Apuntes de Ginecologa

1. Anatoma, examen fsico y ecografa ginecolgica pg. 1

2. Malformaciones del aparato genital femenino pg. 13
3. Ciclo menstrual y pubertad pg. 16
4. Planificacin familiar y anticoncepcin de emergencia pg. 23
5. Sndrome de ovario poliqustico pg. 32
6. Anovulacin crnica, amenorrea primaria y secundaria pg. 35
7. Infertilidad pg. 42
8. Climaterio y terapia hormonal de reemplazo pg. 48
9. Dismenorrea, sndrome pre-menstrual e inter-menstrual pg. 57
10. Enfermedades benignas y malignas de la vulva pg. 59
11. Proceso inflamatorio plvico pg. 70
12. Incontinencia urinaria pg. 73
13. Prolapso genital pg. 75
14. Screening ginecolgico: citologa Papanicolau pg. 77
15. Cncer cervicouterino pg. 79
16. Tumores anexiales pg. 83
17. Cncer de ovario pg. 85
18. Miomatosis uterina y plipos endometriales pg. 88
19. Endometriosis y adenomiosis pg. 90
20. Embarazo ectpico pg. 94
21. Enfermedad trofoblstica pg. 95
22. Hiperplasia endometrial y cncer endometrial pg. 98
23. Metrorragia en la pre-menopusica pg. 102
24. Metrorragia en la post-menopusica pg. 105
25. Algia plvica aguda pg. 107
26. Algia plvica crnica pg. 109
27. Screening ginecolgico: mamografa pg. 110
28. Patologa benigna de mama pg. 112
29. Cncer de mama pg. 116

Lorenna Altamirano Rosso

Int. Ginecologa y obstetricia USS 2015
32320
Tema 1: Anatoma ginecolgica

GENITALES EXTERNOS
La vulva est constituida por aquellas
partes del aparato genital femenino que
son visibles en la regin perineal.
El monte de Venus es una prominencia
adiposa que est situada por encima de la
snfisis del pubis, a partir del cual, se
originan dos pliegues longitudinales de
piel constituyendo los labios mayores, que
rodean a su vez a los labios menores,
formados por unos pliegues cutneos
delgados y pigmentados, con abundantes
glndulas sebceas y sudorparas, que
carecen de folculos pilosos. Los labios
menores se unen por delante formando el
prepucio del cltoris mientras que por la
parte posterior se fusionan formando parte de la horquilla perineal.
El cltoris es un rgano erctil de pequeo tamao situado en el borde inferior de la snfisis del
pubis, formado por los cuerpos cavernosos y sus envolturas.
La separacin de los labios permite observar el vestbulo y el meato uretral, a unos 2 cm por debajo
del cltoris. En el vestbulo vaginal se halla el himen, los conductos de Skene y de Bartholino.
El himen es una membrana cutneo mucosa, delgada y vascularizada, que separa la vagina del
vestbulo, presentando una gran variabilidad respecto a su grosor, forma y tamao.
Las glndulas de Skene (= glndulas uretrales, = glndulas vestibulares menores) se han
homologado en funcin a la prstata en los hombres, sus conductos desembocan a ambos lados
del meato uretral.
Las glndulas de Bartholino (= glndulas vestibulares mayores) secretan una pequea cantidad
lquido que produce lubricacin durante la relacin sexual, sus conductos se hallan a ambos lados
del vestbulo (a las 4 y a las 8), a nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que
separa el himen de los labios menores.

GENITALES INTERNOS

a) VAGINA:

Conducto msculo membranoso situado entre la vejiga y el recto, que mide en promedio 10 a 12
cm. Alrededor de la porcin intravaginal del cuello se forman los fondos de saco: uno posterior,
uno anterior y dos laterales. La pared posterior es ms larga, aprox. 11 cm, mientras que la
anterior mide unos 8 cm.
1
b) UTERO

rgano muscular hueco, compuesto por el cuerpo y el cuello uterino, los cuales estn separados
entre s por un estrechamiento conocido como istmo uterino.
El cuello presenta una porcin supravaginal (2/3) y una intravaginal (1/3), en cuya superficie se
reconoce el orificio cervical externo, con un labio anterior y otro posterior.
El cuerpo uterino est formado por 3 capas: el endometrio, el miometrio y el perimetrio. Este
ultimo corresponde a una cubierta peritoneal que se refleja sobre s mismo a nivel del istmo,
formando hacia anterior el espacio tero-vesical y, hacia posterior, el espacio rectouterino o fondo
de saco de Douglas.

Elementos de fijacin (retinaculi uteri)

- Ligamentos redondos: prolongaciones aplanadas
que se extienden desde los cuernos hacia abajo,
siguiendo el conducto inguinal, para terminar en
los labios mayores. A travs de ellos discurre un
pequeo vaso llamado arteria de Sampson.
- Ligamentos anchos: comienzan en la pared lateral
de la pelvis, formando dos amplias alas que rodean
al tero, dividiendo la cavidad plvica en un
compartimento anterior y otro posterior. Su borde superior rodea la trompa de Falopio,
continundose bajo el nombre de ligamentos infundibuloplvicos. Por debajo es posible palpar los
vasos uterinos y el urter discurre por su borde inferior. Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo, el parametrio, estructuras vestigiales como el epoforo, el paraoforo, el
conducto de Gartner, los vasos uterinos y ovricos, los linfticos y los nervios.
- Ligamentos terosacros: unen la porcin superior del crvix con las zonas laterales del sacro.

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- Ligamentos cardinales o de Mackenrodt: formados por tejido fibroso denso y fibras musculares
lisas, extendindose desde la cara lateral del istmo uterino a la pared de la pelvis. Constituyen una
gruesa capa de tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos cardinales se unen
a la fascia terovaginal y a la fascia endoplvica vesical. Por detrs, se unen con los ligamentos
terosacros.

c) TROMPAS DE FALOPIO:

Miden aprox. 12 cm, y comunican la cavidad uterina con la cavidad peritoneal. Se sitan en el
borde superior del ligamento ancho (mesosalpinx), entre los ligamentos redondo y tero-ovrico.
Se divide en 3 segmentos de medial a lateral: intersticial, stmica y ampular, esta ultima termina en
forma de embudo en las fimbrias.

d) OVARIOS

rgano bilateral situados en la fosa ovrica, en el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria
iliaca comn. En la base de la fosa discurren el nervio y los vasos obturadores, mientras que por su
borde posterior desciende el urter y los vasos hipogstricos. El polo superior ovrico est en
contacto con la trompa, mientras que el polo inferior se orienta hacia el tero, fijado a l por
medio del ligamento tero-ovrico. Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja
posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario, a travs del cual recibe su irrigacin e
inervacin.
El ovario consta de dos capas histolgicas: la mdula, que es la porcin interna y contiene vasos
sanguneos, linfticos y nervios; y la corteza, que es la porcin perifrica, donde se encuentran los
folculos primordiales.

Elementos de fijacin:
- Mesoovario: prolongacin del ligamento ancho, que se dirige al extremo inferior del ovario.
- Ligamento suspensorio del ovario (infundibulopelvico): principal elemento de fijacin, va desde
L1-L2 hacia el extremo superior del ovario. A travs de l llegan la arteria y vena ovrica.
- Mesosalpinx: no es propiamente de sostn, pero asegura el contacto entre la trompa y el ovario.
- Ligamento tero-ovrico: desde el borde anterior de ovario al ngulo superior del tero, contiene
la arteria tuboovrica.

OTROS ORGANOS RELACIONADOS

a) URETERES:
Llegan a la pelvis cruzando por delante de la bifurcacin de la arteria iliaca comn, a nivel de la
espina isquitica se dirige hacia adelante y adentro, por debajo del ligamento ancho y entre las
arterias uterinas y vaginal, para alcanzar el frnix vaginal lateral. En este punto se encuentra a 2
cm del crvix. Luego asciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trgono vesical,
penetrando la vejiga en sentido oblicuo.

3
b) VEJIGA
Forma tetradrica, situada detrs de la snfisis pbica y por delante del tero y vagina. Su cara
superior se encuentra tapizada por peritoneo, el que forma hacia posterior el fondo de saco
anterior o plica vsico-uterina. Hacia anterior se forma el espacio de Retzius (entre la vejiga y la
snfisis pbica), el que est cubierto por tejido adiposo extra-peritoneal.

c) PERIN
Tiene la forma de un rombo, limitado hacia adelante por el arco pbico, hacia lateral por las ramas
isquiopubianas y tuberosidades isquiticas, y hacia posterior por los ligamentos sacrociticos
mayor y menor. Una lnea transversa entre las tuberosidades isquiticas divide al perin en un
tringulo anterior urogenital (donde se encuentra el diafragma urogenital) y un tringulo
posterior anorrectal (donde se encuentran las fosas isquiorectales).

El perin anterior est formado por tres

planos msculo-aponeurticos:

- Plano profundo o diafragma plvico:

msculos elevador del ano y msculo
coccgeo, recubiertos por arriba y por debajo
por fascia. El msculo elevador del ano est
formado por tres fascculos: el haz
puborrectal, pubococcgeo e ileococcgeo.

- Plano medio o diafragma urogenital: se encuentra atravesado por la uretra y la vagina, formado
por el msculo transverso profundo del perin, msculo esfnter externo de la uretra (compresor
de la uretra y esfnter uretrovaginal) y los vasos y nervios pudendos.

- Plano superficial: incluye el msculo esfnter anal externo, msculos isquiocavernosos, msculos
perineales transversos superficiales, msculos bulbocavernosos y msculo constrictor de la vulva.

IRRIGACION GENITALES INTERNOS

Arteria ovrica: ramas de la aorta abdominal. Se dirigen hacia abajo sobre el msculo psoas mayor
y lateral al urter, alcanzan la pelvis cruzando la arteria iliaca comn antes de su bifurcacin,
penetrando en el ligamento ancho. Irrigan al ovario y se anastomosan con las ramas ovricas de
las arterias uterinas, para irrigar la trompa, urter y el ligamento redondo.

Arteria hipogstrica o iliaca interna: se origina de la bifurcacin de la arteria iliaca comn a nivel
de la articulacin lumbosacra, desciende hasta el borde superior de la espina citica mayor, dando
origen a dos troncos: del tronco posterior nace la arteria iliolumbar, arteria sacra lateral y arteria

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gltea superior; del tronco anterior nace la arteria obturadora, vesical superior, hemorroidal
media, uterina y vaginal.
La arteria uterina, despus de penetrar el ligamento ancho, alcanza el istmo uterino, donde
da origen a una rama cervical descendente, pero los vasos uterinos principales se dirigen
hacia arriba por los bordes laterales del tero. Termina produciendo una rama tubrica
y una rama ovrica, la que se anastomosa con la arteria ovrica a nivel del mesoovario.

IRRIGACION GENITALES EXTERNOS

Arteria vaginal: puede originarse en la arteria hipogstrica, en la uterina o en las vesicales
superiores. Alcanza la porcin superior de la vagina por detrs el urter, se anastomosa con las
ramas descendentes de la arteria uterina formando una red vascular que rodea la vagina.

Arteria pudenda interna: es la arteria del perin y de los rganos genitales externos. Abandona la
pelvis a travs del orificio citico mayor, junto a la vena y nervio pundendo. Penetra un canal
fibroso (Canal de Alcock), formado por las fascias que recubren el msculo obturador interno.
Da las siguientes ramas:
- Arterias hemorroidales inferiores: se dirigen a travs de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal, el ano y la zona perineal.
- Arteria perineal: irriga los msculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales transversos.
Las ramas terminales de la arteria perineal (arterias labiales posteriores) atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores.
-Arteria del cltoris: discurre por el interior del msculo perineal transverso profundo y del
esfnter de la uretra membranosa, dando finalmente cuatro ramas que irrigan el tejido erctil del
compartimento perineal superficial.

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VASOS LINFATICOS PELVICOS
Reciben el drenaje linftico de los rganos plvicos y de la regin inguinal, siguen un recorrido
paralelo al de los vasos sanguneos y reciben el mismo nombre que ellos.

- Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos iliacos externos, por arriba y por debajo
de ellos. Reciben vasos linfticos de la regin inguinal, de la pared del abdomen, de la vejiga,
del cltoris, del crvix uterino y de los ganglios iliacos internos.
- Los ganglios hipogstricos, grupo iliaco interno, se hallan junto a las venas hipogstricas,
siendo su nmero y localizacin variables. Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos
externos, del tero, de la vejiga, de la vagina y de la porcin inferior del recto.
- Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes, inmediatamente por debajo de la bifurcacin artica. Reciben vasos linfticos
aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos, internos y de las vsceras. Los linfticos
eferentes van a desembocar en los ganglios periarticos.
- La cadena ganglionar periartica se halla por delante y lateralmente en relacin con la aorta.
Estos ganglios desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto torcico.
- Ganglios linfticos inguinales superficiales: los ganglios de la vena safena drenan la extremidad
inferior, los ganglios de la vena circunfleja superficial drenan la cara psterolateral del muslo y
de las nalgas, los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los genitales externos,
el tercio inferior de la vagina, el perin y la regin perineal.
- Ganglios linfticos inguinales profundos: generalmente situados junto a los vasos femorales.
Pueden estar situados junto a la cara media de la femoral, por encima y por debajo de su punto
de unin a la safena. Los ganglios femorales profundos, situados en posicin ms elevada, se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de Rosenmller).

INERVACION DE LOS ORGANOS PELVICOS

Los rganos plvicos se hallan inervados por el sistema autnomo.
A nivel de la bifurcacin artica se encuentra el plexo hipogstrico superior o nervio presacro.
El plexo hipogstrico inferior o nervios hipogstricos se sitan a nivel de los ligamentos
terosacros, para dirigirse hacia delante hasta la porcin superior de la vagina. En las cercanas de
la vagina reciben el nombre de plexos plvicos.
El plexo plvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el plexo
terovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el tero, la vagina y el tejido
erctil del bulbo vestibular, y el plexo vesical, que inerva la vejiga. Los plexos ovricos proceden de
los plexos artico y renal, que acompaan a los vasos ovricos para inervar los ovarios, la cara
externa de la trompa de Falopio y los ligamentos anchos.

Los msculos y tejidos del perin se hallan inervados principalmente por el nervio pudendo, que
procede de las ramas anteriores de S2, S3 y S4. Se divide en tres ramas: el nervio hemorroidal
inferior, que inerva el esfnter anal externo y la piel del perin, el nervio perineal, con una rama

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profunda y otra superficial. La rama profunda inerva el esfnter anal externo, el msculo elevador
del ano, los msculos perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y bulbocavernosos, y
el esfnter de la uretra membranosa. La rama superficial se divide en los nervios labiales posterior,
medio y lateral. La tercera rama del nervio pudendo es el nervio dorsal del cltoris, para inervar el
glande del cltoris.

Tema 1: Anatoma de la glndula mamaria

En la mujer adulta adopta la forma de una eminencia

semiesfrica ocupando longitudinalmente el intervalo
comprendido entre la 2 a la 7 costilla, desde la lnea
paraesternal hasta la lnea axilar anterior.
En la porcin ms prominente se encuentra una
eminencia de aspecto papilar, el pezn, de superficie
rugosa y con pequeas depresiones que representan la
zona de desembocadura independiente de 12 a 20 conductos galactforos.
El pezn aparece rodeado por la areola, que es la zona cutnea anular que difiere de la piel del
resto de la mama por ser ms delgada y pigmentada. Adems, no descansa sobre tejido adiposo
sino sobre un conjunto de fibras musculares lisas en disposicin circular y radial que constituyen
el msculo areolar o de Sappey. Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso con mltiples
prominencias correspondientes a glndulas sebceas denominadas tubrculos de Morgagni.
Profundamente, la glndula mamaria se apoya en su mayor parte sobre el msculo pectoral mayor
y, en una pequea zona de su porcin ms externa, en el msculo serrato mayor.
Los lmites superficiales de la mama slo tienen entidad a nivel inferior con el surco submamario.
En la porcin speroexterna, el cuerpo glandular presenta una prolongacin hacia la axila de
tamao variable denominada cola de Spencer.
La glndula mamaria est separada de la piel por tejido adiposo excepto en el complejo areola-
pezn. El tejido adiposo est atravesado por unos cordones de tejido conectivo que van desde la
capa profunda de la dermis a la hoja anterior de la fascia superficial que envuelve la glndula,
constituyendo los ligamentos de Cooper, que semicompartimentalizan las estructuras mamarias.
Cada mama consta de 15 a 20 unidades glandulares independientes llamadas lbulos mamarios
organizados radialmente en torno al pezn. Un conducto nico de gran tamao, el conducto
lactfero, drena cada lbulo a travs de un orificio independiente sobre la superficie del pezn.
Inmediatamente antes de la apertura en superficie, el conducto forma una dilatacin llamada seno
lactfero. Cada lbulo mamario est dividido en un nmero variable de lobulillos mamarios, cada
uno de los cuales consta de un sistema de conductos alveolares.

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IRRIGACION
- Arteria mamaria interna (rama de la subclavia): contribuye con ms del 50% del aporte total.
Irriga el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la mama y la piel vecina.
- Arteria torcica inferior (rama de la axilar): tambin llamada arteria mamaria externa. Irriga
fundamentalmente el pectoral mayor, pero emite ramas mamarias externas que constituyen la
segunda fuente de irrigacin.
- Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta): se dirigen de atrs hacia delante para
acabar anastomosndose con las arterias intercostales anteriores (ramas de la mamaria
interna). Tambin emiten ramas perforantes que penetran en el espesor de la glndula
mamaria.

RETORNO VENOSO
Sigue el mismo componente que el arterial destacando:
- Red superficial: a travs de las venas perforantes.
- Red profunda: formada por la vena mamaria interna (termina en el tronco braquioceflico),
vena axilar y venas intercostales posteriores, que se comunican con las venas vertebrales
desembocando en la vena cigos.

INERVACION
La piel que recubre la glndula recibe inervacin de los 6 primeros nervios intercostales.
Destaca la rica inervacin del complejo areola-pezn.
La inervacin simptica alcanza la glndula junto al sistema vascular.

VASOS LINFATICOS
Existe una gran cantidad de anastomosis linfticas y una gran cantidad de variaciones anatmicas
individuales. Podemos diferenciar cuatro vas principales de drenaje linftico:
1. Va axilar: va fundamental de drenaje mamario, recibe el drenaje de la porcin superior y
externa de la mama. Se considera que el drenaje linftico de esta va se realiza
escalonadamente pudiendo diferenciar tres niveles:
- Nivel I: comprende los ganglios que estn por fuera del borde externo del pectoral menor.
- Nivel II: los ganglios que se encuentran por detrs del pectoral menor, aproximadamente a
la altura de la desembocadura de la vena mamaria externa en la vena axilar.
- Nivel III: los ganglios del vrtice de la axila o grupo subclavicular, es decir, aquellos
situados por dentro del borde superior del pectoral menor.
2. Va mamaria interna: Siguen el trayecto de los vasos del mismo nombre. Drenan directamente
en las venas yugular o subclavia o indirectamente en el sistema venoso a travs del conducto
torcico o gran vena linftica.
3. Va supraclavicular: Confluyen en un grupo de ganglios inmersos en el tejido graso
supraclavicular.
4. Va intercostal posterior.

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Tema 1: Examen fsico ginecolgico

EXAMEN FISICO GENERAL

- Aspecto general - Temperatura - Talla y peso
- Marcha y posicin - Presin arterial - Frecuencia respiratoria
- Pulso - Piel y mucosas

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

- Cabeza y cuello (nfasis en tiroides)
- Examen de mamas
- Abdomen: aumento de volumen, ascitis, signos de irritacin peritoneal, etc.
- Extremidades: edema, signos de TVP

EXAMEN GINECOLOGICO
- Inspeccin: caractersticas de la piel, vello pubiano, aspecto de labios
mayores y menores, coloracin de las mucosas, descripcin de lesiones,
secreciones evidentes.
- Especuloscopa: para inspeccionar paredes vaginales, fondos de saco y
cuello; toma de PAP, muestras y estudio bacteriolgico.
Descripcin del cuello: aspecto, coloracin, caractersticas de la superficie,
descripcin de las lesiones.
El espculo ms utilizado es el de Graves, pero existen otros (Cusco, Collins, desechable).

- Tacto vaginal: debe ser bimanual, la mano izquierda se introduce en el canal vaginal para palpar
paredes vaginales y fondos de saco, mientras la mano derecha palpa el tero y anexos. Describir el
cuello (posicin, longitud, movilidad, sensibilidad, dilatacin), tero (tamao, posicin,
sensibilidad), anexos (masas palpables, sensibilidad).

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INSTRUMENTAL

EXAMEN DE MAMAS
- Inspeccin: primero sentada y luego acostada
- Palpacin: llevar la mano homnima por detrs de la cabeza
- Examen axilar
- Descripcin de lesiones: ubicar en cuadrantes.

Tema 1: Ecografa ginecolgica

VIAS DE OBSERVACION
a) Abdominal: menos preferida porque la calidad de la imagen es peor que en la eco TV.
Se realiza en pacientes en que no puede realizarse una eco TV o transrectal, requiere vejiga llena y
ojal ayuno.
b) Transvaginal: es de eleccin, no tiene contraindicacin en el embarazo o sangrado.
Se debe explicar el proceso, no requiere preparacin, entrega ms informacin y de mejor calidad.
Posee menor campo de visin que la ecografa abdominal (en algunos casos se complementan; por
ejemplo, en grandes tumores de abdomen y pelvis)
c) Transrectal: muy poco usada, reservadapara pacientes nulicoitas o con malformaciones o
estrechez vaginal. Tcnica igual a la eco TV.

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ECOGRAFIA NORMAL
Se puede visualizar: crvix, tero, endometrio, anexos, fondos de saco, otros.
Anatoma ecogrfica: vagina (por va abdominal), crvix (mejor en eco TV), canal vaginal, tumores
endocervicales, quistes de Naboth,
Las trompas no son visibles normalmente, a menos que exista hidrosalpinx, hematosalpinx o
piosalpinx.

UTERO
Dos cortes obligatorios: longitudinal o sagital y transversal, para obtener medidas en tres
dimensiones.
Informar la posicin (anteversin o retroversin), tamao, malformaciones, caractersticas del
miometrio (homogneo/heterogneo), presencia de miomas, saco gestacional, DIU, etc.

Malformaciones uterinas:
- Tipo I: agenesia completa o hipoplasia (ej. en Sindrome de Rokitanski)
- Tipo II: tero unicorne (se desarrolla un conducto)
- Tipo III: tero bidelfo (falla completa de fusin)
- Tipo IV: tero bicorne (el ms frecuente, existe falla completa de fusin, escotadura > 1 cm)
- Tipo V: tero tabicado (falla en la reabsorcin del tabique, escotadura en el fondo < 1 cm, puede
tener implicancias en la fertilidad).
- Tipo VI: tero arcuato (cavidad nica, hendidura endometrial < 1 cm)
- Tipo VII: tero asociado al uso de dietilestilbestrol (en forma de T).

La ecografa detecta anomalas uterinas, no el tipo de malformacin.

US 2D : S = 70 80% para anomalas, pero es mala para diferenciar
malformaciones (especialmente bicorne v/s tabicado).
US 3 D : caracteriza con claridad el tipo de malformacin.

ENDOMETRIO
- Tipo 0 (< 4 5 mm): fino, lineal, delgado, menstrual o postmenstrual inmediato.
- Tipo 1 (hasta 8 mm): ms grueso, trilaminar, fase folicular tarda con respuesta estrognica
normal, preovulatorio.
- Tipo 2 (hasta 10 mm): ms grueso, persiste trilaminar pero con mayor diferenciacin con el
miometrio, secretor inicial, puede haber lquido libre en el Douglas.
- Tipo 3 (hasta 15 mm): secretor tardo, representa respuesta a progesterona normal,
homogneamente refringente (no trilaminar).

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En el endometrio podemos ver: atrofia, hematmetra, plipos, miomas, hiperplasia, etc. Para
diferenciar un mioma de un plipo en general, el plipo tiene una base y se proyecta hacia la
cavidad endometrial.

La mujer en edad frtil oscila entre el endometrio tipo 0 y el tipo 3; en cambio la mujer
postmenopusica slo debe tener endometrio tipo 0, es decir, menor a 4 cm;
a menos que use THR, en que se acepta hasta 10 - 12 mm.

OVARIOS
Informar posicin, tamao (10 x 20 x 30 mm), volumen (8 12 cc), nmero de folculos,
distribucin y caractersticas, correlacionar con el ciclo menstrual, describir en forma especial las
lesiones o si hay un ovario ms grande que el otro.

Endometrioma : patrn ecogrfico predominantemente qustico, grosor de la pared entre

1 a 4 mm, contenido senoluscente que puede tener ecos en su interior, de
distribucin ms o menos homognea.

Sndrome de ovario poliqustico: uno de los 3 criterios de Rotterdam es la presencia de un ovario

de caractersticas poliqusticas, es decir, con 12 o ms folculos en su interior de entre 2 a 9 mm
de dimetro y/o aumento del volumen ovrico mayor de 10 ml.

Sospecha de malignidad de un tumor ovrico a la ecografa (Tumor complejo)

- bilateralidad
- solidad completa o con reas slidas Quiste simple
- cpsula gruesa - masa anecognica
- limites imprecisos - paredes delgadas
- tabiques (especialmente gruesos: > 2 3 mm) - sin ndulos murales
- excrecencias y/o papilas o vegetaciones intraqusticas - sin tabiques
- ascitis o lquido libre intraplvico
- crecimiento rpido
- ndice de pulsatilidad bajo, con flujo al doppler central

OTROS
Describir fondo de saco posterior (libre y ocupado, tumores, lquido libre).
Se pueden observar rganos extragenitales (vejiga, intestino, fosas iliacas).

INTERVENCIONISMO ECOGRFICO
- Puncin de qustes ovricos
- Obtencin de ovocitos (FIV)
- Transferencia embrionaria

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Tema 2: Malformaciones del aparato genital femenino

DESARROLLO INTRAUTERINO
En uno de los extremos del saco vitelino (ectodermo) aparecen las clulas germinales
primordiales, que migran hacia la cresta gonadal, donde se formar el ovario (parte ventral del
embrin), el mesonefro y finalmente el rin.
El desarrollo ovrico depende exclusivamente de la migracin celular que, de no ocurrir, podra
determinar menopausia precoz en el futuro, ya que es aqu donde se determina la cantidad de
ovocitos que tendr la mujer futura. Fisiolgicamente estos van reducindose en nmero durante
la vida, el mximo se alcanza a los 5 meses de desarrollo intrauterino con 7.000.000, al nacimiento
alcanzan 2.000.000 y, cuando la nia llega a la menarquia, 400.000. Estos quedan detenidos en el
dictioteno de su divisin meitica.

Paralelo al desarrollo de la cresta gonadal y renal, al lado de los ovarios, se generan en cada sexo
dos conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos:
- Conducto de Wolff o mesonfrico (hombres): por la presencia de la hormona antiMulleriana
- Conducto de Mller o paramesonfrico (mujeres): por la ausencia de la hormona antiMulleriana

Inicialmente ambos sexos desarrollan ambos conductos, ocurriendo la diferenciacin hacia las 8
semanas de edad gestacional, proceso que es guiado por la hormona antiMulleriana.

Los conductos de Mller formarn: trompas, tero y 2/3 superiores de la vagina. Inicialmente el
tero es una cavidad septada, lo que involuciona hacia la semana 9 del desarrollo.

La formacin del 1/3 distal de la vagina depende del seno urogenital.

La presencia de testosterona producida por los testculos fetales generar caractersticas genitales
externas masculinas (pene y escroto) en vez de femeninas (1/3 inferior de la vagina y vulva)

A nivel de la vagina pueden existir pequeos quistes remanentes del conducto de Wolff (quistes de
Gartner), los que a nivel del mesosalpinx reciben el nombre de quistes paratubarios o paraoforos.
Estos ltimos presenta riesgo de torsin anexial.

Existen casos en que el embrin genticamente femenino posee genitales ambiguos

(pseudohermafroditismo) secundario a niveles andrognicos elevados (ej. HSC). Por otro lado,
existen casos en que el embrin genticamente masculino posee fenotipo femenino por inhibicin
del conducto de Wolff y desarrollo del conducto de Mller (ej. bloqueo de los receptores de
testosterona).

Cada vez que se detecta una malformacin Mlleriana debe estudiarse

la va renal en busca de malformaciones, ya que estas se asocian hasta en un 30%.

