Urgente in Endocrinologie

Urgene n endocrinologie
CARMEN VULPOI
URGENE
N ENDOCRINOLOGIE
Ediia a II-a
Editura "Gr. T. Popa" - U.M.F. Iai

2011
Carmen Vulpoi
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

VULPOI, CARMEN
Urgene n endocrinologie / Carmen Vulpoi, - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2011.
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-048-7
Refereni tiinifici: Prof. dr. Simona Fica U.M.F. Carol Davila Bucureti
Prof. dr. Voichia Mogo U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Gabriel Ungureanu U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Coperta: Salvador Dali - "Giraf n flcri"
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a
editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
8
Mamei mele,
care tie s rezolve
orice urgen
Carmen Vulpoi
10
Prefa la ediia a II-a
Extrem de dificil a prefaa o carte deja ante-prefaat (la prima ediie)

de ctre autor. Mai ales cnd autorul este Carmen Vulpoi, persoan in care
medicul i profesorul s-au format nbuind o real vocaie scriitoriceasc,
cci categoric - Carmen Vulpoi ,,are condei.
Ar trebui sa scriu mai inti o prefa la o prefa n care fiecare fraz
este perfect cizelat ca form i distilat ca idee pn la esen, totul asezonat
cu un strop de autoironie care condimenteaz fr s irite.
Subiectul este ntr-adevar o provocare, dup cum fiecare caz de urgen
endocrinologic este certamente o provocare. Mai nti pentru c nu ajunge
niciodat direct la endocrinologul avizat i competent care o poate diagnostica
i trata. Meritul revine mai nti medicului (generalist, internist, urgentist sau
de terpaie intensiv) care se gndete la un asemenea diagnostic, cci
urgenele endocrinologice sunt relativ rare. Aa c, n practic, mai nti te
strduieti s stabilizezi pacientul i abia apoi te gndeti la posibila cauz,
mergnd de regul pe un diagnostic de excludere i seziznd ce anume nu se
potrivete cu profilul cazuisticii mai frecvent ntlnite n urgen. Mai ales cnd
urgena, eventual coma, este inaugural iar evoluia este rapid, dramatic i
potenial catastrofal.
Maniera de abordare mai dezvoltat dect ntr-un precis -,
esenializat dar explicit, frapeaz prin claritate, logi i sistematizare n
buna tradiie a colii medicale franceze n care s-a format autoarea, dei baza
de documentare este 95% format i up-datat din literatura anglofon de
specialitate.
Textul este aerat, mesajele clare i clarificante, susinute de excelente
algoritmuri diagnostice i terapeutice i de tabele utile, maniera de tehno-
redactare contribuind la a face lectura cursiv i a facilita fixarea noiunilor.
Fa de ediia precedent textul este actualizat i mbogit prin completarea
perturbrilor echilibrului hidro-electrolitic.
Carmen Vulpoi
Rein din Cuvntul-nainte al autoarei o fraz care caracterizeaz

perfect ceea ce aceasta a vrut i a reuit s fac: ,,Rescriem lucruri tiute,
adugm lucruri noi, ncercnd s fim deopotriv minuioi i concii dar,
pn la urm, cred c scriem ceea ce ne-ar fi plcut s putem citi.
Unica omisiune notabil ni se pare a fi eludarea comelor diabeticului,
expresie probabil a divorului nc instituionalizat la noi dintre endocrinologie
i diabetologie. Sper c, ntr-o viitoare ediie, autoarea le va aborda fr ca
diabetologii-confrai s aib senzaia ca li s-a nclcat propriul i exclusivul
teren de vntoare.
n rest, considerm c aceast lucrare este categoric o cert reuit
editorial, oferind un instrument de lucru util i pertinent tuturor practicienilor
care se pot confrunta cu aceast patologie.
Prof. Dr. Gabriel Ungureanu
12
Cuvnt nainte la ediia I
O carte e ntotdeauna o provocare cu att mai mult o carte de urgene.
i nc mai mult o carte de urgene n endocrinologie! Lsnd la o parte

mirarea glumea a unor colegi dar chiar exist urgene n endocri-
nologie? sau poate tocmai pentru asta, o carte de urgene a unei discipline
cerebrale e probabil necesar. Obinuii cu profunzimea, nu trebuie s uitm
promptitudinea. n urgene trebuie s acionezi lsnd la o parte ndoiala. Dar
pentru c obiceiurile vechi greu se leapd, o pregtire teoretic prealabil nu
poate dect s ajute.
Dac ar fi un ghid, ar trebui s poate s cuprind doar algoritmuri (nu

prea stufoase ns, gata de a se transforma n labirinturi!). Dac e un manual,
atunci trebuie i cteva detalii, mai ales legate de substratul modificrilor.
Rescriem lucruri tiute, adugm lucruri mai noi, ncercnd s fim deopotriv
minuioi i concii dar, pn la urm, cred c scriem ceea ce ne-ar fi plcut s
putem citi.
Ideea acestei cri e veche, de cel puin 10 ani. De fiecare dat au fost ns
altele de fcut, poate mai puin importante dar mai urgente. i dup fiecare
amnare, cnd reluam, reveneam doar asupra a ceea ce scrisesem deja de
fiecare dat gseam ceva de adugat, de modificat, de cizelat iar lucrarea n
sine nu nainta de loc.
Forma actual nu e nici cea mai bun i, sper, nici ultima. Dar e timpul s
o lansez. Las cititorii s aprecieze dac e util.
Carmen Vulpoi
Carmen Vulpoi
14
Cuprins
Apoplexia hipofizar 7
Criza tireotoxic 17
Coma mixedematoas 33
Insuficiena corticosuprarenalian acut 47
Feocromocitomul 59
Hipercalcemia 73
Hipocalcemia 87
Hiponatremia 97
Hiponatremia 113
Carmen Vulpoi
16
Apoplexia hipofizar
Apoplexia pituitar este o entitate imprecis definit Unii autori aplic

termenul strict la hemoragie ntr-o tumor hipofizar n vreme ce alii includ i
infarctul hipoxic hipofizar.
Primul caz a fost descris n 1898 (tumor hipofizar asociat cu hemoragie)
de ctre Bailey. Mult mai trziu, n 1950, Brougham si colaboratorii au
examinat 5 pacieni i au denumit elementele clinice datorate necrozei sau/i
hemoragiei hipofizare apoplexia hipofizar.
Aplicarea definiiei mai largi a apoplexiei hipofizare, care include i lezarea
unei hipofize netumorale include n aceast entitate sindromul Sheehan. n
1937, Sheehan a raportat 11 cazuri de femei care au murit n postpartum i care
prezentau necroz a hipofizei anterioare. Nou din aceste 11 cazuri au avut
hemoragie sever la natere.
n ultimii 20 de ani serii mici de cazuri au fost raportate, dar afectarea
rmne insuficient cunoscut i frecvent subdiagnosticat.
Definiie
Apoplexia hipofizar este descris clasic drept rezultatul unei hemoragii sau
al unui infarct hipofizar, cel mai frecvent survenite pe un adenom hipofizar,
avnd ca manifestri caracteristice:
cefaleea, asociat frecvent cu grea, vertij, meningism;
oftalmoplegie i scderea acuitii vizuale;
alterarea strii de contien
frecvent asociat cu semne clinice de insuficien hipofizar
Frecven
adenoamele hipofizare reprezint aproximativ 10% din tumorile

intracraniene, rata medie a degenerrii lor hemoragice fiind de 9,5-15,8%, cu
limite ntre 0,6 27,7% (fa de 1,3-9,6% pentru alte tumori intracraniene).
Dei majoritatea acestor hemoragii sunt silenioase, apoplexia este diagnosticat
n 2-10% din adenoame, n cca 50% cazuri apoplexia aprnd la pacieni care
nu erau cunoscui anterior cu adenom hipofizar. Riscul este similar pentru toate
tipurile de tumori hipofizare i nu depinde de dimensiunea tumorii;
recurena este rar i a fost documentat n puine cazuri;
7
Carmen Vulpoi
brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile, n unele serii raportul
brbai/femei fiind de 2/1;
vrsta variaz ntre prima i a opta decad de via, cel mai frecvent afectate
fiind decada a cincea i a asea.
Etiopatogenie
Hipofiza anterioar este perfuzat de un sistem venos portal care trece prin
tija hipofizar, aceast particularitate a vascularizaiei contribuind probabil la
frecvena apoplexiei hipofizare. Infarctul sau hemoragia hipofizar, cauzele
apoplexiei hipofizare, pot apare n urma unei alterri a fluxului sanguin
hipofizar ce poate determina fie hipo- fie hiperperfuzie.
Infarctul. Sistemul port hipotalamo-hipofizar este susceptibil la
compresiune prin creterea presiunii intracraniene (strnut, ventilaie cu
presiune pozitiv), creterea n dimensiuni a tumorii hipofizare sau a hipofizei
insei, cu crearea unui efect de mas, evenimente care pot determina
hipoperfuzie. In unele cazuri s-a sugerat o cretere rapid a tumorii, cu un
necesar crescut de aport sanguin care depete aportul local, dar majoritatea
tumorilor care dezvolt apoplexie sunt tumori cu cretere lent.
Hemoragia hipofizar poate apare per primam sau ca reperfuzie dup
infarct. Printre mecansimele presupuse n literatu se afl tratamentul
anticoagulant, suprastimularea prin teste cu administrare exogen de hormoni
hipotalamici (mai des incriminat fiind TRH), hiperperfuzia hipofizar sau
ruptura vaselor devenite friabile n urma creterii tumorale.
n genere, aceste mecanisme sunt mai puin aplicabile la apoplexia
hipofizar care apare n absena unei tumori hipofizare, ceea ce sprijin ideea
contribuiei unor factori extrinseci ca afeciunile sistemice, unele proceduri sau
medicamente.
Etiologie
Apoplexia hipofizar poate s apar la pacieni fr antecedente de afectare

hipofizar i fr factori precipitani evideni.
Pornind de la posibilii factori favorizani la un grup de 30 pacieni
consecutivi, Biousse et al (art.cit.) realizeaz o clasificare a acestori factori n
patru categorii:
1. Fluctuaii ale tensiunii arteriale.
- hipotensiunea n chirurgie cardiac, hemodializ, laminectomie lombar;
- cretere tranzitorie a presiunii intracraniene: tuse, strnut, venitlaie cu
presiune pozitiv;
- traumatisme craniene minore;
- proceduri ca: angiografie, mielografie, puncie/anestezie lombar;
8
- modificri vasculare dup iradiere hipofizar (determin hipoperfuzie

cronic a hipofizei).
2. Creterea acut a fluxului sanguin hipofizar
- hipertensiunea arterial;
- cetoacidoza diabetic;
sunt considerate factori predispozani datorit modificrilor degenerative ale
microcirculaiei. Totui nu exist o frecven mai mare a acestor afeciuni la
pacienii cu apoplexie hipofizar.
3. Stimularea hipofizar
- creterea nivelulului estrogenic sarcin
Sindromul Sheehan (necroza hipofizar postpartum) apare la 1-2% din
femeile cu hemoragie masiv la natere. n mod normal, hipofiza se
hipertrofiaz n timpul sarcinii, ceea ce o face mai susceptibil la
infarctizare n cazul compromiterii fluxului sanguin. n general
instalarea insuficienei hipofizare n sindromul Sheehan se face insidios,
debutnd cu agalactie (absena lactaiei) dup natere (datorat
deficitului de prolactin), depilare pubo-axilar i depigmentare. Tabloul
clinic acu de apoplexie hipofizar este descris la o minoritate de pacieni
cu sindrom Sheehan., cazul clasic fiind cel cu amenoree postpartum,
diagnosticat retrospectiv, la civa ani dup natere. Totui sindromul
Sheehan trebuie considerat o urgen neuroendocrin cu consecine
severe.
- teste dinamice de stimulare hipofizar cu GnRH (gonadotropin releasing-
hormone), TRH (thyrotropin releasing-hormone);
- hiperstimulare hipofizar ca rspuns la stress n vederea producerii unei
cantiti mai mari de corticosteroizi:
- intervenii chirurgicale (stress chirurgical);
- afeciuni acute sistemice;
- infarct miocardic;
- infecii grave.
4. Statusul anticoagulant
- medicamente anticoagulante;
- trombolitice;
- trombocitopenia.
Elemente de diagnostic
Date clinice
Semnele i simptomele apoplexiei hipofizare variaz de la moderate la foarte
severe, ameninnd prognosticul vital. Vechea clasificare a comelor hipofizare
n hipotermic, hipertermic, hipoglicemic, cu tulburri electrolitice i de
9
Carmen Vulpoi
origine mixt (compresiune tumoral + hipopituitarism) rmne doar de interes

istoric, n prezent aceste manifestri grupate practic nemaiexistnd.
Cel mai frecvent, pacienii prezint
- cefalee acut;
- semne de iritaie menigeal;
- modificri vizuale.
- cefaleea
Cefaleea este primul i cel mai frecvent simptom (95% cazuri), dominnd
tabloul clinic.
Mecanismul presupus este traciune sau iritaie dura mater sellar, care este
inervat de ramurile menigeale ale perechii V de nervi cranieni sau prin iritarea
trigemenului de ctre masa n expansiune;
Cefaleea este
- sever, brusc instalat;
- retro-orbitar sau frontal la debut, dar poate deveni generalizat.
- tulburri vizuale
Tulburrile vizuale includ diminuarea acuitii vizuale (52%) i a cmpului
vizual (64%) prin compresiune de nerv i/sau chiasm optic:
- scderea acuitii vizuale;
- modificri de cmp vizual
- hemiquadranopsie bitemporal (diminuarea cmpului vizual n cadranul
temporal superior bilateral) cel mai frecvent;
- hemianopsie bitemporal (afectarea ntregului cadran temporal);
- hemianopsie omonim contralateral (temporal de o parte i nazal de
cealalt parte) n urma implicrii tractului optic (afectare mai rar).
- atrofie optic, scotom central, cecitate unilateral (n caz de compresiune
prelungit cu afectarea nervului optic).
- paralizii oculare
Apar n 78% din cazuri, prin prinderea perechilor III, IV, VI de nervi
cranieni n evoluia lateral spre sinusul cavernos:
- diplopie (sesizabil dac starea de contien e pstrat)
- ptoz palpebral, midriaz unilateral, deviere inferioar sau lateral a
globului ocular nervul oculomotor (perechea III, afectarea cea mai
frecvent)
- oftalmoplegie;
- semne de iritaie meningian
Determinate de hemoragie subarahnoidian sau hipertensiune intracranian;
- vrsturi frecvente (69% cazuri), acompaniind cefaleea;
- redoarea cefei.
- alterarea contienei
Este un semn de gravitate, putnd indica o evoluie letal rapid. Intensitatea
10
sa este variabil, de la letargie pn la stupoare sau com.

Alterarea intens a contienei indic necesitatea decompresiei chirurgicale.
- alte semne datorate comprimrii sau invadrii structurilor vecine
- hemipareza (ischemie periferic prin compresiunea arterei carotide interne);
- anosmie (compresiunea nervului olfactiv);
- epistaxis, rinolicvoree (erodarea peretelui intern al sinusului sfenoid);
- durere hemifacial, abolirea reflexelor corneene (compresiunea ramului
oftalmic al trigemenului, datorit prezenei sale n sinusul cavernos);
- proptozis, edem palpebral, staz venoas palpebral (obliterarea sinusului
cavernos);
- perturbarea autoreglrii simpatice cu anomalii de termoreglare, respiratorii,
cardiace (compresiune hipotalamic)
Tabel 1. Insuficiena hipofizar - deficitul de hormoni antehipofizari
HORMON DEFICIT
ACTH (adrenocorticotrope Insuficien corticosuprarenalian secundar
hormone) - hipotensiune postural
- astenie, fatigabilitate
- paloare tegumentar (depigmentare)
- depilare
TRH (thyrotrope hormone) Hipotiroidie secundar
- somnolen
- frilozitate
- absena sudoraiei axilare
- tegumente uscate
- constipaie
GH (growth hormone) Copii nanism hipofizar
Aduli cretere ponderal. adinamie
PRL (prolactin) Agalactie n postpartum
FSH (follicle stimulating Hipogonadism hipogonadotrop
hormone) femei brbai
LH (luteinizing hormone) - amenoree - tulburri de dinamic sexual
- atrofie mamar - testiculi mici i moi
- atrofie vaginal - scderea volumului prostatei
ambele sexe
- infertilitate
- scderea libidoului
- depilare pubo-axilar
- modificri endocrine (Tab.1)

insuficiena acut cortico-suprarenalian (secundar - deficitului de ACTH) -
cea mai grav, impune tratament prompt cu glucocorticoizi;
insuficienele tiroidian i gonadic (deficit de TSH respectiv FSH/LH) -
11
Carmen Vulpoi
dei nu pun probleme n stadiul acut trebuie investigate i tratate ulterior;

deficitul de GH - efecte minime la adult;
hipoprolactinemia - nu pune probleme n stadiul acut
diabetul insipid (de obicei tranzitoriu) este rar n apoplexia hipofizar (aprox
8%), probabil datorit vascularizaiei diferite
Afectarea endocrin poate fi tranzitorie sau permanent, ceea ce impune
reevaluare periodic dup rezolvarea episodului acut . O serie de simptome pot
fi sugestive pentru insuficiiena hipofizar, unele mai puin specifice (astenia,
creterea n greutate), altele mai concrete (amenoreea, diminuarea libido-ului,
depilarea pubo-axilar, depigmentarea, hipotensiunea arterial).
Date paraclinice
Date imagistice
- radiografia selar (uor de efectuat, dar cu sensibilitate redus):
lrgirea intrndului selar (sugestiv pentru existena unei tumori hipofizare);
fractura dorsumului selar (ntlnit n hemoragii hipofizare).
- angiografia:
difereniere de un anevrism cerebral;
evidenierea deplasrii vasculare datorate creterii tumorii.
- tomografia computerizat (seciuni subiri realizate cu substan de contrast
n aria pituitar):
poate evidenia densitatea crescut a hemoragiei acute dac este efectuat n
primele 3-4 zile;
aspect neomogen hiperdensitatea sngerrii acute alternnd cu
hipodensitatea esutului necrotic;
- imagistica prin rezonan magnetic (IRM - util n stadiul subacut: 7-14
zile) sensibilitate i acuratee mai mare, putnd vizualiza i hemoragii care nu
s-au vzut pe CT. Creterea intensitii semnalului n T 1 semnific hemoragie.
Biologie
glicemie
electrolii
dozri hormonale (atenie! urmate imediat de administrarea de
glucocorticoizi):
n urgen, eseniale sunt dozarea de
- cortisol plasmatic;
- tiroxin
Ulterior funcia hipofizar va fi investigat prin determinri hormonale
bazale i dinamice, pentru a se putea aprecia existena i severitatea deficitului
funcional (Tab.2)
12
Tabel 2. Interpretarea testelor hormonale bazale
Funcia normal insuficient

Bazal Bazal Teste de stimulare
Tiroidian TRH
FT4 Normal Sczut
TSH Normal Sczut sau aparent Absena stimulrii
normal*
Corticosuprarenalian CRH, hipoglicemie
cortizol Normal Sczut
ACTH Normal Sczut sau aparent Absena stimulrii
normal*
Gonade GNRH
Testosteron, estrogeni Normal Sczut
FSH, LH Normal Sczut sau aparent Absena stimulrii
normal*
Somato-mamotrop
PRL Normal Sczut -
GH
* - rspuns inadecvat, - GH bazal nu este concludent n caz de hipofuncie
Existena unei valori normale (de obicei la limita inferioar) a tropului

hipofizar n condiiile deficitului de hormon periferic este un indice de
insuficien hipofizar. Astfel, TSH nereactiv fa de o valoare sczut a fT 4
definete insuficiena tireotrop. Testele de stimulare confirm insuficiena
hipofizar .
Funcia tiroidian este considerat insuficient cnd fT4 este sczut iar TSH
nu este crescut, ceea ce traduce un rspuns neadecvat.
Funcia corticotrop este insuficient dac cortizolul este sczut i nu
rspunde la stimularea prin hipoglicemie insulinemic.
Funcia gonadic este considerat normal la o femeie cu ciclu menstural
regulat i valori normale ale prolactinei. La o femeie amenoreic valoarea
sczut a gonadotropilor indic insufciena. la o femeie n postmenopauz
valori normale premenopauzale ale goandotropilor diagnosticheaz
insuficien gonadic.
La brbai, dac testosteronul este sczut i gonadotropii sunt sczui sau
normali funcia gonadic este insuficient.
Prezena hiperprolactinemiei modfic atitudinea, interpretarea fiind posibil
doar dup normalizarea prolactinei.
Examinare neurologic i oftalmologic:
- necesar determinrii naturii i extinderii deficitului vizual;
- prezena unui deficit vizual semnificativ sau a alterrii senzoriale impun
decompresia neurochirurgical de urgen.
13
Carmen Vulpoi
Diagnostic diferenial
Datorit localizrii hipofizei n apropierea chiasmei optice, dimunarea acut a

cmpului vizual este un semne clasic al afectrii hipofizare i poate diferenia
apoplexia hipofizar de alte procese intracraneine.
Mai frecvent diagnosticul diferenial se face cu:
hemoragie subarahnoidian (prin ruptur de anevrism) - CT, IMN;
meningit bacterian (absena modificrilor oftalmologice) - CT, IRM;
tromboz de sinus cavernos
migren
encefalopatie hipertensiv
fistul carotido-cavernoas
Tratament
Tratamentul optim al apoplexiei hipofizare este nc controversat, pe de o parte

din cauza expresiei clinice i a evoluiei variabile, pe de alt parte din cauza
experienei individuale limitate.
Obiective
- supleerea hormonilor glucocorticoizi (insuficien corticosuprarenalian acut
prin deficit corticotrop);
- decompresie neurochirurgical.
1. Tratament hormonal
Glucocorticoizi:
- administrare prompt, n doze mari ("de stress");
- hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. n bolus;
- apoi cte 100 mg la 6 - 8 ore pn la intervenia chirurgical.
Pacienii care nu au deficit vizual major (exceptnd oftalmoplegia) nu necesit
intervenie chirurgical imediat i se poate tenta doar tratament conservator,
Alte deficite hormonale
- supleerea nu este necesar n stadiul acut;
- monitorizare pentru hipotiroidie i hipogonadism n convalescen.
2. Tratament neurochirurgical (decompresie prin abord transsfenoidal)

Indicaii pentru intervenie de urgen
- alterare grav a strii de contien;
- alterare rapid a strii generale;
- scdere marcat a acuitii vizuale;
- temporizare n absena modificrilor de mai sus.
14
Evoluia este variabil i dificil de prevzut:

forme benigne (cele mai frecvente) cu instalare lent a simptomelor (cefalee,
tulburri vizuale), n zile sau chiar sptmni;
forma fulminant cu evoluie dramatic, cu instalarea n timp de cteva ore a
cecitii, comei i instabilitii hemodinamice; n absena interveniei prompte
(glucocorticoizi + decompresie) moartea se instaleaz rapid;
recuperarea funcional depinde de durata de evoluie, de intensitatea

simptomelor dar i de aspectul morfologic al leziunii, existena unei singure
zone hipodense intratumoral, spre deosebire de prezena de arii mici, unice sau
multiple, este de obicei predictiv pentru rezolvarea tumorii:
- statusul mental se restabilete rapid dup neurochirurgie;
- ngustarea cmpului vizual se amelioreaz sau se recu-pereaz complet dup
neuro-chirurgie;
- oftalmoplegia se remite frecvent fr intervenie chirurgical;
- insuficiena endocrin rezidual este practic constant, cel mai frecvent fiind
global.
De reinut
- tabloul clinic este variabil, de la forme benigne, "silenioase", sau cu
instalare lent a simptomatologiei (zile, sptmni), pn la aspectul
dramatic cu dezvoltare rapid a deficitului neurologic, com i moarte;
- pacientul cu apoplexie pituitar trebuie considerat un potenial insuficient
hipofizar i tratat ca atare.
Bibliografie selectiv
Aron DC, Finding JW, Tyrell JB. Hypothalamus and pituitary. In Basic and clinical
endocrinology, 6th edition, FS Greenspan, DG Gradner (eds), Lange Medical Books/McGraw-
Hill, San Francisco, 2001, 100-162.
Ayuk J, McGregor EJ, Mitchell RD, Gittoes NJ. Acute management of pituitary apoplexy--
surgery or conservative management? Clin Endocrinol (Oxf), 2004; 61(6):747-52.
Bacchus H. Metabolic and endocrine emergencies. Recognition and management. 2nd edition,
University Park Press, Baltimore, 1984.
Biousse V, Newman NJ, Oyesiku NM. Precipitating factors in pituitary apoplexy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 2001, 71:542-545.
Elssser Imboden PN, De Tribolet N, Lobrinus A, Gaillard RC, Portmann L; Pralong F, Gomez
F. Apoplexy in pituitary macroadenoma: eight patients presenting in 12 months. Medicine
15
Carmen Vulpoi
(Baltimore), 2005; 84(3):188-196.

Gleanu C, Zbranca E. Hipofiza In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament
n bolile endocrine. Ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 45-98.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies, Postgrad. Med. J., 2007;83;79-86,
MacCagnan P, Macedo C, Kayath M, Nogueira R, Abucham J. Conservative management of
pituitary apoplexy: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80(7): 2190-2197.
Melemd S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed, KS
Polonsky. Williams Textbook of Endocrinology. 10th edition. W.B.Saunders Comp. Philadelphia,
2002, 177-279.
Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newll-Price J. Endocrine emergencies. Postgrad Med J,
2004, 80:506-515.
Sibal L, Ball SG, Connolly V, James RA, Kane P, Kelly WF, Kendall-Taylor P, Mathias D,
Perros P, Quinton R, Vaidya B. Pituitary apoplexy: a review of clinical presentation,
management and outcome in 45 cases. Pituitary, 2004; 7(3):157-163.
Thomer MO, Vance ML, Laws EJ Jr, Horvath E, Kovacs K. The anterior pituitary, in Williams
Textbook of Endocrinology, 9th edition, JD Wilson, DW Foster, HM Kronenberg, RP Larsen,
W.B.Saunders Comp, Philadelphia, 1998, 249-340.
Valenta LJ, Afrasiabi MA, Ascher MS. Hanbdbook of endocrine & metabolic emergencies.
Medical examination publishing, New York, 1981.
Verrees M, Arafah BM, Selman WR. Pituitary tumor apoplexy: characteristics, treatment, and
outcomes. Neurosurg Focus 2004, 16 (4):E6.
Vulpoi C. Urgene n endocrinologie. In Urgene pentru medicul practician, M.D Datcu, Ed.Synposion,
Iai, 1995, 95-97.
Wang H-F, Huang C-C, Chen Y-F, Ho D M-T, Lin H-D. Pituitary apoplexy after thyrotropin-
releasing hormone stimulation test in a patient with pituitary macroadenoma. J Chin Med
Assoc, 2007, 70 (9):392-395.
Zayour D, Selman W, Arafah B. Extreme elevation of intrasellar pressure in patients with
pituitary tumor apoplexy: relation to pituitary function. J Clin Endocrinol Metab, 2004,
89(11):56495654.
16
Criza tireotoxic
Prima descriere dateaz din 1935, cnd a fost denumit de ctre A. Zondek
forma comatoas a hipertiroidiei sau encefalopatia tireotoxic. n prezent i
se mai spune i furtuna tiroidian.
n 80% din cazuri criza tireotoxic apare la o femeie tnr, cu antecedente
personale sau heredo-colaterale semnificative (afeciuni tiroidiene, boli
autoimune), dup un stress major. Diagnosticul trebuie avut n vedere n faa
instalrii brute a agitaiei, febrei, tulburrilor de ritm.
Definiie
Criza tireotoxic este un sindrom rar dar sever caracterizat prin:

hipermetabolism;
alterarea statusului mental;
multiple disfuncii sistemice.
Manifestrile cardinale ale crizei tireotoxice sunt: febra (frecvent peste
38oC), tahicardie sau tahiaritmie (disproporionat fa de febr), simptome
gastrointestinale (de la grea i vrsturi pn la icter n cazurile foarte severe),
simptome neuropsihice mergnd de la agitaie psihomotorie pn la com.
ntruct nu exist un marker biologic i nici o proporionalitate ntre
intensitatea manifesttilor clinice i valoarea hormonior tiroidieni, diagnosticul
se bazeaz mai mult pe clinic dect pe determinrile de laborator.
Frecven
Absena unor criterii general acceptate ale crizei tireotoxice face ca frecvena
sa real s fie puin cunoscut. Este cert ns c n prezent, datorit metodelor
mai bune de diagnostic i de tratament ca i a pregtirii prechirurgicale mai
minuioase frecvena sa a sczut foarte mult.
17
Carmen Vulpoi
Frecvena general acceptat n literatur este de 1 -2 % din totalul

tirotoxicozelor spitalizate, cu o rat crescut a mortalitii (20-50%). Este
posibil ns ca aceast frecven s fie nc mai mic: n 2004-2005 n Anglia
au fost raportate doar 15 cazuri dei numrul total de internri pentru
tirotoxicoz a fost n jur de 750 cazuri.
Etiologie (Tab.3)
Factorul determinant este preexistena unei tirotoxicoze incomplet tratat sau

recent dezvoltat, netratat.
Tabel 3. Etiologia crizei tirotoxice
Factori determinani Factori precipitani

