I.
Troubles de lhumeur
Troubles
psycho pathologiques
(champ autologue ou spcifique de la
psychopathologie
= troubles mentaux tudis et classs suivant les
modes dorganisation et de fonctionnement psychiques)
Humeur
Humeur = Tonalit affective de base
variant au cours de lexistence et en
fonction du contexte, allant de leuphorie
la tristesse.
Psychopathologie basale : troubles
dpressifs, hyperthymes (maniaques ou
hypomanes) ou mixtes sont des tats de base,
primaires ou secondaires dautres pathologies
Thumos = me, cur, courage
Thymie
F 30 F 39
Troubles affectifs
( Thymopathies )
Phnomnologie de la dpression
Triade de base (3 A)
Anhdonie : perte de la capacit de se
rjouir, perte du plaisir
Anhormie: perte de llan vital
Asthnie et dysrythmie: ralentissement psychomoteur,
perturbation de la relation au temps qui parat fig, sans futur; cycles
dsynchroniss
-> Perte de la relation au monde : les choses ne disent plus
rien, rupture de la rsonance au monde
( ~ tuning, stimmung, ambiance; vecteur du contact chez Szondi)
-> Cultures: Japon (KI ,souffle ou me, li latmosphre, au climat..),
les anglo-saxons insistent davantage sur le dsespoir et la dtresse:
hopelessness et helplessness
1
 Logiques de la dpression
De la plainte au trouble
(Pr D. Widlcher, 1983)
a) Clinique:
- Tristesse ou douleur morale (suivant cultures) Plaintes dpressives (dprime = carte de visite)
- Ralentissement psychomoteur (universel)
Symptmes dpressifs : attention au sur-diagnostic !
b) Logiques:
Syndromes (ensemble caractris de symptmes)
Maladie ou syndrome Troubles de lhumeur (troubles thymiques):
Vcu ou exprience dpressive
Sens inconscient (psychanalyse) - pisodes dpressifs
Processus non conscients (cognitivisme)
Milieu (environnement culturel, conomique, etc.) - pisodes maniaques ou hypomaniaques
-> Rponse dpressive type : pisode dpressif. - pisodes mixtes

Episode Dpressif Typique

Autres Troubles de lHumeur
(Major Depressive disorder)
Humeur dpressive (vide, triste,irritable) et/ou Dysthymie (nvrose dpressive > 2 ans)
perte de llan vital (intrt, plaisir) > 15 jours. Doubles dpressions
Au moins 3 ou 4 (si un seul supra) autres Troubles bipolaires :
symptmes complmentaires :
-pisodes maniaques ou hypomaniaques
-pisodes dpressifs
1. modification du poids et/ou de lapptit
2. modification du sommeil -pisodes mixtes
3. modification psychomotrice Dpressions atypiques
4. fatigue et perte dnergie
Autres troubles dpressifs :
5. dvalorisation (inutile) ou culpabilit excessive
6. difficults de concentration et indcision - lis
une affection, une substance, une
7. penses de mort rcurrentes (plus ou moins suicidaires) adaptation..

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 Dpression: Epidmiologie Facteurs de risques (I)
Prvalence actuelle (en augmentation)
~10 % hommes Sexe fminin
~15 % femmes Milieu dfavoris
Prvalence au cours de la vie:
Carences affectives prcoces
~12 % hommes
~24 % femmes Perte dun parent avant ladolescence
Affection rcidivante : 5 20% un seul pisode
Histoire naturelle : 6 9 mois, parfois chronification demble Modles : learned hopelessness,
dans ~15% des cas.
helplessness, dpression anaclitique

Facteurs de risques (II) Neurobiologie (I)

Antcdents familiaux : e.a. antcdents de troubles
de lhumeur et/ou dalcoolisme (facteur gntique et contexte)
Co-morbidit (anxit, personnalits pathologiques, prise de
substances)
Caractristiques culturelles (socits plus
tolrantes que dautres des modifications de lhumeur)
Exigences sociales (performance, autonomie.): stress au
travail (et consquences familiales) probablement une des grandes causes
de laugmentation exponentielle (du diagnostic ?) des tats dpressifs. Cf.
Livre du sociologue Alain Ehrenberg : La fatigue dtre soi .
Gntique: surtout les bipolaires (tudes chez jumeaux
monozygotes adopts pour viter les biais ducatifs ou de culture familiale)
Si parent, Bip I: risque de 25%
Si 2 parents Bip I: risque de 50 75 %
Si un parent monopolaire : risque de 10%
1. Neurochimiques: diminution dactivit des
neurotransmetteurs modulateurs. En caricaturant:
5HT(Srotonine): anxit, agressivit, irritabilit (perte de stabilit),
li en partie au gne de la protine porteuse (les porteurs double
allle de chanes courtes sont plus vulnrables)
NA: perte de plaisir et de lattention
DA: perte de llan vital (circuit de la rcompense)