13
MALFORMACIONES MLLERIANAS
tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se reabsorbe el tabique
entre ambos (antes de la 9 semanas). Lo ms frecuente es que el tabique sea incompleto. Puede
ser causa de infertilidad, ya que el tabique es de tejido fibroso con mala irrigacin.
tero arcuato: es una variante del tero septado, pero el septo es mucho menos pronunciado en
profundidad, con una base ms ancha. No se considera malformacin, slo una variacin
anatmica normal, ya que no se asocia a otras enfermedades, problemas de fertilidad ni aborto.
tero bicorne: alteracin en la que no fusionan ambos conductos de Mller, lo que genera un tero
con dos cuernos en distintos grados. Actualmente se sabe que el embrin puede implantarse
perfectamente en uno de los dos cuernos.
tero unicorne: uno de los conductos no se desarrolla en absoluto o lo hace en forma incompleta.
Pueden tener cuernos rudimentarios comunicantes o no comunicantes al interior.
tero bidelfo: malformacin rara que se caracteriza por ausencia de total en la fusin de los
conductos de Mller, y que termina con la formacin de 2 cuernos y 2 cuellos uterinos, incluso en
algunos casos existe vagina septada en sus dos tercios proximales. No tienen problemas para
embarazarse, pero si riesgo de aborto y parto prematuro. Se debe tomar un PAP en cada cuello.
Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): estrgeno sinttico utilizado en EEUU entre 1940
y 1970, con la creencia de que disminua el riesgo de aborto. La cavidad uterina tiene forma de T,
con desarrollo hipertrfico de las paredes uterinas, incapaz de soportar una gestacin.

SINDROME DE ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER
Agenesia conductos de Muller antes de las 9 semanas o disgenesia con conductos aberrantes.
Presentacin: total agenesia Mulleriana, desarrollo parcial del tero, pueden o no tener
rudimentario saco vaginal, que corresponde solo al 1/3 inferior de la vagina.
La paciente consulta por amenorrea primaria o porque cuando intenta actividad sexual presenta
dolor, ya que no tiene ms de un cm de vagina.
Existen problemas de fertilidad que son slo anatmicos, el desarrollo gonadal y de genitales
externos es normal, con caracteres sexuales secundarios presentes desde la pubertad.
Tratamiento: dilataciones o prolongar longitud vaginal quirrgicamente.

SINDROME DE FEMINIZACION TESTICULAR

Se presenta en individuos 46 XY que tienen insensibilidad a la testosterona.
No ocurre desarrollo Mlleriano: ausencia de tero, trompas y vagina; en ocasiones puede haber
un saco vaginal ciego. Presencia de testculos en vez de ovarios.
En la pubertad ocurre desarrollo mamario.

FUSION LABIAL
Se asocia a exceso de andrgenos, manejo quirrgico del defecto.

14
HIMEN IMPERFORADO:
El himen se forma por unin del seno urogenital al bulbo sinovaginal, y su apertura ocurre
durante el periodo de organognesis. Si esto no ocurre se obstruye el tracto de salida genital.
Presentacin: amenorrea primaria, dolor abdominal cclico, hematocolpos.
Tratamiento: correccin quirrgica.

SEPTUM VAGINAL
La vagina se forma por unin del bulbo del seno vaginal y el tubrculo Mlleriano. Si esto no
ocurre se forma un tabique transverso en la unin del tercio distal con los dos tercios proximales
de la vagina. Ocurre en 1 de cada 75.000.
Se manifiesta igual que el himen imperforado.
Tratamiento: correccin quirrgica.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

Niveles excesivos de testosterona secundarios a un defecto enzimtico suprarrenal.

Al fallar la 21-hidroxilasa se acumulan

precursores de andrgenos. La aromatasa
suprarrenal es dbil, por lo que la
testosterona no es totalmente convertida a
estrgenos.

De este modo, las pacientes se caracterizan

por tener un sexo gentico femenino pero
con genitales ambiguos o virilizados.

15
Tema 3: Ciclo menstrual

DEFINICION
El ciclo reproductivo de la mujer es una serie de acontecimientos durante los cuales un vulo
maduro es eliminado por el ovario, para dirigirse a travs de las fimbrias al interior de las trompas
y ser fecundado por un espermatozoide.
En este proceso se llevan a cabo una serie de cambios en paralelo para preparar la fertilizacin.
La menstruacin es la manifestacin clnica extrema de la ciclicidad ovrica, es decir, si la mujer
menstra lo ms probable es que est ovulando y viceversa, pero no siempre es as.

EJE NEUROENDOCRINO

F Hipotlamo: libera GnRH en forma pulstil

e
e
d Hipfisis: desde la adenohipfisis se libera LH y FSH.

b
a Ovario: produce estrgenos, progesterona, factores de crecimiento,
c andrgenos, pptidos, inhibina, activina.
k

MENSTRUACION
Fenmeno episdico que ocurre + cada 28 das, con un intervalo de normalidad entre 21 y 35 das.
La ciclicidad se evala contando el nmero de das desde el primero de la menstruacin hasta el
da anterior de la siguiente.
Se dice que un volumen adecuado corresponde a 6 toallas/da.
Se considera: polimenorrea intervalo < 21 das
oligomenorrea intervalo > 35 das
amenorrea ausencia de menstruacin en 90 das

ETAPAS DEL CICLO

Parmetro 1 fase da 14 2fase

Ovario Folicular o Ltea
v
Ovulacin Preovulatoria u Postovulatoria
Hormonas Estrognica l Progestativa
Endometrio Proliferativa a Secretora
c
Temperatura Hipotrmica i Hipertrmica
o ( 0,2 0,5 C)
n

16
CICLO OVARICO
El ovario es un rgano dual, porque en respuesta a la secrecin cclica de gonadotrofinas, los
distintos compartimentos ovricos interactan entre s para:
- Funcin citognica (foliculognesis): liberacin peridica de ovocitos para ser fecundados.
- Funcin endocrina (hormonognesis): secrecin de hormonas esteroidales, peptdicas y factores
de crecimiento.

FOLICULOGENESIS
Durante la vida frtil slo 500 vulos llegan a ser ovulados, en cada ciclo se pierden 7 a 10 de ellos.

i. Desarrollo folicular: reclutamiento (da 1 4), seleccin del folculo dominante (da 5 7),
maduracin del folculo dominante (da 8 12), ovulacin (da 13 14).

17
 Tipos de folculos:

Folculo primordial: oocito + lmina basal

Folculo primario: oocito + zona pelcida +
clulas de la granulosa
Folculo secundario: oocito + zona pelcida +
granulosa + teca
Folculo terciario: oocito + zona pelcida +
antro folicular + granulosa
+ teca interna + teca externa;
luego aparece el cmulo oforo
y la corona radiada
Folculo de Graff (16 -24 mm): folculo maduro
que se rompe y libera al ovocito con la corona
radiada y la zona pelcida.

ii.Ovulacin: el folculo crece hasta convertirse en un folculo maduro, el que se rompe y libera al
ovocito secundario. Se producen cambios estructurales en la pared folicular, mecnicos y
vasculares, hay protelisis, liberacin de mediadores inflamatorios, inhibidores del plasmingeno,
colagenasas, eicosanoides, esteroides, IL-1, etc.
El peak de LH precede a la ovulacin en 10 a 14 horas.

iii. Formacin del cuerpo lteo: una vez liberado el ovocito secundario se forma el cuerpo lteo, el
cual produce progesterona con el objetivo de permitir que el embrin se fije al tero. Tiene un
periodo de proliferacin, luego de vascularizacin y transformacin en glndula incretora. Dura
proximadamente 8 das (da 22 del ciclo aprox) en que se logra la mxima secrecin de
progesterona.

iv. Luteolisis: periodo de regresin que ocurre cuando no se produce el embarazo, el cuerpo lteo
va a la regresin y se forma el cuerpo albicans hasta desaparecer. El tejido glandular es
reemplazado por tejido conjuntivo proveniente de la teca externa.

HORMONOGENESIS
La base de toda la sntesis hormonal es el colesterol (27 carbonos), el que pierde carbonos para
formar:
- 21 carbonos: progesterona, pregnenolona, 17OH progesterona, 17OH pregnenolona
- 19 carbonos: testosterna, DHEA, androtenedoina
- 18 carbonos: 17 beta estradiol (ovarios), estrona (tejido adiposo), estriol (placenta).

18
Teora de las 2 clulas:

La LH acta sobre la clula de la teca, el

colesterol es transformado en
androstenediona por desfosforilacin.

La FSH acta sobre la clula de la

granulosa, la androstenediona que difunde
hacia ella es transformada en estradiol y
estrona por aromatizacin.

FUNCIONES HORMONALES
- FSH: estimula el desarrollo y crecimiento del folculo, interviene en la aromatizacin de los
andrgenos, estimula la produccin de > N de receptores FSH y LH, estimula la produccin de
inhibina, activina e IGF, estimula directamente la divisin de las clulas de la granulosa.
- LH: estimula la produccin de andrgenos por la teca, interviene en la continuacin del
crecimiento folicular, es responsable de la ovulacin, determina las modificaciones de las clulas
granulosas en el proceso de luteinizacin.
- Estrgenos: desarrollo folicular al inhibir la liberacin de GN, participa en la seleccin de un
folculo dominante, proliferacin de las clulas de la granulosa, aumenta la poblacin total de
receptores FSH

RESPUESTA DE LOS ORGANOS A LOS CAMBIOS HORMONALES

Endometrio: al final de la menstruacin se inicia la proliferacin glandular, con glndulas rectas y
clulas epiteliales que se multiplican, se hacen ms cilndricas y se estratifican. Luego de la
ovulacin se inicia la fase secretora, aparece vacuolizacin en el epitelio glandular y vierten su
contenido al lumen en forma de secrecin, y disminuyen la mitosis.
En el endometrio en descamacin hay hemorragia intersticial, colapso de las glndulas, trombos
fibrinosos y PMN.

Moco cervical: el cuello uterino est compuesto en un 95% por clulas secretoras y en un 5% por
clulas ciliadas, poseen receptores para estradiol y progesterona.
Dos tipos de mucus cervical durante el ciclo:
- Estrognico (E): moco acuoso, filante, alcalino, acelular, cristaliza en hojas de helecho.
- Gestagnico (G): moco escaso, viscoso, poco filante, celular, no cristaliza,
impermeable a espermios.

19
Tema 3: Pubertad

DEFINICIONES:
- Crecimiento: cambio en la forma del cuerpo, proceso evolutivo y madurativo de las cualidades
fsicas y psquicas, por mutiplicacin e hiperplasia celular.
- Desarrollo: aumento en la complejidad y diferenciacin en sentido funcional.
- Maduracin: cese del crecimiento y desarrollo.
- Pubertad: proceso de crecimiento y desarrollo, etapa fisiolgica que culmina en la maduracin y
le brinda al ser humano la capacidad reproductiva como expresin mxima de ello.

FACTORES QUE REGULAN EL DESARROLLO PUBERAL:

a) Genticos: sexo gentico se determina en la fecundacin.
b) Ambiental: clima, alimentacin, enfermedades, condiciones psicosociales. Pueden alterar el
sistema neuroendocrino.
c) Endocrinolgicos:
- Eje de la hormona de crecimiento (50% del crecimiento somtico): regulado principalmente por
IGF-1, adems de estrgenos, insulina y leptina.

- Adrenarquia y pubarquia: aparicin del vello pbico y axilar, mediado por DHEA y DHEA-S,
producidas en la zona reticular de la corteza suprarrenal. No interfieren: ACTH, FSH, LH.
- Gonadarquia: estimulacin del eje hipotlamo-hipfisis-gnada, variacin de la sensibilidad del
gonadostato central, desinhibicin hipotalmica y reactividad de los folculos a FSH y LH.

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES Duracin:

aprox. 4 aos
Pubarquia Telarquia Menarquia talla

Adrenarquia: > 8 aos Menarquia: 10 16 aos

Telarquia: 8 13 aos Talla: 10 14 aos

20
el 85% de las nias el primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del botn mamario o
rquia, seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico (Figuras 18 y 19). La telarquia puede
unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. La edad promedio
aparicin son los 10.5 aos, completando su desarrollo en aproximadamente 4 aos. En un 95%
as nias, la telarquia y el vello pbico aparecen entre los 8 y 13 aos.

VTP: mxima velocidad de crecimiento.

Figura 18

so I / Leccin 1 / Dra. Andreina Cattani O. 23

VTP: mxima velocidad de crecimiento.

Figura 19

La menarquia no es signo de madurez del eje, sino solo buena produccin estrognica.
La menarquia se presenta 1.5 a 2 aos despus de la telarquia, generalmente entre los grados IV
Clinicamente la adrenarquia y pubarquia antecede
del desarrollo en dos
mamario. aos
La edad a la aceleracin
promedio deenlaChile
de presentacin tallaesydea 12,6
la aos. Durante los
aos posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios, lo que exp
menarquia. El vello axilar aparece enlapromedio 2 aos antes que el pubiano.
irregularidad de las menstruaciones durante este perodo.
La menarquia aparece 2 aos despus de la telarquia, con un Tanner M3-M4
El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la apari
Si la pubarquia o axilarquia ocurre 1del
ao antes
botn de laLatelarquia
mamario. puededereflejar
mxima velocidad un en
crecimiento estado
talla se presenta antes de la menarq
hiperandrognico. logrndose despus de ella un crecimiento no mayor de 5 a 7,5 cm, pudiendo haber una variaci
1 a 11 cm. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de p
Si la edad sea es de 14.5 aos y anjunto
no ha conmenstruado, existe
la distribucin tpica de laalta probabilidad
grasa de amenorrea
en caderas, muslos y nalgas, suele ser 6 a 9 meses
tarda que el incremento de la talla. La mxima ganancia de peso ocurre entre los 12.1 y 12.7 ao
primaria. ndice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16.8 a 20 (figura 19).

PUBERTAD PRECOZ En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa
torna hmeda, brillante y ms rosada, y prximo a la menarquia aparece una secrecin blanque
Telarquia y adrenarquia antes de losmucosa.
6 aos exigen una evaluacin
Derivar a nivel secundario con radiografa de carpo, curva de crecimiento, estaturas de los padres
Estudios de ultrasonografa pelviana han permitido demostrar que el ovario prepber no sobrep
e historia clnica. los 0.9 ml, observndose frecuentemente folculos menores a 0.7 ml. Durante la pubertad el ov
incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamao uterino no vara significativamente entre los 6 me
TELARQUIA PRECOZ
Puede ser por hipertrofia mamaria de la RN, idioptica, exposicin a estrgenos exgenos,
tumores femenizantes, pubertad precozCurso I / Leccin 1 / Dra. Andreina Cattani O. 2

Paciente con Telarquia ya sea neonatal persistente o de aparicin antes de los 8 aos, con
velocidad de crecimiento aumentada para su edad y/o adelanto de la edad sea y/o con
crecimiento del tejido glandular mamario y/o aparicin de vello sexual y/o sangramiento genital
es una paciente con clnica sugerente de pubertad precoz

21
PUBARQUIA
Antes de los 6 an os o a cualquier edad si no esta en pubertad y se acompan a de alguno de estos
hallazgos: velocidad de crecimiento acelerada para la edad, acne , hirsutismo, adelanto de la edad
o sea, clitoromegalia y/o signos de virilizacio n.
Derivar con historia clnica, edad sea, curva de crecimiento y talla de los padres.

PUBERTAD RETRASADA
Se considera retraso puberal en las nin as si a los 13 an os no existe desarrollo mamario
independiente de edad de la adenarquia.
Tambie n debe considerarse anormal si transcurren ma s de 4 a 4.5 an os entre el primer signo
puberal y la menarquia

ESCALAS DE TANNER (NIAS)

22
Tema 4: Planificacin familiar no hormonal

GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCION

Fertilidad: capacidad de fecundar
Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos.

Hitos biolgicos de la fertilidad:

El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad (mx. 24 hrs)
El espermio tiene una capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo.
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea dura 9 a 16 das en mujeres sanas de 18 a 40 aos.
La probabilidad de embarazo es de 25% despus de 1 mes sin MAC.

Mtodos femeninos de anticoncepcin:

- Dedales
- DIU: T de cobre o DIU medicado
- Esterilizacin tubaria: salpingoligadura, obstruccin tubaria histeroscpica.
- Anticoncepcin hormonal: diversas presentaciones
- Abstinencia sexual

Mtodos masculinos de anticoncepcin:

- De barrera: preservativos
- Testculo: levonorgestrel producira azoospermia transitoria, en estudio la inyeccin de
anticuerpos contra espermatozoides (azoospermia irreversible).
- Vasectoma
- Abstinencia sexual

EFICACIA: ndice de Pearl

Nmero de mujeres que se embarazan de entre 100 usuarias de un mtodo en especfico durante
un ao de uso.
Frmula:
IP = n embarazos x 1200 / n meses de exposicin
0 1: muy efectivo
2 9: efectivo
10 30: poco efectivos

Despus de un ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos,

el 85% de las mujeres se embarazan (IP = 85).
El IP ms bajo lo tiene el DIU medicado o Mirena (IP = 0,05)

23
 ndice de Pearl segn uso habitual v/s uso perfecto de los diferentes mtodos

Mtodo y uso: habitual perfecto Mtodo y uso: Uso Uso

perfecto perfecto
Ningn mtodo 85 85 Parche transdrmico 8 0,3
Espermicidas 29 18 Anillo vaginal 8 0,3
Coitus interruptus 27 4 Progestgenos 3 0,3
inyectables
Abstinencia peridica 24 19 Inyectables combinados 3 0,05
Esponja con 32 - 16 20 - 9 DIU cobre 0,8 0,6
espermicidas
Diafragma con 16 6 DIU medicado 0,1 0,1
espermicidas
Preservativo 15 2 Implantes de 0,05 0,05
progestgenos
Esterilizacin femenina 0,5 0,5
Esterilizacin masculina 0,15 0,1

METODOS NATURALES
Los mtodos naturales se basan en 2 pilares: tcnicas de autoconocimiento de los das frtiles de
la mujer y la abstinencia sexual durante los das frtiles.
En general, un coito suele ser fecundante desde 5 das previos a la ovulacin (fase folicular) hasta
12 horas post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo la probabilidad es
considerablemente menor (aunque no es cero), dado que existe una barrera constituida
principalmente por el moco cervical.

1. Mtodo del ritmo, del calendario u Ogino-Knaus:

Requiere ciclos muy regulares, con diferencias < 11 das, realizando un clculo sobre 12 ciclos.
Se basa en los siguientes postulados:
- La ovulacin es nica en cada ciclo Se registran 12 ciclos.
- La sobrevida fecundable Para determinar el inicio de la fase frtil se elige el
de un vulo es 24 horas ciclo ms corto y se restan 19 das.
- La sobrevida fecundable de un Para determinar el final de la fase frtil se elige el
espermatozoide es 48 72 horas ciclo ms largo y se restan 11 das.
- La concepcin slo puede ocurrir en
los das cercanos a la ovulacin

2. Mtodo de la temperatura corporal basal:

Tras la ovulacin T basal en 0,2 0,5C, tras 8 horas de reposo, dado por la progesterona. De
esta forma se identifica retrospectivamente los das de frtiles e infrtiles. Se alterado por tensin
nerviosa, resfriados, infecciones, trasnoche.

24
3. Mtodo de la ovulacin, del moco cervical o de Billings:
Observacin diaria del moco cervical en cantidad y calidad.
Durante la ovulacin es filante, pero se altera en infecciones.
4. Mtodo sintotrmico o de los ndices combinados:
Combina indicadores mayores de fertilidad: cambios del moco cervical, cambios en la temperatura
basal corporal, mtodo del calendario y, en algunos casos, autopalpacin cervical. Durante la
ovulacin el cuello es alto, blando, con OCE entreabierto.
Este mtodo puede combinarse adems con indicadores menores de fertilidad (sntomas y
signos): goteo periovulatorio, dolor ovulatorio, cambios en el estado anmico, etc.
5. Mtodo de la amenorrea de lactancia:
Es un mtodo fisiolgico, en que la succin mamaria estimula la produccin de prolactina, lo que
adems de participar en la produccin de leche, inhibe la ovulacin.
Requiere lactancia materna exclusiva durante 6 meses, que produzca amenorrea y un lactante con
buen ascenso ponderal.
6. Mtodo del coito interrumpido: exige autocontrol control, adems siempre existe el riesgo de que
el lquido lubricante masculino pueda contener espermatozoides. Por otra parte, puede generar
trastornos sexuales como la eyaculacin precoz.
7. Otros mtodos tcnicos: microscopios de bolsillo (moco cervical), mtodos monoclonales
(Bluetest), bioself (termmetro ordenador), Sofa (ordenador > temperatura y moco), equipo
electrnico que mide el peak de LH, Monitor de Brown (estrgenos y progesterona en orina), etc.

METODOS DE BARRERA
1. Espermicidas (nonoxinol9): productos qumicos que matan los espermios, unidos a otros
mtodos. Vienen en espuma, cremas, vulos, lminas o dentro de los preservativos. Son eficaces
frente a Chlamidia y Trichomona, ineficaz frente a gonococo y VIH. IP = 10%
2. Diafragma: es una copa reutilizable de goma o ltex flexible o silicona, se usa con espermicidas.
Desde 2 horas antes hasta 8 horas despus del coito. No muy usado en Chile. IP = 6 16%.
3. Preservativo masculino: funda delgada de ltex, que adems previene las ETS. Pueden alterar su
calidad el calor, humedad, y sustancias liposolubles. IP = 2 15%, principalmente falla porque las
parejas dejan de usarlo.

4. Preservativo femenino: hecho de poliuretano, protege genitales externos. No es reutilizable,

colocacin difcil y poco esttico. IP = 5 21%.
5. Capuchn cervical: dedal de ltex o silicona, con espermicida. IP = 26 - 40%
6. Esponja: sinttica, blanda, impregnada con espermicida. Mayor IP que el diafragma.

25
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Pueden insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual luego de haber descartado
embarazo. Algunos prefieren insertarlo durante la menstruacin porque de ese modo nos
aseguramos de que la mujer no est embarazada y por otra parte el cuello se encuentra ms
dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento y produce menos dolor.

Clasificacin de los DIU:

a) No medicados: Lippes Loop, Saft T Coil, Margulies
b) Medicados:
- Con metales: T de Cu 200, T de Cu 380 A, Nova T, Multiload 250 y 375
- Hormonales: Mirena (levonorgestrel)

Contraindicaciones para el uso de DIU:

1. Embarazo
2. Antecedente de
embarazo ectpico
3. Antecedente de PIP
en el ltimo ao
4. Antecedente de PIP
recurrente
5. Metrorragia de origen
no precisado
6. Cervicitis
7. Cncer crvicouterino
8. Cardiopata
9. Antecedente de EBSA
10. Histerometra 6 cm
11. Imposibilidad de
introducir un histermetro
12. Alteraciones anatmicas
(bidelfo, tabicado)
13. Enfermedad de Wilson
14. Alergia al cobre
15. Promiscuidad sexual

Efectos colaterales:
- Expulsin - Embarazo - Dolor - Incrustacin - Aborto
- Hemorragia - Embarazo ectpico - Perforacin - PIP
La probabilidad de aborto al embarazarse con un DIU es del 50%.
La probabilidad de aborto al retirar el DIU durante un embarazo es del 50%, recordar que ste no
puede ser retirado si se encuentra inserto cercano a la implantacin.
Otros riesgos del embarazo con DIU: RPM, corioamnionitis (especialmente por candida).

Tcnica de insercin:
Pinzar el cuello, aseptizacin cervical, histerometra e insercin del DIU con el conductor.
No cortar las colas a menos de 3 cm del cuello.

Mecanismo de accin:
Se han postulado diferentes teoras fundamentadas en estudios observacionales, pero el
mecanismo de accin fundamental es provocar una reaccin inflamatoria endometrial mediante:
- Reaccin de cuerpo extrao al plstico (mediado por macrfagos a nivel endometrial).
- Comunicacin de la cavidad uterina con la vagina mediante las guas (el paso de grmenes
aumenta la reaccin inflamatoria, pero tambin aumenta el riesgo de infeccin).

26
- Medicacin: el cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin qumica que
contribuye a la inflamacin, alteracin de los sistemas enzimticos, sntesis de PG, histamina y
heparina, y modificacin del moco cervical. El levonorgestrel (Mirena) es una progestina de
segunda generacin que produce atrofia endometrial, lo que potencia el efecto anticonceptivo.

Este ambiente inflamatorio intrauterino produce adems cambios en el fluido tubario, lo que
afecta todas las etapas de migracin que ocurren al interior de las trompas.

ESTERILIZACION QUIRRGICA FEMENINA

a) Salpingoligadura:
- Tcnica de Pomeroy *: es la ms utilizada, consiste en ligar la base de una pequea asa de la
trompa cerca de la porcin media con suturas reabsorbibles (Catgut), seccionando luego en la
parte superior (salpingectoma parcial). La versin modificada consiste en realizar una ligadura
adicional. Al utilizar suturas reabsorbibles se reduce la posibilidad de inflamacin y fistulizacin.
- Tcnica de Parkland o de Pritchard: se separa un pequeo segmento de trompa del mesosalpinx,
se liga cada extremo y se remueve la porcin de trompa de en medio.
- Otras tcnicas de ligadura: pueden ligar la porcin proximal de la trompa cerca del cuerno
uterino (tcnica de Irving), en el ligamento redondo (tcnica de Cooke) o en el ligamento ancho
(tcnica de Uchida).
- Otras tcnicas incluyen la fimbrectoma o la salpinguectoma (Kroener, Madlener, Aldrich)

b) Esterilizacin laparoscpica: en general utiliza la electrocoagulacin y corte, pero tambin

pueden utilizarse anillos o clips.

c) Mecnicas: utilizan bandas o anillos de silicona o de goma (anillo de Yoon) o clips (Filshie,
Hulka) para sellar las trompas.

d) Qumica: se utilizaba quinacrina, un agente custico quelante especfico del epitelio tubario,
mediante sonda intrauterina. Se prohibi su uso en Chile a comienzos de los aos 90.

e) Oclusin tubaria histeroscpica (Essure): insercin de pequeos espirales flexibles en el

segmento intersticial de las trompas mediante histeroscopa. Miden 4 cm de longitud por 8 mm de
grosor, y producen una reaccin inflamatoria localizada en la trompa, lo que ocluye en forma
irreversible el paso de los espermatozoides hacia la trompa.

VASECTOMIA
Mtodo de esterilizacin quirrgica masculina, consiste en la ligadura de los conductos deferentes.
Se realiza en forma ambulatoria y con anestesia local. No afecta la ereccin, la eyaculacin ni el
volumen seminal (que depende en un 75% de las vesculas seminales, 25% de la prstata y menos
de un 1% del volumen de espermatozoides).
La reversin quirrgica es muy compleja, y si esta realiza luego de 3 meses es inefectiva, ya que en
este tiempo se desarrollan anticuerpos dirigidos contra los espermatozoides.
Complicaciones: necrosis isqumica testicular. No tiene mortalidad comparable a la EQ femenina.

27
Tema 4: Planificacin familiar hormonal
FORMA DE ADMINISTRACIN: oral (pldora), vaginal (anillo), transdrmica (parche).
COMPOSICIN: estrgenos + progestgenos progestinas solas
EFECTOS:
- Estrognico (crecimiento): todos contienen etinilestradiol en distintas dosis, ya que es estable al
paso heptico, puede ser ingerido va oral y tiene una vida media larga. La dosis de estrgenos se
relaciona con la eficacia anticonceptiva pero tambin con la ocurrencia de efectos adversos
(trombosis venosa): mnima dosis utilizable es de 20 35 ug. Han aparecido presentaciones
nuevas que contienen valerato de estradiol (ej. Valerix)
- Gestgeno (maduracin): son derivados de la 19-nortestosternoa, inducen cambios secretores en
un endometro proliferado por los estrgenos. La progesterona va oral es poco efectiva, se absorbe
poco, se metaboliza rpidamente en el hgado y su capacidad de frenacin de la LH es muy baja. Se
utilizan esteroides sintticos similares a la progesterona, capaces de unirse a sus receptores y
estimular sus acciones.
De primera generacin: medroxiprogesterona, noretisterona, etisterona, etc.
Cuando aparecieron se asociaron a 50 75 ug de etinil estradiol, por lo que su uso se
relacion a IAM, TVP y AVE.
De segunda generacin: levonorgestrel, norgestrel.
Se asociaron a 20 30 ug de etinilestradiol.
De tercera generacin: desogestrel, gestodeno, norgestimato, linestrenol.
Sin efecto andrognico
De cuarta generacin:
- Drosperinona (Yazmin, Yaz, Femelle, Vexacd, Miagem): anlogo de espironolactona on
cierto efecto antimineralocorticoide. Util en SOP.
- Clormadinona (Belara, Evafem, Gynorelle): efecto antiandrognico.
- Ciproterona (Diane, Dixie, Evilin, Drina, Anuar): potente efecto antiandrognico, til en
pacientes con sndrome de ovario poliqustico y acn.
Dienogest (valerix, tinelle, gianda)

Todas las progestinas tienen capacidad de transformacin endometrial, no tienen accin

estrognica y tienen efecto antiestrognico.

28
 Se diferencian por sus efectos andrognicos, antiandrognicos y antimineralocorticoide.

RIESGO DE TEP:
2 a 3 veces respecto de la poblacin general, aunque depende de cada generacin.
El mayor riesgo lo tiene el desogestrel, luego el norgestimato y despus el gestodeno y
drosperinona. El menor riesgo lo tiene el nomegestrol.
El riesgo aumenta considerablemente en mujeres fumadoras.

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS:

1. Inhibicin dela ovulacin*: inhibiendo el eje hipotlamo-hipfisis
2. Asincrona endometrial (atrofia)
3. Alteracin del moco cervical: viscosidad, cantidad, filancia y cristalizacin
4. Alteracin del transporte tubrico: prdida de cilios, alteracin de la motilidad
5. Desensibilizacin del ovario a las gonadotrofinas

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
- Frmacos que afectan el metabolismo de los ACO: b-lactmicos, paracetamol, vitamina C,
rifampicina, barbitricos, anticonvulsivantes.
- ACO alteran el metabolismo de: benzodiacepinas, vitamina K, anticonvulsivantes,
antifibrinolticos.