- boala Graves-Basedow; medicali
- gua multinodular toxic (cauzele - infecii (cel mai frecvent n prezent);
cel mai frecvente) - traumatisme;
- adenom toxic; - cetoacidoza diabetic;
- tirotoxicoz prin exces de iod - embolia pulmonar;
cu hiperfuncie (fenomen iod- - toxemia gravidic, travaliul;
Basedow) - ntreruperea prematur a tratamentului
prin distrucie antitiroidian;
- tirotoxicoza factitia; - tratament cu I131;
- exces de TSH (excepional) - administrare de iod (substane de contrast);
- palparea viguroas a tiroidei - accidente vasculare cerebrale
chirurgicali:
- chirurgie tiroidian (pacient incomplet pregtit
preoperator);
- chirurgie netiroidian (major sau minor).
Cel mai frecvent substrat al crizei tireotoxice este boala Basedow, de altfel i
cea mai frecvent cauz de hipertiroidie, afectnd n unele serii 1% din
populaie. Survenind frecvent pe un teren genetic predispozant, este o boal
autoimun, excesul de hormoni tiroidieni fiind determinat de anticorpii
stimulatori ai receptorului TSH (TSI sau TRAb). Semnelor clinice de
tirotoxicoz li se asociaz, clasic, gu i oftalmopatia (specific bolii dar
18
inconstant, aprnd n cca 50% cazuri), la care se pot aduga acropachia i

mixedemul pretibial.
Pe locul 2 ca frecven n etiologia crizei tireotoxice se afl gua
multinodular toxic, una din cele mai frecvente forme clinice de tirotoxicoz,
caracterizat prin prezena att a unor zone autonomizate hiperfuncionale ct i
a unor zone normo sau hipofuncionale. Este frecvent n zonele cu endemie
guogen i este considerat evoluia natural a guilor munltinodulare vechi.
Criza tireotoxic poate fi precipitat de numeroase boli i traumatisme,
incluznd chirurgicale, survenite pe fondul unei tirotoxicoze netratate sau
incomplet tratate. Factorii precipitani reprezint un element cardinal pentru
stabilirea diagnosticului. nfecille reprezint cea mai frecvent cauz
precipitant. La un pacient cu tirotoxicoz i infecie e dificil de apreciat dac
tahicardia i febra caracterizeaz criza sau reflect infecia. Au fost semnalate
cazuri izolate la care factorul declanator l-a constituit palparea viguroas a
tiroidei sau instituirea chimioterapiei pentru neoplazie asociat hipertiroidiei
preexistente.
Fiziopatologie
Patogenia crizei tireotoxice este incomplet cunoscut. Nivelul semnificativ

crescut al hormonilor tiroidieni nu reprezint factorul critic al crizei tireotoxice:
numeroi pacieni cu tirotoxicoz mai puin sever au nivele comparabile de T 4
i T3. Eliberarea brutal a hormonilor tiroidieni cu schimbarea rapid a
concentraiilor n fluxul sanguin ar putea explica parial simptomatologia, fapt
susinut de apariia crizei postchirurgical sau la pacieni care ntrerup brusc
tratamentul cu antitiroidiene de sintez sau primesc tratament cu iod radioactiv.
La aceasta s-ar putea aduga i faptul c n unele boli severe legarea hormonilor
tiroidieni de tiroglobulin scade, crescnd fracia liber circulant.
Un alt mecanism implicat n patogenia crizei tirotoxice este creterea
receptivitii periferice la hormonii tiroidieni, ntlnit mai ales n caz de
infecie, acidoz sau hipoxemie.
Majoritatea semnelor i simptomelor tirotoxicozei severe mimeaz excesul
de catecolamine. Nu este vorba ns att de o cretere a activitii catecolice ct
de similaritate de aciune ntre hormonii tiroidieni i catecolamine i de
potenarea activitii catecolaminelor la nivel celular dependent de hormonii
tiroidieni.
19
Carmen Vulpoi
Date clinice
Diagnosticul crizei tireotoxice este clinic, o supoziie forte fiind suficient
pentru instituirea tratamentului, n absena cruia prognosticul vital este infaust.
La majoritatea pacienilor cu criz tireotoxic sunt prezente i accentuate
semne clinice ale hipertiroidiei preexistente (gu, oftalmopatie - n cazul bolii
Basedow) dei n unele cazuri aceasta poate apare la pacieni cu tirotoxicoz
apatetic (Tab.4). n unele serii tirotoxicoza preexistent avea o durat medie de
6 luni, dar ocazional criza tireotoxic poate aprea i la pacieni cu debut recent
al hipertiroidiei.
Tabel 4. Semne clinice ale tirotoxicozei preexistente
- gu - difuz (b. Graves) sau nodular;

- suflu tiroidian sau chiar thrill palpabil;
- palpitaii, tahicardie, dispnee;
- agitaie, labilitate emoional;
- tremor;
- termofobie, scdere ponderal;
- tegumente calde, umede, fine;
- modificri oculare (retracie palpebral, exoftalmie);
Semne clinice n criz

Tabloul clinic este brutal i dominat de manifestri severe de
hipermetabolism. A fost propus un scor clinic bazat pe simptomele specifice i
pe intensitatea lor: temperatura, manifestrile neuro-psihice, manifestrile
gastro-intestinale i hepatice, manifestrile cardio-vasculare i factorii
precipitani (Tab 5). Scorul variaz ntre 0 i 140, mergnd de la tirotoxicoz
improbabil pn la tablou foarte sugestiv pentru criz tireotoxic.
Recunoaterea semnelor clinice este esenial, instituirea prompt a terapiei
putnd salva pacientul (Tab.6):
- hipertermia - considerat condiia sine qua non pentru diagnostic, cel mai
frecvent >38oC (putnd ajunge la 41-42oC);
survine n absena unei infecii asociate;
asociat cu termofobie i diaforez (care contribuie la deshidratare);
prezena sa impune necesitatea unui tratament intensiv.
20
Tabel 5. Scorul semnelor clinice sugestive pentru criz tireotoxic (dup

Burch, art.cit., modificat)
Criteriu Scor
Temperatura (oC*) 37 - 38 5
38 38,5 10
38,5 - 39 15
39 39,5 20
39,5 - 40 25
> 40 30
Efecte SNC Absente 0
Minore (agitaie) 10
Moderate (delir, psihoz, letargie) 20
Severe (obnubilare, com) 30
Tulburri GI - hepatice Absente 0
Moderate 10
(diaree, grea, vrsturi, dureri abdominale)
Severe (icter neexplicat) 20
Tahicardia (FC b/min) 90 109 5
110 119 10
120 129 15
130 139 20
140 25
ICC Absent 0
Minor (edeme pretibiale) 5
Moderate (raluri bazale bilateral) 10
Severe (edem pulmonar) 15
Fibrilaia atrial Absent 0
Prezent 10
Factori precipitani Abseni 0
Prezeni 10
n original temperatura este exprimat n grade Fahrenheit
SNC system nervos central, GI gastro-intestinale, FC frecvena central, ICC - insuficien cardiac
congestiv
Scorul se realizeaz prin nsumarea punctelor obinute la fiecare criteriu (intervalul posibil: 0 140).
nterpretarea scorului este urmtoarea: < 25: criz tireotoxic improbabil, 25 44: sugestiv pentru criz
tireotoxic iminent, 45: foarte sugestiv pentru criz tireotoxic
- manifestri neuro-psihice ("encefalopatia tireotoxic") - al doilea element

cheie al diagnosticului
hiperreflectivitate, tremurturi constante, mai ales la debut;
agitaie psihomotorie;
21
Carmen Vulpoi
stri confuzionale, agitaie, delir;

psihoze;
com;
mai rar (btrni) - hipotonie generalizat, apatie, prostraie;
atingerile miopatice, generalizate sau localizate (n special muchii
faringelui, determinnd tulburri de deglutiie) pot realiza un tablou
neltor, confuzie ntreinut i de faptul c unele enzime, cum ar fi
CPK, sunt crescute.
- modificri cardiovasculare
tahicardie - >140/min, necorelat cu febra;
aritmii (fibrilaie atrial);
insuficien cardiac (stng, global);
variaii ale tensiunii arteriale
- hipertensiune arterial (sistolic, divergent) apare de obicei n
stadiile iniiale;
- hipotensiune arterial postural (depleie volemic), colaps n
stadiile finale (indice de prognostic grav).
- modificri gastro-intestinale (pot mima un abdomen acut):
dureri abdominale difuze;
grea, vrsturi;
diaree sever (frecvent);
icter (indice de gravitate).
Tabel 6. Date clinice cardinale n criza tireotoxic
- elemente ale hipertiroidiei preexistente;

- identificarea factorilor precipitani;
- hipertermie;
- tahiaritmii (recent instalate);
- icter;
- psihoze acute.
- alte manifestri (minore):

denutriia este frecvent; unii pacieni sunt caectici;
pielea este fin, umed, fierbinte, radiind cldur (care poate fi simit
fr a atinge pielea);
tahipneea este constant.
22
Date paraclinice
Diagnosticul i tratamentul crizei tireotoxice trebuie bazat pe date clinice,
testele funcionale tiroidiene fiind utile, dar nu definitorii!
teste specifice:
- T3, T4 - peste limita superioar a normalului, dar valorile nu difer de cele
din tirotoxicoza necomplicat. TSH-ul este inhibat;
- T3, T4 "liber" - crescute (fidelitate mai mare, media acestor valori prnd a fi
ceva mai mare dect la pacienii cu hipertiroidie necomplicat);
- radioiodocaptare la 2 ore (util la pacieni cu hipertiroidie nediagnosticat
anterior);
- ecografia, efectuat n serviciul de urgene, poate sugera o hipertiroidie
artnd imagini tipice pentru boala Basedow (gu, esut tiroidian
hipoecogen, hipervascularizaie n Doppler) sau gu multinodular
(numeroi noduli, unii caracterizai prin hipervascularizaie);
teste nespecifice
- hiperglicemie (medie spre moderat, probabil prin creterea glicogenolizei
i a inhibrii eliberrii de insulin, mediat catecolic);
- hipercalcemie (moderat, rezultat al hemoconcentraiei i al resorbiei
osoase induse de hormonii tiroidieni);
- leucocitoz (moderat, chiar i n absena unei infecii);
- bilirubina, TGP, TGO, LDH crescute (disfuncie hepatic);
- fosfataza alcalin crescut (disfuncie hepatic i intensificarea activitii
osteoclastelor);
- azotemie;
- cortisolul plasmatic ar trebui s fie crescut, ca n orice alt afeciune acut;
valorile normale trebuie interpretate ca inadecvate. Chiar i n absena unei
insuficiene corticosuprarenaliene, valoarea cortizolului poate fi sczut din
cauza incapacitii suprarenalei de a suplini creterea clearance-ului
cortizolului indus de excesul de hormoni tiroidieni.
23
Carmen Vulpoi
- hiperpirexia prin ea nsi;
- afeciuni digestive acute;
- feocromocitom;
- come de alt etiologie - hepatic, uremic, diabetic;
- psihoze (mai ales la debut).
Nu exist criterii categorice de difereniere a crizei tirotoxice de o
hipertiroidie complicat cu alt afeciune sever (ambele sunt asociate cu febr,
tahicardie, diaforez). Totui diferenierea nu este esenial, tratamentul fiind
acelai.
Tabel 7. Obiectivele tratamentului crizei tireotoxice
I. Inhibarea sintezei i a eliberrii de hormoni tiroidieni

- inhibarea sintezei T4 i T3
- antitiroidiene de sintez
- inhibarea secreiei T4 i T3
- iod anorganic, carbonat de litiu
II. Neutralizarea efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni
- inhibarea conversiei T4 n T3
- propiltiouracil, propranolol, glucocorticoizi
- blocare -adrenergic
- propranolol, rezerpin, guanetidin
- ndeprtarea excesului de hormoni tiroidieni circulani
- plasmaferez, rini schimbtoare de ioni
III. Tratamentul decompensrii sistemice
- tratamentul hipertermiei
- paracetamol, rcire extern
- corectarea deshidratrii i a deficitului nutritive
- lichide intravenoase, electrolii, glucoz, vitamine
- terapie de susinere
- oxigen, vasopresoare, tratamentul insuficienei cardiace, glucocorticoizi
IV. Tratamentul factorilor precipitani
24
Tratamentul
Constituie o urgen i trebuie instituit naintea obinerii datelor paraclinice.

Exist patru obiective principale n tratamentul crizei tireotoxice, importana lor
relativ putnd varia n funcie de pacient (Tab.7, Tab 8))
I. Tratamentul antitiroidian
- inhibarea sintezei hormonale
Antitiroidienele de sintez (ATS), preparate de tionamid (propiltiouracil
PTU, metimazol MMI, carbimazol CBZ, tiamazol TMI), au capacitatea de
a inhiba sinteza de T4 i T3 (blocheaz organificarea n 1 or) dar nu i
eliberarea hormonilor preformai.
Intruct nu se gsesc preparate intravenoase, ele trebuie administrate pe gur,
prin sond nasogastric sau pe cale rectal. Administrarea unei doze mari, de
ncrcare, de ndat ce diagnosticul este pus, permite o mbuntire a
simptomelor i o scdere mai rapid a tiroxinei:
- Propiltiouracil (PTU) - 1200 - 1500 mg/zi (200-250mg la 4h);
- Metimazol (MMI) - 120 mg/zi (20 mg la 4h);
Cnd calea oral este impracticabil, se administreaz intrarectal,
comprimatele fiind dizolvate n prealabil n ulei mineral. Se prefer PTU
deoarece are i capacitatea de a inhiba conversia periferic a T 4 n T3.
Efectul advers cel mai de temut este agranulocitoza (mecanism imuno-
alergic). O leucopenie moderat se ntlnete frecvent n hipertiroidia netratat
i poate fi majorat de ATS. Acestea nu trebuie ntrerupte dect dac
granulocitele sunt < 1000/mm3.
- inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni
ntruct tionamidele nu au efect auspra eliberrii hormonilor preformai n
tratament se folosesc substane care inhib secreia, cum sunt compuii iodai
sau carbonatul de litiu.
- compui iodai
Iodul se administreaz la minim 1 or dup antitiroidienele de sintez, pentru
a se evita utilizarea sa n sinteza hormonilor tiroidieni. Atunci cnd iodul este
administrat dup o doz mare de ATS valoarea T 4 i T3 scade semnificativ n
cteva zile i se apropie de normal n 5 7 zile.
25
Carmen Vulpoi
Preparate:
- soluie Lugol (5g iod i 10g iodur de potasiu la 100 ml) p.o., 10-20 pic la 8h;
- iodur de sodiu - i.v. (perfuzie lent), 0,5-1g la 8-12 ore;
- soluie saturat de iodur de potasiu (SSKI) - p.o., 5 pic la 6h;
- substane de contrast - conin iod legat organic. Iodul eliberat din aceti
compui inhib eliberarea hormonilor tiroidieni. n plus, aceti ageni inhib i
conversia extratiroidian a T4 n T3 i, se pare, legarea T3 de receptor.
- ipodat (Oragrafin) - 1-3 g/zi;
- iopanoat (Telepaque).
- carbonat de litiu este o alternativ la pacienii alergici la iod. Poate fi
administrat i nainte de ATS, dar utilizarea sa este limitat de toxicitatea renal
i neurologic. Din aceast cauz, doza iniial este de 300 mg la 6h, doz care
poate fi ajustat cu condiia ca litemia s nu depeasc limita de 1,5 mEq/l.
II. Neutralizarea efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni
- inhibarea conversiei periferice a T4 n T3
Glucocorticoizii n doze mari au foat iniial administrai pe baze empirice,
pentru a combate insuficiena suprarenalian relativ. Dozele mari inhib
conversia periferice a T4 n T3. n boala Basedow ar inhiba direct secreia de
hormoni tiroidieni i, cel puin dexametazona, inhib i eliberarea hormonilor
din tiroid.
Hidrocortizonul este administrat ntr-o doz iniial de 200-300 mg repetate
la 8 ore zilnic cteva zile, ulterior dozele fiind sczute i nlocuite cu doze
echivalente de produse orale.
Dintre glucocorticoizii de sintez se folosesc
- dexametazona n doze de 2 mg la fiecare 6 ore,
- prednison doza total putnd merge pn la 50-100 mg/zi
i alte substane de care s-a vorbit anterior au capacitatea de a inhiba
convresia periferic a T4 n T3: propiltiouracil, compui iodai, carbonat de litiu.
- blocare adrenergic:
Multe efecte periferice ale hormonilor tiroidieni sunt fenomene adrenergice
(tahicardia dar i psihoza, tremorul, diaforeza, diareea etc) putnd fi rapid
ameliorate prin administrarea de betablocante.
Propranololul este cel mai utilizat, cu att mai mult cu ct determin i
scderea conversiei T4 n T3. Acest efect apare ns cam dup o sptmn, deci
nu este util n criza tireotoxic. Propanololul se administreaz n doze mari, din
26
cauza severitii simptomelor i a ratei crescute a metabolizrii i necesit -

monitorizarea TA, puls.
Administrare:
- i.v. - 0,5-1mg n 15 min;
- apoi 1-2 mg la 4 ore (doz maxim 10mg);
- p.o. - 60-80 mg la 6 ore.
Efectele favorabile cele mai importante constau n amendarea modificrilor
cardiovasculare: reducerea rapid a frecvenei cardiace, creterea debitului
cardiac, dac acesta era sczut din cauza tahicardiei. n insuficiena cardiac
propranololul trebuie administrat cu pruden (dei, dac insuficiena cardiac
se datoreaz disfunciei diastolice, scderea frecvenei cardiace are un efect
salutar). Se prefer o digitalizare prealabil sau -blocante cu aciune scurt
(labetalol, esmolol). n caz de asociere cu astm bronic se utilizeaz 1-blocante
selective;
Rezerpina, guanetidina, primele simpaticolitice utilizate n criza tireotoxic,
utile n contraindicaiile -blocantelor, sunt mai puin eficiente i efecte adverse
mai severe hipotensiune, depresie SNC din care cauz n prezent nu mai
sunt utilizate.
ndeprtarea rapid a excesului de hormoni circulani este rezervat cazurilor
n care starea clinic se agraveaz n ciuda tratamentului convenional al crizei
tireotoxice:
- plasmaferez;
- dializ;
- rini schimbtoare de ioni.
III.Terapia decompensrii sistemice
- hipertermia
mpachetrile (cearafuri reci, ghea, alcool) sunt preferate medicamentelor
antipiretice.
Ca tratament medicamentos se prefer paracetamolul (se evit salicilaii care
elibereaz T4 de pe proteinele transportoare).
- deshidratarea, deficitul nutritiv
Febra i diaforeza, ca i vrsturile i diareea determin deshidratarea.
Corectarea acesteia i a hipernatremiei se face prin rehidratare pe cale
intravenoas cu ser glucozat 5-10%, 3-5 l/zi n care se adaug vitamine din
27
Carmen Vulpoi
grupul B. Hipercalcemia, dac este prezent, se corecteaz odat cu

rehidratarea.
La pacienii vrstnici sau/i cu insuficiena cardiac trebuie evitat
suprancrcarea.
- glucocorticoizi n dozele descrise anterior.
- complicaii cardiovasculare
- tratament digitalo-diuretic n insuficiena cardiac (doze mai mari ca cele
uzuale, din cauza accelerrii metabolizrii);
- antiaritmice, vasopresoare (dac aritmia, respectiv hipotensiunea arterial nu
s-au remis dup compensarea tirotoxicozei).
IV. Tratamentul factorilor precipitani
Toi pacienii cu criz tireotoxic trebuie examinai cu atenie pentru a se
identifica o alt afeciune care ar fi putut favoriza declanarea crizei. La unii
dintre ei (de ex. cei care au avut un traumatism) factorul precipitant este evident
dar pentru alii sunt necesare investigaii suplimentare: formul leucocitar,
glicemie, corpi cetonici, azotemie, radiografie toracic, examenul sputei,
uroculturi, hemoculturi).
Odat identificat afeciunea asociat (cetoacidoz, embolie pulmonar,
accident vascular cerebral), aceasta va beneficia de tratamentul specific.
Tratamentul cu antibiotice nu este indicat n absena infeciei.
Tratamentul definitiv este element cheie n prevenirea recidivei. Const n
ablaia tiroidei prin radioiodoterapie sau chirurgical.
Tratamentul preventiv. Una din principalele cauze ale crizei tireotoxice este
prepararea insuficient pentru chirurgie. Din aceast cauz cteva reguli trebuie
respectate:
- toi pacienii cu hipertiroidie care urmeaz a fi operai, n special cei cu boal
Basedow, trebuie tratai cu ATS pn cnd se normalizeaz funcia tiroidian
(n general 1 lun nainte de intervenie). Pentru boala Basedow n multe centre
se prefer administrarea de Lugol, care determin i o scdere a vascularizaiei.
Tratamentul acesta se administreaz n genere cca 2 sptmni pentru a evita
fenomenul de scpare de sub inhibiia indus de iod.
28
Tabel 8. Criza tireotoxic - principalele etape ale tratamentului
Medicament Doze Mecanism Observaii

Inhibarea sintezei de hormoni tiroidieni
ATS p.o.1200 - 1500 Inhib sinteza T4 i Medicaie de prim
propiltiouracil mg/zi (200-250 mg la T3 intenie
(PTU) 4h) PTU inhib conversia Cnd calea oral este
p.o. 120 mg/zi periferic T4 n T3 impracticabil -
metimazol (MMI) (20 mg la 4h) administrare i.r.
Inhibarea eliberrii de hormoni tiroidieni
iod anorganic Inhibarea secreiei T4 Administrare minim 1
iodur de sodiu i.v. (lent) 0,5-1g la 8- i T3 or dup ATS
12 ore
Subst. contrast
- inhib conversia T4
SSKI p.o., 5 pic la 6h
n T3
-inhib legarea T3 de
substane de contrast 1-3 g/zi
Rc (mecanism
ipodat (Oragrafin)
presupus)
carbonat de litiu 300 mg la 6h Inhibarea secreiei i n alergia la iod
a eliberrii T4 i T3 Poate fi administrat
nainte de ATS
Toxicitate hepatic i
renal - litemie
Blocare beta-adrenergic
propranolol i.v. 0,5-1mg n 15 Blocare beta- Pruden n
min; adrenergic insuficiena cardiac
apoi 1-2 mg la 4 ore Inhib conversia Astm bronic - se
(maxim 10mg); extratiroidian a T4 n prefer -blocante
p.o. 60-80 mg /6 h T3 cardioselective
esmolol 50-100 g/kg/min Blocare beta- Insuficien cardiac
adrenergic Cnd produsele orale
sunt contraindicate
Tratamentul decompensrii sistemice
Tratamentul 325-650 mg po la 4-6 antitermic Preferat salicilailor,
hipertermiei: ore care elibereaz T4 de
paracetamol pe proteine
transportoare
Glucocorticoizi 200-300 mg repetate Scade conversia T4 n Combat i
hidrocortizon la 8 ore zilnic cteva T3; stabilitate insuficiena CSR
zile vasomotorie relativ
Tratament de susinere
corectarea deshidratrii, oxigen, vasopresoare, tratamentul insuficienei cardiace,
Tratamentul factorilor precipitani
29
Carmen Vulpoi
- dac tratamentul este urgent, administrarea de ATS trebuie nceput ct mai

repede i administrat chiar i n dimineaa interveniei. Prezena tahicardiei
poate face necesar admnistrarea de betablocant intravenos.
Tot att de riguroas trebuie s fie i pregtirea nainte de tratament cu iod
radioactiv.
Evoluie
- cnd tratamentul este eficient - ameliorare rapid a strii generale (12-24 ore);
- defervescen, ameliorarea agitaiei, a psihozei (72-96 ore).
De reinut
- n 80% din cazuri criza tireotoxic apare la o femeie tnr, cu antecedente
personale sau heredo-colaterale semnificative (afeciuni tiroidiene, boli
autoimune), dup un stress psihic major;
- diagnosticul de criz tireotoxic trebuie avut n vedere n faa instalrii brute
a agitaiei, a febrei, a tulburrilor de ritm;
- tratamentul trebuie instituit naintea obinerii datelor paraclinice. Scopul su
este stoparea procesului tirotoxic la toate nivelele: inhibarea secreiei i a
eliberrii de hormoni tiroidieni, blocarea conversiei T 4 n T3 i a medierii
efectelor hormonilor tiroidieni la nivel periferic, asigurarea terapiei de
susinere;
- odat ameliorat starea general, terapia radicval a tirotoxicozei va preveni
recidivele.
Al-Ananzi A, Inam S, Jeha MT, Judzewitch R. Thyrotoxic crisis induced by cytotoxic

chemotherapy. Support Care Cancer, 2005, 13:196-198.
Alfardan J, Wians FH, Dons RF, Wyne K. The "Perfect Storm". Lab Med 2005, 36(11):700-
704.
Bacchus H. Metabolic and endocrine emergencies. Recognition and management. 2nd edition,
University Park Press. Baltimore, 1984.
30
Burch HB, Wartofsky L. Life threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab
North Am, 1993:22;263-277.
Chanson Ph, Timsit J, Richard Ch. Formes graves des hyperthyroidies, In Ph Chanson, J
Young. Trait dendocrinologie. Flammarion Medecine-Sciences. Paris, 2007, 247-255.
Charles RA, Goh SY. Not just gastroenteritis: thyroid storm unmasked. Emerg Med Australas,
2004, 16:247-249.
Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed, KS Polonsky
Williams Textbook of Endocrinology. 10th edition. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 2002, 374-422.
Duggal J, Singh S, Kuchinic P, Butler P, Arora R. Utility of esmolol in thyroid crisis. Can J
Clin Pharmacol, 2006, 13:e292-295.
Ghrobial MW, Ruby BR. Coma and thyroid storm in apathetic thyrotoxicosis. South Med J,
2002, 95:552-554.
Gilliland PF, Endocrine emergencies. Adrenal crisis, myxedema coma, and thyroid storm.,
Postgrad Med 1983 Nov;74(5):215-20, 225-227.
Greenspan FS. The thyroid gland. In FS Greenspan, DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th
edition, (eds), Lange Medical Books/McGraw-Hill, San Francisco, 2001, 201-272.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J. 2007;83;79-86
Larsen R.R., Davies T.F., Hay I.D. The thyroid gland. In JD Wilson, DW Foster, HM Kronenberg, RP
Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 1998, 189-
516.
Migneco A, Ojetti V, Testa A, De Lorenzo A, Gentiloni Silveri N. Management of thyrotoxic
crisis. Eur Rev Pharmacol Sci, 2005, 9:69-74.
Nayak B & Burman K, Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35:
663-686.
Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm, 2006;35(4):663-86.
Prujim MT, Pereira AM. Thyrotoxic crisis in a patient with Graves disease. Ned Tijdschr
Geneeskd, 2004, 148:1691-1694.
Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients.
South Med J, 2005, 98:543-549.
Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients,
South Med J, 2005, 98:543-549.
Reichmann I, Frilling A, Hormann R, Broelsch CE. Early operation as a treatment measure in
thyrotoxic crisis. Chirurg, 2001, 72:402-407.
Reschke K, Lehnert H. Thyrotoxic crisis. Internist (Berl), 2003, 44:1221-1230.
2004, 80:506-515.
Soares Ade F, Falcao LM, De Barros E. Hypothyroid coma and thyrotoxic crisis. Acta Med
Port, 1997, 10:837-843.
31
Carmen Vulpoi
Takasu N. Thyrotoxic storm and myxedema coma. Nippon Rinsho, 1999, 57:1859-1865.
Medical examination publishing. New York, 1981.
Vulpoi C. Criza tirotoxic. In Urgene pentru medicul practician, M.D Datcu, Ed.Synposion, Iai, 1995,
97-102.
Wartofsky L. Thyrotoxic storm. In LE Braverman, RD Utiger. Werner & Ingbars The thyroid. A
fundamental clinical text. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 679-684.
Zbranca E, Gluc B, Mogo V. Troida. In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i
tratament n bolile endocrine. ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 99-173.
32
Coma mixedematoas (CM)
Coma mixedematoas este o form sever i foarte rar de hipotiroidie.

Primul caz a fost raportat de Ord (St.Thomas Hospital, Londra) n 1879.
Cazurile urmtoare sunt raportate la intervale suficient de mari 1911,
Herzoghe, 1935, Labb - pentru ca n prezent s fie descrise cam 300 cazuri.
Definiie
Coma mixedematoas este stadiul final al evoluiei deficitului cronic de

hormoni tiroidieni cu afectare grav a funciilor vitale. Pacientul tipic este o
femeie n vrst (n jur de 70 ani), cu istoric de lung durat de hipotiroidie,
avnd semne clinice caracteristice, ntre care i mixedemul. Odat suspicionat,
diagnosticul este relativ uor de stabilit, pe baza datelor clinice i de laborator.
Frecven
Avnd n vedere numrul mic de cazuri raportate, frecvena real nu este

cunoscut. Se estimeaz c reprezint 1 din hipotiroidiile diagnosticate. n
2004 n Anglia, din peste 500 spitalizri pentru hipotiroidie, 11 au fost
diagnosticate cu coma mixedematoas. (Kearney & Dang, art.cit.)
Incidena este crescut la femei (raportul F/B = 3,5/1), vrstnici, n sezonul
rece. Chiar i n condiiile unui tratament prompt i viguros, rata de mortalitate
continu s fie crescut (>50%).
Probabil cea mai mare serie publicat este cea german (Reinhardt & Mann,
art.cit.), pe 24 pacieni (dei autorii au reclasificat ulterior 12 pacieni ca avnd
hipotiroidie sever i nu com mixedematoas). Majoritatea erau femei (20 din
24), cu o vrst medie de 73 ani. Marea majoritate (23) aveau hipotiroidie
primar, iar nou pacieni erau cunoscui cu hipotiroidie nainte de com. 87%
aveau temperatura sub 36oC, 80% hipoxemie iar 54% hipercapnie. Toi au
33
Carmen Vulpoi
primit tratament cu tiroxin dar din pacieni nu au supravieuit.
Etiologie (Tab.9)
Factorul determinant este reprezentat de o hipotiroidie preexistent

incomplet tratat sau necunoscut, majoritatea cazurilor aprnd n hipotiroidia
primar. Foarte rar coma mixedematoas apare ntr-o hipotiroidie secundar
(hipofizar) sau teriar (hipotalamic).
Tabel 9. Etiologia comei mixedematoase
factor determinant factori precipitani

- hipotiroidie primar (90%): - ntreruperea tratamentului cu hormoni
- autoimun (tiroidit Hashimoto); tiroidieni;
- tiroidit atrofic (mixedem spontan - expunere la frig;
al adultului); - infecii (mai ales respiratorii);
- iatrogen - accidente vasculare cerebrale;
tiroidectomie - insuficien cardiac;
radioiodoterapie - supradozare medicamentoas
iradierea regiunii cervicale; anestezice
- medicamentoas sedative
suprancrcare cu iod tranchilizante
tratament cu litiu narcotice
- congenital; diuretice
- hipotiroidie secundar amiodarona
- hipofizar; carbonat de litiu;
sau teriar - hemoragie digestiv;
- hipotalamic; - traumatisme;
- iradiere; - perturbri metabolice
- tumori; hipoglicemie,
- boli infiltrative; hiponatremie, hipercalcemie
- chirurgie. hipercapnie, hipoxemie
acidoz.
Factorii precipitani reprezint un element cardinal n diagnostic, coma

mixedematoas nefiind evoluia spontan a hipotiroidiei singure. Uneori este
dificil de determinat dac o serie de evenimente asociate (infecii pulmonare,
hipoglicemia, hiponatremia, hipoxemia, hipercapnia) au contribuit la instalarea
comei sau sunt consecutive acesteia.
De remarcat faptul c frecvent coma mixedematoas survine la pacieni
34
hipotiroidieni spitalizai pentru alte afeciuni (posibil aciunea unor factori

precipitani: procedee diagnostice, tratament sedativ sau hipnotic care, prin
capacitatea de a induce o depresie a respiraiei, ceea ce poate determina sau
favoriza coma mixedematoas).
Fiziopatologie
Coma mixedematoas este calm, fr semne de focalizare neurologic.

