REZUMAT

TEZ DE DOCTORAT

LOCUL SINDROMULUI HELLP N

HIPERTENSIUNEA INDUS DE SARCIN
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
 Prezenta lucrare de doctorat i propune evidenierea efectelor hipertensiunii
asociate sarcinii i ndeosebi a prezenei sindromului HELLP asupra evoluiei
sarcinii, evoluiei ulterioare a proaspetei mmici dar i asupra evoluiei
nou-nscutului. Am inclus n studiu att aspectele legate de managementul
diagnostic al acestui sindrom, o paralel ntre cele dou moduri de abordare a
procesului naterii (pe cale vaginal sau prin cezarian), ct i aspecte legate de
conduitele diagnostice recomandate n astfel de situaii.
n 1982 dr. Louis Weinstein a fost cel ce a denumit aceast variant unic
de preeclampsie severa cu acronimul sindrom HELLP: H = hemoliz
(hemolysis), EL = creterea enzimelor de citoliz hepatic (elevated liver
enzymes), LP = scderea trombocitelor (low platelet count), n momentul cnd a
prezentat un numr de 29 de cazuri de preeclampsie-eclampsie sever cu
trombocitopenie i modificarea rezultatelor hemoleucogramei alturi de valori
anormale ale parametrilor hepatici. n realitate, entitatea preclampsie-eclampsie
complicat cu microtromboz i coagulopatie a fost descris chiar mai devreme
de secolul XIX, ca o condiie ce afecteaz multiple organe i sisteme, adesea cu
sfrit letal. Cu trei decenii naintea articolului lui Weinstein un numr de
grupuri de cercetare au raportat experiena lor la paciente care ar fi astzi
probabil ncadrate ca preeclampsie atipic sau sindrom HELLP. Prezena
hemolizei n asociere cu modificrile testelor funcionale hepatice i
trombocitopenia, toate asociate sarcinii, au fost prezentate nc cu o sut de ani
mai devreme n literatura de specialitate.
n prezenta lucrare sunt detaliate modificrile morfo-funcionale ale
organismului matern n cursul sarcinii: generale (tegumentele i esutul celular
subcutanat, peretele abdominal, sistemul musculo-scheletic, sistemul nervos
central, tractul gastrointestinal, aparatul respirator, echilibrul acidobazic,
sistemul endocrin, modificrile metabolice, modificrile hematologice, sistemul
urinar i cardiovascular s-a insistat asupra ultimelor dou) i locale
(morfofiziologia uterului gravid, a ovarelor, trompelor, vaginului, perineului i
glandelor mamare).
Disgravidia precoce este o afeciune ce apare n primul trimestru de sarcin,
generat de perturbri aprute n organismul femeii datorit strii de gestaie. Se
mparte n dou forme clinice:
1. Ptialismul (Hipersialoreea)
2. Disgravidia emetizant din punct de vedere al gravitii, se mparte n:
a. vrsturi simple, moderate
b. vrsturi simple, de tip benign

2
 c. vrsturile grave, incoercibile n evoluia lor se descriu trei faze:
perioada de debut - de slbire
perioada de stare - febril sau tahicardic
perioada terminal - nervoas

Tratamentul trebuie s vizeze:

1. sedarea sistemului nervos i a hiperreflectivitii uterogastrice;
2. corectarea tulburrilor de metabolism i a carenelor vitaminice;
3. supravegherea atent a evoluiei bolii, pentru a pune n timp util indicaia
evacurii sarcinii, n cazurile de nereuit a terapeuticii instituite.

Disgravidiile tardive clasificarea Colegiului American de Obstetric i

Ginecologie:
1. Hipertensiunea arterial gestaional (2006) - Hipertensiunea arterial
indus de sarcin (2000), cu formele ei speciale:
preeclampsie: uoar sau sever;
eclampsie.

2. Hipertensiunea arterial cronic preexistent sarcinii.

3. Hipertensiunea arterial gestaional supraadaugat hipertensiunii
arteriale cronice, cu:
preeclampsie supraadaugat;

eclampsie supraadaugat.
Fiziopatologia HTA gestaionale cuprinde: modificri hepatice, renale,
hemodinamice, afectarea SNC i a sistemului feto-placentar.
Modificrile hemodinamice n sarcina normal i n preeclampsie
Parametri Sarcina normal Preeclampsie
Crete Scade
Volumul - cu 1200 ml volum plasmatic - hipovolemie
sngelui - cu 300 ml masa eritrocitelor - hemoconcentraie
circulant - hemodiluie - crete Ht, Hb
- scade Ht, Hb
Debitul
Crete cu 50% Crete, apoi scade
cardiac
Rezistena Scade Crete
vascular Vasodilataie Vasoconstricie
periferic - vasodilataie > vasoconstricie - vasoconstricie>vasodilataie

3
 - vasodilataie hipotensiune - vasoconstricie generalizat
arterial hipertensiune arterial diastolic

Nereactivitate la AG II Reactivitate vascular la AG II

- hipervolemie - hipovolemie
- Retenie hidrosalin - scade RFG cu 25%

- ENDOTELIOZ - proteinurie

Tensiunea Scade Crete

arterial
Permeabilit Normal sau puin mrit Crete semnificativ
vascular endothelial leaking

Criteriile de diagnostic:
1. creterea TA;
2. proteinuria;
3. edemele.

