Comisia de Oncologie

CA R CI N OA ME LE COLOR E CT A LE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. Lu c i a n La z \ r ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. F l o ri n B \ d u l e sc u ( Cra i o v a ) ,
D r. C ri s t i n a C e b o t a ru ( C l u j - N a p o c a ) , D r. T u d o r C i u l e a n u ( C l u j - N a p o c a ) ,
D r. A l i n R a n c e a ( C l u j - N a p o c a )

INTRODUCERE
Carcinoamele colorectale (CCR) reprezintã 15% din cancere. Frecvenþa lor
este crescutã în þãrile occidentale, cu nivel de viaþã ridicat (locul al 2-lea în mor-
talitatea prin cancer în SUA), ºi scãzutã în Asia ºi Africa. În România, frecvenþa
lor este mai redusã decât a cancerelor gastrice. Raportul barbaþi/femei este 1,3.
Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani. Incidenþa creºte rapid peste 45 ani ºi se du-
bleazã cu fiecare deceniu de viaþã.
În transformarea mucoasei colorectale în cancer intervin atât factori de mediu
(dieta) cât ºi factori genetici.
1. Polipii adenomatoºi sunt precursori pentru 90% din cancerele colorectale,
mai ales pentru cele situate la nivelul colonului stâng. Riscul malignizãrii este mai
important pentru polipii cu displazie severã, de naturã viloasã sau tubulo-viloasã
ºi de dimensiuni >1 cm. Profilaxia CCR presupune depistarea polipilor ºi eradi-
carea celor voluminoºi.
2. Factorii genetici. 15% dintre CCR apar la pacienþi care au în anteceden-
tele heredo-colaterale o rudã de gradul I cu diagnosticul de CCR.
Sindroamele de polipozã familialã. Cel mai important este polipoza adeno-
matoasã rectocolicã familialã (Familial Adenomatous Polyposis), autozomal do-
minantã, caracterizatã prin dezvoltarea pânã la vârsta adolescenþei a unui mare
numãr de polipi (> 100). Apariþia unor CCR (oriunde la nivelul colonului, predilect
colonul stâng) este ineluctabilã ºi impune exereza preventivã a colonului ºi rec-
tului. Modificarea geneticã apare la nivelul genei APC (=adenomatous polyposis
coli gene).
Variante de polipozã familialã sunt sindromul Gardner (polipoza colorectalã ºi
a intestinului subþire + tumori mezenchimale), Oldfield (polipoza colorectalã +
chiste sebacee multiple) ºi Turcot (polipoza colorectalã + tumori SNC). Spre deo-
sebire de acestea, sindromul Peutz-Jeghers (polipi hamartomatoºi ai intestinului
+ leziuni pigmentare mucocutanate) are un risc redus de malignizare.

421
 Sindroamele de cancer colic familial au de asemenea o transmitere auto-
zomal dominantã. Aceste cancere survin la tineri ºi mai ales pe colonul drept,
fãrã sã existe polipozã („HNPCC“ = sindromul de CCR ereditar non-polipozic).
Acest sindrom are douã variante: Lynch I - apariþia unor cancere de colon multi-
ple, la vârste tinere (cu 2-3 decade mai repede decât CCR sporadice) ºi Lynch II
- sindromul de adenocarcinomatozã familialã (apariþia de adenocarcinoame mul-
tiple de colon, ovar, pancreas, sân, cãi biliare, endometru, stomac). Modificãrile
apar în genele de reparare a ADN („DNA mismatch repair genes“).
Sindromul adenomului sesil ereditar (Flat Adenoma Syndrome) este caracteri-
zat prin apariþia a < 100 adenoame, malignizarea apare la tineri la nivelul colonu-
lui drept.
În afara modificãrilor genetice moºtenite în sindroamele prezentate, unele
modificãri genetice sunt câºtigate, ºi apar în adenoame > 1 cm sau CCR: mutaþii
ale ras, amplificarea myc, del 5q, del 17p, del 18q.
3. Bolile inflamatorii ale colonului. Rectocolita hemoragicã ºi boala Crohn
au un risc crescut de CCR dupã 10 ani de evoluþie. Atitudinea profilacticã ce se
impune este colonoscopia anualã dupã 8 ani de evoluþie, în vederea proctocolec-
tomiei totale în caz de instalare a displaziei.
4. Dieta hiperlipidicã ºi hipercaloricã, sãracã în fibre (fructe, legume, cerea-
le), creºte riscul de CCR. Factorii incriminaþi în cancerogeneza CCR sunt feca-
pentanii (produºi de microflora intestinalã), 3-cetosteroizii (rezultaþi din metabo-
lismul colesterolului), benzpirenul (produs de piroliza cãrnii), acizii biliari (a cãror
secreþie este crescutã în cazul excesului de grãsimi alimentare). pH-ul alcalin al
scaunului favorizeazã apariþia CCR. Factorii protectori sunt reprezentaþi de cal-
ciu, retinoizi, vitamina C, E ºi seleniu.
5. Fumatul creºte riscul de apariþie a adenoamelor colorectale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC ªI STADIALIZARE.