Tabloul clinic al comei mixedematoase este datorat deficitului sever de hormoni
tiroidieni. Efectul general este de ncetinire a proceselor metabolice.
Hipoventilaia alveolar duce la hipoxie progresiv, retenie de bioxid de
carbon, narcoz i com. Mecanismul principal al hipoventilaiei pare a fi
scderea rspunsului centrului respirator la creterea concentraiei de CO2 la
care se adaug disfuncia muchilor respiratori (miopatie hipotiroidian). Ali
factori implicai n disfuncia respiratorie sunt: prezena unui obstacol la nivelul
cilor respiratorii superioare (macroglosie, infiltrat nasofaringian, traheal,
bronic), infiltratul pleural sau/i peritoneal. Existena unei infecii pulmonare
accentueaz aceast disfuncie.
Hipotermia, deseori sever, poate determina o important disfuncie
diastolic, surs potenial de tulburri de ritm ventriculare.
Hiponatremia, consecin a incapacitii de a excreta excesul de ap, ca
urmare a scderii fluxului sanguin la nivelul nefronului distal i (controversat) a
unei secreii inadecvate de hormon antidiuretic (la care se pare c ar contribui i
o hipersensibilitate a tubului renal la aciunea ADH), contribuie de asemenea la
statusul clinic (letargie, confuzie).
Modificrile mai importante vor fi expuse mai jos.
Date clinice
Majoritatea pacienilor cu com mixedematoas prezint semne i simptome
de hipotiroidie de mult vreme iar instalarea comei este precedat de expunere
la frig, infecie sau un alt factor precipitant dintre cei enunai anterior.
Dac poate fi obinut, istoricul poate releva antecedente de hipotiroidie cu
ntreruperea tratamentului fr un motiv aparent, tiroidectomie sau tratament cu
35
Carmen Vulpoi
iod radioactiv fr tratament substitutiv ulterior.

Examenul clinic al regiunii tiroidiene poate evidenia cicatrice
postoperatorie, gu sau absena esutului tiroidian palpabil.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe 3 elemente cheie:

- alterarea strii de contien;
- deficit de termoreglare;
- existena factorilor precipitani.
Semne sugestive pentru hipotiroidie:
Numeroi pacieni cu com mixedematoas au semne de hipotiroidie care
evolueaz de mult vreme:
facies "bouffi";
tegumente aspre, uscate, infiltrate;
paloare cu tent carotenodermic;
fanere friabile, epilare;
macroglosie;
gu sau cicatrice de cervicotomie.
Hipotermia, prezent la peste 75% din pacieni, este un indice de prognostic
grav, cel mai infaust fiind temperatura mai mic de 32,5oC. n majoritatea
cazurilor raportate hipotermia a fost primul indiciu pentru coma
mixedematoasa. Ea poate fi
- absolut, ntre 30-35oC (se citeaz valori pn la 23,3oC). Aprecierea
corect poate fi dificil, termometrele uzuale fiind gradate pn la 32,4 oC sau
34,5oC. Termometrele electronice au o scal mai mare.
- relativ - absena creterii temperaturii n prezena unei infecii;
Pielea este rece i uscat, de o paloare cadaveric De notat absena
frisoanelor.
Manifestrile cardiovasculare, caracteristice de altfel hipotiroidiei, sunt
ntotdeauna prezente:
- bradicardia este dominant i constant. Un caz recent raportat (Schenk et
al, art.cit.) descrie un pacient cu QT prelungit i tahicardie ventricular
polimorf (torsada vrfurilor);
- variaii tensionale (asociate de obicei bradicardiei):
- HTA form medie, diastolic, frecvent n evoluia ndelungat a
hipotiroidiei, datorat creterii rezistenei vasculare periferice;
36
- hipotensiunea arterial (chiar valori normal joase ale tensiunii)

reprezint un semnal de alarm. Asociat cu semne de insuficien
circulatorie (piele marmorat, oligurie), se datoreaz hipovolemiei. ocul
poate apare mai trziu n evoluia boli. n oc, hipotensiunea poate fi
refractar la tratamentul vasopresor dac nu au fost adugai anterior
hormoni tiroidieni.
- cardiomegalie, la care contribuie i epanamentul pericardic. Acest
epanament pericardic poate fi cauza tulburrilor de repolarizare difuze i
nespecifice de pe ECG;
- scderea contractilitii poate determina scderea debitului cardiac dar
insuficiena cardiac este rar;
- infarct miocardic silenios (rar);
Manifestrile respiratorii, a cror fiziopatologie a fost dezvoltat anterior,
sunt frecvent pe primul plan:
- bradipnee (5 10/min), marcat uneori de pauze respiratorii;
- infecii (frecvente) - pneumonii, infecii ale cilor respiratorii superioare,
neasociate cu febr, tahicardie;
- la aceti pacieni respiraia poate fi afectat i de reducerea capacitii
pulmonare prin:
- obstrucia cilor respiratorii superioare (edem, macroglosie);
- epanament pleural sau ascit
Ventilaia asistat este necesar la majoritatea pacienilor, indiferent de
cauza depresiei respiratorii i poate rmne necesar chiar i dup iniierea
tratamentului cu hormoni tiroidieni, din cauza recuperrii lente.
Manifestri neuropsihice
- pacienii cu com mixedematoas au un istoric de tulburri de memorie (de
la diminuarea memoriei pn la amnezie franc), tulburri cognitive, letargie,
depresie sau psihoze. Din cauza alterrii contienei pacienii nu se plng de
aceste simptome, care trec deseori neobservate, mai ales la o persoan vrstnic
suferind de o alt afeciune sever.
- coma este calm, fr semne de focalizare
- o serie din aceste modificri psihice (dezorientare, depresie, stri
confuzionale, paranoia, halucinaii) sunt cunoscute sub numele de "nebunie
mixedematoas";
- cca 25% cazuri prezint convulsii, datorate disfunciei SNC,
hiponatremiei, hipoglicemiei i hipoxemiei;
37
Carmen Vulpoi
- reflexele osteo-tendinoase sunt diminuate sau chiar abolite. Pot aprea

pareze, paralizii.
Manifestri gastrointestinale
- pacienii cu hipotiroidie sever pot avea anorexie, grea, dureri
abdominale;
- diminuarea motilitii gastro-intestinale este constant n hipotiroidie,
putnd fi prezent n forme severe n coma mixedematoas: ileus paralitic,
megacolon;
- atonia gastric pune probleme particulare din cauza scderii absorbiei
medicaiei orale
Intervenia chirurgical la un pacient cu com mixedematoas poate fi fatal.
Manifestri renale i electrolitice
- hiponatremia i scderea filtratului glomerular sunt constante n coma
mixedematoas. Excreia urinar de sodiu este normal sau sczut, iar
osmolalitatea urinar este relativ crescut fa de cea plasmatic. Hiponatremia
agraveaz confuzia mental i poate precipita coma.
- atonia urinar, retenia de urin, infeciile urinare pot fi de asemenea
ntlnite;
Date paraclinice
Teste specifice
Dac nainte confrimarea diagnosticului de com mixedemoatoas era
dificil, n prezent tot mai numeroase spitale pot doza n cteva ore hormoni
tiroidieni.
- TSH este n general semnificativ crescut (n hipotiroidia primar), normal
sau sczut n coma asociat cu insuficien hipotalamo-hipofizar. Bolile
nontiroidiene severe pot determina o scdere a TSH, afectare cunoscut sub
numele de euthyroid sick syndrome (sindromul bolii eutiroidiene). n coma
mixedematoas survenit la un pacient cu boal sistemic grav TSH poate s
nu fie att de crescut pe ct ne-am atepta, situaie pe care Wartofsky (2006,
art.cit.) o denumete sick hypothyroid syndrome (sindromul bolii
hipotiroidiene). Cnd coma mixedematoas apare la pacieni cu hipotiroidie
central (secundar sau teriar) TSH este normal sau sczut.
- Indiferent de tipul de hipotiroidie, hormonii tiroidieni vor fi sczui:
- T4 total i liber - sczut;
38
- T3 total i liber - sczut sau normal (utilitate redus n diagnosticul

hipotiroidiei cci bolile nontiroidiene contribuie la scderea concentraiei
T3, valoarea sa putnd fi neateptat de sczut: < 25 ng/ml.
Teste nespecifice
biochimie
- acidoz respiratorie cu hipoxie i hipercapnie;
- anemie normocrom, normocitar; globule albe normale, chiar n caz de
infecie;
- tulburri minore de coagulabilitate, asociate unei trombopatii i unei
maladii Willebrand ctigate, reversibile la restabilirea eutiroidiei
- hiponatremie (frecvent sub 120 mEq/l, poate fi chiar <115 mEq/l,
contribuind la precipitarea comei), asociat cu hipocloremie i hipo-
osmolalitate plasmatic. Natriureza este normal.
- hipercalcemie;
- hipoglicemie, hipercolesterolemie, trigliceride crescute;
- hipoproteinemie (prin diluie);
- creterea TGO, LDH, CPK-MB;
- cortizolul plasmatic poate fi normal sau sczut.
alte teste
- ECG - bradicardie, microvoltaj, alungirea QT, din cauza hipotermiei poate
aprea unda J;
- revrsat pleural;
- cardiomegalie;
- presiune LCR crescut, proteine crescute;
Diagnostic diferenial (tab.10)
Orice ntrziere a terapiei putnd agrava prognosticul, diagnosticul trebuie

fcut rapid, dar nu e ntotdeauna foarte uor. Astfel, dup un accident vascular
cerebral sau un infarct miocardic, un pacient vrstnic poate fi att comatos ct i
hipotermic.
Hipotermia poate fi un simptom n ocul de diverse etiologii i poate
determina modificri sugestive pentru hipotiroidie, inclusiv hiporeflectivitatea
osteotendinoas.
39
Carmen Vulpoi
La un pacient comatos, existena unei hipotiroidii nu nseamn neaprat c e

vorba de o com mixedematoas. La un astfel de pacient doar simptomatologia
semnelor clinice de hipotiroidie profund poate pune diagnosticul de com
mixedematoas. Unele come (uremic, hepatic, alcoolic, barbituric) prezint
tablou clinic similar cu al comei mixedematoase.
Tabel 10. Diagnosticul diferenial al comei mixedematoase
Hipotermia Come de alt etiologie la un

- boli cerebro-vasculare hipotiroidian
- intoxicaie acut cu alcool
Come cu tablou clinic similar
- intoxicaii cu medicamente:
- uremic
fenotiazine, barbiturice
- hepatic
- coma diabetic
- barbituric
- hipoglicemia
- alcoolic
- insuficiena hipofizar
- insuficiena renal Sindromul de T3 sczut
Aa cum am menionat anterior, sindromul de T 3 sczut ("sick euthyroid

syndrome"), ntlnit n afeciuni netiroidiene severe, se caracterzeaz prin
scderea T3 i a T4 total, T4 liber rmnnd ns normal (mecanism de adaptare
n vederea scderii pierderilor calorice): dozarea TSH decide diagnosticul: dac
TSH este crescut n prezena semnelor clinice sugestive, coma mixedematoas
este posibil. Dac TSH este normal cel mai frecvent este vorba de un sindrom
de T3 sczut.
Tratament
Intruct temporizarea poate fi fatal, tratamentul trebuie instituit prompt,

activ, ntr-o unitate de terapie intensiv, inaintea confirmrii biologice a
diagnosticului ("cnd te ndoieti, trateaz!") (fig.1)
Tratamentul numai cu hormoni tiroidieni este ineficient din cauza
modificrilor metabolice i fiziologice severe. Funcia cardiac i respiratorie,
ca i aportul lichidian, trebuie strict monitorizate.
40
Figura 1. Algortim de diagnostic i tratament n coma mixedematoas
Suspiciune clinic
Factori precipitani - letargie, com calm Elemente utile
- medicamente - hipotermie, - sex feminin
- infecii hiponatremie, hipoxie - vrst `naintat
- boli sistemice - exacerbarea semne - sezon rece
clinice de hipotiroidie
Recoltare pentru confirmarea diagnosticului

- TSH, FT4 / FT3
- biochimie
nceperea imediat a terapiei

fr a atepta rezultatele
Terapia de suport Substituia tiroidian
insuficiena hipotensiunea hipotermia terapia T4 300-

respiratorie cortizonic 500 g,
apoi 50-
100 g/zi
umplere venoas nclzire lent HHC 100 mg
ventilaie - soluie glucozat dup sau odat cu bolus, apoi 50- sau
asistat normosalin rehidratarea 100 mg la 6
ore T3 10-20
g, apoi
10 g la
4-6 ore
Na 120-130 mmol/l Na < 120 mmol/l
- aport limitat (compensarea - 50-100 ml soluie hiperton
pierderilor) (3% NaCl)
- urmat de furosemid n bolus
HHC - hemisuccinat de hidrocortizon; T 4 tiroxina; T 3 triiodotironina
Obiectivele tratamentului
- susinerea funciilor vitale (terapia de suport);
- corectarea perturbrilor metabolice;
- substituie acut cu hormoni tiroidieni;
- tratamentul insuficienei cortico-suprarenaliene asociate;
- combaterea factorilor precipitani.
41
Carmen Vulpoi
I. Terapia de suport
- asistena respiratorie
Hipoventilaia, cu retenie de CO2 i hipoxie, este constant n coma
mixedematoas. Asistena respiratorie trebuie instituit la primele semne de
insuficien respiratorie, orice ntrziere putnd fi fatal. Trebuie inut cont nu
doar de insuficiena respiratorie (monitorizarea gazelor sangvine) dar i de
posibilitatea existenei unei infecii i de existena obstruciei prin macroglosie
sau infiltratul cilor respiratorii.
Se impun intubare traheal sau traheostomie i ventilaie asistat mecanic,
majoritatea pacienilor necesitnd aceast ventilaie 24-48 ore, dar n cazuri
grave putnd fi necesare 2-3 sptmni. Nu se ntrerupe niciodat nainte de
revenirea total a contienei.
- asistena cardiovascular
Bradicardia nu trebuie tratat, ea corespunznd hipometabolismului
caracteristic comei mixedematoase. n general, odat cu creterea temperaturii
i administrarea de hormoni tiroidieni, bradicardia se corecteaz.
Hipotensiunea arterial necesit umplere volemic (supraveghere
hemodinamic) ce trebuie nceput nainte de renclzirea extern, care ar putea
agrava hipotensiunea: soluie glucozat (5%) normosalin (util n restabilirea
sodiului i a glucozei sangvine). Asocierea de glucocorticoizi (100 mg iv la 8
ore), indicat n caz de suspectare a unei insuficiene corticosuprarenaliene,
poate contribui la normalizarea TA. Agenii vasopresori sunt rareori necesari
(fenilefrin 0,25-0,5 mg i.v. n bolus) i se indic doar dac hipotensiunea
persist n pofida corectrii volemice.;
Monitorizarea se face de preferat printr-un cateter arterial sistemic i
echocardiografii Doppler repetate.
- hipotermia
Renclzirea este necesar doar atunci cnd temperatura central este mai
mic de 30oC. Trebuie efectuat lent, progresiv, evtnd nclzirea activ
(vasodilataia poate precipita colapsul): acoperirea pacientului cu pturi pentru a
evita pierderile suplimentare de cldur, eventual creterea temperaturii
camerei. Pentru evitarea colapsului, renclzirea trebuie efecutat dup sau
odat cu rehidratarea.
42
Aceste msuri sunt necesare doar pn cnd administrarea de hormoni

tiroidieni restabilete temperatura normal (tratamentul cu hormoni tiroidieni
este esenial pentru restabilirea temperaturii, dar acest efect poate necesita
cteva zile).
II. Substituia tiroidian

Metoda optim de administrare a hormonilor tiroidieni rmne nc
controversat, fapt explicabil dat fiind raritatea maladiei. Principalele
probleme puse de substituia hormonal n coma mixedematoas se refer la
tipul de preparat (T4 singur sau/i T3) i la modul de administrare (ruta, doza,
frecvena).
Susintorii administrrii de T4 se bazeaz pe fluctuaiile sanguine mai mici
ale acestuia i pe pericolul mai mic de supradozare (se leag de TBG, eliberare
lent, conversie sczut a T4 n T3). Concentraia de T3 va fi i ea mai stabil
odat ce sursa sa este deiodarea T4. Rata de conversie periferic a T4 n T3 este
ns sczut la pacienii cu hipotiroidie sever.
T3 n schimb este mai rapid activ, ceea ce n unele cazuri poate fi crucial.
Unul din aceste efecte rapide ar putea fi ameliorarea simptomelor neuro-
psihice: studii pe babuini au demonstrat c T 3 trece mai repede bariera hemato-
encefalic dect T4. Riscul cardiovascular este ns i el mai crescut. Numrul
mic de cazuri nu a permis realizarea unui studiu comparativ al celor dou
preparate.
Calea de administrare la un pacient comatos este intravenoas sau pe sond
naso-gastric, aceasta din urm prezentnd ns 2 dezavantaje: riscul de
aspiraie i o absorbie mai sczut, mai ales la pacienii cu atonie gastric.
Schema terapeutic difer i ea n funcie de autor. Administrarea unui bolus
intravenos a unei doze mari de hormoni tiroidieni duce la o cretere rapid a
nivelului de T4, uor peste limita superioar a normalului, aceasta favoriznd
utilizarea sa la nivel celular; T3 crete uor iar TSH scade substanial.
levotiroxin (L T4)
- n prima zi 300-500 g (7 g/kgc) i.v., o singur injecie n bolus;
- apoi 50-100 g/zi i.v. (administrarea este i ea controversat, unii autori
susinnd c dup doza mare de T4 stocul organismului este asigurat cel
puin o sptmn);
- odat cu recptarea strii de contien se poate trece la administrarea p.o. a
100-200 g/zi;
43
Carmen Vulpoi
triiodotironin (T3):
- dac este administrat singur, doza iniial este de 10-20 g, urmat de 10 g
la 4 ore n primele 24 ore, apoi 10 g la 6 ore una-dou zile, dup care
pacientul ar trebui s fie contient i s se poat trece la administrarea oral.
N.B.Preparatele pentru administrarea i.v. nefiind ntotdeauna la ndemn, se poate face un

preparat extemporaneu: 100 g T3 dizolvate n 2 ml sol 0,1 N NaOH diluat cu 2% albumin n
soluie normosalin la un volum final de 4 ml, sterilizat prin filtru Millipore
Evoluia sub tratamentul cu hormoni tiroidieni:

- 8-12 ore: creterea temperaturii i a frecvenei cardiace (2-3 ore cu T3);
- 24 ore: recptarea contienei;
- 24-48 ore: scderea TSH (dar pentru normalizare necesit mai multe zile);
- 10 zile: revenire treptat la normal.
III. Tratamentul perturbrilor metabolice

- hiponatremia este un factor esenial al modificrilor mentale din coma
mixedematoas. n absena hipotensiunii arteriale, la pacienii cu hiponatremie
moderat (120-130 mEq/l) se prefer limitarea aportului lichidian (administrare
de soluie salin i glucozat doar att ct s acopere pierderile).
n hiponatremia foarte sever (< 120 mEq/l) se administreaz soluie
hiperton n cantitate redus - 50-100 ml NaCl 5% care poate fi urmat de 40-
120 mg furosemid (pentru favorizarea diurezei apoase).
- hipoglicemia - ser glucozat 5%;
- anemia: mas eritrocitar (dac Ht<30%).
IV. Corticoterapia
Dei majoritatea pacienilor au cortizolemie normal, corticoterapia ramne o
metod sistematic, n ipoteza unui rspuns inadecvatal ACTH i corizolului la
stress (insuficien corticosuprarenalien primar, asociat tiroiditei autoimune
n cardul unei poliimunopatii endocrine, sau secundar - insuficien hipofizar)
dar i pentru c administrarea de hormoni tiroidieni poate intensifica clearance-
ul cortizolului i poate precipita insuficiena corticosuprarenalian:
- hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. n bolus, urmat de 50-100 mg
la 6-8 ore (doz total 500mg);
- durata - 7-10 zile (scdere treptat a dozei la 50-100 mg/zi);
44
- dup ameliorare clinic, tratamentul nu se continu dect n caz de

insuficien adrenal asociat.
V. Tratamentul factorilor precipitani

Infeciile reprezint cel mai frecvent factorul precipitant:
- prelevare pentru culturi (ex. sput, hemoculturi, uroculturi);
- antibiotice cu spectru larg pn la obinerea rezultatului.
Evoluie
Prognosticul este foarte sever, evoluia favorabil fiind ntlnit n mai puin
de cazuri.
n cazurile care rspund la tratament, ameliorarea este relativ rapid (ore,
zile).
Elemente de prognostic defavorabil:
- vrst naintat;
- bradicardie major;
- temperatur < 30oC;
- insuficien circulatorie;
- ntrzierea sau oprirea precoce a respiraiei asistate;
- utilizare de diuretice, T3 n doze mari;
- context grav prin el nsui
De reinut
Pacientul tipic este reprezentat de:
- femeie n jur de 70 ani;
- n sezonul rece;
- cu un istoric de afectare tiroidian;
- posibil tratament cu depresoare.
Cheia succesului terapeutic include recunoaterea precoce a sindromului i
instituirea rapid, odat cu suspiciunea clinic, a terapiei, de preferin ntr-un
serviciu de terapie intensiv.
45
Carmen Vulpoi
Bacchus H. Metabolic and endocrine emergencies. Recognition and management. 2nd edition.
Benvenga S, Squadrito S, Saporito F, Cimino A, Arrigo F, Trimarchi F, Myxedema coma of
both primary and secondary origin, with non-classic presentation and extremely elevated
creatine kinase. Horm Metab Res, 2000, 32(9):364-366.
Ghrobial MW, Ruby BR. Coma and thyroid storm in apathetic thyrotoxicosis. South Med J,
2002, 95:552-554.
Gilliland PF, Endocrine emergencies. Adrenal crisis, myxedema coma, and thyroid storm.
Postgrad Med, 1983, 74(5):215-20, 225-227.
Greenspan FS. The thyroid gland. In FS Greenspan, DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th
ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill. San Francisco, 2001, 201-272.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J, 2007;83;79-86
Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and thyroiditis. In RP Larsen, HM Kronenberg, S
Melmed, KS Polonsky Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. W.B.Saunders Comp.
Philadelphia, 2002, 423-456.
Larsen R.R., Davies T.F., Hay I.D. The thyroid gland. In JD Wilson, DW Foster, HM Kronenberg, RP
Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 1998, 189-
516.
Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients.
South Med J, 2005, 98:543-549.
Reinhardt W, Mann K. Incidence, clinical picture and treatment of hypothyroid coma: results of
a survey. Med Klin, 1997, 92:521-524.
2004, 80:506-515.
Soares Ade F, Falcao LM, De Barros E. Hypothyroid coma and thyrotoxic crisis. Acta Med
Port, 1997, 10:837-843.
Takasu N. Thyrotoxic storm and myxedema coma. Nippon Rinsho, 1999, 57:1859-1865.
Medical examination publishing, New York, 1981.
Vulpoi C. Coma mixedematoas. In Urgene pentru medicul practician, M.D Datcu, Ed.Synposion,
Iai, 1995, 102-105.
Wartofsky L, Myxedema Coma. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35:687-699.
Wartofsky L. Mixedema coma. In LE Braverman, RD Utiger. Werner & Ingbars The thyroid. A
fundamental clinical text. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins,. Philadelphia, 2000, 843-847.
Zbranca E, Gluc B, Mogo V. Troida. In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i
tratament n bolile endocrine. ed.IIa, Polirom. Iai, 2007, 99-173.
46
Insuficiena corticosuprarenalian acut
Prima descriere a insuficienei corticosuprarenaliene a fost realizat de

Thomas Addison n 1855. n anii 50, nainte de introducerea substituiei
glucocorticoide rata de supravieuire era aproximativ 20%, ulterior s-a
considerat c a devenit similar cu cea a populaiei generale, dar un studiu
suedez recent a identificat un risc relativ de deces de mai mult de 2 ori mai
mare dect n populaia general
Definiie
Insuficiena corticosuprarenalian acut, consecina secreiei inadecvate de

gluco - i mineralocorticoizi se manifest cel mai frecvent prin colaps, pierdere
de sare i hipoglicemie.
Frecven
Boala Addison are o prevalen estimat la 93-140/milion i o inciden de

4,7-6,2/milion. Pn n anii 40 etiologia insuficienei corticosuprarenaliene
(CSR) primare a fost predominant tuberculoza, ulterior pe primul loc (cca 80%
din cazuri) aflndu-se etiologia autoimun.
Exist o preponderen feminin: raportul brbai/femei este 1,25/1 n forma
tuberculoas i 2,6-3/1 n forma autoimun iar 60-70% din cazuri sunt
diagnosticate ntre 30-50 ani.
25% din insuficienele corticosuprarenaliene primare nu sunt diagnosticate
pn la criz. Incidena real a acesteia nu este cunoscut.
Etiologie
Insuficiena corticosuprarenalian acut poate fi primar, datorat distrugerii

47
Carmen Vulpoi
morfologice i consecutiv funcionale a cortexului suprarenalian sau

secundar/teriar, datorit disfunciei hipofizare, respectiv hipotalamice.
Afectarea primar intereseaz n general tot cortexul, antrennd un deficit
secretor nu doar al glucocorticoizilor ci i al mineralocorticoizilor i al
sexoizilor suprarenalieni. Din aceast cauz manifestrile clinice sunt mai
severe i, uneori, ntruct instalarea insuficienei CSR primare este insidioas,
debutul aparent s se fac printr-o criz addisonian. La un pacient cunoscut,
criza adrenal apare n urma unor afeciuni severe pe fondul unei substituii
inadecvate fie subdozaj, fie lipsa de adaptare a dozei n condiii de stress.
Tabel 11. Etiologia insuficienei corticosuprarenaliene acute
Congenital
- sindrom adreno-genital cu pierdere de sare (deficit enzimatic n sinteza
hormonilor corticosuprarenalieni);
- hipoplazie suprarenal congenital.
- adrenoleucodisplazia
Adult, copil
- acutizarea insuficienei cortico-suprarenale:
- primar (boala Addison);
- secundar (hipopituitarism global sau deficit izolat de ACTH);
- teriar (afectare hipotalamic);
cauzele acutizrii
- hemoragie suprarenal bilateral:
- sindrom Waterhouse-Friederichsen (septicemie cu meningococ - 80%, difterie,
septicemie cu stafilococ, piocianic) - frecvent la copii;
- coagulopatii;
indus de terapie
- suprarenalectomie:
- unilateral (adenom hiperfuncional cu atrofia suprarenalei controlaterale);
- bilateral (hiperplazie);
- tratament prelungit cu anticoagulante - frecvent la vrstnici;
- tratament prelungit cu blocani enzimatici, aminoglutetimid;
- ntreruperea brusc a corticoterapiei.
Factori precipitani
5. traumatisme (accidentale sau chirurgicale);
6. efort fizic sau intelectual major;
7. boli infecioase;
8. boli digestive;
9. expunere la variaii termice mari;
10. iatrogeni (ntreruperea tratamentului substitutiv, tratament diuretic excesiv,
rifampicina, inhibitori ai sintezei corticoide - ketoconazol).
48
Insuficiena CSR secundar afecteaz preponderent glucocorticoizii.

