Compilado 2

OBSTETRICIA
OBSTETRICIA USS 2017

OBSTETRICIA
Clase 1 Control Prenatal
CONTROL PRENATAL
Objetivo
Lograr un embarazo dentro de mrgenes de normalidad fsica, psquica, familiar y social, culminando con un
recin nacido y madre sanos.
Lograr un puerperio normal y recuperacin de la fertilidad. El control del puerperio se realiza hasta los 42 das
post parto, donde tambin se debe cuidar que la madre y el RN vayan evolucionando satisfactoriamente.
Disminuir factores de riesgo y consecuencias de morbimortalidad perinatal y materna. Esto es sper
importante, ya que hay algunos tipos de malformaciones o patologas de la madre y del feto que se pueden
repetir en los embarazos siguientes, entonces por eso es importante no slo hacer un control prenatal, sino que
tambin preconcepcional y ver los factores de riesgo para prevenir futuras complicaciones en embarazos
posteriores.
Objetivos especficos MINSAL

Definir el estado actual de salud de la mujer y del feto.
Detectar factores de riesgo psicosocial.
Determinar la edad gestacional de manera segura.
Evaluar los posibles riesgos y eventualmente corregirlos.
Planificar el control prenatal en relacin al riesgo asignado.
Entregar informacin para el autocuidado, y beneficios legales.
Derivar a salud bucal, nutricin, salud mental, segn corresponda.
Es sper importante entregarle informacin, porque en la prctica se ve que a las pacientes se les hacen sus controles
prenatales, pero ni por parte de mdico ni matrona se les hace educacin en general. Las pacientes deben saber como
automonitorear el bienestar fetal, y del embarazo.
Periodicidad
Respecto a esto no hay ningn consenso, hay protocolos que estn siendo ocupados, pero que no es en todas partes
igual. En la mayora de los lugares y en la mayora de los lugares en Chile (vara segn el mdico tratante) se hace:
Esquema usado en la mayora de los pases c/4 semana hasta la semana 28, luego c/2 semana hasta la 36, y
un control semanal hasta el parto, o sea desde las 36 hasta 40-41 semanas se hace un control semanal. En la
atencin pblica piden un monitoreo semanal, un registro basal no estresante acompaado del control.
El control odontolgico de la embarazada es GES, desde el inicio del embrin hasta los 9m del hijo,
promoviendo la atencin entre las 14 y 20 semana, para prevenir focos de sepsis que puedan ocasionar riesgo
de parto prematuro en el feto.
Los controles deben comenzar tan pronto como el embrin sea sospechado, idealmente <10 semanas, ms en
pacientes con patologas crnicas, abortos previos o malformaciones. del tubo neural.
Generalmente 7-11 controles, aunque el n ptimo para un control adecuado en pacientes de bajo riesgo es
algo en continua discusin.
La periodicidad de los controles debe empezar los antes posibles, apenas se da cuenta la mujer que est embarazada,
pero idealmente antes de las 10 semanas para poder correlacionar esa edad gestacional por FUR y por ecografa, ya que
en esta fecha es cuando es ms exacta. Con esto podemos tener un edad gestacional segura.
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 2 ]

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Generalmente en el embarazo son 7-8 controles. Eso depende de si el embarazo es fisiolgico, si tiene alguna patologa,
y el nmero ptimo no esta protocolizado, es una discusin entre los diferentes mdicos tratantes y diferentes
sociedades.
Acciones primer control

Historia clnica desde la realidad psicosocial y actitud de la pacientes (ver si es un embarazo aceptado, deseado
o no. En Chile el 54% de los embarazos en la salud pblica son no deseados, mas la mayora terminan siendo
aceptados. Todo esto sirve para ver la adherencia a los controles, y como las pacientes van siguiendo el control
prenatal), a la pesquisa de enfermedades preexistentes o que puedan adquirirse durante la gestacin debido a
la presencia de un factor de riesgo. Tambin hbitos de riesgo como tabaquismo, OH, drogas ilcitas,
depresin, conductas sexuales de riesgo.
Historia menstrual para establecer la edad gestacional. En aquellos casos donde la fecha menstrual no es
confiable, el clculo de la EG se hace por ecografa. Puede ser no confiable cuando las pacientes tienen reglas
irregulares, ciclos irregulares, oligoamenorrea o han estado los ltimos 3 meses con algn tipo de
anticoncepcin, en estos casos no sirve la FUR, entonces ah s o s se debe controlar con una ecografa precoz
antes de las 12 semanas, idealmente antes de las 10.
Los ltimos estudios indican que una ecografa realizada antes de las 12 semanas por un operador bien
entrenado con la medicin del LCN (longitud cfalo-nalga) es mucho ms exacta que cualquier FUR, aunque sea
esta confiable. En la prctica si tenemos a la paciente que segn FUR tiene 9 semanas de embarazo, y 9+4
semanas por ecografa, si la diferencia entre la FUR y la edad gestacional por ecografa era de una semana,
mantenemos la edad gestacional de la FUR. Los ltimos trabajos dicen que hay que cambiarla a la dada por
ecografa, porque si es una ecografa confiable, eso es mucho mas confiable que la FUR por ms confiable que
sea, porque que la paciente haya tenido la FUR a tal fecha no quiere decir que se haya embarazado altiro
despues de la ovulacin. En la prctica si tenemos la FUR y la edad gestacional por eco y la FUR es segura,
mantener la FUR si la diferencia es menos de 1 semana.
Antecedentes familiares de HTA, DM, RCIU (Restriccin de crecimiento intrauterino). Estas son sper
importantes, ya que estas patologas que tienen un cierto grado de tendencia familiar sobretodo la HTA que da
ms riesgo de preeclampsia. Lo mismo si la madre de la paciente ha tenido preeclampsia en sus embarazos.
Pesquisa y anlisis de factores de riesgo psicosocial: embrin adolescente que es mas o menos el 15% de los
embarazos en Chile, embrin no aceptado, escolaridad <6 bsico lo que es muy frecuente en lugares rurales,
falta de apoyo social, abuso sexual, VIF (violencia intrafamiliar), depresin y abuso o dependencia a sustancias.
Estos salen explicados en el MINSAL, donde adems aparecen otro factores de riesgo que a la doctora borr
como ser madre soltera o casada.
Examen fsico general y segmentario, adems determinacin del peso y talla para el clculo del IMC y
posterior diagnstico nutricional. Esto es muy importante sobre todo en el primer control de embarazo, no slo
el obsttrico, ya que tenemos que empezar a buscar otros factores de riesgo que pueda tener la paciente que
podamos ver en el examen general como un soplo cardiaco, manchas en la piel, algn tipo de artropata que
pueda ser por enfermedad reumatolgica. El clculo de IMC se utiliza para ver como va evolucionando a lo largo
del embarazo.
Examen Obsttrico: Segn caso a caso. Se debe realizar en todas las paciente, pero va a depender en cada
paciente con cuantas semanas de embarazo tenga que tipos de examen obsttrico vamos a hacer. Por ejemplo,
no podemos hacer un tacto vaginal si no sabemos donde est la placenta de la paciente y ha tenido
antecedentes de sangrado, porque si tiene la placenta baja, cerca del cuello y esta sangrando, nosotros le
hacemos un tacto vaginal y la paciente va a sangrar; no es que le estemos provocando un aborto, pero eso va a
alarmar a la paciente. Entonces si una paciente esta sangrando se le realiza siempre una especuloscopa, porque
con esta nosotros vemos el origen del sangrado y podemos diferenciar si es del cuello, por un tumor cervical
(tambin se puede encontrar un cncer de cuello uterino en el embarazo) o una causa uterina, o vaginal que
existe en muchos casos hemorragia postcoital, sinusorragia por desagarros vaginales.

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En caso de signos sugerentes de amenaza de aborto u otros sangrados, realizar examen ginecolgico
(especuloscopa) para evaluar cuello, dilatacin cervical, membranas o productos de la gestacin en cuello o
vagina. Cuando una paciente este sangrando la podemos evaluar subjetivamente con una especuloscopa, y
cuando las pacientes no estn sangrando y hay signos de un trabajo de parto prematuro o un trabajo de parto
de trmino si hay que hacer un tacto vaginal y ver el grado de dilatacin, ver si las membranas se encuentran
integras o rotas, y en caso, por ejemplo, de un aborto en evolucin, ver el producto en la gestacin (feto,
embrin) en la vagina, en el cuello o en el tero dnde est.
Se debe tomar muestra para citologa, en todas las mujeres que no tengan PAP vigente. Despus de esto ya no
sirve, y si tienen el PAP alterado se deriva a UPC (unidad de patologa cervical) para evaluacin y se les hace una
colposcopa generalmente para ver si el cuello tiene alguna lesin visible o no. En general los tratamientos para
los cuellos con alguna lesin invasora, por ejemplo un NIE, se postergan hasta 6 semanas despus del parto,
pero se debe tener un control exhaustivo, por eso es sper importante el tema del PAP.
En flujo genital sintomtico, tratar segn aspecto y estudiar si no hay respuesta, especial importancia en
portadoras de Gardnerella o SGB, por su relacin con parto prematuro, RPM y sepsis neonatal. Las mujeres
tienen en general en el embarazo ms infecciones vulvovaginales que las no embarazadas, ya que hay un
cambio en el pH lo que hace que la mujer este ms propensa a infecciones sobre todo por hongo donde est la
candidiasis, y esto se presenta con mucho eritema, inflamacin de la vulva y la vagina, prurito y un flujo
blanquecino grumoso el que es caracterstico de la cndida; Si se encuentra flujo con estas caractersticas se
trata de forma emprica con clotrimazol o con fluconazol que son antifngicos. Si las pacientes tienen un flujo de
tipo vaginosis que es una infeccin bacteriana principalmente por tricomona o por gardnerella se trata con
metronidazol. Cuando este flujo es por tricomona generalmente va a ser flujo de color verdoso que provoca un
gran eritema y que incluso puede provocar cervicitis, y provoca ardor, prurito vaginal y es espumoso. El flujo por
gardnerella es verdoso pero ms oscuro, mas grisceo y generalmente tiene olor a pescado. Si no hubiera
respuesta al tratamiento emprico se tiene que hacer un cultivo vaginal que demora en general en el servicio
pblico, y por esto es que generalmente no se hace, ya que el tratamiento debe comenzar lo antes posible.
Es importante buscar la gardnerella o estreptococo grupo B, porque tienen mucha relacin con sepsis neonatal y
con parto prematuro.
Ex. obsttrico abdominal > 12 semanas, ya que bajo las 12 semanas el tero est retropbico, entonces no
vamos a palpar nada por el abdomen; despus de las 12 semanas se encuentra suprapbico y podemos palpar el
tero. Entre las 18 y 32 sem. la AU (altura uterina) medida en cm equivale a la EG en semanas, esto quiere
decir que va siguiendo una curva directa con la semana. Por ejemplo en un embarazo de 22 semanas el tero
debera medir 22 cm. La curva de crecimiento del tero sirve tambin para detectar o pesquisar cuando hay
RCIU, oligoamnios, polihidroamnios, feto grande para la edad gestacional, todo esto lo podemos pesquisar con
una altura que no est acorde con las semanas que tiene de embarazo.
Auscultacin LCF (latidos cardiofetales) por Pinard desde aprox. las 18 sem., y con ultrasonido con efecto
Doppler desde las 11 a 12 semanas una vez que el tero ya no esta retropbico.

Asignacin de riesgo
Enf. maternas preexistentes: HTA, DM, patologa renal o cardaca, abuso de sustancias y otras.
Mala historia obsttrica, que no tengan hijos vivos, aborto a repeticin, bajo peso previo o macrosoma, RCIU,
p. prematuro, preeclampsia, muerte fetal o neonatal previa, anomala congnita mayor, ciruga uterina
previa, entre otros. Hay tablas de la gua perinatal del MINSAL.
Complicaciones del embarazo actual:
E. mltiple, tiene siempre ms factores de riesgo y ms patologas que un embarazo nico aunque sea
un embarazo dicigtico que son gemelos diferentes, o mellizo en la cultura popular. Siempre hay
factores de riesgo sobre todo el parto prematuro, no hay ningn embarazo mltiple que llegue al

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termino a las 40 semanas; la mayora nacen antes de las 37 semanas (>37 semanas ya es embarazo de
trmino). El embarazo mltiple no puede ser considerado algo fisiolgico.
Edad materna <15 o >40 aos: Aqu tienen bastantes factores de riesgo; el principal factor de riesgo en
<15 aos es la preeclampsia, >40 aos tiene igual mayor riesgo de preeclampsia y de otras
enfermedades crnicas y adems aneuploidias con el sndrome de Down (trisoma 21),
Isoinmunizacin Rh, se debe pesquisar al comienzo del embarazo.
Sangrado vaginal.
PAD> 90 mmHg al momento del primer
control de embarazo, tambin es un
factor de riesgo de preeclampsia y de
sndromes hipertensivos del embarazo
cuando est mayor a 90 mmHg.
Resultados de parmetros de laboratorio.
Asignacin de riesgo se basa en la historia y
ultrasonido, y segn eso se va a derivar a nivel
secundario (ARO: poli de alto riesgo donde se
controla por especialistas) o terciario a una
hospitalizacin o urgencia en caso que haya algn
factor de riesgo que requiera urgentemente una
atencin.
Estos son los momentos de derivacin y a dnde se
derivan segn los distintos tipos de patolgias o distintos
factores de riesgo al ARO. Esto aparece en la gua
perinatal.
Exmenes de laboratorio
Al principio del embarazo se toma a todas las pacientes los
siguientes examenes:
Grupo-Rh y Coombs indirecto siempre, aunque
sea Rh D positivo, ya que permite identificar
portadoras de otros anticuerpos irregulares, no
slo el Rh, ya que pueden haber otros
grupos presentes lo que tambin puede
causar isoinmunizacin fetal.
VDRL-RPR 3 + ingreso en trabajo de
parto. Se puede realizar cualquiera de
estos dos exmenes segn el centro
hospitalario por lo menos 3 veces
durante el embarazo y otra cuando
ingresa en trabajo de parto. Junto con el
VIH son monitorizados por el seremi de
salud.
Es importante que estos exmenes deben
hacerse con consejera, y esta tiene que
hacerla la paciente y firmarla, y si la
paciente lo rechaza debe firmar la
consejera donde indique que lo rechaz.

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Examen Chagas en zonas endmicas: Desde la Regin de Arica y Parinacota hasta la Regin de OHiggins,
incluida la Regin Metropolitana. Adems a pacientes que son extrajeras de alguna regin endmica de Chagas,
y que llegan a controlar su embarazo a Chile.
VIH en el primer control prenatal. Si (-) repetir 32-34 sem, y consejera abreviada pre y post test. Con
informacin clara y completa, la mujer tiene la libertad de aceptar o rechazar el examen.
Controles
Bsqueda activa de patologas del embarazo.
Evaluar crecimiento y bienestar fetal y materno.
Control PA, LCF y AU, peso materno IMC.
Educacin autopercepcin bienestar fetal, MF, DU, prdidas genitales, alimentacin, ejercicios, actividad
sexual, alcohol, tabaco, cafena (<200mg/da). Es muy importante la autopercepcin del bienestar fetal, las
paciente deben ver que su guagua se mueva, que tenga movimientos fetales. Deben aprender a saber como es
la dinmica uterina para que expliquen y digan cuando tienen contracciones, que consulten en la urgencia
cuando tienen perdidas genitales que pueden ser anormales como lquido amnitico lo que puede ser por una
rotura prematura de membrana (RPM). Tambin se debe educar de su alimentacin, se les enva a la
nutricionista para darles un rgimen durante el embarazo. El tipo de ejercicios que pueden realizar tambin es
importante, porque las pacientes pueden hacer actividad fsica, pero lo importante es que se determinen los
factores de riesgo, por ejemplo una paciente con placenta previa que tiene sntomas de parto prematuro, un
cerclaje, un cuello corto, en cualquiera de estas tiene contraindicada la actividad fsica, pero las otras pacientes
pueden hacer todo tipo de actividad fsica mientras no sea de fuerza, por ejemplo no pueden levantar pesas,
box, ejercicios que puedan ponerlas en riesgo, pero pueden hacer aerbica, trotar, bailar, bicicleta, etc. Tambin
es importante educar sobre la actividad sexual durante el embarazo que tambin es como los ejercicios, no est
contraindicado a menos que haya factores de riesgo como la placenta previa, sntomas de parto prematuro,
cuello corto, etc. La cafena en general no debera consumirse >200mg/ da (1 taza de caf de grano tiene 100-
200mg de cafena) que es lo que est comprobado que puede producir RCIU en el feto y ms problemas de
parto prematuro, pero este es un factor de riesgo dbil que no aumenta tanto el riesgo.
Ecografas (al menos 3 descritas en tabla). La ms importante es de 20-24 semanas, porque esa es la principal
para evaluar la anatoma fetal y no tenemos tanta dispersin para ver una edad gestacional en caso de que las
pacientes hayan tenido un control de embarazo tardo o una edad gestacional dudosa. Si bien no es lo mismo
que una ecografa precoz para ver la edad gestacional, pero si la paciente no ha tenido ecografa, la mejor
opcin es hacerla entre estas semanas donde podemos evaluar bien si la anatoma del feto est bien, el
crecimiento fetal este bien y los anexos ovulares como la placenta y el lquido amnitico estn normales. La
siguiente ms importante es la de 11-14 semanas, porque aqu podemos determinar una edad gestacional
segura y adems podemos detectar algunos riesgo de aneuploidias que nos van a subir o bajar el riesgo basal de
las pacientes de tener alguna trisoma 21, 13, 18, sndrome de Turner o una triploida que son las principales
aneuploidias presentes en los fetos. Luego en orden de importancia est la ecografa de 32-34 semanas la que
sirve para evaluar anatoma, pero ayuda a ver el liquido amnitico, ya que se encuentra el peak de LA en el feto,
ayuda a evaluar la placenta, la circulacin fetal, el crecimiento del feto y ver como va todo en general.
Nutricin
Con peso normal ingesta calrica de 25-35 kcal/kg de peso ideal y agregar 100-200 kcal/d, durante el
embarazo. En embarazos mltiples 40-45 kcal/d. La mayora de las pacientes en Chile tiene sobrepeso u
obesidad, entonces este rgimen no sera adecuado en estos casos, as que se debe ver paciente a paciente,
pero en general se recomienda que son 20 kcal/kg de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad.
El hierro es el nico nutriente cuyas necesidades no son cubiertas con una dieta normal. El calcio tambin
debera ser cubierto durante el embarazo con su ingesta externa, pero se considera de que las pacientes podran
suplir las necesidades del calcio con la dieta. Por qu se suplementa calcio? Porque no todas las pacientes
toman leche y va a depender de las necesidades de cada una y de las reservas de calcio que tengan desde antes,
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entonces por eso se recomienda suplir calcio y fierro sobretodo que es lo que esta recomendado por el MINSAL
y los requerimientos son de 30 mg/da y la dieta no supera los 15 mg/d, por lo tanto debe ser suplementado
en dosis de 30-60 mg/d de Fe elemental a partir de las 16 sem. Esto puede ser por diferentes preparados.
Segn recomendacin del CDC, la embarazada debe recibir cido flico (400 mcg/d), primeros 3m de
embarazo e iniciar la suplementacin 3 meses antes de la concepcin, para disminuir el riesgo de defectos del
tubo neural. Cuando hay antecedentes de defectos de tubo neural, debe ser 4 mg/da. 400 mcg quiere decir
0,4mg/ da, y los comprimidos en Chile vienen de 1mg, entonces se les da 1mg de cido flico al da
preconcepcin y a las embarazadas; el siguiente comprimido es de 5mg en Chile. Hay algunos preparados
polivitamnicos donde ah si puede que algunos traigan 400mcg, pero en general vienen de 1 y 5mg, Entonces a
las pacientes que tienen factores de riesgo, algn hijo con espina bfida o que tiene algn hijo con cardiopata, o
son diabticas, epilpticas se usa la dosis de 5mg/ da para aportar los 4mg, ya que el cido flico adems de
prevenir los defectos del tubo neural, previene las cardiopatas fetales y el parto prematuro cuando se usa 3-6
meses antes de la concepcin. Es muy importante tambin en las epilpticas porque los anticonvulsivantes
bajan la absorcin del acido flico y aumentan el riesgo, sobre todo el acido valprico, de algunas
malformaciones como las del tubo neural, entonces es sper importante usar una dosis alta de 4-5mg/ da de
cido flico.

Esto es una muestra
de cmo debe serla
ganancia de peso
durante el embarazo
y vara segn el IMC
de la paciente.


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Clase 2 Salud Pblica Perinatal, Indicadores de Salud Materno- Fetal
SALUD PBLICA PERINATAL, INDICADORES DE

SALUD MATERNO FETAL

Salud pblica MF
Control de los problemas ms relevantes en salud de la madre, feto y nio hasta el ao de vida.
Administracin de recursos a travs de polticas de estado para control de estos fines.
EUNACOM
Mortalidad perinatal y materna, tasas y estadsticas.
Conceptos o polticas de salud pblica perinatal.
Conceptos
Debemos aprender estos conceptos.
Natalidad: N de NV en 1 ao en un determinado lugar o pas. La tasa de natalidad es el n de NV c/1.000
habitantes en un lugar especfico durante 1 ao.
Mortalidad materna: Muerte de la mujer por alguna causa relacionada o agravada con el embarazo o por su
manejo, hasta 42 das despus del parto, es decir hasta que termina el periodo del puerperio. Se incluyen las
causas por enfermedades como infarto, HTA, accidentes vascular, complicacin de la DM, ya que se considera
que el embarazo podra ser un agravante para estas enfermedades crnicas. No son incluidos los accidentes de
trnsito, muertes fortuitas por asesinato o desastres naturales.
Muerte fetal: Ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsin completa del producto de la
gestacin, independiente de la duracin de la gestacin (OMS), o sea considera un aborto de 1 semana de
embarazo hasta un parto de 42 semanas de embarazo con el RN muerto, pero que haya fallecido dentro del
tero, antes de que nazca. Cuando son muertes sobre 22 semanas se llaman mortinatos u bito fetal.
Muerte fetal temprana: Muerte fetal <500 gr o <22 semanas de gestacin=Aborto. Este aborto se puede dividir
en precoz que es hasta las 12 semanas (embrin) y tardo es desde las 12 hasta las 22 semanas (feto).
Muerte fetal intermedia: Muerte fetal >= 22 semanas y <28 sem., que tambin es lo que se llama prematurez
extrema.
Muerte fetal tarda: Muerte del feto in tero, entre las 28 sem y/o 1.000 grs, y el parto (42 semanas).
Muerte neonatal: Muerte del RN desde el nacimiento hasta los 28 das de vida.
Muerte neonatal precoz: Muerte del RN desde el nacimiento hasta los 7 das de vida.
Muerte neonatal tarda: Muerte del RN entre 7 y 28 das de vida.
Muerte post neonatal: Muerte del nio desde el da 28 hasta un ao de vida.
Muerte infantil: Muerte desde nacimiento hasta el ao de vida.
Tasa de mortalidad: N de muertes expresado por 1.000 RN vivos en el mismo perodo (fetal, neonatal o
infantil). En general es un periodo de 1 ao y en un lugar determinado, y esta puede ser la tasa de mortalidad
fetal, neonatal o infantil que son las que interesan.
Mortalidad perinatal (Tipo I): Suma de la mortalidad fetal tarda (desde las 28 semanas hasta el momento del
parto) + mortalidad neonatal precoz (Hasta los 7 das de vida). Esta es la ms usada en medicina materno-fetal y
obstetricia.
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Mortalidad perinatal ampliada (Tipo II): Suma de la mortalidad fetal intermedia y tarda + mortalidad
neonatal, es decir, se toma desde un embarazo de 22 semanas hasta un RN de 28 das. La mayora de las causas
que se podran evitar durante el embarazo de mortalidad perinatal ocurren en este periodo, que son las
malformaciones de tipo cardiaco, por ejemplo, que son el 32% de la mortalidad infantil perinatal.
En cuando a estadisticas materna existen dos conceptos que son diferentes: est la razn de mortalidad materna que es
la que ocupan los ginecologos, y la tasa de mortalidad materna que a veces se le dice tasa de mortalidad paterna, pero
se refiere a la razn, entonces es sper importante diferenciarlas porque a a veces se confunden. La diferencia es que la
razn de mortalidad materna (RMM) es el nmero de muertes maternas durante un determinado periodo de tiempo
por 100.000 nacidos vivos durante ese mismo periodo de tiempo, y la tasa de mortalida materna (TMM) es el nmero
de muertes maternas durante un determinado periodo de tiempo por 100.000 mujeres en edad reproductiva durante
el mismo periodo de tiempo. Por convencin, el Ministerio de Salud de Chile utiliza el grupo de 10 a 54 aos de edad.
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es la probabilidad de que una mujer muera por una causa materna a
lo largo de su vida reproductiva. Causa materna se considera una patologa del embarazo o del puerperio, o una
enfermedad crnica intercurrente que sea agravada por el embarazo o puerperio.
Chile
Tasa de natalidad al ao 2012 de 14,0 por 1.000 Habitantes en el periodo de 1 ao.
Tasa total de fecundidad 1,8 nios por mujer al 2012. Esto se considera que est bajo para la cantidad que
debera haber para poder reproducir la sociedad actual; se considera que estamos en una tasa a la baja. Se
supone que 2,1 hijos por mujer es lo que podra reproducir la cantidad de poblacin actual, entonces al estar 1,8
significa que estamos con una poblacin envejecida.
Embarazo adolescente 14,4 %, el 2012.
Embarazos no planificados representan el 54,1% de todos los embarazos en el Sistema Pblico.
Tasa de mortalidad fetal en Chile al 2012 es 8,4 por 1.000 NV. En general hay buenas estadsticas en cuanto a
mortalidad fetal, infantil, perinatal y materna, pero al ser considerado un pas en vas de desarrollo, y se
considera que el 99% de la mortalidad materna ocurre en pases en desarrollo o vas de desarrollo, somos un
pas que aunque tenemos tasas de pases desarrollados estamos considerados de mayor riesgo por estar dentro
de este grupo de pases en vas de desarrollo.
RN de muy bajo peso al nacer (<1500 grs) 1,1% del total de nacimientos y contribuyen con un 43% de la
mortalidad infantil. Entonces la primera causa de mortalidad infantil en general es la prematurez, sobretodo la
mortalidad perinatal. Segundo se encuentran las malformaciones mayores como son las incompatibles con la
vida y las cardiopatas mayores.
Causas de muerte fetal tarda en Chile 2010 (DEIS)

Complicaciones de la placenta y anexos ovulares 26%. Aqu entran los desprendimientos de placenta,
corioamnionitis, por ejemplo.
Hipoxia 26%. Esto en general se considera cuando hay una causas no precisadas, pero hay muerte uterina.
Complicaciones maternas del embarazo 15%. Como DM, HTA, y otro tipo de enfermedades.
Malformaciones congnitas 12%. Por qu esta tasa cambia tanto en un feto que luego en un RN? Porque se
considera que por ejemplo las malformaciones cardiacas dentro del tero estn compensadas, ya que los fetos
tienen distintos mecanismos de compensacin, varios shunt como el ductus venoso, arterioso y el foramen oval
que permiten que vaya recirculando la sangre y que el corazn del feto no sea el principal actor en la circulacin
sangunea fetal, para eso tienen una bomba que es la placenta, y los diferentes shunt, entonces estos fetos se
descompensan cuando nacen y se cierran todos estos ductus que ayudan a compensar al feto.
Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo 5%.
No especificas 16%.
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Causas de mortalidad neonatal precoz Chile 2010
Malformaciones congnitas incompatibles con la vida 32.3%. Aqu est la trisoma 13, 18, acrania, anencefalia,
ectopia cordis que es cuando el corazn esta fuera del feto, body stalk que es cuando el feto esta como
aplanado y pegado a la membrana corinica que se rompe en el primer trimestre.
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer 23.8%.
Sndrome de dificultad respiratoria 10%. Esto tambin se asocia a la prematurez.
Asfixia perinatal 8%.
Infeccin perinatal 4.4%. Esto se asocia con rotura prematura de membrana, corioamnionitis, infeccin
intraovular.
Bronconeumonia 1.8%. Aqu el principal agente etiolgico es el estreptococo del grupo B (Tambin en la
infeccin perinatal).

La malformacin congnita ms frecuente incompatible con la vida es la anencefalia. La anencefalia se considera que
es un continuo desde la acrania. Lo primero que se diagnostica a los fetos es una acrania, donde se visualiza masa
enceflica como suelta, sin calota y eso evoluciona a exencefalia lo que quiere decir que ya esta flotando el tejido
enceflico en el liquido amnitico, y despus en anencefalia, se va como reabsorbiendo; entonces todo parte de un
continuo. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las cardiacas y estas requieren correccin quirrgica,
algn tratamiento medico de urgencia despus del parto o pueden tener algn grado de discapacidad o mortalidad en
los RN.
La malformacin se hace por diagnstico ecogrfico, si hay un sindrome incompatible con la vida como la trisomia 13 o
18 ah se hace un diagnostico con ADN mediante un cariotipo. Existen RN con este tipo de trisomias que han vivido, lo
mximo hasta 2 aos de vida.
Entre las muertes infantiles (esto quiere decir hasta el
ao de vida) el 80% de ellas es derivada del proceso
reproductivo humano. Entonces es sper importante ver
que cosas se pueden prevenir durante el embarazo y
puerperio para prevenir este tipo de mortalidad.
Las defunciones neonatales <28 das, representan el
68,1%, del total de las muertes infantiles (DEIS 2009).
Entonces es sper importante, ya que son las que
podemos prevenir con mayor frecuencia.
Este grfico sale en la pgina del DEIS que es el centro de
estadisticas, y va viendo como ha evolucionado a travs
del tiempo la mortalidad infantil segn los distintos
componentes, y se ha mantenido ms o menos estable.
Estrategias para la reduccin de la mortalidad perinatal

Estos son de los principales objetivos de la OMS que se determinaron para los aos 2015-2020, donde est bajar la
mortalidad perinatal, infantil y materna en el mundo.
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: Anencefalia, mielomeningocele (este es un tipo de espina
bfida). Suplementar con cido flico 0.4 mg desde 3m antes, hasta 12 semanas de embarazo. Si hay
antecedentes de RN con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico en el mismo
perodo.
Control prenatal eficiente: Buena cobertura y capacidad de identificar factores de riesgo.
Diagnstico precoz de la RCIU y manejo conforme a normas que se encuentra en la gua perinatal.

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Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad.
Parto institucional: Presencia de obstetra, neonatlogo y anestesilogo. El principal factor de riesgo son las
complicaciones del RN y de la madre, y que gracias a la atencin institucional del parto en centros especializados
con especialistas y con elementos de soporte que puedan ayudar en algn tipo de complicacin, es la estrategia
que ms ha bajado la mortalidad infantil, perinatal y materna, entonces es de gran relevancia que se siga
manteniendo este tipo de partos, a diferencia de los partos ms naturales.
Diagnstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal.
Prevencin de parto prematuro y bajo peso al nacer.
Prevencin de infeccin connatal, detectando los factores de riesgo como el estreptococo del grupo B, como
las infecciones urinarias recurrentes en el embarazo.
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo biolgico y social.
Muerte materna en Chile

Disminuy fuertemente hasta el ao 2000, en los ltimos 10 aos se ha estabilizado, alcanzando el ao 2012 una
Razn RMM de 17,2 /100.000 NV. La baja ms grande de muerte materna ocurri en la dcada del 90, porque
desaparecieron los abortos spticos, los que actualmente son muy extraos, porque apareci el misotrol, con lo que
disminuyeron las tcnicas abortivas ilegales que producan sepsis y aborto sptico en la paciente, y por consecuencia
una alta tasa de mortalidad materna en los aos 70-80. Adems sigui bajando con las medidas de seguridad y con el
mejor control de las enfermedades intercurrentes y de las patologas del embarazo gracias a los avances que tenemos
ahora, ha bajado hasta el ao 2000, pero se ha estancado en los ltimos 10 aos, alcanzando el ao 2012 una razn de
mortalidad materna RMM de 17,2 /100.000 NV. Esto de todas maneras es una tasa ms baja que la tasa de mortalidad
que hay en los pases subdesarrollados que hay o en vas de desarrollo que es 59/ 100.000.
Causas muerte materna Chile 2000-2010 (477 muertes)

Enfermedades concurrentes 26.7%. Este es el principal factor de riesgo.
Hipertensin arterial 24.4%.
Aborto 8.8%: Son mnimos los abortos spticos; se da ms bien por shock hipovolmico por prdida sangunea
muy importante.
Embolia obsttrica 4.9%. Causa muy rara.
Hemorragia post parto 4.6%.


OBSTETRICIA
Clase 3 Determinismo del Parto
DETERMINISMO DEL PARTO. FISIOLOGIA DE LAS

CONTRACCIONES
Determinismo del parto
Causa exacta de porqu se desencadena el parto a las 40 +- 2 sem se desconoce. Hay varias teoras, pero hay varios
factores que van influyendo en que se va activando el tero para producir un trabajo de parto.
Durante el embarazo ocurren 4 fases:
Fase 0 Quiescencia miometrial. Ocurre durante el 95% del tiempo del embarazo, donde el tero est relajado y
tranquilo.
Fase 1 Activacin. Fase previa al trabajo de parto y que ocurren todos los cambios para poder producir un
trabajo de parto.
Fase 2 Estimulacin. Aqu ya viene el trabajo del parto en s.
Fase 3 Involucin. Ocurre en el puerperio cuando el tero que era grvido y grande vuelve a su tamao original
y recupera la fertilidad.
Fase 0
Esta es la etapa de quiescencia miometrial que ocurren en el 95% de la gestacin y tiene relajacin activa del
miometrio, con reduccin en la sntesis de protenas contrctiles, porque se considera que lo principal para la
contraccin del tero ocurre gracias a dos cosas: protenas que estimulan la contraccin, y a las fibras musculares que
tienen potencial contrctil durante el trabajo de parto.
Tambin durante esta etapa hay una rigidez del cuello uterino que despus cambia, y una falta de respuesta del
miometrio a las uterotoninas que son sustancias que ayudan a la contractilidad del tero.
Quiescencia es un proceso fundamental para la mantencin del embarazo y la regulacin del determinismo del parto.
Si termina anticipada, existe riesgo de parto prematuro; si se mantiene ms tiempo de lo normal existe riesgo de
embarazo prolongado.
Participan de la mantencin de la quiescencia:
Progesterona: Inhibe la sntesis de protenas contrctiles, los receptores a uterotoninas (estas son sustancias
que ayudan a contraer el tero) y la conexina 43 (protena que forma las gap junctions). Este es el principal
factor de quiescencia. Las gap junctions son las uniones entre las clulas contrctiles del msculo, y las que
ayudan a que se forme en el trabajo de parto un sincitio, lo que hace que todo el tero, sus diferentes fibras
musculares se contraigan de manera generalizada, no como uno slo, porque no se teteniza la clula
miometrial, sino que se contraen de manera coordinada y eso es lo que permite el avance del trabajo de parto y
el descenso de la presentacin. Al inhibir la sntesis de la conexina 43, inhibe esta capacidad de formar una
contraccin coordinada.
xido ntrico: Relajador de msculo liso, originado en el miometrio, tejido vascular o membranas fetales.
Cuando hablamos de membranas fetales es el amnios y el corion.
Pptido natriurtico tipo B: Producido por las membranas fetales y difundido al miometrio. Aumenta durante
la quiescencia y disminuye previo inicio de la activacin. Su funcin no est bien clara cmo acta, pero s se ha
encontrado que est aumentado durante esta etapa y cuando empieza la activacin del tero disminuye
sustancialmente.
Activador de canales de K+: Producido por membranas fetales. Cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la
clula y sta se hiperpolariza y disminuyendo su contractilidad.
OBSTETRICIA
Fase 1
Luego est la fase de activacin del embarazo, y aqu ocurren sus cambios desde las 28 semanas, cuando empieza con
las contracciones de Braxton Hicks y se empieza a formar el segmento uterino.
Hay reblandecimiento y borramiento del cuello (aumento c. Hialurnico, disminucin colgeno y protenas, aumenta
contenido de agua, liberacin pg E2, la que se considera que produce una accin de maduracin del cuello). El principal
cambio del cuello uterino es debido al aumento del contenido de agua en este.
Desarrollo de gap junctions, la que ocurre a travs de la conexina para propagacin de ondas contrctiles. Tambin hay
aumento de receptores ocitcicos en miometrio, decidua parietal y membranas fetales. Esto ocurre para que despus
la oxitocina en un trabajo de parto pueda actuar, entonces esto es como la preparacin del tero para el trabajo de
parto. La oxitocina si nosotros inyectamos en alguna paciente que no tiene un tero preparado, activado mediante
todos estos cambios no va a hacer nada, no acta contrayendo el tero. Solamente cuando el tero esta preparado para
un trabajo de parto o para la accin de la oxictocina, recin ah el tero responde a su accin.
Se restablece la respuesta del miometrio a uterotoninas que son estas sustancias contrctiles, y ocurre la formacin
del segmento inferior.
El tero de una mujer no embarazada
tiene un cuerpo y un cuello. El cuerpo
esta formado principalmente por 3
capas de fibras musculares: la externa
son fibras longitudinales y
transversas, la intermedia forma un
plexo de fibras entrelazadas, y la
interna son fibras longitudinales y
transversas. Esas tres capas forman el
cuerpo uterino y son las que permiten
la contractilidad del tero, las que
adems confluyen en un vrtice del
cuerpo uterino que se llama anillo de
Bandl. Aqu estn los tres tipos de
fibras y desde el anillo de Bandl hacia el cuello uterino cambia la composicin del tero. Entonces desde el anillo de
Bandl hacia abajo se llama cuello, y desde el orificio cervical interno del cuello hacia el anillo de Bandl hay en general un
espacio hipottico que mide alrededor de 10mm, y que es el orificio cervical interno fisiolgico y eso durante la etapa de
activacin se llena de agua, disminuye la cantidad de clulas miometriales y se va elongando y aumentando su tamao,
disminuye la vascularidad y se forma el segmento. Gracias a este segmento se puede contraer el tero de forma
coordinada, y eso ayuda como un elstico a empujar la presentacin en el trabajo de parto. Tambin sirve la formacin
del segmento, porque ah la placenta es donde se inserta al principio del embarazo, y a medida que esta va creciendo va
subiendo, entonces una placenta que se inserta en el segmento quiere decir que esta ms baja que la placentacin,
entonces es una placenta previa, por eso es la formacin del segmento lo que va a determinar si una placenta esta
previa o no. Recin podemos hablar de placenta previa a las 28-32 semanas, cuando el segmento ya se form. En el
segmento tambin hacemos la cesrea, porque es el lugar menos vascularizado y ms adelgazado del tero, con lo que
se tienen menos complicaciones, menor sangrado para ese tipo de cesrea, y menor rotura uterina.
Segmento entonces es la unin entre el cuerpo y el cuello uterino, donde esta el istmo que durante el embarazo y parto
se distiende formando el segmento inferior.
Tambin hay contracciones desordenadas que son ms suaves que las del trabajo de parto.
Adems ocurre una reduccin funcional de la accin de la progesterona para lograr la activacin miometrial (cambio
en la expresin de los receptores de progesterona, alterando su funcionalidad): PRB con accin progestativa
(mantiene la quiescencia), y PRA con accin antiprogestativa. Esto quiere decir que se libera igual, pero no funciona
igual; ocurren estos dos factores: el PRB que tiene una accin progestativa y mantiene la quiescencia y est con
predominio en la fase 0, y despus predominan los receptores de tipo PRA que tienen una accin antiprogestativa y van
inhibiendo la accin de quiescencia que produce la progesterona.
OBSTETRICIA
Uterotropinas: nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estas en general son muchas, pero en general son sustancias que van a ayudar a activar la contraccin del tero.
Estrgenos: Varias acciones a nivel miometrial que permiten activacin. Aumentan la expresin de la
conexina 43 (GAP junction), mejorando la sincronizacin de las fibras musculares miometriales. Aumenta la
expresin de los receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin miometrial. Estos a
diferencia de la progesterona tienen una accin mas activante.
Fase 2
Trabajo de parto propiamente tal, es decir ya est preparado el tero, con contracciones coordinadas. Estas ltimas
son las que van a producir los cambios en el cuello del tero, la dilatacin y borramiento del cuello, el descenso de la
presentacin fetal, el trabajo de parto y parto en s.
Estimulacin secrecin de uterotoninas:
Ocitocina: Esta es la principal uterotonina, y es secretada en el hipotlamo, y se libera a travs de la
neurohipfisis, y tiene varios receptores en el tero que aumentan sustancialmente en la fase 2 o en el trabajo
de parto gracias a toda la preparacin previa. Tambin se considera de que hay produccin de oxitocina en la
decidua y en las membranas fetales, y en la placenta, entonces no es solamente accin de la oxitocina
hipotalmica. Lo que ella hace es mantener y ayudar en la progresin del T de parto ya establecido (El cuello y
el tero deben estar preparados para poder actuar con oxitocina). Si el miometrio no est activado, la ocitocina
no puede ejercer su accin. Encargada tambin de la involucin uterina post parto, sin contracciones
oxitcicas despus del trabajo de parto ocurre una inercia uterina y una hemorragia post parto. Esto pasa
cuando hay pacientes que han tenido un trabajo de parto muy prolongado y los receptores de oxitocina se
saturan, no pueden actuar de manera adecuada, ya no funciona la oxitocina aunque inyectemos, los receptores
estn saturados y la paciente no responde a eso, y se produce una inercia uterina. Entonces la manera de actuar
sera tratar del logar una contractilidad del tero gracias a otras sustancias que penetren otro tipo de receptores
como el misotrol que acta en los receptores prostaglandnicos, o el methergin que acta con los canales de Ca.
Prostaglandinas: Mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del T de parto. La prostaglandina E2
principalmente es la que ayuda a madurar el cuello, a reblandecerlo, a llenarlo de contenido agua y de cido
hialurnico para que vaya reblandecindose, borrndose, acortndose y dilatndose despus gracias a la accin
de la oxitocina.
Endotelina 1: Pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios y corion fetal, principalmente
durante el T de parto. Sin embargo, se desconoce su real participacin en el mecanismo fisiolgico del parto,
pero se ve que est en cantidades muy aumentadas.
Factor activador plaquetario: Sustancia liposoluble secretada por
basfilos en respuesta al estmulo de IgE. Producido por Prostaglandinas tambin producen
membranas ovulares y macrfagos, en alta cantidad en la decidua contracciones 100 veces menores q
ueocitocina
parietal. Es la uterotonina ms potente conocida in vitro, pero en
Fact activ plaquetario (1000 veces ms
in vivo no tiene un rol tan importante como la oxitocina, pero si potente que la endotelina 1)
tendra un rol importante en la mantencin de la fase de
estimulacin miometrial.
Se considera de que las endotelinas y todas las sustancias uterotnicas que ayudan a la contractilidad del tero y a la
activacin en la fase 1 del tero para prepararlo para un trabajo de parto, se secretan sustancias protecas y marcadores
de inflamacin. Entonces el marcador de inflamacin se considera como uno de los ms importantes dentro de la
fisiolgia del trabajo de parto y de la activacin del tero. Entonces estos marcadores de la inflamacin actan en el
parto prematuro y en la RPM que son los nicos comprobados. Si bien no en todos los casos hay infeccin, lo que si est
comprobado que en todos los casos hay inflamacin.
La oxitocina gracias al aumento de receptores y a la preparacin del tero, acta en el tero en el trabajo de parto y en
el puerperio para ayudar a la retraccin y la oxitocina como es una sustancia secretada en el hipotlamo y repartida
gracias a la neurohipofisis, tiene receptores que tambin son similares a los receptores de la vasopresina, entonces tal

OBSTETRICIA
Clase 3 Fisiologa de las Contracciones
como la oxitocina puede actuar en los receptores de oxitocina en el tero, tambien puede actuar en los receptores de
vasopresina. Qu ocurre con esto? Cuando tenemos un exceso de oxitocina, por ejemplo en las pacientes que estan en
induccin de parto con oxitocina sinttica y a la vez se les pasa mucho volumen asociado, puede ocurrir una intoxicacin
acuosa o una hipoosmolaridad- hiponatremia gracias al efecto de la oxitocina sobre los receptores de vasopresina. La
oxitocina sinttica hay que pasarla con la menor cantidad de volumen posible, y ojal suero glucosado, no SF que se
desasocia ms fcil.
Fase 3
Esta es la fase del puerperio y la recuperacin postparto.
Ocurre una involucin uterina gracias a la oxitocina y recupera la fertilidad despus de las 6 semanas post parto,
aunque esto no es igual en todas las pacientes: algunas pueden quedar embarazadas antes y otras que demoran ms
tiempo en recuperar su fertilidad.
La fisiologa uterina tambin cambia despus de las 6 semanas. Despus de eso se considera que un tero ha vuelto a lo
normal, ha disminuido su calidad de gravidez, tiene un tamao normal, una contraccin normal, y recin desde las 3
semanas en adelante el cuello comienza a cerrarse y termina
esto a las 6 semanas. Por eso es lo que se llama cuarentena
y no hay que tener actividad sexual en esas semanas porque
el cuello esta abierto y es mas fcil que haya un endometritis,
con la penetracin de bacterias ascendentes.
Aqu hay un grfico que muestra el estado de quiescencia
hasta ms o menos las 36 semanas, pero hay un cambio
desde las 28 hasta las 32 cuando empiezan las contraccines
de Braxton Hicks y la formacin del segmento. Despus la
etapa de estimulacin que es el trabajo de parto en s, y la
etapa de involucin.
Fenmenos del parto (Pregunta de Prueba)

ACTIVOS:
Contracciones uterinas.
Pujos maternos.
PASIVOS:
Borramiento y dilatacin del cuello.
Ampliacin del segmento inferior.
Eliminacin tapn mucoso, que es la cantidad de moco cervical que hay en el cuello dentro de la paciente.
Formacin y ruptura bolsa de aguas, que son las membranas corinica y amnitica.
Ampliacin vagina, vulva y perin.
Asinclitismo y fenmenos plsticos del feto.
Mecanismo del parto.
Fisiologia de las contracciones

Contracciones uterinas
Las clulas del miometrio contienen actina y miocina, que en presencia de Ca+ producen actinomiocina, con actividad
contrctil, mediados por energa de AMP-ATP.

OBSTETRICIA
La actividad contrctil del tero existe en el embarazo y fuera de l. Las menstruaciones se producen gracias a la
actividad contrctil del tero, gracias a eso se elimina el endometrio.
Durante el embarazo aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones a medida que avanza ste: 28 sem 3 c/2
hrs, 32 sem 5 c/2 hrs, 36 sem 7 c/2 hrs. La duracin tambin aumenta a medida que avanza el embarazo.
Patrn cambia principalmente antes y despus de las 28 sem que es cuando comienzan las contracciones de Braxton
Hicks y periparto a contracciones de menos intensidad y diferente onda contrctil para ayudar a la retraccin uterina.
Este cuadro muestra la diferencia:
< 28 sem Caractersticas Funcin
8-15 en 10 min Favorecer circulacin sangunea en tero
2-4 mmHg Muy baja intensidad
Slo en reas circuncritas
Registrables slo por monit. interna
No percibidas por madre
+- 30 sem Se agregan Braxton Hicks Corazn perifrico: Perfunden circunvalacin
venosa.
10-20 mmHg No son dolorosas, pero si percibidas.
Formacin y modificacin segmento inferior,
Registradas por monit ext.
gracias a esto se va formando y se va
Difundidas a otras partes tero distendiendo el segmento.
Aumentan mov fetales, resp y FCF Descenso progresivo de la presentacin hasta
Percibidas por madre encajarse.
1c/10-20 min
*Las contracciones duelen despues de los 30 mmHg de intensidad. En general las contracciones del trabajo de parto van
de 30-60 mmHg de intensidad. El tono tambien cambia.
Las contracciones previas al T de parto son asincrnicas entre los distintos segmentos del tero, no tienen predominio
fndico como en el trabajo de parto. Son indolora y se asocian a tono bajo 3-8 mm Hg cuando son de Braxton Hicks.
Antes de las 28 semanas es de 1-2 mmHg y en el trabajo de parto el tono uterino es de ms o menos 10 mmHg.
Contracciones del parto

Origen de la onda contrctil
Nace de marcapasos en cuernos tero, distribuido por todo el tero (10-20 seg) hacia abajo con velocidad de
1-2 cm/seg, con coincidencia de los acm de las ondas (coordinada). Esto es el sincitio del msculo, donde
acta como slo una contraccin coordinada, pero son varias que se unen gracias a las gap junctions.
Triple gradiente descendiente:
Sentido descendiente, esto quiere decir que parte en los cuernos del tero, en el fondo uterino.
Dura ms en proximidades del marcapaso.
Intensidad decrece hacia abajo, con directa relacin al grosor del tero, porque mientras ms al fondo y ms
cerca de los cuernos es ms grueso, tiene ms fibras musculares, entonces esto se contrae con mayor fuerza, y
mientras ms abajo el tero es ms delgado. Qu pasara si las contracciones partieran de abajo, tuvieran una
fuerza creciente hacia el fondo? Se rompera el tero, porque abajo es ms delgado y menos resistente. Adems
al ser en orden descendiente ayudan a que la presentacin vaya descendiendo hacia el canal del parto.
Accin dilatadora del cuello uterino a travs de:
Presin excntrica ejercida por las membranas y presentacin.

OBSTETRICIA
Traccin longitudinal ejercida por el fondo y segmento sobre tejido elstico cervical, y asciende el anillo de
Bandl.
Caractersticas contracciones
Intermitentes, no entra en ttano. Por ms seguidas que puedan ser no son una contraccin continua para que
el msculo no se tetanice y no entre en agotamiento.
Involuntarias.
Coordinadas. Gracias al sincitio que forma el miometrio.
Dolorosas por hipoxia, ya que baja el flujo en el espacio intervelloso en cada contraccin, por compresin
nerviosa, traccin de ligamentos que sujetan el tero y peritoneo, y dilatacin de cuello que tambin tiene una
sensibilidad importante. *Podra ser pregunta de prueba.
Mioclulas excitables o irritables segn diferentes situaciones o sustancias: Calor= relajacin; fro= contraccin;
acidez= relajacin miometrial, aqu es importante en las pacientes que se puede provocar una acidosis
metablica post parto por algn tipo de enfermedad concurrente o complicacin del trabajo de parto, esto
puede producir una inercia uterina, debido a que no se va a contraer el tero por a la acidez; distensin
exagerada fibra= contraccin. Esto es lo que hace el efecto de un polihidroamnios (PHA) que aumenta el riesgo
de parto prematuro, o de un embarazo mltiple por la distensin aumentada del miometrio que tambin tiene
mayor riesgo de parto prematuro.
Retraccin: La fibra no recupera su longitud inicial durante la relajacin (permite el descenso de la
presentacin). Si se contrae y vuelve a relajarse igual, la presentacin no va a bajar, se va a queda ah estancada.
Entonces gracias a que se mantiene el tono basal un poco ms aumentado, va descendiendo la presentacin.

Regulacin de fibras uterinas
Esto se realiza mediante receptores de membrana y sistemas mensajeros GTP-AMP que van regulando la cantidad de
Ca y actinomiocina que va controlando la contraccin del tero.
Las Uterotoninas (Ocitocina, Pg y alfa adrenrgicos) contraen fibra x aumento GMP cclico. Adrenalina y beta
adrenrgicos relajan fibra por accin ATP-AMP cclico (alfa adren. bloquean beta a. x ocupar sus receptores y de esta
manera relajan la fibra). Estrgenos favorecen propagacin onda contrctil, disminuyen periodo refractario y
aumentan excitabilidad por aumento carga de actinomiocina, por aumento del Ca en las clulas para aumentar la
contraccin.
La monitorizacin de contracciones se debe hacer en una fase de contraccin, despus tiene una relajacin rpida y
lenta, no tiene una relajacin mantenida sino que tiene una relajacin rpida y despus a la lenta. Tiene un ngulo de
45 entre cada etapa de relajacin y eso es lo que permite que no vuelva la fibra a su estado inicial, sino que mantenga
un tono basal ms aumentado. Hay que ver la intensidad total (esta es desde cero), intensidad real (Es lo que se mide
en intensidad desde el tono basal del tero hasta el acm de la contraccin. Esto se puede medir mediante
monitorizacin interna la que en general se hace para trabajos de investigacin y eso es lo que ha definido los mmHg
que sabemos que tiene cada contraccin ms o menos, y tambin por externa). En un trabajo de parto las contracciones
son de 30-60 mmHg en promedio y el tono basal es de 10mmHg, entonces la intensidad total de una contraccin que
llaga hasta 30mmHg va a ser 30mmHg, y la intensidad real va a partir desde el tono que si es 10mmHg, sera 20mmHg.
Esto lo podemos ver con la monitorizacin externa o por el control de dinmica manual lo que se mide de 1 a 3 cruces:
30mmHg es una cruz, y 60mmHg son tres cruces, en general 40-50mmHg son dos cruces. Tambin se deben medir la
duracin de las contracciones y el intervalo.
Tambin por palpacin, intensidad se expresa en cruces, perceptible 10 mmHg sobre el tono.
Dolor sobre 30 mmHg.


OBSTETRICIA
Funciones de las contracciones
Durante el embrin: Favorece circulacin sangunea mediante masaje a vasos uterinos.
Preparto (38-40 sem): Maduracin cuello uterino que tambin est mediado por las prostaglandinas,
ampliacin del segmento, encaje del polo presentado.
Intraparto: Dilatacin y borramiento cuello, formacin bolsa de aguas, termina maduracin del cuello,
expulsin del feto, elongacin segmento inferior.
Alumbramiento: Desprendimiento placenta, expulsin placenta y membranas.
Post alumbramiento: Hemostasia por retraccin uterina, que es lo que se llama ligaduras vivas de Pinard, que
es la obliteracin de las arterias espirales que estn hipertrofiadas durante el embarazo. Gracias a las
contracciones post parto se obliteran estas arterias y permiten que el tero deje de sangrar.

Efectos de la contraccin
FETO:
Compresin polo ceflico contra anillo pelviano (anillo de Bandl), con accin vagal estimulada por aumento
presin intracraneana lo que va a producir desaceleraciones precoces en el monitoreo fetal intraparto.
Compresin cordn umbilical (desaceleracin variable). Cuando son en espejo son precoces y cuando no tienen
relacin con la contraccin son variables.
Polisistola y/o aumento de tono, por ejemplo en un desprendimiento prematuro de placenta se produce una
hipertona uterina y eso a su vez produce hipoxia por disminucin flujo en espacio intervelloso
(desaceleraciones tardas). En cada contraccin se expulsan aproximadamente 500-600 cc de sangre fuera del
tero, y esta es sangre que deja de llevar oxigeno al feto, y puede producir estas desaceleraciones tardas que
son sugerentes de hipoxia fetal.
MADRE
Aumento en cada contraccin del GC en 25% y aumento PA en cada contraccin por aumento flujo venoso
exprimido del tero y placenta (500-600 ml).
Compresin en decbito dorsal de aorta, iliacas (con eventual desaparicin pulso femoral= Efecto Poseiro) o
cava inferior (con eventual disminucin retorno venoso y GC que producen hipotensin e incluso desmayos),
por elevacin tero y presin contra pared abdominal, es decir aparte de las contracciones por el tamao del
tero grvido.
Con cada contraccin hay un aumento de la presin en espacio epidural y subaracnoideo, provoca onda
crneo cauda. Esto es sper importante, porque las pacientes en trabajo de parto se
les puede poner una analgesia epidural y hay que tomar en cuenta de que gracias a Onda crneo cauda
esta onda por el aumento de la presin con cada contraccin sube el nivel puede elevar el nivel
anestsico con lo que incluso se puede producir un paro cardiorrespiratorio cuando anestsico en raqui.
sube demasiado.
Dolor puede producir hiperventilacin: Hipocapnia. Esto tambin es importante controlar.
Entonces en el trabajo de parto adems del control de los signos vitales tenemos que controlar ojala la recuuencia
respiratoria y la saturacion de oxigeno de las pacientes.
Bibliografa (Se utiliza la misma en internado)
Gua perinatal MINSAL.
Manual de la PUC de Obstetricia y Ginecologa.
Gua GES de: parto prematuro, analgesia del parto, cncer de cuello uterino, cncer de ovario, cncer de mama.
Gua de anticoncepcin de la OMS
Obstetricia fisiolgica de Washington Muoz (fisiologa, anatoma y cambios fisiolgicos del puerperio).
OBSTETRICIA
Clase 4 Semiologa Obsttrica
SEMIOLOGA OBSTTRICA
Para ustedes es algo completamente nuevo por la terminologa que se utiliza. Lo ms difcil aqu es ordenarse (lo que
tenemos que preguntar y ordenar lo que la paciente responde en nuestras cabezas que a veces no es lo que uno
pregunt, por ejemplo: FUR es lo mas comn).

La semiologa obsttrica clsica al igual que la semiologa medica se divide en:
Anamnesis. Aqu hay que ser ordenado porque eso se nos tiene que quedar en la cabeza y a dems despus hay
que transcribirlo en la ficha electrnica o en el papel.
Ex. Fsico General.
Ex. Gineco-Obsttrico. Se divide en:
Ginecolgico: grupo intermedio de paciente que esta embarazada, un embarazo inicial, pero nosotros ni
ella sabe que esta embarazada. Muchas veces llegan como motivo de consulta atraso menstrual y
tienen test de embarazo (+) y viene a confirmar si esta embarazada.
Obsttrico: enfocado a la paciente que ya sabe que esta embarazada
Procedimiento complementarios, de exploracin o de laboratorio.

ANAMNESIS
Nombre, edad (tiene implicancia legal: si tiene 14 aos y est embarazada incluso puede implicar violacin),
trabajo (estudiante, duea de casa, si trabaja en que trabaja: liviano de oficina o pesado de mucho esfuerzo
fisco, trabajo nocturno, personal de la salud, etc.), estado civil, nivel de educacin.
Paridad: pregunta amplia para partir: Cuntas veces ha estado embarazada? Puede haber tenido mltiples
embarazos, pero sin ni un hijo vivo. Y si no tiene hijos vivos preguntar el porqu. Esa paciente tener 2
embarazos, 2 abortos y 0 hijos vivos.
o Nmero de embarazos (gesta-parto) 3E 2P 1A es otra opcin, la diferencia entre parto y aborto est
dada por la edad gestacional que actualmente es 22 semanas (bajo = aborto y sobre= parto).
o Tipo de parto (Cesrea, Frceps) luego que nos haya confirmado el parto tenemos que determinar qu
tipo de parto fue: normal, que termino en frceps o cesrea.
o Evolucin de Embarazos anteriores. Estos partos que terminaron as hay que preguntar si fueron a
trmino o prematuros.
o Complicaciones de los embarazos. Con alguna implicancia neonatal tanto asi como que quedaron con
secuelas o si fue un neomortinato. 2 partos, 2 nacieron vivos, pero uno era de 28 semanas y ese falleci
(es importante consignar eso)
o Peso y estado de los RN. Hay una normativa en la atencin primaria que es una norma de derivacin a
atencin terciaria = poli de alto riesgo. Y esta normativa dice:
- Si una paciente da a luz un RN > 2,5 Kg = Es motivo por solo eso derivarla a alto riesgo
- Si dio a luz un bebe prematuro < de 35 semanas = Derivarla a ARO.
o Fecha de la ltima gestacin: muchas veces es mejor preguntar que edad tiene su hijo menor y si esa
fue su ltima gestacin, si tiene un hijo pequeo se debe preguntar si sigue dando pecho.
FUR: Es muy importante ya que universalmente la edad del embarazo se calcula segn esto.
a. Segura o no.
b. Confiable o no.
Siempre en una anamnesis este o no embarazada se le pregunta FUR. Puede ser por ejemplo diciembre 2016 y
no est embarazada (test embarazo negativo) y usa anticonceptivos que no se olvida de tomar, y viene porque
no le llega la regla. Lo ms probable es que no est embarazada. Le pregunto cuando se hizo el test de embarazo
igual. Lo mas probable en este caso, que no tiene vmitos ni diarrea, es que se le produjo un adelgazamiento del
endometrio y por eso no le llega la regla. En todo caso puede estar embarazada no le puedo asegurar que no, en
este caso le pido: Le solicito ecografa y pregunto hace cuanto fue el test de embarazo y si fue en orina o en
sangre.
Andrea Carrasco Rodrguez Dr. Villagrn [ 19 ]
OBSTETRICIA
FUR Confiable
o Ultimo flujo menstrual con caractersticas habituales. Si siempre sangraba 5 das y el 1 de enero sangro 1
da y muy escaso (FUR NO CONFIABLE y se consigna as), confiable si es lo usual.
o Intervalos Regulares. Concuerda o no con su regularidad pero si pierde la regularidad tambin pasa a ser
una FUR no confiable.
o Ausencia de uso de anticonceptivos hormonales a lo menos tres meses antes. Si esa misma paciente dice
que su FUR fue el 1 de enero, pero ah an utilizaba mtodos anticonceptivos es no confiable. Se consideran
los 3 anteriores porque si no se cumplen yo puedo pensar que ese sangrado no corresponde a la regla. Con
anticonceptivos puede ser un sagrado por el anticonceptivo.
*Se correlaciona la FUR con la eco pero se tiene alerta que esa fecha no era confiable.
o Datos confiable: recuerda el 1 de la FUR sin titubeos o lleva calendario menstrual. El saber si es confiable
o no va enfocado a poder definir la edad del embarazo.
Ritmo de los ciclos menstruales.y cmo fueron sus reglas anteriores , como fue la regla de diciembre ( le duran
2 das como hace 1 ao ; preguntar si son regulares y cuanto duran en promedio)
Uso de Anticonceptivos. Dicen que no pero porque no consideran el preservativo porque lo usa la pareja pero
este es mtodo de eleccin de las parejas como anticonceptivo. Otros usan el ritmo menstrual , moco cervical,
otras que usaron un mtodo anticonceptivo hasta febrero por ejemplo : actualmente no pero uso hasta el 15 de
febrero ( consignar que uso hasta esa fecha y saber que desde esa fecha tenemos un umbral de riesgo para un
posible embarazo )
Test embarazos. Deteccin de B-HCG. Si se ha realizado test de embarazo o no y preguntar que fue srico o en
orina y si dio (+) o sea que vienen con el diagnostico de embarazo se le pregunta si ya se ha realizado ecografa. (
el acceso es universal en chile , a veces por negacin por no ser planificado no se asume y no se las realizan )
Ecografas.
Controles y exmenes realizados. Puede llegar una paciente que ya este embarazada y lo sabe que consulte por
tos pero ella est en controles que tiene una edad gestacional segura y no esta consultando por nada obsttrico.
El espectro de posibilidades es variable.
Antecedentes Mrbidos. Es importante (epilptica, asmtica, enfermedad cardiaca, trasplantada heptica 10
aos por ejemplo que ahora est embarazada ella usa inmunosupresores que en realidad uno tiende a decir que
si pero no se sabe bien por la poca experiencia de esos casos. Los pocos casos que hay estudios dice que si se
puede usar ese medicamento durante el embarazo, lleva 10 aos con funcin heptica normal pero no puede
dejar los inmunosupresores porque le puede ocasionar un rechazo)
Uso de Frmacos . que frmacos esta usando
Nicotina-alcohol-drogas ilcitas. Antes era ms difcil, eran mas reacias a decir que consuman ahora no tanto.
Exposicin a txicos. En que trabajan, donde viven
Trabajo que realiza.
Anamnesis familiar. Padres diabticos y ella tiene un test de intolerancia alterado.
EXAMEN FSICO GENERAL

Posicin. Presin arterial.
Marcha o deambulacin. Pulso.
Facie. Temperatura.
Estado de conciencia o psiquis. Frecuencia respiratoria.
Constitucin. Peso y talla.
Piel, fanerios y ganglios. IMC

Siempre que evaluemos una paciente embarazada hay que saber los sealados con rojo y subrayados. Es en general
durante todo el embarazo. Puede llegar una embarazada que haya convulsionado recientemente y puede estar en un
estado post ictal media obnubilada, no muy lucida y todo eso hay que consignarlo.


OBSTETRICIA
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
Realizarlo si o si, se han visto pacientes embarazadas con CNCER DE MAMA.
Hoy en dia hay mamas de 46 aos y est paciente tiene derecho de hacer todo: IAM, patologa obstructiva o ms crnica
y tener Ca de mama.
Embarazo general a 51 aos es sper complicado
Cabeza y Cuello
Trax
- Mamas
- Aparato respiratorio
- Corazn
Abdomen
Extremidades: sobretodo ya que las varices aumentan durante el embarazo.
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
El examen gineco-obsttrico, junto con la anamnesis y el examen fsico general, proporciona el diagnstico
obsttrico en la mayora de los casos. Es decir podra decir si la paciente esta o no embarazada y se me puede
escapar un porcentaje pequeo en donde tendremos duda y le decimos que tenemos la duda y solicitamos
exmenes. Hay otras que no se nos pueden pasar ya que hay signos de presuncin, probabilidad y de certeza.
Importante es considerar el lugar del examen, los implementos que se necesitan y la posicin de la
paciente en la mesa ginecolgica.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
PUEDE SER POR:
a) Clnica.
b) Exmenes de laboratorio.
c) Ultrasonografa. El examen que confirma por excelencia de certeza absoluta el embarazo es la visualizacin del
embrin con latido fetal.
d) Mtodo auxiliar.

DIAGNOSTICO POR CLINICA.
Hay pacientes que van a relatar una serie de sntomas que son de presuncin de embarazo pero que no son de certeza
de embarazo
1. Sntomas y Signos de Presuncin (generales)
2. Sntomas y Signos de Probabilidad (locales) Son cambios locales a nivel del aparato genital que son probables
de embarazo, pero no son de certeza
3. Signos de Certeza.

1. Sntomas y Signos de Presuncin No son de certeza de embarazo
Aparato Digestivo: Nuseas-vmitos-sialorrea. Son frecuentes, precoces generalmente comienzan a las 6
semanas y desaparecen aprox. 12 semanas.
Sist. Nervioso: Irritacin, insomnio, somnolencia ms comn de ver es que tenga un poco de esto y tiene que
ver con la reaccin de la beta HCG y de la progesterona. Fatiga, desgano, apetito caprichoso esto es que a las 2
AM se le antoja comer una fruta o todo el da anda tentada con una comida, aversin a ciertos olores, episodios
de tristeza y alegra. Algunas pacientes se ponen ms depresivas o ms animosas.
Aparato urinario: Poliaquiuria sin disuria. Muy comn de ver
Abdomen: Aumento de volumen, lnea parda.
Extremidades Inferiores: habitualmente hay un aumento de la dilatacin venosa y eso se expresa en las
vrices.
Cambios en la Pigmentacin de Piel. Son Inespecficos:
- Lnea Parda: 8 semanas.
- Cloasma Gravdico (imagen) No es tan comn de ver y se dice que pasa por que la
mujer embarazada tendra una sensibilidad aumentada por el cambio hormonal a

OBSTETRICIA
mancharse la piel (no tiene que ver slo con el embarazo, tiene que ver con el cambio hormonal y por
ello le puede pasar por tomar anticonceptivo, debe protegerse con un buen sombrero, bloqueador y
lentes de sol (estas manchas son difciles de borrar)
- Hiperpigmentacin de cicatrices (es comn): 12 semanas
Mamas: Tensin, sensibilidad, pigmentacin, estras de distensin. Puede que en el embarazo anterior le
hayan molestado pero ahora presenta la misma molestia y puede no estar embarazada.

2. Sntomas y Signos de Probabilidad: Son locales y hay que buscar 2 ms comunes Chadwick y reblandecimiento
del itsmo y luego del cuerpo del tero.
Aparato Genital.
o Coloracin violcea de genitales: Signo de Chadwick. Se puede alterar por algn flujo o infeccin de la
vagina.
o Reblandecimiento Cervical. Signo de Goodell. Parte en el itsmo y despus abarca todo el tero (crvix y
cuerpo del tero), es decir es lgico pensar que una embarazada tiene un tero mas blando que una no
embarazada pero no son de certeza ya que por un mioma o multpara se puede alterar la consistencia.
o Reblandecimiento istmico: Signo de Hegar (6-8 s)
o Fondos de sacos Ocupados: Signo de Noble-Budin. Provoca dolor y no da mucha informacin.
o Asimetra Fndica: Signo de Piskasek.
Signos uterinos: Si uno quisiera separar y describir solo los signos solo del tero.
o Signo de Goodell o del dedo de guante. Reblandecimiento del tero, es un reblandecimiento esencialmente
perifrico.
o Cambio de Forma:
- Piriforme (hasta 9 s)
- Globuloso: (9-18 s)
- Ovoideo ( > 18 s )
o Aumento de Volumen: segn la cantidad de semanas es el aumento de tamao y se habla de un tero de
tantas semanas. Esto lo da la prctica, o sea debo palpar muchos teros de mujeres no embarazadas para
saber el tamao y la consistencia normal, y es difcil que el mdico general logre eso, ya que usualmente lo
evitan.
En ciertas ocasiones tiene que hacer un tacto bimanual para establecer si hay una masa fuera del tero,
estableciendo otro diagnstico.
- 2 mes: Huevo de ganso. - 4mes: cabeza de RN.
- 3mes: puo de hombre. - 12 semanas: sale de la pelvis

3. Signos de Certeza.
Me lo da el ultrasonido. La visualizacin directa del embrin y la pesquisa de los latidos cardiofetales transvaginal
(preferida porque se ve antes: a las 5-6 semanas se ve saco vitelino y luego latidos sobre la 5 semanas y media) o
transabdominal.
Identificacin del latido cardaco fetal. Palpar abdomen paciente, identificar posicin
del feto, usar el doppler y escuchar los latidos cardiacos fetales a 140 150 lat/min.
Percepcin de movimientos fetales activos por el examinador. Si palpo algo que se
mueve es un feto. Las pacientes dicen que se les mueve algo, pero nunca han estado
embarazadas y no saben cmo son, entonces hay que examinar y no creer todo lo que
dicen las pacientes.
Ultrasonido:
1. Transvaginal:
a. Saco vitelino: 5 a 5,5 semanas. Se ve primero
b. LCF: 5,5 A 6 semanas.
2. Transabdominal:
a. Saco gestacional: 6 a 7 semanas.

OBSTETRICIA
MTODOS COMPLEMENTARIOS
Resultados positivos de pruebas para deteccin de B-HCG.
Test Pack: deteccin cualitativa.
Sub unidad hCG cuantitativa
Los examenes de orina generalmente vienen con dos ranuras que es mecanismo de calidad y
si no marc nada significa que esta malo.
Test de orina tambin al igual que el srico pesquisa la hormona beta HCG, pero orina
necesita mayor concentracin para hacerse positiva, entonces se utiliza en general esta
hormona, pero no siempre, ejemplo: viene con atraso y test embarazo (+) no le pido la beta,
le pido una eco. Tampoco la pedir si palpo un tero aumentado de tamao. La beta se pide en caso de duda al
embarazo (casos muy iniciales) o cuando sospecho algo anormal .

Deteccin de B-HCG
Producida por el Sinciciotrofoblasto, y eliminada por la Orina.
Radioinmunoanlisis: 9 das postfecundacin. La beta se hace (+) a los 9 das post fecundacin, o sea puede ser
(+) incluso sin atraso menstrual, ya que su sensibilidad srica es mucho mayor que en la orina.
Deteccin en Orina con 500 mUl: 4 a 5 das de Retraso Menstrual. No se saca nada con hacer el test con 2 das
de atraso, mejor con 7 das te haces el test.
Por si sola no determina ubicacin ni vitalidad. La vitalidad no puede ser demostrado por examen (+) puede
tener un embrin muerto sin latido o se les formo solo el saco, tambin se hacen positivo en embarazos
ectpicos.
DIAGNSTICO DE EMBARAZO (2 MITAD)

Cuando la paciente consulta en la 2mitad del embarazo, sobre las 20 semanas en general se poda hacer
el diagnstico primero sospecharlo por la amenorrea, siente algo moverse que las multparas lo detectan
antes y las primerizas alrededor de las 20 semanas y auscultando los Latidos cardio-fetales.

Diagnostico por clnica:
Signos y sntomas de Presuncin. Amenorrea
Percepcin materna de MF: 18-20 s.
Auscultacin de LCF:
- Estetoscopio de Pinard: desde las 20 s requiere cierta edad fetal (20 sem). Lo escucha slo el doctor y es
difcil, es mejor con doppler as tambin lo escucha la madre.
- Equipo Doppler: > 10 s. Ya con 10 semanas se ausculta LCF.
Percepcin de MF (movimientos fetales) y Partes fetales por el examinador.
Llegan por atraso, tero aumentado de tamao. Esto ocurre mucho en adolescentes que ocultan el embarazo.
Resumiendo por edad gestacional uno podra dividir a la paciente en la de:

Examen Obsttrico:
Antes de las 12 semanas: Aqu recin el tero empieza a salir de la snfisis del pubis o sea si haces palpacin
abdominal y no palpas absolutamente nada lo mas probable es que tenga menos de 3 meses y ah es donde
podramos hacer el tacto bimanual.
Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la snfisis pbica. Despus de las 20
semanas no se puede escapar ese tero est a nivel del ombligo y ah si hay que auscultar los latidos, medir la
altura y realizar unas maniobras para buscar la posicin del feto que son las de Leopold que se hacen despus de
las 28 semanas, no tiene sentido hacerlas antes de ello. *Entre snfisis y el ombligo.
Despus de las 20 semanas: ms alto que el ombligo.
- Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm
- Altura uterina.
- Estimacin de Peso fetal.

OBSTETRICIA
Maniobras de Leopold (Desde las 28 semanas).
Son 4 maniobras, que permiten diagnosticar:
1ra: Fondo Uterino.
2a: dorso fetal
3ra: altura de la presentacin (grados de encajamiento).
4a: altura, grado de flexin y posicin.

Su objetivo es:
Maniobra 1: Determinar que parte del polo fetal ocupa el fondo
del tero.
*Las 3 primeras de las 4 maniobras de Leopold se hace de cara
a la paciente y la ltima se hace de espalda.
Maniobra 2: Recorro ambos bordes para definir la concavidad
que me ofrece al lado izquierdo o derecho y la contraparte van
a ser las partes fetales. Entonces puedo decir que este feto esta
con el dorso o a la derecha o a la izquierda y su utilidad tiene
que ver con que el FOCO DE MAXIMA AUSCULTACION que est
generalmente en el hombro anterior, el hombro que se ofrece.
Maniobra 3: Uno coloca la mano en pinza y trata de pelotear la
cabeza, y si lo hace uno puede decir que la cabeza no se ha encajado en la pelvis an. Es para tratar de estimar el
grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis o la altura de presentacin. Esto sirve cuando una paciente dice
es que siento que se me va a salir la guagua uno utiliza esta maniobra y la muevo significa que no hay riesgo
de parto y no le hago el tacto vaginal; pero si no la muevo y la siento abajo le hago adems un tacto vaginal para
ver si tiene dilatacin o no.
Maniobra 4: es la ms compleja ya que es la mas difcil de hacer, se empieza a mirar siguiendo la parte
retronucal el grado de deflexin de la cabeza fetal. En el fondo es que lo ms fisiolgico es que cuando inicia el
trabajo de parto la cabeza fetal tiene que estar lo mas flectada posible (entre mas flectada pera al pecho, se
produce por posterior un ngulo abierto en cambio si esta deflectado y por posterior el ngulo es menor y es
ms anormal ofreciendo otro tipo de presentacin a la pelvis). Esto en trabajo de parto adems se trata de
evaluar con tacto vaginal

Mensura: Adems de hacer las maniobras de Leopold uno tiene que medir la altura del tero:
4 mes = 12 cm 7 mes = 24 cm
5 mes = 16 cm 8 mes = 28 cm
6 mes = 20 cm 9 mes = 32 cm
Mnemotecnia:
tero en 5 mes: 20 semanas 4 = debiera medir ms o menos 16 cm.
6 mes = 24 sem 4 = 20 cm aprox.
28 semanas -4 = 24 cm aprox.
8vo mes = 36 4 = 32 cm.
Existe una tabla igual pero esto es lo aproximado, ahora si tengo una paciente que tiene 33 semanas y le mido el tero y
tiene 22, ah empiezo a pensar que el problema es una restriccin del crecimiento fetal o que hay que volver a
corroborar la edad fetal y en realidad no tiene 33 semanas sino que en realidad tiene menos edad, FUR corroborarla con
la 1 ecografa.

Auscultacin:
Ubicacin de foco a nivel del hombro izquierdo fetal
FCF normal: 110 - 160 latidos por minuto

Percusin: Siempre esta descrito pero nunca ha visto que percutan.
Diagnstico diferencial de tumor abdominal
Coexistencia de embarazo y tumor
OBSTETRICIA
Ascitis
Lquido libre

Pelvimetra clnica: para evolucin de la pelvis, medir los dimetros y hacer tacto vaginal para ver si tiene una pelvis
normal o estrecha.
Externa
Interna

Altura Uterina: Existen percentiles y es importante,
ya que uno por esto puede intuir que el bebe no est
creciendo bien o restriccin de crecimiento si se nos
pasa algo as siendo general de zona tenemos
responsabilidad mdico legal. Igual influye el panculo
adiposo y se consigna con cruces, en las flaquitas se
puede palpar exactamente la altura del tero. Desde
la snfisis del pubis se coloca una huincha graduada,
en este lugar se coloca el 0 cm y se extiende hasta
donde esta el mximo del fondo del utero si esta
lateralizado o ya sea al centro.

Exploracin Ginecolgica:
Inspeccin de genitales externos:
o Varices vulvares
o Flujo genital.
o Cianosis
Siempre depende del motivo de consulta, pero si se consulta por prurito o
flujo hay que realizar el examen ginecolgico y uno se podra encontrar
desde varices, flujo vaginal y esta coloracin azulada que mencione antes.
Especuloscopa:
o Frecuente, cuello ciantico e hipertrfico.
o PAP (sin muestra endocervical).
o Moco espeso y opaco.
Tampoco se realiza en forma rutinaria en la embarazada pero cuando hay flujo o perdida de liquido hay que
realizarla y describir que se ve en el fondo a travs del especulo . Existe mucho temor al respecto ya que se cree
que al examinar se hace dao ya que si esta sangrando cuando abro es especulo pareciera que sangra mas pero
es porque ella esta sangrando no porque le cause dao.

Tacto Vaginal: Propsito
Palpacin de Genitales. Detectar Anomalas del Canal del Parto cerca del parto siempre se realiza por posibles
anomalas que ni ella sabe que tiene, por ejemplo: Tabique vaginal que podra obstruir o dificultar la salida del
feto.
Palpacin del Cuello Uterino: hay que describir algunas caractersticas de este lo mas importante es la dilatacin
y el borramiento.
Consistencia.
Ubicacin.
Borramiento. Al inicio difcil de pesquisar, un cuello que ha entrado en trabajo de parto que ha tenido
contracciones se empieza a dilatar (abrir) y a acortar. Por ejemplo, el cuello normal de la mujer mide 4
cm y toco por el tacto y mide 2 cm significa que se acorto un 50% entonces yo defino que ese cuello esta
(se describe as): Consistencia blanda, Esta en ubicacin anterior, Tiene 2 cm, Tiene un 50% de
borramiento. Si el cuello se ha ido borrando cada vez ms y slo queda un reborde uno puede decir que
ese cuello se acorto o borro en un 80%

OBSTETRICIA
Dilatacin. (orificio cervical interno) Cuando hay dilatacin uno
siente las membranas y si estn indemnes se describen como tal y
si estn rotas se describe membranas rotas. Se tiene la certeza
porque sale liquido amnitico o palpa el cuero cabelludo fetal y
usualmente se puede designar cuando esta dilatada.
Estado de las Membranas.
Palpacin Presentacin Fetal. Le ha pasado al profe que no palpa nada aun
estando en trabajo de parto y es porque la cabeza ascendi y esta
atravesada/transversa la guagua o esta de poto por ello es importante
tambin definir que estoy tocando.

TACTO VAGINAL
Cuello normal: (En mujer que no ha tenido partos):
o Cerrado - Posterior
o 2 -3 cm de longitud
o Consistencia firme.
Primigesta: OCI y OCE cerrados
Multpara: OCI cerrado, OCE entreabierto Dilatacin de
multpara
Las mujeres que ya han tenido partos el cuello se entreabre (dilatacin =
orificio cervical interno), pero las que ya han tenido partos se les
entreabre el orificio cervical externo. El cuello tiene una longitud y sin
dilatacin en una primeriza o en una mujer que no ha iniciado trabajo de
parto.
Si una mujer entra en trabajo de parto el cuello se va borrando y se
empieza a dilatar permitindome palpar a travs de mi dedo el cuero
cabelludo fetal (DILATACION COMPLETA 10 CM).
Borramiento = acortamiento y se expresa en %.

DIAGNOSTICO: Embarazo Actual
Una vez que establezco que esta embarazada la siguiente pregunta es
Cuntas semanas tengo?

Calculo de la Edad Gestacional.
Segn Por FUR confiable y segura.
Y en concordancia con una por Ecografa Precoz
Existen los discos obsttricos y las aplicaciones de los celulares. Si no concuerda la FUR
con la eco le creo a la ecografa y no a la paciente, ya que esta mide exactamente la
longitud cefalo-nalga y me da automticamente cuntas semanas tiene si la eco se
realiza <8 semanas gestacin tiene un margen de error de 4 das. Excepcionalmente
calza exacto.

Gestaciones y partos anteriores
Uno categoriza a la paciente embarazada.
! Anlisis detallado de embarazos, abortos y partos previos (G P A).
! Primigesta. Si esta cursando su 1 embarazo = primigesta de 9 sem.
! Multpara. Ya ha tenido hijos, multpara de 2 que cursa con embarazo de 4 sem.
! Gran-multpara ( > de 5 partos).
! Primigesta precoz (< de 15 aos).
! Primigesta tarda (> 40 aos). La nueva gua perinatal estipula que > 45 aos se debe derivar a alto riesgo.

OBSTETRICIA
RESUMEN: HISTORIA CLINICA
1. Nombre.
2. Edad
3. Paridad (G P A) gestaciones/partos/abortos
4. Ciclos Menstruales. Se colocan 2 numeros: promedio de das que sangra en n romanos/ nmero arbico
dando la frecuencia V/30 (sangra 5 das cada 30 das); si la paciente relata que a veces 2 y a veces 5 se
consigna as la mayora de las veces sangra 2 pero a dems refiere que sangra 3 das, y si sangra cada 28 das
utilizando mtodos anticonceptivos se describe: sangra cada 28 da y abajo mtodo anticonceptivo: pastilla
anticonceptiva oral.
5. MAC: mtodo anticonceptivo
6. Vida Sexual: frecuencia
7. Antecedentes Mrbidos
8. Motivo de Consulta. Puede ser una paciente que no sepa que esta embarazada, una que tiene la duda y otra
que sabe que esta embarazada y consulta por algo no relacionado con su embarazo como tos.
9. Examen Fsico General y Gineco-obsttrico.
10. Hiptesis Diagnostica.
11. Exmenes o Exploraciones complementarias.
12. Tratamiento o conducta..
Paciente que consulta por fiebre se examina y esta obsttricamente bien se deriva a mdico general en la urgencia (ah
se busca el foco: meningitis, neumona, apendicitis, etc.).

EXMENES O EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
! Amniocentesis significa pinchar con una aguja especial la cavidad abdominal, traspasarla, llegar al tero, pasarlo
y llegar al lquido amnitico para extraer una muestra.
! Amnioscopa se hace va vaginal con un amnioscopio para mirar si la paciente tiene dilatacin, como esta el
color del liquido amnitico (LA).
! Ultrasonografa
! Determinaciones en el LA: Estudios genticos del feto hasta certificar la madurez pulmonar del feto y buscar
signos de infeccin de la cavidad amnitica (esto es lo mas comn se realizan otras cosas).
! Determinacin bioqumica de cromosomopatas: AFP, B-HCG, Estriol no conjugado.
! Registro materno de la actividad fetal
! Monitorizacin basal de la FCF
! Prueba de la tolerancia fetal a las CU
Estimulacin vibroacstica del feto
! Perfil biofsico fetal
! Cordocentesis
! Flujometra por Doppler
! Resonancia Magnetica.

Amniocentesis
Antes se haca a ciegas, se rechazaba con la mano se entraba con una aguja a sacar LA,
pero ahora todo se hace bajo ultrasonografa para no puncionar ni el feto ni cordn
umbilical.
Tcnica Invasiva.
Perdida asociada aprox. 1 %. Informar a la paciente que si yo punciono el
feto este provoca muerte fetal.
Procedimiento ambulatorio, relativamente simple y no requiere anestesia.
Tcnica asptica
Bajo visin ecogrfica operador entrenado.
Mtodo de drenaje de LA: PHA Polihidramnios (como cuando en la ascitis se
hace paracentesis).
No olvidar administrar Inmunoglobulina en Rh (-).
OBSTETRICIA
Indicaciones Riesgos
1. Estudio Gentico. 1. Infeccin.
2. Estudio de Madurez Pulmonar fetal. 2. Hemorragia.
3. Manejo de isoinmunizacin Rh. 3. Desencadenamiento de trabajo de aborto. Al puncionar el feto
4. Diagnostico de infeccin ovular. 4. Desencadenamiento de trabajo de parto.
5. Evacuacin de PHA. 5. DPPNI
6. Certificacin de rotura prematura de 6. Puncin del feto
membranas. 7. Muerte fetal.
7. Manejo transfusin feto-fetal. 8. RPM. Ruptura de membranas/ Ese orificio que provoca la aguja
que es muy fino y debera cerrar espontneamente, pero este
podra romperse/ ampliar el orificio y provocar la prdida de
liquido.

Amnioscopia
Visualizacin a travs de las membranas de las caractersticas del lquido amnitico.
Es la observacin, a travs de las membranas del polo inferior del huevo y de las
caractersticas del liquido amnitico mediante la introduccin en el cuello uterino de un
dispositivo denominado amnioscopio que debe tener su fuente de luz uno le saca el
conductor y se visualiza directamente que esta pasando ac. Es importante en los
embarazos de alto riesgo para ver si esta blanquito o verde (meconio) que es signo de
hipoxia para esto se requiere que este dilatada de al menos de 1 cm y que tenga ms de 36
semanas.

Indicaciones Contraindicado
1. Embarazos de Alto Riesgo (meconio). 1. Cuello no permeable.
2. Requisito: > 36 semanas podra provocar antes un 2. Placenta Previa. Si la toco puede sangrar
parto prematuro por lo cual no se recomienda antes y 3. Membranas Rotas. Por las infecciones
Cuello > 1 cm. 4. Infecciones del Tracto Genita este mtodo arrastra
grmenes.

Cordocentesis.
En este se punciona el cordn umbilical, actualmente tambin bajo visin directa.
Mtodo Invasivo.
Perdida aprox. 2 %.
Utilidad DG: cariotipo fetal, infecciones perinatales, Hydrops fetal, estado acidobsico
fetal.
Utilidad teraputica: Transfusin glbulos rojos, plaquetas.

Resonancia magntica en obstetricia
Aos 80 introduce uso de RM en Exploracin fetal.
1990 se toma como un mtodo til en estudio prenatal.
Tcnica simple, no invasiva y no irradiante a diferencia del escner.
No se ha demostrado accin teratogenica.
Se aconseja evitarla en el primer trimestre. Generalmente no se usa de rutina, sino que
en anomalas ultrasonograficas del SNC.
Uso de medios de contraste NO RECOMENDADO.
Diagnostico o sospecha US de anomala cerebral.
Revista Chilena de US .Volumen 6 N2 2003
No es un examen de rutina en el diagnostico antenatal como la Ultrasonografa.

OBSTETRICIA
Clase 5 Fisiologa Fetal
FISIOLOGIA FETAL
DESARROLLO PRENATAL

Tiene dos etapas:

a) Perodo embrionario: Se extiende desde la fecundacin hasta
el final de la 9 semana de gestacin. El trmino embrin se
refiere al desarrollo humano durante las primeras etapas de la
embriognesis.

b) Periodo Fetal: desde la embriognesis hasta el momento del
nacimiento, etapa durante la cual contina la diferenciacin
mientras el feto crece y aumenta de peso. A las 20 semanas por
ejemplo, el feto pesa entre 300 y 200 gramos, pero a la
siguiente mitad puede llegar hasta los 3,5 kg.
Cunto vive un vulo o ms bien en cunto tiempo ste puede ser

fecundado? 12 a 24 horas. El espermio, por otra parte puede vivir 5 a 6 das.
Por eso concluimos que el mtodo natural tiende a ser bastante riesgoso si
una mujer no busca quedar embarazada.

COMUNICACIN MATERNO FETAL EVENTOS CRITICOS DEL DESARROLLO DE
LA INTERFASE PLACENTARIA

PRIMER TRIMESTRE

- Se produce la fecundacin
- Migracion del trofoblasto e implantacin de ste.
- Formacion de vellosidades Angiogenesis espacios
intervellosos. El trofoblasto va a invadir las arteriolas de la
madre
- Comienzan funciones placentarias:
Secrecin de sustancias hacia circulacin materna
(lactogeno placentario, HCG-Beta). La subunidad alfa de
la gonadotrofina corinica (HCG) es comn para la FSH,
LH y TSH. La subunidad beta es la que hace la diferencia y
su produccin depender de estimulo que reciba la GnRH (es el mismo cartero con diferentes formas
de traer las cartas)
Secrecion de sustancias paracrinas (NO, endotelina)
Transporte celular activo
- Actividad cardiaca fetal: Desarrollo de actividad cardiaca fetal completa la unidad fetoplacentaria
- Permite que las arterias espirales se vasodilaten, pues hay que estar preparndose para que el territorio
placentario baje la resistencia. Cuando falla la segunda migracin de los trofoblastos vamos a tener ms riesgo
de cuadros hipertensivos en el embarazo, restriccin de crecimiento, parto prematuro de origen isqumico. Esto
lo podemos manejar hoy en da.
Fernanda Bertin Villegas Dr. Miroslav Vulinovic Fascini [ 29 ]
OBSTETRICIA
SEGUNDO TRIMESTRE
- Invasion del trofoblasto en arterias espirales

- Perdida de la capa media de las arterias (1 decidua, 2 miometrio)
- Adelgazamiento de vellosidades corionicas con superficie ( hasta 26 sem)
- Aumenta GC fetal aumenta flujo sanguineo en espacio intervellositario
- Compartimentos de baja resistencia a ambos lados de la placenta
- Crecimiento placentario ( curva sigmoidea)
CRECIMIENTO EXPONENCIAL FETAL Y DIFERENCIACION DE ORGANOS
Cuando hay una mala migracin en el primer trimestre vamos a tener dificultades para disminuir la resistencia de la
arterias uterinas que usualmente tienen alta resistencia. EL ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS, NOS PERMITE SABER
LAS RESISTENCIA. Dicho exmen mide la intensidad chorro (a mayor resistencia, sale con ms fuerza pues hay ms
presin). Nosotros podemos determinar si con alteraciones en la primera migracin, tendremos falla en la liberacin de
oxido nitroso y endotelinas, lo que causar una vasocontriccin.

La segunda migracin ocurre en las 16 y las 18 semanas. Nosotros hacamos el Doppler de arteria uterina a las 22
semana y eso nos avisaba cuando estaba alterado (aprox era el 50%de los casos) y si haba riesgo de eclamsia o
preclamsia precoz. Lo que se empez a hacer es dar aspirina. Se recomienda que a las 12-14 semanas, adems de hacer
un Doppler, se prescriba aspirina en caso que la embarzada tenga factor de riesgo.

COMUNICACION MATERNO-FETAL

TRANSFERENCIA PLACENTARIA: Va desde el Sinciotiotrofoblasto, luego el estroma del
Espacio intervelloso y despus la pared del capilar fetal. El espacio intervelloso va a
formar una serie de lagunas que van almacenando sangre. La importancia de sto es que
sabemos que en el trabajo de parto, las contracciones van a obliterar las arterias espirales
y el feto se va a seguir oxigenando en esos 20-30 segundos con la sangre que est en los
espacios intervellosos .
Mecanismos de Transferencia (Por peso molecular)
a) Difusin simple y facilitada (oxgeno, dixido de carbono, agua y mayora de

electrolitos). La placenta tiene una funcin respiratoria y una funcin nutricional.
Adems, una funcin de eliminacin de residuos.
b) Transporte Activo
c) Endocitosis
d) Fagocitosis
METABOLISMO FETAL

Requerimientos calricos: El consumo de O2 fetal es de aprox. 8 ml/kg/min. A las 26 semanas requiere 12 kcal/kg/da.
(un feto a las 12 semanas, pesa aprox 1 kg) A las 40 semanas < 40 kcal/kg/da. Algo fisiolgico es que la madre aumente
300 kcal en su dieta para mantener en buenas condiciones su embarazo. Hay que tener cuidado con el incremento de
peso en la embarazada , debido a que el sobrepeso de la madre puede determinar genes de obesidad en el feto.
Aproximadamente una embarazada debe subir min 7 kg y max 12 kg.
Glucosa: es el principal sustrato para el feto (pero no el nico). El feto puede convertir carbohidratos en lpidos. Utiliza
aminocidos para metabolismo produciendo urea y CO2.. El gasto energtico de metabolizar las protenas es mayor. Lo
malo es que produce urea lo que es txico para la madre.
OBSTETRICIA
Proteinas fetales: Las concentraciones de protenas totales y de albmina son similares a la concentracin en el
plasma materno. De las gamma globulinas, la inmunoglobulina G sintetizada en la madre es trasferida a travs de la
placenta. (la mayor cantidad de transferencia es en las ltimas 4 semanas) . Por esa razn los prematuros van a tener
una menor carga de inmunoglobulinas. La inmunoglobulina M no se transfiere al feto. (produccin fetal es muy
escasa). Los fetos no tienen desarrollado su sistema inmune, lo van
desarrollar a los largo de los primeros 6 meses ante la exposicin de
antgenos naturales o artificiales (vacunas) .Por eso la vacunacin
empieza con la BCG al momento de nacer, por ejemplo. Gran
importancia tiene la lactancia materna, la que es rica en
inmunoglobulinas , adems de facilitar la proliferacin de las bacterias en
el intestino, de la erradicacin del Clostridium, Staphylococus y E.coli.
Adems aumentan de peso al bebe y tiene ms acido linoleico.

LIQUDO AMNITICO Y FETO

En el Liquido amniotico se encuentra:
a) Factor de crecimiento epidrmico (EGF)
b) Factores de crecimiento smil-EGF.
Estimulan el crecimiento y la diferenciacin de los pulmones y el tracto Gastrointestinal .En casos de Oligoamnios
precoces (por un atresia renal, una megavejiga, malformacin de los urteres o una ruptura de la membrana) se
observa Hipoplasia Pulmonar e incluso una Hipoplasia a nivel gastrointestinal.

HEMATOPOYESIS

Estar a cargo del saco vitelino en la etapa
embrionaria. A las 10 semanas de embarazo lo
tendr el hgado fetal en forma principal. A las 12-
24 semanas, el bazo. A partir de las 20 semanas, la
mdula sea. Desde las 28 semanas es el rgano
principal de la eritropoyesis.
Los primeros eritrocitos fetales son nucleados. Los
eritrocitos son planos para aumentar la superficie y
de sta manera transportar ms cantidad de
oxgeno.

Hemoglobina fetal
Tiene una mayor concentracin 18 g /dl.
La curva de disociacin del oxgeno est desplaza a la izquierda.
Mayor afinidad al oxigeno por la presencia de dos cadenas que
reemplazan a las dos del hem adulto. (< 2,3-difosfoglicerato)
Relacin entre la Hem fetal y la hem adulto vara en funcin a la edad
gestacional.

A una misma presin de oxigeno el feto
puede saturar mejor. La saturacin de
oxigeno del feto es 40%, por eso que todos
los fetos nacen moraditos. (cianosis
perifrica)

OBSTETRICIA
DESARROLLO PULMONAR

Se ha dividido en 4 etapas:
Fase Embrionaria: a partir de las 6 semanas, se puede identificar la va traqueo-bronquial.
Fase Pseudoglandular: entre la 6 y 16 semanas. Se forma el rbol bronquial y se pueden distinguir cartlago y
clulas musculares lisas.
Fase Canalicular: hasta las 26 semanas. La estructura pulmonar se asemeja al adulto. Hay diferenciacin
entre clulas epiteliales tipo I y II. Todos los partos que ocurren entre los 24 y las 26 semanas tienen mal
pronstico debido a que no hay pulmones ni alveolos todava que puedan funcionar. Despus de las 26
semanas hay mejor sobrevida.
Fase Sacular o alveolar: etapa terminal, en la cual el pulmn adquiere el aspecto esponjoso, debido al
adelgazamiento del epitelio alveolar.
SURFACTANTE PULMONAR

Compleja mezcla de fosfolpidos, protenas e hidratos de carbono que tiene como funcin evitar el colapso de los
alvolos pulmonares, disminuyendo la tensin superficial en la interfase lquido/aire . Los principales fosfolpidos son
la lecitina y el fosfatidilglicerol (determinando la presencia de ste ltimo se puede ver la presencia del surfctante) o
determinar la funcin de la lecitina y el fosfatidilglicerol, (si se formaban burbujas y se mantenan es porque haba
suficiente surfactante). Producido al final del 6 mes por las clulas epiteliales alveolares de tipo II. La maduracin
funcional pulmonar depende de la produccin del surfactante, proceso lento que se produce en alrededor de 10
semanas, por lo que no se alcanza completamente hasta las semanas 34-36. Los glucocorticoides fetales intervienen en
la maduracin y diferenciacin de los neumocitos II, por lo que su administracin exgena es una posibilidad teraputica
para prevenir la llamada enfermedad de la membrana hialina en los prematuros.

Importancia en RN Prematuro: si es insuficiente, se eleva la tensin superficial de la membrana aire-agua y existe
riesgo de colapso por parte de los alvolos. En la prctica la displasia
pulmonar del RN es porque se colapsa el pulmn. Se ponan en
ventilacin mecnica y se tena que empujar el aire hacia los pulmones,
con un gran riesgo de neumotrax. Hoy en da hay surfactante pulmonar
artificial para evitar que el RN muera de distress respiratorio.

GASTO CARDIACO FETAL

Volumen minuto cardaco elevado (3 veces el del adulto). sto lo
consigue a travs de (1)El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160
lpm) (2) Trabajo en paralelo de ambos ventrculos. Gracias a dicho gasto
cardiaco elevado soporta saturacin de oxigeno tan baja. Otra razn para
dicha saturacin es por la desviacin a la izquierda de la hemoglobina
fetal: capta y libera ms oxgeno . Alta capacidad transportadora de
oxgeno. ( Hb fetal). Mayor concentracin de Hemoglobina:
COMPENSAN EFICAZMENTE LA MENOR TENSIN DE OXIGENO DEL
FETO.

CIRCULACION PRENATAL

La sangre saturada con oxgeno en un 80% vuelve al feto por la Vena Umbilical (la vena es la que lleva la sangre
oxigenada). En el trayecto de la placenta hasta los rganos fetales la concentracin de oxigeno disminuye
gradualmente al mezclarse con sangre desoxigenada

OBSTETRICIA
Lugares de cortocircuito o shunt:
1. En el Hgado: con el sistema porta.