Complicaia cea mai grav este eclampsia, care se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fundalul creia se dezvolt unul sau mai multe crize
convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia,
dereglarea circuitului sanguin cerebral). Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i
const din patru faze ce se succed:
Faza I (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde
Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei i se rspndesc
rapid pe membrele superioare. Respiraia se pstreaz.
Faza II (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng, faa este
palid, devine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat i se ascund dup
pleoape, nct se vd numai sclerele. Capul este lsat pe spate, corpul se afl n
opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraia lipsete.
Faza III (convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n convulsii
clonice, ce se rspndesc de sus n jos pe tot corpul una dup alta, fr
ntrerupere, mic violent din mini i picioare.

4
 Faza IV (coma). Coma are civa timpi:

Coma acut. Dereglarea tuturor funciilor vitale ale organismului.
Inhibiia acut a contiinei. Lipotimia. Lipsa reaciei la lumin.

Sopor nsoit de excitaie locomotorie, apare reacia la lumin i
reflexele, bolnava rspunde la ntrebri.

Contiina parial restabilit. Dispare excitaia locomotorie.
Contactul cu bolnava este restabilit.

Restabilirea complet.
Tratamentul eclampsiei prevede: prevenirea traumelor, eliberarea cilor
respiratorii, resuscitarea cardio-pulmonar, stoparea convulsiilor, controlul
adecvat al TA, aprecierea situaiei obstetricale, terminarea sarcinii.
Managementul HTA asociat sarcinii va fi discutat n cadrul sindromului
HELLP.

Sindromul HELLP

n 1982 WEINSTEIN a denumit aceast variant unic de preeclampsie

sever cu acronimul sindrom HELLP: H = hemoliza (hemolysis), EL =
(creterea enzimelor de citoliz hepatic (elevated liver enzymes), LP = scderea
trombocitelor (low platelet count).

Sindromul HELLP complic circa 30% din sarcinile cu preeclampsie sever

sau eclampsie ntlnite ntr-un centru de referin teriar. Datorit factorului
subiectiv incidena real a sindromului HELLP este dificil de determinat. Se
estimeaz c aproximativ 1/1.000 din femeile nsrcinate sunt afectate.

Sindromul HELLP se mparte n trei clase:

Clasa 1 - 60% mortalitate matern
 trombocite 50.000 mm3
 LDH seric total 600 UI/L
 AST i/sau ALT 70 UI/L

Clasa 2 - 35.6% mortalitate matern

 trombocite > 50.000, dar 100.000/ mm3
 LDH seric total 600 UI/L
 AST i/sau ALT 70 UI/L

5
Clasa 3 - 4.4% mortalitate matern
 trombocite >100.000, dar 150.000/ mm3
 LDH seric total 600 IU/L
 AST i/sau ALT 40 IU/L

Diagnosticul sindromului HELLP

Apariia sindromului HELLP poate fi insidioas la unele paciente, pe cnd
altele prezint semne clare de boal.
Semne i simptome nespecifice: grea/vom/dureri uoare de cap/stare de
ru /epuizare.

Semne i simptome de preeclampsie: durere epigastric / proteinurie /

hipertensiune, hiperuricemie / edem.

Dovezi ale hemolizei intravasculare: LDH crescut, AST, bilirubin

indirect, haptoglobina sczut, frotiul de snge periferic demonstrnd eritrocite
fragmentate (sferocite- /schizocite), urobilinogen urinar.
Dovezi de alterare/disfuncie a hepatocitelor: ALT, AST, LDH crescute.
Trombocitopenie - trombocite 150000/ mm3.
Simptomele majore sunt grea i vrsturi (36-50%), dureri epigastrice i
n hipocondrul drept (65-90%), cefalee (31%) i discomfort-stare de ru,
epuizare (90%).
Examinarea clinic confirm sensibilitatea regiunii hipocondrice drepte
(80%), creterea greutii corporale prin edem (60%), dar, ntr-o cazuistic
semnificativ, HTA lipsete n 20% din cazuri. Pacientele cu o boal avansat
pot prezenta accese eclamptice.
Problema principal n diagnosticarea sindromului HELLP este c
pacientele, n mod frecvent, nu prezint hipertensiune, proteinurie i/sau edem
pn cnd boala este deja ntr-un stadiu avansat. O mic proporie de paciente
pot s nu manifeste nici un simptom specific. Astfel c un mare grad de pruden
este cteodat necesar n propunerea diagnosticului.
Sindromul HELLP trebuie avut n vedere la gravide n al treilea trimestru
sau n luzia timpurie n situaiile cu trombocitopenie nou declanat.

