RM 33/IBS 4

Hal : 2/2

ASESMEN PASCA ANESTESI / SEDASI Stiker

Dokter Anestesi : dr Tanggal :

Jenis tindakan anestesi : Jam : s/d WIB

Nota pasca anestesi ( Sebelum pasien meninggalkan Recovery Room )

Tidak dijumpai penyulit komplikasi anestesi. Pasien pulih segera dari efek anestesi dan dapat diantar
kembali ke ruang rawat inap / poliklinik

Intruksi :

Tanda Tangan
Dokter anestesi

dr ……………………………
Nota Follow Up pasca Anestesi ( sesudah pasien meninggalkan Recovery Room, sebelum keluar RS )

Tidak dijumpai komplikasi pasca anestesi

Pasien keluar dari rumah sakit atas izin ahli bedah

Intruksi :

Tanda Tangan
Dokter anestesi

dr ……………………………