Capítulo 5: Los fundamentos de la Salud Mental (de la 137 a la 188- 51hojas)

Galende plantea que debe concebírsela como la construcción de una transdisciplina y

que su surgimiento no proviene de la psiquiatría misma sino que surge de las denuncias de
posguerra sobre los manicomios, en su impactante analogía con los las condiciones de
existencia en los campos de concentración nazis.

A continuación el autor plantea cuatro “momentos” que van desde antes de la

aparición de la psiquiatría en la medicina, hasta los años sesenta del siglo XX, cuando comienza
a difundirse las propuestas de Salud Mental:

1) momento político cultural: previo a la Revolución Francesa, es decir hasta el año

1791. Durante ese período la medicina mental había querido situar los modos religiosos o
míticos de comprensión de la locura. Los musulmanes, por su parte, fueron los primeros en
concebir al loco como un individuo incapaz de valerse a sí mismo en la vida social, que, por
tanto, requería ayuda y comprensión (la sociedad convivía con estos individuos). Los árabes
concebían a los trastornos mentales como consecuencia de fenómenos sobrenaturales y no
como enfermedades. Por lo tanto no existía un orden jurídico especial para ellos; no había una
disciplina que sistematizara un conocimiento acerca de la locura, ni tampoco instituciones o
especialistas que los trataran.

2) momento médico-positivista: abarca todo el siglo XIX, y se inicia con la Revolución

Francesa con la fundación de la psiquiatría médica (positivista cuyo padre es Esquirol), la cual
surge unida a una situación que reclamaba soluciones. Allí surge la idea de asistencia a cargo
del estado, en remplazo de la caridad y la beneficencia. A partir de allí asistencia y pobreza
están emparentadas y se extiende a toda la población necesitada. Es así que el asilo mantiene
una indiferenciación entre la locura y pobreza.

El alienado de la psiquiatría está del lado del animal, irracional, que deviene puro
instinto, peligroso, no responsable por sus actos y por tanto, el Estado moderno debe
controlarlo, vigilarlo y separarlo de la sociedad en pro del “bien común”. Luego viene con la
medicina mecanicista la concepción de cuerpo-máquina (apoyada en el positivismo de
Comte), dónde la alienación es expresión de una alteración de esa máquina biológica.

Se abandona el misticismo: ahora se trata de teorías médicas. No más posibilidades de

la conciencia o extravíos de la razón: se trata de enfermedades. La sociedad deja de tener que
convivir con la locura, ahora es tarea del hospital psiquiátrico.

3) influencia de la psicoterapia: abarca la primera mitad del siglo XX y se trata de un

retorno de la filosofía al campo de la locura y la irrupción de las ciencias sociales en la
comprensión del funcionamiento institucional de la psiquiatría. Las nosografías que la
psiquiatría había propuesto no logran cumplir el postulado de ser etiológicas como la medicina
general, puesto que no se logra vincular la patología psíquica con la anatomía cerebral. Se
plantea por primera vez la atención de los enfermos mentales fuera de la institución
manicomial, por el surgimiento de las psicoterapias: de la Higiene mental (Clifford Beers en
EEUU); el texto de Janet “Medicaciones Psicológicas”; el movimiento Open Door y el Cristian
Science. Todas forman un solo bloque de cuestionamiento a las prácticas psiquiátricas
establecidas, argumentando que el manicomio es un dispositivo de encierro y control, que la
locura no es una enfermedad crónica sino parte de la condición humana y que la medicina
mecanicista sostenía en silencio estos establecimientos.

Por el mismo período Adolf Meyer en EEUU funda la teoría “biopsicológica” para
entender la enfermedad como una reacción de la totalidad del organismo a múltiples factores.
Ello permitió que la semiología dejara de centrarse en síntomas aislados específicos y pasara a
una comprensión más estructural y global de la enfermedad. Por su parte H. Jackson hizo una
revisión de la teoría localizacionista, demostrando que no existe relación lineal ni causal entre
el cerebro y la función.

