ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG 12

(MADRIN) RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh :

Anang Subandriono
1708229

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KARYAHUSADASEMARANG
2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 18/08/1978
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Banyumanik
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal dirawat : 06/12/2017
Tanggal pengkajian : 19/12/2017
Ruang Rawat : Ruang 12
No. CM : 00125563
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
Penanggung Jawab : Ny.E
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan pasien marah-marah,mengamuk tanpa sebab dan memukul adik
perempuan

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI

a. Faktor predisposisi
1) Keluarga mengatakan pada tahun 2009 pasien sering marah marah dan memukul
istri, tahun 2012 pasien tinggal bersama ibu dan adiknya, pasien sering ngomong
sendiri dirumah, pemenuhan ADL harus diingatkan, menurut keterangan kantor
pasien sering menyalakan kemudian mematikan kembali komputer kantor. Sebelum
masuk rumah sakit pasien masih masuk kerja di PDAM. Masalah keperawatan:
Resiko mencederai diri sendiri : orang lain dan lingkungan
2) pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya sexual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga baik sebagai pelaku, korban maupun saksi.
pasien juga tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.
3) Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat gangguan
jiwa.
 4) Pasien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah pasien
stress karena di tinggal istrinya dengan alasan ingin kembali keyakinan dahulu
(katolik) Masalah keperawatan :Respon pasca trauma
b. Faktor presipitasi
1) Pasien mengatakan pasien menggangap marah marah dan memukul adiknya adalah
hal berupa candaan, bukan masalah yang berarti. Masalah keperawatan: Resiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda–tanda vital : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit
RR: 20x/menit, S: 36,0 C
b. Ukur : BB : 60 kg, TB: 167 cm
c. Keluhan fisik: Pasien mengatakan tidak ada keluhan penyakit apapun yang dirasakan
selama pasien dirawat di RSJD Amino Gondohutomo.

d. Pemeriksaan head to toe:

1. Kepala: Bentuk mesochepal, kulit kepala kotor, rambut bersih dan tidak mudah
dicabut
2. Mata: Kondisi mata Tn/A baik, tidak mengalami gangguan pengelihatan, mata
simetris kanan kiri, sklera ikterik -/-, conjungtiva anemis -/-
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung.
4. Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir kering, tidak terdapat sianosis pada bibir dan
lidah, gigi tidak lengkap ,tidak bau dan kotor.
5. Telinga: Bentuk simetris. Pendengaran Tn.A masih normal, tidak menggunakan
alat bantu dengar. Sehingga Tn.A bisa diajak komunikasi dengan mudah. Terbukti
saat dilakukan wawancara, Tn.A langsung mengikuti arahan kita. Leher: Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
a. Dada (jantung/paru)
Jantung: Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
Palpasi: tidak teraba ictus cordis
Perkusi: suara redup, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: S1, S2, tidak ada suara gallop, tidak ada murmur.
Paru: Inspeksi: tidak ada bekas luka, bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding
dada.
 Palpasi: tidak ada bejolan patologis, tidak ada rabas kulit
Perkusi: suara sonor, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: suara napas vesikular, tidak terdapat suara ronkhi dan wheezing
pada paru.
6. Abdomen: Inspeksi: bentuk perut datar, tak tampak distensi abdomen
Palpasi: turgor kulit normal, tidak terdapat luka dan bekas luka.
Perkusi: suara perut timpani, tidak ada nyeri tekan.
7. Genitalia : laki-laki, tidak terpasang kateter ataupun pampers.
8. Integumen : turgor kulit lembab
9. Ekstremitas:
Atas : Tidak ada fraktur dan tidak terdapat oedem tangan kanan dan kiri akral :
hangat.
Bawah : Tidak terdapat luka, tidak terdapat oedema pada kaki sebelah kiri dan
kanan, akral hangat.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: pengambil keputusan : pasien
: garis perkawinan
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
x : Sudah Meninggal
 Dalam keluarga pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Menurut pasien,
orangtuanya sangat menyanyangi dan mengasuhnya dengan baik sejak dirinya masih
kecil. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah pasien sebelum sakit. Komunikasi
dalam keluarga dilakukan secara terbuka, siapa saja boleh mengeluarkan pendapatnya.
Pasien tidak mempermasalahkan dengan aturan yang ada di rumahnya.
2. Konsep diri
a. Citra/Gambaran tubuh: Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukainya, karena ini sudah ciptaan tuhan.
b. Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang laki-laki,
c. Peran: pasien mau melakukan aktivitas sebagai seorang kepala rumah tangga, seperti
bekerja di PDAM,
b. Ideal diri: pasien mengatakan yakin bisa sembuh dari penyakitnya. Pasien
mengatakan setelah sembuh ingin bekerja.
c. Harga diri : Pasien merasa tidak berarti lagi karena dirinya tidak bekerja.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: pasien mengatakan bahwa orang yang paling disenangi dalam
keluarga adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: pasien sehari hari beraktifitas
dengan rekan kerjanya, pasien bekerja sebagai pegawai di PDAM.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien tidaK ada hambatan dalam
berinteraksi dengan orang lai, pasien mengatakan saat ini senang bisa diajak bicara.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam, pasien yakin adanya Tuhan dan
penyakitnya ini karena cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan beribadah: saat masih sehat pasien melakukan kegiatan ibadah tapi saat di
rawat di RSJD pasien sudah jarang melakukan kegiatan ibadah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan: pasien berpenampilan rapi sebelum masuk RSJ dan penampilan
sekarang sudah rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan fungsinya, selama di rumah
sakit pasien selalu memakai seragam rumah sakit.
2. Pembicaraan: pasien mampu melalui dalam pembicaraan saat dilakukan wawancara,
tetapi pasien harus diajak berbicara terlebih dahulu baru dapat digali informasinya .
Masalah keperawatan : Kerusakn komunikasi verbal.
3. Aktivitas Motorik: Pasien tampak tegang, gelisah, dan agitasi. Pasien dalam
beraktivitas tampak kooperatif dan suka berpindah-pindah tempat kooperatif dengan
kegiatan di RS seperti terapi aktifitas kelompok.
4. Alam perasaan: pasien mengatakan kuatir dengan masa depannya, pasien ingin
segera pulang dan berkumpul dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Ansietas
5. Afek: labil. pasien saat diajak berkomunikasi mau menjawab dengan baik,
kooperatif tetapi sering bertanya kapan saya pulang.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial.
6. Interaksi selama wawancara: pasien bisa menjawab pertanyaan- pertanyaan saya tapi
terkadang pasien bingung dan tidak ada respon balik dengan kontak mata berkurang.
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi
7. Persepsi: Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan perasaan marahnya sudah
tidak ada, dan pasien mengatakan tidak mendengar suara atau melihat sesuatu.
8. Isi Pikir: pasien tidak ada waham
9. Arus pikir: Arus pikir pasien tidak blocking dan tidak ada flight of idea serta
pengulangan pembicaraan.
10. Tingkat kesadaran: pasien mampu menjawab alamat rumah, hari, dan jam.
11. Memori: semua masa lalunya mampu di ingat dengan baik oleh pasien
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik yang
dibuktikan dengan pasien mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang
telah dibicarakan dengan perawat. Pasien mampu berhitung angka-angka dari
hitungan mundur dari 15, 14, 13 dan seterusnya atau benda nyata dengan baik
seperti meja dan kursi diruangan.
13. Kemampuan penilaian: Jika diberi penjelasan pasien mampu mengambil keputusan
dengan tepat. Pasien juga mampu memutuskan alternatif tindakan yang mau
dilakukan lebih dulu, misalnya mau makan dulu atau mandi dulu. Selain itu juga
pasien mampu menentukan keputusan lanjut bekerja.
14. Daya tilik diri: Pasien menyadari bahwa dirinya sering marah-marah hingga
memukul adiknya sehingga dibawa periksa di RSJ semarang. Pasien juga mengerti
bahwa dirinya di bawa RSJD karna sakit.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan dan pasien mampu
membereskan alat-alat makan setelah selesai makan.
2. BAB/BAK
Pasien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi.
3. Mandi
Pasien mandi sendiri dan pasien tampak bersih.
4. Berpakaian
Pasien mampu mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian setelah mandi tanpa
dibantu sama perawat.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan kalau siang bisa tidur tapi sebentar, tetapi saat malam bisa tidur.
6. Penggunaan obat
Pasien mengatakan tahu cara, dan waktu minum obat tetapi tidak tau dosisnya.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan minum
obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem pendukungnya
adalah keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia harus kontrol dan
minum obat.
8. Aktivitas di dalam rumah
Pasien mengatakan ingin bekerja sendiri.
9. Aktivitas di luar rumah
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas apapun diluar rumah
sejak pasien menderita gangguan jiwa.