6
 Diagnosticul diferenial
Sindromul HELLP a fost considerat ca marele imitator datorit marelui
spectru de prezentri patologice, dar i altor procese patologice ce pot de
asemenea mima sindromul HELLP. Trombocitopenia imun, intoxicaia cu
cocain, reacii medicamentoase, ncrcare gras acut a ficatului din sarcin,
lupusul eritematos sistemic (LES), preeclampsia/eclampsia cu disfuncie
hepatic, infecia diseminat, coagulopatia obstetrical i PTT (purpura
trombotic trombocitopenic) SHU (sindrom hemolitic uremic) prezint multe
modificri clinice i de laborator asemntoare i pot fi manifestri ale aceleiai
boli sau nrudite. Diferenierea sindromului HELLP de imitatorii lui este cel
mai bine realizat printr-o evaluare de laborator timpurie, pentru c mai trziu n
cursul bolii cele mai multe microangiopatii trombotice dezvolt un tablou clinic
final comun unei boli multisistemice.
Cel mai uor de confundat cu sindromul HELLP clasa 2 sau 3 este
trombocitopenia gestaional la femeile cu un numr de trombocite 50.000/
mm3, dar fr creteri secundare ale LDH, AST/ALT.
Procesul trombotic microangiopatic n fiecare din aceste afeciuni pare s
atace n primul rnd ficatul n sindromul HELLP, sistemul nervos central n PTT
i rinichii n SHU.

Mortalitatea matern
Mortalitatea matern n sindromul HELLP a fost raportat ca fiind ntre
1,1%-24,2% cu o rat medie a mortalitii materne de 4%.
Decesul matern nu poate fi cu certitudine prognozat prin severitatea
trombocitopeniei, concentraia LDH-ului seric sau dimensiunea alterrilor
enzimatice hepatice.
La aceste paciente, vrsta gestaional medie este de 33-34 sptmni, iar
decesul se petrece printr-o varietate de procese patologice: stop cardiopulmonar
(40%), CID (39%), ARDS (28%), insuficien renal (28%), septicemie (23%),
encefalopatie ischemic hipoxic (16%) i ruptur hepatic (7,5%).
Diagnosticul ntrziat sau incorect al sindromului HELLP se consider ca
fiind una din cauzele a circa jumtate din decesele atribuite acestei boli.
Morbididatea i mortalitatea perinatal
Mortalitatea neo-natal depinde de maturitatea fetal i de momentul
naterii.
Incidena cazurilor de nou nscui mici pentru vrsta lor gestaional s-a
raportat a afecta pn la 39% din sarcinile cu sindrom HELLP, asfixia perinatal

7
survine la 56% la copiii cu greutate foarte mic la natere manifest cu o
frecven mare de leucopenie - 21%, neutropenie - 33% i trombocitopenie -
33%. De asemenea, hemogramele fetale demonstreaz o cretere a masei
hematiilor i anizocitoza.
Cnd greutatea noului nscut este mai mic de 600 g, iar vrsta gestaional
mai mic de 25 sptmni, supravieuirea neonatal fr sechele este mic n
sarcinile complicate cu sindrom HELLP. Prognosticul pe termen lung pentru
copiii provenii din sarcini complicate cu sindrom HELLP, pare a fi comparabil
cu grupurile de control pentru vrsta gestaional.
Tratament
ngrijirea cu succes a pacientei cu sindrom HELLP solicit recunoaterea la
timp, instituirea unei terapii potrivite i o atitudine de colaborare n ngrijire din
partea medicilor i asistenilor.
Scopurile terapiei sunt de a minimaliza n general morbiditatea/mortalitatea
matern i perinatal. Aceasta se poate realiza n parte printr-o urmrire atent i
intervenie timpurie pentru a preveni evoluia bolii spre sindromul HELLP clasa
1.
Terapia anticonvulsivant
Este curent recomandarea ca toate pacientele cu sindrom HELLP (mai ales
cele n travaliu, post partum sau ori de cte ori durerea epigastric este prezent)
s primeasc sulfat de magneziu intravenos administrat n doz de 4- pn la 6-g
bolus urmat de o infuzie constant de 1,5 4 g/h individualizat la fiecare
pacient. Doza se monitorizeaz n funcie de reflexul rotulian, excreia de urin
i nivelul de magneziu seric.
Glucocorticoizii
Considerm terapia cu glucocorticoizi drept fundamental n gestionarea
sindromului HELLP. Dexametazona poate ameliora relaxarea vascular i
perfuzia renal n timp ce inhib anemia hemolitic microangiopatic insidioas
a sindromului HELLP, mbuntind n acelai timp maturizarea plmnilor
ftului i realiznd reducerea incidenei hemoragiei intraventriculare,
enterocolitei necrozante i a morii fetale n cazul naterile premature.
Glucocorticoizii (dexametazona 10mg /12 h iv) trebuie avui n vedere
pentru beneficiul matern la urmtoarele paciente: sindrom HELLP clasa 1, 2 i
clasa 3 cu complicaii (eclampsie, durere epigastric, LDH 1.400 UI/L, AST
150 UI/L, acid uric 7,8 mg/dL ori morbiditate matern semnificativ).

