de ctre tum oare conduce la alterarea p a ria
l a axonilor i m em branei celulei nervoase, care devine foarte sensibil la exci
tanii mecanici i chimici. In cazul dat apar dureri de tipul unei senzaii superfi
ciale de arsur sau strpungtoare, care nu se supun coreciei chiar i dup
adm inistrarea analgezicelor narcotice, dar se am elioreaz ntr-o oarecare m
sur la folosirea p rep aratelo r adjuvante (neuroleptice, antidepresante, tranchi
lizante etc.).
M etodele contem porane de suprim are a sindrom ului dolor pot fi rep re
zentate n felul u rm to r:
1. M etodele tradiionale de tratam en t al tum orilor m aligne:
a) tratam entul actinic paliativ-sim ptom atic n doza sum ar 15-20 G r;
b) polichim ioterapie pe fond de hiperglicem ie de scurt d u r a t ;
c) tratam entul chirurgical paliativ (am putaia, rezecia, stom a etc.).
2. T ratam entul psihoterapeutului (hipnoza, autotreningul etc.).
3. Folosirea p rep aratelo r analgetice:

a) m ononenarcotice (aspirin 250-500 mg la fiecare 3-4 o r e ; paracetam ol
200-400 mg la fiecare 4 o r e ; fenadon 2,5-5,0 mg la fiecare 4 o r e ; indom etacin
(metindol) 25-50 mg la fiecare 4 o r e ; naproxen 250-500 mg la fiecare 4 o r e ; or-
tofen (voltaren) 25-50 mg la fiecare 6 o re ; reoperin 1250-2500 mg la fiecare 6
ore e tc .;
b) nenarcotice n asociere cu antiinflam atoare, tranchilizante, neurolepti-
ce i antihistaminice (analgin 50% 2,0 ml + suprastin 2,5% 2,0 ml + no-
pa 2% 2,0 m l; baralgin 5,0 ml -I- dim edrol 1% 2,0 ml + seduxen 0,5%
2.0 m l; analgin 50% 2,0 ml + papaverin 2% 2,0 ml + platifilin 0,2%
1.0 ml e tc .);
c) m ononarcotice (opiate slabe: codein 30-130 mg per os la fiecare 4-6
ore; dextropropixifen 50-100 mg la fiecare 6-8 ore per os; opiate puternice: di-
onin (etilm orfin) cte 10-15 mg la fiecare 3 ore p er o s ; prom edol 2% 100 ml
la fiecare 3 ore, om nopon 2% 1,0 ml la fiecare 5 ore e tc .; opiate cu aciune
ndelungat: m orfilong sau tram al la fiecare 12 o re;
d) narcotice n asociere cu nenarcotice, antihistam inice, neuroleptice, tra n
chilizante (prom edol 1% 1,0 ml + analgin 50% 2,0 ml + seduxen 0,5%
2,0 ml, droperidol 0,25% + fentanil 0,005% 2,0 ml + dim edrol 1% 1,0
ml; dipidolor 0,75% 1,0 ml + analgin 50% 2,0 ml + dim edrol 1% 1,0
ml etc.).
De obicei aceste p rep arate se adm inistreaz intram uscular. In unele cazu
ri sunt eficiente supozitoarele (scopolam in 0,0005 + codein 0,02 + hidroclo-
rur de efedrin 0,025; trodon etc.). Efect analgezic puternic posed i norfina,
care poate fi adm inistrat att paren teral ct i sublingval. n sindrom ul dolor
pronunat aceste p rep arate pot fi adm inistrate i intravenos (prom edol 2% 2
ml + dimedrol 1% 1,0 ml + analgin 2,5% 2,0 m l + vitam ina B 5% 1,0
ml o singur dat). Unii autori recom and i adm inistrarea n perfuzie a n a r
coticelor. Din preparatele adjuvante pot fi folosite i antidepresantele (am itrip-
tilina cte 25 mg per os sau 1% 2,0 ml p a re n te ra l; m elipram in (im idazol) n
drageuri cte 25 mg i 1,25% 2,0 ml p a re n tera l; corticosteroizii, ca analgezi
ce adjuvante (prednisolon 10 mg de 3 ori n z i ; dexam etazon cte 4 mg n 24 de
ore per os cu m icorarea tre p tat a dozei peste 7-10 zile).
4. Blocadele m ed icam en to ase:
a) ale zonelor d o lo re ;
b) trunchiurilor, plexurilor i ganglionilor nerv o i;
c) epidurale, sacrale, subarahnoidale.
5. M etodele n e tra d iio n a le :
a) acupunctura;
b) electroanalgezia;
c) laseroterapia.
6. Interveniile neurochirurgicale (hordotom ia, talam otom ia e tc .);
7. D etoxicarea organism ului (infuzional-m edicam entoas, enterosorbi

hem odializa extracorporal etc.).
Sindrom ul dispeptic (voma, greaa, lipsa poftei de m ncare etc.), deregl
rile m etabolism ului hidro-salin i proteic cu apariia succesiv a caexiei sunt ca
racteristice de obicei p en tru cancerul avansat al ovarelor i trom pelor uterine.
Cu scop de tratam en t al sindrom ului dispeptic se folosesc un ir de p rep arate
m edicam entoase, care posed efect antiem etic: colinolitice (atropin 0,1% c
te 0,25 mg de 2 ori n zi per o s ; platifilin 0,25% cte 10-15 picturi de 2-3 ori n
zi per os; scopolam in 0,25% 0,5 mg p er os sau 0,5-1,0 ml subcutanat e tc .) ;
antihistam inice (dim edrol 0,03-0,05 g de 2-3 ori pe zi per os sau 1% 1-2 ml
i/m, suprastin cte 25 mg de 2-3 ori pe zi sau 2% 1 ml i/m sau i/v; taveghil c
te 1 mg de 2 ori pe zi, per os etc.); derivaii m etaclopram idei (reglan, erucal,
eglonil parenteral 10 mg de 3-4 ori pe zi; neuroleptice (haloperidol 0,5% 1,0
ml, droperidol 2,5 5 mg i/m ); glucocorticoizii (dexam etazon, m etilpredniso-
lon cte 10 mg de 3-4 ori pe zi i/m sau i/v).
n form ele grave ale sindrom ului dispeptic se folosesc 2 schem e de tra ta
m ent:
dexam etazon 10 mg, m eterazin 10 mg i dim edrol 50 mg la fiecare 2-4 o r e ;
m etaclopream id (reglan) 20 mg i seduxen 5 mg la fiecare 4 ore.
O m etod optim de tratam en t al oncoginecopatelor grave este alim enta
rea parenteral, scopul creia este com pensarea deficitului de substane plastice
i m inerale, norm alizarea echilibrului energetic. V aloarea energetic va consti
tui 2500-3000 kkal/24 de ore. A lim entaia p aren teral trebuie s satisfac pe d e
plin necesitatea organism ului n proteine, glucide, lipide i electrolii. A m es
tecurile de baz folosite s u n t:
hidrolizatele proteice (hidrolizin, am inopeptid, am inonarcovin,
azoam in, poliam in etc.), care conin 8,5% de am inoacizi cristalini la 500 ml
de so lu ie ;
glucidele (dextroza i glucoza de 10% );
emulsiile lipidice (lipomaiz, intralipid, lipofundin, infantinol n soluie
de 10-20% cte 500 ml).
In aceste am estecuri se adaug electrolii, care conin m icroelem ente (Na,
K, Ca, Mg, Zn, Fe), vitam ine, (A, B B, C, K), insulin, heparin. Eficacitatea
m etodei crete la oncoginecopatele grave cu caexie n perioada pre- i posto
peratorie. O m etod de perspectiv este folosirea substanelor ciclului K rebs (ci-
trat, m alat, succinat etc.), p en tru m buntirea m etabolism ului energetic al e
suturilor.
U n sim ptom frecvent ntlnit este hiperterm ia. Cauzele ei pot fi: descom
pu n erea tum orii, procese paraneoplastice i m aladii intercurente. Febra can-
cerogen, de obicei, este ondulat cu devieri nictem erale nalte (1-2C). U neori
se determ in o subfebrilitate stabil, mai ales seara. Febra cancerogen nu es
te nsoit de frisoane i transpiraii. Se supune coreciei cu aspirin 2-3 g n 24
de ore, indom etacin 50-100 mg p er os. n caz de febr persistent se adm ini
streaz prednisolon 15-20 mg zilnic.
Tratam entul consecinelor inflam atoare se va efectua dup m etoda curati
v clasic.
M ajoritatea oncoginecopatelor cu form e avansate ale cancerului prim esc
tratament conservator, ns n unele cazuri este necesar intervenia chirurgica
l. Una din indicaii este hem oragia din tu m o area recidivant, care din punct de
vedere tehnic nu poate fi nlturat. La bolnavele cu cancerul vulvei, cu hem o
ragie din nodulii recidivani i m etastatici se va efectua criodistrucia lor. H em o
ragiile n cancerul colului uterin avansat deseori necesit tratam en t chirurgical,
deoarece m etodele conservatoare (tam ponada, buretele hem ostatic), electro-
coagularea i criodistrucia locurilor hem oragice sunt eficiente num ai n cazuri
unice. De aceea se va efectua ligaturarea arterei iliace interne.
M etoda chirurgical n calitate de ajutor sim ptom atic este indicat i n ste
noza ureterelor, determ inat de infiltraia tum oral. La aceste bolnave se d e
termin anurie i urem ie grav. P entru am eliorarea strii lor se va recurge la pi-
elostomie bilateral sau la cateterizarea transcutan a bazinetelor renale sub
controlul USG. B olnavelor cu ocluzie intestinal li se vor efectua dou tipuri de
operaii: anus p raeternaturalis sau anastom oze interintestinale.
Bibliografie
Andersen . L . : W om en w ith Cancer. B e rlin ; N. I . : Springer Verlag, 1986.
Anderson B., Louis F., Waiting W., Edinger D .: G row th p o ttern s in E n d om etrial carcino
ma. Gynec. O ncol., 1980, vol. 10, p. 134-135.
Annual report on the results o f tre a tm e n t in gynecological cancer. / Ed. by E P etterson
et al. Stockholm, v. 19, 1985; v. 20, 1983.
Ashrafian L . : Early diagnosis of en dom etrial carcinom a: is it Possible / E u ro p ean J.
Gynec. Oncol. X II, 1991, 3-4, 287.
Austin D. F., Roe K. M .: T he decreasing incidence of endom etrial cancer: Public, health
implications. Am . J. Public health, 1982; 72, 65.
. .: . - 1987 - 1 7, . 7-
10.
Bonica 1.1.: T reatm ent of cancer pain cu rren t status and future needs. In pain research
and terapy, vol. 9. New York, R aven Press, 1985, pp. 589-661.
Byers T.: D iet and cancer. Any progress in th e in terium ? II C ancer (Philad.) 1988, vol.
62, p. 1713-1724.
Baker V. V., Walton L. A . Jr., Currie J. L . : Steroid receptors in endolim fatic strom al myo-
sis. Obstet. Gynec. 1984; 63:725.
BurnsB. e ta l.: M orphologic flaturies of prognostic significance in uterine sooth muscle
tum ors: A reviev of eighty-four cases A. J. O bstet. Gynec. 1979; 135:109.
Bender H. G., Beck L . : C arcinom a of the ovary. Stuttgart N. Y. Springer Verlag, 1983.
Bush R. S . : M alignancies of the Ovary, U terus and Cervix L. Edw ard A rnold Ltd. 1979.
Boronow R. C. et a l.: Surgical staging in endom etrial c a n c e r: Clinical pathologic findings
of a perspective study. O bstet. Gynecol. 1984; 6 3 :825.
. .. . ., .: .
, 1986.
. . : . : , 1985.
. ., . . :
// . ,
, 1985 - . 140-162.
. ., . / / .:
. - : , 1981.
. ., ., . . .: -
. . ., 1992.
. ., . ., . .. -
. ., , 1979.
. . : . J1. 5. , 1989.
. / /., . ., . .: :
. ., , 1990.
C ancer o f the uterine cervix / Ed. by D. M cBrilu, T. F. Slater. L .: Acad. Press, 1984.
Coleman B., Arger P., G rum bach K , M enart M. and. M intz M . : Transvaginal and tra n sab
dom inal sonography: prospective com parison. R adiology 168, 639-45 (1988).
Chiara S., Foglia G., Odicino F. et a l.: U terin e sa rc o m as: A clinico-patologic study 11
Oncology 1988 vol. 45 p. 428-433.
Covens A . L., Nisker I. A., Cham pinan W. B., A llan N. N .: U terine sarcom a: A n analysis
o f 74 cases 11 A m er. I. O bstet. Gynec. 1987 vol. 156. p. 370-374.
Creasman W. T .: Prognostic significance o f h orm one receptors in endom etrial cancer.
C ancer, 71, 1467-70 (1993).
Creasman W. , Weetl. C .: C ancer of the end o m etriu m C h icag o : Y ear book, M edical
Publ. 1980.
Cramer D. W., Knapp R. C .: review of epidem iologic stadies o f endom etrial cancer and
exogenous estrogen. O bstet. Gynec. 1979; 54:521.
Cervero F.: Visceral n o c ic e p tio n : perip h eral and cen tral aspects of visceral nociceptive
sistem s II N ociception and Pain-L ondon Roy. Soc., 1985 p. 105-120.
Cleeland C. S . : T he im pact of pain on p atien ts with cancer. C ancer, 54:26, 35-41; 1984.
Gambrell R. D. et a l.: R ole of estrogens and pro g esterone in the etiology and preventi
on of en dom etrial cancer. A reviev. Am . J. O bstet. Gynecol. 1983; 146:696.
Gallupp D. G., Cordray D. R . : L eiom yosarcom a o f the u te ru s : Case rep o rts and a revi
ew. O bstet. Gynecol. Sury, 1979; 34:300.
George M., Pejovic M. H., Kramer A . : U terin e sarcom as: prognostic factors and tre a t
m ent m odalities study in 209 p atien ts II Gynecol. O ncol. 1986 vol. 24, p. 58-67.
Gynecological Oncology G r o u p : Statistical R ep o rt-P h ilad elp h ia: G O G , 1988.
G old I. : C ancer cachexia and pro tein m etabolism 11 L ancet, 1984, n. 8399, p. 411.
Gracely R. H . : Subjective quantification of pain perception and Pain-L ondon,
M easu rm en t in M an -A m steerd am : Elsevier Sei. Publ., 1985 - p. 371-389.
Gurpide E . : E nd o m etrial cancer: biochem ical and clinical correlates. J. Natl. Cancer.
Inst., 1983, 405-16 (1991).
Gissman L. K o n d ylo m e: Hinw eise sur B eteiliynng d er Papilom aviren an d er E ustehung
Z erkixkorzenous n Gynacologe. 1985. Bd. 18-s. 160-162.
. .. . .. . H .:
. : , 1984.
/ . . // . . . . - .:
, 1985.
. ., . . :
. ., 1986.
. .: . , 1988.
Hollt V., Nancherz-Vlazauer P., C a n o n I . : M ultiple opioid ligands and receptors in the
control of cociception II C ociception and P a in -L o n d o n : Roy. Soc. 1985 p. 65-72.
Hetzel D. J., Wilson . O., Keeney G. L., Roche P. C., Che S. S. and Podratz K. S . : H ER-2
/neu expression a m ajor prognostic factor in endom etrial cancer. Gynecol. Oncol.
47 179-85 (1992).
H am s R. N , B niiton L. A., et al. : C aracteristics of w om en with dysplasia o r carcinom a
in situs of the cervix. U teri. Brit. J. C ancer. 1980, vol. 42, nr. 3, p. 359-369.
Hendrickson M. et al. : U terin e papillary serous carcinom a: A highly m alignant form of
endom etrial adenocarcionom a. Am. J. Surg. Pathol. 1982; 6:93.
Hendrickson M . : E ndo m etrial epithelial m e ta p la sia s: P roliferations frequently m isdiag
nosis: P roliferations frequently m isdiangnosed as adenocarcinom as. Am. J. Pathol.
1980.4:525.
Duu R . : D iagnosticul m orfologic al sarcoam elor esu turilor moi. B ucureti, 1991.
Dallenbach-Hellwey G .: O varian Tum oren. B erlin-M edelberg. N. Y. Springer Verlag,
1982.
Dembo A. /., Bush R. S . : R adiation T herapy of O varian C arcinom a C ancer R esearch
and T reatm ent G ynecologic M alignancy. B oston M artinus Nijhoff. Publischers,
1981.
Delame /., Lerebour E . : Status n u tritionnel et m etabolique des cancereux // G a stro
enterol. clin. et biol. 1987 vol. 11 n9, p. 31-35.
Devita V. : C ancer. Principles and practice of oncology. Ed. L ippineott. Co., Philadelphia,
1982.
Dickrson I. W.T. : N u trriito n and the p atien d w ith cancer // Proc. N utr. Soc. 1981, vol. 40
No 1, p. 31-35.
C. H ., . ., . 3.: . -
., , 1982.
Ehrlich C. E., Yoiind, P.C.., Stehman, F. M., Sutton, G. P. and Alford, W. M . :. Steroid re
ceptors and clinical outcom e in p atien ts w ith adenocarcinom a o f the endom etrium .
Am. J. O bstet. Gynecol., 158, 796 (1988).
Evans H. L . : E ndom etrial strom al sarcom a and porly differentiated endom etrial sarco-
mal. C ancer, 1982; 50:2170.
Fekete P. S., Vellios F .: T he clinical and histologic spectrum o f endom etrial strom al n eo
plasm s: A re p o rt 41 casses int. J. Gynecol., Pathol. 1984, 31:198.
Fernandes A . : Sarcom as de u te ro : Sacuistica: J. revision II Clin, e invest, gynecol. ob
stet. 1987 vol. 14, p. 138-149.
Fryimoto /., H asum i K. a n d M asubuchi, M . : Epidem iology o f endom etrial cancer. Buou-
rito. R insho, 7, 63-71 (in Jap o n .) (1989).
Foley, K. M .: T he tre a tm e n t o f cancer pain. New E ngland jo u rn al o f m edicine, 313: 84-
95, 1985.
Fold I . : C ancer cachexia and p ro tein m etabolism 11 L ancet. 1984, n 8399, p. 411.
Francely R. H .: Subjective quantification o f pain percep tio n and Pain-L ondon,

M eosurm ent in M an -A m sterd am : E lsevier Sei Publ., 1985 p. 371-389.
H. ., . ., . .\
. - ., , 1981.
. .:
. . ... . . , 1993.
Inturissi, . . and Foley, K. . : N arcotic analgetics in the m anagem ant o f pain. In.:
Kuhaz. M. and Pasternak, C. W., red. A n alg etics: clinical perspectives. New York,
Raven Press, 1984, pp. 257-288.
Kass L. G., Schreiber K., Obralarider S. G. et a l.: O bstet, and G ynecol. 1984 vol. 64,
N o 1. P. 1-11.
Kauppila A ., Janne ()., K uiansuu E., V u h r o R .: T reatm ent o f A dvanced E ndom etrial ad e
nocarcinom a with a com bined cytotoxic therapy. C ancer, 1980, vol. 46, p. 2162-
2167.
KandarN., Molfetano, G. H. and Homesley, H. D .: D eterm inants o f survival o f surgically
staged patients w ith endom etrial carcinom e histologically confined to the u te r u s :
im plications for terapy. O bstet. G ynecol., 80, 655-9 (1992).
Kohanpaa K. V., Wahlstron ., Grohn P. et a l.: Sarcom as of the u te ru s : A clinico-patho-
logic: study o f the u terus o f 119 patients. 11 Ibid. 1986. vol. 67, p. 417-424.
Kohler J., SprowitM ., Richter R. e t a l .: T herapieergebnisse bei u terinen Sarcom en (1955-
1985). // Zbl. Gynecol. 1988. Bd. 110 S. 1283-1289.
. .:
. ., 1984.
. .: / . . - ., , 1987.
A. E. : . ., ., 1976.
. .: . ., ., 1980.
. .: . ., ., 1980.
. .: . - - , 1993.
Lendom etre E ta ta gravidiques e t inflam atories exclus. M asson. Paris. New York. Barse-
lone. M ilan, 1977.
. . . .,
1990.
Marchese . /., Lisrow A . S., G nin C. P. et a l.: U terine sarco m as: A clinoco-pathologic
study 1965-1981 // Gynecol. O ncol. 1984. vol. 18, p. 299-312.
M eredith R. E, E isert R . E., K ara L/. et al. A n excess o f uterine sarcom as after pelvic ir
radiation // C ancer (Philad.). 1986. vol. 58, p. 2003-2007.
Mestwerdt G . : A tlas d er kolposkopie. S tu ttg a rt: Fischer, 1980.
. ., . .:
. ". 1994.
. .:
. , 1989.
. .: . . .,
. 1978.
. .: -
. ...
. . . - , 1994.
Osmers, R., Volksen, M. and Schauer, A . (1990): Vagi nosonography, for early detection
of endom etrial carcinom a. L ancet, 335,1569-71.
H. .:
. ... . . . JL, 1986.
Parazzini, F., Vecchia., C .L .A ., Boccidone, L. and Franceschi, S. (1991).: T he epidem io
logy o fe n d o m e tria l cancer. G ynecol. O ncol. 41, 1-16.
Peter G. R., Piver M. S., Tsurada Taishiny L . : Patients of m etastasis in uterin e sarco
ma : A n autopsy study // C ancer (Philad.) 1986, Vol. 63, p. 935-938.
Perez P., Clemente A ., Fernandez P. R., L an zo n L. R . : Sarcom a u te rin o : E studio clinico-
pathologico de 27 casos / Toko ginecol. pract. 1988, vol. 47. p. 259-262.
Pirhonen J. P., Vuento M. N , M aekinen J. I. a nd Salm i T. A . (1993) : L ong-term effects of
horm one replacem ent therapy on the u teru s and on uterine circulation. A m . J.
Obstet. Gynecol., 168, 620-3.
Piver M. S. et a l.: U terine endolim fatic strom al endom yosis. A collaborative study.
Obstet. Gynecol. 1984, 64:173.
Jl. ., K. H .: : . - .,
, 1983.
. H .: . : ', 1987.
Robboy S. ./., Brandley R . : Changing trends and prognostic flatures in endom etrial can
cer associated with exogenous estrogen therapy. O bstet, a G ynecol., 1979, Vol.
54, No 3, p. 269-277.
Rubin Ph.: Clinical oncology. A m ultidisciplinary appoash. N. J.: A m erican C ancer
Society. 1983.
Salazar . M., D unne M .: T he rol rad iatio n in the m anagem ent of uterine sarcom as.
Gynecol. Oncol., 1984; 20:281.
Sachdeva R. K . : N otes on gynecol. Jaypeee B rothers M edical Pubis. 1986.
Sant Cassia, L. J., Weppelmann, B., et al. (1989) : M anagem ent o f larly endom etrial car
cinoma. Gynecol. O ncol., 35, 362-6.
Scully R. E . : D ifinition o f en dom etrial carcinom a precursors. Clin. O bstet. Gynecol.,
1984; 11:189.
Serov S. T Scully R. E . : H istological Typing of O varian Tumors. W H O G eneva, 1973.
Silberberg S. G . : New aspects o f endom etrial carcinom a. Clin. O bstet. Gynecol. 1984;
11:189.
. .. H . ., . ., . .: .
- . , 1989.
. .. . . : . . . ., 1995.
Takeda F .: Prelim inary rep o rt from Jap an on rezults of field testing of W H O drsft in te
rim guidelines for relief o f cancer pain. T he pain clinic journal, N o 2,1986 (in press).
Theologides A . : A norexins, asthenins, and cachectins in cancer // A m er. J. M ed. 1986.
Vol. 81, n 4, p. 696-698.
Tindall V. K . : A colour atlas of clinical gynecology. Joudous wolge m ed. publ., 1981.
Twycross R. G., Ventafridda V.: T he continuing care of term inal cancer patients, Oxfordd,
Pergam on, 1980.
Twycross R. G., Fairfield S . : Pain in for avanced cancer. Pain, 14:303-31 (1982).
Van Dinh ., W oodruff J. D .: Leiom yosarcom a of the uterus. Am. J. O bstet. Gynecol.
1982; 144:817.
. H .: . - .: . 1986.
JJ. . . ., . . :
. - .: . 1987.
. .: . - : , 1983.
E. E.: . - : , 1980.
E. E ., H. H.: . .:
. 1987.
E. E., C. E., . .:
,
. . 1988.
. ..
: ... . .
. ., 1989.
. ., . .: .
. , 9, 1990.
Wen . C., TewfirA. F., Tewfir H. H. et a l.: U terin e sarcom a: A retrospective study // J.
Surg. Oncol. 1987, Vol. 37, p. 104-108.
Whelock J. B. et al. : U terin e sarcom a. A nalysis of prognostic variables in 71 cases. Am.
J. O bstet. Gynecol., 1984, 151:1016.
WheelockJ. B., Krebs H. B., Schneider V., G oplem d D. R . : U terin e sarcom a: Analysis of
prognostic variables in 71 cases 11 A m er. J. O bstet. G ynecol. 1985. Vol. 131.
P. 1016-1022.
CAPITOLUL 17
GLANDA MAMAR
landele m am are sunt glande reproductive secundare, reprezentnd glan

