Diagnosticos de Enfermeria Más Usado en Las Siguientes Patologia en El Servicio de Emergenci1

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
ENFERMEDAD CORONARIA
1. Dolor agudo R/C isquemia del miocardio

Objetivos:
El paciente expresara alivio del dolor a niveles tolerables para él.
INTERVENCIONES
Valorar la intensidad del dolor
Posición antalgica, retirar prendas ajustadas
Evaluar eficacia del analgésico
Control de funciones vitales antes y después del tratamiento
Observar signos de alarma
Toma de EKG
Manejo de acido y base .acidosis y alcalosis respiratoria
Disminuir iluminación y ruidos
Apoyo emocional
Explicar los procedimientos que se realizan
Administración de medicamentos
2. Ansiedad R/C dolor y miedo a la muerte
Objetivos
Paciente expresara disminución de la ansiedad o mostrara actitud tranquila y segura.
INTERVENCIONES
Disminución de la ansiedad
Personal debe identificarse ante el paciente.
Apoyo emocional
Explicar los procedimientos que se realizan
Enseñar técnicas de relajación
Apoyo espiritual
Asesoramiento /escuchar / distracción
3. Conocimientos deficientes R/C proceso patológico tratamientos y métodos para evitar
complicaciones
Objetivos
Paciente verbalizara nivel de conocimientos aceptable sobre signos y síntomas de alarma.
INTERVENCIONES
Control de signos vitales
Identificación de riesgos
Cuidados cardiacos
Procedimientos
Modificación de la conducta
4. Disminución del gasto cardiaco R/C trastorno de la contractilidad, pre- y post carga evidenciado en la
alteración de la frecuencia y ritmo cardiaco.
Objetivos
Paciente recobrara adecuado gasto cardiaco evidenciando en la mejora de pre-post carga.
INTERVENCIONES
Cuidados circulatorios:
Instalación de vía periférica, administración de fluidos
Evaluar tonos cardiacos
Vendales de miembros inferiores
Evaluar distensión venosa yugular
Evaluar flujo urinario , cianosis
Prepararse para intervenciones de emergencias
Valorar presencia de edemas
Manejo de las vías aéreas
Fomentar una respiración lenta y profunda
Enseñar a toser de manera efectiva
Administración de oxigeno
Manejo de arritmias :
Valoración de arritmias
BHE / PVC
Manejos muestras: Aga , enzimas cardiacas,electrolitos,troponinas
Manejo de volemia
Retos de fluido
5. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo –perfusión.
Objetivos
Paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz evidenciado por parámetros de AGA
aceptable.
INTERVENCIONES
Valorar estado de conciencia
Toma muestra de AGA y valorar resultados.
Valorar reflejo tusigenos
Auscultar ambos campos pulmonares
Valorar características de la respiración
Colocar en posición semifowler
Administrar oxigeno
Valorar saturación de oxigeno
6. Intolerancia a la actividad física r/c disminución del transporte de oxigeno e/p disnea y dolor torácico.
Objetivo
Paciente mejorara tolerancia a la actividad física sin fatiga.
INTERVENCIONES
Fomento del ejercicio:
Mantener en reposo absoluto 24 a 48 hrs.
Administrar dieta rica en fibra, hipograsa e hiposódica.
-Administrar ablandador de hece
Administración de relajante por indicación medica
Monitorización signos de dolor cardiaco y monitoreo respiratoria
Valorar cambios electrocardiografico
7. Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonarR/C isquemia del miocardio. Evidenciado por: - CPK
elevado > de 1200 U/ml --Valor de Troponina> 0.01 ng/ml -Diuresis menor a 30cc/hora -Taquipnea.
-alteración del estado de conciencia -llenado capilar mayor a 2” -arritmia
Objetivo:
Paciente mantendrá una perfusión hística adecuada.
INTERVENCIONES
Monitoreo de Funciones Vitales: PA, FC, FR, Tº, PAM cada15’, luego c/2h.
Colocar 2 vías EV, en un mismo brazo.
-Toma de EKG de ingreso y según protocolo.
Monitoreo de diuresis horario.
Realizar BHE
-Coordinar Rx tórax portátil.
Coordinar con laboratorio la toma troponina, CPK CKMB, electrolitos, AGA.
Administración tratamiento indicado:
• Aspirina 500 mg masticable
• Heparina 5000 UI vía EV bolo
• Isorbide 5 mg S/L, luego 5 mg más a los 10’ hasta ceder un poco el dolor.
• Clopidogrel 300 mg la 1ª toma.
• Durante terapia trombolítica: valore PA, FC, FR, PAM y Tº
Tener preparado y equipado el coche de paro, por posible PCR por reperfusion coronario.
ARRITMIAS CARDIACAS
1. Disminución del gasto cardíaco r/ c los disturbios eléctricos a nivel del músculo cardíaco
2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a efectos producidos por una disminución del gasto
Cardiaco.
3. Alto riesgo de lesión relacionado con los efectos producidos por una falla en la fibra miocárdica
y en el sistema de conducción cardíaca
4. Perfusión Tisular Alterada (cardiopulmonar y periférica) relacionada al volumen minuto cardíaco
disminuido
5. Ansiedad relacionado a la acción cardíaca alterada
6. Ansiedad r/c Sensación de muerte m/p: Verbalización del paciente, inquietud. Nerviosismo.
INTERVENCIONES
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de
más ansiedad
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el mismo.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Explicar el procedimiento/tratamiento.
7. Intolerancia a la actividad r/c Debilidad generalizada o Desequilibrio entre demanda y aporte de

oxígeno. m/p: Verbalización del paciente.FC o TA anormales en respuesta a la actividad. Malestar o
disnea de esfuerzo. Cambios electrocardiográficos indicadores de arritmia.
Objetivos:
Mantener
INTERVENCIONES
Determinar las limitaciones físicas del paciente
Evaluar dolor torácico (localización, radiación, duración…).
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
Auscultar los pulmones para evaluar la presencia de sonidos crepitantes.
Oxigenoterapia y comprobar su efectividad.
Controlar el estado neurológico.
Seleccionar la mejor derivación de EKG para la monitorización continua.
Obtener EKG de doce derivaciones.
Canalizar vía venosa y obtener muestra sanguínea para analítica (función renal, hepática,
electrolitos, etc.).
Realizar Rx de tórax.
Vigilar TA.
Administrar medicación y controlar eficacia.
CRISIS CONVULSIVA
1. Riesgo de aspiración F/R trastorno de la deglución, secundario disminución de nivel de conciencia,
estado pos ictal.
Objetivo:
Paciente mantendrá vías aéreas permeables.
INTERVENCIONES
Control de funciones vitales
Posición decúbito lateral izquierdo.
Manejo de la vía aérea:
Colocación de tubo orofaringeo
Aspiración de secreciones
Valorar resultado de exámenes de laboratorio.
2. Riesgo de lesión F/R actividad convulsiva
Objetivo:
Paciente se mantendrá libre de lesiones durante el turno
INTERVENCIONES
Acomodar de cúbito lateral protegiendo la cabeza
Retirar prótesis dental y cuerpos extraños.
Colocar tubo de mayo.
Tener cuidado en la colocación del tubo de mayo.
Observar y vigilar estrictamente
No dejar solo al paciente
Mantener protegido por barandas para evitar las caídas.
Mantener la privacidad del paciente
Coordine la toma de TEM.
Canalizar vía periférica.
Toma de glicemia periférica
Administre anticonvulsivantes según prescripción médica
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones, mucosidad excesiva, reflejo de
deglución disminuido.
Objetivo:
El Paciente mantendrá las vías aéreas permeables.
INTERVENCIONES
Controlar estrictamente la frecuencia respiratoria.
Aspirar secreciones según evidenciado por demanda
Facilitar la ventilación, aflojando la ropa alrededor del cuello.
Sujetar el mentón hacia arriba y hacia adelante con la cabeza en
Hiperextensión
Mantener una adecuada hidratación evitando excesos de líquidos.
Mantener en posición semiflower y lateralizado
Valorar presencia de reflejo tusigeno y deglución
Colocar tubo orofaringeo de ser necesario
Tener preparado equipo de entubación para manejo de
Coordinar para la toma de radiografía de tórax.
4. Protección inefectiva r/c estado convulsivo.

Objetivo:
Paciente mantendrá libre de convulsiones luego de tratamiento.
INTERVENCIONES
Precauciones contra las convulsiones:
Administración de tratamiento indicado
CRISIS ASMATICA
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolo capilar, desequilibrio
ventilación- perfusión evidenciado por gasometría arterial anormal, hipercapnea, disnea, hipoxemia.
Objetivos
Paciente mejorara intercambio gaseoso
INTERVENCIONES
Monitorización respiratoria:
Vigilar la frecuencia , ritmo y profundidad de la respiración
Valorar las características de las secreciones bronquiales
Auscultación de los campos pulmonares
Valorar resultado de gasometría
Monitorización de signos vitales :
Control y registro de signos vitales
Observar color , temperatura y humedad de la piel
Manejo de las vías aéreas:
Mantener posición semifowler o fowler
Enseñar a toser
Oxigenoterapia
Administración de oxigeno suplementario
Vigilar flujo de oxigeno
Valoración de saturación
Se administra tratamiento indicado
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de la vía aérea, espasmo, retención de las
secreciones bronquiales.
Objetivos
Paciente evidenciara vías aéreas permeables
INTERVENCIONES
Manejo de las vías aéreas:
Mantener posición semifowler o fowler
Enseñar a toser
Monitorización respiratoria:
Vigilar la frecuencia , ritmo y profundidad de la respiración
Valorar las características de las secreciones bronquiales
Auscultación de los campos pulmonares
Valorar resultado de gasometría
Fisioterapia respiratoria
Comprobar si no hay contraindicación para realizar FR
Ejercicios respiratorios
Drenaje postural – estimular tos
Cambio de posición
Explicar al paciente acerca del procedimiento
Cambio de posición cada 2 horas
Colocar al paciente según estado o condición
3. Patrón respiratorio ineficaz R/C respuesta alergenica en el árbol bronquial.