2. En la vena Cava Inferior: Transporta sangre
desoxigenada desde las extremidades, la pelvis y los
riones.
3. Aurcula derecha: sangre que proviene de la cabeza
y los miembros.
4. Aurcula Izquierda: sangre que proviene de los
pulmones.
5. En la desembocadura del Conducto Arterioso.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

El desarrollo de ste sistema requiere de la deglucin de Liquido
Amniotico en etapas tempranas (12 semanas). A las 16 semanas
absorbe el agua del Liquido Amniotico y propulsa el material no
absorbido al Colon.
El flujo sanguneo fetal del intestino no aumenta en hipoxemia
moderada y el consumo permanece estable. Pero recuerden que
siempre el feto tiene un mecanismo de redistribucin. Si les falta
oxigeno, se van a mover menos , se van a poner plidos, se
vasocontraen., Porque mandan toda la sangre a las suprarrenales y al
corazn.
Hay Liberacin de Vasopresina en Hipoxia estimula la contraccin
del msculo liso colnico: defecacin intraamnitica = MECONIO. Es
decir, es un aumento del trnsito ante situaciones de estrs o
episodios de hipoxia, no de asfixia
SISTEMA URINARIO

Al Final Primer trimestre hay cierta excrecin por filtracin glomerular. RIONES SON FUNCIONALMENTE
INMADUROS durante toda la vida Fetal. No son capaces de concentrar . La Orina es hipotnica en comparacin con el
plasma. A las 30 sem 10 ml/ hr. A trmino 27 ml / hr 650 ml / da. La funcin del rin no es para
supervivencia, s para modular la composicin y el volumen del Liquido amnitico. (el principal componente del LA es
la orina fetal). Toda la funcin se la lleva la placenta, por eso el color de la orina fetal es diferente a la del adulto)

ENDOCRINOLOGIA FETAL

El Eje Hipotlamo-Hipfisis es operacional a las 18 semanas.
Hipfisis posterior:
a) Vasopresina u hormona antidiurtica: Se evidencia desde la semana doce en la hipfisis. Aumenta frente
a la hipoxemia y prdida de sangre. Importante en la redistribucin del flujo sanguneo. (decrece el flujo
sanguneo gastrointestinal y perifrico y aumenta en el miocardio y en cerebro)
Hormonas de la adenohipfisis:
a) Hormona de crecimiento (STH o GH): desde la dcima semana, aumenta para alcanzar un mximo a las 20-
24 semanas de gestacin, luego descender.
b) Prolactina: Aparece ms tarda en la hipfisis, alrededor de las 15 semanas, y su concentracin aumenta
muy lentamente.

OBSTETRICIA
c) LH y FSH: Estn presentes en el organismo desde la dcima semana de gestacin y aumentan
cuantitativamente hasta la semana 29. Pero no tienen ninguna funcin.
d) TSH: Est presente en la hipfisis desde la semana 12 de gestacin, y aumentar a partir de la semana 20.
El Tiroides capta yodo y sintetiza las hormonas desde la dcima semana de gestacin. Las concentraciones de
tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) van aumentando en funcin de la edad del feto. El feto capta yodo, por
eso hay que tener cuidado con la embarazada que trata el Ca de tiroides con ablacin con yodo.
La placenta concentra activamente el yodo en el compartimiento fetal, explicando por qu el yodo,

administrado en pequeas cantidades a la madre es rpidamente concentrado por tiroides fetal.
Las H.Tiroideas tendran un rol en el desarrollo de todos los tejidos especialmente SNC. Sabemos que el
hipotiroidismo materno tiene consecuencias en el sistema psicomotor de los recin nacidos. Por eso que en el
primer trimestre se le pide la TSH a la futura mam.
La suprarrenal fetal tiene un doble rol: elabora las hormonas del feto por una parte y aporta los esteroides
precursores a la placenta, que los transformar en metabolitos activos.
o Desarrollo y funcin gonadal:
La gnada masculina secreta dos tipos de hormonas: Una sustancia no esteroidal que inhibe el sistema de los
conductos de Mller, y los esteroides andrognicos que estimulan el desarrollo de las estructuras de Wolf.
El ovario fetal parece activo desde la segunda semana, puede sintetizar DHA, pero no testosterona ni
estrgenos. La fisiologa precisa de los estrgenos fetales es mal conocida, ya que provienen
mayoritariamente de la Unidad Fetoplacentaria.
El desarrollo de los ovarios es en parte dependiente de la hipfisis fetal, (anomalas de la gnada fetal en el
recin nacido anencfalo).
La testosterona induce la diferenciacin genital masculina. Los estrgenos son similares en los fetos de ambos sexos.

SEXO EN EL FETO

Sexo Cromosmico: Se fija en fecundacin XX XY.
Sexo Gonadal: Presencia o no del cromosoma Y (est

el gen SRY), se expresa en el cigoto, su presencia
diferencia la glndula primordial en testculo a travs
de la expresin de diversos genes.
Sexo Fenotpico:
Tractos urogenitales antes de las 8 semanas son

indiferenciables, la diferenciacin de genitales internos y
externos en fenotipo Y depende de funcin testicular y su
ausencia determina fenotipo femenino, no siendo necesario
el ovario fetal. El sexo fenotpico va a depender de la presencia
del gen SRY. Es as como los conductos de Mller van a dar
origen al tero, al tercio distal de la vagina y a las trompas y los
de Wolff, van a dar el conducto deferente, las glndulas
seminales, etc.
OBSTETRICIA
Clase 6 Cuidados preconcepcionales
Cuidados preconcepcionales
Esto es lo que quisiramos que ocurriera siempre que una mujer quiere quedar embarazada.
Hay una subvaloracin del periodo preconcepcional:
<40 % de las mujeres lo percibe como algo esencial, es decir, slo un tercio de las mujeres.
75 % de los profesionales de la salud lo percibe como algo importante
Entre el 40 y 50 % de los embarazos no han sido programados por las parejas
La mayora de las mujeres realiza su primera consulta entre las 8 y 10 semanas
Esto motiva una desproteccin de los periodos crticos de la

organognesis, y este es el problema. Por ejemplo, el SNC se
desarrolla entre las 4 y las 8 semanas.
La misin del cuidado preconcepcional es asegurar estilos de vida
saludables y promover el mejor estado de salud posible para la pareja
antes de la concepcin, de acuerdo a la OMS. Esto implica no tomar
alcohol, no fumar, comer saludablemente. Si tiene alguna enfermedad
crnica compensarla.

Objetivos del cuidado preconcepcional
Optimizar la salud de la mujer
Minimizar los riesgos para ella y el feto para as mejorar el resultado del embarazo
Proveer de la informacin necesaria para la toma de decisiones sobre la reproduccin futura. Por ejemplo una
mujer de 44 aos pide consejo porque quiere quedar embarazada; y hay que explicarle que el riesgo de que el
bebe nazca con sndrome de Down es de un 1.5% - 2%. Tener cuidado con dar informacin equivocada que
puede daar la salud mental de la paciente.
Componentes del cuidado preconcepcional

Historia reproductiva Teratgenos y contaminacin ambiental
Planificacin familiar Malformaciones y aspectos genticos
Patologa mdica Aspectos nutricionales
Enfermedades infecciosas Abuso de alcohol, drogas y medicamentos
Inmunizaciones Aspectos psicosociales

1) Historia reproductiva: anlisis de las prdidas reproductivas y sus posibles causas. Aqu usamos la formula
obsttrica GPAT (gestaciones-partos-abortos-tubarios).
Aborto espordico
Aborto recurrente: si tienen 3 abortos o ms, puede ser por problemas inmunolgicos, insuficiencia ltea.
Mortinatos: si muere dentro del tero.
Neomortinatos: muere fuera del tero, puede ser por una malformacin compleja, prematuridad, asfixia.
Partos prematuros

2) Planificacin familiar
Slo un 45 % de las mujeres en edad frtil y con actividad sexual espordica o habitual utiliza algn mtodo de
planificacin familiar.
Pamela Torres Villegas Dr. Miroslav Vulinovic Fascini [ 35 ]

OBSTETRICIA
Aumento significativo de la natalidad en las menores de 15 y mayores de 39 aos. Las mujeres estn
postergando el embarazo, y terminan embarazndose a los 38-40; y a mayor edad, mayor riesgo de patologa.
Deseos de paridad en grupos de pacientes con patologa mdica compleja. Hoy sabemos que una mujer con
cncer de mama puede quedar embarazada y esto no agrava su condicin, lo nico que produce es el retardo de
la radioterapia, pero la quimioterapia y la ciruga pueden hacerse igual.

3) Patologa mdica; pacientes con patologa mdica compleja que requieren:
Estabilizacin previa al embarazo: por ejemplo una diabtica, que si estn descompensadas tienen mayor
riesgo de malformacin cardiacas y musculo esquelticas del feto. No as las diabticas gestacionales.
Evaluacin repercusin parenquimatosa: si una diabtica o una hipertensa se quiere embarazar debemos hacer
un fondo de ojo, evaluar funcin renal, etc.
Titulacin de frmacos peligrosos: por ejemplo en una paciente trasplantada usuaria crnica de
inmunosupresores no se le puede dar anticonceptivos orales porque compiten con los frmacos por el
citocromo p450, de modo que en este caso lo que se hace es poner un anillo vaginal que libera etonogestrel, y al
administrarse por esta va se salta el hgado.
Control multidisciplinario: con el endocrinlogo, cardilogo, etc.
Educacin autocuidado preconcepcional

Condiciones mdicas susceptibles de cuidado preconcepcional
Diabetes mellitus Infeccin por HIV: si pueden embarazarse, ya
Hipertensin arterial que el riesgo de transmisin vertical con carga
Enfermedad cardiaca viral alta es de un 50%, pero si est en
Enfermedad tiroidea tratamiento el riesgo es muy bajo.
Enfermedad renal LES
Epilepsia Cncer
Asma Enfermedad tromboemblica
Diabetes y cuidado preconcepcional
La incidencia de malformaciones en madre diabtica pregestacional es 2 a 3 veces la de las madres no
diabticas. De forma general un 2% de los bebes nace con malformaciones, ya sean intrascendentes o
importantes.
Las malformaciones congnitas mayores siguen siendo la primera causa de mortalidad y morbilidad en hijos
de diabticas pregestacionales
El control estricto preconcepcional ha demostrado ser efectivo
Embarazo no planificado en 2/3 de las pacientes
Si una embarazada tiene alta sospecha de apendicitis se opera igual, no hay que indicar scanner u otro examen
radiolgico por el riesgo de la radiacin sobre el feto.

4) Enfermedades infecciosas: realizar screening pregestacional clnico y/o de laboratorio de enfermedades con
transmisin vertical:
Sfilis
HIV
Hepatitis B

OBSTETRICIA
Toxoplasmosis: 40% de las mujeres est infectada con toxoplasma gondii, que se transmite por las deposiciones
de los gatos y por la carne mal cocida (consejo para futuras mamas: coman carne bien cocida, cuando tengan
todos los hijos que quieran pueden comer carne cruda).
Citomegalovirus

5) Inmunizaciones: objetivos
Proteccin contra enfermedades especialmente graves en la embarazada: la influenza en la embarazada es
peligrosa porque ella se complica, se hospitaliza, se va a UCI y se muere mucho ms que una persona no
embarazada. Esta es la razn por la cual el estado persigue a las embarazadas y las vacuna. Con la vacuna no se
impide que el paciente no se enferme de influenza, sino que evita las complicaciones.
Proteccin materna frente a exposiciones de riesgo
Prevencin de infecciones congnitas
Prevencin de enfermedades graves del recin nacido y lactante menor a travs de anticuerpos maternos
Antes de vacunar evaluar:

Beneficio de la vacuna (eficacia y seguridad)
El riesgo potencial de la enfermedad a la madre y/o feto
A favor de vacunar estn:

Alto riesgo de exposicin
Enfermedad grave para la madre o feto
Vacuna segura
Todas las vacunas deberan recibirse antes del embarazo: excepto influenza (porque es estacional) y ttanos (frente a
exposicin).
Preferir vacunar despus del 1er trimestre de embarazo. Aunque no hay ninguna condicin que impida que se vacunen
en el primer trimestre.
Tipos de vacunas
Las que contienen microorganismos vivos atenuados
Las que contienen microorganismos inactivos o muertos
Las que contienen toxoides (protenas que vienen de
bacterias, pero que han sido modificadas)
Las vacunas recomendadas en el embarazo son las que contienen

virus muertos o inactivados y las con toxoides. Las contraindicadas
son las que tienen virus vivos atenuados: varicela, fiebre amarilla y
polio oral.
Vacunas a administrar en el embarazo segn riesgo materno:
Riesgo materno alto: vacuna absolutamente indicada.
Post exposicin de hepatitis B
Post exposicin de rabia (mordeduras) La informacin sobre la vacuna
Post exposicin de ttanos (heridas) meningoccica y neumoccica durante
el embarazo es limitada
Post exposicin meningoccica

Riesgo de exposicin: cuando la mama va a viajar; desaconsejar exposicin a viajes.
Hepatitis A Poliomielitis
Fiebre tifoidea Fiebre amarilla

OBSTETRICIA
6) Teratgenos y contaminacin ambiental
3 a 6 % de las malformaciones congnitas se deben a exposicin a drogas y agentes qumicos. Esto es mucho
mayor en reas agrcolas en que se trabaja con la fumigacin.
Evitar exposicin a pesticidas, pinturas y radiaciones ionizantes.
Importante la reubicacin laboral. No trabajar en faenas agrcolas, las tecnlogas mdicas tampoco pueden
trabajar en eso.

7) Aspecto gentico y malformaciones
Consejo gentico en pacientes portadoras de anomalas cromosmicas
Consejo gentico en pacientes portadoras de enfermedades mdicas heredables. Como la distrofia muscular
de Duchenne, que es herencia ligada al sexo.
Suplementacin con cido flico
Conocimiento del cido flico periconcepcional

68 % haban escuchado del cido flico
13 % saba que poda prevenir alguna enfermedad congnita
7 % saba de la utilidad de la ingesta previa al embarazo
Efectos de la fortificacin de cido flico en Chile. El ao 2001 se inici el proceso de fortificacin de la harina con cido
flico en Chile.
El inicio de la suplementacin con cido flico
debe hacerse antes de las 8 semanas. Lo ideal
es que comiencen a tomar en el periodo
preconcepcional.
Indicaciones especficas para suplementar
cido flico y prevenir malformaciones del
tubo neural:
0,4 mg/dia en poblacin general, 1 mes previo al embarazo (disminuye la incidencia en un 36%). Las tabletas
vienen de 1 mg y 5 mg.
4 mg/dia en pacientes con factores de riesgo 1 a 3 meses previo al embarazo disminuye la recurrencia en un
82 %.

8) Aspectos nutricionales
Evaluacin y consejo nutricional en los grupos extremos
32 % de las embarazadas son obesas
El riesgo perinatal aumenta en los grupos extremos
Bajo peso: IMC < 19,8. Mayor riesgo de RN PEG, mortalidad fetal, retardo mental. Si la embarazada incrementa
bien su peso estos riesgos desaparecen. El aumento de peso debe ser 9 kg en promedio.
Sobrepeso: IMC 26,1-29 y obesidad > 29. Mayor riesgo de diabetes, hipertensin arterial, enfermedad
tromboemblica, bito, macrosoma, trauma en el parto, cesrea

9) Abuso de alcohol, drogas y medicamentos
Estos datos son del SENDA.

El problema con el alcohol en Chile es su consumo muy
agudo.

OBSTETRICIA
Uso de drogas
Educacin sobre los efectos de las sustancias en el feto
Screening para uso/abuso
Referir a programas de tratamiento
El embarazo puede ser una fuerte motivacin para el cambio: Ya sea para tabaco, alcohol, etc.
Alcohol
Primera causa prevenible de retardo mental: se relaciona con el sndrome alcohlico fetal.
Es el teratgeno ms frecuente al cual el feto est expuesto
Los efectos estn relacionados a la dosis
No existe lmite de seguridad de su uso en el embarazo, de modo que la recomendacin es no tomar alcohol.
Se podra eventualmente tomar muy poco ya que ese alcohol se va a utilizar como fuente de caloras, como un
vaso de cerveza, una copa de champaa.
Tiene efecto en todas las etapas del embarazo
Tabaco
Principal causa prevenible de recin nacido PEG (pequeo para la edad gestacional). Lo bueno es que cuando la
mama deja de fumar el bebe recupera su peso normal.
Se asocia a: aborto, desprendimiento de placenta, parto prematuro
La suspensin durante el embarazo se asocia a aumento de peso fetal
10) Aspectos psicosociales

Patologa psiquitrica sin tratamiento
Violencia intrafamiliar
o Riesgo de aborto provocado
o Situacin socioeconmica crtica
Intervenciones a plantear cuando se considera un embarazo:

Correccin de estenosis mitral
Control estricto en pacientes diabticos, cambio a insulina desde hipoglicemiantes orales. La metformina igual
se podra usar ya que no es un hipoglicemiante.
Evaluacin de la terapia anticonvulsivante
Consejera sobre factores que requieren evaluacin precoz post concepcin:

Anticoagulacin crnica
Pacientes en riesgo de anomalas cromosmicas
Cuidado preconcepcional en el hombre

Promover la cooperacin y participacin
Identificar factores de riesgo
o Alcohol y abuso de sustancias
Asociado a abuso fsico y psicolgico
Disminucin de la fertilidad
o Evaluacin de exposicin ocupacional
o Tabaco
o ITS
o Consejera gentica.

OBSTETRICIA
Clase 7 Pelvis Obsttrica
PELVIS OBSTTRICA
DIFERENCIAS PELVIS MASCULINA Y FEMENINA

Lo primero que hay que entender es que hay una diferencia anatmica entre la pelvis del hombre y de la mujer que
permite que la mujer pueda tener un parto.

Una de esas diferencias importantes es que la excavacin o el canal del parto en la mujer es mucho mas amplio. La
snfisis pbica es mucho mas abierto en la mujer, en el hombre es mas agudo.

Otra diferencia es que la espina citica la que a veces estn muy desarrolladas y puntiformes estrechan el dimetro
transverso de la pelvis son mucho mas grandes y prominentes en el hombre que en la mujer.

Androide
> Altura, huesos ms gruesos y grandes, excavacin
ms estrecha, hueso ilaco ms profundo.

Ginecoide
Caractersticas que permiten que se pueda
desarrollar un parto:
- Estrecho superior de la pelvis, canal de parto y anillo de salida son ms anchos y amplios.
- Pubis ms bajo
- ngulo subpbico ms abierto
- Espinas citicas menos prominentes

Antiguamente se le daba mucha mas importancia a la pelvimetria que hoy en da. La pelvimetria es determinar los
dimetros de la pelvis. Antes se median los dimetros externos como el dimetro biespinoso, bicrestal (entre crestas
iliacas), bitrocantereo, boudelocque, esto no lo van a ver hoy da en la practica pero en la historia de la obstetricia si est
y antes se determinaba con anterioridad el trabajo de parto si la pelvis era normal o muy estrecha.

En la pelvis existen:
1. Dimetros externos
2. Dimetros internos

1.- Dimetros externos:
Dimetro biespinoso (23cms)
Dimetro bicrestal (27 cms)
Dimetro bitrocantreo (29-31 cms)
Dimetro de Boudelocque (18-19cms)

2.- Dimetros internos:
Estos son los dimetros realmente importantes y son los que
nos van a limitar muchas veces el paso del feto por el canal
del parto.

Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 40 ]
OBSTETRICIA
Tenemos 4 dimetros:
La conjugada anatmica (antero posterior)
Los dimetros oblicuos(transverso): de color
naranjo
El dimetro transverso til: donde la parte mas
limitada en la forma transversa es el espacio
que est en verde que es el transverso til
entre ambas espinas. Si ese dimetro est
limitado porque las espinas son muy grandes va
hacer que esta pelvis en su dimetro transverso
sea mas estrecha.
El dimetro transverso mximo.

DIMETROS INTERNOS

DIMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR:

1.-Dimetros anteroposteriores:

La conjugada anatmica que va desde la parte superior
de la snfisis pbica (sacro) hasta el promontorio. Este es
difcil de medir ya que no tenemos como medir de
manera interna desde la snfisis al sacro.

La conjugada diagonal (Lnea azul) va desde el ngulo
inferior de la snfisis pbica hasta el promontorio. Se
evala cuando realizamos el tacto vaginal. Se apoya la
mano en la snfisis pbica y tratamos de llegar al
promontorio. Esto mide en promedio 12 cm. A ese
dimetro le restamos 1,5 cm y es la conjugada vera.

La Conjugada Vera: es el promedio de las dos. Es la conjugada diagonal menos 1,5. Se utiliza para evaluar el dimetro
anteroposterior. En la practica tampoco vern en una ficha perinatal: conjugada vera: x cm esto no se mide pero, lo
que nosotros hacemos es apoyar la mano en la snfisis pbica y si encontramos que la distancia es muy corta claramente
esa pelvis tiene un dimetro anteroposterior mas estrecho. Si llegamos y est a 5-6 cm esa pelvis en su dimetro
anteroposterior es estrecha, esto es lo que se hace en la practica, ya que es muy difcil tocar el sacro. Si lo tocamos es
porque esta pelvis no es amplia, no es normal.

2.- Dimetros de la excavacin:

El ms importante en la parte transversa es el dimetro
bicitico(entre las espinas citicas) que mide 10,5 cm. Si
las espinas son muy prominentes como las espinas del
hombre este dimetro ser muy estrecho y el feto no
podr pasar por aqu.

Por lo tanto el dimetro anteroposterior y transverso son
importantes en la evaluacin de una pelvis.

OBSTETRICIA
DIMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR:

Dimetro coxisubpubiano: Va del coxis hasta la parte inferior de la snfisis
pbica.
Mide 9 cm pero el coxis tiene la capacidad de hacer retropulsin es decir se
puede mover un poco llegando hasta 13,5cm por lo tanto ese ultimo
dimetro no va a ser el problema porque la cabeza en general mide 9.5 cms
en su dimetro ms grande.

TOPOGRAFIA DE LA PELVIS:

1.-PLANOS DE HODGE: Permiten evaluar el descenso de la cabeza en el trabajo de parto.
Esto si se ve en la practica diaria. Nosotros decimos que la cabeza est por ejemplo en 2do
plano y ponemos ceflica 2do plano esto quiere decir que el 2do plano pasa entre la parte
inferior de la snfisis pbica y a nivel de la 2da vertebra sacra aprox. Son lneas paralelas
entre si.
- El primer plano: va de la parte superior de la snfisis pbica al promontorio
- El segundo plano: va desde la parte inferior de la snfisis pbica hasta la segunda
vertebra sacra
- El tercer plano: pasa a nivel de las espinas citicas
- El cuarto plano: pasa a nivel del coxis paralelo a los otros planos. Ac ya la cabeza
est prcticamente afuera.

Esto es importante porque al estar en un trabajo de parto y si existe una condicin de sufrimiento de feto, de
bradicardia fetal y la cabeza pas el 3er plano o sea est desde las espinas hacia abajo y estas se tocan, el parto
perfectamente se puede resolver va vaginal ya sea con un frceps o con algn otro medio
para hacer que la cabeza salga porque ya pasando las espinas ya est al otro lado pero si
tenemos una bradicardia en el 2do o 1er plano se debe llevar a esta paciente a una cesrea.

2.- EJES PELVIANOS: El feto no sale recto hacia abajo, sino que parte recto pero luego hace
una curva. Esto es muy importante por ejemplo cuando uno usa un frceps donde no puede
tirar recto hacia abajo sino que tiene que respetar esa curva.

3.- TIPOS DE PELVIS:
Ginecoide 54,2% la mas frecuente, es la pelvis normal de la mujer.
Androide 31,8% tiene caractersticas masculinas.
Antropoide 9,2%
Platipeloide 4,8%
Estas 2 ultimas son mas estrechas y de distinto dimetro.
Esto nunca se los van a preguntar, porque tampoco la clasificamos hoy en da pero est
en la historia de la ginecologa obsttrica.

PELVIMETRIA INTERNA:

Lo que uno evala habitualmente a una paciente
antes de ingresar a trabajo de parto es el ngulo
subpubiano. Cuando es muy agudo significa que la
pelvis es muy estrecha en su dimetro transverso,
tiene que ser obtuso.
Arco subpubiano (puede ser agudo u obtuso).
Esto siempre lo pregunto.

OBSTETRICIA

El ngulo subpubiano es la entrada de la pelvis. Si
este es muy agudo es una pelvis estrecha en su
dimetro transverso, debe ser obtuso.

Entonces aqu vemos la conjugada diagonal, el dimetro
bicitico y el ngulo subpubiano, este ngulo est bajo la
snfisis pbica.

Hoy en da la forma de determinar si una pelvis es estrecha para ese feto es la
prueba de trabajo de parto, es decir, si estn todas las condiciones dadas y el
feto pesa menos de 4 kilos y medio al calculo ecogrfico o clnico se intenta
que salga va vaginal y si no avanza es porque esa pelvis es muy estrecha para
el feto. Esa es la mejor pelvimetria hoy en da (en la prueba de trabajo de
parto).

ESTRECHO INFERIOR:

DIM.COXISUBPUBIANO DIMETRO INTERTUBEROSO 11 CMS NGULO SUBPUBIANO 90

OBSTETRICIA
ESTRECHEZ PELVIANA:
Hay algunas clasificaciones de estrechez de la pelvis que tienen que ver con caractersticas de la paciente como talla baja
(pelvis estrecha), una pelvis plana (con el dimetro anteroposterior disminuido), una pelvis en embudo (que se parece a
la pelvis del hombre) o pctes que tengas luxaciones congnitas de cadera son pelvis que son estrechas y probablemente
esta paciente ir derechamente a una cesrea y se evita la prueba de trabajo de parto (no es la mas frecuente).

1. Tipos
P. Gral% estrecha (<1,50mts, son pelvis normales pero adecuadas a 1.5 mts lo que puede ser pequeo para
un feto de 4 Kg)
P. Plana (dimetro A-P disminuido, o sea tocamos inmediatamente el promontorio al hacer el tacto vaginal)
P. En embudo (variante de tipo androide)
P.de lux congnita de cadera (estas paciente van inmediatamente a cesrea)

2. Grados: dependiente de la conjugada vera.
GRADO I: pelvis lmite. CV 10,5-9
GRADO II: moderado 9-7,5
GRADO III: obstruida <7,5 (es decir tiene 7,5 cm entre la snfisis del pubis y el promontorio, lo que es una pelvis
muy estrecha en su dimetro anteroposterior)

ESTTICA FETAL
1. ACTITUD FETAL: Forma en que se disponen las distintas partes del feto entre s durante su estancia en tero.

2. SITUACIN FETAL: Relacin entre eje longitudinal fetal y uterino (cmo se dispone el feto con respecto al eje de la
madre) como se relaciona la columna con el tero.
Situacin fetal longitudinal
Situacin fetal transversa *Estas definiciones se las
Situacin fetal oblicua tienen que saber

3. PRESENTACIN FETAL: Parte del feto que se ofrece a estrecho superior de la pelvis. Es muy importante.
a) Presentacin ceflica (97%, ms frecuente, el feto est con la cabeza hacia abajo, estas son las que tienen
parto vaginal)
b) Presentacin podlica (1-2%)
c) Presentacin de tronco (mas raro)
Todo esto es cuando est en trabajo de parto (de cabeza, de poto o de tronco). La presentacin podlica o tronco en
general si es un embarazo de trmino es indicacin de cesrea. Cuando est de cabeza es lo mas fisiolgico.

Condiciones: 1.- Contacto permanente 34-36 sems se fija
2.- Ocupacin total de estrecho superior
3.- Segmento capaz de salir fisiolgicamente al exterior

A) PRESENTACIN CEFLICA: TIPO PTO DIMETRO %
Dentro de la presentacin de cabeza esta se puede ubicar de REFERENCIA
distintas formas, lo mas frecuente es de vrtice, esto quiere
Vrtice occipucio Suboccpito 94-97%
decir que el punto de referencia es el occipucio (fontanela bregmtico
posterior). 9,5cms
El suboccpito bregmtico es el dimetro entre la parte baja Bregma bregma Occipito frontal
12 cms
<1%
del occipital y el bregma (fontanela anterior), y mide 9,5 cm

aprox. En todos los dimetros que vimos el mas chico poda Frente Nariz o maxilar Occipito 1%
sup mentoniano
ser 10,5 cm en general por lo tanto ese es el dimetro que 13,5 cms
mejor se va acomodando a la pelvis y permite que la pelvis Cara Mentn Submento 2-3%
bregmtico 9,5
vaya avanzando por el canal del parto. cms

OBSTETRICIA
Tambin puede estar en bregma, de frente(que son variantes mucho mas raras, en donde le tocamos la nariz). En
general se considera una distocia, se estanca el trabajo de parto y termina realizndose una cesrea.

B. PRESENTACIN PODLICA: 3,5% C) PRESENTACIN DE TRONCO : 1%
Aqu se toca el acromion.
TIPO PTO DIMETRO %
REFERENCIA
TIPO PTO DIMETRO %
Completa Sacro Bitrocantreo 2% REFERENCIA
9,5 cms
Incompleta Nalgas, rodillas o Bitrocantreo 1,5% Tronco Acromion ----- 1%
pies 9,5 cms

4. POSICIN: relacin entre la presentacin dorso fetal y hemipelvis materna.

5.- VARIEDAD DE POSICIN: Relacin entre presentacin y mitad derecha o izquierda del
estrecho superior de la pelvis. Orientacin de la cabeza
con respecto a la pelvis materna. Se nombran de acuerdo
a punto de reparo de la presentacin, segn la ubicacin
del occipucio.

60%

En el fondo esta es occipito-iliaca derecha anterior, el occipital es el que manda, el
occipucio gua para donde est la cabeza rotando, nosotros tocamos bregma que es el
nico que se toca porque la fontanela ms grande es la anterior, seguimos la lnea
entre los 2 parietales, llegamos al occipucio y vemos en que lado se encuentra).
Esto es importante porque a veces el feto sale en directa o sea con el occipucio arriba
y con la frente abajo (sale mirando hacia abajo) entonces a veces tiene que dar toda la
vuelta y se demora mas el trabajo de parto y hay que ver la variedad de posicin y entender que se puede demorar un
poco en la fase final ya que tiene que rotar y debe ponerse en posicin para salir en directa es decir la cisura
interparietal esta vertical hacia abajo.

Lo mas importante de esta clase es recordar los 3 reparos anatmicas que buscamos al evaluar una pelvis y que la
pelvimetria ms importante es la prueba de trabajo de parto.
Las 3 mediciones ms importantes de la pelvis son:
- Dimetro anteroposterior (conjugada vera)
- ngulo subpbico
- Dimetro entre las espinas citicas


OBSTETRICIA
Clase 8 Cambios Fisiolgicos Maternos durante el Embarazo
CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL

EMBARAZO
Generalidades

El embarazo es una condicin normal y fisiolgica que sufre algunos cambios. El organismo de la mujer presenta
modificaciones fisiolgicas, bioqumicas y anatmicas durante toda la gestacin. Todo mdico debe saber distinguir
qu cambios son normales o anormales en una mujer embarazada. El objetivo de esta clase es que seamos capaces de
diferenciar entre un suceso normal y acorde a la etapa del embarazo de una paciente de algo patolgico que debemos
derivar al ARO (Alto Riesgo Obsttrico) que es la unidad que maneja las enfermedades de la mujer embarazada.
Esta imagen nos muestra casi todos los cambios experimentados por una
embarazada. El tero normal de cualquier mujer mide en promedio 6 a 7
cm y pesa 70 gr, mientras que en una embarazada llegar a medir entre 30
y tantos a 40 cm y pesar 1.1 kg. Entonces hay cambios que reflejan que el
tero est conteniendo un fetito que ir creciendo.
Se observa tambin una hiperlordosis a nivel lumbar y la elevacin del

diafragma, lo que lleva a que se reduzca el espacio en donde se sitan los
pulmones. Para compensar esto las costillas se abren 5 cm de modo que
los pulmones puedan expandirse. El corazn sufrir un cambio de posicin
de modo que el pex se va hacia arriba. Por su parte las mamas crecern y
se tornarn sensibles y con respecto a la funcin renal aumentar la
filtracin glomerular y la embarazada tender a orinar ms seguido.
Tambin se observa la separacin de la snfisis pbica, cambios de
coloracin (manchas en el rostro), constipacin, etc. La mujer estar ms
sensible y tendr ms sueo. Todo esto repercutir en la vida diaria.
Esta imagen de corte sagital muestra los cambios que se

producen en una mujer no embarazada, como va
cambiando su organismo a medida que se desarrolla el
embarazo, como se va comprimiendo el intestino
delgado y el colon, como van cambiando los rganos de
posicin, etc.
RGANOS Y SISTEMAS
A. TERO
De ser una cavidad virtual pasa a tener un volumen

total de contenido en promedio de unos 5 lt, pudiendo
ser de 10 lt o ms. A trmino, alcanza unos 1.100 g,
comparados con unos 70 g en estado no grvido.
Como ya mencionamos el tero de cualquier mujer que no se encuentra embarazada es una cavidad virtual que mide 7
cm y pesa 70 gramos, el cual crece hasta los 32 cm aproximadamente y llega a pesar alrededor de 1 kg durante el

OBSTETRICIA
embarazo. Es un gran cambio el que sufre el tero, puesto que se van estirando sus fibras musculares, lo que permite
que a veces aloje a fetos de 5 kg en ese tero.
Todos estos cambios que ocurren en una embarazada, ya sean digestivos, renales, cardiacos, etc., se deben a la accin
de dos hormonas principalmente: los estrgenos, que son lo ms importante en la mujer, y la progesterona. Los
estrgenos se dividen en tres tipos: estradiol (que es el ms potente de todos), estrona (producido por la grasa
principalmente) y el estriol (que acta localmente en la vagina).
Lo que debemos saber es que los estrgenos y la progesterona son las principales hormonas de la mujer y durante el
embarazo se elevan en gran cantidad y son los responsables de la mayora de los cambios.
Durante los 1 meses de gestacin, la hipertrofia es probablemente estimulada principalmente por los estrgenos y,
quizs, por la progesterona. Pero a partir de las 12 semanas, el aumento de tamao uterino se produce en gran
medida por la presin ejercida por su contenido en expansin.
1. Contractibilidad: Desde el 1 trimestre sufre contracciones irregulares, indoloras (la mujer embarazada siempre
tiene contracciones uterinas, pero muchas veces las mujeres no las distinguen):
Contracciones de Alvarez, muy pequeas y de gran frecuencia (1 x, una por minuto), localizadas en una pequea
rea uterina. Son apenas perceptibles, solo son medidas con tocodinammetro. Son las menos conocidas.
Contracciones de Braxton Hicks, de > intensidad y menor frecuencia (1 x, una por hora), que se propagan a una
gran zona uterina. Aparecen ms adelante, en el tercer trimestre.

Estas contracciones son indoloras. Las mujeres pueden decir que sienten que su tero se torna duro, pero hay que
calmarlas y decirles que si no hay dolor no hay nada de qu preocuparse. Ambos tipos de contracciones NO SON DE
PARTO. Las contracciones de parto deben incluir todo el tero (se torna duro por completo), duran en promedio de 1
minuto a 1 minuto y medio y son muy dolorosas (si solo molestan un poco podran ser una de estos 2 tipos de
contracciones ya mencionadas).

2. Flujo tero-Placentario: Depende de las arterias uterinas y ovricas. Aumenta progresivamente, hasta 450 a 650
ml/min aproximadamente (es un valor bastante grande teniendo en consideracin que la volemia de una mujer es
aproximadamente de 5 litros y medio). Entre los factores implicados en este control se encuentran las catecolaminas,
angiotensina II y el xido ntrico.

Este flujo tero-placentario ir aumentando a medida que avanza el embarazo llegando al final de este ltimo con un
volumen de hasta 450 a 650 ml/min. Es decir, en menos de 10 minutos toda la volemia de esa mujer pasa a travs del
tero. Entonces, si la madre tiene a su beb y este tero no se contrae adecuadamente podra ocurrir que esta mujer
llegase a fallecer de anemia aguda. Esto ltimo es una complicacin que se observa en una patologa llamada inercia
uterina, que veremos ms adelante. Mucha sangre corre por el tero y una mam puede fallecer si se produce una
inercia uterina (si el tero no se contrae tras el parto).

3. Cambios Cervicales: Ablandamiento y cianosis (mayor vascularizacin, edema y la hipertrofia e hiperplasia de las
glndulas cervicales). Durante el embarazo el cuello uterino se ablanda y se pone morado. Habr una mayor
vascularizacin no tan slo en el cuello uterino, sino que en todo el tero.

Por estas causas se produce mayor cantidad de moco cervical (tapn mucoso). Este tapn mucoso separa la vagina,
cavidad que tiene muchas bacterias (35.000 tipos) de la cavidad uterina con el feto, que est estril. Es como una
gelatina de esas transparentes que acta a modo de tapn (las pacientes mencionan que expulsan una gelatina teida
con sangre, ese es el tapn mucoso que se expulsa horas o hasta dos das antes de que se produzca el parto).


OBSTETRICIA
2. OVARIOS

Lo importante de los ovarios es el ciclo menstrual. Cuando se produce la ovulacin se rompe un folculo y se libera un
vulo. Si hay embarazo ese folculo roto se cierra y se transforma en cuerpo lteo y queda como un quiste en el ovario.
Cuando no hay embarazo se forma el cuerpo albicans y luego el cuerpo
amarillo que despus va a la atresia, es decir, se desintegra, y desaparece. La
funcin de cuerpo lteo es producir progesterona para mantener el embarazo
(es como el agorex, si no hay progesterona se producen abortos).

El cuerpo lteo tiene por funcin la adaptacin materna al embarazo, la
implantacin del blastocisto, la placentacin y la mantencin del embarazo
hasta que la placenta asuma su control. Cuando existe una insuficiencia del
cuerpo lteo se producen abortos a repeticin, por lo que su presencia en un
embarazo es de suma importancia.
En la imagen se observa un ovario. La masa de arriba es el cuerpo lteo.

En esta ecografa se puede distinguir el embrin dentro del tero (arriba) y

al lado est el ovario con un cuerpo lteo produciendo progesterona. Si no
hay cuerpo lteo el embarazo no va a avanzar.
A las 6 a 7 semanas los niveles sricos de progesterona son mximos,

para llegar a un plateau a las 8 semanas el que se mantiene hasta las 9 a
10 semanas. Luego ya es la placenta quien asume la produccin de
progesterona y el cuerpo lteo va a la atresia. La placenta se forma
aproximadamente a las 10 semanas (antes se llamaba trofoblasto).
3. VAGINA
Aumento importante de su vascularizacin; hiperemia. Por eso cambia de color, se vuelva ms violcea, ms
hipermica.
Sus paredes experimentan cambios preparndose para la distensin durante el parto, engrosndose la mucosa y
relajndose el tejido conectivo. Se torna ms elstica, se distiende. Recuerden que tiene que pasar un beb de
mnimo 2.8 kilos.
La secrecin aumenta (exudacin blanca y espesa). La embarazada tendr una mayor cantidad de flujo vaginal. Es
una exudacin blanca, espesa, sin mal olor, que no duele, arde ni pica.
Si la madre menciona una secrecin que se asocia a dolor, picazn y mal olor, puede ser una infeccin, pero el aumento
de flujo en el embarazo es normal. Saber esto es importante ya que ayuda
a que no se pidan exmenes de flujo vaginal ni vulos antimicticos, que
estn de ms.

4. MAMAS

Este es uno de los primeros cambios experimentados por las mujeres
embarazadas, incluso antes de tener un atraso menstrual.
Los pezones se tornan ms sensibles.


OBSTETRICIA
Cambios desde el inicio del embarazo, la paciente los puede percibir desde la 4 semana de amenorrea:
1. Aumento de la sensibilidad.
2. Reblandecimiento.
3. Sensacin de peso.

Los primeros cambios que nos harn sospechar de un embarazo, incluso antes de que se produzca el atraso menstrual,
son aquellos que se generan en las mamas y el aumento de la frecuencia miccional.

5. ESQUELETO

Se produce una lordosis lumbar. Todos nosotros tenemos un centro de gravedad, una lnea imaginaria que pasa por el
medio de nuestro cuerpo, ya sea que caminemos de forma ms derecha o chueca. En la embarazada, a medida que va
creciendo el tero, este centro de gravedad se va desplazando hacia adelante, lo que conlleva que la mujer vaya a tener
una hiperlordosis (las mujeres para compensar esto caminan de forma similar a los patos). Esto puede producir dolor en
aquellas mujeres que tienen una pequea escoliosis o una leve desviacin de columna.

Lordosis lumbar, habitualmente dolor al trmino.
La separacin de la snfisis pbica, aumenta a 8-9 mm a las 28 - 32 semanas
(podra llegar a separarse hasta 1 cm). Tambin se ha observado que los
ligamentos de la snfisis y de las articulaciones sacro-ilacas se aflojan durante
el embarazo. Este es el nico momento en que se abre la snfisis pbica.
Metabolismo del calcio: Durante la gestacin el calcio total disminuye
progresivamente hasta las 34 - 36 semanas, debindose a la cada de la
albmina plasmtica. El Ca inico se mantiene constante. Se ver en la clase de
nutricin en el embarazo.

6. PIEL Y FANERIOS

Esto le interesa a la gran mayora de las mujeres, es una pregunta clsica qu ocurrir
con la piel en el embarazo.
El embarazo es como un estado cirrtico, tiene cambios similares a los que se ven en la
cirrosis heptica por el exceso de estrgenos. En la cirrosis heptica el hgado comienza a
fallar y se genera un hiperestrogenismo. Si bien, el embarazo no cursa con falla heptica
igualmente aumentan los estrgenos.

En una mujer que no consume ACO los estrgenos estn por el suelo. En una mujer que si consume ACO los estrgenos
estarn a un nivel superior y finalmente, en una mujer embarazada los estrgenos estarn muy elevados (si est
embarazada de gemelos el aumento ser incluso mayor).

Eritema palmar (enrojecimiento de las palmas de las manos, especialmente
alrededor de la base del dedo meique y el pulgar) y araas vasculares
(estrgenos).
Estras de distensin (50%), aparecen en el 6 y 7 mes de gestacin. Alrededor del
50% de las mujeres embarazadas van a tener estras, las que pueden aparecer
incluso en el octavo mes. Esto depender de la calidad de la piel, por lo que, segn
el doctor, las cremitas antiestras no funcionaran realmente.
OBSTETRICIA
En la imagen se observan estras de un embarazo antiguo que se tornan blancas. Aquellas que se observan en un
embarazo actual son ms rosadas.

Sudoracin y excrecin de las glndulas sebceas estn aumentadas.
Hiperpigmentacin de la piel desde el 1 trimestre (90% de las embarazadas) por aumento de los estrgenos,
progesterona y de la hormona estimulante de los melanocitos. Se van a hiperpigmentar todas aquellas zonas que
tengan tendencia a ser caf: la areola, las pecas, la lnea albicans (que en el embarazo se llama lnea nigrans ya que
se vuelve completamente caf), etc. Esto ocurre debido a que los estrgenos y la progesterona son estimulantes de
los melanocitos.
Melasma es una hiperpigmentacin

irregular que aparece en la frente, mejillas, nariz y
labio superior. Aparece en la 2 mitad del
embarazo y afecta al 50 a 70% de las
embarazadas.
Cerca del 90% de las mujeres con cloasma
por ACO tienen historia de cloasma del embarazo.
Generalmente se aclara (no es que desaparezcan)
durante el 1 ao postparto.
7. SISTEMA ENDOCRINO
a) Hipfisis:
La hipfisis es productora de una gran cantidad de hormonas, pero en el embarazo la ms importante es la prolactina.
Aumenta hasta en un 30 a 50% su volumen (lbulo anterior por aumento de clulas secretoras de PRL).
La concentracin de PRL plasmtica aumenta en forma progresiva durante la gestacin, alcanzando al trmino de
la gestacin valores 10 a 20 veces > que en la no embarazada (estrgenos sobre lactotrofos).

b) Tiroides:

El embarazo es un estado eutiroideo, pese a que se observa un aumento del tamao de la glndula, alteraciones en su
morfologa, en su histologa y en los ndices de funcin tiroidea.
El aumento de T4 total (y de T3) puede inducir errneamente al diagnstico de hipertiroidismo por eso es
conveniente medir el ndice de T4 libre. Durante el embarazo no hay que pedir T3 ni T4 ya que ambas aumentan y nos
pueden llevar a un diagnstico errneo. Para hacer el diagnstico de patologa tiroidea, ya sea hiper o hipotiroidismo, en
el embarazo hay que pedir TSH y T4 libre.
La TSH disminuye durante el embarazo pero en rangos normales, no lo suficiente para pensar en un hipertiroidismo. No
disminuye porque la T4 est aumentada, sino que porque la gonadotrofina corinica compite con la TSH. Mientras ms
B-HCG haya, menos TSH va a marcar en el examen de sangre.

c) Pncreas:
Se observa una hiperplasia e hipertrofia de las clulas B de los islotes de Langerhans. Por lo tanto se va a producir ms
insulina durante el embarazo y la glicemia va a tender a bajar. Por ende, los valores para hacer el diagnstico de
diabetes van a estar cambiados.

Durante el embarazo, la glicemia en ayunos es 15 - 20 mg/dl ms bajo que en la no embarazada y se debe en gran
parte al drenaje constante de glucosa materna hacia la unidad fetoplacentaria.

OBSTETRICIA

En la actualidad el diagnstico de diabetes en una embarazada se hace con valores mayores o iguales a 105 mg/dl de
glicemia en ayuna. Ms adelante en el embarazo pediremos una PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral) o una
glucosa post carga. A la embarazada en ayuna damos 75 g de glucosa y a las 2 horas se le toma una nueva glicemia. Los
valores de normalidad son 140 post carga, es decir, bajo 140 no es diabetes y a partir de ese valor lo ser.

Entonces, en la embarazada la glicemia en ayunas necesaria para hacer el diagnstico de diabetes es mayor o igual a
105 mg/dl, si sale mayor o igual en dos ocasiones se hace el diagnstico de diabetes pregestacional (la paciente viene
diabtica de antes).

8. SISTEMA CARDIOVASCULAR

a. Corazn: Desde el II trimestre se desplaza hacia arriba, afuera y adelante.
En la embarazada se hace ms pequeo el espacio de los pulmones y las costillas
llegan a alejarse hasta 5 cm hacia los lados para compensar la falta de espacio
por la elevacin del diafragma.

b. Gasto Cardiaco: Aumenta en forma considerable (30 - 50%). De un volumen
de 4,5 lt/min en la no embarazada aumenta a 6 lt/min en el I trimestre. El gasto
cardiaco aumenta ya hay que nutrir a este nuevo ser, aumenta el volumen
plasmtico y la frecuencia cardiaca.

c. Frecuencia Cardiaca: Aumenta aprox. 32% (15 a 20 lat/min). Lo normal es
entre 60 y 90 latidos por minuto, sin embargo, la embarazada puede tener 110 y hasta 120 y ser totalmente normal.
Esto coopera a que aumente el gasto cardiaco tambin.

d. Ruidos Cardiacos: En ms del 95% de las gestantes se detecta un soplo sistlico de eyeccin. Cualquier soplo
diastlico que tenga la embarazada es motivo de evaluacin cardiolgica (es patolgico), mientras que el hallazgo de un
soplo sistlico en una embarazada es normal.

e. Presin Arterial: Se observa una disminucin de 5 a 6 mmHg de la sistlica, en general se mantiene estable durante
todo el embarazo (110 mmHg). La P diastlica muestra una reduccin progresiva durante los 2 primeros trimestre,
llegando a un plateau a las 28 a 32 semanas, con valores promedio 10 mmHg menores que en la no embarazada.
Sobre todo en la primera mitad del embarazo van a observarse presiones ms bajas, despus ya se tiende a normalizar.
Tampoco estamos hablando de presiones tan bajas. Podramos encontrar a una mujer con 110/60 mmHg, por ejemplo.

Ambas PA son menores en 12 a 15 mmHg en posicin decbito lateral izquierdo que en decbito supino durante
todo el embarazo.
9. SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo, el consumo de O2 aumenta un 18% (1/3 metabolismo del feto y la placenta). El embarazo es un
estado hipermetablico, todos los rganos estn gastando ms energa, el corazn est trabajando ms, los pulmones
estn trabajando ms, los riones estn trabajando ms y adems hay que nutrir al feto que progresivamente va
pidiendo ms nutrientes y ms oxgeno. Entonces va a haber un aumento de la PaO2 y una disminucin de la PaCo2.
El trax y el abdomen: leve reduccin de la capacidad residual funcional, sin variaciones de la capacidad pulmonar
total.
La respiracin durante el embarazo es principalmente costal, esto se debe a que el espacio se reduce.
OBSTETRICIA
a. Intercambio de Gases:
La PaCo2 disminuye hasta 30 mmHg. Habitualmente es de 40).

La PaO2 aumenta ms de 100 mmHg (hiperventilacin) El valor normal es de 90.
Alcalosis respiratoria (pH art. 7,44). Se acenta en el trabajo de parto (por la respiracin acelerada de la mujer) y
desaparece a las 6 semanas de puerperio. Es la misma hiperventilacin la que lleva a una alcalosis respiratoria.

b. Disnea: Sntoma muy frecuente durante el embarazo (60%), comienza generalmente en el II trimestre
(hiperventilacin natural). De esto se quejan mucho las pacientes y no quiere decir que tengan una patologa
obstructiva ni ninguna otra, es parte del embarazo.

10. SISTEMA NEFRO-UROLGICO

Todo aumenta en los riones, menos los exmenes de funcin renal que disminuyen.

El FPR (flujo plasmtico renal) aumenta en un 25 a 50% (promedio 840 ml/min a las 16 sem) y disminuye al
trmino del III trimestre.
La filtracin glomerular aumenta precozmente (desde la 5 - 7 sem. se eleva un 50%). Por esto el clearance de
creatinina aumenta (hasta 150 a 200 ml/min) -en la no embarazada es como 120 ml/min- y la concentracin de
urea y creatinina disminuye.

Lo parmetros de laboratorio normales no sirven en una embarazada. La
creatininemia en una no embarazada normal: entre 0.5 y 1.1, en la embarazada si
la creatinina sale mayor a 0.9 hay que pensar en una insuficiencia renal. Hay un
mayor volumen plasmtico por lo tanto todo se diluye en el embarazo, el cido
rico va a estar disminuido, la creatinina, el nitrgeno ureico, todos los exmenes
de funcin renal tienen valores ms bajos de normalidad en el embarazo. En la
embarazada no hay que guiarse por las tablas de referencia normales.

El N.U. disminuye en un 25% (8 a 9 mg/dl).
El cido rico desciende desde el inicio del embarazo y alcanza los valores ms bajos (2,0 a 3,0 mg/dl) a las 24
semanas. Lo normal en la no embarazada es hasta 5 mg/dl.
Aumenta la reabsorcin de Na en los tbulos renales (aldosterona y desoxicorticosterona) previniendo la
natriuresis. La embarazada retiene agua a nivel de colon y a nivel de riones, lo que aumenta la volemia; porque va
a necesitar un mayor volumen plasmtico y glbulos rojos.
La excrecin de glucosa est elevada, algunas pacientes con funcin renal normal excretan entre 1 a 10 g al da. La
glucosuria no sirve para hacer diagnstico de diabetes en la embarazada ni para controlar la diabetes. Si
encontramos glucosuria en una embarazada es algo normal.
Debemos mencionar que favorece las infecciones urinarias, es comida para las bacterias.
Se describen dos consecuencias del aumento de la excrecin de glucosa:
a) Inconveniencia de manejar a la embarazada diabtica con glucosuria.
b) Aumento de la susceptibilidad a las ITU en la embarazada.
La excrecin de protenas no se ve alterada (100-300 mg/24 hr). Esto es importante porque es un criterio
diagnstico de preclamsia. Para hacer el diagnstico de esta patologa se pide una proteinuria, sobre 300 mg/24 hr
es patolgico.
VEJIGA: La presin del tero produce un aumento de la frecuencia miccional. Hay poliaquiuria pero sin disuria.

OBSTETRICIA
11. SISTEMA DIGESTIVO
En la mayora de las embarazadas el apetito aumenta desde el I trimestre y se mantiene todo la gestacin.
Tendencia a la constipacin y al RGE. El colon reabsorbe ms agua para que sea posible fabricar ms sangre.
Vaciamiento gstrico retardado. Por culpa de la progesterona todo el tubo digestivo est lento.
Hipotona de la vescula biliar. Por lo tanto hay una tendencia a generar ms
clculos biliares.

a. Boca: Encas edematosas, inflamadas y sangran fcilmente. Se produce gingivitis.
Esto es GES. Se debe enviar a toda embarazada, Isapre o Fonasa, a evaluacin dental
al comienzo del embarazo. Se ha comprobado que las bacterias que atacan las encas
o las caries tienen la capacidad de atacar al feto y al lquido amnitico, provocando
una corioamnionitis.

b. Estmago: Tono y motilidad estn disminuidos (progesterona y motilina). La
secrecin de HCl est disminuida durante el I y II trimestres. Habitualmente las que sufren de lceras o de gastritis se
podran mejorar con el embarazo.

c. Intestino delgado: La absorcin de nutrientes no se altera (a excepcin del hierro que se absorbe ms en el
embarazo). Su motilidad est disminuida al igual que la del colon.

d. Nuseas y vmitos: Aparece en 50-85% de las mujeres occidentales. En la hiperemesis gravdica participaran
niveles elevados de enteroglucagn y el polipptido inhibidor gstrico que podran afectar la motilidad gstrica. Las
mujeres orientales tienden a no padecer de nauseas ni vmitos, no es claro por qu. Si se sabe que una mujer que
experimente su embarazo con ansiedad o angustia tiene ms nuseas y vmitos que una embarazada que est feliz con
ese proceso. Las nuseas y vmitos tienen que ver con el carcter, con cmo se enfrenta sicolgicamente el embarazo.

e. Colon: Tanto su motilidad disminuida ms la compresin uterina y el aumento de la reabsorcin de agua por su
mucosa (el embarazo necesita absorber agua para tener un volumen plasmtico elevado), producen frecuentemente
constipacin.

f. Hgado: Su estructura anatmica e histolgica no se altera. Hay similitudes con la cirrosis heptica, pero no existe
realmente.

Muchos de los signos de dao heptico estn en el embarazo:
Araas vasculares, eritema palmar.

Los niveles de bilirrubina, transaminasas y TP no varan.
Protenas totales y albmina disminuyen 20 a 25%. Se debe a la hemodilucin, no es que se produzcan menos
protenas.
Bilirrubina T y D normal o leve aumento.
Colesterol y triglicridos aumentan al doble. Se debe a los estrgenos que aumenten estos valores, pero no es
patolgico, es algo transitorio.

12. SISTEMA HEMATOLGICO

a. Volumen sanguneo: Volumen eritroctico aumenta progresivamente desde la semana 10 y hasta el trmino. El
organismo tender a producir ms glbulos rojos durante el embarazo ya que debe nutrir al feto y a la placenta.

OBSTETRICIA
Sin suplemento de hierro, aumenta un 18% (400-450 ml); con suplemento, el aumento es de un 30%. Toda mujer
embarazada debe recibir hierro a causa de la anemia. No hay que dar hierro cuando la paciente ya tiene anemia, sino
que hay que actuar de forma preventiva. Habitualmente se da desde la semana 12 en adelante.

b. Volumen Plasmtico: Tambin aumenta desde la semana 10 hasta las 32-34 semanas de gestacin, alrededor de
1.250 ml (45 a 50%). El aumento es mayor que el de los glbulos rojos. La sangre est ms diluida, producindose ms
agua que glbulos rojos. Por lo tanto se genera lo que se llama la anemia fisiolgica del embarazo. Para compensar
esta anemia es que se han bajado los valores en el embarazo. Habitualmente en los hemogramas se observa que cuando
la hemoglobina est bajo 12 se trata de anemia. En el embarazo la hemoglobina la bajaremos a 11 para referirnos a sta
(bajo 11 ser anemia).
Siempre hay que tener claro que el volumen plasmtico aumenta hasta el 50% y los glbulos rojos no alcanzan a
aumentar tanto.

c. Eritropoyesis: La produccin de clulas rojas es ms rpido durante el embarazo. La reticulocitosis alcanza al 2-3%
en el III trimestre. No es significativo.

d. Hemoglobina Total: La concentracin de Hb, Hto y el recuento de GR caen durante el embarazo. No obstante, existe
un aumento de la Hb total relacionado con el aumento de la masa eritrocitaria. Este
a su vez depende del estado de los depsitos de Hierro de la embarazada. El valor mnimo para hacer el diagnstico
de anemia, OMS, para la embarazada es 11 mg/dl (no 12mg/dl como sale en el hemograma normal). El recuento total
aumenta progresivamente (PMN).

e. Leucocitos: Lo que ocurre con respecto a los glbulos blancos ser sobre todo a expensas de los polimorfonucleares,
es decir, neutrfilos (quienes se elevan en las infecciones bacterianas mientras que los linfocitos se elevan en aquellas
que son virales). stos se elevan en la mujer embarazada, de modo que no hay que dar antibiticos pensando en una
infeccin bacteriana.

I trimestre: 9.500 /mm3. (valores normales: 3.500 a 15.000).
II y IIItrimestre: 10.500 /mm3. (valores normales: 6.000 a 16.000).
Trabajo de parto: 20.000 a 30.000 /mm3. Estos valores se observan durante el trabajo de parto o en el puerperio
inmediato, es decir, apenas ha nacido el beb. A veces, las matronas se asustan porque la paciente acaba de dar a
luz y le sube la temperatura (lo que es completamente normal, y no se asocia a infeccin, dentro de las primeras 24
horas ya que por el traumatismo se producen pirgenos endgenos pudiendo llegar hasta 38 C), le piden un
recuento de blancos y se observan 25.000 neutrfilos. Obviamente cambia el contexto si la paciente tiene 40C y
comienza a convulsionar.

f. Plaquetas: Leve disminucin pero significativa debido a la hemodilucin, al mayor consumo y a la mayor
destruccin perifrica.

g. Hemostasia: No est exenta de las alteraciones que el embarazo produce en el organismo de la madre (vasculatura,
factores de la coagulacin, plaquetas y la fibrinlisis). El embarazo es un estado protrombtico, es decir, favorece la
trombosis. Por ello algunos de los factores de la coagulacin estarn alterados.

e. Metabolismo del Hierro: La demanda aumenta para satisfacer principalmente las demandas de la masa eritrocitaria
en expansin, y 2 los requerimientos del feto y la placenta. Debemos tener claro que se requiere ms hierro. El feto
obtiene su hierro del suero materno por transporte activo a travs de la placenta (> 4 ltimas sem. de embarazo).


OBSTETRICIA
El requerimiento total de hierro en el embarazo es +/- 700 a 1.400 mg. Globalmente es de 4 mg/da, pero
aumenta a 6,6 mg/da en las ltimas semanas.
Una dieta adecuada provee aprox. 14 mg de hierro/da, del que se absorbe slo 1 a 2 mg. Nosotros necesitamos 4-
6 por lo tanto la dieta aunque sea una dieta adecuada no nos proporciona el hierro que necesitamos, esto reafirma
que toda embarazada necesita un suplemento de hierro desde la semana 12 aprox.
La embarazada normal absorbe alrededor del 20% del hierro ingerido, mientras la que tiene un dficit absorbe
hasta un 40%.
Toda embarazada debe recibir un suplemento de hierro durante la

gestacin, incluso sin anemia.
Toda embarazada requiere suplemento de hierro. La dieta no es

suficiente.
12. COAGULACIN
Aumentados: VII, VIII, IX, X y principalmente fibringeno (50%).

No varan: II o aumenta levemente (protrombina), V y XII.
Disminuyen: Recuento de plaquetas, XI y XIII.


OBSTETRICIA
Clase 9 Prdida Reproductiva
PERDIDA REPRODUCTIVA = ABORTO ESPONTNEO

(SIN MEDIAR INTERVENCIN)
Definicin: Es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable.

El lmite de la viabilidad se define:

Morfolgico: Pulmones del feto presentan comunicacin entre el bronquolo terminal y el alvolo, penetracin de
vasos capilares en el intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar (24 - 25 sem). Esta versin habla de que no
hay viabilidad si los bronquiolos terminales no estn unidos a los alveolos. No obstante, esto es muy difcil de
calcular.
Entonces, si ya existe unin entre el bronquiolo terminal y el alvolo (24-25 sem) se considera parto prematuro,
mientras que hablaremos de aborto antes de que se una el bronquiolo terminal con el alveolo, lo cual es una
definicin poco prctica.

Cronolgico: Edad gestacional segura de 22 sem o un peso fetal
de 500 g. Puede ser que por edad gestacional nos de 23 semanas,
pero si el feto pesa 200 g se trata de un aborto.
Luego de esta edad gestacional (22 sem) o con un peso mayor a 500
g hablamos de parto prematuro, aunque es obvio que un beb de
550 g al nacer tiene pocas probabilidades de sobrevivir.
Entonces, se considera aborto si nace antes de las 22 semanas, y/o pesa
menos de 500 g. Por su parte, si tiene ms de 22 semanas o pesa ms de
500 g ser un parto prematuro.

La ms exacta es la definicin morfolgica, aunque la ms utilizado sigue siendo la cronolgica.

En la imagen de la izquierda se observa un aborto retenido, en donde el embrin o feto est muerto, todo el producto
de la concepcin est adentro, se est macerando y el cuello uterino est cerrado (no sangra). Es un hallazgo ecogrfico.
En cambio en la derecha, se observan restos de aborto, ya no est el embrin, hay membranas de lo que sera la
placenta. El cuello uterino se encuentra abierto y hay cogulos por lo que la paciente ha estado sangrando. Se denomina
restos de aborto o aborto incompleto.

ABORTO ESPONTANEO
Es la complicacin ms comn en el embarazo temprano.
La frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. La mayora ocurre dentro de los tres primeros
meses del embarazo.
Entre el 8 y 20% de los abortos ocurren en forma espontnea antes de las 20 semanas.
80% de los casos antes de las 12 semanas de gestacin.
Despus de las 15 semanas, en feto anatmicamente normales, la frecuencia baja a 0,6%.
La prdida de embarazos subclnicos es an mayor, entre 13 y 26% del total de embarazos

El aborto subclnico (o qumico o bioqumico) es aquel en que la mujer ni siquiera se da cuenta de que estuvo
embarazada. La menstruacin suele llegar un par de das antes o despus de la fecha que correspondera, pero es
mucho ms abundante, con un dolor ms intenso y eventualmente con cogulos. Se dice que aproximadamente un 40%
de las mujeres en edad reproductiva tendr un aborto en algn momento de la vida, ya sea clnico o subclnico.


OBSTETRICIA
Factores de Riesgo de Aborto:
1. Edad materna: Principal factor de riesgo. Es el factor ms importante. a mayor edad, mayor es el riesgo de sufrir
abortos (esto se explica porque las mujeres nacen con una cantidad determinada de vulos para toda su vida
reproductiva).
2. Aborto espontneo previo: Buen predictor de resultados perinatales siguientes. Si abort una vez, es muy
probable que vuelva a sufrir abortos (15 a 16%). A mayor cantidad de abortos previos el riesgo aumenta.
3. Tabaco: >10 cigarrillos tiene riesgo relativo 1,2-1,4.
4. Aines: Podran asociarse cuando se toman alrededor del periodo de la concepcin. Una mujer que quiera quedar
embarazada no debiese tomar antiinflamatorios.
5. Fiebre >37,8C: No hay pruebas concluyentes, T > a 37,8C, podran aumentar el riesgo. Se dice que si ocurre en el
periodo periovulatorio podra influir en aumentar las probabilidades de aborto.
6. Peso materno: IMC <18,5 >25 se asocian a riesgo de infertilidad y aborto.

Etiologa:
Aproximadamente 1/3 de los abortos que ocurren hasta las 8 semanas son huevos anembrionados (sin embrin ni
saco vitelino). Se debe a un defecto cromosmico.
En los 2/3 restantes el embrin se encuentra anormal, dismorfico o demasiado macerado como para realizar un
examen.

La gran mayora de los abortos espontneos se debe a que vienen embriones con defectos cromosmicos.

1. Alteraciones cromosmicas
Son responsable de +/- el 50% de los abortos espontneos durante todo el embarazo.
La mayora estn dadas por aneuploidas.
Mientras ms temprana la EG, mayor la incidencia de los defectos citogenticos:
90% de los Huevos Anembrionados.
50% de los abortos entre las 8 y 11 semanas.
30% entre las 16 y 19 semanas.

Es la primera causa de aborto en el primer trimestre. La gran mayora de los abortos espontneos se debe a que vienen
embriones con defectos cromosmicos.

2. Alteraciones congnitas (adquiridas in utero)
Estas alteraciones pueden ser causadas por alteraciones cromosmicas o genticas, factores extrnsecos (Ej: banda
amnitica) o exposicin a teratgenos (ej: radiacin). Estn en riesgo aquellas mujeres que trabajan como temporeras
o que tienen contacto con pesticidas.

Banda amnitica: Cintas que aparecen dentro del tero que impiden el crecimiento.

3. Traumatismo
Procedimientos invasivos como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis aumentan el riesgo de aborto.
Para que produzca aborto tiene que ser un trauma bastante importante (un choque en auto, cada de altura importante,
etc.).

4. Defectos maternos
1. Anomalas uterinas congnitas o adquiridas (tabique uterino, mioma). Si una mujer
no se ha realizado nunca una ecografa no puede saber si tiene o no alguna alteracin
(por ejemplo, un tero bicorne, didelfo, dos teros o que haya ausencia de ste).
2. Endocrinopatas maternas (tiroides). Ya sea una alteracin de la tiroides
(principalmente), una diabetes descompensada, un sndrome de ovario poliqustico.
Todos estos son factores que incrementan el riesgo de aborto.

OBSTETRICIA
3. Defecto de Fase Ltea. Si hay un defecto de fase ltea o ausencia del cuerpo lteo se produce aborto.
4. Enfermedades Infecciosas (Listeria, toxoplasmosis). La listeria produce neumona, pero en la embarazada causa
neumona y aborto. Puede encontrarse en el queso fresco, el quesillo, los embutidos mal refrigerados y en los productos
congelados que venden en bolsas (hay que hervirlos y no calentarlos en el microondas, ya que esto no mata a la listeria).
5. Trombofilias maternas.

La imagen muestra los diferentes miomas. Cuando un mioma (intrauterino) ocupa ms del 50% de la cavidad uterina es
altamente probablemente que se produzca un aborto.

Clasificacin y manejo de Abortos
Amenaza de Aborto. Es lo mismo que sntoma de aborto.
Aborto incompleto - completo.
Aborto retenido.
Aborto inevitable.
Aborto recurrente.
Aborto sptico.

AMENAZA DE ABORTO
Metrorragia (sangrado que viene del tero) de cuanta variable (como regla es peor), en la 1 mitad del embarazo, a
travs de crvix cerrado, con o sin dolor clico hipogstrico y que ocurre en gestacin potencialmente viable.
Entonces, un sntoma o una amenaza de aborto se refiere a un sangrado a travs de los genitales que viene del tero, en
una mujer embarazada, por lo tanto es una metrorragia que ocurre durante la primera mitad del embarazo, a travs de
un cuello cerrado, que puede estar o no acompaado de un dolor clico e hipogstrico. Hay que verificar que el embrin
este vivo

Incidencia: 1 a 2 de cada 5 embarazadas presentar sangrado genital entre las 7 y 11 semanas, incluso en episodios
repetidos y de gran cuanta. Entre el 90 y 96% llegar a trmino.

Diagnstico
Se hace mirando, tocando, observando que no haya eliminacin de tejido ni de lquido. Le pedimos una beta, una
ecografa, y verificamos que el embrin est vivo y que el cuello uterino est cerrado. El tratamiento es reposo y
abstencin de relaciones sexuales.

Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico.
No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de LA.
Al examen la paciente en BCG, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos.
Examen abdominal, sin hallazgos significativos.
Sangrado a travs del cervix.
Examen plvico bimanual OCI cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao y sensibilidad uterina escasa o
ausente.

Diagnstico diferencial
1. Condiciones del tracto genital inferior. Al examen fsico se puede encontrar cervicitis, cncer cervicouterino,
hematoma o laceracin de la vagina.
2. Metrorragia disfuncional (sangrado fuera de la menstruacin por desrdenes hormonales). La paciente no est
embarazada realmente. Hay que pedir un test de embarazo
3. Embarazo ectpico. Que haya un embarazo ectpico y est sangrando (sangrado achocolatado + dolor intenso).
4. Enfermedad del trofoblasto. Un embarazo molar no es viable, producen sangrado (mola hidatidiforme).


OBSTETRICIA
Ex Laboratorio
1. Sub unidad B-HGC: De utilidad solo en casos que no exista documentacin de embarazo o sospecha de ectpico.
Es el examen primordial. La subunidad B es especfica para embarazo y es lo que debemos usar en caso de sospecha.
Si un examen mide tan slo la HCG no ser tan confiable (puede elevarse incluso con el hipotiroidismo, elevaciones
de la FSH, LH, hormonas tiroideas, etc).
2. Ultrasonografa. Para diferenciar gestacin no viable en caso de metrorragias. La confirmacin de un embrin vivo
establece un buen pronstico. La posibilidad de abortar es de 4 al 13% cuando hay metrorragia y LCE + en el 1
Trim. Es el goldstandar, ya que podemos ver si el feto est con vida, verificar su ubicacin, si est fuera del tero,
etc.

Tratamiento:
No existe evidencia que avale ningn tratamiento, pero se recomienda:
Medidas Generales: reposo en cama y abstinencia sexual hasta que cese el sangrado.
Medicamentos: Progesterona en caso documentado de defecto de Fase Ltea. En caso de Rh (-) no sensibilizadas,
profilaxis con inmunoglobulina anti Rh. El nico caso en el que damos un medicamento cuando hay un sntoma de
aborto es cuando hay un defecto de fase ltea.

En toda mujer Rh (-) debemos administrar una inmunoglobulina para impedir que se sensibilice y fabrique anticuerpos
contra el feto.

Pronstico
Paciente con metrorragia del I trimestre presentan un riesgo 4 veces > de aborto, 2 veces > de tener un RN prematuro
o RPM y 1,6 veces de tener un RN de bajo peso al nacer.
La incidencia de malformaciones congnitas no vara.

ABORTO INEVITABLE
Se establece en pacientes con Amenaza de Aborto que presentan, al examen, un OCI dilatado. El cuello ya no est
cerrado, est sangrando, esta con dolor y me cae un dedo por el cuello uterino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Incompetencia Cervical: Dilatacin cervical pasiva. 1 causa de aborto en 2 trimestre. El cuello se abre
espontneamente y se expulsa el embrin o el feto y eso se debe a que el cuello quedo daado producto de
maniobras anteriores que se halla hecho la mujer, como un aborto provocado o naci con un defecto en el
cuello.
Expulsin de un Gemelo. Es raro, se trata de que la mujer este con un embarazo gemelar y expulsa a un gemelo
y el otro queda dentro.

TRATAMIENTO
Hospitalizacin y va venosa permeable.
Uso de analgsicos y sedantes segn necesidad.
De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar la expulsin del feto. Luego se procede a
Legrado (raspado) uterino, sobretodo en gestaciones > a las 8 semanas.
En Rh (-) no sensibilizadas, profilaxis con inmunoglobulina anti Rh.

Por que se llama inevitable porque si o si se producir el aborto, cuando no se, por eso la hospitalizamos.

Constanza Contreras Francisca Hormazbal C. Dr. Mandiola [ 59 ]

OBSTETRICIA
ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO
ABORTO COMPLETO. Existe una expulsin total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. A este no hay que
hacerle legrado, en general no se hospitaliza.
El diagnostico lo hacemos mediante la ecografa:
- Si se encuentra endometrio irregular, mediciones de > 15 mm restos de aborto (hay q hacer legrado uterino).
- Endometrio < 15 mm y no tan irregular (ms homogneo) aborto completo (sin indicacin de legrado uterino).
- Clnicamente, desaparece el dolor y el sangrado activo.
- Al examen se palpa un tero pequeo y bien contrado, generalmente con el OCE cerrado.
- Cuando este ocurre antes de las 12 semanas en ms de un tercio de los casos se trata de un aborto completo y
no necesita tratamiento.

ABORTO INCOMPLETO. Este necesitara un legrado, ya que necesitamos cerrar la llave.
- Expulsin parcial de los productos de la concepcin.
- Presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico, seguido de eliminacin de tejido ovular o
fetal.
- Cuello con OCI dilatado y tero algo aumentado de tamao, pero menor a lo esperado para su EG.
- Puede haber material ovular en canal cervical o vagina
MANEJO
- Hospitalizacin, va venosa permeable.
- Exmenes: hematocrito, Pruebas de coagulacin grupo y Rh.
- Sangrado profuso legrado inmediato si no se va a morir esa paciente.
- Sin compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el legrado se puede diferir hasta completar ayuno.
- Estudio anatomopatolgico (todo lo que se saca se enva, por ley) y eventual profilaxis anti Rh si corresponde.

ABORTO RETENIDO
El aborto retenido no tiene sntomas, no tiene sangrado, no tiene dolor, no tiene nada!! Es un hallazgo ecogrfico. Se
sospecha cuando la mujer tiene muchos sntomas de gestosis y de repente se le pasan todos los sntomas.
- Muerte intrauterina del embrin o feto antes de las 22 semanas, quedando retenido por un largo plazo.
- El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas del embarazo, falta de progresin de la altura
uterina, y desaparicin de los LCF.
- US confirma el diagnstico.
MANEJO:
1. EXPECTANTE: Alternativa para abortos < 13 sem, con estabilidad hemodinmica y sin signos de infeccin.
Una revisin sistemtica de la base de datos Cochrane, comparando este manejo v/s evacuacin uterina encontr que
este tiene mayor riesgo de aborto incompleto, sangrado y evacuacin de urgencia del tero.

2. MDICO: Uso de Misoprostol (anlogo de Prostaglandina E1).
Le colocamos una dosis de 400ug endovaginal y en un aborto de menos de 12 sem. Al cabo de unas 6 u 8 hrs, podemos
hacerle el legrado.
- Tiene una eficacia de 70 a 90% segn la dosis y la va de administracin.
- La dosis y frecuencia de administracin no ha sido establecida.
- La OMS sugiere 800 ug vag o 600 ug sl.
- La dosis se puede repetir 24 hrs. En general con una dosis basta.
- Tambin sugieren una dosis de 600 y 400 ug nica) para abortos incompletos.
**El misoprostol provoca contraccin y dilatacin del cuello, ya que es un anlogo de las prostaglandinas, y stas son las
que tienen que ver con el inicio del trabajo de parto, con la maduracin del cuello.**

Francisca Hormazbal C. Dr. Mandiola [ 60 ]

OBSTETRICIA
3. QUIRRGICO: El tratamiento convencional para abortos de 1 e inicio del 2 trimestre es la dilatacin y
legrado.
Se introducen los dilatadores de Hegar del ms delgado al ms grueso y una vez dilatado se introducan las cucharillas y
se hacia el legrado. Era bien traumtico, se podan producir roturas uterinas y cuello incompetente, entonces esto
habitualmente no se ocupa.
- Casos en que la metrorragia o una infeccin ponga en riesgo la salud de la madre.
- Generalmente las complicaciones son escasas, existen riesgos anestsicos y complicaciones como
perforaciones o adherencias uterinas, trauma cervical o infecciones.
- Es recomendable administrar 600 ug de Misoprostol 4 a 8 hrs previo a la ciruga.
El legrado se puede hacer cuando el embrin es menor de 12 semanas. Cuando es mayor de 12 semanas al feto se le
forma calota y ya es un feto grande, por lo tanto no puede sacarse con cuchara. Por lo tanto cuando es > 12 sem, le das
misoprostol y debes esperar que aborte. En abortos grandes hay que esperar que se expulse el feto y uno hace el
legrado para sacar las membranas.


OBSTETRICIA
Clase 10 Aborto Recurrente
ABORTO RECURRENTE O HABITUAL
Interrupcin espontnea de 3 o ms gestaciones antes de las 20 semanas o con un peso fetal < a 500 grs.,
independiente del antecedente del nmero de NV o mortinatos.
Se presenta entre el 1 a 3% de las mujeres (0.5% azar) o sea el 99,5% se debe a una causa patolgica. Se estima
que una de cada 200 o 300 mujeres sufren de esta falla reproductiva.
Estas pacientes tienen gran tendencia a repetir el tipo de aborto. Tendrn solo entre 50 y 60% de xito global en
el siguiente embarazo no tratado.
Sospechar una causa gentica o cromosmica cuando se repite ms de una vez un huevo anembrionado,
embarazo con SV y sin embrin o malformaciones embrionarias o fetales severas. Aqu hay que hacer un estudio
cromosmico en la pareja.
La tasa de aborto espontneo de 15%.
En la prctica clnica el riesgo aumenta con el nmero de abortos y despus de uno, dos y tres abortos
espontneos el riesgo de un nuevo aborto es de 16%, 36% y 60%.

CLASIFICACIN.
1. Aborto recurrente 1: Cuando todos los embarazos han terminado en aborto.
2. Aborto recurrente 2: Cuando una de las gestaciones ha sido normal. En este caso, el riesgo de aborto es
semejante al del aborto espontneo espordico.

Es una entidad clnica compuesta por diversos sndromes y factores etiopatognicos cuyo diagnstico es a menudo
controversial por la falta de estandarizacin de algunos exmenes de laboratorio y por la dificultad en identificar las
causas persistentes o recurrentes de aquellas accidentales o espordicas.

FACTORES ASOCIADOS
v FACTORES GENERALES.
1. Exposicin al tabaco y otros txicos ambientales (RR 1,4 a 1,6), OH (RR 4,84) y 3 tazas de caf (RR 2,21).
2. Obesidad materna (RR 3,5), > probabilidad en portadoras de SOP (Sd, ovario poliqustico) y SRI (Sd. Resistencia
a Insulina).
3. Edad materna es el FC de riesgo ms potente (entre 40 y 44 aos 51%).
4. Pasado reproductivo.

v FACTORES ESPECFICOS.
1. Factores Genticos.
2. Factores Anatmicos.
3. Factores Endocrinolgicos.
4. Factores Inmunolgicos
5. Factores Tromboflicos.
6. Desconocido.

ETIOLOGIA

GENTICAS (29%). ANEUPLOIDAS:
Trisoma - Monosoma - Triploidas.
La mayora de estas alteraciones son producto del azar y ocurren cuando no se separan los cromosomas durante
la meiosis I o II de la gametognesis.
En las trisomas especialmente la 21 (Sd de Down), un 80% es de origen materno y est directamente relacionada
con la edad.

OBSTETRICIA
Los hombres producen espermios cada 3 meses. Las mujeres nacieron con su dotacin folicular, por lo tanto desde la
menarqua han estado expuesto a todo, aumentando la posibilidad de que a mayor edad estn daados
genticamente.

ANATOMIAS O MULLERIANAS:
Entre un 0,3 y 10% de las mujeres las
presentan, estas cifras suben a 15-30%
en pacientes que presentan aborto
recurrente.
Las ms comunes son los defectos
simtricos (Bidelfo , bicornuado o
septado). Sospecharlo en pacientes con
partos prematuros, incompetencia
cervical o presentaciones distcicas. Las
adherencias o sinequias tambin se
relacionan con el aborto recurrente.
Los abortos, en estos casos, se producen
por una reduccin de la capacidad de
desarrollo uterino para adaptarse al
embarazo, por una incompetencia cervical asociada (30%) y por vascularizacin o inervacin anormal.
El tero septado es el que tiene peores resultados reproductivos (67% de abortos).
Las pacientes deben evaluarse adems con pielografa o US renal para descartar anomalas renales asociadas.
Pacientes con tero unicorne un 40% presentan agenesia renal. A ellas hay que hacerle una pielografia renal.

El diagnstico de las anomalas mllerianas se efecta por medio de los siguientes exmenes:
1. Histerosalpingografa: Limitaciones, no diferencia bien los septum ni el contorno externo del tero. (Se
introduce un medio de contraste por la cnula, se toman radiografas y se va viendo si el medio de contraste
difunde o no)
2. Ultrasonografa (con ecgrafo): TV Histerosonografa US 3D
3. RNM: Prcticamente 100% sensibilidad. GOLD STANDAR
4. Histeroscopa diagnstica.

DEFECTOS UTERINOS ADQUIRIDOS: (Muy comn)
1. Sinequias uterinas o Sndrome de Asherman: 14% de las pacientes con aborto recurrente presentan sinequias
uterinas, y de ellas, el 40% de las gestaciones subsecuentes termina en aborto. Son aquellas pacientes que
tuvieron un aborto sptico o un raspado muy energico y se formaron sinequias, adherencias, y esa mujer no tiene
endometrio para que se implante el ovulo.
2. Miomas uterinos: Alteran la implantacin embrionaria (deforman cavidad uterina, actuando como cuerpo
extrao, favoreciendo la endometritis y disminuyendo la vascularizacin). Son los submucosos que crecen
hacia el interior, debiendo ocupar ms del 50% de la cavidad uterina, para provocar aborto.
3. Incompetencia del cuello uterino: 13 a 20% de los Ab R. Es la incapacidad del CU para mantener una gestacin
a trmino debido a alteraciones estructurales de origen congnito o adquiridas (2 trimestre o partos
prematuros). Principal causa de aborto en el 2 trimestre.
Puede ser 1 o 2.
El diagnstico se basa en el antecedente anamnstico de abortos repetidos en el 2 trimestre, de evolucin
rpida, indoloros (no duele porque no alcanza a tener contracciones, es el cuello el que no lo aguanta), con
expulsin de un feto vivo, previable y no asociado a CU o sangrado vaginal importante. En otras ocasiones se
presenta con rotura ovular brusca.
Fuera del embarazo el diagnstico se complementa con el paso fcil a travs del CU de un dilatador de Hegar
N 8 y con la Histerosalpingografa en que se escapa el lquido por el cuello.
La US sirve tambien de diagnstico y seguimiento.
Cuando la longitud cervical es < 25 mm = cerclaje.
OBSTETRICIA
En pacientes con antecedentes se recomienda hacer cerclaje
electivo entre las 11 y 15 sem

Se pasa un punto con un hilo no reabsorbible
y se anudan, entonces los puntos los saco
alrededor de las 36 semanas, cuando vaya a
tener la guagua.

Contraindicaciones para realizar un cerclaje: La presencia de
sangrado abundante, trabajo de parto de pretrmino (mas de 3 cm
de dilatacin), rotura ovular, corioamnionitis, PHA y malformaciones
fetales.
Las complicaciones del cerclaje son:
RPM (Rompimineto prematuro de membranas), desencadenamiento
del parto prematuro y la infeccin ovular.
NUNCA SE DETIENE EL PARTO CUANDO HAY INFECCION.

INFECCIOSAS:
- No es frecuente, hay que tratar de aislar el agente etiolgico. Estn asociados a esta complicacin el Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum y Listeria monocytogenes, etc.

FACTORES ENDOCRINOS:

A. Insuficiencia de Fase Ltea:
Baja secrecin de progesterona por el CL, lo que afecta la calidad del endometrio y la implantacin embrionaria, as
como la mantencin del embarazo en las 1 semanas de gestacin.
La incidencia reportada vara entre un 3 4%.
Con criterios ms estrictos (3 o ms abortos y desfase de endometrio > de 2 das en 2 Bp consecutivas) 17,4%.
v Hasta la fecha, son controversiales los estudios que apoyan la existencia de un defecto primario del CL como
causa de abortos a repeticin, estimndose ms bien que la baja produccin de Progesterona es la consecuencia
y no la causa del aborto.
Clnica: Se sospecha en pacientes con ciclos cortos, con fase ltea < de 12 das, asociada a infertilidad o aborto
recurrente.
Diagnstico:
o Biopsia de endometrio con desfase > a 2 das en fase ltea media en su maduracin (gold standard)
o y/o con niveles de progesterona pl < a 10 ng/ml medidos en fase ltea media (da 22 del ciclo matinal) o la
sumatoria de 3 mediciones bajo 30 ng/ml.
Pero siguiendo estos criterios, un 31% de pacientes frtiles pueden tener una fase ltea desfasada, y hasta un 50% de
mujeres pueden tener criterios histolgicos de fase ltea desfasada tienen simultneamente niveles normales de
progesterona plasmtica.
La mayora de las veces, el defecto es consecuencia de una fase folicular insuficiente, secundaria a una HPRL, una
disfuncin tiroidea o anovulacin crnica.
Tratamiento:
- Suplementar fase secretoria con progesterona micronizada oral o vaginal 200 a 400 mg/d
- Pacientes con HPRL, bromocriptina.
- En el embarazo se debe suplementar con progesterona (< 7 ng/ml) o hCG 5.000 UI 2 veces/sem, desde la sem
6 a la 14.
B. Hiperandrogenismo:
Existe una relacin entre ovarios poliqusticos, especialmente con RI, hipersecrecin de LH y aborto recurrente.
El uso de insulino sensibilizadores, asociado a dieta y mantencin del peso corporal, resulta muy til

OBSTETRICIA
El 50% de las mujeres que tienen ovario poliquistico, adems tienen resistencia a la insulina, por lo tant,o el tratamiento
es dar metformina, hacer una dieta y ejercicio.
C. Enfermedad Tiroidea: El Hipotiroidismo no tratado eleva riesgo de aborto, TSH a toda abortadora recurrente.
D. Hiperprolactinemia: Por alteracin del eje Hipotlamico-hipofisiario-gonadal. La medicin de PRL en ayunas al
inicio del ciclo menstrual + el tto ha demostrado ser beneficioso
E. Diabetes mellitus: Un control metablico deficiente > riesgo de aborto. Con Hb glicosilada elevada las tasas de
aborto se incrementan de un 15 a un 45%.

FACTORES AUTOINMUNES
A. Sndrome antifosfolpido.
B. Factor aloinmune: Un 50% de los casos no es posible establecer una causa especfica de aborto recurrente.
Ciertos abortos pueden deberse al rechazo de la UFP por el sistema inmunolgico materno que responde a los
Ag derivados del padre y que estn expresados en tejidos embrionarios.

HEMATOLOGICAS (Trombofilias).

FACTORES AMBIENTALES:
o Radiaciones ionizantes (dosis teratognica es > a 5 rads). Las radiaciones no ionizantes no han demostrado
ser deletreas.
o La exposicin a agentes como gases anestsicos, solventes orgnicos, plomo, mercurio y pesticidas
pueden ser embriotxicos y causales de abortos espordicos.

PRONSTICO DEL ABORTO RECURRENTE
- B hCG y progesterona pl indicarn calidad del trofoblasto y CL respectivamente e indirectamente la vitalidad
embrionaria.
- La B hCG, en un embarazo normal y precoz, sigue un patrn duplicando sus niveles o al menos incrementndolos
en un 66% cada 48 hrs. en los casos que la B hCG sean normales y la progesterona pl sean < a 7 ng/ml se debe
suplementar con progesterona hasta la semana 9 de gestacin.
- Si los niveles de ambas son anormales, esta suplementacin no tiene utilidad.
- La US precoz permite establecer los elementos embrionarios en forma sincrnica con la EG o con los niveles de B
hCG.
- El SV aparece entre los 22 y 32 das (6 a 8 mm) y se relaciona con la aparicin de LCF en un 94%.
- Si el embrion tiene ms de 5 mm de LCN deben observarse LCF.
- El pronstico est relacionado con la frecuencia de LCF (no demostr sobrevida si la frecuencia era < 85 x).

ESTUDIO CLNICO DEL ABORTO RECURRENTE
- Anamnesis: Tabaquismo, OH o drogas y actividades con riesgo de contacto con txicos.
- Exmenes de laboratorio bsicos: Hemograma - VHS - PCR - Ac anticoagulante lpico y anticardiolipinas -
Glicemia o PTGO - T3, T4 y TSH - US - Biopsia de endometrio (en la 2 etapa del ciclo), buscar correlacin
histolgica con el da del ciclo, la presencia de clulas plasmticas en el endometrio y cultivo de Mycoplasma
hominis.
- Otros exmenes: Histerosalpingografa,
histeroscopa, laparoscopa y cariotipo de los
padres.

APRENDER CUADRO.
Bolsa en reloj de arena (que salga por cuello)
Cono: Tto Qx que se hacen las mujeres que tienen pre
cncer de cuello se les saca un trozo de cuello, quedan
con cicatriz, pudiendo dejar una incompetencia.
1eros 2: investigar el 1er punto.

OBSTETRICIA
Clase 11 Aborto Sptico
ABORTO SPTICO
Este es el que se haca en poblaciones con objetos contaminados, se infectaba el cuello, generando que se abriera y
expulsara el feto, el problema es que se infectaba todo y haba que sacarle todo, se dejaba menopusica a la joven.
Actualmente ya no se ven estos abortos debido a la llegada del Misoprostol siendo imposible identificar si la mujer llego
con un aborto espontaneo o provocado.
Causa significativa de morbimortalidad.
La mayora de los casos son 2 a aborto provocado clandestino.
Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM (ruptura prematura de membrana) de larga data sin manejo
mdico adecuado y embarazo con DIU in situ.
Actualmente ste se da cuando las membranas se rompen, no se le da atb a la paciente y las bacterias de la vagina
suben infectando.
NO TODO ABORTO SEPTICO VA A SER SINONIMO DE QUE SE HIZO MANIOBRAS.

DIAGNSTICO
Fiebre > a 38C en presencia de aborto en cualquiera de sus fase evolutivas (en ausencia de otro foco clnico
de infeccin).
Examen Fsico: puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal c/s irritacin
peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial.
La presencia de ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a Clostridium perfringens. Casos ms
graves
Trauma cervical o en fondo de saco orientan a maniobras abortivas.

MANEJO **Profe va a preguntar de ATB, as que estudien que atb ataca a que espectro bacteriano**
1. Estabilizacin de la paciente, hemocultivos y c. endometrial.
2. Antibiticos de amplio espectro: Clindamicina 900 mg c/8 hrs, ms Gentamicina 5 mg/kg al da, a lo que se
puede agregar Ampicilina 2 gr c/4 hrs, o Ampicilina, gentamicina y metronidazol 500 mg c/8. O Ceftriazona
mas metronidazol ev.
Los AB se administran ev hasta que la paciente complete 48 hrs afebril, continuando por va oral hasta
completar 10 a 14 das.

CUIDADOS Y CONSEJO POST ABORTO
- Pacientes Rh (-) NS profilaxis. Debo poner la inmunoglobulina anti Rh.
- Descanso plvico (abst. sexual y evitar tampones) por 2 semanas.
- Tradicionalmente se recomendaba esperar 3 meses para un nuevo embarazo, pero diversos estudios que no
existira mayor riesgo en perodo intergensico menor.
- Cualquier mtodo AC puede iniciarse inmediatamente completado el aborto. Con excepcin de un DIU si fue un
sptico, por el riesgo de infecciones.
- Sangrado moderado puede persistir por un par de semanas, pero consultar en caso de metrorragia intensa, dolor
abdominal o fiebre.
- Normalmente el ciclo menstrual se reanuda a las 6 semanas, si no es as descartar embarazo o, en forma ms rara,
enfermedad trofoblstica o adherencias intrauterinas poslegrado.
- Normalmente los valores de B-HCG (-) entre 2 a 4 semanas. Si se a ha reanudado el ciclo menstrual normal, no es
necesario medirla.

OBSTETRICIA
Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica
PARTO EN CEFLICA
PARTO
Conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto la expulsin de un feto viable a travs del canal y genitales
maternos.

PRESENTACIN
Se refiere al segmento del cuerpo fetal que puesto en contacto permanente con el estrecho superior de la pelvis, lo
llena por completo y en el momento del parto realiza un mecanismo bien definido para salir al exterior. Puede ser
ceflica, podlica o tronco. Lo mas frecuente es ceflica.

Para efectos del mecanismo del parto se consideran en el feto tres grandes segmentos:
- Cabeza
- Tronco
- Nalgas.

VARIEDADES DE PRESENTACION

Obs: Lo ms frecuente es que baje de vrtice, debemos
buscar el occipucio como punto de referencia.
Puede ser de bregma, que baje con la fontanela anterior
primero. Puede ser de frente o de cara. En general
cuando es de bregma, frente o cara distocia un poco el
trabajo de parto y se termina haciendo una cesrea,
porque si baja con la cara los dimetros son muchos
ms anchos y en algn punto se quedar estancado el
descenso.

PRESENTACIN DE VRTICE
Denominada Occipital.
Presentacin normal (eutcica) y habitual.
96 - 97% de todos los partos.
Marcada flexin ceflica (mentn prcticamente pegado al trax)
Dimetro sub-occpito bregmtico (9.5 cm) (desde el occipital al bregma)
Punto de reparo fontanela posterior u occipital.
Lnea de orientacin es la sutura sagital o interparietal.

La presentacin de vrtice es la mas frecuente y es lo fisiolgico, es la denominada occipital, corresponde al 96% de
todos los partos. Esta muy flectada la cabeza, la pera est pegada al esternn. Presenta el dimetro
suboccipitobregmatico. Lo que ocupamos para ver para donde est el occipucio es la fontanela anterior(mas grande)
luego seguimos por la cisura interparietal, llegamos al posterior y ah nos indica para que lado est rotando la cabeza.

DIAGNSTICO
Cuando uno tiene una paciente en trabajo de parto, con 4 -5 cm de dilatacin, se hace examen obsttrico y tacto
vaginal.

Claudia Arcas V. Dr. Pablo Sobarzo [ 67 ]
OBSTETRICIA
Examen obsttrico: al momento del trabajo de parto
Inspeccin.
Auscultacin.
Palpacin: Maniobras de Leopold

Maniobras de Leopold:
1 Maniobra Palpar fondo uterino buscando polo fetal.
2 Maniobra Palpar dorso fetal (Posicin)
3 Maniobra Palpar polo fetal en hueco suprapbico (altura de presentacin).
4 Maniobra Palpar con punta de los dedos entre presentacin y pelvis materna (Encajamiento).

Tacto Vaginal (en trabajo de parto): Se evala
Polo ceflico de consistencia sea (duro) se puede diferenciar la:
- Sutura interparietal o sagital (lo ms notorio y ms fcil de encontrar, nos sirve para luego identificar el bregma,
hay que seguirla hasta encontrar la fontanela ms grande y esa es la anterior, y con esto hay que ir hacia el otro
lado a buscar la posterior que es el punto de reparo de la variedad de posicin)
- Fontanela occipital o posterior: pequea, casi virtual, de forma triangular (muy difcil de palpar)
- Fontanela anterior: ms grande de forma romboidal (ms orientadora que fontanela posterior)
- Grado de flexin de la presentacin
- Grado de descenso en el canal del parto (se evala con planos de Hodge), la posicin y el grado de asinclitismo.

*Si hay alguna duda al tactar a una pcte que est en trabajo de parto que est con 5 cm y no es un polo duro, sino que es
irregular y blando siempre hay que mirarlo con la ecografa para ver si est de cabeza o no.

GRADOS DE DESCENSO:
Planos de Hodge: (evala grado de descenso de la cabeza)

Hay otra forma de evaluar los planos que son las Espinas de Lee, que
tiene que ver con que el nivel de las espinas citicas (II plano de hodge)
es 0, es decir las espinas seran el punto 0 lo que indica que el vrtice ha
alcanzado el plano de las espinas citicas encajadas.
Espinas 0: vrtice ha alcanzado el plano de las espinas citicas
(encajada)
Si el vrtice de la presentacin se encuentra entre las espinas y el
estrecho superior, referimos su ubicacin como espinas -1,-2 -3 (o sea
est 1, 2 o 3 cm ms arriba de las espinas)
Si an no penetra en el canal del parto la denominaremos presentacin
flotante.
Si ha penetrado y an no est encajada, la denominaremos fija.
Si vrtice de la presentacin ha traspasado el nivel de las espinas nos
referiremos a su ubicacin como espinas +1,+2 y +3 (o sea est 1, 2 o 3
cm bajo las espinas)

POSICIN:
Es la relacin que existe entre el punto de reparo de la presentacin y/o el dorso fetal y la mitad derecha o
izquierda del estrecho superior de la pelvis materna.
Punto de reparo de la presentacin de vrtice es la fontanela posterior u occipucio.
Relacin de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el diagnstico de posicin.


OBSTETRICIA
Variedad de posicin: Lo mismo que ya vimos, hay que ver donde est el occipucio.
8 posiciones en la presentacin de vrtice:
- Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OIIA)
- Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIIP)
- Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
- Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
- Occpito-ilaca-izquierda-transversa (OIIT)
- Occpito-ilaca-derecha-transversa (OIDT)
- Occpito-pbica (OP)
- Occpito-sacra(OS)

Esto lo hacemos y escribimos en la ficha, tacto vaginal: 8 cm, 100%
de dilatacin, ceflica, II plano, OIDT, liquido amnitico claro este es
el registro despus de un trabajo de parto. A veces no se puede
determinar porque los huesos estn totalmente cabalgados y no
podemos tocar la fontanela.

MECANISMOS DEL PARTO (No se los deben saber de memoria). Esto
es lo que hace el feto para poder salir. Son 6 mecanismos.

1.- Acomodacin de la cabeza:
Orientacin de la cabeza
60% el dimetro es el transverso y la posicin OITI
Tambin puede ser el dimetro oblicuo izquierdo y la posicin OIIA.
Dimetro de orientacin depende en forma importante de la morfologa pelviana
Flexin de la cabeza: Presenta dimetro ms pequeo, el suboccpito-bregmtico
Ley de las Palancas: la contraccin del tero empuja al feto hacia el estrecho superior, la transmisin de esta
fuerza se hace por la columna vertebral hasta la articulacin occpito-atlodea que se encuentra ms cerca del
occipucio que del mentn, constituyendo una palanca de dos brazos desiguales; al chocar la cabeza contra el
estrecho superior se genera una contrapresin que al actuar sobre el brazo de palanca ms largo hace que
ste se flexione.

2.- Descenso de la Cabeza
Introduccin y descenso de la cabeza fetal a travs del canal del parto.
Asinclitismo juega un rol importante en el descenso. (asinclitismo es la asimetra de la cabeza para ir
acomodandose al canal del parto, significa que la cabeza no baja de forma simtrica, ya que al cabalgarse los
huesos hay una porcin de la cabeza que baja primero y otra despus, por lo que cuando sale la cabeza es
deforme, pero despus se arregla).

3.- Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros
Polo ceflico orientado en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis
A medida del descenso, rotacin interna
Adaptar el dimetro suboccpito bregmtico al dimetro anteroposterior de la pelvis.
5% de los casos la fontanela posterior rota hacia el sacro.
Orientacin de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El dimetro biacromial (12 cm) debe buscar un
dimetro de orientacin en el estrecho superior para iniciar su descenso.

4.- Desprendimiento de la Cabeza y descenso de los hombros
Contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la snfisis del
pubis

OBSTETRICIA
Movimiento de extensin (deflexin) ceflico, desprende a travs de la vulva sucesivamente: la frente, los
ojos, la nariz, la boca y el mentn. Como el feto baja con la cabeza flectada, lo primero que sale es el vrtice,
luego la frente, ojo, boca y mentn.
Junto al desprendimiento ceflico se inicia
el descenso de los hombros por el canal del
parto, orientado al dimetro biacromial en
el dimetro transverso de la pelvis.

5.-Rotacin interna de los hombros y rotacin
externa de la cabeza
Al rotar el dimetro biacromial en el
interior de la pelvis se produce la rotacin
externa de la cabeza de tal manera que el occipucio fetal rota en 90.
Profesional que atiende el parto ayuda al feto en su rotacin ceflica externa para colaborar a la rotacin
interna de los hombros.

6.-Desprendimiento de los hombros
Profesional que atiende el parto.
Hombro anterior se desencaja primero deslizndolo bajo la horquilla del pubis.
Luego, hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar.
Expulsin del hombro posterior es seguida de la expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor
dificultad, completndose el parto del feto.