G dele sudoripare m odificate, derivate din endoderm . La fem ei acest organ
asigur lactaia, iar la brbai posed activitate funcional m inim , fiind n e
dezvoltat.
Glandele m am are sunt situate n p artea superioar a treim ii toracale m e
dii, extinzndu-se lateral de la m arginea sternal pn la nivelul liniei axilare an
terioare. Se extind de la coasta a II-a p n la a V I-a (uneori a V II-a). Suprafaa
intern a glandelor m am are acoper fascia m uchilor toracali. Poriunea m ajo
r a glandei m am are corespunde m uchiului pectoral m are, iar poriunea late
ral i cea inferioar m uchilor serratus anterior i oblic extern, i unei p o ri
uni mici a m uchiului rectus abdom inalis. P artea caudal a esutului m am ar (ce
poart denum irea de fascia Spence) se extinde superior i lateral perfornd fas
cia profund axilar i intrnd n axil, contribuind la fluidarea vaselor i situa
rea ganglionilor limfatici axilari.
Circa 80-85% din glanda m am ar e form at din esut adipos, care la fem eia
adult e substituit cu esut glandular i ducturi. Strom a form at din esut con
junctiv fibros unete lobii m preun, iar esutul adipos se afl n interior i p rin
tre lobi. Strom a fascial derivat din fascia superficial a peretelui toracal se
transform n m ultiple benzi fasciale ce p trund n glanda m am ar pn la e
sutul subcutanat i piele. A ceste benzi fasciale, denum ite ligam entul Cooperi,
menin glandele m am are n poziie fixat pe peretele toracal. E le pot fi distor
sionate de tum ori derivate din esuturile subcutanate.
Fiecare gland m am ar conine 2-20 lobi de form conic. Baza fiecrui
lob este orientat spre coaste. Apexul, coninnd m ajoritatea ducturilor excre-
toare, e orientat spre areol i m am elon. Fiecare lob este com pus dintr-o grup
de lobuli, iar ducturile lactifere form eaz duetul principal al lobului ce conver
ge n areol. D ucturile lobare posed am pule n regiunea areolei cu deschidere
separat n m am elon. Lobii se afl ntr-o plas form at din esut adipos, care e
mai dezvoltat la periferie i confer glandei contur i form sferic.
A reola reprezint o zon pigm enta

t cu diam etrul de 2-6 mm, situat n p ar
tea apical a glandei. C uloarea variaz
de la slab pal pn la m aro intens, n func
ie de vrst, sarcin i pigm entarea pie
lii. Pielea areolei conine multipli noduli
mici, nzestrai cu glande sebacee (glan
dele M ontgom ery). G landele sunt res
ponsabile de um ectarea m am elonului i
faciliteaz prevenirea uscrii i apariia
fisurilor. n perioada a III-a a sarcinii
glandele sebacee se hipertrofiaz rem ar
cabil. Fasciculele m usculare longitudina
le ncep de la fasciculele circulare, ncon
Fig. 17.1. Vascularizarea glandei mamare. jurnd ducturile lactifere, apoi converg
n m amelon. A m pulele ducturilor lacti
fere se ntind adnc de la m am elon i areol.
Vascularizarea. A rterele iau natere n m am ara intern ram al subclavi-
ei, n m am ara extern ram al axilarei, i n arterele intercostale 2, 3 i 4.
Venele nsoesc arterele i m ai form eaz o ree a subcutanat, ajungnd la faa
anterioar a glandei (fig. 17.1).
Vasele lim fatice subcutanate i profunde colecteaz limfa trecnd prin
m ultiple grupe de ganglioni limfatici (extern, brahial, toracic, intrascapular, in
term ediar, subclavicular, intern).
Inervarea. Nervii senzitivi vin de la nn. intercostali IV-V. L a inervarea p ie
lii particip ram uri ale nn. pectoralis m edialis et lateralis din plexul brahial i n.
supraclavicular din plexul cervical. Nervii simpatici m preun cu vasele ptrund
n glanda m am ar.
n tim pul pubertii, ca rspuns la stim ularea pluriglandular, glandele m a
m are fem inine ncep s creasc i eventual i ating form a conic sau sferic.
C reterea e determ inat de sporirea esutului acinar, lrgirea i alungirea duc
turilor i depozitarea grsimii (factorul principal ce determ in dim ensiunea
glandei m am are). Acinii sporesc ca num r i dim ensiune. n perioada tardiv a
sarcinii esutul adipos aproape com plet e substituit de parenchim ul m am ar.
Dac pentru dezvoltarea ducturilor galactofore e necesar un nivel anum it
de estrogene, atunci p en tru dezvoltarea acinilor glandulari sunt necesare canti
ti anum ite de estrogene, progesteron, prolactin i som atotropin. n tim pul
sarcinii, n afar de sporirea dim ensiunii i turgescenei glandelor m am are, are
loc alungirea i lrgirea m am elonului, pigm entarea areolei i sporirea num ru
lui i dim ensiunilor glandelor lubricante ale areolei. Sistem ul ducturilor se ra
mific considerabil i se lrgete. D up natere glandele m am are devin com plet
capabile s secrete lapte. H ipotalam usul se include de asem enea n dirijarea
GLANDA MAMAR 437
funciilor glandei m am are prin secreia de ctre nucleul su paraventricular a

oxitocinei. A ciunea ultim ei se m anifest prin contracia fibrelor m usculare i a
celulelor m ioepitelale, care m preun condiioneaz lactaia. Cu n treru p erea
lactaiei la adm inistrarea estrogenelor, ce inhib lactogeneza, glandele m am are
i restituie rapid statutul de presarcin, cu dim inuarea elem entelor celulare i
sporirea depozitrii grsimilor.
ntre decadele a 5-a i a 6-a ale vieii, cnd survine postm enopauza, glan
dele m am are tre p tat sunt supuse unor procese involutive. Ele constau n des
creterea num rului i dim ensiunilor elem entelor acinare i ductale. Astfel,
glandele m am are regreseaz p n la un nivel infantil.
esutul adipos se poate atrofia sau persista cu dispariia elem entelor pa-
renchimale.
M a s to p a tiile . M astopatiile reprezint grupa patologiilor de fond n apari
ia cancerului m am ar. Ele ntrunesc o serie de schim bri progresive sau regresi
ve (proliferare, hiperplazie, atrofie, fibroz). M astopatia poate aprea n dou
form e: nodular i difuz. Form a difuz a m astopatiei p o ate avea un com ponent
predom inant glandular, fibros, chistos sau o asociere a lor (form a mixt).
Form a nodular a m astopatiei se prezint prin noduli solitari sau multipli.
La palpare se determ in induraii separate fr hotare bine delim itate, n ead e
rate la piele i care se m resc pn i regreseaz dup m enstruaie. La aceas
t form sindrom ul dolor e cel m ai p ro nunat, du rerea iradiind n um r i sca
pula. Pot fi m rii ganglionii lim fatici axilari.
Form ele difuze ale m astopatiei rareo ri se ntlnesc i separat, m ai des fiind
n asociere, apreciindu-se n acelai tim p hiperplazia lobilor, scleroza esutului
conjunctiv i atrofia alveolelor cu dilatarea ducturilor i transform area lor n
chist. Acuza principal a bolnavelor cu form e difuze de m astopatie este durerea
care se intensific n perioada prem enstrual. Fem eile apreciaz induraii algi-
ce n glanda m am ar. D urerea poate fi localizat sau iradia n m n i scapul.
Totui, nu toate fem eile indic prezena durerilor, n tim p ce p alp ato r se apreci
az induraiile. R areori schim brile din glandele m am are se asociaz cu m ri
rea ganglionilor limfatici n regiunea axilar i sensibilitatea la palpare.
Form a difuz cu prep o n d eren a com ponentului chistos mai frecvent se n
tlnete la fetele tinere la sfritul perioadei pubertre. Procesele de fibroz n
glanda m am ar mai des se constat n perioada prem enopauzal. F orm area
chisturilor n cadrul m astopatiilor se nregistreaz mai frecvent dup 45 de ani.
n afar de tipurile de m astopatie descrise, se ntlnete i o form separa
t a strii glandei m am are n perioada prem enstrual m astodinia sau m astal-
gia o indurare ciclic a glandei m am are, cauzat de staza venoas i edem ul
stromei.
Etiologia i patogeneza m astopatiilor p n n prezent nu e deplin cunos
cut. U n rol decisiv se atribuie strilor progesterondeficitare, dereglrii funci
ei ovariene, n cadrul creia apare hiperestrogenia absolut sau relativ. E cu-
noscut faptul c estrogenele au capacitatea de a stim ula proliferarea fibrobla-

tilor i hiperplazia esutului conjunctiv. M astopatia poate aprea, ns, i la fe
meile cu ciclu m enstrual ovulator norm al sau la fem eile cu m anifestri clinice de
hiperandrogenem ie. Astfel, rolul h o trto r n apariia m astopatiilor aparine nu
att strilor dishorm onale, ci sensibilitii m rite a receptorilor steroizi ai esu
tului glandei m am are la aciunea horm onilor ovarieni.
Cu toate c m astopatia este un proces benign, riscul dezvoltrii cancerului
glandei m am are pe fondul ei se m rete de 3 ori.
Diagnosticul se stabilete pe baza anam nezei, tabloului clinic, palprii
glandei m am are i unor exam ene paraclinice. A nam neza e nsoit n m od frec
vent de avorturi provocate, pierderi de sarcin, hem oragii uterine disfunciona-
le, sterilitate ndelungat. Palparea glandei m am are n poziiile vertical i ori
zontal trebuie s fie efectuat m inuios, m etodic, de o persoan calificat, de
preferin n prim a sptm n dup m enstruaie. E necesar aprecierea secre
tului din glanda m am ar. Din m etodele speciale, m ai frecvent folosite, fac p a r
te m am ografia, ultrasonografia i m etodele citologice. M am ografia proiecio-
nal, ca i ultrasonografia, se efectueaz n faza I a ciclului m enstrual. n caz de
necesitate se folosete radiografia intit i radiografia cu contrastarea ducturi
lor sau pneum ocistografia. n cazul m astopatiilor poate fi folosit term ografia
(tem peratura deasupra focarului se poate m ri cu 0,1-1,5C). La predom inarea
com ponentului chistos e obligatorie efectuarea punciei i precizarea lipsei p ro
ceselor proliferative n chist. C ea m ai precis m etod n cazul aprecierii tipului
form aiunii este exam enul citologic al m aterialului colectat prin biopsie. n 90-
100% el stabilete precis tipul m align al procesului.
In prezent este revzut opinia despre conduita m astopatiei doar prin efec
tu area exam enelor profilactice periodice, dem onstrndu-se necesitatea condu
itei active a acestor paciente.
T ratam entul conservator p o ate fi n cep u t num ai du p co n su ltarea on co
logului.
Rem edii conservatoare s u n t: gestagenele (derivatele progesteronului, an-
drogenii (derivaii testosteronului), estrogen-gestagenele (tam oxifenul); anti-
prolactinele (brom criptina), m icrodozele de iod, vitam ina A, B b B !2, E. A ci
unea gestagenelor e bazat pe efectul antiestrogenic la nivelul glandei m am are
i pe inhibiia funciei gonadotrope a hipofizei.
N orcolutul se adm inistreaz cte 5 mg, ncepnd cu ziua a 16-a p n n zi
ua a 25-a, progesteronul cte 10 mg (1% 1 ml) tim p de 10 zile, ncepnd
cu ziua a 15-a, sau cte 25 mg (2,5% 1,0) n zilele a 21-a, a 23-a, a 24-a, a 25-
a ale ciclului m enstrual, 17-OPC de 12,5% cte 1 ml de 2 ori n zilele a 17-a
i a 21-a ale ciclului. Tratam entul dureaz 6-9 luni. A ndrogenii se folosesc n tra
tam entul m astopatiilor p reponderent la fem eile ce au depit vrsta de 45 de
GLANDA MAMAR 439
M etiltestosteronul se adm inistreaz cte 5-10 mg din ziua a 16-a pn in zi

ua a 26-a prim ele 3 luni, apoi cte 5 mg n aceleai zile pn la 8-10 luni. Sem nele
virile a p aren te: aten u area m e n stru a iilo r; acneea vulgar i hipertricoza dispar
dup n treru p erea tratam entului.
n ultimii ani n tratam entul m astopatiilor se folosete danazolul (etinil-
testosteronul). Se indic cte 200-400 mg n decurs de 4-6 luni. D anazolul inhi
b secreia gonadotropinelor i sinteza steroizilor. C ontraceptivele com binate
ce conin estrogene i gestagene sunt eficiente n tratam entul form ei difuze a
m astopatiilor. M ai des se folosete righevidonul ce conine 0,03 mg de etinile-
stradiol, ncepnd cu ziua a 5-a a ciclului m enstrual pn n ziua a 25-a tim p de
6-12 luni. Preparatele iodului se indic n m icrodoze a cte 10 ml de 0,25% de 4
ori pe zi tim p de 6-12 luni cu intervale n tim pul ciclului. A ciunea iodului asu
pra m astopatiilor e condiionat de inhibiia secreiei horm onilor tiroizi, m rind
sensibilitatea glandelor m am are fa de estrogene. Tamoxifenul reprezint anti-
estrogen, care interacioneaz cu receptorii estradiolului n celulele glandei m a
m are. Se indic cte 10 mg pe zi, tim p de 3-6 luni.
Parlodelul (brom criptina) rem ediu ce inhib secreia prolactinei se
adm inistreaz cte 2,5-5 mg n a II-a ju m tate a ciclului m enstrual, n decurs de
4-6 luni.
Din vitam ine e binevenit inocularea vitam inei E tocoferolului acetat
rem ediu antioxidant, ce inhib form area produselor toxice i regleaz sinteza
proteinelor i nivelul lipidelor.
Cancerul mamar. n ultim ul tim p cancerul m am ar se plaseaz pe prim ul
loc n structura m orbiditii i m ortalitii prii fem inine a populaiei rilor
dezvoltate.
T ratam entul dereglrilor de ciclu m enstrual sau alegerea optim a m odu
lui de contracepie e im posibil fr cunoaterea strii glandelor m am are.
Aceste situaii im pun o an tren are maxim a ginecologilor n investigarea clinic
i n diagnosticul precoce al m aladiilor m am are. OM S a elaborat un program
conform cruia ginecologii sunt obligai s exam ineze starea glandelor m am are
ale tu tu ro r fem eilor care se adreseaz la m edic. Rolul ginecologului const nu
att n o rien tarea precis n diversitatea proceselor displastice ale glandelor m a
m are, ct n suspectarea lor i indicarea n continuare a consultaiei m am ologu-
lui i oncologului.
Factorii de risc p en tru cancerul m am ar s u n t: sexul (la fem ei n peste 99%
cazuri, la brbai se ntlnete rar i se depisteaz n stadii ta rd iv e ); vrsta (95%
au peste 40 de ani); ered itatea (prezena la m am , bunic, m tu, sor etc.);
form a chistoas a m asto p atiei; cancerul m am ar la snul o p u s ; prim a natere du
p 30 de a n i; avorturile dup 35 de a n i; m enarha pn la 12 a n i; nuliparele fa
de p lu rip a re ; m enopauza dup 50 de a n i; nivelul socio-econom ic n a lt; rasa
europenii fa de asiatici; alim entaia bogat n lip id e ; o b e z ita te a ; starea
stresant c ro n ic ; cancerul de alt localizare. C reterea nivelului de lipide satu-
rate conduce la m icorarea nivelului de globuline tran sp o rtato are, ce sporete

m etabolism ul estrogenelor i probabilitatea cancerului m am ar.
n unele studii se indic elevarea probabilitii cancerului m am ar de 1,3-
2,1 ori n cazul adm inistrrii ndelungate a p rep aratelo r estrogenice. n 1991
Iensen a descoperit prezena n tum orile m am are a receptorilor pentru estradi
ol i progesteron pe baza crora ele au nceput a fi divizate n estrogen-recep-
toare E R ( + ) i E R (-). A ceeai m odalitate s-a aplicat n funcie de receptorii
p ro gesteronici: P R ( + ) i P R (-).
ntr-un studiu efectuat asupra 1100 de tum ori prim are sau m etastatice ale
glandei m am are 70% s-au dovedit a fi E R (-) i P R (-), i num ai 30% E R ( + ) i
PR ( + ). In cazul tum orilor cu receptori estrogenici i progesteronici este efici
ent adm inistrarea tam oxifenului antagonist estrogenic nesteroid, care inhi
b creterea tum orii n aproape 50% cazuri.
Clasificarea cancerului mamar pe stadii
n funcie de criteriile clinice i histologice:
Stadiul I (supravieuirea p este 5 ani 85% ).
T um oare sub 2 cm n diam etru . G anglionii lim fatici nu sunt schim bai. M etastaze la d istan nu
Stadiul II (supravieuire peste 5 ani 55% ).