3
 Neurobiologie (II)
Facteurs neuro-endocriniens:
Hyperactivit de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien :
hypercortisolmie
Diminution hormones thyrodiennes, de croissance et sexuelles
(baisse de libido, troubles du cycle).
Perturbations immunitaires
Sommeil: 2/3 des cas
Latence REM diminue ( cauchemars ds la 1re partie de la
nuit)
Rduction du sommeil profond (stade IV) qui est le sommeil
rcuprateur, survenant normalement avant les phases REM !
Distinctions cliniques
Dpressions unipolaires et bipolaires (= dpressions
dans le cadre dun trouble bipolaire)
Primaires et secondaires ( un autre trouble
mental ou somatique, une prise de toxiques, etc.)
Rcurrentes ou non: dpressions saisonnires (S.A.D.),
dpressions bipolaires, etc.
Facteur prcipitant (e.a. post-partum, facteurs affectifs
ou professionnels..) )
Caractre familial ou non
Anxit co-existante ( cercle vicieux de lanxio-
dpression)

Episode dpressif typique Episode Dpressif Typique

(Major depressive disorder) (rappel)
Dure minimale de 2 semaines Humeur dpressive (vide, triste, irritable)
5 critres cliniques (dia suivante) et/ou
Perte de llan vital (intrt, plaisir)
Exclusion dun trouble organique, dun deuil
> 15 jours.
normal, dun trouble psychotique
Au moins 3 ou 4 autres symptmes:
Souffrance cliniquement significative ou 1. modification du poids et/ou de lapptit
altration du fonctionnement social. 2. modification du sommeil
3. modification psychomotrice
NB: Logiquement, on devrait parler de trouble 4. fatigue et perte dnergie
5. sentiment dindignit ou de culpabilit excessive
uniquement si rcurrence des pisodes. 6. difficults de concentration et indcision (tr. cognitifs)
7. penses de mort rcurrentes (plus ou moins suicidaires)

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 Formes cliniques
Lgre, moyenne ou svre (chelles HAMD, MADS,)
Psychotique: le plus souvent congruente lhumeur
(dlires voire hallucinations typiquement dpressifs:
ruine, culpabilit, damnation
Saisonnire : hypersomnie, hyperphagie
(sucres).R/lumire (photothrapie)
Mlancolique : forme svre (perte totale de plaisir ou
de ractivit, douleur morale intense, rveil matinal
prcoce, aggravation matinale, anorexie, culpabilit)
Catatonique : stupeur et immobilit, ngativisme
(forme historique quasi-disparue grce aux traitements)
Dysthymie (nvrose dpressive)
Humeur dpressive pendant au moins 2 ans,
jamais absente plus de 2 mois
2 symptmes au moins:
Perte dapptit ou hyperphagie
Insomnie ou hypersomnie
Baisse dnergie ou fatigue
Faible estime de soi
Difficults de concentration ou de prendre des
dcisions
Sentiment de perte despoir
Evolution
Rmission complte : 6 mois sans
symptme
Rmission partielle : sympt. rsiduels lgers
Rechute : rapparition entre 6 mois 2 ans
Gurison : rmission > 2 ans
Rcidive : nouvel pisode aprs gurison.
? Ces distinctions sont surtout utiles dans le cadre de
recherches sur lefficacit des thrapies ?
Dysthymie (nvrose dpressive) II
~ Personnalit dpressive
( Thymopathies au sens large)
Avant ou aprs 21 ans
Consquences sociales et familiales
Assutudes secondaires (alcool,)
Double dpression possible (pisode
majeur surajout).