4) el momento de la Salud Mental: que inicia en los años 50. Inglaterra es el primer
país en ocuparse de los problemas de la salud mental sancionando la ley de “Seguridad Social”
y posteriormente la del “Servicio Nacional de Salud Mental”. En dicho país había surgido la
experiencia de “Comunidades Terapéuticas”. En 1943 Bion junto a Rickman realizan en el
Hospital de Northfield grupos con objetivo terapéutico con pacientes internados. Eran soldados
que habían retornado de la guerra con algún trastorno mental. De esta experiencia surgirá la
idea de “grupo terapéutico” de orientación psicoanalítica. Posteriormente en Hendersen
Hospital M. Jones toma el modelo de Bion y Rickman y elabora una técnica denominada
“socioterapia”. Estas experiencias respondían a criterios más sociológicos que médicos y
constituían una estrategia eficaz para la recuperación de los pacientes.

En 1953 la OMS decide convocar a un “Comité de Expertos” para estudiar el

funcionamiento de los servicios psiquiátricos en los países miembros de las Naciones Unidas.
El mismo año en la asamblea general se aprobó un informe que consistía en una
recomendación a los países miembros de atender la situación de sus servicios psiquiátricos y
orientarse a desarrollar comunidades terapéuticas en los hospitales psiquiátricos.

Por su parte EEUU crea en 1963 el “Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria”. En

Francia se sanciona la ley de salud que crea la “Política de Sector” que establece una política
dirigida a territorializar lo servicios de atención psiquiátrica fuera de los hospitales
psiquiátricos. En Italia, liderado por Basaglia, comienza el cierre del Hospital psiquiátrico de
Trieste, hasta la sanción de la Ley de Salud Mental 180, que establece políticas sanitarias
respecto a los cuidados psiquiátricos. En España, liderado por los psiquiatras mismos, se
establece la “Resolución Ministerial” que reconoce el proceso de reforma y lo respalda.

Dichas experiencias convergen sobre la OMS y desde 1957 se sanciona la propuesta de

dirigir los servicios psiquiátricos hacia la Salud Mental. Deja de hablarse en términos de
“enfermedad” y se habla en términos sociológicos o políticos de “comunidad”,
“democratización”, “participación social”, “gestión social”, etc. Esto da cuenta de un
reconocimiento: que el problema del manicomio es de orden político-social, que compete a la
ciudadanía y es un tema de derechos, lo cual hace que deba resolvérselo “desde afuera” de la
psiquiatría. De este modo empieza una apertura a otras disciplinas y profesionales que las
psiquiátricas.

A continuación el autor resume tres ejes en torno a la reforma:

 I) Una propuesta sanitaria: la política del Sector Francés, es decir, salir de los hospitales
psiquiátricos, fundar servicios fuera de ellos y abrir la atención a los no médicos. Mediante la
Circular del Ministerio de Salud sancionada en 1960 en Francia, se establece esta política para
salud mental, fundándose 250 hospitales de día; 100 hospitales de noche para pacientes
necesitados de alojamiento y cuidados durante la atención; 70 hogares para alojamiento; 3000
centros comunitarios. Todo esto permitió que la gente internada disminuyera, cerrando así
varios hospitales psiquiátricos y creando una alternativa para la atención del padecer mental.

II) Una propuesta técnica y pragmática: el 5 de febrero de 1963 Kennedy incluye por
primera vez en su discurso al Congreso de la Nación una referencia amplia a la situación de
exclusión social y pobreza, como parte de ello la situación de los servicios psiquiátricos. El
mismo año se sanciona allí la ley “Community Mental Health Center and Retardation Act”,
mediante la cual se fundan los Centros Comunitarios de Salud Mental en todos los Estados de
la Unión.

A dicha propuesta se suma la de Erich Lindeman, llamada “intervención en crisis”, que

consistía en una estrategia para actuar en el momento de agudización de los síntomas
mediante un criterio que incluía a la familia, grupo social, compañeros de trabajo, etc. A ella se
le suma la de G Caplan de intervenir en los tres niveles de prevención.