8
 Terapia antihipertensiv

Medicamentul Recomandrile
Se administreaz 5 mg i/v sau 10 mg i/m. Dac TA nu scade,
Hidralazina dozele se repet la un interval de 20 minute, n dependen de
efect. Dup scderea TA se repet la necesitate, de obicei la
fiecare 3 ore. n lipsa efectului de la o doz total de 20 mg i/v
sau 30 mg i/m de aplicat alt medicament.

Labetalol Se administreaz o doz iniial de 20 mg i/v. n lipsa

efectului se aplic 40 mg peste 10 minute i 80 mg fiecare 10
minute, de dou ori. Doza maxim 220 mg. Dac TA nu
scade la nivelul dorit de trecut la alt medicament.
Contraindicat pacientelor cu astm bronic i insuficien
cardiac.
Nifedipina Doza iniial 10 mg per os, se repet fiecare 30 minute dac
e necesar.

E folosit rar, n caz de ineficien a medicamentelor descrise

Nitroprusiatul mai sus i n caz de encefalopatie hipertensiv. Se ncepe
de sodiu infuzia cu viteza de 0,25 g/(kgcorp/min) pn la maxim 5
g/(kgcorp/min). intoxicaia ftului cu cianide survine la
administrarea >4 ore.

Administrarea de mas trombocitar

Sngerarea important postpartum dup natere vaginal sau prin cezarian
nu a fost observat la pacientele cu sindrom HELLP cu un nivel de trombocite de
peste 40.000/mm3. Transfuzia profilactic a 6 uniti de trombocite trebuie avut
n vedere la femeile cu sindrom HELLP care urmeaz s nasc vaginal sau prin
cezarian, dac numrul trombocitelor este < 40.000/mm3 sau, respectiv, <
20.000/mm3. Transfuzia de trombocite este indicat la orice pacient care
prezint sngerare spontan, sever, indiferent de numrul de trombocite.
Numrul de trombocite post partum trebuie meninut n primele 24 h postpartum,
pentru a preveni formarea de hematoame.

9
 Plasmafereza
Plasmafereza a fost folosit la pacientele cu sindrom HELLP nainte de
natere, n timpul perioadei peripartum imediate sau postpartum dac recuperarea
nu se produce n 72-96 h de la natere. Apariia terapiei cu steroizi a redus
semnificativ numrul pacientelor care primeau terapia cu plasm. Ea rmne o
opiune pentru pacientele grav afectate care nu rspund la tratament conservator.

Tratamentul cel mai eficient n sindromul HELLP este ntreruperea sarcinii.

Cu rare excepii, orice sarcin trecut de 34 sptmni (mai ales n prezena
unor restricii fetale de cretere) precum i toate gravidele cu sindrom HELLP
clasa 1 trebuie n mod normal s nasc n 24 de ore. n sarcinile cu vrste
gestaionale mai mici sau egale cu 34 sptmni care sunt asociate cu sindrom
HELLP clasa 2 sau 3, i n care mama i ftul sunt considerai a fi stabili n
primele 6-12 h de monitorizare materno-fetal, gravidele sunt candidate la
administrarea de corticosteroizi. n doze standard (ca betametazona sau
dexametazona), corticosteroizii au fost folosii pentru a mbunti maturizarea
plmnilor ftului i pentru a reduce incidena hemoragiei intraventriculare,
enterocolitei necrozante i a mortalitii ftului n naterile premature.
Naterea vaginal trebuie ncercat de cte ori este posibil cu maturarea
colului i supraveghere atent materno-fetal. Fr folosirea de coritcosteroizi
n doze mari, posibilitatea naterii vaginale n cazuri premature pe un col
nepregtit este redus. Folosirea de doze mari de corticosteroizi n aceste cazuri,
poate permite mai mult timp pentru maturarea colului i inducerea travaliului.
Cnd naterea prin cezarian este necesar, o atenie deosebit trebuie dat
hemostazei.
Este important ca pacientele cu sindrom HELLP s fie ngrijite ntr-o
unitate medical teriar corespunztoare i ntr-o locaie adecvat n cadrul
acelei uniti (cum ar fi secia de terapie intensiv).
Gestionarea anestezic a pacientelor cu sindrom HELLP care nasc prin
operaie cezarian poate fi dificil - alegerea anesteziei individuale pentru
pacient depinde de condiia acesteia, starea ftului i de urgena situaiei.
Anestezia epidural poate fi administrat fr risc, fr evenimente adverse
neurologice i hemoragice, dac numrul de trombocite materne este mai mare
de 100.000/mm3, sau dac coagularea este normal. n principal, din cauza
preocuprii principale pentru alterarea coagulrii la pacientele cu sindrom
HELLP (mai ales clasa 1 sau 2), anestezia general cu intubare rmne
principala opiune. Edemul laringeal poate produce dificulti de intubare. Mai
mult dect att, hipertensiunea acut poate nsoi intubarea.

