CAPTULO 29 TEJIDO SUAVE Y LESIONES ESQUELTICAS DEL ROSTRO

LARRY H. HOLLIER JR., PATRICK KELLEY Y JOHN C. KOSHY

El tratamiento del paciente con traumatismo facial contina evolucionando con el progreso en la obtencin de
imgenes, la tecnologa de fijacin sea y la aplicacin de tcnicas reconstructivas microquirrgicas. Muchos
de los principios de acceso, reduccin y fijacin permanecen constantes, pero la aplicacin de estos principios
se ha facilitado enormemente con mejoras en la instrumentacin y la tecnologa de osteosntesis. El trauma
facial contina siendo tratado por una variedad de especialistas, incluidos cirujanos plsticos,
otorrinolaringlogos y cirujanos orales. Los cirujanos plsticos, sin embargo, estn capacitados de manera nica
para manejar toda la gama de problemas presentes en el paciente traumatizado.
TRATAMIENTO INICIAL
Las lesiones faciales en s mismas rara vez ponen en peligro la vida, pero son indicadores de la energa de la
lesin. El cuidado inicial de todos los pacientes con trauma se centra en el protocolo algortmico de ATLS
(Advanced Life Support Trauma). Las lesiones faciales deben alertar al examinador sobre la posibilidad de
compromiso de las vas respiratorias, lesiones de la columna cervical o lesiones del sistema nervioso central.
Aerova
El compromiso de la va area es el resultado de una hemorragia excesiva procedente de una fuente de la va
area superior, cuerpos extraos (incluidos dientes aspirados y fragmentos seos) o lesin larngea directa. A
menudo, el posicionamiento vertical con proteccin de columna vertebral cervical mejorar la funcin de la va
area comprometida por sangrado excesivo o cuerpos extraos. Los cuerpos extraos, cuando estn
presentes, tambin pueden eliminarse mecnicamente mediante la tcnica de barrido de dedos. El compromiso
de la va area tambin puede ocurrir cuando el piso de la boca y la lengua pierden apoyo debido a una fractura
conminuta de la mandbula y pueden aliviarse con una simple traccin anterior en la snfisis mandibular.
El equipo de trauma debera tener un umbral bajo para la proteccin definitiva de las vas respiratorias a travs
de la intubacin endotraqueal. El uso de la intubacin nasal ciega debe realizarse con precaucin, ya que el
procedimiento puede exacerbar la hemorragia nasal y nasofarngea. Adems, el tubo puede colocarse
inadvertidamente intracranealmente en el paciente obtundado con una fractura de la base del crneo. La
intubacin nasal u oral endoscpica mejora la seguridad al evitar la manipulacin de la columna cervical y
adems proporciona una confirmacin inmediata de la intubacin traqueal.
La traqueotoma emergente se considera en la circunstancia inusual de la fractura larngea o la incapacidad
para asegurar una ruta de la va area superior a la intubacin. La traqueotoma realizada en el entorno
controlado de la sala de operaciones es muy superior a la traqueotoma o cricotirotoma emergente (tambin
llamada cricotiroidotoma); sin embargo, ciertas situaciones requerirn este procedimiento emergente, y debe
haber un umbral bajo para realizar una traqueotoma o cricotirotoma emergente. Tambin debe haber un
umbral bajo para un procedimiento de traqueotoma temporal controlado, en el paciente con traumatismo
significativo de los tejidos blandos en el piso de la boca y la lengua, especialmente en la base de la lengua,
incluso si las vas respiratorias parecen inicialmente estables. Estas lesiones son ms comnmente penetrantes
en la naturaleza y inicialmente engaosas, ya que puede haber signos mnimos mnimos de angustia. Sin
embargo, la hinchazn que se desarrolla en las prximas 24 a 48 horas puede ser suficiente para comprometer
la va area, lo que puede resultar en una traqueotoma en circunstancias menos favorables.