T um oare m ai m ic de 5 cm sau de orice dim ensiune cu a tra g e re a pielii sau p eretelu i toracal.
G anglionii lim fatici supraclaviculari sunt atrai n proces. M etastaze la d istan nu sunt.
Stadiul III (supravieuire peste 5 ani 41 % ).
T um oare m ai m are de 5 cm sau de orice dim ensiune cu a tra g erea 4xielii sau p e re te lu i toracal.
G anglionii lim fatici supraclaviculari sunt atrai. M etastaze la distan nu sunt.
S tadiul IV (supravieuire peste 5 ani 10%).
M etastaze la distan sunt.
Diagnosticul se stabilete pe baza anam nezei i exam enului clinic. n tim

pul colectrii anam nezei trebuie s atragem atenia asupra unor m om ente ce
m resc riscul relativ al cancerului m am ar. Inspecia trebuie s includ aprecie
rea asim etriei, schim barea caracterului reelei venoase, m odificarea m am elo
nului i areolei, hiperem ia, ulceraia, retractarea, eczem a, eroziunea, ngroarea
m am elonului. Palparea glandei m am are trebuie s fie m etodic. La aprecierea
unei form aiuni e necesar concretizarea dim ensiunilor, form ei, consistenei,
m obilitii, corelaiei cu esuturile adiacente. G anglionii limfatici axilari, inter-
costali i paraclaviculari trebuie palpai n m od obligator.
Clinic cancerul m am ar se m anifest prin apariia unui nodul solitar, ce are
o consisten dur, lim ite neclare i e ad erat la piele. C reterea depinde de tipul
celular al tum orii, vrsta femeii, schim brile horm onale legate de sarcin, lacta-
ie, m enopauz etc.
Cancerul m am ar m etastazeaz pe cile lim fatice i sanguine. Ocluzia va
selor lim fatice subcutanate condiioneaz edem ul pielii. A pare aa-num ita pi
ele de portocal . M etastazeaz n ganglionii limfatici axilari, parasternali, su-
pra- i intraclaviculari. M etastazele, dup afluxul sanguin venos, obliternd
GLANDA MAMAR 441
lumenul venelor subcutanate, provoac dereglrile circulatorii i hiperem ia pi

elii. In urm a m etastazrii se afecteaz oasele craniene, coastele, vertebrele, p l
mnii, ficatul, creierul etc.
Pentru diagnostic se utilizeaz un ir de m etode paraclinice.
Transilum inarea e o m etod bazat pe schim barea spectrului luminii ce tre
ce prin glanda m am ar. V ascularizarea norm al i prezena hem oglobinei con
duce la o absorbie mai abundent a prii spectrale roii. A sim etria ilum inrii
glandelor m am are e un semn al schim brii structurii.
Termografia a fost p en tru prim a dat utilizat de Lawson n 1956, care pri
mul a observat ridicarea tem peraturii n cancerul m am ar. Exist 3 m etode de n
registrare a te m p e ra tu rii: teleterm ografia, de contact i term ografia com puteri
zat. M am ografia e bazat pe utilizarea razelor X n cercetarea glandei m am are.
Cu aparate speciale n 2 proiecii se efectueaz exam enul radiologie. M etoda
permite aprecierea schim brilor structurii glandei m am are i a ganglionilor lim
fatici (calcinoza).
Ductografia e o m etod bazat pe capacitatea substanei de contrast de a
reflecta schim barea structurii n cavitatea propulsat. Substana de contrast se
introduce n m od retrograd prin duetul lactifer. Clieele radiologice perm it
aprecierea form ei, structurii i defectelor de duet.
Examenul sonografic n ultim ul tim p perm ite nu num ai depistarea form a
iunilor de civa m ilim etri, dar i aprecierea structurii lor (fig. 17.2).
Exam enul m orfologic este unica m etod, ce frecvent po ate delim ita i
aprecia cu exactitate natu ra procesului tum oral. Biopsia cu exam enul citologic,
efectuate corect n peste 90% cazuri, stabilete precis diagnosticul.
n ultimul tim p se acord o im portan deosebit autoexam inrii i autopal-
prii glandelor m am are (fig. 17.3).
Acest exam en se efectueaz n faa oglinzii, cu m inile paralele cu tru n
chiul, apoi cu m inile ridicate, apreciind vizual starea pielii, areolei i m am elo
nului, palparea se realizeaz n poziie orizontal. Sub p artea cercetat se pune
Fig. 17.2. U ltrasonografia.

Chist al glandei m am are.
Fig. 17.3. M etodica autoexam inrii g lan d elo r m am are.
un rulou pentru a o ridica puin. Cu m na opus ncet, fin, fr a deplasa sec

toare masive de gland, se palpeaz, ncepnd de la m am elon spre cadranele ex
terne, apoi spre cele interne. G landa m am ar se palpeaz cu scopul depistrii
nodulilor, induraiilor i schim brii n structura esuturilor i pielii. Exam enul se
face n 3 poziii ale m in ii: ridicat, dup cap, ntins perpendicular i ntins
paralel cu trunchiul, apoi se recurge la p alp area ganglionilor lim fatici axilari i
supraclaviculari. Se recom and de a stoarce m am elonul pentru a aprecia carac
terul elim inrilor (dac sunt).
Tratam entul cancerului m am ar depinde de stadiu, structura m orfologic,
vrst, starea general a bolnavei i patologiile concom itente. M etodele de tra
tam ent includ intervenia chirurgical, radioterapia, chim ioterapia, horm onote-
rapia.
In stadiul I i II principala m eto d de tra ta m e n t este in terv en ia c h iru r
gical.
M astectom ia radical, propus de H oisted i M ayer, este una dintre cele
mai frecvente m etode i const n nlturarea glandei m am are cu m uchii pec
torali (m are i mic) i ganglionii limfatici axilari, intrascapulari i intraclavicula-
ri. n unele cazuri se folosete operaia m ai puin traum atic Peiti (ce const
n nlturarea glandei m am are cu m uchiul pectoral mic i ganglionii limfatici
regionali) i m astectom ia desfurat dup U rban.
GLANDA MAMAR 443
n cazurile m ai avansate se indic terapia n complex, unde intervenia chi

rurgical capt un rol relativ.
R adioterapia se indic m preun cu alte m etode i n perioada pre- i pos
toperatorie n caz de m etastaze. D oza sum ar aplicat pe glanda m am ar con
stituie 25 G r, iar pe regiunile posibile de m etastazare 20 G r. C him ioterapia n
complex se indic n cazul cancerului avansat sau recidivelor. P reparatele citos-
tatice (ciclofosfam id, m etotrexat, tiofosfam id) se folosesc separat sau n asocie
re (polichim ioterapie).
H orm onoterapia e o direcie curativ, care se aplic n cazul cancerului in-
operabil n m binare cu celelalte m etode. Istovirea horm onal poate fi obinut
prin ovariectom ia bilateral sau iradierea zonelor de proiecie a ovarelor. Inhi
biia funciei estrogene poate fi atins prin adm inistrarea horm onilor sexuali
masculini sau a u nor substane cu o structur chim ic sim ilar celor indicate p a
cientelor n postm enopauz.
Supravieuirea de peste 5 ani depinde de stadiul cancerului i n stadiile
avansate nu depete 40% . Profilaxia include depistarea precoce i tra tam e n
tul bolnavelor cu diverse form e de m astopatii.
Bibliografie
A itken D. R., M inton J. R . : C om lications associated w ith m astectom y. Surg. Clin. N orth.
Am. 1983.
Baines C. I . : B reast self-exam ination: T he d o cto rs role. H osp. P ract (M arch) 1984.
Bassett L . : M am m ography, T herm ography and U ltraso und in B rest C ancer D etection.
G ru n e and S tratton, 1982.
Boyd N. F. et. a l.: M am m ographie sign as risk factors for b rest cancer Br. J. C ancer. 1982.
Bonadonna G., Valagussa R : A djuvant systemic therapy for resectable breast cancer. J.
Clin. O ncol. 1985.
Cariile T. et a l.: B reast cancer prediction and th e wolfe clasification of m am m ogram s.
JAM A, 1985.
Dupont W. D., Page D. L . : Risk factor for breast cancer in w om en with proliferative
breast disease. N. Engl. J. M ed. 1985.
Fisher B .: R eappraisal o f breast biopsy p ro m p ted by the use o f lum pectom y. JAM A,
1985.
Greenberg E. R. et a l.: B reast cancer in m others given diethylstilbestrol in pregnancy. N.
Engl. J. M ed. 1984.
Haagensen C. D .: D iseases of the B reast, 3-rd ed Sannders, 1985.
Harris J. R Heilman S., Silen W. P. (e d ito rs): Conservative M anagem ent of B reast
Cancer. L ippincott, 1983.
Me Divitt R. W .: T he B reast. W illiams and W ilkins, 1984.
Hagelbert R. S., Jolly P. C., Anderson R. P.: Role o f surgery in the tre atm en t o f inflam
m atory brest carcinom a Am. J. Surg. 1984.
Henderson I .C .: C hem oyherapy of breast can cer: A general ovirview. C ancer, 1983.
Humpherey L.I. et a l.: Fibrochystic breast disease. C onteng. Surg., 1983.
444 GH. PALAD! GINECOLOGIE
Ingle J. N. et al. : R andom ized clinical trial of diethylstibestrol versus tam oxifen in post
m enopausal w om en with advanced breast cancer. N. Engl. J. M ed. 1981.
Ingle J .N .: Integration o f horm onal agents and chem atherapy for the trea tm e n t of w o
m en with advanced breast cancer. Mayo. Clin. Prac. 1984.
Jensen E .V : H orm one dependency of breast cancer. Cancer, 1981.
Kopans D. B., Meyer J. E., Sadowsky N . : B rest im anging. N. Engl. J. M ed. 1984.
M ann B. D. et a l.: D elayed diagnosis o f breast cancer as a result o f negative m am m o
gram . A rch. Surg. 1983.
M a n n iA .: H orm one receptors and breast cancer. N. Engl. J. M ed. 1983.
M ansour E. G. et a l.: Tissul and plasm a carcinoem bryonic antigen in early b rest c a n c e r:
A prognostic factor. Cancer, 1983.
M annio A., Pearson O. A . : A ntiestro g en induced rem issions in prem enopausal w o
men with stage I. breast cancer: Effects on ovarian function. Cancer. Treat. Rep.
1980.
Minton M. J. et a l.: C orticosteroids for elderly p atien ts with b reast cancer. C ancer, 1981.
N em ato E. et a l.: Tamoxifen (N olvadex) versus adrenalactom y in m etastatic breast can
cer. C ancer. 1984.
Powles T. J. et a l.: Failure o f ch em otheraphy to prolong survival in a group o f patients
with m etastatic b reast cancer. Lancet. 1980.
Pritichard K. I. et a l.: Tamoxifen therapy in p rem enopausal patients with b reast cancer.
Cancer. Treat. Rep. 1980.
Qazi R., ChuangJ. L., Drobyski W.: E strogen receptors and the p a ttern s o f relapse in
breast carcinom a. A nn. Intern. M ed. 1984.
Santen R. J. et a l.: A m inoglutethim ide as tre a tm e n t of postm enopausal w om en with ad
vanced breast carcinom a. A nn. Intern. M ed. 1982.
Sunshine J. A. et a l.: B reast carcinom a in s itu : A retrospective review of 112 cases with
a m inim um 10-year follow-up. Am. J. Surg. 1985.
WisbeyJ. R. et a l.: N atural history o f breast pain. L ancet. 1983.
CAPITOLUL 18
STRILE DE URGEN N GINECOLOGIE
oiunea de abdom en acut include o m ulim e de patologii ale organelor

N cavitii abdom inale ce provoac acum ularea n abdom en a diferitelor re
ziduuri (snge, exsudat, puroi), concom itent conducnd la excitarea peritoneu-
lui i la evoluia sindrom ului dolor pronunat.
L und n considerare un num r m are de organe interne, ce pot provoca
starea de abdom en acut, aceast patologie este foarte dificil, necesit o a te n
ie deosebit i un diagnostic diferenial m inuios p entru stabilirea cauzei exac
te a strii date i evitarea erorilor diagnostice. Strile patologice, ce provoac
abdom enul acut n ginecologie, pot fi divizate n felul u rm to r:
H e m o ra g ii a c u te intern e
sarcina extrauterin
apoplexia ovarian
traum ele organelor genitale interne
D ereglri a c u te d e trofic
torsiunea pedunculului chistului ovarian
torsiunea pedunculului nodulului m iom atos subseros
necroza nodulului m iom atos
G in e c o p a tii in fla m a to a re a c u te
pelvioperitonita
p aram etrita
peritonita difuz
n acest capitol m ai am nunit sunt prezen tate strile de urgen ce a p a r
in prim elor 2 grupe, innd cont de faptul c expunerea mai d etaliat a celor
lalte afeciuni este prezen tat n capitolele respective.
Sarcina extrauterin
O rice sarcin a crei produs de concepie se im planteaz n afara cavitii
uterine este num it ectopic sau extrauterin. n 90% cazuri localizarea sarcinii
ectopice are loc n trom pele uterine, m otive p en tru care term enii de sarcin tu-
bar sau ectopic sunt deseori considerai sinonimi. n restul cazurilor grefarea
poate fi ovarian, abdom inal, cervical i diverticular.
Pentru prim a dat sarcina extrauterin a fost studiat i descris precis de
ctre L evret Dezeim ekis (1837) i Velpean (1845), care au publicat lucrri de an
samblu asupra acestui subiect. ns adevrata epoc tiinific o m archeaz
Lowson-Tait, care a indicat tratam entul chirurgical n celebra sa lu c ra re : M o
dern m enagem ent of ectopic pregnancy acum 100 de ani.
E ste rem arcabil variabilitatea localizrilor ectopice. Sarcina tubar poate
fi localizat interstiial, infundibular, fim brial i mai frecvent istmic i am pular.
Sarcina ovarian corespunde unui sac ovular n contact direct cu esutul ovari
an, avnd 2 variante: sarcina ovarian prim ar i sarcina intra- i extrafolicuIa
r. Evoluia acestei sarcini poate fi abdom inal, iar uneori intraligam entar.
Sarcina abdom inal oul se grefeaz direct sau indirect n cavitatea abdo
minal, fixndu-se de orice organ bine vascularizat. Poate evolua pn la te r
m ene avansate, dar d accidente grave. Im plantaia cervical este foarte rar
ntlnit. Sarcina intraligam entar este o sarcin extraperitoneal, iar oul fe
cundat se im planteaz adnc n esutul conjunctiv, ntre foiele peritoneale.
Factorii care condiioneaz im plantarea uterin a oului fecundat i dezvoltarea
lui ulterioar sunt foarte num eroi i variai, depinznd att de calitile zigotu-
lui, ct i de cele ale gazdei, respectiv ale locului de im plantare. D iversitatea fac
torilor etiologici ai im plantrii ectopice a oului fecundat este pe deplin re
cunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenim entelor este mai puin
cunoscut. L und n considerare localizarea sarcinii extrauterine n circa 90% de
cazuri n trom p, se poate conchide, c factorii etiologici intereseaz n prim ul
rnd aceast localizare i depind de m odificrile patologice ale oului i de sta
rea anatom o-funcional a trom pei.
Cauzele sarcinii extrauterine pot f i :
Ovulare
dezvoltarea anorm al a oului
modificri crom ozom iale
factorii sperm atozoici
Tubare
congenitale (m alform aii)
modificri biochimice locale
tulburri m ecanice (aderene, plastii tubare)
tulburri neurovegetative (spasm e tubare)
Factorii hormonali
acioneaz asupra m otilitii i biochim iei tubare
Mijloace contraceptive
Etiologie extratubar
fibrom ul uterin
chistul ovarian
STRILE DE URGEN N GINECOLOGIE 447
A nam neza ginecologic complicat

sarcina extrauterin anterioar
In general o sarcin ectopic n m edie se
ntrerupe n prim ele 2 luni, dar pot fi cazuri
cnd ntreruperea ei are loc n term ene mai
avansate. De cele mai m ulte ori survin hem o
ragii intraabdom inale ca rezultat al avortului
tubar sau al rupturii tubare.
Sarcina extrauterin este una din cele
mai indicate m anifestri ale patologiei sarci
nii. N u exist nici un sim ptom specific sau
semn patognom onic, ci este prezent o com
binaie de m anifestri i explorri paraclinice care pot fi sugestive. A ceast
sim ptom atologie depinde de localizare, evoluie sau com plicaie.
Sarcina tubar n evoluie (intact) (fig. 18.1)
Sim ptom ele clinice ale unei sarcini tubare intacte coincid parial cu simp-
tom ele sarcinii intrauterine. Pacienta indic o am enoree secundar, greuri,
schim barea senzaiilor olfactive etc. Sarcina tu b ar intact poate s provoace o
senzaie de traciune dureroas ntr-o parte din cauza contraciilor. La exam e
nul genital n unele cazuri se observ sem ne de infantilism , tum efierea glande
lor m am are, secreie de colostru. La exam enul n valve se constat colorarea vi
olacee a vestibulului vulvar, a vaginului i colului uterin. La tactul bim anual
uterul este puin m rit, ns gradul de m rire nu corespunde vrstei presupuse
de sarcin. L ateral de uter, la o vrst avansat a sarcinii, se palpeaz o tum efi-
ere elastic (trom pa), care este puin dureroas i adesea pulseaz. Diagnosticul
sarcinii tubare n evoluie n condiii obinuite este foarte dificil, din care cauz
este necesar efectuarea u nor investigaii suplim entare cum ar f i : testul de sar
cin (aprecierea gonadotropinei corionice n urin), ultrasonografia, ch iu reta
jul diagnostic, laparoscopia ca cea m ai inform ativ m etod de diagnostic.
Sarcina tubar ntrerupt
Clinica, de obicei, ncepe brusc cu sem ne de oc dolor, care se com plic cu
hem oragie intern n cavitatea abdom inal. D up o am enoree secundar apar
brusc dureri n una din regiunile hipogastrice laterale, urm ate de vom , pierd e
rea cunotinei. D urerile iradiaz n regiunile lom bar, rect, m em brele inferi
oare ori n scapul i um r (sem nul frenicului).
La exam enul general predom in tabloul anem iei acute, care progreseaz
rapid, i ocul abdom inal (colaps mixt anem ic peritoneal). A pare o paloare a te
gum entelor i m ucoaselor, pupilele se dilat, faa e acoperit cu sudoare rece,
buzele sunt palide, au aspect cianotic, tem p eratu ra este norm al sau subfebril,
respiraia superficial, pulsul este atenuat, frecvent, tensiunea arterial sc
zut. A bdom enul este balonat, n m ajoritatea cazurilor suplu. Percuia i pal-
parea abdom enului provoac dureri p ronunate, m ai ales n p a rte a respectiv a
trom pei rupte. Fenom enele iritaiei peritoneale nu n to td eau n a sunt prezen te;
sim ptom ul de excitare a peritoneului, de regul, este pozitiv. La o hem oragie
masiv, percuia poate determ ina prezena lichidului (sngelui) n abdom en la
schim barea poziiei corpului.
La exam enul vaginal se evideniaz colul uterin cianotic, ram olit, uterul
m oderat hipertrofiat, puin relaxat. E ste prezent i evident (strigtul Doug-
lasului) fundul de sac posterior vaginal bom bat, flax, dolor. n hem oragia in-
traabdom inal un semn im portant constituie senzaia de plutire n pelvis (sem
nul lui M ondor). D intre investigaiile suplim entare care confirm diagnosticul
dat fac parte puncia D ouglasului, care extrage snge incoagulabil, u ltrasono
grafia i laparoscopia diagnostic.
In ceea ce privete avortul tubar e necesar s se evidenieze faptul c n ca
zul dat sim ptom ele clinice tipice se dezvolt, accentundu-se treptat.
Alte form e clinice ale sarcinii extrauterine
D up cum s-a m enionat, diagnosticul clinic al sarcinii ectopice este des
eori foarte dificil. D ificultatea devine mai pregnant n m anifestrile care p ot si
m ula unele afeciuni de alt natur, ntrziind diagnosticul. Aceste form e clini
ce sunt special individualizate:
1. Form a pseudosalpingean cu dureri pro n u n ate parau terin e ntr-o fos
iliac i prezena unei m ase tum orale mai m ult sau mai puin delim itabile, sen
sibil, latero-uterin, evolund cu starea febril i hiperleucocitoz.
2. Form a pseudoavortiv, n care fem eia prezint dureri, hem oragii ab u n
dente cu cheaguri, deschiderea colului uterin i elim inare de caduce, ce poate fi
luat drept rest ovular.
3. Form a pseudoapendicular, cu dureri n fosa iliac d reapt, aprare
m uscular, febr, hiperleucocitoz, ce m otiveaz de m ulte ori intervenia chi
rurgical cu diagnosticul de apendicit acut.
4. Form a pseudoperitoneal, cu durere vie abdom inal, sincopal, hiper-
term ie, vom , oprirea m aselor fecale i gazelor, contractur.
5. Form a pseudoocluziv, n care fr sem ne sau cu sem ne m inore de a n e
mie predom in durerile, vom ele, oprirea m aselor fecale i gazelor, m eteorism ul.
Tratamentul sarcinii extrauterine este exclusiv chirurgical, cu anum ite m o
dificri ce depind de anum ite situaii: de stadiul evoluiei sarcinii extrauterine,
de anam neza obstetrical a pacientei i de dorina ei de a avea o sarcin u lteri
oar. C ea mai util m etod chirurgical radical este salpingoectom ia. n tim
pul tratam entului op erato r radical, incizia peretelui abdom inal anterior este
efectuat dup dorina chirurgului, fiind preferabil n caz de stare colaptoic
incizia longitudinal-m edian inferioar.
Prim a necesitate dup deschiderea cavitii abdom inale este extragerea n
plag a uterului i a trom pei uterine n cauz cu p rezen a sarcinii i aplicarea
penselor pe m ezosalpinx i unghiul uterin al salpingelui. D up aceasta, hem o
ragia stopeaz i perm ite chirurgului de a se o rienta calm n cavitatea abdom i
STRILE DE URGENJ N GINECOLOGIE 449
nal, de a extrage cheagurile sanguine, de a efectua revizia i exam enul anexe

lor i apendicelui. D up aceste m suri se efectueaz incizia trom pei uterine n
cauz, mezosalpinxul fiind apoi suturat, iar bontul dat se peritonizeaz pe m
sura posibilitilor cu ajutorul ligam entului rotund i esutului mezosalpinxului.
Este necesar s se in cont de faptul c sarcina poate fi i n bontul tro m
pei uterine nlturate, din care cauz n tim pul operaiei este necesar incizia
unghiului tubar al uterului. In ceea ce privete tratam entul chirurgical al sarci
nii extrauterine, este necesar s se m enioneze c un m are avantaj al chirurgiei
ultimilor ani este elaborarea m etodicilor i aplicarea n practica ginecologic a
endoscopiei chirurgicale. A ceast m etodic se folosete n practica clinicii gine
cologice a spitalului m unicipal nr. 1 din or. Chiinu, unde aproxim ativ 80% din
cazurile de sarcin extrauterin sunt tratate prin m etoda laparoscopic.
A naliznd rezultatele laparoscopiilor chirurgicale efectuate, s-a ajuns la
concluzia, c aceast intervenie are m ari avantaje i anum e: incizia mic a p e
retelui abdom inal p entru efectuarea o p e ra ie i; m icorarea num rului de perso
nal implicat la o p e ra ie ; m icorarea duratei operaiei i anesteziei; traum atis
mul minimal al esuturilor i organelor cavitii ab d o m in a le ; reducerea la minim
a hem oragiei; riscul proceselor inflam atoare i adereniale este aproape exclu
siv; m icorarea duratei spitalizrii i recuperrii capacitii de m unc; m icora
rea cheltuielilor necesare n com paraie cu m etoda tradiional. De asem enea
un avantaj foarte preios al m etodei laparoscopice este includerea a 3 etape con
secutive ntr-un tim p lim ita t: diagnosticul, prognosticul i tratam entul patologi
ei ginecologice.
In cazul sarcinii tubare laparoscopia a fost efectuat n 2 e ta p e :
efectuarea hem ostazei prin aplicarea pensei n regiunea istm ic a tro m
pei uterine ct mai aproape de u te r;
fixarea cu ajutorul altei pense a trom pei uterine n regiunea am pular
n aa mod, ca m ezosalpinxul s devin extins maximal. D up aceasta, m ezosal
pinxul se incizeaz cu ajutorul diaterm ocoagulatorului, ncepnd de la regiunea
ampular a trom pei uterine n direcia uterului, dup ce n aceast direcie este
efectuat i incizia trom pei.
Preparatul este nlturat cu ajutorul unei pense atraum atice prin contrain-
cizia de pe peretele abdom inal anterior. D up efectuarea controlului hem osta
zei i strii bontului, sngele i cheagurile din cavitatea abdom inal sunt evacu
ate cu ajutorul aspiratorului.
n tratam entul sarcinii tubare sunt folosite i operaiile conservatoare, c a :
salpingostomia am pular, salpingostom ia istmic, anastom oza term inal. O pera
iilor conservatoare sunt supuse femeile care nu au nscut, care au n anam nez
o sarcin extrauterin, lundu-se n considerare vrsta bolnavei, volumul hem o
ragiei intraabdom inale i dac nu este prezent o sarcin ntrerupt nvechit.
Exist i un tratam en t conservator al sarcinii extrauterine. Pe baza experi
enelor lui H ahlin i a colaboratorilor si (1987), introducnd intratubar i n
corpul galben 0,5-1,5 mg P G F :, n cazurile de sarcin extrauterin tubar mic