10
 Lucrarea de fa i propune s analizeze cazuistica naterilor din cadrul
Spitalului de Obstetric-Ginecologie Prof. Dr. Panait Srbu din Bucureti, n
ceea ce privete cazurile care au dezvoltat sindromul HELLP pe perioada
ianuarie 2004 decembrie 2008; insistnd asupra indicaiilor ce au justificat
fiecare conduit n parte, a incidentelor i complicaiilor ce le presupune aceast
patologie, dar i asupra implicaiei psihologice ale acestei afeciuni, ct i asupra
tipului de anestezie folosit. n aceast perioad, n maternitatea Giuleti
(denumire sub care este cunoscut acest spital) s-au nregistrat 622 de sarcini ce
au asociat o hipertensiune de diverse grade, dintre care, n 17 cazuri situaia a
evoluat ctre un sindrom HELLP (2,73% dintre cazurile cu HTA complicnd
sarcina, dou dintre cazuri manifestndu-se la gravide normotensive.
Lucrarea este format dintr-o parte statistic care cuprinde diagrame
referitoare la:
1. prevalena sarcinilor complicate cu sindrom HELLP din
totalul naterilor pe perioada 1 ianuarie 2004 31 decembrie 2008;
2. prevalena sarcinilor complicate cu sindrom HELLP n
funcie de mediul de provenienta, vrst, paritate la natere;
3. prevalena vrstei gestaiei;
4. tipul naterii;
5. date privind nou-nscuii din mame cu sindrom HELLP;
6. prevalena complicaiilor aprute la gravide cu sindrom
HELLP.
Lucrarea curent a fost alctuit inndu-se cont de ntreaga patologie,
asociat sarcinii, ce determin afectare hepatic studiile prospective i
retrospective fiind efectuate n cadrul lotului de gravide internate n clinica de
specialitate din cadrul Spitalului de Obstetric-Ginecologie Prof. Dr. Panait
Srbu din Bucureti, n perioada ianuarie 2004 decembrie 2008;
n perioada 1 ianuarie 2004 - 31 decembrie 2008, din 21.763 nateri, 622
(2,85%) au prezentat HTA asociat sarcinii:
n 392 de cazuri (1,8%) HTA a fost indus de sarcin ,
230 (1,05%) de paciente avnd HTA preexistent sarcinii, fa de datele
din literatura de specialitate care indic cifre de circa 4 ori mai mari, ceea ce ne
face s credem ca HTA este subdiagnosticat n clinic (2).
n cazurile studiate, 37% au fost HTA preexistent sarcinii, iar n 63% din
cazuri HTA a fost indus de sarcina actual.
Dintre aceste paciente cu HTA asociat sarcinii, 19 de cazuri au fost
diagnosticate cu sindrom HELLP (inciden - 8.7/10.000 nateri-fa de
10/10.000 incidena citat n literatura de specialitate), dou cazuri de sindrom
HELLP neavnd asociat HTA. Prin urmare, sindromul HELLP a complicat:

11
 3,05% (19 cazuri) dintre HTA asociat sarcinii,
n 2 cazuri din 19 (10%) sindromul HELLP s-a asociat cu
normotensiunea, ceea ce face ca procentajul real al sindromului
Hellp asociat HTA asociate sarcinii s fie de 2,73%.