EFECTOS BENEFICIOSOS BIEN ESTABLECIDOS:

volumen menstrual, dismenorrea, PIP, cncer de ovario y de endometrio (mayor mientras
ms tiempo de uso), patologa benigna de mama, quistes ovricos, embarazo ectpico,
manifestaciones hiperandrognicas (incidencia y severidad del acn).

EFECTOS BENEFICIOSOS CONTROVERSIALES: ayudaran a evitar la osteoporosis, controlaran en

dolor y sangrado de los miomas, efecto en la endometriosis y en la artritis reumatodea.

EFECTOS PERJUDICIALES MAYORES:

- Cardiovasculares: trombosis venosa, cardiopata coronaria, IAM, AVE, HTA.
- Adenomas hepatocelulares

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EFECTOS PERJUDICIALES MENORES (subjetivos):
peso, nuseas y vmitos, mastalgia, cefalea, ITU, cloasma, hirsutismo y/o acn, cervicitis
inespecfica, candidiasis vaginal, cambios en la lbido, depresin.

EFECTOS PERJUDICIALES CONTROVERSIALES:

Cncer de mama, cncer de crvix, otros cnceres (melanoma, heptico, digestivo, hipofisiario).

EFECTOS SOBRE LA FUNCIN REPRODUCTIVA:

- Amenorrea: 90% ovula en 6 meses
- Prdidas intermenstruales, Spotting: dado por bajos niveles de estrgenos (dosis muy pequea)
y desbalance de estrgenos/progestgenos
- Menstruacin silente

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL USO DE ACO

1. TVP y/o tromboflebitis 7. Otros CA reproductivos

2. Historia actual o antecedentes de AVE
3. Historia actual o antecedentes de IAM
4. Enfermedad heptica aguda o crnica
5. Antecedentes de cncer heptico
6. Antecedentes de cncer de mama
hormonodependiente
8. Metrorragia sin causa
9. Embarazo
10. Lactancia materna (solo progestinas)
11. Uso de anticonvulsivantes
12. Lupus eritematoso sistmico.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEL USO DE ACO:

- Cefaleas migraosas - Tabaquismo - Enfermedades que
- HTA - CIE recurrente impidan una buena
- DM - Litiasis vesicular toma
- Ciruga electiva mayor - Anemia falciforme
- Epilepsia - Vrices

INDICACIONES:
- Generales: anticoncepcin en mujeres sanas, jvenes, no fumadoras, motivadas.
- Especficas: acn, dismenorrea, ciclos irregulares, tensin premenstrual, menorragia,
endometriosis, quistes ovricos.

DIFERENCIAS EN LA ADMINISTRACIN: anticonceptivos combinados

- Pldora: toma diaria, durante 21 das y descanso 7 das. Se pueden administrar en forma
continua (monofsica) en que la dosis de estrgeno va entre 15 35 ug, o en forma decreciente
(trifsica) en que la dosis de estrgenos va disminuyendo: 6 comprimidos de 50 ug, 5 de 40 ug y
10 de 30 ug.
- Parche: semanal durante 3 semanas y descanso 7 das. Evita el paso enteroheptico.
liberan sostenidamente etinilestradiol 20 ug + norelgetromin 150 mg/dia

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- Anillo vaginal: anillo mensual durante 21 das, descanso de 7 das. Evita el paso enteroheptico.
Nuvaring: libera sostenidamente etinilestradiol 15 ug + etanogestrel 120 ug/da
- Inyectable de depsito im mensual combinados:
mesygna (5 mg valerato estradiol + 50 ug noretisterona)
cyclofem (acetato de medroxprogesterona + cipionato de estradiol)

ANTICONCEPCIN CON SLO GESTGENOS:

No utilizan estrgenos, tienen indicaciones especiales: lactancia materna y situaciones en que no
se aconsejan los estrgenos, como: HTA, TG, lupus, fumadora > 35 aos, obesidad.
Tiene beneficios no contraceptivos como la anticoncepcin hormonal combinada.
Mayor inconveniente: produccin de un patrn de sangrado irregular, se puede llegar a la
amenorrea. Por ello necesita comprensin y aceptacin plena de las usuarias.

Mecanismo de accin: inhibicin de la ovulacin (55%) solo demostrada con desogestel,

espesamiento del moco cervical*
atrofia endometrial.

Administracin:
- Minipildora (IP = 0,41%): toma diaria ininterrumpida
(Dianogest: disven contiene 2 mg/comprimido)
- Inyectable (IP = 0,3%): 1 ampolla cada 12 semanas
(sayana o depopredasone: medroxiprogesterona).
- Implantes (IP = 0,05%, el ms eficaz): jadelle (contiene 256 mg de levonorgestrel)
implanon (contiene 68 mg de etonogestrel)

Tema 4: Anticoncepcin de emergencia

METODOS:
- Combinado o mtodo de Yuspe: 50 ug de etinil estradiol + 250 ug de levonorgestrel,
en 2 tomas separadas por 12 a 24 horas
- Progestina pura: levonorgestrel 750 ug, en dos tomas separadas por 12 horas

INDICACIONES MECANISMO DE ACCIN:

- Ruptura o mal uso de preservativo - Inhibicin o retraso de la ovulacin
- Mal uso de anticonceptivos - Retraso en la maduracin endometrial
- Expulsin del DIU - Modificacin de moco cervical
- Desplazamiento del diafragma vaginal
- Violacin
- Relaciones sexuales sin proteccin

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EFECTOS SECUNDARIOS:
- Nuseas - Laxitud - Alteraciones del patrn
- Vmitos - Mareo del sangrado
- Cefalea - Mastodinia

La proteccin est por debajo de los mtodos anticonceptivos actuales.

Riesgo de embarazo: 15%.
No se recomienda su uso recurrente, dadas las altas dosis hormonales

Tema 5: Sndrome de ovario poliqustico

DEFINICIN:
- Oligoanovulacin crnica hiperandrognica, hiperinsulinmica, En general
aterognica y protrombtica inexplicada. comienza en la
- Hiperandrogenismo ovrico funcional, LH e insulino dependiente. perimenarquia

PREVALENCIA: 5 10% de las mujeres en edad frtil, pero vara segn la definicin.

GRUPOS DE ALTO RIESGO: Obesidad , resistencia insulnica, DM1, DM2, DM gestacional,

adrenarquia prematura, hirsutismo, infertilidad por oligoanovulacin, historia familiar de SOP.
El 60 70% de las mujeres con SOP presente insulino resistencia y/o hiperinsulinemia, lo que se
manifiesta por obesidad androide, acantosis nigricans, acrocordones, PTGO entre 140 y 199
mg/dl, alteraciones en la funcin ovrica.

FISIOPATOLOGA: factores gniticos + factores ambientales

Lo central es el pulsatilidad de la GnRH, lo que produce por una parte LH, con estimulacin
clula de la teca y estroma, y sntesis de andrgenos. Por otra parte FSH, con actividad
aromatasa, estrgenos y se acumulan los andrgenos secundariamente.
Adems, hay un GH, que produce IGF1 y con ello insulino resistencia e hiperinsulinemia, lo que
determina la aparicin de dislipidemia, HTA, hiperglicemia, SHBG, sntesis de andrgenos
adrenales y ms estimulacin de la teca.

HISTOLOGA:
Ovarios aumentados de tamao, cpsula engrosada, 8 10 folculos subcapsulares, aumento del
estroma, hiperplasia de las clulas de la teca interna e hipoplasia de las clulas de la granulosa.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ROTTERDAM (2/3):
1. Signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo:
- Clnicos: hirsutismo (buscarlo en la cara, cara interna del muslo, trax y lnea suprapbica),
acn, seborrea, alopecia andrognica, obesidad central, pelo graso, virilizacin (raro).
- Bioqumicos (slo si no hay clnicos):
testosterona libre
ndice de andrgenos libres > 4,5 (FAI = testosterona / SHBG x 3,47 x 100)
DHEAS (sugerente), relacin FSH/LSH > 2 (sugerente)
2. Alteraciones menstruales: oligomenorrea o amenorrea es lo ms frecuente, pero puede ser
cualquier otra alteracin menstrual.
3. Ovarios poliqusticos en la ecografa: > 12 folculos entre 2 9 mm, y/o
volumen ovrico > 10 mL
El aspecto polqustico de los ovarios no hace diagnstico por si solo de SOP.

El signo ms especfico de hiperandrogenismo es el hirsutismo,

el ms sensible es la seborrea.

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FENOTIPOS DE SOP
a. Fenotipo 1 o SOP clsico: hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio y oligoanovulacin
crnica, con o sin ovarios poliquisticos.
b. Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio y ovarios
poliqusticos, pero con ciclos menstruales normales.
c. Fenotipo 3: anovulacin crnica y ovarios poliqusticos, pero sin hiperandrogenismo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (5 10% puede no ser un SOP):

- Hirsutismo idioptico - Tumores adrenales
- Enfermedad de Cushing - Tumores ovricos (ej. Tecoma)
- Hiperplasia adrenal congnita - Hipertecosis del estroma.
de aparicin tarda

TRATAMIENTO:
Para plantear un tratamiento es fundamental conocer la edad de la paciente, su contexto clnico y
el motivo de consulta (ej. infertilidad, acn, hirsutismo, etc).
1. Bajar de peso: es el pilar fundamental, ya que disminuye la insulino resistencia, la
hiperinsulinemia, la produccin de andrgenos ovricos y la testosterona libre.
2. Evaluar deseos de fertilidad:
- Si quiere embarazarse: citrato de clomifeno en dosis de 50 100 mg por 5 das, se utiliza desde
el 3er al 7mo da del ciclo, que es cuando ocurre el reclutamiento folicular. El clomifeno es un
modulador de receptores estrognicos con efecto antiestrognico a nivel hipotalmico, lo que
estimula la liberacin de GnRH y consecuentemente de LH y FSH, con lo que induce la ovulacin,
pero no tiene efecto antiandrognico.
- No quiere embarazarse: ACO con efecto antiandrognico como el acetato de ciproterona,
drosperinona y dianogest. La ciproterona es antagonista de receptores andrognicos, no debe ser
utilizada por ms de 6 meses, se recomienda en forma de ataque en aquellas pacientes con exceso
de acn e hirsutismo, pero luego debe ser cambiada por otro ACO.
Los ACO producen regularidad menstrual, disminuyen el tamao ovrico, aumentan los niveles de
SHBG y disminuyen la produccin de andrgenos ovricos. Sin embargo, no modifican la
insulinoresistencia ni las alteraciones metablicas y no restituyen la funcin ovulatoria
espontnea.
3. Metformina 1500 2000 mg /da: disminuye la glicemia e hiperinsulinemia, los andrgenos
circulantes y mejora la funcin ovulatoria.
4. Driling ovrico: consiste en realizar multiples perforaciones en la corteza ovrica con
electrobistur. Se basa en la idea clsica y ya demostrada de que la destruccin de tejido ovrico
contribuye a mejorar las tasas de ovulacin y de embarazo, y disminuye los niveles de andrgenos.
Se han descrito 80 90% de ovulacin y 6070 % de gestaciones, evitando los embarazos mltiples
y las hiperestimulaciones ovricas que producen los tratamientos con gonadotropinas.

34
5. Otros: tiazolidinedionas, glitazonas, bromocriptina, glucocorticoides, espironolactona.
6. Cua ovrica: reseccin parcial de tejido ovrico que ya no se realiza.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO:

- Enfermedad cardiovascular
- DM2
- CA endometrial

Tema 6: Anovulacin crnica

DEFINICIN:
Estado disfuncional y potencialmente reversible caracterizado por la ausencia de la formacin o
liberacin del ovocito, con la consecuente falta de cuerpo lteo y sntesis de progesterona.

PREVALENCIA:
Afecta al 3 10% de las mujeres en edad reproductiva.
Es el trastorno endocrino-ginecolgico ms frecuente, siendo el SOP la etiologa ms frecuente.

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Trastornos menstruales: lo principal es la oligomenorrea, pero puede haber amenorrea,
polimenorrea e incluso eumenorrea.
- Infertilidad
- Otras manifestaciones dependientes del bajo nivel estrognico: metrorragia disfuncional,
hiperplasia endometrial y CA endometrial, osteopenia, sntomas vasomotores, sequedad vaginal,
alteracin en la lbido.

ETIOLOGIAS M FRECUENTES:
1. Fisiolgica: peripuberal y perimenopusica 6. Hipotiroidismo
2. Hipotalmica 7. Secundario a enfermedades sistmicas
3. Hipopituitarismo 8. Drogas
4. Hiperprolactinemia 9. Otros: endometriosis, PIP, sndrome de
5. SOP e insulino resistencia resistencia ovrica, falla ovrica prematura.

CLASIFICACION
a) Hipogonadismo hipogonadotrfico ( FSH y LH):
a.1 Hipotalmico:
- Funcional: anorexia nerviosa, vigorexia, stress severo. Se diagnostica con un test de GnRH.
- Orgnica: sndrome de Kallman (anovulacin + anosmia), craneofaringeoma

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 a. 2 Hiperprolactinemia:
- Frmacos: antidepresivos, ACO, etc.
- Adenoma hipofisiario: sospechar cuando los niveles de prolactina son > 100
- Enfermedades sistmicas: ej. hipotiroidismo
- Idioptico
a. 3. Hipopituitarismo: ej. Sndrome de Sheehan,

b) Hipogonadismo hipergonadotrfico ( FSH y LH)

b. 1 Disgenesia gonadal (ej. Sndrome de Turner)
b. 2 Autoinmune
b. 3 Quimio y/o radioterapia
b. 4 Sndrome de resistencia ovrica
b. 5 Falla ovrica prematura

c) Hipogonadismo normogonadotrfico (FSH y LH normales)

c. 1 Sindrome de ovario poliqustico (lo ms frecuente).
c. 2 Sindromes hiperandrognicos
c. 3 Defectos enzimticos

ENFOQUE TERAPEUTICO

Anamnesis + examen fsico

Mediciones hormonales:
TSH, T3, T4 y T4L, pool de prolactina, FSH/LH, estradiol, testosterona, 17 hidroxiprogesterona.
US ginecolgica: endometrio y ovarios.
Tratamiento etiolgico

SINDROME DE STEIN LEVENTHAL

Trastorno endocrino caracterizado por hiperandrogenismo, disfuncin ovulatoria y ovarios de
aspecto poliqustico, que provoca infertilidad, obesidad e irregularidades menstruales, que ms
tarde progresa a hiperplasia y cncer endometrial, osteopenia y enfermedad cardiovascular.

Tema 6: Amenorrea

DEFINICIN:
Ausencia temporal o permanente del flujo menstrual, que se extiende por ms de 90 das.

CLASIFICACIN:
a) Fisiolgicas (o normales de observar): antes de la pubertad, embarazo, lactancia, menopausia.
b) No fisiolgicas: pueden ser primarias o secundarias.

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Tema 6: Amenorrea primaria

DEFINICIN:
Ausencia de menstruacin a los 16 aos.
Es ms compleja que la secundaria, corresponde slo al 1% de los casos de amenorrea.

Se debe derivar inmediatamente a especialista si a los 15 aos an no aparecen caracteres

sexuales secundarios, o si han transcurrido ms de 2 aos desde la aparicin de caracteres
sexuales secundarios y la menarquia.

Recordar que la menarquia ocurre entre los 10 y los 16 aos, con un promedio de 12 aos.

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

a) Con desarrollo de caracteres sexuales secundarios:

- Himen imperforado (criptomenorrea)
- Sindrome de Rokitansky
- Testculo feminizante (46 XY)

b) Sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios:

- Hipogonadismos hipogonadrficos
- Hipogonadismos hipergonadotrficos

ENFOQUES DIAGNSTICOS : mamas caracteres sexuales secundarios

tero tiene o no tero

tero (+) Pedir Normal o leve: hipogonadismo hipogonadotrfico

Mamas (-) FSH - Causas: compresin tumoral, TEC, TBC, sarcoidosis
- Solicitar test de GnRH (causa hipotalmica o hipofisiaria)

FSH (> 40 ng/ml): hipogonadismo hipergonadotrfico

- El cariotipo puede ser 46 XX, 45X o 46 XY, siendo el sndrome de Turner el ms comn,
el cual debe sospecharse en RN con cuello alado, cbito valgo, escaso vello pubiano al
crecer, separacin de pezones, edema de EEII al nacer, acortamiento 4to metatarsiano.
- Cariotipos que contengan gen Y, debe realizarse gonadectoma por riesgo de cncer.

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tero (-) Pedir Normal o : alteracin en el desarrollo c. de Mller
Mamas (+) testosterona - Sndrome de Rokitansky (realizar RNM)
- Otras anomalas embrionarias

Testosterona: hombre con feminizacin testicular o sndrome de insensibilidad a los

andrgenos. Es un hombre con testosterona circulando, pero con ausencia de receptores
para andrgenos. Poseen testculos no descendidos que se malignizan tardamente, por
lo que se debe realizar gonadectoma.

tero (-) Pedir Deficiencia enzimtica (ej. de 5 alfa hidroxilasa)

Mamas (-) cariotipo Agonadismo

tero (+) Tratar como Es la ms comn de las primarias, se produce

Mamas (+) amenorrea secundaria por inmadurez del eje. Se deben dar ACO para que
menstre y el eje madure.

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Tema 6: Amenorrea secundaria

DEFINICIN:
Ausencia de menstruacin por ms de 90 das en una mujer que ha menstruado anteriormente.

Por frecuencia e importancia, lo primero es siempre descartar embarazo,

y luego evaluar si existe hipotiroidismo o una hiperprolactinemia.

CAUSAS:
1. Embarazo: siempre debe ser lo primero en ser descartado.
2. Hipotiroidismo: el tratamiento debe recuperar las menstruaciones, aunque esto puede tardar
varios meses.
3. Hiperprolactinemia: adenomas hipofisiarios, frmacos, hipotiroidismo, idioptico.

4. Obstruccin del tracto de salida: la pseudo o criptomenorrea por obstruccin genera dolor
plvico cclico. Es ms frecuente como causa de amenorrea primaria (secundario a himen
imperforado), pero puede diagnosticarse en la mujer adulta secundario a infecciones.
5. De origen uterino:
- Sndrome de Asherman: sinequias uterinas que ocurren post-legrados, abortos, cesreas u
otras cirugas uterinas.
- Infecciones: TBC genital, esquistosomiasis
- Secundario a radioterapia
6. De origen ovrico:
- Sndrome de Turner: en general es causa de amenorrea primaria, pero existen mosaicismos en
que la paciente tuvo menstruaciones pero luego cae en amenorrea.
- Sndrome de Swyer: disgenesia gonadal pura, con cariotipo 46XY, fenotipo femenino normal, y
ausencia completa de tejido gonadal funcionante, que est representado por unas cintillas
gonadales rudimentarias, bilaterales, no funcionantes, compuestas por tejido fibroso, en
presencia de genitales internos femeninos normales. La forma de presentacin clnica ms
frecuente es amenorrea primaria.
- Sndrome de Savage: resistencia ovrica a la LH y FSH
- Sndrome de ovario poliqustico
- Tumores productores de andrgenos (tecoma)
- Falla ovrica prematura (< 30 aos) y menopausia precoz (< 40 aos)
7. De origen suprarrenal:
- Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica (de aparicin tarda).
- Sndrome de Cushing
- Tumores productores de andrgenos

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8. De origen hipofisiario:
- Tumores hipofisiarios: craneofaringioma, otros productores de ACTH o GH
- Sndrome de Sheehan: necrosis hipofisiaria isqumica por hemorragia postparto.
- Adenomas productores de prolactina
- Sndrome de la silla turca vaca (aracnoidocele intracelar): hernia del espacio subaracnodeo
que comprime y desplaza a la hipfisis, suprime la liberacin de PIF con lo que aumentan los
niveles de prolactina.
9. De origen hipotalmico (de descarte, es lo menos frecuente):
- Orgnico: sndrome Kallman (amenorrea + anosmia) es ms bien causa de amenorrea primaria,
se produce por falta de estimulacin de la GnRH en la hipfisis.
- Funcional: stress, anorexia nerviosa, ejercicio excesivo.

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OTRO ENFOQUE DIAGNOSTICO

Amenorrea 2aria Frmacos: sulpiride, cimetidina, antidepresivos, etc

(anamnesis + examen fsico)

Hipotiroidismo

Hiperprolactinemia
Test de embarazo
Adenoma hipofisiario (> 100 ng/dl)
Medir
Positivo Negativo niveles de
prolactina

Control Normoprolactinemia
con matrona

Prueba de progesterona
(acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da)

Prueba de progesterona (+) Prueba de progesterona (-)

- Sndrome de ovario poliqustico (previamente 2,5 mg de EE para
- Anovulacin crnica proliferacin endometrial)
- Disfuncin epitelio hipotalmico

Prueba estrgenos (+) Prueba estrgenos (-)

(faltan estrgenos: no se producen (amenorrea uterina)
o falta estimulacin) - Sd. Asherman
- Otros

Medir FSH

FSH FSH o normal

- Menopausia precoz - Falla hipotalmica

- Falla ovrica prematura - Falla hipofisiaria

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Tema 7: Infertilidad

DEFINICIN:
- Infertilidad: parejas que no consiguen concepcin tras un ao de relaciones sexuales sin mtodo
anticonceptivo. Puede ser primaria o secundaria: en la infertilidad primaria la pareja nunca ha
logrado concepcin, en la infertilidad secundaria la pareja ha logrado al menos una vez una
concepcin, aunque sea un aborto.

FECUNDABILIDAD
En Chile un 15% de las parejas son infrtiles. De estos casos, el 45 - 60% corresponde a causa
materna, 35 - 40% causa paterna y 20 - 30% mixto.
La edad de la mujer es un factor crucial: la fecundidad mensual mxima de una pareja joven es del
25%; al ao el 90% se embaraza, el 10% restante lo har en los dos meses siguientes.
En mayores de 38 40 aos la tasa decrece a menos de un 2% al mes.

Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de embarazo son: edad, frecuencia del
coito, duracin de la infertilidad.

ESTUDIO BASICO DE LA PAREJA ESTERIL

1. Anamnesis de ambos + examen fsico
2. Eco TV basal y de seguimiento folicular (grosor endometrial + identificacin folculo dominante)
3. Espermiograma
4. Laboratorio bsico: hemograma, perfil bioqumico, pruebas tirodeas.
4. Estudio hormonal: FSH basal, estradiol basal, progesterona (das P + 7 y P + 9)
5. Histerosalpingografa o histerosonografa

INFERTILIDAD MASCULINA
Causas:
- Genticas: sndrome de Klinefelter, translocaciones, deleciones del cromosoma Y, gen FQ, etc.
- Deficiencia de gonadotrofinas: sndrome de Kallman, otras causas de hipogonadismo.
- Anatmicas: obstruccin de los conductos de eyaculacin, eyaculacin retrgrada, criptorqudea,
varicocele.
- Infecciones: gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma.
- Inmunolgicas: existen anticuerpos antiespermticos en el fluido seminal sin otra causa de
infertilidad encontrada.

Es fundamental realizar un espermiograma a todos los hombres

al iniciar el estudio de una pareja infrtil, aun cuando ya tengan hijos.

42
 pH: 7,2 7,8

Un espermio normal posee una motilidad ptima, es capaz de ascender, posee reaccin
acrosmica, capacitado para atravesar la zona pelcida, sufre condensacin nuclear.

Condiciones universales para tomar la muestra:

- Muestra obtenida por eyaculacin post masturbacin (traslado a laboratorio 1 min 1 hora)
- Abstinencia sexual al menos 48 horas previas (3 a 7 das)
- Evitar temperaturas extremas durante el transporte de la muestra
- No contaminar la muestra
- Analizar dos muestras con un intervalo de entre 7 das y 3 meses

Examen microscpico del espermiograma (4 parmetros importantes):

1. Recuento de espermatozoides:
- Azoospermia: no se observan espermios
- Oligozoospermia: < 20.000.000 / ml
- Normozoospermia: 20 250.000.000 / ml
- Polizoospermia: > 250.000.000 / ml
3. Movilidad espermtica: vara de G3 a G0
- Normal: al menos 50% con movilidad
progresiva (G3 + G2) o 25% rpida (G3).
- Astenozoospermia: disminucin movilidad

2. Vitalidad: espermios vivos. 4. Morfologa:

- Normal: 75% de los espermios sin teir - Teratozoospermia: < 4% normales
- Necrozoospermia: > 50% muertos - Normal (OMS): > 14% normal

INFERTILIDAD FEMENINA
1 Factor ovulatorio u hormonal 4 Uterino
2 Factor tubario 5 Otros
3 Moco cervical 6 Inexplicado

VALORACION HORMONAL
Alteraciones en la funcin ovulatoria femenina corresponden al 20% de las causas de infertilidad.
Clsicamente el factor ovrico se puede estudiar por: curva de temperatura basal, biopsia
endometrial o determinacin hormonal.

43
a) Estudio hormonal bsico: en mujeres con ciclos regulares (26 36 das) con el fin de confirmar
la ovulacin y diagnosticar posibles efectos ovulatorios.
Se debe determinar: - fase folicular precoz (3 - 5 da del ciclo): pool prolactina, FSH, LH, estradiol
- fase ltea media (21 - 24 da del ciclo): progesterona

* Falla ovrica oculta: mujeres con ciclos menstruales conservados y que tenan:
Altos niveles de FSH en fase folicular precoz, indicando pobre reserva folicular.
Inversin de la relacin FSH/LH (en SOP)
Estradiol > 80 pg/ml en el tercer da del ciclo se relaciona con pobre reserva folicular.
Ciclos anovulatorios: medir progesterona plasmtica en la mitad de la fase ltea (da 21
23) para evaluar si ovul o no: niveles > 15 ng/ml a los 7 das postovulacin son
predictores de una fase ltea adecuada, pero niveles < 10 ng/ml haran sospechar una fase
ltea insuficiente.

b) Estudio especfico del factor hormonal endocrino:

- Sospecha de hiperandrogenismo: medir andrgenos
- Sospecha de hipo o hipertiroidismo: medir TSH, T4libre
- Hiperprolactinemia: solicitar pool de prolactina

FACTOR TUBARIO: las ETS son la principal causa.

a) Histerosalpingografa (estudio radiolgico): inyeccin de medio de contraste yodado a travs
del cuello uterino, permite estudiar indirectamente las caractersticas del lumen y alteraciones
anatmicas como obstrucciones, dilataciones, estenosis, plipos, endometriosis y antiguas
infecciones de TBC. Se realiza en fase folicular precoz para asegurar ausencia de embarazo.
- Complicaciones: infecciones, perforacin uterina, ruptura tubrica, shock anafilctico, embolia
del contraste, interrupcin de un embarazo no diagnosticado.
- Limitaciones: no permite diagnstico etiolgico, no informa sobre el entorno uterino, no permite
estudiar el plano seroso.
- Ventajas: mtodo de screening ambulatorio, sencillo, barato, pocos riesgos (excepcionales).

b) Histerosonografa (mtodo ultrasonogrfico): se inyecta suero fisiolgico a travs del cuello

para crear una ventana acstica de ecogenicidad.
Se pueden diagnosticar obstrucciones tubricas uni o bilaterales.
- Complicaciones: dolor tolerable, reacciones vasovagales como nuseas, vmitos,
hiperventilacin, sudoracin.
- Limitaciones: informacin reducida, slo permite estudiar permeabilidad tubarica, no informa
caractersticas de los tres planos tubricos y permite realizar localizacin de la obstruccin.
- Pueden desencadenar espasmos tubricos indistinguibles de una verdadera obstruccin.
- Ventajas: ambulatoria, simple, rpida, econmica, inocua.

44
c) Salpingoscopa (estudio endoscpico): exploracin directa de la trompa, permite ver
adherencias, plipos, estenosis, dilatacin, obstrucciones, aglutinacin de fimbrias, atrofia de la
mucosa. Es diagnstico y teraputico.
- Complicaciones: perforacin tubaria.
- Limitaciones: requiere anestesia, no informa sobre el plano seroso o muscular, ni sobre el
entorno tubario.
- Ventajas: entrega las mejores imgenes de la porcin distal de la trompa.

d) Laparoscopia (estudio endoscpico): vemos externamente las trompas, observamos el

contenido de la cavidad peritoneal y el exterior de las trompas. Permite realizar diagnstico de
adherencias secundarias a un PIP, obstrucciones, estenosis, dilatacin, inflamacin, hidrosalpinx,
aglutinacin de fimbrias, endometriosis.
- Complicaciones: anestsicas, perforacin de rganos, hemorragia, quemaduras, infecciones.

e) Test de Chlamydias (prueba analtica): la Chlamydia es el agente infeccioso que con mayor
frecuencia afecta a las trompas, para estudiarlo realizamos un test serolgico que detecta
anticuerpos anti-Chlamydia, los que persisten mucho tiempo despus de ocurrida la infeccin.
Es una prueba sencilla y econmica, pero no permite realizar diagnstico de otros agentes
infecciosos y no informa sobre el estado anatmico de las trompas.