BILANÞ PRETERAPEUTIC

I. Patologie ºi istorie naturalã

A. Histologie
Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezintã sub
formã vegetantã, ulcerativã sau infiltrativã (schiroasã). Au 4 grade de malignitate
(de la bine diferenþiate la nediferenþiate). Adenocarcinoamele mucipare (coloide)
reprezintã 17% ºi se caracterizeazã prin existenþa de mucinã extracelularã, iar
varianta cu celule în inel cu pecete conþine mucinã intracelularã. Aceste forme
au un prognostic mai rezervat, asemãnãtor cu al formelor nediferenþiate. Rarele
tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului
anal se întâlnesc carcinoame epidermoide (istorie naturalã ºi tratament diferite).

422
 Tabel I. CCR. Tipuri histologice
l adenocarcinom
- mucipar (coloid)
- cu celule în inel cu pecete
l carcinom schiros
l tumori cu diferenþiere neuroendocrinã
l carcinoid

B. Localizare
2/3 din CCR apar în colonul stâng ºi 1/3 în colonul drept. Incidenþa CCR a
crescut în ultimele decenii, mai marcat pentru carcinoamele colice decât pentru
cele rectale. Existã cancere sincrone la 4% ºi polipi adenomatoºi asociaþi la 25%
din cazuri.
C. Prezentare clinicã
O capcanã în diagnosticul precoce al CCR îl constituie lipsa de specificitate
a simptomelor (dureri abdominale, tulburãri de tranzit, hemoragii digestive infe-
rioare), acestea putând sã aparã ºi în afecþiuni benigne. Cancerele colonului
drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sângerare
ocultã cu anemie consecutivã (27%), masã abdominalã palpabilã (23%), în timp
ce tumorile colonului stâng produc dureri abdominale (72%), sângerare (53%),
constipaþie (42%), scãderea calibrului scaunului, obstrucþie. Tumorile recto-sig-
moidiene produc rectoragii (85%), constipaþie (46%), tenesme rectale (30%),
diaree (30%), dureri abdominale (26%).
D. Cãi de extindere
Extinderea tumorii se face prin:
1) invazie directã (extindere circularã, longitudinalã, în profunzime, invazia
capilarelor limfatice ºi venoase ºi invazie perineuralã); interesarea peretelui in-
testinal este urmatã de invazie prin seroasa peritonealã, respectiv grãsimea pe-
rirectalã, ºi interesare prin contiguitate a organelor vecine;
2) diseminare limfaticã (adenopatii perirectale, la 40%-70% din cazuri la diag-
nostic, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore);
3) diseminare hematogenã (drenaj în sistemul port, ficatul fiind sediul de
elecþie al metastazelor, cu excepþia rectului inferior ºi al canalului anal care dre-
neazã prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind în
acest caz plamânul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC;
4) diseminare transperitonealã (rezultã carcinomatozã peritonealã);
5) intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnicã chirurgicalã riguroasã).