Incidenta HELLP in cazul gravidelor cu HTA

3%

97%

HTA HELLP

2004 2005 2006 2007 2008

Numar cazuri de HTA 90 143 132 136 121
asociat sarcinii
Numar cazuri de
3 5 6 2 3
HELLP

Referitor la mediul de provenien a gravidelor cu sindrom HELLP, am

identificat o diferen net n ceea ce privete incidena HELLP, mult mai des
diagnosticat la gravidele cu provenien urban fa de cele din mediu rural -5
din 19 cazuri 26,31% de provenien rural.
Am constatat c din punct de vedere al supravegherii prenatale majoritatea
(79%) au efecuat control prenatal lunar:
 urmrire prenatal - 79%,
 fr urmrire prenatal - 21%.
Dintre gravidele neinvestigate prenatal (4 cazuri), 3 au provenien rural
75%, ceea ce sugereaz o urmrire prenatal deficitar n mediul rural.
Menionm ca toate gravidele neinvestigate prenatal au manifestat sindrom
HELLP n primele 12 de ore de la internare, motiv pentru care s-a practicat
operaia cezarian de urgen, unul dintre cazuri soldndu-se cu histerectomie
total de necesitate pentru eclampsie, CID i ft mort antepartum.
De asemenea se ncearc o asociere ntre vrsta mamei i apariia acestui
sindrom. Dup datele obinute nu se poate spune cu exactitate sub ce vrst riscul
de apariie al acestui sindrom este mai mare.

12
 Dei exist studii care susin existena unui risc crescut la primiparele cu o
vrst fie mai mic de 25 de ani, fie mai mare de 45 de ani; n cadrul acestui
studiu nu s-a observat o corelaie semnificativ statistic cu vrsta matern.
Din punct de vedere al paritii se observ c majoritatea dintre cele care au
dezvoltat sindromul HELLP sunt primipare, spre deosebire de datele din
literatura de specialitate care mentioneaz c, n contrast cu preeclampsia,
sindromul HELLP afecteaz cel mai mult pacientele multipare. Preeclampsia
este o boal a pacientelor tinere, nulipare, n timp ce sindromul HELLP se
ntlnete mai frecvent la pacientele mai n vrst, multipare. Dei severitatea
sindromului HELLP pare a nu fi influenat de paritate, pacientele multipare cu
eclampsie au o evoluie mai complicat atunci cnd survine sindromul HELLP.
n timp ce obezitatea pare a fi un factor de risc pentru preeclampsie, nu este cazul
i pentru sindromul HELLP (1,4), ceea ce s-a confirmat i n studiul nostru.
Referindu-ne tot la factorii de risc, niciuna dintre cele 19 femei nu au
descris n antecedentele heredo-colaterale cazuri de preeclampsie, eclampsie sau
HELLP. De asemenea, doar 6 dintre cele 19 femei au folosit contraceptive orale
pe o perioada mai mare de 2 ani de zile element considerat factor de risc n
apariia sindromului HELLP.

Pacientele din studiul nostru au prezentat ca simptome:

Simptom Numr paciente Procent

dureri epigastrice i n hipocondrul
10 52%
drept
greuri si varsturi 6 31%
cefalee 5 26%
convulsii tonico-clonice 5 26%
edem 8 42%

n cazuistica noastr procentajele semnelor i simptomelor sunt mai mici cu

10 - 15% fa de cele citate (1), 4 dintre ele neprezentnd nici un simptom
specific 21%. Astfel, un grad mare de prudena este necesar cteodat n
propunerea diagnosticului.
Observm ca un procent de 26.3% din cazurile de HELLP au prezentat
convulsii tonico-clonice, care apar ntru-un grad avansat al bolii.

13
 n clinica noastr, diagnosticul de sindrom HELLP s-a pus pe modificrile
biologice specifice, ce confer i numele sindromului:
hemoliz microangiopatic H,
creterea enzimelor hepatice EL,
trombocitopenie LP.
Analizele care s-au efectuat au fost: hemoleucogram, uree, creatinin, acid
uric, transaminaze, LDH, bilirubina indirect, sumar de urin cu sediment urinar.
n urma analizelor efectuate, distribuia cazurilor n funcie de severitate a
fost urmtoarea:
Clasa 1 42% (8 cazuri din 19) n cazurile severe, cu tulburri de
coagulare prezente - chiar pn la 19000;
Clasa 2 47% (9 cazuri din 19);
Clasa 3 11% (2 cazuri din 19).

Clasificarea sindrom HELLP

11%

42%
Clasa 1
Clasa 2
Clasa 3

47%

Pe lng parametrii clinici (TA) i biochimici (ex. de laborator), n toate

cazurile s-au efectuat echografii Doppler pentru aprecierea strii ftului in utero.
Metode moderne de investigare ce pot fi folosite sunt: angiofluorografia,
tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic.

14
Morbiditate matern

Complicaii Numr cazuri

Eclampsie 5
CID 2
DPPNI 1

Modul de terminare al naterii:

 n 4 (21,79%) cazuri naterea a avut loc spontan, n prezentaie

cranian,
o una dintre aceste paciente a dezvoltat la 4 h postpartum
eclampsie cazul cu evoluia cea mai grav;.
 n majoritatea cazurilor - 85% - (15 din 19) s-a practicat operaia
cezarian .

