Sunteți pe pagina 1din 4

Fisa stomatologica:

NUME PACIENT:
ADRESA..
Numar de telefon la care poate fi contactat.
Email..
DATA EXAMINARII:
ALERTA MEDICALA:

Care este motivul vizitei la cabinetul nostru?..


.

Data ultimului consult dentar:.Data ultimului detartraj si periaj profesional..


Ce vi s-a facut la ultima vizita la un medic stomatolog?..
.

Numele ultimului medic dentist care v-a consultat.


Adresa .., nr de telefon.

Cat de des mergeti la medicul stomatolog pentru consultatii?


Ca de des va spalati pe dinti?..Folositi ata dentara?
Ce alte metode de profilaxie si igiena dentara folositi? (apa de gura, scobitoare dentara, dus bucal, etc?)..
..

Aveti probleme dentare acum? DA NU

Daca DA, va rugam descrieti:..



Dintii dumneavoastra sunt sensibili la: Ati avut vreodata:


DA NU DA NU
Rece sau fierbinte?
Tratament ortodontic?
Dulciuri?
Tratament parodontal?
Muscat sau mestecat?
Chirurgie orala?
Ati simtit mirosuri sau gusturi neplacute?
Lovituri la gura sau cap?
Ati observat ae leziuni la nivelul cavitatii orale?
Daca ati avut una din acestea, va rugam sa detaliati:
Gingiile dumneavoastra sangereaza sau dor? .
.
Parintii dumneavoastra a avut probleme
Gingivale sau pierderi de dinti? Ati simtit vreo data:

Ati observat mobilitate la dintii dumneavoastra Pocnituri sau click-uri in articulatie?


Sau modificari ale muscaturii?
Dificultati in a deschide sau inchide gura?
Alimenetele se aduna intre dintii d-voastra?
Dureri musculare la gat si solduri?
Daca DA, unde?.
Durere in masticatie?
Scrasniti dintii in timpul somnului?

Va muscati obrasii sau limba? Sunteti multimit (a) de dentitia d-voastra?

Tineti obiecte straine intre dinti? (creioane, cuie, Daca NU, ce ati dori sa schimbati la ea? ..
pipa, instrumente muzicale de suflat, etc?) .

Fumati sa mestecati tutun? Exista ceva legat de tratamentele stomatologice moderne (materiale, aparatura ,
tehnici noi ) care v-ar interesa? Daca DA, ce ar fi?
Aveti anumite retineri de a merge la stomatolog? VA rugam descrieti:..

Din ce motiv? __frica, __durere, __timp,__bani, .
__alt motiv (specificati)___________________ .

Semnatura pacient Data


Fisa medicala:

NUME PACIENT:
VARSTA

ADRESA
OCUPATIA
Numar telefon la care poate fi contactat:
DATA:

Stimai pacienti, pentru a va oferi cel mai bun tratament posibil,va rugam sa
completati fisa medicala si fisa dentara. Va asiguram de intreaga confidentialitatesi de
intregul nostru profesionalism. Va multumim!!!
1. Ati fost sub atenta supraveghere a unui medic sau ati fost internat in ultimii doi ani? DA
NU
Daca DA, din ce cauza?
Numele doctorului..Numarul de telefon..

2. Ati luat anumite medicamete in ultimii doi ani?


Daca DA, ce medicamente, ce concentratie ?

.
3. Medicul d-voastra de familie, v-a sugerat sa luati antibiotice inainte de a merge la medicul dentist?
Daca DA, din ce cauza?

4. Sunteti alergic (a) la o anumita substanta ?


Daca DA, la ce?..
..

5. Ati suportat vreo anestezie locala sau generala pana acum?


Daca DA, ati avut vreo reactie neplacuta? Ce reactie?..

6. Indcati care din urmatoarele le-ati suportat sau le suportati in prezent?

DURERE IN PIEPT
MURMUR CARDIAC
TENSIUNE ARTERIALA
PROLAPS DE VALVA MITRALA
VALVA ARTIFICIALA
PACEMAKER CARDIAC
REUMATISM ARTICULAR
MEDICATIE CORTIZONICA
PROBLEME CU TIROIDA
GLAUCOM
LENTILE DE CONTAT
EMFIZEM PULMONAR
TUSE CRONICA
TBC
DIABET ZAHARAT
ASTM
SENSIBILITATE LA LATEX
SINUZITE
ALERGII (VA RUGAM DESCRIETI)
RADIOTERAPIE
CHIMIOTERAPIE
TUMORI
HEPATITE N( A, B, C, D, E)
CIROZA
BOLI VENERICE
SIDA (HIV)
HEMOFILIE
TRANSFUZII DE SANGE
PROBLEME NEUROLOGICE
AMETELI
EPILEPSIE
NEVROZE
INGRIJIRE PSIHIATRICA
TINETI DIETE

7. Folositi mai mult de 2 perne pentru a dormi?

8. Ati slabit mai mult de 10 kg in ultimul an?

9. Aveti vreo problema de sanatate care nu este amintita in lista?

Daca DA, va rugam sa o mentionati

10. Pentru doamne: Sunteti gravida?


Daca DA, in cate luni? .
Luati anticonceptionale?..

Inteleg ca informatiile de mai sus sunt necesare pentru a mi se asiguraun tratament stomatologic de cea mai
buna calitate.Am raspuns la toate intrebarile cu toate cunostintele mele detinute in prezent.Pentru informatiile
ulterioare aveti acordul meu de a-l intreba pe medcul de familie in ingrijirea caruia ma aflu. Voi anunta
medicul de schimbarile in starea de sanatate sau medcatia luata.

SEMNATURA PACIENT DATA