2014

EPIDEMIOLOGÍA: MODELOS DE SALUD

ENFERMEDAD

Las medidas en epidemiología | Mgter. Viviana Lifschitz

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Mgter. Viviana Lifschitz
Epidemiología: Modelos de Salud
Enfermedad
Las medidas en epidemiología

Existen distintas formas de enfocar la salud. La epidemiología, a lo largo de su historia, ha

modificado sus procedimientos según los modelos de salud enfermedad que le sirvieran de
sustento.

Dado su carácter polisémico y las múltiples dimensiones que abarca, el concepto del proceso
salud-enfermedad ha variado en su devenir histórico. Uno de los tantos acercamientos al tema es
el de Susser; según él la enfermedad es la presencia objetiva de un proceso de disfunción orgánica
o psicológica en el individuo, la dolencia es la percepción subjetiva que provocan tales
disfunciones, y el padecimiento, finalmente, es el papel que la sociedad otorga al individuo
enfermo y que éste asume frente a la enfermedad. La ausencia simultánea de las tres condiciones
es el estado que pragmáticamente se llama “salud”.

Los modelos que el hombre ha elaborado sobre el proceso salud-enfermedad, así como sus
interpretaciones, han orientado las prácticas sanitarias. Tales modelos han sido acordes con el
nivel científico y tecnológico alcanzado y con la forma de organización social predominantes en
cada época y cultura.

Algunos de estos modelos son:

MODELO MÁGICO RELIGIOSO

Este modelo entiende a la enfermedad como

resultado de fuerzas o espíritus y representa un
castigo divino o un estado que pone a prueba la
fe religiosa. En consecuencia, las fuerzas
desconocidas y los espíritus (buenos y malos)
constituyen las variables determinantes y
condicionantes del estado de salud-enfermedad.

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MODELO UNICAUSAL O BIOMÉDICO

Concibe a la enfermedad como

resultado de la agresión de un agente
etiológico a un organismo. Un desajuste
o falla en los mecanismos de adaptación
del organismo o una ausencia de
reacción a los estímulos conducirían a la
perturbación de la estructura o de la
función de un órgano, de un sistema o
de todo el organismo y de sus funciones
vitales. Valoriza el mecanismo
etiopatogénico subyacente a las
enfermedades y privilegia un abordaje
semiológico y terapéutico de signos y
síntomas.

En este marco, la medicina se dedicó a detectar, a través de indicadores precisos, el momento en

que esta agresión se produce para combatirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces
de repeler la acción incursionista de la enfermedad.

El modelo unicausal permite la investigación de medidas de control y de fármacos que

revolucionan el tratamiento individual del enfermo; pero no explica por qué el mismo agente no
produce siempre enfermedad.

MODELO DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD O MULTICAUSAL (incluye los modelos

geográfico, ecológico, sanitarista)

El modelo multicausal, aparece en la segunda mitad del siglo XX y plantea que ningún problema de
salud responde a una causa única, aún los de origen bacteriano y para que se produzca un
determinado problema, es necesaria la participación de diversos factores. Desde este punto de
vista, la salud y la enfermedad dependen del equilibrio o desequilibrio ecológico entre tres
factores: agente, huésped y ambiente, mejor conocido como la triada ecológica de Leavell y Clark.

Se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad, el primero ocurre en el

medio ambiente, antes de ser afectado el hombre, y el segundo, una vez que ha sido afectado.
Ambos constituyen la historia natural de la enfermedad, concebida como la secuencia o curso de
acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la acción secuencial de las causas
componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación,
paso a cronicidad ó muerte).

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Entonces, se denomina historia natural de la enfermedad al conjunto de procesos interactivos que
genera el estimulo patológico en el medio ambiente, o en cualquier otro lugar, pasando por la
respuesta del hombre al estimulo, hasta las alteraciones que conllevan un defecto, invalidez,
recuperación o muerte.

El modelo considera la determinación de las

enfermedades en un medio externo –
interactúan agentes y determinantes (físico-
químicos, biológicos, sociopolíticos,
culturales) - y en un medio interno –espacio
donde se procesarían modificaciones
bioquímicas, fisiológicas e histológicas
propias de una determinada enfermedad y
donde actúan factores hereditarios,
alteraciones orgánicas, etc. Continúa el
énfasis sobre lo biológico e individual,
mientras que lo social aparece incluido en el
entorno y da sentido a los métodos de
prevención y control de la enfermedad. El
modelo multicausal, desconoce la categoría social del hombre.