Indicatii operatie cezariana

5% Suferinta fetala cronica

14% 27%
5% Sindrom HELLP
Prezentatie transversa
Eclampsie
49% DPPNI

n cazurile noastre anestezia a fost:

AG-IOT 12 cazuri 80%;
Rahianestezie 3 cazuri 20%;
APC 1 caz, la o pacient care a nscut pe cale joas i a dezvoltat
sindrom Hellp n postpartum.

15
 Tratamentul antepartum

A vizat att controlul hipertensiunii arteriale, ct i tratarea sindromului

Hellp i prevenirea complicaiilor.

 la 5 paciente (cele cu VG <34 de sptmni) s-au administrat nc de la

internare dexametazon (3 fiole im./24 de ore) att n scopul maturizrii
pulmonare fetale, ct i ca tratament etiopatogenic al sindromului HELLP.
 6 paciente nu au primit nici un tratament antepartum.
 Clasa 3 de sindrom HELLP (1 din 19 de cazuri) au fost tratate cu sedative
(Plegomazin, distonocalm), n asociere cu tratamentul antihipertensiv
(Nifedipin 3 tb/zi).
 n formele medii/severe de sindrom HELLP clasa 1-2 (12 cazuri) s-a
procedat la tratament combinat, anticonvulsivant, antihipertensiv, diuretic
i tratamentul tulburrilor de coagulare, pentru sancionarea verigilor
patogenice ale sindromului n vederea limitrii mortalitii i morbiditii
materne i fetale.

1. Tratamentul anticonvulsivant:

Sulfat de magneziu s-a folosit n 6 cazuri,

Diazepam 3 paciente.

2. Tratamentul antihipertensiv a folosit ca droguri:

Nifedipin (9 cazuri din 12),

Clonidin (6 cazuri din 12),

Dopegyt (5cazuri),

Redergin (2 cazuri),

Enap (4 cazuri),

Norvasc (2 cazuri).
n cele mai multe cazuri, aceste droguri au fost folosite combinat, pentru
efectul lor sinergic antihipertensiv.

3. Tratamentul diuretic Furosemidul a fost folosit n 6 cazuri.

4. Dintre cele 12 cazuri cu forme medie/sever de preeclampsie, o parte au

necesitat tratamentul tulburrilor de coagulare asociate, sau prevenirea apariiei
acestor tulburri de coagulare, ce erau iminente. n acest scop, s-a procedat la
administrarea de:

Plasm Proaspt Congelat 25% din cazuri (3 cazuri din 12),

16

Mas trombocitar 25% (3 cazuri) la cele cu trombocite sub
40000/ml,

anticoagulant (Clexane) 2 cazuri, ambele paciente fiind n
tratament cronic

anticoagulant pentru sindrom antifosfolipidic.

Tratamentul postpartum

1. Tratamentul antihipertensiv s-a meninut n postpartum cu aceleai

droguri, adugndu-se, la unele, Bloxan sau Enap, pentru un mai bun control al
valorilor tensionale, renunndu-se la tratamentul antenatal cu Clonidin.
S-a intervenit susinut n postpartum pentru tratarea sau prevenirea
tulburrilor de coagulare. Astfel, s-au administrat :

Plasm Proaspt Congelat 55,5% din cazuri (10 cazuri din 18),

Mas trombocitar 39% (7 cazuri),

Snge integral 22% (4 cazuri),

Crioprecipitat 16% (3 cazuri),

Mas eritrocitar 5,5% (1 caz).
Menionm c toate pacientele operate au primit minim trei zile tratament
anticoagulant.

2. Tratamentul diuretic cu furosemid s-a administarat la 5 paciente n

postpartum.

3. Tratamentul anticonvulsivant s-a fcut cu:

Sulfat de magneziu 2 paciente,

Diazepam 2 paciente.

Evoluia pacientelor cu sindrom HELLP a fost n toate cazurile favorabil;

nu s-a nregistrat nici un caz de deces matern.
n cazuistica studiat:
15 din totalul de 19 al nou-nscuilor (90%) au avut o evoluie favorabil;
3 mori antepartum i unul mort postpartum.
Cei nscui vii au avut la natere greuti cuprinse ntre 960-2900 g:
- sub 1.000 g 1 caz,
- 1.000 1.500 g 5 cazuri,
- 1.500 2.000 g 3 cazuri,
- 2.000 2.500 g 0 cazuri,
- peste 2.500 g 7 cazuri.