n evoluie, au fost obinute rezultate bune confirm ate ulterior de aceiai autori
(1988-1990), precum i de alii.
M ethotrexatul a fost utilizat p en tru tratam entul sarcinii ectopice tubare n
cazul contraindicaiilor chirurgicale (C hotiner, 1985) sau a dificultilor tehnice
(Farlow i colaboratorii si, 1983), apoi n cazuri tubare incipiente la fem eile ca
re doresc s-i pstreze fertilitatea. D e asem enea cu acelai scop a fost folosit i
preparatul RU-486. M ecanism ul de aciune a acestor p rep arate const n lizisul
i dezlipirea trofoblastului.
Apoplexia ovarian
R eprezint dereglarea integritii esutului ovarian n tim pul ovulaiei n

soite de o hem oragie intraabdom inal cu volum foarte variabil. Posibilitatea
apariiei unei hem oragii din ovar este condiionat de schim brile fiziologice,
care decurg n el de-a lungul ciclului m e n stru a l: ovulaia, vascularizarea p ro
nunat a esutului corpului galben. Ca factor predispozant servete procesul in
flam ator suportat al cavitii bazinului mic, ce conduce la schim bri sclerotice n
esutul ovarian i n vase, la hiperem ie de staz i dilatare varicoas a venelor.
R uptura ovarian poate surveni n diferite faze ale ciclului m enstrual, dar ap ro a
pe n m area m ajoritate a cazurilor ea se produce n tim pul dehiscenei foliculu-
lui. D e asem enea poate avea loc i n tim pul fazei a doua, fiind num it ru p tu
ra corpului galben. Apoplexia ovarian mai des se ntlnete la fem eile de
vrst reproductiv cu ciclul m enstrual bifazic. Se d eterm in 3 form e ale e i : an e
mic, dolor, mixt.
In form a anem ic predom in sim ptom ele hem oragiei intraabdom inale.
Cauze pot f i : traum atism e, efortul fizic, actul sexual sau idiopatic. D urerile acu
te abdom inale apar la mijlocul ciclului sau n ju m tatea a doua a ciclului i pot
fi localizate deasupra simfizei pubiene, n fosa iliac dextr sau sinistr cu iradi
ere n rect, organele genitale externe i sacru. La o hem oragie intraabdom inal
masiv apare sim ptom ul frenic. Sunt prezente sem ne ale unei anem ii a c u te : sl
biciuni, vertijuri, stri de lipotim ie, transpiraii reci, greuri, m ai rar vom.
La un exam en general se determ in paloarea tegum entelor i m ucoaselor
vizibile, tahicardie la o tem p eratu r norm al a corpului, hipotensiune arterial
n dependen de gradul hem oragiei. A bdom enul poate fi parial cu defans m us
cular, puin balonat, dolor n regiunea inferioar, cu sem ne de excitare a peri-
toneului. La un exam en n valve nu sunt caracteristice sem ne p e n tru apoplexie,
elim inrile sanguinolente din canalul cervical lipsesc.
Examenul bimanual al organelor genitale interne este dificil din cauza simp
tomului dolor i defansului muscular, determ inndu-se dimensiunile norm ale ale
uterului, ovarul dolor la p a lp a re ; fornixul posterior i/sau lateral bom bat, dure
ros; micrile colului uterin acutizeaz durerile. Exam enul general al sngelui
constat o anem ie acut. De regul, form a anemic este confundat deseori cu
STRILE DE URGENT N GINECOLOGIE 451
sarcina extrauterin, diagnosticul definitiv stabi-

lindu-se intraoperator.
Form a dolor se ntlnete n cazurile unei
sufuziuni sanguine n esutul foliculului sau cor
pului galben, fr sau cu o hem oragie abdom i
nal nensem nat.
M aladia ncepe acut cu dureri n regiunea
inferioar a abdom enului, fiind nsoit de gre
uri i vom pe fondul unei tem peraturi corpo
rale norm ale. Sem ne de hem oragie intraabdo- Fig. 18.2. Torsiunea tumorii
m inal lipsesc, abdom enul este m oale, dar poate tuboovariene.
fi un defans m uscular m oderat n regiunea infe
rioar, dureros la palpaie n fosele iliace, de asem enea pot fi p rezen te sem nele
de excitare a peritoneului.
La exam enul bim anual uterul are dim ensiuni norm ale, este dureros la m i
cri ; ovarul este puin m rit, d o lo r; fundurile de sac vaginale sunt a d n c i; eli
m inrile vaginale patologice lipsesc.
Schimbri caracteristice p en tru form a dolor n analiza sngelui nu sunt.
A ceast form clinic deseori este confundat cu apendicita acut. Diagnosticul
diferenial const n lipsa legturii cu fazele ciclului m en stru a l; durerea apare n
regiunea epigastric, apoi m igreaz n fosa iliac dextr, greurile i vom a sunt
mai pronunate, apare defansul m uscular i sem nele de excitare a peritoneului
pozitive; leucocitoz cu deviere a form ulei n stnga.
Form a mixt se caracterizeaz prin com binarea sem nelor clinice ale form ei
anem ice i dolore. D iagnosticul se bazeaz pe datele anam nestice, acuzele bol
navei i exam enul obiectiv.
D in exam inrile instrum entale se folosesc puncia fornixului posterior, ul-
trasonografia i laparoscopia diagnostic.
T ratam entul apoplexiei ovariene depinde de form a clinic i poate fi con
servator sau chirurgical. Cel conservator se aplic n cazul form ei dolore i p re
vede : respectarea regim ului de pat, aplicarea pungii cu ghea n regiunea infe
rioar a abdom enului, adm inistrarea p rep aratelo r analgezice i spasm olitice,
supravegherea m inuioas n dinam ic. Tratam entul chirurgical este indicat n
form a anem ic i m ixt i const n efectuarea laparotom iei cu rezecia i sutu-
rarea ovarului. n ultim ii ani n diagnosticul i tratam entul apoplexiei ovariene
se folosete cu succes m etoda laparoscopic (diaterm orezecia ovarian sau di-
aterm ocoagularea vasului sanguin care sngereaz).
Torsiunea pedunculului tumorii ovariene (fig. 18.2) este una din cele mai
frecvente i m ai grave com plicaii n cazul unui chist ovarian. n com ponena pe
dunculului anatom ic al tum orii ovariene intr u rm toarele form aiuni anatom i
ce : ligam entul suspensor ovarian, ligam entul propriu ovarian i o parte din li
gam entul lat. Pedunculul chirurgical include n com ponena sa form aiunile
incizate n tim pul operaiei (pedunculul anatom ic, trom pa uterin i uneori
om entul).
In cazul torsiunii lente a pedunculului, sim ptom ele clinice sunt de caracter
dim inuat, deoarece dereglarea alim entrii sanguine nu are loc brusc, com para
tiv cu cazul torsiunii accelerate i com plete a pedunculului tum orii ovariene.
Sim ptom ele clinice capt un caracter acut i au tendin spre cretere. La bol
nav apare starea de oc: puls accelerat, greuri, vom , paliditatea tegum ente
lor i m ucoaselor vizibile, prezena sim ptom elor de excitare a peritoneului. Prin
tactul vaginal bim anual se constat, c uterul este de dim ensiuni norm ale, p o a
te fi deplasat lateral din cauza prezenei tum orilor ovariene. De asem enea se
apreciaz n regiunea anexelor o form aiune cu contururi regulate, dar elastic,
dolor la palpaie. In unele cazuri determ inarea uterului i anexelor nu este po
sibil din cauza prezenei defansului m uscular ca rezultat al peritonism ului.
Dac diagnosticul nu va fi stabilit la tim p, atunci din cauza necrozei tum orii p o a
te aprea peritonita difuz.
Tratam entul tum orii ovariene torsionate poate fi efectuat prin m etoda cla
sic (laparotom ia) i prin m etoda laparoscopic. Ultim a const din 2 etape p rin
cipale :
aplicarea pensei pe pedunculul tum orii o v a rie n e ;
puncia chistului i evacuarea coninutului lui cu diaterm ocoagularea i
cauterizarea ulterioar a pedunculului chistului. Capsula tum orii ovariene este
extras cu ajutorul unei pense atraum atice prin co n trap ertu ra de pe peretele ab
dom inal anterior. C avitatea abdom inal se dreneaz.
Torsiunea pedunculului nodulului m iom atos subseros de asem enea necesit
intervenie chirurgical urgent. A cestei patologii i este caracteristic tabloul cli
nic tipic de abdom en acut ca rezultat al dereglrii vascularizrii tum orii torsi
onate, n nodului creia se constat edem , hem oragii, necroz i supuraie.
La examenul vaginal bim anual se palpeaz o tum oare situat lateral de
uter, dolor acut la palpaie. D eseori aa nodul p o ate fi confundat cu o tu m o a
re ovarian, ns n cazul dat eroarea diagnostic nu are valoare principial,
deoarece bolnava dat necesit tratam en t chirurgical urgent. C aracterul in ter
veniei chirurgicale depinde de vrsta bolnavei, localizarea nodulilor m iom ato-
i, prezena sau lipsa aderenelor, schim brilor necrotice ale tum orii, volumul
o perator variind de la m iom ectom ia conservatoare, pn la intervenia o p e ra
toare radical (histerectom ia supravaginal sau total).
Necroza nodulului m iom atos survine n urm a dereglrii circulaiei sangui
ne, cu infectarea ulterioar. N ecroza m iom ului uterin se caracterizeaz prin d u
reri acute n abdom en, defans m uscular al peretelui abdom inal, febr, leucoci-
toz. La efectuarea tactului vaginal se determ in nodulii m iom atoi, uterul
dolor pe tot parcursul. n cazul stabilirii diagnosticului de necroz a nodulului
m iom atos este necesar tratam entul chirurgical radical n m od urgent (histerec-
tomia supravaginal sau total a uterului m preun cu trom pele uterine, care
pot fi sursa de infecie).
Perforaia uterului este una din cele mai frecvente complicaii ce apar n tim
pul m anevrelor intrauterine, n special n tim pul avortului artificial. De asem e
nea este m are pericolul perforrii uterului, cnd n m iom etru exist diverse p ro
cese patologice: avorturi m ultiple, endom etrite dup nateri i avorturi, m ola
hidatiform, m iom ectom ie conservatoare n anam nez, n cazul m iom ului u te
rin nodular i cnd nu s-a stabilit am plasarea uterului i nu a fost respectat m e
todica interveniei chirurgicale. n aceste cazuri poate avea loc nu num ai perfo
raia uterului, dar i lezarea cavitii abdom inale (intestinului, vezicii urinare
etc.). n cazul perforrii uterului cu dilatatorul sau cu chiureta de dim ensiuni
mici i dac pe parcurs nu survine hem oragia, iar starea fem eii (PS, TA, dureri)
nu se agraveaz, se poate lim ita la supravegherea m inuioas a bolnavei, admi-
nistrndu-i tratam ent antibacterian, contractile, o pung cu ghea n regiunea
proieciei uterului. n caz de perforaie a uterului cu chiureta m are sau la sus-
pectarea leziunii organelor abdom inale este necesar laparotom ia i revizia o r
ganelor bazinului mic.
La un defect nu prea m are operaia poate fi lim itat la excizia m arginilor
lui cu suturarea ulterioar. n cazul defectelor m ari, n special la ruperea ap ro a
pe com plet a corpului uterin de la col, la ruperea colului cu trecerea la rebor-
dul uterin i fasciculele vasculare e necesar n ltu rarea uterului. Revizia m i
nuioas a organelor bazinului mic i intestinului adiacent uterului e strict
necesar. La dereglarea integritii intestinului i vezicii urinare e necesar su
turarea lor. D ac bolnava a fost in tern at dup un avort crim inal i s-a stabilit
diagnosticul de perforaie a uterului laparotom ia este strict necesar.
Tabloul clinic depinde de volum ul hem oragiei, de intervalul de tim p ce a
trecut de la m om entul perforaiei, de p rezen a infeciei i de sem nele p erito
neale. n tim pul laparotom iei problem a nlturrii uterului se decide individu
al, n dependen de starea bolnavei. La prezena leziunilor m ari ce includ i fas
ciculele vasculare, hem atoam ele din param etru, la necroza i supurarea uterului
e indicat histerectom ia.
Diagnosticul diferenial (fig. 18.3). Patologia ginecologic acut necesit di
fereniere cu afeciunile chirurgicale acute caracteristice prin sindrom ul abdo
men acut : apendicit acut, pancreatit acut, ulcer gastric, colic renal, in
farct m iocardic, pneum onie etc.
n cazul apendicitei acute se constat un debut cu dureri n epigastru (S.
Kocher) fr iradieri, care peste 2 ore m igreaz n regiunea iliac. D urerile sunt
nsoite de greuri, vom . La exam enul obiectiv se apreciaz defans m uscular al
peretelui abdom inal anterior i regiunii iliace drepte, loc unde este concentrat
reacia maximal la ovare i sem nele de iritare a peritoneului pozitive (sim pto
mul cetkin-Blium berg), du rerea se intensific la palparea regiunii iliace d rep
te n decubit lateral d rept (s. Bortholie, M ihelson). Au im portan i alte sem-
Patologia
Denumirea
simptomelor Avort uterin
Avort tubar Apendicit acut Anexit acut
incom plet
Reinerea pn la 3-5 mai des are loc

absent absent
menstruatiei sptmni la 6-10 sptmni
Prezena
simptomelor
sunt prezente absente absente sunt prezente
subiective
ale graviditii
dureri acute
durerile apar
cu caracter dureri
n epigastru dureri sub form
Caracterul de accese n regiunea
cu trecerea de contracii
durerilor n regiunea inferioar
n regiunea uterine
inferioar abdominal
inghinal dextr
a abdomenului
Simptomul
prezent absent absent absent
frenic
nu corespund corespunztor
Dimensiunile dimensiuni dimensiuni
reinerii termenului
uterului normale normale
menstruatiei sarcinii
mrirea
mrirea
Dimensiunile trompei uterine, dimensiuni dimensiuni
bilateral
anexelor consistena normale normale
a anexelor
moale
eliminri
absena absena
Eliminrile sanguine, hemoragice
eliminrilor eliminrilor
vaginale moderate deseori
sanguine sanguine
abundente
Simptomul
cetkin- negativ pozitiv negativ negativ
Bliumberg ... ........ ......_ ......... J
Fig. 18.3. Diagnosticul difereniat dintre avortul tubar, apendicita acut, anexita acut i avortul
incomplet uterin.
n e: Sitkovski (apariia durerilor la ntoarcerea bolnavei pe p a rte a stng),

Rowsing (dureri n regiunea iliac d reap t la percuia regiunii iliace stngi d e a
supra sigmei) etc. Starea general a bolnavei e satisfctoare. L eucocitoza este
m oderat (8-12 mii). Tem peratura corpului este norm al sau se m enine la cifre
subfebrile (37,4-37,6C), poate avea loc o reinere a scaunului i a gazelor, dia-
reea este rar observat (n situarea m edian a apendicelui i n im plicarea n p ro
ces a m ezoului intestinului subire).
Dificulti n stabilirea diagnosticului apar n cazul am plasrii joase a ap en
dicelui n bazinul mic, n cazul apendicitei acute (9-11% ). n aa situaii durerea
este localizat n regiunea inghinal i m ult tim p lipsete defansul m uscular. La
am plasarea apendieelui aproape de vezic apar sem ne dizurice, la im plicarea

rectului tenesm e.
Prezena elim inrilor purulente din vagin i sem nul Prom tov pozitiv (in
tensificarea durerilor la deplasarea colului uterin) caracterizeaz procesul in
flam ator al organelor genitale.
Stabilirea diagnosticului de apendicit acut necesit apendectom ie u r
gent prin incizia Volkovici-Diakonov. n cazurile incerte e necesar lap aro to
mia inferioar m edian.
Ulcerul perforat al stom acului i duodenului
Se deosebete prin apariia d urerilor lancinante n epigastru. D urerile sunt
perm anente, intense, pot fi nsoite de pierderea cunotinei pe un tim p scurt.
Coninutul stom acului i duodenului poate trece prin canalul lateral al bazinu
lui mic, dnd natere la sem ne de pelvioperitonit.
La inspecie e caracteristic poziia bolnavei n decubit dorsal nem icat,
cu picioarele aduse la b u r t ; la palpare defans m uscular exprim at i dureri di
fuze pe tot abdom enul. Sem nele de iritare a peritoneului pozitive n orice
punct al peretelui abdom inal. La percuie deasupra ficatului se constat tim pa-
nit, la auscultare peristaltica nu se aude. Diagnosticul este confirm at prin ra
diografia abdom inal (aer ntre ficat i diafragm ) i leucocitoz n cretere.
Dup stabilirea diagnosticului se efectueaz laparotom ia superioar m edian,
excizia ulcerului cu suturare i vagotom ie trunchiular, to aleta cavitii abdo
minale cu d ren area ei.
Colecistita acut
D urerile apar acut, deseori dup nclcarea dietei, fiind localizate sub re-
bordul costal drept (sim ptom ul frenicului), se observ vom repetat. n cazul
progresrii procesului poate surveni perforaia cu dezvoltarea peritonitei difu
ze. D eoarece n proces se implic ficatul i ducturile biliare, se observ icter i
ntunecarea urinei. n cazul colecistitei ocluzionale la palpare se stabilete vezi
ca biliar m rit, foarte dureroas.
n cazurile colecistitei acute este indicat intervenia chirurgical n pri
mele 24-48 de ore. O p eraia se efectueaz sub anestezie prin intubare i const
n colecistectom ie, d ren area spaiului subhepatic, la necesitate i a ducturilor
biliare extrahepatice.
Pancreatita acut
La fel survine dup dereglri ale dietei i e nsoit de dureri acute n epi
gastru c u caracter de centur. Poate surveni pelvioperitonit, peritonita fer-
m entativ rspndit. Bolnavele sunt foarte nelinitite. La exam enul obiectiv se
observ balonarea intestinului i durere acut n proiecia pancreasului, du reri
le deseori iradiaz n unghiul costo-vertebral stng (s. M ayo-R obson), fiind n
soite de vom repetat, incontinen c h in u ito a re ; scaunul i elim inarea gazelor
lipsesc. n form ele necrotice ale pancreatitei acute destul de rapid se dezvluie
o intoxicare grav, pielea feei, gtului, toracelui este hiperem iat, cu o nuan
purpurie (s. M ondor), ce caracterizeaz dereglri de m orfocirculaie, tahicardie,

tonuri cardiace atenuate, dispnee, icterul sclerelor, m icorarea diurezei.
Sunt caracteristice leucocitoza n cretere i cifrele nalte ale oc-amilazei n
urin. T ratam entul pancreatitei ncepe cu m suri conservatoare, ce au ca scop
ncetinirea procesului patologic n pancreas, asigurarea unui repaus fiziologic al
procesului, aspiraia nazogastral, neutralizarea enzim elor activate i elim ina
rea lor din snge (diureza forat), din limf (lim fostom a), cavitatea abdom ina
l (lavajul cavitii abdom inale).
Tratam entul este operator, sub anestezie prin intubare. n cazul intensifi
crii intoxicaiei n diagnostic neclar tratam entul prevede n ltu rarea m aselor
necrotice ale pancreasului i esutului adipos retroperitoneal, lavajul i drena-
rea cavitii abdom inale i bursei om entale.
Ileiisul acut de caracter dinamic
E nsoit de dureri contractile n abdom en, de lipsa scaunului i elim inarea
gazelor. La inspecie abdom enul este balonat, dur, peristaltica la nceput e m
rit, apoi scade trep tat pn dispare com plet, uneori se observ o asim etrie a ab
dom enului. E caracteristic disonana dintre tahicardie i tem p eratu ra norm a
l. U n indice al acestui diagnostic sunt leucocitoza cu deviere brusc spre stnga
i nivelurile de lichid la radiografia panoram ic a abdom enului. D up o scurt
pregtire a bolnavelor (1-2 ore) sub anestezie prin intubare se nltur obstaco
lul i se dreneaz cavitatea abdom inal. n cazul ileusului dinam ic bolnavele au
o conduit conservatoare. n afara tratam entului patologiei de baz (anexite, pi-
osalpinxuri etc.) se recurge la terapie de infuzie i la stim ularea intestinului.
Urolitiaza
Periodic poate fi nsoit de accese de colic renal. D urerile acute din re

