2 audio-III examen endocrino.

Ustedes saben lo que pasara en unos das?....el partido jajaja, no, es algo ms importante, el examen del ENAM
sus compaeros ahora estn peleando haciendo sus historias, en el poquito tiempo que les queda tienen que
pensar en dormir y estudiar complicado no?, entonces no se pueden preparar para el examen ENAM cuando
sean internos, sino desde hoy es algo importantsimo porque de eso depende que hagan vuestro SERUMS en
lamay o lo hagan en el vrae, depende que hagan en una sede de 10 puntos o en una de 2 desde ahora chicos
y esta promocin de chicos que est saliendo tiene yo dira la sangre en el ojo , se los eh dicho ahh, porque
cuando ellos salieron a hacer su internado tambin sali andina aqu en el ESSALUD apenas hay 12 vacantes
en el Lorena 30 en el regional 30, en total 72, y en mancha eran como 120 donde irn los 48 restantes donde
se iban a distribuir? cuando era la UNSAAC no haba problema ahora es mitad mitad, en el ESSALUD los chicos
rinden examen , el seguro no cree en el ranking de la universidad, toma su examen y de acuerdo a tu nota tu
escoges en que hospital quieres hacer yo voy al hospital Goyeneche, yo voy al Almenara, yo voy al sureste de
cusco, y lo que no lograron plazas se fueron al MINSA y en el MINSA creo que con mejor criterio toman en
cuenta el ranking , aquella vez en el examen del seguro los chicos de la andina sacaron mejores puestos que
nuestros chicos cmo es posible? Haba buenos chicos que no participaron es una promocin muy buena el
anterior era muy buena se quedaron con sangre en los ojos, sea nos han quitado plazas y quedaron en
mejores lugares, ahhh no en el ENAM va ser la venganza ojala, ojala. Para que les cuento esto preguntas de
ENAM.

Hay muchas yo siempre hago las clases pensando en ese examen, examen de residencia yo hago las clases
pensando en ese examen evidentemente las preguntas que yo les hago son mucho ms complicadas que las
del ENAM, en ENAM son preguntas ms simples, pero como pasa mucho tiempo, le acabo de preguntar a
ustedes, con cuanto se hace obesidad? 30, 29 o 28? 28 y se van equivocar con cosas simples el mensaje es
este, estudien desde ahora desde ahora porque de internos no van a tener tiempo, de internos se repasa,
desde ahora. No estn en apuro despus.

El examen de residencia es otro cantar van a tener un ao haciendo el SERUM haciendo informes, mocos y
diarreas y cuando hay tiempito habr que estudiar sea desde cuando se preparan para el examen de
residencia? desde ahora. Cosa que cuando ya sean mdicos van a repasar seguramente, va ser ms fcil
obtener una plaza en un buen hospital, etc etc.

Vamos a comenzar con la clase, vean esto:

Carga atribuida a la obesidad cuando soy gordo tengo ms riesgo de infeccin ACV, diabetes, vean este grfico.
Cuantos obesos preguntan por obesidad, casi nadie, soy un gordito feliz, etc, la frecuencia de la diabetes es
una pandemia en todo el mundo, pases ricos, pases pobres. Cuenta el chiste del primer robo en nueva
Zelanda todos jajaja

Lo que les iba a mostrar era esto tasa de mortalidad por diabetes, cada vez hay ms muerte? cada vez hay ms
muertes, es una enfermedad muy frecuente, es una enfermedad mortal, es un enemigo silencioso, de 100
personas que tienen diabetes, esta es la regla de las mitades, de 100 personas que tienen diabetes solo la
mitad sabe que tiene diabetes, un 50% no sabe que tiene diabetes estn con glucosa alta y no saben que
tienen diabetes, de los que saben que tienen diabetes, solamente la mitad acude a un centro mdico un
consultorio a regional a solidaridad, donde sea solamente la mitad de los que saben que tienen diabetes, y los
que llegan a consultorio solamente la mitad logra un buen control de la glicemia, la regla de las mitades
lamentablemente esto ocurre a un montn de diabticos que no saben que son y sabiendo me vale madre en
ir a un hospital, etc. me como un lechn con tamal y la diabetes? no me molesta estoy muy bien estoy
tranquilo, ese es el problema ese es el gran problema y de los que llegan al hospital esta gente siquiera se
preocupa en algo y no se hacen el control que queremos se recuerdan que con el descubrimiento de la insulina
se sabe de las complicaciones crnicas de la diabetes, despus nos enteramos, vean lo dramtico de este
grfico, despus nos enteramos vean estas siglas SCCT(no escucho bien), UKPDS. Alguien sabe qu son? son
estudios que demostraron, el primero es en diabticos tipo uno y el segundo en diabticos tipo dos este es el
estudio madre que relanzo la metformina al mundo, estos son estudios que demostraron todo lo que has
escuchado.

Que cosa demostraron? Que mientras ms dura la hiperglicemia, mientras ms prolongada es la hiperglicemia
y mientras ms alta es la glucosa, hay mayores complicaciones microvasculares. Eso demostraron los estudios,
ya se sospechaba al ver que los diabticos vivan ms tiempo y poco a poco neuropata, el pie diabtico, todo
lo que les he mostrado.

