R

A GADO
IENTIFIC

7 Con g reso Mu n d i al
sobre E st r s
ACION C

"Un Congreso
sobre Estrs,
INFORM

Ansiedad y
Depresin"
Leiden The Netherlands
25 al 27 Agosto, 2010.

Cobertura Especial
Dra. Andrea Mrquez Lpez Mato

2 Parte
La Sociedad Internacional para la Investigacin del Stress (ISIS) realiza cada
2 aos un Congreso Mundial sobre Estrs.

En 2010 fue organizado por el Gorleaus Laboratoria , de la Universidad de

Leiden en Holanda.

Los concurrentes y presentadores estn vinculados fundamentalmente a los

diferentes aspectos del desafo cientfico que se desarrolla en la medicina
del estrs, desde las ciencias bsicas o las aplicadas.

La presencia de una prestigiosa profesional de Argentina en dicho evento,

como representante de la vanguardia en investigacin en esas disciplinas,
nos impuls a invitarla a desarrollar a posteriori de su viaje, una cobertura
cientfica comentada.

La Dra. Andrea Mrquez Lpez Mato, ha tenido la gentileza de preparar este

valioso material de informacin y actualizacin cientfica prctica, con un
formato gil y dinmico.

Gador le agradece muy especialmente a la autora de este trabajo, su

contribucin intelectual y esperamos que los lectores puedan aprovechar sus
aportes y extender o profundizar su propia investigacin bibliogrfica,
accediendo a las versiones digitales de los trabajos presentados en este
importante Congreso, desde GAME (Gador Area Mdica Exclusiva) sitio web:
http://www.psyline.com.ar

