ASUHAN KEPERAWATAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI

(GYNEKOLOGI) PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 12 Desember 2017 Jam masuk : 21.00 WITA

Ruang/Kelas : Obstetry/Gynecologi Kamar No. : B2
Pengkajian tanggal : 13 Desember 2017 Jam : 12.00 WITA
Diagnosa Medis : Molahidatidosa
1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. R
1.2 Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
1.3 Suku/bangsa : Dayak/ Indonesia Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
1.6 Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Jl. Pembagura P. Pisau Alamat : Sama dengan klien
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama : 11 Bulan
2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
Klien mengeluhkan post op. pengangkatan rahim, pendarahan dibagian
bawah abdomen disertai rasa nyeri.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyerinya:
P : Luka post. Op pengangkatan rahim + molahidatidosa
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 8 (Berat) [numerik 1-10]
T : Hilang timbul
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada memiliki penyakit seperti
yang dideritanya sekarang, yang ada ibu klien menderita
 Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Klien

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan

Tidak mempunyai riwayat kehamilan dan persalinan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu: bulan

Asi Ekslusif : Ya/Tidak

2.6 Riwayat menstruasi

Menarche :12 tahun Sikus: sering telat 4 hari
2.7 Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi: Ya/Tidak Hormonal ( ) IUD/AKDR ( )
Lama penggunaan: - Keluhan: -

2.8 Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

i. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 140/80 mmHg Nadi: 60 x/menit
Suhu: 38 0C RR: 30 x/menit
ii. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
 Klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan hal yang cukup
mengganggu kehidupannya namun tetap berusaha dalam menjalani
pengobatan untuk mendapatkan kesehatan kembali.
iii. Kognitif dan perceptual
Klien tidak ada memiliki gangguan kognitif maupun perceptual karena
perilaku dan ketika di ajak berkomunikasi tidak menunjukkan adanya
kelainan.
iv. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa dengan adanya penyakit yang dihadapi saat ini
pasien akan selalu optimis untuk tetap menjalani proses pengobatan.
v. Peran dan hubungan
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai istri terhenti saat ini karena
penyakit yang dideritanya. Namun, hubungan dikeluarga baik.
vi. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan bahwa dia terus berusaha ingin memiliki anak tetapi
pada kenyataannya telah terjadi operasi pengangkatan rahim yang
membuat klien tidak bisa mempunyai keturunan
vii. Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan bahwa awalnya terkejut dengan penyakit yang ada
pada dirinya namun sekarang dia hanya bisa berusaha berobat untuk
mendapatkan kesehatan kembali.
viii. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien percaya bahwa semua ini ujian yang di dapat dari Illahi dan juga
percaya bahwa ujian yang diberikan masih dalam kemampuan klien
dalam menghadapi penyakit tersebut.
ix. Kepala
Rambut : pertumbuhnnya merata, serta rapi dan bersih.
Mata : Mata simetris tidak ada menggunkan alat bantu, konjungtiva
anemis
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan masalah lainnya seperti cuping
hidung
Telinga : simetris, tidak ada mengalami gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Data lain: klien tampak meringis ketika nyerinya timbul pada saat
bergerak (berganti posisi) dan juga memegangi perutnya.
x. Dada
Jantung : ictus cordis tidak terlihat tidak ada kardiomegali, dan tidak
ada bunyi tambahan. CRT < 3 detik.
 Paru : pergerakan simetris dan tidak ada lesi, suara napas wheezing,
perkusinya sonor dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Payudara : korpus tampak kencang, areola kecoklatan dan papilla
menonjol
xi. Abdomen
Bentuk abdomen klien tampak simetris di semua kuadran, terdapat nyeri
tekan pada area abdomen bawah kiri (luka jahitan) dan terdengar bunyi
timpani saat diperkusi. Saat diauskultasi bising usus 15x/menit.
xii. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri: BB= 51 Kg, TB: 148 cm
Asupan cairan: sehari 250 ml. Kurang/Cukup
xiii. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: pada saat dirumah tidur malam biasanya sekitar 7 jam dan
untuk tidur siang 2 jam. Untuk tidur malam di rumah sakit tidak menentu
kadang-kadang bisa sampai 5 jam dalam sehari dan tidur siang 1 jam
Keluhan ketidaknyamannya: Ya/Tidak. Lokasi: Perut
Sifat: Nyeri, Intensitas: kadang-kadang.
xiv. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas: lebih sering berada dirumah
Latihan/senam: tidak ada memiliki aktivitas latihan/senam
xv. Ektermitasital
Varieses: Ya/Tidak, Lokasi: -
Edema: Ya/Tidak, Lokasi:-
Akral teraba hangat, tidak kemerahan seperti pada normalnya.
xvi. Perineum dan genital
Vagina: integritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak
ada hematom.
Kebersihan: bersih
Pengeluaran cairan: Tidak ada Warna: -
Berbau: - Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: - Berapa lama: -
Nyeri: -
xvii. Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK 3-4x sehari, BAK saat ini: 1-2x, Nyeri: tidak ada
BAB: Kebiasaan BAB: minimal satu kali setiap hari
BAB saat ini: 1 kali setiap 2 hari. Konstipasi: tidak ada.
- Terpasang kateter, urin bag berisi 100 ml
3. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium darah tanggal 11-12-2017
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 10.3* 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.18 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 35.1* 37.00-47.00 Vol%
Trombosit 272 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 13.4 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 84.1 75.0-96.0 Fi
MCH 28.7 28.0-32.0 Pg
MCHC 34.1 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 88.0* 50.0 - 70.0 %
Limfosit% 7.4* 25.0 - 40.0 %
MID% 4.6 4.0 - 11.0 %
Gran# 13.70* 2.50 - 7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.2* 1.25 - 4.0 Ribu/ul
MID# 0.7 Ribu/ul