Hemorragia
La densa vascularidad de la cabeza y el cuello puede causar una prdida significativa de sangre por lesiones
de los tejidos blandos. Afortunadamente, la mayora de estas lesiones permiten un acceso suficiente para
aplicar presin directa y controlar el sangrado. La presin debe aplicarse con precisin y de forma directa, ya
que varias estructuras crticas pueden convertirse en vctimas colaterales al tratar de bloquear las fuentes de
sangrado con poca exposicin y visualizacin. El sangrado que no se puede controlar con presin directa
requiere empacar. El empaquetamiento en la cavidad nasal suele ser efectivo y raramente requiere el aumento
con un catter de baln transnasal en la nasofaringe. Estos catteres solo sirven para impedir que la sangre
entre en la orofaringe, donde puede ingresar ms fcilmente a los pulmones. Si la hemorragia masiva est
presente, la va area debe gestionarse primero con una intubacin emergente, seguida de empaquetamiento
y presin directa. La fuente de sangrado es ms comnmente una rama del sistema cartido externo, que se
controla de manera ms apropiada con embolizacin angiogrfica. El radilogo con frecuencia necesita la ayuda
del cirujano para extraer el empaque de manera que se pueda identificar la fuente de sangrado. En este
momento, y con todos los casos de hemorragia significativa, la sangre especfica del tipo debe estar disponible.
La ligadura quirrgica de la arteria cartida externa no es adecuada y no controlar el sangrado de sus ramas
daadas debido a la fuerte colateralizacin presente y no debe intentarse (Figura 29.1).
Sistema nervioso central
La lesin neurolgica se asocia comnmente con un traumatismo facial severo. Un estudio retrospectivo del
Banco Nacional de Datos sobre Traumatismos encontr que el riesgo de lesin en la cabeza en el contexto de
fracturas faciales aisladas oscila entre 29% y 80%, con tasas crecientes ya que la fractura involucraba ms
partes craneales del esqueleto facial. En pacientes con fracturas mltiples, sin embargo, la incidencia de
lesiones en la cabeza se vuelve ms uniforme, afectando entre el 66% y el 89% de todos los casos que se
presentan en los principales centros de traumatismos. La identificacin de estas lesiones es importante, ya que
los pacientes con trauma facial rara vez mueren por lesiones faciales, pero pueden morir debido a lesiones
asociadas del sistema nervioso central. La mayora de los pacientes con traumatismo facial se someten a una
tomografa computarizada (TC). El mtodo ms ampliamente aceptado para expresar el grado de lesin
neurolgica es el puntaje de coma de Glasgow. Esto evala las respuestas motoras, verbales y reveladoras del
paciente en la evaluacin inicial, calificando al paciente de la puntuacin ms baja de 3 a la puntuacin ms
alta de 15 (Tabla 29.1).
Como regla general, la lesin en la cabeza concomitante no es una contraindicacin para la reparacin de la
fractura facial, suponiendo que la lesin neurolgica es estable y no est en el proceso de evolucin. En caso
de lesin cerebral aguda, la reparacin quirrgica de las fracturas faciales generalmente se retrasa para evitar
la sobrecarga de lquidos asociada con la ciruga y, lo ms importante, para evitar el deterioro no detectado de
la funcin neurolgica durante el perodo de anestesia general cuando no se puede realizar un examen
neurolgico clnico . Una vez que la lesin del sistema nervioso central y la hinchazn concomitante se han
estabilizado, la reparacin de la fractura facial generalmente puede llevarse a cabo de manera segura.
Las fracturas faciales tambin se complican con lesiones de la columna cervical. De hecho, un estudio reciente
de la National Trauma Database encontr que entre el 5% y el 8% de las fracturas faciales aisladas y entre el
7% y el 11% de los casos de fracturas faciales mltiples tendrn una lesin asociada de la columna vertebral.1
Sospecha de lesiones y atencin vigilante de la columna cervical son elementos clave en el cuidado de los
pacientes con traumas faciales. Las precauciones de la columna cervical son obligatorias hasta que la columna
vertebral se borre tanto clnica como radiogrficamente. Para el paciente obtundado, la columna cervical se
evala mejor con una tomografa computarizada, aunque un examen negativo no descarta la lesin ligamentosa
inestable. Estos pacientes requieren un examen adicional cuando el sensorio es claro y posiblemente las
radiografas de flexin / extensin o la resonancia magntica para evaluar definitivamente la columna cervical.