423
 E. Bilanþ preterapeutic
STANDARD
l Anamnezã: antecedente, cãutarea formelor familiale
l Examen clinic general
l Tuºeul rectal (la femei ºi examen ginecologic prin tuseu vaginal ºi examen
cu valve)
l Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie
l Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeazã cu o colo-
noscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.
l Ecografie hepaticã + abdomino-pelvinã
Pentru rect poate fi necesarã în plus o ecografie endorectalã sau CT
pelvin
l Radiografie pulmonarã
l Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar)
l Hemoleucogramã, coagulogramã, bilanþ hepatic, creatininemie
OPÞIUNI
l Clismã baritatã (în caz de dificultãþi la colonoscopie sau tumorã care nu
poate fi depãºitã)
l CT abdomino-pelvin în caz de incertitudine la ex. ecograficã ºi atunci când
se are în vedere chirurgia hepaticã
l dozarea CA 19-9 (dacã ACE este negativ)
F. Stadializare
STANDARD
1) TNM
2) ASTLER-COLLER (=Dukes modificatã)

Stadializarea postoperatorie cea mai utilizatã este vechea stadializare a lui

Dukes, modificatã de Astler-Coller. Întrucât strategia terapeuticã este astãzi
nuanþatã, chirurgia nefiind în mod universal primul gest terapeutic (ex. radiotera-
pie sau chimioradioterapie preoperatorie în tumorile rectale local avansate), se
recomandã ca decizia terapeuticã sã fie luatã în funcþie de stadializarea TNM.
Stadializare TNM
l Tx - tumora primarã nu poate fi apreciatã
l T0 - nu existã tumorã în specimenul rezecat (polipectomie anterioarã sau
fulguraþie)
l Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)
l T1 - invadeazã submucoasa
l T2 - invadeazã musculara proprie
l T3-4 - depinde de prezenþa seroasei
a. Existã seroasã
- T3 - invadeazã prin musculara proprie în subseroasã, seroasã (dar nu
o depãºeºte), grãsimea pericolicã

424
 - T4 - invadeazã prin seroasã în marea cavitate peritonealã sau organe-
le vecine
b. Nu existã seroasã (2/3 distale ale rectului, colonul posterior stâng sau
drept)
- T3 - invadeazã prin musculara proprie
- T4 - invadeazã alte organe (vagin, prostatã, ureter, rinichi)
l Nx - ganglionii nu pot fi apreciaþi
l N0 - fãrã adenopatie regionalã
l N1 - 1-3 - ganglioni pozitivi
l N2 - 4 ganglioni pozitivi
l N3 - ganglioni centrali pozitivi
l M0 - fãrã metastaze la distanþã
l M1 - existã metastaze la distanþã
OPÞIUNE
Stadializarea MAC (Astler-Coller modificatã)

Tabel II. Echivalenþe ale stadializãrilor Astler Coller ºi TNM ale CCR
AC Definiþie Astler Coller TNM Stadiul Suprav. 5 ani
A tumorã limitatã la mucoasã T1 N0 M0 I 90-100%
B1 peretele interesat pânã la
musculara proprie T2 N0 M0 I 65-85%
B2 invazie în subseroasã,
seroasã sau organe T3-4 N0 M0 II 55-65%
adiacente
C1 peretele interesat pânã la T1-2 N1-3 M0 III 40-50%
musculara proprie +
adenopatie regionalã
C2 invazie în subseroasã,
seroasã sau organe T3-4 N1-3 M0 III 0-35%
adiacente + adenopatie
regionalã
D metastaze la distanþã
(suprav. medianã) orice T, N, M1 IV 6-12 luni

G. Factori de prognostic
STANDARD
Cel mai important, utilizat în alegerea tratamentului, este stadiul TNM ºi
Astler-Coller, în definirea cãruia intrã:
l gradul de invazie transparietalã
l invazia prin contiguitate a organelor vecine
l existenþa invaziei ganglionare
l numãrul ganglionilor invadaþi
l prezenþa metastazelor hematogene