giunea lom bar iradiaz n picior, organele genitale externe. Bolnavele sunt
foarte nelinitite, au vom repetat, sem ne dizurice. Dificulti n stabilirea di
agnosticului apar la fixarea concrem entului n p artea juxtavezical a uterului,
toat sim ptom atica fiind localizat n bazinul mic. A jut diagnosticului analiza
urinei, radiografia panoram ic a cavitii abdom inale, radiogram a radioizotopi-
c, pielografia descendent. T ratam entul const n adm inistrarea intervenoas
a spasm oliticelor, blocada p aranefral dup A. Vinevski, cldura n regiunea
renal etc.
n stabilirea diagnosticului diferenial este foarte im portant anam neza.
P rezena n trecut a afeciunilor stom acului, ficatului, pancreasului, rinichilor,
cordului i organelor genitale interne indic necesitatea exam inrii mai detalia
te a unui sau altui organ, sistem. n cazurile incerte este foarte im portant ca la
aprecierea patologiei s participe i ali specialiti (n prim ul rnd chirurgul). De
asem enea este necesar s se evidenieze faptul c n asem enea cazuri laparoto-
mia diagnostic salveaz situaia.
Bibliografie
Adoni A., Midwidsky A., H w w itz A . et a l.: D elining H C levels: An indicator for expec
tant approach in ectopic pregnancy. Int. J. Fertil, 1986; 3 1 :40.
A haras M., Cahen J., Carbada M.. et al. : T reatm ent of an interstitial pregnancy with ac-
tinomycin D. Case report. B. J. O bstct. Gynecol. 1988; 95-1321.
Augensen Kare: U n ru p tu red Tubal Pregnancy at Term with Survival of m other and child
Obstet. Gynecol., 1983, 58:741. Vol. 1, nr. 2, pp. 259-260.
Bernstein D., Halzinger M., Ovadia J., Frishman B . : Conservative trea tm en t of cervical
pregnancy O bstet. Gynecol., 198:58:741.
JJ. .. . .. 3. .:
// . ., 1988. N 1, . 53-54.
Budowiek ., Jahnson T.R., Genadey R., Parmley T. M. and W oodruff J. .: T he histopa-
tology of the developng tubal ectopic pregnancy Fertil steril, 1980; 34:169.
Vermesh M .: Conservative m anagem ent of ectopic gestation. Fertil Steril, 1989; 5 1 :559.
E. .: . .: . .: , 1981. 159 .
Corsan S. L., Batzer F. R . : Ectopic pregnancy A. review o f the etiologic factors. J.
Reprod. M ed., 1986; 31:78.
Grespingny B. D. Mc. Cehee B. P. and Bates G. W. : T reatm ent of persistent ectopic preg
nancy with m ethotrexate and leucovorum resurse. A case report. O bstet. Gynecol.
1986; 67:505.
Gomel V: O perative laparoscopy. Tim e for acceptance. Fertil Steril, 1989; 52:1.
Gummerus M. Saari-Kemppainen A . : Die ektopische Schw angerschaft // ZbI. Gynak.,
1986. Bd. 108. No 12, S. 112-117.
. .: . : - . 1980. 144 .
Grimes H. G., Nasal R. A . Gallagher Je. : O varian pregnancy A. series of 24 cases. O bstet.
Gynecol., 1983; 61:174.
Dericks-Tan J. S. E. Scholz. . and Taubert H. D .: S pontaneous recovery of ectopic preg
nancy. A prelim inary report. E nr. J. O bstet. Gynecol. R eprod. Bopl., 1987; 25:181.
Dimarchi J. M., Kosasa T. S.. Kabara . V, Hale R. W. : Persistent ectopic pregnancy.
Obstet. Gynecol., 1987; 70:555.
Daya S . : Ectopic pregnancy rezulting from tran sp erito n eal m igration o f sperm atozaa.
Int. J. Gynecol. O bstet., 1986. Vol. 24, N o 6, P. 471-473.
Egarte C. H. and Husslein P. : T reatm ent of tubal pregnancy by Prostaglandin Lancets:
1988,1104.
HallattJ. G., Steele C. H., ShyderM . : R u p tu red corpus luteum with h e m o p e rito n e u m : A
study of 173 surgical cases II A m er. J. O bstet. Gynecol., 1984. Vol. 149, N o 1. P. 5-9.
Hallat J. G., Grove J. A . : A bdom inal pregnancy: A study of twenty one consecutive
cases II Am er. J. O bstet. Gynecol., 1985. Vol. 152. N o 4. Pp. 444-449.
Kohler B., Geibler U .: D ie doppelseitige O variolgraviditat. Ein seltener Fabl von E xtra
uteringraviditt // Zbl. Gynnk, 1983. Bd. 105, No 7, S. 1002-1005.
Kiizing H. J., Nitnner G., Seitz E . : T ubargraviditat A ktuelle A spekte in D iagnostik und
Therapie //G e b u rts h u. Trauenheilk, 1983. Bd. 43. S. 658-663.
. / /., . .:
. - .: , 1984. 155 .
Lavy G., D iam ond . ., De CliirneyA. H . : E ctopic p re g n an cy : Its relationschip to tubal
reconstructive surgery // Fertil Steril, 1987. Vol. 47. No P. 543-556.
Lcm oineJ. P., DagorneJ. M., Pay net M. e t a l .: E tu d e epidem yologique de la grossesse ex
trau terin e // Rev. franc. Gynec., 1987. Vol. 82, N o 3. P. 175-183.
Luca V.: Sarcina ex trau terin o u rgen m edico-chirurgical. V iaa M edical 13 iulie,
1990 (29). An. II, 17 august, 1990 (34). A n. II, 31 august. 1990 (36). An. II, 12 oc
tom brie. 1990(42). A n II.
Luca V: Sarcina extrauterin. Sem ne de diagnostic, tratam ent. M onitorul sanitar, 14
oct., 1986. An. X X X II, nr. 41 (1779).
Mitchell D. E., Mc. Swain H. F. and Mc. CarthyJ. A . : H ysterosalpingographic evaluation
o f tubal patency after ectopic pregnancy. Am. J. O bstet. G ynecol., 1987. 157:618.
Oiy S. J . : Nonsurgical treatm en t o f ectopic pregnancy 11 Fertil. S te ril, 1986. Vol. 46. No
5. P. 767-769.
Oiy S. J., Villanueva A . L., Sand P. K., Tamura R. K .: Conservative tre atm en t of ectopic
pregnancy with m eth o trex ate // A m er. J. O bstet. G ynecol., 1986. Vol. 154. N o 6. P.
1299-1306.
Prandes M. C., Votings D. D., Goldstein D. P. et a l.: T reatm ent of cornual pregnancy with
m ethotrexate. Case report. Am . J. O bstet. Gynecol., 1986, 155:655.
Reich H., Freifeld M. L., M e Glynn F.. Reich E . : L aparoscopic tre atm e n t o f tubal p reg
nancy // O bstet. and Gynecol., 1987. Vol. 69, No 2. P. 275-279.
Rodi J. A .. Sauer M. V, Gorill M. J . : T he m edical tre a tm e n t o f un ru p tu red ectopic preg
nancy with m ethotrexate and eritrovorum re s c u e : Prelim inary experence // Fertil.
Steril., 1986. Vol. 46, N o 5/6. P. 811-813.
Robert Wilson J . : Ectopic pregnancy in O bstetrics and Gynecology. W illson-C arrington.
The CV M osby C om p St. Louis W ashington Dc. Toronto, 1987.
Stock R. J . : H istopatologie changes in tubal pregnancy J. R eprod. M ed. 1985. 30:923.
Tornbttrn./. E. K.. Janson P. O. and Lindstendt G . : Early diagnostic of ectopic pregnancy
Acta O bstet. Gynecol. Scand., 1983. 62:543.
CAPITOLUL 19
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE

I DEREGLRILE EI
ereglrile sexuale constituie o problem actual cu aspect dublu m edi

D cal i social, determ inat de frecvena nalt (la fem ei 15%), influena
asupra relaiilor dintre so i soie, aciunea direct asupra capacitii de m un
c, conduita la serviciu i la dom iciliu. Aceste stri patologice produc profunde
emoii psihice i fizice, senzaia de insatisfacie personal, provoac stri con-
flictuale n familie.
Eseniala deosebire a sexualitii um ane const n autonom izarea reactivi
tii vieii sexuale de la problem a biologic a prelungirii vieii scopul procrea-
tiv. Astfel, pentru un om noiunea de via sexual arm onioas include drept com
ponent obligatoriu relaiile um ane, spirituale, m orale dintre parteneri.
Ciclul sexual, la baza cruia se afl m odelul unui coitus norm al hetero se
xual, este form a esenial a vieii sexuale um ane, dei nu este unica.
M anifestrile de baz ale sexualitii norm ale la brbai sunt: atracia se
xual (libido), erecia, ejaculaia i orgasm ul. G. Vasilcenko (1977) considera c
pentru realizarea unui ciclu copulativ la brbai este necesar interaciunea ur
m toarelor constituente funcionale:
1. N eurorohorm onale, determ inat de activitatea structurilor cerebrale
profunde i de ntregul sistem endocrin. Acest constituent determ in pu terea
atraciei sexuale (libidoului) i excitarea corespunztoare a centrelor sistemului
nervos, care regleaz activitatea sexual.
2. Psihic, legat de activitatea cortexului cerebral, ce determ in direcia
atraciei sexuale, faciliteaz form area ereciei pn la m om entul introitusului i
realizeaz form ele de activitate sexual caracteristice sexualitii um ane, spre
exemplu corespunderea reaciilor conduitei situaiilor concrete i cerinelor eti-
co-morale ale societii.
3. E recional (substratul anatom o-fiziologic al acestei verigi este consti
tuit din centrele spinale ale ereciei cu poriunile lor extraspinale i organul ge
nital masculin cu aparatul su vascular), prezen tat prin aparatul final de erec
ie, ce realizeaz com partim entul m ecanic al actului sexual.
4. E jaculaional, bazat pe integrarea elem entelor structurale, de la pros

tat cu elem entele sale nervoase pn la poriunile paracentrale ale cortexului
cerebral, realizeaz problem a esenial biologic a ntregii activiti sexuale i
elim inarea substratului masculin de procreaie.
Un ciclu copulativ norm al prevede interaciunea com un a acestor consti
tuente. n lipsa acestei interaciuni se dezvolt unele stri patologice, care includ
n sindrom ul de dezintegrare ejacularea fr erecie, ejacularea fr orgasm , o r
gasmul fr ejaculare . a.
Avnd unele trsturi i constituente com une, sexualitatea fem inin are i
trsturile sale tipice, caracteristice num ai fem eilor, deci exist un complex de
dimorfism psihosexual. Fenom enologia m anifestrilor norm ale ale sexualitii
la femei inclu d e: reactivitatea erogenic, lubricarea, orgasm ul i atracia sexua
l (libido). Pentru fem ei sunt caracteristice doar 3 constituente ale ciclului co
pulativ (I. Botneva, 1977).
Unele din aceste constituente la fem ei i la brbai au acelai substrat. De
exemplu, com ponena neurohorm onal, legat de activitatea sistemului en d o
crin i centrelor regulatoare ale structurilor cerebrale profunde, ce realizeaz
partea energetic a sexualitii. Sunt identice i com ponentele psihice ale ciclu
lui, legate de activitatea cortexului cerebral. Celelalte constituente au deosebiri
anatom o-fiziologice. La femei deosebim constituenta genito-segm entar, lega
t de aparatele receptorilor nervoi, secretori i neuro-m usculari, genitalele i
centrele nervoase cerebro-spinale cu cile lor aferente, care n final realizeaz
spectrul de reacii sexuale la femei.
Clasificarea sindroamelor sexopatologice ale dereglrilor sexuale la femei

(dup G. Vasilcenko i coautorii, 1983):
I. D e re g l ri ale c o n s t it u e n te i n e u r o h o r m o n a l e
1. D e r e g l ri ale funciei sexuale n c az u rile d e p a to lo g ie a verigii c e r e b r a l e a c o n s t it u e n te i
n eu ro h o rm o n ale:
a) s i n d r o m u l h ipo se xu alit ii h i p o ta l a m i c e ;
b) sin d ro m u l h ip e rsexua litii h ip o ta l a m i c e ;
c) sin d ro m u l lip o distrofiei h i p e r m u s c u l a r e .
2. D e reg l rile sexuale c a u z a t e d e a f e c i u n e a funciei h i p o f i z e i :
a) h i p o p itu ita r is m ;
b) h ip erp itu itarism .
3. D e r e g l r i sexuale n afec iu nile o v a rie n e .
4. D e r e g l ri sexuale n afec iun ile s u p r a r e n a l e l o r .
5. D e re g l ri sexuale n h ip otiro idie .
6. H ir su tism u l idiopatic.
7. S i n d r o a m e p lu rig l a n d u la r e p r im a r- s e x u a le c u d e r e g l a r e a de zvoltrii sexuale.
II. D e re g l r i ale c o n s t it u e n te i psihice
1. Frig id ita te a p r i m a r p sihologic.
2. F rig id ita te a s e c u n d a r ( s i m p to m a ti c ) n c az u rile p s i h o z e l o r e n d o g e n e .
3. N i m f o m a n i a .
4. Vaginismul.
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE l DEREGLRILE El 461
5. Anorgasmia psihogenic.
III. Sindroame ale afeciunii constituentei genito-segmentare
1. Dereglarea constituentei genito-segmentare in cazurile afeciunilor ginecologice:
a) dereglarea constituentei genito-segmentare in cazurile afeciunilor inflamatoare
ale organelor genitale interne;
ti) titularizarea secundar patogenetic.
Dereglrile sexuale sunt dereglri patologice ale m anifestrilor i fenom e

nelor secundare, ce influeneaz ad ap tarea reciproc sexual a partenerilor.
Dereglrile sexuale se depisteaz att n diverse afeciuni psihoneurologice i
somatice (urologice, ginecologice, endocrinologice) ct i n lipsa lor. U na din
trsturile eseniale ale dereglrilor sexuale este caracterul lor polisindrom ic,
ceea ce creeaz dificulti n tratam entul acestora, fiind dom eniul diferitelor
com partim ente ale medicinii.
Dereglri ale constituentei neurohormonale la fem ei se ntlnesc destul de
frecvent, dar adresarea lor la medic se nregistreaz mai rar dect a brbailor,
ceea ce se explic prin faptul c, de exemplu, scderea sexualitii legate de
vrst nu le provoac nelinite. D ereglrile acestei constituente, de obicei, se n
registreaz n cazurile afeciunilor cerebrale profunde i n prim ul rnd n re
giunile superioare ale sistem ului limfatic, glandelor cu secreie intern. Dei
funciile specifice sexuale ale complexului lim bicoreticular se realizeaz prin
asocierea cu glandele endocrine, e raional s se evidenieze afeciunile diferi
telor verigi ale acestui sistem.
Dereglrile sexuale determinate de patologia verigii cerebrale

a constituentei neurohormonale
Controlul direct, pe care l exercit hipotalam usul asupra glandelor en d o

crine, inclusiv cel de secreie a horm onilor sexuali, determ in influena lui
asupra dezvoltrii sexuale i m anifestrilor ei. n legtur cu faptul c lobul an
terior al hipotalam usului stim uleaz dezvoltarea sexual, iar cel posterior o fr
neaz, patologia regiunii hipotalam ice, n funcie de localizarea i caracterul
procesului, poate conduce att la m ajorarea ct i la dim inuarea funciei sexua
le. n m ajoritatea cazurilor dereglrile sexuale sunt unele din m anifestrile sin
dromului diencefalic, dar se constat i form e izolate (m onosim ptom atice) ale
acestor dereglri.
Sindromul hiposexualitii hipotalamice este unul din sim ptom ele sindro
mului hipotalam ic. n stare izolat el poate fi rezultatul strilor de stres din tim
pul naterii, operaiilor obstetrical-ginecologice, hem oragiilor masive. D im inua
rea sexualitii nu influeneaz prea puternic pacientele, cci pe prim plan se
situeaz dereglrile vegeto-viscero-vasculare, sexualitatea pierzndu-i actuali
tatea.
462 GH. PAIADI GINECOLOGIE
Acest sindrom se m anifest prin dim inuarea sau dispariia atraciei sexua
le, prin dereglri de orgasm de tipul anorgasm iei relative, de rnd cu dereglri
le m enstruale cauzate de afeciunile hipofizei.
Diagnosticul se bazeaz pe acuze, anam nez specific i date obiective.
Este obligatorie consultaia neurologului. Are im portan m are d eterm inarea
profilului horm onal.
Terapia sindrom ului se efectueaz n cadrul com plexului terapiei sindro
mului diencefalic. Se adm inistreaz tratam en t etiotropic, indicat de neurolog,
terapia patogenetic fiind o rien tat spre stim ularea funciei sexuale: polivita-
mine, desensibilizante, terapie horm onal difereniat, n funcie de dereglrile
hipotalam o-hipofizare, i fizioterapie. Se recom and galvanizarea regiunii cer
vicale i faciale, n cazurile de afeciuni grave endocrine electrostim ularea in
direct a sistemului hipotalam o-hipofizar.
In cazurile de hiperestrogenem ie sunt eficiente bile cu iod i radon. In
obezitate i n dereglri m etabolice se indic masaj general, n toate cazurile
dietoterapie. In lipsa hiperestrogenem iei se recom and bi fierbini cu stim ula
rea sim ultan a zonelor erogene, efectuat de nsi pacient. U n efect benefic
poate aduce masajul ginecologic sau vibrom asajul regiunii introitului vaginal. n
cazurile excluderii hiperestrogenem iei e indicat tratam entul sanatorial n zona
clim acteric obinuit, unde cu succes este folosit helio- i talasoterapia.
Sindrom ul hipersexualitii hipotalamice se ntlnete mai rar dect sindro
mul hiposexualitii, dar adresarea fem eilor la m edic este cu m ult mai frecven
t, aceasta explicndu-se prin faptul c pacientele nu se pot adapta la aceste con
diii din considerente social-m orale.
Sindrom ul hipersexualitii hipotalam ice la m ajoritatea fem eilor decurge
in form de crize paroxism ale, m anifestndu-se prin ridicarea brusc a libidou-
lui i excitrii sexuale. Libidoul poate fi hetero-, hom o- sau bisexual, iar n u n e
le cazuri, neavnd vreo orientare specific, pricinuind o senzaie de nelinite, p a
cienta nu-i poate gsi locul . La aceste fem ei excitarea sexual apare sub
aciunea excitanilor n en sem n ai: prezena brbailor, citirea literaturii . a. sau
chiar neadecvat: m ersul n transport, em oiile negative. Excitarea sexual se
asociaz cu nrutirea strii g e n e ra le : dureri n regiunea hipogastric, d e re
glarea miciunii, sim ptom e viscerale i vegeto-vasculare, hiperterm ie, edem ai-
ere, pruritul pielii, adinam ie i astenii. A ceste fem ei sufer de pluriorgasm e n
delungate, cu durata de 30-60 min., care apar n urm a aciunii excitanilor
sexuali sau neadecvat, iar satisfacia obinuit e de scurt durat sau lipsete
com plet. Ca rezultat, dei libidoul este crescut, aceste paciente se strduie s evi
te contactele sexuale i orice excitant sexual.
H ipersexualitatea p acientelor p o a te conduce la conduita asocial, Ia c o n
tacte sexuale necontrolate, la dereglri ale relaiilor sociale i la d estrm area
familiei.
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE $1 DEREGLRILE El 463
Diagnosticul se bazeaz pe m anifestri sexuale caracteristice i tipice p e n

tru sindrom ul diencefalic: sim ptom e neurologice, ridicarea tensiunii intracrani-
ene. Diagnosticul necesit radiografia eii turceti pentru excluderea tum orii hi
pofizare cu im plicarea regiunii diencefalice. D iferenierea se efectueaz cu
nimfomania, cauzat de psihoze endogene.
Terapia sindrom ului este etiopatogenetic. G eneza infecioas necesit te
rapie antibacterian, cea reum atic p rep arate antireum atice, cea tum oral
tratam ent chirurgical sau radiologie. Terapia etiotropic este de com petena
neurologului. R idicarea ciclic a sexualitii necesit indicarea progestinelor
sintetice (reghividon, ovidon). P rezena epilepsiei diencefalice, pe fondul cre
ia decurg crizele hipersexualitii, necesit adm inistrarea tranchilizantelor i
anticonvulsivelor. Poate fi eficient adm inistrarea p rep aratelo r cu brom . Se re
com and fizio terap ie: electroforez intranazal cu novocain i dim edrol, elec-
trosomn, bi iodo-brom ice i cu radon. Poate fi adm inistrat acupunctura. In
complexul terapeutic se include psihoterapie.
Sindrom ul lipodistrofiei hipermusculare se ntlnete foarte rar i se asocia
z cu m rirea libidoului i excitabilitii paralel cu ridicarea n snge a nivelului
STH i sim ptom elor generale determ inate de acesta. N ecesit adm inistrarea se-
dativelor, fizioterapiei.
Dereglrile sexuale determinate de afeciunile hipofizare
D ereglrile sexuale n hipopituitarism se dezvolt n special n afeciuni