Parece que es por la glucosa, parece no, es por los estudios, grandes estudios que fueron en Norte Amrica y
en el Reino Unido, estudios sobre complicaciones crnicas de diabetes y sabemos que mientras ms baja es
tu glucosa hay menos riesgo de complicaciones microvasculares.

Ojo, si no tienes complicaciones microvasculares y la glucosa es normal, menos probable es que tenga estas
complicaciones si mi glucosa es normal, eso es lo que se dijo en los estudios, algo que ya todos sospechaban.

Para eso son las campaas de despistaje de diabetes, para tratar de prevenir amputaciones, ciegos.

Nmero 2, y los q saben? Pero a todos no les importa, que hacemos con ellos? Tienen la enfermedad pero les
importa un rabano lo que les pase despus y los que van no logran controlar, estos que no logran controlar,
la mayora son glotones, no dejan de comer, pero miren uds tanta intervencin que hacemos para que solo
sepamos quienes son esa mitad que saben y de los que saben a ver quines van al centro de salud y de los que
van, la mitad se controla. Dramtico? El enemigo silencioso.

Yo les hablaba sobre diabetes, se toma principalmente a la diabetes tipo 2 que es la diabetes ms frecuente,
la que est ligada a la obesidad y es la que ms vamos a hablar, si les digo diabetes solamente estamos
hablando de diabetes tipo 2, la diabetes del adulto, la diabetes del gordo.

En todos los tipos de diabetes, estn son:

1. Diabetes tipo 1, de los nios

2. Diabetes tipo 2
3. Diabetes secundaria, ejm diabetes
2ria a la pancrectomia.
4. Diabetes gestacional: que tiene que
ver mucho con la diabetes tipo 2
5. Diabetes lada: un tipo especial de
diabetes

Es fcil diagnosticar diabetes 2ria en la

mayora de casos, es fcil diagnosticar
diabetes gestacional en la mayora de casos,
lo que es un poco ms difcil, es diferenciar
diabetes tipo 1 y 2 porque diagnosticar
diabetes es sencillo. Lo que aca es bueno a
veces saber de que tipo de diabetes estoy y
para eso sirve lo que les voy a contar.
 Normalmente tenemos una fbrica
que es el pncreas que bota insulina
que son la llave que abren el cerrojo
y la puerta se abre para que la clula
tome su alimento, cul es su
alimento? La glucosa.

Que pasa en la diabetes tipo1?

Quien se enferma? Clula beta, no
hay fabrica, si no hay fbricas, no
hay llaves, si no hay llaves, como
abro la puerta? Si la puerta est
cerrada? La glucosa no entra, se
acumula fuera de la clula y la clula
se desnutre, la diabetes es una
enfermedad desnutritiva. Tengo la
comida pero afuera, no adentro, te
mueres de hambre pero tienes la refri totalmente llena, cada vez ms llena pero no es para ti, no hay como
abrir la puerta.

Diabetes tipo 2, que es un tipo de diabetes donde hay fbricas, hay llave, ese no es el problema, el
problema es que el cerrojo es diferente, la llave no le hace, entonces la puerta va a estar cerrada y la
glucosa esta fuera de la clula. Como est el pncreas? Normal, ese no es el problema. Como est la
insulina? Normal. El problema es en la periferia, no funcionan los receptores, se han vuelto diferentes, la
llave no les hace, la puerta no se abre, la llave no les hace, la glucosa se acumula. El efecto es el mismo
pero el mecanismo es diferente.

Cul es el principal estimulo de la

secrecin de insulina? La hiperglicemia.
Recuerdan a la clula beta, recuerdan al
GLUT2, esto es ms o menos as:

Esta es la clula beta, esta tiene un

transportador de glucosa que se llama
GLUT2, este GLUT 2 tiene una afinidad
baja para la glucosa. Canal de calcio, el
canal de potasio y vacuolas de insulina.

El GLUT2 deja pasar la glucosa, cuando

pasa la glucosa que pasa con el canal de
potasio? Se cierra y si se cierra se
despolariza, entonces el canal de calcio
se abre y el calcio entra dentro de la
clula, cuando el calcio penetra dentro
de la clula, se estimula un fenmeno
que se llama exocitosis, la exocitosis hace
que los grnulos de insulina salgan a la
periferie y tengo ms insulina, as funciona la clula beta y tambin cuando aumenta la glucosa en la clula
beta, aumenta la sntesis de nueva insulina, de tal forma que cuando como, la insulina se libera porque la
glucosa sube. Hay una 1ra curva de insulina y luego hay una 2da curva de insulina. La 1ra curva es insulina
liberada, es una curva corta, es una curva amplia, es una curva corta pero aguda, dura poco tiempo pero
es intensa, en la 2da curva que representa la sntesis de nueva insulina, esta sntesis de nueva insulina
produce una curva que es menos intensa pero ms prolongada, en un paciente que tiene diabetes, la 1ra
curva desaparece osea la capacidad de la clula de tener insulina, de tenerla guardada, desaparece, es
sintetizarla de nueva, eso genera la curva de insulina.