Traitement prolong peut tre efficace.
5
 Dpressions atypiques
Deuil pathologique et prolong (souvent mlancolique)
Dpressions rcurrentes brves (bipolaire ?)
Dpression masque (douleurs, plaintes physiques)
Dpression de la phase rsiduelle schizophrnique
Dpressions secondaires
Dpressions de lenfant et de ladolescent (irritabilit,
colre)
Trouble dysphorique prmenstruel ?
+ Troubles de ladaptation avec dpression et/ou anxit
Troubles bipolaires
Avec au moins un pisode maniaque ou hypomane, souvent aprs
~ 3 pisodes dpressifs
Bip. I : au moins un accs maniaque typique
Bip. II: au moins un accs hypomane
Bip. III: virage sous antidpresseur
Cycles rapides ~> 4/ an ( plus frquent chez les femmes et les
patients chroniquement sous antidpresseurs )
Troubles schizo-affectifs (symptmes schizophrniques avec
humeur cyclique)
Parfois dbut brutal (1/4 des bouffes dlirantes)
Parfois pisodes mixtes (dpression et manie simultane: tristesse
et agitation), souvent dans des troubles au long cours.
Lacunes contemporaines
Dfaut de comprhension (recherche du sens,
souvent cach) au profit de lintensit des
symptmes objectifs .
Diffrences faire entre divers types:
dpression abandonnique
dpression introjective de type mlancolique (cfr Deuil
et mlancolie de Freud et Abraham)
Approches cognitivistes: distorsions cognitives
(schmas ngatifs.mais pour quelles raisons sontelles plus prgnantes
chez certains ? Question de la circularit)
Episode maniaque
Priode dhumeur leve (euphorique ou
irritable) de manire anormale et persistante (>
1 semaine)
3 symptmes (4 si irritabilit) :
lvation de lestime de soi, ides de grandeur (parfois avec des
convictions dlirantes dallure psychotique)
Rduction nette du besoin de sommeil
Grande communicabilit ou dsir continu de parler
Fuite des ides (dfilement des ides)
Distractibilit
Agitation psychomotrice et lvation des activits (sociales,
professionnelles ou sexuelles)
Engagement excessif dans des activits risques
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 Episode hypomaniaque Cyclothymie
Priode nettement dlimite durant laquelle lhumeur est leve de Alternance dpisodes dpressifs (non majeurs)
faon persistante, expansive ou irritable, clairement diffrente de
lhumeur non dpressive habituelle, et ce tous les jours pendant 4 et hypomanes pendant au moins deux ans
jrs au moins. Pas daltration significative du fonctionnement
Au cours de cette priode de perturbation de lhumeur,au moins 3
des symptmes suivants (4 si irritabilit): social ou familial
Augmentation de lestime de soi ou ides de grandeur Risque dvolution vers un trouble bipolaire avec
Rduction du besoin de sommeil
Plus grande communicabilit que dhabitude pisodes dpressifs majeurs.
Fuite des ides La cyclothymie est aux troubles bipolaires majeurs ce
Distractibilit trop importante
Augmentation de lactivit oriente vers un but ou agitation psychomotrice
que la dysthymie est aux pisodes dpressifs majeurs
Engagement excessif dans des activits agrables mais potentiellement
(moins svres mais souvent plus chroniques)
dommageables.
Pas suffisant pour entraner lhospitalisation, ni de caractres psychotiques.
Non li une prise de substance ou affection mdicale.

Importance des dpressions

bipolaires Indices de dpression bipolaire
Sous-diagnostiques et souvent svres (plus Antcdents familiaux et personnels plus frquents
( suicidalit , bipolarit,)
de la moiti des dpressions mlancoliques).
Rcurrence plus grande des pisodes dpressifs
Rcurrence et co-morbidit plus frquentes. Rsistance aux antidpresseurs avec des pisodes plus
Traitement diffrenci par rapport aux brusques, voire saisonniers
dpressions unipolaires (parfois viter AD): Recherche positive dpisodes hypomanes non
reconnus in illo tempore
importance de bien diagnostiquer.
Tendance la cyclicit (> 4 pisodes/an) et des
N.B. : Intrt de distinguer les dpressions situations dtats mixtes (dpressions avec fuites des
bipolaires Bip I (avec accs maniaques majeurs) ides, distractibilit comme dans la manie)
et Bip II ou III (accs hypomanes souvent Dpressions avec hypersomnie, corps pesant
inaperus) (sensation de trou noir) et souvent hypersomnie, hyperphagie

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 Consquences des Troubles de
lHumeur
Mortalit par suicide (>15%), particulirement
dans les formes bipolaires, chez les jeunes et les plus de
60 ans
Morbidit et mortalit accrues (cardio-
vasculaire)
Rcidives et chronicit
Dsinsertion sociale, conjugale et familiale
Assutudes (alcool, mdicaments)
Soutien psychothrapeutique
Lutter contre lhmorragie narcissique du
patient dprim: tmoigner de sa dignit et de
notre dsir de vie pour lui.
Eviter dtre pig par lhyper-lucidit
tragique du patient mlancolique ne voyant
plus que les aspects ngatifs de sa vie : il peut
convaincre son entourage et son mdecin !
Le vrai dpressif ne croit pas quil peut
aller mieux: importance du moral et de la bienveillance du
thrapeute !
Approches thrapeutiques
de la dpression
Place souvent essentielle de lentourage et du
mdecin gnraliste
Importance de la relation mdecin-patient et de
collaboration avec les psychologues
Accompagnements psychothrapeutiques,
individuels, en couple ou en famille.
Approches biologiques et mdicamenteuses,
associes la psychothrapie uniquement dans
les dpressions moyennes svres.
Dimensions
psychothrapeutiques
Psychodynamique: en laissant le patient sexprimer
et sinvestir progressivement dans la relation (parfois de
manire trs rticente). Prudence dans les interprtations.
Cognitive : en reprant les cognitions ngatives
rptitives et en aidant retrouver des expriences
positives dans le passmais ncessit du respect du
travail de deuil.
Interpersonnelle : en travaillant les ventuels conflits
relationnels
Psycho-corporelle: relaxation si le patient reste
focalis sur des plaintes somatiques
8