Persistena secreiei de mineralocorticoizi face criza acut mai puin probabil.
Exist numeroase clasificri ale insuficienei corticosuprarenaliene acute,
unele mergnd pe mecasnismele etiopatogenice, altele pornind de la tipurile de
deficit corticosuprarenalian. Am ncercat s cuprindem diversele etiologii ntr-o
clasificare care s cuprind att particularitile etiologice (inclusiv factorii
precipitani) ct i cele legate de vrsta instalrii (Tab 11).
Fiziopatologie
Evoluia insuficienei corticosuprarenaliene primare este lent, n 4 faze:

I. creterea activitii reninei cu aldosteron normal sau sczut
II. deficit subclinic de cortizol cu creterea ACTH
III. rspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH
IV. stadiul clinic manifest,
Tabel 12. Elemente clinice ale insuficienei corticosuprarenaliene
Deficitul de Melanodermie: poate fi redusa in formele cu evoluie foarte rapid

cortizol Hipoglicemie
Astenie, depresie
Reducerea apetitului si pierdere ponderal sever
Dispariia antagonismului fiziologic: cortizol - ADH
Deficitul de Hiponatremie, hiperkaliemie i acidoz
mineralo- Hipotensiune iniial ortostatic, ulterior sever i reducerea
corticoizi volumlui plasmatic
Deshidratarea sectorului extracelular i hiperhidratarea celui
intracelular
Reducerea fluxului plasmatic renal i a capacitii de excreie a
apei libere
Deficit de Reducerea libido-ului i disfuncii sexuale,
androgeni Depilare pubo-axilar, eventual amenoree la femei
Elementele clinice caracteristice sunt consecina deficitelor pe cele trei axe

de secreie corticosuprarenalian. (Tab 12)
Manifestarea clinic a insuficienei corticosuprarenaliene acute este
dominat de deficitul de mineralocorticoizi hipotensiune sever, colaps, oc.
ocul este datorat n primul rnd depleiei de sodiu i de potasiu dar se asociaz
49
Carmen Vulpoi
i ali factori care l agraveaz: scderea rspunsului la noradrenalin i

angiotensin II, exces de prostacicline.
Date clinice
Prodrom
- accentuarea semnelor preexistente de insuficien adrenal:
- astenie;
- adinamie;
- melanodermie (n boala Addison);
- hipotensiune.
Semne clinice n criza acut
Criza adrenal este dominat de hipotensiune dar tabloul clinic este mult mai
complex datorit, pe de o parte, asocierii altor semne i simptome ale
insuficienei CSR, cum ar fi cele digestive, pe de alt parte simptomelor
datorate etiologiei acutizrii insuficienei corticosuprarenaliene: sepsis,
traumatism, hemoragie hipofizar sau CSR.
Manifestrile cardiovasculare sunt cele mai severe:
- hipotensiune arterial sever, asociat cu tahicardie, frecvent asociat cu
vrsturile. Pacientul prezint deshidratare sever care, dac nu este rapid
corectat, poate, alturi de rezistena la aminele vasopresoare, sa duc la
colaps;
- puls rapid i filiform; aritmii grave;
- electrocardiograma poate prezenta tulburri nespecifice de repolarizare i
semne ale hipokaliemiei;
- rareori poate aprea o insuficien cardiac.
Manifestri digestive:
- anorexia deja prezent se accentueaz;
- scdere ponderal brusc;
- grea, vrsturi;
- dureri abdominale cu caracter acut;
- diaree.
Durerile abdominale i febra pot duce la confuzia cu abdomen acut, o
intervenie chirurgical fr protecie cu glucocorticoizi putnd fi fatal!
50
Neuropsihice i neurologice:
- tulburri de termoreglare: frecvent hipertermie, care poate fi surprinztoare
n absena infeciei; hipotermie n stadiile finale;
- cefalee;
- fotofobie;
- convulsii;
- psihice ("encefalopatia addisonian"): agitaie, anxietate, stri confuzionale
urmate de obnubilare, prostraie;
- psihoze, paranoia, schizofrenie, automutilri.
Renale
- oligurie cu absena setei n pofida deshidratrii.
Respiratorii:
- dispnee, uneori respiraie acidotic.
Tegumentare:
- melanodermie (accentuat n criz);
- deshidratare;
- n evoluie, tegumente palide, reci.
Musculare:
crampe;
dureri musculare;
paralizie periodic.
O serie de elemente clinice pot fi sugestive pentru criza addisonian (tab.13)
Tabel 13. Date clinice sugestive pentru criza addisonian
- deshidratare, hipotensiune, oc;

- grea, vrsturi, istoric de anorexie i scdere ponderal;
- hipoglicemie neexplicat;
- febr neexplicat;
- hiponatremie, hiperpotasemie, eosinofilie;
- hiperpigmentaie sau vitiligo;
- asocierea cu alte boli autoimune.
Date paraclinice
Datele de laborator se prelev odat cu puncia venoas necesar instituirii
terapiei. Tratamentul se ncepe imediat, fr a atepta confirmarea
diagnosticului!
51
Carmen Vulpoi
Date hormonale:
- cortizol plasmatic prbuit. Ideal ar fi masurarea cortizolului liber,
deoarece cortizolul este legat n proporie mare de proteina de transportoare,
CBG (cortizol binding globulin) care poate avea mari fluctuaii de cauz
genetic (rar), exces de androgeni, afeciune hepatic sau renal, boli
cronice. n afara crizelor dozarea de cortizol se face, din cauza marilor
fluctuaii secretorii diurne, preferenial dimineaa, cnd valoarea cortizolului
este maxim. O alternativ bun la dozarea cortizolului plasmatic o
reprezint cortizolul liber urinar (urina/24 ore) sau cortizolul salivar, nelegat
de proteine.
- ACTH este crescut n boala Addison (aspect echivalent cu valoarea TSH n
hipotiroidie) i sczut n insuficiena corticosuprarenalian secundar sau
teriar. Testele dinamice pot fi necesare att pentru a confirma insuficiena
secretorie corticosuprarenalian ct i pentru a stabili etiologia acesteia.
(Tab.14).
- axa mineralocorticoid: aldosteron sczut cu renin crescut n insuficiena
primar, normali n cea secundar.
- axa andorgenic: la copii cauza insuficienei corticosuprarenaliene poate fi
sindromul adreno-genital. Dozarea 17 OH-progesteron (crescut n deficitele
enzimatice) i a DHEA-sulfat (androgen sepcific suprarenalei, crescut n
sindromul adreno-genital cu pierdere de sare, sczut, ca i ceilali steroizi, n
distrucia cortexulul adrenal) confirm diagnosticul.
modificri electrolitice
hiponatremie (88% cazuri);
hiperpotasemie (64% cazuri);
hipercalcemie (< 30%);
hipoglicemie (66%) - de intensitate variabil, uneori foarte grav;
azotemie;
modificri hematologice
anemie
eozinofilie >300/mmc);
n ocul de oricare alt etiologie, spre deosebire de insuficiena

corticosuprarenal acut, eozinofilele sunt sczute (frecvent absente), iar
cortizolul plasmatic este mult crescut.
52
Tabel 14 Teste dinamice n insuficiena corticosuprarenalian
Test Determinri Efect

ACTH cortizol Stimuleaz funcia corticosuprarenalian. n absena
stimulrii se poate vorbi de insuficien CSR.
Testul lung (forma depot de ACTH) servete la diferenierea
insuficienei primare de cea secundar:
- la subiecii normali cortizolul atinge maximul la 4 ore de la
stimulare.
- n insuficiena CSR secundar stimularea este ntrziat,
dup 24 ore
Insulin cortizol Hipoglicemia insulinic stimuelaz axa hipotalamo-
ACTH hipofizo-corticosuprarenalian.
GH Msurarea simultan a ACTH poate preciza sediul leziunii.
Dozarea simultan de GH este util n caz de suspiciune a
unei insuficiene hipofizare.
CRH cortizol Util pentru diferenierea insuficienei hipofizare de cea
ACTH hipotalamic.
Poate nlocui standardul de aur (hipoglicemia insulinic)
la persoane la care acesta este contraindicat (e.g.
comiialitate)
- abdomen acut;
- sindroame hemoragice de diverse cauze;
- meningoencefalite, septicopioemii;
- alte come - diabetic, hipoglicemic, uremic.
Tratament
Obiective
supleerea hormonilor corticosuprarenalieni (n special glucocorticoizi);
reechilibrare hidroelectrolitic (la fel de important ca cea hormonal);
combaterea hipotensiunii;
combaterea hipoglicemiei;
identificarea i combaterea factorilor precipitani;
53
Carmen Vulpoi
Monitorizarea trebuie realizat ca n orice urgen:

- tensiunea arterial; frecvena cardiac;
- temperatura;
- diureza; volumul pierderilor digestive;
- biologic (ionogram, uree, creatinin, glicemie);
- hemoculturi; urocultur.
1. Umplere lichidian
- soluie izoton (glucoz 5%, normosalin NaCl 0,9%);
- administrare intravenoas, perfuzie lent;
- cantitate: 2-3 litri n primele 24 ore (120 ml/kgc la nou-nscut, sugar;
75ml/kgc la copii peste 20 kg; 50ml/kgc la aduli);
- ritm: 25% n primele 2 ore, se scade n funcie de gradul de hidratare;
- monitorizare: PVC, tensiune arterial, ascultaie pulmonar, greutate.
2. Substituie corticoid
glucocorticoizi
- hidrocortizon hemisuccinat
- n primele 24 ore la aduli 100 mg i.v. n bolus (n 3-5 min) apoi cte 100
mg la 6-8 ore; la copii 1-2 mg/kgc n bolus (apoi 20-150mg la copiii mici,
150-250 mg la copiii mari;
- dup 24 ore, dac starea pacientului s-a stabilizat, se scade doza cu 25-30%
pe zi. Doza de 150-300 mg/zi este considerat a corespunde dozei fiziologice
de stress. Dei nivelul seric de cortizol msurat dup aceast substituie
depete de cteva ori valoarea msurat a cortizolului n stress att la
subieci normali ct i la cei cu boli grave, majoritatea centrelor prefer
meninerea acestei doze, justificat i de existena efectului
mineralocorticoid.
- dexametazon - dac este accesibil, nu modific dozarea cortizolului
plasmatic. Se adminstreaz 4 mg i.v. n bolus.
- cortizon acetat - administrare i.m.: nu este util n formele acute (absorbie
ncetinit din cauza colapsului), dar este util dup revenirea tensiunii arteriale,
favoriznd scderea dozei adminstrate intravenos.
Dac nu exist un factor major precipitant, dup 1-3 zile se poate trece la
administrarea de glucocorticoizi per os (respectndu-se scderea treptat a
dozei pn se ajunge, n 5-6 zile, la doza substitutiv cronic - 15-25 mg
hidrocortizon sau 5-10mg prednison/ zi);
54
mineralocorticoizi
Nu sunt necesari ct vreme doza de hemisuccinat de hidrocortizon este mai
mare de 100 mg/zi. Cortizolul are afinitate pentru receptorii mineralocorticoizi
dar n mod normal e inactivat renal, prin transformare n cortizon sub aciunea
11 OH-dehidrogenazei. Cnd cantitatea de glucocorticoizi este mare (e.g.
Cushing endogen sau exogen sau, n cazul nostru, n substituia din criza
adrenal) cortizolul nu e total inactivat i activeaz receptorul mineralocorticoid
determinnd efecte mineralocorticoide majore.
Dup scderea dozei de glucocorticoizi, la doza substituiv de glucocoritoiczi
se adaug:
- fludrocortizon (Astonin, Fluorinef) p.o., 0,05-0,2 mg/zi.
3. Identificarea i tratarea cauzei precipitante
O serie de investigaii (urocultur, hemoculturi, teste de coagulare) sunt
necesare pentru identificarea causei precipitante.
Febra, fr decelarea unei infecii, poate fi datorat hipocortizolemiei.
Antibioterapia este indicat doar n febrele care persist dup echilibrare
cortizolic.
Hemoragia se trateaz prin repleie volemic cu plasm sau snge.
4. Tratament adjuvant
Dac persist ocul, se pot administra vasopresoare (dopamin, fenilefrin -
0,25-0,5 mg i.v. n bolus);
Hiperpotasemia
- de obicei rspunde la glucocorticoizi, fluide;
- K > 6,5mEq/l (risc de aritmii fatale) se trateaz cu 50-100 mEq bicarbonat
de sodiu n ser glucozat. (Fig 2)
Prevenirea crizei adrenale
Tratamentul substitutiv normal se administreaz oral: 15-20 mg

hidrocortizon sau 5-7,5 mg prednison, divizat n 2-3 prize. Aceste doze sunt
uor suprafiziologice dar supradozarea e probabil necesar din cauza inactivrii
rapide a cortizolului n cortizon n urma ingestiei. Doza de croazier de
mineralocroticoizi este 0,05-0,2 mg fludrocortizon/zi.
55
Carmen Vulpoi
Figura 2. Algoritm de diagnostic i tratament n insuficiena

corticosuprarenalian acut
Semne clinice sugestive

Cauze Hipotensiune i oc
Insuficien CSR Deshidratatare sever Factori precipitani
Hemoragie CSR Greuri, varsaturi, anorexie traumatisme;
Boli infiltrative Dureri n etajul abdominal superior boli intercurente
Iatrogen sugernd abdomen acut iatrogeni
Congenital Febr neexplicat
recoltare n urgen
- cortizol, ACTH
- glicemie
- Na, K, RA, uree
- hemoleucograma
Tratamentul se ncepe fr a atepta rezultatele
Umplere lichidian Hemisuccinat de hidrocortizon

Soluie izoton (SG 5%, NaCl 0,9%) - copii 1-2 mg/kgc n bolus
2-3 l primele 24 ore (25% primele 2h) apoi 20-150 mg la copiii mici, 150-
- 120 ml/kgc nou-nscut, sugar; 250 mg la copiii mari
- 75ml/kgc copii >20 kg;
- aduli 100 mg i.v. n bolus (n 3-5 min)
- 50ml/kgc aduli
apoi cte 100 mg la 6-8 ore;
- doza se scade cu 25-30%/zi
Tratament adjuvant
oc persistent
- vasopresoare (fenilefrin - 0,25-0,5 mg
Tratarea cauzei precipitante
i.v. n bolus);
K > 6,5mEq/l
- 50-100 mEq bicarbonat de sodiu n SG
Att pacientul ct i familia trebuie s beneficieze de informaii detaliate

privind afeciunea, modul de manifestare, riscurile, terapia i msurile
preventive. O brar sau un card pe care s se menioneze tratamentul cronic
cu cortizon trebuie s se afle mereu asupra sa, astfel nct n urgen s poat fi
56
luate rapid msurile necesare i s se evite gesturi periculoase (cum ar fi

intervenia chirurgical pentru sindromul abdominal dureros).
Este util ca pacientul s aib n permanen auspra sa o trus de urgen care
s conin un glucocorticoid injectabil. n caz de decompensare sau de accident,
administrarea a 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon i asigur protecia n
timpul transportului la spital.
Pacientul trebuie s tie s i adapteze doza n funcie de circumstan:

- stress minor (stare subfebril, extracie dentar fr anestezie, efort fizic
intens) - se crete de 2-3 ori doza cronic de substituie;
- febr - cortizon acetat 25-50mg i.m.;
- stress major (anestezie, efort fizic intens): pregtire cu 24 ore nainte cu 100
mg cortizon acetat i.m.; naintea interveniei chirurgicale - hidrocortizon
hemisuccinat i.v. 100 mg n bolus (1-2 mg/kg corp), apoi 100 mg n perfuzie;
scdere treptat a dozei, revenirea la doza cronic de substituie fcndu-se
n 5-7 zile.
Evoluie
n condiiile instituirii prompte a terapiei pacientul i revine n primele 24 ore;

absena ameliorrii strii clinice n primele 3 ore pune n discuie cauza
decompensrii.
De reinut
- n faa unui pacient cu astenie, hipotensiune arterial, hipoglicemie, trebuie
luat n consideraie i diagnosticul de insuficien cortico-suprarenalian,
nainte de a se ajunge la episodul acut;
- tratamentul se ncepe nainte de a avea rezultatele prelevrii de snge i const
n primul rnd din administrare de glucocorticoizi injectabili i rehidratare
- pentru a evita decompensarea, orice insuficient corticosuprarenalian trebuie
instruit s-i adapteze tratamentul de substituie la stress.
Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet, 2003, 361:1881-93.
Aron D.C., Findling J.W., Tyrell J.B. - Glucocorticoids and adrenal cortex. In FS Greenspan,
57
Carmen Vulpoi
DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th edition, (eds), Lange Medical
Books/McGraw-Hill, San Francisco, 2001, 334-376.
Bacchus H. Metabolic and endocrineemergencies. Recognition and management. 2nd edition,
University Park Press, Baltimore, 1984.
Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Oden A, Johansson G. Premature mortality in
patients with Addisons disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab, 2006,
91(12):4849-53.
Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35: 767-776.
Chanson Ph, Salenave S, Richard Ch. Insuffisance surrnale aige. In Ph Chanson, J Young.
Trait dendocrinologie. Flammarion Medecine-Sciences. Paris, 2007, 455-460.
Falorni A, Laureti S, De Bellis A, Zanchetta R, Tiberti C, Arnaldi G, Bini V, Beck-Peccoz P, Bizzarro
A, Dotta F, Mantero F, Bellastella A, Betterle C, Santeusanio F. Italian Addison Network Study:
Update of Diagnostic Criteria for the Etiological Classification of Primary Adrenal Insufficiency. J Clin
Endocrinol Metab, 2004, 89: 1598-1604.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies, Postgrad. Med. J., 2007, 83:79-86.
Laureti S, Vecchi L, Santeusanio F, Falorni A. Is the prevalence of Addison's disease underestimated? J
Clin Endocrinol Metab, 1999, 84:1762.
Lovas K, Husebye ES. High prevalence and increasing incidence of Addison's disease in western
Norway. Clin Endocrinol (Oxf), 2002, 56:787-91.
Mason AS. Epidemiological and clinical picture of Addison's disease. Lancet, 1968, 2:744-747.
Oelkers W Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 1996, 335:1206-1212.
Peacey SR, Guo CY, Robinson AM, Price A, Giles MA, Eastell R, Weetman AP. Glucocorticoid
replacement therapy: are patients over treated and does it matter? Clin Endocrinol (Oxf), 1997, 46:255-
261.
Picolos MK, Nooka A, Davis AB, Raval B, Orlander PR. Bilateral adrenal hemorrhage: An
overlooked cause of hypotension. J Emerg Med, 2007, 32(2):167-169.
Robben J, Knoers N, Deen P, Cell biological aspects of the vasopressin type-2 receptor and
aquaporin 2 water channel in nephrogenic diabetes insipidus, Am J Physiol Renal Physiol,
2005, 291:257-270.
Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newll-Price J. Endocrine emergencies, Postgrad Med J,
2004, 80:506-515.
Stewart P. The adrenal cortex. In RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed, KS Polonsky Williams
Textbook of Endocrinology. 10th edition. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 2002, 491-551.
Tarantini F, Fumagalli S, Boncinelli L, Cavallini MC, Mossello E, Marchionni N. Severe hyponatremia
due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: a case report. J Endocrinol Invest., 2007, 30(8):684-
687.
Ten S, New M, Maclaren N. Addison disease 2001. Clinical review. J Clin Endocrinol Metab, 2001,
86: 2909-2922.
Vulpoi C, Mogo V, Mogo S, Leutean L, Ungureanu MC, Cristea C, Preda C, Ciobanu D.
Glandele suprarenale, In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament n bolile
endocrine. Ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 223-311.
Vulpoi C. Insuficiena corticosuprarenalian acut. In Urgene pentru medicul practician, M.D
Datcu, Ed.Synposion, Iai, 1995, 106-108.
58
Feocromocitomul
Medulosuprarenala (MSR), esut nalt specializat ce face parte integrant din

sistemul nervos simpatic, intervine de fiecare dat cnd apare un stres sau o
perturbare marcat a homeostaziei organismului. Secret adrenalina i, n
cantitate mai mic, noradrenalina, ambele cu rol att periferic ct i central, de
neurotransmitori. Dopamina, a treia catecolamin natural, este un
neurotransmitor al sistemului nervos central.
Definiie
Feocromocitomul este o tumor derivat din celulele cromafine ale

medulosuprarenalei capabile s secrete amine biogene i peptide, inclusiv
adrenalin, noradrenalin i dopamin. Excesul de catecolamine determin
clinic hipertensiune arterial paroxistic i/sau alte crize neurovegetative. Dei
feocromocitomul este o cauz rar de hipertensiune arterial, nerecunoaterea
acestuia poate avea consecine fatale.
Tumorile derivate din celule cromafine extraadrenale sunt denumite
paraganglioame (sau feocromocitoame extraadrenale). Manifestri clinice
similare pot fi datorate i altor tumori secretante de catecolamine:
chemodectoame, ganglioneuroame.
Frecven
Clasic, feocromocitomul respect regula lui 10:
- <1% din totalul hipertensiunilor (morbiditate 1-2/100.000 locuitori, ceea ce
ar nsemna, dac 20% din aduli au hipertensiune, ne putem atepta la 5
feocromocitoame la 100.000 hipertensivi/an)
- 10% extraadrenale paraganglioame
- 10% tumori bilaterale
- 10% tumori maligne
- 10% familial
59
Carmen Vulpoi
Poate surveni la orice vrst, de la mica copilrie pn la btrnee.

Frecvena este cu puin mai mare la femei dect la brbai.
Majoritatea cazurilor (90%) sunt sporadice. Feocromocitomul familial,
singur sau combinat cu alte elemente, are o transmitere autosomal dominant cu
penetran incomplet. El se asociaz de obicei cu alte tumori aparinnd
sistemului APUD. (Tab14) Diagnosticul de feocromocitom poate fi primul
element n favoarea prezenei unei neoplazii endocrine multiple (MEN).
Tabel 14. Clasificarea feocromocitoamelor
Tip de feocromocitom Caracteristici

Sporadic 90% din cazuri
tumor solitar, de dimensiuni n general mici
(majoritatea < 100 g)
Familial
Neoplazia endocrin multipl tip 2 - feocromocitom prezent n cca 50% cazuri
MEN 2A (sd. Sipple) - feocromocitom (derivat din hiperplazie
medular, frecvent bilateral)
+ carcinom tiroidian medular
+ hiperparatiroidism
MEN 2B (sd. Gorlin) - mai rar dect MEN 2A.
- feocromocitom
+ carcinom medular tiroidian
+ neuroame mucoase multiple (prezente la toi
pacienii, localizare mai frecvent oral)
+ (frecvent) habitus marfanoid.
Hemangioblastomatoza retinian i - feocromocitom la 10-25% dintre probani.
cerebeloas (sd. von - asociat cu hemangioame neurale, chisturi
Hippel-Lindau) viscerale, hipernefrom.
Neurofibromatoza - feocromocitom prezent n < 1% din cazuri
(boala Recklinghausen) - 5% din cazurile cu feocromocitom prezint
neurofibromatoz.
- forma parial include 5-6 pete caf au lait,
cifoscolioz, deformri vertebrale
60
Fiziopatologie
Schematic, cele mai importante efecte ale catecolaminelor sunt urmtoarele:

1 vasoconstricie; hiperglicemie
2 inhibare presinaptic a catecolaminelor, prin recaptarea noradrenalinei;
agregare plachetar
1 tahicardie (creterea frecvenei i a forei de contracie miocardice);
lipoliz
2 bronhodilataie; glicogenoliz muscular
3 prevenirea / reducerea obezitii, scderea rezistenei la insulin
Expresia clinic a feocromocitomului este urmarea excesului de catecolamine
(la care se adaug encefalinele i alte amine biogene) i traduce de manier
caricatural (R.Mornex, art. cit.) efectele vasculare (hipertensiune arterial),
cardiace (tahicardie), metabolice (hiperglicemie, lipoliz) ale acestora.
Efectele cardiovasculare sunt cele mai pregnante, datorndu-se n mare parte
aciunii catecolaminelor la nivel de receptori ( vasoconstricie, 1 creterea
contractilitii i a frecvenei cardiace), dar i unei aciuni directe (toxicitate
direct la nivelul fibrei miocardice).
Tablou clinic
Elementul cardinal este hipertensiunea, uneori inconstant, n general
continu, cu manifestri paroxistice. Nu exist o legtur liniar ntre nivelul
catecolaminelor i existena hipertensiunii, unii pacieni putnd avea perioade
de tensiune normal n pofida nivelelor crescute de catecolamine circulante, iar
episoadele brute de hipertensiune putnd s nu fie asociate cu o cretere a
catecolaminelor plasmatice.
In general hipertensiunea este paroxistic la 48% din pacieni, persistent la
29% iar 13% au tensiune arterial normal.
1. Hipertensiunea arterial paroxistic este manifestarea clasic a
feocromocitomului. Simptomatologia crizei este consecina eliberrii masive
de catecolamine de la nivelul tumorii, cu stimularea consecutiv a receptorilor
adrenergici.
61
Carmen Vulpoi
Caracteristicile crizei:
debut brutal
circumstane declanatorii
efort fizic (chiar minim), compresie abdominal, mas copioas, medicamente
(histamina, antidepresivele triciclice, metoclopramida);
aceste circumstane nu sunt ntotdeauna prezente (crize declanate fr cauz
aparent).
hipertensiunea arterial
valori foarte mari, uneori depind posibilitile obinuite de msurare;
poate fi ignorat din cauza duratei foarte scurte a creterii.
elemente asociate
cefalee
simptomul cel mai comun (80% din cazuri)
localizare occipital sau frontal (mai rar generalizat)
foarte intens, de obicei cu senzaie pulsatil.
tahicardie
rezultat al stimulrii receptorilor 1
pn la valori foarte mari, uneori tahiaritmie, perceput de pacient ca
palpitaii rapide n 64% din cazuri (palpitaiile pot aprea i n absena
tahicardiei).
transpiraii
ntlnite n 61% din cazuri
abundente, profuze, generalizate
datorate scderii pierderii de cldur (vasoconstricie generalizat),
alte manifestri
paloare (42%), uneori flush-uri, rcirea extremitilor
dureri pectorale, abdominale (asociate uneori cu alte simptome digestive
grea, vrsturi, constipaie)
tremurturi, piloerecie, ocazional parestezii
anxietate marcat, senzaie de moarte iminent.
sfritul crizei este dominat de o senzaie de epuizare, se poate nsoi de
bradicardie reflex, congestie tegumentar, hipotensiune (vasodilataie),
poliurie.
62
durata crizelor este variabil, de la cteva minute la cteva ore (n

general sub 15 min), cu o frecven de cteva crize pe sptmn.
- odat cu evoluia bolii, frecvena crizelor crete, dar caracteristicile ei nu se
modific semnificativ (la un acelai pacient crizele se repet practic identic).
Asocierea HIPERTENSIUNE + CEFALEE + TAHICARDIE +

TRANSPIRAII este n 90% din cazuri determinat de feocromocitom.
Hipertensiunea paroxistic este definitorie i reprezint marea urgen a

feocromocitomului. Totui, ea se ntlnete n doar 50% din cazuri, elementul
comun al acestei afeciuni fiind hipertensiunea (cu sau fr paroxisme),
prezent n 80-90% din cazuri.
2. Hipertensiunea arterial permanent
Caracteristici:
n general sever, ocazional malign.
refractar la tratamentul antihipertensiv convenional element util
pentru diagnostic. Rspunde ns la tratamentul -blocant utilizat n
hipertensiunea esenial (prazosin, labetalol).
n caz de evoluie malign, rsunetul este n primul rnd cerebro-ocular
(modificri de fund de ochi severe, std. III-IV, rapid instalate).
elemente asociate utile pentru diagnostic:
pusee paroxistice aprute pe fondul hipertensiunii permanente, semnnd
ntr-o oarecare msur cu cele detaliate anterior
hipotensiune ortostatic
anxietate, scdere ponderal, transpiraii profuze.
3. Alte elemente diagnostice
Hipotensiunea ortostatic
prezent la numeroi pacieni. La pacieni cu hipertensiune netratat, scderea
semnificativ a tensiunii n ortostatism trebuie s sugereze diagnosticul.
mecanisme probabile scderea volumului plasmatic, scderea tonusului
reflexelor posturale ca urmare a expunerii prelungite la catecolamine.
Feocromocitoamele pot secreta i o neuropeptid cu aciune vasodilatatoare
(adrenomedulina), dar contribuia sa la apariia hipotensiunii nu este cunoscut.
Manifestri cardiace domin n unele cazuri simptomatologia
angin pectoral, infarct miocardic pot aprea n afara unei coronaropatii
63
Carmen Vulpoi
(posibil datorit creterii consumului de oxigen i spasmului coronarian),

cardiomiopatii (hipertrofic sau congestiv).
aritmii (tahicardie supraventricular, fibrilaie atrial, extrasistolie frecvent
ventricular, bradicardie sinusal); tulburri de conducere (bloc de ram drept
sau stng); modificri ECG nespecifice de faz terminal, n absena unei
ischemii coronariene.
- edem pulmonar necardiogen (rar). Mecanisme posibile: intrarea lichidului
extracelular n compartimentul central, creterea tonusului venos pulmonar,
lezarea endoteliului capilar pulmonar.
Alte modificri
Simptome gastrointestinale
grea, vrsturi, dureri abdominale
constipaie efect direct al CA de inhibare a contraciei muchilor intestinali
diaree apoas asociat cu hipokaliemie i aclorhidrie (WDHA, sd.
Verner-Morrison) producie ectopic de VIP
colelitiaz 15-20%.
Intoleran la glucide (mai ales n crize) sau chiar diabet zaharat inhibarea
eliberrii insulinei (-receptori), stimularea gliconeogenezei hepatice
(-receptori).
Hipercalcemie asociere cu hiperparatiroidism (MEN 2A) sau hipersecreie de
PTH-RP.
Policitemie scderea volumului plasmatic, creterea eritropoietinei.
Complicaii
ale hipertensiunii retinopatie, nefropatie, accidente vasculo-cerebrale,

encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut, insuficien cardiac
congestiv.
cardiomiopatia catecolic (datorat hipoxiei miocardice, distrugerii
miocardului prin inotropism excesiv, dar i toxicitii directe a
catecolaminelor). Cauz de moarte subit.
hipotensiune arterial i oc (dup o criz hipertensiv, declanate de un
traumatism).
hemoragie intratumoral, anevrism disecant de aort.
64
Tabelul 15. Manifestri clinice sugestive pentru feocromocitom
Hipertensiune Asocieri particulare