Buenos Aires, Junio 2011

 2 Parte
7 C o n g r e s o M u n d i a l s o b r e E s t r s
"U n Co n gre s o s o b r e E s t r s , A ns i ed ad y D ep r es i n"
Leiden The Netherlands 25 al 27 Agosto, 2010.
En la entrega anterior (www.psyline.
com.ar) definimos estrs, distrs, alosta-
sis, con diferentes aproximaciones fisio-
lgicas y evolutivas. Hicimos un resumen
sobre lo presentado en modelos animales
y humanos. Presentamos trabajos abarca-
tivos desde las ciencias bsicas hasta la pa-
tofisiologa. Revisamos los principales
aportes sobre modelos neurobiolgicos y
los estudios sobre las alteraciones causan-
tes, consecuentes o correlacionables con el
estrs en distintas patologas psiquitricas y
sistmicas. Hoy completaremos la segunda y
ltima parte de esta actualizacin sobre lo
presentado en STRESS 2010.
Ya revisamos las respuestas a los
estresores. Pero, hay diferencia entre
gneros en estas respuestas?
Absolutamente. Las diferencias de afronta-
miento al estrs son notorias y tienen base evo-
lutiva desde nuestra poca de recolectoras y ca-
zadoras.
Keyes Taylor y sus colegas creen que las res-
puestas de los hombres y las mujeres en situa-
ciones de presin o adversidad pueden haber
evolucionado de forma diferente para adaptarse
a las necesidades de nuestros primeros antepasa-
dos. El hombre deba defenderse a s mismo y de
los peligros del exterior en su intento de buscar
alimento como cazador. Las mujeres, los investi-
gadores teorizan, responden (desde siempre) pro-
bablemente mejor a los estresores por la tendencia
a defender a su cra de cara al peligro. La hembra
reaccionaba slo ante algn peligro para la supervi-
vencia de su prole, enfrentando pero sin confron-
tar, las amenazas en su vida personal. Del mismo
modo, la afiliacin con los dems (base de la solida-
ridad) podra haber sido una estrategia defensiva va-
liosa, para no huir o atacar todas juntas y dejar a sus
hijos sin proteccin. Defender juntas im-
plica relacionarse y coordinar esfuerzos
en aras del bien comn.
Pero este hecho puede mostrarse,
o slo se infiere de estudios
sociolgicos y antropolgicos?
Por supuesto est estudiado en la sociolo-
ga histrica de las sociedades humanas
primitivas pero hoy se lo asevera, basn-
donos en algunos experimentos bsicos.
Repasmoslos juntos.
Biolgicamente, en un momento inicial,
las mujeres tienen la misma respuesta al
estrs que los hombres, con secrecin de
cortisol y de adrenalina. Pero las mujeres
tambin empiezan a secretar oxitocina hi-
pofisaria, que ayuda a disminuir los efec-
tos de la produccin de cortisol y adrena-
lina, reduciendo al mnimo sus efectos
nocivos. Curiosamente, los hombres tam-
bin segregan oxitocina bajo estrs, pero
al producirlo en menor cantidad, sus efec-
tos son inhibidos por las hormonas mas-
culinas como la testosterona y otros an-
drgenos.
Esto equivale a decir que la paciencia, el
apego y el aquerenciamiento les duran
poco tiempo. En cambio en la mujer pue-
de ser eterno, incluso patolgicamente
eterno.
1
2
Estrs
Se sostiene que la oxitocina permite un
comportamiento ms relajado que es
incluso protector de la sobrevivencia al
disminuir las respuestas agresivas. Por
esto las mujeres crean redes sociales de
ial sobre
soporte y contencin ante las prdidas
(por ej.: divorcio, viudez).
Cmo fue estudiada la
importancia del afrontamiento al
estrs en el desarrollo normal?
eso Mund
El efecto a largo plazo de las situaciones
adversas desde la poca perinatal hasta la
adolescencia fueron evaluadas por el grupo
de Bosch de la Universidad de Groningen, en
un extenso estudio publicado como TRAILS
Study. Lo detallar bastante ya que es de fun-
damental importancia para la comprensin
del modelaje que ejercen las vivencias tem-
pranas sobre el comportamiento futuro. Los
autores eligen la respuesta del cortisol como
7 Congr
un marcador de vulnerabilidad para una varie-
dad de desrdenes psiquitricos y de enferme-
dades relacionadas al estrs y tratan de medir
la repercusin de distintos estresores, a dife-
rentes edades sobre el eje adrenal. Examinan la
influencia de la poca perinatal y en diferentes
grupos etarios: 0-5 aos, 6-11 aos, 12-14
aos, 15-16 aos subtipificando segn fueran
hombres o mujeres (premenrquicas y posme-
nrquicas con o sin tratamiento anticonceptivo).
Las situaciones adversas fueron informadas por
auto-evaluacin y por reporte directo de padres y
cuidadores. Incluyeron 519 adolescentes (con
edad media de 16,0 aos, de los cuales el 48,4%
eran varones) que fueron sometidos a una versin
adaptada del Trier Social Estrs Test, con tomas
de muestras para deteccin de cortisol salival en 4
extracciones durante el mismo. Se estudi la aso-
ciacin entre las diferentes adversidades de cada
edad y la respuesta de cortisol con un complejo mo-
delo matemtico. Obviamente cualquier situacin
crtica perinatal aument la respuesta al cortisol, ob-
servndose la situacin mxima en la asociacin de
experiencia perinatal ms experiencia traumtica en
las edades entre 6 y 11aos, en ambos sexos. En ni-
as (y slo en nias) el estrs crnico en los
2 ltimos aos (15-16 aos) se asoci a una
respuesta adrenal disminuida, independien-
temente de cualquier nivel de adversidad pe-
rinatal. No se diferenciaban premenrquicas
de posmenrquicas. En nios se observ la
misma tendencia a disminucin de cortisol
solamente en el grupo que haba sido ex-
puesto a severa problemtica perinatal. La
respuesta pasaba a estar aumentada si al es-
trs perinatal, se le sumaba adversidad entre
los 12 y los 14 aos de vida. Lo ms impor-
tante que nos deja este trabajo, es el concep-
to de que atravesamos, durante el desarro-
llo, dos perodos fundamentales que pueden
marcarnos para siempre, los primeros meses
y aos de vida y la adolescencia temprana; y
que el modo de afrontamiento a los estreso-