Objetivo:
Paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz.
INTERVENCIONES
Observar y valorar el estado del paciente
Valorar nivel de conciencia.
Colocar en posición Fowler o Semifowler
Valorar patrón respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto.
Observar uso de músculos accesorios durante la respiración
Auscultar A.C.P en busca de ruidos sobre agregados.
Evaluar presencia del reflejo tusígeno
Valorar saturación de O2. A través de Pulsoximetria
Administrar broncodilatadores, corticoides según prescripción
Realizar nebulizaciones previa indicación médica
Administrar oxígeno según requerimiento
Reevaluar patrón respiratorio y ausculte cada 2 horas
Mantener un ambiente ventilado y sin corrientes de aire.
(E.P.O.C.)
1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar- Alteración de difusión
de gases. Alteración de la ventilo - perfusión.
Objetivo:
Paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso adecuada
INTERVENCIONES
Observar y evalúe el estado del paciente
Valorar nivel de conciencia según escala de coma de Glasgow
Mantener en posición Semifowler.
Valorar patrón respiratorio
Observar el color de piel y llenado capilar.
Mantener vía aérea permeable
Auscultar ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes).
Administrar O2 según requerimiento 95mmHg e indicación
Monitorizar y evalué pulsoximetria, capilar < 2
Coordine para la toma de Rx.
Tome muestra para cultivo.de BK
Canalización de vía periférica.
Administración de broncodilatadores, ATB y corticoides según prescripción médica.
2. Limpieza Ineficaz de las vías Aéreas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales.
Objetivos:
Paciente mantendrá vía aérea permeable
INTERVENCIONES
Mantener vía periférica permeable
Realizar la nebulización según prescripción Médica
Realizar la aspiración si fuera necesario
Valorar las características de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia.
Realizar BHE.
SHOK ANAFILACTICO
1. Patrón respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio de la vía aérea M/P edema laríngeo, cianosis
periférica, disnea, bronco espasmo, hipoxemia.
Objetivos:
Paciente mejora su patrón respiratorio.
2. Alteración de la perfusión tisular R/C la disminución de la presión arterial y aumento de la resistencia
vascular M/P cianosis periférica
Objetivos:
Paciente presentara una adecuada perfusión tisular, llenado capilar diario < 2seg
Funciones vitales dentro de los parámetros normales. FR: 15 a20/min., P/A 110/70, T° 36, 5 a37°C,
FC: 80/min.
3. Disminución del gasto cardiaco R/C aumento de la permeabilidad capilar M/P piel fría y pálida, llenado
capilar > 3¨, disminución de los pulsos periféricos, PAM 63 mmHg
Objetivos:
Paciente mantendrá un adecuado gasto cardiaco
4. Ansiedad R/C proceso patológico M/P sensación inminente de muerte
Objetivos:
Paciente disminuirá y manejara su nivel de ansiedad controlado.
INTERVENCIONES
Control de signos vitales y niveles de conciencia
Posición semifowler
Evaluar saturación de oxigeno
Administrar oxigeno para evitar la hipoxemia sat 02<>95%
Entubación endotraqueal inmediata , so Glasgow < de 8
Monitorización respiratoria; vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y uso de los músculos
accesorios.
Mantener vías aéreas permeables, tener a mano para entubación o cricotiroidotomia
Canalizar vía periférica venosos
Hidratación con solución salina 09%:
BHE
Administración de adrenalina según indicación médica (IV1:1000 a dosis de 0.1 a 0.3ml diluida
en 10ml de SS)
Administración de INH agonistas beta 2 y salbutamol.( si hay bronco espasmo)
Administración dopamina (HIPOTENSION)
Antihistamínicos(urticaria)
Administración de sedante(ansiedad)a dosis bajas según indicación medica
Reducción de la ansiedad
Explicar al paciente acerca del procedimiento
Proporcionar un ambiente seguro y tranquilo
Brindar información sobre diagnostico tratamiento y `pronostico de su enfermedad.
CRISIS HIPERTENSIVA
1. Dolor agudo R/C lesión tisular secundario a CH M/P gestualizacion y verbalización y EVA 9
Objetivo:
Disminuir los episodios de dolor e intensidad
INTERVENCIONES
Manejo del dolor:
Administración de analgésico según indicación médica:
Apoyo emocional
Aumentar el afrontamiento
Cambios de posición
Manejo ambiental. Confort, terapia de relajación
Cuidados de agonía,
Relajación muscular progresiva.
Aplicaciones calor o frio
2. Ansiedad y temor r/c proceso patológico y prospectiva de vida M/P verbalización.

Objetivo:
Disminuir episodios de ansiedad
INTERVENCIONES
Apoyo emocional
Apoyo familiar
Intervención en caso de crisis
Técnicas de relajación
Administración de medicamentos indicados
3. Intolerancia a la actividad R/C limitación a la resistencia cardiovascular M/P disnea de reposo,
taquipnea etc.
Objetivo:
Aumentar gradualmente la actividad física.
INTERVENCIONES
Fomento del ejercicio
Terapia de actividad
Terapia de ejercicio: Movilidad articular.
Cuidados cardiacos: rehabilitación
Enseñanza: actividad, ejercicio
Fomentar los mecanismos corporales.
Manejo ambiental
Manejo del dolor
Terapia de ejercicios equilibrio.
4. Manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C déficit de conocimiento , complejidad del régimen M/P
incumplimiento de la medicación
Objetivo:
Lograr la automedicación y entender la importancia del régimen.
INTERVENCIONES
Enseñanza y procedimiento
Facilitar el aprendizaje
Manejo de la medicación
Potenciación de la disposición al aprendizaje
Enseñanza de los procesos de la enfermedad
POLITRAUMATIZADOS
1. Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y periférico.
R/C Hipovolemia, interrupción del flujo arterial y/o venoso, deterioro del transporte de
Oxígeno, desequilibrio ventilo perfusión.
Objetivo:
Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal
y periférico.
INTERVENCIONES
Valorar el estado de conciencia del paciente.
Administre oxígeno según prescripción
Canalizar vía periférico con catéter intravenoso N° 16, 18.
Realizar control seriado de Glicemia.
Monitorizar función cardiaca
Toma de muestra y valore resultados de gases arteriales
Colocación de sonda vesical según indicación medica
Realizar control estricto de balance hídrico.
Control de diuresis horaria.
Tener preparado el coche de paro y equipo para intubación.
Realizar coordinaciones para la tomografía, ecografía y rayos X
Medición y monitoreo de presión venosa central (PVC).
Realizar movimientos en bloque
Toma muestra de sangre para control seriado HTO ,HB y grupo.
Administrar transfusiones sanguíneas o hemoderivados según prescripción médica
Toma muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.
Evaluar presencia de cianosis (piel).
Valorar presencia de pulsos periféricos.
Tomar y valorar EKG
Administración de tratamientos indicados
2. Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor trauma, ansiedad miedo, estado de conciencia
Objetivo
Paciente mejorara patrón respiratorio
INTERVENCIONES
Permeabilizar vías aéreas
Asistencia ventilatoria
Oxigenoterapia
Monitorización respiratoria
Valorar patrón respiratorio.
Toma muestra de sangre para AGA, Hto. Hb.
Valorar resultados de laboratorio.
Mantener al paciente en posición semifowler.
Aspirar secreciones a demanda.
Efectivizar la toma de Rayos X de Tórax.
Monitorizar pulsometría y oximetría.
Valorar asimetría torácica para cianosis. Descartar hemotorax, neumotórax y tórax inestable.
Mantenga preparado el equipo para drenaje torácico
Administre analgesia EV según prescripción médica
3. Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C trauma, hemorragia estado de conciencia.
Objetivo:
Mantener vías aéreas permeables
INTERVENCIONES
Aspiraciones de secreciones
Mejorar la tos
Realice monitorización de constantes vitales
Mantener una adecuada hidratación evitando excesos de volúmenes
Valore presencia de reflejo tusígeno y/o nauseoso.
Anote características de las secreciones
Mantener preparado el equipo para realizar posible intubación.
Mantener una adecuada hidratación evitando excesos de volúmenes
Valore lesiones y fracturas músculo
Toma muestra de sangre para valoración de gasometría
4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos F/R hemorragia.
Objetivo:
Paciente mantendrá hidratación adecuada
INTERVENCIONES
Balance hídrico
Hidratación con suero con solución salina
Reposición de volumen con transfusión sanguínea
Terapia intravenosa
5. Dolor relacionado con lesión tisular por agentes lesivos
Objetivo:
Paciente manifestará disminución de signos de dolor
INTERVENCIONES
Preparar para Sala de Operaciones (SOP).
Administrar oxígeno según prescripción.
Administrar fluido terapia según indicación médica.
Evaluar las características del dolor
Mantener en alineación corporal
Brindar comodidad y confort.
Posición antalgica de ser posible
Administre analgésicos según prescripción médica
6. Deterioro de la movilidad e intolerancia a la actividad física r/c fractura, estado de conciencia.
Objetivo:
Paciente mejorara o mantendrá movilidad, tolerancia a la actividad
INTERVENCIONES
Cuidados de paciente encamado
Manejo de energía
Terapia de ejercicios. Control muscular deambulacion.
7. Hipertermia r/c proceso infeccioso
8. Hipotermia r/c Hemorragia
Objetivo:
Mantener termorregulación
INTERVENCIONES
Tratamiento de la fiebre
Administración de volumen y/o hemoderivados
Aligera cobertores
Abrigar al paciente
9. Deterioro de la integridad cutánea r/c trauma
Objetivo:
Mantener integridad cutánea
INTERVENCIONES
Cuidados de la ulceras por presión
Cuidados de las heridas
Prevención de las ulceras
Cuidados de la piel .tratamiento tópico
10. Riesgo de infección F/R falta de continuidad en la piel.
Objetivo:
Paciente no presentara infección
INTERVENCIONES
Control de infecciones
Cuidados de las heridas
T.E.C
1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusión, cambios en la

