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Pneumonia

Estrutura Pulmonar Mecanismos de Defesa


Defesas naso e orofarngeas
O pulmo direito dividido em 3
lobos (superior, mdio e inferior) e o - Pelos, cornetos, aparelho mucociliar, IgA.
esquerdo em 2 (superior e inferior).
- Saliva (mucina, lactoferrina, lisozima),
Possuem um epitlio cilndrico ciliado
complemento, flora residente.
pseudo-estratificado, sendo que nos
brnquios e tranqueia h tambm a Ductos areos
presena de cartilagem. A irrigao feita
pelas artrias brnquica e pulmonar - Reflexo gltico e reflexo da tosse
(circulao dupla). - Anatomia das vias areas superiores
Pneumonia - Aparelho mucociliar
A pneumonia o processo - Imunoglobulinas
inflamatrio (infeco) causado por
bactrias, fungos ou vrus dentro da Trato respiratrio inferior
estrutura pulmonar que pode atingir tanto - Fluido alveolar (surfactante, Ig,
o parnquima quanto o interstcio, complemento, fibronectina)
possuindo uma expresso clnica
caracterstica. Esse processo pode ser: - Macrfagos alveolares

1. Agudo - Leuccitos polimorfonucleares

2. Crnico (tuberculose, histoplasmose e - Linfcitos


blastomicose)
- Citocinas
Devido inflamao, os
bronquolos, espaos alveolares ou
interstcio so preenchidos por exsudato
inflamatrio, comprometendo a funo de
troca gasosa.

A presena de exsudato ir se
traduzir clinicamente como tosse com
escarro.

OBS: Caso seja um processo agudo, o


exsudato ser repleto de neutrfilos e, se for
crnico, possuir mais macrfagos e Etiologia e Fatores Predisponentes
linfcitos. Etiologia
OBS: Se o paciente possuir pneumonia Infecciosa: Bactria, vrus, fungo - infeces
juntamente com algum outro distrbio nos mais frequentes do organismo.
alvolos que afete a troca gasosa (ex: falta
de produo de surfactante ou algo que leve No-infecciosa: Doena auto-imune
ao colabamento dos mesmos), a gravidade (anticorpos que atacam elementos da
poder ser muito maior, podendo inclusive rvore respiratria), toxinas inaladas.
levar ao desenvolvimento de um quadro de Fatores Predisponentes
sndrome respiratria aguda.
- Baixa temperatura, pois altera o - Imunodeficincia de qualquer natureza
movimento ciliar.
- Perda do reflexo da tosse (coma,
- Extremos de idade, pois compromete a anestesia, drogas)
resposta imunolgica e as defesas
- Leso do sistema mucociliar (funo
mecnicas, como a tosse.
deficiente ou destruio do epitlio ciliado)
- Comprometimento da defesa do
- Reduo da capacidade fagocitria dos
hospedeiro Humorais e celulares por
macrfagos alveolares (lcool, tabagismo,
deficincias congnitas ou adquiridas.
anxia)
- Reflexo gltico, de tosse e transporte
- Acmulo de secrees na rvore
mucociliar comprometidos.
respiratria (obstruo brnquica, fibrose
- Inalao de gases irritantes. cstica, velhice) - como h menor chegada
de oxignio, h maior tendncia ao
- Tabagismo, pois compromete a barreira
colabamento
mucociliar.
- Congesto e edemas pulmonares (ICC)
- Doenas crnicas como ICC, pois h
congesto pulmonar, levando ao edema e Fatores do Agente Etiolgico
circulao mais lenta, dificultando a eficcia
Alguns fatores favorecem a instalao,
da resposta imune. Alm de DPOC e DM
colonizao e proliferao dos
pois, nesta ltima, h a glicolizao dos
microorganismos nos indivduos
neutrfilos, comprometendo sua funo.
(aumentam a patogenicidade):
- Asplenia (doena falciforme ou
- Cpsula (Pneumococo)
esplenectomia), pois deixam os pacientes
mais vulnerveis contaminao por - Fatores ciliostticos (Mycoplasma
germes encapsulados, como pneumococo. pneumoniae)
Fisiopatologia - Diminuio da viscosidade do muco
traqueal facilitando o trnsito viral (vrus
As bactrias chegam no pulmo por 4
Influenza)
vias:
- Clivagem de IgA da secreo
1. Inalao do ar ambiente
(Streptococcus pneumoniae e Neisseria)
2. Aspirao de material das vias areas
- Resistncia a atividade microbicida dos
superiores colonizadas previamente
fagcitos (Nocardia e Legionella sp)
3. Disseminao direta de locais de
- Grande variedade de cepas, dificultando a
infeces contguas
criao de vacinas
4. Disseminao hematognica
Consequncias
A infeco pulmonar ocorre se as
- A capacidade vital, capacidade pulmonar
defesas do organismo so incapazes de
total e complacncia pulmonar ficaro
impedir a colonizao e proliferao dos
comprometidas.
microrganismos invasores - e tambm
depende da patogenicidade destes. - A relao ventilao/perfuso se altera,
surgindo shunts intrapulmonares (reas
Alguns dos fatores que levam a fragilidade
perfundidas e no ventiladas).
do sistema imune so:
- Predisposio hipxia.
Isso leva a uma taquidispneia e a um quadro 1.3. Hepatizao cinzenta: H o aumento
de cianose. dos leuccitos (incluindo macrfagos)
e fibrina nos alvolos, hemlise,
Classificao anatmica e
reduo da cogesto e
radiogrfica das pneumonias
desaparecimento das bactrias
bacterianas agudas
pulmo seco, acinzentado e firme.
1. Pneumonia lobar ou segmentar: Padro
homogneo de acometimento.