Cuando se eleva insulina? Cuando la glucosa se eleva. Porque? El GLUT 2 es un transportador de glucosa
que tiene una afinidad baja por la glucosa, que significa? Que la glucosa de afuera tiene que estar alta para
que pueda atravesar el GLUT2. Si es glucosa baja, se imaginan entra la glucosa y se libera insulina, que
pasara con el paciente, har hipoglicemia, esto es incompatible con la vida. Quien es el cerebro de la clula
beta? Quien ordena cuando habr insulina y cuando no? Hay 2. Gracias a su capacidad de afinidad baja
por la glucosa osea tiene que haber hiperglicemia para que el GLUT2 deje pasar a la glucosa dentro de
clula beta, por lo tanto si la glucosa aumenta en sangre, aumenta la insulinemia, ahh esto es lo que
quiero, si la glucosa baja en sangre, no entra a la clula beta, que pasa con la insulina? Cae.

Entonces si yo tengo la puerta cerrada, que pasa con la glucosa? Se acumula. Que pasa con la clula beta?
Me sigue botando ms insulina, como se llama esto? Resistencia de insulina y como responde el cuerpo a
la resistencia de insulina? Aumentando la sntesis de la hormona resistida, siempre ha sido as para haber
ms llaves y algunos cerrojos si van a dar y algunas puertas se van a poder abrir y la glucosa va a poder
entrar. Entonces cual es la diferencia? Ac no hay llaves, ac si hay pero no funcionan, el efecto es el
mismo. Que pasara con la clula beta aos despus? Esta que bota y bota, no estar trabajando de ms?
Algn da se va a cansar porque nada es eterno.

Viendo esto puedo adivinar

cuales son las diferencias entre
diabetes tipo 1 y 2, que es lo
quiero mostrarles aca, algunas
veces es fcil pero otras es
complicado.

Diferencias:

- Mientras en una est mal la

fbrica de llaves, en otra est
mal el cerrojo. Desde ya les digo,
que se malogre la fbrica es
mucho ms fcil a que se
malogre el cerrojo. Para que el
cerrojo se malogre, requiero
mucho tiempo y que lleva a que
este cerrojo no funcione?
Obesidad a la cabeza.
- Diabetes tipo 1 es ms comn
en nios, la diabetes tipo 2 se da en gente ms vieja, mientras ms edad tengo, ms riesgo de hacer
diabetes tengo, pero no necesariamente, la tipo 1 tambin puede haber en personas mayores. La edad
es un dato importante pero no es lo ms importante para diferenciar diabetes tipo 1 de la 2.
- Inicio brusco de los sntomas, recuerdan que en diabetes tipo 1 tiene una cantidad tan pequea de
clulas beta que rpidamente pueden desaparecer, entonces en la tipo 1 avanza rpido y los sntomas
son bruscos, puede estar 11, una semana despus 140, un mes despus, 200 y aparece polidipsia,
polifagia rpido. En el tipo 2 va gradualmente, tiene mucho ms tiempo.
 - Los sntomas son ms floridos en el tipo 1, en el tipo 2 son leves, a veces ausentes, recuerdan la regla
de las mitades, tienen los sntomas pero son leves as que no les dan importancia.
- Complicaciones agudas, en pacientes con diabetes tipo 1 debutan con cetoacidosis diabtica, estn
en la casa con sed, sed y cayeron, al hospital con cetoacidosis en cambio el tipo 2 se asocia ms con
coma osmolar, ya voy a explicar despus que esta asociacin no es tan as. Ac hemos tenido pacientes
tipo 2 que han debutado con cetoacidosis, tampoco es un determinante.
- Peso, la insulina como esta en un diabtico tipo 2? Alta y en el tipo 1? Baja. La insulina es una hormona
anablica, me construye protenas de aminocidos, me construye lpidos de cidos grasos, es
anablico osea me hace subir de peso? Claro que me hace subir de peso por esa razn al diagnstico
sobre todo en un diabtico tipo 2 es gordito con sobrepeso, en cambio el tipo 2 suele ser delgado,
dato importante en la historia clnica, tal vez el dato ms importante para diferenciar.
- Complicaciones crnicas, en el diabtico tipo 1 es tan rpida la evolucin que al diagnstico no hay
complicaciones crnicas, en cambio en el diabtico tipo 2 es tan prolongada el tiempo que el paciente
ya puede tener complicaciones microvasculares (neuropata, retinopata, nefropata) al diagnstico,
es importante detectara a tiempo en este tipo de diabetes para evitar complicaciones crnicas. 2do
punto importante, que me indica esto? Que las complicaciones crnicas que les he comentado, se
presentan ms, no por la intensidad de la hiperglicemia, el diabtico tipo 1 tiene glucosas muy altas,
sino por la duracin de la hiperglicemia, en el diabtico tipo 2, la duracin es mucho ms prolongada,
esta mayor cantidad de tiempo de hiperglicemia hace que el diabtico tipo 2 pueda tener 40% de
repente ms complicaciones crnicas al diagnstico y como uds entendern yo para que trato
diabetes? Para que no se complique. Lo conocen y ya est complicado, es una vaina.
- Tratamiento inicial, el un diabtico tipo 1 obviamente es insulina, en cambio en un diabtico tipo 2
puedo hacer que haga dieta y ejercicios. Viene un paciente y no s si es tipo 1 o 2, le doy Glibenclamida
y me regresa con glucosas normales, tipo 1 o 2? Tipo 2. Le doy Metformina y me responde? Es tipo 2.
Le doy Glibenclamida y no me responde? No s, podra ser tipo 2. Le doy Metformina y no me
responde? Podra ser tipo 2 pero si responde es tipo 2.
- Pptido C, recuerdan que la insulina se libera siempre con un pptido, por cada molcula de insulina,
hay un pptido C, como la molcula del pptido C es ms simple bioqumicamente, tiene vida media
ms prolongada, entonces dosado en sangre es ms fcil que dosar insulina y si yo encuentro pptido
C bajo, que significa? Que no hay reserva de insulina, entonces tipo 1. Si doso pptido C y lo encuentro
alto, alta reserva insulinica, es diabetes tipo 2. En la evolucin natural en pacientes con diabetes tipo
2, recuerdan que la clula beta esta que trabaja y trabaja, se va a cansar, cuando se cansa, cuando ya
no da a mas, apoptosis de clula beta, como estar pptido C en sangre en diabtico tipo 2? Bajo. La
evolucin natural de un diabtico tipo 2 pptido C bajo pero al inicio va a estar alto.
- En la patologa, en la mayora de casos en la diabetes tipo 1 son inmunes, se va a encontrar insulitis
osea destruccin de los islotes, isletitis si quieren, en realidad en el tipo 2 se va a encontrar depsitos
de amiloide.
- Donde encontrare anticuerpos anticelula beta? Antiinsulina? Anti GAP? Es otro tipo de anticuerpo, en
la diabetes tipo 1.