La aparición de la enfermedad depende de la articulación de factores contribuyentes, de tal forma

que se puede pensar en configuraciones de mínima a máxima probabilidad según se presenten los
factores determinantes (aparece el concepto de factor de riesgo)

MODELO SISTÉMICO

Se define sistema como el conjunto de Subjetividad

elementos relacionados de forma tal, que
un cambio en el estado de cualquier
elemento provoca un cambio en el estado Aspectos
Relaciones
de los demás elementos del mismo. económicos
sociales
- políticos

Desde esta perspectiva, el enfermar es un

fenómeno complejo, estrechamente ligado
a la persona, su subjetividad, sus Aspectos culturales

circunstancias vitales, sus condiciones

sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales. La causalidad ya no se entiende
como un fenómeno lineal, sino como un proceso dinámico y multivariado, se da importancia al
carácter relacional de los distintos componentes del fenómeno.

Las relaciones son el elemento destacado de este modelo.

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MODELO HISTÓRICO SOCIAL (incluye al modelo económico)

Identifica como determinantes de la salud-enfermedad a las condiciones de trabajo y de vida del

hombre y de la población. Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los
estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos
ocupacionales son las variables que entran en
juego.

Existen perfiles diferenciales de salud

enfermedad que guardan una estrecha
relación con el contexto histórico, el modo de
producción y las clases sociales. Introduce
categorías de análisis para el estudio de PSEA
como unidad de análisis: la clase social, el
proceso de trabajo, la producción y
reproducción social. Su aporte especial es que
incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas
categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y control de la salud-enfermedad
manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan. Recurre al estudio sistemático
de los procesos estructurales de la sociedad, los perfiles de reproducción social y los procesos
sistémicos y locales propios de cada individuo.

MODELOS SOCIO CULTURALES

Concede especial importancia teórica a la

noción de enfermedad, con énfasis en los
aspectos sociales y culturales. Consideran a
la enfermedad como alteraciones o
disfunciones de procesos biológicos y/o
psicológicos definidos según concepción
biomédica. Pero agregan el concepto de
sickness refiriéndose a los procesos de
significación de la enfermedad como
también a la reacción social frente a la misma. Consideran la categoría de padecimiento (illness) la
cual incorpora la experiencia y la percepción individual relativa a los problemas derivados de la
patología.

En este modelo son las fuerzas sociales las que determinan que personas sufren ciertas
enfermedades, tienen ciertos padecimientos y tienen acceso a determinados tratamientos. La
posición socio-económica implica, para una misma patología, diferentes padecimientos,
enfermedades y procesos de cura.

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CAMPO DE SALUD

El concepto de campo de salud se originó en Canadá (Blum 1974). Este considera que la salud está
determinada por factores que pueden agruparse en cuatro categorías: medio ambiente, estilo de
vida, biología humana y sistema organizativo de la atención de salud.

Las cuatro categorías se relacionan y modifican entre sí mediante un círculo formado por la
población, los sistemas culturales, la salud mental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales.

Permite hacer un análisis biopsicosocial del estado de salud o de enfermedad.

Estos son solo algunos de los modelos de salud existentes y su clasificación varía según los autores
considerados. Como podemos ver no son excluyentes y se superponen en varios aspectos entre
ellos.

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 Modelos de Salud Enfermedad
Modelo de Salud Principales unidades Variables Indicadores y/o
de análisis factores relevantes
Mágico-religioso “espíritus” ¿?
Unicausal o Individuo, agente Edad, sexo, estado Tasa de ataque, tasa
biomédico causal inmune, de letalidad, tasa de
patogenicidad, severidad, nivel de
virulencia, etc anticuerpos, etc.
Hist. natural de la enf. Agente, huésped, Vivienda, vectores, Frecuencia de FR,
ambiente factores de riesgo, etc modelos de regresión
Sistémico Sistema social, Familia, relaciones, interacciones
sistema político, etc. dinámicas
interpersonales, etc
Histórico social Clase social, proceso Dimensión histórica, Proceso laboral
de trabajo, sistemas nivel de ingresos,
de producción clase de empleo,
desgaste laboral, etc
Socio cultural Individuo, sociedad Suma los enfoques Análisis cualitativo
anteriores pero con
un mayor énfasis de
las ciencias sociales
Campo de salud Medio ambiente, Todas las anteriores Todos los anteriores
estilo de vida, biología más variables
humana y sistema relacionadas a los
organizativo de la sistemas de atención
atención de salud