Simmonds i sindrom ul ihen. n asem enea cazuri este indicat terapia etiopa
togenetic i complex (horm onal, vitam inic, fizioterapie).
D ereglrile sexuale n hiperpituitarism cel mai frecvent se ntlnesc n ca
zurile sindrom ului galactoree-am enoree. D ereglrile sexuale se m anifest prin
dim inuarea libidoului, orgasm frecvent, sterilitate.
Terapia hiperpituitarism ului e determ inat de form a lui i de cauza ce l-a
provocat. Parlodelul, indicat n toate form ele, contribuie la dim inuarea horm o
nului prolactinic, la ridicarea libidoului i la apariia orgasm ului.
Dereglrile sexuale n afeciunile ovariene
A feciunea ovarelor poate fi cauza unui hipogonadism prim ar sau secun

dar. Dei ntre nivelul estrogenelor i m anifestrile sexuale nu este nici o leg
tur, totui exist opinia, c dereglrile sexuale n cazurile hipofunciei ovariene
pot fi consecina dim inurii sintezei ovariene de androgeni pe fondul deficitului
horm onului luteinizant.
Pn nu dem ult hipoovarism ul se considera cauza frigiditii, ns n p re
zent e dem onstrat rolul estrogenelor doar n form area libidoului erotic. La fel
nu exist legtur ntre orgasm i nivelul estrogenic. Iat de ce dereglrile sexu
ale ale atraciei i orgasm ului nu se constat n cazurile afeciunilor ovariene. O
insuficien estrogenic propulsat contribuie doar la dim inuarea viselor e ro ti

ce. A desea dereglrile sexuale se constat n perioada clim acteric, sub form
de dim inuare a atraciei sexuale, dim inuare a orgasm ului. Paralel cu aceasta
poate avea loc i ridicarea patologic a sexualitii pe fondul hipoestrogenem i-
ei. U nele dereglri pot avea loc n tim pul sarcinii i luziei de la dim inuarea
sexualitii pn la frigiditatea secundar dup natere.
Terapia dereglrilor sexuale n cazurile hipofunciei ovariene const n
adm inistrarea horm onilor. n hipoestrogenem ie se indic m icrofolin cu a d
m inistrarea ulterioar a progesteronului 1% cte 1 ml sau adm inistrarea non-
ovlonului, reghividonului 3-6 cicluri pn la norm alizarea sexualitii. n hipe-
restrogenem ie efectul pozitiv se realizeaz prin adm inistrarea androgenilor:
m etiltestosteronului cte 0,005 de 3 ori sublingval n faza a II-a a ciclului. Este
eficient i fizioterapia. n cazurile genezei periferice a insuficienei ovariene
este indicat fizioterapia n 2 e ta p e : etapa I include 2 serii de vibrom asaj al re
giunii paravertebrale, apoi 2-3 serii de electrostim ulare a colului uterin sau gal
vanizarea zonei vaginale. E ficacitatea terapiei sporete fiind asociat cu bi su
ficiente, nm ol curativ. n hiperestrogenem ie se indic num ai bi cu radon sau
iodo-brom ice. In perioada clim acteric fizioterapia este indicat n funcie de
dereglrile vegetative, vasculare sau em oional-neurotice.
Dereglrile sexuale n cazurile de afeciuni ale suprarenalelor
Cele mai profunde dereglri sexuale au loc n cazurile hiperplaziei conge

nitale a cortexului suprarenalelor, cauzat de defectul de biosintez a corticoste-
roizilor, favoriznd hiperproducerea androgenilor i form area incorect a orga
nelor genitale. Se creeaz disocierea ntre genotip i fenotip, la fetiele cu
genotip fem inin apar anom alii ale organelor genitale, are loc virilizarea orga
nismului. n form a prenatal a afeciunii la natere se determ in sem nele
pseudoherm afroditism ului fem inin: sinusul urogenital, hipertrofia clitorisului,
m rirea labiilor m ari i hipoplazia celor mici, uterului, vaginului. Form a post-
natal se dezvolt n perioada p rep u b ertar, caracterizndu-se prin virilizare.
D ereglrile sexuale n afeciunile congenitale ale suprarenalelor sunt v a ria te :
lipsa atraciei sexuale la unele paciente i sexualitatea sporit i precoce, cauza
t de hiperandrogenism la altele.
Pacienii cu semne de bisexualism som atic trebuie s fie considerai inter-
sexuali i nu homosexuali veridici pentru c atracia sexual la ei se adapteaz la
rolul, pe care le e mai simplu s-l ndeplineasc n funcie de particularitile o r
ganelor genitale. La unele paciente autoidentificarea sexual aa i nu are loc
din cauza ndoielilor perm anente n a p arten en a lor sexual. n aceste cazuri es
te indicat schim barea sexului n funcie de capacitile fiziologice.
D ereglrile sexuale se deosebesc n boala Ienco-C ushing, care se caracte
rizeaz prin hipercorticism secundar, hiperproducere de glucocorticoizi i an-
drogeni, n special etioholonolon. U ltim ul, practic nu are activitate androgeni-
c, astfel virilizarea la fem ei m anifestndu-se slab, dei deseori se constat hir

sutism i dereglri ale ciclului m enstrual. In m ajoritatea cazurilor dereglrile se
xuale sunt cel mai precoce sim ptom al afeciunii. D e cele mai dese ori se con
stat sporirea atraciei sexuale i sexualitii, cauzate de hiperandrogenism .
Terapia acestor dereglri este e tio tro p ic : chirurgical n cazurile genezei tu-
morale, n boala Ienco-C ushing adrenalectom ie uni- sau bilateral. In insu
ficien suprarenal se indic terapia de substituie cu glucocorticoizi (predni-
solon) n asociere cu inductoterm ia regiunii lom bare.
Dereglrile sexuale n hipotiroidie

Se caracterizeaz prin scderea libidoului, frecvenei orgasm ului, deregl
ri ale ciclului m enstrual. Terapia este etiotropic.
Sindroam ele pluriglandulare prim ar-sexuale cu dereglarea dezvoltrii se
xuale includ sindrom ul dezvoltrii sexuale precoce, care nu influeneaz apari
ia dereglrilor sexuale, i sindrom ul reinerii dezvoltrii sexuale, in funcie de
forma constituional sau ovarian, pe fondul crora apare dim inuarea atraci
ei sexuale i orgasm ului. Terapia este etiotropic.
Sindroame ale afeciunii constituentei psihice. Frigiditatea psihologic se n
tlnete frecvent, poate fi prim ar i secundar. Frigiditatea prim ar se consta
t la fem eile tinere, sexual netrezite, care num ai au nceput viaa sexual. Mai
des se ntlnete frigiditatea sexual secundar, atunci cnd fem eile constat sc
derea trep tat sau brusc, tem porar sau stabil a libidoului, care are ca rezul
tat repulsia fa de contactul sexual.
Cauzele frigiditii secundare sunt m ultiple, cel m ai des fiind rezultatul lip
sei orgasm ului cauzat de po ten a nesatisfctoare sau conduita necorespunz
toare a soului. n unele cazuri ea poate fi un sim ptom al dereglrilor psihice i
n special a schizofreniei.
D im inuarea sexualitii se dezvolt n cazurile de extenuare fizic i in te
lectual, diverse afeciuni som atice, stri conflictuale, stresuri, n aa-num ita fri
giditate parial. D up odihn i nlturarea cauzei, aceast frigiditate dispare.
Sim ptom ul esenial al frigiditii este lipsa com plet a libidoului, lipsa n e
cesitii satisfaciei sexuale, visurilor erotice, indiferena fa de contactul sexu
al, iar n frigiditatea secundar repulsia fa de ultimul. La nceputul contac
tului poate fi o atragere nensem nat, dar nesatisfctoare pentru efectuarea lui.
C onduita acestor paciente necesit n prim ul rnd clasificarea cauzei, care a pro
vocat frigiditatea i pe m sura posibilitii n ltu rarea ei. n frigiditatea sim pto
matic cauzat de afeciunile SNC este necesar consultaia psihoneurologului
i terapia bolii de baz.
M etoda terapeutic de baz este terapia hipnosugestiv. n cazurile frigi
ditii pe fondul anorgasm iei rezultate eficiente are antrenam entul psihoerotic
al cuplului, care contribuie la pregtirea erogenic em oional a femeii i la
apariia libidoului. M edicul clarific din convorbirea cu fem eia care sunt zone
le erogene ale ei i dorina stim ulrii lor. Apoi discutnd cu soul acestei fem ei,
i explic n m od delicat unde sunt localizate aceste zone. Im portant e ca soia
s nu tie despre aceasta. Totodat se indic vitam ine, stim ulatoare ale sistem u
lui nervos, p rep arate horm onale i proceduri fizio terap eu tice: tocoferol acetat
20% cte o capsul de 2 ori pe zi n asociere cu retinol acetat o capsul o dat
pe zi tim p de 20-30 de zile sau polivitam ine. Se adm inistreaz tinctur de jen-
en, eleuterococ 20-30 picturi pe zi. P reparate horm onale se indic n cazurile
de infantilism sexual, dereglare a ciclului m enstrual, afeciuni endocrine con
form schem elor specifice pentru aceste afeciuni. Din p reparatele horm onale ce
sporesc atracia sexual poate fi folosit m etiltestosteronul cte 0,005 de 3 ori pe
zi sublingval, dar num ai n cazul unui ciclu m enstrual norm al, dezvoltrii sexua
le norm ale i num ai dup 40 de ani. Din procedurile fizioterapeutice efect
benefic de stim ulare a libidoului au splturile cu ap m ineral i de m are (sul
furice), tam poanele vaginale cu nm ol curativ, duul carbonat ascendent, galva
nizarea vaginal cu vibrom asaj, acupunctura.
Terapia este eficient num ai n cazul participrii active a cuplului i n caz
de dorin m are a fem eii de a fi sntoas.
Nim fom ania sau m anifestarea sindrom ului hipersexual la fem ei se ntl
nete relativ rar. Se divizeaz n 2 fo rm e : la tinere i la fem eile n vrst clim ac
teric. De cele mai dese ori este cauzat de psihoze endogene i stri depresive
de tipul neurozelor. n nim fom anie are loc sporirea atraciei sexuale cu caracter
de subseducie, n unele cazuri libidoul se m rete pn la necesitate n coitus o
dat pe zi sau de cteva ori. Spre deosebire de hipersexualitatea hipotalam ic ex
citarea are caracter subiectiv, nu se asociaz cu reacii genitale specifice, ca re
zultat orgasm ul se realizeaz cu greu sau nu se realizeaz deloc.
Terapia nim fom aniei este tot tim pul etiopatogenetic i subnelege, n pri
mul rnd, tratam entul afeciunii de baz. n calitate de p rep arate ce m icorea
z libidoul i excitabilitatea se adm inistreaz unele neuroleptice am inazin n
doze de 50-100 mg, m eleril, sonopax. Fem eilor tinere li se indic cam for mo-
nobrom ic n doz zilnic 2,0-3,0. Este eficient fizioterapia: bi iodobrom ice i
electrosom n. Se adm inistreaz electroforez cu m agneziu, am inazin n regiu
nea lom bar. Tratam entul include psihoterapie. A dm inistrarea horm onilor este
nejustificat i ineficient. C astrarea, asupra creia insist unele paciente, este
inadmisibil.
Anorgasmia psihogenic este form a cea mai frecvent a dereglrilor psiho-
sexuale, fiind considerat o dereglare funcional, fr substrat organic i vreun
viciu fizic. A norgasm ia se constat n cazurile frigiditii sau disarm oniei n re
laiile sexuale ale soilor. La frigiditate are loc anorgasm ia absolut, adic o r
gasmul nu poate avea loc n nici ntr-un caz. n disarm onia sexual n unele ca
zuri poate avea loc orgasm ul. A norgasm ia relativ se constat la 20% din
num rul de fem ei, iar frecvena orgasm ului la pacientele cu relaii disarm oni-
oase n familie are ioc de la o dat n lun pn la o dat n an.
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE SI DEREGLRILE El 467
n funcie de cauze anorgasm ia absolut poate fi constituional, n etradi

ional, psihogenic i sim ptom atic. C ea constituional este rezultatul insufi
cienei congenitale a reaciilor psihosexuale i se constat, de exemplu, n lipsa
auzului muzical, dei unii autori neag existena acesteia. A norgasm ia psihoge
nic este rezultatul frnrii funciei orgasm ice de ctre m ultiplii factori psiho-
genici, dintre care cei mai frecveni sunt violena, neatenia, agresivitatea sexu
al i egoismul brbailor, cstoria cu un brb at neiubit, educaia sexual
extrem de sever, lipsa pregtirii em oional-erotice pentru coitus, frica fa de
sarcina nedorit, consecinele avortului, operaiilor obstetrical-ginecologice,
traum ele psihice grave legate sau nu de sex, deflorarea brutal, violul.
A norgasm ia relativ are loc n cazul disarm oniei relaiilor sexuale i poate
fi legat de ejacularea precoce sau accelerat, n ecorespunderea m rimii orga
nelor sexuale ale partenerilor, lipsa sau insuficiena stim ulrii erogenice a zonei
corespunztoare orgasm ului, coitusul n trerupt n scopul contraceptiv . a.
n cazurile anorgasm iei sim ptom ul de baz este lipsa orgasm ului. n form a
retardaional el lipsete de la nceputul vieii sexuale ; are loc frigiditatea i li
bidoul sczut. n form ele psihogenice de anorgasm ie libidoul, visele erotice i
reactivitatea anum itor zone erogene sunt pstrate, dar orgasm ul nu are loc, coi
tusul este indiferent sau chiar neplcut, deseori se asociaz cu senzaia de indis
poziie.
A norgasm ia constituional p erm anent se asociaz cu frigiditatea. La fe
meile cu anorgasm ie relativ libidoul este pstrat, pn la un tim p se constat
visuri erotice cu sau fr orgasm . C aracteristic este apariia excitrii sexuale,
dar din cauza coitusului nesatisfctor (ejacularea precoce, n treru p erea coitu-
sului . a.) ea se term in cu senzaia de insatisfacie, frustrare i intim itatea se
xual ulterioar devine p entru fem eie nedorit, fiind legat de em oii negative.
Terapia anorgasm iei n m sur ho trto are este determ inat de form a ei,
deoarece pentru apariia orgasm ului la fem eie este necesar excitarea unor zo
ne erogene corespunztoare. La fem eile anorgasm ice este necesar s se apreci
eze exact tipul de excitabilitate sexual i bazndu-se pe aceste date s se dea
consultaia respectiv cuplului. n cazurile de anorgasm ie relativ, consultaia
include sfaturi despre coitusul corect efectuat, n poza ce i convine acestei fe
mei, despre necesitatea pregtirii em oional-erogenice prin stim ularea supli
m entar a zonelor erogene i psihoterapia corespunztoare.
Fem eia cu orgasm vaginal l poate obine n orice poziie, convenabil pen
tru ea fiind cea obinuit european (ventro-ventral), care pentru alte cate
gorii de fem ei nu este raional. n cazul orgasm ului clitoric excitarea m axima
l a clitorisului poate fi realizat n poziia clreului, eznd pe soul culcat
pe spate. Fem eile cu orgasm cervical e necesar s practice coitusul ventro-dor-
sal, aflndu-se n genunchi i coate. Au im portan i unele m om ente tehnice ale
coitusului, deoarece p en tru realizarea orgasm ului fem eia are nevoie de o pla-
to-faz mai ndelungat, n prim a parte a lui se recom and fricii mai ncetini
te, iar n unele cazuri chiar oprirea lor, n p artea final a lui ele pot deveni mai
rapide i nentrerupte pn la ejacularea i dim inuarea ereciei. D ac orgasm ul
nu a avut loc se recom and continuarea coitusului prin procedee oral-m anuale,
pentru prentm pinarea strii neplcute, indispoziiei soiei, em oiilor negative
legate de coitus.
In cazurile de disproporii ntre dim ensiunile organelor genitale se reco
m and gim nastic pentru ntrirea m uchilor planeului pelvian i splturi va
ginale cu soluii liante (coaj de stejar, alun). M etoda terapeutic de baz a an-
orgasm iei psihogenice este psihoterapia i n special autotreningul, care include
instruirea femeii n efectuarea a 2 exerciii: autosugestia senzaiei de relaxare
m oral, fizic i cldura autoinsuflrii dorinei i plcerii intim itii sexuale, sen
zaiei de cldur n organele genitale, de m ajorare a sensibilitii organelor ge
nitale la friciuni i atingere. In cazurile severe este indicat sugestia prin hip
noz, prin somn care se efectueaz de ctre psihoterapeut.
Aceste procedee se asociaz cu adm inistrarea polivitam inelor (undevit, de-
camevit), p rep aratelo r excitante ale sistem ului nervos central (eleuterococ, jen-
en, pantocrin). Fizioterapia se efectueaz n 2 etape n scopul sporirii rezisten
ei orgasm ului, am eliorrii strii generale. n cadrul prim ei etape se indic
factorii fizici n a tu ra li: aeroterapie, bi de soare i ap, duuri i bi cu ape m i
nerale (sulfurice, de azot), gim nastic, masaj general. C ura fizioterapeutic de
baz este orientat asupra sporirii funciei recepionale a organelor genitale. n
acest scop se indic bi cu clorur de sodiu, carbogazoase, bi cu bule de aer,
duuri contrastante, inductoterm ie vaginal n prim ele 10-12 zile dup m en
struaie, amplipuls, masaj vibraional i ginecologic. U n efect benefic are acu
punctura, auriculo-acupunctura. Eficiena fizioterapiei sporete cu psihoterapia
concom itent.
Vaginismul poate fi atribuit la dereglrile constituentei psihice, dar i la
dezadaptrile sexuale, cci de m ulte ori este cauza cuplului virgin. Se m anifest
prin contracia spastic a m uchilor vaginului i a diafragm ului pelvian, care
mpiedic efectuarea coitusului i tactului vaginal ginecologic. M ajoritatea p a
cientelor sunt virgine, dar se ntlnete vaginism i la unele fem ei, care au trit
viaa sexual, au copii. Cauza vaginismului sunt schim brile funcionale ale sis
tem ului nervos central, din cauza crora excitanii cei mai m inori provoac o
reacie de protejare condiionat-reflexogen n form de contracii ale m uchi
lor vaginului i diafragm ului pelvian. Spre vaginism sunt predispuse fem eile ca
re au suferit de infantilism genital. D e regul, vaginismul se constat la fem eile
fricoase, cu un sindrom ipohondric-anxios, predispuse spre form area legturilor
patologice, stabile, condiionat-reflexogene sub influena povestirilor auzite sau
durerilor reale n tim pul defloraiilor sau coitusurilor dureroase (cauzate de vul-
vovaginite, fisuri i m icrotraum atism e ale m ucoasei vaginului). La baza dezvol
trii vaginismului n cazurile de isterie se afl m ecanism ul de fug n afeciune
(boal), ce se m anifest ca rezultat al nedorinei contiente sau incontiente de
a avea relaie sexual cu persoana dat. D rep t cauze pot servi cstoria nevoit
sau nedorit, antipatia fa de partenerul sexual, p o ten a sczut, brutalitatea
conduitei acestuia . a.
Vaginismul se poate dezvolta la fem eile sntoase din punct de vedere psi
hic i este cauzat de coitusul dureros n cazurile de vulvovaginite, traum atism e
ale mucoasei vaginului i anusului, uscciunea vaginului . a. n aceste cazuri va
ginismul este un reflex de protejare, ce apare ca rspuns la excitarea doloric i
poart denum irea de pseudovaginism . Senzaiile dolorice i spasm ul au loc n
unele regiuni ale organelor genitale, ceea ce se apreciaz la tactul vaginal.
Simptomul de baz al vaginismului este contracia spastic a m uchiului
constrictor al vaginului, diafragm ului pelvian, peretelui abdom inal i coapselor.
Pacienta are senzaia de dereglare p ro n u n at la atingerea organelor genitale
sau chiar num ai la am intirea despre ele. D ac spasm area are loc, intrarea n va
gin se nchide i coitusul este absolut imposibil. D ac spasm ul survine dup in
troducerea penisului, poate avea loc ncarcerarea lui i im posibilitatea extrage
rii lui (penis captivus). n aceste cazuri are loc edem aierea lui i senzaia
puternic de durere la so.
Vaginismul poate fi de 3 g ra d e : I spasm ul are loc la introducerea n va
gin a penisului sau degetului m edicului sau instrum entului m ed ical; II spas
mul are loc la atingerea sau apropierea de organele genitale ale fem e ii; III
spasmul are loc doar la am intirea despre coitus sau exam en ginecologic.
Terapia vaginismului e prep o n d eren t psihoterapeutic, cea chirurgical
fiind ineficient. n pseudovaginism este necesar tratam entul afeciunii de baz
care a provocat doloritatea coitusului. Terapia psihoterapeutic include 10 ele
m ente: anam neza am nunit i aprecierea caracterului psihogeniei, convorbi
rea despre vaginism, convingerea fem eii, c tratam entul va fi indolor, gim nastica
coapselor (pe scaun i n poziie orizontal), gim nastica respiratorie a peretelui
anterior abdom inal, insuflarea hipnotic elim inarea fricii, exam enul per
rectum, dilatarea orificiului him enului (cu ajutorul dilatatoarelor sau digital),
umezirea intrrii n vagin cu soluie de dicain 2% , nsrcinarea pentru acas
gimnastica coapselor i peretelui abdom inal anterior. n calitate de m ijloace su
plim entare pot fi indicate p rep arate de brom , valerian, tranchilizante (taze
pam, seduxen, elenium ), neuroleptice (frenolon, teralen), antidepresante n do
ze obinuite. n unele cazuri se adm inistreaz tim p ndelungat m iorelaxante
(melactin 0,02, condelfin 0,2) sub form de supozitoare rectale. E ste eficien
t fizioterapia n 3 etape. O im portan m are au conversaiile cu soul, n timpul
crora i se lm urete c trebuie s m anifeste mai m ult atenie fa de soie n
timpul coitusului, pentru convingerea acesteia n posibilitatea restabilirii rela
iilor sexuale.
Dereglrile sexuale ale constituentei genito-segmentare n cazurile de afeciuni
ginecologice de asem enea sunt specifice pentru fem ei. Incipient are loc di
m inuarea orgasm ului, care apoi poate disprea com plet, se dim inueaz senza
iile specifice ale organelor genitale, scade libidoul. A ceste dereglri se asocia
z cu dureri perm anente sau periodice n regiunea inghinal, dereglri vegeto-
vasculare.
In tim pul exam enului ginecologic se depisteaz schim bri specifice n o r
ganele genitale intim e, se constat hipofuncia ovarelor. Terapia acestor d e re
glri subnelege terapia afeciunii de baz conform m etodelor cunoscute, dar
cu includerea obligatorie a psihoterapiei corecionale, fizioterapiei, tra tam e n
tului sanatorial. Este eficient m asajul ginecologic, vibrom asajul. n cazurile de
anorgasm ie n afeciunile inflam atoare ale organelor genitale interne este indi
cat am plipulsterapia regiunii uterului i anexelor, splturi cu ape sulfurice,
tam poane cu n m o l, bi cu sruri, bule de aer, duuri m inerale. E raional acu
punctura clasic, auriculo- i m icroterapia. D in p rep aratele m edicam entoase se
indic psihostim ulatorii (sidnocarb, a c e fe n ); adaptogene (jen-en, eleuterococ,
pantocrin).
Dereglrile sexuale la brbai