Se dan cuenta que a veces no es tan fcil hacer la diferencia, el peso me ayuda ms y la respuesta a
antidiabticos orales me dan ms informacin que la edad, que los sntomas, entonces a veces no es fcil
hacer la diferenciacin.
DIABETES 2RIA: vean todas las causas

- Enfermedad del pncreas: quiste, pancreatectomia, cualquier enfermedad, crnica sobre todo.
Cuando vean pancreatitis aguda o crnica, un criterio de gravedad aparte de la hipocalcemia, no es la
hiperglicemia? Es por eso.
- Cuando aumentan esas hormonas que son contrarreguladoras, que son hiperglicemiantes como el
cortisol (enfermedad de Cushing), hormona de crecimiento (), glucagn o catecolaminas, justo al
inicio, cuando hago esas enfermedades hago diabetes 2ria, tambin por hipotiroidismo.
- Por drogas? Claro, ejm glucocorticoides, Dexametasona, Betametasona. Haber uds usen
dexametasona o betametasona y sus glucosas no se altera, hay clula beta que responde al reto, le
das betametasona y la glucosa empieza a subir y la clula no jala, hacer hiperglicemia, que significa?
Que esa clula est ya media daada, es como, haber, viernes en la noche perdemos, no merecemos
ir al mundial, es algo asi, si con poca betametasona, se te eleva la glucosa, esa clula beta ya est mal
y va a fallar.
- Infecciones, es el TORCH (toxoplasma, citomegalovirus, rubeola, etc)
- Otras formas poco comunes como el sndrome del hombre rgido
- Algunas variantes de sndromes asociados a la obesidad por ejm el sndrome de Prader Willi, el
sndrome de Lawrence Moon Beidel, son enfermedades que cursan con obesidad, hay todo una lista,
son sndromes especiales, Down, Klinefelter, Turner tambin se asocian a diabetes 2ria.
- Toda diabetes 2ria requiere defectos genticos en la accin de la clula beta, recuerdan la diabetes
tipo 2, del cerrojo, eso es adquirido por la obesidad, por lo que como, ms gordos, por la resistencia a
la insulina, ya, eso se llama defecto en el receptor de insulina, a veces ese defecto es congnito,
defectos genticos en la accin de la insulina en un sndrome tpico que es este: el leprechaunismo, el
sndrome de Rabson Mendenhall, sobre todo el leprechaunismo, recuerdan la acantosis nigricans? Esa
mancha, imagnense esa mancha en todo el cuerpo, asi es la resistencia por el leprechaunismo, son
nios con grandes insulinemias y grandes glicemias, cual es la terapia? Darles ms insulina, son
gorditos, mas insulina, se mueren, es triste.
Toda las diabetes 2rias, tienen como terapia la insulina; toda diabetes tipo 1, insulina; toda diabetes
gestacional que no responde con dieta y ejercicios, insulina; toda diabetes 2ria, insulina, pero siempre hay la
excepcin que confirma la regla, hay un tipo de diabetes que es esta, la diabetes MODY, es una diabetes donde
la clula beta como que se altera su mecanismo de secrecin de insulina, la clula est bien pero se altera el
mecanismo de accin de la insulina, esa es la diabetes Mody, parece a la diabetes tipo 2 pero en personas
jvenes pero este es del adulto de inicio en la juventud, parecen diabetes tipo 2, en chicos de 20 aos con
glucosa no muy altas y es el nico tipo de diabetes Mody que responde a glibenclamida, y a pequeas dosis
responde; que otra caracterstica tiene? La agregacin familiar es tremenda: yo soy diabtico, mi papa es
diabtico, mi abuelo es diabtico y mi hermano tambin, por lo menos tres generaciones. Algn paciente
puede presentar diabetes Mody De Novo? sea que yo pueda hacer la mutacin? Si es posible; tpico
paciente joven, delgado, con una glucosa ligeramente alta, que responde muy bien a la glibenclamida; Cmo
podramos pensar en diabetes tipo II? Difcil, hay que hacer un estudio cromosmico, que ni en Latinoamrica
lo hacemos, ni en Brasil lo hacen, no se hace. La historia clnica de agregacin familiar te da muy buena
informacin posible; hay muchos tipos de Mody. Esto lleva otra vez al cuadro anterior de Diabetes secundaria.

