ESQUIZOFRENIA

Alfredo Vilca Arenas

Universidad Nacional de San Agustin
Trastornos psicticos
Se definen por anomalas en uno o ms de los siguientes cinco
dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento (discurso)
desorganizado, comportamiento motor muy desorganizado
oanmalo (incluida la catatona) y sntomas negativos.

DSM-5
Definicin de esquizofrenia
La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales graves ms
habituales, pero la esencia de su naturaleza sigue sin estar
dilucidada; es por ello que en ocaciones se la define como un
sndrome, como un grupo de esquizofrenias o segn la quinta
edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-5), como el espectro de la esquizofrenia. Los
sntomas y signos son variables e incluyen cambios en la
percepcin, la emocin, la cognicin, el pensamiento y el
comportamiento.
 Espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicticos

Trastorno esquizotipico (de la personalidad)

Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno esquizofreniforme
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psictico inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno psictico debido a otra afeccin mdica
Catatonia

DSM-5
 Historia

En 1856 A. Morel describi en su Tratado de Enfermedades

Mentales la demencia precoz.
En 1871 Hecker habl de la hebefrenia.
En 1874 Kahlbaum llam catatona a lo que l consideraba una
forma de demencia.
En 1886 E. Kraepelin utiliz la denominacin demencia precoz
para reunir los conceptos anteriores en una sola entidad nosolgica.
En 1913 E. Bleuler propuso llamar esquizofrenia a la demencia
precoz. Del griego schezein: dividir, phrem: mente.
En 1941 K. Conrad analiz la fenomenologa predelirante en todas
sus fases (esquizofrenia incipiente).
En la dcada de los cincuenta, P.Deniker introdujo el uso de la
Clorpromazina.
 Epidemiologa
Es un trastorno que se encuentra en todos los pases y sociedades del mundo
Aproximadamente 1 de cada 100 personas desarrollar esquizofrenia
durante el curso de su vida. La incidencia se ha calculado en un promedio
de 21.8 por 100.000
La prevalencia de esquizofrenia es la misma en hombres y mujeres. El
comienzo es ms temprano en el hombre y la mujer presenta un porcentaje
ms alto en grupos de mayor edad
Las personas que desarrollan este trastorno es ms probable que hayan
nacido en invierno y principios de primavera
Un 35% de los pacientes cumplen criterios para un trastorno de
personalidad premrbida
Los pacientes esquizofrnicos presentan unas tazas de mortalidad por
accidentes y causas naturales superiores a las de la poblacin en general
Alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan el suicidio
por lo menos una vez en su vida, y entre un 10 y un 15% de ellos mueren
por suicidio
 Prevalencia de la esquizofrenia en grupos de
poblacin especficos.

Poblacin Prevalencia (%)

Poblacin general 1,0

Hermano no gemelo de un paciente esquizofrnico 8,0
Hijo con un padre esquizofrnico 12,0
Gemelo dizigtico de un enfermo esquizofrnico 12,0
Hijo de dos padres esquizofrnicos 40,0
Gemelo monocigtico de un paciente esquizofrnico 47,0
 Etiologa

Factores biolgicos: hiptesis dopaminrgica y otros neurotransmisores,

neurohistopatologa, tcnicas de neuroimagen, electrofisiologa aplicada,
disfuncin del movimiento de los ojos, psiconeuroinmunologa,
psiconeuroendocrinologa.

Factores genticos: estudio en gemelos monocigticos que tienen un

legado gentico idntico, se da aproximadamente un 50 % de tasa de
concordancia para la esquizofrenia. Los sistemas de transmisin gentica
en la esquizofrenia, se desconocen, pero parece que son varios los genes
que contribuyen a la vulnerabilidad a dicho trastorno.

Factores psicosociales: teoras psicoanalticas, teoras psicodinmicas,

teoras del aprendizaje, teoras relacionadas con la familia.
 Hiptesis dopamnica
Los sntomas esquizofrnicos pueden obedecer a un incremento en la
actividad dopamnica del sistema lmbico (sntomas positivos) y a un
descenso en la actividad dopamnica frontal (sntomas negativos).