res tempranos indicar un modo permanen-
te de respuesta, que se copiar en las res-
puestas a los estresores de la vida adulta. Y
que ser influenciado por el milieu hormonal
sexual que tenemos en cada gnero. Este es-
tudio reproduce el modelo de Heim y Neme-
roff sobre vulnerabilidad a las experiencias
tempranas que puede ser consultado en infi-
nidad de publicaciones y en nuestras obras.
Las diferencias sexuales de
afrontamiento, se llegan a objetivar
en neuroimgenes?
Goldstein de Harvard publica un interesante
estudio con Resonancia Magntica Funcional
de Cerebro demostrando que hay diferencias
significativas en la actividad cerebral en el
circuito de respuesta al estrs (amgdala, hi-
potlamo [NVM], hipocampo, tronco cere-
bral, corteza orbitofrontal [OFC], corteza
prefrontal medial [CPM] y circunvolucin cin-
gulada anterior [ACG]), dependiendo de la
fase del ciclo menstrual de la mujer. Para
ello, compar 12 mujeres premenopusicas
sanas con un grupo de hombres sanos
(misma poblacin, edad, etnia, nivel de edu-
cacin y todos diestros). Fueron escaneados
frente a la excitacin por estmulos visuales
neutrales o negativos. Se detectan pocas diferencias
significativas en hombres comparando a mujeres en
poca folicular temprana pero mucha diferencia en
la comparacin con mujeres en poca folicular tar-
da y premenstruo. En estos casos hay mayor activa-
cin masculina en ACG y OFC, CPM, NVM, el hipo-
campo, y sustancia gris periacueductal. Los resulta-
dos sugieren que las diferencias de sexo en el cir-
cuito de respuesta al estrs son hormonalmente re-
guladas a travs del impacto de la actividad cerebral
subcortical en el control cortical de la excitacin,
demostrando adems que las mujeres han sido do-
tadas de una capacidad hormonal natural para regu-
lar la respuesta al estrs.
Puede influir la etapa del ciclo femenino?
La publicacin anteriormente citada nos induce a
pensar que s. Este mismo equipo replica este ha-
llazgo en otros trabajos, comparando, en su res-
puesta en diferentes etapas del ciclo, al mismo gru-
po de mujeres, utilizando diferentes escalas como
el Perfil de Estados de nimo (POMS) y la Spielberger
State-Trait Anxiety Inventory (STAI), mostrando dife-
rencias segn fase folicular o luteal.
Otro grupo, liderado por Buchanan y Driscoll, en un
estudio multicntrico en universidades alemanas y
estadounidenses, estudia pacientes de ambos sexos
con lesiones de la corteza prefrontal medial (CPM)
mostrando diferente afrontamiento a las situacio-
nes experimentales de estrs. Muestran que en las
mujeres, los daos de la CPM llevan a una mayor
respuesta de cortisol a las situaciones de estrs si-
mulado. Por el contrario, en los hombres, un mayor
volumen de daos de la CPM se correlacion con
una disminucin de la respuesta del cortisol. Tam-
bin los hombres con dao de la CPM mostraron
mayores alteraciones en el control autonmico del
corazn (alta variabilidad de frecuencia cardiaca
tipo) durante un desafo ortosttico. Estos resulta
dos apoyan la idea de que la CPM participa en la re-
gulacin de las respuestas fisiolgicas y psicolgi-
cas al estrs y que esta regulacin puede ser dife-
rente entre hombres y mujeres.
Hay varias demostraciones de que la CPM tiene un
patrn asimtrico de respuesta. Los pacientes con
daos en la CPM ventral derecha muestran un pa-
trn de conducta perturbada social y emocional si-
milar a la descrita en pacientes con dao bilateral en
esta regin, mientras que los pacientes con daos
izquierdos estn menos deteriorados. Este patrn
de respuesta diferente a lesiones unilaterales es an
ms diferente entre los sexos, teniendo las mujeres
mayor posibilidad de compensacin.
Ya que hablamos de mujeres, qu hay de
nuevo sobre estrs y embarazo?
Antes de contarles lo nuevo sobre embarazo, perm-
tanme ir ms atrs y compartirles un extrao traba-
jo sobre la influencia del estrs en la eleccin de pa-
rejas. Lass-Hennemann y Deuter, de la Universidad
de Trier realizan un estudio experimental sobre
hombres normales que son expuestos a fotografas
erticas de probables parejas con rasgos similares a
ellos, opuestos a ellos, o neutros; infiriendo su pre-
ferencia segn la reactividad pupilar.
En situaciones normales, los individuos eligen posi-
bles parejas parecidas a ellos mismos; sometidos a
situaciones estresantes, eligen lo contrario. Cuanto
ms diferente, ms probabilidad de ser electos. Es
decir que las condiciones ambientales desfavora-
bles cambian la eleccin de compaero (tal vez en
respuesta evolutiva a la necesidad de cambiar el ba-
gaje gentico para llevar a productos con mayor
capacidad de adaptacin al nuevo medio).
Y en embarazo en s, las condiciones exter-
nas tambin pueden modificar el rumbo?
Obviamente. El trabajo ms contundente, en este
sentido, es el de Roseboom que estudia una cohorte
de 2414 personas nacidas en un hospital de Amster-
dam durante la hambruna holandesa. Fueron to-
dos bebs de nacimiento nico a los cuales pasada
la edad adulta se le realizan evaluaciones mdicas a
los 50, 58 y 63 aos. Encontraron mayor frecuencia
de enfermedad coronaria, mayor arterioesclerosis,
3
4
Estrs
mayor dislipidemia, mayor hipercoagu-
bilidad, mayor obesidad y mayor res-
puesta autonmica que la poblacin ge-
neral o nacida en otras circunstancias.
Infieren que se debe ver como efectos a
ial sobre
largo plazo de problemas metbolicos
por bajo peso materno en la gestacin.
Si la desnutricin era en la mitad de la
gestacin, haba ms microalbuminuria y
enfermedad obstructiva pulmonar crni-
ca. Si era tarda haba mayor intolerancia a
la insulina. No haba influencia del peso
exacto del recin nacido al nacer. Este es-
eso Mund
tudio se propone como una advertencia
para prevenir los trastornos de alimenta-
cin en el embarazo, conociendo los efec-
tos deletreos de la sub-nutricin para el
