Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SANATATII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Fetopatia diabetic
a nou-nscutului
PCN-117
Chiinu 2010
1
CUPRINS
ABREVIERI.......................................................................................................................................................... 3
PREFA.. 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .. 4
A.1. Diagnosticul... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) .. 4
A.3. Utilizatorii: ... 4
A.4. Scopurile protocolului................................................................................................................................... 4
A.5. Data elaborarii protocolului ......................................................................................................................... 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri ............................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea 4
protocolului.
A.8. Definiiile folosite n document ..................................................................................................................... 5
A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................. 5-6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar (medical de familie)........................................................................ 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (neonatolog, pediatru)........................................... 8
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...................................................................................................... 9-10
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................................................... 26
2
Protocol clinic naional Fetopatia diabetic a nou-nscutului, Chiinu 2010
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM),
constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i
Catedrei pediatrie i neonatologie, FPM, USMF Nicolae Testemitanu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Fetopatia
diabetic la nou-nscut i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice instituionale. La recomandarea MS
pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
Protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
3
A. 3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medicii de familie);
centrele medicilor de familie (medicii de familie);
instituiile/seciile consultative raionale (medicii pediatri consultani, endocrinologii);
seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medicii pediatri);
sectiile de nou-nscui (medicii neonatologi, medicii pediatri, medicii rezideni);
seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal.
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A. 4. Scopurile protocolului:
A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului:
Numele Funcia deinut
Dr. Petru Stratulat, d.h..m., ef catedr pediatrie i neonatologie, FPM, USMF Nicolae Testemitanu,
profesor universitar specialist principal n pediatrie al Ministerului Sntii
Dr. Ala Curteanu, d..m., ef interimar, Laboratorului tiinific de perinatologie, IMSP ICDOSM iC
confereniar cercettor
Dr. Tatiana Carau cercettor tiinific, Laboratorul tiinific de perinatologie, IMSP ICDOSM iC
Agenia Medicamentului
4
A. 8. Definiiile utilizate n acest document
5
B. PARTEA GENERAL
6
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Diagnosticul fetopatiei Identificarea fetopatiei diabetice la nou-
diabetice la nou-nscut C.2.2 nscut, organizarea transportrii copilului. Obligatoriu:
C.2.3.1 C.2.3.4 Anamneza matern i a evoluiei naterii, Evaluarea factorilor de risc (caseta 2)
precum i tabloul clinic clasic permit Anamneza (caseta 3)
suspectarea fetopatiei diabetice la nou- Examenul fizic (caseta 5)
nscut. Investigaiile paraclinice (casetele 6,7,8,9)
Diagnosticul diferenial (tabelul 1)
7
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitatea)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Conduita n sala de natere
Minimalizarea riscului Minimalizarea aciunii factorilor antenatali i Obligatoriu:
evoluiei FD la nou- intranatali de risc de dezvoltare a fetopatiei Determinarea factorilor de risc (caseta 2)
nscut diabetice la nou-nscut. Managementul profilactic pentru prevenirea fetopatiei diabetice (caseta
C.2.2; C.2.3.5 11)
Prezena neonatologului la naterile cu risc de fetopatie diabetic;
Efectuarea msurilor prompte de resuscitare a nou-nscutului n caz de
asfixie
2. Diagnosticul
Confirmarea n cazurile de suspecie a fetopatiei diabetice Obligatoriu:
diagnosticului fetopatiei copilul trebuie transferat din secia de aflare Anamneza (caseta 3);
diabetice la nou-nscut comun a lui cu mama n secia de terapie intensiv Conduita nou-nscutului cu FD (caseta 4);
C.2.3.1 pentru nou-nscui a maternitii pentru investigaii Examenul fizic (caseta 5);
Algoritmul C.1.1 suplimentare i tratament. Investigaii paraclinice (casetele 6,7,8);
Tabloul clinic i datele de laborator permit Screeningul (caseta 10);
confirmarea fetopatiei diabetice la majoritatea nou- Diagnostic difereniat (tabelul 1);
nscuilor. Recomandabil:
Investigaii paraclinice (caseta 9)
3. Tratamentul fetopatiei diabetice la nou-nscut
3.1 Tratamentul Stabilizarea strii copilului. Obligatoriu:
nemedicamentos C.2.3.5. Msuri generale la copilul cu FD (caseta 12)
ngrijirea copilului cu FD (caseta 13)
3.2. Tratamentul Alegerea tratamentului fetopatiei diabetice depinde Obligatoriu:
medicamentos C.2.3.5. de nivelul glucozei n ser. Tratamentul specific al copilului cu FD (caseta 14)
Pentru corecia dereglrilor metabolice. Tratamntul strilor asociate fetopatiei diabetice (caseta 15)
4. Supravegherea
Supravegherea copilului Pentru prevenirea complicaiilor. Obligatoriu:
cu fetopatie diabetic Supravegherea strii copilului (caseta 16)
Complicaiile fetopatiei diabetice (caseta 17)
5. Externarea
Externarea copilului cu Externarea copilului cu fetopatie diabetic din Obligatoriu:
fetopatie diabetic maternitate se efectueaz cnd are loc stabilizarea Conform criteriilor de externare (caseta 18)
C.2.3.6. strii clinice, dup tratamentul primit i Pronosticul (caseta 19)
normalizarea nivelului de glucoz n ser.