Quien atiende el parto hace algo desde el mecanismo 5 hacia
abajo, todo lo otro es un proceso fisiolgico que avanza solo con
las contracciones uterinas. Al final es el pujo materno y aqu el
operarador al salir la cabeza la rota hacia el lado donde est el
dorso (si uno no sabe el feto igual tiende a girar solo hacia un
lado). Al rotar externamente la cabeza los hombros se ponen de
forma vertical y as uno ayuda que primero salga el hombro
anterior (que est arriba) y luego el posterior. Antes de eso solo lo
hace el feto y la madre solos.
Rota
Desprendimiento
Siempre sale la parte occipital primero y luego sale mirando hacia Exte
abajo (que es lo mas frecuente) y despus se va desprendiendo la
frente, nariz, mentn y ah viene la rotacin externa de la cabeza y
el descenso del hombre anterior y posterior.
6 Tiempo

Una de las desgracias ms grandes que puede pasar es que el
hombro anterior que est saliendo quede impactado en la snfisis
pbica y eso es la distocia de hombro.

GOBIERNO DE PARTO:
Son todas las medidas o acciones que se realizan para que el parto
termine de la mejor manera posible, lo ms fisiolgico tanto para la madre como para el feto. No falta las mujeres que
quieren tener el parto en el agua, aire, fuego pero en general en el hospital se trata de que haya cierto gobierno de
parto pero se respeta cada vez mas la decisin de la paciente.
Manejo y vigilancia profesional del trabajo de parto con mtodos clnicos y farmacolgicos.
Obtener RN en condiciones ptimas y preservar la salud materna.


OBSTETRICIA
El gobierno de parto tiene que ver con varias conductas por ej.:
Conduccin: es agregar algn frmaco (oxitocina), que permite mejorar las contracciones uterinas.
Frenacin: es agregar algn frmaco que permiten parar las contracciones. Es poco frecuente pero cuando hay
algunas situaciones como polisistolia en donde se est contrayendo mucho el tero y eso compromete la
oxigenacin del feto podemos colocar algo para relajar a este y no se produzca una hipoxia del feto.
Analgesia: anestesia epidural, est en el GES, todas las pacientes tienen derecho a tener anestesia en el parto.
Decisin del momento y va de interrupcin
Manejo de complicaciones

Manejo General:
Alimentacin
Diuresis
Control de signos vitales
Posicin
Etapas del Trabajo de Parto
Monitorizacin de LCF
Dinmica uterina
Palpacin abdominal 1. - Perodo de dilatacin (1 etapa)
Tactos vaginales

ETAPAS DEL PARTO:
2. - Perodo expulsivo (2 etapa)

Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin) 3. - Alumbramiento (3 etapa)

Fase Latente: Lapso entre el inicio
perceptible de las contracciones uterinas y
la presencia de un cuello borrado y 3
centmetros de dilatacin. Esto puede
durar varias horas, incluso varios das. La
pcte empieza con contracciones, comienza
a notar una mucosidad sanguinolenta que
es el tapn mucoso y pueden pasar 2-3 dias
hasta que llega a 3 cm y ah se inicia la fase
activa del trabajo de parto.

Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y 10 centmetros de dilatacin (10 cm es dilatacin completa).
A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) en que predomina la dilatacin y una fase
desaceleratoria (8-10 cm) en que ocurre mayormente el descenso de la cabeza. Ac se lleva a sala de pre parto, si tiene
dilatacin y buenas contracciones.

Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo)
Tiempo que media entre la dilatacin completa (10 cm) del cuello uterino y el nacimiento del feto (cuando sale
completamente).

Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.

NDICE DE BISHOP
Es un score que se utiliza para evaluar las condiciones y caractersticas del cuello uterino al inicio de trabajo de parto,
esto quiere decir que mientras mas borrado, mas blando, mas dilatado tiene mas puntaje y es mejor para una induccin.
Por ejemplo si tenemos una paciente que tiene una preclampsia severa que debemos inducir, la examinamos y tiene un
bishop > a 7 es decir el cuello est blando, esta paciente con oxitocina debera andar bien. En cambio si tenemos una

OBSTETRICIA
paciente donde hay que interrumpir el embarazo y le tocamos un cuello largo, cerrado, duro tendr un bishop < y a esta
paciente se le pondr misoprostol para poder mejorar las condiciones del cuello y luego oxitocina pero con oxitocina
sola no avanzar mucho.
Hay que sumar estos puntajes:

- Si el Bishop es > 7 puntos: son buenas condiciones del cuello, buenas probabilidades de tener un parto vaginal a
corto plazo.
- Si el Bishop es < 7 puntos: aqu lo que uno hace si es que quiere interrumpir el embarazo e inducir a una
paciente es usar misoprostol para dilatar el cuello primero. Luego de que tenga cierto grado de dilatacin se usa
la oxitocina para estimular las contracciones. Misoprostol hace que el cuello sea ms maduro.

CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO:
Manejo artificial del perodo de dilatacin
Objetivo de abreviar trabajo de parto y conseguir parto vaginal. Esto se hace cada vez menos, cada vez menos
se trata de intervenir (de poner oxitocina, de romper membranas porque si). Se deja que fluya, ya que lo nico
que vamos a conseguir es aumentar la tasa de cesreas.
1) Posicin materna
2) Deambulacin
3) Rotura artificial de membranas (RAM) se hace en: cuando queremos que la cabeza se apoye ms o queremos
ver las caractersticas del lquido amnitico.
Presentacin ceflica en espinas 2
Borramiento del 100%
Dilatacin > o = a 4 cm (idealmente 6-7 cm)

Por qu uno podra querer romper membrana a una paciente con 4 cm de dilatacin?

Criterios para indicacin RAM: (rotura activa de membranas)
Diagnstico (meconio, sangre): El meconio es cuando el feto sufre hipoxia y empieza a eliminar deposiciones
(liquido verde, espeso), si yo veo que la monitorizacin de este trabajo de parto est plano, hay sospecha de que
el feto no se est oxigenando de forma adecuada le voy a romper las membranas para ver las caractersticas del
liquido. Si el liquido es claro no hay problemas pero si sale un meconio espeso se interrumpe el embarazo de
forma precoz.
Descenso y/o apoyo ceflico: Cuando necesitamos que la cabeza se apoye, cuando tenemos duda porque una
de las condiciones de la prueba de trabajo de parto es que la membranas estn rotas, si sabemos que la cabeza
se apoya y el feto parece ser grande pero queremos realmente hacer una prueba de trabajo de parto tenemos
que romper las membranas.
Iniciar prueba de parto vaginal (prueba de trabajo de parto, que es la mejor forma de medir la pelvis, debe
tener las membranas rotas, contracciones de buena calidad, dilatacin)
Mejorar actividad uterina ( calidad de las contracciones)

4) Aceleracin Ocitcica (oxitocina)
Octapptido sintetizado en ncleos paraptico y supraventricular de la neurohipfisis. Mejora las
contracciones uterinas cuando el trabajo de parto est un poco estancado, o cuando los tiempos se estn
prolongando, cuando vemos que la calidad de las contracciones que deberan ser 3-5 en 10 minutos de buena
intensidad que duren en el tiempo son muy cortas o poco frecuentes le ponemos oxitocina.

OBSTETRICIA
Vida media de 3 a 10 min. Tiene una vida media corta por lo tanto si la suspendemos, a los 10 minutos ya el
efecto pas.
Ampollas de 5 U (5 U o 10 U en 1000 cc de S. Glucosado al 5%)
Iniciar infusin en dosis de 2 mU/min con incrementos cada 30 min hasta obtener 3-5 contracciones en 10 min
(max 40 mU/min).

*Una dinmica uterina adecuada es de 3-5 CU/10 minutos, si es >5 es mucho (polisistola) y si es <3 es muy poco.

Indicacin:
Progresin estacionaria
Hipodinamia espontnea
Hipodinamia asociada a anestesia

Complicaciones del uso de oxitocina:
Hipertona del tero (que se contraiga en forma persistente y las contracciones duren mucho tiempo, ms de 5
contracciones en 10 minutos (polisistolia) )
Hiperdinamia
Rotura uterina
Compromiso fetal por hipoxia
Hiperbilirrubinemia neonatal (altera la capacidad de deformacin de los eritrocitos facilitando la hemlisis)
DPPNI
Mayor frecuencia de fenmenos desaceleratorios
Intoxicacin acuosa

ANESTESIA OBSTTRICA:
Es muy importante, la anestesia ha cambiado un poco, sobre todo en el sistema publico hacindolo un proceso mas
agradable para las pacientes.
De conduccin o peridural: Indicacin principal es el dolor.
Perodo de dilatacin en fase activa. (mejora bastante la calidad del parto). Es la ms usada.
Inhalatoria: xido nitroso
Anestesia parenteral: Demerol ev o im

EPISIOTOMA:
Es el corte que se le realiza a la piel, celular subcutneo y a los msculos para ampliar el
hiato genital o entrada de la vagina para que pueda salir el feto.
No se requiere episiotoma de rutina. No se debe hacer de regla. Debe hacerse
cuando es necesaria.
Se pens que su uso podra disminuir el nmero de desgarros vaginales o
perineales de tercer o cuarto grado. Es mejor suturar desgarros que en general
son superficiales y no comprometen los msculos a cortar de una estos.
Estudos randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce la
incidencia de desgarros graves.
Se estima que un 30% de las pacientes requerir episiotomas.

Tcnica:
Momento de la expulsin de la cabeza (abomba el perin). La episiotoma se realiza en el momento de
expulsin de la cabeza
Es un corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares.
Episiotoma puede ser: Lateral, Mediolateral u oblicua o Media.

OBSTETRICIA
Se prefiere una incisin medio-lateral u oblicua pues la episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al
esfnter anal y el recto. Se prefiere la medio-lateral porque cicatriza mejor (observar el dibujo). Si la hacemos
muy medial y el feto pase y se prolongue este corte vamos a llegar al ano e incluso comprometer al esfnter anal.
La episiotoma lateral es ms difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor.

Sutura:
Se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y adecuada hemostasia.
Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona durante la reparacin, para reducir el riesgo de
infecciones.

Video: Laccouchement:
El cuello uterino al tacto vaginal cuando no esta en trabajo de parto es largo, posterior, y cerrado. A veces en pacientes
que son multparas est un poquito abierto pero siempre est posterior en cambio cuando comienza el trabajo de parto
se empieza a centralizar o acercar a la snfisis pbica y est mucho mas blando.
Gracias a las contracciones uterinas se empieza a dilatar el cuello del tero.
Consideramos trabajo de parto sobre los 3cm y llega hasta los 10 cm.
El cuello habitualmente mide 3-4 cm.
Cuando esta 100% borrado no mide nada y hay 10 cm de dilatacin.
A veces los huesos estn totalmente cabalgados, son deformaciones
plsticas que despus se recuperan.
La fontanela anterior es la mas grande pero la fontanela posterior es la que
manda.
Al hacer un tacto vaginal nosotros apoyamos la mano en la snfisis pbica e
intentamos tocar el sacro, en general no se toca pero si se llega a tocar es
porque el dimetro anteroposterior es estrecho.
MEFI (monitorizacin fetal electrnica intraparto): posee 2 electrodos, uno
evala las contracciones uterinas (su intensidad y frecuencia) y el otro que
evala el corazn fetal.
No todos los fetos necesitan monitorizacin continua pero hay ciertas
patologas que afectan la unidad fetoplacentaria que si lo requieren como
por ej.: restriccin del crecimiento, preclampsia.

PARTO EN PODALICA
Es aquella en que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis la extremidad podlica, es decir, el segmento situado
por debajo de un plano que pasa por las crestas ilacas.

Lo que sabemos hoy en da es que un 1-2% est en podlica en un trabajo de parto, ac en chile es sinnimo de cesrea.
En otros pases se puede realizar un parto vaginal en podlica pero en Chile en general se prefiere realizar cesrea ya
que hay un estudio muy antiguo que mostr que el parto en podlica tenia mas complicaciones fetales y maternas.

VARIEDADES EN LA PRESENTACIN DE NALGAS:

v Presentacin de Nalgas Completas : Los muslos del feto estn flexionado sobre el tronco y las piernas sobre
los muslos. (55 %)
v Presentacin de Nalgas Incompletas: (45 %)
! Modalidad Nalgas
! Modalidad rodillas.
! Modalidad pies.
PODLICA COMPLETA
OBSTETRICIA

El feto se encuentra en actitud de Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica
flexin generalizada con la
columna vertebral flectada, la
cabeza flectada sobre el tronco y
los antebrazos sobre los brazos, los
muslos flectados sobre el abdomen
y las piernas sobre los
muslos,constituye un ovoide en
flexin activa. Presenta al estrecho
superior de la pelvis sus nalgas y
sus pies y se encuentra sentado en
cuclillas sobre el estrecho superior

de la pelvis.
Podlica completa(tiene el poto y Podlica incompleta(est como un clavadista)
los pies presentados a la excavacin)

Cuando un parto se presenta en podlica? Hoy es poco comn atender un parto en podlica, uno se ve enfrentado a
este tipo de parto en prematuros de 26 o 28 semanas (est de poto), porque ya a las 36 semanas estn todos en
ceflica, ac las mujeres llegan en trabajo de parto avanzado (2do o 3er plano) y fetos chiquititos, por lo tanto nos
vemos obligados a atender el parto as. De otra manera se va a cesrea.

GENERALIDADES:
v 30% de los embarazos entre 21 y 28 semanas. Si llega a las 26 semanas en trabajo de parto prematuro podra
presentarse que hay que atender un parto en podlica.
v 3-4% del total de partos
v Punto de reparo es el sacro y el dimetro de presentacin es el bitrocantereo(9,5cm)
v Mayor morbimortalidad que en parto de vrtice.

CAUSAS:
v Maternas: Gran multiparidad, malformaciones uterinas,
tumores uterinos y para uterinos, estrechez plvica.
v Fetales: Hidrocefalia, prematuridad, feto muerto macerado,
embarazo mltiple.
v Ovulares: Placenta previa, oligoamnios, polihidramnios,
brevedad del cordn.
.
DIAGNOSTICO:
1.- Examen abdominal Maniobra de Leopold
v 1a maniobra: Cabeza fetal dura ocupa el fondo uterino.
v 2a maniobra: Espalda a un lado y pequeas partes fetales en el
otro.
v 3a maniobra: Si no hay encajamiento nalgas mviles por sobre
el Estrecho superior.
v 4a maniobra: Con encajamiento nalgas debajo de la snfisis
pbica.
Si hay dudas usar ecgrafo. Identificar la cabeza en ecgrafo es bastante
simple, si cabeza est
hacia arriba viene en podlica y es indicacin de cesrea.
El polo ceflico es un polo mas pequeo y duro a diferencia del polo
podlico.
2.- Tacto vaginal
v Se palpa una excavacin pelviana vaca.
v Polo blando e irregular (a diferencia de polo ceflico que es duro).
v En general se palpan tuberosidades isquiticas, sacro, ano y/o los pies.
v Determinar posicin (pto. reparo sacro) y descenso de la presentacin.

OBSTETRICIA

Hay historias que hablan de personas que informan parto normal permeable a un dedo y no era eso lo que estaban
palpando sino que el feto vena de nalgas estaban haciendo un tacto proctolgico al feto.

MECANISMO DEL PARTO: (Se lo deben saber de memoria)
Cada segmento corporal fetal (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar los cuatro tiempos necesarios (acomodacin-
descenso- rotacin interna-desprendimiento) para atravesar el canal del parto. Los tiempos se superponen y en total
son diez tiempos (6 en parto de vrtice).

Tiempos del parto:
1. Acomodacin de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotacin interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Rotacin externa de las nalgas y acomodacin
de los hombros
6. Descenso de los hombros
7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin
de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de
la cabeza
9. Rotacin externa de los hombros y rotacin interna de la cabeza
10. Desprendimiento de la cabeza

OBSTETRICIA
El feto sale solo, el tero solamente con sus contracciones y el pujo materno y feto se acomodan para que empiece a
salir. Un riesgo del parto en podlica es que la cabeza quede atrapada, que se produzca entre el cuerpo y cuello del
tero durante el desarrollo de trabajo de parto una parte denominada el segmento que no existe en el tero normal,
que es una zona mas delgada donde se hace la cesrea. Este segmento se desarrolla en la parte final del embarazo el
cual presenta unos anillos musculares que a veces se pueden contraer y retener la placenta o la cabeza.

PRONOSTICO:
La Madre corre mayores riesgos por los sgtes. Factores:
a.-Partos ms largos que predisponen a la inercia uterina y a las hemorragias del alumbramiento.
b.-Mayor frecuencia de maniobras e intervenciones
c.-Mayor peligro de desgarros cervicales y perineales. Por las maniobras que uno puede hacer.

La mayor letalidad fetal responde a los sgtes. factores:
a.- Mayor frecuencia de prematurez.
b.- Peligro de compresin del cordn umbilical una vez expulsado el tronco del feto.
ATENCIN DEL EXPULSIVO

c.- Probabilidades dos veces mayores que el feto padezca desgarros tentoriales y hemorragias cerebrales
que en la presentacin de vrtice.
d.- Mayor fr. de procidencia del cordn, especialmente en la modalidad incompleta. El cordn se pueda caer y
apretar y eso compromete la oxigenacin del feto.

Maniobra de Pajot: para
MANIOBRAS PARA LA ATENCION DEL PARTO:
descender el brazo se introduce
el ndice y el pulgar de la mano
MANIOBRA DE PAJOT:
Para descender el brazo se introduce el ndice y el pulgar de la
homnima (del operador) del
mano homnima (del operador) del brazo que se requiere
brazo que se requiere
descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el ndice se
apoya a lo largo del hmero, se tracciona hacia abajo y el brazo
descender. El pulgar se coloca
se desliza sobre la cara del feto. Complicacin: fractura de
hmero. en la axila fetal y el ndice se
apoya a lo largo del hmero, se

tracciona hacia abajo y el brazo
MANIOBRA DE ROJAS:
se desliza sobre la cara del feto.
Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180 , primero
hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia
Complicacin: fractura de
abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los
hmero
movimientos de rotacin.

Esto se ocupa mucho en
cesrea de paciente en
podlica. En el fondo es
tomar, sacar un hombro
luego girarlo en 180 y
sacar el otro hombro. Es
bastante frecuente.

OBSTETRICIA
ATENCION DEL EXPULSIVO:

ATENCIN DEL EXPULSIVO Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica

Para conseguir el desprendimiento de la cabeza ltima se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau o la aplicacin
Maniobra de Bracht:
de frceps a la cabeza.

consiste en tomar al
MANIOBRA DE BRANCHT:
feto por ambos pies y
Consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs, curvando
DEL EXPULSIVO llevarlo hacia arriba y

su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de
la madre. Es llevar el feto extendido, los pies del feto deben ser llevados al ombligo
atrs, curvando su
de la madre y eso ayuda a que la cabeza salga.

acer
cuerpo sobre el dorso
del y acercando sus
MANIOBRA DE MAURICEAU:
Hacer cabalgar la regin ventral del feto
extremidades sobre el antebrazo izquierdo del operador.
a en
oduce
inferiores al abdomen Se introduce la mano izquierda en el canal
el de la madre del parto y se introduce el dedo medio en
la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se
oloca
. Se debe flectar y efectuar rotacin interna de la cabeza para lograr su
cin desprendimiento.
ograr
Se hace bastante luego de hacer la maniobra de rojas (girar hombros en 180).
Despus se mete la mano en la boca y se trata de flectar la cabeza o llevar el mentn hacia el esternn y eso ayuda a la
salida de la cabeza.

Aplicacin de frceps:

El frceps tanto para el parto en ceflica como en
podlica, cuando la calidad de las contracciones son
malas y la madre no quiere pujar o cuando la cabeza
no quiere salir se debe poner el frceps en la cabeza.


OBSTETRICIA
Clase 13 Alumbramiento Normal y Patolgico
ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLGICO

GENERALIDADES
- Desprendimiento , descenso y expulsin de los anexos ovulares : placenta y membranas
- Tercera etapa del parto
- Consecuencia de las contracciones uterinas
- Duracin 6 minutos
- Patolgico > 30 minutos
- Slo el 3.3 % llega a 30 mins

Se considera un alumbramiento con placenta retenida cuando pasa
ms de 30 min.

SEMIOLOGA DEL DESPRENDIMIENTO

Signos uterinos:
Signo de Schrder: elevacin y lateralizacin del fondo uterino que se torna de consistencia dura.
Signos del cordn:
Signo de Kstner : compresin uterina sin desplazamiento del cordn
Signo de Ahlfeld: Observacin descenso brusco de pinza colocada en el cordn.

Para ver si la placenta est desprendida completamente del tero. Porque si
tiramos del cordn sin saber vamos a cortar el cordn o sacamos la placenta de
forma incompleta.
En el signo de Kstner vemos que al presionar el tero el cordn no se mueve,
significa que est despegado o separado el fondo del tero de la placenta.
El singo de Ahlfeld es poner una pinza justo a nivel de la entrada de la vagina y
comienzan a suturar si es que hay algn desgarro, etc., y despus vamos a ver que
esa pinza sin hacer nada, est ms abajo.
TCNICA
1. Alumbramiento espontneo
2. Alumbramiento dirigido (sta se hace hoy en da)
3. Alumbramiento corregido
4. Alumbramiento manual
ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
- Goteo de Ocitocina de 20 mU/min en 3 a 5 mins
- Se expulsa a los 10 mins el 98 %
- Se reduce el sangrado de 500 a 150 mL.

Lo que se hace hoy en da, desde hace varios aos ya, se empez a practicar el alumbramiento dirigido. El cual consiste
en poner una dosis de ocitocina de 5 u durante el trabajo de parto despus de la salida del feto.
ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO

TCNICA DE DUBLN:
- Girar placenta hasta que se desprenda.
El que atiende el parto, tiene que hacer la tcnica de Dubln, girando la placenta todo el rato y eso permite que las
membranas salgan en forma completa.

Daniela Saavedra S. Dr. Pablo Sobarzo [ 79 ]

OBSTETRICIA
REVISIN DE LA PLACENTA:
1. Revisar cara materna, cotiledones.
2. Revisar saco ovular.
3. Identificar 2 arterias y la vena.

Una vez que sale la placenta, se revisa para ver si le falta algo. Si es que falta por ejemplo, algn
cotiledn, se tiene que hacer una revisin instrumental, hay que hacer un legrado y raspar,
dejando la cavidad limpia.
No debemos dejar restos de placenta o membranas,
porque producira un sangrado mayor en la paciente.
Adems, revisar el cordn viendo las 2 arterias y la vena.
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
Retencin total o parcial de placenta y/o resto
ovulares
Se debe a inadecuada asistencia del alumbramiento o a placentas con adhesividad exagerada.
Clnica: Puede o no dar sangrado importante pero si persistente.
Tratamiento: Depender de la causa e ir desde legrado y extraccin manual hasta histerectoma.

Cuando quedan restos de membrana o placenta dentro del tero. Sucede muchas veces cuando la persona que asiste
tira el cordn y no espera que salga espontneamente.

ACRETISMO PLACENTARIO
Implante placentario anormal que sobrepasa en grado variable la decidua basal.
Afecta a 1 de 2000 a 3500 partos generalmente a mayores de 30 aos y multparas.
Factores predisponentes: CCA (doble 20%, triple 40%, cuadruple 60%) Placenta previa, malformacin uterina,
mioma, legrados, antecedente de endometritis.
CLASIFICACIN
Por extensin: total o parcial (ms frecuente )
o Por penetracin:
Acreta (83%) vellosidad adherida al miometrio pero sin penetrar en l.
Increta (15%) vellosidad penetra el miometrio pero no lo atraviesa.
Percreta (2%) vellosidad atraviesa el miometrio pudiendo llegar a peritoneo y vejiga.
Clnica:
o Retencin placentaria y/o hemorragia
o Hematuria
o Dolor intenso

Es cuando la placenta se mete en alguna cicatriz del tero, por ejemplo, en una cesrea anterior. Inclusive puede
atravesar el tero llegando a la vejiga. Es el principal factor de riesgo de acretismo. Como la placenta se mete y se pega
al tero, hay un riesgo bastante alto de realizar una histerectoma.
CLNICA: cuando tenemos placentas bajas, pedimos buscar signos de acretismo en el ultrasonido.

ANILLOS DE CONTRACCIN
Placenta retenida por sobre el anillo de Bandl por contraccin circular de cualquier segmento del tero.
CLNICA:
o Alumbramiento prolongado o Anillo muscular que dificulta el paso de
o Hemorragia intermitente la mano.
o tero blando
OBSTETRICIA
Tratamiento: Extraccin manual de la placenta, uso de tocolticos y anestesia general.

El tero tiene el cuerpo y el cuello, despus de las 32 sem, empieza a aparecer el segmento (entre el cuerpo y el cuello),
que es una zona ms delgada por donde se hacen las cesreas. Lo que sucede, es que arriba del segmento hay un anillo
muscular, entonces muchas veces se aprieta el tero por la ocitocina o las contracciones de la madre, y ese anillo se
contrae y la placenta no alcanza a salir y queda retenida por este anillo fibroso muscular.
Es un alumbramiento prolongado, que sigue sangrando porque el tero no se retrae bien porque tiene la placenta
adentro.
Se puede utilizar anestesia para relajar un poco el msculo liso y tocolticos como fenoterol o NTG, que permitan pasar
la mano para sacar la placenta y permitir que se contraiga nuevamente el tero.

INVERSIN UTERINA
Invaginacin del fondo y/o cuerpo uterino sobre s mismo 1 de 50.000 a 120.000 partos.
Factores de riesgo: Iatrogenia, placenta adherente, brevedad de cordn, implantacin de la placenta en el
fondo del tero, malformacin congnita de tero.
CLASIFICACIN:
o Incompleta, fondo llega al OCI
o Completa, fondo protruye a travs del OCI
o Prolapso, fondo sale de la vagina
CLNICA: TRATAMIENTO:
o Hemorragia por atona uterina (94%) o Prevenir y/o manejar el shock
o Dolor intenso o Maniobra de Johnson
o Shock hipovolmico y neurognico o Retractores uterinos
o Ausencia de fondo uterino a la o Histerectomia
palpacin o
o Masa firme en vagina

Muy poco frecuente.
El factor de riesgo iatrognico es porque se tir de forma desesperada el cordn y
el tero se invierte, el fondo del tero sale por la vagina. Lo que caracteriza la
inversin uterina, es que la paciente presenta gran dolor.
Se trata realizando la maniobra de Johnson, reposicionando el tero, luego
dejando los retractores uterinos para que se apriete y no se vuelva a invertir. Si
no se soluciona, se realiza una histerectoma.

HIPOPITUITARISMO POST PARTO O SD DE SHEEHAN
Necrosis isqumica de la hipfisis anterior secundaria a una hemorragia profusa (shock hipovolmico).
Se manifiesta por dficit hormonal si la prdida de tejido es mayor al 75%.
CLNICA: Ausencia de lactancia, amenorrea, signos y sntomas de hipoestrogenismo, disminucin del vello
puviano y axilar, ms tardamente se manifiesta el hipotiroidismo e hipocortisolismo.
Tratamiento: Sustitucin de hormonas deficitarias Gonadotrofinas slo s se busca fertilidad.
Producto de una hemorragia importante en el puerperio (shock hipovolmico), que provoca una necrosis isqumica de
la hipfisis, produciendo un dficit hormonal.

PREGUNTAS: Cundo uno sabe en el parto cundo debemos tirar de la placenta? Cuando vemos los signos de
desprendimiento. Lo que ms se hace es poner la pinza para ver el descenso, traccionando de a poco, bajando fcil.
Nunca pasa los 30 min. SI pasan los 30 min, se debe hacer la extraccin manual de la placenta.
El acretismo en la eco cundo se puede ver? Cuando la placenta est baja. Debemos saber de antes si sucede algo, para
que no sangre ms, etc.
Cesrea: aqu se debe estrujar el tero y sale o manualmente. La evidencia no muestra mejor eficiencia con una u otra.

OBSTETRICIA
Clase 14 Puerperio Normal y Patolgico
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

Es el perodo que sigue al parto, sea por va vaginal o cesrea.
Dura 42 das o 6 semanas.
En este periodo los cambios efectuados por el embarazo (fisiolgicos, anatmicos y endocrinos) desaparecern poco a
poco, la mujer va sufriendo cambios que le permiten regresar a su condicin previa.
La mujer vuelve casi a su condicin previa, ya que nunca volver a ser igual, por ejemplo, el embarazo de trmino hace
que los lobulillos mamarios tipo 1 y 2 evolucionen a tipo 3 que ya estn maduros y se plantea que esto sera lo que
protege a la mujer del cncer de mamas (embarazo precoz es un factor protector). Adems, si la mujer queda con
distasis de los rectos anteriores ni por 1000 abdominales diarios que haga el tono de su musculatura abdominal nunca
se recuperar.
Aunque algunos cambios del embarazo van a demorar ms que los 42 das establecidos, es a los 42 das que la paciente
tiene casi todos sus tejidos cicatrizados, y es cuando puede empezar a tener sexo, usar anticonceptivos hormonales con
gestgenos (el nico que pueden empezar a usar a la 4 semana es el diu levonorgestrel, Mirena, un dispositivo
intrauterino que libera levonorgestrel dentro del tero y luego al torrente sanguneo, no como los otros diu que actan
por el cobre).
Sobre los mtodos anticonceptivos:
El ACO tiene un ndice del 2% de fallo en la teora, pero en la prctica de un 8% por mala toma, por diarrea,
vomitos o interaccion por medicamentos, todos los mtodos que dependen del usuario aumentan su ndice de
fallo.
El preservativo tiene un 8% de falla terico y un 12% de falla en la prctica, este nivel de falla disminuye si se
agrega espermicida.
Los mtodos anticonceptivos ms eficaces son los que no dependen del usuario, que son: la esterilizacin
tubaria, la vasectoma, el diu de cobre, el implante subcutneo y Mirena.
CLASIFICACION
- Puerperio inmediato se consideran las primeras 24 horas.
- Puerperio temprano o propiamente tal va desde el 2 da hasta el 10 da.
- Puerperio tardo va desde el 10 da hasta los 42 das (tiempo necesario para retornar a la condicin pre
embarazo)
*Es importante tener clara esta clasificacin porque nos orienta en el diagnstico de las posibles complicaciones del
puerperio.
Por ejemplo Es posible encontrar una complicacin infecciosa en puerperio inmediato? Es muy raro que ocurra pero si
pasa es muy grave ya que nos indica una peritonitis o sepsis por estreptococo del grupo B, sta es casi la nica excepcin
de complicacin de tipo infecciosa en el contexto de un puerperio inmediato.
Las complicaciones del puerperio inmediato generalmente son de tipo hemorrgico, no hay presencia de pus.
En las ms tardas puede haber sangre pero lo caracterstico es la presencia de pus.
M Constanza Navarrete Arias Dr Vulinovic [ 82 ]

OBSTETRICIA
LOQUIOS (deben evaluarse siempre en el puerperio)
Se observa de inmediato en el posparto.
Definicin: Secrecin uterina eliminada por la vagina durante el puerperio. Estn conformados por necrosis de la capa
basal de la decidua, agua, albmina, glbulos rojos, glbulos blancos, bacterias, etc.
El pH es alcalino
Se eliminan totalmente alrededor de los 15 das:
Primeros 2 das sanguinolentos (primeras horas es sangre) hay que aprender a valorar la cantidad normal, el
olor. Muchas veces se confunde el mal olor de los loquios con falta de aseo o con infeccin. Considerar que
cuando la paciente se queda en cama, en posicin horizontal, todos los das despus del parto, el tero no va a
eliminar los loquios (lo que no quiere decir que vaya a haber infeccin por esto, las infecciones se producen por
restos de placenta o porque hubo mucho tacto durante el parto), y estos causan mal olor.
3 a 7 das serosanguinolentos
8 a 15 das serosos (no deben ser turbios, no deben tener mal olor)
*Normalmente despus de los 15 das no deberan aparecer loquios.

FENOMENOS INVOLUTIVOS
Va a ir involucionando todo lo que creci:
tero
Endometrio
Contractilidad Uterina (contraccin: fibra muscular se acorta y vuelve a
tamao previo)
Vagina y musculatura del perin.
Msculos abdominales. Muchas pacientes quedan con distasis de los rectos. Se distinguen porque hay un
espacio palpable entre los msculos rectos.
Ovarios.
Aparato urinario.
Cambios metablicos y sanguneos.
Funcin tiroidea

UTERO
Lo normal es que inmediatamente despus del parto el tero palpe por
debajo del ombligo (eso es aprox la misma altura que tiene a las 20
semanas de embarazo). El tero vuelve a su tamao normal
aproximadamente a las 2 semanas, y ya no se puede palpar.
Importante: despus del parto, en cuanto sale la placenta, debemos palpar

OBSTETRICIA
el abdomen para ver si el tero quedo donde debera haber quedado (bajo el ombligo), lo que indica que hubo
retraccin uterina.
Si hubo retraccin uterina descartamos ciertas patologas, por ejemplo, que haya un gran mioma uterino (que es poco
habitual) y las ms comunes que son inercia uterina o retencin de placenta.
La disminucin de tamao se produce por retraccin de sus fibras. (Retraccin: fibra se acorta pero no vuelve a su
tamao previo). * Si tenemos retencin de placenta o inercia uterina el tero se palpar por sobre el ombligo.
El cuello uterino recupera su forma y tamao al final de las dos semanas postparto.
*A las mujeres que quisieran hacerse un Papanicolaou se les recomienda hacerlo 3 meses postparto, la excepcin sera
una mujer diagnosticada de NIE (neoplasia cervical intraepitelial) antes o durante el embarazo, si este NIE es de alto
grado el tratamiento es la conizacin que no es realizable en embarazadas, por eso se espera a que tenga la guagua y se
contina lo antes posible con su evaluacin y tratamiento.
El tero posparto deber estar 2 dedos bajo el ombligo.
5 das posparto equidistante entre el ombligo y el pubis.
12 das posparto en el reborde pubiano
30 das debera tener tamao no gestante es decir en una ECO debera medir 9x4.5x4.5 cm.
*Siempre salen preguntas de este tipo en los certmenes.

ENDOMETRIO
Regeneracin rpida, excepto en el sitio de la placenta que se regenera a partir de las glndulas basales, desde los
bordes hacia el centro haciendo ms lenta la regeneracin del endometrio.
Decidua remanente se diferencia en 2 capas:
- Superficial: necrtica loquios
- Basal intacta: fuente de nuevo endometrio
En una semana la superficie lisa se cubre de epitelio.
El Endometrio entero se recupera durante la tercera semana.
Subinvolucin del lecho placentario: cuadro que afecta al endometrio, ocurre entre los das 10 y 14 del puerperio,
consiste en que no se recubre totalmente el endometrio (no hay involucin completa), formndose una especie de
costra sobre el endometrio que se desprende, provocando sangrado. Las pacientes presentan metrorragia (con la
endometritis son causas de sangramiento tardo del puerperio). No confundir con una laceracin o lesin del canal del
parto, en la que la paciente sangra precozmente (la subinvolucin aparece das despus del parto) hasta que se sutura.
El tratamiento es con retractores principalmente y tambin ATB.

OVARIOS
La paciente que est lactando (lactancia exclusiva) va a estar en anovulacin por lo menos 6 meses porque la lactancia
suprime la funcin ovrica.

OBSTETRICIA
La lactancia eleva los niveles de prolactina (hiperprolactinemia fisiolgica) que suprimen la ovulacin y se mantiene
aprox por 4 a 6 meses suprimiendo la ovulacin cuando hay lactancia exclusiva. Con posterioridad los niveles
descienden a los de una mujer no embarazada, pero igual se elevan despus de cada tetada (despus de cada vez que
da leche).
La hiperprolactinemia fisiolgica explica la supresin de la ovulacin, la amenorrea de lactancia y la infertilidad
posparto.
La anovulacin produce hipoestrogenismo, haciendo que la mucosa vaginal este lisa y seca, entonces cuando reinician la
actividad sexual las pacientes se quejan de dispareunia, especialmente al inicio de la relacin sexual, por lo que debemos
ayudarlas y recomendarles lubricante a base de agua (los lubricantes con aceites daan los preservativos).
La lactancia exclusiva ms la amenorrea sirve como mtodo anticonceptivo, pero no ms all de 4 a 6 meses. En general
se recomienda a la 6 semanas iniciar anticonceptivos. Ojo que hay purperas que han quedado embarazadas a los 2
meses poque este mtodo tambin tiene un ndice de fallo del 6% al menos.
VAGINA Y MUSCULOS DEL PERINE
La vagina recupera su tono a las 3 semanas y pueden reiniciar vida sexual.
La Mucosa vaginal est delgada, plida, rojiza, con escasa humedad. Estas caractersticas indican hipoestrogenismo.
La forma ms precoz de sospechar que una mujer tiene hipoestrogenismo son los bochornos (adelanto de clase de
climaterio). Si una mujer tiene menstruacin sin bochornos no le pido exmenes hormonales, si est con terapia de
reemplazo hormonal y quiero saber ms o menos como estn sus hormonas le observo la mucosa vaginal para ver si
tiene hipoestrogenismo, es muy decidor.
El himen queda reducido a pequeos mamelones: que son las carnculas mirtiformes.
La tonicidad del perin se recupera rpidamente. Si a las 6 semanas el tono y la contractilidad voluntaria de la vagina
no se han recuperado, se debe indicar gimnasia perineal o kinesioterapia del piso plvico.

MAMAS
Las primeras 36 horas la mama va a tener calostro (rico en minerales y protenas; pobre en azcar y grasa).
Las mamas aumentan de volumen a expensas de la produccin de leche. Aproximadamente la fluxin de leche
(bajada de la leche) ocurre entre las 24 36 horas postparto. En este periodo muchas mujeres se angustian porque no
les baja la leche en 24 horas, hay que explicarles que pueden pasar hasta 36 horas para que eso ocurra, que es normal.
La lactancia aumenta la prolactina: suprimen la ovulacin por 4 a 6 meses (permite anticoncepcin en lactancia
materna exclusiva)

QU COSAS TENEMOS QUE VALORAR EN LA PACIENTE?
- TERO: consistencia, localizacin, formacin del globo de seguridad de Pinard (tero debe estar a nivel o bajo el
ombligo).
- LOQUIOS: cantidad, color, olor, consistencia, presencia de cogulos (primeras 2 horas se eliminan
aproximadamente 200 cc)
Recordar que esto nos va a guiar el diagnstico de complicaciones postparto.
OBSTETRICIA
- PERIN: episiorrafia (si hay episiotoma), edema, cicatrizacin, signos de infeccin.
- EXTREMIDADES INFERIORES: edema, enrojecimiento, calor local, sensibilidad. La purpera tiene riesgo aadido de
10 de hacer TVP por lo que hay que buscarla, a los 14 das el riesgo est muy aumentado, hay que buscar el
Hommans.
Recordar: el uso de anticonceptivos aumenta 2 - 3 veces el riesgo de trombosis por sobre el riesgo fisiolgico, que
igual depende de la edad de la paciente. El embarazo aumenta 6 veces el riesgo y el puerperio 10 veces. El embarazo
es un estado procoagulante. Recordar que los factores de riesgo de trombosis se multiplican, no se suman.
- SIGNOS VITALES: buscar signos de hemorragia e infeccin: presin, temperatura.
*OJO: una paciente con hemorragia en un primer momento va a estar normotensa y taquicrdica (lo que indica que
la paciente perdi volumen y que est compensando con taquicardia), despus pasa a estar hipotensa.
Si quedo con dudas puedo hacer el click test que consiste en recostar a la paciente, tomarle el pulso, luego sentarla
bruscamente y tomarle nuevamente el pulso, lo normal es que el pulso no vare ms de un 10%, si hace taquicardia
compensatoria brusca debo preocuparme y verificar que no est sangrando.
Tambin buscar si tiene o no fiebre.
Son dos medidas que pueden incluso salvar la vida de la paciente.
- DIURESIS: buscar signos de infeccin y de retencin urinaria (puede pasar las primeras 24 horas, obliga a hacer
extraccin de orina).
- MAMAS: signos de infeccin, heridas en pezn, secrecin lctea.
- DEAMBULACIN: parto vaginal o cesrea. Debe ser precoz en todas las pacientes. En purperas de cesrea a las 2-3
horas ya pueden deambular.
- ELIMINACIN INTESTINAL: signos de distensin y de estitiquez.
*OJO: La peritonitis ginecolgica cursa siempre con silencio abdominal, siempre que haya purpera que est
infectada con un poquito de fiebre auscltenle el abdomen, si no escuchan nada, asstense.
- HIDRATACIN: cantidad de lquido ingerido, signos de deshidratacin.
*Una purpera debe tomar al menos 2 litros y medio de agua al da. Recordar estado procoagulante.
- ESTADO PSICOLGICO: actitud general, reaccin ante el recin nacido.
*Recuerden que hay un 2% de depresin postparto, le puede pasar a cualquiera a pesar de que sale todo bien, la
guagua es bonita, el pap reconoce la guagua, pero ella igual est triste, hay que tener ojo porque pueden pasar a
psicosis postparto que son las que matan a las guaguas y despus se matan ellas.
Menos que las que hacen depresin postparto, hacen psicosis post parto y stas son las pacientes que se suicidan
con su guagua.


OBSTETRICIA
PUERPERIO PATOLGICO
COMPLICACIONES PUERPERALES
- Puede complicarse de cualquier cosa, con todo derecho puede hacer una apendicitis aguda al da siguiente.
- Se clasifican en:
1. HEMORRAGICAS
Son las complicaciones ms graves, todava matan mujeres. Cuando se pierde mucha sangre se pierden
factores de la coagulacin y empieza a haber coagulopata de consumo, y una vez que se desencadena, es
difcil solucionarlo. En obstetricia es importante no descuidar al paciente.
Hemorragia postparto:
1) El 80% es por atona uterina
2) Desgarros del canal del parto
3) Restos placentarios.
Hemorragia tarda:
1) Restos placentarios (mucho menos probable)
2) Subinvolucin uterina o subinvolucin del lecho placentario.
Shock hipovolmico (> 1.500 ml). Complicacin muy grave consecuencia de alguna de las hemorragias
anteriores.
2. INFECCIOSAS
Tracto genital (en orden de frecuencia):
1) Endometritis. La principal.
2) Infeccion Episiotoma.
3) Parametritis. Mucho ms raro.
4) Pelviperitonitis. Implica mujer muy abandonada.
Infeccin urinaria:
1) ITU baja. Muy frecuente.
2) Pielonefritis. Ojo con ellas.
Mastitis:
1) Linfangtica = flegmn mamario. Parten como linfangiticas y luego se pueden abscedar.
2) Abscedada.
Otras (muy infrecuentes):
1) Infecciones de la pared abdominal
2) Tromboflebitis pelviana
3) Shock Sptico

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3. PSIQUICAS
Depresin postparto
Psicosis
4. MISCELANEAS (Menos frecuentes)
Complicaciones mdicas.
Complicaciones quirrgicas. Apendicitis, es difcil el diagnstico.
Complicaciones anestsicas.
Hematomas
Pregunta: TEP va en complicaciones mdicas? S; A todas las pacientes se les da heparina? No, slo a las que
tienen mayor riesgo de hacer fenmeno trombtico como por ejemplo una paciente con trombofilia.
Paciente purpera de cesrea que deja de sentir piernas y luego de mover piernas, a punto de mandarla a sala
desde post-operado, lo primero que se pens es hematoma en el canal medular, se debera pedir un scanner con
contraste con inyeccin a la mdula. Fue un Gillainn Barr que vir tarde en el LCR, una presentacin atpica.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Es aquella que supera la perdida sangunea normal del parto y postparto inmediato.
Prdida sangunea normal: Parto vaginal, 500 ml
Cesrea, 1000 ml. Las pacientes con muchas cesreas tienen riesgo de acretismo placentario, a la tercera cesrea, si la
placenta se inserta en el fondo no hay problema, pero tienen riesgo de esto en un 50%. Esto desencadena partos de
urgencia, se debe recomendar a las pacientes no ir a ciudades sin hospitales equipados para atender ese tipo de
eventualidad, se requiere trasfusiones incluso.
A qu le llamamos hemorragia postparto (primaria)? Bsicamente lo que buscamos es excesivo sangrado.
- Definicin no operacional:
- 500 ml despus de un parto vaginal
- 1000 ml despus de una cesrea
- Reduccin de un 10% del hematocrito, tener en cuenta que el hematocrito requiere tiempo para que se
modifique. No me va a decir nada en una primera instancia.
- Definicin operacional:
- Sangrado genital excesivo despus del parto. Uno mirando partos aprende a diferenciar un sangramiento
normal del excesivo. Esto es valoracin clnica, se aprende slo con la experiencia.
- Aparicin de signos/sntomas que traducen Hipovolemia
- Inestabilidad hemodinmica
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA
1) Hemorragia (25%).
2) Sepsis (14%). Para evitarlo es importante el parto institucional (en el hospital).
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3) Sndrome hipertensivo (13%).
4) Abortos no seguros, principalmente el aborto sptico (13%). No es la realidad de Chile.
5) Distocia del trabajo de parto (7%) (alteracin del tiempo normal del parto).
6) Para evitarlo es importante el parto institucional.

Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile
1) Enfermedades maternas que complican el embarazo. Hoy en da hay muchas mujeres mayores de 39 aos
embarazndose HTA, DM, lupus, AR, Sd. Antifosfolipidos. Primera causa.
2) Sndrome hipertensivo del embarazo. Segunda causa en Chile.
3) Hemorragias intra y postparto. Tercera causa en Chile.
4) Causas relacionadas con el aborto. Cuarta causa en Chile.
5) Tromboembola obsttrica. Va muy de la mano con la primera causa. El riesgo natural de hacer una tromboembola
a los 30 aos es de 1/10.000 purperas, despus de los 40 aos el riesgo es de 1/1000. Si recordamos que el
postparto de por s aumentaba el riesgo en 10 veces y si le sumamos una paciente aosa al final 1/100 de ellas
puede hacer una tromboembola.

Causas de Hemorragia Postparto
- Inercia Uterina o atona 90% El tero no se retrae.
- Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
- Retencin parcial o total de la placenta 4 %. La retencin total de placenta es un diagnostico bien simple de hacer
porque es cuando la placenta simplemente no sale, con la que hay que tener ojo es con la retencin parcial de la
placenta, la mejor forma de asegurarse es mirar bien la placenta antes de botarla, fijarse que no le falte ningn
cotiledn, que est completa.
- Hemorragias tardas del puerperio
- Restos ovulares o Subinvolucin uterina por endometritis.
- (Inercia uterina es especficamente atona, el tero no se retrae, para que cese el sangrado de los vasos que irrigan
la placenta, que son vasos que entran perpendicularmente al miometrio, son las ligaduras viventes de Pinard, y estas
corresponden a la retraccion del msculo uterino, y si esto no ocurre, sangra)
- Atona Uterina = inercia uterina: Responsable del 90% de las hemorragias postparto inmediato (siempre lo
preguntan) la mayora de las muertes se debe a desidia, o sea, no ir a ver a las pacientes a tiempo. Hay estudios que
muestran la relacin entre el tiempo de atencin y la probabilidad de salvar a una paciente en shock hipovolmico,
si se atiende los primeros 10 minutos es casi de un 100%, pero despus de una hora sera slo de un 10%.
- Desgarros del canal del Parto. Cmo hago el diagnstico diferencial entre atona y desgarro del canal de parto?
Tocndole la guata a la paciente, si est con atona el tero estar por sobre el ombligo porque no hubo retraccin,
si le hago masaje en la guatita y el tero se retrae (est bajo el ombligo) es muy probable que haya un desgarro en el
canal del parto, la nica excepcin que puede producir mala retraccin del tero que sera el desgarro cervical alto

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en donde se desagarra el cuello y se va para arriba ah podra producir inercia uterina. Pero en general tener claro
que el concepto de sangramiento con tero retrado indica desgarro del canal del parto.
- Restos Placentarios. Tenemos que hacer diagnstico diferencial con desgarros del canal del parto, porque los restos
placentarios van a producir subinvolucin del tero o sea el tero va a estar ms grande.
A todas estas pacientes tengo que legrarles la va uterina.

Frecuencia y causas
3% de los partos puede tener hemorragia. Unos 7.000 partos en Chile al ao
Etiologa (en orden de frecuencia)
1) Inercia uterina.
2) Lesiones del tracto genital.
3) Retencin de placenta.
4) Restos de placenta.
5) Anomalas de la coagulacin.
6) Otras: rotura uterina, inversin uterina
Para que ocurra una inversin uterina tienen que darse 2 condiciones: inercia uterina + un imbcil que traccione el
cordn por apurado. El cordn no se tracciona nunca, a lo ms se podra hacer un pequeo tanteo. Si traccion muy
fuerte el cordn voy a dar vuelta el tero, despus se forma un anillo de contraccin y queda el tero atrapado
sangrando de forma grotesca.
La inversin uterina hay que manejarla con anestsicos y relajantes. Si se dan cuenta en el momento que ocurre hay
que empujar con el puo rpidamente el tero hacia arriba, pero si te avisan tarde y ya se form el anillo de contraccin
habr que darle anestesia con halotano para relajar el tero y despus empujar el fondo uterino hacia arriba. Son poco
frecuentes.
Si tengo una embarazada que lleg a trmino con 37 de Hto obviamente tolerara mejor la hemorragia que una que llego
con 29.

Cmo estar Preparados? Siempre hay que estarlo!
Manejo de hemorragia postparto inmediato:
- Revisin instrumental
- Revisin del canal del parto
- Se deja a la paciente con anestesia, se colocan valvas (no espculo) y se revisa el canal del parto, en la vagina se
observa que no haya desgarros, si fue parto vaginal que la episiotoma no se haya prolongado, en el cuello se
observa que no haya desgarro cervical, si tiene antecedentes de cesrea se realiza una revisin manual y revisin
instrumental con cucharilla fenestrada, finalmente legramos la cavidad uterina. Ah hacemos el diagnstico de restos
placentarios con respecto al desgarro de canal del parto.

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Los diagnsticos diferenciales de tero subinvolucionado sangrando son: desgarro del canal del parto y restos
placentarios.
Imprescindible
- Grupo y Rh: SIEMPRE, es el primer examen que se hace (se da por hecho pero aparecen algunas con 30 semanas sin
el grupo anotado en su carnet de embarazo). Hematocrito 2do trimestre (Si yo tengo una embarazada que llego a
trmino con 37 de hematocrito obviamente tolerara mejor la hemorragia que una que llego con 29, un litro de
sangre de diferencia aprox).
- Tratamiento de la anemia ferropnica (siempre tratarla antes del parto)
- Investigar alteraciones de la coagulacin en pacientes con menorragia (pacientes con Von Willebrand por ejemplo).
*En general las alteraciones de coagulacin son poco frecuentes, lo ms frecuente son las pacientes con anemia.
Disponible
- Banco de sangre: siempre se debe hacer los partos en hospitales con banco de sangre.
- Uterotnicos (retractores): pregunta de doctor Mandiola. Son de los frmacos fundamentales que hay que tener en
una maternidad.
- Protocolos de manejo (multidisciplinario). Es igual que un PCR, tiene un protocolo a seguir y hay que sabrselo
bien.
- Derivacin si lo anterior no se cumple, si no contamos con esto no podemos atender un parto, o sea la paciente
corre el mismo riesgo que tener el parto en la comisaria o en su casa con la vecina.
Manejo Clnico de las Hemorragias Postparto:
- Reconocimiento precoz. Las purperas quedan en control de posparto por dos horas, lo peor que puede pasar es
que la manden a una sala comn.
- Reposicin de volemia. (uno recupera ms o menos la presin reponiendo 3 veces lo perdido, es decir, si un parto
normal la paciente pierde 500 ml, debera al menos reponer 1500 ml).
- Tratamiento de las causas especficas:
Inercia uterina: partir con masaje uterino sobre la guatita o bimanual (mucho ms efectivo), luego oxitocina en
bolo, methergin y prostaglandinas (ese es el orden). El methergin no se puede usar en pacientes hipertensas.
*La inercia uterina ocurre espontneamente cuando el tero no se retrae, hay factores predisponentes (gran
sobredistencin uterina por un gemelar, polihidramnios, trabajo de parto muy prolongado, agotamiento de las
fibras, pacientes anmicas, uso de anestsicos como halotano, gran multpara, etc) pero generalmente les pasa a
las que no tenan factores de riesgo por eso siempre hay que estar atento con todas. Es ms frecuente que ocurra
en un parto por cesrea que en uno vaginal.
Rotura: reparacin quirrgica (suturar), ligadura vasos hipogstricos (es muy difcil, por eso primero se ligan las
dos arterias uterinas, cuya principal anastomosis es la ovrica, hay que investigar las otras 6 anastomosis) o
histerectoma en caso de ser necesario, si la inercia no logra recuperar. Mejor tener una paciente viva sin tero,
que una paciente muerta con tero.
Acretismo: Revisin instrumental, taponamiento uterino, ligar arteria uterina y ligadura de arterias
hipogstricas.
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*El acretismo siempre hay que sospecharlo, su principal factor de riesgo es la cesrea anterior y la placenta previa.
Sucede cuando la placenta se inserta sobre cicatriz de la cesrea anterior, por ejemplo si tenemos una paciente con
antecedente de cesrea que vuelve a quedar embarazada y la placenta se le inserta en la pared posterior va a tener
el mismo riesgo de acretismo que una paciente sin cesrea porque en la pared posterior no est la cicatriz.
Hemorragias tardas (post 24 horas, generalmente del 6 al 10 da): manejo conservador, agentes oxitcicos,
curetaje (65%), antibiticos. Si no responde tambin se debe hacer histerectoma.

Manejo Cristaloides/Coloides en hemorragia postparto (HPP):
- El uso de cristaloides o coloides es el primer paso en tratar el shock hipovolmico (uso de cristaloides o coloides).
Antes de empezar el trabajo de parto hay que colocar 2 vas venosas gruesas N 16 (mnimo) de infusin rpida,
nunca despus porque cuando ya est hipotensa es muy difcil encontrar una vena adecuada.
- Administrar ringer lactato o suero fisiolgico, no dar suero glucosado.
- No hay ventaja en uso de coloides sobre cristaloides
- Se administra 3 veces el volumen de la prdida estimada. Si la paciente ha pedido 1 litro de sangre, se le
administran 3 litros de suero. Es importante consignar cuanto suero le doy porque, aunque sea joven, si la
sobrecargo con mucho suero le puedo provocar un edema pulmonar agudo.
- Recordar que La vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la funcin
cardaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados. Si tengo una paciente que ha sangrado mucho con el
hematocrito en 15% mientras le ponga volumen para mantener el gasto cardiaco va a seguir con vida. Una paciente
con hematocrito en 15% no se va a morir por eso, sino que se va a morir si no le repongo volumen porque no va a
funcionar la bomba y tendr un paro cardiaco.
- Recomendacin: la recomendacin es partir con glbulos rojos e inmediatamente despus seguir con plasma fresco
congelado para reponerle los factores de la coagulacin (evita una coagulopata de consumo, que despus no le
coagule). Pero si no se tiene a mano los GR, se administra suero igual para mantener funcionando el corazn, y
despus le pongo glbulos rojos que no sirven si el corazn se par.

Manejo mdico (frmacos)
1) Ocitocina: bolo de 10-20 U, no ms que eso
generalmente, pero se pueden usar incluso 40 U
en 1L. Puede producir hipotensin y en dosis muy
altas puede producir dolor tipo angina, tambin
se han descrito algunas alteraciones en el
electrocardiograma, no hay descrito ningn
infarto. Produce contracciones uterinas.
2) Metilergonovina: las ampollas son de 0,2 mg y se
usa IM, generalmente con una dosis basta, puede producir hipertensin (contraindicado en hipertensas). Produce
retraccin uterina.

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3) Misoprostol: las tabletas son de 200 ug, se usa rectal, oral y sublingual, generalmente se da dosis de 600 ug (3
tabletas) en dosis nica. Puede producir fiebre. Produce contracciones uterinas.
4) Carbetocin: se puede usar ev en bolo, no tiene contraindicacin de hipertensin, hipotensin ni fiebre y tiene un
inicio de accin de 1 -2 minutos con una duracin de 1 hora en promedio. Tiene el mismo efecto constrictor del
Methergil (causa retraccin uterina), se usa dosis nica de 100 ug IV o IM. Es muy caro y est en pocos hospitales.
Disminuye las hemorragias especialmente en las cesreas, no todos los hospitales lo tienen.
Tienen un esquema de uso:
- Antes que llegue el medicamento se hace masaje uterino intenso ya que ayuda a botar la sangre retenida y los
cogulos.
- Se parte con oxitocina en bolo.
- Se continua con methergin IM si no es hipertensa (independientemente que tengan metrorragia, normalmente no
hay), se sigue haciendo masaje, si no resulta se sigue con los otros.
El diagnstico de inercia uterina se hace despus del alumbramiento, las hemorragias en general ocurren cuando ya
se ha desprendido la placenta porque es ah donde quedan sangrando las arterias que la irrigaban, estas arterias se
colapsan gracias a la ligadura viva de Pinard, que no es una ligadura es s, sino un concepto. Mientras est el tero y
se contraigan sus fibras musculares las arterias se irn colapsando, en un desprendimiento uterino quedan
sangrando profusamente como una llave abierta.
Las arterias que irrigan la placenta estn como enmaraadas con sus fibras musculares, entonces cuando las fibras
se contraen las arterias se colapsan, por eso hay que esperar que la placenta se desprenda de forma natural despus
del parto y este mecanismo siga su curso. No andar tironeando el cordn.

Tratamiento quirrgico
- El tratamiento quirrgico se usa cuando los
dems han fallado.
- Se ocupan diferentes tcnicas.
- Por ejemplo, si tenemos una paciente con inercia
uterina debe ir SIEMPRE a revisin instrumental
(legrado de la cavidad) y revisin del canal
(revisamos el cuello, la comisura, que no haya
desgarro del cuello, la vagina y que no haya
desgarro especialmente de fondo de saco).
*Si hay un desgarro se debe observar con buena iluminacin, buena anestesia, y suturar para detener la hemorragia.
- Ligadura de arteria uterina bilateral, despus de haber intentado con masaje, medicamentos, etc y veo que no pasa
nada, la paso a pabelln, ah le ligo ambas arterias uterinas e idealmente los vasos tero ovricos. La anastomosis
principal de las arterias uterinas es con las tero ovricas.
- Ligadura de arteria hipogstrica: se requiere mucha experiencia.

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- Reparacin de las suturas: tener en cuenta los deseos de fertilidad de la paciente, pero si ya tiene 4 hijos mejor le
hacemos la histerectoma.
- Histerectoma: siempre es la ltima opcin pero puede ser la segunda opcin dependiendo de la paciente, porque si
es multpara no lo pienso dos veces, es primordial salvarle la vida.
La inercia uterina se relaciona con el trabajo de parto largo.
- Tamponamiento uterino (otra opcin para salvar el tero)
Packing: se colocan gasas unidas que llegan hasta de 3 metros dentro del tero, con empapado (povidona,
alcohol, trombina).
Foley: una o ms sondas que llenamos con 60 80 mL

Baln de Bakri: es lo ideal, se infla con 300 500 ml de suero. Si no se tiene ponemos varias sondas vesicales e
inflamos un baln dentro.

- Conceptos principales
La primera causa es la inercia uterina. Factores de riesgo sirven poco.
tero retrado con hemorragia me indica lesin del canal
Tener calma y pedir ayuda. Seguir el protocolo sistemtico secuencial y multidisciplinario.
Toda necesidad est detrs de la prioridad de salvar la vida de la paciente, despus tratar de preservar la
fertilidad.
Es fundamental informar a la paciente y/o sus familiares.
Tener un registro adecuado de eventos (muy importante por el tema de las demandas)
FIEBRE PUERPERAL
Temperatura axilar mayor o igual a 38C que aparezca en 2 de los primeros 10 das posteriores al parto, salvo en las
primeras 24 hrs.
Para decir que hay fiebre son necesarias dos tomas de temperatura separadas por un intervalo de 6 hrs.
**Tener en cuenta que muchas veces la causa de fiebre es la fluxin mamaria, adems hay que revisar los riones, la
herida operatoria si tuvo cesrea o la episiotoma si tuvo parto vaginal, revisar los loquios y las pantorrillas porque a
veces es por tromboflebitis sptica (dar ATB con heparina).
INFECCIN PUERPERAL
- Incidencia 1 a 8 %.
- Son causa de mortalidad materna.
- La infeccin puerperal ms frecuente es la Endometritis (4.1 % cesreas, 0.4% parto vaginal). Luego viene infeccin
urinaria y mastitis.
- Fuera del tracto genital, los sitios ms frecuentes son el tracto urinario y las mamas.
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*Por lo tanto, cuando tenemos una paciente con fiebre hay que revisar todo de arriba hacia abajo: mamas, riones,
vejiga, herida operatoria, episiotoma, tero y pantorrillas.

Factores de Riesgo por infeccin en el puerperio:
1) Bajo nivel socioeconmico. 5) Ms de 5 tactos vaginales. Es un importante factor
2) Anemia ferropriva. de riesgo para endometritis.
3) Infeccin ovular y corioamnionitis. 6) Vaginosis bacteriana no tratada.
4) Trabajo de parto Prolongado. 7) RPM (rotura prematura de membranas)
Packing con gasas 8) Hemorragia de diferente causa.
Taponamiento uterino con baln de Bakri 9) Parto gemelar por cesrea.

Endometritis
Diagnostico fundamentalmente clnico:
- Loquios turbios, hemopurulento o purulentos.
- Loquios de mal olor. Hay que aprender a distinguir el mal olor de los loquios por falta de aseo, y del por infeccin.
- Fiebre. tero infectado duele, una mujer no embarazada con endometritis se va a quejar de dolor al moverle el
tero, no van a gritar de dolor pero s van a sentir molestias.
- Discreto dolor abdominal bajo.
- tero subinvolucionado y sensible. Ya sea en una purpera o en una paciente que no ha tenido hijos, yo muevo el
tero y duele.
- Cuadro clnico ocurre entre las 24 y las 72 horas. Ms cargado a las 72 horas. Cuidado que sea infeccin por
estreptococo beta hemoltico, son precoces cargado a las 24 horas, pueden matar a la paciente.
Bacterias responsables (todas las posibles):
Aerobias Anaerobias: Otras: con menor incidencia
- Estreptococos de los grupos - Especies de Peptococus - Mycoplasma hominis.
A, B y D. - Especies de - Chlamydia trachomatis.
- Enterococos. Peptostreptococcus.
- Bacterias gramnegativas (E. - Bacteriodes bivius, B. Fragilis
Coli, Klebsiella y especies del - Especies de Clostridium.
Proteus). - Especies de Fusobacterium.
- Staphilococus aureus.

Esquemas:
Desde agentes orales hasta tratamientos endovenosos de amplio espectro con mejora en 48 a 72 horas en casi el 90%
de los casos.

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De persistir la fiebre se debe pensar en complicaciones como: Flegmones parametriales o celulitis intensa, abscesos
pelvianos o de las incisiones quirrgicas, hematomas infectados y tromboflebitis pelviana sptica.
1 Ampicilina + Gentamicina (primera lnea de tramamiento): 90% de respuesta en parto vaginal. Un 60 -70% de
respuesta en parto por cesrea (por no incluir anaerobios).
Tambin primera lnea si es alrgica a la penicilina dar clinda + genta (IMPORTANTE), si no funcionan esos usar una
cefalosporina + metronidazol.
2 Betalactamicos (cefalosporinas). Segunda lnea de tratamiento
3 Clindamicina + Gentamicina (se usa en alrgicas a la penicilina): respuesta favorable en un 95% de los casos.
Efecto secundario: colitis pseudomembranosa.
4 Metronidazol + Ampicilina + Gentamicina: amplio espectro
5 Penicilina + Quemicetina + Metronidazol: ya no se usa este esquema.

Otras Infecciones.
1) Infeccin de herida operatoria:
Incidencia promedio de un 6% (seroma tambin es infeccin para gringos, por eso se ve tal alta), si damos
profilaxis antibitica baja incidencia a un 2% o menos.
La profilaxis antibitica en la prctica baja 10 veces la incidencia de infeccin de una herida operatoria (profilaxis
se hace antes de la incisin).
En Chile se est usando como ATB profilctico la cefazolina en dosis de 2 g EV por una vez antes de la incisin.
Las ampollas vienen de 1 gramo (se dan 2 ampollas).
2) Fascetis necrotizante: mortalidad muy elevada pero tiene incidencia muy baja; implica necrosis tisular significativa.
3) Peritonitis: infeccin alcanza cavidad abdominal, se observa rara vez (mayor en cesrea). Llega a peritonitis cuando
paciente se demora mucho en consultar o consulta a tiempo pero no la toman en cuenta. Ahora se usa profilaxis ATB en
las cesreas, cefazolina 2 gramos, que se inyecta antes de hacer la incisin, adems repetir cuando la ciruga dura ms
de dos horas, ante sangramiento excesivo, paciente diabtico u obeso.
4) Infecciones de los anexos: Perisalpingitis y abscesos ovricos, suele ser unilateral, se presenta una a dos semanas
postparto.
5) Flegmn parametrial. Muy raro.
6) Absceso pelviano. Se drena por va vaginal.
7) Tromboflebitis sptica pelviana (rara)
Compromiso del plexo venoso plvico secundario a infeccin plvica puerperal.
Clnica: dolor abdominal bajo asociado con peak febriles.
Diagnstico: TAC o RNM. Porque se est haciendo diagnstico diferencial con apendicitis.
Tratamiento: ATB y heparina
Riesgo de embolizacin pulmonar

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MASTITIS (en mastologa lo vamos a ver con ms detalle)
- Incidencia: 1 a 5 %
- Staphylococcus Aureus 95% (hace abscesos, en cambio en la mastitis por estreptococo se ve piel como lesionada
con bastante compromiso cutneo) Tambin puede ser el estreptococo, que produce ms necrosis, no como el
estafilo que tiende a abscedarse.
- Mastitis Precoz (linfangitis o flegmn mamario): Dolor de un cuadrante, enrojecimiento local y fiebre.
- Complicacin: Absceso mamario (peak febriles)
Tratamiento:
- ATB: cloxacilina 500 mg cada 6 horas, tambin se usa la flucloxacilina 500 mg cada 8 horas (ventaja: se toma cada 8,
mayor adherencia a tratamiento), y cefalosporinas.
- Vaciamiento lcteo. No suspender la lactancia.
- Calor local o paos fros (va a depender en la etapa que estemos): si est en flegmn tenemos muchas posibilidades
de regresar el cuadro y evitar que abscede y drenaje, por lo que vamos a recomendar paos fros o hielo; si vemos
que se est abscedando le recomendamos paos calientes por 24 horas mientras planificamos el drenaje quirrgico.
Si en 48 horas despus del tratamiento no est bien, el paciente debe consultar de nuevo para debridar.
- AINES. Permiten disminuir el dolor y la fiebre.
- Drenaje y debridacin de los abscesos siempre con anestesia general. Hay que hacer una buena incisin idealmente
en el punto ms declive, hacer delineamiento digital y lavar con abundante agua para disminuir la carga bacteriana.

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Clase 15 Parto Operatorio y sus Complicaciones
PARTO CESREA Y SUS COMPLICACIONES

Operacin cesrea

Chile, desde el ao 2013 en adelante, es el campen mundial de la
cesrea.

I.- DEFINICIN: Extraccin del feto, la placenta y los anexos
ovulares a travs de la incisin de las paredes del abdomen y del
tero. Se excluye la extraccin del feto libre en la cavidad
abdominal (rotura uterina y/o embarazo abdominal, ste ltimo
corresponde a un embarazo ectpico y usualmente es una
laparotoma, ms que una cesrea). Antiguamente, todas las
mujeres que se hacan cesrea moran porque no haban
antibiticos, ni sutura y hacan ms infecciones.

II.- FRECUENCIA: En Chile a comienzo de los aos 70 la tasa de cesrea era de 12 a 14%, en la dcada de los 80 era de
28 a 30%. En 2013, Chile present una de las tasas ms altas del mundo 40,4% en el sistema pblico y 76% en el
privado.

Por qu esta tendencia?

a) La disminucin de sus riesgos (antibiticos, bancos de sangre, equipamiento)
b) Nuevas indicaciones sustentadas en mejores resultados perinatales. Los pediatras son cada vez, ms capaces
de aceptar bebs prematuros (de bajo peso)
c) La escasa posibilidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por la va vaginal. Hay becados en
el hospital regional que nunca han hexho un frceps (maniobra usada en el parto vaginal)
d) El progresivo aumento de juicios legales a los mdicos por una supuesta e inadecuada prctica profesional.
Los gineclogos son los especialistas ms demandados.
e) Cambios en la relacin mdico-paciente han llevado en alguna medida al mdico a una posicin neutra frente
al paciente que solicita una operacin cesrea no justifica mdicamente. Nunca debiera el mdico claudicar
en su rol de educador y orientador hacia una sana maternidad.
f) Reduccin paridad y paridad tarda.
g) Comodidad del mdico: el parto vaginal requiere de muchas ms horas que la cesrea

Morbilidad perinatal: La cesrea trae ms morbi-mortalidad que el parto vaginal

Traumatismo obsttrico: Polo profundamente encajado (a veces la matrona tiene que meter la mano por la
vagina, mientras uno est operando y con el puo, debe pujar la cabeza para que se pueda tomar y sacar. Eso
puede llevar a un desgarro vaginal, traumatismo en el feto, etc), versiones internas, presentacin podlica.
Heridas cortantes: Apresuramiento u OHA. (Ocurre cuando el mdico entra muy rpido con el bistur y hace
una incisin al recin nacido)
Insercin baja de la placenta: Sobre todo en la cara anterior, produciendo hemorragia fetal.
El riesgo de asfixia fetal en un feto respiratoriamente indemne, puede ocurrir por hipotensin materna supina
o anestsica, en la extraccin dificultosa.
Otro riesgo perinatal importante es la prematurez. (cuando se calcula mal la edad gestacional)

Fernanda Bertin Villegas Dr. Jaime Mandiola Santiago [ 98 ]

OBSTETRICIA
Las indicaciones ms frecuentes de operacin cesrea son:
1. Una o ms cicatrices de cesrea anterior.
2. Registro de LCF alterados. Una bradicardia fetal, desaceleraciones, etc
3. Desproporcin cfalo-plvica (DCP).
4. Distocia de presentacin. (Podalica, tronco, cara, frente, etc)

Indicaciones de Cesrea.

1.- Maternas: Tener una cesrea anterior no es indicacin que el
segundo parto tenga que serlo tambin.

a) Cicatriz uterina (de cuerpo uterino, no segmentaria):
miomectoma, plastia uterina, cesrea corporal, sutura
de rotura uterina. Cuando se realiza la cesrea, se hace
en el segmento y es arciforme. No se hace una incisin
horizontal. As se pueden introducir los dedos y ampliar
dicha incisin. Por qu se prefiere en el segmento?
Porque hay menos vasos sanguneos por lo que la
probabilidad de hemorragia disminuye y es arciforme para no tocar las arterias uterinas que van hacia los lados.
Dicho procedimiento se llama Tipo Kerr. Las cicatrices uterinas son aquellas que estn en el cuerpo uterino
como la clsica o la de beck. (*El segmento no est en todo momento, ste se forma a partir de las 30
semanas de embarazo. Si una mam viene y dice que tuvo una cesrea, pero que el beb naci de 28 semanas,
significa que no tuvo segmento y que se le realiz una cesrea corporal)
b) Dos o ms cicatrices de cesrea segmentaria. Esto es en Chile
c) Plastia vaginal previa (Se hace cuando hay prolapsos vaginales o un tabique), debido a la fibrosis que se
produce ya que favorece el desgarro vaginal y a una nueva recidiva del prolapso. Al haber fibrosis, se pierde
elasticidad. La existencia de conizacin no tiene indicacin de cesrea electiva.
d) Estrechez plvica - DCP. 5% de las mujeres lo tienen. La desproporcin cfalo-pelvica se ve ms que la estrechez
plvica, por la alta tasa de mujeres obesas.
e) Tumor previo. (que obstruya el canal de parto)
f) Carcinoma cervical (invasor). Como en cncer de cuello uterino, el que afecta ms a mujeres jvenes
g) Patologas sistmicas graves (cardiopatas CF III - IV).
h) Herpes simple (el tipo 2 afecta a los genitales), condiciona una morbimortalidad neonatal que alcanza un 50 a
60%, y de los que sobreviven, aproximadamente un 50% queda con secuelas graves. Al pasar por el canal de
parto, el feto se infecta de Herpes el cual mata o deja con graves secuelas neurolgicas al recin nacido
i) Distocia del cuello uterino (cuello rgido que no se dilata a pesar de una adecuada dinmica uterina).

2. Ovulares:

a) Placenta previa oclusiva total, en general toda placenta previa sangrante.Si la placenta est tapando el canal
de parto.
b) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. sta es una emergencia, porque si se complica puede
llevar hasta la histerectoma de la paciente. La contraindicacin sera si se viera que la cabeza del feto est en
cuarto plano, en dicho caso se realiza el frceps.
c) Prolapso del cordn umbilical (urgencia). Primero que salga el cordon y luego la cabeza y las patitas
d) Infeccin ovular. Indicacin relativa, no todas van a cesrea.

3. Fetales:

a) Distocias de presentacin: P. Transversa en trabajo de parto - P de frente con feto de trmino - P de cara en
posterior - procidencia de extremidad inferior en ceflica - algunas circunstancias de la P podlica.

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b) Macrosomia fetal ( > 4.300 g).
c) Fetos de muy bajo peso (entre 500 y 1500 g podlica). Porque pueden tener traumatismos al pasar por el canal
de parto
d) Embarazo mltiple (1 feto podlica o transv. - Triple o +).Si es gemelar, puede ir a parto normal si es que vienen
en presentacin ceflica. Pero si uno de los gemelos viene en podlica o transversa, debe ir a cesrea si o si.
e) Sufrimiento fetal agudo sin condiciones obsttricas para parto vaginal.
f) Enfermedad hemoltica grave (hidrops fetal).
g) Prpura Trombocitopnica autoinmune (Rcto. Plaquetas fetales < 50.000).
h) Anomalas fetales: Hidrocefalia con o sin tubo neural expuesto, teratomas sacrocoxigeos de gran tamao,
arritmias cardacas refractarias al tratamiento mdico, defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y
onfalocele).

Causas absolutas de cesrea en embarazo actual:

1) Placenta previa oclusiva total
2) Tumor plvico.
3) Presentacin de tronco.
4) Muerte materna con feto vivo.
5) Herpes genital activo.
6) Siameses.
7) Malformaciones fetales compatibles con la vida

Preparacin para la Cesrea.

- Realizar Consentimiento Informado.
- En ayunas e idealmente en la maana para no alterar
el ciclo sueo-vigilia.
- Previo a la ciruga, recorte del vello pubiano y con
ayuda de un espculo, aseptizacin de la vagina. Ya
no se suele hacer la depilacin de la zona operatoria
pues habra ms infecciones de herida operatoria, slo
se hace un recorte, adems de la aseptizacin.
- La preparacin incluye vas venosas, cateterizacin de
la vejiga. Lavado de piel del abdomen y aplicacin de antisptico.

Tipos de laparotomas. (hace referencia al corte en la piel)
- Laparotoma media infraumbilical. Es la que se hace desde el ombligo
hacia abajo (vertical)
- Laparotoma de Pfannenstiel (la horizontal) sta es la que se hace
usualmente

Tipos de cesreas. (hace referencia al corte en el tero)
- Cesrea segmentaria y arciforme.
- Cesrea corporal.

Complicaciones de la Cesrea.

1.- Intraoperatorias.

1) Lesin de la vejiga y/o intestinal por adherencias. (las adherencia se forman por cirugas previas)

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2) Hemorragias de los senos venosos del segmento inferior (a las mujeres le pueden salir vrices en el tero, as
como la de las piernas).
3) Seccin de ramas de la arteria uterina.
4) Placenta inserta a nivel de la histerotoma (abro y me doy
cuenta que tengo que romper la placenta para llegar al beb, lo
que me genera un profuso sangrado).
5) Hemorragia uterina por inercia uterina (la inercia es
causado cuando muchos ml de sangre pasan al tero.
6) Embolia de Liquido Amnitico (ocurre cada 20000 a 70000
partos)
7) Desgarro vertical en T del segmento (4 al 9% riesgo
dehiscencia en el siguiente parto).
(*) fotos: cuando se desprende la placenta lo que se forma es
un hematoma. La presentacin de nalgas es lo mismo que decir
en podlica.

Un prolapso de cordon es un emergencia tica. Lo que se hace es romper
las membranas y lo que primero baja es el cordn. Es por eso que hay que
tener cuidado que ste cordn que apretado y el recin nacido sufra
hipoxia. Es uin fenmeno que ocurre ms cuando la presentacin del feto
es en podlica. La matrona debe ayudar en meter la mano y levantar al
feto para que el cordn no quede apretado.

Para ayudar en la cesrea, lo que uno hace es flectar la
cabeza del recin nacido para que salga con ms facilidad

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2.- Postoperatorias.

1) Infecciones. Endometritis , miometritis, peritonitis, infeccin de herida operatoria y/o urinaria.
2) Hemorragias: Inercia uterina o hematomas plvicos.
3) Tromboflebitis pelviana.

Cules son los requisitos que debe cumplir una mujer con cesrea anterior para poder tener
una prueba de trabajo de parto?

Proporcionalidad cfalo-plvica adecuada.
Presentacin ceflica.
Estimacin de peso fetal no sea mayor de 4000 grs.
Estimacin de peso fetal no mayor a 3800 grs. en mujeres con Diabetes gestacional o pregestacional. La
guagita de una diabtica es gordita entera (de hombro, de cara, de piernas)
Cesrea anterior segmentaria arciforme.

Qu mujeres con antecedente de cesrea anterior estn CONTRAINDICADAS de tener un trabajo
de parto?

Embarazo mltiple: se programar cesrea electiva a las 37-38 semanas.
Cicatriz uterina corporal o clsica.
Cesrea anterior realizada antes de las 28 semanas sin trabajo de parto (se le homologa a una histerotoma
corporal, porque es muy poco probable que se haya formado el segmento uterino antes de esa edad
gestacional, sobretodo sino hubo dinmica uterina antes de la intervencin).
Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad endometrial (ej. Miomectoma o plastia uterina) o
procedimiento endouterino con perforacin (legrado; histeroscopa).

Se puede inducir el parto en mujeres con cesrea anterior?

La induccin con misoprostol est contraindicado en cesrea anterior. El misoprostol es una pldora abortiva, pero
tambin se usa para estimular el trabajo de parto. ste medicamento fue creado, originalmente, para tratar las lceras.
Es una pastilla de 200 microgramos y para inducir parto necesitamos 50 microgramos. Como el misoprostol no viene
homogneamente repartido, no es una buena terapia. Lo que ahora se ha usado y que ha sido muy exitoso en la
dinoprostona que viene incluso en cpsula
vaginal.

Con buenas condiciones obsttricas
(Bishop >7), eventualmente se puede
plantear una rotura artificial de
membrana seguida de una induccin
oxitcica. Se deben reevaluar las
condiciones obsttricas luego de
aproximadamente 4- 6 horas y si no hay
una progresin adecuada, se indica una
cesrea de urgencia. Con malas
condiciones obsttricas (Bishop <7), se
programar una cesrea electiva


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Cundo se prefiere la cesrea corporal en lugar de la arciforme? Raros. Se puede usar en un acretismo placentario,
que es cuando la placenta llega a atravesar el tero. (ste es un problema que se caracteriza por una insercin anmala
de la placenta. Cada vez hay ms mujeres con antecedentes de haber tenido una cesrea en embarazos anteriores, y por
lo tanto, hay ms mujeres en riesgo de tener un acretismo placentario en su prximo embarazo) Hay veces que la
placenta puede llegar hasta la vejiga o el intestino. A stas pacientes se le practica una histerectoma cuando la placenta
no se puede sacar. Otra situacin que el doctor cont que tuvo que hacer una micro-cesrea corporal fue en un aborto
retenido de 22 semanas, debido a que todava no se formaba segmento en la embarazada. (idealmente en esos casos se
tiene que administrar misoprostol, para inducir dicho aborto retenido)

FRCEPS Y SUS COMPLICACIONES

Descripcin del Frceps.

Es un instrumento formado por 2 ramas cruzadas, ideado para la extraccin
del feto por su extremidad ceflica a travs del canal del parto en el
expulsivo. En trminos simples, viene a ser la extensin de las manos del
obstetra que se introduce en la vagina de la mujer para ayudar a sacar al
recin nacido. Bien ocupado, es una gran herramienta.

1) Cuchara: Curvaturas ceflica y pelviana. El frceps se coloca en la
zona parieto-malar
2) Zona intermedia: Pedculo y sistema de articulacin.
3) Mango: Traccin.


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En Chile se usa el frceps Kielland.

Funciones del Frceps.

1) Prensin de la cabeza fetal. (sirve para tomar la
cabeza)
2) Traccin de la presentacin.
3) Rotacin.
4) Extensin.

Requisitos para aplicacin de Frceps

Consentimiento informado.
La cabeza debe estar encajada. (debe estar en tercer
plano mnimo, es decir a nivel de las espinas citicas)
Cervix totalmente dilatado y borrado.
Rotura de membranas.
Determinacin exacta de la posicin de la cabeza. (para
saber hacia donde coloco las ramas del frceps). Para
identificarlo, se debe ubicar la fontanela posterior
Pelvis adecuada.
Vejiga vaca. Y recto vaco, pues el frceps puede
daarlas
Efecto adecuado de la anestesia, si est disponible.
Contar con servicio y equipamiento.
El profesional que otorga la atencin debe contar con
las competencias sobre el uso del Frceps y sobre las
complicaciones que se pueden presentar.
Evaluacin fetal y materna continua.


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Indicaciones del Frceps

- Indicaciones Fetales:

Compromiso fetal (cuando hay compromiso de la unidad
feto-placentaria. Si est ms arriba del tercer plano hay
que hacer cesrea, pero si ya se encuentra en dicho
plano, se aplica frceps)

- Indicaciones maternas:

Fracaso para lograr un parto espontaneo, despus de
un manejo apropiado de la segunda etapa del trabajo
de parto. sta es la etapa expulsiva, cuando comienza a
bajar la cabeza.
Condiciones que requieren una reduccin de la segunda etapa o en las que este contraindicado pujar
(condiciones medicas maternas). Por ejemplo: desprendimiento de retina, hernias gigantes, cardiopata grave,
etc
Agotamiento materno.

Contraindicaciones

- Absolutas:
Presentacin en podlica (pues la cabeza puede quedar atrapada por deflexin, se conoce como retencin de
cabeza ltima)
Presentacin No de vrtice
Presentacin de cara o frente
Vrtice no encajado.
Cervix sin dilatacin completa.
Evidencia clnica de desproporcin cefaloplvica (DCP).

- Relativas:
Prematuro de menos de 35 semanas o peso estimado <2.500 gramos
Altitud media de la pelvis
Postura desfavorable de la cabeza fetal

(**) El frceps se debe hacer con la fuerza de los antebrazos, la idea no es recibir ayuda de alguien que te impulse por
atrs. Si de esa forma no sale la guagua, se realiza cesrea.

Clasificacion del parto con frceps

Hay variadas y cambiantes clasificaciones basadas en la relacin del punto de reparo del vrtice seo con la altura de
la pared lateral de la pelvis. Es decir, depender si est o no encajada la presentacin. D Lee clasific la altura de la
presentacin desde E 5 a E + 5 basado en que la pared lateral de la pelvis mide 10 cm y el punto medio corresponde
a la espina citica.

- Frceps del estrecho inferior o de salida. Es cuando la cabeza est tan afuera que se puede ver, pero que
necesita del frceps porque la madre ya no est pujando.
Cuero cabelludo es visible en el orificio vulvar sin separar los labios ni pujar.
Crneo fetal ha alcanzado el piso plvico.

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La sutura sagital est en el dimetro AP de la pelvis.
Basta una rotacin mxima de 45 para la expulsin.

- Frceps medio.
Cabeza encajada ( Espina+2 ).
Rotacin instrumental.
No se cumplen condiciones para frceps del estrecho inferior.Tengo
que abrir la vulva para poder ver la cabeza, pero est encajada.

- Frceps alto.
Aplicacin de ramas antes del encajamiento de la cabeza fetal.

Complicaciones

- Complicaciones fetales.
La lesin de los nervios faciales requiere de observacin. Esta lesin
por lo general autolimitada. (es decir, pasa con el tiempo)
Se pueden presentar laceraciones del rostro y del cuero cabelludo.
Limpiar y examinar para determinar necesidad de sutura.
Las fracturas del rostro y del crneo requieren observacin.

- Complicaciones maternas.
Desgarros del tracto genital. Examinar a la mujer en forma cuidadosa y reparar cualquier desgarro al crvix o
vagina, reparar la episiotoma.
Rotura uterina, lo que requiere tratamiento inmediato.

(*)Una maniobra que no DEBERA hacerse, pero de todas formas igual
la hacen es por encimad e la guatita de la mama que est pujando
comenzar a apretar el fondo uterino para faciliar la salida del beb.


OBSTETRICIA
Clase 16 Nutricin Materna y Embarazo
NUTRICIN MATERNA Y EMBARAZO

ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
Es una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la mujer (importante actividad anablica).
Es un tema controvertido y muchas veces ignorado por los mdicos.
Los consejos nutricionales han variado en el tiempo.

Acurdense que la madre tiene que alimentar a la placenta y al feto. Hay un estudio que demostr que si nosotros los
adultos siguiramos creciendo a la tasa que lo hace un feto intrauterino, mediramos aprox 4 mt.
Los hbitos alimenticios han cambiado en el tiempo, como vegetarianos, veganos, etc.
GENERALIDADES
1. Peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo -----> Peso fetal.
2. Factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo, mayor morbimortalidad infantil.
3. La obesidad es un factor de riesgo ya que aumenta la incidencia de patologas del embarazo: diabetes gestacional,
trabajo de parto prolongado, cesrea, trauma obsttrico y asfixia
perinatal y la macrosoma fetal.

La tasa de obesidad ha condicionado que haya muchos fetos
macrosmicos.
NUTRICIN MATERNA
CHILE:
344 madres de RN de trmino y sin patologas:
o 54% Nutricin previa al embarazo normal.
o 35% Enflaquecidas.
o 11% Sobrepeso y obesidad.

Factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importantes de RCF (restriccin del crecimiento fetal) en
pases en desarrollo.
Donoso, E y col. Efecto de algunas variables nutricionales maternas sobre el peso del RN de trmino. Rev.
Latinoamericana Perinatol. 1988; 8:90.

Antiguamente se tena problema con las enflaquecidas, actualmente con las obesas.
NUTRICIN MATERNA
En nuestro pas la epidemia de obesidad se concentra en madres beneficiarias del sector pblico de salud, que tienen
menor ingreso y que son bajas en talla.
Existe evidencia creciente que el feto en el tero queda programado para la situacin que la madre est viviendo.

Cada da ms se ve la teora de la programacin fetal, debido a que las guagitas que van a nacer macrosmicas o con
restriccin de crecimiento, durante su etapa intrauterina se programan segn los nutrientes que reciben, si es un exceso
de nutrientes o es una falta. Esa programacin de termina cambios protecos, metablicos, enzimticos y/o hormonales,
teniendo un mayor riesgo el RN de DM, IAM, HTA, etc., Cuando sea adulto.
Esta programacin igual se moldea en el primer ao del lactante.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Una mujer promedio saludable y bien nutrida (no definida en trminos de peso y talla) deber ganar en promedio 12
Kg (10 a 14 Kg) en el embarazo para que su hijo tenga una alta probabilidad de un peso al nacer de 3,1 a 3,6 Kg
(77.000 kcal).
Daniela Saavedra S. Dr. Jaime Mandiola S. [ 107 ]
OBSTETRICIA
NUTRICIN MATERNA
Recomendaciones para determinar estado nutricional materno: IMC = Kg/m2
Bajo Peso < 19,8 Puede tener ganancia entre 12,5 a 18 Kg.
Sobrepeso > 26 Puede tener ganancia entre 7 a 11,5 Kg.
La recomendacin de ganancia de peso para una mujer con IMC normal est entre 11,5 - 16 Kg. Vara un poco,
porque es de 10-14 kg.
Precis, obstetrics. ACOG. 2000.
TABLA IMC PARA EMBARAZADAS

Esta tabla se ocupa para calcular el IMC de las embarazadas.
Est en todos los box de atencin maternal.
No es lineal, sino que va segn la edad gestacional, es
variable en el tiempo.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA EMBARAZADA
I. RECOMENDACIONES GENERALES
Durante el embarazo, el organismo necesita ms energa, protenas, vitaminas y minerales. Para conseguirlo
se requiere una dieta variada y equilibrada.
Antiguamente, se acostumbraba tomar muchas vitaminas, pero est errada. Ya que la embarazada no requiere
vitaminas habitualmente.
o NORMAS GENERALES.
1. Controle las caloras de la dieta para, en las ltimas 30 semanas, no ganar ms de 400 g de peso por semana.
No 5 kg al mes, como algunas embarazadas.
2. Aumente el consumo de protenas (1 g de prot. por Kg de peso/da).
3. Tres o ms raciones de pescado a la semana.
4. No abuse de la sal (no ms de 2 g al da). A la HTA crnica, se suspende la sal. Las embarazadas con HTA
gestacional o preeclamsia, si pueden consumir pero no ms de 2g da.
5. Reduzca el consumo de cafena a menos de 250 mg/da (2 tazas de caf o 2,5 lt de bebidas cola). Preferir
suspender.
6. No tome alcohol, tabaco u otras drogas
7. No coma carnes semi o crudas. De cualquier tipo de carnes, inclusive el pescado, debido a que en las carnes
crudas est la listeria (produce abortos en la embarazada).
8. No tome leche sin pasteurizar ni alimentos sin las debidas condiciones higinicas. Debido a la TBC.
9. Reparta la comida del da en 5 tomas. De esta manera, las comidas no son tan abundantes y se facilita la
digestin. Importante debido a los vmitos, por el vaciamiento gstrico y movimientos peristlticos retardados.
10. No pique entre horas para evitar un aumento de peso excesivo.
11. Cocinar los alimentos de forma que no aumenten las caloras que llevan (vapor, agua, horno, a la plancha). No
frer idealmente.
12. Utilice condimentos suaves, evite los fuertes y picantes, ya que estimulan el apetito y crean hbito. No le
hacen mal al feto, pero aumentan el apetito.

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13. Modere el consumo de azcares naturales y Artificiales. El azcar no es alimento, el ser humano puede vivir sin
azcar. Los nctar, bebidas normales, galletas, tienen altsimo contenido de azcar. Los chocolates baratos
tienen 80% grasa de cerdo.
II. NUTRICIN PARA LA PACIENTE CON NUSEAS Y VMITOS

1. Evite los sabores fuertes y los alimentos que desprendan mucho olor al cocinarlos.
2. Haga ms comidas al da pero menos abundantes.

III. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON ESTREIMIENTO
1. Consumir al menos 5 raciones de frutas y verduras diariamente. 80% de las mujeres son estticas en Chile
normalmente. Evitar la zanahoria, ya que aumenta el estreimiento.
2. Preferir los alimentos integrales, incluyendo las legumbres en forma regular.
3. Beber al menos 1,5 lt de agua al da.
4. Ejercicios en forma habitual, sin sobreesfuerzos. No hacer ejercicios de salto o rebote.
IV. PACIENTE CON ARDOR Y/O PIROSIS

1. Comidas frecuentes y de poco volumen.
2. Caminar un poco despus de las comidas.
3. Dormir con la cabeza levantada y no comer acostada.
V. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA

1. Existe consenso de que embarazada requiere aporte nutricional mayor.
2. Por tica, no se ha podido determinar con exactitud cules son los requerimientos adicionales. Debido a que
los experimentos con humanos no son ticos.

INGESTA RECOMENDA DE NUTRIENTES DEL INSTITUTO DE MEDICINA.
ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS Y PROGRAMA DE ALIMENTACIN USA (2001)
No embarazada Embarazada
Energia Kcal 2000 2.200
Proteinas Gramos 50 60
Vit A
Mcg retinonol 700 800
Vit D UI 400 400
Vit E UI 15 15
Ac. Ascorbico
Mg 75 85
Ac. Folico* ng 400 600
Vit B6 Mg 1.5 1.9
Vit B12 Mg 2.4 2.6

Calcio* Mg 1000 1200
Hierro* Mg 18 27 30
Magnesio Mg 300 450
Zinc* mg 8 11-13
*Nutriente crtico
Hace unos 20 aos atrs en Chile se comenzaron a fortificar las harinas con hierro y cido flico, debido a su gran
consumo.
NUTRICIN MATERNA Y CALORAS

Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico (especialmente en el 3 trimestre).
Determinado por:
a. Presencia de feto y placenta.
b. Aumento del trabajo mecnico externo por > peso materno.

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c. Aumento del trabajo mecnico interno por > uso de musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. GC
aumenta en la embarazada.

Estudios recientes demuestran que con frecuencia, la embarazada disminuye su actividad fsica y por ende su
gasto energtico. Se recomienda que haga ejercicio.
A la vez existen mecanismos de adaptacin que determinan una mejor utilizacin de la energa consumida.
Comit de expertos determin que exista slo un incremento de 110 Kcal los primeros 2 trimestres y de 150-200
Kcal en el ltimo, en mujeres con estado nutricional normal (equivale a < de pan/da durante todo el
embarazo). Equivale a pan.
En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento
de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.500 kcal/da, cifras
inferiores se asocian a cetoacidosis de ayuno. La embarazada obesa debiera aumentar 500g al mes, no 4-5 kg como
sucede.
En enflaquecidas, 230 Kcal en 2 T y 500 Kcal en el 3 T
NUTRICIN MATERNA Y PROTENAS

La necesidad adicional se estima en 10 g/d (2 tazas de leche adicionales).
De acuerdo a los patrones alimentarios de la poblacin chilena las protenas no
representan un nutriente crtico.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia
en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el
embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de
los pases en desarrollo.
ANEMIA
La OMS estima que el 52% de las embarazadas en los pases en desarrollo presentan anemia (la mitad es de tipo
ferropnica).
La anemia es considerada un problema de salud pblica cuando su frecuencia poblacional llega a ms del 5%
(Chile 13,4% Santiago).
Estas cifras son inferiores a otros estudios y se debera a la fortificacin con hierro de las harinas de trigo.
Estudios observacionales han mostrado que la deficiencia de hierro se asocia con parto prematuro y bajo peso al
nacer. Estudio experimental controlado reciente mostr que la suplementacin materna con hierro aument el
peso al nacer promedio 236 g y disminuy la incidencia de bajo peso al nacer de 17 a 4%.

La anemia por dficit por hierro, es la enfermedad ms comn en las embarazadas.
Los GR que aumentan con hierro y sin hierro, es un poco ms que el doble cuando se dan suplementos de hierro.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son
aproximadamente 1.000 mg) estimndose 270 mg transferidos al
feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin
eritroctica materna y 170 mg de prdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y
slo el 20% es de origen animal.
La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de
origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con
hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas
ms relevantes del control prenatal.
OBSTETRICIA
El requerimiento total de hierro en el embarazo es +/- 700 a 1.400 mg. Globalmente es de 4 mg/da, pero
aumenta a 6,6 mg/da en las ltimas semanas.
Una dieta adecuada provee aprox. 14 mg de hierro/da, del que se absorbe slo 1 a 2 mg.
La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el Primer Trimestre si el Hcto es inferior a 36%; si es
superior a ese valor, la suplementacin se puede iniciar en el 2 Trimestre.
Si el Hcto en el 1 trimestre es < a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar
anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias
hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).

La anemia del embarazo se define como la presencia de un hto < a 33% y una hb de 11 g/dl o menos en cualquier
etapa del embarazo.

La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60 - 100 mg de hierro
elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la
dosis).
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y
coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con el estmago vaco (entre las
comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t, los que bloquean casi totalmente la absorcin
enteral.
Hierro elemental
Se requiere 1g de hierro durante todo el embarazo, pero no se puede (mg)
proporcionar por la dieta, debido a su baja absorcin. Por lo cual, no se sirve Supradyn 10
aumentar el consumo de vegetales altos en hierro, ya que su absorcin es an Natabee 30
menor que la de los productos animales. Obron F 33
Tomar examen de sangre en el primer control para ver Hto y saber Sulfato ferroso 40
procedimiento. Fisiofer 40
La suplementacin profilctica: con 1 pastilla (200 mg hierro -> sulfato ferroso) Legofer 40
al da, hago profilaxis. Pero con una anemia, son 3 pastillas al da. Engran HP 45
Lo malo, es que tiene muchas complicaciones su ingesta, por lo que la mujer Fefol vit sp 47
embarazada no se toma el fierro. Fierro vitamnico 60
Hay un fierro lquido que es mejor tolerado y un fierro inyectable, pero sus Niferex 60
precios son muy elevados. Ferro F-500 105
En esta tabla, los primeros preparados son vitaminas que no contienen nada Iberol 500 105
de fierro. Iberol flico 105
Confer 109
NUTRICIN MATERNA Y GRASAS Folifer 109
Deben aportar no ms del 30% de las caloras. Ferranim 109
Importante incluir cidos grasos esenciales: Omega 6 (aceites vegetales: ferranem 109
maz, pepa de uva). Estn en exceso en la dieta chilena.
Omega 3 (aceites de soya, canola, pescados, almendras y nueces). Deficiente en algunos grupos.
Estos cidos son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema tero-placentario, SNC y la retina del
feto.
La ingesta del producto final del proceso de desaturacin del gupo Omega 3, correspondiente al cido
docosahexaenoico (ADH) es muy limitada en la dieta tpica chilena.
Estudio en Arauco y Santiago mostr el ADH tiene un promedio de ingesta de solo algo mayor a 50 mg/da, lo que
equivale a algo ms de un sexto de la recomendacin.

*8 almendras tienen el calcio de un vaso de leche.
En general, con respecto a los pescados, los que son del golfo de Mxico y del sudeste asitico, tienen niveles muy
elevados de mercurio.

OBSTETRICIA
NUTRICIN MATERNA Y CALCIO
Durante el embarazo los requerimientos de calcio se estiman entre 1000 y 1200 mg/da, cantidad difcil de cubrir
con la dieta habitual de la mujer chilena.
Durante el 3 T (o 29 semanas) el calcio adquiere mucha importancia porque se produce un importante traspaso
materno al feto, que si no es obtenido de la dieta es movilizado desde el tejido seo materno (consecuencias
tardas).
Existen evidencias que sugieren que el dficit de Calcio determina mayor riesgo de hipertensin y parto
prematuro.
Se recomienda un aporte extra de calcio de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos
adicionales o calcio medicamentoso.
En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes
con alto contenido en calcio, como carnes, yogurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa.

Las embarazadas deberan tomar 750 ml de leche al da, pero se puede diferir en distintas preparaciones. Las que no
puedan suplir esa cantidad en la dieta, hay que darles calcio externo (400 mg/da aprox).
Adems, las embarazadas tienen tendencia a formar clculos, entonces hay que tener cuidado con el exceso de calcio
por los clculos renales.
NUTRICIN MATERNA Y ZINC

Tambin presenta una baja ingesta en la poblacin chilena y su dficit se ha asociado a bajo peso al nacer, parto
prematuro, preeclampsia y RPM (rotura prematura de membranas).
Las principales fuentes de zinc son los mariscos, carnes, lcteos, huevos, cereales integrales y pescado.

Es un nutriente crtico. Tiene relacin con el bajo peso al nacer.
NUTRICIN MATERNA Y VITAMINAS

La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada NO requiere de suplementacin adicional de vitaminas.
La administracin de algunas vitaminas en cantidad excesiva puede ejercer efectos perniciosos sobre el feto y el
RN.
Los diferentes preparados vitamnicos y minerales no debern considerarse como sustitutos de los alimentos.