Membrana alveolar, oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.
Objetivo:
Paciente mantendrá adecuado intercambio gaseoso.
INTERVENCIONES
Mantenga una vía aérea permeable.
Aspiración de secreciones a demanda
Colocación de tubo orofaringeo (tubo de mayo).
Mantener en posición semifowler y/o lateralizado
Administración oxígenoterapia según prescripción
Coordinar para toma de muestra de sangre para gasometría.
Valore resultados de gasometría
Coordinar para toma de exámenes de laboratorios indicados
Tener preparado el equipo de intubación
Preparar al paciente para la toma de rayos X de tórax.
Monitorizar saturación de oxígeno
2. Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar renal y periférico R/C deterioro del
transporte de oxígeno a través de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventilo-perfusión.
Objetivos:
Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar gastrointestinal y periférico.
INTERVENCIONES
Valorar el ABC
Valorar Glasgow
Identificar signos neurológicos focales cada 5, 10 y 15 minutos.
Colocar collarín cervical hasta descartar lesión
Valoración la aparición de signos de agitación psicomotriz.
Valorar respuesta pupilar
Colocar oxígeno según prescripción
Colocación de vía periférica con catéter intravenoso N° 14-16-18
Coordinar el control seriado de glicemia.
Realizar monitorización cardíaca
Coordinar para toma de muestra de sangre, AGA y valoración de resultados
Colocación sonda foley
Controle BHE
Realice control estricto de diuresis
Administración de soluciones isotónicas según indicación médica.
Tener preparado el coche de paro y equipo para intubación ET
Realizar las coordinaciones para T.E.M
Administración de tratamiento indicado
3. Dolor R/C por agentes lesivos (físicos).

Objetivo:
Paciente no evidenciará ni manifestará signos de dolor.
INTERVENCIONES
Controle funciones vitales.
Valoración del el dolor considerando las características de calidad,
intensidad, irradiación y duración
Administrar analgésicos y/o narcóticos según prescripción médica.
Comunicar al médico de turno para el uso de otros analgésicos más potentes.
Proporcionar información verbal y/o escrita sobre los analgésico/narcóticos administrados
Si fuera posible colocar al paciente en posiciones antálgicas.
Preguntar si el dolor ha disminuido si fuese posible
Valorar signos de dolor como taquicardia, diaforesis, agitación, polipnea, etc.
Administrar tratamientos indicados
DIABETES MELLITUS
1. Desequilibrio nutricional: ingesta superiora las necesidades r/c aporte excesivo de nutrientes en
relación con el gasto.
2. Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa de líquidos ( poliuria)
3. Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la postcarga.
4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea F/R deterioro de la circulación de la sensibilidad.
5. Riesgo de nivel de glicemia inestable F/R aporte dietético, monitorización inadecuada de la glicemia.
6. Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud.
7. Conocimientos deficientes r/c falla de exposición, mala interpretación de la información.
CETOACIDOSIS DIABETICA
1. Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina M/P hiperglicemia, incremento de lactato,
cetonuria, intranquilidad, confusión mental, y dolor abdominal.
Objetivos
Corregir el estado metabólico
INTERVENCIONES
Iniciar perfusión EV de solución de insulina cristalina
En bomba infusora a dosis de 0,1UI /kg/hr.
Monitoreo de glucotest cada hora.
Monitoreo de gases arteriales: estado acido base (CHO3), metabolitos,(glucosa, lactato) y
osmolaridad.
Monitoreo de cetonuria
Monitoreo de estado neurológico
2. Desequilibrio hidroelectrolito R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia M/P mucosa oral seca
muy seca, hiperglicemia hipernatremia alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad.
Objetivos
Corregir trastorno hidroelectrolitos
INTERVENCIONES
Monitoreo de electrolitos/ Monitoreo neurológico/ Monitoreo de glicemia

Instalar vía EV o CVC
Iniciar reposición hídrica:CLNA 4.5% 6 – 8 Lts /24 hrs
Monitorizar diuresis horaria
Monitorizar glicemia y osmolaridadplasmatica
Valorar estado y turgencia de piel , mucosas signos de deshidratacion
Monitorizar PVC
Identificar estertores crepitantes pulmonares , ingurgitación yugular
Glicemia < de 200 iniciar DX 5%
BHE
INTOXICACIÓN POR ÓRGANOS FOSFORADOS
1. Riesgo de aspiración R/C incremento de secreciones, salivación, nauseas, vómitos, ausencia de reflujo y
depresión del nivel de conciencia.
Objetivos:
Paciente mantendrá vías aéreas permeables
INTERVENCIONES
Permanecerá en posición decúbito lateral izquierda
Valoras estado de conciencia.
Colocación y de permanencia del tubo de mayo en la boca.
Aspiración de secreciones
Monitorización respiratoria :
Valorar frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno
Colocación de sondaje nasogastrica
Realizar lavado gástrico
Baño del paciente
Valoración estado de la piel y mucosas
2. Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios sobre la membrana alveolo capilar, aspiración del
contenido gástrico, broncoespasmo.
Objetivo
Paciente mantendrá intercambio gaseoso adecuado durante el turno.
INTERVENCIONES
Manejo de la vía aérea
Permeabilizar vía aérea.
Administración de oxigeno suplementario
Monitorización respiratoria y saturación de oxigeno.
Control gasométrico
PANCREATITIS
1. Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos e/p sonda nasogastrica

2. Dolor en la relación de la estimulación de terminaciones nerviosas asociadas con la obstrucción del
conducto pancreático.
3. Nutrición alterada, inferior a los requerimientos corporales, r/c anorexia, vómitos y problemas digestivos
secundaria la falta de enzimas necesarias para el proceso digestivo.
INTERVENCIONES
Monitorizar funciones vitales
Verificar las posibles complicaciones: shock.
Canalizar acceso venoso periférico
Hidratación con cloruro de sodio al 09%
NPO
Valorar exámenes solicitados
Administración de analgésico según indicación médica:
Verificar efectos secundarios de medicamentos administrados
Cambios posturales
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
1. Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C insuficiencia del flujo sanguíneo cerebral, edema, isquemia
E/V por escala de Glasgow menor de 13 pts.
Cambios comporta mentales, cambios en la reacción pupilar, Cambios en la Tº corporal.
Objetivos:
Paciente mejorar perfusión tisular paulatinamente.
INTERVENCIONES
Mejora de la perfusión tisular:
Valorar estado neurológico
Valorar nivel de conciencia y los cambios de reactividad pupilar
monitorizar constantes vitales
Mantener nivel de glucosa y hematocrito DLN
Preparación para control de TAC
Observar signos de hemorragia
Brindar comodidad y confort con cambios posturales restringidos
Evitar maniobra de valsalva
Posición de 30%
Administración de medicamentos:
2. Dolor agudo: cefalea r /c agentes lesivos por comprensión de raíces nerviosas, daños de estructuras
neuronales.
Objetivo:
Disminuir cefalea con medidas terapéuticas
INTERVENCIONES
Manejo del dolor:
Valorar escala del dolor : intensidad, duración, irradiación
Administración de analgésico o narcóticos según indicación.
3. Riesgo de déficit de volumen de líquidos F/R vómitos, incremento de metabolismo terapia antiedema.
Objetivo:
Paciente mantendrá equilibrio hídrico
INTERVENCIONES
Manejos de líquidos y electrolitos:
Fluidoterapia controlada
Realizar BHE
Sondaje vesical
Administración de medicamentos indicados
4. Patrón respiratorio ineficaz RC disfunción neuromuscular E/V por alteración en la profundidad
respiratoria, disnea, aleteo nasal, taquipnea, uso de músculos accesorios, disminución de saturación.
Objetivo.
Paciente mejorará / mantendrá un patrón respiratorio adecuado

INTERVENCIONES
Monitoreo de funciones vitales
Control de AGA.
Mantener la cabecera en < 30º.
Conducta expectante para intubación
Equipo para intubación operativo. (Coche de paro).
ventilador mecánico
5. Limpieza ineficaz de la vía aérea RC aumento y acumulación de secreciones EV por crépitos,

sibilancias, AGA alterado, Rx tórax con infiltrado.
Objetivo:
Paciente mejorará / mantendrá la vía aérea permeable.