425
 OPÞIUNI
Semnificaþie negativã au ºi o serie de alþi factori ca:
l Factori legaþi de pacient:
- sex masculin
- vârsta < 40 ani
- transfuzii în perioada peri-operatorie
- durata scurtã a simptomelor pânã la diagnostic
l Factori legaþi de tumorã:
- sediul tumorii sub reflecþia peritonealã (rect, rectosigmoid)
- debut prin ocluzie sau perforaþie
- aspect macroscopic infiltrativ
l Factori anatomopatologici postoperatori
- grad de diferenþiere 3 sau 4
- tip histologic: carcinom mucipar (coloid) sau cu celule în inel cu pecete,
sau nediferenþiat
- invazie capilarã venoasã, limfaticã sau perineuralã
- grad de infiltrare limfocitarã intratumoralã
- numãrul de ganglioni prelevaþi
- prezenþa unui relicvat tumoral
l Nivelul crescut al ACE preoperator
H. Screening ºi profilaxie
Metodele de screening recomandate sunt: sigmoidoscopia la intervale de 3-5
ani pentru persoanele >50 ani +/- un tuºeu rectal anual. Pentru pacienþii având
un CCR la rude de gradul I, screeningul va începe la 40 de ani ºi va consta din
colonoscopie. Valoarea testului Hemocult este controversatã.
Profilaxie:
1. Dieta având un conþinut înalt de fibre ºi suplimentatã în calciu, poate
întârzia progresia polipilor (profilaxie primarã).
2. Sigmoidoscopia, respectiv colonoscopia periodicã identificã ºi permite în-
depãrtarea leziunilor precanceroase (polipi), rezultând o reducere a incidenþei
CCR (profilaxie secundarã).
3. Antiinflamatoarele nesteroidiene. Studii randomizate recente au arãtat
reducerea formãrii, numericã ºi dimensionalã a polipilor colorectali ºi a inci-
denþei CCR, familiale ºi sporadice, prin utilizarea profilacticã a AINS de tip aspi-
rinã sau sulindac.

426
 CATEGORII ªI STRATEGII TERAPEUTICE

COLON
A) Tumora localizatã, operabilã
1. Chirurgia radicalã este singura metodã curativã de tratament în CCR loca-
lizate. Scopul acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguranþã, exereza
vaselor ºi mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regionalã, cu pre-
zervarea, dacã este posibil, a funcþiei. Incizia este medianã, cu examinarea fica-
tului, pelvisului, ovarelor, prelevarea ºi examenul extemporaneu al maselor sus-
pecte.
STANDARD
l hemicolectomie dreaptã
l transversectomie
l hemicolectomie stângã
l sigmoidectomie
l colectomie totalã, subtotalã
l rezecþia anterioarã a rectosigmoidului
Nota:
l În cazul CCR complicate (ocluzie sau perforaþie) intervenþia se poate face
în 2 timpi
2. Tratament adjuvant
Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de CCR (stadiile C ºi B2), trataþi exclu-
siv chirurgical este pejorativ, cu o supravieþuire la 5 ani sub 50%, datoritã atât
bolii metastatice subclinice, cu apariþia ulterioarã a metastazelor cu localizare
predilectã la nivelul ficatului, cât ºi unei rate relativ ridicate (25%-50%) de
recidive locale.
Studii randomizate au confirmat impactul favorabil al chimioterapiei adju-
vante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid folinic („FU-FOL“, 6 cicluri lunare
sau 24 sãptãmânale) în tratamentul cancerelor colice stadiul C (ameliorarea su-
pravieþuirii la 5 ani de la 50% la 62%) ºi, probabil, ºi stadiul B2.

a) Rezecþie completã ºi nu existã metastazã la distanþã:

l Stadiul Astler Coller A ºi B1: urmãrire
l Stadiul Astler Coller B2

STANDARD: urmãrire
OPÞIUNE: chimioterapie adjuvantã
l Stadiul Dukes C: chimioterapie adjuvantã
Protocol chimioterapie adjuvantã
STANDARD: FU-FOL Mayo, cu doza micã de 20 mg/mp acid folinic, 6 cicluri
lunare sau 24 administrãri sãptãmânale