No raio-X, pode dar a aparncia de


consolidao lobar/segmentar.

Tem 4 fases principais: congesto,


hepatizao vermelha, hepatizao
cinzenta e resoluo.

1.1. Congesto: Congesto intensa dos


capilares e edema, poucos neutrfilos
e numerosas bactrias nos alvolos.
1.4. Resoluo: H a lise da fibrina e
resoluo progressiva do exsudato debris
(retirados por macrfagos), permitindo a
penetrao de ar nos alvolos. O resduo
expelido com a tosse ou organizado por
fibroblastos.

OBS: Pode haver reao da pleura,


causando pleurite fibrinosa ou
fibrinopurulenta Resoluo ou aderncia
e fibrose.

1.2. Hepatizao vermelha: Alvolos


cheios de exsudato inflamatrio com
neutrfilos, fibrina, bactrias e
hemcias. A parede apresenta vasos
ainda congestos. A consistncia do
pulmo muda, ficando mais
endurecida devido ao acmulo de
clulas.

2. Pneumonia lobular ou
broncopneumonia: Padro de focos
mltiplos de acometimento - em geral
bilateral e basal. Focos de consolidao
distribudos pelo lobo (3-4cm). A
confluncia dos focos pode dar aparncia Os indivduos mais suscetveis ao
de consolidao lobar. Streptococcus pneumoniae so os pacientes
com doenas crnicas (ICC, DPOC e DM),
H distribuio irregular da inflamao, a
AIDS e funo esplnica reduzida ou
qual est presente em mais de um lobo.
ausente.
Alm disso, a infeco de brnquios e
bronquolos extende-se aos alvolos. A cpsula do pneumococo
proporciona defesa contra a fagocitose
menos comum que haja
pelos macrfagos alveolares - necessitam
comprometimento pleural, causando
opsonizao antes de serem ingeridos e
menos dor pleurtica.
destrudos.
*Macroscopia: Hiperemia e edema ao redor
o Haemophilus influenzae
dos focos.
- Importante causa de pneumonia
*Microscopia: Exsudato focal supurativo em
comunitria e meningites em crianas (< 5
brnquios, bronquolos e espaos
anos antes da vacina).
alveolares.
- Anti-corpos contra a cpsula conferem
3. Pneumonia intersticial: Afeta
imunidade (polissacardeo B includo na
principalmente o interstcio.
vacina).
Classificao segundo contexto
- Pode acompanhar infeco viral do trato
clnico de ocorrncia
respiratrio.
1. Pneumonia Comunitria
- Causa conjuntivite, epiglotite e otite em
Muitas vezes sucedem infeco viral do crianas e sepse, endocardite, pielonefrite e
trato respiratrio superior. artrite em idosos.