El exceso de vitamina A, C y D, pueden producir malformaciones en el feto*

1. cido Flico: Sus beneficios no resultan tan evidentes en comparacin con el hierro.
En los 60 se postul que su deficiencia era causal de varios accidentes obsttricos: DPPNI (desprendimiento
prematuro), SHE (sndrome hipertensivo del embarazo) y algunas anomalas fetales. La mayora no se han
confirmado.
Smithells y cols. (1980, 1983) comunicaron la reduccin de la sptima parte de la frecuencia de los defectos
del tubo neural en embarazos cuyas madres recibieron un suplemento que aportaba 1 mg/da de cido flico,
al menos 28 das antes de la concepcin, as como al principio del embarazo.
La carencia de cido flico puede conducir a la madre a hipersegmentacin de neutrfilos, rara vez a una
franca eritropoyesis megaloblstica y excepcionalmente a anemia megalobltica.
Con slo 1 mg diario v.o. se proporciona una profilaxis adecuada.

Derivado de la vit B, muy importante tomarlo
previo al embarazo.
Hay un estudio de la UC, que si una embarazada
toma 1 ao antes cido flico, previene en un 75%
el parto prematuro.
El cido flico tiene mucha relacin con la
aparicin de tumores en la mdula espinal.

OBSTETRICIA
El cido flico se toma con agua y en ayunas, para mejor absorcin.
Todos los trabajos se hicieron con suplementos de 1 mg, pero a las nicas que se les da cido flico de 5 mg, es a las
mujeres epilpticas, porque los frmacos antiepilpticos impiden la absorcin de los folatos y a las mujeres que ya han
tenido hijos con defectos del tubo neural.

2. Vitamina B12: La concentracin de esta vitamina en el plasma materno disminuye de forma variable en los
embarazos normales. La disminucin, debido a una reduccin de los fijadores plasmticos ms que a una
deplecin, se evita slo en parte mediante los suplementos. En las vegetarianas estrictas pueden nacer hijos
con depsitos bajo de vitamina B12.
La ingestin excesiva de vitamina C, puede conducir a una deficiencia funcional de vitamina B12.

Se administra en las mujeres con anemia perniciosa o a las vegetarianas estrictas.

3. Vitamina C: Los requerimientos dietticos de esta vitamina durante el embarazo son de 85 mg/da. Una dieta
racional proporciona fcilmente esa cantidad.
El nivel plasmtico materno desciende durante el embarazo, mientras que el del cordn umbilical es alto
(vitaminas hidrosolubles).

El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las liposolubles (A y D)
que tienen efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre
40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones
conductuales y de aprendizaje.
En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares,
auditivas y labio leporino.

La vit D se fabrica con la exposicin al sol, as que en el verano tenemos ms que en invierno.
El consumo de grandes dosis de vitamina D, se asocia a malformaciones cardacas del feto (estenosis artica) con
dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera
necesario suplementacin.

*No vimos esta diapo.
NUTRICIN MATERNA DIAGNSTICO Y MANEJO

NUTRICIONAL
Uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el 1
control la embarazada debe tener un diagnstico nutricional.
El diagnstico se basa fundamentalmente en 2 parmetros
maternos: Peso y Talla.
En Chile se ocupa la grfica de Rosso y cols. (ndice peso/talla).

Clasificacin:
a.- Zona E o bajo peso materno.
b.- Zona N o peso materno normal.
c.- Zona S o sobrepeso materno.
d.- Zona O u obesidad materna

DIAGNSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL

Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20% de su peso inicial.
Las con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial.
Las obesas idealmente un incremento < al 20%.

OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Clase 17 Feto Muerto In Utero
FETO MUERTO IN UTERO

Cuando se muere el feto dentro del tero y tiene ms de 22 sem o pesa ms de 500 gr. Se llama feto muerto en tero u
bito fetal. As que no confundirse!! No es un aborto!!

GENERALIDADES

Una de las situaciones ms desconcertantes es la muerte fetal (MF), ya que las etiologas son mltiples y a veces
desconocidas (16 al 40%).
Afortunadamente, esta complicacin es rara, es as que en embarazos nicos y viables a las 8 sem darn un RN
vivo entre el 90 y el 97%.
En la mitad de los casos este desenlace puede evitarse, basndose en medidas de control preventivo a nivel 1,
2 y a tcnicas de vigilancia a nivel 3.

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

La FIGO (1982) defini la muerte fetal como aquella que se produce antes de la expulsin o total extraccin del
producto de la gestacin, con independencia de la duracin del embarazo
Dependiendo de la EG en que se produce el bito, se puede distinguir:
1. Muerte fetal temprana: Producida antes de las 22 sem o con un peso fetal < a los 500 gr (Aborto).
2. Muerte fetal intermedia: La acontecida entre las 22 y 27 sem, con peso entre los 500 y 999 gr.
3. Muerte fetal tarda: Por encima de las 28 sem o con un peso > a los 1.000 gr. Todos los hospitales son capaces
de hacer sobrevivir una guagita de 28 sem o mas y mas de 1 kilo, entonces es aqu donde debemos tratar de
evitar que se muera.

TASA DE MORTALIDAD FETAL (TMF). (PUEDE SER PREGUNTA DE PRUEBA)

1.000
=
+ 1

REALIDAD EN CHILE
La TMFT disminuy progresivamente hasta la dcada de los 80. desde esta fecha se ha estabilizado en
4/1.000.
1998 - 1.161 muertes fetales tardas:
- 41,6% compromiso de anexos ovulares. (cordn, desprendimiento de placenta)
- 22,9% hipoxia intrauterina.
- 9,7% malformaciones fetales.
- 2,4% complicaciones maternas propias del embarazo. (preclamsia, diabetes descompensada)
- 1,2% cromosomopatas.
- 4,9% causa desconocida.
En un estudio realizado por el Dr. Enrique Valdes entre 1994 y 1998 en el HCUCh, en relacin al papel de los
antecedentes generales y obsttricos en MFT:
- El 2,7% embarazos no controlados.
- El 43% primparas.
- La presencia de patologa y embarazo se vi en el 50% (SHE - 38,5%, diabetes, CIE y patologa inmune el
11,5% c/u).
- El 38,8% patologa de anexos ovulares, siendo la ms frecuente la funicular (cordn).
- El 11,1% RCF (restricion del crecimiento fetal).
- 13,8% con malformaciones congnitas.
Francisca Hormazbal C. Dr. Jaime Mandiola S. [ 114 ]

ETIOLOGA:

1. ETIOLOGAS CONGNITAS:
Alteraciones cromosmicas.
Malformaciones congnitas.
2. ETIOLOGAS INMUNITARIAS:
Enfermedad hemoltica.
Anticuerpos antifosfolpidos.
LES: Trombofilias y otras.
3. ENFERMEDADES MATERNAS:
SHE.
Diabetes (mellitus y gestacional).
Otras.
ETIOLOGA
4. ALTERACIONES DEL CURSO DE LA GESTACIN:
RCF.
Embarazo prolongado. Cuando pasamos las 42 semanas, la tasa de muerte aumenta.
Gestacin mltiple.
5. INFECCIONES.
6. MUERTE FETAL POR HEMORRAGIA ANTEPARTO.
7. DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta): PP (placenta previa) y otras.
8. PATOLOGA FUNICULAR.
9. MISCELANEAS.

CROMOSOMOPATA.
Probablemente la ms frecuente (5 al 8% como FC de causalidad).
La reproduccin humana es poco eficiente:
15 a 20% de las gestaciones se malogra entre la fecundacin y el 1 atraso menstrual.
Cerca del 15% de los embarazos clnicamente diagnosticados termina en aborto espontneo.
En esta poblacin, entre el 50 y 60% tiene alguna anormalidad citogentica (cromosomal).

MALFORMACIONES CONGNITAS.
Entre las gestaciones > de 28 sem del 0,7 al 1% terminan en bito fetal y de stas alrededor del 50% responde
a una causa congnita.
En USA, las malformaciones del SNC son las ms comunes (75%), luego las musculoesquelticas (11%),
genitourinarias (8%), cardiovasculares (5,5%) y gastrointestinales (1%).

LUPUS ERITEMATOSO. (Para embarazarse debe estar inactivo)
El mal pronstico est dado por la presencia de AC que actan sobre los Ag fetales.
El LES se asocia a prdida fetal en el 19% y cuando existen AC antifosfolpidos aumenta a un 73%.
Cuando existe compromiso renal severo y/o se le asocia HTA, la posibilidad de supervivencia fetal disminuye
hasta el 20%.

AC ANTIFOSFOLPIDOS Y TROMBOFILIAS.
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
El paso de IgG transplacentaria provoca trombocitopenia fetal, la que favorece la hemorragia intracraneana.
Frecuencia estimada 18%

ISOINMUNIZACIN Rh La mama es Rh y el papa es Rh+ (porque si los dos son negativos, la guagua no tiene ninguna
posibilidad de ser Rh+). Aqu la guagua tiene un alto porcentaje de ser positivo, porque los Rh negativos son el 5% de la
poblacin en Chile.

La madre al ser Rh -, si pasa sangre Rh+ del feto empieza a fabricar Ac contra los Rh+ y estos Ac atraviesan la placenta y
atacan los GR del feto. Por eso se debe colocar en cualquier procedimiento donde exista riesgo de traspaso de sangre del
feto a la madre, la inmunoglobulina, ojala dentro de las primeras 72 hrs. para que no se formen Ac para un futuro
embarazo.
Cuando ocurre, la muerte fetal sucede por hidrops del producto 2 a severa anemia fetal causada por
hemolisis.

INFECCIONES.
Fueron importantes (TORCH productores de corioamnionitis).
Actualmente son causales slo del 3% de las MF
Cerca del 96% de las MF atribuidas a infeccin son 2 a corioamnionitis (sepsis, DPPNI, hipoxia o prematurez).

RCF. (Restriccin del crecimiento fetal)
Independiente de la causa de restriccin, la mortalidad perinatal es de 3 a 8 veces > que en los fetos de peso
normal.
Su RR es de 11,8.

EMBARAZO PROLONGADO.
Es un Fc que hace duplicar o triplicar la MF, riesgo correspondiente a las 43 y 44 sem.

GESTACIN MLTIPLE.
La MF es 9 veces > para el 1 gemelo y 11 veces > para el 2, comparado con el embarazo nico
Los eventos que predisponen a este riesgo son: RCF, prematuridad y la muerte intrauterina de uno de los
gemelos.

PATOLOGIAS MATERNAS.
Patologas mdicas que al presentarse en forma severa producen MF (IC, renal o respiratoria) o graves
alteraciones en su desarrollo y crecimiento, casi siempre mediadas por dficit en el aporte de oxigeno y
nutrientes.

1. SHE (Sd Hipertensivo del embarazo; esta la pre-eclampsia y la eclampsia): Es la ms importante de las
responsables de MFIU.
Segn Sibai, en pre-eclampsia moderada la Mortalidad Fetal es de 5/1.000, llegando a 92/1.000 en la severa.
En los casos de HELLP 140/1.000.
Las causas estn asociadas a insuficiencia tero-placentaria y DPPNI.
El doppler del territorio umbilical es un pilar predictivo de MF. La ausencia de flujo diatlico o reverso, se ha
asociado a muerte perinatal en el 64% de los embarazos < de 30 sem y a 14% en los >.

2. Diabetes mellitus: Su mortalidad basal actual es de 4,8%.
Un buen control metablico aminoran las fetopatas, las alteraciones vasculares y la HTA sobreagregada.
A pesar de los nuevos tratamientos, el riesgo de MF es 4 veces > en diabetes pregestacionales y 2 veces en las
gestacionales, siendo las de causa idioptica especialmente frecuentes (95%).

MUERTE FETAL POR PATOLOGA FUNICULAR. (Cordn umbilical se aprieta, no le llega O2 al feto y si no lo sacamos en 3
minutos, se muere) Los nudos generalmente no se ven, por lo tanto no lo podemos prever.
Es la causa ms inevitable, por lo que su incidencia no ha variado desde la dcada del 30.
Frecuencia entre 60 y 140/1.000.
Prolapso de cordn (cordon sale antes que el embrin), nudo verdadero, torsin, estrangulacin funicular por
bandas amniticas y trombosis.
La mayora de las veces este accidente es impredecible, Leroy observ que alrededor del 20% de los prolapsos
de cordn ocurran en hospitales 2 a maniobras obsttricas.

MISCELNEA.
Iatrognicas: Bp de vellosidades coriales, amniocentesis y la cordocentesis (0,8 2%).
Traumatismos maternos.
Intervenciones obsttricas: Versin externa, gran extraccin en nalgas, facilitar la extraccin fetal durante el
expulsivo en manos inexpertas, indicaciones poco juiciosas (TODAS PROHIBIDAS EL DIA DE HOY)

DIAGNSTICO

ECOGRAFA:
1. Ausencia de LCF (latidos cardio fetales), asociada a otros signos como:
a. Anomalas fetales.
b. Postura fetal anormal.
c. Extensin de la columna vertebral.
d. Deformidad de la calota por sobreposicin de sus huesos.
e. Edema de cuero cabelludo.
f. OHA (Oligohidroamnios). Esto me habla de una insuficiencia placentaria.
COMPLICACIONES MATERNAS POR MUERTE FETAL

A la mama es raro que le ocurra algo con un feto muerto en tero, pero si un feto pasa muerto ms de 2 meses dentro
de la cavidad uterina, el feto empieza a liberar fibringeno dentro de la circulacin materna, Qu es lo que produce
esto? Coagulacin, por lo que puede terminar con una coagulacin intravascular diseminada (CID).
Son infrecuentes pero pueden ser graves y an poner en riesgo la vida de la madre.
Coagulopatas, embolismo por LA o complicacin de patologa mdica subyacente.
Sd de muerte fetal: Traspaso de tromboplastina desde el feto al LA y luego a la circulacin materna, se gatilla
la cascada de la coagulacin y desencadena una CID (trombocitopenia, consumo de Fc de la coagulacin,
formacin de fibrina intravascular con fibrinolisis 2 y liberacin de productos de degradacin de la fibrina).

ESTUDIO DEL FETO MUERTO IN TERO

Cuidadosa anamnesis materna (patologas previas, abortos anteriores, fetos muertos, malformados o con
RCF, complicaciones durante el embarazo).
Exmenes: Hemograma, grupo y Rh, PTGO, AC antifosfolpidos, test de Klihauer Betke (examen que se le hace
a la madre, buscando glbulos rojos fetales en la circulacin materna, para los Rh -), serologas, estudio de
trombofilia y en casos justificados estudio de consumo de drogas.
En el parto, estudio metdico del feto y sus anexos (sexo, peso, medidas del producto, malformaciones o
hallazgos dismrficos). Apoyo Rx o fotogrfico.
Examen de cordn umbilical, placenta y membranas (patologas asfcticas) y para obtener tejidos para cultivos
celulares

MANEJO DEL FMIU

Depender de la EG en que el evento ocurri:
1. Entre las 14 y 28sem: Analogo de PgE1 (misoprostol) por va vaginal en dosis de 600 a 800 ug cada 24 hrs. En
relacin a estos anlogos hay que tener presente las contraindicaciones (cardiopatas, enfermedades renal,
pulmonar, heptica) y los efectos colaterales: pirexia, taquicardia, diarrea y vmitos.
2. Sobre las 28 sem: El uso de oxitocina y misoprostol, teniendo en la 1 de ellas cuidado en la administracin de
volmenes libres de electrolitos para evitar la intoxicacin acuosa y utilizarla posterior a 6 hrs de indicada la
Pg, evitando la sobrestimulacin uterina con eventuales roturas uterinas y desgarros cervicales.
3. Otras alternativas son el uso de laminarias, dilatadores cervicales y sondas de traccin cervical (Krausse).
4. En los casos que la induccin por va vaginal est contraindicada, la operacin cesrea debiera ser indicada.

5. Muerte de un feto en embarazos gemelares: No existe consenso y la conducta vara desde la expectante hasta
la interrupcin activa del embarazo. Lo que habitualmente se hace es hospitalizar y hacer un seguimiento del
vivo, esperando que este maduro para sacarlo.
La corionicidad es fundamental.
Antes de las 24 sem lograr la madurez del gemelo sobreviviente, ecografias semanales, control parametros
bioqumicos de coagulacin, ILA y pesquisar las potenciales lesiones destructivas del SNC (RNM).
Semanalmente evaluacin de la UFP.
Interrupcin a la 37 sem.

MANEJO DE GESTANTE CON ANTECEDENTE DE MFIU

Aunque variable, es conocido que el riesgo de recurrencia de MF puede aumentar hasta 8,4 veces (RR).
Si no se conoce la etiologa de la MF anterior, debe ser sometida a estudios que permitan individualizar la
causa del accidente (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, RCF, Sd. Ac antifosfolpidos y
trombofilias)
Si la etiologa continua desconocida, comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2 sem
antes del bito anterior, no siendo este inferior a las 30 sem de gestacin. Habitualmente se hace doppler de
arteria umbilical y de arteria cerebral media
Las pruebas deben iniciarse con test de MF, si se alteran hay que realizar un doppler del territorio materno-
fetal y/o PBF (perfil bio fsico), repitindose este ltimo cada sem hasta el parto, fecha que no podr exceder
las 41 sem.

Movimientos fetales normales son 6 en
una hora.
>6 feto esta bien.
<6 hay que hacer otros examines:
- Doppler - Perfil Bio Fsico (PBF).
Estos exmenes deben ser cada 1 o 2
semanas.
Si Doppler esta alterado o puntaje de
PBF es < 6 se debe interrumpir.

**Cundo se le coloca la inmunoglobulina a la madre Rh negativa?
A la madre Rh- se le coloca inmunoglobulinas cuando tiene sangrado, o se le va a realizar un procedimiento, como una
biopsia de vellosidad coreal, una amniocentesis. Y si no ha tenido nada de eso, a las 28 semanas hay que colocarle una
inmunoglobulina profilctica. Y cuando nace la guagua si se confirma que es positivo, se le coloca inmunoglobulina en las
primeras 72 hrs desde que naci.**


OBSTETRICIA
Clase 18 Hiperemesis gravdica
HIPEREMESIS GRAVDICA
DEFINICIN
Nuseas y vmitos 1 trimestre embarazo
Deshidratacin
Cetonuria
Prdida de peso (5%)
Hipokalemia

Una de las cosas ms comunes. Pero no todas son hipermesis gravdica.
El sntoma ms importante de todos, es la deshidratacin (piel, etc) y la prdida de peso.
GENERALIDADES
50-80 % de las embarazadas presentan nuseas y vmitos de cierta trascendencia clnica.
1-3 % Hiperemesis gravdica.
El 50% de las mujeres embarazadas presentan reduccin de su rendimiento laboral.
Causa ms comn de hospitalizacin en el I trimestre.
FACTORES DE RIESGO
GENTICOS
o Alta frecuencia en gemelas monozigotas.
o Frecuente en hijas de madres vomitadoras.
o Grupos tnicos con frecuencia similar.

La causa no est determinada, por lo tanto el tratamiento no es decisivo, sino que sintomtico, ya que hay varios
factores que lo pueden generar.
ETILOGA
DESCONOCIDA
MLTIPLES FACTORES INVOLUCRADOS
o Infeccin por Helicobacter Pylori.
o Anatmica.
o Hormonal: BHCG, estrgenos.

Por ejem, una enfermedad trofoblstica, que es un tumor de la placenta con BHCG muy elevada (de 10.000 aprox).
CUADRO CLNICO
Nuseas y vmitos del embarazo se inician a las 5-10 semanas.
La mayora se resuelve a las 20 sem.
La hiperemesis gravdica desgaste psicolgico, compromiso fsico importante.
FACTORES GASTROINTESTINALES
- Anormalidad neumomuscular descrita en pacientes con hipermesis.
- Alteracin transitoria neuronal, muscular o neuroendocrina.
FACTORES ASOCIADOS AL SISTEMA VESTIBULAR

- Pacientes con enfermedad vestibular crnica, presentan exacerbacones en la fase ltea del ciclo menstrual.
- Cambios en el equilibrio osmtico del plasma puede afectar el odo medio (vasopresina dependiente).
Daniela Saavedra S. Dr. Pablo Sobarzo M. [ 119 ]

OBSTETRICIA
FACTORES PSICOLGICOS
VISIN PSICOANALTICA
o Conflicto con madre y expresin del sntoma como rechazo y oposicin.
o Sntoma como mecanismo de comunicacin de angustia y ansiedad frente al desafo del embarazo
o Embarazo no deseado, respuesta neurtica conversiva.
VISIN SOMTICA
o Inmadurez emocional
o Enfermedad cerebral orgnica con CI bajo
o Trastornos de personalidad severo
OTRAS CONSIDERACIONES
o Respuesta desadaptativa al estrs
o Fenmenos conversivos
o Predisposicin a la sugestin

Factor ms importante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos metablicos y endocrinos graves.
Infecciones del tracto digestivo.
Lesiones en el sistema nervioso central.
Secundario a frmacos.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE NUSEA Y VMITOS EN EL EMBARAZO

GASTROINTESTINALES TRACTO DESRDENES NEUROLGICOS
GENITOURINARIO
Gastroenteritis Pielonefritis Pseudotumor cerebral
Gastroparesia Uremia Lesiones vestibulares
Acalasia Torsin ovrica Migraas
Patologa biliar Nefrolitiasis Tumores del SNC
Hepatitis Leiomioma uterino
Obstruccin intestinal degenerativo MISCELNEOS
lcera pptica ENFERMEDADES Toxicidad o intolerancia a drogas
Pancreatitis METABLICAS Psicolgicas
Apendicitis Cetoacidosis diabtica
Porfiria PATOLOGAS RELACIONADAS CON EL
Enfermedad de EMBARAZO
Addison Hgado graso agudo del embarazo
Hipertiroidismo Preeclampsia
EXMENES DE LABORATORIO
- Examen de orina: cetonuria (+).
- Electrolitos. Para ver hipokalemia.
- Funcin heptica.
- Pruebas tirodeas.
- Amilasas pancreticas (pancreatitis).
- Hemograma.
COMPLICACIONES
- Hepticas.
- Sistema nervioso central.
- Dao renal.
- mbito laboral.
- Calidad de vida.


OBSTETRICIA
MANEJO
Examen fsico: pulso, P/A, mucosas.
Evaluar Altura uterina (pensar en enfermedad trofoblstica si est alto).
Hidratacin: uno de los pasos ms importantes en el tratamiento. Deshidratacin = hospitalizacin.
Solucin fisiolgica.
Antiemticos. Antihistamnicos, ms efectivos.

No hay repercusin fetal de la hipermesis.
TERAPIA FARMACOLGICA
ANTIHISTAMNICOS
o Sin efecto teratognico.
o Efectivo en reducir vmitos.
o RR: 0.34 95% CI (0.27 - 0.43)
ANTICOLINRGICOS
o Diciclomina / Escopolamina
o Sin efecto teratognico.
o Sin efecto teraputico demostrado.
FENOTIAZINAS
o Clorpromazina / Tietilpiperazina / Prometazina
o Sin efecto teratognico
o RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22)
o Efecto teraputico demostrado
o RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43)
Domperidona/ Metoclopramida
o Informacin insuficiente sobre seguridad y eficacia.
Ondasentron
o No asociado a malformaciones.
o Evidencia inicial de su eficacia.
o Uso endovenoso en crisis. SOS
Corticosteroides
o Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido.
o RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95
o Informacin contradictoria en relacin a su efectividad.
o Alternativa teraputica en segundo trimestre.
Suplemento Vitaminas Complejo B Piridoxina B6
o RR: 0.97 95%IC 0.78-1.2
o Cianocobalamina B12
o RR: 0.49 95%IC 0.28-0.88

Pluriamin y doxabit, son las formas preparadas, que traen antihistamnicos y vitB. Son caros.
En el hospital le administran clorfenamina y neurobionta.
PRONSTICO FETAL Y MATERNO

No hay relacin con resultado perinatal adverso, no hay ms riesgo.
Materno:
No hay complicaciones a largo plazo. Se le pasa despus de 20 sem.
Se ha demostrado riesgo de recurrencia 15%.
Tratamiento preventivo en quienes ya tuvieron HG, tendra algn efecto.

OBSTETRICIA

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones siguientes estn basadas en evidencia
cientfica buena y consistente (Nivel A):
La recomendacin standard es tomar un
multivitamnico prenatal por 3 meses antes de la concepcin
puede disminuir la incidencia y severidad de las nuseas y
vmitos del embarazo.
El tratamiento de las nuseas y vmitos del
embarazo con vitamina B6 o vitamina B6 + doxilamina es
seguro y efectivo y debe ser considerado como primera lnea
de tratamiento.
En pacientes con hipermesis gravdica que adems
tienen niveles suprimidos de TSH, el tratamiento del
hipertiroidismo no debe ser llevado a cabo sin evidencia de
enfermedad tirodea intrnseca.

OBSTETRICIA
Clase 19 Ecografa Obsttrica

Ecografa en Obstetricia
Hoy vamos a hablar de la ecografa en obstetricia, que es un pilar fundamental de esta especialidad, en el diagnstico,
seguimiento y tambin el manejo de patologas.
La ecografa es un procedimiento mdico, por lo que el mdico general debe estar familiarizado con este procedimiento.

Los objetivos de la ecografa en obstetricia, durante el embarazo, son:
- Confirmar que hay embarazo
- Diagnstico de vitalidad
- Diagnstico de edad gestacional, cuntas semanas de embarazo tiene esta paciente. Dependiendo de esto
vamos a evaluar el crecimiento. Por ej. Est muy grande el beb?
- Evaluacin del bienestar fetal, est bien? Est con restriccin de crecimiento?, hay un oligoamnios?

La ecografa tambin es importante en el diagnstico prenatal, que es el conjunto de acciones que vamos a realizar para
diagnosticar algn tipo de anomala que tenga este beb.

Vamos a enfocarnos en la embarazada de bajo riesgo. Cundo debemos hacer la primera ecografa en una mujer
embarazada?

Primero entre las 7 a 10 sem, luego 12 a 14, 20 a 24 y finalmente 30 a 34 semanas. Estas son las 4 ecografas mnimas
que hay que hacer.

Primer trimestre

Hay dos momentos en que deberan realizarse, primero de 7 a 10 sem y luego 12 a 14 sem.

A. Primera ecografa del primer trimestre

Esta es la ms importante. Mientras ms precoz, vamos a confirmar mejor la edad gestacional. Esta es la ecografa que el
mdico general puede hacer en el nivel primario de atencin.

1. Dnde se realiza el examen?
Atencin primaria
Hospitales
Clnicas
Centros ecogrficos
2. Quin hace este examen?
Matrona capacitada
Mdico general capacitado
Mdico gineco-obstetra
3. Cmo se realiza?
Va transvaginal (idealmente, hay mejor informacin y resolucin de la imagen)
Va abdominal (en casos en que la paciente sea delgada podra ser til)

Los objetivos en el primer trimestre precoz son (nemotecnia UVEGA):

1. Uterino: Hay embarazo, est dentro del tero?
2. Vitalidad: Est vivo, tiene latidos?
Angel Albarracn Vsquez Dra. Ximena Flores [ 123 ]
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3. Edad gestacional: Coincide con la FUR que me est dando la paciente?
4. Gemelaridad: Es uno o son dos o tres? Siempre hay que buscar si es que hay uno ms.
5. Anexos: Evaluar anexos, ovarios.

1. y 2, Uterino y vitalidad:

Primero entonces hay que confirmar que est embarazada y que sea dentro del
tero.
Se observa el ovario, cavidad uterina y saco gestacional. Dentro de este ltimo se
observa el embrin
Ya tenemos el primer objetivo, embarazo uterino. Ahora buscamos el segundo,
vitalidad.

Dentro del saco gestacional se observan en el embrin los latidos. Con la
funcin del ecodoppler pulsado se pueden escuchar los latidos cardiacos.
As podemos establecer la frecuencia cardiaca embrionaria o fetal. Sus
valores van desde 120 a 160 latidos por minuto, pudiendo variar un poco
ms (110 a 170). Puede existir en embarazos muy precoces como de 6
semanas, bradicardia de 100 o 90 pero no hay que ser muy estrictos en la
frecuencia a esta edad del embarazo.

3. Edad gestacional

Dentro del saco gestacional se observa el embrin y el latido. Este embrin mide 2,7 mm y
que por la longitud cfalo-nalga me arroja una edad gestacional de 6 semanas.

En la siguiente imagen se observa claramente la cabeza y que por la longitud cfalo-nalga
sabemos que tiene 9 semanas.
Adems vamos a evaluar estructuras embrionarias, podemos ver el saco vitelino y de
pasada el embrin.

Entonces tenemos que:
Hay que medir la longitud cfalo-nalga o longitud cfalo-caudal (la longitud mxima entre la cabeza y las nalgas)
la cual nos va a dar cuatro das de dispersin para la edad gestacional
Hay que ver y escuchar el latido
Hay que medir y dejar registrado la longitud del saco gestacional y saco vitelino en el informe ecogrfico.

En ultrasonido recordar:
Los lquidos se ven en negro
El hueso se ve bien blanco
Otros tejidos se ven en diversas tonalidades de grises
La longitud cfalo-nalga entre la sptima y dcima semana tiene una discordancia de 4 das. Esto significa que si yo
tengo un embarazo con una longitud cfalo-nalga de 16 mm, que da 7 semanas, significa que si coincide con la FUR, es

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acorde con la fecha que me entreg la mam. Si no me coincide con la FUR es discordante y la dispersin que tengo es
de 4 das. Es decir este embrin podra tener 7 semanas +1, +2, +3 podra tener 6 semanas +3,+4 o +5.
Por lo anterior que es importante confirmar la edad gestacional en esta etapa ya que apenas se tiene una dispersin de
4 das.
Segn la longitud cfalo-nalga existen tablas que nos permiten calcular la edad gestacional (el ecgrafo tiene
incorporada esta tabla).

4. Gemelaridad

Este es el momento en que se debe diagnosticar si el embarazo es simple o mltiple.
En la imagen se aprecian claramente 2 sacos gestacionales, que estn separados. Este
embarazo gemelar es bicoreal. No solamente hay que realizar el diagnstico de
gemelaridad, sino que tambin se debe indicar si es bi o monocorionico.

5. Anexos

Aqu se observa el tero, el saco gestacional y uno de los ovarios (al parecer el
izquierdo). La imagen que le sigue es el zoom de este ovario.

Dentro del ovario se puede observar el cuerpo lteo formado a partir de un folculo
de graff que mantiene la secrecin de progesterona, impidiendo que se produzcan
contracciones uterinas, evitando as que se aborte el embrin. Mantiene el
embarazo mientras se est formando la placenta, que ocurre alrededor de las 12
semanas. De ah en adelante es la placenta quien produce la progesterona.
Gracias a una funcin ecogrfica se puede observar la irrigacin en color. La
caracterstica del cuerpo lteo es que es muy irrigado, es el rgano ms irrigado en la
mujer.
Bsicamente hay que saber de qu lado ovul, de que est bien y otro que puede
ocurrir es que existan 2 cuerpos lteos, uno a cada lado. Si nos encontramos en esta situacin tenemos que pensar en
que pudiera haber existido un segundo embarazo, debemos buscarlo dentro del tero pero tambin fuera de l y
debemos descartar un embarazo ectpico. Esta situacin es muy rara pero puede ocurrir.

En una imagen con una lesin qustica, contenido denso, que corresponda a un endometrioma. Se debe describir e
indicar control post parto.

Hitos importantes

1. 4 semanas= Saco Gest= BHCG 1500 mUI/ml. A las 4 semanas ya debiera haber saco gestacional a la ecografa
transvaginal.
Si hay subunidad beta (HORMONA GONADOTROFINA CORINICA) de 1500 o ms, debe haber saco
gestacional intrauterino. Algunos hablan de 1800 pero no hay que ser muy estrictos ya que los
laboratorios no estn estandarizados, ya que si tenemos una HGC de 1600 y aun no se tiene gestacin
intrauterina, se debe ser cauto y controlar a esta paciente.

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Si por ejemplo, una paciente tiene una subunidad beta (producido por trofoblasto)de 2500 y a la
ecografa no se ve saco gestacional hay que descartar embarazo ectpico: revisar los anexos y
eventualmente, si no encuentro nada, hacer seguimiento con curva de subunidad beta.

2. 5 semanas = SG 10mm= S vit: 3mm.
A las 5 semanas ya hay un saco gestacional de 10 mm y ya debe existir un saco vitelino.

3. S gestacional 18mm = Embrin.
Cuando tenemos un saco gestacional de aproximadamente 18 mm (20 mm para acordarse) ya debe
existir un embrin.

4. 6 semanas= LCN 3-4 mm
A las 6 semanas el embrin tiene una longitud cfalo-nalga de aproximadamente 3 a 4 mm.

5. Lat Cardiaco con LCN > 3,5 mm. Cuando el embrin tiene una longitud cfalo-nalga de 3,5 mm o ms, tiene que
haber latido. Si no se encuentra el latido, tenemos un embrin muerto, es decir, existe un aborto retenido.
Los textos hablan de 2,5 mm, pero a la doctora prefiere agregar un milmetro ms porque la diferencia
de 1 mm es muy sutil y existen ecgrafos que no tienen la resolucin ptima, por lo tanto se pueden
cometer errores diagnsticos.

6. 6 semanas= LCN 3-4 mm. Hacer diagnstico de gemelaridad.
Siempre buscar un segundo y cuando hay un segundo, siempre buscar un tercero.
Es importante hacer el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.

7. Siempre hay que mirar los ovarios. La ecografa es un buen momento para ver patologa anexial.
Dentro del ovario debe estar el cuerpo lteo (se ve ms hipodenso).
Podramos encontrar un endometrioma, un teratoma ovrico, entre otras cosas. (Las vamos a
revisar en la clase de ginecologa).

Caso clnico : Paciente cuya FUR fue hace 8 semanas y que tiene la siguiente imagen
ecogrfica.
Se observa el saco gestacional y un embrin muy discordante con este saco gestacional. Si se
fijan se aprecia que este embrin no tiene latido. El diagnstico corresponde a un aborto
retenido.

Caso clnico: Amenorrea de 10 semanas, se observa el saco gestacional y el embrin.
Longitud cfalo-nalga de 20 mm y no se tiene latido. Diagnstico es de aborto retenido.

Caso clnico : Se aprecia el tero pero nada en su
interior, en el ovario encontramos una masa de
tamao reducido, que tiene un pequeo centro lquido.
Esta paciente tiene un test de embarazo positivo, amenorrea de 7 semanas. No se
encuentra saco dentro del tero y tenemos esta masa en el ovario. Se debe solicitar
sub unidad beta de HGC materna.
Si en esta paciente en que tengo un cuerpo lteo en el ovario derecho (por lo tanto hubo ovulacin), pero no encuentro
el embarazo, peor tiene una sub unidad beta de 3000 o 4000 debo pensar que tengo un embarazo ectpico. Y si tiene
1500 o 1800 se debe controlar en 48 hrs. Si estuviera dentro del tero estos niveles deberan duplicarse.


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Caso clnico : Amenorrea de 9 semanas y sub unidad beta de 3200 y encuentro un tero
vaco y en el cuerno de tero se observa un mioma, se le aplic doppler color
observndose gran irrigacin. Corresponde a un embarazo en el cuerno del tero.

Resumiendo primera ecografa:
Se hace entre las 7 y 9 semanas
En la atencin primaria
Matrona o mdico capacitado, mdico ginecobstetra
Ecgrafo de mediana resolucin
Cumplir objetivos mencionados
Idealmente transvaginal, pero puede ser transabdominal (es muy poco lo que se ve)
- La ecografa transabdominal se realiza cuando no hay transvaginal y en las pacientes nulicoitas.
- Hay que realizarlas con vejiga llena para contraste.

Recordar que a las 4 semanas debe existir saco gestacional dentro del tero, sub unidad beta debe ser sobre 1500 y los
latidos cardiacos deben estar presentes con una longitud cfalo-nalga superior a 3,5 mm.

B. Segunda ecografa del primer trimestre

Se realiza entre las 11 a 14 semanas, sin embargo entre las 11 y 12 semanas hay una gran diferencia en la imagen
ecogrfica, ms aun teniendo presente de que es transabdominal y que existe una poblacin obesa entre el 40 a 50%, la
doctora prefiere hacer esta ecografa entre las 12 y 13. Puede realizarse entre las 11 y 14 pero tiene mejor rendimiento
entre las 12 a 14 semanas.

En esta segunda ecografa tambin vamos a tener 5 objetivos que son:

1. Confirmar diagnostico de embarazo y Vitalidad (adems que se encuentre dentro del tero)
2. Edad de gestacin (Grado de dispersin de la edad gestacional es de 7 das, por ejemplo: Si en mi conclusin este
feto tiene 12 semanas +/- 7 dias. Puede tener 13 + 0 11 + 0. Tiene que estar correlacionado con la fecha de
ltima regla. Si la FUR est dentro de estos rangos digo que la ecografa es acorde. Si no es acorde manda la
ecografa)
3. Anatoma y morfologa fetal. Hablamos de feto cuando comienza a adquirir la morfologa humana
4. Gemelaridad, en caso de que se nos pas en la ecografa anterior o no se realiz.
5. Diagnostico de cromosomopata. Entre las cromosomopatas conocidas ms frecuentes tenemos la trisomia 21.
Aqu es donde se puede evaluar el riesgo para tener cromosomopatas como la 21, 18, 13.

Este es un momento bien importante, entre las estructuras que se
pueden observar a esta edad tenemos el diencfalo, crneo, hueso
nasal, maxilar, mandibular, diafragma, pulmones (ms blanquecinos),
abdomen, hgado, columna (no se aprecia con claridad en esta
imagen), piel que circunda el cuerpo (est integra, cierra
completamente pared abdominal. En una sola imagen se puede
obtener informacin muy valiosa.

Resumiendo, los sistemas que deben evaluarse son:
Crneo: la osificacin del crneo se observa desde las 11 semanas. A nivel del cerebro destaca la visualizacin de
los plexos coroideos
Cuello: visualizacin de TN
Columna: en visin longitudinal y axial se debe evaluar la integridad de las vrtebras.
Torax: destaca la presencia del contenido pulmonar ecognico.
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Corazn: ubicado en levocardia. La visualizacin de ste requiere un alto entrenamiento, por lo que no forma
parte el examen rutinario.
Contenido abdominal: destaca la presencia del estmago hacia la izquierda y la vejiga en el centro.
Pared abdominal: desde las 12 semanas debe observarse la indemnidad de sta.
Extremidades: movilidad y simetra

Para evaluar edad gestacional tenemos tambin la longitud cfalo-nalga adems de otros parmetros. Otros parmetros
que se deben evaluar son:
Dimetro biparietal, fronto-occipital.
Transversal y anteroposterior de abdomen
Longitud de fmur

Lo anterior nos permite calcular la edad gestacional y si es acorde o no con la FUR y la ecografa anterior.
La discordancia a esta edad es de 7 das.

Cromosomopatas y evaluacin de riesgo

No se puede confirmar o descartar la presencia de una cromosomopata ecogrficamente. Lo que se realiza es un clculo
de riesgo en base a parmetros para ver si hay mayor o menor riesgo segn la edad materna.
La nica forma de descartarlo con certeza sera realizar un estudio gentico, un cariograma.

Esto comenz en el ao 1994 en que se publica el primer trabajo (en
Inglaterra), en el cul se observ de forma retrospectiva que fetos entre las 11
a 16 semanas, un nmero importante de ellos (que haba tenido sndrome de
Down) tena una cantidad de lquido importante en la nuca, a la que se le
llam translucencia nucal (TN). Esta corresponde al lquido que queda entre la
piel y el subcutneo. Entonces se relacion que a un intervalo de distancia va a
existir mayor o menor riesgo de trisomia 21 o de otras cromosomopatas.

En la imagen sagital se aprecia la TN, que como vimos, es importante para
evaluar el riesgo de cromosomopatas. Existen otros marcadores adems de la
TN para detectar cromosomopatas. Entre ellos tenemos el ductus.
En el feto nos encontramos con mltiples shunt que le permiten mejorar la
perfusin hacia rganos vitales (cerebro, suprarrenales, miocardio).
Los 3 marcadores ms importantes para evaluar riesgo de cromosomopatas
son:
TN
Ductus venoso
Reflujo o no en vlvula tricspide

El ductus venoso
La circulacin fetal est dada por cordn umbilical, placenta, cordn umbilical. Este ltimo tiene 3 vamos, 2 arterias y
una vena.
La vena lleva sangre oxigenada desde la placenta hacia el feto, entra por el ombligo y desde aqu tiene 2 caminos. Por un
lado entra al hgado por la vena heptica, transformndose en la vena supra heptica. Por otro lado tenemos el primer
shunt que evita que el flujo proveniente de la vena umbilical se vaya completamente al hgado y siga al ductus venoso
(70% no pasa por el hgado). El ductus venoso es un vaso estrecho pero de alto flujo. Luego el ductos llega a la vena cava
inferior desembocando en la aurcula derecha. De la AD el 70 a 80% de la sangre en vez de pasar al VD pasa a travs del
foramen oval a la AI (segundo shunt fetal). El tercer shunt fetal es cuando sale de la aorta formando el ductus arterioso,
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en que tenemos un porcentaje de sangre que va hacia el cerebro y otro que a travs del ductus arterioso sigue hacia el
resto de la circulacin.

Al doppler espectral se aprecia una curva en el ductus venoso que es habitual,
tiene una onda a,s,d. Esto tiene una morfologa especfica. Cuando tenemos
cardiopatas o cromosomopatas, la onda a, que corresponde a la ltima fase de
distole, puede ser negativa o el ndice de pulsatilidad alto. Lo importante es que
se altera cuando ocurren cromosomopatas.

El otro marcador es el reflujo en
la vlvula tricspide. Esta vlvula
A-V derecha habitualmente
tiene 2 ondas, a y e que son
inversas en el recin nacido
(onda a mayor que la e). Lo
normal es que no existe reflujo
tricspide, pero puede existir
durante la sstole un reflujo que
debe tener ms de 60 cc y
ocupar ms de la mitad del
distole.

Cul es el mtodo de pesquisa ms efectivo?
- Edad materna.
- Medicin translucencia nucal y otros marcadores anatmicos.
- Niveles sricos de marcadores bioqumicos. B HCG libre, PAP-A
- Anormalidades cromosmicas/ soft markers

Qu hacemos con toda esta informacin?
Con la edad materna, la TN, ductus, reflujo, anormalidades anatmicas, todo esto va a un programa que nos va a dar un
riesgo.

PORQUE OFRECER DIAGNSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS?
- Las anomalas congnitas constituyen 2-3 de cada 100 RN
- Las anomalas cromosomicas 1 cada 200 RN.
- Constituye la mayor causa de defectos estructurales y retardo mental.
- Paciente mas informada y mas informada de sus derechos.
- Certificar normalidad del futuro hijo.

Qu importancia tiene el diagnstico prenatal? Al principio cuando comenz este estudio el cuestionamiento (que aun
existe) fue el siguiente: si mi hijo tiene sndrome de Down, qu importa que lo sepa ahora si nada puedo hacer?.
En Europa donde el aborto es legal permite que se pueda llevar a cabo de manera precoz si presenta cromosomopatas.
En nuestro pas en que el aborto no es legal, el diagnstico prenatal nos permite que la madre y su familia se vayan
preparando sicolgicamente. Esto cambia de manera importante el desarrollo del embarazo y la recepcin de este nio.
Entonces es importante el diagnstico prenatal ya que primero son patologas frecuentes. Las anomalas congnitas son
2 a 3 cada 100 RN y las cromosmicas 1 cada 200, o sea no es algo raro. Tambin tienen defectos estructurales como por
ejemplo la mitad de las trisomias 21 tienen cardiopata congnita, que probablemente no se puedan diagnosticar
durante el primer trimestre, tambin tenemos alteraciones del SNC, retardo mental, etc.


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PORQUE OFRECER DIAGNSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS?
- Las anomalas congnitas constituyen 2-3 de cada 100 RN
- Las anomalas cromosomicas 1 cada 200 RN.
- Constituye la mayor causa de defectos estructurales y retardo mental.
- Paciente mas informada y mas informada de sus derechos.
- Certificar normalidad del futuro hijo.
- Manejo integral multidisciplinaro para la llegada del RN.
- Cambio epidemiologica de edad del embarazo

Debemos considerar que cuando la madre viene a controlarse espera que uno le diga que todo est normal y cuando no
es as, la madre se altera, se produce el duelo del hijo que no es sano. Este duelo hay que vivirlo y es mejor prepararse.
Debe ocurrir idealmente cuando aun no nace ya que si ocurre durante el parto este pasa a ser un funeral.
Cuando tenemos a este nio que todos esperaban sano y nace sano estn todos felices y es un gran evento pero cuando
no es sano y llega este beb que no se haba diagnosticado lo que ocurre es que entre los profesionales nadie quiere
decirle a la madre. Vienen una serie de problemas y se produce el duelo en ese momento, incluso rechazo del RN.
Al realizar el diagnstico antes del nacimiento se tiene todo este tiempo para prepararse y de un duelo el parto pasa a
ser una fiesta al igual que un nio sano.

El otro gran problema del embarazo es que se est postergando, lo que significa que a mayor edad materna tenemos
vulos ms aosos, mayor riesgo de cromosomopatas.
A los 20 aos al tener un beb a las 40 semanas el riesgo de cromosomopatas es de 1 en 2500. Sin embargo a los 40
aos el riesgo de trisomia 21 es de 1 en 100, a los 42 aos 1 en 55.
Todas las mujeres tienen riesgo de cromosomopatas, por esta razn debemos usar una metodologa de screenig. No se
descarta riesgo, se evala su probabilidad.

Para realizar esta evaluacin existe un programa en el cual uno como profesional debe acreditarse ao a ao para
mantener vigencia del uso del programa, si no, no se puede hacer clculo de riesgo.
Si el riesgo es alto se puede realizar procedimiento invasivo en que tenemos la biopsia de vellosidad corial o postergarlo
para despus y realizar amniocentesis para as realizar estudio gentico.

Qu es DNA libre en sangre fetal?
La madre en su sangre tiene DNA del feto que pasa a travs de la placenta a la circulacin. Alrededor de un 3 a 5 % de la
sangre materna puede ser proveniente del feto. A travs de una muestra de sangre materna se puede identificar DNA
fetal y hacer diagnstico de cromosomopatas fetal con una sensibilidad aproximada de
un 95 a 99%. La muestra se procesa y se enva a EE.UU. lo que tiene actualmente un
valor de $800000 pesos.

Tenemos la TN de un feto que tiene 3,5 mm de TN a las 13 semanas y 3 das.

Este otro feto tiene una TN de casi 7 mm. Se observa un
edema subcutneo en el cuero cabelludo.

Aqu tenemos un feto de 13 semanas y se aprecia
una gran joroba, aproximadamente 15 a 20 mm de
TN.


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En la siguiente imagen se observa la cabeza, corazn, abdomen y en este
se aprecia algo que protruye. Este defecto de la pared abdominal se llama
onfalocele, que se asocia con otras cromosomopatas.
Cabeza fetal, se observa un gran quiste y un ndice cfalo-nalga de casi 8
cm (14 semanas). Este gran quiste corresponde a la vejiga por una atresia
u obstruccin uretral. Este feto falleci a las 17-18 semanas porque esta
misma vejiga se rompe y produce una ascitis gigante, alteraciones del
retorno venoso, ICC y finalmente muerte. Adems este feto tena una
oloprosencefalia. Tena una trisomia 13.

Se observa feto de 13 semanas,
cara, ojos, llama la atencin fisura
labial (no se sabe aun si es labio-palatina). Se puede hacer diagnostico de fisura
labial ya a las 13 semanas.

Resumiendo
Cundo? Idealmente 11 +0 y 14 + 6 semanas
Dnde? Atencin primaria, Hospital, clnicas, centros ecogrficos.
Por quin?
- Mdico entrenado.
- Mdico Gineco-obstetra, MMF.
Cmo?
- Va Transabdominal (principalmente)
- Va transvaginal

En resumen 11-14 semanas
Confirmamos vitalidad y desarrollo
Confirmamos edad gestacional, con 7 das de dispercin
Confirmamos gemelaridad
Morfologa fetal
Cromosomopatas, nivel de riesgo
Poblacin de alto riesgo: doppler de arteria uterina para evaluar restriccin y preclampsia
Evaluacin cervical: longitud del cuello del tero para ver el riesgo de parto prematuro.
Se puede realizar en: atencin primaria, hospital, clnica, centro ecogrficos. Debe ser por un medico bien
entrenado, medico gineco-obstetra, medico subespecialista materno-fetal.
Generalmente va: trans-abdominal. La trans-vaginal en general es complementaria cuando no se logra ver
mucho o cuando la paciente es muy obesa.

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Segundo trimestre

Tercera ecografa

Debe realizarse entre las 20 y 24 semanas y los objetivos son los siguientes:
Edad gestacional: Por ejemplo si esta fuese la primera ecografa que se realiza la paciente.
Morfologa fetal: Este es el momento ms importante para evaluar anatoma fetal. A 11, 14 semanas vimos que
se puede evaluar bastante la anatoma fetal pero no toda. Ahora si se puede evaluar por completo.
Crecimiento

Todo esto es en poblacin general.
En cuanto a la biometra fetal, ya la vimos un poco entre las 11 a 14 semanas. Aqu se nos agregan otras estructuras
como el cerebelo, que tambin nos sirve para estimar edad gestacional. Todos estos elementos nos permiten evaluar la
edad gestacional en este periodo pero con una dispersin de 14 das.

En la siguiente imagen (izquierda) se aprecia la calota o el crneo. Se observa en
la lnea media los plexos coroideos, dentro de los ventrculos laterales. Luego
tenemos el vermis, pednculos cerebrales y la cisterna magna.

Podemos apreciar (derecha) el cuerpo calloso y
adyacente el cavum septum pellucidum.

Tenemos las narinas, la rbita y dentro de ella
el cristalino. Ms abajo el labio (determinar que
no est fisurado).
Se observa el hueso de la nariz, labio superior, inferior, narinas, columna, cono
medular que llega un poco ms abajo del rin.
No olvidar observar por completo la anatoma fetal tanto en 2D como en 3D.
Extremidades, dedos, que no exista malformacin.

Tenemos el ventrculo derecho, izquierdo, aorta, arteria pulmonar, aurcula derecha,
izquierda, foramen oval.

Este feto (izquierda) se aprecia como con la cara plana. Tiene trisomia
21.

A nivel lumbar (L2-L4), se aprecian los riones. Hay una pequea
dilatacin, hidronefrosis moderada.

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Este es otro rin, que la caracterstica que tiene un doble sistema
pielocalicial. Y el siguiente es otro rin en que se ven muchos quistes,
llamado rin multi o poli qustico.

El corazn en fotos no se ve. Tenemos el ventrculo derecho e izquierdo,
aurculas y hay un solo vaso que sale del ventrculo izquierdo. Adems
existe una comunicacin interventricular. Y se aprecia que la aorta cabalga
sobre esta comunicacin interventricular. Lo anterior corresponde a una
tetraloga de Fallot, con ausencia de arteria pulmonar.
Recordar que la tetraloga de Fallot corresponde a:
Comunicacin interventricular
Aorta cabalgante
Hipertrofia del ventrculo derecho
Estenosis arteria pulmonar

Pero en el feto no se ve la hipertrofia del ventrculo derecho por esta serie de shunts. Por lo tanto aqu es una triologa
de Fallot.

En la siguiente imagen vemos ambos ventrculos y llama la atencin que no existe un
tabique interventricular y hay una sola vlvula. Se tiene un canal auriculo-
ventricular.}

Objetivos segundo trimestre:

1. Anatoma fetal, evaluar por completo al feto.
2. Vitalidad
3. Crecimiento
4. Edad gestacional

Resumiendo ecografa del segundo trimestre:

Se hace con ecgrafo de alta resolucin. Generalmente es transabdominal. La transvaginal se hace en caso de
requerir doppler de arterias uterinas y/o cervicometria.
Es tarea del ginecoobstetra con ms entrenamiento, dedicado a la ecografa y/o mdico subespecialista
materno fetal.
Lo ms importante es morfologa fetal.
Para confirmar edad gestacional hay una dispersin de 14 das,por lo tanto no sirve mucho, pero si es lo nico
que hay, hay que adecuarse a ella.
El doppler de arterias uterinas va a predecir el riesgo de preeclampsia y de RCF. Debe ser hecho en poblacin
de alto riesgo.
Cervicometra (longitud del cuello uterino) es factor predictor de parto prematuro (crvix corto). Debe ser hecho
en pacientes de alto riesgo. Frente a un crvix corto, menor a 25 mm., puede usarse progesterona como
prevencin de parto prematuro.
En pacientes con factores de riesgo o hallazgo/sospecha de anomala congnita est indicada la
ecocardiografa fetal, que permite hacer el diagnstico de cardiopatas ductus dependientes (son las que
requieren prostaglandinas para la mantencin de la permeabilidad del ductus para evitar la aparicin de
insuficiencia cardiaca.

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Tercer trimestre

Cuarta ecografa

Debe realizarse entre las 30 a 34 semanas. Y los objetivos son

1. Evaluacin del crecimiento fetal y por lo tanto la pesquisa de restriccin de crecimiento fetal, patologa de alto
riesgo de morbi-mortalidad perinatal. Y estimacin del peso fetal (frmula de Hadlock) (se hace en 2do y 3er
trimestre). Esta frmula viene lista en el ecgrafo. El resultado del peso obtenido es llevado a curvas fetales.
Todo aquel feto que tenga un resultado bajo el percentil 10 va a ser un bajo peso pequeo para la edad
gestacional y sobre el percentil 90 a ser un grande para la edad gestacional.

2. Determinar la presentacin. Es decir, segmento fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis. Esto
permite evaluar si el parto es por cesrea o natural.

3. Evaluacin de la Anatoma fetal. Hay que volver a chequear lo ya observado en ecografas anteriores.

4. Estudio de la placenta: considerar ubicacin de la placenta en relacin a las paredes uterinas y en relacin al
orificio cervical interno (OCI). Tambin debemos analizar y determinar grados de Granum. Tambin permite
planificar el parto y bienestar fetal.

5. Evaluacin del bienestar fetal y estado de la unidad fetoplacentaria.

Podemos observar los testculos, con forma de caracol.

Anatoma de la placenta

Hay que reconocerla, buscarla, saber dnde est.

1. Ubicacin: Se debe analizar en relacin a las paredes uterinas. Lo ms importante es revisar donde se encuentra
ubicado el borde inferior placentario en busca de placenta previa.
En general, lo ms importante es si impide o no el parto, cuando est previa.

Se denomina placenta previa (ms de 32 semanas) es aquella placenta cuyo borde inferior se sita en el segmento
inferior cercano o sobre el OCI (es la placenta cuya presentacin est previa a la presentacin fetal, y por lo tanto ocluye
el OCI).

Clasificacin de placenta previa:
Oclusiva total: ocluye completamente el OCI. Clnicamente no podra ocurrir el parto, por lo tanto es una
cesrea electiva.
Oclusiva parcial: OCI parcialmente cubierto por la placenta.
Marginal: el borde placentario se encuentra al margen del OCI(orificio cervical interno)
Lateral o de insercin baja: borde placentario mximo a 30 mm del OCI.

Las tres primeras son clnicamente relevantes y terminan en cesrea la ltima es de importancia puramente acadmica,
pues no es contraindicacin para el parto vaginal. Una placenta previa anterior con una cicatriz de cesrea tiene un
altsimo riesgo de desarrollar una placenta acreta, que invade el miometrio. Se puede buscar signos sugerentes de
acretismo placentario con la ecografa y el Doppler. Es importante buscarlo porque la paciente en ese caso requerir una
histerectoma.

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Cabe sealar que el segmento uterino se forma a partir de las 32 semanas, por lo que el trmino de placenta previa debe
ser usado a partir de esta edad gestacional. Antes de las 32 semanas se habla de placenta baja.

2. Grados de Grannum: grado de madurez placentario (se correlaciona con el grado de madurez pulmonar)
Grado 0:
- Todas las placentas en el segundo trimestre. Inmadura.
- Placa corial lisa

Grado 1:
- Placa corial tiene ondulaciones ligeras.
- Ecogenicidades iniciales.
- Se alcanza a las 29 30 semanas.

Grado 2:
- Placa corial ondulacin marcada
- Empiezan a formarse los cotiledones.
- Ecogenicidades ms marcadas
- Se alcanza a las 34 35 semanas

Grado 3:
- Placa corial marcadamente ondulada
- Refringencias abundantes y reas aneocoicas
- Forma ms madura, los cotiledones se ven claramente.

Bienestar fetal

Se mide a travs de la evaluacin del lquido amnitico por medio de:
a) Medicin bolsillo mayor: Es lo que ms usamos en la poblacin general. Se mide la mxima profundidad
vertical.
b) ndice de lquido amnitico: Es la suma de los cuatro cuadrantes. Dividimos artificialmente el abdomen, en
donde est feto. Se suman los cuatro cuadrantes, cuatro bolsillos. Eso va a valores absolutos o a tablas.
Bolsillo mayor: Mxima profundidad vertical VN: 3-8
Bolsillo menor: Suma de 4 cuadrantes (cm) VN: 8- 22

Otra manera de evaluar bienestar fetal es el perfil
biofsico fetal. Tiene muchos elementos pero poco se
usa. Sus variables son:
Movimientos respiratorios
Movimientos corporales
Tono fetal
Lquido amnitico
Determinacin de reactividad cardiaca fetal.

Lo anterior es para saber si el feto est con una
suficiente oxigenacin y por lo tanto si est con una
suficiencia placentaria. En la prctica clnica poco se
usa debido al tiempo que conlleva (20 minutos aprox).
Pero deben aprenderse las variables.


OBSTETRICIA

Todas las embarazadas deben realizarse la ecografa del tercer trimestre porque uno de los problemas que tenemos
(aunque cada vez menos) es la mortalidad terminal. Una de las causas es la restriccin de crecimiento fetal no
diagnosticada. Por lo tanto aqu podemos detectarla y as realizar interrupcin del embarazo antes de que exista
morbilidad en el feto y por supuesto que no se nos vaya a morir.

Resumiendo la ecografa del tercer trimestre:

A quines? Todas las embarazadas.
Cundo? 30 34 semanas.
Cmo? Va transabdominal con ecgrafo de mediana resolucin.
Quin? Ginecoobstetra, matrona, mdico entrenado.

Objetivos:
Diagnstico de vitalidad
Diagnstico de edad gestacional. Aqu la dispersin es de 21 das.
Evaluacin del crecimiento fetal
Evaluacin del bienestar fetal
Diagnstico prenatal
Terapia fetal

Rango de edad variacin de EG segn momento de ecografa.
- 7-9 semanas = 4 dias
- 30-34 semanas= 21 dias


GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Clase 20 ARO y Evaluacin UFP anteparto

ALTO RIESGO OBSTETRICO Y EVALUACION DE LA

UNIDAD FETOPLACENTARIA
En la prctica, si no se controlara a la embarazada y los partos fueran en la casa a la antigua, 70% de los embarazon
andaran bien, pero el 30% tendriamos desastres obstetricos, muertes fetales y maternas.
La evaluacion de la unidad feto-placentaria es un conjunto de acciones que lleva a valorar la suficiencia de la funcion
placentaria, principalmente la funcin de oxigenacin. Recuerden que la placenta tiene funcin nutricional, respiratoria
y endocrina. Normalmente si la funcin nutricional est fallando, va a fallar la endocrina. Podemos tener una funcin
nutricional adecuada pero una funcin respiratoria inadecuada, eso puede ocurrir, pero generalmente van todos de la
mano. Para su adecuada implementacin debe realizarse en forma secuencial, no voy a realizar los mtodos ms caros
cuando puedo ir de forma escalonada seleccionando, y aplicar el mtodo ms caro solamente en casos ms
complicados.

Causad de mortalidad fetal tardia ( x 10.000 NV), Chile, 2000

Causas de mortalidad neonatal precoz (x100.000 NV) Chile, 2000.

Evolucion Mortalidad Fetal tardia, Neonatal precoz e infantil (tasa x 1000 NV) Chile 1998

El principal motivo de este cambio es gracias a la
atencin profesional del parto, adems de las mejoras
en saneamiento bsico. La tasa se ha estancado debido a
la muerte por malformaciones.

Alfonso Belmar Cid Dr. Vulinovic [ 137 ]

Chile 1990-2000
41,9 % de los mortinatos tiene un peso igual o mayor a 2.500 grs. 500
gramos a las 23 semanas no hay mucho que hacer, pero los otros son totalmente
manejables.

43,3 % de los mortinatos tiene una edad gestacional igual o mayor a 37
semanas. No estamos hablando de prematuros extremos.

MUERTES FETALES TARDIAS
ANTEPARTO: 8/1000
INTRAPARTO: 1-2/1000 Esto es abandono del trabajo de parto, esto no puede ocurrir.
Como reducir las muertes fetales anteparto?
Desarrollar marcadores
Pesquizar grupos de riesgo
Implementar normativa sistematica

Alto Riesgo Obsttrico
Antiguamente se hablaba de FAR (feto de alto riesgo), pero es un binomio porque tambin tiene riesgo la paciente.
Definicin.
Es aquel embarazo que potencialmente puede producir morbimortalidad materno perinatal, en el embarazo,
parto o puerperio.
Aquel embarazo en que la madre o feto o RN tienen mayor probabilidad de morir, enfermar durante el
embarazo, parto o puerperio.
Propuesta de Control Prenatal (O.M.S)
Estudio Multicntrico randomizado
WHO Antenatal Care Trial.
Se comparan: el modelo habitual de control Prenatal con un nuevo modelo.
WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care
Nuevo Modelo.
Evaluacin en el primer control de embarazo.
Identifica a las embarazadas de bajo riesgo de las de un cuidado mayor.

Criterios para clasificar a las mujeres para el componente bsico del nuevo modelo de control prenatal
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
1. Muerte fetal o muerte neonatal previas.
2. Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos.
3. Peso al nacer del ltimo beb < 2500 g.
4. Peso al nacer del ultimo beb > 4500 g. Hay que sospechar inmediatamente diabetes gestacional.
5. Tuvo una internacin por hipertensin o preeclampsia/eclampsia en el ultimo embarazo?
6. Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectoma, reseccin del tabique, conizacin, cesrea clsica,
cerclaje cervical).
EMBARAZO ACTUAL
Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple.
Menos de 16 aos de edad.
Ms de 40 aos de edad.
Isoinmunizacin Rh (-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores.
Hemorragia vaginal.
Masa plvica.
Presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms durante el registro de datos.
HISTORIA CLINICA GENERAL
Diabetes mellitus insulinodependiente.
Nefropata.
Cardiopata.
Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol).
Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa.

La Respuesta Positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada de alto riesgo.
Esto se hace habitualmente en el nivel primario (consultorio rural y urbano, cesfam, posta) y se van a derivar al nivel
secundario.

Organizacin de la atencin Prenatal
Nivel Primario: Consultorios rurales y
urbanos, CESFAM, Postas.
Se realizan diversas actividades relacionas con el
proceso reproductivo.Programa de Salud De la
Mujer. MINSAL 1997. Por definicion es la que
tiene que hacer el mdico general.
Nivel Secundario: Consultorio de
especialidades, CRS, CDT.
Se realiza la actividad de Consulta de Alto
Riesgo Obsttrico, a cargo de un mdico
especialista en Obstetricia.

Esta lista hay que aprenderla, hay que saber las que
son de atencion inmediata y las que van a tener
terciaria.

Acciones generales Nivel Secundario.
Verificar los antecedentes de la
referencia.
Examen fsico general y segmentario.
Examen gineco-obstetrico completo.
Solicitar exmenes complementarios y
evaluacin de la Unidad Feto placentaria.
Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su
patologa y el plan de manejo. Explicarle a la
paciente por qu la vamos a estar viendo, por qu
la vamos a controlar en forma diferente, por qu a
la diabetes gestacional le vamos a prohibir un
pedacito de torta en un cumpleaos. El problema de la diabetes gestacional es que el feto es macrosmico, hijo de
madre diabtica es muy ancho de hombros, hay muertes fetales, secciones medulares y parlisis braquiales por eso.
Adems, la guagua est sometida a hiperglicemia dentro del tero, la insulina est alta dentro del feto y dura ms que la
glicemia y va a hacer una hipoglicemia que puede producir dao cerebral.

Evaluacin Anteparto del Bienestar Fetal
Objetivos:
Deteccin precoz de factores de riesgo que puedan alterar el desarrollo y crecimiento fetal.(hipoxemia y
acidemia), para asi generar las medidas correctivas o intervenciones oportunas que permitan que el feto
pueda expresar su mximo potencial gentico y biolgico (evitar el dao)

FISIOPATOLOGIA
Cuando falla la placenta vamos a tener aumento en la
resistencia vascular. Cuando la placenta empieza a fallar,
en la arteria uterina (la que lleva la sangre del feto a la
placenta) va a haber un aumento de la resistencia, que se
ve en el dopper de arteria umbilical. Produce hipoxia
fetal y hay mecanismos de adaptacin.

Disminuye el flujo renal, orina
menos el feto, esa es la razn
del oligoamnios. Disminuye el
flujo heptico, disminuye la
sntesis de glicgeno,
disminuye la circunferencia
abdominal. El mejor indicador
como medida nica de
bienestar fetal durante una
ecografa en las medidas del
feto es la circunferencia
abdominal. Disminuye el flujo
sistmico, disminuye la
actividad fetal, disminuye el
crecimiento y el perfil biofsico.

Cules son las variables
biofsicas? Tono fetal, que es el
primero que aparece, el feto a las
8-9 semanas aparece doblado,
deflexin. Movimientos fetales,
movimientos respiratorios que
aparecen ms o menos a las 24
semanas y madurez del centro
cardio aceleratorio, cuando el feto
se mueve, lo normal es que los
latidos se aceleran. Ese es el
orden de aparicin de las
variables biofsicas y en orden
inverso desaparecen cuando el
feto est sometido a hipoxia. Lo
primero que desaparece son el centro cardioacelerador, despus desaparecen los movimientos respiratorios, despus
desaparecen los movimientos fetales, si el feto tiene poco oxigeno se mueve poco, se queda quieto y es el primer signo
de alerta de las mams.

Evaluacin UFP anteparto.
Clnica
Monitorizacin de movimientos fetales
Registro basal no estresante (RBNE)
Semanal o bisemanal
Test de tolerancia a las contracciones (TTC)
Semanal
Perfil biofsico fetal (PBF)
semanal
Flujometra Doppler
Arteria umbilical, Cerebral media y Ducto venoso
Frecuencia variable: semanal diario
Mtodos Clnicos:
Medicin de la altura uterina Se sigue usando una huincha de medir. Se sabe que a cierta edad gestacional se va
a tener cierta altura uterina. Medir altura uterina a todas las embarazadas. No es normal que la altura uterina
este estacionaria en el embarazo, salvo al final, los ltimos 2-3 controles.
Estimacin del peso fetal A mano no sirve de mucho.
Estimacin del lquido amnitico Se puede estimar por palpacin.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Cuantificacin materna de movimientos fetales Es lo ms importante. Se le pide a la paciente que cuente por lo menos
seis movimientos una hora despus de comer.
Pruebas Diagnsticas:
Embarazos de alto riesgo.
Alteracin de las pruebas clnicas rutinarias.
Patologa materna o fetal

Pruebas Diagnsticas:
Amnioscopa. Era un tubito que se utilizaba para ver si haba meconio o no. Hoy en dia no se estn
ocupando. Si hay meconio se saca inmediatamente la guagua.
Amniocentesis. hoy se usa precozmente para diagnstico gentico y ms tardamente para descartar
infeccin intraamniotica en un parto prematuro.
Registro basal no estresante.
Test de tolerancia fetal a las contracciones.
Estimulacin vibroacstica fetal.
Perfil biofsico fetal.
Cordocentesis.
Velocimetra doppler fetal

Variables en la evaluacin de estudios de deteccin
sistmica
Sensibilidad. Valor Predictivo Positivo
Especificidad Valor Predictivo Negativo

ndices orientados a las Pruebas Diagnsticas.
Sensibilidad: Es la proporcin de verdaderos
positivos identificados por la prueba del total de enfermos.
Especificidad: Es la proporcin de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de sanos.
Valor Predictivo (+): Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas de entre las que dieron el test
positivo.
Valor Predictivo (-):Es la proporcin de personas verdaderamente sanas de entre las que dieron el test
negativo.

Monitorizacin basal frecuencia cardaca fetal
Otras denominaciones :
non stress test (NST)
Es la prueba ms utilizada realizable en nivel primario, no invasiva, de bajo costo y sin contraindicaciones. Se
le puede hacer a todas las embarazadas sin problemas.
Fundamentos:
Existe relacin entre la morbimortalidad perinatal hipxica y el registro de la FCF con variabilidad y respuesta
aceleratoria disminuida o ausente. Recordemos la primera variable, la respuesta aceleratoria disminuye o
desaparece en presencia de hipoxia.
( Hammacher,1969; Kubli, 1969)
La respuesta aceleratoria cardiaca fetal, es desencadenada por los movimientos del feto y representa la
indemnidad del SNC y vas cardioreguladoras.
( Lee,1975)
Monitorizacin de la FCF en un perodo de 20 minutos.

Se coloca a la paciente en el monitor, en posicin de fowler, 20 minutos de monitorizacin. En 20 minutos debera tener
2 aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos de duracin como mnimo, si en 10 minutos se tienen 2 o 3 aceleraciones
se puede cortar el registro. Si no cumple con los criterios de reactividad en 20 minutos, se alarga el registro otros 20
minutos y si en 40 minutos no estn las 2 aceleraciones, se habla de que es no reactivo.
Reactivo : dos o ms aceleraciones de 15 o ms latidos y de 15 o ms segundos. Los movimientos fetales no son un
requisito para catalogar un examen como reactivo.
No reactivo : ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

El tocodinammetro debe ponerse en el hombro fetal, se debe buscar
el dorso por maniobra de Leopold y se ubica el hombro fetal y ese es el
punto de auscultacin de los latidos cardiacos.

Podra haber aceleraciones en ausencia de movimiento, porque las
madres normalmente 1/3 de los movimientos no los perciben.

La situacin de un RBNE no reactivo no determina la
interrupcin del embarazo, slo es un signo de alerta y
obliga a continuar con otros estudios. Tiene un 50% de
falsos positivos. Cuando es no reactivo, la mitad de las
veces ese feto est en buenas condiciones. Obliga a
hacer otra prueba de ms costo, pero ms eficiente.
Una situacin diferente es la constatacin de desaceleraciones durante el registro, ya que esto est asociado a una
alta posibilidad de compromiso fetal

Eficacia Diagnostica
Phelan 1981:
SFA intraparto
sensibilidad 41 %
especificidad 82%
Mortalidad Perinatal
sensibilidad 64 %
especificidad 81 %
Devoe 1990 :
Mortalidad perinatal
sensibilidad 49 %
especificidad 80 %ok

Test de Tolerancia alas contracciones (TTCU)
Originada en la Escuela Uruguaya de Caldeyro-Barcia , que relacion los Dips II ( desaceleraciones Tardas) con
morbimortalidad hipxica intraparto.
Es considerado el Gold- Standard de las pruebas de funcin respiratoria fetal. Se somete al feto a las
contracciones que son lo que va a provocar hipoxia.
Falsos negativos son 0,4 por 1000 nacidos vivos. Es lejos el mejor test.
La contraccin uterina interrumpe el flujo intervelloso, debiendo el feto utilizar su reserva de O2.
Si la reserva es menor a 18 mm de Hg, se producen alteraciones de la FCF tipo Dips II.
Se realiza una infusin de oxitocina por BIC, hasta obtener 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad
y de duracin entre 40 a 60 seg.
Interpretacin:
Negativo: sin desaceleraciones
Positivo: desaceleraciones tardas en ms del 50 % de las contracciones.
Sospechoso: desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables.
Insatisfactorio: menos de 3 contracciones en 10 min.
ALTA TASA DE FALSOS POSITIVOS: 30 %
Conducta:
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar.
Positivo: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo
Sospechoso o insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler)
CONTRAINDICACIONES:
Embarazo menor de 37 semanas. Porque puede desencadenar un parto.
Placenta Previa.
RPM pretermino.
Cicatriz de Cesrea.
Metrorragia.
Alto Riesgo de rotura uterina.

Aqu se ve la contraccin y lo importante es que la desaceleracin
tiene un decalaje con respecto a la contraccin, esta es la
desaceleracion tarda. La precoz es en espejo con la contraccin y es
por compresin de la cabeza, por lo tanto se produce un reflejo vagal.



Perfil Biofsico Fetal
Introducido en la prctica clnica por Manning en 1980.
Observacin de la actividad fetal y su ambiente en un periodo determinado de tiempo.
Requiere de equipamiento, personal entrenado y edad gestacional adecuado.

Actividades biofsicas fetales
Tono fetal :7 8 sem
Movimientos fetales: 8 9 sem
Actividad respiratoria : 22 sem
Centro cardioacelerador 28 30 sem
Cuando un feto se afecta por asfixia intrauterina las actividades biofsicas que aparecen primero son las
ultimas en afectarse cuando la condicin de asfixia es mxima

Medicin de bolsillos de LA.
La sumatoria de los 4 bolsillos da el ILA. Se divide en 4 cuadrantes y se suman los bolsillos. El perfil biofsico no
se hace con el indice de lquido amniotico, se hace con la longitud del bolsillo de Manning, se busca el bolsillo
mayor.


No es necesario aprenderse todas las
cifras, basta con saber que tiene un
0,6% de falsos negativos, cuando es
normal y cuando no, y cuales son las
variables.

Si el registro basal sale reactivo se repite a los
7 das, pero de ser posible se repite a los 3-4
das porque mejora la eficiencia. Si est no
reactivo, hay que plantearse la posibilidad de
que la paciente estuviese en hipoglicemia y
se puede repetir post-prandial, si persiste no
reactivo se prefiere optar por el perfil
biofsico fetal, ya que no tiene
contraindicaciones.

Velocimetra Doppler
Introducido en 1971 como mtodo de evaluacin de UFP por Fitzgerald y Drumm.
Requiere de equipos sofisticados y de personal altamente entrenado.
Amplios fundamentos de investigacin bsica y clnica.
Qu es Doppler?
El doppler es la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor,
hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a
la inicial.
La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la
velocidad del flujo sanguneo. Si aumenta la resistencia, aumenta el indice de pulsatilidad. Si el feto tiene
anemia, tiene menos globulos rojos, por lo tanto se desplazan ms rpido.
v Se usan ndices, que relacionan la velocidad sistlica con la velocidad distolica dentro del mismo vaso.
v Los ndices mas usados son :

El ndice S/D
El ndice de resistencia
El indice de pulsatilidad
Todos representan lo mismo: resistencia a la circulacin en el territorio
vascular situado por delante del punto de exploracin.

Doppler Materno:
Arterias uterinas
Doppler Fetal:
Art Umbilical
Art. Cerebral media
Sist. Venoso

Doppler de Arterias uterinas
v Permite evaluar el flujo de sangre materna hacia la
placenta. Este es un territorio de baja resistencia. La demostracin de
una resistencia elevada se considera un marcador de riesgo para el
desarrollo de preeclamsia y RCF
Con la segunda migracion del trofoblasto se pierde la capa muscular de
las arterias espirales, por lo que se vasodilatan los vasos y la sangre circula
con mucha facilidad. En flujo de alta resistencia puede ser predictor de
restriccin del crecimiento, parto prematuro hipxico, preeclampsia. Se
hace idealmente entre las 12 y 14 semanas porque se puede agregar
aspirina. Tiene mayor validez cuando se hace a las 22-24 semanas, si sale
alterado el riesgo de preeclampsia es ms alto, pero ya no se puede hacer
nada al respecto.

Doppler de Art. Umbilical.(A.U)
v La evaluacin doppler de la AU brinda informacin acerca de la
perfusin de la UFP.
v El flujo en las AU aumenta durante la gestacin, mientras que la resistencia cae.
v La baja resistencia permite flujo antergrado durante todo el ciclo cardiaco.
Arteria Cerebral Media

Doppler
Aorta
Mitral E:A < 1 Ductus Venoso
Arteria y
Vena umbilical
Vena cava inferior

El doppler de la AU evala indirectamente lo que est

ocurriendo en la placenta
Vascularizacin normal, baja R en
AU, alto flujo en distole
Vascularizacin anormal, aumenta R
en la AU, cae flujo en distole
Progresivo aumento de los ndices de

resistencia.
Seguido por la ausencia de flujo de

fin de distole
Hasta llegar al flujo diastlico

reverso.

Que representa un Doppler alterado de A. Umbilical?
v Lesin vascular placentaria.
v Se requiere de una obliteracin de 50 % para obtener alteraciones en el IP de la AU.
v Estos cambios deterioran el intercambio placentario.
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Fundamento:
Frente a hipoxia fetal ocurre un mecanismo de
adaptacin circulatoria que prioriza la circulacin
cerebral, corazn, suprarrenales, a expensas de
vasoconstriccin en territorios perifricos (riones, piel,
tubo digestivo, msculos, pulmones).
En hipoxia leve a moderada hay vasodilatacin y
disminucin de la resistencia de la ACM.

Si se tiene un doppler alterado, pero este an est
normal, significa que el feto no est distribuyendo.
Cuando est distribuyendo se vasodilata y el ndice de
pulsatilidad baja.

Utilidad de Arteria Cerebral Media.
En estudio de la Redistribucin de flujos en fetos con Hipoxia.(vasodilatacin de este vaso).
Utilidad en el diagnostico de Anemia Fetal Auto inmune ya que la disminucin viscosidad del la sangre fetal
resulta en un aumento de la velocidad mxima de la ACM. Se estudia anemia en fetos con isoinmunizacion rh,
las complicaciones que hacen por la anemia, la infeccion por parvovirus 22.
Mari y cols.
Significado de onda de ACM anormal
Valores de IP < al P 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (en el contexto de sospecha de hipoxia fetal)
como un mecanismo de vasodilatacin cerebral.
Efecto Preservador de la circulacin cerebral: brain-sparing-effect.

Doppler del sistema venoso fetal.
rea de investigacin en Perinatologia
El sistema venoso es la va de aporte de oxigeno fetal.
En fetos hipxicos:
Presin venosa umbilical,
Presin venosa central.
Se evalan: Vena Cava superior e inferior, conducto venoso y vena umbilical
Se altera cuando existe insuficiencia cardiaca. Durante el sistole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo
que se observa como flujo retrogrado


OBSTETRICIA
Clase 21 Trabajo de Parto
TRABAJO DE PARTO
Esta clase es una de las mas importantes de obstetricia porque es lo mas nuevo y a veces es lo que es mas difcil de
entender por los alumnos.

DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLGICO Y CLNICO.

Como concepto general el parto en si tiene 3 periodos

1. Periodo de Dilatacin o Trabajo de parto Propiamente tal.
2. Periodo Expulsivo. Donde se llega a los 10 cm de dilatacin, se expulsa la cabeza y el resto del feto
3. Periodo de Alumbramiento. Expulsin de la placenta

Esta clase tiene referencia solamente al periodo de dilatacin o el trabajo de parto.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO.

Qu es en si el trabajo de parto?: Es el periodo donde el cuello del tero se va a empezar a dilatar y a cortar en
conjunto con contracciones o debido a las contracciones. El problema es que no sabemos cuando se inicia exactamente
o fisiolgicamente el trabajo de parto, por eso van a escuchar muchas veces que se habla de prdromo de parto como
el trabajo que antecede al trabajo de parto (este periodo puede durar das o semanas en que la mujer relata
contracciones uterinas, pero no de una frecuencia o regularidad que permitan que el cuello del tero se modifique.
Entonces se sabe que:

Se extiende desde el comienzo del Parto hasta dilatacin completa.(10 cm)
El comienzo del Trabajo de Parto no es un hito fisiolgicamente Preciso. Y por eso muchas veces se
hospitalizan pacientes para observar si inician el trabajo de parto porque refieren contracciones, tienen el cuello
algo modificado, pero no sabemos en el fondo si esto va a continuar o no, por lo tanto ahora en las
maternidades se trata de educar a la paciente para que no consulte por las primeras contracciones uterinas si no
que consulte cuando: Tenga contracciones regulares cada 5 min y eso persista por lo menos 45 min - 1hr ( ah
que consulte); Tiene que haber una regularidad

1955 Friedman clasifica el Primer periodo (o periodo de dilatacin) en:

Fase Latente o lenta: Lapso entre el inicio de las contracciones y cuello borrado y 3 cm.
Fase Activa: Lapso entre los 4 y 10 cm.
o Fase Aceleratoria
o Fase de mximo incremento de la dilatacin.
o Fase Desaceleratoria

GUIA PERINATAL 2015
- Fase Activa: lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa presenta
una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Simplifico un poco pero clsicamente son la
fase latente es la parte lenta del inicio del trabajo de parto , la fase activa con el primer periodo que es la fase
aceleratoria , mximo incremento y la final que es la desaceleratoria. Y esto tiene que ver con lo siquiente:

- Curva de Dilatacin cervical v/s tiempo en Nulparas. FRIEDMAN

Andrea Carrasco Rodrguez Dr. Gabriel Villagrn V [ 150 ]

OBSTETRICIA
Si uno grafica lo que hizo Friedman fue graficar el tiempo
vs la dilatacin, entre mas trascurre el tiempo la
dilatacin tiene que aumentar hasta que llega a los 4cm
y de ah se produce una dilatacin mas rpida. Lo que
hace en el fondo la gente que establece norma es decir
primero que es lo normal para as poder despus
establecer lo anormal. Ahora lo normal tiene intervalos
de tiempo para establecer que sea una normalidad y eso
tambin tiene que ver con la variedad entre los
pacientes.

- Curva de dilatacin v/s descenso de la presentacin.
Esta curva que es clsica refiere lo mismo que el
anterior, pero agrega un elemento ms, es decir al
tiempo y la dilatacin le agrega el descenso de la cabeza
fetal en el canal del parto y esto es lgico si uno lo
piensa as: a medida que avanza el tiempo, aumenta la
dilatacin y baja la cabeza. Y eso uno lo tiene que
graficar cuando uno controla una paciente que est en
trabajo de parto para saber si la paciente esta cursando
con un trabajo de parto normal o se ha producido alguna
alteracin que produzca alguna DISTOCIA (significa mal
parto, cualquier alteracin de la normalidad se va a
denominar as. EJ: distocia en la dilatacin, del canal y
hay que ver la causa de eso. Para ello hay otra clase).
Para esta clase quiero que entiendan esto: Fase latente = fase lenta 3-4 cm (la paciente hoy no sube a preparto
si no tiene ya 4cm o ms ya que puede durar horas). Por eso se les dice a las pacientes que no consulten con
tanta anticipacin porque esto demora por lo tanto esta fase latente idealmente la hace en la casa o en la
maternidad donde estn hospitalizadas el resto de las embarazadas.

CUNDO SE INICIA UN TRABAJO DE PARTO?

No es un punto fisiolgicamente muy claro, existen 2 definiciones desde el punto de vista fisiolgico y otro clnico.

Punto de vista Fisiolgico: La Actividad Uterina es de 80 a 120 Unidades Montevideo.y eso tiene que ver que
es la multiplicacin entre la intensidad y la frecuencia (esa es la parte teorica)
Punto de Vista Clnico: Madre acusa CU regulares, dolorosas y con una frecuencia de 2 o ms en 10 min, de
mas de 30 seg y un cuello : centrado, con cierto grado de borramiento y por lo menos 1 cm de dilatacin (los 2
elementos tienen que combinarse: contraccin uterina regulares con cierta duracin e intensidad + ciertas
alteraciones del cuello uterino) y ah uno dice si esta paciente esta iniciando el trabajo de parto o no . Ahora si la
paciente llega con un cuello 3cm, borrado 100% y con 3 contracciones en 10 min no hay duda que esta en
trabajo de parto pero existe la que consulta en forma mas precoz.

QUE DEBE CONTROLARSE EN UN TRABAJO DE PARTO?

Una vez que ya establecimos que esta paciente esta en trabajo de parto tenemos que evaluar algunos elementos de la
madre, feto de la unidad feto-placentaria y de las contracciones.

- Signos Vitales: PA, PULSO TEMPERATURA SIEMPRE!!. No es lo mismo tener una embarazada en trabajo de
parto con 38C ya que eso va a marcar que hay que hacer alguna accin, la fiebre intraparto/ durante trabajo de
parto es indicatorio de administrar antibiticos a modo profilctico para la infeccin por el estreptococo.
OBSTETRICIA
Entonces siempre hay que estarlo consignando. Tampoco que este en trabajo de parto con 150/100 + mucha
cefalea + fotopsia
- Frecuencia Respiratoria. Solo en algunas ocasiones
- Latidos Cardiofetales .siempre
- Dinmica Uterina. (caracterstica de las contracciones)
- Condiciones Cervicales (tacto vaginal).
- Alimentacin de la Paciente. En preparto puede alimentarse no tiene por qu estar en ayunas. Puede caminar,
deambular, subirse en estas pelotas tipo pilates para hacer ejercicio de relajacin de piso plvico. La nica
excepcin de alimentacin es cuando tenemos una paciente que puede ser candidata a una cesrea .
- Administrar oxgeno. En ciertas ocasiones
- Privacidad. Pedirle a los acompaantes de la paciente que salgan a momento de examinar. Ahora se ve mas el
preparto individual o mximo 2 pacientes por espacio.
- Ejercicios.

LATIDOS CARDIOFETALES

- Auscultacin simple con Pinard. Ya casi no se ve
- Auscultacin intermitente con Doppler. Visor digital que muestra la
frecuencia de los LCF
- Monitorizacin electrnica de la FCF. Lo que se usa es esto en la prctica
clnica que va a mantener una monitorizacin electrnica permanente o intermitente de la frecuencia cardiaca
fetal
Directa. (electrodo ceflico) se usa solamente en algunos centros
Indirecta: Transductor abdominal este es el que se hace ya que va en el abdomen el transductor en el
foco de mxima auscultacin referente al hombro anterior. Lo clsico es la paciente que est en
preparto con 2 cpsulas (uno que define las caractersticas de la dinmica uterina y otro que va a definir
las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal). La paciente se monitoriza conectada a travs de estas
cpsulas a este monitor en donde imprime un papel que va marcando la frecuencia cardiaca fetal y la
frecuencia de las contracciones y eso es lo que uno registra a travs del partograma y tambin se hace
una topografa externa , no es interna ya que eso significa introducir una cnula, que es el mtodo mas
preciso para medir la presin intraamniotica pero es de empleo excepcional en la prctica clnica. ( lo
que se utiliza son las cpsulas y la palpacin sobre el abdomen y se define en 10 min cuantas
contracciones tiene en 10 min con su intensidad y duracin correspondiente).

Este monitor es muy preciso en registrar la frecuencia, pero no as la intensidad ni el tono. Podemos ver que hay una
frecuencia de 10 contracciones y aparece con una intensidad altsima pero si le pregunto si le duele me dice no tanto,
no es tan exacto y por ello se le pide a la matrona que certifique que esas contracciones sean de buena o de mala
intensidad y eso queda mas establecido con la palpacin, se percibe igual que la contraccin de cualquier musculo
adems la paciente entre mas intensidad siente dolor. Se me pone la guatita dura = intensidad (x), si es con mucho
dolor (xxx).

DINMICA UTERINA

- Registro Por Palpacin.
- Tocografa externa. Registra con precisin la frecuencia de las CU, no as la intensidad ni el tono
- Tocografa Interna. Es el mtodo ms preciso de presin intraamniotica, pero de empleo excepcional en la
prctica clnica.

Se controlarn peridicamente:
1. Intensidad (en cruces) : x = baja intensidad ; xx = intensidad moderada; xxx = alta intensidad

OBSTETRICIA
2. Tono: normal, bajo, alto. El tero tiene una mxima intensidad luego baja y el tero tiene que relajarse en
forma completa, esto es un tono normal. Pero en ciertas ocasiones muchas veces patolgicas este aumento de
la intensidad baja pero no logra una relajacin completa y mantiene un tono aumentado y eso se pesquisa con
la palpacin.
3. Frecuencia de las contracciones en 10 min.
4. Duracin de la contraccin. En segundos
5. Duracin de la pausa.

FETO. Que es lo que de el hay que estar observando durante el trabajo de parto.

- FCFB. Frecuencia cardiaca fetal basal. Con auscultacin intermitente (doppler) o monitorizacin electrnica
fetal.
- Presentacin. Volver a certificarla, muchas veces pasa que llegan pacientes que no saben si la presentacin es
ceflica normal o no. Se hace con maniobras de leopold, tacto vaginal y si hay duda con una ecografa.
- Grado de encajamiento:2 sistemas de medir objetivamente el descenso de la cabeza fetal. Son para que el
equipo que sigue de turno pueda tener una referencia y saber si la evolucin es normal o no.

Planos paralelos de Hodge: considera elementos seos como punto de referencia.(4 planos) saber
puntos de referencia. Lo que ms se utiliza.
Estadios: se valora en cm. sobre y bajo las espinas citicas.

- Variedad de Posicin: Relacin entre el punto de reparo de la posicin con los extremos de los dimetros
oblicuos, transversos y anteroposteriores de la pelvis. Estos son a veces complicados pero lo normal es que se
introduzca en la pelvis lo mas flectado posible pero adems puede tener diferentes posiciones dependiendo de
donde este el dorso. Acurdense que la cabeza fetal cuando va descendiendo va rotando por los mecanismos
del parto y uno tiene que ir evaluando a travs del punto donde esta primero si esta anterior posterior y
izquierdo derecho y eso establece que hay posiciones que son normales y otras que son muy anormales (La
mas normal es la occipito iliaca izquierda anterior y las mas anormales son la: OIDP o la occipito sacra porque
ofrecen otro dimetro que no son normales a la pelvis y por ello eso se tiene que ir evaluando durante el trabajo
de parto ya que tambin es causa de que si la cabeza fetal no se meti bien puede ser que este distosica en
cuanto a la variedad de posicin).

MARCHA DENTRO DE LO NORMAL EL TRABAJO DE PARTO? Es lo que nos tenemos que preguntar.
Ej:
- Paciente ingreso a las 5 am y llegamos a las 8 am, nos
preguntamos eso y tenemos que volver a revisar en la
visita la contractilidad uterina, vuelvo a hacer un tacto
para ver dilatacion y borramiento, ver estadios y planos
de descenso cabeza fetal, que LCF esten bien: si ha
tenido alguna desaceleracion y si hay fenomenos
plasticos que me pusieran indicar alguna
desproporcion cefalo pelvica.

Fenomenos plasticos de la cabeza fetal: Ver en clase de parto
en cefalica. Se tiene que leer esta clase junto con esa.


OBSTETRICIA
PARTOGRAMA

Todo lo que les he contado que hay que ir evaluando hay
que graficarlo, transcribirlo. As como en semiologa y
medicina interna uno va evolucionando cabeza, trax,
abdomen,etc Aqu igual ordenadamente y para eso existe
en las maternidades el partograma que viene establecido
en una caratula que el ministerio tiene hace mucho
tiempo que es la ficha perinatal y estos son mtodos de
registro del trabajo de parto para controlar su progresin.

- El registro grfico del TdP es un mtodo til para
mejorar el control de su progresin.
- Permite un adecuado diagnstico diferencial de
fase latente y activa
- Reduce a la mitad la necesidad de aceleracin
ocitcica

Este partograma era lo mismo que Friedman mostro. Hay que ver cuanto avanza el tiempo acorde a la dilatacin y
descenso de la cabeza del feto. Entonces dice que se marque la dilatacin con un punto negro , que se muestre la cabeza
a medida que va descendiendo y adems grafiquemos la variedad de posicin , las matronas generalmente llenan ese
papel . A dems en la parte inferior tienen que poner la PA, PULSO, TEMPERATURA, FR, diuresis, contracciones uterinas ,
intensidad y la duracin. Es decir el registro grafico de los elementos a evaluar durante el trabajo de parto = partograma.

HISTORIA CLINICA PERINATAL

En la cara principal de la historia clnica perinatal aparecen un montn de datos (desde nombre, hora, antecedentes) y
viene este desglose de la historia obsttrica de la paciente y hay que ir llenando espacios con cruces, nmeros o ir
rellenando crculos. Luego el embarazo actual ( FUR, motivo consulta ,examen obsttrico al ingreso de la paciente como:
su PA , temperatura, LCF , dilatacin del cuello, su longitud, MBN , LA), luego abajo el diagnostico de ingreso de la
paciente y las indicaciones.

Generalmente esta ficha se tiene que llenar cuando la paciente va a ingresar a tener su bebe, si la paciente ingresa por
otra indicacin por ejemplo si ingresa por una diabetes gestacional descompensada no llena esta ficha si no una
complementaria de alto riesgo. Pero cuando llega en trabajo de parto se llena la ficha con historia clnica perinatal.

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO. Existen tiempos, intervalos de normalidad. Una paciente que est teniendo su
primer hijo su trabajo de parto ser ms lento que una multpara. La fase latente de una nulpara puede durar mximo
20 horas ( desde 0cm -4cm si la paciente demora 10hrs si el medico la educa bien lo puede hacer en su casa). Si es muy
lejana y no entiende muy bien lo que se explica y/o
es de alto riesgo la dejamos hospitalizada en la
maternidad y que haga la fase latente hospitalizada.
La multpara puede ser hasta 14hrs pero se han visto
de 30min. Se supone que entre mas pariedad puede
ser mas rpido el trabajo de parto. El tiempo , la
nulipara podra dilatar 1.2cm en 1hr y hacer la fase
activa en 6hrs pero la multpara 1.5cm x hr (como
promedio) y el periodo activo lo puede hacer en
4hrs. Son promedios de normalidad.

El descenso de la cabeza fetal se define en la nulpara como 1cm por hr y en la multpara como 2 cm por hr.
OBSTETRICIA
GOBIERNO o CONDUCCIN DE PARTO.

Durante el trabajo de parto uno puede aplicar acciones para mejorar ciertas condiciones y eso es lo que se denomina
conduccin o gobierno del trabajo de parto.

DEFINICIN:
Son las medidas que se pueden aplicar durante el trabajo de parto con el objeto de corregir cualquier alteracin de los
fenmenos que interfieran con la evolucin normal (corregir una distocia) y as obtener una madre y un RN sanos.
Ejemplo: si la paciente esta con un trabajo de parto inicial se examina y tiene 2cm, la cabeza esta alta uno le puede decir
a la paciente que deambule y la controlamos nuevamente
Si esta muy cansada, tiene poca dilatacin, lleva mucho rato acostada en posicin decbito supino, no dilata, no
desciende la cabeza uno dice ya a lo mejor no le sirve esa posicin porque por gravedad la cabeza debiera ejercer un
efecto y provocar un mayor descenso de la cabeza fetal.
Una vez que ya avanza el trabajo de parto uno tiene acciones mas tcnicas como por ejemplo una rotura artificial de la
membrana o indicar un suero con ocitocina y obviamente si tiene dolor indicar la anestesia o analgesia del trabajo de
parto.

ELEMENTOS:
Deambulacin
Posicin Materna
Rotura artificial de Membranas (RAM)
Aceleracin Ocitcica
Analgesia y Anestesia

A) DEAMBULACIN

- No existe evidencia que desaconseje la deambulacin, en el T. de Parto inicial. Deambulacin ayuda al
descenso de la cabeza fetal.
- Existe evidencia que la posicin supina altera la contractilidad uterina y la perfusin placentaria. Por
disminucin del retorno venoso.
- Se recomienda para facilitar el encajamiento de la presentacin

B) ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS: RAM

Siempre ha habido una discusin si se hace de rutina o en algunas ocasiones, lo normal es que las pacientes las rompan
de manera espontnea entre las 6-7cm de dilatacin (algunas las rompen antes y otras que llegan a dilatacin
completa), esta paciente que avanzo que estn con membrana integra los estudios dicen que no hay que hacerlo de
rutina solo bajo ciertas condiciones:
- A modo de diagnstico para visualizar el LA (paciente embrazada alto riesgo con riesgo de hipoxia fetal y que el
registro de la FC no est sospechoso de hipoxia fetal yo tengo que visualizar el LA buscando meconio para tomar
acciones)
- Podra servir para favorecer el descenso y el apoyo de la presentacin ceflica , muchas veces nosotros tenemos
una paciente que tena 5cm, membranas integras y la cabeza estaba alta no encajada. Se le rompieron
membranas y en dos hrs la cabeza recin estaba apoyada y estaba con 5-6cm o sea algo raro pasaba entonces se
hizo una prueba de trabajo de parto en donde se le coloca ocitocina, anestesia y se reevala en 2 hrs mas para
ver si progresa ese trabajo de parto. A las 2 hrs la cabeza segua igual y se indico cesrea, la guagua peso 4,3kg
con una tremenda cabeza. No hubo progresin en la dilatacin y no hubo descenso de la cabeza fetal con suerte
llego al primer plano y con un periodo de trabajo de parto en fase activa por lo menos de 4 hrs. Cuando tuve la
duda de si esa cabeza poda meterse o no se le hizo la rotura artificial de membranas, anestesia y aceleracin
con ocitocina son los elementos que yo tengo para manejar en un trabajo de parto.
- Revisin Sistemtica, con efectos adversos y beneficios (8RCT, 4000 pctes)

OBSTETRICIA
- Reduccin:
o Duracin Tde P en 1- 2 hrs.
o Apgar < 7 a 5 min ( OR 0,54; CI 95% 0,30-0,96)
o Uso de Oxitcica ( OR 0,79; CI 95% 0,67-0,92)

Criterios de Indicacin:

- Diagnstico; para visualizar lquido amnitico durante el trabajo de parto. ( meconio o sangre ).
- Para favorecer el descenso y apoyo de la presentacin ceflica
- Para iniciar una prueba de trabajo de parto.
- Para mejorar la actividad uterina cuando existe hipodinamia o incoordinacin de esta y previo al uso de
ocitocina

Condiciones para realizar ram son las que se exigen para realizar este procedimiento

1. Dinmica uterina de trabajo de parto.
2. Dilatacin cervical mnima de 4 a 5 cms
3. Presentacin Ceflica apoyada
4. Durante la contraccin. Para que al romper membranas baje mas la cabeza y no se interponga el cordn
umbilical.

El RAM queda reservado slo para aquellos casos con progresin anormal del trabajo de parto.
Existe un consentimiento informado para una paciente en trabajo de parto, al ingreso se le hace firmar uno para una
cesara. Ella podra negarse pero est en riesgo la vida del hijo entonces hasta donde llega la libertad de decisin?, lo
mismo pasa cuando quieren que el parto sea lo mas natural posible y no se dejan examinar o cuando tienen estos partos
en casa.

C) ACELERACIN OCITCICA La hormona de la contractilidad uterina uno la puede infundir endovenosa.

- Consiste en la infusin endovenosa de ocitocina, con el objetivo de mejorar la frecuencia, intensidad y
coordinacin de la dinmica uterina. Una paciente que esta con 2 contracciones en 10 min , apenas le duele y
esta con 4cm de dilatacin y llevamos 2 hrs asi le colocamos un suero con ocitocina porque esa paciente tiene
una distosia de la contractilidad uterina (una hipodinamia en este caso).
- Ejerce su accin a nivel intracelular regulando el nivel del calcio libre, a travs de mecanismos ligados a los
canales de calcio.