- persistent sau paroxistic - debut neobinuit - copil, tnr, n
- variaii tensionale mari sarcin
cu sau fr hipotensiune ortostatic - caracter familial
- paroxisme brute, cu sau fr - boli asociate:
hipertensiune, provocate de stress, - carcinom tiroidian medular (MEN
medicamente, manipulare a tumorii 2A, 2B)
- rareori pacieni cu tensiune constant - hiperparatiroidism (MEN 2A)
normal - neuroame mucoase (MEN 2B)
Semne i simptome asociate - neurofibormatoz,
- cefalee - hemangioblastomatoz retino-
- transpiraii cerebeloas
- tahicardie - paroxisme inexplicabile tensionale sau
- anxietate / hiperexcitabilitate tulburri de ritm n timpul intubaiei,
- grea, vrsturi anesteziei, sarcinii sau hipotensiune
- dureri toracice sau abdominale neexplicat dup operaie
- paloare - cardiopatie dilatativ idiopatic
- scdere ponderal - prezena unui incidentalom
suprarenalian
Diagnostic
Etape diagnostice:
suspicionarea bolii n faa unei simptomatologii sugestive
confirmarea excesului de catecolamine
localizarea tumorii.
I. Diagnostic clinic
O regul important este screenarea oricrui pacient care are simptome

chiar larvate sugestive pentru feocromocitom. Cteva categorii de pacieni
necesit o investigare riguroas Suspiciunea diagnosticului pornete de la
elemente specifice, sumarizate n tabelul 15.
II. Diagnostic biologic
65
Carmen Vulpoi
Deoarece feocromocitomul reprezint un grup heterogen de tumori

secretante, nu exist o analiz care s ating singur acuratee de 100%.
A. Dozri hormonale
a. Dozri urinare
Diagnosticul de feocromocitom poate fi n general confirmat pe baza dozrii
eliminrilor urinare pe 24 ore de catecolamine i metabolii.
Precauii urina trebuie colectat n 24 de ore, acidifiat i meninut la
temperaturi sczute. Pacientul este de preferin n repaus la pat. Eliminarea
posibilelor surse de eroare medicamente (levodopa, metildopa, IMAO),
alimente (alimente care conin vanilie dac determinm AVM, banane).
Deteminri
catecolamine urinare libere examen cheie pentru diagnosticul
feocromocitomului (specificitate i sensibilitate mare, >98%)
metaboliii urinari (depesc de obicei de 3 ori valorile normale)
- acidul vanilmandelic (AVM) sensibilitate i specificitate sczute.
- metanefrinele totale (metanefrina - MN - i normetanefrina - NMN) fiind
un examen rapid i ieftin, cu o mare specificitate i sensibilitate, sunt utilizate
ca test de screening
b. Dozri plasmatice
Metanefrinele plasmatice libere considerat n prezent cel mai bun test n
diagnosticul feocromocitomului (metanefrinele sunt produse continuu prin
metabolismul catecolaminelor produse feocromocitom, contrastnd cu secreia
episodic de catecolamine). Creterea metanefrinelor de > 4 ori peste intervalul
de referina sugereaz etiologia tumoral.
Efectuat n condiii corespunztoare, combinaia dintre
catecolamine plasmatice (A + NA) > 2000 pg/ml
metanefrine urinare (NMN + MN) > 1,8 mg/24 h
are o acuratee diagnostic de 98%.
Testele dinamice, utile n diagnosticul feocromocitomului, nu i au locul n
urgen. Cele mai practicate sunt testele de supresie la fentolamin (-blocant)
sau la clonidin (2 agonist, care n mod nirmal reduce nivelul catecolaminelor
prinn scderea tonusului simpatic) i de stimulare la glucagon (care elibereaz
catecolaminele din feocromocitom dar nu i din suprarenalele normale).
66
B. Teste nespecifice
intoleran la glucide, creterea glicemiei jeun ;
creterea hematocritului;
creterea acizilor grai liberi;
hipercalcemie.
III. Localizarea este necesar n vederea confirmrii diagnosticului i a
interveniei chirurgicale. Ea trebuie s succead investigaiilor biochimice:
Ultrasonografia abdominal permite de multe ori localizarea tumorii dar
metoda cea mai folosit n prezent este tomografia computerizat, care poate
localiza i tumori abdominale extraadrenale (pedicul renal, dea lungul aortei).
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) evit radiaiile ionizante i este
indicat n sarcin. La un pacient confirmat biologic, IRM are cea mai mare
sensibilitate.
Scintigrama cu metaiodbenzilguanidin (substrat pentru procesul de
captare a aminelor, similar structural cu adrenalina, cu proprietatea de a se
concentra la nivelul celulelor cromafine, indiferent de localizarea lor) este util
atunci cnd IRM nu evideniaz nici o tumor.
Emisia tomografic de pozitroni (PET) cu 6-(18F)fluorodopamina cu
dopamin. Dopamina este un substrat mai bun chiar dect noradrenalina pentru
sistemul transportor noradrenergic. Raportul concentrrii flux sanguin/esut al
(18F)-DA este >1000 permind o foarte bun vizualizare. (Fig 3)
Simptomatologia pleiomorf a feocromocitomului face dificil att

diagnosticul pozitiv ct i pe cel diferenial. Principalele afeciuni cu care
trebuie fcut diagnosticul diferenial sunt:
hipertensiunea de orice tip, esenial i secundar ;
cefalee vascular (incluznd migrena) ;
tirotoxicoza (hormonii tiroidieni cresc receptivitatea la catecolamine; o serie
de simptome din tirotoxicoz se suprapun peste cele ale feocromocitomului) ;
hipoglicemia (caracterizat clinic printr-un sindrom adrenergic) ;
afeciuni neuropsihice (n special atacurile de panic) ;
carcinoid;
simptomatologia neurovegetativ de menopauz;
ingestia de ageni simpatomimetici.
67
Carmen Vulpoi
Figura 3 Algoritm de explorare n feocromocitom
SUSPICIUNE CLINIC
- context familial (feocromocitom, MEN)
- HTA permanenta + triada simptomatica
- HTA severa rezistenta la tratament
- absenta hipertensiunii dar simptome clinice evocatoare
dozare catecolamine plasmatice (CAT) pg/ml

metanefrine urinare (MET) mg/24 h
CAT > 2000 CAT 1000 - 2000 CAT < 1000

MET > 1,8 MET 1.3 - 1,8 MET < 1,3
supresie clonidin stimulare glucagon
confirmare biologic
IRM T2
tumor identificat tumor neidentificat
MIBG
hipointens isointens PET
continu cutarea
(regiunea cervical, torace,
pelvis)
FEOCROMOCITOM pozitiv
Tratament
Extirparea chirurgical este singurul tratament curativ.
Obiective
distrugerea sursei de catecolamine (tumor, metastaze)
neutralizarea efectelor excesului de catecolamine tratamentul complicaiilor.
68
Principii
prima urgen este criza hipertensiv
prezena sarcinii sau a complicaiilor modific schema terapeutic
excizia tumorii este obligatoriu urmat de control contralateral i abdominal
- excizia feocromocitomului precede excizia altor tumori asociate.
Tipuri de medicamente utilizate

Alfa-blocante bun control al tensiunii arteriale i al paroxismelor
cresc volumul sangvin
amelioreaz insuficiena cardiac i angina pectoral (scad
postsarcina).
fentolamina, fenoxibenzamina -blocante neselective
prazosin 1-blocant (avantaje: mai puin tahicardic; dezavantaje: aciune
relativ scurt)
Beta-blocante se administreaz numai dup instituirea alfa-blocrii (fr
-blocante n prealabil, pot determina o cretere paradoxal a tensiunii prin
blocarea vasodilataiei -mediate).
propranolol util n tahicardii dezvoltate sub -blocante, n aritmii induse
de catecolamine, n angin i hipersudoraie.
Alfa- i beta-blocant
labetalol efect -blocant mai puin eficient, ceea ce ar putea diminua
influena asupra tensiunii arteriale.
Inhibitori ai sintezei de catecolamine
metirozina (-metil-p-tirozina) utilizat de tirozin-hidroxilaz ca
precursor, rezult produi inactivi. Trebuie utilizat n asociere cu -blocante.
Blocanii canalelor de calciu
- relaxeaz musculatura neted arteriolar i scad rezistena vascular
periferic prin inhibarea eliberrii intracelulare de calciu mediat de NA i/sau
influxul transmembranar de calciu.
- avantaje
- n doze de 30-90 mg/zi sistemul de transport gastrointestinal al
nifedipinei (GITS) normalizeaz TA la pacieni hipertensivi i previne
rspunsul hipertensiv la stimulare
- nu produc hipotensiune ortostatic
69
Carmen Vulpoi
- previn spasmul coronarian i miocardita induse de catecolamine

- n cazuri mai rezistente blocanii de calciu pot fi asociai cu blocani
specifici ai receptorilor 1
Tratament adjuvant antiaritmice (-blocante, lidocaina), digitalo-diuretic,
antidiabetic (insulin sau antidiabetice orale), refacerea volemiei (-blocante,
perfuzii lichidiene).
Tratamentul crizei
fentolamin
1-5 mg i.v., repetabil la 30 min (n funcie de valorile tensiunii), pn la
15 mg
n caz de persisten a valorilor crescute, i numai dup administrarea
fentolaminei, se poate asocia propranolol 5 mg i.v.
nitroprusiat de sodiu (Nipride)
1 g/kg/min i.v. (flacon de microperfuzie, ecranat)
n caz de supradozaj, se va interveni cu un preparat adrenergic (noratrinal).
Tratamentul chirurgical
Intervenia chirurgical este mult mai riscant dect cea adresat oricrei alte
tumori, de dimensiuni similare, nesecretante de catecolamine.
Succesul interveniei chirugicale necesit cooperare ntre chirurg, anestezist i
endocrinolog (internist).
Urmrirea postoperatorie evaluarea catecolaminelor la externare, imediat
n caz de reapariie a simptomelor, la 1-3 luni i apoi anual, dac pacientul
rmne asimptomatic.
Tratamentul situaiilor particulare
leziuni inoperabile
tratament farmacologic -blocante; blocante ale sintezei catecolaminelor
(metiramina)
chimioterapie dacarbazina, vincristina, ciclofosfamida, n asociere. Posibil
rspuns tumoral sau hormonal, dar fr ameliorarea prognosticului
embolizare tumoral
radioterapie extern n general ineficace, cu excepia unor cazuri
localizate
radioterapie cu 131I-MIBG doar dintre pacieni capteaz suficient
70
MIBG pentru a fi eficient. Efectul se instaleaz lent.

asociere cu sarcina
la paciente netratate naterea natural este fatal att pentru ft, ct i
pentru mam. Odat diagnosticul pus, se ncepe imediat tratamentul cu
-blocante.
n primele 2 trimestre, dup pregtirea pacientei, intervenia trebuie
realizat rapid, cu minimum de manevre de localizare (se prefer RMN). Riscul
avortului spontan n timpul interveniei este mare. n trimestrul 3 se efectueaz
laparotomie, care permite realizarea simultan a cezarienei i a exciziei tumorii.
Prognostic
supravieuirea postoperatorie
feocromocitoame benigne supravieuirea se apropie de cea a populaiei
normale
feocromocitoame maligne supravieuirea la 5 ani este sub 50%.
evoluia hipertensiunii
rezecia complet a tumorii vindec hipertensiunea n cca 75% din cazuri
persistena hipertensiunii (25%) se datoreaz coexistenei unei
hipertensiuni eseniale sau modificrilor vasculare ireversibile induse de
catecolamine. Rspunde la tratamentul antihipertensiv uzual.
De reinut
- feocromocitomul reprezint 0,5-2% din hipertensiunile arteriale. Cel mai
frecvent este de origine suprarenalian, unilateral (90%)
- suspiciunea clinic pornete de la hipertensiunea arterial (criza hipertensiv
este caracteristic dar HTA poate fi i permanent) asociat cu cefalee,
tahicardie, transpiraii, la care se adaug semne de hipermetabolism
slbire, termofobie, intoleran la glucide.
- dozarea metanefrinelor (urinare sau plasmatice) reprezint testul screening.
- n urgen, metoda imagistic preferabil este IRM, datorit sensibilitii sale
n localizarea tumorilor intra- i extraadrenale.
- tratamentul n criz este preponderent blocant i vasodilatator.
- prezena sarcinii sau a complicaiilor modific schema terapeutic.
- excizia feocromocitomului precede excizia altor tumori asociate.
71
Carmen Vulpoi
Braco EL and Tagle R. Pheocromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocrine
Reviews, 2002, 24(4), 539-553.
Brouwers FM, Eisenhofer G, Lenders J, Pacak K. Energencies caused by pheocromocytoma,
neuroblastoma, or ganglioneuroma. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35: 699-725.
Dluby RG, Lawrence JE, Williams GE. Endocrine Hypertension. In RP Larsen, HM Kronenberg, S
Melmed, KS Polonsky Williams Textbook of Endocrinology. 10th edition. W.B.Saunders Comp.
Philadelphia, 2002, 374-422.
Goldfien A. Adrenal medulla. In FS Greenspan, DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th
edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. San Francisco, 2001, 399-421.
Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad. Med. J., 2007, 83:79-86
Kudya YC, Sawka AM, Young Jr WF. The laboratory diagnosis of adrenal pheocormocytoma:
the Mayo Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(10):4533-4539.
LendersWM, Pacak K,Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, Keiser H, Goldstein
D, Eisuhofer G. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. JAMA, 2002;287:1427-34.
Lubetzki J, Chanson Ph, Guillausseau PJ. Le livre de linterne endocrinologie et maladies
metaboliques. Flammarion. Paris, 2000.
Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Al A, Giovagnetti M, Opocher G,
Angeli A. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the
Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85(2):637-44.
Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS. Recent advances in
genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med, 2001,
134:315-329.
2004, 80:506-515.
Sawka AM, Gafni A, Thabane L, Young WF, Jr. The economic implications of three
biochemical screening algorithms for pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89:
2859-2866.
Ungureanu G, Vulpoi C. Hipertensiunea arterial. In G Ungureanu. Terapeutic medical. Ed II-a.
Polirom. Iai, 2000, 177-201.
Vulpoi C, Mogo V, Mogo S, Leutean L, Ungureanu MC, Cristea C, Preda C, Ciobanu D.
Glandele suprarenale, In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament n bolile
endocrine. Ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 223-311.
Young WF. Adrenal incidentalomas: State of the Science update. In Clinical Endocrininology
update. 2002 Sylabus, 328-334.
72
Hipercalcemia
Calciul este un element esenial pentru via - nu numai pentru metabolismul

osos, dar i pentru funcia normal a membranei celulare (n special n ceea ce
privete permeabilitatea, controlnd conducerea nervoas i contracia
muscular), coagulare, funcia cardiac, activitatea enzimatic, eliberarea de
hormoni.
Tabel 16. Hormoni implicai n reglarea homeostaziei calcice
Hormon Structur, Efecte asupra Efecte asupra Efecte asupra

origine, oaselor aparatului rinichilor
receptori digestiv
PTH 84 aa Crete resorbia Efecte indirecte - Stimuleaz
Paratiroide osoas stimularea reabsorbia Ca
PTH-Rc, osteoclastic hidroxilrii 21- (tubul contort
osteoblast OH vit.D n distal)
metabolitul activ Crete excreia de
1,25 (OH)2 D3 PO4 prin inhibiia
Na/P
cotransportor
Stimuleaz 1
hidroxilarea 25
OH D3
Vitamina D Liposolubil, Nu are efecte Crete absorbia Nu are efecte
precursor directe Ca i PO4 directe
colesterolic
Sintez din piele
sub aciunea
ultravioletelor
Rc intranuclear
Calcitonina 32 aa Diminueaz Nu are efecte Stimuleaz
Celulele activitatea directe excreia renal de
parafoliculare osteoclastelor i Ca i PO4
(C) resorbia osoas
Calcitonin-Rc,
osteoblast
aa = amino-acizi, PO4 fosfai, Rc - receptor
73
Carmen Vulpoi
Hipercalcemia este o afeciune frecvet care rspunde la tratament dar care

lsat netratat determin complicaii importante i poate deveni letal.
Fiziologie
Calciul este distribuit n ntreg organismul, dar cea mai mare cantitate se
gsete n oase (99%). Calciul seric este meninut ntre limite stricte nguste,
prin mecanisme fine de reglare. Cu unele variaii n funcie de laborator,
calcemia normal este cuprins ntre 8,5 10,5 mg/dl (2,1 2,6 mmol/l). n
sarcin, din cauza creterii volumului plasmatic, care determin o relativ
diluie a calciului, valoarea maxim este ceva mai mic,: 2,57 mmol/l n primul
trimestru, 2,50 mmol/l n al doilea, 2,59 n trimestrul al treilea.
n plasm calciul se gsete sub 3 forme: 50% calciu ionic, singura form
biologic activ, 45% legat de albumina plasmatic i 5% n complexe anionice
fosfat, citrat, bicarbonat, sulfat. Calciul ionic, care reprezint 90% din calciul
ultrafiltrabil, reprezint principiul activ, fiind elementul principal al reglrii
PTH prin legarea de receptorul transmembranar sensibil al calciu (CaSR
calcium-sensing receptor). Proporia de calciu ionic poate fi influenat de
acidoz (crete proporia de calciu ionic prin reducerea legrii de proteine) sau
alcaloz (scade calciul ionic). n absena acestora nivelul de albumin este
factorul determinant al proporiei de calciu legat.
Pentru evaluarea adecvat a hipercalcemiei se prefer utilizarea unei valori
corectate n funcie de nivelul de albumin: pentru fiecare variaie a albuminei
cu 1 g/l calciul msurat variaz n aceeai direcie cu 0,08 mg/dl (0,02 mmol/l)
scade dac albumina scade, crete odat cu creterea albuminei:
Calciu seric corectat = calciul seric + (40 albumina g/l) x 0,08 mg/dl
(sau 0,02 mmol/l)
De exemplu, la un pacient cu albumina 29 g/l un calciu de 10,4 mg/dl este
aparent normal dar conform formulei de corecie valoarea ajustata a calciului va
fi 10,4 + (40-29) x 0,08 = 11, 28 mg/dl, ceea ce este o valoare evident crescut.
Desigur, msurarea calciului ionic este preferabil i face aceast
determinare inutil.
Reglarea homeostaziei calcice este un proces sensibil, n care rolul
primordial l deine PTH (parathyroid hormone) (Tab16). Cnd concentraia de
calciu ionic scade, crete secreia de PTH care va stimula reabsorbia tubular
74
distal de calciu (n cteva minute) i activitatea osteoclastelor (n 1-2 ore), cu

eliberarea calciului din oase. PTH crescut stimuleaz 1 alfa-hidroxilaza cu
producere de 1,25 dihidroxivitamina D (1,25(OH) 2 D3), forma activ de
vitamin D. Vitamina D crete calciul n lichidul extracelular prin stimularea
absorbiei intestinale de calciu. Calcitonina scade calciul extracelular, acionnd
ca un antagonist al parathormonului. Rolul su n reglarea homeostaziei calcice,
bine demonstrat la peti, rmne nc insuficient elucidat la mamifere. Ca o
curiozitate, calcitonina de pete este mult mai activ la mamifere dect
hormonul de origine mamifer.
Variaiile minore ale calciului seric sunt sesizate prin intermediul
receptorului calcium-sensibil (CaSR calcium-sensing receptor), esenial
pentru reglarea secreiei de PTH i a absorbiei pasive la nivelul ansei lui
Henle. Anomaliile CaSR determin trei afecinui genetice rare: prin mutaie
inactivatoare determin hiperfuncie paratiroidian: hipercalcemia hpocalciuric
benign familial, hiperparatiroidismul sever neonatal (concentraia de calciu
produce din stimularea maximal a PTH) i prin mutaie activatoare
determin hipocalcemia hipocalciuric cu transmisie autosomal dominant.
(Pollak et al, art.cit.)
Tabel 17. Clasificarea hiperecalcemiilor n funcie de valoarea calciului

seric
mmol/l mg/dl
Minor 2,6 - 3 10,5 - 12
Moderat 3 3,5 12 - 14
Sever > 3,5 >14
Definiie
Hipercalcemia este un diagnostic biologic, care pornete de la dozarea

calcemiei totale. Limita superioar a calciului sanguin este 10,5 mg/dl (2,63
mmol/l) valoare de la care se vorbete de hipercalcemie. Hipercalcemia este
mai bine reflectat de valoarea calciului ionic, cu valori normale ntre 1,15-1,35
mmol/l. Se vorbete de hipercalcemie atunci cnd calciu ionic depete 1,40
mmol/l.
75
Carmen Vulpoi
n funcie de valorile calciului seric hipercalcemia poate fi clasificat n

minor, moderat i sever. (Tab 17).
Formele minore sunt asimptomatice i sunt deseori diagnosticate accidental,
n urma unor determinri sanguine. Calcemia este ns strict controlat, aa
nct chiar variaii minore, dac sunt persistente, trebuie investigate.
Fiziopatologie
Mecanisme
Trei mecanisme importante stau la originea hipercalcemiei:
1. Cel mai frecvent mecanism este intensificarea proceselor osteolitice. n
mod normal exist un echilibru ntre procesele de osteoliz i cele de
osteoformare. n unele condiii ns osteoliza depete osteformarea iar
capacitatera de excreie este depit i nu mai poate menine normal
nivelul calciului. Pricipalii factori incriminai sunt PTH i peptidul cu
aciune de tip PTH (PTHrP PTH-related peptide), dar i ali factori pot
interveni: ali hormoni (tiroxina, corticosteroizi), factori de cretere
(cum ar fi TGF i - transforming growth factor), citokine precum
TNF i (tumor necrosis factor).
2. Scderea secreiei renale de calciu care poate apare n hipovolemie,
tratament cu diuretice tiazidice, tratament cu litiu. Insuficena renal d
mai rar dect ne-am atepta hipercalcemie, datorit deficitului de sintez
de vitamin D i proteinuriei.
3. Creterea absorbiei intestinale sub influena unui exces de vitamin D,
endogen (producere n exces, cum este cazul sarcoidozei) sau exogen
(supradozare terapeutic) sau a unui aport crescut de calciu (sindromul
lapte-alcaline).
Efecte
Dei hipercalcemia afecteaz practic ntregul organism, efectele sale majore
sunt resimiite mai ales la nivelul SNC i renal.
Efectele la nivelul sistemului nervos central sunt urmarea efectului depresor
direct al calciului. Hipocalcemia minor nu determin efecte clinice.
Hipercalcemia moderat poate determina astenie pentru ca excesul semnificativ
s induc anxietate, depresie, modificri de personalitate iar la valori foarte
76
ridicate somnolen, com.

La nivel renal clasic se descrie nefrolitiaza. Depunerea medular de calciu i
inhibiia aquaporinei 2 determin diabetul insipid nefrogen. Hipercalcemia
prelungit determin nefrocalcinoza, contribuind la diminuarea funciei renale.
Alte manifestri induse de hipercalcemie sunt: aritmiile (afectarea conducerii
cardiace), hipertensiunea (vasoconstricie i disfuncie renal), manifestri
gastrointestinale cum ar fi anorexie, grea, vrsturi. Ulcerul peptic datorat
stimulrii gastrinei i pancreatita pot apare n hipercalcemia cronic. n
hipercalcemii se pot ntlni depuneri de calciu n esuturile moi, mai ales dac i
fosforul este crescut.
Severitatea simptomelor este legat att de severitatea hipercalcemiei ct i
de rapiditatea cu care aceasta s-a instalat.
Tabelul 18. Cauze de hipercalcemie
Cauz Mecanism
Exces de parathormon
Hiperparatiroidism primar a Adenom (80% cazuri) sau hiperplazie de
- sporadic paratiroide
- familial
- asociat cu MEN 1 sau MEN 2a
Hiperparatiroidism teriar a
- asociat cu insuficiena renal cronic sau
deficit de vitamina D
Hipercalcemia hipocalciuric familial Reducerea excreiei renale de calciu
(mutaie inactivatoare a CaS-receptor)
Tratament cu litiu Crete pragul de stimulare a PTH necesar
de concentraii mai mari de Ca pentru
stimularea PTH
Afeciuni maligne
Hipercalcemia umoral prin exces de PTHrP a Exces de PTHrP, peptid cu aciune PTH-like
- tumori solide, n special plmn, tumori (termenul a nlocuit pe cel de hipercalcemie
cranio-cervicale, tumori renale paraneoplazic)
Osteoliz local a Osteoliz mediat de citokine
- mielom multiplu, leucemie, cancer mamar
Granulomatoze b
Sarcoidoza Activarea vitaminei D - 1-hidroxilare n
Altele - tuberculoza, infecii fungice, berilioza granuloame
77
Carmen Vulpoi
Tabelul 18. Cauze de hipercalcemie (continuare)
Cauz Mecanism
Endocrinopatii
Tirotoxicoza b Crete activitatea osteoclastic
Insuficiena corticosuprarenalian Hemoconcentraie, insuficien renal
relativ
Acromegalie Crete activitatea osteoclastic
Abosrbie crescut intestinal, reabsorbie
renal de Ca
Feocromocitom Producere PTHrP*
Indus de medicamente
Intoxicaie cu vitamina A (inclusiv analogi Aciune direct asupra osului
isoretinoizi utilizai n tratamentul acneei)
Sindromul lapte-alcaline Ingestie excesiv de lactai i antiacide
Intoxicaie cu vitamina D Tratamentul hipoparatiroidismului sau al
osteoporozei, asociere cu doze mari de calciu
Diuretice tiazidice a Reducerea excreiei tubulare de calciu
Teofilina Scderea sensibilitii PTH la Ca ionic*
Altele
Imobilizare prelungit Scderea stimulrii formrii osoase i
reabsorbie continu
Hiperalbuminemie Creterea cantitii de calciu legat
Trombocitemia esenial Artefact: pierderea de calciu din plachete
a - cauz frecvent de hipercalcemie; b afeciune frecvent, cauz rar de hipercalcemie; * - cauze
presupuse
Frecvena
Frecvena hipercalcemiei a crescut n ultimele decenii, ajungnd s

reprezinte 1-2/1000 din pacienii tratai n cabinetele de medicin general n
SUA. Procentajul mai mare din alte ri (39/1000 n Scandinavia) a dus la
presupunerea c afeciunea este subdiagnosticat.
Hiperparatiroidismul, rar nainte de 50 ani, ajunge s reprezinte de 25/100
000 n populaia general, semnificativ de 10 ori mai mare la femei peste 65
ani.
Hipercalcemia este des ntlnit n asociere cu neoplaziile. Nu exist o
preponderen legat de sex.
Prognosticul depinde de etiologia hipercalcemiei, fiind infaust n asociere cu
malignitatea, cu o rat de supravieuire la 1 an de 10-30%.
78
Clasificare
Cele mai frecvente cauze de hipercalcemie, nsumnd 80-90% din totalul

hipercalcemiilor sunt cele datorate hiperparatiroidismului primar i cele din
afeciunile maligne (Tab.18).
Tabel 19. Simptomatologia clinic n hiperparatiroidism
Osoase Neuromusculare
Dureri osoase Slbiciune muscular
Osteoporoz Diminuarea reflexelor osteotendinoase
Osteomalacie (rar)
Neuropsihice
Osteita fibrochistic - resorbie
Dificulti de concentrare, tulburri de memorie
subperiostal, chisturi osoase
Modificri de personalitate (inclusiv depresie)
Artrit
Letargie, fatigabilitate
Renale Sindrom confuzional, com
Nefrolitiaz
Cardiovascular
Nefrocalcinoz
Hipertensiune arterial
Diabet insipid nefrogen
Calcificri vasculare
Deshidratare
Scurtarea intervalului QT pe ecg, aritmii (rar)
Insuficien renal
Cutanate
Gastro-intestinale
Prurit (depozitri de calciu)
Grea, vrsturi, constipaie
Calcificare auricular
Anorexie, scdere ponderal
Ulcer peptic Oculare
Pancreatit Calcificri corneale
Conjunctivit, keratit
Diagnostic
Diagnostic clinic
Hipercalcemia duce la hiperpolarizarea membranei celulare. Pacienii cu
hipercalcemie minor pot fi asimptomatici. Creterea calciului seric peste 12
mg/dl duce la apriia manifestzrilor clinice multisistemice.
Clasic, simptomele caracteristice hipercalcemiei (n special ale
79
Carmen Vulpoi
hiperparatiroidismului) au fost sintetizate n literatura anglo-saxon prin cei 4

(sau 6) moans : bones - afectarea osoas : dureri, osteoporoz, osteita
fiborchistic (rar ntlnit astzi) ; stones - afectarea renal : nefrolitiaz,
nefrocalcinoz, sindrom poliuro-polidipsic; abdominal moans -
simptomatologia gastro-intestinal : psychic groans - simptome
neuromusculare : dificulti de concentrare, confuzie, fatigabilitate, slbiciune
muscular. Importante sunt i modificrile caridovasculare: hipertenisune,
scurtaearea QT pe electrocardiogram. (Tab.19) Ceilali 2 ones se refer la
modificrile biologice : electrolitice ( iones ) i hormonale ( hormones .
Hipercalcemia sever necesit instituirea imediat a tratamentului, ceea ce
face necesar diagnosticarea sa prompt. Simptomele cele mai frecvente n
hipercalcemia sever sunt :
- sistem nervos central fatigabilitate, letargie, sindrom confunzional,
rareori com ;
- gastro-intestinal anorexie, grea, constipaie, dureri abdominale ;
- osos dureri osoase (de obicei n neoplazii cu metastaze osoase) ;
- cardiac aritmii, n special bradiaritmii care pot fi agravate de digitalice
Hipotensiunea arterial, insuficiena cardiac, trombozele venoase,
pancreatita acut, insuficiena renal acut, calcificrile tisulare generalizate
sunt semne de prognostic infaust.
Diagnostic paraclinic
Biologic
Hipercalcemia este elementul definitor. Valoarea calcemiei corectate trebuie
s fie mai mare de 10,5 mg/l (2,6 mmol/l) la dou determinri. Circumstane ca
hipoalbuminemia, acidoza sau hipovitaminoza D pot masca hipercalcemia.
Calciul ionic rmne ns crescut i n aceste condiii, ca i n celelalte
hipercalcemii (valoare peste 5,6 mg/dl, respectiv 1,4 mmol/l).
Ali parametri biologici variaz n funcie de etiologia hipercalcemiei.
n hiperparatiroidismul primar, hipercalcemia se asociaz cu hipercalciurie
(n pofida creterii reabsorbiei tubulare, din cauza creterii fraciei n complexe
anionice, ultrafiltrabil, neabsorbabil). Determinarea calciuriei este util n
diferenierea hiperparatiroidismului de hipercalcemia hipocalciuric familial.
n 50% din cazuri se ntlnete hipofosforemie cu hiperfosfaturie (PTH crete
clearance-ul fosfailor scznd reabsorbia tubular). Uneori se poate asocia o
acidoz hipercloremic. PTH este inadecvat fa de valoarea calcemiei, crescut
80
sau la limita superioar a normalului.