4. Terapi
Gol Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pem
RL Per 1000 ml Cairan Indikasi: mengembalikan 20 tpm IV
natrium laktat kristaloid, keseimbangan elektrolit pada
3.1 gr, NaCL 6 larutan dehidrasi.
gr, Kcl 0.3 gr, isotonis yang Kontraindikasi: Hipernatremia,
CaCl 0.2 gram, paling mirip kelainan ginjal, kerusakan sel
air untuk injeksi dengan cairan hati, laktat asidosis.
1000 ml ekstraseluler. Efek samping:
Panas, infeksi pda tempat
penyuntikan, trombosis vena atau
flebitis yang meluas dari tempat
penyuntikan, ekstravasasi.
Ketorolax KETOROLAC Obat Indikasi 3x1 IV
10 mg antiinflamasi Untuk penatalaksanaan nyeri akut
Tiap ampul (1 non-steroid yang berat jangka pendek (< 5
ml) (OAINS) hari).
mengandung ket
orolac Kontraindikasi
tromethamine 1 Hipersensitif terhadap ketorolac
0 mg tromethamine dan pernah
menunjukkan reaksi alergi
terhadap aspirin atau obat AINS
KETOROLAC
lainnya.
30 mg
Pasien dengan atau yang
Tiap ampul (1
mempunyai riwayat ulkus
ml)
peptikum akut, perdarahan
mengandung ket
saluran cerna atau perforasi.
orolac
Penderita gangguan ginjal berat
tromethamine 3 atau berisiko menderita gagal
0 mg ginjal.
Pasien yang diduga menderita
perdarahan serebrovaskular,
diatesis hemoragik.

Efek samping:
 Ulkus, perdarahan saluran cerna
dan perforasi, hemoragis pasca
bedah, gagal ginjal akut, reaksi
anafilaktoid, dan gagal hati.
Asam Tranexamat Anti- Indikasi: 2x1 IV
Tranexamat Acid 500 mg fibrinolitik Mengurangi pendarahan pada
mimisan. Mengatasi pendarahan
akibat menstruasi berlebihan.
Mengurangi pendarahan cedera.
Membantu mengatasi pendarahan
pada penderita angio-edema
turunan. Mencegah dan
menghentikan pendarahan
pascaoperasi. Membantu
menghentikan pendarahan sehabis
pencabutan gigi pada penderita
hemofilia. Mengatasi pendarahan
pada hypema traumatis.
Kontraindikasi:
Memiliki hipersensitif atau alergi
terhadap asam traneksamat.
Penderita perdarahan subaraknoid
(pendarahan di otak). Penderita
pendarahan dengan riwayat
tromboembolik (penyumbatan
pembuluh darah). Penderita
dengan kelainan pada penglihatan
warna. Mengalami cedera kepala.
Memiliki masalah pembuluh
darah. Penderita Hematuria (darah
dalam urin). Darah menggumpal
di dalam mata. Mengalami
Kejang. Masalah pada saluran
kencing. Memiliki masalah
penggumpalan darah. Penderita
penyakit ginjal.
Efek samping:
Mual dan muntah-muntah. Diare.
Anoreksia. Eksantema. Sakit
kepala (pemberian secara oral).