427
 b) Rezecþie incompletã sau existã metastaze (hepatice, carcinomatoza, etc):
vezi paragrafele urmãtoare.
B) Rezecþia completã a tumorii primare, dar existã metastaze
hepatice
l < 4 metastaze ºi rezecabile:
STADARD: chirurgia metastazelor
Dupã rezecþia completã a metastazelor: urmãrire
l > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie
STANDARD: FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul evaluat dupã fiecare 2 cicluri.
În caz de boalã evolutivã:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de linia a 2-a*
C) Tumorã primarã inoperabilã ºi/sau metastaze:
Chimioterapie
STANDARD
FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul este evaluat dupã fiecare 2 cicluri
În caz de boalã evolutivã:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de linia a 2-a*

DISCUÞII: În cazul CCR inoperabile avansate locoregional sau metastatice,

studii randomizate au demonstrat beneficiul utilizãrii chimioterapiei paleative
faþã de tratamentul simptomatic, în termenii prelungirii supravieþuirii ºi ai bene-
ficiului clinic. CCR sunt tumori puþin chimiosensibile (rata de rãspunsuri obiec-
tive este redusã, 20-35%), însã prezintã particularitatea unei incidenþe relativ
ridicate a stabilizãrilor bolii avansate dupã chimioterapie, pentru un interval va-
riabil (media 9 luni, dar existã cazuri cu supravieþuiri îndelungate, de ordinul
anilor). A fost demonstrat un beneficiu clinic ºi în cazurile cu boalã staþionarã
dupã chimioterapie, care, în afara supravieþuirii, se traduce prin ameliorarea ca-
litãþii vieþii, cu reducerea simptomelor legate de boalã, a consumului de analgezi-
ce, câºtig ponderal ºi ameliorarea indicelui de performanþã.
Principalul citostatic activ (RR > 15% în monoterapie) rãmâne, dupã 40 de ani
de la prima sa utilizare, 5 Fluorouracilul. Modalitãþile optime de administrare ale
acestuia au fost însã intens explorate numai în ultimii 10 ani: modularea biochi-
micã (5FU + Acid Folinic, protocolul „FU-FOL“), administrarea prelungitã (sãp-
tãmâni, luni) sub forma de perfuzii continue, administrarea „dose dense“ (=doze
mari la intervale scurte) de tipul protocolului de Gramont. Prin utilizarea acestor
protocoale de asociere, rata de rãspuns a crescut la > 30%.

428
 În anii '90 paleta citostaticelor utile în CCR s-a diversificat (CPT-11, oxali-
platin, raltitrexat (Tomudex), analogi ai SFU cu administrare oralã, ca de ex.
UFT). Locul acestora în tratamentul CCR avansate va fi definitiv precizat dupã
încheierea a numeroase studii internaþionale care sunt în curs în momentul de
faþã.
D) Tratamente de salvare
1. Eºec prin RECIDIVE LOCALE
l Reintervenþie dacã este posibilã.
l Chimioterapie dacã reintervenþia nu este posibilã sau s-a rezumat la o la-
paratomie:
a) Pacient FÃRÃ chimioterapie anterioarã, sau INTERVAL LIBER > 6 luni
de la chimioterapia adjuvantã:
STANDARD: FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul evaluat dupã fiecare 2 cicluri.
În caz de boalã evolutivã la 5 FU:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de salvare*
b) în cazul unui INTERVAL LIBER - 6 luni dupã chimioterapia incluzând 5FU
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de linia a II-a*
2. Eºec prin METASTAZE
STANDARD
l Metastazectomie (rezecþii hepatice, pulmonare) dacã boala este controlatã
local, existã un interval liber > 6 luni de la tratamentul primar, ºi existã premise-
le eradicãrii complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice sau multi-
ple, dar rezecabile în totalitate).
l Chimioterapie dacã intervenþia nu este posibilã (aceleaºi modalitãþi ca la
paragraful anterior).
3. Eºec LOCOREGIONAL ºi prin METASTAZE
STANDARD
l Chimioterapie (acelaºi modalitãþi ca la cele 2 paragrafe anterioare)
NOTA:
- Chimioterapia paliativã este indicatã numai pentru pacienþii cu IP (indice de
performanþã) 0-2
- Evaluarea rãspunsului se face dupã 2, apoi 4 cicluri ºi nu este continuatã în
caz de boalã evolutivã.