D ereglarea ereciei const n lipsa sau insuficiena m ririi n volum i con
sisten a penisului, ceea ce ngreueaz sau face imposibil coitusul. D ereglrile
pot fi prim are, atunci cnd se constat de la nceputul vieii sexuale, sau secun
dare, cnd apar dup o perioad de relaii sexuale norm ale. n cazurile deregl
rilor generalizate erecia este tulburat n toate situaiile i cu orice p artener,
iar n cazurile de dereglri selective sau relative ea este nesatisfctoare num ai
ntr-o perioad ori situaie cu o p a rte n er anum it. D ereglrile de erecie pot
influena puternic sfera em oional a brbailor, ducnd la frustrare, depresie,
ncercri de sinucidere. Im potena deregleaz profund autoconvingerea brba
tului n propriile fore, conduce la situaii conflictuale n familie.
D ereglrile funcionale ale ereciei apar fr sem ne de patologie organic,
n etiologia lor un rol de baz l joac factorii psihogeni i constituionali, un fac
tor predispozant fiind vrsta mai m are de 40 de ani.
D ereglrile organice apar din cauza anom aliilor sau afeciunilor genitale
lor, de exemplu, dezvoltarea insuficient a organelor genitale, induraia plastic
a penisului, hipospadia, consecinele traum atism elor, inflam abile care provoac
durere la erecie, p enetraie sau ejaculare (uretrite, p ro statite); dereglrilor
neurologice, afeciunilor sistem ului nervos central al regiunii lom baro-sacrale
(scleroza disem inat, siringomielia . a .) ; afeciunilor endocrine (n special sin
teza insuficient a androgenilor); dereglrilor vasculare (de exemplu, stenoza,
hipoplazia, ateroscleroza obliterant a vaselor ce alim enteaz corpul cavernos
al p en isu lu i); diabetului zaharat cu angiopatie sau n e u ro p a tie ; influenei toxi
ce, de exemplu, a alcoolismului sau a m edicam entelor neuroleptice, antidepre-
santelor, hipotensivelor. Frecvena dereglrilor organice ale ereciilor variaz
de la 10% (Kelly, 1961) la 5-20% (K ochott, 1977).
Dereglrile sexuale funcionale pot aprea din mai multe cauze psihogenice:
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE SI DEREGLRILE El 471
1. Factorii situaionali. Condiii nesatisfctoare p en tru desfurarea co

rect a coitusului (lipsa izolrii com plete, posibilitatea apariiei unei persoane
strine, frica de sarcin posibil). Aceti factori m ai des influeneaz brbaii ti
neri necstorii, care ascund existena vieii sexuale.
2. Em oiile traum ante. Este vorba despre em oiile neplcute, legate de ac
tul sexual (frica, vinovia) din trecut. E m oiile pozitive, aprute n urm a rela
iilor sexuale, dim potriv contribuie la stim ularea libidoului i la norm alizarea
ereciei.
3. Problem ele legate de parteneri. Problem ele relaiilor dintre parteneri,
prezena conflictelor, conduitei agresive a femeii, rcirea relaiilor dintre so
i soie toi aceti factori n unele cazuri pot contribui la dereglarea potenei.
4. Particularitile individuale ale brbailor. Este vorba despre persoanele
ipohondrice cu autocritic m ajor, cu psihopatii diverse. Lipsa ereciei adecvate
n prezena unei activiti heterosexuale poate fi m anifestarea diverselor atracii
perverse, de exemplu, homosexualismul, pedofilia, sadomasochismul . a.
5. D ereglrile i afeciunile psihice. Strile de surm enare, oboseal, d e p re
sie deseori provoac dereglarea ereciei. In cazurile de depresie este necesar s
se clarifice ce este prim ar im potena sau depresia. n cazurile nevrozelor d e
reglarea ereciei poate fi unul din sem nele organice ale acestei afeciuni.
Terapia n cazurile prim ei form e de dereglare a ereciei, care apare la b r
baii tineri la nceputul vieii sexuale i are provenien central, este orientat
spre n ltu rarea fricii i crearea unei atm osfere favorabile pentru efectuarea
contactului sexual. Este necesar schim barea orientrii brbatului fa de con
tactul sexual, care trebuie s fie considerat ca rezultat firesc i plcut al relaii
lor intime.
Al doilea tip de dereglri, care apar n fazele mai naintate ale vieii sexu
ale a brbatului, necesit terapie nd rep tat spre stim ularea factorilor excitani,
m ajorarea atractivitii partenerei, introducerea form elor noi de activitate se
xual (m odificarea poziiilor i m etodelor) i n special folosirea stim ulrii p eri
ferice de ctre p artener, ceea ce provoac erecia prin curba reflectorie, care
rm ne eficient n cazurile dim inurii stim ulanilor sexuali vizuali, auditivi i
tactili, ce acioneaz asupra sistem ului nervos central.
Tratam entul de baz al dereglrilor funcionale include psihoterapia, dei
deseori se folosete i terapia m edicam entoas. Pentru stim ularea reactivitii
sexuale, de obicei se indic p rep arate ce conin testosteron. D ar indicarea tes
tosteronului este justificat num ai n cazurile im potenei de provenien hor
m onal, atunci cnd nivelul testosteronului n plasm este m ai jos de 5 mg/ml.
Indicaia o efectueaz sexopatologul, dup exam inarea prostatei i testiculelor.
De asem enea se indic iohim bin, p rep arat ce am elioreaz vascularizarea peni
sului i sporete capacitatea de erecie. A goverinul se adm inistreaz cte 1-2
pastile naintea contactului sexual sau cte o pastil de 3 ori pe zi. n tim pul te
rapiei se interzice fum atul.
Un efect considerabil are psihoterapia raional, patogenetica, hipnotera-

pia, autotreningul.
Ejacularea precoce se constat atunci cnd brbatul nu poate prelungi con
tactul sexual mai m ult de un m inut. Ejaculare relativ precoce e num it situaia
cnd durata actului sexual este insuficient pentru obinerea satisfaciei sexua
le de ctre parten er, dar acest criteriu n m are m sur depinde de reactivitatea
sexual a femeii. Actul sexual cu d u rata mai mic de 5 m inute este num it coitus
brevis. E jacularea nainte sau n tim pul emisiei po art denum irea ejaculaio an-
teraptas sau intraraptas. Cauzele ejaculrii precoce sunt: 1. Frecvena joas a
contactelor sexuale, ceea ce conduce la ridicarea excitabilitii. 2. Frica i starea
de ngrijorare n tim pul coitusului, legate de factorii externi sau de nelinitea din
cauza condiiilor nefavorabile pentru desfurarea contactului sexual sau n ca
zurile relaiilor sexuale cu o soie ce sufer de frigiditate i care se strduie ca
contactul sexual s fie ct mai scurt. 3. Factorii organici, de exemplu, excitabili
tatea local m ajorat n cazul frului prea scurt (n aceast situaie se efectuea
z rezecia lui) sau n cazurile afeciunilor cronice ale prostatei, ceea ce necesi
t tratam ent urologic. 4. Factorii constituionali, care, de regul, sunt cei mai
frecveni. Este vorba despre variabilitatea excitabilitii sexuale, nivelului jos al
treptei reflexului ejaculaional.
Terapia m edicam entoas include adm inistrarea n doze medii a anxioliti-
celor (m eprobrom at, gvaiacuran) sau sedativelor. D in neurolepticele, care inhi
b ejacularea, se adm inistreaz tioridazin cte 25 mg cu o or nainte de coitus,
minitixen cte 2-3 pastile pe zi sau 2 pastile cu 1-2 ore pn la contact. Se folo
sete unguent anestezic local n regiunea frului prepuial.
Efectul cel mai benefic l are psihoterapia raional bazat pe explicarea
m ecanism elor apariiei acestei dereglri i sfaturile concrete privind prelungirea
contactului sexual i autotreningul funcional conform schem elor individuale.
E jacularea ntrziat i lipsa ei se ntlnete foarte rar. Pacienii, de regu
l, au o erecie bun i sunt capabili s efectueze actul sexual, dar ejacularea se
reine sau nu are loc deloc, dei stim ularea este satisfctoare. Se poate consta
ta lipsa com plet a ejaculrii n tim pul contactului sexual cu prezena ei n tim
pul m asturbaiei. N ecesit difereniere cu situaia scderii necesitii n ejacula
re, ce se ntlnete la unii brbai n vrst. D ereglrile organice devin cauza
acestei afeciuni extrem de rar. A cestea sunt dereglri ale centrelor nervoase i
cilor de transm itere, dereglarea centrului spinal al ejaculrii din cauza unor
operaii, traum atism e. E jacularea poate fi blocat i de unele m edicam ente.
Cauze psihogenice pot fi situaiile conflictuale cu p artenera, de exemplu, agre
sivitatea ascuns, atitudinea fa de p a rten er sau considerentele religioase.
In cazul lipsei com plete a ejaculrii sau n tim pul coitusului se folosesc to a
te form ele de stim ulare eficient. U n efect benefic are a n tren area reflexului eja
culaional cu ajutorul vibratorului. D e asem enea este necesar terapia de ridi
care a tonusului general, fizioterapia.
FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE $1 DEREGLRILE El 473
B ib lio g ra fie :
A non J . : T he behavioral tre a tm e n t of sexual problem s. H onolulu, Enabling Systems,

1974.
Arentewicz G. e ta l.: T h erap ie soziosexueller ngste von M nnern. Sexualm edizin, 1978,
7, 639-644.
/ . . . - ., 1986.
- 246 .
. ., . E.: . //
/ . . . -
. : , 1983. . 84-103.
Brown J. ., Chaves J. F .: H ypnosis in the treatm en t o f sexual dysfunction. J. Sex.
M arit. T her., 1980, 6, 63-74.
Barhach L. G . : G ro u p treatm en t o f preorgastic wom en. J. Sex. M arit. T her., 1974, 1,
139-145.
. .. . .:
/ . , 1982, 86 .
. JE, . . . :
. , 1987. 269 .
. ., . ., .: //
. .. , 1977. . 35-370.
C re ssin A .: Sexualitatea fenom en bio-psiho-social. Conf. III naional. S.E.C.S., 1993.
; / . . .
. - ., 1979. - 136.
Eicher W.: D er Vaginismus. Sexualm edizin, 1979, 8,105-109.
Ellenberg M .: Im potence in d iab etes: the neurologie factor. In : J. LoPiccolo, L.
LoPiccfolo (E ds.) H an d b o o k of sex therapy o f sex therapy. New York, Plenum Press,
1978.
Fertel S . : V aginism us: a rewiev. J. Sex. M arit. T her., 1977, 3, 113-121.
Foster A . : C hanges in m arital sexual relationship folowing treatm e n t for sexual dysfunc-
tioning. J. Sex. M arit. T her., 1978, 4, 186-197.
Hogan D. R .: T h e effectiveness of sex th erap y : a review of the literature. In : J.
LoPiccolo, L. LoPiccolo (Eds.) H an d b o o k of sex therapy. New Y ork; Plenum
Press, 1978.
Kratochvil S . : Sex-therapy in inpatient and o u tp atien t setting. J. Sex. M arit. Ther.,
1980,6,135-144.
on . .: . - .: , 1 9 8 8 .- 319 .
Leiblum S. et a l.: G ro u p tre a tm e n t o f p rem atu re ejaculation. Sex. Behav., 1974, 3,
434-452.
Masters W. H., Johnson V. E . : Principles o f the new sex therapy. A m er. J. Psychiat., 1976,
133,548-554.
3. : : : . . / . .
. . , . 1982. 234 .
Zilbergeld ., Ellison C. R . : Social skills training as an adjuto sex therapy. J. Sex. M arit.
T her., 1979, 5, 340-350.
CAPITOLUL 20
ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE GINECOLOGIEI
tarea psihic a bolnavei are un rol h o tr to r n apariia bolii, to to d a t d e te r

S m in evoluia ei, prognosticul i eficiena tratam entului. A ceast problem
l preocupa pe m edici nc din antichitate, deoarece, pe lng nelegerea trad i
ional a sem nelor i sim ptom elor de boal n funcie de m odificrile patofizio-
logice ale organism ului i de funcionarea lui, diferite boli p ot fi de asem enea n
elese ca expresie a strii afective a pacientei, a conflictelor nerezolvate ale
personalitii i a dificultilor sale de adaptare social. n c n secolul al X V II-
lea de problem a relaiilor dintre contiin i corp s-au preocupat m arii fiziologi:
D escartes (1596-1650), Spinoza (1632-1677) i Leibniz (1646-1716).
D escartes edific o teorie despre interaciunea lumii corporale (extensio)
i contiin sau suflet (cogitatio).
Spinoza a emis, n opera sa de antropologie, c to ate evenim entele din trup
au evenim ente paralele n m inte, ceea ce nu era altceva, dect ideea corpului
real (adioplazie).
L eibniz a nlocuit in teraciu n ea psihofizic p rin tr-o arm onie p re s ta b il :
ntre fiecare din evenim entele care au loc n tru p i suflet exist un acord pre-
derm inat.
Fiziologul rus I. Pavlov deosebea 2 tipuri de funcii nervoase: cele ale sis
tem ului nervos inferior, localizate n m duva spinrii i n anum ite regiuni ale
creierului care au n principiu scopul de a integra relaia dintre diferite pri ale
corpului, i funciile nervoase superioare, considerate c implic em isferele ce
rebrale i subcortexul, garantnd relaiile com plexe norm ale dintre organism cu
m ediul nconjurtor.
Pavlov a fcut o difereniere suplim entar n ce privete funciile nervoase
superioare i anum e ntre reflexele condiionate i cele necondiionate. Cele
condiionate sunt subcorticale, nnscute i servesc la satisfacerea u nor necesi
ti prim ordiale, adic sunt nite instincte i pulsiuni. Reflexele condiionate
sunt dobndite i dup Pavlov constituie gndirea obiectiv, elem entar , care
perm ite organism ului s se adapteze la condiiile m ediului nconjurtor.
ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE GINECOLOGIEI 475
Fiziologul C annon a descoperit n 1934 c strile de criz predispun corpul

la lupt sau la evadare. M odificrile fizice care nsoesc anum ite em oii devin
un mijloc spre un scop, ele pregtesc corpul pentru lupt sau p entru fug. Astfel,
furia aduce cu sine o ad ap tare a funciilor autonom e la solicitri externe.
Em oiile pregtesc organism ul s opun rezisten prim ejdiilor, care pot s ap a
r. Cu alte cuvinte em oia este un ordin de m obilizare, care pune n alert mij
loacele de lupt sau de fug.
Neurofiziologii susin c toate situaiile de stres conduc la o activitate spo
rit a hipotalam usului, care im ediat pune n m icare m ecanism ele de protecie
i aprare de-a lungul cilor m otorii viscerale i neurohorm onale. n acelai m od
se transm it sem nale ctre cortexul cerebral, astfel ca em oia s fie perceput i
recunoscut.
D ac am eninarea organism ului continu, forele care m enin echilibrul
intern trebuie s rm n active m ai m ult vrem e, deoarece ea poate conduce la
tulburri funcionale periferice sau chiar organice n sistem ele afectate.
D up Selye stresul fizic i em oional pune n faa organism ului o cerin de
adaptare la stresorii neobinuii. A cesta, dup Selye, este m om entul n care in
tra n joc sindrom ul de ad ap tare o reacie nespecific, ce cuprinde 3 fa z e :
1. Stadiul reaciei de alarm .
2. Stadiul rezistenei.
3. Stadiul epuizrii.
Cuplarea i sincronizarea aparatelor i sistem elor organismului, m odularea
lor adaptiv-funcional are loc prin interm ediul unor m ecanism e specifice de au
tomatism celular, interferene intercelulare i interogranice realizate prin siste
mele neurovegetativ i neuroendocrin. M ediul nconjurtor, societatea, n sensul
ei cel mai larg, acioneaz asupra individului prin influenarea direct a procese
lor psihice. Aceasta declaneaz emoii, care conduc la reacii biochimice, prin in
term ediul hipotalam usului, al sistemului nervos simpatic i al glandelor suprare
nale, care, la rndul lor, afecteaz sistemele cardiovascular i imunologic.
E xtinderea acestor reacii asupra factorilor psihosociali este strict d ep en
dent de structura personalitii individuale. n ginecologie, mai m ult dect n
oricare alt sfer, se atinge cea m ai intim form de interaciune dintre brbat
i femeie. E greu s gseti un alt dom eniu, care s ofere m ai m ult spaiu feno
m enelor psihogene i som atice dect ciclul m enstrual. Ciclul m enstrual ncepe
cu o faz foliculinic, care precede ovulaia i este caracteristic printr-o crete
re trep tat a im pulsurilor heterosexuale. O vulaia este urm at de o faz m ater
n (luteinic) controlat de progesteron, cnd fem eia sim te pasiv nevoia de a fi
iubit i fertilizat. n cele din urm , n perioada prem enstrual, exist un reflux
general al horm onilor, nsoit de tendine de purificare i expulzare.
A adar, fiecare horm on exercit un efect specific asupra com portam entu
lui instinctiv. D ac im pulsurile declanate n aa fel nu sunt satisfcute n cursul
respectivelor faze prin activitate sexual sau m atern, se creeaz tensiuni, care
dezechilibreaz ciclul i iau natere pertu rb ri ale echilibrului horm onal, care la
rndul lor sporesc tensionarea afectiv, crend astfel un cerc vicios cu coninut
psihosom atic.
M ulte tulburri m enstruale (dism enoreea, sindrom ul prem enstrual, sin
drom ul climacteric, hem oragiile disfuncionale, am enoreea etc.), sterilitatea i
disfunciile sexuale, sindrom ul postcastraional, extirparea uterului etc. pot fi n
elese i tra tate num ai n contextul general al dezvoltrii em oionale i strii
afective a pacientei.
Pubertatea, sarcina, naterea, m enopauza de asem enea pot fi nsoite de
tulburri i reacii psihosom atice, care s apar ca sechele la boli ginecologice
somatice.
Pentru m ulte fetie debutul m enstruaiei este un oc ce indic o nepregti-
re psihic a lor i deosebit de dureros este suportat n caz dac o persoan mai
n vrst (sora, m am a, prietena) nu le explic natu ra fiziologic a proceselor.
Fetiele pot acuza o instabilitate a dispoziiei, labilitate, iritabilitate, senzaii de
disconfort i chiar dureri n diverse regiuni ale corpului, insom nie.
Toate aceste acuze dispar dup o discuie psihosedativ cu aplicarea unor
rem edii sedative uoare. Tim pul de stingere a funciei m enstruale este n strict
dependen de tipul activitii psihice. n unele cazuri pacientele, adresndu-se
m edicului cu schim bri ale funciei m enstruale, dup discuie i accentueaz
atenia i ncep s sim t valuri, unele dereglri psihosom atice, dureri precor-
diale, variaia TA, tahicardie, insom nie, cefalee, iritabilitate. Iat de ce explica
rea fenom enelor dictate de vrst necesit un tact deosebit.
Starea psihic nu num ai c depinde de procesele ce au loc n organism , dar
i frecvent le determ in. E tiut c am enoreea poate aprea ca o consecin a
unor traum e psihice, stri stresante, suprasolicitri i caren alim entar. E a
poate surveni isteric ca urm are a sarcinii autosugerate, ntr-un ir de m aladii psi
hice : schizofrenie, stri depresive. A pariia m etroragiilor sau altor dereglri de
ciclu m enstrual poate fi apreciat de unele paciente cu sistem psihic labil ca o
lovitur orientat asupra fem inizrii i poate afecta interesul sexului opus.
D ism enoreea (m enstruaia dureroas) indic prezena tensiunilor interi
oare. S-a constatat, c ea apare i la unele fetie care sufer de solicitare em oi
onal, la unele femei nainte de cstorie, la fem eile prsite i la cele care con
sider c actul sexual este ruinos, la cele care sunt nefericite n cstorie sau se
tem s nu rm n nsrcinate. n unele cauzuri dism enoreea dispare odat ce
pacienta este fericit n cstorie, condiiile ei generale de via, sau relaiile
conjugale s-au m buntit ori tie c a conceput un copil m ult dorit.
D ism enoreea este adesea provocat de conflicte em oionale profunde.
D rept cauz poate servi atitudinea negativ a m am ei fa de m enstruaie, atitu
dine transm is fiicei. M am ele p refer s vorbeasc cu fiicele lor despre concep
ie, sarcin i natere dect despre m enstruaie. A titudinea n familie n ce pri
ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE GINECOLOGIEI 477
vete prim a m enstruaie este de m are sem nificaie pentru integrarea ulterioar
a fem initii i sexualitii, i chiar a apariiei dereglrilor m enstruale.
Faza m enstrual este cea n care apar mai m ulte tulburri, fem eile fiind an
xioase, iritabile i depresive. N atura pertu rb rilo r depinde de fixaie sau de re-
g resie; unele paciente prezentnd disfuncii g astro in testin ale: bulem ie, an o re
xie, abuz de alcool, constipaie prem enstrual, care n tim pul m enstruaiei
conduce la diaree.
Este foarte evident rolul factorului psihogen ntr-o cstorie fr de copii
n pofida dorinei cuplului de -i avea. n aceast situaie sufer ambii soi.
Sterilitatea poate fi funcional i organic. Sterilitatea funcional poate fi d e
term inat de tendina unor fem ei de a evita instinctiv relaiile sexuale n tim pul
perioadei fertile, iar n alte cazuri de micrile induse n tim pul actului pentru a
mpiedica sperm a de a ajunge s im pregneze ovulul.
D ac medicii constat o sterilitate funcional, dup un tratam en t complex
n comun cu psihoterapeutul, acest cuplu are n cele din urm urmai.
E necesar de m enionat faptul c i n cazurile sterilitii organice nu tre
buie de neglijat rolul factorului psihogen, deoarece cu ct durata tratam entului
sterilitii e mai lung, cu att se afecteaz mai m ult psihica pacientelor. Aceste
tulburri fac ca pacientele s se sim t inferioare i singure. Tulburrile psihose-
xuale pot fi atribuite inform aiei explicative insuficiente sau unei cunoateri mai
am nunite a problem elor sexualitii i conduc la perform ane sexuale cu
apariia tem erii de a nu dezam gi partenerul, la tulburri funcionale la brbai
(im poten, ejaculare precoce), n tim p ce la fem ei n ordinea im portanei sunt
tulburrile de libido, apoi dispareunia i n cele din urm anorgasm ia.
Sem nificaia abordrii com unicative devine clar, cnd se nelege c actul
sexual reprezint una din cele mai im portante form e de com unicare averbal n
relaiile interpersonale. C nd aceste relaii sunt defectuoase, ele sunt uor p e r
turbate. Pacienta n m od natural nu-i d seam a de aceste ram ificaii, ele putnd
fi puse n eviden doar de psihoterapeui cu ajutorul psihoanalizei, dup care
tulburarea dispare.
Toate interveniile operatorii influenez considerabil psihica bolnavei, su
gereaz ginecopatelor o fobie asociat de m ultiple ntrebri, cum va influena
natura sa biologic, cum se va rsfrnge asupra raporturilor intim e, cum va fi ac
ceptat ea n perioada postoperatorie de ctre so. M ai ales aceasta se refer la
interveniile suportate de paciente n perioada periclim acteric, realizate pe un
fond psihic labil, frecvent necesitnd un careva radicalism sporit n ce privete
cointeresarea sau chiar nlturarea organelor.
Pierderea uterului i a m enstruaiei reprezint pentru unele fem ei o pier
dere a ncrederii n sine, un im pact asupra nzestrrii vitale i o estim are a valo
rii sale biologice i conjugale. In genere, laparotom ia reprezint cea mai greu su
portabil m anipulare m edical att fizic, ct i psihic.
Socrate s p u n e a : Nu se poate trata corpul pacientului, dac nu inem cont