INTERVENCIONES
Mantener la cama en < de 30º para facilitar la respiración
Administrar O2 según requerimiento
Adm. Nebulizaciones con suero fisiológico y agregados de acuerdo a indicación médica..
Aspiración de secreciones de acuerdo a demanda
Control de SatO2 Y AGA / Control RX de tórax
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
1. Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca e/p taquicardia, disnea,
incremento de la PA, Sat.O2 disminuido, fatiga, edema, ingurgitación yugular, EKG alterado.
Objetivo.
Paciente mantendrá un gasto cardiaco adecuado.
INTERVENCIONES
Monitoreo de funciones vitales
Asistencia en la colocación de CVC
Administración de oxigeno complementa
Exámenes de laboratorio: G-U-C, E+, enzimas cardiacas.
Rx de tórax
Control de AGA
Administración de vasodilatadores e inotrópicos indicados:
2. Desequilibrio hidroelectrolitico R/C falla de bomba cardiaca E/V por edema, crépitos, disnea,
disminución de la SatO2, ansiedad.
Objetivo:
Paciente mejorará / mantendrá el equilibrio hidroelectrolitico.
INTERVENCIONES
Colocación de sonda vesical
Control de diuresis horaria
Mantener un BH negativo
Vigilar volúmenes restringidos para los tratamientos
Valorar la dieta.
Vigilar los edemas.
Exámenes de laboratorio :
Control de Rx.
Administración de diuréticos.
3. Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la ventilación y perfusión.
4. Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de mecanismos reguladores.
5. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno E/V por polipnea,
taquicardia, fatiga.
Objetivo:
Paciente presentará tolerancia a la actividad física mínima.
INTERVENCIONES
Mantener al paciente en posición semifowler
Auscultar los pulmones para detectar estertores y sibilantes.
Administrar apoyo oxigena torio de acuerdo a SatO2.
Movilización pasiva.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilación perfusión, aumento de la

permeabilidad, membrana capilar pulmonar, evidenciado por satO2 <90%, valores de gases arteriales
alterados pH <7.35 ó >7.45, pO2<70mmHg, pCO2>45mmHg HCO3 <22 ó >26mmHg, PaFi<300,
diaforesis, cianosis distal, llenado capilar>2”, alteración del estado de conciencia.
OBJETIVO:
El paciente presentará un adecuado intercambio gaseoso

INTERVENCIONES
Monitorizar horariamente parámetros ventilatorios.
Realizar controles gasométricos cada 6 a 12 h previa coordinación con el médico.
Observe la dinámica ventilatoria
Brinde cuidados de TET según protocolo.
Ausculte ACP en busca de ruidos adventicios
-Inicie sedoanalgesia según lo prescrito por el médico intensivista
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de TET, reflejo tusígeno disminuído por efecto de
sedoanalgesia evidenciado por la presencia de secreciones, taquipnea,
Objetivos:
El paciente presentará vía aérea permeable.
INTERVENCIONES
Aspire secreciones de TET y boca según protocolo.
Realice cambios posturales para facilitar el drenaje de secreciones.
Vigile la humidificación de las vías aéreas.
-Realice terapia respiratoria
Notifique y registre características de secreciones.
3. Alteración de la perfusión tisular pulmonar r/c aumento de la postcarga, aumento de la resistencia
vascular pulmonar por la hipertensión pulmonar evidenciado por taquicardia, hipotensión arterial,
hipotermia, edema, llenado capilar >2”.
Objetivo:
El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular pulmonar.
INTERVENCIONES
Realice monitoreo hemodinámico a horario.
Monitorice PAM con línea arterial
-Monitorice el trazado de EKG
-Mantenga al paciente en posición semifowler
-Controle diuresis por hora
Procure balance hídrico negativo
-Mantenga temperatura corporal entre 36 -37°.
Evalúe llenado capilar
NEUMONIA
1. Deterioro del Intercambio gaseoso R/C Desequilibrio Ventilo–perfusión, cambios de la membrana
alveolar
Objetivo:
Mantener adecuado intercambio gaseoso.
INTERVENCIONES
Control de funciones vitales:
Administración de oxigeno si saturación es menor a 90%
Toma muestra de sangre para AGA
Valore resultados de AGA
Corregir electrolitos según prescripción médica.
Mantenga vía periférica permeable
Coordinar para la toma de radiografía
Agilizar la toma de muestra de análisis por laboratorio.
Valorar cambios de estado de conciencia utilizando la escala de coma de glasgow.
Anticipar la necesidad de ventilación mecánica
Notificar inmediatamente al Médico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente
Realizar BHE
Administrar ATB prescrito por el médico.
2. Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y mucosidad excesiva.
Objetivos:
Paciente mantendrá la vía aérea permeable evidenciado por murmullo vesicular normal
INTERVENCIONES
Observar y valorar el estado del paciente.
Valorar estado de conciencia
Coloque al paciente en posición semifowler.
Valore patrón respiratorio
Observar el uso de músculos accesorios de la respiración.
Auscultar ACP,
Evaluar el reflejo antitusígeno
Controlar saturación de O2.
Realizar nebulizaciones según prescripción médica
Realizar aspiración de secreciones sifuera necesario
Colocar oxígeno según requerimiento
Inicie terapia de hidratación.
Efectivice la toma de Rx .detorax.
Realice BHE
Administrar tratamiento indicado
COLECICTITIS
1. Dolor agudo r/c proceso inflamatorio biliar secundario a colelitiasis evidenciado por verbalización o
gestualizacion.
Objetivo:
Paciente será capaz de expresar alivio del dolor según escala dentro de los 10 – 30 minutos.
Posterior a la atención y administración de farmacoterapia.
2. Dolor crónico r/c con obstrucción y distención abdominal.
Objetivo:
Paciente disminuirá su dolor de 10 a 3 puntos en la escala del dolor.
INTERVENCIONES
Manejo del dolor:
Valoración de la escala del dolor del 1/10
Valoración de las características del dolor: intensidad, localización, duración y frecuencia.
radiación,
Monitorizar las funciones viales.
Canalizar acceso venoso periférico
Manejo ambiental del confort
Reducir los estímulos ambientales
Reducir al máximo ruidos molestos
Administración de analgésicos prescritos:
3. Nauseas r/c irritación del sistema gastrointestinal intolerancia a los alimentos grasos.
Objetivo:
El paciente evidenciara alivio de las sensaciones nauseosas tras la aplicación de las medidas de apoyo.
INTERVENCIONES
Manejo de las nauseas:
Canalización de acceso venoso periférico.
Valoración completa de las nauseas incluyendo frecuencia, intensidad.
Identificar factores que puedan causar o contribuir a las nauseas
Monitorización de signos vitales.
Administración de eméticos prescritos
I.T.U
1. Hipertermia r/c proceso infeccioso del tracto urinario evidenciado por piel caliente , T 38.5ºC.
Objetivo:
Paciente mantendrá Tº corporal en límites normales.
INTERVENCIONES
Manejo de la hipertermia:
Aplicación de medios físicos
Aligerar cobertores
Administración de antipiréticos y tratamientos prescritos:
3. Dolor agudo r/c proceso inflamatorio/ infeccioso de las vías urinarias evidenciado por quejido y facies
del dolor.
Objetivo:
Paciente referirá alivio del dolor en la escala del dolor del 1/10=4.
INTERVENCIONES
Manejo del dolor:
Explicar al paciente la causa del dolor
Valorar la intensidad del dolor del 1/10
Posición antalgica
Efectivizar exámenes de laboratorio
Aseo perineal para toma de muestra
Reevaluar del dolor
Administración de tratamiento indicado.
4. Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas gastrointestinales e/p nauseas y vómitos.

Objetivo:
Paciente mantendrá equilibrio hídrico + 200 en 4 horas.
INTERVENCIONES
Manejo de líquidos y electrolitos:
Valoras estado de hidratación (turgencia de piel , mucosas y lengua)
Canalizar acceso venoso periférico con calibre grueso.
Reposición de líquidos según indicación médica.
BHE
Administrar tratamiento indicado: antiemético
Iniciar tolerancia oral
Valorar la eficacia de la tolerancia oral.
FRACTURAS
1. Déficit de volumen de líquidos r/c perdida hematica.

Objetivo:
Paciente mantendrá equilibrio hídrico dentro de límitesnormale
INTERVENCIONES
Manejo de líquidos y electrolitos:
Observar signos de hemorragia
Valorar la aparición de hipotensión, taquicardia, palidez, Inquietud, frialdad de las extremidades,

llenado capilar disminuido.
Administrar fluidoterapias y transfusiones sanguíneas
2. Perfusión tisular inefectiva periférica r/c disminución del aporte sanguíneo a los tejidos periféricos.
Objetivos:
Paciente mantendrá un adecuado nivel de oxigenación periférica.
INTERVENCIONES
Manejo de la sensibilidad periférica alterada:
Vigilar la aparición de complicaciones vasculares.
Medir la circunferencia, color, temperatura, de la zona afectada.
Elevar los MMII y evitar la presión de vasos sanguíneos.
Administrar anticoagulantes según indicación.
3. Dolor agudo r/c trauma óseo secundaria a fractura y/ o procedimientos quirúrgico.

Objetivos:
Paciente expresara alivio del dolor en 2 horas.
INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
Manejo del dolor:
Explicar al paciente las causas del dolor
Favorecer el descanso y relajación
Se brinda apoyo emocional
Se valora escala del dolor
Colocación de miembro afectado en alineación
Se coloca bolsas de agua en zonas de talón
4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea F/R inmovilidad secundario a trauma óseo.

Objetivo:
Paciente mantendrá su integridad cutánea durante el turno.
Paciente conservara la tonicidad muscular durante el turno.
INTERVENCIONES
Se comodidad y confort
Colocación de bolsa en zona s de presión.
Administración de tratamiento indicado .
5. Ansiedad R/C intervención quirúrgica, situación económica, cambios en el estado de salud, y entorno
hospitalario.
Objetivo:
Paciente expresara alivio de ansiedad y/ o temor.
INTERVENCIONES
Reducción de la ansiedad:
Apoyo emocional
Explicar en forma clara y sencilla procedimientos a seguir y estado actual.
Se coordina con la familia y servicio social sobre materiales quirúrgicos.
Efectivizar los exámenes y procedimientos a realizarse
Administrar tratamiento indicados:
QUEMADURAS
1. Dolor R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas, cicatrización de heridas; y tratamientos.
Objetivo.
Paciente manifestará disminución del dolor
INTERVENCIONES
Valorar nivel de dolor mediante el empleo de la escala numérica
del dolor (1- 10)
Administrar analgésicos según prescipripciones
Valore respuesta a analgésicos
Proporcione apoyo emocional y tranquilice al paciente.
Lubrique las heridas por quemadura con apósitos humidificados
2. Deterioro de la integridad cutánea R/C heridas por quemaduras abiertas.