DISCUÞII:
* Rezultatele a douã studii randomizate (ASCO 1998) atestã superioritatea
chimioterapiei cu CPTl1 (Campto) ca tratament de linia a 2-a (nivel B), în ter-

429
menii prelungirii supravieþuirii ºi beneficiului clinic, atât faþã de tratamentul
simptomatic („best supportive care“) cât ºi faþã de regimuri bazate pe modalitãþi
diferite de administrare a 5 FU (protocolul LVSFU2 - de Gramont, sau perfuzia
continuã de 5 FU - protocolul Lokich).
Având în vedere toxicitatea notabilã a CPT 11 ºi a protocoalelor de tip LVSFU2
sau Lokich, cât ºi costul acestora, utlizarea acestora este recomandatã numai în
cadrul unor trialuri clinice prospective.
RECT
A) Tumora localizatã, operabilã (T1-2N0; DukesA, Bl)
Chirurgie. Tehnicile chirurgicale au progresat odatã cu utilizarea suturilor
mecanice (stappler), ºi limita inferioarã a tumorii la care se practicã amputaþia
abdomino-perinealã a fost redusã la 2-4 cm, acolo unde aceste tehnici se pot
aplica.
Interventia practicatã, în funcþie de distanþã de la marginea ano-rectalã:
< 2 cm: amputaþie abdomino-pelvinã
2-4 cm: de discutat pentru fiecare caz în parte
> 4 cm: rezecþie anterioarã cu anastomoza colo-rectalã joasã sau anasto-
moza colo-analã +/- rezervor
B) Tumora avansatã locoregional (T3-4 ºi/sau Nl-3; Dukes B2, C)
Riscul de recidivã cu chirurgie singurã este pentru tumorile rectale Dukes C
ºi B2 de 50%, datoritã abordãrii chirurgicale în condiþii anatomice mai dificile,
de unde rezultã necesitatea unui tratament adjuvant, pentru ameliorarea con-
trolului local. Organele pelvine tolereazã mai bine iradierea decât ansele intesti-
nului subþire, aºa încât în cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cu-
prinde atât chimioterapia (tratament adjuvant sistemic, similar carcinoamelor
colice) cât ºi radioterapia (tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale).

STANDARD
Studii europene recente sugereazã pentru tumorile locoregional avansate T3-
4 NO-2, superioritatea radioterapiei preoperatorii 45 Gy (în asociere cu chimio-
terapie pre ºi postoperatorie) faþã de radioterapia postoperatorie, în termenii
controlului local ºi, se pare, ºi ai supravieþuirii.
a) Radio-chimioterapie preoperatorie
FU-FOL (2 cicluri lunare, sau 8 administrãri sãptãmânale) + RT 45 Gy (con-
comitent), urmate la 4 sãptãmâni de
b) Chirurgie, urmatã de
c) Chimioterapie adjuvantã (pentru Dukes B2 & C) protocol FU-FOL (4 cicluri
lunare sau 16 sãptãmânale)

OPÞIUNE
Chirurgie, urmatã (pentru Dukes B2 ºi C) de radio-chimioterapie adjuvantã
concomitentã

430
 l Iradiere pânã la DT=45-55 Gy
l FU-FOL 6 cicluri lunare sau 24 cicluri sãptãmânale.
Chimioterapia debuteazã în ziua 7-14 postoperator, iar RT la 4 sãptãmâni
postoperator. În caz cã plaga nu este vindecatã, debutul RT poate fi amânat pânã
la 8 sãptãmâni.

Observaþie: Dacã rezecþia tumorii nu a fost completã sau existã metastaze

(hepatice, carcinomatoza, etc) vezi paragrafele urmatoare.