nio por nacer en toda su vida adulta. Recal-
quemos este hallazgo en esta poca de
abundancia de embarazadas obsesionadas
con su peso y gimnasia extrema con menor
ganancia de peso que la aconsejada durante
su gravidez.
7 Congr
Alimentar de menos es entonces
daino y alimentar de ms?
Obvio que la obesidad y el aumento del consu-
mo de hidratos de carbono y grasa es nocivo en
cualquier embarazada y hay infinidad de publi-
caciones al respecto. Pero uno de los conceptos
ms revolucionarios que sobre el cual se hizo
hincapi en esta reunin fue sobre el peligro del
consumo de liquorice o regaliz durante el emba-
razo. Esta sustancia se utiliza como endulzante
en la industria pastelera y de las golosinas. En los
Pases Bajos y otros pases europeos es costumbre
consumirla en hebras, en nuestro pas en carame-
los (conocidos como media hora entre otras mar-
cas). Un equipo finlands, dirigidos por Katri
Rakknen muestran que la glycirricina del regaliz
inhibe la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa
tipo 2 (11 beta HSD2) que forma la barrera feto pla-
centaria, cuya funcin es prevenir que niveles altos
de cortisol de la madre, puedan perturbar al feto. En
este estudio, evalan cognitivamente y estudian las
pautas conductuales de nios de 8 aos de edad cu-
yas madres reportaran consumo regular de
regaliz. Los chicos con alta exposicin (500
Mg. por semana) muestran dficit cogniti-
vos, aumento de cortisol basal, hiperreactivi-
dad adrenal a las pruebas de estmulo y au-
mento de la variabilidad cardaca. Adems
evidencian sobreexpresividad emocional y
tendencia a conductas de riesgo. Recalcan
que la severidad del dao cognitivo es pro-
porcional a la dosis de regaliz consumida.
Repitamos, ya que es fundamental por nove-
doso, que el consumo exagerado de regaliz
(caramelos u otros productos dulces manu-
facturados), inhibe la metabolizacin de es-
teroides aumentando la cortisolemia placen-
taria y del feto. Es decir que producimos em-
barazos estresados. Hay una frase publicita-
ria que dice stressed spelled backwards is
desserts. En este caso los dulces en excesos
pueden producir estrs.
Y ms all de la alimentacin, qu
provoca el estrs propiamente dicho?
Cualquier situacin estresante perjudicar el
embarazo, la concepcin, el parto y el desa-
rrollo futuro.
Antes que nada tenemos que recordar que la
situacin de gestacin en s misma significa
un reto fisiolgico donde el cortisol va au-
mentando progresivamente hasta el final de
la misma segn la literatura publicada.
Al respecto, Simons y den Bergh realizan un
exhaustivo estudio de 179 embarazadas a
quienes evalan cortisol en saliva al levantar-
se, a los 30 minutos posteriores, al medioda
y a la tarde en el primer, segundo y tercer tri-
mestre de gestacin y el posparto inmediato.
En todos los casos hubo mayor secrecin de
cortisol matinal. Cuanto ms tarde fue la
hora de despertar, menor fue el aumento del
cortisol.
Tambin observaron mayor cortisol en das labora-
bles en todas las participantes que trabajaban fuera
de su hogar y en casi todas las primparas. Creen
que el hecho de no haber pasado por esa experien-
cia antes, acrecienta la experiencia de estrs. Sor-
prendentemente, adems, hubo ms hipercortisole-
mia matinal en embarazos de fetos femeninos. No
detectaron variaciones significativas en las distintas
etapas de embarazo. Slo una ligera tendencia a
mayor cortisol al atardecer en el segundo trimestre
y al almuerzo en el tercero.
Braeken de Tilburg University en Pases Bajos estu-
dia la variabilidad cardiaca de 89 embarazadas en la
semana 14, sometindolas a pruebas de estrs pro-
vocado y concluyendo que hay ms alteracin car-
diovascular ante el estrs que en mujeres no grvi-
das. Quiere significar que la respuesta al mismo es-
tresor y su repercusin autonmica es mayor duran-
te el embarazo.
Y en los bebs nacidos de embarazos con
estrs perinatal?
Veamos. Un importante estudio fue realizado en Ho-
landa por el equipo liderado por de Jong y de Weer-
th, quienes estudiaron el efecto de la falta de cuida-
dos parentales tempranos en nios con estrs pre-
natal. Vamos a desarrollarlo. Examinaron 174 em-
barazadas de ltimos meses con cuestionarios de
ansiedad y de estrs y medicin de cortisol salival y
luego a los bebs de las mismas a los 5 y a los 12
meses, usando el Still Face y el Strange Situation
Procedure, respectivamente. Dividieron a los nios
en 3 grupos:
a) sin cuidado parental pero si institucional,
b) sin cuidado parental ni institucional reglado,
c) con cuidados parentales normales.
Muestran que cunto ms estrs hay, hay ms reac- Un trabajo alemn presentado por Neumann estudia
tividad del cortisol tanto en madres como en chicos
sin cuidados, pero que los cuidados posteriores
(tambin, aunque en menor medida, los institucio-
nales) prevenan la alteracin adrenal. Es decir que
la tendencia prevista al aumento de respuesta adre-
nal era revertida con cuidados postnatales.
Jarno Jansen del mismo equipo estudia otra cohorte
de 131 nios sometidos al Still FACE paradigm a los
5 meses con madres estresadas y estresoras en los
primeros meses de vida del beb mostrando que la
reactividad al cortisol est aumentada tanto en ma-
dres como en nios, pero que la lactancia ejerce un
discreto efecto protector.
Varios estudios en modelos animales de laboratorio
mostraron que la reactividad al estrs vara durante
el embarazo y podra ser un mecanismo temprano
de defensa a la cra. La madre estara ms alerta
para defender a su cra, si bien con menos agresivi-
dad que en perodo no concepcional.
Hay formas de prevencin para el estrs
en embarazo?
La nica forma de prevencin est en la buena rela-
cin entre el hijo y la madre. Es decir, la prevencin
sera con embarazos planeados, esperados, logra-
dos con amor y proyecto y cuidados con medidas hi-