1.1. Tpicas - Acomete principalmente pacientes com


o Streptococcus pneumoniae bronquite crnica ou bronquiectasias
causa mais comum de infeco bacteriana
- a causa mais comum de pneumonia em pacientes com DPOC.
comunitria (90%).
o Klebsiella pneumoniae
- Causa mais importante de morte em
crianas e idosos. - Bactria gram-negativa (principal).

- Coloniza o trato respiratrio superior - Mais frequente em pessoas debilitadas,


podendo ser causa de otite, sinusite, sepse principalmente etilistas crnicos (40-60
e meningite. anos), em geral com higiene oral precria.

- O teste para diagnstico muito especfico - H frequente formao de abscessos.


e pouco sensvel, sendo realizado atravs
o Pseudomonas aeruginosa
do isolamento do pneumococo em
hemocultura. - Bactria gram-negativa

- H pneumococos sensveis penicilina, - Causa pneumonia nosocomial e


aumentando a taxa de resistentes. frequente em pacientes com fibrose cstica.

- J existe vacina disponvel (polissacardeos - Comum em pacientes neutropnicos


capsulares) e includa no calendrio vacinal. (queda dos neutrfilos), queimaduras e
portadores de neoplasias malignas.
- Tm propenso de invadir vasos - Ausncia de consolidao
sanguneos e causar disseminao extra-
- Elevao moderada de leuccitos
pulmonar, podendo causar sepse que,
geralmente, fulminante. - Ausncia de exsudatos alveolares
o Moraxella catarrhalis Seu curso clnico varivel, onde o
incio de doena se apresenta de forma
- Segunda causa bacteriana mais comum no
aguda, febril e inespecfica com a presena
paciente com DPOC.
de tosse com pouco catarro. Edema e
- Causa comum de pneumonia em idosos. exsudato podem fazer bloqueio alvolo-
capilar, levando a um desconforto
- Uma das 3 causas mais frequentes de otite
respiratrio que desproporcional aos
mdia em crianas.
dados fsicos e radiogrficos.
o Staphylococcus aureus
Sua morfologia apresenta
- Causa de pneumonia comunitria em diferentes agentes com padres
crianas e adultos aps doena viral morfolgicos semelhantes. O processo
(sarampo em crianas e influenza em pode ser localizado ou envolver lobos
ambos). inteiros uni ou bilateralmente. A reao
inflamatria encontra-se virtualmente
- Associado maior incidncia de localizada nas paredes alveolares e os
complicaes (empiema e abscesso). septos so alargados devido a presena de
- Usurios de drogas tm maior risco infiltrado mononuclear (linfcitos,
associado a endocardite. histicitos e plasmcitos). Os alvolos so,
em geral, livres de exsudato, no entanto, em
- Importante causa de Pneumonia muitos casos pode haver dano alveolar
nosocomial. difuso com membrana hialina, gerando um
o Legionella pneumophila exsudato proteico rseo. H destruio do
epitlio brnquico e alveolar podendo levar
- Chamada de doena do legionrio. a infeco secundria com modificao do
quadro.
- Transmisso por aerossis ou aspirao de
H2O contaminada sistemas de o Mycoplasma pneumoniae
refrigerao (vapores). (infeces ocorrem mais em
crianas e adultos jovens, podendo
- Comum em pacientes predispostos - com
ser espordicas ou epidmicas -
doenas cardacas, renais, hematolgicas
escolas, prises, campos militares).
ou imunolgicas.