MOCO CERVICAL
La funcin esencial del moco cervical es asegurar la supervivencia y migracin de los espermios
desde el exocervix a la cavidad uterina, facilita la penetracin de los espermatozoides, es un filtro
selectivo para los espermios, prolonga su supervivencia y posee actividad bactericida o al menos
bacteriosttica.

Test post-coital: permite evaluar la interaccion moco-espermtica in vivo, al extraer una muestra
de moco del canal cervical 2 a 10 horas luego de una relacin sexual.
Test de Insler: propiedades fsico-qumicas del moco cervical (ndice > 10 es bueno)
Test de Sims-Hnner: evala la habilidad espermtica para penetrar en el moco cervical

Test (+): muestra con ms de 10 espermatozoides mtiles por campo

Test (-): muestra con menos de 10 espermatozoides mtiles por campo
Test (-) con moco poco estrogenizado: sugerente de factor cervical
Test (-) con moco bien estrogenizado: sugerente de factor masculino

ESTUDIO DE ENDOMETRIO
El endometrio posee cuatro componentes: epitelio superficial, epitelio glandular, compartimento
vascular y el estroma.
La progesterona induce una ventana de receptividad (o de implantacin) entre los das P + 5 y
P + 8 (que corresponde a los das 19 22 del ciclo).

45
Existen dos formas de realizar diagnstico de alteraciones endometriales:
- Invasivo: biopsia endometrial, para evaluar si corresponde al da progestativo en la segunda
mitad del ciclo. Interpretar con criterios de Noyes.
- No invasivo: eco TV permite evaluar el grosor endometrial, patrones ecognicos durante el ciclo,
usando frmacos como clomifeno o gonadotrofinas, y evaluacin de la vasculatura.

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
- Factor ovulatorio: induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno y/o gonadotrofinas,
seguimiento ovulatorio y actividad sexual dirigida.
- Factor tubario: ciruga tubaria, reparar la pelvis, liberar adherencias, recanalizar, etc; FIV.
- Factor uterino: ciruga abierta, laparoscopa o histeroscopa.
- Factor cervical: drogas para mejorar la calidad del moco, inseminacin intrauterina.
- Inexplicada: induccin de la ovulacin e inseminacin intrauterina.
- Biopsia testicular para la bsqueda y congelamiento de espermios.

INDUCCION DE LA OVULACIN Y COITO PROGRAMADO

Se evala a la mujer al inicio de su ciclo con ecografa (da 3) y se inician inductores de la
ovulacin, los que pueden ser orales (clomifeno) o inyectables (gonadotrofinas). Se repite la
ecografa el da 10 para evaluar la respuesta ovrica y endometrial, y se indica HCG para que ovule
en las prximas 36 a 40 horas, momento en que se programa el coito.

INSEMINACION INTRAUTERINA
Consiste en la colocacin directa de espermios seleccionados en la cavidad uterina, indicado en
factor masculino leve a moderado, factor cervical, factor coital o ausencia de embarazo en coito
dirigido con 4 a 6 ciclos inducidos.
Indicaciones:
- Paciente < 40 aos - No ms de 4 intentos
- Al menos 2.000.000 de espermios mviles - Ciclo inducido (mejor resultado)

FERTILIZACION IN VITRO (FIV)

Tcnica de alta complejidad. Se realiza hiperestimulacin ovrica con gonadotrofinas y se
puncionan los ovocitos bajo visin ecogrfica. Aquellos ovocitos en metafase II se incuban con
espermatozoides, y cuando se ven dos proncleos significa que el vulo se fecund. Luego de 2 a 3
das los blastmeros son transferidos a la cavidad uterina mediante una cnula especial,
esperando la ventana de implantacin. En otros pases los blastmeros pueden ser evaluados
previamente en cuanto a alteraciones genticas para ser seleccionados mediante PDG (diagnstico
gentico pregestacional).

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Indicaciones:
- Factor masculino leve a moderado - Infertilidad de causa desconocida
- Poca reserva ovrica - Endometriosis
- Edad avanzada (38 aos) - Factor tubario irreversible

INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMIOS (ICSI)

Fecundacin de ovocitos por inyeccin de un espermatozoide a travs de una micropipeta. La
obtencin y preparacin de los gametos es similar a la tcnica de FIV. Actualmente el mtodo ICSI
es ms utilizado dados su mejores resultados.
Indicaciones:
- Oligoteratoastenospermia severa
- Falla en la fecundacin o varios intentos de FIV
- Azoospermia obstructiva y no obstructiva

TRANSFERENCIA INTRAFALOPIANA DE GAMETOS (GIFT)

Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa mediante laparoscopa, simulando lo que
ocurre naturalmente. Requiere recoleccin de ovocitos y espermatozoides. Su uso se desech
porque es una tcnica de alta complejidad con menor tasa de xito que FIV o ICSI, adems ante
malos resultados no se posible dilucidar si se trat de un problema en la fecundacin o en la
implantacin.

PRONSTICO
Influyen en l la edad de la mujer, la reserva ovrica y el tiempo de infertilidad.
A pesar de las tcnicas, un 10% de las parejas no logra embarazo.

47
Tema 9: Climaterio y terapia hormonal de reemplazo

DEFINICIONES:
Climaterio: periodo de transicin entre la edad frtil y un estado no reproductor. Precede a la
menopausia y se extiende al menos 5 aos despus de ella. Puede afectar la calidad de vida por
sntomas vasomotores, alteraciones fsicas y psquicas; adems altera la expectativa de vida por
sus efectos cardiovasculares, seos y neurolgicos.
Menopausia: trmino de las menstruaciones durante un ao, como consecuencia del cese de la
funcin ovrica. El diagnstico se realiza retrospectivamente. Ocurre en promedio a los 50 aos.
Menopausia precoz: menopausia que ocurre antes de los 40 aos, afecta al 5,3% de las mujeres. En
ms de la mitad de los casos no se encuentra la causa, pero puede deberse a trastornos genticos,
autoinmunes, quimioterapia, resistencia a gonadotrofinas, etc.
Falla ovrica prematura: hipogonadismo hipergonadotrfico ocurrido antes de los 30 aos. Puede
ser secundario a ooforitis autoinmune (asociado a tiroiditis autoinmune) o disgenesia gonadal.

FISIOLOGIA

- Es un hipogonadismo hipergonadotrfico
- Primero aumenta la LH y luego la FSH
- Los valores ms altos de FSH se producen
uno o dos aos postmenopausia
- La mxima disminucin de estradiol se
alcanza al ao postmenopausia
- Conforme avanza el climaterio aumenta la
relacin estrona/estradiol, disminuye la
progesterona, y disminuye la SHBG.
MANIFESTACIONES CLINICAS
a) A corto plazo: deterioro de la calidad de vida por aparicin de la sintomatologa clsica del
sndrome climatrico. Disminuye la libido, insomnio, depresin, irregularidad del ciclo menstrual,
trastornos vasomotores, fatiga e irritabilidad.

b) A mediano plazo: disminucin de la fecundidad, sntomas derivados de hipoestrogenismo.

Desordenes urinarios, alteraciones de la piel, vaginitis atrfica, dispareunia.

c) A largo plazo: disminucin de la expectativa de vida, riesgo de osteoporosis, deterioro

neurocognitivo, riesgo cardiovascular. Lo ms importante es la prevencin secundaria.

TRASTORNOS MENSTRUALES
Varios meses antes de la amenorrea definitiva se produce un acortamiento de la fase ltea por
disminucin del estrgeno folicular, lo que produce disminucin de los receptores de LH en el
cuerpo lteo.

48
Luego se producen ciclos anovulatorios que se manifiestan como oligomenorrea. Tambin pueden
producirse metrorragias disfuncionales, ante dficit absoluto o relativo de progesterona.
Recordar que el diagnstico de menopausia es retrospectivo, es decir, luego de un ao sin
menstruaciones.

SINTOMAS VASOMOTORES
- Bochornos (60%) - Cefalea
- Diaforesis - Palpitaciones
- Diaforesis nocturna - Insomnio

Lo ms frecuente son los bochornos, aparecen antes de la menopausia como un intento de ajuste
de los centros termoreguladores. La causa exacta no se conoce, pero no hay duda de la asociacin
directa con los estrgenos. Tambin se han involucrado opioides y la norepinefrina a nivel central.

SINTOMAS UROGENITALES
- Secrecin - Prurito o ardor - Dolor - Dispareunia
- Sequedad - Sangrado - Prolapso - Vaginismo

El epitelio de la uretra y de los dos tercios inferiores de la vagina son muy sensibles a estrgenos,
ambos provienen del seno urogenital. Se produce atrofia de la mucosa, prdida de grasa
subcutnea, adelgazamiento de la epidermis, la vagina se acorta, ligamentos ms laxos, atrofia del
cuello, aumento del pH, incontinencia urinaria de esfuerzo por deterioro del esfnter uretrovesical.

OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS
La masa sea mxima se alcanza a los 30 aos, de modo que a los 35 aos comienza la prdida de
dicha masa sea por desequilibrio entre osteoclastos y osteoblastos.
Se pierde un 5 8% del hueso trabecular anualmente (vrtebras, muecas, cadera), esta velocidad
decrece 10 a 15 aos postmenopausia.

El climaterio es responsable del 30 a 50% de la prdida sea total.

La fractura de cadera debe considerarse como una patologa grave que debe ser
prevenida, al ser probablemente invalidante y potencialmente fatal.

Factores de riesgo:
- Postmenopausia - Bajo consumo de calcio - Nuliparidad
- Delgadez (IMC < 21) - Talla baja - Gastrectoma
- Tabaquismo - Raza blanca - Hiperparatiroidismo
- Uso de corticoides, hormonas - Historia familiar - Tirotoxicosis
tiroideas, anticonvulsivantes, antrazol - Inactividad - Alcohol y drogas
El riesgo de fractura idealmente debe determinarse utilizando el algoritmo FRAX recomendado
por la OMS. El ms potente predictor es el antecedente de una fractura previa por fragilidad.

49
Tipos de osteoporosis:
- Tipo I o menopusica: se produce por disminucin de estrgenos, lo que aumenta el calcio
circulante, disminuye la PTH, lo que disminuye la hidroxilacin de vitmaina D y disminuye la
absorcin de calcio en el tracto gastrointestinal.
- Tipo II o senil: disminuye la actividad de osteoblastos y se altera el metabolismo de la vitamina D,
produciendo un hiperparatiroidismo secundario.

Diagnstico:
La radiografa detecta prdidas que son superiores al 30%.
Marcadores de formacin sea: hidroxiprolina, osteocalcina.
La densitometra sea de doble fotn tiene el rol de identificar a pacientes con alto riesgo de
fractura, evaluar respuesta a tratamiento y prdidas seas normales.
Los resultados se expresan en desviaciones estndar con respecto al patrn normal, que en el
caso de las pacientes perimenopusicas corresponde al Z-score.
- Normal: Z - 1
- Osteopenia: Z entre -1 y 2,5
- Osteoporosis: Z menor a - 2,5

Se recomienda realizar densitometra a pacientes de 60 aos, ante la presencia de 4 o ms factores

de los siguientes (indicar en nivel secundario).
- IMC bajo (< 19) - Historia parental de fractura de cadera
- Postmenopausia - Tratamiento actual con glucocorticoides
- Fractura previa por fragilidad - Fumador actual
(cadera, mueca, columna) - Consumo de alcohol (> 3 unidades al da)

En menores de 60 aos, la densitometra debe estar restringida para aquellas patologas que
tienen asociacin demostrada con osteoporosis: artritis reumatodea, hipognadismos no tratados,
inmovilidad prolongada, trasplante de rganos, DM1, hipertiroidismo, enfermedades
gastrointestinales, enfermedades hepticas crnicas, EPOC, hipercalciuria idioptica (sospecha
por litiasis urinaria), VIH y terapia antiretroviral, enfermedad renal crnica.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Es la principal causa de muerte en la poblacin adulta. Es 10 a 15 aos ms tarda en la mujer, las
que debutan con angina como primer sntoma. Los infartos ocurren a edades mayores, y son ms
mortales que en la poblacin masculina.

Factores de riesgo:
- Edad - HTA - Tabaquismo - Antecedentes familiares
- Dislipidemia - DM - Obesidad

50
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo. Ni la menopausia ni la terapia
hormonal de reemplazo son responsables de cambios en la presin arterial.
La mitad de las mujeres climatricas tiene al menos un parmetro del perfil lipdico alterado.

El concepto de riesgo cardiovascular en la poblacin objetivo se vuelve operativo cuando se aplica

la definicin del sndrome metablico segn los criterios ATP-III que permiten definir objetivos de
tratamiento adems de seleccionar personas con mayor riesgo. Se considera que toda persona que
rene 3 o ms de los criterios de sndrome metablico definidos en ATP III son pre-diabticos. Los
puntos de corte para mujeres en cada uno de los cinco parmetros son:
Obesidad abdominal: circunferencia de cintura 88 cm
Presin arterial alta: 130/85 mm Hg
Hiperglicemia: glicemia en ayuno100 mg/dL
Colesterol HDL bajo: < 50 mg/dl
Triglicridos altos: > 150 mg/dl

SALUD MENTAL
- Depresin - Irritabilidad - Insomnio - Alteraciones de
- Ansiedad - Nerviosismo - Astenia la atencin

La terapia hormonal de reemplazo

disminuye en 0,4 el riesgo de Alzheimer,
y retrasa la aparicin de demencia. En
pacientes portadores de enfermedad
mejora la funcin cognitiva y afectiva, y
estimula la respuesta a frmacos como
el tacrine.

EVALUACION DE LA PACIENTE CLIMATRICA

Clnica Mamografa
Antecedentes de cncer PAP
FSH Eco TV
Perfil bioqumico Densitometra sea
Perfil lipdico

Se recomienda aplicar la escala MRS (Menopause Rating Scale) a las mujeres entre 45 y 64 aos,
ya sea al ingreso o para autoapreciacin de los sntomas en los sucesivos controles. Es un
instrumento que selecciona 11 grupos de sntomas, reunidos en tres dominios: psicolgico,
somtico y urogenital. Permite evaluar el tipo de tratamiento que beneficiar ms a la paciente.

51
_________ __________ _________ ______

52
ESQUEMA TERAPEUTICO

MUJER PERIMENOPUSICA Contraindicacin THR

Indicacin THR Sin indicacin THR

o asintomtica

Sin tero Con tero Derivar a especialista

Estrgenos Rechazo al sangrado

diarios solos
si no

Estrgenos diarios Estrgenos diarios

+ progestinas diarias + progestinas 12 14 das

Control cada 6 meses Control cada 12 meses

INDICACIONES TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

Se trata en el nivel primario (APS) a las mujeres que renan los siguientes criterios:
MRS 15: prescripcin de terapia de reposicin hormonal (TRH) sola si no tiene tero o con
progestina si conserva tero.
Menos de 2 puntos por depresin en EMPA: TRH no hay contraindicacin.
Si persiste, derivar al programa de salud mental con TRH si no hay contraindicacin.
En caso de sntomas de depresin mayor (duracin >2 semanas ms cualquiera de los
sntomas emocionales en el EMPA), derivar a programa GES Salud Mental, con TRH si no hay
contraindicacin.

Indicacin de TRH segn protocolo, de acuerdo al siguiente criterio:

a) Muy necesaria:
- Mujeres con MRS total 15 puntos
b) Adecuada:
- Mujeres con MRS total 8 puntos. - Mujeres con MRS en dominio somtico 8.
- A mujeres con MRS en dominio psicolgico 6. - Mujeres con MRS en dominio urogenital 3.

53
CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

ABSOLUTAS RELATIVAS
1. Cncer de mama presente o pasado 1. Historia familiar de cncer de mama
2. Cncer de endometrio activo 2. Leiomiomatosis
3. Otros cnceres 3. Lupus eritematoso
4. Metrorragia en estudio 4. Endometriosis
5. Enfermedad heptica aguda 5. Hipertrigliceridemia
6. Enfermedad tromboemblica 6. Migraa
7. Embarazo 7. Porfiria
8. Rechazo informado de la paciente

REPOSICION ESTROGNICA EN LA PERIMENOPAUSIA

a) Mujeres sin tero: Estradiol transdrmico (en gel o parches) o estrgeno oral (17-b estradiol
micronizado, valerato de estradiol, estrgenos conjugados de equinos, estrgenos conjugados
sintticos).

b) Para mujeres con tero que no requieren anticoncepcin: elegir alguna de las siguientes
opciones: valerato de estradiol + progestina cclica, estradiol micronizado + progestina cclica,
estradiol transdrmico + progestina cclica.
Progestinas para combinar cclicamente, alguna de las siguientes: progesterona micronizada,
didrogesterona, clormadinona, dienogest, trimegestona, drospirenona, nomegestrol.

c) Mujer histerectomizada que conserva uno o dos ovarios: puede permanecer asintomtica hasta
la claudicacin gonadal, que no tiene posibilidad de ser reconocida por amenorrea. Debiera
sospecharse ante la aparicin de sntomas, pero se confirma mediante determinacin de FSH y
estradiol. Si es asintomtica, control anual. Si es sintomtica, tratamiento con estrgenos sin
oposicin. En mujeres menores de 45 aos, seguimiento anual con FSH; ante elevacin 30
mUI/mL, coincidiendo con niveles bajos de 17 beta estradiol, iniciar TRH con estrgenos sin
oposicin, independiente del puntaje MRS por alto riesgo de osteoporosis y cardiovascular.

REPOSICION ESTROGNICA EN LA POSTMENOPAUSIA

Deber usarse la dosis mas baja que demuestre utilidad.
Dosis diaria recomendada cuando la hormonoterapia es oral Estrgeno oral (slo uno de ellos):
Estrgenos conjugados: Preferir 0,3 a 0,4 mg por da.
Valerianato de estradiol: Preferir 1 mg por da.
Estradiol micronizado: Preferir 1 mg por da.
Estrgenos transdrmicos en sndrome climatrico muy sintomtico asociado a obesidad, HTA o
DM. Dosis de estriol recomendada en gel o parches: 0,5 0,75 mg/da.

54
DOSIS RECOMENDADA DE TIBOLONA
Tibolona oral (Climafem, Livial, Tinox, Lirex, Tove) en dosis de 2,5 mg/da, continuo.
d

OPOSICION CON PROGESTINAS

En las mujeres con tero preferir el tratamiento estrognico oral en dosis baja, mantenido
continuo con progestina peridica oral, se puede observar sangrado uterino despus de la
progestina, generalmente de escasa cuanta. La progestina tiene como finalidad prevenir el cncer
de endometrio. En casos de observarse sangrado uterino anmalo permite sospechar patologa
orgnica. La excepcin son aquellas mujeres que han sido histerectomizadas. Ellas debern ser
tratadas con estrgeno continuo slo, sin agregar progestina.

En aquellos casos en que se justifica usar una combinacin oral continua de estrgeno y
progestina hay que registrar el motivo clnico que justific esa decisin (ej. dismenorrea
persistente).

OTRAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS EN LA MUJER CLIMATRICA

a) Manejo del riesgo cardiovascular:
Se deben disminuir, en lo posible, todos los factores de riesgo.
Se recomienda realizar un cambio en el estilo de vida, realizar ejercicio, caminar, bajar de peso.
Caminar 30 a 45 minutos por 3 veces a la semana disminuye en 50% el riesgo de IAM.

b) Manejo de la osteoporosis:
Ingesta adecuada de calcio: 1200 mg/da, cuya principal fuente son los productos lcteos. (una
taza de leche aporta 300 mg de calcio).
Vitamina D: se recomienda superar el aporte de 800 UI al da. La exposicin de brazos y piernas
durante 5 minutos aumenta los niveles de vitamina D en 1000 a 3000 UI al da. Los alimentos con

55
mayor cantidad de vitamina D son los pescados, especialmente el salmn (250 1000 UI/da).
Suplementacin: cada cpsula de Elcal-D aporta carbonato de calcio 800 mg (equivalente a 320 mg
de calcio elemental) + colecalciferol 3.125 mcg (equivalente a 125 UI de vitamina D3). Se
recomienda una a dos cpsulas dos veces al da.
Actividad fsica: el ejercicio preserva y aumenta la masa sea, disminuye el riesgo de cadas y
disminuye el riesgo de fractura.
Evitar factores de riesgo: no fumar, no consumir alcohol, etc.
Otros frmacos: estrgenos, bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina, tibolona, PTH, etc.

La paciente que espontneamente presenta niveles de estradiol circulante sobre 6-20 pg/mL tiene
menos riesgo de sufrir fracturas. La paciente con osteopenia que recibe TRH se encuentra
suficientemente tratada con el antiresortivo hormonal y no requiere adicionar otro medicamento
de esta clase, por lo tanto no es aconsejable indicar bisfosfonatos, ranelato de estroncio o
anablicos a pacientes que reciben estrgenos o tibolona. La discontinuacin de TRH hace cesar la
proteccin sea.

c) Atrofia urogenital e ITU recurrente: ante la contraindicacin de estrgenos sistmicos o si el

nico problema para la paciente son dichos sntomas, se recomienda el uso de estrgenos tpicos.
Estn demostrados sus efectos trficos beneficiosos sobre la piel y molestias locales como ardor,
prurito y sequedad, as como sobre la epitelizacin urogenital y la funcin apocrina.
Estriol = Blissel gel vaginal al 0,005%
= Ovestin (crema de 1 mg/g, vulos de 0,5 mg, comprimidos de 2 mg)
= Vacidox (crema 0,1 g en 100 g, vulos de 0,5 mg)
Los humectantes y lubricantes suelen ser recomendados aunque cuentan con poca evidencia.

d) Incontinencia urinaria y prolapso urogenital: entrenamiento del piso plvico, ms medidas

especficas para los distintos tipos de incontinencia o prolapso, de acuerdo a su severidad.

e) Patologa benigna de mama: estrgenos postmenopusicos y ACO disminuyen el riesgo de

enfermedad fibroqustica, fibroadenomas y papilomas intraductales.

f) Patologa maligna de mama: los estrgenos aumentaran la mitosis celular epitelial de las
mamas, pero no hay trabajos concluyentes que demuestren el aumento del riesgo de cncer de
mama (tampoco existen trabajos de que los progestgenos lo disminuyan). En estos casos el
tamoxifeno y probablemente la tibolona seran una buena opcin.

g) Miomatosis uterina: estrgenos orales no aumentan su tamao, podra hacerlo el tamoxifeno.

h) Sexualidad: estrgenos, andrgenos y tibolona mejoran alteraciones locales y adems tienen un

efecto psicolgico.

56
Tema 9: Dismenorrea
DEFINICION:
Algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin, con una relacin clara
con los ciclos menstruales. Afecta a aproximadamente el 50% de las mujeres en
edad frtil. Puede ser primaria o secundaria, dependiendo de si se asocia o no a
patologa subyacente.

DISMENORREA PRIMARIA
No tiene una causa evidente pero se asocia a una alta produccin de prostaglandinas
endometriales. Se considera una patologa de descarte.
Tratamiento:
- cido mefenmico 500 mg cada 6 a 8 horas, iniciando 2 das previos a la fecha
probable de menstruacin, mantenido por 5 das, durante 3 a 6 meses.
- Anticonceptivos orales durante 2 a 3 ciclos.
La mala respuesta a tratamiento requiere estudio laparoscpico, ya que difcilmente
se tratara de una amenorrea primaria.

DISMENORREA SECUNDARIA
En general se inicia aos despus de la menarquia, ya que la patologa subyacente
tarda en aparecer o manifestarse clnicamente.
Etiologa: endometriosis (causa ms frecuente), adenomiosis (especialmente en
mayores de 40 aos), malformaciones genitales, DIU.
Mecanismos de produccin de dolor: PG, adherencias, contraccin uterina.
Tratamiento: sintomtico similar a la dismenorrea primaria ms tratamiento
etiolgico especfico para cada caso.

Tema 9: Sndrome pre-menstrual

DEFINICIN:
Desorden cclico caracterizado por sntomas fsicos y psquicos, que se manifiestan en la fase ltea
del ciclo menstrual. Cuando dichos sntomas son severos, se conoce como sndrome disfrico
premenstrual.

ETIOLOGIA: desconocida, pero se cree que se produce por mal funcionamiento en la regulacin de
neurohormonas y neurotransmisores.

57
MANIFESTACIONES CLINICAS
- nimo depresivo deben estar
- Labilidad emocional presentes
- Dolor pelviano
- Dolor mamario
- Cefalea
- Fatiga

MANEJO
- Cambios en el estilo de vida: ejercicio, reduccin del estrs
- Alimentacin saludable: restriccin de sal, cafena y dieta sana
- En el caso del sndrome disfrico premenstrual se pueden adicionar estabilizadores del nimo.

Tema 9: Sndrome intermenstrual Sndrome de Mittelschmerz

El dolor plvico periovulatorio tambin denominado sndrome de Mittelschmerz es un dolor

unilateral menor abdominal. Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres.
El dolor puede producirse justo antes, durante o despus de la ovulacin. Hay varias explicaciones
para ello. Justo antes de la ovulacin, el crecimiento del folculo puede prolongar la superficie del
ovario, causando dolor. En el momento de la ovulacin, lquido o sangre se libera de la ruptura del
folculo y puede causar irritacin del revestimiento abdominal. Puede sentirse en un lado un mes,
luego hacia el lado opuesto el mes siguiente, o puede ser sentido en el mismo lado durante varios
meses sucesivamente. Es dolor abdominal es inferior, unilateral, recurrente y similar en los
ltimos meses. Normalmente dura de minutos a unas pocas horas, pero puede ampliar el tiempo a
24 - 48 horas. No se presenta con anomalas plvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad
abdominal. Pueden realizarse otros procedimientos de diagnstico como una ecografa abdominal
para descartar otras causas de dolor. Se efecta hematimetra para valorar la posible prdida
hemtica. Ningn tratamiento es necesario generalmente. Analgsicos pueden ser necesarios en
casos de dolor intenso o prolongado, produciendo excelente resultado. Normalmente no aparece
ninguna complicacin, aunque excepcionalmente se requiere una laparoscopia urgente para
cohibir la hemorragia que produce el folculo roto. La anticoncepcin hormonal se puede tomar
para prevenir la ovulacin y, por tanto el dolor ovulatorio pero por lo dems no se conoce
prevencin.

58
Tema 10: Infecciones crvico-vaginales

La causa ms frecuente de vulvovaginitis es la dermatitis de contacto. Existen otras causas que

pueden agruparse en agentes fsicos (calor, fro, actnicas, traumticas), agentes qumicos
(podofilino, cido tricloroactico, jabones, antispticos) o agentes infecciosos (bacterianos,
virsicos, micticos, parasitarias, etc).

La vulvovaginitis infecciosa se produce por una alteracin en el equilibrio de la flora vaginal

normal, lo que se traduce en la aparicin de flujo patolgico. Los lactobacilos (bacilo de D3derlein)
son los principales responsables en mantener dicho equilibrio, producen cido lctico y
mantienen el pH vaginal normal entre 3,8 4,5. Adems influyen otras causas de cambios de pH
vaginal, niveles de estrgenos, uso de antibiticos, detergentes, lubricantes de preservativos, etc.
Se debe recomendar aseo habitual como parte del tratamiento, ya que el aseo excesivo incrementa
el desequilibro de la flora bacteriana y empeora el cuadro.

VAGINOSIS BACTERIANA (50%):

- Agente ms frecuente: gardnerella vaginalis
- Clnica: leucorrea verde-amarilla, lechosa, sin grumos ni burbujas pero en algunos casos
espumante, con olor a pescaso (KOH), casi sin irritacin de las paredes vaginales.
- Se considerara ETS pero en realidad no se trata a la pareja generalmente.
- Criterios diagnsticos clnicos de Amsel: requiere al menos 3 de los siguientes 4 criterios.
1. pH vaginal > 4,5 (se cumple en 97% de los casos)
2. Descarga vaginal caracterstica
3. Frotis con ms del 20% de clue cells: clulas escamosas rodeadas de cocobacilos
4. Test de aminas o KOH (+): olor a pescaso al adicionar KOH al 10% a una muestra
- El cultivo no es til para el diagntico, ya que tanto G. vaginalis, as como anaerobios y
coliformes, pueden ser encontrados en la flora vaginal normal.
- Criterios diagnsticos de laboratorio de Nugent: puntaje de 7 a 12 es diagnstico.
- Tratamiento: metronidazol 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das
metronidazol en vulos de 500 mg/noche por 7 das
- Alternativa: clindamicina en vulos de 100 mg/noche por 3 a 7 das
clindamicina en pomada intravaginal, 1 aplicacin cada 12 horas por 7 das

CANDIDIASIS VAGINAL (35%):

- Agente ms frecuente: cndida albicans la mayora de las veces; c. glabrata, c. tropicalis.
- El reservorio es intestinal, de modo que la transmisin es oral, anal y genital.
- Si debe tratarse a la pareja (fluconazol 150 mg va oral por una vez).
- Clnica: leucorrea blanca espesa, grumosa, como leche cortada, sin mal olor, no duele pero est
asociada a prurito vaginal y vulvar intenso, erosiones por grataje. El pH vaginal no se altera.
Se considera recurrente cuando existen 4 o ms episodios durante 1 ao.

