Studiu original J.M.B. nr.

4- 2010

EXPERIENA CLINICII DE UROLOGIE BRAOV N TRATAMENTUL ADJUVANT

AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE PE O PERIOAD DE 8 ANI
ef. lucr.dr. Ioan Scrneciu1,2 dr. Sorin Lupu2, ef. lucr.dr. Camelia C. Scrneciu1,2
dr. Aura Mihaela Lupu2, Vlad Scrneciu1
1
Facultatea de Medicin General, Universitatea Transilvania, Braov
2
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov

Abstract:
Bladder tumours represent a heterogeneous pathology with increase incidence and high rate of
relapse. The principal treatment is transurethral resection of bladder tumour (TURBT). This single therapy
proved that it is insufficient to prevent relapses and progression. One of the principal adjuvant treatments is
intravesical therapy with BCG, with clearly superior effects.
Key-words: superficial bladder tumour, BCG

Introducere instilaional sunt: chimioterapice (Epirubicin,

Tumorile vezicii urinare constituie o
patologie cu frecven n cretere n ultima
perioad. Neoplaziile vezicale sunt reprezentate
aproape in totalitate de carcinoame tranziionale
(uroteliale), cu un potenial biologic agresiv i
inciden crescut a recidivelor.
Tratamentul corect al tumorilor vezicale
presupune definirea unor variabile diagnostice
precum sediul tumorii, stadiul clinic i
patologic, gradingul, tipul histopatologic,
prezena multicentricitii tumorale. [5, 8, 9, 10]
Se consider c, la prezentare, apro-
ximativ 70% dintre tumorile vezicale sunt non-
invazive (superficiale). Din totalul acestora,
70% sunt n stadiul Ta, 20% T1 i aproximativ
10% CIS. Evoluia natural a tumorilor vezicale
non-invazive este definit de doi factori
distinci, dar care se afl ntr-o relaie de strns
interdependen: recidiva tumoral i progresia
ctre infiltrare sau metastazare. [3, 5, 10]
Rezecia transuretral (TURv) este gold
standard-ul pentru diagnosticul i tratamentul
iniial a tumorilor vezicale. TURv se efectueaz
n scop terapeutic i diagnostic. Tratamentul
endoscopic cu anse curative se adreseaz doar
tumorilor vezicale non-invazive (superficiale).
Cu toate acestea, TURv ca modalitate unic de
tratament s-a dovedit a fi insuficient. Astfel,
terapia instilaional a devenit o component
fundamental n tratamentul tumorilor non-
invazive. Rolul drogurilor instilate este
terapeutic (distrugerea celulelor tumorale
restante), adjuvant (prevenirea implantrii
celulelor tumorale dup rezecie) i profilactic
(de prevenire a recurenei i progresiei
tumorale). Substanele ce sunt folosite n terapia
Doxorubicin, Mitomicin C), BCG, interferon,
IL2 (interleukina 2). [3, 5, 7, 8, 10]
Introducerea endovezical a BCG-ului
conduce la o serie de reacii imunologice ce au
ca rezultat activarea efectorilor imuni antitu-
morali. Rspunsul imun local depinde de: tipul
vaccinului, doza, durata de aciune a acestuia,
profilul imunologic caracteristic fiecrui pacient
n parte precum i caracteristicile imuno-
histologice ale tumorii.
Protocolul obinuit de inducie a
tratamentului instilaional cu BCG este cel
clasic recomandat de Morales i const n
instilaia sptmnal de BCG, 6 sptmni
consecutiv (1-5x108 bacterii BCG viabile). Toi
autorii sunt de acord c instilaiile nu trebuie s
fie administrate mai devreme de 14-21 zile de la
rezecia tumorii (mucoasa vezical este nc
necicatrizat, iar riscul de diseminare bacilar
sistemic este foarte mare). Numeroi autori
recomand cure lunare de ntreinere, pe o
perioad de timp variabil (4 - 36 luni).
Controalele cistoscopice sunt obligatorii la
fiecare 3 luni n primii 2 ani. [1, 2, 4, 5, 8, 10]
Scop
Scopul acestui studiu a fost de a evalua
eficacitatea i sigurana tratamentului
instilaional cu BCG n tumorile vezicale non-
invazive, sub aspectul scderii ratelor de
recidiv i progresie tumoral.
Material i metod
n perioada 2002 2010 n Clinica de
Urologie a Spitalului Clinic Judeean de
Urgen Braov au fost tratai prin TURv,
51
Studiu original
urmat de tratament instilaional cu BCG, 91
pacieni cu tumori vezicale non-invazive, cu