8
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit al nou-nscutului cu FD n maternitate
Hiperglicemie matern
Icter Policitemie
AVC
Anomalii
mar iale
9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
Detres respiratorie
Anomalii de cretere (mare pentru vrsta de gestaie [LGA], mic pentru vrsta de gestaie [SGA])
Hipervscozitate secundar pentru a produce o policitemie
Hipoglicemie
Malformaii congenitale
Hipocalcemie, hipomagneziemie
10
Caseta 4. Paii obligatorii n conduita nou-nscutului cu fetopatie diabetic:
Atribuirea copilului n grupuri:
a) lipsa factorilor de risc + lipsa simptomelor;
b) copil asimptomatic cu risc de dezvoltare a hipoglicemiei
c) copil simptomatic
Screeningul glicemiei la 1, 2, 4, 6, 9, 12, i 24 ore postnatal
Monitoringul glicemiei, Ca, Mg, gazelor sngelui n cazul prezenei semnelor clinice
Iniierea tratamentului
2. Detres respiratorie de diferit grad. Nou-nscuii din mame diabetice prezint risc mai mare de a dezvolta
sindromul de detres respiratorie, tahipnee tranzitorie a nou-nscutului persistent i hipertensiune pulmonar,
dect majoritatea copiilor din mame nondiabetice cu vrste gestaionale comparabile. n timpul primelor ore de
via, cei mai muli nou-nscui din mame diabetice trebuie s fie observai atent pentru aceast afeciune i tratai
prompt. Aceti copii pot prezenta n primele cteva ore dup natere, tahipnee, retracie sternal sau intercostal i
hipoxie.
!!!Operaia cezarian crete riscul pentru tahipneea tranzitorie a nou-nscuilor, n timp ce policitemia
predispune ctre hipertensiune pulmonar persistent a nou-nscutului.
3. Anomalii congenitale: ntruct incidena anomaliilor congenitale este crescut la copiii din mame
diabetice, este esenial un examen fizic amnunit. Este mai crescut n special incidena anomaliilor congenitale
cardiace i ale SNC, cum ar fi anencefalia, spina bifida, microcefalia, sindromul de regresie caudal (aceast
recunoatere are implicaii importante n consilierea femeilor diabetice care au nscut sau a adolescentelor cu
diabet). Dimensiunile cordului i forma trebuie s fie examinate cu atenie.
a. Cardiomiopatia cu hipertrofie a fluxului intraventricular poate s apar la mai puin de 30% din aceti copii.
Cnd cardiomegalia este nsoit de hipoperfuzie i hipotensiune arterial, este important de a obine o
ecocardiografie pentru a face un diagnostic diferenial ntre aceste procese. Aceti copii sunt de asemenea supui
unui risc crescut de defecte cardiace congenitale, inclusiv (cel mai frecvent) defect septal ventricular (DSV) i de
transpoziie a vaselor magistrale (TVM).
b. Malformaiile SNC sunt de 16 ori mai frecvent ntlnite printre aceti copii. n special, riscul de anencefalie
este de 13 de ori mai mare, riscul de spina bifida este de 20 de ori mai mare, iar riscul de displazie caudal este de
pn la 600 de ori mai mare.