ginico dietticas y asertividad psicolgica. Pero no
siempre esto es posible. Pero no siempre esto es su-
ficiente.
Lo social siempre influye en el deseo, en la concep-
cin, en el desarrollo y en el feliz trmino de una
gestacin.
Esto debiera ser lo central en el mensaje.
Siempre digo en mis charlas que con buena psiquia-
tra infantil, no deberamos tener pacientes los psi-
quiatras de adultos. Hoy digo que con buena obste-
tricia y buena pediatra de control madurativo, tam-
poco se llegara a ser paciente psiquitrico. Pero ne-
cesitamos una sociedad que eduque y proteja; es
decir un medio social que posibilite buenos medios
de supervivencia y que slo si esto falla, cure.
Y el estrs en lactancia?
las consecuencias del estrs en las ratas madres.
Las estudia a los das 7 y 14 mostrando que no tiene
el pico de oxitocina esperado y menor capacidad de
lactancia con falta del efecto ansioltico esperado en
las ratitas tras el amamantamiento. Y todas estas al-
teraciones se evitaban con la administracin tem-
prana de antidepresivos. Si extrapolamos este ha-
llazgo a mujeres podramos inferir menor respuesta
5
6
Estrs
de apego y mayor ansiedad en el vncu-
lo temprano. Y demuestra la importan-
cia de no subestimar y medicar a tiempo
el estrs y los trastornos de ansiedad
durante el embarazo.
ial sobre
Pero tal vez, lo ms llamativo fue un es-
tudio mostrando que el estrs hacia el
embarazo (evaluado como las conductas
aprensivas o disfricas respecto al mis-
mo) influye de peor manera que el estrs
crnico. En un multicntrico entre USA y
Blgica, Gidron muestra en madres con ac-
titud negativa hacia el embarazo mayor hi-
percortisolemia y tendencia a alteraciones
eso Mund
de receptores glucocorticoideos, coinciden-
te con menor peso al nacer de sus cras.
Este hallazgo fue independiente del estado
clnico de la madre, la edad, el nmero de
embarazo y la presencia de patologas inmu-
nes asociadas. Es decir que el solo hecho de
no desear un embarazo puede significar un
estrs que se traducir en compromiso para
la madre y el hijo.
7 Congr
Concluyamos este apartado resaltando que el
cuidado y la contencin psicolgica de un em-
barazo son fundamentales para la madre y
para el nio, producto de esa gestacin. Y que
el nacimiento de nios con parmetros de di-
sautonoma o de alteraciones psico-neuro-in-
muno-endcrinas puede ser prevenido o evitado
con medidas preventivas. Medidas que no son
slo individuales sino responsabilidad de la so-
ciedad en su conjunto.
Y en la otra punta del espectro, en
menopausia hay cambios?
Seguro que hay. Si hablamos de las diferencias en
la respuesta al estrs de las mujeres de acuerdo
con las variaciones del ciclo menstrual, es lgico
pensar que en la menopausia, al cesar la ciclacin y
bajar el nivel de estrgenos, la respuesta debe ser
ms parecida a la masculina. Pero son inferencias.
No hay estudios especficos.
En el congreso hubo una referencia tangencial cuan-
do Seckl en una conferencia magistral sobre enveje-
cimiento cerebral y glucocorticoides mostr cmo en
las ratas envejecientes hay mayor actividad
de la 11 beta hidroxiesteroides deshidroge-
nada HSD tipo1 (11 beta HSD 1) que aumen-
ta el cortisol (al revs del tipo 2, que como ya
dijimos, lo metaboliza a otros esteroides me-
nos activos). Esto provoca una hipercortiso-
lemia relativa en la vejez con disminucin de
receptores hipocampales a glucoesteroides
en forma consecuente. Logra experimental-
mente frenar el deterioro cerebral en anima-
les con carboxenolona, antagonista de la 11
beta HSD 1 y plantea su probabilidad de uso
en humanos. Ante la pregunta de si es igual
en machos y hembras contesta que s, por-
que al no haber ya efecto protector estrog-
nico, los cerebros y su ageing son paralelos
en ambos sexos.
Hubo novedades farmacolgicas?
No demasiadas. Se revisaron algunos con-
ceptos sobre la neoregulacin del eje adre-
nal y distintos tipos de abordajes antidepre-
sivos (ATD), sobre todo SSRI. Por otra parte,
al consignarse tanta importancia a las altera-
ciones de los ritmos endgenos como pro-
ductores de patologa, se le dio mucha im-
portancia a la agomelatina.
Empezamos por los primeros?
Empecemos. Hubo 2 3 trabajos en modelos
murinos sobre la normalizacin de la hipe-
ractividad adrenal de la depresin con ATD,
hallazgo sobre el cual abundan publicacio-
nes desde hace ms de una dcada, inclui-
dos trabajos de nuestro equipo en pacientes
depresivos endgenos antes y despus del
tratamiento exitoso.
Uno de los ms contundentes es el de Man-
suy, mostrando cmo la separacin materna
impredecible, acta en alteraciones del re-
ceptor CRH2 en hipotlamo y que esta altera-
cin se trasmite a la otra generacin. Habl
de hipo e hipermetilaciones que producen
cambios gnicos que son transmitibles (y de
mostrables en otras generaciones). Y mostr cmo
un ambiente enriquecido con estmulos adecuados
podan prevenirlo. Y logr la misma prevencin con
el uso de antidepresivos en bajas dosis. Pero el de-
talle del trabajo y el estudio gentico llevado a cabo
(250 genes con cambio directo en ADN, 620 genes
con cambios en RNA transcriptasa) es demasiado
complejo y aburrido para el objetivo de esta revi-
sin, aunque puede ser consultado por especialis-
tas. S quiero transcribir la frase de inicio de su con-
ferencia ya que es maravillosa y contundente: sin
medio ambiente, el ADN es slo materia muerta
Y sobre psicofrmacos en humanos, hubo
trabajos importantes?
Como ya dije no hubo demasiados trabajos referi-
dos a psicofrmacos, pero prefiero que vayamos por
grupos teraputicos explicando algunos de ellos.
En realidad mucho de lo que voy a trasmitir ac fue-
ron comunicaciones preliminares (o incluso de pa-
sillo) en Leiden y ampliadas y presentadas formal-
mente en el congreso del ECNP (Colegio Europeo de
Neuropsicofarmacologa) que se llev a cabo en