Atpicas o Vrus (Influenza tipo A e B, VSR,


adenovrus, rinovrus, rubola,
Causadas por microorganismos que no
varicela).
incluem bactrias, fungos e vrus.
o Chlamydia pneumoniae
Doena respiratria febril com
alteraes inflamatrias dispersas o Coxiella burnetti (bactria gram-
confinadas ao septo alveolar e interstcio. negativa febre Q)

Seus sinais e sintomas diferem da


pneumonia comunitria tpica:

- Quantidade de escarro moderado


2. Pneumonia Hospitalar ou Nosocomial *Qumica

- Relacionada com a assistncia a sade, *Bacteriana: Flora anaerbica oral


pois ocorre no curso de uma internao (bacterides, fusobacterium); Bactrias
hospitalar. aerbicas (S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae, Pseudomonas aeruginosa); Mais
- Comum em pacientes com doena
de um agente pode estar envolvido.
associada grave, como imunossupresso,
uso prolongado de ATB ou uso de - Tem como possvel complicao a
equipamentos invasivos. formao de um abscesso necrosante.

- Microrganismos causadores mais comuns 5. Pneumonia Crnica (Tuberculose e


so bactrias gram-negativas como as Fungos)
enterobactrias, espcies de Pseudomonas
Quadro Clnico das Pneumonias
e S. aureus.
As comunitrias, em geral, so de
- So srias e potencialmente fatais, pois
origem bacteriana seguidas de infeco
so multirresistentes.
viral.
- Possuem prognstico reservado.
Possui incio abrupto com febre alta,
3. Pneumonia por Agentes Oportunistas calafrios, dor torcica, pleurtica (mais
(no imunocomprometido) frequente na lobar), tosse produtiva
mucopurulenta inicial, podendo haver
- Ocorre em pacientes imunodeprimidos
hemoptise ou escarro hemoptico (devido a
(cncer, AIDS, imunossupresso).
leso em capilares), dispnia e taquipnia.
- A etiologia pode ser por:
Exame Fsico e Prognstico
*Bactrias - Escherichia coli, Pseudomonas Exame
aeruginosa, Mycobacterium, Legionella o Inspeo Frequncia respiratria
pneumophila, Listeria monocytogenes. aumentada, esforo, simetria
torcica.
*Vrus - CMV, Herpes
o Palpao Frmito traco-vocal
*Fungos - Pneumocystis jiroveci, Candida, aumentado (no caso de ausncia de
Aspergillus. derrame pleural) e diminudo (no
caso de presena de derrame
- Complicaes e patgenos so mais pleural).
comuns e as manifestaes so atpicas. o Percusso Som ressonante ou
- O diagnstico feito por laboratrio e atimpnico poder estar
imagem: Dosagem dos leuccitos TCD4 - levemente macio.
abaixo de 200 clulas /mm3 e RX infiltrado o Ausculta Murmrio vesicular,
focal ou difuso. estertores creptantes, roncos e
sibilos.
4. Pneumonia por Aspirao (necrosante)

- Ocorre em pacientes debilitados ou Prognstico


inconscientes que aspiram contedo Varia de acordo com a idade,
gstrico ou por vmitos sucessivos. comorbidades, grau de imunidade,
- Importante causa de morte. patogenicidade do microrganismo e quadro
clnico no diagnstico.
- Apresenta 2 etiologias:
Diagnstico
Exames laboratoriais e imagem

- Hemograma completo (para distinguir se


viral ou bacteriana e para ver se o paciente
tem anemia, o que daria um quadro de
hipxia mais grave)

- Bacterioscopia (Gram) e cultura da


secreo

- Hemocultura

- RX trax: PA, perfil, decbito lateral com


raios horizontais (Laurell)

- Tomografia (NUNCA antes de um raio X),


USG (diagnstico de derrame)

Complicaes

- Abscesso: necrose tecidual com resoluo


de fibrose

- Pleurite: inflamao da pleura

- Derrame pleural (pode estar no raio-X


como uma linha reta e, caso necessrio,
pode-se pedir para bater uma nova imagem
com o paciente em decbito lateral. Assim
analisaremos a variao no lquido. Ele pode
se apresentar como uma parbola de
Damoiseau ou sinal do menisco. Pode haver
tambm desvio da traquia e corao para
o lado contralateral)

- Empiema: Material supurativo na cavidade


pleural

- Fibrose: Por organizao de exsudato


intra-alveolar

- Disseminao bacteriana: Meningite,


artrite, endocardite infecciosa, sepse.