EVALUACIN DE TRAUMATISMO FACIAL
Historia
El uso del acrnimo AMPLE (alergias, medicamentos, historia pasada, ltima comida, eventos relacionados con
el accidente) facilita un historial completo de traumas.
Examen de cabeza y cuello
Un examen exhaustivo de la cabeza y el cuello se realiza de manera lgica y consistente para evitar lesiones
perdidas. El examen incluye la piel, los tejidos blandos, las estructuras neurovasculares y el hueso. Inicialmente,
el examen macroscpico identifica los defectos de la piel y los tejidos blandos y cualquier hueso expuesto. A
continuacin, la equimosis y la hinchazn de los tejidos blandos sirven como seales rojas para una posible
lesin subyacente y se utilizan con informacin sobre el mecanismo de la lesin para desarrollar un nivel de
sospecha sobre las lesiones subyacentes. Las estructuras seas deben palparse de manera sistemtica para
identificar ternura, deformidad o escalonamientos. Sin embargo, en el paciente con traumatismo facial
gravemente lesionado, el examen fsico se ve muy afectado por la hinchazn facial, y las asimetras faciales
secundarias a las fracturas generalmente se ocultan. Adems, puede ser difcil obtener sensibilidad debido a
las lesiones de distraccin simultneas. El examinador no debe dejarse engaar por lesiones ms
impresionantes y pasar por alto problemas menos obvios pero potencialmente significativos.
El examinador evala cuidadosamente al paciente en busca de dficits neurolgicos, incluidos los nervios
trigmino y facial. Las alteraciones sensoriales en la frente, la mejilla y el labio inferior deben estar bien
documentadas, al igual que cualquier dficit en el funcionamiento del nervio facial. Las lesiones nerviosas que
no estn documentadas antes de la operacin pueden atribuirse postoperatoriamente a la intervencin
quirrgica. Las laceraciones, contusiones y abrasiones de la piel pueden enfocar el examen indicando qu
nervios estn en riesgo.
Gran parte de la morbilidad a largo plazo del traumatismo facial se asocia con lesiones oculares y orbitarias.
Aunque debe existir un umbral bajo para involucrar al oftalmlogo, el mdico que trata el traumatismo facial
debe estar bien versado en el examen ocular. Un examen ocular completo incluye la evaluacin del historial
ocular, la agudeza, la luz y la percepcin de la luz roja, el examen pupilar de la motilidad ocular y el examen de
la conjuntiva y los prpados. Cada ojo requiere una evaluacin individual.
El examen de la cavidad oral es esencial, especialmente en el paciente obtundado que puede tener dientes
sueltos, fragmentos seos o cuerpos extraos. La identificacin y extraccin de prtesis (por ejemplo, prtesis
dentales) es esencial. La oclusin y la intercuspacin se evalan cuidadosamente, ya que las fracturas tanto
mandibulares como maxilares pueden ocasionar maloclusin. Los pacientes son capaces de detectar el menor
cambio en su oclusin. Incluso en pacientes con mordeduras inusuales, un anlisis cuidadoso de las facetas
de desgaste puede permitir al cirujano determinar si existe una maloclusin subyacente.
El correcto registro de lesiones faciales incluye dibujos esquemticos en el historial mdico y fotografas para
documentar lesiones. Estas fotografas pueden ser invaluables en el tratamiento de deformidades secundarias
y tambin pueden ser beneficiosas en disputas medicolegales. Como tal, los consentimientos fotogrficos
deben obtenerse rutinariamente como parte del consentimiento del tratamiento al ingresar al departamento de
emergencias.
Imgenes
En casi todos los pacientes con traumatismo facial, se realiza una TC y es aceptable para el diagnstico de
prcticamente todas las fracturas faciales. La exploracin se realiza con cortes axiales no mayores de 3 mm,
desde la parte superior del crneo hasta la parte inferior de la mandbula. Adems, en casos de traumatismo
facial complejo, es til tener una reconstruccin tridimensional del esqueleto facial con el formato para
proporcionar una mejor orientacin general.
La nica rea donde la tomografa computarizada puede no ser completamente suficiente es la mandbula.