VIII. MEKANISME KOPING :

pasien mengatakan setiap ada masalah selalu didiskusikan dengan keluarganya.
Pasien juga mengatakan bahwa apabila marah pasien melakukan teknik nafas dalam.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan bahwa lingkungan sekitar mampu menerima pasien dengan baik,
misal di undang dalam acara walimahan, gotong royong dll.

X. PENGETAHUAN
Pasien mengatakn sakitnya ini bisa sembuh, karna semua penyakit ada obatnya.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia paranoid
Terapi medik : clozapine 1x25 mg
Risperidon 2x2 mg
XII. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH

1. DS : Resiko mencederai
 Keluarga mengatakan pasien suka ngomong diri, orang lain dan
sendiri, marah marah tanpa sebab,
lingkungan
 Pembicaraan pasien tidak terlalu keras dan cepat.
Pasien aktif dalam pembicaraan saat dilakukan
wawancara, pasien tidak tampak mendominasi
pembicaraan tetapi kalau perawat tidak bertanya
maka pasien hanya akan diam saja.
DO :
- Pasien labil, pasien tampak tegang, gelisah, dan
sering menanyakan kapan bisa pulang.
2. DS : Perilaku kekerasan
- Pasien mengatakan pasien sering marah-marah
tidak jelas, pasien memukul adiknya sendiri.
DO :
- Pasien berbicara tidak terlalu cepat, dan keras
- Pasien kooperatif, kadang menjawab
pertanyaan dengan wajah tegang dan kontak
mata kurang.
- Pasien tampak gelisah, mondar mandir, wajah
tegang, tetapi pasien masih bisa diajak
 komunikasi.

3. DS : Gangguan Konsep
- Pasien mengatakan merasa tidak berarti lagi
Diri : Harga Diri
karena dirinya tidak bekerja
Rendah
- Pasien saat dilakukan wawancara kooperatif.
DO :
- Pasien berinteraksi dengan perawat, pasien
yang lain dan mengungkapkan perasaan ingin
pulang
- Saat bicara pasien banyak senyumnya
- Tampak bingung kadang tak terfokus

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah.

XIV. POHON MASALAH

Resiko Mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Core Problem Perilaku Kekerasan/ Amuk