La patologa dopaminrgica puede resultar secundaria a un nmero o a una

sensibilidad anmalos de los receptores a una liberacin anmala de la
dopamina (por exceso o por defecto).

Esta teora se basa en los efectos psicticos de las drogas o medicamentos

que aumentan las cifras de dopamina (p.ej., anfetaminas, cocana) y en los
efectos antipsicticos de los antagonistas de los receptores dopaninrgicos
(p. ej., haloperidol). Se han identificado los receptores dopaminrgicos D1 a
D5.

Las cifras del metabolito dopamnico cido homovanlico puede

corresponderse con la intensidad y la capacidad potencial de respuesta al
tratamiento de los sntomas psicticos.
Hiptesis dopaminrgica
 Hiptesis de la noradrenalina
El incremento en las cifras de noradrenalina en la esquizofrenia aumenta la
sensibilizacin a los estmulos sensoriales.

Hiptesis del cido gama-aminobutrico (GABA)

La disminucin en la actividad de GABA aumenta la actividad de la
dopamina.

Hiptesis de la serotonina
Se ha subrayado que el antagonismo de los receptores 5-HT2 de serotonina
es fundamental para reducir los sntomas psicticos .

Los estudios sobre los trastornos del estado de nimo revelan que la
actividad serotonnica est implicada en la conducta suicida e impulsiva que
tambin pueden manifestar los pacientes esquizofrnicos.
 Hiptesis del glutamato

La hipofuncin del receptor de glutamato de tipo NMDA (N-metil-

D-aspartato) se ha propuesto como causa de los sntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia, basndose en los efectos psicticos
observados con los antagonistas de NMDA fenciclidina y ketamina.

Teoras sobre el desarrollo neural

Existen indicios de una migracin neuronal anmala durante el
segundo trimestre del desarrollo fetal. Este funcionamiento anmalo
de las neuronas podra favorecer la aparicin de los sntomas
durante la adolescencia.
Las 4 vas Dopaminergicas
Del cerebro

Ganglios Basales Corteza

Lmbica
Ncleo
1 Accumbes
2
Sustancia
Negra 3
4
Hipotlamo
Tegmento

Glndula 1. V. Nigroestrial.
2. V. Mesolmbica.
Pituitaria 3. V. Mesocortical.

Anterior 4. V. Tuberoinfundibular .
 Criterios para el diagnstico de esquizofrenia DSM-5
A. Dos (o ms) de los sintomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de tiempo durante un periodo de un mes ( o menos si se trat con
xito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

(1) Delirios

(2) Alucinaciones

(3) Discurso desorganizado (p.ej., disgregacin o incoherencia frecuente)

(4) Comportamiento muy desorganizado o catatnico

(5) Sntomas negativos (es decir, expresin emotiva disminuida o abulia)

B. Disfuncin laboral, de las relaciones interpersonales o el cuidado personal

C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mnimo de 6 meses. Este
periodo de 6 meses ha de incluir al menos un mes de sntomas (o menos si se trat
con xito) que cumplan el Criterio A y puede incluir periodos de sntomas
prodrmicos o residuales
 Criterios para el diagnstico de esquizofrenia DSM-5
(continuacin)

D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar

con caractersticas psicticas porque 1) no se han producido episodios maniacos o
depresivos mayores de forma concurrente con los sntomas de fase activa, o 2) si
se han producido episodios del estado de nimo durante los sntomas de fase
activa, han estado presentes slo durante una mnima parte de la duracin total de
los perodos activo y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a otra

afeccin mdica

F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la

comunicacin de inicio en la infancia, el diagnstico adicional de esquizofrenia
slo se hace si los delirios o alucinaciones son notables
Manifestaciones clnicas
 Frecuencia de sntomas en la esquizofrenia

Ausencia de conciencia de enfermedad +++

Aplanamiento afectivo +++
Retraimiento social +++
Ideas delirantes ++
Aspecto descuidado ++
Prdida de intereses ++
Alucinaciones auditivas ++
Asociacin laxa de ideas ++
Apata ++
Suspicacia +
Bloqueo del pensamiento +
Manierismos +
 Suptipos de esquizofrenia DSM-IV.TR