Objetivo:
Paciente recuperará la integridad cutánea
INTERVENCIONES
Lave las heridas
Aplique agentes antibacterianos locales y apósitos según indicación
Médica.
Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas.
Proporcione apoyo nutricional adecuado: dieta rica en calorías y proteínas, administre
complementos vitamínicos y nutritivos.
3. Riesgo de infección relacionado con pérdida de la barrera cutánea y deterioro de la respuesta
inmunológica.
Objetivo:
Paciente no evidenciara signos y síntomas de infección
INTERVENCIONES
Control de funciones vitales y peso si es posible
Aplicar medidas de asepsia
Uso de barreras protectoras
Inspeccionar las heridas para detectar signos de infección
Mantendrá un adecuado estado nutricional.
Administrar antibióticos según prescripción
4. Ansiedad R/C amenaza real a la integridad biológica y cambio en la imagen corporal.
Objetivo:
Paciente manifestara y expresara sus sentimientos
INTERVENCIONES
Valorar las expresiones verbales y signos de ansiedad.
Brindar apoyo emocional y confianza
Facilitar un ambiente tranquilo
Orientar e informar a la familia de la evolución para su colaboración con el manejo de emociones
producto de su estado emocional.
5. Desequilibrio Hidroelectrolitico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de líquido del
compartimiento intersticial intravascular y perdidas por evaporación derivadas de la herida de la quemadura.
Objetivos:
Paciente restaurará el equilibrio de liquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales.
INTERVENCIONES
Valorar funciones vitales
Canalizar vía periférica con catéter de calibre grueso
Asistir en la colocación de C.V.C. de ser necesario
Tomar muestra y monitoree los electrolitos séricos, HtoHb controlde glicemia
Vigilar los niveles de urea y creatinina
Cuantificar las pérdidas: diuresis, residuo gástrico por SNG drenajepor apósitos.
Realizar balance hídrico estricto.
Evaluar la turgencia de la piel y la presencia de edema.
Coordinar para su transferencia a hospitales de alta resolución.
6. Deterioro del intercambio gaseoso r/c obstrucción de las vías respiratorias superiores por inhalación de
tóxicos, alteración de la ventilación perfusión.
Objetivos:
Paciente mantendrá vía aérea permeable
INTERVENCIONES
Valorar funciones vitales
Valoración el patrón respiratorio (ritmo, frecuencia, profundidad y el uso de músculos accesorios).
Identificar signos de disnea, sibilancias y signos de angustia respiratoria.
Auscultar ACP para valorar la presencia de roncantes, sibilantes.y/ o ruidos agregados.
Inspeccionar simetría; movimiento del tórax.
Evaluar el estado de la piel, lechos ungueales y membranas mucosas .
Colocar en posición semifowler
Administrar oxígeno humidificado según prescripción
Valorar la eficacia de la oxígenoterapia identificando signos de hipoxia, inquietud, angustía,
somnolencia, cianosis.
Toma muestra de AGA y valorar los resultados
Valorar la adecuación de oxígeno mediante la monitorización del Ph, Pa O2; Pa CO2.
Mantener el coche de paro operativo.
SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
1. Dolor R/C agente lesivos físicos(inflamación peritoneal, alteración de la motilidad intestinal y

Postural).
Objetivo:
Paciente referirá disminución del dolor
2. Riesgo de déficit de líquidos F/ R hipertermia, aumento de pérdida de secreciones intestinales.
Objetivo:
Paciente mantendrá equilibrio hídrico.
3. Riesgo de infección intraperitoneal F/R con perforación intestinal.
Objetivo
El paciente recibirá atención oportuna ante amenaza de complicación.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1. Déficit de volumen de líquidos r/c procesos que causan perdidas sanguíneas y de líquidos ( hematemesis)
2. Alteración de la perfusión tisular r/c hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.
3. Dolor abdominal r/c irritación de la mucosa gástrica
4. Riesgo de bronco aspiración F/R hematemesis y alteración del nivel de conciencia
5. Alto riesgo de lesión F/R a SNG
6. Riesgo de infección F/R procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas. (Disminución de
Hb y leucopenia)
INTERVENCIONES
Colocación de acceso venoso periférico de calibre grueso
Inicirafluidoterapia con cristaloides
Monitoreo hemodinámica
Monitoreo neurológico
Monitoreo cardiaco
Valora llenado capilar
Apoyo emocional a paciente y familia.
Toma de exámenes de laboratorio:
Colocación de sonda nasogastrica de gran calibre a gravedad
Colocación de sondaje vesical
Valorar las características de los vómitos y melenas
BHE
Administración de tratamientos indicados.
Controle signos vitales.
Limpie y cure las zonas de puntos de inserción
CIRROSIS HEPATICA
1. Dolor agudo, r/c agente lesivo físico ( hepatomegalia y espasmos de vías biliares)
2. Exceso de volumen de líquidos (edema ascitis) r/c compromiso de los mecanismos reguladores.
3. Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación, dolor, fatiga, uso de músculos respiratorios.
4. Riesgo de sangrado F/R deterioro de la función hepática (cirrosis) desordenes gastrointestinales (varices
esofágicas).
5. Trastorno de la precepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico alteración de la recepción sensorial.
6. Riesgo de infección F/R inmunosupresión y procedimientos invasivos (paracentesis, instalación de la vía
periférica)
Objetivos:
Disminuir el riesgo de sangrado
INTERVENCIONES
Restricción de sodio
Restricción de líquidos
Peso diario
Medir circunferencia abdominal
Aplicación de enema evacuante
Valorar exámenes de laboratorio
Valora ictericia de la piel y mucosas
Minimizar números de venopunciones
Evitar maniobras de valsalva
ICTERICIA NEONATAL
1. Alto riesgo de lesión neurológica F/R niveles elevados de bilirrubina en sangre
Objetivo:
Neonato disminuirá los niveles elevados de bilirrubina en sangre
INTERVENCIONES
Control de funciones vitales.
Valorar la escala de Glasgow.
Valorar los resultados de laboratorio: hemograma, Hb, Hcto, bilirrubina total y fraccionada (directa e
indirecta) incompatibilidad sanguínea, etc
Observar signos y síntomas
Comunicar al pediatra los resultados de laboratorio
Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia), si el nivel de bilirrubina supera valores
normales
Si el nivel de bilirrubina persiste alto 20mg/dl se realizara ex sanguíneo transfusión.
Incentivar la lactancia materna exclusiva a libre demanda.
Educar al familiar respecto al estado de salud de su bebe.
2. Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 – 7 días e/p BT. 8,75 mg/dl
Objetivos:
Disminuir niveles de bilirrubina
INTERVENCIONES
Lactancia materna exclusiva
Control de funciones vitales , peso
Coordinar exámenes de laboratorio
Coordinara para su hospitalización
Educar a la madre sobre estado y/o proceso de la enfermedad de su bebe
3. Patrón respiratorio ineficaz r/c retención de las secreciones o edema de las vías aéreas,
Presencia de cuerpo extraño.
Objetivo:
Paciente mantendrá la via aérea permeable y patrón respiratorio adecuado
4. Alto riesgo de asfixia F/ R la depresión del sensorio y el deterioro de la función motora.
Objetivo:
Paciente mantendrá la via aérea permeable.
5. Ansiedad r/c ambiente hospitalario desconocido. y procedimiento a realizarse
Objetivo:
Paciente manifestara disminución de la ansiedad
SHOCK HIPOVOLEMICO
1. Déficit de volumen de líquidos intravascular R/C ingresos menores que los egresos E/P taquicardia, sequedad
de mucosas, aumento en el tiempo de llenado capilar
Objetivo y / o meta:
Restablecer el volumen de líquido intravascular dentro de la próxima media hora
INTERVENCIONES
Colocar V.V.P. según técnica
Administración de volumen según prescripción médica
Observar respuesta del paciente ante la administración de volumen
Controlar balance hídrico, poniendo énfasis en los ingresos
Administrar, en lo posible, líquidos por vía oral
Palpar y determinar características de pulsos distales
Valorar color y temperatura de la piel
1. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos F/R pérdida activa de volumen de líquidos
Paciente se mantendrá en una adecuada perfusión de líquidos.
INTERVENCIONES
Control estricto de funciones vitales con en frecuencia cardiaca y respiración y presión arterial.
Canalización de vía periférica de grueso calibre, con catéter Nº16
ó 18 según indicacion
Colocación de sonda Foley
B.H.
Valorar llenado capilar
Valoración de pulso y respiración.
Colocación de mascarilla de O2 según indicación.
Valorar signos de cianosis distal.
Administrar fluidos coloides, expansores, plasmáticos según indicación.
Medir y valorar PVC.
Monitoreo de escala de Glasgow
Toma de muestra de sangre seriada (Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP).
Administración de inotrópicos según prescripción.
Administración de vasoconstrictores según prescripción.
Administración de sangre y hemoderivados.
2. Alteración de la perfusión tisular cerebral cardiopulmonar y periférica. R/C- Interrupción delfluido arterial
yvenoso: deterioro del transporte O2 a través de la membrana alveolo capilar.
Desequilibrios, ventilo-perfusión y disminución de la concentración de hemoglobina en sangre.
Paciente mantendrá una adecuadaperfusióntisularcerebral,cardiopulmonar yperiférica.
INTERVENCIONES
Valorar estado de conciencia.
Control estricto de signos vitales con énfasis en FC. y PA.
Colocación del dispositivo de O2, según prescripción
Mantener equipo preparado para colocaciòn de vià central
Colocación de vía periférica Nº14 ó 16.
Monitorización cardíaca
Toma de muestra y valorización de AGA.
Valorización de llenado capilar
Colocación de sonda foley
Realice BHE estricto. PCO2: 35- 45mmHg
-Administre volúmenes de lìquidos,según indicación
Mantenga equipo preparado para intubación
3. Disminución del gasto cardíaco. R/c Disminución de la pre y post carga y/o contractibilidad.
Paciente mantendrá un adecuado gasto cardíaco
INTERVENCIONES
Control estricto de signos vitales.
Valoración del patrón respiratorio (uso de músculos accesorios)
Toma EKG seriados (x arritmias ).
Valorización de escala de glasglow.
Valorización de presencia de signos de edemas
Valorización de pulso periférico.
Medicación de PVC
Valorización del llenado capilar.
Control de diuresis.
Valorar venas yugulares
Examen de laboratorio: CPK, CPKMB.
Valorar gasometría arterial
4. Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos, defensa secundarias inadecuadas (baja