5. Analisis data
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. Rabu, DS : Klien mengeluhkan nyeri Agen cedera fisik (post Nyeri Akut
13/12/2017 pada luka perutnya (post op. op. laparatomi) (00132)
Laparatomi)
P : Pada saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah sebelah
kiri (post op. laparatomi)
S : Skala 2 (numerik 1-10)
T : kadang-kadang

DO :
- Klien tampak meringis
ketika nyerinya timbul pada
saat bergerak (berganti
posisi)
 - Klien memegangi perutnya
yang nyeri
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80mmHg
N : 78x/mnt
R : 18x/mnt
T : 36,8OC
2. Rabu, Faktor risiko: Risiko Infeksi
13/12/2017 Terdapat tindakan invasif: (00004)
Luka post op. laparatomi
vertikal deengan panjang insisi
10 cm

6. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( post op. laparatomi)
[00132]
b. Risiko Infeksi [00004]

7. Perencanaan Keperawatan
No. Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
1 Observasi TTV Mengetahui keadaan TD: 140/90 mmHg S: - Pasien
umum N: 89 x/menit mengatakan telah
Gunakan pendekatan Membina hubungan
R : 30 x/menit paham dengan
yang menenangkan saling percaya
Jelaskan semua Menambah wawasan T : 38 0C kondisinya
prosedur dan apa pasien tentang Mengaanamnesa apabila nanti
yang dirasakan prosedur dan proses
dengan sopan harus dilakukan
selama prosedur tindakan diharapkan
pasien lebih tenang Menjelaskan proses operasi SC
operasi SC dan -pasien
Libatkan keluarga Menambah wawasan
tujuan mengatakan
untuk mendampingi keluarga
klien Mengajarkan teknik masih cemas
Instruksikan pada Memfasilitasi rasa relakasasi
pasien untuk cemas agar dapat O: -pasien mampu
Mengkaji pusat
menggunakan tehnik berkurang
relaksasi cemas pasien melakukan napas
Identifikasi tingkat Untuk menentukan Mengkaji tingkat dalam
kecemasan tindakan keperawatan -pasien dapat
kecemasan
Bantu pasien Agar pasien mampu terbuka mengenai
mengenal situasi mengendalikan
yang menimbulkan cemas nya secara sumber cemas
kecemasan
 Dorong pasien untuk mandiri TD: 140/90 mmHg
mengungkapkan Agar pasien mampu N: 100 x/menit
perasaan, ketakutan, tenang jika
R : 24 x/menit
persepsi disalurkan ke orang
lain
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan

8. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal: Rabu, 13-12-2017
Nomor Paraf
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 11.30 00132 1. Mengkaji kultur yang 1. Klien menjelaskan nyeri
wita memepengaruhi respon yang ada pada dirinya
nyeri 2. Klien merespon dengan baik
2. Mengkaji pengalaman pada perawat
13.00 klien terhadap nyerinya 3. Tanda-tanda vital masih
wita 3. Memonitor peningkatan dalam rentang normal
tanda-tanda vital dan 4. Klien mendengarkan dan
penurunan tingkat memahami apa yang di
14.00 kesadaran. ajarkan oleh perawat.
wita 4. Ajarkan teknik distraksi 5. Keluarga klien meninggikan
relaksasi dengan napas bed agar klien mendapatkan
dalam. posisi releks
5. Mengarahkan keluarga 6. Nyeri yang dirasakan klien
untuk mengatur posisi berkurang
klien dengan semi fowler
untuk mengurangi nyeri.
6. Melakukan kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri
 2 11.45 00004 1. Mengkaji adanya tanda- 1. Tanda-tanda infeksi tidak
wita tanda infeksi (rubor, ada
dolor, kalor, tomur dan 2. TTV dalam rentang normal
13.00 fungsio laesa). 3. Perawat mencuci tangan
wita 2. Pantau TTV. 4. Belum makan, masih
3. Cuci tangan sebelum dan menunggu platus
14.30 sesudah kegiatan 5. Pemberian ceftriaxon sesuai
wita perawatan pasien indikasi yang diberikan
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik.