Amsterdam en los das subsiguientes. Me permito
mezclar conceptos de ambos ya que considero que
algunos de ellos son novedosos realmente y mere-
cen ser comentados (las citas estn en otro aparta-
do en la bibliografa).
Respecto a antidepresivos, hubo
novedades?
Serreti realiza una interesante revisin sobre el au-
mento de peso como efecto colateral de los ATD. Se
decret que amitriptilina es el ATD que ms exage-
radamente provoca aumento de peso, seguido por
mirtazapina, descartndose accin ponderal cre-
ciente de venlafaxina. La discusin nueva se centr
sobre los efectos de distintos ATD sobre los meca-
nismos de ingesta-saciedad vinculados al bloqueo
serotoninrgico, histaminrgico, colinrgico, dopa-
minrgicos, opiodes y alfa2 adrenrgicos. Se deta-
llaron los circuitos implicados y su interrelacin.
Pero lo de mayor aplicabilidad clnica fueron los ex-
perimentos sobre la accin diferencial de los ATD
sobre el peso en uso corto y uso prolongado. Con
esto en mente presentan un continuum sobre los
efectos en uso corto (6 a 8 meses) donde ubican
como los de menor impacto a bupropin, fluoxeti-
na, sertralina, citalopram; seguidos por (en orden
de aumento de peso) escitalopram, paroxetina, imi-
pramina, trazodone, fluvoxamina, perfenazina, clo-
rimipraina y los mximos amiptriptilina, mirtazapi-
na y nortriptilina. Pero lo realmente sorprendente es
el cambio de esta escalera con el tratamiento a largo
plazo (mayor a 3 aos) donde slo bupropin dismi-
nuye de peso, fluoxetina, sertralina e imipramina
casi no diferencia de placebo y en orden creciente
hacia el aumento van escitalopram, duloxetina, nor-
triptilina, citalopram. Siguen en punta amitriptilina y
mirtazapina pero seguidas de cerca por paroxetina.
Plantean la existencia de mecanismos adaptativos
que hacen que muchos ATD reboten y comiencen a
aumentar. Presentan como predictores de aumento
de peso con ATD a la historia personal o familiar de
obesidad, el uso de cannabis, el primer episodio de-
presivo temprano, el comer compulsivo por estrs,
el sexo femenino, la bipolaridad de lenta ciclacin; y
recomiendan pesar al paciente semanalmente los
primeros meses. Y, de ac la inclusin en esta sepa-
rata, advierten sobre la utilizacin de antidepresivos
en estrs en manos de mdicos sin la necesaria ex-
periencia. Aconsejan conductas activas (aumento
actividad fsica ms dieta ms medicacin si es ne-
cesario) y critican el nihilismo teraputico respecto
al tema.
Tambin fue importante la conferencia de Halaris de
la Universidad de Loyola en USA quien estudia la re-
lacin entre la depresin endgena y la reactividad
cardiaca. Explica que el estrs, la ansiedad y la de
7
8
Estrs
presin provocan estados proinflama-
torios y gatillan patologa cardiovascu-
lar y que an, estados de estrs crnico
que pueden pasar desapercibidos clni-
camente, llevan a falta de elasticidad
ial sobre
vascular con enfermedad endotelial y de-
sarrollo de fenmenos ateroesclerticos.
Muestran esto en depresivos y cmo un
tratamiento exitoso con escitalopram re-
duce los marcadores inflamatorios y mejo-
ra la respuesta cardiovascular.
Hubo presentaciones sobre
eso Mund
antipsicticos?
No en particular. Slo una se refiri al uso de
aripripazol en dosis flexibles en cuadros de
estrs postraumtico. Fue realizado por
Hamner del Hospital de Veteranos de USA
pero con slo 20 pacientes por 12 semanas,
con mejora demostrada en escalas cogniti-
vas. Es poco concluyente pero plante la posi-
7 Congr
bilidad de un uso ms frecuente de atpicos en
patologas como sta.
Y con otras molculas que prometi al
hablar de ritmos en la primera
entrega?
Corruble dedic una charla al efecto de retardo
de fase del litio y otros antirrecurrenciales. Expli-
c que el efecto en humanos es por el retardo del
ritmo secretor de melatonina y normalizacin de
la respuesta de melatonina a la luz (mayor res-
puesta en bipolares que en unipolares) sin accin
directa en su secrecin. De este modo el litio retar-
da los ritmos de inicio de sueo y de temperatura.
La accin es por inhibicin de la GSK 3 beta con au-
mento probable de beta cateninas y retardo en la
periodicidad del componente per2 del reloj endge-
no. El cido valproico comparte gran parte de estas
acciones y se propuso que tambin lo haran varios
antipsicticos atpicos (sin especificar cules).
Y la agomelatina?
Sabemos que tiene un perfil diferente a otros
antidepresivos ya que acta sobre recepto-
res melatoninrgicos, amn de su accin se-
rotonrgica. El mismo Corrube confirm que
los antidepresivos, por su parte, inducen un
avance de fase del firing neuronal con au-
mento del periodo beta del reloj hipocampal.
Demostr que varios ATD (TCA; IMAO, ago-
melatina) resincronizan los desajustes de rit-
mos de ratas depresivas experimentalmente;
pero recalc que en humanos slo lo hace
agomelatina
Entonces la depresin endgena se
considera solo una ritmopata?
Sobre esto hemos hablado bastante en la pri-
mera parte. La depresin biolgicamente es
una ritmopata pero no solo eso. Hay altera-
ciones correlacionables y otras independien-
tes de la alteracin circadiana. Y obviamente
hay co-causas psicolgicas, cognitivas y so-
ciales tan importantes como lo biolgico. Lo
ms concluyente para no quedarnos solo en
ritmos, es que la terapia lumnica es muy
efectiva solo en depresin estacional y no en
la depresin endgena. El grupo de Benedet-
ti estudi 70 depresivos mayores divididos
en 3 grupos teraputicos:
a) terapia con venlafaxina,
b) terapia con venlafaxina ms terapia lum-
nica matinal temprana,
c) terapia con venlafaxina ms terapia lum-
nica en la maana avanzada.
Muestra que en depresiones de verano no
hay diferencia de respuesta y que slo las de-
presiones invernales se benefician de la tera-
pia combinada, cualquiera de los 2 horarios
de aplicacin de luz. Es decir que si bien en
