Atención de Enfermería del Paciente Diabético

Paciente con Cetoacidosis

La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones graves más frecuentes de la diabetes
mellitus y puede evolucionar rápidamente hasta provocar la muerte debido a que desencadena
complicaciones secundarias como neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc. Se presenta
comúnmente en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I y rara vez afecta a pacientes con
diabetes tipo II no insulinodependientes.

La CAD representa un problema de salud pública muy importante con un impacto económico
enorme, es motivo de ingreso de un alto porcentaje de pacientes a los servicios de Urgencias de los
hospitales. En los Estados Unidos se reportan anualmente entre 45,000 y 130,000 hospitalizaciones
en una población de 10 millones de diabéticos, de los cuales el 20% se trata de pacientes con
diabetes de reciente diagnóstico, y el 80% en pacientes con diabetes ya conocida. Los pacientes que
la padecen en su mayoría son de edad avanzada, con un promedio de 43 años, con menor frecuencia
en adolescentes y jóvenes. La tasa de mortalidad se reporta alrededor del 9-10%, y es mayor en
mujeres que en hombres. Otro dato estadístico importante refiere que la tasa de mortalidad es 3
veces mayor en individuos de raza no blanca que en individuos de raza blanca.

Etiología

Los factores externos que alteren el autocontrol permanente de la diabetes pueden romper el
delicado equilibrio entre glucosa e insulina, tales como la suspensión de la administración de la dosis
de insulina, aumento de la ingesta de alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado
ajuste de la dosis de insulina. Los cambios fisiológicos bruscos como procedimientos quirúrgicos,
infecciones, estrés o traumatismos pueden requerir de un aumento en la dosis de insulina, ya que
incrementan las concentraciones de glucosa con la liberación de adrenalina y/o noradrenalina que a
su vez desencadenan un aumento en la secreción de glucagón.

Fisiopatología

La deficiencia en el aporte de insulina en combinación con el aumento de la concentración de

glucagón y de las hormonas contrarreguladoras (hormona del crecimiento, adrenalina y cortisol)
desequilibran el metabolismo de la glucosa, provocan alteración en los lípidos con elevación de los
ácidos libres en hígado y plasma, aumento de la cetogénesis, disminución de la reserva alcalina,
aumento en la producción y disminución en la captación de glucosa, aumento en la proteólisis con la
consecuente liberación de aminoácidos plasmáticos, que a nivel hepático favorecen el aumento en
la gluconeogénesis, conservando y perpetuando así la hiperglucemia. Como consecuencia se
presenta diuresis osmótica con pérdida importante de electrólitos, deshidratación celular, depleción
de volumen y estado de acidosis, que ameritan su corrección de manera inmediata y eficiente, ya
que pueden conducir a un estado de depresión del sistema nervioso, coma con cetoacidosis
metabólica, colapso vascular y muerte en tan sólo unas horas.
Diagnóstico médico

Presencia de signos y síntomas relacionados sugestivos o determinantes con antecedentes de

diabetes.

Hiperglucemia superior a 250 mg/dl.

Cetonemia y cetonuria.

Disminución del pH sanguíneo arterial >7,3.

Disminución del bicarbonato plasmático >15mEq/l.

Osmolaridad sérica y urinaria aumentada.

Creatinina elevada.

Alteraciones en sodio, potasio y otros electrólitos.

Biometría hemática con datos de hemoconcentración y leucocitosis importante

independientemente de la presencia de infección.

Si el paciente no es diabético conocido deben descartarse otras causas de acidosis metabólica antes
de iniciar el tratamiento. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otros padecimientos
como: Alcoholismo, ingestión de tóxicos químicos, acidosis láctica, uremia, incluido el ayuno
prolongado.

Tratamiento

La CAD requiere de un tratamiento intensivo para prevenir la severidad de la descompensación,

debe enfocarse a:

Restaurar el equilibrio entre insulina y glucagón para romper el ciclo cetósico

Esto se logra con la administración de insulina, aunque pueden utilizarse diferentes esquemas, el uso
de grandes dosis se ha ido sustituyendo poco a poco por la administración de pequeñas dosis
intravenosas. Suele administrarse un bolo inicial de 0.3 U/kg para saturar los receptores celulares de
insulina, seguido de dosis bajas de insulina intravenosa 5-10 U/h. La administración de insulina no
debe suspenderse totalmente aún cuando la glucemia se encuentre cerca de los límites normales.
Debe apoyarse con la hidratación y el uso de soluciones glucosadas para restaurar el contenido del
líquido intracelular y diluir la concentración sérica de cetonas, urea y glucosa.

Corregir la deshidratación y prevenir el colapso circulatorio

El paciente con CAD suele cursar con deshidratación severa, con déficit hídrico de 3-5 litros. Es
recomendable iniciar la reposición con soluciones salinas fisiológicas para revertir el déficit
intravascular, la hipotensión y la pérdida de líquido extracelular. Debe continuar con soluciones
bajas en sodio, para disminuir la osmolaridad sérica. La velocidad y cantidad dependerá del volumen
urinario, la presencia de otras enfermedades y los factores que precipitaron el cuadro. La infusión
posterior de soluciones glucosadas favorece la estabilidad de los niveles de glucosa y previene la
presencia de daño cerebral por hipoglucemia súbita.

Reposición de electrólitos

Es importante la vigilancia estrecha de sodio, potasio y fosfatos que ayude a determinar el momento
adecuado para su administración, es frecuente que durante la acidosis se presente hiperpotasemia,
sin embargo, la administración de insulina provoca el retorno del potasio a las células habitualmente
durante las primeras 4 horas de tratamiento con insulina y es en esta fase cuando se puede
presentar la hipopotasemia. El aporte de potasio debe realizarse bajo la determinación precisa de
potasio serio.