vrste cuprinse ntre 42 i 74 ani.
Structura lotului de studiu a fost:
tumori vezicale pT1G1 (tumori multiple)
23%
tumori vezicale pT1G2 (tumori multiple)
33,5%
tumori vezicale pT1G3 36,1%
CIS 7,4%
Repartiia pe sexe a lotului de pacieni a
fost: brbai 68%, femei 32%.
Simptomatologia de prezentare a
pacienilor a fost reprezentat de:
hematurie macroscopic (81%)
retenie complet de urin (2,3%)
asimptomatici (16,7%)
n cadrul anamnezei pacienilor s-au
putut culege i date referitoare la posibilii
factori de risc pentru apariia tumorilor vezicale:
actuali sau foti fumtori (59,3%)
expunere profesional: lucrtori n
industria coloranilor chimici, vopsi-
toriilor, industria cauciucului, pielriei
(5,45%)
fr o cauz aparent (35,75%)
Protocolul terapeutic a constat n
administrarea dozei de atac (o instilaie
sptmnal, 6 sptmni consecutive), urmat
de tratament de ntreinere (o instilaie lunar
timp de 1 an). S-au folosit suspensii BCG
preparate de Institutul Cantacuzino (BCG
subtulpina romneasc I.C.), BCG Medac
(nucleu de cristalizare RIVM derivat din nucleu
Pasteur 1173-P2) i BCG Calgevax (Bulgaria).
Protocolul de urmrire a pacienilor
rezecai pentru tumori vezicale superficiale
stadiate T1 cuprini n acest studiu s-a aplicat la
fiecare 3 luni n primul an, la fiecare 6 luni n al
doilea i al treilea an i o dat pe an ulterior i a
fost urmtorul:
analize uzuale de laborator
ecografie reno-vezical
uretrocistoscopie
examen histopatologic
Rezultate
Principalele efecte secundare
determinate de administrarea intravezical de
BCG au fost:
- locale i regionale
52
J.M.B. nr.4- 2010
o polakiurie (87%) - tranzitorie
o disurie (72%) - tranzitorie
o hematurie macroscopic (48,5%)
ntre 12 i 24 ore postinstilaie
o imperiozitate micional (33,4%)
- tranzitorie
o cistit sever (cistit TBC -
confirmat prin examen histopa-
tologic (3%) a necestitat trata-
ment tuberculostatic i ntreru-
perea instilaiilor
o epididimit sau orhiepididimit
acut (4,56%) rezolvate prin
tratament antibiotic i antiinfla-
mator (nu a fost necesar epidi-
dimectomia sau orhiectomia)
o fr efecte secundare locale i
regionale (7,5%)
- sistemice
o febr moderat (38C) 43,7%
o frison (5,6%)
o febr mare (peste 38,5C) 2% (s-
a instituit tratament tuberculostatic
i s-au ntrerupt instilaiile)
Rata de recidiv tumoral a fost
urmtoarea:
pentru tumorile pT1G1:
o la 2 ani: 7,8%
o la 5 ani: 19,7%
pentru tumorile pT1G2:
o la 2 ani: 12,3%
o la 5 ani: 24,8%
pentru tumorile pT1G3:
o la 2 ani: 21,3%
o la 5 ani: 29,2%
pentru CIS:
o la 2 ani: 37,5%
o la 5 ani: 57,8%
n cazul pacienilor cu tumori vezicale
superficiale recidivate sub tratament
instilaional cu BCG (tumori noninvazive cu
grading mic) s-a efectuat reTURv i s-a iniiat o
nou cur de BCG (protocolul a fost reluat
complet).
Progresia tumoral a fost evideniat la 5
pacieni (5,49%) dintre care 3 pacieni cu G3 i
2 cu G2. n aceste cazuri s-a efectuat
cistectomie total cu derivaie urinar. Creterea
grading-ului tumoral a aprut la 6 pacieni
(6,59%), la 2 pacieni de la G1 la G2, iar la 4
pacieni de la G2 la G3.
Studiu original
Mortalitatea s-a nregistrat la 5 pacieni
(5,49%): 2 pacieni prin determinri secundare
cerebrale (la 2 ani dup efectuarea cistectomiei
totale), 1 pacient prin recidiv tumoral pelvin
(la 18 luni dup cistectomia total), 2 pacieni
care au refuzat cistectomia total i au beneficiat
de tratament oncologic sistemic.
Discuii
Tumorile non-invazive ale vezicii
urinare reprezint o afeciune heterogen, cu
potenial biologic variabil i imposibil de
prevzut de la un individ la altul. La ora actual
se consider c orice pacient trebuie s
beneficieze de un tratament adjuvant
instilaional dup rezecia complet a tumorii
vezicale superficiale. [1, 2, 4, 5, 8]
Tratamentul instilaional cu BCG,
indiferent de tulpina aleas, reprezint o
modalitate foarte eficient de prevenire a
recidivelor i progresiei tumorale. Rata de
rspuns favorabil este evident dependent de
grading-ul tumoral, studiul evideniind diferene
semnificative n ceea ce privete recidiva ntre