la depresin hay una ritmopata, no es sufi-
ciente corregir el avance de fase con terapia
fsica de luminoterapia, sino que se requie-
ren otros mecanismos de base qumica.
En otros trabajos, el mismo Benedetti muestra que
el tratamiento con luz es ms efectivo en bipolares,
citando trabajos propios y de la literatura.
Las benzodiacepinas no tienen ya lugar?
Corrube muestra cmo la mayora de los ansiolti-
cos aumentan el sueo, sin variaciones en las eta-
pas REM o no REM pero no sincronizan ritmos. Re-
cordemos que la melatonina exgena que sincroni-
za ritmos no es ni ansioltica ni antidepresiva. Al
respecto del uso de benzodiacepinas en la preven-
cin de las repercusiones al estrs en personas vul-
nerables, el equipo de Soria (en nuestro pas) se ha-
lla realizando un estudio sobre el uso profilctico
de bajas dosis de alprazolam.
Finalmente es posible vivir sin estrs?
Obvio que no. El gran Selye repeta que sin estrs,
estaramos muertos. Sin estrs, no habra respuesta
al estmulo, ni adaptacin al cambio.
No afrontar las crisis implica estresarse o
distresarse (para ser ms correctos) pero
afrontarlas, es desarrollar resistencia o
resiliencia?
Son dos cosas distintas. Resistencia no es lo mismo
que resiliencia.
Recordemos primero que un individuo es vulnerable
al estrs cuando ste le origina conductas perturba-
das que generalmente se traducen en distintos cua-
dros de ansiedad o depresin o dan origen a patolo-
ga psicosomtica. El reverso de la moneda es ser
resiliente. Es no ser vulnerable a que cada situacin
adversa genere estrs. No es slo resistir sino poder
usar las crisis como moduladores positivos para el
crecimiento. Ser resistente, por el contrario, puede
ser ms patolgico que ser vulnerable.
Nos aclara entonces que es ser resiliente?
La resiliencia es un sistema de estrs que es eficien-
te si es capaz de activarse, pero tambin de desacti-
varse en caso necesario. Resiliente es aquel que en-
frenta una situacin hostil y/o aversiva y sale forta-
lecido. El trmino, que proviene de antiguas filoso-
fas orientales, tambin se aplica en la fsica a la ca-
pacidad de resistencia plstica de algunos materia-
les. Repasemos juntos, lo que tantas veces escribo.
Un metal, sometido a presin puede estresarse,
cuando el impacto deforma parte de sus caracters-
ticas. Si en cambio, absorbe o resiste el impacto y
retoma su forma original decimos que es resiliente.
El tercer modo de respuesta es la acritud, que sera
cuando el material absorbe el impacto volvindose
cada vez ms duro y menos adaptable a cambios
(esto ltimo sera sinnimo de resistir).
Con un implacable parangn hablamos de que una
persona, sometida a una situacin traumtica se es-
tresa (ms correcto sera, tal vez, decir se distresa)
o sale resiliente. Creo que debiramos incorporar la
acritud como respuesta desadaptativa humana. Esta
se vera en las caracteropatas donde la forma de re-
accionar ante un cambio en el medio se manifiesta
de modo igual, repetido, inflexible y perseverante.
En la vida orgnica hay resiliencia desde los niveles
ms simples a los ms complejos. En este aspecto,
la resiliencia puede ser innata o adquirida. La clula
puede desarrollarla gracias a un equilibrado balance
de factores de crecimiento y de muerte neuronal. El
ser humano nace con ella o la desarrolla de acuerdo
a sus experiencias tempranas y a la adaptacin al
sistema familiar, social y cultural que lo circunda.
En una charla de inicio, Tremblay de Irlanda filosof
sobre la importancia del ambiente protector (en su
justa medida) para el desarrollo de resiliencia. Se re-
firi a las conductas agresivas y violentas fsicas
como normales en la infancia y a los procesos de
maduracin biolgica y psicolgica para amorti-
9
10
Estrs
guarlas a medida que se crece. Conclu-
y que slo un ambiente de apego posi-
tivo favorece la inhibicin de las mismas
y el desarrollo de resiliencia para afron-
tar crisis sin respuestas violentas.
ial sobre
Se mide biolgicamente la resi-
liencia?
S, absolutamente. Hay nuevos modelos
que intentan hacerlo. En esta reunin se
hizo hincapi en el clsico experimento de
Meaney que mostraba (permtanme expli-
eso Mund
carlo muy simple y divertido) que las ratitas
de madres poco amigables al ser criadas
tempranamente por madres adoptivas ca-
riosas aumentaban su resiliencia
(verificado por aumento de plasticidad si-
nptica y otros cambios de neuregulacin
positiva). Hubo varios trabajos mostrando
que la restauracin del cuidado temprano en
ratas separadas de la madre restableca su
7 Congr
respuesta normal a los estresores. Es decir
que las ratas sin maternaje superaban sus dis-
funciones biolgicas y conductuales al serles
prestado un maternaje externo (otra rata o mo-
delos artificiales).
Un interesante trabajo en humanos, presentado
por Szif de Canad (continuador del trabajo de
Meaney) muestra cmo la epigentica es la de-
terminante de la capacidad de un nio de afron-
tar posibles situaciones estresantes. Muestra
cmo la metilacin del ADN no termina con el na-
cimiento y cmo el equilibrio de cuales fragmen-
tos de material gentico se transcriben (y cuales
no lo hacen) est determinado por el ambiente.
Muestra claramente cmo un nio es producto de
su ambiente biolgico, psicolgico y social que
har que desarrolle resiliencia o sea vulnerable al
estrs para siempre. Recalca que los 650 genes de
la corteza prefrontal humana (la ms humana de
las cortezas) se modelan por cuidado materno. Es
decir que la modulacin de la respuesta social se
moldea por el cuidado materno temprano. Por otro
lado este cuidado no es tan fcilmente reemplazable
como en los modelos animales.
En un pster, Tollenaar y varios colaboradores, todos
psiclogos de Pases Bajos, muestran que los chicos
separados del dormitorio de los padres an-
tes del mes presentan menor resiliencia de