Valoarea sczut a PTH trebuie s orienteze ctre o alt etiologie
neoplazic (PTHrP sau liz osoas), maladie granulomatoas etc. (Fig.4)
Imagistic
Hiperparatiroidismul primar rmne un diagnostic biologic. Vizualizarea
paratiroidelor este util n preoperator mai ales atunci cnd se dorete o
intervenie a minima . Metodele diagnostice sunt multiple, de la echografia
cervical la imagistica prin tomografie computerizat sau rezonan magnetic
i pn la scintigrafia cu TcMIBI sau selenium-metionin. Aceste explorri, din
ce n ce mai sofisticate, nu au nc gradul de precizie al explorrii chirurgicale
(> 95%).
Tratament
Obiective
1. Corectarea hipercalcemiei severe
2. Stabilirea i tratarea cauzei hipercalcemiei
1. Corectarea hipercalcemiei severe

Tratamentul hipercalcemiei severe (peste 14 mg/dl sau 3,5 mmol/l) sau al
hipercalcemiei moderate asociate cu simptomatologie (calcemie peste 12 mg/dl,
respectiv 3 mmol/l) reprezint o urgen medical.
Tratamentul se bazeaz pe rehidratare, urmat, numai dup ce umplerea
vascular a fost realizat, de un diuretic de ans pentru a scdea i mai mult
calciul seric. n linia a doua se afl agenii atiresorbtivi: bisfosfonaii,
calcitonina, nitratul de galiu, plicamicina (vechea denumire mitramicina),
fosfaii, eficena dar i toxicitatea lor variind semnificativ. Bisfosfonaii
normalizeaz frecvent calcemia, dar efectul maxim apare dup aproximativ 48
ore. Glucocorticoizii pot fi eficieni n hipercalcemia prin vitamina D
(iatrogen, sarcoidoz) ca i n unele neoplazii.
O nou clas terapeutic, calcimimeticele, pare a-i gsi locul deocamdat n
hipercalcemia determinat de excesul de PTH. Calcimimeticele cresc
sensibilitatea CaSR la calciul extracelular, ducnd n felul acesta la scderea
secreiei de PTH. Pn n prezent eficiena sa a fost dovedit de studii
81
Carmen Vulpoi
randomizate pe un numr relativ mic de pacieni att n hiperparatiroidismul

primar (alternativ la chirurgie ?) ct i n cancerul inoperabil de paratiroide. De
civa ani a fost introdus n nomenclator i n ri din Europa. (tab.20)
Figura 4. Algoritm de diagnostic n hipercalcemii
Hipercalcemie (>2,6 mmol/l sau

10,5 mg/dl) msurat de 2 ori
normal Hemoconcentraie,
Calciu ionic
hiperalbuminemie
Istoric i examen clinic centrat pe:

semne clinice ale bolii Oprirea medicaiei
cauze posibile boli, medicamente Reevaluarea calcemiei
Biologic fosfai, creatinin, RA
msurarea PTH
normal sau crescut sczut
Simptome sugestive pentru o

calciurie
afeciune malign, sistemic
sczut crescut
istoric familial PTHrP Markeri liz calcitriol
osoas
Hipercalcemia Hiperparatiroidism Tumor solid Sarcoidoz

hipocalciuric (e.g. cancer
benign familial pulmonar)
negativi
explorare alte cauze

morfologic hipertiroidie
(TSH)
pozitivi
insuficien CSR Neoplazie

(cortizol) osteolitic
(e.g.cancer
mamar)
La cazurile de hipercalcemie sever rezistente la tratament se poate efectua

hemodializ cu dializat cu calciu sczut (sau nul), mai eficient dect dializa
82
peritoneal.
2. Stabilirea etiologiei se face pornind de la dozarea parathormonului, urmnd
un raionament de tipul celui din figura 1.
Odat stabilit etiologia, tratamentul va fi adecvat acesteia :
n hiperparatiroidismul primar, cel puin deocamdat, chirurgia rmne
terpaia de elecie. Chirurgia clasic (anestezie general, incizie cervical
transversal care permite vizualizare bilateral), practicat de un chirurg
experimentat, permite vindecarea n 95-99% din cazuri. Intervenia este n
acelai timp i exploratorie, permind cutarea celor 4 paratiroide i
identificarea eventualelor paratiroide ectopice, morbiditatea i mortalitatea
postoperatorie sunt practic nule.
Chirurgia non-invaziv necesit o localizare prealabil. Are avantajul unei
intervenii a minima, cu anestezie local. Tehnicile moderne permit vizualizarea
i explorarea zonei. Dac ns localizarea preoperatorie a identificat mai multe
leziuni sau intervenia se face pe o gu nodular sau dup intervenie
tiroidian, chirurgia clasic rmne de elecie.
n hipercalcemiile din neoplazii, identificarea tumorii va fi urmat de
tratamentul specific al acesteia (rezecie, radio-, chimioterapie). Tratamenul
specific al hipercalcemiei al sarcoidozei i al unelor hemopatii include
glucocorticoizii. Dac a fost identificat un medicament responsabil de
hipercalcemiei, ntreruperea acestuia va corecta hipercalcemia.
Msuri adjuvante :
- mobilizarea precoce a paceinilor
- evitarea restricei sodate, a diureticelor, a altor cauze care pot detrermina
scdere volumic i deshidratare
- supraveghere periodic i intervenie prompt atunci cnd cauza nu a
putut fi tratat
Prognostic
- prognosticul pacienilor cu neoplazii este sever atunci cnd se instaleaz

hipercalcemia (rata de supravieuire la un an sub 30%)
- n bolile tratabile prognosticul este bun dac tratamentul a fost efectuat
prompt
83
Carmen Vulpoi
Tabel 20. Tratamentul medicamentos al hipercalcemiei
Agent Doz Mecanism Observaii

Soluie salin 2-4 l/zi Crete filtrarea i Poate agrava insuficiena
clorur de excreia de calciu cardiac
sodiu 9%0 Scade calciul cu 1-3 mg/dl
iv, 1-5 zile (0,25-0,75 mmol/l)
Furosemid 10 20 mg Diminueaz Numai dup rehidratare
iv reabsorbia tubular a Poate accentua deshidratarea
calciului dac hidratarea nu a fost
eficient fcut
Bisfosfonai Inhib activitatea Nefrotoxici
Pamidronat 60-90 mg osteoclastelor i Efect maxim n 48-72 ore
i.v. n 4 h resorbia osoas Indicai n hieprcalcemia
Etindronat 7,5 mg/kgc malign ; n
n 4 h hiperparatiroidism pot
Zolendronat 4 mg i.v. n determina rebound al
15 min hipercalcemiei
Calcitonin Inhib resorbia Aciune rapid, scade calciul
de somon 4 Ui/kg sc osoas, stimuleaz cu > 2 mg/dl (0,5 mmol/l)
uman 0,5 mg sc excreia calciului Efect analgezic
Rebound al hipercalcemiei
Greta, vrsturi, flushing,
crampe
Plicamicin 15-25 Efect citotoxic Toxicitate renal, mduv
mg/kgc i.v. asupra osteoclastelor osoas, hepatic
n 4-6 h 5 z
Nitrat de galiu 200 mg/m2 Inhib aciunea Toxicitate renal, mduv
iv n 4-6 osteoclastelor osoas
ore 1-5 z
Glucocorticoizi 200-300 Inhib conversia vit. Indicai n sarcoidoz,
mg iv 3-5 z D n calcitriol hemopatii (mielom, limfom)
Supresie imun. miopatie
Calcimimetice 30-50 mg Cresc sensibilitatea Eficien n 2/3 pacieni cu
Cinacalcet p.o. CaSR la calciul cancer paratiroidian
extracelular, scznd Grea, vrsturi, cefalee
secreia de PTH
84
De reinut
- hipercalcemia este o disfuncie metabolic frecvent (1-2/1000 consultaii n
medicina general)
- diagnosticul pornete de la confirmarea hipercalcemiei corectate (2 valori)
- n prezent hipercalcemia asimptomatic este mai frecvent
- cele mai frecvente cauze sunt hiperparatiroidismul i afeciunile maligne
(peste 80% din cazuri)
- pacienii cu calciu > 14 mg/dl (3,5 mmoil/l) sau pacieni simptomatici cu
calcemia > 12 mg/dl (3 mmol/l) trebuie imediat i intensiv tratai
- tratamentul hipercalcemiei severe ncepe ntotdeauna cu rehidratarea. Dup
hidratare corect, un diuretic de ans poate contribui la scderea calciului
- medicaia antiresorbtiv (bisfosfonai iv, calcitonina, nitrat de galiu,
plicamicina) reprezint alternativa imediat de tratament
- n anumite etiologii ale hipercalcemiei (sarcoidoz, hemopatii)
glcucorticoizii reprezint un tratament de elecie
- noi ageni terapeutici calcimimetice reduc eficient hipercalcemia prin
scderea secreiei de PTH i promit s modifice strategia terapeutic
- prognosticul hipercalcemiei depinde de afeciunea de baz, fiind n general
favorabil
Bacchus H. Metabolic and endocrine emergencies. Recognition and management. 2nd ed.
Bai M, Quinn S, Trivedi S, Kifor O, Pearce SH, Pollak MR, Krapcho K, Hebert SC, Brown EM.
Expression and characterization of inactivating and activating mutations in the human Ca2+o-sensing
receptor. J Biol Chem. 1996 271(32):19537-19545.
Bilezikian JP: Clinical review 51: Management of hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab,
1993, 77(6): 1445-1449.
Bilezikian JP: Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med, 1992, 326(18): 1196-1203.
Brniteanu D, Gleanu C, Zbranca E. Metabolismul osos. In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de
diagnostic i tratament n bolile endocrine. ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 199-203.
Bunghurst F.R., Demay M.B., Kroneneberg H.M. Hormones and disorders of mineral metabolism. In
RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed, KS Polonsky. Williams Textbook of Endocrinology.
10th ed. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 2002, 1303-1371.
85
Carmen Vulpoi
Carmelet G, Van Cromphaut S, Daci E, Maes C, Boullion R. Disorders of calcium homeostasis.In P

Ferrari. Electrolyte and fluid homeostasis. Best Practice & Reseasrch Clin Endocrinol Metab, 2000,
17(4), 529-546.
Carroll M, Schade DA. Practical Approach to Hypercalcemia. Am fam physician, 2003, 67(1),
1969-1966.
Conte-Devolx B. Hypercalcmie. In Ph Chanson, J Young. Trait dendocrinologie.
Flammarion Medecine-Sciences. Paris, 2007, 517-522.
Davies M, Fraser WD, Hosking DJ. The management of primary hyperparathyroidism. Clin
Endocrinol, 2002, 57:145155.
Gleanu C, Brniteanu D, E. Paratiroidele i hormonii calcitropi. In E.Zbranca Endocrinologie.
Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 173-198.
Holt EH, Inzucchi SE. Diseases of calcium metabolism and metabolic bone disease: hypocalcemia.
Arch Surg, 2003, 138:632-636.
Hosking DJ, Cowley A, Bucknall CA. Rehydration in the treatment of severe hypercalcaemia,
Quarterly J Med, 1981,. 200: 473-481.
Jacobs TP, Bilezikian JP. Clinical review. Rare causes of hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab,
2005, 90(11):63166322.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies, Postgrad. Med. J., 2007;83;79-86.
Pollak MR, Chou Y-H W, Marx SJ, Steinmann B, Cole DE, Brandi ML, Papapoulos SE,
Menko FH, Hendy GN, Brown EM, Seidman CE, Seidman JG. Familial hypocalciuric
hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism. effects of mutant gene dosage on
phenotype, J Clin Invest, 1994, 93:1108-1112.
2004, 80:506-515.
Shoback D., Marcus R., Bikle D., Strewler G. Mineral metabolism and metabolic bone disease. In FS
Greenspan, DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th edition, (eds), Lange Medical
Shoback DM, Bilezikian JP, Turner SA, Mccary LC, Guo MD, Peacock MO. The calcimimetic
cinacalcet normalizes serum calcium in subjects with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol
Metab, 2003, 88(12):56445649.
Silverberg SJ, Rubin MR, Faiman C, Peacock M, Shoback DM, Smallridge RC, Schwanauer LE,
Olson KA, Klassen P, Bilezikian JP. Cinacalcet hydrochloride reduces the serum calcium concentration
in inoperable parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(10):38033808.
Stewart AF: Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005,
352(4):373-9.
86
Hipocalcemia
Reglarea calciului este esenial pentru funcia celular normal, stabilitatea

membranar, transmisia intracelular, transmiterea nervoas, structura osoas,
coagularea. Nivelul extracelular al calciului este meninut n limite strnse
printr-un mecanism reglator ai crui principali factori sunt 3 hormoni PTH
(patharoid hormone), calcitonina i vitamina D. Homeostazia calciului a fost
prezentat n capitolul Hipercalcemia.
Definiie
Definiia hipocalcemiei este, ca i n cazul hipercalcemiei, una biologic:

valoarea calciului mai mic de 8,4 mg/dl (2,10 mmol/l).
Ca i la hipercalcemii, trebuie inut cont de anumite circumstane care pot
influena dozarea calciului, n special hipoproteinemia. Din aceast cauz,
valoarea calciului trebuie ntotdeauna confruntat cu cea a albuminei. Dozarea
calciului ionic aduce n aceste condiii date suplimentare, hipocalcemia fiind
confirmat dac acesta este sub 4,7 mg/dl (1,17 mmol/l).
Frecven
Literatura nu specific date epidemiologice privind hipocalcemia, dar

frecvena sa pare a fi cel puin la fel de mare ca a hipercalcemiei (Guise &
Mundy, 1995). In seciile de terapie intensiv frecvena hipocalcemiei este
estimat la aproximativ 20%. Cca 2% din pacienii tiroidectomizai rmn cu
hipocalcemie permanent.
Repartiia pe sexe este egal. Diagnosticul etiologic variaz n funcie de
vrsta pacientului i de comorbiditi.
87
Carmen Vulpoi
Etiopatogenie
Hipocalcemia apre n special prin aport sczut (absorbie intestinal
diminuat) sau eliminare excesiv. Mecanismele de protecie mpotriva
hipocalcemiei par a fi mai eficiente dect cele mpotriva hipercalcemiei:
1. Hipocalcemia stimuleaz PTH care determin creterea calciului prin
stimularea osteoclastelor i reducerea excreiei tubulare.
2. La nivel renal scade calciul filtrat, astfel nct cantitatea de calciu
excretat scade.
3. La nivel intestinal, mediat de 1,25-(OH)2D - crete absorbia
fracionat a calciului din diet.
Hipocalcemia este cel mai frecvent datorat unui deficit de vitamin D sau
unui hipoparatiroidism.
Tabel 21. Principalele cauze ale hipocalcemiei
Cauza Mecanism
Boli legate de paratiroide sau/i PTH
Postchirurgical Absena paratiroidelor
Congenital
Sd. Di George Agenezie paratiroide - disembriogenez branhial
Poliimunopatie endocrin tip1 Distrucia esutului paratiroidian funcional
Hipoparatiroidii familiale Maturaie anormal a PTH, defect de embriogenez
izolate paratiroide
Boli infiltrative Infiltrarea esutului funcional paratiroidian
Hemocromatoz, amiloidoz,
metastaze, boala Wilson
Iradiere Distrucia esutului funcional paratiroidian
Hipomagneziemie Secreie inadecvat de PTH
Rezisten periferic organe int
Alacaloz respiratorie Secreie inadecvat de PTH (hiperfosfatemie, scderea
calciului ionic i a reasorbiei tubulare a Ca, cu nivele
inadecvate de PTH)
Hipocalcemie hipercalciuric Mutaie activatrice a CaSR (scade pragul de stimulare a
familial PTH)
Pseudohipoparatiroidism Rezisten periferic la PTH (deficit componente
tip I i tip II receptor PTH: proteina G, sistem de transcripie AND-
dependent)
88
Tabel 21. Principalele cauze ale hipocalcemiei (continuare)
Cauza Mecanism
Boli legate de vitamina D
Deficit de vitamin D
Caren nutriional Deficit de aport
Malabsorbie Deficit de absorbie
Terapie anticonvulsivant Inhibarea hidroxilrilor deficit de compui activi ai
vit.D
Afeciuni hepatice 25 hidroxilare defectuoas, hipoproteinemie
Insufcien renal 1hidroxilare defectuoas, hipoproteniemie, deficit de
reabsorbie de Ca
Rahitism vit. D dependent
Tip I 1 hidroxilare defectuoas
Tip II Rezisten periferic (organe int)
Alte cauze
Hiperfosforemia acut Precipitarea srurilor de calciu n esuturile moi. Frecvent
Rabdomioliz, liz tumoral se asociaz cu insuficien renal acut
Medicamentoas
Anticonvulsivante, Inhibarea formrii compuilor activi ai vit.D
Ketoconazol Legarea calciului n complexe citrat de calciu
Transfuzii cu snge citrat Inhib reabsorbia osoas
Bisfosfonai, calcitonina Chelarea calciului ionic
Antiacide, EDTA Aport excesiv de fosfai
Laxative
Metastaze osoase osteoblastice Creterea fluxului de calciu ctre leziunile osteoblastice
prostat, sn
hungry bone syndrome Remineralizare osoas dup rezecie paratiroidian
(hiperparatiroidie secundar i teriar)
Hipocalcemie neonatal Funcional - prematuritate, mame diabetice, mame cu
hiperparatiroidie (probabil inhibare paratiroide ft)
Infecie cu HIV Deficit de vitamina D, hipomagneziemie, rspuns
inadecvat al PTH, medicamentoas
Boli severe
Pancreatita Formarea complexe de calciu oleatul are o mare
afinitate, exces de calcitonin
oc septic, oc toxic Mecanism neelucidat hipercalcitoninemie? mediatori -
TNF, IL1?
Cea mai frecvent cauz de hipoparatirodism este cea postoperatorie

chirurgie paratiroidian sau tiroidian. Hipoparatiroidismul dup tiroidectomie
89
Carmen Vulpoi
este de cele mai multe ori tranzitor, rezultat al leziunilor vasculare din timpul
interveniei, funcia normal revenind dup cteva sptmni. Pentru ca
hipoparatiroidia posttiroidectomie s fie permanent ar trebui ca toate cele 4
paratiroide s fi fost extirpate. Pacienii care au fost operai pentru
hiperparatiroidism primar sever, cu resorbie osoas important, pot s prezinte
hipocalcemie postoperatorie sindromul osului flmnd (hungry bone
syndrome). Acest sindrom poate fi difereniat de hipoparatiroidism prin
determinarea fosforului: sczut n hungry bone syndrome, crescut n
hipoparatiroidism.
Hipoparatiroidia primar poate fi autoimun, n cadrul poliimunopatiei
endocrine tip 1, care n mod tipic include boala Addison, hipoparatiroidie,
candidoz mucoas i hipogonadism.
Hipoparatiroidismul funcional se ntlnete mai ales n hipomagneziemii
(secundare unei carene prelungite, eliminrii crescute gastro-intestinale sau
renale, alcoolismului), magneziul fiind necesar pentru secreia i aciunea PTH.
Deficitul de vitamin D poate fi datorat malabsorbiei, carenei alimentare
sau lipsei de expunere la soare. La copii determin rahitismul iar la aduli
osteomalacia. Persoanele vrstnice au un risc crescut, lipsei de mobilizare i de
expunere la soare adaugndu-i-se i aportul alimentar sczut n vitamin D ca i
n produse ce conin calciu.
Alte cauze includ pancreatita acut (crearea de complexe de calciu cu acizii
grai eliberai prin aciunea lipazei), n care existena hipocalcemiei este un
factor de prognostic sever; boli renale cu eliminare crescut de calciu
(insuficiena renal, sindromul nefrotic); metastazele osoase osteoblastice
(prostat, sn); infecia cu HIV (cauze complexe: hipomagneziemie, deficit de
vitamina D, rspuns inadecvat al PTH, tratament cu antimicotice i
antiretrovirale); transfuziile cu snge citrat (formare de complexe: citrat de
calciu), medicamentoase (anticonvulsivante, bisfosfonai, calcitonin). (Tab 21)
Diagnostic
Diagnostic clinic
Simptomatologia este variabil, depinznd de severitatea hipocalcemiei, de
rapiditatea instalrii dar i de vrst i de cauza deficitului de calciu. Domin
fenomenele de hiperexcitabilitate neuro-muscular. Hipocalcemia sever este o
90
urgen putnd amenina prognosticul vital prin loaringospasm sau afectare

cardiac.
Semnele de hiperexcitabilitate neuro-muscular sunt frecvente i variabile:
- parestezii distale, spontane sau provocate de alcaloz (hiperventilaie)
- tetania latent poate fi pus n eviden prin unele manevre:
- semnul Chvostek - contracie reflex a comisurii bucale provocate
prin percutare la jumtatea distanei dintre lobul urechii i comisura
bucal (ramura inferioar a nervului facial, sub apofiza zigomatic) la
un subiect cu gura ntredeschis. Semn nespecific, prezent la pn la
20% din persoanele normale
- manevra Trousseau ischemie local prin compresiune cu manonul
tensiometrului umflat la o presiune cu 20 mmHg peste TA sistolic a
subiectului, inut timp de 2 minute. Consecina este mna de
mamo: contractura degetelor i a minii, cu degetele n extensie
unite prin extremiti
- criza de tetanie, prezent la 90% cazuri n hipocalcemia acut.
Contractura este iniial localizat
- mn de mamo, cu flexie a pumnului i chiar a cotului
- spasm carpo-pedal, cu picior extensie n varus equin a piciorului
- contractur peribucal cu buze n bot de tiuc
Contractura se poate generaliza antrennd spasme gastro-untestinale,
bronhospasm, laringospasm cu stridor, spasm diafragmatic. Durata e de 2-3
minute, fr pierdere a contienei
Alte manifestri
Neuro-psihice
- manifestri psihice variate: insomnie, agitaie, sindrom depresiv
- calcificarea nucleilor bazalu (sindromul Fahr) poate determina semne
extrapiramidale
- crize focale sau crize comiiale de tip grand mal la scderea brusc a
calcemiei, particulare prin rezistena la tratament anti-epileptic i
amendare odat cu normalizarea calcemiei
- semne de hipertensiune intracranian (rar)
Cardiace
- alungirea intervalului QT, modificri ale segmentelor QRS i ST care
pot duce la confuzia cu un infarct miocardic
91
Carmen Vulpoi
- rareori insuficien cardiac refractar, corectat de normalizarea

calcemiei, aritmii ventriculare
Osoase
- demineralizare a scheletului antrennd, n timp, osteopenie, fracturi,
tasri vertebrale
- la copii, deficitul cronic de vitamin D antreneaz anomalii de
dezvoltare osoas (rahitism)
- la aduli, acelai deficit determin defecte de mineralizare ale osului nou
(osteomalacie)
Oftalmologice
- cataract subcapsular, corelat cu durata i nivelul hipocalcemiei
(prezent la 30% pacieni dup 4 ani de hipocalcemie)
Altele
- calcificri de esuturi moi
- prurit cronic
- modificri ale fanerelor unghii striate, casante, alopecie difuz
- la copii, hipoplazie i alterare a smalului dentar
Spre deosebire de hipercalcemie, diagnosticul diferenial al hipocalcemiei
este mai restrns.
Hipocalcemia este definit prin valori ale calciului sub 8,4 mg/dl / 2,10
mmol/l. Valori fals normale pot apare n hemoliz, valori fals sczute pot fi
ntlnite sub heparin,n hiperbilirubinemie.
Nivelul PTH trebuie determinat repede, valoarea sa sczut confrimnd un
hipoparatiroidism. PTH este crescut n celelalte circumstane:
pseudohipoparatiroidism, deficit de vitamin D, insuficiena renal,
malabsorbie etc.
Determinarea fosfailor, a magneziului i a altor electrolii este de asemenea
necesar. Concentraia seric de fosfai este un bun element de orientare a
diagnosticului:pacienii cu concentraii normale sau sczute ale fosfailor au
frecvent hipovitaminoz D sau hipomagneziemie, n vreme ce pacienii cu
valori crescute au hipoparatiroidism sau insuficien renal. (Fig 5)
Nivelul crescut al creatininei poate indica o disfuncie renal. Testele
funcionale hepatice, albuminemia, testele de coagulare sunt necesare pentru
valuarea funciei hepatice i a hipoalbuminemiei.
92
Figura 5. Diagnosticul principalelor forme de hipocalcemie
Criz de tetanie
Hipocalcemie la 2 determinri
PTH
PO4 PO4

HIPOPARATIROIDISM HIPOMAGNEZIEMIE
BOLI PESUDO-HIPO-
HEPATICE PARATIROIDISM
DEFICIT DE
VITAMIN D INSUFICIEN
RENAL
RAHITISM
TIP I TIP II
25 (OH)D N, 25 (OH)D N,
1,25 (OH)2D 1,25 (OH)2D
Tratament
Tratamentul hipocalcemei acute este o urgen. Se administreaz calciu

intravenos lent, aproximativ 100 mg calciu elementar (de exempluj, 10 ml
calciu gluconic 10%). Dac fenomenele nu se amelioreaz, se poate administra
n perfuzie timp de mai multe ore, ntr-un rimt de 100 mg/or, manevr
repetabil cteva zile pn la dispariia semnelor manifeste de tetanie.
Supravegherea calcemiei este necesar.
Dac deficitul de calciu se asociaz cu hipomagneziemie, se ncepe cu
93
Carmen Vulpoi
magneziu injectabil, 100 mEq/24 ore i se trece ct de repede posibil al

administrare per os (aproape tot magneziul parenteral este excretat n urin).
Tratamentul hipocalcemiei cronice se face de regul cu preparate de calciu i

vitamin D. Trebuie inut cont de etiologia hipocalcemiei i de afeciunile
asociate att n alegerea preparatului de calciu ct i a tipului de vitamin D.
Astfel, carbonatul de calciu este unul din preparatele cel mai des utilizate
datori preului su redus. Pentru a fi absorbit ns necesit acidifierea mediului
de aceea se recomand divizarea dozei n maxim 1 g pe priz i administrarea
cu produse acidifiante (vitamina C, lmie).
Atunci cnd se recomand tratament cu preparate de calciu trebuie inut cont
de faptul c acestea reprezint complexe de calciu, coninutull mineral fiind mai
mic dect gramajul comprimatelor. (Tab 22)
Tipul de vitamin D trebuie ales n funcie de etiologia hipocalcemiei.