EPIDEMIOLOGÍA

En la Epidemiología actualmente se podrían observar tres paradigmas imperantes: el de la

causalidad –modelos causales lineales– que requieren de un experimento como criterio de
prueba; el paradigma de riesgo formado por una explicación probabilística y el tercero sería la
creación de modelos totalizadores o multifactoriales a partir de sistemas dinámicos caracterizados
por la indeterminación en pos de construir modelos de la complejidad.

Una de sus definiciones es “Ciencia que estudia el proceso salud enfermedad en la sociedad,
analizando la distribución poblacional y los factores determinantes de riesgo de enfermedades,
lesiones y eventos asociados a la salud, proponiendo medidas específicas de prevención, control o
erradicación de enfermedades, daños o problemas de salud y de protección, promoción o
recuperación de la salud individual y colectiva, produciendo información y conocimiento para
apoyar la toma de decisiones en la planificación, administración y evaluación de sistemas,
programas, servicios y acciones de salud”.

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 Distribución Tiempo
de los Lugar
eventos de
salud Persona

Biológico
Físico
Agente
Químico

Persona
Qué Huésped
E Proceso salud
Grupo
enfermedad
P atención Físico
Determinantes
I del proceso Medio Cultural
salud Ambiente Social
D enfermedad Económico
atención
E
M
Accesibilida
Sistema
I d
de atención
Costo
O de salud
Tecnología
L
O
G Promoción
Planificación Acceso Prevención
Para qué
Í Ejecución Utilización Recuperación
A Evaluación Cobertura Control
Impacto Erradicación

Vigilancia epidemiológica
Como Información Estudios especiales

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Algunos conceptos:

Riesgo es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, u otra condición relacionada

con la salud en una población o grupo, durante un período de tiempo determinado. Se denominan
marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de
una determinada enfermedad y que no pueden ser modificados -pues la exposición a los
marcadores no puede ser evitada-. En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser
controlada y prevenida antes del desarrollo de la enfermedad. Factor de protección es el atributo
de un grupo con menor incidencia de un determinado trastorno, en relación a otros grupos
definidos por ausencia o baja dosis de tal factor. Factores de pronóstico son variables relacionadas
con el curso clínico de ciertas patologías.

Usos y funciones de la epidemiología

La epidemiología puede usarse para:

Describir la enfermedad en una comunidad. Ejemplo: J Snow describió la epidemia de
cólera en Londres, su distribución en la población y su relación con la compañía
distribuidora de agua.
Identificar grupos más vulnerables
Completar el cuadro clínico de una enfermedad
Identificar síndromes nuevos: Por ejemplo: en las primeras descripciones de la Fiebre
Hemorrágica Argentina por el Dr Arribalzaga, al analizar las características de los pacientes
según sus atributos personales, distribución de los casos en el tiempo y su distribución
según su localización detectó que había un predominio de casos en los varones adultos de
condición económica media-baja, con trabajo o residencia rural, y así como un predominio
de ocurrencia a fines del verano y comienzo del otoño. Posteriormente, profundizando en
las características de ese grupo, se llegó a la conclusión de que la enfermedad se
relacionaba con las tareas agrícolas vinculadas con la cosecha de maíz.
Identificar factores etiológicos
Vigilancia epidemiológica: el monitoreo de casos y como se distribuyen en el espacio y en
el tiempo brinda la posibilidad de diferenciar distribuciones producto del azar o resultado
de un patrón común, como en el caso de brotes o epidemias.
Evaluar servicios, programas y tecnología médica
Predicción y establecimiento de tendencias
Análisis de situación de salud

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 Medidas de frecuencia: prevalencia, incidencia, tasas, índices.

La epidemiología descriptiva se ocupa de describir la ocurrencia, distribución, dimensión y

evolución de la salud y de la enfermedad de distintos grupos poblacionales; también describe la
distribución de los factores asociados con el proceso salud-enfermedad-atención. Para ello
utilizamos expresiones numéricas que resumen esta información como son la prevalencia,
incidencia, tasas e índices.