C) Tumora primarã inoperabilã

STANDARD
Radiochimioterapie concomitentã.
Iradiere la DT= 60Gy
Chimioterapie Fu-Fol „low dose“ (lunar sau sãptãmânal)

OPÞIUNI
1. Radioterapie exclusivã DT= 60 Gy (în caz de contraindicaþii pentru
chimioterapie)
2. Chimioterapie exclusivã (în caz de contraindicaþii pentru RT)
STANDARD: FuFol (lunar sau sãptãmânal)
În caz de boalã evolutivã
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNE: chimioterapie de linia a II-a*
D) Tumora metastaticã
1) Rezecþia completã a tumorii primare, dar existã metastaza hepatice
l < 4 metastaze ºi rezecabile:
STANDARD
chirurgia metastazelor
Dupã rezecþia completã a metastazelor:
STANDARD: urmãrire

l > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile:

chimioterapie
STANDARD: FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul evaluat dupa fiecare 2 cicluri.
În caz de boala evolutivã:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de linia a 2-a*

2. Tumora primarã inoperabilã ºi/sau metastaze

Chimioterapie +/- Radioterapie paliativã rectal

431
 a) Chimioterapia
STANDARD
l FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul este evaluat dupã fiecare 2 cicluri
În caz de boala evolutivã:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de linia a 2-a*

b) Radioterapia va fi efectuatã iniþial în caz ca simptomele o impun (dureri

prin invazia plexului sacrat, rectoragii moderate), sau dupã 3 cicluri de chimio-
terapie în caz de rãspuns obiectiv.

E) Tratamente de salvare
1. Eºec prin RECIDIVE LOCALE
- Reintervenþie dacã este posibil.
- Chimioterapie exclusivã dacã reintervenþia nu este posibilã sau s-a rezumat
la o laparatomie, ºi pacientul a avut iradiere anterioara pelvinã:
a) Pacient FÃRÃ chimioterapie anterioarã, sau INTERVAL LIBER > 6 luni
de la chimioterapia adjuvantã:
STANDARD: FU-FOL „low dose“ (Mayo)
Rãspunsul evaluat dupã fiecare 2 cicluri.
În caz de boalã evolutivã la 5 FU:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de salvare*
b) în cazul unui INTERVAL LIBER < 6 luni dupã chimioterapia incluzând
5FU
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de salvare*

- Chimioradioterapie dacã reintervenþia nu este posibilã sau s-a rezumat la

o laparatomie, ºi pacientul nu a fost iradiat anterior. Chimioterapia protocol FU-
FOL. În caz de boala evolutivã (rãspunsul evaluat dupa fiecare 2 cicluri), trata-
ment simptomatic.
2. Eºec prin METASTAZE
- Metastazectomie (rezecþii hepatice, pulmonare) dacã boala este controlatã
local, existã un interval liber >6 luni de la tratamentul primar, ºi existã premisele
eradicãrii complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice, sau multiple
dar rezecabile în totalitate).
- Chimioterapie dacã intervenþia nu este posibilã
a) Pacient FÃRÃ chimioterapie anterioarã, sau INTERVAL LIBER > 6 luni
de la chimioterapia adjuvantã:
STANDARD: FU-FOL „low dose“ (Mayo) (nivel A)
Rãspunsul evaluat dupã fiecare 2 cicluri.
În caz de boala evolutivã la 5 FU:

432
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de salvare*
b) în cazul unui INTERVAL LIBER < 6 luni dupã chimioterapia incluzând 5FU:
STANDARD: tratament simptomatic
OPÞIUNI: chimioterapie de salvare*
3. Eºec LOCOREGIONAL ºi prin METASTAZE
- Chimioterapie (acelaºi modalitati ca la cele 2 paragrafe anterioare).