Aunque la TC es esencialmente 100% sensible y especfica para las fracturas, no proporciona informacin
detallada sobre las estructuras dentales. Esto es ms crtico en la regin del ngulo mandibular con respecto
al estado del segundo y tercer molares. La informacin sobre el dao de la raz y la posicin del diente en
relacin con la fractura afecta la planificacin y el tratamiento de las fracturas de ngulo y es necesario para
lograr resultados ptimos. Para obtener informacin ms detallada sobre estas variables, una radiografa
panormica es extremadamente beneficiosa. Estas radiografas evalan la mandbula completa, desde el
cndilo hasta el cndilo, en una nica imagen y brindan un excelente detalle de los cndilos y la dentadura. Sin
embargo, existen varias desventajas. En primer lugar, los dispositivos panormicos de uso ms comn
requieren el posicionamiento vertical y la separacin de la columna cervical para ser utilizados, aunque ciertos
dispositivos menos comunes permiten al paciente obtener imgenes en decbito supino. Adems, se debe
tener cuidado al interpretar fracturas basadas nicamente en una radiografa panormica de la mandbula,
especialmente la snfisis y la parasinflitacin, ya que la distorsin de estas regiones puede ser engaosa. En
estos casos, una pelcula posteroanterior suplementaria de la mandbula complementa la imagen panormica
proporcionando detalles adicionales de la regin. Las radiografas laterales y / o las tomografas computarizadas
pueden proporcionar informacin adicional sobre las regiones posteriores a la parasinflisis (Figura 29.2).
TRATAMIENTO DE LESIONES DE TEJIDO SUAVE
Preparacin y anestesia
Las lesiones faciales con frecuencia incluyen heridas contaminadas. La responsabilidad inicial ms importante
del cirujano es convertir la herida contaminada en limpia y luego realizar el cierre de la herida. Las heridas se
cierran lo antes posible. Aunque las heridas faciales generalmente pueden tolerar un retraso de 24 horas en la
reparacin, cuanto ms larga sea la herida abierta, mayores sern las posibilidades de complicaciones
infecciosas. La limpieza de las heridas se realiza mejor con un jabn quirrgico suave con el ligero uso de un
cepillo de fregado. Las heridas ms extensas o aquellas con una gran cantidad de contaminacin deben
irrigarse con un sistema de lavado pulsado. Todos los desechos extraos se eliminan de la herida antes del
cierre. Una limpieza adecuada generalmente requiere anestesia total de la regin de preocupacin y un paciente
cooperativo. Estos son los factores principales que dictan el mtodo de anestesia necesario.
Aunque la anestesia general puede ser necesaria para algunas heridas, muchas heridas faciales se pueden
reparar bajo un bloqueo nervioso regional. Si el bloqueo regional no es prctico, puede ser necesario un bloqueo
de campo para evitar la infiltracin directa de cantidades excesivas de anestsico local. El exceso de anestsico
local puede causar distorsin de puntos de referencia anatmicos que son tiles para restaurar los tejidos a sus
posiciones anatmicas.
Solo se necesitan de 1 a 2 ml de anestsico en el sitio del tronco del nervio para proporcionar anestesia
completa para la regin respectiva. Muchas regiones requieren bloqueo. Recomendamos el 1% de lidocana
con solucin de epinefrina 1: 100.000 mezclada en una proporcin de 9: 1 con solucin de bicarbonato de sodio
al 8,4% (por ejemplo, 9 ml de lidocana con epinefrina y 1 ml de solucin de bicarbonato). La solucin de
bicarbonato neutraliza el pH de la lidocana, que tiene dos beneficios importantes. Primero, minimiza el dolor
de la inyeccin. En segundo lugar, la lidocana cruza ms eficazmente la membrana neural para afectar su
canal inico de sodio en estado neutro y, por lo tanto, tiene un inicio de accin ms rpido. La cocana tpica
(4%) es una excelente opcin para la anestesia en la cavidad nasal, ya que tambin estimula la vasoconstriccin
de la mucosa nasal, proporcionando un campo sin dolor e incruento.