12
Glicemie < 40 mg/dl confirmat
Asimptomatic La fiecare 1/2 ore pn la normalizare, apoi reluai screeningul
Simptomatic La fiecare 30 minute pn cnd copilul devine asimptomatic sau glicemia > 40 mg/dl, apoi
reluai screeningul
Hiperglicemia
Screening La fel ca pentru risc crescut sau sczut de hipoglicemie
Hiperglicemie La fiecare 1-4 ore pn glicemia > 200 mg/dl n funcie de severitate
confirmat > 200
mg/dl
*- nou-nscui cu risc include: nou-nscui din mame diabetice, nou-nscui din mame cu diabet gestaional (n
special cei a caror mam a primit tratament antidiabetic oral), LGA (> 90 percentile), SGA ("IGUR": <10
percentile, nou-nscui cu asfixie perinatal, APGAR <5 la 5 minut de via, policitemie, boala hemolitic imun,
cu suspiciune pentru sepsis, hipotermie (temperatur rectal < 35 C), anomalii congenitale, sindrom Beckwith-
Weidman, prematuri < 36 VG, postmaturii > 42 VG, i nou-nscui a cror mame au primit cantitate important de
glucoz i.v. nainte de natere.
1. Gazele sngelui arterial: Evaluarea este esenial la sugarii cu semne clinice de insuficien respiratorie.
2. Radiografia toracic: Dovezile clinice de insuficien cardiopulmonar impun necesitatea de o evaluare
detaliat, care mereu trebuie s includ o radiografie toracic. Caracterul adecvat al expansiunii pulmonare,
dovezile pentru atelectazie, prezena de lichid interstiial, semne de pleurezie, aer liber n spaiile
interstiiale, precum i constatrile pentru pneumonie ar trebui s fie examinate cu atenie.
Posibilitatea de a depista malformaii pulmonare de asemenea, ar trebui s fie luate n vedere.
La un copil macrosomic cu o anamnez de distocie de umr, este indicat examenul claviculei.
3. Radiografia abdominal, pelvin, ale extremitilor inferioare: este indicata n caz de displazie
caudal. La fel poate include anomalii ale extremitilor inferioare (femur hipoplastic, defecte de tibie i
peroneu, contractur de flexiune a genunchiului sau oldului, picior strmb, agenezia sacrului).
14
Tratament Managementul precoce: Managementul precoce i corect este foarte
important pentru evoluia ulterioar. n primele zile
prezena neonatologului la naterile cu de via este absolut necesar monitorizarea atent a
risc de fetopatie diabetic; hipoglicemiei pentru reducerea complicaiilor. Rar,
se apreciaz ct mai precoce glicemia hipoglicemia poate apare mai trziu, necesitnd
la nou-nscut; informarea prinilor privind semnele evocatoare.
corijarea hipoglicemiei; Hipoglicemia din sindromul Bechwith-Wideman
alptarea precoce a copilului are prognostic nefavorabil. Omfalocelul trebuie
hipoglicemic fr semne clinice; corectat chirurgical, lund n considerare c
se monitorizeaz oxigenarea, tensiunea intubaia poate fi dificil. Evaluarea cardiac prin
arterial i perfuzia; ECG i ecocardiografie este necesar n cazul
se menine un suport termic adecvat anomaliilor cardiace.
(regim de incubator). Macroglosia poate determina dificulti de
vorbire fiind necesar terapie logopedic; corecia
chirurgical fiind posibil ntre vrsta de 2 i 4 ani.
Evaluarea ortopedic este necesar n cazul
hemihiperplaziei. Este necesar evaluarea bianual
sau anual complet a sistemului reno-urinar. Muli
pacieni fr semne ecografice avnd valori
anormale ale parametrilor biochimici urinari.
Pacienii cu sindrom BWS, inclusiv cei cu fenotip
moderat i mai puin de trei criterii de diagnostic
(macroglosie i hernie ombilical sau
hemihiperplazie singular) trebuie inclui n
programul de screening tumoral, identificarea unei
tumori necesitnd aplicarea protocoalelor
oncologice pediatrice i standardelor medicale.
n majoritatea cazurilor prinii unui individ
afectat sunt sntoi, dar este necesar evaluarea
acestora privind istoricul medical al primei
copilrii,. Riscul de recuren pentru un cuplu
sntos cu un copil afectat depinde de mecanismul
cauzal al cazului index.