59
- Diagnstico diferencial: eczema, dermatitis de contacto (suelen tener borde ntido).
- Es frecuente durante el embarazo, uso de ACO, luego de terapia antibitica, DM,
inmunosupresin, obesidad.
-Tratamiento: clotrimazol en vulos de 100 mg/noche por 7 das u vulos de 500 mg dosis nica;
se puede asociar clotrimazol en crema 1 aplicacin cada 12 horas por 5 das
cuando hay candidiasis vulvar a clotrimazol + betametasona en crema, una
aplicacin cada 12 horas por 5 das, cuando hay mucha inflamacin local.
- Alternativa (cuando no responde): fluconazol 150 mg va oral por una vez
vulos de miconazol-tinidazol

TRICHOMONIASIS (15%):
- Agente ms frecuente: trichomona vaginalis (parsito, parsito flagelado intracelular).
- Clnica: leucorrea verde amarillento, lechosa, abundante, espumante y de mal olor, con intensa
irritacin vaginal (vagina en fresa), dolor que puede manifestarse por dispareunia, no pruriginoso.
La presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix se asocia a infeccin por T. vaginalis,
lo que se conoce como vagina en fresa, pero esto sucede en slo 2 a 5% de los casos.
El pH habitualmente es > 4,5.
- Se considera ETS, se trata a la pareja, los que habitualmente son asintomticos.
- Tratamiento: metronidazol 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das
metronidazol 2g dosis nica va oral (mala tolerancia oral pero asegura tratamiento)
- Alternativa: tinidazol 2 g en dosis pnica va oral

CERVICITIS GONOCOCICA (ETS)

- Clnica: flujo cervical purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE.
- Diagnstico: Gram (diplococo gram neativo), PCR o cultivo de Tayer-Martin.
- Tratamiento: ceftriaxona 150 mg im por una vez (1 amp = 1 g)

CERVICITIS POR CHLAMYDIA (ETS)

- Clnica: flujo purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE.
- Diagnstico: es una bacteria intracelular estricta por lo que no se tie al Gram, el diagnstico se
hace por PCR e inmunofluorescencia, rara vez se necesita pero se puede solicitar cultivo de McCoy.
- Tratamiento: azitromicina 1 g dosis nica vo doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das.

La infeccin por gonococo y chlamydia suelen coexistir, por lo que

el tratamiento debe ser asociado para cubrir a ambos agentes.

60
Tema 10: Enfermedades de transmisin sexual

Las ETS son enfermedades prevenibles, diagnosticables y tratables.

Son enfermedades de notificacin obligatoria (ENO), deben notificarse al ISP.
Son ms frecuentes en heterosexuales y pacientes jvenes.
Lo ms notificado es el condiloma acuminado, tal vez por su aspecto, siendo ms frecuente en
mujeres entre 20 y 35 aos.

61
1. SIFILIS
- Incidencia: menos de 20 casos por cada 1000 habitantes / ao. El Servicio de Salud que
concentra la mayor cantidad de casos es Concepcin con un 34.6%.
- Serologa: pruebas no treponmicas (VDRL, RPR), son de screening
pruebas treponmicas (FTA-Abs, MHA-TP), realizadas en el ISP
A medida que progresa la enfermedad disminuye la sensibilidad de todos los exmenes.
La mayor sensibilidad para ambos tipos de pruebas se alcanza en la sfilis secundaria (100%).
- Seguimiento: VDRL 1 - 3 - 6 - 12; se debe tratar a los contactos.
- Etapas clnicas:

62
SFILIS PRIMARIA:
Chancro primario caracterizado por la aparicin de una lcera nica, indolora, de bordes netos y
base indurada, que desaparece en 3 a 8 semanas.
Se asocia a adenopata primaria, tambin indolora.
Sensibilidad de VDRL 80%, RPR 86%, MHA-TP 82%, FTA-Abs 98%,

SIFILIS SECUNDARIA:
Se caracteriza por fiebre, rash cutneo y linfoadenopatas generalizadas, adems de lesiones
maculopapulares, escamosas, que no respetan la cara.
Aun puede persistir el chancro primario.
Pueden haber condilomas planos perianales, siflide erosiva perianal, placas o parches mucosos,
boqueras, alopecia difusa, exantema psoriasiforme.
Duran aproximadamente 4 semanas, remiten espontneamente pero recurren con facilidad.
Es altamente infectante.
La sensibilidad de todas las pruebas (treponmicas y no treponmicas) es del 100%.
El VDRL en general presenta ttulos mayores a 1/16.

SIFILIS LATENTE PRECOZ:

Es asintomtica, se caracteriza de hecho por la ausencia de signos clnicos.
Seroconversin o aumento en ms de dos ttulos del VDRL durante los ltimos 12 meses.
No existe compromiso del SNC.
Como no siempre es posible determinar el tiempo transcurrido desde la infeccin, se consideran
adems las siguientes situaciones:
- Sntomas concordantes con Sfilis Primaria o secundaria no tratada
durante los ltimos 12 meses.
- Contacto sexual en los ltimos 12 meses con pareja que tuvo Sfilis Primaria
o secundaria o probable Sfilis Latente Precoz.
Sensibilidad del VDRL 80%, RPR 80%, FTA-Abs 100%, MHA-TP 100%

SIFILIS LATENTE TARDIA:

Etapa con ausencia de signos clnicos, cuando la infeccin inicial ha ocurrido en un tiempo mayor a
12 meses previos. Esta etapa puede prolongarse por dcadas.
Esta etapa no es transmisible por va sexual.
Sensibilidad del VDRL 71%, RPR 73%, MHA-TP FTA-Abs 96%

SIFILIS TERCIARIA
Pacientes que llevan muchos aos sin tratamiento o inmunodeprimidos
Serologa treponmica y no treponmica reactiva a ttulo bajo e incluso negativa.
Clnica:
- Sfilis cardiovasculares
- Gomas: cutneos, mucosas y seos

63
NEUROSIFILIS
De ficit cognitivo, de ficit motor o sensorial, propiocepcio n (tabes dorsal) sintomas ofta lmicos
(uveitis, neurorretinitis y neuritis o ptica), compromiso de los pares craneanos III (motor ocular
comu n), IV (pate tico), VII (facial) y VIII (auditivo), adema s de sintomas y signos de meningitis.
Se agrupa en precoz y tarda
El mayor riesgo de neurosfilis se encuentra en la sfilis latente tarda y sfilis terciaria, por lo que
se realiza puncin lumbar para estudio.

Fracaso del tratamiento y/o reinfeccio n se define segu n etapa como:

- Sifilis precoz: la mantencio n o aumento de titulos en 6 meses.
- Sifilis tardia: el aumento de 2 o ma s titulos evidencia siempre reinfeccio n.

64
REACCION DE JARISCH- HERXHEIMER
Reaccin febril aguda que ocurre en el 50% de los casos de sfilis primaria, 90% secundaria.
Sucede 4-12 horas de pues de la primera dosis de Penicilina. Los pacientes presentan decaimiento,
fiebre leve a moderada, con escalofrios y rubor, debido a vasodilatacio n perife rica.
Las lesiones mucosas y cutneas pueden exacerbarse y, a veces, puede presentarse un rash de
sifilis secundaria por primera vez.

SFILIS Y EMBARAZO
Riesgo de contagio fetal:
50% - 90% en Sfilis Primaria y Secundaria.
40% -80% en Sfilis Latente Precoz.
< 30% en Sfilis Latente Tarda.

Importante en el control prenatal: realizar consejera y control serolgico. Se deben tomar 4 VDRL
en total: primer control de embarazo, 28 semanas, 32-34 semanas y parto.

Caso confirmado:
1. Embarazada con serologia reactiva y lesiones de Sifilis primaria o secundaria
2. Embarazada con serologia reactiva y VDRL / RPR reactivo del contacto.
3. Embarazada con VDRL /RPR reactivo y FTA-Abs / MHA -TP reactivo.

Se debe tratar a la embarazada y a la pareja.

En embarazadas alrgicas a la penicilina: eritromicina 500 mg cada 6 horas por 15 das, este
tratamiento no disminuye a cero el riesgo de transmisin vertical.

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2. GONORREA
- Producido por Neisseria Gonorrhoeae, diplococo gram negativos intracelulares.
- Incubacin 3 a 5 das (1-20 das)
- Clnica: existen portadores asintomticos (50% de las mujeres), pero cuando es sintomtico se
presenta con disuria y descarga vaginal (flujo blanquecino sin mal olor). Produce adems de
uretritis, cervicitis, proctitis, conjuntivitis y faringitis. Puede dar tambin endometritis, salpingitis
o peritonitis, artritis migratoria; o presentarse como un sndrome de Fitz Hugh Curtis.
- Transmisibilidad fetal en el canal del parto: 30 50%.
- Laboratorio: gram, cultivo de Thayer-Martin, Elisa.
- Siempre tratar en conjunto con uretritis no gonoccica.

3. URETRITIS NO GONOCOCICA
- Agentes ms comunes: Chlamydia trachomatis, ureaplasma, mycoplasma.
- Periodo de incubacin 7-21 das
- Clnica: el 75% de las mujeres son asintomtica, resto se manifiesta por flujo menos intenso que
el de la uretritis gonoccica. Se asocia a Gonococo en 40%
- Laboratorio: Gram, descartar presencia de gonococo al gram y cultivo, inmunofluorescencia

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4. CONDILOMA ACUMINADO
- Los genotipos mas frecuentes son el 6 y 11
- Clnica: comienzan como pa pulas rosadas o rojas del taman o de la cabeza de un alfiler, que
crecen con proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor.
- Periodo de incubacin de 1-6 meses
- En nios, puede sospecharse abuso sexual
- Diagnostico clnico. Biopsia se justifica so lo en casos de:
a. Diagno stico dudoso.
b. Las lesiones no responden a la terapia o se agravan durante terapia.
c. Es un paciente inmunocomprometido.
d. Las verrugas son pigmentadas, duras o ulceradas.

Tratamiento
- Reseccin
- Podofilotoxina al 0.5%. Aplicar local dos veces por dia por 3 dias consecutivos y 4 dias sin
aplicar. Repetir hasta por 4 ciclos.
- Imiquimod crema al 5%: Aplicar en la noche 3 veces por semana, en dias alternos, dejar por 6 a
10 horas y lavar, por un periodo de hasta 16 semanas.
- Crioterapia con nitrogeno liquido
- Podofilina (10-30%): aplicar y dejar secar
- Acido tricloroacetico (80-90%). Uso semanal hasta desaparicin de lesiones. De eleccin en el
embarazo

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5. HERPES GENITAL
- Primoinfeccion asintomtica seguido de periodos de latencia y posteriores reactivaciones.
- Periodo de incubacin 2-20 das
- Lesiones vesiculosas y/o pustulosas que se ulceran causando intenso dolor.
- Indicacin de cesrea cuando la lesin est activa: 50% mortalidad neonatal.
- Laboratorio: Test de Tzanck, IgG IgM, PCR, IFD, Cultivo viral

* siempre se tratan como recurrencia

6. LINFOGRANULOMA VENEREO
- Periodo de incubacin 3-30 das
- Clnica: Ppula dolorosa que tiende a ulcerarse. Adenopata inguinal o femoral, dura.
- Puede ser indicacin de cesrea
- Laboratorio: fijacin del complemento con ttulos superiores a 1:64, cultivo de ganglio

* de eleccin azitromicina o doxiciclina

68
Tema 10: Distrofias vulvares
- Se producen por atrofia o hipertrofia del epitelio vulvar, se manifiestan por prurito crnico, y su
diagnstico es por anatoma patolgica (biopsia).
- Diagnstico diferencial: lesiones neoplsicas vulvar, lesiones hipertrficas por irritacin vulvar
crnica, lesiones atrficas por disminucin de estrgenos.
- Clasificacin:
a. Liquen escleroso: lesin delgada, blanca o rosada, se presenta con atrofia hasta casi
desaparicin de los labios menores, estenosis del introito y telangiectasia. Nunca o rara vez
evoluciona a carcinoma.
b. Hiperpasia celular escamosa: lesin elevada, bien delimitada y localizada, apariencia blanca o
roja oscura. Coexiste en 1/3 con el liquen escleroso. Entre un 1 a 5% desarrolla carcinoma vulvar.
c. Otras dermatosis.
- Tratamiento: corticoides tpicos (clobetasol 0,05%) maana y noche, slo para disminuir el
prurito. Se recomienda realizar biopsia de las lesiones para descartar neoplasia.

Tema 10: Quistes benignos

1. Quistes epidrmicos: causada por oclusin de un conducto pilosebceo o de un folculo piloso.
Habitualmente son lesiones nicas, pequeas y sintomticas.
Pueden infectarse y originar abscesos que deben ser drenados.
2. Quistes sebceos: oclusin del conducto de salida de una glndula sebcea. Pueden ser mltiples
y habitualmente asintomticos. Pueden sobreinfectarse y originar abscesos que deben drenarse.
3. Quistes y absceso de la glndula de Bartholino: la glndula de Bartholino se ubica lateralmente,
a las 4 y a las 8, su conducto vierte una secrecin mucosa que se abre hacia el anillo himeneal, por
detrs de los labios menores. Si el conducto se obstruye se forma un quiste, y si este se
sobreinfecta, se origina un absceso. El absceso puede llegar a alcanzar un gran tamao, se observa
como una masa renitente, celulitis localizada y fiebre.
Tratamiento: marsupializacin (Bartholinoneocistostoma)

Ante la sospecha de un quiste sobreinfectado con estafilococo, se recomienda agregar

atibiticoterapia, as como tambin en los casos de abscesos de bartholino tratados
quirrgicamente, en los que persiste la celulitis.

Tema 10: Patologa vulvar no benigna

La mayora corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso secundarias a infeccin por
HPV. Su manifestacin principal es la de una o varias lesiones pruriginosas de larga data.
El diagnstico se confirma por biopsia de tejido.
Existen lesiones preinvasoras (VIN = neoplasia intraepitelial vaginal) y lesiones invasoras que
predominan en la postmenopausia. El 90% de estas corresponde a carcinoma vulvar, otras
neolpasias son: melamona, adenocarcinoma de la glndula de Bartholino, enfermedad de Paget
vulvar, carcinoma basocelular.

69
Tema 11: Proceso inflamatorio plvico

DEFINICION: compromiso sptico y/o inflamatorio de los rganos pelvianos y de los tejidos
pelvianos adyacentes.

FLORA VAGINAL RELACIONADA CON PIP: gonococo, chlamydia, bacterioides, mycoplasma,

ureaplasma, peptococo y peptostreptooco, E. coli, gardnerella, fusobacterium, actinomices.

VAS DE PROPAGACIN:
Canalicular transtubaria* y submucosa, linftica, hematgena, inoculacin directa.

FACTORES DE RIESGO: edad 25 29 aos, inicio precoz de actividad sexual, gran nmero de
parejas, gran frecuencia coital, promiscuidad sexual, estado civil solera o separada, vaginosis (ej.
gardnerella), usuaria de DIU, bajo nivel econmico.
Buscar activamente la vaginosis en mujeres portadoras de DIU, en ciruga ginecolgica y
embarazadas.

FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DEL PIP:

- Del periodo menstrual: se altera la barrera mucosa, canal cervical se hace permeable, pH alcalino
de la sangre altera el pH local.
- Del coito: sobre todo perimenstrual, pH alcalino del semen, transporte bacteriano en espermios.
- Del DIU: alteracin de la barrera por las guas, erosin mucosa.

CLASIFICACIN DE GAINESVILLE: objetivos teraputicos.

1. Endometritis-salpingitis: objetivo es tratar la infeccin
2. Endometritis-salpingitis-peritonitis: objetivo es preservar la fertilidad.
3. Absceso tubo-ovrico: objetivo es preservar los ovarios.
4. Absceso tubo-ovrico roto: objetivo es preservar la vida

DIAGNSTICO: criterios de Hager (1 Mayor + 3 Menores)

Criterios mayores (o mnimos): dolor a la movilizacin cervical
dolor a la palpacin uterina
dolor a la palpacin anexial
Criterios menores (o adicionales): fiebre > 38,3 descarga mucopurulenta cervical o vaginal
VHS leucocitos en flujo vaginal (+++)
PCR infeccin por gonococo o chlamydia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: endometrioma roto, ruptura de quiste ovrico, dismenorrea,

embarazo ectpico (siempre descartar embarazo antes de iniciar tratamiento de un diagnstico de
PIP), apendicitis, SII, ITU, gastroenteritis.

70
CONDUCTA:
Luego de planteado el diagnstico o sospecha de PIP, realizar ECO TV para buscar el absceso tubo-
ovrico: se ve una imagen uni o multitabicada, de paredes y tabiques gruesos, irregulares y poco
ntidos, densidad de las cavidades pueden ser homogneas en un ATO reciente o heterogneas en
un ATO tarda.
El ATO roto es una urgencia ginecolgica-quirrgica, que se manifiesta por: abdomen en tabla,
abolicin de ruidos hidroareos, distensin abdominal, al tacto vaginal tumor anexial palpable con
dificultad, a la eco TV un tumor anexial con lquido libre.
La endometritis presenta el dolor ms leve, se debe tratar con antibiticos orales en forma
ambulatoria.
En la salpingitis el dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial. Tratamiento podra ser
con antibiticos orales, pero se debe considerar la posibilidad de hospitalizar y eventual necesidad
de laparoscopa precoz.
La pelviperitonitis se caracteriza por dolor, fiebre, leucocitosis, signos de irritacin peritoneal en
hipogastrio y presencia de RHA. El manejo siempre debe ser hospitalizado y antibiticos
parenterales, evaluando la necesidad de laparoscopa precoz.
La peritonitis difusa a la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales. Hay
presencia de signos de irritacin peritoneal difusa, hospitalizar con ATB parenterales, aseo
quirrgico por laparotoma.

En pacientes portadoras de DIU se recomienda agregar fluconazol 150 mg una vez.

Se recomienda adems la extraccin del DIU 24 48 horas iniciada la cobertura antibitica.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
- Curso clnico severo - Paciente de difcil seguimiento
- Sndrome sptico - Fracaso de tratamiento ambulatorio
- Sospecha o diagnstico de ATO o peritonitis - Posibilidad de tratamiento quirrgico
- Embarazadas - Diagnstico incierto (observacin de
- Adolescentes o nulpara joven apendicitis o embarazo ectpico).

INDICACIONES DE LAPAROTOMA INMEDIATA:

- Descompensacin hemodinmica - TU qustico > 8 cm (TU slido > 25 cm)
- Shock sptico - Mala respuesta a tratamiento antibitico en
- ATO roto 72 horas
- Pelviperitonitis - Sospecha de otra patologa quirrgica
Considerar que en mujeres > 40 aos y con paridad cumplida, se facilita la decisin quirrgica.

Laparoscopa: clnica atpica (faltan criterios), recurrencia de un cuadro catalogado clnicamente

como PIP, paciente sin actividad sexual hace 6 meses, duda razonable de diagnstico diferencial
con embarazo ectpico o apendicitis.

71
TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARENTERAL (ATO): mantener por 48 horas afebril y
completar luego 14 das vo
Clindamicina 600 mg cada 8 horas ev + gentamicina 240 mg/da ev 48 horas afebril
Metronidazol 500 mg cada 8 horas ev + ceftriaxona 2 g/da ev PIP que no se
hospitaliza
TRATAMIENTO FARMACOLGICO VA ORAL:
Ceftriaxona 250 mg im 1 vez + doxiciclina 100 mg cada 12 horas + metronidazol 500 mg c/12
horas x 14 das
Ciprofluoxacino 500 mg cada 12 horas + metronidazol 500 mg c/12 horas x 14 das
Levofluoxacino 500 mg/da + metronidazol 500 mg c/12 (preferir levo: 10% de resistencia del
gonococo al cipro).

El tratamiento antibitico siempre debe cubrir gonococo y chlamydia aun cuando

no exista evidencia clnica o de laboratorio que demuestra su presencia en el proceso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- Puncin y drenaje que puede ser laparoscpico, colpoceliotoma o laparotoma.
- Anexectoma (intencionalidad conservadora): sacar trompa y ovarios. El lado contralateral debe
estar macroscpicamente indemne, paridad no cumplida y lesin muy circunscrita.
- Histerectoma ms anexectoma uni o bilateral: paciente ms de 40 aos, paridad cumplida,
compromiso extenso de uno o ambos anexos.

SECUELAS: recidiva (25%), infertilidad (15 25%), algia plvica crnica (20%), embarazo
ectpico (8%), prdida de la anatoma plvica normal.

CASOS ESPECIALES DE PIP:

1. Actinomicosis: gran tumor pelviano de 25 a 30 cm, discordante con la sintomatologa infecciosa.
Ms frecuente en DIU plstico de larga data. Es poco frecuente, se puede confundir con cncer de
colon y recto. Hay compromiso de los parametrios y de la tabla sea, puede fistulizar a la piel del
abdomen y recto, o manifestarse por obstruccin intestinal o ureteral. Tratamiento: inicialmente
como ATO, cumplir 6 semanas ambulatorias en forma alternante por periodos de 15 das con
ampicilina y CAF. En lo posible no intentar ciruga sin reducir con tratamiento mdico.

2. Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: colonizacin del espacio subdiafragmtico derecho e hgado por

chlamydia o gonococo, a travs de las correderas parietoclicas.
Se manifiesta con ictericia y dolor en hipocondrio derecho que puede ser ms importante que el
plvico, lo que plantea diagnstico diferencial con clico biliar, colecistitis aguda, hepatitis,
neumona basal derecha.

72
3. Absceso de Douglas: colonizacin bacteriana del fondo de saco de Douglas. Es el nico absceso
pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata, se punciona por va vaginal (culdocentesis) y
se vaca el pus.

4. Absceso ovrico: proceso inflamatorio poco frecuente, hay colonizacin bacteriana por va
hematgena. Se ha asociado clsicamente con fiebre tifodea y TBC. Por lo general el resto de los
rganos est indemne.

La mayora corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso secundarias a infeccin por
Chlamydia o gonococo.

Tema 12: Incontinencia urinaria

DEFINICIN: prdida involuntaria de orina que se demuestra objetivamente, y cuyo grado de

severidad genera un problema social o higinico. Es ms frecuente en mujeres (38%).
Se distingue:
- Incontinencia de esfuerzo (50%)
- Incontinencia mixta (30%)
- Incontinencia de urgencia miccional (20%)
- Otras: por rebalse, funcional transitoria, incontinencia total.

FACTORES DE RIESGO: edad (15% de las mujeres entre 18 y 24 aos, y 46% entre los 60 y 64
aos), raza (> en blancas), estado hormonal, obesidad (proporcional al IMC), antecedentes de
embarazo y parto, tabaco, tos crnica, constipacin, historia familiar.

FISIOPATOLOGA: alteracin de la continencia (por alteracin en el soporte uretra proximal* o

actividad del esfnter liso interno o esfnter estriado externo) e hipermovilidad uretral > 30.

DIAGNSTICO:
- Anamnesis: frecuencia, importancia de la prdida y sntomas asociados
- Examen clnico con TVTtest: se le pide a la paciente que tosa, y luego se repite pero poniendo el
dedo; si se corrige el test es positivo porque indica hipermovilidad uretral.
- Estudio microbiolgico (ex. orina + urocultivo): para descartar la ITU como causa.
- Evaluacin objetiva: test de la tos, pod-test (evala peso de una compresa en 1, 24 y 48 horas),
cartilla miccional (registra las prdidas e ingesta), cuestionario calidad de vida, flujometra,
medicin del residuo post-miccional (>100ml).
- Urodinamia multicanal (cistomanometra y estudo de esfnter): se realiza en antecedentes
quirrgicos por incontinencia, incontinencia de esfuerzo sin hipermovilidad, residuo post-
miccional > 100 ml, flujo disminuido, antecedentes de radioterapia, incontinencia de esfuerzo muy
severa.

73
Estadios ISI: ndice de severidad de la incontinencia
I : tos, risa, estornudo evala la frecuencia y cantidad de las prdidas
II : levantar peso, caminar rpido
III : mnimo esfuerzo, posicin de pie

TRATAMIENTO:
La urgencia miccional no se opera, la de esfuerzo moderada y severa es quirrgica con TVT.
Medidas generales: corregir factores predisponentes, evaluar impacto en la calidad de vida.
Tratamiento especfico:
a. Mdico: mejorar el trofismo con estrgenos tpicos y la musculatura con kin, ejercicios y
biofeedback
b. Farmacolgico: oxibutinina (antiespasmdico urinario): 1 comp de 5 mg 2 a 3 veces al da.
Presenta reacciones adversas propias de los anticolinrgicos
Otro: imipramina (antidepresivo tricclico): grageas de 25 mg, contractilidad vesical, resistencia
ureteral; agonistas alfa (efedrina o pseudoefedrina), duloxetina, agentes de abultamiento.
c. Quirrgico: en incontinencia de esfuerzo indicar TVT (cinta vaginal libre de tensin), con una
curacin al ao del 80%.
Complicaciones: perforacin vesical, operatorias, disfuncin vesical, lesin intestinal y vascular.
Actualmente se realiza tambin la TOT (a travs del agujero obturador): no requiere cistoscopa,
tiene menor riesgo de lesin vesical. Es el goldstandar actual.

74
Tema 13: Prolapso genital

DEFINICIN: herniacin de uno o ms rganos plvicos a travs de la pared vaginal y los genitales
externos; puede afectar al tero, vejiga, recto o vagina.
El 50% de las mujeres se encuentra en estadio I o II, y el 11% requerir ciruga.

CONCEPTOS:
- Cistocele: prolapso de la pared vaginal anterior
- Rectocele: prolapso de la pared vaginal posterior
- Histerocele: prolapso uterino a travs de la vagina
- Propalso completo o procidencia: cisto + histero + rectocele
- Prolapso rectal: prolapso del recto por el ano
- Enterocele (Elytroele): herniacin de peritoneo con epipln y/o vceras por la vagina
- Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas

FACTORES DE RIESGO: embarazos, partos, menopausia, obesidad, tos crnica, constipacin,

enfermedad del tejido conectivo (ej. sd. de Marfan, Ehlers-Danlos), edad avanzada, tabaquismo.

DIAGNSTICO: es clnico, NO duele.

- Motivo de consulta ms frecuente: sensacin de peso o masa vaginal.
Otros: sntomas urinarios (disuria, tenemos, urgencia e incontinencia), sntomas intestinales
(constipacin, disquexia), alteracin de la actividad sexual.
- Examen fsico: en posicin ginecolgica con valsalva, evaluar cada compartimento por separado
(anterior, posterior y apical), evaluar magnitud del prolapso, evaluar escape de orina con valsalva
y reduccin del prolapso (porque un problema de este tipo se puede exacerbar con la correccin
quirrgica).
- Ecografa: evaluar tero y anexos, el prolapso, residuo postmiccional y localizacin de mallas
protsicas.
- Otros infrecuentes: defecografa, RNM.

CLASIFICACIN: antes se utilizaba la de BadenWalker, ahora se utiliza el sistema POPQ.

El sistema POP-Q evita el uso de terminologa antigua como rectocele o cistocele, asigna dos
puntos de referencia en la pared anterior (Aa y Ba), dos puntos en la pared posterior (Ap y Bp), un
punto relacionado con el crvix (C), un punto en relacin al frnix posterior (D) y asigna medicin
de la longitud vaginal total (tv), medicin del hiato genital (gh) y la medicin del cuerpo himeneal
(pb). Todos estos puntos se ordenan en un sistema cuadriculado.

75
 Pared anterior Pared anterior Cervix o cpula vaginal
Aa Ba C
Hiato genital Cuerpo perineal Largo vaginal total
gh pb tvl
Pared posterior Pared posterior Fornix posterior
Ap Bp D

El punto ms prolapsado es el que determina que pared es la que se prolapsa y la severidad.

De modo que se clasifica en estadios:
Estadio I: prolapso sobre 1 cm del himen
Estadio II: prolapso bajo 1 cm del himen
Estadio III: prolapso mayor a 1 cm del himen pero sin eversin completa de la mucosa vaginal.
Estadio IV: eversin vaginal completa o procidencia uterina.

TRATAMIENTO: slo cuando es sintomtico.

- Mallas: ya no se usan, pueden ser absorbibles, no absorbibles, biolgicas o compuestas.
- Quirrgico: El goldstandar es la sacrocolpopexia.
Otros: culdoplasta de MacCall, colpocleisis (obliteracin vaginal por sutura de sus paredes)
Complicaiones intraoperatorias: vasculares (hemorragia, hematoma) y lesiones vesicales,
uretrales o rectales.
Compliacciones postoperatorias: recidiva, dispareunia, fstulas, exposicin de malla (10%).
- Mdico: pesario. Anillo de silicona que contiene el prolapso, es lavable, se cambia cada 2 meses.
Se utiliza ms en mujeres mayores con contraindicacin de cirugia. Los mas comunes: son el anillo
con apoyo y el Gellhorne.
- Agregar kinesioterapia del piso plvico.