Heridas traumticas
Las heridas traumticas pueden describirse de diversas maneras como laceraciones, punciones, contusiones,
abrasiones y lesiones por aplastamiento. La configuracin de la herida, ya sea lineal o estrellada, es mucho
menos importante para el resultado final que el grado de aplastamiento, contusin y compromiso vascular de
los tejidos. No se puede enfatizar demasiado la importancia de la limpieza de heridas antes del cierre. La
eliminacin de todos los cuerpos extraos es esencial, ya que son la fuente de una respuesta inflamatoria
prolongada y posiblemente una infeccin. Las abrasiones con cuerpos extraos residuales formarn un tatuaje
traumtico cuando no se desbridan adecuadamente. Cuando la laxitud de los tejidos permite la eliminacin de
los mrgenes de los tejidos aplastados, se realiza un desbridamiento agudo y juicioso de los mrgenes de la
herida. Se elimina el tejido claramente desvitalizado. Al refrescar los mrgenes de la herida contribuye a la
curacin rpida y mejora el resultado final.
Tal vez el paso ms importante en la reparacin de las laceraciones de la piel es una excelente aproximacin
de la capa drmica profunda. Al colocar la tensin del cierre profundamente en la piel, se mejora la cicatriz
resultante. Una buena eleccin del material de sutura para esta capa profunda es la poliglecaprona 25
(Monocryl; Ethicon, Somerville, NJ). Debido a la naturaleza del monofilamento de esta sutura, puede tener una
menor probabilidad de contaminacin por sutura y extrusin. Tambin mantiene la resistencia a la traccin
durante un perodo de tiempo suficiente para permitir la cicatrizacin sin complicaciones.
La eleccin de la sutura para la piel depende del paciente. Suponiendo que se haya colocado una buena capa
drmica profunda, la sutura de la piel solo sirve para aproximar y eliminar con mayor precisin los bordes de la
piel. En los nios, es beneficioso evitar una sutura permanente para evitar la necesidad de extraccin de sutura.
Una excelente eleccin en este caso es la sutura intestinal de absorcin rpida 5-0 o 6-0. Este tipo de sutura
se disuelve tan rpidamente que las marcas de sutura no quedan en la cara. Proporciona muy poca resistencia
a la traccin, sin embargo, requiere el uso de tiras adhesivas. Si se elige un adhesivo para la piel en la poblacin
peditrica, hay que tener cuidado de no colocar ningn adhesivo dentro de la herida, lo que puede causar una
respuesta inflamatoria profunda, lo que ocasiona la ruptura del cierre.
Una sutura cutnea subcuticular tambin es una opcin en la cara. Monocryl es otra vez una buena opcin. Si
uno desea quitar la sutura, el polipropileno puede ser la mejor opcin, ya que se desliza fcilmente de la piel.
Los bordes de la piel bajo un mayor grado de tensin generalmente se cierran mejor usando nylon interrumpido
o Prolene. En las heridas fuertemente contaminadas, pueden usarse suturas interrumpidas o suturas corrientes
en segmentos cortos. Esto permite la eliminacin de reas focales de sutura en caso de infeccin, evitando una
dehiscencia completa de la herida. Como regla general, las suturas en la cara pueden eliminarse entre 5 y 7
das cuando tienen carga. Cuando una capa de suturas drmicas profundas confiables est en su lugar, las
suturas superficiales de la piel pueden eliminarse tan pronto como 3 das para evitar marcas de sutura.
Lesiones a regiones faciales especiales
Prpados El aspecto ms importante de evaluar el trauma de los prpados es asegurar que no se haya
producido dao al globo. Un examen ocular completo es un elemento esencial. Es importante recordar que el
fenmeno Bell produce una rotacin ascendente y lateral del globo. Como tal, uno puede encontrar lesiones
penetrantes en el globo en lugares que no responden intuitivamente a la lesin de los prpados.
A menudo se requiere un anestsico general para proporcionar suficiente anestesia para explorar las lesiones
de los prpados y permitir una exploracin adecuada del globo. La anestesia general se recomienda
especialmente en la poblacin peditrica, donde el dao adicional puede ser causado por el trabajo con agujas
e instrumentos afilados alrededor de la rbita en un nio que no coopera. Las lesiones directas al globo ameritan
una consulta oftalmolgica urgente.