Tabelul III. Urmãrirea periodicã ºi evaluarea

T1N0 (Dukes) 1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani
Examen clinic la 3 luni la 6 luni
Colonoscopic la 3 ani dupã 2 colonoscopii normale fãcute la 1 an interval

Alte TN 1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani

Dukes B1, B2, C
Examen clinic la 3 luni la 6 luni
ACE la 3 luni la 6 luni
Colonoscopic la 3 ani dupã 2 colonoscopii normale fãcute la 1 an interval
Ecoendoscopie la 6 luni anual
(numai pentru
tumori rectale)
Ecografie la 6 luni anual
abdominalã
Radiografie anual
pulmonarã

433
 Anexa 1
Citostatice active în CCR
Criteriu: RR > 15% în monoterapie în carcinoame avansate:
STANDARD
l 5 Fluorouracilul (5FU)
l Se recomandã ca 5FU sã fie precedat de Acid folinic (Folinat de calciu,
Leucovorin) (modulare biochimicã). Acestã asociaþie realizeazã o ratã de rãs-
puns >30%.

OPÞIONAL
l CPT 11 - aprobat de FDA (SUA) ca tratament de salvare la cazurile rezis-
tente la 5FU
l Oxaliplatin
l Raltitrexat
l analogi ai SFU cu administrare oralã, de ex. UFT
l MoA 17.1 (ca tratament adjuvant)
Locul ºi aportul acestora în tratamentul CCR, modalitãþile eventuale de
asociere la protocoalele standard ca ºi datele privind raportul cost-beneficiu vor
fi mai bine precizate în urmãtorii ani prin acumularea datelor din studiile clinice
în curs pe plan internaþional.

Nu existã date care sã susþinã un beneficiu al asocierii Interferonului la pro-

tocoalele standard de tratament în CCR.
Exemple de protocoale de chimioterapie larg utilizate în carcinoamele colo-
rectale:

FU-FOL „low dose“

I. Acid folinic 20 mg/mp IV bols z 1-5
II. 5 Fluorouracil 425 mg/mp IVP 1-2 ore z 1-5

Ciclul 28 zile

FU-FOL sãptãmânal
I. Acid folinic 25 mg/mp IV bols z 1, 8, 15, 22
II. 5 Fluorouracil 600 mg/mp IVP 1-2 ore z 1, 8, 15, 22

Ciclul 28 zile

434
 LVSFU2 (de Gramont)
I. Acid folinic 200 mg/mp IVP 2 ore z 1, 2, 15, 16
II. 5 Fluorouracil 400 mg/mp IV bolus z 1, 2, 15, 16
III. 5 Fluorouracil 600 mg/mp IVP 22 ore z 1, 2, 15, 16
Ciclul 28 zile

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. Adenis A. et al. Standards, options, reccomandations pour la prise en charge des

patients atteints de cancer du colon. Bulletin du Cancer 1995; 1:85-154.
2. ASCO special article. Clinical Practice Guidelines for the Use of Tumor Markers. În:
Breast and Colorectal Cancer. J. Clin. Oncol. 1996; 14, 10:2843-2877.
3. Centre Leon Berard. Reseau ONCORA. Thesaurus ONCORA en cancerologie. Ed.
Arnette Blackwell, Paris 1997.
4. Cvitkovic E., Droz J.P., Armand J.P., Khoury S. Gastro-intestinal cancers. În:
Handbook of chemotherapy in clinical oncology, 2nd edition, Scientific Communication
International Ltd. 1993.
5. Cunningham D. et al. A Phase III Multicenter Randomized Study Versus Supportive
Care Alone in Patients With 5-FU Resistant Metastatic Colorectal Cancer. Proc. of Am.
Soc. Clin Oncol, J. Clin. Oncol. 1998; 17:1a.
6. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancers of the Gastrointestinal Tract in
Cancer. Principles and Practice of Oncology 5th edition, Lippincott-Raven 1997; vol. l:971-
1252.
7. Ghilezan N. Oncologie generalã. Ed. Medicalã, Bucureºti 1992.
8. Holland J.F. et al. Neoplasms of the Alimentary Canal. În: Cancer medicine, 4th edi-
tion, Williams & Wilkins 1997.
9. Tabbarah H.J. Gastointestinal Tract Cancers. În: Manual of Clinical Oncology- by
Casciato D.A., Lowitz B.B., 3rd Ed. Little, Brown & Co., Boston 1995.

435