Siempre van a ver pacientes que vienen por primera vez y les dices que tienen diabetes y no te creen, te miran
como si estaran dicindote este est loco, que no sabe; Y te dicen en mi familia no hay ningn diabtico,
entonces ah diles que si hay y te dirn Quin? TU, Y ESTAS EMPEZANDO CON LA ENFERMEDAD; a qu me
refiero con eso? Cul de la diabetes tiene ms antecedentes familiares? La diabetes tipo 2 tiene ms
antecedentes familiares y de lejos; que yo tenga diabetes tipo 1 y mi hermano tambin tenga; uy eso si es bien
salado ahhh, es posible pero es raro, es rarsimo; recuerdan los factores de riesgo para diabetes tipo dos:
familiares diabticos de primer grado, familiares con enfermedad coronaria mayores de 50 aos, hijo de
madre con diabetes gestacional; la diabetes tipo 2 tiene ms antecedentes familiares. Hay diferentes tipos de
somatotipos, que quiero decir que si yo tengo diabetes mi hijo va tener ms probabilidades de tenerlo; pero
la explosin de la obesidad est ganndole a la gentica, cada vez hay ms casos nuevos. (Recuerdan la foto
de la familia que todos eran obesos hasta el perro y que son diabticos tipo dos) en ese caso tiene dos factores
de riesgo el hijo Cules? Familiar con diabetes y la obesidad; entonces que decirles a este tipo de familias
cuando te dicen que si mi hijo pueda que vaya a tener diabetes? Si es posible, pero que no engorde; o sea que
el principal factor de riesgo para que tenga diabetes es la obesidad, ya no tanto la carga gentica; hay tanto
gordo que le estamos ganando a la carga gentica como factor de riesgo con tanta obesidad.

Qu hace la insulina? La insulina es una hormona que estimula la la sntesis de nuevas protenas ms grandes
a partir de aminocidos, los lpidos a partir de cidos grasos, mayor cantidad de glucosa; es una hormona que
construye, es una hormona anablica, es una hormona anti destruccin (anti lipolisis, anti glicolisis, anti
glucogenolisis, anti protelisis), entonces es una hormona que construye protenas y evita que las protenas
que ya estn formadas se destruyan, es una hormona que construye lpidos y evita que estas se degraden;
importante entonces; el efecto de la insulina no solo es con la glucosa; Cul es la principal va de protenas y
lpidos? Gluconeognesis, quien estimula la gluconeognesis? La ausencia de insulina, Quin bloquea la
gluconeognesis? La presencia de insulina, entonces es una hormona anablica.

Diabetes LADA es una diabetes autoinmune de lenta evolucin, los pacientes tiene anticuerpos contra clulas
beta, los anticuerpos tacan luego regresan atacan luego regresan, los pacientes no hace los sntomas; hasta
que tiene algunos aos de enfermedad, despus recin de adultos tienen el diagnostico, 40 aos 50 aos con
hiperglicemias, y debutan con diabetes tipo 1, son delgados no son gordos o de repente, pero generalmente
son delgados, es una diabetes de largo tiempo de evolucin. Tambin hay una diabetes llamada diabetes 1/2:
es una diabetes que parece diabetes tipo 1 y tiene caractersticas de diabetes tipo 2 y le pusieron diabetes ;
es una diabetes de tipo especial y la diabetes LADA es parte de la diabetes . Vean la diabetes LADA va
avanzando en el tiempo y la masa de clula beta van disminuyendo, entonces la fbrica va cayendo y va
apareciendo la hiperglicemia, recuerdan que esta fbrica cae ms rpido en una diabetes tipo 1 convencional;
entonces Cul ser la terapia? INSULINA, no hay otra cosa ms que hacer.