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Tema 14: Screening ginecolgico Citologa Papanicolau

EXAMENES DE SCREENING:
Estrategia aplicada a la poblacin general para detectar una enfermedad en individuos sin
manifestaciones clnicas de ella. Deben cumplir ciertos criterios:
- Enfermedad buscada causa importante morbimortalidad
- Se puede ofrecer un tratamiento oportuno al diagnosticarla
- Costoefectividad
- Sensibilidad y especificidad aceptables

En nuestro pas, se utilizan dos exmenes de Screening para enfermedades ginecolgicas:

a ) PAP: que ha disminuido la incidencia y mortalidad por cncer cervico-uterino
b) Mamografa: que disminuido la mortalidad por cncer de mama

CONCEPTOS BIOESTADISTICOS:
La sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro estimador para dar como casos positivos los
casos realmente enfermos; proporcin de enfermos correctamente identificados. Es decir, la
sensibilidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos
enfermos.
La especificidad nos indica la capacidad de nuestro estimador para dar como casos negativos los
casos realmente sanos; proporcin de sanos correctamente identificados. Es decir, la especificidad
caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

GENERALIDADES SOBRE EL PAP

Es un examen de citologa exfoliativa que evala clulas exocervicales y endocervicales,
observadas al microscopio.
En condiciones ptimas: Sensibilidad = 72% Especificidad = 94%
La calidad de la muestra depende de la toma del examen y de que las pacientes sigan las
recomendaciones indicadas:
- No usar duchas vaginales en las 48 horas previas
- No utilizar tratamientos intravaginales en las 48 previas
- Abstinencia sexual en las 48 horas previas
- Evitar la toma durante el periodo menstrual

A QUIENES TOMAR EL PAP:

- Norma MINSAL: a todas las mujeres entre 25 y 64 aos, cada 3 aos.
- Recomendacin ACOG: a todas las mujeres desde el inicio de la actividad sexual o desde los 21
aos, en forma anual.

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TOMA DE LA MUESTRA

Se debe utilizar la esptula de Ayre para la muestra exocervical y el cepillo para la muestra
endocervical, realizar una fijacin rpida de la muestra en el portaobjetos con laca.
Es indispensable obtener una muestra que incluya la unin escamo-columnar, que es el principal
sitio de origen de las neoplasias.

RESULTADOS
Muestra satisfactoria: componente endo y exocervical
Muestra insatisfactoria: sin componente endocervical y/o metaplsico.

Oficialmente, se debe utilizar la Clasificacin de Bethesda 2001 para el informe

78
Tema 15: Cncer crvico - uterino

DEFINICIN:
Alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello uterino, y se manifiesta inicialmente a
travs de lesiones precursoras, habitualmente de lenta y progresiva evolucin en el tiempo, que se
suceden generalmente en etapas. En grado variable evolucionan a un cncer in situ cuando
comprometen slo la superficie epitelial, y luego a cncer invasor cuando el compromiso traspasa
la membrana basa.

EPIDEMIOLOGA:
Ocupa el 6 lugar entre las muertes por cncer en la mujer, y el primero en la tasa de aos de vida
potencialmente perdidos. La mortalidad en menores de 25 aos es ocasional, el ascenso aumenta
progresivamente desde los 45 aos.
El 48% de las muertes se observa en mujeres entre 35 y 64 aos.

Gracias al tamizaje con el PAP se logr identificar un 68% de los cnceres en etapas precoces y un
7,7% en etapa IV.
El programa debe tener una cobertura > 80%, focalizado en mujeres entre 25 y 64 aos, con
nfasis en > 35 aos.

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PREVENCIN PRIMARIA:
- Educacin a la poblacin sobre factores de riesgo: edad temprana del primer coito, mltiples
parejas sexuales, multiparidad (> 7 partos), antecedentes de ITS, tabaquismo, inmunsupresin,
mal nutricin, ACO > 5 aos. Y sobre factores protectores como es una dieta balanceada (rica en
betacaroteno).
- Promover salud sexual y paternidad responsable, promover una actitud positiva frente al PAP.
- Vacunacin: campaa ministerial para la vacunacin de nias de cuarto bsico con la vacuna
Gardasil en dos dosis (cubre los genotipos 6, 11, 16 y 18).

PREVENCIN SECUNDARIA: tamizaje

Tamizaje recomendado por el MINSAL: entre los 25 y 64 aos, la mejor relacin la tiene el PAP
cada tres aos a contar de los 25 aos. Sin embargo, la ACOG recomienda que debe ser en forma
anual desde el inicio de la actividad sexual o desde los 21 aos.
- PAP: citologa exfoliativa del crvix. Se informa utilizado la clasificacin de Bethesda.
- Otros: citologa en base lquida (raspado suave con cepillo, que se deposita en fijador), deteccin
de HPV por PCR o Captura hbrida II, y en zonas de escasos recursos se hace la inspeccin visual
con cido actico (VIA).

CASOS SOSPECHOSOS PARA DERIVAR AL GES:

Derivar a unidad de patologa cervical (UPC) o especialista certificado.
a) PAP positivo: aquel que presenta alguna de las siguientes situaciones (5):
1.- PAP sugerente de cncer invasor
2.- PAP sugerente de neoplasia intraepitelial (NIE I, II, III o carcinoma in situ)
3.- Primer PAP atpico que no puede descartar lesin de alto grado o mayor (ASC-H)
4.- Primer PAP atpico glandular (ASGUS)
5.- Segundo PAP atpico inespecfico (ASCUS)
b) Sospecha clnica: visualizacin a la especuloscopa de una lesin exocervical proliferativa,
sangrante y/o friable.

MANEJO DEL PAP ATPICO:

- ASGUS (glandular): colposcopa + biopsia
- ASC-H (de alto grado): colposcopa + biopsia.
- ASCUS (indeterminado o escamoso): repetir PAP en 4 6 meses.
Si el 2 PAP sale negativo, se repite en 6 meses ms y si vuelve a salir negativo, se deriva el
control normal cada 3 aos
Si el 2 PAP sale atpico inespecfico, glandular o de alto grado: colposcopa + biopsia.

MTODOS DE CONFIRMACIN DIAGNSTICA:

Mediante informa histolgico positivo de lesin preinvasora o cncer de cuello uterino, emitido
por antomo patlogo.

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- Se realiza una colposcopa (microscopio de interfase larga de 16 a 25x, permite ver a 40 cm de
distancia) para localizar la lesin a travs de una tincin especial, que puede ser:
Test de Schiller: al utilizar lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo);
Con cido actico: las lesiones se tien blancas (son el positivo)
La colposcopa no realiza diagnstico, solo permite tomar una biopsia dirigida para la
confirmacin diagnstica, lo importante es que para que sea satisfactoria debo ver toda la unin
escamo-columnar, porque es la regin donde habitualmente se producen los cnceres de cuello
uterino.
- La biopsia puede ser exo y/o endocervical, segn el hallazgo del examen colposcpico y critero
medico
- Legrado endocervical: cuando la colposcopa es insatisfactoria, la lesin se extiende hacia el canal
endocervical, cuando no existe una lesin identificable que explique la lesin alterada o cuando la
alteracin citolgica es una atipa glandular.
- Conizacin: en casos en que se sospecha una microinvasin o disociacin colpocitohistolgica (ej.
colposcopa sugerente de cncer invasor con citologa e histologa de lesin intraepitelial).
Procedimiento diangstio y eventualmente teraputico en mujeres no embarazadas.

CASOS ESPECIALES PARA LA CONFIRMACIN DIAGNSTICA:

a. Embarazadas: evaluar con colposcopa pero postergar estudio histolgico hasta el trmino del
embarazo, siempre que no se sospeche cncer invasor. Ante parto debe evaluarla un especialista.
Imprescindible la citocolposcopa a las 6 semanas postparto segn evolucin del puerperio.
b. Embarazadas con sospecha de cncer invasor: biopsia de la lesin, conizacin reservada solo
para casos especiales (requiere consentimiento informado y anlisis por comit oncolgico).
c. Pacientes con patologas concomitantes: deben estar estabilizadas para someterse a los
procedimientos.
* Leep procedimiento de escisin electroquirrgico en asa
TRATAMIENTO:
NIE I:
- observacin y seguimiento con control citolgico cada 6 meses por dos aos: si tiene
antecedentes de citologa previa de bajo grado o atpico inespecfico, con colposcopa satisfactoria.
Si los controles son negativos: volver a PAP cada 3 aos; pero si a los 2 aos persiste la NIEI
indicar tratamiento o continuar con la observacin y seguimiento
- tratamiento ablativo con crioterapia si presentan colposcopa satisfactoria, sin signos de lesin
microinvasora o invasora, sin signos de compromiso glandular y correcta relacin citolgica e
histolgica.
- tratamiento escicional (conizacin) si la colposcopa es insatisfactoria, legrado endocervical
positivo, o paciente previamente tratada.

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NIE II y III, AIS: conizacin, que es diagnstico y teraputico. En esta etapa an podemos prevenir
el cncer.
Si bien la NIE II tiende a regresar ms que la NIE III, se tratan en conjunto porque sus diferenias
histolgicas no son fcilmente reproducibles. Adems, ambas son lesiones de alto grado.

ETAPIFICACION: clnica, clasificacin FIGO para CaCu invasor

Desde la etapa IB solicitar TAC de abdomen y pelvis y RNM.
Cncer etapa I: se limita estrictamente al cuello uterino.
Cncer etapa IA: invasin se limita al estroma, mximo 5 mm de profundidad x 7 mm horizontal
IA1: mximo 3 mm de profundidad x 7 mm de dimetro
Tto: conservador con conizacin, tambin puede hacerse histerectoma total extrafacial
IA2: 3 a 5 mm de profundidad x 7 mm de dimetro
Tto: histerectoma + lnfadenectoma plvica; traquelectoma en bsqueda de fertilidad

Cncer etapa IB: dimensiones mayores a IA o toda lesin macroscpicamente visible

IB1: < 4 cm ; Tto: histerectoma + linfadenectoma pelviana
IB2: > 4 cm ; Tto: quimioterapia + radio, y eventualmente ciruga posterior

Cncer etapa II: ms all del crvix, sin alcanzar paredes pelvianas, afecta a vagina pero no mayor
a los 2/3 superiores. Se distingue: IIa cuando no afecta parametrio, y IIb cuando lo afecta.
Tto: quimioterapia con cistaplino (detiene desarrollo celular en metafase II) + radioterapia
externa pelviana o braquiterapia; eventualmente histerectoma

Cncer etapa III: se extiende a pared pelviana, invasin rectal, tercio inferior de la vagina, afeccin
de urteres con hidronefrosis. Se distingue: IIIa que afecta al 1/3 inferior vaginal, y IIIb, el resto.
Tto: lo mismo, se puede agregar una sobreimpresin adicional con quimio o radioterapia externa.

Cncer Etapa IV: se extiende ms all de la pelvis verdadera, invade mucosa vesical o rectal. Se
distingue la etapa IV a que afecta a rganos plvicos cercanos y IV b, rganos plvicos distantes.
IVa quimioterapia, radioterapia externa y sobreimpresin con radioterapia externa, segn
condiciones generales
IVb cuidados paliativos

METASTASIS: primero por contigidad y luego hematgena.

Riesgo de metstasis a linfticos en etapa Ia2 es del 3 a 6%, en etapa Ib es del 16%.

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Tema 16: Tumores anexiales

Lo ms frecuente es que sean benignos y de origen funcional, en mujeres en edad frtil que no
toman ACO.

CLASIFICACIN:
a. Quistes no neoplsicos:
1- Endometrioma (revestimiento epitelial): foco endometrisico ovrico (tema aparte).
2- Quiste folicular (revestimiento estromal): pueden derivar de un folculo pre/post-ovulatorio o
atrsico, generalmente nico, de superficie interna lisa, y pared delgada constituida por granulosa
y teca interna. Complicaciones: hemorragia intraquistica y ruptura hacia el peritoneo.
3- Inflamatorias: ATO, ooforitis
Benignidad Malignidad
4- Lesiones vasculares: cuerpo lteo hemorrgico Simple Complejo
y quiste folicular hemorrgico. ndice de ndice de
pulsalidad alto pulsatilidad bajo
b. Neoplasias ovricas:
Pequeo reas solidas
1- Benignas: cistoadenoma seroso*, mucinoso, papilar. Unilocular Septado
2- Malignas: cistoadenocarcinoma seroso*, mucinoso, Va disminuyendo Va aumentando
papilar. de tamao de tamao
Bien delimitado Ascitis
Segn el origen, las neoplasias se clasifican en: No tabicado Tabiques > 3 mm
a. Epitelial: cistoadenoma seroso, cistoadenocarcinoma seroso.
b. Germinal: teratoma maduro (qustico), teratoma inmaduro (slido), disgerminoma.
c. Estromal especfico: tecoma (andrgenos), TU de la granulosa (estrogenos),
fibroma (Sd. de Meiggs: triada de ascitis + derrame pleural + tumor ovrico)
c. Estromal inespecfico: lipoma.

Sugieren malignidad:
CARACTERIZACIN DEL TUMOR
CA 125 > 35 en post-
1. Examen plvico y tacto vaginal menopasica
2. Eco sugerente de benignidad o malignidad y > 200 en pre-menopasica
3. Otras imgenes: TAC o RNM. Metstasis abdominal o a
4. Exmenes de laboratorio: BHCG, hemograma distancia
5. Marcadores tumorales para el seguimiento: Masa plvica nodular y fija
Historia familiar de CA ovrico
CA125 en cncer, pero tambin en embarazo,
Ecografa sugerente
menstruacin, PIP, endometriosis, embarazo ectpico.
CA 19 9 en tumores mucinosos malignos y en tumores de pncreas
CEA en tumores de colon
alfa fetoprotena en tumores del seno endodrmico
LDH en disgerminoma
BHCG en embarazo, coriocarcinoma y enfermedad trofoblstica

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TRATAMIENTO:
a. Seguimiento ecogrfico: mujeres en edad frtil, tumor de aspecto benigno, de tamao < 5 10
cm, asintomtico, marcadores negativos, paciente confiable.
b. Tratamiento quirrgico: laparotoma o laparoscopa, evaluar segn tamao y sospecha de
malignidad.

INDICACIONES DE CIRUGA (evaluar riesgo oncolgico) (10):

- Tumor palpable en premenrquica o postmenopusica
- Tumor anexial > 10 cm
- Tumor de 5 10 cm en dos ecografas separadas por 6 a 8 semanas
- Tumores slidomixto (papilar)
- Tumor que crece en ecografas secuenciales
- Sintomtico
- Ascitis
- Antecedentes personales o familiares
- Deseabilidad de la paciente
- Hallazgo incidental en otra ciruga.

En cuanto al tumor anexial:

- Mujer en edad frtil: la mayora son funcionales (cuerpo lteo, folculo) o neoplsicos benignos
(cistoadenoma seroso), la mayora se resuelve sin necesidad de ciruga y se realiza seguimiento.
Dg. diferencial: endometriosis, embarazo ectpico, PIP.

- En la embarazada (1/600): la mayora son quistes foliculares o es el cuerpo lteo (< 5 cm). El
90% se resuelve antes de las 14 semanas, no se recomiendan cirugas antes del segundo trimestre
por el riesgo de aborto.
Otros: cistoadenomas, teratomas, quiste paratubario, quiste funcional.
- Mujer perimenopausica: es normal que no se palpen los ovarios a esta edad, preferir laparotoma
por riesgo oncolgico.

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Tema 17: Cncer de ovario

EPIDEMIOLOGA:
Mortalidad: 6,4 por cada 100.000 mujeres, 2 causa de muerte ginecolgica y 9 causa de muerte
en mujeres en general.
Edad promedio: 60 70 aos.
El ms frecuente es el CISTOADENOCARCINOMA SEROSO EPITELIAL (GES)

FACTORES DE RIESGO: raza y geografa (> occidentales y caucsicos), menarquia precoz y

menopausia tarda, factor hereditario (BRCA 1 y 2), dieta rica en grasa, tabaquismo, OH,
sobrepeso, nuliparidad.
Controversial: THR, terapia de hiperestimulacin ovrica

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO: menarquia tarda, multiparidad, ACO > 5 aos
(independiente de la cantidad de progestinas), salpingectoma, salpingooforectoma (en BRCA 1 y
2), histerectoma, salpingoligadura, LME.
Todo lo que hace que no ovulen el riesgo porque disminuye el dao epitelial continuo.

PRONSTICO: 70% de los diagnsticos ocurren en etapa 3 y 4, sobrevida del 5 a 30% en 5 aos.
Cuando es unilateral y localizado es potencialmente curable con ciruga, sobrevida a 10 aos del
88%.
Factores pronsticos favorables: < 40 aos, PS < 2, etapa I, localizado, gran grado de
diferenciacin, volumen < 1 cm.
Factores pronsticos desfavorables: edad avanzada, PS > 3, etapa III y IV, TU indiferenciado o poco
diferenciado, volumen > 2 cm, metstasis a distancia.

PREVENCIN PRIMARIA Y TAMIZAJE: no hay mtodos efectivos, pacientes con factores de riesgo
se benefician de estudios controlados. Si tiene mutacin BCRA, se podran beneficiar de
ooforectoma bilateral profilctica.

DIAGNSTICO: se basa en la sospecha, porque en estadios iniciales es asintomtico. Podra haber

dolor abdominal y plvico por compresin de otra vsceras, peso, distensin abdominal,
autopalpacin del tumor, poliaquiura, sangrado, anorexia, flebotrombosis, dispareunia, fiebre,
rectorragia, constipacin.
El 70% presenta sntomas 3 meses antes del diagnstico, y el 35% en los 6 meses previos.
Ante sintomatologa extendida: examen fsico completo + eco TV + marcador CA 125.

Cundo sospechar? Paciente posmenopusica que cursa con acitis y tumor palpable,
cuyos sntomas no se explican por trastorno gastrointestinal conocido.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: colon redundante, megacolon, retencin vesical, mioma uterino,
quiste paraooforo, quiste simple de ovario, absceso, cncer de colon, tero bicorne, embarazo
ectpico, endometriosis, TU benignos, enfermedades de rganos vecinos.

EXMENES DE UTILIDAD: BHCG, alfa fetoprotiena, antgenocarcinoembrionario, eco abdominal y

pelviana, CA 125 (> 35 para considerar de riesgo en paciente menopausica).

CONFIRMACIN DIAGNSTICA: el diagstico se hace por anatoma patolgica, histologa o

citologa.
Etapificacin: etapificacin quirrgica, preferentemente por laparotoma para disminuir la
siembra. Se realiza una biopsia rpida y luego 4 muestras peritoneales + omentectoma mayor + 6
biopsias de peritoneo + linfadenectoma plvica y lumboaortica + histerectoma total con SOB +
citoreduccin mxima.

CLASIFICACIN FIGO:
Etapa 1: limitado al ovario.
1a: 1 ovario, capsula intacta, tumor de superficie externa, citologa negativa.
1b: 2 ovarios, capsula intacta o ambas trompas, sin tu en la superficie, citologa negativa.
1c: 1 o ambos ovarios o trompas, ascitis (subclasificacion en c1, c2, c3).

Etapa 2: tumor compromete a uno o dos ovarios o trompas, con extensin a pelvis o carcinoma
epitelial primario.
2a: extensin o implantes en utero, trompas y ovario.
2b: extensin o implantes en tejidos plvicos
2c: 2a o 2b con citologa positiva.

Etapa 3: tumor de uno o dos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios
inguinales o retroperitoneales tumorales.
3a1: metstasis retroperitoneal microscpica positivo por citologa o biopsia (subclasificacin en
a1 1 y a1 2).
3a2: compromiso extra plvico microscpico con o sin linfonodos retroperitoneales.
3b: metstasis peritoneal macroscpica ms all de la pelvis < 2 cm, con o sin metstasis
retroperitoneal.
3c: metstasis peritoneal macroscpica extra plvica > 2 cm, o de ganglios linfticos regionales,
incluye extensin de capsula heptica y esplnica, pero sin compromiso parenquimatoso.

Etapa 4: tumor de uno o dos ovarios, con metstasis a distancia, excluyendo peritoneales.
4a: derrame pleural con clulas neoplsicas, citologa positiva.
4b: metstasis a rganos extra plvicos y compromiso de parnquima heptico o esplnico.

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VAS DE DISEMINACIN: metstasis exfoliativa, es decir, implantes en la cavidad peritoneal,
linftica (comn en enfermedad avanzada), hematgena (muy infrecuente). La mayora de las
muertes por cncer de ovario se deben a obstruccin intestinal progresiva.

TRATAMIENTO: (pedir exmenes preoperatorios y luego prevenir TEP con heparina por 30 das)
- Laparoscopia para citoreduccin: rara vez es curativa, la mayora requiere quimio adyuvante.
- Ciruga conservadora en pacientes jvenes, con deseos de fertilidad, TU en etapa 1a, etapificacin
completa y grado histolgico bien diferenciado.
- Quimioterapia en etapa 1aG3, etapa 1bG2,G3, etapa 1c, etapa 2, etapa 3 y etapa 4.
de clulas claras en cualquier etapa
con funcin heptica y reserva hematolgica normal
clearence crea > 55 ml /min
consentimiento informado

Objetivo del tratamiento: aumentar la sobrevida y disminuir la mortalidad.

CONTROL:
1 control: a los 90 das de finalizado el tratamiento. Realizado por gineco-onclogo.
2 controles: primer y segundo ao cada 4 meses
3 controles: entre el tercer y quinto ao cada 6 meses al menos 1 vez al ao por
ginecooncologo
4 controles: del sexto ao en adelante, una vez al ao

Si tiene sintomatologa clnica, pedir: CA 125, TAC de trax abdomen y pelvis, interconsulta con
onclogo.

87
Tema 18: Miomatosis uterina
DEFINICIN: Tumor benigno de la fibra muscular lisa, que contiene tejido conectivo, que le da la
consistencia, y estroma vascular.

PREVALENCIA: 40%, edad promedio 40 50 aos.

Tumor benigno ms frecuente del aparto reproductivo femenino.

FACTORES DE RIESGO: raza afro, edad 35 54 aos, obesidad, historia familiar, menarquia
temprana.

FACTORES PROTECTORES: multiparidad, tabaquismo, menopausia, mayor edad del ultimo

embarazo.

ASPECTO MACROSCPICO: aumento de tamao uterino, firme y nodular; ndulos blanquecinos

nacarados, rodeados por una pseudocpsula, a diferencia de los ndulos sarcomatosos.

ASPECTO MICROSCPICO: degeneracin hialina* (aspecto slidoqustico), degeneracin qustica

(zonas de licuefaccin), degeneracin mixoide (en tumores grandes), calcificacin (deja de crecer),
degeneracin sarcomatosa (0,7%, sospechar si crece muy rpido), degeneracin roja (por
necrosis, ej. en embarazo).
Actualmente se cree que no existe posibilidad de cncer en un mioma, los considerados miomas
con degeneracin sarcomatosa, seran inicialmente sarcomas mal diagnosticados.

CLASIFICACIN:
- Ubicacin: corporales, stmicos, cervicales (8%), intraligamentosos (lig. ancho)
- Relacin con el miometrio: subserosos (10 15%), intramural (60 70%), submucosos (15
25%; pueden sangrar).

CLNICA: la mayora asintomticos, pero cuando dan sntomas (20 - 40%) dependen del tamao,
nmero, ubicacin, posicin, cambios degenerativos y complicaciones.
- Hipermenorrea* - Aborto: submucosos y aprox. 50% de la cavidad
- Dolor plvico - Metrorragia (descartar otras patologas)
- Distensin abdominal - Sntomas compresivos: urinarios, rectales
- Anemia crnica - Tumoracin intraplvica
- Dolor agudo y fiebre en necrosis - Alteracin de la fertilidad: submucosos en el cuerno

EXMENES COMPLEMENTARIOS: eco TV (goldstandar), se diferencian de los plipos en que los

miomas tienen irrigacin perifrica la mayora de las veces, y los plipos poseen una arteria
nutricia central.
Eco abdominal (si son muy grandes), histeroscopa (para diferenciar de plipos endometriales).

88
TRATAMIENTO:
a) Ciruga: miomectoma o histerectoma. El goldstandar es la histerectoma, ya que elimina la
enfermedad permanentemente.
Se indica cuando son sintomticos, y la paciente presenta:
1. Anemia 4. Dolor agudo (torsin) 7. Sospecha de malignizacion
2. Infertilidad 5. Tamao uterino > 12 14 semanas 8. Tamao > 5 cm
3. Sntomas compresivos 6. Dolor crnico (dismenorrea grave)

b) Tratamiento mdico:
- AINES para controlar el dolor y disminuir el sangrado:
cido mefenmico 500 mg c/8 horas 1 2 das antes de la menstruacin, x 5 das
nimesulida: 100 mg c/12 horas 1 2 das antes de la menstruacin, x 5 das
- Frmacos hipoestrognicos para disminuir el tamao y aliviar sntomas: depo-provera, lupron,
synarel.
- Agentes antiprogestgenos: mifepristona 5 10 mg/da x 3 meses 1 ao
- Anlogo de GnRH: acetato de leuprolide 3,75 mg im cada 28 das (amp de 11,25 mg c/3 meses),
no usar por ms de 3 a 4 meses porque produce reacciones adversas como un climaterio,
disminuye la masa sea (reversible). Puede usarse para disminuir su tamao antes de operarlo.

c) Nuevas terapias: embolizacin arteria uterina, tiene complicaciones como sepsis o muerte,
aunque es raro.

Tema 18: Plipos endometriales

DEFINICION: crecimientos hiperplsicos localizados de las glndulas y estroma endometrial, que

forman una proyeccin ssil o pediculada desde la superficie del endometrio.
Pueden ser nicos o mltiples, pueden medir desde algunos milmetros hasta varios centmetros.

EPIDEMIOLOGIA:
Son raros en mujeres menores de 20 aos. La incidencia aumenta directamente con la edad,
siendo mayor en la quinta dcada de vida, declinando gradualmente despus de la menopausia.
En mujeres histerectomizadas la prevalencia es de 10 a 24%.
Son causa de aproximadamente el 25% de las metrorragias perimenopusicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
La metrorragia es el sntoma ms frecuente de mujeres con plipos endometriales, aunque estos
son sintomticos slo en la mitad de los casos aproximadamente. En varias oportunidades
mujeres asintomticas son diagnosticadas por estudios de otras causas.

89
DIAGNOSTICO:
La ecografa TV no distinguen confiablemente entre plipos benignos y malignos.
La histerosonografa es la modalidad no invasora ms til para la evaluacin de plipos en la
mujer con metrorragia en estudio. S = 93% y E = 94%.
La histeroscopa con extraccin dirigida es lo ms recomendado por la literatura, ya que plipos
pequeos y otras anomalas estructurales se pueden pasar por alto si se compara con otros
procedimientos como el legrado. Es considerado el goldstandar dada su alta sensibilidad y
especificidad (95%), y porque adems permite obtener muestras para estudio antomopatolgico.

TRANSFORMACION NEOPLASICA
El riesgo potencial de conversin a cncer es de 0,8 4,9% (considerar promedio 3,5%)
El grupo de mayor riesgo est constituido por las pacientes con metrorragia de la
postmenopausia.
Con respecto a la THR, solo un trabajo publicado expone asociacin con maligizacin de plipos, lo
cual no es cocluyente. Los ACO tampoco se relacionan con degeneracin maligna, e incluso hay
quienes postulan que sera un factor protector.

TRATAMIENTO:
Se debe considerar que la regresin espontnea oscila entre 27 57%, dependiendo del tiempo e
seguimiento y tamao del plipo, siendo ms frecuente en plipos pequeos. Por otro lado, la
exresis del plipo es el nico mtodo que permite descartar malignidad, por lo tanto se considera
el goldstandar actualmente.

Est siempre indicada la polipectoma por histeroscopa en pacientes con sospecha de

malignizacin, pacientes con sndrome de Lynch o sndrome de Cowden.

Tema 19: Endometriosis

DEFINICIN:
Enfermedad ginecolgica benigna y frecuente, caracterizada por la presencia de glndulas y
estroma endometrial en un lugar distinto al endometrio. Representa problemas importantes en la
vida frtil.

PREVALENCIA: 1,6 / 1000 mujeres en edad frtil, 2 22% asintomticas, 20 50% estriles y del
40 50% dolor plvico.

FACTORES DE RIESGO: menarquia precoz o menopausia tarda.

El uso de ACO es un factor protector.

90
Tipo PERITONEAL OVARICA TABIQUE
(ENDOMETRIOMA) RECTOVAGINAL
Tejido Glandular (90%) Quiste ovrico de Fibroso (90%)
contenido lquido,
achocolatado (90%)
Caractersticas Lesiones peritoneales rojas Eco: patrn qustico,
(activas), blancas paredes entre
(cicatrices), negras 1 4 mm, bordes bien
(hemorragias antiguas). definidos, contenido
senoluscente, espeso,
puede tener ecos en su
interior.
Clnica Gran dismenorrea, alta Pocos sntomas cuando es Muy sintomtico:
interferencia con la aislada. dismenorrea,
fertilidad (destruccin de dispareunia profunda
vulos, espermios y y disquexia.
obstruccin tubaria. Puede llegar a ser
invalidante.
CA 125 (la mayora > 35 UI/ml) Si est elevado sospechar No se eleva porque es
compromiso peritoneal o extraperitoneal
TU ovrico.
Tto medico Mala respuesta Mala respuesta

LOCALIZACIONES ANATMICAS:
Ovrico (> izquierdo), fondos de saco (posterior y anterior) y ligamento ancho (> izquierdo).
Otros: lig. uterisacro, tabique recto vaginal, urteres, vejiga, pericardio, cicatriz de ciruga y pleura.