Valoración de enfermería

La CAD habitualmente se presenta con signos y síntomas como malestar general, cefalea, poliuria,
polidipsia y polifagia. Continúa con náusea, vómito, cansancio extremo, dolor abdominal, taquipnea
con respiración acidótica, deshidratación y pérdida de peso. El estado neurológico varía según el
grado de alteración del equilibrio hídrico, el paciente puede estar letárgico, estuporoso o
inconsciente (coma), asociado a la presencia de edema cerebral. La exploración física arroja signos
de deshidratación, como piel seca y caliente, sequedad de mucosas orales y elasticidad de la piel con
mantenimiento de su posición por más de tres segundos, hundimiento de los globos oculares. En
situación extrema de deshidratación se ausculta taquicardia e hipotensión. La temperatura puede
estar por debajo de lo normal excepto en caso de infección, la cual, si existe, puede ser la causa que
originó el cuadro.

Diagnósticos de enfermería

Debido a la necesidad urgente de atención que necesitan los pacientes con CAD, los cuidados de
enfermería deben implementarse de manera rápida y eficiente basándose en las prioridades de los
diagnósticos enfermeros.

La toma de tensión arterial debe

realizarse en ambos brazos y tres posiciones diferentes

Déficit de volumen de líquidos

Relacionado con la diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia.

Disminución del gasto cardiaco

Relacionado con disminución de la precarga secundaria a déficit de volumen de líquidos.

Alteración de la nutrición

Por defecto relacionado con la disfunción orgánica.

Ansiedad

Relacionada con la pérdida de la integridad biológica, psicológica y/o social.

Déficit de conocimientos

Autocuidado de la diabetes mellitus relacionado con la ausencia de información previa a la

exposición.

Planeación e implementación de los cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería para los pacientes de CAD deben planearse basándose en las prioridades
de los diagnósticos enfermeros, debido a la necesidad urgente de atención que amerita este
padecimiento

Normalizar la glucosa sanguínea

La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o
utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse
cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia
debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta
del paciente.

Optimizar el equilibrio hídrico

La hidratación sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse constantemente. Los
pacientes con deshidratación se encuentran taquicárdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por
este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes
incluyendo ritmo cardiaco y resto de factores hemodinámicos.

La rápida administración de volumen y su expansión puede provocar sobrecarga circulatoria,

especialmente en los pacientes con función limítrofe renal, cardiaca o ambas. La aparición de disnea,
la baja saturación de oxígeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompañadas de ruidos
crepitantes pulmonares y distensión de venas yugulares señalan una sobrecarga de líquidos. Esto
ameritará una disminución de la velocidad de infusión de las soluciones intravenosas elevación de la
cabecera de la cama y administración de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen.

Vigilancia de la diuresis

La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que
se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y
densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al
tratamiento.

La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el
riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.

Control de electrólitos

El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia durante la fase aguda
de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como ondas T grandes y acuminadas, ondas P
planas y ensanchamiento del QRS, puede observarse bradicardia e incluso fibrilación ventricular.
Otras manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales
como náusea y diarrea o síntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y
parálisis flácida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiográficamente con aumento
del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresión del segmento ST, con síntomas clínicos de debilidad
muscular, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal, hipotensión y pulso débil.
En estados graves puede producirse paro respiratorio.

Conservación de la higiene oral

Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e hidratación de la

cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener lubricada el área. Estos cuidados
tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la
saliva que disminuye su producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues
bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infección.

Mantenimiento de la integridad de la piel

La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con CAD, la
deshidratación, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular
provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Se recomienda el uso de un colchón neumático
con cambios de posición al menos cada dos horas para disminuir la presión capilar, así como la
protección de las prominencias óseas y la estimulación de la circulación por medio de masajes y
lubricación de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso.
Prevención de infecciones

Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden representar la
complicación agregada más grave que desencadenen incluso la muerte. Es de suma importancia
mantener una asepsia estricta con técnicas estériles en la instalación de vías intravenosas y vigilar
metódicamente los puntos de inserción en busca de datos de inflamación, flebitis o infiltración
durante su permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo
incluidos el manejo de la vía aérea y la inserción de sonda vesical.

Educación al paciente y su familia

Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento que
les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida de la manera más normal
posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparición debe proporcionarse información que
reúna instrucciones completas sobre el proceso fisiopatológico, los efectos de la farmacología
incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados específicos. Durante la fase aguda de la
CAD debe ponerse mayor énfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia
asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados críticos donde suele manejarse este
padecimiento. Este aspecto amerita la intervención del equipo de salud multidisciplinario
compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutriólogos psicoterapeutas
y médicos. En los pacientes con enfermedad diabética ya conocida se debe investigar el grado de
conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos
débiles y eliminar las conductas inadecuadas.

Evaluación

Se lleva a cabo basándose en los criterios de resultado de acuerdo a los diagnósticos de enfermería
identificados:

El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los límites aceptables (100 mg/dl).

La acidosis metabólica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en 7.35.

La signología vital muestra datos de estabilidad hemodinámica.

Los datos de laboratorio de electrólitos revelan que se encuentran en rangos normales.

Se observa un estado de hidratación aceptable y el gasto urinario se ha modificado hasta alcanzar

volúmenes normales.

Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se encuentra orientado y
alerta.

El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitación integral.

Se observa un nivel de conocimiento, comprensión y aceptación de la responsabilidad para el

autocuidado en su enfermedad, congruente a su situación y estilo de vida.