16
C.2.3.6. Supravegherea i externarea nou-nscuilor cu fetopatie diabetic
Caseta 16. Supravegherea nou-nscuilor cu fetopatie diabetic
Supravegherea strii copilului cu FD, ce include examenul clinic i paraclinic:
Comportamentul copilului
Monitorizarea indicilor vitali (FCC, FR, TA, toC)
Monitorizarea glicemiei - la 1, 2, 4, 6, 9, 12 i 24 de ore
Urina i scaunul
Monitorizarea greutii corpului
Electroliii, bilirubina, EAB la necesitate
Informai prinii despre starea copilului.
17
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
18
E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului
d/o protocolului scopului
Numrtor Numitor
1. A mbunti 1.1. Proporia copiilor 1.1. Numrul copiilor Numrul total de copii
diagnosticarea diagnosticai prenatal diagnosticai prenatal cu FD diagnosticai prenatal cu
prenatal a FD i cu FD pe parcursul pe parcursul ultimului an x FD pe parcursul
conduita naterii unui an 100 ultimului an
la aceti copii
1.2. Proporia copiilor 1.1. Numrul copiilor Numrul total de copii
diagnosticai prenatal diagnosticai cu FD prenatal, diagnosticai cu FD
cu FD pe parcursul pe parcursul ultimului an, prenatal pe parcursul
unui an, naterea crora naterea crora a fost ultimului an
a fost programat programat x 100
2. A mbunti 2.1. Proporia copiilor 2.1. Numrul copiilor Numrul total de copii
diagnosticarea diagnosticai postnatal diagnosticai postnatal cu FD diagnosticai postnatal
precoce cu FD (n primele 24 (n primele 24 ore) pe cu FD pe parcursul
postnatal a ore) pe parcursul unui parcursul ultimului an x 100 ultimului an
copiilor cu FD an
19
Anex
Ghid pentru prinii copiilor cu fetopatie diabetic
DIABETUL ZAHARAT I SARCINA
Diabetul zaharat reprezint o tulburare medical sever caracterizat de variaia sau persistena unui nivel
ridicat de glucoz n snge, cauzat de secreia insuficient de hormon insulinic. Este o complicaie ce se ntinde pe
durata ntregii viei i prezint numeroase complicatii. Multe persoane nu tiu ca aceast boal poate aparea
deseori i n timpul sarcinii unei femei care nu s-a mai confruntat nainte cu probleme de diabet. Apariia
fenomenului este cauzat de schimbrile multiple la care este supus corpul femeii pe parcursul sarcinii i poart
numele de diabet gestaional. El poate afecta pn la dou treimi din gravide. Netratat corespunzator, duce la
complicaii serioase att pentru mam ct i pentru ft.
Ce reprezint mai exact diabetul?
Diabetul este cunoscut ca o tulburare de metabolism, adica a modului n care organismul nostru proceseaza
alimentele pentru furnizarea de energie.
Diabetul gestaional i riscurile pentru mam.
Viitoarele mame trebuie s neleag faptul c diabetul gestaional nu reprezint neaparat un risc imediat
pentru ele i pentru copil. Adic o mam cu acest tip de diabet poate nate un copil sntos i fr complicaii, cu
condiia s menin un tratament riguros att n timpul sarcinii, ct i ulterior.
Factorii de risc:
Desi nu sunt prezentate ca reguli, s-a dovedit faptul, c unii factori de risc pot contribui la dezvoltarea
diabetului gestaional. Ei sunt:
Vrsta. S-a constatat c femeile trecute de 30 de ani prezint un risc mai mare de diabet gestaional.
Familia sau istoricul personal. ansele c mama s aib diabet cresc proporional cu prezena n familia ei
a altor membri care au avut sau au diabet.
Greutatea. Este de la sine neles faptul c dac mama este supraponderal nainte de sarcin, ansele ca ea
s dezvolte diabet gestaional n timpul sarcinii cresc foarte mult, nsa nu reprezint o premizs obligatorie
pentru boal.
Sarcin anterioar cu complicaii.