III) Una propuesta crítica y antipsiquiátrica: la “desinstitucionalización” italiana bajo

el liderazgo de Basaglia, quien veía al paciente bajo dos aspectos: por sus síntomas
psicopatológicos, como un enfermo; por su situación de estigmatización y exclusión social,
como la expresión de un síntoma social. De ahí concluía que la psiquiatría era una práctica
contradictoria entre estas dos dimensiones. Su propuesta participó activamente en la reforma
al punto de proponer abolir hasta los cimientos la institución psiquiátrica. Propuesta que se
extendió en el mundo pero que progresivamente fue limitando sus objetivos a externar a los
pacientes y al cierre de hospitales psiquiátricos.

Los documentos elaborados por la OMS han sido elaborados sobre criterios de estas
tres propuestas: a) una política sanitaria de descentralización y progresiva sustitución de
hospitales psiquiátricos; b) estrategias vinculadas a la comunidad e inclusión del trabajo social
y la enfermería, junto a una distribución territorial de los servicios; c) incorporar la
desinstitucionalización y cierre de hospitales psiquiátricos

Posteriormente la Conferencia de Alma Ata sistematizará esta política de un modo más

amplio, estableciendo la importancia de los cuidados de salud mental en las estrategias de
Atención Primaria en Salud, que hacen de la salud un tema que excede a la medicina e implica
un abordaje político y social amplio. Su importancia se explica en dos sentidos:
1)”despsiquiatrizó” los problemas del sufrimiento mental, volviéndolos uno más de los
fundamentos de los cuidados en salud; 2) amplió la comprensión de estos trastornos a las
condiciones socio-económicas de quienes lo sufren.

Se trata entonces potenciar el desarrollo de estrategias de intervención comunitaria,

participación de los usuarios, familias, grupos y organizaciones sociales en el proceso de
atención y rehabilitación, y una “comprensión transformadora” como ética del conocimiento y
de la relación terapéutica, no posible por fuera de esta integración a los servicios y criterios de
la APS.

A continuación, el autor pasa a examinar los destinos que tal propuesta ha tenido en la
práctica. Señala que no se propuso fundar un ámbito nuevo que prometiera un cambio radical
en las formas de concebir el padecer mental, así como también en lo de intervenir sobre él,
sino que se trató de una reforma progresiva de lo existente. Haber propuesto un modo nuevo
hubiera permitido una consistencia epistemológica y metodológica que hiciera posible dar
consistencia y coherencia a los enunciados que rigen el hacer y el pensar en torno al
sufrimiento mental. Por el contrario, dadas las resistencias de los países comprometidos frente
a la reforma, y dado que los fundamentos de la atención siguieron siendo los de la psiquiatría,
hubo que negociar cada paso de la reforma, creando híbridos que sumaban prácticas que se
contradecían o estaban en constante pugna entre sí.

Párrafos más adelante Galende señala las tres cuestiones que plantea un sistema de
salud mental, estas son: 1) definir qué son las enfermedades mentales, como deben ser
comprendidas; 2) quiénes deben tratarlas y que conocimientos deben tener para su
habilitación; 3) cómo deben tratarse, es decir cuáles son los principios éticos que deben
regular el poder de los profesionales y cuáles son los criterios de participación del sujeto
enfermo, su familia y comunidad.

Enseguida el autor afirma que muchos países han tenido buena apertura a las
propuestas de la Salud Mental por parte de profesionales y cuidadores no psiquiatras,
haciendo a sus prácticas solidarias con los pacientes, estimando la complejidad social de su
padecimiento, en resumen se ocupan de “lo social”, mientras que la hegemonía de la atención
médica queda en manos de los psiquiatras, quienes deciden sobre el proceso de atención y su
control.

Luego señala que todas las propuestas de las OMS a lo largo de los últimos cuarenta
años, siempre han contenido el eje de la integración social de aquel que padece cualquier
trastorno psíquico, es decir se buscará restablecer las capacidades de la persona para
reintegrarlo a los intercambios materiales, sociales y simbólicos. Constituye el eje que debe
ordenar todas las propuestas en torno a la promoción de la salud mental, en la prevención de
los trastornos, como en la atención misma. Este eje es el que ha puesto como estrategia
prioritaria de acción a la idea de comunidad.