Astfel, n hipoparatiroidii, rezisten la PTH, insuficien renal, trebuie alei
metabolii care nu necesit 1-hidroxilare: alfacalcidiol (1 (OH)D3) 1-3
g/zi, calcitriol (1,25 (OH)2D3 0,25-1 g/zi, sau dihidrotachisterol 0,2-1
mg/zi.
Tabel 22. Coninutul mineral al unor preparate de calciu
Preparat Coninut mineral

Preparat oral Preparat paranteral (mg/ml)
Carbonat de calciu 400 mg/g -
Citrat de calciu 210 mg/g -
Lactat de calciu 130 mg/g -
Gluconat de calciu 93 mg/g Soluie 10% - 93 mg/10 ml
Clorur de calciu 273 mg/g Soluie 10% - 273 mg/10 ml
Dac deficitul este nutriional sau datorat pierderilor crescute, se prefer

vitamina D2 (ergocalciferol) sau D3 (colecalciferol). Dezavantajul e c efectul
se instaleaz mai trziu (zile - sptmni) i eliminarea este lent, riscnd
acumularea. Doza uzual e de 50000 U/zi cteva sptmni, apoi sptmnal
sau bilunar pn la corectarea deficitului. n caz de rezisten la vitamina D
dozele mari trebuie meninute de 2-3 ori pe sptmn.
94
Supravegherea este clinic (ameliorarea simptomelro) i biologic (n special

calciuria).
Trebuie subliniat c scopul tratamentului pacienilor cu hipoparatiroidism nu
este de a normaliza calciul ci de a remite simptomatologia. Riscul, n cazul
normalizrii calcemiei, este de a crete calciuria (PTH ineficient) cu
posibilitatea apariiei nefrolitiazei sau nefrocalcinozei.
De reinut
- Hipocalcemia acut este o urgen: spasmele laringiene i diafragmatie,
afectarea neruologic sau cardio-vascular pot amenina prognosticul vital.
- Cele mai frecvente cauze de hipocalcemie sunt deficitul de vitamin D i
hipoparatiroidismul.
- Orientarea etiologic poate fi fcut n funcie de vrst (funcional la nou-
nscui, congenital la copii, carenial la vrstnici), asocierea altor afeciuni
(endocrinopatii n cazul etiologiei autoimune, afeciuni severe care determin
hipocalcemia), durata hipocalcemiei (pacienii cu stare general relativ bun i
hipocalcemie de lung durat au cel mai frecvent hipoparatiroidism).
- Orientativ pentru diagnostic este, n afar de dozarea de PTH, i determinarea
fosfailor plasmatici (crescui n hipoparatiroidism, insuficien renal, sczui
n hipomagneziemie, deficit de vitamin D).
- Tratamentul hipocalcemiei acute este o urgen i rezid n administrarea de
calciu intravenos. Administrarea de magneziu este necesar atunci cnd se
asociaz i hipomagneziemie. Tratamentul de lung durat presupune asocierea
de preparate de calciu cu vitamin D.
Bacchus H. Metabolic and endocrine emergencies. Recognition and management. 2nd ed.
Bai M, Quinn S, Trivedi S, Kifor O, Pearce SH, Pollak MR, Krapcho K, Hebert SC, Brown EM.
Expression and characterization of inactivating and activating mutations in the human Ca2+o-sensing
receptor. J Biol Chem. 1996 271(32):19537195-45.
Brniteanu D, Gleanu C, Zbranca E. Metabolismul osos. In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de
diagnostic i tratament n bolile endocrine. ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 199-203,
Bunghurst F.R., Demay M.B., Kroneneberg H.M. Hormones and disorders of mineral metabolism. In
RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed, KS Polonsky. Williams Textbook of Endocrinology.
95
Carmen Vulpoi
10th ed. W.B.Saunders Comp. Philadelphia, 2002, 1303-1371,

Carmelet G, Van Cromphaut S, Daci E, Maes C, Boullion R. Disorders of calcium homeostasis.In P
Ferrari. Electrolyte and fluid homeostasis. Best Practice & Reseasrch Clin Endocrinol Metab, 2000,
17(4), 529-546.
Conte-Devolx B. Hypercalcmie. In Ph Chanson, J Young. Trait dendocrinologie. Flammarion
Medecine-Sciences. Paris, 2007, 517-522.
Gleanu C, Brniteanu D, E. Paratiroidele i hormonii calcitropi. In E.Zbranca Endocrinologie.
Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. ed.IIa. Polirom. Iai, 2007, 173-198.
Guise TA, Mundy GR. Clinical review 69: Evaluation of hypocalcemia in children and adults. J
Clin Endocrinol Metab, 1995, 80(5):1473-1478.
Holt EH, Inzucchi SE. Diseases of calcium metabolism and metabolic bone disease: hypocalcemia.
Arch Surg, 2003, 138:632-636.
Kearney T, Dang C, Diabetic and endocrine emergencies, Postgrad. Med. J., 2007;83;79-86.
2004, 80:506-515.
Shoback D., Marcus R., Bikle D., Strewler G. Mineral metabolism and metabolic bone disease. In FS
Greenspan, DG Gradner. Basic and clinical endocrinology. 6th edition, (eds), Lange Medical
Landman JO, Scnwetzer DH, Frolich M, Hamdy NAT, Papapoulos SE. Recovery of serum
calcium concentrations following acute hypocalcemia in patients with osteoporosis on long-
term oral therapy with the bisphosphonate pamidronate. J Clin Endocrinol Metab, 1995,
80(2):524-528.
Reber PM, Heath H. Hypocalcemic emergencies. Med Clin North Am, 1995, 79(1):93-106.
Tohme JF, Bilezikian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am 1993,
22(2):363-75.
96
Hiponatremia
Meninerea homeostaziei apei i a electroliilor este vital pentru

funcionarea a practic tuturor proceselor fiziologice ale organismului. Apa
reprezint cca din greutatea corporal a adultului, i este distribuit ntre
lichidul intracelular (2/3) i cel extracelular - LEC (1/3). Semnele clinice ale
alterrii LEC sunt mai puin legate de perturbarea pur a apei corporale ct de
modificrile de osmolalitate. Cum osmolalitatea este determinat n primul rnd
de concentraia de sodiu, situat n proporie mai mare n mediul extracelular (Na
i anionii cu care se combin, n principal clor i bicarbonat, reprezint 86% din
osmolalitatea extracelular), hiperhidratarea (hipoosmolalitatea) se asociaz cu
hiponatriemie, iar deshidratarea (hiperosmolalitatea) cu hipernatremie.
Lichidul extracelular i cel intracelular conin substane diferite, dar
concentraia n cele dou sectoare rmne egal, eventualele diferene de
concentraii fiind doar tranzitorii: presiunea osmotic determin deplasarea
rapid a apei ctre compartimentul cu concentraie mai mare pn cnd acestea
se egalizeaz. Presiunea responsabil de aceste deplasri depinde de numrul
total de substane dizolvate i este cunoscut sub numele de osmolalitate.
Contribuia unei substane la osmolalitate este independent de sarcina electric
i de greutatea molecular. Srurile de sodiu, glucoza i ureea alctuiesc
majoritatea particolelor solubile prezente n mod normal n LEC.
Osmolalitatea este exprimat n miliosmoli de substan dizolvat pe kg de

solvent. Sodiul, glucoza i ureea reprezint componentele normal prezente n
LEC care determin n cea mai mare parte osmolalitatea. Osmolalitatea
plasmatic poate fi msutat direct sau poate fi calculat dup urmtoarea
formul:
Osmolalitatea plasmatic (mOsm/kg H2O) = 2 x Na (mmol/l)
+ ureea (mmol/l)
+ glicemia (mmol/l)
97
Carmen Vulpoi
Atunci cnd ureea i glucoza sunt msurate n mg/dl, se folosete factorul de

conversie corespunztor substanei:
Osmolalitatea plasmatic (mOsm/kg H2O) = 2 x Na (mmol/l)
+ glucoza (mg/dl)/18
+ uree (mg/dl)/2,8
Multiplicarea cu 2 reflect anionii care nsoesc sodiul. Valoarea normal a
osmolalitii extracelulare este de 285-295 mOsm/kg.
Substane osmotice exogene ca manitolul, glicolul, etanolul sunt msurate de
osmometre dar nu sunt incluse n formula de mai sus. O diferen ntre
osmolalitatea msurat i cea calculat (gaura osmolar) este util pentru
diagnostic, semnificnd prezena unei substane exogene.
Pe de alt parte, osmolalitatea total nu este ntotdeauna echivalent cu
osmolalitatea efectiv, cunscut i sub numele de tonicitate. Substanele care
traverseaz cu uurin membrana celular (uree, glucoz, etanol) nu determin
modificri ale tonicitii, Substane ca sodiul i potasiul, care nu pot traversa
membrana i cunosc o anumit compartimentare sunt cele ce creaz gradientul
osmotic i prin aceasta regleaz trecerea apei ctre i din celul. Din aceast
cauz, atunci cnd vrem s confirmm existena unor perturbri ale osmolalitii
trebuie apreciat doar concentraia substanelor care o pot influena.
n timp ce sodiul este reglat n primul rnd de sistemul renin-angiotensin-
aldosteron, bilanul hidric se afl n primul rnd sub controlul arginin
vasopresinei (AVP, hormonul antidiuretic).
AVP este un neuropeptid alctuit din 9 amino-acizi, secretat de neuronii
magnocelulari hipotalamici (nuclei supraoptic i paraventricular), stocat n
hipofiza posterioar i secretat n fluxul sanguin de ctre axonul terminat aflat
la acest nivel. Reglarea secreiei de AVP este realizat de osmoreceptori i
baroreceptori.
Osmoreceptorii sunt localizai la nivelul hipotalamusului i exercit
urmtoarele influene:
stimuleaz secreia de AVP cnd crete osmolalitatea plasmatic
inhib secreia AVP cnd scade osmolalitatea plasmatic
Baroreceptorii sunt localizai la nivelul carotidei i al arcului aortic.
stimuleaz AVP cnd scade tensiunea arterial medie
La nivel renal, AVP controleaz permeabilitatea pentru ap prin intermediul
receptorului V2, polipeptidic, cuplat cu proteina G. Legarea AVP de receptorul
98
V2 l va activa pe acesta, determinnd creterea AMPc cu activarea protein

kinazei A i fosforilarea canalelor de ap - aquaporina 2 (AQP2). Fosforilarea a
cel puin 3 din cei 4 monomeri ai tetramerului AQP2 va duce la redistribuia
AQP2 din veziculele de stocare la nivelul membranei apicale a tubilor colectori,
fcnd acest membran permeabil pentru ap i va stimula resorbia de ap i
antidiurez. Cnd este absorbit o cantitate suficient de ap nivelul AVP scade
i AQP2 va fi reinternalizat, ceea ce duce la scderea reabsorbiei de ap.
Numeroase substane secretate n condiii fiziologice sau patologice pot
influena secreia AVP: dopamina, angiotensina II, acetilcolina, bradikinina,
prostaglandinele, histamina, neuropeptidul Y o stimuleaz n vreme ce opioizii,
hormonul natriuretic atrial, oxidul nitric o inhib. O serie de substane au o
aciune dual: noradrenalina stimuleaz secreia de AVP prin receptorii 1 dar o
i inhib prin receptorii 2 i . Aceste influene explic rolul AVP n
perturbrile homeostaziei hidrice n bolile severe.
Definiie
n pofida marei variaii a ingestiei de sodiu i ap, sodiul seric este meninut,
datorit finelor mecanisme de reglare, n limite stricte, ntre 135 i 144 mmol/l.
Hiponatremia reprezint scderea concentraiei plasmatice a sodiului sub 135
mmol/l.
Frecvena
Hiponatremia este o perturbare electrolitic frecvent dar cu multiple forme

de manifestare. Frecvena sa crete odat cu vrsta. Riscul mai mare la
persoanele n vrst este legat de existena bolilor cronice i de consumul cronic
de medicamente.
Incidena hiponatremiei n spitale este evaluat la aproximativ 1%, ajungnd
la 30% n seciile de terapie intensiv. Pacienii spitalizai care au hiponatremie
prezint i o rat mai mare a mortalitii, apropiindu-se de 40% la bolnavii cu
afeciuni grave.
Ca pondere a severitii hiponatremiei se apreciaz c 1% au forma acut
simptomatic, 4% acut asimptomatica, 15-20% cronic simptomatic i 75-
80% cronic asimptomatic.
99
Carmen Vulpoi
Clasificare. Etiopatogenie
Simptomatologia clinic a hiponatremiei este determinat deopotriv de

severitatea i de rapiditatea scderii concentraiei sodiului. Pacienii cu
hiponatremie minor (ntre 130 i 135 mmol/l) sunt n general asimptomatici. n
hiponatremia moderat (125-130 mmol/l) apar greaa i vrsturile. Sub 115-
125 mmol/l apar cefaleea, confuzia, anorexia. Hiponatremia sever cu instalare
rapid determin leziuni cerebrale, com, stop respirator.
n general, hiponatremia este clasificat n funcie de tonicitatea serului n
izotonic, hipotonic sau hipertonic, cea mai frecvent i asociat cu boli
severe fiind cea hipotonic. (Fig.6)
Hiponatremia izotonic
Creterea excesiv a unor componente non-apoase ale plasmei, cum ar fi

hiperproteinemia sau hiperlipidemia marcat (trigliceride sau chilomicroni mult
crescui), poate da n mod fals o concentraie sczut a sodiului atunci cnd
determinarea se face prin tehnici care se bazeaz pe diluia plasmei. Aceasta
pseudohiponatremie nu ar mai trebui s apar n condiiile metodelor
moderne de dozare, bazate pe electrozi specifici pentru ioni.
O hiponatremie izotonic poate s apar i dup prostatectomie transuretral
sau histerectomie n timpul crora pacienii pot absorbi o cantitate mare de
glicin sau sorbitol, care determin o reducere prin diluie a concentraiei
plasmatice de sodiu.
ntruct hiponatremia izotonic nu determin deplasarea apei ntre sectorul
intracelular i cel extracelular, nu determin perturbri importante ale
homeostaziei fluidelor.
Hiponatremia hipertonic
Prezena de particole osmotic active n plasm determin deplasarea apei din

sectorul intracelular ctre cel extracelular, determinnd o scdere prin diluie a
Na+ seric dei, osmolalitatea rmne crescut. Hiperglicemia dar i substane ca
manitolul, sorbitolul, substanele de contrast pot induce acest efect.
100
n mod normal glucoza, care traverseaz aproape liber membrana celular,

nu modific osmolalitatea, dar atunci cnd devine foarte crescut i intrarea n
celul este dificil (cum ar fi n deficitul de insulin) ea influeneaz
osmolalitatea extracelular. Din punct de vedere practic, atunci cnd
hiponatremia se datoreaz hiperglicemiei, ea se va corecta odat cu
normalizarea nivelului glicemiei. Este deci important de evaluat contribuia
hipoglicemiei la hiponatremie. Metoda general acceptat este de a aduga 1,6
mmol/l de sodiu pentru fiecare cretere a glucozei de 100 mg/dl. Date mai
recente consider ns 2,4 mmol/l ca fiind un factor mai bun, mai ales pentru
valori ale glicemiei care depesc 400 mg/dl. Totui, ntruct aceast
aproximare este aplicabil doar persoanelor cu compoziie corporal normal
valoarea sa clinic este destul de redus.
Hiponatremia hipotonic
Majoritatea hiponatremiilor sunt asociate cu hipoosmolalitate. Aceasta poate

apare fie prin creterea iniial a apei totale cu scdere secundar a sodiului
(prin diluie), fie prin pierdere excesiv de sodiu, urmat de retenie de ap (prin
depleie).
Hiponatremia de diluie este determinat prin ingestie crescut de ap sau
prin retenie de ap.
Pentru ca ingestia de ap s ajung s determine hiponatremie trebuie ca
aportul s depeasc 10-15 l/zi (pentru a depi capacitatea organsimului de
excreta excesul de ap) sau/i aportul de ap s fie lipsit de sruri (ca la butorii
de bere n exces). O alt circumstan este la maratonitii neprofesioniti care
cresc n greutate prin cantitatea excesiv de lichide consumate pe timpul cursei.
Incapacitatea organismului de a elimina apa este cea mai important cauz a
hiponatremiei de diluie. Aceasta apare fie prin afectarea excreiei renale de ap
liber (sindrom nefrotic, insuficien cardiac, ciroz hepatic, hipotiroidie) fie
prin afectarea funciei nefronului distal reducerea ratei de resorbie, excreie
susinut, non-osmotic de AVP (deficit de glucocorticoizi, sindromul secreiei
inadecvate de ADH SIADH).
Hiponatremia de depleie are ca prim eveniment scderea concentraie totale
de sodiu, urmat de retenia secundar de ap. Pierderea de sare poate fi renal
(nefropatie cu pierdere de sare, deficit de mineralocortiocizi, diretice) sau
101
Carmen Vulpoi
extrarenal (gastrointestinal - diaree, vrsturi, pancreatit; cutant -

transpiraie, arsuri; hemoragii).
Figura 6. Clasificarea hiponatremiilor
HIPONATREMIA
normal osmolalitate plasmatic crescut
Pseudohiponatremia Hiperglicemie
- hiperlipidemie (Tgl> 50 mmol/l) sczut Soluii hipertonice
- hiperproteinemie (PT> 150 g/l) - manitol
Absorbie soluii fr Na - sorbitol
- histerectomie - subst.de contrast
- prostatectomie transuretral
Hipovolemie Euvolemie Hipervolemie
Pierderi renale U Na+ > 20

U Na+ > 20 - SIADH U Na+ > 20
- diuretice - afectare SNC - insuficien cardiac
- deficit mineralocorticoizi - afeciuni pulmonare - ciroz hepatic
- nefrita cu pierdere de sare - producie ectopic - sd.nefrotic
- diurez osmotic - boli endocrine U Na+ < 20
(glucoz, manitol) - medicamente - insuficiena renal
Pierderi extrarenale - deficit glucocorticoizi cronic
U Na+ < 20 - hipotiroidie
- varsturi - insuficien hipofizar
- diaree - aport sczut de sodiu
- pancreatit U Na+ < 20
- arsuri - polidipsie primar
- hemoragii
U Na+ = sodiu urinar; SIADH = secreie inadecvat de ADH; Tgl = trigliceride;

PT = proteine totale
Hiponatremia hipoosmoolar este mprit clasic n funcie de volumul de

lichid extracelular n hipervolemic (aprox.24% din cazuri), hipovolemic
(26%) i euvolemic (50%).
Complicaiile hiponatremiei hiposmolare apar mai frecvent la pacieni cu
102
retenie excesiv de ap, circumstan n care diferena osmotic va determina

trecerea apei din sectorul extracelular n cel intracelular. Cel mai vulnerabil
organ este creierul. Cutia cranian limitnd expansiunea edemului cerebral
exist o cretere a presiunii intracraniene cu risc de herniere. Edemaierea
creierului este maxim n primele ore de hiponatremie, ulterior creierul se
adapteaz i scade presiunea prin eliminare de solvii. Acest fenomen adaptativ
limiteaz gradul de afectare cerebral atunci cnd hiponatremia se instaleaz
lent. Pe de alt parte ns din cauza aceluiai proces adaptativ exist riscul de
demielinizare (mielinoza pontin central) n primele zile dup corectarea
rapid a hiponatremiei.
Hiponatremia hipoosmolar hipovolemic
Pierderea simultan de ap i sodiu duce la scderea volumului lichidian

extracelular. Aceasta reprezint un stimul pentru secreia de AVP care, prin
aciune la nivelul receptorului renal, va determina reducerea eliminrii de ap
liber. Aportul de ap prin ingestie sau infuzii va duce la apariia hiponatremiei.
Cauza cea mai frecvent o reprezint diureticele tiazidice, n special la
femeile n vrst (dar n practic hiponatremia indus de diuretice se prezint
deseori ca euvolemic, ilustrnd relativitatea explicaiilor teoretice).
Hiponatremia este, n acest caz, accentuat i de hipokaliemie, care determin o
accentuare a intrrii sodiului n celul. Pierderea urinar de sodiu este crescut,
n pofida scderii concentraie plasmatice (Na U > 20 mmol/l).
n insuficiena corticosuprarenalian primar (boala Addison)
decompensat tabloul clinic este dominat de deficiena de mineralocorticoizi.
Deficitul de mineralocortiocizi duce la pierderea urinar excesiv de sodiu,
scderea volumului intravascular i a filtratului glomerular , ceea ce duce la
stimularea AVP prin intermediul baroreceptorilor. Creterea AVP antreneaz
scderea clearance-ului apei cu retenie hidric secundar i hiponatremie. Este
interesant de remarcat c i la pacienii cu hiponatremie i insuficien
corticosuprarenalian secundar exist o hipersecreie de AVP n pofida
hipoosmoolalitii, corectat de aportul de glucocorticoizi. Deficitul de
glucocorticoizi afecteaz direct excreia renal de ap probabil prin alterarea
hemodinamicii renale i prin facilitarea reabsorbiei de ap: la pacienii cu
deficit de glucocorticoizi AQP2 sunt up-regulate.
103
Carmen Vulpoi
Tabel 23. Elemente de difereniere n tre CSW i SIADH
SIADH CSW
Afectare cranio- + +
cerebral
Clinic Euvolemie Semne de deshidratare
Hiponatremie + +
Na U
Osmolalitate
urinar
AVP , inadecvat pentru , inadecvat pentru
osmolalitatea plasmatic osmolalitatea plasmatic
Mecanism cretere Reacional la depleia Eveniment etiologic primar
AVP volemic
Presiune venoas (> 6 cm H2O) (< 6 cm H2O)
central
Hematocrit N
Albumina seric N
K seric sau neschimbat sau neschimbat
Tratament Restricie de lichide Aport de lichide i sruri
CSW pierdere de sare cerebral (cerebral salt wasting); SIADH secreie inadecvat de
hormon antidiuretic
O form aparte de hiponatremie datorat pierderii renale de sare, ntlnit la

pacienii cu boli intracraniene (clasic hemoragie subarahnoidian) este
pierderea cerebral de sare (cerebral salt wasting CSW). Evenimentul iniial
este pierderea de sare prin urin, ceea ce duce la scderea volumului circulant,
stimularea de AVP cu retenie de ap i, n final, hiponatremie. Mecanismul
natriurezei nu este cunoscut dar au fost gsite concentraii crescute de peptid
natriuretic atrial i/sau cerebral, care ar putea fi cauza excreiei crescute de sare.
Diferenierea CSW de SIADH, cu care are o serie de similitudini (Tab 23) este
dificil dar necesar, deoarece terapia este diferit: supleere volemic i de
electrolii pentru CSW, restricie hidric pentru SIADH. Uneori cele 2
mecanisme pot coexista, ceea ce face terapia i mai dificil.
Pierderile extrarenale de sodiu i potasiu (vrsturi, diaree, hemoragii,
transpiraii excesive antreneaz pierdere de lichide i reprezint un stimul
important pentru AVP.
104
Hiponatremia hipoosmolar hipervolemic
n hiponatremia hipervolemic (insuficiena cardiac, ciroza hepatic,

insuficiena renal) exist o retenie paradoxal de ap i sodiu n pofida
excesului ambelor. Aparenta reducere a volumului arterial este sesizat de
baroreceptori care vor stimula secreia de AVP care va determina retenia de
ap. Studii pe animale au demonstrat i o up-regulation a AQP2, care determin
o scdere a clearance-ului apei.
n insuficiena cardiac congestiv creterea AVP este un mecanism
compensator fa de diminuarea funciei cardiace. Creterea volumului cardiac
ns accentueaz insuficiena de pomp, ceea ce creaz un cerc vicios cu
accentuarea insuficienei cardiace i eliberarea unor nivele mai crescute de
AVP. Activarea receptorilor V1 (vasconstrictori) ai AVP pare de asemenea s
contribuie la insuficiena cardiac prin creterea presarcinei i a postsarcinei.
Att n insuficiena cardiac ct i n ciroza hepatic (n care hiponatremia este
asociat cu utilizarea de diuretice, infecii, sngerri varicoase, insuficien
renal) hiponatremia este un factor de prognostic grav.
Hiponatremia hipoosmolar euvolemic
Numeroase afeciuni se pot prezenta cu hiponatremie euvolemic. Evaluarea

clinic a volumului plasmatic este puin sensibil, n timp ce unii parametri cum
ar fi scderea concentraiei ureei sau a acidului uric sau creterea osmolalitii
urinare se coreleaz cu LEC.
Sindromul de secreie inadecvat de ADH este cea mai frecvent cauz de
hiponatremie n bolile severe. Denumirea se datoreaz secreiei nonosmotice de
AVP, n pofida hipoosmolalitii. Diagnosticul de SIADH ramn cele clasice,
descrise de Bartter i Schwartz n 1967 (citat de Verbalis, art.cit.):
confirmarea hipoosmolalitii (<275 mOsm/kg H2O)
concentraie urinar neadecvat > 100 mOsm/kg H2O
euvolemie definit prin excluderea hipovolemiei i a hipervolemiei
(vezi tabel 3)
excreie crescut de sodiu la o diet normo-sodat i cu aport normal de ap
excluderea altor cauze de hipoosmoolalitate
105
Carmen Vulpoi
Principalele cauze de SIADH sunt prezentate n tabelul 24.
Tabel 24. Cauze de sindrom de secreie inadecvat de ADH
TUMORI MALIGNE BOLI PULMONARE

toracice - infecii
- cancere pulmonare (bronic) - pneumonie bacterian sau
- mezoteliom viral
- timom - aspergilloz
extratoracice - HIV
- digestive: pancreas, duoden ventilatorii
- nasofaringian - insuficien respiratorie acut
- uterin - presiune ventilatorie pozitiv
- limfom
- leucemie
MEDICAMENTOASE AFECIUNI ALE SISTEMULUI
stimulare eliberare ADH NERVOS CENTRAL
- nicotin tumori
- fenotiazine abcese cerebrale
- antidepresive triciclice hematom subdural
- agoniti dopaminergici afeciuni inflamatorii
- opioide - encefalit
potenatoare ale aciunii renale - meningit
a ADH - LES
- desmopresina - scleroz multipl
- inhibitori ai sintezei de traumatism cranian
prostaglandine hemoragie subarahnoidian
- oxitocina chirurgical - adenomectomie
mecanism mixt sau incert transsfenoidal, seciune de tij
- carbamazepina hidrocefalie
- clorpropamida
- clofibrat ALTELE
- clonazepina - efort fizic intens
- omeprazol - SIDA
- inhibitori recaptare 5HT - atrofie senil
- vincristina - idiopatic
106
Insuficiena glucocorticoid per se poate determina, aa cum am vzut

anterior, hiponatremie. Corectarea hiponatremiei n insuficiena corticosupra-
renalian secundar dup administrare de glucocorticoizi susine aceast
afirmaie.
Hiponatremia din hipotiroidism a fost considerat secuindar secreiei
inadecvate de ADH (debitul cardiac sczut prin stimularea baroreceptorilor
determin creterea secreiei de AVP) dar studii recente lanseaz ipoteza unor
mecanisme AVP independente. Perturbrile sunt ameliorate de corectarea
hipotiroidiei.
Diagnostic clinic
Istoricul are un rol esenial n diagnosticul hiponatremiei, putnd indentifica

etiologia i aprecia severitatea i rapiditatea instalrii simptomelor.
Eseniale pentru diagnostic sunt: aprecierea strii de hidratare (tab.25) i
natriureza, valoarea acesteia sub 20 mmol/l excluznd o cauz renal. Alte teste
cum ar fi osmolalitatea plasmatic (sczut n majoritatea cazurilor) i urinar
(n general concentrat) sunt mai puin discriminatorii.
Tabel 25. Semne clinice utile n aprecierea hidratrii celulare
Semne de deshidratare extracelular

scadere ponderal
pliu cutanat persistent
uscciunea mucoaselor
hipotensiune (iniial ortostatic)
tahicardie
presiune venoas jugular sczut
Semne de hiperhidratare extracelular
cretere ponderal
edeme
ascit
Anamneza i examenul clinic pot sugera diagnosticul etiologic: ingestie de

medicamente, (asupra crora trebuie insistat, mai ales la persoanele vrstnice,
107
Carmen Vulpoi
care n general au o medicaie cronic), aport excesiv de ap, bere etc., afeciuni
cauzale ca insuficiena cardiac congestiv, boala Addison, insuficien
hipofizar, hipotiroidie
Simptomele dominante n hiponatremie sunt neurologice i sunt determinate

de severitatea hiponatriemiei dar i, mai ales, de rapiditatea instalrii acesteia.
- 130-135 mmol/l asimptomatici
- 125-130 mmol/l grea, vrsturi
- 115-120 mmol/l cefalee, letargie, dezorientare, agitaie
- < 120 mmol/l com, leziuni cerebrale permanente, stop respirator, herniere
cerebral, moarte
Perturbrile metabolice asociate (acidoz, hipoxie) agraveaz de obicei
simptomatologia.
Hiponatremia acut se poate asocia cu leziuni cerebrale ireversibile i chiar
moarte, ceea ce impune intervenia terapeutic rapid i viguroas.
Hiponatremia cronic simptomatic poate i ea s se asocieze cu o cretere a
morbiditii prin ea nsi sau n cazul unei creterei rapide a sodiului n snge.
Diagnosticul paraclinic presupune confirmarea hiponatremiei, evaluarea
osmolalitii plasmatice i urinare i a strii de hidratare.
Tratament
Tratamentul trebuie introdus cu atenie, rata de corecie a hiponatremiei fiind

de o importan crucial.
Corectarea se face n funcie de volemie i de severitatea hiponatremiei. La
pacienii cu instalare acut (definit arbitrar ca < 48 ore) sau la cei cu
simptomatologie sever se admite totui o rat orar iniial mai mare, de 2-3
mmol/l/zi. n hiponatremiile acute cu valori foarte sczute ale sodiului (<110
mmol/l), scopul fiind rapida corectare a hiponatremiei, se administreaz soluie
hiperton - NaCl 3%., cu o rat de 102 mmol/l, la pacienii comatoi rata este
nc mai mare: 3-5 mmol/l/h dar doar pentru o scurt peiorad de timp (1-2
ore).
La pacienii cronici, creterea rapid a nivelului de sodiu implic riscul de
mielinoz pontin, care poate s apar n cteva zile de la instituirea
108
tratamentului, mai ales la pacieni malnutrii, alcoolici sau cu alte boli cornice
debilitante. Majoritatea cazurilor raportate au aprut la o corecie 12 mmol/zi.
n general se recomand o corectare de maxim 8 mmol/zi, cu o rat iniial
orar de 0,5-1 mmol/l.
Figura 7. Tratamentul hiponatremiilor hipoosmolare
Hiponatremie hipoosmolar
Acut Cronic simptomatic Cronic asimptomatic
Corecie rapid 1-2 Corecie de maxim Absena urgenei.

mmol/l/h 0,5-1 mmol/l/h sau Corecie lent
Soluie hiperton 3% 8 mmol/l/24h (< 10 mmol/l/24h)
Hipovolemic Euvolemic Hipervolemic
Identificare cauz
- hipotiroidie, Identificare cauz
- insuficien - insuficien cardiac,
Oprirea diureticului corticosuprarenalian renal, ciroz
Perfuzie cu soluie - restricie hidric - restricie hidric = sare
isoton 0,9% - demeclociclin - diuretice
Blocani ai receptorului V2
Supravegherea tratamentului presupune:

stare de contien
greutate
puls, TA
diurez orar
109
Carmen Vulpoi
ascultaie pulmonar (aprecierea hiperhidratrii)

ionograma sanguin i urinar (1-2 ori/zi, cu excepia cazurilor cu
corecie rapid, cnd frecvena e odat la 2-4 ore)
Oprirea perfuzrii soluiei hipertonice se face atunci cnd simptomele se
amelioreaz i/sau cnd sodiul a ajuns la 120 mmol/l.
La pacienii cu SIADH cu simptomatologie sever cronic restricia hidric

este principala terapie, scopul fiind meninerea unui aport cu 500 ml mai puin
dect eliminrile urinare. Acest scop este ns greu de atins n unitile de
terapie intensiv unde se administreaz o serie ntreag de medicamente
perfuzabile sau la pacieni cu hemoragie subarahnoidian la care exist riscul de
infarct cerebral.
O terapie alternativ o reprezint demeclociclina, o tetraciclin care inhib
efectele antidiuretice ale AVP, 600-1200 mg/zi, sau administrarea de furosemid
(recomandat de unii autori i n formele acute), 20-40 mg/zi.
O nou clas terapeutic i-a demonstrat eficiena: antagonitii de receptor al

AVP, vaptanii, care previn inserarea membranar a AQP2, determinnd
excreia de lichid fr solvii, cunoscut sub numele de aquaresis (conivaptan,
lixivaptan, tolvaptan).
De reinut
- Hiponatremia este o afeciune comun, mai ales la persoanele vrstnice.
- Hiponatremiile moderate sunt asimptomatice. Hiponatremia sever este ns
asociat cu o cretere a morbiditii i a mortalitii.
- Intensitatea i gravitatea simptomelor depinde i de rapiditatea instalrii
hiponatremiei.
- Etiologia hiponatremiei poate fi de multe ori dedus din anamnez. Cauzele
iatrogene sunt frecvente.
- Diagnosticul se bazeaz pe determinarea sodiului plasmatic i urinar i pe
aprecierea strii de hidratare.
- Cu excepia instalrii acute, corectarea hiponatremiei se face lent, cu
monitorizare clinic i a sodiului plasmatic.
110
Adler Myers S, Verbalis JG. Disorders of water hmoeostasis in critical ilness. Endocrinol Metab Clin N
Am, 2006, 35:873-894.
Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med, 2000, 342:15811589.
Cawley MJ. Hyponatremia: current treatment strategies and the role of vasopressin antagonists. Ann
Pharmacother, 2007;41(5):840-850 .
Cluitmans FH, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: rapid or slow correction?
Am J Med, 1990, 88(2):161-166.
Covic M, Ungureanu G, Covic A. Tulburrile acido-bazice i hidroelectrolitice. In G Ungureanu.