Approches biologiques
N.B. : Cette dia et les dias suivantes peuvent tre utiles pour
la partie psychopharmacologique (cfr Pr Constant) mais ne
doivent pas tre tudies pour la partie clinique Adultes .
Pharmacologiques:
- sevrages
- traitements antidpresseurs et autres
Photothrapie parfois utile (S.A.D.) modrment efficace pour
pour augmenter lnergie, llan vital.
Eviter le lever tardif et rtablissement dune activit diurne
suffisante
Electronarcoses dans de rares cas (urgences cachectiques ou
dlirantes)
Procdures: Cette dia ainsi que les suivantes sur les
mdicaments est mise pour info (cf.cours de psychopharmacologie) mais
ne doit pas tre connue pour cette partie du cours.
Choisir un antidpresseur en fonction de la forme
clinique, de lefficacit et de la tolrance attendue
chez ce patient particulier
Start low and go slow sans sous-traiter
Si tolrance suffisante, se donner du temps
(~ 6 8 semaines) avant de changer.
En cas dchec, avantage des substitutions
mais des associations restent envisageables.
Quelques principes de base du
traitement pharmacologique
Evaluation pralable du rapport
bnfice/risque ( rserver aux cas svres ou
rsistants la psychothrapie)
Information suffisante du patient et de son
entourage (observance, effets secondaires)
Annoncer la possibilit dune adaptation :
chaque cas est particulier
La dpression est une maladie grave,
ncessitant un plan thrapeutique et un traitement
prolong
Tricycliques
Utilisation prudente (effets secondaires)
A viter si problmes cognitifs, prostatiques,
glaucome, constipation,
Attention la cardiotoxicit et aux effets du
surdosage !
Utiles en cas de douleurs chroniques
Utilisation prfrentielle de la nortriptyline en
griatrie (moins anticholinergique)
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 SSRI Venlafaxine = Efexor (SNRI)
(Prozac,Serlain, Sipralexa, Sroxat,)
Plus srs mais attention la survenue potentielle de:
 problmes digestifs (nauses, pertes de poids), A faible dose (75mg) effet de type SSRI. Intrt
 Insomnies, fatigue ou agitation en dbut de de la forme retard.
traitement
A doses plus fortes (2 3 x 75) effet
 rvlation dun parkinsonisme (rigidit et
supplmentaire sur luptake de la NA, renforant
bradykinsie, apathie frontal like )
leffet thrapeutique mais effets secondaires
 hyponatrmie (SIADH)
correspondants potentiels (constipation, rtention
 syndrome srotoninergique si taux levs
urinaire, variations tensionnelles)
 syndrome de discontinuation si demi-vie brve
Attention aux interactions et diffrences entre SSRI

Mirtazapine (NaSSA)
Remergon
Intrt dune action pharmacologique mixte et
diffrente
Amlioration rapide du sommeil profond
Effets secondaires surtout de type
antihistaminique (apptit, sdation) , parfois utiles
en griatrie, parfois gnants (baisse de vigilance
dans certains cas)
Autres molcules
Rboxtine (Edronax ) NARI = action sur
uptake noradrnergique (+ stimulante: prise le
matin et midi ;
effets secondaires: agitation, constipation,
rtention...)
Moclobmide (Aurorix) IMAO A avec liaison
rversible sans cheese syndrome . (action
activatrice ; e2: agitation, cphales)

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 En cas danxit et/ou
dinsomnie
Utiliser des antidpresseurs action anxiolytique en
vitant dinstaurer ou daugmenter un traitement par
benzodiazpines pour une longue dure
Trazodone (Trazolan) peut tre utile en appoint
dans les troubles du sommeil (e.a. dmence).
Dbut prudent (alpha-lytique): risque dhypotension
orthostatique et deffet rmanent au lever.
Importance du diagnostic et
du traitement
Les traitements pharmacologiques doivent tre
rservs aux syndromes dpressifs reconnus et
pas uniquement pour rpondre une plainte : source
dchecs
Dans les syndromes cliniquement significatifs, la
persvrance thrapeutique bio-psycho-sociale se
justifie

Risque accru de rcidives en cas darrts

prmaturs du traitement.

Traitement des troubles bipolaires

Manie aigu : hospitalisation contrainte et
neuroleptiques
Traitements prophylactiques ou prventifs:
(Thymorgulateurs)
Lithium: ion doser prudemment
Tgrtol: pour cycles rapides
Dpakine: formes maniaques ou mixtes
Lambipol : formes surtout dpressives.

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