CLNICA:
- Dolor cclico y progresivo, correlacionado con la profundidad de la invasin (> 5mm bajo la
superficie peritoneal). El endometrioma no produce dolor a menos que comprima otras
estructuras o se rompa.
- Esterilidad: 20 30% de las mujeres subfrtiles.
- Dismenorrea: dolor cclico durante la menstruacin, aparece 24 48 hrs antes, con mala
respuesta a AINE y ACO.
Clase 1: leve, no requiere frmacos, no interfiere con las actividades de la vida diaria.
Clase 2: interfiere con actividades de la vida diaria pero cede con analgsicos.
Clase 3 invalidante, no responde a analgesia.
- Dispareunia: por distencin de los ligamentos uterosacros enfermos, mayor si se asocia a
retroversoflexin.
- Disuria y otros sntomas vesicales, incluso hematuria (sospecharlo ante urocultivo negativo).
- Disquexia: por implantes en el recto sigmoides, puede ser cclico o crnico, y se acompaa de
estreimiento, diarrea y hematoquezia cclica.

91
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: embarazo, mioma, adenomiosis, estenosis cervical, infeccin plvica
crnica, lubricacin vaginal deficiente, constipacin, espasmo del musculo elevador del ano,
congestin vascular plvica, neoplasias, torsin ovrica.

DIAGNSTICO:
- Anamnesis: sntomas clsicos.
- Examen fsico (mayor sensibilidad al menstruar): a la especuloscopa lesiones violceas o rojizas
dolorosas, sangran al contacto. En el tacto vaginal, ndulos en los lig. uterosacro,
hipersensibilidad, cicatrices a lo largo del ligamento, tumor.
- Laboratorio (para excluir otras causas de dolor): citologa completa, orina, urocultivo, cultivo
cervical y vaginal
El CA 125 no tiene valor diagnstico, se eleva solo en la peritoneal pero puede aumentar en
muchas condiciones,
incluso fisiolgicas, como el embarazo o la menstruacin.
El CA 19-9 es directamente proporcional a la magnitud, igual que el anterior.

El diagnstico definitivo se obtiene por biopsia o por visualizacin

directa va laparoscpica (goldstandar).

- Ecografa: TV para ver endometriomas, transrectal para diagnstico diferencial de ndulos del
tabique recto vaginal.
- Colonoscopia en caso de compromiso del recto.
- La RNM es de excepcin, buena correlacin con la laparoscopia pero demasiado caro.

TRATAMIENTO MDICO:
a. Sintomtico (para la dismenorrea):
Sin diagnstico especfico: AINES (ej. naproxeno, ac. Mefenmico, nimesulida) y/o ACO
Con diagnstico por biopsia: AINES, anlosos GnRh, progesterona, danazol, DIU medicado,
dianogest, embarazo.
b. Mdico complementario a la ciruga: anlogos GnRh, de excepcin y solo para facilitar tcnica
quirrgica; ACO por 3 meses en forma continua, DIU medicado recomendado en multparas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
a. Laparoscopa*: diagnstico y teraputico. En endometriosis peritoneal, escisin o fulguracin,
en la ovrica quistectoma, fulguracin si son < 2 cm y ciruga en dos tiempos en los > 8 cm; en la
del tabique rectovaginal, reseccin del ndulo en pacientes sintomticos y con estenosis vaginal.
Se puede eliminar lesiones y adherencias, reseccin de endometrio ms (15% recurre en 2 aos),
neurectoma presacra.
b. Histerectoma con ooforectoma bilateral: tratamiento definitivo y ms efectivo en aquellas que
no desean conservar futilidad. Riesgo de hipoestrogenismo prematuro, se prefiere la laparotoma.

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INFERTILIDAD: el tratamiento mdico no sirve, la ablacin quirrgica reestablece la anatoma
normal y funcin ovrica.
El tratamiento de fertilidad a realizar debe ser lo ms precoz posible: hiperestimulacin ovrica
controlada, inseminacin intrauterina y fertilizacin in vitro.

INDICACIONES DE LAPAROSCOPA: dolor severo por varios meses, que requiere tratamiento
sistmico, que traduce ausentismo laboral o escolar, o que requiere hospitalizacin.

Tema 19: Adenomiosis

DEFINICIN: presencia de glndulas endometriales en el espesor miometrial, tienden a formar

islotes. El tejido endometrial proviene de la capa basal, por lo que no responde a progesterona.
Se cree que pueden ser consecuencia de disrupciones de la pared, secundario a embarazo, parto o
legrado.
Mal denominada endometriosis interna, porque a diferencia de esta se presenta en mujeres
mayores y no se asocia a infertilidad.

FORMAS DE PRESENTACIN:
- Invasin de la pared hasta la serosa, con mltiples quistes con sangre entremezclada con
estructuras fibrosas
- Adenomioma, estructura nodular semejante a un mioma pero sin cpsula (no se puede remover
totalmente).

CUADRO CLNICO:
Hallazgo en histerectomas, ya que por la edad de presentacin coexisten con miomas, plipos e
hiperplasia. Muchas mujeres son asintomticas, pero cuando da sntomas en mujeres > 40 aos se
manifiesta por hipermenorrea y/o menometrorragia, dismenorrea secundaria progresiva.

DIAGNSTICO: se certifica por biopsia, una vez hecha la histerectoma.

Ecografa TV puede ser sugerente: ecogenicidad miometrial heterognea (comprende estriaciones
y unin endometrial), lagunas anecoicas y/o quistes, ecotextura miometrial anormal focal, bordes
indefinidos, tero globular y/o asimtrico, sin relacin con miomas

TRATAMIENTO: quirrgico es de eleccin, sobre todo si es muy sintomtico.

Mdico: cido mefenmico igual que dismenorrea en jvenes, ACO, dianogest, anlogos GnRH, DIU
medicado.

93
Tema 20: Embarazo ectpico
DEFINICIN: implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta al endometrio, afecta
a 1/80 embarazos.

FACTORES DE RIESGO: sin embargo la mitad no tiene factores de riesgo conocidos.

- Mayores: antecedente de embarazo ectpico previo*, ciruga tubaria, salpingoligadura, patologa
tubaria demostrada, exposicin a dietilestilbestrol in tero.
- Intermedios: antecedentes de PIP, fertilizacin asistida, infertilidad*, promiscuidad sexual.
- Menores: ciruga abdominal o pelviana, duchas vaginales, tabaquismo, inicio precoz actividad
sexual.

LOCALIZACIN:
Trompa (98%) mpula (81%), istmo (12%), infundbulo (5%), cornual (2%, puede dar estallido)
Otros: abdominal (1,4%, puede ser viable), ovrico (0,2%), cervical (0,2%, tratamiento mdico).

CLNICA: desde asintomtico hasta un hemoperitoneo masivo y muerte.

Triada clsica representa un diagnstico tardo:
1.Alteracin menstrual*: amenorrea o metrorragia achocolatada, leve e intermitente, por
degeneracin del cuerpo lteo.
2. Dolor hipogstrico: clico abdominal y/o plvico, unilateral o difuso, de intensidad variable,
por la ruptura tubaria.
3. Tumor anexial de sensibilidad variable, dado por el embarazo mismo.

DIAGNSTICO: fundamental la consulta precoz de la paciente, solicitar niveles de BHCG y ECO TV,
con valores de 1500 a 1800 UI deberamos identificar un saco gestacional en la cavidad uterina.
Adems ver si duplica su valor en 48hrs.
Otros: culdocentesis (comprobar hemoperitoneo), signo de Arias Stella (decidualizacin del
endometrio), biopsia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: aborto, mola, apendicitis, PNA, algia por DIU, salpingitis,
endometrioma, absceso tuboovrico, quistes o TU ovricos complicados, dolor postovulatorio.

EVOLUCIN: reabsorcin espontnea (25%), hematosalpinx, aborto tubario, hemorragia con

hemoperitoneo por ruptura de la trompa, sucede en distintos tiempos segn ubicacin (stmico 6
a 8 semabas, ampular 8 12 semanas, cornual 16 semanas).

TRATAMIENTO: debe ser precoz, velar por preservar la fertilidad (tratamiento mdico) o la vida
(tratamiento quirrgico), proporcional a la gravedad y adecuado a la ubicacin (ej. en cervical
siempre tratamiento mdico porque el raspado aumenta el sangrado)

94
a) Tratamiento expectante (muy poco frecuente): requiere supervisin y seguimiento, BHCG a la
baja, certeza de ubicacin tubaria, sin evidencia de rotura o complicacin, TU anexial < 4 cm,
seguimiento hasta BHCG negativa.

b) Tratamiento mdico con metotrexato 75 mg im (1 mg/kg o 50 mg por m), bloquea el

metabolismo del cido flico.
Tasa de xito del 82 95%, seguimiento hasta BCHG negativa, mantiene la fertilidad futura
(aproximaamente 2/3 normotpicos).
Requisitos para el tratamiento mdico:
1. Embarazo ectpico no complicado 6. Funcin heptica, renal y
2. Ausencia de LCF en la eco TV hemograma normal
3. BHCG < 5000 UI 7. Paciente confiable para seguimiento
4. TU anexial < 4 cm 8. Consentimiento informado.
5. Embarazo normotpico descartado

Contraindicaciones absolutas: lactancia, embarazo normotpico concomitante (1/7000),

inmunodeficiencia, hipoplasia medular, alcoholismo, lcera pptica, enfermedad pulmonar,
heptica, renal o hematolgica, alergia al metotrexato.

c) Tratamiento quirrgico:
Conservador: Salpingostoma lineal por laparoscopa y eventualmente + metotrexato.
Requiere seguimiento y logra 84% de permeabilidad tubaria.
Radical: en alteracin hemodinmica o complicaciones, indicar salpingctoma.

La laparoscopa es de eleccin, pero habitualmente se realiza por laparotoma.

PRONSTICO:
Un 12% hace un nuevo embarazo ectpico, 25% con dos o ms embarazos ectpicos previos.

Tema 21: Enfermedad trofoblstica

DEFINICIN: conjunto de formas clnico-patolgicas que presentan un crecimiento alterado de la

placenta, afecta a 1/1000 embarazos.
Aumenta en los extremos de la vida, siendo mayor en pacientes con antecedentes previos.

Principal caracterstica: gran capacidad de curacin y muy sensibles a quimioterapia.

95
MOLA HIDATIDIFORME
Es la ms benigna y frecuente de todas, puede persistir como tumor trofoblstico gestacional (1/3
realiza invasin local y el 10% a distancia).
Embarazo molar de alto riesgo de persistencia como tumor trofoblstico:
- Mola completa - tero de grandes dimensiones
- BHCG > 100.000 - Quistes tecalutenicos prominentes

Mola completa: ms frecuente (67%).

- Clnica: metrorragia abundante, con vesculas, altura uterina mayor a la edad gestacional,
quistes tecalutenicos > 6 cm, preeclampsia precoz, hipermesis gravdica,
hipertiroidismo, dolor plvico, BHCG > 100.000, anemia, embolia.
- Histopatologa: edema difuso de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica difusa,
capilares escasos, sin feto.
- Citogentica: 46XX (90%, fecundacin de vulo sin ncleo), 46XY (10%, disprmico);
fenmeno de regresin temprana.
- Diagnstico: clnica + US* (tormenta de nieve o panal de avejas) + BHCG alta + alteraciones
mdicas asociadas

Mola parcial: (33%)

- Clnica: sntomas similares a una amenaza de aborto o aborto espontneo.
- Histopatologa: edema focal de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica focal,
feto malformado y con RCIU
- Citogentica: cariotipo triploide, espermio que duplica su material gentico o disprmico.
- Diagnstico: sntoma de aborto o aborto + histopatologa* + US

Tratamiento:
- Aspiracin y legrado, contenido a anatoma patolgica para estudio. No administrar misoprostol
para la dilatacin cervical, aumenta el riesgo de coriocarcinoma.
- Histerectoma con embarazo molar incluido: sobre todo con paridad cumplida, considerando que
en un tercio de los casos har mola invasora.
- Vigilancia estricta luego del tratamiento: BHCG semanal hasta obtener 3 muestras negativas
consecutivas, luego mensual por 6 meses (mayor seguridad a los 12 meses). Habitualmente la
curva es negativa a las 4 6 semanas, pero si se aplana o se invierte significa que qued tejido
funcional: lo ms frecuente en el tero y luego en los pulmones.
- Mtodo anticonceptivo: elegir uno cuya complicacin ms frecuente no sea el sangrado (elegir un
mtodo distinto del DIU).
- Quimioterapia profilctica: sugerido en embarazo molar de alto riesgo.

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TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL
- Tipos: mola invasora*, coriocarcinoma, TU epiteloide, TU del sitio placentario.
Puede ocurrir despus de cualquier embarazo, incluyendo el ectpico, aborto, de trmino, etc;
pero lo ms frecuente es posterior a una mola completa.
- Histologa: post-embarazo molar puede ser tejido molar o coriocarcioma; pero
post-embarazo no molar siempre es coriocarcinoma

Clasificacin:
a. Enfermedad no metastsica: 15% post mola completa, 4 10% post mola parcial.
Se manifiesta por hemorragia genital y BHCG persistentemente altas. Antes de tratar buscar
metstasis.
b. Enfermedad metastsica: 4% post mola completa.
Metstasis: pulmonar (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hgado (10%), cerebro (10%).

Etapas FIGO:
I confinado al tero
II metstasis plvica o vaginal
III afeccin pulmonar
IV metstasis a distancia.

Tratamiento: quimio monodroga o multiples drogas (EMA-CO); hasta BHCG negativa y por 1 o 3
ciclos ms.

97
Tema 22: Hiperplasia endometrial

DEFINICIN:
Proliferacin anormal de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, con aumento en la
relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo progestativo.

FISIOPATOLOGIA:
Se produce principalmente como consecuencia de la anovulacin y del uso exgeno de estrgenos
en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de estrgenos que estimulan al endometrio sin
oposicin de la progesterona. Se produce mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y
multifocal.

La mayora de las veces se diagnostica en mujeres postmenopusicas, pero si se

sospecha en premenopusicas, la causa ms frecuente es la anovulacin por SOP.

CLASIFICACIN:
a) Segn el entramado glandular:
- Hiperplasia simple (antes llamada qustica o leve): lesin proliferativa con aglomeracin de
glndulas de mnima complejidad y abundante estroma entre ellas.
- Hiperplasia compleja (antes llamada moderada): lesin proliferativa con aglomeracin de
glndulas de severa complejidad, de tamao variable y mnima cantidad de estroma entre ellas.

b) Segn la atipia celular: la atipia citolgica corresponde a clulas aumentadas de tamao,

hipercrmicas, nuclolo prominente y aumento de la relacin ncleo/citoplasma.
- Hiperplasia sin atipia: menos del 2% progresa a carcinoma, lo que tardara alrededor de 10 aos,
la mayora tiende a la regresin.
- Hiperplasia con atipia (antes llamada severa o adenomatosa): 23% progresa a carcinoma, lo que
tarda alrededor de 4 aos

Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias existe mayor riesgo de progresin a

carcinoma endometrial y/o para le presencia concomitante con un carcinoma endometrial.
La atipia constituye el factor pronstico ms importante para la progresin a carcinoma.

98
ESTUDIO DIAGNOSTICO:
- Ecografa TV (endometro engrosado)
- Biopsia endometrial con Pipelle
- Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
- Histerosonografa

Hallazgo en el PAP: el riesgo de carcinoma endometrial aumenta 3 a 4 veces en mujeres

postmenopusicas con sangrado uterino anormal, en cuyo PAP se encuentran histiocitos que
contienen clulas de inflamacin aguda o clulas endometriales anormales fagocitadas.
La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres con PAP atpico glandular.

TRATAMIENTO:
Lo ms importante a considerar es la edad, deseo de paridad y tipo de hiperplasia.
a) Hiperplasia endometrial sin atipia:
- Con deseos de paridad: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das durante tres
meses, biopsia endometrial de control; o legrado uterino.
- Sin deseos de paridad: histerectoma

b) Hiperplasia endometrial con atipia:

- Con deseos de paridad: acetato de medroxiprogesterona 100 mg/da por 3 a 6 meses, con biopsia
de control; o legrado uterino.
- Sin deseos de paridad: histerectoma.

Tema 22: Hiperplasia endometrial concomitante con cncer endometrial

El carcinoma endometrial concomitante con hiperplasia se asocia a enfermedad menos agresiva,
ya que estos carcinomas son ms diferenciados, de menor etapa quirrgica, con menor riesgo de
recurrencia y mayor sobreviva a 5 aos.
El riesgo depende de si la hiperplasia es simple o compleja y de si tiene o no atipia celular.

Tema 22: Cncer endometrial

FACTORES DE RIESGO: FACTOR PROTECTOR:

- Metrorragia - Diabetes - tabaco
- Postmenopausia - Nuliparidad
- Hipertensin - Anovulacin
- Obesidad - Uso de tamoxifeno

En el estudio de un cncer endometrial se puede encontrar hasta 50% de PAP alterados.

99
CLASIFICACION DE BOKHMAN

TIPO I (60 70%) TIPO II (30 40%)

Tipo histolgico: adenocarcinoma Tipos histolgicos: adenocarcioma seroso-
endometrioide papilar, tumor de clulas claras
Perimenopusico Postmenopusico
Hormonodependiente No hormonodependiente
Antecedente de THR sin oposicin o Sin antecedente de THR sin oposicin o
anovulacin crnica anovulacin crnica
Asociado a hiperplasia endometrial No se asocia a hiperplasia endometrial
Bajo grado histolgico Alto grado histolgico
Invasin miometrial mnima Invasin miometrial profunda
Mutacin p53 infrecuente o tardo Mutacin p53 habitual
Comportamiento estable Comportamiento progresivo

DIAGNOSTICO: biopsia endometrial y estudio antomopatolgico.

La etapificacin es quirrgica: laparotoma con citologa peritoneal, histerectoma total y biopsia
rpida para evaluar profundidad y grado de diferenciacin (G1, G2, G3), salpingooforectoma
bilateral. Segn el resultado de la biopsia rpida se debe continuar con linfadenectoma plvica y
periartica, omentectoma y citoreduccin.

Si el tumor invade profundamente el miometrio y es pobremente diferenciado, aumenta el

riesgo de compromiso ganglionar (plvico o para-artico) y se requiere linfadenectoma.

Factores de riesgo para compromiso ganglionar: tumor pobremente diferenciado,

invasin miometrial profunda, localizacin en el istmo-cuello, compromiso de los
espacios linfovasculares, metstasis extrauterina, citologa peritoneal positiva.

SOBREVIDA A 5 AOS:
Etapa I: 75 80% Etapa III: 30 40%
Etapa II: 60 70% Etapa IV: 0 5%

100
TRATAMIENTO SEGN ETAPAS:

Si la paciente tiene alguna contraindicacin para la ciruga, solo puede usarse radioterapia.

Tema 22: Sarcoma uterino

Cncer uterino poco frecuente: < 3% de cnceres del cuerpo uterino, 1% del total de los cnceres
ginecolgicos, pero es la peor de las neoplasias malignas.

CLNICA:
Sospecharlo ante un tumor uterino de crecimiento rpido, especialmente en la post-menopausica
que no tena antecedentes de haber tenido un mioma. Tambin se debe sospechar en pre-
menarquicas, porque los miomas son dependientes de estrgenos y estos deberan no estar
presentes o involucionar.

El crecimiento es infiltrativo (distinto al mioma): infiltra el miometrio, estructuras pelvianas

contiguas, ganglios linfticos pelvianos y paraaorticos, y la cavidad peritoneal.
Da metstasis a distancia, siendo la ms frecuente, pulmonar.

ECOGRAFA: puede mostrar un ndulo nico uterino.

LUBS (legrado uterino con biopsia segmentaria): rendimiento no > 50%, por localizacin
intramural.

ETAPIFICACIN:
1. Limitada al cuerpo uterino
2. Cuerpo y cuello uterino
3. Fuera del tero pero intraplvico
4. Fuera de la pelvis, vejiga o recto.

TRATAMIENTO:
Para 1 y 2: ciruga y radioterapia
Para 3 y 4: ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Etapa 4: quimioterapia.

101
Tema 23: Metrorragia de la pre-menopusica

Nuevo concepto SANGRADO UTERINO ANORMAL: sangrado del cuerpo uterino que es anormal
en volumen, regularidad y/o temporalidad.

CLASIFICACION FIGO para alteracin de flujos rojos.

(excluye causas relacionadas con el embarazo y patologa cervical)

PALM: COEIN
- plipos - leiomioma - coagulopata - endometrial
- adenomiosis - malignidad/hiperplasia - disfuncin - iatrognica
ovulatoria - no clasificada
Para el diagnstico realizar historia clnica completa, examen fsico, exmenes de laboratorio que
consideren test de embarazo, hemograma, TSH y PAP. Adicionalmente se podra solicitar
imgenes (eco TV o abdominal, histerosonografa, histeroscopa) y una biopsia endometrial (en
sospecha de malignidad).

I. PALM (causas estructurales):

1. POLIPOS ENDOMETRIALES
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido
conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede varias desde
cuadros asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea.
Hasta el 1% puede presentarse como carcinoma invasor.
El tratamiento es quirrgico (resectoscopa), y se reserva principalmente para los plipos
sintomticos.

2. ADENOMIOSIS
Glndulas endometriales en el espesor miometrial, tienden a formar islotes. La mayora son
asintomticas, pero cuando da sntomas se manifiesta por hipermenorrea y/o menometrorragia,
tambin con dismenorrea secundaria progresiva.
Proviene de la capa basal, por lo que no responde a progesterona. Tratamiento quirrgico es de
eleccin, sobre todo si es muy sintomtico.
Hallazgos ecogrficos: ecogenicidad miometrial heterognea (comprende estriaciones y la unin
endometrial), lagunas anecoicas y/o quistes, ecotextura miometrial anormal focal, bordes
indefinidos, tero globular y/o asimtrico, sin relacin con leiomiomas.

3. LEIOMIOMA
Tumor benigno de la fibra muscular lisa, contiene tejido conectivo (le da la consistencia) y
estroma vascular. Los submucosos (15 25%) son los que pueden sangrar.

102
La mayora asintomticos, pero cuando dan sntomas (20 - 40%) lo ms frecuente es la
hipermenorrea. Cuando se manifiesta como metrorragia igual debemos descartar otras patologas.
Tratamiento:
- Reseccin quirrgica cuando son sintomticos y se asocian a: anemia, infertilidad, tamao > 5
cm, tamao uterino mayor a 12 14 semanas, dolor agudo (torsin), dolor crnico (dismenorrea),
sntomas compresivos, sospecha de malignizacion.
- Tratamiento mdico: desde AINES hasta anlogos de la GnRh.

4.a HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Proliferacin anormal de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, principalmente
consecuencia de la anovulacin y uso de estrgenos sin oposicin de progesterona. Es precursor
del cncer de endometrio endometrioide.
Segn el entramado glandular la hiperplasia puede ser simple o compleja, segn la citologa puede
ser con o sin atipas.
Riesgo de cncer: simple sin atipias 1%, simple con atipas 8%, compleja sin atipas 3%, compleja
con atipas 29%.
Tratamiento: considerar deseo de paridad, edad, tipo de hiperplasia (con o sin atipa):
- Sin deseos de paridad, postmenopusicas o fracaso de tratamiento mdico: histerectoma.
- Con deseos de paridad: realizar biopsia de control, si es con atipa cada 3 a 6 meses.
Hiperplasia sin atipa: ac de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 14 das por 3 meses
(90% xito) legrado.
Hiperplasia con atipa: ac de medroxiprogesterona 100 mg/da por 3 meses o megestrol 80
mg/da por 3 a 6 meses

4.b CANCER ENDOMETRIAL

Relativamente poco frecuente en mujeres en edad fril, pero debe considerarse especialmente en
pacientes con factores de riesgo predisponentes, como la obesidad y la anovulacin crnica.

II. COEIN (causas no estructurales):

1. COAGULOPATIAS: realizar tamizaje de Coagulopatas con TP, TTPk y recuento plaquetario en
mujeres que presenten: - sangrado menstrual abundante desde la menarquia
- uno de los siguientes: hemorragia postparto, sangrado relacionado con
ciruga o con procedimiento dental
- dos o ms de los siguientes: 1 o 2 equmosis mensuales, 1 o 2 epistaxis/mes
gingivorragia frecuente, antecedentes familiares con sntomas de sangrado.
2. DISFUNCION OVULATORIA
La mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden verse
como endocrinopatas (ej. SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs, obesidad, anorexia,
prdida de peso o ejercicio extremo).

103
3. ENDOMETRIAL
Puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia
endometrial u otros trastornos que no manifiestan sangrado uterino abundante en s, pero pueden
causar sangrado intermenstrual, como la inflamacin o infeccin endometrial, anormalidades en la
respuesta inflamatoria local alteraciones en la vasculognesis.

4. IATROGENICO
Uso de esteroides gonadales exgenos (sangrado de avanzada), DIU medicado (frecuentemente
sangran los primeros 6 meses), medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la
dopamina (fenotiazinas y los antidepresivos tricclicos), uso de anticoagulantes.

5. NO CLASIFICADO
Afecciones que pueden contribuir o causar un sangrado uterino anormal, pero se han definido en
forma deficiente: por ejemplo malformaciones arteriovenosas e hipertrofia miometrial.

TEMA 23: Metrorragia disfuncional

DEFINICION: metrorragia que se presenta como consecuencia de una anovulacin sin causa
orgnica que lo explique, frecuente en los extremos de la vida.

FISIOPATOLOGA: alteracin en la pulsatilidad de la GnRH produce crecimiento folicular sin llegar

a ovular, lo que se traduce en crecimiento mantenido endometrial con descamacin parcializada e
irregular.

DIAGNSTICO: es de exclusin, el tratamiento hormonal DEBE controlar el sangrado, sino buscar

causa orgnica porque no correspondera a metrorragia disfuncional.

TRATAMIENTO (una vez descartada la causa orgnica): buscar estabilizar el endometrio, producir
una descamacin sincrnica, prevenir la anemia y evitar la hiperplasia y cncer endometrial.
Manejo: sindromtico, considerar edad, SOP, deseo de fertilidad, y cuanta de la metrorragia.
- Moderada: acetato de medroxiprogesterona x 7 a 10 das, antiprostaglandnicos en periodo
perimenstrual
- Excesiva: altas dosis de estrgneos puros o combinados, con 150 ug x 7 das, luego 100 ug x 7
das y 50 ug x 7 das; tambin se puede agregar progestinas x 10 15 das cada 15 das, estrgenos
conjugados, agonistas GnRH.
En la prctica se utilizan ACO clsicos (EE 30 ug + levonorgestrel 0.15 mg) como anulete,
anovulatorios microdosis o micrgynon: 1 comp c/8 hrs x 3 das + 1 comp c/12 hrs x 3 das + 1
comp al da hasta que se acabe la caja.

104
TEMA 24: Metrorragia de la post-menopusica
DEFINICIN: sangrado vaginal al menos 12 meses despus del cese de las menstruaciones
regulares o sangrado no predecible despus de 12 meses o ms de uso de terapia hormonal de
reemplazo.
En condiciones normales una mujer postmenopusica no debe sangrar bajo ninguna condicin.
El 10% de las mujeres postmenopusicas presentan metrorragia, y slo 10% de ellas presentan un
cncer de endometrio, siendo la metrorragia su principal manifestacin clnica.
ETIOLOGIA:
a. Atrofia endometrial (60 80%): el hipoestrogenismo de la menopausia produce atrofia
endometrial y vaginal. A nivel uterino la superficie endometrial se atrofia y colapsa, por lo que
existe escaso lquido para prevenir la friccin intracavitaria. Esto genera microerosiones del
epitelio superficial, y una reaccin inflamatoria crnica (endometritis crnica), lo que puede
generar un sangrado escaso.
Lo habitual es encontrar al examen fsico una vagina plida y atrfica, sin rugosidad en sus
paredes.

b. Estrgenos exgenos (15 25%): casi la mitad de las mujeres con THR continua sangran, sobre
todo los primeros 6 meses. Se considera anormal si persiste ms de 6 meses. La THR de
estrgenos ms progesterona aumenta la probabilidad de sangrado, lo cual se reduce despus de
un ao. No aumenta el riesgo de hiperplasia ni cncer.

c. Plipo endometrial (2 12%): crecimiento endometrial focal de etiologa desconocida. Causa

comn de sangrado uterino en la perimenopausia y tempranamente en la postmenopausia. Su
crecimiento puede ser estimulado por la terapia estrognica o por tamoxifeno. El curetaje no los
saca en el 50 85% de los casos, por eso es preferible estudiar por histerosonografa y luego
realizar histeroscopa.
Posibilidad de encontrar cncer en un plipo es baja: 0 4,8%

d. Hiperplasia endometrial (5 10%): la explicacin en la postmenopusica, dado el

hipoestrogenismo que existe en estas pacientes, guarda relacin con altos niveles de estrgenos
endgenos presentes en mujeres obesas, dado por la conversin de androstenediona a estrona y la
aromatizacin de andrgenos a estradiol, ambos en el tejido adiposo perifrico. En
premenopusicas se produce principalmente por anovulacin y estrgenos sin oposicin.
Se clasifica segn si la hiperplasia es simple o compleja y con o sin atipas. Si la hiperplasia se hace
compleja y aparecen atipas, representa el mayor riesgo de progresin a carcinoma endometrial.
En mujeres postmenopusicas con hiperplasia con atipa se les debe recomendar histerectoma
por el riesgo concomitante de cncer endometrial (30%).