Tipo paranoide

Tipo desorganizado

Tipo catatnico

Tipo indiferenciado

Tipo residual
 Suptipos de esquizofrenia CIE-10

Tipo paranoide

Tipo catatnico

Tipo hebefrnico

Tipo simple

Esquizofrenia indiferenciada

Esquizofrenia latente
 Clasificacin del curso longitudinal DSM-5

Primer episodio, actualmente en episodio agudo

Primer episodio, actualmente en remisin parcial

Primer episodio, actualmente en remisin total

Episodios mltiples, actualmente en episodio agudo

Episodios mltiples, actualmente en remisin parcial

Episodios mltiples, actualmente en remisin total

Continuo

No especificado
 Diagnstico diferencial

Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar con

caractersticas psicticas o catatnicas
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme y trastorno psictico breve
Trastorno delirante
Trastornos de la personalidad esquizotpica
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismrfico corporal
Trastorno de estrs postraumtico
Trastorno de espectro autista o trastornos de la comunicacin
Otros trastornos mentales asociados con un episodio psictico
 Curso y pronstico
El curso clsico de la esquizofrenia es el de exacerbaciones y remisiones

El patrn que siga la enfermedad en los 5 aos posteriores al diagnstico

generalmente indica el curso que seguir el paciente

A cada recada de la psicosis le sigue un deterioro adicional del nivel basal de

funcionamiento del enfermo

Los sntomas positivos tienden con el tiempo a ser cada ves menos graves,
pero los sntoma negativos o de dficit, socialmente debilitantes, pueden
aumentar en gravedad

Slo de un 10% a un 20% de los pacientes pueden ser calificados de buena

evolucin. Ms del 50% puede calificarse de mala evolucin

Una estimacin razonable es que entre un 20% y un 30% de los pacientes

esquizofrnicos son capaces de llevar una vida relativamente normal
 Factores que favorecen el pronstico

Inicio tardo
Comienzo agudo
Existencia de factores precipitantes
Buena adaptacin escolar premrbida
Buen nivel intelectual
Predominio de sntomas positivos
Presencia de sntomas depresivos
Historia negativa de esquizofrenia en la familia
 Tratamiento

Farmacolgico:
- Fase aguda
- Fase de mantenimiento

Tratamiento psicosocial:
- Psicoeducacin
- Terapia familiar educativa
- Entrenamiento en actitudes sociales
- Rehabilitacin
 Tratamiento farmacolgico