- DOSIS FISIOLOGICA: utilizar las menores dosis posibles de ocitocina ( se parte con una dosis muy baja por lo
cual se debe prepara una bomba de infusin continua para que pase ), con una velocidad inicial de 1
mU/min, con aumento de 1 a 2 mU/min con intervalos de aumento entre 30 a 40 minutos, no superando
dosis de 40mU/min. O sea cuando uno va a preparto y tiene una paciente con 3 contracciones en 10 min y uno
le pregunta a la matrona y esta con el mximo significa que ya se te acabo ese margen de posibilidad de seguir
aumentando porque la ocitocina tiene riesgos tambin (debemos buscarlos!!!!).

- Provocaba fuertes contracciones acortando el trabajo de parto pero provoca mas alteraciones en el registro de
la frecuencia cardiaca fetal basal porque el feto durante el trabajo de parto respira oxigenndose durante la
pausa entre contracciones (ah se produce el intercambio gaseoso en la placenta), si hay un feto que ya viene
con una alteracin de su intercambio gaseoso y uno le provoca muchas contracciones esa pausa va a disminuir y
causara alteraciones en los LCF y podra provocar una cesrea de forma anticipada.

- Dosis Farmaclogica: velocidades de inyeccin e incrementos de 4 a 6 mU/min con slo 15 min de intervalo.
ODriscoll 1984: provocar fuertes CU que conducen un acortamiento del Trabajo de Parto y Parto.

D) ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO.

- La Analgesia Peridural es la indicada. De eleccin
- Oxido Nitroso en caso de menor dilatacin y buena tolerancia por la paciente.

Criterios de indicacin son:

Presencia de dolor que amerite analgesia.
Idealmente haber alcanzado dilatacin de 4 cm.
Consentimiento de la paciente.
Ausencia de contraindicaciones.
Buena actividad uterina y apoyo ceflico

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO.
Es un concepto un poco abstracto, yo le aplico una prueba de trabajo de parto a esta paciente que tengo la duda si va a
tener un parto vaginal o no ya que dudo de la proporcionalidad ser este bebe muy grande para esta paciente? Que
mide 1,7mts pero el bebe tiene 3,8kg tiene buena proporcionalidad pero si la paciente mide 1,57 y el bebe pesa 3,9kg le
va a costar que se meta la cabeza entonces cuando llega a la fase activa de trabajo de parto yo voy a aplicar los
elementos de la conduccin del trabajo de parto y voy a reevaluar en un tiempo posterior es decir le rompo membranas
, le coloco ocitocina si es que la contractilidad esta de mala intensidad o de baja frecuencia y le indico una anestesia
epidural para calmar el dolor y provocar relajacin del piso plvico vigilndola con un monitoreo fetal permanente y
evalu en 2 hrs ms:
- Dilatacin y descenso de la cabeza fetal por eso existen estas velocidades de progresin.
- La prueba de trabajo de parto se define como fracasada cuando : no dilato, no descendi la cabeza fetal y voy a
tener que interrumpir por va alta (cesrea) o como buena si la paciente avanzo : dilato y bajo la cabeza fetal
siguiendo su curso normal del parto.

- Evaluacin dinmica de la proporcin cefalo-pelviana, utilizando todos los elementos de conduccin del
trabajo de parto:
- Rotura de membranas (RAM)
- Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos.
- Analgesia epidural
- Vigilancia fetal intraparto normal
- Haber alcanzado la fase activa


OBSTETRICIA
Clase 22 Valoracin Fetal Intraparto
VALORACIN FETAL INTRAPARTO

EVALUACIN UFP INTRAPARTO.

Definicin: conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin de intercambio gaseoso
fetal para la preservacin del bienestar fetal. En el fondo mas que el feto es evaluar la unidad feto placentaria como
esta es como una puesta a prueba de la unidad por la cantidad de contracciones que van a poner a prueba la capacidad
de oxigenacin de la placenta.

Mtodos Intraparto:

1. Auscultacin intermitente de LCF. Lo mas bsico y simple. Si LCF estn en 90 o bajo 110 hay algo que puede
estar marcando algn elemento nocivo en relacin al intercambio gaseoso.
2. Visualizacin del LA. (meconeo)
3. Monitorizacin fetal o Vigilancia fetal electrnica.
4. Ph del cuero cabelludo.
5. Saturacin fetal de oxigeno

MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL INTRAPARTO MEFI

ANTECEDENTES:

- La base fisiolgica para vigilar los latidos cardio fetales para medir el bienestar fetal Se basa en los cambios de la
FCF en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autnomo y/o a depresin
miocardica directa provocada por la hipoxia y la acidosis fetal. O al revs si hay hipoxia o acidosis fetal van a
provocar una depresin miocrdica directa y/o van a alterar el SNA provocando alteraciones o cambios en la
FCF.
- Meta-anlisis:la comparacin de MFE (monitorizacin electrnica permanente de los LCF )v/s auscultacin
intermitente no se asoci con un mejor resultado neonatal.
- Aumento en la tasa de partos operatorios y cesreas. Tiene mucho que ver con estos falsos (+) o alteraciones
del FCF que no son necesariamente hipoxia (lo veremos mas adelante).

RECOMDACIONES DE USO: (Gua Perinatal)

Las indicaciones para MEFI son amplias. En chile en general a las mujeres que estn en trabajo de parto se les hace una
MAFI, se puede privilegiar a un embarazo de alto riesgo vs un embarazo fisiolgico.
La gua perinatal dice que todas las pacientes que tengan una alteracin en la auscultacin intermitente de los LCF
tienen que ir a MFE.
- Para Documentar alteraciones de los LCF a la AI y precisar sus caractersticas.
- Si la AI (auscultacin intermitente )es tcnicamente imposible (obesidad, PHA, Gemelos).
- Embarazos de Alto Riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto.
- En distocias del Trabajo de Parto.( prueba de T. de P.,en T.de parto prolongados, dilatacin y descenso
retardados etc)
- Deteccin de Meconio.
- Monitorizacin fetal o Vigilancia fetal electrnica

Qu es lo que hay que evaluar en una MAFI? Lo mas bsico y primero es la FC fetal basal.

OBSTETRICIA
Frecuencia Cardaca fetal basal:
- Se registra entre las contracciones uterinas.
- No es una lnea recta.
- Presenta fluctuaciones pequeas y rpidas.
- Normal entre 110 y 160 lat x min.

Esta FCF no es una lnea recta, presenta fluctuaciones rpidas y
pequeas que en normalidad se mantienen entre 110-160 lat x min.

Variabilidad FCFB:
Son Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la lnea de base en 2 ciclos/min o ms. Ustedes saben que el
feto cuando se mueve acelera su frecuencia cardiaca fetal basal y luego desciende causando fluctuiaciones va subiendo
y bajando la frecuencia y eso causa que en el registro cause esa variabilidad. Lo normal es que tenga una variabilidad
entre 5.25 lat x min. o sea si esta en 150 es normal que suba a 160 o 170 y despus baje. Pero cuando esa variabilidad
es mnima o indetectable < 5 lat x min refleja patologa.

Se cuantifican visualmente como la variacin en latidos por minuto:
1. Variacin de amplitud no detectable: ausencia de variabilidad.
2. Variabilidad mnima: <5 lpm.
3. Variabilidad moderada: 5-25 lpm.
4. Variabilidad marcada:>25 lpm

VARIABILIDAD DISMINUIDA.
En la imagen la basal se podra decir que esta en 150 lat x min
aproximadamente, pero presenta fluctuaciones de aumento que llegan a 180 - 190 pero el registro de arriba se visualiza
como una lnea recta o sea ah la variabilidad es mnima o sea es disminuida o indetectable.
Esto refleja generalmente hipoxia fetal sobre todo si es mantenido por mas de 40min.

Aceleraciones de la FCF:
Son normales
Son aumentos transitorios de la FCF, de inicio brusco, peak de
(ms de 25) 25 a 30 lat/min y duracin de 10 min. como mximo
(habitualmente 30 seg es lo que se mantiene la aceleracion).

Desaceleraciones: contraparte de las aceleraciones
Son Disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas, con las cuales mantienen una
determinada relacin temporal.

Parmetros a determinar de las desaceleraciones:
Duracin.
Amplitud:
o Leve < 15 lat/min. Cuanto es lo que baja
o Moderados: entre 15 y 45 lat/min.
o Graves >45 lat/min.
Decalage: tiempo que media entre la disminucin mxima de la desaceleracin y el peak mximo de la
contraccin uterina. Amplitud es el numero de latidos que baja.
Inicio.
Uno siempre tiene que buscar la relacin entre la desaceleracin con la contraccin porque eso va a marcar una
diferenciacin entre una desaceleracin precoz y una tardia.
El decalage es el

OBSTETRICIA
DESACELERACIN Y SU RELACIN CON LA CU.

El decalage y el inicio son de importancia clnica ya que permiten realizar el dg. diferencial de la etiologa.

DESACELERACIN PRECOZ:

Inicio simultneo con la contraccin uterina. Recuperacin tambin
simultnea.
Imagen en espejo. Al mismo tiempo que se produce la contraccin se
produce la baja de los LCF y eso hace que visualmente se vea eso
Causadas por compresin del polo ceflico al descender por el canal del
parto.
Mediada por un Reflejo vagal que baja la FCF.
Bloqueadas por atropina.
Si son la nica alteracin de la FCF no tienen mayor
riesgo de depresin neonatal, o sea si tenemos una
FCF normal basal y tenemos buena variabilidad con
alguna desaceleracin que es considerada precoz
examinamos a la paciente, realizamos un tacto
vaginal y vemos que la cabeza esta bien metida en II
plano y tiene 5cm uno puede atribuir eso al trabajo
de parto.

DESACELERACIN TARDIA.

A diferencia de esta imagen con la anterior en donde ya no se ve una
imagen en espejo, no tiene inicio concordante es decir el inicio de la
desaceleracin es tarda y si uno pudiera cuantificar y objetivar el decalge
es mayor a 20 seg y es lo que se denomina una desaceleracin tarda.

- Se produce tardamente en relacin con el acm de la CU.
- El decalage es mayor a 20 seg.
- La duracin y la amplitud son proporcionales a los de la CU.
Son producidas por Hipoxemia: este es el problema de la desaceleracin tarda. Si uno tiene esta hiposxemia provoca
esta depresin miocrdica neonatal y altera los quimiorreceptores y esto a su vez va a provocar una desaceleracin.
1. Estimulacin de quimiorreceptores que desencadena respuesta vagal y
2. Depresin directa sobre el miocardio fetal.


OBSTETRICIA
Manejo: Cuando estn estas desaceleraciones tardas hay elementos que uno puede
realizar.
Corregir causa (Hipotensin 2anestesia, hiperdinamia).
Madre en DLI.
Oxgeno
Suspensin de infusin ocitcica (si procede)
Evaluar avance del trabajo de parto
pH sangre cuero cabelludo fetal. Es un mtodo invasivo y hay que tener
sangre del cuero cabelludo o sea hacer una pequea incisin ah.

Por ejemplo si la hipoxemia fue por hipotensin producto de la anestesia se tendr que corregir administrando suero,
colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo, naricera, oxigeno y administrar volumen.
Tambin puede ser que no haya sido por una anestesia reciente y realmente haya sido por una hipoxia fetal y si
visualizamos LA tiene meconio y lo mas probable es que si a la paciente no le hacemos algo pronto algo de sufrimiento
fetal va a tener. Por eso se dice que hay que evaluar el avance del trabajo fetal porque si uno empieza con
desaceleraciones tardas muy precoces el trabajo de parto puede ser muy largo y puede que no tengamos xito en un
parto vaginal.

DESACELERACIN VARIABLE.

En la imagen se ve una tarda vs variable, se ve una contraccin
y se ve la tarda con el decalage > 20 seg pero tenemos una
desaceleracin variable que tambin es algo tarda con la
contraccin pero tiene otras caractersticas propias que uno
puede identificarlas como variables.

- Son variables en su forma y tambin (entre si son
variables y con respecto a la otra) de CU en CU es decir
una onda nunca es igual a la anterior.
- La recuperacin de la FCF se obtiene antes del trmino de la CU.
- Caractersticamente se acompaan de aceleracin pre o post desaceleracin.
- Se deben a compresin del cordn. Ya sea porque esta enredado en alguna parte del feto y al bajar lo
comprime o porque la paciente tiene un oligoamnio o rompi membranas y al tener una contraccin se
comprime con alguna parte fetal sin estar enredado. Pero la realidad no es como el esquema
- Primero se ve una onda variable segn su forma y en amplitud referente a la otra (no son iguales por ende
variables) otra tiene adems una aceleracin leve pre desaceleracin y no se ve tan clara la aceleracin post
desaceleracin, pero es variable.
- Pero tenemos que definirle algunas caractersticas para poder definir si la desaceleracin variable es dentro de
un registro sospechoso o francamente patolgico por lo tanto vamos a denominar dentro de las
desaceleraciones:

DESACELERACIN

a) Variable Compleja o Complicada:

- Amplitud a 60 lpm o + y/o
- Desciende a 60 lpm menos y/o
- Duracin 60 seg y/o
- Recuperacin lenta y/o
- Alza compensatoria posterior a la desaceleracin.

OBSTETRICIA
b) Desaceleracin Prolongada:

Descenso de la FCFB visible de duracin entre 2 y 10 min. Esto generalmente en la practica se confunde ya que se
puede tener una desaceleracin que por definicin puede durar hasta 10min que para una desaceleracin es eterna ya
que es con latidos bajos y no se sabe si eso se va a recuperar o el feto va a dejar de latir. Entonces cuando uno
tcnicamente tiene una desaceleracin que dura mas de 10 min habla de bradicardia fetal. Pero generalmente cuando la
desaceleracin dura ms de 3-5min ya estn hablando en general que hay una BC. No puedes saber cul va ser la
evolucin a futuro, ahora si yo tengo una paciente que yo se que trae una circular al cuello, que no tiene patologas, LA
normal y que me haba hecho una desaceleracin variable y ahora esta con otra mas marcada a lo mejor simplemente
est repitiendo el cuadro.

c) Bradicardia:

- < 110 lpm por ms de 10 min
- Imagen se ven 2 desaceleraciones y luego se ve algo plato se
mantiene, pero recupera lentamente ya que se suspendi la
ocitocina para mejorar la oxigenacin.
- En otra hay 2 desaceleraciones pero hay otra que llego casi a 40
pero que duro 1 min eso es una desaceleracin no una bradicardia fue muy pronunciada pero corta. No son
precoces en espejo sino que est entre medio de ambas contracciones, podra ser que una se catalogue como
variable pero otras podran ser tardia y podran mezclarse los tipos de desaceleraciones. Lo complejo es que
tenemos elementos que hay que evaluar objetivamente en un registro:
FCFB
Variabilidad
Presencia o no de aceleraciones
Presencia o no de desaceleraciones
- Despus se debe interpretar ese registro electrnico fetal e la FC fetal, ese patrn o lo considero normal,
sospechoso de hipoxia o francamente patolgico y para ello debo juntar los elementos anteriores y categorizo .

PATRONES DE REGISTRO FETAL INTRAPARTO.

OBSTETRICIA
*En las desaceleraciones variables hay que poner ojo ya que son parte de los criterios para un patrn sospechoso.
*Desaceleraciones tardas: si tengo en total 10 desaceleraciones y en 4 tengo tardas ese registro es sospechoso, si en 6
o ms tengo desaceleraciones tardas ser un registro patolgico.
*Patrn patolgico tiende a identificar los fetos que estn en hipoxia por lo tanto los que tengamos que interrumpir de
forma inmediata ,eso es lo que busca.

Este es un registro real, hay que evaluar siempre 2 elemetos:
- FCF basal
- Contractilidad
Estos registros estn graduados en tiempo por lo cual puedo
evaluar la cantidad de contracciones por tiempo (ejemplo tiene
6 contracciones en 10 min significa que posiblemente este con
una taquisistolia , el aumento de 5 o + contracciones en 10 min
es patolgico.
- 6 o + contracciones por 10 min es patolgico
- Normal es 3-5 contracciones en 10 min
- En la imagen tiene desaceleraciones que en amplitud
son pronunciadas y no son de mucha duracin, pero son
repetitivas sern tardas o precoces? Hay que visualizar el inicio de la contraccin y lapsus de la desaceleracin
y se observan decalages tenemos que ver si son variables o no segn aceleraciones previas y post. Por ende, esa
interpretacin esta difcil y los expertos dicen que hay que ponerle un numero a estre registro categorizarlo:
Si tiene +50% de las contracciones tiene desaceleraciones por lo tanto pasa a ser un registro patolgico y
eso significa que hay un 50-60% de posibilidades de que ese feto tenga una hipoxia fetal y que se muera
intrauterino.
Si adems veo que paciente tiene 4cm no tengo ni una posibilidad de parto vaginal con el caso anterior
por ende la indicacin ser cesrea.

QUIERO QUE REVISEN ESTO, BUSCAR: http://publicacionesmedicina.uc.cl/Monitorizacion/default.html (hay que
desarrollarlo) Lo que tienen que entender es que cuando uno analiza una monitorizacin electrnica de la frecuencia
tiene que describir pero tambin interpretar y en ello esta lo subjetivo.

ANLISIS DEL PH EN SANGRE DEL CUERO CABELLUDO FETAL.

- Introducido por Saling en 1962
- Kubli 1969 relaciona el PH con los cambios peridicos de la FCF
- Requiere dilatacin > 3cm, membranas rotas y presentacin fija
- Existen complicaciones fetales.

La base de hacer el anlisis del PH es porque se relaciona
con los cambios de la FCFB y no se hace en el fondo
porque requiere ciertas cosas para su realizacin. Se hace a
travs de un amnioscopio, se obtiene una gota de sangre y
se obtiene el ph.

- pH promedio es de 7,35.
- Valor min de normalidad: 7,25
- Preacidtico o Prepatolgica: entre 7,25 y 7,20
- Zona Acidtica o Patolgica: < 7,20

Lo que se hace actualmente es que cuando sale un bebe
muy deprimido se toma un ph con sangre del cordn.

OBSTETRICIA
- La correlacin entre la condicin del feto al nacer y el pH aumentan mientras mas cerca del nacimiento se ha
obtenido la muestra.

INDICACIONES:

- Registro de FCF con Variabilidad disminuida o silente. Y tenga la duda
- Registro de FCF sospechoso de Hipoxia. No cuando es francamente patolgico en esto el diagnostico esta
establecido y tengo que interrumpir el embarazo.
- LA con Meconio y acidosis materna.

CONTRAINDICACIONES:

- Registro Ominoso de la FCF.
- Infeccin Ovular.
- Presentacin de Cara o Frente.
- Coagulopata Fetal. No se puede predecir.

Por lo tanto, en la prctica clnica es muy difcil que se utilice.


OBSTETRICIA
Clase 23 Distocias del Trabajo de Parto
DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Distocia: Cuando el parto procede de manera anormal o difcil.

Definiciones operacionales

v Fase latente. Es parte de la primera fase del parto (o periodo de dilatacin). En esta fase hay diferencias entre la
primpara y la multpara, ya que en esta ltima el tiempo es ms breve. Decimos que una paciente est en fase
latente cuando se encuentra en el lapso entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un
cuello borrado y 3 centmetros de dilatacin. No obstante esto se aplica correctamente en la primpara ya que la
multpara puede quedar luego de un parto con un cierto grado de dilatacin.
v Fase activa. Lapso que media entre los 3 y 10 centmetros de dilatacin (10 cm es dilatacin completa).
v Expulsivo. Tiempo que media entre la dilatacin completa (10 cm) del cuello uterino y el nacimiento del feto
(cuando sale completamente).

FASE LATENTE PROLONGADA

v 0,3-4,2 % de las pacientes.
v Etiologa ms frecuente: Falso trabajo de parto en multparas o inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro en
primparas. En el fondo tienen la dinmica pero an el cuello no est relativamente maduro o modificado. Esto
puede observarse a travs de la evaluacin del borramiento, la dilatacin, la posicin del cuello en la vagina (central,
posterior).

Manejo:

Multparas es til el uso de oxitocina. Como se habla de que en el caso de las multparas puede tratarse de un falso
trabajo de parto podemos ayudarlas mediante la aplicacin de un goteo de oxitocina, hacerles una conduccin si
tienen una dinmica descoordinada o una induccin.
Primparas suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la paciente. En las primigestas en general no
es una buena prctica ya que puede resultar en una induccin fracasada o en una induccin en que la paciente se
agota ya que estamos trabajando sobre un cuello que no nos va a favorecer y esto a la larga nos puede llevar a otras
complicaciones e incluso a tener que realizar una cesrea debido a que la paciente est agotada. Por ello hay que
hacer bien el diagnstico de esta distocia y saber si se trata de una fase latente o una fase latente prolongada, de
otro modo es preferible ser cauteloso y esperar. Si el monitoreo est correcto, el beb tiene buenos latidos, la
mam se encuentra en buenas condiciones, etc., no tenemos por qu apurarnos, salvo que se trate de un embarazo
de post trmino (no esperaremos ms all de 41 semanas).

FASE ACTIVA RETARDADA

v Frecuencia variable de 2 4%.
v Habitualmente combinada con una fase latente prolongada.
v El criterio diagnstico requiere de al menos 2 tactos vaginales separados por 2 horas en la paciente en trabajo de
parto.

Causas ms frecuentes:

Contracciones uterinas de baja intensidad o baja frecuencia.
Distocia de posicin (occipito-transversa u occipito posterior). La posicin ms frecuente es la OIIA.
Desproporcin cefalo-pelviana (DCP).
Constanza Contreras Dra. Klassen [ 165 ]

OBSTETRICIA
Anestesia peridural. A veces la aplican precozmente y esto hace que cuando a la paciente le ponen la anestesia
disminuya la frecuencia de las contracciones lo que ayuda a que se enlentezca la dilatacin y el descenso.

Manejo:

1 Descartar presencia de DCP.
2 Evaluar dinmica uterina:
- Inadecuada, efectuar amniotoma y aceleracin ocitcica. Si la dinmica no es la adecuada hay que tratar de
hacer un manejo ms activo. Si las membranas estn ntegras vamos a hacer una amniotoma e indicaremos
tambin una aceleracin ocitcica para mejorar la dinmica.
- Adecuada: anestesia peridural con aceleracin oxitcica de acuerdo a las caractersticas de la DU postanalgesia.
Reevaluar en 2 horas. Si hay una buena dinmica se puede indicar una anestesia peridural. Si disminuye la dinmica
post analgesia podemos indicar posteriormente una aceleracin ocitcica. Hay que reevaluar en dos horas.

CESE SECUNDARIO DE LA DILATACIN (DILATACIN ESTACIONARIA)

v Es el desorden ms frecuente de la fase activa. Es de las distocias ms frecuentes en la fase activa. En ella no hay
dilatacin del crvix en el paso de 2 horas.
v No hay dilatacin del crvix durante 2 horas.

Causa: Combinacin de etiologas

DCP (20 50% de los casos).
Contracciones uterinas de baja intensidad.
Distocia de posicin.
Anestesia peridural. A veces se administra la anestesia y se por hecho que hay que acelerar a la paciente, sin
embargo, hay que esperar un poco y evaluar si baja o no la dinmica post analgesia y si lo hace se procede acelerar.

Manejo:

1 descartar DCP.
2 Si DU es inadecuada, indicar aceleracin oxitcica y prueba de trabajo de parto.
En el 85% de las pacientes hay una respuesta adecuada en 3 horas, plazo prudente para reevaluar.
Si persiste luego de las 3 horas la distocia se procede a una cesrea. Si no hay dilatacin luego de haber realizado
manejo activo (se ha administrado la anestesia, la paciente tiene las membranas rotas, se ha realizado conduccin
ocitcica, es decir, la dinmica es adecuada) y no hay avance en tres horas debemos pensar en una posible
desproporcin o una distocia e indicar una cesrea.

Cul es la dinmica uterina adecuada? 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

FASE DE DESACELERACIN PROLONGADA

v Duracin: > de 3 horas en la primigesta y > 1 hora en la multpara.
v Desorden menos frecuente del trabajo de parto.
v Causa ms importante: distocia de posicin de la cabeza fetal.
v En las nulparas la DCP explica el 50% de los casos, mientras que en las multparas, es el 30%.

Manejo:

Si el cese del descenso de la cabeza fetal ocurre por debajo de las espinas citicas se puede indicar aceleracin
oxitcica, y anestesia peridural continua con el 50% de posibilidad de parto por frceps.

OBSTETRICIA
Descenso de la cabeza fetal es sobre las espinas existe una alta probabilidad de DCP. Lo ms probable es que en
estos casos encontremos otros signos como, por ejemplo, que la cabeza flote sobre la pelvis sin encajarse. Si
sospechamos un DCP y la cabeza no est encajada lo mejor ser que indiquemos una va alta.
El uso de frceps o el parto instrumental es una buena medida pero tienen que haber ciertas condiciones para que
resulte exitoso. Los frceps altos no estn tan recomendados. La cabeza debe estar en tercer o cuarto plano o, si
hablamos de espinas, en espina +3.

PARTO PRECIPITADO

v 10% de los partos.
v Dilatacin mayor a 5 cm por hora en la nulpara, y de 10 cm por hora en la multpara.
v Diagnstico es retrospectivo al analizar durante el puerperio el parto de la paciente.
v Etiologa desconocida, y si se sospecha durante el trabajo de parto este debe ser monitorizado, dado que el feto
puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaa a esta condicin. Hablamos de hiperdinamia
cuando hay ms de 5 contracciones en 10 minutos, lo que puede ser una causa de parto precipitado.

DESPROPORCIN CEFALOPLVICA

v Su diagnstico se basa en signos indirectos y en la pelvimetra, no existen signos patognomnicos (slo ciertas
cosas que son sugerentes). Hoy no se usa tanto la pelvimentra.

Signos sugerentes de DCP:

1. Examen abdominal:
Feto grande. Podemos tener una ecografa pero igual haremos una estimacin clnica del peso fetal.
Rebalse suprapbico de la cabeza fetal. Esto se refiere a cuando la cabeza flota y no se encaja. Uno realiza la
tercera maniobra de Leopold y la cabeza est por las nubes.

2. Examen plvico
Edema de cuello uterino.
Cabeza fetal que no apoya bien en el cuello uterino.
Falta de descenso de la cabeza fetal.
Formacin de caput. Pueden haber algunas deformaciones transitorias de la cabeza ya que est tratando de
impactarse en la pelvis y en el cuello, lo que hace que se edematice el cuero cabelludo o que se produzcan algunos
fenmenos ms profundos como un cefalomatoma que es mucho ms grave.
Fenmenos plsticos en la cabeza fetal. Por ejemplo, que estn las suturas muy cabalgadas. Es normal que cuando
va a ocurrir el paso por el canal del parto se cabalguen las suturas, pero cuando ya es excesivo se producen
sospechas.
Asinclitismo.

3. Otros:
Pujo materno antes de dilatacin completa.
Desaceleraciones precoces al inicio de la fase activa.
Prueba de Hillis Muller negativa. Uno hace un tacto vaginal y con la otra mano se apoya el fondo uterino pidindole
a la paciente que puje. Si al hacer esto percibimos algn grado de descenso de la cabeza estamos frente a una
prueba de Hillis Muller positiva, mientras que si no percibimos nada de movimiento la prueba es negativa.

OBSTETRICIA
Signos sugerentes de DCP en la Pelvimetra

Clnica:
Arco subpbico agudo.
Dimetro biisquial menor de 8 cm.
Espinas citicas prominentes.
Sacro plano.
Conjugada diagonal menor de 11,5 cm.

Criterios diagnsticos:

Cese secundario de la dilatacin (dilatacin estacionaria): Ausencia de progreso en dos controles sucesivos en 2
horas, con buena dinmica.
Falla del descenso: Ausencia de descenso luego de 1 hora de observacin, en ausencia de hipodinamia.

Si hay una dilatacin estacionaria o una falta de descenso lo ms probable es que estemos frente a una DCP.
El problema es que actualmente nos vemos enfrentados a pacientes muy obesas con fetos muy grandes, donde los fetos
pesan ms de 4 kilos. Si una paciente es muy obesa se pierde el sentido de la proporcin, ya que la ecografa puede
tener una dispersin de hasta 1000 gramos. En estos casos se hace muy difcil estimar.

Manejo:

Evaluar proporcin cefaloplvica. Antiguamente se hablaba de las pelvis estrechas. En general en Chile esto no se
da mucho. Lo que hay que hacer es evaluar la proporcin entre la pelvis materna y la cabeza del feto. Si este ltimo
es grande aunque la mam mida 1.70 mts y presente una pelvis muy normal, en general existir igualmente una
desproporcin por el gran peso del feto.
Descartar distocia de posicin o alteraciones del encajamiento
Evaluar calidad de DU.
Iniciar Prueba de trabajo de parto.

Prueba de trabajo de parto
*Siempre son preguntadas

Condiciones:

Membranas rotas (RAM REM). Es decir, la paciente ya est con sus membranas rotas o, en caso contrario, hay
que romprselas. RAM = Rotura artificial de las membranas.
DU 3-5 en 10 min.
Analgesia epidural.
Vigilancia fetal intraparto normal (monitoreo fetal continuo). Es decir, el monitoreo o la prueba de las
contracciones uterinas deben ser normales o la TTC (test de tolerancia a las contracciones) tiene que ser contraria a
hipoxia.

Qu necesitamos para poder indicar una prueba de trabajo de parto? Tenemos que contar con estas condiciones.
Cundo la indicamos? Cuando sospechamos de una desproporcin, cuando hay una dilatacin estacionaria o una falta
de descenso.

Prueba de trabajo de parto fracasada:

Ausencia de progreso de dilatacin cervical en 3-4 horas (2 horas DU efectiva).
Detencin del descenso ceflico en 2 horas, con al menos 1 hora de DU efectiva.
OBSTETRICIA
Clase 24 Infeccin Urinaria y Embarazo
INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO

La infeccin urinaria en el embarazo tiene algunas salvedades principalmente con respecto al tratamiento (no se pueden
usar algunos antimicrobianos) y tambin constituye un factor de riesgo para parto prematuro, de modo que tenemos
que pesquisarla. De hecho el urocultivo est dentro de los primeros exmenes que se realizan durante el embarazo,
siendo su objetivo percatarnos de la existencia de una bacteriuria asintomtica (si sta es tratado se reduce el riesgo de
aborto en el primer trimestre y tambin de parto prematuro).

El urocultivo se efecta en el primer control (donde se pide adems la glicemia en ayuna, test de Coombs, VIH y TSH). En
general los grupos grandes de exmenes que se realizan en el embarazo se llevan a cabo en el primer control y en el
control que llamamos de segunda rutina que es entre las 24 y las 28 semanas (donde adems se realiza la PTGO para
pesquisar diabetes).

INFECCIN DE TRACTO URINARIO (ITU) Es la identificacin de 100.000 o > ufc/ml en una muestra de orina
fresca de segundo chorro, en un paciente.

GENERALIDADES DE INFECCIN URINARIA:

- Es la ms comn de las infecciones bacterianas que afectan al ser humano a lo largo de su vida.
- Se asocia a un alto riesgo perinatal y materno.
- El 20 a 35% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de ITU en algn momento de sus vidas.
- Amplio rango de manifestaciones: bacteriuria asintomtica a la sepsis urinaria grave con shock.
- Incidencia: 3-12% en poblacin general de embarazadas, 30% en la poblacin de embarazadas de riesgo.
- Se asocia con un aumento de la incidencia de: aborto, Parto de Pretrmino y RPM.

Factores que Inciden en > Fr. ITU en la Mujer

- La edad.
- La uretra femenina es mucho ms corta (3-4 cm) que la del varn.
- Est prxima a la vagina que puede estar colonizada por diferentes grmenes.
- Est prxima al ano con su contenido sptico.
- Aumento de la susceptibilidad en ciertas condiciones como la diabetes, prolapsos, cicatrices de partos, incontinencia
de orina, etc.
- Trauma postcoital.
- Uso de espermicidas, diafragmas.

Factores que Inciden en > Fr. ITU en la Mujer Embarazada

a. Cambios morfolgicos:

- Dilatacin de las vas urinarias.
- Compresin del tero sobre las vas urinarias a medida que va aumentando la edad gestacional y va creciendo
(Hidrourter, Hidronefrosis).
- Aumento de la longitud renal (1 cm.) por aumento de la vascularizacin.
- Cambios en la posicin de la vejiga.
- Hipotona e hipomovilidad de los urteres.
- Hipotona vesical (compresin a medida que va creciendo el tero).
- Reflujo vsico uretral.

OBSTETRICIA
b. Cambios Funcionales:

- Aumento de la filtracin glomerular.
- Aumento de azcares y aminocidos en la orina que favorecen la proliferacin de grmenes.
- Aumento del flujo plasmtico renal.
- Disminucin de la actividad peristltica.
- Disminucin de la concentracin plasmtica de urea y creatinina.
- Aumento del pH uninario.

Dependiendo de las situaciones clnicas
especiales vamos a diferenciar entre ITU no
complicada y complicada. Tambin tenemos
la ITU baja, la bacteriuria asintomtica y la ITU
alta. En general la ITU baja es la que
antiguamente conociamos como cistitis o
uretritis en el varn (tambin en algunos
casos en la mujer), mientras que la ITU alta
puede ser aguda o crnica. En general
nosotros nos veremos enfrentados a una
mayor cantidad de pacientes embarazadas
sanas y jvenes (a pesar de que cada vez
aumentan ms las pacientes embarazadas
aosas y con ms patologas) de modo que
tendremos una mayor prevalencia de
pielonefritis agudas que de pielonefritis
crnicas.

CONCEPTOS:

Bacteriuria: Bacterias en la orina

Bacteriuria Significativa: El N de bacterias es superior a 100.000 por ml de orina

Bacteriuria Asintomtica: Bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos, en paciente sin sntomas tomados
en forma asptica (a pesar de que aunque tengamos un solo urocultivo positivo en una embarazada debemos tratarlo).

Piuria: Recuento en orina de ms de 10 leucocitos/ml en una cmara cuenta glbulos o menos preciso, un recuento
superior a 6 leucocitos por campo con objetivo mayor.

PATOGENIA

- Vas de Acceso
1.- Ascendente 95%
2.- Hematgena
3.- Linftica
4.- Continuidad

- Factores de virulencia dependientes del microorganismo
1.- Antgeno somtico
2.- Antgeno capsular
3.- Productoras de aerobactina
4.- Productoras de hemolisinas
OBSTETRICIA

- Factores dependientes del husped.

ETIOLOGA DE ITU

1
. Bacteriana
- Ambulatoria: a. E. Coli 80-90 % - Intrahospitalario: a. Klebsiella Pneumoniae
b. Enterobacterias b. Enterobacter
c. Proteus c. Serratia
d. St. Saprofhiticus d. Pseudomona aeruginosa
e. Staf. epidermidis
f. Enterococcus

A veces por contaminacin de muestra podemos obtener otro tipo de germen, de modo que es mejor repetir el
urocultivo y as saber bien de que se trata.

2. Viral:
a. Adenovirus (ITU Baja)
b. Citomegalovirus

3. Otras Etiologas:
a. Cndidas
b. Trichomonas Vaginalis

+ Bacilos gram negativos:
> Escherichia coli (85% de los casos).
> Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
> Enterobacter spp, Serratia,

+ Pseudomonas spp.: Son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizados

+ Cocos Gram positivos:
>Streptococcus agalactiae.

+ Virales:
> Adenovirus
> Citomegalovirus

+ Otras etiologas:
> Cndidas
> Tricomonas vaginalis

Caractesticas de la E. Coli, que es la que ms se ha estudiado. Tiene antgenos
de membrana, adhesinas, etc.

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Factores determinantes de la infeccin:

- Tamao del inculo.
- Presencia de antgenos somticos O (los antgenos somticos y capsulares son ms especficos de la E. Coli).
- Presencia de antgenos capsular K.
- Capacidad de hemlisis.
- Virulencia microbiana (adhesinas, etc).
- Capacidad de los mecanismos antiadherencia del uroepitelio.
- Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical.

- Volumen urinario: efecto mecnico de arrastre de la miccin. Las mujeres tienen mucha tendencia a no evacuar con
frecuencia lo que lleva a que no se produzca este arrastre y se genere estasis. Este estancamiento adems de factores de
riesgo propios generaran una proliferacin de los microorganismos.

Factores de Riesgo:

Historia de ITU.
Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms).
Historia de Abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada.
Litiasis o malformacin de la va urinaria.

CLNICA

1. Bacteriuria Asintomtica:

+ Se caracteriza porque como su nombre lo indica no presenta sintomatologa.
+ Se presenta en el 3 a 10 %.
+ Hay que estar atento en pesquisarla, no tratada puede derivar en las siguientes complicaciones:
- Un 30 % se transforman en pielonefritis aguda en el 2 - 3 trimestre del embarazo.
- Un aumento de la frecuencia del parto prematuro.
- Un aumento de la frecuencia de RN de bajo peso.
- Un aumento de la tasa de mortalidad perinatal. Si se presenta en el primer trimestre tambin puede aumentar la
tasa de abortos. Es por ello que se pide el urocultivo en el primer control.

2. Cistitis

+ Se presenta en el 2 a 6% de las embarazadas.
+ Se caracteriza por presentar:

Sntomas: Disuria, polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico) tenesmo vesical, dolor suprapbico que aumenta
con la miccin (estranguria)
Signos: Orina de mal olor y hematuria.

+ En el 95% de los casos la infeccin es monomicrobiana (por E. Coli).
+ El germen ms frecuente es la E. Coli.
+ 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin urinaria de vas altas. Las
embarazadas no siempre dan toda la clnica. Puede que la sintomatologa no sea muy florida.

3. Pielonefritis aguda

+ Se presenta en el 2 a 3% de las embarazadas.

OBSTETRICIA
Manifestaciones clnicas:

- Las propias de la cistitis pero adems se suman otros sntomas como escalofros, fiebre, dolor lumbar intenso y
constante, nuseas, vmitos, alteracin del estado general, sudoracin.
- Tanto la palpacin renal como percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas.
- Complicaciones: respiratorias y shock sptico. En general la mayora de las pacientes no sufren complicaciones. Son
muy poco frecuentes.
- Usualmente de predominio derecho.

- El 70% se produce en el 2 y 3 trimestre.
- El 20% ocurre en el puerperio. Por ello hay que poner atencin a las pacientes purperas recientes que consultan por
fiebre. Siempre hay que descartar que sea una pielonefritis aguda. Otras patologas que se deben descartar durante el
puerperio en una paciente que consulta por fiebre son endometritis, mastitis.
- De las pacientes tratadas el 10% presenta nuevamente la enfermedad durante el mismo embarazo o puerperio. Si
estamos en Dichato y una paciente con 20 semanas hace una pielonefritis o sospechamos la existencia de una, debemos
derivarla a un hospital terciario y esa paciente debiese quedar en control en el ARO.

DIAGNSTICO

> Anamnesis y examen clnico.
> Diagnstico de laboratorio.
> Evaluaciones radiolgicas.
> Evaluaciones urolgicas.

En algunos casos podemos necesitar realizar evaluaciones radiolgicas o urolgicas, por ejemplo, cuando sospechemos
de una litiasis renal o alguna malformacin de las vas urinarias.

TRATAMIENTO

Debe basarse en factores dependientes del:

> Husped.
> Del microorganismo.
> En factores farmacolgicos.

En una paciente no embarazada que presenta una infeccin urinaria lo que ms se usa son quinolonas (ciprofloxacino o
levofloxacino), antibiticos que en general no se usan en una paciente que si lo est.

En la Embarazada no deben usarse:

- Tetraciclinas: Teratogenico, coloracin dental.
- Quinolonas: Alteracin cartilago de crecimiento.
- Trimetropin sulfa: No 1 trimestre.
- Aminoglucsidos: No en dosis > a 4 mg/kg de peso da. Si pueden usarse pero en dosis que no excedan los 4 mg/kg de
peso da y en general son de segunda lnea, es decir, en algunas pacientes usamos gentamicina, pero de segunda lnea.

Tratamiento:

1. Bacteriuria Asintomtica

Aqu lo importante es que la gua perinatal sugiere usar cefradina, pero sta no est presente en casi ninguno de los
establecimientos de la salud pblica, por lo que en realidad lo que se utiliza es otra cefalosporina que corresponde al
OBSTETRICIA
cefadroxilo (500 mg cada 12 horas por 7 das). Si estamos en algn consultorio y hay disponibilidad de cefradina tambin
puede usarse. En caso de que no hubiera ninguno de los dos antibiticos tenemos otra alternativa que es la
nitrofurantona, sin embargo, est la salvedad de que su tolerancia oral no es muy buena ya que provoca nuseas y
vmitos. Entonces, en una paciente que est en el primer trimestre y que puede tener per se esta sintomatologa propia
del embarazo no tendremos muy buena adherencia al tratamiento, por lo que es mejor utilizar los frmacos anteriores
de estar stos a disposicin.
En el caso de tener una paciente en el segundo trimestre podramos usar la nitrofurantona con mayor seguridad, no
obstante tampoco debemos usarla despus de las 36 semanas ya que en algunos casos puede producir anemia
hemoltica.

a. Cefradina 500mg cada 6 horas por 7 das. Alternativa: Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 7 dias.
b. Cuando no se dispone de la anterior, usar Nitrofurantona 100 mg oral cada 8 horas por 7 das.
c. Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el tratamiento antibitico ya sea de ITU baja, ITU alta o bacteriuria
asintomtica.
d. Con Resistencia, se usar el antibitico de acuerdo a antibiograma.
e. Con fracaso de tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con cefradina o Nitrofurantona en las dosis y
das sealados.
f. Con nuevo fracaso usar Gentamicina 2 a 4 mg/kg da por 7 das endovenoso. Ah recin hacemos uso de la
gentamicina.

2. Infeccin Urinaria Baja

Tambin la gua perinatal propone cefradina, sin embargo, lo que se usa realmente es nitrofurantona o cefadroxilo.
Todo depender de la tolerancia de la paciente y de la edad gestacional.

a. Cefradina 500 mg oral cada 6 horas por 7 das. Cuando no est disponible, usar Nitrofurantona 100 mg oral cada
8 horas por 7 das. Alternativa: Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 7 dias.
b. Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har control a los 2-3 das y, en lo posibles, a los
28 das de terminado el antibitico. Si es positivo se tratar nuevamente segn antibiograma.
c. Con fracaso del tratamiento usar Gentamicina 2 a 4 mg/kg de peso da por 7 das.
Tratar infecciones cervicovaginales si estn presentes.
d. Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada con Nitrofurantona 100
mg/da oral o Cefradina 500mg/da oral hasta las 36 semanas. Tambin como profilaxis se puede dejar cefadroxilo (500
mg/da oral). Es hasta las 36 semanas porque el objetivo es prevenir el parto prematuro.

3. Pielonefritis Aguda

a. Hospitalizacin. En el embarazo una pielonefritis aguda es sinnimo de hospitalizacin. Toda paciente embarazada
con esta condicin debe ser hospitalizada.
b. Cefradina: 1 gr IV cada 6 horas por 3 a 7 das. Luego se contina con Cefradina 500mg cada 6 hora VO hasta
c. Cefazolina: 1 gr IV cada 8 horas por 3 a 7 das. Luego se contina con Cefradina 500 mg. cada 6 horas VO hasta
d. Las Cefalosporinas de 2 generacin son de mayor costo pero son ms eficientes y de menor resistencia
bacteriana: Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas por 3 a 7 das. Luego 250 mg cada 12 horas VO hasta completar 10 a
14 das.
e. Con resistencia o fracaso clnico se indica:
- Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas por 3 a 7 dias (tratamiento ms usado actualmente). ESTO ES LO QUE SE USA.
Puede usarse 1 gr cada 12 horas o 2 gramos al da (lo ms comn).
En general lo que se hace es dejar a la paciente hospitalizada, se le pide el urocultivo y se le indica ceftriaxona. Cuando
cumple 48 horas afebril se puede considerar enviar a la paciente a su casa con tratamiento va oral, el que debe
completar por 14 das. Otra opcin es decirle a la embarazada que acuda al hospital a ponerse la dosis.
OBSTETRICIA
- Cefotaxima 1 gr cada 6 horas IV por 3 a 7 das.
- Luego Cefixima 400 mg. VO hasta completar 10 a 14 das, o Gentamicina 2 a 4 gr/k de peso/da EV por 3
das, luego IM con la misma dosis por 7 a 10 das (creatinina < a 1,4 mg/dl). Como segunda lnea tenemos la
gentamicina. En la prctica se contina el tratamiento EV y no IM. Luego, dependiendo del antibiograma, se puede
completar el tratamiento con alguna cefalosporina como el cefadroxilo.

Tratamiento: Criterios de Evaluacin

+ Curacin o Erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 hrs. de finalizado el tratamiento
y a los 28 ds.
+ Fracaso: Persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 hrs. de finalizado el tratamiento.
+ Recurrencia: Aparicin de nuevo episodio de Infeccin del tracto urinario:
- Recidiva: Infeccin recurrente producida por el mismo agente. Desaparicin del patgeno en el urocultivo a las 48
hrs y urocultivo (+) a la misma bacteria a los 28 das.
- Reinfeccin: Aparicin de un nuevo episodio de ITU, por otra cepa microbiana, luego de un urocultivo (-) a los 28
das de terminado el Tto.

Las pielonefritis deben quedar posteriormente en control en ARO. A estas pacientes hay que controlarlas a los 2 a 3 das
y luego a los 28 das.

LO NUEVO EN PROFILAXIS

No hay mucha evidencia, pero en pacientes con antecedentes de ITU previa al embarazo, dao renal o monorrenas se
han usado.

URIFEM: Preparado utilizado como profilaxis en embarazadas con ITU a repeticin.

1. Arndanos/Cranberry (Vaccinium macrocarpon)
Contiene flavonoides, antocianinas, triterpenoides, cidos orgnicos (mlico, ctrico, qunico, benzoico,
glucurnico) cido ascrbico.
cido benzoico efecto bacteriosttico
Fructosa (tambin presente en otras frutas) inhibira adherencia de fimbria tipo 1 de E. Coli
Proantocianidina (nico de arndanos) es un potente inhibidor de adherencia de fimbrias manosa -
resistentes de E. Coli
Se ha demostrado su eficacia en prevenir ITU slo en mujeres jvenes con ITU recurrentes. RR 0.62 (95% CI
0,40-0,97)
No se ha demostrado eficacia en ancianos, nios ni en vejiga neurognica.

2. Lactobacillus
Tampoco hay estudios concluyentes. La doctora no lo recomienda.
Varios mecanismos de accin propuestos
Ventajas en estudios de aplicacin tpica, no se ha logrado xito por va oral.
Faltan estudios concluyentes


OBSTETRICIA
Clase 25 Trombosis y Trombofilias
Trombosis y Trombofilias
La trombosis es una causa frecuente de morbimortalidad en toda la poblacin y est provocado por un trastorno en
el equilibrio hemosttico entre mecanismos protrombticos y los anticoagulantes. Nosotros tenemos un equilibrio
entre los factores procoagulantes -evitan que se produzca una ditesis hemorrgica y que nos desangremos- y los
mecanismo anticoagulantes, tiene que haber un equilibrio. Cuando este se rompe, tenemos trombosis o ditesis
hemorrgica, donde la ms comn es la trombofilia.
La triada de Virchow que fue descrita en 1856, dice que para que tengamos trombosis tienen que darse 2 de estas 3
condiciones: Dao en la pared endotelial, hipercoagulabilidad, o alteraciones del flujo. Con dos de estas variables, yo voy
a tener un fenmeno trombtico.
Dao en la pared endotelial: Ateroma

Alteraciones del Flujo: Reposo prolongado en cama (bastante
frecuente).
Hipercoagulabilidad: Paciente embarazada.
1. Alteracin de la pared vascular
El endotelio vascular es una monocapa de clulas que tapiza el interior
de los vasos sanguneos. Tiene la funcin de tromboresistencia.
Cuando se daa el endotelio por diferentes etiologas permite que se pierda esta funcin, con el consiguiente riesgo
trombtico. Cuando se daa el endotelio lo primero en llegar son las plaquetas, despus viene el fibringeno y eso
desencadena toda la cascada de coagulacin.
Etiologas
- Tabaquismo: Siempre se debe interrogar a una mujer que quiere tomar anticonceptivos si fuma o no fuma,
porque en una fumadora de ms de 15 cigarrillos/ da, no se debera indicar anticonceptivos hormonales
combinados. 48% de las mujeres fuma, y generalmente dicen menos de lo que realmente fuman.
- Arterioesclerosis
- Vasculitis
- Traumatismos
- Quemaduras
- Estasis prolongado
*Marihuana produce ginecomastia.
2. Alteraciones del flujo

Las alteraciones del flujo vascular (stasis) se dan en el sector venoso e intracardiaco (por ejemplo FA). Es uno de los
principales elementos responsables de la patologa trombtica de miembros inferiores. El estasis intracardiaco
produce trombos que se van principalmente al pulmn cuando son de aurcula derecha, y a la cabeza cuando son de
aurcula izquierda, produciendo embolias cerebrales.
Causas
Inmovilidad prolongada
Obstruccin venosa: compresin extrnseca u trombosis venosa previa
Aumento de la presin venosa
Incremento de la viscosidad sangunea
Venodilatacin: Varices
Macarena Montecinos Olivares Dr . Vulinovic [ 176 ]
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3. Hipercoagulabilidad
El exceso de algunos factores de coagulacin y/ o dficit de inhibidores de estos factores son responsables de un
estado protrombtico. A este grupo heterogneo de trastornos de los mecanismo hemostticos que pueden
predisponer a trombosis se les denomina trombofilia.
Deben ser entendidos como una condicin y no como una enfermedad.
Factores de riesgo para TEV relacionado a hipercoagulabilidad:
Edad avanzada
Trombofilia heredada o adquirida
Cncer activo
Terapia con estrgenos (dosis altas). Terapia con estrgenos, terapia de reemplazo hormonal en la menopausia,
la anticoncepcin. Estrgenos son protrombticos, y a mayor dosis, mayor riesgo, por lo tanto ah est el juego.
Los ACOs y los estrgenos son protrombticos; los gestgenos o progestinas tienen efecto fibrinoltico,
contrarrestan en algo el efecto protrombtico. Hay diferentes ACOs que hay diferentes que tienen ms riesgo de
trombosis que otros, y que va dependiendo mucho ms del efecto fibrinoltico del gestgeno.
Embarazo
Puerperio. Es dnde ms se aumenta el riesgo de trombosis.
Procedimiento quirrgico
Desorden inflamatorio
TROMBOSIS VENOSA
Incidencia anual espontnea: Riesgo de trombosis segn edad, de forma natural sin que haya nada ms.
<20 aos 1 en 100.000.
20 a 40 aos 1 en 10.000.
41 a 75 aos 1 en 1.000. Aqu una embarazada ya tiene por su riesgo basal de 1/1.000, y el embarazo
aumenta 6 veces ms el riesgo de trombosis, entonces sera 6/1.000; en el puerperio aumenta hasta 30 veces en
las primeras 2 semanas.
>75 aos 1 en 100.

Entonces a medida que pasa la edad se tiene mayor riesgo de trombosis.
Anglosajones tienen mayor riesgo de trombosis e hipercoagulabilidad, porque tienen mucho factor V Leiden, entonces
con ACOs tiene mayor riesgo de trombosis.
TROMBOSIS VENOSA Y ACOs

Los anticonceptivos de 2 generacin son los que tienen
levonorgestrel o norgestimato, principalmente el primero en
Chile; los microdosis: microgynol, arlette, anulete, nordet, todos
los que tienen levonorgestrel. Esta es una muy buena progestina,
regula muy bien el ciclo.
Cul es la diferencia entre los ACO de 2 y 3 generacin que hay
un poco ms de trombosis? Los de 3 generacin (gestodeno,
desogestrel) tienen menor efecto fibrinoltico. Si bien tienen un
menor efecto sobre el perfil lipdico, menor efecto metablico,
tienen menor efecto fibrinoltco: aumentan un poco el riesgo de
trombosis. Entonces ah se tiene que jugar bajando la dosis de

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estrgenos, con lo que disminuimos el riesgo de trombosis.
Los primeros ACO utilizaban un equivalente a 150mcg de etiinilestradiol, los siguientes tenan 50mcg como el nordiol 21.
Actualmente no hay ninguno que tenga esa cantidad. Actualmente hay de 35mcg los que van con acetato ciproterona
los que son usados principalmente como antiandrognicos ms que ACO. Despus vienen de 30mcg, 20mcg, y tambin
de 15mcg. Tambin existe la pldora de progstano sola.
Los estrgenos se usan en la anticoncepcin principalmente para regular el ciclo, el principal efecto anticonceptivo est
dado por los gestgenos, por la progestina. Por lo tanto, cuando uno interroga a una paciente, se le pregunta si es que le
gusta tener regla, por ejemplo.
Actualmente se pueden tener ciclos extendidos donde se tiene la regla cada 3 meses. Se toman 84 das de pastillas y
descansan 7 das, o toman 42 das y descansan 7 das. Tambin para saltarse la regla se pueden saltar los das de
descanso y continan la caja siguiente. Se puede llegar hasta 84 das sin la regla, ya que este es un muy buen margen de
seguridad para el endometrio.
Podra haber un poco de spotting intermenstrual con el ciclo extendido los primeros meses que se hace; si la paciente
comienza a tener la regla y al segundo da es de caractersticas normales, ah se corta y descansa. Si estaba con pastillas
de 24 das como el Yaz (20mcg de etinilestradiol con drospirenona) y 4 de descanso; con este esquema el ciclo es de 24
das y 4 de descanso. El yazmin (30mcg de etinilestradiol) tiene descanso de 7 das. La seguridad anticonceptiva la da el
mnimo de 24 das en uno, y 21 das en la otra y de ah para arriba se puede hacer lo que quiera con el ciclo. Todas las
pastillas son iguales con excepcin de los ACo trifsicos que son diferentes segn periodo del ciclo.
Si una paciente consultara por dismenorrea se le deja con ACO con dienogest; la deja con poca cantidad y cada 3 meses.
Los ciclos los podemos manejar a nuestro antojo, entonces que mejor que tenemos la regla cada 3 meses.
*Para poder frenar la regla se debera comenzar al menos 1 ciclo antes.
El riesgo con ACO nunca va a ser 0. Sin embargo siempre
va a ser menor que en el embarazo.
Si se deja ACO a una persona con una trombofilia, como
el factor V Leiden, se dispara el riesgo de trombosis.
Afortunadamente son poco frecuentes en Chile.
La incidencia de TEV en poblacin en edad frtil sigue
siendo muy baja (1 en 100.000 a 1 en 10.000).
Este riesgo es 2 veces mayor en mujeres que usan ACOs
de 2 generacin y 3 veces mayor en las que usan ACOs
de 3 generacin.

El riesgo de TEV parece ser mayor dentro del primer ao de uso de ACOs. Es decir,
si llevamos tomando Yazmin 2 aos, ya se pas la etapa de riesgo. El mayor error Efectos de los ACO:
que comenten las mujeres es dejar de tomar los ACOs para desintoxicar el cuerpo
Disminuye dismenorrea
y reiniciar un par de meses despus, porque cada vez que se reinician los ACO se
parte de 0, con el riesgo aumentado, que se pasa luego de 6 meses, entonces no hay Regula la regla
que descansar de estos frmacos por descansar. Mejorar el acn
La presencia del factor V Leiden aumenta al menos 15 veces el riesgo de TEV en usuarias de ACOs. Todas las
trombofilias pueden aumentar el riesgo de TEV, entonces es contraindicacin de los anticonceptivos orales combinados.
Otras trombofilias tambin aumentan el riesgo de TEV en usuarias de ACOs.

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El riesgo de TEV en presencia de una trombofilia y uso de ACOs tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.
Estos riesgos no son sumatorios, sino que son sinrgicos, prcticamente se multiplican. Por lo tanto cuando se deba
indicar ACO lo primero que se debe hacer es interrogar a la paciente: antecedentes de trombosis personal y familiar
espontnea (por ejemplo en paciente menor de 50 aos, y en lugar no habitual), se debe medir y pesar a la paciente, y
tomar la presin, ya que la HTA tiene ms riesgo de dao
endotelial.
Aqu estn los riesgos relativos de diferentes trombofilias y
ACO, donde el mayor es el Factor V Leiden.

TROMBOSIS Y EMBARAZO
La frecuencia de trombosis es 6 veces mayor en el embarazo.
- Aumentan factores coagulantes: Von Willebrand, VIII,
V, Fibringeno.
- Disminuyen los anticoagulantes naturales: Protena S y aumenta la resistencia a la anticoagulacin de la
protena C.
Una paciente que por ejemplo tiene dficit de Von Willebrand, que son pacientes que tienden a sangrar, los ACO
aumentan la sntesis de este factor. Entonces la indicacin teraputica muchas veces es dejarle un ACO combinado,
porque este aumenta la sntesis de este. En este tipo de pacientes sera un efecto benfico.
Factores propios del embarazo
Edad materna >30 aos. La mujer ha desplazado la edad para embarazarse.
Paridad >4. Esto ya no es tan frecuente.
Obesidad. 30% de las embarazadas que ingresan a control estn obesas, y el otro 30% est con sobrepeso y con
alto riesgo de ser obesa (Una embarazada debera como aproximadamente 300kcal extra por da Ensalada de
lechuga con una lata de atn que tiene 120kcal; adems de satisfacer la protena, tiene un gasto energtico ms
alto que el carbohidrato, por lo que se gasta ms energa en metabolizarla. Tambin puede ser un huevo duro,
quesillo).
Grupo sanguneo distinto al 0.
Reposo en cama.
TVP o TEP en gestacin anterior.
Operacin cesrea: Tiene 10 veces ms riesgo de trombosis que el parto normal.
Incidencia:
TVP: 1 %.
EP 0,1 %, pero en el 16 % de las TVP no tratadas.
El 60 % de las EP ocurren en el puerperio. Este es el periodo de mayor coagulacin, con lo que puede verse
afectado sin tener factores de riesgo.
*Cmo diferenciamos una diarrea de bacteria o por toxina? Con la txina la diarrea da a las pocas horas, mientras que
con la bacteriase demora un poco ms (24 horas por lo menos).
Mortalidad:
O,003/ 10.000 partos vaginales.
0,5/ 10.000 cesreas. Lo mismo que decir 1 de cada 20.000 cesreas se puede morir por una trombosis venosa,
lo que es bajo, sin embargo no es 0. Es ms de 100 veces que el parto vaginal.

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Localizacin:
Pueden asociarse con dolor abdominal y en la trombosis de la vena ovrica puede confundirse con apendicitis
aguda o ITU ( fiebre y leucocitosis). El diagnstico lo hace generalmente el scanner.
La localizacin cerebral es infrecuente: 11,6 / 100.000 partos. Ms frecuente frente a HTA y cesreas.
Recurrencias:
7 a 15 % en el embarazo siguiente, aproximadamente 10%.
Secuelas:
Insuficiencia venosa profunda.
Sndrome postrombtico.
En la trombosis venosa cerebral la oclusin vascular es mas breve y autolimitada. Siempre que se tengan
trombosis en sitios infrecuentes, hay que pensar en trombofilia.
TROMBOFILIAS
Caso clnico:
Paciente Cecilia L. M., 35 aos, casada, obesa (IMC 33), antecedente de habito tabquico y uso de anticonceptivos
orales combinados. En sus antecedentes mrbidos destaca:
Un evento de trombosis venosa profunda a los 22 aos.
Un evento de Tromboembolismo pulmonar recuperado ntegramente a los 27 aos.
En sus antecedentes ginecoobstetricos destaca:
o Un aborto de 14 semanas con feto sin malformaciones.
o Una cesrea de urgencia por un embarazo de 36 semanas con restriccin de crecimiento severo
(recin nacido de 1800 grs).
La paciente concurre a una consulta de consejo preconcepcional. Desea un siguiente embarazo pero esta asustada y
angustiada por los antecedentes ya referidos.
En esta paciente deberamos pensar en una trombofilia. Estas no son tan frecuentes, no ms all de 3% de la poblacin
tiene trombofilia, pero cuando est presente, si no se tienen los conocimientos no se va a poder sospechar ni ayudar.
Hereditarias: Adquiridas:
Dficit de antitrombina III. Sndrome de anticuerpos
Dficit protena C. antifosfolpidos.
Dficit protena S. Dficit protena Z.
Dficit protena Z. Mixtas:
Mutacin G20210A gen protrombina. Alza factor VIII.
Disfibrinogenemia. Hiperhomocisteinemia.
Polimorfismo gen PAZ-1.
Polimorfismo gen ECA.

Pacientes que deben ser evaluados para trombofilias por antecedentes trombticos:
Historia de trombosis recurrente.
Trombosis antes de los 50 aos. Esto tiene que llamar la atencin, ya que no es el grupo ms frecuente.
Trombosis no provocada a cualquier edad. Debe ser una trombosis espontnea. Por ejemplo, una paciente que
est postrada en cama, o una paciente con fractura de cadera que est inmvil por 15 das y no le han puesto
clexane o HBPM es esperable.
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Trombosis neonatal.
Trombosis en sitios inusuales: Cerebral, mesentrica, portal, heptica, renal.
Trombosis asociada al embarazo o puerperio, uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.
Trombosis asociada a ciruga.
Pacientes que deben ser evaluados para trombofilias por antecedentes de morbilidad gestacional:
Aborto recurrente, es decir ms de 3 abortos.
Muerte fetal inexplicada. No se considera si el feto falleci por malformacin incompatible con la vida, o
accidente.
Preeclamsia severa precoz, la que se presenta antes de las 28 semanas.
Eclampsia precoz.
RCIU.
DPPNI.
Recomendaciones:
No realizar estudios funcionales o antignicos durante la fase aguda, es decir no se realiza cuando la paciente
est en plena trombosis.
No realizar estudios funcionales o antignicos mientras el paciente esta anticoagulado.
*Cunto tiempo se debe anticoagular una TVP? Posible pregunta de prueba.
Confirmar resultados anormales, con una separacin mnima de 6 meses, y no ms de 5 aos.
Confirmar pruebas anormales en familiares de primer grado.
Objetivo de los estudios:
Conocer la etiologa e informar al paciente. Una condicin tromboflica en un paciente con trombosis no
implica conocer la causa, sino un factor que contribuyo al evento.
Decidir sobre el tratamiento, duracin, intensidad.
Actuar ante futuras situaciones de riesgo del paciente.
Acciones sobre familiares. Hay algunas trombofilias que son hereditarias, entonces habra que estudiar a la
familia.
*Si una paciente se encuentra anticoagulada, no puede usar anticonceptivos orales, pero puede usar anticonceptivos
slo con progestgeno, implante, entre otros.
Prevalencia en el embarazo
Trombofilia Prevalencia Para nosotros la trombofilia ms frecuente es el
Sndrome Ac. Antifosfolipidos 3-6% sndrome anti fosfolpido.
Factor V Leiden 5-9%; 0,8% en poblacin latina. En USA es ms frecuente el factor V Leiden (en la
Mutacin G20210A FII 2-6% poblacin latina es 0,8%).
Hiperhomocisteinemia 5%
Dficit protena C 0,3%

Dficit protena S 0,08%

Dficit antitrombina III Infrecuente


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Riesgo de trombosis venosa profunda en el embarazo
Trombofilia Riesgo TVP Aqu se ve el riesgo de TVP durante el embarazo.
Dficit antitrombina III 40% El dficit de antitrombina III si bien es infrecuente, cuando est el 40% de las
pacientes que la tengan van a hacer una trombosis.
Dficit protena C 10%
Afortunadamente la que da ms trombosis es la ms infrecuente.
Factor V Leiden 5%

Mutacin gen 20210A F II 1%

Sind Ac antifosfollipos 0,6%

Dficit protena S <0,5%

Hiperhomocisteinemia ?
Complicaciones gestacionales
Aborto.
Muerte fetal.
Restriccin crecimiento fetal.
SHE precoz, donde est la preeclampsia y la eclampsia.
DPPNI.
Sndrome Anticuerpos Antifosfolpidos

Este es el ms frecuente.
Para hacer el diagnostico de SAAF requiere de la presencia de al menos: Un criterio clnico y uno de laboratorio, que
son los criterios de Sapporo.
Un criterio clnico:
Trombosis vascular arterial o venosa.
Morbilidad gestacional.
Un criterio de laboratorio.

Morbilidad gestacional
Una o ms muertes fetales > 10 semanas con feto anatmicamente normal.
Uno o ms partos prematuros < 34 semanas debido a:
o PES-Eclampsia.
o Insuficiencia placentaria.
Tres o mas abortos espontneos < 10 semanas sin causa demostrada, descartada causa gentica, hormonal o
anatmica.
Criterios de laboratorio:
Anticoagulante lpico. Prueba de coagulacin fosfolpido dependiente.
Anticuerpos anticardiolipnas: IgG o IgM, Ttulos medianos o altos (>40) para hacer el diagnstico.
Anticuerpos anti B2-glicoproteina 1: IgG o IgM, Ttulos mayores a p 99.
El test debe ser positivo en 2 ocasiones con al menos 12 semanas y menos de 5 aos de diferencia. O sea si yo tengo
un test positivo, dejo pasar normalmente 6 meses y repite el test.
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Objetivo del tratamiento
Mejorar el resultado perinatal
Disminuir la tasa de abortos.
Disminuir la frecuencia de SHE, PES, RCIU, insuficiencia placentaria y prematurez.
Disminuir el riesgo de muerte fetal.
Disminuir el riesgo de fenmenos tromboticos maternos:
TVP
TEP
Tratamiento
Profilctico Anticoagulante
Sin TVP Con TVP

Trombofilia de bajo riesgo Trombofilia de alto riesgo
Aspirina en dosis baja: 100 mgs/dia Aspirina en dosis baja: 100 mgs / dia
Heparina Heparina
No fraccionada: 5.000 u sc c/12 hrs No fraccionada: 10.000 u sc c/12 hrs
Bajo peso molecular: Bajo peso molecular:
Enoxiparina (clexane) 40 mg/dia Enoxiparina 80 mgs sc/dia
Dalteparina (fragmin) 5.000 u/dia Dalteparina 10.000 u/dia

En el tratamiento vamos a tener un tratamiento profilctico y anticoagulacin plena. La profilctica se da cuando la
paciente tiene trombofilia sin antecedentes de TVP y que sea de bajo riesgo, por ejemplo que tenga anticuerpo
antifosfolipido. En ella vamos a comenzar con aspirina en dosis bajas (100mg/ da: El profe incluso a veces recomienda
tomarla antes de embarazarse), HNF 5.000 UI c/12 hrs o HBPM donde est el clexane donde se dan 40mg/ da SC, o
fragmin 5.000 UI/ da.
La anticoagulacin plena es con antecedentes, por ejemplo la misma persona con antifosfolipido, pero con antecedente
de episodio de TVP, pasa al grupo de alto riesgo. Se da la aspirina tambin en dosis bajas, pero ya las dosis de
anticoagulacin van a ser plenas: HNF 10.000UI c/12 hrs SC, y HBPM (*siempre es el doble de la dosis profilctica).
No se justifica el screening universal de trombofilias para reducir la tasa de aborto recurrente, muerte fetal in utero o
insuficiencia placentaria (RCIU, PES y precoz).
En una paciente sintomtica se justifica el estudio de:
SAAF
Trombofilias hereditarias

Manejo SAAF
Entonces en una paciente con SAAF en la
consulta preconcepcional le iniciamos aspirina
que la debe tomar hasta las 34 semanas.
Ecografa transvaginal precoz y apenas
tenemos latidos cardiacos (+), o sea 5-6
semanas de embarazo, iniciamos la heparina.
El nivel de heparina va a depender de si la
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paciente solamente tiene el antecedente de TVP: si no lo tiene vamos a usar 40mg de clexane; si la paciente tuvo un
episodio de TVP o un antecedente obsttrico equivalente a trombosis, vamos a dejarla con 80mg.
Tambin se debe realizar control prenatal frecuente, fetometra cada 3-4 semanas a partir de las 20 semanas buscando
la RCIU, RBNE o PBF semanal desde las 30 semanas, e interrupcin segn evolucin y antecedentes.
*Cundo comienza la administracin de aspirina? Preconcepcional, desde la que paciente se pone en campaa.

Manejo Trombofilias
Un paciente con trombofilia hereditaria en la
consulta preconcepcional evaluamos la
historia reproductiva: si no ha tenido
problema reproductivo vamos a usar
heparina segn historia de trombosis y tipo
de trombofilia, pero si hay prdida usamos
aspirina preconcepcional, heparina en dosis
bajas o teraputicas segn historia de
trombosis y tipo de trombofilia.
Podemos usar heparina profilctica o
anticoagulacin plena en pacientes con mala
historia obsttrica, antecedentes de
trombosis, o una trombofilia de alto riesgo
como la antitrombina III.
Recomendaciones
SAAF:
Sin TVP: Esquema profilctico
Con TVP: Esquema teraputico
Dficit AT III, Protena C y Factor V Leiden homocigoto:
Siempre esquema teraputico Este es siempre teraputico, todo el resto dependen de historia de
TVP.
Factor V Leiden, mutacin F II, dficit protena S:
Sin TVP: Esquema profilctico
Con TVP: esquema teraputico
Hiper-homocisteinemia:
Acido flico 5 mgs y vit B6 y B12
Volviendo al caso: A Cecilia se le dio aspirina, se embaraz, cuando el feto tena LCF (+), se le dej 80mg de clexane.
Lleg hasta las 37 semanas y media y se le realiz una cesrea. El beb naci con peso normal y despus se esteriliz.
A ella se le realiz una cesrea para evitar parto con el consiguiente riesgo de hemorragia por el uso de anticoagulacin.
Se le dej al da siguiente esquema teraputico por 2 semanas de puerperio y luego 2 meses con heparina profilctica.
A ella se le realizaron estudios de trombofilia en Concepcin y sali todo negativo. La historia, evolucin, y el manejo
confirma eso. Se le sugiri realizarse exmenes en el laboratorio de la PUC.

OBSTETRICIA
Clase 26 Sndrome de Hipertensin en el Embarazo
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Complicacin mdica ms frecuente del embarazo (10 a 15 %).
Importante causa de mortalidad materna y morbimortalidad perinatal.
Definicin: ACOG 1972
Presin arterial > o = a 140/90
En algunos aos ms aumentar ese porcentaje. Antiguamente, era la primera causa de morbimortalidad.
SHE: COMPLICACIONES MATERNAS

Hemorragia cerebral Enfermedad tubular aguda
Edema cerebral Ictericia
Ceguera cortical HELLP *muy mortal
Desprendimiento de retina Rotura heptica *muy mortal
Edema pulmonar agudo CID
Edema larngeo Hemlisis microangioptica
Insuficiencia cardiaca Eclampsia
Insuficiencia renal Muerte
SHE: COMPLICACIONES FETALES

Mortinatalidad
Prematurez. Muchas veces vamos a tener que sacar al feto.
RCIU
SHE: DIAGNSTICO
Los aparatos de mercurio son preferibles a los monitores automatizados.
Los monitores automatizados deben ser calibrados en relacin a los aparatos de mercurio.
Se debe utilizar un tamao adecuado del manguito al brazo del paciente. Sobre todo en pacientes obesas.
Las pacientes deben estar sentadas o descansando en un ngulo de 45 grados, con el brazo a nivel del
corazn.
La presin se debe registrar con intervalos de 2 mm Hg.
Se debe utilizar el V ruido de Korotkoff para medir la presin diastlica.
Daniela Saavedra S. Dr. Miroslav Vulinovic [ 185 ]

OBSTETRICIA
SHE: CLASIFICACIN
HIPERTENSIN GESTACIONAL.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
HIPERTENSIN CRNICA. Primera en aparecer.
HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA AGREGADA.
HIPERTENSIN CRNICA
Frecuencia: 30 % de los SHE.
Diagnstico:
Historia de HTA previa al embarazo. A mayor edad, mayor riesgo.
Esencial o secundaria.
PA > 140/90 antes de las 20 semanas.
Mejor forma para prevenir complicaciones, es tomar la presin arterial en cada control.
Clasificacin:
Moderada: PS < 160 y/o PD < 110
Severa: PS > o = 160 y/o PD > o = 110
PRONSTICO
HTA moderada, sin PE agregada y sin dao en parnquimas es similar a las embarazadas sin patologa.
Elevada morbi-mortalidad materna y fetal si se agrega PE, dao renal y/o cardiovascular previo o si PD
en I trimestre es > 110 mm Hg. Ver proteinuria, por el dao parenquimatoso.
HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA AGREGADA

DIAGNOSTICO
Inicio de sntomas y signos de preeclampsia despus de las 20 semanas de embarazo, en pacientes portadoras
de hipertensin crnica.
Una paciente con HTA previa, relativamente bien controlada, que se comienza a complicar el control de la PA. Algunas
veces es mejor que desde las 24 semanas, comiencen a juntar orina, para buscar proteinuria. Adems, de control de PA
continuo en su hogar, prestando equipos si es necesario, sobretodo con los hemoglucotest. No se puede tratar una HTA
crnica, de una con preeclampsia agregada.

PRONOSTICO
Elevada morbi-mortalidad materna y fetal, especialmente si el cuadro se inicia antes de las 30

semanas de embarazo

OBSTETRICIA
HIPERTENSIN GESTACIONAL
DIAGNOSTICO
Hipertensin detectada por primera vez despus de las 20 semanas de embarazo.
Ausencia de proteinuria.
Desaparece dentro de los primeros 3 meses despus del parto
PRONOSTICO
Hipertensin moderada: De resultado similar a las embarazadas sin patologa
En general, son tardas, al final del embarazo. Rara vez, severas.
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
Frecuencia: 70 % de los SHE
Diagnstico:
Hipertensin: PA > 140/90 en embarazos > 20 semanas, en 2 ocasiones separadas por 4 a 6 horas, en
pacientes previamente normotensas (semihospitalizacin)
Proteinuria > 300 mgs / 24 horas. 0,3 g/24h.
No existe una buena correlacin entre las muestras aisladas y el resultado de la recoleccin de 24
horas
Puede o no asociarse a edema. HTA + proteinuria.
PREECLAMPSIA: DIAGNSTICO
En ausencia de proteinuria, el diagnostico puede establecerse si la hipertensin se asocia a sintomas
cerebrales persistentes, dolor epigstrico o de hipocondrio derecho asociado a nuseas y vmitos,
trombocitopenia y/o alteracin de las enzimas hepticas.
Se elimina el criterio diagnstico de aumento de 30 mm Hg en la PS y 15 mm Hg en la PD
Solo se considera un factor de riesgo en presencia de proteinuria o hiperuricemia con cifras tensionales <
140/90.
SI hay signos y sntomas, puedo hacer el diagnstico sin proteinuria.
ECLAMPSIA: DIAGNSTICO
Es la ocurrencia de convulsiones y/o coma, en una paciente con sntomas y signos de preeclampsia, y cuyas
convulsiones no pueden ser atribuidas a otra causa.
Existe un 38 % de pacientes que pueden no tener hipertensin y/o proteinuria al momento de producirse las
convulsiones.
Siempre descartar epilepsia. El tratamiento de la crisis hipertensiva NO es metildopa.

OBSTETRICIA
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA: PRONSTICO
En nuliparas sanas, con hipertensin moderada, que se presenta casi al trmino del embarazo o intraparto,
aumenta solo discretamente el riesgo de pronstico adverso (75 % de los casos).
La frecuencia y severidad de la enfermedad es mucho mayor en mujeres con embarazo mltiple, HTA crnica,
antecedentes de PE, diabetes pregestacional, enfermedad renal y trombofilias.
En general, el pronstico es bueno. La precocidad y la severidad del cuadro, afectan el pronstico. Las precoces van a
estar asociadas a trombofilia.
PREECLAMPSIA
Clasificacin: Criterios de severidad
PS >160 y/0 PD > 110
Proteinuria > de 5 grs / 24 horas
Excitacin neurosensorial. Hiperreflexia, aumento del rea reflexiva.
Oliguria
Anasarca, edema pulmonar
Compromiso heptico
Trombocitopenia ( < 100.000 plaquetas)
*Importantsimo saberlas. Algunas, debutan con edema agudo de pulmn.
PREECLAMPSIA: FACTORES DE RIESGO

Edad materna extrema Historia familiar de PE*actualmente se conoce
la tendencia hereditaria.
Gestacin mltiple
Tabaquismo*en 1 ao desaparece el riesgo.
PE en embarazo previo
HTA crnica
Enfermedad renal*uno de los ms importantes.
Enfermedad reumatolgica
Bajo peso materno
Degeneracin hidropica de la placenta
Obesidad e insulino resistencia
Diabetes pregestacional
Infecciones maternas
Trombofilia preexistente

OBSTETRICIA
Hay algunas pacientes que sabremos que tienen ms riesgo, hay prever antes las complicaciones. Edades extremas, muy
jvenes o muy adultas.

PREECLAMPSIA

*16-18 sem

SHE: TRATAMIENTO
Drogas hipotensoras
Los medicamentos se utilizan en la hipertensin moderada con la creencia que previenen o retardan
el inicio de PE o hipertensin ms severa.
Con lo cual se mejora el pronstico de la paciente.
Reducen a la mitad el riesgo de hipertensin severa comparada con placebo o con no tratamiento.
No hay relacin con resultados relacionados como hospitalizacin o reduccin de AVE y riesgo de
muerte fetal o neonatal.
A la reduccin de la PA se le atribuye riesgo de RCIU. No es vlido.
Globalmente los hipotensores no se asocian a mayor riesgo de RCIU ( RR 1,13 IC 0,91-1,42)
Los betabloqueadores si se asocian con riesgo de RCIU ( RR 1,56 IC 1,10-2,22). S ocurre.
Es probable que este riesgo se atribuya al tratamiento hipotensor solo o combinado con
betabloqueadores ( especialmente atenolol)
*METILDOPA -> tratamiento entre 0,5 y 2 g. La ventaja, es que es muy til, con seguimiento hasta de 7 aos. Hay que
esperar 48-72 h para que haga efecto.

OBSTETRICIA
SHE: HIPERTENSIN SEVERA O PREECLAMPSIA
Se recomienda tratamiento hipotensor con cifras tensionales de 160/110 o con niveles menores asociados a
sntomas.
No existe evidencia concluyente que apoye el uso de un hipotensor por sobre otro. Evitar diazoxide por su
potente efecto hipotensor.
SHE: CRISIS HIPERTENSIVA

Emergencia hipertensiva: PA > o = 240/140
Hipertensin severa: PA > o = 160/110
Disminucin de alerta, estertores, tercer ruido cardiaco, ascitis, oliguria
Seguir un esquema de tratamiento:
Vigilancia materna
Vigilancia fetal
Estudio de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
La hidralazina presenta ms efectos colaterales maternos y ms pobres resultados perinatales que otras dogas
como labetalol y nifedipino.
Labetalol
20-40 mg ev cada 20 minutos, hasta un mximo de 220 mgs. (amp de 100 mgs en 20 ml). Por cada 12
ml voy a tener 10 mg.
Nifedipino
10-20 mgs vo cada 30 minutos con un mximo de 50 mgs. (capsulas de 10 mgs). Sublingual.
Desventaja, es que es un bloqueador de calcio y en la crisis hipertensiva se use sulfato de magnesio, que
igual es un bloqueador de calcio y se potencien los efectos, y provoque un paro cardiorespiratorio.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA: MANEJO

Rgimen hiposdico (2 gs Na Cl al da).
Suspender inhibidores ECA y bloqueadores de calcio
Agregar tratamiento hipotensor con PD > o = a 105-110 mm Hg
En HTA moderada (PD < 110) no hay evidencia de disminucin de la frecuencia de PE, DPPNI, parto
prematuro, muerte fetal o neonatal
En HTA severa (PD > 110) disminuye la incidencia de AVE y complicaciones cardiovasculares.
Tratamiento farmacolgico
Alfa metildopa (500-2000 mgs / da)

OBSTETRICIA
Primera eleccin
Seguimiento postnatal a 7 aos
Labetalol (100-400 mgs / da)
Nifedipino ( 10-30 mgs / da)
Usar despus del I trimestre. No influye en nada.

Manejo y seguimiento
Uso controvertido de aspirina 75 mgs / da. Lo mejor es dejar aspirina desde el principio, evita el dao
endotelial que se produce cuando se produce la migracin trofoblstica. Usar antes de las 16 sem, no
esperar hasta tener el doppler alterado de arterias uterinas.
Efectuar controles peridicos de:
- Proteinuria
- Crecimiento fetal (20-28-32-36 semanas)
PREECLAMPSIA: MANEJO
Preeclamsia moderada
Reposo en cama. TODAS se hospitalizan.
No hay evidencia de beneficio con tratamiento hipotensor
Control seriado de exmenes maternos y UFP. Proteinuria y pruebas hepticas.
Interrupcin a las 37-38 semanas
Preeclampsia severa
> 34 semanas, con madurez pulmonar confirmada: Interrupcin. No hay otra opcin.
< 34 semanas, feto inmaduro: Manejo conservador.
El manejo expectante entre 28-32 semanas en PES con frecuente monitoreo materno y fetal, reduce
morbilidad neonatal
En promedio un 30% de las pacientes no califica para manejo expectante dada la severidad de la patologa.
Interrumpiendo el embarazo.
La mejora del pronstico perinatal se debe a la prolongacin del embarazo entre 7 y 15 das, sin deterioro de
la condicin materna. Hay casos en que se ha esperado 9 das, para alcanzar maduracin pulmonar, pudiendo
sobrevivir y aumentar de peso rpidamente luego de la interrupcin.
PILARES DEL MANEJO CONSERVADOR
Tratamiento hipotensor
Existe un estudio controlado randomizado en que el embarazo se prolong en promedio 15,5 dias
usando nifedipino y 9,5 dias usando hidralazina. Nifedipino mejor que hidralazina.

OBSTETRICIA
Induccin madurez pulmonar. Betametazona, 12 mg IM. Pudiendo interrumpir el embarazo 48 h
despus, mejor si se interrumpe en ms das.
Meta anlisis 15 RCT corticoides y PP *todas se reducen aprox a la mitad.

Disminuye SDR RR 0,56 IC 0,46-0,70. Sndrome de distress respiratorio.
Disminuye HIV RR o,47 IC 0,31-0,70. Hemorragia intraventricular.
Disminuye ECN RR 0,21 IC 0,05-0,82. Enterocolitis necrotizante.
Disminuye MNN RR 0,68 IC o,43-1,07. Mortalidad neonatal.

Profilaxis eclampsia
Existe slida evidencia de que el sulfato de magnesio (SO4Mg amp de 1,25 grs en 5 cc) reduce a la
mitad el riesgo de eclampsia y de muerte materna. No existe beneficio en prevencin de muerte fetal
o neonatal. Evitar eclampsia, toda embarazada con preeclampsia, dar sulfato de magnesio. En
preeclampsia, eclampsia y en parto prematuro, se da 5g en bolo. El beneficio para el parto prematuro,
es disminuir el riesgo de parlisis cerebral.
ECLAMPSIA: PREVENCIN
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio, no solo en aquellas pacientes que tienen PE y excitacin
neurosensorial, sino tambin a aquellas pacientes con PES. Su uso puede iniciarse intraparto o
inmediatamente postparto.
En todas las pacientes con riesgo de preeclampsia severa. El parto no indica que se termina el riesgo de
preeclampsia, sino que se puede dar 48h- 72h despus.
ECLAMPSIA: TRATAMIENTO
El sulfato de magnesio es el anticonvulsivante de eleccin en el manejo de la eclampsia
Mejor resultado en el riesgo de convulsiones posteriores comparado con diazepam y fenitoina
PREVENCIN DE PREECLAMPSIA
Prevencin primaria
Evita ocurrencia de la enfermedad

Prevencin primaria
Evitar embarazo
Primipaternidad
Edad materna y periodo intergensico
Obesidad e insulino resistencia
Prevencin secundaria
Detener proceso de enfermedad. Evitar mayor dao.

Resistencia de la arteria uterina: sensibilidad 20 a 60 % VPP 40 %. Valor limitado para screening para
PE, ser de mayor utilidad cuando exista un tratamiento preventivo eficiente.
Suplementacin de calcio: Redujo la hipertensin gestacional y PE, especialmente en grupos de alto

riesgo o con baja ingesta de calcio. Sirve en grupos de riesgo, con dficit de calcio. 1g de calcio al da.

OBSTETRICIA
Aspirina: efecto pequeo a moderado en la prevencin de PE (OR 0,86 IC 0,76-0,96). Dar entre las 12-
14 semanas.. La migracin del trofoblasto, hace que se desplace la capa muscular de las arterias
uterinas, por lo que las arterias terminales pierden resistencia, por lo tanto el flujo doppler de las
arterias uterinas saldr con baja resistencia. Si eso persiste, habr un problema de migracin
trofoblstica.
Actualmente, se est dando 150 mg.

Antioxidantes: vitamina E no tiene efecto protector
Prevencin terciaria
Prevencin de complicaciones
ASPIRINA:
Revisin Cochrane 51 RCT 36500 pacientes
Reduce
19 % riesgo de PE
Reduce 16 % muerte fetal o neonatal
Reduce 8 % riesgo de RCIU
Se debe tratar a:
69 mujeres para prevenir 1 caso de PE
Alto riesgo 18 moderado o bajo 188
227 mujeres para prevenir 1 muerte fetal o neonatal
Es de atencin primaria, ya que pocas pasan a ARO.
RECURRENCIA SHE EN SEGUNDO EMBARAZO

Campbell et al. BJOG 1985
Recurrencia HTA gestacional: 29 %
Recurrencia PE: 7,5 %
Hjartardottir el al. AJOG 2006
Recurrencia HTA gestacional: 46,8 %
Recurrencia PE: 11,6 %. 1 de 10.

OBSTETRICIA
Clase 27 Complicaciones del SHE
COMPLICACIONES GRAVES DEL SNDROME

HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
COMPLICACIONES FETALES:
RCIU.
Hiptesis de BAKER: una nutricin pobre intrauterina asociada a otros factores altera el crecimiento
normal durante periodos crticos de la vida intrauterina, pudiendo afectar en forma permanente la
estructura y la fisiologa de distintos rganos.
Baker et al. BMJ 1995,311: 171-174

Pueden ser maternas y fetales.
La hiptesis de Baker, es de un mdico ingls, en que un grupo de poblacin de Inglaterra, del grupo de la zona
carbonfera, las personas que nacan en ese perodo de depresin, las personas eran ms diabticos, con ms HTA, ms
obesidad, etc. Es decir, el feto que estaba tan restringido con la alimentacin, se condicion para pasar hambre,
guardando energa.
Complicaciones RCIU
Hipertensin arterial ( independiente del grupo social, tabaco, alcohol y obesidad)
Enfermedad coronaria ( tasas de muerte por enfermedad coronaria progresivamente menores a

medida que aumenta el peso de nacimiento)
Diabetes miellitus e hiperinsulinemia ( 40 % para pesos menores a 2540 grs, a 14% para pesos
mayores a 4300 grs)
Lo presenta la persona adulta, que estuvo expuesta a los factores anteriores.

OMS:
192 mujeres mueren cada da en el mundo por complicaciones del SHE. 2001
USA:
20-50 % de los ingresos obsttricos a UCI

12-17 % de las muertes maternas

1990-2000: 867 muertes 2000-2006: 328 muertes
Hipertensin arterial (20,9%) Enfermedades concurrentes (23,8%)
Aborto (20,5%) Hipertensin arterial (22,9%)
Enfermedades concurrentes (9,7%) Aborto (9,1%)
Sepsis puerperal (6,2 %) Hemorragia postparto (4,6%)
Hemorragia postparto (5,1 %) Embolia pulmonar obsttrica (4,6%)
Causas de muerte materna: periodos 1990-2000 y 2000-2006 Donoso E.


OBSTETRICIA
Muchas de ellas, asociadas al manejo
del parto. Ha disminuido mucho la
mortalidad, pero han aumentado
mucho la morbilidad, HTA, DM,
trasplantadas renales, etc. La
mortalidad por abortos se ha reducido
muchsimo.
El embarazo adolescente en Chile ha
reducido bastante, ya que los mtodos
anticonceptivos son ms eficaces.
La eficiencia es lo terico, la efectividad
tiene que ver con el usuario.


OBSTETRICIA
Donoso E. Reduccin de la mortalidad
materna en Chile de 1990 a 2000. Rev
Panamericana de salud pblica. 2004;
15:326-330
En Chile se moran 300 mujeres por
cada 100.000 nacidos vivos. Hoy en da
se mueren 18 por cada 100.000. La
obstetricia mejor en los 90 con la
ecografa.

Por cada 100.000 RN vivos en Chile, se
TOTAL SHE nos mueren 1,6 por eclampsia.
TASA X 100.000 TASA X 100.000 NV
1990 39,9 7,8
2000 18,7 4,5
2003 12,2 1,6

COMPLICACIONES MATERNAS
Eclampsia
HELLP
Hematoma subcapsular heptico
Son las principales, pero pueden tener todas las complicaciones que tiene una madre, como EPA, etc.
ECLAMPSIA
Definicin:
Convulsiones en una mujer embarazada antes, durante o despus del parto en ausencia de otros trastornos
neurolgicos y generalmente en concomitancia con sntomas y signos de preeclampsia.
La incidencia de eclampsia es aproximadamente de 1/1600 embarazos
50 % ocurre ante parto
50 % ocurre intra parto o post parto
La mayora de los casos ocurren en las primeras 48 horas postparto. Preeclampsia severa, eclampsia severa.
Hay que mantenerlas con sulfato de magnesio por lo menos 48h despus.
El 38 % de las pacientes no tienen HTA ni proteinuria al momento de la convulsin
El diagnstico diferencial debe incluir:
Epilepsia
Hemorragia intracraneana
Trombosis del seno sagital superior

OBSTETRICIA
Encefalitis
Meningitis
Rotura de aneurisma cerebral
SIGNOS Y SNTOMAS
Pueden estar presentes hasta una semana previa:
Cefalea 56%
Hipertensin arterial 48%
Proteinuria 46%
Hipertensin y proteinuria 38%
Trastornos visuales 23%
Diplopa
Escotomas
amaurosis
Dolor epigstrico 17%
El primer sntoma en HELLP, es el dolor epigstrico.

El manejo de la eclampsia debe incluir:
Proteccin va area
Control y prevencin de convulsiones
Control de la presin arterial
Evaluacin de la UFP
Interrupcin del embarazo
EL ABC. Debemos proteger va area, no aspirar vmito, hiperextensin del cuello, poner una cnula (no intubar).
Controlar las convulsiones con sulfato de magnesio.
Labetalol para la PA.
Auscultar LCF, para saber si es que el feto estaba muerto o vivo al momento del manejo mdico. Evaluar UFP, luego del
manejo de eclampsia.
Luego de estabilizar, siempre se debe interrumpir el embarazo, debe solucionarse rpidamente. Independiente de la
edad gestacional. Ocupar corticoides para maduracin pulmonar.

OBSTETRICIA

Se produce edema cerebral, pero en estas pacientes es reversible.
Es grave cuando hay vasoespasmos. Hay que prevenir la eclampsia, tratando preeclampsia severa.
Existe slida evidencia de que el sulfato de magnesio ( SO4Mg amp de 1,25 grs en 5 cc) reduce a la mitad el riesgo de
eclampsia y de muerte materna. No existe beneficio en prevencin de muerte fetal o neonatal
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio, no solo en aquellas pacientes que tienen PE y excitacin
neurosensorial, sino tambin a aquellas pacientes con PES. Su uso puede iniciarse intraparto o
inmediatamente postparto.
El sulfato de magnesio es el anticonvulsivante de eleccin en el manejo de la eclampsia
Mejor resultado en el riesgo de convulsiones posteriores comparado con diazepam y fenitoina
Recomendaciones para el uso de sulfato de magnesio
Dosis de carga de 5 grs ev a pasar en 20 a 40 minutos. 4 amp en suero de 100 cc.
Dosis de mantencin de 1 a 2 grs/hr, dependiendo de la diuresis
Sonda Foley
Monitorizar diuresis y frecuencia respiratoria
Mantener por 24 horas
Existe informacin escasa y confundente acerca de la probable interaccin de nifedipino y sulfato de

magnesio.
En dosis teraputicas y bajo supervisin se puede usar, se debe monitorizar especialmente la frecuencia
respiratoria y la dificultad respiratoria

OBSTETRICIA

El sulfato de magnesio no tiene efecto tocoltico.
Nivel basal de magnesemia en embarazada normal: 1-3 mEq/l
Nivel esperado de magnesemia despus de un bolo: 8 mEq/l
Nivel teraputico de magnesemia: 4-6 mEq/l
Paro respiratorio: 10-15 mEq/l
Paro cardiaco: 20-25 mEq/l
ROT rotuliano abolido: 4-6 mEq/l
ROT aquiliano abolido: 6-8 mEq/l
Control clnico ideal:
ROT rotuliano abolido. Con 4-6 mEq/L (ese es el objetivo).
ROT aquiliano presente. Abolido con 6-8 mEq/L
En caso de intoxicacin: Gluconato de calcio 1 gr ev. 1g en 10 cc, amp.
SNDROME DE HELLP
Complicacin de una preeclampsia severa (4-12 %)
Frecuencia variable 1 a 6 / 1000 embarazos

OBSTETRICIA
Presentacin multi sistmica de una preeclampsia severa
Elevados niveles de anticuerpos ( enfermedad autoinmune)
Es ms frecuente que la eclampsia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hemlisis
Anemia hemoltica microangioptica (esquistocitos, esferocitos, crenocitos, policromasia)
La preeclampsia, hemoconcentra.
Alteracin enzimas hepticas
SGOT > 70 u/l
LDH > 600 u/l
Bilirrubina > 1,2 mg/dl
Trombocitopenia
Clase 1: plaquetas < 50.000
Clase 2: plaquetas 50.000 100.000
Clase 3: plaquetas > 100.000
RESULTADOS
RESULTADO MATERNO
CID 38 %
DPPNI 20 %
IRA 8 %
Derrame pleural 7.1 %

OBSTETRICIA
Edema pulmonar 4.5 %
Ruptura hematoma
SC heptico 1.8 %
Muerte materna 1.8 %

RESULTADO PERINATAL
Mortalidad 33.3 %
< 31 sem 41.2 %
31-36 sem 40.4 %
> 36 sem 18.4 %
RCIU 31.6 % Asociado a la preeclampsia.
Diagnstico CID ( 38 % pacientes)
Trombocitopenia
Fibringeno < 300 mg/dl
PDF > 40 ugr/dl
TP y TTPK prolongados. Todo hospital puede hacerlo.
SNTOMAS Y SIGNOS -> importante para diagnstico diferencial

Dolor abdominal 65 %
Nuseas y vmitos 36 %
Cefalea 31 %
Alteraciones visuales 10 %
Hemorragia 9 %
Ictericia 5 %
Diarrea 5 %
Dolor hombro 5 % -> Por rotura del edema subcapsular.
*Puede dar edema generalizado.

Momento de presentacin
Anteparto 70 %
Postparto 30 %

OBSTETRICIA
Tipo de preeclamsia
Severa 20 %
Eclampsia 10 %
*Siempre pedir transaminasas y LDH.
TRATAMIENTO
Corticoides e interrupcin del embarazo.
> 34 semanas, madurez pulmonar presente, evidencia deterioro UFP o CID:
Interrupcin inmediata segn condiciones obsttricas

Dexametazona. Para mejorar recuento de plaquetas y maduracin pulmonar.
< 34 semanas, sin madurez pulmonar, UFP estable y ausencia CID:
Induccin de madurez pulmonar e interrupcin a las 48 horas.

Monitorizacin por recuento de plaquetas, etc.
Muchos centros tienen la recomendacin de uso de Dexametazona en pacientes con HELLP, independientemente del
uso de Betametazona para induccin de madurez fetal pulmonar.
Dexametazona: 10 mg ev cada 12 hrs, desde el momento del diagnstico y hasta 48 horas post parto.
Evolucin postparto: regresin espontnea en las primeras 48 horas. Ante persistencia > 72 horas se
recomienda plasmafresis con plasma fresco congelado.
El problema es que el plasma fresco congelado es escaso.

La reduccin de las plaquetas es rpida 35-50 % en 24 hrs o 40.000 plaquetas / da
En ausencia de corticoides, 85-90 % de las pacientes logra plaquetas sobre 100.000 / ml despus de 1 semana
postparto o dentro de las 72 hrs del nadir plaquetario
Las transaminasas y la LDH pueden aumentar hasta 2 das despus del parto y se normalizan a los 4 das
despus del parto
Riesgo de recurrencia de HELLP
20 % tendr SHE
2-19 % recurrir en HELLP
Cuando ocurri antes de las 30 semanas y en poblacin afro-americana recurre en un 40 %.
Puedo tener una paciente con eclampsia y HELLP.
HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO

Frecuencia: 1 en 50.000 250.000 embarazos
Primer caso documentado en 1844
Cuadro se presenta en contexto de HELLP
Ms frecuente en multparas (80 %) y en la cuarta dcada de la vida
Complicacin con elevada mortalidad:

OBSTETRICIA
Mortalidad materna 59 %
Mortalidad perinatal 62 %
Cuadro clnico:
Dolor epigstrico intenso, persistente por horas.
Omalgia ocasional. Por la sangre.
Shock. Por rotura del hematoma.

Diagnstico:
Ultrasonido o TAC
El diagnstico es clnico. Si sospechamos, se hace una eco y luego, un scanner.
Hematoma no roto con hemodinamia estable: Manejo conservador. Reposo, recuento de plaquetas.
Hematoma roto con hemodinamia inestable:
Laparotoma inmediata
Packing compresas
Segmentectoma heptica
Embolizacin arteria heptica. En Concepcin nadie lo hace.

OBSTETRICIA
Clase 28 Metrorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Metrorragia de la Segunda Mitad del embarazo

Son las que ocurren sobre las 20 semanas. Son importantes porque hay eventos que pueden ser agudos, como un
desprendimiento prematuro de placenta, que pueden ser inesperados y ocurrir en cualquier lugar.
Incidencia 3 a 6 % de los embarazos.
1 de cada 5 mujeres con metrorragia estn en una condicin que amenaza la vida.
Ocupa uno de los primeros lugares como causa de Mortalidad materna despus de la Hipertensin. Cuando se
analizan las causas de mortalidad materna siempre estn las hemorragias o los episodios de sangrado anteparto
y postparto.
La Mortalidad perinatal se debe a su asociacin con prematurez e hipoxia intrauterina. Hay dos patologas que
provocan hipoxia uterina y hay otra que se puede relacionar con prematurez debido a que haya que sacar al
bebe antes de tiempo debido a una condicin que amenaza la vida de la madre, lo que muchas veces tiene que
ver con la placenta previa.
Clasificacin segn su origen
Las causas obsttricas son las metrorragias
propiamente tal, que provienen de la cavidad del
tero. Las causas ginecolgicas son diagnstico
diferencial, no son metrorragias propiamente tal.
La metrorragia es el sangrado que proviene de la
cavidad del tero. La paciente cuando consulta
en urgencia no consulta por metrorragia, la
terminologa semiolgica es genitorragia, porque
no se sabe si el sangrado proviene de la pared
vaginal, del cuello o de la cavidad del tero, solo
se va a saber luego de la especuloscopia. Una vez
que se hace la especuloscopia y se ve que el
sangrado proviene de la cavidad, se diagnostica
una metrorragia.
Antes de examinar hay que considerar las causas ginecolgicas de sangrado, preguntar por sntomas infecciosos o
relaciones sexuales previo al sangrado. No olvidar que hay un grupo importante de pacientes que se embarazan por
sobre los 35 aos y podran tener un cncer cervicouterino.
Si con la especuloscopa se confirma que el sangrado viene de la cavidad del tero, es una metrorragia propiamente tal.
Las causas principales son: la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina. Cuando se
rompen las membranas podran romperse pequeos vasos que van a originar un sangrado, pero no es una metrorragia
propiamente tal, al igual que la eliminacin del tapn mucoso producto de las contracciones que tambin puede romper
pequeos vasos y se ve una mucosidad sanguinolenta.
*La rotura del seno marginal queda de tarea (su definicin es pregunta de test)*

Evaluacin de estado general y EG.
1. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultacin de latidos Cardiofetales.
Comprobar que la paciente est hemodinmicamente estable y no al borde de un shock hipovolmico.
2. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino, especuloscopa (precisar cuanta del
sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia).
3. No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa). Si no se
est seguro de que no tiene placenta previa, no se puede hacer tacto vaginal. Se puede hacer si se tiene
una ecografa previa confiable que indique que tiene una placenta normoinserta, de lo contrario no se
hace tacto hasta realizar una ecografa.
4. Precisar EG: FUR y ecografas previas.