stadiile G1, G2, respectiv G3.
Reaciile adverse ale terapiei
instilaionale cu BCG sunt de regul tranzitorii
i nu pun probleme deosebite pacientului.
Frecvena reaciilor adverse crete de obicei pe
parcursul tratamentului imunoterapic. Pacienii
au fost tratai cu antipiretice i AINS, avnd o
evoluie bun, i nu s-a pus problema
ntreruperii tratamentului sau amnarea
instilaiilor. Totui aceti pacieni au fost
urmrii sistematic i sftuii s se adreseze
urologului deoarece hipertermia poate fi semnul
indirect al unei complicaii locoregionale grave
sau al unei diseminri septice a bacilului
responsabil al unei septicemii. n cazul a 5
pacieni s-a impus ntreruperea tratamentului
instilaional i administrarea de medicamente
tuberculostatice (2 pacieni cu reacii sistemice
marcate i 3 cu cistit TBC dovedit prin
examen histopatologic). Consilierea prealabil
i concis a pacientului cu privire la posibilele
reacii secundare i modalitatea de tratare a
acestora este o condiie deosebit de important
pentru asigurarea complianei pacientului.
Rspuns complet i fr recidiv clinic
i histopatologic sub tratament instilaional cu
BCG s-a evideniat la 72% din pacieni (la 5
ani), dovedind valoarea acestei imunoterapii.
53
J.M.B. nr.4- 2010
Dei potenialul evolutiv i recidivant al
tumorilor pT1G1 sau G2 este ceva mai mic
dect tumorile G3, tratamentul instilaional cu
BCG i gsete indicaia de elecie i n cazul
tumorilor multiple stadializate astfel. De
asemenea, instilaiile cu BCG sunt obligatorii n
toate tumorile vezicale superficiale recidivate.
[1, 4, 5, 6, 8, 10]
n cazul recidivei tumorale sub terapie
cu BCG, n care se evideniaz progresie a
stadialitii (T2) sau a grading-ului (G3), se
indic efectuarea cistectomiei radicale.
Urmrirea strict, periodic, a
pacienilor rezecai pentru tumori vezicale
superficiale stadiate pT1G3, reprezint un
element cheie att al prognosticului ct i al
tratamentului precoce al recidivelor acestor
tumori, avnd posibilitatea de a asigura acestor
pacieni o bun calitatea a vieii i evitnd
cistectomia radical. [1, 5, 7, 9, 10]
Nu s-au constatat diferene semni-
ficative, n ceea ce privete eficiena i reaciile
adverse, ntre diferitele preparate cu BCG.
Imunoterapia instilaional cu BCG este
i rmne, pn la descoperirea altor produse
mai eficiente, indicaia de prim linie pentru
tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale
superficiale (non-invazive).
Bibliografie
[1] Akaza H., Koiso K., Ozono S., et al - A
clinical study of PMCJ-9 (Bacillus
Calmette-Gurin Connaught strain)
treatment of superficial bladder cancer
and carcinoma in situ of the bladder. Jap
J Clin Oncol 2003; 33:382-90
[2] Durek C., Rsch-Gerdes S., Jocham D.,
Bhle A. - Sensitivity of BCG to modern
antibiotics. Eur Urol Suppl 2003;
37(Suppl 1):21-5
[3] Geavlete P. - Urologie, vol. I, sub
redacia Geavlete P, Ed. Copertex,
Bucureti, 1999; 33-51
[4] Han R.F., Pan J.G. - Can intravesical
bacillus Calmette-Gurin reduce
recurrence in patients with superficial
bladder cancer? A meta-analysis of
randomized trials. Urology 2006; 67:
1216-23
[5] Jones J.S., Campbell S.C. - Non-Muscle-
Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, Tis),
in Wein A, Kavoussi L, Novick A,
Studiu original
Partin A, Peters C (editors), Campbell-
Walsh Urology, 9th edition, Saunders
Elsevier, Philadelphia 2007;2447-2467
[6] Lamm D.L. - Complications of bacillus
Calmette-Gurin immunotherapy. Urol
Clin North Am 1992; 19:565-72
[7] Manoharan M., Soloway M.S. - Optimal
management of the T1G3 bladder
cancer. Urol Clin North Am. May 2005;
32(2): 133-45. [Medline]
[8] Scrneciu I. - BCG n tumorile vezicale
54
J.M.B. nr.4- 2010
superficiale, Ed. Universitii
Transilvania Braov, 2007
[9] Sinescu I. - Tumorile vezicii urinare, n
Urologie Clinic, sub redacia I. Sinescu,
Ed. Medical Amaltea, Bucureti 1998;
226-239
[10] Sinescu I., Glck G., Mihai M. -
Tumorile vezicale, n Tratat de Urologie
(sub redacia I Sinescu, G. Glck), Ed.
Medical, 2008; 1947-2142