Los componentes de una tasa son el numerador, el denominador y el tiempo específico en el que
ocurren los hechos. Es una medida de frecuencia de un fenómeno que permite comparar la
situación entre poblaciones en diferentes momentos, lugares o clases de personas.

Medidas de mortalidad:
 Tasa de mortalidad general
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑚𝑢𝑒𝑟𝑡𝑒𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑢𝑛 𝑎ñ𝑜
× 1000
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒𝑙 á𝑟𝑒𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑡𝑎𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜

 Tasa de mortalidad especifica

𝑀𝑢𝑒𝑟𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑐á𝑛𝑐𝑒𝑟 𝑒𝑛 𝑢𝑛 á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑢𝑛 𝑎ñ𝑜
× 100.000
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒𝑙 á𝑟𝑒𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑡𝑎𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜

 Tasa de letalidad

𝑁° 𝑑𝑒 𝑚𝑢𝑒𝑟𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑢𝑛𝑎 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑎

𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑦 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜
× 𝑓𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑎𝑚𝑝𝑙𝑖𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑜
𝑁° 𝑑𝑒 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑎 𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎
𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑜 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑦 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜

 Mortalidad proporcional
𝑀𝑢𝑒𝑟𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑡𝑜𝑑𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑠 𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟𝑒𝑠
𝑒𝑛 𝑢𝑛 á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑎 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑎ñ𝑜 × 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑚𝑢𝑒𝑟𝑡𝑒𝑠 𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑖𝑑𝑎𝑠 𝑒𝑛
𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑎 á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑜 𝑎ñ𝑜

N° de casos conocidos de una determinada enfermedad

Prevalencia: 𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛

Tasa de incidencia:

𝑁° 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑢𝑛𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑐𝑖𝑒𝑟𝑡𝑜 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑁° 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑎𝑙 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑑𝑞𝑢𝑖𝑟𝑖𝑟 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑖𝑑𝑜

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 Medidas de asociación: razón de prevalencias, riesgo relativo, riesgo atribuible y Odds ratio

Las medidas de asociación determinan si existe algún tipo de relación entre un determinado
evento y algún factor específico.

 Tipo proporcionalidad
o Riesgo relativo o razón de incidencias: cociente entre la incidencia en individuos
expuestos a un factor de riesgo con respecto a la incidencia en los no expuestos al
mismo factor. Permite comparar el riesgo de experimentar un daño entre los
individuos de estos dos grupos. Estima la magnitud de la asociación entre un factor de
riesgo y la enfermedad. Nos dice cuanto más probable es que un grupo desarrolle
enfermedad respecto de otro. Es más útil cuando se espera un efecto multiplicador
sobre la incidencia de base por el factor en estudio.
RR = Ie / Io

o Odds ratio o Razón de Productos Cruzados: es la medida de asociación para los

estudios de casos y controles y los estudios transversales.

o Razón de las medias y coeficientes de correlación

 Tipo diferencia
o Riesgo atribuible o diferencia de incidencia: diferencia entre la incidencia en los
expuestos con respecto a los no expuestos. Indica en escala absoluta cuanto más
grande es la frecuencia de enfermedad en el grupo expuesto respecto del no
expuesto. Es más útil cuando se espera un efecto aditivo sobre la incidencia de base
por el factor en estudio.
RA = Ie – Io
o Riesgo atribuible poblacional (RAP): es la diferencia absoluta entre la tasa o riesgo en
la población total y la tasa o riesgo en el grupo no expuesto. Depende de la fuerza de
la asociación del factor y de cuan frecuente es en la población. RAP= Ip – Io

o Fracción de riesgo atribuible poblacional (FRAP): es la proporción de todos los caso en

la población total que pueden atribuirse a la exposición asumiendo que la asociación
es causal. Permite predecir el impacto que tendría la remoción del factor o el cambio
en su distribución sobre la frecuencia de la enfermedad en la población total. FRAP =
(Ip – Io)/ Ip

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Bibliografía

Mag. Madrid Liliana Belén. Realizando diagnósticos diferenciales de los modelos teóricos del
proceso salud enfermedad. KAIROS Revista de temas sociales. Universidad Nacional de San Luis.
2011.

Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F. Aproximación al proceso salud-enfermedad. ODOUS

CIENTIFICA Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009.

Curso de epidemiología general. Instituto Nacional de Epidemiología Dr Juan H. Jara.

Almeida Filho N., Rouquayrol M Z. Introducción a la epidemiología. 2006.

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