Mrete probabilitatea de a nate un copil cu malformaii. S-a dovedit faptul, c femeile care nu au efectuat un
control amnunit de depistare a diabetului pe timpul sarcinii, au fost mai predispuse de a nate un copil cu
malformaii ca: malformaii ale cordului, ale creierului sau maduvei spinrii. De asemenea, crete riscul de avort
spontan.
Hipoglicemie. Copiii nscui din mame care aveau diabet gestaional au prezentat la natere un nivel foarte sczut
al glicemiei.
Macrosomia. Reprezint un defect la natere caracterizat printr-un corp foarte mare, defect cauzat de faptul c
glucoza suplimentar din organismul mamei a trecut la copil traversnd placenta. Organismul copilului, fiind forat
la producerea unei cantiti mrite de insulin pentru procesarea glucozei, va stoca astfel glucoza sub form de
grsime. Din cauza c grsimea se va concentra de obicei n jurul mijlocului i al umerilor, mama va ntmpina
dificulti serioase la natere sau chiar va fi imposibil s nasc copilul fr intervenii medicale suplimentare.
Moartea ftului. Este o situaie destul de rar ntlnit, ns nu trebuie minimizat riscul unei posibile mori a
bebeluului imediat dup natere sau chiar nainte de a se nate.
Alte probleme. Numeroase cercetri au dovedit faptul, c pe lng problemele enumerate mai sus, un copil nscut
din mam cu diabet mai poate prezenta i alte probleme: tulburri de respiraie, obezitate n copilrie sau diabet n
adolescen.
20
Bibliografia
1. Al-Najashi SS. Control of gestational diabetes. Int J Gynaecol Obstet. 1995;49:131-5.
2. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth
weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. Mar 2005;115(3):e290-6.
3. Bromiker R, Rachamim A, Hammerman C. Immature Sucking Patterns in Infants of Mothers with
Diabetes. Journal of Pediatrics. 2006;149:640-643.
4. Cordero L, Landon MB. Infant of the diabetic mother. Clin Perinatol. 1993;20:635-48.
5. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal
hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. May 2000;105(5):1141-5.
6. DeBoer T, Wewerka S, Bauer PJ, et al. Explicit memory performance in infants of diabetic mothers at 1
year of age. Dev Med Child Neurol. Aug 2005;47(8):525-31.
7. Fonseca V. Clinical Diabetes: translating research into practice. Saunders Elsevier, 2006, 661p.
8. Greco P, Vimercati A, Scioscia M, et al. Timing of fetal growth acceleration in women with insulin-
dependent diabetes. Fetal Diagn Ther. Nov-Dec 2003;18(6):437-41.
9. King H. Global burden of diabetes 1995-2025. Diabetes Care 1998, vol 21, p. 1414-1431.
10. Martin RJ, Klaus MH, Fanaroff AA Care of the Hight-Risk Neonate, 4th ed.,
Philadelphia, WB Saunders Co, 1992.
11. Nold JL, Georgieff MK. Infant of diabetic mothers. Pediatric Clinics of North America. 2004;51:619-637.
12. Ornoy A, Wolf A, Ratzon N, et al. Neurodevelopmental outcome at early school age of children born to
mothers with gestational diabetes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81:F10-F14.
13. Polk HD Disorders of Carbohidrate Metabolism, in Averys Diseases of the
Newborn, 1998.
14. Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE. Prenatal and perinatal influences on long-term psychomotor
development in offspring of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1753-8.
15. Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Human
Development. 2003;72:1-13.
16. Schwartz RP Neonatal Hypoglycemia: how low is too low? J. Peddiatr 131: 171-173, 1997.
17. Suevo DM. The infant of the diabetic mother. Neonatal Netw. 1997;16:25-33.
18. Thompson DM, Dansereau J, Creed M, Ridell L. Tight glucose control results in normal perinatal
outcome in 150 patients with gestational diabetes. Obstet Gynecol. 1994;83:362-6.
19. Tyrala E. The infant of the diabetic mother. Obstetrics and Gynecology Clinics of North
America. 1996;23:221-41.
20. Weintrob N, Karp M, Hod M. Short- and long-range complications in offspring of diabetic mothers. J
Diabetes Complications. Sep-Oct 1996;10(5):294-301.
21