Terapeutic medical. Ed II-a. Polirom. Iai, 2000, 368-392.
Fourlanos S. Managing drug-induced hyponatraemia in adults. Aust Prescr, 2003, 26:114-117.
Haycock G. Hyponatraemia. Arch Dis Child Ed Pract, 2006;91;37-41.
Hettema ME, Halma C. Beer drinker's hyponatraemia: a case report. Neth J Med. 1999,
54(3):105-107.
Kamath S, Laskar R, Yancy C. Novel therapies for heart failure: vasopressin and selective aldosterone
antagonists. CHF, 2005;11(1):21-27.
Miller M. Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences,

and management. J Gen Intern Med, 2006, 54(2):345-353.
Munger M. New agents for managing hyponatremia in hospitalized patients. Am J Health-Syst Pharm,
2007;64(3):253-265.
Parenti G, Ricca V, Zogheri A, Serio M, Mannelli M, Peri A. A case of hyponatremia caused by central
hypocortisolism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007, 3(4):369-375.
Reynolds R, Seckl J. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol 2005;63(4):366-
374.
Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ, 2006, 332:702-705.
Robinson AG, Verbalis JG. Posterior pituitary gland. In P Larsen, H Kronenberg, S Melmed, K
Polonsky Williams Textbook of Endocrinology, 10th edition, 2002, Philadelphia, W.B.Saunders, 281-
330.
Sturat W, Smellie A, Heald A. Hyponatremia and hypernatremia: pitfalls in testing. BMJ, 2007, 334:
473-476.
Wong LL, Verbalis JG. Systemic diseases associated with disorders of water homeostasis. Endocrinol
111
Carmen Vulpoi
Metab Clin North Am, 2002, 31(1):121-40.
Wada K, Matsukawa U, Fujimori A, Arai Y, Sudoh K, Sasamata M, Miyata K. A novel vasopressin

dual v1a/v2 receptor antagonist, conivaptan hydrochloride, improves hyponatremia in rats with
syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Bio Pharm Bull, 2007, 30(1)
9195.
112
Hipernatremia
Homeostazia sodiului (prezentat n capitolul Hiponatremia) este strict

controlat prin reglarea concentrrii urinei i, ca rspuns la aceasta, a aportului
de lichide (senzaia de sete). Hipernatremia apare atunci cnd senzaia de sete
lipsete i/sau accesul la ap este limitat i se asociaz cu o rat crescut de
mortalitate (40-60%).
Definiie
Hipernatremia este definit prin creterea concentraiei de sodiu peste 145

mmol/l, fiind determinat de un deficit de ap fa de totalul de electrolii.
n general hipernatremia apare la persoane cu boli severe, n condiii de
spitalizare n terapie intensive. Cnd apare n afara spitalizrii persoanele
afectate sunt de obicei vrstnicii (mai ales pe vreme canicular sau legat de o
infecie acut), sugarii i bolnavii psihici. La ambele categorii de pacieni
hipernatremia apare din cauza lipsei senzaiei de sete sau a aportului de ap
asociate cu pierderi excesive de lichide. (Tab.1)
Frecvena
n Statele Unite incidena pacienilor spitalizai cu hipernatremie a fost

evaluat la 0,3-5,5%. Incidena la internare este foarte sczut, n jur de 1%,
peste 60% din cazurile de hipernatremie aparnd pe perioada internrii.
Prevalena este mult mai mare n seciile de terapie intensiv. O inciden de
cca 2% a fost raportat la persoanele vrstnice dizabilitate i la sugari hrnii la
sn. Distribuia pe sexe este practic egal.
Mortalitatea acestor pacieni este de cca 2 ori mai mare dect a celor cu
sodiu normal. Un recent studiu retrospectiv pe 8240 pacieni identific 15% din
ei cu hipernatremie dobndit (la mai mult de 24 de ore de la internare),
113
Carmen Vulpoi
majoritatea (11%) form uoar i 4% cu form medie sau sever. Rata

hazardului pentru mortalitate, comparativ cu pacienii fr hipernatremie, a fost
de 2,03 pentru forma uoar i 2,67 pentru forma moderat/sever.
Tabel 1. Factori de risc ai hipernatremiei
Vrsta naintat
Incapacitate mental sau fizic
Diabet zaharat dezechilibrat
Sindroame poliurice
Diuretice
Spitalizare
o Aport crescut de sodiu infuzii hipertone, diurez
osmotic
o Ventilaie mecanic
o Suspendarea sau diminuarea strii de contien
Etiopatogenie
Homeostazia sodiului este rezultatul echilibrului ntre aportul de ap i

pierderile renale (n primul rnd), respiratorii, cutanate i gastro-intestinale. La
indivizii normali creterea osmolalitii plasmatice peste un anumit prag
stimuleaz setea, determinnd ingestia de ap, ceea ce corecteaz rapid statusul
hipernatremic. Mecanismul este prezent chiar i n afeciuni caracterizate prin
incapacitatea concentrrii urinii (diabet insipid), n care volumul urinar crescut
este compensat de ingestia corespunztoare de lichide, ceea ce mpiedic
apariia hipernatremiei.
n mod normal apa total din corp (total body water TBW) este distribuit
ntr-un procentaj de cca 40% n sectorul extracelular i 60% intracelular.
Hipernatremia se clasific n funcie de factorul cauzal implicat: hipovolemic
(hipodipsic), hipervolemic, sau creterea pierderii de ap liber. (Fig.1)
114
Figura 1. Diagnosticul hipernatremiei
Hipernatremie
Hipovolemic Euvolemic Hipervolemic

pierdere ap > Na pierdere ap liber aport Na > ap
Na U > 20 Na U <2 0
mmol/l mmol/l Pierderi renale Aport crescut
Diabet insipid de sodiu
Soluie
hiperton
Pierderi renale Pierderi Ingestie
Diurez osmotic extrarenale Pierderi accidental de
Diuretice Digestive extrarenale sare
Boli renale Arsuri Hiperventilaie Dializ
Ventilaie hiperton
mecanic
osmotic
Na U = sodiu urinar
Hipernatremia hipovolemic (hipodipsic)
n hipernatremia hipovolemic deficitul de ap este mai mare dect deficitul

de sodiu. Aportul sczut de ap este o consecin a scderii setei, care apare mai
ales la vrstnici sau la pacieni cu alterarea statusului mental, care nu rspund
adecvat stimulilor ce semnaleaz creterea setei. Mai rar poate fi vorba de o
lezare a centrului hipotalamic al setei.
Pierderile de lichide pot fi extrarenale diaree, vrsturi, arsuri importante
sau renale - diurez osmotic care poate afecta capacitatea de concentrare a
rinichiului (o cauz frecvent fiind hiperglicemia la pacienii diabetici),
diuretice de ans (inhibarea reabsorbiei de Na), boli renale acute sau cronice.
Hipernatremia hipervolemic
n hipernatremia hipervolemic aportul de sodiu este mai mare dect cel de

ap. Cauzele pot fi: administrare parenteral de soluie salin hiperton,
administrare excesiv de bicarbonai (eg n tratamentul lactacidozei), ingestie
115
Carmen Vulpoi
accidental de sare (eg erori n prepararea produselor pentru sugari), dializ

hiperton sau exces de mineralocorticoizi, ca n sindromul Cushing i
hiperaldosteronism (n aceste cazuri ns, dac nu exist i un factor
supraadugat, intervenia sistemelor de contraregalre limiteaz excesul de
sodiu).
Hipernatremia euvolemic (pierderea apei libere)
Hipernatremia euvolemic se caracteizeaz printr-o scdere a apei totale din

corp cu meninerea sodiului total din corp la valori cvasinormale. Pierderile de
ap pot fi extrarenale (creterea pierderilor insensibile, cum ar fi n febr,
hiperventilaie sau ventilaie asistat) sau renale, consecutiv unui diabet insipid
neurogen sau nefrogen.
Pacienii sunt euvolemici deoarece mai puin de 10% din apa pierdut
provine din spaiul intravascular, pierderile fiind n mare parte intracelulare i
interstiiale.
Diabetul insipid
Diabetul insipid se caracterizeaz prin excreia unei cantiti crescute de

urin hipoton (semnificativ pentru pierderea capacitii de concentrare a
rinichiului) secundar absenei totale sau pariale a arginin vasopresinei (AVP)
sau lipsei rspunsului renal la AVP. Exist 4 mecansime principale care
determin apariia acestui sindrom poliuro-polidipsic:
1. hipotalamo-hipofizar (central sau neurogen) incapacitate de secreie

sau eliberare a AVP
2. nefrogen insensibilitate renal total sau parial la AVP
3. polidipsia primar - mecanismul iniial const n ingestia excesiv de
ap care determin un diabet insipid secundar
4. diabetul insipid gestaional, tranzitor creterea catabolizrii AVP la
sfritul gestaiei (prin vasopresinaz, secretat de placent)
Diabetul insipid central (neurogen)
Diabetul insipid central se datoreaz unui deficit de secreie a arginin-

vasopresinei de la nivelul hipofizei posterioare. Diabetul insipid central este o
afeciune rar, cu o prevalen de 1/25.000.
116
Majoritatea cazurilor sunt secundare fie unei leziuni hipotalamice, fie unei
boli infiltrative. Un mic procentaj este reprezentat de afeciunile genetice, iar
20-30% sunt idiopatice, probabil de cauz autoimun. (Tab.2)
Tabel 2. Clasificarea diabetului inspid
Neurogen
Congenital
Autosomal dominant sau (rar) recesiv, secundar unor mutaii ale genei AVP
Sindrom Wolfram (DIDMOAD Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus,
Optic Atrophy, sensorineural Deafness)
Dobndit
Tumori cerebrale
Primitive craniofaringiom, germinom, tumori hipofizare cu evoluie
superioar
Secundare metastatice (cancer mamar, cancer pulmonar)
Boli infiltrative
Sarcoidoza, histiocitoza cu celule Langerhans, granulomatoza Wegener
Posttraumatic
Traumatism cranio-cerebral
Traumatism chirurgical
Idiopatic posibil autoimun
Infundibulo-hipofizita limfocitar - autoimun
Infecios
Meningit, encefalit, sindrom Guillaume-Barr
Nefrogen
Congenital
Legat de X mutaii ale receptorului V2
Autosomal recesiv mutaie a Aquaporinei 2
Dobndit
Diselectrolitemii hypercalcemia, hipokaliemia
Medicamente litiu, demeclociclina, amphotericina B, difeniladantoina
Boli renale cornice tubulopatii, insuficien renal acut sau cronic,
uropatie obstructiv, alterri ale medularei renale (drepanocitoz, amiloidoz,
sd. Sjgren)
117
Carmen Vulpoi
Diabetul insipid nefrogen
Diabetul insipid nefrogen poate fi ereditar (mutaie a receptorului V2 al AVP

sau a AQP2) sau dobndit, n urma unei diselectrolitemii (hipercalcemia,
hipokaliemia scade osmolalitatea medular) sau a unei medicaii ca litiul sau
demeclociclina. (Tab.2)
Diagnostic
Diagnostic clinic
Semnul clinic crucial al unei hipernatremiei este setea. Absena setei la un

pacient contient sugereaz o disfuncie a centrului hipotalamic al setei.
Apariia simptomelor majore necesit o cretere acut i important a
concentraiei plasmatice a sodiului, peste 158 160 mmol/l i se datoreaz
retraciei celulelor cerebrale. Trombozele venoase i hemoragia cortical se
ntlnesc frecvent la pacienii care decedeaz cu hipernatremie.
n hipernatremia cronic celulele cerebrale au timp s se adapteze i se
protejeaz prin acumulare de substane osmotice organice. Manifestrile clinice
ale hipernatremiei cronice sunt astfel mai puin dramatice dect ale celei acute
i pot fi ignorate la persoanele vrstnice cu alterare preexistent a statusului
neurologic.
Majoritatea pacineilor care dezvolt hipernatremie n afara spitalizrii sunt
fie foarte tineri fie foarte btrni. Copiii au manifestri clinice evidente,
incluznd hiperpneea, agitaia, un ipt ascuit caracteristic, n evoluie putnd
apare letargia i chiar coma. Spre deosebire de copii, vrstnicii au puine
simptome nainte ca sodiul s depeasc 160 mmol/l. Manifestrile musculare
(slbiciune muscular, spasme musculare, hiperreflexivitate) i neurologice
(nefocale), urmate de starea confuzional i chiar coma pot fi determinate de
bolile associate mai mult dect de hipernatremie.
Examenul clinic este nespecific, semnele de deshidratare putnd fi utile
(turgor, semne vitale ortostatice) ca i un examen neurologic amnunit. O serie
de elemente anamnestice sunt necesare diagnosticului vrsturi, diaree,
poliurie, medicaie (diuretice, medicamente susceptibile de a induce un diabet
insipid nefrogen), scdere ponderal.
118
Diagnosticul hipernatremiei pornete de la o valoare a Na > 145 mmol/l.

Determinarea glicemiei este necesar pentru a exclude o diurez osmotic.
Rspunsul renal normal la hipernatremie este eliminarea unei cantiti minime
de urin concentrat. Dac osmolalitatea urinar este crescut cauza probabil
este pierderea extrarenal de lichide (vrsturi, diaree, arsuri) sau ncrcarea cu
sodiu. Urina izotonic se observ n diureza osmotic sau exces de diuretice.
Hipotonia este caracteristic diabetului insipid i se ascoiaz cu poliurie.
Diferenierea dintre diabetul insipid neurogen i cel nefrogen se poate face
prin dozarea AVP urmat de testul la AVP (de preferat DDAVP, agonistul V2).
Pentru diferenierea subiecilor cu diabet inspid central de cei cu polidipsie
se folosete testul restriciei hidrice. Pacientul nu trebuie s mai bea sau
mnnce dup cin, testul urmnd a fi iniiat a doua zi ct mai devreme. Testul
trebuie oprit dac pacientul pierde >3% greutate corporal, TA ortostatic
scade, osmolalitatea urinar ajunge la un platou sau Na seric crete peste 145
mmol/l. Dac osmolalitatea urinar crete (preferabil > 300 mOsm/kg H2O) se
poate doza AVP. Dac osmolalitatea persist < 300 mOsm/kg H2O sau Na
rmne < 146 mmol/l se poate efectua testul de stimulare osmotic - infuzarea
unei soluii saline hipertone de NaCl (3%, 1 ml/min timp de 60-120 min) cu
msurarea osmolalitii i a AVP circulant. Interpretara testului. O cretere cu
> 50% a osmolalitii urinare diagnosticheaz un diabet insipid neurogen n
vreme ce absena concentrrii (< 10%) este sugestiv pentru diabet insipid
nefrogen. n cazul unui rspuns echivoc (concentrare ntre 10-50%) dozarea
AVP la sfritul testului de restricie hidric sau dup perfuzia salin poate
diferenia ntre diabetul insipid i polidpsia primar.
Imagistic
Tomografia computerizat sau imagistica prin rezonan magnetic sunt utile

att pentru a identifica eventuale leziuni cauzale ale diabetului insipid (tumori,
traumatrisme, leziuni infiltrative) ct i pentru a identifica leziuni induse de
hipernatremia sever (hemoragii, tromboze, traciunea venelor durale sau a
sinusurilor). n diabetul insipid central hipersemnalul hipofizei posterioare la
IRM (T1) dispare, el persistnd la subiecii cu polidipsie psihogen.
119
Carmen Vulpoi
Tratament
Obiective
- identificarea cauzei subiacente
- corectarea deficitului de ap
- reducerea pierderilor excesive de ap
La pacienii contieni de cele mai multe ori hidratarea oral este suficient.
La pacienii incapabili s bea i n hipernatremia sever se prefe hidratarea i.v.
Ritmul de administrare a lichidelor trebuie adaptat tipului de hipernatremie
rapid dac instalarea a fost rapid (n 24 de ore pentru o hipernatremie ce
dureaz de mai puin de 24 ore), mai lent (48 ore) n hipernatremia cronic sau
cnd nu se tie durata instalrii. n acest caz trebuie inut cont de faptul c
osmolalitatea plasmatic trebuie sczut cu un ritm de cel mult 2 mOsm/l/h iar
Na cu nu mai mult de 10-12 mmol/l n 24 ore, pentru a mpiedica apariia
edemului (particulele osmolare organice care au protejat celulele nervoase de
deshidratare prsesc lent celula, ceea ce poate antrena edemul).
Deficitul de ap se calculeaz utiliznd mai multe formule. Una dintre ele,

mai simpl, este urmtoarea:
Deficitul de ap = 0,6 x greutatea premorbid x (1 140/Na seric mmol/l)
Aceast formul nu ine cont de pierderile de ap prezente i presupune c

TBW reprezint 60% din greutatea corporal (factor de corecie 0,6), c Na
premorbid a fost de 140 mmol/l, c nu s-au pierdut electrolii. Factorul de
corecie poate fi adaptat n funcie de vrst i sex: 0,6 la copii i brbai aduli,
0,5 la femei adulte, 0,5 la brbai vrstnici i 0,45 la femei vrstnice.
Exist i alte formule dar valoarea lor este cvasiegal, important fiind ns
determinarea repetat a natremiei.
La pacienii cu hipernatremie hipovolemic (cum ar fi diabeticii cu com

noncetozic) se poate utiliza, pentru a reface deficitul de ap, soluie 0,45%
NaCl (ca alternativ la serul fiziologic) sau dextroz (glucoz) 5%.
La pacienii cu hipernatremie hipervolemic deficitul de ap liber poate fi
corectat prin dextroz 5% (dar infuzia nu trebuie s fie rapid, pentru a evita
glicozuria urmat de excreie de ap i hipertonicitate).
120
La pacienii cu hipernatremie euvolemic administrarea de soluie hipoton

(NaCl 0,45% sau dextroz 5%) este de asemenea util.
Tabel 3. Tratamentul hipernatremiei severe
Hipernatremie Tratament / scop Commentarii

Tip de hipernatremie
hipovolemic - Soluie salin izoton - stabilizare
- Soluie hipoton - hemodinamic
NaCl 0,45% sau - corectarea deficitului
dextroz 5% de ap
hipervolemic - Soluii hipotone - soluiile glucozate nu

trebuie administrate
euvolemic - Soluii hipotone
rapid (evitarea
glicozuriei)
- oral sau enteral
Etiologic
diabet insipid - DDAVP, doz - reabsorbie de Na i ap
central iniial de 1-2 g i.v. i antidiurez
diabet insipid - Restricie de sodiu - scade volumul urinar la

nefroge nivelul tubului colector
- Diuretice tiazidice
Rapiditatea instalrii
acut - Reducerea rapid a - fr risc
Na: 1 mmol/h
cronic - Reducere lent a Na: - risc de edem cerebral
<0,5 mmol/h pn la
valoarea int de 145
mmol/l
Tratamentul pacienilor cu diabet insipid central cu DDAVP (preferat

datorit afinitii pentru receptorul V2, cu evitarea efectelor vasopresoare
121
Carmen Vulpoi
exercitate asupra V1a, durata de aciune mai lung i existena att sub forma
injectabil ct i sub forma oral) este eficient n ameliorarea poliuriei i a
hipernatremiei. Dozele iniiale sunt de 1-2 g injectabil. Diabetul insipid
nefrogen rspunde la restricia de sodiu i diuretice tiazidice (crete reabsorbia
proximal de Na i scade volumul urinar la nivelul tubului colector). Dieta
srac n sare, antiinflamatoarele de tipul indometacinei (inhibarea
prostaglandinelor, cu promovarea reabsorbiei de ap), amiloridul (blocarea
canalelor de sodiu din tubii colectori) pot fi de asemena utile n diabetul insipid
nefrogen. (Tab.3)
De reinut
- hipernatremia apare rareori n afara spitalizrii, n acest caz ntlnindu-se n
special la sugari i vrstnici
- mortalitatea n caz de hipernatremie sever este crescut, cca 40-60%
- simptomatologia hipernatremiei este nespecific, dominat de fenomenele
musculare i neurologice
- principalele cauze ale hipernatremiei sunt pierderile de ap renale i
extrarenale i, mai rar, aportul excesiv de sodiu asociate cu lipsa compensrii
prin aport hidric crescut corespunztor (lipsa setei sau imposiblitatea de a
asigura aportul hidric suspendarea strii de contien, imobilizare)
- tratamentul hipernatremiei se bazeaz pe administrarea de soluii iso-
(hipernatremia hipervolemic) sau hipotone (toate formele) pn la atingerea
valorii int a Na de 145 mmol/l
- dac n formele acute reducerea sodiului poate fi fcut rapid (1 mmol/h) fr
riscuri, n hipernatremia sever rata maxim este de 0,5 mmol/h pentru a evita
edemul cerebral
122
Adeleye O, Faulkner M, Adeola T, ShuTangyie G. Hypernatremia in the elderly. J Natl Med Assoc.,
2002; 94(8):701-5.
Adler Myers S, Verbalis JG. Disorders of water hmoeostasis in critical ilness. Endocrinol Metab Clin N
Am, 2006, 35:873-894
Beers M, Porter R (eds). The Merck manual of diagnosis and therapy. 18 th Ed, 2006, Merck &
Co., Inc., Whitehouse State, NJ, USA
Bichet DG. Diabetes insipides. In In Ph Chanson, J Young. Trait dendocrinologie.
Flammarion Medecine-Sciences. Paris, 2007, 995-1012
Covic M, Ungureanu G, Covic A. Tulburrile acido-bazice i hidroelectrolitice. In G Ungureanu.
Terapeutic medical. Ed II-a. Polirom. Iai, 2000, 368-392
Darmon M, Timsit JF, Francais A, Nguile-Makao M, Adrie C, Cohen Y, Garrouste-Orgeas M,
Goldgran-Toledano D, Dumenil AS, Jamali S, Cheval C, Allaouchiche B, Souweine B, Azoulay
E. Association between hypernatraemia acquired in the ICU and mortality: a cohort
study. Nephrol Dial Transplant, 2010 25(8):2510-5
Gleanu C, Zbranca E. Hipofiza In E.Zbranca Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament
n bolile endocrine. Ed.IIIa. Polirom. Iai, 2008, 49-103
Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence rising? Arch Dis
Child Fetal Neonatal. 2002, 87(3):F158-62.
Liamis G, Tsimihodimos V, Doumas M, Spyrou A, Bairaktari E, Elisaf M. Clinical and laboratory
characteristics of hypernatraemia in an internal medicine clinic. Nephrol Dial Transplant., 2008,
23(1):136-43 11.
Lindner G, Schwarz C, Kneidinger N, Kramer L, Oberbauer R, Druml W. Can we really predict
the change in serum sodiu levels? An analysis of currently proposed formulae in
hypernatraemic patients. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(11):3501-8
Loh JA, Verbalis JG. Disorders of water and salt metabolism associated with pituitary
disease. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(1):213-34
Lukitshc I, Pham TQ. Hypernatremia. eMedecine Specialties. Nephrology. 2010
Robinson AG, Verbalis JG. Posterior pituitary gland. In RP Larsen, HM Kronenberg, S Melmed,
KS Polonsky Williams Textbook of Endocrinology. 10th edition. W.B.Saunders Comp. Philadelphia,
2002, 281-330
Semenovskaya Z, Sinert RH, Stephanides SL. Hypernatremia in emergency medicine.
eMedecine Specialties. Emergency ,Medecine. 2011
Stelfox HT, Ahmed3 SB, Khandwala, F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology
of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive
care units. Crit Care. 2008;12(6):R162. Epub 2008
Weiss-Guillet E-M, Takal J, Jakob SM. Diagnosis and management of electrolyte emergencies.
In P Ferrari. Electrolyte and fluid homeostasis. Best Practice & Reseasrch Clin Endocrinol
Metab, 2000, 17(4), 529-546.
Wong LL, Verbalis JG. Systemic diseases associated with disorders of water homeostasis.
Endocrinol Metab Clin North Am, 2002, 31(1):121-40
123
Carmen Vulpoi
124

Urgente in Endocrinologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente in Endocrinologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgene n endocrinologie

Editura "Gr. T. Popa" - U.M.F. Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

Prefa la ediia a II-a

Extrem de dificil a prefaa o carte deja ante-prefaat (la prima ediie)

Rein din Cuvntul-nainte al autoarei o fraz care caracterizeaz

Prof. Dr. Gabriel Ungureanu

Cuvnt nainte la ediia I

O carte e ntotdeauna o provocare cu att mai mult o carte de urgene.

i nc mai mult o carte de urgene n endocrinologie! Lsnd la o parte

Dac ar fi un ghid, ar trebui s poate s cuprind doar algoritmuri (nu

Apoplexia pituitar este o entitate imprecis definit Unii autori aplic

adenoamele hipofizare reprezint aproximativ 10% din tumorile

Apoplexia hipofizar poate s apar la pacieni fr antecedente de afectare

- modificri vasculare dup iradiere hipofizar (determin hipoperfuzie

origine mixt (compresiune tumoral + hipopituitarism) rmne doar de interes

sa este variabil, de la letargie pn la stupoare sau com.

Tabel 1. Insuficiena hipofizar - deficitul de hormoni antehipofizari

- modificri endocrine (Tab.1)

dei nu pun probleme n stadiul acut trebuie investigate i tratate ulterior;

Tabel 2. Interpretarea testelor hormonale bazale

Funcia normal insuficient

Existena unei valori normale (de obicei la limita inferioar) a tropului

Datorit localizrii hipofizei n apropierea chiasmei optice, dimunarea acut a

Tratamentul optim al apoplexiei hipofizare este nc controversat, pe de o parte

2. Tratament neurochirurgical (decompresie prin abord transsfenoidal)

Evoluia este variabil i dificil de prevzut:

recuperarea funcional depinde de durata de evoluie, de intensitatea

(Baltimore), 2005; 84(3):188-196.

Criza tireotoxic este un sindrom rar dar sever caracterizat prin:

Frecvena general acceptat n literatur este de 1 -2 % din totalul

Factorul determinant este preexistena unei tirotoxicoze incomplet tratat sau

Tabel 3. Etiologia crizei tirotoxice

Factori determinani Factori precipitani

inconstant, aprnd n cca 50% cazuri), la care se pot aduga acropachia i

Patogenia crizei tireotoxice este incomplet cunoscut. Nivelul semnificativ

Tabel 4. Semne clinice ale tirotoxicozei preexistente

- gu - difuz (b. Graves) sau nodular;

Semne clinice n criz

Tabel 5. Scorul semnelor clinice sugestive pentru criz tireotoxic (dup

- manifestri neuro-psihice ("encefalopatia tireotoxic") - al doilea element

stri confuzionale, agitaie, delir;

Tabel 6. Date clinice cardinale n criza tireotoxic

- elemente ale hipertiroidiei preexistente;

- alte manifestri (minore):

Tabel 7. Obiectivele tratamentului crizei tireotoxice

I. Inhibarea sintezei i a eliberrii de hormoni tiroidieni

Constituie o urgen i trebuie instituit naintea obinerii datelor paraclinice.

cauza severitii simptomelor i a ratei crescute a metabolizrii i necesit -

grupul B. Hipercalcemia, dac este prezent, se corecteaz odat cu

Tabel 8. Criza tireotoxic - principalele etape ale tratamentului

Medicament Doze Mecanism Observaii

- dac tratamentul este urgent, administrarea de ATS trebuie nceput ct mai

Al-Ananzi A, Inam S, Jeha MT, Judzewitch R. Thyrotoxic crisis induced by cytotoxic

Coma mixedematoas (CM)

Coma mixedematoas este o form sever i foarte rar de hipotiroidie.

Coma mixedematoas este stadiul final al evoluiei deficitului cronic de

Avnd n vedere numrul mic de cazuri raportate, frecvena real nu este

primit tratament cu tiroxin dar din pacieni nu au supravieuit.

Factorul determinant este reprezentat de o hipotiroidie preexistent

Tabel 9. Etiologia comei mixedematoase