Esto es lo que les contaba: esta es la clula beta la cual tiene muchos componentes que pueden funcionar
como antgenos y al funcionar como antgenos activan algunas clulas T la cual manda nuevamente un ataque
autoinmune humoral y celular, que pasa con la masa de la clula beta? Va cayendo, esta es la gnesis de la
diabetes tipo 1; esta es la fbrica, no ha fabrica entonces diabetes tipo 1; paciente con pancreatectomia, le
sacan el pncreas entonces dar diabetes secundaria que tiene una evolucin parecida a la diabetes tipo 1; a
un paciente le hicieron una operacin de pncreas hace una semana y a empezado con 400, 500 de glucosa
hasta hizo cetoacidosis. Pregunta tendr retinopata diabtica? NO, tiene que ser una hiperglicemia crnica
de muchos meses, ese paciente tiene una operacin hace una semana; los cirujanos ya estaban viendo fondo
de ojo hay mam el doctor les deca no pidas, no pidas va salir negativo, no le pidieron porque esta normal
pe.

Diabetes tipo 2 implica insulino resistencia es el principal fenmeno, el cerrojo no funciona Por qu no
funciona el cerrojo? La obesidad, la gentica, blablablabla; Cmo respondo a la insulino resistencia?
Aumentando la secrecin de insulina, con hiperinsulinemia, yo puedo saber cundo un paciente no diabtico
ya est en riesgo de hacer diabetes: cuando tiene hiperinsulinemia; entonces que significa la insulinemia?
Ejemplo Paolo debe tener 7 u 8 de insulina, Paolo, saben que Paolo no? Si Paolo Guerrero nuestro hroe
cado l debe tener 7 u 8 de insulina y Alan Garca mejor Tongo aunque son parecidos, aunque uno es
inofensivo solo canta jajajajajaja debe tener 80 de insulina Por qu Paolo tiene poca insulina y Tongo tiene
tanta insulina? por la actividad fsica, por la alimentacin pero sobre todo por la actividad fsica; en cul de
los dos hay ms clulas beta trabajando ms: tongo Qu significa? Ojo ninguno es diabtico; la insulinemia
significa el esfuerzo que hace el cuerpo para que la glucosa no suba, eso representa; entonces cuando te
pedimos insulinemia a un paciente que no tiene diabetes es para ver qu tanto de esfuerzo ests haciendo
para que tu glucosa que me has trado este normal. Paolo trae 8 porque su clula beta esta de relajo o de
vacaciones y de tongo esta que chambea y chambea, el tipo se para empujando su caldo de cordero, su caldo
de gallina todo los das antes del desayuno jajajajaj y eso se refleja en un ndice que se llama ndice HOMA que
sirve para medir resistencia a la insulina; es la relacin entre insulina y glucosa (insulina en miliunidades y
glucosa en milimoles) los normal es que te salga 1.5, 2 y si te sale ms de 2.5 ya es resistencia a la insulina, no
hay un consenso 3, 3.5 mientras ms alto salga tu HOMA; recuerda quien est en el numerador es la insulina
y en el denominador la glucosa mientras ms alto es el HOMA ms resistencia a la insulina; diabetes tb puede
aparcer por dficit relativo de insulina y es cuando aumentan las hormonas contrareguladoras por ejemplo
(cortisol- estrs) normalmente hay un equilibrio entre la insulina y las hormonas contra reguladoras pero
cuando hay estrs hay falla, por ejemplo cuando hay estrs q pas? La clula beta incrementa insulina y no pasa
nada; pero por ejemplo en el caso de Tongo que sus clulas beta estn trabajando a no ms poder le aumentas
la carga con el estrs puede fallar? Claro que si puede fallar y vas hacer DIABETES POR AUMENTO DE
HORMONAS CONTRA REGUALDORAS; esto se vea en px que estn hospitalizada y que no tiene diabetes, con
el estrs de la hospitalizacin no soportan el estrs y hacen hiperglicemia, se van de alta baja cortisol porque
est tranquilo y cae la glucosa; Qu me indica? Que puede haber un dficit relativo de insulina en ese
momento.