Alfonso Belmar Cid Dr. Villagrn [ 204 ]
OBSTETRICIA
Historia dirigida a precisar la causa.
1. Antecedentes de traumatismo, Puede causar desprendimiento de placenta o rotura uterina.
2. cantidad y forma de presentacin de la hemorragia,
3. dolor,
4. episodios previos de genitorragia,
5. hipertensin arterial concomitante, Un sangrado asociado a hipertensin generalmente es un
desprendimiento prematuro de placenta, por una alteracin anatmica de la microvasculatura de la
placenta, al subir la presin se rompen los capilares y provoca el desprendimiento de placenta.
6. operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y
7. consumo de cocana.
Diagnstico Diferencial.

Puede ocurrir que el
desprendimiento no exteriorice el
sangrado, pudiese haber una
paciente que tenga un
desprendimiento pero que no est
sangrando porque se forma un
hematoma detrs de la placenta, el
hematoma retroplacentario. Puede
haber un compromiso de la unidad
fetoplacentaria que se va a
transformar en un sufrimiento fetal,
porque la placenta es la unidad
funcional del intercambio gaseoso y
si se desprende se altera el
intercambio gaseoso y se produce
una hipoxia fetal. En cambio, la
placenta previa no afecta la unidad
fetoplacentaria, a menos que el sangrado sea de tal cuanta que comprometa la hemodinamia de la madre y en forma
secundaria la perfusin uteroplacentaria.
El cuadro de rotura uterina es un cuadro infrecuente, pero de extremada gravedad, porque al romperse el tero se
produce muchas veces una extrusin del feto con sufrimiento fetal y posteriormente con muerte fetal. Generalmente
ocurren en teros con cicatrices, pero puede comprometer a teros que no han tenido cicatrices, como las grandes
multparas. Es infrecuente, pero es el gran riesgo de que vayan a trabajo de parto las pacientes con cesrea anterior.

Manejo inicial y laboratorio.
1. Hospitalizacin, prepartos, observacin continua,
2. Va venosa permeable,
3. Monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables).
4. Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas, estudio de
coagulacin, recuento plaquetario, TP, TTPA, fibringeno, dmero-D y productos de degradacin de
fibringeno. Los ltimos 3 solo en algunos casos, generalmente cuando hay un desprendimiento masivo
de placenta con liberacin de material tromboplstico a la circulacin que pudiese provocar una
coagulacin intravascular diseminada.
PLACENTA PREVIA
Definicin:
Es Aquella que se inserta en el Segmento inferior del tero.
0.5 % del total de Partos.
90 % de las P.P. diagnosticadas antes de las 20-24 semanas estn normoinsertas al trmino.
Fines del 2trimestre diagnstico definitivo.(28-30 s) Tiene que ver con el crecimiento del tero, si hay una
placenta que est baja al comienzo del embarazo, el tero al crecer la aleja del orificio cervical.
OBSTETRICIA
Factores de riesgo para Placenta Previa.
Antecedentes de Cicatrices uterinas.
Edad materna mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de legrados uterinos.
Embarazo Gemelar. Al tener dos placentas, tienen menos espacio para su ubicacin, y uno de los bordes podra
quedar cercano al orificio cervical.
Tabaquismo.
Residencia en altura. La residencia en altura favorece la placenta previa porque tienden a tener placentas ms
grandes.
Miomas uterinos. Lo mismo ocurre con los miomas, que ocupan
localizaciones que podran ser normales.
Clasificacin en relacin al OCI.

1. Placenta previa total: el orificio cervical interno est cubierto
completamente por la placenta. Es la que tiene mayor incidencia de
sangrado.
2. Placenta previa parcial: el orificio cervical interno est cubierto
parcialmente por la placenta
3. Placenta previa marginal: el borde de la placenta est prximo al
orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo
4. Placenta previa de insercin baja: el borde placentario se encuentra a
unos 3 cm. del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado
digitalmente a travs del crvix. Cosa que no se hace, pues se mide con
la ecografa transvaginal.

Cuadro Clnico.
Metrorragia indolora, de magnitud variable y curso reincidente. La
paciente sangra, pero no tiene dolor ni tiene contracciones uterinas.
Un tercio de la pacientes se hacen sintomticas antes de las 30 semanas.
Un 10 % no presentar sangrado hasta el inicio del Trabajo de Parto.
Mientras ms precoz el sangrado mayor es el riesgo perinatal. Porque una vez que ocurre un sangrado, el
prximo sera de mayor cuanta y mayor severidad y por eso tiene mayor riesgo perinatal.
Habitualmente no hay compromiso fetal.
Diagnostico.
Ecotomografa Transvaginal: Gold Standard
Ecotomografa Abdominal: presenta inconvenientes en la correcta localizacin placentaria, describindose
hasta 60% de relocalizacin por va TV.
Este es un esquema de una ecografa transvaginal, se ve el cuello, el orificio cervical externo e interno y se colore la
placenta para ver su relacin con el orificio cervical interno. La eco transvaginal es el gold standard para el diagnstico,
porque se ha visto placentas previas que han sido diagnosticadas con ecografa abdominal se relocalizan en un 60% por
la va transvaginal.


OBSTETRICIA
Manejo clnico. Depende de la edad gestacional y de la cuanta del sangrado, porque si hay compromiso hemodinmico,
independiente de la edad gestacional, va a significar interrupcin del embarazo por riesgo de muerte materna. Si la
paciente no tiene grandes sangrados, sigue avanzando el embarazo y se puede planificar la interrupcin.
Derivacin a un Centro Terciario de Atencin.
Hemorragia severa y compromiso hemodinmica:
v Interrupcin mediante Cesrea.
Hemorragia moderada y EG > 36 s:
v Interrupcin mediante Cesrea.
Hemorragia leve o intermitente.
v Hospitalizar.
v Manejo ambulatorio cuando haya cesado el sangrado por ms de 48 hrs.
v Interrupcin 36-37 semanas
v Idealmente confirmar madurez pulmonar si tuviera menos de 35 semanas.
v Si tuviera contracciones indicar nifedipino, tocolisis. Siempre mantener un hematocrito sobre 28% porque
sabemos que en el momento del parto la paciente va a sangrar. Facilitar la evacuacin intestinal, porque si la
paciente est constipada, hace mucha fuerza y mucha maniobra de valsalva, va a terminar sangrando por
eso.
Manejo clnico.
Placenta Previa Asintomtica:
Cesrea electiva a las 37 semanas si es oclusiva.
En Placentas Marginales o de insercin baja se puede esperar parto espontneo, y decidir la va del parto
segn evolucin. Se puede, pero no significa que vaya a tener xito, porque puede que con un par de
contracciones comience a sangrar la paciente.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. (DPPNI)
Definicin:
Es la separacin de la placenta de su insercin despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.
1% de todos los embarazos.
Existe riesgo materno en caso de hemorragia severa y/o coagulopata de consumo.
La mortalidad perinatal depende de la severidad de desprendimiento y la EG.
Etiologa del DPPNI
Dos Hiptesis:
La descompresin brusca, cuando se evaca el
contenido uterino se produce un cambio de
presin que podra hacer desprender la
placenta. Se puede dar cuando se rompen las
membranas y sobre todo cuando hay un
polihidroamnios, se rompen las membranas,
sale el polihidroamnios y se produce una
gradiente de presin que lleva a desprenderse
la placenta. Tambin podra ocurrir despus del
nacimiento del primer gemelo.
En la preeclampsia existe lesin de pequeas
arterias en la decidua basal o en lo vasos
fetoplacentarios. Si hay un sustrato patolgico
y se le agrega una crisis hipertensiva, la placenta se va a empezar a desprender.

Diagnstico.
Metrorragia. (78-84 %) puede haber entre un 15% y un 20% que no sangra, y es ah donde se provoca el
hematoma retroplacentario que puede provocar los dems sntomas.
Dolor uterino o en la regin sacra.(62-88%)
tero Hipertnico. (17%)
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Taquisistola. (17%).
Compromiso hipxico fetal.
Formas graves: Si se presenta cualquiera de estas condiciones, se considera desprendimiento grave.
1. bito fetal.
2. Shock materno.
3. CID.
Ultrasonido en DPPNI.
Se visualiza una coleccin ecognica mal definida, ya sea hiper o hipoecognica en relacin con la placenta.
El hematoma retroplacentario se puede objetivar en un 23 %. An si se logra objetivar, no tiene ninguna
imagen caracterstica. Se ve una imagen detrs de la placenta, algo heterognea, que podra ocurrir dentro de
un contexto clnico o dentro de una sospecha clnica de desprendimiento.
De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en: (1978) Esta clasificacin es antigua.
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad
perinatal no est aumentada.
Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal
agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los
casos que tienen parto vaginal.
Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2)
sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo
Clasificacin operacional.

Antiguamente cuando se sospechaba un desprendimiento
se marcaba hasta donde llegaba el tero y lo evaluaba a
los 10 minutos, si el tero estaba por sobre la lnea
marcada, haba un aumento por el hematoma que se est
formando.

MANEJO CLNICO
1. Nivel de atencin
Las pacientes con DPPNI que se encuentren en situacin de urgencia, deben ser manejadas por el nivel que
recibe a la paciente, procediendo a su traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar
a la paciente.
DPPNI severo:
Interrumpir el embarazo por la va ms expedita.
bito: favorecer Parto vaginal.
Desprendimiento masivo con alto riesgo de descompensacin hemodinmica y/o alteracin de pruebas de
COAGULACIN.
DPPNI moderado:
Depende de la EG:
1. > 35-36 s: Interrupcin del embarazo segn condiciones obsttricas.
2. < 35 s: Es posible manejo expectante con vigilancia estricta:
Induccin madurez pulmonar.
Monitorizacin de FCF y PBF: LA.
Doppler art Umbilical.
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Amniocentesis.
Tocolisis EG< 32 s. valorar individualmente.

HISTERECTOMA

Se realiza cuando el tero es incapaz de producir retraccin y
disminucin de la hemorragia luego del masaje, ocitocina intramiometrial y
misoprostol.
tero de Couvaliere:
Infiltracin hemtica del tero. El hematoma retroplacentario empieza a infiltrar
el miometrio, se visualiza un tero violceo y grande que retrae mal.

ROTURA UTERINA

Definicin: Solucin de continuidad de la pared uterina. Rara 0,7%
Completa: compromiso del peritoneo visceral con extrusin de partes
fetales.
Incompleta: Lesin slo afecta al miometrio.

Rotura Uterina

Si hay un tero que tiene una cicatriz, por esa cicatriz
es ms fcil que se provoque la rotura uterina. En el
caso de las pacientes con cesrea anterior, si se abre
la cicatriz de la cesrea anterior, se denomina
dehiscencia de la cicatriz. Si se abre o rompe en
cualquier otra parte, se denomina rotura uterina.
Si se tiene una paciente multpara, con feto de 4,2 kg
y con trabajo de parto prolongado; que de pronto
comienza con sufrimiento fetal agudo, dolor brusco y
sangrado genital; lo primero que hay que pensar es
en una rotura uterina. Siempre hay que tener en
consideracin el dolor brusco y la cada de los latidos
cardiofetales.

Rotura Uterina
Factores de Riesgo:
1. Cicatrices Uterinas.
2. Traumatismos.
3. Trabajo de Parto Prolongado

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La compresin del fondo del tero para sacar los fetos que estn en expulsivo,
la maniobra de Kristeller, se hace fuerza con el antebrazo y el codo, y puede
provocar una lesin traumtica en la madre, como la rotura de una costilla o la
rotura del tero. A veces se utiliza cuando el feto est por salir, pero si hay una
distocia y la cabeza est deflectada, no va a salir. Est proscrita, pero se puede
hacer si hay una buena proporcin cefalopelvica y se dan todas las condiciones
normales.

Clasificacin de Rotura Uterina
Completa: si a travs de ella se alcanza la cavidad uterina.
Incompleta: si la solucin de continuidad est cubierta por el peritoneo visceral.

Aqu hubo una rotura de la miofibrilla de la pared lateral, y como est el
ligamento ancho, se form un hematoma del ligamento ancho. Provoca
gran dolor y descompensacin hemodinmica post parto.

Manejo clnico
Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia.
Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar basada en la
integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir
reintervenciones por hemoperitoneo. Si hay mucho dao y hay muchas posibilidades de que siga sangrando
porque la reparacin va a ser dificultosa, mejor se realiza una histerectoma.
La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo
quirrgico no es experimentado.
En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura
Dehiscencia de una Cicatriz.
Realizar una Laparotomia en:
En caso de una rotura no cubierta.
Dehiscencia mayor de 4 cm.
Sangrado persistente.
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de irritacin peritoneal.
Rotura uterina
RECONOCER A AQUELLAS PACIENTES QUE TIENEN RIESGO DE ROTURA, CON FINES DE TOMAR LAS MEDIDAS
DESTINADAS A SU PREVENCIN O DIAGNSTICO PRECOZ

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Vasa Previa
La vasa previa es una condicin de alto riesgo obsttrico en la cual vasos fetales o placentarios cruzan el
segmento uterino por debajo de presentacin.
Estos vasos estn desprotegidos de gelatina de Wharton o tejido placentario, lo que los hace altamente
vulnerables y susceptibles de ruptura o laceraciones en cualquier periodo del embarazo, principalmente en el
momento del parto. Cuando se hace el RAM y no se sabe que despus de la membrana hay vasos desprotegidos
de la gelatina, se podran romper, lo que se denomina rotura de una vasa previa.

Manejo clnico

Diagnostico antenatal:
Cesrea electiva 35 semanas.
Con la ecografa y el doppler color se podra hacer el
diagnstico de una vasa previa anteparto. Se ven la
vena umbilical y la arteria umbilical pero no se ve la
imagen tpica del cordn umbilical en cara de oso
panda porque no tiene gelatina de Wharton, adems
tiene que combinarse con que estn a la salida, por lo
que se asocia generalmente a placenta previa.
Sospecha clnica en:
Sangrado despus de la rotura de las membranas,
tero relajado y SFA que no guarda relacin con la
cuanta de la hemorragia: Va ms expedita
Cesrea de Urgencia


OBSTETRICIA
Clase 29 Embarazo Gemelar
Embarazo gemelar
En esta clase veremos:

1. Generalidades
2. Diagnstico de corionicidad
3. Complicaciones maternas
4. Complicaciones obsttricas
5. Complicaciones en monocorionico
6. Control y seguimiento
7. Interrupcin y va de parto

1. Generalidades

El embarazo gemelar es el embarazo mltiple en el cual tenemos 2 o ms fetos que cohabitan en el tero. Existen dos
tipos de embarazo gemelar, que son monocigticos o dicigticos. Los dicigticos (70%), significan que tenemos dos
vulos que se fecundan de dos espermios distintos. Y van a dar gemelares bicoriales, biamnioticos.
Por otro lado los monocigticos, grupo de menor frecuencia (30%) pero de mayores complicaciones. Pueden ser segn
momento de la divisin lo siguiente:
De 0 a 4 das va a ser gemelar bicorial, biamnitico (33%), que va a ser indistinguible del bicigtico. Son dos gemelos
genticamente iguales, dos hombres o dos mujeres. Que no van a compartir placenta ni saco amnitico.
De 4 a 8 das va a ser monocorial, biamnitico, que son el grupo ms frecuente (65%). Al ser monocoriales y
biamniticos significa que van a compartir la placenta y tendr cada uno su saco amnitico.
De 8 a 12 das va a ser monocorial, monoamnitico (2%). Es decir, tienen una placenta y estn los dos en un saco
amnitico, por lo tanto no tendrn pared, pasan de un lado al otro.
Si la divisin es despus de 12 das o ms van a ser pagos o siameses.
Estadsticamente 1 de cada 200000 partos son monocigticos.

Independiente de que sea dicigtico o monocigtico, lo
importante en el manejo clnico es si son monocorionicos o
bicorionicos.

En general el gemelar es 1 a 2 en 100. La prevalencia es 1 en 90, pero en servicios en que existe fertilizacin asistida
puede llegar a una incidencia mayor. Los dicigticos tienen una incidencia variable. Los monocigticos en general son
constantes, ocurren 2 en 50. Tanto los mono como dicigticos han tenido un aumento en los ltimos aos debido al uso
de las tcnicas de fertilizacin asistida y adems debido a la edad materna. A mayor edad hay ms infertilidad por lo que
hoy, para favorecer la fertilidad, se estn realizando mayor nmero de fertilizaciones asistidas.
Lo importante desde el punto de vista clnico y ecogrfico es que se tiene que hacer el diagnstico de la corionicidad. No
importa si es mono o dicigtico. Importa si es mono o dicorionico.

2. Diagnstico de corionicidad

A la ecografa es importante diferenciar la presencia o no de la membrana inter amnitica. Y debe ser descrita segn su
forma.
ngel Albarracn Vzquez. Dra. Flores [ 212 ]
OBSTETRICIA

Ilustracin 1 Ilustracin 2

En la imagen 1 podemos observar una membrana interamniotica gruesa versus la de la imagen 2 que es muy delgada.
Adems en la imagen 1 se puede apreciar tejido corionico entre medio de la membrana, esto es lo que se llama signo de
lambda y corresponde a un embarazo bicorionico. Ecogrficamente el signo de lambda se debiera ver antes de las 14
semanas en el 60% de los casos. Podra existir un minino porcentaje en que pudiera aparecer incluso hasta las 18
semanas, pero en general es hasta las 14 semanas.
Un signo en T o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este
signo pierde sensibilidad despus de las 16 semanas.

Los monocorionicos tienen un pronstico ominoso, sabemos que 1 de cada 3 se nos van a complicar. Esto se debe a que
tienen mayor tasa de aborto 2% v/s 10% monocorionico. Tienen una mortalidad perinatal mayor 2% BC v/s 5% MC.
Tienen una morbilidad neurolgica mayor, que est dada por las conexiones vasculares pudiendo sufrir hipotensin,
hemorragias, 4 a 5 veces ms que en los bicorionicos. Su derivacin debe ser precoz ya sea a un nivel terciario o a uno
secundario.
Las patologas son diferentes entre los MC y los BC, porque por ejemplo en los MC existen conexiones en la placenta que
son venosas, veno-arteriales, arterio-venosa, es decir, de todo tipo que hacen que estas conexiones den diferentes
patologas en el embarazo. Que se van a manifestar clnicamente con diversos sndromes.
Adems el estudio de aneuploidias es diferente dependiendo si es MC o BC.
Los criterios para diagnsticos con tcnica invasiva tambin son diferentes.
El hecho de que sea MC o BC influye en la toma de decisiones en caso de interrupcin o finalizacin del embarazo.
Por lo anterior hoy no basta solo con decir que tenemos un embarazo gemelar, es necesario definir MC o BC. Tiene que
tener su nombre y apellido el embarazo.

3. Complicaciones maternas

En embarazo gemelar as como tenemos ms complicaciones fetales, tambin tenemos ms complicaciones maternas.
Estas son:
SHE y preeclampsia-E-Hellp (10-20%)
Anemia
Edema agudo de pulmn. Importante sobre todo en el puerperio.
Hgado graso agudo del embarazo (25% de los casos ocurre en gemelar). Es de los ms importantes
Hiperemesis gravdica (50%)
Hemorragia postparto
Mortalidad materna

4. Complicaciones obsttricas:

Parto prematuro
Restricin del crecimiento fetal (RCF)
Feto muerto in tero
Complicaciones propias del gemelar MC


OBSTETRICIA
Hoy en da el predictor ms importante de parto prematuro (segn la evidencia) es el cuello del tero. Aunque en
gemelares no es muy sustentable la evidencia, pero va para all, dice que nos puede servir.
En el embarazo simple del 5 a 7% tiene parto prematuro. En el doble un 50% tiene parto prematuro. En el triple es de un
80 a 90% aunque en la prctica es casi 100%, en la prctica la indicacin del triple es interrumpir el embarazo entre las
32 a 34 semanas.

Cervix en embarazo gemelar
ltimos estudios han propuesto que un crvix corto, menor a 25 mm es un muy buen predictor de parto prematuro. La
doctora en conjunto con su equipo de trabajo van a publicar estudio en que crvix menor a 25 mm como predictor de
parto prematuro tiene una sensibilidad del 95%. Esto hace que por screening y por protocolo de manejo del embarazo
gemelar, hay que realizar una medicin del crvix mensual.
La progestora es muy usada para la prevencin del parto prematuro en embarazo simple, pero esto no est demostrado
aun en embarazo gemelar. Tampoco hay evidencia firme sobre el uso del cerclaje.

En relacin a la RCF en BC un 20% de las gestaciones presenta crecimiento intrauterino restringido (CIR). Se utilizan los
mismos parmetros doppler que en gestacin nica para definir gravedad.

Feto muerto in tero (FMIU) en embarazo gemelar

Principalmente se da en los MC. Requieren un manejo diferente, no es lo mismo que se muera un feto en que hay que
interrumpir el embarazo a que se nos muera un gemelo y el embarazo tiene que seguir su curso.

Causas FMIU:
Aneuploidias
Malformaciones congnitas
Insuficiencia placentaria : RCF
Accidentes del cordn (MC- MA), porque se enredan los cordones.
Patologas maternas
Patologa del monocorinico

En relacin con malformaciones congnitas tenemos el siguiente caso clnico: Embarazo gemelar triple de 12 a 13
semanas, producto de una inseminacin intrauterina. Primer gemelo bien, segundo gemelo un poco discordante en
relacin con el primero y tercer gemelo acraneo.
En la segunda evaluacin: Ya sabamos el pronstico del acraneo. En el segundo gemelo aparecieron atelectasias, una
ventrculo megalia, pero nada como muy categrico. Ese era un gemelar dicorial triamniotico. En resumen como a las 23
semanas ya tenamos a este segundo gemelo como FMIU. Es decir, este embarazo triple se nos transform en un simple
en que ya sabamos que tenamos un muerto y otro acraneo que se iba a morir. Este embarazo termin en un parto
prematuro con un solo gemelo vivo.

5. Complicaciones de MC

Recordemos que el embarazo gemelar tiene apellido, que no se nos puede olvidar. Tenemos que hablar de embarazo
gemelar si es doble, triple, cudruple, etc., y si monocorinico-biamnitico, monocorionico-monoamnitico, bicoreal-
biamniotico. La evaluacin debe ser completa.

Las complicaciones propias del MC son:
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Secuencia anemia-policitemia TAPS
RCF
Secuencia arterial reversa del gemelo (TRAP)
Muerte de un gemelo

OBSTETRICIA
Monoamnios
Pagos

Las complicaciones de los MC estn relacionadas con las anastomosis arterio-arteriales, arterio-venosas, arterio-veno-
venosas, que se producen entre la placenta de uno y del otro.

Los MC monoamniticos

1% del total de los Mc
Grupo de peor pronstico
Alta tasa de partos prematuros
Alta tasa de malformaciones congnitas
Accidentes de cordn, importante razn por la que el embarazo se interrumpe antes de tiempo.
Patologa de los MC

Tienen una tasa de mortalidad de 500/1000, es decir, 50% de mortalidad. Y el embarazo de interrumpe entre la 32 a
34 semanas, pero en la prctica es a las 32 semanas.

Gemelos Fusionados o pagos

Incidencia: 1/50000 partos
Diagnstico ecogrfico puede ser precoz
Clasificacin de acuerdo al segmento fusionado
Mortalidad alta: 80%

Cuando llegan a nacer y existe la opcin de vitalidad, todos sabemos porque comnmente aparecen en televisin

Fisiopatologa de complicaciones MC
Todos los gemelos monocorionicos tienen conexiones arterio-arteriales, arterio-venosas, arterioveno-venosas. As como
pasa sangre para uno, pasa sangre para el otro. Este equilibrio hace que estos gemelos tengan un equilibrio de
crecimiento simtrico, y en genera que no tenga complicaciones. Esto ocurre en el 85% de los gemelares
monocorionicos.

En el 15% de los casos se produce un desequilibrio entre esas conexiones vasculares y se producen las patologas
como:
a) Tranfusin desequilibrada crnica:
i. TFF: Transfusin feto-fetal
ii. TAPS: Twin anemia polycytemia sndrome
b) Discordancia del territorio placentario va a dar:
i. CIR selectivo (CIR o RCF)
c) Transfusin unidireccional aguda:
i. Hipertensin de un gemelo Dao neurolgico
ii. Muerte fetal de un gemelo.

En relacin a una transfusin unidireccional aguda, de pronto puede ocurrir que hay una conexin entre un gemelo y
otro en la cual uno recibe y otro entrega. Esto puede pasar de manera aguda, dar una anemia aguda de un gemelo y una
hiperosmolemia en el otro. Lo que puede dar muerte de uno o ambos en forma abrupta. Aunque tenga los mejores
controles se puede morir igual. Si no se mueren puede quedar con un dao neurolgico.


OBSTETRICIA
Transfusin feto-fetal
Es la complicacin ms frecuente junto a la RCF. Pero la el STFF es un diagnostico precoz, se ve antes de las 20 a 24
semanas. Debe ser hecho en este momento su diagnstico porque tiene tratamiento. En la RCF no hay tratamiento
hasta ahora, pero si estamos en alerta porque hay que interrumpirlo. En el caso del STFF no lo podemos interrumpir a
las 18, por lo que debe ser diagnosticado. Por esta razn todos los embarazos gemelares deben tener un control a nivel
terciario y secundario lo ms precoz posible, porque hay cosas que podemos hacer.

El sndrome de polihidroamnios y oligohidroamnios (se refiere al STFF) el 10 a 15% de los MC lo van a tener. Aqu ocurre
que tenemos un gemelo que es donante, le entra de su propia sangre al otro, el receptor. El receptor al recibir toda la
sangre de su hermano, se le produce una hipervolemia lo que va a llevar a ciertos signos de los que uno se puede dar
cuenta como poliuria, lo que a su vez lleva a una vejiga grande, tambin podemos ver un polihidroamnios que es un
bolsillo mayor tremendo v/s un bolsillo chiquitito. Puede llegar a una insuficiencia cardiaca o a un hidrops, adems va a
tener hipertensin, miocardiopata hipertrfica. V/S el donante que va a tener oliguria, un bolsillo chiquito y a veces est
pegadito, mientras que el otro gemelo tiene un tremendo espacio y se mueve por todos lados. Tambin puede tener un
oligohidroamnios, falla renal e hipoxia.
Si se produce de manera precoz esto tiene casi un 100% de mortalidad.
Ecogrficamente vemos mucho lquido, una vejiga grande v/s el otro en que se aprecia una vejiga pequea con un
oligohidroamnios.

Lo anterior tiene tratamiento, es una de las patologas con mejor rendimiento en lo que es ciruga fetal. Antes todos se
moran.
En Chile hay varios centros que hacen este tipo de ciruga como la Clnica Alemana, Las Condes, hospital J.J. Aguirre y en
el sistema pblico en el hospital de Talca de mano del doctor Becker.
El tratamiento consiste en una ciruga lser, en que se introduce un fetoscopio y se queman las comunicaciones
vasculares que resultan en esta complicacin y de esta manera se re establece el equilibrio.

Antes de esta ciruga se realizaba un amnios drenaje que
era ms que nada paliativo. Igual se terminaba en un
parto prematuro, con mal resultado perinatal.

TAPS
Tiene una presentacin ms leve y que se da en edad gestacional ms tarda, en el segundo o tercer trimestre. Estas
comunicaciones no son tan grandes como las del primer trismestre, por lo tanto da sntomas como: Uno crece ms que
el otro, pero adems a uno le da anemia y al otro policitemia. Es casi lo mismo que en el STFF pero que se da en el
segundo o tercer trimestre. El TAPS se produce entre el 1 a 5% de los MC. Y lo manifiestan 2 a 6% de los fetos a los que
se les hizo terapia laser.

OBSTETRICIA

En relacin a esta imagen la dra dijo que no
importaba para nosotros. Pero de todos modos la
adjunto.

Restriccin selectiva de crecimiento monocorionico
Esto significa que aun gemelo le toc ms placenta que al otro. Obviamente uno va a crecer ms que el otro, aun ms si
le agregamos que pueden tener comunicaciones vasculares.
A diferencia de los bicorionicos estos dan, segn el tipo de circulacin entre ambos gemelos. Existen distintos tipos de
embarazos gemelares.
Solo para mencionar, existe un tipo de
restriccin en las cuales hay comunicaciones
arterio-arteriales tan importantes que llega un
momento en el cual el distole va cambiando y
puede llegar a que exista una anemia tan
importante en que yo lo veo el corazn latiendo
y a los 5 minutos ya no lo est y se muri. Esto
es lo que se llama restriccin con flujo diastlico
intermitente.

TRAP

En este caso (no se sabe por qu), un gemelo es un parsito de su hermano (es
como un mounstrito, una masa amorfa que generalmente tiene piernas, columna,
abdomen, est edematoso), vive a expensas del otro. Puede llegar a tener una
insuficiencia cardiaca el gemelo sano.
Los TRAPs muchas veces son diagnosticados como abortos retenidos.
La gran mayora anda bien, son masas pequeas que no molestan mucho.
La hiptesis es que durante el embarazo uno de los dos gemelos sobre una
hipoxia severa que afecta a las zonas ms ceflicas, y como las extremidades
necesitan menos oxigeno siguen creciendo sin problemas.

OBSTETRICIA
6. Control y seguimiento

SI tengo un bicorionico, lo ideal es
que el control sea a las 12
semanas. Si tiene un signo
lambda signifca que es bicorial-
biamniotico. Si tiene 12 semanas
realizo el prximo control en 4 a 5
semanas. Si tiene el signo T (signo
T significa monocorial), controlo
cada 12 semanas hasta las 20 a 24
semanas y luego controlo cada 3
semanas. El crvix se realiza
mensual independiente de la
corionicidad.
Lo siguiente es un poco ms de lo
mismo.

En un gemelar para que sea parto gemelar deben
darse las siguientes condiciones:
Proporcin cfalo-plvica
Presentacin ceflica el primero y el segundo
ceflica o transversa que pueda convertirse en
ceflica. Y que no haya discordancia entre los
pesos de ambos gemelos.


OBSTETRICIA
7. Interrupcin y va de parto

Tenemos el siguiente caso: Multpara de 1, embarazo de 35 semanas, pre eclampsia moderada y presin arterial de
150/102 mmHg. Feto de 2.4 kg aprox. Ambos gemelos en posicin ceflica.
Por qu se hizo cesrea y no parto vaginal?
Porque en general a los embarazos gemerales no se les induce. Si este ubiese sido un embarazo simple, aunque tenga
malas condiciones cervicales, lo inducimos.
En la gran mayora de gemelares a las 35 se tiene un cuello largo, posterior, cerrado.
En la gran mayora de los hospitales los embarazos gemelares se operan. Pero esto no significa que no hay que tener
precaucin en el parto. El parto gemelar debe ser bien coordinado. Debe estar presente el pediatra, anestesista, se debe
contar con ecgrafo, se debe estar preparado para usar frceps, de ser necesario el segundo gemelo sacarlo va cesrea.
Sabiendo que es de alto riesgo, se debe tener claro qu es lo que hay que hacer.


OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL

Es una patologa que ha avanzado bastante en los ltimos aos y se ha estandarizado un poco mas el manejo. Los
pioneros en habla hispana es el grupo de gratacos en Barcelona los cuales tienen bastantes trabajos de investigacin en
el tema.

Obs: Deben estudiar este tema SLO con la clase. No lo deben revisar de los libros de la catlica ni en el libro rojo de
oyarzn.

DEFINICIN:
Limitacin del potencial de crecimiento extrnseco del feto El crecimiento fetal est determinado
genticamente, depende de la madre y la placenta el que el beb desarrolle. Una guagua que debiera pesar 3
kilos y resulta que por alguna razn intrnseca o extrnseca pesa 2 kilos 400 o sea es una limitacin al potencial
de crecimiento extrnseco del feto porque si es por una limitacin intrnseca es porque la guagua es chica
solamente.

Es responsable de 1/5 de las muertes perinatales, 1/5 de la prematuridad antes de las 34 semanas (restriccin
de crecimiento precoz) y de 1/3 de la morbilidad neonatal. Es una causa de alta morbimortalidad perinatal.

Los grandes problemas de la restriccin es poder detectarla, aun se nos mueren restricciones de crecimiento fetal sin
que lo detectemos entonces la pregunta es: Cmo vamos a hacer para detectar que este feto es pequeo?. La
respuesta es: Un buen control obsttrico. Si detectamos el problema y le hicimos la ecografa, la guagua es chica pero el
problema no est ah entonces ahora la pregunta es esta guagua es chica porque los padres son chicos o porque tiene
menor edad gestacional o porque tiene un problema cromosmico o intrnseco o porque tiene una insuficiencia
placentaria?. Debemos definir a que le vamos a llamar pequeo y a que le llamaremos restriccin de crecimiento. Otra
pregunta que me debo hacer es Me preocupo o no? esto es grave o no? la tengo o no que interrumpir? cmo
detecto la gravedad?.

Cmo detectamos que un feto es pequeo? Hoja de ruta

El 50 % de las restricciones de crecimiento no son
pesquisadas a tiempo, el bebe nace y ah nos damos cuenta
que hubo una restriccin de feto pequeo por doble falla:
falla de nosotros como sistema y por falla de la paciente que
no se control.

CMO DETECTAMOS QUE UN FETO ES PEQUEO?
Para sospechar o determinar una restriccin de crecimiento, es necesario reconocer la presencia de factores de riesgo
en la embarazada, se obtienen de la anamnesis, apenas la mujer ingresa al control prenatal.
1.- Anamnesis: Factores de riesgo
2.- Examen fsico
3.- Ecografa
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 220 ]
OBSTETRICIA
Cmo detectamos que un feto es pequeo?
Factores maternos: Desnutricin y mal
incremento ponderal, enfermedad materna
con compromiso vascular, insuf. Renal
crnica, enf. Materna hipoxicca o condicin
ambiental que la produzca, consumo de
drogas, tabaco, alcohol, infecciones
perinatales (torch), malformaciones
congnitas uterinas, antec de PE y/o RCF.
Anemia, hipertensas crnicas (tienen mas
riesgo de preclamsia y de restriccin, obesas,
diabticas pregestacionales(tiene riesgo de
fetos grandes y de restriccin de crecimiento),
madres con enfermedades crnicas,
tabaquismo.

Factores fetales: Embarazo mltiple, antec
de rcf previa, malformaciones congnitas,
sndromes genticos, infecciones connatales,
anormalidades cromosmicas, embarazo
prolongado o en vas de prolongacin.
Problemas intrnsecos fetales(anomalas
genticas y cromosmicas), embarazo gemelar el cual tiene unn20% de restriccin v/s el embarazo simple que tiene un
10% de restriccin, antecedente de restriccin de crecimiento previo es un factor de riesgo significativo, embarazo
prolongado de 41 semanas.

Factores placentarios: Placenta previa (la mas importante pero tiene incidencia baja), desprendimiento crnico,
corioangioma, stff, anomalas del cordn umbilical: insercin velamentosa, AUU (art. Umbilical nica).

Cmo detectamos que un feto es pequeo? Anamnesis: factores de riesgo
1.-Anamnesis: factores de riesgo
1. Historias previas de RCF, preeclampsia o muerte fetal Estos son los factores ms importantes. La preclampsia
precoz es la que se presenta antes de las 34 semanas y tiene un 50% de probabilidad de repetirse en el prximo
embarazo. Si la preclampsia es tarda tiene un 10-20% de repeticin y una preclampsia a cualquier edad
gestacional tiene un 30% de probabilidad de repetirse en el siguiente embarazo.
2. consumo de alcohol, tabaco, drogas.
3. Infecciones perinatales infecciones perinatales como el citomegalovirus y toxoplasmosi, rubeola, herpes
(TORCH). En general son raros.
4. Embarazo gemelar en curso. 20 % de RCF
5. Embarazo prolongado en vias es aquel sobre las 42 semanas de gestacin. Por lo general los embarazos se
interrumpen a las 41 semanas (cuando estn vas de prolongacin) ya que hay ms riesgo de RCF, preclampsia y
muerte fetal.
6. Enfermedades maternas como trombofilias, enfermedades renales y vasculares, obesidad, diabetes (sobre
todo pregestacional), hipertensin arterial y cardiopatas.
7. Doppler de arterias Uterinas alterado (con un ndice de pulsatilidad mayor al percentil 95 a las 11 14 o 22
24 semanas). Con Doppler se detecta un alto porcentaje de las preclampsias precoces. Es para evaluar riesgo
de preclampsia y restriccin de crecimiento. No se hace a toda la poblacin solo a las pacientes con factores de
riesgo. Si adems la paciente tiene factores de riesgo y el antecedente de un doppler de arterias uterinas
aumentadas es otro factor de riesgo para pensar y eso significa agregar una ecografa adicional para descartar la
restriccin.
OBSTETRICIA
2.-Examen Fsico:
1. La medicin de la altura uterina durante el examen fsico. Poner la huincha en la snfisis pubiana y medir
hasta el fondo uterino. Los valores se comparan con los rangos
establecidos en tablas para cada edad gestacional (Fig.1). Uno
de los problemas de este mtodo es la dificultad de medir
correctamente la altura uterina en pacientes obesas.

Adems existe una nemotecnia para relacionar EG con la
altura uterina. (Edad gestacional) 4 = Altura Uterina

Fig.1: Tabla del ao 1979 que establece alturas uterinas para todas
las edades gestacionales. Bajo la lnea inferior, existe un alto riesgo
de presentar una RCF por lo que se hace de ah una ecografa.

Si tengo una altura uterina disminuida o estancada en descenso vamos a
solicitar una ecografa. Si la paciente tiene ecografa de 11-14, de 22-24 y
tiene antecedentes de hipertensin crnica y adems un antecedente de
aumento de resistencia a la arteria uterina y tiene 25 semanas se debe agregar una ecografa a las 28 semanas.

3.- Solicitar la ecografa:
Se realiza a todas las embarazadas en el tercer trimestre (30 a 34 semanas) pues, por incidencia, la RCF es ms
frecuente en este periodo.
Adems:
Si existen factores de riesgo, se realiza una ecografa adicional a las 28 semanas.
Si presenta altura uterina bajo el percentil 10 o
con una resistencia de la arteria uterina aumentada 11-14 o 22-24.
Agregar ecografa a las 28 semanas.

Peso fetal estimado: Ecograficamente yo quiero saber cuanto pesa y eso se hace en base dimetro biparietal,
frontooccipital, longitud del fmur, circunferencia abdominal, con todo esto se creo la formula de barlow. En base a esta
formula nos dice el peso fetal. Tiene una sensibilidad de un 77% con un falso positivo de un 12%. En los bebes
macrosomicos puede haber hasta un 20% de disparidad. Despus de tener el peso fetal lo debo comparar con una curva
para saber si est dentro de parmetros normales y para eso utilizamos los percentiles. La mejor curva es la de Alarcn-
Pittaluga (Fig.2) para nuestro medio en Chile.
Este valor se compara con tablas que establecen los
rangos de normalidad para determinadas edades
gestacionales. Estas tablas deben ser especficas para la
poblacin en la que se utilizan.
Se consideran normales todos los fetos con un peso
entre el percentil 10 y el percentil 90. Sobre el percentil
90 se consideran grandes para la edad gestacional
(GEG). Bajo el percentil 10 puede hablarse de un feto
pequeo para la edad gestacional (PEG) o una RCF
propiamente tal. Es importante discriminar entre los
percentiles (no es lo mismo un percentil 3 y un percentil
10).
Una vez que se tiene esta discriminacin, debe
plantearse si la edad gestacional es la correcta, Fig.2: Tabla Alarcn-Pittaluga.
revisando la FUR, las ecografas precoces (1ra ecografa)
y su coincidencia.

OBSTETRICIA
La pregunta ahora es Es un pequeo para la edad gestacional o es una restriccin de crecimiento?

Una vez que se determina que el feto se encuentra bajo
el percentil 10 para su edad gestacional, debemos
descubrir de qu caso se trata, pues es posible que sea:
1- Pequeo para la edad gestacional (PEG)
2- Pequeo anormal (condicin gentica anormal
patolgica)
3- Restriccin de Crecimiento (RCF) esta tiene la
fisiopatologa de la insuficiencia placentaria

Cmo sabremos la causa?
1.- Fetos pequeos para edad gestacional normales (PEG) 50-70%
2.- Restriccion de crecimiento (RCF) 30-40% Por insuficiencia placentaria.
3.- Pequeos anormales 10%
Por ejemplo un sndrome de Down puede no ser una insuficiencia placentaria y puede dar un feto chico por su
condicin gentica.

Causas de alteraciones del crecimiento
1- Fetos pequeos para edad gestacional normales (50-70%): Constitucional (por gentica son mas pequeos)
2- Fetos pequeos para edad gestacional anormales (<10%)
Causa infecciosa
o Citomegalovirus (slo 15 % de los fetos de madres infectadas presentan anomalas)
o Rubola
o Herpesvirus
Sndromes genticos
Malformaciones congnitas
o Fetales
o Placentarias: sndrome de transfusin feto-fetal
Sndromes cromosmicos (por eso, se establece que, mientras ms precoz es,hay mayor indicacin de
cariograma, aunque no es necesario en caso de un buen estudio ecogrfico)
o Trisoma 18 (caracterstico de ella: feto pequeo + polihidramnios. Tal vez la ms prevalente)
o Triploida (se ven muy precoces, antes de las 20 semanas)
o Delecin brazo corto cromosoma 4
o Mosaicismo placentario
Disoma monoparental
Txicos
o Tabaco
o Alcohol
Cocana
Frmacos
o Hidantona (pctes con epilepsia podrian tener alguna alteracin fetal)
o Dicumarnicos
3- Crecimiento intrauterino restringido (30-40%)
Primario
Secundario
o Trombofilias
o Vasculopatas
OBSTETRICIA
Cmo saber si es un pequeo anormal? Cundo tenemos que pensar en que haya una restriccin del crecimiento
porque sea una condicion fetal? El feto pequeo anormal tiene una condicin fetal que est provocando esta situacin
Debe sospecharse en embarazos del segundo trimestre (menos de 28 semanas) en fetos con anomalas congnitas o
con una historia relacionada con drogas o infecciones maternas. Este grupo es el ms infrecuente.

Como distinguir si es RCF o PEG? Una vez que se ha descartado que se trata de un pequeo anormal, es necesario
definir si el feto es constitucionalmente pequeo o si tiene una restriccin de crecimiento.
El pequeo normal no tiene ninguna condicion ecografica, el feto anatomicamente est normal, la presentacion es mas
bien tardia de 32 semanas, tengo el antecedente de que
tiene las arterias uterinas aumentadas y a pesar de que es
precoz la cosa no va por el lado de que sea una restriccion
de crecimiento.

Es pequeo o es una restriccion dada por una
insuficiencia placentaria? Cuando se trata de restriccion
de crecimiento el problema es una insuficiencia
placentaria, hay una disminucion del area de superficie de
intercambio a nivel de la placenta y esto hace que haya
falla en el intercambio gaseoso y por lo tanto lleguen
menos nutrientes, esto est condicionado por una
condicion materna y eso lo podemos establecer con el
doppler de arterias uterinas. El 80% de las restricciones
precoces tienen doppler de arteria uterina alterada porque es una
condicion en que la madre le restringe los nutrientes al feto a
traves de su circulacion. Las arterias uterinas espiraladas se
transforman en vasos que son de alta resistencia a vasos de baja
resistencia y de alta capacidad entonces pierden la capa muscular
y por lo tanto se transforman en vasos de bastante capacitancia y
eso hace que baje su resistencia dentro de los vasos y eso es lo
que yo puedo detectar con el doppler de arterias uterinas.
Cuando esta condicion ocurre hay una placentacion anomala y
eso va a condicionar que haya una condicion de preclampsia. En la
restriccion de crecimiento ocurre lo mismo, la fisiopatologia es
comun. Cuando hay una condicion de una insuficiencia de las
arterias uterinas, cuando hay una alteracion en la placentacion
puede producirse: una preclampsia, o una RCF

Obs: La invasin del trofoblasto hace que las arterias espiraladas
pierdan su capa elstica y muscular y se transformen en vasos de
mayor capacitancia y volumen, con una baja resistencia.La
invasion anormal del trofoblasto determina que las arterias espiraladas tengan menor capacitancia , mayor resistencia y
menor distensibilidad, que oxigenan menos.

Fisiopatologia de la RCF
Es la insuficiencia placentaria, que se produce a nivel de las vellosidades terciarias en las cuales hay menos capacidad de
vasodilatacion y factores angiogenicos aumentados, por lo tanto una menor perfusion de la placenta, que conlleva a un
menor traspaso de nutrientes hacia el feto.

Para determinar que se trata de una RCF se usan 3 parmetros:
Feto bajo el percentil menor a 3
Doppler de arterias uterinas, umbilical y acm
Ratio cerebro placentario
OBSTETRICIA
Si tengo estas 3 condiciones presentes significa que no es un pequeo para la edad gestacional sino que es una
restriccin de crecimiento.

Para determinar que se trata de una RCF se usan 3
parmetros:
a) Feto bajo el percentil 3: Aunque existen fetos
menores al P3 que son constitucionalmente
pequeos, se ha demostrado que estos tienen
una morbimortalidad perinatal mayor, mayor
riesgo de cesrea (25%) y acidosis neonatal
(5%), por lo que se manejan como restriccin de
crecimiento. En este trabajo separaron aquellos
fetos que tenian bajo el percentil 3 y aquellos
que tenian sobre el percentil 3 pero bajo el
percentil 10 y ellos encontraron que aquellos fetos que tenian una restriccion de crecimiento y que tenan bajo
el percentil 3 tenan una mayor tasa de cesarea por distres fetal (1 de cada 4 de los fetos terminaban en cesarea
por sufrimiento fetal) y ademas tenian una mayor tasa de acidosis neonatal hasta un 5% v/s un 1 o 1,5% en
aquellos que tenian sobre el percentil.
b) Doppler de arterias uterinas o umbilical o cerebral media: Se sabe que la placenta y la superficie vellositaria es
un factor importante para el intercambio gaseoso y, por lo tanto, para establecer una buena oxigenacin del
feto. Una manera indirecta de evaluar esta relacin entre la madre y la circulacin fetal es el Doppler de arterias
uterinas. El Doppler a las 11 14 o a las 22 24 semanas nos va a indicar que el feto est en riesgo de hacer una
RCF o preeclampsia ( y nos permite actuar y prevenir con aspirina). Ante alteraciones del flujo en estas arterias,
se debe considerar al feto como un feto con restriccin de crecimiento. Esta prueba detecta el 70 al 75 % de las
preeclampsias y RCF precoces, y el 30 al 35 % de ellas a cualquier edad gestacional. Se ha visto que el uso de
Aspirina antes de las semanas 16 18 disminuye el riesgo de PE y RCF.
c) ratio cerebro/placentario.

RCF:
Feto con percentil < 3
Doppler de arterias uterinas anormal
Arteria umbilical anormal
Arteria cerebral medio vasodilatada
Ratio cerebro/placentario = ACM/ A. umb

Si el doppler de arterias uterinas est anormal en el momento del diagnostico de la restriccin, o si la arteria cerebral
media est vasodilatada o sea hay un indice de pulsatibilidad que baja o un ratio cerebro placentario (es un indice entre
el indice de pulsatibilidad de la cerebral y el de la arteria umbilical) anormal o cualquiera de estos parmetros bajo el
percentil 5 significa RCF (Pregunta de prueba).

PEG:
Feto con percentil >3 y <10
Doppler de arterias uterinas normal
Umbilical normal
Arteria cerebral media normal
Ratio cerebro/placentario normal


OBSTETRICIA
CMO DETECTAMOS Y CLASIFICAMOS LA GRAVEDAD DEL CASO?
Arteria umbilical:
Cuando parti el doppler a la arteria umbilical se le dio demasiada importancia y se crea que la arteria umbilical iba a
servir para muchas cosas, se cree todava que al tomar una arteria umbilical en un embarazo fisiolgico sin restriccin
podra dar algn rendimiento y la verdad es que se ha visto que no es as.
La arteria umbilical tiene un rendimiento bastante limitado en aquellos pacientes que no tienen restriccin y si tiene
importancia en aquellos fetos con restriccin. En la arteria umbilical es la manifestacin de lo que est pasando en el
feto y en la placenta.

Refleja:
Circulacin en las vellosidades 3rias
Cambios en la bomba cardiaca

La arteria umbilical es el vaso que conecta la circulacin fetal con la
placenta y por lo tanto refleja alteraciones de cualquiera de sus extremos,
en la circulacin de las vellosidades terciarias en la placenta (aguas arriba)
y en la bomba cardiaca fetal ( aguas abajo). Permite adems clasificar las
RCF.
La onda normal de la arteria umbilical me dice que tengo un flujo distlico
o sea el feto nunca se queda sin circulacin, siempre incluso hasta en distole tiene flujo que est pasando hacia el feto,
eso permite que el feto se pueda mover y pueda funcionar metablicamente y oxigenarse tanto en sstole como
distole. Cuando se produce una insuficiencia placentaria el distole empieza a disminuir y a medida que ocurra esto el
feto comenzar a tener problemas. Pero se ha visto que la arteria umbilical tiene distinto comportamiento de acuerdo a
la edad gestacional.

La arteria umbilical
podemos tenerla con un
flujo diastolico
presente(normal), en la
medida que se produce una
disminucion del area de
superficie de intercambio
en la placenta es decir haya
menos placenta
funcionante cuando
tenemos hasta un 30%
menos de placenta nos va a
subir el indice de
pulsatibilidad entonces el
diastole comenzar a
disminuir y ah el feto se va
a mover un poco menos. Si la insuficiencia placentaria va mas all del 30% ya no pasa flujo en diastole y ocurre un
estado avanzado de hipoxia y cuando sigue avanzando la sangre comienza a devolverse en vez de avanzar.
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Obs: Cuando se tiene un compromiso del 30% de la superficie de intecambio placentaria,aumenta la resistencia de la
arteria umbilical y con ello el ndice de pulsatilidad, por sobre el percentil 95 (el diastole baja). Si esto progresa, en casos
severo, en que la superficie placentaria es de 50 %, se produce un flujo diastlico cero, lo que significa, riesgo de muerte
fetal. Si esto progresa ms, aparece un flujo reverso en distole. Estas dos ltimas alteraciones, en forma independiente,
determinan una mayor morbimortalidad a las 2 semanas y a la semana siguiente, respectivamente.

Clasificacin de la gravedad. La arteria umbilical permite dividir 2 grupos:
Es necesario establecer cules fetos tienen mayor gravedad para establecer la urgencia del tratamiento. Incluso es
posible que se espere al inicio espontneo del trabajo de
parto en algunos casos menos graves.
El momento en que se altera el Doppler de arteria

umbilical aparece como un elemento que, por s solo nos
permite clasificar aquellos fetos con RCF en dos tipos con
morbimortalidad y caractersticas completamente
distintas.

En la RCF precoz existe esta evolucin de flujo umbilical
pulstil a flujo diastlico cero a flujo diastlico reverso(es
una secuencia), en cambio en la RCF tarda no se produce
esta secuencia.
(Pregunta de prueba).

Restriccin de crecimiento fetal precoz (menos de 34
semanas)
Tienen una alta mortalidad (70 80%), a la que contribuye el que requieran interrupcin precoz (nacen
prematuros).
Alta asociacin con preeclampsia.
Su principal problema es el manejo, sobre todo en la determinacin de la interrupcin del embarazo en
que es necesario sopesar los riesgos de complicaciones por el nacimiento prematuro en comparacin
con los riesgos de muerte fetal intrauterina.
En ella existe una insuficiencia
placentaria severa y por lo tanto una
hipoxia igualmente severa. El bebe
prematuro tolera mucho mejor la
hipoxia que el bebe tardo (cercano al
termino), tienen mejor adaptacin
cardiovascular.

Restriccin de crecimiento fetal tarda (ms de 34
semanas)
Tiene una baja mortalidad, pero
tiene una incidencia mucho mayor, lo
que hace que por prevalencia, la
mortalidad y morbilidad sean
significativas, aunque sea de menor
gravedad.
Baja asociacin con preeclampsia
(20%).

OBSTETRICIA
Su problema principal es el diagnstico. El 50% de las RCF no se diagnostican, por lo tanto, no se tratan,
y se mueren mas.
La insuficiencia placentaria en este caso es moderada, as como la hipoxia, por lo que no alcanza a llegar
a fases descompensadas e hipoxia final.
En el problema con el RCF tardo es que como la estructura del cerebro del feto ya es de neonato,
responde como un neonato, es decir tiene muy poca capacidad de adaptacin a la hipoxia. Este feto
est bien mientras est en situacin basal, se mueve menos pero en el trabajo de parto donde vino una
contraccin y se produce una hipoxia este feto no tolera la hipoxia y hacen hipoxia cerebrales por el
trabajo de parto y por lo tanto se producen acidosis y malos resultados
perinatales.

Fisiopatologa

Sabemos que el feto tiene una serie de mecanismos de shunt que permiten optimizar el
poco oxgeno que tiene, haciendo posible la correcta oxigenacin de los rganos nobles.

Hoy en da es posible determinar mediante ecografa el estado de esos shunts, podemos
saber como est respondiendo este feto y en que momento podemos intervenir para
que nazca sanito a pesar de tener una RCF y no tenga algn dao neurolgico o alguna
complicacin derivada de su prematurez por sacarlo antes. Muchas restricciones se
sacan antes o no actuamos si no lo sacamos cuando debimos haberlo hecho.

Hoy podemos saber como esta este feto en su estado de hipoxia sin
necesidad de tcnicas invasivas, mas que nada con el doppler de
arterias uterinas, de arteria umbilical, cerebral media, istmo artico,
ductus venoso y vena umbilical. Estos son los vasos bsicos y con
eso podemos establecer en que estadio de restriccin de
crecimiento se encuentra y por lo tanto en que momento vamos a
tener que interrumpir.

Fisiopatologa de la restriccin de crecimiento producida por una
insuficiencia placentaria:

Al principio de la hipoxia (cuando tenemos mas del 30% menos de
placenta) llegan menos nutrientes al feto, se empieza a alterar el flujo
sanguneo hacia el feto, van a empezar a haber una serie de
alteraciones endocrinas y de redistribucin venosa que inicialmente son
indetectables. Aqu comienzan a bajar de peso. Todava se mueven,
pegan patadas. Esto es lo que se llama una hipoxia compensada, pues
existen mecanismos como taquicardia y redistribuciones de flujo que
an no se pueden pesquisar.

Si este estado de hipoxia permanece y se agudiza mas comienza un
estado de hipoxemia que anteriormente estaba compensada. En esta
etapa, la hipoxemia empieza a tener manifestaciones: una
redistribucin de flujo arterial marcada, con vasodilatacin en los
territorios nobles (coronarias, suprarrenales, cerebro) para preservar el
estado metablico y normoxmico del cerebro. Desde el punto de vista
OBSTETRICIA
clnico nosotros podemos detectar esto porque ocurre vasodilatacin al cerebro entonces el vaso mas accesible para ver
esa redistribucin ya que empieza a aumentar la irrigacin es la arteria cerebral media la que se dilatada y entonces
produce un ndice de pulsatibilidad mas bajo (bajo el percentil 5).

Antes de la distribucin arterial hay un aumento
de la pulsatibilidad de la arteria umbilical
porque el distole disminuye, luego empieza la
redistribucin cerebral.

Toda esta serie de eventos ocurre
generalmente y con mucha mas frecuencia en la
restriccin de crecimiento precoz o sea antes de
las 34 semanas.

Si este feto sigue con una mayor hipoxia
entonces empieza a producirse acidosis,
trastornos metablicos, disfuncin cardiaca (la
1ra disfuncin es diastlica, aqu ocurre un
aumento del ndice de pulsatibilidad el cual se
puede detectar por ndice miocrdico pero
principalmente por el ductus venoso el cual es
uno de los shunt, continuidad de la vena
umbilical). La disfuncin diastlica se ve porque
la sangre se empieza a devolver (onda a
reversa), estos son estadios avanzados de
hipoxia.

Obs: La vena umbilical se divide y el 70%
va por el ductus venoso hacia la vena cava
inferior y llega hacia la aurcula derecha y
el otro 30% se va por las venas hepticas
y de aqu se devuelve por la vena cava
inferior. Lo importante es que lo que se
devuelve por el ductus venoso como el
corazn del feto est horizontalizado
entonces toda la sangre (el 70%) pasa a la
aurcula izquierda bypasendo hacia a
circulacin 1ria, de manera que el 30%
sigue para la pulmonar y el 70% hacia la
aurcula izquierda y de aqu se va al
ventrculo izquierdo y luego hacia la aorta
donde va a dar a la circulacin superior y
extremidades inferiores. El ductus
arterioso lo que hace es que el 70% de la
sangre que iba ir hacia los pulmones
ahora la tira hacia la circulacin sistmica.

Si la disfuncin miocrdica pasa a ser sistlica ya hay una falla de bomba y eso puede producir la muerte fetal.

Resumiendo:
Existen una serie de eventos para determinar frente a que nos encontramos, frente a un feto que va a morir o frente a
un feto que esta respondiendo bien a la hipoxia:
OBSTETRICIA
Fase pre clnica o hipoxia compensada: Se empiezan a alterar los nutrientes y el feto responde de dos maneras, primero
comienza a moverse menos y comienza a haber una redistribucin venosa.
Fase clnica de hipoxemia: comienzan a aparecer una serie de alteraciones en los factores vasodilatadores fetales y
aparece una redistribucin fetal.
Fase de acidemia: El mecanismo de redistribucin se hace insuficiente y se produce una miocarditis y una isquemia en el
miocardio que se va a notar primero en la distole (fase pre mortem) y luego en sstole donde hay una falla de bomba y
muerte. Esto lo vamos a evaluar con los distintos vasos fetales

Esto es lo mismo pero en los doppler, qu pasa con la
hipoxia compensada? El doppler empieza a aumentar la
resistencia, baja el distole, luego pasa a ser flujo diastlico
cero y flujo diastlico reversible. Cuando tenemos un ndice
de pulsatibilidad alto en la umbilical comienza el fenmeno
de la vasodilatacin cerebral y el distole aumenta.

Cuando ocurre un estado de deterioro importante y hay una
vasodilatacin cerebral avanzada el istmo artico que es un
vaso que llega al ductus arterioso recodemos que hay una
vasodilatacin sistmica principalmente hacia el cerebro y
por otro lado hay una vasoconstriccin hacia el territorio
esplacnico y hacia los msculos es por eso que la guagua
deja de moverse y entonces esa diferencia de presin hace
que la sangre que pasa por la aorta como hay diferencia de
presiones hacia el territorio cerebral v/s el territorio esplacnico y de extremidades inferiores la sangre se devuelve
entonces tenemos el flujo reverso en el istmo.

En el ductus venoso primero hay un ndice de pulsatibilidad aumentada que en general est en coincidencia con el
istmo. Finalmente el ductus es el nico elemento predictor de mortalidad.
Cuando yo tengo onda A(sstole auricular) negativa eso significa que se me est devolviendo la sangre, y el feto antes de
1 semana ya puede morir. El ductos es el mejor predictor de mortalidad fetal. A esto se agrega la variabilidad de registro
el cual estar plano en estados avanzados, comenzara el oligoamnios, y se va a deteriorar el perfil biofsico pero estos
elementos son mas tardos.

MONITORIZACIN-SEGUIMIENTO:

Evaluacin del bienestar fetal:
Curva de crecimiento fetal (perc < 3)
Doppler de arterias uterinas
Doppler fetal
Otros: Placenta, LA
El seguimiento se hace con la ecografa.

Arterias umbilicales
Tiene relacin con:
- Circulacin de las vellosidades 3rias
- Cambios en la bomba cardiaca

Al principio se tiene una arteria umbilical normal, que, al aumentar la resistencia de la placenta, aumenta su ndice de
pulsatilidad sobre el percentil 95. Si la hipoxia progresa, aumentan las alteraciones hasta tener un flujo cero en distole

OBSTETRICIA
que progresa, en la etapa de hipoxia descompensada, a un flujo diastlico reverso. El flujo reverso es el espectro final
de las alteraciones del doppler de la arteria umbilical. FD reverso = Falla bomba. Este signo implica un aumento del
riesgo de muerte fetal, pero no inmediato; se ha encontrado este flujo reverso en el 20 % de los fetos que van a morir a
la siguiente semana. Sin embargo, al momento de la pesquisa, es imposible determinar cunto tiempo de evolucin
tiene la alteracin. Su presencia implica la interrupcin a las 30 semanas. Antes de esta edad gestacional, el riesgo de
muerte por nacimiento prematuro es mayor que el de muerte intrauterina. Con un flujo diastlico cero, el lmite se eleva
a las 32 semanas.
Cuando llego al flujo diastlico cero significa que estoy a dos semanas de que ese feto muera. Por lo tanto ah
debemos ver de acuerdo a la madurez pulmonar del feto interrumpir.

Arteria cerebral media
Tiene que ver con la redistribucin cerebral (ya lo comentamos anteriormente).
Su alteracin implica una vasodilatacin por redistribucin de flujo fetal en respuesta a la hipoxemia. La arteria cerebral
media, a diferencia de la arteria umbilical, evidencia que el cerebro se est defendiendo de la hipoxia, y no es un riesgo
de mortalidad. Da informacin de dao neurolgico. Cuando se tiene una vasodilatacin clara de la ACM, significa que se
tiene un alto riesgo de dao neurolgico e implica una interrupcin a las 34 o 35 semanas, no por el riesgo de
mortalidad sino por el riesgo de dao neurolgico. Se crea que era un mecanismo protector, pero esto an est en
estudio. Es un marcador de progresin del deterioro fetal y predice especficamente mal resultado perinatal en CIR
precoz asociado a mal resultado en el neurodesarrollo (cuando es precoz) y del neurocomportamiento (cuando es
tarda).
Cuando el IP de la arteria cerebral media est bajo el percentil 3 significa que la redistribucin est instalada.

Ratio cerebro placentario
Es una relacin, muy til sobre todo en la restriccin de
crecimiento tarda. Se calcula dividiendo el ndice de pulsatilidad RCP = IP ACM
de la arteria cerebral media y el ndice de pulsatilidad de la arteria IP AU
Donde:
umbilical.
RCP= Ratio cerebro-placentario
Tambin est relacionado con resultado perinatal principalmente IP ACM= ndice de pulsatilidad de arteria cerebral media
en las tardas. IP AU= ndice de pulsatilidad de arteria umbilical
Un RCP bajo el percentil 5 es el marcador ms precoz de
vasodilatacin cerebral. Se altera antes de que los ndices de pulsatilidad de la arteria cerebral media se alteren
significativamente.
Hasta un 23% de los RCF tardos tendr alteracin del RCP con el consiguiente riesgo perinatal.
51% de estos fetos (que tienen el ratio alterado) tendr cesrea y un 38% tendr cesrea por distress fetal.

Ese parmetro me indica que la redistribucin est comenzando. Cuando se altera el ratio y la cerebral est normal se
puede decir que est empezando la distribucin.

Istmo artico
Los troncos de la aorta son: braquio-cefalico, cartida comn, subclavia. Entre la subclavia y la
llegada del ductus est el istmo artico.
Se ha estudiado, y su dilatacin tambin significara redistribucin de flujos, pero la informacin
no ha sido significativa.
En condiciones normales, la sangre fluye a las extremidades, pero en hipoxia, la sangre que
habitualmente pasa por ah, llega al ductus y se devuelve por la gran vasodilatacin de los
territorios superiores y el aumento de la resistencia de los inferiores, lo que se expresa como un
flujo reverso en distole. Por lo tanto, esta alteracin evidencia el uso de mecanismos de
adaptacin a la hipoxia e indica que la vasodilatacin est muy avanzada.


OBSTETRICIA
An se encuentra en estudio, pero se cree que la presencia de flujo reverso asociado a arteria cerebral media con
ndice de pulsatilidad alterado cambiara la fecha de interrupcin de las 34
semanas a 32 semanas.

Ductus venoso (y la vena umbilical)
Cuando se tiene vasodilatacin, el ductus se encuentra normal. En las
etapas finales, en que ya empieza a alterarse el istmo artico y en la arteria
umbilical existe flujo diastlico cero, empieza a elevarse el ndice de
pulsatilidad y en estados finales ya es tal la resistencia de entrada de la
placenta que comienza a verse flujo reverso en el sstole auricular. A su vez,
la curva de la vena umbilical pasa de ser poco ondulada a ser dicrota.
La presencia de doble pulsatilidad en vena umbilical es un
marcador de hipoxia y falla de bomba avanzada. La vena umbilical
no la usamos tanto ya que es un poco subjetiva porque tiene que
ver con la pulsatibilidad de la vena hasta que la morfologa es mas parecida a la del ductus en los estados
avanzados de hipoxia. Habitualmente como elemento nico no lo ocupamos, sino que lo ocupamos en conjunto
con el ductus venoso.
La presencia de doble pulsacin de la vena umbilical tiene menos valor respecto al periodo de tiempo de
muerte que DV.
El ductus venoso es el mejor predictor de mortalidad a corto tiempo. Es el nico que nos permite interrumpir
fetos entre 26-28 semanas.
La onda a reversa significa un alto riesgo de muerte fetal en los siguientes 4 das (40%). A su vez, con un ductus
venoso normal, la interrupcin puede esperar en caso de fetos prematuros con RCF. La presencia de doble
pulsacin en vena umbilical tiene menos valor respecto al periodo de tiempo de muerte que el ductus venoso.
Onda A presente significa bajo riesgo de muerte en los siguientes 4 das.

Aqu vemos las tablas de normalidad para cada edad gestacional y
para cada vaso.

Placenta- Lquido amnitico
En general la RCF va a tener placentas grado III, son placentas que
ya tienen formados sus cotiledones, tienen calcificaciones, hay
lagunas venosas, reas de isquemia.

La alteracin del lquido amnitico es un elemento tardo de RCIU
precoz. El oligohidramnios es un parmetro para afirmar la existencia de
la restriccin, pero no condiciona el tratamiento. El lquido amnitico
disminuye 3 a 4 das antes de los cambios en el ductus venoso, es decir,
en fase tarda. Es un marcador tardo, no es un elemento como para
interrumpir.

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Registro basal no estresante
Cuando hay desaceleraciones espontaneas sin contracciones, en forma persistente y que adems se asocian con una
variabilidad mnima eso tambin es un valor predictor tan importante como el ductus venoso pero que tambin se
produce en los estadios finales.

Perfil biofsico
Se altera cuando el feto ya ha echado mano a todos los
mecanismos fisiopatolgicos de compensacin. Se
afecta tardamente, no nos sirve mucho.
El primero de los parmetros que se altera son los
movimientos respiratorios, luego los movimientos
fetales y luego el tono. El perfil biofsico se altera al
final, casi 2 o 3 das antes de la muerte, por lo que
llegamos tarde.
Marcador agudo de deterioro en el RCF.
Tasa de falsos negativos es mayor al 10%
Tiene una baja correlacin con acidosis
Su uso en fetos con insuficiencia placentaria no
mejora los resultados perinatales.

Una vez que se hace el diagnstico de RCF, es necesario saber qu tan
grave es y si es necesario advertir a la pareja sobre la condicin de si
hijo. Para eso es necesario conocer las complicaciones de la RCF.

COMPLICACIONES DEL RCF :
Menor sobrevida en pretrmino y trmino: Las RCF son
responsables del 20 % (1/5) de las muertes perinatales.
Resultado perinatal adverso: responsable de 20 % (1/5) de
los casos de prematurez, adems acidosis neonatal y
distress respiratorio.
Compromiso en el neurodesarrollo y neuro-
comportamiento: parlisis cerebral, compromiso del desarrollo cognitivo.
< 34 semanas: alteraciones en el neurodesarrollo, > 34 semanas: alteraciones en el neurocomportamiento.

Complicaciones neonatales
1) Asfixia perinatal.
2) Aspiracin de meconio.
3) Policitemia.
4) Hipoglicemia e hipocalcemia.
5) Hipotermia.
6) Hemorragia pulmonar y cerebral.
7) Trastornos de la coagulacin.
8) Enterocolitis necrotizante. Por la vasodilatacin que se produjo.
9) Riesgo de muerte sbita del lactante.
Complicaciones tardas
(Sobre todo cuando se produce menor a 34 semanas, y a menor edad gestacional, ms complicaciones tiene)
1) Parlisis cerebral.
2) Convulsiones.
3) Retardo mental.

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4) Retardo del aprendizaje.
5) Alteraciones pondoestaturales.
6) Hipertensin arterial crnica. A futuro, por alguna influencia sobre su
7) Enfermedad coronaria. gentica, se ha visto que fetos con RCF
tienden a desarrollar estas enfermedades en
8) Diabetes.
su vida adulta con mayor frecuencia que
9) Accidente vascular enceflico. aqullos que no la tuvieron.

RCF: complicaciones
Remodelado cardiaco (dism vol eyeccion)
Mayor riesgo cardiovascular (HTA, enfermedades coronarias, diabetes)

Hay una teora que dice que los fetos que fueron pequeos para la
edad gestacional genticamente se han cambiado los cdigos y de
alguna manera hacen que este feto est predestinado para ser un
hipertenso o un paciente diabtico con enfermedad coronaria, con
mayor riesgo de accidente vascular enceflico en su vida adulta.
Esto tiene que ver con la epigenetica.

MANEJO-PROTOCOLOS CLNICOS

Se han establecido protocolos al respecto, por lo que el manejo es
bastante homogneo y bien reglamentado, no dejando mucho
espacio a la subjetividad. Se divide en estadios, cada uno con sus requisitos, su seguimiento, el momento de la
interrupcin, la va del parto y territorios a evaluar.

Se clasifica en 5 estadios:
El estadio I corresponde a los pequeos para la edad gestacional, pero no por eso no se va a controlar, pues es posible
que se agregue una insuficiencia placentaria en el camino. Debe cumplirse en ellos que su peso est entre los percentiles
3 y 10, y el Doppler de arterias uterinas y fetal estn normales. Se controla cada 1-2 semanas, evitando hacerlo cada
semana por riesgo de iatrogenia. Estos fetos pueden llegar a trmino. Interrupcin hasta las 40 semanas

El estadio II se divide en II A y II B. El II A (= RCF) es aquel que tiene un peso bajo el percentil 10, Doppler de arteria
uterina alterada, IP de arteria umbilical alterada o ratio cerebro placentario bajo el percentil 5. Se controla una vez por
semana y se interrumpe a las 37 semanas. El estadio II B incluye los que presentan vasodilatacin cerebral (IP ACM bajo
el percentil 5). Se controla semanalmente. Se interrumpe a las 34 semanas (Si tiene un istmo artico alterado se
interrumpe a las 32 semanas, aunque no es parte de los protocolos an, si tiene vasodilatacin cerebral se interrumpe a
las 37 semanas, si tiene flujo diastlico 0 se interrumpe a las 34, si tiene flujo diastlico reverso se interrumpe a las 30).

El estadio III tiene peso bajo el percentil 10, con flujo diastlico cero de la arteria umbilical o un istmo artico reverso. Se
cita al menos una vez a la semana y se interrumpe a las 32-34 semanas.

El estadio IV A considera los fetos con ndice de pulsatilidad del ductus venoso mayor al percentil 90. Se interrumpe a las
28 semanas. El estadio IV B implica un flujo reverso de la arteria umbilical y se interrumpe a las 30 semanas.

El estadio V engloba a aquellos fetos con ductus venoso con flujo reverso y/o un registro con desaceleraciones
espontneas o con variabilidad disminuida. Es el ms severo. Tiene una alta probabilidad de muerte a los 4 das, por lo
tanto, la interrupcin se hace a las 28 semanas. Puede ser a las 26 semanas, pero para ello debe ser consensuado con el
neonatlogo y los padres.

De este esquema hay que saber que el estadio I es un pequeo para la edad gestacional, y que desde los estadios II en
adelante son restricciones de crecimiento fetal.
OBSTETRICIA


OBSTETRICIA
Clase 31 Infeccin de VIH Materno y Fetal
Infeccin de VIH materna y perinatal

Introduccin

Por qu hoy est en boga este tema? Hace poco sali una estadstica que muestra que los casos desde el ao 2010 a
2015 aumentaron en un 45%. Ahora la pregunta es por qu aumentaron tanto los casos. Existen dos teoras. Una es
porque se realizan ms exmenes y se notifican ms casos (notificacin obligatoria. Y la segunda teora es que se ha
perdido el miedo al VIH. Antiguamente exista un gran temor al contagio por VIH por la alta mortalidad. Hoy en da al ser
considerada una enfermedad crnica las personas se despreocupan, especialmente en el tema del preservativo.

Es un retrovirus que infecta linfocitos T del sistema inmunitario.
Es una enfermedad pandmica que afecta a ms de 2,5 millones de nios en todo el mundo.
Lo siguiente es bastante relevante:
La mayora de los nios son infectados durante el perodo periparto.
La transmisin madre-hijo ha disminuido como va de exposicin, llegando en el periodo 2008- 2012 a 0,6%, del total
de casos reportados por VIH/SIDA en Chile.
Hay que revisar la nueva estadstica pues dice que ha aumentado en los menores de 13 aos. Pero no est claro si es por
aumento de actividad sexual o por transmisin de la madre. Aunque en Chile el porcentaje total de nios contagiado por
VIH sigue siendo bajo.

Sin tratamiento, 15% 25% de los nacidos de madres infectadas por el VIH, independientemente de la lactancia
materna, contraern el VIH. Esto depende de la carga viral y el estado de avance. Pero si una paciente es portadora del
virus el porcentaje no es tan alto. Uno pensara que puede ser ms. Pero este porcentaje relativamente bajo se debe a
que la sangre materna y la fetal no se mezclan en el embarazo (factor protector). El porcentaje de glbulos rojos de
sangre fetal que pasa a la circulacin materna es mnimo, casi nulo.

Adems, hasta un 12% 14% adicional contraer posteriormente la infeccin, si sus madres los amamantan.
Mujer es ms susceptible de adquirir la infeccin por VIH que el hombre: Tenemos razones fisiolgicas y otras
socioculturales.
A) La transmisin sexual del virus es varias veces mayor del hombre a la mujer que viceversa, presentando mayor
riesgo aquellas mujeres que presenten una mucosa vaginal adelgazada o desprovista de mecanismos fisiolgicos de
defensa (pberes, posmenopasicas).
B) Las vaginosis, muchas veces asintomtica por lo que frecuentemente no son diagnosticadas, alteran la indemnidad
de la mucosa vaginal.
C) La dependencia al hombre que presenta la mujer en nuestro pas en lo econmico, social y emocional, hacen de la
mujer ms proclive de infectarse debido a la dificultad de rechazar a tipos de relaciones sexuales de alto riesgo. Esto
quiere decir que por ejemplo si la mujer sabe que su pareja es infiel y que tiene mltiples parejas sexuales, ella sigue
manteniendo una vida sexual con su pareja, debido a esta dependencia econmico emocional. Lo podemos ver en casos
en que existe violencia intrafamiliar, alcoholismo, violencia, agresin, esa mujer sigue al lado de ese hombre aun
sabiendo que tiene ms parejas sexuales.
D) Pautas culturales que alientan la promiscuidad en el varn, lo que aumente el riesgo de contagio en las
mongamas.
E) Falta de acceso a mtodos preventivos controlados por la mujer (preservativos femeninos). En Chile el uso de
preservativos femeninos casi no existe. Es ms fcil que el hombre tenga preservativos y tambin su uso v/s el femenino.
Todos estos factores hacen que la mujer sea ms susceptible de contagiarse que el hombre.

Angel Albarracn Vsquez Dr. Villagran [ 236 ]
OBSTETRICIA
Influencia del VIH en el embarazo

El estado gravdico no parece alterar la evolucin o la historia natural de la infeccin por VIH.
En ausencia de complicaciones, tales como drogadiccin o enfermedad mdica crnica, la incidencia de patologa
obsttrica no aumenta.
Aborto espontneo, restriccin del crecimiento intrauterino, parto de pretrmino y muerte fetal permanecen dentro
de prevalencias esperables. La nica salvedad es que si una paciente tiene el sistema inmunolgico muy comprometido,
el riesgo de complicaciones infecciones aumenta.
En gestantes con un compromiso significativo del sistema inmunitario (CD4 < 300/dl) el riesgo de las complicaciones
infecciosas se incrementan.

Distribucin segn va de exposicin

Aqu tenemos los diversos tipos de contagio. La
transmisin vertical compromete el 1% y actualmente
baj a un 0,6% del total de portadores.

Transmisin Vertical
Durante el embarazo 35%.
Durante el parto 65% por exposicin del RN a sangre
materna o secreciones cervicovaginales. Y adems la
lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 a
17%.

Factores de riesgo para la transmisin vertical

Medidas para Reducir el riesgo de transmisin perinatal

Examen VIH a embaraza es obligatorio, bajo consentimiento informado. A lo menos uno. Si la paciente tiene factores de
riesgo se solicita un segundo examen. Y si la paciente se negara se debe consignar que se niega a realizarse el test de
VIH. Esto porque es motivo de sancin si es que se fiscaliza.
Tamizaje prenatal universal de VIH.
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual intercurrentes.
Acceso a terapia antirretroviral. Garantizado, ya que es patologa GES.
Cesrea electiva a las 38 semanas de embarazo. Ahora existe la chance de optar a un parto vaginal en una
paciente que es portadora del virus, siempre que se cumplan las condiciones que veremos ms adelante.
Alimentacin sin leche de su propia madre.

OBSTETRICIA
Efectividad de medidas preventivas de trasmisin vertical

Con estas intervenciones, la tasa de transmisin del VIH puede reducirse a menos del 2%, dependiendo de factores
como CD4 y CV de la madre, ruptura prematura de membranas, infeccin ovular, etc. En la actualidad, segn la
experiencia del doctor, todas las pacientes al ser consultadas quieren realizarse este examen.
Si a una paciente embarazada se le diagnstica VIH y se trata, la posibilidad de infeccin es menos de un 2% aplicando
todas las medidas ya vistas.

Intervenciones recomendadas para confirmacin diagnostica.

Elisa VIH con consejera previa a todas las embarazadas en su segundo control de embarazo o de test rpido a
embarazadas en trabajo de parto sin conocimiento del estatus VIH.
ISP se realiza la confirmacin, se repiten distintas tcnicas de ELISA y se efectan pruebas suplementarias:
Inmunofluorescencia (IFI)
Enzimoinmunoanlisis lineal (LIA)
Radioinmunoprecipitacin (RIPA)

Drogas Anti-retrovirales

Inhibidoras de la Transcriptasa Reversa
De tipo nucleosdico Inhibidoras de la enzima Proteasa
Zidovudina (AZT) Saquinavir
Lamivudina (3TC) Ritonavir
Didanosina (ddi) Indinavir (IDV)
Zalcitavina (ddC) Nelfinavir (NFV)
Estavudina (d4T) Ampenavir (AMP)
Abacavir (ABC) Lopinavir (LPV)
De tipo no nucleosdico
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)

Tratamiento Anti-retroviral en la Embarazada

Terapias de beneficio probado o probable no deben negarse a la embarazada a
menos de que los efectos adversos para la madre o el feto sean mayores que los
probables beneficios (Minkoff 1997)

Protocolo actual
Se les debe ofrecer el tratamiento standard de los adultos:
2 inhibidores transcriptasa reversa +
1 inhibidor de proteasa
Debe incluir AZT

Manejo de la embarazada VIH+

Durante el embarazo tratamiento con terapia antirretroviral (TARV) desde las 24
semanas; durante el parto, con TARV 4 horas antes del trabajo de parto; y al
recin nacido, con TARV las primeras seis semanas de vida.


OBSTETRICIA
Prevencin de transmisin vertical con ATR

El uso de combinaciones de 3 antiretrovirales de la mayor potencia y menor toxicidad por la madre a contar de la
semana 24 de embarazo, con el objeto de lograr la carga viral ms baja posible, idealmente por debajo del nivel de
deteccin del mtodo, al momento del parto. Debemos tratar de llegar a esto antes del parto.

Objetivos del manejo en embarazada VIH positivo
1.-Atencin personalizada y por equipo multidisciplinario.
2.-Vigilancia del embarazo en busca de complicaciones ( infecciones urinarias, vaginales , SPP , RCIU...)
3.-Pesquiza oportuna de patologa asociada a la infeccin.
4.-Evitar transmisin vertical TARV
5.-Resolucin ms adecuada del embarazo segn cada caso y las condiciones propias de cada Servicio de Salud
6.-Consejera sobre Anticoncepcin post-parto .

Cul es la va de parto recomendada para estas mujeres? (segn gua perinatal 2015)

Indicar cesrea en las mujeres con infeccin por VIH sin TAR durante el embarazo, en aquellas que no tienen resultado
de CV a la semana 34 o si esta es > 1.000 copias/mL.
Puede permitirse parto vaginal en mujeres con TAR desde las 24 semanas de gestacin o antes, con CV < 1.000
copias/mL en la semana 34 y que adems cumplan con las siguientes condiciones:
Edad gestacional mayor de 37 semanas
Feto nico en presentacin ceflica
Condiciones obsttricas favorables y
Atencin por mdico especialista. En un hospital terciario, en donde hay neonatologa, infectlogo, etc. El
servicio de salud tiene organizado por ejemplo si hay una paciente VIH en tom o en penco, se trate en el
hospital higueras, ah tendr el parto.

Evitar maniobras invasivas amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, monitorizacin interna, rotura artificial de
membranas, parto instrumental (frceps, esptulas).

Bibliografa.
INFECCIONES PERINATALES. OPS www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP%201567.pdf
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA.
1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf


OBSTETRICIA
Clase 32 Infecciones Perinatales
Infecciones Perinatales
La transmisin de la infeccin de la madre a su hijo puede ocurrir in tero (congnita), en el momento o alrededor del
momento del parto (perinatal) o posteriormente (posnatal) como puede ocurrir en la transmisin de
microorganismos mediante lactancia materna.
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR

Clsicamente perinatal se define al momento del parto, pero puede ocurrir in tero que es a la que se denomina
congnita, o posterior al parto, pero se ha definido que la congnita, la perinatal y postnatal se agrupan todas como
infecciones perinatales. Si uno se quiere poner ms especfico la congnita ocurre durante el embarazo, la perinatal
propiamente tal al momento del parto, y la postnatal ocurre posterior al momento del parto que est dada por la
transmisin de la lactancia materna.
Mecanismo de infeccin
Infeccin ascendente de la vagina superior por el cuello uterino al lquido amnitico. Este mecanismo es
importante, ya que este es el causante de la infeccin de la cavidad amniotica.
Hay un grupo de pacientes con parto prematuro, donde una de las causas es infecciosa, y tiene que ver mucho
con este ascenso de grmenes a travs de la vagina, cuello, membranas ovulares, y lquido amnitico.
La propagacin hematgena como resultado de la viremia materna, la bacteriemia o la parasitemia.

Manifestaciones Clnicas de la infeccin congnita
Vamos a hablar primero en general y despus en particular de cada infeccin, pero debemos saber que hay algunas que
son crnicas y otras agudas. Hay algunos grmenes que provocan ambas condiciones, pero lo importante es ver en que
momento del embarazo o gestacin se produce la infeccin, porque eso te puede dar las consecuencias o secuelas que
va a tener el RN.
INFECCIN CRNICA (I y II trimestre de Gestacin)

o Manifestaciones presentes al nacer o poco despus.
o Malformaciones fetales. Se pueden sospechar durante el embarazo. Si hay una infeccin sobre todo en
el primer trimestre, que es el periodo de mxima susceptibilidad de adquirir alguna malformacin, por
ser el periodo de embriognesis. Posterior a este periodo podr haber manifestaciones al nacer, pero
van a ser poco importantes. Por ejemplo la varicela: Si uno pudiera desglosar por trimestre, la
importancia est en si ocurre en el primero o el tercero, no importanta tanto para el feto que ocurra en
el segundo.
INFECCIN AGUDA (III trimestre, natal o posnatal)
o Manifestaciones aparecen generalmente despus del parto.

o Ausencia de defectos congnitos. El feto ya est formado. Una varicela en el tercer trimestre no va a
provocar defectos congnitos, pero es importante igual porque tambin podra haber una infeccin de
un RN con varicela, pero sin efectos congnitos.
Entonces es importante si el germen provoca infeccin aguda o crnica, o si la infeccin de la madre fue en el primer,
segundo o tercer trimestre.
Para complejizar ms el asunto vamos a ver que la mayoria de las infecciones son asintomticas.
Macarena Montecinos Olivares Dr Gabriel Villagrn V. [ 240 ]

OBSTETRICIA
Manifestaciones clnicas de la infeccin congnita
Primer y segundo Trimestre de gestacin: Infeccin crnica, Malformaciones Estas son consecuencias de una
fetales infeccin en el primer y segundo
RCIU PEG simtrico trimestre de gestacin, donde son
principalmente malformaciones.
SNC Microcefalia, Convulsiones, Calcificaciones, Hiper o
Hipotona, Encefealitis *DAP: Ductus arterioso persistente.
Piel Ictericia, Petequias, Prpura, Vesculas Si tenemos un RN que se le encontr
Ojos Corioretinitis, Cataratas, Glaucoma, Microftalmia, con ictericia y
Atrofia ptica hepatoesplenomegalia, una de las
Corazn DAP, Estenosis pulmonar causas podra ser una infeccin
congnita que ocurri en el primer o
Abdomen Hepatoesplenomegalia, Hepatitis segundo trimestre.
Pulmn Neumonitis
Si nace con problemas oculares
Msculo- Esqueltico Alteraciones seas, Hipoplasia tambin se debe sospechar, donde
es especialmente importante la
Tercer trimestre, natal o postnatal: Infeccin aguda neonatal rubeola.
Generales Hiper o Hipotermia, Vmitos Por ejemplo en el tercer trimestre
SNC Meningitis, Encefalitis, Irritabilidad, Letargia, puede haber alteraciones como
meningitis, o encefalitis. El ejemplo
Dificultad para alimentarse, Convulsiones, Hiper o
clsico es la infeccin por
Hipotona
estreptococo del grupo B, donde el
Piel Ictericia, Petequias, Prpura, Vesculas, Erupcin beb se infecta al pasar por el canal
del parto.
Ojos Conjuntivitis, Queratitis
Tambin podra haber ictericia,
Corazn Miocarditis hepatoesplenomegalia,
queratoconjuntivitis.
Abdomen Hepatitis, Hepatoesplenomegalia

Pulmn Neumonitis, Distress respiratorio, Cianosis

Agentes de infecciones congnitas y perinatales
Virus Bacterias
Herpes simplex Treponema pallidum
VIH Streptococo Grupo B
Citomegalovirus Listeria monocytogenes
Enterovirus Parsitos
Varicela Toxoplasma gondii
Hepatitis B Trypanosoma cruzi
Rubola
Parvovirus B 19
*Parvovirus B19 que da la quinta enfermedad (eritema infeccioso).


OBSTETRICIA
Clnica materna
Sfilis Asintomtica Habitualmente Pruebas no treponmicas y troponmicas

Toxoplasmosis Asintomtica Antecedentes maternos
Herpes Simple 60% asintomtica Lesiones vesiculosas genitales, labios
Citomegalovirus 10% sintomtica Similar a mononucleosis
Varicela Frecuentemente asintomtica Vesculas
Rubeola 15% sintomtica Erupcin mculo- papular cara
Parvovirus B19 5% sintomtica Eritema infeccioso 5 enfermedad, fiebre, artralgias

La sfilis generalmente es una infeccin asintomtica, por lo que por protocolo a las embarazadas se les piden 3 VDRL o
PRP durante el embarazo.
La toxoplasmosis generalmente es una infeccin asintomtica. El herpes simple es ms fcil identificarlo por las lesiones
vesiculosas, y en el 60% de las pacientes hay sintomatologa. El citomegalovirus el 10% de las pacientes es sintomtica y
ms encima el cuadro es parecido a la mononucleosis. La varicela es de diagnstico relativamente fcil. En la rubeola el
15% de las pacientes es sintomtica y se identifica por erupcin mculo- papular en la cara, por eso causa tanto revuelo
cuando hay brotes de rubeola en mujeres en edad frtil que es el periodo susceptible de que puedan contraer la
enfermedad y puedan embarazarse, por eso existen esas campaas de vacunar y fortalecer la inmunidad. En el
parvovirus B19 un 5% es sintomtico, y es un cuadro inespecfico: fiebre, artralgia, y la quinta enfermedad que es de los
infantes.
Resultados fetales
Enfermedad mucocutnea Enfermedad Enfermedad

neurolgica diseminada
Herpes simple Aborto Lesiones vesiculosas Irritabilidad SNC
VHS Muerte fetal Lesiones oculares: Letargia Hgado
Prematurez Corioretinitis, cataratas, Coma Rin
queratoconjuntivitis,
RCIU Convulsiones Pulmones
microoftalmia
Hidrocefalia
Microcefalia
Citomegaluvirus Aborto Corioretinitis Microcefalia Retardo mental
CMV Muerte fetal Ceguera Encefalitis Sordera
Prematurez Calcificaciones Ictericia,
RCIU periventriculares Hepatoesplenomegalia
Prpura
Varicela VV Aborto Lesiones drmicas Encefalitis Retardo mental
Muerte fetal Lesiones oculares Microcalcificaciones Parlisis cerebral
Prematurez
RCIU
Rubeola Aborto Hasta 16s Lesiones oculares Paralisis cerebral
Muerte fetal Cardiopatas: Ductus Corioretinitis Retardo mental
Prematurez persistente, defecto Cataratas Prpura
septum ventricular,
RCIU Ceguera Anemia
estenosis arteria pulmonar
OBSTETRICIA
Queratoconjuntivitis
Microoftalmia
*Estas son las ms
caractersticas, y son
irreversibles.
Parvovirus B19 Aborto Anemia Hidrops Sordera
Muerte fetal Retardo mental
Sfilis Aborto Ventriculomegalia Lesiones mucocutneas
Muerte fetal Hepatomegalia Nariz en silla de montar
Prematurez Osteocondritis Dientes de Hutchinson
RCIU
Toxoplasmosis Aborto* Patologa ocular: Hidrocefalia Hepatoesplenomegalia
Muerte fetal* Corioretinitis, glaucoma, Microcefalia Convulsiones
ceguera, microoftalmia
Prematurez* Calcificaciones Hipotona
RCIU intracraneanas Retardo mental
*Corresponden a Prpura
la triada clsica de trombocitopnico
toxoplasmosis.

Vas de transmisin
Madre Feto Lo importante con el virus

Sfilis Sexual Transplacentaria herpes es que la va
transplacentaria es baja;
Toxoplasmosis Alimentos contaminados Transplacentaria cualquier contacto est dado
Herpes simplex Sexual Transplacentaria 5%, parto 85%, en el periodo periparto por
Puerperio 10% contacto con la secreciones
Citomegalovirus Oral, respiratoria, sexual Transplacentaria, secrecin vaginales o lesiones propias del
genital, lactancia. virus herpes, donde hay 85%
de transmisin.
Varicela Respiratoria , contacto directo Transplacentaria
Rubela Respiratoria Transplacentaria
Parvovirus B19 Respiratoria Transplacentaria

TORCH
Toxoplasmosis
OTRAS
Sfilis
Varicela
Parvovirus B19
Rubola
Citomegalovirus
Herpes

OBSTETRICIA
Esto no se pide a todas las embarazadas de rutina, sino que se solicita, por ejemplo cuando hay una muerte fetal de
causa no precisada, cuando hay una causa de prematurez no establecida, cuando hay una paciente con abortos
habituales.
*Una causa de muerte fetal in tero es por infecciones congnitas.
TOXOPLASMOSIS
Este no es muy frecuente de ver, pero es el tpico grmen que puede causar una infeccin aguda y crnica.
Generalmente son infecciones asintomticas, pero cuando se vuelve sintomtica manifiestan linfadenopata cervical o
enfermedad ocular.
Provocado por el Toxoplasma gondii, que afecta a la mayora de los mamferos y a algunas aves.
Hombre causa Infeccin aguda y crnica.
Infeccin generalmente asintomtica.
Algunos individuos manifiestan linfadenopata cervical o enfermedad ocular.

Mecanismo de infeccin
Ingestin o manipulacin de carne poco cocida o cruda (especialmente carne de cerdo, cordero y carne de
animales salvajes).
Ingestin de alimentos o agua contaminada con ooquistes excretados en las heces de gatos infectados.
El concepto que tiene que quedar es que la embarazada no debe comer: mariscos crudos, carne cruda, leche al pie de la
vaca, y agua de vertiente o que no sea potable, y alimentos de dudosa procedencia.
*Listeria en pacientes inmunocompetentes podra provocar un cuadro autolimitado de diarrea y mal estar estomacal,
pero en una embarazada podra provocar muerte fetal, parto prematuro, infeccin ocular (Lo veremos ms adelante).
Aqu est la secuencia del ovoquiste que contamina el
agua que es ingerida por los animales como bovinos,
ovinos, y luego la mujer embarazada consume esta
carne cruda con los ovoquistes se va a infectar.
La importancia de la toxoplasmosis:
La infeccin materna en el primer o segundo
trimestre del embarazo tiene una baja probabilidad
de infeccin fetal (9% a 27%). Puede provocar aborto
espontneo o muerte fetal y si sobrevive presentar
toxoplasmosis congnita grave. Esta es menos
frecuente pero ms grave.
Tercer trimestre tiene mayores
probabilidades de ser trasmitida al feto (hasta 60%
en el tercer trimestre), pero el dao fetal es menos
frecuente y si ocurre es menos severo. En esta hay
ms posibilidades que se infecte, pero menos grave.


OBSTETRICIA
Manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis congnita
Hidrocefalia.
Microcefalia.
Calcificaciones intracraneanas difusas.
Corioretinitis.
Estrabismo.
Ceguera.
Epilepsia.
Retraso psicomotor o mental.
Petequias debidas a trombocitopenia.
Anemia.

Diagnstico
Prueba directa como la Reaccin en Cadena de Polimerasa. De esta manera se hace el diagnstico de certeza.
Medios indirectos como las Pruebas serolgicas.

Tratamiento
Aunque no hay ningn tratamiento definitivo establecido para las mujeres embarazadas con diagnstico presuntivo o
confirmado agudo de infeccin por T gondii.
Las recomendaciones clnicas: Espiramicina (durante el primero y principios de segundo trimestre) o
Pirimetamina/sulfadiazina (durante segundo tarde y tercer trimestre).

SFILIS
Generalidades
Espiroqueta Treponema pallidum.
Prevalencia: 0.3 % = 1 x 300 partos.
Prevalencia en VIH: 10.2 %
Va de transmisin materna: Sexual.
Va de transmisin fetal: Transplacentaria, contacto de lesin.
Incubacin: 10 - 90 das.
Embarazo no afecta el curso de la sfilis.
Feto: Prematurez, bito fetal, morbimortalidad neonatal.
Sfilis neonatal ms fcte. y grave en madres con sfilis primaria y secundaria.
Gravedad se correlaciona tambin con EG (I y II trimestres > severidad).
Riesgo de transmisin de la sfilis durante la gestacin
50 - 90% en sfilis primaria y secundaria. Por eso el ministerio y las normas son tan insistentes, ya que si se nos
pasa una sfilis se producen secuelas graves en el RN, siendo una enfermedad que puede ser prevenible.

OBSTETRICIA
40-80% en sfilis latente precoz.
<30% en sfilis latente tarda.

Definicin epidemiolgica: Sfilis congnita (OPS)
Cualquier nacido vivo, mortinato o resultado de un embarazo (por ejemplo, aborto espontneo o de otro tipo) cuya
madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatible con sfilis secundaria) o una prueba treponmica
positiva o reactiva (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o una prueba no treponmica reactiva durante el
embarazo, el parto o el puerperio y que no ha sido tratado o ha sido tratado inadecuadamente, o insuficientemente.
Es decir, cuando tenemos un mortinato se debe preguntar si la paciente tiene los VDRL, si tiene los resultados, y si estos
son positivos si se trat o no, porque si no tenemos que hacer la notificacion obligatoria de una sifilis congnita. No solo
son los RN vivos, el mortinato e incluso los abortos de primer trimestre.
O
Cualquier recin nacido con ttulos de RPR/VDRL cudruple o mayor que el ttulo de la madre. Esto sera equivalente a
un cambio en dos diluciones o ms de los ttulos de la madre (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el nio).
O
Cualquier recin nacido con una o ms manifestaciones clnicas de sfilis congnita en el examen o fsico o radiogrfico
o con un resultado reactivo de una prueba treponmica o no treponmica.
O
Cualquier producto de nacimiento en el cual se comprueba T. pallidum por campo Oscuro, inmunofluorescencia o
procedimientos similares.

Diagnstico
Pruebas no treponmicas.
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
RPR (rapid plasma reagin)
Pruebas treponmicas
FTA-Abs (Ac treponmicos - fluorescencia).
MHA-TP (Microaglutinacin de Ac trep.)
Microscopa campo oscuro - Inmunofluorescencia
Identificacin de la espiroqueta.
Cuando se tiene un VDRL positivo, aparte de indicar tratamiento a la madre se debe hacer una notificacin obligatoria
con un papel que est establecido, e inmediatamente mandar a confirmar con pruebas directas (treponmicas) al
instituto de salud pblica en Santiago. Lo mismo que si sale con ELISA positivo en VIH.

Diagnstico neonatal
Clnica
Test serolgicos (+).

OBSTETRICIA
Tamizaje
El tamizaje de Sfilis en gestantes se realiza con exmenes no treponmicos en tres momentos de la gestacin: al
ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas de embarazo.
Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los laboratorios deben informar siempre al
clnico la tcnica utilizada.
Gua Perinatal 2013
Manejo embarazada
Tratamiento antibitico: Toda embarazada con serologa reactiva a cualquier ttulo. Penicilina Benzatina 2.400.000
unidades IM por una vez.
Alergia: Eritromocina. Se considera tratamiento inadecuado por paso transplacentario pobre e irregular. En este caso
se considera pobremente tratado o mal tratado.
Derivacin a centro ETS (Notificacin obligatoria)
Estudio confirmatorio con pruebas directas.
Estudio de contactos.
Seguimientos con VDRL mensual hasta el parto.

Estudio anatomopatolgico especfico de TP en cordn, placenta o material de autopsia: ultramicroscopa o
histologa especfica.
LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes: Informe de un aumento de casos en mujeres
embarazadas y revisin de la literatura.
Rev Chil Infect 2008; 25 (5): 342-349
La listeriosis es causada por ingerir los alimentos contaminados con la bacteria
Listeria monocitogenes un germen Gram positivo mvil. Estos se pueden
encontrar en salmn crudo, mariscos crudos, se deben lavar bien las verduras,
ojo con los quesos, y los jamones ahumados.
La enfermedad afecta principalmente a las embarazadas, a los recin nacidos
y a los adultos con sistemas inmunitarios debilitados.
La infeccin fetal es resultado de la transmisin transplacentaria despus de la bacteriemia materna, o por infeccin
ascendente de colonizacin vaginal.
Infecciones por Listeria monocytogenes
en mujeres embarazadas: experiencia
del Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile
Aqu son 4 pacientes que present la
PUC .
*En la paciente 1 probablemente
estaban pensando en una meningitis, en
la paciente 2 una corioamnionitis por su
asociacin a dinmica uterina.
OBSTETRICIA
Aqu lo que interesa es el cuadro clnico de 7 casos que se presentaron es Santiago: en la mayora se ve malestar general
y fiebre, lo que orienta a una influenza, por ejemplo. Por eso se debe estar atento a otras manifestaciones como
contracciones uterinas, cuando la fiebre lleva muchos das sin resultados al tratamiento antipirtico, se podra tomar un
hemograma o un recuento globular y ver como est la PCR, y el recuento de blancos. Cmo se hizo el diagnstico? Con
hemocultivo.