A principios de los aos 50 se introduce la clorpromazina como

tratamiento para la esquizofrenia.
Principales retos en investigacin de nuevos antipsicticos:
Definir mecanismo de accin.
Aumentar eficacia.
Accin en sntomas negativos.
Disminuir efectos secundarios extrapiramidales.
 Tratamiento farmacolgico
Recomendaciones teraputicas generales
La eleccin del antipsictico depender del conocimiento y la
experiencia del clnico y de la intencin de evitar o minimizar los
efectos secundarios.
El criterio de seleccin actual de los nuevos antipsicticos no
depende ya de su perfil de efectos secundarios sino de los propios
sntomas del paciente.
Si el paciente tiene antecedentes, se debe elegir el antipsictico que
haya sido efectivo en otros episodios.
La terapia electroconvulsiva se considera tratamiento de primera
eleccin en los siguientes casos: a) En pacientes catatnicos que
no respondan al tratamiento farmacolgico en 48 horas. b) Cuando
exista grave riesgo de suicidio. c) En presencia de sndrome
neurolptico maligno y d) En cualquier momento en que la
evolucin del paciente lo aconseje.
Tratamiento de los episodios psicticos agudos
El tratamiento durante la fase aguda se centra en eliminar los sntomas
ms graves. Esta fase suele durar de 4 a 8 semanas.
La esquizofrenia aguda se suele presentar con agitacin intensa, que
puede derivarse de sntomas como delirios, alucinaciones o sospechas
que amedrentan al enfermo, o bien puede ser consecuencia de otras
causas, como el consumo excesivo de estimulantes.
Los antipsicticos y las benzodiazepinas pueden calmar al paciente en
un perodo relativamente breve. Con pacientes que presentan una
agitacin intensa, la administracin intramuscular de antipsicticos
aumenta la rapidez de los efectos.
La ziprasidona y la olanzapina por va intramuscular se asemejan a sus
equivalentes orales en que no provocan efectos secundarios
extrapiramidales notables durante un tratamiento a corto plazo.
 Tratamiento farmacolgico
Mantenimiento y profilaxis
Los objetivos en esta fase son evitar una recada de los sntomas psicticos y ayudar al
paciente a mejorar su nivel de actividad
Cuando un primer episodio ha remitido, se debe continuar el tratamiento con frmacos
antipsicticos en dosis teraputicas entre 12 y 24 meses.
Los datos parecen indicar que del 16% al 23% de los pacientes que continan con el
tratamiento presentarn una recada en 1 ao, y que entre el 53% y el 72%
experimentarn recadas si no reciben tratamiento
La dosis de antipsictico debe reducirse muy lentamente, cada 3 6 meses, si el estado
clnico del paciente lo permite. Se considera que la dosis mnima teraputica nunca ha
de ser inferior al 25 % de la dosis eficaz requerida en la fase aguda.
Si la evolucin es satisfactoria (remisin completa), los antipsicticos pueden retirarse
cuando se hayan completado 12-24 meses de tratamiento. Aunque no reciba
medicacin, el paciente asintomtico debe seguir un control psiquitrico al menos
durante 2 aos ms.
En una primera recada se deber repetir el mismo tratamiento realizado en el primer
episodio, pero con una duracin mayor, incluso de manera indefinida.
Una segunda recada implicar definitivamente un tratamiento de por vida en todos los
casos .
 Tratamiento farmacolgico
Recomendaciones teraputicas en caso de resistencia
Reconsiderar el diagnstico y revisar el cumplimiento del
tratamiento. Esperar 4-6 semanas antes de realizar cada cambio de
frmaco.
La clozapina es un antipsictico atpico, efectivo sobre mltiples
receptores. El 30 % de los pacientes resistentes a la clorpromazina
y al haloperidol mejoran con clazapina en dosis de 100-900 mg/da
(las dosis usuales son de 300-500 mg/da. El principal riesgo es la
posibilidad de producir agranulocitosis (que aparece en el 0.1 - 0.2
% de los pacientes), es obligatorio el control hematolgico
semanal durante las primeras 18 semanas y, posteriormente,
mensual.
El fracaso de la clozapina tras 4 - 6 semanas de tratamiento supone
su supresin para iniciar terapia electroconvulsiva. Debe
mantenerse el tratamiento con antipsicticos al iniciar terapia
electroconvulsiva.
 Dosis Adecuada de los Antipsicticos
Medicamento Primer Episodio Episodios Mltiples Mxima
dosis
Tratamiento Tratamiento de Tratamiento Tratamiento de aguda
Agudo (mg/d) mantenimiento Agudo (mg/d) mantenimiento
(mg/d) (mg/d)

Atpicos
Amisulprida 4001.200 4001.200 4001.200 400800 1.200
Clozapina 300500 250500 400600 300550 850
Olanzapina 1020 1020 1525 12.522.5 40
Quetiapina 350700 300600 500800 400750 950
Risperidona 2.55.0 2.04.5 4.06.5 3.55.5 10.5
Ziprasidona 100160 80160 140180 120180 180
Convencionales
Clorpromazina 200650 150600 400800 250750 950
Flufenazina 2.515.0 2.512.5 5.022.5 5.015.0 25.0
Haloperidol 3.013.5 1.510.5 7.018.5 6.013.5 25.0
Perfenazina 838 636 1648 1242 56
Tioridazina 225550 150500 350650 250550 650
Tiotixeno 530 230 1040 1035 40
Trifluoperazina 530 220 1035 1030 40
Flufenazina decanoato 12.537.5 6.2537.5 12.562.5 12.550.0 50.0
(mg/23 s)
Haloperidol decanoato 50200 50200 100250 100200 250
(mg/4 s)