Hari/Tanggal: Kamis, 14-12-2017

Nomor Paraf
N Jam
Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
o Tindakan
Nanda
1 14.30 00132 1. Mengkaji kultur yang 1. Klien menjelaskan nyeri
wita memepengaruhi respon nyeri yang ada pada dirinya
2. Mengkaji pengalaman klien 2. Klien merespon dengan
terhadap nyerinya baik pada perawat
16.00 3. Memonitor peningkatan 3. Tanda-tanda vital masih
wita tanda-tanda vital dan dalam rentang normal
penurunan tingkat kesadaran. 4. Klien mendengarkan dan
17.30 4. Ajarkan teknik distraksi memahami apa yang di
wita relaksasi dengan napas ajarkan oleh perawat.
dalam. 5. Keluarga klien
5. Mengarahkan keluarga untuk meninggikan bed agar
mengatur posisi klien dengan klien mendapatkan posisi
semi fowler untuk releks
mengurangi nyeri. 6. Nyeri yang dirasakan klien
6. Melakukan kolaborasi berkurang
pemberian obat anti nyeri
2 14.45 00004 1. Mengkaji adanya tanda- 1. Tanda-tanda infeksi tidak
wita tanda infeksi (rubor, dolor, ada
kalor, tomur dan fungsio 2. TTV dalam rentang
16.15 laesa). normal
wita 2. Pantau TTV. 3. Perawat mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan 4. Belum makan, masih
17.45 sesudah kegiatan perawatan menunggu platus
wita pasien 5. Pemberian ceftriaxon
4. Tingkatkan intake nutrisi sesuai indikasi yang
5. Kolaborasi dalam pemberian diberikan
antibiotik.

9. Evaluasi Keperawatan
Nomor Analisa Perencanaan
Jam
Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
No Evaluasi
Nanda (A) (P)
1 13-12- 00132 Klien mengatakan Klien terlihat Masalah Interveni
2017/ perutnya masih nyeri memegangi perutnya belum dilanjutkan
11.30 dengan skala yang dan masih meringis teratasi
masih sama yaitu ketika nyerinya timbul
skala 2 saat bergerak
TD: 120/80 mmHg, R:
18 x/m , N: 78 x/m, T:
36,8 0C
2 13-12- 00004 Keluarga mengatakan Terdapat tindakan Masalah Intervensi
2017/ tidak ada tanda-tanda invasif: belum dilanjutkan
 11.45 infeksi (rubor, dolor, - Luka post op. teratasi
kalor, tomur dan laparatomi vertikal
fungsio laesa). deengan panjang
insisi 10 cm.
- TD: 120/80 mmHg,
R: 18 x/m , N: 78
x/m, T: 36,8 0C
3 14-12- 00132 Klien mengatakan Klien terlihat Masalah Interveni
2017/ tidak neyeri lagi skala memegangi perutnya teratasi dihentikan
14.30 1 dan masih meringis
ketika nyerinya timbul
saat bergerak
TD: 110/80 mmHg, R:
20 x/m , N: 80 x/m, T:
36,7 0C
4 14-12- 00004 Keluarga mengatakan Terdapat tindakan Masalah Intervensi
2017/ tidak ada tanda-tanda invasif: belum dihentikan
14.45 infeksi (rubor, dolor, - Luka post op. teratasi
kalor, tomur dan laparatomi vertikal
fungsio laesa). deengan panjang
insisi 10 cm.
- TD: 110/80 mmHg,
R: 20 x/m , N: 84
x/m, T: 36,7 0C
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(..................................................) (.....................................................)