Tratamiento
Cuando la infeccin ocurre durante el embarazo, los antibiticos administrados en
forma inmediata pueden prevenir la infeccin del feto o recin nacido.
Ampicilina 4-6 g/ da dividida en 4 dosis iguales intravenosas durante 14 das.

OBSTETRICIA
Clase 33 Embarazo Prolongado

EMBARAZO PROLONGADO
DEFINICIONES
Sinnimo de Embarazo de Post-termino: ms all de las 42 semanas (294 das). Es muy difcil de ver
actualmente en forma ambulatoria ya que las que llegan a 41 semanas se hospitalizan y se les realiza una
induccin del parto.
Embarazo en vas de prolongacin: han cumplido las 41 semanas.
Aumento de la Mortalidad Perinatal a las 42 semanas. Por eso esta fecha lmite y est dado principalmente
el riesgo de morir intraparto y con su sucesin, el meconio. Eso esta claramente establecido desde las 42
semanas en adelante.
Riesgo Perinatal Intraparto: Meconio
Incidencia
3- 15 %. Vamos a ver ms adelante que eso se puede ajustar de acuerdo a la ecografa precoz.
Etiologa no bien aclarada. No se sabe muy bien porque algunas pacientes parten con trabajo de parto a las 38-39
semanas y otras llegan a las 40 y nunca parten.
E. Prolongado previo: 30%. Hay un factor que podra ser gentico hereditario en el que tener un embarazo
prolongado previo aumenta esa incidencia en un 30%
Aumento de la mortalidad perinatal

Por qu aumenta la morbimortalidad perinatal?, pregunta clsica hay que razonar 2 cosas:
1) Si aumenta la duracin la placenta se puede envejecer o tener un mal funcionamiento y eso va a llevar a una
insuficiencia placentaria con una restriccin del crecimiento intrauterino y oligohidroamnios, si esto lo llevamos
a un trabajo de parto y si la paciente tiene meconio (este se asocia a SFA o a un sndrome de aspiracin
meconeal), entonces un evento arrastrado (crnico) como una insuficiencia placentaria lleva a una restriccin
del crecimiento oligohidroamnios SFA durante trabajo de parto y si hay meconio sndrome de aspiracin
meconeal.
2) Si un embarazo dura mas el feto crece mas y eso puede significar que puede tener una macrosomia y esta tiene
riesgos principalmente en el parto una distocia de hombros la famosa retencin de hombros: es cuando sale
la cabeza al exterior y no sale el resto del cuerpo, esto llevara a un trauma obsttrico, lesiones del plexo
braquial que pueden ser en forma permanente como una parlisis de la extremidad superior afectada o otras
lesiones como fractura de clavcula que tiene una buena recuperacin en cambio el dao permanente esta dado
por la elongacin, traccion y seccin del plexo braquial.
Macrosomia: distocia de hombros, trauma obsttrico y aumento tasa de cesreas.
Insuficiencia Placentaria
Oligohidroamnios.
RCIU
SFA.
Meconio.
Sd. De Aspiracin de Meconio

Andrea Carrasco Rodriguez Dr Gabriel Villagrn V. [ 249 ]
OBSTETRICIA
LIQUIDO AMNIOTICO

Este tiende a aumentar durante el embarazo con un mximo a las 38
semanas que es 1 L aprox. Y que posteriormente fisiolgicamente tiende
a disminuir, pero francamente a las 42 semanas en relacin con las 38
baja casi a la mitad normalmente y si a eso le sumamos la insuficiencia
placentaria vamos a tener un oligoamnios.

Ahora para evaluar objetivamente el LA existe el ILA (ndice LA) que es la sumatoria
de los 4 cuadrantes y eso da un nmero y segn este se ve si esta dentro de los
intervalos de normalidad o no.
- ILA normal : ILA 7 20 (son centmetros, pero se usa como nmero absoluto)
ILA de 7 es considerado normal a cualquier edad de embarazo.
Explicacin: En la eco uno divide en cuadrantes y empieza a sumar los

cuadrantes en forma vertical y esa sumatoria, si da :
o > 7 es normal
o > 20 es un polihidroamnios (exceso de lquido).

DIAGNOSTICO:
Fundamental: Establecer Edad Gestacional

Mal Calculo De Edad Gestacional:
FUR: incidencia es 11-15 %
Para poder tener una EG segura:
FUR + Eco precoz: incidencia: 1,5 - 4 % Correlacionar FUR + ECO precoz (antes de las 12 semanas)
- Entre 7-10 semanas error de 4-10 das
Ese rango del 3-15% con la modernidad y el acceso a - Le creo a la ECO antes que la FUR
ecografas a disminuido a un 1,5 4%, eso quiere decir - Cuando hay concordancia entre ambas = paciente tiene
que se afino mejor el diagnostico. Antiguamente muchas EG segura.
pacientes no tenan ecografa precoz (difcil acceso, zona - Para ndole de embarazo prolongado es fundamental
rural, etc) hoy eso pasa solo porque no se controla establecer la EG
embarazo o no ha aceptado el embarazo. En la eco
precoz se establece claramente la edad gestacional y al
tenerla uno dice que esta paciente tiene 41 semanas y por ende se hospitaliza.
En chile los embarazos considerados normales sin ni un estigma o que no se catalogan de alto riesgo pueden durar hasta
las 41 semanas, por ello es fundamental establecer la edad gestacional y esto se hace con el Disco obsttrico uno
coloca la FUR y correlaciona la eco precoz.
Mal calculo EG = aumenta incidencia embarazos prolongados.
*FUR operacional (FUR Op) significa que manda la fecha de la ECO precoz que es discordante con la FUR que da la
paciente.


OBSTETRICIA
MANEJO Y ACCIONES:
41 Semanas (tacto vaginal + solicitar Registro + Eco)
Evaluacin mdica en poli ARO. En chile pasa que el control prenatal cuando llega a las 40 sem la derivan a ARO e
incluso algunas matronas las derivan antes porque no saben cunto es la lista de espera (no la ve ms el policlnico). En
ARO se solicitan:
Ecografa: EPF (ecografa para estimacin de peso fetal) y evaluacin de LA.
RBNE
Evaluacin de condiciones Obsttricas.
Se refiere al ndice de BISHOP o evaluacin madurez del cuello
Se hace tacto vaginal

Esto esta normado, no puede faltar nada.

Interrupcin
Patologa materna. Embarazo normal 40 sem previas y llega a la 41 y le encontramos PA 150/100 (patologa
materna SHE hospitaliza interrupcin)
Distocia de posicin o patologa fetal. Por ejemplo nunca se dieron cuenta que estaba en podlica o esta en una
variedad posterior.
EPF: 4.300 grs.
Sospecha de DCP.
ILA: 5 o menos (oligohidroamnios).
RBNE no Reactivo.
Bishop 7 > (= condiciones de cuello favorables)

Porque una paciente de bishop > o = 7 tengo que hospitalizarla?
Porque si tiene 41 semanas, cuello borrado, 2 cm No se puede ir a su casa, mejor la hospitalizo y le hago
induccin del parto con buenas condiciones.
Esto causa muerte fetal in tero causando un gran impacto en la madre, familiares, entorno y legal para los
mdicos)
A pesar de que la morbimortalidad se dice que aumenta sobre las 42 el profe es muy cuidadoso y presta ya atencin
sobre las 40 semanas. Lo que dijimos anteriormente (evaluacin ARO, etc. Debe estar si o si).
En obstetricia uno se gua por las normas, si el medico hizo todo lo que dice la norma e igual se muri la guagua no tiene
responsabilidad medico legal , hay que buscar la causa.


OBSTETRICIA
ESQUEMA:
Es antiguo de un libro: alto riesgo obsttrico
del Dr. Oyarzun, es de la catlica un manual
antiguo que se moderniz hace 2 aos y este
es de la 1 edicin, dice que:
A las 41 semanas uno debiera pedir o tomar
RBNE, medir LA por ECO, evaluar condiciones
obsttricas y se suma pero no se hace mucho
actualmente es la amnioscopia (visualizacin a
travs de un amnioscopio en un cuello abierto
del LA buscando meconio), si cualquiera de los
anteriores sale alterado pasamos a
INTERRUPCION DEL EMBARAZO (Registro no
reactivo sospechoso, test de tolerancia
contracciones alterado, LA con meconio, LA
disminuido, condiciones obsttricas favorables
= Bishop igual o > a 7 = interrupcin). Si todo lo
anterior esta normal y no hay condiciones
favorables ls norma dice que uno podra
evaluar al paciente las 72 Hrs y hay que volver
a hacer lo mismo.

Fechas de parto segn comorbilidad materna:
En la prctica en el ARO cito a una paciente de
41 semanas para que vuelva en 48 36 Hrs al
control en ARO pero no hay hora para volver en ese tiempo y esta HTA crnica con valores 37 semanas
paciente queda dando vuelta en la urgencias y el medico de la normales
urgencia lo tiene que ver pero no es lo mismo esa evaluacin que en
el policlnico de ARO. En chile existe la gua perinatal y nosotros Colestasia Desde 38 semanas
adquirimos su conducta (A las 41 semanas la paciente se hospitaliza, Diabetes gestacional Desde 38 hasta las 40
no a las 40 ya que de esta semana hacia abajo son las que tienen semanas
alto riesgo obsttrico es decir si hay una paciente con alguna
patologa de alto riesgo con una salvedad no sobrepasa las 40 Con patologa ni uno va a durar ms de 40
semanas). semanas.
INDICE DE BISHOP nica salvedad podra ser la cesrea anterior (es

embarazo ARO y se hospitaliza a las 40-41
Es evaluar condiciones propiamente del cuello y una de la cabeza semanas dndoles la oportunidad de iniciar un
fetal, aqu uno habla si tiene condiciones obsttricas: trabajo de parto.
- Favorables: 7 o ms puntos
- Desfavorables
Los puntos estn dados segn la:
- Dilatacin
- Longitud
- Consistencia

OBSTETRICIA
- Posicin
- Descenso cabeza fetal
Esto es importante ya que el score te da el grado de xito de tener un parto vaginal , entre mas maduro este el cuello
entre mas condiciones favorables tiene mayores condiciones de xito un parto vaginal ( ese fue su primer objetivo para
eso fue realizado el ndice) y secundariamente se estableci que un ndice de bishop con:
- Un cuello inmaduro < o = a 7 se debera inducir el parto con misoprostol
- Un cuello con condiciones favorables con ocitocina

Por qu un cuello inmaduro debe realizarse una induccin con misoprostol? (misoprostol a veces da contracciones ms
fuertes que la oxitocina de hecho uno de sus efectos secundarios es la taquisistola). Tiene un efecto especial en el cuello
del tero al ser una prostaglandina que no tiene la oxitocina esta solo produce contracciones.
El misprostol tiene inconvenientes; en el fondo el misoprostol no esta hecho para induccin de parto, sino que es una
prostaglandina que se usaba para la lceras gstricas o duodenales y secundariamente se encontr esta utilidad. La
pastilla es de 200g, se tiene que partir en 4 y empezar a administrar va vaginal. Uno de los efectos secundarios es que
tenga muchas contracciones (>5 en 10 min) y eso a veces puede provocar un desprendimiento de la placenta (raro) y
adems si provoca muchas contracciones disminuye el espacio de intercambio gaseoso, porque disminuye la pausa
entre contracciones.
MANEJO Y ACCIONES
41 + 3 semanas
Se efectan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupcin
Esto es lo que est en las guas y en todas partes. Pero eso en la prctica clnica es difcil de realizar porque a las 40
semanas la enviaron al ARO y no haba hora para 2 das mas, adems de que esta toda la familia exige que cuando va a
nacer su guagua. La fecha probable de parto esta hecha con las 40 semanas por ello causa inquietud en la paciente.
42 semanas
Efectuar las mismas acciones y se indica Hospitalizar para plantear interrupcin del embrazo.
Lo que se haca a las 41 semanas se haca a las 41 + 3 y a las 42 se hace lo mismo y se hospitalizaba. Pero la evidencia
actual el ARO 2013 sale descrita mas abajo.
EVIDENCIA ACTUAL
Induccin del trabajo de parto entre las 41 y las 42 semanas (generalmente el punto de corte es a las 41 semanas).
ALTO RIESGO OBSTETRICO. 2013


OBSTETRICIA
Clase 34 Isoinmunizacin

ISOINMUNIZACIN
Causas de Anemia Fetal
60% = < 0,1cc
Isoinmunizacin anti D Test Kleihauer Betke
Isoinmunizacin anti C, E Kell Se tie la Hb fetal de color
> 0,1 = 1%
Infeccin Parvovirus B19, CMV rosado y con esto podemos
Hemorragia Feto materna. cuantificar de cuanta es la
Masivo = 1/2000 hemorragia feto-materna.
Monocorial STFF/ exanguinacin de un gemelo
Hemoglobinopatas(ms frecuente en los caucsicos, no en nuestro pas)

-La isoinmunizacin Rh o anti D es una de las causas principales de anemia fetal. Junto con otras causas de inmunizacin que son
mucho ms raras, la anti-C o la kell.
-Dentro de las causas infecciosas la ms imprtate es el Parvovirus que causa anemia por destruccin de los GR.
-La hemorragia feto materna En el 60% de los embarazos puede haber un traspaso de sangre del feto hacia la madre en volmenes
de <0,1cc, pero ese % nos puede desencadenar un proceso inmunolgico importante. En el 1% de los casos es ms del 0,1cc y masivos
tiene una incidencia ms baja de 1 en 2000.
Caso: Feto a las 28 sem tena un hidrops, edema subcutneo, hidrotorax, una ascitis, era un hidrotrax masivo, se le hizo un estudio
completo fetal y detectaron que tena una anemia severa, debido a una hemorragia fetal materna masiva (la paciente a las 22sem
tena una ECO completamente normal). Paciente se derivo a Santiago, se le hicieron dos transfusiones sanguneas recidiv la anemia,
pero lamentablemente el bebe naci prematuro a las 32sem y falleci.
*STFF (Sndrome de transfusin feto fetal)
Hemorragia Feto materna

- Sangre fetal pasa a circulacin materna
- La Hb fetal es resistente al acido
- Clulas con Hb fetal tie de rosado
- Causa de Dao neurolgico (una parlisis cerebral en un nio que nunca se supo la causa)
- Factores precipitantes: Parto precipitado, DPPNI, Trauma, Versin externa (que actualmente no se hacen).
- Manejo: Transfusin intrauterina o parto (Si esta cercano a termino).
ISOINMUNIZACION
Produccin materna de Ac, de clase Ig G, contra un antgeno no especifico en la membrana de los hemates fetales
(Rh-D) lo que trae como consecuencia la hemolisis de los GR en el sistema retculo-endotelial fetal.

ENFERMEDAD HEMOLITICA FETAL
DEFINICION
La incompatibilidad la pueden producir numerosos Ac
Los Ac ms
frecuentes
Sistema ABO
2% se debe
a grupos
(Ac regulares)
menores
tales como y Rh (Ac
irregulares)

1/3 se debe a Rh

66% corresponde a ABO

Francisca Hormazabal / Constanza Contreras Dra. Flores [254]

OBSTETRICIA

Diferencia entre Ac regulares e irregulares, los primeros son aquellos que tenemos en nuestro organismo. Si yo soy grupo B yo tengo
Ac contra A, y los irregulares son aquellos que se desencadenan ante un Ag que nosotros no tenamos, no conocamos, ese es el caso
del grupo Rh, porque el Rh negativo no tiene el Ag Rh por lo tanto al estar en exposicin al Rh + desencadena la respuesta
inmunolgica.
INCOMPATIBILIDAD ABO (Es manejo del pediatra. Porque en general no nos produce anemia fetal)
Puede ocurrir en lactantes primognitos (en el primer embarazo) a diferencia del grupo Rh, que es raro que se
produzca en el primer embarazo. Es ms frecuente en el segundo embarazo donde tiene que existir un tiempo
para que se desencadene la respuesta inmunolgica
AC anti A y anti B son Ig M (en el grupo Rh es la Ig G)
Grado de anemia no justifica procedimiento prenatal (Interrupcin)
Cuadro clnico principal Ictericia
ALTA TASA DE RECURRENCIA - Enfermedad leve o moderada
MANEJO NEONATAL - Leve hiperbilirrubinemia (Tpica ictericia
del RN)
- No produce anemia (en general)

- Responde a Fototerapia
TIPOS DE ISOIMUNIZACION
INMUNIZACION ABO
Mas frecuente 2/3
No anemia fetal
Ac regulares (No incluidos en el test de Coombs)
Hiperbilirrubinemia.
INMUNIZACION ANTI-D
Prevalencia del 5% (1968) al 0.5% (1984)
Ac irregulares (Test de Coombs +)
INMUNIZACION No-ABO No-RhD
Lewis es la mas frecuente
La mayora no producen EHF
Acs anti-Kell y anti-C. Producen EHF (manejo similar a anti RhO)
Ac irregulars (test de Coombs +)
SISTEMA Rh
El sistema Rh est compuesto por tres pares de antgenos: Cc, D(d) y Ee ubicados en el brazo corto del cromosoma 1 y
que son heredados de cada uno de los padres en pares de tres.

Para que se produzca la incompatibilidad Rh se necesita una madre Rh, un padre Rh+ y un feto con grupo Rh+.
Como son Ac irregulares el test que se ocupa es el de Coombs. Aqu se detectan los Ac que en el caso de estas hemorragia
que no son masivas y son pequeas, van a generar el contacto de la sangre fetal Rh+ con la materna Rh-,
desencadenando esta respuesta inmunolgica de tipo Ig G.

OBSTETRICIA
Ac irregulares Coombs Test
Ac irregulares eritrocitarios libres en plasma A todas las pacientes embarazadas debemos
Que
pedirle grupo Rh, lo hacemos de rutina.
Si la paciente nos sale Rh- le tomamos un test

Primer trimestre: TODAS de Coombs en el primer y segundo trimestre.
Segundo Trimestre: Reptewcion si es negawvo Tambin podra exagerar y tomrselo en el
Cuando tercer trimestre, sobre todo si ya es multpara
de uno.

Tenemos que considerar que si por alguna
Test de Coombs posiwvo hasta 3 semanas post razn usamos la vacuna de gammaglobulina
gammaglobulina en la paciente el test de Coombs estar
Considerar
positivo hasta 3 sem despus incluso hasta un
mes.

El Test de Coombs mide los Ac
libres que no estn unidos a los
GR y que son los Ac indirectos.
[Fue descrito por un veterinario
en Londres, muri en 2006.]
Tiene una sensibilidad muy alta.

FISIOPATOLOGIA

Ocurre una hemorragia feto

materna que provoca la
produccin de Ac maternos (tipo Ig
G maternos) y estos antgenos
como son tipo Ig G pasan la
barrera placentaria [a diferencia
del grupo clsico ABO que son Ig
M (estos son de peso molecular
ms alto) no pasan la placenta]. Y
estos Ac entonces son los que
destruyen a travs de sistema
retculo-endotelial fetal los GR del
feto, producindose la anemia.
En el momento del nacimiento
tendremos hiperbilirrubinemia
neonatal, la misma anemia puede
producir un hidrops con posterior
muerte fetal.

OBSTETRICIA
Historia natural de isoinmunizacin Rh o anti D
50% Anemia leve o sin anemia (a pesar de estar inmunizados y tener test de Coombs +)
25% Anemia Moderada
25% Anemia Grave que lo puede condicionar a hidrops o muerte fetal.
ANEMIA FETAL
Desde el punto de vista fetal o perinatal el gran riesgo es la anemia y eso es lo que nosotros debemos detectar.
- Primer punto detectar grupo Rh- y hacer los test de coombs cuando corresponda.
- Segundo Test de Coombs positivo, debemos hacer los estudios para detectar la anemia fetal.
DIAGNOSTICO
1. Antecedentes de embarazos previos afectos.
2. Titulacin Ac irregulares (Test de Coombs)
a. < 1/16 Anemia fetal Grave (alto riesgo)
b. 1/16 Anemia fetal Severa.
3. Actividad de los Ac In Vitro
4. Determinacin del estatus antignico paterno. (La gua perinatal sugiere grupo del padre, pero la
recomendacin es que a pesar de que el grupo sanguneo del padre sea Rh- igual hay que seguir haciendo los test
de Coombs. Porque no sabemos si el pap es el pap xD)
5. Genotipado RhD fetal en sangre materna.
6. Concentracin de Bilirrubina en LA (antes se haca, ahora esta obsoleto)
7. Alteraciones ecogrficas sugestivas: Hepatomegalia, polihidramnios, ascitis, derrame pericrdico,
esplenomegalia, placentosis. Son signos ecogrficos tardos. Aqu por alguna razn la paciente no se hizo test
de Coombs o ste le sali falsamente negativo, y en un examen de rutina encontramos al feto afectado, con un
hidrops, una ascitis, se ve liquido que est en el espacio intraabdominal, un hidrotrax, liquido que se visualiza en
el celular subcutneo que habitualmente se asocia con un edema placentario.
8. Doppler de la ACM (Mayor sensibilidad y no es invasivo)
9. RCTG: Patrn sinusoidal (oscilante), pero aqu la guagua ya se est muriendo, esta con una anemia fetal severa
y hay que hacer rpidamente la transfusin sangunea.
10. Cordocentesis. Siempre que tengamos sospecha de anemia fetal.
Manejo de isoinmunizacin ideal
Genotipado Rh D en DNA fetal libre en plasma materno Ac irregulares

DNA libre en plasma materno. 5% origen fetal Titulos cricos 1/16
Resultado apoptosis trofoblasto.
Desaparicin rpida (no gestacionprevia)
Exactitud diagnostica (Finning,08)
o 96% global Genopado Fetal
o 3.4% inconclusivos
o 0.16% falsos negativos Rh D posivo
o 0.8% falsos positivos (pseudogen)
RhD psegudogen (66% africanos RhD-)
o Serologia RhD-
o Genotipo RhD+2
Doppler de ACM

AUN NO SE REALIZA DE RUTINA (Ya que el examen sale
$500.000 aprox.)


OBSTETRICIA
Manejo de isoinmunizacin Real
ACM El parmetro que nos sirve para detectar anemia fetal es la
velocidad del flujo. Peak sistlico de la velocidad.
Ac irregulares
Si el peak sistlico esta mayor a lo normal significara que el feto esta
Titulos cricos 1/16 con anemia severa.

Haremos una Cordocentesis, para ver niveles de Hto y Hb e indicar
transfusin si as se requiriera. Todo se hace en ese momento.
Doppler de ACM
(velocidad sistolica)

CORDOCENTESIS

Genotipado Fetal Doppler de ACM
Ac Irregulares
Rh D positivo (vel sistlica)
Ttulo Crtico 1/16

Cordocentesis Hcto <30% o hb Transfusin
<2ds Intrauterinaa

Entonces, hay varias opciones con respecto al manejo. Una posibilidad es que se trate de una paciente RH (-) en teora
no sensibilizada, pero cuyo test de Coombs sale positivo. Una vez que el resultado se determina positivo tenemos que
comenzar a hacer peak sistlico, lo que se lleva a cabo cada 2 semanas o, dependiendo del nivel del test de Coombs,
podra ser semanal. No obstante, lo ms comn es cada 2 semanas.

Otra opcin es que tengamos a una paciente que en su embarazo anterior ya tuvo una isoinmunizacin. Qu ocurre
cuando la mam ya estuvo sensibilizada y ya hizo una isoinmunizacin en el embarazo anterior? Cul es la diferencia
entre esta paciente y una mujer que nunca ha tenido una isoinmunizacin? La respuesta es que la primera ya tiene los
anticuerpos por lo tanto lo que no vamos a hacer dentro del manejo es pedir un test de Coombs ya que ste va a salir
positivo. Lo que vamos a hacer es adelantarnos y hacer doppler de arteria cerebral media al tiro. Vamos a asumir que
con esta mam ya isoinmunizada si van a pasar los anticuerpos y tambin vamos a asumir que hay riesgo de anemia.
Cundo haremos esa evaluacin? Hay dos recomendaciones. Una nos dice que 10 semanas antes de que se produjo la
isoinmunizacin en el embarazo anterior, el problema es que es difcil que la paciente recuerdo cuando fue efectuada la
isoinmunizacin. Frente a esto podramos pensar en comenzar doppler de arteria cerebral media a las 20 semanas. Esta
es la segunda manera de hacer el estudio de isoinmunizacin.

La tercera posibilidad es cuando llegamos a realizar el manejo un poco tarde. En este caso debemos realizar el peak
sistlico y este feto debe ir rpidamente a una cordocentesis y a una transfusin intrauterina. Esta son las tres posibles
formas de manifestacin de la enfermedad que podemos encontrar clnicamente.


OBSTETRICIA
Clase ao anterior

1) Lo primero que se debe hacer es el test de Coombs, al primer control luego de saber que la madre es Rh (-), y luego se
repite a las 28 semanas. El ttulo crtico es 1/16; mayor a eso significa que existe isoinmunizacin y por lo tanto existe
riesgo de anemia fetal. Luego debe realizarse el genotipado fetal para confirmar que el feto es Rh (+). Esto se hace
analizando el ADN fetal libre en plasma materno, que en condiciones norma les es alrededor del 5 % del ADN libre en el
plasma producto de la apoptosis del trofoblasto. Su desaparicin es rpida por lo que no puede deberse a la gestacin
previa. Puede realizarse incluso desde las 9 semanas. Su exactitud diagnstica es del 96%, con un 0,16% de falsos
negativos y un 0,8% de falsos positivos por la presencia del pseudogen RhD.

En el caso de que ambos padres sean Rh (-), podra considerarse no investigar; sin embargo, algunos protocolos
establecen que se haga de todas formas.

Posteriormente se procede a medir la arteria cerebral media. Pero en este caso, no se usa (aunque de todas formas se
mide) el ndice de pulsatilidad, sino la velocidad sistlica mxima, que se encuentra aumentada en anemia fetal. Sobre
1,5 mltiples de la mediana se considera que existe riesgo de anemia fetal moderada a severa. Aproximadamente, la
velocidad sistlica mxima es el doble de la edad gestacional. Hay tablas, por supuesto. Tiene una sensibilidad del 88%,
no es invasivo y puede hacerse con cualquier ecgrafo de mediana resolucin.

Si se encuentra, con el examen anterior, que existe riesgo anemia fetal, se procede a confirmarlo mediante una
cordocentesis, cuyo objetivo es establecer el hematocrito del feto. Lo ideal es que esta cordocentesis se realice al mismo
tiempo en que se va a realizar la transfusin, pues si se encuentra que el hematocrito es menor al 30% o los niveles de
hemoglobina son inferiores a 2 desviaciones estndar, debe realizarse una transfusin intrauterina. Uno de los
problemas es que estas transfusiones se hacen en muy pocos lugares, porque los materiales requieren una esterilizacin
especial de alto costo. Por lo tanto, slo se hacen en Santiago.
Sobrevida del feto con hidrops luego de la transfucin: 72%
Sobrevida del feto sin hidrops luego de la transfucin: 90%

2) En el caso de que haya existido un feto previo afectado, es decir, en el caso de que la madre se haya sensibilizado en el
embarazo anterior, se debe hacer el Doppler de arteria cerebral media 10 semanas antes del momento de la
sensibilizacin previa, saltndose todos los pasos anteriores (no sirve test de Coombs, puede ser un falso positivo). Como
esta fecha suele ser poco clara, se hace la pesquisa desde que se puede medir la anemia fetal, es decir, de las 20 a las 22
semanas.

3) Si llega una paciente con un feto con edema subcutneo, hidrotrax, ascitis o derrame pericrdico, es decir, con
hidrops fetal, se debe hacer el Doppler de arteria cerebral media o directamente la cordocentesis porque es altamente
probable que se trate de una anemia fetal. Los casos que llegan as suelen deberse a una falta de control de la madre. A
veces, es necesario la interrupcin del embarazo.

En resumen, en caso de feto con anemia severa, se transfundir o se interrumpir el embarazo dependiendo del caso.

Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia Due to Maternal Red-Cell Alloimmunization

v 111 fetos con riesgo de anemia
v Hb se determin cordocentesis
v VS-ACM medida previamente
v Objetivo: Cut-off para sensibilidad 100%
v 1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb
v 12% falsos positivos

OBSTETRICIA
Doppler Ultrasonography vs Amniocentesis to Predict Fetal Anemia

v Estudio prospectivo multicntrico
v Isoinmunizaciones con ttulos > o = 1:64
v Comparacin Doppler y espectofotometra LA
v En 165 fetos: 74 con anemia severa (<5 SD)

Sensibilidad Falsos (+) Exactitud
Doppler 88 18 85
Espectofotometra 76 23 76

Medir la velocidad sistlica

Sobrevida global en TIU = 85%

Sin Hidrops: >90%
Con Hidrops: 72%

Lamentablemente cuando llegamos a un hidrops quiere decir que es
tarde, puesto que ya se produjo la anemia fetal que pas de leve a
moderada a severa y por lo tanto el pronstico es bastante ominoso.
Cuando llegamos a transfusin intrauterina con hidrops la sobrevida
global alcanza un 72%. Entonces, hay que tratar de hacer el
diagnstico antes de que se desencadene todo este proceso y la
insuficiencia cardiaca que ser la que provocar el hidrops. Por esta
razn es importante comenzar de forma precoz.


OBSTETRICIA
Inmunoprofilaxis Cmo prevenir?

Administracin de Inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunes para destruir a los hemates fetales que pasan a la
circulacin materna y as evitar que se inmunice la madre.

Disminuye riesgo de isoinmunizacin post-inmunoprofilaxis anti-D (Cochrane, 06). Slo 12% de riesgo de presentar
la enfermedad. Baja el riesgo el solo hecho de administrar la inmunoglobulina una vez que nace.

En el caso de una madre RH (-) y un feto cuyo grupo sanguneo desconocemos, en quien siempre obtuvimos test de
Coombs negativo, tras el parto debemos tomar el grupo sanguneo al RN y hacer esto debemos decidir si realizar o no
inmunoprofilaxis. Lo haremos en el caso de una madre RH (-) y un feto RH (+), ya que no a todos los fetos de madre RH
negativa realizaremos inmunoprofilaxis. Esto reduce significativamente el riesgo.

Post-parto: RR 0.12 (0.07-0.23)
3er trimestre: RR 0.44 (0.19-1.01)

Se administra una dosis de 300 Ug o 1500 UI. RhoGAM.

Prevencin isoinmunizacin RH D.
Recomendaciones revisar niveles de evidencia.

300 Ug (1500 UI) Gammaglobulina Anti D.

Nivel de Evidencia A: Buen nivel de evidencia, el uso sirve para lo que pretendemos hacer. A este grupo es imperativo
realizar profilaxis.

RN Rh (+) a las 72 horas post-parto.
Mujeres Rh (-) a las 28 semanas, a menos que el genotipado fetal indique que el feto sea (-) o si ambos padres son
Rh (-).
Si existe aborto en el primer trimestre.
Si se van a realizar procedimientos invasivos.

En estos casos si o si indicaremos la gammaglobulina.

Nivel de evidencia C: Se podra usar (pero no existen estudios multicntricos que lo justifiquen), hay evidencias, sin
embargo, no son tan claras.

Amenaza de abortos.
Metrorragia de segundo y tercer trimestre.
En caso de trauma abdominal.
En caso de versin externa.

No debe administrarse:

Con administracin previa hasta 3 semanas.
Isoinmunizacin ya establecida (un bebe que ya se inmunizo, ya no va a servir)
En caso de mola completa.
Cuando existe una paternidad Rh D confirmada.
Si el feto es Rh (D) negativo.

OBSTETRICIA
Manejo antenatal de la paciente RH negativa

1. Primer control prenatal determinar grupo y RH.
2. Paciente RH negativa realizar test de Coombs en cada trimestre.
3. Determinar grupo RH del progenitor.

Cul sera la mejor estrategia de manejo de una mujer Rh negativa sensibilizada? (Gua perinatal)

RECOMENDACIN

En gestante cursando su primera sensibilizacin en el embarazo actual se recomienda control mensual de ttulos de
anticuerpos hasta las 24 semanas, luego cada dos semanas. GRADO C.

Se recomienda que toda mujer Rh (-) con ttulos de anticuerpo anti Rh-D 1:64 sea evaluada con Doppler de arteria
cerebral media para identificar feto en riesgo de anemia moderada a severa. GRADO C.

Se recomienda que toda mujer con antecedente de embarazo previo afectado por isoinmunizacin Rh y sin cambio de
pareja sea evaluada con Doppler de arteria cerebral media desde las 18 semanas de gestacin. GRADO C.

En mujer con antecedente de embarazo previo afectado por isoinmunizacin Rh no se recomienda la determinacin
de ttulos de anticuerpos anti Rh-D en el embarazo actual. GRADO C.

Se recomienda control con Doppler de arteria cerebral media semanal para la decisin de la primera transfusin
intrauterina. GRADO C.

Se recomienda la transfusin fetal intravascular en la insercin placentaria de cordn umbilical, por sobre la
transfusin intraperitoneal. GRADO C.

Puntos Clave:

Isoinmunizacin anti-D: riesgo de sufrir anemia es > o = 1/16 de Ac. Irregulares. No existe una buena relacin
entre titulacin y grado de anemia.
Los anticuerpos irregulares deben determinarse de manera universal en el primer trimestre para detectar
tambin las isoinmunizaciones no-anti-D.
El genotipado fetal en sangre materna confirmar la isoinmunizacin anti-D. En nuestro medio no est.
Ante la sospecha de anemia fetal debe monitorizarse el Doppler de la ACM.
El diagnstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis y hemograma en sangre fetal.
La inmunoprofilaxis de la isoinmunizacin anti-D debe incluir administracin de gammaglobulina en el tercer
trimestre.

OBSTETRICIA
Clase 35 Colestasia Intraheptica del Embarazo
Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE)

Es una patologa anecdtica. No se entiende por qu ha descendido mundialmente, en Chile en los aos 60-70, tena
gran morbimortalidad, de las ms altas en el mundo por sndrome aspirativo meconial, parto prematuro y kernicterus
(que es ya casi anecdtico porque no se da).
No se sabe tampoco por qu produce los efectos que produce, ya sea en el feto o en la madre.
DEFINICIN
- Es una patologa propia del embarazo.

Hay estados colestsicos que son smiles a la CIE que se dan en estados de hiperestrogenismo, de tipo familiar o
como en el uso de anticonceptivos orales, sobre todo los antiguos con dosis de estrgenos ms altos y no en los
modernos con microdosis, pero ninguno ha podido dar toda la sintomatologa como para ser una colestasia del
embarazo.
- Hay un aumento de los cidos biliares plasmticos (esto siempre es as, pero no es criterio para hacer el
diagnostico), hay aumento de la morbilidad fetal y materna (que an existe a pesar de que la enfermedad se ha ido
atenuando con el tiempo).
- La prevalencia en Chile es del 1 al 2 % de los partos, con disminucin conjunta de la severidad del cuadro. Antes de
1985 la prevalencia era de 10 a 15% de los embarazos en Chile, con una clara asociacin a la raza mapuche.
Tambin ha disminuido su gravedad.
- El diagnstico es netamente clnico. No se hace con hoja heptica ni con cidos biliares, solo clnica.
El EUNACOM pide tener un nivel de diagnstico clnico (nivel de diagnstico: especfico), hacer el tratamiento inicial
sabiendo identificarlo, clasificarlo (nivel de tratamiento: inicial) y poder derivar (nivel de seguimiento: derivar).
- El aumento de los cidos biliares es del orden de 10 a 100 veces, principalmente el ac. clico y el
quenodesoxiclico , esto se ha evidenciado en solo el 50% de las pacientes, el otro 50% solamente tiene la clnica
que se tiene que tratar como colestasia. Por esto el diagnstico no se puede hacer con los cidos biliares
- A nivel histolgico hay una acumulacin de los pigmentos biliares y microtrombos en los hepatocitos y una
colestasia en las vas biliares (estasis y disminucin de la velocidad del flujo biliar, por lo que se acumulan en los
hepatocitos).
- Existen factores genticos y una susceptibilidad familiar, adems Chile y Suecia tienen el predominio de colestasia
en el mundo, pero no tenemos ninguna relacin en etnia. En Chile predomina la colestasia en la etnia mapuche, y
aunque no tiene ningn tipo de evidencia, se relaciona con la alta ingesta grasa. En parientes directos existe un
mayor riesgo a hacer colestasia y a presentar estados parecidos a la colestasia con el uso de anticonceptivos orales.
- Existen factores estrognicos, en el embarazo los niveles de estrogenos aumentan exponencialmente y a este
aumento viene asociado el desarrollo de la colestasia.
- Hay tambin un factor ambiental, se ha visto asociado un aumento de los casos en primavera.

CIDOS BILIARES
Los cidos biliares en el organismo producen:
1) Una mayor respuesta contrctil del tero a la oxitocina entonces hay ms riesgo de parto prematuro.
2) Estimulacin de la sntesis de prostaglandinas: hay mayor sntesis de prostaglandinas los cual sera el
desencadenante del parto prematuro en la colestasia. El cuello y el utero se preparan con las PG, y luego viene
la accin de la oxitocina.
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [263]
OBSTETRICIA
3) Aumento de la concentracin de cidos biliares en la circulacin fetal y disminuye el transporte de cidos
biliares desde el feto hacia la madre, lo que produce un aumento de cidos biliares en el feto lo que podra
causar un aumento del peristaltismo fetal con expulsin de meconio (es decir sndrome meconial y sufrimiento
fetal agudo).

FACTORES DE RIESGO (en quienes es ms frecuente)
- Mujeres aosas (>40 aos), multparas, antecedente de CIE o de haber presentado sntomas asociados a la
colestasia tras la ingesta de ACO.
El haber tenido CIE en el embarazo anterior es uno de los factores de riesgo principales, porque aumenta la
recurrencia a 50-60%.
- El embarazo mltiple aumenta el riesgo en cinco veces por el aumento de la cantidad de estrgenos, sabiendo que
el hiperestrogenismo es un estado en el que se produce CIE.

Caso clnico n 1
Paciente de 36 aos, multpara de 3, cursando embarazo de 35 semanas, consulta por dinmica uterina hace 3 horas,
regular y dolorosa. Adems, relata prurito palmoplantar hace 10 das, sin antecedentes mrbidos. El prurito palmo
plantar es el cuadro clnico tpico de una colestasia, para hacer el diagnstico tiene que tener ms de una semana.
Al examen se constata trabajo de parto prematuro con tacto vaginal con 5 cm de dilatacin y 90% de borramiento (tv
5 cm x 90%).
- Hospitalizacin de la paciente y atencin integral del trabajo de parto prematuro. Tomndose todas las medidas para
proteccin del feto.
- Se diagnostica por la clnica y ausencia de otros diagnsticos en exmenes una CIE anictrica.
- Se constata en un RAM, meconio en el LA.
- RN se hospitaliza en UCIN (UCI de neonatologa) por Sndrome de aspiracin meconial. Que es una complicacin de la
colestasia.
DIAGNSTICO
- Es bsicamente clnico
- Es eminentemente clnico por la presencia de prurito palmoplantar a generalizado > a 1 semana. Cabe decir que del
1-2 % de las pacientes pueden tener un prurito atpico (diferentes zonas).
- Sin lesiones cutneas que expliquen el prurito. Hay que hacer diagnsticos diferenciales.
- Se presenta tpicamente en la segunda mitad del embarazo. Hay colestasias que se presentan precozmente en la
segunda mitad del embarazo, 20-24 semanas, son colestasias de inicio precoz, y se ha planteado que tiene un peor
pronstico por lo que se debe hacer un control ms estricto. Adems, cuando las pacientes ya han tenido colestasia en
el embarazo anterior, en el siguiente embarazo se va a presentar ms tempranamente, y en el siguiente an ms
tempranamente.

OBSTETRICIA
- Remite en el post parto a los 7 das, llegando a tardar 8 semanas mximo.
- El 10% se presenta con ictericia e hiperbilirrubinemia de predominio directo. Se sospecha otra causa para las
ictericias que tienen predominio indirecto.
Exmenes complementarios
- No sirven para hacer el diagnstico, si no que para apoyar el diagnstico, descartar otras causas y clasificar a las
pacientes.
- cidos biliares mayores a 10-14 mol/L. Recordar que van a estar aumentados solo en la mitad de los pacientes.
- Hiperbilirrubinemia mayor a 1,8 mg/dL (en las ictricas).
- Transaminasas elevadas de 2 a 10 veces (GPT generalmente).
- Ausencia de otros patrones colestsicos. Ausencia de clicos biliares, de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o
LDH aumentada.
El diagnstico entonces, es por el cuadro clnico tpico que es el prurito palmo-plantar que no se explica por otra causa,
no hay otras lesiones, que es de predominio nocturno que lleva una semana de evolucin. Pero tenemos algunas
colestasias de presentacin atpica que son pruritos vagos en el resto del cuerpo, o prurito solo en las plantas o solo en
las palmas asociado a prurito en el abdomen, a estos se les hace el diagnstico por descarte de otras causas.
Efectos sobre el feto
- Hay un aumento en cuatro veces de parto prematuro, que va directamente asociado a; precocidad del diagnstico,
duracin de la colestasia, al grado de disfuncin heptica y al grado de ictericia. Entonces, vamos a tener ms riesgo de
parto prematuro en una paciente con hiperbilirrubinemia aumentada.
- Meconio en LA.
- Muerte fetal in tero (MFIU). Un CIE tiene como consecuencia un aumento de la tasa de mortalidad de 12 a 30/1000
nacidos vivos. Solo hay teoras que tratan de explicar esto, se cree que la causa podra ser porque los cidos biliares
producen aumento de las contracciones del miocardio fetal llegando a una arritmia y muerte sbita. Tambin porque
podran producir vaso espasmo y asfixia intrauterina (por el sndrome aspirativo meconial), esta es la teora ms
aceptada.
Efectos en la madre
- Hay un aumento de la colelitiasis en 2 o 7 veces ms. Pero se relaciona con que hay muchas pacientes obesas, cuya
alimentacin es rica en grasas, y tambin a factores familiares.
- Alteraciones transitorias del control glicmico, frecuencia tubular renal, frecuencia intestinal y produccin de
prolactina. Esto es solo transitorio y se ha visto solamente una hiperprolactinemia sin efectos clnicos.
- Mayor frecuencia de hipotiroidismo, cncer de mama y enfermedad hepato-biliar. Son solo teoras, no est aceptado
a nivel internacional porque son estudios muy pequeos y contaminados con otros factores de riesgo.

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Manejo
- Despus del diagnstico, que generalmente va a ser despus del tercer trimestre, a las 30-32 semanas, se har un
control semanal en atencin primaria (por matrona o mdico general) porque en el ARO no tienen hora para hacerlo
semanal. Se tiene que derivar a ARO a todas, pero no quiere decir que el control semanal vaya a ser en ARO, los
controles que se hacen ah van a ser ms espaciados. MUY IMPORTANTE: Hay que educar a la madre para evaluar el
bienestar fetal, sobre los movimientos fetales, la dinmica uterina, qu hacer ante prdida de lquido o de sangre.
- En el caso de que las pacientes comiencen con trabajo de parto prematuro, se debe hacer tocolisis como en cualquier
paciente embarazada sin colestasia. La tocolisis se hace hasta las 35 semanas y la maduracin pulmonar hasta las 34
semanas.
- Los antihistamnicos podran mejorar el prurito, aunque no se ha demostrado mucha efectividad porque la
Clorfenamina o la Loratadina, que son los antihistamnicos ms usados en el embarazo, no tienen ningn efecto versus
el placebo. Adems, ES CARACTERSTICO QUE UNA COLESTASIA NO RESPONDA ANTIHISTAMNICOS, por lo que tambin
sirve para hacer el diagnstico, por ejemplo si adems la paciente llega con prurito atpico, que no sea palmo-plantar,
que no tenga lesiones, habiendo descartado otras causas, es colestasia hasta que se demuestre lo contrario.
- La interrupcin se plateara desde las 38 semanas en las anictrica y desde las 36 semanas en las ictricas. Segn gua
perinatal.
- Sin contraindicacin para el parto vaginal, no es indicacin absoluta de cesrea.
cido ursodeoxiclico
- Es el nico frmaco til que se ha demostrado que favorece el flujo biliar,

reduce los niveles de cido biliares plasmtico, baja los niveles de
transaminasas, disminuye el prurito, disminuye el riesgo de parto
prematuro y hospitalizacin neonatal en UCIN. Es decir, disminuye las
complicaciones.
- Se usa de 250- 500 mg (15 mg/Kg/da) dividas en 2 a 3 tomas al da, desde
que se diagnostica el embarazo hasta el trmino de este.
- Se usa poco, pero est en casi todos los hospitales de Chile y es barato. Adems, no tiene efectos adversos, excepto
por un bajo porcentaje de pacientes que pudiera presentar un rash alrgico, es muy bien tolerado.

Caso clnico N 2
- Paciente de 25 aos, paridad cero (primigesta), cursando embarazo de 30 semanas, consulta por prurito
generalizado hace 2 das, refiere coincidir con el inicio de toma de Dipirona 300mg c/8 hrs por cefalea.
- MF+ (movimientos fetales positivos), DU- (sin contracciones ni dinmica uterina), LCF+ (latidos cardiofetales positivos),
sin ictericia.
- Al examen se constatan mltiples habones y placas urticariales, que

ceden tras administracin de antihistamnicos.

OBSTETRICIA
En conclusin, esto no puede ser CIE porque lleva recin dos das con prurito y esta se asocia a la toma de Dipirona, y
porque cuando es CIE no cede con antihistamnicos.
Esto es una urticaria.
Diagnsticos diferenciales
Son los que pueden producir una colestasis, aumento de las transaminasas y de la hiperbilirrubinemia).
- Hepatitis viral, autoinmune o por frmacos.
- Colelitiasis-coldoco litiasis.
- Cirrosis biliar.
- Enfermedades parasitarias como la escabiosis (sarna). Producen prurito generalizado, es de los diagnsticos
diferenciales ms frecuentes.
- Enfermedades dermatolgicas.
- Trastornos metablicos (ERC, DM2 o Patologa tiroidea). Pueden causar prurito crnico.
- En cuadros atpicos agudos de PE o hgado graso agudo. Por ejemplo, por aumento de las transaminasas o
hiperbilirrubinemia que se asocia a hiperglicemia o LDH elevada, plaquetopenia, tenemos que descartar otros
cuadros graves del tercer trimestre de embarazo como la preclamsia o el hgado graso agudo.
LTIMAS INVESTIGACIONES Lo ltimo en CIE, es que se ha demostrado que los cidos biliares en s son un factor de
riesgo.
Predictors of adverse neonatal outcomes in intrahepatic cholestasis of pregnancy
Kawakita T, et cols. Am J Obstet Gynecol 2015

Cohorte retrospectivo multicntrico de todas las pctes. con CIE (233) en 5 hospitales en EEUU entre enero de
2009 y dic. de 2014
Concluy que c. biliares 100 mol/l se asocian a > riesgo de mortinato, y niveles de 40 mol/l se asocian
con > riesgo de tinte meconial en LA

Actualmente a nivel mundial se considera una CIE de gravedad cuando los niveles de cidos biliares don de 60 mol/l o
ms.
RECORDAR QUE LA UNICA SOLUCIN (junto con otras patologas del embarazo como la preclamsia), ES LA
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO, ES EL TRATAMIENTO FINAL.

OBSTETRICIA
Clase 36 GES y la Mujer
GES y la mujer
Especialmente en internado hay que leer las guias GES de parto prematuro, cncer cuello uterino, cncer de mama, de
ovarios y analgesia del parto. Se debe conocer el manejo de todas estas patologas. El GES o AUGE es ley, si no se cumple
es un delito.
Ley 19966, vigente desde el 1 de julio de 2005 rgimen general de garantas en salud.
Garantiza acceso, proteccin financiera, oportunidad y calidad.
Ginecologa y Obstetricia:
1. CaCU
2. Ca mama
3. Prevencin parto prematuro
4. Ca ovario epitelial
5. Analgesia del parto
Las nicas que no se acogen al GES o AUGE son las personas con previsin de las fuerzas armadas (DIPRECA,
CAPREDENA y carabineros de Chile).
Hay varias guas de parto prematuro, pero veremos la de prevencin; as como tambin hay otras guas GES que
influyen en la obstetricia.
Lo ms importante a saber de la gua de odontologa es que las embarazadas tienen garantizada la atencin por
un odontlogo a los 21 das mximo, desde el diagnstico de embarazo y por lo tanto desde el da de la
indicacin. Los procedimientos odontolgicos estn cubiertos hasta 9 meses post-parto.
La otra gua GES que concierne a la obstetricia es la de VIH y SIDA. En el embarazo, considera que las pacientes
tienen derecho a terapia antiretroviral en el momento del parte (si no se ha diagnosticado antes), la suspensin
de la lactancia en las purperas y el tratamiento antirretroviral desde las 24hrs post-nacimiento.

1. CACU
Garantiza y cubre que:
Toda beneficiaria entre 25-65 aos tiene derecho a PAP cada 3 aos, y resultado dentro de 30 das desde indicacin.
Entre los 25-65 aos en donde ms se ha demostrado la costoefectividad de este examen como tambin las
mayores frecuencias de cncer. Por esto en Chile el AUGE cubre desde esa edad y no de antes.
Lo ideal y lo que en realidad aconsejamos a las pacientes es hacerse un PAP anual, un ao despus de que se
inicia la actividad sexual, y no esperar hasta los 25 aos, porque en Chile se inicia la actividad sexual en
promedio a los 13 aos y a los 25 ya se puede tener perfectamente un cncer avanzado.
Recordar que el PAP no es un examen de diagnstico si no que solo de screening o tamizaje, el diagnstico lo
hace una bipsia por clnica o por PAP alterados.
Confirmacin diagnstica en 40 das desde la sospecha (por PAP o clnica).
Biopsia y etapificacin en 20 das desde confirmacin diagnstica. La etapificacin es clnica (siempre es pregunta de
prueba).
En lesin preinvasora (los NIE) tratamiento en 30 das desde confirmacin diagnstica.
En lesin invasora (es decir en un cncer de cuello uterino) tratamiento en 20 das desde etapificacin clnica.
Tratamiento adyuvante en 20 das desde indicacin mdica.
Seguimiento en las pacientes que tienen un cncer de cuello o que tienen una neoplasia intraepitelial (NIE): primer
control en 90 das desde indicacin mdica.
-IPD y constancia GES realizado por especialista a la confirmacin diagnstica (no por mdico general). [IPD: Informe de
Proceso Diagnstico]

Entonces en atencin primaria se puede tomar PAP o ver una paciente que llega con cervicorragia y en la especuloscopa
se ve sospecha de cncer, se deriva como patologa GES, y con esto comienza el tiempo de garanta. El mdico general
solo hace la derivacin como sospecha sea por clnica o por un PAP alterado.
Recordar que existen las excepciones de garanta; esto quiere decir que dependiendo del lugar en el que estemos, si yo no
tengo los recursos para asegurarle a mi paciente lo que el GES me pide, yo puedo hacer una excepcin y extender el plazo
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de entrega de resultados, por ejemplo. Esto se da mucho y se puede hacer, aunque los pacientes tambin pueden
presentar un reclamo GES.

CASO SOSPECHOSO GES (A UPC)
Esto es lo que los mdicos generales tienen que derivar, una interconsulta GES (porque si no va a la lista de espera
general eterna). [UPC: Unidad Patologa Cervical, donde trabajan los gineco-onclogos]
PAP POSITIVO esto es lo que un mdico general tiene que derivar (Siempre lo preguntan, aprender de memoria):
- PAP sugerente de cncer invasor
- PAP sugerente de NIE I, II y III o ca in situ *recordar que el PAP siempre va a ser SUGERENTE.
- Primer PAP atpico (ASCUS o H1, que es la denominacin antigua y que las matronas an ocupan) que no pueda
descartar lesin de alto grado o mayor (ASCUS H).
- Primer PAP atpico glandular (ASCUS G o ASGUS).
- Segundo PAP atpico inespecfico o ASCUS. Se encuentran clulas atpicas de significado indeterminado, pudiendo
ser un NIE, cervicitis, infeccin por VPH, un coito o menstruacin reciente. Cuando tenemos un PAP ASCUS y adems
tenemos una cervicitis o una vulvovaginitis, tratamos eso primero y repetimos el PAP en 6 meses. Si las pacientes
con el PAP ASCUS no tenan infeccin, se les repite el PAP a los 6 meses tambin. Si el PAP a los 6 meses de nuevo
sale con ASCUS, lo derivamos a UPC. Si el segundo PAP sale negativo vuelve a sus controles cada 3 aos.

SOSPECHA CLNICA
- Visualizacin a la especuloscopa de lesin exocervical proliferativa, un tumor por ejemplo, sangrante y/o friable
(que al tocarlo fcilmente sangra). Tambin se deriva como sospecha de cncer de cuello.

PAP ATPICO INESPECFICO
- ASCUS o H1 - frente a primer ASCUS repetir a los 6 meses:
- Si ASCUS nuevamente o mayor, se deriva a UPC (GES)
- Si (-) se repite a los 6 meses nuevamente si (-) vuelve a esquema de PAP cada 3 aos

Si el PAP est alterado el PAP en una paciente menor de 25 aos, se deriva como sospecha clnica, para que se haga el
manejo igual. Entonces, se abre igual el caso como caso GES, pero por a un vaco legal porque en estricto rigor no se
debera hacer un PAP antes de los 25 aos, pero si se hace es porque hay una sospecha clnica.

2. CA MAMA
La gua dice atencin integral en cncer de mama en mujeres, pero se incluye a los hombres, siempre y cuando tengan
menos de 15 aos. Los hombres tienen mayor mortalidad de cncer de mama porque consultan ms tardamente.
Hay muy pocos cnceres de mama en menores de 15 aos, por eso no es costo efectivo incluirlos en la ley. Estos
cnceres son sobre todo tumores phyllodes, desde los 10 aos.
Incluye casos en personas de 15 y ms aos
Ambos sexos
No incluye manejo del dolor ni cuidados paliativos (porque eso es otra gua) en etapa 4 del cncer.
Incluye cncer ductal, lobulillar, invasor, in situ, enf. Paget, tumor phyllodes maligno (1% del ca de mama).

DERIVACIN GES A UPM [Unidad de Patologa Mamaria]
Nosotros derivamos a UPM cuando hay un caso sospechoso (GES) los 3 casos que segn GES se deben derivar:
- Examen fsico de mama compatible con signos clnicos de ca mama es decir, cuando tenemos la sospecha clnica
(crecimiento rpido, no doloroso, adherido a planos profundos, no mvil, retraccin de la piel y del pezn,
compromiso inflamatorio de la piel o el pezn, que tenga alguna secrecin sero-hemtica, asociado a adenopatas,
que sea bilateral).
- Mamografa BIRADS 4 5 y/o Eco mamaria BIRADS US (de ultrasonido) 4 5.
- ECO mamaria BIRADS US 4 o 5.
El BIRADS 4 se divide en A, B o C y eso tambin va a determinar la urgencia.

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La gua GES de cncer de mama garantiza:
Acceso a especialista en 45 das desde la sospecha (fecha de interconsulta) para confirmacin diagnstica histolgica
es decir, hacer la biopsia (y ah se hacen dos documentos la confirmacin IPD [por especialista con biopsia percutnea
por ecografa, no excisional] y constancia GES) Se deriva como sospecha para que cumpla los plazos, pero el especialista
abre el caso.
Etapificacin en 45 das desde confirmacin diagnstica (para esto se requieren exmenes complementarios cuya
disponibilidad depender del centro hospitalario; puede ser una RX o un TAC de trax y abdomen, etc).
Tratamiento primario en 30 das desde confirmacin diagnstica.
Tratamientos adyuvantes dentro de 20 das desde indicacin mdica.
Primer control seguimiento a los 90 das desde indicacin mdica.

PREVENCIN DE PARTO PREMATURO
Es de las guas ms importantes que hay que saber en 5 y en el internado, y de las que ms se ocupan como mdico
general.
GUAS CLNICAS DE LA PREMATUREZ son 4
- Retinopata del prematuro
- Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
- Displasia broncopulmonar del prematuro
- Prevencin del parto prematuro es la que nos compete en ginecologa-obstetricia.

PREVENCIN DEL PARTO PREMATURO la gua establece que:
- Frente a sntomas de parto prematuro (amenaza) garantiza atencin por mdico en 6 horas desde derivacin.
- Tratamiento dentro de 2 horas desde confirmacin diagnstica (desde que se cumplen los criterios para entrar al
GES), incluye corticoides en embarazos < 35 semanas.
- En poblacin con factores de riesgo de parto prematuro evaluacin por especialista en 14 das desde la
derivacin. Es una derivacin a ARO, y hay un listado de factores de riesgo de parto prematuro, en los que se
interviene para prevenir.
- El MINSAL define el parto prematuro como: Parto entre 22 y 36+6 semanas. Si bien el MINSAL considera esto como
parto prematuro, nosotros abrimos un caso de parto prematuro entre las 24 y 35 semanas, que es el periodo en que
se ocupan los corticoides, que es la mejor arma del ministerio de salud que tiene para tratar las complicaciones. La
gua recomienda el uso de los corticoides hasta las 34 semanas, pero la incluye como prestacin GES hasta las 35
semanas; en general los ocupamos hasta las 34+6 pero hay que usar el criterio clnico para ver si se ocupan o no.
- Concentrando esfuerzos en embarazos <32 semanas. Es donde ms aumentada esta la morbimortalidad fetal.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO (o sntoma)
- Qu es? 6 ms contracciones uterinas en 30 minutos.
- Ms de 50% de borramiento cervical (o acortamiento <2cm).
- Al menos 1 cm de dilatacin cervical es el factor principal para poder diagnosticar un sntoma de parto prematuro,
es lo ms objetivo que tenemos.
- Se requiere al menos la presencia de contracciones y uno de los criterios de modificaciones cervicales, es mucho
ms fcil identificar los cm de dilatacin que el porcentaje de borramiento cervical (que es diferente en primigestas
cuyo cuello primero se ablanda luego se borra y finalmente se dilata, en una paciente multpara esto puede suceder
en diferente orden o todo al mismo tiempo, entonces es algo subjetivo).

OBSTETRICIA
Al tener una paciente en esta
situacin, se debe hospitalizar o
derivar a un centro donde se pueda
administrar este protocolo. En todas
partes est definido el centro de
referencia correspondiente. Ojal en
un centro donde est demostrada la
viabilidad fetal para la edad
gestacional de la paciente que estn
derivando. Cada centro tiene un
marcador de edad gestacional
mnima que pueden manejar. Si no
hay pediatra de turno ni UCI de
neonatologa, la viabilidad fetal de
ese centro es de ms de 36 semanas
o 2300g.

El nifedipino es el tocoltico de eleccin para el parto prematuro, aunque tengamos como posibilidad por recursos de usar
el atocibn (que tiene menos efectos secundarios), el nico que ha demostrado disminuir el SDR es el nifedipino. En
sntoma de parto prematuro se ocupa un pulso de 20mg de nifedipino va oral o sublingual cada 20min por 3 veces. Al
mismo tiempo corren todas las otras indicaciones de hidratacin, reposo, rgimen, toma de exmenes, descarte de
infeccin intraamnitica, maduracin pulmonar y derivacin. Cuando hay que derivar a una paciente, no hay por qu
esperar a que llegue al otro centro para iniciar estas medidas, hay que adelantar cosas.

INTERVENCIONES CLAVES

Corticoides (betametasona por 48 horas), entre 23 a 34 semanas.
SON LA INTERVENCIN MS IMPORTANTE DE UN PARTO PREMATURO (siempre lo preguntan).
La profe dice que en realidad no es desde la semana 23, si no que de la 24 porque los alveolos no estn
formados en la semana 23, entonces no tendran un efecto beneficioso.
Los corticoides son 2 dosis de betametasona cada 24 hrs; si no hay, se puede usar dexametasona en 4 dosis cada
12 hrs. Esto se utiliza entre las 23 y 34 semanas; no est demostrada su eficacia antes de las 22 semanas por no
haber suficiente desarrollo pulmonar como para madurarlo.

Tocolisis por 48 horas en ausencia contraindicaciones.
Frenan las contracciones, estn en segundo nivel de importancia.
El mas aceptado en el mundo es el NIfedipino porque tiene mnimos efectos deletreos en la madre, no tiene
efectos negativos en el feto y es el nico que ha demostrado tener un efecto beneficioso en el feto, ya que
disminuye el riesgo de distrs respiratorio en el RN.
Solo se hace hasta las 35 semanas.

Amniocentesis frente a falla de una tocolisis primera lnea o sospecha infeccin intramnitica
Cuando no hay respuesta al pulso de nifedipino (las 3 dosis), se debe sospechar infeccin intraamnitica, que es
la primera causa de no respuesta a la tocolisis. Cuando se confirma que hay infeccin intraamnitica (con una
OBSTETRICIA
amniocentesis, en la que se hace una tincin de Gramm y un estudio citoquimico o citolgico del LA) hay
indicacin de interrupcin o de no hacer ms tocolisis.
Cuando hay respuesta se contina con la dosis de mantencin.
El principal objetivo de hacer la tocolisis es la maduracin pulmonar en 2 das.
La latencia de la tocolisis no est demostrada por sobre las 48 horas, y por tanto no est demostrado que
mejore la morbimortalidad fetal.
Adems de la no respuesta a nifedipino, lo que puede indicar posible infeccin intraamniotica es fiebre y haya
taquicardia fetal (sin otros signos porque otra cosa es la corioamnionitis clnica, que se hace por diagnostico
clnico por los criterios de Gibbs que son: paciente con sobre 38C + otros tales como leucocitosis, descarga
vaginal de mal olor, taquicardia fetal o materna y sensibilidad uterina; tiene como indicacin la interrupcin del
embarazo en la fecha que sea). La infeccin intraamniotica o la sospecha de infeccin intraamnitica es la
presencia de microorganismos dentro de la cavidad amnitica, que da signos como fiebre aislada, taquicardia
materna o fetal aislada.

Proteccin neurolgica al RN con sulfato de magnesio en trabajo parto inminente <34 semanas.
Ya no son solo sntomas de trabajo de parto, si no que trabajo de parto en s que no se puede frenar.
El sulfato de magnesio protege contra la hemorragia intracerebral y las convulsiones neonatales producidas por
una inmadurez neurolgica.
El sulfato de magnesio se potencia con el nifedipino y puede producir una depresin neurolgica de la madre,
entonces ojal no usarlos simultneamente.

Antibioticoterapia profilctica streptococo grupo B
La profilaxis ATB contra strepto grupo B tiene que ir siempre en cualquier parto prematuro inminente (de 36 + 6
semanas).
De primera opcin: penicilina sdica o ampicilina; y en alrgicas clindamicina.

RPM
Diferenciar entre RPM de <24 semanas, 24-34 semanas, >34 semanas para manejos distintos, pero todos tienen
profilaxis ATB.
Se hacen manejos diferenciados.
Despus de 34 semanas el manejo es la interrupcin, pero antes de las 34 el manejo es conservador pero sin
orientarnos a los corticoides, porque bajo 34 semanas se considera no viable.
Entre las 24-34 semanas el manejo es conservador expectante tratando de mantener el embarazo la mayor
cantidad de semanas posibles.
Se hacen las mismas intervenciones claves, pero no tocolisis.
Antibioticoterapia (ampicilina+ eritromicina) profilctica:
Se hace en todas las roturas de membrana. Se asocia ampicilina con claritromicina.
Frente a una corioamnionitis clnica debemos cubrir anaerobios y gram negativos, por lo tanto, hay que dar
gentamicina + clindamicina, o acantex + metronidazol. Ante RPM est contraindicada la tocolisis, ya que no est
demostrado que
produzca algn beneficio. En la prctica, si no hay ninguna sospecha de infeccin intraamnitica ni
corioamnionitis, y el feto est con buen bienestar fetal, buena dinmica uterina y estamos esperando la
maduracin pulmonar, s se hace tocolisis. Pero si les preguntan tienen que decir que no se puede.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO
Cuando es inminente:
- 6 ms contracciones uterinas en 30 minutos, para definir el caso AUGE.
- Y adems borramiento de un 100% dilatacin de ms de 3 cm. Es decir, que tiene que estar en fase activa el
trabajo de parto.
OBSTETRICIA
- En trabajo de parto prematuro y pacientes con amenaza de parto prematuro, pero que continan con CU
frecuentes (a pesar de la tocolisis o el manejo), o cuello < 25 mm., siempre derivar al centro definido en la red
asistencial, que idealmente tenga UCI de neonatologa o pediatra o gineclogo obstetra.
- Atencin parto debe ser en centro con viabilidad fetal para la EG (donde uno trabaja eso est predeterminado),
traslado con personal adecuado (matrona o mdico), slo con dilatacin <4 cm (para que el feto no salga en el
camino) y feto en buenas condiciones (feto que no est con sufrimiento fetal agudo, bradicardia, alguna indicacin
de interrupcin inmediata). Por tierra en <200kms, y por aire en distancias superiores.

FACTOR DE RIESGO DE PARTO PREMATURO
Son los motivos por los que vamos a derivar a las pacientes al poli de alto riesgo obsttrico para prevencin y manejo.
Salen en la gua GES y en la gua perinatal (no se repiten los mismos, pero en el certamen se va a preguntar los de la
clase, pero hay que saberse los factores de riesgo de ambas por si otro doctor hace preguntas).
1) Infecciones genito-urinarias durante la gestacin sea vulvovaginitis, cervicitis, infecciones urinarias recurrentes
(>2 en el embarazo actual) o pielonefritis.
2) Gestacin mltiple actual
3) Metrorragia segunda mitad del embarazo
4) Polihidroamnios por presin del tero, por sobredistensin se puede adelantar el parto.
5) Parto pretrmino en embarazo anterior hasta 35 semanas de edad gestacional
6) Antecedentes de RPM en el embarazo anterior.
7) Antecedentes de incompetencia cervical
8) Antecedente de hospitalizacin por SPP en este embarazo
9) Embarazo con DIU

INTERVENCIONES PRIMARIAS (tambin hay secundarias y terciarias).
- Control preconcepcional lo ideal es planificar un embarazo.
- cido flico preconcepcional con evidencia tipo C, indica que al administrarlo un ao antes del embarazo disminuye
un 50-70% el riesgo de parto prematuro (1 mg/da).
- Bsqueda factores poblacin riesgo
- Bsqueda infeccin tracto urinario en todas las pacientes en el primer control de embarazo se les pide un examen
de orina y un urocultivo.
En la prctica se da poco el control preconcepcional pero de a poco ha ido en aumento; 6 meses antes de programar el
embarazo, la paciente se prepara tomando cido flico, compensacin de enfermedades crnicas y eliminando o
controlando sus factores de riesgo (ITUs y ETS) para llevar al mnimo el riesgo de complicaciones.

4. Ca de ovario epitelial
Incluye muchos tipos histolgicos de cncer de ovario pero slo epiteliales (que constituyen un 80% de los cnceres
ovricos, otros y menos frecuentes son las metstasis de otros tumores, tumores germinales en nias que son de alta
mortalidad y que no se incluyen en esta gua GES).
Incluye en cncer de ovario epitelial y el cncer de trompa de Falopio.
Se considera que el cncer de trompa de Falopio tiene el mismo sustrato u origen que el de ovario epitelial, que es a
partir de una neoplasia intraepitelial (NIE) de trompa. Por esto, se recomienda que al hacer una histerectoma, se incluya
tambin una salpingectoma bilateral.
Confirmacin diagnstica por gineclogo onclogo o capacitado (certificado por MINSAL en UPC).
Mdico general debe derivar caso sospechoso.
Se abre el caso GES con garanta de sospecha, abierto por gineclogo (lo confirma y se abre el caso).

TIPOS HISTOLGICOS
Incluidos en la gua:
1) Cistadenocarcinoma seroso
2) Adenocarcinoma seroso

OBSTETRICIA
3) Adenocarcinoma mucinoso (Da marcadores 125 bajitos!!!).
4) Adenocarcinoma endometrioide (que se relaciona con el cncer de endometrio, incluso puede ser secundario a
cncer de endometrio).
5) Adenocarcinoma de clulas claras (o mesonefroides). Se asocia a endometriosis de larga data.
6) Tumor de Brenner maligno
7) Tumor mixto mesodrmico
8) Carcinoma indiferenciado

CRITERIOS DE SOSPECHA (1)
Basta con UNO de estos criterios para hacer la sospecha. Son bien vagos. Por esto es el gineclogo el que debe abrir el
caso GES, porque las condiciones son muy amplias, si no todo el mundo ira a GES.
Dolor y distensin abdominal recurrente no explicada por otras causas. En Chile est lleno de pacientes con colopata
funcional, a las que se les derivara como sospecha de cncer de ovario, por eso un especialista es el que evala caso a
caso primero que todo con una ECO transvaginal. Si tiene dolor o distensin crnica se debe considerar que el primer
sntoma de cncer de ovario, cuando ya est avanzado, es el dolor abdominal vago y la distensin abdominal (despus
viene la baja de peso y otras). No pensar que a todas las pacientes que les duele el abdomen en forma crnica tienen
colopata funcional, mnimo hacer una ECO transvaginal, que si sale bien entonces nos quedamos tranquilos. Muy
importante.
El cncer de ovario es uno de los ms silenciosos. Recordar los criterios imagenolgicos para la sospecha de cncer:
slido qustico, reas slidas, excrecencias e increscencias (como papilas), presencia de tabiques gruesos, ascitis
asociada, compromiso bilateral, Doppler de configuracin central y baja resistencia.
Poliaquiuria recurrente no explicada por otras causas. Pudiendo ser explicada por un tumor que est comprimiendo
la vejiga.
Presencia de ascitis, sin un origen determinado.
Tumor anexial nodular o fijo al examen fsico. Es difcil de palpar, solo es palpable cuando es gigante o en pacientes
muy delgadas lo que no es frecuente en nuestro pas.
Evidencia de metstasis abdominales o a distancia. Por ejemplo, en una ECO abdominal que la paciente se hace por
otra causa.
Marcador tumoral ca 125 elevado. Es un marcador epitelial elevado que est elevado de 500-1000 (altamente
sospechoso de neoplasia epitelial principalmente de ovarios y de colon), porque aunque lo normal es que sea <25, ste
se puede elevar por estrs, falta de sueo, inflamacin, estados gripales bacterianos, menstruacin, casi por cualquier
cosa.
Ecografa abdominal y plvica con masa anexial compleja o slida.

La gua GES cubre:
- Intervencin quirrgica diagnstica en 30 das desde la sospecha (hecha por el gineclogo).
- Confirmacin diagnstica en 30 das desde intervencin quirrgica (biopsia).
- Tratamiento adyuvante en 30 das desde indicacin mdica.
- Primer control seguimiento en 60 das desde indicacin mdica.
Recordar que la etapificacin del cncer de ovario (y el de endometrio) es quirrgica, se hace con la biopsia de la ciruga
primaria. Esto me va a dar un pronstico porque se da la etapificacin.
El principal factor pronstico, dentro de las primeras acciones que se hacen, es que la primera ciruga (en la que se
realiza la biopsia) la haga un gineclogo-oncologo, el pronstico cambia porque disminuye la probabilidad de rotura de
un quiste o de un tumor, y la exposicin de clulas o la expansin de las clulas a la cavidad abdminal. En el caso de que
un mdico general este realizando una ciruga y vea algo sospechoso, se recomienda tomar una citologa peritoneal, que
es tomar una muestra de la cavidad peritoneal, se hace con SF que luego se aspira lo que se manda a citologa donde
ven si hay clulas cancerosas. Por ver algo en una laparotoma, eco abdominal o a la palpacin, tambin se puede
derivar como sospecha AUGE. Pero la confirmacin del cncer de ovario lo hace el gineclogo onclogo.


OBSTETRICIA
5. Analgesia del parto (lo que est garantizado en la gua GES).
Manejo farmacolgico del dolor durante todo el trabajo de parto y parto vaginal y cesrea a cualquier EG, consiste
en analgesia epidural continua e inhalatoria con xido nitroso.
Para tener la analgesia se debe tener la solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en el trabajo de parto es
suficiente como indicacin, sin embargo, debe tener tambin indicacin mdica (depende del criterio clnico, en todas
se debe hacer un examen obsttrico por el doctor que va a estar a cargo de la analgesia del parto).
La indicacin debe estar precedida de una evaluacin mdica y examen obsttrico realizado por un/a profesional
responsable de la asistencia del trabajo de parto.
La gua incluye todo el trabajo de parto, esto quiere decir fase latente y fase activa. Esto no quiere decir que se realice
desde 1cm de dilatacin, si no que la gua cubre estas prestaciones si as fuera. Es cierto que se presta para cualquier
edad gestacional pero igual es sobre las 20 semanas porque es trabajo de parto, no de aborto.
Hay ms tipos de analgesia que la epidural continua y la inhalatoria, pero son estas dos las que estn cubiertas. Si la
paciente solicita anestesia se debe examinar y el mdico hace la indicacin (o matrn en el caso de la inhalatoria).

ANALGESIA DEL PARTO
El procedimiento de analgesia neuroaxial (epidural) debe ser realizado por un anestesilogo certificado y/o mdico
cirujano con prctica reconocida en anestesiologa. Los obstetras no pueden poner esta anestesia porque no estn
certificados por ley. Se deriva a un centro con anestesista cuando una mam est en trabajo de parto. A las mujeres
embarazadas se les debe educar para que pidan la analgesia. En el caso de que el anestesista est ocupado dando
analgesia a otra persona, se hace una excepcin a la garanta.
VVP e infusin parenteral de fluidos previo a la induccin de la analgesia. [VVP: va venosa permeable]
La analgesia inhalatoria (NO) es aplicada por la propia parturienta y monitorizada por el equipo profesional
encargado de la asistencia del parto. Ella misma va inhalando segn lo que estime que necesite.
El xido nitroso no tiene contraindicaciones mdicas formales, excepto en situaciones especiales como la
retencin de aire en cavidades corporales cerradas (p.ej. Neumotrax).
La analgesia inhalatoria por xido nitroso no produce tanto alivio del dolor en s mismo como la epidural, si no que deja
a las pacientes con una sensacin de obnubilacin, no les quita tanto el dolor y la desventaja principal es que da nuseas
y vmitos. Que la paciente no est lcida tampoco sirve porque no nos ayuda a pujar.
El manejo para impedir la muerte del feto o la madre, por ejemplo, una emergencia vital como desprendimiento de
placenta en que otro mdico y no el especialista tenga que operar, se le da NO.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ANALGESIA NEUROAXIAL (epidural o peridural)
- Rechazo de la paciente no se puede obligar.
- Trombocitopenia
<60.000 contraindicacin absoluta
>100.000 sin problema
Valores en medio, evaluar costo/beneficio entre las 60 y 100 mil se evala cada caso.
- Tratamiento anticoagulante
- Shock hipovolmico
- Infeccin en zona de puncin
- Alergia conocida a anestsicos locales


OBSTETRICIA
Clase 37 Sufrimiento Fetal Agudo
Sufrimiento fetal agudo (SFA)

- La EUNACOM nos pide un nivel de diagnstico especfico y nivel de tratamiento inicial, por ser una urgencia se
deriva y no se pide nivel de seguimiento.
- Trmino variable, es ambiguo, vago y segn quien lo utilice toma distinto significado. Se ha empezado a reemplazar
por estado fetal no tranquilizador.
- Se define como: Perturbacin grave de la homeostasia fetal debido a un trastorno de la oxigenacin que se
produce en el trabajo de parto manifestado por acidosis fetal, por u trastorno de adaptacin a la vida extrauterina
definido por una perturbacin del APGAR, signos neurolgicos y/o signos de dao morfosistmico. Este es la
definicin ms aceptada.
- No necesariamente se relaciona con la sospecha del resultado perinatal (final), es por esto que se est cambiando
este trmino, ya que, se consideraba que ya exista un sufrimiento y se vio que muchos de estos fetos que
supuestamente estaban en esta condicin nacan totalmente normales. Si existe una sospecha, pero no se puede
decir verdicamente que existe sufrimiento hasta que el feto nazca.
- Importante diferenciar hipoxia (habla solo de la concentracin de oxigeno), anemia fetal (habla de una
concentracin de Hb), acidosis (se refiere a Ph en sangre, no a resultados clnicos) respiratoria o metablica y
asfixia perinatal, son trminos totalmente distintos con causas diferentes.

ASFIXIA PERINATAL
Definido por el colegio americano de ginecologa obstetricia (ACOG) y la academia americana de pediatra como:
- pH de la arteria umbilical menor o igual a 7
- Test de APGAR menor o igual a 3 en los primeros 5 minutos
- Encefalopata hipoxico-isqumica neonatal moderada (determinada por un examen fsico-clnico donde el RN va a
tener letargia, hipotona) o severa (convulsiones y/o coma)
- Y evidencia de disfuncin multiorganica asociada: cardiovascular, renal, gastrointestinal, hematolgico y/o
respiratorio.
Con todo esto dicho se aclara que es una entidad muy distinta que acidosis y los dems conceptos.
- Causante del 10% de las parlisis cerebrales, la mayora son generadas por la prematurez. Vemos que asfixia
perinatal tampoco es sinnimo de parlisis cerebral, ya que la parlisis cerebral tiene consecuencias que duran toda
la vida y son causadas por otros motivos como malformaciones, sndromes genticos, infecciones, accidentes.
- Otros efectos a largo plazo producidos por la asfixia perinatal son las convulsiones, retraso psicomotor y dficit
perceptual.
Si no se cumplen todos los criterios y estn solo algunos de ellos se habla de depresin neonatal.

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR (EFNT)
Se recomienda cambiar el trmino SFA porque no dice nada concreto y no condice con la sospecha con el resultado,
entonces el EFNT lo debera reeplazar, ya que explica ms una sospecha de que pueda haber un sufrimiento en el feto,
que hay que tener cuidado, es una alerta, pero no dice que est sufriendo realmente el feto.
Propuesto por ACOG en 2005 para referirse a un estado no tranquilizador en el que se sospecha un dao por
acidosis o hipoxemia en el feto y en donde se encuentran, en la monitorizacin, desaceleraciones variables o repetidas,
bradicardia fetal, taquicardia fetal, desaceleraciones tardas, patrn sinusoidal (patrn rtmico que muestra anemia
fetal) o perfil biofsico bajo (perfil ecogrfico que muestra elementos que indican si el feto est sufriendo). Hoy se habla
ms de esto que de SFA.
Academia espaola propone el trmino riesgo de prdida del bienestar fetal, que es similar al EFNT, son sinnimos.

CAUSAS DE HIPOXIA FETAL QUE PUEDEN DERIVAR EN EFNT
Maternas:
- Hipotensin supina. El tero presiona la VCI y puede alterar el retorno venoso, generando hipotensin.
- Anestesia epidural. Baja la PA.
OBSTETRICIA
- Depresin respiratoria. Por ejemplo por asma.
- Hemorragia materna.
- Convulsiones en estatus epilptico.
- Convulsiones en eclampsia.

Placentaria:
- Insuficiencia placentaria.
- DPPNI.
- Rotura uterina.

Dinmica uterina:
- Alteracin de la segunda fase. Se refiere a aumento de la dinmica: taquisistola, hipersistola. Con cada
contraccin disminuye el flujo en el espacio intervelloso, bajando la entrega de oxgeno al feto.
- Polisistolia farmacolgica (misotrol) o fisiopatolgica.

Cordn:
- Circular, torsin.
- Nudo verdadero de cordn.
- Procidencia del cordn

Fetales:
- Infeccin fetal.
- Anemia fetal por isoinmunizacin por Rh.
- Hemorragia fetal.
- Otros: Uso de drogas como cocana, herona.

Meconio en LA
Tambin se ha mal definido como un sinnimo de sufrimiento fetal agudo, hay que tener claro que no es lo mismo.
- Causas:
1. Malformaciones cardiacas.
2. Pre-eclampsia.
3. Corioamnionitis (en realidad se confunde meconio con pus).
4. Trabajo de parto prolongado.
5. Isoinmunizacin Rh.
6. Embarazo de post-termino (>42 semanas).
7. CIE.
- En general buen pronstico
- Sd. aspirativo meconial ocurre solo en el 1% de partos con meconio, pero si el meconio justifica una mayor
morbilidad porque puede producir obstruccin bronquial.
- Se asocia en algunos casos a sufrimiento fetal, obstruccin bronquial, o por sus caractersticas qumicas o
digestivas podran justificar una mayor morbilidad perinatal, esta morbilidad asociada nos obliga a tener una
conducta ms agresiva en cuanto a la monitorizacin, la que tiene que ser continua (indicacin de MEFI continuo), y
vigilancia del trabajo de parto. No es indicacin de cesrea inmediata, no es sinnimo de sufrimiento fetal agudo,
porque no se tiene que pensar que por tener meconio en el LA, el feto va a sufrir o que necesariamente vaya a haber
consecuencias.
- Se indica en esta situacin un seguimiento estricto con MEFI continuo (monitorizacin permanente), tambin
amnioinfusin que es instilar, con una jeringa con suero fisiolgico, la guatita de la madre, esto disminuira el
posible dao del meconio sobre el feto.


OBSTETRICIA
Monitoreo en EFNT
ANTEPARTO
- Monitoreo anteparto es el doppler fetal (doppler de la arteria umbilical) De los principales para ver el bienestar
fetal, no se usa de rutina, mide la cantidad de oxgeno que le est llegando al feto.
- PBF (es 6/10 en EFNT) No indica que haya un sufrimiento fetal agudo, pero cuando es 3/10 o 6/10 hay que
clasificarlo como EFNT.
- Percepcin de movimientos fetales por la madre

- Evaluacin de LA
- Registro basal no estresante (RBNE) Permite ver la reactividad del feto a los estmulos externos y solamente sirve
en embarazos de trmino o de ms de 35 semanas, porque antes el corazn fetal est inmaduro por lo que el feto
podra tener un monitoreo poco reactivo o con baja variabilidad y nos asustaramos de ms.

INTRAPARTO
- MEFI donde categora 2 existe sospecha de hipoxia fetal y en categora 3 donde existe un 50% de que exista hipoxia
fetal.
- TTC donde estimulamos contracciones con oxitocina y vemos cmo responde el feto.

ACCIONES A TOMAR EN UN EFNT
1.- Diagnosticar causa. Lo primero.
2.- Vigilar hemodinamia materna y dinmica uterina.
3.- Actuar rpido, es una urgencia.
4.- Hacer tacto vaginal para evaluar progresin del trabajo de parto y para evaluar que no tenga procidencia de cordn,
desprendimiento de placenta.
5.- Informacin atingente a la paciente. Es derecho de la paciente.

En MEFI categora 3 (ominoso) siempre se interrumpe el embarazo por la va ms expedita,
En MEFI categora 2 descartar y corregir hipotensin postural o epidural, taquisistola (que se puede estar produciendo
por el paso de oxitocina para mejorar la dinmica) y procidencia de cordn.
Se deben efectuar tcnicas de reanimacin intrauterina solo por 30 minutos, no ms de eso, si no ocurre nada luego de
los 30 minutos se debe interrumpir el embarazo por la va ms expedita. Consta de:
1) Posicionar a la madre en decbito lateral izquierdo para mejorar retorno venoso y disminuir compresin de
vena cava
2) Hidratacin endovenosa
3) Oxigeno por mascarilla y

OBSTETRICIA
4) Suspensin de la conduccin oxitcica, este ltimo es discutible, unos trabajos dicen que se hace y otros no, en
la gran mayora de los hospitales no se hace porque se considera que se enmascara el cuadro.
Si a los 30 minutos sigue igual, se debe interrumpir por la va ms expedita.
Una nueva tcnica es la amnioinfusin con infusin salina (SF) cuando hay desaceleraciones variables las disminuye,
igual est en discusin, ya que, sera enmascarar en cuadro y no est exenta de complicaciones. Pueden suceder por la
compresin del cordn o disminuir la viscosidad del meconio en el LA.
Tambin est descrita en la gua perinatal pero no se ocupa mucho en la prctica, es la tocolisis de urgencias (bolo de
fenoterol 5 a 25 mg o NTG 100 ug) lo que disminuira la dinmica en caso de taquisistola. Se indica ms nitroglicerina
que fenoterol, pues este podra aumentar el pulso materno dando ms complicaciones.

CASO CLNICO 1
Paciente de 43 aos, M3 (multpara de 3), cursando un embarazo de 36 semanas, acude a consultar por disminucin
de movimientos fetales (su guagua se le movi 1 vez en 4 horas), lo normal es que al menos debera moverse 2-3 veces
en 3 horas.
Se realiza RBNE

CATEGORA II (lo que muestra el RBNE): muestra buena variabilidad pero desaceleraciones variables porque no tenemos
dinmica. Es sospechoso, pero no categrico de hipoxia.

Hospitalizacin
Medidas de reanimacin intrauterina
Tv (tacto vaginal): cuello blando, semicentral largo sin dilatacin, ceflica alta, membranas ntegras. Es decir
que no tenia las condiciones obsttricas para un parto inminente.
Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (cesrea en este caso). Porque a los 30 minutos la paciente
segua igual.

CASO CLNICO 2
Paciente primigesta, portadora de polihidroamnios, sin otros antecedentes mrbidos, en trabajo de parto de
39 semanas, con REM, que luego de la prdida de lquido comienza con sangrado profuso genital
Al tv 5x80% (5 cm de dilatacin por 80% de borramiento), ceflica alta, membranas rotas y LA con sangre
oscura+++ (las cruces significan que es muy abundante).
El MEFI muestra lo siguiente: patrn rtmico sinusoidal, que es muy rtmico en todas sus oscilaciones, esto es
sospechoso de anemia fetal, que en este caso se da por un DPPNI (la anemia es una complicacin de sta), que
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se da especialmente en embarazos con polihidroamnios o mltiples. stos tienen una sobredistensin uterina,
entonces cuando hay rotura de membranas se descomprime y disminuye la presin en forma muy brusca
produciendo que se desprenda la placenta e incluso en 10 minutos o menos haya deterioro y muerte fetal.

MEFI CATEGORA III- DPPNI
INDICACIN: INTERRUPCIN EMBARAZO POR LA VA MS EXPEDITA: CESREA Como estaba con 5 cm de dilatacin,
todava faltaba la mitad para parto vaginal. Si hubiera estado con 8-10 cm hubiera sido mejor un parto vaginal.


OBSTETRICIA
Clase 38 Analgesia y Anestesia Obsttrica
Analgesia y anestesia obsttrica

Objetivos:
1. Conocer los Cambios fisiolgicos de la mujer en gestacin de importancia para la anestesiologa.
2. Conocer las distintas tcnicas analgsicas para el trabajo de parto.
3. Conocer las distintas tcnicas anestsicas para la cesrea.
Hay un 2-3% de las embarazadas que tienen enfermedades concomitantes, antes de embarazo: cardiopats, DM,
hipertensin, etc. La patologa crnica esta cada vez siendo ms prevalente en las personas jvenes.
Cambios Implicancias Mdico-Anestsicas

Cardiovasculares
Cardiomegalia, No supone riesgo, diagnostico de patologa alterado. Pueden manifestarse arritmias

soplos,3er ruido, durante la cesrea o el trabajo de parto. EMN la mayora de los casos esto no es un
cambios ecg riesgo mayor. El embarazo desde la semana 34 , puede descompensar patologa que
est oculta. Se pueden observar extrasstoles supraventriculares, extrasistoles
ventriculares, bigeminismo, trigeminismo, etc. Hay que tener claro que un embarazo por
el efecto hemodinmico, puede producir descompensacin. Sobre todo en aquella
patologa cardiaca con shunt derecha a izquierda, o con dificultad de vaciamiento del
ventrculo izquierdo, por ejemplo: la estenosis aortica (es una de las cardiopatas mas
graves) Hay que esforzarse para que la paciente este lo ms normocardico posible (es
decir, sin hipotensin, hipertensin, que el ritmo cardiaco este en frecuencia en
amplitud normal)., En la estenosis hay una disminucin del gasto cardiaco por la
dificultad de entrega de sangre al organismo, por eso la taquicardia viene a ser muy
negativa.
Gasto cardiaco Peligro de descompensacin en embarazada Cardipata.(0,4-2%) Con un peak entre las
aumentado(mximo 32 y las 34 semanas. Durante el expulsivo, el alumbramiento y el puerperio inmediato.
en el trabajo de
EN ese instante la volemia retona a los vasos sanguneos y sobrecargan un corazn que
parto), inotropismo
conservado puede estar daado.
Cardiopata congnita:30%
Cardiopata isqumica: 15% DM, HTA, Obesidad
Cardiopata adquirida:55% Enfermedad reumtica que causa valvulopatias, por

ejemplo
Volemia (a las 28-32s), Criterios de anemia alterados (se produce una anemia fisiolgica), prdidas sanguneas
anemia fisiolgica tolerables hasta 500 ml (en cesrea) y 1000 ml (en parto vaginal), perfusin excesiva de
lquido + oxitocina peligro de EPA; valores patolgicos HTO <33% y HB < 11gr/lT. El
objetivo es para que se toleren mejor las perdidas sanguneas durante el parto vaginal
(max se pierden 1000 ml) y la cesrea (max se pierden 500 ml). Como hay una
hipervolemia se produce una anemia fisiolgica. Si tenemos una paciente con HT del
embarazo tiende a tener hematocritos ms altos, puesto que la volemia es mas baja, por
lo tanto est hemoconcentrada. Cuando infundo volumen a una paciente hipertensa, la
presin baja . En la fisiopatologa de la hipertensin del embarazo, lo que ocurre es que
hay aumento de sustancias vasocontrictoras que se originan en el trofoblasto (en la
placenta), esas se diluyen gracias al volumen y baja la presin
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [281]
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Alteracin de la Edema de extremidades, tambin en la zona sacra y se extiende a la va area, por
permeabilidad aumento de la permeabilidad de los capilares, entonces podramos tener alguna
dificultad al querer administrar una anestesia general. Uno toca la va area con el
laringoscopio y la paciente comienza a sangrar, haciendo ms difcil la intubacin y EPA
Vasodilatacin Eritema palmar, telangestasias, congestin nasal, peligro descompensacin cardiaca,

perifrica y pulmonar sangrado al intubar, mayor prdida de calor por bloqueo simptico
reactividad vascular Respuesta alterada a vasopresores y cronotrpicos.

AGII y catecolaminas

Alteracin de la Varices, hemorroides, edemas, hipotensin, exageracin del bloqueo simptico y

presin intravascular retraso de la reabsorcin de frmacos parenterales.
sistmicas

Falta de mecanismo de Dependencia estrecha de presin de perfusin/hipotensin

autorregulacin del J
uterino,
(Alumbramiento
inmediato)

Fenmenos Afecta hemodinmia materna y bienestar fetal, ingurgitacin epidural, riesgo de

compresivos puncin venosa accidental etc.
vasculares

En la anestesia general hay tres grandes causas de muerte (la anestesia es la 7 causa de muerte en la embarazada):
1. Imposibilidad de intubacin
2. Aspiracin de contenido gstrico
3. Depresin neonatal
La mujer tiene una autoregulacin del flujo uterino-placentario. Cuando uno aplica la anestesia si es muy duro de
mano o elige la tcnica incorrecta , dicha autoregulacin del flujo se pierde y por supuesto, se deprime la guagita.
Entre 60 y 150 mmHg de PAM, se pierde la autoregulacin del flujo de todos los rganos vitales en cualquier persona.
Menos de 60 mmHg de PAM el cerebro ya no es capaz de autoregularse y la persona tiene nauseas, vmitos o
simplemente o alteraciones de conciencia. Con 150 mmHg o ms, el cerebro , el corazn , las glndulas suprarenales y el
rin ya no son capaces de autoregular y de vasocontraer para evitar que entre tanto flujo y se produce una accidente
vascular cerebral. Por lo tanto la PAM es la clave para mantener la autoregulacin en un embarazo y eso es entre 60 y
150 mmHg.
Adems existen otras alteraciones en el nivel epidural , donde se colocar la analgesia a nivel de L3 y L4. Lo que ocurre en
la ingurgitacin de los vasos epidurales (estos sin vasos laterales). Hay que evitarlos porque una dosis importante de
anestsico local dentro de los vasos epidurales, pasan al organismo e intoxicaremos a los pacientes : Lo que llamamos
intoxicacin por anestsicos locales , pero como hay aumento de la presion intraabdominal por el tero grvido, los
vasos estn hinchaditos. La resistencia vascular sistmica, que es la forma en que se expresa la PA, en la embarazada es
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20% menor, porque se vasodiltata, el problema es que nosotros potenciamos eso con la anestesia regional (raqudea o
epidural), hacemos caer ms la presin arterial y mas afectamos el flujo tero-placentario .

RVS disminuida: Placenta es circuito alto flujo/ baja resistencia,
algunas cardiopatas no toleran mayores cadas de la RVS
(estenosis artica o pulmonar) importante la eleccin correcta
del tipo de anestesia para resolucin del parto. Uno produce
estrs hemodinmico sobre una paciente que puede no saber
que es cardipata y causar una descompensacin.

Otras alteraciones importantes
Hematolgicas: El embarazo es un estado de hipercoagubilidad controlada como una respuesta fisiolgica para afrontar
la prdida sangunea.( factor II-VII-VIII-IX-X),mayor fibringeno srico, mayor recambio plaquetario, menos actividad
fibrinoltica. Pero eso tambin aumenta 5 veces la probabilidad de tener una enfermedad tromboembolica Si a esto se
le suma a un apaciente que est llena de hormonas: estrgenos y progesterona que muchas veces es obesa; tiene
mucho mayor riesgo. Mayor riesgo de TE (x5)
Alteraciones Endocrino-metablicas:
Ganancia de peso:
- En el embarazo promedio 12,500 grs. Ahora es mucho ms
- Pilkington postula: Mallampati IV 34% a las 38 S . Cuando uno evala la va area, ve las clasificaciones de la
Mallanpati
- Lyons postula que la intubacin obsttrica imposible tiene una incidencia de 1/300 casos.
- Samsoon y Young dice que la intubacin ciruga general imposible 1/2230 casos
- King y Adams---- IOT imposible 8 veces superior en obstetricia.
Estimacion de la prdida de volemia

No siempre la perdida sangunea es visible. Una paciente con HT del embarazo con un DPNI en los que se forma un
coagulo retroplacentario (que puede ser de 2-3 kilos). Hay que saber estimar para poder transfundir. Para calcular la
cantidad de sangre segn el kilo de peso: 70 ml x kilos

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% prdida Signos y sntomas Observaciones
volemia
15% Frialdad (ste es el PRIMER

signo que se latera, es decir, la
temperatura), ansiedad
taquicardia <120 x min
15%-30% Taquipnea 15-30 x min, Tilt Test (+) Disminucin de presin (de 20 mm de Hg en la
Ortostatismo (la paciente se va sistlica) y aumento de la frecuencia cardiaca (de 20
al suelo cuando se para), pulsaciones por minuto) en la paciente cuando pasa de
Palidez. Somnolencia, estar acostada en una camilla a estar parada.
irritabilidad
*Nota: Signos vitales son frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presin arterial y la diuresis.
Otro signo que nos puede indicar si la persona est viva es la

conciencia y el llene capilar. (Dr. Consider el Tilt test como
otro SV por lo tanto, segn l son 8)
30%-40% Taquicardia>120,Taquipnea>30,
hipotensin,Oliguria, Vmitos
>40% Hipotensin, Bradicardia, > a 2 segundos

Anuria, Aumento tiempo del
llene Capilar.

Esto tiene gran implicaciones en el embarazo ectpico, donde uno tiene que evaluar la perdida de sangre porque esa
paciente se muere si no se estabiliza hemodinamicamente antes. Aparte de la evaluacin de la hemodinamia, hay que
preguntarle algunas cosas a la paciente que nos puede hacer sospechar de embarazo ectpico: paciente en edad frtil,
dolor abdominal (el signo de blumberg viene acompaado de abdomen blando, en cambio en la peritonitis el blumberg +
est asociado a pared abdominal rgida. Adems el embarazo ectpico accidentado se acompaa de omalgia a causa de
la irritacin del diafragma) , amenorrea, al menos un test de embarazo (+).
Nota: hemoperitoneo= blumberg (+) con abdomen blando

La obesidad y el tero grvido hace que el diagrama se eleve, el trax aumente de dimetro AP, pero los pulmones son
chicos. El corazn se lateraliza (hacia adelante y hacia arriba). Hay una desviacin del a la izquierda del corazn. Lo ms
importante es que en sta paciente hipermetablica, el consumo de O2 es muy grande con una Capacidad vital funcional
disminuida. La reserva inspiratoria esta disminuida, por lo tanto es mucho ms fcil que lleguen a la hipoxia, expresada
clnicamente por cianosis.