Vean esto; diabetes sobre todo la 2; con cuanto hago diagnstico? Miren esto (pizarra) muchos casos los
encontramos ac, y t dices es diabetes o no es diabetes? Uso hemoglobina glusocilada, pides segunda
glucosa, le haces test de tolerancia y esto lo hacemos cuando dudamos que sea diabetes, Cundo dudo?
Cuando es una diabetes insipiente (126) o cuando digo o es diabetes (de 126 a mas)? o es pre diabetes de 80
a 126)? Porque ser fino en mi diagnstico y le pido los exmenes que les mencione]; y en este lado (200 a 300)
cuando le encontramos con 300 bastara una simple glucosa para hacer el diagnstico verdad? Claro es ms
fcil, es ms sencillo, porque es ms intenso pues, esto es importante diagnosticar, pero el anterior es ms
importante diagnosticar en diabetes, porque hay muchos pacientes que estn en esa disyuncin de ser
diabetes o ser prediabetes; y aqu hay otro y no s cmo se llama y en verdad no s si le pusieron nombre,
pero yo le puse ventana asintomtica (126 a 200), Qu significa la ventana asintomtica? Miren este es el
significado: este es una nefrona con su glomrulo, con su capsula de Bowmam, etc por ejemplo tengo 120 de
azcar Cunto se filtra? 120 Cunto se reabsorbe? 120 Cunto queda en la orina? Nada, no tengo
glucosuria; ahora tengo 180 en sangre Cunto se filtra? 180 Cunto se reabsorbe? 180 y cunto me queda?
Nada; sigo intensificando; tengo 200 de glucosa o azcar en sangre Cunto se filtra? 200 Cunto se
reabsorbe? 180; porque 180 es la tasa mxima de absorcin en los adulto (180, 190 o 170); ac si hay una
gradiente Cunto queda? 20 Cmo se llama eso? GLUCOSURIA; recuerdan que la glucosa est en la frmula
de .. Qu significa? Que la glucosa jala agua; haber dejen vuestra azcar de casa en la mesa y en unas
horas o das como estar ese azcar? Dura porque capto agua y se endureci y nada ms; glucosuria si hay
glucosuria hay poliuria, y aparece el primer sntoma de la diabetes descompensada que es la poliuria y si hay
poliuria hay polidipsia, los dos sntomas ms importantes del diabtico descompensado, y Qu cosas ms
hay? Polifagia, prdida de peso Qu ms? Visin borrosa (retinopata diabtica), prurito genital hay tanta
glucosuria que los genitales pican y la comezn genital es sigo de hiperglicemia, hasta ese momento es donde
el diabtico se hace sintomtico, poliuria y polidipsia y eso es gradual, entonces la pregunta es si recin con
200 porque hago diagnostico con 126? Porque con 126 se ha encontrado esto: ENGROSAMIENTO DE LA
MEMBRANA BASAL ENDOTELIAL que es el primer signo anatomo patolgico secundario a hiperglicemia; es el
primer sntoma anatomo patolgico de: nefropata, retinopata, neuropata; cuando esto ocurre ya hay dao,
hay sntomas? Ninguno; el nervio funciona normal, la visin esta bien el rin esta funcionado bien; pero ya
hay dao y como no te das cuenta, esto va ir avanzando y avanzando y cuando el paciente ya tenga retinopata
ya marcada va pasar muchos aos desde esta primera lesin; esta primera lesin aparece con esta glucosa de
126; hay estudios donde esta lesin aparece desde mucho ms antes (120, 100, 90) y ojo en una madre
gestante con diabetes gestacional en la placenta este dao ya estar presente entonces en conclusin un hijo
de una madre con diabetes gestacional ya nacer con este dao; PERO ESTO PUEDE SER REVERSIBLE, por lo
menos se puede estancar ah, por eso el hijo de madre diabtica puede no hacer diabetes (NUNCA) Y NUNCA
va hacer nefropata ni retinopata y ninguna complicacin crnica es un paciente NORMAL; y si lo vemos por
el lado malo esto te mata, te complica antes que te des cuenta y cuando te das cuenta no te quieres dar cuenta
y vas ir a buscar una pastillita creyendo que te va curar, pero eso no existe, por eso tratamos diabetes, para
evitar complicaciones, para evitar que eso avance; por eso el objetivo de las campaas es eso evitar las
complicaciones porque si ves un paciente con 130 o 150, seguro que ya hay dao entonces lo vas tratando,
ah es ms fcil tratar la diabetes; es como el cncer si lo detectas temprano se cura; y ac es ms fcil domar
al cachorro que domar al len y eso es el objetivo de una buena campaa de despistaje de diabetes.