105
e. Cncer de endometrio (10%)
Factores de riesgo: hipertensin, obesidad (peso > 90 kg), nuliparidad, diabetes, anovulacin.
Otros: edad> 45 aos, menopausia tarda, anovulacin crnica, infertilidad, SOP (80% de los
cnceres premenopusicos), tumores ovricos productores de estrgenos, terapia estrognica
exgena sin progesterona, hiperplasia endometrial con atipias, cncer de mama, cncer colorectal
no polipsico.

Al momento del diagnstico el 75% de los cnceres de endometrio se encuentra confinado al

tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del miometrio son ms agresivos.

f. Miomas uterinos: rara causa de sangrado en la postmenopusica, porque en general en esta etapa
de la vida los miomas tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la presencia
de miomas sintomticos en pacientes postmenopusicas hay que descartar siempre la presencia
de un sarcoma uterino (tema aparte).

MANEJO DE LA METRORRAGIA POSTMENOPUSICA:

Lo primero es realizar una eco TV:
- Si el endometrio es < 4 mm en general se controla en 6 12 meses.
En pacientes con factores de riesgo, > 60 aos, caucsicas, delgadas: al menos una biopsia vacum o
histeroscopa (podra ser un cncer de clulas claras).
- Si el endometrio es > 4 mm: estudiar con biopsia vacum y, lo mejor, con histeroscopa.

INDICACIONES DE BIOPSIA ENDOMETRIAL:

1. Grosor endometrial > 4 mm
2. Endometrio hiperecognico difuso o focal
3. Cuando no se visualiza bien el endometrio
4. Ante sangrado persistente.

DIAGNOSTICO:
Historia clnica completa ms examen fsico, habitualmente consulta por gentorragia y la
metrorragia debe confirmarse mediante especuloscopa. Realizar estudio de cuello uterino y
vagina, LUBS (legrado uterino biopsico segmentario), revisin de placas histolgicas.

Estudio por imgenes: confirmada la metrorragia.

Debemos buscar: endometrio engrosado, endometrio heterogneo, sospecha de invasin
miometrial, plipo endometrial, cogulos, vasos atpicos.
La eco TV es lo ms costo-efectivo, la RNM es lo mejor pero es caro, y el TAC no sirve.

106
Confirmacin y procedimientos diagnsticos:
1. Legrado: en ocasiones teraputico y diagnstico; porque es hemosttico al eliminar el tejido que
sangra, estimula la vasoconstriccin y necrosis la vascular, y estimula la contractilidad de la
musculatura uterina.

2. Histeroscopa con biopsia*: permite observar el interior de la cavidad uterina. Se puede utilizar
un medio areo o lquido, se prefiere suero fisiolgico si se estima que el procedimiento ser largo
o sorbitol si se estima que ser breve.

3. Biopsia por aspiracin o biopsia vacum (Pipelle): fcil y rpido, se puede hacer en la consulta.
Solo se aspira en una zona localizada, lo que da una alta proporcin de falsos negativos (70%). Si
sale positivo permite conocer el tipo histolgico, pero si sale negativo igual obliga a hacer
histeroscopa.

TEMA 25: Algia plvica aguda

DEFINICIN: dolor abdominal bajo de inicio repentino, menor a 3 meses.

Siempre se debe descartar embarazo.
Para realizar diagnstico diferencial se puede clasificar en causas ginecolgicas y no ginecolgicas,
evaluar segn edad.

Las emergencias mdicas a descartar en primera instancia son:

embarzo ectpico, absecso tubo-ovrico roto, apendicitis, torsin tubo-ovrica.

CAUSAS NO GINECOLGICAS:
a. Gastrointestinales: apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal, hernia inguinal atascada,
absceso perineal, trombosis mesentrica, gastritis.
b. Urinarios: cistitis, pielonefritis aguda, urolitiasis.
c. Otros: aneurisma disecante artico, intoxicacin plmbica, simulacin, narcticos, porfiria, etc.

CAUSAS GINECOLGICAS SEGN EDAD:

a. Mujer en edad frtil: torsin ovrica, endometritis, salpingitis, ATO, sndrome de Mittelschmerz,
endometrioma roto.
b. Mujer embarazada: hematoma del cuerpo lteo, embarazo ectpico, torsin ovrica, DPPNI,
impactacin uterina en retroversin. Postparto: endometritis, trombosis de la vena ovrica.
c. Mujer adolescente: igual que mujeres en edad frtil, pero adicionar himen imperforado y septum
vaginal transverso
d. Mujer postmenopusica: similar a mujeres en edad frtil, exceptuando el embarazo ectpico y
torsin ovrica

107
DIAGNSTICO: BHCG, eco TV, eventualmente TAC.
Enfoque diagnstico: lo primero es descartar el embarazo (BHG y eco TV), luego una
apendicitis, luego un PIP y finalmente alteraciones urinarias.
Si no encontramos diagnstico realizar eco TV para buscar otras causas.

TORSION OVARICA
Tener presente el diagnstico ante dolor en hemiabdomen inferior de inicio brusco, acompaado
de nuseas, vmitos, fiebre, tumor palpable, leucocitosis y evidencia de masa hipogstrica. Puede
haber pocos sntomas o incluso estar ausentes, lo que no descarta la torsin. Los signos
peritoneales son infrecuentes.
La torsin ovrica puede ser parcial o completa, y en ocasiones intermitente.
Es ms frecuente asociado a una torsin tubaria. Ocurre a cualquier edad, pero su incidencia es
mayor en edad reproductiva (70 75%). Cuando aparece en la postmenopausia se asocia a un
tumor.

Factores predisponentes: quistes o tumores ovricos*, trompas largas, ligadura de trompa,

tratamiento con inductores de la ovulacin. Quistes foliculares > 4 cm deben resecarse
respetando los limites ovricos, porque es poco frecuente que regresen en forma espontnea, y es
ms probable la torsin.
Amerita tratamiento quirrgico cuando es completa o prolongada, porque el pedculo sufre
trombosis, el ovario y la trompa sufren gangrena, y es necesaria la reseccin.

SINDROME DE MITTELSCHMERZ
Rotura del folculo de Graff: la ovulacin produce derrame de una cantidad suficiente de sangre y
lquido folicular, que puede producir dolor abdominal inferior, ligero y leve. Puede haber
leucocitosis y fiebre, pero es mnima o nula.
Si la cantidad es ms abundante de lo usual y proviene del ovario der puede simular apendicitis,
pero el dolor y la hipersensibilidad son ms bien difusos. Como este episodio ocurre en la mitad
del ciclo, se llama Sd. de Mittelschmerz.

CUERPO LUTEO HEMORRAGICO

Ms comn en pacientes menores de 30 aos, en la segunda fase del ciclo, y que no es usuaria de
ACO.
Se presenta con dolor plvico agudo. A la ecografa se ve una tumoracin ovrica heterognea y
tabicada.
En general se maneja slo con analgesia, no se opera, pero ante duda diagnstica con torsin
ovrica y gran compromiso hemodinmico, indicar laparoscopa. A las 6 semanas realizar
ecografa de control para comprobar que la imagen desapareci, si persiste podra ser un
teratoma.

108
TEMA 26: Algia plvica crnica

DEFINICION:
Dolor que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas,
persistiendo durante al menos seis meses, que se presenta de forma continua o intermitente y no
asociada exclusivamente con el ciclo menstrual.
Afecta funcionalidad y/o calidad de vida

EPIDEMIOLOGIA:
- Prevalencia: 12% slo el 10% de las
- Incidencia: 33% mujeres consultan
- El 10% de las laparoscopas diagnsticas
son por esta causa.

MANEJO:
Anamnesis + examen fsico

Exmenes complementarios:
1. Hemograma VHS.
2. Cultivo y serologia para chlamidia,
gonococo, ureaplasma y micoplasma
3. Imagenologia: Ecografia Transvaginal y
Ecografia Transabdominal.
4.-Histeroscopia diagno stica
5.-Laparoscopia

Manejo sintomtico:
- AINES
- ACO

Si no responde: clearence plvico o ciruga

paliativa.
El clearence plvico corresponde a realizar
adhesiolisis, apendicetoma, salpingectoma
y/o ooforectoma, histerectoma, reseccin
del fondo de saco de Doglas.
La ciruga paliativa corresponde a
neurotoma (LUNA) o neurectoma presacra.

109
TEMA 27: Screening ginecolgico - Mamografa

GENERALIDADES:
Examen radiolgico mamario que permite la deteccin precoz del cncer de mama.
Examen de screening por excelencia: S = 68 92%, E = 80 86%

Se demostr que tanto el autoexamen mamario como el examen fsico por profesional
experto NO tienen utilidad en la deteccin precoz, slo aumenta la consciencia
sobre la importancia de la patologa mamaria.

La mamografa es el nico mtodo que ha demostrado disminuir la mortalidad por cncer de

mama. La doble lectura por radilogo reduce el nmero de falsos negativos.
Sin embargo, no todos los cnceres son detectables por mamografa: cnceres diagnosticados por
ecografa o RNM con anlisis retrospectivo de mamografa negativa, alcanzan entre 7 a 14%.

A QUIENES SE DEBE TOMAR LA MAMOGRAFA:

- Recomendacin MINSAL: a todas las mujeres entre 50 y 74 aos, cada 2 aos.
a todas las mujeres tratadas por cncer de mama, anualmente
- Recomendacin ACOG: a todas las mujeres desde los 40 aos, en forma anual.

En pacientes con antecedentes familiares de cncer de mama, se recomienda la primera

mamografa desde los 30 aos de edad.

TECNICA
Dos proyecciones clsicas: creaneo-caudal y mediolateral oblicua, siendo esta ltima la de mayor
importancia ya que permite visualizar la mayor cantidad de tejido mamario y la porcin
retroareolar. Se debe comprimir hasta que la mama sea firme al tacto.
Existen otras proyecciones especiales, magnificaciones y tcnicas para pacientes con implantes
mamarios (tcnica de Eklund).

DENSIDAD MAMARIA (ACR American College of Radiology)

La sensiblidad de la mamografa para detectar lesiones malignas se ve reducida con la densidad
mamaria.
ACR 1 = predominantemente adiposa
ACR 2 = adiposa con algo de tejido fibroglandular
ACR 3 = heterogneamente densa
ACR 4= extremadamente densa

110
INFORME MAMOGRFICO: BI-RADS

Hallazgos: ndulos o masas, densidad o asimetra, tejido mamario asimtrico, distorsin

arquitectural, microcalcificaciones con distintos patrones.

Microcalcificaciones:

111
TEMA 28: Patologa benigna de mama

I. ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA:

a) De cantidad y situacin:
- Politelia: pezones supernumerarios, es la anormalidad ms comn. Se desarrollan a lo largo de la
lnea embrionaria, es evidente al nacimiento y puede sufrir todos los fenmenos patolgicos de
una mama normal.
- Polimastia: tejido mamario completo supernumerario. Tambin se desarrollan a lo largo de la
lnea embrionaria, se hace evidente desde la pubertad o embarazo, puede estar asociado a
anomalas congnitas como el sndrome de Turner, sndrome de Fleischer y anomalas renales.
La variante ms frecuente son las mamas axilares supernumerarias.
- Amastia: ausencia congnita de una o ambas mamas, es una anormalidad rara, siendo ms
frecuente la ausencia unilateral que la bilateral. Generalmente se asocia a otros defectos
congnitos (sndrome de Turner). Cuando se asocia a ausencia del pectoral mayor recibe el
nombre de sndrome de Poland.
- Mamas rudimentarias

b) Alteraciones del desarrollo:

- Desarrollo mamario precoz: desarrollo de tejido mamario antes de los 8 aos, por una mayor
concentracin de hormonas sexuales circulantes. Se deben excluir tumores ovricos, de la corteza
suprarrenal y del tercer ventrculo.
- Hipertrofia juvenil: hipertrofia masiva del tejido mamario, de etiologa hormonal pero de
mecanismo desconocido. Es particularmente grave cuando se presenta en el embarazo. Su
tratamiento es la mamoplasta de reduccin.
- Ginecomastia: un 40 a 65% de los varones pberes tiene cierto grado de hipertrofia mamaria
como resultado de un exceso relativo de estmulo estrognico. Es un fenmeno relativamente
fisiolgico de la pubertad, pero tambin puede ser secundario a drogas: andrgenos, esteroides
anablicos, estrgenos, BHCG, espironolactona, cimetidina, ciproterona, anfetaminas, marihuana,
alcohol, cocana, antidepresivos tricclicos. Tambin puede ser secundario a tumores productores
de estrgenos o patologa sistmica como hipertiroidismo, insuficiencia heptica o suprarrenal.
Tratamiento mdico con tamoxifeno 10 mg/da tiene un 80% de respuesta; la indicacin
quirrgica est reservada para mamas mayores de 6 cm, por ms de 4 aos, con alteraciones
psicolgicas asociadas.
- Hipoplasia mamaria: falla del desarrollo mamario completo, que puede ocurrir como
consecuencia de hipomastia del desarrollo o por factores iatrognicos, incisiones, abscesos,
radioterapia. Es fundamental evitar procedimientos quirrgicos innecearios a nivel mamario
antes de que esta alcance su desarrollo total.
- Umbilicacin congnita del pezn

112
II. ALTERACIONES INFLAMATORIAS
a) Agudas:
- Mastitis puerperal: ocurre en las primeras semanas de lactancia, se produce por infeccin
bacteriana retrgrada a travs de fisuras en la piel del pezn. La etiologa ms frecuente es el
S.Aureus (que tiende a formar abscesos) y el streptococo. Se caracteriza por inflamacin local,
eritema, calor y fiebre.
Tratamiento: cloxacilina 500 mg c/6 horas vo o flucloxacilina 500 mg c/8 horas vo ; adems de
AINES, calor local, NO suspender la lactancia, vaciamiento mamario, drenaje de abscesos.
- Abscesos mamarios: mastitis de mal curso clnico, el tratamiento siempre debe ser el drenaje
quirrgico, asociado a tratamiento antibitico.
- Tromboflebitis o enfermedad de Mondor: ocurre por trombosis superficial de la mama, se
atribuye a traumatismos, aunque es una etiologa supuesta y no comprobada. Clnicamente se
manifiesta por dolor, aumento de volumen lineal eritematoso, se palpa un cordn doloroso tpico
en la zona correspondiente al trayecto venoso trombosado. Tratamiento: calor local y AINES.
- Candidiasis del pezn: se presenta en mujeres que amamantan, cuyos lactantes tienen algorra. Se
manifiesta con dolor intenso y urente en la areola y pezn, que se irradia a la mama, pezn
enrojecido.
- Necrosis grasa: lesin localizada unilateral, bien delimitada, indurada, fija a la piel, ndulo mal
definido. Existe antecedente de traumatismo en el 50%, aunque puede ser secundaria a
radioterapia. En la mamografa se ve una lesin anular calcificada en la periferia, que puede
simular una lesin maligna.
- Hematomas

b) Crnicas
- Inespecficas (bacterianas)
- Especficas: puede ser tuberculosa, parasitaria, luticas, micticas.

III. TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

1. Tumores epiteliales: papiloma intraductal, adenoma del pezn, adenoma tubular
2. Tejido conectivo y tumores epiteliales: fibroadenoma, tumor Phyllodes
3. Tumores varios: de tejidos blandos, de piel
4. Enfermedad fibroqustica
5. Lesiones de aspecto tumoral

FIBROADENOMA
- Tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patologa mamaria solamente superado
por la mastopatia fibroquistica y el carcinoma.
- Representa el 10 % de la patologia mamaria en la poblacion general y el 26 % en mujeres
menores de 25 aos. Mayor incidencia entre los 20 y 30 aos.
2,5 % en la posmenopausia. 12 % son bilaterales o multiples.

113
- Tumor mamario indoloro, bien delimitado, movil, firme, de consistencia cauchosa, de
crecimiento lento. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontaneo y necrosis.
Puede alcanzar hasta 15 cms de tamao.
- Asociacin con cncer infrecuente: 0,1-0,3 %: puede eventualmente originar carcinomas y
sarcomas por su estructura mixta (epitelial y estromal)
Es posible su transformacion a tumor phylloides, con crecimiento rapido.
- Diagnostico complementario: mamografa, Ecotomografia, Citologia, Histologia
Mamograficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares.
El ultrasonido mamario ayudar en el diagnstico diferencial.
- Pronstico favorable, aunque puede recidivar por extirpacion incompleta.
- Tratamiento: extirpacion quirurgica amplia.

En mujeres jvenes con fibroadenomas menores a un centmetro se podria tener una

conductaexpectante y realizar cirugia si presenta un crecimiento sostenido (mayor de 2 cm), dolor
mamario o preocupacion de la paciente.

MASTOPATIA FIBROQUSTICA
Llamada tambin displasia mamaria o enfermedad fibroqustica, corresponde a un amplio y
heterogneo grupo de trastornos en el tejido mamario asociado a dolor y tensin mamaria
Es la enfermedad ms frecuente de la mama. Presente en el 50 % de las mujeres premenopausicas
en forma clnica y en el 90 % hay cambios histopatolgicos.

-Patrn fibroso: adolescencia y adulto joven.

-Patrn qustico: dos dcadas previas a la menopausia

- Clinicamente: tumor mamario bilateral, de consistencia nodular, moderadamente sensible,

relacionado con el ciclo menstrual. Sensacin de tensin mamaria.

Clasificacin:
a) Cambios qusticos: microquistes, macroquistes, ectasia ductal
b) Cambios vinculados a hiperplasia ductal: hiperplasia epitelial, adenosis esclerosante,
papilomatosis florida, papiloma nico.
c) Alteraciones del estroma: fibrosis.

Tratamiento mdico: sostn cmodo, disminuir ingesta de metixantinas, Vitamina E,

anticonceptivos orales, progestgenos, danazol, tamoxifeno, bromocriptina.
No se recomienda el tratamiento quirrgico, solo existe un lugar para la biopsia ante la duda
diagnstica.

114
PAPILOMAS
- Lesion peri o subareolar que se manifiesta en mujeres mayores de 40 aos, como ndulo
palpable o como descarga por el pezn clara o hemtica o como hallazgo en mamografia o
ecografia. Pueden ser lesiones microscopicas o macroscopicas, sintomaticas o asintomaticas.
- Anatomia patologica: lesion fibrovascular revestida de epitelio ductal, el epitelio puede tener
hiperplasia con o sin atipia, asociada o no a CIDS o infiltrante.
- Tumor pequeo, con descarga hemorrgica por el pezn.
- El diagnostico diferencial se har con carcinoma.
- Se estudia con mamografia y ecotomografia en paciente que consulta por tumor palpable o
secrecin por pezon (quiste complejo en ecografia)
- Tratamiento quirrgico

TUMOR PHYLLODES
- Tumor mixto fibroepitelial, con estroma hipercelular, se clasifica en benigno, borderline y
maligno dependiendo de su celularidad (mitosis) y grado de atipia celular y borde tumoral
infiltrativo.
- Es poco frecuente (0,3 a 0,9 de los tumores de mama), mas frecuente en mujeres de 40 a 50 aos.
- Pueden alcanzar gran tamao ( 15 cms), tamao promedio 5 cms.
- El diagnstico es histolgico, diagnostico diferencial con el fibroadenoma.
- Tratamiento quirrgico, con bordes de reseccin amplios, tiende a la recidiva, en caso de
recurrencia se aconseja la reescisin. Si es maligno ( 3 a 9 % ) se etapifica como sarcoma ( no
como carcinoma) y se efecta radioterapia sin diseccin axilar.

ECTASIA DUCTAL
- Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patologia mamaria.
- Tambien llamada mastitis periductal.
- Etiologia desconocida.
- Se presenta en multiparas entre la 5 y 6 decada de la vida, con descarga del pezn verde-
griscea, espesa, cremosa. Puede existir masa palpable con retraccion del pezn, en cuyo caso se
plantea diagnstico diferencial con carcinoma subareolar.
- Diagnostico clinico y mamografico.
- Tratamieto: reseccin del conducto dilatado: operacin de Urban

LESIONES PRECURSORAS DE CANCER DE MAMA

1. Hiperplasia lobulillar atpica (4 veces ms riesgo)
2. Carcinoma lobulillar in situ (10 veces ms riesgo)
3. Hiperplasia ductal atpica (2,5 5 veces ms riesgo)
(4. Atipia plana)

115
TEMA 29: Cncer de mama

EPIDEMIOLOGA:
Primera causa de muerte por cncer en la mujer, con una mortalidad de 14,5 por 100.000
Segunda causa de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), despus del CaCU.
Incidencia: 30 por cada 100.000, con un riesgo de estimado de desarrollar cncer del 14%, es
decir, 1 de cada 7.
Tiene dos peaks de presentacin: entre los 40 y los 50, y entre los 60 y 70.
El 70% son espordicos, 25% heredofamiliares, 5% genticos (BRCA)

PREVENCIN PRIMARIA:
Cambio en el estilo de vida y hbitos saludables: dieta baja en grasa, disminuir el consumo de
alcohol, actividad fsica, no fumar. Educar a la poblacin sobre los factores de riesgo y factores
protectores.
Mastectoma radical profilctica en mujeres con la mutacin BCRA, pero no reduce el riesgo a cero.

FACTORES DE RIESGO: como factor aislado la edad es el ms importante

De bajo riesgo:
- Hormonales: menarquia precoz < 12 aos, menopausia tarda > 55 aos, nuliparidad, primer
hijo > 35 aos, no lactancia, uso de ACO o THR reciente, obesidad en la postmenopausia,
enfermedad mamaria benigna proliferativa.
- No hormonales: consumo de alcohol, origen judo y consumo de tabaco
Riesgo intermedio: familiar de primer grado con cncer, radioterapia en la pared del trax, dieta
rica en grasas, mamas densas en la mamografa.
Riesgo alto: mutaciones del BRCA 1 y 2, dos o ms familiares de primer grado, historia personal
de cncer de mama, CIS lobulillar, hiperplasia ductal atpica, gnero femenino, edad alta.

FACTORES PROTECTORES: embarazo temprano (< 18 aos), lactancia prolongada, castracin

antes de los 35 aos, ejercicio, abstinencia del alcohol, dieta pobre en grasa, abstinencia de tabaco,
quimiopreventivos (retinoides, antioxidantes, antiestrognicos: tamoxifeno y raloxifeno 50% el
riesgo slo en pacientes con mutacin BRCA).

PREVENCIN SECUNDARIA:
Tamizaje cada 2 aos con mamografa en mujeres entre 50 y 74 aos, pero debera ser desde los
40 aos.
La mamografa no disminuye el cncer de mama, pero si la mortalidad por cncer de mama.
Evaluar los factores de riesgo mayores y menores, para identificar y clasificar a las de alto riesgo.
Detectar y derivar los casos sospechosos de patologa magina de mama al especialista.

116
MOTIVOS DE DERIVACIN GES:
La gua GES est dirigida a mujeres mayores de 15 aos que presenten (3): factores de riesgo para
cncer de mama, mamografa o ecografa sospechosa (BIRADS 4 o 5), examen fsico de mama
compatible con probable patologa maligna.

BI-RADS (mamografa, eco y RNM) Riesgo de

malignidad
BI-RADS 0 Se necesitan imgenes adicionales o comparar con exmenes
previos.
BI-RADS 1 Negativo o normal
BI-RADS 2 Hallazgo benigno
BI-RADS 3 Probablemente benigno, control a corto plazo (6 meses) 1%
BI-RADS 4 Anormalidad sospechosa biopsia 4a: 10%, 4b:25%,
4c: 50%
BI-RADS 5 Altamente sospechosa de malignidad > 95%
BI-RADS 6 Malignidad diagnosticada por biopsia

DENSIDAD MAMOGRFICA:
ARC1: adiposa ARC3: tejido mamario heterogneamente denso
ARC2: densidad fibroglandular ARC4: tejido mamario extremadamente denso, homogneo.
dispersa

CONFIRMACIN DIAGNSTICA:
Informe histolgico obtenido por biopsia, la percutnea es el mtodo de eleccin.

ETAPIFICACIN:
No se recomienda etapificar a los cnceres en etapa precoz (etapa I y II).
En cncer localmente avanzado y pacientes con signos o sntomas de compromiso sistmico (dolor
seo, FA, alteracin de pruebas hepticas) se recomienda etapificar con:
extensin con radiografa de trax y/o TAC de trax
ecografa de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis.
cintigrama seo
RNM cuando el TAC es dudoso.
Realizar FISH en caso de que Her2Neu se informe positivo (son cnceres ms agresivos y de
evolucin desfavorable porque son resistentes a tratamiento, ofrecer trastuzumab).

El PET-CT no se usa habitualmente, idealmente las pacientes se evalan con: TAC de abdomen y
pelvis + cintigrama.

117
TRATAMIENTO:
CIS DUCTAL: ciruga conservadora cuando se puede resecar la lesin completa, con mrgenes
quirrgicos microscpicamente negativos, y no se produce una deformacin cosmtica
inaceptable.
Se indica radioterapia post-ciruga conservadora.
Se indica mastectoma total slo en casos especiales, como el cis ductal extenso o multicntrico,
cuando persisten los mrgenes quirrgicos positivos, en pacientes que prefieran la mastectoma
total, y en casos en que la radioterapia est contraindicada (ej. enfermedades del colgeno
activas).
Biopsia de ganglio centinela (azul de isosulfan o azul de metileno) en caso de invasin o
microinvasin histolgica, lesin extensa y caso que se presente con masa.
Si tienen receptores de estrgenos positivos se benefician del uso de tamoxifeno, especialmente
premenopusicas.

CA MAMA ETAPA I Y II (temprano): tratamiento conservador como primera eleccin, e indicar

mastectoma total cuando existan contraindicaciones para la ciruga conservadora.
Iniciar radioterapia precoz post-ciruga, en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local.
Si tienen receptores de estrgenos y/o progesterona positivos se benefician del uso de
tamoxifeno.

CA MAMA ETAPA III (localmente avanzado): quimioterapia neoadyuvante es la terapia estndar

para el tratamiento, se indica radioterapia a toda paciente en etapa III, independiente de la
respuesta a la quimioterapia.
Si el tumor disminuye de tamao se indica ciruga.
Se puede usar hormonoterapia neoadyuvante en mujeres postmenopausicas, especialmente > 70
aos.

CA MAMA ETAPA IV (metastsico): considerar en comit oncolgico el uso de trastuzumab si el

paciente presenta el
Her2Neu (++/+++) confirmado por FISH. Usar preferentemente esquemas con monodrogas,
iniciar tratamiento combinado de tamoxifeno y ablacin ovrica en premenopusicas; en
postmenopusicas usar inhibidores de la aromatasa, pero se debe evaluar costo v/s beneficio. El
tamoxifeno es la mejor alternativa como tratamiento inicial.
Indicar radioterapia para reducir el dolor en metstasis seas, agregar bisfosfonatos.
Pacientes con metstasis cerebral y sobrevida estimada mayor a 3 meses, se benefician de
radoterapia holocrnea.

118
En resumen:
Para CIS ductal: ciruga conservadora + radioterapia
Para CA etapa I y II: conservador con ganglio centinela + radioterapia
Para CA etapa III: quimioterapia neoadyuvante + ciruga
Para CA etapa IV: quimio y radioterapia
Si tienen receptores para estrgenos positivos, indicar tamoxifeno 20 mg/da durante 5 a 10 aos.

Los dos factores pronsticos ms importantes son el tamao y la afeccin ganglionar.

INDICACIONES DE MASTECTOMA TOTAL: alto riesgo de recidiva local, mrgenes positivos,

preferencia de la paciente, imposibilidad o contraindicacin de radioterapia (no se puede volver
a irradiar una misma zona en 20 aos).
Goldstandar de manejo: diseccion axilar porque sirve para estudio histopatolgico de los
linfonodos axilares, determina estado de la axila y define el pronostico.

ACCIONES A INTERVENIR EN LA SALUD PREVENTIVA DE LA MUJER:

tabaquismo
riesgo cardiovascular
enfermedad vesicular
cncer de mama
cncer cervicouterino
osteoporosis
depresin
embarazo adolescente
vacunas.

119
BIBLIOGRAFA

- Gua GES: Prevencin del cncer crvico uterino

- Gua GES: Cncer de mama
- Gua GES: Cncer de ovario
- Gua MINSAL: orientaciones tcnicas para atencin integral de la mujer en edad de climaterio
- Manual de Ginecologa y obstetricia, PUC, 2014.
- Ginecologa, Perez-Sanchez; Perez-Cuanto? Jajaja
- Publicaciones revista chilena de Obstetricia y ginecologa
- Clases y TGP ginecologa, USS, 2014
- Presentaciones Hospital de Curanilahue, Dra. Ojeda y Dr. Manoli =)

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