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Resiko Mencederai diri, orang lain, lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
Ruang : 12 ( MADRIN)
RM : 00125563
TGL DX INTERVENSI
19/12/20 Resiko PASIEN
17 Perilaku SP I
Kekerasan 1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Mengajarkan cara kontrol PK
6. Melatih pasien cara kontrol PK
fisik 1 ( nafas dalam )
7. Membimbing pasien
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
SP II
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumya
2. Melatih pasien cara kontrol PK
fisik II ( memukul
bantal/kasur/konversi energi ).
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP III
1. Memvalidasi masalah
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol PK
secara verbal ( meminta,
KELUARGA
SP 1
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala PK yang
dialami pasien beserta proses
terjadinya.
3. Menjelaskan cara – cara
merawat pasien dengan PK
SP II
1. Melatih keluarga
mempratekan cara merawat
pasien dengan PK
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung
kepada pasien PK
SP III
1. Membantu keluarga
membuat jadwal aktivitas di
rumah termasuk minum obat
( discharge planning )
2. Menjelaskan follow up
dan pasien setelah pulang
 menolak, dan mengungkapkan
marah secara baik )
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian.
SP IV
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol PK
secara spiritual ( berdoa,
berwudlu, sholat ).
3. Membimbing pasien
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
SP V
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Menjelaskan cara kontrol PK
dengan minum obat ( prinsip 5
benar minum obat ).
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. A
Ruang : 12 ( MADRIN)
RM : 00125563
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa, 19 Data : S : pasien mengatakan marahnya
desember DS: pasien mengatakan perasaan berkurang, pasien mengatakan marah
2017 marahnya sudah jarang muncul, pasien marah tanpa jelas, pasien mengatakan
09.00 WIB merasa ingin bekerja, jika marah dirinya sulit terkontrol
DO:
Wajah tegang, mondar mandir, tampak O: komunikasi koperatif, kontak mata
bingung, ADL mampu mandiri, positif,
komunikasi kooperatif, kontak mata
positif, A: dx.1 belum teratasi dengan mampu
menyebutkan tanda PK, penyebab PK
Diagnosa keperawatan: dx.2 belum teratasi dengan kontak
1. Resiko perilaku kekerasan mata positif
2. Harga diri rendah
P: pasien mampu mengontrol PK
Tindakan keperawatan dengan fisik 1 ( nafas dalam)
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Mengajarkan cara kontrol PK
6. Melatih pasien cara kontrol PK fisik 1
( nafas dalam )
7. Membimbing pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian

RTL
Ulangi SP 1
- Mengajarkan kontrol PK
 - Melatih kontrol PK fisik 1
Rabu, 20 Data: S: pasien mengatakan jarang marah,
desember DS: pasien mengatakan perasaan pasien mengatakan tanda marah
2017 marahnya sudah jarang muncul, pasien adalah tanganya yang mengepal,
09.00 WIB merasa ingin bekerja, pasien mengatakan jika pasien marah,
DO: pasien melakukan nafas dalam,
Wajah tegang, mondar mandir, tampak
bingung, ADL mampu mandiri, O: pasien mampu berkomunikasi
komunikasi kooperatif, kontak mata secara kooperatif, nada lembut,
positif, expresi wajah tenang,

Diagnosa keperawatan: A: dx 1 teratasi dengan mampu

1. Resiko perilaku kekerasan melakukan teknik relaksasi
2. Harga diri rendah dx 2 teratasi dengan kontak mata
positif
Tindakan keperawatan:
1. Mengidentifikasi penyebab PK P: pasien mampu mengontrol PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala dengan fisik 2( pukul bantal)
PK
3. Mengidentifikasi PK yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Mengajarkan cara kontrol PK
6. Melatih pasien cara kontrol PK
fisik 1 ( nafas dalam )
7. Membimbing pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian
RTL
Lanjut SP 2
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumya
2. Melatih pasien cara kontrol PK fisik
 II ( memukul bantal/kasur/konversi
energi ).
3. Membimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

Kamis, 21 Data: S: pasien mengatakan jarang marah,

desember DS: pasien mengatakan perasaan pasien mengatakan tanda marah
2017 marahnya sudah jarang muncul, pasien adalah tanganya yang mengepal,
09.00 WIB merasa ingin bekerja, pasien mengatakan jika pasien marah,
pasien melakukan nafas dalam dan
DO: pukul bantal,
Wajah tegang, mondar mandir, tampak
bingung, ADL mampu mandiri, O: pasien mampu berkomunikasi
komunikasi kooperatif, kontak mata secara kooperatif, nada lembut,
positif, expresi wajah tenang,

Diagnosa keperawatan: A: dx 1 teratasi dengan mampu

3. Resiko perilaku kekerasan melakukan teknik relaksasi
4. Harga diri rendah dx 2 teratasi dengan kontak mata
positif
Tindakan keperawatan:
1. Memvalidasi masalah dan latihan P: pasien mampu mengontrol PK
sebelumya dengan verbal
2. Melatih pasien cara kontrol PK
fisik II ( memukul
bantal/kasur/konversi energi ).
3. Membimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
RTL
Lanjut SP 3
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol PK
secara verbal ( meminta, menolak,
dan mengungkapkan marah secara
baik )
3. Membimbing pasien memasukkan
dalam kegiatan harian.