Aos antes de la enfermedad empez la resistencia a la insulina, Por qu? Porque no hago mucho ejercicio,
porque no camino, porque como mi chiriuchu con mis tamales, de aca tomo taxi para ir hasta Garcilaso o hasta
prado jajajajaja entonces aumento de peso y aumenta la resistencia a la insulina y cuando este aumenta Qu
aumenta? La insulinemia para qu? Para que la glucosa este normal, esto sigue y sigue, pero llega a un punto
donde las cosas cambian, sigue la resistencia a la insulina pero la insulinemia no puede seguir al mismo ritmo
porque la clula beta ya no puede votar ms insulina porque ya est en su mximo de su capacidad y estos
dos fenmenos se comienzan a separarse y Qu es lo que empieza a suceder? La glucosa empieza a subir y
Quin es la primera en subir? La glucosa postprandial, esa glucosa que sus niveles de acuerdo a la cantidad
de insulina que hay, esa es la primera que se eleva y la glucosa en ayunas Cmo est? NORMAL, no tengo
diabetes, y la resistencia sigue avanzando, y el paciente sigue con sus malas costumbres y aparece
hiperglicemias francas con poca cantidad y empieza a elevarse la glucosa en ayunas y el paciente sigue en lo
mismo, la clula beta ya no puede ms y cada vez secreta menos y menos insulina pero siempre por encima
del valor mximo normal, la glucosa esta alta pero Por qu? Por la resistencia a la insulina, siguen pasando
los aos y la clula beta empieza a producir menos insulina y en condiciones normales pero la glicemia es
mucho mayor llega el da en que las insulinemias es bien baja incluso por debajo que un paciente normal o
sea se comporta como un diabtico tipo 1, en este punto la glicemia es mucho mas alta; esta es la historia
natural de la evolucin de la diabetes tipo 2, al inicio la diabetes tipo 2 va con hiperinsulinemia al final va con
insulinopenia esta con poqusima insulina, se comporta como una diabetes tipo 1; por eso tiene razn los
paciente insulina doctor? No eso es para el final de nuestra enfermedad, y tiene razn porque ah le das 5
arrobas de glibenclamida y 4 arrobas de metformina y el paciente no responde y no pasa nada, sigue con 300
y que vas hacer le vas a dar una arroba ms? Ya no pues; al principio como est el paciente? GORDO, y al
final? FLACO; es trgico haba pacientes q tenan 120, el doctor les deca cuidado, cuidado, otra vez vino y
hemoglobina glicocilada positivo y a los 3 a 4 aos hizo una insulinopenia severa, hay que usar insulina, 50
unidades y segua con una hiperglicemia severa, esta evolucin no era como lo normal a los 30 o 20 aos hay
casos as, entonces hay diferentes tipos de evolucin; entonces Cul ser el fenmeno madre? Resistencia a
la insulina Cul es la terapia? Cambios en el tilo de vida, que es la terapia desde que te diagnostican, incluso
antes, hasta el final; van ha ver en la marcha en el dia contra la diabetes van ver madres con dedos amputados
que no pueden ni caminar pero van a caminar y as mejoran sus niveles de glucosa bajando de peso, cuando
hago ejercicios, mejoran su dieta y as controlan sus niveles de glucosa; la hiper insulinemia la tengo ac, es
solamente la glicemia? No; tiene otros efectos, y cuando tengo mucha insulinemia puedo aumentar de peso?
Si, Dnde? Panzones o pancitas jajajaja, la grasa abdominal normal es una grasa laxa, la del epipln es una
grasa laxa, comparen esta grasa (epipln) con esta otra (la de los pancitas) que es una grasa ms dura, es una
grasa diferente, es una grasa ms aterogenica, es una grasa que se acumula por la resistencia a la insulina; por
eso una buena medida para ver clnicamente resistencia a la insulina es circunferencia de la cintura, si tengo
mas de 98 o mas 102 o soy panzn tengo mas riesgo de hacer diabetes; y cuando tengo mucha insulinemia no
solo soy panzn, sino que tb aumenta el tono simptico de los vasos y como es un evento crnico va a ver una
hipertrofia del musculo vascular y hay una retencin de agua en el rin y por consecuencia hipertensin,
detrs de la hipertensin arterial esta la resistencia a la insulina? SI como hiperinsulinemia, entonces la
hipertencion y la diabetes son factores del uno y del otro y en realidad son enfermedades que tienen el mismo
origen por eso es un factor de riesgo del uno y del otro, cuando yo tengo resistencia a la insulina y tengo hiper
insulinemia yo tengo liberacin de cidos grasos o mayor cantidad de sustratos para la produccion de
triglicridos y por eso la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para hacer diabetes, que me indica esto
que un paciente sin diabetes con hipertensin, gordito, triglicridos altos Qu tiene detrs? Resistencia a la
insulina con hiperinsulinemia; ESTO ES DIABETES TIPO 2 y esto a que lleva? A esto al famoso iceberg de la
diabetes Qu es esto? Quedan muchos pacientes en la base del iceberg: pacientes gorditos, seguramente
algunos con clnica de diabetes pero todos esos con resistencia a la insulina y como hay resistencia a la insulina
hay aumento de los triglicridos, baja HDL, tengo ms aterogenesis, son panzones, la relacin cintura cadera
es mayor, no hago ningn esfuerzo, no hago ningn tratamiento y avanzo a la siguiente etapa (cuando la
deficiencia de insulina empieza a aparecer) entonces la glucosa se empieza a acumular y empieza a aparecer
la primeras hiperglicemias, la postprandial que es la primera, en estos dos estadios hay riesgo? Si de Qu?
De diabetes, segundo infarto cardiaco, ac puede haber microangiopatia? Si, recuerdan que hay
engrosamiento de la membrana basal, y donde los vemos a los pacientes? Ac en la base? No, aunque s pero
en la combi en la calle, pero a la mayora donde lo vemos en ac arriba donde el dao ya es severo; se dan
cuenta del tiempo perdido, se dan cuenta de las complicaciones macrovasculares, sobre todo a las cuales se
estn exponiendo mientras hacen diabetes; ahora saben porque hay hipertensin, porque hay infartos
cerebral o coronario, no son enfermedades relacionada a la diabetes? Pero como hay tanto ya nos hemos
acostumbrado no hay problema, antes por ejemplo que vamos a permitir que por televisin le digas al fiscal
usted no me acusa a m, sino nos vemos afuera, como nos hemos acostumbrado tanto a la delincuencia eso
hace que nos parezca normal, han robado a si, han matado a s, eso pasa cuando lo horrible se hace cotidiano
y cuando es cotidiano no te llama la atencin.