17
 Starea nou-nscuilor a fost n general satisfctoare, dovad IA la natere
care au fost:
Indice APGAR la nastere

4 4
4

3
Numar cazuri
2 2
2

1 1 1 1
1

0
10 9 8 5 4 3 2 1

Concluzii

Lucrarea de fa, n care se analizeaz 21.763 de nateri, din care 622 de

cazuri cu HTA asociat sarcinii, aduce n atenie nc o dat c EHP gestozis a
fost, este i va rmne una dintre cele mai grave complicaii materno-fetale n
ciuda urmririi corecte prenatale, diagnosticrii precoce i a diversificrii
modaliilor de tratament.
Prezentarea ctorva cazuri mai deosebite din Clinica de Obstetric i
Ginecologie a Spitalului Clinic "Prof. Dr. Panait Srbu" Bucureti a fost fcut
pentru a sublinia caracterul imprevizibil al evoluiei sindromului HELLP, dar i
pentru a susine concepia noastr privind rolul monitorizrii stricte a gravidelor
cu risc de dezvoltare a afeciunii. S nu uitm ns c disgravidia de ultim
timestru este cea mai grav complicaie materno-fetal i c tot ceea ce se face
are permanent n vedere un binom mam-fat, c evoluia fiecrui element al
binomului poate fi imprevizibil, spre agravare.
Conduitele n complicaiile sindromul HELLP (criza eclamptic,
hematomul subcapsular hepatic sau ruptura hepatic, edemul pulmonar acut sau
accidentul vascular cerebral) trebuie s respecte protocoalele clar stabilite.
Deciziile terapeutice se iau de ctre echipa format de obstetrician,
neonatolog, reanimator, echografist i medic de laborator. Elementul principal de

18
urmrit este viaa mamei, iar aplicarea cunotiinelor pe care le avem n
momentul actual privind fiziopatologia bolii trebuie cel puin s ne fereasc de
greeli terapeutice.
n cazuistica noastr, 21% dintre pacientele cu sindrom HELLP nu au
prezentat nici un simptom specific. Astfel, un grad mare de pruden este necesar
cteodat n propunerea diagnosticului.
Nu au existat protocoale de tratament nici n tratamentul HTA asociate
sarcinii, nainte ca aceste paciente sa dezvolte sindrom HELLP i nici ulterior, n
tratamentul intraspitalicesc al sindromului.
Stabilirea de conduite i protocoale n aceast afeciune deosebit de
sever este elementul cu impact practic esenial n aceast afeciune i de aceea
am considerat necesar s prezint n lucrare reflectarea acestora n cazurile de
disgravidie ngrijite n Clinica noastr.
Propunem ca protocoale de investigaie i tratament n clinica noastr
urmtoarele scheme:

Investigaii la internare:

HLG, coagulogram, biochimie (TGO, TGP, LDH, uree, creatinin, acid

uric, glicemie, bilirubin - I, D, T, ionogram), sumar de urin proteinurie,
urobilinogen, frotiu de snge periferic schizocite.

Tratament

1. Antihipertensiv
Spre a limita presiunea arterial medie la mai puin de 126 mm Hg
(160/110 mm Hg), din cauza riscului crescut de complicaii cnd aceast limit
este constant depit. De prim intenie:
a. Hidralazina: 5 mg iv repetat la 3 ore pn la doza de 20 mg;
b. Labetalol: 20 mg iv; n lipsa efectului, se aplic 40 mg peste 10
minute, doza maxim fiind de 220 mg.
2. Anticonvulsivant Sulfat de Mg.
3. Dexametazon pentru maturizare pulmonar fetal (i n plus pentru
mam): 10 mg / 12 ore n prima zi i apoi 5 mg /12 ore.
4. Transfuzia profilactic de trombocite, 6 uniti, trebuie avut n vedere
la femeile cu sindrom HELLP care urmeaz s nasc vaginal sau abdominal,
dac numrul trombocitelor este < 40000/mL, sau, respectiv < 20000/mL.
Transfuzia de trombocite este indicat la orice pacient care prezint sngerare
spontan, profund, indiferent de numrul de trombocite. Numrul de trombocite

19
postpartum trebuie meninut n primele 24 h postpartum, pentru a preveni
formarea de hematoame.
5. Propunem declanarea travaliului dup 36 de sptmni de sarcin,
pentru evitarea apariiei sindromului HELLP, la gravidele hipertensive.

Nu s-a nregistrat nici un caz de mortalitate matern fa de 4%, n

literatura de specialitate.
Mortalitatea perinatal a fost de 5% (comparativ cu 4,5% n alte
centre).
n contrast cu literatura de specialitate, n care sindromul HELLP
predomin la multipare i la gravide peste 35 de ani, cazurile noastre au aprut
cu precdere la gravide primipare i fr legtur cu vrsta mamei.
Modul de terminare a naterii a fost n 80% din cazuri prin operaie
cezarian, datorit faptului c 17 din 19 cazuri s-au ncadrat n clasele 1 i 2 de
sindrom HELLP (foarte grave i grave).
Privit din perspectiva clinicianului, disgravidia de ultim trimestru ascunde
n continuare multe necunoscute. Credem c abordarea complex, inclusiv
cercetarea fundamental, pot aduce din ce n ce mai multe soluii n aceast
patologie.

20