Hb., leucopenia).
Paciente nopresentarásignos deinfección.
INTERVENCIONES
Control estricto de signos vitales (énfasis en temperatura).
Realizar limpieza y curación de puntos de inserción c/ 12 horas.
Aseo de genitales diarios.
Baño diario de paciente.
Masaje para favorecer la circulación.
Control seriado Hg, Hto, Hemograma, Leucocitos.
Movilización (c/2 horas)
Comodidad y confort
Toma de muestra de orina. Cultivos de secreciones y orina.
Administración ATB según prescripción.
INSUFICIENCIA RENAL
1. Perfusión tisular inefectiva renal, periférica r/c hipovolemia,, disminución de la concentración de hemoglobina
Objetivos y/o meta:
Mantener perfusión tisular
INTERVENCIONES
Monitorizar constantes vitales
Valorar llenado capilar
Proporcionar oxigenoterapia
2. Exceso de volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento de peso,
enun período de corto de tiempo, edema,taquicardia,PVC, aumentada.
Objetivos y/o meta
Equilibrio hidroelectrolito y acido base
INTERVENCIONES
Valorar datos que indiquen retención hídrica: edema,, fóveas, ingurgitación yugular
Auscultación pulmonar
Dosificación exacta de fluidos
Administración de fluidos para mantener PA, gasto cardiaco.
3. Protección inefectiva r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: urea,
creatinina, desequilibrio hidroelectrolito: aumento de sodio, aumento de potasio.
Objetivos y/o meta:
Paciente mantendrá función renal efectiva
INTERVENCIONES
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio hidrolectrolito
Valorar electrólitos
4. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión e/p disnea hipoxemia,
somnolencia.
Objetivos y/o meta
Mantener intercambio gaseoso adecuado
INTERVENCIONES
Auscultar ruidos pulmonares
Valorar bradipnea, taquipnea,
Valorar secreciones
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
1. Diarrea r/c intoxicación alimentación
Objetivos:
Paciente no evidenciara diarrea durante su atención
INTERVENCIONES
Anotar las características y números de evacuaciones
.valorar signos de deshidratación
Anotar la diuresis , cantidad, frecuencia y características
Valorar la tolerancia oral
2. Hipertermia r/c efectos de intoxicación alimentaria

Objetivos:
Paciente presentara temperatura dentro de límites normales
INTERVENCIONES
Curva térmica con frecuencia.
Aplicar medios físicos antitérmicos
Valorar signos de deshidratación
Administrar antipiréticos según prescripción medica
3. Dolor agudo abdominal r/c efectos de intoxicación alimentaria

Objetivos:
No evidenciará dolor
INTERVENCIONES
Valorar las características del dolor:Frecuencia, duración, localización
Aplicar escala del dolor
Observar si hay vómitos:Frecuencia y características
Administrar antiespasmódicos porprescripción médica
4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos F/R diarrea

Objetivos:
Mantendrá volemia adecuada
INTERVENCIONES
Anotar la diuresis: cantidad, frecuencia y características.
Administrar líquidos y electrolitos según prescripción médica.
Si la diarrea es leve pueden administrarse soluciones de electrolitos por vía oral.
CELULITIS
1. Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.
Objetivos:
Paciente no presentara fiebre con ayuda de analgésicos.
2. Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor
Objetivos:
3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea F/R cambios en el estado de los líquidos e/psigno de
flogosis.
Objetivos:
4. Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e /v por postración.
Objetivos:
5. Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente.
“tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación
HIPEREMESIS GRAVIDICA
1. Nauseas y vómitos características gástricas y biliosa r/c a factores hormonales, psicológicos, motilidad
gástrica, déficit de vitaminas.
Objetivo:
Paciente lograra controlar las nauseas y vómitos durante su hospitalización.
INTERVENCIONES
Valora el estado general: piel y mucosas, signos de deshidratación, signos de desnutrición.
Canalización de acceso venoso periférico calibre grueso.
Control de peso diario con la misma balanza.
Realizar balance hídrico estricto
Reposo gástrico
Ofrecer terapias psicológicas. Ambiente tranquilo.
Efectivizar exámenes de laboratorio.
Administrar tratamiento indicado:
Dextrosa 5%+electrólitos + Vit B y C
2. Dolor a nivel hipogastrio tipo espasmódico r/c intolerancia gástrica.
Objetivo:
Se lograra disminuir y calmar el dolor
INTERVENCIONES
Valorar estado general
Ofrecer lugar tranquilo y cambios de posición
Administración de tratamiento indicado:
3. Pérdida de apetito r/c intolerancia a líquidos y sólidos
Objetivo:
Paciente lograra a mejorar en aumentar su apetito gradualmente
INTERVENCIONES
NPO, luego tolerancia oral
Brindarle alimentos sanos y agradables
4. Pérdida de peso de más o menos 7kg en 10 días r/c vómitos persistentes y repetitivos secundarios a
pérdida de electrolitos y disminución de ingesta de líquidos.
Objetivo:
Paciente lograra aumentar su peso.
INTERVENCIONES
Valorar estado general: piel y mucosas
Control de peso diario con la misma balanza.
Ofrecer alimentos nutritivos en pequeñas porciones
5. Riesgo a alteración de la integridad cutánea oral r/a contacto con secreciones irritantes y deshidratación
TRASTORNO HIPERTENSIVO GESTACIONAL
1. Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c vaso espasmo de corteza occipital

Objetivos:
La paciente será capaz de mantener Glasgow = 12-15
La paciente no presentará desprendimiento de retina
INTERVENCIONES
Evaluar estado de conciencia LOTEP, Soporosa ,
Observar fascie abotagada
Interrogar a la paciente sobre trastornos de a visión ,escotomas, cefalea
Observar pupilas
Efectivizar interconsulta a oftalmologia
2. Perfusión tisular inefectiva renal R/C vaso espasmo a nivel renal.

Objetivo:
La paciente será capaz de presentar: Diuresis de por lo menos 30ml /h
INTERVENCIONES
Colocar sonda foley .
Control horario diuresis
Recolección orina 24 hs
Observar color, cantidad
Observar edema (+,++.-,+++)
Efectivizar e interpretar análisis, urea, ,creat, otros
3. Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar relacionada con Disminución de la concentración de

Hb en sangre.
Objetivo:
La paciente será capaz de mantener una PA menor de 140/90mmHg.
Valoración y exploración física

Control Signos vitales
Tener via permeable
Balance H, estricto
Administrar anticonvulsivantes (sulfato de Mg)
Antihipertensivos (alfametildopa )
4. Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolar-capilar
Objetivo:
La paciente será capaz de mantener: sat 02 de 90 o más . PVC=8 CC H20
Buen pasaje de ruidos cardiacos.
Valoración y exploración física

Balance Hídrico estricto
Observar sistema respiratorio:Sat 02,
Administración de O2
Control de PVC
Toma de EKG.
5. Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipoxia intrauterina secundaria hipoperfusión hística de la Madre.
Objetivo
La paciente será capaz de mantener una irrigación adecuada de tejidos y buena oxigenación en la unidad
materno fetal -Llenado capilar de la madre mayor o igual a 3”. LCF=120-40Xminperfil biofísico 10
Realizar monitoreo d LCF/ c /h, C/ 2 h.

Control PAM
Llenado capilar y BH de la madre.
Monitoreo de la Sat de Oxigeno de la madre
Coordinar para ecografía obstétrica
Coordinar o para efectivizar test de bienestar fetal.
Realizar preparación pre operatoria en coordinación con el gineco obstetra .
6. Disminución del gasto cardíaco r/c pérdida sanguínea por factores de coagulación alterados
Objetivo:
La paciente será capaz de mantener: Bilirrubina total menor 0.2-1mg /dl-BD=menor 0.2mg/dl -BI=o.8mg/dl
-Fibrinógeno150-450mg/dl-Plaquetas=150-450pmc. ttp=27-38se
Monitorización constante de la paciente

Efectivizar e interpretar análisis perfil de coagulación , perfil hepático
Administrar hemoderivados según alteración de perfil .
Preparar para ser reintervenida
Examen físico: Observar conjuntivas ictéricas, si sangran las encías .
7. Exceso de volumen de líquidos r/c hipoperfusión renal

Objetivo:
La paciente será capaz de mantener una relación entre la ingesta y excreta .No presentará edemas
Valorar signos y síntomas de retención de líquidos: edema , Fovea

Simetría en miembros
Coloración, dolor pesadez
Colocar en cama con pies elevados
Control de líquidos y diuresis
Instruir sobre restricciones dietéticas y nutrición.
Balance Hídrico estricto.
SHOCK SEPTICO
1. Reducción del gasto cardiaco, relacionado con alteración de la precarga.