de sufletul lui . O rice intervenie perfect realizat p o ate suferi eec dac nu se
ine cont de starea psihic a bolnavei.
M edicul curant trebuie s tie, c din m om entul prim ei conversaii, cnd se
pune n treb area n privina interveniei, la bolnav apar m ultiple ntrebri, rs
punsul crora pacienta mai frecvent le gsete de sine sttto r n discuiile cu
bolnavele din salon, operate mai nainte, n starea lor dup o p e ra ie ; ascultnd
discuiile dintre medici, personalul m edical, studeni etc. O rice convorbire a n
tregului personal m edical cu bolnava din m om entul com unicrii despre in ter
venie pn la efectuarea ei i apoi n salonul p o sto p erato r trebuie s se bazeze
pe statusul psihologic. C hiar i bolnavele ap aren t calme i im perturbabile au
em oii puternice.
H isterectom ia este o intervenie greu suportabil nu num ai p reo p erato r, ci
i postoperator. C onform unui studiu efectuat de W alderm an (1987), pn la 7%
din fem eile care au suportat aceast operaie solicit consultaia psihiatrului.
Sexualitatea la vrste m ai naintate constituie o problem deosebit, d eo a
rece m enopauza este considerat i astzi ca ceva ngrozitor i adesea este a p re
ciat de pacient ca o pierdere de statut i de stim. M ulte fem ei consider gre
it, c instalarea m enopauzei aduce sfritul capacitii lor p en tru dragoste i
bucurie sexual.
Din punctul de vedere al sntii sexuale i sufleteti este im portant s li
se explice fem eilor c nici m enopauza i nici histerectom ia nu nseam n sfri
tul vieii lor am oroase sau al pierderii capacitii de a avea un orgasm . Libidoul
poate chiar s creasc iniial n cursul m enopauzei, ca rezultat al secreiei red u
se de horm oni sexuali fem inini, ceea ce face s predom ine cei m asculini, p ro d u
i n corticosuprarenale. Rspunsul la n treb area ct tim p fem eia poate s sim
t plcerea actului sexual este sim p lu : pe to at d u rata ct are sau poate gsi un
partener.
n ginecologie, unde un ir de bolnave sunt supuse tratam entului chirurgical,
starea psihoem oional preoperatorie n m are m sur determ in succesul opera
iei i vindecarea pacientelor postoperator. Pentru aceasta medicul trebuie deta
liat i cu pruden s rspund la ntrebrile ce frm nt bolnava n legtur cu
operaia planificat, cum ar fi histerectom ia. Este necesar de -i lm uri i a con
vinge bolnava, c uterul nu este att de im portant pentru orgasm sau libido.
Pe m sura creterii aprecierii im portanei factorilor psihosociali, care sunt
cauza bolii, se pune pe bun drep tate un accent sporit de prevenire a ei.
B ineneles, se are n vedere c ndrum area i ngrijirea n cadrul constelaiei
em oionale a fam iliei trebuie s devin un angajam ent de prim -plan.
Profilaxia de baz n igiena m intal este n acelai timp o problem social,
o problem interdisciplinar. Medicii, psihologii, sociologii, teologii i pedagogii
sunt implicai n egal m sur n rolul de a oferi familiei suferinde beneficiul cu
notinelor lor specializate cu scopul de -i da acestuia un nou sens n via.
INDICE ALFABETIC
A bdom en 18-19 patologia glandei tiroide 119

acut 445-456 patologia glandei suprarenale
regiunile 18 152-155
A C T H 93 patologia SNC 111
cauzat de maladii endocrino-
A denohipofiza 92, 105 metabolice 112
A denocarcinom ul cu galactoree 112
corpului uterin 360 A ndrogeni 98, 99, 152, 153
colului uterin 406
A ntiandrogeni 154, 164-167
A denom ioza 175-178, 180
A nestezia n ginecologie 282-288
A dolescena 220 local 283
hemoragii disfuncionale juvenile terminal 284
122,123, 128, 129 conductoare 284
algodismenoreea 133-135,137 infiltrativ 283
A ldosteronul 153 general 286, 288
A lgodism enoreea 133 epidural 284, 285
primar 133-135, 137 endotraheal 286
secundar 133, 136 intravenoas 287
A lele 80 A nexele uterului 22

inervaia 26
A lopeie 151 cile limfatice 25
A m enoreea 109-121 A nexitele 191-193
vera 111-121
A novulaie 123, 255
fiziologic 111
patologic 112-121 A nom alii de dezvoltare 38-43
fals (pseudo) 109-110 ovarelor 42
central hipotalamic 112-113 trompelor 42
hipofizar 113-115 uterului 38-40
gonadic 115-118 vaginului 40
uterin 118, 119 himenului 109
extragenital 119, 120 A ntiprostaglandine 136
A ntedeviaia uterina 290 endom etrioza 398

A orta 24 ectropionul 397
eroziunea veridic 398
Aplazia 40
cervicita c ro n ic 188, 189
ovarelor 42
displaziile colului uterin 399
uterului 40
leucoplazia cu atipie celular
vaginului 41 401
A ponevroza 19 eritroplazia 402
Apoplexia ovarian 450 adenom atoza 398
clasificarea C C U dup stadii 403
A rtere 24
clasificarea C C U dup sistem ul TNM
A spiraie 277 404
Ascit 236, 324 clasificarea histologic a C C U 405
Ca in situs 408
A stenosperm ie 267, 268
A trezia Cancerul corpului uterin 356-357
procesele de fond 351-352
foliculului 95, 123
himenului 105 hiperplazia glandular 352
vaginului 40, 41 polipii endometriali 352
colului uterin 109 strile precanceroase
adenom atoza 352-353
A zoosperm ie 268, 269 hiperplazia glandular atipic
Bacilul D derlein 52 353
Bacteriuria 307 sarcomul 367-373
B artholinit 187 Cancerul ovarian 318
Biopsia esutului 55 Cancerul vulvei i al vaginului 416
Blocajul novocainic 283 C olposcopie 56, 57
Boala ovarelor polichistice C onizarea colului uterin 411
160-165, 342 Com plicaiile postoperatorii
B ro m crip tin 113 273-280
parez intestinal 280
Canalele
hem oragiile
Mller 37
Wolff 37 C ontractile 128
Cancerul C orpul galben 97
colului uterin 393-415 C orpul uterin 19-21
corpului uterin 352-390 anatomia 19-21
ovarelor 318-351 vascularizarea 24
vaginului i vulvei 416-425 inervaia 26
procesele hiperplastice ale colului deviaiile 290
uterin anterioare (antedeviaii) 290
endocervicoza 394 posterioare (retrodeviaii) 291
polipul 395 prolaps genital 294, 295
papilomul 396 rotaia uterului 292
leucoplazia 401 torsiunea uterului 292
INDICE ALFABETIC 481
C orticosteronul 152 endometrului 102, 101

C orticosuprarenal 152, 153 ovarian 95-98
Corticosteroizi 152, 153 Cistocel 294
Cortizon 152, 153 Citologia 73
Conexiunile hipotalam usului 105 Colpocel 293, 294

anterior 293
Conexiunile neurohorm onale 105 posterior 294
Conexiunile nervoase 105 Colporafia
C ontrolul opioidergic al secreiei de anterioar 299
gonadotropine 92 posterioar cu levatoroplastie 299.
C orona radiata 95, 96 300
Cristalizarea secreiei vaginale D anazol 179

cervicale 72 D ezvoltarea foliculului 95, 96
Crom ozom i 80, 82-84 D epo-provera 147, 148
Culdoscopia 58 D erivaii p ro g este ro n u lu i 127, 131,
C yproteronacetat 167 146
C andida alb ican s 185, 186 Derivaii 19-nortestosteronului

127, 128
C ariotip 82, 83
Deviaiile uterine 290, 291
C astrare 149
retrodeviaia uterin 291, 292
Cile de acces la organele bazinului D iafragm a urogenital 27
mic 30-32 pelvian 27
transabdominal 30
D iatezele hem oragice 133
prin incizie median 31
prin incizie Pfannentiel 31 D ism enoreea 133-137
transvaginal 30 Dizurie 306
Celulele 69, 73-75 D ouglas 23, 53, 55
bazale 69, 73-75
D uct
intermediare 69, 73-75
ejaculator 259
superficiale 69, 73-75
diferens 259
Leydig 259
eferens 259
Sertoli 259
epididymis 259
Cervicite 188
D isgenezia gonadelor 116, 117
C etosteroizi-17 70, 76,164
E nterocel 236
Chiuretaj uterin 125
E ndom etrioza 173-181
Clitorisul 23
E ndom etritele 189,190
Clom ifen (C lostilbeghit) 257
E stradiolul 97, 98
Ciclul
Estronul 97, 98
menstrual 121
anovulator 123 Estriolul 97, 98
ovulator 124 Exam enul ginecologic
n valve 51 ovarele 22
bimanual 51-53 anatomia 22
vaginal i rectal 54 funcia 95-99
bacteriologic 52, 69 hormonii ovarieni 95-99
bacterioscopic 68 testiculele 259
ultrasonografic 67 spermatogeneza 260, 261
endoscopic Skene 24
colposcopia 56 mamar 435-443
histeroscopia 58 G onoreea 198
laparoscopia 58-65
G n R H 90, 91
E xplorarea radiologic 65, 66
metrosalpingografia 67 H em atocolpos 110
radiografia craniului 67 H em ato m etr 110
Ecohidrotubaie 68 H em atosalpinx 109
Em briologia 34-38 H em oragie u terin
organelor genitale 37 disfuncional 123-132
sistemului urinar 36 ovulatorie 124
E m brion 37 anovulatorie 123
juvenil 123
Epifiza 88, 89
din perioada reproductiv 124
E m inena m edial 89, 90 din perioada climacteric 123
Fascia endopelvian 28 H erm afroditism
abdominal 19 pur 229
Fecundaia artificial 269-271 pseudo
Fecundare 243 feminin 229, 231
masculin 230
Fertilitate 243
H erpesul sim plu 201
Foliculogeneza 96
H idrosalpinx 191
Frigiditatea 465
H ip erm en o reea 122
Frotiul vaginal 52
H iperplazia a d re n a l 153
Funcia de transport a trom pei
H iperprolactinem ia 112
uterine 244
H ipertricoz 151
G alactoree 112
H ipom enoreea 122
G alactoree-am enoree 112,113
G astrulaie 34 H ipotalam us hipofiz-ovare-uter
(ax) 88,104,105
G enotip 80
H isterectom ie
G landa
vaginal 302
Bartholin 24
total 384
suprarenal 132,152 subtotal 383
tiroid 132
hipofiza 92 H irsutism 151
hipotalamus 89 H isteroligam entopexia 303, 304
INDICE ALFABETIC 483
Hormonii hipotalam ici 90 M ezonefros 35, 36

hipofizari-oxitocina 93 M ezovar 22
ovarieni 97-99
androgenii suprarenalei 104 M etanefros 35
Im plantare 244 M itoze 82
Incontenen urinar 307 M ioza 82
Indicele M ozaic 226
cariopicnotic 73-75 M ucoasa vaginului 23
acidofil 73-75 M ucoasa uterului 21
uteroovarian 73-75
M ucoasa trom pelor uterine 22
Intubare 286
M uchii abdom inali 19
Investigaie
hormonal 76 M uchii uterului 20
imunologic 267, 269 Muchii perineului 27
cromozomial 81, 82 M untele Venus 23
Insm nare artificial 269
M iom ul 373-390
Kraurozis 418
M iom ectom ie
K runkenberg 345 conservatoare 385
Labiile genitale 24 N icturia 306
Laparotom ia 31 O ligom enoreea 122
Laparoscopia 58-65 O ligosperm ie 268
Ligament endorfinele 89
pubovezical 28 echifalinele 89
vezico-uterin 28 O rgasm 459
cardinal 28
O vulaia 97
sacrouterin 29
lat 29 Ovul 97
al ovarului propriu 22 P aram etrit 192
suspenzorum ovarian 22
P enetraie 262, 263
teris uteri 28
Linia alb 19 Peritoneum 19
Luteinizarea foliculului 254 Pelviperitonit 193
M amografie 438 Perioadele dezvoltrii sexuale

neonatal 218
M astopatie 437
neutr 219
Masaj ginecologic 291 prepubertar 219
M astectom ie 442 pubertar 220
a adolescenei 220
M enarha 220
Perioada clim acteric 143
M enopauza 143
premenopauzal 143
M enom etroragie 122 menopauza 143
M enoragie 122 postmenopauzal
precoce 143 Klinefelter 231

tardiv 143 trisomiex 233
Piosalpinx 191 disgenezia gonadelor 225
maturizarea sexual prematur 234
Plexul hipogastric 26
reinerea dezvoltrii sexuale 237
Pneum operitoneul 65 climacteric 142
Polim enoreea 122 premenstrual 140
Proba postcastraional 149
Sheehan 113
cu estrogene 76, 120
ovarelor caexice 118
progesteron 76, 120
Aerman 118, 258
cu dexametazon 76
amenoree-galactoree 112, 251
cu clomifen 120
cu GnRH 77, 121 Sperm ogram 267
Prolactina 93, 112 Sperm atogenez 259
Prostaglandine 103 Sperm atozoidul
Pubarhe 235 structura 261
funcia 261
Pubertate 220
Stim ularea ovulaiei
Puncia Douglasului 55 clomifen 255, 257
Rectocel gonadotropin corionic 256
clinica 295 humegol 257
diagnosticul 296 pergonal 255
tratamentul 296 gonadotropin menopauzal 256
R eproducere 242 gonadoliberin 257
buserilin 92, 257
Receptorii
Sterilitate
ctre hormonii gonadotrofi i steroizi
92, 93 masculin 259
opiai 92, 93 feminin 250
mixt 243
R ecoltarea ovocitelor 270 endocrina 254
Salpingooforit 191 tubar 250
Sarcina ectopic 446-450 peritoneal 250
imunologic 258
Salpingoovariolizis 253, 254 uterin 258
Salpingolizis 253, 254 excretorie 262, 265
Salpingostom ie 253, 254 secretorie 262
planul de investigare a unui cuplu
Salpingotom ia 253, 254
steril 244
Scrotum 262
Teca
Sifilis 205-206 extern a foliculului matur 96
SID A 207-212, 251 intern a foliculului matur 96
Sindrom ul Telarha 235
viril 151-170 T em peratura bazal 70
adrenogenital 153
Testele funcionale 70-76
INDICE ALFABETIC
sem nul pupilei i ferigii 72 U retrocel 234

Torsiunea chistului ovarian Vaginismul 468
451-453
Vaginectom ia 424
Transferul de em brion 270
Vaginite (colpite) 188
Tricomoniaza 202
Varicocel 263
Tumoare 318
Vestibulul 24
B renner 326
epiteliale 322-327 Virilism 151
seroase 322 Vulva 23
m ucinoase 324 Vulvitele 186
endom etriale 325
m ezonefroide 325 Vulvovaginitele 186
granuloase 328 Valuri de cldur 145
strom ale 329 crom ozom ul X 83, 84
androblastom ele 329
crom atina X sexual 83,
hinandroblastom ul 331
U ltrasonografie 67, 68 crom ozom ul Y 83, 84
Zigot 244
Uroginecologie 306-316
U retra 29
Gheorghe Paladi
GINECOLOGIE
Academ icianul G heorghe Paladi eful C atedrei O bstetric i gineco
logie a U SM F N. Testem ianu, coordonatorul Seciei M edicale a
A cadem iei de tiine din Moldova.
A utor a 310 publicaii, inclusiv a 8 monografii, al m anualului O bstet
rica, a 42 recom andri m etodice, 7 brevete de invenie.
Este m em bru al Societii E uropene de obstetric i ginecologie,
m em bru al C om itetului Executiv al Societii de psihologie i m edicin
prenatal i perinatal, m em bru de onoare al Societii de ginecologie i
obstetric din Rom nia. Participant activ al ultim elor 6 congrese in ter
naionale ale FIG O .
Direciile principale ale activitii: organizarea serviciului obstetrical-gi-
necologic, fiziologia i patologia sistemului feto-placentar, tum orile b e
nigne ale uterului, laparoscopia n diagnosticul i tratam entul patologi
ei ginecologice.

24

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

24

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gheorghe Paladi

rogresul tehnico-tiinific din ultim ele decenii a contribuit considerabil la

n lucrare au fost prezentate succint unele date legate de m etodele de investi

9.1. Pelvic Infections ....................................................................................................183

9.2. Boli sexual transmisibile..................................................................................... 197

ADN acid dezoxiribonucleic

pre deosebire de celelalte discipline medicale, ginecologia (din grec. gynaikos

Un moment pozitiv constituie evidenierea ginecologiei infantile i a adoles

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Fig. 1.1. Regiunile peretelui abdominal anterior:

selor i nervilor peretelui abdom inal.

Organele genitale interne

Fig. 1.3. Anatomia uterului:

Fig. 1.4. Aparatul ligamentar al uterului:

Fig. 1.5. Topografia uterului

Organele genitale externe

f M untele Venus (m ons pubis) este o regiune bogat n esut celulo-adipos

Fig. 1.6. Anatomia organelor

Fig. 1.7. Vascularizarea organelor bazinului

Sistemul limfatic pelvian

Fig. 1.9. Vascularizarea i inervaia perineului :

Organele adiacente organelor genitale feminine

Fig. 1.10. Muchii perineului:

fragm ului urogenital (muchiul bulbospongios, ischiocavernos i transvers su

ce pe uter n regiunea jonciunii colului

Cile de acces Ia organele bazinului mic

Fig. 1.12. Inciziile pe piele folosite

Fig. 1.13. Laparotomia median. Incizia aponevrozei.

1. L aparotom ia prin incizie m edian.

Fig. 1.16. Laparotomia transversal. Fig. 1.17. Laparotomia transversal.

EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE

Embriologia sistemului urogenital

paratele urinar i genital au structuri i funcii separate (cu excepia uretrei

e em brionare (ectoderm ul, m ezoderm ul i endoderm ul). A cest proces se reali

M ezonefrosul e prim ul organ excretor, care funcioneaz de la a 4-a pn

Fig. 2.3. Diferenierea organelor genitale dup

Fig. 2.4. Formarea uterului i vaginului la embrion.

m asculin fem inin

y ffjf ; him enul

Fig. 2.5. Diferenierea sistemului urogenital Ia femei i brbai.

O rganele genitale externe parcurg n dezvoltare 2 stadii (fig. 2.5): stadiul I

Anomaliile congenitale ale sistemului genital feminin

Lund n considerare com plexitatea i perio ada ndelungat a diferenierii

Fig. 2.6. Anomalii de dezvoltare a

A partenena de sex a organelor genitale externe nu corespunde n to t

Fig. 2 .7. Anomalii de dezvoltare:

Fig. 2.10. Anomalii de dezvoltare. Fig. 2.11. Anomalii de dezvoltare.

toare la organul genital al sinusului particip la form area vestibulului.

nusul urogenital persistent, ea i in unele form e de pseudoherm afroditism fe

Anom aliile ovarelor cuprind un ir de devieri legate de dezvoltarea l o r : de

Anomaliile trompelor uterine

ipsolateral (localizat n aceeai p arte) a ovarului i de u ter unicorn ipsolateral

METODELE DE INVESTIGARE N GINECOLOGIE

xam enul ginecologic c u p rin d e : anam neza, investigaiile clinice generale i

rele ciclului m enstrual privind durata, abundena, durerile, ct i nceputul vie

Regiunea corpului Punctele Gradul de pilozitate

Fig. 3.1. Gradul de pilozitate apreciat dup scara Ferriman-Golwei.

95.0 -----93,6 180 33,9. - 46,0

93.4 -----92,1 177 33,4' - 45,3

90. 89,0 171 r 32.3 - 43.8

88.7 -----87,4 168 31,7 - 43,0

87.1 -----85,8 165 31.1 r - 42,2

85.5 -----84,3, J6 2 30,6 41,5

83.9 ----- 82*7 159 30,0 - * 4 0 ,7

83.9 ----- 827 159 30,0 - 4 0 ,7