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Cambios respiratorios Implicancias CLNICO-ANESTSICAS
Cambios radiolgicos-cambios de voz, disnea Alt. Criterios diagnsticos de enfermedad respiratoria.

frecuente(75%)-PCO2 disminuida
Ortopnea por ascenso del diafragma.
Disminucin de la compliance torcica (son poco elsticas W respiratorio, no se recomienda Vent. Espontnea
de trax) durante la anestesia general
Ingurgitacin y edema de la mucosa respiratoria Evitar intubacin nasal por epistaxis, tubos lubricados y
ms pequeos (6,5) IOT ms difcil usar siempre gua,
cuidado con los lquidos.
Disminucin de la CRF PO2 posicin supina, induccin anestsica DLI (cua

cadera D)
CFR y ventilacin Desnitrogenacin ms rpida, se acelera la induccin y el

despertar.
CRF y consumo de PO2 Reserva de O2, desaturacin rpida por apnea ( de un

minuto o mas). Preoxigenacin indispensable.
consumo de oxgeno y gasto metablico Mantener hiperventilacin moderada (pco2 30 mmhg)

durante la anestesia.
Alteracin PaCO2/Peco2 Necesaria la Capnografa peroperatoria.
Desaturaciones periparto SE RECOMIENDA ADMINISTRAR O2 COMPLEMENTARIO

(***)

Cambios en la radiografa de trax

Implicaciones anestsicas de los cambios digestivos

El estrgeno y fundamentalmente la progesterona, causa el enlentecimiento del trnsito gstrico , que la presin del EEI
disminuya. Estimula la secrecin cida. Hay presin intraabdominal aumentada por el tero grvido. Qu peligro tiene
la paciente? Reflujo gastro esofgico. Con ms de 20 horas de ayuno, todava la paciente puede tener el contenido
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gstrico. Cuando el contenido gstrico tiene un ph de <1,8 o el volumen que puede ir hacia la va area es >40 ml; la
probabilidad de que la madre muera por aspiracin o por neumonitis qumica es bastante alta . Por lo tanto cuando haya
que intervenir una paciente embarazada (sobre todo para la anestesia general, aun cuando todas tiene el mismo
problema) , y tenemos tiempo, hay que tratar de subir el pH y bajar el volumen , lo que se hace con bloqueadores H2, con
inhibidores de la bomba de H+ y con proquineticos (metocloparimida, principalmente), por lo tanto la embarazada
SIEMPRE tendr estomago lleno. Cuando uno va a manejar la va area es super importante saber si el paciente est en
ayuno o no.
**Nota: un joven accidentado que comi a las 4 de la tarde y llega a la urgencia politraumatizado a las 8 de la noche
podremos saber si est en ayuno o no? Cuando hay un accidente que involucre la activacin del sistema simptico, ste
va a causar leo paraltico (por las hormonas de contrarregulacin : adrenalina, noradrenalina, etc). Esto porque para
arrancar, todo el flujo sanguneo va hacia los msculos, el corazn y las pupilas; por lo que el tubo digestivo queda con
poco flujo sanguneo y la comida se estanca. NUNCA considerar a un paciente que llega a la urgencia con politrauma. El
otro caso es la embarazada, a sta tampoco hay que considerarla en ayunas.
Gestacin aumenta el riesgo de aspiracin por disminucin del tono EEI y aumento de la presin intragstrica. Toda
Anestesi General debe contemplar IOT por los efectos de los agentes anestsicos sobre EES y EEI. La induccin debe
ser rpida y con maniobra de Sellick a cargo de un ayudante. La ventilacin manual debe obviarse o con presiones <
20 cm H2O para evitar distensin gstrica. El empleo de opiceos disminuye el tono EEI y enlentece el vaciamiento
gstrico. Neutralizar la acidez gstrica con Ranitidina y citrato de sodio. En urgencia y/o ingesta reciente dar
metoclopramida. Gestante con pirosis dar Ranitidina oral. La prudencia aconseja considerar la embarazada como
estmago lleno y actuar en consecuencia.
Clasificacin de Mallanpati
Cuando hablamos de la via area, ha que saber si
vamos a poder entubar. Esta es una escala predictora
(hay error de 30%). Si tenemos una paciente obesa de
120 kilos y el cuello lo tiene muy corto, sera muy difcil
entubar. La distancia que hay entre el mentn y el
tiroides debe ser >6,5 cm.
Longitud mentn-tiroides
<6 puede ser imposibilidad de intubacin
6,5 dificultad de entubacin orotraqueal
>6,5 ideal
Para clasificar a la paciente en la escala de Mallanpati,
solamente tiene que ponerse recta y abrir la boca. De
esa forma podemos ver el grado. Antes de intubar, hay
que ventilar con mascara facial. Y esta tambin puede
verse afectada con una paciente a la que sea difcil intubar
Causas de IOT imposible:
n Aumento de peso.
n Retencin lquidos edema facial y mucosas.
n Senos voluminosos.
n Dentadura completa y prominente.
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n Cuello corto.
n Disminucin del movimiento cervical (flexin, extensin y lateralizacin. La combinacin de los tres son las
rotaciones)importante para la hiperextensin del cuello al momento de intubar
n Estativo cerca de la cabeza.
n Sellick excesivo El Sellick es colocar presin sobre el cricoides contra la columna para comprimir esfago.
Dicha presin se ejerce con pulgar e ndice aplicando fuerza de 2 a 4 Kgs (en la nuez de Adn)
n Cnula IOT inapropiada--> Por ejemplo un tubo 6, significa que mide 6 mm de dimetro dicha va area. En la
embarazada nos e usan tubos grandes, por lo que el tubo mximo en ella es entre 6 y 6,5. En una persona no
embarazada y en las mismas condiciones: tubo 7 para la mujer y 8 para el hombre.
n Anestesia ligera.
n Intento de intubacin acelerada
Problema de salud AUGE N 54 : Analgesia del Parto ES LEY

Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo farmacolgico, para mejorar la calidad de atencin de la mujer
durante el trabajo de parto y en el parto. Las tcnicas de analgesia regional constituyen la mejor alternativa actual
para el alivio farmacolgico del dolor en el trabajo de parto y en el parto vaginal.
A falta de anestesistas obsttricos, se han creado nuevas formas para hacer cumplir la leu GES: analgesia inhalatoria con
oxigeno y oxido nitroso. Tiene sus pro y sus contras: es mas barata, pero nos sirve hasta 3 o 4 cm de dilatacin, ya
despus el dolor lo para solo la anestesia ejercida por un anestesilogo.
Tecnicas analgesicas para el trabajo de parto
Alternativas no farmacolgicas
Psicoprofilaxis
Hipnosis
Acupuntura
TENS (estimulacin elctrica transcutnea ) estimulacin del nervio para bloquear las terminaciones
neurosensitivas
Audioanalgesia escuchar a Mozart o.o

masoterapia
hidroterapia
Reflexologa
(*)la embarazada tiene ALTA tolerancia al dolor por la alta secrecin de endorfinas que ayuda a eso.
Alternativas farmacolgicas.
Anestesia general (inhalatoria): mezcla de oxigeno con oxido nitroso (50-50). Es barata, necesita poca vigilancia,
es de auto-demanda (se le pasa un baln a la paciente que tiene una vlvula y una mscara, entonces cuando
viene la contraccin, la paciente se jala , se queda un poco dormida y se le calma el dolor)
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Analgesia parenteral: mas se usa alrededor de mundo (petidina o morfina IM o EV). Es BARATA, cualquier la
puede usar, y dentro de los contras es que causa prurito, retencin urinaria y la ms grave leo paralitico y
depresin respiratorio materno-fetal. La petidina entre 25-50 mg EV o IM acta a los 15-30 minutos, tiene un
peak a las dos hora y deprime a la guagua a las 3 horas.
Anestesia regional:
o Local: la ms usada es para la episiotoma (cuando hay que hacer un corte en el perin
o Troncular : Ya est en desuso, Consiste en colocar la jeringa en la mam, siguiendo como referencia los
lados de la cabeza de la guagua. Se introduce paracervical (tratando de alcanzar el plexo cervical) y el
nervio pudenda. Se dej de usar porque a veces se achuntaban a la fontanela de la guagua
o Bloqueo neuraxiales: espinal o raqudea o subaracnoide o intratecal , epidural o peridural y combinada

(sta es la ms usada).
Generalidades
En Parto Vaginal:
- Analgesia Epidural o Peridural. Analgesia raqudea o subaracnoidea o intratecal En el Expulsivo, es decir,

cuando slo falta que nazca la guagita (uno la vea). Muchas veces pone una dosis en cualquiera de esas formas
para que salga sin tanto dolor.
- Analgesia Combinada
En Cesrea:
- Anestesia Epidural.
- Anestesia Raqudea
Hay una diferencia entre analgesia y anestesia: depender de la dosis que se le indica a la paciente y del tiempo que la
usemos. Por ejemplo, una pequea dosis de anestsico local de una raqudea no va a producir anestesia (la paciente
tendr movimiento y tendr un poco de bloqueo simptico, pero no va a sentir nada). Se habla de anestesia cuando la
paciente est paralizada al colocar ms dosis.
Analgesia inhalatoria (N2O / O2) para Trabajo de Parto
Mtodo popular desde hace 65 aos. Pocos estudios prospectivos, 2ble ciego. Sin desaturacin
Nulo efecto analgsico
[Carstoniu et al. Anesthesiology. 1994 Jan;80(1):30-5]
Otros efectos colaterales: Tetania (cuando empiezan a jalar muy rpido, es decir hiperventila, porque baja el
calcio. En ese caso un cachuchazo funciona, pero lo mejor es que respiren su propio CO2 con una bolsa )
[Treatment of severe tetany due to hyperventilation during labour with a mixture of nitrous oxide, oxygen, and carbon
dioxide. Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Jul 10;285(6335):117-8.]
Aceptable si no hay alternativa (?)Responsable?
Sirven durante la primera fase del T de Parto y puede perderse los reflejos protectores de la V.Aerea
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Analgesia parenteral
Opioides va parenteral son quizs los ms utilizados en el mundo.
Desventajas:
- Son dependientes de la dosis. Pueden causar nuseas, vmitos, prurito, hipotensin arterial, retardo de la
motilidad gastrointestinal, disminucin de los reflejos de defensa de va area y depresin respiratoria .
- Algunos son Meperidina(demerol o petidina), fentanilo,morfina (todos opiceos derivados de la amapola)
Analgesia regional de conduccin mayor

Durante el trabajo de parto, el dolor se produce en el fondo uterino (en la primera etapa). A medida que progresa la fase
latente, se produce olor en el perine , por la extensin del cuello del utero (porque se pieza a encajar la cabeza), Y es un
dolor EVA 8. Para el dolor de las contracciones en la fase latente (antes de los 4-5 cm), usamos una epidural, una
raqudea o una combinacin de ambas. Excelente analgesia con mnima repercusin materno-fetal.
Ventajas
Evitar el dolor durante el trabajo de parto y el parto.
Tener a la madre despierta y colaborando. Con los reflejos de la via area intactos, por lo que si hay RGE y la paciente
vomita, ella puede irse hacia un lado y las cuerdas vocales se cierran automticamente . La cantidad de frmacos que
pasa al RN es caso inexistente porque est casi todo circulando a travs del SNC de la mujer
Evitar la depresin respiratoria del recin nacido.
Disminuir el riesgo de vmito y aspiracin materna.

Contraindicaciones Absolutas:
Shock hipovolmico no corregido (**ES RELATIVA, porque cuando se corrige el shock s se puede usar sta
anestesia. Un ejemplo es en embarazo tubrico .)
Septicemia
Infeccin en el sitio de puncin
Discoagulopatas. Las herramientas ms valiosas para detectar coagulopata son los exmenes de laboratorio.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de
las vas intrnseca y extrnseca de la coagulacin. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan
por la ingestin de drogas anticoagulantes (heparina, coumadn), uso excesivo de antiagregantes
plaquetarios (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfuncin severa heptica. Las plaquetas
demoran entre 7-10 das en regenerarse (Busque en internet y aparece que el uso de aspirina es una
CONTRAINDICACIN RELATIVA)
Alergia a los medicamentos a utilizar.
Rechazo de la paciente al procedimiento o no est dispuesta a cooperar no podemos realizarlo. ms

importante. Hay que tener el consentimiento informado

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Contraindicaciones Relativas
Enfermedades cardacas maternas graves (estenosis aortica)
Espina bfida
Depresin fetal importante.
Hay estudios que dicen que la analgesia epidural o del parto hace fallar los partos . Hay estudios que desmienten
que la anlagesia de parto interfiera con los resultados. Si hay cosas que son claras: que aumenta la fase del expulsivo
en 16 minutos y podra aumentra la instrumentalizacin del parto al final (uso de forceps, por ejemplo).
Mayor frecuencia de cesreas (existen estudios con resultados contradictorios).S aumentara la utilizacin de frceps.
Sobretodo en nulparas de bajo riesgo(estudio Dans)
Complicaciones
Hipotensin secundaria a la simpatectoma farmacolgica es la complicacin ms frecuente (cuando cae 20% de la
sistlica). Lo mejor es usar la PAM, <60 mmHg , es hipotensin. Lo primero es precargar a la paciente con 500-1000 mL
de volumen (ej. Suero Fisiologico) y acostarla en decbito lateral izquierdo o cua bajo la cadera (se coloca de sta
forma porque en la guatita, el bebe comprime la vena cava y la aorta. ste fenmeno se llama efecto poseiro o Sd. De
compresin Aorto-Cava. Bastan 20 de lateralizacin)
Monitorizar los latidos cardacos del feto y la PA y FC maternas cada 1-2 min. durante los primeros 15 min. desde
colocada la anestesia. PAS a menos de 90-100 mmHg, Efedrina 6-12 mg EV (cada 5-10 min. si es necesario).
Cefalea post puncin dural:
Incidencia es de 0,5-1%. Es un dolor de cabeza fronto-occipital , que parte entre 24-48 horas post-puncin: raqudea o
epidural y disminuye con el debuto, aumentando sentada o en bipedestacin. Puede estar asociada a fotopsia, acfenos,
tinnitus, nauseas y vmitos. Se produce porque se rompe la duramadre. Este cuadro se debe a una hipotensin de LCR
(por prdida de ste), que produce traccin de ciertas estructuras menngeas sensibles y vasodilatacin.(por
valsalva,deshidratacin y diuresis aumentada postparto). Al salir LCR al intersticio y los ligamentos, se produce una
hipotensin endocreaneana. Tienen que perderse 10 mL por hora para que se produzca cefalea. No es grave y se
soluciona espontneamente en un periodo de 14 dias , pero es terrible para la madre que no puede amamantar la
guagua.
Se produce cefalea postural (se alivia en decbito), de predominio occipital, durante las primeras 48 h post puncin.
EL primer tratamiento que se hace es con hidratacin porque los plexos coroides tiene que secretar de nuevo LCR (2000
a 3000 ml EV o VO), cafena, analgsicos.
Complicaciones
El opioide que uno coloca en la anestesia raqudea o peridural causa:
- Prurito
- Lumbalgia porque se relaja la musculatura paravertebral, entonces si se acuesta sobre una cama dura, se relaja
la hiperlordosis ys e distiende.
- Infecciones.
- Hematomas Epi/Subdurales . Cuando hay una discoagulopata (como en la aspirina) se producen los
hemtaomas en la zona de puncin. La paciente sangra y se auto-comprime la mdula espinal
- Dficits Neurolgicos
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- Parestesias: cuando uno toca un nervio raqudeo
- Depresin respiratoria
- Hipoxia materna
Cul es son las capas que uno atraviesa cuando coloca

una raqudea?
Piel Celular subcutneo Msculo Ligamento
supra-espinoso Ligamento
interespinoso Ligamento amarillo
(Cuando es una espinal, luego del ligamento amarillo
Duramadre)
Por lo tanto, la anestesia raqudea la ponemos en el canal

raqudeo (o espacio subaracnoideo en la imagen), y afecta toda
la medula espinal. Mientras que la anestesia peridural o
epidural la ponemos en el espacio peridural y afecta los nervios
raqudeos que estn en la sala el agujero de conjuncin.
Por dnde van las vas del dolor en la medula espinal? Asta
dorsal de la medula.
De modo que en la anestesia peridural el volumen que usamos
es alto, para que afecte la mayor cantidad de nervios raqudeos;
en cambio en la raqudea no es necesario un volumen alto ya
que el LCR se mueve y la anestesia asciende solita.

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Anatoma SNC
Ahora tenemos que saber dnde colocamos la anestesia, y los puntos de reparo anatmicos
que necesitamos son:
Cresta iliaca: lnea imaginaria que una ambas crestas iliacas y pasa por la apfisis
espinosa de L4
Ultima costilla (flotante) pasa por L2
Cono medular que termina en el nio en L2, y en L1 en el adulto.
Segn un estudio hecho en Inglaterra se vio que un 20% de los anestesilogos

puncionaban entre L2 y L3, pensando que estaban en L3-L4. Pero los japoneses
descubrieron que en un 20% de los seres humanos la medula espinal termina en L2-
L3; de modo que si se dan las condiciones y nos llega un paciente que pertenece a ese
20%, y puncionamos en L2-L3 creyendo que estamos ms abajo, vamos a daarle la columna vertebral.
Si puncionamos la cauda equina o cola de
caballo, vamos a hacer que la paciente tenga
parestesias, pero en general no son graves ya
que las races se mueven.
El saco dural termina a nivel de S3, y aqu
tambin se puede puncionar, esta es la
llamada anestesia caudal, se usa
principalmente en nios ya que el saco dural
es blandito hasta los 8 aos. Se usa si un nio
tiene que operarse de criptorquidia, una
hernia inguinal, una fimosis, etc. Con esta
puncin se logra una buena anestesia que
puede durar hasta 6-7 h.
Y a todo esto debemos sumarle el sistema simptico, que es muy importante ya que en el corazn, el sistema simptico
se ubica desde T5 hacia arriba, los llamados nervios cardioaceleradores. Cundo hacemos una raqudea alta, los nervios
cardioaceleradores se bloquean y predomina el nervio vago (parasimptico), y se produce otra de las complicaciones de
la anestesia que es la bradicardia.
Si la anestesia es ms arriba, hasta C2-C3, se van a bloquear los nervios frnicos, y la paciente no respira. Esto se llama
anestesia raqudea total.
Por otro lado, tenemos la irrigacin: dos arterias espinales dorsales y una anterior. Esto es
importante ya que en algunas patologas como el sndrome de Sheehan o en cualquier cuadro
hipovolmico pude haber isquemia de la medula espinal porque la arteria espinal anterior o
arteria de Adamkiewicz es una sola, y si se produce isquemia la medula espinal desde T12 hacia
abajo queda sin irrigacin. Esto es importante ya que algunos anestesilogos antiguos usan
adrenalina en la anestesia, para poder saber si estn en un vaso sanguneo (si estn en un vaso la
adrenalina va a producir taquicardia) y porque la adrenalina aumenta la duracin de la
adrenalina. Si queda sin irrigacin desde T12 la persona va a quedar parapljica.
OBSTETRICIA
Anestesia neuroaxial: preparacin
Monitorizacin: ECG-Sat O2-Presion arterial no
invasiva
Posicin: DLI/DLD/sentada. Depende de las

habilidades del anestesilogo.
Asepsia: guantes, antisptico, campo, gorro y

mascarilla. Diferencia entre antispticos y
desinfectante: el desinfectante se usa para objetos
inanimados (cloro).
Puntos de reparo: lnea bicrestal o lnea de Tuffier o Jacoby.
Dolor del trabajo de parto
Vas del dolor
1era fase: contracciones uterinas y dilatacin del crvix (T10, T11,

T12, y L1).
2da fase: fase rpida, dilatacin perin (N. pudendos, S2-S3-S4)
En la imagen de la derecha tambin se describe el bloqueo del pudendo y el

bloqueo paracervical.
Analgesia ideal: T10-S5. Si vamos a operar, es decir, necesitamos anestesia,
debe ser ms arriba: T6-S5.

1) Anestesia/analgesia epidural: definicin

Consiste en la administracin nica, en bolos, continua o controlada por la
paciente de frmacos (habitualmente mezclas de anestsicos locales con
opioides) en el espacio epidural, a travs de un catter insertado mediante una puncin a travs de un espacio
intervertebral caudal a L2. El momento en que debe colocarse una anestesia epidural en una paciente en trabajo de
parto est determinado por el dolor. La nica indicacin en obstetricia es el dolor. Lo ideal es poner la anestesia con 4-5
cm de dilatacin, si se punciona con menos existe el riesgo de alargar el parto 16 minutos.
Analgesia controlada por la paciente: se puede hacer que la paciente controle la dosis, es decir, se le administra cierto
volumen y concentracin determinada, y la paciente determina si la necesita toda o no
Puncin
Identificar sitio: lnea de Tuffier o Jacoby (bicrestal)
Atravesar planos:
o Estructuras: ligamento supraespinoso-interespinoso-amarillo.
OBSTETRICIA
o Tcnica: ubicar espacio epidural (es virtual) con tcnica de perdida de resistencia. Es importante no
pasarse de largo ya que con la aguja de Tuohy (aguja tremenda) si rompemos la duramadre vamos a
provocarle una cefalea por puncin tremenda o anestesia raqudea total.
Perdida de resistencia: a nuestra aguja le adicionamos atrs una jeringa de baja resistencia con suero o
con aire. Vamos entrando y apretando, cuando vamos pasando por los ligamentos hay mucha
resistencia, hasta el ligamento amarillo hay resistencia; y cuando llegamos al espacio epidural, la jeringa
no se chupa, pero el suero fisiolgico pasa. Luego aspiramos, si nada sale estamos bien ubicados, si sale
algo (puede ser LCR o sangre) es que nos pasamos de largo. Si hay LCR y administramos la anestesia
vamos a provocar una raqudea total, mientras que si hay sangre y administramos la anestesia vamos a
entrar en la circulacin sistmica y se produce una intoxicacin (depende del anestsico local puede ser
cardiotoxicidad o neurotoxicidad). La cardiotoxicidad no se puede reanimar con nada, hay algunos
estudios que demuestran que con lpidos; si esto no funciona se debe recurrir al masaje cardiaco
externo. La bupivacaina es cardiotoxica y neurotxica, mientras que la lidocana es neurotxica.
La anestesia epidural produce que las catecolaminas circulantes disminuyan, lo que hace que el flujo tero placentario
mejore y favorece que el bebe no nazca con acidosis. Tambin disminuye la incidencia de enfermedad tromboembolica.
No prolonga la duracin del trabajo de parto
No aumenta la frecuencia de posiciones anormales de la cabeza fetal
No aumenta la incidencia de operacin cesrea.
Ventajas:
Genera un bloqueo simptico ms lento, con efectos hemodinmicos ms estables (Cardiopatas)
Permite mantener analgesia prolongada.
Su intensidad puede regularse durante las distintas etapas del TP.
Permite aportar anestesia en caso de frceps o cesrea.
Al bloquear el dolor, normaliza la acidosis metablica, disminuye los niveles plasmticos de norepinefrina,
mejora el flujo uterino y determina aumento del flujo del espacio intervelloso.
Evitar la depresin provocada por el uso de opiceos, barbitricos o anestsicos generales.
Facilita el perodo expulsivo con el perin relajado e indoloro.
Desventajas:
Requiere mano de obra profesional entrenada y continua.
Requiere equipamiento especial y caro.
Presenta efectos adversos y complicaciones en la madre y el hijo (cada vez menos frecuentes si la mano de
obra esta entrenada).
Contraindicaciones
Impericia del mdico.

OBSTETRICIA
Complicaciones
Intoxicacin sistmica por anestsicos locales (bupivacaina al 0,75%).
Perforar accidentalmente la duramadre-aracnoides.
Inyeccin intravenosa de anestsicos locales.
2) Anestesia subaracnoidea o espinal

Es mucho ms fcil y ms barata. Es ms fcil porque cuando estamos bien
ubicados vemos el lquido venir. Es la misma tcnica que se usa para hacer
puncin lumbar.
Consiste en depositar un anestsico local en el espacio subaracnodeo.
Factores que determinan la altura que alcanza el bloqueo: alcanzar T10 para el
parto, no pasarnos de T5.
Volumen
Concentracin y la baricidad de la solucin anestsica: la baricidad se refiere al peso relativo de la anestesia al

LCR. Si es hiperbrico significa que pesa ms que el LCR, si es isobrico pesa lo mismo, si es hipobarico pesa
menos. La lidocana al 2% es hipobarica, por lo que si ponemos una raqudea con lidocana al 2% sta va a subir.
Posicin y la altura de la paciente (largo de la columna).
Las curvaturas de la columna vertebral limitan el movimiento del lquido.

La velocidad a la cual debe ponerse la raqudea es de 1 ml/segundo.
Una vez, en el hospital de Arauco hubo una procidencia de cordn, eso es una emergencia obsttrica. En ese hospital no
haba anestesilogo, de modo que uno de los mdicos iba a poner una raqudea pero no haba lidocana al 5%
(hiperbrica), slo haba al 2%. Qu tendran que haber hecho? Derivar no es una opcin ya que es una emergencia
obsttrica.
Usar lidocana al 2% en un menor volumen y tener a la paciente sentada. Pero en la procidencia de cordn no se
puede tener a la paciente sentada.
Si hay un anestesilogo habra que usar anestesia general.
Si es que hay lidocana al 5% se pone a la paciente en DLI y luego se procede.
Lidocana al 2% en menor dosis y muy lento.
Lidocana al 2% por planos y rpido.
Sin anestesia: las endorfinas en la embarazada son muy altas, una vez que sacan a la guagua duermen a la
paciente con midazolam.
Ketamina 1mg/kg EV, sin dosis mxima, 15 minutos dura cada dosis. No requiere intubacin porque produce
hiperventilacin. Produce salivacin (usar atropina). Produce anestesia brutal, pero la paciente alucina; y hay
que taparle los ojos y los odos. Una vez que se saca la guagua administrar midazolam.
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Esta es la aguja punta cnica o punta de lpiz. Para evitar la
cefalea por raqudea (dura aproximadamente 2 semanas en
pasarse) la inventaron, ya que el anestsico local sale por el lado.
Si fuera una aguja normal, cuando el anestsico llega a la punta
sale en forma de jet y diseca el perineuro y produce una neuritis
que puede durar meses. Es por esta razn que la aguja tiene el
agujero por el lado.
La punta que rompe la duramadre hace que las fibras estallen; as
hay ms inflamacin y la duramadre se cierra ms rpido,
disminuyendo la incidencia de cefalea por puncin.
Indicaciones anestesia espinal:
Operacin cesrea, electiva y de urgencia, ya que es rpida y sencilla de practicar.
Emergencia para calmar el dolor durante el perodo expulsivo del parto, se puede usar la tcnica en silla de
montar (saddle block) que bloquea solamente las races sacras, empleando 0,4 a 0,6 ml de lidocana al 5%, y
dejando a la paciente en posicin sentada durante algunos minutos.
Ventajas:
Latencia: los niveles de bloqueo se alcanzan ms rpido
Aplicacin es sencilla y rpida.
Riesgo de fracaso es bastante bajo.
Menor frecuencia de temblores preoperatorios, menor ansiedad prequirrgica, menor dolor intraoperatorio.
Menor conversin a anestesia general.
Costo: equipamiento ms barato.
Complicaciones: escasa toxicidad de anestsicos locales, sin complicaciones derivadas de catter epidural.
Desventajas:
Dadas por inyeccin nica con dosis predeterminada de anestsico local:
Fracaso para llegar a un nivel adecuado (1%)
Bloqueo ceflico excesivo torcico (20-50%) o cervical (5%)
Bloqueo motor excesivo que requiere intubacin (1 en 5000)
Duracin a veces menor que el tiempo operatorio (impredecible). Esto va a depender mucho del tipo de
anestsico local que usemos: la bupivacaina por ejemplo, en anestesia raqudea se usa hiperbrica al 0.75% dura
120-180 minutos, es 8 veces ms potente que la lidocana al 5% (hiperbrica), que dura entre 60-90 minutos.
Con el fin de disminuir las dosis hoy se usa lo que se llama anestesia regional balanceada, en que se mezclan los
medicamentos.
Para evitar que se acabe la anestesia se pueden usar tcnicas combinadas, se administra primero la raqudea, y se deja
puesto el catter en el espacio peridural, y all se va administrando anestsico, logrando el tiempo que se necesite.
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Complicaciones
Hipotensin materna
Cefalea post puncin dural
Nuseas y vmitos: por hipoxemia (por hipotensin).
Anestesia espinal total
Para manejar la hipotensin usamos cristaloides, luego coloides (almidon o dextranos 1 litro mximo) y drogas
vasoactivas. Es importante recordar que la albumina no sirve.
Tratamiento hipotensin:
Cristaloides
75 estudios, 4624 pacientes
Cristaloides > efectivos que no fluidos
DLI Coloides > efectivos que cristaloides
Efedrina > efectiva que controles
Vasopresores: efedrina. Desplaza las Efedrina > efectiva que cristaloides
No diferencias entre efedrina y fenilefrina
catecolaminas endgenas de sus depsitos. Fenilefrina > efectiva que control
Produce taquifilaxis (resistencia). La Compresin de miembros inferiores > efectiva que
control
Fenilefrina es un potente vasoconstrictor,
Intervenciones como coloides, efedrina, fenilefrina,
pero produce bradicardia extrema y compresiones de miembros inferiores pueden reducir la
disminuye el flujo uteroplacentario. incidencia de hipotensin, pero ninguno ha eliminado la
necesidad de tratar la hipotensin materna.

3) Combinada: espinal/epidural
Se inyecta una dosis baja de opioides y anestsico local intratecal y se deja un catter epidural
Tcnica de aguja (espinal) a travs de aguja (epidural).
Ventajas:
Combina las ventajas de la analgesia espinal

(rpida, escaso bloqueo motor) y la epidural
(prolongada, regulable, etc.). As podemos manejar
trabajos de parto de hasta 10 horas.
Entramos al espacio subaracnoideo, se administra la

anestesia espinal, y en el espacio peridural se deja el
catter.
Utiliza la tcnica de aguja dentro de aguja. DM-A: duramadre y aracnoides. SA: espacio subaracnoideo.

Cundo elegir una tcnica regional?
De acuerdo al grado de urgencia. Decisin para el parto: 2 horas, paciente estable.
o Insuficiencia tero-placentaria crnica.
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o Presentacin fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto).
o Cesrea previa en trabajo de parto que no progresa.
Decisin para el parto urgente: 1 hora.
o Preeclampsia leve o moderada.
o Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto.
o Cesrea previa y trabajo de parto activo.
o Prolapso de cordn sin sufrimiento fetal.
o Desaceleraciones variables o tardas pero con rpida recuperacin.
Dosis para bloqueo subaracnoideo
Anestsico local Dosis Duracin
Lidocaina 5% 60-80 mg 45-75 minutos
Bupivacaina 0.75% 7.5-10 mg 90-120 minutos
Estos tiempos son cortos ya que se refieren al anestsico local solo; cuando esta balanceada (le agregamos otros
frmacos) duran ms.
Cmo balancear la anestesia regional?
Opioide Dosis Tiempo de latencia Duracin
Morfina 0.2-0.3 mg 30-40 minutos 12-27 horas

Meperidina 1 mg/kg 3-4 minutos 1 hora
Fentanilo 10-20 ug 5 minutos 2-4 horas
Sufentanilo 3-5 ug 5 minutos 3-5 horas

La morfina es un opioide de alta duracin, dura hasta 24 horas, pero produce depresin respiratoria, por lo que es un
paciente que debe estar en UCI. Por ejemplo en cirugas cardiacas se puede poner una anestesia peridural en la zona
cervical y la paciente no siente dolor hasta por 24-27 horas. En ginecologa se usa en las histerectomas (ciruga ms
dolorosa en la mujer, bupivacaina 11 mg + fentanil, que inicia a los 5 minutos + morfina, que inicia su accin a las 3
horas). Si hace una depresin respiratoria con dosis bajas solo hay que despertar a la paciente y comienza a ventilar
espontneamente.
4) Anestesia general
Se reserva para las emergencias obsttricas: prolapso de cordn, desprendimiento de placenta con compromiso
hemodinmico, placenta previa con compromiso fetal o materno, SFA que no recupera con prdida de la viabilidad,
rotura uterina, rotura de vasa previa, shock de cualquier naturaleza, discoagulopatias.
Ventajas: la induccin es muy rpida. Se debe hacer una intubacin de secuencia rpida para evitar que aspire.
Le vamos a explicar a la paciente que se va a dormir, y mientras se duerme va a sentir que le aprietan la garganta
(maniobra de Sellick).
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La induccin del sueo se puede hacer con tiopental, propofol, etomidato o ketamina. En general usamos tiopental (5
mg/kg) o propofol (2,5 mg/kg). Se administra en bolo y la prdida de conciencia se produce en 30 o 40 segundos. Se
hace maniobra de Sellick.
Luego; se administra un relajante muscular de accin corta: succinilcolina (1-1,5 mg/kg) y se demora en actuar 30 o 40
segundos. Sabemos que la succinilcolina empieza a actuar cuando la cara fascicula (y los
msculos tambin).
En 30 segundos las cuerdas vocales se paralizan y se puede intubar.
Una vez que metemos el tubo, se infla, se conecta al oxigeno y slo ah se suelta el Sellick.
Esta anestesia no balanceada dura 7 minutos, mximo 10, porque eso es lo que dura la
succinilcolina.
De modo que la paciente est con: inductor del sueo, succinilcolina, tubo endotraqueal y oxigeno, nada ms. Esta no es
una anestesia general balanceada, ya que para eso se necesita adems que haya un bloqueador del dolor y algo que
disminuya la respuesta simptica al corte; estos medicamentos no se usan porque pasan la placenta y paralizan al feto.
Entonces como la anestesia no est balanceada la paciente siente todo, incluso puede tener algn nivel de conciencia.
Una vez que se pinza el cordn recin ah balanceamos la anestesia: opiceos y gases anestsicos, tambin podemos
agregar un relajante muscular de accin larga.
Si administramos antes el opiceo la guagua se deprime, y si administramos los gases anestsicos antes el tero se relaja
y no se puede contraer adecuadamente, de modo que hay una hemorragia.
Desventajas:
Anestesia es la sptima causa de muerte. La primera es SHE y sndrome hemorragparos. En anestesia las pacientes se
mueren porque no se pueden intubar o porque aspiran contenido gstrico, y el feto porque se deprime.
Muerte materna tras la cesrea es 5 veces superior que tras el parto vaginal.
16,7 veces ms frecuente con anestesia general que con la anestesia regional.
Eleccin de la tcnica depende:
Grado de urgencia
Preferencia de la paciente.
Juicio clnico del anestesilogo en relacin a la paciente en particular

Este es un cuadro que compara el
riesgo relativo con anestesia
general y con anestesia regional,
que es casi 7 veces ms.

OBSTETRICIA
Anlisis de factores asociados con dificultad de
intubacin en anestesia obsttrica.
Qu se entiende por dificultad de intubacin? Es
la imposibilidad de intubar en 2 intentos o ms de
10 minutos en manos de un experto.
Mientras que la dificultad de ventilar se define
como no poder mantener la sat O2 por ms de
90% con mascara facial y con oxigeno al 100%
La mezcla de dificultad de intubacin y ventilacin
(no intubation no ventilation).
Eleccin de la tcnica depende de:
Grado de urgencia. Si es urgencia nos puede dar 1 hora, si es emergencia nos da hasta 5 minutos.
Categora 1: amenaza inmediata para la vida de la madre y/o el feto. Anestesia general.
Categora 2: compromiso materno o fetal, no amenazante para la vida. Anestesia espinal.
Categora 3: no compromiso materno o fetal pero necesidad de cesrea temprana. Anestesia espinal.
Categora 4: electiva
Preferencia de la paciente. Toda paciente programada para cesrea debe tener consentimiento informado.
Estado de la paciente, opciones de tratamiento, riesgos, beneficios, riesgo de rehusar un tratamiento (en
palabras simples). El consentimiento informado para la justicia no vale nada.
Juicio clnico del anestesilogo en relacin a la paciente en particular.
Evaluacin preanestesica:
Antecedentes patolgicos preconcepcionales
Antecedentes quirrgicos y anestsicos. Susceptibilidad a hipertermia maligna dada por gases anestsicos y
succinilcolina.
Control prenatal, ecografas (localizacin, acretismo).
Examen fsico: cardiopulmonar, neurolgico y columna. Evaluacin de va area.
Laboratorio: guas de CPN sugieren hemoclasificar y medir Hb, Hto antes y despus de las 20 semanas.
Solicitar si no hubo CPN. No requiere pruebas de coagulacin de rutina. Dems paraclnicos dirigidos por
patologa de la paciente. No es necesario pruebas de coagulacin ya que no cambian el manejo. Si una paciente
est tomando AAS y es una emergencia obsttrica hay que operarla igual, de modo que tomar AAS constituye
una contraindicacin relativa. Son necesarios exmenes de laboratorio si es que hay patologas de base como
SHE, en que se clasifica de acuerdo al nmero de plaquetas. Hay que tener cuidado igual si es que a una paciente
con una discoagulopatia se le va a administrar una raqudea, ya que se puede formar un hematoma subdural.
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Preparacin
Canalizar va perifrica, mnimo numero 18.
Monitoreo: oximetra continua, presin arterial no invasivo cada minuto, ECG, LCF antes de operar (escuchados
por alguien mas).
Cundo elegir anestesia general?

Frente a una decisin de emergencia (menos de 30 minutos): inminencia de eclampsia (convulsiones), hemorragia
materna masiva de cualquier naturaleza, ruptura uterina, prolapso de cordn con bradicardia fetal severa,
sufrimiento fetal agudo (con bradicardia prolongada), desaceleraciones tardas sin variabilidad ni recuperacin. En
general, las indicaciones de anestesia general son las contraindicaciones de la anestesia regional, incluyendo el rechazo
de la paciente a la anestesia regional.
Coagulopata documentada, enfermedad mental que dificulte la tcnica regional, distocia de hombros (queda
atrapada en el canal de parto con la cabeza afuera), anestesia regional insuficiente, infeccin local o sistmica,
inestabilidad hemodinmica de cualquier ndole.
Sndrome de hipertensin endocraneana, es una contraindicacin relativa, ya que la paciente se puede enclavar al
hacer la puncin, pero si el riesgo supera el beneficio mejor no hacerlo.
Pasos a seguir:
Anticidos y bloqueadores H2, junto a una metoclopramida.
Monitorizacin: fonendoscopio precordial, oximetra de pulso, PANI, cardioscopio y capnografa.
Sin importar la tcnica elegida a todas las pacientes aportar oxgeno 2 a 3 litros por minuto por cnula o
mascarilla. FIO2> 65% (desarrollan hipoxemia en 1 minuto).
Decbito lateral izquierdo: prevencin de la compresin aortocava.
Induccin anestsica de secuencia rpida: pento-succi-tubo. La anestesia general en obstetricia solo incluye
relajacin muscular e hipnosis, los otros dos pilares no los incluye hasta que nace la guagua.
A pesar que la anestesia general permite obtener rpida induccin anestsica y mejor soporte cardiovascular, puede
tener consecuencias desastrosas:
Intubacin fallida. Incidencia intubacin difcil 1 de 20. Incidencia intubacin fallida 1 de 250
Broncoaspiracin. Siempre estmago lleno (induccin y extubacin)
Depresin neonatal.
Incidencias de recuerdos maternos: 12 a 26%. Esto se llama despertar o awareness, y es causa de demandas
por estrs postraumtico. Se bloquea cuando se le administra una benzodiacepina de accin corta despus que
se pinza el cordn.
Depresin neonatal. La mayora de los agentes anestsicos atraviesan la placenta si se usan en dosis mayores a:
Tiopental > 4 mg por Kg. Dosis usual 5 mg/kg.
Ketamina > 1 mg por Kg
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Propofol > 2 mg por kg. Dosis usual 2.5 mg/kg
Fentanyl > 2 ug por Kg. Recordar que se usa despus que nace la guagua porque pasa la placenta. Dosis 1-2 ug,
la ampolla viene 2 ug en 2 cc.
Halogenados en altas concentraciones. El gas anestsico (sevoflurano, halotano, desflurano) debe usarse
despus que nace la guagua.
Otras causas de depresin neonatal durante la anestesia general:
Anestesia general superficial produce respuesta autonmica catecolaminergica por efecto ALFA lleva a hipoxia
fetal.
Hiperventilacin materna. La tetania (por la hiperventilacin).
Compresin aortocava.
Tiempo de histerotoma nacimiento mayor de 3 minutos libera catecolaminas placentarias lo que produce
ACIDOSIS FETAL. Esto est probado porque se puede medir el pH fetal en el cuero cabelludo.
Cmo proceder?
1. Premedicacin: anticidos y metoclopramida.
2. Posicin de olfateo. Para obtener una leve extensin del cuello poniendo una almohada bajo los hombros, esto
hace que el eje de la faringe y la trquea se alinee y es ms fcil intubar.
3. Equipo apropiado.
i. Monitorizacin: ECG continuo, Saturometria, PANI, CO2 (Anestesia General).
ii. Fuente de Oxgeno: MMV para A.Reg FiO2 >30%, A.General, preoxigenar O2 100%
iii. Material para Intubacin Traqueal
Mangos de laringoscopio normal y corto. A veces el mango del laringoscopio

molesta para intubar, entonces se puede usar solo la pala y luego se la agrega el
mango.
Distintas palas de laringoscopio: Pala de Macintosh normal y larga (foto).
Tubos orotraqueales del n 7,5 / 7 e inferiores 6,5 / 6
Diferentes tamaos de cnulas de Guedel (n 3 y 4). Son para separar la lengua.
Gua lubricada para modificar la curvatura del tubo endotraqueal. Son estiletes
de aluminio blando y uno les da la curva que necesita.
Gua elstica o buja
Gua de goma atraumtica
Pinzas de Magill. Para poder guiar el tubo, tambin sirve para sacar objetos extraos en la va area.
Mascarillas faciales de distintos tamaos
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Mascarilla larngea. N 3 y 4 Bsica, Fastrach, Proseal
Combitubo
Equipo de intubacin retrgrada Nos sirven para intubacin difcil y como

salvataje
Equipo y material para ventilacin jet transtraqueal
Set de cricotoma
Fibrobroncoscopio
iv. Carro de reanimacin: frmacos y desfibrilador.
v. Aspirador: siempre conectado.
vi. Mquina de anestesia.
vii. 2 Anestesilogos: si es anestesia general.
4. tero lateralizado a izquierda.
5. Maniobra de BURP (Back Up Right Pressure). Ayuda a visualizar mejor las cuerdas vocales.
6. Maniobra de Sellick.
7. Evitar mltiples laringoscopias. Porque sangran.
8. Pedir ayuda.
En resumen, una urgencia obsttrica implica:

Adelantarse (PRE) a las complicaciones que suponen un mal control de la va area.
Evaluacin preoperatoria.
Prediccin de va area difcil,
Premedicacin anticida y antiemtica
Preparar siempre el carro de intubacin difcil
Preparar la mesa quirrgica para la colocacin adecuada de la paciente
Preoxigenar
Prevenir regurgitacin con maniobra de Sellick
OBSTETRICIA
Clase 39 Lactancia Materna
LACTANCIA
BENEFICIOS PARA EL NIO
Nutricin ptima
Nutricin adecuada para prematuros antiguamente se les daba formulas especiales pensando que la leche
materna no era adecuada pero ahora se ha demostrado que es mucho mejor para los prematuros.
Evita la hiperbilirrubinemia neonatal
Proteccin inmunolgica
Gran digestibilidad
Contribuye Crecimiento y desarrollo ptimo
Organizacin sensorial
Organizacin biocronolgica y del estado de alerta
Patrones afectivo-emocionales adecuados
Desarrollo intelectual del nio
Desarrollo dentomaxilar y facial en el fondo al succionar va a ir desarrollando todos los msculos de la cara y
eso va a contribuir a un buen desarrollo del dentimaxilar

BENEFICIOS PARA LA MADRE
Retraccin del tero
Recuperacin del peso rpidamente en muchas madres.
Recuperacin de las mamas
Prevencin del cncer de mamas y ovarios debido a la amenorrea.
Aspecto fsico de la mujer

BENEFICIOS PARA LA FAMILIA
Refuerzo de lazos afectivos familiares se dice que nios que han sido alimentados con leche materna hay
menos tasas de maltrato infantil.
Prevencin del maltrato infantil
Espaciamiento de los nacimientos mtodo de fertilidad natural.

BENEFICIOS PARA LA SOCIEDAD
Disminucin de la morbimortalidad infantil como es rica la leche materna en ciertos anticuerpos debiera haber
menos enfermedad en los lactantes < 1 ao (eso est demostrado vs guagua alimentada con formula)
Economa de recursos

SUPERIORIDAD NUTRICIONAL
Nutrientes que contiene: protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y agua estn en
cantidad y proporcin adecuados para lograr una mxima biodisponibilidad en el lactante menor de 1 ao y
para que sea bien digestible.
La relativa ausencia de antgenos alimentarios en la leche materna reduce considerablemente el riesgo de
enfermedades alrgicas

PROTEINAS:
1,2 a 1,6 g/100 ml.
Proporcin 70:30 en la relacin a protenas del suero: casena ( < concentracin), lo que produce un cogulo
gstrico blando y de vaciamiento rpido.
La proporcin de aminocidos es nica, destacndose la cantidad de cistena que es esencial para los primeros
meses de vida, y de taurina, que es un modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis de cidos
biliares.

Andrea Carrasco Rodriguez Dra. Carola Klassen [304]
OBSTETRICIA
HIDRATOS DE CARBONO
La lactosa es el hidrato de carbono ms abundante en la leche materna.
7 g/100 ml y aporta el 37% de las caloras totales.
La presencia de lactosa en el lumen intestinal es responsable del trnsito acelerado normal, con deposiciones
lquidas, cidas y con cuerpos reductores presentes, en el lactante.
Las deposiciones de los RN son blandas y tienen pelotitas amarillas esos son los cuerpos reducotores.

LPIDOS:
Importante fuente de energa.
ptima utilizacin de las caloras grasas de la leche materna se debe a la formacin de glbulos lipdicos
pequeos, adecuados al desarrollo linftico intestinal del lactante menor
La presencia de cidos grasos es importante para el metabolismo del sistema nervioso central,
particularmente de la retina y de los centros auditivos.
Por eso siempre priorizar la lactancia materna frente a la formula.

APORTE INMUNOLGICO: es una de las cosas mas importantes
Proteccin general contra las infecciones ya que aporta : lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas vivas.
La leche materna aporta al nio inmunoglobulinas IgG e IgM
Especialmente, SIgA, (IgA secretora) anticuerpo dominante,sintetizada en la glndula mamaria.
El nio recibe 0,5 g diarios de SIgA por la leche materna.
Es resistente a la destruccin por enzimas proteolticas
Se une a bacterias, virus y antgenos, constituyendo un tipo de defensa local muy importante.
En la fraccin SIgA de la leche humana se han descrito anticuerpos contra muchas bacterias y virus.
Protege contra E. coli, Salmonella, B. Pertussis y virus Polio.

FERTILIDAD:
Es significativamente menor que durante sus ciclos sin lactancia.
Mtodos anticonceptivos son particularmente efectivos en este perodo. Si es que se apoya con la lactancia
materna. Pero principalmente que no tengan estrgenos porque estos tienden a disminuir la prolactina y esto
hace que no sea optima la lactancia.
Para funcione como MAC tiene que ser absoluta (sin adicin de lquidos ni slidos y sin horario la dieta del
lactante) y mantener un buen crecimiento del lactante.
Uso de mtodos artificiales de control de natalidad (especialmente los estrgenos), conlleva riesgo de
disminuir la lactancia.
EL EXAMEN MAMARIO
Cuando nos enfrentamos a cualquier paciente ginecolgica o embarazada tenemos que hacerle examen mamario.
1. Realizado en el primer control.
2. Tamao y forma:
- Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas pequeas o
grandes, todas producen leche. Tamao mama no tiene relacin con cantidad de leche producida.
3. Identificar evidencias de ciruga.
4. Identificar patologas (masas, asimetra, secrecin por el pezn, etc).

PEZONES
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados.
En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle ejercicios que
pueden ser tiles. Para evertir pezn antes que de pecho
Los ejercicios de preparacin de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de trabajo de parto
prematuro. Provoca que se libere ocitocina que puede provocar contracciones o debera estar indicado ya cerca
o a trmino del embarazo
OBSTETRICIA
DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL

Libro que se hizo en conjunto con MINSAL y OMS para fomentar que todo personal de salud fuera capaz de fomentar la
lactancia materna creando el declogo.
1. Disponer de una poltica escrita relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en
conocimiento de todo el personal de atencin en salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en
prctica. O sea las tcnicas.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto por eso cuando la guagua
nace se le pone en el pecho a la mama para que la lactancia sea lo mas precoz posible.
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso si han de
separarse de sus hijos.
6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida ni agua solo leche
materna, a no ser que estn mdicamente indicados.
7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.
9. No dar a los nios alimentados al pecho chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan
en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

Madre con problemas de lactancia se envan donde la matrona donde se les ensean tcnicas y controlan el peso del
bebe.

MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE LACTANCIA

a) PEZONES UMBILICADOS
- Ejercicios de Hoffman con vaselina o aceite emulsionado hacer que eviertan los pezones con masaje.
- Extraccin de leche y estimulacin del pezn previo al amamantamiento; en la mayora de los casos se
produce eversin espontnea.
- Amamantar en posicin de costado para mayor control de la cabeza.
- Evitar pezonera ( no es el saca leche, es un plstico con forma de pezn que se coloca sobre el pezn como un
chupete grande de silicona para que guagua no este en contacto con el pezn pero no son buenos) y chupetes
de entretencin.

b) GRIETAS DEL PEZON

Causas:
o Colocacin al pecho y posicin incorrectas (causa ms frecuente).
o Congestin mamaria, que favorece la mala posicin. Ya que si esta muy congestiva es como un globo y
guagua no va a tener como acoplarse y lo que hay que hacer es descongestionar primero esa mama y
luego poner bebe al pecho.
o Candidiasis del pezn, plantersela siempre en grietas persistentes o de aparicin tarda. O cuando
uno ve al bebe con algorra (se les ve paladar y lengua blanco + fisura en las comisuras).

Manejo
- Comenzar cada alimentacin con el lado menos comprometido.
- Posicin de costado, favoreciendo mayor control de la cabeza del nio para evitar el dolor.
- Aplicar, despus de amamantar, solamente leche en los pezones, evitando sustancias irritantes
(cremas, etc).
- Despus de aplicar la leche exponer pezn a Aire y exposicin al sol dejando que la leche se seque.

OBSTETRICIA
- Amamantar con mayor frecuencia.
- Analgsicos suaves en caso necesario.
- Tratamiento de la micosis en casos evidentes o sospechosos.
- ltimo recurso (raramente necesario): interrumpir la lactancia por 24 a 36 horas; la madre debe
extraerse leche en forma frecuente. Esta leche extrada puede ser administrada al nio. No se debiera
interrumpir en ni un caso excepto en absceso mamario que es lo mas complicado

c) CONGESTION
Vaciamiento inadecuado o poco frecuente de la mama.
Manejo:
- Compresas hmedas y tibias antes de amamantar
- Masaje y extraccin manual o con bomba para descongestionar la arola antes de amamantar,
facilitando la colocacin al pecho.
- Amamantamiento frecuente y efectivo.
- Fro local despus de amamantar para descongestionar y disminuir el dolor.
- Reducir el stress, tcnicas de relajacin.

d) CONDUCTO LACTIFERO OBSTRUIDO
Causa:
- amamantamiento poco frecuente
- vaciamiento incompleto
- presin local

Manejo:
- Calor hmedo en el rea antes de amamantar
- Masaje en la zona afectada antes y durante el amamantamiento
- Posicin y colocacin al pecho adecuadas, con tcnicas de extraccin cuando sea necesario
- Amamantamiento ms frecuente
- Ofrecer al nio primero el pecho comprometido ofrecer ese pecho primero
- Verificar si la ropa no comprime, especialmente el sostn. A veces usan los de antes y siempre les
quedan chicos que comprimen.

e) MASTITIS causa frecuente de consulta en urgencias.
Causas:
- Usualmente posterior a las grietas
- Obstruccin de conducto lactfero o congestin no tratados
- Actan como factores contribuyentes el stress y la fatiga

Clnica
- Es una celulitis aguda que afecta los tejidos conectivo y adiposo interlobulares.
- La va de entrada de la infeccin es usualmente una grieta en el pezn.
- El cuadro clnico se traduce en dolor localizado, hipersensibilidad, eritema y fiebre. La leche no se
infecta.
- Eritema mama comprometida, rubor, calor, y tumor en ocasiones. Dolor mamario y escalofros.
- Por lo general es unilateral.
- El agente infeccioso ms comn es el Staphylococcus aureus.
- 2 tipos:
Espordica ( ms comn)
epidmica( ptes hospitalizadas) mucho menos frecuente


OBSTETRICIA
Manejo generalmente ambulatorio
- NO SE DEBE SUSPENDER LA LACTANCIA
- Reposo en cama por lo menos 24 horas se sienten relativamente mal.
- Ingesta de lquidos en respuesta a la sed
- Amamantar con mayor frecuencia
- Ofrecer al nio primero el pecho comprometido
- Posicin y colocacin al pecho apropiadas, tcnicas de extraccin
- Analgsicos suaves
- Antibiticos:
Flucloxacilina 500 mg c/8 horas, por 10 a 14 das gold estndar, menor frecuencia y mayor
tolerancia
O Cloxacilina 1 gr c/ 6 hrs vo por 10-14 das. Se usa ms en consultorios y en general

f) ABSCESO MAMARIO
Causa: Mastitis mal tratada.
Manejo:
- Reposo
- Antibiticos
- Incisin y drenaje con anestesia al inicio
- Calor local
- Vaciamiento completo de las mamas en forma frecuente
- Se puede extraer leche con bomba o suspender la lactancia en ese lado y reinducir despus. O sea
post ciruga

Cuando tenemos pacientes que tienen abscesos que recidivan 2 o 3 veces en una mama ah ya pensamos en suspender
la lactancia.


OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
DIABETES Y EMBARAZO
Patologa sper prevalente dentro de las obsttricas y de ARO, tiene especial importancia porque es una patologa que no da
sntomas, tenemos que ir dirigidamente a buscarla.
Lo ms importante es hacer un diagnostico precoz y una prevencin sobre todo en las diabticas pregestacionales.

- Incidencia: 3 a 5 % de las gestantes (tendencia al aumento)
- Embarazadas c/FR = 10 a 14 %
o 10 % corresponde a DPG
o 90 % corresponde a DG
- 60 % de las DG a los 15 aos de seguimiento desarrollan DM
- Gran riesgo materno y perinatal

FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO
- DG
1. Disminucin de las complicaciones obsttricas
2. Disminucin de las complicaciones maternas
3. Disminucin de la morbilidad perinatal
Poner hincapi en el control de peso en el embarazo para evitar a posterior, partos instrumentalizados, cesreas, retencin de
hombro, inercia uterina.
Se asocia a parto prematuro y se puede superponer con sndromes hipertensivos, e ITU
- DPG
1. Disminucin de los riesgos para la madre y complicaciones crnicas
2. Disminucin de la morbilidad perinatal
3. Disminucin de anomalas congnita
La organognesis ocurre hasta las 9 semanas, por lo tanto si una DPG tiene mal control metablico, tiene mayor riesgo de hacer una
anomala congnita (Principalmente cardiacas, SNC, genitourinarias)

Clasificacin Diabetes Mellitus (DM)/ National Diabetes Data Group
Nombre nuevo Nombre antiguo
Tipo I (DMID): Diabetes juvenil
- Diabetes mellitus Diabetes de comienzo en la juventud
insulinodependiente Diabetes con tendencia a la cetosis
Diabetes inestable
Tipo II (DMNID) Diabetes de aparicin en la edad adulta
- Diabetes mellitus no Diabetes de aparicin en la madurez
insulinodependiente Diabetes resistente a la cetosis
Diabetes estable
Diabetes de aparicin en la madurez y en la
juventud
TIPO III (IHCG) Diabetes gestacional
- Intolerancia a los carbohidratos
asociada a la gestacin
Obesas
No obesas

Clasificacin del comit de expertos de diagnstico y clasificacin de diabetes:
1) DM tipo 1: autoinmune, idioptica
2) DM tipo 2: insulinoresistencia, dficit de insulina
3) Otros tipos: alteraciones genticas, infecciones, enfermedades cromosmicas, etc.
4) Diabetes gestacional

Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [309]

OBSTETRICIA
Diabetes y embarazo: Clasificacin de White modificada
Esta ms deglosada para la DPG. La A es gestacional y de la B a la T son todas variantes de una paciente DPG. Va a depender de la
edad de comienzo de la diabetes, la duracin, si tiene o no complicaciones vasculares.
Clase Edad de comienzo Duracin Enfermedad vascular
A Gestacional
B >20 aos <10 aos No
C 10-19 aos 10-19 aos No
D <10 aos >20 aos Retinopata basal
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata proliferativa
F-R Cualquiera Nefropata y retinopata
H Cualquiera Coronariopata
T Trasplante R.

o Diabetes Pregestacional (10 %)
a.- Tipo 1 (Insulino dependiente)
b.- Tipo 2 (Estable, del adulto, no insulinodependiente)

o Diabetes Gestacional (90 %)
a.- Gestacional propiamente tal (DG-I)
(Clase A de White)
- Disminucin tolerancia a la glucosa
- Diabetes gestacional propiamente tal
b.- Pregestacional no diagnosticada previamente (DG-II)

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO DURANTE EL EMBARAZO
Cuando una paciente se embaraza, la placenta secreta una serie de hormonas que van a ayudar a la mantencin del feto y del
embarazo propiamente tal. Esto genera adaptaciones del organismo materno a la insulina materna.
En el I trimestre (lado izquierdo), se encuentra un metabolismo anablico comandado por altas concentraciones de gonadotrofina
corinica humana.
Esto genera que la placenta secrete grandes cantidades de estrgeno y progesterona, lo que lleva a la hiperplasia de las clulas beta.
Esto genera:
1. Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.
2. Aumento de las reservas hepticas de glucgeno
3. Disminucin de la glicogenolisis heptica
4. Disminucin de los niveles de glucosa basales (10-20%)
OBSTETRICIA
5. Disminucin de la lipolisis
6. Hiperplasia de los adipocitos
En el II y III trimestre (que es donde se desarrolla la diabetes gestacional) encontramos un metabolismo catablico comandado por
prolactina, cortisol y lactogeno placentario. Estas hormonas, ayudadas por el ayuno acelerado y el anabolismo facilitado, van a
producir resistencia perifrica a la insulina. Esto genera:
1. Disminucin del glucgeno heptico
2. Aumento de gluconeognesis
3. Aumento de la lipolisis con aumento de cidos grasos libres y tendencia a formar cuerpos cetnicos en ayuno
4. Disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa mediada por un mecanismo post-receptor

DIABETES GESTACIONAL
DEFINICION
- DG es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se pesquisa por
primera vez durante el embarazo.

El Embarazo como situacin diabetgena
- La embarazada normal contrarresta la RI perifrica con una > secrecin de Insulina e hiperinsulinismo
consecuente.
- Esto no ocurre en la diabtica potencial por la disfuncin en la respuesta secretora de las clulas beta lo que
lleva al quiebre de la homeostasis metablica desarrollando la diabetes.
- La DG habitualmente es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente

ACCION DIABETOGENICA DE HORMONAS EN EL EMBARAZO

Hormonas Accin mxima en semanas Potencia diabetogenica

Prolactina 10 Dbil

Estradiol 26 Muy dbil

Somatomamotropina 26 Moderada

Cortisol 26 Muy fuerte
Progesterona 32 Fuerte
Glucagn 28-32 Fuerte
Dentro de las hormonas, algunas tienen mayor accin diabetognica que las otras, como la progesterona, el glucagn y
el cortisol.

- FISIOPATOLOGIA

DMPG: Hay disminucin de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. Por
eso en el primer trimestre las dejamos con pura dieta, y ya en el II y III trimestre tendremos que hacer una intervecion.

DMG: Aparicin en II trimestre en general despus de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
postprandial.

- CONSECUENCIAS
- Resistencia a la insulina
1. Produccin de gonadotropina placentaria
2. Aumento de la produccin de cortisol, estriol y progesterona
3. Aumento de la destruccin de insulina por el rin y placenta
- Aumento de la liplisis
1. La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto.
- Cambios en la neoglucognesis
1. El feto emplea alanina y otros aminocidos, privando a la madre de los sustratos para la gluconeognesis


OBSTETRICIA
EL EMBARAZO COMO SITUACIN DIABETGENA
100 mg/dl <100 mg/dl
CRITERIOS DIAGNOSTICO

1. Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl en
dos das diferentes.
2. Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las
dos horas, en una prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO) efectuada con 75 gr. de
glucosa. (24-48sem)

APRENDER ALGORITMOS!!! (PREGUNTA EXAMEN)

-Si la glicemia es <100 mg/dl descartamos DM gestacional,
pero igual en el 2T (24-48 sem) le hacemos la PTGO.

- Si la glicemia en ayunas es entre 100-125 mg/dl en dos
tomas en distintos das, hacemos diagnostico de DM
Gestacional.

- Ahora si en el primer control tenemos dos glicemia 126
en dos das diferente o una glicemia al azar 200mg/dl
hacemos el diagnostico de Diabetes Pregestacional

En el 2T si la PTGO es <100 mg/dl en ayunas o <140 mg/dl 2
hr post carga es una PTGO normal.
- Si no tienes factores de riesgo, descartamos la diabetes.
- Pero si tienes factores de riesgo debemos repetirle la PTGO
entre la semana 30-33.

Los factores de riesgo a tener en cuenta son la obesidad,
paciente con antecedentes de DM en el embarazo anterior,
antecedentes de DM en la familia de primer grado, que en el
embarazo actual tenga polihidroamnios, o un feto creciendo
en el percentil sobre 90.


OBSTETRICIA
Prueba de Tolerancia a la glucosa Oral ( PTGO ) (Ministerio de Salud 1998)

Preparacin :
Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la prueba (debe comer normal)
Realizar el examen a primera hora de la maana, despus de un ayuno de 10 a 14 horas.
Durante el examen, permanecer en reposo, sentada, sin fumar ni beber, ni ingerir alimentos.
En la paciente bariatrica podemos hacer una glicemia en ayunas y otra post- desayuno, o que la hospitalicemos y le hagamos un
perfil glicemico completo. Esto para evitar el Sndrome de Dumping (se sienten mal, tienen vmitos, hipotensin, sudoracin)
Lo mismo en pacientes embarazadas que lo vomitan, las hospitalizamos y hacemos un perfil glicemico.
Metodologa :
Tomar una primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
Administrar 75 gr. de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limn 5-10 ml. Ingerir
en 5 minutos.
Tomar una segunda muestra para glicemia a los 120 minutos

FACTORES DE RIESGO

1. Antecedentes de DM en familiares de primer grado
2. Edad materna superior o igual a 30 aos
3. Obesidad (ahora tambin se habla de sobrepeso)
4. DG en embarazos anteriores
5. Mortalidad perinatal inexplicada (por ejemplo un bito fetal sin causa explicada)
6. Macrosoma fetal (hijo al nacer > 4000 gr)
7. Malformaciones congnitas
8. Glucosuria positiva en primera orina de la maana (glucosuria importante, generalmente sobre 100)
9. Polihidroamnios en embarazo actual.

EFECTOS (ESTO SIEMPRE SE PREGUNTA, EN UN EXAMEN ORAL O ESCRITO, ESTUDIENLO!!)
SOBRE LA MADRE
1. Preeclampsia (10 a 25 % gestantes diabticas) Complicado tener las dos patologas de la mano.
2. Amenaza de parto prematuro
3. Infecciones (corioamnionitis, endometritis, bacteriuria asintomtica, pielonefritis)
4. Hemorragia post parto (por excesiva distensin uterina ) inercia uterina
5. Cesreas (Elevada incidencia en las gestantes diabticas por fetos macrosmicos por ejemplo)
6. Edema (10 a 20 %)

OBSTETRICIA
7. Polihidroamnios (5% en DG cuando esta mal controlada, 18% en DPG) Esto debido al aumento de la glucosa en el feto,
va a tener poliuria por lo tanto polihidroamnios, ya que el componente del liquido amnitico es la orina.
8. Coma hiperglicmico
9. Accidentes vasculares severos Ms frecuente en DM

PREGESTACIONALES
10. Cetoacidosis

a) SOBRE EL FETO
1. Macrosoma (feto que crece sobre percentil 90, ya que un feto a las 32 semanas no va a pesar sobre 4 kg. Que es la
definicin de macrosomia, pero igual es grande para edad gestacional y eso nos hace sospechar que tenga una
diabetes) -> ocurre principalmente en la DMG
2. Desnutricin fetal y RCIU (en pacientes diabticas que estn mal controladas puede hacer RCIU)
3. Muerte fetal in tero
5. Apnea y bradicardia
6. Parto traumtico
7. Membrana hialina: En general se ha visto que los hijos de mama diabtica tienen un retardo en la produccin de
surfactante, por lo que podemos tener un nio de termino que este con distres respiratorio.
8.

9. Alteraciones Metablicas neonatales
o Hipoglicemia
o Sndrome de hiperviscosidad
o Hipocalcemia

OBSTETRICIA
Malformaciones

a. Sistema Nervioso central
- Anencefalia; S. Regresin caudal,

- Encefalocele, Holopresencefalia
b. Sistema Cardiovascular
- Ausencia o defecto septum IV

- Transposicin de los grandes vasos Las del sistema cardiovascular son
- Situsinversus, arteria umb. nica las ms frecuentes en Chile.
- Coartacin artica
c. Sistema Genitourinario
- Oligohidroamnios, Duplicacin ureteral

- Agenesia renal, hidronefrosis
d. Sistema gastrointestinal
- Atresia anal
REPERCUSIONES DE LA GESTACION SOBRE LA DIABETES

1. Descompensacin metablica (sobre todo la diabetes pregestacional)
2. Desarrollo de DM a largo plazo
3. Patologas asociadas: infecciones, partos prematuros, preeclampsia, etc
TRATAMIENTO

1. Alimentacin
2. Insulinoterapia o hipoglicemiante oral
3. Autocontrol PILARES DEL TTO
4. Actividad fsica (favorecerla o fomentarla)
5. Educacin de riesgos, control metablico, etc.

a) Control Metablico
1. Dieta
2. Monitorizacin de glicemia
3. Insulinoterapia si es que requiere

b) Control Obsttrico
1. Vigilancia del bienestar fetal

2. Pesquiza de complicaciones
3. Deteccin de patologa asociada

OBSTETRICIA
OBJETIVOS OBSTETRICOS
! Disminucin de la macrosoma fetal
! Evitar el traumatismo obsttrico
! Disminuir las alteraciones metablicas del RN
! Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la membrana hialina del RN. (Por eso a las diabetes gestacionales las
llevamos a las 40 semanas, no les interrumpimos el embarazo)
OBJETIVOS METABOLICOS
1. Glicemia en ayunas entre 70 a 90 mg/dl
2. Glicemia postprandial :
a la hora, 90 a 140 mg/dl
a las 2 horas 90 a 120 mg/(dl
3. Cetonuria negativas
4. Glucosurias negativas
5. Incremento de peso segn los rangos esperados:
- paciente obesa debe subir mximo 7 kilos
- Paciente bajo peso debe subir 12-15 kilos
- Paciente normopeso debe subir alrededor de 10 kilos
- Paciente gemelar debe subir 20 kilos aprox.

I. Nutricin

Requerimiento calrico diario para una mujer adulta dependiendo
del estado nutricional.
- REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (lo han preguntado en

exmenes orales)

! Ingesta calrica total de acuerdo a IMC
! Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 200 gramos de H de C (para evitar la cetosis de ayuno). 55% del aporte en H de C
2
! Aporte mnimo calrico: Peso ideal. (Talla x 23)
! Tipo de carbohidratos: Polisacridos (cereales, papas y legumbres); suprimir la sacarosa (azcar de mesa) y todos los
alimentos que la contengan.
! Fraccionamiento de la alimentacin:
! Distribucin en 3 o 4 comidas y dos colaciones

! Esta medida evita las hiperglicemias post prandiales, las hipoglicemias y la cetosis de ayuno.
- Cantidad de fibras:
o Consumir 20 a 35 gr/da o de 10 a 13 gr/1000kcal

- Tratamiento diettico (diagnosticada la DMG, se da tto diettico y a la semana la paciente es controlada)
Control a la semana:
Glicemias post prandiales a las 2 hrs superiores a 130 mg/dl = Insulinoterapia o hipoglicemiantes, ya que paciente no
logra compensar con la dieta)

OBSTETRICIA
Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 120 y 130 mg/dl esperar una segunda semana con rgimen
Si a la 2 semana glicemia PP > a 120 mg/dl = Insulinoterapia o hipoglicemiantes orales (el que se usa es la
metformina).
Si glicemia postprandial es < 120 --> continuar con la dieta.
Usamos la metformina en pacientes que post prandial estn con una glicemia entre 120-180mg/dl (leves), ahora si la paciente tiene
glicemias postprandiales sobre 180-200 mg/dl es mejor indicar insulina.
Cuando la dieta falla en diabetes gestacional

II. Insulinoterapia o Hipoglicemiantes orales (la glibenclamida, glitazona estas NO las podemos usar)

a) Insulinoterapia

o Tipos de insulina
Tipo Inicio Mxima accin Total

Rpida o cristalina 30-60 minutos 2-4 horas 5-8 horas
Intermedia o NPH 1-2 horas 6-12 horas 16-24 horas
Semilenta 30 minutos 4-6 horas 12-16 horas
Lenta 3 horas 8-12 horas 18-28 horas

- Intermedia es la que ms se usa.
- En caso de hiperglicemias postprandiales se deja insulina cristalina, y en caso de que sean en ayuno se deja NPH.

o Esquema de manejo
Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
Glicemias en ayunas > a 100 mg/dl.
Glicemia postprandial > a 200 mg/dl.
- Hospitalizacin: Si voy a iniciar tratamiento con insulina debo hospitalizar a la paciente, primero porque debo
hacerle un perfil glicemico, si en ayuno es 100m g/dl debemos indicarle insulino terapia, pero en general
estamos un da con dieta y si responde bien, significa que la paciente no segua la dieta. Ahora si la paciente
sigue con hiperglicemias pensamos en indicar insulina o hipoglicemiantes orales.

- Perfil glicmico :
o Glicemias en ayunas y Glicemias post prandiales a las dos horas despus de cada comida
1. Si glicemias en ayunas son igual o superior a 105 mg/dl = Insulinoterapia o metformina. (I accin
I. 0,1 a 0,3 U/kg)
2/3 de la dosis en la maana
1/3 de la dosis en la noche
Los diabetlogos indican la dosis de insulina dependiendo en que momento tenga las hiperglicemias y no necesariamente
se las dejan con las dosis de la maana y la noche.
OBSTETRICIA
2. Si glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl = Insulinoterapia (Insulina
cristalina 2 a 4 U antes de almuerzo y comida y antes del desayuno si fuera necesario)
El esquema ms utilizado es una mezcla de insulina rpida con insulina NPH en dos dosis diarias.

o Esquema insulinoterapia
0.3 a 0.4 U/Kg Pacientes Normopeso Estas son dosis como muy grandes por lo
que empezamos con 0.1 a 0.3 U/kg.
0.5 a 0.7 U/Kg Pacientes Obesas

Administra 2/3 antes del desayuno Esto ahora depende de cada paciente
y de cuan hiperglicemica est.
Administrar 1/3 antes de la cena
b) Hipoglicemiantes orales
o Hipoglicemiantes orales si seran alternativa en diabetes y embarazo
o Metformina seran los HGO de eleccin
o Se logra adecuado control metablico a menores costos y mejor adherencia
o Estudios hasta el momento demuestran su seguridad en embarazo
o Necesarios estudios de seguridad en seguimiento a largo plazo
o Estaria indicado en mal control mkderado, mayor a 180 , usar insulina

III. Autocontrol
Glicemias en sangre capilar.
1. Las DG controladas slo con rgimen = glicemias post prandiales 3 a 4 veces por semana a distintas hrs del da.
2. Las DG controladas con insulina = tres controles diarios todos los das.
Cetonuria (deben evitarla)

IV. Educacin
Riesgos asociados a la DG
Objetivos del control metablico
Alimentacin
Insulinoterapia
Colocacin de insulina
Autocontrol
Actividad fsica

OBSTETRICIA

V. Actividad fsica
Mantener la actividad fsica habitual, pero en forma moderada.
Est contraindicada en :
1. Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis.
2. Hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia.
3. Cuando existe sospecha de insuficiencia placentaria: RCIU, doppler alterado, etc...

Ejercicio fsico
o Prescripcin individualizada
o Ejercicio de msculos grandes (cuadriceps)
o Duracin 30-45 minutos diarios
o Tipo: bicicleta estacionaria, natacin, caminar, ejercicio de brazos
o Monitoreo de: Glicemias, ganancia de peso y unidad fetoplacentaria
Estimular actividad fsica y mantener ejercicio habitual, segn condiciones obsttricas.
MANEJO OBSTETRICO

Poli General:
- Control cada 4 semanas hasta la semana 28
- Control cada 2 semanas hasta la semana 34
- Luego controles semanales.

Poli ARO:
- Control cada 2 semanas o ms frecuentes si es necesario, con evaluaciones de:
o Glicemias en sangre capilar (hemoglucotest post prandial)
o Cetonuria
o Urocultivo 1er trimestre y semana 28
o Ecografa en el 1er control y control ecogrfico desde la semana 28 para curva de crecimiento
o Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Registro basal no estresante
Perfil biofsico segn necesidad
Doppler materno-fetal (Doppler fetal cuando tiene RCIU y materno [de arterias uterinas]
debiera hacerse entre las 20-24 semanas para predecir riesgo de preclampsia, y parto
prematuro, porque igual se ve cuello uterino)
MOMENTO DEL TERMINO DEL EMBARAZO

- DG sin patologa obsttrica asociada
- Sin tratamiento insulnico (solo dieta) = 38-40 semanas
- Con tratamiento insulnico= hospitalizar a las 38 semanas para planificar el momento de interrupcin en
base a condiciones obstetricas y condiciones de la unidad feto-placentaria.
OBSTETRICIA
- DG con patologa obsttrica asociada
- Interrupcin electiva del embarazo de acuerdo a riesgo o gravedad de la patologa asociada. (por ejemplo una
preecampsia)
- Induccin de madurez pulmonar si es necesario (acordarse de que los corticoides producen hiperglicemia)
VA DEL PARTO
- Va vaginal
o Si no existe contraindicacin obsttrica
o Si el peso fetal estimado es < a 4300 gr.
- Cesrea electiva
o Si existe contraindicacin de va vaginal
o Si el peso fetal estimado es > a 4300 gr.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

1.- Mujer con DG sin Tto. insulnico
No requiere tratamiento especial

No es necesario el monitoreo de la glicemia intraparto.
Tanto en trabajo de Parto inducido o espontneo, como durante la cesrea infundir solucin glucosada al
5 % ms electrolitos a una velocidad de 125 ml/hr (40 gotas por minuto)

2.- Mujer con DG con Tto. insulnico

a) Parto inducido
No colocar dosis habitual de insulina en la maana del parto

Control de glicemia en ayunas
Administrar glucosa al 5 %, 125 cc/ hora
Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
Administrar insulina: 500cc SF + 5U insulina cristalina e iniciar infusin a una velocidad 0,25 U/hr
Ajustar dosis segn tabla
Suspender infusin insulina despus del Parto.
En el puerperio inmediato mantener Solucion Glucosada al 5%, 125-200 ml/hr (6hrs), pasando luego a
rgimen blando con 50-60 gr H. De C. c/6 hrs
Realizar glicemia en ayunas al da siguiente.

Ajuste de la dosis de insulina en una mujer DG durante el parto:

Glicemia mg/Dl Insulina cristalina U/hr Velocidad de infusin cc/hr
<90 Suspender goteo
90-110 0,5 50
111-140 1,0 100
141-170 1,5 150
171-200 2,0 200
>200 2,5 250

OBSTETRICIA
b) Parto espontneo
(Colocada dosis habitual de insulina)

Administrar suero glucosado al 5% + electrolitos, sin insulina.
Diferencia entre parto inducido
y la cesrea electiva es que en
Control de glicemia cada 2 horas

cesrea se deja el suero 24
Agregar insulina slo si la glicemia es superior a los 120 mg/dl.
horas y se hace comer a las 24
horas, mientras que en el parto
c) Cesrea electiva se hace comer a las 6 horas.
Programar la cesrea a 1a hr de la maana

Suspender dosis habitual de insulina

Administrar insulina en infusin contnua 0,5-1 U/hr segn glicemias previas y dosis de insulina utilizada,

segn tabla.
Mantener valores de glicemia entre 70-120mg/dl
Administrar glucosa al 5%, 125 cc/hr.
Producido el nacimiento, suspender infusin de insulina y continuar slo con glucosa 5%, 125 ml/hr
durante las primeras 24 hrs.
Comenzar con dieta lquida comn a las 12 horas post cesrea.
Realizar controles de glicemia capilar.

d) Cesrea de urgencia
Prima la indicacin de interrupcin urgente

Proceder como en un parto espontneo con dosis de insulina colocada.
Si no se ha colocado la dosis matinal de insulina se proceder como en la cesrea electiva.

I. Manejo metablico del puerperio inmediato
o Ajustar la dieta a los requerimientos de la lactancia ( subir 500 kcal al rgimen) [Tiene el bebe y queda con dieta
normal, ya que esta patologa se mejora con la interrupcin del embarazo]
o Controlar la glicemia en ayuna durante el 2 y 3er da de puerperio
Si esta glicemia es igual o superior a los 126 mg/dl en ms de una oportunidad, se clasifica como
Diabetes Mellitus.
Si con rgimen exclusivo no logra un buen control y est lactando, se usar insulina
PTGO anormal ahora es >200 mg/dL, no como en el

II. Reclasificacin despus del parto embarazo que es > 140 mg/dl.
o Si las glicemias en ayunas son inferiores a 126 mg/dl, realizar evaluacin a las seis semanas despus del parto
mediante PTGO
o Si PTGO es normal (valores para cualquier adulto), se clasifica como Anormalidad previa de la tolerancia a la
glucosa.
o Si PTGO es anormal se clasifica como Tolerancia anormal a la glucosa o Diabetes Mellitus

OBSTETRICIA
III. Anticoncepcin en la DM gestacional
o Dispositivos Intrauterinos
o Mtodos de barrera
o Progestgenos o gestgenos puros (estrgenos aumentarian las glicemias, y dismunuyen produccin de

prolactina y con esto la produccin de leche, por lo tanto no usar ACO combinados )
DIABETES PREGESTACIONAL
ENFOQUES

a) Metablicos
Mantener la euglicemia
Evitar las complicaciones a largo plazo (el embarazo puede favorecer a que las complicaciones crnicas se
agraven)

b) Obsttricos
Planificar los embarazos

Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales.

PLANIFICACION DE LOS EMBARAZOS

- Lo logran menos de un 30 % de las pacientes
- Beneficios de la planificacin
Reducir el riesgo de malformaciones congnitas

Optimizar condicin fsica y psicolgica de la Paciente

PROBLEMAS

a) Maternos
1. Mortalidad materna
2. Inestabilidad de la diabetes
- Insulinoterapia
- Descompensacin metablica
3. Complicaciones crnicas, se agravan
- Retinopata
- Nefropata
- Neuropata
- Cardiopata

OBSTETRICIA
4. Patologa agregada
- Preeclampsia
- Parto prematuro (Polihidroamnio)
- RCIU
5. Partos operatorios (>incidencia de cesreas, por macrosomia fetal, distocia de hombros)

b) Fetales
1. Abortos Espontneos (15 a 30 %)

3. Muerte intrauterina
4. Traumatismo obsttrico por macrosomia fetal hacen retencin de hombros.
5. RCIU
6. Mortalidad perinatal ( 2-3 % )
7. Prematurez
8. Distress respiratorio
9. Alteraciones metablicas del RN

CLASFICIACION

Clase Edad de comienzo Duracin Enfermedad vascular
A Gestacional
B >20 aos <10 aos No
C 10-19 aos 10-19 aos No
D <10 aos >20 aos Retinopata basal
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata proliferativa
F-R Cualquiera Nefropata y retinopata
H Cualquiera Coronariopata
T Trasplante R.

CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE EMBARAZO (Es raro)

1. Cardiopata coronaria (se ha visto algo mas, ya que las pacientes se embarazan a mayor edad)
2. Neuropata autonmica cardiovascular grave
3. Gastroenteropata diabtica severa.

EMBARAZO NO ACONSEJADO

1. Retinopata proliferativa evolutiva y proliferativa cercana a la mcula
2. Nefropata con IRenal:
- Creatinina > a 2mg/dl
- Clearence creatinina < a 50 ml/min.
3. Hipertensin arterial que no responde al Tto

OBSTETRICIA
CONTROL Y PROGRAMACION DEL EMBARAZO

- Control metablico estricto pregestacional
- Embarazo idealmente programado:
o Evaluar presencia de complicaciones (Retinopatia, Neuropatia)
o Lograr buen control metablico (2 meses )
o Hb A1 < 8,5% o Hb A1c < 7,5%
o Al embarazarse suspender hipogliemiantes Orales discutible, generalmente solo se retira
glitazonas o glibenclamida.
o Suplemento con cido flico (400mcg/da)
o Modificar hbitos.
- Asesora equipo especializado en Diabetes
- Policlnico especializado

CONTROL MEDICO DEL EMBARAZO

- Acusioso control metablico
- Examen orina y urocultivo
- Proteinuria 24 horas (estudio paralelo preeclampsia)
- Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico
- Electrocardiograma
- Fondo de ojo (luego control trimestral)

MANEJO METABOLICO

- Objetivos:
1. Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl
2. Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
3. Glicemia nocturna > a 60 mg/dl
4. Hb glicosilada A1 < 8,5% o A1c < 7,5% (ojala <6,5%)
5. Ganancia de peso adecuada (que no suba ms de 1 kg por mes)

MANEJO-TRATAMIENTO

1. Insulinoterapia (igual a DG)
2. Rgimen calrico e hidratos de carbono
3. Educacin (autocontrol)
4. Actividad fsica
5. Control trimestral de fondo de ojo y urocultivo
6. Control mdico cada dos semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas

CONTROL OBSTETRICO

1. Control c/2 semanas hasta semana 28, luego semanal
2. Evaluar complicaciones y clasificar segn Clasificacin Dra. White
3. Eco 1er control, luego mensual desde semana 28
4. Monitoreo materno, movimientos fetales desde la semana 28
OBSTETRICIA
5. Doppler materno semana 16 y 3er trimestre segn evolucin
6. RBNS desde semana 28 (o la 30)
7. Deteccin complicaciones
8. Aspirina 75 mg/da (excepto retinopata proliferativa): Ahora est recomendada usar 150mg en pacientes con
riesgo de preclampsia.
9. PBF (perfil biofsico fetal)

FACTORES DE MAL PRONSTICO

1. Previos al embarazo
- Hipertensin arterial
- Clearence de creatinina < 50 ml/min.
- Creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl
- Proteinuria > 2 g / 24 hr

2. Durante el embarazo
- Cetoacidosis
- Pre eclampsia
- Pielonefritis aguda
- Proteinuria > 3 g/24 hr
- Falta de cooperacin materna

MOMENTO DEL TRMINO DEL EMBARAZO

a) DPG sin patologa asociada
1. Clase B-D de White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada.
2. Clase F-H de White entre las 34-36 semanas hospitalizar para control metabolico y UFP, si est
bien se controla a las 37 y se interrumpe a las 38, si mal control metbolico a las 36 se hospitaliza
para evaluar interrupcin con madurez fetal espontnea o inducida.

b) DPG con patologa asociada
1. La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el compromiso
materno y fetal

VIA DEL PARTO

a) Va vaginal:
Si no hay contraindicacin obsttrica

b) Cesrea:
1.- Peso fetal de 4000 4300 gr.
2.- Retinopata proliferativa ( ya que paciente no debiera hacer mucha fuerza)
3.- Cardiopata coronaria
4.- Insuficiencia renal grave

1.- Manejo durante el trabajo de parto (igual que diabetes gestacional)
2.- Manejo durante el puerperio inmediato (igual que diabetes gestacional)


OBSTETRICIA
3.- Situaciones especiales:
o Maduracin pulmonar con corticoides (suben la glicemia, pero si es mayor el beneficio, hay que usarlo y despus
se ajustan las dosis de insulina)
o Tocolisis

REPERCUSIONES DE LA GESTACION SOBRE LA DIABETES MELLITUS

1. Complicaciones Metablicas agudas:
a.- Cetoacidosis
b.- Hipoglicemia

2. Complicaciones metablicas Crnicas:
a.- Nefropata
b.- Retinopata
c.- Neuropata
d.- Cardiopata

HOSPITALIZACION

1. Mal control metablico
2. Patologa asociada
3. Deterioro de la funcin renal
4. Alteracin del test de evaluacin fetal (perfil biofsico o doppler alterado)
5. RCIU

CUANDO HOSPITALIZAR?

Si los exmenes de control estn alterados: Diabetes Gestacional Descompensada
Toda paciente DPG usuaria de insulina o de hipoglicemiantes orales para un buen control metablico.
Patologa asociada
Falta cooperacin materna

Saber mtodo de screening, cuales son los pilares del tratamiento, el control metablico, los objetivos metablicos, los
obsttricos, cuando interrumpir, etc.


GINECOLOGA & OBSTETRICIA
Clase 41 Rotura Prematura de Membranas
Rotura prematura de membranas

Es una de las causas de consultas en la urgencia obsttrica, son muchas que estn en sala de parto por este motivo de
consulta.
La definicin es la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio de trabajo de
parto.
Puede ser de pre trmino o de trmino (siendo esta
ltima la ms frecuente).
De trmino: despus de las 35 semanas.
De pre termino: si es antes de 35 semanas. Son
el 10%.
Es causa de un tercio de los partos prematuros, y
responsable de un 10% de muertes perinatales, se asocia
a mayor morbilidad materna (por mayor riesgo de
corioamnionitis e infecciones puerperales como
endometritis principalmente).

Definiciones Etiologa y Patognesis
" Perodo de Latencia Funcin de las membranas
" Corioamnionitis o infeccin ovular clnica Constitucin de las membranas
" Invasin microbiana de la cavidad amnitica o Menor resistencia de las Membranas
infeccin intraamnitica Aumento de la Presin Intrauterina
" Rotura alta de las membranas
" Taponamiento espontneo de las membranas
rotas

Condiciones asociadas
Preexistencia de infecciones cervicovaginales.
Infeccin intrauterina
Isquemia uteroplacentaria
Incompetencia cervical: es dilatacin pasiva del cuello (pasivo quiere decir no asociado a contracciones
uterinas). Su diagnstico es retrospectivo y ocurre en el segundo trimestre temprano, en embarazos no tan
avanzados. Generalmente tienen antecedentes de abortos tardos (18-22 semanas).
Deficiencia de la inmunidad local
Alteraciones del mucus cervical
Alteraciones de la MEC

Factores de riesgo
a) Magnitud mayor:
Antecedentes de parto prematuro previo (RR 2 a 3 veces)
Metrorragia en el embarazo actual. (RR= 6 a 7 veces)
1er trimestre 2,4
2 trimestre 4,4
3er trimestre 6,4
Si la metrorragia ocurre a mayor edad gestacional hay mayor riesgo de RPM.
Consumo de cigarrillo: aumenta dos veces el riesgo.
b) Magnitud menor
Vaginosis bacteriana RR
8 a 18 semanas 7,3
23 a 26 semanas 1,1
Pamela Torres Villegas Dra. Klassen [ 327 ]
32 semanas 2,0
HTA o DM (RR 1.3)
Anemia (hematocrito <30) (RR 1.3)
Cafena (ms de 2 tazas al dia) (RR 2.2)
Dos o ms raspados uterinos previos (RR 1.2)
Otras infecciones vaginales
PHA
Acortamiento patolgico del cuello (incompetencia
cervical).
Embarazo gemelar
Embarazo con DIU (propensin a hongos como
actinomyces).
Malformaciones uterinas como tero tabicado, o
tumores uterinos como miomatosis, que pueden
llegar a deformar la cavidad uterina.
Relaciones sexuales en embarazo: se produce porque libera prostaglandinas y ocitocina, iniciando dinmica
uterina. No es produce por trauma
repetido.

El lquido amnitico tiene tejido conectivo y
colgeno, cuando se inicia la RPM se sintetizan
colagenasas. La funcin principal de las
membranas ovulares es aislar al feto de la flora
vaginal y anal.

Esquema: el uso de tabaco, isquemia
uteroplacentaria, distensin de membranas e
infeccin provocan un aumento de mediadores de
la inflamacin, lo que lleva a un aumento de la
sntesis de colagenasas, se degrada el colgeno y
se produce la rotura prematura de membranas.

*(Lo que viene son muchos esquemas que no aparecieron en la clase pero
estn en el ppt)
Propiedades Fsicas de las Membranas Ov.
Elementos Celulares: fibroblastos, macrfagos,
clulas epiteliales, clulas reticulares
Tejido Conectivo: colgeno l, lll y V, fibras
elsticas, vasos Sanguneos
MPM = ITMPM
Elasticidad
Grosor
Resistencia

Tabla: MO aislados en pacientes con RPM de trmino

Diagnstico: es clnico, la consulta es por prdida de lquido repentina, involuntaria y persistente.
Al examen fsico debemos certificar LCF, maniobras de Leopold, va a haber una disminucin de la altura uterina y
del volumen abdominal, palpacin fetal fcil con partes fetales prominentes.
Al examen ginecolgico (con paciente en posicin de litotoma) hacer revisin de genitales externos, luego con
el especulo evaluar la presencia de lquido en la vagina, o bien que escurre liquido al hacer Valsalva (tosa, puje).
Si al examen fsico no vemos que escurre debemos hacer una ecografa.
Ecografa: medir ILA (ndice de lquido amnitico), se divide al tero en cuatro cuadrantes y se miden
verticalmente, luego se suman (teniendo en cuenta que no hayan partes fetales ni cordn umbilical o placenta).
o Un ILA normal es entre 8 y 20.
o Si es <8 es lquido amnitico disminuido.
o Es oligohidramnios (OHA) si ILA es <5.
o OHA severo <2.
o Otra formar de medir el lquido amnitico es con el bolsillo nico mayor, en que lo normal entre 2 y 8.

Diagnostico complementario: hoy ya no se usan tanto, son historia.
Test de cristalizacin: al microscopio se ven arborizaciones en hojas de helecho (imagen).
Tincin de clulas fetales con azul de Nilo: se saca una muestra del flujo y se hace reaccionar, y las
clulas descamativas de la piel fetal se tornan naranjas.
Prueba de la nitrazina: tiras reactivas que miden pH. El pH vaginal es acido, mientras que el liquido
amniotico es basico.
Examen ecografa o: ILA, malformaciones fetales o de la va urinaria, evaluar la viabilidad fetal y
certificar la edad gestacional. A la derecha se ve una ecografa con oligoamnios.
Fibronectina fetal: en condiciones normales no debe estar presente en la vagina antes de
las 37 semanas, si sale positivo es porque RPM. Es un examen caro.
Test del apsito: es el que se hace en urgencias.
Amnisure: mtodo un poco caro, es como un test de embarazo, en que salen cruces si es
positivo. Es muy especfico y es bueno; pero no existe en los hospitales.
*Si se tiene la duda de si hubo no RPM se debe hospitalizar a la paciente y se deja en
observacin por lo menos 24 horas con un apsito estril.


Diagnstico diferencial: leucorrea (es frecuente), incontinencia urinaria (es frecuente porque el aumento del volumen
abdominal les impide ver si lo que sale es orina o lquido amnitico), eliminacin tapn mucoso (que es ms bien espeso,
con estras de sangre nueva o antigua), hidrorrea decidual (es infrecuente, es una solucin de continuidad de la decidua
y ocurre antes de las 14 semanas, y es autolimitado), rotura quiste vaginal (Bartolino, de Naboth), rotura de la prebolsa
(se rompe slo una parte de la membrana). Tambin es frecuente de ver que la paciente refiere haber perdido liquido
pero al hacer tacto vaginal se tocan las membranas integras, esto es lo que se llama rotura alta de membranas.

Complicaciones de la RPM sin tratar: infeccin intraamniotica, parto prematuro (si es de pre termino), DPPNI,
infecciones puerperales, mayor nmero de cesreas, mortalidad materna (principalmente por endometritis y
corioamnionitis)
Complicaciones fetales de la RPM
Complicaciones fetales: Infeccin fetal y R.I.S. Fetal
Complicaciones neonatales: prematurez (hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, leucomalasia
periventricular, broncodisplasia pulmonar), sepsis neonatal, asfixia perinatal, hipoplasia pulmonar,
deformaciones ortopdicas.
Complicaciones maternas de la RPM
Corioamnionitis
Infeccin puerperal: endometritis.
Operacin cesrea
DPPNI
Mortalidad materna

Manejo general
Tenemos que hacer un balance entre la prematurez e infeccin.
Qu preguntas nos vamos a hacer?
La paciente tiene las membranas rotas?
Certificar edad gestacional
Condicin fetal
Existe trabajo de parto
Existe corioamnionitis clnica
Existe metrorragia (para evaluar DPPNI)
La otra premisa que debe existir en una RPM es limitar los
tactos vaginales.

Manejo
Se hospitaliza siempre.
Si tiene >34-35 s se interrumpe el embarazo.
Si tiene <34 s conducta expectante, pero
debemos evaluar condicin fetal (con perfil
biofsico).
Se debe evaluar si vamos a usar corticoides,
tocoliticos, o antibiticos.
Evaluar si existe corioamnionitis clnica y evaluar
criterios de interrupcin.
*Se deben usar los tocoliticos? Por el riesgo de
infeccin, ya que la primera manifestacin clnica
de una infeccin puede ser dinmica uterina. Y si
se detienen las contracciones con un tocolitico se
podra estar enmascarando el cuadro.


Este cuadro es la continuacin del de arriba.
CA: corioamnionitis.

a) Manejo RPM >34-35 semanas
Hospitalizacin.
Interrupcin del embarazo en un plazo no superior a los 3 das. Lo que se hace hoy es un manejo activo y dependiendo
de las condiciones obsttricas se puede esperar 6 horas a que haya un trabajo espontaneo de parto o se hace
inmediatamente la induccin. Antiguamente se esperaba hasta 3 das pero mientras ms es la espera ms riesgo de
infeccin.
Reposo.
Control de signos vitales maternos cada 6 horas.
Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria.
Exmenes: hematocrito, recuento de leucocitos o hemograma, PCR, orina completa y cultivo de flujos vaginales.

Al momento de la interrupcin puede ser por:
Cesrea. Slo en casos con indicaciones obsttricas
Induccin del parto:
Induccin inmediata: al momento que llega.
Induccin diferida: esperar 6 horas para ver si
comienza con trabajo de parto.
Induccin diferencial: hoy ya no se hace.
Mtodo de interrupcin: depende del ndice de Bishop (evala madurez cervical).
Ocitocina endovenosa
Prostaglandina Profilaxis antibitica para estreptococo grupo B:
Profilaxis antibitica intraparto sepsis neonatal E. grupo B en (pregunta de Penicilina sdica: 5 millones dosis de carga, 2
prueba!)
millones c/4 horas.
Fiebre 38 C durante el trabajo de parto. Ampicilina: 2g dosis de carga, 1g c/4 horas.
Membranas rotas por ms de 16-18 horas. Clindamicina: 900 mg dosis de carga, 600 mg c/8
Antecedentes de RN afectados por x E gr. B. horas.
Bacteriuria por E gr. B en el embarazo actual.
Cultivo perineal o vaginal + E gr. B en ltimas 4-6
semanas.
Todo trabajo de parto prematuro.
Esto se hace para evitar meningitis por estreptococo.

b) Manejo RPM <34 semanas
Reposo en cama.
Apsito genital esteril.
Control signos vitales maternos cada 6 horas, especialmente
pulso y temperatura, ya que son parte de los criterios de
Gibbs para corioamnionitis clnica.
Control obsttrico cada 6-8 horas.
Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la UFP: LCF, DU, sensibilidad a la palpacin del tero, observacin del
apsito genital para observar color y olor de la amniorrea (lo normal es que sea claro y con olor a cloro).
En estas pacientes se debera esperar hasta las 34 semanas y ah interrumpir el embarazo.

Criterios de interrupcin inmediata del embarazo (pregunta de prueba!)
1.- Muerte fetal.
2.- Edad gestacional segura de 35 semanas.
3.- Corioamnionitis clnica.
4.- Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > de 32 s. y estimacin de peso fetal > de 2.000
gramos.
5.- Infeccin intraamnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas.
6.- Deterioro de la unidad feto-placentaria.
7.- Malformacin fetal incompatible con la vida.
Utilidad del Ultrasonido:
8.- Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI. Verificacin de la edad gestacional, vitalidad y
9.- Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupcin presentacin fetal.
del embarazo. Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de
oligoamnios.
Diagnstico de malformaciones incompatibles con la
Si se evidencia infeccin intrauterina: vida.
<30 semanas: antibiticos en modalidad teraputica (mismo Valoracin del perfil biofsico fetal.
tratamiento de corioamnionitis) EV por cinco das, luego oral hasta Determinar la localizacin placentaria
completar 10-14 das, a cualquiera de los esquemas agregar Gua sonogrfica para realizar amniocentesis.
Valoracin sonogrfica del cuello uterino.
eritromicina EV 500 mg c/6 h.
Penicilina sdica IV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 3-5
mg/kg/dia dosis nica.
Ampicilina IV 1 gr c/6 h + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/da en dosis nica.
Ampicilina sulbactam IV 2 gr c/8 h + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 h.
Ceftriaxona IV o IM 1-2 gr c/ 12-24 h + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 h.
Si la paciente es portadora de DIU agregar fluconazol 400 mg/da EV.
>32 semanas y confirmacin de madurez pulmonar se debe interrumpir por la va ms expedita.

En el manejo expectante debemos evaluar:
a.- Exmenes de ingreso
1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina
2.- Recuento de blancos y protena C reactiva
3.- Ultrasonografa perinatal
4.- Amniocentesis: est indicada en dos casos, si hay
sospecha de infeccin intraamniotica (no se cumplen los criterios de Utilidad de la AMCT: identificar a la paciente
Gibbs) y en pacientes con parto prematuro que no responden al primer con infeccin intrauterina
tocolitico. Tincin de gram: con grmenes.
b.- Administracin profilctica de antibiticos (pregunta de prueba!) Recuento de leucocitos: > 50 clulas/mm.
Concentracin de glucosa: <10 mg %.
Ampicilina EV 1-2 gr c/6 h + eritromicina 500 mg vo c/8 h
IL6 = o > 11,3 ng/ml.
Luego de 48 h de tratamiento EV completar 7 das con: Valorar la madurez pulmonar fetal.
Amoxicilina va oral 500 mg c/ 6-8 h + eritromicina 250 500 mg c/8 h Fosfatidilglicerol: ausente/presente.
Otros esquemas utilizados: clindamicina + gentamicina, clindamicina + Relacin lecitina esfingomielina > 2.
cefalosporinas, penicilina + cloramfenicol + gentamicina Test de Clements: negativo/positivo.

c.- Administracin de profilaxis esteroidal
Entre las 24 y 34 semanas, betametasona 12 mg IM c/24 h por dos dosis (amp betametasona es de 4 mg), o
dexametasona 6 mg IM c/12 h por cuatro veces.
Los corticoides pueden utilizarse aun cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados.

d.- Evitar el uso de tocolticos Manejo corioamnionitis clinica (igual que infeccin intraamniotica).
e.- Manejo de las complicaciones de la RPM 1.- Interrupcin del embarazo
1.- Corioamnionitis clnica: 2.- Antibioterapia
se dejan antibiticos y la guagua debe estar Penicilina sdica IV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr
afuera en menos de 6 horas. cada 8 horas + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/da c/8 h o en dosis nica
2.- DPPNI Ampicilina IV 1 gr c/6 h + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/dia dosis nica
3.- Asfixia perinatal Ampicilina sulbactam IV 2 gr c/8 h + Clindamicina IV 600-900 mg c/8h
Ceftriaxona IV/IM 1-2 gr c/12-24 h + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 h

3.- En casos de alergia a la penicilina: eritromicina 250-500 mg cada 6-8 horas.

4.- En caso de anaerobios agregar metronidazol 500 mg EV cada seis horas.
DPPNI se asocia a un 5% de RPM de 5.- La terapia antibitica puede suspenderse a las 24 h post parto si el curso
pretermino. clnico es satisfactorio.
Otra complicacin es la asfixia perinatal, Debe estar siempre monitorizada.
que puede ser por: infeccin fetal, prolapso
cordn, funisitis, desprendimiento
placentario, presentaciones distcicas o compresin funicular.

Hay un 40% de corioamnionitis clnicas.
Mortalidad perinatal: 54%, un tercio de las muertes son intrauterinas y dos tercios son muertes neonatales precoces.
Mortalidad neonatal: distress respiratorio, hemorragia intraventricular, sepsis neonatal, compresin-deformacin
plstica, hipoplasia pulmonar.

RPM antes de las 24 semanas
Mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal.
Constitua una indicacin de interrupcin del embarazo. Si hoy ocurre una RPM antes de las 20 semanas se considera
huevo roto, y se deben tomar exmenes para descartar infeccin, si no hay infeccin se mantiene el manejo expectante
hasta las 24 semanas, ah se cargan con corticoides. A pesar de esto tienen un mal pronstico ya que al desarrollarse con
poco lquido hacen severas hipoplasias pulmonares. El pronstico el sombro.
Numerosos estudios en el ltimo decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante
El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das.
50% de las pacientes tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas, 20% despus de 1 mes,
pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.

RPM segundo trimestre
Consejo mdico amplio y honesto
Hospitalizar.
No usar tocolticos.
Profilaxis de enfermedad hialina con corticoides
Amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina.
Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal.
Dado que an en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parmetros ecogrficos anormales existe chance
de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervencin en casos de emergencia fetal
o materna.
A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de presentacin ceflica,
independientemente del peso fetal.


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