2. Reducción del gasto cardiaco, relacionado con alteraciones de la pos carga
3. Reducción del gasto cardiaco, relacionado con alteraciones de la contractilidad
4. Alteración del intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrios en la relación ventilo perfusión o
derivación intrapulmonar.
5. Ansiedad, relacionada con la amenaza de la integridad biológica, psicológica y/o social.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Administración de 02 .Sat02>92% prevenir hipoxia tisular
Mantener el control de los signos de reducción de la perfusión tisular
Monitorizar equilibrio de los líquidos, peso diario.Para la reducción de la precarga a perdida de
Volumen.
Administración de coloides, cristaloides, sangre y productos hemoderivados para aumentar el volumen
circulante
Limitar las muestras de sangre, controlas las vías intravenosas, para detectar alguna desconexión
accidental
Colocar al paciente con las piernas elevadas, el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima del
tórax para aumentar el retorno venoso.
Recomendar los líquidos por vía oral, administrar agua por las sondas de alimentación y sustituir líquidos
perdidos a través de heridas, tubos de drenaje para promover una ingestión adecuada.
PRECARGA REDUCIDA SECUNDARIA A DILATACIÓN VENOSA
Administración de vasoconstrictores para aumentar el retorno venoso
Mantener el control sobre efectos adversos de los vasoconstrictores, para identificación, tratamiento
inmediato de complicaciones
Si hay fiebre :Baño tibio, sabana de hipotermia y/o bolsas de hielo (axila, ingle) para reducir la temperatura
y promover la vasoconstricción.
PRE CARGA EXCESIVA SECUNDARIA A SOBRECARGA DE VOLUMEN
Administrar diuréticos para eliminar el exceso de líquidos
Vasodilatadores para reducir el retorno venoso
Inotropicos para aumentar la contractilidad miocárdica.
Restringir la ingestión de líquidos y duplicar la concentración de los goteos IV, para reducir al mínimo la
ingestión de líquidos.
Colocar al paciente en semifowler o de fowler alta para reducir el retorno venoso
Mantener el control de signos de déficit de líquidos y loa efectos adversos de los diuréticos.
PARA UNA PRECARGA EXCESIVA SECUNDARIA CONTRICIÓN VENOSA.
Administración de vasodilatadores para favorecer la dilatación venosa
Control de efectos adversos de los vasodilatadores
Si paciente esta hipotermico ( sabanas calientes, o sábana hipertermia para aumentar la Tº y favorecer la
vaso dilatación.
PARA LA POS CARGA REDUCIDA:
Administración de vasoconstrictores, para promover la vasoconstricción arterial y prevenir la hopovolemia
relativa.
PARA LA POS CARGA EXCESIVA
Administración de vasodilatadores para promover la vaso dilatación arterial.
Colaborar con el médico para la terapia bombeo de globo intraortico, para la reducción de la poscarga.
Promover el reposo y relajación y la estimulación ambiental y si hay dolor, tratar el dolor para reducir la
mínimo la estimulación simpática.
Realizar pulsioximetria continua y monitorización horario de la SATO2
Prevenir la hipoventilación
Ayudar en ejercicios de respiración profunda y espirometría de incentiva con inspiración máxima de 5 -10
veces/hora para ayudar a expandir las regiones pulmonares colapsadas
Colocar al paciente en semifowler o de fowler alta para favorecer el descanso diafragmático y la máxima
inspiración
Asistir al médico en la intubación y el comienzo de la ventilación mecánica.
Proporcionar cuidados frecuentes y escrupulosos de la boca para evitar la colonización de la orofaringe
con bacterias y la inoculación en las vías áreas inferiores.
Administrar sedantes y bloqueantes neuromusculares para disminuir la asincronía con el ventilador y
disminuir las demandas de O2.
COAGUACIÓN INTRAVASCULAR DESIMINADA (CID)
1. Déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de volumen de líquidos, falla en los mecanismos
reguladores y depleción de los factores de coagulación
Objetivo
Restablecer y corregir el volumen de liquido asociado a la perdida de volumen dependiendo del tipo
gravedad y de los valores sérico
INTERVENCIONES
Monitoreo de los signos vitales
Saturación de O2 95%
Valoración física e identificación del origen del sangrado
Instalación de accesos venosos periféricos (mas de dos ) con Branulas cortas y de calibre 16-18
Administración de reemplazo de liquido según la causa e indicación, siendo los mas usados:
cristaloides, coloides y hemoderivados
Asistir en la instalación de un acceso venoso central o catéter Swan Ganz
Monitoreo de lo valores de la PVC y la presión cuña de la arteria pulmonar
Balance hídrico cada 6 horas
Colocar sonda vesical Nª 14 ó 18
Control de perdidas o diurésis horária
2. Perfusión tisular, renal, cerebral, cardiopulmonar inefectiva R/C hipovolemia, disminución del gasto
cardiaco, y necrosis inducida por micro émbolos, deterioro del transporte de O2 a través de la
membrana alveolo capilar
Objetivo
Restablecer la efectividad de la perfusión tisular, renal, cerebral y cardiopulmonar
INTERVENCIONES
Monitoreo hemodinámica cada Saturación de O2 95%
Preparación y asistencia en una colocación de CVC
Medición de PVC.
Monitoreo neurológico :Nivel de conciencia, escala de Glasgow
Administración de O2 de alto flujo ( venturi o reservorio)
Monitoreo de la saturación de O2
Evaluar criterios de intubación: Hipo ventilación progresiva; PCO2, fatiga muscular; fracaso
respiratorio <10 o >40 X’
Ventilación mecânica si ES necesario
3. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación , perfusión,

disminución del flujo sanguíneo pulmonar,
Objetivo:
Restablecer y mantener un intercambio gaseoso optimo
INTERVENCIONES
Monitoreo de signos vitales cada hora
Evaluar criterios de intubación
Monitoreo de diuresis horaria
Monitoreo de ventilación mecánica horaria
BHE c/ 6 horas
control de gasometría
control y valoración de Hgma-Hb G_VC y factores de la coagulación
Administrar fluido terapia de reposición según indicación
Administrar inotrópicos según indicación
4. Hipoventilación R/C, disminución del GC edema y cambios en la membrana alveolo
capilar
Objetivo
Restablecer y mantener un intercambio gaseoso optimo
BHE c/ 6 horas
control de gasometría
control y valoración de Hgma - Hb G_U .C y factores de la coagulación
Administrar fluido terapia de reposición según indicación
Administrar inotropicos según indicación
5. Riesgo de lesión R/C perfil sanguíneo anormal
Alteración de los factores de coagulación; trombocitopenia; disminución de la
hemoglobina; periodo post operatorio.
Objetivo
Mantener los factores de coagulación dentro de los valores normales
INTERVENCIONES
Valoración física y vigilancia de la zona operatoria
Evaluar nivel de conciencia
Buscar evidencia de sangrado
Monitoreo de exámenes de laboratorio: Hematológicos, perfil de coagulación;
perfil bioquímica.
Monitoreo gasométrico
ENDOMETRITIS PUERPERAL
1. Dolor relacionado con la incapacidad física secundario a un agente biologico
(endometritis)
Objetivo
Disminuir el dolor intenso del paciente
INTERVENCIONES
Valorar el dolor cada hora, preguntando al paciente utilizando la escala de EVA.
Vigilar signos vitales y su inquietud.
Administrar analgésicos para controlar el dolor
Cambios frecuentes de posición ofreciéndole comodidad.
Estimulación de la piel y tejidos adyacentes a través de masajes.
Revaloración del dolor cada media hora.
2. Trastorno de la movilidad física relacionado secundario a trauma (endometritis)
Objetivo
Lograr que la paciente deambule lo antes posible
Ayudar al cambio de posición.
Colocarla en posición de fowler
Proporcionar técnicas de relajación.
Animar a los familiares que solo le ayuden lo necesario al paciente sin limitarle
sus actividades
Ayudar a la de ambulación temprana.
3. Alteración de la integridad cutánea relacionado a hipertermia.
Objetivo
Mantener la integridad de la piel durante la hospitalización.
INTERVENCIONES
Control de la temperatura, administrar antipiréticos
Administrar antibióticos y oxitócicos.
Bajar la temperatura por medios físicos
Proporcionar comodidad si la paciente se encuentra en cama.
Realizar la curación de la herida operatoria (cesárea)
Vigilar las características de los loquios si hay signos de infección.
Concientizar a la paciente a cerca de lubricar y mantener limpia la piel a través
del baño diario e higiene de genitales.
4. Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal relacionada a su
enfermedad E/P por la sensación y dificultad para evacuar.
Objetivo
Restablecimiento del patrón de excreción intestinal
INTERVENCIONES
Proporcionarle agua para que tome.
Informar a la paciente sobre la importancia de ingesta de líquidos (8 vasos al dia
de agua).
Recomendar una dieta con alta cantidad de fibra.
Aplicación de enema en caso de no poder evacuar.
OTROS DIAGNOSTICOS
CIRROSIS HEPATICA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
1. Intolerancia a la actividad R/C fatiga, letargia, y malestar general.
2. Alteraciones de la nutrición por defecto R/C distención abdominal molestias y
anorexia.
3. Riesgo de lesión tisular periférica F/R alteraciones del mecanismo de coagulación.
4. Hipertermia R/C proceso inflamatorio hepático, ictericia, abdomen ascítico.
5. Exceso de volumen de líquidos R/C formación del tercer espacio.
6. Alteración del bienestar físico, comodidad R/C dolor abdominal, acumulo de
líquido abdominal.
7. Patrón respiratorio ineficaz R/C presión diafragmática.
8. Alteración del intercambio gaseoso R/C acumulo de secreciones, restricción de
los movimientos del tórax por liquido ascítico y distención abdominal.
9. Déficit de volumen de líquidos R/C hematemesis, alteración de factor de
coagulación.
10. Trastorno de la percepción sensorial R/C deterioro de la función del hígado e
incremento del nivel de amoniaco en suero.
11. Riesgo de sangrado R/C coagulopatias, trombocitopenia.
APENDICITIS
1. Dolor agudo R/C proceso inflamatorio aumento de presión intrabdominal.
2. Riesgo de infección intraperitoneal R/C perforación intestinal.
3. Disconfort R/C con dolor, proceso inflamatorio, curso de la enfermedad.
HERNIAS
1. Dolor agudo R/C inflamación de los tejidos y obstrucción
2. Riesgo de la perfusión tisular periférica intestinal R/C estrangulación de la
hernia.
OBSTRUCCION INTESTINAL
1. dolor agudo r/c percepción de impulsos viscerales, isquemia.
2. Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C aumento de residuos gástricos.
3. Déficit de volumen de líquidos R/C vómitos y deshidratación
4. Deterior del intercambio de gases/C distención abdominal.
5. Riesgo de infección intraperitoneal R/C por la presencia de flora intestinal
TRASTORNOS GINECOLOGICOS
1. Disconfort R/C dolor intermitente en zona suprapúbica
2. Temor R/C posible pérdida del producto
3. Intolerancia a la actividad R/C dolor intermitente
4. Riesgo de infección R/C ruptura prematura de membrana
HEMORRAGIA UTERINA
1. Sangrado vaginal prenatal R/C aborto espontaneo o terapéutico
2. Sangrado vaginal prenatal R/C secundario a embarazo ectópico
3. Sangrado vaginal prenatal R/C anormalidades uterinas
4. Sangrado vaginal prenatal R/C hipertensión
5. Sangrado vaginal posparto R/C útero distendido o no contraído
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIA
1. MERY BRAVO PEÑA. Guía metodológica del PAE aplicación de teorías de