por vida.
En una conferencia central, Ijzendoorn vuel-
ve a recalcar que cada nio tiene una diferen-
te vulnerabilidad a estresarse o a desarrollar
resiliencia de acuerdo con el medio en que
se cri, ya que es en la interaccin sociedad-
predisposicin, o entre lo dado y lo adquiri-
do donde se gestan las conductas (y la pro-
babilidad de patologas futuras).
En una de las conferencias de cierre, Stanley
de Australia, se refiri a la resiliencia. Para
ello cit a Shakespeare y su Hamlet: To be,
or not to be: that is the question: Whether 'tis
nobler in the mind to suffer the slings and
arrows of outrageous fortune, or to take
arms against a sea of troubles, and by oppo-
sing them?... reinterpretndolo como que la
eleccin es sufrir el estrs o moderar su im-
pacto utilizando estrategias de afrontamien-
to. Se refiri a las diferencias individuales en
el tipo de respuestas biolgicas para el logro
del bienestar haciendo hincapi en la impor-
tancia de las evaluaciones cognitivas tanto
para vivenciar las situaciones nuevas como
estresantes o amenazantes, como en el de-
sarrollo y aprendizaje de estrategias de
afrontamiento. Esto contribuira al desarrollo
de resiliencia.
Volvamos al inicio. Qu novedades
hubo sobre estrs en el congreso
mundial STRESS 2010?
En esta reunin hubo expertos de todo el
mundo revelando nuevos modelos animales
y artificiales de estrs. Presentaron investi-
gaciones sobre las respuestas fenomenolgi-
cas, clnicas, psiconeuroinmunoendcrinas y
neuroanatmicas (modelado de circuitos ce-
rebrales) ante las situaciones estresantes. Se
hizo hincapi sobre las experiencias tempra-
nas como inductores de respuesta y sobre la
diferencias de gnero en la misma. Hubo va-
rios trabajos sobre la influencia del estrs en
la depresin y en otras patologas como los
trastornos de ansiedad o los trastornos de
personalidad (tema de por s interesante y poco ex-
plorado neurobiolgicamente). Se presentaron
aproximaciones teraputicas clsicas y novedosas y
se recalc la importancia de las conductas preventi-
vas para evitar cronificacin de la respuesta mal-
adaptativa y desarrollo de patologas. Se le dio espe-
cial nfasis al respeto de los ritmos endgenos.
Cambi su visin sobre el estrs?
No cambi la visin sobre su importancia tanto para
la vida como para los desajustes fisiolgicos o pato-
lgicos que implica. S debo aceptar que algunos
conceptos quedaron ms claros y lo ms sorpren-
dente fue la propuesta de un cambio de nomencla-
tura. Ya que cuando hablamos de estrs, general-
mente nos referimos a un concepto demasiado am-
plio. Dije en la primera parte, que este hecho puede
parecer anecdtico o filosfico o semntico pero
que no es un asunto banal. Hace mucho tiempo que
discutimos cmo debiera llamarse este estado desa-
daptativo que lleva a desajustes agudos o crnicos
en todos los niveles vivenciales. Ms an desde que
la palabra estrs est tan vituperada en los medios
masivos de comunicacin y se usa como sinnimo
de problema o de bronca o de presin o de sobre-
carga o de innumerables actitudes o enfrentamien-
tos sin discriminar el real sentido del trmino. Y
adems siempre es asociada a algo negativo, cuan-
do ya expusimos que el estrs es necesario y los es-
tresores pueden ser positivos tanto como negativos.
Repitamos que en esta reunin, el Prof. Koolhaas de
la Universidad de Groningen en los Pases Bajos dijo
que es inapropiado agrupar bajo la misma palabra
situaciones dispares que pueden ir desde un est-
mulo desafiante mnimo a condiciones aversivas di-
fciles o casi imposibles para la supervivencia. Nos
recuerda que el estrs define a una respuesta fisio-
lgica normal y adaptativa a estmulos tanto positi-
vos como negativos, placenteros como displacente-
ros y cuya funcin es el mantenimiento de la ho-
meostasis (concepto que tambin ya fue discutido).
Agrega que el tipo de estmulo o el nivel de respues-
ta neuroendcrina, no debiera ser suficiente para
definir si un estresor es bueno o malo. Recalca que
slo debera hablarse de estrs cuando un estmulo
supera las capacidades fisiolgicas de respuestas
(por ser imprevisto o incontrolable). Es decir que
termina limitando el uso del trmino estrs al con-
cepto de distrs o para ser ms clara, asociando el
estrs con el distrs.
Recordemos que el estrs con todas sus fases es, al
decir de su mentor, toda la conducta adaptativa ten-
diente a mantener la homeostasis, pero que hoy ha-
blamos de homeodinamia. En una charla hace tiem-
po hablaba de cuando S3 es S4 como sinnimo de
distrs. Hoy aseveramos que tampoco debe ser 0
es 3 porque la homeostasis permanente equival-
dra a la muerte.
Para terminar, se estresa la mente o el ce-
rebro?
Ya hemos superado la dicotoma cartesiana y asumi-
do que slo somos en la integracin.
Sabemos que el cerebro humano y el resto del cuer-
po constituyen un organismo indisociable, indivisi-
ble e integrado mediante circuitos regulatorios neu-
rales y bioqumicos mutuamente interactivos (que
son la base de la PNIE) y que el organismo interacta
con el entorno como un conjunto. La mayor comple-
jidad de esta interaccin radica en el hecho que el
entorno (o las circunstancias) es (o son) parcial-
mente producto de la actividad misma del organis-
mo. Evolutivamente, la mente surge como parte del
cuerpo para poder integrar lo que siento y pienso
con cmo acto desde y hacia el medio ambiente
con el cual interacciono.
Quiero rescatar ac una maravillosa frase de Paquet-
te del 2003 que dice: Change the mind and you
change the Brain. Quede como corolario de lo ex-
presado en estas entregas.
El desarrollo cerebral responde al desarrollo del me-
dio. Cuanto ms enriquecido sea el ambiente, ms
equilibrados en nuestra respuesta a los estresares,
seremos nosotros.
11
12
Estrs
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