El paso ms crtico en la reparacin de los prpados es la colocacin de una sutura interminable a lo largo del
borde del prpado. Esto facilita la alineacin adecuada y hace menos probable que el margen del prpado se
corte. La sutura en el margen del prpado puede dejarse larga y sujetarse con cinta adhesiva a la mejilla para
evitar que los extremos de la sutura irriten el ojo. En general, todas las capas del prpado (lminas internas,
medias y externas) deben repararse. Aunque la conjuntiva sanar bien sin suturas, las lesiones asociadas con
una deformidad significativa deben suturarse con una sutura simple del intestino, enterrar los nudos para evitar
la irritacin del globo. La laminilla central, incluido el tarso, se repara con sutura reabsorbible. Luego, la piel del
prpado se repara. Las suturas se eliminan en 5 das. Dependiendo de la magnitud de la lesin, puede ser til
colocar una sutura de Escarcha para soportar la posicin de la tapa durante la cicatrizacin, especialmente en
las lesiones de los prpados inferiores (Captulo 32).
Orejas. Las laceraciones de los odos generalmente se pueden suturar en una sola capa, abordando solo la
piel. Por lo general, no es necesario colocar una capa separada de suturas dentro del cartlago. La adherencia
firme de la piel al armazn del cartlago subyacente de la oreja asegura que la aproximacin de la piel alinea
con precisin el cartlago.
Las dos preocupaciones ms importantes en las lesiones de odo son el hematoma y la condritis. Las
colecciones de sangre en la proximidad del cartlago pueden dar como resultado la resorcin del cartlago o
una condrognesis reactiva, que en ltima instancia conduce a la deformidad de la oreja de la coliflor. Los
hematomas son evacuados lo ms rpido posible para evitar estas secuelas adversas. Los hematomas se
drenan a travs de incisiones en la piel suprayacente, haciendo un esfuerzo por ocultar las incisiones si es
posible. Debido a la robusta perfusin de la piel auricular, a menudo se requiere un refuerzo para evitar la
reacumulacin del hematoma. Alternativamente, se puede usar un pequeo drenaje de succin o drenaje de
tipo Penrose. Se emplea un apsito de compresin independientemente del tipo de tcnica de drenaje utilizada.
Despus del tratamiento de las laceraciones significativas, las circunvoluciones de la oreja estn forradas con
gasa impregnada con antibiticos y la oreja est vendada con una envoltura ligera de la cabeza, lo que
proporciona una compresin suave de la oreja.
Como regla general, el trauma en el odo no es terriblemente doloroso. El desarrollo de dolor en el perodo
postratamiento puede indicar hematoma o infeccin. La demora en la aparicin del dolor, por lo tanto, amerita
una inspeccin inmediata. La infeccin que afecta al cartlago (condritis) es una complicacin grave. El cartlago
tiene un suministro sanguneo bajo, por lo que es difcil tratar la condritis con antibiticos orales. Estos pacientes
tpicamente requieren la admisin para antibiticos intravenosos y posiblemente desbridamiento. Es raro
desarrollar una condritis significativa sin dolor concomitante. La condritis que se pasa por alto o no se trata con
prontitud puede provocar la prdida de una porcin importante del cartlago auricular.
Nariz. Las lesiones de los tejidos blandos de la nariz son algo diferentes del traumatismo auricular. Cuando las
laceraciones involucran el sistema de soporte cartilaginoso subyacente de la nariz, todas las capas deben
repararse despus de una reduccin anatmica apropiada. La reaproximacin simple de la piel suprayacente
no alinea necesariamente el cartlago subyacente. Como tal, cualquier laceraciones o transecciones de los
cartlagos laterales superiores o inferiores deben abordarse por separado. Debido a la dificultad para lograr una
anestesia adecuada y el control de la hemorragia con el uso de anestesia local solo, se garantiza la anestesia
general para maximizar la comodidad y el control del paciente.
Labios. La consideracin ms importante en la reparacin de las lesiones de los tejidos blandos que implican
los labios implica una reaproximacin precisa de las estructuras lesionadas, especialmente el bermelln. Una
discrepancia en la alineacin del borde bermelln tan pequeo como 1 mm es notable a la distancia de
conversacin. Como tal, antes de la infiltracin de cualquier anestsico local, la ubicacin del borde bermelln
a ambos lados de una laceracin debe tatuarse usando una aguja con azul de metileno. El bermelln debe
reaproximarse con precisin usando un nylon 6-0 o una sutura similar.