enfermería Tercera edición 2013
2. CORTEZ CUARESMA GLORIA, castillo Francisca ,Guía para elaborar procesos,
registros, protocolo y cuidados de enfermería Editorial RODHAS 3º edición 2010
3. NANDA, Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014 edit.
Elsevier. España. 2013.
4. JUALL Carpenito, Linda. Diagnósticos de enfermería. Aplicación a la práctica
clínica. 5º edición. Editorial interamericana.
5. MERY BRAVO PEÑA. Y otros. Elaboración y desarrollo de registros de
enfermería según especialidad 2012- 2013
6. NORMAS BASICAS PARA LA ELABORACION DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA. Autores: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura
Valentín Morganizo Madrid España, 2007.
PRESENTACION
El presente guía para aplicar los procesos de enfermería tiene como propósito: contribuir
con el desarrollo de la enfermera profesional; garantizando de esta manera la calidad del
cuidado de enfermería. Este guía se hace realidad a raíz de las inquietudes recibidas de
las colegas que laboramos en el servicio de emergencia, quienes con sus aportes y
sugerencias nos motivan a continuar profundizando en conocimientos específicos,
decimos así porque el cuidado requiere un proceso mental basados en evidencias que la
enfermera aplica en su desempeño profesional a través del método científico.
Toda enfermera profesional sabe realizar y adaptar a cada caso el proceso de

enfermería. Sin embargo, existen todavía dificultades en su implementación, al no contar
con un documento ágil, y condiciones en el sistema de salud que ayude su aplicación.
Por otra parte la ciencia de enfermería continúa su avance y desarrollo, acorde a estos
tiempos, tal es así que la enfermera a nivel mundial ya cuenta con Diagnósticos
clasificados y estructurados para ser almacenados en un sistema informático,
habiéndose demostrado con ello, el ahorro en tiempos y movimientos en el desempeño
de la profesional, al contar con datos almacenados que ya no se repiten en la
valoración para el plan de cuidados, tiempo que en la actualidad se pierde por la falta de
la modernización en el sistema de registros.
Igualmente los registros de enfermería es trascendental para el cambio y la
modernización ya que estamos en la era de la informática y de la revolución tecnológica,
y no es se puede seguir registrando la información valiosa que maneja la enfermera y los
profesionales de la salud en documentos o formato que han respondido a otra época.
Tenemos que actualizar el sistema de registros de salud y por ende el de enfermería que
cuenta actualmente con todos los componentes para tal fin.
Haciendo recordar La exigencia legal que está establecida en la “Ley del trabajo de la
enfermera(o)” Ley Nº 27669, en cuyo Capítulo II, de la Responsabilidad y Funciones de
la enfermera (0), articulo 7º, establece que corresponde a la enfermera el ejercicio de las
siguientes funciones:
a) Brindar cuidado integral de enfermería basado en el proceso de atención de
enfermería (PAE). Asimismo, el reglamento de la ley del trabajo de la
enfermera(o) aprobado por el decreto supremo Nº 004-2002-SA en el articulo 4º
define que:” cuidado integral de enfermería es el servicio que la enfermera(o)
brinda a la persona en todas las etapas de la vida desde la concepción hasta la
muerte implementando de esta manera el PAE, que garantiza la calidad del
cuidado profesional.”
ART.9ª.
b) Brindar el cuidado integral de enfermería basado el PAE que incluye la
valoración, el diagnostico, la planificación, la ejecución y la evaluación del mismo,
el cual será registrado con el SOAPIE obligatoriamente en la historia clínica o en
la ficha familiar.
El servicio de emergencia del hospital de Barranca ha iniciado esta propuesta como
prueba piloto en la aplicación de registros y valoración de diagnósticos según dominios.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2013

Diagnosticos de Enfermeria Más Usado en Las Siguientes Patologia en El Servicio de Emergenci1

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Diagnosticos de Enfermeria Más Usado en Las Siguientes Patologia en El Servicio de Emergenci1

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Dolor agudo R/C isquemia del miocardio

Paciente mejorara tolerancia a la actividad física sin fatiga.

7. Intolerancia a la actividad r/c Debilidad generalizada o Desequilibrio entre demanda y aporte de

4. Protección inefectiva r/c estado convulsivo.

3. Patrón respiratorio ineficaz R/C respuesta alergenica en el árbol bronquial.

2. Ansiedad y temor r/c proceso patológico y prospectiva de vida M/P verbalización.

Mantener vías aéreas permeables

Paciente manifestará disminución de signos de dolor

Paciente mejorara o mantendrá movilidad, tolerancia a la actividad

1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusión, cambios en la

3. Dolor R/C por agentes lesivos (físicos).

Corregir trastorno hidroelectrolitos

Monitoreo de electrolitos/ Monitoreo neurológico/ Monitoreo de glicemia

Paciente mantendrá vías aéreas permeables

1. Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos e/p sonda nasogastrica

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Paciente mejorar perfusión tisular paulatinamente.

Disminuir cefalea con medidas terapéuticas

Paciente mejorará / mantendrá un patrón respiratorio adecuado

5. Limpieza ineficaz de la vía aérea RC aumento y acumulación de secreciones EV por crépitos,

Paciente mejorará / mantendrá la vía aérea permeable.

1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilación perfusión, aumento de la

El paciente presentará un adecuado intercambio gaseoso

El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular pulmonar.

4. Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas gastrointestinales e/p nauseas y vómitos.

1. Déficit de volumen de líquidos r/c perdida hematica.

Valorar la aparición de hipotensión, taquicardia, palidez, Inquietud, frialdad de las extremidades,

3. Dolor agudo r/c trauma óseo secundaria a fractura y/ o procedimientos quirúrgico.

4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea F/R inmovilidad secundario a trauma óseo.

2. Deterioro de la integridad cutánea R/C heridas por quemaduras abiertas.

Paciente mantendrá vía aérea permeable

SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

1. Dolor R/C agente lesivos físicos(inflamación peritoneal, alteración de la motilidad intestinal y

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos F/R pérdida activa de volumen de líquidos

4. Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos, defensa secundarias inadecuadas (baja

2. Hipertermia r/c efectos de intoxicación alimentaria

3. Dolor agudo abdominal r/c efectos de intoxicación alimentaria

4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos F/R diarrea

TRASTORNO HIPERTENSIVO GESTACIONAL

1. Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c vaso espasmo de corteza occipital

2. Perfusión tisular inefectiva renal R/C vaso espasmo a nivel renal.

3. Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar relacionada con Disminución de la concentración de

Valoración y exploración física

Buen pasaje de ruidos cardiacos.

Valoración y exploración física

Realizar monitoreo d LCF/ c /h, C/ 2 h.

Monitorización constante de la paciente

7. Exceso de volumen de líquidos r/c hipoperfusión renal

Valorar signos y síntomas de retención de líquidos: edema , Fovea

1. Reducción del gasto cardiaco, relacionado con alteración de la precarga.

3. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación , perfusión,

1. MERY BRAVO PEÑA. Guía metodológica del PAE aplicación de teorías de

Toda enfermera profesional sabe realizar y adaptar a cada caso el proceso de

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