Se debe tener mucho cuidado para reaproximar por separado el msculo orbicular de la orina subyacente. De
lo contrario, se producir un agrupamiento del msculo a ambos lados de la laceracin con un intento de
animacin y, por lo general, se reducir la cicatriz con una muesca exagerada del labio. Las laceraciones
mucosas se reparan utilizando una sutura reabsorbible como crmica o Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ).
Se realiza un examen cuidadoso para descartar el dao subyacente a la denticin. Cualquier diente suelto o
daado est documentado. Los dientes particularmente inestables pueden beneficiarse de un cable de freno
que los asegura a los dientes estables adyacentes. Las radiografas panormicas o las imgenes periapicales
pueden ayudar a delimitar mejor el traumatismo dental subyacente.
Nervio facial. Las lesiones de los tejidos blandos de la cara que afectan el nervio facial son particularmente
devastadoras. Al examinar al paciente con lesin facial de los tejidos blandos, especialmente las heridas
penetrantes, el movimiento facial se examina cuidadosamente. Se debe probar especficamente la elevacin
de la frente, el cierre forzado de los ojos, la sonrisa voluntaria y la eversin del labio inferior. La eversin del
labio inferior no est muy bien probada pidindole a un paciente que cargue los labios; ms bien, se ve mejor
en el intento de sonrisa completa de la dentadura postiza. Los dficits en presencia de una lesin penetrante
probablemente representen una transeccin de una rama del nervio facial. Como regla general, todas estas
lesiones deben explorarse de manera operativa. La excepcin puede ser la sospecha de lesiones en las ramas
vestibulares medial al canto lateral del ojo, como consecuencia de la extensa arborizacin del nervio en este
nivel. La mayora de estas lesiones sufrirn una reinervacin espontnea durante un perodo de 3 a 6 meses.
Las lesiones laterales a este y cualquier dficit en elevacin de la frente, cierre ocular o depresin labial inferior
deben ser exploradas.
El momento es importante en estas situaciones. La capacidad para identificar el extremo distal transecto distal
se ve facilitada por la estimulacin con un estimulador del nervio facial y la deteccin del movimiento facial.
Despus de aproximadamente 48 a 72 horas, el extremo del nervio distal ya no puede estimularse, lo que
complica enormemente la identificacin precisa debido al pequeo tamao del nervio y la respuesta inflamatoria
en los tejidos circundantes. Estas lesiones deben repararse usando una ampliacin microscpica y suturas
epineurales de nylon 9-0 o 10-0. El tiempo de recuperacin para un nervio reparado se puede aproximar
midiendo la distancia entre el sitio de la lesin y el msculo objetivo. La regeneracin del nervio normalmente
ocurre a una velocidad de 1 mm / d despus de un retraso de 1 mes (Captulo 9).
Lesiones de la glndula partida / conducto. La preocupacin ms importante en las lesiones partidas es la
posibilidad de lesin del nervio facial. El nervio facial separa la partida en un lbulo superficial y profundo, y
las laceraciones en esta regin con frecuencia daan tanto la glndula partida como el nervio facial. Una lesin
de la glndula partida no requiere intervencin a menos que el conducto parotdeo subyacente est
involucrado. La afectacin del conducto de Stensen puede dar como resultado una fstula partida a menos que
se corrija. Estas lesiones pueden ser difciles de identificar y solo se pueden observar despus de la reparacin
de las laceraciones de la piel con la consiguiente acumulacin de saliva. La identificacin y el acceso al
segmento distal del conducto de Stensen tambin pueden facilitarse mediante el canulado de la papila opuesta
al segundo molar maxilar con una sonda partida romo o lagrimal. Los extremos del conducto se refrescan y
se reparan sobre un stent. A menudo empleamos un tubo de alimentacin peditrico francs 5 trado a travs
de la papila y asegurado intraoralmente para evitar el desplazamiento involuntario durante el perodo de
cicatrizacin.